Luftvägsinfektioner hos barn och vuxnaInge Axelsson, Barn- och ungdomskliniken, Östersunds sjukhus, Östersund

Katarina Hedin, FoU Kronoberg, Vårdcentralen Strandbjörket Växjö, Region Kronoberg

Luftvägsinfektioner är en av de vanligaste orsakernatill ett akut besök i sjukvården. Antalet läkarbesökoch antibiotikarecept ökar markant några veckor ef-ter skolstarten och minskar under lovperioder. Hosläkare och allmänhet finns en ökad medvetenhet omnödvändigheten av att vara försiktig med antibiotika.Flera studier har visat att nyttan av antibiotika är litenvid flera av våra vanligaste bakteriella infektioner, vil-ket också framkommit i de nationella rekommenda-tionerna för handläggning av otit (år 2010), halsinfek-tioner (år 2012), bihåleinfektioner (år 2005) och ned-re luftvägsinfektioner (år 2008) (www.lakemedelsver-ket.se).

En hög följsamhet till det nationella barnvaccina-tionsprogrammet och gällande rekommendationerom influensa- och pneumokockvaccination medförminskad morbiditet och mortalitet. Förbättrad basalhygien, speciellt i småbarnsgrupper, med handtvätt,pappersnäsdukar och pappershanddukar minskar in-fektionsspridning och sjuklighet i luftvägsinfektio-ner.

Viktiga tumregler för diagnostik av luftvägsinfektio-ner ges i Faktaruta 1. En bakteriologisk lathund ochuppgifter om aktuella vacciner finns i Faktaruta 2. Seäven Faktaruta 3.

Faktaruta 1. Några tumregler

• Bakterieinfektioner är ofta begränsadetill ett organ, till exempel lungor, bihålor eller öron.

• Virusinfektioner drabbar ofta stora delar av luftvägarna medsnuva, följt av halsont och hosta.

• Färgad snuva eller upphostning beror på infektionsförsvaret ochsäger inget om etiologin.

• Ta inte snabbtester (streptokocktest, CRP) före kliniskundersökning och enbart om testresultatet förväntas habetydelse för behandlingen.

• Även flertalet vanliga bakteriella infektioner läker utanantibiotika och mest nytta har patienter med uttaladesjukdomssymtom.

Faktaruta 2. Bakteriologisk lathund och aktuellavacciner

• Streptococcus pyogenes (S. pyogenes) = betahemolytiskastreptokocker grupp A (GAS; engelsk text GABHS). Orsakartonsillit, scarlatina, erysipelas.

• Streptococcus agalactiae = grupp B-streptokocker (GBS).Orsakar lunginflammation/sepsis/meningit hos nyfödda.

• Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) = pneumokocker.Orsakar främst öroninflammation (akut otitis media) ochlunginflammation. Spädbarn vaccineras mot 10 eller 13pneumokocktyper med konjugerat vaccin (PCV): Synflorixrespektive Prevenar 13. Se vidare kapitlet Vaccination av barnoch ungdomar, avsnittet Det nationellavaccinationsprogrammets allmänna del.

• Hib = Haemophilus influenzae (Hi) typ b = den kapslade,aggressivare Hi som ger meningit/sepsis och epiglottit och somspädbarn vaccineras mot sedan omkring 1992.

• NTHi = non-typable Haemophilus influenzae (icke-typningsbaraHi). Mindre aggressiv Hi som ger akut otitis media ochlunginflammation. Synflorix (se ovan) innehåller protein frånNTHi och har visats reducera incidensen av akut otitis mediaorsakad av både pneumokocker och NTHi (2).

Faktaruta 3.

Vid ÖLI, akut bronkit, laryngit eller halsinfektion, som inte orsakasav Streptococcus pyogenes (GAS), finns inget stöd för behandlingmed antibiotika.

Läkarbesök?Besvär från många foci (näsa, svalg, lungor) talar för virus-genes och kan ofta diagnostiseras på anamnesen. Vid symtomfrån ett område (munhåla/hals, öra, sinus eller luftrör) samt vidhög feber eller allmänpåverkan kan läkarundersökning bli nöd-vändig för att bedöma sjukdomsgrad och sannolik etiologi. Vidtelefonrådgivning och läkarbesök behöver man därför göra ensammanvägd bedömning utifrån epidemiologi, som till exem-pel kontakt med person med smittsam luftvägsinfektion, infek-tionsfokus, symtom, allmäntillstånd och individuella riskfakto-rer (till exempel barn < 6 månader, mycket gamla, missbruka-re, personer med nedsatt immunförsvar). Dessa patientgrupper,som kan ha nedsatt infektionsförsvar och därmed högre risk förkomplikationer, behöver en mer individuell bedömning och fördem gäller inte generella behandlingsrekommendationer.

Luftvägsinfektioner hos barn och vuxna 1

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Allvarlig infektion?Patienter med akuta svåra infektioner (sepsis, meningit ellersvår lunginflammation) är i typiska fall möjliga att identifieraredan vid den initiala telefonkontakten. De är svårt sjuka, all-mänpåverkade med hög feber, frossa, värk i kroppen, lokal öm-het i kroppen eller över en led, de har utslag eller påverkatmedvetande (se kapitlet Akuta svåra infektioner – initial be-handling). Dessa fall kräver omedelbar handläggning och skapå snabbaste sätt få adekvat antibiotikabehandling och kommaunder sjukhusvård.

Svårast att bedöma, speciellt vid en telefonkontakt och underinfluensatider, är patienter som inte har tydliga symtom utandiffus värk i kroppen, hög feber och "mår sämre än de brukarvid infektioner". Dessa patienter bör omgående bege sig tillvårdcentral eller akutmottagning för noggrann anamnes ochett status, inklusive BAS-status (Blodtryck, Andningsfrekvens,Syrgasmättnad) eller vid misstänkt lunginflammation, bedöm-ning av CRB-65 (konfusion, andningsfrekvens, blodtryck ochålder > 65 år), se avsnittet Lunginflammation hos vuxna. Omakut svår infektion inte kan uteslutas ska patienten remitterastill sjukhus. Pneumokockpneumoni ger ibland enbart hög feberutan hosta, ofta i kombination med frossa och förhöjd and-ningsfrekvens under de första dygnen. Vid mindre allvarligaluftvägsinfektioner kommer nästan alltid fokala symtom förefebern, vilket underlättar vid telefonrådgivning, prioritering avläkarbesök och som vägledning vid diagnostik och behandling.

ProvtagningNär symtomen kommer från många foci (näsa, svalg, lungor)talar det för en virusinfektion och det är då sällan motiveratatt ta snabbtester eller andra prover. Vid halsinfektioner kan iutvalda fall, det vill säga då 3-4 Centorkriterier (se Faktaruta4) finns, snabbtester för påvisande av betahemolytiska strep-tokocker grupp A (Streptococcus pyogenes, GAS) ge vägled-ning inför eventuell behandling. Vid nedre luftvägsinfektionerkan C-reaktivt protein (CRP) ibland vara till hjälp. Hos enstakapatienter kan räkning av totalantalet leukocyter (LPK) gärnauppdelat på poly- och mononukleära celler, röntgen/ultraljudsamt riktade nasofarynx-, sputum- och/eller blododlingar varaaktuella. PCR-baserad luftvägsdiagnostik kan även bli aktuell.Det är i normalfallet inte försvarbart att tester tas före den kli-niska undersökningen.

NasofarynxodlingNasofarynxodling är sällan motiverad i öppen vård om inte entydlig frågeställning finns, till exempel vid terapisvikt för pe-nicillin V vid akut öroninflammation (resistenta pneumokoc-ker?) Vid nasofarynxodling fångas även bärarskap av bakteri-er. Bärarskap av Streptococcus pneumoniae, Haemophilus in-fluenzae, Moraxella catarrhalis och även Streptococcus pyo-genes (streptokocker grupp A, GAS) är mycket vanligt hosbarn, speciellt hos barn i förskoleåldern. Dessa bakterier behö-

ver därför inte vara orsaken till de kliniska symtomen. Friskavuxna personer, som inte har småbarnskontakter, är sällan bä-rare av dessa luftvägspatogener. Rökare med kronisk bronkittycks dock oftare vara koloniserade med H. influenzae och/el-ler S. pneumoniae.

CRPCRP (C-reaktivt protein) mäter inflammationens styrka, obero-ende av etiologi. Först efter 18–24 timmar kan man förväntasig att CRP-värdet ska vara högt, det vill säga > 100 mg/Lvid en bakteriell infektion. Virala luftvägsinfektioner hos bådevuxna och barn genererar i allmänhet inte CRP-nivåer> 100 mg/L, även om till exempel patienter med influensa ellervirustonsillit kan ha högre värden. Viktigt är att vid bedöm-ningen av det enskilda CRP-värdet även ta hänsyn till tidsfak-torn. Vid virusinfektioner är CRP-värdet som högst under 3:eeller 4:e symtomdagen, för att därefter vara normaliserat efter7–10 dagar. Vid nedre luftvägsinfektioner talar CRP < 50 mg/L, under de första 5 dagarna, starkt emot en behandlingskrä-vande bakteriell infektion och värdet kan användas som argu-ment för exspektans. Å andra sidan innebär inte CRP > 100mg/L med nödvändighet att antibiotikabehandling ska sättas in.

LPKVid akuta, bakteriella infektioner ökar LPK (leukocytplasma-koncentration), med övervikt för polynukleära celler, oftasnabbt i blodet och redan några timmar efter feberdebutenvid till exempel en pneumokockpneumoni kan LPK vara

> 15 x 109/L både hos barn och vuxna, ett värde som sällan ses

vid virala luftvägsinfektioner. Ett normalt LPK (4–9 x 109/L)talar i samma situation emot bakteriell genes.

Antibiotikaval i öppen vårdVid luftvägsinfektioner i öppen vård bör penicillin V användasi första hand när antibiotikabehandling är indicerad, om inteanamnesen tydligt talar för en specifik genes, till exempel per-tussis. Penicillin V är effektivt mot pneumokocker och strep-tokocker, vilka kan ge de farligaste komplikationerna. Re-sistens mot penicilliner förekommer inte hos streptokocker ochprevalensen av pneumokocker med nedsatt känslighet för pe-nicillin är låg och sällan av klinisk betydelse (se kapitlet Anti-biotika och resistens, avsnittet Vilket antibiotikum ska använ-das?).

Frekvensen betalaktamasproducerande H. influenzae har ökatsista åren men motiverar inte rutinmässig förskrivning av pre-parat med betalaktamashämmare. M. catarrhalis, som i hög ut-sträckning är betalaktamasproducerande, ger inte upphov tillnågra komplikationer och är sällan orsak till behandlingskrä-vande infektioner hos i övrigt friska personer.

2 Luftvägsinfektioner hos barn och vuxna

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Akut övre luftvägsinfektionAkut övre luftvägsinfektion (ÖLI, förkylning) är den vanligastanvända diagnosen i öppen vård. Infektionen drabbar slemhin-norna i de övre luftvägarna (näsa, bihålor och svalg) och gerdärför ofta symtom från både näsa, bihålor, farynx och svalg.Ibland förekommer också hosta. Patienten kallar det oftast för-kylning. ÖLI orsakas främst av olika virus. Infektionens loka-lisering och varaktighet avgörs av virustyp samt värdfaktorer.

Vilken diagnos (ÖLI, sinuit, akut bronkit eller infektionsorsa-kad hosta) som läkaren ställer kan således bero på när i förlop-pet patienten söker eller vilka symtom som upplevs som mestbesvärande eller oroväckande. En förkylning varar i normalfal-let 7–10 dagar. Läkarbesök är sällan indicerade. Undvik CRP-analys, streptokockdiagnostik och odlingar.

Läkarbesök är motiverat vid långdragna symtom (> 10 dagar)eller vid tydlig försämring efter 5–7 dagar och samtidig smärtafrån käkbihålorna (purulent maxillarsinuit?). Vid besvärandehosta och kvarstående eller nytillkommen feber bör en kompli-cerande lunginflammation övervägas.

KlinikInfektionen börjar med svullna slemhinnor, sekretion i nasofa-rynx och varierande grad av feber. Samtidigt eller efter någondag drabbas ofta slemhinnorna i svalget, vilket ger sveda ellersmärta. Speciellt hos barn följer ofta symtom från nedre luft-vägarna, främst i form av hosta. Efter några dagar blir snuvangulfärgad, ibland gulgrön. Färgen beror på infektionsförsvaretoch förändras oberoende av om infektionen beror på bakteriereller virus. De svullna slemhinnorna i näsa och sinus ger of-ta värk över näsrot/panna, tyngdkänsla eller ont vid framåtböj-ning och tryckömhet över kinderna, symtom som ofta felaktigtuppfattas som tecken på bakteriell sinuit.

Långvariga perioder med färgad snuva är speciellt vanligt hosförskolebarn < 3 år. Ofta ger den uttalade snuvan och slemhin-nesvullnaden upphov till nattlig hosta, möjligen på grund av"retronasalt dropp".

BehandlingNågon kausal terapi finns inte. Behandlingen består av rikligtmed dryck, högläge och receptfria adstringerande näsdroppar.Till de minsta barnen och vid långvariga besvär kan koksalt-droppar till natten användas för att skölja rent i näsan.

Antibiotika ger inte någon positiv effekt på förloppet av ÖLI.Behandling kan däremot ge negativa effekter i form av biverk-ningar. Långdragen färgad snuva hos barn bör inte behandlasmed antibiotika. Besvären återkommer vanligen och då i högreutsträckning med resistenta bakterier som selekterats fram.

Sinuit

Purulent maxillarsinuitHos vuxna är en akut maxillarsinuit den vanligaste komplika-tionen till förkylning. En behandlingskrävande purulent sinuitutvecklas sällan under de första 10 dagarnas förkylning. Vik-tigaste symtomet är smärta i kind/tänder. Hos små barn är fre-kvensen akuta sinuiter låg, men stiger och blir märkbar vid 5–7års ålder. Symtomen är feber, trötthet, huvudvärk och hosta. Sekapitlet Öron-, näs- och halssjukdomar, avsnittet Akut rinosi-nuit.

FrontalsinuitVid frontalsinuit förekommer oftast svår ensidig huvudvärki kombination med tryckömhet över pannhålan. Vid uttaladesymtom görs röntgen akut. Fall med frontalsinuit behandlas of-ta i samråd med öronläkare. Se kapitlet Öron-, näs- och hals-sjukdomar, avsnittet Akut rinosinuit.

Akut etmoiditAkut etmoidit ger allvarliga symtom. Förskolebarn får hög fe-ber, blir allmänpåverkade och får en svullnad och rodnad videna ögat, som startar vid mediala ögonvrån. Dessa barn är sjuk-husfall på grund av risken för orbital komplikation. Se kapitletÖron-, näs- och halssjukdomar, avsnittet Komplikationer tillsinuiter.

Ont i munhåla och hals

StomatitStomatiter drabbar huvudsakligen barn och medför blåsor ochsmärtsamma sår i munhåla och svalg. Orsaken är virus. Omblåsorna främst är lokaliserade till bakre munhåla och svalgär orsaken oftast coxsackievirus. Vid den primära herpetiskagingivostomatiten engageras ofta hela munhålan, tungan ochtandköttet, som blir sårigt och ömmande. Långdragen feber ochsvullna lymfkörtlar är inte ovanligt.

Vid svårare primär gingivostomatit kan peroral behandlingmed aciklovir övervägas. Vid recidiverande herpes labialis äreffekten av lokalbehandling med aciklovir eller penciklovir en-dast marginell. Lokalbehandling är därför sällan indicerad.

Se även kapitlet Hudsjukdomar, avsnittet Virusorsakade hud-manifestationer, och kapitlet Munhålans sjukdomar, avsnittetRecidiverande aftös stomatit.

Luftvägsinfektioner hos barn och vuxna 3

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Faktaruta 4. Handläggning av faryngotonsillit

• Gör klinisk undersökning innan eventuell provtagning.• Förekommer hosta, snuva eller heshet kan infektionen

diagnostiseras kliniskt som virusinfektion (ÖLI) och testning förGAS bör undvikas.

• Vid tydliga symtom och klinisk bild, ≥ 3 Centorkriterier

(feber > 38,5 oC, ömmande lymfkörtlar i käkvinklar,beläggningar på tonsiller [vuxna] eller rodnade, svullna tonsiller[barn 3–6 år], avsaknad av hosta) rekommenderas snabbtestför diagnostik av GAS.

• Förskriv antibiotika till dem som har positivt streptokocktest.• Vid negativt snabbtest rekommenderas exspektans, eventuellt

symtomatisk behandling• Informera om normalförloppet vid faryngotonsillit.

Akut faryngotonsillitI september 2012 anordnade Läkemedelsverket och dåvarandeSmittskyddsinstitutet ett expertmöte som resulterade i en ny re-kommendation för handläggning av faryngotonsilliter i öppen-vård (www.lakemedelsverket.se). Detta avsnitt baseras på denbehandlingsrekommendationen och är kompletterat med nyareetiologiska data.

Akut tonsillit (faryngotonsillit, halsfluss) har en incidens avcirka 350 000 fall/år i Sverige. Hos cirka 30 % finns betahe-molyserande streptokocker grupp A (GAS), hos 5–15 % andrabakterier, hos 20–30 % olika virus och hos övriga cirka 30 %fångas inget potentiellt agens. Frekvenssiffrorna varierar mel-lan olika studier beroende på vilken metodik som använts vidanalyserna. En ny studie visar att ett flertal olika virus kan geupphov till tonsillit, till exempel adenovirus, rhinovirus ochEpstein-Barrvirus. Även primär hiv-infektion kan orsaka akuttonsillit. Bland övriga bakterier är grupp C- och G-streptokoc-ker samt Fusobacterium necrophorum vanligast (3), men dessaupptäcks inte när diagnostiken grundas på snabbtester.

I genomsnitt 12 % av alla barn upp till 18 år har ett asymto-matiskt bärarskap av GAS. I slutna grupper, såsom familj el-ler förskola, är bärarskapet högre (20–50 %) efter att någoninsjuknat i faryngotonsillit. Asymtomatiskt bärarskap av GAShar låg smittsamhet och infekterar sällan andra varför det inteheller anses meningsfullt att behandla bärare. Behandling avdessa har också begränsad effekt på grund av penicillinets då-liga penetration i sekret.

Tonsillit ger oberoende av etiologi likartade symtom och likar-tad klinisk bild – sveda och värk i svalget, feber, svullna tonsil-ler ibland med beläggningar och svullna lymfkörtlar. Eftersomden absolut vanligaste bakteriella orsaken till faryngotonsil-lit är GAS, är målsättningen att identifiera de patienter somhar en infektion orsakad av GAS och värdera om fördelarnamed antibiotikabehandling överväger nackdelarna. Enbart kli-nisk undersökning kan inte identifiera GAS-orsakad tonsillit,samtidigt som den mikrobiologiska diagnostiken försvåras av

att asymtomatiskt bärarskap av GAS är vanligt, speciellt hosbarn. Genom att använda Centorkriterierna (se Faktaruta 4) kansannolikheten för en etiologisk diagnos med avseende på GASberäknas. Ju fler kriterier som är uppfyllda desto mer sannolikär förekomst av GAS i svalgodling.

Studier har visat att symtomdurationen kan förkortas med1–2,5 dagar med antibiotika hos patienter som uppfyller 3–4Centorkriterier och har positiv odling/snabbtest för GAS. Sym-tomtiden förkortades med < 1 dygn om bara 0–2 Centorkriteri-er uppfyllts, även om odling visade GAS.

Praktisk handläggningKlinisk undersökning och bedömning av läkare ska alltid före-gå eventuellt beslut om snabbtest för påvisande av GAS i sval-get. Finns symtom som snuva, hosta eller heshet talar detta förvirusgenes och streptokockdiagnostik bör undvikas. Vid avvi-kande symtom/klinisk bild överväg andra diagnoser, till exem-pel peritonsillit eller epiglottit. Se kapitlet Öron-, näs- och hals-sjukdomar, avsnitten Halssjukdomar och Luftvägarnas sjukdo-mar.

Hos barn < 3 år finns sällan skäl för GAS-diagnostik då strep-tokockorsakad halsinfektion är ovanlig. Inflammation i svalgoch/eller tonsiller beror i de allra flesta fall på virusinfektion.Vid verifierad streptokockinfektion i familjen kan det dock va-ra motiverat att testa även små barn med feber och luftvägs-symtom.

Indikation för diagnostik av GAS (snabbtest) föreligger hosvuxna och barn från 3 år om 3 eller 4 kriterier enligt Centor(se Faktaruta 4) är uppfyllda. Hos barn 3–6 år är beläggningarovanligt varför rodnade, svullna tonsiller likställs med belägg-ningar för den åldersgruppen. Vid 3–4 Centorkriterier och po-sitivt snabbtest för GAS rekommenderas antibiotikabehand-ling. Cirka 50 % av patienter med 3 eller flera Centorkriterierkan förväntas ha ett negativt snabbtest. Vid negativt snabbtestrekommenderas symtomatisk behandling vid behov. Det finnsinga belägg för att generös behandling av faryngotonsillit medantibiotika minskar förekomsten av invasiva GAS-infektioner.

Odling/snabbtest bör utföras av van personal, enklast medpannlampa av undersökande läkare. Provtagningspinnen skaföras över båda tonsillerna. Snabbtester för GAS har i kliniskvardag en hög sensitivitet (cirka 90 %) och en hög specificitet(cirka 95 %). Ta inte prov på patienter utan att först ha under-sökt dem. CRP och LPK saknar värde i diagnostiken av okom-plicerad faryngotonsillit då även virus ger förhöjda värden.

Patienten bör alltid informeras om normalförloppet vid fa-ryngotonsillit, oberoende av om antibiotika förskrivs eller inte.Ny kontakt bör ske vid försämring eller vid utebliven förbätt-ring inom 3 dagar. Utebliven förbättring beror oftast på Epste-

4 Luftvägsinfektioner hos barn och vuxna

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

in-Barr-virus (mononukleos) eller adenovirus. Mindre vanligtär infektion orsakad av grupp C- eller G-streptokocker, varförsvalgodling med den frågeställningen kan övervägas. Remitte-ra patienter med svår allmänpåverkan, ensidig kraftig smärtaeller tecken på peritonsillit.

BehandlingFörstahandsmedel är penicillin V, 12,5 mg/kg kroppsvikt tillbarn och 1 g till vuxna, 3 gånger/dag i 10 dagar. Enligt destudier som finns idag ger kortare behandlingstid fler recidiv.Vid penicillinallergi rekommenderas klindamycin, 5 mg/kgkroppsvikt till barn respektive 300 mg till vuxna, 3 gånger/dagi 10 dagar.

RecidivMellan 5 och 10 % av GAS-tonsilliter recidiverar inom 1 må-nad efter det tidigare insjuknandet. Recidiv bör verifieras medsnabbtest eller odling. Vid recidiv rekommenderas klindamy-cin (5 mg/kg kroppsvikt till barn och 300 mg till vuxna,3 gånger/dag i 10 dagar) eller ett cefalosporinpreparat (ce-fadroxil, 15 mg/kg kroppsvikt till barn och 500 mg till vuxna,2 gånger/dag i 10 dagar). Vid upprepade recidiv bör smittkällori patientens omgivning eftersökas. Tonsillektomi kan övervä-gas vid upprepade tonsilliter oavsett etiologi (3–4 per år).

FamiljVid sent recidiv (> 4–5 dagar efter avslutad behandling) är san-nolikheten för omgivningssmitta högre än vid tidigt recidiv.Vid fler än 2 recidiv inom familjen kan odling av övriga fa-miljemedlemmar övervägas. Vid fynd av GAS är cefadroxil el-ler klindamycin, liksom vid recidiv, att föredra framför penicil-lin V.

FörskolorGAS-infektion orsakar ibland epidemier på förskolor och di-striktsläkaren uppmanas av föräldrar och personal att "göra nå-got". Eftersom epidemin sällan är lokaliserad till enbart försko-lan utan är spridd i samhället, brukar insatser med odling/be-handling av alla barn/personal ha mer psykologiskt än medi-cinskt värde. Epidemin ebbar ut med tiden.

Smittspridning på förskolor kan minskas med skärpt handhygi-en, pappershanddukar och ökad utevistelse. Om mer än en tred-jedel av barnen på en avdelning har verifierad GAS-infektionkan det vara aktuellt att informera föräldrar, skärpa handhygi-enen, undersöka barnen och behandla alternativt ta odling påbarn/personal med symtom på streptokockinfektion. För när-mare råd se Smitta i förskolan – en kunskapsöversikt 2008, So-cialstyrelsen (www.folkhalsomyndigheten.se).

MononukleosKörtelfeber orsakas av Epstein-Barr-virus och ses hos framförallt ungdomar. Hos mindre barn är symtomen ospecifika ochde flesta blir odiagnostiserade. I tonåren är insjuknandet oftalångsamt med trötthet och stigande feber följt av halsbesväroch svullna lymfkörtlar i käkvinklar, längs sternocleidomasto-ideus, ibland i axiller. Förloppet blir ofta långdraget, 1–3 vec-kor. Tonsillerna blir förstorade, täcks av en gråvit beläggningoch andedräkten blir illaluktande. Mjälte och lever kan bli för-storade. De flesta söker på misstanke om tonsillit eller har fåttbehandling för GAS och inte förbättrats.

DiagnostikDet vanligaste snabbtestet, Monospot, påvisar heterofila anti-kroppar och har hög specificitet, men ger utslag tidigast efter5–7 dagar. Hos mindre barn är testet mindre tillförlitligt. Ep-stein-Barr-serologi kan skickas och IgM-antikroppar kan oftapåvisas när symtomen debuterar, de når sin topp 2–3 veckor se-nare och försvinner inom 3–4 månader. Samtidigt fynd av GASär inte ovanligt, men vanligtvis uppkommer misstanken på mo-nonukleos först efter uteslutande av GAS. Ett förhöjt antal vitablodkroppar, till större delen monocytliknande lymfocyter, ochförhöjda ALAT-värden ses.

BehandlingAntiviral terapi saknas. Enstaka fall kräver sjukhusvård pågrund av andnings- och nutritionsproblem. Kortikosteroider(betametason 5 mg första dygnet och därefter nedtrappning)kan hjälpa mot andningsbesvär orsakade av svullna slemhin-nor. Man bör avråda från kamp- och kontaktsporter så längesom lever-/mjältförstoring finns, det vill säga vanligen i cirka3 veckor. Vid säkerställd diagnos och komplikationsfritt för-lopp är det normalt inte nödvändigt att kontrollera blod- och le-verstatus.

PeritonsillitDet vanligaste symtomet som för patienten till läkare ärsvalgsmärta och svårigheter att gapa. Vid inspektion syns oftaen asymmetri i svalget, där det ena peritonsillära området buk-tar mot eller över mittlinjen. Se kapitlet Öron-, näs- och hals-sjukdomar, avsnittet Peritonsillit.

LaryngitAkut laryngit är vanligen ett delfenomen i en vanlig luftvägs-infektion. Dominerande symtom är heshet, svalgsmärta ochsmärta vid hosta och harkling. Vanligaste orsaken är olika vi-rus.

Luftvägsinfektioner hos barn och vuxna 5

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

BehandlingViktigast är röstvila och, om patienten är rökare, rökstopp. An-tibiotikabehandling är inte indicerad. Vid återkommande epi-soder av laryngit kan "felanvändning" av rösten vara en bidra-gande orsak och en logoped bör kontaktas. Vid kvarståendeheshet > 3 veckor ska larynxspegling göras. Titta efter tumörerpå stämbanden!

HostaAkut påkommen hosta är det dominerande symtomet vid fler-talet nedre luftvägsinfektioner. Hosta i samband med en akutinfektion varar ofta i flera veckor, men med avtagande intensi-tet. Långdragen hosta, i efterförloppet till en febril infektion, ären vanlig besöksorsak i öppen vård.

Den akut påkomna hostan i samband med akut bronkit, influ-ensa eller övre luftvägsinfektion är svår att påverka. Det är när-mast normalt att hosta 2–3 veckor efter en akut infektion i denedre luftvägarna. Sputum blir färgat efter några dagar, obero-ende av om infektionen är bakteriell eller virusorsakad.

Hos barn är ofta hostan ett inslag i en övre luftvägsinfektion.Om hostan orsakas av en svullnad i larynx eller bronker, somvid krupp, akuta obstruktiva bronkiter eller bronkiolit (se ne-dan), är målet med behandlingen att i första hand minska svull-naden och därmed avtar hostan.

Långvarig hosta (> 3 veckor)Kvarstående hosta upplevs ofta som ett mycket besvärandesymtom, även om patienten oftast i övrigt är helt opåverkad.Olika agens, virus, mykoplasma eller kikhosta, kan ge slem-hinneskador eller en postinfektiös hyperreaktivitet som ger enlångvarig hosta.

Hos vuxna är rökning, KOL och astma (se kapitlet Astma ochKOL, Faktaruta 1, och avsnittet Diagnostik – KOL) den van-ligaste orsaken till långvarig eller återkommande hosta. Ävenandra orsaker måste beaktas, som kikhosta, cancer, tbc (se ka-pitlet Tuberkulos, avsnittet Diagnostik), refluxsjukdom ellerhjärtinkompensation. Utredningen får därför styras av en nog-grann anamnes och kan inkludera riktade laboratorieprover,lungröntgen, lungfunktionsundersökning och bronkoskopi. Förvuxna rökare bör spirometri övervägas i efterförloppet, för ti-dig diagnostik av KOL.

Hos barn följs infektioner av virus, mykoplasma eller kikhostaofta av en långvarig hosta, främst vid ansträngning eller på nat-ten. Långvarig hosta vid infektioner kan ibland vara enda sym-tomet vid astma (se kapitlet Astma och KOL, avsnittet Barnmed astma), eller tecken på postinfektiös hyperreaktivitet (senedan). Långvarig, produktiv hosta förekommer vid cystiskfibros.

Behandling av vuxnaHos vuxna är den akut påkomna hostan i samband med eninfektion svår att påverka men många anser att varm dryckkan lindra besvären. Olika läkemedels effekt på hosta är dåligtstuderad och resultaten svårtolkade. Läkemedel mot hosta ärdärför inte rabattberättigade. Vid torr rethosta kan man prövacentralt hostdämpande farmaka, till exempel noskapin, och ärhostan mycket besvärande nattetid kan man med vederbörligförsiktighet skriva ut läkemedel innehållande etylmorfin,såsom Cocillana-Etyfin. Antibiotika påverkar inte förloppet.

Vid besvärande hosta och samtidiga bronkitsymtom kan host-dämpande medel eller inhalation med beta-2-stimulerare prö-vas.

Behandling av barnHos barn är det viktigt att först skapa sig en bild av den under-liggande infektionen. Det gäller att behandla en eventuell ob-struktivitet i första hand. Får man obstruktiviteten under kon-troll avtar ofta också hostan. Att ge slemlösande medel är verk-ningslöst. Hostan kan ofta förklaras av att det tar tid för flim-merhåren att återbildas efter infektionen och den går över efter1–2 månader utan behandling. Ett barn i 4–7-årsåldern kan ef-ter en period av recidiverande nedre luftvägsinfektioner ha ut-vecklat postinfektiös hyperreaktivitet och hostreflexen har bli-vit mer lättutlöst. Sannolikt finns ett kroniskt inflammatoriskttillstånd i slemhinnan. Antibiotika påverkar inte förloppet.

KruppKrupp kan ses hos barn från 3 månaders ålder upp till 3 år.Sjukdomen orsakas av en virusinfektion, oftast parainfluensatyp 1 eller 2, influensa A eller RSV (respiratory syncytial vi-rus), som orsakar en subglottisk slemhinnesvullnad. Undvik deföråldrade begreppen falsk krupp och pseudokrupp som förvir-rar föräldrar, barn och vårdpersonal.

KlinikSvullnaden orsakar inspiratorisk stridor. Ett barn som lagt sigfriskt vaknar inte sällan med skällande hosta och lufthunger.Ibland har barnet haft lätta förkylningssymtom några dagar.Barnet blir "stressat" av andningsbesvären. Om det börjar gråtaoch skrika försvåras situationen ytterligare. Föräldrar, somupplever detta första gången, kan bli rädda och det förstärkerbarnets oro och lufthunger.

Sjukdomsförloppet är oftast kortvarigt, 1–2 nätter. Det är vik-tigt att föräldrar redan vid första kruppanfallet får lära sig någotom sjukdomens naturalförlopp, eftersom de barn som får kruppofta får det flera gånger.

6 Luftvägsinfektioner hos barn och vuxna

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

En viktig differentialdiagnos utgörs av epiglottit. Den är nume-ra – efter införandet av vaccination mot H. influenzae – myc-ket ovanlig bland barn. Se Tabell 1, och kapitlet Öron-, näs-och halssjukdomar, avsnittet Epiglottit. Andra differentialdia-gnoser är främmande kropp, bakteriell trakeit och retrofaryng-eal abscess.

Tabell 1. Differentialdiagnoser vid stridor och dyspné hos barn (reproducerat med tillstånd från internetmedicin.se)

Krupp Bakterielltrakeit

Retrofaryngealabscess

Epiglottit

Förekomst Vanlig Sällsynt Sällsynt Sällsynt

Orsak Virus: para-influensa,influensa, RSV

Virus först, sedanbakterier: Staf.,GAS, Hi, tarmbakterier

GAS, anaerober Hib, Staf., GAS

Typisk ålder 3 månader–3 år 3 månader–3 år 6 månader–3 år 2–7 år och vuxna

Symtom ochtecken

Låg feberSnuvaSkällhostaHeshetDreglar inte

Krupp som förbättrasmen plötsligt stigandefeber, ökande stridor.Dreglar inte.

ÖLI först, sedandysfagi, matvägrar,dreglar, påverkatallmäntillstånd, stridor.

Plötsligt högfeber, dysfagi,stridor, dreglar,hostar inte.

Röntgen (lungor,halsens mjukdelar,ev. ultraljud, DT, MR)

Röntga inte Pseudomembranerkan möjligen ses

Retrofaryngealmjukdelsförtätningoch eventuellvätskenivå

Röntga inte

Behandling AdrenalinSteroider

AntibiotikaEventuell intubation

Kirurgiskt dränageAntibiotika

IntubationAntibiotika

Hi = Haemophilus influenzae, Hib = Hi typ b, Staf. = Staphylococcus aureus, GAS = streptokocker grupp A

Terapirekommendation 1. Behandling av krupp

Effektiv behandling

• Låt barnet sitta upprätt, lugna och trösta• Inhalation av adrenalin 1–2 mg, injektionsvätska 1 mg/ml• Dexametason peroralt 0,15 mg/kg kroppsvikt• Alternativ till dexametason är inhalation av 2 mg budesonid (Pulmicort suspension för nebulisator 0,5 mg/ml, 4 ml)• Oxygen om SaO2 är 92 % eller lägre

Ineffektivt

• Dimma

Ineffektivt och kanske skadligt

• Lepheton-Desentol

BehandlingEn god symtomlindring erhålls genom att ta upp barnet ursängen och hålla det i upprätt läge. Kvarstår andningsbesvärennär barnet sitter i knäet och har lugnat ner sig bör man söka lä-kare. Se även Terapirekommendation 1.

AdrenalinNär barnet kommer in akut med kvarstående stridorös andning,kan man låta barnet inhalera adrenalin (epinefrin) i nebulisator.Man ger då adrenalin injektionsvätska, 1 mg/ml i nebulisator,1–2 mg (1–2 ml), som inhaleras efter spädning med fysiologiskkoksaltlösning till slutvolymen cirka 2 ml. Det finns ingen för-del med racemiskt adrenalin (licenspreparatet S2 Racepinep-

Luftvägsinfektioner hos barn och vuxna 7

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

hrine) som till 50 % består av den inaktiva d-formen och somdärför måste ges i dubbel dos. Effekten av adrenalin är övergå-ende och ger märkbar lindring i 10–30 minuter, varefter dosenkan upprepas en gång. Doserna ovan är baserade på svensk tra-dition och "klinisk erfarenhet" och är inte baserade på kliniskaprövningar, som visat god effekt när flera gånger högre doseranvänts.

SteroiderOm besvären kvarstår trots adrenalininhalation, ges kortikos-teroider. Dexametason (peroralt) och budesonid (inhalation) äreffektiva mot krupp (4). Kortikosteroider i hög dos är uttalattoxiska för den nyfödda hjärnan och höga doser bör därför und-vikas till spädbarn.

Dexametason. Förstahandsmedel bör vara dexametason pe-roralt i dosen 0,15 mg/kg kroppsvikt, då det är bäst dokumente-rat och har snabb effekt (inom en halvtimme). Dosen kan upp-repas efter 12–24 timmar (5).

Budesonid. Om barnet kräks ges inhalation av 2 mg nebuliseratbudesonid (0,5 mg/ml, ge 4 ml det vill säga 2 endosbehållare).Denna dosering har visats vara effektiv, men nackdelen medbudesonid är att volymen att inhalera är stor, vilket kräver tå-lamod både hos barn och vårdare. Hela dosen ges vid ett till-fälle, men med pauser vid behov. En liten randomiserad studie(15 barn i varje grupp) tyder på att även dosen 0,5 mg inhale-rat budesonid är signifikant bättre än placebo och inte sämre ändexametason 0,6 mg/kg per os eller intramuskulärt (6).

Nebulisatorer är gjorda för att producera små droppar (< 5 μm)som kan nå längst ner i bronkträdet. Vid krupp ska dropparnavara större (5–10 μm) så att de stannar i subglottis som behöveravsvällas. Förmodligen är Maxin-nebulisatorn bäst vid astma(minsta dropparna) och nebulisatorer från Aiolos eller Pari bästvid krupp (något större droppar).

Betametason. I Sverige har det varit brukligt att ge betame-tason (Betapred) peroralt. Behandlingen är dåligt underbyggdoch dosen troligen onödigt hög. Behandlingen bör därför intelängre användas.

Kortisoneffekten, med reducerat ödem, insätter långsammaremen kvarstår längre än med adrenalin. Invänta effekt och be-svärsfrihet innan barnet lämnar mottagningen. Om förbättringuteblir bör barnet stanna kvar för observation, eventuellt sän-das till sjukhus. I de flesta fall tillfrisknar barnet inom1–3 dygn.

Lepheton-DesentolFörskrivningen av Lepheton-Desentol (innehållande etylmor-fin + efedrin respektive difenhydramin) till kruppbarn är van-lig, men olämplig. Eftersom Lepheton innehåller etylmorfinska det inte ges till barn < 2 år. Difenhydramin är ett antihis-tamin som annars inte används. Det har mer antikolinerga bi-verkningar och CNS-biverkningar än andra antihistaminprepa-rat.

Akut bronkit hos vuxnaEn opåverkad patient med hosta, utan känd KOL, kronisk bron-kit eller astma, och utan fokala kliniska auskultationsfynd harsannolikt akut bronkit. Hostan varar vanligtvis i mindre än3 veckor, men kan pågå ytterligare några veckor. De flestavuxna patienter med akut påkommen hosta bör därför diagnos-tiseras som akuta bronkiter. Majoriteten av alla akuta bron-kiter orsakas av virus, men pneumokocker, H. influenzae,Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae och kikhos-ta förekommer.

KlinikSjukdomsgraden kan variera och patienten kan ha hög feberoch allmänpåverkan vid till exempel influensa, men är vanli-gen opåverkad. Oftast söker patienten för att hostan är besvä-rande, trots att febern försvunnit. Orent andningsljud bilateraltär vanligt. Förekomst av missfärgade upphostningar saknar idessa fall värde som indikator för behandlingskrävande bakte-riell infektion. Mätning av CRP behövs inte för diagnos.

Vid uttalade symtom kan gränsdragningen mellan akut bronkitoch bronkopneumoni vara svår. CRP kan då vara till viss hjälp.Om CRP är > 100 mg/L eller > 50 mg/L efter 1 veckas sjuk-dom kan lunginflammation misstänkas. I svårbedömda fall kanupprepad CRP-provtagning vara värdefull och lungröntgenövervägas.

BehandlingDet finns ingen dokumenterad nytta av antibiotikabehandlingvid akut bronkit. Varken penicillin V, tetracyklin ellererytromycin har i studier påverkat förloppet, oberoende av eti-ologiskt agens. Hostan är svår att påverka (se avsnittet Hosta).Vid misstanke om obstruktivitet bör spirometri utföras alterna-tivt PEF mätas. Behandling med bronkdilaterande läkemedelkan ges på prov.

Akut exacerbation av KOLKOL är en kronisk irreversibel lungsjukdom som kännetecknasav obstruktion och emfysemutveckling. Dominerande orsak tillKOL är långvarig rökning och rökstopp kan hejda försämring-en av lungfunktionen. Diagnosen ställs med hjälp av spirome-tri inklusive reversibilitetstestning. Det är viktigt att som läkareaktivt diagnostisera dessa patienter, då sjukdomen alltför oftaupptäcks i ett sent skede.

8 Luftvägsinfektioner hos barn och vuxna

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Luftvägsinfektioner (både virus och bakterier) är den vanligas-te orsaken till akuta exacerbationer som kännetecknas av ökaddyspné, ökad hosta och ökad mängd slem. Etiologiskt agensoch behandlingen av akuta exacerbationer skiljer sig från be-handlingen av lungfriska individer. Se vidare i kapitlet Astmaoch KOL, avsnittet Farmakologisk behandling av KOL.

Akut bronkit hos barnDen akuta bronkiten hos barn i åldern 0–3 år, vanligtvis orsa-kad av virus, tar sig ofta uttryck i en obstruktiv bronkit som på-verkar andningen och kräver understödjande behandling medbronkdilaterande medel.

SymtomBarnet väser obstruktivt vid utandning (svenska: astmapip;engelska: wheezing) och kan ha näsvingespel, indragningarmellan revbenen och paradoxal bukandning (buken expanderarvid utandning och vice versa).

BehandlingAkut bronkit hos barn kan behandlas som astma, dvs medbeta-2-agonist, inhalationssteroid eller leukotrienantagonist, sekapitlet Astma och KOL, Tabell 8. Det är viktigt att vid förstaakutbesöket ta ordentligt med tid för information till föräldrar-na. Inte så sällan håller infektionen obstruktiviteten vid liv.

BronkiolitBronkiolit är den vanligaste nedre luftvägsinfektionen hos barnunder första levnadsåret. Den vanligaste patogenen är RSVdärnäst metapneumo-, boca- och influensavirus.

Infektionerna inträffar under vinterhalvåret och tidig vår, medkraftigare epidemi av RSV-infektioner varannan vinter (9) medbörjan i november. I mellanåren börjar epidemierna först i ja-nuari. Epidemierna brukar sluta i april eller maj. Efter pande-miåret 2009 blev det oordning på RSV-epidemierna men nutycks RSV ånyo uppträda med kraftigare epidemier vartannatår med topp i början av udda år. På Folkhälsomyndighetenswebbplats (www.folkhalsomyndigheten.se) kan man undervinterhalvåren följa RSV- och influensaepidemierna. Se ävenFaktaruta 5.

Faktaruta 5. Bronkiolit

• Inflammation i de finaste bronkgrenarna (bronkioli)

• Drabbar ofta spädbarn

• Oftast orsakad av RS-virus

• Epidemier varje vinter, större varannan vinter

• Snuva, feber, pipande andning (sibilanta ronki)

• Risk för apné hos prematurer

• Ofta långdraget förlopp (veckor)

• Effektiv behandling: oxygen, rehydrering

• Troligen inte effektivt: inhalation av adrenalin och hypertonNaCl

• Ineffektivt: steroider

KlinikViruset slår an i de övre luftvägarna och ger rinit, hosta ochfeber, och barnet tappar matlusten. Därefter angrips små bron-ker och bronkioli och orsakar en inflammatorisk reaktion medödem och slemhinneexsudat. Ett luftmotstånd uppstår i bronki-oli, främst vid utandning. Inkapslad luft ger ökat tryck och or-sakar atelektaser.

Obstruktiviteten börjar tidigt märkas på barnet, som får an-strängd andning med förlängt exspirium, takypné (60–80 an-detag/minut) och takykardi (> 200 slag/minut). I Tabell 2 re-dovisas normal andnings- och hjärtfrekvens hos barn 0–5 år.Tecken på hypoxi och cyanos inträder. Barnet ser gråsjaskigtut och får ett segt trådigt slem. Allmäntillståndet kan snabbtförändras, apnéer börjar uppträda och barnet blir ofta dehydre-rat. Spädbarn med dessa symtom ska övervakas på sjukhus därman kan följa syremättnad och blodgaser. RSV-infektion un-der första levnadsmånaden kan, särskilt hos prematurer, debu-tera med apnéer utan påtagliga tecken på bronkiolit.

Tabell 2. Normal andnings- och hjärtfrekvens hos barn0–5 år (7, 8)

Ålder Andnings-frekvens(andetag/min)

Hjärt-frekvens(slag/min)

< 2 månader < 60 110–160

2–12 månader < 50 110–160

1–2 år < 40 100–150

2–5 år < 40 95–140

Luftvägsinfektioner hos barn och vuxna 9

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

BehandlingBarnet behöver oxygen och rehydrering. Oxygen (syrgas) ärdet enda läkemedel som säkert hjälper mot bronkiolit. Adrena-lin rekommenderas inte längre av Läkemedelsverket (9). Nu-mera används också inhalation med hyperton (3 %) lösning avkoksalt (natriumklorid, NaCl) som är effektivt enligt en Coch-rane-översikt (10). Nu har emellertid två reanalyser av metaa-nalyser kommit fram till att hyperton NaCl inte förkortar vård-tiden (11, 12). Att tidigare metaanalyser visade kortare vårdtidmed hyperton NaCl berodde på att i vissa studier hade studie-armarna olika lång genomsnittlig symtomduration vid studiensbörjan. Läkemedelsverket tar inte ställning för eller mot hyper-ton NaCl på grund av oklart bevisläge. Steroider har däremotingen säker effekt. I svåra fall ges icke invasivt andningsunder-stöd i form av CPAP eller högflödesgrimma (heated humidifi-ed high flow nasal cannula, HHHFNC). I samband med inlägg-ning bör man ta ett nasofaryngealt aspirat för bestämning avRSV (och influensa) eftersom barn (och föräldrar) med RSV(eller influensa) då kan dela rum och barnsköterska (kohort-vård).

Monoklonala antikroppar mot RSV (palivizumab) kan i vissafall skydda riskbarn mot RSV-infektion från att behöva in-tensivvård, medan mortaliteten inte påverkas (se Läkemedels-verkets behandlingsrekommendation om RSV-infektioner (9)).Behandlingen är mycket dyrbar, kräver många intramuskulärainjektioner och bör beslutas av neonatolog.

KomplikationerAkut otitis media är en vanlig komplikation. Bronkiolit följsofta av "wheezing" (astmapip) vid virusinfektioner i luftvägar-na under förskoleåldern och de har något förhöjd astmapreva-lens under tonåren. RSV är ett vanligt fynd hos barn som avli-dit i plötslig spädbarnsdöd eller överlevt en livlöshetsattack.

PertussisMellan åren 1978 och 1996 förekom i Sverige ingen allmänbarnvaccination mot kikhosta. Skyddet efter spädbarnsvacci-nation börjar minska redan vid 5–10 års ålder. Det finns därfören population barn, ungdomar och unga vuxna som utgör gro-grund för epidemier av kikhosta. Även vuxna kan bli smittadeav pertussis, som ger besvärande långvarig rethosta.

Kikhostebakterien angriper bronkslemhinnan utan att gå vidarei lungvävnaden. Hostreflexen leder till den kraftiga hostan.Slemproduktionen är stor och i de små bronkerna uppstår plug-gar av slem. Interstitiell lunginflammation ses särskilt runtde små bronkerna. Mikroskopiska emfysem uppstår. Attackvishosta och kräkningar ska alltid leda tanken till kikhosta, ävenom barnet är till synes opåverkat mellan attackerna.

DiagnostikAspirat från nasofarynx är bättre än prov taget med pinne. Na-sofarynxodling har relativt låg sensitivitet. PCR har högre sen-sitivitet. Serologi kan vara av värde vid negativ odling/PCR,men kan vara svår att tolka. I blodet syns i typiska fall leuko-cytos med relativ lymfocytos.

KomplikationerI perifera organ ses näs- och konjunktivalblödningar. Cerebralhypoxi kan uppträda vid utdragna hostattacker. I svåra fallkan meningoencefalopati utvecklas. Hypoglykemi är en annankomplikation. Dödsfall är numera ovanligt. I snitt 1 spädbarn/år har avlidit av kikhosta i Sverige sedan vaccinationen återin-fördes.

BehandlingKikhosta är en anmälningspliktig sjukdom enligt smittskydds-lagen och man är också skyldig att genomföra smittspårning.

Barn < 6 månader, som utsatts för smitta, bör behandlas pro-fylaktiskt med erytromycin, även om de inte utvecklat någrasymtom. Hos barn mellan 6 och 12 månader avvaktar maneventuella kikhostesymtom (snuva och hosta) innan behand-ling sätts in. Man ger såväl profylaktiskt som terapeutiskt50 mg erytromycin/kg kroppsvikt/dag fördelat på 3 dagliga do-ser i 7–10 dagar. Efter 5 dagars behandling är barnet smittfritt.När väl kikhostan är inne på andra veckan påverkas sjukdoms-förloppet inte av antibiotika.

Om kikhosta kommer in i en spädbarnsfamilj bör smittredu-cerande behandling av hela familjen med erytromycin övervä-gas (dock helst inte till kvinnor i tidig graviditet med tankepå erytromycinets möjliga fosterskadande effekt). Aktuella re-kommendationer sammanfattas i Läkartidningen (13–15).

Mot hostan finns inget att erbjuda. Efter 3–4 veckors sjukdom,ibland längre, avtar symtomen och barnet börjar sova bättreoch smittan avtar påtagligt. Hostan kan emellertid dra ut på ti-den ("hundradagarshosta") och återkomma de närmaste måna-derna vid vanliga virusinfektioner.

Vaccination och kokongvårdBarn födda 2002 och senare, erbjuds vaccination mot kikhostavid 3, 5 och 12 månaders ålder och vid 5–6 och 14–16 års ålder,det vill säga sammanlagt 5 doser (Se även kapitlet Vaccinationav barn och ungdomar, Tabell 1).

Med kokongvård (engelska cocooning) menas att familjemed-lemmar och barnvårdare vaccineras mot kikhosta och influensaså att de inte smittar familjens spädbarn. Vacciner mot dessatvå infektioner ger aldrig fullständigt skydd för barn och vuxnaoch skyddet avtar dessutom påtagligt redan efter några år, sär-

10 Luftvägsinfektioner hos barn och vuxna

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

skilt för influensa på grund av att antigenet muterar varje år.Att vaccination av den nyförlösta mamman och övriga familje-medlemmar minskar risken för att spädbarnet blir infekterat ärtroligt men inte säkert visat.

Om gravida vaccineras mot kikhosta och influensa minskar ris-ken för att det nyfödda och späda barnet får dessa infektioner.Vaccination av gravida är betydligt effektivare än kokongvård.I USA (från 2011) och Storbritannien (från 2012) rekommen-deras generell vaccination av gravida mot kikhosta i mitten avgraviditeten (efter vecka 20 i USA respektive i vecka 28–38i Storbritannien). I Sverige finns rekommendationer för vacci-nation av gravida mot influensa (se Faktaruta 10) men inte förkikhosta (16).

Vi har nu lärt oss att acellulära vacciner mot kikhosta ger korta-re skydd än de gamla helscellsvaccinerna som gav mer biverk-ningar. B. pertussis är därför nu ganska vanlig hos vuxna somkan ha en envis hosta utan kikningar eller vara asymtomatis-ka. Det är därför viktigt att skydda ovaccinerade barn (före 1:avaccindosen) för hostande vuxna.

Cystisk fibrosBarn med återkommande slemmig och produktiv hosta skaväcka tanken på cystisk fibros, som är en autosomalt recessivtärftlig sjukdom med defekt membrantransport av vatten ochelektrolyter inkluderande mukösa körtlar samt svett-, saliv- ochtårkörtlar.

Symtomen är mångfaldiga, men kronisk hosta är vanlig medhögvisköst slem, kronisk snuva och obstruktiv lungsjukdom.Misstanke om cystisk fibros verifieras med svettest visande

höga halter av Na+ och Cl-.

InfluensaInfluensa uppträder epidemiskt varje vinter i Sverige. Utbrot-ten kan komma när som helst under perioden slutet av novem-ber till april. Man räknar med att 2–15 % av befolkningen årli-gen insjuknar. Under veckor med influensa är dödligheten stör-re än motsvarande veckor andra år utan influensa. Denna över-dödlighet kan uppgå till 2 000–4 000 personer/år i Sverige.

Influensan orsakas av ett mycket smittsamt virus. Det finns tregrupper av influensavirus: A, B och C. Det är framför allt typ Asom ger upphov till epidemier och världsvida så kallade pan-demier. Influensa B ger också upphov till betydande sjuklig-het, men inte världsvida epidemier. Influensa C ger lättare öv-re luftvägsinfektioner. Såväl influensa A som B har de bådaantigenen hemagglutinin (H) och neuraminidas (N) på sin yta.Dessa ändrar sig något varje år (antigen drift). Det kan ocksåförekomma stora förändringar när en influensastam byts moten helt annan (antigent skifte). Detta är orsaken till att pande-mier uppträder.

Pandemisk influensaUnder 1900-talet har tre stora pandemier uppträtt: spanska sju-kan 1918, Asiaten 1957 och Hongkonginfluensan 1968. I juni2009 förklarade WHO att en ny pandemi, som fick namnetA(H1N1)pdm 2009 (svininfluensan), spreds över världen.

Svininfluensan drabbade Sverige hösten 2009 med flest fallunder november månad. De flesta som insjuknade var barn el-ler i yngre medelåldern. Nästan inga var > 65 år. Sjukdoms-fallen beskrevs i de allra flesta fall som vid lindrig säsongs-influensa men allvarliga fall av främst influensapneumonit,som krävde respiratorvård eller ECMO-behandling hos tidiga-re friska yngre individer, skapade medial uppmärksamhet.

I augusti 2010 deklarerade WHO att världen befinner sig ien postpandemisk fas avseende influensa A(H1N1)pdm 2009.Den betraktas därför nu som en av tre cirkulerande säsongsin-fluensor (se vidare www.folkhalsomyndigheten.se).

KlinikEfter en inkubationstid på 1–3 dagar insjuknar patienten van-ligtvis abrupt med frysningar och feber (Faktaruta 6). Nästansamtidigt tillkommer huvud- och muskelvärk. Övre luftvägs-symtom kommer något senare. Hosta och retrosternal smärtaär mycket vanligt. Många patienter kan vara rejält dåliga medkraftigt påverkat allmäntillstånd. Den höga febern kvarstårvanligen i 3–5 dagar. Hostan däremot kvarstår ofta i flera vec-kor efter en genomgången influensa. Hos barn kan sjukdoms-bilden vara mera varierad, inte sällan har små barn kräkningaroch diarré vid influensa. Hos små barn, äldre personer och per-soner med hjärt-kärlsjukdom kan sjukhusvård ofta bli aktuellredan under det akuta skedet.

Luftvägsinfektioner hos barn och vuxna 11

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Faktaruta 6. Klinisk influensadiagnostik

Epidemiologi

• Virologiskt verifierad influensaepidemi i samhället eller vistelse/resa i områden med pågående influensa inom 5 dagar föreinsjuknandet

Symtombild hos barn

• Slöhet, ovilja att äta, färgskiftning, irritabilitet och feberkramper• Kräkningar, diarré och matningssvårigheter

(dehydrering)• Med stigande ålder mer typisk bild med feber och

luftvägssymtom• Ofta ses mindre allmänpåverkan än hos vuxna

Symtombild hos ungdomar och vuxna

• Plötsligt insjuknande

• Frysningar, hög feber (38–40 oC)• Huvud- och muskelvärk• Lindriga luftvägssymtom ofta inkluderande torrhosta• Smärta bakom bröstbenet• Nasala symtom och halsont• Feber + hosta har högst prediktivt diagnostiskt värde

Symtombild hos äldre

• Ofta atypisk och mer diffus klinisk bild• Långsammare insättande feber som inte blir så hög som hos

yngre• Allmän sjukdomskänsla• Förvirring

Influensan kompliceras ofta av bakteriella infektioner såsomlunginflammation, mediaotit och sinuit. Om febern inte hargått över på 5–6 dagar bör man misstänka bakteriell kompli-kation. Man ska också misstänka en bakteriell komplikationom patienten återinsjuknar med feber och försämrat allmäntill-stånd. Den vanligaste etiologin vid lunginflammation efter in-fluensa är pneumokocker. Penicillin V 1 g 3 gånger/dag under7 dagar eller bensylpenicillin rekommenderas som standard-behandling hos vuxna patienter utan svårt påverkat allmän-tillstånd. För sjukhusfall rekommenderas kontakt med infek-tionsläkare.

Vid telefonkontakt med vården för misstänkt influensa underinfluensasäsong rekommenderas att patienten utfrågas grund-ligt. En i övrigt frisk person med typiska symtom på influensautan allmänpåverkan rekommenderas symtomatisk behand-ling. Patienter med påtagliga allmänsymtom bör undersökaskliniskt för säker diagnos och för att utesluta sepsis eller annansvår bakteriell infektion. Virologisk diagnostik (PCR på naso-farynxprov) rekommenderas vid de första fallen av misstänktinfluensa. Om influensa är etablerad lokalt, virologiskt veri-fierad och symtombilden är tillräckligt typisk kan behandlingmed influensamedel påbörjas utan virologisk diagnos.

Influensa A(H1N1) är begränsat anmälningspliktig, det vill sä-ga den ska anmälas av laboratorieläkare och av läkare somvårdar patienten i sluten vård (HSLF-FS 2015:7). Övriga fallav säsongsinfluensa är inte anmälningspliktiga enligt smitt-skyddslagen (se vidare www.folkhalsomyndigheten.se).

Allvarlig sjukdomDet finns vissa tecken och symtom hos patienter med misstänktinfluensa som kan förvarna om snabb försämring och ett all-varligt sjukdomsförlopp, se Faktaruta 7.

Faktaruta 7. Varningssignaler för allvarliginfluensa

Följande varningssignaler bör föranleda ökad vaksamhet och kanvara tecken på allvarlig influensasjukdom och motivera behandlingmed i första hand oseltamivir:

• hög feber som kvarstår i mer än 3 dygn• andnöd, förhöjd andningsfrekvens (vuxna ≥ 30 andetag/minut)• blodig eller färgad upphostning• frekventa kräkningar och svårighet att få i sig vätska• tecken på uttorkning (muntorrhet, liten urinmängd)• förvirring: nytillkommen desorientering/sänkt medvetandegrad• krampanfall• lågt blodtryck: systoliskt blodtryck < 90 mm Hg och/eller

diastoliskt blodtryck ≤ 60 mm Hg• blåaktig färgförändring av huden (cyanos)• bröstsmärtor.Hos barn finns ytterligare varningstecken såsom snabb andning(barn 0–2 månader över 60 andetag/minut, 2–12 månaderöver 50 andetag/minut, > 12 månader över 40 andetag/minut),slöhet, eller att barnet har liten eller ingen lust att leka.

LaboratorievärdenI det akuta skedet stiger CRP men stannar vanligen under 100

mg/L. LPK är oftast lågt, 2−5 x 109/L. Vid CRP > 200 mg/L

eller LPK-stegring > 10 x 109/L bör man misstänka bakteriellkomplikation.

Antiviral behandlingDet finns två preparat för behandling av influensa: oseltamiviroch zanamivir. Båda är neuraminidashämmare. Effekten avdem är blygsam.

Neuraminidashämmare (NI) har alltså en liten effekt mot influ-ensa men det är viktigt att komma ihåg att de endast påverkarvirusreplikationen. Influensavirus förökar sig framför allt un-der de första dagarna efter symtomdebut, varefter virusmäng-den snabbt minskar till låga nivåer. Om NI alls ska sättas in bördet göras så snart som möjligt efter symtomdebut. Oseltami-vir reducerar sjukdomsperioden hos vuxna från i medeltal 7,0till 6,3 dygn, zanamivir från 6,6 till 6,0 dygn. För barn har manfunnit liknande för oseltamivir men ingen signifikant skillnadför zanamivir. Studier har hittills inte visat att NI minskar sjuk-husvård, komplikationer, pneumoni, otit eller sinuit. Osetalmi-vir ger ofta huvudvärk och illamående; zanamivir har eventu-ellt färre biverkningar (17).

12 Luftvägsinfektioner hos barn och vuxna

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Oseltamivir ges peroralt som kapsel eller suspension. Zana-mivir ges i form av inhalation. Båda substanserna finns ävensom licenspreparat för intravenöst bruk till patienter med livs-hotande influensasjukdom (Tamiflu (oseltamivir) pulver till in-fusionsvätska 100 mg och Relenza (zanamivir) injektionsväts-ka 10 mg/ml). Influensa A med en mutation som ger oselta-mivirresistens har påvisats i såväl USA som i Europa. Dessastammar är helt känsliga för zanamivir som också har bättre ef-fekt vid influensa B.

När zanamivir förskrivs är det viktigt att patienten får en ade-kvat instruktion om inhalationsteknik. För patienter med svårastma bör zanamivir inte användas. Vid lindriga obstruktivabesvär kan zanamivir användas i kombination med bronkdila-terande medel.

GraviditetAntiviral behandling med oseltamivir rekommenderas till gra-vida i trimester 2−3 med ytterligare riskfaktorer (utöver gravi-ditet). Under första trimestern bör man om möjligt avstå frånantiviral behandling. Om det inte går bör man använda zana-mivir som inhaleras och därför ger ringa systemeffekter (18).

DoseringDosen av oseltamivir vid behandling av vuxna är 75 mg2 gånger/dag i 5 dagar. Preparatet är registrerat för vuxna ochbarn > 1 år. För barndoser se produktresumé/FASS. Dosen re-duceras när kreatininclearance understiger 60 ml/min. Zanami-vir är registrerat för behandling av vuxna och barn > 5 år. Do-sen är 2 inhalationer (10 mg) 2 gånger/dag i 5 dagar, sammados oavsett ålder och vikt.

Vilka ska behandlas?Antiviral terapi bör övervägas till patienter som tillhör de me-dicinska riskgrupperna, vuxna såväl som barn, gravida kvinnormed ytterligare riskfaktorer för allvarlig influensa, i övrigt fris-ka gravida om influensa A(H1N1)pdm 2009 cirkulerar eller ompatienten har symtom som bedöms som allvarliga inom 48 tim-mar från insjuknandet. Hos vuxna är behov av sjukhusvård ettkriterium för allvarlig influensasjukdom (18), se även Faktaru-ta 8 och Faktaruta 9. Personer < 65 år som inte tillhör någonmedicinsk riskgrupp kan behandlas efter enskild läkares be-dömning.

Faktaruta 8. Personer i nedanstående grupperbedöms ha en ökad risk att insjukna i allvarliginfluensa A

• Gravida

• Personer med

◦ kronisk lungsjukdom◦ extrem fetma (störst risk vid BMI > 40) eller neuromuskulära

sjukdomar som påverkar andningen◦ kronisk hjärt-kärlsjukdom (endast förhöjt blodtryck utgör

ingen ökad risk)◦ kraftigt nedsatt infektionsförsvar (av medicinering eller

sjukdom, inklusive hiv-infektion)◦ kronisk lever- eller njursvikt◦ svårinställd diabetes mellitus◦ svår astma: personer med kontinuerligt behov av läkemedel

mot astma under de senaste 3 åren (för barn och ungdomgäller svår astma (grad 4) med funktionsnedsättning)

◦ barn med flerfunktionshinder.Förutom dessa grupper har man också sett en mer allmänt ökadrisk för svår influensasjukdom hos barn < 2 år och vuxna > 65 år,vilket gör att en ökad vaksamhet på det kliniska förloppet ochberedskap att ta prov för influensadiagnostik och behandla tidigt ärviktigt när personer i dessa åldrar insjuknar.

Vuxna > 65 år verkar löpa mindre risk att smittas men när de blirsjuka är risken större att få en allvarlig sjukdom.

Barn < 2 år löper en relativt stor risk att smittas och risken att deska behöva sjukhusvård är också större.

Behandlande läkare måste i varje enskilt fall bedöma om en enskildpatient löper risk för allvarlig sjukdom.

Observera! I Faktaruta 9 och Faktaruta 10 anges för vilka avdessa grupper som antiviral behandling eller årliginfluensavaccination kan behöva övervägas.

Ospecifik behandlingTill i övrigt friska personer rekommenderas febernedsättandemedel, till exempel paracetamol, för att tillfälligt lindra symto-men. Rikligt med vätska är värdefullt med tanke på den högafebern. För personer med andra sjukdomar är övervakning avallmäntillståndet viktigt. I samband med akut influensa kan enlatent hjärtsvikt snabbt bli symtomgivande. Dehydrering ochsängläge ökar risken för tromboser, särskilt hos äldre.

Luftvägsinfektioner hos barn och vuxna 13

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Faktaruta 9. Rekommendation för behandling avmisstänkt influensa med antivirala medel (18)

Förutsättningar som bör vara uppfyllda:

• Lokalt influensautbrott virologiskt verifierat.• Symtombild talande för influensa.• Annan allvarlig infektion beaktad. Man har bedömt att patienten

inte har någon allvarlig bakteriell infektion.• Behandlingsstart senast 48 timmar efter sjukdomsdebut.

Antiviral behandling övervägs till:

• Patienter som hör till riskgrupperna (se Faktaruta 10), vuxnasåväl som barn > 1 år. (För gravida, se nedan).

• Gravida kvinnor i trimester 2 och 3 med ytterligare riskfaktorer(se Faktaruta 10). I första trimestern endast i undantagsfall (seavsnittet Graviditet).

• Patienter som inte tillhör riskgrupperna men där symtomenredan inom 48 timmar bedöms som allvarliga. Hos vuxna ärbehov av sjukhusvård ett kriterium på allvarlig influensa.

Profylax mot influensa

Fysikaliska barriärerDen enklaste och effektivaste metoden att förebygga influensaär att tvätta händerna ofta och använda ansiktsmask, handskaroch skyddsrock, särskilt runt barn (19). Det är inte visat atthandtvätten blir bättre med sprit eller andra desinfektionsmedelän med tvål och vatten.

Neuraminidashämmare (NI)Profylax med NI är lågeffektiv (number needed to treat, NNT,är 33 för oseltamivir och 51 för zanamivir; inom ett hushållminskar NNT dock till 7 för båda medlen, det vill säga är ef-fektivare).

InfluensavaccinationDe viktigaste skyddsåtgärderna mot influensa är god handhy-gien och influensavaccination. WHO bestämmer i februari var-je år vilka influensaantigen som ska ingå i årets vaccin, somregel två influensa A-antigen och ett influensa B-antigen. Vac-cinet komponeras efter de stammar som cirkulerat året innan.Vissa år stämmer de i vaccinet ingående influensaantigenen välmed i samhället cirkulerande influensavirus. Andra år är dennaöverensstämmelse sämre. Skyddseffekten varierar således medöverensstämmelsen mellan de i vaccinet ingående stammar-na och cirkulerande virus. Folkhälsomyndigheten anger 62 %skydd mot lab-verifierad influensa hos friska vuxna när vacci-net stämmer, 55 % vid mis-match. NNT 58 respektive 60. Läg-re skyddseffekt hos äldre.

Det vetenskapliga underlaget för allmän vaccination till äldreär än så länge sparsamt, men varken Folkhälsomyndigheten el-ler Socialstyrelsen har funnit anledning att ändra gällande re-kommendationer. Årlig influensavaccination rekommenderastill alla som är 65 år eller äldre, och till personer i medicins-ka riskgrupper, se Faktaruta 10. Även om vaccinationseffek-ten avtar med stigande ålder, finns evidens för att denna årligavaccinationsinsats är kostnadseffektiv och att den minskar så-väl morbiditet som mortalitet.

Varje enskild läkare och smittskyddsläkaren i respektive lands-ting har ett stort ansvar att influensavaccination verkligen kom-mer till stånd.

Influensavaccination ges årligen under perioden oktober tilldecember som en intramuskulär injektion. Barn utan riskfak-torer bör inte vaccineras. För barn < 13 år rekommenderas 2injektioner med minst 4 veckors intervall om de inte tidigarevaccinerats mot säsongsinfluensa, annars bara en dos. Se vida-re avsnittet Vaccination av barn mot influensa . Det finns tvåvaccintyper – "splitvaccin" och "subunitvaccin" – som bedömslikvärdiga vad gäller effekt och biverkningar. Båda framställsgenom virusisolering från ägg, varför äggallergi är en kontrain-dikation.

Fluenz Tetra är ett nytt, levande, försvagat, intranasalt influ-ensavaccin. Det är godkänt för barn och ungdomar 2–18 år.Uppföljning av vaccination med Fluenz Tetra under graviditethar inte påvisat några risker för mor eller barn men vaccineringunder graviditet rekommenderas inte. Om man av misstag vac-cinerar under graviditet är det aldrig indikation för abort.Skyddseffekten av Fluenz Tetra har varit överlägsen de van-liga, inaktiverade influensavaccinernas. Den amerikanska lä-kemedelsmyndigheten (FDA) rekommenderar emellertid intemotsvarande vaccin FluMist för säsongen 2016-2017 på grundav försämrad effekt.

14 Luftvägsinfektioner hos barn och vuxna

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Faktaruta 10. Målgrupper för årliginfluensavaccination

Enligt Folkhälsomyndighetens "Rekommendationer ominfluensavaccination till riskgrupper", uppdaterad 2016,rekommenderas följande grupper vaccination:

• Personer ≥ 65 år

• Gravida efter graviditetsvecka 16 (under höst-/vinterperioden)1

• Vuxna och barn över 6 månader med följande sjukdomar ellertillstånd:kronisk hjärtsjukdom, kronisk lungsjukdom (som KOL och svårastma), andra tillstånd som leder till nedsatt lungfunktion ellerförsämrad hostkraft och sekretstagnation (t.ex. extrem fetma,neuromuskulära sjukdomar eller flerfunktionshinder), kronisklever- eller njursvikt, diabetes mellitus, tillstånd som innebärkraftigt nedsatt immunförsvar p.g.a. sjukdom eller behandling.

Hushållskontakter och sjukvårdspersonal som vårdar personer medkraftigt nedsatt infektionsförsvar bör också erbjudas vaccin för attminska risken för smitta.

Se www.folkhalsomyndigheten.se för utförligare information.

1 Vaccinering under graviditet rekommenderas inte med detlevande, försvagade, intranasala influensavaccinet Fluenz Tetra, seavsnittet Influensavaccination.

Vaccination mot influensa A(H1N1)pdm 2009Vaccination mot influensa A(H1N1)pdm 2009, svininfluensan,med Pandemrix (inklusive narkolepsi som biverkning) be-skrivs närmare i kapitlet Vaccination av barn och ungdomar.

Eftersom influensa A(H1N1)pdm 2009 fortfarande cirkuleraringår en komponent av A(H1N1)pdm 2009 i det trivalenta sä-songsvaccinet mot influensa 2015/2016.

Det finns inget samband mellan säsongsinfluensavaccin ochnarkolepsi.

Influensaprofylax på särskilda boenden ochsjukhus

Den viktigaste profylaktiska åtgärden för att begränsa konse-kvenserna av influensa är årlig influensavaccination, god hand-hygien och undvikande av närkontakt med influensasjuka. En-ligt Läkemedelsverket rekommenderas vaccination av ovacci-nerade vid verifierat influensautbrott. Ovaccinerade individerska erbjudas vaccination skyndsamt. Andra viktiga åtgärder ärisolering av smittsamma patienter, begränsning av antalet be-sökare, skärpta hygienrutiner och sjukskrivning av sjuk perso-nal.

Vid risk för sekundär smitta på sjukhus hos patienter som san-nolikt blivit utsatta för influensasmitta bör antiviral profylaxerbjudas.

Lunginflammation hos vuxnaMed lunginflammation menas en infektion som ger inflamma-tion i lungparenkymet vilken leder till bland annat vätskean-samling och/eller pus i alveoler och omkringliggande lungväv-nad vilket kan ses som infiltrat på lungröntgen. Lunginflam-mation är en vanlig infektion. Incidensen har beräknats till cir-ka 10 fall/1 000 invånare och år. Incidensen ökar med stigandeålder. Man räknar med att 15–20 % av sjukdomsfallen kräversjukhusvård. Antalet sjukhusvårdade för lunginflammation el-ler annan infektion i nedre luftvägarna år 2013 framgår av Fi-gur 1.

Figur 1.Antal patienter med nedre luftvägsinfektioner i sluten vård i olika åldersgrupper enligt Socialstyrelsens slutenvårdsregister 2013

Luftvägsinfektioner hos barn och vuxna 15

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

EtiologiLunginflammation orsakas som regel av bakterier, varavS. pneumoniae (pneumokocker) är den allra vanligaste och or-sakar upp till 50 % av alla fall. Andra vanliga bakterier ärH. influenzae, M. pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae(benämndes tidigare Chlamydia pneumoniae) samt Legionellapneumophila (se Tabell 3). Hos patienter som vårdas i öppenvård är M. pneumoniae vanligare än hos sjukhusvårdade pati-enter. Frekvensen av mykoplasmainfektioner varierar starkt årfrån år.

AnamnesDe initiala symtomen och förloppet, som inkluderar frågor omallmäntillstånd, cerebralt status (nytillkommen förvirring?) ochdyspné, är av största betydelse för att bedöma sjukdomens svå-righetsgrad (Faktaruta 11). Frågor om var infektionen kan haförvärvats och förekomst av lunginflammation i omgivningenkan ge ledtrådar om etiologin. Ålder och bakomliggande sjuk-domar, särskilt hjärt- och lungsjukdomar, har betydelse för bå-de vilka agens som är mest sannolika och för prognosen.

Faktaruta 11. Definitioner av olika typer av nedreluftvägsinfektioner

Lunginflammation (pneumoni)

Symtom/statusfynd förenliga med akut nedre luftvägsinfektion ikombination med lungröntgenförändringar talande för dennasjukdom. Vanliga symtom vid lunginflammation är feber, hosta,dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och andningskorreleradbröstsmärta. Statusfynd vid auskultation talande för diagnosen ärfokalt nedsatta andningsljud, biljud (rassel/ronki) och dämpning vidperkussion.

Akut bronkit (luftrörskatarr)

Nytillkommen hosta med eller utan slembildning som led i enluftvägsinfektion och där hostan inte är orsakad av annanbakomliggande lungsjukdom. Orent andningsljud bilateralt ärvanligt förekommande hos dessa patienter. Lätt obstruktivitet ärinte ovanligt. Lungröntgen är definitionsmässigt normal.

Akut exacerbation av kronisk bronkit/KOL

Episodiskt förekommande försämring av grundsjukdomen somkarakteriseras av ett eller flera av symtomen ökad dyspné, ökadsputumvolym och mer purulens.

StatusBedömning av sjukdomens svårighetsgrad vid undersöknings-tillfället är viktig. De viktigaste kliniska parametrarna är blod-tryck, andningsfrekvens och cerebralt status. Auskultation avlungor kan ge vägledning men är en osäker metod vid dia-gnostik av lunginflammation.

BilddiagnostikLungröntgen är så kallad gold standard för diagnosen lungin-flammation. En patient kan emellertid ha typiska kliniska tec-ken på pneumoni men normal lungröntgen, särskilt tidigt i för-loppet. Datortomografi (DT) visar i sådana fall ofta exsudat ialveolerna, det vill säga pneumoni. Man bör göra DT av lung-orna endast i undantagsfall eftersom stråldosen vid DT lung-or kan vara cirka 100 gånger högre än vid vanlig lungrönt-gen. Man får ställa diagnosen pneumoni om den kliniska bildenär typisk, även utan lungröntgen eller även om lungröntgen ärnormal. Ultraljudsundersökning ger snabbare och säkrare dia-gnos och kommer troligen att bli dominerande i bilddiagnostikav lunginflammation, åtminstone för barn.

LaboratorieproverHos alla patienter med misstänkt lunginflammation rekom-menderas:

• pulsoximetri för bedömning av syrgasmättnad• mätning av andningsfrekvens• blodprover: CRP• för sjukhusfall dessutom Hb, LPK, trombocyter, SR,

kreatinin/urea, albumin, Na, K och ALAT (20).

Klinisk bildFeberförloppet kan variera mycket. I en del fall kommer febernsmygande och når inte 39 °C, och i andra fall är insjuknandetsnabbt med mycket hög feber och förenat med frossa. Hos äld-re personer kan feber helt saknas. Hosta och bröstsmärtor ärvanliga symtom som dock inte är obligata. Allmäntillståndetkan vara mer eller mindre påverkat. Cerebral oklarhet före-kommer särskilt hos äldre och kan tillsammans med ökad and-ningsfrekvens vara de enda symtomen på lunginflammation.En vanlig patientkategori i öppen vård är de som har haft ettsmygande insjuknande med feber och hosta.

I Tabell 3 sammanfattas symtom som kan peka i en viss etio-logisk riktning. Tabellen baseras på patienter som lagts in påsjukhus och ska ses som en ledtråd och etiologin bedömas medförsiktighet. Det finns till exempel patienter med mykoplas-mainfektioner som har ett tämligen akut insjuknande.

Vid differentialdiagnos mellan lunginflammation och akutbronkit kan man få vägledning av kliniska fynd och anamnes.Men det finns ingen kombination av anamnes och status sommed säkerhet kan differentiera mellan dessa diagnoser (se ne-dan, avsnittet Handläggning i öppen vård).

16 Luftvägsinfektioner hos barn och vuxna

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Tabell 3. Översikt över samhällsförvärvad bakteriell lunginflammation hos sjukhusvårdade vuxna

Agens Uppskattadandel

Vanligasteålder

Kliniska observationer somkan tala för denna etiologi

Rekommenderadbehandling

Streptococcuspneumoniae

10–50 % Förekommer ialla åldrar, menincidensen ökarmed stigandeålder

Akut insjuknande med frossa ochfeber. Påverkat allmäntillstånd.Bröstsmärtor inte obligata.

LPK > 10 x 109/L och CRP > 100 mg/Lredan på andra sjukdomsdagen.Kan också ha bilden av en smygandenedre luftvägsinfektion.

PcV eller bensylpc(sjukhusbehandling).Vid nedsatt pc-käns-lighet – behandlingbaserad på resistens-bestämning.

Haemophilusinfluenzae

5–14 % Samma som vidpneumokocker

Samma som vid pneumokocker.Vanligt hos patienter med kroniskbronkit.

Amoxicillin

Mycoplasmapneumoniae

5–15 % Ofta yngre än50 år

Hosta före feber. Långsamt insjuk-nande. Fall i nära omgivning.Periodisk ökning av fall.

Doxycyklinalternativtmakrolid

Chlamydophilapneumoniae

5 % Alla åldrar, menvanligare hosäldre

Som mykoplasma och vid exacer-bation av kronisk bronkit.

Doxycyklinalternativtmakrolid

Legionellapneumophila

< 5 % Alla åldrar Akut insjuknande, allmänpåverkan,inte ovanligt med cerebral oklarhet.Resa, annan känd exposition avlegionella. Utbrott.

(Sjukhusbehandling)Levofloxacin eller moxifloxacin

Staphylococcusaureus

< 5 % Alla åldrar, menökar med sti-gande ålder

Vanligast som svår komplikationefter influensa eller som led i höger-sidig endokardit.

(Sjukhusbehandling)Kloxacillin

Gramnegativabakterier somt.ex. Klebsiella

< 5 % Hög ålder Kan vara som ett led i en gramnegativsepsis. Hög feber. Påverkatallmäntillstånd.

(Sjukhusbehandling)Ciprofloxacinalternativtcefotaxim

PneumokockpneumoniDen klassiska lobära lunginflammationen orsakad av pneu-mokocker debuterar ofta akut med hög feber och frossa utanandra symtom. Först efter några dagar uppstår rethosta som iregel är icke-produktiv. Förekomst av bröstsmärta beror på omlunginflammationen även drabbat pleura. En centralt belägenlunginflammation kan vara helt utan bröstsmärta. Pneumokoc-ker kan också vara etiologiskt agens vid nedre luftvägsinfek-tion med ett mer smygande insjuknande.

Haemophilus influenzaepneumoniHaemophilus influenzaeorsakad lunginflammation är vanligarehos äldre patienter och hos patienter som lider av kronisk ob-struktiv lungsjukdom och är rökare. Den kliniska bilden brukardomineras av en långdragen hosta, ofta med mycket sputa, ochfebern är inte så hög som vid en pneumokockpneumoni.

MykoplasmapneumoniEn patient med mykoplasmapneumoni är vanligen < 50 år ochhar insjuknat med långvarig hosta och ibland besvärande hu-vudvärk. Febern kommer ofta smygande. Patienten ter sig oftarelativt opåverkad trots hög feber. Det är vanligt med liknandefall i omgivningen.

LegionellapneumoniInsjuknandet i legionellapneumoni har föregåtts av exponeringför legionellasmittat vatten i aerosolform. Ofta finns en anam-nes på exposition vid resa eller i samband med lokalt utbrott.Insjuknandet kan vara snabbt med hög feber och påverkat all-mäntillstånd. Inte sällan är patienten cerebralt oklar.

Vård på sjukhus?Bedömning av sjukdomens svårighetsgrad är avgörande för be-slut om vårdnivå. Läkaren bör inför varje fall av lunginflam-mation ställa sig frågan: ska patienten vårdas på sjukhus?

För att göra denna akutbedömning finns flera måttskalor. ISverige används främst BAS 90–30–90 och CRB-65 (se Fak-taruta 12) för att skilja ut svårt sjuka patienter med infektionvilka omedelbart måste till sjukhus. Svenska infektionsläkar-föreningen har föreslagit skalan CRB-65 för patienter medlunginflammation.

Luftvägsinfektioner hos barn och vuxna 17

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Faktaruta 12. Måttskalor för bedömning avallvarlighetsgraden vid lunginflammation

BAS 90–30–90

Blodtryck systoliskt < 90 mm HgAndningsfrekvens > 30 andetag/minutSaturation < 90 % syrgassaturation mätt med pulsoximeter

Patienter som har ett eller flera mätvärden som uppfyller kriteriernaför BAS 90–30–90 ska utan fördröjning till sjukhus.Andningsfrekvens > 30 andetag/minut är ofta det första tecknet påsviktande vitala funktioner hos en patient med svår infektion somlunginflammation.

CRB-65

C = Konfusion eller sänkt medvetenhetR = Andningsfrekvens > 30 andetag/minutB = Blodtryck < 90 mm Hg systoliskt eller < 60 mm Hg diastolisktsamt65 = ålder 65 år eller äldre

Varje uppfylld CRB-65-markör ger 1 poäng. Uppfyllda poängadderas och en summa, 0–4 poäng, erhålls.

0 CRB-65 poäng: mortalitetsrisken är låg och sjukhusvård behövsinte av medicinska skäl.1 CRB-65 poäng: mortalitetsrisk 0–14 %. Sjukhusvård övervägsåtminstone initialt.2 CRB-65 poäng: mortalitetsrisk 10–21 %. Sjukhusvård.3–4 CRB-65 poäng: mortalitetsrisk > 20 %. Intensivvård börövervägas.

Handläggning av lunginflammation i öppenvård

Differentialdiagnostiken mellan lunginflammation och akutbronkit måste oftast baseras på anamnes och kliniska fynd. Detär inte möjligt eller motiverat att i öppenvård utföra lungrönt-gen på alla patienter med symtom från de nedre luftvägarna. Enpatient med hosta, med eller utan färgade sputa och utan all-mänpåverkan, har sannolikt akut bronkit. Auskultatoriskt före-kommer obstruktiva eller ospecifika biljud. Dessa patienter börinte behandlas med antibiotika och CRP behöver inte mätas.

Hög feber, påverkat allmäntillstånd och andningskorrelerad en-sidig bröstsmärta kan indikera att patienten har en behandlings-krävande lunginflammation. Avsaknad av dessa kliniska fyndkan emellertid inte säkert utesluta diagnosen. Hos åldriga pa-tienter kan nedsatt allmäntillstånd vara enda symtomet på enlunginflammation.

Auskultationsfynd i form av krepitationer/rassel har en osäkerkorrelation till röntgenfynd. Likväl kan lateral andningskorre-lerad smärta och tydliga ensidiga auskultationsfynd, i kombi-nation med övrig klinisk bild, ge ett tillräckligt underlag för attställa diagnosen lunginflammation. Provtagning för CRP är härinte nödvändig men kan vara av värde för att följa sjukdoms-förloppet.

Om den kliniska bilden är mindre tydlig kan analys av CRPvara av diagnostiskt värde. CRP-värdet ska bedömas i relationtill sjukdomsdurationen. Vid virusinfektioner med okomplice-rat förlopp överstiger toppvärdet för CRP sällan 100 mg/L ochnivåerna är högst sjukdomsdag 3–4 varefter CRP sjunker till< 10 mg/L efter 7–10 dagar.

Vid luftvägsinfektion med mindre tydlig klinisk bild men CRP> 100 mg/L är diagnosen lunginflammation sannolik. Även vidfeber och nedre luftvägssymtom som hosta och dyspné> 1 vecka och CRP > 50 mg/L är lunginflammation vanligt.Vid CRP-värden < 50 mg/L är en behandlingskrävande lungin-flammation osannolik. Om den kliniska bilden är otydlig ochsvårbedömd kan upprepade kliniska undersökningar med CRP-kontroll behöva göras. Alla fall som bedöms som lunginflam-mation bör behandlas med antibiotika.

Mikrobiologisk diagnostikMikrobiologisk diagnostik ger inte mycket vägledning för detakuta handläggandet, men odling av sputum eller nasofarynx-sekret ger möjlighet att fastställa eventuell förekomst avS. pneumoniae och H. influenzae i luftvägarna. Detta är en för-utsättning för att påvisa antibiotikaresistens. Kunskap om anti-biotikaresistens har blivit alltmer viktig eftersom antibiotikare-sistenta stammar av vanliga patogener hotar att etablera sig ivårt samhälle i likhet med vad som skett i många länder i Euro-pa. Bakterieodling från sputum eller nasofarynx bör göras hosvuxna patienter med säker eller sannolik lunginflammation, isynnerhet efter vistelse i områden med hög förekomst av anti-biotikaresistenta bakterier och vid terapisvikt.

BehandlingAnamnes och klinik ger ofta ingen entydig misstanke på spe-cifik etiologi. Se Terapirekommendation 2. Vanligaste orsakentill pneumoni är pneumokocker. Förstahandsvalet är därför pe-nicillin V i dosen 1 g 3 gånger/dag under sju dagar. Vid tera-pisvikt eller typ 1-allergi mot penicillin hos vuxna rekommen-deras doxycyklin.

18 Luftvägsinfektioner hos barn och vuxna

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Svarar inte patienten på denna behandling, med sjunkande fe-ber efter 2–4 dagar, görs en ny bedömning. Om det inte finnsnågra tecken på komplikationer (till exempel pleurit/empyem)och patienten inte är försämrad, byts behandlingen till doxy-cyklin om behandlingen startats med penicillin V och till peni-cillin V om behandlingen startats med doxycyklin. Det är ock-så viktigt att optimera behandlingen av eventuella underliggan-de sjukdomar som hjärtsvikt eller KOL.

Terapirekommendation 2. Lunginflammation i öppen vård, doser avser vuxna med hänsyn till sannolik eller påvisadetiologi

Bakterie/bakgrund Läkemedel Dosering

Pneumokocker utan nedsatt känslighet för penicillin mestsannolikt

Penicillin V 1 g x 3 i 7 dagar

Pneumokocker med nedsattkänslighet för penicillin

1 g x 3 i 7 dagarOm odling visat:

H. influenzae

Amoxicillin

500 mg x 3 i 5–7 dagar

Doxycyklin 100 mg x 2 i 1–3 dagar, därefter100 mg x 1.

Totalt 10 tabletter.

alternativt

Mycoplasma pneumoniae mest sannolik etiologi

Erytromycin 500 mg x 2 i 7 dagar

Doxycyklin 100 mg x 2 i 1–3 dagar, därefter100 mg x 1.

Totalt 10 tabletter.

alternativt

Penicillinallergi

Klindamycin 300 mg x 3 i 7 dagar

Höggradig resistens påvisad hos framodlade bakterier Se resistensbestämning Kontakt med infektions-/smittskyddsläkare

UppföljningSjukskrivningstiden måste bedömas individuellt men 2–3 vec-kor behövs ofta för att återfå krafterna. Lungröntgenkontroll6–8 veckor efter insjuknandet rekommenderas för patientermed långdraget förlopp, recidiverande lunginflammationer ochför rökare. I samband med såväl diagnos som vid återbesök börpatienten motiveras att sluta röka.

Handläggning av patienter medlunginflammation som behöver vård på

sjukhusPatienter med svår lunginflammation och patienter med kom-plicerande underliggande sjukdomar bör behandlas på sjukhus.Dessa patienter hamnar inte alltid på infektionsklinik, utanmånga vårdas på medicinklinik.

Prover för etiologiAlla sjukhusfall av misstänkt lunginflammation bör förutom attlungröntgas också blododlas. Blododling är den viktigaste me-toden att hitta såväl pneumokocker som H. influenzae. Föru-tom blododling bör man göra sputum- och/eller nasofarynxod-ling och testa för pneumokockantigen i ett urinprov.

Tillgängliga diagnostiska metoder sammanfattas i Tabell 4.

Vid misstanke om legionellainfektion tas legionellaantigen iurin och på svårt sjuka legionellaodling och prov för PCR frånnedre luftvägarna, helst via bronkoskop.

PCR på svalgsekret tas vid misstanke om mykoplasma- ellerklamydiainfektion.

Luftvägsinfektioner hos barn och vuxna 19

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Vid pneumokockpneumoni stiger CRP snabbt och kan redanefter ett par dygns sjukdom överstiga 200 mg/L. SR stiger

långsammare. LPK är ofta förhöjt: 10–15 x 109/L redan förstadygnet. Vid mykoplasma- och klamydiapneumoni ser man där-emot inte motsvarande stegring av LPK, och CRP-värdet bru-kar stiga långsammare. Vid legionellapneumoni är det inteovanligt med förhöjda värden för S-LD och/eller S-ALAT,CRP är ofta > 200 mg/L, medan LPK inte är förhöjt.

Tabell 4. Diagnostiska metoder för att påvisa agens vid samhällsförvärvad lunginflammation

Agens Lämpliga metoder

S. pneumoniae Blododling, sputumodling,nasofarynxodling, antigen i urin

H. influenzae Blododling, sputumodling,nasofarynxodling, PCR

Mycoplasma ochChlamydophila pneumoniae

PCR-sekret från farynx ellersputum, serologi

Legionella pneumophila Antigen i urin, odling ellerPCR-sekret från nedre luftvägarna,serologi

S. aureus ochgramnegativa bakterier

Blododling eller odlingvia bronkoskop

AntibiotikabehandlingAntibiotikabehandling har förändrat prognosen vid lungin-flammation. Penicillin V 1 g 3 gånger/dag är standardbehand-ling hos patienter som inte är allmänpåverkade. Vid stark miss-tanke om H. influenzaepneumoni ges i stället tablett amoxicil-lin 500 mg 3 gånger/dag, och vid misstanke om pneumokoc-ker med nedsatt känslighet för penicillin ges tablett amoxicillin1 g 3 gånger/dag. Till en patient med påverkat allmäntillståndeller osäker tarmabsorption bör bensylpenicillin ges intrave-nöst, 1–3 g 3 gånger/dag.

Terapirekommendation 2 ger behandlingsförslag vid misstankeom mykoplasmaetiologi och för patienter med penicillinallergi.

BehandlingstidBehandlingen vid en icke allvarlig lunginflammation är 7 da-gar. Vid allvarlig pneumoni eller vid komplicerat förlopp börspecialist i infektionsmedicin konsulteras.

Normalt förloppRedan efter 2–3 dagar bör man se effekt av den givna behand-lingen med avseende på feber. Om febern fortsätter att vara högeller stiger kan detta vara tecken på fel antibiotikabehandling,bakterier med resistens mot det givna medlet eller utvecklingav fokal infektion som infekterad pleuravätska, empyem ellerlungabscess. Man bör därför, i fall som inte svarar på behand-lingen, göra en ny lungröntgen med dessa frågeställningar ochhelst konsultera infektionsläkare innan man byter antibiotika.

Övrig behandlingPatienter med lunginflammation har ofta svårt att få i sig näringoch vätska. Det är därför viktigt med vätskelista och övervak-ning av energiintaget. Intravenös vätska kan vara indicerad un-der det akuta skedet. Smärtlindring är också viktig. Torakalsmärta ger ofta ytlig andning och försämrar möjligheten atthosta upp sekret. Hos äldre, särskilt patienter med hjärtsvikt,kan den höga temperaturen ställa metabola krav som patientenhar svårt att fylla. Här rekommenderas febernedsättande, tillexempel paracetamol 1 g 4 gånger/dygn.

Vid en syrgasmättnad < 92 % eller om patientens andningsfre-kvens är > 25 andetag/minut bör man göra en arteriell blodgas-bestämning för att på så sätt styra eventuell oxygenbehandling.Vitala parametrar kontrolleras med hjälp av BAS 90–30–90.Patienter för vilka en av dessa parametrar passerat den sattagränsen, bör skötas i samråd med intensivvårdsläkare.

AndningsgymnastikDet finns viss evidens för att vuxna med pneumoni får en kor-tare vårdtid på sjukhus av att "blåsa i flaska" (21) och av tidigmobilisering (22).

UppföljningEn patient som har haft en svår lunginflammation är trött underlång tid efter det akuta sjukdomsförloppet. Förlusten av mus-kelmassa kan vara betydande. Det är inte ovanligt att krafternainte återkommit förrän efter 2–3 månader. Kontroll med lung-röntgen 6–8 veckor efter insjuknandet rekommenderas till alla

20 Luftvägsinfektioner hos barn och vuxna

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

patienter som haft ett komplicerat förlopp eller kvarvarandesymtom. Lungröntgen är också motiverad om patienten haftflera lunginflammationer eller är immunsupprimerad. Rökarebör också genomgå lungröntgenkontroll, då en lunginflamma-tion kan vara första symtomet på en underliggande lungcancer.

I samband med såväl vård som återbesök bör patienten motive-ras att sluta röka.

Svår lunginflammationFör behandling av svårt sjuka patienter med lunginflammationhänvisas till kapitlet Akuta svåra infektioner – initial behand-ling.

Handläggning av lunginflammation påserviceboende

Lunginflammation är ett vanligt tillstånd bland äldre personerinom serviceboenden. Behandlande läkare måste ta ställningtill om behandlingen kan ske på plats eller om patienten skaföras till sjukhus. Naturligtvis måste läkaren göra en etisk be-dömning av huruvida behandling av en lunginflammation, somtill exempel tillstöter i ett finalt stadium av en kronisk sjukdom,är indicerad. De antibiotika som ges följer ovan givna rekom-mendationer för sjukhusvårdade.

Den allmänna behandlingen i form av vätskebalanskontroll,smärtlindring, flaskblåsning och mobilisering är särskilt viktighos äldre personer och personer med andra sjukdomar.

Profylax mot lunginflammation

Vaccination mot pneumokockerVaccination med det 23-valenta pneumokockvaccinet rekom-menderas till immunkompetenta vuxna och barn > 5 års åldermed ökad risk för pneumokockinfektion. De patientgruppersom innefattas är framför allt personer som är > 65 år, samtde som oavsett ålder har kronisk hjärt-lungsjukdom, kroniskleversjukdom eller diabetes. Vaccinet ger en skyddseffekt på50–60 % mot invasiv pneumokocksjukdom och ett visst skyddockså mot pneumokockpneumoni. Revaccination rekommen-deras till personer med aspleni och kan övervägas till högrisk-grupper.

Konjugatvaccin mot pneumokocker (Prevenar 13 och Synflo-rix) är numera också godkända för vaccination från 6 veckorsålder mot invasiv pneumokocksjukdom. Prevenar 13 har ingenövre åldersgräns medan Synflorix är godkänt för vaccinationav barn upp till 5 år. Vaccinering rekommenderas till vissamycket utsatta riskgrupper såsom patienter med gravt nedsattimmunförsvar, nedsatt mjältfunktion, nefrotiskt syndrom, cys-tisk fibros, cochleaimplantation och likvorläckage. Från 2 årsålder bör dessa patientgrupper också få polysackaridvaccinmot pneumokocker minst 8 veckor efter senaste dosen av kon-jugatvaccin (23).

Vaccination mot H. influenza typ b har i många år ingått i detsvenska barnvaccinationsprogrammet. Sedan 2009 ingår ävenvaccination mot pneumokocker, se även barnavsnittet nedan.

InfluensavaccinationÅrlig influensavaccination rekommenderas till personer> 65 år och till personer med ökad risk för att få allvarligakomplikationer vid influensa. Se tidigare avsnitt om influensa-vaccination.

Lunginflammation hos barnLunginflammation är den vanligaste dödsorsaken bland barnglobalt, dvs i fattiga länder. I Nordeuropa kan en allmänläkaremed 1 700 listade patienter förväntas träffa cirka 13 barn medlunginflammation per år, de flesta < 5 år. Hos barn med sväng-ande feber och påverkat allmäntillstånd bör man tänka på lung-inflammation, även om barnet inte hostar. Hosta kommer oftasent i förloppet eftersom det är ont om hostreceptorer i alve-olerna. Vanligaste agens är för barn < 5 år virus och pneu-mokocker och för äldre barn virus, pneumokocker och my-koplasma (se Tabell 5) (24, 25).

Blandinfektioner med till exempel pneumokocker och virus ärvanliga. Röntgen kan inte skilja mellan lunginflammation or-sakad av bakterier eller virus. Kombinationen takypné och fe-ber är de tecken som visar bäst överensstämmelse med lung-röntgen, bättre än lungauskultation. Lungröntgen missar en dellunginflammationer. Ultraljud har högre sensitivitet och kom-mer troligen att till stor del ersätta lungröntgen.

Luftvägsinfektioner hos barn och vuxna 21

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Tabell 5. Incidenssiffror från en finländsk undersökning av agens vid lunginflammation hos barn (incidens/1 000 barn/år)(23, 24)

Agens Ålder< 5 år

Ålder5–15 år

Pneumokockera 8,6 5,4

Mykoplasmaa 1,7 6,6

Klamydiaa 1,7 3,9

Virus 8,7 0,7

Okänt 14 3,7

Total incidens 36 16

a. Innefattar blandinfektioner med andra bakterier och virus.Bakterier som fanns hos < 4 % av patienterna har inte tagits med.

KlinikBarn upp till 3 års ålder har en föregående ÖLI i några dagar.

Sedan tillstöter en snabbt påkommen feber ≥ 39 oC, ibland medfrossbrytningar. Hostan är torr och hackande och kommer efterfeberdebuten. Hos äldre barn börjar ofta febern och frossan di-rekt utan ÖLI-symtom.

Andningen vid en lunginflammation är oftast snabb och liteflämtande (normalvärden för andningsfrekvens se Tabell 2).Cirkumoral blekhet kan förekomma. Lågt CRP talar emot bak-teriell parenkyminfektion om anamnesen är längre än 24 tim-mar. Astmapip ("wheeze"; sibilanta ronki) tyder på virus ellermykoplasma. Ett skolbarn med lunginflammation plus symtomfrån andra kroppsdelar, till exempel ledsmärtor eller huvud-värk, är troligen infekterat med mykoplasma.

Vid lobär lunginflammation kan hostan utebli och om den in-volverar pleura mot diafragma kan buksymtom vara mer fram-trädande. En lungröntgen bör därför göras på ett påverkat, meni övrigt symtomfritt, barn med feber och med ett "rent" urin-prov. Överensstämmelsen i olika studier mellan klinisk ochröntgenologisk diagnos är bara cirka 50 %. Hos barn med re-cidiverande lunginflammation ska man leta efter underliggan-de orsaker, som främmande kropp, mellanlobssyndrom, någonimmundefekt, cystisk fibros, ciliär dysfunktion, trakeoesofa-geal fistel eller tumörer.

Nyfödda barn kan få klamydiasmitta från förlossningskanalenoch efter några veckor en klamydiapneumoni. Den är oftastlindrig med måttlig takypné. Många fall blir nog odiagnosti-serade och obehandlade. Erytromycin är lämplig behandling,men undvik behandling under de 2 första levnadsveckorna ef-tersom erytromycin då ger en 8-faldigt ökad risk för pyloruss-tenos.

Behandling

Penicillin VPenicillin V (fenoximetylpenicillin) är förstahandsmedlet vidbakteriell genes. Oral suspension ges till barn yngre än cirka5 år med dosen 20 mg/kg kroppsvikt 3 gånger/dag i 7 dagar.Oral suspension absorberas sämre än tabletter och den nya do-seringen stämmer bättre med vår kunskap om farmakokinetikoch farmakodynamik. Vid tablettbehandling (ungefär från 5 år)är dosen 12,5 mg/kg kroppsvikt 3 gånger/dag i 7 dagar.

AmoxicillinFöre 5-årsåldern går det oftast bättre att ge oral suspension äntabletter och då har amoxicillin fördelar framför penicillin V.Amoxicillin i oral suspension absorberas bättre från tarmen,har något längre halveringstid och bättre smak. Penicillin V ioral suspension har fördelen att läkemedlet sannolikt är mind-re benäget att selektera fram bakterier resistenta mot antibioti-ka. Amoxicillin ges i dosen 15 mg/kg kroppsvikt 3 gånger/dagi 5 dagar.

ErytromycinVid allvarlig penicillinallergi ges erytromycin i dosen 10 mg/kg kroppsvikt (> 35 kg: 500 mg) 4 gånger/dag i 7 dagar. Dose-ringen 4 gånger/dag anges ge mindre mag-tarmbiverkningar än3 eller 2 gånger/dag. Ery-Max enterokapslar kan ges i halv dospå grund av bättre absorption, det vill säga 250 mg 4 gånger/dag till barn > 35 kg.

22 Luftvägsinfektioner hos barn och vuxna

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Vård på sjukhusOfta kan man klara av att behandla patienten i öppen vård ochha kontakt med familjen de första dagarna. Är barnet påverkatoch påtagligt slött med tecken på vätskebrist, bör man börja be-handlingen inneliggande. Vid syrgasmättnad < 92 % eller cya-nos bör barnet få oxygen i grimma och transporteras till sjuk-hus för inläggning.

TerapisviktDen vanligaste orsaken till utebliven effekt av antibiotikabe-handling hos förskolebarn är att det rör sig om en virusinfek-tion eller blandinfektion där viruskomponenten ännu inte läkt.Vid gott allmäntillstånd kan man därför exspektera i detta läge.

Om barnet har feber eller är påtagligt sjukt efter 2–3 dygns be-handling med antibiotika ska man överväga att byta antibioti-kum och leta efter komplikationer till lunginflammationen. Vidterapisvikt för penicillin V eller erytromycin bör i första handamoxicillin väljas som har bättre effekt mot H. influenzae ochpneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin.

Vid tecken på familjär smitta, liksom hos barn > 5 år, kan my-koplasma misstänkas om penicillin inte har effekt. Penicillinbyts då ofta ut mot erytromycin. Läkningen bör bli snabbare,men det finns inga evidens för det (26). Den vanligaste orsa-ken till terapisvikt är trots allt virus, inte mykoplasma. Man bördärför inte slentrianmässigt byta till erytromycin. Azitromycintillhör samma grupp antibiotika som erytromycin (makrolider)men bör inte användas eftersom det orsakar mycket resistens.

I en stor, brittisk, systematisk översikt som fått stöd från brittis-ka barnläkarföreningen rekommenderar man att avstå från an-tibiotika vid lindrig nedre luftvägsinfektion hos barn (27). Lä-kemedelsverkets behandlingsrekommendation om nedre luft-vägsinfektioner (2008) är inne på samma linje. Antibiotikumbör inte sättas in till ett lindrigt sjukt barn med nedre luftvägs-symtom utan dyspné, och man bör inte för säkerhets skull be-handla barn med "början till en lunginflammation".

KomplikationerHos både små och äldre barn kan exsudat till pleura förekom-ma, vilket vanligen är utan större klinisk betydelse. Empyemoch lungabscesser är sällsynta. I de flesta fall läker infektionenut och förblir en engångsföreteelse. Detta kontrasterar mot vadsom enligt WHO händer i världen – omkring 2 miljoner barn< 5 år dog i lunginflammation år 2013 – en fruktansvärt högsiffra men nästan en halvering sedan år 2000.

UppföljningRutinmässig uppföljning efter förstagångspneumoni är avtveksamt värde. Be i stället föräldrarna att höra av sig om bar-net inte blir friskt. Tala om för dem att det är normalt med lind-rig hosta i 1–2 månader efter en viruspneumoni. Röntgen be-hövs endast vid kvarstående symtom (andningssvårigheter, fe-ber, kraftig hosta), atelektas eller avvikande infiltrat. Tänk påmöjligheten av tbc hos riskgrupper.

Profylax

Vaccination av barn mot pneumokockerAlla spädbarn erbjuds från och med januari 2009 vaccinationmed konjugerat pneumokockvaccin i samband med övrigaspädbarnsvacciner vid 3, 5 och 12 månaders ålder. Se även ka-pitlet Vaccination av barn och ungdomar.

Vaccination av barn mot influensaBarn med hjärtsjukdom, lungsjukdom eller annan svår sjuk-dom bör från 6 månaders ålder erbjudas vaccinering mot in-fluensa när en influensaepidemi är på gång. Se vidare kapitletVaccination av barn och ungdomar.

Vaccinering av friska barn mot influensa rekommenderas inteav Folkhälsomyndigheten. Pandemin 2009 var ett undantag.

Referenser1. Jefferson T, Di Pietrantonj C, Al-Ansary LA, et al.

Vaccines for preventing influenza in the elderly.Cochrane Database Syst Rev. 2010;(2):CD004876.

2. Prymula R, Peeters P, Chrobok V, et al. Pneumococcalcapsular polysaccharides conjugated to protein D forprevention of acute otitis media caused by bothStreptococcus pneumoniae and non-typableHaemophilus influenzae: a randomised double-blindefficacy study.Lancet. 2006;367:740–8.

3. Hedin K, Bieber L, Lindh M, Sundqvist M. Theaetiology of pharyngotonsillitis in adolescents and adults– Fusobacterium necrophorum is commonly found.Clin Microbiol Infect. 2015;21:263.e1–7.

4. Russell KF, Liang Y, O'Gorman K, et al. Glucocorticoidsfor croup.Cochrane Database Syst Rev. 2011;19:CD001955.

5. Dobrovoljac M, Geelhoed GC. How fast does oraldexamethasone work in mild to moderately severecroup? A randomized double-blinded clinical trial.Emerg Med Australas. 2012;24:79–85.

6. Cetinkaya F, Tüfekçi BS, Kutluk G. A comparison ofnebulized budesonide, and intramuscular, and oraldexamethasone for treatment of croup.Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004;68:453–6.

7. National Institute for Health and Care Excellence.Feverish illness in children: Assessment and initial

Luftvägsinfektioner hos barn och vuxna 23

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

management in children younger than 5 years. (Clinicalguideline CG160.) 2013.http://guidance.nice.org.uk/CG160

8. Norman C, Axelsson I (red). Tecken på allvarliginfektion hos barn. 2014. Folkhälsomyndigheten.www.folkhalsomyndigheten.se

9. Handläggning av RSV-infektioner –behandlingsrekommendation. Information frånLäkemedelsverket 2015;5:18–25.www.lakemedelsverket.se

10. Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, KlassenTP. Nebulised hypertonic saline solution for acutebronchiolitis in infants.Cochrane Database Syst Rev. 2013;(7):CD006458.

11. Maguire C, Cantrill H, Hind D. Hypertonic saline (HS)for acute bronchiolitis: Systematic review and meta-analysis. BMC Pulm Med. 2015;15:148.

12. Brooks CG, Harrison WN, Ralston SL. Associationbetween hypertonic saline and hospital length of stay inacute viral bronchiolitis: A reanalysis of 2 meta-analyses.JAMA Pediatr. 2016;170:577-84.

13. Carlsson R, Gothefors L, Lindberg A. Kikhostalivshotande för de minsta barnen. Frikostig profylax ochsmittspårning minskar riskerna.Läkartidningen. 2005;102:2390–2.

14. Carlsson R, Ekholm L, Gothefors L, et al. Dags att geförnyelsedos mot kikhosta till 10-åringarna.Läkartidningen. 2005;102:2394–8.

15. Norrby R. Dags att ändra barnvaccinationerna. Svenskabarn kan få ännu bättre sjukdomsskydd – men det kostarmer.Läkartidningen. 2005;102:2376–8.

16. Lessin HR, Edwards KM; Committee On Practice AndAmbulatory Medicine; Committee On InfectiousDiseases. Immunizing parents and other close familycontacts in the pediatric office setting.Pediatrics. 2012;129:e247–53.

17. Jefferson T, Jones MA, Doshi P, et al. Neuraminidaseinhibitors for preventing and treating influenza in adultsand children.Cochrane Database Syst Rev. 2014;4:CD008965.

18. Rekommendationer om influensavaccination tillriskgrupper. 2016. Folkhälsomyndigheten.www.folkhalsomyndigheten.se

19. Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L, et al. Physicalinterventions to interrupt or reduce the spread ofrespiratory viruses.Cochrane Database Syst Rev. 2011;(7):CD006207.

20. Svenska infektionsläkarföreningen. Vårdprogram församhällsförvärvad pneumoni (2011, sida 6).www.infektion.net

21. Yang M, Yuping Y, Yin X, et al. Chest physiotherapyfor pneumonia in adults.

Cochrane Database Syst Rev. 2010;(2):CD006338.22. Mundy LM, Leet TL, Darst K, et al. Early mobilization

of patients hospitalized with community-acquiredpneumonia.Chest. 2003;124:883–9.

23. "Konjugatvaccin i kombination med polysackaridvaccinför vaccination av barn från 2 års ålder och vuxna medstor risk för att drabbas avpneumokockinfektion."Janusinfo. Stockholms länsläkemedelskommitté 2013.

24. Heiskanen-Kosma T, Korppi M. Serum C-reactiveprotein cannot differentiate bacterial and viral aetiologyof community-acquired pneumonia in children inprimary healthcare settings.Scand J Infect Dis. 2000;32:399–402.

25. Jokinen C, et al. Incidence of community- acquiredpneumonia in the population offour municipalities in eastern Finland.Am J Epidemiol. 1993;137:977–88.

26. Mulholland S, Gavranich JB, Chang AB. Antibiotics forcommunity-acquired lower respiratory tract infectionssecondary to Mycoplasma pneumoniae in children.Cochrane Database Syst Rev. 2010;(7):CD004875.

27. Harris M, Clark J, Coote N, et al. British ThoracicSociety guidelines for the management of communityacquired pneumonia in children: update 2011.Thorax. 2011;66:ii1–23.

För vidare läsninga. SBU. Läkemedelsbehandling vid luftvägsinfektioner hos

barn: Kunskap och kunskapsluckor. (Planeras publicerashösten 2016).www.sbu.se

b. Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer:

◦ Handläggning av faryngotonsilliter i öppenvård –ny rekommendation.Information från Läkemedelsverket2012;23(6):18–25.

◦ Läkemedelsbehandling av akut rinosinuit -behandlingsrekommendation.Information från Läkemedelsverket 2005:(16)3.

◦ Behandling av och profylax mot influensa medantivirala medel – uppdaterad rekommendation.Information från Läkemedelsverket2011;22(5):11–30.

◦ Farmakologisk behandling av nedreluftvägsinfektioner i öppen vård.Information från Läkemedelsverket 2008:(19)3.

◦ Diagnostik, behandling och uppföljning av akutmediaotit (AOM) – ny rekommendation.Information från Läkemedelsverket 2010:(21)5.

24 Luftvägsinfektioner hos barn och vuxna

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

c. Socialstyrelsen. Rekommendationer för profylax ochbehandling av influensa. Artikelnummer 2013-6-37.Reviderad 2013-06-19.www.socialstyrelsen.se

d. Svenska infektionsläkareföreningens vårdprogram förbehandling av pneumoniwww.infektion.net

e. Infektioner hos barn: krupp, pneumoni, RS-virus,tonsillit och vaccinationer.www.internetmedicin.se

f. Butler CC, Hood K, Verheij T, et al. Variation inantibiotic prescribing and its impact on recovery inpatients with acute cough in primary care: prospectivestudy in 13 countries.BMJ. 2009;338:b2242.

g. Little P, Stuart B, Moore M, et al; GRACE consortium.Amoxicillin for acute lower-respiratory-tract infection inprimary care when pneumonia is not suspected: a12-country, randomised, placebo-controlled trial.Lancet Infect Dis. 2013;13:123–9.

Luftvägsinfektioner hos barn och vuxna 25

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

© Läkemedelsverket | Senast ändrad: 2016-11-09 10:54

26 Luftvägsinfektioner hos barn och vuxna

LäkemedelsverketLäkemedelsboken