Sevoflurane for Cardiac Anesthesia

Sunaryo Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensiv

RSDK/FK UNDIPSemarang

Preconditioning anesthesia• Untuk survive dalam berbagai perubahan

lingkungan, tubuh mempunyai sejumlah kemampuan yaitu mampu merubah substrat dan tissue injury.

• Mekanisme ini terjadi di miokardium• Reaksi fisiologi dan molekuler dimulai di daerah

iskemi dan reperfusi.• Mekanismenya menyerupai manipulasi

farmakologi oleh berbagai macam substansi termasuk anestetik volatile.

• Loveridge R. Anesthetic preconditioning . BJA. Vol 10, issue 2, page 38-42. Available from : http://ceaccp.oxfordjournals.org/content/10/2/38.full

• A. coronaria :

Preconditioning iskemik

Iskemik

Efek kontras

Reperfusi

Supply darah kembali

Miokardiaal stunning

Beberapa jam

Kontratilitas <

Berhenti > 15 menit

Berhenti beberapa

menit

Nekrosis sel

Kontraktilitas

Miosit

Tidak serta merta mengembalikan fungsi

Memberi perlindungan otot

jantung

Iskemi

Iskemi singkatLama

iskemi Preconditioning“intervensi

reperfusikardioproteksiiskemi

Inotropik

Memicu

Fase awal reperfusi

Kerusakan selIntra sel

Miosit jantung

Mediatoral: ROS

Apoptosis Nekrosis luas Miokard fatal

“stunning heart”Disfungsi miokard

sementara

Aktivasi enzim2

Hiperaktif

Teraktivasi

Terlepas

leukosit

Receptor activation• Macam -macam pemicu mempengaruhi

aktivasi reseptor, perubahan terjadi sekitar sel, mengarah kearah akhir yaitu preconditioning.

• Pemicu ini antara lain halogenated volatile anaesthetic agents, opiates, adenosine, β-blockers, and lidocaine, semua ini mengurangi luasnya infarc.

• Loveridge R. Anesthetic preconditioning . BJA. Vol 10, issue 2, page 38-42.

Available from : http://ceaccp.oxfordjournals.org/content/10/2/38.full)

• A. corona

Pelepasan ROS (dari sel)

Protein kinase C

K-ATP terbuka

Kalsium mitokondria

Konsumsi oksigen

mitokondria

Respirasi mitokondria

Muatan sitosolik

Oksigen miokard

Aktivasi

Efisiensi

Preconditioning anestesia

Mitokon.

Preconditioning Anestesi

Protein kinase C Respirasi mitokondria +

konsumsi oksigen mitokondria

K-ATPterbuka

Muatan sitosolik + kalsium mitokondria

Pelepasan ROS

Aktivasi

Efisiensi

Oksigen miokard

sigen dan nutrisi jantung a. coronaria.

Kondisi iskemik=inhalasi anestesi

Kanal K-ATP terbuka

Reactive oxyangen(ROS) >>

Pelepasan NO

Aktivasi/translokasi protein kinase C

A+B melindungi

endotel

Aktivasi mitogen p 38

Ca2++ <<

Tirosin kinase >>Protein kinase C >>

Melindungi

Mekanisme Proteksi Miokard

Mitokondria

Efek proteksi inhalasi anestesi pada jantung

1 Right Coronary

2 Left Anterior Descending

3 Left Circumflex

4 Superior Vena Cava

5 Inferior Vena Cava

6 Aorta

7 Pulmonary Artery

8 Pulmonary Vein

Anestetic agent

Vasodilatasi langsung

Mengurangi preload+afterload

Inhalasi anestesi+ morpin

melibatkan

Rangsangan adenosin(A1) sel , peka ransangan

Kebutuhan metabolisme

miokard <

Efek pd tek. Darah arteri

Aktivator ATP-sensitive K+ channels

Inhalasi Anestesi

Sevofluran Halotan

Isofluran Enfluran

N2O

Vaskularisasi• pasokan oksigen dan nutrisi jantung a. coronaria.Pengaruh inhalasi anestesi

Halotan isofluran

Desfluran

Sevofluran

Penampang melintang JantungPenggunaan inhalasi anestesi pd bedah

jantung

Enfluran Komplikasi neurologik

TIVA

Sevoflurane

Halotan

Isoflurane

Tirosin kinase >

Prtein kinse C >Aktivitas protein kinase >

Apoptosis miokard <

Aktivasi phosphotidylinositol-3-kinase (P13K)

lewat

Kardioprotektif

Sevoflurane Penekanan kontraktilitas <<

SVR dan tek.arteri turun lebih rendah

Bila nadi naik curah jantung jantung tidak terjaga baik

Efek minimum pd nadi

Tidak ada efek pd coronary steal

syndrome

Cardiovascular effects of sevoflurane compared

with those of isoflurane in volunteers.• Pada MAC 1.0 dan 1.5 sevofluran

merupakan agent toleran pada sukarelawan sehat.

• Pada MAC 2.0 pada subject dengan MAP > /= 50, tidak ada perubahan kardiovaskuler.

• Sesama anesthetic agent sevoflurane dapat menyebabkan depresi jantung pada pasien tanpa rangsangan operasi. Efek kardiovaskuler sevoflurane sama dengan isoflurane, pada klinis praktis 1981.( Malan TP Jr, DiNardo Jr, Frink EJ Jr, Goldberg M, Fenster PE, Brown EA, Depa R, Hammond LC, Mata H. Cardiovascular effects of sevoflurane compared with those of isoflurane in volunteers. Anaesthesiology 1995; 83 (5):918-28 )

The cardiovascular effects of sevoflurane

• Sevoflurane sama dengan Isoflurane, sedikit perkecualian.

• Pada pasien dewasa tidak menaikkan HR, sedangkan Isoflurane dan Desfluran menaikkan HR pada konsentrasi lebih tinggi.

• Potensi vasodilatasi coroner lebih rendah bila dibanding dengan isoflurane.

• Pada penderita dengan coronary artery disease or at high risk for coronary artery disease dianjurkan memakai sevoflurane bila dibanding dg isoflurane baik untuk operasi kardiak maupun non kardiak.( Rolf N, van Aken H. The cardiovascular effects of sevoflurane. Anaesthesist 1996 Feb; 45 Suppl 1: S 14-21 )

The cardiovascular effects of sevoflurane

• Sukarelawan sehat toleran terhadap sevoflurane 1.0 sampai 1.5 MAC

• Pada 2.0 MAC hemodinamik tidak stabil pada beberapa kasus ( MAP < 50 mmHg)

• Insidense hipotensi sevofluran=isofluran• Pada subyek dg 2.0 MAC dengan MAP >/= dg 50

mmHg, tidak ada efek merugikan pada kardiovaskuler.

• (Malan PT etal. Cardiovascular Effects of Sevoflurane Compared with Those of Isoflurane in Volunteers. Anaesthesiology 1995 November; 83 (5): 918-928 Available from:http://journals.lww.com/anesthesiology/fulltext/1995/11000/cardiovascular_effects_of_sevoflurane_compared.4.aspx

Sevofluran

• Efek minimum pada HR• SVR dan tekanan darah <, kurang bila dibanding

dengan isofluran.

• Pulmonary arterial pressure <• Lesser depression of left ventricular systolic

function .• It is a coronary vasodilator but there is no

coronary steal. • (Sevoflurane cardiovascular effects. Anaesthesia General 2011 June. Available

from: http://anesthesiageneral.com/sevoflurane-cardiovascular-effects/ )

Cardiovascular Effects of sevoflurane

• Sevoflurane is a dose-related cardiac depressant.

• Sevoflurane does not produce increases in heart rate at doses less than 2 MAC.

(SEVOFLURANE. Available from:http://www.baxterhealthcare.com.au/downloads/healthcare_professionals/cmi_pi/sevoflurane_pi.pdf)

Inhalasi anestesi

Halotan

Inotropik negatif

Menurunkan berat derajat

iskemik

Isofluran Sevofluran

Propofol

Isoflurane Desflurane

Kanal K mitokondria

sensitif terhadap ATP

Ekstubasi > dini

Kardioprotektif <

CKMBTrop

Ringkasan

• Anestesi adekwat• Keselamatan pasien• Prinsip titrasi• Pro dan kontra kardioprotektif berlanjut• Keberhasilan kompleks

Terima kasih

Sevofluran

• In conclusion, sevoflurane induces a dose-dependent decrease in hemodynamic variables and pulmonary function in horses that is not greatly different from that of other approved inhalant anesthetics.

• HIROKO AIDA, YUTAKA MIZUNO, SEIJI HOBO D, KOHEI YOSHIDA, TORU FUJINAGA. Cardiovascular and Pulmonary Effects of Sevoflurane Anesthesia in Horses. Veterinary SurgeryMarch 1996. 25 (2) pp164-170

Available from:http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1532-950X.1996.tb01393.x/abstract

Inhalasi Anestesi pada Operasi Bedah Jantung

Sunaryo Instalasi Anestesi dan Rawat Intensive

RS Dr Kariadi/FK Kedokteran UNDIPSemarang

N2O

Kontraktilitas miokard

Tek. Darah arterial

Curah jantungDenyut jantung tidak berubah

Aktivitas simpatisTek. darah sistolis

Stimulsi katekolamin

Mendepresi

Desflurane Desflurane =

Isoflurane

Curah jantung tidak berubah

Desflurane

Tidak meningkatkan coronary artery blood

flow ( Morgan et al 2006)

Halotan Tensi turun

Pengisian berkurang

Tekanan naik

vasodilatasi

Perfusi baikKebutuhan oksigen <

Tekanan sistemik <

depresi

•

• A

Halotan

Tek. arteri

Depresi

Baroreeseptor

Rangsang vagalNadi

Vasodilatasi

Kebutuhan O2 cukup

Perfusi baik

Sensitisasi epineprin

Isoflurane

Depresi ringan

Hindari

Nadi naik

Isoflurane >>, SVR <<, Tensi <

Dilatasi

Coronary steal syndrome

Paediatric anesthesia

• The concentration of sevoflurane required for maintenance of general anesthesia is age dependent .

• Overall incidences of bradycardia (more than 20 beats/minute less than normal) is lower for sevoflurane (3%) than for halothane (7%).

• A higher incidence of agitation occurs with sevoflurane (208/837 patients or 25%) when compared with halothane (114/661 patients or 17%).

Penampang melintang Jantung

Penampang melintang Jantung

Vaskularisasi• pasokan oksigen dan nutrisi jantung a. coronaria.

• A. coronaria : A.coronaria kiri a. sirkumflexa dan a.desenden ant.kiri (a.interventrikuler kiri) A.coronaria kanan a. interventrikuler post

Anatomi Sirkulasi Koroner

• Arteri koronaria utama terletak pd permukaan jantung & berperan sbg pembuluh darah konduktan yg memiliki sedikit hambatan thd aliran drh koroner.

1 Right Coronary 2 Left Anterior Descending 3 Left Circumflex 4 Superior Vena Cava 5 Inferior Vena Cava 6 Aorta 7 Pulmonary Artery 8 Pulmonary Vein

Anatomi Sirkulasi Koroner

• Arteri koronaria utama terletak pd permukaan jantung & berperan sbg pembuluh darah konduktan yg memiliki sedikit hambatan thd aliran drh koroner.

1 Right Coronary 2 Left Anterior Descending 3 Left Circumflex 4 Superior Vena Cava 5 Inferior Vena Cava 6 Aorta 7 Pulmonary Artery 8 Pulmonary Vein

SN

Sirkulasi paru – paru sistem tekanan << & resistensi << TDS 120/80 mmHg sedangkan tekanan darah pulmonal (PAP) 25/10 mmHg, tekanan rata – rata 15 mmHg Jalinan vaskular pulmonal dengan resistensi dan distensibilitas yang rendah →beban kerja ventrikel kanan < ventrikel kiri