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Magen Endoskopische Standards
OA Dr. Friedrich Wewalka
4. Interne Abteilung
Standard
WIKIPEDIA:
Ein Standard ist eine weithin anerkannte und meist
angewandte Art und Weise, etwas herzustellen
oder durchzuführen
Standards Endoskopie
•Ausbildungsstandard
• technischer Standard
•Untersuchungsstandard
•Standards für endoskopische Interventionen
•Pflegestandard
•Standardterminologie
•Dokumentationsstandard
•Hygienestandard
•standardisierte Aufbereitung
Endoskopische Standards
Magen
• Qualitätsanforderungen in der gastrointestinalen Endoskopie; DGVS 2015
• Guidelinies for image documentation, ESGE 2001
• Minimal standard terminology, OMED 2009
• updated Sydney system, 1996
• Management of precancerous conditions and lesions in the stomach, ESGE 2012
• Endoscopy in premalignant and malignant conditions of the stomach, ASGE 2015
• Endoscopic submucosal dissection, ESGE 2015
technischer Standard
•SD- und HD-Endoskopie haben schlechte Treffsicherheit bzgl. Entzündung, Atrophie und intestinaler Metaplasie
•höhere Trefferquote für NBI und NBI-Magnifikation
•zur Diagnose und Überwachung prämaligner Veränderungen (Atrophie, intestinale Metaplasie) gilt die hochauflösende Endoskopie als Standard
•zusätzliche wird die Anwendung der Chromoendoskopie empfohlen (virtuell oder real)
DGVS 2015
Dokumentation
•strukturierte elektronische Befunderfassung
unvollständige Dokumentation im Vergleich zu
Freitext 18% vs. 48% Gouveia-Oliveira A et al. Endoscopy 1991
Dokumentation
•strukturierte elektronische Befunderfassung
•standardisierte Terminologie (Maratka 1984;
MST 3.0, OMED 2008)
Dokumentation
•strukturierte elektronische Befunderfassung
•standardisierte Terminologie (Maratka 1984;
MST 3.0, OMED 2008)
•Bilddokumentation
• „landmarks“
• Pathologien
• Interventionen
ESGE 2001
Untersuchungsstandard
•zur Diagnose einer chronischen Gastritis bioptisches Mapping:
• 2x Antrum,
• (1x Angulus),
• 2x Corpus
• + gezielte Biopsien
• jeweils in getrennte Gefäße
•Kontrolluntersuchungen prämaligner Befunde sollen in Sedierung durchgeführt werden
ESGE 2012, DGVS 2015
Untersuchungstandard
• Longer examination time improves detection of gastric cancer during diagnostic upper gastrointestinal endoscopy; Teh et al., CGH 3-2015
• retrospektive Studie aus Singapur
• 16 Endoskopiker
• durchschnittliche Dauer einer unauffälligen Gastroskopie 7min
• davon ausgehend wurde eine Gruppe „langsamer Endoskopiker“ und eine „schneller Endoskopiker“ definiert
• die beiden Gruppen wurden bezüglich entdeckter Pathologien bei 837 Untersuchungen im gleichen Zeitraum verglichen
Untersuchungsstandard
• langsame Endoskopiker finden mehr als doppelt so oft Neoplasien und high-risk Läsionen als schnelle Endoskopiker
• wie bei der Adenomdetektion im Colon spielt auch im Magen langes genaues Schauen die entscheidende Rolle
Magenpolypen
Magenpolypen
Magenpolypen
hyperplastische Polypen
• häufigste Polypen in Regionen mit hoher H.p. Prävalenz
• zumeist singulär, selten >10mm
• Pathogenese: überschießender regenerativer Prozess
als Reaktion auf chronischen Entzündungsstimulus
• Dysplasie- und Karzinomrisiko (<2%) bei Größe >10mm
• Risiko für synchrones/metachrones Karzinom
bei OLGA/OLGIM Stadium III und IV
• Ektomie >10mm empfohlen
• H.p. Eradikation, Kontrollen bei Atrophie oder intestinaler
Metaplasie
Magenpolypen
Drüsenkörperzysten
• häufigste Polypen in Gebieten niedriger H.p. Prävalenz
• multipel, meist <10mm
• Lokalisation: Fundus und Corpus
• Pathogenese: meist langfristige PPI Einnahme, FAP
• praktisch nie maligne Entartung, bei FAP häufig LGIN
• Biopsie; Ektomie nur bei atypischem Aussehen, >10mm?
• bei >20 Polypen Coloskopie zum Ausschluss einer FAP
oder Absetzen des PPI (mögliche Regression)
• Kontrolle nur bei FAP
Magenpolypen
Magenadenome
• entstehen in chronisch atropher Gastritis
• meist flach erhaben
• Vorstufe eines Karzinoms, häufig synchrones Karzinom
in der Umgebung
• Entartungsrisiko steigt mit Größe, villöser Histologie und
Dysplasiegrad
• bei HGIN Progressionsrate zum Karzinom innerhalb von
5 Jahren 30%
• endoskopische Resektion und jährliche Surveillance
empfohlen
NET des Magens
•Typ I
• 70-80%
• Autoimmungastritis
• getriggert durch Hypergastrinämie bei Anazidität
• Lokalisation Fundus und Corpus
• Größe <1-2cm
• gute Prognose, 10- Jahresüberleben wie
Normalbevölkerung
• endoskopische Resektion empfohlen
• Surveillance alle 1-2 Jahre
NET des Magens
•Typ II
• 5-10%
• im Rahmen eines MEN I oder Zollinger Ellison Syndroms
• Hypergastrinämie
• multiple Polypen in Fundus und Corpus
• Größe <1-2cm
• Metastasierung bis 30%
• 5- Jahresüberleben 75%
• endoskopische Resektion der NETs
• Resektion des Gastrin produzierenden Tumors
NET des Magens
•Typ III
• 10-15%
• sporadisches Auftreten
• hoch differenziert
• singulär
• Größe bei Diagnose
zumeist >2cm
• Metastasierung >50%
• schlechte Prognose
• endoskopische
Resektion bei <1cm
•Typ IV
• selten
• sporadisches Auftreten
• niedrig differenziert
• singulär
• Größe bei Diagnose
zumeist >5cm
• meist Metastasierung
• schlechte Prognose
chronische Gastritis
•Sydney Klassifikation 1991, update 1996:
Einteilung nach Ätiologie, Topographie und
Schweregrad
•OLGA (operative link for gastritis assessment) /
OLGIM (operative link on gastric
intestinal metaplasia assessment)
2008/2010: Stagingsystem zur
Abschätzung des Karzinomrisikos
einer chronischen Gastritis
•Kaskade der Karzinomentwicklung im Magen
chronische Gastritis
• OLGA/OLGIM System
• erhöhtes Karzinomrisiko für OLGA/OLGIM-Stadium III und IV
chronische Gastritis
ESGE 2012
chronische Gastritis
ESGE 2012
Wie findet man in Japan
verdächtige Läsionen?
•Patient trinkt 30min vor der Untersuchung 100ml
H2O mit Mucolyticum und Entschäumer
•Patient ausreichend sedieren
• reichlich spülen mit Entschäumer
•Spasmolyticum
•volle Insufflation
•systematisches Mapping
Wie findet man in Japan
verdächtige Läsionen?
•Zeichen früher Neoplasien:
• Veränderung des Oberflächenmusters
• Farbveränderung
• spontane Blutung
• geänderte Lichtreflexion
•Betonung der Oberflächenstrukturen mit
Indigokarmin oder Essig
•bei Verdacht biopsieren und bildlich dokumentieren
Differenzierung von
Läsionen in Japan
•Unterscheidung zwischen neoplastischen und
nicht neoplastischen Läsionen mit Zoom-NBI
•VS Klassifikation (vascular/surface pattern)
Yao K et al., Endoscopy 2009
•Score zur Beurteilung der Tiefenausdehnung
Magenfrühkarzinom
Faktor Punkte
Ja Nein
Randwall 2 0
Tumorgröße > 30 mm 2 0
deutliche Rötung 1 0
höckrige Oberfläche 1 0
>3 Punkte cutoff zwischen SM1 und SM2
Abe et al, Gastric Cancer 2011
Magenfrühkarzinom
(intestinaler Typ)
• Indikationen für endoskopische Resektion:
• Dysplasie jeglicher Größe
• T1m G1-2, ohne Ulcus, Größe bis 2cm
•erweiterte Indikationen:
• T1m G1-2, ohne Ulcus, >2cm
• T1m G1-2, mit Ulcus, bis 3cm
• T1m G3, ohne Ulcus, bis 2cm
• T1sm G1-2, Submucosa-Invasion <500µm (sm1), bis 3cm
ESGE 2015
Magenfrühkarzinom
•Lymphknoten-Metastasierungs-Wahrscheinlichkeit
im Stadium T1
T1
m1
0 – 2,6% m2
m3
sm1 2 - 7%
sm2 12-16%
sm3 20 -25%
endoskopische
Resektion
Magenfrühkarzinom
•ESGE empfiehlt ESD für fast alle oberflächlichen
neoplastischen Läsionen
•EMR nur akzeptabel für Läsionen <10-15mm und
sehr geringere Wahrscheinlichkeit einer
fortgeschrittenen Histologie
EMR is an acceptable option for lesions smaller than 10–15mm with a very low probability of advanced histology (Paris 0-IIa). However, ESGE recommends ESD as treatment of choice for most gastric superficial neoplastic lesions.(ESGE 2015)
Magenfrühkarzinom
EMR ESD
en block Resektion 52% 92%
R0 Resektion 42% 82%
Lokalrezidiv 6% 1%
Perforation 1% 4%
Blutung 9% 9%
Untersuchungszeit 20min 80min
ESD vs. EMR for early gastric cancer: a meta-analysis; Facciorusso et al, WJGE 2014
Magenfrühkarzinom
•Risikoeinstufung nach endoskopischer Resektion
ESGE 2015
Take home message
•optimale Voraussetzungen schaffen
• lange und genau schauen
•alle Möglichkeiten der Strukturanhebung nützen
• reichlich biopsieren und fotodokumentieren
•EMR nur bei Läsionen, die in 1 Stück entfernbar sind, sonst ESD
•Abtragung von Polypen:
• hyperplastische Polypen >10mm
• Drüsenkörperzysten bei atypischem Aussehen
• Adenome immer
• NET <10mm