BAB I

PENDAHULUAN

EPIDEMIOLOGI

Labioschisis atau biasa disebut bibir sumbing adalah cacat bawaan yang

menjadi masalah tersendiri di kalangan masyarakat, terutama penduduk dengan status

sosial ekonomi yang lemah. Akibatnya operasi dilakukan terlambat dan malah

dibiarkan sampai dewasa.

Bibir sumbing dengan atau tanpa celah pada langit-langit, merupakan kelainan

kongenital yang paling umum pada kepala dan leher di dunia. Penelitian epidemiologi

untuk pencegahan terjadinya bibir sumbing masih sedikit namun teknik bedah untuk

mengobatinya banyak dilakukan.

Sumbing memiliki frekuensi yang berbeda-beda pada berbagai budaya dan ras

serta negara. Diperkirakan 45% dari populasi adalah non-Kaukasia. Fogh Andersen

di Denmark melaporkan kasus bibir sumbing dan celah langit-langit 1,47/1000

kelahiran hidup. Hasil yang hampir sama juga dilaporkan oleh Woolf dan Broadbent

di Amerika Serikat serta Wilson untuk daerah Inggris. Neel menemukan insiden

2,1/1000 penduduk di Jepang.

Insiden bibir sumbing di Indonesia belum diketahui diketahui secara pasti,

hanya disebutkan terjadi satu kejadian setiap 1000 kelahiran.PKIRANRAKYAT

Hidayat dan kawan-kawan di propinsi Nusa Tenggara Timur antara April 1986

sampai Nopember 1987 melakukan operasi pada 1004 kasus bibir sumbing atau celah

langit-langit pada bayi, anak maupun dewasa di antara 3 juta penduduk.

Etiologi bibir sumbing dan celah langit-langit adalah multifaktorial. Selain

faktor genetik juga terdapat faktor non genetik atau lingkungan. Faktor-faktor yang

dapat mempengaruhi terjadinya bibir sumbing dan celah langit-langit adalah usia ibu

waktu melahirkan, perkawinan antara penderita bibir sumbing, defisiensi Zn waktu

hamil dan defisiensi vitamin B6.

Bayi yang terlahir dengan labioschisis harus ditangani oleh klinisi dari

multidisiplin dengan pendekatan team-based, agar memungkinkan koordinasi efektif

dari berbagai aspek multidisiplin tersebut. Selain masalah rekonstruksi bibir yang

sumbing, masih ada masalah lain yang perlu dipertimbangkan yaitu masalah

pendengaran, bicara, gigi-geligi dan psikososial. Masalah-masalah ini sama

pentingnya dengan rekonstruksi anatomis, dan pada akhirnya hasil fungsional yang

baik dari rekonstruksi yang dikerjakan juga dipengaruhi oleh masalah-masalah

tersebut. Dengan pendekatan multidisipliner, tatalaksana yang komprehensif dapat

diberikan, dan sebaiknya kontinyu sejak bayi lahir sampai remaja. Diperlukan tenaga

spesialis bidang kesehatan anak, bedah plastik, THT, gigi ortodonti, serta terapis

wicara, psikolog, ahli nutrisi dan audiolog.

Hasil penelitian yang dilakukan oleh Bustami dan kawan-kawan diketahui

bahwa alasan terbanyak anak penderita labioschisis terlambat (berumur antara 5-15

tahun) untuk dioperasi adalah keadaan sosial ekonomi yang tidak memadai dan

pendidikan orang tua yang masih kurang.

Penyelenggaraan upaya kesehatan gigi sebagai salah satu kegiatan pokok

Puskesmas juga dilaksanakan sesuai dengan pola pelayanan Puskesmas tersebut.

Pelayanan kesehatan gigi dan mulut terutama ditujukan kepada golongan rawan

terhadap gangguan kesehatan gigi dan mulut yaitu: ibu hamil/menyusui, anak pra

sekolah dan anak sekolah dasar serta ditujukan pada keluarga dan masyarakat

berpenghasilan rendah di pedesaan dan perkotaan.

Dengan penyelenggaraan upaya kesehatan gigi di Puskesmas ini diharapkan

tercapainya keadaan kesehatan gigi masyarakat yang layak (optimum).

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Labioschisis atau cleft lip atau bibir sumbing merupakan suatu kondisi terdapatnya celah

pada bibir atas diantara mulut dan hidung. Kelainan ini dapat berupa takik kecil pada bagian bibir

yang berwarna sampai pada pemisahan komplit satu atau duasisi bibir memanjang dari bibir ke

hidung. Celah pada satu sisi disebut labioschisisunilateral, dan jika celah terdapat pada kedua sisi

disebut labioschisis bilateral.

Gambar 1. Labioschisis

 

PERKEMBANGAN EMBRIOLOGI BIBIR

Selama minggu ketiga kehamilan neural crest akan berproliferasi dan bermigrasi kedalam

frontonasal dan bagian viscera untuk membentuk lima bentuk primitif. Pada awal minggu ke empat

lima bagian primiti terdiri dari tonjolan frontonasal, dua maxilla, dandua mandibula. Bakal

frontonasal terletak di bagian kepala atas dan di hidung. Tonjolan maxilla terbentuk bilateral dan

terletak di sebelah lateral dari stomodeum ( bakal dari mulut). Tonjolan mandibula juga terletak

bilateral dan bertanggung jawab terhadap pertumbuhan ke arah kaudal dari stomodeum.

Sel- sel neural crest ini berdiferensiasi ke dalam otot dan jaringan pengikat wajah,tulang,

kartilago, jaringan fibrosa, dan keselurhan jaringan gigi kecuali email. Selama minggu ke empat,

bagian medial dari bakal mandibula akan bergabung dalam bentuk mandibula, bibir bawah, dan area

pipi bagian bawah. Kemudian pada akhir minggukeempat, Akan muncul bentukan hidung dari

bagian frontonasal. Rongga hidung dan bolamata mulai terbentuk dan meluas hingga ke bakal

mulut. Dan kemudian menjadi nostrilPertumbuhan yang cepat akan dilanjutkan hingga minggu ke

enam dan tujuh, proliferasicepat dari tonjolan maxilla akan menghasilkan bagian medial dari nasal

dan bergabungsatu sama lain dengan tonjolan lateral dari nasal hingga membentuk area pipi dan

hidung.Bibir bagian atas terbentuk selama periode ini oleh pergerakan lateral dari tonjolan maxilla

dan bagian medial dibentuk oleh fusi antara tonjolan nasal medial

Gambar 2 pemkembangan pada hari ke 45

 

2.2 PATOFISIOLOGI

Celah pada bibir merupakan hasil dari kegagalan pembentukan prosesus padabagian medial

dan lateral nasal, serta kegagalan penggabungan dari tonjolan frontonasal dan tonjolan maxillaries.

Celah unilateral terjadi ketika tonjolan maxillaries gagal bergabung dengan bagian medial dari

tonjolan nasal di salah satu sisi. Hal ini akanmenyebabkan jaringan epitel (kulit) tertarik dan rusak

sehingga menghasilkan bibir sumbing.

Celah bilateral terbentuk dari proses dan hasil yang sama dalam dua alur.Ketika jaringan

tersebut rusak pada segmen intermaxillar ( bagian tengah dari bibirbagian atas), menggantung dan

seringkali mengarah ke bagian atas menuju hidung.Penutupan dari bibir secara normal terjadi pada

hari ke 35 dari perkembangan embrio.Beberapa faktor dapat mengganggu perkembangan embrionik

wajah yang normal danmenyebabkan terjadinya bibir sumbing.

2.3 ETIOLOGI

Untuk mengetahui penyebab terjadinya bibir sumbing diperlukan pendekatan

yangsangatlah komplek, meliputi berbagai teknik yang telah diterapkan untuk mengindentifikasi

kurang lebih 30 gen yang dapat mengganggu perkembangan danmenyebabkan berbagai tipe celah

yang berbeda. Dengan teknologi genetik dan analisisstatistik terbaru, penelusuran penyebab bimbir

sumbing karena faktor genetik dan lingkungan dapat menunjukkan hasil.

Faktor Genetik Penelusuran dimulai ketika Fogh-Anderson dan Warkany menggunakan

analisisstatistik untuk menyelidiki pola keturunan daru bibir sumbing berdasarkan

riwayatkeluarga.Lima puluh tahun kemudian penelitian tersebut dilanjutkan untuk mengkonfirmasi

apakah ada multipel faktor dari gen dan lingkungan yangmempengaruhi terjadinya bibir sumbing.

Para peneliti telah mengidentifikasi lebihlanjut diantara faktor genetik yang berperan sebagai

predisposisi mayor yang dapatmempengaruhi terjadinya bibir sumbing.Identifikasi dari beberapa gen

yang berpotensi menyebabkan terjadinya bibirsumbing diselesaikan dengan menggunakan linkage.

Linkage merupakan suatuteknik yang memungkinkan para peneliti untuk mencari segmen

kromosom yangditunjukkan oleh individu yang terkena. Pada kasus bibir sumbing,

segmenkromosom dari anggota keluarga yang terkena dibandingkan dengan segmenkromosom dari

anggota keluarga yang tidak terkena untuk mencari perbedaandiantara keduanya. Sayangnya,

analisis linkage terbatas karena jumlah anggotakeluarga yang terbatas dan angka populasi

kejadiannya cukup rendah

Penggabungan adalah teknik lain yang dugunakan untuk mengidentifikasi genuntuk bibir

sumbing. Terdapat beberapa keuntungan dibandingkan denganmenggunakan linkage. Pertama,

jumlah kasus yang besar dapat digunakan dan tidak berdampak pada anggota keluarga lain, oleh

karena itu kecilnya angka kejadian tidak mempengaruhi penggabungan. Keuntungan lain adalah

bahwa pemahaman dariperkembangan biologi dapat diterapkan untuk mengidentifikasi gen

yangdiekspresikan padawaktu yang berbeda dalam perkembangan wajah, dengandemikian

memungkinkan menunjukkan gen yang dimaksud.

Transforming growth factor alpha (TGFA),trans-forming growth factor beta 3 (TGFB3), dan

MSX1 adalah gen yang telah diidentifikasi mempunyai perananpenting dala pembentukan bibir

sumbing melalui metode linkage dan asosiasi. AP2adalah gen lain yang diidentifikasi melalui

linkage.Proses yang terjadi oleh beberapa gen spesifik tersebut mempengaruhi varias iperkembangan

wajah. Namun demikian, keseluruhannya akan bergabung danmenghasilkan berbagai sinyal

molekul, faktor transkripsi, atau hormone pertumbuhan. 

Faktor LingkunganMeskipun kontribusi genetik pada bibir sumbing mempunyai peranan

yang lebihbesar daripada faktor lingkungan, akan tetapi faktor lingkungan juga mempengaruhimeski

dapat dimanipulasi. Faktor lingkungan dapat meningkatkan resiko bibirsumbing dan dibagi ke dalam

empat kategori besar : lingkungan kandungan,lingkungan luar, nutrisi, dan obat-obatan.

Terdapat beberapa teratogen yang dapat menyebabkan defek pada kelahirandiantaranya

adalah antiepilepsi (fenitoin, as valproat), thaidomid, dioksin (pestisida),asam retinoat, konsumsi

alkohol dan rokok oleh ibu. Penelitian selanjutnya terfokuspada identifikasi bagaimana jika teratogen

ini berinteraksi dengan gen spesifik.Sebagai contohnya, dioxin dan asam retinoat yang ditunjukkan

untuk memacumunculnya ekspresi TGFβ

.Studi populasi digunakan untuk menunukkan bahwa konsumsi alkohol oleh

ibuberhubungan dengan tingginya kejadian bibir sumbing. Identifikasi dari gen spesifik dan paparan

alkohol juga dipelajari lebih lanjut pada penelitian selanjutnya. Penelitian mencatat bahwa konsumsi

alkholo lebih dari empat gelas per bulannya dikombinasikan dengan MSX1 akan meningkatkan

resiko terjadinya bibir sumbing,sedangkan kurang dari 20 batang rokok perharinya dapat

menyebabkan peningkataninsiden bibir sumbing.Nutrisi khususnya vitamin B dan asam folat juga

dpat berperan dalammeningkatkan terjadinya insiden bibir sumbing. Terdapat data yang

menunjukkanbahwa vitamin dapat menurunkan prevalensi terjadinya bibir sumbing pada

manusiayang pertama kali dilaporkan oleh Tolarova pada tahun 1982. Saat ini, sedangdilakukan

penelitian mengenai TGFA tipe A2, yang merupakan gen kandidat yangdikombinasikan dengan

defisiensi asam folat dan vitamin B.

2.4 KLASIFIKASI

Klasifikasi celah berdasarkan kepada perkembangan embriologik yang dipengaruhi dan seberapa

jauh keterlibatan fisik

a. Non syndromic cleft lipTidak terdapat cacat fisik atau gangguan perkembangan kecuali

bibir sumbing dantidak diketahu paparan teratogenik yang menyebabkan bibir sumbing

terjadi.

b. Syndromic cleft lipLabioschisis juga diklasifikasikan berdasarkan lengkap/ tidaknya celah

yang terbentuk

a. Komplit

b. Inkomplit

Celah yang terbentuk melibatkan bibir dan bagian anterior dari maxilla.Selain itu dapat juga

diklasifikasikan berdasarkan lokasi/ jumlah kelainan :

a.Unilateral

b.Bilateral

gambar 3. bentuk kelainan bibir sumbing

2.5 MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis dari kelainan labioschisis antara lain

a. Masalah asupan makanan Asupan makanan merupakan masalah pertama yang terjadi pada

bayi penderita labioschisis. Adanya labioschisis memberikan kesulitan pada bayi untuk

melakukanhisapan pada payudara ibu atau dot. Tekanan lembut pada pipi bayi dengan

labioschisis mungkin dapat meningkatkan kemampuan hisapan oral. Keadaan tambahan

yang ditemukan adalah reflex hisap dan reflek menelan pada bayi dengan labioschisis tidak

sebaik bayi normal, dan bayi dapat menghisap lebih banyak udara pada saat menyusu.

Memegang bayi dengan posisi tegak lurus mungkin dapatmembantu proses menyusu bayi.

Menepuk-nepuk punggung bayi secara berkala juga dapat membantu. Bayi yang hanya

menderita labioschisis atau dengan celah keci lpada palatum biasanya dapat menyusui,

namun pada bayi dengan labioplatoschisis biasanya membutuhkan penggunaan dot khusus.

Dot khusus (cairan dalam dot inidapat keluar dengan tenaga hisapan kecil) ini dibuat untuk

bayi dengan labio-palatoschisis dan bayi dengan masalah pemberian makan/ asupan

makanan tertentu

b. Masalah Dental: Anak yang lahir dengan labioschisis mungkin mempunyai masalah

tertentu yangberhubungan dengan kehilangan, malformasi, dan malposisi dari gigi geligi

padaarean dari celah bibir yang terbentuk

c. Infeksi telinga: Anak dengan labio-palatoschisis lebih mudah untuk menderita infeksi

telinga karenaterdapatnya abnormalitas perkembangan dari otot-otot yang mengontrol

pembukaandan penutupan tuba eustachius

d. Gangguan berbicara: Pada bayi dengan labio-palatoschisis biasanya juga memiliki

abnormalitas pada perkembangan otot-otot yang mengurus palatum mole. Saat palatum

mole tidak dapat menutup ruang/ rongga nasal pada saat bicara, maka didapatkan suara

dengan kualitas nada yang lebih tinggi (hypernasal quality of speech). Meskipun telah

dilakukanreparasi palatum, kemampuan otot-otot tersebut diatas untuk menutup ruang/

rongganasal pada saat bicara mungkin tidak dapat kembali sepenuhnya normal.

Anak mungkin mempunyai kesulitan untuk menproduksi suara/ kata "p, b, d, t, h, k, g, s,

sh,and ch", dan terapi bicara (speech therapy) biasanya sangat membantu.

2.6 KONSELING GENETIK DAN DIAGNOSIS PRENATAL

Perkembangan dari peralatan ultrasonografi memungkinkan diagnosis bibir sumbing

prenatal. Kemungkinan adanya bibir sumbing dapat dideteksi denganultrasonografi pada usia

kehamilan 13 minggu. Namun demikian, hampir keseluruhannyaditunjukkan dengan USG

beresolusi tinggi, level II, dan oleh tenaga kesehatan yangprofesional. Deteksi dapat dilengkapi

dengan posisi janin dan resoulsi rendah melaluidinding abdomen. Namun demikian, dengan

menggunkan ultarsonografi vagina, deteksidini dapat dilakukan dengan sukses.

Deteksi dini juga dapat dilakukan dengan menggunakan MRI. Bibir sumbingunilateral dan

inkomplet tidak dapat terdeteksi hingga trimester ketiga. Namun demikian,celah pada bibir minor

biasanya tidak dihubungkan dengan malformasi lain danmempunyai prognosis yang baik. Pada

MRI, potongan koronal akan menunjukkan bibirdan hidung janin. Potongan aksial dari alveolus

akan membantu menyingkirkan keterlibatan gusi yang mana bervariasi dalam mengisolasi celah

bibir. Pada satu waktu,perbedaan antara celah komplit dan inkomplit sangatlah sulit karena terdapat

garis tipisdari jaringan yang terdapat pada celah komplit.

Meskipun sensitivitas dan spesifisitas dari MRI untuk mendeteksi bibir sumbingbelum

terbukti, akan tetapi hal ini mungkin jika dikombinasikan dengan visualisasi daribeberapa tulang dan

struktur jaringan lunak wajah. Sehingga akuasi dan kemampuanmendeteksi bibir sumbing lebih

meningkat

 

2.7 PENATALAKSANAAN

Idealnya, anak dengan labioschisis ditatalaksana oleh “team

labiopalatoschisis” Yang terdiri dari spesialistik bedah, maksilofasial, terapis bicara dan bahasa,

dokter gigi,ortodonsi, psikolog, dan perawat spesialis. Perawatan dan dukungan pada bayi

dankeluarganya diberikan sejak bayi tersebut lahir sampai berhenti tumbuh pada usia kira-kira 18

tahun. Tindakan pembedahan dapat dilakukan pada saat usia anak 3 bulan. Ada tiga tahap

penatalaksanaan labioschisis yaitu :

1. Tahap sebelum operasi

Pada tahap sebelum operasi yang dipersiapkan adalah ketahanan tubuh bayimenerima

tindakan operasi, asupan gizi yang cukup dilihat dari keseimbangan beratbadan yang

dicapai dan usia yang memadai. Patokan yang biasa dipakai adalah ruleof ten meliputi:

a. berat badan lebih dari 10 pounds atau sekitar 4-5 kg ,

b. Hb lebih dari 10gr % dan

c. usia lebih dari 10 minggu ,

d. Jumlah leukosit < 10.000/ul

jika bayi belum mencapai rule of ten ada beberapa nasehat yang harus diberikan

pada orang tua agar kelainan dan komplikasiyang terjadi tidak bertambah parah. Misalnya

memberi minum harus dengan dotkhusus dimana ketika dot dibalik susu dapat memancar

keluar sendiri dengan jumlahyang optimal artinya tidak terlalu besar sehingga membuat

bayi tersedak atau terlalukecil sehingga membuat asupan gizi menjadi tidak cukup, jika dot

dengan besarlubang khusus ini tidak tersedia bayi cukup diberi minum dengan bantuan

sendok secara perlahan dalam posisi setengah duduk atau tegak untuk

menghindarimasuknya susu melewati langit-langit yang terbelah. Selain itu celah pada bibir

harus direkatkan dengan menggunakan plester khusus non alergenik untuk menjaga

agarcelah pada bibir menjadi tidak terlalu jauh akibat proses tumbuh kembang yang

menyebabkan menonjolnya gusi kearah depan ( protrusio pre maxilla ) akibatdorongan

lidah pada prolabium , karena jika hal ini terjadi tindakan koreksi pada saatoperasi akan

menjadi sulit dan secara kosmetika hasil akhir yang didapat tidak sempurna. Plester non

alergenik tadi harus tetap direkatkan sampai waktu operasitiba

2. Tahap sewaktu operasi

Tahapan selanjutnya adalah tahapan operasi, pada saat ini yang diperhatikan

adalahsoal kesiapan tubuh si bayi menerima perlakuan operasi, hal ini hanya bias

diputuskan oleh seorang ahli bedah. Usia optimal untuk operasi bibir sumbing(labioplasty)

adalah usia 3 bulan. Usia ini dipilih mengingat pengucapan bahasa bibir dimulai pada usia

5-6 bulan sehingga jika koreksi pada bibir lebih dari usia tersebut maka pengucapan huruf

bibir sudah terlanjur salah sehingga kalau dilakukan operasipengucapan huruf bibir tetap

menjadi kurang sempurna.

Gambar 4. Reparasi labioschisis (labioplasti). (A and B) pemotongan sudut celahpada bibir

dan hidung. (C) bagian bawah nostril disatukan dengan sutura. (D)

Operasi untuk langit-langit ( palatoplasty) optimal pada usia 18 – 20

bulanmengingat anak aktif bicara usia 2 tahun dan sebelum anak masuk sekolah.

Operasiyang dilakukan sesudah usia 2 tahun harus diikuti dengan tindakan speech teraphy

karena jika tidak, setelah operasi suara sengau pada saat bicara tetap terjadi karena

anak sudah terbiasa melafalkan suara yang salah, sudah ada mekanisme kompensasi

memposisikan lidah pada posisi yang salah. Bila gusi juga terbelah

(gnatoschizis)kelainannya menjadi labiognatopalatoschizis, koreksi untuk gusi dilakukan

pada saatusia 8 – 9 tahun bekerja sama dengan dokter gigi ahli ortodonsi.

3.Tahap setelah operasi.

Tahap selanjutnya adalah tahap setelah operasi, penatalaksanaanya tergantung dari

tiap-tiap jenis operasi yang dilakukan, biasanya dokter bedah yang menangani

akanmemberikan instruksi pada orang tua pasien misalnya setelah operasi bibir

sumbingluka bekas operasi dibiarkan terbuka dan tetap menggunakan sendok atau dot

khususuntuk memberikan minum bayi. Banyaknya penderita bibir sumbing yang datang

ketikausia sudah melebihi batas usia optimal untuk operasi membuat operasi hanya

untuk keperluan kosmetika saja sedangkan secara fisiologis tidak tercapai, fungsi bicara

tetapterganggu seperti sengau dan lafalisasi beberapa huruf tetap tidak sempurna,

tindakanspeech teraphy pun tidak banyak bermanfaat

Gambar 5. Sebelum dan sesudah tindakan operasi.

 

2.8 PROGNOSIS

Kelainan labioschisis merupakan kelainan bawaan yang dapat dimodifikasi/ disembuhkan.

Kebanyakan anak yang lahir dengan kondisi ini melakukan operasi saatusia masih dini, dan hal ini

sangat memperbaiki penampilan wajah secara signifikan.Dengan adanya teknik pembedahan yang

makin berkembang, 80% anak denganlabioschisis yang telah ditatalaksana mempunyai

perkembangan kemampuan bicara yangbaik. Terapi bicara yang berkesinambungan menunjukkan

hasil peningkatan yang baik pada masalah-masalah berbicara pada anak labioschisis.

 

BAB III

KESIMPULAN

Labioschisis atau cleft lip atau bibir sumbing merupakan suatu kondisi terdapatnya celah

pada bibir atas diantara mulut dan hidung. Kelainan ini dapat berupa takik kecil pada bagian bibir

yang berwarna sampai pada pemisahan komplit satu atau duasisi bibir memanjang dari bibir ke

hidung. Celah pada satu sisi disebut labioschisisunilateral, dan jika celah terdapat pada kedua sisi

disebut labioschisis bilateral.

Manifestasi klinis dari kelainan labioschisis antara lain Masalah asupan makanan, Masalah

Dental,Infeksi telinga,dan Gangguan berbicara.

Tindakan pembedahan dapat dilakukan pada saat usia anak 3 bulan. Ada tiga tahap

penatalaksanaan labioschisis yaitu :Tahap sebelum operasi,tahap saat operasi, dan setelah operasi

DAFTAR PUSTAKA

1 .Sjamsuhidajat R, De Jong W. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jilid 2. Jakarta : EGC

2. Bender L, Patricia. 2000. Genetics of Cleft Lip and Palate. Journal of Pediatric

Nursing,Vol 15, No 4

3. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, et al. 2005. Sumbing Bibir dan Langitan. Dalam :Kapita

Selekta. Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius –FK UI.

4. Stainer P and Moore, GE. 2004.Genetics of Cleft Lip and Palate : Syndromic

genescontribute to the incidence of non-syndromic clefts.

 Human Molecular Genetics, Vol 13

 5. Converse JM, hogan VM, McCarthy JG. 2006. Cleft Lip And Palate, Introduction.

Dalam:Reconstructive Plastic Surgery, ed. 11, vol. 4. Philadelphia: WB Saunders.

6. Robbin William. 2009. A Guide to Understanding Cleft Lip and Palate.Children’s

Craniofacial Association.

7. Mulliken, JB. 2004. The Changing Faces of Children with Cleft Lip and Palate.The

New England Journal of Medicine

8. Garcez,LW and Giugliani ERJ. 2005. Population-Based Study on the Practice

of Breastfeeding in Children BornWith Cleft Lip and Palate. Cleft

Palate – Craniofacial Journal Vol. 42 No. 6 

9. Rangeth BN, Joyson M, Sangethaa D. 2010. Multiple Supernumerary Teeth

AssociatedWith Missing Lateral Incisor In A Patient Who Was Treated For Cleft Lip And

Palate: ACase Report. Journal of Clinical and Diagnostic Research. (4):3604-

3606 

10. Smith, SS. Estroff JA, Barnewolt CE, Mulliken JB, and Levine D. 2004. PrenatalDiagnosis

of Cleft Lip and Cleft Palate Using MRI. AJR:183

11. John G. Brian T. Emily B. Ridgway.2012. Unilateral Cleft Lip and Nasal

Repair:Techniques and Principles. Iran J Pediatric Jun 2011; Vol 21 (No 2), Pp:

129-138 12.

12. Denke JC, Tatum S.A. Analysis and Evaluation of Rotation Priciples in Unilateral CleftLip

Repair. 2011.Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery.