Nedre luftvägsinfektionerhosta, akut bronkit, pneumoni

Sigvard Mölstad

Allmänmedicin, Lunds Universitet

Fall40-årig lärare, började bli förkyld för 1 vecka sedan, med snuva, lite halsont. Efter några dagar kom hostan, initialt torrhosta, därefter färgade sputa- gulaktigt. Hade feber ett par dagar kring 38, nu troligen feberfri, men tar alvedon. Trött, har kvarstående besvärande hosta och gulaktigt slem. Orkar inte gå till jobbet. Slutat röka för 6 år sedan.

• Status: Lite trött, annars opåverkad.

• Ausk: Sekretbiljud bilateralt. Inga säkra krepitationer/rassel, ingen dämpning. Ingen sidoskillnad vid auskultation.

Hur handlägger du patienten?

• A Akut bronkit. Råd. Ev sjukskrivning.

• B Tar CRP, om >50 Penicillin V. Annars expektans.

• C Tar CRP, om >100 Penicillin V. Annars expektans.

• D Möjlig mycoplasmpneumoni. Får Doxyferm.

4

5

Akut bronkit• Opåverkad patient med ofta besvärande hosta som

vanligen pågår cirka tre veckor

• Utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma, och utan fokala kliniska auskultationsfynd

• Förekomst av missfärgade upphostningar avgör inte behov av antibiotikabehandling

• Mätning av CRP behövs inte

• Om misstanke på obstruktivitet bör spirometri utföras (bronkdilaterande läkemedel kan ges på prov)

JAMA2005;293:3029-3035

Akut bronkit

Behandling:• Antibiotika har ingen effekt på förloppet

• Inte ens när upphostningen är färgad

• Inte ens när man hör spridda biljud vid lungauskultation

• Hostmedicin saknar dokumentation

• Berätta om ofarlighet och förväntat förlopp

• Råd om rökstopp

Men mykoplasma?

• Förloppet av akut bronkit påverkas inte av antibiotika oberoende av vad som är orsaken

• En bronkit orsakad av mykoplasma läkare inte fortare med antibiotika

• När ß-laktam antibiotika jämfördes med antibiotika med in vitro effekt mot Mycoplasma pneumonia ingen skillnad i utläkning vid samhällsförvärvad Mykoplasma pneumoni

(Mills et al BMJ Jan 05)

Cochrane: Hosta 0,44 dagar mindre

Cochrane - slutsats

”Antibiotika förefaller ha blygsamma fördelar på patienter med diagnosen akut bronkit.

Storleken på dessa fördelar måste jämföras med potentiella biverkningar, medikalisering av ett självläkande tillstånd, resistens-utveckling och kostnader”

2007

Pneumonien vi läste om och lärde oss på grundutbildningen…

Pneumonien vi ser i öppen vård!

14

Pneumoni (lunginflammation) DefinitionSymtom/statusfynd förenliga med akut nedre luftvägsinfektion i kombination med lungröntgenförändringar

• Symtom talande för pneumoni är feber, hosta, dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och andningskorrelerad bröstsmärta.

• Statusfynd är fokalt nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki) och dämpning vid perkussion

15

Pneumoni (lunginflammation)

Diagnostik Sannolik pneumoni

• En påverkad patient

• Statusfynd som takypné (> 20/min) eller takykardi (> 120/min)

• Statusfynd (nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki)

• Symtom (feber, hosta, dyspné, trötthet, smärta) och har sannolikt pneumoni

Strategi för NLI

• Trolig akut bronkit: Tidigare lungfrisk patient med hosta < 21 dagar, + -sputum, + - bilaterala biljud.

– Ingen CRP – Inget antibiotika

• Trolig pneumoni: Feber, allmänpåverkan, dyspnoe, ensidiga fynd.– Allvarlighetsbedömning: CRB-65, vuxna (confusion; respiratory rate>25;

bloodpressure <90/60; ålder)– Ingen CRP för diagnos – Ge PcV

• Tveksam?– CRP>100 första veckan, eller >50 andra veckan = antibiotika kan

motiveras.– CRP< 20 avvakta –ingen antibiotika– Ny kontakt om 1-3 dagar?– Rtg?

CRP values in 5 patients with Influenza A infection

0

20

40

60

80

100

120

Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6 Day 7 Day 10 Day 14 Day 21

Duration of illness

CRP

mg/L

0

50

100

50 100

1-specificity (%)

sens

itivi

ty (%

)

SR auc 0.77

CRP auc 0.87

OR 21.4 50

OR 9.9 20OR 14.1 10

10 OR 12.6

20 OR 4.7

40 OR 8.2

Equality test AUCs : p=0.02

SR/CRP – rtg-pneumoni

0

Hopstaken BJGP 2003

CRP hos 82 primärvårdspatienter med röntgenologiskt verifierad pneumoni

Lagerström F, Engfeldt P, Holmberg G. ScJInfDis 2006;38:964-69

20

Pneumoni (lunginflammation)

Allvarlighetsbedömning • Vid pneumoni bör en allvarlighetsbedömning

göras enligt CRB-65

• Andningsfrekvens!

• Mätning av syrgasmättnaden med pulsoximeter kan vara av värde.Vid syrgasmättnad < 92 % hos en tidigare lungfrisk patient bör denne remitteras akut till sjukhus

Confusion (nytillkommen)Respiration ≥ 25/minBlodtryck (systoliskt < 90 mmHg

eller diastoliskt ≤ 60 mmHg)Ålder ≥ 65 år

1 poäng för varje uppfylld markör

0 1 2

Hembehandlinglämplig

Sjukhusvårdalternativt öppen-vård meduppföljning

Sjukhusvårdsom regel

3-4

SjukhusvårdEventuellt IVA-vård

CRB-65poäng

Vårdnivå

NLI hos vuxnaAllvarlighetsbedömning med CRB-65

Fall

67 årig man med diabetes typ 2, hypertoni. Insjuknat utan föregående förkylning. Nu haft 3 dagars hög feber och besvärlig torrhosta. ”Mår dåligt”. Känner sig andfådd.

Status: Lite blek och tagen. Klar och adekvat.

Ausk: Antydda krepitationer/rassel hö bas. Ingen dämpning.

22

Hur handlägger du patienten?

• A Tar CRP.

• B Räknar Andningsfrekvensen och puls, tar blodtryck.

• C Doxycyklin + CRP.

• D Doxycyklin + Alt 2.

• E PcV + CRP.

• F PcV + Alt 2.

23

Andel PcV av antibiotika vid pneumoni

Andel PcV av förskrivet antibiotika vid pneumoni

0102030405060708090

100

F D G T Y P Z Å I X C B R M Q V H S U K J

Förstahandsmedel vid pneumoni är penicillin V . Vid terapisvikt eller typ 1 allergi mot penicillin rekommenderas doxycyklin. Vår bedömning är att trots förekomst av allergi mot penicillin, mycoplasma och kroniska rökare med misstänkt hemofilus infektion bör > 70% av förskrivningen vara pcV

Mål > 70%

GRACE: Primary Care Networks

GRACE-Methods

Case-control study

3000 adults with LRTI : amoxicillin /placebo

3000 healthy adults : controls

Cases: Clinical data, history, samples, X-rays, diary,RR.......

Controls: matched control (age +/- 5 years, same gender) preferably within 1 week after inclusion of case

Results

• N = 2820

• Pneumonia: n = 140 (5 %)

• Mean age 50 years (SD 17) 40 % males

• 30 days mortality 0 %, hospital admission 0.5 %

Resolution of moderately bad symptoms ( whole data set)

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 10 20 30analysis time

groupnumber = 0 groupnumber = 1

Kaplan-Meier survival estimates

time to resolution of moderately bad symptoms

Resolution of moderately bad symptoms ( older age group)

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 10 20 30analysis time

groupnumber = 0 groupnumber = 1

Kaplan-Meier survival estimates

time to symptom resolution - age 60+ subgroup

X ray pneumonia0.

000.

250.

500.

751.

00

0 10 20 30analysis time

groupnumber = 0 groupnumber = 1

Kaplan-Meier survival estimates

time to symptom resolution - Xray pneumonia subgroup

GRACE: Preliminära resultat: Anamnes och kliniska fynd på rtg pneumoni

• Anamnes:– Andfåddhet OR 1.4– Ingen snuva OR 1.9

Kliniska fynd:– Nedsatt andningsljud OR 1.7– Krepitationer OR 3.5– Tachycardi OR 2.3– Feber >38 OR 2.5

33

Akuta exacerbationer av kronisk bronkit/KOL

Behandling Antibiotikabehandling är av nytta vid missfärgade upphostningar tillsammans med ökad mängd upphostningar och/eller ökad dyspné

• amoxicillin 500 mgx3

• eller doxycyklin (200 mg dag 1-3, därefter 100 mgx1),

• eller trimetoprim-sulfa (160/800 mgx2) användas.

• Behandling i 5-7 dagar

• Om missfärgade upphostningar saknas är antibiotikabehandling som regel inte nödvändig

34

Obstruktiva besvär vid NLI hos barn• Ofta obstruktiva andningsbesvär i anslutning till övre

luftvägsinfektioner hos barn upp till 2 års ålder

• Ingen eller obetydlig feber men är ofta ordentligt andningspåverkade

• Inhalationsbehandling med bronkdilaterande läkemedel kan prövas (hjälper inte detta och barnet är fortsatt allmänpåverkat bör man remittera till barnklinik)

• Antibiotika är inte indicerat vid obstruktiv bronkit om det inte samtidigt finns tecken på bakteriell infektion

35

Barn upp till 2 år med pneumoni

• I början ofta inte hosta eller andra luftvägssymtom

• Akut feber och påverkat allmäntillstånd

• Svårtolkade symtom

• Viktigast att bedöma barnets allmäntillstånd!

pvkvalitet.seSven EngströmDistr.läkare. Med dr

Gränna Vårdcentral & Primärvårdens FoU enhet JönköpingOrdf. SFAMs kvalitetsråd

Vi tror att vi gör rätt!

• Vi läkare tror själva att vi följer riktlinjer i mycket högre grad än vi egentligen gör!

• För att vi skall förstå att det är dags att förändra vår egen handläggning krävs att vi tar reda på hur vi själva egentligen gör ..

• Enkelt• Snabb återkoppling• Lätt att jämföra egna resultat

– med rekommendationer– med andra vårdcentraler med liknande upptagningsområden och avstånd till sjukhus

• Kunna följa sin egen utveckling över tid

Hur intressera stressade läkare för att kolla hur de gör?

Lösningen pvkvalitet.se !

• Bygger på att varje läkare/personal för viss diagnos går igenom 10-20 slumpvalda journaler

• Noterar på formulär

• Mata in aggregerade resultat i pvkvalitet

• Resultaten visas inom 10 sek.

Dessa sjukdomar finns nu• Tonsillit

• Cystit hos kvinnor > 18 år

• Astma

• KOL

• Hjärtsvikt

• Bensår

• Förmaksflimmer

• Depression

• Nedre Luftvägsinfektioner (akut bronkit, pneumoni, AEKOL)

Uppföljning av vårdcentralerna 2011Nedre luftvägsinfektioner

Andel med akut bronkit som fått antibiotika

Patienten har, oavsett om den akuta bronkiten orsakats av virus, mykoplasma eller klassiska bakterier, ingen nytta av antibiotikabehandling.

Uppföljning av vårdcentralerna 2011Nedre luftvägsinfektioner

Andel pcV vid pneumoni

Förstahandsmedel vid pneumoni är penicillin V 1 g × 3 i 7 dagar. Vår bedömning är att trots förekomst av allergi mot penicillin, mycoplasma och kroniska rökare med misstänkt hemofilus infektion bör > 70% av förskrivningen vara pcV

Uppföljning av vårdcentralerna 2011Nedre luftvägsinfektioner

Andel med purulenta sputa av antibiotika behandlade KOL exacerbationer

Förekomst av ökad missfärgning av upphostningar är korrelerat till bakterieförekomst, höga bakterietal, ökad inflammation i nedre luftvägar och påvisad nytta av antibiotika.

Uppföljning av vårdcentralerna 2011Nedre luftvägsinfektioner

Dokumentation av andningsfrekvens

Vid pneumoni och exacerbation av KOL /Kronisk Bronkit bör en allvarlighetsbedömning göras. Andningsfrekvensen är central i denna värdering vid bägge dessa tillstånd.

• Våra vanliga patienter handlägger vi till stor del med hjälp av personliga tumregler baserade på en lång praktisk erfarenhet.

Tumregler

• Tumregler gör att vi snabbt kan handlägga ett stort antal problem ……men innebär också…. att vi inte utnyttjar hela vår egen kunskapsbas.

• Ny kunskap och nya riktlinjer riskerar att inte finnas med i de snabba besluten

Malin Andre Avhandling 2004

Antibiotika vid infektioner• Bota : pneumoni, meningit, sepsis, pyelonefrit….

• Lindra: nedre uvi hos kvinnor, uttalad halsfluss…

• Trösta: alla

• Inte skada: akut bronkit, ÖLI, influensa, ABU, halsont, negativ StrepA……

48

49