BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Cleft Lip atau biasa disebut bibir sumbing adalah cacat bawaan yang menjadi

masalah tersendiri di kalangan masyarakat, terutama penduduk dengan status

sosial ekonomi yang lemah. Akibatnya operasi dilakukan terlambat dan

malah dibiarkan sampai dewasa.

Bibir sumbing dengan atau tanpa celah pada langit-langit, merupakan

kelainan yang paling umum pada kepala dan leher di dunia. Untuk

pencegahan terjadinya bibir sumbing masih sedikit namun teknik bedah untuk

mengobatinya banyak dilakukan.

Selain faktor genetik juga terdapat faktor non genetik atau lingkungan.

Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya bibir sumbing adalah usia

ibu waktu melahirkan, perkawinan antara penderita bibir sumbing, waktu

hamil dan defisiensi vitamin B6.

Bayi yang terlahir dengan cleft lip selain masalah rekonstruksi bibir yang

sumbing, masih ada masalah lain yang perlu dipertimbangkan yaitu masalah

pendengaran, bicara, gigi-geligi dan psikososial. Masalah-masalah ini sama

pentingnya dengan rekonstruksi anatomis, dan pada akhirnya hasil fungsional

yang baik dari rekonstruksi yang dikerjakan juga dipengaruhi oleh masalah-

masalah tersebut. Berdasarkan latar belakang di atas penulis akan menjelaskan

cleft plate atau yang lazim didengar bibir sumbing yang biasa terjadi di

masyarakat.

B. Rumusan Masalah

Permasalahan yang penulis angkat dalam makalah ini adalah :

1. Apa faktoryang menyebabkan terjadinya Bibir Sumbing (Cleft Lip)?

2. Apa yang terjadi jika para penderita Bibir Sumbing (Cleft Lip) tidak

berkonsultasi kepada dokter ?

1

3. Apa dampak yang terjadi pada penderita Bibir Sumbing (Cleft Lip)?

C. Tujuan Penulisan

Dari penulisan makalah ini, penulis merumusakan tujuan penuisan sebagai

berikut:

1. Untuk menambah cakrawala pengetahuan penulis dan pembaca mengenai

Cleft Lip (Bibir Sumbing).

2. Untuk memberi informasi kepada para pembaca bahwa bibir sumbing itu

dapat dicegah dan dapat diobati apabila hal ini telah terjadi.

2

BAB II

PENDAHULUAN

A. Definisi Bibir Sumbing

Hipocrates pada tahun 400 SM dan Galen pada tahun 150 M menjelaskan

bahwa bibir sumbing adalah celah pada bibir (Stewart, 1991). Sedangkan

menurut Bartoshesky (2008) mengatakan bahwa, bibir sumbing adalah cacat

pada kelahiran dimana sel-sel pada mulut atau bibir tidak  berkembang

dengan baik selama perkembangan janin.

Celah bibir (Cleft Lips) atau bibir sumbing (cheiloschisis) atau suatu kelainan

bawaan yang terjadi pada bibir bagian atas, kelainan ini adalah suatu

ketidaksempurnaan pada penyambungan bibir bagian atas, yang biasanya

berlokasi tepat dibawah hidung.   Kelainan  ini adalah  jenis cacat bawaan

yang disebabkan oleh gangguan pembentukan oragan tubuh wajah  selama

kehamilan.

Bibir sumbing adalah kelainan bawaan yang menyebabkan banyak masalah

dan merupakan tantangan khusus untuk komunitas medis. Beberapa tahap-

tahap perkembangan penting yang mungkin berpengaruh adalah seperti

makanan, pertumbuhan rahang atas, dan pertumbuhan gigi.

Dasar genetik bibir sumbing kemungkinan besar heterogen dan

multifactorial.2 resesif autosom, dominan autosom, dan X-pola pewarisan

terkait telah dideskripsikan. Untuk semua orangtua, kemungkinan memiliki

anak yang sumbing adalah 1 dalam 800 anak. Dalam keluarga di mana tidak

ada kerabat tingkat pertama yang terpengaruh, tingkat pengulangan untuk

bibir sumbing di anak-anak berikutnya adalah 2,5%. Ketika salah satu kerabat

tingkat pertama dipengaruhi, tingkat kekambuhan adalah 10%. Serupa tingkat

kekambuhan (10-12%) terjadi pada keturunan dari orang-orang yang lahir

dengan cacat sumbing. Jika sumbing merupakan bagian dari sindrom

3

autosomal dominan, tingkat pengulangan dapat setinggi 50%. Sebuah cacat

sumbing dikaitkan dengan sindrom dalam 30% kasus. Lebih dari 400 sindrom

dengan cacat sumbing sebagai salah satu ciri telah dideskripsikan.

Gambar 2.1 Anak-anak yang Menderita Bibir Sumbing

Sumbing perbaikan pada usia 4-5 tahun mungkin melibatkan faring penutup.

Beberapa bukti menunjukkan bahwa faktor-faktor eksternal dapat memainkan

peran. Relatif sedikit dari sekian banyak diakui menyebabkan sumbing

teratogen selera. Konsumsi alkohol dalam periode tidak embriologik

mengakibatkan banyak bayi dengan cleft. Teratogen lain yang terkait dengan

selera terbelah termasuk fenitoin, retinoid, dan obat-obatan terlarang

(misalnya, kokain). Mekanis disebabkan clefts dapat terjadi in utero dengan

cara pelampiasan langsung pada embrio.

B. Klasifikasi Bibir Sumbing

Bibir sumbing dibagi menjadi 3 tipe yaitu:

1. Unilateral Incomplete :

Pada jenis ini, celah sumbing terjadi hanya disalah satu sisi bibir dan tidak

memanjanghingga ke hidung.

2. Unilateral Complete :

4

Pada jenis ini, celah sumbing terjadi hanya disalah satu sisi bibir dan

memanjang hinggake hidung.

3. Bilateral Complete :

Pada jenis ini, celah sumbing terjadi dikedua sisi bibir dan memanjang

hingga ke hidung.

Contoh bibir sumbing bilateral dan unilateral :

Gambar 2.2 Bibir Sumbing Bilateral dan Unilateral

Gambar 2.3 Klasifikasi Bibir Sumbing

C. Gejala

Gejalanya berupa:

1. pemisahan bibir

2. pemisahan bibir dan langit-langit

3. distorsi hidung

4. gangguan bicara

5

5. berat badan tidak bertambah dan regurgitasi nasal ketika menyusu (air

susu keluar dari lubang hidung).

Merupakan masalah yang terjadi pada bayi penderita bibir

sumbing. Adanya bibir sumbing memberikan kesulitan

pada bayi untuk melakukan hisapan pada payudara ibu

atau dot. Tekanan lembut pada pipi bayi dengan bibir

sumbing mungkin dapat meningkatkan kemampuan

hisapan oral. Keadaan tambahan yang ditemukan adalah

reflex hisap dan reflek menelan pada bayi dengan bibir

sumbing tidak sebaik bayi normal, dan bayi dapat

menghisap lebih banyak udara pada saat menyusu.

Memegang bayi dengan posisi tegak lurus mungkin dapat

membantu proses menyusu bayi. Menepuk-nepuk

punggung bayi secara berkala juga dapat membantu.

6. infeksi telinga berulang

Anak dengan bibir sumbing lebih mudah untuk menderita

infeksi telinga karena terdapatnya abnormalitas

perkembangan dari otot-otot yang mengontrol pembukaan

dan penutupan tuba eustachius.

7. masalah Dental

Anak yang lahir dengan bibir sumbing mungkin mempunyai

masalah tertentu yang berhubungan dengan kehilangan,

malformasi, dan malposisi dari gigi geligi pada arean dari

celah bibir yang terbentuk.

D. Proses Terjadinya Bibir Sumbing

Proses terjadinya bibir sumbing dimulai pada tujuh minggu setelah

pembuahan. Pada minggu kelima hingga kedua belas mulai terjadi

6

pembentukan mulut dan langit-langit mulut. Pada kurun waktu ini bisa jadi

janin kekurangan zat besi atau mengalami radiasi tertentu yang menyebabkan

pembelahan sel (sel di bibir) tidak sempurna.

Bibir sumbing disebabkan oleh kegagalan perkembangan dan penyatuan

processus palatum. Bibir sumbing sentral adalah deformitas lebih besar akibat

dari kegagalan kedua processus lateralis untuk menyatu dengan processus

centralis.

Pada proses pembentukan kepala, terjadi penyatuan bakal tulang teliga

menuju garis tengah, ketiga unsur itu bersatu pada bagian yang berhadapan

dengan gigi taring. Kegagalan pertemuan ini menyebabkan terjadinya bibir

sumbing dan proses di atas menunjukkan mengapa bibir sumbing bisa terjadi

di dekat gigi taring. Bibir sumbing bagian tengah biasanya lebar karena

bagian yang seharusnya turun membentuk bibir atas gagal tumbuh.

Gambar 2.4 Embrio Umur 6 Minggu

Langit-langit mulut sekunder, yang dibentuk oleh proses palatal lateral,

dimulai pada foramen tajam dan berisi bagian tulang dan bagian otot. Proses

tulang langit-langit lateral muncul di sekitar minggu keenam kehamilan.

Mereka terdiri dari bagian-bagian dalam menonjol berkenaan dgn rahang atas

yang membentuk 2 struktur horizontal atau palatal rak, yang akhirnya adalah

turunan dari lengkungan branchial pertama. Rak-rak ini awalnya di kedua sisi

lidah. Ketika lidah bergerak ke bawah dalam minggu ketujuh kehamilan,

proses tumbuh lateral medial. Fusion dari langit-langit keras dimulai anterior

dan posterior berlanjut di minggu kedelapan usia kehamilan.

7

Kematian sel terprogram di tepi bebas dan produksi dari lapisan lengket

glikoprotein dan ideal desmosomes ikatan menyediakan antarmuka

permukaan. Sisi kiri cenderung tertinggal dari sisi kanan, mengarah pada

kecenderungan untuk clefts sisi kiri. Septum hidung kemudian tumbuh ke

bawah ke langit-langit yang baru dibentuk. Proses selesai antara 9 dan 12

minggu kehamilan.

E. Faktor Terjadinya Bibir Sumbing

1. Faktor herediter atau bawaan :

Faktor herediter ini berarti menyangkut gen penyebab bibir sumbing yang

dibawa penderita. Hal ini dapat berupa :

a. Mutasi gen

b. Kelainan kromosom

2. Faktor eksternal atau lingkungan :

Faktor eksternal merupakan hal-hal diluar tubuh penderita selama masa

pertumbuhandalam kandungan yang mempengaruhi atau menyebaban

terjadinya bibir sumbing yaitu

a. Faktor usia Ibu

b. Obat-obatan, seperti asetosal, aspirin, rifampisin,

fenasetin, sulfonamide, aminoglikosid, indometasin, asam flufetamat,

ibuprofen, penisilamin, antihistamin, antineoplastic, kortikosteroid 

c. Nutrisi,terutama pada ibu yang kekurangan folat dan vitamin B6, serta

zink.

d. Penyakit infeksi Sifilis, virus rubell 

e. Radiasi

f. Stres emosional

g. Trauma (pada trimester pertama kehamilan : biasanya karena ibu

terjatuh saat hamil)

F. Diagnosis Bibir Sumbing

8

Seorang dokter dapat mendiagnosa bibir sumbing atau sumbing langit-langit

dengan memeriksa bayi yang baru lahir. Seorang bayi yang baru lahir dengan

sumbing oral-wajah dapat didiagnosis oleh tim spesialis medis segera setelah

lahir. Jarang, sebagian atau “submukus” sumbing mungkin tidak terdiagnosis

selama beberapa bulan atau bahkan bertahun-tahun.

Celah bibir kadang-kadang berhubungan dengan kondisi medis lainnya.

Dokter harus dapat memberitahu apakah ada atau tidak clefting pada anak

adalah bagian dari sindrom. Beberapa sindrom mungkin memerlukan

perawatan di samping merawat bibir sumbing.

Prenatal diagnosis (diagnosis sebelum kelahiran) juga dapat dilakukan

dengan pemeriksaan USG. Sumbing bibir lebih mudah didiagnosis melalui

ultrasound kehamilan. Diagnosis dapat dibuat pada awal kehamilan 18

minggu. Prenatal diagnosis memberikan orangtua dan tim medis keuntungan

dari perencanaan lanjutan untuk perawatan bayi.

Dasar diagnosis molekuler CLP (Cleft Lip and Cleft Palate) sama dengan

diagnosis penyakit genetik yang lain, yaitu dengan:

1. Amniocentesis, dilakukan pada kehamilan 14-16 minggu.

2. CVS (Chorionic Villus Sampling), dilakukan pada kehamilan 10-13

minggu. Tingkat akurasinya 96-98% lebih rendah dari midtrisemester

amniocentesis karena keterbatasan mosaic plasenta dan kontaminasi sel

saat kehamilan

G. Pengobatan Bibir Sumbing

Operasi dapat dilakukan apabila penderita memenuhi syarat dibawah ini :

1. Berat badan > 10 pon atau > 5 kg

2. Hemoglobin > 10 gr%

3. Umur > 10 minggu atau > 3 bulan

9

Pembedahan untuk menutup celah bibir biasanya dilakukan pada saat anak

berusia 3-6 bulan. Penanganan masalah bibir sumbing merupakan penanganan

yang multidisiplin,artinya meliputi beberapa ilmu dan tenaga ahli,

diantaranya:

1. Ahli bedah 10IAS10IC untuk memperbaiki bentuk bibir sehingga normal/

mendekati normal.

2. Ahli THT, untuk memantau dan atau memperbaiki kelainan sekitar hidung

dan telinga.

3. Dokter gigi/Orthodontist untuk memantau dan memperbaiki kelainan

pertumbuhan gigi serta melakukan tindakan-tindakan pencegahan agar

tidak timbul kelainan-kelainan lain pada rongga mulut.

4. Speech therapist untuk membantu penderita agar dapat berbicara dengan

normal

5. Psikolog/Psikiater untuk menangani masalah psikologis yang timbul

terutama rasa rendah diri.

Pengobatan mungkin berlangsung selama bertahun-tahun dan mungkin perlu

dilakukan beberapa kali pembedahan (tergantung kepada luasnya kelainan),

tetapi kebanyakan anak akan memiliki penampilan yang normal serta

berbicara dan makan secara normal pula. Beberapa diantara mereka mungkin

tetap memiliki gangguan berbicara.

Ada tiga tahap penatalaksaan bibir sumbing, yaitu :

1. Tahap sebelum operasi

Pada tahap sebelum operasi yang dipersiapkan adalah ketahanan tubuh

bayi menerima tindakan operasi, asupan gizi yang cukup dilihat dari

keseimbangan berat badan yang dicapai dan usia yang memadai.

Patokan yang biasa dipakai adalah rule of ten meliputi berat badan lebih

dari 10 pounds atau sekitar 4-5 kg , Hb lebih dari 10 gr % dan usia

lebihdari 10 minggu, jika bayi belum mencapai rule of ten ada beberapa

nasehat yang harusdiberikan pada orang tua agar kelainan dan komplikasi

10

yang terjadi tidak bertambah parah. Misalnya memberi minum harus

dengan dot khusus dimana ketika dot dibalik susu dapat memancar keluar

sendiri dengan jumlah yang optimal artinya tidak terlalu besar sehingga

membuat bayi tersedak atau terlalu kecil sehingga. Membuat asupan gizi

menjadi tidak cukup, jika dot dengan besar lubang khusus ini

tidak tersedia bayi cukup diberi minum dengan bantuan sendok secara

perlahan dalam posisi setengah duduk.

Selain itu celah pada bibir harus direkatkan dengan menggunakan plester

khusus nonalergenik untuk menjaga agar celah pada bibir menjadi tidak

terlalu jauh akibat proses tumbuh kembang yang menyebabkan

menonjolnya gusi kearah depan (protrusio premaxilla) akibat dorongan

lidah pada prolabium , karena jika hal ini terjadi tindakan koreksi pada saat

operasi akan menjadi sulit dan secara kosmetika hasil akhir yang didapat

tidak sempurna. Plester nonalergenik tadi harus tetap direkatkan sampai

waktu operasi tiba.

2. Tahap sewaktu operasi

Tahapan selanjutnya adalah tahapan operasi, pada saat ini yang

diperhatikan adalah soal kesiapan tubuh si bayi menerima perlakuan

operasi, hal ini hanya bisa diputuskan oleh seorang ahli bedah. Usia

optimal untuk operasi bibir sumbing (labioplasty) adalah usia 3 bulan.

Usia ini dipilih mengingat pengucapan bahasa bibir dimulai pada usia 5-6

bulan, sehingga jika koreksi pada bibir lebih dari usia tersebut maka

pengucapan huruf bibir sudah terlanjur salah sehingga kalau dilakukan

operasi pengucapan huruf bibir tetap menjadi kurang sempurna.

Operasi yang dilakukan sesudah usia 2 tahun harus diikuti dengan

tindakan speech teraphy karena jika tidak, setelah operasi suara sengau

pada saat bicara tetap terjadi karena anak sudah terbiasa melafalkan suara

yang salah, sudah ada mekanisme kompensasi memposisikan lidah pada

posisi yang salah. Bila gusi juga terbelah (gnatoschizis) kelainannya

11

menjadi labiognatopalatoschizis, koreksi untuk gusi dilakukan pada saat

usia 8±9 tahun bekerja sama dengan dokter gigi ahli ortodonsi.

 

Gambar 2.5 Proses Operasi Bibir Sumbing

3. Tahap setelah operasi.

Tahap selanjutnya adalah tahap setelah operasi, penatalaksanaanya

tergantung dari tiap-tiap jenis operasi yang dilakukan, biasanya dokter

bedah yang menangani akan memberikan instruksi pada orang tua pasien

misalnya setelah operasi bibir sumbing luka bekas operasi dibiarkan

terbuka dan tetap menggunakan sendok atau dot khusus

untuk memberikan minum bayi. Banyaknya penderita bibir sumbing yang

datang ketika usia sudah melebihi batas usia optimal untuk operasi

membuat operasi hanya untuk keperluan kosmetika saja sedangkan secara

fisiologis tidak tercapai, fungsi bicara tetap terganggu seperti sengau dan

lafalisasi beberapa huruf tetap tidak sempurna, tindakan speechteraphy pun

tidak banyak bermanfaat.

12

Gambar 2.5 Jahitan pada Pengobatan Bibir Sumbing

H. Pencegahan Bibir Sumbing

Wanita yang mengkonsumsi suplemen asam folat sejak kehamilan dini dapat

menekan risiko terjadinya bibir sumbing pada bayi hingga 40%, para ahli

melaporkan 25 Januari 2007. Asam folat merupakan komponen sistmetik dari

vitamin B yang banyak ditemukan pada sayuran hijau, sangat baik

direkomendasikan untuk mencegah terjadinya gangguan pada neural tube

seperti spina bifida. Sedangkan bagi pencegahan bibir sumbing memang

masih terus dipelajari.

Suplemen asam folat yang digunakan pada awal kehamilan diduga dapat

menekan risiko terjadinya bibir sumbing (dengan atau tanpa celah di

palatum), dikatakan Allen Wilcox of The National Institute of Environmental

Health Sciences, Durham, North Carolina. Celah pada bibir terjadi ketika

jaringan yang membentuk mulut bagian atas tidak mau bergabung. Anak laki-

laki lebih banyak terjadi bila dibandingkan dengan anak perempuan dan

kelainan tersebut cenderung lebih banyak terjadi di Asia. Tindakan operasi

dapat membantu memperbaiki kelainan tersebut.

Dalam penelitian yang dipublikasikan secara online melalui British Medical

Journal, para ahli mempelajari efek dari mengkonsumsi asam folat di

Norweigia, dimana didapatkan tingginya rata-rata kejadian bibir sumbing di

Eropa. Mereka memberikan beberapa pertanyaan kepada 573 ibu yang

memiliki anak dengan bibir sumbing dan kepada 763 wanita yang memiliki

anak sehat selama kurun waktu 1996-2000.

Para ibu tersebut ditanyakan tentang kebiasaan mengkonsumsi suplemen

asam folat saat kehamilan dini dan berapa banyak jumlah yang dikonsumsi.

Setelah disingkirkan faktor-faktor risiko lainnya seperti kebiasaan merokok,

13

para ahli menemukan bahwa suplemen asam folat dapat menekan risiko

terjadinya bibir sumbing hingga 40%. Makan banyak buah dan sayuran tanpa

mengkonsumsi suplemen asam folat dapat menekan risiko hingga 25% saja.

Vitamin A pada saat hamil dapat mencegah memiliki bayi dengan bibir

sumbing. Penelitian ini sudah diakui kebenarannya dan dimasukan kedalam

jurnal kesehatan American Journal of Epidemiology.Vitamin A banyak

terdapat pada daging ayam, hati serta telur ayam. Selain itu vitamin A banyak

terdapat di sayuran dan buah-buahan yang berwarna hijau, kuning dan merah.

Dianjurkan untuk ibu hamil mengkonsumsi vitamin A sebanyak 3 mg perhari

untuk memenuhi kebutuhan akan vitamin A bagi janin dan sang ibu sendiri

Selain itu juga dengan mengkonsumsi vitamin B6 memiliki peran vital

dalam metabolisme asam amino dan dan juga mengkonsumsi zink

secara cukup juga dapat mengurangi resiko bayi terlahir dengan bibir

sumbing, serta ibu yang sedang hamil harus dijaga keseimbangan tubuhnya

supaya tidak terjatuh saat berjalan dan tidak mengkonsumsi obat-obatan

kerasyang dapat menjadi factor penyebab bayi lahir dengan bibir sumbing.

14

BAB III

PENUTUP

Ringkasan

Bibir sumbing memiliki 2 pandangan ada yang mengatakan celah pada

bibir dan mengatakan bahwa bibir sumbing cacat pada kelahiran dalam sel-sel

tidak berkembang dengan baik. Cleft lips adalah cacat bawaan yang disebabkan

oleh gangguan pembentukan organ tubuh wajah selama masa kehamilan. Dasar

genetik bibir sumbing kemungkinan besat heterogen dan multifaktorial 2 resesif

autosom, dominan autosom dan x pola pewarisan Bibir sumbing dibagi menjadi 3

tipe yaitu : celah sumbing hanya terjadi pada salah satu bibir tidak memanjang

sampai hidung (unilateral incomplete), terjadi di salah satu bibir dan memanjang

sampai ke hidung (unilateral complete), dan terjadi di kedua sisi dan memanjang

ke hidung (bilateral complete).

Bibir sumbing bisa terjadi karena pada masa kehamilan janin kekurangan

zink, asam folat, vitamin B6, vitamin A atau mengalami radiasi terentu yang

menyebabkan pembelahan sel (sel di bibir) tidak sempurna. Bibir sumbing

disebabkan oleh kegagalan perkembangan dan penyatuan processus palatum.

Fakor terjadinya bibir sumbing terbagi menjadi 2 yaitu: factor herediter atau

bawaan hal ini meliputi mutasi gen dan kelainan kromosom dan factor eksternal

yang meliputi factor usia ibu, radiasi dll. Diagnosis bibir sumbing bisa dilakukan

pada saat bayi baru lahir namun bisa terjadi tidak terdiagnosis selama beberapa

bulan bahkan bertahun-tahun. Prenatal diagnosis (diagnosis sebelum kelahiran)

juga dapat dilakukan dengan pemeriksaan USG. Sumbing bibir lebih mudah di

diagnosis melalui ultrasound kehamilan. Prenatal diagnosis memberi keuntungan

pada orangtua dan tim medis untuk memberi perawatan bagi bayi.

15

Pengobatan bibir sumbing hanya bisa dilakukan dengan cara operasi. Namun bibir

sumbing dapat dicegah dengan cara saat ibu sedang mengandung seorang ibu

hamil harus mengonsumsi asam folat. Asam folat yang digunakan pada awal

kehamilan diduga dapat menekan resiko terjadinya bibir sumbing. Selain asam

folat yang tidak kalah penting adalah vitamin A, vitamin B6 dan juga zink secara

cukup.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. -------. 2010. Epidemiologi Bibir Sumbing. Fakultas Kedokteran Padjajaran. Bandung.

2. Fernsebner,Billie.1996.Keperawatan Perioperatif. Buku Kedokteran EGC. Jakarta

3. Gibson, John.1990.Fisiologi dan Anatomi Modern untuk Perawat. Buku Kedokteran EGC. Jakarta

4. H. Sperber, Georffrey. 2008. Embriologi Kraniofasial Edisi ke-4. Universitas Michigan. Amerika Serikat

5. Habel A, Sell D, Mars M. Management of cleft lip and palate. Arch Dis Child. Apr 1996;74(4):360-6. 

6. Kapetansky DI, Millard DR. Techniques in Cleft Lip, Nose, and Palate Reconstruction. Philadelphia, Pa:. Lippincott-Raven;1987.

7. Kurniawan, Lilik, S. Ked., dkk. 2009. Labioschisis. Fakultas Kedokteran Universitas Riau. Riau

8. Persatuan Dokter Gigi Indonesia. 1999. Standar Pelayanan Medis Kedokteran Gigi Indonesia. Jakarta : Pengurus Besar Persatuan Dokter Gigi Indonesia.

9. Rahmalia. 2011. Kasus Log Book Gigi dan Mulut. Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret. Surakarta.

10. W. Slander, T. 2009. Langman Embriologi Kedokteran Edisi ke-10. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

17