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Lombalgiesprofessionnelles et autres

Prévention et traitement

anne.berquin@uclouvain.be

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Mal de dos, mal du siècle ?

3

Plan

• Douleur = lésion ?– Douleur aiguë– Douleur chronique

• Causes du mal de dos ?• Lombalgie aiguë : prévention et traitement• Et si ça traîne ? prévention et traitement de la

lombalgie chronique• Actions sur le contexte professionnel

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La douleur, à quoi ça sert ?

(risque de) Lésion

Douleur

DOULEUR AIGUE, SIGNAL D’ALARME

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Voies de la douleurModèle « du télégramme »

6

Une pression locale peut réduire la douleur

2

7

La douleur n’est pas perçue en cas de stress intense

8

- 25°C

« Attention, c’est froid ! » « Attention, c’est chaud ! »

Douleur et menace perçues :

groupe « froid » < groupe « chaud »

Le sens attribué à la douleur, son caractère plus ou moins menaçant, influencent la

manière dont elle est perçue

9

Intensité de la douleur ≠ intensité du stimulus

Il existe des systèmes modulateurs

(risque de) Lésion

Douleur

DOULEUR AIGUE, SIGNAL D’ALARME ?

Influences excitatrices

Influences inhibitrices

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La théorie du Gate ControlPremier essai d’explication

D’après Melzack & Wall, 1965

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Moelle épinière

Des contrôles descendantsInhibiteurs ou excitateurs

Tronc cérébral

5 HT2,3

+

Noradrénaline

-

α2

Sérotonine

-

5HT1,7

Endorphines

-

µ,δ,κ

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Modèle de la balanceLa douleur résulte d’une intégration

Modèle bio-

psycho-social

Circuitsexcitateurs

Circuits inhibiteurs

3

13

Evénementdéclenchant

Douleur Troubles du sommeil

Dépression, anxiétéBiais attentionnels

Facteurs iatrogènes : Liés au traitement

Attitudes des soignants

Isolement socialDifficultés professionnelles

Problèmes financiers

Déconditionnement physiqueModification des patterns

d’activité musculaire

Neuroplasticité :Sensibilisation centrale

« mémoire de la douleur »

Contexte : génétique, parcours, croyances, mode de réaction,

culture, famille, travail…

Le processus de chronicisation

SyndromeDouloureuxchronique

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Plan

• Douleur ≠ lésion• Causes du mal de dos ?

– Modèle biomédical– Modèle biopsychosocial– Modèle peur-évitement

• Lombalgie aiguë : prévention et traitement• Et si ça traîne ? prévention et traitement de la

lombalgie chronique• Actions sur le contexte professionnel

15

Racines de la médecine moderneVésale, Descartes

« L’homme est composé d’un corps-machine et d’une âme,

lieu du savoir rationnel et de la liberté »

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Comment expliquer le mal de dos ?

Nachemson, années 70

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Une perspective biomécanique

• Lésions (discales ou autres) causées par facteurs mécaniques

• « Bons » gestes et gestes « dangereux »

• Importance du repos dans le traitement

• Le traitement vise à la guérison

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Quelques observations fortuites…

4

19

Anomalies radiologiques sans lien avec la douleur (« incidentalomes »)

• Vertèbre transitionnelle, lombalisation, sacralisation, spina bifida occulta

• Nodules de Schmorl, maladie de Scheuerman• Calcifications discales• Angle lombosacré, lordose lombaire• Scoliose légère à modérée• Spondylolyse, spondylolisthésis• …

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Modèle biomédical des lombalgies

Aucune anomalie structurale ne permet de rendre compte de manière satisfaisante des lombalgies communes.

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Dysfonctionnementmusculaire régional :• anomalies de coordination• « guarding »

Favorisé • par stress• lors d’activités perçues

comme dangereuses

Lombalgie et activité musculaire

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Lombalgie et catastrophisme

• Catastrophisme : douleur = danger !

• Alimente– rumination, pessimisme,

sentiment d’impuissance– hypervigilance (focalisation de

l’attention sur les sensations corporelles)

• Associé à élévation de– intensité douleur– handicap

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Lombalgie : modèle biopsychosocial

Evénement nociceptif initial :- lumbago- compression radiculaire- tension musculaire- …

ComportementsProcessus cognitifs,émotionnels, attentionnels

DéconditionnementDysfonctionnement

musculaire

Désinsersion socialeet professionnelleContexte culturel, familial, professionnel

SensibilisationMémoire de la douleur

Douleur

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Affects négatifsInformations menaçantes concernant

la maladie

Catastrophisme

Peur liée à la douleur

Evitement

DéconditionnementDépressionHandicap

Lombalgie : modèle peur-évitement

Vlaeyen et al., 1995

Pas de catastrophisme

Blessure

Confrontation

Guérison

Expérience de douleur

5

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Plan• Douleur ≠ lésion• Causes du mal de dos

– Modèle biopsychosocial– Modèle peur-évitement

• Lombalgie aiguë : prévention et traitement– Facteurs de risque et prévention– La première consultation

• Et si ça traîne ? prévention et traitement de la lombalgie chronique

• Actions sur le contexte professionnel

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Facteurs de risque de lombalgie aiguëEssentiellement biomécaniques

• Manutention de charges lourdes

• Vibrations transmises par le siège

• Mouvements répétitifs du tronc

• Postures

…

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Pompiers :• quelle condition physique à l’embauche ?• 3 groupes : faible, moyenne, bonne

Deux ans plus tard : 10 fois plus de problèmes de dos dans le groupe avec condition physique faible (comparé au groupe avec bonne condition physique)

Lombalgie et condition physique

Lee et al., 1979 28

Prévention de la lombalgie aiguëHygiène de vie

• Education posturale– Conscience posturale

– Courbures physiologiques

– Gainage

• Travail sur la condition physique– Souplesse (chaînes postérieures)

– Force (abdos, paravertébraux, cuisses)

– Endurance

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Prévention de la lombalgie aiguëErgonomie

• Réfléchir avant d’agir• Sécurité physique

– Courbures physiologiques– Gainage– Utilisation des MI– Rapprocher l’objet– Base sustentation– Appui antérieur

• Economie de l’effort– Fractionner, répartir

• Aides techniques

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• Exclure les drapeaux rouges

• Evaluer les inquiétudes du patient

• Donner des informations

• Prescrire avec discernement

• Encourager l’activité physique

Lombalgie aiguë : 1e consultation

6

31

Rappel : classification des lombalgies

• Lombalgie « commune » : de loin la plus fréquente– Habituellement 20-55 ans– Région lombosacrée, fesses, cuisses– Douleur « mécanique » (influencée surtout par l’activité)– Bon état général

• Lombosciatalgie– Douleur prédominant dans un membre inférieur, habituellement → pied– Engourdissement ou paresthésies dans le même territoire– Signes d’irritation radiculaire– Troubles moteurs, sensitifs, réflexes

• Lombalgie symptomatique : rare mais peut être grave

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• Troubles sphinctériens, anesthésie en selle, troubles de la marche

• Traumatisme violent

• Perte de poids, AEG, antécédent néo.

• Fièvre, sudation nocturne, drogues i.v., HIV, immunodépresseurs

• age < 20 ou > 55 ans

• douleur constante, progressive, non-mécanique

• restriction sévère et persistante mobilité lombaire

• hypoesthésie ou parésie distale

Exclure les drapeaux rougesSignes et symptômes suggérant pathologie grave

Syndrome queue de cheval

Fracture

Cancer

Discite

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Evaluer les inquiétudes du patient

Quelles sont ses représentations et croyances ?

• Inconfort passager ?• Manifestation de stress ?• Signe d’une lésion grave ?• Conséquence d’une

exploitation par le patron ?• …

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Donner des informationsEssayer de désamorcer les inquiétudes

La lombalgie• pas « grave » : pas de lésion

significative dans la grande majorité des cas

• fréquent• évolution habituellement

favorable

Le dos est solide et fait pour bouger !

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Rassurer ???• La réassurance est un processus complexe impliquant

expériences, pensées, croyances, émotions, contexte…

• L’information didactique est probablement moins efficace que l’exposition ou la vérification directe

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Prescrire avec discernementTraitements de la lombalgie aiguë

• Antalgiques, AINS, myorelâchants : utiles

• Manipulations : utiles à court terme dans les lombalgies sans sciatalgie

• Pas d’utilité de : corticothérapie systémique, école du dos, infiltrations facettaires ou épidurales

ANAES, 2000

7

37

Encourager l’activité physique ?

Trois groupes de sujets soignés pour lumbago

• Repos au lit strict

• Repos au lit + kiné

• Rien

Quel est le groupe qui évolue le mieux ?

Malmivoara A. et al., 1995

→ Rester actif autant que possible

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Lombalgie aiguë : 1e consultation

Dédramatiser sans banaliser

Conseiller l’activité

⇒ limiter peur-évitement

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Plan• Douleur ≠ lésion• Causes du mal de dos

– Modèle biopsychosocial, Modèle peur-évitement• Lombalgie aiguë :

– Prévention : ergonomie et condition physique– Traitement : dédramatiser et promouvoir l’activité

• Et si ça traîne ? prévention et traitement de la lombalgie chronique– Evaluer le risque de chronicité– Intensifier le traitement– Recourir à une équipe multidisciplinaire ?

• Actions sur le contexte professionnel

40

90% des lombalgies aiguës évoluent favorablementen 4-6 semaines

Peut-on détecter les patients qui risquent la chronicité ???

Evaluer le risque de chronicitéDrapeaux oranges

• Les facteurs biomédicaux n’ont que peu d’influence

• Les facteurs de risque psychosociaux sont déterminants : «Drapeaux orange» (yellow flags)

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• Croyance que la douleur signale l’existence d’un processus dangereux

• Croyance que la douleur doit être abolie avant toute reprise d’activité

• Catastrophisation

→ « Douleur = danger »

Drapeaux orangesAttitudes et croyances à propos des lombalgies

42

Drapeaux orangesComportements

• Repos excessif• Réduction des activités• Evitement d’activités ou de

gestes considérés comme dangereux

• Consommation élevée de médicaments, d’alcool, utilisation excessive d’aides, de corsets...

→ Passivité

8

43

• Peur de la douleur

• Dépression

• Irritabilité

• Anxiété vis à vis des sensations corporelles

• Sentiment d’inutilité

Drapeaux orangesEmotions

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• Diagnostics et explications contradictoires

• Dramatisation, catastrophisation

• Promesses de « réparation technique »

• Conseils inadéquats (repos)

Drapeaux orangesFacteurs iatrogènes (« drapeaux blancs »)

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Médicolégal

Culturel et familial

Drapeaux orangesContexte

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Drapeaux orangesCaractéristiques subjectivesdu travail

• Travail exigeant et manque de contrôle

• Manque de support de la hiérarchie

• Manque de support des collègues

• Rythme de travail élevé• Travail peu valorisant

→ obstacles à la guérison

« Drapeaux bleus »

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Drapeaux orangesCaractéristiques objectivesdu travail

• Facteurs nationaux : organisation sécu, législation AT…

• Facteurs locaux (de l’entreprise) : politique de santé, possibilités de postes adaptés, style de management, rôle des syndicats…

« Drapeaux noirs »

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Evaluer le risque de chronicité

• Anamnèse (questions ouvertes)

• Questionnaires (ex. Orebro) : performances comparables à l’impression clinique des MG !

S’il ne fallait poser qu’une seule question…

« Pensez-vous que vous serez capable de travailler dans 6 mois ? »

9

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Intensifier le traitement

Philosophie de base inchangée :

• Informer/rassurer

• Prescrire avec discernement

• Promouvoir l’activité physique

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Faire appel à une équipe ?

• Un MG et un kiné adéquats peuvent faire beaucoup

• Centres de réadaptation : – Une approche structurée

– Un financement en conséquence

– Importance et difficultés d’une philosophie commune !

• Centres de la douleur chronique– Si composante psychosociale prédomine

– Délais…

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• Max. 36 x 2 h, 6 mois• Evaluation fonctionnelle et

psychosociale• Information/éducation• Techniques d’épargne vertébrale

(port de charges,…)• Rééducation individualisée

(maintien, renforcement musculaire, étirements)

• Condition physique

Un programme intensif de réadaptation

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Plan

• Douleur ≠ lésion• Causes du mal de dos

– Modèle biopsychosocial, Modèle peur-évitement• Lombalgie aiguë

– Prévention : ergonomie et condition physique– Traitement : dédramatiser et promouvoir l’activité

• Et si ça traîne… – Evaluer le risque de chronicité : yellow flags– Intensifier le traitement : éducation, réactivation– Recourir à une équipe multidisciplinaire si nécessaire

• Actions sur le contexte professionnel– Prévention primaire et secondaire

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Quel lien entre activité professionnelle et lombalgie ?

• Accident de travail – France (INRS, 2001) : >20% accidents de travail– Belgique : Fonds des accidents du travail (FAT)

• 7.1 % des A.T. en 2010 concernent le dos

• Maladie professionnelle – France : 5% des maladies professionnelles – Belgique : Fonds des Maladies Professionnelles (FMP)

• 137 déclarations sur 1584 (0.08%) en 2010– affections sur liste ou (hors liste)– conditions

• lien causal démontré• exposition au risque supérieure à celle de la population• cause prépondérante

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Maladie professionnelle reconnue ?1.6 Maladies professionnelles provoquées par des agents physiques

1.605.03 Syndrome mono ou polyradiculaireobjectivé (sciatique, Σde queue de cheval, CLE), consécutif à :

- une hernie discale dégénérative, à la condition que le syndrome radiculaire se produise pendant l'exposition au risque professionnel ou, au plus tard, un an après la fin de cette exposition, ou

- une spondylose-spondylarthrose dégénérative précoce(L4-L5/L5-S1)

…provoquées par le port de charges lourdes ou par des vibrations mécaniques transmises au corps par le siège (critères de dose !).

10

55

Maladie professionnelle reconnue ?

Supprimé : « Affections de la colonne lombaireassociées à des lésions dégénératives précoces provoquées par des vibrations mécaniques transmisesau corps par le siège. »

Motifs

• trop fréquent et aspécifique

• absence de corrélations radio-cliniques

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Lien entre activité professionnelle et lombalgie ?

Métiers à risque reconnus en France• Agriculteurs• Ouvriers BTP (bâtiments, travaux publics)• Conducteurs de poids lourds et d’engins• Menuisiers ébénistes• Travailleurs de l’industrie métallurgique• Ouvriers des pompes funèbres• Infirmières et médecins• Danseurs et sportifs professionnels• Parachutistes• Pilotes de chasse et d'hélicoptères.

Port de chargesMouvements répétitifs

VibrationsPostures

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Interventions du Fonds des maladies professionnelles

• Indemnisation pour incapacité de travail– Temporaire ou permanente, totale ou partielle– Indemnité pour cessation totale du travail nocif

• Allocation tierce personne• Intervention dans le coût du traitement

– Frais de déplacement– Ticket modérateur

• Intervention dans coûts de traitements préventifs– Traitements préventifs (ex. vaccin)– Prévention secondaire de la lombalgie

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FMP Prévention secondaire lombalgie

Tout salarié, privé ou public

• soumis à surveillance de santé pour risques liés aux vibrations et/ou à manutention manuelle de charges

• en arrêt de travail pour douleurs lombaires :– depuis 4 sem. à 3 mois, ou

– depuis 1 sem. à 3 mois mais a déjà été en ITT pendant ≥ 3 sem. au total pendant la dernière année, ou

– depuis 4 sem. à 3 mois, suite à une intervention lombaire

• démarche volontaire

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FMP Prévention secondaire lombalgie

• Axe médical : favoriser la participation au programme de réadaptationintensif– Remboursement ticket modérateur et frais de déplacement

• Axe milieu du travail : intervention ergonomique– Conseiller en prévention ergonome + médecin du travail

– Analyse ergonomique du poste de travail

– Formation du travailleur

• Axe réseau : encourager collaborations

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Agir sur les facteurs professionnels ?

• Prévention primaire : – Education, ergonomie, condition physique

• Prévention secondaire :– Évaluer et prendre en charge (!) les obstacles au retour

au travail (drapeaux bleus)– Favoriser une reprise du travail précoce, s.n. avec

adaptations temporaires ou permanentes du poste de travail

• Nature de la tâche• Charge horaire, notamment mi-temps médical

• Nombreux acteurs !

11

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Krause et al., 1998: revue des études concernant les adaptations professionnelles (temporaires ou non, horaires et/ou ergonomiques…) :

• proportion de retour au travail doublée

• nombre de jours d’ITT divisé par deux.

Agir sur les facteurs professionnels !

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Résumé

• Douleur ≠ lésion• Causes du mal de dos

– Modèle biopsychosocial, Modèle peur-évitement• Lombalgie aiguë

– Prévention : ergonomie et condition physique– Traitement : dédramatiser et promouvoir l’activité

• Et si ça traîne… – Evaluer le risque de chronicité : yellow flags– Intensifier le traitement : éducation, réactivation– Recourir à une équipe multidisciplinaire si nécessaire

• Actions sur le contexte professionnel– Prévention primaire et secondaire

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