BBiinnaaggoo 0077//22001122

PAMPUBLIKONG REKORD ANG PAHAYAG NA ITO

Lungsod at County ng San Francisco

DEKLARASYON NG DOMESTIC PARTNERSHIP (relasyon ng dalawang taong

namumuhay nang magkasama pero hindi kasal) (Kodigong Administratibo ng S.F. Tsapter 62)

Ipinahahayag namin sa ilalim ng parusa sa pagsisinungaling:

1. Na mayroon kaming matalik at may pananagutang relasyon na nakabatay sa pagmamahal sa

isa’t isa;

2. Na magkasama kaming namumuhay (Nangangahulugan ang pamumuhay nang magkasama” (living

together)” na magkasama kayong naninirahan sa iisang lugar. Hindi ninyo kinakailangan na kapwa nakalista sa

kasunduan o kasulatan sa pangungupahan. Puwedeng may hiwalay na lugar sa iba pang lunan ang isa sa inyo o

kayong dalawa. Kahit na umalis ang isa sa inyo sa lugar kung saan kapwa kayo nanirahan, namumuhay pa rin kayo

nang magkasama basta’t may intensiyon ang indibidwal na umalis na bumalik.)

3. Nagkakasundo kami na kapwa kami may responsibilidad para sa mga batayang gastusin sa

pamumuhay ng isa’t isa sa panahon ng aming domestic partnership; nagkakasundo rin kami na

puwedeng mangolekta ang sinumang pinagkakautangan para sa mga gastusing ito sa sinuman

sa aming dalawa (Nangangahulugan ang “batayang mga gastusin sa pamumuhay (basic living expenses)”

ng mga gastusin sa batayang pagkain at tirahan. Kasama rin dito ang anumang gastusin na binabayaran sa

pamamagitan ng benepisyo na nakukuha ninyo o ng inyong partner nang dahil sa partnership. Halimbawa, kung

nakakukuha kayo ng seguro sa kalusugan mula sa inyong trabaho, at nasasakop ng seguro ang inyong partner, may

responsibilidad kayo para sa mga medikal na singil na hindi binabayaran ng insurance. Hindi ninyo kailangang

paghatian ang mga batayang gastusin sa pamumuhay para maging mag-domestic partner. Kailangan niyo lang

magkasundo na ipagkaloob ang mga bagay na ito sa inyong partner kung hindi niya kayang buhayin ang sarili.)

4. Kapwa kami may edad na 18 taong gulang o mas matanda pa;

5. Hindi kasal ang sinuman sa amin.

6. Wala kaming relasyon sa isa’t isa bilang magulang, kapatid, kapatid sa ina o ama, pamangkin, tiya, tiyo, lolo o lola o apo; at

7. Walang sinuman sa amin ang may domestic partner sa ngayon.

Pinatutunayan ko sa ilalim ng parusa sa pagsisinungaling sa ilalim ng mga batas ng Estado

ng California na totoo at wasto ang mga pahayag na nasa itaas.

Nilagdaan noong ________________, sa (Petsa) (Lungsod)

Lagda ___________________Isulat ang Pangalan sa Malalaking Letra

Address

Lungsod, Estado at Zip Code

BBiinnaaggoo 0077//22001122

Nilagdaan noong __________________, sa (Petsa) (Lungsod)

Lagda ______________________Isulat ang Pangalan sa Malalaking Letra

Address

LLuunnggssoodd,, EEssttaaddoo aatt ZZiipp CCooddee

Ang Huling Hakbang: Para iparehistro ang domestic partnership: (1) KAILANGANG humarap ang dalawang partido nang personal na may dala-dalang legal na identipikasyon na may

larawan sa Opisina ng Clerk ng County ng San Francisco at bayaran ang naaangkop na singil; O

(2) Kumpletuhin at pirmahan ang form na nasa susunod na pahina sa harap ng Notaryo Publiko, at pasagutan sa

Notaryo ang notarisasyon na nasa ibaba ng pahina. (HUWAG ipadala sa Clerk ng County kung notarisado.)

BBiinnaaggoo 0077//22001122

GAMITIN ANG FORM NA ITO KUNG IHAHAIN SA PAMAMAGITAN NG NOTARYO PUBLIKO --

HUWAG IPADALA SA CLERK NG COUNTY

LLuunnggssoodd aatt CCoouunnttyy nngg SSaann FFrraanncciissccoo DDEEKKLLAARRAASSYYOONN NNGG DDOOMMEESSTTIICC PPAARRTTNNEERRSSHHIIPP ((rreellaassyyoonn nngg ddaallaawwaanngg ttaaoonngg

nnaammuummuuhhaayy nnaanngg mmaaggkkaassaammaa ppeerroo hhiinnddii kkaassaall)) ((SS..FF..KKooddiiggoonngg AAddmmiinniissttrraattiibboo TTssppaatteerr 6622))

Ipinahahayag namin sa ilalim ng parusa kapag nagsisinungaling:

1. Na mayroon kaming matalik at may pananagutang relasyon na nakabatay sa pagmamahal sa isa’t isa;

2. Na magkasama kaming namumuhay (Nangangahulugan ang pamumuhay nang magkasama” (living

together)” na magkasama kaming naninirahan sa iisang lugar. Hindi ninyo kinakailangan na kapwa nakalista sa

kasunduan o kasulatan sa pangungupahan. Puwedeng may hiwalay na lugar sa iba pang lunan ang isa sa inyo o

kayong dalawa. Kahit na umalis ang isa sa inyo sa lugar kung saan kapwa kayo nanirahan, namumuhay pa rin

kayo nang magkasama basta’t may intensiyon ang indibidwal na umalis na bumalik.)

3. Nagkakasundo kami na kapwa kami may responsibilidad para sa mga batayang gastusin sa pamumuhay ng

isan’t isa sa panahon ng aming domestic partnership; nagkakasundo rin kami na puwedeng mangolekta ang

sinumang pinagkakautangan para sa mga gastusing ito sa sinuman sa aming dalawa (Nangangahulugan ang

“batayang mga gastusin sa pamumuhay (basic living expenses)” ng mga gastusin sa batayang pagkain at

tirahan. Kasama rin dito ang anumang gastusin na binabayaran sa pamamagitan ng benepisyo na nakukuha

ninyo o ng inyong partner nang dahil sa partnership. Halimbawa, kung nakakukuha kayo ng seguro sa kalusugan

mula sa inyong trabaho, at nasasakop ng seguro ang inyong partner, may responsibilidad kayo para sa mga

medikal na singil na hindi binabayaran ng insurance. Hindi ninyo kailangang paghatian ang mga batayang

gastusin sa pamumuhay para maging mag-domestic partner. Kailangan niyo lang magkasundo na ipagkaloob

ang mga bagay na ito sa inyong partner kung hindi niya kayang buhayin ang sarili.)

4. Kapwa kami may edad na 18 taong gulang o mas matanda pa;

5. Hindi kasal ang sinuman sa amin.

6. Wala kaming relasyon sa isa’t isa bilang magulang, kapatid, kapatid sa ina o ama, pamangkin, tiya, tiyo, lolo o lola o apo; at

7. Walang sinuman sa amin ang may domestic partner sa ngayon.

Pinatutunayan ko sa ilalim ng parusa sa pagsisinungaling sa ilalim ng mga batas ng Estado ng California na

totoo at wasto ang mga pahayag na nasa itaas.

Nilagdaan noong _________________, sa (Petsa) (Lungsod)

Lagda______________________Isulat ang Pangalan sa Malalaking Letra

Address

Lungsod, Estado at Zip Code

Nilagdaan noong _________________, sa (Petsa) (Lungsod)

Lagda______________________Isulat ang Pangalan sa Malalaking Letra

Address

Lungsod, Estado at Zip Code

BBiinnaaggoo 0077//22001122

KINAKAILANGAN NG NOTARISASYON Estado ng California County ng ____________________ Noong , sa harap ko, __________________________________________, na Notaryo Publiko, personal na nagpakita si/sina at ______________________________________ na nagpatunay sa akin, batay sa katanggap-tanggap na ebidensiya na siya/sila nga ang (mga) taong nakasulat ang (mga) pangalan sa instrumento at tinanggap ang kototohanan na siya/sila ang nagsagawa ang gayon din sa kanya/kanilang mga awtorisdong kapasidad, at isinagawa ang instrumento ng (mga) tao, o ng entidad na kinakatawan ng kumilos na (mga) tao), sa pamamagitan ng kanya/kanilang (mga) lagda sa instrumento. Pinatutunayan ko sa ilalim ng PARUSA SA PAGSISINUNGALING sa ilalaim ng mga batas ng Estado ng California na totoo at wasto ang naunang talata.

SAKSIHAN ang aking kamay at opisyal na tatak.

_________________________________________ [TATAK] LAGDA NG NOTARYO PUBLIKO