Lysbildene er utarbeidet og kvalitetssikret tverrfaglig … okt 2018. Spesialsykehuset for epilepsi, SSE Kvalitetssikring Lysbildene er utarbeidet og kvalitetssikret tverrfaglig av

Revidert okt 2018. Spesialsykehuset for epilepsi, SSE

Kvalitetssikring

Lysbildene er utarbeidet og kvalitetssikret tverrfaglig av fagpersoner ved Spesialsykehuset for epilepsi, SSE, Oslo universitetssykehus. Vi anbefaler at teksten ikke endres.


Behandling av epilepsi

Medisinsk - Forebygge anfall - Anfallskupering Kirurgisk - Epilepsikirurgi - VNS behandling Diett - Ketogen diett - Modifisert ketogen diett Endre levesett - Redusere anfallsutløsende faktorer

Presenter

Presentation Notes

Behandling av epilepsi kan deles inn i 4 hovedpunkter.


Medisinsk behandling

Målet med medisinsk behandling er:

Rask anfallskontroll Ingen eller minimale

bivirkninger Optimal livskvalitet

Presenter

Presentation Notes

Noen ganger må man nøye seg med:� Så få anfall som mulig, så få bivirkninger som mulig og optimal livskvalitet. Færre anfall kan gjøre at personen får det bedre generelt, også mellom anfallene.


Forebyggende medisinsk behandling

Legemidler mot epilepsi =

Antiepileptika (AEDs) Kortison

Presenter

Presentation Notes

Antiepileptika (AEDs) Det finnes i dag over 20 forskjellige AEDs, og flere er under utprøvning. Vi kaller AEDs som ble produsert før 1993 for gamle AEDs og de etter 1993 for nyere AEDs. Forskning tyder på at de nyere AEDs er like effektive som de gamle, men at de antagelig har mindre bivirkninger. Kortison Kortison gis som regel som en høydose - kur over et gitt antall uker. Det gis noen ganger til barn ved alvorlige epilepsitilstander, særlig ved infantile spasmer med hypsarytmier, der annen antiepileptisk behandling ikke har hatt effekt.


Legemidler mot epilepsi

• I Norge er det funnet at rundt 0,7 % av befolkningen har aktiv epilepsi, dvs. snaut 40.000 mennesker (epilepsibehandling.no)

• Medisinene helbreder ikke; de påvirker ikke årsaken til anfallene

• Behandling med antiepileptika er derfor en symptomatisk, anfallsdempende behandling

Presenter

Presentation Notes

Medisinene mot epilepsi virker symptomatisk. Det vil si at de demper anfall uten å påvirke årsaken til anfallene.


Ikke alle oppnår anfallskontroll

• Ca. 1/3 av personer med epilepsi oppnår ikke anfallsfrihet med antiepileptika

• Disse blir kalt farmakoresistente

• Mange av disse pasientene må bruke flere legemidler, såkalt polyfarmasi


Legemidler mot epilepsi

Medisinene bør tas til

samme tidspunkt hver dag for å oppnå jevn konsentrasjon av legemidlet i blodet

Presenter

Presentation Notes

Om medikamentspeil Jevn konsentrasjon av medisin i blodet er viktig for å forebygge anfall. Man bør derfor ta AEDs til samme tid hver dag. Noen medisiner har lang halveringstid (det vil si at det tar lang tid for kroppen å skille ut medikamentet) og kan tas én eller to ganger om dagen. Andre har kort halveringstid (skilles raskt ut av kroppen) og må tas tre eller flere ganger daglig. Depot-tabletter er tabletter som gis én eller to ganger om dagen, og gir jevnere konsentrasjon av medikamentet i blodet. Uansett hvor ofte tablettene skal tas, bør de tas med jevne mellomrom og til samme tid hver dag. En forskyvning på +/- én time er akseptabelt. Dersom man tar medisinen ved et senere tidspunkt enn vanlig, kan konsentrasjonen av medikamentet i blodet synke under det terapeutiske nivået. Dette kan utløse anfall. Dersom man er usikker eller har spørsmål om AEDs, er det viktig å ta kontakt med behandlende lege. Det er viktig at personen med epilepsi får tilstrekkelig og tilpasset informasjon om hvordan medisinene tas og hvordan de virker.


Hvordan virker antiepileptika?

De bremser impulstrafikken over synapsen ved å:

• Øke de hemmende signalstoffene (f.eks. GABA) • Redusere de fremmende signalstoffene (f.eks. glutamat) • Blokkere natriumkanaler på hjernecellene

(natriumkanalblokkere)

Presenter

Presentation Notes

Overføring av signaler i hjernen I en frisk hjerne er det en fin balanse mellom hemmende og aktiverende stoffer. Dette sørger for kontrollert overføring av elektriske signaler mellom hjernecellene. Glutamat virker ved å øke/stimulere overføringen av elektriske signaler i hjernen, mens Gaba demper signalene. Ved epilepsi er forholdet mellom GABA og glutamat i ubalanse. Nerveceller fra deler av- eller hele hjernen blir overaktivert og sender ut et ukontrollert antall signaler. Sendes det ut mange nok signaler, får personen et epileptiske anfall.


Hva skjer med medisinen i kroppen?

Absorpsjon (opptak) Distribusjon (transport i blod) Eliminasjon (utskillelse)

Presenter

Presentation Notes

Absorpsjon: De fleste AEDs absorberes lett fra tynntarmen, og absorpsjonen er i liten grad påvirket av matinntak. Det er få interaksjonsproblemer på absorpsjonsnivået. Distribusjon: Hvor mye medisin som transporteres i blodet er avhengig av medikamentets vann- eller fettløselighet, binding til serumproteiner, og pasientens BMI (”body mass indeks”). Interaksjoner med ulike medikamenter kan skyldes at de konkurrerer om binding til de samme proteinene. Eliminasjon: De fleste AEDs blir brutt ned i leveren ved hjelp av enzymatiske reaksjoner. De fleste interaksjonene ved utskillelse skjer fordi medikamentene konkurrerer om de samme leverenzymene. Interaksjon betyr samvirkning og er en forandring av effekt av et medikament fordi medisinene man tar påvirker hverandres absorpsjon, distribusjon eller eliminasjon.


Bivirkninger

• Doseavhengige bivirkninger

• Ikke-doseavhengige bivirkninger

• Langtidsbivirkninger

• Fosterskadelige bivirkninger

Allergisk hudutslett

Presenter

Presentation Notes

Alle medikamenter kan gi bivirkninger. Personen som tar medisinene og omsorgspersoner rundt ham har en viktig oppgave med å dokumentere virkning og bivirkning av medisinsk behandling. Særlig viktig blir omsorgspersonenes observasjoner i tilfeller der personen ikke selv kan gi verbalt utrykk for ubehag på grunn av for eksempel alder eller funksjonsnivå. Doseavhengige bivirkninger er relativt vanlig når man bruker epilepsimedisiner. De kommer gjerne de første 2-3 ukene etter oppstart av medisinene, men går over etter noen uker når kroppen har ”vent seg til” medikamentet. Eksempler på slike bivirkninger er kvalme, tretthet, svimmelhet, hodepine eller ustøhet. Man bør være oppmerksom på om bivirkningene vedvarer over tid, eller om de går over etter noen uker. Bivirkningene kan skyldes for rask doseopptrapping eller for høy serumkonsentrasjon av medikamentet i blodet. Andre mer sjeldne bivirkninger kan være vektøkning eller vekttap, ordletingsproblemer, skjelvinger, atferdsendringer eller psykiske reaksjoner. Ikke-doseavhengige bivirkninger kan være alvorlige, kommer ofte de første 2-3 ukene etter behandlingsstart, men går som oftest tilbake etter seponering av medikamentet. Ved hudutslett i forbindelse med oppstart eller doseendring av medisinene, må legen alltid kontaktes umiddelbart da dette kan være en allergisk reaksjon. Langtidsbivirkninger kommer etter langtidsbruk av AEDs. For eksempel permanent innskrenket synsfelt (vigabatrin), leukopeni (karbamazepin), vektøkning, tremor, hårtap, reproduktive forstyrrelser (valproat), vekttap og psykiske bivirkninger (topiramat, levertiracetam), ostoporose (enzymendusenrende antiepileptika, f.eks. karbamazepin). Teratogene bivirkninger (fosterskadelige): Alle de tradisjonelle AEDs har fosterskadelig effekter. Man vet for lite om de nyere (etter 1993) AEDs eventuelle fosterskadelige bivirkninger. Eventuell virkning og bivirkning av medisiner noteres i en anfallskalender. Denne tas med til legen som dokumentasjon når effekten av behandlingen skal vurderes. Det er viktig å ta blodprøver jevnlig etter legens forordning, for å kontrollere konsentrasjonen av medikamentet i blodet. Dette er nødvendig for å vite om dosen som gis er riktig for den enkelte. Riktig dose vil som oftest gi en konsentrasjon av medikamentet som ligger innenfor det såkalt terapeutiske området; det vil si at dosen er høy nok til å gi beskyttelse mot anfall, men ikke så høy at den gir uakseptable bivirkninger. Kunsten å finne rett balansen mellom virkning og bivirkning. Mange vil trenge å stå på AEDs hele livet, og det er viktig å vurdere medisinens påvirkning av generell almenntilstand opp mot reduksjon av anfall. Målet er å oppnå anfallskontroll med bare ett AED - hvis det er mulig. Noen ganger kan bivirkningene bli så plagsomme at et medikament må tas bort til tross for at det har en god anfallsreduserende virkning. Legen kan også velge å la personen stå på en noe lavere dose medisin selv om dette kanskje gir litt flere anfall, dersom dette gir bedre livskvalitet i form av færre bivirkninger. Anfallshyppigheten kan som regel påvirkes av andre tiltak i tillegg til medisiner. For eksempel er det gjort studier som viste at psykisk utviklingshemmede pasienter med epilepsi fikk færre anfall dersom de fikk høre på beroligende musikk.

Slik bruker du antiepileptika

Det er viktig å ta legemidler mot epilepsi regelmessig, som avtalt med legen Legemidlet bør tas til omtrent samme tid hver dag for å få best mulig effekt Dosett kan gjøre det enklere å huske å ta medisinene regelmessig


Presenter

Presentation Notes

Hentet fra: «Generell informasjon om bruk av epilepsimedisiner – Pasientinformasjon», e-håndbok OUS Nevroklinikken, Avdeling for kompleks epilepsi. Nov-17


Hvordan ta medisinene?

Gode rutiner Oppreist stilling Med minst et halvt glass vann Medisindosett Alarm som minner deg på å ta medisiner

Presenter

Presentation Notes

Medisinen bør tas med minimum et halvt glass vann i oppreist stilling for å unngå at tablettene setter seg fast i spiserøret. Det foregår ikke opptak av medisin fra spiserøret, og den kan dessuten gi lokal skade. Hjelpemidler for å huske å ta medisiner til rett tid: En medisindosett gjør det enklere å huske å ta medisiner, og å oppdage det hvis man glemmer å ta dem. En forhåndsinnstilt klokke- eller mobilalarm kan være nyttige hjelpemidler som minner deg på å ta medisiner. Gjør det til en vane for eksempel å ta AEDs til samme klokkeslett hver dag, for eksempel i forbindelse med tannpuss morgen og kveld.

Uteglemt dose hos voksne

• Hvis du glemmer å ta en dose, ta den så snart du

oppdager det

• Oppdager du det ikke før neste medisindose skal tas, vil det for de fleste tilfelle være best å ta begge dosene samtidig


Presenter

Presentation Notes


Uteglemt dose hos barn

• Glemt å gi morgendose og oppdager dette før lunsj: Gi dosen straks. Kveldsdose gis til vanlig tid.

• Glemt å gi morgendose og oppdager dette etter

lunsj: Gi kun vanlig kveldsdose til vanlig tid.

• Glemt å gi kveldsdose og oppdager dette neste dag: Gi kun vanlig morgendose.


Presenter

Presentation Notes

Hentet fra: «Generell informasjon om bruk av epilepsimedisiner – Pasientinformasjon», e-håndbok OUS Nevroklinikken, Avdeling for kompleks epilepsi. Mai 2018.

Hvordan avslutte bruk av antiepileptika?

• Hvis bruken av epilepsimedisinene skal avsluttes, er det viktig at dette gjøres i tett samarbeid med legen

• For å unngå tilbakefall av anfall bør dosen reduseres gradvis over tid (uker/måneder)


Presenter

Presentation Notes

I sjeldne tilfeller kan det være nødvendig å avslutte behandlingen raskere, for eksempel ved alvorlige bivirkninger av medisinen, dette må KUN gjøres etter avtale med lege. Hentet fra: «Generell informasjon om bruk av epilepsimedisiner – Pasientinformasjon», e-håndbok OUS Nevroklinikken, Avdeling for kompleks epilepsi. Nov-17

Mat, drikke og legemidler Antiepileptiske legemidler bør tas i forbindelse med måltid fordi: • Nivået av medisinene i blodet blir jevnere • Risikoen for bivirkninger blir mindre • Det kan være lettere å huske å ta medisinene når

de tas til måltider


Presenter

Presentation Notes


Alkohol • Legemidler mot epilepsi kan forsterke virkningen

av alkohol og omvendt, med økt tretthet og redusert reaksjonsevne som følge

• Alkohol bør derfor brukes med forsiktighet


Presenter

Presentation Notes

De fleste som har epilepsi og bruker epilepsimedisiner, tåler å drikke noe alkohol. Noen vil kunne oppleve økning av anfall ved bruk av alkohol, uavhengig av hvilke medisiner de bruker. Hentet fra: «Generell informasjon om bruk av epilepsimedisiner – Pasientinformasjon», e-håndbok OUS Nevroklinikken, Avdeling for kompleks epilepsi. Nov-17

Forsiktighetsregler ved oppstart av antiepileptika Reaksjonsevnen kan påvirkes, og bilkjøring og betjening av maskiner bør unngås inntil man vet hvordan man reagerer på legemidler mot epilepsi.


Presenter

Presentation Notes

Noen få personer som får behandling med legemidler mot epilepsi har hatt tanker om å skade seg selv eller begå selvmord. Kontakt lege dersom du får symptomer på depresjon og/eller selvmordstanker. Hentet fra: «Generell informasjon om bruk av epilepsimedisiner – Pasientinformasjon», e-håndbok OUS Nevroklinikken, Avdeling for kompleks epilepsi. Nov-17

Kombinasjon med andre legemidler Noen legemidler mot epilepsi kan redusere eller øke effekten av andre legemidler (interaksjoner).


Presenter

Presentation Notes

Dette gjelder både andre epilepsimedisiner og helt andre legemidler som for eksempel p-piller eller antikoagulasjonsmidler, men også enkelte antibiotika. Oppgi alltid hvilke legemidler du bruker fast når andre legemidler (f.eks. antibiotika) blir forskrevet. Noen helsekostprodukter kan også påvirke epilepsimedisiner. Informer legen din om du bruker slike preparat. Hentet fra: «Generell informasjon om bruk av epilepsimedisiner – Pasientinformasjon», e-håndbok OUS Nevroklinikken, Avdeling for kompleks epilepsi. Nov-17

Oppfølging av behandlingen • Ved å ta blodprøve kan man måle mengden av

antiepileptika i blodet • Resultatene brukes for å tilpasse doseringen til

den enkelte pasient • Doseringen bestemmes etter nivået av medisin i

blodet og pasientens effekt og ev. bivirkninger


Presenter

Presentation Notes

De fleste oppnår best balanse mellom effekt og bivirkninger med medisinnivå innenfor dette området. Snakk med legen din og annet helsepersonell om du opplever bivirkninger av behandlingen. Dette er viktig informasjon for å kunne tilpasse behandlingen best mulig. Hentet fra: «Generell informasjon om bruk av epilepsimedisiner – Pasientinformasjon», e-håndbok OUS Nevroklinikken, Avdeling for kompleks epilepsi. Nov-17

Medisiner på utenlandsreise Se informasjon på Legemiddelverket sine sider for informasjon om regler for å ta med legemidler på reise utenlands Hvis du er i tvil om hva som gjelder for dine medisiner kan du spørre på apoteket


Presenter

Presentation Notes


Graviditet og amming • Hvis du bruker legemidler mot epilepsi og har

planer om graviditet, bør du diskutere dette med legen

• En ev. omlegging av behandlingen bør gjøres i god tid før en ev. graviditet


Presenter

Presentation Notes

Man regner det som greit å amme samtidig med bruk av de fleste antiepileptika på grunn av begrenset overgang til morsmelk. Likevel har man ofte begrenset erfaring, slik at det anbefales å være oppmerksom på unormal tretthet, dårlig sugeevne eller mistrivsel hos barnet. Ta i så fall kontakt med helsepersonell. Det kan bli nødvendig å redusere eller å avbryte ammingen. Ved bivirkninger hos barnet kan evt. konsentrasjonen i blodet hos barnet måles, og blandingsernæring (amming pluss tilskudd) vurderes. Da kan man gjerne amme rett før neste medisininntak (når konsentrasjonen hos mor er lavest). Fra barnet er 3 måneder er risikoen for bivirkninger mindre. Det er viktig at spørsmålet om amming tas opp med legen. Hentet fra: «Generell informasjon om bruk av epilepsimedisiner – Pasientinformasjon», e-håndbok OUS Nevroklinikken, Avdeling for kompleks epilepsi. Nov-17


Oppkast eller diaré barn 0-16 år

Oppkast - Oppkast innen 30 min. etter gitt dose: Gi ny dose - Oppkast 30 min - 2 timer etter gitt dose: Vanlige tabletter: Gi halv dose Mikstur: Ikke gjenta dosen Depot- eller enterotabletter: Dosen gjentas Diaré - Medisiner tas likevel opp i kroppen via blodbanen: Gi vanlig dose.

Presenter

Presentation Notes

Depottabletter kan også ha betegnelsen retard eller long. Hentet fra e-håndbok OUS, avd for kompleks epilepsi, seksjon for Barn- og ungdom�


Compliance/Adherence

Compliance er evnen en person har til å etterleve anbefalt behandling og tiltak Avhenger av: - Tilstrekkelig tilpasset informasjon - Kognitive forutsetninger - Motivasjon - Gode rutiner

Presenter

Presentation Notes

Compliance Compliance betyr etterlevelse og brukes her om evnen en person har til å ta de forskrevne legemidlene korrekt. Målet med medisinsk behandling er anfallsfrihet uten sjenerende bivirkninger – hvis det er mulig. For å lykkes med behandlingen er det viktig å forsikre seg om at personen (og evt. pårørende) har forstått hvordan medisinene virker, at han har kognitive forutsetninger for å kunne administrere medisinene selv, og at han er motivert for å følge behandlingen. Studier viser at mange ikke tar AEDs som forordnet, noe som gir risiko for økt anfallstendens. Risiko for å glemme en medisindose øker for hver økning av doseringsfrekvensen. I studier knytter 30-40% av pasientene manglende compliance til bivirkninger (kognitive, adferdsmessige, motoriske, nevrologiske, vektendringer, utslett). Dersom personen ikke tar medisinen som forskrevet, er det viktig å finne ut hva grunnen er. Compliance kan være en særlig problemstilling knyttet til ungdom (se del 5).


Det finnes hjelpemidler

Presenter

Presentation Notes

En mobiltelefon med alarm kan brukes som hjelpemiddel for å huske daglige aktiviteter. Noen ganger kan man trenge hjelp til å huske å ta medisinene på grunn av hukommelsesproblemer. Andre mangler kognitive forutsetninger for å klare å ta medisinene på egenhånd. Dersom man har problemer med å huske å ta medisinen, finnes det hjelpemidler, for eksempel en mobil eller en klokke, som varsler når du skal ta medisiner.


Compliance - Hvordan kan helsearbeideren hjelpe?

Ha en åpen dialog Ikke kritisér Identifiser årsaken Informer behandlingsansvarlig lege

Presenter

Presentation Notes

Om å finne årsaken til- og veilede personer som ikke tar medisinen som foreskrevet Noen tips og råd for dialog og spørsmål Ha en åpen dialog. Ikke kritiser, husk at de fleste glemmer medisinene noen ganger. Spør konkrete spørsmål som: - Tok du medisinene i dag morges? - Er det noen medisiner du syns er vanskelige å ta? Hva er i tilfelle grunnen til det? - Kan du fortelle meg hvorfor du tar medisinen og når tok du den sist? 3. Undersøk hvorfor personen ikke tar medisinene (hukommelsesproblemer, bivirkninger, komorbiditet, manglende kunnskap). 4. Forsikre deg om at han kjenner medisinforordningen. Spør han hvordan medisinene påvirker livskvaliteten, og om han har bivirkninger. Ha hele tiden tett kontakt med behandlingsansvarlig lege. I en undersøkelse oppga 30-40% av pasientene at bivirkninger var årsaken til manglende compliance

E-læring om epilepsimedisiner


www.bit.ly/epilepsimedisiner

Presenter

Presentation Notes

Mange lurer på hvordan man tar epilepsimedisiner på riktig måte. Det nye e-læringskurset gir informasjon og praktiske råd til de som bruker epilepsimedisiner, eller kjenner noen som gjør det. E-læringen er også aktuell for alle som jobber med personer med epilepsi. Kurset kan også brukes som folkeopplysning. Kurset er åpent for alle, interaktivt med lyd og video. Du kan ta kurset på nettbrett eller PC. Det tar 30-60 minutter å gå gjennom kurset. Cecilie Landmark og Karen A. B. Debernard i farmakologiteamet og Ellen S. Kjendbakke ved undervisningsenheten ved SSE har det faglige ansvaret for e-læringen. Pasienter har deltatt i utviklingen av kurset.

http://www.bit.ly/epilepsimedisiner






Når anfallet ikke går over av seg selv

Over 95 % av alle anfall går over av seg selv

Legen har ansvaret for å

skrive en individuelt tilpasset instruks om når anfall må brytes med anfallskuperende legemidler

Presenter

Presentation Notes

Hvorfor går anfallet over? Det vet vi ikke sikkert, men sannsynligvis frigjøres det hemmende substanser under anfallet, blant annet adenosin, men kanskje også andre nevroaktive stoffer, som kombinert med energimangel gjør at anfallene stopper. Den individuelle instruksen skal si hvilken type akuttmedisin som skal gis, når og hvor stor dose som skal gis (etter personens vekt).


Akuttbehandling

Stesolid prefill Buccolam Følg personens individuelle instruks

Presenter

Presentation Notes

Dosering: Stesolid prefill rektal løsning (settes i endetarmen) ca 0,5 mg/kg legemsvekt (barn), voksen: 20 - 30mg (maksdose). Stesolid prefill er holdbar til utløpsdatoen som står på pakningen. Buccolam (Epistatus) gis i munnen, ca. 0,3 mg/kg (barn). Voksne: 10 - 20mg (maksdose) Epistatus er holdbar til utløpsdatoen som står på pakningen, selv om glasset er åpnet. En ferdig opptrukket sprøyte er holdbar i to måneder.


Anfallskuperende legemidler

Ved kjent epilepsi kan man gi Buccolam® (midazolam) oppløsning 10 mg/ml bukkalt, dvs. 1 ml mellom gummen og leppen ved konvulsive anfall som varer > 5 minutter. Behandlingen kan gjentas etter 10-15 minutter. Ved langvarig anfallsaktivitet av andre anfallsformer enn GTK, kan det være riktig å vente med å iverksette behandling til det er gått 15-20 minutter. Både midazolam- og diazepamkonsentrasjonen i hjernen faller raskt (15-30 minutter), og en bør alltid vurdere å gi en ny dose etter ca. 15 minutter for å hindre nye anfall.

Presenter

Presentation Notes

I Europa er det enighet om at benzodiazepiner er initialbehandling av status epilepticus . Førstevalg i Norge er Stesolid® (diazepam) 10-20 mg i.v. (0.25 mg/kg, med 5 mg/minutt hos voksne), alternativt 10-20 mg gitt rektalt. Dette støttes av gode randomiserte kontrollerte studier, hvorav tre var placebo-kontrollert. Ved kjent epilepsi kan man gi Buccolam® (midazolam) oppløsning 10 mg/ml bukkalt, dvs. 1 ml mellom gummen og leppen ved konvulsive anfall som varer > 5 minutter. Behandlingen kan gjentas etter 10-15 minutter. Denne behandlingen har i tiltakende grad erstattet 10-20 mg rektal diazepam, som også bør gis 5 min etter anfallsstart. Ved langvarig anfallsaktivitet av andre anfallsformer enn GTK, kan det være riktig å vente med å iverksette behandling til det er gått 15-20 minutter. Her er imidlertid den vitenskapelige dokumentasjonen svak, og vi foreslår at det åpnes for å utøve et individuelt skjønn ut fra den foreliggende situasjonen. Både midazolam- og diazepamkonsentrasjonen i hjernen faller raskt (15-30 minutter), og en bør alltid vurdere å gi en ny dose etter ca. 15 minutter for å hindre nye anfall. (www.epilepsibehandling.no) Dette er den generelle anbefalte instruksen for når anfall skal stoppes med akuttmedisin. Det vil ofte være behov for å skrive en instruks tilpasset den enkelte personens anfallssituasjon og tilstand. Alle som får tildelt akuttmedisin skal samtidig få en forordning (en beskrivelse av bruk) skrevet av fastlege eller nevrolog

Anfallskuperende legemidler

Utenfor sykehus og som førstebehandling i sykehus anbefaler vi å gi et benzodiazepin til pasienter som har konvulsiv (kramper) anfallsaktivitet som har vart > 5 minutter Dersom anfallsaktiviteten ikke opphører eller kommer tilbake, foreslår vi å gi en ny dose av det samme benzodiazepin etter 10-15 minutter (www.epilepsibehandling.no)


Presenter

Presentation Notes

Utenfor sykehus og som initialbehandling i sykehus anbefaler vi å gi et benzodiazepin, enten diazepam (rektalt eller i.v.) eller midazolam (bukkalt, i.m. eller i.v.), til pasienter som har konvulsiv anfallsaktivitet som har vart > 5 minutter Konvulsiv Status Epilepticus er en potensielt livstruende tilstand som krever umiddelbar og målrettet behandling. Rådene er basert på og begrenset til medikamenter som er i bruk og registrert i Norge. (www.epilepsibehandling.no)


Bruk av Stesolid

• Skjerm personen • Legg personen i sideleie • Følg instruksen i

behandlingsskjemaet • Før rektalspissen helt inn i

endetarmen, trykk inn stempelet • Trekk sprøyten langsomt ut, klem

baken sammen • Ved klystèreffekt, gi ny dose • Ved manglende effekt, se

behandlingsskjemaet mht. å gi ny dose

Presenter

Presentation Notes

Hvordan gi Stesolid, tilleggsopplysninger: Dersom personen skal ha mindre enn hele sprøyten bør du sprøyte ut det overskytende før sprøyten settes i endetarmen. Stesolid Prefil kan ha klystereffekt. Ved umiddelbar avføring etter at sprøyten er trukket ut av endetarmen, skal hele dosen settes på nytt. Når det gis mer enn en sprøyte, er det vanlig å la rektalspissen stå i endetarmsåpningen, for så å koble på neste sprøyte. Dersom anfallsaktiviteten vedvarer etter andre dose, ring 113 etter ambulanse for sykehusinnleggelse. Personen har da en status epilepticus som krever rask behandling på sykehus.


Bruk av Buccolam

• Følg instruksen i behandlingsskjemaet • Fjern sprøytens beskyttelseshette • Hver sprøyte er fylt med angitt eksakt dose • Før sprøyten vannrett inn mellom kinn og

tenner • Sprøyt inn dosen nedover, mellom kinnet

og tannrekken ved nedre hjørnetann, ca halvparten på hver side

• Hold kjeven sammen, unngå at medisinen renner ut

• Ved manglende effekt, se behandlingsskjemaet mht å gi ny dose

Presenter

Presentation Notes

BRUK AV BUCCOLAM (midazolam munnvann) - for å bryte langvarige epileptiske anfall/forebygge status epilepticus (Juni 2013) Tilgjengelighet og ansvar Alle personer med epilepsi bør ha et individuelt, oppdatert behandlingsskjema fra lege som oppbevares sammen med medikamentet på en forsvarlig måte. Det anbefales å gå gjennom rutiner for ansvar og prosedyrer med jevne mellomrom slik at behandlingen går av seg selv i en eventuell akutt situasjon. Av behandlingsskjemaet må det fremgå når og i hvilke doser Buccolam skal gis. Observasjon og tiltak Ta tiden på anfallet. Det er viktig at behandlingen med Buccolam kun gis ved den type anfall som er beskrevet i behandlingsskjemaet. Kunnskaper om ulike anfall og overgang til andre typer anfall hindrer unødig bruk av akutt anfallsbehandling. Ved generaliserte tonisk-kloniske anfall (GTK) og andre anfall med tilstivning og rykninger: • Beskytt hodet mot støt. Hindre ikke bevegelser, men fjern ting som kan skade • Legg pasienten i stabilt sideleie hvis mulig. Dette skal alltid gjøres når anfallet er over. Slik vil slim og eventuelle matrester komme ut, og man sikrer frie luftveier • Det er en god regel at de som ikke har noe å bidra med, forlater stedet Når Buccolam må gis • Følg instruksen i behandlingsskjemaet • Fjern sprøytens beskyttelseshette (NB! kvelningsfare hvis denne svelges) • Hver sprøyte er fylt med angitt eksakt dose • Dosen gis ved å føre sprøyten vannrett inn mellom kinn og tenner. Midazolam sprøytes nedover, inn mellom kinnet og tannrekken omtrent ved nedre hjørnetann, ca halvparten på hver side slik at væsken ikke svelges • Effekten kommer vanligvis i løpet av 4-5 minutter Vær hos personen til anfallet gir seg. Etter GTK har de fleste tung, snorkende pust og kroppen virker ”tung”, uten muskelspenninger. GTK kan gå direkte over i søvn, gjerne dyp søvn. Observer personen med jevne mellomrom og sjekk at respirasjonen er jevn og uanstrengt. Det er viktig at personen får ro og tid i denne restitusjonsfasen. Hvis anfallet ikke går over, følg instruksen i behandlingsskjemaet videre. Hvordan gi Epistatus, tilleggsopplysninger: Medisinen tas raskt opp i blodet gjennom slimhinnen i munnen, så det meste vil bli tatt opp selv om personen svelger noe, eller har noe spytt i munnen. Ved stor spyttsekresjon kan Buccolam/Epistatus eventuelt dryppes langsomt i nesen (begge nesebor). Dette kan gi lokal svie. Ved bruk av midazolam intranasalt bør man være klar over at opptak og effekt kan være uforutsigbar. Personen legges i stabilt sideleie når anfallet er over. Dersom anfallsaktiviteten vedvarer etter andre dose, ring 113 etter ambulanse for sykehusinnleggelse. Status epilepticus krever rask behandling på sykehus. Bivirkninger av Stesolid og Buccolam/ Epistatus De mest vanlige bivirkningene av Stesolid og Buccolam er tretthet, nedsatt oppmerksomhet, og usikker gange. Hos barn, eldre og utviklingshemmede kan det forekomme paradoksale (motsatte) reaksjoner som forvirring, oppspilthet og uro. Disse bivirkningene kan vedvare fra timer til dager. Stesolid prefill og BuccolamEpistatus kan virke hemmende på respirasjonen. Dette er mest uttalt ved bruk av høye doser eller hvis man velger å dele opp dosen i flere mindre doser. Flere små doser med akuttmedisin bryter ikke et epileptisk anfall, men kan altså gi svekket respirasjon.

Film om Buccolam

buccolam


https://youtu.be/7YAruiqnLZQ


Forsiktighetsregler ved bruk av anfallskuperende legemidler

Fare for tap av effekt dersom medisinen gis for ofte

Fare for å utvikle

avhengighet

Presenter

Presentation Notes

Forsiktighetsregler En ulempe med Stesolid og Epistatus er toleranseutvikling, eller tap av effekt dersom medisinen gis for ofte. Generelt kan man si at medisinen ikke bør gis mer enn èn gang per uke, men dette vil kunne variere fra person til person. Dersom det er behov for å sette akuttmedisin oftere, kan det være aktuelt for behandlende lege å justere epilepsimedisinene til pasienten for å oppnå bedre anfallskontroll. Svingende konsentrasjon av medisinene i blodet kan provosere frem nye anfall Det er også en fare for å utvikle avhengighet av akuttmedisinen. Personer som er eller har vært avhengige av alkohol, narkotika eller andre medikamenter bør vanligvis ikke gis diazepam eller midazolam. En slik avhengighet må diskuteres med legen.


Bruk av Stesolid og Buccolam

Opplæring til alle

Oppdatert individuell instruks Sikker oppbevaring Definer ansvar på tur, m.m.

Presenter

Presentation Notes

Ansvaret Det bør alltid være en voksen i nærheten som er informert om situasjonen, sammen med barn med epilepsi som er utsatt for å få anfall som ikke går over. Den voksne må kjenne til forordning av akuttmedisin, vite hvor den er oppbevart, og hvordan den gis. Vi anbefaler at ungdom og voksne forteller om situasjonen til venner, lærere, arbeidskollegaer og arbeidsgiver og andre de omgis med, slik at andre vet hva de skal gjøre hvis man får et anfall som ikke går over. Individuell instruks Viktig at instruksen oppdateres hos lege mtp vekt, anfallssituasjon mm Oppbevaring�Stesolid og Epistatus/Buccolam holdes innelåst (B-preparater) i romtemperatur. På turer Når man er på tur, sørg for alltid å ha med en rumpetaske eller lignende med 3 doser akuttmedisin og den individuelle instruksen (tre doser i tilfelle stoffet renner ut umiddelbart etter at man har satt en dose).


Status epilepticus

Anfallsaktivitet som varer mer enn 30 minutter, eller gjentatte krampeanfall uten oppvåkning mellom anfallene som varer > 5 minutter

En akutt medisinsk tilstand – ring 113

Presenter

Presentation Notes

Vi skiller mellom to typer status epilepticus: Konvulsiv (kramper) status epilepticus Non-konvulsiv (uten kramper) status epilepticus


Kirurgi

Epilepsikirurgi • Fjerne det anfallsgivende

cellenettverket • Overskjære spredningsveiene Vagus nervestimulering (VNS)

Presenter

Presentation Notes

Kirurgisk behandling Ca. 30 % av alle med terapiresistent epilepsi anses å være kandidater for epilepsikirurgi. Dersom man ikke får anfallskontroll med antiepileptiske medisiner, bør kirurgisk behandling vurderes. Vagus-stimulator (VNS-behandling) For personer som ikke får anfallskontroll med medisiner, og som ikke egner seg for epilepsikirurgi, kan en vagus-stimulator være et alternativ.


Når er det aktuelt med epilepsikirurgi?

• Ved farmakoresistent epilepsi

• En invalidiserende anfallssituasjon

• Når det kun er ett anfallsgivende område (fokus)

• Når risikoen for postoperative komplikasjoner anses å

være mindre enn ulempene med å leve videre med hyppige anfall

Presenter

Presentation Notes

Farmakoresistent epilepsi Man må ha prøvd ut to eller tre relevante AEDs i optimale doser, alene eller i kombinasjon, uten å ha oppnådd anfallskontroll, eller hatt uakseptable bivirkninger før det er aktuelt å vurdere epilepsikirurgi. Hvert av de valgte regimene bør ha vært utprøvd i minimum tre måneder. Invalidiserende anfallssituasjon Det er ikke krav til en bestemt anfallssekvens, men personen må selv oppleve anfallssituasjonen som så vanskelig at det går ut over livskvaliteten. Man må ha et veletablert og stereotypt anfallsmønster. Ett anfallsgivende område Dersom man har flere anfallsgivende områder i hjernen, vi man ikke bli anfallsfri ved å fjerne kun et av dem. Personen bør ha en anfallstype og funn ved supplerende undersøkelser (CT, MR, PET, SPECT) som peker mot et bestemt anfallsgivende område. Unntaket er dersom man tenker å foreta en callosotomi, MST (multiple subpiale transeksjoner) eller hemisfærektomi (se senere for beskrivelse). I tillegg må man være motivert for inngrepet, ha evne til å samarbeide og ha forståelse for risikoen ved et slikt inngrep.


EEG

Telemetri

PET

MR

Motorikk

Språk

Klinisk anfallsutforming

Presenter

Presentation Notes

Man må gjennom en omfattende operasjonsutredning før en eventuell operasjon. Det kreves en grundig sykehistorie fra personen og hans pårørende for å bekrefte at han virkelig har epilepsi og ikke psykogene anfall. Det er også viktig å utelukke at man har et epilepsisyndrom der utsiktene til anfallsfrihet er gode uten kirurgi. Det er viktig å kartlegge anfallsmønsteret, og i hvilken grad anfallene påvirker personens livskvalitet. For en nøyaktig lokalisering av det anfallsgivende området, trenger man ulike undersøkelser: Iktale EEGregistreringer Nevropsykologiske tester, inkludert en kartlegging av språk- og hukommelsesfunksjoner. MR. Det er nødvendig med en fersk MR – undersøkelse etter epilepsiprotokoll, helst med en 3 – Tesla maskin, det vil si en MR av nyere dato, med svært nøyaktig bilde av det anfallsgivende området. Noen ganger kan det være behov for ytterligere undersøkelser: CT – computertomografi CT er et datastyrt snittfotografi av et organ (her hjernen). PET Betyr positronemisjonstomografi eller en funksjonsundersøkelse av hjernen ved hjelp av isotoper. SPECT Betyr ”Singel photon emission computerized tomography” eller en isotopundersøkelse som måler den regionale blodgjennomstrømningen i hjernen.


Kirurgiske muligheter

Reseksjonskirurgi – Lesjonektomi – Lobektomi

MST (Multiple subpiale transeksjoner) Hemisfærotomi Callosotomi

Presenter

Presentation Notes

Reseksjonskirurgi Ved reseksjonskirurgi fjernes det anfallsgivende området i hjernen. Ved temporallappsreseksjoner blir ca. 70 % anfallsfrie. 80 % av personer med mesial temporal sclerose blir anfallsfrie ved reseksjonskirurgi. Ved ekstratemporale reseksjoner blir ca. 40-50 % anfallsfrie. Lesjonektomi betyr fjerning av en lesjon eller skade. Lobektomi betyr fjerning av en hel hjernelapp. Multiple subpiale transeksjoner Kirurgen lager 4 millimeter dype kortikale kutt med 5 millimeter mellomrom i et anfallsgivende hjerneområde som ligger slik til at det ikke kan fjernes uten å påføre personen omfattende nevrologisk sekvele eller skade. Denne metoden anvendes hos personer som har det anfallsgivende området i motorisk korteks eller språkområdene, for eksempel ved Landau - Kleffner syndrom. Ved å skjære over de horisontale, intrakortikale fibrene og bevare de vertikale fibrene, hindres epileptisk aktivitet i å spre seg, samtidig som funksjonen i området bevares. Hemisfærektomi Vil si frakopling av den ene hjernehalvdelen. Dette utføres hovedsakelig på barn, siden hjernens plastisitet, dvs. evnen til å flytte på funksjoner er stor spesielt hos barn, noe som reduserer de negative konsekvensene av et slikt inngrep. Callosotomi Ved fremre callosotomi skjæres de fremre 2/3 av hjernebjelken over, slik at en hindrer spredning av elektrisk aktivitet i hjernen ved anfall. Inngrepet gjør sjelden personen anfallsfri, men han får som regel langt færre generaliserte anfall (som regel atoniske). Inngrepet foretas noen ganger blant annet på personer med Lennox - Gastaut syndrom.


Når er det aktuelt med VNS-behandling?

• Ved farmakoresistent

epilepsi - der kirurgi ikke er aktuelt (for eks. ved multifokal epilepsi) eller der kirurgi har mislyktes

Presenter

Presentation Notes

Vagus-stimulator (VNS-behandling) Behandlingen tilbys personer som på grunn av multifokalitet ikke egner seg for epilepsikirurgi. Det opereres inn en stimulator, en slags ”pacemaker”, under huden nedenfor venstre krageben. Ut fra stimulatoren opereres det inn en ledning som vikles rundt den 10. hjernenerven, vagusnerven, på halsen. Vagusnerven er et viktig forbindelsesledd mellom kroppen og hjernen. Stimulatoren sender ut svake elektriske impulser gjennom ledningen via vagusnerven til hjernen. Stimulatoren kan stilles inn på ulike frekvenser og styrke. Hvorfor VNS-behandlingen virker anfallsdempende, vet vi ikke sikkert. Personer med VNS får i tillegg en magnet. Når magneten strykes over stimulatoren blir den umiddelbart aktivert. Slik kan man stoppe pågående anfall, eller gjøre anfall kortere eller svakere. Man kan også stanse stimuleringen midlertidig ved å holde magneten over stimulatoren. Det kan ta opp til tre år før man oppnår full effekt av en vagus-stimulator.


Nervus vagus stimulator

Nervus vagus 10. Hjernenerven

1 Positiv og negativ elektroder vikles rundt nervus vagus

2 Elektrodene føres fram til implantat

Vagusstimulering bare på venstre side

3 Elektrodene kobles til implantatet

Presenter

Presentation Notes

Ønsket effekt av VNS-behandling: 1. Reduserer hyppighet av epileptiske anfall 2 Reduserer varighet og intensitet av epileptiske anfall 3Gir personen et element av kontroll over sin lidelse (man kan aktivere implantat ved hjelp av en magnet og derved forebygge anfall) 4Reduserer bruk av medikamenter som kan ha betydelige bivirkninger 5Reduserte utgifter til medikamenter som kan betale inn kostnader til implantat og operasjonen relativt raskt (ca 100 000 kroner for implantat og ca 50 000 kroner for operasjon) Hever stemningsleiet (forebebygger depresjoner) Den mest ønskede virkningen av VNS-behandling er bedret livskvalitet Det er som regel lite bivirkninger med behandlingen, og den har omtrent samme forventede effekt som et AED. Under stimuleringen (som regel hvert 5. minutt) kan personen kjenne midlertidig heshet, endringer i tonefallet i stemmen, hoste, kløe i halsen og problemer med kort pust. Disse bivirkningene reduseres som regel over tid. VNS-behandling kan ha effekt på alle typer anfall. Omtrent en tredel får mer enn 50 % reduksjon av anfallene med vagus - stimulator, en tredel får noe effekt, men mindre enn 50 % anfallsreduksjon, og en tredel har ingen effekt. I tillegg kan mange få bedre og mer stabilt humør.


Ketogene dietter for behandling av epilepsi

Fettrik, karbohydratfattig kost Brukes hos barn og voksne ved farmakoresistent epilepsi To mest brukte varianter: Klassisk ketogen diett Modifisert ketogen (Atkins) diett For mer informasjon: https://oslo-

universitetssykehus.no/avdelinger/nevroklinikken/spesialsykehuset-for-epilepsi-sse/ketogen-diett

Kilde: Tidsskriftet for den norske legeforening

Presenter

Presentation Notes

Diettbehandling må ikke forveksles med andre dietter, og bør alltid påbegynnes i samråd med lege og klinisk ernæringsfysiolog. To vanligste varianter av dietten: Klassisk ketogen diett og Modifisert ketogen (Atkins) diett Ketogen diett er en aktuell behandlingsmetode for personer med epilepsi som er vanskelig å behandle med medikamenter. Dietten inneholder mye fett og svært lite karbohydrater, og er en etterlikning av kroppens reaksjon på faste. Under behandlingen synker blodsukkeret og kroppen går over til fettforbrenning. Når fett forbrennes produserer leveren ketonlegemer. Hjernen bruker ketonlegemer som energikilde i stedet for glukose (sukker). Vi sier at personen kommer i ketose. Det antas at forandringen i energiomsetningen gir anfallshemmende effekt. Omkring 50 % av barn som starter på diettbehandling oppnår anfallsreduksjon. Dietten kan også ha positiv innvirkning på konsentrasjon, oppmerksomhet, søvn, humør og atferd. Dietten kan gi bivirkninger særlig i startfasen, men også senere: - Ved moderate symptomer kan man bli slapp, irritabel, kvalm eller mangle matlyst. Da kan det hjelpe å gi ekstra drikke (uten karbohydrater) og servere neste måltid litt tidligere. - Ved kraftige symptomer som skjelving eller rask pust kan man gi 1-3 spiseskjeer appelsin- eller eplejuice og rikelig med væske. Dersom symptomene vedvarer, gi juice på nytt etter ½ til 1 time. Vurder om lege skal kontaktes. Dersom personen har nedsatt bevissthet kontaktes lege. Mer sjeldne bivirkninger av dietten kan være vekttap, forstoppelse, ketoacidose (for høy surhetsgrad i blodet), forverring av refluks, forhøyet fettinnhold i blodet, menstruasjonsforstyrrelser eller nyrestein. Det er svært viktig at man ikke starter en slik diett på egenhånd, men i samråd med lege og klinisk ernæringsfysiolog slik at man følges opp blant annet for å forbygge de nevnte bivirkningene.

https://oslo-universitetssykehus.no/avdelinger/nevroklinikken/spesialsykehuset-for-epilepsi-sse/ketogen-diett













Klassisk ketogen diett

Brukes til barn og pasienter med gastrostomi Opptil 90 % av energien er fra fett Måltidene er nøye beregnet Ingrediensene veies til 0,1 grams nøyaktighet Det inntas like mange måltider hver dag, til samme tid

Presenter

Presentation Notes

Klassisk ketogen diett Ketogen ratio 2:1 – 4:1, adekvat mengde proteiner. Opptil 90 % av energien er fra fett. Måltidene er nøye beregnet og sammensatt for å gi den samme mengden energi, fett, proteiner og karbohydrater i hvert måltid. Ingrediensene veies til 0,1 grams nøyaktighet. Det inntas like mange måltider hver dag, til samme tid. Brukes ved farmakoresistent epilepsi hos barn og pasienter med gastrostomi.


Modifisert ketogen (Atkins) diett

Brukes til større barn, ungdommer og voksne Mindre streng diett, men fortsatt krevende Kun karbohydrater veies, 10 - 30 g/dag 70-80% av energi bør komme fra fett

Presenter

Presentation Notes

Modifisert ketogen (Atkins) diett Mengden karbohydrater begrenses til 10 – 30 gram per dag. Ut over dette kan pasienten selv bestemme måltidsfrekvens og mengde, og dette kan variere fra dag til dag. Det oppmuntres til høyt fettinntak. Brukes til større barn, ungdommer og voksne. Modifisert ketogen diett brukes dersom klassisk ketogen diett ikke er ønskelig eller mulig å gjennomføre. Modifisert diett brukes oftest til større barn og ungdom. Dietten inneholder mye fett og svært lite karbohydrater, slik at kroppens reaksjon på faste etterliknes. Modifisert diett er mindre streng enn klassisk ketogen diett. I stedet for å veie alle ingredienser til alle måltider veies kun karbohydratholdige ingredienser. Som ved klassisk ketogen diett kan man få ubehag ved ketose (se over). Denne dietten krever også tett oppfølging av ernæringsfysiolog og lege.


Poliklinikk

Er du over 18 år og har spørsmål? Sykepleierpoliklinikken ved SSE tilbyr samtaler og rådgivning knyttet opp mot epilepsi. Ta kontakt med: Sykepleierpoliklinikken lokalisert på SSE, bygg B Tlf: 67 50 12 60 torsdager fra kl. 8 – 14

Alle e-læringer for pasienter og pårørende : www.oslo-universitetssykehus.no/elæringepilepsi

Epilepsi og mestring: Kurset kan bidra til bedre livskvalitet gjennom økt forståelse, egenmestring og sikkerhet. Du får også informasjon om hva epilepsi er og om behandling. English version: Living with epilepsy

Epilepsimedisiner: Et kurs med informasjon og praktiske råd om epilepsimedisiner for deg som bruker eller kjenner noen som bruker epilepsimedisiner. English version: Antiepileptic drugs

Anfall og trygghetstiltak Kurset handler om hvordan du med enkle grep kan gjøre noen endringer for en tryggere hverdag med anfall.

Epilepsi og fysisk aktivitet Noen må leve med tilbakevendende anfall og kan trenge råd, veiledning og støtte for å lære å leve best mulig med anfall. Dette kurset handler om hvordan du som har epilepsi kan være i fysisk aktivitet.

Epilepsi- sosiale konsekvenser, tjenester og ytelser For noen kan epilepsi medføre sosiale konsekvenser på ulike områder. For eksempel det å mestre hverdagen, utdanning, arbeid og økonomi. Er du blant dem som kan ha behov for tjenester og ytelser fra hjelpeapparatet? E-læringskurset gir deg oversikt over tilbudene.

SSE har mange tilbud til deg som vil vite mer om epilepsi! Hva med å prøve våre gratis e-læringskurs? Eller se filmserien: Hva er epilepsi? Eller våre anfallsfilmer? Du kan også besøke våre internettsider og følge oss på Facebook.

Hva har SSE av kurs og undervisning om epilepsi?

Hva er epilepsi? Se filmserien som svarer på de vanligste spørsmål om epilepsi https://oslo-universitetssykehus.no/hvaerepilepsifilm

Følg SSE på Facebook • https://www.facebook.com/spesialsykehusetforepilepsi/

http://www.oslo-universitetssykehus.no/elæringepilepsi

https://oslo-universitetssykehus.no/hvaerepilepsifilm

https://www.facebook.com/spesialsykehusetforepilepsi/

Kunnskapsbasert retningslinje om epilepsi Les om utredning, behandling, oppfølging og rehabilitering ved epilepsi: • https://www.epilepsibehandling.no Du kan laste opp retningslinjen som App via App store/Play Store. Velg «MyMedicalBooks» (MBB), deretter «Administrere bøker» og «kunnskapsbasert retningslinje om epilepsi»

Kurs og undervisning om epilepsi På undervisningssiden vår finner du alle tilbud fra undervisningsenheten ved SSE. Blant annet kurs- og undervisning, film om ulike typer anfall – spilt inn med skuespillere, videokonferanser og undervisningsmateriell • Besøk oss på: www.oslo-universitetssykehus.no/sseundervisning

Vil du vite mer om SSE? Besøk vår informasjonsside: • www.oslo-universitetssykehus.no/sse


https://www.epilepsibehandling.no/

http://www.oslo-universitetssykehus.no/sseundervisning

http://www.oslo-universitetssykehus.no/sse

Documents

Lysbildene er utarbeidet og kvalitetssikret tverrfaglig … okt 2018. Spesialsykehuset for epilepsi, SSE Kvalitetssikring Lysbildene er utarbeidet og kvalitetssikret tverrfaglig av