TVERRFAGLIG SMERTEPOLIKLINIKK,

SYKEHUSET INNLANDET HF AVD. FOR FYS. MED. OG REHAB.

2312 OTTESTAD

DET DERE I DEN VIDERE PRESENTASJONEN FÅR AV INFO MHT VÅR SMERTEPOLIKLINIKK , BYGGER I

STOR GRAD PÅ RELEVANTE ANBEFALINGER I VEILEDEREN MHT

ORGANISERING OG DRIFT AV TVERRFAGLIGE SMERTEKLINIKKER.

HVORFOR SMERTEPOLIKLINIKK?

• Det er slitsomt for oss mennesker å ha mye vondt

lenge!

• 25-30 % av den voksne norske befolkning kommer

inn under denne pasientkategorien i flere

epidemiologiske studier.

• Denne pasientgruppen «koster» samfunnet mer enn

noen annen pasientgruppe (over 30% av

langvarige sykemeldinger/40% av uføretrygder).

HVORFOR…………..

• I erkjennelsen av at behandlingen av langvarige

smertetilstander så langt har vært for dårlig, har

man vedtatt økt prioritering av denne

behandlingen, bla med utgangspunkt i ny

Smerteveileder som kom i 2015. Her ble det

poengtert nødvendigheten av å opprette flere

spesialenheter for smertebehandling, bla i form av

smertepoliklinikker.

HVORFOR TVERRFAGLIG SMERTEPOLIKLINIKK?

Smerte representerer et «sammensatt» problem, og

langvarig smerte er enda mer sammensatt.

Den enkeltes smerteopplevelse preges ikke bare av

en lokal skade/sykdomstilstand, men også i stor grad

av personens totale livssituasjon.

HVORFOR TVERRFAGLIG………

For å oppnå en best mulig behandling av pasientens

smertetilstand, bør vi derfor «angripe» smerten fra flere

vinkler, bla ved hjelp av forskjellige faggrupper, bygd

på en biopsykososial smerteforståelse.

Ref.:

Brendbekken, R., Harris, A., Ursin, H., Eriksen, H. R., & Tangen, T. (2015).

Multidisciplinary Intervention in Patients with Musculoskeletal Pain:

a Randomized Clinical Trial. International journal of behavioral medicine, 1-11.

KORT HISTORIKK:

• Sykehuset Innlandet hadde i flere år hengende over

seg pålegg fra Helse Sør-Øst om å opprette en

smertepoliklinikk.

• Fordi en av våre overleger på poliklinikken hadde

engasjert seg i arbeidet med å få til dette, kom vår

avdeling (poliklinikk) i gang med et

«minismerteteam» bestående av lege, fysioterapeut

og sykepleier i 2013.

HISTORIKK……..

• I 2014 bevilget så helseforetaket et eget

budsjett for å etablere en smertepoliklinikk,

og denne skulle legges til Avd for fys med og

rehab.

• Høsten 2014 var……………

SÅ DA ER VI I GANG, OG VI, DET ER…..

• Bilde av oss.

FAGGRUPPENE/BEMANNINGEN ER SOM FØLGER:

• 100% overlege, 50% LIS-lege, 100% psykiater, 160%

(spesial)fysioterapeut, 120% (spesial)sykepleier, 100%

sekretær, + «en bit av» avdelingslederen for hele

poliklinikken, foreløpig dessverre ingen sosionom,

men………

10% ANESTESILEGE

HVOR I SYKEHUSET ER DET «PRAKTISK» Å OPPRETTE EN TVERRFAGLIG SMERTEPOLIKLINIKK?

• Som den nye veilederen angir, har

smertepoliklinikker så langt i hovedsak vært lagt til

enten anestesiavdelinger, eller knyttet sammen

med palliasjonsenheter som for eksempel medisin,

alternativt også private spesialistsentra.

• Men:…….

HVA SLAGS SMERTETILSTANDER UTREDES/BEHANDLES VED SMERTEPOLIKLINIKKEN?

• Først og fremst dreier det seg stort sett alltid om

sammensatte smertetilstander, svært sjelden ser vi

«bare» en form for smerte

(nociseptiv, nevropatisk/sensitisering, idiopatisk,

«psykisk», visceral etc).

SER MAN ISOLERT PÅ DE ENKELTE

«SMERTEKOMPONENTENE», FINNER VI:

• Klart hyppigst langvarige og sammensatte

smertetilstander i muskel og skjelett.

• Men også mer lokaliserte tilsvarende tilstander, som

det så langt har vært vanskelig å behandle.

• Relativt stor andel nevropatisk betingede

smertetilstander.

SER MAN ISOLERT………..

• Ofte smertetilstander hvor det fremgår tydelig

sammensatte fysiske og psykiske

årsakssammenhenger, og mange av disse har med

seg tunge psykiske belastninger i bagasjen.

• Smertetilstander som kan ha behov for mer

«anestesirelatert» tilnærming (nerveblokader,

spesielle former for injeksjonsbehandling etc).

• NB! Enklere smertetilstander i muskel-skjelett vil evt

vurderes ved vår fysikalsk medisinske poliklinikk.

VIL POLIKLINIKKENE VED FYS MED OG REHAB I FREMTIDEN VÆRE ET

FORNUFTIG VALG MHT PLASSERING AV EN TVERRFAGLIG

SMERTEPOLIKLINIKK?

HVA BEHANDLER VI IKKE (FORELØPIG?):

• Ondartede smertetilstander som for eksempel kreft

og terminal smerte.

• Tunge smertetilstander som krever innleggelse i

avdeling ( vi er en smertepoliklinikk).

• Tunge medikament- og rusproblemer som også som

oftest trenger mer omfattende oppfølging.

• Tilsyn av smertepasienter ved andre

sykehusavdelinger eller ute i kommunene.

HVEM HENVISER PASIENTER TIL OSS?

• Først og fremst fastleger

• Men økende henvisninger fra andre

sykehusavdelinger, særlig nevrologisk og

kirurgisk/ortopedisk avdeling

• Etter hvert har også medisin, rheumatologi , psykiatri

og andre innen helseforetaket registret at vi «er til».

• Dessuten får vi enkelte henvisninger fra andre

helseforetak, med bla referanse til fritt sykehusvalg.

HVORDAN UTREDER/BEHANDLER VI?

VI GJØR (STORT SETT) SOM FØLGER:

• Overlege vurderer samtlige henvisninger, velger

enten første konsultasjon som…

• Trefaglig ( da har pasient først en forsamtale hos

sykepleier helst 1-2 uker før konsultasjon hos lege og

fysioterapeut),

• Tofaglig, fortrinnsvis hos lege og fysioterapeut, enten

hver for seg eller sammen,

• Enfaglig, som oftest lege, av og til hos en av de

andre faggruppene.

VI GJØR STORT SETT……..

• Psykiater kommer alltid inn i vurderings-/

behandlingsbildet først etter 1.konsultasjon.

• Anestesilege tilsvarende, men kan bli aktuelt alt ved

første konsultasjon dersom henvisning tilsier det, da

som oftest i en tverrfaglig sammenheng.

FORSAMTALE HOS SYKEPLEIER:

• Her gis informasjon om våre alternative

behandlingstilbud.

• Sykepleier «sonderer» pasientens tilstand, ønsker,

forventninger, motivasjon etc.

• Fyller ut «stjernediagram» (kommer tilbake til).

• Pasient får med seg smertepoliklinikkens eget

spørreskjema (foreløpig) for utfylling til neste time.

• Sykepleier skriver journalnotat til neste konsultasjon.

KONSULTASJON HOS LEGE/FYSIOTERAPEUT:

• Som oftest sammen, noen ganger hver for seg.

Lege tar det meste av smerteanamnese,

undersøkelsen gjøres sammen.

• Etterfølgende oppsummering med pasient,

fortrinnsvis da også med sykepleier.

• Avklarer og gjør avtaler mht videre

behandlingsopplegg.

VURDERING/BEHANDLING HOS PSYKIATER:

• Ønskelig for mange pasienter, men begrenses til der

vi anser det nødvendig, og pasienten ikke har

annet tilbud lokalt.

• Psykiater gjør fortrinnsvis en vurdering, samt hjelper

pasienten kortvarig med å «rydde» i de viktigste

problemstillingene. Kan om nødvendig formidle

videre oppfølging lokalt.

• Må hos noen pasienter bruke lenger tid på

oppfølging hos oss, bla fordi tilbudene ikke finnes

lokalt.

• Deltar i kursvirksomhet/«grupperehabilitering».

VURDERING/BEHANDLING HOS ANESTESILEGE:

• Viktigst: «sortere» i det sammensatte smertebildet,

hva er hva av type smerte, hva kan man/kan man

evt ikke gjøre noe med.

• Gjøre kortvarige smerteblokader, som bla kan gjøre

pasienten mer tilgjengelig for annen lokal

behandling, inkludert økende og mer hensiktsmessig

aktivisering.

• (Foreløpig) ingen større inngrep, men kan evt. ta

pasienten inn på egen avdeling, alternativt henvise

til annen spesialavdeling.

FORSKJELLIGE BEHANDLINGSTILTAK:

• Først og fremst utredning med anbefalt videre behandling til henviser.

• Men ofte oppfølgende, fortrinnsvis kortvarig behandling hos:

• Lege: Utprøvende medisinering, dessverre mindre kapasitet til kognitivt rettede samtaler. Råd om lokal videre behandling.

• Fysioterapeut: Råd mht øvelser/aktivisering, utprøving TENS, noe gruppeaktivitet. Råd mht videre lokal behandling.

• Sykepleier: kartlegging, rådgivning mht kost/søvn etc. Noen kognitiv rettede samtaler. Kurs.

• Anestesi/psykiater som angitt tidligere.

«BEHANDLINGSFILOSOFI»

• Pasienten har akkurat så vondt som han/hun angir

• Vår jobb er å forsøke å finne ut hvorfor, samt hva

man evnt kan gjøre noe med

• Man kan stort sett alltid gjøre noe med noe av

smertebildet

• Bruk tid der det trengs! Lytt til pasient, undersøk

grundig, forklar funn, gi (realistisk) tro på at det alltid

er noe som kan bli bedre.

• Prøv å fokuser bort fra smerten.

STJERNEDIAGRAM:

• Aller først: Stort sett all kartlegging/måling av smerte

som vi foretar i den ordinære smertebehandlingen

er subjektiv, og handler om pasientens egen

opplevelse av smerten.

• Det finnes samt forskes en del på smerteregistrering

knyttet til spesialundersøkelser, bla i form av «pain

monitor»-instrumenter som er mer objektive. Dette

brukes pr i dag mest ifm operative

inngrep/forsøksvis for å unngå postoperativ

smerteproblematikk.

PROBLEMSTILLING:

• Kan man lage enkle «måleverktøy» som:

• Tar utgangspunkt i en biopsykososial tankegang

• Gir et visuellt bilde ikke bare av smerte, men av

smerten som en del av en mer «total» livssituasjon

• Ved sammenlikning over tid påviser endring på en

oversiktlig og lett forståelig måte, også for pasienten

• Evt også kan brukes på et senere tidspunkt for å

evaluere om vårt arbeid er «liv laga»?

STJERNE- DIAGRAM

STJERNEDIAGRAM ENDRING

STJERNEDIAGRAM ENDRING:

MANUAL STJERNEDIAGRAM:

MANUAL FOR UTFYLLING AV STJERNEDIAGRAM

Prinsipp: Jo høyere score, jo mer positivt og også jo større areal i figuren.

1 er laveste score, 10 er høyeste.

Du eksemplifiserer hva de ulike nivåene tilsier i praksis ved å lese høyt sammen med pasienten

Pasienten scorer i forhold til sine egne normer (hva som er godt nok/standard for han/henne)

STJERNEDIAGRAM - LIVSKVALITET

Kvalitet

1

2 3 4 5 6 7 8

9 10

1.Fysiske

plager

Invalidiserende fysiske

plager som setter det meste

av normal aktivitet til side.

Dagene domineres av disse

plagene, alle aktiviteter er

berørt. Livsutfoldelsen er

kraftig begrenset.

Har relativt store

fysiske plager.

Hver dag er

preget av dette.

Begrenser mange

aktiviteter.

Har moderat uttalt med

fysiske plager. Fungerer

greit i forhold til mange

gjøremål, men har også

daglig visse aktiviteter som

ikke kan gjennomføres el.

må ”porsjoneres” ut.

Fungerer bra i forhold til

mange aktiviteter. Har

gode dager med

tilnærmet normal

funksjon, men dagene

kan også være noe

preget.

Ingen fysiske besvær utover det

som anses normalt. Har ingen

fysiske hindringer/begrensninger.

2.Psykiske

forhold

Betydelig plaget med angst,

indre uro eller følelse av

tristhet, nedstemthet.

Følelsen er konstant tilstede,

overveldende. Preger enhver

situasjon.

Kjenner daglig på

indre uro og/el.

bekymring.

Påvirker valg.

Moderat uttalte plager med

angst/indre uro eller

nedstemthet i en slik grad at

livet ikke kjennes så godt

som det kunne vært.

En viss uro el.

bekymring men også

mange dager med fravær

av slik.

Normal følelse av indre ro og

velvære. Ingen nedstemthet eller

depressive tanker/uro/beky-

mringer om fremtid, helse el. likn.

3. Kognitive

forhold:

oppmerksomhet,

hukommelse,

konsentrasjon,

tenke, oppfatte

Har betydelige problemer

med å oppfatte, forstå

og/eller huske. Preger hver

dag i stor grad. Klarer ikke

konsentrere om TV, lesing,

samtale, husker svært dårlig.

Har store

problemer med å

oppfatte, forstå

og/eller huske.

Trenger ofte hjelp

og veiledning.

Har moderate problemer

med å opprettholde

oppmerksomhet og/eller

huske. Trenger veiledning en

gang i blant. Bruker

hjelpemidler og/eller

strategier.

Har lette utfordringer

med utholdenhet og/eller

konsentrasjon. Trenger

lite/ingen støtte fra andre.

Bruker hjelpemidler

og/eller strategier.

Ingen kognitive problemer utover

det som anses som normalt.

4. Sosiale forhold

Sosialt isolert, ufrivillig. En

stor forandring fra slik det

ellers har vært.

Sporadisk sosial

deltagelse, langt

mindre enn hva

behovet tilsier.

Har noe sosial deltagelse,

men klart mindre enn

behovet tilsier.

Brukbart men ikke

tilfredsstillende grad av

sosial deltagelse. Ønsker

seg noe mer.

Har sosial deltagelse som fullt ut

dekker de behov som foreligger.

TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN!