Luftvägsinfektioner med atypiska agens...Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni Svenska infektionsläkarföreningen 2011 Lars Eriksson, Norrköping Gunilla Goscinski, Uppsala

Kristoffer Strålin([email protected])

Infektionskliniken, USÖ, Örebro

Luftvägsinfektioner med atypiska agens

Diagnostik och behandling

Luftvägsinfektioner i samhället

1-10% av befolkningen söker årligensjukvård för nedre luftvägsinfektion

Av dem har ca 10% pneumoni

Luftvägsinfektioner i samhället

1-10% av befolkningen söker årligensjukvård för nedre luftvägsinfektion

Av dem har ca 10% pneumoni

Farmakologisk behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppen vård

Rekommendationer från workshop november 2007 i samarbete mellan

Läkemedelsverket och Strama

Rekommendationer från Läkemedelsverket 2008:(19)3

www.lakemedelsverket.se

Vårdprogram församhällsförvärvad

pneumoni

Svenska infektionsläkarföreningen

2011

www.infektion.net

Lars Eriksson, NorrköpingGunilla Goscinski, UppsalaJonas Hedlund, SolnaHans Holmberg, ÖrebroChrister Lidman, HuddingeAnna Nilsson, MalmöCarl Spindler, SolnaKristoffer Strålin, ÖrebroÅke Örtqvist, Stockholm

Akut bronkit

Hosta utan annan bakomliggandelungsjukdomofta lätt obstruktivitetorena andningsljudduration ofta 3-4 v

Akut bronkit Pneumoni

Feber, hosta, dyspné,uttalad trötthet,andningskorrelerad bröstsmärtafokalt nedsatta andningsljud,dämpning

Hosta utan annan bakomliggandelungsjukdomofta lätt obstruktivitetorena andningsljudduration ofta 3-4 v

ConfusionRespiration ≥ 30/minBlodtryck (systoliskt < 90 mmHg

eller diastoliskt ≤ 60 mmHg)Ålder ≥ 65 år

1 poäng för varje uppfylld markör

0 1 2 3-4CRB-65poäng

CRB-65 vid pneumoni

Infektionsläkarföreningens vårdprogram

ConfusionRespiration ≥ 30/minBlodtryck (systoliskt < 90 mmHg

eller diastoliskt ≤ 60 mmHg)Ålder ≥ 65 år

1 poäng för varje uppfylld markör

0 1 2

Hembehandlinglämplig. Beakta egen önskan ochsocial situation

SjukhusvårdAlternativtÖppenvård meduppföljning

SjukhusvårdSom regel

3-4

Sjukhusvård,överväg IVA-vård

CRB-65poäng

Vårdnivå

CRB-65 vid pneumoni

Infektionsläkarföreningens vårdprogram

Atypiska luftvägsagens

Mycoplasma pneumoniae


Chlamydophila speciesMycoplasma pneumoniae




Legionella species




Legionella species Bordetella pertussis

Mikroorganismernas väg till de nedre luftvägarna

Atypiska agens

Aerosol

PneumokockerAtypiska agens

Aerosol Kolonisation


PneumokockerAtypiska agens

Aerosol KolonisationMikroaspiration


Rapporterade fall enligt smittskyddslagen

Smittskyddsinstitutet

0

50

100

150

200

250

2006 2007 2008 2009 2010

An

tal r

app

ort

erad

e fa

ll

Legionella

Pertussis >20 år

Chlamydophila psittaci

Mykoplasma, labrapport i England & Wales

BTS CAP Guidelines, Thorax 2009;64:iii1-iii55

Mykoplasma-PCR i Örebro län 2009-2011

2009 2010

Opublicerade data

0

10

20

30

40

50

60

j f m a m j j a s o n d j f m a m j j a s o n d j

An

tal Mykoplasma +

Antal provtagna

Balassanian. NEJM 1967;277:719

Klinik efter exponering

38 anhöriga till personer medmykoplasmapneumoni

0 4 8 12 16 20TIME IN WEEKS

Studies in the intensive care unit

Studies in the hospital

Studies in the community

Mykoplasmapneumoni

Woodhead M. Eur Respir J, Suppl 2002;36:s20

Strålin et al. Scand J Infect Dis 2010;42:426

PCR

Serologi, 4-faldig titerstegring

Mykoplasmaetiologi vid pneumoni

4-faldig titerstegring är diagnostisk

Enskild hög titer > 7d efter debuttalar för infektion

Serologi - mykoplasma

Hirschberg et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1988;7:420

7 dagar efter debut hade 19/20 patienter med mykoplasmapneumonidetekterbara antikroppar

PCR förmykoplasmaSnabb och etablerad metod

Har ersatt serologi

PCR förmykoplasmaSnabb och etablerad metod

Har ersatt serologi

Patienterna kan varaPCR positiva fleramånader efter sin infektion

Nilsson A. BMC Microbiol 2008;8:93

Sputum vs svalgsekret för mykoplasma-PCR(2 sammanlagda studier)

Sputum +(n=32)

Svalgsekret +(n=17)16 16 1

Dorigo-Zetsma et al. J Clin Microbiol 2001;39:1184Räty et al. J Med Microbiol 2005;54:287

32-årig kvinna• 12 d anamnes på muskel- och

huvudvärk, feber och hosta, 4 d PcV utan effekt

• Andningsfrekvens 25, CRP 89, SR 100, LPK 10.3, CRB-65 0

• Infiltrat basalt höger

• Inlägges, insättes på Doxycyklin

• Sputum-PCR + för mykoplasma

32-årig kvinna• 12 d anamnes på muskel- och

huvudvärk, feber och hosta, 4 d PcV utan effekt

• Andningsfrekvens 25, CRP 89, SR 100, LPK 10.3, CRB-65 0

• Infiltrat basalt höger

• Inlägges, insättes på Doxycyklin

• Sputum-PCR + för mykoplasma

De flesta exponerasoch utvecklar IgG-antikroppar

Sannolikt får deallra flesta inga ellerlindriga symtom

Grayston. Clin Infect Dis 1992;15:757

Chlamydophila pneumoniae

Seroprevalens

0

5

10

15

20

Mar

rieLa

ngille

Fang

Mun

dy

Porath

Mar

ston

Gaillat

Temple

ton

Wellin

ghaus

en

Loen

sJo

hanss

on

Strålin

Fre

kven

s (%

) C. pneumoniae–betydelse vid pneumoni

1990-talsstudier 2000-talsstudier

0

5

10

15

20

Mar

rieLa

ngille

Fang

Mun

dy

Porath

Mar

ston

Gaillat

Temple

ton

Wellin

ghaus

en

Loen

sJo

hanss

on

Strålin

Fre

kven

s (%

) C. pneumoniae–betydelse vid pneumoni

1990-talsstudier 2000-talsstudier

IgA-antikroppar och enskild hög titer av IgG-antikropparanvändes ofta för diagnos

n=8 n=0

Wellinghausen. Int J Med Microbiol 2006;296:485

0

50

100

150

200

250

300

IgG + IgA +

Akutserum

An

tal

Antal

PCR +

n=266

n=74

n=8 n=0

Serologi för C. pneumoniae, pneumoni

n=8 n=0


Enskild hög titer av IgG eller IgA ej diagnostiskt användbara

0

50

100

150

200

250

300

IgG + IgA +

Akutserum

An

tal

Antal

PCR +

n=266

n=74

n=8 n=0

Serologi för C. pneumoniae, pneumoni

0

10

20

30

40

50

60

70

IgG + IgM + PCR +

Fre

kven

s (%

)

Hyman. Clin Infect Dis 1995;20:1174

C. pneumoniae-diagnostik hos104 friska vuxna

IgM i enskilt serum kan vara falskt positiv

0

10

20

30

40

50

60

70

IgG + IgM + PCR +

Fre

kven

s (%

)

Hyman. Clin Infect Dis 1995;20:1174

C. pneumoniae-serologi kan korsreagera med Mykoplasma, Bartonella och YersiniaReumafaktor kan ge falskt positiv IgM för C. pneumoniae

C. pneumoniae-diagnostik hos104 friska vuxna

Utbrottet i Byske1994

1994 noterades en ett stort antalfall med C. pneumoniae infektioni Västerbotten.

Noterad klinisk bild:• Hosta• Trötthet• Halsont• Rinit• Feber• Muskelvärk• Heshet• Artralgi

Boman. J Infect Dis 1997;175:1523

Utbrottet i Byske1994

1 maj – 31 augusti inkluderades116 patienter med luftvägssymtomvid Byske Vårdcentral

PCR för C. pneumoniae gjordes

32 patienter (28%) var PCR-positiva

Alla utom 2 hade stöd frånandra metoder

PCR – bra metod vid utbrott

Boman. J Infect Dis 1997;175:1523

PCR A +(n=10)

PCR B +(n=19)

PCR C +(n=4)

C. pneumoniae-PCR (ej utbrott)

PCR + hos 25 (4.6%)


546 pneumonipatienter

0

3

1

01

5 15

PCR A +(n=10)

PCR B +(n=19)

PCR C +(n=4)



PCR + hos 25 (4.6%)


0

3

1

01

5 15

PCR A +(n=10)

PCR B +(n=19)

PCR C +(n=4)

PCR + hos 25 (4.6%)

Minst två PCR + hos 5 (0.9%)




Clin Infect Dis 2001;33:492

1. Serologi (mikroimmunofluorescens)

- IgG, 4-faldig titerstegring på parade sera- IgM, > 1/16 i enskilt prov

2. PCR på luftvägssekret, validerad metod bör användas


1. Serologi (mikroimmunofluorescens)

- IgG, 4-faldig titerstegring på parade sera- IgM, > 1/16 i enskilt prov

2. PCR på luftvägssekret, validerad metod bör användas

IgA-serologi respektive enskild IgG analysbör inte användas


0

10

20

30

40

50

60


An

tal C. pneumoniae +

Antal provtagna

C. pneumoniae-PCR i Örebro län2009-2011

Opublicerade data

2009 2010

Inget fallpneumoni

0

10

20

30

40

50

60


An

tal C. pneumoniae +

Antal provtagna

C. pneumoniae-PCR i Örebro län2009-2011

Opublicerade data

2009 2010

C. pneumoniae påvisas sällan vid luftvägsinfektion

Inget fallpneumoni

Hammerschlag et al. Clin Infect Dis 1992;14:178

Kan C. pneumoniae ge långdragna besvär?

C. pneumoniae droppsmitta

Bärarskap C. pneumoniae

Pneumoni

Cp-PCR +

Svar påantibiotika

+



Pneumoni

Cp-PCR +


Bronkit, faryngit

Cp-PCR +

Svar påantibiotika

+

+/-




Pneumoni

Asymtomatiskbärare

Virusbronkit, öli

Cp-PCR +

Cp-PCR +


Bronkit, faryngit

Cp-PCR +

Svar påantibiotika

+

+/-

-

Halsont och heshet sedan 2 vFeber sedan 4 dHosta, ont till vä i bröstet,

tungandning sedan 2 d

Spektramox 1 d utan effekt

Temp 38.4, Andningsfrekv 24Saturation 96%, CRB-65 0

46-årig man





CRP 72, LPK 11.2, ALAT 3.6

46-årig man





CRP 72, LPK 11.2, ALAT 3.6

Röntgen: Infiltrat dorsalt hö

46-årig man





CRP 72, LPK 11.2, ALAT 3.6


46-årig man

Doxycyklin insättes

Snabb förbättring





CRP 72, LPK 11.2, ALAT 3.6


46-årig man


Snabb förbättring

Blod- och sputumodling neg





CRP 72, LPK 11.2, ALAT 3.6


46-årig man


Snabb förbättring


Sputum-PCR + för C. pneumoniae





CRP 72, LPK 11.2, ALAT 3.6


46-årig man


Snabb förbättring


Sputum-PCR + för C. pneumoniae

C. pneumoniae IgG <1/16 – 1/1024

• Omgivningsbakterie, trivs i vatten(helst 30-40ºC)

• Bakterieförökningen stoppas vid >50 ºC in vitro

• Växer i biofilm i stillastående rörsystem

• Risk: Hotell med låg varmvattentemperatur

• Smittar ej mellan människor

Legionella

Smittskyddsinstitutet

Inhalation av legionellabakterier

Ingen sjukdom

Pontiacfeber

Pneumoni

www.cdc.gov


Ingen sjukdom

Pontiacfeber

Pneumoni

Influensaliknande bildSpontant tillfrisknande efter 2-5 d

www.cdc.gov


Ingen sjukdom

Pontiacfeber

Pneumoni

Influensaliknande bildSpontant tillfrisknande efter 2-5 d

Avgörande för klinik:• ålder• immunologiskt status• smittdoswww.cdc.gov

Studies in the intensive care unit

Studies in the hospital

Studies in the community

Legionellapneumoni

Woodhead M. Eur Respir J, Suppl 2002;36:s20

Legionella

Mulazimoglu et al. Chest 2001;120:1049

100%<10-80%Nedre luftvägsprovOdling

Test SpecificitetSensitivitetProvart

Diagnostik av Legionella

Murdoch. Clin Infect Dis 2003;36:64


>90%80-100%Nedre luftvägsprovPCR

>90%30-50%Serum

>90%46-86%Urin




>99%70-90%UrinAntigentest


>90%80-100%Nedre luftvägsprovPCR

>90%30-50%Serum

>90%46-86%Urin




Legionella pneumoniallvarlighet kopplat till resultat av urinantigen

Lettinga et al. Emerg Infect Dis 2002;8:1448

• Insjuknar i Thailand med feber, huvudvärk, hosta

• Kommer hem efter 5 d, inlägges, får Cefuroxim

75-årig man, rökare



• Försämras,– Konfusion– andningsfrekvens 40– blodtryck 80– CRB-65 4 poäng





• Flyttas till IVA, respirator






• Urinantigen + för Legionella

• Får Levofloxacin






• Urinantigen + för Legionella

• Får Levofloxacin


• Förbättras• Respirator 10 d• Totalt 28 d sjukhusvård

Pertussis hos vuxna• Klinik: långdragen luftvägsinfektion,

intensiv rethosta• Diagnostik: Odling och/eller PCR på

nasofarynxaspirat• Behandling:

– Antibiotika kortar inte sjukdomstiden!– Erytromycin kan ges för att minska smittsamhet om

barn < 1 år finns i omgivningen

www.cdc.gov

Ska luftvägsinfektioner med atypiska agens behandlas med antibiotika?

Drivning av resistens

Resistenta pneumokocker

MRSA ESBL

azitromycin kinoloner kinoloner

”…Antibiotic therapy must be limited to syndromes

in which bacterial infection is the predominant cause…”

”…Antibiotic therapy must be limited to syndromes

in which bacterial infection is the predominant cause…”

Indikation för antibiotikabehandling bör varaklinisk bild, ej mikrobiologiska fynd

Förbättrar överlevnadenPneumoni

Effekt av antibiotikaKlinisk diagnos


Förkortar symtomdurationenKOL-exacerbation




IngenAkut bronkit





IngenAkut bronkit




”…ingen dokumenterad nytta föreliggerav antibiotikabehandling vid akut bronkitoavsett om bronkiten orsakats avvirus, mykoplasma eller klassiska bakterier.”


Williamsson. J Fam Practice 1984; 4: 481-86

Akut bronkit - procent med kvarvarande hosta

Days

%

Bör atypiskaagens täckas vid pneumoni?

Sjukhusvårdad pneumoni”Overall mortality”

Ingen skillnad mellan behandlingmed eller utan atypisk täckning

Shefet. Arch Intern Med 2005;165:1992

Favors Atypicalcoverage

Favors Nonatypicalcoverage

Icke allvarlig pneumoni”Terapisvikt”

Ingen skillnad mellanbehandling med ellerutan atypisk täckning

Favors β-lactamantibiotics

Favors antibiotics activeagainst atypical pathogens


Mills et al. BMJ 2005;330:456

Icke allvarlig pneumoni ”Terapisvikt”

För mykoplasma ochchlamydophila ingen skillnad

För legionellasignifikant skillnad

Mills et al. BMJ 2005;330:456

Mp

Cp

Leg

Favors antibiotics activeagainst atypical pathogens

Favors β-lactamantibiotics


Antibiotikabehandling av pneumoni i öppenvård


Penicillin V 1 g x 3

Vid terapisvikt eller penicillinallergi:Doxycyklin 200 mg x 1 i 1-3 d följt av 100 mg x 1

erytromycin 500mg x 2 alt. doxycyklin200mg x 1 i 1-3 dygn följt av 100mg x 1

Misstanke om atypisk genes

Penicillin V eller GNormalpatienten

CRB-65 poäng 0-1

Rekommenderad initial behandlingPatientkategori

Antibiotikabehandling av pneumoni påsjukhus

www.infektion.se

penicillin GNormalpatienten



CRB-65 poäng 2

erytromycin 1g x 3 alt. doxycyklin 200mg x 1Misstanke om atypisk genes


CRB-65 poäng 0-1



www.infektion.se




CRB-65 poäng 2


cefotaxim + erytromycin altpenicillin G + kinolon

CRB-65 poäng 3-4


CRB-65 poäng 0-1



www.infektion.se




CRB-65 poäng 2


cefotaxim + erytromycin altpenicillin G + kinolon

CRB-65 poäng 3-4


CRB-65 poäng 0-1



www.infektion.se Behandlingstid normalt 7 dagar

Verifierad legionellapneumoni, behandling

• Kinolon ger snabbare läkning än makrolid

• Förstahandsval: levofloxacin 750mg x 1 eller 500mg x 2, alt. moxifloxacin 400mg x 1

• Behandlingstid 10 dagar

Infektionsläkarföreningens vårdprogram för pneumoni 2011, www.infektion.se



Säker eller sannolik pneumoniBakterieodling från sputum (vuxna och barn) ellernasofarynx (enbart vuxna) bör övervägas

Etiologisk diagnostik i öppen vård


Säker eller sannolik pneumoniBakterieodling från sputum (vuxna och barn) ellernasofarynx (enbart vuxna) bör övervägas

Akut bronkitIngen etiologisk diagnostik

Etiologisk diagnostik i öppen vård


Bostadslös, etylmissbruk, storrökare, KOL

Hosta, andfåddhet, feber sedan flera veckor

CRP 55, LPK 7.4, SR 16

Tolkat som KOL-exacerbationFår doxycyklin, betapred

Förbättras

Återkommer efter 2 v, samma besvär

56-årig man

Bostadslös, etylmissbruk, storrökare, KOL

Hosta, andfåddhet, feber sedan flera veckor

CRP 55, LPK 7.4, SR 16

Tolkat som KOL-exacerbationFår doxycyklin, betapred

Förbättras

Återkommer efter 2 v, samma besvär

56-årig man

Röntgen: apikala förändringar

DIAGNOS?

Syrafasta stavar påvisade idirektmikroskopi av sputum

Diagnos: Öppen lungtuberkulos

Tidigare fullt frisk

6-8 månaders torrhostaFlera feberepisoder (2-3 d)

5 kg viktnedgång

CRP 41, Hb 119, LPK 5,9,Lymfocyter 0.8, TPK 223

Lungröntgen: Interstitiellainfiltrat

Lungbiopsi apikalt, ej TB

DIAGNOS?

63-årig gift man



5 kg viktnedgång




DIAGNOS?

63-årig gift man

Pneumocystis-pneumoni



5 kg viktnedgång




DIAGNOS?

63-årig gift man

Pneumocystis-pneumoniHIV-infektion

Differentialdiagnoser atypisk infektionAkut bronkit

Akut bronkit

Pneumokockpneumoni

Differentialdiagnoser atypisk infektion

Akut bronkit

Pneumokockpneumoni

Sinuit


Akut bronkit

Pneumokockpneumoni

Sinuit

TuberkulosDifferentialdiagnoser atypisk infektion

Akut bronkit

Pneumokockpneumoni

Sinuit

Tuberkulos

Pneumocystis jiroveci


Akut bronkit

Pneumokockpneumoni

Sinuit

Tuberkulos

Pneumocystis jiroveci

Pulmonell tularemi


LungemboliDifferentialdiagnoser atypisk infektion

Lungemboli

Vaskulit


Lungemboli

Vaskulit

Malignitet


Lungemboli

Vaskulit

Malignitet

AstmaDifferentialdiagnoser atypisk infektion

Lungemboli

Vaskulit

Malignitet

Astma

KOL, exacerbation


Konklusion, epidemiologi, diagnostik• Långdragen hosta orsakas oftast av luftvägsvirus,

men ibland av atypiska agens, tuberkulos och astma• Incidensen av mykoplasma varierar cykliskt• C. pneumoniae har hög seroprevalens men påvisas

sällan som luftvägspatogen• Legionella smittar med aerosol från vattensystem• Indikation för diagnostik avseende atypiska agens är

pneumoni med terapisvikt, allvarlig sjukdom eller misstanke om atypiska agens. Vid akut bronkit saknas indikation för detta

• Positivt urinantigen för legionella indikerar allvarlighet

Konklusion, behandling atypiska agens

• Luftvägsinfektioner med atypiska agens behöver i de flesta fall inte behandlas

• Pneumoni orsakad av mykoplasma och C. pneumoniae läker normalt med β-laktamantibiotika

• Vid pneumoni med terapisvikt på β-laktamantibiotika bör antibiotika med atypisk täckning ges

• Vid allvarlig pneumoni (CRB-65 3-4) och legionellapneumoni bör kinolon eller makrolid ingå i antibiotikabehandlingen

Konklusion, behandling atypiska agens

• Luftvägsinfektioner med atypiska agens behöver i de flesta fall inte behandlas

• Pneumoni orsakad av mykoplasma och C. pneumoniae läker normalt med β-laktamantibiotika

• Vid pneumoni med terapisvikt på β-laktamantibiotikabör antibiotika med atypisk täckning ges

• Vid allvarlig pneumoni (CRB-65 3-4) och legionellapneumoni bör kinolon eller makrolid ingå i antibiotikabehandlingen

Documents

Luftvägsinfektioner med atypiska agens...Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni Svenska infektionsläkarföreningen 2011 Lars Eriksson, Norrköping Gunilla Goscinski, Uppsala