Anastesi pd Sectio Caesaria KAN 182

Afrina Zulaikha

020100113 1

1

A. HanafieA. Hanafie

Instalasi Anestesi dan Reanimasi/ICUInstalasi Anestesi dan Reanimasi/ICU

FKFK--USU/RSUP. Haji Adam Malik MedanUSU/RSUP. Haji Adam Malik Medan

RSUD. Dr. Pirngadi MedanRSUD. Dr. Pirngadi Medan

A. HanafieA. Hanafie

Instalasi Anestesi dan Reanimasi/ICUInstalasi Anestesi dan Reanimasi/ICU

FKFK--USU/RSUP. Haji Adam Malik MedanUSU/RSUP. Haji Adam Malik Medan

RSUD. Dr. Pirngadi MedanRSUD. Dr. Pirngadi Medan 2

3 4

Cesarean Section

• Ideal protocol

– Ample analgesia, muscle relaxation and

sedation for surgery without endangering

mother or fetus• Anesthetics, analgesics, sedatives, tranquilizers

– Cross blood-brain barrier

– Also cross placenta

Anastesi pd Sectio Caesaria KAN 182

Afrina Zulaikha

020100113 2

5

Cesarean Section

• C-sections are usually emergencies

– Physical condition of mother usually less than optimal

• Drugs should be chosen to minimize fetal depression

• Decrease time from induction to delivery

– Decreases fetal exposure to drugs

– Decreases maternal cardio/pul depression

6

7

SISTEM RESPIRASI

� Hiperventilasi sesudah trimester – I

� Vaskularisasi mukosa saluran nafas ����

� memudahkan terjadinya perdarahan

� edema pada nasal, oropharynx, larynx, dan

trachea

� Ventilasi alveolar ���� 70 %

� Volume tidal ���� 40 %

� RR ���� 15 %

� Ventilasi semenit ���� 50 %8

� cadangan O2 ����

� kemungkinan terjadinya airway

clossure

� FRC ���� 20 - 30 %

� O2 consumption ����

� Venous return ���� pada posisi

terlentang

Lebih mudah terjadi hipoksia , ok :

Anastesi pd Sectio Caesaria KAN 182

Afrina Zulaikha

020100113 3

9 10

11 12

Anastesi pd Sectio Caesaria KAN 182

Afrina Zulaikha

020100113 4

13

SISTEM KARDIOVASKULARSISTEM KARDIOVASKULARSISTEM KARDIOVASKULARSISTEM KARDIOVASKULARSISTEM KARDIOVASKULARSISTEM KARDIOVASKULARSISTEM KARDIOVASKULARSISTEM KARDIOVASKULAR� Volume darah ���� 35 %� Volume plasma ���� 45 %

menyebabkan : DILUTIONAL ANEMIADILUTIONAL ANEMIADILUTIONAL ANEMIADILUTIONAL ANEMIAPHYSIOLOGICAL ANEMIAPHYSIOLOGICAL ANEMIAPHYSIOLOGICAL ANEMIAPHYSIOLOGICAL ANEMIA

CO ���� 40 % TPR ���� 15 %SV ���� 30 % SAP ���� 0 - 15 torrHR ���� 15 % DAP ���� 10 - 20 torr

MAP ���� 15 torrArti Klinis :� Usaha kompensasi untuk mengatasi perdarahan saat persalinan� Vasodilatasi akibat regional anestesi, meniadakan kompensasi

hipotensi >>> � hal ini akan memperburuk keadaan janin dengan “FETAL DISTRESS”

14

“SUPINE HYPOTENSION SYNDROME”“SUPINE HYPOTENSION SYNDROME”“SUPINE HYPOTENSION SYNDROME”“SUPINE HYPOTENSION SYNDROME”“SUPINE HYPOTENSION SYNDROME”“SUPINE HYPOTENSION SYNDROME”“SUPINE HYPOTENSION SYNDROME”“SUPINE HYPOTENSION SYNDROME”

� > 15 % wanita hamil, bila dalam posisi tidur terlentang terutama pada saat aterm, akan menunjukkan tanda-tanda syok :

• hipotensi• pucat• berkeringat dingin• mual, muntah• cerebration

� dalam keadaan “supine position”“supine position”“supine position”“supine position”terlihat adanya : obstruksi total pada vena cava inferior akibat penekanan oleh uterus yang hamil + janin

15

sumbatan parsial aorta pada posisi

“supine”, hipotensi pada level dibawah

penekanan yakni pada uterus dan

ekstrimitas inferior

“AORTACAVAL COMPRESSION “AORTACAVAL COMPRESSION SYNDROME”SYNDROME”

16

Anastesi pd Sectio Caesaria KAN 182

Afrina Zulaikha

020100113 5

17 18

19

SISTEM SALURAN CERNASISTEM SALURAN CERNASISTEM SALURAN CERNASISTEM SALURAN CERNASISTEM SALURAN CERNASISTEM SALURAN CERNASISTEM SALURAN CERNASISTEM SALURAN CERNA� letak gaster lebih horizontal

� sudut gastroesophageal lebih tajam dan letak pilorus

berubah, menyebabkan waktu pengosongan lambung ����

� competency “lower oesophagial sphinchter” ����

• memudahkan terjadinya regurgitasi � “heart burn”

� motilitas gaster ����

� sekresi gastrin ���� � sekresi HCl ���� ���� pH < 2,5

� Klinis :

• penderita pada kehamilan dan persalinan � resiko

regurgitasi dan aspirasi

20

SISTEM SYARAFSISTEM SYARAFSISTEM SYARAFSISTEM SYARAFSISTEM SYARAFSISTEM SYARAFSISTEM SYARAFSISTEM SYARAF• MAC dari obat anestesi inhalasi ���� 40 %,

mekanismenya belum jelas, diduga disebabkan faktor hormonal dan opiat endogen yang ���� , selain progesteron ����

10 - 20 %• adanya :

• pembengkakan pada vena-epidural � volume CSF ����• tekanan CSF ���� ok penekanan pada vena cava, • kontraksi dari uterus (his)• neuro sensitivity ���� terhadap obat anestesi lokal

dibutuhkan dosis AL yang ���� (30 - 50 %), untuk menghasilkan blok SAB pada level yang sama pada wanita hamil

Anastesi pd Sectio Caesaria KAN 182

Afrina Zulaikha

020100113 6

21

SISTEM SALURAN KEMIHSISTEM SALURAN KEMIHSISTEM SALURAN KEMIHSISTEM SALURAN KEMIHSISTEM SALURAN KEMIHSISTEM SALURAN KEMIHSISTEM SALURAN KEMIHSISTEM SALURAN KEMIHdan GINJALdan GINJALdan GINJALdan GINJALdan GINJALdan GINJALdan GINJALdan GINJAL

�Renal Plasma Flow (RPF) ����

� Glomerular Filtration Rate (GFR) ���� 50 %

� Aktivitas plasma “RENIN” ����

22

INDIKASI SECTIO CESARIA1. FETOPELVIC DISPROPORSION � Triple “ P “

“passage” : a. Bony pelvisb. Soft tissue obstruction

“passenger” : a. Normal fetus : * macrosomia ( > 4000 gr )* malposition and malpresentation

b. Anomalous fetusc. Multiple gestation

“powers” : a. Primary uterine inertiab. Uterine inertiac. Failed induction

23

INDIKASI SECTIO CESARIAINDIKASI SECTIO CESARIA

2. FETAL DISTRESS

3 OBSTETRIC HEMORRHAGE

4 INFECTION

5 MATERNAL AND/OR FETAL COMPLICATION

6 REPEAT CESAREAN

7 SOSIAL

24

PILIHAN ANESTESI PADA SECTIO CESARIA

� ALASAN DILAKUKANNYA OPERASI

� TINGKAT “URGENCY”

� KEADAAN KLINIS SI IBU

� AMAN DAN MENYENANGKAN SI IBU

� DEPRESSI RINGAN PADA JANIN

� KONDISI OPTIMAL BAGI OPERATOR

� TEKNIK YANG PALING DI KUASAI

RA GA

KEPUTUSAN AHLI ANESTESI

Anastesi pd Sectio Caesaria KAN 182

Afrina Zulaikha

020100113 7

25

Anesthetic TechniquesAnesthetic TechniquesAnesthetic TechniquesAnesthetic TechniquesAnesthetic TechniquesAnesthetic TechniquesAnesthetic TechniquesAnesthetic Techniques

• Regional

– Less neonatal depression

– Aspiration and airway problems

• General

– Speed and ease of induction

– Controllability

– Control of airway26

REGIONAL ANESTESI

SPINAL EPIDURAL

� teknik mudah� efek cepat� hipotensi >>� analgesik (+)� relaksasi (+)

� teknik lebih sulit� efek lambat� hipotensi minimal� level anestesi mudah

dikontrol� relaksasi (±)

Ibu tetap sadaraspirasi dapat dicegah

efek depresi terhadap janin ( – )

27

BLOK SPINAL ( SUBARACHNOID)BLOK SPINAL ( SUBARACHNOID)Tinggi-rendahnya blok spinal, tergantung pada :

Dosis obat AL

Lokasi pemberian obat AL ( L 1-2, L 2-3, L 3-4)

Kecepatan pemberian obat AL

Berat Jenis obat AL

(hyperbaric/hypobaric/isobaric)

Posisi pasien pada saat penyuntikan obat AL

“Barbotage”

Arah “bevel” dari jarum spinal (keatas, kebawah)

Masa kerja obat dapat diperpanjang 100 % dengan penambahanEpinefrine (maksimal 0,2 mg) 28

Anastesi pd Sectio Caesaria KAN 182

Afrina Zulaikha

020100113 8

29 30

31 32

Anastesi pd Sectio Caesaria KAN 182

Afrina Zulaikha

020100113 9

33 34

EPIDURAL ANESTHESIAEPIDURAL ANESTHESIAEPIDURAL ANESTHESIAEPIDURAL ANESTHESIAEPIDURAL ANESTHESIAEPIDURAL ANESTHESIAEPIDURAL ANESTHESIAEPIDURAL ANESTHESIA

35

x

Epiduralspace

36

REGIONAL ANESTESI

SPINAL EPIDURAL

� teknik mudah� efek cepat� hipotensi >>� analgesik (+)� relaksasi (+)

� teknik lebih sulit� efek lambat� hipotensi minimal� level anestesi mudah

dikontrol� relaksasi (±)

Anastesi pd Sectio Caesaria KAN 182

Afrina Zulaikha

020100113 10

37

PERSIAPAN REGIONAL ANESTESIPERSIAPAN REGIONAL ANESTESIPERSIAPAN REGIONAL ANESTESIPERSIAPAN REGIONAL ANESTESIPERSIAPAN REGIONAL ANESTESIPERSIAPAN REGIONAL ANESTESIPERSIAPAN REGIONAL ANESTESIPERSIAPAN REGIONAL ANESTESI� I B UI B UI B UI B UI B UI B UI B UI B U�� A L A T A L A T A L A T A L A T A L A T A L A T A L A T A L A T �� O B A TO B A TO B A TO B A TO B A TO B A TO B A TO B A T

1. Pemberian antasida, 1 jam sebelum induksi2. Transport pasien dalam posisi lateral3. Periksa vital sign4. Pemberian cairan secara cepat 1000 - 2000 ml kristalloid5. Sebelum dilakukan blok, periksa :

� Sumber oksigen * Obat-obatan :� Alat anestesi # Pentotal, Diazepam� Jalan nafas # Efedrine, S Atropin� Laryngoscope # dll� Endotracheal Tube (ETT)� Suction 38

INDIKASI SECTIO CAESARIA DENGANINDIKASI SECTIO CAESARIA DENGANINDIKASI SECTIO CAESARIA DENGANINDIKASI SECTIO CAESARIA DENGANINDIKASI SECTIO CAESARIA DENGANINDIKASI SECTIO CAESARIA DENGANINDIKASI SECTIO CAESARIA DENGANINDIKASI SECTIO CAESARIA DENGANGENERAL ANESTESIAGENERAL ANESTESIAGENERAL ANESTESIAGENERAL ANESTESIAGENERAL ANESTESIAGENERAL ANESTESIAGENERAL ANESTESIAGENERAL ANESTESIA

1. Kontra indikasi dengan regional

anestesi

� perdarahan yang hebat

� hemodinamik yang tidak stabil

� gangguan koagulasi pada ibu

� sepsis

2. Fetal “distress”

3. Pasien menolak

4. Gagal melakukan regional anestesi

39

PELAKSANAAN GENERAL ANESTESIPELAKSANAAN GENERAL ANESTESIPELAKSANAAN GENERAL ANESTESIPELAKSANAAN GENERAL ANESTESIPELAKSANAAN GENERAL ANESTESIPELAKSANAAN GENERAL ANESTESIPELAKSANAAN GENERAL ANESTESIPELAKSANAAN GENERAL ANESTESI

• beri antasida 1 jam sebelum induksi• posisikan uterus miring ke kiri• pre-oksigenasi > 6 L/mnt• beri 0,5 mg pancuronium /iv, 5 menit pra-induksi• induksi : pentotal 3 - 4 mg/kg/iv

succinylcholine 1,5 mg/kg/iv“Sellick's maneuver”

• intubasi ETT secara cepat, cuff (+)• maintenance : N2O - O2 - Halothane 0,5 %

Enflurane 0,5 - 0,75 %• hindari hiperventilasi• setelah bayi lahir (umbilical cord di klem), dalamkan

anestesi + narkotik + relaksan• ekstubasi dilakukan apabila pasien telah bangun

40

PREOKSIGENASIPREOKSIGENASIPREOKSIGENASIPREOKSIGENASIPREOKSIGENASIPREOKSIGENASIPREOKSIGENASIPREOKSIGENASIPada wanita hamil :

• O2 – consumption ���� 20 %HIPOKSIAHIPOKSIAHIPOKSIAHIPOKSIA

• FRC ���� 20 %

Periode apnea selama 1 menit :� wanita hamil : PaO2 ���� 150 torr� wanita tidak hamil : PaO2 ���� 50 torr

TEKNIK :1. beri O2 100 % dengan “FACE MASK” selama 3 - 5

menit nafas biasa2. beri O2 100 % dengan nafas inspirasi dalam dan

maksimal sebanyak 4 x

Anastesi pd Sectio Caesaria KAN 182

Afrina Zulaikha

020100113 11

41

PENCEGAHAN TERHADAP ASPIRASIPENCEGAHAN TERHADAP ASPIRASIPENCEGAHAN TERHADAP ASPIRASIPENCEGAHAN TERHADAP ASPIRASIPENCEGAHAN TERHADAP ASPIRASIPENCEGAHAN TERHADAP ASPIRASIPENCEGAHAN TERHADAP ASPIRASIPENCEGAHAN TERHADAP ASPIRASI

� Asppirasi � morbidity dan mortality ��������

� Pemberian antasida sebelum induksi � pH gaster ����

TEKNIK :TEKNIK :TEKNIK :TEKNIK :

� intubasi ETT secara cepat

� pemberian 0,5 mg pancuronium sebelum induksi �

cegah fasciculasi

� hindari positive pressure ventilation” sebelum intubasi

� “Sellick's Maneuver”

� ekstubasi dilakukan bila pasien telah sadar

42

KEUNTUNGAN GA dibanding RAKEUNTUNGAN GA dibanding RAKEUNTUNGAN GA dibanding RAKEUNTUNGAN GA dibanding RAKEUNTUNGAN GA dibanding RAKEUNTUNGAN GA dibanding RAKEUNTUNGAN GA dibanding RAKEUNTUNGAN GA dibanding RA

� Induksi cepat

� Hipotensi jarang terjadi

� Hemodinamik lebih stabil

� Jalan nafas bebas

� Ventilasi dapat di kontrol

43

PREMEDIKASIPREMEDIKASINARKOTIKANARKOTIKA

MORFIN

MEPERIDINE

Kontra indikasi ok depresi pada janin

• Memperlambat pengosongan lambung• Menyebabkan mual dan muntah• Tidak dianjurkan sebagai premedikasi

BARBITURAT

• menyebabkan depresi yang lama pada janin• tidak dianjurkan sebagai premedikasi

44

PREMEDIKASIPREMEDIKASIBENZODIAZEPINEBENZODIAZEPINE

• cukup banyak digunakan sebagai premedikasi• Diazepam 5 mg, Lorazepam 1 mg � tidak menyebabkan depresi pada janin

ANTI KHOLENERGIKANTI KHOLENERGIK• umum digunakan sebagai premedikasi• Sulfas Atropin, dosis 0,01 mg/Kg BB• Glycopyrrolate, dosis 0,005 mg/Kg BB• Tujuan pemberian :

• mencegah bradikardia ok respon intubasi dan Succinylcholine

• mengurangi sekresi saliva dan volume asam lambung

Anastesi pd Sectio Caesaria KAN 182

Afrina Zulaikha

020100113 12

45

OBAT INDUKSIOBAT INDUKSI

THIOPENTAL (PENTHOTAL)THIOPENTAL (PENTHOTAL)

• cukup luas digunakan sebagai obat induksi

• dosis : 4 - 7 mg/Kg BB ( 3,5 mg/KgBB) tidak

menyebabkan APGAR Score menjadi rendah

• dosis besar � depresi pada neonatus

• pada wanita hamil :

• eliminasi obat lebih singkat

• reflex bulu mata hilang (Eye Lids Reflex) hilang

pada dosis yang lebih rendah ( 3,5 mg/KgBB)46

KETAMINEKETAMINE• cukup sering digunakan sebagai obat induksi, khususnya

pada kasus wanita hamil dengan perdarahan �

hipotensi• digunakan sebagai obat tunggal atau kombinasi dengan

Penthotal dosis kecil ( 1 mg/KgBB)• Dosis induksi : 1 mg/KgBB• Efek terhadap neonatus, mungkin lebih baik

dibandingkan dengan Penthotal

MIDAZOLAMMIDAZOLAM

• dosis : 0,2 mg/KgBB, menyebabkan depresi pada neonatus

• tidak dianjurkan sebagai obat induktor

47

OBAT PELEMAS OTOTOBAT PELEMAS OTOT

SUCCINYLCHOLINESUCCINYLCHOLINE

• digunakan untuk memudahkan intubasi• onset of action : cepat, duration of action : singkat• efek samping :

• fasikulasi• mialgia ( nyeri otot )• tekanan intra gastric ���� � aspirasi

• masa kerja bisa memanjang, ok pada wanita hamil, aktifitas plasma cholinesterase ����

• dosis : 2 - 3 mg/KgBB � tidak menimbulkan efek depresi terhadap sistem pernafasan pada neonatus

• dosis > 10 mg/KgBB � depresi pada neonatus 48

PANCURONIUMPANCURONIUM

• digunakan sebagai relaksan selama pembedahan

• masa kerja lama

• dosis : 0,05 mg/KgBB � rasio vena umbilical dan

vena ibu adalah 0,1 - 0,2

• efek obat akan memanjang bila diberikan bersama-sama

dengan Sulfas Magnisikus, misal pada :

• pre - eclampsia

• eclampsia

Anastesi pd Sectio Caesaria KAN 182

Afrina Zulaikha

020100113 13

49

ATRACURIUMATRACURIUM

• dosis : 0,5 mg/KgBB

• masa kerja singkat

• efek terhadap neonatus minimal

VECURONIUMVECURONIUM

• dosis : 0,04 mg/KgBB

• masa kerja singkat

• efek terhadap neonatus minimal

50

OBAT INHALASIOBAT INHALASI

HALOTHANE, ENFLURANEHALOTHANE, ENFLURANE

• dosis Halothane : 0,25 - 0,5 %Ethrane : 0,5 - 0,75 % dikombinasikan

dengan N2O - O2

• Konsentrasi tinggi � relaksasi uterus (atonia uteri) � perdarahan post-partum

• Keuntungan :• efek amnesia (+)• menyebabkan PaO2 maternal ����• uterine blood flow ����• depresi terhadap neonatus ( - )• uterine bleeding ( - )

51

NITROUS OXIDE = NNITROUS OXIDE = N22OO

• cepat mencapai plasenta

• fetal – maternal ratio 0,8, setelah 3 menit

• penggunaan yang lama � keadaan

neonatus menjadi kritis ( “diffusional hypoxia” )

52