1

Lublin 2016

Publikacja wydana w ramach projektu pt. ,,Woluntarystyczny model środowiskowej opieki psychiatrycznej zmniejszającej wykluczenie i marginalizację w środowiskach wiejskich’’, umowa Nr /IS-2/40/NCBR/2015, współfinansowanego przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju w ramach programu ,,Innowacje Społeczne”.

Recenzent: Prof. dr hab. Jacek Wciórka

Propozycja cytowania: J. Niczyporuk i inni, ,,Strategia wdrażania woluntarystycznego modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej’’, Lublin 2016

Druk: KWANT STUDIO Kwietniewski Mariusz 22-300 Krasnystaw, ul. Matysiaka 7

Wydawca: Instytut Spraw Administracji Publicznej20-827 Lublin, ul. Tulipanowa 47tel. 81 742-68-53www.isaplublin.pl

ISBN 978-83-943012-4-8

Lublin 2016

Publikacja dystrybuowana bezpłatnie Nakład 600 egzemplarzy

SPIS TREŚCI

Rozdział I

Innowacyjność woluntarystycznego modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej

(prof. UMCS dr hab. Janusz Niczyporuk)

1.1. Uwagi wstępne ................................................................................................................. 13

1.2. System ochrony zdrowia psychicznego ........................................................................... 16

1.2.1. System zdrowotny a zdrowie psychiczne .............................................................. 16

1.2.2. Zakres systemu ochrony zdrowia psychicznego .................................................... 17

1.2.3. Charakter systemu organizacji opieki psychiatrycznej .......................................... 19

1.3. Założenia modelu opieki psychiatrycznej ........................................................................ 20

1.3.1. Metodologia badań systemu zdrowotnego ............................................................. 20

1.3.2. Podstawowe modele systemów zdrowotnych ........................................................ 21

1.3.3. Szczegółowy model opieki psychiatrycznej .......................................................... 22

1.4. Koncepcja środowisej opieki psychiatrycznej ................................................................. 24

1.4.1. Istota środowiskowej opieki psychiatrycznej ......................................................... 24

1.4.2. Organizacja środowiskowej opieki psychiatrycznej .............................................. 25

1.4.3. Model środowiskowej opieki psychiatrycznej ....................................................... 28

1.5. Strategia modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej ................................................ 30

1.5.1. Wdrażanie modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej ................................... 30

1.5.2. Delokalizacja modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej .............................. 32

1.5.3. Wolontariat w modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej .............................. 33

1.6. Uwagi końcowe ............................................................................................................... 35

Rozdział II

Proces zdrowienia osób z zaburzeniami psychicznymi

(prof. dr hab. n. med. Andrzej Czernikiewicz)

2.1. Uwagi wstępne ................................................................................................................. 41

2.2. Definicja remisji i zdrowienia .......................................................................................... 41

2.2.1. Definicja remisji ..................................................................................................... 41

2.2.2. Definicja zdrowienia .............................................................................................. 42

2.3. Główne założenia opieki psychiatrycznej zorientowanej na zdrowienie w chorobach

psychicznych .................................................................................................................... 47

2.4. Podstawowe przeszkody objawowe w powrocie do zdrowia psychicznego ................... 50

2.4.1. Depresja .................................................................................................................. 50

2.4.2. Choroba afektywna dwubiegunowa ....................................................................... 51

2.4.3. Schizofrenia ........................................................................................................... 53

2.5. Dziesięć zasad powrotu do zdrowia psychicznego .......................................................... 56

2.6. Inwentarz zagadnień istotnych dla zdrowienia osób chorych psychicznie ...................... 59

2.6.1. Psychoza ................................................................................................................. 59

2.6.2. Terapia .................................................................................................................... 60

2.6.3. Radzenie sobie ze stresem ...................................................................................... 60

2.6.4. Zapobieganie nawrotom choroby ........................................................................... 61

2.6.5. „Normalizacja” doświadczeń chorobowych i przezwyciężanie

stygmatyzacji ......................................................................................................... 61

2.6.6. Ogólna opieka medyczna ....................................................................................... 62

2.7. Proces zdrowienia – najczęściej zadawane pytania i próby odpowiedzi ......................... 62

2.8. Uwagi końcowe ................................................................................................................ 67

Rozdział III

Proces deinstytucjonalizacji opieki psychiatrycznej

(prof. UMCS dr hab. Zbigniew R. Kmiecik)

3.1. Uwagi wstępne ................................................................................................................. 70

3.2. Los osób z zaburzeniami psychicznymi w okresie przedinstytucjonalnym ..................... 70

3.2.1. Czasy prehistoryczne ............................................................................................. 70

3.2.2. Starożytność ........................................................................................................... 72

3.2.3. Średniowiecze ........................................................................................................ 76

3.3. Początki instytucjonalizacji opieki psychiatrycznej ........................................................ 80

3.3.1. Zachód .................................................................................................................... 80

3.3.2. Rosja ....................................................................................................................... 84

3.3.3. Polska ..................................................................................................................... 87

3.4. Rozkwit instytucjonalizacji opieki psychiatrycznej ......................................................... 88

3.4.1. Zachód .................................................................................................................... 88

3.4.2. Rosja ....................................................................................................................... 94

3.4.3. Polska ..................................................................................................................... 96

3.5. Wiek XX i teraźniejszość ................................................................................................. 98

3.5.1. Antypsychiatria ....................................................................................................... 98

3.5.2. Deinstytucjonalizacja, reinstytucjonalizacja czy transinstytucjonalizacja? ........... 102

3.5.3. Współczesne formy leczenia w Polsce ................................................................... 113

3.6. Uwagi końcowe ............................................................................................................... 117

Rozdział IV

Ocena dotychczasowego sposobu leczenia osób z zaburzeniami psychicznymi

(lek. med. Monika Michalak)

4.1. Uwagi wstępne ................................................................................................................... 125

4.2. Rys historyczny .................................................................................................................. 125

4.3. Aktualne metody leczenia .................................................................................................. 127

4.3.1. Psychofarmakologia ................................................................................................. 127

4.3.2. Inne biologiczne metody leczenia stosowane w psychiatrii ...................................... 133

4.3.3. Psychoterapia ........................................................................................................... 135

4.4. Organizacja systemu opieki i wsparcia dla pacjentów z zaburzeniami

psychicznymi .................................................................................................................... 137

4.4.1. Podstawy prawne .................................................................................................... 137

4.4.2. Poradnie zdrowia psychicznego .............................................................................. 138

4.4.3. Całodobowe formy opieki ...................................................................................... 138

4.4.4. Pośrednie formy opieki ........................................................................................... 140

4.4.5. Dalsze kierunki rozwoju opieki psychiatrycznej .................................................... 142

4.5. Rozwój badań naukowych i systemu informacji z zakresu zdrowia psychicznego .......... 143

4.6. Uwagi końcowe ................................................................................................................. 147

Rozdział V

Ocena dotychczasowego systemu organizacyjnego opieki psychiatrycznej

(dr n. med. Marzena Furtak-Niczyporuk)

5.1. Uwagi wstępne .................................................................................................................. 151

5.2. Charakterystyka systemu organizacyjnego opieki psychiatrycznej .................................. 152

5.2.1. Istota systemu organizacyjnego opieki psychiatrycznej ......................................... 152

5.2.2. Cechy systemu organizacyjnego opieki psychiatrycznej ........................................ 154

5.3. Funkcjonowanie podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej

osobom z zaburzeniami psychicznymi ............................................................................. 157

5.3.1. Podmioty udzielające stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne .............. 157

5.3.1.1. Świadczenia w formie szpitalnej ................................................................ 157

5.3.1.2. Świadczenia w formie innej niż szpitalna .................................................. 165

5.3.2. Podmioty udzielające ambulatoryjne świadczenia zdrowotne ............................... 168

5.4. Finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej osobom z zaburzeniami psychicznymi ...... 171

5.4.1. Poziom wydatków publicznych .............................................................................. 171

5.4.2. Koszty świadczeń zdrowotnych ponoszonych ogólnie przez Narodowy

Fundusz Zdrowia .................................................................................................... 174

5.4.3. Koszty świadczeń zdrowotnych ponoszonych przez Narodowy

Fundusz Zdrowia w województwie lubelskim .......................................................... 176

5.5. Funkcjonowanie podmiotów udzielających pomocy społecznej osobom

z zaburzeniami psychicznymi ............................................................................................... 179

5.5.1. Domy pomocy społecznej, środowiskowe domy samopomocy

i kluby wsparcia ...................................................................................................... 179

5.5.2. Mieszkania chronione i hostele .............................................................................. 182

5.6. Funkcjonowanie podmiotów udzielających świadczeń aktywizacji

zawodowej osobom z zaburzeniami psychicznymi ............................................................... 183

5.6.1. Warsztaty terapii zajęciowej ................................................................................... 183

5.6.2. Zakłady aktywności zawodowej ............................................................................. 184

5.6.3. Miejsca pracy chronionej i zakłady pracy chronionej ............................................ 185

5.7. Uwagi końcowe ................................................................................................................. 187

Rozdział VI

Perspektywy rehabilitacji społecznej i zawodowej osób z zaburzeniami psychicznymi

(prof. UwB dr hab. Ewa Czech)

6.1. Uwagi wstępne ................................................................................................................... 196

6.2. Specyfika funkcjonowania osób z zaburzeniami psychicznymi w społeczeństwie

i w pracy zawodowej ........................................................................................................ 197

6.3. Osoby z zaburzeniami jako osoby niepełnosprawne na gruncie przepisów

prawa krajowego ............................................................................................................. 200

6.4. Rola rodziny w rehabilitacji społecznej i zawodowej osób z zaburzeniami

psychicznymi .................................................................................................................... 201

6.5. System pomoc społecznej na gruncie prawa krajowego w kontekście wsparcia

społecznego i zawodowego osób z zaburzeniami psychicznymi ..................................... 205

6.6. Aktywizacja zawodowa osób z zaburzeniami psychicznymi ............................................ 211

6.7. Formy aktywizacji i rehabilitacji społeczno-zawodowej osób z zaburzeniami

psychicznymi .................................................................................................................... 215

6.8. Uwagi końcowe ................................................................................................................ 222

Rozdział VII

Znaczenie rodziny w środowiskowej opiece psychiatrycznej

(dr n. med. Bartłomiej Drop)

7.1. Uwagi wstępne .................................................................................................................. 228

7.2. Pojęcie i rola rodziny ........................................................................................................ 229

7.2.1. Definicje i charakterystyka rodziny ........................................................................ 229

7.2.2. Typy rodzin ............................................................................................................. 235

7.2.3. Systemowe ujęcie rodziny w chorobie psychicznej ............................................... 237

7.2.4. Rola rodziny ........................................................................................................... 239

7. 3. Zaburzenia psychiczne i problemy z nimi związane a rodzina ....................................... 240

7.3.1. Uwagi ogólne ........................................................................................................... 240

7.3.2. Rodzina w sytuacji choroby ..................................................................................... 242

7.3.3. Problemy rodzin osób chorych psychicznie ............................................................ 244

7.4. Środowiskowa opieka psychiatryczna a rodzina .............................................................. 249

7.5. Znaczenie rodziny w sytuacji choroby ............................................................................. 253

7.6. Uwagi końcowe ................................................................................................................. 257

Rozdział VIII

Rola interwencji społecznej w środowiskowej opiece psychiatrycznej

(dr Marta Grzeszczuk)

8.1. Uwagi wstępne .................................................................................................................. 262

8.2. Pojęcie interwencji społecznej .......................................................................................... 262

8.2.1. Istota interwencji społecznej w środowiskowej opiece psychiatrycznej ................ 262

8.2.2. Wczesna interwencja społeczna .............................................................................. 264

8.3. Formy interwencji społecznej w środowiskowej opiece psychiatrycznej ......................... 266

8.4. Interwencja społeczna organizacji pozarządowych w środowiskowej opiece

psychiatrycznej ................................................................................................................. 267

8.4.1. Charakter organizacji pozarządowej w środowiskowej opiece psychiatrycznej .... 267

8.4.2. Funkcje organizacji pożytku publicznego w środowiskowej opiece

psychiatrycznej ....................................................................................................... 274

8.5. Funkcje wolontariatu w środowiskowej opiece psychiatrycznej ........................................ 277

8.6. Podmioty lecznicze wobec interwencji społecznej w środowiskowej opiece

psychiatrycznej ................................................................................................................. 278

8.6.1. Charakter podmiotów leczniczych w środowiskowej opiece psychiatrycznej ....... 278

8.6.2. Świadczenia podmiotów leczniczych wobec środowiskowej opieki

psychiatrycznej ........................................................................................................ 280

8.7. Interwencja społeczna innych podmiotów w środowiskowej opiece psychiatrycznej ...... 282

8.7.1. Charakter innych podmiotów w środowiskowej opiece psychiatrycznej ................ 283

8.7.2. Udział innych podmiotów w środowiskowej opiece psychiatrycznej ..................... 287

8.8. Preferowane rozwiązania w środowiskowej opiece psychiatrycznej ............................... 288

8.9. Uwagi końcowe ................................................................................................................ 292

Rozdział IX

Koncepcja funkcjonowania środowiskowego centrum zdrowia psychicznego

(dr n. med. Artur Kochański)

9.1. Uwagi wstępne ................................................................................................................. 297

9.2. Zagadnienia prawne i organizacyjne ................................................................................ 298

9.2.1. Idea psychiatrycznej opieki środowiskowej ........................................................... 298

9.2.2. Założenia Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego ...................... 302

9.3. Zasady funkcjonowania centrum zdrowia psychicznego (CZP) według J. Wciórki ........ 306

9.3.1. Założenia ogólne ..................................................................................................... 306

9.3.2. Warunki organizacyjne centrum zdrowia psychicznego ......................................... 313

9.4. Środowiskowe centrum zdrowia psychicznego (ŚCZP) ................................................... 315

9.4.1. Założenia ogólne ..................................................................................................... 315

9.4.2. Działania środowiskowe centrum zdrowia psychicznego ..................................... . 318

9.4.3. Praca ze środowiskiem ............................................................................................ 320

9.5. Uwagi końcowe ................................................................................................................ 325

Rozdział X

Koncepcja funkcjonowania międzysektorowego centrum koordynującego na rzecz zdrowia

psychicznego

(dr hab. Marcin Szewczak)

10.1. Uwagi wstępne ............................................................................................................... 328

10.2. Zagadnienia współpracy międzysektorowej ................................................................. 329

10.2.1. Triangularny model zarządzania administracyjnego ............................................. 329

10.2.2. Administrowanie sieciowe .................................................................................... 330

10.2.3. Partnerstwo międzysektorowe .............................................................................. 332

10.3. Wolontariat rodzinny ...................................................................................................... 337

10.4. Rola samorządu gminnego w centrum ........................................................................... 338

10.5. Centrum koordynujące na rzecz zdrowia psychicznego ................................................. 340

10.5.1. Zagadnienia wprowadzające ................................................................................. 340

10.5.2. Podmiotowy aspekt funkcjonowania centrum ...................................................... 343

10.5.3. Przedmiotowy zakres funkcjonowania centrum ................................................... 345

10.6. Uwagi końcowe .............................................................................................................. 347

13

Prof. UMCS dr hab. Janusz Niczyporuk

ROZDZIAŁ I

INNOWACYJNOSĆ WOLUNTARYSTYCZNEGO MODELU ŚRODOWISKOWEJ

OPIEKI PSYCHIATRYCZNEJ

1.1. Uwagi wstępne

Opracowanie strategii wdrożenia woluntarystycznego modelu środowiskowej opieki

psychiatrycznej stanowi odpowiedź na różnorodne wyzwania, które wynikają z konieczności

zapewnienia kompleksowej opieki zdrowotnej nad osobami z zaburzeniami psychicznymi.

Punktem wyjścia jest wówczas przeświadczenie, że należy dzisiaj odrzucić instytucjonalny

system opieki psychiatrycznej, który okazał się niemal pod każdym względem nieefektywny.

Szczególnie należy tutaj podkreślić, że mamy ciągle do czynienia ze wzrostem liczby osób

z zaburzeniami psychicznymi, które potrzebują opieki psychiatrycznej. Z całą pewnością jest

to spowodowane dynamiką rozwoju cywilizacyjnego, ponieważ sprzyja on rozpowszechnieniu

zaburzeń psychicznych. Obecnie dochodzi do rozszerzenia katalogu zaburzeń psychicznych,

co obejmuje również przypadki dotąd uznawane za inne dolegliwości. Następnie wydaje się

konieczne przypomnienie, że musi opieka psychiatryczna być wielostronna, czyli obejmować

formę pomocy doraźnej, ambulatoryjnej, dziennej, szpitalnej oraz środowiskowej. W każdym razie

powinien wreszcie zostać położony nacisk na środowiskową opiekę psychiatryczną, by zapewnić

osobom z zaburzeniami psychicznymi pomoc do życia w środowisku rodzinnym i społecznym.

Ponadto staje się jeszcze nieodzowne upowszechnienie opieki psychiatrycznej, która funkcjonuje

w miarę dobrze tylko na terenie większych aglomeracji miejskich. Zatem pojawia się postulat

jej rozciągnięcia na tereny wiejskie, aby zmniejszyć tam wykluczenie i marginalizację osób

z zaburzeniami psychicznymi. Jakkolwiek prowadzone tutaj rozważania mają przeważnie charakter

ogólny, to jednak uwzględniają też specyfikę terenów wiejskich województwa lubelskiego.

W związku z tym chodzi o przygotowanie opracowania w formie klasycznej strategii,

która zaprezentuje model środowiskowy opieki psychiatrycznej. Z całą pewnością nie został

on jeszcze opracowany naukowo, co najwyżej spotykamy bowiem rozważania pozbawione

systemowej metodologii badań, gdy prezentowane są wybrane okazjonalnie jego tradycyjnie

14

ważne aspekty. Tym samym potrzebne są najpierw badania podstawowe, które pozwolą na

kompleksowe ujęcie środowiskowej opieki psychiatrycznej. Naturalnie powinny one wpisać się

równocześnie w model środowiskowej opieki psychiatrycznej, czyli dookreślać wybrane jego

elementy budowy. Ponieważ środowiskowa opieka psychiatryczna jest ze swojej natury związana

z udziałem czynnika społecznego, to musi on odpowiednio zostać wyeksponowany do przypisanego

znaczenia. To okazuje się niezmiernie ważne, gdy dochodzi do wdrażania modelu środowiskowego

opieki psychiatrycznej. Zatem jest wówczas potrzebna współpraca podmiotów zapewniających

ochronę zdrowia psychicznego i podmiotów uczestniczących w działaniach z zakresu ochrony

zdrowia psychicznego. W praktyce wypada ostatecznie mówić o interwencji społecznej, którą

realizują podmioty uczestniczące w działaniach z zakresu ochrony zdrowia psychicznego, przez

wykorzystanie możliwości powiązanego z nimi dzisiaj wolontariatu. Z perspektywy wdrożenia

środowiskowej opieki psychiatrycznej za pomocą wolontariatu zostanie tutaj przedstawiony

mechanizm kreowania oraz tworzenia współpracy międzysektorowej.

Wobec tego można już stwierdzić, że mamy teraz do czynienia z woluntarystycznym

modelem środowiskowej opieki psychiatrycznej. Co prawda nie zyskał on jeszcze aprobaty

naukowej, lecz trzeba również mieć na względzie, że uciekano dotychczas od spojrzenia tak

mocno wysublimowanego. Aczkolwiek środowiskowa opieka psychiatryczna zakłada udział

czynnika społecznego, lecz eksponowano dotąd szczególną rolę organizacji pozarządowych,

ponieważ zastępowały one w jakimś stopniu tradycyjne podmioty lecznicze. Oczywiście nie

wolno nigdy utożsamiać organizacji pozarządowych z wolontariatem, ponieważ organizacje

pozarządowe nie muszą ogólnie korzystać ze świadczeń wolontariuszy. Z kolei wolontariusze

mogą sami wykonywać świadczenia na rzecz podmiotów leczniczych, dlatego jest im często

zbędne pośrednictwo organizacji pozarządowych. Wdrożenie modelu środowiskowej opieki

psychiatrycznej powinno zawsze dopuszczać udział wolontariatu, który wzmacnia sprawność

jego funkcjonowania. Z punktu widzenia terenów wiejskich trzeba wówczas dodać, że udział

wolontariatu jest zarazem warunkiem koniecznym wdrożenia modelu środowiskowej opieki

psychiatrycznej, skoro można tylko jemu przypisać dzisiaj taką rolę. Dostrzeżenie znaczenia

wolontariatu w środowiskowej opiece psychiatrycznej pozwala zatem ostatecznie mówić o modelu

środowiskowej opieki psychiatrycznej opartym na wolontariacie.

Opracowanie woluntarystycznego modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej jest

przedsięwzięciem badawczym, które potrzebuje zupełnie nowych przesłanek wyjściowych.

Oczywiście wchodzą tutaj w grę badania interdyscyplinarne, które koncentrują się jednak na

aspekcie zdrowia publicznego i aspekcie prawnym. Dotąd brakowało takiego podejścia, gdyż

dominowało mylne przeświadczenie, że wystarczą tylko wąskie badania. Co ograniczało się

15

praktycznie do badań psychiatrycznych, które musiały niejednokrotnie mieć szerszy kontekst.

W związku z tym wypada teraz dodać, że zdrowie publiczne jako wiedza posiada specyficzne,

własne pole badawcze, nie pokrywające się z tymi dziedzinami, które je wspierają, jak: nauki

kliniczne, nauki społeczne, nauki techniczne, nauki przyrodnicze.1 To sprzyja niewątpliwie

optymalizacji badań naukowych, jakie zostały racjonalnie przewidziane. Jakkolwiek prawo

zalicza się tradycyjnie do nauk społecznych, to jednak widać konieczność jego odrębnego

potraktowania, ze względu na rozstrzygające tutaj skutki regulacji prawnej. Wcześniej stało się

niezbędne przygotowanie: analizy funkcjonowania środowiskowej opieki psychiatrycznej oraz

zjawiska marginalizacji i wykluczenia społecznego osób z zaburzeniami psychicznymi; analizy

działań lokalnej administracji samorządowej wobec ochrony zdrowia psychicznego i adekwatnej

współpracy międzysektorowej; koncepcji środowiskowej opieki psychiatrycznej w aspekcie

zdrowia publicznego; statusu prawnego osób z zaburzeniami psychicznymi w środowiskowej

opiece psychiatrycznej opartej na interwencji społecznej.2

Najpierw ustalono więc stan efektywności środowiskowej opieki psychiatrycznej w opinii

osób z zaburzeniami psychicznymi. Przy okazji zdobyto również narzędzia ukazujące zakres

procesu wykluczenia i marginalizacji osób z zaburzeniami psychicznymi. Następnie sformułowano

diagnozę przygotowania do środowiskowej opieki psychiatrycznej w lokalnej administracji

publicznej i współpracy międzysektorowej w tym zakresie. Wówczas zebrano także narzędzia

ukazujące stan wiedzy na szczeblu lokalnym pracowników samorządowych oraz pracowników

innych jednostek organizacyjnych administracji publicznej, które pełnią funkcje zlecone w

realizacji zadań z zakresu środowiskowej opieki psychiatrycznej i procesu aranżowania tutaj

współpracy międzysektorowej. Z kolei przedstawiono zakres interwencji społecznej, która

wpisuje się w model środowiskowej opieki psychiatrycznej. Dzięki temu opracowano swoisty

katalog działań zapobiegawczych w ochronie zdrowia psychicznego. Wreszcie określono zakres

regulacji prawnej, która determinuje status osób z zaburzeniami psychicznymi. Tym samym

wystąpiła możliwość opracowania procedur administracyjnych z udziałem lokalnej administracji

samorządowej odnośnie osób z zaburzeniami psychicznymi i zaprezentowania podstaw prawnych

dla interwencji społecznej wspartej na wolontariacie w środowiskowej opiece psychiatrycznej.

1 Zob. C. Włodarczyk, S. Poździoch, Pojęcie i zakres zdrowia publicznego [w:] Zdrowie publiczne. Wybrane Zagadnienia, red. A. Czupryna, S. Poździoch, A. Ryś, C. Włodarczyk, t. 1, Kraków 2000, s. 21.2 Zob. A. Kochański, M. Michalak, Raport dotyczący dostępności środowiskowych form opieki psychiatrycznej na terenie województwa lubelskiego, Lublin 2015; J. Niczyporuk, E. Czech, M. Szewczak, Działania lokalnej administracji samorządowej w zakresie ochrony zdrowia psychicznego oraz współpracy międzysektorowej na terenie województwa lubelskiego, Lublin 2015; A. Czernikiewicz, B. Drop, M. Furtak-Niczyporuk, A. Kochański, M. Michalak, Koncepcja środowiskowej opieki psychiatrycznej w aspekcie zdrowia publicznego, Lublin 2015; J. Niczyporuk, Z. R. Kmiecik, E. Czech, M. Szewczak, M. Grzeszczuk, Status prawny osób z zaburzeniami psychicznymi, Lublin 2015.

16

1.2. System ochrony zdrowia psychicznego

1.2.1. System zdrowotny a zdrowie psychiczne

Podejście integrujące w badaniach naukowych zakłada przede wszystkim spojrzenie

systemowe.3 Wówczas nabiera szczególnego znaczenia pojęcie systemu, które jest niestety bardzo

wieloznaczne, chociaż akceptuje się dosyć jednolicie jego charakter cybernetyczny. Z jednej strony

przedstawia się istotę systemu jako: zbiór elementów wraz z relacjami między elementami oraz

między ich właściwościami; spójny zbiór elementów wzajemnie ze sobą powiązanych; elementy

powiązane ze sobą relacjami, tworzące całość jakościowo różną od sumy elementów; tworzący

całość zespół wzajemnie powiązanych i oddziałujących na siebie elementów, ukształtowany

dla realizacji określonych celów; zbiór wzajemnie powiązanych i współpracujących ze sobą

elementów w taki sposób, aby wykonać z góry postawione zadanie lub uzyskać określony cel.4

Z drugiej strony formułuje się natomiast definicje projektujące pod wyprofilowanym zazwyczaj

kątem. Przykładowo można system równocześnie rozumieć jako uporządkowany i skoordynowany

wewnętrznie układ elementów, cechujących określoną strukturę.5 Ujęcie cybernetyczne systemu

jest niejednokrotnie wykorzystywane przez różne nauki społeczne, które adaptują je na użytek

prowadzonych badań, co dotyczy szczególnie: ekonomii (zarządzania) i prawa.

Pojęcie systemu zdrowotnego (health system) jest dzisiaj niestety wieloznaczne, gdyż jest

wykorzystywane równolegle dla określenia: systemu ochrony zdrowia (health protection system),

systemu opieki medycznej (medical care system), systemu opieki zdrowotnej (health care system),

sektora zdrowia (health sector).6 Tym samym okazuje się ono nadrzędne wobec wszystkich

stosowanych w jego kontekście określeń bliskoznacznych. W sposób najbardziej ogólny można

teraz przyjąć, że system zdrowotny jest traktowany jako spójna całość, której liczne i powiązane

ze sobą części, wspólnie oddziałując, wpływają na stan zdrowia populacji.7 Ponadto wolno system

zdrowotny przedstawić jako wyodrębnioną całość składającą się z wielu różnorakich elementów,

które są połączone ze sobą za pomocą różnych relacji oraz które realizują cele związane ze

zdrowiem.8 Z pewnością można również system zdrowotny wyodrębnić jako zorganizowany

i równorzędny zespół działań, których celem jest realizacja świadczeń i usług profilaktyczno-

leczniczych oraz rehabilitacyjnych po to, aby możliwe było zagwarantowanie i poprawienie stanu

3 Zob. R. W. Griffin, Podstawy zarządzania organizacjami, Warszawa 2002, s. 86.4 Zob. M. Jełowicki, Podstawy organizacji administracji publicznej. Zagadnienia teoretyczne, Warszawa 1998, s. 72-73.5 Zob. S. J. Sitko, Modelowanie w ochronie zdrowia – pojęcia, cel i metody ilościowe, Zdrowie i Zarządzanie 2000, nr 3/ 4, s. 66. 6 Zob. J. Suchecka, Ekonomia zdrowia i opieki zdrowotnej, Warszawa 2010, s. 32. 7 Zob. tamże i zacytowaną tam literaturę. 8 Zob. C. Włodarczyk, S. Poździoch, Systemy zdrowotne. Zarys problematyki, Kraków 2001, s. 6.

17

zdrowia jednostki i społeczeństwa.9 Natomiast Światowa Organizacja Zdrowia przez system

zdrowotny rozumie już organizacje, instytucje oraz poniesione nakłady, których nadrzędnym

celem jest doprowadzenie do zwiększenia aktywności działań nastawionych na ochronę zdrowia.10

W każdym razie system zdrowotny jest ukierunkowany zawsze na ochronę zdrowia

publicznego. Jakkolwiek pojęcie zdrowia publicznego jest aktualnie pojęciem prawnym, to

nie ma jednak typowej definicji legalnej, ponieważ oznacza ono dokładnie określone zadania

z tego zakresu.11 Zdrowie publiczne obejmuje więc szeroki zakres działań dotyczących niemal

wszystkich aspektów zdrowia społeczeństwa.12 W szerokim ujęciu zdrowie publiczne jest

zdaniem Światowej Organizacji Zdrowia utożsamiane z: problemami dotyczącymi zdrowia

populacji, stanem zdrowotnym zbiorowości, ogólnymi usługami zdrowotnymi, administracją

opieką zdrowotną.13 W ramach ochrony zdrowia publicznego mieści się naturalnie ochrona

zdrowia psychicznego, które jest fundamentalnym dobrem osobistym człowieka. Co prawda

zdrowie psychiczne jest również pojęciem prawnym, ale nie posiada niestety swojej definicji

legalnej, chociaż należałoby tego zdecydowanie oczekiwać. W związku z tym występują tutaj

nieliczne określenia prawnicze, które nawiązują do ustaleń znanych psychiatrii. Stąd zdrowie

psychiczne wyróżnia się jako zdolność do rozwoju w kierunku wszechstronnego rozumienia

coraz wyższej hierarchii rzeczywistości i wartości, aż do konkretnego ideału indywidualnego

i społecznego.14 Natomiast zdrowie psychiczne oznacza dla Światowej Organizacji Zdrowia

zasadniczo psychiczny, biologiczny i społeczny dobrostan jednostki lub grupy.15

1.2.2. Zakres systemu ochrony zdrowia psychicznego

System ochrony zdrowia psychicznego jest wewnętrznie zróżnicowany, gdy patrzymy na

zakres podmiotowy i zakres przedmiotowy.16 Gdy chodzi o zakres podmiotowy, to ujawniają

się tutaj podmioty o podwójnym statusie. Z jednej strony mamy bowiem podmioty o statusie

podstawowym, które zapewniają ochronę zdrowia psychicznego, czyli: organy administracji

rządowej, organy administracji samorządowej i instytucje do tego powołane. Przez instytucje

do tego powołane należy wówczas rozumieć odrębne jednostki organizacyjne powołane do 9 Zob. M. J. Wysocki, M. Miller, Paradygmat Lalondeʼa. Światowa Organizacja Zdrowia i nowe zdrowie publiczne, Przegląd Epidemiologiczny 2003, s. 505-312. 10 Zob. K. Wielicka, Zarys funkcjonowania systemów opieki zdrowotnej w wybranych krajach Unii Europejskiej, Zeszyty Naukowe Politechniki Śląskiej, Seria: Organizacja i Zarządzanie 2014, z. 70, s. 492.11 Zob. art. 1 ust. 2 i art. 2 ustawy z 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym, Dz. U. z 2015 r., poz. 1916; dalej: u.z.p.12 Zob. M. Sygit, Zdrowie publiczne, Warszawa 2010, s. 213 Zob. C. Włodarczyk, S. Poździoch, Pojęcie …, s. 20. 14 Zob. K. Dąbrowski, Zdrowie psychiczne, Warszawa 1981, s. 29.15 Zob. J. Duda, Komentarz do ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, Warszawa 2012, s. 34.16 Zob. art. 1 i art. 2 ust. 1 ustawy z 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego, tekst jedn. Dz. U. z 2011 r. nr 231, poz. 1375 z późn. zm.; dalej: u.o.z.p.

18

zapewnienia ochrony zdrowia psychicznego w drodze ustawy bądź tworzone w tym celu przez

organy administracji rządowej lub samorządowej lub inne uprawnione podmioty.17 Z drugiej strony

występują podmioty o statusie pomocniczym, które mogą jedynie uczestniczyć w działaniach

związanych z ochroną zdrowia psychicznego. Zatem mamy teraz do czynienia głównie ze

stowarzyszeniami i innymi organizacjami społecznymi, fundacjami, samorządami zawodowymi,

kościołami i innymi związkami wyznaniowymi oraz grupami samopomocy pacjentów i ich

rodzin, a także innymi osobami fizycznymi i prawnymi. Co tyczy się zakresu przedmiotowego,

to nabiera tutaj szczególnego znaczenia realizacja zadań ochrony zdrowia psychicznego.

Przede wszystkim obejmuje to: promocję zdrowia psychicznego i zapobieganie zaburzeniom

psychicznym; zapewnienie osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej i powszechnie

dostępnej opieki zdrowotnej oraz innych form opieki i pomocy niezbędnych do życia w środowisku

rodzinnym oraz społecznym; kształtowanie wobec osób z zaburzeniami psychicznymi właściwych

postaw społecznych, choćby zrozumienia, tolerancji, życzliwości, a także przeciwdziałania ich

dyskryminacji.

Bez wątpienia należy jeszcze dokonać wyodrębnienia opieki psychiatrycznej w ochronie

zdrowia psychicznego. Z całą pewnością ochrona zdrowia psychicznego ma szerszy zakres niż

opieka psychiatryczna. W związku z tym ochrona zdrowia psychicznego odnosi się do wszelkich

zorganizowanych działań, pośrednio lub bezpośrednio związanych z profilaktyką, utrzymaniem

i polepszaniem stanu zdrowia psychicznego człowieka.18 Tym samym ochrona zdrowia

psychicznego wykracza teraz poza świadczenie usług zdrowotnych i obejmuje także działania

w ramach innych sektorów.19 Ponadto na ochronę zdrowia psychicznego składają się również

działania indywidualne poszczególnych osób i ich grup, określone jako działania zdrowotne. 20

W ochronie zdrowia psychicznego podstawowe znaczenie ma opieka zdrowotna nad osobami

z zaburzeniami psychicznymi. Niewątpliwie opieka zdrowotna nad osobami z zaburzeniami

psychicznymi jest wykonywana w ramach zwłaszcza psychiatrycznej opieki zdrowotnej.21

Dzisiaj psychiatryczna opieka zdrowotna jest instytucjonalnie wykonywana w formie pomocy

doraźnej, ambulatoryjnej, dziennej, szpitalnej i środowiskowej oraz w domach pomocy społecznej.

Psychiatryczna opieka zdrowotna łączy więc dwa następujące po sobie i uzupełniające się procesy

– opieki medycznej i opieki społecznej.22

17 Zob. S. Dąbrowski, Teza do art. 1 [w:] S. Dąbrowski, J. Pietrzykowski, Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego. Komentarz, Warszawa 1997, s. 44.18 Por. L. Frąckiewicz, Polityka ochrony zdrowia, Warszawa 1983, s. 17. 19 Por. I. Rudawska, Opieka zdrowotna. Aspekty rynkowe i marketingowe, Warszawa 2007, s. 15. 20 Tamże. 21 Zob. art. 5 u.o.z.p. 22 Zob. P. Piotrowski, M. Ciałkowska, A. Kiejna, Międzynarodowa Klasyfikacja Psychiatrycznej Opieki Zdrowotnej (ICMHC) – charakterystyka i zastosowanie, Psychiatria Polska 2009, nr 6, s. 633.

19

W rezultacie wyodrębnia się odpowiednio opiekę psychiatryczną i rehabilitację psychospołeczną.23

1.2.3. Charakter systemu organizacji opieki psychiatrycznej

Przede wszystkim wypada teraz dosłownie przytoczyć, że opieka psychiatryczna została

zdefiniowana jako forma opieki, która obejmuje działania i interwencje związane z leczeniem

zaburzeń psychicznych i powrotem pacjentów do zdrowia psychicznego.24 Dla zachowania

porządku staje się również konieczne odwołanie bezpośrednio do zdefiniowania rehabilitacji

psychospołecznej, jako wszystkich działań i interwencji opracowanych w celu łagodzenia

skutków niepełnosprawności, związanej z zaburzeniem psychicznym, oraz poprawienia,

w możliwie wysokim stopniu, jakości życia pacjentów.25 Chociaż należy przedstawione wyżej

rodzaje psychiatrycznej opieki zdrowotnej traktować równorzędnie, to jednak mamy obecnie

do czynienia w praktyce z dominacją opieki psychiatrycznej. Położenie nacisku wyłącznie na

proces opieki medycznej ma oczywiście swoje uzasadnienie, ponieważ stanowi ona element

konieczny dla osiągnięcia zdrowia psychicznego. Tym niemniej pominięcie dzisiaj niemalże

zupełne rehabilitacji psychospołecznej jest niezrozumiałe, z powodu przyjętych ograniczeń

w mechanizmie finansowania psychiatrycznej opieki zdrowotnej. Bo proces opieki społecznej

musi przecież wystąpić, jako konieczny element osiągnięcia zdrowia psychicznego. Tak więc

psychiatryczna opieka zdrowotna została aktualnie pozbawiona cechy kompleksowości.

Kluczem do naprawy tej sytuacji jest ukształtowanie odpowiedniego systemu organizacji

opieki psychiatrycznej. Przede wszystkim wolno tutaj wyodrębnić system organizacji opieki

psychiatrycznej o charakterze: zamkniętym i otwartym.26 Podejście do systemu organizacji

opieki psychiatrycznej jako systemy zamkniętego charakteryzuje się tym, że najważniejsze

jego części zostały trwale oddzielone od środowiska zewnętrznego.27 Natomiast dla systemu

organizacji opieki psychiatrycznej jako systemu otwartego jest charakterystyczne to, że staje

się częścią świata zewnętrznego oraz musi wciąż zmieniać się i przystosowywać, aby sprostać

jego wyzwaniom.28 Dotychczas system organizacji opieki psychiatrycznej posiadał jedynie

charakter zamknięty. W istocie rzeczy sprowadzał się do typowych podmiotów leczniczych,

innymi słowy został zdominowany przez szpitalną opiekę psychiatryczną, ponieważ bazował

na oddziałach psychiatrycznych o zwykle ogólnym statusie. Lecz nie był w stanie zapewnić

23 Zob. tamże i zacytowaną tam literaturę.24 Zob. tamże i zacytowaną tam literaturę.25 Zob. tamże i zacytowaną tam literaturę. 26 Por. S. M. Shortell, A. D. Kaluzny, Podstawy zarządzania opieką zdrowotną, Kraków 2001, s. 32. 27 Tamże. 28 Zob. tamże i zacytowaną tam literaturę.

20

równocześnie rehabilitacji psychospołecznej, skoro nie dopuszczano podmiotów leczniczych, które

odpowiadałyby za pozaszpitalną opiekę psychiatryczną. W związku z tym wydaje się konieczne

stworzenie otwartego systemu opieki psychiatrycznej, by tradycyjne podmioty lecznicze mogły

łącznie realizować opiekę medyczną i opiekę społeczną.

1.3. Założenia modelu opieki psychiatrycznej

1.3.1. Metodologia badań systemu zdrowotnego

Jednym z podstawowych wyznaczników ujęcia systemowego w poznaniu naukowym jest

wykorzystywanie w nim tak zwanej metodologii systemowej.29 Na metodologię systemową składają

się zwykle trzy elementy: budowa modeli badawczych, empiryczne badanie modeli i konfrontacja

wyników tych badań z modelami, dokonywanie uogólnień uzyskanej wiedzy miedzy innymi w celu

modyfikacji (uzupełniania) modeli badawczych lub konstruowania nowych oraz formułowanie

dyrektyw praktycznych.30 W związku z tym przykłada się tutaj szczególne znaczenia do modelu,

chociaż może on być bardzo różnie postrzegany, co dotyczy przede wszystkim nauk społecznych.

Z całą pewnością model jest odzwierciedleniem teorii naukowej, która potrzebuje integrującego

uogólnienia, przy założeniu pewnych uproszczeń, jednak zapewniając wieloaspektowość ujęcia.

Oczywiście należy tutaj podkreślić istotną rolę modelu na każdym z etapów dochodzenia do

prawdy, co ma nie tylko sprzyjać odkrywaniu zupełnie nowej prawdy, ale pozwalać także na

weryfikację prawdy powszechnie już uznanej. Każdy model stanowi odbicie aktualnego stanu

teorii naukowej o jakimś przedmiocie badań. Zasadniczo trzeba jednak mówić o trzech rodzajach

modelu, czyli: modelu symulacyjnym, modelu ikonicznym, modelu matematycznym.31 Dla

opracowania strategii wydaje się teraz najbardziej użyteczny model symulacyjny, ponieważ

opisuje zjawisko, które można uczynić przedmiotem eksperymentów i manipulacji w zastępstwie

zjawiska modelowanego, oryginału będącego właściwym przedmiotem badania.32

Wśród teoretycznych modeli systemu zdrowotnego należy obecnie wskazać następujące:

moralny, zbiurokratyzowany, wolnorynkowy i ubezpieczeniowy.33 Tak więc model moralny opiera

się zawsze o przesłanki etyczne, które determinują działanie instytucji medycznych, personelu

29 Zob. T. Skoczny, Podstawowe dylematy naukowego poznania administracji państwowej, Warszawa 1986, s. 216 i zacytowaną tam literaturę.30 Tamże.31 Zob. A. Grobler, Metodologia nauk, Kraków 2006, s. 175-178.32 Tamże, s. 175.33 Zob. J. Hołówka, Modele normatywne opieki zdrowotnej, Prawo i Medycyna 2000, nr 2, s. 62-70; R. Lewandowski, Modele systemów opieki zdrowotnej na świecie [w:] Zarządzanie w opiece zdrowotnej. Nowe wyzwania, red. M. Kautsch, Warszawa 2010, s. 48-50.

21

medycznego i medycznych samorządów zawodowych. Wobec tego uprawnienia pacjenta stanowią

wystarczającą podstawę do uzyskania skutecznej opieki, bez oglądania się na wszystkie czynniki

ekonomiczne. W rezultacie należy ostatecznie uznać model moralny za nierealistyczny. Z kolei

model biurokratyczny charakteryzuje się nadmiernym przerostem formalizacji, która dotyczy

między innymi celów polityki zdrowotnej, centralnego nadzoru administracyjnego, potwierdzonych

naukowo metod leczniczych, całego systemu procedur. Jednak należy tutaj zaznaczyć, że model

biurokratyczny ma ewidentne problemy z nadzorem nad kosztami i pomiarem efektywności.

Dla modelu wolnorynkowego jest natomiast typowe, że pacjent ponosi sam odpowiedzialność

za stan zdrowia. Dlatego społeczeństwo i instytucje rządowe zwolnione są wówczas z troski

o stan zdrowia obywateli, zaś działanie instytucji zdrowotnych i podaż świadczeń medycznych

kształtowane są tylko w oparciu o mechanizm rynkowy. Chociaż model wolnorynkowy reaguje

adekwatnie na potrzeby pacjentów, lecz nie może jednak zapewnić ich ogólnej dostępności.

Wreszcie model ubezpieczeniowy przyjmuje założenie, że świadczenie zdrowotne jest zależne

od składki na ubezpieczenie, co wynika z umowy między pacjentem a ubezpieczycielem. Zatem

pacjent może wtedy liczyć na pomoc medyczną za rozsądną wysokość składki, bez powiązania

nawet z wysokością kosztów jakie ona generuje. Z całą pewnością model ubezpieczeniowy jest

najbardziej powszechny, ale jego efektywność budzi różnego typu zastrzeżenia.

1.3.2. Podstawowe modele systemów zdrowotnych

Oczywiście teoretyczne modele systemu zdrowotnego nie występują praktycznie w czystej

formie, lecz stanowią niezbędną inspirację dla praktyki tworzenia systemów zdrowotnych

w każdym państwie. W gruncie rzeczy chodzi o połączenie zalet i eliminację wad, jakie cechują

wskazane modele systemu zdrowotnego. Konstruowanie modelu systemu zdrowotnego jest

wówczas prowadzone z punktu widzenia: ekonomicznego, pozwalającego na analizę sytuacji

finansowej, majątkowej oraz wyniku finansowego podmiotów opieki zdrowotnej; organizacji

pracy związanej z dostarczeniem świadczeń medycznych, gdyż umożliwia ocenę technologii

medycznych, racjonalizację zatrudnienia oraz podejmowanie decyzji w procesie zarządzania;

technicznego, oceniającego zasoby infrastruktury technicznej i aparatury; informacyjnego, bo

umożliwia przetwarzanie i analizę zgromadzonych danych.34 Bez wątpienia konstruowanie

modelu systemu zdrowotnego musi również uwzględniać jego tradycyjne elementy, takie jak:

źródła finansowania, zasoby ludzkie, zasoby materialne, udzielanie świadczeń, świadczenia

34 Zob. J. Suchecka, Ekonomia …, s. 39.

22

zapobiegawcze, regulacje, administrację i planowanie.35 Zatem system zdrowotny wykazuje cechy

i związki transakcyjne (medyczne, prawne, organizacyjne) elementów systemu, które są istotne

ze względu na przepływy środków finansowych w systemie, z drugiej zaś te, które determinują

wewnętrzną budowę i relacje transakcyjne (podział zadań i kompetencji) między elementami

systemu opieki zdrowotnej.36

Realizacja celów zdrowotnych określonych w polityce społecznej państw, szczególnie

w zakresie gromadzenia i dystrybucji środków finansowych, rozwiązań instytucjonalnych oraz

zakresu odpowiedzialności i nadzoru prowadzonego przez państwo, różnią się znacznie przy

ich porównaniu.37 Uwzględnienie w systemie zdrowotnym aspektu finansowania świadczeń

zdrowotnych przyczyniło się do wyodrębnienia tutaj czterech podstawowych modeli systemu

zdrowotnego, a mianowicie: systemu niemieckiego – model Bismarcka, systemu brytyjskiego –

model Beveridgeʼa, systemu rosyjskiego – model Siemiaszki, systemu amerykańskiego – model

rynkowy (rezydualny).38 W modelu Bismarcka istnieje konkurencja pomiędzy kasami chorych

o ubezpieczonych pacjentów, którzy wpłacają obowiązkowe składki poza budżetem państwa.

Istotą modelu Beveridgeʼa jest finansowanie opieki zdrowotnej z podatków, skoro państwo musi

ją zagwarantować obywatelom, lecz odpowiada ono jedynie za szeroki do niej dostęp. Zgodnie

z modelem Siemiaszki państwo zobowiązuje się do zapewnienia bezpłatnej opieki zdrowotnej

wszystkim obywatelom, stąd przewiduje się całkowite jej finansowanie z budżetu państwa, które

zachowuje również monopol jej świadczenia. Dla modelu rynkowego jest natomiast właściwe

całkowite odciążenie państwa z obowiązku zapewnienia obywatelom dostępu do świadczeń

zdrowotnych. Głęboka zmiana polskiego systemu zdrowotnego, która była konsekwencją

ostatnich przemian ustrojowych, zakończyła się ostatecznie przyjęciem modelu mieszanego,

czyli scalającego powszechne ubezpieczenie zdrowotne i finansowanie budżetowe.39

1.3.3. Szczegółowy model opieki psychiatrycznej

W podstawowy model opieki zdrowotnej musi naturalnie wpisać się również model opieki

psychiatrycznej. Z całą pewnością ma on jednak swoją wyraźną specyfikę, tak samo zresztą

wygląda sytuacja z innymi rodzajami opieki zdrowotnej. W związku z tym można też przyjąć,

że model opieki psychiatrycznej jest szczegółowy względem podstawowego modelu opieki

35 Zob. A. Mokrzycka, I. Kowalska, Podmioty lecznicze w Polsce w perspektywie reform zdrowotnych. Przekształcenia, struktura zasady działania, Warszawa 2012, s. 16 i zacytowaną tam literaturę.36 Zob. W. Misiński, Modelowanie systemu powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce, Wrocław 2007, s. 14. 37 Zob. R. Lewandowski, Modele …, s. 50. 38 Zob. J. Suchecka, Ekonomia …, s. 46-47. 39 Zob. A. Mokrzycka, I. Kowalska, Podmioty …, s. 14-15.

23

zdrowotnej. Szczegółowość modelu opieki psychiatrycznej wynika z dostosowania do potrzeb

ochrony zdrowia psychicznego. Zwłaszcza musi on przewidywać system organizacji opieki

psychiatrycznej, który należy przecież odpowiednio skonfigurowa.

Niewątpliwie jest konieczne dokonanie tutaj podziału opieki psychiatrycznej na:

podstawową i specjalistyczną, ambulatoryjną (otwartą) i stacjonarną (zamkniętą), krótkoterminową

i długoterminową.40 Co prawda trzeba szczególną wagę nadać wyodrębnieniu podstawowej opieki

psychiatrycznej i specjalistycznej opieki psychiatrycznej. W tym kontekście wypada odnieść się

do postulatu wprowadzenia środowiskowej opieki psychiatrycznej, która miałaby teraz zastąpić

szpitalną opiekę psychiatryczną. Następnie jest niezbędne podjęcie rozważań nad statusem

wszystkich podmiotów, które podejmują działania w mechanizmie ochrony zdrowia psychicznego.

Ale najważniejsze okazują się podmioty systemu opieki zdrowotnej nad osobami z zaburzeniami

psychicznymi. Między nimi trzeba zawsze wyeksponować podmioty instytucjonalne, które zostały

przewidziane do wykonywania psychiatrycznej opieki zdrowotnej. Przede wszystkim dotyczy to

podmiotów leczniczych prowadzących centra zdrowia psychicznego, gdyż mają one ostatecznie

zapewniać kompleksową opiekę psychiatryczną nad osobami z zaburzeniami psychicznymi.

W modelu opieki psychiatrycznej staje się równie ważnym zagadnieniem modalność opieki,

rozumiana jako kategoria, zawierająca w sobie wszystkie interwencje, które można aktualnie

zastosować, by wypełnić zakres zadań, jakie wyznacza się psychiatrycznej opiece zdrowotnej.41

W ramach Międzynarodowej Klasyfikacji Psychiatrycznej Opieki Zdrowotnej wyodrębniono

10 modalności opieki: nawiązywanie i podtrzymywane kontaktu – modalność ta odnosi się do

wszystkich działań, niezbędnych do zaangażowania i/lub podtrzymania zaangażowania chorych

w sam proces tworzenia psychiatrycznej opieki zdrowotnej; ocena problemów i funkcjonowania

– obejmuje wszystkie działania niezbędne do formułowania początkowego planu leczenia

i monitorowania jego postępów; koordynacja opieki – to wszystkie działania konieczne do

zagwarantowania pacjentom dostępu do niezbędnych im usług, świadczonych przez moduł

opieki lub przez inne instytucje lub oddziały; ogólna opieka medyczna – w jej zakres wchodzą

wszystkie działania niezbędne do zapewnienia osobom chorym dostępu do ogólnej opieki

zdrowotnej; przejmowanie obowiązków dnia codziennego – obejmuje wszystkie niezbędne

interwencje, stosowane wobec osób, które są częściowo lub zwłaszcza całkowicie niezdolne

do samodzielnego funkcjonowania; farmakologiczne leczenie psychiatryczne i inne metody

biologiczne – w tę modalność włączane są wszystkie działania, koncentrujące się na zastosowaniu

leków psychotropowych i innych metod biologicznych; interwencje psychologiczne – obejmują

40 Zob. I. Rudawska, Opieka …, s. 14. 41 Zob. P. Piotrowski, M. Ciałkowska, A. Kiejna, Międzynarodowa …, s. 633.

24

wszystkie interwencje, które mają przede wszystkim na celu umożliwienie zmian zgodnie z tym,

jak pacjenci spostrzegają oraz rozumieją własne myśli i zachowanie; (re)edukacja umiejętności

podstawowych, interpersonalnych i wreszcie społecznych – w jej zakres wchodzą wszystkie

interwencje, które są zasadniczo nakierowane na pomoc pacjentom w radzeniu sobie ze swoją

niepełnosprawnością; interwencje związane z codziennymi aktywnościami – obejmują wszystkie

działania, mające na celu pomaganie i/lub uczenie chorych spędzania czasu w atrakcyjny dla

nich sposób; interwencje podejmowane wobec rodziny, krewnych i innych osób – w zakres

tej modalności wchodzą wszystkie interwencje, zmierzające do maksymalizowania wsparcia

w środowisku życia chorych.42

1.4. Koncepcja środowiskowej opieki psychiatrycznej

1.4.1. Istota środowiskowej opieki psychiatrycznej

Od ponad czterdziestu lat upowszechniany jest nowy model leczenia osób z zaburzeniami

psychicznymi w ich własnym środowisku.43 W gruncie rzeczy chodzi o zapewnienie takiej

ochrony zdrowia psychicznego, żeby osoby z zaburzeniami psychicznymi nie były odrywane

od naturalnego środowiska. Zatem należy wtedy mówić o środowiskowej ochronie zdrowia

psychicznego. Naturalnie środowiskowa ochrona zdrowia psychicznego jest pojęciem bardzo

szerokim. Pojęcie środowiskowej ochrony zdrowia psychicznego sięga bowiem daleko poza

psychiatrię jako dziedzinę medycyny, ponieważ obejmuje profilaktykę zdrowia psychicznego

lokalnej społeczności, a nawet działania dążące do wzmocnienia ogólnie potencjału zdrowia

psychicznego.44 W ramach środowiskowej ochrony zdrowia psychicznego trzeba następnie

wyodrębnić psychiatryczną opiekę zdrowotną, która ma dodatkowo wymiar środowiskowy. Tak

rozumiana psychiatryczna opieka zdrowotna posiada charakter instytucjonalny, przez odwołanie do

roli systemu instytucji wykonujących opiekę psychiatryczną oraz rehabilitację psychospołeczną.45

Z punktu widzenia opieki psychiatrycznej wolno równocześnie wyróżnić środowiskową opiekę

psychiatryczną, którą można zamiennie także określić jako psychiatrią środowiskową. W każdym

razie psychiatria środowiskowa jest uznawana dzisiaj za składową medyczną środowiskowej

ochrony zdrowia psychicznego.46

42 Tamże, s. 634. 43 Zob. B. Pietrzykowska, Psychiatria środowiskowa i organizacja psychiatrycznej opieki zdrowotnej [w:] Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny, red. A. Bilikiewicz, Warszawa 2011, s. 605. 44 Tamże, s. 606. 45 Por. I. Rudawska, Opieka …, s. 13. 46 Zob. B. Pietrzykowska, Psychiatria …, s. 606.

25

Z całą pewnością mamy teraz do czynienia ze stopniową transformacją modelu szpitalnej

opieki psychiatrycznej w kierunku modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej. Wskazana

transformacja ma liczne uwarunkowania, choćby: ogólna tendencja współczesnej psychiatrii,

aby leczenie pacjenta w możliwie największym zakresie prowadzić bez odrywania go od jego

naturalnego miejsca życia, środowiska, w którym funkcjonuje, i wykorzystując potencjał

terapeutyczny tego środowiska; dążenie do leczenia pacjenta w jak najmniej represyjnych dla niego

warunkach; rosnąca świadomość ujemnych skutków hospitalizacji, w szczególności długotrwałej,

takich jak zespół instytucjonalizmu, stygmatyzacja czy zachowania regresywne; wprowadzenie do

lecznictwa nowoczesnych środków psychotropowych; ciągłe dążenie do zmniejszenia kosztów

leczenia.47 Stąd punkt ciężkości świadczenia usług z zakresu ochrony zdrowia psychicznego

powinien aktualnie być przesunięty z zespołu instytucji, którymi są dzisiaj zasadniczo szpitale

psychiatryczne, na zupełnie innego typu podmioty organizujące opiekę bezpośrednio w środowisku

osób z zaburzeniami psychicznymi, opierając się na tym środowisku i pod jego kontrolą.48

W związku z tym podkreśla się nieustannie konieczność deinstytucjonalizacji psychiatrycznej

opieki zdrowotnej. Chociaż nie ma dotychczas zgody co do zakresu deinstytucjonalizacji

psychiatrycznej opieki zdrowotnej. Tym niemniej akceptuje się jednolicie potrzebę stworzenia

systemu podmiotów leczniczych nowego typu, które będą odpowiedzialne co najmniej za opiekę

medyczną, w ramach prowadzonych centrów zdrowia psychicznego.

1.4.2. Organizacja środowiskowej opieki psychiatrycznej

Rozwiązania organizacyjne środowiskowej opieki psychiatrycznej wywodzą są aktualnie

z modelu środowiskowych ośrodków zdrowia psychicznego (Community Mental Health

Centers) działających w USA począwszy od 1963 roku.49 Do wyczerpującego zestawu służb

czy innych jednostek środowiskowej opieki psychiatrycznej zalicza się w zaprezentowanym

wyżej modelu następujące: służby pomocy przedzakładowej (zespoły leczenia domowego –

środowiskowego, wizyty domowe); psychiatryczna pomoc doraźna (zespół wyjazdowy, pododdział

lub łóżka intensywnej opieki psychiatrycznej, interwencje kryzysowe, pomoc telefoniczna);

opieka ambulatoryjna; jednostki hospitalizacji częściowej (dziennej, nocnej, popołudniowej,

weekendowej); opieka szpitalna całodobowa; służby opieki poszpitalnej (zespoły leczenia

domowego/środowiskowego, hostele, domy pomocy społecznej); służby rehabilitacji społecznej

(hostele, mieszkania grupowe, kluby pacjentów) oraz zawodowej (programy przysposobienia

47 Tamże, s. 605.48 Tamże, s. 606. 49 Tamże, s. 607.

26

zawodowego, warsztaty pracy chronionej, chronione zatrudnienie w zwykłych zakładach pracy

i inne); służby konsultacyjne (dla pozapsychiatrycznej opieki zdrowotnej, opieki społecznej czy

innych służb); zespół zajmujący się badaniami potrzeb społeczności lokalnej, jej zasobami oraz

oceną działalności służb psychiatrycznej ochrony zdrowia; dział szkoleniowy dla pracowników

służb psychiatrycznych.50

Ze środowiskową opieką psychiatryczną spotykamy się również w Europie Zachodniej

po 1970 roku, aczkolwiek sięga ona korzeniami znacznie starszej tradycji. Przede wszystkim

ma ona ścisły związek z historią domów opieki psychiatrycznej w belgijskim mieście Geel,

które są oparte na pielęgniarstwie rodzinnym od ponad 600 lat.51 W tym miejscu warto dodać,

że znajduje się tam sanktuarium świętej Dymfny, która została patronką chorych szczególnie

na „szaleństwo”, dlatego jest też miejscem ich pielgrzymek od wczesnego średniowiecza.

Model pielęgniarstwa rodzinnego zakłada wówczas, że pacjenci psychiatryczni są przyjmowani

w rodzinach goszczących, gdzie wracają do zdrowia przez zapewnienie udziału w normalnym życiu

rodzinnym. Najbardziej dojrzałym przykładem środowiskowej opieki psychiatrycznej jest dzisiaj

środowiskowy model opieki nad zdrowiem psychicznym we włoskim Trieście i jego okolicach,

gdzie zmieniono koncepcję leczenia psychiatrycznego począwszy od 1971 roku, odchodząc od

modelu opartego na klinicznym podejściu do choroby i koncentrując się na szerszym pojmowaniu

zdrowia psychicznego, które zasadza się na holistycznym podejściu do osoby i jej pochodzenia

społecznego.52 Rozumiana kompleksowo opieka psychiatryczna według tego modelu zyskała

rekomendację Światowej Organizacji Zdrowia i bardzo szeroki rozgłos, zarówno pod względem

wyników leczenia i reintegracji osób po przebytym kryzysie psychicznym, jak i oszczędności

budżetowych.53

W ramach Departamentu Zdrowia Psychicznego we włoskim Trieście wyodrębniono

dzisiaj: cztery środowiskowe centra zdrowia psychicznego, które otwarte są 24 godziny na dobę

oraz udostępniają od 4 do 8 łóżek; jeden oddział psychiatryczny szpitala ogólnego wyposażony w 6

łóżek do opieki doraźnej w wypadkach nagłych w nocy, gdzie pacjenci przebywają krótko, zwykle

nie dłużej niż 24 godziny; służby do spraw rehabilitacji i spraw mieszkaniowych, które dysponują

własnym personelem i współpracują z organizacjami pozarządowymi w zarządzaniu około 45

miejscami noclegowymi w grupowych mieszkaniach chronionych, posiadają także dwa ośrodki

50 Tamże, s. 607-608.51 Zob. H. Ronse, De geschiedenis van de psychiatrie te Geel. Van armenzorg naar gestichtspsychiatrie, Tijdschrift voor Psychiatrie 1988, nr 1, s. 6-20.52 Zob. R. Mezzina, An „Open Door – No Restraint” System of Care for Recovery and Citizinship, The Journal of Nervous and Mental Diseases 2014, vol. 202, nr 6, s. 440.53 Zob. R. Mezzina, D. Vidoni, Beyond the Mental Hospital: Crisis and Continuity of Care in Trieste. A Four-Year Follow-up Study in a Community Mental Health Centre, International Journal of Social Psychiatry 1995, nr 41, s. 1-20.

27

opieki dziennej i dotowane obiekty budownictwa mieszkaniowego.54 Cztery środowiskowe centra

zdrowia psychicznego są zawsze podstawą modelu opieki nad zdrowiem psychicznym we włoskim

Treście i jego okolicach. Z założenia odpowiadają każdorazowo na potrzeby w zakresie ochrony

zdrowia publicznego populacji od 50 000 do 60 000 mieszkańców. Wówczas środowiskowe

centrum zdrowia psychicznego prowadzi zespół składający się zwykle z około 30 pielęgniarek,

2 pracowników socjalnych, 2 psychologów, 2 specjalistów rehabilitacji i od 4 do 5 psychiatrów.55

Aktualnie oferują one bardzo zróżnicowane formy aktywności i usług: miejsca noclegowe;

opiekę dzienną; opiekę ambulatoryjną; leczenie w domu; terapię indywidualną i grupową;

wsparcie psychospołeczne i pracę z siecią społeczną; rehabilitację psychospołeczną; wsparcie

dla mieszkańców domów chronionych; wsparcie w procesie zdobywania wykształcenia, szkolenia

zawodowego oraz wsparcie w szukaniu pracy; aktywizację społeczną, grupy samopomocowe

i aktywizację w czasie wolnym.56

Ogólnie można też ustalić, że optymalny jest dzisiaj zespół złożony z co najmniej pięciu

form opieki: hospitalizacji częściowej, całodobowej, opieki ambulatoryjnej, pomocy doraźnej

oraz służb konsultacyjnych, bowiem zapewnia podstawowe potrzeby środowiskowej opieki

psychiatrycznej na poziomie społeczności lokalnej liczącej od 70 000 do 120 000 osób.57 To

oznacza równocześnie, że należy obecnie przewidzieć docelowy model środowiskowej opieki

psychiatrycznej, który będzie co najmniej zakładał funkcjonalnie powiązany system owych

pięciu form opieki. W tak zorganizowanym systemie musi opiekę psychiatryczną sprawować

zróżnicowany profesjonalnie zespół, w którym będzie przewidziane miejsce dla: psychiatry,

psychologa, pielęgniarki, pracownika socjalnego, czy innych jeszcze specjalistów, a także

z przeszkolonych wolontariuszy ze społeczności lokalnej.58 Przy tym wydaje się nieodzowne,

aby praca tego zespołu miała charakter kompleksowy, czyli pozwalała również na wzajemne

konsultacje i konfrontację różnych punktów widzenia, a nawet dopuszczała wymienność ról

poza zakresami umiejętności ściśle fachowych.59 Niewątpliwie model środowiskowej opieki

psychiatrycznej musi dodatkowo zabezpieczać koordynację działań, które podejmowane są

wobec osób z zaburzeniami psychicznymi. W związku z tym potrzebne są różne rozwiązania

organizacyjne, by nie tylko wyodrębnić centrum środowiskowej opieki psychiatrycznej, ale

również znaleźć stosunkowo łatwy sposób do niego dotarcia.

54 Zob. R. Mezzina, An „Open…, s. 440 55 Tamże, s. 441. 56 Zob. R. Mazzina, S. Johnson, Home Treatment and „Hospitality” within a Comprehensive Community Mental Health Centre [w:] Crisis Resolution and Home Treatment in Mental Health, red. S. Johnson, J. Needle, J. P. Bindman, Cambridge 2008, s. 252. 57 Zob. B. Pietrzykowska, Psychiatria …, s. 608. 58 Tamże. 59 Tamże.

28

1.4.3. Model środowiskowej opieki psychiatrycznej

Wobec tego należy dzisiaj wypracować model środowiskowej opieki psychiatrycznej, który

będzie najbardziej odpowiedni w polskich warunkach. Przede wszystkim musi on umiejętnie

implementować najlepsze doświadczenia, jakie zebrały wcześniej inne państwa w organizacji

środowiskowej opieki psychiatrycznej. W związku z tym należy go zdecydowanie wpisać

w proces deinstytucjonalizacji psychiatrycznej opieki zdrowotnej, co jednak wymaga najpierw

jego zdefiniowania. Bezsprzecznie trzeba wówczas położyć nacisk równocześnie na kontekst

przedmiotowy i podmiotowy. W procesie zdrowienia osób z zaburzeniami psychicznymi nie

wolno bowiem poprzestać na opiece psychiatrycznej, ale wypada dodatkowo uwzględnić też

rehabilitację psychospołeczną. Ponadto należy jeszcze odrzucić dzisiejszy monopol szpitali

psychiatrycznych, by znaleźć także miejsce dla zupełnie innego typu podmiotów leczniczych

w psychiatrycznej opiece zdrowotnej. Dzisiaj wynika to zarówno z oceny dotychczasowego

sposobu leczenia osób z zaburzeniami psychicznymi, jak i z oceny dotychczasowego systemu

funkcjonowania na rzecz tych osób podmiotów leczniczych. W tym kontekście wypada dalej

odnieść się do różnych form aktywności poza instytucjonalną opieką psychiatryczną, które

znajdują się jednak w systemie opieki zdrowotnej nad osobami z zaburzeniami psychicznymi. 60

Jeżeli chodzi wówczas o sformalizowaną aktywność, to obejmuje ona przede wszystkim pomoc

społeczną i pomoc w zatrudnieniu osób niepełnosprawnych. Z kolei wypada również uwzględnić

niesformalizowaną aktywność, którą można tutaj przypisać różnym podmiotom: organizacjom

pozarządowym, rodzinom i wolontariuszom. W rezultacie należy ostatecznie przewidzieć

utworzenie środowiskowych centrów zdrowia psychicznego.

Z całą pewnością wolno dzisiaj mówić o wyraźnej ewolucji modelu środowiskowej opieki

psychiatrycznej. Kierunek wytycza tutaj Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego,

który przedstawia jako drugi główny cel: zapewnienie osobom z zaburzeniami psychicznymi

wielostronnej i powszechnie dostępnej opieki zdrowotnej oraz innych form opieki i pomocy

niezbędnych do życia w środowisku rodzinnym i społecznym.61 W tym kontekście formułuje

też cel szczegółowy, którym jest upowszechnienie środowiskowego modelu psychiatrycznej

opieki zdrowotnej.62 Konkretnie zakłada już zmniejszanie i przekształcanie dużych szpitali

psychiatrycznych w placówki wyspecjalizowane, to znaczy zapewniające profilowane

usługi zdrowotne, w tym rehabilitacyjne, sądowopsychiatryczne oraz opiekuńczo-lecznicze,

60 Zob. J. Duda, Komentarz …, s. 108.61 Zob. § 2 pkt 2 rozporządzenia Rady Ministrów z 28 grudnia 2010 r. w sprawie Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, Dz. U. z 2011 r., Nr 24, poz. 128; dalej: r.s.N.P.O.Z.P. 62 Zob. załącznik nr 1 do r.s.N.P.O.Z.P. – program miał być zrealizowany w latach 2011-2015.

29

z jednoczesnym przenoszeniem zadań podstawowej psychiatrycznej opieki stacjonarnej do

oddziałów szpitali ogólnych.63 Jednak przesądza o aktualnym modelu środowiskowej opieki

psychiatrycznej regulacja ustawowa, która ma charakter podstawowy dla ochrony zdrowia

psychicznego. Wobec tego należy ogólnie powiedzieć, że psychiatryczna opieka zdrowotna

może tradycyjnie być wykonywana jako podstawowa i specjalistyczna, gdy jest świadczona

w formie pomocy doraźnej, ambulatoryjnej, dziennej, szpitalnej i środowiskowej czy w domach

pomocy społecznej.64 W każdym razie staje się tutaj konieczne odróżnienie środowiskowej opieki

psychiatrycznej od pomocy środowiskowej, która jest wyłącznie jedną z jej uznanych form

rodzajowych. Większe znaczenie posiada dopuszczona teraz możliwość prowadzenia centrów

zdrowia psychicznego, które są immanentnie powiązane z modelem środowiskowej opieki

psychiatrycznej.65

Zawsze podmiot leczniczy prowadzący centrum zdrowia psychicznego zapewnia bowiem

kompleksową opiekę zdrowotną nad osobami z zaburzeniami psychicznymi na określonym

obszarze terytorialnym w formie pomocy doraźnej, ambulatoryjnej, dziennej, szpitalnej oraz

środowiskowej.66 Przede wszystkim należy tutaj wskazać, że centrum zdrowia psychicznego

prowadzi podmiot leczniczy, co implikuje jego skoncentrowanie na działalności leczniczej.

Podmiotami leczniczymi są teraz przedsiębiorcy we wszystkich formach przewidzianych dla

wykonywania działalności gospodarczej, samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej,

jednostki budżetowe, instytuty badawcze prowadzące badania naukowe i prace rozwojowe

w dziedzinie nauk medycznych oraz fundacje i stowarzyszenia, których celem statutowym jest

wykonywanie zadań w zakresie ochrony zdrowia i których statut dopuszcza prowadzenie przez nie

działalności leczniczej, kościoły lub związki wyznaniowe.67 Takie centrum zdrowia psychicznego

jest zatem nastawione na tradycyjną opiekę psychiatryczną, która polega na udzielaniu różnych

świadczeń zdrowotnych. Jeżeli chodzi o pomoc doraźną, to udzielają jej lekarze pierwszego

kontaktu, to znaczy zarówno lekarze rodzinni, jak i lekarze pogotowania ratunkowego, czy wreszcie

lekarze kliniczni. W przyszłości można jednak sobie wyobrazić powstanie również oddziałów

pomocy doraźnej. Z kolei pomoc ambulatoryjną zabezpieczają poradnie zdrowia psychicznego,

poradnie odwykowe oraz poradnie profilaktyki, leczenia i rehabilitacji osób uzależnionych. Ważne

jest występowanie pomocy dziennej, którą realizują dzienne oddziały psychiatryczne i pomocy

szpitalnej, jaką zapewniają całodobowo szpitale psychiatryczne oraz odziały psychiatryczne przy

63 Tamże.64 Zob. art. 5 ustawy u.o.z.p. 65 Zob. art. 20 pkt 2 u.z.p. – nowela weszła w życie 1 stycznia 2016 r. 66 Zob. art. 5a u.o.z.p. 67 M. Dercz, Teza 9 do art. 4 [w:] M. Dercz, T. Rek, Ustawa o działalności leczniczej. Komentarz, Warszawa 2012, s. 54.

30

szpitalach ogólnych. Pomoc środowiskowa jest natomiast identyfikowana dzisiaj z zespołem

leczenia środowiskowego.

Jakkolwiek wymienione centra zdrowia psychicznego wpisują się doskonale w model

środowiskowej opieki psychiatrycznej, to jednak nie mogą niestety być z nim jednoznacznie

utożsamione. Gdyż zapewniają kompleksową opiekę zdrowotną nad osobami z zaburzeniami

psychicznymi tylko w zakresie opieki psychiatrycznej, innymi słowy służą opieką medyczną

poprzez różnego rodzaju formy działalności leczniczej. Tego stanowiska nie może gruntownie

podważyć fakt, że dopuszcza się tutaj również pomoc środowiskową, skoro zespoły leczenia

środowiskowego są zaliczane do form pośrednich lecznictwa.68 Krytycznie wypada również

spojrzeć na obowiązek zapewniania każdorazowo opieki szpitalnej, bez wyjaśnienia sposobu jego

realizacji, który powinien bezwzględnie być ograniczony do niezbędnego minimum w rozumieniu

podmiotowym. W każdym razie brakuje wówczas odniesienia do kompleksowej opieki zdrowotnej

nad osobami z zaburzeniami psychicznymi w zakresie jeszcze rehabilitacji psychospołecznej.

Zapewnienie rehabilitacji psychospołecznej staje się przecież nieodzowne w procesie zdrowienia

osób z zaburzeniami psychicznymi. W konsekwencji centra zdrowia psychicznego powinny

dodatkowo służyć opieką społeczną poprzez różnego rodzaju formy działalności pozaleczniczej.

Naturalnie chodzi o pomoc socjalną, mieszkaniową, edukacyjną, zawodową i rekreacyjną.

W perspektywie trzeba nawet mówić o zintegrowanym świadczeniu rehabilitacji psychospołecznej,

które obejmie przynajmniej wskazane wyżej rodzaje pomocy.69 Aktualnie taka pomoc jest

świadczona w rozproszeniu przez: pracowników socjalnych, środowiskowe domy samopomocy,

specjalistyczne usługi opiekuńcze, mieszkania chronione i wspierane, kluby integracyjne, kluby

aktywizacji zawodowej, spółdzielnie socjalne.70

1.5. Strategia modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej

1.5.1. Wdrażanie modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej

Model środowiskowej opieki psychiatrycznej wymaga dzisiaj opracowania w formie

klasycznej strategii, która przedstawi sposób jego wdrażania. Przez strategię należy obecnie

rozumieć program działania, który zapewni realizację podstawowych celów środowiskowej

opieki psychiatrycznej. Zatem chodzi o zapewnienie takiej pomocy osobom z zaburzeniami 68 Zob. B. Pietrzykowska, Psychiatria …, s. 612.69 Zob. R. Bisikiewicz, Ocena projektu Ustawy o zdrowiu publicznym (UoZP) ze szczególnym uwzględnieniem proponowanym zmian dotyczących systemu zdrowia psychicznego wraz z propozycją oczekiwanych przez społeczeństwo rozwiązań (druk sejmowy 3675), Postępy Psychiatrii i Neurologii 2015, s. 13. 70 Tamże.

31

psychicznymi, żeby nie musiały one całkowicie być odrywane od ich własnego środowiska.

W związku z tym należy wówczas zdefiniować istniejące problemy, wyznaczyć realizowane

priorytety i wskazać optymalne rozwiązania. Strategia musi zawsze stanowić produkt finalny badań

naukowych, które służą wypracowaniu modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej. Naturalnie

strategia odzwierciedli model środowiskowej opieki psychiatrycznej, gdy ustali odpowiednio

jego organizację oraz funkcjonowanie, co powinno konsekwentnie dalej objąć wyodrębnione

z konstrukcji elementy składowe. Z całą pewnością powinna również strategia zakładać jej

wdrożenie, czyli posiadać zdolność do rzeczywistego wprowadzenia. Na pewno powoduje to

konieczność osiągnięcia celów strategii, które są przeważnie identyfikowane z jej rekomendacjami,

a więc ogólnego polepszenia statusu osób z zaburzeniami psychicznymi. Wdrażanie takiej strategii

oznacza długotrwały proces, który jest rozpisany szczegółowo na liczne etapy. Ponadto wydaje

się konieczne wskazanie, że może wówczas pojawić się rożny stosunek do aktualnego modelu

opieki psychiatrycznej, gdy patrzymy na nieodzowny okres przejściowy.

W tym miejscu wypada zatem ogólnie powiedzieć, że wystąpiły dotąd dwa sposoby

wdrażania modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej. Pierwszy to szybka, rewolucyjna

likwidacja większości łóżek szpitalnych, bez dostatecznego przygotowania alternatywnych form

opieki psychiatrycznej, tak było we Włoszech i USA.71 To doprowadziło do negatywnych skutków

deinstytucjonalizacji opieki psychiatrycznej, jak chociażby: brak adekwatnej opieki; bardzo

trudne warunki bytowe pacjentów w środowisku implikowały zwiększenie ich bezdomności,

włóczęgostwa, nasilenie zjawisk patologii społecznej.72 Drugi sposób to przygotowanie od

początku odpowiedniej liczby środowiskowych form opieki medycznej i opieki społecznej,

a następnie stopniowe przenoszenie do nich chorych, bo dopiero wtedy można przystąpić do

zmniejszania liczby łóżek szpitalnych – tak postąpiono w Anglii.73 Z całą pewnością drugi sposób

jest bezpieczniejszy dla osób z zaburzeniami psychicznymi, ale wydłuża się zarazem przejście

do efektywniejszego modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej. Zawsze należy tutaj mieć

na względzie, że szpitale psychiatryczne nie potrafią się same zreformować, stąd muszą do tego

zostać przymuszone, co potwierdzają dane uzyskane w ramach pierwszego sposobu. Kluczowy

jest mechanizm oddziaływania na szpitale psychiatryczne, który opiera się przeważnie na

środkach administracyjnych i finansowych. Ostateczny sposób wdrażania środowiskowej opieki

psychiatrycznej wynika naturalnie z rozstrzygnięć regulacji prawnej.

71 Zob. B. Pietrzykowska, Organizacja …, s. 608.72 Tamże. 73 Tamże.

32

1.5.2. Delokalizacja modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej

Model środowiskowej opieki psychiatrycznej musi konsekwentnie zakładać terytorialną

odpowiedzialność w psychiatrycznej opiece zdrowotnej. Bowiem terytorialne zdefiniowanie

odpowiedzialności zachowuje swobodę wyboru miejsca leczenia pacjenta, nie pozbawia go

podmiotowości oraz wolności decydowania o korzystaniu z dostępnych świadczeń z zakresu

psychiatrycznej opieki zdrowotnej.74 Dlatego też centrum zdrowia psychicznego zapewnia

kompleksową opiekę zdrowotną nad osobami z zaburzeniami psychicznymi na określonym

obszarze terytorialnym.75 Jakkolwiek nie podano wyjaśnienia legalnego terminu „określony

obszar terytorialny”, to jednak należy go połączyć z zasadniczym podziałem terytorialnym,

zatem przypisać do jednej z trzech jego jednostek: województwa, powiatu lub gminy. Skoro

centrum zdrowia psychicznego ma tutaj zabezpieczyć podstawowe potrzeby psychiatrycznej

opieki zdrowotnej na poziomie społeczności lokalnej liczącej od 70 000 do 120 000 osób, to

wydaje się logiczne jego umieszczenie w powiecie. W końcu powiat obejmuje standardowo obszar

terytorialny, który zamieszkuje przeciętnie mniej więcej 100 000 osób. Ponadto trzeba również

zauważyć, że powiat dysponuje ponadpodstawową infrastrukturą ochrony zdrowia, chociaż ma

ona zwykle inny zakres. Centrum zdrowia psychicznego musi więc mieć zasięg powiatowy, by

zapewnić kompleksową opiekę zdrowotną wszystkim osobom z zaburzeniami psychicznymi

z terytorium powiatu, łącznie z leczeniem szpitalnym – jeśli oddział szpitalny stanowi jego część

lub jest organizowane leczenie szpitalne w drodze umowy poza nim.76

Oparcie modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej na centrach zdrowia psychicznego

jest oczywiście sporym wyzwaniem, jeżeli wziąć pod uwagę konieczność ich utworzenia

w każdym powiecie. Szczególnie mając na uwadze fakt, że dużo jest powiatów pozbawionych

jakichkolwiek elementów środowiskowej opieki psychiatrycznej. Właściwie można aktualnie

mówić o ich znaczącym występowaniu w miastach na prawach powiatu, tym samym dotyczy

to większych aglomeracji miejskich. Trudno jest natomiast doszukać się istotnych elementów

środowiskowej opieki psychiatrycznej w gminach. Brak powszechnej dostępności staje się więc

poważnym problemem środowiskowej opieki psychiatrycznej. W konsekwencji należy obecnie

postulować równocześnie delokalizację środowiskowej opieki psychiatrycznej, czyli zapewnienie

pełnej do niej dostępności. Przede wszystkim dotyczy to centrów zdrowia psychicznego, które

powinny zawsze być dostępne dla osób z zaburzeniami psychicznymi. W związku z tym jest

celowe stworzenie mechanizmu systemowo ułatwiającego dostęp do środowiskowej opieki

74 Zob. R. Bisikiewicz, Ocena …, s. 8.75 Zob. art. 5 a u.o.z.p. 76 Zob. R. Bisikiewicz, Ocena …, s. 10.

33

psychiatrycznej. Taki mechanizm musi oczywiście zaistnieć w najniższym stopniu podziału

terytorialnego, by zagwarantować możliwie powszechną dostępność, co oznacza konieczność

zlokalizowania go na terenie gminy. Ponieważ mechanizm systemowo ułatwiający dostęp do

środowiskowej opieki psychiatrycznej ma charakter pomocniczy, to nie może absolutnie jej

zastąpić w jakimkolwiek zakresie.

1.5.3. Wolontariat w modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej

Wdrożenie modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej musi zatem rozpocząć się na

terenie gminy. Zasadniczo musi to polegać na interwencji społecznej, która uwolni potencjał

społeczności lokalnej, by wesprzeć osoby z zaburzeniami psychicznymi. Tak naprawdę jest

wówczas potrzebna szeroka inicjatywa, która ma znacząco ułatwić dostęp do środowiskowej

opieki psychiatrycznej. Przy tym chodzi o lepsze wykorzystanie już istniejących możliwości, jakie

zapewnia kompleksowo centrum zdrowia psychicznego w powiecie. Oczywiście nie ma przeszkód,

by objąć tą inicjatywą również opiekę społeczną, która może przecież poza nim być świadczona.

Co więcej może to nawet sprzyjać wykształceniu różnych form rehabilitacji psychospołecznej

na terenie samej gminy. Ponieważ jest tutaj potrzebna szeroka inicjatywa, to muszą w niej wziąć

udział liczne podmioty, które posiadają bardzo zróżnicowany status. Tak więc wchodzę w grę

osoby prawne, jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej i osoby fizyczne.

Niewątpliwie mogą one równocześnie zostać uznane za publiczne i prywatne. Z punktu widzenia

formy organizacyjnoprawnej można wśród nich doszukać się: jednostek samorządu terytorialnego

– zwłaszcza gmin i powiatów, samorządowych jednostek organizacyjnych – zwłaszcza gminnych

i powiatowych, związków samorządowych, spółek handlowych, spółdzielni, stowarzyszeń,

fundacji czy związków wyznaniowych. Tradycyjnie można jeszcze te podmioty przyporządkować

do trzech sektorów: administracji publicznej, przedsiębiorców i organizacji pozarządowych.

W takim razie wypada nawet tutaj mówić o inicjatywie międzysektorowej.

W modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej musi taka inicjatywa międzysektorowa

odnaleźć swoje miejsce. Ponieważ chodzi o formę współpracy międzysektorowej, która ma tylko

ułatwić dostęp do środowiskowej opieki psychiatrycznej, to powinna ona zyskać formę właściwą

dla lokalnego klastra. Ogólnie mówiąc klastry to: geograficzne skupiska wzajemnie powiązanych

firm, wyspecjalizowanych dostawców, jednostek świadczących usługi, firm działających

w pokrewnych sektorach i związanych z nimi instytucji (głównie uniwersytetów, komitetów

normalizacyjnych i stowarzyszeń branżowych) w poszczególnych dziedzinach, konkurujących

34

między sobą, ale również współpracujących.77 Do klasycznych cech klastra zalicza się zazwyczaj:

koncentrację na określonym obszarze współzależnych przedsiębiorstw działających w tym

samym bądź pokrewnych sektorach przemysłu lub usług; interakcje i funkcjonalne powiązania

pomiędzy firmami; ponadsektorowy wymiar klastra obejmującego swym zasięgiem zarówno

horyzontalne, jak i wertykalne powiązania.78 Zatem można dalej przyjąć, że klaster jest odmianą

sieci kooperacyjnej, jaka występuje w określonej lokalizacji geograficznej, w której mają okazję

współpracować różnego rodzaju podmioty, co zapewnia możliwość realizacji wspólnych interesów.

Z punktu widzenia prawnego należy taki klaster zawrzeć w formie umowy, która będzie regulowała

wdrażanie modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej. Na terenie wybranych gmin zakłada się

następnie utworzenie szczególnych platform, które mają pilotażowo służyć interwencji społecznej

na rzecz osób z zaburzeniami psychicznymi.

Dla łatwiejszej identyfikacji muszą takie szczególne platformy posiadać własne nazwy,

które pozwolą je stosunkowo łatwo prezentować, przy tym nie będą kojarzone z jakąkolwiek

stygmatyzacją osób z zaburzeniami psychicznymi. W związku z tym wydaje się najbardziej

optymalne ich dookreślenie jako centrów koordynujących na rzecz zdrowia psychicznego.

Przede wszystkim mają one wypełniać różne zadania pomocnicze w środowiskowej opiece

psychiatrycznej, które okazują się absolutnie konieczne dla sukcesu procesu zdrowienia osób

z zaburzeniami psychicznymi. Co najmniej muszą więc one polegać na udzielaniu informacji

osobom z zaburzeniami psychicznymi o dostępnych formach udzielenia pomocy w opiece

psychiatrycznej, czyli możliwości skorzystania ze świadczeń centrum zdrowia psychicznego

w najbliższym powiecie. Docelowo powinny jednak obejmować również koordynację wielu

form opieki społecznej, które są postulowane na rzecz osób z zaburzeniami psychicznymi

w ramach rehabilitacji psychospołecznej. Czy wreszcie wchodzi w grę nawet pośredniczenie

w kontaktach z organami administracji publicznej, by zapewnić wsparcie z pomocy społecznej

lub zatrudnienie dla osób z kategorii niepełnosprawnych. Ponadto wydaje się również celowa

promocja zdrowia psychicznego, zapobieganie zaburzeniom psychicznym oraz kształtowanie

wobec osób z zaburzeniami psychicznymi właściwych postaw społecznych. W każdym razie

centra koordynujące na rzecz zdrowia psychicznego mają standardowo funkcjonować dzięki

wolontariatowi. Do udziału w nim zaproszeni zostaną lokalni samorządowcy, przedsiębiorcy,

przedstawiciele organizacji pozarządowych oraz zainteresowane osoby fizyczne.

77 Zob. M. Porter, Porter o konkurencji, Warszawa 2001, s. 245. 78 Zob. S. Szultka, Klastry – innowacyjne rozwiązanie dla Polski, Gdańsk 2004, s. 7.

35

1.6. Uwagi końcowe

Taki model środowiskowej opieki psychiatrycznej opiera się na stworzeniu powiązanych

ze sobą każdorazowo: centrum zdrowia psychicznego oraz centrum koordynującego na rzecz

zdrowia psychicznego. Jeżeli chodzi o centrum zdrowia psychicznego, to ma ono tutaj formę

organizacyjnoprawną, która powinna konsekwentnie zostać przywiązana do terenu każdego

powiatu. Oczywiście centrum zdrowia psychicznego posiada wówczas status podstawowy.

Natomiast centrum koordynujące na rzecz zdrowia psychicznego stanowi już formę umowy,

jaka powinna stworzyć klaster współpracy międzysektorowej na terenie szczególnie gminy.

Ponadto centrum koordynującemu na rzecz zdrowia psychicznego można jedynie przypisać

status pomocniczy. Lecz warto jeszcze dodać, że centrum zdrowia psychicznego jest oparte

na czynniku zawodowym, który zapewnia osiągnięcie koniecznego profesjonalizmu w opiece

psychiatrycznej. Z kolei centrum koordynujące na rzecz zdrowia psychicznego buduje tylko

czynnik społeczny, by umożliwić lepsze funkcjonowanie psychiatrycznej opieki zdrowotnej,

w tym może to również objąć bezpośrednie zaangażowanie w rehabilitację psychospołeczną.

W związku z tym wypada ostatecznie podkreślić, że centrum zdrowia psychicznego zajmuje

pozycję nadrzędną wobec centrum koordynującego na rzecz zdrowia psychicznego, bowiem

samodzielnie nie może efektywnie funkcjonować. Służebna rola centrum koordynującego na

rzecz zdrowia psychicznego jest zatem nie do przecenienia, jako element zapewniający pełną

efektywność modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej. Centrum zdrowia psychicznego jest

więc związane funkcjonalnie z centrum koordynującym na rzecz zdrowia psychicznego.

Model środowiskowej opieki psychiatrycznej jest niemal przez wszystkich kwalifikowany

jako innowacyjny.79 Jednak nie chodzi o innowację technologiczną, która polega zazwyczaj na

opracowaniu nowej technologii i uruchomieniu na jej podstawie wytwarzania nowych lub znacząco

ulepszonych towarów, procesów i usług.80 Tak naprawdę mamy bowiem tutaj do czynienia

z innowacją społeczną, czyli rozwiązaniem problemu społecznego, który stanowi odpowiedź

równocześnie na zapotrzebowanie społeczne jak i konieczność trwałej zmiany w pewnej grupie

społecznej. Konkretnie zmierza ono do poprawy statusu osób z zaburzeniami psychicznymi,

żeby zmniejszyć ich wykluczenie i marginalizację w środowiskach wiejskich. W przypadku

centrum zdrowia psychicznego dokonuje się prawdziwe popularyzowanie oraz upowszechnianie

zmian innowacyjnych.81 Chociaż nabrało to praktycznego także znaczenia w nowym stanie

79 Zob. B. Pietrzykowska, Psychiatria …, s. 606.80 Por. art. 2 pkt 3 ustawy z 30 maja 2008 r. o niektórych formach wspierania działalności innowacyjnej, tekst jedn. Dz. U. z 2015 r., poz. 1710. 81 Zob. A. Olejniczuk-Merta, Innowacje społeczne, Konsumpcja i Rozwój 2013, nr 1, s. 28.

36

prawnym. Natomiast centrum koordynujące na rzecz zdrowia psychicznego zapowiada nieznaną

wcześniej zmianę innowacyjną, która wychodzi naprzeciw konieczności zapewnienia większej

dostępności środowiskowej opieki psychiatrycznej. Przy tym wypada jeszcze dodać, że wdrażanie

modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej odbywa się przy pomocy klastra, którego wolno

równocześnie uznać za innowacyjny. Za klastry innowacyjne uznaje się bowiem takie, gdy

wiedza „odkryta” w klastrze sprawniej w nim dalej przepływa, niż miałoby to miejsce poza nim.82

W każdym razie udaje się wtedy innowacyjnie połączyć ze sobą dwa procesy, które są niesłychanie

ważne dla środowiskowej opieki psychiatrycznej, to znaczy przewidzieć funkcjonalne powiązanie

deinstytucjonalizacji i delokalizacji.

Wszystkie działania w modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej powinny oczywiście

odbywać się w oparciu o siły i środki lokalnej społeczności, czyli istniejących tam: jednostek

samorządu terytorialnego, przedsiębiorców, organizacji pozarządowych, grup mieszkańców,

specjalnych rodzin czy pojedynczych osób.83 Takie podejście nie doczekało się jednak dotąd

pełnego opracowania, co wydaje się zupełnie niezrozumiałe, gdy spojrzy się na wagę całego

zagadnienia. Zatem należy to ewidentne zaniedbanie naprawić, czyli przygotować strategię

wdrożenia modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej, która zostanie oparta na gminnym

klastrze współpracy międzysektorowej. Szczególną rolę ma w nim odegrać wolontariat, gdyż

może najlepiej wyzwolić inicjatywę społeczną. Oczywiście chodzi o szerokie zaangażowanie na

rzecz osób z zaburzeniami psychicznymi, a dokładnie stworzenie masowego ruchu poparcia dla

wdrożenia poprzez gminę środowiskowej opieki psychiatrycznej. To jedyna droga polepszenia

statusu osób z zaburzeniami psychicznymi na terenach wiejskich, żeby zmniejszyć ich powszechne

wykluczenie i marginalizację, ponieważ zupełnie tam zawiódł aktualny system organizacji opieki

psychiatrycznej. W tym kontekście wykluczenie osób z zaburzeniami psychicznymi określa

sytuację, która im uniemożliwia lub znacznie utrudnia pełnienie ról społecznych, korzystanie z dóbr

publicznych, infrastruktury społecznej, gromadzenie dochodów i zdobywanie zasobów w godny

sposób.84 Tymczasem marginalizacja osób z zaburzeniami psychicznymi oznacza wówczas proces

ich wchodzenia na pewien margines społeczny, co wiąże się na ogół z dyskryminacją.85

Tak naprawdę nie ma również innych perspektyw na zmianę tej sytuacji, jeżeli mają centra

zdrowia psychicznego powstać tylko w powiatach. Ponadto mając jeszcze na uwadze powszechnie

82 Zob. B. Mikołajczyk, Pojęcie i istota klastra [w:] B. Mikołajczyk, A. Kurczewska, J. Fila, Klastry na świecie. Studia przypadków, Warszawa 2009, s. 25-26 i zacytowaną tam literaturę. 83 Zob. B. Pietrzykowska, Psychiatria …, s. 610. 84 Por. L. Frąckiewicz, Wykluczenie społeczne w skali makro i mikroregionalnej [w:] Wykluczenie społeczne, red. L. Frąckiewicz, Katowice 2005, s. 11.85 Por. S. Kawula, Drogi dystansujące biografie ludzkie: marginalizacja, wykluczenie i normalizacja. Przykład bezrobocia i biedy w małym mieście [w:] Marginalizacja w problematyce pedagogiki społecznej i praktyce pracy socjalnej, red. K. Marzec-Holka, Bydgoszcz 2005, s. 54.

37

znany fakt, że przeznacza się teraz relatywnie małe środki budżetowe na opiekę psychiatryczną,

co ogranicza zakres dostępności systemu ochrony zdrowia psychicznego. Ze względu na trudną

najczęściej sytuację materialną nie można ich także znaleźć u większości osób z zaburzeniami

psychicznymi. W związku z tym wypada jeszcze dodać, że wdrożenie środowiskowego modelu

opieki nad zdrowiem psychicznym we włoskim Trieście pozwoliło na zmniejszenie tam

wydatków budżetowych o ponad 30%.86 Przy tym pamiętając zarazem o rozbudowanej w ich

ramach rehabilitacji psychospołecznej. W rezultacie woluntarystyczny model środowiskowej

opieki psychiatrycznej nie wymaga nawet dodatkowych środków budżetowych. Jeżeli powstaną

wówczas oszczędności budżetowe, to powinny one następnie zostać przeznaczone na rehabilitację

psychospołeczną. Aczkolwiek nie można jeszcze dzisiaj wyobrazić sobie połączenia wszystkich

środków budżetowych, które są przewidziane co roku na ochronę zdrowia psychicznego, ale

należy do tego konsekwentnie dążyć szczególnie w ramach porozumień administracyjnych na

szczeblu lokalnym. Oczywiście powinny one mieć dodatkowo na względzie możliwości, jakie

wynikają z wykorzystania również partnerstwa publiczno-prywatnego.

86 Zob. R. Bisikiewicz, Ocena …, s. 7.

38

BIBLIOGRAFIA

Literatura

Bisikiewicz R., Ocena projektu Ustawy o zdrowiu publicznym (UoZP) ze szczególnym

uwzględnieniem proponowanym zmian dotyczących systemu zdrowia psychicznego wraz

z propozycją oczekiwanych przez społeczeństwo rozwiązań (druk sejmowy 3675), Postępy

Psychiatrii i Neurologii 2015

Czernikiewicz A., Drop B., Furtak-Niczyporuk M., Kochański A., Michalak M., Koncepcja

środowiskowej opieki psychiatrycznej w aspekcie zdrowia publicznego, Lublin 2015

Dąbrowski K., Zdrowie psychiczne, Warszawa 1981

Dąbrowski S., Teza do art. 1 [w:] S. Dąbrowski, J. Pietrzykowski, Ustawa o ochronie zdrowia

psychicznego. Komentarz, Warszawa 1997

Dercz M., Teza 9 do art. 4 [w:] M. Dercz, T. Rek, Ustawa o działalności leczniczej. Komentarz,

Warszawa 2012

Duda J., Komentarz do ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, Warszawa 2012

Frąckiewicz L., Polityka ochrony zdrowia, Warszawa 1983

Frąckiewicz L., Wykluczenie społeczne w skali makro i mikroregionalnej [w:] Wykluczenie

społeczne, red. L. Frąckiewicz, Katowice 2005

Griffin R. W., Podstawy zarządzania organizacjami, Warszawa 2002

Grobler A., Metodologia nauk, Kraków 2006

Hołówka J., Modele normatywne opieki zdrowotnej, Prawo i Medycyna 2000, nr 2

Jełowicki M., Podstawy organizacji administracji publicznej. Zagadnienia teoretyczne. Warszawa

1998

S. Kawula, Drogi dystansujące biografie ludzkie: marginalizacja, wykluczenie i normalizacja.

Przykład bezrobocia i biedy w małym mieście [w:] Marginalizacja w problematyce

pedagogiki społecznej i praktyce pracy socjalnej, red. K. Marzec-Holka, Bydgoszcz 2005

Kochański A., Michalak M., Raport dotyczący dostępności środowiskowych form opieki

psychiatrycznej na terenie województwa lubelskiego, Lublin 2015

Lewandowski R., Modele systemów opieki zdrowotnej na świecie [w:] Zarządzanie w opiece

zdrowotnej. Nowe wyzwania, red. M. Kautsch, Warszawa 2010

39

Mazzina R., Johnson S., Home Treatment and „Hospitality” within a Comprehensive Community

Mental Health Centre [w:] Crisis Resolution and Home Treatment in Mental Health,

red. S. Johnson, J. Needle, J. P. Bindman, Cambridge 2008

Mezzina R., An „Open Door – No Restraint” System of Care for Recovery and Citizinship,

The Journal of Nervous and Mental Diseases 2014, vol. 202, nr 6

Mezzina R., Vidoni D., Beyond the Mental Hospital: Crisis and Continuity of Care in Trieste.

A Four-Year Follow-up Study in a Community Mental Health Centre, International Journal

of Social Psychiatry 1995, nr 41

Mikołajczyk B., Pojęcie i istota klastra [w:] B. Mikołajczyk, A. Kurczewska, J. Fila, Klastry na

świecie. Studia przypadków, Warszawa 2009

Misiński W., Modelowanie systemu powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce,

Wrocław 2007

Mokrzycka A., Kowalska I., Podmioty lecznicze w Polsce w perspektywie reform zdrowotnych.

Przekształcenia, struktura zasady działania, Warszawa 2012

Niczyporuk J., Czech E., Szewczak M., Działania lokalnej administracji samorządowej w zakresie

ochrony zdrowia psychicznego oraz współpracy międzysektorowej na terenie województwa

lubelskiego, Lublin 2015

Niczyporuk J., Kmiecik Z. R., Czech E., Szewczak M., Grzeszczuk M., Status prawny osób

z zaburzeniami psychicznymi, Lublin 2015

Olejniczuk-Merta A., Innowacje społeczne, Konsumpcja i Rozwój 2013, nr 1

Pietrzykowska B., Psychiatria środowiskowa i organizacja psychiatrycznej opieki zdrowotnej [w:]

Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny, red. A. Bilikiewicz, Warszawa 2011

Piotrowski P., Ciałkowska C., Kiejna A., Międzynarodowa Klasyfikacja Psychiatrycznej Opieki

Zdrowotnej (ICMHC) – charakterystyka i zastosowanie, Psychiatria Polska 2009, nr 6

Porter M., Porter o konkurencji, Warszawa 2001

Ronse H., De geschiedenis van de psychiatrie te Geel. Van armenzorg naar gestichtspsychiatrie,

Tijdschrift voor Psychiatrie 1988, nr 1

Rudawska I., Opieka zdrowotna. Aspekty rynkowe i marketingowe, Warszawa 2007

Shortell S. M., Kaluzny A. D., Podstawy zarządzania opieką zdrowotną, Kraków 2001

Sitko S. J., Modelowanie w ochronie zdrowia – pojęcia, cel i metody ilościowe, Zdrowie

i Zarządzanie 2000, nr 3/ 4

40

Skoczny T., Podstawowe dylematy naukowego poznania administracji państwowej,

Warszawa 1986

Suchecka J., Ekonomia zdrowia i opieki zdrowotnej, Warszawa 2010

Sygit M., Zdrowie publiczne, Warszawa 2010

Szultka S., Klastry – innowacyjne rozwiązanie dla Polski, Gdańsk 2004

Wielicka K., Zarys funkcjonowania systemów opieki zdrowotnej w wybranych krajach Unii

Europejskiej, Zeszyty Naukowe Politechniki Śląskiej, Seria: Organizacja i Zarządzanie

2014, z. 70

Włodarczyk C., Poździoch S., Pojęcie i zakres zdrowia publicznego [w:] Zdrowie publiczne.

Wybrane Zagadnienia, red. A. Czupryna, S. Poździoch, A. Ryś, C. Włodarczyk, t. 1,

Kraków 2000

Włodarczyk C., Poździoch S., Systemy zdrowotne. Zarys problematyki, Kraków 2001

Wysocki M. J., Miller M., Paradygmat Lalondeʼa. Światowa Organizacja Zdrowia i nowe zdrowie

publiczne, Przegląd Epidemiologiczny 2003

Akty normatywne

Ustawa z 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego, tekst jedn. Dz. U. z 2011 r.

nr 231, poz. 1375 z późn. zm.

Ustawa z 30 maja 2008 r. o niektórych formach wspierania działalności innowacyjnej, tekst jedn.

Dz. U. z 2015 r., poz. 1710

Ustawa z 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym, Dz. U. z 2015 r., poz. 1916

Rozporządzenie Rady Ministrów z 28 grudnia 2010 r. w sprawie Narodowego Programu Ochrony

Zdrowia Psychicznego, Dz. U. z 2011 r., nr 24, poz. 128

41

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Czernikiewicz

ROZDZIAŁ II

PROCES ZDROWIENIA W ZABURZENIACH PSYCHICZNYCH

2.1. Uwagi wstępne

Leczenie moralne, psychiatria azylowa, leczenie psychofarmakologiczne, pierwsze próby

terapii środowiskowej – to kolejne etapy systemu leczniczego w psychiatrii, które miały przynieść

dobrostan chorym psychicznie. Każda z tych koncepcji nie osiągała celu jakim było uzdrowienie

chorych i ich najbliższego otoczenia, wykazując często swoją nierealność czy nieskuteczność,

dając nadal perspektywę „lepiej, ale ciągle niedobrze”. Zdrowienie w chorobach psychicznych to

szerokie spektrum badawcze, ale wydaje się, że najtrafniejsza koncepcja zdrowienia to zdrowienie

zorientowane na podmiot, definiowane jako „stworzenie nadziei osobie chorej psychicznie na

nadanie swemu życia nowego znaczenia i kreowanie na nowo swojej przyszłości”1. Systemy

opieki psychiatrycznej, „zorientowanej na zdrowienie” muszą uwzględniać zarówno podmioty

tej opieki – pacjenci, ich rodziny, ich bliscy, ale także dostarczający tej opieki profesjonaliści,

muszą mieć świadomość jak spójny i kompleksowy musi być ten system. System kompleksowej

opieki zdrowotnej staje się naprawdę kompleksowy, kiedy uwzględnia również system prawny,

który umożliwia chorym wsparcie i realizowanie ich celów w procesie zdrowienia.

Rozdział ten jest poświęcony koncepcji zdrowienia w zaburzeniach psychicznych, poprzez

uzyskania remisji i utrwalenia tej remisji. Przedstawione są również: główne założenia opieki

psychiatrycznej zorientowanej na zdrowienie w chorobach psychicznych, podstawowe przeszkody

objawowe w powrocie do zdrowia psychicznego, 10 zasad powrotu do zdrowia psychicznego

i wreszcie inwentarz zagadnień istotnych dla zdrowienia osób chorych psychicznie.

2.2. Definicja remisji i zdrowienia

2.2.1. Definicja remisji

1 A. McCranie, Recovery in Mental Illness: The Roots, Meanings, and Implementations of a „New” Services Movement [w:] The Sage Handbook of Mental Health and Illness, red. D. Pilgrim, A. Rogers, B. Pescosolido, Sage Publications, London 2011, s. 471-489.

42

Czym dla ludzi z zaburzeniami psychicznymi jest zdrowienie? Pewnie ich widzenie zdrowia

jest czymś innym niż to jak ich zdrowie widzą ich rodziny, czy ich terapeuci. Psychiatrzy często

posługują się terminem remisja, który to termin jest definiowany przez Andreasena jako: „stan

w którym pacjent doświadcza poprawy w zakresie kluczowych objawów choroby w takim stopniu,

iż objawy te nie wpływają w sposób istotny na jego/jej zachowanie i są poniżej poziomu koniecznego

dla wstępnej diagnozy”2. Definicja ta wpisuje się w klasyczny schemat „zdrowie – choroba”

podany przez Kupfera, gdzie wstępną fazą przed remisją jest odpowiedź na terapię (response),

a fazą następującą po remisji wyzdrowienie (recovery), a więc remisja utrwalona w czasie. Remisja

z punktu widzenia terapeuty (psychiatry) często wyrażona jest w znaczącej redukcji objawów

psychopatologicznych, a więc opiera się na danych psychometrycznych. Oczywiście kryteria

remisji objawowej są wyraźnie trudniejsze do osiągnięcia niż kryteria odpowiedzi na terapię co

na przykład powoduje, że w odniesieniu do depresji „ok. 70% chorych na depresję odpowiada

(50% redukcja HAM-D) na terapię , ale nie osiąga stanu remisji, a więc tylko ok. 30% chorych

na depresję osiąga remisję (7 HAM-D) w wyniku leczenia antydepresyjnego”3. Kryteria remisji

objawowej schizofrenii to według Andreasena i wsp. redukcja 8 objawów psychozy do poziomu

niższego od umiarkowanego w okresie co najmniej 6 miesięcy4 Jednakże można stwierdzić, że

tak definiowane kryteria remisji, nie są związane z odczuwanym przez chorego zdrowieniem,

czego dowodem jest chociażby to z jednej strony część osób osiągających remisję (głównie

objawową) nie ma poczucia zdrowienia, a jednocześnie część osób nieosiągających kryteriów

remisji objawowej może mieć poczucie zdrowienia dzięki odbudowaniu swojej pozycji rodzinnej

czy zawodowej.

2.2.2. Definicja zdrowienia

Cele terapii zmieniły się znacząco w okresie ostatniego półwiecza, kiedy to pięćdziesiąt

lat temu założeniem zdrowienia było uspokojenie chorych, potem przed trzydziestu laty, gdy

chodziło o redukcję urojeń i omamów. Obecnie cele są zupełnie inne i dotyczą tzw. remisji

czynnościowej(funkcjonalnej), a więc takiej sytuacji, gdy osoba chorująca na schizofrenię

wraca do dobrego poziomu funkcjonowania w rodzinie, szkole lub pracy, w gronie znajomych,

w możliwościach spędzania wolnego czasu. Jest to w erze nowych leków psychotropowych

2 N. C. Andreasen, W. T. Carpenter Jr, J. M. Kane, R. A. Lasser, S. R. Marder, D. R. Weinberger, Remission in Schizophrenia: Proposed Criteria and Rationale for Consensus, American Journal of Psychiatry 2005, vol. 162, nr 3, s. 441-449.3 J. P. O’Reardon, M. P. Chopra, A. Bergan, R. Gallop, R. J. DeRubeis, P. Crits-Christoph, Response to Tryptophan Depletion in Major Depression Treated with Either Cognitive Therapy or Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Antidepressants, Biological Psychiatry 2004, vol. 55, nr 9, s. 957-959. 4 N. C. Andreasen, W. T. Carpenter Jr, J. M. Kane, R. A. Lasser, S. R. Marder, D. R. Weinberger, Remission…, s. 441-449.

43

i nowych sposobów oddziaływań środowiskowych i psychosocjalnych możliwe, czego na

przykład dowodem są podane kilka lat temu przez ekspertów kryteria trwałej remisji lub nawet

wyzdrowienia w schizofrenii:5

• Redukcja wszystkich objawów negatywnych i pozytywnych wg skali do oceny stanu

psychicznego (skala BPRS) w okresie ostatnich 2 lat.

• Praca w co najmniej wymiarze ½ etatu lub nauka w wymiarze co najmniej szkoły wieczorowej

lub studiów zaocznych w okresie ostatnich 2 lat.

• Dla osób w wieku emerytalnym – aktywne uczestnictwo w życiu rodzinnym, rekreacji

i wolontariacie.

• Zdolność do autonomicznego, samodzielnego codziennego funkcjonowania; zdolność do

samodzielnego inicjowania aktywności.

• Przynajmniej raz w tygodniu spotkania „socjalizujące” z osobami spoza rodziny oznacza

adaptację do warunków polskich.

Początki współczesnej koncepcji zdrowienia (ang. recovery) to okres, który nastąpił

bezpośrednio po erze deistytucjonalizacji, kiedy to w zwłaszcza w Stanach Zjednoczonych

zamykano kolejne szpitale psychiatryczne, w których celem było uzyskanie remisji objawowej,

np. w odniesieniu do schizofrenii ustąpienie urojeń i halucynacji, w manii sedacja pacjenta,

a w depresji poprawa nastroju, lub jego/jej somatycznych wykładników takich jak sen czy

łaknienie. Deinstytucjonalizacja w opiece psychiatrycznej uświadomiła psychiatrom, że pacjenci

mają zupełnie inne potrzeby poza redukcją objawów – była to swego rodzaju „iluzja kliniczna”

psychiatrów zakładających, że kryteria remisji terapeutów są identyczne z kryteriami remisji

stawianymi przez ich pacjentów. Psychiatrzy i inni przedstawiciele pomocy psychiatrycznej,

dzięki deinsytucjonalizacji, uświadomili sobie, że usługi psychiatryczne dla chorych psychicznie

muszą zaspakajać potrzeby identyczne z potrzebami ludzi zdrowych psychicznie, a więc potrzeby

rodzinne, społeczne, edukacyjne, zawodowe, czy wreszcie spędzania wolnego czasu. Trzeba mieć

świadomość, że szpitale psychiatryczne, nawet przy najlepszych chęciach ich pracowników, nie

są w stanie zaproponować swoim pacjentom powrotu do normalności w rozumieniu zaspokajania

normalnych potrzeb, ale także w dalszym rozwoju osobistym.6 Współczesna i przyszłościowa

psychiatria środowiskowa, będąca alternatywą dla psychiatrii szpitalnej (azylowej ?), musi

podlegać nowych konceptualizacjom, by zarówno poznać potrzeby chorych w ich zdrowieniu, ale

także jak przeorganizować psychiatrię by spełniała ona te potrzeby. W latach 90. ubiegłego wieku

5 J. A. Lieberman, R. E. Drake, L. I. Sederer, A. Belger, R. Keefe, D. Perkins, S. Stroup, Science and Recovery in Schizophrenia, Psychiatric Services 2008, vol. 59, nr 5, s. 487-496. 6 C. Gagne, W. White, W. A. Anthony, Recovery: A Common Vision for the Fields of Mental Health and Addictions, Psychiatric Rehabilitation Journal 2007, vol. 31, nr 1, s. 32-37.

44

te idee ukształtowały koncepcję tworzenia systemu wsparcia społecznego (community support

system; CSS), który miał być i sądzę, że jest, bazą zaspokojenia potrzeb chorych psychicznie

w procesie ich zdrowienia. Początki CSS to lata 70. w USA, gdy uświadomiono sobie, że

organizacja opieki psychiatrycznej po erze wielkich szpitali, w okresie deistytucjonalizacji, jest

całkowicie nieprzygotowana na proces zdrowienia chorych psychiczne, w rozumieniu dążenia

ich do remisji czynnościowej, będącej wstępem lub częścią zdrowienia. CSS jest swego rodzaju

siecią społeczną, w której chorzy psychicznie znajdują możliwość uczestniczenia w procesie

zdrowienia, w rozumieniu zaspokajania swoich potrzeb psychospołecznych.7

Poniżej w tabeli 1. przedstawiono, w jaki sposób kompleksowa opieka środowiskowa

zaspakaja potrzeby chorych psychicznie w procesie zdrowienia.8

Tabela 1.

Podstawowe usługi w psychiatrii środowiskowej

Rodzaj usługi Opis Potencjalne celeTerapia psychiatryczna Redukcja objawów

i związanego z tym dystresuUstąpienie objawów (remisja objawowa)

Interwencja kryzysowa Zapobieganie i kontrolowanie zagrażającym zaburzeniom zachowania

Zapewnienie bezpieczeństwa

Zarządzanie przypadkiem (case management)

Dostarczanie choremu usług pozwalających na zaspokajanie jego/jej potrzeb w zdrowieniu

Zabezpieczenie chorego w usługi potrzebne w procesie zdrowienia

Rehabilitacja Rozwój sposobów działania chorego, które pozwalają na zaspokajanie jego/jej potrzeb

Funkcjonowanie w rolach psychospołecznych

Wzmocnienie (enrichment) Angażowanie chorego w satysfakcjonujące go aktywności

Rozwój osobisty

Ochrona praw pacjenta Zapewnienie choremu wsparcia prawnego

Poszanowanie praw pacjenta

Podstawowe wsparcie Pomoc w zabezpieczeniu chorego w jego/jej warunkach mieszkaniowych, wyżywienia i ogólnej opieki zdrowotnej

Zabezpieczenie podstawowego funkcjonowania chorego

7 W. Anthony, E. S. Rogers, M. Farkas, Research on Evidence-Based Practices: Future Directions in an Era of Recovery, Community Mental Health Journal 2003, vol. 39, nr 2, s. 101-114. 8 Tamże

45

Samopomoc Umożliwienie choremu dokonywania autonomicznych wyborów

Poczucie własnej wartości (empowerment)

Koncepcja zdrowienia w chorobach psychicznych różni się od koncepcji zdrowienia

w zaburzeniach somatycznych, gdzie ustąpienie objawów wiąże się zwykle ze zdrowieniem.

Choroby psychiczne i zdrowienie w nich łączą się ze znacznie szerszym spektrum zmiennych

wpływających na znacznie szersze spektrum zdrowienia (recovery). Spektrum problemów

związanych z chorobami psychicznymi, które uwzględnić trzeba w procesie zdrowienia obrazuje

tabela 2.9

Tabela 2.

4 negatywne wymiary chorób psychicznych

Wymiar Zaburzenie (impairment)

Dysfunkcja (dysfunction)

Niepełnosprawność (disability)

Wada (disadvantage)

Opis Utrata lub pogorszenie funkcjonowania psychicznego lub fizjologicznego, często spowodowane przez uszkodzenie strukturalne w ośrodkowym układzie nerwowym

Ograniczenie lub brak możliwości wykonywania różnych czynności w sposób typowy dla osób zdrowych

Ograniczenie lub brak zdolności do funkcjonowania w pełnym zakresie roli (ról) w sposób typowy dla osób zdrowych

Niezdolność lub upośledzona zdolność do aktywności typowych dla osób zdrowych stosownie do ich wieku, płci, zasobów kulturowych czy społecznych)

Przykład Omamy, urojenia, depresja

Niechęć do funkcjonowania zawodowego, środowiskowe, dotyczące codziennych czynności (activity dayly livivng - ADL)

Bezrobotność, bezdomność

Ubóstwo, bycie dyskryminowanym

9 Tamże.

46

Wg tej koncepcji zdrowienie to przezwyciężenie wszystkich czterech negatywnych

wymiarów chorób psychicznych, a jednocześnie jest to „głęboko osobisty i unikalny proces zmian

obejmujący zmiany w zakresie postaw, uczuć, wartości, celów, nawyków i/lub funkcjonowania

w rolach psychospołecznych (…) zmiany te prowadzą do satysfakcji z życia, nawet wtedy, gdy

życie to jest ograniczone w jakiejś mierze przez chorobę (…) [zdrowienie] zawiera w sobie

dalszy rozwój osobisty i kształtowanie nowych celów życiowych”. Jednocześnie zdrowienie

nie zaprzecza traumie, jaką jest ta choroba psychiczna, ale też traumom, które się z nią wiążą

(bezrobocie, rozwód, śmierć bliskiej osoby). Efektywne zdrowienie to zmiana przezwyciężania

tych urazów psychicznych i zastąpienie ich innymi zdrowymi aktywnościami. Efektywne

zdrowienie to nie tylko redukcja objawów psychopatologicznych, ale nawet przy ich trwaniu na

poziomie rezydualnym, nadanie im nowego znaczenia i nadanie nowego znaczenia przyszłości.10

Zamieszczona poniżej tabela 3., łącząca ze sobą informacje zawarte w tabelach 1. i 2.,

prezentuje, jaki jest udział różnych form usług psychiatrycznych w zdrowieniu, opartym na

przezwyciężaniu czterech negatywnych wymiarów choroby psychicznej.

Tabela 3.

Rodzaj usługi (cel) / cztery negatywne wymiary choroby psychicznej

Zaburzenie (impairment)

Dysfunkcja (dysfunction)

Niepełnosprawność (disability)

Wada (disadvantage)

Terapia psychiatryczna (ustąpienie objawów)

TAK

Interwencja kryzysowa (bezpieczeństwo)

TAK

Zarządzanie przypadkiem (dostępność terapii)

TAK TAK TAK TAK

Rehabilitacja (funkcjonowanie w rolach psychospołecznych)

TAK TAK TAK

Wzmocnienie (rozwój osobisty) TAK TAK TAK

10 Tamże.

47

Ochrona praw pacjenta (równouprawnienie)

TAK

Podstawowe wsparcie (wyżywienie, mieszkanie)

TAK

Samopomoc (Poczucie własnej wartości)

TAK TAK

Tabela ta pozwala na uzmysłowienie sobie, że proces zdrowienia w chorobach

psychicznych jest wielokierunkowy , wymaga jednoczesnego zaangażowania wielu form terapii

psychospołecznej, jednocześnie musi to dotyczyć wszystkich negatywnych wymiarów choroby

psychicznej. Zorientowany na zdrowienie system opieki psychiatrycznej daje w efekcie coś więcej

niż tylko suma poszczególnych jego/jej składowych.

Zdrowienie w zaburzeniach psychicznych ma trzy cechy dystynktywne: (1) zdrowienie

w zaburzeniach psychicznych jest zjawiskiem naturalnym i możliwym do osiągnięcia; (2)

warunkiem niezbędnym dla zdrowienia w chorobach psychicznych, podobnie jak w innych

chorobach, zdrowienie wiąże się z właściwym leczeniem; (3) zdrowienie przywraca ideę nadziei

w terapii chorób psychicznych.11 Współczesne sądy na temat możliwości zdrowienia w przebiegu

ciężkiej choroby psychicznej jaką jest np. schizofrenia pokazują nie tylko na dużo bardziej

pozytywne rokowanie w tej psychozie, wskazując na związek możliwości zdrowienia nie tylko

ze stosowaną terapią, ale także z bazą społecznokulturową, w której tkwi pacjent.12 Zdrowienie

jest również definiowane osobistymi doświadczeniami samych chorych, dla których zarówno

sama choroba psychiczna, ale także zdrowienie to personalne doświadczenia samych chorych.13

2.3. Główne założenia opieki psychiatrycznej zorientowanej na zdrowienie w chorobach

psychicznych

11 P. W. Corrigan, Recovery from Schizophrenia and the Role of Evidence-Based Psychosocial Interventions, Expert Review of Neurotherapeutics 2006, vol. 6, nr 7, s. 993-1004. 12 D. J. Miklowitz, M. W. Otto, E. Frank, N. A. Reilly-Harrington, S. R. Wisniewski, J. N. Kogan, A.A. Nierenberg, J. R. Calabrese, L. B. Marangell, L. Gyulai, M. Araga, J. M. Gonzalez, E. R. Shirley, M. E. Thase, G. S. Sachs, Psychosocial Treatments for Bipolar Depression: A 1-Year Randomized Trial from the Systematic Treatment Enhancement Program, Archives of General Psychiatry 2007, vol. 64, nr 4, s. 419-26. 13 R. O. Ralph, D. Lambert, K. A. Kidder, The Recovery Perspective and Evidence-Based Practice for People with Serious Mental Illness, a guideline developed for the Behavioral Health Recovery Management project, University of Southern Maine 2002, s. 1-35.

48

Dotychczasowe doświadczenia na modelem opieki psychiatrycznej pozwalają na

sformułowanie kilku prawd na temat tej opieki.

• Proces zdrowienia możliwy jest czasami bez udziału profesjonalistów.

Cytując Anthony’ego, „to nie profesjonaliści trzymają klucz do zdrowienia, trzymają go

konsumenci (…) zadaniem profesjonalistów jest wspomagać zdrowienie, zadaniem konsumentów

jest to zdrowienie osiągać”14. Każdy z nas, ludzi, ma naturalną zdolność do podążania ścieżką

zdrowienia i często osiągania wyzdrowienia. Zdolność ta, zdolność do doświadczania zdrowienia

u każdego z nas, pozwala na pomoc ludziom w procesie zdrowienia , dlatego tak ważne jest

uczestnictwo rodzin chorych, ich bliskich, a nawet osób obcych początkowo dla pacjenta, jakimi są

wolontariusze. Jednocześnie jest istotne, by profesjonaliści mieli świadomość, że wiele czynników

sprzyjających zdrowieniu nie wiąże się bezpośrednio z systemem opieki psychiatrycznej. Są to na

przykład szkoły, kluby sportowe, ośrodki religijne (kościoły). Zadaniem więc profesjonalistów

jest nie tylko więc świadomość tego „poza-medycznego” systemu zdrowienia , ale poznanie

potrzeb chorego w tym właśnie zakresie, umożliwienie mu uczestnictwa w tych formach „poza-

medycznego” zdrowienia, a wreszcie komunikacja z osobami z kręgu „poza-medycznego” celem

wzajemnego uzupełnienia usług służących zdrowieniu. Tymi osobami, które umożliwiają często

akces chorego psychicznie do systemu zdrowienia, a jednocześnie asystują choremu w korzystaniu

z różnych usług mogą być wolontariusze, których pozycja pozwala na utrzymanie bliskich relacji

i z profesjonalistami i z chorymi, ale także ich rodzinami i bliskimi.

• Jednym z niezbędnych czynników sprzyjających zdrowieniu jest obecność w otoczeniu

chorego osób, które wierzą w możliwość zdrowienia i które rozumieją potrzeby chorego

na polu jego/jej zdrowienia.

Jedną z fundamentalnych zasad towarzyszenia w zdrowieniu jest obecność osoby wierzącej

w możliwość zdrowienia u chorego, wtedy, gdy taka wiara jest mu/jej potrzebna. W okresie

zdrowienia osoby chore psychicznie doświadczają takiej potrzeby wsparcia przez osoby wierzącej

w możliwość zdrowienia, wtedy gdy one same nie mają takiej wiary.

• Proces zdrowienia nie powinien być oparty na jednej teorii przyczyn zaburzeń

psychicznych.

14 W. Anthony, E. S. Rogers, M. Farkas, Research..., s. 101-114.

49

Profesjonaliści mają tendencję do rozumienia choroby psychicznej według jednej teorii

mechanizmu powstawania choroby – zwykle jest to teoria albo biologiczna albo psychosocjalna.

W różnych etapach zdrowienia potrzebne są różnorodne usługi psychiatryczne oparte na różnych

teoriach. I tak na przykład, koncepcja biologicznych przyczyn psychozy , teoria dopaminergiczna,

jest przydatna w realizowaniu zmniejszenia objawów psychotycznych, czy w interwencjach

kryzysowych, podczas, gdy np. koncepcja „podatności na stres” jest przydatna w zarządzaniu

poczuciem własnej wartości, albo uzmysławia choremu i jego bliskim możliwość „sprawstwa”,

a więc własnego wpływu, czy udziału w procesie zdrowienia.

• Zdrowienie nie jest sprzeczne z nawrotem objawów choroby.

Epizodyczny przebieg wszystkich chorób psychicznych, a w szczególności choroby

dwubiegunowej, depresji, czy schizofrenii, powoduje, że każdy z pacjentów musi się liczyć

z nawrotem choroby. Podobnie dzieje się również w wielu chorobach somatycznych, np.

w stwardnieniu rozsianym, to jednak i tutaj i w chorobach psychicznych, możliwe jest utrzymanie

socjalnych indykatorów zdrowienia, przy pogorszeniu objawowym. Najistotniejsza jest jednak

świadomość wszystkich uczestników procesu zdrowienia, że nawroty choroby mogą wystąpić ,

i zwykle występują. Idealistyczne założenia o pełnym wyleczeniu są nierealne i nie służ choremu

i jego bliskim w dalszym procesie zdrowienia.

• Zdrowienie redukuje nasilenie i częstość objawów choroby psychicznej.

Nawet w sytuacji, gdy u osoby zdrowiejącej występują objawy psychopatologiczne, to

jednak nasilenie tych objawów i częstość ich występowania jest wyraźnie mniejsza w porównaniu

z sytuacją nawrotu bez wcześniejszych psychospołecznych wskaźników zdrowienia. Już sam

fakt, że zdrowiejący pacjent stwierdza u siebie pogorszenie stanu psychicznego, nawrót objawów,

i sygnalizuje to swemu terapeucie taką potrzebę, jest już dowodem na to, że czym innym są objawy

u osoby zdrowiejącej, a czym innym te same objawy u osoby chorej. Świadomość zwiastunów

nawrotu i u chorego i u jego bliskich, świadomość tak zwanego „autografu” nawrotu jest kluczową

wiedzą w procesie zapobiegania nawrotom, a więc osiągania remisji, a więc zdrowienia.

• Zdrowienie nie jest zwykle procesem linearnym.

Chociaż proces zdrowienia postępuje w kierunku psychospołecznych jego wykładników,

to nie jest on linearny. Zdarzają się w nim nie tylko jego spowolnienia i potem przyspieszenia ,

podobnie jak to, że okresy znaczącej poprawy mogą wystąpić niespodziewanie. Świadomość tej

nieliniowości procesy zdrowienia, często wizualizowana w postaci chronologicznego wykresu

50

zdrowienia pozwala na zrozumienie przebytej drogi zdrowienia i jednocześnie umożliwia

planowanie tego zdrowienia w przyszłości.

• Zdrowienie w rozumieniu przezwyciężania skutków choroby psychicznej jest zwykle

trudniejsze niż rozumiane jako redukcja objawów choroby.

Konsekwencje choroby psychicznej, szczególnie niepełnosprawność, są dużo trudniejsze

do przezwyciężenia niż sama choroba rozumiana jako zaburzenie psychiczne per se. Znaczącym

problemem jest pogorszenie poczucia własnej wartości, które nie jest częścią samej choroby

psychicznej, a stanowi często barierę w zdrowieniu, szczególnie kiedy jest podtrzymywane

przez nieprzychylne, czy obojętne środowisko społeczne. Niepełnosprawność potęgowana przez

stygmatyzację może stanowić barierę nie do przezwyciężenia w zdrowieniu osoby, która jest

pozbawiona jakichkolwiek objawów psychopatologicznych.

• Zdrowienie z choroby psychicznej nie świadczy o tym, że dana osoba nie była chora

psychicznie.

Nadal wśród profesjonalistów, osadzonych w nadal w psychiatrii azylowej, egzystuje

przekonanie, że u osoby „ naprawdę” chorej psychicznie nie można uzyskać wyzdrowienia,

w związku z tym osoby chore psychicznie zdrowiejące lub te , które wyzdrowiały, nie były chore

psychicznie lub naprawdę nie wyzdrowiały. Jest to efektem widzenia chorego jako biernego

odbiorcy usług, lub traktowania wyzdrowienia jako całkowitego i trwałego usunięcia (eradykacji)

objawów.15

2.4. Podstawowe przeszkody objawowe w powrocie do zdrowia psychicznego

2.4.1. Depresja

Depresja jest zaburzeniem wielowymiarowym, o istotnym znaczeniu społecznym. Znaczenie

to jest efektem dwu zjawisk – znacznej częstości zachorowań na depresję, ale także przewlekłością

tej choroby, która zwykle powoduje coraz częstsze nawroty wraz z wiekiem osób na nie

chorujących, ale także wielowymiarowością tej choroby, która nie dotyczy tylko zaburzeń nastroju,

ale także np. zaburzeń funkcji poznawczych, co przekłada się bezpośrednio na interakcje społeczne

i rodzinne, dając w efekcie znaczące pogorszenie funkcjonowania zawodowego i szkolnego

(akademickiego). Depresja ma znaczące konsekwencje i osobnicze i społeczne: (1) pacjenci

15 Tamże.

51

cierpiący na depresję mają zmniejszoną zdolność do interakcji z przyjaciółmi, rodziną i kolegami;

(2) choroba jest związana z wysoką zachorowalnością i śmiertelnością, dając znaczącą liczbę

zgonów samobójczych ; (3) depresja jest w skali światowej główna przyczyna niepełnosprawności

; (4) choroba ma daje znaczące obciążenie ekonomiczne dla pacjentów i społeczeństwa, w dużej

mierze napędzane przez spadek wydajności pracy (nieobecności i presenteeism) . Jednakże, wraz

z poszerzeniem oferty terapeutycznej dla chorych na depresję, wzrasta ryzyko niedostatecznej

odpowiedzi terapeutycznej, która często wiąże się z zaburzeniami procesu zdrowienia . Pod tym

pojęciem rozumie się zarówno niedostateczną poprawę w zakresie ustępowania obiektywnie

ocenianych objawów depresji, jak i subiektywne poczucie braku poprawy w czasie i po leczeniu

depresji. Zjawisko to można tłumaczyć zarówno niedostatecznym dostosowaniem metod

terapeutycznych do potrzeb pacjenta, ograniczeniami wynikającymi z możliwości farmakoterapii,

ale również tego, że, że zaburzenia funkcji poznawczych przekładają się na utrudnienia w procesie

zdrowienia, szczególnie na niepełnosprawność.

Jedną z przyczyn zarówno niedostatecznej poprawy po leczeniu depresji jak i braku

satysfakcjonujących zmian w samopoczuciu chorych na depresję istotnych dla zdrowienia, może

być niedostrzeganie całości obrazu klinicznego depresji, poprzez skupienie się na bardziej lub

mniej typowych objawach depresji przy braku poświęcenia należytej uwagi innym zmianom,

mniej charakterystycznym ale niezwykle istotnym z punktu widzenia funkcjonowania pacjenta.

Zaburzenie funkcjonowania poznawczego u chorych depresyjnych jest zjawiskiem częstym, ale

często niedocenianym. Zaburzenia te, manifestują się najczęściej spowolnieniem, upośledzeniem

funkcji wykonawczych oraz pamięci operacyjnej i składają się na obraz złego funkcjonowania

chorych, a także mogą być przyczyną ich gorszego samopoczucia nawet po ustąpieniu typowych

objawów depresyjnych . Mają też znaczący udział w upośledzeniu wykonywania prostych

czynności życiowych przyczyniając się do znaczącego upośledzenia aktywności psychospołecznej

a tym samym utrudniania codziennego funkcjonowania chorych.16

2.4.2. Choroba afektywna dwubiegunowa

Choroba dwubiegunowa, mimo swojego epizodycznego przebiegu, z długimi okresami

remisji i normalizacji nastroju (eutymia), jest tą chorobą psychiczną, w której osiągnięcie

wyzdrowienia, ale także sam proces zdrowienia jest wybitnie utrudniony. Najczęstsze przyczyny

barier w terapii i procesie zdrowienia w chorobie dwubiegunowej przedstawione poniżej.

16 M. Jarema, D. Dudek, A. Czernikiewicz, Cognitive Dysfunctions in Depression – Underestimated Symptom or New Dimension?, Psychiatria Polska 2014, vol. 48, nr 6, s. 1105-1116.

52

Po pierwsze, leczenie farmakologiczne choroby afektywnej dwubiegunowej jest leczeniem

długoterminowym, nie ograniczonym tylko do zaostrzeń tej psychozy (stany manii, hipomanii,

depresji czy mieszane), ale również wiąże się potrzebą leczenia profilaktycznego w stanie eutymii.

Po drugie, choroba afektywna dwubiegunowa jest zaburzeniem psychicznym o bardzo

dużej przewlekłości, co wiąże się z licznymi skutkami psychosocjalnymi, takimi jak: problemy

zawodowe i rodzinne, kłopoty ekonomiczne, czy liczne zaburzenia psychiczne współistniejące17

Przyczynia się to do obniżenia jakości życia chorych, a jednocześnie te psychosocjalne deficyty

nie mogą być wyrównywane, czy odtwarzane tylko przez normotymiczne, antymaniakalne,

antydepresyjne, czy przeciwpsychotyczne działanie odpowiednich leków psychotropowych.

Po trzecie, problem braku współpracy (non-compliance) jest wśród chorych z zaburzeniami

afektywnymi dwubiegunowymi, jeszcze częstszy niż wśród osób cierpiących na schizofrenię.

Brak współpracy u chorych cierpiących na zaburzenia afektywne dwubiegunowe wiąże się nie

tylko z obrazem klinicznym, ale również z licznymi czynnikami pozaklinicznymi, dotyczącymi

samego chorego i często jego/jej rodziny. W licznych badaniach oceniających czynniki ryzyka

wystąpienia braku współpracy u chorych z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi

wymienia się następujące cechy chorych: hipertymiczność, młodszy wiek chorych, wczesny wiek

pierwszego zachorowania, współwystępowanie zaburzeń osobowości, nadużywanie substancji

psychoaktywnych, dużą liczbę hospitalizacji . Brak współpracy dotyczy większości chorych

cierpiących na zaburzenie afektywne dwubiegunowe, nawet jeśli bierze się pod uwagę współpracę

w okresie eutymii18 Efektami braku współpracy w chorobie afektywnej dwubiegunowej są z całą

pewnością: bardziej przewlekły przebieg choroby, gorsze funkcjonowanie w okresie remisji,

a także większe ryzyko samobójstwa19. Cele terapii w chorobie afektywnej dwubiegunowej ,

które obejmują nie tylko terapię samej choroby, ale i proces zdrowienia, wyznaczane są w przez

szerokie spektrum zasad terapii zaburzeń afektywnych dwubiegunowych, które obejmują m.in.:

• Leczyć chorobę, a nie epizody.

• Pomóc pacjentowi rozpoznawać czynniki destabilizujące.

• Pracować nad osiągnięciem remisji, a nie tylko poprawą.

• Dawkować leki w ten sposób tak, by poprawiało to współpracę i tolerancję.

• Zrozumieć, że cele terapii ostrego epizodu oraz leczenia podtrzymującego są w dużej mierze

różne, ale powinny mieć więcej wspólnego.

17 A. Czernikiewicz, Choroba afektywna dwubiegunowa. Poradnik dla pacjentów i ich rodzin, Adamed, Warszawa 2004, s. 1-24.18 F. Colom, The Evolution of Psychoeducation for Bipolar Disorder: from Lithium Clinics to Integrative Psychoeducation, World Psychiatry 2014, vol. 13, nr 1, s. 90-92. 19 Tamże.

53

• Być empatycznym.20

Jednocześnie osoba prowadząca terapię choroby afektywnej dwubiegunowej powinna

mieć świadomość znaczenia związku terapeutycznego z osobą chorą, a szczególnie tego,

że: (a) zaburzenie dwubiegunowe jest przewlekłą chorobą, z licznymi nawrotami, o bardzo

zróżnicowanym przebiegu; (b) zły wgląd w przebiegu CHAD, utrudnia wykrycie nawrotu; (c)

nawet niewielkie zmiany nastroju mogą być zwiastunem nawrotu.

Cele procesu zdrowienia w CHAD uwarunkowane są także głównym spektrum zaburzeń

emocjonalnych w tej psychozie. Obejmują one m.in.: (a) świadomość potencjalnie przewlekłej

choroby; (b) znaczącą stygmatyzację społeczną związaną z tą psychozą; (c) świadomość zaburzeń

rozwoju, determinowanych przez skutki emocjonalne kolejnych faz choroby; (d) lęk przed

niezdolnością do autonomicznego funkcjonowania; (e) liczne problemy rodzinne (szczególnie

małżeńskie), szkolne/zawodowe, czasami również problemy prawne.21

2.4.3. Schizofrenia

Pomoc w zdrowieniu w schizofrenii ogniskuje się na postawach, stylach radzenia sobie,

zasobach wiedzy i możliwościach niezbędnych do walki ze schizofrenią i do procesu zdrowienia.

Terapia przyczyniająca się zdrowieniu pozwala również radzić sobie z emocjonalnymi aspektami

schizofrenii i ich skutkami.22 Tak więc można stwierdzić, za McGorrym, że dopiero wbudowanie

zapobiegania zawrotom i poprawy przyjmowania leków w szeroki proces zdrowienia pozwala na

osiągnięcie jej zasadniczych celów, jakimi są spełnienie istotnych dla chorego celów życiowych

i poprawa jego/jej jakości życia.23 Ten sam autor podaje trzy cele psychoedukacji, które są zbieżne

z terapią zogniskowaną na procesie zdrowienia dla osób w stanie wczesnej psychozy, które można

jednocześnie rozszerzyć na cele terapii w schizofrenii w ogóle. Te trzy cele psychoedukacji osób

z pierwszą manifestacją schizofrenii to wg McGorry’ego:

a) włączenie przez pacjenta doświadczeń chorobowych do jego/jej widzenia świata;

b) rozwój subiektywnych i obiektywnych sposobów uzyskiwania kontroli na psychozą

i jej skutkami;

c) ochrona „obrazu samego siebie” przed zagrożeniami (związanymi z psychozą) w zakresie

ról społecznych, związków międzyludzkich i planów na przyszłość.24

20 A. Czernikiewicz, Choroba..., s. 1-24. 21 Tamże. 22 M. Birchwood, Early Intervention and Sustaining the Management of Vulnerability, Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2000, vol. 34, suplement, s. 181-184. 23 P. D. McGorry, Psychoeducation in First-Episode Psychosis: A Therapeutic Process, Psychiatry 1995, vol. 58, nr 4, s. 313-328. 24 Tamże.

54

Możliwe do osiągnięcia korzyści z takiej terapii w schizofrenii nawiązują do celów tej

metody psychosocjalnego oddziaływania, ale należy podkreślić zgodność wielu autorów co

do tego, że psychoedukacja umożliwia nie tylko poprawę wiedzy pacjentów i ich rodzin na

temat choroby i jej terapii, ale także pozwala na redukcję negatywnych objawów schizofrenii,

poprawia funkcjonowanie interpersonalne chorych, zmniejsza ryzyko nawrotu, a jeśli nawet

te wymienione tutaj korzyści są niemożliwe do osiągnięcia to pozwala na skrócenie czasu

hospitalizacji psychiatrycznej.25 Jednocześnie zastosowanie terapii zogniskowanej na zdrowieniu

w odniesieniu do chorych na schizofrenię i ich rodzin znacząco poprawia rokowanie, nie tylko

pacjentów, ale również „rokowanie” rodziny.26

Wydaje się, że zasadniczym problemem utrudniającym zdrowienie osób chorych na

schizofrenię są zaburzenia w funkcjonowaniu rodziny. Gdyby w jednym słowie sformułować

sytuację w rodzinie, w której pojawiła się psychoza to najlepszym terminem będzie kryzys. Kryzys

ten jest początkowo „skryty”, tak jak zwykle podstępny jest początek schizofrenii. Potem wybucha

gwałtownie przy pierwszym epizodzie psychotycznym, potem zmniejsza się i narasta i znowu

zmniejsza przy kolejnych epizodach psychozy. Spróbujmy więc zdefiniować czym jest kryzys.

Kryzys rodzinny to nagłe załamanie dotychczasowego modelu funkcjonowania rodziny, z zmianą

ról poszczególnych jej członków, często z zepchnięciem zarówno chorego, jak i jego/jej bliskich

do pozycji ofiary. Główną cechą ofiary/ofiar jest ich bierność, z uzależnieniem ich funkcjonowania

od aktywności oprawcy i wybawcy. Kto jest oprawcą w sytuacji psychozy – pewnie sama choroba

psychiczna, ale i często środowisko, w którym funkcjonuje chory, a narzędziem tej agresji będzie

stygmatyzacja i etykietowanie chorych. Kto jest wybawcą – pewnie terapeuci (szeroko rozumiani

– lekarze, psycholodzy, pielęgniarki, sieć rodzinna chorego, sieć środowiskowa, wolontariusze,

inni chorzy, leki przeciwpsychotyczne). Dlatego też istotą interwencji kryzysowej w psychozie

jest możliwość przejścia rodziny z pozycji ofiary do roli wybawcy. Interwencja kryzysowa

to sposób udzielania pomocy osobom znajdującym się w obliczu dramatycznych wydarzeń

życiowych . Szczególne znaczenie interwencji terapeutycznej w czasie trwania kryzysu wynika

stąd, że jest to okres zwiększonej gotowości do uczenia się nowych zachowań i korzystania

z pomocy innych. Celem interwencji jest nie tylko uzyskanie doraźnej poprawy stanu psychicznego

chorego, lecz także złagodzenie napięć w obrębie jego/jej naturalnego otoczenia społecznego

i włączenie znaczących dla pacjenta osób do współpracy w dalszym leczeniu. Istotnym, a chyba

niedocenianym problemem jest edukacja osób blisko związanych z chorym, nieprofesjonalistów,

w zakresie działania podczas kryzysu. Dekady lat 40. i 50. ubiegłego wieku przyniosły pierwsze

25 E. Pekkala, L. Merinder, Psychoeducation for Schizophrenia, Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, nr 2.26 A. Barbato, B. D’Avanzo, Family Interventions in Schizophrenia and Related Disorders: A Critical Review of Clinical Trials, Acta Psychiatrica Scandinavica 2000, vol. 102, nr 2, s. 81-97.

55

informacje o wpływie rodziny na rozwój choroby, a więc teorie „schizofrenogennej matki”,

której nadopiekuńczość i odrzucenie miały być jednym z czynników sprzyjających psychozie.

Kolejna teorią o wpływie rodziny, szczególnie rodziców, na ryzyko nawrotów schizofrenii jest

teoria „ujawnianych emocji” (expressed emotions; EE) w postaci nadmiernego krytycyzmu,

wrogości do chorych. Obserwacja o gorszym rokowaniu pacjentów wracających ze szpitala

w sytuacji, gdy poziom emocjonalnego funkcjonowania rodziny niewiele różniła się od emocji

samego pacjenta, była fundamentem kształtowania się teorii ujawnianych emocji Aktualnie na

EE składają się: uogólniony krytycyzm, postawa odrzucająca, samopoświęcenie, nadmierna

identyfikacja z chorym, nadreaktywność na bodźce. Układają się one w trzy domeny: wrogość,

krytycyzm, nadmierne zaangażowanie emocjonalne. Wysoki poziom wyrażanych emocji, daje

znacząco większe ryzyko nawrotu (50-65%), niż niski poziom wyrażanych emocji (25-35%).

Poziom EE jest nie tylko predyktorem nawrotów schizofrenii, ale również przewlekłych zaburzeń

psychicznych, takich jak choroba afektywna dwubiegunowa i zespół uzależnienia od alkoholu,

ale także przewlekłych chorób somatycznych . Większe znaczenie predykcyjne ma wysoki

poziom krytycyzmu i wrogości, a nie nadmiernego zaangażowania emocjonalnego. Stwierdzono

także wpływ wysokiego poziomu EE na gorsze rokowanie nie tylko u rodziny, ale i formalnych

opiekunów.27

Kolejne zjawisko niesłychanie istotne w psychoedukacji rodzin ze schizofrenią, ale

i w procesie zdrowienia to brzemię choroby, często będące piętnem choroby. Piętno choroby

psychicznej jest doświadczeniem, które osoba dzieli ze swoim otoczeniem, szczególnie z rodziną.

Doświadczenie to wiąże się nie tylko z utratą statusu społecznego, wykluczeniem z wielu obszarów

życia, większą zależnością od ludzi i instytucji, ale także z kryzysem więzi i zaufania, który

rozgrywa się również wewnątrz rodziny. Na podstawie zbieranych od pacjentów, członków rodzin

i pracowników zatrudnionych w opiece psychiatrycznej informacji, dotyczących subiektywnego

poczucia dyskryminacji, wyłoniono cztery obszary piętna: „relacje interpersonalne”, „strukturalną

dyskryminację”, „obraz choroby psychicznej w społeczeństwie” oraz „dostęp do ról społecznych”.

Każdy z tych obszarów znajduje nowe naświetlenie w kontekście problemu pracy i zatrudnienia,

stanowiącego jeden z kluczowych aspektów kwestii społecznego włączania osób po przebytym

kryzysie psychicznym. Piętno choroby psychicznej może być odczuwane bardzo dotkliwie także

przez rodzinę chorego. Warto podkreślić, że w licznych przypadkach ciężar opieki nad przewlekle

chorującym, dorosłym synem lub córką spada na rodziców, a zwłaszcza matki. To one niosą

brzemię choroby dziecka i odczuwają „piętno przeniesione”. Większe brzemię choroby to: bardziej

27 A. Czernikiewicz, S. Murawiec, Schizofrenia z perspektywy rodziny. Poradnik dla terapeuty, Jamssen, Warszawa 2016, s. 1-46.

56

negatywna postawa wobec leczenia, większe problemy w kontaktach terapeutycznych, rzadsze

korzystanie z usług medycznych, większe ryzyko nawrotu.28

W obecnej dekadzie obserwacje na temat wpływu chorego na rodzinę i bliskich chorego

ogniskują wokół problematyki dystresu dla członków rodzin, zwykle związanego z ciężkością

i przewlekłością objawów, niekorzystnym rokowaniem, a także objawami ubocznymi po lekach

przeciwpsychotycznych. Daje to u opiekunów chorych zjawisko depresji związanej z poczuciem

straty dotychczasowego obrazu chorego członka rodziny, zbliżone do reakcji żałoby, a także przy

przewlekłości schizofrenii reakcje zbliżone do zespołu wypalenia zawodowego z przejściem

do zrutynizowanych zachowań i emocji29 Typowe reakcje członków rodzin na psychozę są

wymienione poniżej z podziałem na reakcje rodzin chorych z pierwszym epizodem psychozy

i rodzin tych chorych, którzy chorują przewlekle.

2.5. Dziesięć zasad powrotu do zdrowia psychicznego

• Zdrowienie jako efekt realizacji nadziei.

Przekonanie o tym, że zdrowienie jest możliwe staje się motywującą informacją o możliwej

lepszej przyszłości. Nadzieja pozwala na przezwyciężenie wyzwań, zarówno wewnętrznych , jak

i zewnętrznych, barier i przeszkód, które bez niej stały by się znaczącą przeszkodą odbierającą

szanse na poprawę. Nadzieja jest czymś co może zaoferować system terapeutyczny i system

wsparcia. Nadzieja jest internalizowana przez pacjentów i może być dalej wspierana przez nie tylko

bliskich chorego i jego/jej opiekunów , ale także przez osoby do tej pory obce choremu, które mogą

funkcjonować jako wolontariusze i w ten sposób albo wspierać chorego i jego/jej bliskich, albo

zastępować sieć bliskich lub znajomych wtedy, gdy sieć ta jest zbyt słaba dla właściwego wsparcia

chorego. Jak słusznie zauważają autorzy z SAMSHA nadzieja jest „katalizatorem” procesu

zdrowienia. Współczesne metody terapii , wszystkich poważnych zaburzeń psychicznych, dając

wyraźnie większy współczynnik remisji, wspierają nadzieję na zdrowienie i często wyzdrowienie

u chorych i ich bliskich.

• Zdrowienie jako proces indywidualny, dopasowany do potrzeb i możliwości chorego.

Samostanowienie chorych pozwala im na określenie swojej własnej drogi do samodzielnie

stanowionych celów terapii. To samostanowienie poszczególnych chorych, dokonywane w oparciu

o ich autonomię i niezależność, pozwala chorym na wybór terapii i sposób opieki nad nimi

28 Tamże. 29 Tamże.

57

związanymi z tą terapią. Pacjenci uzyskują w ten sposób uprawnienie do szukania, znajdowania

i wyboru tych „ścieżek” terapii, które pozwalają im na inicjowanie zdrowienia, w zakresie tych

celów, które chcą osiągnąć, w oparciu o te możliwości, które posiadają, w ten sposób by odzyskać

kontrolę nad swoim życiem.

• Zdrowienie jako proces wielokierunkowy.

Każdy człowiek, w tym oczywiście każdy pacjenta, jest istotą unikalną w rozumieniu swoich

dystynktywnych potrzeb, możliwości, preferencji, celów życiowych, bazy kulturowej, ale przede

wszystkim, w odniesieniu do pacjentów, poniesionej traumy. Te wszystkie jednostkowe cechy

determinują „ścieżki” zdrowienia. Proces zdrowienia jest budowany wielokierunkowo, a kierunki

te determinowane są możliwościami unikalnych pacjentów, a także ich sposobami radzenia

sobie, talentami, zasobami osobowościowymi czy wreszcie ich systemem wartości. „Ścieżki

zdrowienia” są w dużej mierze indywidualne, spersonalizowane. Obejmują u konkretnych chorych,

w różnych proporcjach, udział w różnych formach leczenia, zarówno biologicznego, najczęściej

farmakologicznego, ale także wsparcie dla rodzin i bliskich, wsparcie zawodowe i szkolne,

a także wsparcie bazujące na wierze. Zdrowienie w zaburzeniach psychicznych nie jest procesem

linearnym, ale na pewno opiera się na stałej poprawie funkcjonowania psychospołecznego.

Należy jednak pamiętać, że niepowodzenia w procesie zdrowienia związane z jego/jej czasowym

zatrzymaniem, lub nawet okresowym pogorszeniem jest naturalną częścią zdrowienia. W tych

okresach niesłychanie istotne jest wsparcie nie tylko samej osoby chorej, ale także jej rodziny i osób

jej bliskich. U wielu chorych psychicznie, w tym szczególnie u chorych na schizofrenię, chorobę

dwubiegunową i depresję niesłychanie istotny jest problem używania i nadużywania alkoholu

i innych substancji psychoaktywnych , tak zwana „podwójna diagnoza”. Ten problem, traktowany

jako pojedynczy czynnik zakłócający proces zdrowienia, jest najistotniejszym i najczęstszym

czynnikiem ryzyka niepowodzenia w terapii i niepowodzenia w zdrowieniu.

• Zdrowienie jako zjawisko holistyczne.

Zdrowienie winno obejmować różne dziedziny życia chorego, a więc nie tylko jego/jej

psychikę, ale także aktywność duchową, jego/jej ciało, czy wreszcie jego/jej rolę w społeczeństwie.

Dlatego też zdrowienie to aktywność chorego w dbaniu o siebie, w pracach domowych,

w funkcjonowaniu w rodzinie, wreszcie zaangażowanie w pracę zawodową, przemieszczanie

się, edukację. Inne elementy zdrowienia jako zjawiska holistycznego to leczenie zaburzeń

psychicznych, ale i problemów z używaniem i nadużywaniem substancji psychoaktywnych,

monitorowanie stanu somatycznego i w razie potrzeby leczenie chorób somatycznych, szczególnie

58

opiekę stomatologiczną. Z drugiej strony holistyczna opieka nad chorymi psychicznie to

problemy duchowe chorych, wspieranie ich kreatywności, ale także udział w sieci społecznej

i środowiskowej. Zdrowieniu w takim holistycznym paradygmacie zdrowienia sprzyjać będzie

więc nie tylko wielokierunkowość oddziaływań , ale ich właściwa integracja, ale i koordynacja.

• Zdrowienie jako zjawisko oparte na relacjach interpersonalnych i sieci społecznej.

Wsparcie dla osoby chorej psychicznie to nie tylko wsparcie dla samego pacjenta, ale

dla wielu z nich przede wszystkim wsparcie dla ich rodzin i ich bliskich. Rola grup wsparcia

rekrutujących członków rodzin i ich bliskich, które uczą się wspólnie i wzajemnie w jaki sposób

sieć osób bliskich może odgrywać rolę w osiąganiu remisji i zdrowienia w chorobach psychicznych.

Dzięki komunikacji między członkami różnych rodzin zachodzi zjawisko znajdowania właściwych

rozwiązań problemów psychicznych dziejących się w sieci rodzinnej, które potem przekładają się

na zachęcanie pacjentów do osiągania remisji, a następnie kontynuowania procesu zdrowienia.

Również rodzinne grupy wsparcia monitorują postępy na ścieżce zdrowienia. Jako osoby bliskie

tej domenie zdrowienia należy również wymienić terapeutów, których rola to nie tylko dostarczanie

metod terapii, zarówno biologicznej, jak i psychospołecznej, ale także pomoc dla chorych, ich

rodzin i ich bliskich, w wyborze „właściwej ścieżki terapii”. Członkowie rodzin i bliscy rodzin

chorych odgrywają też istotną rolę w „buforowaniu” napięć w rodzinie, szczególnie wtedy, gdy

w rodzinie funkcjonują dzieci i adolescenci.

• Zdrowienie jako zjawisko oparte na bazie kulturowej.

Baza kulturowa, w rozumieniu typowych dla danej wspólnoty wartości, wierzeń, tradycji

i przekonań odgrywają rolę w „ścieżce zdrowienia” , która choć unikalna, winna być osadzone

w kulturze wspólnoty w której funkcjonuje chory i jego/jej bliscy. Formy pomocy muszą tu

uwzględniać specyfikę kulturową środowiska, w którym znalazł się chory, Specyfika ta obejmuje

także wielkość i umiejscowienie wspólnoty lokalnej, o czym pisałem w rozdziale książki.

• Zdrowienie jako proces oparty na szacunku do chorego.

Akceptacja i tolerancja środowiskowa i społeczna, w których zawarte jest poszanowanie

praw ludzkich chorych stanowi niezbędny warunek budowania procesu zdrowienia. Uzmysławia to

potrzebę olbrzymiej odwagi chorego w podążaniu „ścieżką zdrowienia”, ale także odwagi w jego/

jej środowisku, ale i większych wspólnotach społecznych do przezwyciężenia negatywnych postaw

wobec psychicznie chorych. Szacunek w odniesieniu do chorego jest niezbędnym warunkiem

jego/jej zdrowienia, a w ramach tego zdrowienia jego/jej dalszego rozwoju osobowościowego.

59

• Zdrowienie jako przezwyciężenie traumy.

Doświadczenie traumy psychicznej, którą przede wszystkim jest sama choroba, ale mogą

być to czynniki urazowe współistniejące z nią, takie jak przemoc fizyczna, domowa czy seksualna,

jest znaczącą przeszkodą w zdrowieniu, często przez nakładanie się na chorobę psychiczną

używania i nadużywania alkoholu i innych substancji psychoaktywnych, Identyfikacja traumy

(traum) jest kluczowa dla właściwego wybory ścieżki zdrowienia.

• Zdrowienie jako kompleks zawierający możliwości i odpowiedzialność samego chorego,

jego bliskich i jego/jej środowisko społeczne.

Sami pacjenci, ich rodziny i bliscy, i społeczeństwa w których funkcjonują, mają nie tylko

zasoby, ale i możliwości do osiągania kolejnych kroków procesie zdrowienia. Sami chorzy mają

i powinni mieć brania odpowiedzialność za swoje zdrowienie, podobnie jak ich rodziny i bliscy,

a zadaniem społeczności jest to by umożliwić im sposobność do przemawiania i decydowania

w swoim imieniu. Społeczności, w których funkcjonują chorzy powinny wziąć odpowiedzialność

za umożliwianie zdrowienia swoich członków, przez przeciwdziałanie dyskryminacji i ponownego

włączanie chorych w obręb tych społeczności. Takie współdziałanie chorych z ich bliskimi i ich

społecznościami pozwala wszystkim na przemawianie własnym głosem i ujawnianie swoich

zasobów, potrzeb i aspiracji30

• Zdrowienie jako proces oparty na rodzinie i bliskich.

Rodziny i bliscy chorych dostarczają pacjentom wiedzy o ich doświadczeniach, które nie

mogą być zastąpione przez inne osoby. Pomoc udzielana przez bliskich może być wzmacniana

przez profesjonalistów (terapeutów) ale i przez osoby początkowo obce, które potem stają się

osobami bliskimi, wchodząc w sieć wsparcia. Osobami takimi mogą być, ale i są wolontariusze.31

2.6. Inwentarz zagadnień istotnych dla zdrowienia osób chorych psychicznie

2.6.1. Psychoza

Istotne wydaje się być umożliwienie pacjentowi i jego rodzinie zrozumienia modelu

powstawania zaburzeń psychotycznych i reakcji emocjonalnych na te zaburzenia. Najczęściej

30 The 10 Fundamental Components of Recovery, The Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), Washington 2008. 31 Tamże.

60

stosowanym modelem jest tutaj model nadmiernej podatności na stres, który bazuje na

przedstawieniu tego w jaki sposób przy zmniejszonej biologicznie podatności dochodzi do

dekompensacji psychotycznej – schizofrenicznej, maniakalnej czy depresyjnej. Kolejne

zagadnienie w tej grupie tematycznej to omówienie objawów podstawowych i dodatkowych

psychozy, a przede wszystkim informacja na temat możliwości remisji. Równie ważnym tematem

jest wyjaśnienie znaczenia wczesnej diagnozy psychozy, która pozwala na planowanie i realizację

procesu zdrowienia.

2.6.2. Terapia

Dostarczenie informacji o możliwościach terapii farmakologicznej i psychosocjalnej (także

informacji o objawach ubocznych) jest niezbędne dla pełnej współpracy z chorym i jego/jej

bliskimi. Zapewnia to pomoc dla pacjenta w zaakceptowaniu reguł jego/jej terapii. W sytuacji,

gdzie wszystkie choroby psychiczne są obarczone znaczącym brakiem współpracy, zdrowienie jest

głównie zdeterminowane poziomem współpracy. Oba te elementy zdrowienia (psychoza i terapia)

są związane z leczeniem choroby psychicznej jako zaburzenia psychicznego (impairment) i mogą

prowadzić do remisji objawowej, ale jednocześnie redukcja objawów choroby może stanowić

bazę do dalszego zdrowienia, w którym będą już zawarte pola psychosocjalne , a szczególnie

niepełnosprawność.

2.6.3. Radzenie sobie ze stresem

Poprawa stylów radzenia sobie w obliczu stresu to zawarty w zdrowienie obszar , w którym

decydująca jest interwencja kryzysowa. . Szczególne znaczenie interwencji terapeutycznej

w czasie trwania kryzysu wynika stąd, że jest to okres zwiększonej gotowości do uczenia się

nowych zachowań i korzystania z pomocy innych. Celem interwencji kryzysowej jest ułatwienie

danej osobie (lub grupie) adaptacyjnego rozwiązania aktualnych trudności w możliwie krótkim

czasie. W dziedzinie leczenia i rehabilitacji zaburzeń psychicznych interwencja kryzysowa należy

do jednego z podstawowych rodzajów świadczeń udzielanych przez system służb psychiatrii

środowiskowej . Szczególną rolę odgrywa model interwencji kryzysowej w zapobieganiu

hospitalizacji osób z ostrymi objawami choroby psychicznej. Celem interwencji jest nie tylko

uzyskanie doraźnej poprawy stanu psychicznego chorego, lecz także złagodzenie napięć w obrębie

jego/jej naturalnego otoczenia społecznego i włączenie znaczących dla pacjenta osób do współpracy

w dalszym leczeniu. W domenie radzenia sobie ze stresem ważna jest nauka wykorzystania

61

możliwości wsparcia społecznego, które pozwala na osiągnięcie tych obszarów zdrowienia, które

łączą się z przezwyciężaniem niepełnosprawności i walką ze stygmatyzacją. Poznanie sposobów

radzenia sobie przez pacjenta z przewlekłymi , rezydualnymi objawami psychotycznymi, jest tą

częścią procesu zdrowienia, w której terapia, ale i oddziaływania psychospołeczne są niesłychanie

ważne. Praktyczna nauka rodzin użytecznych metod radzenia sobie ze stresem i zaburzeniami

zachowania u chorego pozwala na włączenie bliskich choremu osób w proces jego/jej zdrowienia.

Wydaje się, że w tym elemencie zdrowienia istniej ważny obszar, w którym wolontariat może

odgrywać coraz większą rolę. Nauka o sposobach rozwiązywania problemów, określaniu

celów swoich działań i nauka umiejętności społecznych (głównie umiejętności w kontaktach

interpersonalnych) to kolejny ważny element zdrowienia zawarty w tym obszarze.

2.6.4. Zapobieganie nawrotom choroby

Dyskusja nad możliwością nawrotu i określanie wczesnych zwiastunów nawrotu, a także

formułowanie planu postępowania w sytuacji nawrotu zostało już omówione w tym rozdziale,

ale należy pamiętać o dyskusji nad możliwościami zmiany stylu życia pacjenta w kierunku

zapobiegania nawrotom. Na ten styl życia składają się te elementy zdrowienia takie jak dysfunkcja,

czy niepełnosprawność, na które istotny wpływ mają oddziaływania środowiskowe, w których

winni uczestniczyć i bliscy chorego i w coraz większym stopniu wolontariusze. Osoby te nie są

przez chorych do końca utożsamiani z systemem terapii, który może być, szczególnie na poziomie

szpitalnym, identyfikowany jako system opresyjny. Dodatkową przewagą opierania się na bliskich

chorego i systemie wolontariatu w zapobieganiu nawrotom psychozy jest większa frekwencja

spotkań tych osób z chorymi, w porównaniu z terapeutami, podczas gdy skuteczne wykrywanie

zwiastunów nawrotu jest funkcją częstości spotkań, w których chorzy mogą o nich informować.

2.6.5. „Normalizacja” doświadczeń chorobowych, przezwyciężanie stygmatyzacji

Walka z doświadczaniem stygmatyzacji, „normalizacja” doświadczeń psychotycznych to

oddzielenie tego co jest psychozą, a co normą, z jednoczesnym uświadomieniem możliwości

nie tylko poprawy, ale pełnej remisji, zdrowienia, aż do wyzdrowienia. To także zachęcanie do

używania własnych, ale bezpiecznych, strategii radzenia sobie z chorobą, a także zachęcanie do

społecznej integracji, co wiąże się przezwyciężaniem „ujemnych stron” choroby psychicznej

i prowadzi do równouprawnienia chorych psychicznie, również w wymiarze prawnym.

62

2.6.6. Ogólna opieka medyczna

To dostarczanie informacji o problemach zdrowotnych związanych z chorobą i jej

następstwami (bezdomność, niedożywienie, ryzykowne zachowania zdrowotne) i sposobów

zapobiegania im, a także ich przezwyciężania. Tutaj znajduje się również edukacja o istotnych

problemach zdrowotnych pozostających w związku z psychozą: zapobieganie niepożądanej

ciąży, wpływ alkoholu i narkotyków, zasady higieny, odżywianie, wysiłek fizyczny, działanie

parafarmaceutyków i leków ziołowych. To także informowanie o czynnikach sprzyjających

zdrowieniu, takich czynników jak styl życia, socjalizacja, zdrowie fizyczne, czy używanie

substancji psychoaktywnych.32

2.7. Proces zdrowienia – najczęściej zadawane pytania i próby odpowiedzi

Jako swego rodzaju podsumowanie podaję najczęstsze pytania związane ze zdrowieniem

w przebiegu chorób psychicznych i próby odpowiedzi na te pytania.

Próby odpowiedzi, w oparciu o rozmowy rodzinami chorych, autor zawarł w podręcznikach

dla pacjentów i ich rodzin,33 dlatego zamieszczam je jako propozycje rozważenia procesu

zdrowienia. Oczywiście, każda sytuacja wymaga indywidualizacji i te moje propozycje raczej

należy traktować jako wskazówkę do procesu zdrowienia w konkretnej sytuacji. Większość pytań

dotyczy psychoz schizofrenicznych, ale pytania te są istotne dla osób pracujących z chorymi

z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi i depresją (wtedy są oznaczone jako CHAD lub

depresja). Kolejne zagadnienia są najczęściej adresowane do bliskich pacjentów, ale mogą być

wykorzystywane w udziale wolontoriuszy w procesie terapii, ale także w procesie zdrowienia.

Problemem, bardziej może nawet istotnym dla rodzin niż pacjentów, jest określenie

typowego wieku zachorowania na schizofrenię, ale również odpowiedź na to w jaki sposób

w tym okresie stawiana jest diagnoza, ale przede wszystkim na ile jest ona pewna.

Kiedy zwykle zaczyna się psychoza?

Typowy wiek pierwszego epizodu to okres pomiędzy 18 a 25 rokiem życia, szerzej -

pomiędzy okresem dojrzewania a 40 rokiem życia. U kobiet zwykle pierwszy epizod występuje

nieco później niż u mężczyzn. Dzieci chorują na schizofrenię rzadko. Pierwsze objawy zaburzeń,

32 A. Czernikiewicz, Psychoedukacja w schizofrenii [w:] Psychoterapia w schizofrenii, red. J. Meder, M. Sawicka, Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków 2006, s. 101-126. 33 A. Czernikiewicz, Psychozy – poradnik dla chorych i ich rodzin, Adamed, Warszawa 2003; tenże, Choroba...; tenże, Jak żyć ze schizofrenią – poradnik dla pacjentów i ich rodzin, Janssen, Warszawa 2010.

63

które potem są diagnozowane jako psychoza, występują często na kilka miesięcy przed pierwszymi

wyraźnymi jej objawami. Objawy te są bardzo różne – mogą tu występować objawy spotykane

w innych zaburzeniach psychicznych, takich jak nerwice, czy depresje. Dlatego też nie ma

większego sensu podawanie tych objawów, ponieważ każdy z nich może wystąpić u dowolnej

osoby, w dowolnym okresie jej życia. Zwykle w tym okresie pacjent zaprzecza temu, że jest chory.

Z tego powodu chory może nie chcieć się leczyć. Im wcześniej rozpocznie się leczenie tym bardziej

jest ono skuteczne. W czasie terapii pierwszego epizodu psychozy dochodzi do poprawy, chociaż

może to zająć kilka miesięcy. Dlatego też lekarzom psychiatrom może być trudno odpowiedzieć

na pytanie, pacjenta lub rodziny, „jak długo będzie trwało leczenie do pierwszych wyraźnych

objawów poprawy?”

Kolejnym, być może najtrudniejszym z „najtrudniejszych pytań”, bo związanym z poczuciem

winy, zarówno u pacjenta i jego rodziny, jest pytanie o rodzinne przyczyny schizofrenii w ogóle,

co pacjent i jego rodzina aplikują do swojej konkretnej sytuacji.

Czy psychozy są chorobami dziedzicznymi?

W pewnym sensie tak, natomiast istotne jest to, co oznacza „w pewnym sensie”. Jeśli nikt

w Twojej rodzinie nie chorował na psychozy to ryzyko tego, że ty zachorujesz wynosi jak 1:100.

Jeśli objawy psychozy miał (ma) twój brat albo siostra, albo jedno z rodziców, to wtedy ryzyko

Twego zachorowania rośnie, ale nadal jest niewielkie – wynosi jak 1:10. Dodatkowo, jeśli nawet

miałeś (miałaś) kogoś z rodziny z psychozą, ale przekroczyłeś (przekroczyłaś) już 30 rok życia,

to ryzyko Twego zachorowania jest minimalne. Jeśli Twój ojciec, lub matka, lub brat, lub siostra,

chorowali na psychozę, to ryzyko, iż twoje dziecko zachoruje w przyszłości na psychozę jest nadal

niewielkie i wynosi 1:30. Jeśli to Ty chorujesz na psychozę, to na pewno nikt nie będzie Ci odradzał

posiadania dzieci – ryzyko, że twoje dziecko zachoruje na psychozę będzie wynosiło jak 1:10.

Jeszcze jednym ważnym, nie tylko ze względu na zawartość tematyczną procesu

psychoedukacji, ale także naturalnym pytaniem, które zadają rodziny pacjentów, ale również oni

sami, jest pytanie o inne, możliwe przyczyny psychozy.

Jakie są inne, poza dziedzicznymi, czynniki powodujące, że ktoś zachorował na

psychozę? (CHAD, depresja)

Co do czynników genetycznych to nie są one związane z jednym, czy tylko kilkoma

genami. Badacze usiłują znaleźć te czynniki genetyczne, natomiast nawet jeśli je zidentyfikują , to

nadal ważne w powstawaniu u konkretnej osoby objawów psychozy są inne poza dziedzicznymi

czynniki – nawet jeśli oboje rodzice chorowali na psychozę to ryzyko zachorowania ich dziecka

64

jest nadal mniejsze od 100%, jest nawet mniejsze od 50% - wynosi ok. 40%. Te pozostałe czynniki

nie są znane – natomiast można stwierdzić, iż psychozy nie powodują: złe wychowanie w domu,

urazy (fizyczne i psychiczne), czy też „słabość charakteru”. Psychoza na pewno nie jest też karą

za grzechy czy przewinienia – własne lub rodziny. Dla zaostrzeń (nawrotów) psychozy istotne są

czynniki związane ze stresem, lub większą podatnością na stres u osób z psychozami. Większa

podatność na stres występuje również u osób z innymi zaburzeniami psychicznymi, takimi jak

np. depresje, czy nerwice.

Jak możesz pomóc bliskiej Ci osobie w tym, aby nie nastąpił u niej nawrót psychozy?

(CHAD, depresja)

Możesz to osiągnąć, gdy:

• Pomożesz jej dotrzeć do lekarza psychiatry, wzmocnisz ją w chwili, gdy będzie załamana

nerwowo, z powodu zaostrzenia psychozy, albo gdy przy pierwszym epizodzie psychozy

nie będzie miała świadomości, że powinna się leczyć. Pamiętaj, psychiatrzy są lekarzami

pierwszego kontaktu – nie jest potrzebne skierowanie do nich. Pamiętaj jednocześnie, że

wszystkie usługi związane z leczeniem psychoz w placówkach służby zdrowia (szpitale,

oddziały psychiatryczne, Poradnie Zdrowia Psychicznego), które mają kontrakty z kasami

chorych, są bezpłatne. Jednocześnie prawie wszystkie leki antypsychotyczne są dla chorego

również bezpłatne.

• Nauczysz się jak najwięcej o psychozach – będziesz brał udział w sesjach psychoedukacji.

• Będziesz zachęcał chorego do przyjmowania leków, lub do konsultacji z lekarzem w razie

wątpliwości związanych z terapią.

• Będziesz zauważać „zwiastuny nawrotu” – nie ignoruj ich.

• Będziesz starał się zauważać „zwiastuny samobójstwa” – większość chorych mówi

o swoich myślach samobójczych, nie ignoruj ich. Jednocześnie pamiętaj, iż u nawet co

dziesiątej osoby z psychozą może dojść do samobójstwa. Tendencje samobójcze są efektem

nawrotu psychozy i ustąpią wraz z ustąpieniem objawów psychozy. Uświadom choremu,

że samobójstwo jest stratą dla wszystkich, a nie rozwiązaniem jego i Twoich problemów.

W sytuacji silnych tendencji samobójczych wezwij pogotowie ratunkowe (tel.999), a nie

szukaj psychiatry, który opiekuje się chorym.

• Negocjuj z chorym sposoby rozwiązywania kryzysów – zarówno związanych z psychozą,

jak i z nią nie związanych.

• Nie oczekuj zbyt szybkiej poprawy, ale też nie traktuj psychozy, jako nieuleczalnej choroby.

Nie izoluj chorego, ale jednocześnie nie bądź za bardzo opiekuńczy. W czasie remisji

65

większość chorych może funkcjonować w różnych rolach życiowych (członka rodziny,

przyjaciela, pracownika, ucznia, studenta) jak normalne, aktywne osoby.

• Jeśli tylko możesz uczestnicz w grupach samopomocy dla chorych na psychozy i ich rodzin

– na spotkaniach takich grup dowiesz się jak inni poradzili sobie z Twoimi aktualnymi

problemami.

Czy choroba psychiczna zawsze wymaga leczenia szpitalnego? (CHAD, depresja)

Większość terapii przebiega poza szpitalem, najczęściej w czasie bycia chorego w domu,

z rodziną. Czasami, jednak hospitalizacja jest konieczna. Hospitalizacja psychiatryczna dla osób

z schizofrenią staje się bardzo wskazana, gdy doszło do epizodu zaostrzenia choroby i:

a) chory na tyle nie kontroluje swoich zachowań, że zachodzi wyraźna obawa, iż zachowania

te mogą być zagrażające dla niego, lub jego otoczenia (zagrożenie życia, poważne zagrożenie

zdrowia);

b) chory, pomimo pogorszenia, zaprzecza mu, nie bierze zaleconych leków, co stwarza

poważną obawę, że jego stan będzie się pogarszał;

c) chory z powodu pogorszenia przestał zaspakajać swoje podstawowe potrzeby życiowe,

np. śpi pod gołym niebem, nie je, nie pije płynów;

d) u chorego współistnieje z schizofrenią poważna choroba fizyczna, albo wystąpiły u niego

takie objawy uboczne działania leków, że nie będzie można sobie poradzić z nimi bez pobytu

chorego w szpitalu.

Jednocześnie, zwykle w czasie pierwszego epizodu hospitalizacja psychiatryczna, która

umożliwi dokładną diagnozę choroby, i pozwoli na zaplanowanie dalszej terapii, jest wskazana,

nawet, jeśli nie ma czynników pozwalających na hospitalizację podanych wyżej na tej stronie.

Oprócz hospitalizacji psychiatrycznej istnieją tzw. pośrednie formy terapii, takie np. jak :

a) pobyt na oddziale dziennym – np. od godziny 8 do 14, przez pięć dni w tygodniu,

połączony zwykle z intensywną terapią zajęciową;

b) terapia w oddziale leczenia domowego – gdzie w domu chorego pojawia się co pewien

czas lekarz, psycholog, lub pielęgniarka, a rodzina pacjenta spełnia na co dzień rolę terapeutycznego

opiekuna chorego;

c) pobyt w hostelu – domu, czy mieszkaniu dla pacjentów, zwykle młodych, w którym

uczą się oni współpracy, oraz niezależności życiowej – terapeuci pojawiają się w hostelu, tylko

po to, aby monitorować terapię.

66

Jak długo chory będzie musiał brać leki?

Leki przeciwpsychotyczne (przez wiele lat nazywane neuroleptykami – ta nazwa funkcjonuje

jeszcze obecnie i jest synonimem leków przeciwpsychotycznych) wprowadzono w latach 50-ch

naszego stulecia. Pierwszym z tych leków była chloropromazyna (w Polsce do tej pory stosowana

jako fenactil). Leki te powodują ustępowanie objawów schizofrenii, przyjmowane dłużej pozwalają

na stabilizację stanu psychicznego chorego, przyjmowane odpowiednio długo w dużej mierze

zabezpieczają chorego przed nawrotem schizofrenii. Ich działanie redukuje przede wszystkim

objawy pozytywne schizofrenii, w nieco mniejszym stopniu wpływają one na pozostałe objawy.

Do czasu ich wprowadzenia schizofrenii leczono przez podawanie środków uspokajających,

czy nasennych – powodowało to tylko uspokojenie chorych, ale nie powodowało ustępowania

objawów choroby, ani nie zapobiegało jej nawrotom. W wyniku tego, iż leki przeciwpsychotyczne

są znane i stosowane już ponad 50 lat, mechanizm ich działania został dobrze poznany. Dobrze,

też zostały poznane zasady ich stosowania, bezpieczeństwo dawkowania, wreszcie powodowane

przez te leki objawy uboczne.

Istotnym zagadnieniem jest tutaj przyjmowanie leków przeciwpsychotycznych w okresie

remisji, a więc wtedy, gdy pacjent zwykle czuje się dobrze, i jemu, jego rodzinie wydaje się, że

dalsze przyjmowanie leków nie jest potrzebne. Odpowiednio długi okres przyjmowania tych

leków zabezpiecza chorego przed nawrotem schizofrenii. Długość okresu, w którym powinno się

przyjmować leki zależy od tego, z którym epizodem schizofrenii mamy do czynienia.

• Jeśli był to pierwszy epizod choroby, to wtedy okres przyjmowania leków w czasie remisji

powinien wynosić co najmniej rok.

• Jeśli był to drugi lub trzeci epizod choroby, to okres przyjmowania leków po każdym z nich

powinien wynosić trzy do pięciu lat.

• Jeśli był to epizod czwarty, piąty, lub dalszy, okres przyjmowania leków powinien wynosić

minimum 5 lat po każdym z nich.

Co będzie jeśli ludzie się dowiedzą o chorobie psychicznej? (CHAD, depresja)

Pewnie ludzie już o tym wiedzą. Wstyd związany z rozpoznaniem psychozy, schizofrenii jest

tak samo częsty, jak nieracjonalny. Pewnie też jest dziedzictwem psychiatrii azylowej, izolowania

przewlekle chorych, a jeszcze 100 lat temu większość chorych była przewlekle hospitalizowana,

nadal kreuje z jednej strony zjawisko stygmatyzacji, a z drugiej strony poczucie wstydu i ukrywania

informacji o chorobie syna/córki. W rozmowach z rodzicami osób chorujących na schizofrenię

wyraźnie, w dużej mierze dzięki psychoedukacji, na pierwszy plan wysuwa się teraz z jednej strony

67

transparentność choroby ich dziecka, a z drugiej strony świadomość długiej drogi do remisji, ale

także duma z mniejszych i większych osiągnięć chorującego dziecka.

Czy chory psychicznie może myśleć o założeniu rodziny / czy będzie mógł mieć dzieci?

(CHAD, depresja)

Posiadanie rodziny, bycie w rodzinie to jeden z kluczowych elementów naszego

funkcjonowania. Nie ma żadnych uzasadnionych podstaw do tego by ludzie chorujący na

schizofrenię nie mogli funkcjonować w związkach małżeńskich/partnerskich, czy nie mogli

posiadać dzieci (ryzyko związane z dziedziczeniem zostało już omówione w wątku z tym

związanym). Obecne możliwości terapii, leczenia ambulatoryjne i środowiskowe, sprzyjają

zawieraniu związków i ich kontynuowaniu.

2.8. Uwagi końcowe

Jako przesłanie podsumowujące możliwość pomocy chorym psychicznie w procesie ich

zdrowienia zamieszaczam cytat ze swojego artykułu Czego nauczyłem się od moich chorych na

temat schizofrenii?: „Towarzyszymy naszym chorym dożywotnio – początek naszej znajomości

z pacjentem z pierwszym epizodem schizofrenii przypada często na ten sam okres w życiu

i chorego, i terapeuty – zwykle to dla obu trzecia dekada życia. Ryzyko nawrotu psychozy będzie

obecne w cyklu życia chorego zwykle dożywotnio. Często włączamy historię życia chorego do

naszego życiorysu, często on nas traktuje jako członka swej rodziny. Razem dojrzewamy, razem

się starzejemy. Towarzyszymy naszym chorym dożywotnio.”34

34 A. Czernikiewicz, Czego nauczyłem się od moich chorych na temat schizofrenii?, Psychiatria 2014, nr 11, s. 67-70.

68

BIBLIOGRAFIA

Literatura

Andreasen N. C., Carpenter Jr. W. T., KaneJ. M., Lasser R. A., Marder S. R., Weinberger D. R.,

Remission in Schizophrenia: Proposed Criteria and Rationale for Consensus, American

Journal of Psychiatry 2005, vol. 162, nr 3

Anthony W., Rogers E. S., Farkas M., Research on Evidence-Based Practices: Future Directions

in an Era of Recovery, Community Mental Health Journal 2003, vol. 39, nr 2

Barbato A., D’Avanzo B., Family Interventions in Schizophrenia and Related Disorders: A Critical

Review of Clinical Trials, Acta Psychiatrica Scandinavica 2000, vol. 102, nr 2

Birchwood M., Early Intervention and Sustaining the Management of Vulnerability, Australian and

New Zealand Journal of Psychiatry 2000, vol. 34, suplement

Colom F., The Evolution of Psychoeducation for Bipolar Disorder: from Lithium Clinics to

Integrative Psychoeducation, World Psychiatry 2014, vol. 13, nr 1

Corrigan P. W., Recovery from Schizophrenia and the Role of Evidence-Based Psychosocial

Interventions, Expert Review of Neurotherapeutics 2006, vol. 6, nr 7

Czernikiewicz A., Choroba afektywna dwubiegunowa. Poradnik dla pacjentów i ich rodzin,

Adamed, Warszawa 2004

Czernikiewicz A., Jak żyć ze schizofrenią – poradnik dla pacjentów i ich rodzin, Janssen, Warszawa

2010

Czernikiewicz A., Psychoedukacja w schizofrenii [w:] Psychoterapia w schizofrenii, red. J. Meder,

M. Sawicka, Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków 2006

Czernikiewicz A., Psychozy – poradnik dla chorych i ich rodzin, Adamed, Warszawa 2003

Czernikiewicz A., Murawiec S., Schizofrenia z perspektywy rodziny. Poradnik dla terapeuty,

Jamssen, Warszawa 2016

Gagne C., White W., Anthony W. A., Recovery: A Common Vision for the Fields of Mental Health

and Addictions, Psychiatric Rehabilitation Journal 2007, vol. 31, nr 1

Jarema M., Dudek D., Czernikiewicz A., Cognitive Dysfunctions in Depression – Underestimated

Symptom or New Dimension?, Psychiatria Polska 2014, vol. 48, nr 6

Lieberman J. A., Drake R. E., Sederer L. I., Belger A., Keefe R., Perkins D., Stroup S., Science

and Recovery in Schizophrenia, Psychiatric Services 2008, vol. 59, nr 5

69

McCranie A., Recovery in Mental Illness: The Roots, Meanings, and Implementations of a „New”

Services Movement [w:] The Sage Handbook of Mental Health and Illness, red. D. Pilgrim,

A. Rogers, B. Pescosolido, Sage Publications, London 2011

McGorry P. D., Psychoeducation in First-Episode Psychosis: A Therapeutic Process, Psychiatry

1995, vol. 58, nr 4

Miklowitz D. J., Otto M. W., Frank E., Reilly-Harrington N. A., Wisniewski S. R., Kogan J.

N., Nierenberg A. A., Calabrese J. R., Marangell L. B., Gyulai L., Araga M., Gonzalez

J. M., Shirley E. R., Thase M. E., Sachs G. S., Psychosocial Treatments for Bipolar

Depression: A 1-Year Randomized Trial from the Systematic Treatment Enhancement

Program, Archives of General Psychiatry 2007, vol. 64, nr 4

O’Reardon J. P., Chopra M. P., Bergan A., Gallop R., DeRubeis R. J., Crits-Christoph P., Response

to Tryptophan Depletion in Major Depression Treated with Either Cognitive Therapy

or Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Antidepressants, Biological Psychiatry 2004,

vol. 55, nr 9

Pekkala E., Merinder L., Psychoeducation for Schizophrenia, Cochrane Database of Systematic

Reviews 2002, nr 2

Ralph R. O., Lambert D., Kidder K. A., The Recovery Perspective and Evidence-Based Practice

for People with Serious Mental Illness, a guideline developed for the Behavioral Health

Recovery Management project, University of Southern Maine 2002

The 10 Fundamental Components of Recovery, The Substance Abuse and Mental Health Services

Administration (SAMHSA), Washington 2008

70

Prof. UMCS dr hab. Zbigniew R. Kmiecik

ROZDZIAŁ III

PROCES DEINSTYTUCJONALIZACJI OPIEKI PSYCHIATRYCZNEJ

3.1. Uwagi wstępne

Deinstytucjonalizacja opieki psychiatrycznej jest jednym z głównych czynników

warunkujących rozpowszechnienie środowiskowych modeli takiej opieki.

Pierwsze próby instytucjonalizacji opieki psychiatrycznej podjęto na Bliskim Wschodzie

około tysiąca lat temu. Dzieje zinstytucjonalizowanej opieki psychiatrycznej w Europie

zamykają się w okresie około 500-600 lat, natomiast o stosowaniu jej na szeroką skalę

można mówić tylko w odniesieniu do ostatnich dwóch stuleci. Czy przysłużyła się osobom

cierpiącym z powodu zaburzeń psychicznych? W niewielkim stopniu. Znacznie częściej była

dla nich źródłem dodatkowych cierpień. Jak pisze S. P. Hinshaw, „trudno jest uciec od uczucia

pesymizmu, gdy analizuje się historię i rozważa się choćby samą tylko liczbę żywotów, które

przez te wszystkie tysiąclecia wiedzione były w bolesnej ciszy, jeśli nie w zgiełku nikczemnego

okrucieństwa i kar. Wykluczenie i odczłowieczenie osób z zaburzeniami psychicznymi były

podstawową reakcją przez stanowczo zbyt długi czas. Udokumentowane fakty skłaniają nawet

do myśli, że ludzie są wręcz predestynowani do tego, aby wykluczać lub karać tych, których

postrzegają jako dotkniętych zaburzeniami psychicznymi. Podobne wnioski nasuwają się,

gdy prześledzimy historię pod kątem różnic etnicznych i rasowych, gdzie takie praktyki jak

niewolnictwo, tortury i ludobójstwo są wszechobecne. Niemniej możemy także znaleźć powody

do optymizmu, uwzględniając niektóre historyczne trendy, zwłaszcza liczne przykłady reform

oraz niezachodnie modele bardziej humanitarnej opieki.”1

3.2. Los osób z zaburzeniami psychicznymi w okresie przedinstytucjonalnym

3.2.1. Czasy prehistoryczne

1 S. P. Hinshaw, The Mark of Shame: Stigma of Mental Illness and an Agenda for Change, Oxford University Press, Oxford – New York 2009, 71-72.

71

Nasi praprzodkowie postrzegali większość chorób jako efekt działania złych sił albo duchów

owładających ciała. Takie postrzeganie chorób wpisywało się w ogólne postrzeganie świata

i zjawisk przyrody przez ludzi pierwotnych.2 Wiatr wyrządzał szkody, więc człowiek pierwotny

tłumaczył go działaniem jakiejś rozgniewanej istoty, która dmucha, aby go zaatakować. Deszcz

zsyłany był przez duchy, aby go nagrodzić lub ukarać. Choroba była dopustem zesłanym przez

nadludzkie, niewidzialne byty albo skutkiem czarodziejskich manipulacji jego wrogów. Człowiek

pierwotny ożywiał otaczający go świat, przypisując naturalnym zjawiskom ludzkie motywacje,

które znał ze swoich własnych, osobistych doświadczeń. Tym samym wydawały mu się logiczne

próby wpływania na naturalne wydarzenia tymi samymi metodami, jakich używał usiłując

wpływać na istoty ludzkie, a więc poprzez zaklęcia, modlitwy, groźby, uległość, przekupstwo,

karanie i pokutę.3

Rosyjski historyk psychiatrii, J. Kannabich, pisał w latach 20. ubiegłego stulecia: „Można

sądzić, że prehistoryczna ludność kuli ziemskiej postępowała ze swoimi umysłowo chorymi

w przybliżeniu tak, jak współcześni mieszkańcy tropikalnej Oceanii albo syberyjskich tundr:

agresywni i niebezpieczni chorzy uważani byli za owładniętych złym duchem, nieszkodliwi

i cisi – za ulubieńców bogów. Pierwszych wypędzano, a niekiedy zabijano, o drugich – dbano.” 4

Próby leczenia zaburzeń psychicznych podejmowano prawdopodobnie już w neolicie,

w piątym tysiącleciu p.n.e., o czym świadczą odkrycia trepanowanych czaszek w regionach, które

były kolebkami starożytnych kultur świata5. Podczas tej procedury w czaszce była wyszczerbiana

dziura za pomocą prymitywnych, ostrych narzędzi kamiennych. Niektórzy przeżywali taką

operację i żyli przez wiele lat po zabiegu, o czym świadczą strepanowane czaszki wykazujące

oznaki zaleczenia. Powód dokonywania trepanacji u żywych ludzi przed tysiącami lat nie jest

do końca jasny. Jedna z hipotez głosi, że usuwanie fragmentu czaszki miało usunąć ciśnienie

wywołane guzami mózgu. Przeważa jednak pogląd, że trepanację stosowano w celu leczenia

bólów głowy (migren), napadów padaczkowych i zaburzeń psychicznych. Poprzez wyszczerbiony

otwór w czaszce zły duch, który – jak sądzono – zamieszkuje czyjąś głowę i powoduje zaburzenia

psychiczne, miał zostać uwolniony, co miało doprowadzić do uzdrowienia chorego.6 Procedura

ta przetrwała przez wieki w leczeniu różnych dolegliwości, których przyczyny lokalizowano

2 B. R. Hergenhahn, T. B. Henley, An Introduction to the History of Psychology, Wadsworth – Cengage Learning (international edition) 2014, s. 469.3 F. G. Alexander, S. T. Selesnick, The History of Psychiatry. An Evaluation of Psychiatric Thought and Practice from Prehistoric Times to the Present, Rowman & Littlefield Publishers, Lanham – Boulder – New York – Toronto – Plymouth (UK) 1995, s. 9. 4 J. Kannabich, Istorija psichiatrii, Akadiemiczeskij Projekt, Moskwa 2012, s. 18. 5 R. Porter, Madness. A Brief History, Oxford University Press, New York 2002, s. 10.6 B. R. Hergenhahn, T. B. Henley, An Introduction…, s. 469-470.

72

w głowie, choć z zastosowaniem bardziej zaawansowanych narzędzi, takich jak wiertarki i piły

do czaszek, konstruowane specjalnie do tego celu.7

3.2.2. Starożytność

W starożytnej Mezopotamii pierwszymi lekarzami byli księża, nauczający na ulicach

Babilonu i Niniwy; świeccy medycy pojawili się później. Duchowni lekarze zajmowali się

chorobami wewnętrznymi, zwłaszcza zaburzeniami psychicznymi, które leczono za pomocą

rytuałów magiczno-religijnych, jako że patologia umysłowa była uważana za maskę, pod którą

kryje się opętanie demoniczne. Świeccy lekarze zajmowali się zewnętrznymi schorzeniami,

spowodowanymi zazwyczaj urazami fizycznymi, do leczenia których stosowali bardziej

naturalne metody. Rytuały magiczne wspomagano praktykami astrologicznymi i proroczymi.

Babilończycy wierzyli, że gwiazdy są boskie i posiadają wyższą inteligencję oraz że wszystko,

co dzieje się w przyrodzie, jest realizacją uprzedniego planu. Jako atrybutów wróżbiarskich

używali organów złożonych w ofierze zwierząt. Szczególnie przydatna w tym kontekście była

wątroba. Jej rozmiar, kształt, stan i barwa miały znaczenie prognostyczne dla pacjenta, w którego

intencji poświęcono zwierzę. W terapii używano także leków, ale za najskuteczniejsze remedium

uważano zaklęcia.8

Duchowy świat Babilończyków roił się od demonów, które walczyły z jeszcze większą

liczbą dobroczynnych duchów lub bogów. Bogini Ninhursag, przy pomocy ośmiorga innych bogiń

i bogów, specjalizowała się w różnych objawach chorobowych. Wszyscy lekarze mieli swoich

własnych, osobistych bogów, a ich głównym bóstwem był bóg uzdrowienia Ninurta, który wraz ze

swoją żoną Gulą był patronem sztuki lekarskiej. Ksiądz najpierw diagnozował chorobę, a następnie

zwracał się do określonego boga, który specjalizował się w tej chorobie, i jednocześnie odwoływał

się do bóstwa opiekującego się miastem, w którym chory zamieszkiwał. Bogowie mieli siedmiu

wrogów, demonów zła, którzy stali na czele armii pomniejszych demonów oddanych Isztar,

bogini czarów i ciemności. Każda choroba miała swojego specyficznego demona. Obłęd – jak

wierzono – był sprowadzany przez demona o imieniu Idta. Demonom służyli czarnoksiężnicy,

którzy używali „złego oka” (ang. evil eye, ros. durnoj głaz, niem. bőser Blick, franc. le mauvais

œil), specjalnych mikstur i określonych rytuałów.9

7 A. M. Foerschner, The History of Mental Illness: From Skull Drills to Happy Pills, Student Pulse 2010, vol. 2, nr 9, s.1; http://www.studentpulse.com/a?id=283. 8 F. G. Alexander, S. T. Selesnick, The History…, s. 19. 9 Tamże, s. 19-20.

73

Hebrajczycy wierzyli, że wszystkie choroby zostały nałożone na ludzi przez Boga jako

kara za popełnienie grzechu; nawet demony, które – jak uważano – powodowały niektóre

choroby, przypisywano gniewowi Bożemu. Jednak Bóg był również postrzegany jako ostateczny

uzdrowiciel, wobec czego lekarze hebrajscy byli na ogół kapłanami, którzy władali specjalnymi

sposobami odwoływania się do wyższej władzy w celu wyleczenia choroby. Według tych samych

zasad duchowych, starożytni Persowie przypisywali chorobę demonom i wierzyli, że dobry

stan zdrowia można osiągnąć poprzez odpowiednie środki ostrożności, aby zapobiec i uchronić

się od choroby. Wśród nich były odpowiednia higiena oraz czystość umysłu i ciała, osiągnięte

poprzez dobre uczynki i myśli.10 W życiu starożytnego Izraela znaczące miejsce zajmowała

muzyka, a hebrajscy muzycy, ze względu na swój talent, cieszyli się wielkim szacunkiem nie

tylko wśród swoich rodaków, ale także wśród cudzoziemców. Oddziaływanie muzyki na emocje

było dobrze znane, a posługiwanie się muzyką wokalną i instrumentalną w celu wywołanie lub

zintensyfikowania przeżyć emocjonalnych jest znakomicie udokumentowane przez rozmaite

odniesienia w Starym Testamencie.11 Ta muzyczna tradycja niewątpliwie miała znaczenie

w kontekście terapeutycznej porady udzielonej Saulowi, gdy jego zaburzenia umysłowe po raz

pierwszy dały znać o sobie: „Daj więc polecenie, panie nasz, aby słudzy twoi, którzy są przy

tobie, poszukali człowieka dobrze grającego na cytrze. Gdy będzie cię męczył zły duch zesłany

przez Boga, zagra ci i będzie ci lepiej”12 (1 Sm 16, 16). Jest wielce prawdopodobne, że Dawidowe

granie stanowiło część terapeutycznego zaklęcia, które było powtarzane od czasu do czasu, gdy

zachodziła potrzeba: „A kiedy zły duch zesłany przez Boga napadał na Saula, brał Dawid cytrę

i grał. Wtedy Saul doznawał ulgi, czuł się lepiej, a zły duch odstępował od niego” 13(1 Sm 16, 23).14

Starożytni Egipcjanie postępowali najbardziej racjonalnie w leczeniu chorób psychicznych.

Zalecali osobom dotkniętym takimi zaburzeniami uczestnictwo w zajęciach rekreacyjnych, takich

jak koncerty, tańce czy malowanie, co miało złagodzić objawy i pomóc w osiągnięciu jakiegoś

poczucia normalności. Egipcjanie posiadali rozległą wiedzę w zakresie medycyny, w tym także

chirurgii, i wyróżniali się ogólną znajomością ciała ludzkiego. Dwa dokumenty pochodzące

z XVI wieku p.n.e.: papirus Edwina Smitha i papirus Ebersa dokumentują wczesne leczenie ran

i przeprowadzanie operacji chirurgicznych, a także identyfikują – najprawdopodobniej po raz

pierwszy – mózg jako miejsce funkcji psychicznych. Owe papirusy pokazują jednak również, że

mimo innowacyjnego myślenia o chorobie, magia i zaklęcia były stosowane do leczenia chorób

10 Tamże, s. 20-22.11 G. Rosen, Madness in Society: Chapters in the Historical Sociology of Mental Illness, Harper & Row, New York – Evanston 1969, s. 31-32.12 Przeł. ks. J. Łach, Pismo Święte Starego i Nowego Testamentu, Wydawnictwo Pallottinum, Poznań 2005, s. 315.13 Przeł. ks. J. Łach, tamże. 14 G. Rosen, Madness…, s. 33-35.

74

niewiadomego pochodzenia, często uważanych za spowodowane przez siły nadprzyrodzone,

takie jak demony lub niezadowolone istoty boskie. Starożytni Egipcjanie podzielali również

wczesnogreckie przekonanie, że histeria u kobiet, obecnie znana jako zaburzenie konwersyjne,

była spowodowana przez „wędrowanie macicy”, a co za tym idzie, stosowali fumigację pochwy,

aby spowodować powrót tego organu do właściwej dla niego pozycji.15

W starożytnej Grecji obłęd był powszechnie uważany za rzecz wstydliwą i dyskredytującą,

jeśli nie przeklętą, i oczywiście coś, czego dobrze byłoby uniknąć. Ze względu na swe powiązania ze

światem ponadnaturalnym osobnik dotknięty zaburzeniem umysłowym budził strach powodowany

przez mistyczne i niewytłumaczalne.16

Wraz z załamaniem się tradycyjnych religijnych wierzeń pod wpływem greckiego

oświecenia, dawniejsze przekonania powoli zaczęły zanikać, ale nie wygasły. Trwały nadal

w umysłach ludzi prostych, niewykształconych i naiwnych. (Po dziś dzień funkcjonują w różnych

kulturach, np. wśród greckich społeczności wiejskich oraz jemeńskich Żydów, którzy wierzą,

że pacjenci psychiatryczni mogą wywrzeć zły wpływ na innych lub nawet wywołać u nich

chorobę.) Szaleniec – nawet jeśli postrzegany był jako ktoś dotknięty w pewien sposób boskością

– pozostawał zatem osobą, której należało unikać. Uważano, że kontakt ze świętością, podobnie

jak kontakt z jej przeciwieństwem – nieczystością, jest niebezpieczny i powinno się go wystrzegać.

Szaleństwo było wszak powszechnie postrzegane jako konsekwencja boskiej klątwy, wobec

czego osobę obłąkaną uważano za skażoną. Wierzono, że spotkanie szaleńca naraża człowieka na

szkodliwe działanie siły mieszkającej w takim osobniku. Aby uchronić się od takiego działania lub

zarażenia, wykonywano różne rytualne czynności odczyniające zło, jak zwłaszcza wzdryganie się

i spluwanie na pierś. Innym środkiem mającym uchronić przed kontaktem z osobami obłąkanymi

było odganianie ich rzucaniem w nich grudami ziemi i kamieniami.17

Szaleńcy służyli niekiedy jako kozły ofiarne składane bóstwom. Taki obyczaj – sądząc

z opisów greckiego geografa, historyka i podróżnika Strabona (ok. 63 p.n.e. – ok. 24 n.e.) –

panował m.in. wśród Albańczyków żyjących nad Morzem Kaspijskim, których głównym bóstwem

była Selene, bogini Księżyca. Poświęcenie odbywało się w ten sposób, że osoba trzymająca

świętą włócznię, mająca doświadczenie w tego typu aktach, występowała z tłumu i przebijała

włócznią ciało ofiary. Następnie ciało przenoszono w określone miejsce, gdzie wszyscy deptali

je, co miało działać dla nich oczyszczająco. Analogiczne ceremonie odbywały się w Grecji. Raz

do roku Abdera podlegała oczyszczeniu przez publiczne rytuały, w których jeden z obywateli

miasta – kilka dni wcześniej wyrzucony ze społeczności, aby samotnie dźwigać ciężar grzechów

15 F. G. Alexander, S. T. Selesnick, The History…, s. 21. 16 G. Rosen, Madness…, s. 83, 84, 87. 17 Tamże, s. 86-87.

75

wszystkich mieszkańców – podlegał ukamienowaniu jako kozioł ofiarny. Podobne obrządki były

praktykowane rokrocznie w Atenach podczas obchodzonych w maju uroczystości zwanych

Targeliami.18

Ne podejmowano w starożytnej Grecji żadnych wysiłków w celu ukrycia osób

z zaburzeniami psychicznymi, toteż – wałęsając się po ulicach i drogach – stanowiły one widoczną

część codziennego życia. Ogólnie rzecz biorąc, społeczny stosunek do takich indywiduów był

mieszaniną strachu i pogardy, zabarwionych odcieniem współczucia. Lęk przed szaleństwem

utrzymywał się po części jako kontynuacja wcześniejszych poglądów, po części ze względu na

możliwą agresję ze strony osób dotkniętych nim. Ponadto panowało przekonanie, że osoby chore

psychicznie i upośledzone umysłowo są pozbawione zarówno wrażliwości, jak i przymiotów

umysłu właściwych ludzkim istotom. W związku z tym często stawały się przedmiotem drwin,

przedrzeźniania, lekceważenia i wykorzystywania. Jedynie majętne rodziny najmowały nadzorców,

mających sprawować opiekę nad chorymi lub upośledzonymi umysłowo krewnymi i chronić ich

przed krzywdą ze strony obcych ludzi.19

Wyobrażenia na temat genezy chorób psychicznych i stosownego leczenia zakwestionował

grecki lekarz Hipokrates, żyjący na przełomie V i IV w. p.n.e., wysuwając hipotezę, że choroba

psychiczna ma swe źródło w naturalnych zdarzeniach w organizmie człowieka, zwłaszcza

w patologii mózgu. Hipokrates wprowadził pojęcie czterech podstawowych płynów ludzkiego

ciała (tzw. humorów): krwi, flegmy, żółci i czarnej żółci, których kombinacje tworzą unikalne

osobowości poszczególnych jednostek. Tę koncepcję rozwinął później rzymski lekarz Galen.20

Wielcy greccy filozofowie nie kwestionowali wprawdzie czynnika nadprzyrodzonego

jako przyczyny niektórych rodzajów szaleństwa, ale postrzegali je zgoła inaczej: nie jako

karę i przekleństwo, tylko jako dar i błogosławieństwo. Człowiek powiązany ze światem

ponadnaturalnym przez swoje szaleństwo jawił się w ich mniemaniu jako ktoś będący w pewnym

sensie „ponad” zwykłymi ludźmi, a nawet święty. W sprzyjających okolicznościach mógł bowiem

przejawiać nadzwyczajne zdolności, jak dar przepowiadania, niedostępny ogółowi. Takie

natchnione szaleństwo miał – jak zauważa G. Rosen – na myśli Platon, stwierdzając w Timajosie,

że nikt nie dosięga inspiracji i proroczej prawdy będąc w normalnym stanie.21 Taka prawda jest

dostępna tylko dla tych, którzy stracili świadomość lub gdy umysł jest dotknięty przez chorobę

lub nawiedzenie boskie: „Bo żaden rozumny człowiek nie ma nic wspólnego z wieszczbiarstwem,

18 Tamże, s. 84-85. 19 Tamże, s. 88-89. 20 J. N. Butcher, J. M. Hooley, S. M. Mineka, Abnormal Psychology, Pearson Education, Boston i in. (global edition) 2015, s. 50. 21 G. Rosen, Madness…, s. 83-84.

76

pochodzącym od boga i prawdziwym, chyba tylko we śnie, kiedy władza jego rozumu jest

skrępowana, albo skutkiem choroby, albo w niego bóg wstąpił i jakieś zboczenie wywołał.”22

W starożytnym Rzymie, podobnie jak w Grecji, opieka nad chorymi umysłowo pozostawiona

była ich krewnym i przyjaciołom. W Starożytności nie istniały żadne zakłady ani inne instytucje

przeznaczone do leczenia osób obłąkanych bądź opieki nad nimi. W związku z tym osoby chore

umysłowo, których rodziny mogły sobie na to pozwolić, trzymane były w domach pod opieką

nadzorcy odpowiedzialnego za ich zachowanie. Jeśli istniało niebezpieczeństwo, że osoba szalona

może zrobić krzywdę sobie lub osobom, które z nią przebywały w domu, była nie tylko trzymana

w zamknięciu, ale także wiązana lub umieszczana w dybach. Sądząc po różnych odniesieniach

w literaturze klasycznej, nie było czymś wyjątkowym wzywanie lekarza do zdiagnozowania

i leczenia choroby umysłowej, zwłaszcza jeśli pacjent należał do zamożnej rodziny i posiadał

krewnych, którzy mogliby go doglądać.23

Jeśli chodzi o starożytne leczenie chorób psychicznych, to stosowano zarówno środki

somatyczne, jak i psychoterapeutyczne – do pewnego stopnia adekwatnie do przyjmowanych lub

zdiagnozowanych przez lekarzy czynników etiologicznych. I tak – tam gdzie przypuszczano, że

w grę wchodzą czynniki fizyczne (upał, chłód, wstrząśnienie mózgu) lub fizjologiczne (nadmierne

picie alkoholu, ekscesy seksualne, zanik miesiączki, krwawienie hemoroidalne, narkotyki),

zalecano środki mające zlikwidować lub osłabić ich działanie: odpoczynek, ograniczoną dietę,

delikatny masaż, umiarkowane puszczanie krwi, stawianie baniek itp. Inni lekarze jednak

bronili opartych na przemocy środków fizycznych i fizjologicznych: brutalnego ograniczania

ruchów, skrajnie ograniczonej diety, przetrzymywania pacjentów w ciemnych pomieszczeniach,

gwałtownych środków przeczyszczających, obfitego puszczania krwi, zanurzania chorych

w lodowatej wodzie, a także bicia i chłostania ich. Używano całej gamy różnorodnych substancji

pochodzenia roślinnego, zwierzęcego i mineralnego, z których największym powodzeniem cieszył

się ciemiernik (Helleborus L.). 24

3.2.3. Średniowiecze

W wiekach średnich choroba psychiczna była postrzegana jako wynik braku równowagi

czterech płynów (humorów) wyróżnionych przez Hipokratesa. W celu przywrócenia ich równowagi

22 Platon, Timajos [w:] Platon, Dialogi, przeł. W. Witwicki, Verum, Warszawa 2011, s. 347-348. 23 G. Rosen, Madness…, s. 129-131. 24 Tamże, s. 132-133

77

w ciele pacjentom podawano środki wymiotne, środki przeczyszczające, a także ściągano im krew

za pomocą pijawek lub baniek stawianych w miejscu nacięć naczyń krwionośnych.25

Opieka i pielęgnacja chorych psychicznie były zazwyczaj pozostawiona ich rodzinom.

Rodzinna opieka nad chorymi psychicznie często sprawowana była niewłaściwie i restrykcyjnie,

zwłaszcza w chrześcijańskiej Europie. Ze względu na wstyd i piętno choroby psychicznej, wiele

osób ukrywało dotkniętych chorobą psychiczną członków rodziny w piwnicach, trzymało ich

w chlewach lub umieszczało pod kontrolą służby.26 Inni byli porzucani przez rodziny i tym samym

zmuszani do prowadzenia żebraczego życia i włóczęgostwa. Psychicznie chorzy włóczędzy,

pozostawieni sami sobie, wałęsali się po ulicach dopóty, dopóki nie spowodowali żadnych zakłóceń

porządku społecznego. Ci, którzy zostali uznani za niebezpiecznych lub nieokiełznanych, czy to

w domach rodzinnych, czy na ulicach, byli przekazywani policji i wtrącani do więzień lub lochów,

niekiedy na całe życie.27 W średniowieczu, zwłaszcza w Europie, zarządzano wobec chorych

psychicznie bicie, które miało działać jako kara za zamieszki spowodowane ich zachowaniem

oraz jako środek „oduczania” takich osób ich chorych zachowań. Inni – którzy zostali uznani za

uciążliwych – byli wypędzani z miasta za pomocą chłosty.28

Istniały także opcje leczenia poza rodzinną opieką. Chorych umieszczano niekiedy

w przytułkach albo w ogólnych szpitalach i – „zapominano” o nich. Również duchowni

odgrywali znaczącą rolę w leczeniu chorych psychicznie, jako że „praktyki medyczne były

naturalnym rozszerzeniem spoczywającego na pastorach czy proboszczach obowiązku łagodzenia

cierpienia ich stad”29. Członkowie duchowieństwa tworzyli i prowadzili także prywatne domy

dla obłąkanych, przeznaczone do leczenia tych cierpiących psychicznie, którzy mogli sobie

pozwolić na taką opiekę. W krajach katolickich personel ośrodków zdrowia psychicznego

regularnie wyłaniano spośród duchownych. W Rosji większość chorych psychicznie osób było

trzymanych w klasztorach, dopóki nie rozprzestrzeniły się w tym regionie świata szpitale, co

nastąpiło w połowie XIX w.30 Aby złagodzić chorobę psychiczną, przez lata zalecane były regularna

obecność w kościele, jak również pielgrzymki do sanktuariów religijnych. Księża często przynosili

ulgę osobom z zaburzeniami psychicznymi, zachęcając ich do pokuty za swoje grzechy i szukania

schronienia w Bożym miłosierdziu.31 Leczenie w placówkach prowadzonych przez duchownych

25 M. MacDonald, Mystical Bedlam. Madness, Anxiety, and Healing in Seventeenth-Century England, Cambridge University Press, Cambidge – New York – Melbourne – Madrid – Cape Town – Singapore – São Paulo – Delhi 2008, s. 186-187. 26 R. Porter, Madness…, s. 90. 27 G. Mora, Stigma During the Medieval and Renaissance Periods [w:] Stigma and Mental Illness, red. P. J. Fink, A. Tasman, American Psychiatric Press, Washington 1992, s. 43. 28 G. Rosen, Madness…, s. 140. 29 Zob. szerzej R. A. Houston, Clergy and the Care of the Insane in Eighteenth-Century Britain, Church History. Studies in Christianity and Culture 2004 (vol. 73), nr 1, s. 114-138. 30 R. Porter, Madness…, s. 94. 31 M. MacDonald, Mystical…, s. 176

78

stanowiło pożądaną alternatywę, gdyż sprawowana w nich opieka była na ogół bardzo humanitarna.

Niestety, zakłady te nie mogły objąć opieką całości populacji chorych psychicznie, zwłaszcza że

jej liczebność rosła.

Jakie było położenie chorych psychicznie w schyłkowym okresie Średniowiecza,

przechodzącego w epokę rozwoju i umocnienia miast? Zdaniem J. Kannabicha, analiza aktów

prawnych pochodzących z tego czasu pozwala na wyliczenie kilku środków stosowanych

w różnych przypadkach, w zależności od charakteru i sposobu przejawiania się choroby, od

materialnej sytuacji chorego i jego krewnych (jeśli chory był mieszkańcem kraju) i od możliwości

odesłania go do ojczyzny (jeśli był cudzoziemcem).

Przede wszystkim, najbliżsi krewni byli kategorycznie zobowiązani do zastosowania

wszelkich środków zapewniających bezpieczeństwo i spokój pozostałych obywateli. Innymi

słowy, chodziło o trzymanie chorych w zamknięciu. Starohiszpanski kodeks mówił o tym, że

„obłąkany, maniak i niedorozwinięty nie odpowiadają za czyny popełnione przez nich w czasie

choroby; odpowiedzialność spada na krewnych, jeśli nie pilnowali oni chorego i tym samym nie

zapobiegli szkodzie, którą on wyrządził innym”32. W Bretanii wydano dyrektywę, w myśl której

w razie braku krewnych „duchowieństwo parafialne odpowiada za chorego”. W Niemczech opiekę

nad samotnymi chorymi powinny brać na siebie cechy; w wielu przypadkach wydatki z tytułu

utrzymania chorego pokrywały miasta. Należy sądzić, że większość chorych utrzymywana była

w domach; jeśli przypomnieć sobie architekturę średniowiecznych budowli, z ich obfitością

kamiennych zakątków, komórek, piwnic, to stanie się zrozumiale, jak stosunkowo nietrudno było

zbudować „odpowiadającą wszystkim wymogom” izolatkę.33

Jeśli krewni nie chcieli trzymać chorego w domu i mieli na to środki, to oddawali go obcym

ludziom. Zachowały się informacje o niektórych przypadkach takiego „patronatu”. Niekiedy,

w razie niezamożności krewnych płaciło za to miasto. Na przykład w 1425 r. pewna mieszczanka

regularnie otrzymywała w magistracie należną jej sumę za utrzymywanie zupełnie obcej jej chorej

umysłowo kobiety.34

Chorych przybyszów i cudzoziemców – jeśli ich ojczyzna była znana – dostarczano

do kraju pochodzenia i przekazywano tam w ręce krewnych, ewentualnie – w razie ich braku

– do komun (communes), przy czym tym ostatnim polecano spłatę wydatków poniesionych

w związku z „deportacją” chorego. Jeśli chory nie mógł niczego o sobie powiedzieć, wywożono go

gdziekolwiek dalej, „za granicę” i tam wypuszczano na cztery wiatry. We Frankfurcie nad Menem

32 L. Pezé, Les préecurseurs de Pinel en France au XVII et XVIII siècles. Contribution à l’histoire de l’assistance et du traitement des aliénés, Thèse méd., Paris 1922. 33 J. Kannabich, Istorija…, s. 50. 34 Tamże, s. 50-51.

79

w takiej ewakuacji bardzo pomagała duża żeglowna rzeka. Przykładowo w 1399 r. wsadzono do

łódki chorego, który goły biegał po mieście, i kazano przewoźnikowi, aby wysadził go na brzeg

gdzieś dalej od Frankfurtu. Chorzy nierzadko wracali z powrotem, co powodowało konieczność

powtórzenia procedury, niekiedy kilkakrotnie. Z reguły takich chorych, uparcie wracających

z powrotem, srogo karano biczem.35

Czwarty środek – zamknięcie w więzieniu – stosowany był wtedy, gdy krewni nie mogli

poradzić sobie z pobudzonym, agresywnym chorym i sami o to prosili, albo gdy nalegały na to

władze miejskie, jeśli chory wydawał im się niebezpieczny, a areszt domowy niewystarczająco

gwarantował spokój i porządek publiczny. Oprócz więzień, niespokojni chorzy umieszczani

byli w piwnicach rad miejskich i ratuszów. W Niemczech były jeszcze specjalne izby (cele),

znajdujące się wewnątrz masywnych murów miejskich, tzw. Tollenkisten, a po łacinie cistae

stolidorum albo custodiae fatuorum. Tutaj chorzy utrzymywani byli w większości ze środków

municypalnych. Poprzez kraty w miniaturowych oknach w ceglanym murze obłąkani wyciągali

ręce po jałmużnę i podarunki, które przynosili im w święta litościwi mieszkańcy Norymbergii,

Brunszwiku, Frankfurtu czy Hamburga. W Hamburgu taka cista stolidorum została zbudowana

w 1376 r. w jednej z wież murów miejskich.36

Wreszcie, znaczna cześć nieszkodliwych i spokojnych chorych była pozostawiana swojemu

własnemu losowi (co było dla nich nie gorsze od innych możliwości w tamtych czasach): barwna

masa niedorozwiniętych, epileptyków, schizofreników i innych „wariatów” była rozsiana po

wsiach, gościńcach i jarmarkach.37

Jak pisze J. Kannabich: „W tym czasie, gdy średniowieczna Europa trwa w biedzie,

materialnym i duchowym ubóstwie, islam – wszędzie, dokąd przenika – sieje oświatę, przemysł

i bogactwo, a nawet przepych.”38 W pierwszym tysiącleciu naszej ery szpitale ogólne istniały

w Bagdadzie, gdzie już w IX w. prowadzono zapisy obserwacji lekarskich, w Isfahanie, Szirazie,

w Antiochii Margiańskiej (w pobliżu obecnego miasta Mary w Turkmenistanie), Jerozolimie,

Damaszku.39 Pierwszy szpital psychiatryczny został założony prawdopodobnie w 792 r.

n.e. w Bagdadzie. Wkrótce po tym znalazł naśladowców w Aleppo i Damaszku.40 W Kairze

ustanowiono psychiatryczny oddział w olbrzymim szpitalu znanym w Europie jako „Moristan”.

Samuel Parsons Scott (1846-1929), amerykański adwokat, bankier i uczony, wiążący powstanie

Moristanu z wiekiem X, pisze o nim w samych superlatywach: „Gdy pacjent był zwalniany

35 Tamże, s. 51. 36 Tamże, s. 51-52. 37 Tamże, s. 52. 38 Tamże, s. 45. 39 Tamże. 40 J. N. Butcher, J. M. Hooley, S. M. Mineka, Abnormal…, s. 53.

80

jako wyleczony z Moristanu w Kairze, założonego w dziesiątym wieku i najbardziej luksusowo

wyposażonego spośród wszystkich szpitali starożytnych i nowożytnych czasów, gdzie chłodzące

wody pluskały przy łóżku chorego, a jego zmysły były odświeżane widokiem i zapachem rabat

kwiatowych, otrzymywał pięć bryłek złota, aby mógł zaspokoić swoje potrzeby, dopóki jego siły

nie odbudują się w pełni.” 41

3.3. Początki instytucjonalizacji opieki psychiatrycznej

3.3.1. Zachód

Pomijając nieliczne wyjątki, powstanie pierwszych zakładów specjalnych dla osób

z zaburzeniami psychicznymi w Europie można przypisać wiekom XV i XVI. Za pierwszą

instytucję, która otworzyła swoje podwoje w Europie, uważany jest Szpital Niewiniątek (Hospital

de los Santos Inocentes, Hospital dels Ignocens), zwany potocznie Szpitalem Szaleńców (Hospital

dels Folls)42, założony w Walencji, w latach 1409-1410, przez hiszpańskiego mnicha Joana Gilaberta

Jofré (1350–1417).43 Ojciec Jofré był członkiem Zakonu Najświętszej Maryi Panny Miłosierdzia

dla Odkupienia Niewolników (tzw. mercedarianie), którego głównym celem było uwolnienie

chrześcijańskich niewolników z rąk muzułmańskich w Hiszpanii i północnej Afryce. Współczesny

mu Kościół skłaniał się ku postrzeganiu i traktowaniu osób z zaburzeniami psychicznymi jako

opętanych przez szatana, co stało w sprzeczności z opiekuńczym i współczującym podejściem

do takich osób w społecznościach islamskich, z którymi mercedarianin stykał się podczas swoich

misji.44

Zakład walencjański był znany w całej Europie ze swojego światłego, postępowego

zarządzania i klinicznych udogodnień. Tę humanitarną tradycję Hiszpania zawdzięcza Maurom,

którzy zachowali starożytnorzymskie idee łagodnego traktowania osób chorych umysłowo.

Oryginalny zakład w Walencji spłonął w 1545 r., ale na jego miejscu wybudowano nowy szpital,

który zawierał specjalny oddział dla dzieci. Inne hiszpańskie szpitale powstały w Saragossie,

Sewilli, Valladolid, Palma de Mallorca, Toledo i Granadzie.45

41 S. P. Scott, History of the Moorish Empire in Europe, J. B. Lippincott Company, Philadelphia – London 1904; cyt. za: Hospitals in the Medieval Islamic World – Historians and Travellers Obserwations, Shining History – Medieval Islamic Civilization, http://www.shininghistory.com/2009/06/hospitals-in-medieval-islamic-world.html. 42 Obecnie Hospital General Universitario w Walencji. 43 J. N. Butcher, J. M. Hooley, S. M. Mineka, Abnormal…, s. 56. 44 Biografía del Padre Juan Gilabert Jofré fundador de la primera institución psiquiatrica del mundo; ACAP – Asociación Católica de Psicología, http://www.acapsi.com/biografia_padre_jofre.html. 45 F. G. Alexander, S. T. Selesnick, The History…, s. 116.

81

Szpital w Walencji był w początkach instytucjonalizacji „opieki psychiatrycznej” chlubnym

wyjątkiem. Ogólnie szpitale były znane z opłakanych warunków życia i okrutnych nadużyć,

które pacjenci musieli znosić. Przez wiele lat szpitale psychiatryczne nie były instytucjami

mającymi na celu pomoc chorym psychicznie w osiągnięciu jakiegokolwiek poczucia

normalności lub w przezwyciężeniu choroby w inny sposób. Były jedynie zreformowanymi

zakładami karnymi, z pensjonariuszami opuszczonymi przez krewnych lub skazanymi przez

prawo, podlegającymi nieludzkiemu traktowaniu, przetrzymywanymi jedynie po to, aby odciążyć

wstydzące się ich rodziny i zapobiec zakłóceniom spokoju publicznego. Personel większości

szpitali psychiatrycznych stanowili zupełnie nieprzeszkoleni, niewykwalifikowani osobnicy,

często przestępcy zwerbowani z więzień, którzy traktowali chorych psychicznie pacjentów jak

zwierzęta.46 Przykładowo w paryskich szpitalach Bicêtre (dla mężczyzn) i Salpêtrière (dla kobiet)

pensjonariusze, często zupełnie nadzy, przykuci byli do ściany w ciemnych, ciasnych, zimnych

i wilgotnych celach. Żelazne kajdany i obroże pozwalały im tylko na tyle ruchu, aby mogli

jeść, ale nie na tyle, aby położyć się w nocy. Pacjenci byli więc zmuszeni do spania w pozycji

siedzącej. Pomieszczenia nie były sprzątane. Jako pokrycie zimnej podłogi pacjentom musiała

wystarczyć niewielka ilość słomy. Musieli siedzieć wśród własnych odchodów, które również

nigdy nie były sprzątane. Niektóre osoby spędzały w takich warunkach kilkanaście, a nawet kilka

dziesiątków lat.47 Takie warunki panowały nie tylko w szpitalach francuskich; przeciwnie – były

typowe dla szpitali psychiatrycznych na całym świecie od około XV w. do połowy XVIII w.,

a w niektórych miejscach nawet do początku XIX w.

Najbardziej haniebny szpital dla obłąkanych znajdował się w Londynie i nosił nazwę Bethlem

(obecnie Bethlem Royal Hospital). Nie jest znana dokładna data, od której ten były klasztor –

założony w 1247 r. pod wezwaniem Saint Mary of Bethlehem – zaczął przyjmować chorych

psychicznie. Szacuje się, że nastąpiło to pod koniec XIV w., a najstarszy dokument stwierdzający

ten fakt pochodzi z 1403 r. Przerażające warunki i praktyki panujące w Bethlem spowodowały, że

popularne określenie tego szpitala – Bedlam – stało się synonimem bałaganu, hałaśliwego chaosu

(podobnie jak w Polsce „dom wariatów”) albo nawet degeneracji i zinstytucjonalizowanego

zepsucia.48 Gwałtowni i agresywni chorzy byli wystawiani na pokaz jako dziwolągi, stanowiąc

atrakcję dla publiczności, która mogła popatrzeć na nich za drobną opłatą. Łagodniejszych chorych

wystawiano na ulice, aby żebrali o jałmużnę.49 Zbudowany w 1784 r. w Wiedniu Narrenturm

również stał się miejscem przedstawień. Bogato zdobiona okrągła wieża zawierała kwadratowe

46 J. N. Butcher, J. M. Hooley, S. M. Mineka, Abnormal…, s. 55-56. 47 J. Kannabich, Istorija…, s. 94-95. 48 C. Arnold, Bedlam: London and Its Mad, Pocket Books, London – Sydney – New York – Toronto 2009, s. 2. 49 J. N. Butcher, J. M. Hooley, S. M. Mineka, Abnormal…, s. 56.

82

pokoje, w których mieszkał personel. Pacjenci umieszczeni byli w przestrzeniach między ścianami

pokoi i ścianą wieży i, podobnie jak w Bethlem, byli wystawiani na pokaz dla rozrywki publicznej.50

Jeśli pracownicy szpitali podejmowali próby leczenia pacjentów, stosowali praktyki typowe

dla tego okresu: najczęściej płukanie żołądka i upuszczanie krwi. Wśród innych zabiegów było

m.in. traktowanie pacjenta gorącą lub lodowatą wodą, aby za pomocą wstrząsu przywrócić jego

umysł do normalnego stanu. Przekonanie, że pacjenci muszą i mogą wybrać racjonalność zamiast

szaleństwa, prowadziło do technik mających na celu ich zastraszenie. Do osiągnięcia tego celu

wykorzystywano przypalanie, ograniczenia fizyczne, groźby i kaftany bezpieczeństwa. Podawano

również silne narkotyki, np. histerycznym pacjentom – w celu ich wyczerpania. Na początku

XVIII w. holenderski lekarz Herman Boerhaave (1668-1738) zaczął stosować – prawdopodobnie

jako pierwszy – tzw. „wirujące krzesło” albo „krzesło Darwina”, które stało się popularnym

narzędziem w Europie i Stanach Zjednoczonych. Instrument ten miał wstrząsać krew i tkanki ciała

w celu przywrócenia ich równowagi, lecz zamiast tego powodował u pacjenta silną dezorientację,

wymioty, krwawienie z oczu, a niekiedy nawet doprowadzał go do stanu nieprzytomności, bez

żadnych odnotowanych sukcesów.51

Europejskie wyzwolenie chorych psychicznie musiało poczekać aż do końca XVIII w., tj.

do działalności Philippe’a Pinela (1745-1826) we Francji oraz reform wielkiego księcia Toskanii

Pietro Leopoldo (Peter Leopold Joseph Anton Joachim Pius Gotthard, późniejszy cesarz Leopold

II; 1747-1792) we Włoszech.

Philippe Pinel, uważany przez wielu za ojca nowoczesnej psychiatrii, odrzucił starodawną

teorię humoralną, jak również przeczyszczenia, puszczanie krwi i inne metody leczenia inspirowane

tą teorią. Uważał, że choroby umysłowe mają podłoże dziedziczne albo są wynikiem niemożliwych

do zniesienia „pasji”, takich jak strach, gniew, nienawiść, euforia i smutek.52 W 1792 r. Pinel objął

szpital Bicêtre, aby sprawdzić swoją hipotezę, zgodnie z którą stan pacjentów chorych psychicznie

ulegnie poprawie, jeżeli będą oni traktowani z życzliwością i troską. Brud, hałas i nadużycie

zostały wyeliminowane wkrótce po tym, jak chorych uwolniono z łańcuchów, umieszczono

w słonecznych pokojach, zezwolono im na swobodne poruszanie się po terenach szpitalnych

dziedzińców i przestano traktować ich jak zwierzęta.53 Pinel określał swoją pracę w zakładzie dla

chorych umysłowo jako „moralne leczenie” lub „moralne traktowanie” (traitement moral). Jego

głównym celem była zmiana stosunku społeczeństwa do obłąkanych, tak aby byli postrzegani

50 Tamże. 51 R. Noll, The Encyclopedia of Schizophrenia and Other Psychotic Disorders, Facts On File, New York 2007, s. 97; F. G. Alexander, S. T. Selesnick, The History…, s. 109. 52 M. H. Stone, Healing…, s. 61. 53 J. N. Butcher, J. M. Hooley, S. M. Mineka, Abnormal…, s. 56.

83

jako osoby chore, wymagające medycznej opieki i zasługujące na nią.54 Dwa lata po objęciu przez

Pinela Bicêtre powierzono mu zarząd szpitalem Salpêtrière, w którym wraz ze swoim asystentem,

Jean-Baptiste’em Pussinem (1746–1811) przeprowadził podobne reformy.55

Z kolei podczas rządów Leopolda, w 1774 r., zostało ustanowione pierwsze liberalne

„prawo o szaleńcach” („legge sui pazzi”), które zaspokajało potrzeby medycznej opieki nad

chorymi psychicznie. Leopold wybudował szpital Bonifacio (Ospedale Bonifacio) w 1788 r.,

a w następnym roku szczęśliwie wybrał idealistycznego lekarza Vincenzo Chiarugiego do realizacji

zadania wprowadzenia reform w szpitalu. Chiarugi sprzeciwiał się nierozsądnemu fizycznemu

krępowaniu chorych i stosowaniu surowych środków: „Jest najwyższą powinnością moralną

i obowiązkiem lekarskim szanować jednostkę obłąkaną jako osobę. Szczególnie nieodzownym dla

kogoś, kto zajmuje się pacjentem chorym umysłowo, jest zdobyć jego zaufanie i wiarę. Dlatego

też najlepiej jest być taktownym i wyrozumiałym i doprowadzić pacjenta do prawdy, tudzież

stopniowo wsączyć w niego rozum w delikatny sposób.”56

Ruch na rzecz humanitarnego traktowania powstał we Francji na bazie filozofii wolności,

w Niemczech na gruncie koncepcji racjonalizmu, natomiast w Anglii siła prowadząca ku reformom

miała charakter religijny. Była nią grupa religijnych moralistów – kwakrów,57 której członek,

William Tuke, przeprowadził takie same reformy jak Pinel. Założony w 1796 r. zakład dla chorych

umysłowo York Retreat w hrabstwie York w Anglii był prowadzony przez Tuke’a i innych kwakrów,

którzy podkreślali znaczenie leczenia wszystkich ludzi z szacunkiem i współczuciem, nawet

psychicznie chorych. Zgodnie z tą ideą, York Retreat był przyjemnym dworkiem, wzorowanym

na domowym stylu życia, który pozwalał pacjentom żyć, pracować i odpoczywać w ciepłym

i religijnym otoczeniu, gdzie hołdowano takim wartościom, jak łagodność, rozsądek i humanizm.58

Zastosowane do opieki szpitalnej „moralne traktowanie” skupiało się na rozwoju duchowym

i moralnym osób chorych psychicznie, a także rehabilitacji ich zindywidualizowanego, osobistego

charakteru, tak aby zmniejszyć ich psychiczne dolegliwości. Cele te próbowano osiągnąć poprzez

zachęcanie pacjenta do udziału w pracy fizycznej i duchowej dyskusji, której zawsze towarzyszyć

miało humanitarne traktowanie.

Chociaż tzw. „moralne traktowanie” okazało się bardzo skuteczne, to jego kontynuowanie

znacznie osłabło pod koniec XIX w. Złożyło się na to kilka powodów. Po pierwsze, uprzedzenia

54 F. G. Alexander, S. T. Selesnick, The History…, 113. 55 M. H. Stone, Healing…, s. 61-62; T. R. Müller, Wahn und Sinn. Patienten, Ärzte, Personal und Institutionen der Psychiatrie in Sachsen vom Mittelalter bis zum Ende des 20. Jahrhunderts, Mabuse-Verlag, Frankfurt am Main 2014, s. 24. 56 F. G. Alexander, S. T. Selesnick, The History…, s. 117-118. 57 Tamże, s. 119-120. Kwakrzy to popularna nazwa członków Religijnego Towarzystwa Przyjaciół – kierunku wyznaniowego w chrześcijaństwie, silnie akcentującego rolę wewnętrznego objawienia, umożliwiającego bezpośredni kontakt z Bogiem, o nastawieniu pacyfistycznym, zaangażowanego w działalność społeczną. 58 Tamże; R. Porter, Madness…, s. 103-104.

84

etniczne zaczęły stwarzać napięcie między pracownikami i pacjentami, gdy nasiliła się imigracja. Po

drugie, przywódcom ruchu „moralnego traktowania” nie udało się rozpowszechnić swoich nauk

i przekazać pałeczki kontynuatorom, więc z czasem zaczęło brakować następców. Po trzecie,

zwolennicy tego ruchu, nie zdawali sobie sprawy z tego, że większe szpitale różnią się od mniejszych

nie tylko rozmiarem, i dążyli do rozbudowy obiektów szpitalnych. Postępy w biomedycynie

również przyczyniały się do upadku „moralnego traktowania”, gdyż dominowało przekonanie, że

medycyna wkrótce będzie panaceum na wszelkie zarówno fizyczne, jak i psychiczne cierpienia,

a zatem pomoc psychologiczna i społeczna nie jest potrzebna. Wreszcie należy wspomnieć

o powstaniu nowego ruchu o nazwie „higiena psychiczna”, który koncentrował się wyłącznie

na zdrowiu fizycznym pacjentów, ignorując ich perturbacje psychologiczne. Chociaż ten nowy

ruch zakończył efektywne panowanie „moralnego zarządzania” i przyniósł w efekcie bezradność

i zależność wielu pacjentów, było kilka humanitarnych pozytywów „psychicznej higieny”.59

3.3.2. Rosja

W Rosji reformy Piotra Wielkiego prawie nie dotknęły sytuacji chorych umysłowo.

„Rosyjska psychiatria początku XVIII w. – jak pisze J. Kannabich – przeżywała jeszcze głębokie

średniowiecze. Różnica polegała może tylko na tym, że w Rosji melancholicy, schizofrenicy,

paranoicy mogli bezkarnie przypisywać sobie stosunki z diabłem, prawie nie narażając się na bycie

spalonym na stosie.”60 Pojęcie zaburzenia psychicznego jako choroby było już bez wątpienia trwale

ukształtowane, skoro w niektórych sprawach karnych nawet podnoszono kwestię poczytalności

sprawcy czynu zabronionego. Tak było np. w sprawie niejakiego Jewtiuszki (Jewtifiejka)

Nikonowa, którego aresztowano za to, że „przyszedł do żołnierzy pełniących wartę i mówił, jakoby

wielki monarcha był przeklęty dlatego, że wprowadził w Państwie Moskiewskim niemieckie

pończochy i trzewiki”, a podczas próby przesłuchania „krzyczał, miotał się, mówił szaleńcze słowa

i pluł na obraz Bogurodzicy”. Car nakazał umieścić Nikonowa na okres miesiąca w klasztorze

Nowospasskim i notować jego słowa i zachowania, aby stwierdzić, czy jest dotknięty jakąś

chorobą lub szaleństwem. Po upływie okresu próby z klasztoru nadeszła odpowiedź, że Jeftifiejk

nie przejawiał żadnych oznak obłędu i jest w pełni władz umysłowych. W rezultacie, decyzją

cara, Jewtiuszka został poddany chłoście i zesłany dożywotnio na Syberię wraz z żoną i dziećmi.61

59 J. N. Butcher, J. M. Hooley, S. M. Mineka, Abnormal…, s. 58. 60 J. Kannabich, Istorija…, s. 221. 61 N. J. Nowombiergski, Matieriały po istorii miedicyny w Rossii, t. 4, Tipografija Altszullera, Sankt-Pietierburg 1907, s. 642 i n.

85

W 1723 r. Piotr Wielki zakazał posyłania „szaleńców” do klasztorów i nałożył na Główny

magistrat obowiązek budowy szpitali. Te jednak nie powstały i w kolejnych dekadach chorzy

umysłowo po staremu kierowani byli do klasztorów.62

W 1762 r. Piotr III – w odpowiedzi na propozycję Senatu oddania do klasztoru chorych

umysłowo kniazi Kozłowskich – wydał rezolucję, aby „obłąkanych nie umieszczać w klasztorach,

lecz zbudować przeznaczony dla nich dom, tak jak jest to przyjęte w obcych krajach”. Nikt

w Rosji nie wiedział jednak, jak wyglądają zagraniczne „domy dla obłąkanych”, toteż Senat

musiał zasięgnąć informacji Akademii Nauk. Ponieważ wśród akademików także nie znalazła

się osoba zaznajomiona z tym tematem, historiograf Müller, odpowiadając na zapytanie Senatu,

nie opisał europejskich zakładów dla umysłowo chorych, tylko przedstawił swój własny projekt,

w niektórych elementach całkiem interesujący i postępowy.63

W 1765 r., w czasie panowania Katarzyny II, podjęto decyzję o utworzeniu dwóch domów

dla obłąkanych, z których jeden miał powstać w Nowgorodzie, w klasztorze Zielenieckim,

a drugi w Moskwie, w Andriejewskim. W związku z tym jednemu z członków Akademii Nauk,

niemieckiemu historykowi Augustowi Ludwigowi von Schlözerowi (jednemu z autorów tzw.

„normańskiej” teorii powstania państwowości rosyjskiej, 1735-1809), przebywającemu w tym

czasie za granicą, polecono obejrzeć domy dla obłąkanych i przedstawić ich opis. W raporcie

Schlözera możemy przeczytać m.in.:

„19 sierpnia 1765 r. po moim przybyciu do Lüneburga udałem się wraz ze studentem

Inochodcewem do domu dla obłąkanych, który znajduje się w odległości wiorsty od miasta

i nazywa się «Szeroka łąka». Z łacińskiego napisu na domu dowiedziałem się, że został on

założony w 1566 r. zgodnie z dekretem magistratu i przeznaczony był do leczenia chorych na

dżumę. (…) Miejsce tego domu jest zupełnie dobre i w pełni odpowiada jego przeznaczeniu.

Szeroka łąka, miejscami obrośnięta krzakami, otacza ten dom i służy jako miejsce dla spacerów

rozumnym i bezrozumnym ludziom. Wokół domu znajduje się rów, który niegdyś służył do

odizolowania domu, gdy jeszcze był on szpitalem dla zadżumionych. Obecnie w tym domu

znajduje się tylko jedenaścioro obłąkanych i wszyscy oni są bezrozumni. Między nimi nie widać

ani jednego szaleńca, którego należałoby dać na łańcuch. Niemniej jednak, pokazywano mi

osobną izbę, bardziej przypominającą jamę, gdzie niedawno był zamknięty jeden nieszczęśnik.

W jednej ścianie był przebity otwór do drugiej izby po to, aby można było przyciągać szaleńca

do ściany i przywiązywać tak, żeby nie mógł nic zrobić posługaczowi, gdy ten sprząta izbę.

Tych jedenaścioro obłąkanych mężczyzn i kobiet utrzymywanych jest za pieniądze legata, ale

62 J. Kannabich, Istorija…, s. 222. 63 Tamże.

86

utrzymywani są dosyć biednie. W niedziele i święta dostają wędlinę, a kilka razy w tygodniu

ser, ich stały pokarm zaś składa się z grochu i innych warzyw. Nikt nie martwi się o to, aby

przywrócić im zdolności umysłowe i tylko w razie fizycznego zachorowania wzywają specjalnie

wyznaczonego chirurga. Obłąkani korzystają z możliwej swobody, spacerują po łące. Do pracy

nie są zmuszani, jednak niektórzy przędą wełnę, którą także sprzedają dla własnych korzyści,

inni pracują w ogrodzie, ale bez stosowania środków przymusu. Jeden nadzorca i jedna kucharka

kierują całym domem. (…) Wszystkie osoby znajdujące się w takich instytucjach, pracują par

honneur et par charité. Główna dyrekcja powierzana jest kolejno jednemu z członków magistratu

i nikt nie może tego odmówić.”64

Wielkie znaczenie dla rozwiązania problemu „ludzkiego przetrzymywania obłąkanych”

miały reformy lokalnego zarządzania przeprowadzone przez Katarzynę II. W 1775 r. – gdy Rosja

była podzielona na gubernie – zostało wydane Prawo o guberniach (Ułożenije o gubierniach),

które przewidywało utworzenie w każdej z nich izby opieki społecznej (prikaz obszczestwiennogo

prizrienija), do zadań której należało zarządzanie szkołami, szpitalami, szpitalami wojskowymi,

przytułkami dla chorych i obłąkanych, schroniskami i więzieniami. Artykuł 389 Dekretu o opiece

społecznej (Ukaz ob obszczestwiennom prizrienii) stanowił: „Jeśli chodzi o ustanowienie

i nadzorowanie «domu dla obłąkanych», izba (…) powinna zadbać o to, aby wybrany dom był

dość obszerny i na całym obwodzie mocny, tak aby nie można było z niego uciec. Do takiego

domu należy dostarczyć przyzwoitego, dobrodusznego, [lecz] twardego i sprawnego nadzorcę

oraz niezbędną liczbę osób do doglądania, obsługiwania i karmienia obłąkanych, do czego można

najmować spośród żołnierzy w stanie spoczynku, dobrych i sprawnych, albo innych ludzi za

dobrowolną zapłatą, którzy obchodziliby się z obłąkanymi przyjaźnie, lecz jednocześnie mieli nad

nimi stały, ścisły nadzór, tak aby obłąkani sami sobie ani innym nie uczynili krzywdy. W tym celu

należy przetrzymywać obłąkanych według stanu ich obłędu albo każdego osobno zamkniętego

bądź w takim miejscu, gdzie nie będzie stwarzał zagrożenia ani nie będzie mógł uczynić krzywdy,

oraz dołożyć starań dla ich wyleczenia. Obłąkani bezmajętni przyjmowani są bezpłatnie, a majętni

(…) nie inaczej, jak za roczną opłatę utrzymania, doglądu i nadzorców.”65

Tworząc izby opieki społecznej, Katarzyna II chciała zaangażować do zarządzania

leczeniem i opieką siły lokalne. Jednak działalność izb nie obejmowała obszarów wiejskich;

tam obowiązek opieki nad biednymi osobami ciążył, jak dawniej, na właścicielach majątków,

duchowieństwie i gminach wiejskich.66

64 Cyt. za J. Kannabich, Istorija…, s. 223-224. 65 J. A. Aleksandrowski, Istorija otieczestwiennoj psichiatrii, t. 1. Usmirienije i prizrienije, GEOTAR-Miedija, Moskwa 2013, s. 42. 66 Tamże, s. 43.

87

Na przełom XVIII i XIX w. przypada w Rosji organizacja pierwszych specjalistycznych

zakładów dla osób chorych psychicznie i początek szkolenia lekarzy-psychiatrów. Zakłady dla

umysłowo chorych powstawały z reguły na bazie przytułków, domów dla inwalidów i innych

zakładów dobroczynnych, a nierzadko łączyły się z więzieniami albo domami poprawczymi.

Te ostatnie przeznaczone były „dla odgrodzenia społeczeństwa od licznych impertynencji,

szkodzących obyczajności” i umieszczano w nich czasowo lub dożywotnio ludzi „przynoszących

wstyd i hańbę społeczeństwu”.67

W 1771 r. władze Petersburga ogłosiły, że budowa kamiennego budynku dla „ludzkiego

przetrzymywania obłąkanych” wymagałaby wielu przygotowań. Zamiast tego zbudowano

w kolejnych latach sześć drewnianych budynków szpitalnych, z których jeden był oddziałem dla

chorych umysłowo. Dopiero w 1784 r. na tym samym miejscu postawiono szpital Obuchowskaja

Bolnica z oddziałem psychiatrycznym dla trzydziestu dwóch osób (zwany z czasem „żółtym

domem” z powodu koloru, na jaki pomalowano budynek). Każdy chory wstępujący do tego

zakładu powinien był okazać zaświadczenie lekarskie wystawione przez lekarza z miejsca swojego

zamieszkania. W szpitalu pracowało czterech lekarzy. W kolejnych latach liczba chorych na

oddziale psychiatrycznym wzrastała: w 1790 r. były już 124 osoby, a w 1791 r. – 143.68

3.3.3. Polska

Jeśli chodzi o Polskę, to najstarsze źródłowe wzmianki o instytucjonalnych formach opieki

psychiatrycznej pochodzą z końca pierwszej połowy XVI w. W 1534 r. w Krakowie otworzono

„domicilium pro fovendis et curandis mente capitis”, a w 1542 r. w Gdańsku – Pockenhaus, a więc

– sądząc z nazwy – zakład przeznaczony przede wszystkim dla chorych na ospę. Oba zakłady

stawiały sobie za cel pomoc m.in. osobom z zaburzeniami psychicznymi. Rzeczywisty początek

rozwoju szpitalnictwa psychiatrycznego na ziemiach polskich wiąże się jednak na ogół z faktem

przejęcia opieki nad chorymi przez zakon szpitalny oo. bonifratrów, którego założyciel, św. Jan

Boży (Jan Cidade, João de Deus, 1495-1550), sam doświadczył losu osoby chorej psychicznie,

przebywając przez pewien czas w zakładzie dla obłąkanych. W drugiej połowie XVII w. powstały

prowadzone przez bonifratrów zakłady w Wilnie (1635), Warszawie (1650) i Lublinie (1650). Nie

były to szpitale we współczesnym rozumieniu, czyli zakłady przyjmujące wyłącznie chorych.

Spełniały one funkcje nie tylko opieki leczniczej, ale także opieki społecznej, czyli przytułku, do

którego przyjmowani byli starcy i kaleki. Zakłady te borykały się z podobnymi problemami, jak

67 Tamże, s. 44.68 Tamże, s. 44-45.

88

ich odpowiedniki w innych krajach europejskich: niedofinansowaniem, tragicznymi warunkami

higienicznymi, brakiem właściwej opieki nad chorymi, przewagą funkcji opiekuńczej lub jedynie

nadzorczej nad leczniczą.69

Bonifratrzy trafili również do Warszawy, dzięki wielkiemu podskarbiemu koronnemu

Bogusławowi Leszczyńskiemu, który zapisem testamentowym z 15 czerwca 1650 r. ufundował

im w swojej posiadłości na Nowym Lesznie drewniany kościół, klasztor i szpital dla ośmiu

chorych. Szpital – w którym przebywali także chorzy psychicznie – nazwano imieniem św.

Jana Bożego. Po dwukrotnej zmianie lokalizacji ostatecznie szpital przeniesiono do nowych

budynków postawionych na placu przy obecnej ulicy Bonifraterskiej, które później jeszcze

stopniowo rozbudowywano dzięki napływającym datkom. W Szpitalu św. Jana Bożego leczeni

byli mężczyźni cierpiący na wszelkie schorzenia poza chorobami wenerycznymi, w tym także

na zaburzenia psychiczne. W 1795 r. władze pruskie postanowiły, że odtąd będzie to szpital

przeznaczony wyłącznie do leczenia mężczyzn chorych psychicznie, epileptyków i pogryzionych

przez wściekłe zwierzęta.70

Chore psychicznie kobiety były kierowane do Szpitala Dzieciątka Jezus, którego zaczątkiem

był powstały w latach 1732-1736 Dom Podrzutków, założony przez francuskiego księdza

misjonarza, teologa i działacza charytatywnego Gabriela P. Baudouina (1689-1768). W wyniku

jego starań król August III zezwolił na wybudowanie szpitala generalnego. Prace, które trwały trzy

lata, rozpoczęto w 1758 r. W okresie swojego istnienia Szpital Dzieciątka Jezus był zarządzany

bądź przez księży misjonarzy, bądź przez władze świeckie. Nie wiadomo dokładnie, kiedy

w szpitalu objęto opieką również osoby chore psychicznie; pierwsze wzmianki o specjalnym

oddziale dla obłąkanych (obojga płci) pochodzą z początku XIX w.71

3.4. Rozkwit instytucjonalizacji opieki psychiatrycznej

3.4.1. Zachód

W pierwszej połowie XIX w. głosy apelujące o poprawę fatalnych warunków, jakie panowały

w zakładach psychiatrycznych, trafiły na podatny grunt. Sprzyjał im Romantyzm, podkreślający

znaczenie takich wartości, jak wrażliwość, jedność umysłu i ciała, rozwój duchowy i moralne

przebudzenie. Profesor psychoterapii (pierwszy w Europie) na Uniwersytecie w Lipsku, Johann

69 T. Nasierowski, Rys historii psychiatrii w Polsce [w:] E. Shorter, Historia psychiatrii. Od zakładu dla obłąkanych po erę Prozacu, przeł. P. Turski, Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa 2005, s. 359. 70 Tamże, s. 361. 71 Tamże, s. 361-362.

89

Christian August Heinroth (1773-1843), twórca określenia „psychosomatyczny”, wskazującego

na zależność między zdrowiem psychicznym i zdrowiem fizycznym, uważał szaleństwo za

rezultat alienacji od natury, stan nieodłącznie związany z nowoczesnym życiem. Wraz z innymi

„lekarzami umysłu” (niem. psychische Ärzte; ang. mental doctors) okresu Romantyzmu Heinroth

miał olbrzymi wpływ na rozwój psychiatrii i przyczynił się do powstania koncepcji skonfliktowanej

osobowości, przejętej później przez Sigmunda Freuda (1856-1939).72

W Anglii do późnych lat 30. XIX w., podążając drogą wytyczoną przez Tuke’ów, Robert

Gardiner Hill (1811-1878) zniósł ucisk w zakładzie Lincoln, podobnie jak John Conolly (1794-

1866) w zakładzie Hanwell.

The Hanwell Lunatic Asylum (inne ówczesne nazwy tej instytucji: Middlesex Lunatic

Asylum, County Lunatic Asylum at Hanwell) został otwarty dla pacjentów w 1831 r., a John

Conolly objął w nim funkcje głównego lekarza (superintendent) w 1839 r. Conolly zrezygnował

ze wszelkich środków krepujących chorych, zapoczątkowując tzw. ruch „non-restraint” (lub

„no restraint”). Zasada ta została wprawdzie już wcześniej wcielona w życie przez Williama

Tuke’a oraz Roberta G. Hilla, ale York Retreat i Lincoln Asylum były małymi zakładami, którymi

mało kto się interesował. Dopiero dzięki Conolly’emu, który miał odwagę odsunąć wszelkie

mechaniczne środki przymusu w wielkim metropolitalnym zakładzie i wbrew silnej opozycji,

„non-restraint” stał się praktyką akceptowaną w całym kraju. Zakład w Hanwell szczycił się

tym, że wcielał w życie ideę „non-restraint” w najwyższym możliwym stopniu. Rzeczywiście

nie można było w nim stosować ani kaftanów bezpieczeństwa, obręczy na nadgarstki, zamków

na nogi czy krzeseł unieruchamiających, ani żadnych innych instrumentów krępujących swobodę

ruchów.73 W Hanwell ustanowiono program szkolenia, w ramach którego Conolly nauczał, że

krępowanie chorego jest nawet gorsze niż zaniedbywanie go.74

Idea niestosowania wobec chorych umysłowo środków przymusu ograniczających ich

wolność stopniowo opanowała całą Europę. W Niemczech wprowadzanie jej w życie zapoczątkował

w 1851 r. Friedrich Stimmel, który – zaznajomiwszy się z nią w Anglii – postanowił przeprowadzić

doświadczenie u siebie, w prywatnej lecznicy (Die Heilanstalt für Nerven- u. Gemüths-Kranke)

w Kennenburgu. Próba ta jednak zakończyła się niepowodzeniem, wskutek czego Stimmel zaczął

przestrzegać swoich kolegów po fachu przed przesadnym entuzjazmem dla angielskich nowinek.75

72 From Madness To Mental Health: Psychiatric Disorder and Its Treatment in Western Civilization, red. G. Eghigian, Rutgers University Press, New Brunswick (NJ) – London 2010, s. 105. 73 On the Management of Hanwell Lunatic Asylum (The Fourth Report of the Committee of Visitors of the County Lunatic Asylum, at Hanwell), The Journal of Psychological Medicine and Mental Pathology, red. F. B. Winslow, London 1849, vol. II, s. 418. 74 F. G. Alexander, S. T. Selesnick, The History…, s. 120. 75 J. Kannabich, Istorija…, s. 231.

90

Najbardziej niezłomnym propagatorem koncepcji „non-restraint” w Niemczech (określanej

tam jako „Nichtbeschränkung”) był Wilhelm Griesinger (1817-1868). W swoim głównym dziele

Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten starał się przede wszystkim obalić różne

fałszywe stereotypy dotyczące tejże koncepcji. Pisał m.in.: „Nie można też mówić, że w systemie

non-restraint zamknięcie w izolatce jest «również gwałtem», zastępującym kaftan bezpieczeństwa.

Spośród 5-6 tysięcy chorych w różnych angielskich domach dla obłąkanych Morel76 znalazł nie

więcej niż trzech w izolatkach, a i ci pozostawali tam przez całkiem krótki okres. (…) Także

nieuzasadnione są, oczywiście, przekonania, że ten system jest odpowiedni raczej dla Anglików,

przywykłych podporządkowywać się porządkowi prawnemu, niż dla obłąkanych na kontynencie.

Do czasów Conolly’ego i w Anglii panowało przekonanie, że z obłąkanymi nie można obejść się

bez najbardziej energicznych środków pobudzających”.77

Powyższe tezy wywołały w Niemczech zaciekłą polemikę. Griesinger zyskał poparcie

młodych psychiatrów, podczas gdy starsze pokolenie w większości było mu przeciwne. Wielu

tradycjonalistów zarzucało zwolennikom idei „non-restraint”, że nadmiernie faszerują swoich

pacjentów narkotykami. Heinrich Neumann (1814-1884), profesor Uniwersytetu we Wrocławiu,

stwierdził w związku z tym ironicznie: „Jeden związuje ręce i nogi, a drugi wiąże mózg i nogi

mózgu. Lecz dlaczego pierwszy to zły lekarz i człowiek, a drugi to wspaniały lekarz i człowiek

– tego nie pojmuję”.

W końcu, na zjeździe niemieckich psychiatrów w 1879 r. Berlinie doszło do otwartej

konfrontacji obu stron. Wybrana przez uczestników zjazdu komisja usankcjonowała dopuszczalność

stosowania kaftana bezpieczeństwa w niektórych – wyjątkowych – przypadkach. To i tak był

duży krok naprzód, a w kolejnych latach idee Conolly’ego zaczęły być coraz szerzej stosowane

w praktyce zakładów psychiatrycznych.78

W Szwajcarii kwestia „non-restraint” została rozstrzygnięta w pozytywnym sensie

jeszcze w 1868 r. Na zjeździe szwajcarskich psychiatrów w Rheinau, po wykładzie niemieckiego

psychiatry Heinricha Cramera (1831-1893), występującego w charakterze eksperta od spraw

reformy zakładów psychiatrycznych, jednogłośnie podjęto uchwałę o usunięciu ze szwajcarskich

szpitali wszelkich środków przymusu mechanicznego.79

Najbardziej opornie sprawa realizacji idei „non-restraint” posuwała się naprzód w ojczyźnie

Philippe’a Pinela. Szczycący się tym nazwiskiem francuscy psychiatrzy starali się dowieść, że

wszystko, co należy zrobić dla poprawy sytuacji pensjonariuszy zakładów psychiatrycznych,

76 Bénédict Augustin Morel (1809-1873), francuski psychiatra, twórca teorii o dziedzicznej degeneracji psychicznej jako przyczynie chorób umysłowych (M. H. Stone, Healing…, s. 94). 77 J. Kannabich, Istorija…, s. 233-234. 78 Tamże, s. 234-235. 79 Tamże, s. 235.

91

zostało już dokonane przez ich wielkiego rodaka. Jeśli zaś u Conolly’ego można znaleźć coś

nowego, to najwyżej same absurdy. Za taki absurd uważali pozbycie się kaftana bezpieczeństwa.

Jedynie Bénédict Morel, który w 1860 r. przełożył na język francuski dzieło Conolly’ego, oraz

Jules Lunier (1822-1884) byli obrońcami „non-restraint”. Mimo ich postawy aż do końca lat 70.

we francuskich szpitalach wszystko pozostawało po staremu. Dopiero wtedy Valentin Magnan

(1835-1916) zastąpił kaftan kombinezonem z mocnego materiału, w którym kurtka stanowiła

jedną całość ze spodniami. Kurtka zapinana była z tyłu specjalnymi sprzączkami. W przypadkach

silnego pobudzenia chorym nakładano jeszcze pas z rzemieniami po bokach, którymi przyprzęgano

rękawy. Dzięki temu kiście rąk pozostawały swobodne i nic nie utrudniało krążenia krwi ani

nie wywoływało paraliżu nerwu promieniowego, a przy tym nie pozbawiało chorych ludzkiego

oblicza. Wraz z wprowadzeniem tego nowego kostiumu okazało się, że i gwałtownych chorych

znacznie ubyło, wobec czego Magnan wkrótce zrezygnował także ze swojego kombinezonu,

czyniąc zdecydowany krok w kierunku „non-restraint”. To wywołało prawdziwe oburzenie

w środowisku paryskich psychiatrów. Towarzystwo medyczno-psychologiczne w połowie lat 80.

poświęciło temu zagadnieniu kilka posiedzeń, na których rozprawiano o rzekomych szkodach,

jakie niesie ze sobą radykalna zmiana odzienia. Przedstawiano sceny bójek między chorymi,

mówiono o połamanych żebrach, o zagrożeniu dla personelu, a także o tym, że uleczalne formy

choroby mogą przechodzić w nieuleczalną manię prześladowczą – tylko dlatego, że zniknął

kaftan.80

W USA – jak pisze J. Kannabich – kwestia zniesienia mechanicznego ucisku nigdy nie

nabierała szczególnej ostrości, ponieważ tam, najwidoczniej, nie było tak drastycznych nadużyć,

jakimi wyróżniała się Europa. W 1841 r. inspicjent amerykańskich zakładów psychiatrycznych,

Luther V. Bell (1806-1862) mówił: „U nas nie można znieść systemu ucisku, gdyż my go nie

znamy i nigdy nie znaliśmy”. Są jednak podstawy do przypuszczeń, że opinia Bella była zbyt

optymistyczna. Niewykluczone zresztą, że mówił on tylko o swojej instytucji.81 Poza tym ucisk

to nie tylko kajdany i kaftany bezpieczeństwa.

W końcu lat 80. XIX w. ukazała się książka Ten Days in a Mad-House amerykańskiej

dziennikarki, Elizabeth Cochran (pseudonim literacki: Nellie Bly), która – udając chorą umysłowo

– dostała się do szpitala Blackwell’s Island Insane Asylum i spędziła w nim dziesięć dni. Panna

Bly opisała to, czego doświadczyła podczas pobytu w szpitalu, co widziała w nim i co usłyszała

od innych pacjentek: nadużycia, jakich dopuszczano się przy umieszczaniu ludzi w zakładach

psychiatrycznych, fatalne warunki bytowe, sanitarne i żywnościowe panujące w szpitalu,

80 Tamże, s. 236. 81 Tamże, s 237.

92

nieludzkie traktowanie pacjentek przez sadystyczne pielęgniarki, które znęcały się nad nimi

fizycznie i psychicznie, co niekiedy kończyło się trwałym kalectwem ofiar lub nawet śmiercią, oraz

obojętność i bierność lekarzy. W podsumowaniu swojej relacji z pobytu w szpitalu dziennikarka

pisze o jego pensjonariuszkach: „Biedne kobiety, niemające szans na rychłe rozwiązanie ich

problemu. Zostały zaciągnięte do tego więzienia, nie popełniwszy żadnego przewinienia,

najprawdopodobniej na całe życie. O ile łatwiej byłoby trafić na szubienicę niż do tego grobowca

żywych potworności!”82

W ostatnich dekadach XIX w. entuzjazm związany z mnożeniem szpitali psychiatrycznych

ustąpił miejsca nowemu pesymizmowi. Liczby pacjentów zwalnianych ze szpitali pokazywały, że

oczekiwania, iż rozwiążą one wszystkie problemy dotyczące chorych, były zdecydowanie zbyt

optymistyczne. Odsetki wyleczonych obniżały się, podczas gdy zakłady publiczne zapełniały się

długoletnimi, przypominającymi zombi pacjentami. Do pewnego stopnia psychiatrzy byli ofiarami

ich własnej propagandy. Przekonywali oni, że liczne anormalne i antyspołeczne zachowania,

tradycyjnie określane jako niegodziwość, grzech czy przestępstwo, są w rzeczywistości

zaburzeniami psychicznymi wymagającymi lekarza i zakładu. W rezultacie magistraty odsuwały

„trudne przypadki” od domów poprawczych i więzień, lecz dyrektorzy zakładów odkrywali

wówczas ku ich przerażeniu i kosztom, że rehabilitacja przedstawia większy problem, niż zakładano.

Ponadto, starcy i otępiali, epileptycy, paralitycy, syfilitycy i inni chorzy dotknięci zaburzeniami

neurologicznymi trafiali w coraz większych ilościach za bramy zakładów psychiatrycznych. Dla

wszystkich tego rodzaju przypadków prognozy były ponure, toteż zakłady stawały się śmietniskiem

dla beznadziejnych przypadków.83

Rodząca się psychiatria dostosowała się do tego stanu rzeczy. Jeśli „moralna terapia”

nie działa, czyż nie świadczy to o tym, że większość przypadków obłędu ma jednak charakter

chroniczny, wrodzony, konstytucjonalny, oraz – prawdopodobnie – dziedziczny? Badania zdawały

się wskazywać, że szaleństwo jest przenoszone z pokolenia na pokolenie oraz że społeczeństwo

jest siedliskiem atawistycznych zwyrodnialców i jednostek z defektem mózgu. Skonfrontowani

z tymi trudnymi do rozwiązania problemami „degeneracjonistyczni” psychiatrzy utrzymywali, że

niewiele więcej można zrobić oprócz zamknięcia takich niebezpiecznych osobników gdzieś, gdzie

przynajmniej będą niegroźni i zabezpieczeni przed płodzeniem przyszłych pokoleń recydywistów

i imbecyli. Irlandzcy inspektorzy do spraw obłędu wyrazili ten nowy pesymizm – jak podaje R.

Porter – już w 1851 r., donosząc, że „wszystkie zakłady dla obłąkanych przejawiają jednolitą

82 N. Bly, Ten Days in a Mad-House, Golgotha Press, Hustonville (KY) 2015, s. 65. 83 R. Porter, Madness…, s. 118-119.

93

tendencję: jest nią degeneracja ich pierwotnego celu, tj. leczenia obłędu na zasadach szpitalnych,

do udzielania schronienia nieuleczalnym wariatom”.84

W takiej atmosferze publiczne zakłady dla obłąkanych rozrastały się: przeciętny obiekt

w Anglii mieścił 116 pacjentów w 1827 r., a prawie dziesięć razy tyle w 1910 r., podczas gdy

Colney Hatch Asylum w północnym Londynie utrzymywał ponad 3000 chorych. Jednocześnie

jednak przekształcały się w miejsca zdominowane przez formalny dryl, skąpość finansową i rutynę

farmakologiczną (stosującą głównie bromki i wodziany chloralu) nastawioną na spacyfikowanie,

uspokojenie i ogłupienie pacjentów. Również w USA można było zaobserwować w tym czasie

zwrot od optymizmu związanego z „moralna terapią” w stronę skupienia się na bezpieczeństwie

i uspokojeniu. Jakość opieki obniżyła się. Założony w pierwszej połowie XIX w. szpital

Pennsylvania początkowo kładł nacisk na duży udział terapii społecznej i rodzinnej, przy wsparciu

farmakologicznym. W ciągu ostatnich dekad XIX w. dominującą pozycje zaczęła jednak zajmować

psychiatria organiczna, która usprawiedliwiała rutynowe stosowanie środków uspokajających

i spowodowała odchodzenie od terapii personalnej.85

Wiek XIX w Europie przyniósł gwałtowny wzrost liczby i pojemności szpitali

psychiatrycznych. W Anglii liczba pacjentów wzrosła z około 10 000 w 1800 r. do dziesięciokrotności

tej wartości w 1900 r. Skok liczby pacjentów był szczególnie widoczny w nowo powstałych

państwach narodowych. We Włoszech aż do 1881 r. zamkniętych było nie więcej niż 8000

osób chorych umysłowo, a w 1907 r. liczba ta wynosiła w przybliżeniu już 40 000. Zdaniem R.

Portera wytłumaczenie tego zjawiska nie jest trudne. Charakterystyczne dla tego okresu cechy

mentalności Europejczyków, takie jak: pozytywizm, biurokracja, utylitaryzm i profesjonalizm,

pokładały wielkie zaufanie w instytucjonalnych rozwiązaniach w ogólności, tj. – niemal dosłownie

– w cegłach i zaprawie murarskiej. Szkoły, domy poprawcze, więzienia, szpitale tudzież zakłady

dla umysłowo chorych – wszystkie tego rodzaju instytucje były postrzegane jako panacea na

społeczne problemy powodowane przez zmiany demograficzne, urbanizację i industrializację.86

„Pęd w kierunku instytucjonalizacji był – jak twierdzi R. Porter – znakiem czasów. Łączył

w sobie imperatyw racjonalnego podejścia i metody gospodarki rynkowej, oraz wprowadzał

postępowy optymizm terapeutyczny pod szerzący się paternalizm – ideę, zgodnie z która elity

społeczne i zawodowe mają prawo i obowiązek (wynikający z odpowiedzialności) zajmować się

pokrzywdzonymi. Ponadto, idea zakładów dla obłąkanych odzwierciedlała dokonującą się zmianę

kulturową, polegającą na odejściu od religii w kierunku naukowego sekularyzmu. W tradycyjnym

świecie chrześcijańskim zasadnicze znaczenie miało rozróżnienie między wierzącymi i heretykami,

84 Tamże, s. 119-120. 85 Tamże, s. 120-121. 86 Tamże, s. 112.

94

świętymi i grzesznikami; rozróżnienie między zdrowymi na umyśle i szalonymi prawie się nie

liczyło. Zmiana nastąpiła w «wieku rozumu». Od tej pory najważniejszym podziałem stał się ten na

osoby racjonalne i resztę, wyznaczany i wymuszany u podnóża murów zakładów dla obłąkanych.

Klucze św. Piotra zostały zastąpione przez klucze psychiatrii. Ustanawianie zakładów oznaczało

de facto tworzenie kordonów sanitarnych oddzielających «normalnych» od «szalonych», co

podkreślało obcość chorych umysłowo i wyodrębniało oparte na władzy i podległości środowiska,

w których można było mieć «innych» pod kontrolą i kierownictwem.”87

3.4.2. Rosja

W Rosji, po zmianie prawa pańszczyźnianego w 1861 r. uwolniono z poddaństwa feudalnego

prawie 23 mln chłopów. Wynikła konieczność organizacji na nowych zasadach zarządzania

wszystkimi sprawami na obszarach wiejskich. W 1864 r. zatwierdzono Prawo o gubernialnych

i instytucjach ziemskich i powiatowych (Położenije o gubiernskich i ujezdnych ziemskich

uczrieżdienijach), w myśl którego samorząd ziemski został wprowadzony mniej więcej w połowie

wszystkich guberni kraju.88 Rząd centralny przekazał instytucjom ziemskim szereg swoich

kompetencji, w tym także zadania i zakłady izb pomocy społecznej (wśród których głównymi

były miejskie szpitale i przytułki), a także 48 lekarzy – wszystkich, którzy pracowali w 1864 r.

we wsiach guberni ziemskich. W 1885 r. gubernie ziemskie liczyły około 38 mln mieszkańców,

przy czym w miastach (gubernialnych i powiatowych) żyło tylko 12,8% ludności. We wsiach nie

było ani jednego szpitala.89

Reorganizacja pomocy psychiatrycznej przebiegała dość szybko, choć czasami także

chaotycznie. Żarliwie dyskutowane były nowe formy pomocy. Wiele ziemstw za swój

najważniejszy obowiązek uznało wprowadzenie bezpłatnego leczenia chorych psychicznie.

Ziemstwo jarosławskie wprowadziło je w 1867 r., samarskie – w 1868 r., pskowskie – w 1873 r.,

besarabskie – w 1874 r., kurskie – w 1877 r.90

U podstaw organizacji ziemskiej pomocy psychiatrycznej leżały następujące zasady:

a) zabezpieczenie społeczeństwa przed chorymi psychicznie drogą ich izolacji w specjalnych

zakładach;

87 Tamże, s. 121-122. 88 Reforma nie obejmowała Syberii oraz – początkowo – guberni archangielskiej, astrachańskiej i orenburskiej, gdzie nie było obszarniczej własności ziemskiej, a także nienarodowych kresów: Polski, Litwy, Kaukazu, Kazachstanu i Azji Środkowej. 89 J. A. Aleksandrowski, Istorija…, s. 55. 90 Tamże, s. 56.

95

b) stosowanie systemu „no restraint” polegającego na stworzeniu sprzyjających warunków

dla wyzdrowienia chorych;

c) szerokie zastosowanie w celach leczniczych pracy na roli i rzemieślniczej;

d) zakładanie dużych podmiejskich tzw. kolonii szpitalnych.91

Budowa dużych szpitali uzasadniona była w tym czasie nie tylko względami porządku

ekonomicznego i „ochroną” społeczeństwa przed chorymi psychicznie, ale także dążeniem

psychiatrów ziemskich do tego, aby stworzyć swoim pacjentom możliwie najbardziej korzystne,

humanitarne warunki dla długotrwałego, nieraz wieloletniego pobytu.

Zakładano, że w dużych miastach i stolicach guberni powinny znajdować się dwojakiego

rodzaju zakłady psychiatryczne: centralny szpital z oddziałem przyjęć dla ostrych przypadków

i oddział podmiejski z farmami i warsztatami. Oddziały podmiejskie organizowane były dla

chronicznie i nieuleczalnie chorych oraz pacjentów potrzebujących wiejskiego powietrza, zajęć

polowych lub pracy w warsztatach. Szpitale budowane były w systemie oddzielnych pawilonów, do

których przydzielano pacjentów w zależności od ich stanu; były zatem pawilony dla spokojnych,

niespokojnych, słabych, pracujących itp. Jednocześnie wielu psychiatrów (S. S. Korsakow, B.

I. Jakowienko, P. P. Kaszczenko i inni) zaczęło podejmować starania w kierunku zakładania

niewielkich (np. powiatowych) lecznic dla chorych z ostrymi formami psychoz. Przy szeregu

szpitali organizowano wizyty domowe i leczenie ambulatoryjne, z czego korzystała żyjąca

w okolicy ludność wiejska.92

Rosyjski psychiatra Władimir Serbski (1858-1917), po zwiedzeniu w 1885 r. zakładu

Charenton w Saint-Maurice pod Paryżem, opowiadał, że „oddziały dla niespokojnych chorych

przedstawiają sobą tu widok w najwyższym stopniu osobliwy: wchodząc na nie można

pomyśleć, że trafiło się do najspokojniejszych chorych, za sprawą braku jakiegokolwiek hałasu

i jakiegokolwiek ruchu. Dopiero po rozejrzeniu się zaczynasz rozumieć, w czym rzecz: wzdłuż

krytych ganków otaczających wewnętrzne dziedzińce, stoją rzędy krzeseł, do których przywiązane

są za pomocą rzemieni tułowia, ręki i nogi niespokojnych mieszkańców. Oprócz tego, wielu

chorych zamknięto w osobnych pokojach, i tam dokładnie tak samo są oni przywiązani do krzeseł

lub łóżek. Takiej masy związanych i przywiązanych chorych nigdzie nie zdarzyło mi się widzieć,

a w ostatniej kolejności można było oczekiwać zobaczenia czegoś takiego w Paryżu, dwa tygodnie

po odsłonięciu pomnika Pinela.”93

91 Tamże, s. 58. 92 Tamże, s. 58-59. 93 W. Sierbski, Otczot ob osmotrie psichiatriczeskich zawiedienij w Awstrii, Szwiejcarii, Francyi, Germanii i Rossii, priedstawlonnyj tambowskoj gubiernskoj ziemskoj uprawie, Tambow 1886, s. 42.

96

W końcu lat 80. XIX w. psychiatrzy rosyjscy zaczęli tworzyć, za przykładem krajów

zachodnioeuropejskich, tzw. kolonie szpitalne, przeznaczone dla pacjentów z chronicznym

przebiegiem chorób, którzy utracili więzi ze swoimi rodzinami, a ich stan zdrowia nie wymagał

stałego doglądania i leczenia, wobec czego mogli przebywać na zewnątrz szpitali. W odróżnieniu

od notorycznie przepełnionych szpitali psychiatrycznych, kolonie tworzone były dla znacznie

większej liczby chorych (do 1,5-2 tys. osób). Pierwszą kolonią psychiatryczną w Rosji była

Buraszewskaja Kołonija w guberni twerskiej. Na jej podobieństwo powstawały szpitale-kolonie

Sapogowo koło Kurska, Kołmowo koło Nowgoroda, Golenczyno w pobliżu Riazania, Tomaszew

Kołok w guberni samarskiej, Kuwszynowo nieopodal Wołogdy i wiele innych.94

Jednocześnie z psychiatrycznymi szpitalami i koloniami szpitalnymi wiele ziemstw w końcu

XIX w. i na początku XX stulecia rozpatrywało możliwość alternatywnych form pomocy osobom

chorym umysłowo. Jeszcze na I Zjeździe Krajowych Psychiatrów w 1887 r. wybitny psychiatra

rosyjski Siergiej S. Korsakow (1854-1900) wystąpił z wykładem opartym na analizie doświadczeń

rodzinnej opieki nad osobami chorymi umysłowo w belgijskim miasteczku Geel, niedaleko

Antwerpii, a także organizacji dla takich osób rodzin zastępczych w Szkocji, Anglii, Francji

i Niemczech. Korsakow gorąco orędował za wprowadzeniem takiej formy pomocy chorym

umysłowo w Rosji, uważając, że lepiej służy ona zachowaniu indywidualnych cech chorych i ich

sprawności nabytych w pracy, a ponadto jest korzystniejsza z punktu widzenia ekonomicznego. 95

Ponieważ, jak wspomniano, instytucje ziemskie zostały wprowadzone nie na całym

terytorium Imperium Rosyjskiego jednocześnie, a wielu guberni reforma ziemska nigdy nie

objęła, obok ziemskiej psychiatrii w kraju nadal funkcjonowała służba psychiatryczna zarządzana

przez izby opieki społecznej. W 1901 r. takie izby kontynuowały działalność w nieziemskich

guberniach: archangielskiej, astrachańskiej, witebskiej, wołyńskiej, grodzieńskiej, kijowskiej,

mohylewskiej, połtawskiej, stawropolskiej, tobolskiej, tomskiej, jenisejskiej, irkuckiej, a także

w Obwodzie Wojska Dońskiego.96

3.4.3. Polska

O losach założonego w 1534 r. szpitala krakowskiego niewiele wiadomo. Więcej informacji

zachowało się o drugim w historii Krakowa szpitalu psychiatrycznym, otwartym 1 października

1688 r. w kamienicy zakupionej przez biskupa Andrzeja Zawiszę Trzebnickiego, zwanym (od

herbu fundatora) kamienicą Pod Łabędziem lub Szaloną Kamienicą. Warunki panujące w tym

94 J. A. Aleksandrowski, Istorija…, s. 60. 95 Tamże, s. 61. 96 Tamże, s. 67.

97

przybytku na początku XIX w. opisuje raport intendenta policji z 14 stycznia 1820 r., w którym

stwierdzono m.in.: „natura sama się wzdryga, widząc jak nędznie, czyli raczej okropnie, są

umieszczone te nieszczęśliwe osoby w celu doprowadzenia ich do zdrowia, tam znajdują dla

siebie zgubę, a raczej utratę życia, lokal ten bardziej jest kwalifikowany na areszta dla zbrodniarzy

aniżeli dla obłąkanych, powietrza na żaden sposób zdrowego mieć nie mogą, bo lokal ten jest za

szczupły (…). Dozór również nad temi choremi nie jest dostateczny, albowiem [jeden] parobek

nad kilkadziesiąt choremi, na żaden sposób wydołać nie jest w stanie, podczas deszczu lub odwilży

dla nader złego dachu, woda przez sklepienie do sieni, a przez powały do izb chorych nacieka,

skąd pomnaża się zbyteczna wilgoć, a z tej większa choroba.”97

W 1823 r. Szaloną Kamienicę (będącą wówczas własnością Instytutu Obłąkanych)

sprzedano, a chorych przeniesiono do gmachu rządowego Szpitala Św. Ducha, w którym leczeni

byli również chorzy wenerycznie. Oddział psychiatryczny był przeznaczony dla „chorych

umysłowo, pokąsanych przez wściekłe psy i epileptyków”. 1 kwietnia 1823 r. mianowano „fizykiem

(lekarzem) miejskim”, a jednocześnie „fizykiem” w Szpitalu św. Ducha, Józefa Jakubowskiego

(1796-1866). Była to bardzo ważna zmiana z punktu widzenia położenia chorych psychicznie

pensjonariuszy krakowskiego szpitala. Józef Jakubowski interesował się psychiatrią jako nauką

i był zatroskany losem osób chorych psychicznie. W celu poprawy warunków opieki nad nimi i ich

leczenia, wystąpił on do Senatu Wolnego Miasta Krakowa z projektem „przeniesienia Szpitala

Wenerycznych i Domu Obłąkanych na Wesołą i umieszczenia owych chorych przy Szpitalu

św. Łazarza, w osobnym gmachu na ten cel wystawić się mającym”. Propozycja doczekała się

częściowej realizacji dopiero w 1855 r., kiedy to oddział psychiatryczny przeniesiono do Szpitala

św. Łazarza, do budynku poklasztornego, a pełnej – w 1879 r., kiedy to wybudowano nowy

budynek na potrzeby oddziału.98

Warunki panujące w Szpitalu św. Jana Bożego w XIX w. były podobne do panujących

w krakowskiej Szalonej Kamienicy. Komisja powołana w 1838 r. w celu zlustrowania szpitali

warszawskich stwierdziła w raporcie szereg nieprawidłowości, takich jak: „szczupłość

pomieszczeń”, bliskie sąsiedztwo sal z kloakami, przesiąknięte moczem mury wydzielające

„nieznośny fetor”, brak spiżarni i pralni, a także nadmierne zagęszczenie, sprawiające, że latem

chorzy spokojni nocują „w altanie ogrodu, w wozowni, lub na sianie nad stajnią”.99

W 1870 r. w Szpitalu św. Jana Bożego przebywało przeciętnie 188 chorych, a koszt rocznego

utrzymania jednego łóżka wynosił 204 ruble, w tym wyżywienie – 73 ruble (dla porównania: np.

w Szpitalu Zakaźnym św. Łazarza koszt utrzymania jednego łóżka wynosił 129 rubli rocznie,

97 T. Nasierowski, Rys…, s. 359-360. 98 Tamże, s. 360. 99 Tamże, s. 361.

98

w tym wyżywienie – 33 ruble). Kontrolujący wówczas szpital lejb-medyk Karel w raporcie

przedstawionym carowi napisał, że naczelny lekarz szpitala, doktor Adolf Rothe (1832-1903),

„mając na względzie godność ludzką chorych, życzyłby sobie, aby zrównano z ziemią budynek

szpitala, w którym nieszczęśliwi chorzy są trzymani w niskich, ciemnych, wilgotnych pokojach,

w okropnej ciemności, jak najwięksi przestępcy”.100

W 1864 r. na oddziale dla psychicznie chorych kobiet Szpitala Dzieciątka Jezus przebywało

przeciętnie około stu kobiet, w 1870 r. – średnio 156, a pod koniec istnienia oddziału (który został

zlikwidowany wraz z otwarciem Tworek) – około dwustu. W 1870 r. roczny koszt utrzymania

jednego łóżka na tym oddziale wynosił 141 rubli, w tym 43 ruble – wyżywienie.101

3.5. Wiek XX i teraźniejszość

3.5.1. Antypsychiatria

Powstanie kierunku antypsychiatrycznego należy wiązać z międzynarodowym ruchem

studenckim („rewoltą studencką”), który miał miejsce w latach 60. XX w. i definiował się

przede wszystkim jako krytyka późnego kapitalizmu, czyniąc centralnym punktem swojego

zainteresowania stosunek napięcia między jednostką a społeczeństwem. Podłoże dla wyłonienia

się nurtu antypsychiatrycznego przygotowały niewątpliwie także krytycznospołeczne dzieła

francuskich uczonych: Herberta Marcuse (1898-1979), Jacques’a Lacana (1901-1981) i – przede

wszystkim – Michela Fouceault.102

Michel Fouceault (1926-1984), filozof, socjolog i pisarz, reprezentował wywodzący się

z etnologii i antropologii strukturalizm i stał w opozycji wobec tradycyjnej filozofii. Zapoczątkował

krytycznospołeczne spojrzenie na choroby umysłowe i rozwinął model choroby psychicznej

jako wyniku historii jednostki i społeczeństwa. Zamierzał w ten sposób odkryć ogólną strukturę

chorób umysłowych, w tym także tych, którym towarzyszą patologiczne zmiany organiczne.

Od psychologii głębi, a zwłaszcza od psychoanalizy zdecydowanie odcinał się, podobnie

jak od fenomenologii. Fouceault nigdy nie miał bezpośredniej styczności ani z instytucjami

psychiatrycznymi, ani z ich pacjentami; inspiracją dla jego poglądów i koncepcji była lektura

literatury psychiatrycznej i sprzeciw wobec stosowanych względem chorych środków: izolacji

i przymusu.103

100 Tamże, s. 362-363. 101 Tamże, s. 362. 102 H. Schott, R. Tölle, Geschichte der Psychiatrie. Krankheitslehren, Irrwege, Behandlungsformen, C. H. Beck, München 2006, s. 209. 103 Tamże, s. 209-210.

99

Idee antypsychiatryczne próbowali zastosować w praktyce dwaj prekursorzy tego kierunku:

David G. Cooper i Ronald D. Laing.

David Cooper (1931-1986), urodzony w Republice Południowej Afryki, a mieszkający

w Londynie psychiatra jest uważany za twórcę terminu „antypsychiatria”, który ukuł, aby wyrazić

w ten sposób swój sprzeciw wobec niehumanitarnego traktowania pacjentów, z jakim spotkał

się pracując w rozległych szpitalach psychiatrycznych.104 W pierwszej połowie lat 60. Cooper

założył i prowadził eksperymentalną jednostkę dla młodych schizofreników, zwaną „Villa 21”,

którą postrzegał jako rewolucyjny „antyszpital”, oparty na modelu liberalnego traktowania

pacjentów. Liberalizm szybko jednak zdegradował się do leseferyzmu, wskutek czego personel

jednostki był tak wyczerpany, że nie było mowy o jakimkolwiek zajmowaniu się chorymi. Zrażony

niepowodzeniem Cooper porzucił swoją instytucję, a niedługo po tym także Anglię.105

Ronald Laing (1927-1989) był archetypem antypsychiatrów dla brytyjskiej opinii publicznej.

Urodzony w Glasgow, Laing zaczynał swoją karierę psychiatry w Brytyjskiej Armii, gdzie

rozmowy z niektórymi pacjentami psychotycznymi pociągały go bardziej niż towarzystwo jego

kolegów oficerów. Po odbyciu służby wojskowej pracował krótko w szpitalu Gartnaval Hospital

w Glasgow z grupą psychiatrów zainteresowanych psychoanalitycznymi teoriami schizofrenii.

Jednak dopiero po przeniesieniu się do kliniki Tavistock Clinic w Londynie Laing napisał książkę,

która przyniosła mu sławę: The Divided Self (1960), stanowiącą połączenie skomplikowanego

i trudnego do zrozumienia teoretyzowania egzystencjalnego z psychoterapeutycznym wglądem,

mające dać jaskrawy obraz wewnętrznego świata pacjenta psychotycznego. Chociaż książka

prezentowana była jako poważne studium schizofrenii, znalazła wielu czytelników wśród szerokich

mas (laików). W następnych latach Laing wydał kilka kolejnych książek, m.in. Sanity, Madness

and the Family, w której jednoznacznie odrzucał medyczne podejście do choroby psychicznej

i wyjaśniał, jak psychoza może powstać w sposób zrozumiały, jako reakcja na bycie ofiarą

krzywdzących zachowań że strony rodziców. Czytając opisy przypadków przedstawione przez

Lainga, trudno było nie nabrać przekonania, że wielu rodziców dorosłych psychotyków było niemal

potworami. Taki portret choroby był bardzo bolesny dla ludzi i tak wystarczająco nieszczęśliwych

z powodu tragedii ich dziecka, co skłaniało ich do sympatyzowania z tymi stanowiskami lekarskimi,

które „winą” za zaburzenia psychiczne obarczały raczej geny, biochemię i uszkodzenia mózgu

niż relacje międzyludzkie. Poglądy Lainga były natomiast atrakcyjne dla młodych odbiorców,

którzy wprawdzie najczęściej niewiele z nich rozumieli, ale postrzegali jako zbieżne z duchem

czasu. Odrzucenie ortodoksyjności trafiało do generacji młodzieży, która we wczesnych latach

104 R. P. Bentall, Doctoring the Mind: Why Psychiatric Treatments Fail, Penguin Books, London 2010, s. 69. 105 H. Schott, R. Tölle, Geschichte…, s. 212.

100

siedemdziesiątych korzystała z nowych wolności i odrzucała autorytet rodzicielski oraz której

stosunek do życia kształtowały muzyka pop i sprzeciw wobec wojny w Wietnamie. Chociaż

Laing był bez wątpienia zdolnym i empatycznym obserwatorem zaburzonych umysłów, gdy

zdobywał nieoczekiwaną popularność, to z czasem jego idee stawały się coraz bardziej chaotyczne

i niespójne. W książce The Politics of Experience przekonywał, że choroba psychiczna może

być zarówno racjonalną reakcją na nieracjonalny (chory) świat, jak i rodzajem doświadczenia

ludzkiego – transcendentalnej podróży. W zgodzie z tą ostatnia ideą pomógł założyć organizację,

Philadelphia Association, która ustanowiła serię wspólnot terapeutycznych, z których najsłynniejsza

mieściła się w centrum wspólnoty zwanym Kingsley Hall we Wschodnim Londynie. Mieszkańcy

wspólnoty byli wolni w swoim szaleństwie, tzn. ani ich nie zmuszano do czegokolwiek, ani

nie nakłaniano, lecz jedynie zachęcano do wyboru i stosowania takiej formy terapii, jaka im

najbardziej odpowiada.106

Laing rozpoczął zatem stosowanie radykalnie nowej metody terapii osób z zaburzeniami

psychicznymi, opartej na odmiennym podejściu do pacjentów niż dotychczas to miało miejsce

w środowisku lekarskim. W miejsce szpitali psychiatrycznych, które zamiast leczyć, izolują

chorych i stawiają ich w hierarchii lekarz – pacjent, Laing zaproponował społeczność, w której

wszyscy mają równe prawa. Promował wolność, odpowiedzialność i współczucie jako metody

wspierania osób chorych, wychodząc z założenia, że w ten sposób dotknięci chorobą staną się

silniejsi jako jednostki społeczne. Chorzy nie przyjmowali leków, gdyż Laing uważał, że choroba

to naturalna droga duchowa do samodoskonalenia i pokonywania przeszkód wewnętrznych.

Nie można wobec tego blokować tej drogi „nienaturalnie”, np. lekami. Laing był przekonany,

że pozostawienie rozwoju ostrych zaburzeń umysłowych i emocjonalnych własnemu biegowi

może dać lepsze i trwalsze rezultaty niż stosowanie środków psychoaktywnych.107 Ostatecznie

jego eksperyment okazał się chybionym przedsięwzięciem, wcześniej jednak zapewniwszy jego

organizatorowi kilka lat sławy.108

Człowiekiem najbardziej kojarzonym z antypsychiatrią (chociaż sam dystansował się od

tego określenia) jest urodzony w Budapeszcie Thomas Szasz (Tamás István Szász, 1920-2012),

amerykański psychiatra i psychoterapeuta żydowsko-węgierskiego pochodzenia, pracujący w State

University of New York w Syracuse. Szasz wyznawał zupełnie inny światopogląd niż Ronald Laing:

był politycznym i moralnym libertarianinem. Nie akceptując faktu, że pacjenci psychiatryczni

mogą być zmuszani do poddania się terapii wbrew swojej woli, postulował konieczność oddzielenia

106 R. P. Bentall, Doctoring…, s. 70-71. 107 Antypsychiatria – alternatywne terapie psychiki a zbrodnie psychiatrii, Artykularnia Macierz, http://www.macierz.org.pl/artykuly/zdrowie/antypsychiatria_-_alternatywne_terapie_psychiki_a_zbrodnie_psychiatrii.html. 108 M. H. Stone, Healing..., s. 216.

101

psychiatrii od państwa (rozdziału psychiatrii i państwa). Inaczej niż Laing, Szasz nie wnikał

w doznania i przeżycia pacjentów, ani nie próbował radzić, jak można im skuteczniej pomóc.

Zasadniczo nie miał także nic przeciwko stosowaniu praktyk psychiatrycznych wobec osób

dorosłych, które godzą się na to. Sprzeciwiał się jedynie stanowczo leczeniu przymusowemu,

zwłaszcza w warunkach szpitalnych.109 „Chociaż wszystkie te interwencje [psychiatryczne – przyp.

Z.R.K.] są ingerencją w moralne życie tzw. «pacjenta» – pisał – różnią się one znacznie stosownie

do tego, czy interwencja psychiatry jest oczekiwana przez klienta, czy też jest dokonana wbrew

jego woli, a także czy jej celem i prawdopodobną konsekwencją jest poszerzenie czy uszczuplenie

wolności i samostanowienia klienta. Jestem przeciwny, z powodów moralnych i politycznych,

wszelkim interwencjom psychiatrycznym, które nie są dobrowolne; oraz – z powodów ludzkich

– wszelkim takim interwencjom, które ograniczają autonomię klienta.”110

Krytykując przymusową izolację osób z zaburzeniami psychicznymi, Szasz wyjaśniał

taką praktykę przyjmowaniem nieuprawnionej analogii między chorobą psychiczną a chorobą

zakaźną. Jak zauważał, zbrodnia zagraża społeczeństwu, nie zbrodniarzowi; choroba zwykła

(cielesna, somatyczna) zagraża jednostce (choremu), nie społeczeństwu; „mostem” pomiędzy

powyższymi jest zaś choroba zakaźna, która jest groźna zarówno dla chorego, jak i dla innych.

W Średniowieczu choroba zakaźna stała się modelem dla religijnej herezji, moc czarodziejską

przedstawiano bowiem jako „stan” niebezpieczny tak dla czarownika, jak dla jego ofiar. We

współczesnych społeczeństwach choroba zakaźna nadal funkcjonuje jako koncepcyjny i logiczny

pomost pomiędzy chorobą (jako krzywdą dla siebie) i zbrodnią (jako krzywdą dla innych),

stając się jednocześnie modelem dla „świeckiej herezji”, tj. choroby psychicznej. Podobnie jak

syfilis czy gruźlica (obecnie użylibyśmy raczej porównania do AIDS), nonkonformistyczne

przekonania i działania społeczne także rozprzestrzeniają się w populacji jak przez zakażenie

i także są postrzegane przez ludzi, którzy ich nie podzielają, jako szkodliwe dla siebie i innych.

Rezultatem jest szerząca się konceptualizacja nonkonformizmu społecznego jako zakaźnej choroby

– tj. mitu choroby psychicznej. Jako „niebezpieczni dla siebie samych i innych”, szaleńcy zaliczani

są do kategorii quasi-przestępców, co ma usprawiedliwiać ich przymusowe izolowanie oraz

ogólne nadużycia wobec nich. Co więcej, aby podeprzeć swoją ideologię i usprawiedliwić swoją

władzę i przywileje, „zinstytucjonalizowani” psychiatrzy łączą pojęcia choroby psychicznej

i przestępczości, torpedując wysiłki zmierzające do ich rozdzielenia. Czynią to utrzymując,

że choroba psychiczna i przestępstwo to jedno i to samo, oraz że osoby chore psychicznie są

niebezpieczne w taki sposób, w jaki nie są osoby zdrowe. Tradycyjne twierdzenie, że „zbrodniarze

109 R. P. Bentall, Doctoring…, s. 72-73.110 T. S. Szasz, The Myth of Mental Illness: Foundations of a Theory of Personal Conduct, Harper Perennial, New York – London – Toronto – Sydney – New Delhi – Auckland 2010, s. 261.

102

(przestępcy) są źli”, zostało zastąpione przez psychiatryczne autorytety twierdzeniem, że

„zbrodniarze (przestępcy) są chorzy”; w obu przypadkach jednakże podejrzani wciąż postrzegani

są jako niebezpieczni dla społeczeństwa, a co za tym idzie – podlegający sankcjom.111 Tymczasem

rzeczywisty powód takiego traktowania osób chorych psychicznie (czy też zażywających narkotyki)

jest inny i nie różni się niczym od powodów niegdysiejszych prześladowań homoseksualistów,

Żydów czy Murzynów: ofiary są dręczone przez większość nie dlatego, że dopuszczają się jawnie

agresywnych lub destrukcyjnych działań (czynów), jak kradzież czy morderstwo, lecz dlatego, że

ich zachowanie lub wygląd obraża grupę nietolerancyjną wobec ludzkich odmienności i bojącą

się ich.112 Szasz przywołuje w swoich rozważaniach Lwa Tołstoja, który doskonale rozumiał, że

lekarz, który postrzega mękę życia jako chorobę, mistyfikuje raczej niż wyjaśnia problem i raczej

szkodzi cierpiącemu niż pomaga.113

Teoria Szasza, nie uznająca istnienia choroby psychicznej i traktująca ją jako mit, jest dla

osób uważanych przez „zinstytucjonalizowanych” psychiatrów za chorych bronią obosieczną.

Z jednej strony bowiem daje ona takim osobom wolność od zakładów psychiatrycznych, z drugiej

– nakłada na nie odpowiedzialność za popełniane czyny. Szasz zdawał sobie z tego sprawę i wręcz

podkreślał tę konsekwencję swojego stanowiska: „Ludzie są zwierzętami dokonującymi wyborów.

Wolność dokonywania wyborów jest jednocześnie błogosławieństwem i przekleństwem. (…)

Tradycyjnie, jedną z funkcji religii było uwalnianie ludzi od tego ciężaru. Dzisiaj, psychiatria

– farmakracja i państwo terapeutyczne – wykonuje tę samą robotę. (…) Życie jest nieustanną

serią wyborów i – stąd – «problemów życiowych». (…) Psychiatria jako profesja opiera się na

wszechobecnym ludzkim pragnieniu unikania i omijania, a w istocie odrzucaniu możliwości

dokonywania moralnie «niewyobrażalnych» wyborów. (…) Nie możemy wyobrazić sobie życia

w społeczeństwie pozbawionym psychiatrii. Przez długi czas ludzie nie mogli sobie wyobrazić

życia w społeczeństwie bez bogów i niewolników. (…) Jest możliwe, że religijne, polityczne,

psychiatryczne, czy też innego rodzaju uchylanie się od odpowiedzialności osobistej będzie zawsze

niezbędne dla naszej egzystencji jako istot społecznych. Ale jest także możliwe, że w przyszłości,

jacyś ludzie, gdzieś, zaczną z taką pasją wałczyć o odpowiedzialność osobistą, z jaką przez kilka

stuleci na Zachodzie walczyli o wolność osobistą. Kiedy i jeśli w ogóle takie czasy nadejdą,

psychiatryczne przedsiębiorstwo zniknie i stanie się jedynie ciekawostką historyczną.”114

3.5.2. Deinstytucjonalizacja, reinstytucjonalizacja czy transistytucjonalizacja?

111 T. S. Szasz, The Manufacture of Madness: A Comparative Study of the Inquisition and the Mental Health Movement, Syracuse University Press, Syracuse (NY) 1997, s. 17-21. 112 Tamże, s. 208-209. 113 Tamże, s. 124. 114 T. S. Szasz, Psychiatry: The Science of Lies, Syracuse University Press, Syracuse (NY) 2008, s. 112-113.

103

Pierwsze alternatywne wobec zakładów dla obłąkanych rozwiązania, w których bazą

dla usług świadczonych takim osobom byłaby społeczność, były sugerowane i wprowadzane

eksperymentalnie w latach 20. i 30. XX w. Jednak jeszcze w latach 50. w zakładach psychiatrycznych

było więcej pacjentów niż kiedykolwiek indziej. Tendencja do zwiększania liczby pacjentów

oraz trudny do przyjęcia standard opieki panujący w takich zakładach skłaniały środowisko

psychiatryczne i opinię publiczną do poszukiwania alternatywnych form, co w rezultacie

zainicjowało w całym zindustrializowanym świecie proces przeprowadzania zasadniczych reform

dotyczących zdrowia psychicznego.115

Dla XX w. charakterystyczna jest dwutorowość rozwoju psychiatrycznej opieki zdrowotnej.

Z jednej strony, w pierwszej połowie XX w. daje się zaobserwować dalszy wzrost liczby

pacjentów zamykanych na długi czas w monumentalnych i często przepełnionych zakładach

psychiatrycznych, natomiast w drugiej połowie XX w. mamy do czynienia z tendencją odwrotną

– liczba pacjentów hospitalizowanych długoterminowo stopniowo maleje. W przeciwieństwie do

„Wielkiego Zamknięcia”, o którym pisał Foucault w odniesieniu do Francji Ludwika XIV i które

w większości państw Europy oraz Ameryki rozpoczęło się dopiero w drugiej połowie XIX w.,

historiografia psychiatrycznej opieki zdrowotnej zdaje się być obecnie w objęciach „Wielkiej

Deinstytucjonalizacji”. Z drugiej strony, psychiatryczna opieka zdrowotna ulega procesowi

demokratyzacji: coraz więcej ludzi z coraz większą ilością różnorakich problemów zdrowotnych

może korzystać z pomocy coraz większej liczby profesjonalistów w tej dziedzinie, udzielanej

w bardziej egalitarny i humanitarny sposób, w coraz bardziej różnorodnych instytucjach opieki

psychiatrycznej i psychologicznej, które są mniej odseparowane od reszty społeczeństwa.116

Jednakże przy bliższym przyjrzeniu się widać, że te ogólne trendy są bardziej złożone. Przede

wszystkim wzrost liczby osób przebywających przez długi czas w zakładach psychiatrycznych,

obserwowany w pierwszej połowie XX w., nie wszędzie miał takie same rozmiary i naturę. Analiza

dokumentacji dotyczącej pacjentów trzech holenderskich szpitali psychiatrycznych w pierwszej

połowie XX w. pozwoliła J. Vijselaarowi wyróżnić cztery główne motywy hospitalizacji

psychiatrycznej: 1) zakłócanie poczucia ładu społecznego (prawie 37% przypadków); 2) stwarzanie

zagrożenia dla innych (ponad 33% przypadków); 3) stwarzanie zagrożenia dla siebie (około 20%

przypadków); 4) mniej lub bardziej pilna potrzeba opieki (w przybliżeniu 25% przypadków).117

Około 18% pacjentów zakładów psychiatrycznych przed trafieniem do szpitala żyło na własną

115 W. Fakhoury, S. Priebe, Deinstitutionalization and Reinstitutionalization: Major Changes in the Provision of Mental Healthcare, Psychiatry 2007, nr 6 (8), s. 313.116 I. de Haan, J. Kennedy, Comments on Cultures of Psychiatry and Mental Health Care in the Twentieth Century [w:] Psychiatric Cultures Compared. Psychiatry and Mental Health Care in the Twentieth Century, red. M. Gijswijt-Hofstra, H. Oosterhuis, J. Vijselaar, H. Freeman, Amsterdam University Press, Amsterdam 2005, s. 428. 117 J. Vijselaar, Patterns of Admisssion and Discharge in There Dutch Psychiatric Hospitals 1890-1950 [w:] Psychiatric…, red. M. Gijswijt-Hofstra, H. Oosterhuis, J. Vijselaar, H. Freeman, s. 282-284.

104

rękę, a około 16% pacjentów było wcześniej leczonych w szpitalach ogólnych. Znaczna część

pacjentów (co najmniej 30%) przed umieszczeniem w szpitalu psychiatrycznym znajdowała

się pod opieką rodziny (najczęściej rodziców, małżonków, rodzeństwa i dzieci), niekiedy przez

wiele lat. Zdecydowaną większość tej ostatniej grupy stanowiły osoby cierpiące na chroniczne

zaburzenia psychiczne, takie jak demencja (około 50%) czy upośledzenie umysłowe, oraz

wykazujące łagodniejsze objawy, takie jak nerwowość, apatia i obojętność, melancholia, lęk,

niepokój i drażliwość. Zdarzały się jednak także przypadki osób cierpiących na ostre psychozy,

którymi opiekowali się najbliżsi, nawet przez dekady.118

We Włoszech, na początku XX w. powstały pewne ambulatoryjne formy pomocy

psychiatrycznej, ale znacznie większą rolę w opiece pozaszpitalnej odgrywała szeroko

rozpowszechniona w kilku prowincjach praktyka opieki rodzinnej. Zakłady psychiatryczne

zmodernizowano w niewielkim stopniu. Wprowadzone w 1904 r. regulacje prawne dotyczące

obłędu stanowiły, że osoby chore umysłowo stwarzające zagrożenie dla siebie, innych ludzi

lub porządku społecznego powinny być zamykane w publicznych zakładach. Pacjenci, których

nie uznano za niebezpiecznych, mogli znajdować się na wolności pod opieką rodzin i innych

instytucji. Dobrowolne przyjęcia do szpitala były możliwe tylko w zakładach prywatnych

i klinikach uniwersyteckich. Reżim faszystowski, traktujący osoby chore psychicznie jako

niebezpieczne dla społeczeństwa, rozbudował sieć publicznych zakładów psychiatrycznych do

tego stopnia, że liczba pacjentów trzymanych w zamknięciu wzrosła w ciągu pierwszych czterech

dekad ubiegłego stulecia dwukrotnie. Ponadto, każde przyjęcie do zakładu psychiatrycznego

musiało być zarejestrowane przez policję. Po wojnie, mimo że włoskie zakłady psychiatryczne

przemianowano na „szpitale”, jakość oferowanej przez nie opieki była niska w porównaniu do

Francji, Niemiec, Holandii, Wielkiej Brytanii czy USA, głównie z powodu przeludnienia i braku

wykwalifikowanego personelu. Rząd wyrażał wprawdzie potrzebę tworzenia instytucji opieki

pozaszpitalnej, ale w praktyce niewiele się zmieniło, z wyjątkiem lokalnych eksperymentów,

które zaczęto przeprowadzać począwszy od lat 60. w kilku miastach północnych i środkowych

Włoch. Chwalebnym przykładem był Triest, gdzie zniesiono izolację szpitala psychiatrycznego

i pacjenci otrzymali znacznie więcej swobody poruszania się. Inspiratorem tych innowacji był

ruch „Psichiatria Democratica”, utworzony przez grupę lewicowych psychiatrów, pracowników

socjalnych i socjologów pod kierunkiem prof. Franco Basaglii (1924-1980). Domagali się oni

uspołecznienia opieki nad psychicznie chorymi osobami i ich leczenia.119

118 Tamże, s. 279-280. 119 H. Oosterhuis, Outpatient Psychiatry and Mental Heath Care in the Twentieth Century: International Perspectives [w:] Psychiatric…, red. M. Gijswijt-Hofstra, H. Oosterhuis, J. Vijselaar, H. Freeman, s. 253.

105

Cechą wspólną polityki rządów Francji, Niemiec i Holandii był brak zakrojonych na szeroką

skalę, radykalnych planów deinstytucjonalizacji. Ich cele ograniczały się do: a) reformy szpitali

psychiatrycznych, przede wszystkim zmniejszenia ich rozmiarów, zniesienia ich izolacji oraz

poprawy oferowanych w nich opieki i leczenia; b) rozbudowy usług pozaszpitalnych, nie tyle jako

substytutu szpitalnictwa, co jako rozszerzenia mniej lub bardziej zintegrowanego systemu opieki

psychiatrycznej. To raczej ostrożne podejście kontrastowało z rozwojem inicjatyw we Włoszech,

który przebiegał wprawdzie powoli, ale doprowadził pod koniec lat 70. do sformułowania

najbardziej radykalnych projektów zmian. (Być może przyczyniła się do tego wspomniana

zinstytucjonalizowana przeszłość włoskiej psychiatrii.) Już w 1968 r. znowelizowano ustanowione

w 1904 r. prawo dotyczące postępowania z osobami chorymi umysłowo, dopuszczając możliwość

dobrowolnego przyjęcia do szpitala. W tym samym czasie, na fali popularności antypsychiatrii,

psychiatria, a w szczególności zakłady psychiatryczne stały się przedmiotem gorących debat

publicznych. W 1978 r. rząd włoski, chcąc zapobiec referendum w sprawie psychiatrii, którego

domagały się grupy aktywistów, doprowadził do uchwalenia przez parlament ustawy przewidującej

daleko idące gwarancje. Zakazano mianowicie budowy nowych szpitali i przyjmowania (a od

1981 r. także ponownego przyjmowania) pacjentów do publicznych instytucji psychiatrycznych.

Ponadto, postanowiono, że oddziały psychiatryczne w szpitalach ogólnych mogą zawierać nie

więcej niż piętnaście łóżek. Przymusowe zamknięcie w szpitalu poddano ścisłym rygorom.

Zadecydowano o ustanowieniu multidyscyplinarnych instytucji zewnętrznych (Servici d’Igiene

Mentale), które miały oferować szeroką gamę usług: nie tylko leczenie, ale także poradnictwo,

opiekę społeczną i informację publiczną.120

W Japonii, w pierwszych dekadach XX w. zdecydowana większość osób z zaburzeniami

psychicznymi pozostawała w swoich domach. Nie zmieniły tej sytuacji w istotnym stopniu

„nowoczesne” świadczenia dla osób chorych umysłowo, które zostały wprowadzone przez dwie

ustawy parlamentu: o opiece nad chorymi psychicznie (1900) i o szpitalach psychiatrycznych (1919).

Ustawa o opiece nad chorymi psychicznie wprowadziła wymóg, aby osoba chora psychicznie mogła

być ograniczona w swojej swobodzie tylko przez oficjalnie wyznaczonego strażnika (opiekuna),

będącego z reguły członkiem rodziny, na którego zarząd miasta, miejscowości czy wsi cedował

swoją władzę w tym zakresie. Miejscem pozostawania pod nadzorem był zazwyczaj własny dom

pacjenta, rzadziej specjalistyczna instytucja. W 1905 r. około 12 000 pacjentów było trzymanych

w ich mieszkaniach, podczas gdy około 5 500 – w instytucjach. W domu lub obok niego miała być

zainstalowana klatka z masywnym zamkiem, zgodnie ze szczegółowym planem przedkładanym

lokalnym władzom administracyjnym. Prawdopodobnie w celu umożliwienia przedostawania

120 Tamże, s. 261.

106

się do klatki światła i powietrza, a także ułatwienia obserwacji i kontroli zachowania zamkniętej

osoby, ściany klatek były zrobione najczęściej z siatki (kratki).121

O ile akt o opiece nad chorymi psychicznie pozostawił opiekę nad szaleńcami ich rodzinom,

o tyle akt o szpitalach psychiatrycznych przypisał bardziej aktywną rolę władzom publicznym,

przede wszystkim państwu, i zmierzał do rozszerzenia zinstytucjonalizowanej izolacji chorych.

Aby zrealizować ten cel, akt o szpitalach upoważniał rząd centralny do zlecania prefekturom zadań

budowania publicznych zakładów. Połowę kosztów budowy i jedną szóstą kosztów utrzymania

pacjentów miał pokrywać rząd centralny, a resztę – prefektury. Plan ten był jednak nierealny,

gdyż sektor publiczny zajmujący się opieką psychiatryczną był w tym czasie w Japonii bardzo

mały. W 1918 r. był tylko jeden publiczny zakład, w Tokio, mieszczący około 450 pacjentów.

W tym samym roku, dla porównania, istniało już 57 prywatnych szpitali psychiatrycznych,

w których łącznie przebywało około 4000 pacjentów. Prywatne szpitale pozostawały głównym

dostarczycielem opieki psychiatrycznej przez kilka kolejnych dziesięcioleci. Było to możliwe

dzięki wyłonieniu się szerokiej klasy bogatych ludzi, którzy byli gotowi płacić znaczące sumy

pieniędzy za możliwość leczenia się w nich. Innymi słowy, do wzrostu instytucjonalizacji (głównie

prywatnej) znacząco przyczynił się wzrost zapotrzebowania na usługi psychiatryczne wśród

obywateli.122

Zasadniczo osobę chorą psychicznie przyprowadzali do szpitala psychiatrycznego

członkowie rodziny. Zdarzały się przypadki, gdy czyniła to policja, ale bardzo rzadko. Inicjatywa

zamknięcia chorego w szpitalu pochodziła z reguły od jego rodziny. Co więcej, rodzina wciąż

pozostawała głównym miejscem opieki nad osobą chorą. Tysiące pacjentów były zarejestrowane

jako szaleńcy, lecz mimo to nie byli zamknięci ani w domu, ani w szpitalu – po prostu pozostając

w swoich domach. Ci tzw. „nienadzorowani” pacjenci zdecydowani przeważali liczebnie zarówno

nad pacjentami zamkniętymi w domach, jak i nad hospitalizowanymi. Przez większość okresu do II

wojny światowej około 80% zarejestrowanych pacjentów było poza nadzorem (w 1941 r. odsetek

ten spadł do około 70%). Kluczową rolę w instytucjonalizacji opieki psychiatrycznej w Japonii

odgrywały rodziny pacjentów. Najczęściej hospitalizacja psychiatryczna była rezultatem decyzji

rodziny o umieszczeniu chorego w szpitalu z takiego czy innego powodu.123 Jest interesujące,

że głównym czynnikiem wpływającym na decyzje japońskich rodzin o pozostawieniu chorej

osoby w domu bądź wysłaniu jej do szpitala, nie był rodzaj zaburzenia psychicznego, tylko płeć.

Wynikało to z odmiennego postrzegania symptomów zaburzenia psychicznego w zależności od

121 A. Suzuki, Male Excess in the Asylum Population in Japan in the Early Twentieth Century [w:] Psychiatric…, red. M. Gijswijt-Hofstra, H. Oosterhuis, J. Vijselaar, H. Freeman, s. 297. 122 Tamże, s. 297-299.123 Tamże, s. 299-300.

107

płci. Zaburzeniom u mężczyzn przypisywano bardziej publiczną naturę i większe zagrożenie

dla innych, natomiast zaburzenia u kobiet postrzegano jako bardziej prywatne i skierowane

bardziej wobec samej pacjentki. Z tych powodów mężczyźni częściej byli kierowani do instytucji

psychiatrycznych, a kobiety częściej otaczano opieką w domach.124

Z kolei w Niemczech największy wzrost liczby osób trafiających do zakładów

psychiatrycznych miał miejsce już między 1870 i 1914 r. Przykładowo, w Prusach liczba osób

hospitalizowanych wzrosła z 64 na 100 000 mieszkańców w 1875 r. do 166 w 1905 r. Podczas

gdy ogólna populacja zwiększyła się w tym okresie o 33,4%, to przyrost liczby pacjentów szpitali

dla umysłowo chorych wyniósł 245%. Tak duży przyrost tłumaczy się zazwyczaj koincydencją

przynajmniej czterech czynników: 1) wzrostem ogólnej populacji, a zwłaszcza miejskiej, co

prowadziło do wzrostu zainteresowania psychiatrią i możliwościami, jakie oferuje; 2) rozszerzeniem

się zakresu kompetencji poza granice „tradycyjnych” przypadków szaleństwa; 3) bardziej zwartą

i kompleksową polityką obserwacji, etykietowania i instytucjonalizacji chorych psychicznie przez

władze państwowe; 4) wzrostem zapotrzebowania na ekspertyzy psychiatryczne, w szczególności

dla celów prawnych, wskazującym na wzrost statusu społecznego i kulturowego poważania

psychiatrii. Po zakończeniu I wojny światowej nastąpiło przesunięcie w stronę instytucji

opieki ambulatoryjnej. W centrach miast powstawały gwałtownie pozaszpitalne punkty pomocy

psychiatrycznej i psychologicznej, inspirowane przez idee socjalistyczne, psychoanalityczne

i pedagogiczne, często jako rezultat indywidualnych lub małogrupowych inicjatyw lokalnych.

Trwało to przynajmniej do 1933 r., tj. do momentu rozpoczęcia wdrażania zbrodniczych praktyk

sterylizacji i „eutanazji” osób chorych psychicznie i upośledzonych umysłowo.125

Także spadek liczby osób pozostających przez dłuższy czas w zamkniętych instytucjach nie

zawsze jest oczywisty, zwłaszcza jeśli nie ograniczamy się do patrzenia na same liczby. W USA,

w 1955 r. rezydentami publicznych szpitali psychiatrycznych było 558 000 osób, natomiast do

2000 r. liczba ta zmalała do 65 000. Na pierwszy rzut oka widać więc wyraźny zwrot w kierunku

deinstytucjonalizacji, zwłaszcza jeśli weźmie się pod uwagę poważny przyrost ludności w tym

okresie (od 150,7 mln w 1950 r. do 281,4 mln w 2000 r.126). Również długość pobytu w szpitalach

zmniejszyła się od miesięcy i lat do dni. Mimo to, zdaniem G. N. Groba „deinstytucjonalizacja

jest poniekąd nieadekwatnym określeniem”, gdyż znaczna część osób, które zwolniono ze

szpitali psychiatrycznych, została po prostu przeniesiona do innych instytucji. Przykładowo,

w latach 1962-1972 ponad 200 000 pacjentów szpitali psychiatrycznych, głównie starszych osób

124 Tamże, s. 208-309. 125 V. Roelcke, Concepts, Institutions and Contexts of Twentieth-Century German Psychiatry and Mental Heath Care [w:] Psychiatric…, red. M. Gijswijt-Hofstra, H. Oosterhuis, J. Vijselaar, H. Freeman, s. 165-168. 126 F. Hobbs, N. Stoops, Demographic Trends in the 20th Century, U.S. Census Bureau, Census 2000 Special Reports, Series CENSR-4, U.S. Government Printing Office, Washington (DC) 2002, s. 11.

108

hospitalizowanych z powodu demencji, zostało przeniesionych do domów opieki (nursing homes).

Takie zjawiska G. N. Grob określa mianem transinstytucjonalizacji.127

Powyższe dane i spostrzeżenia świadczą o tym, że doświadczenie dobrowolnego, ale także

przymusowego pobytu w różnego rodzaju instytucjach psychiatrycznych, jest wciąż powszechne,

a nawet bardziej „demokratycznie” dzielone niż kiedykolwiek przedtem.128 Na przykład w Holandii

liczba przyjęć do takich instytucji zwiększyła się z ok. 10 000 w 1965 r. do ok. 27 000 w 1980 r.

i ponad 52 000 w 2000 r.129 Z kolei w USA liczba zakładów psychiatrycznych wprawdzie mogła ulec

redukcji, ale liczba stacjonarnych jednostek psychiatrycznych w ogólnych szpitalach zwiększyła

się między 1963 r. a 1977 r. z 622 do 1056, zaś liczba przyjęć między 1955 r. a 1983 r. wzrosła

z 1,7 mln do 7 mln.130

Nasuwa się wreszcie pytanie: jak wiele osób opuszcza instytucje psychiatryczne i w jakim

stanie? W Holandii, w pierwszej połowie XX w. – wbrew wyobrażeniom o dożywotnim zamykaniu

w szpitalach – około 36 % pacjentów opuściło zakłady bez śladów choroby albo z poprawą stanu

zdrowia, z tego wielu w ciągu roku.131 Jeśli jednak weźmiemy pod uwagę, że rosnąca liczba

notowanych przyjęć wynika najprawdopodobniej w głównej mierze z rosnącej liczby ponownych

przyjęć, to okaże się, że wciąż mamy w miarę stałą grupę osób, które spędzają znaczny okres

swojego życia w murach instytucji opieki psychiatrycznej. Trzeba też pamiętać o tym, że nie

wszyscy pacjenci opuszczają zakłady choćby częściowo wyleczeni; niektórzy opuszczają je

martwi. Nie jest przy tym oczywiste, jakie wnioski należy wyciągać z poziomów śmiertelności: czy

wysoki odsetek wskazuje na to, że opieka jest zła, czy też na to, że tylko najcięższe „przypadki”

pozostają w takich instytucjach na zawsze, tj. do śmierci?132

Jednakże pomimo kłopotów z właściwą interpretacją zbieranych i zestawianych ze sobą

liczb, nie ulega wątpliwości, że w większości krajów Europy, a także w USA i Japonii mamy

do czynienia z zasadniczą zmianą, polegająca na odchodzeniu od przymusowego umieszczania

chorych psychicznie w zamkniętych zakładach i stawianiu na dobrowolne korzystanie z pomocy

oferowanej przez najrozmaitsze instytucje opieki psychiatrycznej. Tutaj jednak znowu zachodzą

istotne różnice pomiędzy poszczególnymi krajami, jeśli chodzi o natężenie i – zwłaszcza – czas tych

zmian. Instytucje świadczące ambulatoryjną pomoc były już rozwinięte w pierwszych dekadach

XX w. m.in. w Wielkiej Brytanii, Niemczech, Francji, USA i Holandii, ale już np. nie we Włoszech.

127 G. N. Grob, The Transformation of Mental Health Policy in Twentieth-Century America [w:] Psychiatric…, red. M. Gijswijt-Hofstra, H. Oosterhuis, J. Vijselaar, H. Freeman, s. 141, 151. 128 I. de Haan, J. Kennedy, Comments…, s. 429. 129 M. Gijswijt-Hofstra, Caring for the Dutch Mentally Ill, 1884-2000 [w:] Psychiatric…, red. M. Gijswijt-Hofstra, H. Oosterhuis, J. Vijselaar, H. Freeman, s. 53, 58. 130 G. N. Grob, The Transformation…, s. 150, 152. 131 J. Vijselaar, Patterns…, s. 286. 132 I. de Haan, J. Kennedy, Comments…, s. 429430.

109

Nie ma też prostej zależności liczbowej między odchodzeniem od praktyki instytucjonalnego

zamykania a wzrostem popularności pomocy ambulatoryjnej. Deinstytucjonalizacja w Wielkiej

Brytanii, USA i Włoszech nie prowadziła do zasadniczego wzrostu liczby instytucji oferujących

pomoc ambulatoryjną, ponieważ rządy tych państw z końca lat 70. odmawiały asygnowania

na nie niezbędnych środków finansowych. Tymczasem np. Holandia, Francja, Niemcy i Belgia

pozostawały w tym okresie w tyle, by wkrótce stać się awangardą ambulatoryjnej psychiatrycznej

opieki zdrowotnej.133

Determinantami rozwoju alternatywnych form opieki nad osobami z zaburzeniami

psychicznymi są różne czynniki. Jednym z istotniejszych jest z pewnością wspomniany rozmiar

dostępnych środków finansowych. Oprócz tego należy wymienić oddziaływanie rozmaitych

sił reakcyjnych – politycznych, religijnych, gospodarczych – dążących z różnych powodów do

powstrzymania tego procesu, w imię ochrony swoich interesów. Nie bez znaczenia jest także

społeczny odbiór takich przemian.

Prawne uwarunkowania sposobów sprawowania psychiatrycznej opieki zdrowotnej

w większości krajów Zachodu uległy zmianie w dwóch momentach czasowych: najpierw, na

przełomie XIX i XX w., a następnie w dwóch pierwszych dekadach po II wojnie światowej. Wydaje

się, że większość regulacji ustanowionych około 1900 r. stanowiła prawne usankcjonowanie

funkcjonującej już od dłuższego czasu praktyki, w której opieka nad osobami dotkniętymi

zaburzeniami psychicznymi była częścią systemu walki z ubóstwem (system of poor relief),

podobnie jak większość innych elementów opieki zdrowotnej. Sednem tych unormowań było

uregulowanie zasad przymusowego zamknięcia osób, które nie popełniły żadnego przestępstwa, ale

były uważane za niebezpieczne dla siebie lub innych bądź zagrażające porządkowi społecznemu.

Oczekiwano po tych unormowaniach także ochrony praw pacjentów, ale generalnie ich skutkiem

była „kryminalizacja” choroby psychicznej.

Drugą falę legislacji dotyczącej tego zagadnienia należy rozpatrywać jako sposób integracji

prawa dotyczącego osób z zaburzeniami psychicznymi z systemem zabezpieczenia społecznego

(system of social security). Istota tej integracji miała polegać na tym, że opieka przestaje być –

przynajmniej w pierwszej kolejności – dyscyplinującą strategią postępowania (radzenia sobie)

z osobami postrzeganymi jako uciążliwość (żebrakami, włóczęgami itp.), natomiast staje się

przede wszystkim prawem socjalnym.

Powiązania z systemem likwidacji ubóstwa i zabezpieczeniem społecznym mogą być

ważnymi czynnikami wyjaśniającymi rozwój instytucji psychiatrycznej opieki zdrowotnej.

Początkowo instytucje te wykazywały pewne cechy charakterystyczne dla walki z ubóstwem:

133 Tamże, s. 430.

110

ich celem było nadzorowanie ubogich i opieka nad tymi, którzy nie byli zdolni sami zapewnić

sobie niezbędnych środków egzystencji. Ludzie chorzy psychicznie lub upośledzeni umysłowo

byli zazwyczaj zamykani nie po to, aby zapewnić im efektywne leczenie, tylko dlatego, że

postrzegano ich jako zagrożenie dla nich samych, uciążliwość dla innych oraz obrazę przyzwoitości

i moralności społecznej. Zakład dla obłąkanych był miejscem pobytu, które cechowała kultura

opieki, a nie leczenia.

Powiązania alternatywnych form opieki psychiatrycznej z systemem likwidacji ubóstwa

i zabezpieczeniem społecznym mogą także tłumaczyć pojawienie się pewnej niekorzystnej

tendencji w latach 60. XX w. Podstawą społecznościowej opieki psychiatrycznej było

optymistyczne oczekiwanie (założenie), że zdecentralizowany, lokalny zespół ośrodków będzie

gwarantować efektywne i humanitarne leczenie chorych. Ostatecznie jednak okazał się niezdolny

do sprawowania opieki nad osobami stanowiącymi tzw. „ciężkie przypadki” – cierpiącymi na

liczne zaburzenia, często połączone z nadużywaniem alkoholu lub narkotyków oraz bezdomnością.

W konsekwencji, te grupy były znowu „kryminalizowane”, podczas gdy specjaliści od zdrowia

psychicznego woleli skupić swoją uwagę na stosunkowo łatwym leczeniu tzw. yavis134 – pacjentów

młodych, atrakcyjnych, kontaktowych, inteligentnych i odnoszących sukcesy. Z perspektywy

zdrowia psychicznego jako części całego systemu opieki społecznej, takie zjawisko zupełnie nie

zaskakuje; jest raczej po prostu kontynuacją znacznie starszej tendencji.135

Chociaż liczba łóżek w tradycyjnych (konwencjonalnych) szpitalach psychiatrycznych

cały czas spada w większości zindustrializowanych państw Zachodu, ostatnie dane sugerują, że

możemy obecnie być świadkami nowego zjawiska, jakim jest „reinstytucjonalizacja”.136

Grupa europejskich naukowców przeprowadziła badania mające na celu stwierdzenie, czy

zjawisko reinstytucjonalizacji rzeczywiście zachodzi w psychiatrycznej opiece zdrowotnej, a jeśli

tak, to w jakim zakresie. Badania przeprowadzono w sześciu krajach zachodnioeuropejskich,

o różnych tradycjach opieki zdrowotnej, które od lat 70. XX w. doświadczały deinstytucjonalizacji:

Anglii, Niemczech, Włoszech, Holandii, Hiszpanii i Szwecji. Jako wyznaczniki przyjęto zmiany

w: a) liczbie zwykłych łóżek w szpitalach psychiatrycznych, b) liczbie łóżek przeznaczonych dla

chorych psychicznie przestępców (przeniesionych z więzień lub skierowanych przez sądy w celu

zbadania pod kątem poczytalności i/lub leczenia), c) liczbie przymusowych (niedobrowolnych)

przyjęć do szpitali psychiatrycznych, d) liczbie miejsc w domach pomocy oraz e) populacji

więziennej, w okresie między latami 1990-1991 a latami 2002-2003. Porównano zatem wartości

stwierdzone w latach 2002-2003 z wartości ami stwierdzonymi w latach 1990-1991.

134 Akronim literowy utworzony od słów: young, attractive, verbal, intelligent i successful. 135 I. de Haan, J. Kennedy, Comments…, s. 430-431136 W. Fakhoury, S. Priebe, Deinstitutionalization…

111

W niemal wszystkich badanych krajach zaobserwowano w tym okresie137:

a) spadek liczby zwykłych łóżek w szpitalach psychiatrycznych (w Anglii ze 131,8 do

22,3; w Niemczech ze 141,7 do 128,2; w Holandii ze 159,2 do 135,5; w Hiszpanii z 59,5 do 43,0;

w Szwecji ze 168,6 do 58,3; jedynie we Włoszech138 nieznaczny wzrost z 4,5 do 5,3);

b) wzrost liczby „bezpiecznych” łóżek przeznaczonych dla chorych psychicznie przestępców

(w Anglii od 1,3 do 1,8; w Niemczech od 4,6 do 7,8; we Włoszech od 2,0 do 2,2; w Holandii od

4,7 do 11,4; w Hiszpanii od 1,2 do 1,5; w Szwecji od 9,8 do 14,3);

c) wzrost populacji więziennej (w Anglii od 90 do 141; w Niemczech od 71 do 98; we

Włoszech od 81 do 100; w Holandii od 49 do 100; w Hiszpanii od 90 do 136; w Szwecji od 63

do 73);

d) wzrost liczby miejsc w instytucjach pomocy (w Anglii od 15,9 do 22,3; w Niemczech

od 8,9 do 17,9; we Włoszech139 od 8,8 do 31,6; w Holandii od 24,8 do 43,8; w Hiszpanii140 od 5,1

do 12,7; w Szwecji od 76,0 do 88,1).

W połowie badanych krajów zanotowano wzrost liczby przymusowych (niedobrowolnych)

przyjęć do szpitali psychiatrycznych (w Anglii od 40,5 do 50,3; w Niemczech od 114,4 do 190,5;

w Holandii141 od 16,4 do 19,1); w drugiej połowie – spadek (we Włoszech142 z 20,5 do 18,1;

w Hiszpanii143 od 33,8 do 31,8; w Szwecji z 39,0 do 32,4).

Należy zauważyć przy tym, że liczba zwykłych łóżek w szpitalach psychiatrycznych

zmniejszyła się wprawdzie w pięciu krajach, ale właściwie tylko w trzech spośród nich (Anglia,

Hiszpania i Szwecja) rozmiar tej redukcji (tj. liczba usuniętych łóżek) przewyższa wyraźnie

łączną liczbę dodatkowych łóżek dla potrzeb psychiatrii sądowej (dla chorych, którzy popełnili

przestępstwo) oraz miejsc w instytucjach pomocy, które zostały ustanowione w tym samym

czasie (w Anglii piętnastokrotnie, w Szwecji niemal siedmiokrotnie, a w Hiszpanii dwukrotnie).

W Niemczech i Holandii spadek liczby zwykłych łóżek w szpitalach psychiatrycznych został

mniej więcej zrównoważony przez wzrost liczby łóżek przeznaczonych na potrzeby psychiatrii

sądowej i miejsc w instytucjach pomocy (w Niemczech pierwsza wartość jest minimalnie wyższa,

a w Holandii nawet druga przewyższa nieznacznie pierwszą). Ogólna populacja więzienna wzrosła

we wszystkich krajach w wymiarze od 16% (Szwecja) do 104% (Holandia), a dwa państwa

137 Podane liczby są średnimi wartościami przypadającymi na 100 000 osób. 138 Dane odnoszą się do regionu Emilia-Romagna w północnych Włoszech, o populacji 4 mln mieszkańców. 139 Dane odnoszą się do regionu Emilia-Romagna. 140 Dane odnoszą się do Andaluzji (Andalucia), drugiej co do wielkości wspólnoty autonomicznej w Hiszpanii, o populacji 7 mln mieszkańców. 141 Dane odnoszą się do wiejskiej prowincji Drenthe, o populacji 450 000 mieszkańców. 142 Dane odnoszą się do regionu Emilia-Romagna. 143 Dane odnoszą się do Andaluzji.

112

z największym odsetkiem więźniów (Anglia i Hiszpania) mają najniższy odsetek łóżek dla potrzeb

psychiatrii sądowej.144

Jeśli do liczby nowych dodatkowych łóżek dla potrzeb psychiatrii sądowej oraz nowych

miejsc w instytucjach pomocy dodamy liczbę, o jaką wzrosła populacja więzienna, to suma tych

trzech wartości będzie niższa w analizowanym okresie od liczby usuniętych zwykłych łóżek

w szpitalach psychiatrycznych już tylko w dwóch krajach: Anglii (dwukrotnie) i Szwecji (ponad

czterokrotnie).

Wobec powyższego można zaryzykować następujące ostateczne wnioski:

Reinstytucjonalizacja w najmniejszym stopniu zaznaczyła się w Szwecji (gdzie usunięto

najwięcej łóżek w szpitalach psychiatrycznych, a jednocześnie przybyło najmniej więźniów),

a w największym we Włoszech (gdzie przybyło najwięcej miejsc w instytucjach pomocy,

a jednocześnie nie ubyło łóżek w szpitalach psychiatrycznych) oraz w Holandii (gdzie przybyło

najwięcej więźniów, a jednocześnie zanotowano największą różnicę między łączną liczbą nowych

dodatkowych łóżek dla potrzeb psychiatrii sądowej, nowych miejsc w instytucjach pomocy oraz

„nowych więźniów”, czyli wzrostu populacji więziennej, a liczbą usuniętych łóżek w szpitalach

psychiatrycznych).

W Anglii, Hiszpanii, Holandii i Niemczech przesunięcie ze szpitali psychiatrycznych

nastąpiło przede wszystkim w stronę zakładów karnych, natomiast we Włoszech raczej w stronę

instytucji pomocy (opieki).

Większość danych jest zgodna z założeniem, że deinstytucjonalizacja, której mianem

określano proces reform psychiatrycznej opieki zdrowotnej zapoczątkowanych w latach 50.

XX w., dobiegła końca. Mimo że liczba łóżek w szpitalach psychiatrycznych zmniejszyła się

jeszcze bardziej od 1990 r. w pięciu spośród sześciu badanych krajów, to ubytek ten został

częściowo lub z nadwyżką zrekompensowany przez dodatkowe miejsca w innych formach

zinstytucjonalizowanej opieki. Okoliczność ta wskazuje, że mamy do czynienia z nową

instytucjonalizacją jako międzynarodowym zjawiskiem, pomimo dużych różnic w systemach

opieki zdrowotnej pomiędzy badanymi tutaj krajami. Czy proces ten powinien być określany

jako reinstytucjonalizacja, czy też jedynie jako transinstytucjonalizacja (czyli zwykłe przesunięcie

miejsca pobytu z jednej struktury do innej) – pozostaje kwestią dyskusyjną. To, które określenie

jest właściwsze, może zależeć od relacji, jaka zachodzi w danym kraju między dalszą redukcją

łóżek szpitalnych z jednej strony a nowo ustanowioną zinstytucjonalizowaną opieką z drugiej

strony. Aby to wyjaśnić, należałoby zbadać jacy pacjenci korzystają z każdej z obecnych form

144 Por. S. Priebe, A. Badesconyi, A. Fioritti, L. Hansson, R. Kilian, F. Torres-Gonzales, Reinstitutionalisation in Mental Health Care: A Comparison of Data on Service Provision from Six European Countries, British Medical Journal 2005, nr 350, s. 123–124.

113

zinstytucjonalizowanej opieki (szpitale lub oddziały dla chorych psychicznie przestępców, domy

opieki, szpitale psychiatryczne, więzienia) i ilu pacjentów z ciężką chorobą psychiczną znajdują

się pod opieką poza tymi instytucjami.145

Istnieje kilka potencjalnie sprawdzalnych hipotez co do tego, dlaczego uprzednia

deinstytucjonalizacja obecnie wykazuje tendencję do kompensacji, albo nawet „nadkompensacji”

poprzez reinstytucjonalizację. Potrzeba zinstytucjonalizowanej opieki mogła wzrosnąć ze względu

na większą częstotliwość choroby, nasilenie choroby, lub oba te czynniki, prawdopodobnie

spowodowane wzrostem zażywania narkotyków. Inną przyczyną może być utrata społecznego

wsparcia dla osób chorych psychicznie udzielanego w tradycyjnych rodzinach – na przykład

z powodu wzrostu emancypacji kobiet, które coraz częściej i chętniej poświęcają się pracy

zawodowej kosztem roli opiekunek ogniska domowego. Ochrona zdrowia psychicznego mogła

też poszerzyć zakres swoich kompetencji i zacząć przyjmować pacjentów, których nie uważałaby

za swoją „klientelę” dwadzieścia lat wcześniej, jak np. pacjentów z zaburzeniami osobowości,

chociaż nie istnieją dowody świadczące o tym, że znaczna liczba takich pacjentów trafiła do domów

opieki i na oddziały psychiatrii sądowej. Ponadto, prywatni dostarczyciele usług w zakresie opieki

i pomocy psychiatrycznej mogli z powodzeniem rozszerzyć swój udział w rynku i zabezpieczyć

dochodowe finansowanie zwiększonej podaży zinstytucjonalizowanej opieki.

Znaczny wzrost ogólnej populacji więziennej sugeruje jednak, że reinstytucjonalizacja

w psychiatrycznej opiece zdrowotnej niekoniecznie musi być skutkiem określonych czynników

dotyczących zachorowalności lub udzielania opieki zdrowotnej, lecz raczej może być napędzana

przez „ducha czasu” przejawiającego się w dążeniu do ograniczania ryzyka w społeczeństwie

Europy XXI wieku. Ten czynnik należy uwzględniać, nawet jeśli nie wiemy, jak odsetek chorych

psychicznie więźniów w populacji więziennej zmieniał się w czasie. Dokładny udział tego

czynnika w procesie reinstytucjonalizacji można by określić po przeprowadzeniu badań w tym

zakresie. Ponadto, potrzebna wydaje się profesjonalna i publiczna debata nad etyczną podstawą

do zatrzymania i „instytucjonalizacji” osób dotkniętych ciężką chorobą psychiczną.146

3.5.3. Współczesne formy leczenia w Polsce

Specjalistyczna opieka zdrowotna nad osobami z zaburzeniami psychicznymi sprawowana

jest w formie ambulatoryjnej, szpitalnej (pełnodobowej) i formach pośrednich.147

145 Tamże, s. 125. 146 Tamże, s. 126. 147 B. Pietrzykowska, Psychiatria środowiskowa i organizacja psychiatrycznej opieki zdrowotnej [w:] Psychiatria…, red. A. Bilikiewicz, s. 610.

114

W Polsce leczenie ambulatoryjne realizują przede wszystkim poradnie zdrowia psychicznego,

które tworzą stosunkowo równomiernie rozmieszczoną sieć, obejmującą niemal wszystkie powiaty

(93%) i pozwalającą na względną dostępność świadczeń psychiatrycznych (w 2001 r. było w całym

kraju około 660, a w 2011 r. – około 1100 takich poradni). Takie poradnie przyjmują osoby

z wszystkimi rodzajami zaburzeń psychicznych, przy czym nie wymaga się w nich skierowania

od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. W 2011 r. zgłosiło się do nich łącznie około 1 109 tys.

osób, z których około 146 tys. objęto świadczeniami psychoterapeutycznymi. Stosunkowo

niewiele jest poradni zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży, przyjmujących pacjentów,

którzy nie ukończyli 19 lat (w 2001 r. było ich w Polsce ok. 90, głownie w dużych ośrodkach

miejskich, a w 2011 r. – 175), oraz poradni specjalizujących się w ofercie świadczeń dla osób

z wybranych grup rozpoznań, takich jak np. organiczne zaburzenia psychiczne lub zaburzenia

nerwicowe. Oprócz poradni zdrowia psychicznego funkcjonują poradnie odwykowe, zajmujące

się leczeniem osób uzależnionych od alkoholu, oraz poradnie profilaktyki, leczenia i rehabilitacji

osób uzależnionych, które obejmują opieką osoby uzależnione od środków psychoaktywnych

innych niż alkohol. Ważna formą udzielania ambulatoryjnych świadczeń psychiatrycznych stały

się także w minionym ćwierćwieczu prywatne praktyki lekarskie, które przejęły cześć pacjentów

z poradni zdrowia psychicznego.148

Działalność poradni zdrowia psychicznego uzupełniają poradnie psychologiczne. Ich

liczba w ostatnich latach znacząco wzrosła (z 24 w 2004 r. do 268 w 2011 r.). Ogółem poradnie

psychologiczne udzieliły w 2011 r. porad prawie 50 tys. osobom.149

Psychiatryczne lecznictwo szpitalne zorganizowane jest w Polsce – podobnie jak w innych

krajach – w szpitalach psychiatrycznych i na oddziałach psychiatrycznych przy szpitalach ogólnych.

W 2011 r. psychiatryczna opieka całodobowa dysponowała ponad 24,6 tys. łóżek (wskaźnik

łóżek – około 6,6 na 10 tys. mieszkańców), z których ponad połowa (56%) była zlokalizowana

w szpitalach psychiatrycznych, a tylko 24% – w oddziałach szpitali ogólnych. Pozostałe 20%

to łóżka o profilu opiekuńczym, często w obiektach dawnych dużych szpitali psychiatrycznych,

z których zostały wydzielone organizacyjnie. W okresie ostatnich dwóch dekad liczba łóżek

szpitalnych zmalała o ponad 17 tys. Obecnie tylko dwa szpitale można uznać za bardzo duże,

tj. liczące ponad 800 łóżek, podczas gdy w 1990 r. było ich 10. W końcu 2011 r. funkcjonowały

w Polsce 52 szpitale psychiatryczne z prawie 14 tys. łóżek o profilu psychiatrycznym (oprócz

około 3 tys. łóżek dla uzależnionych).150 W 2013 r. było 48 szpitali psychiatrycznych, przy

148 Tamże, s. 609, 611; W. Langiewicz, System lecznictwa psychiatrycznego [w:] Ochrona zdrowia psychicznego w Polsce: wyzwania, plany, bariery, dobre praktyki. Raport RPO, red. J. Wciórka, Biuro Rzecznika Praw Obywatelskich, Warszawa 2014, s. 48-49. 149 W. Langiewicz, System…, s. 49. 150 Tamże, s. 50.

115

czym najwięcej łóżek w takich szpitalach odnotowano w województwach: mazowieckim (2900),

śląskim (2200) i wielkopolskim (1500), gdzie przebywało łącznie około 40% ogółu leczonych.151

Jak słusznie zauważa B. Pietrzykowska, „Koncentracja łóżek w szpitalach psychiatrycznych

jest niezgodna z założeniami współczesnej psychiatrii, według której najbardziej pożądanym

kierunkiem rozwoju jest organizowanie oddziałów przy szpitalach ogólnych położonych blisko

miejsca zamieszkania pacjenta. Są one przez to bardziej dostępne, ułatwiają chorym kontakt

z własnym środowiskiem. Ponadto lokalizacja oddziału psychiatrycznego w placówce medycznej

powszechnie akceptowanej nie stygmatyzuje pacjentów.”152

W ogólnej liczbie łóżek około 4% stanowią łóżka dla dzieci i młodzieży, a około 8% –

łóżka sądowopsychiatryczne.153 Ponad połowę ogółu hospitalizowanych osób stanowią pacjenci

z rozpoznaniem psychoz (głównie schizofrenii). Rozpowszechnienie hospitalizacji jest znacznie

większe wśród ludności miejskiej niż wiejskiej oraz większe wśród mężczyzn niż kobiet. W 2001 r.

średni okres pobytu na oddziałach psychiatrycznych przy szpitalach ogólnych wynosił 32 dni,

a w szpitalach psychiatrycznych – 43 dni. Około 22% hospitalizowanych osób stanowili pacjenci

przebywający w szpitalu co najmniej rok, przy czym połowa z nich pozostawała w szpitalu

ponad 5 lat.154 W ciągu ostatniego piętnastolecia średni okres pobytu zarówno na oddziałach

psychiatrycznych przy szpitalach ogólnych, jak i w szpitalach psychiatrycznych dość znacząco

zmniejszył się i wynosił – odpowiednio – 27,9 dnia oraz 30,3 dnia.155

Badania przeprowadzone w województwie lubelskim wykazały m.in., że:

a) osoby z zaburzeniami psychicznymi leczone dotychczas tylko ambulatoryjnie wyrażały

lepszą jakość życia w stosunku do osób leczonych szpitalnie;

b) pacjenci leczeni ambulatoryjnie ocenili lepiej niż pacjenci hospitalizowani:

- dostępność do ośrodka wsparcia i miejsc chronionego zakwaterowania dla osób

z zaburzeniami psychicznymi w swoim miejscu zamieszkania,

- zaangażowanie lokalnego samorządu w organizację opieki nad osobami z zaburzeniami

psychicznymi;

c) pacjenci leczeni szpitalnie częściej niż pacjenci leczeni dotychczas tylko ambulatoryjnie

wyrażali przekonanie o dyskryminacji osób z zaburzeniami psychicznymi w dostępie do

zatrudnienia w stosunku do osób zdrowych.156

151 M. Furtak-Niczyporuk, Podmioty świadczące usługi osobom z zaburzeniami psychicznymi [w:] A. Czernikiewicz, B. Drop, M. Furtak-Niczyporuk, A. Kochański, M. Michalak, Koncepcja środowiskowej opieki psychiatrycznej w aspekcie zdrowia publicznego, Lubelskie Stowarzyszenie Ochrony Zdrowia Psychicznego, Lublin 2015, s. 99. 152 B. Pietrzykowska, Psychiatria…, s. 611. 153 W. Langiewicz, System…, s. 50. 154 B. Pietrzykowska, Psychiatria…, s. 612. 155 M. Furtak-Niczyporuk, Podmioty…, s. 99. 156 A. Kochański, M. Michalak, Raport dotyczący dostępności środowiskowych form opieki psychiatrycznej na terenie województwa lubelskiego, Lubelskie Stowarzyszenie Ochrony Zdrowia Psychicznego, Lublin 2015, s. 71-72.

116

Istotny problem stanowi wciąż prawo regulujące zasady przyjmowania osób z zaburzeniami

psychicznymi do szpitali psychiatrycznych bez ich zgody. Mimo pozornych ścisłych ograniczeń

dopuszczalności podejmowania takich praktyk, przymusowe umieszczenie osoby chorej

psychicznie w szpitalu psychiatrycznym i podjęcie wobec niej leczenia – dzięki sieci ustawowych

„furtek” w tych ograniczeniach – jest możliwe właściwie w każdym przypadku.157

Pośrednie formy lecznictwa mają stać się wkrótce podstawowymi formami systemu

psychiatrycznej opieki zdrowotnej. Ich podstawową zaletą jest umożliwienie pacjentowi leczenia

w jego własnym środowisku i w powiązaniu z nim.

Spośród pośrednich form lecznictwa psychiatrycznego najbardziej rozwinięta w Polsce

jest sieć oddziałów dziennych (w 2011 r. w ponad 100 zakładach opieki funkcjonowały 173

oddziały psychiatryczne dla dorosłych z 3,9 tys. miejsc oraz 24 oddziały dla dzieci i młodzieży

z 814 miejscami). Takie oddziały prowadzą zajęcia terapeutyczne przez 8-10 godzin dziennie dla

pacjentów przychodzących z domu na oddział. Realizują różne programy, w zależności od profilu

oddziału: diagnostyczno-lecznicze, rehabilitacyjne, dla osób z zaburzeniami nerwicowymi, dla

osób uzależnionych. Rocznie ze świadczeń tej formy korzysta ponad 20 tys. osób. Organizacyjnie

oddziały dzienne mogą być związane z poradniami zdrowia psychicznego lub szpitalami

(oddziałami) psychiatrycznymi.158

Funkcjonują także, chociaż w skromniej liczbie, zespoły (oddziały) leczenia środowiskowego.

W 2011 r. w całym kraju działało 68 takich zespołów, głównie w dużych ośrodkach miejskich,

obejmując rocznie opieką niemal 10 tys. osób. Podobnie jak oddziały dzienne, są one usytuowane

przy szpitalach psychiatrycznych lub przy poradniach zdrowia psychicznego. Zespoły leczenia

środowiskowego mają charakter wieloprofesjonalny; tworzą je: psychiatrzy, psycholodzy,

pielęgniarki, pracownicy socjalni, ewentualnie także inni specjaliści. W założeniu powinny one

zapewniać załatwienie wszystkich potrzeb pacjenta, zarówno medycznych, jak i socjospołecznych,

przy czym podstawową zasadą, na jakiej opiera się działanie zespołów, jest praca z pacjentem w jego

środowisku naturalnym (wizyty domowe). Istotnym zadaniem zespołów leczenia środowiskowego

jest także edukacja i udzielanie wsparcia rodzinie pacjenta oraz innym ważnym osobom z jego

otoczenia, jak sąsiedzi współpracownicy itp. pracownicy zespołu powinni być dostępni przez całą

dobę; pacjent powinien posiadać informację, gdzie w godzinach nocnych może szukać pomocy

(izba przyjęć, pogotowie itp.).159

157 Zob. Z. R. Kmiecik, Leczenie osób z zaburzeniami psychicznymi [w:] J. Niczyporuk, Z. R. Kmiecik, E. Czech, M. Szewczak, M. Grzeszczuk, Status prawny osób z zaburzeniami psychicznymi, Lubelskie Stowarzyszenie Ochrony Zdrowia Psychicznego, Lublin 2015, s. 67-94 158 Tamże; W. Langiewicz, System…, s. 49-50. 159 B. Pietrzykowska, Psychiatria…, s. 609, 612; W. Langiewicz, System…, s. 49.

117

Inną formą opieki są hostele. Zapewniają one całodobowe zakwaterowanie w warunkach

zbliżonych do domowych na ściśle określony czas (z reguły od kilku miesięcy do roku). Personel

jest obecny w hostelach przez całą dobę lub tylko w ciągu dnia. Jego działania koncentrują się na

zwiększaniu u pacjentów umiejętności codziennego funkcjonowania, monitorowaniu objawów

i zapewnieniu ciągłości leczenia w poradni zdrowia psychicznego. W 2011 r. na terenie siedmiu

województw zlokalizowanych było 19 hosteli (w większości dla osób uzależnionych), do których

trafiło 649 osób. Działają też kluby pacjentów, czynne codziennie lub w określone dni tygodnia.160

Należy wreszcie wspomnieć o organizowanych przy szpitalach psychiatrycznych oddziałach

opieki domowej. W takich placówkach chorzy przebywają pod opieką rodzin zastępczych,

w miarę swoich możliwości uczestniczą w życiu rodziny, pomagają w zajęciach gospodarczych

itp. W 2001 r. takie oddziały prowadzone były tylko w dwóch ośrodkach w kraju.161

Póki co rozmieszczenie świadczeniodawców w zakresie alternatywnych wobec leczenia

stacjonarnego i ambulatoryjnego pośrednich form lecznictwa psychiatrycznego wykazuje duże

dysproporcje. Przykładowo, w województwie lubelskim leczenie środowiskowe jest dostępne

wyłącznie w powiecie bialskim, parczewskim i m. Lublin, a dzienne oddziały psychiatryczne

istnieją tylko w Lublinie i Radzyniu Podlaskim. Deficytowy charakter mają także świadczenia

dla dzieci i młodzieży, które w formie leczenia stacjonarnego udzielane są wyłącznie w Lublinie,

a w postaci ambulatoryjnej – także w powiatach bialskim i opolskim.162

3.6. Uwagi końcowe

Od lat 60. XX w. w zachodnich krajach uprzemysłowionych obserwowany był znaczący

wzrost udokumentowanej przestępczości i przemocy wśród osób cierpiących na tzw. duże

psychozy, tj. schizofrenię i chorobę afektywną (dawniej: cyklofrenia, psychoza maniakalno-

depresyjna).163 Przypuszczalnie fakt ten jest związany z procesem deinstytucjonalizacji, który

mniej więcej w tym właśnie czasie rozpoczął się w Europie Zachodniej. Nie powinno to jednak

prowadzić do profilaktycznego przymusowego umieszczania w szpitalu osób chorych psychicznie,

które nie popełniły czynu przestępnego, a taka możliwość jest dopuszczalna w europejskich

porządkach prawnych, w tym także w polskim.164 Nie do zaakceptowania i nie do pogodzenia

160 B. Pietrzykowska, Psychiatria…, s. 609, 612; W. Langiewicz, System…, s. 50-51. 161 B. Pietrzykowska, Psychiatria…, s. 609. 162 J. Niczyporuk, E. Czech, M. Szewczak, Działania lokalnej administracji samorządowej w zakresie ochrony zdrowia psychicznego oraz współpracy międzysektorowej na terenie województwa lubelskiego, Instytut Spraw Administracji Publicznej, Lublin 2015, s. 16. 163 S. Hodgins, C.-G. Janson, Criminality and Violence among the Mentally Disordered: The Stockholm Metropolitan Project, Cambridge University Press, New York 2009, s. 1. 164 Zob. szerzej Z. R. Kmiecik, Leczenie…, s. 75 i n.

118

z pojęciem „demokratyczne państwo prawa” jest prewencyjne pozbawianie praw lub wolności

oraz stosowanie przymusu dopóki osoba, wobec której taka profilaktyka miałaby być zastosowana,

nie naruszyła prawa. Biorąc pod uwagę zagrożenie dla porządku publicznego i bezpieczeństwa

społecznego, o wiele bardziej uzasadnione byłoby zapobiegawcze izolowanie szeregu innych

grup społecznych niż osoby cierpiące z powodu zaburzeń zwanych „chorobami psychicznymi”.

Nawet zwolennicy „twardego kursu” wobec osób chorych psychicznie, postulujący wprowadzenie

specjalnych programów długoterminowego leczenia takich osób szpitalnie i ambulatoryjnie, zmian

w polityce ochrony zdrowia psychicznego, w prawie, w praktyce działania policji i wymiaru

sprawiedliwości, a także wyposażenie lekarzy w prawo do szybkiej rehospitalizacji chorych, nawet

wbrew ich woli, odnoszą ten ostatni postulat tylko do pacjentów z kryminalną przeszłością. 165

Deinstytucjonalizacja opieki psychiatrycznej, z jaką niewątpliwie mamy obecnie

do czynienia, jest niezwykle istotna z punktu widzenia przywrócenia osoby z zaburzeniami

psychicznymi do mniej lub bardziej normalnego życia w społeczeństwie. Nie można jednak

zapominać o tym, że nie mniej ważnym czynnikiem niż forma (miejsce) leczenia jest w kontekście

powrotu pacjenta psychiatrycznego do zdrowia sposób leczenia.

Leczenie biologiczne (przede wszystkim farmakologiczne) i techniki psychoterapeutyczne

stanowią dwa główne filary terapii zaburzeń psychicznych. Wśród specjalistów trudno o konsensus

co do tego, która metoda leczenia jest bardziej skuteczna. Większość lekarzy psychiatrów

podkreśla, że najlepsze efekty leczenia daje połączenie farmakoterapii z psychoterapią. Oprócz

nich stosowane są – jako formy alternatywne lub uzupełniające (wspomagające) – autoterapia

i terapia społeczna (socjoterapia).

Wreszcie – last but not least – należy wspomnieć o bodaj najważniejszym elemencie

terapii zaburzeń psychicznych, który można zrealizować w pełni właściwie tylko w leczeniu

pozainstytucjonalnym. Jest nim miłość. Erich Fromm (1900-1980), niemiecki filozof, socjolog

i psycholog żydowskiego pochodzenia, stwierdził: „Świadomość ludzkiego odosobnienia, bez

zjednoczenia poprzez miłość – jest źródłem żalu. Jednocześnie jest ona źródłem poczucia winy

i niepokoju. Najgłębszą potrzebą człowieka jest zatem pragnienie przezwyciężenia owej separacji,

opuszczenia więzienia swojej samotności. Absolutne niepowodzenie w osiągnięciu tego celu

oznacza obłęd, ponieważ panika będąca skutkiem całkowitej izolacji może zostać pokonana

tylko poprzez tak radykalne wycofanie się ze świata zewnętrznego, że poczucie separacji znika

– ponieważ świat zewnętrzny, od którego człowiek jest odseparowany, zniknął.”166 Zależność

między miłością a zdrowiem psychicznym podkreślał także wielokrotnie najwybitniejszy polski

165 S. Hodgins, C.-G. Janson, Criminality…, s. 194-195 166 E. Fromm, The Art of Loving, Harper & Row, New York 1956, s. 9.

119

psychiatra, a przy tym humanista i filozof, Antoni Kępiński (1918-1972). Kępiński uważał m.

in., że istotnym warunkiem sukcesu terapeutycznego w schizofrenii jest miłość, ale nie miłość

„schizofreniczna”, czyli miłość absolutu – idealnej kobiety, Boga, ludzkości, idei – lecz miłość

w rzeczywistym świecie. Taka miłość może stać się punktem zwrotnym w stosunku chorego do

rzeczywistości: zacznie go ona przyciągać zamiast odpychać.167 „W miłości umiera stary człowiek,

a rodzi się nowy.”168

167 A. Kępiński, Schizofrenia, Wydawnictwo Literackie, Kraków 2001, s. 251-252. 168 A. Kępiński, Lęk, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1977, s. 231.

120

BIBLIOGRAFIA

Literatura

Aleksandrowski J. A., Istorija otieczestwiennoj psichiatrii, t. 1. Usmirienije i prizrienije, GEOTAR-

Miedija, Moskwa 2013

Alexander F. G., Selesnick S. T., The History of Psychiatry. An Evaluation of Psychiatric Thought

and Practice from Prehistoric Times to the Present, Rowman & Littlefield Publishers,

Lanham – Boulder – New York – Toronto – Plymouth (UK) 1995

Arnold C., Bedlam: London and Its Mad, Pocket Books, London – Sydney – New York – Toronto

2009

Bentall R. P., Doctoring the Mind: Why Psychiatric Treatments Fail, Penguin Books, London 2010

Biografía del Padre Juan Gilabert Jofré fundador de la primera institución psiquiatrica del mundo;

ACAP – Asociación Católica de Psicología, http://www.acapsi.com/biografia_padre_jofre.

html

Bly N., Ten Days in a Mad-House, Golgotha Press, Hustonville (KY) 2015

Breggin P. R., Toxic Psychiatry, St. Martin’s Press, New York 1994

Butcher J. N., Hooley J. M., Mineka S. M., Abnormal Psychology, Pearson Education, Boston

i in. (global edition) 2015

Fakhoury W., Priebe S., Deinstitutionalization and Reinstitutionalization: Major Changes in the

Provision of Mental Healthcare, Psychiatry 2007, nr 6 (8)

Foerschner A. M., The History of Mental Illness: From Skull Drills to Happy Pills, Student Pulse

2010, vol. 2, nr 9, http://www.studentpulse.com/a?id=283

From Madness To Mental Health: Psychiatric Disorder and Its Treatment in Western Civilization,

red. G. Eghigian, Rutgers University Press, New Brunswick (NJ) – London 2010

Fromm E., The Art of Loving, Harper & Row, New York 1956

Furtak-Niczyporuk M., Podmioty świadczące usługi osobom z zaburzeniami psychicznymi [w:]

A. Czernikiewicz, B. Drop, M. Furtak-Niczyporuk, A. Kochański, M. Michalak,

Koncepcja środowiskowej opieki psychiatrycznej w aspekcie zdrowia publicznego,

Lubelskie Stowarzyszenie Ochrony Zdrowia Psychicznego, Lublin 2015

Gijswijt-Hofstra M., Caring for the Dutch Mentally Ill, 1884-2000 [w:] Psychiatric

Cultures Compared. Psychiatry and Mental Health Care in the Twentieth Century,

121

red. M. Gijswijt-Hofstra, H. Oosterhuis, J. Vijselaar, H. Freeman, Amsterdam University

Press, Amsterdam 2005

Grob G. N., The Transformation of Mental Health Policy in Twentieth-Century America [w:]

Psychiatric Cultures Compared. Psychiatry and Mental Health Care in the Twentieth

Century, red. M. Gijswijt-Hofstra, H. Oosterhuis, J. Vijselaar, H. Freeman, Amsterdam

University Press, Amsterdam 2005

Haan I. de, Kennedy J., Comments on Cultures of Psychiatry and Mental Health Care in the

Twentieth Century [w:] Psychiatric Cultures Compared. Psychiatry and Mental Health

Care in the Twentieth Century, red. M. Gijswijt-Hofstra, H. Oosterhuis, J. Vijselaar,

H. Freeman, Amsterdam University Press, Amsterdam 2005

Hergenhahn B. R., Henley T. B., An Introduction to the History of Psychology, Wadsworth –

Cengage Learning (international edition) 2014

Hinshaw S. P., The Mark of Shame: Stigma of Mental Illness and an Agenda for Change, Oxford

University Press, Oxford – New York 2009

Hobbs F., Stoops N., Demographic Trends in the 20th Century, U.S. Census Bureau, Census

2000 Special Reports, Series CENSR-4, U.S. Government Printing Office, Washington

(DC) 2002

Hodgins S., Janson C.-G., Criminality and Violence among the Mentally Disordered: The Stockholm

Metropolitan Project, Cambridge University Press, New York 2009

Hospitals in the Medieval Islamic World – Historians and Travellers Obserwations, Shining

History – Medieval Islamic Civilization, http://www.shininghistory.com/2009/06/

hospitals-in-medieval-islamic-world.html

Houston R. A., Clergy and the Care of the Insane in Eighteenth-Century Britain, Church History.

Studies in Christianity and Culture 2004 (vol. 73), nr 1

Kannabich J., Istorija psichiatrii, Akadiemiczeskij Projekt, Moskwa 2012

Kępiński A., Lęk, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1977

Kępiński A., Schizofrenia, Wydawnictwo Literackie, Kraków 2001

Kmiecik Z. R., Leczenie osób z zaburzeniami psychicznymi [w:] J. Niczyporuk, Z. R. Kmiecik,

E. Czech, M. Szewczak, M. Grzeszczuk, Status prawny osób z zaburzeniami psychicznymi,

Lubelskie Stowarzyszenie Ochrony Zdrowia Psychicznego, Lublin 2015

122

Kochański A., Michalak M., Raport dotyczący dostępności środowiskowych form opieki

psychiatrycznej na terenie województwa lubelskiego, Lubelskie Stowarzyszenie Ochrony

Zdrowia Psychicznego, Lublin 2015

Langiewicz W., System lecznictwa psychiatrycznego [w:] Ochrona zdrowia psychicznego w Polsce:

wyzwania, plany, bariery, dobre praktyki. Raport RPO, red. J. Wciórka, Biuro Rzecznika

Praw Obywatelskich, Warszawa 2014

Leksykon psychiatrii, red. S. Pużyński, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa

1993

MacDonald M., Mystical Bedlam. Madness, Anxiety, and Healing in Seventeenth-Century England,

Cambridge University Press, Cambidge – New York – Melbourne – Madrid – Cape Town

– Singapore – São Paulo – Delhi 2008

Mora G., Stigma During the Medieval and Renaissance Periods [w:] Stigma and Mental Illness,

red. P. J. Fink, A. Tasman, American Psychiatric Press, Washington 1992

Müller T. R., Wahn und Sinn. Patienten, Ärzte, Personal und Institutionen der Psychiatrie in

Sachsen vom Mittelalter bis zum Ende des 20. Jahrhunderts, Mabuse-Verlag, Frankfurt

am Main 2014

Nasierowski T., Rys historii psychiatrii w Polsce [w:] E. Shorter, Historia psychiatrii. Od zakładu

dla obłąkanych po erę Prozacu, przeł. P. Turski, Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne,

Warszawa 2005

Niczyporuk J., Czech E., Szewczak M., Działania lokalnej administracji samorządowej w zakresie

ochrony zdrowia psychicznego oraz współpracy międzysektorowej na terenie województwa

lubelskiego, Instytut Spraw Administracji Publicznej, Lublin 2015

Noll R., The Encyclopedia of Schizophrenia and Other Psychotic Disorders, Facts On File, New

York 2007

Nowombiergski N. J., Matieriały po istorii miedicyny w Rossii, t. 4, Tipografija Altszullera,

Sankt-Pietierburg 1907

On the Management of Hanwell Lunatic Asylum (The Fourth Report of the Committee of Visitors

of the County Lunatic Asylum, at Hanwell), The Journal of Psychological Medicine and

Mental Pathology, red. F. B. Winslow, London 1849, vol. II

Oosterhuis H., Outpatient Psychiatry and Mental Health Care in the Twentieth Century:

International Perspectives [w:] Psychiatric Cultures Compared. Psychiatry and Mental

123

Health Care in the Twentieth Century, red. M. Gijswijt-Hofstra, H. Oosterhuis, J. Vijselaar,

H. Freeman, Amsterdam University Press, Amsterdam 2005

Pezé L., Les préecurseurs de Pinel en France au XVII et XVIII siècles. Contribution à l’histoire

de l’assistance et du traitement des aliénés, Thèse méd., Paris 1922

Pietrzykowska B., Psychiatria środowiskowa i organizacja psychiatrycznej opieki zdrowotnej

[w:] Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny, red. A. Bilikiewicz, Wydawnictwo

Lekarskie PZWL, Warszawa 2004

Pismo Święte Starego i Nowego Testamentu, Wydawnictwo Pallottinum, Poznań 2005

Platon, Timajos [w:] Platon, Dialogi, przeł. W. Witwicki, Verum, Warszawa 2011

Porter R., Madness. A Brief History, Oxford University Press, New York 2002

Priebe S., Badesconyi A., Fioritti A., Hansson L., Kilian R., Torres-Gonzales F., Reinstitutionalisation

in Mental Health Care: A Comparison of Data on Service Provision from Six European

Countries, British Medical Journal 2005, nr 350

Roelcke V., Concepts, Institutions and Contexts of Twentieth-Century German Psychiatry and

Mental Heath Care [w:] Psychiatric Cultures Compared. Psychiatry and Mental Health

Care in the Twentieth Century, red. M. Gijswijt-Hofstra, H. Oosterhuis, J. Vijselaar,

H. Freeman, Amsterdam University Press, Amsterdam 2005

Rosen G., Madness in Society: Chapters in the Historical Sociology of Mental Illness, Harper &

Row, New York – Evanston 1969

Schott H., Tölle R., Geschichte der Psychiatrie. Krankheitslehren, Irrwege, Behandlungsformen,

C. H. Beck, München 2006

Sierbski W., Otczot ob osmotrie psichiatriczeskich zawiedienij w Awstrii, Szwiejcarii, Francyi,

Germanii i Rossii, priedstawlonnyj tambowskoj gubiernskoj ziemskoj uprawie, Tambow

1886

Stone M. H., Healing the Mind: A History of Psychiatry from Antiquity to the Present, W. W.

Norton & Company, New York – London 1997

Suzuki A., Male Excess in the Asylum Population in Japan in the Early Twentieth Century [w:]

Psychiatric Cultures Compared. Psychiatry and Mental Health Care in the Twentieth

Century, red. M. Gijswijt-Hofstra, H. Oosterhuis, J. Vijselaar, H. Freeman, Amsterdam

University Press, Amsterdam 2005

Szasz T. S., Psychiatry: The Science of Lies, Syracuse University Press, Syracuse (NY) 2008

124

Szasz T. S., The Manufacture of Madness: A Comparative Study of the Inquisition and the Mental

Health Movement, Syracuse University Press, Syracuse (NY) 1997

Szasz T. S., The Myth of Mental Illness: Foundations of a Theory of Personal Conduct, Harper

Perennial, New York – London – Toronto – Sydney – New Delhi – Auckland 2010

Vijselaar J., Patterns of Admisssion and Discharge in Three Dutch Psychiatric Hospitals 1890-

1950 [w:] Psychiatric Cultures Compared. Psychiatry and Mental Health Care in the

Twentieth Century, red. M. Gijswijt-Hofstra, H. Oosterhuis, J. Vijselaar, H. Freeman,

Amsterdam University Press, Amsterdam 2005

125

Lek. med. Monika Michalak

ROZDZIAŁ IV

OCENA DOTYCHCZASOWEGO SPOSOBU LECZENIA OSÓB Z ZABURZENIAMI

PSYCHICZNYMI

4.1. Uwagi wstępne

W niniejszym rozdziale zaprezentujemy dotychczas stosowany sposób leczenia osób

z zaburzeniami psychicznymi oraz jego ocenę. Będzie się on składał zatem z dwóch powiązanych

ze sobą tematycznie części. Pierwsza cześć będzie zawierać prezentację dostępnych metod leczenia

z naciskiem na nowe osiągnięcia z zakresu farmakoterapii i innych metod biologicznych. Druga

zaś część to zaprezentowanie obowiązującego systemu organizacji opieki psychiatrycznej i próba

jego oceny. Założeniem pracy jest stwierdzenie, że połączenie nowoczesnych metod leczenia

farmakologicznego oraz sprawny system opieki i wsparcia zapewni pacjentom optymalne efekty

leczenia. Główny cel opieki psychiatrycznej to możliwość funkcjonowania w społeczeństwie

i korzystania z jego zasobów.

Sposoby i podejście do leczenia osób z zaburzeniami psychicznymi zmieniały się na

przestrzeni lat, podobnie jak zmieniały się podejścia do ich etiologii. Początkowo psychiatra

nie była traktowana jako dziedzina medyczna ani w ogóle naukowa. Jednak należy odnotować

fakt, że to Platon jako pierwszy proponował dialog pacjenta z lekarzem, który mógłby przełamać

chorobę. 1Patrząc z perspektywy czasu należy stwierdzić, że psychiatria w dość szybkim tempie

ewoluowała, i to nie tylko pod względem metod leczenia, ale również pod względem podejścia do

pacjentów, rozumienia ich i objawów przez nich zgłaszanych. Aktualnie dominującym trendem

w psychiatrii jest psychiatria środowiskowa, rozumiana jako wyjście do środowiska pacjenta,

przez co dąży się do zminimalizowana czasu pobytu w szpitalu i powrotu do swojego otoczenia

jak najszybciej.

4.2. Rys historyczny

1 A. Kiejna, Wstęp historyczny [w:] Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny, red. M. Jarema, J. Rabe-Jabłońska, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011, s. 3.

126

Psychiatria odrębną dziedziną nauki stała się dopiero w XIX wieku. Określenia tego

po raz pierwszy użył w swoim czasopiśmie Johann Christian Reil w 1808 roku.2 Miało ono

definiować dział medycyny skupiający się na psychice, którego celem jest badanie i leczenie

zaburzeń psychicznych. Z wyodrębnieniem psychiatrii łączyła się również zmiana postrzegania

podłoża zaburzeń psychicznych. Zaczęto coraz bardziej dopatrywać się przyczyn biologicznych

obserwowanych objawów. Również w tym czasie Kraepelin utworzył pierwszą klasyfikację

zaburzeń psychicznych, która powoli pozwalała porządkować objawy obserwowane u pacjentów.

W miarę upływu czasu model biologiczny ulegał stopniowemu rozwojowi. Zaletą postrzegania

psychiatrii jako dziedziny medycznej jest również to, że osoby przejawiające objawy zaburzeń

psychicznych zaczęły być traktowane jako osoby chore, nie zaś jako np. opętane czy nawiedzone.

Dodatkowym aspektem takiego traktowania psychiatrii jest fakt, że można było poszukiwać

przyczyn zaburzeń oraz metod ich leczenia. Do tego czasu żadne skuteczne metody leczenia nie

były znane, tak więc postępowanie z ludźmi z zaburzeniami psychicznymi ograniczało się do

izolacji ich od społeczeństwa.

Opieka nad chorymi była sprawowana w przytułkach (np. La Bicêtre, Świecie nad Wisłą).

Placówki te były finansowane częściowo przez rodzinę pacjenta, a częściowo ze środków

państwowych. Z reguły były to miejsca, gdzie chorzy przebywali do końca życia.

Droga od powstania modelu biologicznego do wynalezienia choćby minimalnie skutecznego

sposobu leczenia była długa, ponieważ dopiero w XX wieku zaczęto stosować pierwsze metody

lecznicze, do których należały:

a) insulinoterapia;

b) zabiegi elektrowstrząsowe;

c) lobotomia przedczołowa;

d) leki psychotropowe.

Z perspektywy czasu wiemy, że początkowe metody nie były skuteczne, co więcej niektóre

z nich były wręcz szkodliwe dla pacjentów, jednak poszukiwania metod dawały nadzieje dla

pacjentów chorujących, dla których los w owych czasach nie był łaskawy. Przełomem okazał

się rok, w którym to udało się zsyntezować chlorpromazynę, czyli stosowany do dziś Fenactil.

Odkrycie chlorpromazyny było w znacznej mierze kwestią przypadku. W roku 1950 francuski

chirurg Laborit, zaczął eksperymentować ze środkami przeciwhistaminowymi, ponieważ chciał

zminimalizować powikłania pooperacyjne spowodowane przez stres. Zauważył, że podawanie

chlorpromazyny powoduje silne działanie sedujące. W 1952 roku po raz pierwszy użyto

chlorpromazyny w warunkach szpitala psychiatrycznego. Próby kliniczne zakończyły się sukcesem

2 Tamże, s. 4.

127

i w ten sposób chlorpromazyna weszła do szerokiego użycia, zapoczątkowując jednocześnie

badania nad patofizjologią oraz metodami farmakoterapii tej choroby. Niemal równolegle pojawiła

się rezerpina, która nie utrzymała się tak długo w stosowaniu jak chloropromazyna.

Z punktu widzenia pacjenta zmieniło się bardzo wiele, ponieważ znacznie poprawiła się

jakość życia pacjenta, redukcji uległ czas oraz liczba hospitalizacji w zamkniętych ośrodkach

psychiatrycznych.

4.3. Aktualne metody leczenia

Aktualne metody leczenia możemy podzielić na dwie zasadnicze grupy: 1)

psychofarmakologię i inne biologiczne metody leczenia (terapia elektrowstrząsowa, inne metody

neuromodulacyjne, terapia światłem, deprywacja snu, psychochirurgia); 2) psychoterapię.

4.3.1. Psychofarmakologia

Leczenie farmakologiczne oparte jest na podstawie wyników badań naukowych

i doświadczeniu. Na przestrzeni lat pojawiła się możliwość stosowania nowych leków, często

o innym niż dotychczas mechanizmie działania, wiąże się to z szansą na bardziej skuteczne

działanie oraz poprawę tolerancji leczenia. Idealnym lekiem, nie tylko do stosowania w leczeniu

zaburzeń psychicznych, byłby lek, który przy pełnej skuteczności nie dawałby skutków ubocznych.

Omawianie aktualnie stosowanej w psychiatrii farmakoterapii należy rozpocząć od przedstawienia

klasyfikacji leków.

Leki przecidepresyjne i normotymiczne. Leki przeciwdepresyjne to grupa leków

psychotropowych stosowanych w leczeniu zespołu depresyjnego występującego w przebiegu

nawracających zaburzeń afektywnych oraz innych zaburzeniach psychicznych, chorobach

neurologicznych i somatycznych.3 Natomiast leki normotymiczne stabilizują zaburzenia nastroju.

Są najważniejszymi środkami farmakologicznymi w terapii choroby afektywnej dwubiegunowej

(ChAD). Do leków normotymicznych należą m.in: węglan litu, stosowany w leczeniu od lat 50.

XX wieku, walproiniany, karbamazepina, lamotrygina.

Współczesne kierunki leczenia zaburzeń depresyjnych zakładają konieczność eliminowania

objawów ubocznych stosowanych leków, w zakresie kardiotoksyczności, dysfunkcji seksualnych,

3 J. Heitzman, J. Vetulani, Farmakoterapia depresji-współczesne podstawy teoretyczne i doświadczenie kliniczne, Termedia, Poznań 2012, s. 8.

128

możliwości stosowania ich w różnych grupach wiekowych. W ostatnich latach były próby

wprowadzenia na rynek leków o nowych mechanizmach działania, m.in wykorzystujące agonizm

wobec receptorów melatonergicznych MT1 i MT2 i antagonistyczne wobec 5HT2C (agomelatyna).

Jednym z najnowszych leków przeciwdepresyjnych jest wortioksetyna, silny i względnie

selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny. W badaniach wortioksetyna wykazywała

porównywalną skuteczność do duloksetyny i wenlafaksyny, dodatkowo działała pozytywnie na

poprawę funkcji poznawczych.

To, co różni wortioksetynę od pozostałych leków przeciwdepresyjnych, to jej minimalny

negatywny wpływ na funkcje seksualne. Polekowe dysfunkcje seksualne należą do najczęstszych

przyczyn przerywania leczenia przez pacjentów i w konsekwencji narastanie objawów

depresyjnych.4

Neuroleptyki. Jest to grupa leków stosowana w leczeniu objawów psychozy.

Jak wspomniano wyżej, jednym z pierwszych leków stosowanych w psychiatrii była

chlorpromazyna należąca do grupy neuroleptyków. Lek stosowany jest do tej pory, jednak

stosunkowo rzadziej niż w przeszłości ze względu na uciążliwe działania niepożądane. Aktualnie

dąży się do takiego stanu, aby leki neuroleptyczne wykazywały jak najmniej skutków ubocznych.

Niekiedy zdarza się, że to właśnie one powodują spadek jakości życia pacjentów, nie zaś same

objawy choroby. Zatem mogą być bardziej stygmatyzujące niż sama choroba. Dobra tolerancja

leczenia to jeden z warunków podstawowych ciągłości współpracy między lekarzem a pacjentem,

co przekłada się na przebieg choroby, w tym również liczbę hospitalizacji.

Neuroleptyki możemy podzielić na dwie zasadnicze grupy, mianowicie:

a) neuroelptyki klasyczne, nazywane również neuroleptykami I generacji;

b) neuroleptyki II generacji.

Mechanizm działania neuroelptyków klasycznych opiera się głównie na antagonizmie

wobec receptora D2. Są lekami stosowanymi i skutecznymi, mimo tego, że obarczone są większym

prawdopodobieństwem wystąpienia objawów pozapiramidowych, niż ma to miejsce w przypadku

innych leków. Przykładami leków pierwszej generacji są m.in.: haloperidol, pernazyna, flupentiksol

i chlorpromazyna.

4 M. Lew-Starowicz, Problemy seksualne pacjentów z depresją, Przegląd Seksuologiczny/ Sexological Review 2015, t. XI, z. 3, s. 1.

129

Neuroleptyki II generacji, poza antagonizmem w stosunku do receptora D2, wykazują

również antagonizm wobec receptora serotoninoergicznego. W porównaniu z neuroleptykami

klasycznymi wykazują mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia objawów pozapiramidowych.

Mimo że ryzyko wystąpienia objawów pozapiramidowych jest mniejsze, nie znaczy to, że

neuroleptyki II generacji nie mogą powodować innych działań niepożądanych.

Do najczęstszych z nich należą: przyrost masy ciała, a w konsekwencji nadwaga i otyłość,

cukrzyca, hiperlipidemia. W perspektywie długoletniego stosowania mogą prowadzić one do

rozwoju zespołu metabolicznego, który zwiększa ryzyko incydentów kardiologicznych. Do tej

grupy należą m.in.: olanzapina, risperidon, amisulpryd, arypiprazol, ziprazidon, kwetiapina.

Jednym z przełomów leczenia schizofrenii było wprowadzenie klozapiny. Stosowanie

rozpoczęto w 1972 roku. Klozapina okazała się neuroleptykiem bardziej skutecznym klinicznie

od dotychczas stosowanych. Jako pierwszy lek działała zarówno na objawy negatywne, jak

i pozytywne schizofrenii. Dodatkowo w miarę stosowania leku zauważono jego wpływ na poprawę

deficytu poznawczego oraz stabilizowanie nastroju. Jednak mimo że klozapina okazała się bardzo

skutecznym lekiem, przez pewien czas zaprzestano jej stosowania ze względu na groźne działania

niepożądane (agranulocytoza). Klozapina jest nadal bardzo wartościowym lekiem, niezastąpionym

u wielu pacjentów, należy tylko przestrzegać zasad bezpieczeństwa przy jej stosowaniu, m.in.

kontrolować obraz białokrwinkowy.

Ostatnio na rynku farmaceutycznym pojawiły się dwa nowe neuroleptyki. Jednym z nich,

juz dopuszczonym w Unii Europejskiej, jest lurazidon.5 W Stanach Zjednoczonych został

zatwierdzony przez FDA w 2010 roku do leczenia schizofrenii i objawów depresji w przebiegu

choroby afektywnej dwubiegunowej. Lurazidon jest lekiem przeciwpsychotycznym o dodatkowym

działaniu przeciwdepresyjnym. Z badań wynika, że poza działaniem na objawy negatywne

i pozytywne poprawia on również funkcje poznawcze. Jest lekiem dobrze tolerowanym, najczęściej

zgłaszane objawy niepożądane to senność, nudności. W mniejszym stopniu niż pozostałe

neuroleptyki II generacji wpływa na parametry metaboliczne, stężenia glukozy, lipidów, nie ma

wpływu na długość odcinka QT. Drugi z nich to palimperidon, zatwierdzony przez European

Medicine Agency w 2014 roku, natomiast przez FDA w 2006 roku. Jest to aktywna pochodna

znanego i stosowanego juz od lat risperidonu. Dostępna jest również forma o przedłużonym

działaniu.

5 Charakterystyka produktu leczniczego, http://www.ema.europa.eu/docs/pl_PL/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002713/WC500164683.pdf.

130

Leki stosowane w celu poprawy funkcji poznawczych. Można wśród nich wyróżnić:

a) tradycyjnie stosowane leki dla poprawy funkcji poznawczych;

b) inhibitory cholinesteraz (IChe);

c) memantynę.

Tradycyjnie stosowane leki dla poprawy funkcji poznawczych to leki o różnych

mechanizmach działania. Należą do nich leki naczyniowe, poprawiające przepływ krwi przez mózg

(winpocetyna, nicergolina), piracetam, lecytyna oraz pochodne lecytyny. Brakuje wiarygodnych

danych o skuteczności tych preparatów. Według aktualnych zasad medycyny opartej na faktach

leki z tej grupy nie powinny być stosowane w leczeniu zaburzeń funkcji poznawczych.

Inhibitory cholinesteraz (IChe) to leki zalecane w leczeniu otępienia o nasileniu lekkim

do umiarkowanego, głównie w przebiegu choroby Alzheimera. Mogą być pomocne również

w leczeniu otępienia z ciałami Lewy’ego i otępieniu w chorobie Parkinsona. Do tej grupy należą

donepezil i rywastygmina.

Memantyna to antagonista NMDA – lek zarejestrowany do leczenia otępienia znacznego

w chorobie Alzheimera.

Obecnie nie ma skutecznego leczenia przyczynowego otępień, dostępne leczenie ma

charakter objawowy i ograniczoną skuteczność.

W psychofarmakoterapii istotną rolę odgrywają ponadto leki przeciwlękowe i leki

stosowane w leczeniu uzależnień.

Poza tym, że na przestrzeni lat pojawiło się wiele nowych, skutecznych leków stosowanych

w psychiatrii do leczenia zaburzeń psychicznych, pojawiły się również nowe formy ich podawania.

Na rynku jest wiele leków dostępnych m.in. w formie plastrów transdermalnych, tabletek

rozpuszczalnych w jamie ustnej, iniekcji o przedłużonym działaniu. Uzasadnione jest twierdzenie,

że poza samym lekiem, również formę jego podania można dostosowywać do stanu i potrzeb

pacjenta.

Plastry transdermalne. Nazywane są też przezskórnym systemem terapeutycznym lub

w skrócie TTS. Mają postać kilkuwarstwowego plastra, nasączonego lekiem, który nakleja się na

nieuszkodzoną i nieowłosioną skórę. Lek uwalnia się do krwi (przedostaje się przez skórę) ze stałą

szybkością przez cały czas działania plastra, dzięki specjalnej membranie kontrolującej uwalnianie.

Każdy TTS jest pokryty warstwą zabezpieczającą zewnętrzną, chroniącą system przed wilgocią.

131

Zaletami TTS, poza utrzymywaniem stałego stężenia substancji leczniczej we krwi przez

długi czas, są:

a) możliwość podawania leków wrażliwych na działanie kwasu żołądkowego lub ulegających

efektowi pierwszego przejścia przez wątrobę;

b) łatwa aplikacja, możliwość podania pacjentom niewspółpracującym.

Transdermalne systemy terapeutyczne nie mogą drażnić ani uczulać skóry, muszą przyklejać

się pod wpływem niewielkiej siły i odklejać bez wyraźnego uszkodzenia skóry.

Lekiem stosowanym w psychiatrii w postaci przezskórnego systemu terapeutycznego

jest rywastygmina, stosowana – jak wyżej wspomniano – w leczeniu otępień. W przypadku tego

leku plastry należy zmieniać co 24 godziny. Jest to bardzo wygodna forma podania w przypadku

pacjentów niewspólpracujących w leczeniu, tzn. nieprzestrzegających zaleceń lekarskich

dotyczących przyjmowania leków.

W przypadku rywastygminy przewagą tego systemu nad postacią tabletkową jest również

fakt, że ten sposób podania zmniejsza działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego

(nasilenie choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy). Trzeba jednak zaznaczyć, że ta forma

podania nie redukuje tego ryzyka całkowicie, ponieważ rywastygmina, bez względu na drogę

podania, powoduje wzrost wydzielania soku żołądkowego.

Tabletki rozpuszczalne w jamie ustnej (orodispersible tablets, ODT). Są to tabletki

niepowlekane, które rozpuszczają się w ślinie po umieszczeniu w ustach. Zgodnie z wymogiem

farmakopealnym czas rozpadu nie powinien przekraczać 3 minut. Nowe wytyczne FDA wskazują,

aby czas ten nie przekraczał 30 sekund. Taka forma podania leku ma wiele zalet, przede wszystkim

jest bardzo wygodna ze względu na łatwość przyjmowania, lek można przyjmować w dowolnej

sytuacji bez popijania. Również do zalet tabletek w systemie ODT należy fakt poprawy stopnia

wypełniania zaleceń lekarskich dotyczących przyjmowania leku. W psychiatrii leki dostępne

w formie ODT to: olanzapina, risperidon, arypiprazol, rywastygmina, mirtazapina, escitalopram.

Iniekcje o przedłużonym działaniu (long-acting iniection, LAI). Leki o przedłużonym

działaniu to ważna opcja terapeutyczna w leczeniu zaburzeń psychicznych. Warunkiem

koniecznym, aby móc zastosować tę formę leczenia, jest istnienie zaburzenia wymagającego

leczenia przeciwpsychotycznego oraz przewidywany długi okres leczenia. Forma neuroleptyku

o przedłużonym działaniu charakteryzuje się stabilnym poziomem substancji czynnej w surowicy,

to zaś gwarantuje najbardziej skuteczne leczenie. Kolejną zaletą tej formy leczenia jest brak

132

konieczności codziennego przyjmowania tabletek, tym samym nie ma ryzyka pominięcia dawek

lub nagłego odstawienia leku.

W tej formie dostępne są zarówno neuroleptyki I generacji (haloperidol, flupentiksol,

zuklopentiksol), jak i II generacji (risperidon, olanzapina, arypiprazol, palimperidon).

Dawkowanie neuroleptyków zależy od rodzaju substancji, dostępne są różne dawki leku

podawane w różnych odstępach czasu. Najczęściej są to odstępy dwutygodniowe bądź miesięczne.

Od niedawana zatwierdzony przez European Medicines Agency (EMA) w Europie palimperidon

dostępny jest również w formie do podawania raz na 3 miesiące.

Neuroleptyki w formie LAI są bezpieczną formą leczenia, nie powodują na ogół

występowania większej liczby działań niepożądanych niż formy doustne.

Jedynym preparatem w formie LAI, który ma więcej działań niepożądanych od swojej

postaci tabletkowej, jest olanzapina. Charakterystycznym działaniem niepożądanym specyficznym

tylko dla formy LAI olanzapiny jest zespół poiniekcyjny.

Jest to objaw występujący stosunkowo rzadko i nie stanowi zagrożenia dla życia pacjenta.

Jego objawy wynikają z przedawkowania olanzapiny i polegają na szybkim rozwoju zaburzeń

świadomości: zespołu majaczeniowego lub nadmiernej sedacji bezpośrednio po iniekcji. Objawy

samoistnie ustępują w 24 do 72 godzin od podania leku. Wystąpienie zespołu poiniekcyjnego nie

jest powodem odstawienia olanzapiny LAI. Nie są do końca znane czynniki ryzyka wystąpienia

zespołu poiniekcyjnego. Ze względu na ryzyko wystąpienia tego objawu producent leku zaleca,

aby po wykonaniu iniekcji w gabinecie zabiegowym pacjent był pod nadzorem personelu

wykonującego iniekcje przez kolejne 3 godziny.

Neuroleptyki o przedłużonym działaniu są również dobrym rozwiązaniem w przypadku

pacjentów niewspółpracujących. Pacjent niewspółpracujący, jak wspomniano, to pacjent,

który nie stosuje się do zaleceń lekarza w kwestii przyjmowania leków. Dotyczy to nie tylko

nieprzyjmowania leku, ale również przyjmowania w inny niż zalecono sposób.

Trzeba zaznaczyć, że podawanie leków w formie o przedłużonym działaniu nie gwarantuje

poprawy w leczeniu, jednak może ją poprawić. Istnieją doniesienia, że stosowanie leków w formie

LAI zmniejsza ryzyko hospitalizacji psychiatrycznych.

Aktualnie spośród wymienionych wyżej substancji leczniczych refundowane są wszystkie

neuroleptyki o przedłużonym działaniu I generacji, natomiast z II generacji są to risperidon

i olanzapina. To, co należy podkreślić, to fakt, że wskazania refundacyjne nie pokrywają się ze

wskazaniami do stosowania. Neuroleptyki o przedłużonym działaniu II generacji są refundowane

tylko dla pacjentów z udokumentowanym brakiem współpracy

133

4.3.2. Inne biologiczne metody leczenia stosowane w psychiatrii

Terapia elektrowstrząsowa. Elektrowstrząsy (EW) są bardzo istotną metodą leczenia

biologicznego w psychiatrii. Charakteryzują się wysokim bezpieczeństwem oraz skutecznością.

Wskazaniami do wykonywania elektrowstrząsów jako metody I rzutu są (zalecenia wedug

Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego APA):

a) potrzeba szybkiej odpowiedzi terapeutycznej ze względu na nasilenie zaburzeń

psychicznych lub ciężki stan somatyczny pacjenta;

b) ryzyko stosowania farmakoterapii jest większe niż stosowania EW;

c) brak poprawy po zastosowaniu farmakoterapii lub dobra odpowiedź terapeutyczna po

poprzednio stosowanych EW;

d) preferencje pacjenta.

Oprócz wyżej wymienionych, dodatkowymi wskazaniami, w których można rozważyć

wykonanie EW są:

a) schizofrenia katatoniczna;

b) schizofrenia w przypadku, gdy obecny epizod cechuje nagły i ostry początek.

Początkowo wskazaniami do wykonywania zabiegów elektrowstrząsowych były zaburzenia

z kręgu psychoz, w mniejszym stopniu zaburzenia afektywne, jednak z czasem proporcje się

odwróciły i obecnie to właśnie zespoły depresyjne są głównymi wskazaniami do wykonywania

EW.6

Skuteczność terapii rozumiana jako poprawa lub remisja jest wysoka i wynosi do 90%,

co oznacza, że jest większa nż skuteczność farmakoterapii, która oceniana jest na 65%.7 Terapia

elektrowstrząsowa jak każdy zabieg powoduje skutki uboczne. Można je podzielić na krótkotrwałe

i długotrwałe. Do krótkotrwałych skutków ubocznych EW należą:

a) bóle głowy i mięśni zaraz po zabiegu;

b) krótkotrwała utrata pamięci tuż przed i tuż po zabiegu;

c) nudności;

d) uczucie zmęczenia po zabiegu;

e) przejściowe zaburzenia rytmu serca.

Długotrwałymi, utrzymującymi się długo po zabiegu skutkami ubocznymi EW, są przede

wszystkim zaburzenia pamięci. Skutki uboczne w postaci długotrwałych zaburzeń pamięci

6 T. Zyss, Inne biologiczne metody leczenia w psychiatrii [w:] Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny, red. M. Jarema, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2016, s. 562. 7 Tamże, s. 564.

134

występują jednak bardzo rzadko. Ryzyko zgonu na skutek zabiegu elektrowstrząsowego jest

niskie i porównywalne do ryzyka zgonu w trakcie znieczulenia stomatologicznego.

Zabieg przeprowadzany jest w dożylnym znieczuleniu ogólnym. Wykonuje się od 6 do 12

zabiegów w serii, najczęściej 3 razy w tygodniu. Można stosować je w ten sposób, że początkowo

wykonywać z częstotliwością 3 razy w tygodniu, a z czasem rozrzedzać do 1 w tygodniu.

Metody neuromodulacyjne. Techniki te są dodatkiem do stosowanej farmakoterapii, nie

można ich uznawać za metody, które mogą być stosowane samodzielnie.

Należą do nich:

a) przezczaszkowa stymulacja magnetyczna;

b) stumulacja nerwu błędnego;

c) głęboka stymulacja mózgu.

Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna to nieinwazyjna metoda powodująca depolaryzację

i hiperpolaryzację neuronów. TMS korzysta z indukcji elektromagnetycznej w celu wywołania

słabego napięcia elektrycznego przy pomocy szybko zmieniającego się pola magnetycznego. Nie

powoduje wyzwolenia czynności napadowej

Stumulacja nerwu błędnego to technika najlepiej przebadana, spośród wszystkich metod

neuromodulacyjnych. Jej skuteczność oceniano na podstawie wyników leczenia depresji

lekoopornej i depresji nawracającej. Nie ma charakteru eksperymentalnego, jest dopuszczona

do stosowania w Europie od 2001 roku.8 W tej metodzie nie dochodzi do bezpośredniej stymulacji

mózgu, impulsy dochodzą poprzez stymulowanie lewego nerwu błędnego. Impuls dochodzi

zarówno do głębokich jak i powierzchownych struktur mózgu.

Głęboka stymulacja mózgu to metoda najbardziej inwazyjna spośród wymienionych.

Wymaga wykonania zabiegu neurochirurgicznego w trakcie którego, w określonych obszarach

mózgu umieszcza się elektrody. Poza leczeniem zaburzeń depresyjnych może być również

stosowana w przebiegu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego.

Wszystkie opisane wyżej metody neuromodulacyjne najpierw były stosowane w leczeniu

zaburzeń neurologicznych, dopiero w późniejszym czasie zaadaptowane zostały do warunków

psychiatrii.

Leczenie światłem (fototerapia). Fototerapia jest metodą stosowaną w przypadku

zapobiegania i leczenia sezonowych zaburzeń nastroju. Polega na ekspozycji pacjenta na silne

8 Tamże, s. 571.

135

sztuczne światło. W zależności od natężenia oświetlenia ekspozycja trwa pół godziny (10000

luksów), bądź 2 godziny (2500 luksów). Terapia trwa około 2 do 3 tygodni. Wskazane jest

naświetlanie w godzinach porannych. Prawdopodobnie leczenie światłem opiera się na spadku

produkcji melatoniny, której przypisuje się działanie depresjogenne.

Deprywacja snu polega na nieprzespaniu nocy, co podobnie jak fototerapia działa na

produkcję melatoniny.

Psychochirurgia. Jest to metoda zarezerwowana dla pacjentów, u których dotychczasowe

leczenie nie przyniosło oczekiwanego rezultatu a u których zostały wykorzystane wszelkie dostępne

metody leczenia zachowawczego Jest to ostatnia metoda leczenia, którą można zastosować i ma

ona szanse poprawić jakość życia pacjentów. Ta metoda leczenia stosowana jest w przypadku

depresji oraz zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego. Stosowane są metody minimalnie inwazyjne.

W przypadku tej metody należy szczególny nacisk położyć na kwalifikację do zabiegu, która

powinna przebiegać w kilku etapach i być prowadzona przez zespół interdyscyplinarny składający

się z psychiatrów, psychologów, neurologów i neurochirurgów.

4.3.3. Psychoterapia

Psychoterapia jest drugim, obok farmakoterapii głównym narzędziem stosowanym

w leczeniu zaburzeń psychicznych. Najprościej psychoterapię można określić jako szczególną

odmianę interakcji i komunikacji międzyludzkiej. W zależności od ujęcia można tworzyć różne

definicje. Definicja która opiera się na modelu medycznym mówi, że jest to metoda lecznicza,

wpływająca na stan i funkcjonowanie organizmu w sferze czynności psychicznych i somatycznych.

W ramach modelu medycznego określa się psychoterapię jako świadome, planowe i systematyczne

oddziaływanie i wywieranie wpływu na pacjenta przez osobę o określonych kwalifikacjach. Jest

to metoda, której stosowanie wymaga odpowiedniego przygotowania, tzn. odrębnego szkolenia,

wiedzy i umiejętności, potwierdzonych egzaminem.9 Ma to na celu zmianę, poprawę stanu

i funkcjonowania pacjenta.10

Psychoterapia w zależności od postawionego rozpoznania może być traktowana jako

podstawowa metoda leczenia bądź pomocnicza. Najczęściej podstawową metodą jest przy

9 B. de Barbaro, Podstawy psychoterapii [w:] Psychiatria..., red. M. Jarema, s. 575. 10 Leksykon psychiatrii, red. S. Pużyński, PZWL, Warszawa 1991, s. 381.

136

rozpoznaniach zaburzeń nerwicowych, zaburzeń osobowości, związanych ze stresem i pod postacią

somatyczną.

Rozróżniamy kilka form psychoterapii m in. indywidualna i grupowa. Indywidualna

stawia na relację pacjent – terapeuta, natomiast w przypadku terapii grupowej założeniem jest

jednoczesny udział wielu pacjentów w spotkaniu terapeutycznym. Wyróżniamy też oddziaływania

krótkoterminowe, proponowane w konkretnych sytuacjach kryzysowych, takich jak utrata bliskiej

osoby, nagła choroba czy pilna konieczność podjęcia ważnej decyzji życiowej. Ta forma terapii

ma z góry ustalony termin zakończenia. Składa się z kilku do kilkudziesięciu spotkań. Natomiast

psychoterapia długoterminowa to praca nastawiona na szersze i głębsze poznanie i zrozumienie

uczuć, myśli, zachowań pacjenta w różnych sytuacjach, wobec różnych ludzi, a także wobec

siebie samego, co pozwala na przemianę funkcjonowania w życiu. Nie ustala się z góry terminu

zakończenia takiej terapii.

W psychoterapii wyróżniamy pięć najważniejszych podejść:

a) model psychodynamiczny;

b) model poznawczo-behawioralny;

c) model humanistyczno-egzystencjalny;

d) model systemowy;

e) model integracyjny.

Podejście psychodynamiczne oparte jest na klasycznej teorii psychoanalizy Freuda lub

jej modyfikacjach. W tym podejściu działanie terapeutyczne ma uświadamianie dotychczas

nieuświadomionego, poznanie pochodzenia zjawisk emocjonalnych, mechanizmów obronnych

i przeniesień Najczęściej przyjmuje formę cotygodniowych 50 minutowych spotkań

indywidualnych. Terapia długoterminowa może trwać kilka lat. Może być szeroko stosowana.

Podejście poznawczo-behawioralne opiera się na dwóch teoriach psychologicznych

behawioryzmie i kognitywizmie. Wychodzi z założenia, że do zmian zachowania może dojść

na drodze uczenia się. Stosowana jest w określonych zaburzeniach. Relacja zakłada aktywną

współpracę między pacjentem a terapeutą. Terapia jest zorientowana na poszukiwanie strategii

radzenia sobie oraz rozwiązywania problemów. Stosowana jest w przypadku zespołów

depresyjnych, lęku panicznego. To co ważne w tym nurcie psychoterapeutycznym to fakt, że

podejście poznawczo behawioralne ma empirycznie wykazaną skuteczność.

Jeśli chodzi o podejście humanistyczno-egzystencjalne, to możemy tutaj wyróżnić wiele

szkół, stosujących wiele metod. Należą do nich: terapia egzystencjalna, metoda skoncentrowania

137

na osobie, teoria Gestalt. W tym nurcie na pierwszy plan wysuwana jest podmiotowość klienta.

Minusem terapii jest jej niepotwierdzona efektywność w badaniach empirycznych.

Podejście systemowe sprawdza się tam, gdzie źródłem problemu są relacje interpersonalne

lub problem jest podtrzymywany przez system w którym pacjent funkcjonuje. Najczęściej dotyczy

rodziny. Wykazuje skuteczność w odniesieniu do problemów dotyczących dzieci oraz osób

dorosłych. Może być stosowana odrębna metoda, jak również część kompleksowych oddziaływań.

Podejście integracyjne polega na łączeniu różnych modeli psychoterapeutycznych.

Metody leczenia chorób psychicznych ulegają stałym unowocześnieniom. Najlepiej

widoczne jest to w przypadku leczenia biologicznego. Udoskonalanie zmierza w kierunku poprawy

skuteczności przy minimalnych skutkach ubocznych prowadzonego leczenia.

Kluczem do sukcesu w leczeniu zaburzeń psychicznych, wydaje się być połączenie

nowoczesnego i skutecznego leczenia farmakologicznego, oddziaływań pozafarmakologicznych

z właściwą organizacją systemu opieki i pomocy osobom chorującym psychicznie.

4.4. Organizacja systemu opieki i wsparcia dla pacjentów z zaburzeniami psychicznymi

4.4.1. Podstawy prawne

Artykuł 68 ust. 2 Konstytucji Rzeczpospolitej Polskiej stwierdza, że każdy obywatel

niezależnie od jego sytuacji materialnej ma zapewniony przez władze publiczne równy dostęp

do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. 11

Regulacją podstawowych zagadnień dotyczących ochrony zdrowia osób z zaburzeniami

psychicznymi zajmuje się ustawa o ochronie zdrowia psychicznego z 19 sierpnia 1994 r.12

W myśl tej ustawy, ochrona zdrowia psychicznego polega na:

a) promocji zdrowia psychicznego i zapobiegania zaburzeniom;

b) zapewnieniu osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej i powszechnie

dostępnej opieki zdrowotnej oraz innych form opieki i pomocy niezbędnych do życia w środowisku

rodzinnym i społecznym;

c) kształtowaniu wobec osób z zaburzeniami psychicznymi właściwych postaw społecznych

zwłaszcza rozumienia i tolerancji, życzliwości, a także przeciwdziałaniu dyskryminacji.

11 Konstytucja Rzeczpospolitej Polskiej z 2 kwietnia 1997r ., Dz. U. nr 78, poz. 483 z późn. zm. 12 Ustawa z 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego, tekst jedn. Dz. U. z 2011 r. nr 231, poz. 1375 z póżn zm.; dalej: u.o.z.p.

138

Poza wyjaśnieniem na czym polega ochrona zdrowia psychicznego ustawa reguluje

również wiele innych aspektów ochrony zdrowia psychicznego m in określa w organizację opieki

psychiatrycznej i jej finansowanie. Ustawa stwierdza, że świadczenie zdrowotne udzielane osobom

chorym psychicznie lub upośledzonym umysłowo przez publiczne zakłady psychiatrycznej opieki

zdrowotnej są bezpłatne. Określając wcześniej, że przez osobę chorą psychicznie rozumie się

osobę wykazującą zaburzenia psychotyczne. Ustawa reguluje również w jakiej formie mogą być

wykonywane świadczenie.

Według ustawy, opieka ma być sprawowana w ramach podstawowej i specjalistycznej

opieki zdrowotnej w następujących formach:

a) ambulatoryjnie;

b) w oddziałach dziennych;

c) w oddziałach szpitalnych;

d) w formie opieki środowiskowej.

4.4.2. Poradnie zdrowia psychicznego

Lecznictwo ambulatoryjne to przede wszystkim poradnie zdrowia psychicznego i poradnie

psychologiczne. W ramach poradni zdrowia psychicznego można wyodrębnić poradnie

profilowane, nakierowane np. na leczenie zaburzeń snu, chorób otępiennych. W ramach lecznictwa

ambulatoryjnego świadczone są przede wszystkim porady lekarskie.

W „Raporcie dotyczącym dostępności środowiskowych form opieki psychiatrycznej na

terenie województwa lubelskiego”13 w ankiecie zapytano pacjentów i ich rodziny jak oceniają

dostępność do poradni psychiatrycznej w miejscu zamieszkania. Większość pacjentów uznała

dostępność na poziomie wystarczającym i wyższym. Rodziny pacjentów oceniły tę dostępność

podobnie jak pacjenci.14

4.4.3. Całodobowe formy opieki

Szpital psychiatryczny był pierwszą formą opieki psychiatrycznej. Początkowo jego rola

sprowadzała się jedynie do izolacji osób chorujących psychicznie. Z czasem w miarę pojawienia

się coraz bardziej skutecznej farmakoterapii, zaczął pełnić też funkcję terapeutyczną. Świadczenia

szpitalne świadczone są przez całą dobę i należą do kompleksowych form świadczeń zdrowotnych,

13 A. Kochański, M. Michalak, Raport dotyczący dostępności środowiskowychform opieki psychiatrycznej na terenie województwa lubelskiego, Lubelskie Stowarzyszenie Ochrony Zdrowia Psychicznego, Lublin 2015, s. 52. 14 Tamże s. 42. Tab.1. Zalecane wskaźniki dostępności różnych form opieki psychiatrycznej wg NPOZP.

139

które polegają na diagnozowaniu, leczeniu, rehabilitacji i pielęgnacji15 W ramach szpitali

psychiatrycznych najczęściej wyodrębniane są oddziały o różnych profilach. Najczęściej są to

oddziały psychogeriatryczne, leczenie ostrych zespołów abstynencyjnych, leczenia zaburzeń

afektywnych i ogólnopsychiatryczne.

Można wyróżnić oddziały funkcjonujące w ramach odrębnego szpitala psychiatrycznego,

najczęściej ulokowanego na obrzeżach miasta, ale też coraz częściej w ramach szpitala ogólnego.

W 2013 roku w szpitalach ogólnych było 177 oddziałów psychiatrycznych i odwykowych. Pobyt

w nich trwał średnio o 2 dni krócej niż w szpitalu psychiatrycznym.

Pacjentów leczonych w tego typu oddziałach w roku 2013 było 85,1 tys., tj. o 6% więcej

niż w roku 2012. Jak widać na ryc. 4 trend wzrostowy utrzymuje się od lat. Oddziały szpitalne

istniejące w ramach szpitali ogólnych można uznać za element opieki środowiskowej.

Należy zauważyć, że liczba szpitali psychiatrycznych utrzymuje się na stałym poziomie

od lat, natomiast liczba oddziałów psychiatrycznych w szpitalach rośnie z roku na rok, podobnie

jak i innych form leczenia, tj. poradni, oddziałów dziennych.

Z punktu widzenia pacjenta jest to bardzo korzystny proces, ponieważ wiąże się z mniejszym

stopniem stygmatyzacji.

Jeżeli chodzi o dostępność tej formy opieki, inaczej ocenili ją pacjenci mieszkający

w miastach, a inaczej mieszkańcy wsi. Mianowicie pacjenci mieszkający na wsi ocenili go

jako zły, natomiast ci z miast jako wystarczający.16

Do form stacjonarnej opieki psychiatrycznej poza szpitalami i oddziałami psychiatrycznymi

należą również miejsca opieki długoterminowej. Opieka długoterminowa realizowana jest

w zakładach opiekuńczo leczniczych oraz zakładach opiekuńczo-pielęgniarskich. Część oddziałów

tego typu została wyodrębniona z dużych wielołóżkowych szpitali psychiatrycznych. Główny

nacisk w tego typu placówkach kładzie się na farmakoterapię i opiekę, w mniejszym zaś stopniu

na rehabilitację.

W 2009 roku dostępnych było 4,9 tysiąca łóżek, natomiast w 2013 r. liczba łóżek wynosiła

5,5 tysiąca. Widoczna jest zatem wyraźna tendencja wzrostowa.

15 A. Czernikiewicz, B. Drop, M. Furtak-Niczyporuk, A. Kochański, M. Michalak, Koncepcja środowiskowej opieki psychiatrycznej w aspekcie zdrowia publicznego, Lubelskie Stowarzyszenie Ochrony Zdrowia Psychicznego, Lublin 2015, s. 19. 16 A. Kochański, M. Michalak, Raport..., s. 64.

140

PLACÓWKAMINIMALNY WSKAŹNIK

LUB LICZBA PLACÓWEK

UWAGI

PORADNIA ZDROWIA PSYCHICZNEGO

1 PORADNIA / 50 TYS. MIESZKAŃCÓW

CZYNNA CODZIENNIE W KAŻDYM POWIECIE

LUB DZIELNICY W DUŻYM MIEŚCIE

ODDZIAŁY DZIENNE 3 MIEJSCA / 10 TYS. MIESZKAŃCÓW

1 ODDZIAŁ / MIASTO 70 TYS. MIESZKAŃCÓW

ZESPOŁY ŚRODOWISKOWE

1 ZESPÓŁ / 50 TYS. MIESZKAŃCÓW

1-3 WIZYTYTYGODNIOWO

ODDZIAŁY SZPITALNE 4 ŁÓŻKA / 10 TYS. MIESZKAŃCÓW

SZPITALEMAKSYMALNIE300-ŁÓŻKOWE

4.4.4. Pośrednie formy opieki

Oddziały dzienne. Ta forma leczenia należy do tzw. form pośrednich między leczeniem

ambulatoryjnym a leczeniem stacjonarnym. Oddział dzienny jest miejscem gdzie pacjent

z zaburzeniami psychicznymi przebywa kilka godzin dziennie. Oddział ten pełni funkcję

diagnostyczno - terapeutyczną. Jest bardzo korzystną formą leczenia dla pacjentów ze względu

na to, że pacjent przebywa w swoim otoczeniu, pobyt w takim oddziale nie wymaga od pacjenta

tymczasowego zrywania więzi społecznych. Oddział dzienny psychiatryczny to forma leczenia

dla pacjentów bez wskazań do leczenia całodobowego, ale również po pobycie w szpitalu jako

kontynuacja leczenia, czy dla pacjentów u których dotychczasowe leczenie ambulatoryjne nie

było skuteczne. Głównym zadaniem tej formy leczenia jest osiągnięcie poprawy funkcjonowania

pacjentów i ich samopoczucia, redukcja objawów i zapobieganie nawrotom choroby, aktywizacja

i pomocy w podjęciu aktywności społecznej i zawodowej. Do oddziaływań terapeutycznych

stosowanych w tego typu oddziałach poza farmakoterapią, należą: psychoedukacja, treningi

umiejętności społecznych, terapia grupowa z elementami psychorysunku. Praca terapeutyczna

odbywa się na zasadzie społeczności terapeutycznej i jest dostosowana do stanu i możliwości

danego pacjenta.

Liczba dostępnych oddziałów dziennych stopniowo wzrasta. W roku 2000 na terenie Polski

dostępne były 132 oddziały dzienne, natomiast w roku 2009 było ich 259.17

17 Zakłady psychiatrycznej oraz neurologicznej opieki zdrowotnej. Rocznik statystyczny 2011, cz. I. Lecznictwo psychiatryczne, red. L. Boguszewska, D. Dzięgielewski, M. Sowińska, A. Bartnik, W. Langiewicz, E. Włodarczyk, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2013.

141

Oddział dzienny może być różnie sprofilowany, najwięcej jest oddziałów dziennych

psychiatrycznych przeznaczonych dla osób dorosłych, oprócz tego są przeznaczone dla dzieci

i młodzieży, osób uzależnionych od alkoholu i innych substancji psychoaktywnych.

We wspomnianym raporcie nt dostępności różnych form opieki większość pacjentów oceniła

dostępność do tej formy opieki na poziomie wystarczającym i dobrym18

Corocznie liczba korzystających z tej formy opieki wzrasta.

Zespoły leczenia środowiskowego. Podstawowym elementem tej formy leczenia są

wizyty domowe. W skład zespołu terapeutycznego wchodzą: psychiatra, psycholog, pracownicy

socjalni, terapeuta. Zadaniem terapeuty w zespole jest utrzymanie kontaktu i współpracy z rodziną

i środowiskiem pacjenta, odpowiednimi placówkami leczącymi (szpital, poradnie) oraz innymi

instytucjami i organizacjami społecznymi. Zespół Leczenia Środowiskowego przyczynia się do

poprawy ciągłości leczenia i jego efektów. Celem pracy Zespołu jest skrócenie czasu pobytu

w oddziale całodobowym, a w niektórych wypadkach uniknięcie hospitalizacji i zapobieganie

nawrotom. Jeżeli chodzi o dostępność takich form terapii, pacjenci twierdzą jest ona dobrze

dostępna.

Należy zaznaczyć że wraz z ze wzrostem liczby zespołów leczenia środowiskowego wcale

nie zmniejszyła się liczba pacjentów przypadająca na jeden zespół, wręcz przeciwnie w 2000 roku

było to 127 osób na jeden zespół natomiast w 2009 było to juz 136.19

Hostele / mieszkania chronione. Ta forma opieki stawia na przywracanie pacjentom

umiejętności społecznych. W warunkach zbliżonych do domowych, wdrażane są programy

rehabilitacyjne, mające na celu umożliwić pacjentowi powrót do prawidłowego funkcjonowania

społecznego.

Problemem w tego typu opiece są warunki lokalowe, które często uniemożliwiają utworzenie

hosteli. Liczba hosteli jest bardzo niewielka.

Aktualnie przeważa tradycyjny model instytucjonalny w którym głównym punktem opieki

jest pobyt w szpitalu psychiatrycznym, najczęściej dużym, wielołóżkowym. W Polsce w dalszym

ciągu dominują duże wielołóżkowe szpitale psychiatryczne.

Struktura dużego szpitala nie sprzyja indywidualnemu i podmiotowemu podejściu do

chorującego. Dodatkowo długotrwała izolacja pacjenta powoduje, że w miarę wydłużania

18 A. Kochański, M. Michalak, Raport..., s. 75. 19 Zdrowie i ochrona zdrowia – lata 2011-2014, Główny Urząd Statystyczny, http://stat.gov.pl.

142

hospitalizacji powrót do społeczeństwa i swojego otoczenia staje się coraz trudniejszy. W tym

modelu pacjent postrzegany jest jako osoba niechętna bądź nieumiejąca spełniać swoich potrzeb,

niekiedy też zagrażająca sobie bądź otoczeniu. Pomoc pacjentom w tym modelu sprowadzona

jest do opieki i nadzoru.

Od lat 70. XX wieku następuje bardzo powolne odwrócenie się w kierunku modelu

środowiskowego, który pozwala na wykorzystywanie zasobów lokalnego środowiska pacjenta,

czerpanie ze znanego otoczenia. Wykorzystuje się w nim już istniejące więzi społeczne

przy zapewnieniu wsparcia, opieki oraz pomocy terapeutycznej. Ważne jest aby zapewnić

odpowiedni poziom opieki wszystkim grupom chorych.W modelu środowiskowym dąży się do

deinstytucjonalizacji20 czyli zmniejszenia znaczenia w terapii, dużych szpitali. Należy budować

system oparcia społecznego, który pomoże pacjentowi odbudować relacje społeczne. Model ten

staje się standardem w krajach rozwiniętych i stawiających na politykę zdrowotną.

W modelu środowiskowym wykorzystuje się takie formy leczenia jak psychiatryczny oddział

dzienny, zespoły leczenia środowiskowego, mieszkania chronione Dąży się do zminimalizowania

liczby pobytów pacjenta w szpitalu. Według modelu środowiskowego idealną opcją jest pobyt

pacjenta w oddziale psychiatrycznym w szpitalu ogólnym.

4.4.5. Dalsze kierunki rozwoju opieki psychiatrycznej

Aktualnie w Polsce dąży się do rozwoju modelu środowiskowego. Staje się to powoli

widoczne w rozwoju środowiskowych form terapii. Na rycinie 2. widoczne są tendencje rozwoju

takich psychiatrycznej opieki zdrowotnej jak: poradnie zdrowia psychicznego, oddziały dzienne,

zespoły leczenia środowiskowego, natomiast liczba szpitali psychiatrycznych jest od lat na

tym samym poziomie. Trzeba zaznaczyć że tempo zmian jest niewielkie, być może wynika to

też z faktu, że psychiatria jest dziedziną niedofinansowaną, a przeznaczone środki publiczne

w większości przeznaczane są na tradycyjne formy opieki, przede wszystkim opiekę stacjonarną

w szpitalach psychiatrycznych.

W 2009 roku ze środków pochodzących z Narodowego Funduszu Zdrowia 3,4% wszystkich

kosztów świadczeń wykazywanych przez NFZ, stanowiły nakłady na psychiatryczną opiekę

zdrowotną i leczenie uzależnień. Oddzielną pozycję stanowią środki na refundację leków

stosowanych w psychiatrii. Mimo założenia, że należy odchodzić od tradycyjnych form opieki,

w dalszym ciągu to stacjonarna opieka pochłania najwięcej kosztów.

20 J. Wciórka, S. Pużyński, J. Rybakowski, Psychiatria. Metody leczenia, zagadnienia prawne, publiczne, społeczne, Elsevier, Wrocław 2012, s. 592.

143

Pierwsze próby reformy psychiatrii podejmowano już w latach 70. ubiegłego wieku.

Jednak z wielu przyczyn nie zostały one zrealizowane. W 2008 roku Sejm uchwalił nowelizację

Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, ustanawiając Narodowy Program Ochrony Zdrowia

Psychicznego21, którego celem jest reforma psychiatrycznej opieki zdrowotnej

Program ten obowiązuje od 2011 roku i formułuje trzy cele główne:

a) promocję zdrowia psychicznego i zapobieganie zaburzeniom psychicznym;

b) zapewnienie osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej i powszechnie

dostępnej opieki zdrowotnej oraz innych form opieki i pomocy niezbędnych do życia w środowisku

rodzinnym i społecznym;

c) w ramach powyższego celu – upowszechnienie środowiskowego modelu opieki,

zróżnicowanych form pomocy i oparcia społecznego oraz aktywizacji zawodowej osób

z zaburzeniami psychicznymi.

4.5. Rozwój badań naukowych i systemu informacji z zakresu zdrowia psychicznego

Jak widać Program stawia na profilaktykę, leczenie, aktywizację ale też rozwój badań

naukowych.

W ramach realizacji drugiego celu głównego Programu zaproponowano powołanie centrum

zdrowia psychicznego na terytorium lokalnej społeczności, które stopniowo miałoby przejmować

odpowiedzialność za opiekę psychiatryczną w danej społeczności.

Na sukces terapeutyczny składa się wiele czynników. Dwa podstawowe to dostęp do

nowoczesnych metod leczenia oraz właściwa organizacja ochrony zdrowia

W Polsce mamy dostęp do skutecznych metod leczenia. Jest stosowana nowoczesna

farmakoterapia, oddziaływania psychoterapeutyczne, nawet zabiegi z zakresu neurostymulacji.

Natomiast problemem jest wprowadzenie reform psychiatrycznej ochrony zdrowia, tak aby była

w pełni efektywna. Aktualnie podejmowana jest kolejna próba usprawnienia systemu, jednak

z minimalnymi efektami.

Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego to bardzo dobra propozycja reformy,

podchodzi do psychiatrycznej ochrony zdrowia kompleksowo. Niestety nie można powiedzieć,

aby wszystkie elementy programu były wdrażane

Jak widać na przedstawianych wykresach nie można uznać, że Narodowy Program został

zrealizowany. Proponowane formy terapii są w małym stopniu dostępne dla pacjentów, szczególnie

21 J. Niczyporuk, E. Czech, M. Szewczak, Działania lokalnej administracji samorządowej w zakresie ochrony zdrowia psychicznego oraz współpracy międzysektorowej na terenie województwa lubelskiego, Instytut Spraw Administracji Publicznej, Lublin 2015, s. 42.

144

małych miejscowości i wsi. Nie jest spełniony jeden z podstawowych założeń Programu

o dostępności ochrony zdrowia

Ryc. 1. Struktura centrum zdrowia psychicznego

ZESPÓŁ PORADNI ZDROWIA PSYCHICZNEGO

porady, konsultacje, leczenie krótko- i długotrwałe

ZESPÓŁ ŚRODOWISKOWY leczenie domowe, dla osób z poważnymi chorobami psychicznymi

ZESPÓŁ DZIENNY profil rehabilitacyjny i terapeutyczny

ZESPÓŁ SZPITALNY hospitalizacja całodobowa

Ryc. 2. Liczba zespołów leczenia środowiskowego i średnia liczba pacjentów

przypadających na jeden zespół

145

Ryc. 3. Pacjenci objęci leczeniem przez zespoły leczenia środowiskowego w latach

2000-2009 RYC.3 PACJENCI OBJĘCI LECZENIEM PRZEZ ZLŚ W LATACH 2000-2009,

0

1750

3500

5250

7000

2000 2005 2009

liczba pacjentów objętych leczeniem zespołu leczenia środowiskowego

Ryc. 4. Orientacyjny podział środków pochodzących z NFZ na psychiatryczną

opiekę zdrowotną

146

Ryc. 5. Wykres liczby osób korzystających z opieki poradni zdrowia

psychicznego w latach 2009-2013

Ryc. 6. Liczba oddziałów psychiatrycznych w ramach szpitali ogólnych

147

Ryc. 7. Tendencje zmian w zasobach opieki psychiatrycznej w latach 2000-2011

4.6. Uwagi końcowe

Choroby psychiczne często dotykają ludzi młodych, kładąc się cieniem na całym ich życiu.

Istotne jest zatem zapewnienie optymalnej opieki nad pacjentem z zaburzeniami

psychicznymi. Obecny model opieki trudno nazwać optymalnym. Mimo prowadzonych od lat

siedemdziesiątych prób zreformowania opieki psychiatrycznej, nadal w przewadze jest podejście

instytucjonalne. Większość chorujących objęta jest tradycyjną formą, gdzie dominuje stacjonarny

tryb leczenia. Z analizy dostępnych danych wynika, że w 2005 roku pacjenci korzystający z opieki

środowiskowej stanowili jedynie 1,2%22 wszystkich pacjentów leczonych z powodu zaburzeń

psychicznych w tym roku.

22 Zakłady psychiatrycznej oraz neurologicznej opieki zdrowotnej. Rocznik statystyczny 2005, cz. I. Lecznictwo psychiatryczne, red. L. Boguszewska i in., Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2007.

148

Do niewątpliwych wad obecnie dominującego modelu należy jego duży wpływ na poziom

stygmatyzacji pacjentów. Pobyt pacjenta w dużym, wielołóżkowym szpitalu psychiatrycznym

jest często bardzo traumatyzujący, szczególnie gdy nierzadko trwa on długo, średni czas pobytu

pacjenta w tego typu jednostce to 30 dni.23 Pobyt w szpitalu wiąże się z tymczasowym zerwaniem

więzi rodzinnych i społecznych, izolacją od codziennego, dobrze znanego pacjentowi otoczenia.

Model instytucjonalny w mniejszym stopniu skupiony jest na profilaktyce i działaniach

prewencyjnych. Koncentruje się na leczeniu juz istniejących chorób. nacisk kładzie się na kliniczną

kontrolę objawów choroby24, bez analizowania funkcjonowania chorego w społeczeństwie,

odnajdywaniu się w codziennych zadaniach. Do wad należy również całkowita koncentracja na

pacjencie, w minimalnym stopniu na rodzinie czy bliskich pacjenta, na których często spoczywa

opieka.

WHO wskazuje, że lepszym rozwiązaniem jest opieka środowiskowa. Pozwala osiągnąć

lepszą jakość życia przez pacjenta oraz jest bardziej efektywna finansowo25. Aktualnie w Polsce

widoczny jest rozwój środowiskowych form terapii. Dzieje się to w bardzo wolnym tempie, ale

widać tendencje wzrostowe liczby różnych oddziaływań z zakresu opieki środowiskowej, przy

jednoczesnym spadkowym trendzie liczby łóżek szpitalnych. W niewielkim stopniu poprawia

to dostępność tych form terapii, ponieważ wraz ze wzrostem ich liczby wzrasta również liczba

potrzebujących pacjentów. Dodatkowo w zakresie dostępności pojawia się dysproporcja, ponieważ

dla mieszkańców małych miast i wsi nowe formy opieki są dostępne w dużo mniejszym zakresie

niż dla mieszkańców dużych i średnich miast.

Należy zatem stwierdzić, że przy obecności i co ważne możliwości stosowania nowoczesnej

i skutecznej farmakoterapii i innych oddziaływań biologicznych oraz psychoterapii, problemem

jest optymalne dla pacjenta zorganizowanie systemu psychiatrycznej opieki zdrowotnej. Należy

dążyć do jej zmiany i wprowadzenia dostosowanej do potrzeb opieki.

23 Zdrowie i ochrona zdrowia w 2013 r., Główny Urząd Statystyczny, http://stat.gov.pl/obszary-tematyczne/zdrowie/zdrowie/zdrowie-i-ochrona-zdrowia-w-2013-r-,1,4.html. 24 A. Araszkiewicz, M. Jarema, J. Mader, Psychiatryczna opieka środowiskowa w Polsce. Raport. Instytut Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej, http://www.prawapacjenta.eu/var/media/File/raport_psych_op_srod.pdf. 25 World Health Report 2001. Mental Health: New Understanding, New Hope, World Health Organization 2001, s. 88-89.

149

BIBLIOGRAFIA

Literatura

Araszkiewicz A., Jarema M., Mader J., Psychiatryczna opieka środowiskowa w Polsce. Raport.

Instytut Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej, http://www.prawapacjenta.eu/var/media/

File/raport_psych_op_srod.pdf

Barbaro B. de, Podstawy psychoterapii [w:] Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny,

red. M. Jarema, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2016

Charakterystyka produktu leczniczego, http://www.ema.europa.eu/docs/pl_PL/document_library/

EPAR_-_Product_Information/human/002713/WC500164683.pdf

Czernikiewicz A., Drop B., Furtak-Niczyporuk M., Kochański A., Michalak M., Koncepcja

środowiskowej opieki psychiatrycznej w aspekcie zdrowia publicznego, Lubelskie

Stowarzyszenie Ochrony Zdrowia Psychicznego, Lublin 2015

Heitzman J., Vetulani J., Farmakoterapia depresji – współczesne podstawy teoretyczne

i doświadczenie kliniczne, Termedia, Poznań 2012

Kiejna A., Wstęp historyczny [w:] Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny, red. M.

Jarema, J. Rabe-Jabłońska, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011

Kochański A., Michalak M., Raport dotyczący dostępności środowiskowychform opieki

psychiatrycznej na terenie województwa lubelskiego, Lubelskie Stowarzyszenie Ochrony

Zdrowia Psychicznego, Lublin 2015

Leksykon psychiatrii, red. S. Pużyński, PZWL, Warszawa 1991

Lew-Starowicz M., Problemy seksualne pacjentów z depresją, Przegląd Seksuologiczny/

Sexological Review 2015, t. XI, z. 3

Niczyporuk J, Czech E, Szewczak M., Działania lokalnej administracji samorządowej w zakresie

ochrony zdrowia psychicznego oraz współpracy międzysektorowej na terenie województwa

lubelskiego, Instytut Spraw Administracji Publicznej, Lublin 2015

Wciórka J., Pużyński S, Rybakowski J., Psychiatria. Metody leczenia, zagadnienia prawne,

publiczne, społeczne, Elsevier, Wrocław 2012

World Health Report 2001. Mental Health: New Understanding, New Hope, World Health

Organization 2001

150

Zakłady psychiatrycznej oraz neurologicznej opieki zdrowotnej. Rocznik statystyczny 2005, cz. I.

Lecznictwo psychiatryczne, Warszawa 2007

Zakłady psychiatrycznej oraz neurologicznej opieki zdrowotnej. Rocznik statystyczny 2011, cz.

I. Lecznictwo psychiatryczne, red. L. Boguszewska, D. Dzięgielewski, M. Sowińska, A.

Bartnik, W. Langiewicz, E. Włodarczyk, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2013

Zdrowie i ochrona zdrowia – lata 2011-2014, Główny Urząd Statystyczny, http://stat.gov.pl

Zdrowie i ochrona zdrowia w 2013 r., Główny Urząd Statystyczny, http://stat.gov.pl/obszary-

tematyczne/zdrowie/zdrowie/zdrowie-i-ochrona-zdrowia-w-2013-r-,1,4.html

Zyss T., Inne biologiczne metody leczenia w psychiatrii [w:] Psychiatria. Podręcznik dla studentów

medycyny, red. M. Jarema, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2016

Akty normatywne

Konstytucja Rzeczpospolitej Polskiej z 2 kwietnia 1997 r., Dz. U. nr 78, poz. 483 z późn. zm.

Ustawa z 19 sierpnia 1994 o ochronie zdrowia psychicznego, tekst jedn. Dz. U. z 2011 r. nr 231,

poz. 1375 z póżn zm.

151

Dr n. med. Marzena Furtak-Niczyporuk

ROZDZIAŁ V

OCENA DOTYCHCZASOWEGO SYSTEMU ORGANIZACYJNEGO OPIEKI

PSYCHIATRYCZNEJ

5.1. Uwagi wstępne

Wzrastająca liczba osób dotkniętych zaburzeniami psychicznymi, zarówno na świecie, jak

i w kraju, karze zwrócić społeczną uwagę na organizację systemu opieki psychiatrycznej. Termin

organizacja odnosi się do logicznego grupowania działań i zasobów.1 Wobec tego organizowanie

odnosi się do najlepszego sposobu grupowania działań i zasobów ludzkich, finansowych,

rzeczowych i informacyjnych. Chodzi tu zatem o decydowanie, w jaki sposób, możliwie najlepiej,

pogrupować działania i zasoby z zamiarem osiągnięcia założonych celów. Zatem organizacja

stanowi ważny proces, który poprzez powiązanie działań i zasobów pozwala w efekcie sprawniej

oraz skuteczniej osiągać zakładane cele. Jednak dla osiągnięcia właściwej organizacji potrzeba

wprowadzenia działań systemowych.

System należy do terminów wieloznacznych z uwagi na jego interdyscyplinarny charakter.

Niemniej jednak podstawowa definicja terminu system oznacza zespół wzajemnie powiązanych

elementów, funkcjonujących jako całość.2 Posługując się pojęciem system warto zwrócić uwagę

na jego założenia: system jest czymś więcej niż sumą elementów, a jego działanie czymś więcej

niż sumą działań poszczególnych części składowych; działanie każdego elementu może wywierać

wpływ na cały system i ich wpływy są nawzajem współzależne (elementy oddziaływują wzajemnie

na siebie, a całość oddziaływuje zarówno na każdy z elementów, jak i na relacje między nimi);

usprawnienie jednego z podsystemów, a nawet odrębne usprawnienie wszystkich podsystemów, nie

musi prowadzić do usprawnienia funkcjonowania całego systemu; system, a także jego podsystemy,

mogą w realizacji celów stosować różne metody, osiągając ten sam poziom sprawności.3

Wobec tego włączenie procesu organizacji do działań systemowych jest konieczne,

co widać szczególnie w systemie opieki psychiatrycznej. Właśnie tu jest widoczna potrzeba

organizacji podmiotów tworzących ten system, które poprzez współdziałanie w świadczeniu 1 R. W. Griffin, Podstawy zarządzania organizacjami, przeł. M. Rusiński, Wydawnictwo Naukowe PWN,Warszawa 2002, s. 43. 2 Tamże, s. 87. 3 C. Włodarczyk, S. Poździoch, Systemy zdrowotne. Zarys problematyki, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2001, s. 14.

152

usług opieki zdrowotnej, pomocy społecznej oraz aktywizacji zawodowej dążą do pomocy

osobom z zaburzeniami psychicznymi. Organizacja systemu opieki psychiatrycznej staje się

zatem konieczna, ponieważ od sprawności i skuteczności podmiotów współtworzących ten system,

zależy zdrowienie osób z zaburzeniami psychicznymi.

5.2. Charakterystyka systemu organizacyjnego opieki psychiatrycznej

5.2.1. Istota systemu organizacyjnego opieki psychiatrycznej

Pojęcie systemu może być zastosowane także w odniesieniu do systemu, który zajmuje się

działaniami na rzecz zdrowia. System zdrowotny można tutaj zdefiniować jako zorganizowany

i skoordynowanych zespół działań, którego celem jest realizacja świadczeń i usług profilaktyczno-

leczniczych i rehabilitacyjnych, mających na celu zabezpieczenie i poprawę stanu zdrowia jednostki

i zbiorowości.4 System obejmujący swoim zakresem działania na rzecz zdrowia, jest określany jako

system zdrowotny, systemem ochrony zdrowia, czy też systemem opieki zdrowotnej.5 Szczególnego

znaczenia nabiera tutaj system opieki zdrowotnej, którego istotą jest udzielanie świadczeń

zdrowotnych w połączeniu z zapewnieniem świadczeń rzeczowych i świadczeń towarzyszących.

Świadczenia zdrowotne to działania służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu

lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów

odrębnych regulujących zasady ich udzielania.6 Jeśli zaś chodzi o świadczenia rzeczowe to należy

jeszcze wskazać, że są one związane z procesem leczenia i stanowią: leki, wyroby medyczne,

w tym wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środki pomocnicze.7 Natomiast

świadczenia towarzyszące obejmują: zakwaterowanie i adekwatne do stanu zdrowia wyżywienie

w szpitalu lub w innym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego, wykonującego działalność

leczniczą w ramach stacjonarnego i całodobowego świadczenia zdrowotnego w rozumieniu

przepisów o działalności leczniczej, a także zakwaterowanie poza przedsiębiorstwem podmiotu

leczniczego, jeżeli konieczność jego zapewnienia wynika z warunków określonych dla danego

świadczenia gwarantowanego, a także usługi transportu sanitarnego.8

4 S. Poździoch, System zdrowotny [w:] Zdrowie publiczne, red. A. Czupryna, S. Poździoch, A. Ryś, W. C. Włodarczyk, t. 1, Vesalius, Kraków 2000, s. 127. 5 Szerzej M. Furtak-Niczyporuk, System informatyczny jako narzędzie wspomagające racjonalne podejmowanie decyzji zarządczych w samodzielnym publicznym zakładzie opieki zdrowotnej, PAN Oddział w Lublinie, Lublin 2013, s. 69. 6 Art. 5 pkt 40 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych, tekst jedn. Dz. U. z 2015 r., poz. 581z późn. zm.; dalej: u.ś.o.z.f.ś.p. 7 Art. 5 pkt 37 u.ś.o.z.f.ś.p. 8 Art. 5 pkt 38 u.ś.o.z.f.ś.p.

153

W ramach systemu opieki zdrowotnej państwo wypełnia jedną ze swoich funkcji

wobec obywateli, jaką jest zapewnienie im bezpieczeństwa zdrowotnego. Dokładnie chodzi tu

o wypełnianie konstytucyjnego obowiązku państwa zapewnienia opieki zdrowotnej najbardziej

potrzebującym grupom społecznym.9 Z ustawy zasadniczej wynika zatem obowiązek, a zarazem

odpowiedzialność państwa, za szczególny rodzaj działań na rzecz bezpieczeństwa zdrowotnego

obywateli.10 W sposób szczególny państwo ma więc obowiązek otoczyć wsparciem obywateli,

którzy wymagają specjalnej opieki zdrowotnej. Dlatego w ramach całego systemu opieki

zdrowotnej funkcjonuje odrębnie system opieki psychiatrycznej.

Działalność systemu opieki psychiatrycznej opiera się na realizacji działań z zakresu

ochrony zdrowia psychicznego, które dotyczą w szczególności: promocji zdrowia psychicznego

i zapobiegania zaburzeniom psychicznym; zapewnienia osobom z zaburzeniami psychicznymi

wielostronnej i powszechnie dostępnej opieki zdrowotnej oraz innych form opieki i pomocy

niezbędnych do życia w środowisku rodzinnym i społeczny; kształtowania wobec osób z zaburzeniami

psychicznymi właściwych postaw społecznych, a zwłaszcza zrozumienia, tolerancji, życzliwości,

a także przeciwdziałania ich dyskryminacji.11 Zatem chodzi tu o zapewnienie kompleksowej

opieki zdrowotnej oraz pomocy, w przezwyciężaniu trudnych sytuacji życiowych, poprzez

różne formy wsparcia, osobom z zaburzeniami psychicznymi. Oczywiście system organizacyjny

opieki psychiatrycznej obejmuje podmioty świadczące usługi opieki zdrowotnej oraz podmioty

świadczące usługi pomocy społecznej, a także podmioty wspierające aktywność zawodową

osób z zaburzeniami psychicznymi. Jednakże system opieki psychiatrycznej opiera się głównie

na zapewnieniu przez specjalistyczne podmioty lecznicze świadczeń opieki zdrowotnej osobom

z zaburzeniami psychicznymi. Stąd będziemy tu mówili o podmiotach leczniczych udzielających

świadczeń zdrowotnych, zasadniczo stacjonarnych i całodobowych oraz ambulatoryjnych.

Stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne polegają na ich udzielaniu w formie szpitalnej

i innej niż szpitalna. Świadczenia szpitalne obejmują wielodniowe hospitalizacje, jak też pobyty

pacjentów na oddziałach dziennych w szpitalach. Hospitalizacje te odbywają się w szpitalach

psychiatrycznych oraz w oddziałach psychiatrycznych szpitali ogólnych. Natomiast świadczenia

zdrowotne w formie innej niż szpitalna są udzielane przez psychiatryczne zakłady opiekuńczo-

lecznicze i psychiatryczne zakłady pielęgnacyjno-opiekuńcze. Jeśli zaś chodzi o ambulatoryjne

świadczenia zdrowotne dla osób z zaburzeniami psychicznymi, to są one udzielane w ramach

psychiatrycznej opieki zdrowotnej podstawowej i specjalistycznej. Dodatkowo opieka zdrowotna

9 Zob. art. 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej z 2 kwietnia 1997 r. Dz. U. nr 78, poz. 483 z późn. zm. 10 Szerzej M. Furtak, Zdrowie publiczne [w:] Teoria instytucji prawa administracyjnego. Księga pamiątkowa Profesora Jerzego Stefana Langroda, red. J. Niczyporuk, PAN, Paryż 2011, s. 281. 11 Art. 2 pkt.1 ustawy z 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego, tekst jedn. Dz. U. z 2011 r. nr 231, poz. 1375 z późn. zm.; dalej: u.o.z.p.

154

osobom z zaburzeniami psychicznymi jest także udzielana przez zespoły leczenia środowiskowego,

a więc bezpośrednio w miejscu pobytu pacjenta lub w siedzibie zespołu.

Integralną częścią systemu organizacyjnego opieki psychiatrycznej, obok świadczeń opieki

medycznej, są świadczenia pomocy społecznej. Pomoc społeczna jest instytucją polityki społecznej

państwa, mającą na celu umożliwienie osobom i rodzinom przezwyciężanie trudnych sytuacji

życiowych, których nie są one w stanie pokonać, gdy wykorzystują własne uprawnienia, zasoby

i możliwości.12 Świadczenia pomocy społecznej stanowią rodzaj działań wspierających osoby

z zaburzeniami psychicznymi, po często długotrwałym procesie hospitalizacji, celem których

jest przywrócenie tych osób do samodzielnego egzystowania oraz ich integracja ze środowiskiem

lokalnym. Świadczenia te poprzez różnorodne formy pomocy, obejmują stacjonarne i całodobowe

oraz dzienne ich udzielanie. W szczególności będą to domy pomocy społecznej, środowiskowe

domy samopomocy, kluby wsparcia oraz mieszkania chronione i hostele.

Ostatnią częścią systemu organizacyjnego opieki psychiatrycznej, obok świadczeń opieki

medycznej i świadczeń pomocy społecznej, są świadczenia aktywizacji zawodowej. Przede

wszystkim chodzi tu o wsparcie w zdobywaniu lub podnoszeniu umiejętności osób z zaburzeniami

psychicznymi, które pozwolą im sprawniej funkcjonować w codziennym życiu wśród lokalnej

społeczności. Jednocześnie w miejscach tych, oprócz rehabilitacji społecznej, kładzie się nacisk

na rehabilitację zawodową. Jej celem jest podnoszenie umiejętności, kompetencji i kwalifikacji

zawodowych osób z zaburzeniami psychicznymi, które będą nieodzowne przy podejmowaniu

przez nich pracy zawodowej. Głównie będą to takie miejsca, jak warsztaty terapii zajęciowej.

Właśnie poprzez ich działalność, może dojść do skutecznej rehabilitacji społeczno-zawodowej,

która zwiększy szanse osób z zaburzeniami psychicznymi na podjęcie przez nich zatrudnienia

w zakładach aktywności zawodowej, bądź w miejscach pracy chronionej lub zakładach pracy

chronionej.

5.2.2. Cechy systemu organizacyjnego opieki psychiatrycznej

Termin system oznacza powiązanie elementów w całość. Chodzi tu konkretnie o związek

ludzi, procesów, produktów i usług w działaniach. Można zatem powiedzieć, że cechą

charakterystyczną pojęcia system jest współistnienie tworzących go elementów. Ta kooperacja,

łącząc poszczególne elementy w działaniach, dąży do ich zespolenia. Na tej podstawie poszczególne

elementy, przy wykonywaniu swoich działań, są wzajemnie od siebie zależne. Można zatem

wskazać na kolejną cechę systemu, która odnosi się do współzależności tworzących go elementów.

12 Art. 2 ust. 1 ustawy z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, Dz. U. z 2015 r., poz. 163 z późn. zm.

155

Jednocześnie wszystkie elementy we wzajemnym współistnieniu i współzależności tworzą pewną

całość. Dlatego też fundamentem systemu jest tworzenie całości z poszczególnych jej elementów.

Sprowadza się to do kolejnej cechy systemu, która wskazuje, że jego poszczególne elementy

tworzą całość. Wobec tego kontekst działań poszczególnych elementów systemu, pozostających

ze sobą we wzajemnym współistnieniu i współzależności, dopiero może jeszcze wskazywać na

osiągniecie z góry określonego celu. To sprawia, że powiazanie elementów tworzących system

wspólnym celem jest podstawą działania systemu. Zatem to właśnie wspólny cel elementów

tworzących system staje się kolejną jego cechą.

Jeśli zaś chcemy wskazać na cechy dotychczasowego systemu organizacyjnego opieki

psychiatrycznej, to należy najpierw dokonać analizy charakterystycznych cech elementów

go tworzących, w oparciu o kryterium zrealizowania celu. I tak system opieki zdrowotnej

ukierunkowany jest na zaspokajanie potrzeb zdrowotnych. Cechy, które go obecnie charakteryzują

wynikają bezpośrednio z niezrealizowanych celów, które są następujące: zapewnienie i dostarczenie

całej populacji możliwie pełnego zakresu świadczeń medycznych, których ona wymaga, bez

względu na różnicujące ją kryteria ekonomiczne, społeczne, kulturowe i geograficzne – lokalnie

ograniczona dostępność do opieki psychiatrycznej, zwłaszcza w małych miejscowościach

i na terenach wiejskich; zapewnienie usług i świadczeń profilaktyczno-leczniczych oraz

rehabilitacyjnych na możliwie najwyższym poziomie, adekwatnie do poziomu wiedzy i sztuki

medycznej oraz zasad dobrej praktyki - jakość opieki medycznej z uwzględnieniem zasady jej

ciągłości i globalnego podejścia, głównie skupia się na leczeniu szpitalnym, bez rozwijania

opieki środowiskowej; organizowanie opieki w możliwe najlepszy sposób, tak aby zapewnić

optymalne wykorzystanie istniejących zasobów materialnych, finansowych i osobowych –

niska efektywność opieki zdrowotnej, ponieważ brak mechanizmu ekonomicznego sprzyjającego

wcześniejszemu podejmowaniu leczenia w środowiskowych placówkach niestacjonarnych

i ograniczaniu rozmiarów niezbędnej hospitalizacji, m. in. poprzez zwiększanie efektywności

i skracanie czasu trwania leczenia szpitalnego; systematyczne wdrażanie działań doskonalących

system oraz umożliwiających satysfakcję użytkowników systemu, jak i personelu realizującego

usługi i świadczenia medyczne – niska dynamika systemu bez rozwijania opieki środowiskowej

i zmiany sposobu finansowania świadczeń lecznictwa psychiatrycznego.13 Wobec tego cechy tutaj

systemu opieki zdrowotnej wskazują, że jest to system zamknięty, który przejawia się brakiem

13 Por. S. Poździoch, System…, s.128 i cytowaną tam literaturę; por. M. Załuska, Opieka zdrowotna i wsparcie społeczne dla osób z zaburzeniami psychicznymi. Informator dla chorujących, ich rodzin i przyjaciół, Biuro Rzecznika Praw Obywatelskich, Warszawa 2015, s. 21.

156

przewidywalności, porządku i wydajności, a jego działalność jest odizolowana od środowiska

zewnętrznego.14

Jeśli zaś popatrzymy na cele systemu pomocy społecznej, to można wskazać, że jego

działania skupiają się na poprawie bezpieczeństwa socjalnego osób i rodzin pozostających

w trudnej sytuacji życiowej. Dzieje się to poprzez zastosowanie różnorodnych form wsparcia,

co w efekcie przyczynia się do poprawy funkcjonowania tych osób i ich rodzin. Również cechy

obecnego systemu pomocy społecznej można wyszczególnić, biorąc pod uwagę niezrealizowane

cele tego systemu, które są następujące: podtrzymywanie i rozwijanie umiejętności niezbędnych

do samodzielnego, aktywnego życia - system generujący wzrost liczby świadczeniobiorców,

uzależnionych od wsparcia interwencyjnego, którzy swoją zaradność skupiają na przetrwaniu

w kręgu odbiorców świadczeń i z lęku, niemocy, braku kompetencji, nie potrafią bez zewnętrznego

wsparcia niczego zmienić w takim trwaniu; organizowanie w środowisku społecznym pomocy

ze strony rodziny, innych osób, grup, organizacji społecznych i instytucji - koncentracja na

wykonywaniu funkcji ratowniczych, co powoduje automatyczne skupianie się na następstwach

problemów, a nie przyczynach, czyli nie uwzględnia się perspektywicznego podejścia; udzielanie

pomocy finansowej, rzeczowej oraz innych świadczeń na zasadach określonych w ustawie

o pomocy społecznej - interwencyjne wsparcie skoncentrowane głównie na wsparciu finansowym.15

Przyjęty w latach 90. model pomocy społecznej pierwotnie nastawiony na łagodzenie społecznych

kosztów reform gospodarczych, następnie skoncentrowany na wspieraniu - głównie finansowym

- tych, którzy nie potrafili odnaleźć się w nowej rzeczywistości społecznej i gospodarczej, staje

się obecnie coraz bardziej kosztowny i coraz mniej skuteczny.16

Wreszcie system aktywizacji zawodowej osób z zaburzeniami psychicznymi skoncentrowany

jest na rehabilitacji zawodowej, która ma na celu ułatwienie osobie niepełnosprawnej uzyskanie

i utrzymanie odpowiedniego zatrudnienia oraz awansu zawodowego przez umożliwienie jej

korzystania z poradnictwa zawodowego, szkolenia zawodowego, a także pośrednictwa pracy.17

Z powodu braku realizacji tego celu można wskazać obecnie, że system aktywizacji zawodowej

cechuje: niedostateczna ilość miejsc pracy, mogących zapewnić zatrudnienie dostosowane do

indywidualnych potrzeb tych osób; niechęć pracodawców do zatrudniania osób chorujących

psychicznie; niewystarczające zachęty finansowe w tworzeniu warunków pracy chronionej dla

przedsiębiorców; w dużej mierze osoby te mają ograniczony, otwarty rynek pracy; uznawanie tych

14 Por. S. M. Shortell, A. D. Kaluzny, Podstawy zarządzania opieką zdrowotną, Vesalius, Kraków 2001, s. 32. 15 Art. 8 pkt 2 u.o.z.p.; szerzej Z. Grabusińska, J. Gierlacki, Polityka społeczna a pomoc społeczna cechy wspólne a różnice – doświadczenia z praktyki, Mazowieckie Centrum Polityki Społeczne, Warszawa 2014, s. 20. 16 Z. Grabusińska, J. Gierlacki, Polityka…, s. 8. 17 Art. 8 pkt 1 ustawy z 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, tekst jedn. Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 z późn. zm.

157

osób za pracowników nieproduktywnych i niewiarygodnych, wymagających specjalnej kontroli

oraz nadzoru; oferowanie w większości pracy fizycznej.18 Stereotypy uznania osób z zaburzeniami

psychicznymi za niebezpiecznych i niezdolnych do efektywnej pracy są najczęstszymi przyczynami

niewielkiego rynku pracy dla tych osób.

Wskazane cechy charakterystyczne dla systemu opieki zdrowotnej, systemu pomocy

społecznej i systemu aktywizacji zawodowej bezpośrednio są cechami całego systemu

organizacyjnego opieki psychiatrycznej. Daje to zatem podstawę do stwierdzenia, że system

organizacyjny opieki psychiatrycznej oparty jest o zindywidualizowane cele tworzących go

elementów. Jednak brak tu działań zamierzających do zapewnienia synergii poszczególnych

elementów systemu, które wszystkie przecież dążą do identycznego celu, to znaczy niesienia

wsparcia osobom z zaburzeniami psychicznymi. Brak wymiany informacji i współpracy między

poszczególnymi elementami systemu opieki psychiatrycznej sprawia, że system ten jest mało

efektywny w procesie zdrowienia osób z zaburzeniami psychicznymi.

5.3. Funkcjonowanie podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej osobom

z zaburzeniami psychicznymi

5.3.1. Podmioty udzielające stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne

5.3.1.1. W formie szpitalnej

Świadczenia opieki zdrowotnej dla osób z zaburzeniami psychicznymi od lata bazują

na ich udzielaniu w szpitalach. Jeśli przyjrzymy się liczbie szpitali psychiatrycznych to należy

stwierdzić, że od lat ich liczba się niewiele zmieniła. Mianowicie liczba szpitali w 2005 r. wynosiła

50, w których było 20 027 łóżek.19 W ciągu następnych czterech lat można dostrzec zmniejszenie,

zarówno liczby szpitali psychiatrycznych o 1 szpital jak i liczby łóżek o 1 769.20 Potrzebę

wprowadzania zmian w opiece psychiatrycznej, w tym odchodzenie od leczenia szpitalnego na

rzecz opieki środowiskowej zapisano w Narodowy Programie Ochrony Zdrowia Psychicznego

18 Por. Rzecznik Praw Obywatelskich, Wsparcie osób chorych psychicznie na rynku pracy. Analiza i zalecenia, Biuletyn Rzecznika Praw Obywatelskich 2014, Zasady równego traktowania – prawo i praktyka nr 15, Warszawa 2014, s. 50; Por. M. Bartosiewicz-Niziołek, Wsparcie osób z zaburzeniami psychicznymi na rynku pracy II – podręcznik dobrych praktyk, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, Warszawa 2013, s. 18. 19 Rocznik Statystyczny Rzeczypospolitej Polskiej 2015, Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2015, s. 381. 20 Dane za 2009 r. – opracowanie własne na podstawie danych z publikacji Zdrowie i ochrona zdrowia w 2010 r., Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2012, s. 242.

158

(NPOZP).21 Efektem tego programu miała by tendencja zmniejszania zarówno liczby szpitali jak

i liczby łóżek psychiatrycznych. Dokładnie na przestrzeni lat 2009-2010 liczba szpitali zmniejszyła

się o 2 placówki i likwidację 508 łóżek, co w efekcie dało w 2010 r. 47 szpitali z liczbą 17 750

łóżek, rozlokowanych w województwach: mazowieckim 2 892 łóżek, śląskim 2 288 łóżek,

wielkopolskim 1 457 łóżek, lubelskim 1 444 łóżek, dolnośląskim 1 122 łóżek, pomorskim 1 117

łóżek, małopolskim 1 062 łóżek, podlaskim 952 łóżek, łódzkim 946 łóżek, opolskim 817 łóżek,

lubuskim 796 łóżek, warmińsko-mazurskim 783 łóżek, świętokrzyskim 743 łóżek, podkarpackim

686 łóżek, kujawsko-pomorskim 645 łóżek.22 Niewielki wzrost o 1 szpital i zwiększenie o 11 łóżek

zanotowano w 2011 r.23 Już rok późnej powstał dodatkowo 1 szpital, ale zanotowano zmniejszenie

o 232 łóżek szpitalnych, w tym najwięcej bo o 216 łóżek zmniejszono w województwie lubelskim.24

Niewielki trend spadkowy dalej widoczny był w 2013 r., kiedy to liczba szpitali psychiatrycznych

była niższa o 1 placówkę i wynosiła łącznie 48 szpitali oraz zmniejszono 24 łóżek.25 Podczas gdy

już w 2014 r. odnotowano wzrost o 1 szpital i zwiększenie o 231 liczby łóżek, w tym najwięcej

w województwie mazowieckim o 151 łóżek i województwie łódzkim o 77 łóżek.26 W efekcie na

koniec 2014 r. było 49 szpitali psychiatrycznych, które posiadały łącznie 17 736 łóżek.27 Warto

tu przyjrzeć się mapie regionalnej lokalizacji łóżek w szpitalach psychiatrycznych dla osób

z zaburzeniami psychicznymi, według danych z 2014 r. Tu dokładnie liczba łóżek psychiatrycznych

w poszczególnych województwach wynosiła odpowiednio: najwięcej łóżek w - mazowieckim

3 032 łóżek, śląskim 2 244 łóżek, wielkopolskim 1 474 łóżek, dolnośląskim 1 263 łóżek, lubelskim

1 202 łóżek, pomorskim 1 119 łóżek, podlaskim 1 085 łóżek, małopolskim 1 044 łóżek, łódzkim

1 022 łóżek, lubuskim 828 łóżek, opolskim 799 łóżek; najmniej łóżek w - świętokrzyskim 728

łóżek, warmińsko-mazurskim 711 łóżek, podkarpackim 710 łóżek, kujawsko-pomorskim 475

łóżek.28 Podsumowując wskazać należy, że na przestrzeni pięciu lat, tj. od 2010 r. do 2014 r.

liczba łóżek szpitalnych w województwach ulegała licznym zmianom. Największa liczba łóżek

wzrosła w tym czasie w: dolnośląskim o 141 łóżek, mazowieckim o 140 łóżek, podlaskim o 133

łóżek, łódzkim o 76 łóżek, lubuskim o 32 łóżek, podkarpackim o 24 łóżek, wielkopolskim o 17

21 Rozporządzenie Rady Ministrów z 28 grudnia 2010 r. w sprawie Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, Dz. U. z 2011 r. nr 24, poz. 128; dalej: n.p.o.z.p. 22 Opracowanie własne na podstawie danych z publikacji: Zdrowie i ochrona zdrowia w 2010 r., s. 242; Rocznik Statystyczny Województw 2011, Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2011, s. 432. 23 Opracowanie własne na podstawie danych z Rocznika Statystycznego Województw 2012, Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2012, s. 448. 24 Opracowanie własne na podstawie danych z Rocznika Statystycznego Województw 2013., Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2013, s. 444. 25 Opracowanie własne na podstawie danych z Rocznika Statystycznego Województw 2014, Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2014, s. 436. 26 Opracowanie własne na podstawie danych z Rocznika Statystycznego Województw 2015, Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2015, s. 430. 27 Tamże, s. 430. 28 Rocznik Statystyczny Rzeczypospolitej Polskiej 2015, s. 430.

159

łóżek, pomorskim o 2 łóżka. Natomiast w tym samym czasie zmniejszeniu uległa liczba łóżek

w: lubelskim o 242 łóżek, kujawsko-pomorskim o 170 łóżek, warmińsko-mazurskim o 72 łóżek,

śląskim o 44 łóżek, małopolskim o 18 łóżek, opolskim o 18 łóżek, świętokrzyskim o 15 łóżek.

Podkreślić tu należy, że jedyne województwo zachodniopomorskie nie posiadało na swoim

obszarze szpitali psychiatrycznych.

Szpitalna opieka zdrowotna dla osób z zaburzeniami psychicznymi jest także świadczona

w szpitalach ogólnych, które w swojej strukturze posiadają oddziały i łóżka psychiatryczne. Na

przestrzeni ostatnich pięciu lat, systematycznie rosła liczba łóżek psychiatrycznych w szpitalach

ogólnych. I tak w 2010 r. liczba szpitali ogólnych wynosiła 795 placówek, w których było

5 669 łóżek psychiatrycznych, które stanowiły ok. 3,1% wszystkich łóżek posiadanych przez te

podmioty.29 Najwięcej łóżek psychiatrycznych było w województwie: łódzkim 710 łóżek, lubelskim

663 łóżek, zachodniopomorskim 571 łóżek. Zaś najmniej tych łóżek było w województwie:

opolskim 105 łóżek, dolnośląskim 156 łóżek, warmińsko-mazurskim 170 łóżek. W kolejnym

roku, wśród już 814 szpitali ogólnych, liczba posiadanych przez nich łóżek psychiatrycznych,

w porównaniu do roku poprzedniego, zwiększyła się o 244 łóżek i wynosiła łącznie 5 913

łóżek, które stanowiły ok. 3,2% wszystkich łóżek posiadanych przez te podmioty.30 Największa

lokalizacja łóżek psychiatrycznych była w województwach: lubelskim 666 łóżek, łódzkim 627

łóżek i niezmiennie jak rok wcześniej w zachodniopomorskim 571 łóżek. Zaś najmniej tych łóżek

było, podobnie jak w roku poprzednim, w województwie: opolskim 105 łóżek, pomorskim 112

łóżek, dolnośląskim 164 łóżek. Dalej odnotowano w 2012 r. wzrost liczby szpitali ogólnych do 913

placówek, w których ok. 3,4% wszystkich łóżek stanowiły łóżka psychiatryczne w liczbie 6 532.31

Wtedy największa liczba łóżek psychiatrycznych była w województwach: lubelskim 790 łóżek,

mazowieckim 673 łóżek, łódzkim 613 łóżek. Najmniejszą wówczas liczbę tych łóżek odnotowano

w województwach: opolskim 85 łóżek, podlaskim 161 łóżek, pomorskim 190 łóżek. Następnie

w 2013 r. wśród 966 szpitali ogólnych odnotowano dalszy, choć już dużo mniejszy, wzrost

liczby łóżek psychiatrycznych o 60, których dokładna liczba wynosiła wówczas 6 592 łóżek.32

Największa liczba łóżek psychiatrycznych była wówczas w województwach: mazowieckim 678

łóżek, śląskim 640 łóżek, łódzkim 613 łóżek, małopolskim 613 łóżek. Najmniejszą wówczas

liczbę tych łóżek odnotowano w województwach: świętokrzyskim 60 łóżek, opolskim 87 łóżek,

podlaskim 161 łóżek. Rok 2014 to czas dalszego zwiększania liczby szpitali ogólnych do 979

placówek, w których dalej rosła liczba łóżek psychiatrycznych, o kolejne 187 łóżek, co dało

29 Opracowanie własne na podstawie danych z Rocznika Statystycznego Województw 2011, s. 428-429. 30 Opracowanie własne na podstawie danych za 2011 r. z Rocznika Statystycznego Województw 2012, s. 444-445. 31 Opracowanie własne na podstawie danych z Rocznika Statystycznego Województw 2014, s. 432-433. 32 Opracowanie własne na podstawie danych z Rocznika Statystycznego Województw 2013, s. 440-441.

160

wówczas ich łączną liczbę 6 779 łóżek.33 Wówczas to łóżka psychiatryczne stanowiły ok. 3,6%

wszystkich łóżek posiadanych przez te szpitale. Największą liczbę łóżek psychiatrycznych

odnotowano w województwach: śląskim 672 łóżek, kujawsko-pomorskim 631 łóżek, lubelskim

621 łóżek. Zaś najmniejszą liczbę tych łóżek odnotowano w województwach: świętokrzyskim 60

łóżek, opolskim 67 łóżek, warmińsko-mazurskim 160 łóżek. W podsumowaniu stwierdzić należy,

że liczba łóżek psychiatrycznych w szpitalach ogólnych na przestrzeni lat 2010-2014 rosła średnio

o 277 łóżek rocznie. Największy wzrost liczby łóżek psychiatrycznych o 614 łóżek odnotowano

w 2012 r. Natomiast najmniejszy wzrost liczby łóżek odnotowano w 2013 r. o 60 łóżek.

W związku z tym wypada uznać, że pomimo zmiany poglądu na formę udzielania opieki

zdrowotnej ze szpitalnej na środowiskową osobom z zaburzeniami psychicznymi, co zostało zapisane

w NPOZP, niestety w rzeczywistości postulat ten okazał się nierealny. Potwierdzeniem tego była

wciąż rosnąca liczba łóżek psychiatrycznych w szpitalach. Patrząc dokładnie na przestrzeni pięciu

lat (od 2010 r. do 2014 r.) odnotowano wzrost liczby łóżek psychiatrycznych, łącznie w szpitalach

ogólnych i szpitalach psychiatrycznych o 1 096 łóżek.34 Analizując szczegółowo w 2010 r. łącznie

było to 23 419 łóżek psychiatrycznych w szpitalach ogólnych i szpitalach psychiatrycznych.

Już rok później liczba ta wynosiła 23 674 łóżek i była wyższa o 255 łóżek w porównaniu do

roku poprzedniego. Dokładnie ten wzrost łóżek odnotowano w szpitalach ogólnych - 244 łóżek

i w szpitalach psychiatrycznych - 11 łóżek. W 2012 r. liczba łóżek psychiatrycznych wynosiła

24 061 łóżek, co w porównaniu do roku poprzedniego potwierdzało dalszy wzrost o 387 łóżek.

Dokładanie łóżka te tworzono w szpitalach ogólnych 619 łóżek, zaś zmniejszano ich liczbę o 232

łóżek w szpitalach psychiatrycznych. Tylko w 2013 r. liczba łóżek psychiatrycznych wzrosła

o 36 łóżek, co łącznie dało ich liczbę 24 097 łóżek, z których 60 łóżek utworzono w szpitalach

ogólnych, zaś zmniejszono o 24 łóżka w szpitalach psychiatrycznych. Jednak już w 2014 r.

widoczny był wzrost o 418 łóżek psychiatrycznych, które dodatkowo utworzono w szpitalach

ogólnych -187 łóżek i w szpitalach psychiatrycznych - 231 łóżek. Łącznie na koniec 2014 r.

w szpitalach ogólnych i szpitalach psychiatrycznych było 24 515 łóżek psychiatrycznych. Jeżeli

popatrzy się na ich lokalizację, to należy wskazać na następujące liczby w województwach:

mazowieckim 3 598 łóżek, śląskim 2 916 łóżek, wielkopolskim 1 964 łóżek, dolnośląskim 1 845

łóżek, lubelskim 1 823 łóżek, małopolskim 1 661 łóżek, łódzkim 1 623 łóżek, pomorskim 1 331

łóżek, podkarpackim 1 257 łóżek, podlaskim 1 246 łóżek, kujawsko-pomorskim 1 106 łóżek,

lubuskim 1 088 łóżek, warmińsko-mazurskim 871 łóżek, opolskim 866 łóżek, świętokrzyskim 788

33 Opracowanie własne na podstawie danych z Rocznika Statystycznego Województw 2015, s. 426-427. 34 Opracowanie na podstawie danych z Rocznika Statystycznego Województw 2011, s. 428-429, 432-433; Rocznika Statystycznego Województw 2012, s. 444-445, 448-449; Rocznika Statystycznego Województw 2013, s. 440-441, 444-445; Rocznika Statystycznego Województw 2014, s. 432-433, 436-437; Rocznika Statystycznego Województw 2015, s. 426-427, 430-431.

161

łóżek, zachodniopomorskim 520 łóżek.35 Na tej podstawie można stwierdzić, że założenie NPOZP

odnoszące się do zmiany opieki nad osobami z zaburzeniami psychicznymi, które zakładało

likwidację szpitali na rzecz upowszechnienia środowiskowego modelu opieki psychiatrycznej

nie doczekało się realizacji. Oczywiście konsekwencją braku rozwoju środowiskowej opieki

medycznej była wzrastająca liczba łóżek szpitalnych. Było to odpowiedzią na rosnąca liczbę osób

z zaburzeniami psychicznymi potrzebujących opieki zdrowotnej.

Już w 2010 r. liczba osób z zaburzeniami psychicznymi, których hospitalizowano

w szpitalach wynosiła blisko 256 000 pacjentów, którzy w większości przebywali w szpitalach

psychiatrycznych w liczbie 198 021 pacjentów.36 Rok później liczba hospitalizowanych pacjentów

wzrosła o ponad 3 500 pacjentów. Dokładnie w 2011 r. odnotowano 58 320 pacjentów leczonych

na oddziałach psychiatrycznych i 201 207 pacjentów szpitali psychiatrycznych.37 Według ostatnich

danych Instytutu Psychiatrii i Neurologii za 2011 r. 89 989 pacjentów stanowią ci, którzy byli

psychiatrycznie leczeni po raz pierwszy.38 W 2011 r. łącznie leczonych było 202 899 osób, w tym

ok. 64% leczonych stanowili mężczyźni, najwięcej w grupie wiekowej 30-64 lat, to jest 93 104

osób.39 Dalej 20 471 osób w wieku 19-29 lat, 9 753 osób w wieku 65 lat i więcej, 5 854 osób do

18 lat. Pozostałe leczony osoby stanowiły 36% i były to 46 943 kobiety w wieku 30-64 lat oraz

odpowiednio 1 5011 65 lat i więcej, 7 577 19-29 lat, 4 186 poniżej 18 lat. Ponad 66% leczonych

pochodziło z miasta, dokładnie w liczbie 134 092 osób. Rok 2012 przyniósł ogromny wzrost

pacjentów hospitalizowanych z powodu zaburzeń psychicznych, których liczba wzrosła o ponad

17 800 pacjentów więcej niż przed rokiem. Ok. 80 300 pacjentów leczonych było w oddziałach

psychiatrycznych szpitali ogólnych, zaś w szpitalach psychiatrycznych leczono 197 099 pacjentów.40

W 2013 r. hospitalizowano 280 600 pacjentów, o ok. 3 200 pacjentów więcej niż wynosiła liczba

hospitalizowanych rok wcześniej.41 Blisko 70% pacjentów leczono w szpitalach psychiatrycznych,

to znaczy ok. 195 500 pacjentów. Pozostałe hospitalizacje odbyły się w szpitalach ogólnych na

oddziałach psychiatrycznych, gdzie leczono 85 100 pacjentów. W 2014 r. widoczny był dalej

wzrost liczby hospitalizowanych w szpitalach o 6 400 pacjentów. Wówczas szpitale ogólne na

35 Opracowanie na podstawie danych z Rocznika Statystycznego Województw 2015, s. 430-431, 426-427. 36 Rocznik Statystyczny Województw 2011, s. 428-429; Zdrowie i ochrona zdrowia w 2010 r., s. 218, 242. 37 Rocznik Statystyczny Województw 2013, s. 444-445; Zdrowie i ochrona zdrowia w 2011 r., Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2012, s. 235, tablica 38. 38 L. Boguszewska, D. Dzięgielewski, M. Sowińska, A. Bartnik, W. Langiewicz, E. Włodarczyk, Zakłady psychiatrycznej oraz neurologicznej opieki zdrowotnej. Rocznik statystyczny 2011., cz. I. Lecznictwo psychiatryczne, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Zakład Zdrowia Publicznego, Warszawa 2013, s. 218. 39 L. Boguszewska, D. Dzięgielewski, M. Sowińska, A. Bartnik, W. Langiewicz, E. Włodarczyk, Zakłady…, s. 150. 40 Rocznik Statystyczny Województw 2013, s. 440-441; Zdrowie i ochrona zdrowia w 2014 r., Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2015, s. 76, 83, tablica 35.41 Rocznik Statystyczny Województw 2014, s. 432-433; Zdrowie i ochrona zdrowia w 2013 r., Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2014, s. 77, tablica 38.

162

oddziałach psychiatrycznych leczyły ok. 85 400 pacjentów, a w szpitalach psychiatrycznych

leczono już ok. 201 600 pacjentów.42

Warto się zastanowić, czy wszyscy pacjenci wymagali umieszczenia w szpitalach, często na

wielodniowe pobyty. Jak popatrzymy na średnią liczbę dni przebywania pacjenta na hospitalizacji

w szpitalu, to niezmiennie od lat kształtuje się ona na poziomie 30 dni. Dokładnie średnia ta

wynosiła: 27,9 dni w 2010 r.43; 30,4 dni w 2011 r.44; 30,2 dni w 2012 r.45; 30,3 dni w 2013 r.46; 29,9

dni w 2014 r.47. Niemniej jednak patrząc już tylko na 2014 r. średnia liczba dni pobytu pacjenta na

hospitalizacji w większości województw była dużo wyższa niż średnia krajowa. Przykładem są tu

województwa o wyższej niż średnia liczba dni przebywania pacjenta w szpitalu psychiatrycznym:

podkarpackie 46,7 dni; śląskie 37,6 dni; pomorskie 37 dni; lubuskie 34,8 dni; lubelskie 34,6

dni; małopolskie 33,4 dni; dolnośląskie 32,4 dni; podlaskie 32,3 dni; kujawsko-pomorskie 31,1

dni.48 Umieszczenie osób z zaburzeniami psychicznymi w szpitalu na tak długą liczbę dni, często

powoduje zwiększenie ich izolacji, co zdecydowanie nie sprzyja ich powracaniu do zdrowia. Często

też pobyty osób z zaburzeniami psychicznymi w szpitalu odbywają się w dużych aglomeracjach

miejskich, bądź małych, trudno dostępnych miejscowościach, zlokalizowanych na terenach

wiejskich. To zawsze powodowało i dziś także powoduje trudności w zachowaniu bezpośrednich

kontaktów osoby przebywającej na hospitalizacji z najbliższą rodziną. Taki stan często nie sprzyja

procesowi zdrowienia osób z zaburzeniami psychicznymi. Trudno zatem inaczej niż negatywnie

ocenić realizację postulatu zmiany opieki psychiatrycznej ze szpitalnej na środowiskową, który

został zapisany i przyświecał powstaniu NPOZP.

Lokalizacja szpitali w dużych aglomeracjach miejskich, spowodowała odgraniczanie dostępu

do świadczeń opieki zdrowotnej dla osób pochodzących z terenów wiejskich. Potwierdzeniem takiego

stanu jest badanie dotyczące oceny dostępności do środowiskowych form opieki psychiatrycznej

na terenie województwa lubelskiego, które przeprowadziło Lubelskie Stowarzyszenie Ochrony

Zdrowia Psychicznego (LSOZP). Dokładnie 145 pacjentów przebywających na hospitalizacji

w szpitalach wzięło udział w wskazanym badaniu. Prawie 44% pacjentów wskazało, że ma zły

dostęp do całodobowego oddziału psychiatrycznego w swoim miejscu zamieszkania.49 Pogląd ten

wyraziło 43,7% osób mieszkających na wsi i 37,3% osób mieszkających w miastach.50 Badanie

42 Zdrowie i ochrona zdrowia w 2013 r., s. 83, 38 tablica. 43 Rocznik Statystyczny Województw 2011, s. 428-429; Zdrowie i ochrona zdrowia 2010 r., s. 218, 242. 44 Rocznik Statystyczny Województw 2013, s. 444-445; Zdrowie i ochrona zdrowia w 2011 r., s. 235, tablica 38. 45 Rocznik Statystyczny Województw 2013, s. 440-441; Zdrowie i ochrona zdrowia w 2014 r., s. 83, tablica 38. 46 Zdrowie i ochrona zdrowia w 2013 r., tablica 38. 47 Tamże. 48 Dane za 2014 r., tamże. 49 A. Kochański, M. Michalak, Raport dotyczący dostępności środowiskowych form opieki psychiatrycznej na terenie województwa lubelskiego, Lubelskie Stowarzyszenie Ochrony Zdrowia Psychicznego, Lublin 2015, s. 40-41. 50 Tamże, s. 59.

163

to przeprowadzono także wśród 73 członków rodzin pacjentów hospitalizowanych, których

ponad 53% rodzin źle oceniło dostęp do całodobowego oddziału psychiatrycznego w swoim

miejscu zamieszkania.51 Pogląd ten przedstawiło 48,6% rodzin mieszkających na wsi i 57% rodzin

mieszkających w miastach.52 Badanie to pokazuje, że osoby potrzebujące psychiatrycznej opieki

zdrowotnej w szpitalach nie mają jej zapewnionej w miejscu swojego zamieszkania, nawet gdy

są one mieszkańcami miast. Wówczas oznacza to dla nich konieczność przybywania w szpitalu

poza swoim miejscem zamieszkania, co jest dodatkowym utrudnieniem dla pacjentów, a także

ich rodzin. Jednak problem jest bardziej złożony, gdyż umieszczenie osoby z zaburzeniami

psychicznymi w szpitalu jest częstą traumą zarówno dla tej osoby, jak też jej najbliższej rodziny.

Umieszczenia pacjenta w szpitalu poza jego miejscem zamieszkania wiąże się z jego oderwanie,

od środowiska naturalnego, w tym szczególnie rodzinnego, co nie sprzyja jego procesowi

zdrowienia. Można nawet powiedzieć, że to właśnie wywiera jeszcze bardziej negatywne emocje

towarzyszące choremu, co często pogłębia jego apatię i izolację. Duże instytucje z konieczności

oddalone od miejsca zamieszkania większości chorych, w sposób nieunikniony osłabiały ich

więzi i relacje z wcześniejszym środowiskiem społecznym, a poddawały silnej presji interesów

własnych instytucji kosztem zatracania autonomii, samodzielności i aktywności oraz rezygnacji

z indywidualnych potrzeb i tożsamości.53

Kształt systemu ochrony zdrowia psychicznego od lat stymulował zamykanie osób

z zaburzeniami psychicznymi w szpitalach psychiatrycznych. Był to tak zwany ,,model

azylowy’’, który zakładał rozwiązywanie problemów osób z zaburzeniami psychicznymi poprzez

ich umieszczanie w dużych, scentralizowanych instytucjach psychiatrycznych, oferujących

im schronienie, opiekę i nadzór.54 Duże nadzieję na poprawę systemu organizacji opieki

psychiatrycznej wiązano z powstaniem NPOZP, gdzie zapisano przeprowadzenie restrukturyzacji

bazy stacjonarnego lecznictwa psychiatrycznego, w zakresie zmniejszania i przekształcania

dużych szpitali psychiatrycznych, w placówki wyspecjalizowane, zapewniające profilowane usługi

zdrowotne.55 Miało dojść do decentralizacji opieki psychiatrycznej, która zakładała ograniczanie

łóżek w dużych szpitalach, na rzecz ich tworzenia lub zwiększania w małych, powiatowych

szpitalach zlokalizowanych bliżej miejsc zamieszkania osób z zaburzeniami psychicznymi.

Wszystko to miało zmierzać do zastępowania leczenia szpitalnego na rzecz upowszechnienia

leczenia środowiskowego. To właśnie środowiskowa opieka psychiatryczna oparta głównie

51 Tamże, s. 78-79. 52 Tamże, s. 95-96. 53 M. Załuska, Opieka…, s. 7. 54 Tamże. 55 Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 28 grudnia 2010 r., Ministerstwo Zdrowia, Warszawa 2011, s. 25.

164

o ograniczenie do minimum liczby pacjentów kierowanych na wielodniowe hospitalizacje

szpitalne, które zastępowane pobytami jednodniowymi pacjentów, blisko naturalnego, rodzinnego

środowiska wraz ze wsparciem innych form świadczeń, w efekcie miały szybciej i skuteczniej

zapewnić zdrowienie osób z zaburzeniami psychicznymi. Takie rozwiązania widoczne są od lat na

świecie z bardzo dobrym efektem. Sztandarowym tu przykładem jest zastosowany model opieki

środowiskowej w Trieście, którego pozytywne efekty od lat pokazują, że można inaczej pomagać

osobom z zaburzeniami psychicznymi, niż zamykać ich w szpitalach.

Wspomnieć tu także należy o dziennej opiece zdrowotnej nad pacjentami z zaburzeniami

psychiatrycznymi. Według najnowszych danych Instytutu Psychiatrii i Neurologii w 2011 r.

była to najlepiej rozwinięta forma opieki pośredniej nad tymi pacjentami, która opierała się

o 307 takich oddziałów.56 Dokładanie 297 z tych oddziałów dysponowało 6 471 miejscami,

w tym: 151 oddziałami psychiatrycznymi z 3 337 miejscami, 84 oddziałów dla uzależnionych

od alkoholu z 1 207 miejscami, 15 oddziałów dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych

z 360 miejscami, 30 oddziałów dla chorych z zaburzeniami nerwicowymi z 669 miejscami, 25

oddziałów psychiatrycznych i leczenia uzależnienia dla dzieci i młodzieży z 829 miejscami

oraz 2 oddziały opiekuńczo-lecznicze z 69 miejscami. Największą liczbą miejsc dysponowały

województwa: śląskie 1 361 miejsc, mazowiecki 1 072 miejsc, dolnośląskie 792 miejsc. Zaś

najmniej znajdowało się odpowiednio w: lubelskim 57 miejsc, świętokrzyskim 95 miejsc,

lubuskim 104 miejsc. Odchodzenie od długotrwałego leczenia szpitalnego na rzecz krótkotrwałych

tzw. pobytów dziennych jest pozytywnym działaniem, zmierzającym do bardziej otwartej

opieki zdrowotnej dla osób z zaburzeniami psychicznymi. Jednak wciąż jest zbyt mała liczba

oddziałów i łóżek dziennej opieki psychiatrycznej. Wynika to ze złej organizacji systemu opieki

psychiatrycznej, co bezpośrednio wiąże się z niskim finansowaniem dziennych pobytów osób

z zaburzeniami psychicznymi w szpitalach. Powoduje to zatem ograniczenie w dostępności do

tego rodzaju świadczeń w poszczególnych województwach. Potwierdzeniem jest tu badanie

oceny dostępności do dziennych oddziałów psychiatrycznych wśród mieszkańców województwa

lubelskiego.57 Dokładnie wśród 145 pacjentów przebywających na hospitalizacji w szpitalach,

którzy uczestniczyli w badaniu, ok. 44% pacjentów wyraziło niezadowolenie z dostępności do

dziennego oddziału psychiatrycznego. Pacjenci ci w ponad 27% byli mieszkańcami wsi i w ponad

10% mieszkańcami miast. Podobnie z 73 członków rodzin pacjentów hospitalizowanych ponad

52% rodzin wyraziło niezadowolenie z dostępności do dziennego oddziału psychiatrycznego, przy

tym spośród nich ok. 56% było mieszkańcami wsi i ok. 54% mieszkańcami miast.

56 Szerzej L. Boguszewska, D. Dzięgielewski, M. Sowińska, A. Bartnik, W. Langiewicz, E. Włodarczyk, Zakłady…, s. 27. 57 A. Kochański, M. Michalak, Raport…, s. 41, 60, 96-97.

165

5.3.1.2. W formie innej niż szpitalna

W tym miejscu nie sposób nie wspomnieć o świadczeniach medycznych udzielanych

stacjonarnie i całodobowo formie innej niż szpitalna, które świadczone są przez psychiatryczne

zakłady opiekuńczo-lecznicze i psychiatryczne zakłady pielęgnacyjno-opiekuńcze. Trzeba

tu pamiętać, że podstawą działalności tych zakładów jest opieka i pielęgnacja, które są

połączone z leczeniem pacjentów, po przebytych hospitalizacjach. Łącznie podmiotów tych

w 2010 r. było 49 i stanowiły ok. 10,5% wśród wszystkich stacjonarnych zakładów opieki

długoterminowej.58 Dokładnie psychiatryczne zakłady opiekuńczo-lecznicze i psychiatryczne

zakłady pielęgnacyjno-opiekuńcze posiadały wówczas 4 863 łóżek. Przeważająca część ok. 93%

łóżek zlokalizowane były w psychiatrycznych zakładach opiekuńczo-leczniczych, które posiadały

4 543 łóżek i zlokalizowane były w 44 zakładach. Pozostałe 7% łóżek zlokalizowane było w 5

psychiatrycznych zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych, gdzie liczba łóżek wynosiła 320. Łączna

liczba łóżek w psychiatrycznych zakładach opiekuńczo-leczniczych i psychiatrycznych zakładach

pielęgnacyjno-opiekuńczych stanowiła ok. 19,5% wśród wszystkich łóżek w stacjonarnych

zakładach opieki długoterminowej. Dalej w 2011 r. było 47 psychiatrycznych zakładów

opiekuńczo-leczniczych i 6 psychiatrycznych zakładów pielęgnacyjno-opiekuńczych, które

łącznie stanowiły ok. 10% wśród wszystkich stacjonarnych zakładów opieki długoterminowej.59

Dokładnie psychiatryczne zakłady opiekuńczo-lecznicze i psychiatryczne zakłady pielęgnacyjno-

opiekuńcze posiadały wówczas ok. 5 013 łóżek i było to więcej o 150 łóżek w porównaniu z rokiem

poprzednim. Podobnie jak przed rokiem ok. 93% łóżek zlokalizowanych było w psychiatrycznych

zakładach opiekuńczo-leczniczych, o łącznej ich liczbie 4 682 łóżek. Pozostałe 331 łóżka posiadały

psychiatryczne zakłady pielęgnacyjno-opiekuńcze. Łączna liczba łóżek w psychiatrycznych

zakładach opiekuńczo-leczniczych i psychiatrycznych zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych

stanowiła ok. 18,7% wśród wszystkich łóżek w stacjonarnych zakładach opieki długoterminowej.

Dalej w 2012 r. liczba 50 psychiatrycznych zakładów opiekuńczo-leczniczych i 5 psychiatrycznych

zakładów pielęgnacyjno-opiekuńczych oznaczała łącznie 55 zakładów, które stanowiły ok. 10%

wśród wszystkich stacjonarnych zakładów opieki długoterminowej.60 Dokładnie psychiatryczne

zakłady opiekuńczo-lecznicze i psychiatryczne zakłady pielęgnacyjno-opiekuńcze posiadały

wówczas 5 430 łóżek i było to więcej o 417 łóżek w porównaniu do roku poprzedniego.

Podobnie jak przed rokiem ok. 93% łóżek zlokalizowanych było w psychiatrycznych zakładach

58 Zdrowie i ochrona zdrowia w 2010 r., s. 91-92, 243-244. 59 Opracowanie własne na podstawie danych z publikacji Zdrowie i ochrona zdrowia w 2011 r., s. 100-103, 260-261. 60 Opracowanie własne na podstawie danych z publikacji Zdrowie i ochrona zdrowia w 2012 r., Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2013, s. 81-84 i tablice.

166

opiekuńczo-leczniczych, których liczba wynosiła 5 074 łóżek. Pozostałe 356 łóżek posiadały

psychiatryczne zakłady pielęgnacyjno-opiekuńcze. Łączna liczba łóżek w psychiatrycznych

zakładach opiekuńczo-leczniczych i psychiatrycznych zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych

stanowiła ok. 19,5% wśród wszystkich łóżek w stacjonarnych zakładach opieki długoterminowej

i była wyższa o ok. 0,8% w porównaniu do roku poprzedniego. Następnie w 2013 r. liczba

psychiatrycznych zakładów opiekuńczo-leczniczych i psychiatrycznych zakładów pielęgnacyjno-

opiekuńczych wynosiła 57 zakładów, które wówczas stanowiły ok. 10,7% wśród wszystkich

stacjonarnych zakładów opieki długoterminowej.61 Dokładnie 52 psychiatryczne zakłady

opiekuńczo-lecznicze i 5 psychiatrycznych zakładów pielęgnacyjno-opiekuńczych posiadało

wówczas 5 462 łóżek i było to o 32 łóżek więcej niż rok wcześniej. Podobnie jak przed rokiem ok.

93% łóżek zlokalizowanych było w psychiatrycznych zakładach opiekuńczo-leczniczych, o łącznej

ich liczbie 5 093 łóżek. Pozostałe 369 łóżka posiadały psychiatryczne zakłady pielęgnacyjno-

opiekuńcze. Łączna liczba łóżek w psychiatrycznych zakładach opiekuńczo-leczniczych

i psychiatrycznych zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych stanowiła ok. 19% wśród wszystkich

łóżek w stacjonarnych zakładach opieki długoterminowej. Jeśli zaś chodzi o 2014 r. to liczba

psychiatrycznych zakładów opiekuńczo-leczniczych i psychiatrycznych zakładów pielęgnacyjno-

opiekuńczych wynosiła 56 zakładów, które stanowiły ok. 10% wśród wszystkich stacjonarnych

zakładów opieki długoterminowej.62 Dokładnie 51 psychiatryczne zakłady opiekuńczo-lecznicze

i 5 psychiatrycznych zakładów pielęgnacyjno-opiekuńczych posiadało wówczas ok. 5 308 łóżek

i było to o 154 łóżek mniej w porównaniu z rokiem poprzednim. Niezmiennie jak przed rokiem ok.

93% łóżek zlokalizowanych było w psychiatrycznych zakładach opiekuńczo-leczniczych, o łącznej

ich liczbie 4 961 łóżek. Pozostałe 347 łóżek posiadały psychiatryczne zakłady pielęgnacyjno-

opiekuńcze. Łączna liczba łóżek w psychiatrycznych zakładach opiekuńczo-leczniczych

i psychiatrycznych zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych stanowiła ok. 17,7% wśród wszystkich

łóżek w stacjonarnych zakładach opieki długoterminowej. Warto w tym miejscu wskazać na

terytorialne rozmieszczenie liczby łóżek psychiatrycznych zakładów opiekuńczo-leczniczych

i psychiatrycznych zakładów pielęgnacyjno-opiekuńczych na koniec 2014 r. Dokładanie liczba

łóżek w psychiatrycznych zakładach opiekuńczo-leczniczych konkretnie w województwach

wynosiła: dolnośląskim 853 łóżek, mazowieckim 794 łóżek, śląskim 791 łóżek, lubelskim 537

łóżek, lubuskim 533 łóżek, kujawsko-pomorskim 285 łóżek, pomorskim 277 łóżek, małopolskim

208 łóżek, opolskim 176 łóżek, warmińsko-mazurskim 160 łóżek, wielkopolskim 136 łóżek,

61 Opracowanie własne na podstawie danych z publikacji Zdrowie i ochrona zdrowia w 2013 r., s. 82-88, tablica 38. 62 Opracowanie własne na podstawie danych z publikacji Zdrowie i ochrona zdrowia w 2014 r., s. 89-94, tablica 38.

167

zachodniopomorskim 70 łóżek, podkarpackim 66 łóżek, łódzkim 60 łóżek, świętokrzyskim 15

łóżek. Ponadto liczba łóżek w psychiatrycznych zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych wynosiła

w województwach: wielkopolskim 220 łóżek, zachodniopomorskim 66 łóżek, śląskim 40 łóżek,

podlaskim 21 łóżek. Na przestrzeni pięciu lat, tj. od 2010 r. do 2014 r. liczba psychiatrycznych

zakładów opiekuńczo-leczniczych i psychiatrycznych zakładów pielęgnacyjno-opiekuńczych

wzrosła łącznie o 7 psychiatrycznych zakładów opiekuńczo-leczniczych, bez zmiany liczby

psychiatrycznych zakładów pielęgnacyjno-opiekuńczych. Jeśli zaś chodzi o liczbę łóżek, to ich

ilość w badanym czasie wzrosła o 445 łóżek, z przewagą 418 łóżek w psychiatrycznych zakładach

opiekuńczo-leczniczych i 27 łóżek w psychiatrycznych zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych.

Według danych statystycznych w 2011 r. w psychiatrycznych zakładach opiekuńczo-

leczniczych leczono ok. 6 260 pacjentów, których średni pobyt wynosił 272,8 dni,

a w psychiatrycznych zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych 491 pacjentów, średnio przez 238,5

dni.63 Dalej w 2012 r. w psychiatrycznych zakładach opiekuńczo-leczniczych leczono ok. 6 540

pacjentów, których średni pobyt wynosił 268 dni, a w psychiatrycznych zakładach pielęgnacyjno-

opiekuńczych 505 pacjentów, średnio przez 241,9 dni.64 W 2013 r. w psychiatrycznych zakładach

opiekuńczo-leczniczych leczono ok. 6 900 pacjentów, których średni pobyt wynosił 259,7

dni, a w psychiatrycznych zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych ok. 500 pacjentów, średnio

przez 245,6 dni.65 W 2014 r. w psychiatrycznych zakładach opiekuńczo-leczniczych leczono

ok. 6 700 pacjentów, których średni pobyt wynosił 258,6 dni, a w psychiatrycznych zakładach

pielęgnacyjno-opiekuńczych ok. 500 pacjentów, średnio przez 237,2 dni.66 Trzeba tu wspomnieć,

że ta forma wsparcia w zakresie opieki, pielęgnacji, rehabilitacji i leczenia osób z zaburzeniami

psychicznymi ma niewątpliwie duże znaczenie dla samego chorego, ale też dla jego rodziny. Jeśli

popatrzymy na kolejkę oczekujących do umieszczenia w psychiatrycznym zakładzie opiekuńczo-

leczniczym to w województwie lubelskim czeka 71 osób z zaburzeniami psychicznymi, a czas

oczekiwania, w przybliżeniu, wynosi od 89 do 125 dni.67 Pokazuje to zatem duże zainteresowanie

tą formą świadczenia usług dla osób z zaburzeniami psychicznymi. Jednocześnie jest konieczność

zwiększania tych miejsc, które świadcząc usługi opieki zdrowotnej w połączeniu z opieką

i pielęgnacją nad osobami z zaburzeniami psychicznymi oraz zmierzają w stronę ich przygotowania

do samoopieki samopielęgnacji w warunkach domowych.

63 Rocznik Statystyczny Województw 2013, s. 444-445; Zdrowie i ochrona zdrowia w 2011 r., s. 235, tablica 38. 64 Rocznik Statystyczny Województw 2013, s. 440-441; Zdrowie i ochrona zdrowia w 2014 r., s. 83, tablica 38. 65 Rocznik Statystyczny Województw 2014, s. 432-433; Zdrowie i ochrona zdrowia w 2013 r., s. 77, tablica 38. 66 Zdrowie i ochrona zdrowia w 2013 r., s. 83, tablica 38 67 Ogólnopolski Informator o Czasie Oczekiwania na Świadczenia Medyczne, Narodowy Fundusz Zdrowia, http://kolejki.nfz.gov.pl/Informator/Index/, z dnia 1 marca.2015 r.

168

Świadczenie usług w ramach stacjonarnej opieki medycznej w formie szpitalnej -

w szpitalach psychiatrycznych i oddziałach psychiatrycznych szpitali ogólnych oraz innej niż

szpitalna - w psychiatrycznych zakładach opiekuńczo-leczniczych i psychiatrycznych zakładach

pielęgnacyjno-opiekuńczych osobom z zaburzeniami psychicznymi w 2014 r. wiązało się

z ich udzielaniem łącznie na 29 823 łóżkach. Ponad 82% tych łóżek było zlokalizowanych

na oddziałach psychiatrycznych szpitali ogólnych i w szpitalach psychiatrycznych. Łącznie

liczba łóżek stacjonarnej opieki medycznej dla osób z zaburzeniami psychicznymi od 2010 r. do

2014 r. wzrosła o ok. 1 550 łóżek, w tym o ok. 1 100 łóżek w szpitalach ogólnych na oddziałach

psychiatrycznych i w szpitalach psychiatrycznych.

5.3.2. Podmioty udzielające ambulatoryjne świadczenia zdrowotne

Świadczenia zdrowotne osobom z zaburzeniami psychicznymi udzielane są także

ambulatoryjnie przez lekarza podstawowej opieki medycznej i specjalistyczne poradnie zdrowia

psychicznego. W szczególności poradnie zdrowia psychicznego w 2010 r. udzieliły 4 275 500

porad, które stanowiły 4% wszystkich porad specjalistycznych.68 Już rok później poradnie zdrowia

psychicznego udzieliły o 168 500 porad więcej.69 W tym miejscu warto wskazać na ostatnie

dane Instytutu Psychiatrii i Neurologii, które właśnie za 2011 r. wskazują, że wśród leczonych

ambulatoryjnie pacjentów 404 971 osób stanowią te, które były leczone po raz pierwszy.70

Ten trend wzrostowy widoczny był już od 1997 r. Największą liczbę osób po raz pierwszy

leczonych z powodu zaburzeń psychicznych odnotowano w 2000 r., gdyż było 300 439 pacjentów.

W 2012 r. udzielono już o 453 000 porady więcej niż w 2011 r.71 Dalej widoczna była tendencja

wzrostowa liczby udzielonych porad w specjalistycznych poradniach zdrowia psychicznego.

Dokładnie w 2013 r. liczba ta osiągnęła już 5 060 000 porad i była wyższa o 163 000 porad

w porównaniu z rokiem wcześniejszym.72 Zaś w 2014 r. liczba porad była większa o 103 000

niż rok wcześniej i wynosiła dokładnie 5 163 000 porad.73 Symptomatyczny jest tu wiek osób

z zaburzeniami psychicznymi leczonych w poradniach zdrowia psychicznego. Największą grupę

ponad 65% leczonych ambulatoryjnie w 2011 r. stanowiły osoby w wieku od 30 do 64 lat.74

Duża liczba udzielonych porad w specjalistycznych poradniach zdrowia psychicznego pokazuje

68 Zdrowie i ochrona zdrowia w 2010 r., s. 103, 186. 69 Rocznik Statystyczny Rzeczypospolitej Polskiej 2012, Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2012, s. 363. 70 L. Boguszewska, D. Dzięgielewski, M. Sowińska, A. Bartnik, W. Langiewicz, E. Włodarczyk, Zakłady…, s. 216. 71 Rocznik Statystyczny Rzeczypospolitej Polskiej 2013, Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2013, s. 379. 72 Zdrowie i ochrona zdrowia w 2013 r., s. 104; Rocznik Statystyczny Rzeczypospolitej Polskiej 2015, s. 379. 73 Tamże. 74 Szerzej L. Boguszewska, D. Dzięgielewski, M. Sowińska, A. Bartnik, W. Langiewicz, E. Włodarczyk, Zakłady…, s. 47.

169

ogromną skalę problemów psychicznych młodych osób, które szukają pomocy psychiatrycznej.

Pamiętać tu należy, że część osób pomimo odczuwalnych problemów zdrowia psychicznego

nie szuka wsparcia i pomocy, co zazwyczaj wiąże z lękiem przed wyjawieniem ich problemów

w społeczeństwie. Znamienna jest tu także liczba osób rejestrujących się pierwszy raz do poradni

zdrowia psychicznego i zaburzenia zachowań (bez zaburzeń spowodowanych używaniem alkoholu

i środków psychoaktywnych). Dokładnie była to liczba odpowiednio w: 2010 r. - 393 901 osób75;

2011 r. - 404 971 osób76; 2012 r. - 389 608 osób77; 2013 r. - 404 775 osób.78 Jak można się przyjrzeć,

to każdego roku, ponad 10 000 nowych pacjentów odczuwa problem ze zdrowiem psychicznym.

Dane te świadczą o stale rosnącym problemie zdrowia psychicznego w naszym społeczeństwie.

Wymaga to zatem zwiększenia dostępności do tych świadczeń, zwłaszcza na terenach wiejskich,

które będą zlokalizowane bliżej miejsca zamieszkania osób potrzebujących tego rodzaju opieki.

Wszystko po to aby wyjść naprzeciw rosnącym problemom zdrowia społecznego.

Podsumowując warto tu podkreślić, że w 2014 r. było 977 podmiotów świadczących

usługi ambulatoryjnej opieki psychiatrycznej, których największa liczba skoncentrowana była

w województwach: śląskim 140 podmiotów, mazowieckim 118 podmiotów, wielopolskim 98

podmiotów.79 W województwie lubelskim wśród 108 pacjentów leczonych ambulatoryjnie blisko

85% z nich oceniło dobrze dostęp do poradni psychiatrycznej w ich miejscu zamieszkania.80

Niestety jak popatrzymy na kolejki pacjentów czekających na specjalistyczną wizytę do lekarza

psychiatry, to według danych z 2014 r. muszą oni czekać 2,4 miesiąca.81 Dla przykładu obecnie

w Lublinie przewidywany czas oczekiwania na wizytę do poradni zdrowia psychicznego, według

NFZ, wynosi od 22 do 33 dni, wśród większości podmiotów świadczących te usługi.82 W czterech

podmiotach czas ten wynosi od 10 do15 dni, a tylko od 1 do 2 dni w dwóch podmiotach. Jednakże

są pojedyncze poradnie zdrowia psychicznego, w których czas oczekiwania wynosi od 51 do 53

dni, a nawet 72 dni. Wskazany czas oczekiwania pacjentów do poradni zdrowia psychicznego

jest przewidywany przez NFZ, ponieważ nie jest tożsamy z rzeczywistym czasem oczekiwania na

specjalistyczną poradę i w efekcie oznacza często jego wydłużenie. Wiąże się to z niewystarczającą

liczbą zakontraktowanych świadczeń ambulatoryjnej opieki psychiatrycznej. Często właśnie taki 75 Rocznik Statystyczny Rzeczypospolitej Polskiej 2013, s. 389. 76 Tamże. 77 Rocznik Statystyczny Rzeczypospolitej Polskiej 2015, s. 389. 78 Tamże. 79 Szerzej A. Drapała, E. Karczewicz, H. Zalewska, J. Gierczyński, J. Gryglewicz, P. Sielicki, W. Wrona, Depresja – analiza kosztów ekonomicznych i społecznych, Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia, Uczelnia Łazarskiego, Warszawa 2014, s.11. 80 A. Kochański, M. Michalak, Raport…, s. 40-39. 81 Dane ogólnokrajowe za luty/marzec 2014 r., Barometr Fundacji Watch Health Care, raport na temat zmian w zakresie dostępności do gwarantowanych świadczeń zdrowotnych w Polsce nr 7/1/2014, s. 21, http://www.korektorzdrowia.pl/wp-content/uploads/barometr-whc_7_1_2014.pdf. 82 Ogólnopolski Informator o Czasie Oczekiwania na Świadczenia Medyczne, Narodowy Fundusz Zdrowia, http://kolejki.nfz.gov.pl/Informator/Index/, z dnia 25 lutego 2015 r.

170

stan wymusza korzystanie ze świadczeń komercyjnych przez potrzebujących udzielenia pomocy

psychiatrycznej.

Tu także dochodzi problem specjalistów z psychiatrii, których liczba od kilku lat jest mała.

W ostatnim czasie dostrzec można drastyczny spadek liczny lekarzy psychiatrów. Dokładanie

liczba lekarzy ze specjalizacją z psychiatrii, w tym także dla dzieci w 2014 r. wynosiła łącznie 2

433 osób i była wyższa tylko o 25 lekarzy w stosunku do 2013 r.83 Patrząc historycznie na liczbę

lekarzy ze specjalizacją z psychiatrii zaobserwować można niewielki wzrost ich liczby. Dokładnie

w 2000 r. lekarze ci stanowili 1 462 osób, a po 5 latach ich liczba powiększyła się tylko o 116 osób

i wynosiła w 2005 r. 1 578 lekarzy psychiatrów.84 Następne 5 lat przyniosło także wzrost liczby

lekarzy o 296 osób, których łączna liczba w 2010 r. wynosiła 1 874 osób. Największy wzrost liczby

lekarzy psychiatrów wyniósł rocznie 360 osób i było to w 2011r. Wówczas łączna liczba lekarzy

wynosiła 2 234 osób. Dalej w 2012 r. liczba lekarzy wzrosła o 79 osób, a w 2013 r. o 95 osób.

Niestety niewielki wzrost liczby lekarzy o 25 osób w 2014 r. stał się alarmujący dla prawidłowego

zapewnienie opieki zdrowotnej dla osób z zaburzeniami psychicznymi. Potwierdzeniem niskiej

liczby lekarzy psychiatrów jest także ich liczba w województwie lubelskim, która na przestrzeni

10 lat (od 2005 r. do 2014 r.) wzrosła tylko o 27 lekarzy.85 Dokładanie liczba tych lekarzy

w województwie lubelskim kształtowała się na poziomie w: 2005 r. - 78 lekarzy, 2010 r. - 101

lekarzy, 2011 r. - 109 lekarzy, 2012 r. - 113 lekarzy, 2013 r. - 115 lekarzy, 2014 r. - 105 lekarzy.

Według ogólnokrajowych danych począwszy od 2010 r. szczególnie dostrzega się brak lekarzy ze

specjalizacją z psychiatrii dziecięcej, których dokładanie brakuje ok. 200. Z danych za ostatnie trzy

lata wynika, że liczba lekarzy psychiatrów stanowi ok. 4% wśród wszystkich lekarzy specjalistów.

Ten niski wskaźnik liczby lekarzy psychiatrów powoduje problemy w kontraktowaniu świadczeń

opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień przez niektóre oddziały wojewódzkie NFZ. W efekcie

powoduje to brak lub ograniczenie w dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej dla osób

z zaburzeniami psychicznymi.

Jedną z form opieki zdrowotnej nad osobami z zaburzeniami psychicznymi są zespoły

leczenia środowiskowego. Zespoły te wykonują porady: lekarskie; diagnostyczne; terapeutyczne

i kontrolne; porady psychologiczne; porady psychologa diagnostyczne; sesje psychoterapii

indywidualnej, grupowej, rodzinnej; sesje wsparcia psychospołecznego; wizyty domowe

lub środowiskowe lekarza, psychologa, pielęgniarki, terapeuty środowiskowego.86 W 2011 r.

83 Rocznik Statystyczny Rzeczypospolitej Polskiej 2015, s. 378. 84 Rocznik Statystyczny Rzeczypospolitej Polskiej 2012, s. 359. 85 Dane dotyczą lekarzy ze specjalizacją z psychiatrii, w tym także dziecięcej, z: Rocznika Statystycznego Województwa Lubelskiego 2012, Urząd Statystyczny w Lublinie, Lublin 2012, s. 238; Rocznika Statystycznego Województwa Lubelskiego 2014, Urząd Statystyczny w Lublinie, Lublin 2014, s. 237; Rocznika Statystycznego Województwa Lubelskiego 2015, Urząd Statystyczny w Lublinie, Lublin 2015, s. 239. 86 M. Załuska, Opieka…., s. 26.

171

funkcjonowało 65 takich zespołów, o 17 więcej niż rok wcześniej. Najwięcej zespołów było

w województwach: mazowieckim - 11 zespołów, małopolskim - 9 zespołów, podkarpackim - 8

zespołów, podlaskim i śląskim - po 6 zespołów.87 Zespoły leczenia środowiskowego w ciągu roku

zrealizowały 151 000 spotkań z pacjentami, w tym 100 000 w środowisku chorego, pozostałe

w siedzibie zespołu. Opieką objętych było 9 594 pacjentów, w tym 1 819 leczonych do miesiąca,

752 leczonych 1-3 miesięcy, 1 209 pacjentów leczonych 3-6 miesięcy, 5 814 pacjentów leczonych

powyżej 6 miesięcy.88 Objęcie opieką zdrowotną osób z zaburzeniami psychicznymi w ich

środowisku naturalnym, jest jednym z fundamentalnych wymogów modelu środowiskowej

opieki psychiatrycznej. Szczególnie wśród osób z zaburzeniami psychicznymi pozostawanie

w ich środowisku naturalnym, wokół członków rodzinny, zapewnia im bezpieczeństwo oraz

daje lepsze efekty procesu leczenia. Dlatego tak ważnym jest rozwój opieki psychiatrycznej

właśnie w kierunku różnych form opieki środowiskowej. Dziś przy problemach zespołów leczenia

środowiskowego związanych z rozliczaniem wykonanych usług, wymagana jest zmiana ich zasad

finansowania.89 Rozwiązanie tu problemów finansowych z pewnością przyśpieszy wzrost liczby

zespołów leczenia środowiskowego.

5.4. Finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej osobom z zaburzeniami psychicznymi

5.4.1. Poziom wydatków publicznych

Oceniając organizację udzielania świadczeń opieki zdrowotnej dla osób z zaburzeniami

psychicznymi w Polsce, nie sposób nie wspomnieć o finansowaniu opieki psychiatrycznej.

Wypada zacząć, że w Polsce poziom wydatków publicznych na zdrowie wynosi ok. 4,5%

produktu krajowego brutto (PKB).90 Według danych Organizacji Współpracy Gospodarczej

i Rozwoju (OECD) za 2011 r. wśród krajów najwięcej przeznaczających procent PKB na

wydatki publiczne związane ze zdrowiem dominują Holandia 10,2%, Dania 9,3%, Francja 8,9%,

Niemcy 8,7%.91 Średnia, według OECD wynosiła 6,7% PKB i pokazała, że Polska z poziomem

wydatków publicznych na zdrowie wynoszącym w omawianym czasie 4,8% PKB zajmuje jedno

z ostatnich miejsc w rankingu, tuż obok Estonii i Izraela z poziomem wydatków 4,7% oraz Turcji

87 L. Boguszewska, D. Dzięgielewski, M. Sowińska, A. Bartnik, W. Langiewicz, E. Włodarczyk, Zakłady…, s. 28. 88 Tamże, s. 134. 89 Szerzej M. Załuska, Opieka…, s. 26. 90 Dane według Banku Światowego, Health expenditure, public (% of government expenditure),http://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.PUBL.GX.ZS. 91 Dane według raportu Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju, OECD Health Data 2013, http://www.oecd.org/.

172

4,4%. Oczywiście w poszczególnych krajach, zwłaszcza najwięcej przeznaczających środków

publicznych na zdrowie, wydatki publiczne związane ze zdrowiem obejmują takie wydatki, które

w Polsce nie są ponoszone, jak np. aborcja. Jednak pomimo tego, że pozycja Polski z poziomem

wydatków publicznych na zdrowie poniżej średniej OECD, jest sygnałem alarmującym, to

zbyt niski poziom zaangażowania publicznych środków finansowych na rzecz zdrowia swoich

obywateli nie zmienił się do dzisiaj. Tendencja niskiego poziomu wydatków publicznych na

zdrowie w Polsce jest zresztą widoczna już od kilkudziesięciu lat. Udział wydatków publicznych

na zdrowie kształtuje się w Polsce na znacznie niższym poziomie niż w poszczególnych krajach

należących do OECD, a szczególnie Unii Europejskiej (UE), jako trwałe zjawisko.92 Interpretując

wnikliwie dane OECD Health Data 2009, odsetek PKB przeznaczany w ramach wydatków

publicznych na zdrowie w Polsce wynosił odpowiednio w: 2000 r. - 3,865; 2001 r. - 4,209; 2002 r.

- 4,506; 2003 r. - 4,362; 2004 r. - 4,255; 2005 r. -4,309; 2006 r. - 4,332; 2007 r. - 4,556.93 Owszem

dostrzec tu można w latach 2002-2007 wzrost udziału wydatków na zdrowie, ale pamiętać należy,

że mogły one być wynikiem jednak wzrostu gospodarczego. Dla porównania w tym samym czasie

w krajach UE udział tych wydatków był wyższy o ponad 2%, gdy rozpatrujemy średnią. Na tej

podstawie można powiedzieć, że odsetek PKB przeznaczany w ramach wydatków publicznych

na zdrowie w Polsce, utrzymujący się od kilkudziesięciu lat poniżej średniej UE, wymaga jego

natychmiastowego zwiększenia. Oczywiście oznacza to pilną potrzebę zwrócenia szczególnej

uwagi państwa na problemy finansowe opieki zdrowotnej. W tym kontekście państwo powinno

zawsze pamiętać o zależności pomiędzy zdrowiem, a rozwojem gospodarczym. Tej zależności

Komisja Europejska poświęciła uwagę w raporcie The contribution of health to the economy in

the European Union, gdzie podkreślono, że zdrowie stanowi jedno z kluczowych uwarunkowań

rozwoju gospodarczego krajów Unii Europejskiej.94 Autorzy raportu wskazali, że istnieje silna

teoretyczna i empiryczna podstawa do twierdzenia, że kapitał ludzki przyczynia się do wzrostu

gospodarczego, skoro kapitał ludzki ma znaczenie dla sytuacji gospodarczej, zaś zdrowie stanowi

ważny czynnik kapitału ludzkiego, dlatego też zdrowie ma znaczenie dla sytuacji gospodarczej,

ale jednocześnie sytuacja gospodarcza ma także wpływ na zdrowie.95

Następnie potwierdzeniem oceny zdecydowanie zbyt niskiego udziału wydatków

publicznych na zdrowie jest poziom budżetu na zdrowie, który stanowi ok. 10% wszystkich

wydatków publicznych w Polsce. Dla przykładu w 2013 r. wydatki sektora publicznego na

92 A. Strzelecka, Poziom finansowania ochrony zdrowia w Polsce w porównaniu z innymi krajami [w:] Finansowanie ochrony zdrowia w Polsce – Zielona Księga, Ministerstwo Zdrowia, Warszawa 2004, s. 59-62. 93 Szerzej A. Strzelecka, Makroekonomiczne uwarunkowania wydatków publicznych na ochronę zdrowia [w:] Finansowanie ochrony zdrowia. Wybrane zagadnienia, red. J. Suchecka, Wolters Kluwer, Warszawa 2011, s. 105-106. 94 M. Suhrcke, M. McKee, R. S. Arce, S. Tsolova, J. Mortensen, The Contribution of Health to the Economy in the European Union, Office for Official Publications of the European Communitie 2005, http://ec.europa.eu/health/ph_overview/Documents/health_economy_en.pdf.95 Tamże, s. 11.

173

zdrowie wynosiły 75 267 mln zł, co stanowi 10,63% łącznych wydatków sektora publicznego,

a odpowiednio w: 2012 r. - 71 229 mln zł (10,36%); 2011 r. - 67 823 mln zł (10,19%).96 Jeżeli

zaś chodzi o finansowanie opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień to należy podkreślić, że

wydatki na ten cel stanowią ok. 3% całego budżetu na zdrowie. Dokładanie budżet na opiekę

psychiatryczną i leczenie uzależnień w 2013 r. wynosił 2 311 mln zł, co stanowiło 3,07% budżetu

na zdrowie, a odpowiednio w: 2012 r. - 2 184 mln zł (3,06%); 2011 r. - 2 053 mln zł (3,02%).97

Poziom ogółu wydatków na opiekę psychiatryczną według Światowej Organizacji Zdrowia

(WHO) w 2014 r. wskazuje, że w budżetach na zdrowie krajów UE mediana wynosi 5% środków

finansowych, które są przeznaczane na opiekę psychiatryczną, co stanowi jednak znacząco

wyższy udział niż w państwach uboższych.98 Zgodnie z badaniami, zależności między PKB na

osobę a udziałem wydatków na opiekę psychiatryczną, w całości wydatków na zdrowie, są silne,

dodatnie i statystycznie istotne.99 Dalej według danych raportu WHO 86% wydatków na opiekę

psychiatryczną stanowią wydatki publiczne w krajach UE.100 Mediana publicznych wydatków na

opiekę psychiatryczną w krajach wysoko rozwiniętych, sklasyfikowanych przez Bank Światowy

jako ,,high income’’, wynosi na osobę 58,73 dolarów, podczas gdy w krajach rozwijających się

wydatki te wynoszą poniżej 2 dolarów.101

Należy tu także wspomnieć szczegółowo o strukturze wydatków publicznych na zdrowie.

W Polsce największy tu udział ma Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ), obok niewielkiego udziału

w tych wydatkach budżetu państwa i jednostek samorządu terytorialnego. Dla przykładu w:

2014 r. największy 85% udział w wydatkach publicznych na zdrowie miał NFZ, dalej 10% budżet

państwa oraz 5% budżety jednostek samorządu terytorialnego (w tym: 21% województwa, 15%

gminy, 35% powiaty, 29% miasta na prawach powiatów)102; 2013 r. odpowiednio 84%, 10%,

6%103; 2012 r. odpowiednio 85%, 10%, 5%104; 2011 r. odpowiednio 83%, 11%, 6%.105 Warto zatem

przyjrzeć się największym wydatkom na zdrowie ponoszonym tutaj przez NFZ. W strukturze

kosztów świadczeń zdrowotnych ponoszonych przez NFZ ok. 50% przeznaczane jest głównie na

leczenie szpitalne, ok. 13% na podstawową opiekę zdrowotną, ok. 9% na ambulatoryjną opiekę

specjalistyczną, ok. 12% na refundację leków, ok. 16% na inne.106

96 Na podstawie Mapy wydatków państwa 2013 r., www.mapawydatków.pl. 97 Tamże.98 Mental Health Atlas 2014, WHO 2015, s. 31. 99 Tamże, s. 33. 100 Tamże, s. 32. 101 Tamże, s. 32. 102 Zdrowie i ochrona zdrowia w 2014 r., s. 146. 103 Zdrowie i ochrona zdrowia w 2013 r., s. 137. 104 Zdrowie i ochrona zdrowia w 2012 r., s. 128. 105 Zdrowie i ochrona zdrowia w 2011 r., s. 145. 106 Struktura kosztów ponoszonych przez NFZ nie zmieniała się istotnie od 2004 r., z wyjątkiem wydatków przeznaczonych na lecznictwo szpitalne, których udział w strukturze wzrósł znacznie w 2012 r.

174

5.4.2. Koszty świadczeń zdrowotnych ponoszonych ogólnie przez Narodowy Fundusz Zdrowia

Analizie warto tu poddać wartości kosztów świadczeń zdrowotnych ponoszonych na

opiekę psychiatryczną i leczenie uzależnień na przestrzeni ostatniego dziesięciolecia przez NFZ,

a dokładnie jego oddziały wojewódzkie. Poniżej przedstawione dane oparte są na informacjach

o wartości świadczeń w danym roku, za które zapłacił NFZ. Pozwoli to zobrazować łączne środki

finansowe centrali NFZ i ich podział, a także wykorzystanie - największe oraz najmniejsze -

w oddziałach wojewódzkich. I tak odpowiednio wartości kosztów świadczeń zdrowotnych na

opiekę psychiatryczną i leczenie uzależnień wynosiły w poszczególnych latach: 2004 r. - 1 041

mln zł, w tym najwięcej w województwach: 175 mln zł mazowieckim, 124 mln zł śląskim, 84

mln zł wielkopolskim, najmniej: 28 mln zł opolskim, 35 mln zł zachodniopomorskim, 36 mln zł

świętokrzyskim107; 2005 r. - 1 088 mln zł, w tym najwięcej: 178 mln zł mazowieckim, 130 mln zł

śląskim, 88 mln zł wielkopolskim, najmniej: 29 mln zł opolskim, 37 mln zł świętokrzyskim,

39 mln zł zachodniopomorskim108; 2006 r. -1 169 mln zł, w tym najwięcej w województwach:

187 mln zł mazowieckim, 138 mln zł śląskim, 94 mln zł wielkopolskim, najmniej: 32

mln zł opolskim, 40 mln zł świętokrzyskim, 45 mln zł zachodniopomorskim109; 2007 r. - 1 362

mln zł, w tym najwięcej w województwach: 216 mln zł mazowieckim, 158 mln zł śląskim,

110 mln zł wielkopolskim, najmniej: 39 mln zł opolskim, 46 mln zł świętokrzyskim, 51 mln zł

zachodniopomorskim110; 2008 r. - 1 677 mln zł, w tym najwięcej w województwach: 255 mln zł

mazowieckim, 201 mln zł śląskim, 136 mln zł wielkopolskim, najmniej: 46 mln zł opolskim,

56 mln zł świętokrzyskim, 60 mln zł podlaskim111; 2009 r. - 1 912 mln zł, w tym najwięcej

w województwach: 325 mln zł mazowieckim, 230 mln zł śląskim, 154 mln zł dolnośląskim,

najmniej: 53 mln zł opolskim, 57 mln zł świętokrzyskim, 63 mln zł warmińsko-mazurskim112;

2010 r. - 1 932 mln zł, w tym najwięcej w województwach: 311 mln zł mazowieckim, 235 mln zł

śląskim, 159 mln zł wielkopolskim, najmniej: 49 mln zł opolskim, 60 mln zł świętokrzyskim,

65 mln zł podlaskim113; 2011 r. - 2 015 mln zł, w tym najwięcej w województwach: 321 mln zł

mazowieckim, 252 mln zł śląskim, 166 mln zł wielkopolskim, najmniej: 52 mln zł opolskim,

107 Na podstawie Sprawozdania z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za 2005 rok, s. 21, www.nfz.gov.pl 108 Tamże. 109 Na podstawie Sprawozdania z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za 2007 rok, s. 44, www.nfz.gov.pl 110 Tamże. 111 Na podstawie Sprawozdania z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za 2009 rok, s. 56, www.nfz.gov.pl. 112 Tamże. 113 Na podstawie Sprawozdania z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za 2011 rok, s. 61, www.nfz.gov.pl.

175

61 mln zł świętokrzyskim, 67 mln zł podlaskim114; 2012 r. - 2 158 mln zł, w tym najwięcej

w województwach: 323 mln zł mazowieckim, 268 mln zł w śląskim, 188 mln zł wielkopolskim,

najmniej: 55 mln zł opolskim, 65 mln zł świętokrzyskim, 75 mln zł podlaskim115; 2013 r. - 2 239

mln zł, w tym najwięcej w województwach: 345 mln zł mazowieckim, 273 mln zł śląskim, 199 mln zł

wielkopolskim, najmniej: 58 mln zł opolskim, 66 mln zł świętokrzyskim, 78 mln zł podlaskim116;

2014 r. - 2 319 mln zł, w tym najwięcej w województwach: 351 mln zł mazowieckim, 284 mln zł

śląskim, 200 mln zł wielkopolskim, najmniej: 61 mln zł opolskim, 69 mln zł świętokrzyskim,

67 mln zł podlaskim117; 2015 r. - 2 413 mln zł, w tym najwięcej w województwach: 361 mln zł

mazowieckim, 302 mln zł śląskim, 211 mln zł wielkopolskim, najmniej: 63 mln zł opolskim, 72

mln zł świętokrzyskim, 5 mln zł podlaskim.118Analizując wartość budżetu NFZ, na finansowanie

świadczeń zdrowotnych opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, dostrzega się jego średnio

kilkuprocentowy wzrost, zwłaszcza w latach 2011-2013. Jednak biorąc pod uwagę wzrost kosztów

wykonywania tego rodzaju świadczeń, przedstawiony poziom ich finansowania, nawet w latach

jego wzrostu, jest niewystarczający. Szacuje się, że wzrost finansowania o kolejne 15%-20%

dopiero pozwoli na zapewnienie zgłaszanego obecnie zapotrzebowania na opiekę psychiatryczną

i leczenie uzależnień.119 Jednocześnie zastosowanie tu algorytmu podziału środków finansowych,

pomiędzy centralą NFZ i jego oddziałami wojewódzkimi, przy uwzględnieniu zwłaszcza liczby

ubezpieczonych -zarejestrowanych w oddziałach wojewódzkich NFZ, powoduje duże terytorialne

nierówności w dostępie do świadczeń opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień.120 Dodatkowo

środki finansowe w opiece psychiatrycznej wydatkowane są w największej części na hospitalizację

pacjentów w szpitalach. Ponieważ mamy w Polsce ok. 50 dużych szpitali psychiatrycznych, to

o sile ich wpływu na system psychiatrycznej opieki zdrowotnej, wskazuje fakt, że pochłaniają

one ok. 80% ogółu wydatków na świadczenia psychiatryczne.121 Jeśli zaś popatrzymy na wartość

kontraktów na świadczenie ambulatoryjnej opieki psychiatrycznej podpisane przez NFZ na

2014 r. to wynoszą one łącznie 249 741 704,75 zł. Wśród nich największe wartości umów NFZ

zakontraktował w województwach: mazowieckim 36 337 743,36 zł; wielkopolskim 29 805 994,

61 zł; śląskim 29 000 275,32 zł.122 Próbując zobrazować dostępność do świadczeń psychiatrycznej 114 Tamże. 115 Na podstawie Sprawozdania z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za 2013 rok, s. 68, www.nfz.gov.pl. 116 Tamże. 117 Na podstawie Sprawozdania z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za 2014 rok, s. 84, www.nfz.gov.pl. 118 Na podstawie ostatecznego Planu finansowego NFZ na 2015 r., http://www.nfz.gov.pl/bip/finanse-nfz/. 119 L. Sulikowska, Co z polską psychiatrią?, Gazeta Lekarska 2015, nr 3, http://www.gazetalekarska.pl/?p=13681. 120 Art. 118 u.ś.o.z.f.ś.p. 121 Por. M. Załuska, Opieka…, s. 7. 122 Zob. A. Drapała, E. Karczewicz, H. Zalewska, J. Gierczyński, J. Gryglewicz, P. Sielicki, W. Wrona, Depresja..., s. 12.

176

opieki zdrowotnej dla dorosłych, najlepszym będzie tu zastosowanie wskaźnika, uzyskanego

poprzez podzielenie ogólnej wartości umów z zakresu ambulatoryjnej opieki psychiatrycznej

przez liczbę mieszkańców danego województwa (per capita). Ponieważ wskaźnik ten za 2014 r.

dla kraju wynosił 6,49 zł per capita, co wskazuje, że NFZ na każdego ubezpieczonego przeznacza

średnio takie środki na finansowanie ambulatoryjnej opieki psychiatrycznej.123 W zobrazowaniu

regionalnym, najwięcej na mieszkańca przeznaczane było w województwach: wielkopolskim

8,60 zł; łódzkim 8,59 zł; pomorskim 7,43 zł. Oznacza to, że największy dostęp do świadczeń

ambulatoryjnej opieki psychiatrycznej mieli mieszkańcy z obszaru województw wielkopolskiego,

łódzkiego i pomorskiego. Natomiast ograniczony dostęp do tych świadczeń w skali kraju mieli

pacjenci, gdzie na mieszkańca danego województwa przeznaczano najmniej środków finansowych,

co odnotowano w województwach warmińsko-mazurskim 4,38 zł, lubelskim 4,43 zł oraz

świętokrzyskim 5,04 zł.

5.4.3. Koszty świadczeń zdrowotnych ponoszonych przez Narodowy Fundusz Zdrowia

w województwie lubelskim

Zobrazowanie kosztów poniesionych na psychiatryczną opiekę zdrowotną w województwie

lubelskim, było możliwe, w oparciu o dane, udostępnione przez Lubelski Oddział Wojewódzki

Narodowego Funduszu Zdrowia (LOWNFZ).124 Od 2005 r. do 2015 r. środki finansowe na

opiekę psychiatryczną i leczenie uzależnień LOWNFZ zwiększyły się dwukrotnie. Dokładnie

zakontraktowane przez LOWNFZ świadczenia opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień

w poszczególnych latach, kształtowały się na poziomie w: 2005 r. 61 853 970,71 zł; 2006 r.

65 678 055,61 zł; 2007 r. 70 123 765,11 zł; 2008 r. 83 053 112,00 zł; 2009 r. 103 466 175,00 zł; 2010 r.

105 503 356,80 zł; 2011 r. 108 901 949,08 zł; 2012 r. 118 515 055,93 zł; 2013 r. 121 711 843,85 zł;

2014 r. 124 477 760,07 zł; 2015 r. 129 216 789,02 zł.

Bliższej analizie poddane zostaną koszty poniesione przez LOWNFZ na świadczenia

opieki psychiatrycznej dla dorosłych, w tym bez uwzględnienia kosztów leczenia uzależnień.

Tu w strukturze kosztów opieki psychiatrycznej dominują koszty świadczeń szpitalnych, które

od lat wynoszą ponad 50% całego budżetu na opiekę psychiatryczną i leczenie uzależnień

LOWNFZ. Koszty świadczeń psychiatrycznych dla dorosłych udzielane w szpitalach wynosiły

odpowiednio w: 2005 r. 31 395 756,88 zł; 2006 r. 31 971 263,68 zł; 2007 r. 30 315 588,16 zł; 2008 r.

123 Tamże, s. 13. 124 Podrozdział 3.3. Koszty świadczeń zdrowotnych ponoszone na opiekę psychiatryczną przez Narodowy Fundusz Zdrowia w województwie lubelskim został opracowany w oparciu o dane finansowe dot. psychiatrycznej opieki zdrowotnej na terenie województwa lubelskiego za lata 2005-2015 udostępnione przez Lubelski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia na dzień 7 marca 2016 r.

177

36 887 260,68 zł; 2009 r. 41 252 440,13 zł; 2010 r. 40 992 507,05 zł; 2011 r. 42 090 434,99 zł; 2012 r.

45 081 953,44 zł; 2013 r. 45 336 416,58 zł; 2014 r. 45 128 670,06 zł; 2015 r. 44 943 614,76 zł.

Pokazuje to wzrost o 13 547 857,88 zł kosztów na szpitalną opiekę dla osób z zaburzeniami

psychicznymi na przestrzeni ostatnich 11 lat. Dodatkowo wspomnieć tu należy o pozostałych

pobytach w szpitalach osób przewlekle chorych, za które LOWNFZ zapłacił w: 2005 r.

1 313 024,00 zł; 2006 r. 1 247 942,40 zł; 2007 r. 1 267 459,20 zł; 2008 r. 1 328 917,20 zł; 2009 r.

1 540 608,00 zł; 2010 r. 1 540 881,00 zł; 2011 r. 1 623 555,00 zł; 2012 r. 1 738 740,00 zł; 2013 r.

1 751 970,00 zł; 2014 r. 1 749 020,00 zł; 2015 r. 1 757 290,00 zł. Dalej będą to świadczenia

psychogeriatryczne, za które LOWNFZ zapłacił w: 2005 r. 760 320,00 zł; 2006 r. 771 219,52 zł;

2007 r. 1 038 878,72 zł; 2008 r. 1 198 549,30 zł; 2009 r. 1 389 145,60 zł; 2010 r. 1 546 862,40 zł;

2011 r. 1 514 842,16 zł; 2012 r. 1 476 362,75 zł; 2013 r. 1 415 276,38 zł; 2014 r. 1 488 072,14 zł;

2015 r. 2 362 701,60 zł. Następnie będą to świadczenia z zakresu rehabilitacji psychiatrycznej, za

które LOWNFZ zapłacił w: 2006 r. 705 052,50 zł; 2007 r. 818 744,00 zł; 2008 r. 953 354,48 zł;

2009 r. 1 033 277,70 zł; 2010 r. 1 069 298,78 zł; 2011 r. 1 022 535,92 zł; 2012 r. 1 200 196,20 zł;

2013 r. 1 320 727,80 zł; 2014 r. 1 342 084,80 zł; 2015 r. 1 448 371,89 zł. Potem będą to świadczenia

w zakresie leczenia nerwic i zaburzeń nerwicowych, za które LOWNFZ zapłacił w: 2005 r.

646 060,80 zł; 2006 r. 433 363,20 zł; 2007 r. 401 740,80 zł; 2008 r. 336 385,80 zł; 2009 r.

1 510 843,96 zł; 2010 r. 1 597 234,86 zł; 2011 r. 1 671 555,67 zł; 2012 r. 1 641 116,42 zł;

2013 r. 1 635 110,44 zł; 2014 r. 1 642 090,35 zł; 2015 r. 1 614 027,59 zł. Kolejne to świadczenia

psychiatryczne dla chorych somatycznie, za które LOWNFZ zapłacił w: 2005 r. 405 984,00 zł;

2006 r. 429 664,00 z; 2007 r. 498 200,00 zł; 2008 r. 508 470,00 zł; 2009 r. 611 940,00 zł;

2010 r. 754 625,25 zł; 2011 r. 799 540,50 zł; 2012 r. 799 038,00 zł; 2013 r. 920 597,40 zł; 2014 r.

999 936,00 zł; 2015 r. 977 047,50 zł. Należy tu także wspomnieć o świadczeniach psychiatrii

sądowej w warunkach podstawowego i wzmocnionego zabezpieczenia, za które LOWNFZ zapłacił

w: 2005 r. 779 376,00 zł; 2006 r. 826 920,00 zł; 2007 r. 4 221 916,00 zł; 2008 r. 4 136 049,00 zł;

2009 r. 6 007 987,20 zł; 2010 r. 6 592 129,20 zł; 2011 r. 6 345 303,80 zł; 2012 r. 7 143 564,96 zł;

2013 r. 7 613 536,12 zł; 2014 r. 7 488 532,08 zł; 2015 r. 8 098 468,66 zł.

Dodać tu należy o świadczeniach opieki zdrowotnej udzielanych w formie dziennych

pobytów osób z zaburzeniami psychicznymi w szpitalach. Koszty świadczeń dziennych

psychiatrycznych dla dorosłych poniesione przez LOWNFZ, przez ostatnie 11 lat, uległy prawie

ośmiokrotnemu zwiększeniu. Dokładnie w poszczególnych latach LOWNFZ zapłacił odpowiednio

w: 2005 r. 289 520,00 zł; 2006 r. 348 120,00 zł; 2007 r. 361 200,00 zł; 2008 r. 360 704,00 zł;

2009 r. 488 560,00 zł; 2010 r. 529 600,00 zł; 2011 r. 812 235,90 zł; 2012 r. 1 167 444,60 zł; 2013 r.

1 316 529,45 zł; 2014 r. 1 675 001,25 zł; 2015 r. 2 263 867,90 zł. Świadczenia te do 2009 r. były

178

udzielane wyłącznie przez podmioty publiczne. Kontraktowanie tych świadczeń, przez LOWNFZ

z podmiotami niepublicznymi, rozpoczęło się w 2009 r. na kwotę 58 776,00 zł. Poziom ten

systematycznie wzrastał, wynosząc odpowiednio w: 2010 r. 80 640,00 zł; 2011 r. 417 387,60 zł;

2012 r. 620 481,70 zł; 2013 r. 725 302,55 zł; 2014 r. 763 561,45 zł; 2015 r. 950 208,20 zł.

Dodatkowo w latach 2012-2013 to właśnie podmioty niepubliczne wykonywały największą część

dziennych pobytów osób z zaburzeniami psychicznymi. Od 2014 r. z podmiotami niepublicznymi

kontraktowane było ok. 43% środków finansowych przeznaczonych na te świadczenia. Tu także,

wspomnieć należy o pozostałych zakresach świadczeń udzielanych w oddziałach dziennych.

Będą to świadczenia dzienne leczenia zaburzeń nerwicowych, kontraktowane przez LOWNFZ

od 2013 r., za które zapłacił w: 2013 r. 104 742,00 zł; 2014 r. 104 544,00 zł; 2015 r. 98 406,00 zł.

Dalej będą to świadczenia psychiatryczne rehabilitacyjne, kontraktowane przez LOWNFZ od

2011 r., za które zapłacił w: 2011 r. 560,00 zł; 2012 r. 203 616,00 zł; 2013 r. 186 589,20 zł;

2014 r. 207 194,40 zł; 2015 r. 214 082,40 zł. Następnie świadczenia rehabilitacyjne dla osób

z całościowymi zaburzeniami rozwojowymi, które odrębnie kontraktowane od 2013 r. przez

LOWNFZ wynosiły w: 2013 r. 377 190,00 zł; 2014 r. 377 190,00 zł; 2015 r. 502 920,00 zł.

W ramach świadczeń psychiatrycznej opieki zdrowotnej, które są wykonywane w formach

innych niż szpitala, wspomnieć należy o świadczeniach opiekuńczo-leczniczych. Koszty tych

świadczeń poniesione przez LOWNFZ, przez ostatnie 11 lat, uległy dwukrotnemu zwiększeniu.

Dokładnie LOWNFZ za te świadczenia zapłacił w: 2005 r. 8 078 081,00 zł; 2006 r. 8 862 656,39 zł;

2007 r. 9 438 044,40 zł; 2008 r. 10 456 149,20 zł; 2009 r. 12 921 384,00 zł; 2010 r. 13 260 024,00 zł;

2011 r. 13 846 603,80 zł; 2012 r. 15 989 544,21 zł; 2013 r. 16 117 230,73 zł; 2014 r. 16 520 359,20 zł;

2015 r. 16 966 386,18 zł.

Jeśli zaś chodzi o ambulatoryjne udzielanie świadczeń opieki psychiatrycznej przez

specjalistyczne poradnie zdrowia psychicznego, to koszty tych świadczeń, poniesione przez

LOWNFZ, przez ostatnie 11 lat, uległy trzykrotnemu zwiększeniu. Dokładnie było to w: 2005 r.

3 059 071,54 zł; 2006 r. 3 628 550,42 zł; 2007 r. 3 653 019,97 zł; 2008 r. 5 161 606,75 zł; 2009 r.

7 049 030,75 zł; 2010 r. 7 913 885,00 zł; 2011 r. 8 403 997,40 zł; 2012 r. 8 697 730,59 zł; 2013 r.

8 942 248,70 zł; 2014 r. 9 583 922,19 zł; 2015 r. 9 988 457,50 zł. Dodatkowo warto tu wspomnieć

o świadczeniach poradni psychologicznych, za które LOWNFZ zapłacił w: 2005 r. 558 279,75 zł;

2006 r. 674 259,50 zł; 2007 r. 857 486,52 zł; 2008 r. 1 244 879,50 zł; 2009 r. 1 372 275,50 zł;

2010 r. 1 551 244,50 zł; 2011 r. 1 690 271,50 zł; 2012 r. 1 668 381,25 zł; 2013 r. 1 916 812,95 zł;

2014 r. 1 960 860,95 zł; 2015 r. 2 040 162,80 zł.

Niewątpliwie należy tu przedstawić poziom kosztów LOWNFZ przeznczonych na realizację

leczenia środowiskowego (domowego) przez zespoły leczenia środowiskowego. Za ten rodzaj

179

świadczeń dla osób z zaburzeniami psychicznymi LOWNFZ zapłacił w: 2005 r. 400 000,00 zł;

2006 r. 427 950,00 zł; 2007 r. 139 807,50 zł; 2008 r. 277 848,00 zł; 2009 r. 699 210,00 zł; 2010 r.

800 385,00 zł; 2011 r. 743 159,50 zł; 2012 r. 1 127 372,55 zł; 2013 r. 1 386 417,90 zł; 2014 r.

2 029 993,95 zł; 2015 r. 2 370 888,90 zł. Dokładnie do 2008 r. świadczenia te wykonywane były

wyłącznie przez podmioty publiczne. Dopiero od 2008 r. świadczenia te zaczęły wykonywać

podmioty niepubliczne. Ich dynamiczny rozwój spowodował, że już od 2009 r. to niepubliczne

podmioty wykonywały największą część tych świadczeń. Dokładnie za ten zakres świadczeń za

2015 r. LOWNFZ zapłacił 1 758 393,90 zł podmiotom niepublicznym i 612 495,00 zł podmiotom

publicznym.

W ramach opieki psychiatrycznej na obszarze województwa lubelskiego od 2014 r.

LOWNFZ finansuje chronione zakwaterowanie osób z zaburzeniami psychicznymi w hostelach.

Za ten zakres świadczeń LOWNFZ zapłacił w: 2014 r. 61 499,20 zł; 2015 r. już 204 378,72 zł.

5.5. Funkcjonowanie podmiotów udzielających pomocy społecznej osobom z zaburzeniami

psychicznymi

5.5.1. Domy pomocy społecznej, środowiskowe domy samopomocy i kluby wsparcia

Uzupełnieniem świadczeń opieki zdrowotnej dla osób z zaburzeniami psychicznymi są

niewątpliwie świadczenia z zakresu pomocy społecznej. To właśnie te świadczenia są nieodłącznym

elementem zdrowienia osób z zaburzeniami psychicznymi. Oferowana tam pomoc finansowa

i rzeczowa jest często dużym wsparciem dla osób z zaburzeniami psychicznymi. Wynika to

zazwyczaj z niskich, bądź niewystarczających środków finansowych jakie posiadają te osoby.

W większości jest to świadczenie rentowe, uzupełniane wsparciem z ośrodka pomocy społecznej

lub rodziny. W województwie lubelskim z 253 pacjentów ok. 70% wskazało, że renta jest ich

podstawowym źródłem utrzymania.125 Dla podmiotów pomocy społecznej świadczących usługi

osobom z zaburzeniami psychicznymi niewątpliwie najważniejsze są świadczenia wspierające te

osoby w codziennej egzystencji oraz ich integracji ze środowiskiem lokalnym. Te ważne działania

podejmują podmioty, takie jak: domy pomocy społecznej, środowiskowe domy samopomocy, kluby

wsparcia, mieszkania chronione, jak też ośrodki interwencji kryzysowej oraz ośrodki wsparcia. To

właśnie te podmioty bezpośrednio świadczą usługi osobom z zaburzeniami psychicznymi, które

nie mogą samodzielnie funkcjonować w codziennym życiu, a często rodzina nie jest w stanie

zapewnić im opieki we własnym zakresie. Według dostępnych danych statystycznych w 2014 r.

125 A. Kochański, M. Michalak, Raport…, s. 23.

180

stacjonarnych i dziennych domów pomocy (domy pomocy społecznej i środowiskowe domy

samopomocy) było łącznie 1 619 placówek, w tym 746 placówek publicznych.126 Tych, w których

przebywały osoby z zaburzeniami psychicznymi było 212 domów i zakładów. Na przestrzeni

ostatnich lat liczba placówek dla osób z zaburzeniami psychicznymi stosunkowo w niewielkim

zakresie wzrastała. Dokładnie w 2010 r. było 198 placówek, w 2011 r. 196 placówek, w 2012 r.

207 placówek, w 2013 r. 205 placówek, podczas gdy w 2014 r. było to 212 placówek.127 Jeśli

zaś popatrzymy na liczbę osób z zaburzeniami psychicznymi, którzy mieszkają w stacjonarnych

i dziennych domach pomocy, to od kilku lat ich liczba przekracza 20 000 osób. Dokładnie osób

z zaburzeniami psychicznymi w placówkach stacjonarnych i dziennych domów pomocy było

w 2010 r. 20 634 osób.128 Już rok później liczba ta zwiększyła się o kolejne 320 osób. Dalszy wzrost

liczby osób z zaburzeniami psychicznymi w tych placówkach o kolejne 822 osoby odnotowano

w 2012 r., gdzie ich liczba wynosiła już 21 776. Jedynie w 2013 r. odnotowano spadek tej

liczby o 206 osób. Wówczas liczba osób z zaburzeniami psychicznymi w tych placówkach

wynosiła 21 570. Jednak już w 2014 r. liczba osób z zaburzeniami psychicznymi, które korzystały

z stacjonarnych i dziennych domów pomocy w porównaniu z rokiem poprzednim wzrosła o 502

osoby. Zatem ostanie dane statystyczne mówią o 22 072 osobach z zaburzeniami psychicznymi

przebywających w stacjonarnych i dziennych domach pomocy.129 Dokładnie osoby te mieszkają

w placówkach zlokalizowanych w województwach: małopolskim 2 904 osób; mazowieckim

2 784 osób; łódzkim 2 122 osób; śląskim 2 012 osób; podkarpackim 1 682 osób; pomorskim

1 407 osób; świętokrzyskim 1 258 osób; wielkopolskim 1 221 osób; warmińsko-mazurskim 1 080

osób; kujawsko-pomorskim 1 009 osób; podlaskim 957 osób; opolskim 838 osób; lubelskim 799

osób; zachodniopomorskim 794 osób; dolnośląskim 739 osób; lubuskim 466 osób.130 Obecnie

osoby z zaburzeniami psychicznymi przebywające w stacjonarnych i dziennych domach pomocy

społecznej oraz środowiskowych domach samopomocy stanowią ok. 20% wszystkich mieszkańców,

przebywających we wszystkich rodzajach stacjonarnych placówek pomocy społecznej. Jak

pokazują badania ankietowe, przeprowadzone przez Instytut Spraw Administracji Publicznej

w jednostkach samorządu terytorialnego województwa lubelskiego, a dokładnie wśród gminnych/

miejskich/powiatowych ośrodków pomocy społecznej w zakresie ich działań na rzecz ochrony

zdrowia psychicznego wykazały, że ich wsparcie dla osób z zaburzeniami psychicznymi polega

126 Rocznik Statystyczny Rzeczypospolitej Polskiej 2015, s. 392.127 Rocznik Statystyczny Rzeczypospolitej Polskiej 2015, s. 393; dane za 2011 r. i 2012 r. – Rocznik Statystyczny Województw 2013, s. 393. 128 Rocznik Statystyczny Rzeczypospolitej Polskiej 2015, s. 394; dane za 2012 r. – Rocznik Statystyczny Województw 2013, s. 458. 129 Tamże. 130 Dane za 2014 r., Rocznik Statystyczny Województw 2015, s. 444.

181

głównie na kierowaniu tych osób do stacjonarnych placówek pomocy.131 Wśród 382 gminnych/

miejskich/powiatowych ośrodków pomocy społecznej z terenu województwa lubelskiego, należy

wskazać aż 302 ośrodki, czyli 79%, w których główna pomoc osobom z zaburzeniami psychicznymi

udzielana jest poprzez ich kierowanie do ośrodków pomocy społecznej.132 Jednocześnie był to

największy rodzaj wsparcia ośrodków pomocy społecznej dla osób z zaburzeniami psychicznymi.

Zarówno domy pomocy społecznej, jak i środowiskowe domy samopomocy dla osób

z zaburzeniami psychicznymi stanowią dla nich ważne miejsca pomocy. Wiąże się to opieką nad

tymi osobami, ale i pomocą tym osobom w zaspokajaniu ich codziennych potrzeb życiowych.

Jednoczesne uczestnictwo tych osób w życiu lokalnej społeczności pobudza ich do aktywności

społecznej. Są to zatem miejsca, przygotowujące osoby z zaburzeniami psychicznymi do ich

usamodzielnienia, ale też umożliwiające ich dalszy udział w innych formach wsparcia. Dla

przykładu będą to warsztaty terapii zajęciowej rozwijające zręczność, zmysł i kreatywność tych

osób lub też miejsca ich usamodzielnia, w szczególności poprzez zastosowanie odpowiednie

formy rehabilitacji zawodowej lub zatrudnienie. Świadczone przez te podmioty usługi, często

przywracają osoby z zaburzeniami psychicznymi do życia w społeczeństwie. Aktywność społeczna

pozwala osobom z zaburzeniami psychicznymi na wyjście z cienia, co często jest ratunkiem

zarówno dla tych osób, ale też ich najbliższej rodziny. Niesiona tam pomoc, w zakresie spędzania

wolnego czasu, rozwijania zainteresowań, integracji w społeczeństwie, jak też fachowej pomocy

w kryzysie emocjonalnym, stanowią niewątpliwie bardzo ważne element procesu zdrowienia osób

z zaburzeniami psychicznymi. Dlatego też liczba podmiotów świadczących usługi stacjonarnej

całodobowej i dziennej pomocy społecznej dalej powinna się dynamicznie rozwijać. Potwierdzają

to także gminne/miejskie/powiatowe ośrodki pomocy społecznej z województwa lubelskiego, które

w badaniu ankietowym, w zakresie działań ochrony zdrowia psychicznego, wskazały za potrzebę

dalszego rozwój liczby ośrodków pomocy społecznej i środowiskowych domów samopomocy. 133

Tu także wśród podmiotów niosących wsparcie osobom z zaburzeniami psychicznymi wymienić

należy kluby samopomocy. Ten rodzaj wsparcia, głównie w formie dziennych pobytów osób

z zaburzeniami psychicznymi, jest ważnym miejscem zwiększania ich zaradności życiowej.

Jednocześnie jest to miejsce pogłębiania ich zainteresowań, doskonalenia umiejętności,

a szczególnie przełamywania izolacji społecznej, poprzez aktywne uczestnictwo w życiu lokalnej

społeczności. Ten rodzaj pomocy osobom z zaburzeniami psychicznymi także powinien prężniej

131 J. Niczyporuk, E. Czech, M. Szewczak, Działania lokalnej administracji samorządowej w zakresie ochrony zdrowia psychicznego oraz współpracy międzysektorowej na terenie województwa lubelskiego, Instytut Spraw Administracji Publicznej, Lublin 2015, s. 34, 55, 71, 86, 102. 132 Tamże, s. 97-98. 133 Tamże, s. 34, 55, 71, 86, 102.

182

się rozwijać. To właśnie taka pomoc jest podstawą do przezwyciężania życiowych problemów

emocjonalnych i interpersonalnych dla osób z zaburzeniami psychicznymi.

5.5.2. Mieszkania chronione i hostele

Kolejną formą wsparcia osób z zaburzeniami psychicznymi są mieszkania chronione.

Właśnie w tym miejscach, osoby te nabywają w praktyce zasad i zwyczajów życia codziennego,

które zmierzają do wykształcenia w nich samodzielności. Niewątpliwie ważną tam rolę odgrywają

terapeuci, których wsparcie - poprzez naukę, poradnictwo i pomoc w wykonywaniu czynności

niezbędnych w życiu codziennym - zapewnia rozwój osób z zaburzeniami psychicznymi.

Obecnie ta forma wsparcia osób z zaburzeniami psychicznymi nie cieszy się niestety dużym

rozpowszechnieniem. Wśród 356 gminnych/miejskich/powiatowych ośrodków pomocy społecznej

z terenu województwa lubelskiego, tylko 29% z nich posiada doświadczenie w udzielaniu wsparcia

osobom z zaburzeniami psychicznymi właśnie w formie mieszkań chronionych.134 Doświadczenie

ośrodków pomocy społecznej w kierowaniu osób do mieszkań chronionych miało więc: 80

ośrodków z 280 ośrodków w gminach wiejskich; 17 ośrodków z 58 ośrodków w miastach do 25 tys.

mieszkańców; 11 ośrodków z 35 ośrodków w miastach z 25-100 tys. mieszkańcami; 4 ośrodki

z 9 ośrodków w miastach powyżej 100 tys. Mieszkańców.135 Z pewnością spowodowane jest to

małą powszechnością i dostępnością tego typu pomocy. Jednak właśnie ta forma pomocy osobom

z zaburzeniami psychicznymi daje wymierne efekty w przywracaniu ich do samodzielnego życia.

Podobnie pomoc w zakresie chronionego mieszkania dla osób z zaburzeniami psychicznymi

zapewniają hostele. Stanowią one formę pośredniej opieki nad osobami z zaburzeniami

psychicznymi. Prowadzone są w formie domu grupowanego, gdzie wsparcie w wykonywaniu

codziennych czynności jest łączone z indywidualną lub grupową terapią osób tam mieszkających.

Według danych Instytut Psychiatrii i Neurologii pierwsze hostele pojawiły się 1990 r., których

liczba wynosiła wówczas 7 placówek, opiekujących się 119 pacjentami.136 W 1995 r. było już

9 placówek, które objęły opieką 187 pacjentów. Dalej w 2000 r. było 7 placówek z liczbą 117

pacjentów. W 2006 r. 10 placówek z 380 pacjentami, a w 2009 r. 12 palcówek, opiekujących się

653 pacjentami. W 2011 r. 19 placówek miało pod swoją opieką 649 pacjentów. Można powiedzieć,

że ta forma wsparcia w usamodzielnianiu osób z zaburzeniami psychicznymi rozwija się powoli.

134 Tamże, s. 97-98, 174. 135 Tamże, s. 28, 51, 67, 81, 97-98. 136 L. Boguszewska, D. Dzięgielewski, M. Sowińska, A. Bartnik, W. Langiewicz, E. Włodarczyk, Zakłady…, s. 212, 214.

183

Jednak jest ona dzisiaj wciąż niewystarczająca w stosunku do potrzeb osób z zaburzeniami

psychicznymi. Wobec tego ta forma pomocy ma coraz większe perspektywy rozwoju.

5.6. Funkcjonowanie podmiotów udzielających świadczeń aktywizacji zawodowej osobom

z zaburzeniami psychicznymi

5.6.1. Warsztaty terapii zajęciowej

Niewątpliwie podjęcie pracy zawodowej przez osoby z zaburzeniami psychicznymi jest

celem rehabilitacji społeczno-zawodowej. Mieści się ona w procesie zdrowia osób z zaburzeniami

psychicznymi. Rozpoczynając od świadczeń opieki zdrowotnej, przez wsparcie w ramach

podmiotów pomocy społecznej, jak też warsztatów terapii zajęciowej, ma ona na celu przywrócenie

osób z zaburzeniami psychicznymi do ich codziennych obowiązków, w tym także wykonywania

pracy zawodowej. Warto w tym miejscu pochylić się nad rolą działań wspomagających osoby

z zaburzeniami psychicznymi w ich powrocie do aktywności zawodowej. Szczególnie ważną

tu rolę pełnią warsztaty terapii zajęciowej. Ideą przyświecającą powstaniu warsztatów terapii

zajęciowej było niesienie wsparcia osobom niesamodzielnym przez lokalne społeczności.

Dlatego dzisiaj warsztaty terapii zajęciowej różnią się co do rodzaju prowadzonej działalności.

Jednakże przyświeca im wspólny cel, który skoncentrowany jest na niesieniu pomocy i edukacji

osób korzystającym z tych świadczeń. Zwykle warsztaty terapii zajęciowej wspomagają osoby

korzystające z ich świadczeń w aktywnym spędzania czasu i nawiązywaniu kontaktów społecznych,

jak również nabywaniu oraz rozwijaniu umiejętności. Szczególnie chodzi o elementy praktyczne

świadczonych usług w warsztatach terapii zajęciowej, które kształcą i rozwijają umiejętności oraz

kompetencje możliwe do zastosowania w pracy zawodowej. Dlatego też podnoszenie kwalifikacji

i umiejętności, pod kątem predyspozycji osób korzystających z zajęć, jest szansą na podjęcie przez

nich pracy zawodowej. Oczywiście w kontekście osób z zaburzeniami psychicznymi nabiera

to szczególnego znaczenia. Wymaga to bowiem połączenia działań rehabilitacyjnych - takich

jak leczenie ograniczające rozwój choroby, wsparcia psychologicznego - poprzez poradnictwo,

psychoterapię, socjoterapię, jak też działań sprawnościowych. Według danych za 2013 r. liczba

warsztatów terapii zajęciowej w kraju wynosiła 684, w tym najwięcej w województwach: lubelskim,

małopolskim, podlaskim, świętokrzyskim, wielkopolskim oraz podkarpackim.137 Cieszą się one

dużym zainteresowaniem, o czym świadczy liczba uczęszczających na zajęcia, która w 2013 r.

137 A. Morysińska, M. Sochańska-Kawiecka, E. Makowska-Belta, D. Zielińska, D. Milczarek, E. Zakrzewska-Manterys, A. Kumaniecka, Badanie sytuacji warsztatów terapii zajęciowej. Raport końcowy z badań, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, Warszawa 2014, s. 6.

184

wynosiła 24 871 osób. Ponadto potwierdza to liczba oczekujących na miejsca w warsztatach terapii

zajęciowej, która mieści się w przedziale od 3 511 do 3 697 osób, a średni czas oczekiwania na

miejsce to 8,4 miesiąca. Zatem tworzenie miejsc aktywnego życia społecznego, w połączeniu

z działaniami rehabilitacyjnymi dla osób z zaburzeniami psychicznymi, jest bardzo ważnym

elementem w procesie ich zdrowienia. Dlatego też istnieje potrzeba dalszego, dynamicznego

rozwoju warsztatów terapii zajęciowej, które są miejscem skutecznej rehabilitacji społeczno-

zawodowej. Chodzi tu szczególnie o ich tworzenie zwłaszcza na terenach wiejskich. Jednocześnie

należy dążyć do tworzenia przynajmniej jednego takiego miejsca na terenie każdego powiatu.

5.6.2. Zakłady aktywności zawodowej

Wszystko to, czego nauczyły się osoby z zaburzeniami psychicznymi w warsztatach terapii

zajęciowej, mogą wykorzystać podejmując aktywność zawodowa. Na przestrzeni lat 2010-

2013 warsztaty terapii zajęciowej opuściło 5 286 osób, z których 23% w wyniku pozytywnego

przebiegu rehabilitacji społeczno-zawodowej podjęło zatrudnienie.138 Pomocne w praktycznym

wykorzystaniu umiejętności tych osób są zakłady aktywności zawodowej. Stanowią one ważny

element na drodze do podjęcia pracy zawodowej w miejscach pracy chronionej lub zakładach pracy

chronionej. Ich rola skupia się na wspieraniu osób z zaburzeniami psychicznymi przy zdobywaniu

lub podnoszeniu umiejętności oraz kwalifikacji zawodowych. Odbywa się to poprzez praktyczne

działania, w ramach których osoby te uczą się i doskonalą swoje umiejętności oraz kwalifikacje,

zdobyte już na zajęciach w warsztatach terapii zajęciowej. W zakładach aktywności zawodowej

osoby z zaburzeniami psychicznymi są traktowanie na równi z pozostałymi pracownikami.

Osoby z zaburzeniami psychicznymi nie powinny tam być w żaden sposób dyskryminowane,

traktowane z pobłażaniem czy z rezerwą.139 Zarazem niewskazane są także: nadmierna troskliwość;

„szczególne względy”; uwaga przełożonych oraz reszty personelu, która stanowi szkodliwą

dla tych osób „pozytywną stygmatyzację”, a jednocześnie niezamierzone „potwierdzenie”, że

osoba ta jest inna od reszty.140 Zatem aktualnie należy przewartościować sposób traktowania

osób z zaburzeniami psychicznymi, by przestać wreszcie zawężać uprawnienia i obowiązki tych

osób do uprawnień i obowiązków pacjenta szpitala psychiatrycznego, co więcej dostrzec w nich

prawa przysługujące człowiekowi.141 Stąd rozwijanie zakładów aktywności zawodowej, w których

138 Tamże, s. 7. 139 Por. D. Żołnierczyk-Zreda, K. Pawłowska-Cyprysiak, J. Bugajska, Optymalizacja psychospołecznych warunków w miejscu pracy w aspekcie potrzeb pracowników wynikających z różnego rodzaju niepełnosprawności, Niepełnosprawność. Zagadnienia, Problemy, Rozwiązania 2016, nr 1 (18), s. 155. 140 Tamże. 141 Por. J. Niczyporuk, Podmiotowość prawna osób z zaburzeniami psychicznymi [w:] J. Niczyporuk, Z. R. Kmiecik, E. Czech, M. Szewczak, M. Grzeszczuk, Status prawny osób z zaburzeniami psychicznymi, Instytut Spraw Administracji Publicznej, Lublin 2015, s. 30.

185

osoby z zaburzeniami psychicznymi mogą kształtować swoje umiejętności i kompetencje,

stanowi ważny element procesu ich zdrowia. Podkreślić zatem należy, że zakłady aktywności

zawodowej są miejscem rozwijania kontaktów interpersonalnych, umiejętności oraz kwalifikacji

osób z zaburzeniami psychicznymi na drodze do podjęcia przez nich pracy zawodowej. Ich

liczba w 2012 r. wynosiła 67 zakładów, pośród których 58 zakładów zatrudniało 2 373 osób

niepełnosprawnych, w tym 842 osób stanowili chorzy psychicznie i 476 osób upośledzonych

umysłowo.142 Warto tu dodać, że ok 77,6% osób tu zatrudnionych zostało zrekrutowanych

z warsztatów terapii zajęciowej. Jak popatrzymy na liczbę zakładów aktywności zawodowej

w poszczególnych województwach, to według danych z 2012 r. liczba ta wynosiła odpowiednio

w: wielkopolskim 9 zakładów, śląskim i podkarpackim po 8 zakładów, kujawsko-pomorskim 6

zakładów, małopolskim 6 zakładów, mazowieckim 6 zakładów, lubelskim 5 zakładów, warmińsko-

mazurskim 5 zakładów, dolnośląskim 4 zakłady, opolskim 2 zakłady, pomorskim 2 zakłady,

świętokrzyskim 2 zakłady, zachodniopomorskim 2 zakłady, podlaskim 1 zakład, łódzkim 1

zakład.143 Natomiast brak zakładów aktywności zawodowej odnotowano na terenie województwa

lubuskiego. Są to zatem ważne miejsca pogłębiania rehabilitacji społeczno-zawodowej, której

celem jest usamodzielnianie osób z zaburzeniami psychicznymi, w tym także podejmowanie przez

nich aktywności zawodowej. Dlatego też ich liczba w kraju powinna systematycznie wzrastać.

Wymaga to jednak większego docenienia zakładów aktywności zawodowej, poprzez różnego

rodzaje ulgi i zwolnienia w kosztach prowadzonej działalności. Wówczas będzie to impulsem do

,,otwierania drzwi’’ dla takich pracowników jak osoby z zaburzeniami psychicznymi. Jednocześnie

rozwój i promowanie takiej działalności powinno stać się większym priorytetem zwłaszcza dla

instytucji publicznych.

5.6.3. Miejsca pracy chronionej i zakłady pracy chronionej

Podejmowanie pracy zawodowej przez osoby z zaburzeniami psychicznymi odbywa się

w odpowiednio do tego przygotowanych miejscach pracy chronionej i zakładach pracy chronionej.

Są to miejsca, gdzie stworzone zostały odpowiednie warunki pod względem infrastruktury obiektów

i wyposażenia oraz zapewnienia w nich bezpieczeństwa medycznego i psychologicznego. Dopiero

tak przygotowane miejsca pracy stają się odpowiednie do zatrudniania osób z zaburzeniami

psychicznymi. Mogą to być zatem wyodrębnione miejsca pracy chronionej w zakładach pracy

lub też całe zakłady pracy dostosowane do zatrudniania w warunkach pracy chronionej. Niemniej

142 M. Morus, K. Księżopolska, G. Żuchowski, Zakłady aktywności zawodowej w 2013 r. Informacja z badań, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, Warszawa 2014, s. 13, 15. 143 Tamże, s. 6-7.

186

jednak zarówno jedne, jak i drugie są przeznaczone oraz przystosowane do zatrudniania osób

z zaburzeniami psychicznymi. Dane dotyczące sytuacji zawodowej osób z zaburzeniami

psychicznymi wskazują, że w grupie niepełnosprawnych stanowią one największy odsetek osób,

które nigdy nie pracowały - kształtujący się na poziomie 37%.144 Wśród osób z zaburzeniami

psychicznymi pracy nigdy nie podejmowała niemal co druga osoba ze znacznym stopniem

niepełnosprawności (48% osób), jak również prawie co trzecia ze stopniem umiarkowanym (32%

osób). Jednocześnie spośród wszystkich osób z zaburzeniami psychicznymi, większość (62%

osób) odrzuca możliwość pracy, w tym szczególnie (85% osób) są to osoby niepełnosprawne od

urodzenia, a także (53% osób) to osoby cierpiące na zaburzenia zachowań.

Stosowane zachęty, poprzez wsparcie finansowe w formie dopłat do wynagrodzenia

zatrudnionych osób z zaburzeniami psychicznymi oraz zwolnień podatkowych, stanowią

realne korzyścią finansowe dla pracodawców. W 2010 r. funkcjonowało 1 969 zakładów

pracy chronionej, które zatrudniały łącznie 197 156 osób niepełnosprawnych, w tym osoby

z zaburzeniami psychicznymi.145 Jednak w 2014 r. blisko 100 przedsiębiorców zrezygnowało ze

statusu zakładu pracy chronionej, w związku z obniżaniem wysokości dodatków do zatrudnienia

osób niepełnosprawnych. Sytuacja ta pokazuje, że państwo, które powinno dążyć do zwiększania

zatrudniania osób niepełnosprawnych w rzeczywistości podejmuje sprzeczne działania. Dlatego

ta sytuacja wskazuje, że zawodzi państwo opiekuńcze wobec osób potrzebujących. Wymaga to

zatem natychmiastowej zmiany polityki państwa, w której ważne miejsce będzie zajmować pomoc

osobom z zaburzeniami psychicznymi w podejmowaniu przez nich aktywności zawodowej. Jeśli

polityka ta nie zostanie realnie i szybko wdrożona, to może się okazać, że jedyne miejsca pracy

dla osób z zaburzeniami psychicznymi tworzone przez zakłady pracy chronionej będą poważnie

zagrożone. Wówczas niewielki sens będzie miała rehabilitacja społeczno-zawodowa tych osób

w warsztatach terapii zawodowej, czy zakładach aktywności zawodowej. W efekcie dojdziemy do

błędnego koła, w którym dotychczasowe starania nabycia umiejętności i kwalifikacji zawodowych

nie będzie gdzie w praktyce wykorzystać. W konsekwencji pociągnie to za sobą osłabienie

rehabilitacji społeczno-zawodowej osób z zaburzeniami psychicznymi i może doprowadzić do ich

jeszcze większej izolacji od społeczeństwa. Wówczas będzie to umacniało stereotypy o osobach

z zaburzeniami psychicznymi, co przyczyni się do ich marginalizacji i wykluczenia społecznego.146

Podejmowanie aktywności zawodowej przez osoby z zaburzeniami psychicznymi przynosi

144 S. M. Bartosiewicz-Niziołek, Wsparcie..., s. 16.145 Zakłady pracy chronionej, Biuro Pełnomocnika Rządu ds. Osób Niepełnosprawnych, http://www.niepelnosprawni.gov.pl/p,72,zaklady-pracy-chronionej. 146 Szerzej M. Furtak-Niczyporuk, Podmioty świadczące usługi osobom z zaburzeniami psychicznymi [w:] A. Czernikiewicz, B. Drop, M. Furtak-Niczyporuk, A. Kochański, M. Michalak, Koncepcja środowiskowej opieki psychiatrycznej w aspekcie zdrowia publicznego, Lubelskie Stowarzyszenie Ochrony Zdrowia Psychicznego, Lublin 2015, s. 90.

187

korzyści społeczno-ekonomiczne całemu społeczeństwu, przyczyniając się do zmniejszenia

kosztów ich utrzymania społecznego, a także procesu zdrowienia, ze względu na dobroczynny

wpływ pracy na wskaźniki skuteczności leczenia – ustępowanie objawów, współpracę z lekarzami,

zmniejszenie liczby nawrotów.147 Zatem praca zawodowa przynosi prozdrowotne skutki dla osób

z zaburzeniami psychicznymi. Oprócz tego jest bardzo ważnym elementem integracji społecznej,

co przeciwdziała marginalizacji i wykluczeniu tych osób.

5.7. Uwagi końcowe

Przedstawiona organizacja systemu opieki psychiatrycznej pokazuje na szereg jego

niedomagań. Co więcej, obecny kształt organizacji systemu opieki psychiatrycznej daleki jest

od idealnego systemu, w którym to dochodzi do efektu synergii, zapewnianego przez tworzące

go podmioty, gdy działają dla wspólnego celu. A przecież rezultatem działań systemowych jest

osiągniecie wyższego poziomu, niż mogą osiągnąć samodzielnie poszczególne jego elementy.

Właśnie tego założenia, a w konsekwencji działania w organizacji systemu opieki psychiatrycznej

zabrakło. Choć NPOZP dawał podstawy do stworzenia systemu opieki psychiatrycznej, którego

poszczególne elementy, takie jak system opieki zdrowotnej, system pomocy społecznej i system

aktywizacji zawodowej będą współdziałać na rzecz całego systemu, dążącego do osiągnięcia

najwyższego poziomu zdrowienia osób z zaburzeniami psychicznymi. Pamiętać tu należy, że

zdrowienie osób z zaburzeniami psychicznymi, to nie tylko świadczenia opieki zdrowotnej.

O zdrowieniu należy mówić, że jest wielowymiarowym procesem, w którym wszystkie udzielane

świadczenia stanowią komplementarną całość. Bo przecież pozytywne efekty świadczeń opieki

zdrowotnej będą zachowane, gdy osoba z zaburzeniami psychicznymi nie będzie pozostawiona sam

sobie, tylko wsparta różnymi formami pomocy w ramach opieki społecznej. Chodzi tu o wsparcie

osób z zaburzeniami psychicznymi w potrzebach bytowych, opiekuńczych oraz wspomagających

w codziennym życiu. Co więcej, potrzeba włączenia społecznego, szczególnie akceptacji

w środowisku lokalnej społeczności, jak też dostrzeżenia tych osób na rynku pracy. Niewątpliwie

wszystkie te działania, świadczone przez szereg podmiotów systemu opieki psychiatrycznej,

stymulują szybsze zdrowienie osób z zaburzeniami psychicznymi. Niestety obraz obecnego

systemu organizacyjnego opieki psychiatrycznej w zasadzie pokazuje na wyizolowaną działalność

tworzących go elementów. A przecież już w samej ustawie o ochronie zdrowia psychicznego wprost

napisano o porozumieniu w działaniu podmiotów leczniczych z podmiotami pomocy społecznej,

147 S. M. Bartosiewicz-Niziołek, Wsparcie…, s. 18.

188

na rzecz sprawowania opieki nad osobami z zaburzeniami psychicznymi.148 Dlatego istnieje

potrzeba zwrócenia większej uwagi państwa na kształt organizacji tego systemu. Bardzo potrzebne

jest stworzenie systemu, w którego realizację zostaną realnie włączone wszystkie podmioty

świadczące usługi osobom z zaburzeniami psychicznymi. Dokładnie chodzi o współdziałanie

wszystkich podmiotów tworzących system opieki psychiatrycznej w całym procesie zdrowienia

osób z zaburzeniami psychicznymi.

Dokonując dalszej oceny obecnego systemu organizacyjnego opieki psychiatrycznej

niewątpliwie trzeba podkreślić, że nosi on znamiona systemu zamkniętego. Dominująca koncepcja

opieki psychiatrycznej, oparta w szczególności o wielodniowe hospitalizacje, stanowiła dotąd

najważniejszą pomoc osobom z zaburzeniami psychicznymi. To właśnie w dużych szpitalach

psychiatrycznych, z daleka od naturalnego środowiska, w tym także rodziny, umieszczano osoby

z zaburzeniami psychicznymi, tworząc im w ten sposób sztuczne środowisko życia. Można nawet

powiedzieć, że takie postępowanie prowadziło do izolowania osób z zaburzeniami psychicznymi.

Izolacja ta często miała negatywne skutki, od popadania tych osób w apatię, smutek, a nawet złość

w różnych formach agresji. Ponadto izolacja od rodziny, która przecież stanowi naturalne

bezpieczeństwo dla człowieka, osłabiała relacje między jej członkami, co w efekcie prowadziło

do jej rozbicia. Taki model systemu opieki psychiatrycznej krytykowany w NPOZP powinien

zostać odrzucony i zastąpiony modelem otwartym zapewniającym opieką bliżej środowiska

naturalnego osoby z zaburzeniami psychicznymi. Wymaga to zatem większej otwartości

systemu opieki psychiatrycznej, poprzez zapewnienie świadczeń w różnych formach pomocy

w naturalnych warunkach życia osób z zaburzeniami psychicznymi. Nieodzownym tu elementem,

spajającym działania wszystkich podmiotów w ramach środowiskowej opieki psychiatrycznej,

będą niewątpliwie centra zdrowia psychicznego. Jednocześnie to właśnie w centrach będzie

możliwa kompleksowa pomoc osobom z zaburzeniami psychicznymi. Dlatego pełne wdrożenie

modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej jest tu jedynym, sprawnym i skutecznym modelem

pozwalającym na zapewnienie wymaganej opieki zdrowotnej dla osób z zaburzeniami psychicznymi

w bezpiecznych dla nich warunkach. Te bezpieczne warunki naturalnie dla człowieka wiążą

się z kontaktami z członkami rodziny, miejscem swojego zamieszkania, posiadaniem wokół

siebie bliskich sobie przedmiotów itd. Dlatego też świadczenie opieki zdrowotnej blisko miejsca

zamieszkania lub w miejscu pobytu osoby z zaburzeniami psychicznymi wzmocni i przyśpieszy

proces zdrowia tych osób. Wówczas zespoły leczenia środowiskowego, poradnie terapeutyczne

i inne formy pomocy wzmocnią proces leczenia oraz zapewnią skuteczniejszą rehabilitację

148 Por. art. 8 pkt.1. ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego, tekst jedn. Dz. U. z 2011 r. nr 231, poz. 1375 z późn. zm.

189

społeczną osób z zaburzeniami psychicznymi. Jednocześnie środowiskowa opieka psychiatryczna

będzie też nieocenionym wsparciem dla samotnych osób z zaburzeniami psychicznymi oraz tych,

dla których w rodzinie brakuje zainteresowania ich sprawami, co powoduje nienajlepsze relacje

z bliskimi, często uwarunkowane właśnie ich chorobą.149 To oczywiście potwierdza konieczność

intensywnych działań w kierunku rozszerzenia i otwarcia opieki nad osobami z zaburzeniami

psychicznymi na różne formy świadczeń, zapewnionych w bezpośrednim, naturalnym otoczeniu

tych osób. Potwierdzeniem, że właśnie ten kierunek działań jest właściwy, są rezultaty badań,

które dotyczyły procesu deinstytucjonalizacji opieki psychiatrycznej, gdyż pokazują one na bardzo

korzystne wyniki zdrowienia dla osób z zaburzeniami psychicznymi w opiece środowiskowej.150

Niewątpienie otwartość systemu opieki psychiatrycznej wymagać zatem będzie przeprowadzenia

deinstytucjonalizacji podmiotów leczniczych. Chodzi tu o przeniesienie ciężaru odpowiedzialności

za udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej osobom z zaburzeniami psychicznymi, szczególnie tym

którzy wymagają hospitalizacji, z dużych szpitali psychiatrycznych, zlokalizowanych w dużych

miastach, do powiatowych centrów zdrowia psychicznego. Przemieszczanie świadczeń opieki

zdrowotnej do powiatowych centrów zdrowia psychicznego przyczyni się do zwiększania ich

dostępności. Jednocześnie ich lokalizacja, bliżej miejsca zamieszkania osób z zaburzeniami

psychicznymi, będzie zapewniała świadczenia opieki zdrowotnej w ich środowisku naturalnym,

poprzez wsparcie w bezpośrednich i stałych kontaktach z członkami najbliższej rodziny. Na tej

podstawie można wskazać, że efektem deinstytucjonalizacji będzie szybsze i skuteczniejsze zdrowie

osób z zaburzeniami psychicznymi. Od dawna wiadomo, że dużym wsparciem efektywnej terapii

leczniczej osób z zaburzeniami psychicznymi jest jej oparcie o stałe w niej uczestnictwo rodziny.

Będzie to możliwe właśnie poprzez deinstytucjonalizację świadczonej opieki zdrowotnej, której

efektem będzie lokalizacja podmiotów leczniczych w bliskiej odległości od miejsca zamieszkania

osoby z zaburzeniami psychicznymi. Ponadto otwartość systemu opieki psychiatrycznej zmierzać

też musi do większego otwarcia rynku pracy dla osób z zaburzeniami psychicznymi. Szczególnie

chodzi tu o utrzymanie dotychczasowych i rozwijanie nowych miejsc oraz zakładów pracy

chronionej dla osób z zaburzeniami psychicznymi. Aktywność zawodowa osób z zaburzeniami

psychicznymi stanowi jeden z istotniejszych czynników sprzyjających poprawie stanu ich zdrowia

psychicznego, a także zapobiegających ich izolacji, stygmatyzacji oraz wykluczeniu społecznemu.

Właśnie otwartość systemu opieki psychiatrycznej, poprzez wdrożenie środowiskowej opieki

psychiatrycznej i przeprowadzenie deinstytucjonalizacji podmiotów udzielających świadczeń

opieki zdrowotnej, bez wątpienia przyczyni się do wzrostu dostępności opieki zdrowotnej dla

149 Por. M. Bartosiewicz-Niziołek, Wsparcie..., s. 24. 150 Por. G. Thornicroft, M. Tansell, W stronę lepszej psychiatrycznej opieki zdrowotnej, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2010, s. 74.

190

osób z zaburzeniami psychicznymi. Według WHO prawie jedna na 10 osób na świecie cierpi

z powodu zaburzeń psychicznych, dlatego w dokumencie WHO Mental Health Action Plan

2013–2020 wzywa się państwa do zwiększenia o 20% dostępności usług dla osób z zaburzeniami

psychicznymi.151 W polskim systemie opieki psychiatrycznej, biorąc pod uwagę wskaźniki

docelowe dostępności psychiatrycznej opieki zdrowotnej według NPOZP, niestety w żadnym

województwie dostęp do świadczeń opieki psychiatrycznej jest niewystarczający.152 Dotyczy

to zarówno poradni zdrowia psychicznego, dziennych oddziałów szpitalnych, jak też zespołów

leczenia środowiskowego. Dostrzegalne są braki nie tylko placówek opieki środowiskowej, ale

również łóżek szpitalnych na oddziałach psychiatrycznych (ok. 1 500), opiekuńczo-leczniczych

(ok. 2 000), jak też nierównomierne rozmieszczenie obecnych łóżek, dotyczy deficytów w obrębie

województw, co lokalnie znacznie ogranicza dostępność leczenia stacjonarnego.153 Ograniczenia

te widoczne są zwłaszcza lokalnie, w poszczególnych województwach, gdzie niski poziom

środków finansowych przeznaczany na opiekę psychiatryczną, przeliczony na mieszkańca danego

województwa, powodował duże ograniczenie dostępności świadczeń opieki zdrowotnej. Te duże

dysproporcje finansowe pomiędzy województwami bez wątpienia wymagają ich natychmiastowej

sanacji. Jednocześnie wymaga to zwiększenia poziomu wydatków publicznych na opiekę

psychiatryczną, co bez wątpienia będzie wymagało zwiększenia łącznych wydatków państwa

na zdrowie.

151 Mental Health Action Plan 2013–2020, WHO 2015, s. 3, http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/89966/1/9789241506021_eng.pdf 152 Szerzej M. Załuska, Opieka…, s. 34-35. 153 M. Załuska, Bariery instytucjonalne [w:] Ochrona zdrowia psychicznego w Polsce. Raport RPO, Rzecznik Praw Obywatelskich, Warszawa 2014, s. 107.

191

BIBLIOGRFIA

Literatura

Barometr Fundacji Watch Health Care, raport na temat zmian w zakresie dostępności

do gwarantowanych świadczeń zdrowotnych w Polsce nr 7/1/2014, http://www.

korektorzdrowia.pl/wp-content/uploads/barometr-whc_7_1_2014.pdf

Bartosiewicz-Niziołek M., Wsparcie osób z zaburzeniami psychicznymi na rynku pracy II –

podręcznik dobrych praktyk, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych,

Warszawa 2013

Boguszewska L., Dzięgielewski D., Sowińska M., Bartnik A., Langiewicz W., Włodarczyk E.,

Zakłady psychiatrycznej oraz neurologicznej opieki zdrowotnej. Rocznik statystyczny

2011., cz. I. Lecznictwo psychiatryczne, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Zakład Zdrowia

Publicznego, Warszawa 2013

Drapała A., Karczewicz E., Zalewska H., Gierczyński J., Gryglewicz J., Sielicki P., Wrona W.,

Depresja – analiza kosztów ekonomicznych i społecznych, Instytut Zarządzania w Ochronie

Zdrowia, Uczelnia Łazarskiego, Warszawa 2014

Furtak M., Zdrowie publiczne [w:] Teoria instytucji prawa administracyjnego. Księga pamiątkowa

Profesora Jerzego Stefana Langroda, red. J. Niczyporuk, PAN, Paryż 2011

Furtak-Niczyporuk M., Podmioty świadczące usługi osobom z zaburzeniami psychicznymi [w:]

Koncepcja środowiskowej opieki psychiatrycznej w aspekcie zdrowia publicznego,

A. Czernikiewicz, B. Drop, M. Furtak-Niczyporuk, A. Kochański, M. Michalak, Lubelskie

Stowarzyszenie Ochrony Zdrowia Psychicznego, Lublin 2015, s. 90.

Furtak-Niczyporuk M., System informatyczny jako narzędzie wspomagające racjonalne

podejmowanie decyzji zarządczych w samodzielnym publicznym zakładzie opieki

zdrowotnej, PAN Oddział w Lublinie, Lublin 2013

Grabusińska Z., Gierlacki J., Polityka społeczna a pomoc społeczna cechy wspólne a różnice –

doświadczenia z praktyki, Mazowieckie Centrum Polityki Społeczne, Warszawa 2014

Griffin R.W., Podstawy zarządzania organizacjami, przeł. M. Rusiński, Wydawnictwo Naukowe

PWN, Warszawa 2002

Health expenditure, public (% of government expenditure), World Bank, http://data.worldbank.

org/indicator/SH.XPD.PUBL.GX.ZS

192

Kochański A., Michalak M., Raport dotyczący dostępności środowiskowych form opieki

psychiatrycznej na terenie województwa lubelskiego, Lubelskie Stowarzyszenie Ochrony

Zdrowia Psychicznego, Lublin 2015

Koszty świadczeń zdrowotnych poniesione na opiekę psychiatryczną w województwie lubelskim

w latach 2005-2015 przez Lubelski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia

Mapa wydatków państwa 2013 r., www.mapawydatków.pl

Mental Health Atlas 2014,

WHO 2015 http://www.who.int/mental_health/evidence/atlas/mental_health_atlas_2014/

en/

Mental Health Action Plan 2013–2020,

WHO 2015, http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/89966/1/9789241506021_eng.pdf

Morus M., Księżopolska K., Żuchowski G., Zakłady aktywności zawodowej w 2013 r. Informacja

z badań, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, 2014

Morysińska A., Sochańska-Kawiecka M., Makowska-Belta E., Zielińska D., Milczarek D.,

Zakrzewska-Manterys E., Kumaniecka A., Badanie sytuacji warsztatów terapii zajęciowej.

Raport końcowy z badań, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych,

Warszawa 2014

Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 28

grudnia 2010 r., Ministerstwo Zdrowia, Warszawa 2011

Niczyporuk J, Czech E., Szewczak M., Działania lokalnej administracji samorządowej w zakresie

ochrony zdrowia psychicznego oraz współpracy międzysektorowej na terenie województwa

lubelskiego, Instytut Spraw Administracji Publicznej, Lublin 2015

Niczyporuk J., Podmiotowość prawna osób z zaburzeniami psychicznymi [w:] Status prawny osób

z zaburzeniami psychicznymi, red. J. Niczyporuk, Z. R. Kmiecik, E. Czech, M. Szewczak,

M. Grzeszczuk, Instytut Spraw Administracji Publicznej, Lublin 2015

OECD Health Data 2013, raport Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju,

http://www.oecd.org/

Ogólnopolski Informator o Czasie Oczekiwania na Świadczenia Medyczne, Narodowy Fundusz

Zdrowia, http://kolejki.nfz.gov.pl/Informator/Index/ z dnia 1 marca 2015 r.

Ogólnopolski Informator o Czasie Oczekiwania na Świadczenia Medyczne, Narodowy Fundusz

Zdrowia, http://kolejki.nfz.gov.pl/Informator/Index/ z dnia 25 lutego 2015 r.

Plan finansowy NFZ na 2015 r., http://www.nfz.gov.pl/bip/finanse-nfz/

193

Poździoch S., System zdrowotny [w:] Zdrowie publiczne, red. A. Czupryna, S. Poździoch, A. Ryś,

W.C. Włodarczyk, Tom 1, Vesalius, Kraków 2000

Rocznik Statystyczny Rzeczypospolitej Polskiej 2012, Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2012

Rocznik Statystyczny Rzeczypospolitej Polskiej 2013, Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2013

Rocznik Statystyczny Rzeczypospolitej Polskiej 2015, Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2015

Rocznik Statystyczny Województw 2011, Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2011

Rocznik Statystyczny Województw 2012, Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2012

Rocznik Statystyczny Województw 2013, Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2013

Rocznik Statystyczny Województw 2014, Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2014

Rocznik Statystyczny Województw 2015, Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2015

Rocznik Statystyczny Województwa Lubelskiego 2012, Urząd Statystyczny w Lublinie,

Lublin 2012

Rocznik Statystyczny Województwa Lubelskiego 2014, Urząd Statystyczny w Lublinie,

Lublin 2014

Rocznik Statystyczny Województwa Lubelskiego 2015, Urząd Statystyczny w Lublinie,

Lublin 2015

Shortell S. M., Kaluzny A.D., Podstawy zarządzania opieką zdrowotną, Vesalius, Kraków 2001

Sprawozdanie z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za 2005 rok, www.nfz.gov.pl

Sprawozdanie z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za 2007 rok, www.nfz.gov.pl

Sprawozdanie z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za 2009 rok, www.nfz.gov.pl

Sprawozdanie z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za 2011 rok, www.nfz.gov.pl

Sprawozdanie z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za 2013 rok, www.nfz.gov.pl

Sprawozdanie z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za 2014 rok, www.nfz.gov.pl

Strzelecka A., Makroekonomiczne uwarunkowania wydatków publicznych na ochronę zdrowia

[w:] Finansowanie ochrony zdrowia. Wybrane zagadnienia, red. J. Suchecka, Wolters

Kluwer, Warszawa 2011

Strzelecka A., Poziom finansowania ochrony zdrowia w Polsce w porównaniu z innymi krajami

[w:] Finansowanie ochrony zdrowia w Polsce – Zielona Księga, Ministerstwo Zdrowia,

Warszawa 2004

Suhrcke M., McKee M., Arce R.S., Tsolova S., Mortensen J., The Contribution of Health

to the Economy in the European Union, Office for Official Publications of the

194

European Communitie, 2005, http://ec.europa.eu/health/ph_overview/Documents/

health_economy_en.pdf

Sulikowska L., Co z polską psychiatrią?, Gazeta Lekarska 2015, nr 3, www.gazetalekarska.

pl/?p=13681

Thornicroft G., Tansell M., W stronę lepszej psychiatrycznej opieki zdrowotnej, Instytut Psychiatrii

i Neurologii, Warszawa 2010

Włodarczyk C., Poździoch S., Systemy zdrowotne. Zarys problematyki, Wydawnictwo Uniwersytetu

Jagiellońskiego, Kraków 2001

Wsparcie osób chorych psychicznie na rynku pracy. Analiza i zalecenia, Biuletyn Rzecznika Praw

Obywatelskich 2014, Zasady równego traktowania – prawo i praktyka nr 15, Warszawa

2014

Zakłady pracy chronionej, Biuro Pełnomocnika Rządu ds. Osób Niepełnosprawnych,

http://www.niepelnosprawni.gov.pl/p,72,zaklady-pracy-chronionej

Załuska M., Opieka zdrowotna i wsparcie społeczne dla osób z zaburzeniami psychicznymi.

Informator dla chorujących, ich rodzin i przyjaciół, Biuro Rzecznika Praw Obywatelskich,

Warszawa 2015

Załuska M., Bariery instytucjonalne [w:] Ochrona zdrowia psychicznego w Polsce. Raport RPO,

Rzecznik Praw Obywatelskich, Warszawa 2014

Zdrowie i ochrona zdrowia w 2010 r., Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2012

Zdrowie i ochrona zdrowia w 2011 r., Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2012

Zdrowie i ochrona zdrowia w 2012 r., Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2013

Zdrowie i ochrona zdrowia w 2013 r., Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2014

Zdrowie i ochrona zdrowia w 2014 r., Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2015

Żołnierczyk-Zreda D., Pawłowska-Cyprysiak K., Bugajska J., Optymalizacja psychospołecznych

warunków w miejscu pracy w aspekcie potrzeb pracowników wynikających z różnego

rodzaju niepełnosprawności, Niepełnosprawność. Zagadnienia, Problemy, Rozwiązania

2016, nr 1 (18)

Akty normatywne

Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z 2 kwietnia 1997 r., Dz. U. z 1997 r. nr 78, poz. 483

z późn. zm.

195

Ustawa z 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego, tekst jedn. Dz. U. z 2011 r.

nr 231, poz. 1375 z późn. zm.

Ustawa z 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób

niepełnosprawnych, tekst jedn. Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 z późn. zm.

Ustawa z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, tekst jedn. Dz. U. z 2015 r., poz. 163 z późn. zm.

Ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowych ze środków

publicznych, tekst jedn. Dz. U. z 2015 r., poz. 581 z późn. zm.

Rozporządzenie Rady Ministrów z 28 grudnia 2010 r. w sprawie Narodowego Programu Ochrony

Zdrowia Psychicznego, Dz. U. z 2011 r., nr 24, poz. 128

196

Prof. UwB dr hab. Ewa Czech

ROZDZIAŁ VI

PERSPEKTYWY REHABILITACJI SPOŁECZNEJ I ZAWODOWEJ OSÓB

Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI

6.1. Uwagi wstępne

W ramach konstruowania woluntarystycznego modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej,

jednym z jego istotnych elementów jest rehabilitacja społeczna i zawodowa osób z zaburzeniami

psychicznymi. Rehabilitacja osób dotkniętych różnorodnymi dysfunkcjami niejednokrotnie

przechodziła już pewne przemiany. Z początku skupiała się ona jedynie na opiece medycznej,

aby na przestrzeni lat rozszerzyć swój zakres również na aspekty socjalne. Niemniej jednak

rozwiązania medyczne okazały się niewystarczające, przy jednoczesnym braku efektywności ze

strony instytucji opiekuńczych. Największą barierą w kompleksowym rozwiązywaniu problemów

dotyczących osób z zaburzeniami psychicznymi okazała się bowiem bariera społeczna i zawodowa,

która nie pozwalała takim osobom na wykorzystanie w praktyce zdobytych umiejętności, nie

mówiąc już o uzyskaniu pracy, czy budowaniu satysfakcjonujących relacji międzyludzkich.1

Należy też mieć na względzie, że nadmierna instytucjonalizacja prowadzić może do regresu

w rozwoju społecznym i zawodowym osób z zaburzeniami psychicznymi. Odpowiedzią więc na

potrzebę zmian w tym zakresie było stworzenie środowiskowego modelu opieki psychiatrycznej.

Na dzień dzisiejszy, można już także ocenić, że wdrażanie środowiskowego modelu opieki

psychiatrycznej bez odpowiedniej strategii, uwzględniającej uwarunkowania zarówno społeczne,

jak i instytucjonalne, ale także prawne, może nie przynieść oczekiwanych rezultatów. Jest to

tym bardziej trudne zadanie, gdy czynniki wpływające na powstawanie zaburzeń psychicznych

de facto ustawicznie wzrastają, a tempo ich pojawiania się w społeczeństwie jest coraz większe.

W celu stworzenia strategii wdrożenia środowiskowego modelu opieki psychiatrycznej konieczne

jest dokonanie przeglądu istniejących rozwiązań w zakresie rehabilitacji społecznej i zawodowej

osób z zaburzeniami psychicznymi, wskazanie ich złożoności oraz stopnia skuteczności ich

realizacji. Analiza dotyczyć będzie zarówno samej specyfiki funkcjonowania osób z zaburzeniami

psychicznymi w społeczeństwie i w pracy zawodowej, jaki i wpływu takich czynników, jak rodzina,

1 S. Kowalik, Bariery utrudniające włączenie osób niepełnosprawnych w życie społeczne, Nauka 2007, nr 3, s. 49-69.

197

pomoc społeczna czy dotychczasowe rozwiązania instytucjonalne. Dopiero wykazanie istniejących

procedur prawnych z udziałem administracji publicznej w stosunku do osób z zaburzeniami

psychicznymi oraz wskazanie sytuacji społecznej w odniesieniu do takich osób pozwoli wykazać

potrzebę interwencji społecznej opartej o wolontariat w środowiskowej opiece psychiatrycznej.

6.2. Specyfika funkcjonowania osób z zaburzeniami psychicznymi w społeczeństwie i w pracy

zawodowej

Osoby z zaburzeniami psychicznymi stanowią grupę osób dotkniętych niepełnosprawnością

charakteryzująca się szczególną specyfiką. W języku potocznym zaburzenie rozumiane jest

jako zakłócenie, nieprawidłowość w działaniu, funkcjonowaniu czegoś, stan odbiegający od

normy, zwłaszcza w czynnościach fizjologicznych organizmu.2 W ujęciu medycznym zaburzenie

psychiczne oznacza „ogół zaburzeń czynności psychicznych i zachowania, które są przedmiotem

zainteresowania (diagnostyka, leczenie, profilaktyka, badania etiologii i patogenezy) psychiatrii

klinicznej. Zaburzenia psychiczne można podzielić tradycyjnie na psychozy, tzw. stany chorobowe,

w których występują urojenia, omamy, zaburzenia świadomości, duże zaburzenia emocji i nastroju

łączące się z zaburzeniami myślenia i aktywności złożonej, oraz zaburzenia niepsychotyczne

obejmujące nerwice i inne zaburzenia typu nerwicowego, część zaburzeń psychosomatycznych,

upośledzenie umysłowe, większość zespołów organicznych, zaburzenia osobowości, uzależnienia

od alkoholu i innych substancji, niektóre dewiacje seksualne”. Wskazuje się jednak, że w naukach

medycznych podział ten nie jest ścisły, zaś włączenie niektórych zaburzeń osobowości i dewiacji

seksualnych do grupy zaburzeń psychicznych jest sporne, ponieważ część z nich w istocie uznaje

się za pewien wariant normy3. W tym kontekście należy odnieść się także do pojęcia „choroby

psychicznej”, które niejednokrotnie używane jest w stosunku do osób z zaburzeniami psychicznymi.

Zgodnie z definicją zawartą w Wielkiej Encyklopedii Powszechnej PWN „chorobą psychiczną są

wszelkie zaburzenia psychiczne, które są przedmiotem zainteresowania psychiatrii, ze względu na

potrzebę ich leczenia, wyodrębnienie choroby psychicznej jest zwykle podyktowane względami

praktycznymi, związanymi z wprowadzaniem zasad postępowania medycznego, społecznego lub

prawnego (uprawnień lub ograniczeń, wyjątków, przywilejów), różnicowanymi w odniesieniu

do osób spełniających ustalone kryteria choroby psychicznej (np. w Polsce osoby cierpiące na

chorobę psychiczną mają większy dostęp do nieodpłatnych świadczeń zdrowotnych niż ogół

2 Słownik języka polskiego, red. M. Szymczak, t. 3, PWN, Warszawa 1989, s. 889. 3 S. Pużyński [w:] Leksykon psychiatrii, red. S. Pużyński, PZWL, Warszawa 1993., cyt. za S. Pużyński, Choroba psychiczna – problemy z definicją oraz miejscem w diagnostyce i regulacjach prawnych, Psychiatria Polska 2007, t. XLI, nr 3, s. 305.

198

osób z zaburzeniami psychicznymi, ale też tylko wobec osób z chorobą psychiczną jest możliwe

postępowanie lecznicze bez ich zgody). Przyczyną stanów zaliczanych do choroby psychicznej

mogą być: choroby, uszkodzenia lub dysfunkcje mózgu, wpływ substancji psychoaktywnych,

czasem szczególne okoliczności wyzwalające stres, który przekracza zdolności przystosowawcze

osoby, w wielu przypadkach ostateczne przyczyny choroby psychicznej pozostają niejasne”4

Przyczyna zaburzeń psychicznych jest złożona. Na powstanie tego rodzaju dysfunkcji

wpływają m.in. predyspozycje genetyczne, doznane urazy psychiczne, a także czynniki

środowiskowe.5 Z punktu widzenia niniejszej analizy istotne są wspomniane czynniki środowiskowe,

albowiem w zasadniczy sposób na nasilenie zaburzeń psychicznych, a nawet ich powstania,

może wpłynąć utrata pracy, bądź perspektywa jej utraty, co wiąże się de facto z wypadnięciem

z określonych ról społecznych.6 Wśród osób z zaburzeniami psychicznymi widocznym zjawiskiem

jest istnienie wiele uprzedzeń i przesądów na temat ich dolegliwości i wpływu tych dysfunkcji

na funkcjonowanie takich osób w społeczeństwie, a także na ich efektywność w pracy i wpływ

ich zachowań na inne osoby. Zjawisko to potęguje fakt podtrzymywania tych stereotypów

przez media czy pracodawców. Przez społeczeństwo osoby z zaburzeniami odbierane są przede

wszystkim ze współczuciem i litością, jako osoby gorzej radzące sobie w życiu codziennym.

Jednocześnie budzą oni wśród innych osób lęk.7 Z drugiej jednak strony, badania wskazują, że

znaczna część społeczeństwa nie ma nic przeciwko, aby ich sąsiadem, kolegą w grupie studenckiej,

bliskim współpracownikiem, była osoba, która w przeszłości cierpiała na zaburzenia psychiczne.

Niemniej jednak, jest to bardziej akceptowalne, kiedy ma charakter przeszły, niż gdy dana osoba

aktualnie cierpi na dysfunkcję na tle psychicznym. Jednakże nawet w wypadku, kiedy choroba

ma już charakter przeszły, w społeczeństwie nieakceptowane jest, aby osoba taka pełniła funkcję

publiczną, np. wójta, nauczyciela, czy lekarza.8 Dodatkowo, specyfika zaburzeń psychicznych

przejawia się w tym, że u dotkniętych zaburzeniami występują okresowo pogorszenia stanu

zdrowia, na przemian z okresami stosunkowo poprawnego w świetle oczekiwań społecznych,

funkcjonowania. W efekcie, takie osoby wycofują się często zarówno z życia towarzyskiego,

rodzinnego, jak i zawodowego. W raporcie badawczym „Perspektywa osób chorych psychicznie”

wykonanym na zlecenie PFRON wskazano, iż odsetek osób z zaburzeniami psychicznymi nigdy

niepracujących jest najwyższy wśród pozostałych grup osób niepełnosprawnych (nie licząc osób

4 Wielka encyklopedia PWN, red. J. Wojnowski, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2001–2005, cyt. za S. Pużyński, Choroba…, s. 304. 5 M. Bartosiewicz-Niziołek, Wsparcie osób z zaburzeniami psychicznymi na rynku pracy. Podręcznik dobrych praktyk. PFRON, Warszawa 2013, s. 9-11 6 Tamże s. 9-11. 7 M. Bartosiewicz-Niziołek, Wsparcie..., s. 14 8 A. Czernikiewicz, B. Drop, M. Furtak-Niczyporuk, A. Kochański, M. Michalak, Koncepcja środowiskowej opieki psychiatrycznej w aspekcie zdrowia publicznego, Lublin 2015, s. 90-91.

199

z upośledzeniem umysłowym).9 Spośród wszystkich badanych osób w grupie osób z zaburzeniami

psychicznymi, większość (62%) odrzuca możliwość pracy w ogóle; dotyczy to zwłaszcza osób

z autyzmem i schizofrenią. Trwała bierność zawodowa dotyka głównie osób, które od urodzenia

są niepełnosprawne oraz cierpią na zaburzenia zachowań. Jak wynika z przeprowadzonych badań,

osoby z zaburzeniami psychicznymi, a zwłaszcza te ze znacznym stopniem niepełnosprawności,

najczęściej zatrudniane są w zakładach pracy chronionej, czy w organizacjach pozarządowych.

Osoby z tego typu dysfunkcjami nierzadko znajdują też zatrudnienie w Zakładach Aktywności

Zawodowej.

Należy wziąć pod uwagę, że im dłużej osoby z zaburzeniami psychicznymi pozostają

bierne w środowisku zawodowym i społecznym, tym z wiekiem trudniej jest je asymilować.

Działania w tym zakresie, tj. włączenie takiej osoby do systemu pomocy społecznej i zawodowej,

powinny być podejmowanie więc jak najwcześniej, i tym bardziej rozwijane, ponieważ

de facto sama medyczna terapia psychiatryczna w pewnym stopniu ogranicza kompetencje osób

zaburzeniami psychicznymi, których to pracodawcy oczekują od potencjalnych pracowników,

a które to umiejętności są uszczuplone ze względu na skutki uboczne leków oraz trwałe związanie

pacjenta z instytucjami leczniczymi i opiekuńczymi. Należy jednoznacznie stwierdzić, że choroby

psychiczne są przyczyną zmniejszonych zdolności psychospołecznych, powodujących m.in.

deficyty pamięci, koncentracji uwagi, zaburzenia myślenia, tendencję do izolowania się, lęk przed

nawiązywaniem kontaktów społecznych czy niskie poczucie własnej wartości, których posiadanie

jest zasadniczo nieodzowne, aby z sukcesem starać się o zdobycie pracy.10

Nieodzowne jest także wskazanie, jak w świetle prawa rozumie się osobę z zaburzeniami

psychicznymi. Pojęcie te zostało sprecyzowane na gruncie ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. 11W brzmieniu art. 3 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, ilekroć przepisy tejże ustawy

stanowią o osobie z zaburzeniami psychicznymi, odnosi się to do osoby, która jest:

1) chora psychicznie (wykazuje zaburzenia psychosomatyczne),

2) upośledzona umysłowo,

3) wykazuje inne zakłócenia czynności psychicznych, które zgodnie ze stanem wiedzy

medycznej zaliczane są do zaburzeń psychicznych, a osoba ta wymaga świadczeń zdrowotnych

lub innych form pomocy i opieki niezbędnych do życia w środowisku rodzinnym lub społecznym.

W ramach tej grupy wyróżniamy więc osoby, które obarczone są zarówno dysfunkcjami

wrodzonymi, jak i nabytymi, w tym takimi które oddziaływają na sferę psychiczną i fizyczną.

9 M. Bartosiewicz-Niziołek, Wsparcie…, s. 16-17. 10 Tamże. 11 Ustawa z 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego, tekst jedn. Dz. U. z 2011 r. nr 231, poz. 1375 z późn. zm.

200

Ponadto chodzi tu o takie ułomności, które mają charakter tymczasowy, ale też mogą stale

wpływać na funkcjonowanie człowieka w społeczeństwie. Reasumując, można stwierdzić,

że osoby z zaburzeniami psychicznymi nie mają zdolności do radzenia sobie z typowymi

zdarzeniami w życiu każdego człowieka, brakuje im zdolności adaptacji do powszechnie

przyjętych i akceptowanych warunków społecznych.12 Tak szerokie na gruncie prawnym ujęcie

grupy osób z zaburzeniami psychicznymi powoduje nierzadko chaos terminologiczny, czego

konsekwencją jest jednoznaczne postrzeganie osób z zaburzeniami psychicznymi właśnie jako

osoby chore psychicznie, z pominięciem innych odmian zaburzeń psychicznych. Brak różnicowania

terminologii w tym zakresie widoczny jest także na gruncie takich aktów prawnych, jak: kodeks

rodzinny i opiekuńczy13, kodeks karny14, kodeks cywilny15. Wymienione akty prawne są aktami

o zasadniczym znaczeniu w systemie prawa polskiego, tym bardziej więc brak definicji legalnej

terminu „choroba psychiczna” prowadzi do dowolnego jego stosowania w szerokim zakresie

i w różnym kontekście.16 Z uwagi jednak na zjawisko narastania stereotypów i napiętnowania

osób z zaburzeniami psychicznymi, postuluje się jednak używanie sformułowania „zaburzenia

psychiczne” zamiast „choroba psychiczna”, co w mniejszym stopniu stygmatyzuje osobę

z dysfunkcją.17 Takie postrzeganie osób zaburzeniami psychicznym tym bardziej uwidacznia

potrzebę wprowadzenia strukturalnych zmian w pomocy osobom z takimi dysfunkcjami, tak by

ich funkcjonowanie w społeczeństwie nie było wyłącznie prowizoryczne.

6.3. Osoby z zaburzeniami jako osoby niepełnosprawne na gruncie przepisów prawa

krajowego

Zaburzenie psychiczne jest przyczyną zaistnienia okoliczności, które kwalifikują daną osobę

w świetle prawa jako niepełnosprawną. Definicja legalna niepełnosprawności umiejscowiona jest

w ustawie o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych18.

Zgodnie z brzmieniem art. 2 pkt 10 wskazanej ustawy, niepełnosprawność oznacza trwałą lub

okresową niezdolność do wypełniania ról społecznych z powodu stałego lub długotrwałego

12 J. Pałka-Czerwińska, M. M. Szczepanik, E. Swend, Vademecum zdrowia psychicznego i jego zaburzeń – gdzie szukać pomocy, Urząd Miejski w Radomiu – Wydział Zdrowia i Polityki Społecznej. Referat ds. Współpracy z Organizacjami Pozarządowymi Centrum Organizacji Pozarządowych, http://www.radom.pl/data/other/vademecum-_zdrowie_psychiczne.pdf. 13 Ustawa z 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy, tekst jedn. Dz. U. z 2015 r., poz. 2082. 14 Ustawa z 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, Dz. U. nr 88, poz. 553 z późn. zm. 15 Ustawa z 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny, tekst jedn. Dz. U. z 2016 r., poz. 380. 16 A. Czernikiewicz, B. Drop, M. Furtak-Niczyporuk, A. Kochański, M. Michalak, Koncepcja…, s. 87. 17 S. Pużyński S., Choroba…, s. 304. 18 Ustawa z 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, tekst jedn. Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 z późn. zm.

201

naruszenia sprawności organizmu, w szczególności powodującą niezdolność do pracy. W art. 1

tej ustawy określone zostało, które z osób uważa się za „osoby niepełnosprawne”. Są to osoby,

których niepełnosprawność została potwierdzona orzeczeniem: o zakwalifikowaniu przez organy

orzekające do jednego z trzech stopni niepełnosprawności określonych w art. 3 lub o całkowitej lub

częściowej niezdolności do pracy na podstawie odrębnych przepisów, lub o niepełnosprawności,

wydanym przed ukończeniem 16 roku życia. Definicje te koncentrują się de facto na swego rodzaju

ułomnościach danych osób, natomiast abstrahują od kwestii funkcjonowania tych osób w szeroko

rozumianym środowisku społecznym.19 Niemniej jednak, w treści przepisu ustawodawca użył

zwrotu „wypełnianie ról społecznych”, w związku z czym nie należy zupełnie pomijać aspektu

istnienia bariery społecznej i zawodowej w odniesieniu do osób niepełnosprawnych, w tym osób

z zaburzeniami psychicznymi. Świadczą o tym również poglądy judykatury.20 Niepełnosprawność

może być bowiem postrzegana w sensie medycznym jako problem osobisty, bezpośrednio

wywołany przez chorobę, lub uraz inny stan chorobowy, wymagający opieki medycznej w postaci

indywidualnego leczenia, a którego celem jest wyleczenie lub dostosowanie jednostki i zmiana

jej zachowania, ale także w sensie społecznym jako problem stworzony przez społeczeństwo.

Ujęcie tego zjawiska w ten sposób sprawia, że to na społeczeństwie spoczywa odpowiedzialność

za ukształtowanie warunków życia w społeczeństwie osób niepełnosprawnych, tak aby mogły one

w pełni uczestniczyć we wszystkich dziedzinach życia społecznego.21 Kluczową w tym zakresie

rolę będzie tu więc pełnić proces rehabilitacji społecznej i zawodowej.

6.4. Rola rodziny w rehabilitacji społecznej i zawodowej osób z zaburzeniami psychicznymi

Jednym z istotnych czynników wpływających na zwiększenie szans poprawy funkcjonowania

osób z zaburzeniami psychicznymi w społeczeństwie jest wsparcie ze strony rodziny, przejawiające

się w różnorodny sposób i mogący przybrać de facto zróżnicowane formy. Jednakże, na wstępie

należałoby po krótce zdefiniować samo pojęcie rodziny. Niewątpliwie, rozpatrując znaczenie

oddziaływania społeczeństwa na poczucie wartości osób z zaburzeniami psychicznymi, rodzina

jawi się jako podstawowa komórka społeczna, w ramach której kształtuje się osobowość człowieka,

normy i wartości, jakie będzie on wyznawał czy określone standardy postępowania, którymi będzie

się kierował. Przede wszystkim jednak to rolą rodziny jest stanowienie pewnej opoki, dającej

19 Kurowski K., Niepełnosprawność i osoba niepełnosprawna – od medycznego do społecznego modelu niepełnosprawności [w:] Najważniejsze wyzwania po ratyfikacji przez Polskę Konwencji ONZ o prawach osób niepełnosprawnych, Biuletyn Rzecznika Praw Obywatelskich 2012, nr 10. 20 wyrok SN z 20 sierpnia 2003 r., IIUK 386/02, OSNCP 2004/12/213, LEX 107174. 21 Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania Niepełnosprawności Zdrowia ICF, http://www.pfon.org/images/dodatki/20140723_icf.pdf.

202

poczucie bezpieczeństwa i budującej w człowieku poczucie wartości, dzięki któremu nie będzie

on przejawiał nadmiernych trudności w spełnianiu określonych ról społecznych.22

W odniesieniu do budowania strategii modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej

i umiejscowienia poszczególnych jej elementów w określonych strukturach modelu, również pod

kątem prawnym, niewątpliwie winno się także wspomnieć o tym, iż na gruncie obowiązujących

przepisów prawa, rodzina, traktowana jako swoista formacja społeczna, na którą składa się pewna

liczna jednostek w określonych rolach i pozycjach w stosunku do siebie23, nie stanowi odrębnego

podmiotu praw czy obowiązków, nie może także być pozywana czy sama wnieść powództwa.

Jest więc pozbawiona osobowości prawnej. Jej byt rozpatrywany jest de facto na płaszczyźnie

społecznej bądź psychologicznej.24

Z punktu widzenia prowadzonych rozważań istotne jest wskazanie tych cech rodziny, które

pozwalają na dokonanie oceny wpływu jej oddziaływania na funkcjonowanie osoby z zaburzeniami

psychicznymi w społeczeństwie. W świetle definicji rodziny sformułowanej przez McIvera

i Page’a rodzina to pewien system posiadający wewnętrzną strukturę, układ pozycji w hierarchii

zachodzących między ludźmi interakcji. Jest to więc w gruncie rzeczy swego rodzaju jeden

organizm, w ramach którego wadliwe działanie jednego z elementów, powoduje niejako „chorobę”

reszty. W systemowym ujęciu rodziny każdy członek rodziny jest więc ogniwem systemu i wpływa

na funkcjonowanie całego układu, zaś działanie tego układu determinuje zachowania i działania

poszczególnych elementów (sprzężenie zwrotne). W ramach tak funkcjonującej struktury, rodzina

jako całość jest formacją o większej sile, znaczeniu i oddziaływaniu, niż siła sumy poszczególnych

jednostek wchodzących w jej zakres25. W takim systemie wzajemnych interakcji każda osoba

zależy od pozostałych osób oraz od pozostałych relacji.26 Należy więc zadać pytanie, czy włączenie

rodziny w rehabilitację społeczną osoby z zaburzeniami psychicznymi w zasadniczy sposób

wpłynie na efektywność tej rehabilitacji. W pierwszej kolejności należy jednakże zwrócić uwagę

na fakt, że niezwykle ścisłe i szczególne związanie emocjonalne członków danej rodziny ma też

swoją drugą stronę, a mianowicie w następstwie zaistnienia zaburzeń psychicznych u jednego

członka rodziny, cała rodzina w zasadniczy sposób ulega szczególnemu wpływowi tej dysfunkcji.

W psychiatrii wyodrębniono następujące cechy rodzin, których członkiem jest osoba chora

psychicznie:

22 A. Czernikiewicz, B. Drop, M. Furtak-Niczyporuk, A. Kochański, M. Michalak, Koncepcja środowiskowej opieki psychiatrycznej w aspekcie zdrowia publicznego, Lublin 2015, s. 32 23 M. Ochmański, Istota wychowania w rodzinie a zachowanie dziecka w przedszkolu, Lubelski Rocznik Pedagogiczny 1993, t. XV, s. 83. 24 Por. A. Stelmachowski, Wstęp do teorii prawa cywilnego, Warszawa 1984, s. 43. 25 A. Czernikiewicz, B. Drop, M. Furtak-Niczyporuk, A. Kochański, M. Michalak, Koncepcja…, s. 35. 26 W. Czupryński, Współczesne koncepcje wychowania w rodzinie, Olsztyn 2010, s. 4.

203

1) naduwikłanie – członkom takich rodzin, łatwiej niż innym, przychodzi okazywanie takich

emocji jak gniew, zamartwianie się, niepokój. Zwiększa to częstotliwość negatywnych zachowań

wobec osób chorych obwinianie ich za występowanie choroby i niedostosowane zachowanie. Przez

naduwikłanie rozumie się także brak tolerancji i zniecierpliwienie długotrwającymi i uciążliwymi

objawami choroby. Co istotne, w rodzinie „naduwikłanej” emocje mogą być de facto zróżnicowane

tj. zarówno pozytywne, jak i negatywne. Istotne jest przede wszystkim ich nasilenie i częstość

występowania w kontakcie z chorą osobą. Efektem tak powstałego napięcia jest pogorszenie relacji

między członkami rodziny, ponieważ przeżywają oni własne, silne emocje, a nie skupiają się na

rozwiązywaniu problemów czy wzmacnianiu niezależności osoby chorej. Charakterystyczne dla

takich rodzin jest to, że ich członkowie bardziej skupiają się na wyrażaniu emocji niż słuchaniu

drugiej osoby;27

2) stygmatyzacja i poczucie obciążenia – stygmatyzujące postawy dotykają członków

rodziny zarówno poza nią jak i wewnątrz niej. Oznacza to więc, że członkowie takiej rodziny

wolą ukrywać chorobę, czują się gorsi i napiętnowani. Kieruje nimi strach przez ujawnieniem

dziwacznych i nieobliczalnych zachowań osób chorych;28

3) izolacja społeczna – jest konsekwencją stygmatyzacji, członkowie rodziny czują się

wyobcowani. W obawie przed ujawnieniem oznak choroby sami również odsuwają się od

społeczeństwa. Tym bardziej ujawnia się tutaj potrzeba wsparcia społecznego, szczególnie

potrzebnego podczas pojawiających się kryzysów i zaostrzeń stanu psychicznego. Takie rodziny

cierpią więc na samotność i czują się ignorowane w społeczeństwie;29

4) trudności komunikacyjne – w ramach danej rodziny jej członkowie porozumiewają się

w sposób mało otwarty, niespójny, nie poruszają oni konkretnych tematów. Charakterystyczne

sposób komunikacji w takich rodzinach polega na tym, że członkowie rodziny „wygłaszają”

długie przemówienia bez określenia konkretnego ich adresata. Członkowie rodziny nie dążą

w rozmowach do zrozumienia drugiej strony, nie są empatyczni, nie dzielą się przeżyciami

wynikającymi z sytuacji, w jakiej muszą funkcjonować. Wiąże się to również ze wspomnianych

już zjawiskiem skupiania się danego członka rodziny na sobie samym i na własnych przeżyciach,

przy jednoczesnym braku szukania pomocy z zewnątrz.30

Wystąpienie powyżej wskazanych zjawisk wpływa zasadniczo na zaburzenie funkcjonowania

rodziny i sprawie, że nie pełni ona swoich podstawowych ról, m.in. utrudniając realizację funkcji

ekonomicznej, na którą składają się funkcja materialno-ekonomiczna i opiekuńczo-zabezpieczająca,

27 M. Sawicka, Leczenie środowiskowe w psychiatrii, praca z rodziną i psychoedukacja [w:] Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny, red. M. Jarema, J. Rabe-Jabłońska, PZWL, Warszawa 2011, s. 625. 28 Tamże, s. 626-627. 29 Tamże. 30 Tamże.

204

a tym samym zmniejszają się szansę rodziny na zapewnienie także i osobie chorej odpowiedniej

edukacji uwzględniającej jej dysfunkcję, w tym zanika poczucie stabilizacji i bezpieczeństwa

warunkujące poczucie pewnej swobody w wyborze ścieżki zawodowej i kierunku aktywności

życiowej. Zaburzona zostaje również funkcja socjopsychologiczna, w pojęciu której mieści się

zapewnienie równowagi emocjonalnej i zapewnienie warunków dla rozwoju i kształtowania

osobowości.31

Reasumując, w rodzinach z zaburzeniami psychicznymi dominują głównie takie emocje,

jak niezrozumienie, bezradność, poczucie winy, stygmatyzacja. Ponadto w przypadku relacji

zdrowych rodziców z chorym dzieckiem, oprócz istnienia zależności emocjonalnej i psychicznej,

dochodzi jeszcze zależność ekonomiczna, związana głównie z brakiem wsparcia w uzyskaniu

samodzielności zawodowej przez osobę z zaburzeniami psychicznymi.32 Wsparcie takie winno

odbywać się już od chwili pojawienia się problemu, kiedy to należy poinformować członków

rodziny na czym polega dana choroba, jak będzie przebiegać leczenie i jaką rolę powinni spełniać

najbliżsi. Wiąże się z tym pomoc psychologiczna związana z interwencją kryzysową. Kolejnym

krokiem powinna być psychoedukacja i systematyczne udzielanie wsparcia w ramach opieki

środowiskowej sprawowanej nad rodziną.33 Z uwagi na powyższe problemy w rodzinach

z zaburzeniami psychicznymi, w Polsce powstała m.in. Koalicja na Rzecz Zdrowia Psychicznego.

Jest to stowarzyszenie, którego najważniejszym celem jest integracja wszystkich środowisk i wielu

instytucji związanych z szeroko pojętą ochroną zdrowia psychicznego. Szczególnie ważne cele

to promocja zdrowia psychicznego i profilaktyka zaburzeń psychicznych oraz działanie na rzecz

podmiotowości osób z zaburzeniami psychicznymi poprzez wspieranie działalności organizacji

samopomocowych i współdziałanie z profesjonalistami. Działalność Koalicji nabrała szczególnego

sensu i ożywiła się po wprowadzeniu ustawy o ochronie zdrowia psychicznego (1995 r). Koalicja

stworzyła platformę współdziałania psychiatrycznej opieki zdrowotnej, pomocy społecznej,

organizacji pozarządowych i samorządów lokalnych.34

Powyższa analiza uwidacznia jednoznacznie, że nieodzownym elementem rehabilitacji

społecznej jest równoczesne, ustawiczne i wielopoziomowe wsparcie rodzin osób z zaburzeniami

psychicznymi, bowiem „uzdrowienie” całej rodziny bezpośrednio wpływa na poprawę

funkcjonowania w społeczeństwie samego chorego. Te dwa aspekty rehabilitacji winny być

zawsze rozpatrywane łącznie. Dopiero bowiem skupienie uwagi na rodzinie, jako pewnym

systemie naczyń połączonych, pozwoli na osiągnięcie kolejnego stadium rehabilitacji, tj. rodzina

31 F. Adamski, Wychowanie w rodzinie, Wydawnictwo Apostolstwa Modlitwy, Kraków 32 M. Sawicka, Leczenie…, s. 626-627. 33 Tamże, s. 628. 34 Koalicja na Rzecz Zdrowia Psychicznego, http://www.prawapacjenta.eu/?pId=718&placeId=47.

205

sama w sobie będzie mogła stanowić wsparcie dla chorego w ramach opieki środowiskowej,

jako podstawa pozainstytucjonalnej, pozarządowej naturalnej instytucji opiekuńczej. Istnienie

bowiem zróżnicowanej i wydolnej sieci społecznej, wspierającej samego pacjenta i jego rodzinę

przeciwdziała izolacji i stanowi ważny czynnik radzenia sobie i szybszego wychodzenia

z kryzysów.35

6.5. System pomocy społecznej na gruncie prawa krajowego w kontekście wsparcia

społecznego i zawodowego osób z zaburzeniami psychicznymi

Analizując tematykę rehabilitacji społecznej nie można abstrahować od pojęcia „pomocy

społecznej”. Termin ten w kontekście organizowania opieki dla osób z zaburzeniami psychicznymi,

oznacza de facto wsparcie potrzebującego i jego rodziny w przezwyciężaniu codziennych

trudności w połączeniu z integracją ze środowiskiem lokalnym. Pomoc społeczna wiąże się

także ściśle z opieką medyczną, rozumianą jako udzielenie pomocy medycznej.36 Działania

we wskazanym powyżej zakresie uregulowane są już na poziomie prawa międzynarodowego.

Prawo do opieki medycznej i pomocy społecznej zagwarantowane jest w Powszechnej Deklaracji

Praw Człowieka. 37 Kolejnym istotnym aktem prawa międzynarodowego jest Międzynarodowy

Pakt Praw Gospodarczych, Społecznych i Kulturalnych, gdzie zawarte jest prawo każdego do

korzystania z najwyższego osiągalnego poziomu ochrony zdrowia fizycznego i psychicznego.38

Warto również wspomnieć o Europejskiej Karcie Społecznej, która reguluje prawa społeczne,

m.in. głosi prawo niepełnosprawnych do szkolenia zawodowego, rehabilitacji oraz readaptacji

zawodowej i społecznej.39 Wśród aktów prawa międzynarodowego regulujących problematykę

pomocy społecznej należy również wymienić Konwencję o Prawach Osób Niepełnosprawnych,

która odnosi się do praw osób niepełnosprawnych w zakresie opieki medycznej, rehabilitacji

społecznej i wsparcia zawodowego.40

Na gruncie prawa krajowego, prawodawca w ustawie zasadniczej zawarł wśród praw

i wolności obywatelskich prawo do opieki zdrowotnej (art. 68 Konstytucji RP41). Niewątpliwe

znaczenie ma także Karta Osób Niepełnosprawnych, w treści której ustanowione zostało prawo

35 M. Sawicka, Leczenie…, s. 628-629. 36 A. Czernikiewicz, B. Drop, M. Furtak-Niczyporuk, A. Kochański, M. Michalak, Koncepcja…, s. 93. 37 Art. 25 Powszechnej Deklaracji Praw Człowieka z 10 grudnia 1945 r., K. Motyka, Prawa człowieka. Wprowadzenie. Wybór źródeł, Verba, Lublin 2004, s. 129. 38 Art. 12 Międzynarodowego Paktu Praw Gospodarczych, Społecznych i Kulturalnych, Dz. U. z 1977 nr 38, poz. 169. 39 Europejska Karta Społeczna sporządzona w Turynie 18 października 1961 r., Dz. U. z 1999 r. nr 8, poz. 67 z późn. zm. 40 Konwencja o Prawach Osób Niepełnosprawnych, Dz. U. UE L z 27 stycznia 2010 r. nr 23, poz. 37. 41 Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z 2 kwietnia 1997 r., Dz. U. nr 78, poz. 483 z późn. zm.

206

osób niepełnosprawnych do dostępu do leczenia i opieki medycznej, wczesnej diagnostyki,

rehabilitacji i edukacji leczniczej oraz do świadczeń zdrowotnych uwzględniających rodzaj

i stopień niepełnosprawności m.in. pod kątem zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne, środki

pomocnicze oraz sprzęt rehabilitacyjny.42

Obecnie system pomocy społecznej w Polsce regulowany jest m.in. przez ustawę o pomocy

społecznej z roku 200443, ustawę o świadczeniach rodzinnych44, ustawę o zatrudnieniu socjalnym45,

ustawę o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy46, ustawę o rehabilitacji społecznej

i zawodowej osób niepełnosprawnych. W ramach uregulowania tej problematyki, istnieje

także szereg rozporządzeń odnoszących się do kwestii pomocy społecznej. Dostrzegalna jest

tutaj złożoność problemu i jego wielopłaszczyznowość, mając na względzie tak znaczną ilość

aktów prawnych rangi ustawowej regulujących pomoc społeczną.

W kontekście prowadzonych rozważań, kluczowa jest także charakterystyka pojęcia

rehabilitacji społecznej i zawodowej, którą odnajdziemy w art. 9 ust. 2 ustawy z 27 sierpnia 1997 r.

o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych47. W myśl tego

przepisu, rehabilitacja społeczna realizowana jest przede wszystkim przez:

1) wyrabianie zaradności osobistej i pobudzanie aktywności społecznej osoby

niepełnosprawnej;

2) wyrabianie umiejętności samodzielnego wypełniania ról społecznych;

3) likwidację barier, w szczególności architektonicznych, urbanistycznych, transportowych,

technicznych, w komunikowaniu się i dostępie do informacji;

4) kształtowanie w społeczeństwie właściwych postaw i zachowań sprzyjających integracji

z osobami niepełnosprawnymi.

Na gruncie przywołanej ustawy, rehabilitacja osób niepełnosprawnych oznacza zespół

działań, w szczególności organizacyjnych, leczniczych, psychologicznych, technicznych,

szkoleniowych, edukacyjnych i społecznych, zmierzających do osiągnięcia, przy aktywnym

uczestnictwie tych osób, możliwie najwyższego poziomu ich funkcjonowania, jakości życia

i integracji społecznej (art. 7 ust. 1). Ustawy tej nie stosuje się do rehabilitacji leczniczej.

Ustawodawca określił również cele rehabilitacji odrębnie dla rehabilitacji zawodowej i społecznej.

42 Par. 1 pkt 2 uchwały Sejmu Rzeczpospolitej Polskiej z 1 sierpnia 1997 r. – Karta Praw Osób Niepełnosprawnych, M.P. z 1997 r. nr 50, poz. 475. 43 Ustawa z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, tekst jedn. Dz. U. z 2015 r., poz. 163 z późn. zm. 44 Ustawa z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, tekst jedn. Dz. U. z 2015 r., poz. 114 z późn. zm. 45 Ustawa z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym, tekst jedn. Dz. U. z 2011 r. nr 43, poz. 225 z późn. zm. 46 Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, tekst jedn. Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm. 47 Tekst jedn. Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 z późn. zm.

207

Rehabilitacja zawodowa ma na celu ułatwienie osobie niepełnosprawnej uzyskanie

i utrzymanie odpowiedniego zatrudnienia i awansu zawodowego przez umożliwienie jej

korzystania z poradnictwa zawodowego, szkolenia zawodowego i pośrednictwa pracy (art. 8

ust. 1). Analiza przepisów zawartych w ustawie o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz

zatrudnianiu osób niepełnosprawnych pozwala stwierdzić, że przez rehabilitację zawodową

ustawodawca rozumie wdrażanie szeregu rozwiązań o zróżnicowanym charakterze, takich jak

przeprowadzenie badań lekarskich i psychologicznych, prowadzenie poradnictwa zawodowego,

czy przygotowanie zawodowe z uwzględnieniem perspektyw zatrudnienia (art. 8 ust. 2 tejże

ustawy). Rehabilitacja zawodowa polega więc w pierwszej kolejności na ustaleniu, w jakim

stopniu dana osoba jest zdolna do pracy, w tym ustalenie jej kwalifikacji zawodowych, uzdolnień

i zainteresowań. Posiadając te informacje, dany podmiot, zajmujący się rehabilitacją zawodową

osób niepełnosprawnych, udziela takiej osobie poradnictwa zawodowego. Końcowym etapem

jest zaś dobór odpowiedniego miejsca pracy i określenie środków technicznych ułatwiających

świadczenie pracy.

W myśl przywołanej ustawy, celem rehabilitacji społecznej jest umożliwienie osobom

niepełnosprawnym uczestnictwa w życiu społecznym (art. 9 ust. 1) poprzez wyrabianie u takich

osób zaradności osobistej i pobudzanie aktywności społecznej, kształtowanie umiejętności

samodzielnego wypełniania ról społecznych, a także likwidację barier, w szczególności

architektonicznych, urbanistycznych, transportowych, technicznych, w komunikowaniu się

i dostępie do informacji oraz rozwijanie w społeczeństwie właściwych postaw i zachowań

sprzyjających integracji z osobami niepełnosprawnymi. Rehabilitacja społeczna jest de facto

istotnym czynnikiem wpływającym na efektywność rehabilitacji zawodowej, ponieważ osoby

lepiej adaptujące się w społeczeństwie, rozwijając swoje umiejętności interpersonalne, jak również

zdolności do bardziej przedsiębiorczego działania, zwiększają swoje szanse bycia postrzeganym

jako atrakcyjni na rynku pracy.

Ustawa o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych

gwarantuje funkcjonowanie szeregu rozwiązań prawno-instytucjonalnych, które w założeniu

mają zapewnić osiągnięcie wymiernych efektów w rehabilitacji zawodowej i społecznej osób

niepełnosprawnych, w tym osób z zaburzeniami psychicznymi. Należą do nich organizowane

różne formy aktywności, takie jak, warsztaty terapii zajęciowej czy turnusy rehabilitacyjne.

Warsztaty mogą być organizowane przez fundacje, stowarzyszenia lub przez inne podmioty, zaś

turnusy mogą być organizowane przez: osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą,

osoby prawne i inne jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej, które prowadzą

co najmniej przez 2 lata działalność na rzecz osób niepełnosprawnych i uzyskały wpis do rejestru

208

organizatorów prowadzonego przez wojewodę. Zarówno w przypadku działalności warsztatów,

jak i turnusów mogą być wykorzystywani wolontariusze. Znaczna część przysługujących osobom

niepełnosprawnym uprawnień odnosi się jednakże do osób, które otrzymały już zatrudnienie.

Należy także nadmienić, iż poza wskazanym aktem prawnym, rozwiązania odnoszące się do

rehabilitacji społecznej i zawodowej osób niepełnosprawnych odnajdziemy również w ustawie

z dnia o promocji rynku zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Reguluje ona m.in. zasady

realizowania pośrednictwa pracy czy pośrednictwa zawodowego na zasadach równości, tj. bez

względu na płeć, rasę, pochodzenie etniczne, narodowość, religię, wyznanie, światopogląd,

niepełnosprawność, wiek lub orientację seksualną (art. 2a), czy też pierwszeństwa w skierowaniu

do udziału w programach specjalnych, jako osobom będącym w szczególnej sytuacji na rynku

pracy (art. 49 tejże ustawy).

W ramach prowadzonej analizy należy także wspomnieć o ustawie o pomocy społecznej,

która reguluje kwestie zadań w zakresie pomocy społecznej, rodzaje świadczeń z pomocy

społecznej oraz z zasady i tryb ich udzielania, a także organizację pomocy społecznej i zasady i tryb

postępowania kontrolnego w zakresie pomocy społecznej (art. 1 ustawy). Pomoc społeczna jest

w świetle tejże ustawy instytucją polityki społecznej państwa, mającą na celu umożliwienie osobom

i rodzinom przezwyciężanie trudnych sytuacji życiowych, których nie są one w stanie pokonać,

wykorzystując własne uprawnienia, zasoby i możliwości (art. 2 ust. 1 ustawy). Organizacją pomocy

społecznej zajmują się organy administracji rządowej i samorządowej, współpracując w tym

zakresie, na zasadzie partnerstwa, z organizacjami społecznymi i pozarządowymi, Kościołem

katolickim, innymi kościołami, związkami wyznaniowymi oraz osobami fizycznymi i prawnymi

(art. 2 ust.2 ustawy). Pomoc społeczna w Polsce jest przyznawana na podstawie spełnienia

dwóch kryteriów. Pierwszym jest kryterium dochodowe (popularnie zwane progiem wejścia do

systemu pomocy społecznej); drugim zaś jest wystąpienie w odniesieniu do osoby lub rodziny

jednego z ryzyk socjalnych, wymienionych w ustawie o pomocy społecznej. Oba kryteria muszą

być spełnione jednocześnie. Jak stanowi art. 7 pkt 5 ustawy o pomocy społecznej, pomocy

społecznej udziela się osobom i rodzinom m.in. z powodu niepełnosprawności.

System pomocy społecznej ma w Polsce w dużej mierze charakter samorządowy (w czym

nawiązuje do przedwojennej tradycji działań związków komunalnych). Główną instytucją

publiczną jest Ministerstwo Pracy i Spraw Socjalnych. Na poziomie Urzędów Wojewódzkich

działają Wojewódzkie Zespoły Pomocy Społecznej (WZPS), które współpracują ze swoimi

odpowiednikami w Urzędzie Marszałkowskim (Regionalne Ośrodki Pomocy Społecznej – ROPS).

Od szczebla wojewódzkiego instytucjonalnie pomoc społeczna ma charakter samorządowy.

Na poziomie powiatów działają Powiatowe Centra Pomocy Rodzinie – PCPR, zaś na terenie

209

gmin i miast – Gminne Ośrodki Pomocy Społecznej – GOPS oraz Miejskie Ośrodki Pomocy

Społecznej (MOPS). To kluczowy zestaw instytucji, oprócz nich bowiem istnieje szereg

innych, jak: Domy Pomocy Społecznej (DPS), Placówki Opiekuńczo-Wychowawcze,

Ośrodki Adopcyjno-Opiekuńcze, Ośrodki Wsparcia (noclegownie, dzienne domy pomocy,

środowiskowe domy samopomocy), Ośrodki Interwencji Kryzysowej.48 To przede wszystkim

na poziomie gminy i powiatu odbywa się zasadnicza część działań w ramach pomocy społecznej.

Do zadań własnych gminy należą m.in. rozpoznawanie zapotrzebowania na pomoc, wsparcie

finansowe i rzeczowe, kierowanie do mieszkań chronionych oraz domów pomocy społecznej. Jako

zadania zlecone przez administrację rządową gmina wykonuje m.in. świadczenie usług organizacji

i udzielania specjalistycznych usług opiekuńczych w miejscu zamieszkania osób z zaburzeniami

psychicznymi oraz prowadzenie i rozwój infrastruktury środowiskowych domów samopomocy.

System pomocy społecznej przewiduje dwa rodzaje świadczeń: pieniężne i niepieniężne.

Wśród pierwszych zwykle wymienia się dwa świadczenia – zasiłek stały i zasiłek okresowy.

Do świadczeń pieniężnych zalicza się jednak także m.in.: zasiłek celowy i specjalny zasiłek

celowy, zasiłek i pożyczkę na ekonomiczne usamodzielnienie się, pomoc dla rodzin zastępczych,

pomoc na usamodzielnienie oraz kontynuowanie nauki. Świadczenia niepieniężne są na ogół

utożsamiane z usługami świadczonymi w ramach pomocy społecznej na rzecz osób dotkniętych

ryzykiem socjalnym. Najpopularniejszą ich formą jest tzw. praca socjalna. Co istotne, ta forma

świadczenia pomocy nie jest uzależniona od wysokości dochodów. Co więcej, wymogiem

ustawowym jest zresztą prowadzenie tej pracy w ramach danej społeczności, w której widoczne

są osoby potrzebujące wsparcia lub problemy socjalne. Wśród świadczeń niepieniężnych znajdują

się także takie działania jak: opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne, pomoc

rzeczowa, sprawienie pogrzebu, zapewnienie schronienia, posiłku, odzieży, świadczenia

realizowane w ramach rodzin zastępczych, domów pomocy społecznej itp.49

Z punktu widzenia analizowanych zagadnień, warto pochylić się nad problematyką pracy

socjalnej. Definicja pracy socjalnej została sformułowana przez Międzynarodową Federację

Pracowników Społecznych oraz Międzynarodowe Stowarzyszenie Szkół Pracy Społecznej

(Montreal, lipiec 2001). Została ona zdefiniowana jako profesja wspierająca zmianę społeczną,

rozwiązywanie problemów powstających w relacjach międzyludzkich oraz wzmacnianie i

wyzwalanie ludzi dla wzbogacenia ich dobrostanu. Wykorzystując teorie ludzkich zachowań

i systemów społecznych, praca socjalna interweniuje w miejscach, gdzie ludzie wchodzą

w interakcje ze swoim środowiskiem. Fundamentalnymi dla pracy socjalnej są zasady

48 P. Broda-Wysocki, Pomoc społeczna w Polsce. Koncepcja i instrumenty, s. 5, http://www.eapn.org.pl/expert/files/Pomoc_spoleczna_w_Polsce_-_dr_P.B-W.pdf 49 Tamże, s. 6.

210

praw człowieka i sprawiedliwości społecznej.50 Misją pracy socjalnej jest dążenie do stanu,

w którym osoba z niepełnosprawnością jest zdolna do samodzielnej egzystencji. Dotyczy to

funkcjonowania w warunkach domowych, społecznych i w dziedzinach składających się na

całokształt ludzkiego działania.51 Celem głównym pracy socjalnej z osobą z niepełnosprawnością

i jej rodziną jest poprawa, wzmacnianie lub odzyskiwanie zdolności osoby z niepełnosprawnością

do funkcjonowania w społeczeństwie oraz tworzenie warunków sprzyjających osiągnięciu

celu, jakim jest pełnienie odpowiednich ról społecznych.52 Ze względu na specyfikę grupy osób

z niepełnosprawnością wśród zasad pracy socjalnej najistotniejsze są:

1) zasada akceptacji,

2) zasada poufności,

3) zasada prawa do samostanowienia.

Wartości moralno-etyczne, które wyznaczają zasady postępowania przy realizacji usług

pomocy i integracji społecznej to:

a) godność wszystkich klientów pomocy społecznej i ich rodzin,

b) wolność wszystkich klientów pomocy społecznej i ich rodzin,

c) podmiotowość wszystkich klientów pomocy społecznej i ich rodzin,

d) równość wszystkich klientów pomocy społecznej i ich rodzin.53

Praca socjalna w przypadku osób z zaburzeniami psychicznymi charakteryzuje się określoną

specyfiką. Obejmuje ona swoim zakresem podmiotowym nie tylko osoby dotknięte zaburzeniami,

ale także opiekunów, rodziny i organizacje reprezentujących takie osoby, które ze względu

na swoją niepełnosprawność nie są w stanie lub nie mają możliwości zgłosić potrzeby

uzyskania wsparcia, a także opiekunów i rodziny, a także środowiska (np. sąsiadów), które

w związku z opieką nad niepełnosprawnymi lub współegzystowaniem z nimi napotykają

sytuacje i problemy wymagające wsparcia w postaci pracy socjalnej. Praca socjalna z osobami

z zaburzeniami jest kierowana do „osób nieposiadających bliskiej rodziny i znajomych lub też

skonfliktowanych bądź odrzuconych przez nich. Są to osoby nieutrzymujące się w środowisku,

funkcjonujące w tzw. modelu «drzwi obrotowych» miedzy domem i szpitalem, niechętne do

współpracy, niedarzące pracowników instytucji pomocowych zaufaniem, odmawiające leczenia.

Ich życie cechuje się «niską jakością» – nie pracują, utrzymują się z niewielkich świadczeń

50 J. Szmagalski, Współczesne procesy rozwojowe pracy socjalnej jako zawodu dziedziny kształcenia akademickiego, Praca Socjalna 2006, nr 3, s. 22. 51 G. Kaczmarek, B. Karlińska, A. Kruczek, I. Płatek, M. Polak, M. Sobkowiak, Praca socjalna z osobą z niepełnosprawnością i jej rodziną z uwzględnieniem osób z zaburzeniami psychicznym, w ramach Projektu 1.18 „Tworzenie i rozwijanie standardów usług pomocy i integracji społecznej” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, s. 3. http://wrzos.org.pl/projekt1.18/download/ZE%20ON%20OR%20V_VI_W3.pdf 52 Tamże, s. 4. 53 Tamże, s. 16.

211

socjalnych lub rentowych, często są zaniedbane higienicznie, nieracjonalnie gospodarują

pieniędzmi i nieracjonalnie odżywiają się, bywają uciążliwe dla sąsiadów.”54 W pracy socjalnej

z osobą z zaburzeniami psychicznymi i jej rodziną wskazuje się na potrzebę wykorzystania

zasobów środowiska tj. budowania sieci wsparcia, w ramach której współpracują ze sobą rodzina,

asystent, opiekun, organizacje samopomocowe, instytucje i organizacje oferujące specjalistyczne

wsparcie, specjaliści (psycholog, terapeuta itp.).55

Warto pamiętać o tym, że pomoc osobom z zaburzeniami psychicznymi w otwarciu drogi

zawodowej, a tym samym także i społecznej, może potencjalnie przynieść duże korzyści nie tylko na

polu społecznym, ale i ekonomicznym, całemu społeczeństwu poprzez minimalizowanie kosztów

utrzymania społecznego takich osób, a także procesów ich leczenia. Jak wynika z przeprowadzonych

badań, wykonywanie pracy zawodowej przez osoby z zaburzeniami psychicznymi wpływa na

nie tylko zmniejszanie się, ale wręcz ustępowanie objawów choroby, czy minimalizowanie

częstotliwości jej nawrotów. Konsekwencją tego jest zwiększona samodzielność społeczna takich

osób. Ich funkcjonowanie na płaszczyźnie zawodowej pomaga im w nawiązywaniu wartościowych

relacji, a co więcej pozwala im na spełnianie się w innej roli społecznej, niż jedynie rola pacjenta.

System rehabilitacji społecznej winien być w gruncie rzeczy tak skonstruowany, aby

gwarantował pewien sposób różnicowania rewalidacji osób z zaburzeniami psychicznymi.

Zwiększanie w stosunku do danej osoby perspektyw jej rozwoju w społeczeństwie i na rynku pracy

należy bowiem rozpatrywać indywidualnie w stosunku do poszczególnych osób i konkretnych

dysfunkcji. Każdy przypadek jest bowiem tak naprawdę rozpatrywany odrębnie, ponieważ na

zdolność do funkcjonowania w ramach danej społeczności bądź w określonym środowisku

zawodowym składa się m.in. sposób funkcjonowania danej osoby przed zapadnięciem na daną

chorobę, poziom jej wykształcenia, czy aktualne samopoczucie danej osoby.56

6.6. Aktywizacja zawodowa osób z zaburzeniami psychicznymi

W celu sformułowania strategii woluntarystycznego modelu środowiskowej opieki

psychiatrycznej, należy wziąć pod uwagę, jakie bariery napotykają na swojej drodze osoby

z zaburzeniami psychicznymi, co pozwoli na wskazanie możliwych rozwiązań prawnych

niwelujących owe bariery. W pierwszej kolejności należy mieć na względzie, iż zasadnicze

znaczenie w zwiększaniu perspektyw aktywizacji zawodowej osób z zaburzeniami psychicznymi ma

54 Cyt. za J. Sobczak, A. Wiśniewska-Mucha, Pomoc społeczna w praktyce, Verlag Dahosfer, Warszawa 2010, s. 3. 55 G. Kaczmarek, B. Karlińska, A. Kruczek, I. Płatek, M. Polak, M. Sobkowiak, Praca…, s. 54. 56 M. Bartosiewicz-Niziołek, Wsparcie…, s. 19

212

stworzenie im w jak największym zakresie możliwości dokształcania się i zdobywania kwalifikacji.

Jak wynika bowiem z prowadzonych badań, paradoksalnie na powodzenie na rynku pracy mniej

wpływa niepełnosprawność, niż poziom wykształcenia osób uznanych za niepełnosprawne.

Wyniki badań aktywności ekonomicznej (BAEL) pokazują, iż największe szanse na znalezienie

zatrudnienia posiadają osoby niepełnosprawne z wyższym wykształceniem – podobnie, jak

w przypadku osób sprawnych.57 Jednakże Wyniki zrealizowanych badań, jak i liczne projekty

badawcze wskazują na dużą złożoność i wielowymiarowość problemu bierności zawodowej osób

niepełnosprawnych oraz dowodzą, iż pozycja niepełnosprawnego na rynku pracy jest efektem

działania szeregu czynników. Zrealizowane badania pokazały, że na rynku pracy ważny jest nie

tylko poziom i kierunek wykształcenia czy posiadane kwalifikacje i umiejętności zawodowe, ale

przede wszystkim kompetencje i umiejętności społeczne (w tym w relacjach międzyludzkich

oraz w poruszaniu się na rynku pracy) oraz predyspozycje psychologiczne. Poziom aktywności

zawodowej zależy także od wielu innych czynników (zarówno o charakterze wewnętrznym, jak

i zewnętrznym), niezwiązanych bezpośrednio z wykształceniem.58 Badania wskazują m.in. na

swoistą symboliczność wsparcia instytucjonalnego, które głównie nastawione jest na pomoc

o charakterze dystrybutywnym pod postacią pomocy finansowej i materialnej, ewentualnie

osobowej, niż o charakterze aktywizująco -doradczym (doradztwo w zakresie wyboru edukacji,

doradztwo zawodowe, kompleksowe wsparcie dla rodzin itp.) oraz koncentruje się raczej

na jednowymiarowych działaniach, niż kompleksowych programach integrujących różne formy,

zakresy i kierunki wsparcia. Dotyczy to przede wszystkim instytucji działających w sektorze

państwowym i samorządowym. Z drugiej jednak strony, luki tej nie wypełniają również organizacje

pozarządowe, które same borykając się z problemami finansowymi często walczą głównie

o swoje przetrwanie.59 Warto także zwrócić uwagę na zjawisko postrzegania osób z zaburzeniami

psychicznymi jako osoby chore przez środowisko zaangażowane w działalność na rzecz tej grupy,

albowiem mają one podejście do rozwiązania problemu typowo rehabilitacyjno-medyczne. Stoi

to de facto na przeszkodzie wyrównywania szans osób z zaburzeniami psychicznymi w zakresie

dostępu do edukacji i rynku pracy oraz osłabia wśród nich indywidualną motywację do

podejmowania pracy.60 Wyrazem takiego spojrzenia na problem jest wspomniana ustawa

rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych, funkcjonująca

w systemie prawnym jako podstawowy akt prawny regulującym wzajemne relacje państwa

i niepełnosprawnych, a także opisywana powyżej ustawa o pomocy społecznej. Już same tytuł

57 Badania wpływu kierunku i poziomu wykształcenia na aktywność zawodową osób niepełnosprawnych. Raport końcowy, Pentor Research Intenational, s. 16. 58 Tamże, s. 17 59 Tamże, s. 23. 60 Tamże, s. 24.

213

aktów prawnych i przyjęte w nim nazewnictwo nie pozostawiają wątpliwości, iż niepełnosprawność

jest tutaj traktowana jako jednostka chorobowa wymagająca rehabilitacji i pomocy. Co więcej, jak

wynika z badań przeprowadzonych wśród osób zajmujących się rehabilitacją niepełnosprawnych,

połowa przedstawicieli placówek edukacyjnych wyraziła przekonanie, iż osoby niepełnosprawne

powinny uczyć się w placówkach specjalnych (średnia 5,7), a co czwarty (24%) utrzymuje, iż

osoby niepełnosprawne w ogóle nie nadają się do normalnych szkół, bo nie są w stanie w nich

funkcjonować (średnia 4,3). Średnio co czwarty badany przedstawiciel instytucji otoczenia osób

niepełnosprawnych wyraził przekonanie, iż osoby niepełnoprawne w szkole narażone są tylko

na stres i nic więcej. Konsekwentnie podobny odsetek uznał, iż w procesie edukacji powinny

być one traktowane ulgowo.61

Istnienie poważnych ograniczeń kompetencji psychofizycznych, intelektualnych,

emocjonalnych i społecznych, ograniczających możliwości funkcjonowania danej osoby na

płaszczyźnie społecznej i zawodowej, powoduje u takich osób ograniczenie umiejętności

identyfikowania sytuacji społecznych i dopasowywania do nich własnego zachowania.62 U osób

z zaburzeniami psychicznymi występują trudności dotyczące podejmowania działań celowych,

systematycznego wykonywania zadań (w tym zawodowych) i racjonalnego kierowania własnym

życiem.63 Jak zostało wspomniane, dla osób z zaburzeniami psychicznymi praca stanowi pewien

rodzaj terapii, zaś jej utrata zwiększa poziom ryzyka wystąpienia zaburzeń (zwłaszcza w przypadku

chorób afektywnych i zaburzeń lękowych).64 Wprowadzenie skutecznych rozwiązań praktycznych

w innych krajach pozwala dostrzec, że odpowiednio przygotowane działania systemowe mogą

pomóc osobom chorym w podjęciu pracy i dążeniu do usamodzielnienia; np. przy dobrze

zorganizowanym systemie wsparcia ok. 40% bezrobotnych chorych na schizofrenię może podjąć

zatrudnienie na otwartym rynku pracy; w przypadku młodych ludzi, którzy dopiero rozpoczynają

życie zawodowe, poziom zatrudnienia może być jeszcze wyższy.65

Wyrazem podjęcia inicjatywy przez organy administracji rządowej pod kątem aktywizacji

zawodowej osób z zaburzeniami psychicznymi była realizacja Narodowego Programu Ochrony

61 Tamże. 62 J. C. Czabała, B. Dudek, P. Krasucki, B. Pietrzykowska, W. Brodniak, Mental Health in the Workplace – Situation Analysis, Geneva: International Labour Office, http://digitalcommons. ilr.cornell.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1227&context=gladnetcollect; K. Salzinger, M. Serper, Schizophrenia: The Immediacy Mechanism, International Journal of Psychology and Psychological Therapy 2004, vol. 4, nr 2. 63 M. Sawicka, Znaczenie umiejętności społecznych w ocenie satysfakcji z własnego życia pacjentów chorych na schizofrenię – przegląd literatury, Psychoterapia 1998, s. 3. 64 H. Kaszyński, Przeciwdziałanie wykluczeniu społeczno-zawodowemu chorujących psychicznie w Polsce [w:] A. Cechnicki. H. Kaszyński, Praca, zdrowie psychiczne, gospodarka społeczna, Stowarzyszenie na rzecz Rozwoju Psychiatrii i Opieki Środowiskowej, Kraków 2005. 65 R. Perkins, M. Rinaldi, A Whole System Approach [w:] B. Grove, J. Secker, P. Seebohm, New Thinking about Mental Health and Employment, Radcliffe Press, Oxford 2005; J. Rymaszewska, K. Dziełak., T. Adamowski, A. Kiejna, Funkcjonowanie i aktywność zawodowa osób z zaburzeniami psychicznymi – przegląd badań, Psychiatria Polska 2007, nr 1, s. 29-39.

214

Zdrowia Psychicznego, przyjętego przez Radę Ministrów 28 grudnia 2010 r. Program realizowany

był od 2011 r., do końca 2015 r. Jednym z głównych celów tego programu było zapewnienie

osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej i powszechnie dostępnej opieki zdrowotnej

oraz innych form opieki i pomocy niezbędnych do życia w środowisku rodzinnym i społecznym.

W ramach celów szczegółowych programu wymieniona została także aktywizacja zawodowa osób

z zaburzeniami psychicznymi, obszar ten uznano bowiem za istotny element polityki dotyczącej

zdrowia psychicznego. Poszczególne cele zawarte w Narodowym Programie Ochrony Zdrowia

Psychicznego zostały zoperacjonalizowane i podzielone na konkretne zadania przypisane

poszczególnym podmiotom publicznym. W ramach tego podziału administracja samorządowa

została zobligowana do realizowania działań w obszarze aktywizacji społeczno-zawodowej

osób chorujących psychicznie. Wśród przydzielonych jej zadań znalazły się: opracowanie

i realizacja wojewódzkiego programu rozwoju zróżnicowanych form wspieranego zatrudnienia

i przedsiębiorczości społecznej; zwiększenie dostępności aktywizacji zawodowej; organizacja

poradnictwa zawodowego i szkoleń zawodowych dla osób z zaburzeniami psychicznymi;

prowadzenie kampanii szkoleniowo-informacyjnej adresowanej do pracodawców, promującej

zatrudnianie osób z zaburzeniami psychicznymi. Ocena efektywności tego Programu jest jednak

niejednoznaczna. Wskazuje się na liczne problemy związane z realizacją celów tego Programu

w praktyce. Po pierwsze, podkreśla się wadliwy system finansowania założeń Programu, a po

drugie często obserwowane jest niewielkie zainteresowanie lokalnych samorządów problematyką

aktywizacji osób z zaburzeniami psychicznymi, w szczególności w odniesieniu do osób chorych

psychicznie.66

Należy podkreślić, że mają miejsce na przestrzeni ostatnich lat formy rehabilitacji społeczno-

zawodowej obejmują zaledwie 10% osób cierpiących na choroby psychiczne.67 Co więcej, ok.

80% osób poddanych rehabilitacji de facto nie pracuje.68 Dotychczasowa praktyka w pomocy

osobom z zaburzeniami psychicznymi oparta o tradycyjne, abstrahujące od szerszego kontekstu

środowiskowego stacjonarne formy leczenia psychiatrycznego oraz pasywne formy pomocy

społecznej przyczyniały się przede wszystkim do zwiększenia poziomu zależności i bezradności

takich osób.69

66 Wsparcie osób chorujących psychicznie na rynku pracy, analiza i zalecenia, Zasada równego traktowania. Prawo i praktyka nr 15, Biuletyn Rzecznika Praw Obywatelskich 2014, nr 8, red. S. Trociuk, Warszawa 2014, s. 16 67 M. Sawicka, J. Meder., Znaczenie punktu konsultacyjnego doradztwa zawodowego w przełamywaniu niepełnosprawności psychicznej, Znaczenie punktu konsultacyjnego doradztwa zawodowego w przełamywaniu niepełnosprawności psychicznej, Psychiatria Polska 2008, t. XLII, nr 6, s. 959-967. 68 M. Y. Ekdawi, A. M. Conning. Rehabilitacja psychiatryczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995, cyt. za A. Czernikiewicz, B. Drop, M. Furtak-Niczyporuk, A. Kochański, M. Michalak, Koncepcja…, s. 67. 69 A. Czernikiewicz, B. Drop, M. Furtak-Niczyporuk, A. Kochański, M. Michalak, Koncepcja…, s. 67.

215

6.7. Formy aktywizacji i rehabilitacji społeczno-zawodowej osób z zaburzeniami psychicznymi

Niemniej jednak, obecnie istnieje szereg rozwiązań instytucjonalnych, które w założeniu mają

pomóc osobom z zaburzeniami psychicznymi odnalezienie się na rynku pracy. Do podstawowych

form aktywizacji i rehabilitacji społeczno-zawodowej zaliczane są: kluby integracji społecznej,

centra integracji społecznej, prace społecznie użyteczne, roboty publiczne oraz warsztaty terapii

zajęciowej.

Podstawa prawna do tworzenia klubów integracji społecznej pojawiła się w polskim

systemie prawnym wraz z wejściem w życie ustawy z dnia 13 czerwca 2003 roku o zatrudnieniu

socjalnym70. Artykuł 18 tej ustawy wskazuje podmioty, które mogą tworzyć kluby. Zgodnie

z ustępem pierwszym tego artykułu mogą to być: gmina i organizacja pozarządowa, w rozumieniu

przepisów ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie prowadzące reintegrację

zawodową i społeczną dla osób którzy podlegają wykluczeniu społecznemu. Na podstawie tego

artykułu można wskazać dwa podstawowe tryby tworzenia klubów. Tryb samorządowy w którym

podmiotem prowadzącym klub integracji społecznej jest gmina, a klub będzie jej jednostką

organizacyjną lub klub integracji społecznej, utworzony przez jednostkę organizacyjną gminy

typu ośrodek pomocy społecznej i nie będzie samoistnym bytem prawnym. Natomiast

w drugim trybie pozarządowym instytucją tworzącą i prowadzącą klub jest organizacja

pozarządowa. Klub może także być utworzony w trybie opartym na współpartnerstwie kilku

podmiotów, a także polegający na przekształceniu już istniejących podmiotów jak Gminne

Centrum Informacji lub Klub Pracy. Udział w zajęciach prowadzonych przez Klub jest

dobrowolny, a okres uczestnictwa w klubie powinien być ustalany indywidualnie z każdym

z uczestników. Uczestnictwo w zajęciach organizowanych przez Klub odbywa się na podstawie

wniosku osoby zainteresowanej lub wniosku jej przedstawiciela ustawowego oraz na podstawie

zgłoszenia pracownika socjalnego. Jednakże w każdym przypadku warunkiem uczestnictwa

w Klubie Integracji Społecznej jest realizacja kontraktu socjalnego, zawartego na podstawie

ustawy o pomocy społecznej.71

Kolejną formą aktywizacji i rehabilitacji społeczno-zawodowej, która również uregulowana

jest na gruncie ustawy o zatrudnieniu socjalnym jest centrum integracji społecznej. Jest to instytucja,

która ma charakter edukacyjny, w ramach której osoby z zaburzeniami psychicznymi mogą

wykonywać działalność o charakterze usługowym, handlowym czy wytwórczym. Uczestnictwo

70 P. Narodowiec, A. Juros, W. Bylicki, K. Sokołowska, P. Wiśniewski, Poradnik. Zakładanie i prowadzenie Klubu Integracji Społecznej, wyd. Bractwo Miłosierdzia im. Św. Brata Alberta w ramach projektu Centrum Ekonomii Społecznej współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Lublin 2010, s. 4-8. 71 P. Narodowiec, A. Juros, W. Bylicki, K. Sokołowska, P. Wiśniewski, Poradnik…, s. 4-8.

216

w pracy nie opiera się jednak na stosunku pracy. Uczestnicy mają status osób bezrobotnych

i otrzymują świadczenie integracyjne w wysokości zasiłku dla bezrobotnych.72

Prace społecznie użyteczne to instrument rynku pracy skierowany do osób bezrobotnych.

Organizowane są one przez gminę w jednostkach organizacyjnych pomocy społecznej, organizacjach

lub instytucjach statutowo zajmujących się pomocą charytatywną lub działalnością na rzecz

społeczności lokalnej. Wykonywanie prac społecznie użytecznych odbywa się na podstawie

porozumienia zawartego między starostą a gminą, na rzecz której prace społecznie użyteczne

będą wykonywane. Na prace społecznie użyteczne można być skierowanym, jeśli jest się osobą

bezrobotną bez prawa do zasiłku, a jednocześnie korzysta się ze świadczeń pomocy społecznej

albo uczestniczy w kontrakcie socjalnym, indywidualnym programie usamodzielniania, lokalnym

programie pomocy społecznej lub w indywidualnym programie zatrudnienia socjalnego. Kwestie

te reguluje art. 73a ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.

Natomiast roboty publiczne to forma pracy, w ramach której zatrudnia się bezrobotnego

w okresie nie dłuższym niż 12 miesięcy przy wykonywaniu prac organizowanych przez powiaty,

z wyłączeniem prac organizowanych w urzędach pracy, gminy, organizacje pozarządowe statutowo

zajmujące się problematyką: ochrony środowiska, kultury, oświaty, kultury fizycznej i turystyki,

opieki zdrowotnej, bezrobocia oraz pomocy społecznej, a także spółki wodne i ich związki, jeżeli

prace te są finansowane lub dofinansowane ze środków samorządu terytorialnego, budżetu państwa,

funduszy celowych, organizacji pozarządowych, spółek wodnych i ich związków. Przyznanie tej

formy wsparcia osobie bezrobotnej jest uzależnione od profilu pomocy, który zostanie jej ustalony

w wyniku analizy sytuacji oraz indywidualnego planu działania ustalonego z doradcą w urzędzie.

Roboty publiczne mogą trwać do 6 lub do 12 miesięcy (art. 57 ustawy o promocji zatrudnienia

i instytucjach rynku pracy).

Warsztaty Terapii Zajęciowej (WTZ) realizują zadania w zakresie rehabilitacji społecznej

i zawodowej zmierzającej do ogólnego rozwoju i poprawy sprawności, niezbędnych do

prowadzenia przez osobę niepełnosprawna niezależnego, samodzielnego i aktywnego życia na

miarę jej indywidualnych możliwości. Zgodnie z ustawą o rehabilitacji społecznej i zawodowej

oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, warsztat terapii zajęciowej oznacza wyodrębnioną

organizacyjnie i finansowo placówkę stwarzającą osobom niepełnosprawnym niezdolnym do

podjęcia pracy możliwość rehabilitacji społecznej i zawodowej w zakresie pozyskania lub

przywracania umiejętności niezbędnych do podjęcia zatrudnienia. Realizacja przez warsztaty tych

celów odbywa się poprzez: ogólne usprawnianie, rozwijanie umiejętności wykonywania czynności

życia codziennego oraz zaradności osobistej, przygotowanie do życia w środowisku społecznym,

72 A. Czernikiewicz, B. Drop, M. Furtak-Niczyporuk, A. Kochański, M. Michalak, Koncepcja…, s. 68.

217

między innymi przez rozwój umiejętności planowania i komunikowania się, dokonywania wyborów,

decydowania o swoich sprawach oraz innych umiejętności niezbędnych w niezależnym życiu,

a także poprawę kondycji psychicznej, rozwijanie umiejętności przy zastosowaniu różnych technik

terapii zajęciowej, rozwijanie psychofizycznych sprawności niezbędnych w pracy, rozwijanie

podstawowych oraz specjalistycznych umiejętności zawodowych, umożliwiających podjęcie pracy

w zakładzie aktywności zawodowej lub innej pracy zarobkowej, albo szkolenia zawodowego.

Warsztat nie jest placówką samodzielną, ale stanowi większą część struktury organizacyjnej

wyposażonej w osobowość prawną lub posiadającej zdolność do czynności prawnych. Warsztaty

mogą być organizowane przez fundacje, stowarzyszenia, jednostki samorządu terytorialnego lub

przez inne podmioty tj. organizacje wyznaniowe czy zakłady pracy chronionej.73

Miejscami zatrudnienia i rehabilitacji społeczno-zawodowej, w których mogą znaleźć pracę

osoby z zaburzeniami psychicznymi są:

1) w ramach chronionego rynku pracy – zakłady aktywności zawodowej (ZAZ) oraz

zakłady pracy chronionej;

2) w ramach otwartego rynku pracy – spółdzielnie socjalne.

Zakład aktywności zawodowej jest rozwiązaniem prawnym wprowadzonym ustawą

o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. ZAZ nie jest

samodzielną formą prawną – jest organizacyjnie i finansowo wydzieloną jednostką, która uzyskuje

status zakładu aktywności zawodowej.

Gmina, powiat, jak również fundacja, stowarzyszenie lub inna organizacja społeczna,

której statutowym zadaniem jest rehabilitacja zawodowa i społeczna osób niepełnosprawnych,

może utworzyć wyodrębnioną organizacyjnie i finansowo jednostkę i uzyskać dla tej jednostki

status ZAZ. Aby jednak uzyskać status ZAS, musi spełnić określone warunki określone ustawą.

Pierwszym kryterium jest wymóg, aby co najmniej 70% ogółu osób zatrudnionych w tej jednostce

stanowiły osoby niepełnosprawne. W ścisłym związku z tym wymogiem pozostaje spełnianie

kolejnych wymogów, szczegółowo wskazanych przez ustawodawcę. Między innymi musi zostać

zachowany odpowiedni wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych, a obiekty i pomieszczenia

użytkowane przez zakład pracy muszą odpowiadać przepisom i zasadom bezpieczeństwa i higieny

pracy oraz uwzględniać potrzeby osób niepełnosprawnych w zakresie przystosowania stanowisk

pracy. Ponadto należy przeznaczyć uzyskane dochody na zakładowy fundusz aktywności oraz

uzyskać pozytywną opinię starosty o potrzebie utworzenia zakładu aktywności zawodowej,

z wyjątkiem przypadku, gdy organizatorem jest powiat. Decyzję w sprawie przyznania statusu

zakładu aktywności zawodowej wydaje wojewoda. Samorząd sam zatem jest władny do

73 Tamże, s. 69.

218

inicjowania powstawania podmiotów, z którymi później podejmować może współdziałanie, jak

również współdziałanie to może przebiegać na linii samych podmiotów, które budują infrastrukturę

ekonomii społecznej.

Ustawodawca określił także warunki, jakie muszą być spełnione w celu otrzymania statusu

zakładu pracy chronionej. Taki status możliwy jest do uzyskania przez pracodawcę, czyli podmiot

w rozumieniu art. 3 kodeksu pracy74. Warunkiem uzyskania statusu zakładu pracy chronionej jest

zatrudnianie nie mniej niż 25 pracowników. Mogą być oni zatrudnieni w ramach stosunku pracy

na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania albo spółdzielczej umowy o pracę.

Nie uwzględnia się zatrudnienia typu administracyjnoprawnego oraz cywilnoprawnego. Liczby

pracowników ustalane są jednak w przeliczeniu na pełen wymiar czasu pracy. Wskaźnik zatrudnienia

osób niepełnosprawnych wynosi co najmniej 50%, a w tym co najmniej 20% ogółu zatrudnionych

stanowią osoby zaliczone do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności, albo co

najmniej 30% niewidomych lub psychicznie chorych, albo upośledzonych umysłowo zaliczonych

do znacznego albo umiarkowanego stopnia niepełnosprawności; „Jak trafnie podkreślił Naczelny

Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 5 października 2004 r75., powyższa definicja wskaźnika

zatrudnienia osób niepełnosprawnych odnosi ten wskaźnik do «przeciętnego miesięcznego

udziału procentowego osób niepełnosprawnych w zatrudnieniu ogółem, w przeliczeniu na pełny

wymiar czasu pracy», co oznacza, że oblicza się go miesięcznie, a nie w dłuższym odcinku

czasu.”76 Kolejne warunki, jakie muszą być spełnione, by pracodawca mógł skutecznie ubiegać

się o status zakładu pracy chronionej, mają charakter techniczny. Wymaganym jest aby obiekty

i pomieszczenia użytkowane przez zakład pracy odpowiadały przepisom i zasadom bezpieczeństwa

i higieny pracy oraz uwzględniały potrzeby osób niepełnosprawnych w zakresie przystosowania

stanowisk pracy, pomieszczeń higieniczno-sanitarnych i ciągów komunikacyjnych oraz spełniają

wymagania dostępności do nich. Należy również zapewnić doraźną i specjalistyczną opiekę

medyczną, poradnictwo i usługi rehabilitacyjne.

Jedną z form, jakie przybierają podmioty ekonomii społecznej, są spółdzielnie socjalne,

wprowadzone ustawą z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku

pracy. Natomiast aktualną podstawą dla ich funkcjonowania jest ustawa z dnia 27 kwietnia

2006 r. o spółdzielniach socjalnych77. Zgodnie z art. 2 przedmiotem działalności spółdzielni

socjalnej jest prowadzenie wspólnego przedsiębiorstwa w oparciu o osobistą pracę członków.

Spółdzielnia działa na rzecz społecznej reintegracji jej członków. Podejmuje działania mające

74 Ustawa z 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy, tekst jedn. Dz. U. z 2014 r., poz. 1502 z późn. zm. 75 Wyrok NSA z 5 października 2004 r. FSK 89/04, LEX nr 152194. 76 T. Wrocławska, Ustawa o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. Komentarz, Warszawa 2015, komentarz do art. 28. 77 Ustawa z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach socjalnych, Dz. U. nr 94, poz. 651 z późn. zm.

219

na celu odbudowanie i podtrzymanie umiejętności uczestniczenia w życiu społeczności lokalnej

i pełnienia ról społecznych w miejscu pracy, zamieszkania lub pobytu. Taka regulacja umieszcza

działalność spółdzielni socjalnych w ramach konkretnej jednostki samorządu terytorialnego. Celem

spółdzielni jest również zawodowa reintegracja ich członków, czyli odbudowanie i podtrzymanie

zdolności do samodzielnego świadczenia pracy na rynku pracy, zwłaszcza w ramach prowadzonej

przez spółdzielnię socjalną działalności gospodarczej. Dodatkowo spółdzielnia może prowadzić

działalność społeczną i oświatowo-kulturalną na rzecz swoich członków oraz na rzecz środowiska

lokalnego. Możliwe jest również podjęcie działalności społecznie użytecznej w sferze zadań

publicznych określonych w ustawie z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego

i o wolontariacie78. Spółdzielnię założyć mogą: osoby bezrobotne, osoby uzależnione od alkoholu,

narkotyków lub środków odurzających, chorzy psychicznie, bezdomni realizujący indywidualny

program wychodzenia z bezdomności, osoby opuszczające więzienie i mające kłopoty z reintegracją

społeczną, uchodźcy realizujący indywidualny program integracji, organizacje pozarządowe

w rozumieniu przepisów o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, jak i kościelne osoby

prawne. Możliwość utworzenia spółdzielni socjalnej przewidziana została również dla jednostek

samorządu terytorialnego. W przypadku gdy inicjatorem przedsięwzięcia jest samorząd, liczba

założycieli nie może być mniejsza niż dwóch, a partnerem do podjęcia tego typu współdziałania

może być, inna jednostka samorządu terytorialnego lub organizacja pozarządowa w rozumieniu

przepisów o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie lub kościelna osoba prawna.

Analizując perspektywy rehabilitacji zawodowej osób z zaburzeniami psychicznymi warto

odwołać się właśnie do wspomnianych rozwiązań praktycznych, przyjętych w innych krajach. Dużą

szansę na powodzenie w ramach rozwiązywania tego problemu mają chociażby przedsięwzięcia

oparte na idei ekonomii społecznej takie, jak spółdzielnie socjalne czy przedsiębiorstwa społeczne,

których głównym zadaniem jest realizowanie celu społecznego np. integracji grup szczególnie

zagrożonych wykluczeniem zawodowym i społecznym. Należy jednak podkreślić, że na dzień

dzisiejszy rola spółdzielni socjalnych jest jeszcze wciąż znikoma, czego przyczynę stanowi

dopiero rozwijające się partnerstwo międzysektorowe, brak liderów oraz bierność urzędników

samorządowych w podejmowaniu szczególnych inicjatyw w tym zakresie. Przy założeniu jednak,

że zostałoby zapewnione odpowiednie wsparcie finansowe od chociażby podmiotów prywatnych,

a przy tym przy profesjonalnym przygotowaniu biznesowym, wydaje się iż tego typu projekty,

oparte na idei ekonomii społecznej, mogą mieć duże szanse powodzenia.79 Jako dobry przykład

warto tutaj podać działającą w Krakowie od połowy 2003 r. działalność społeczną – pensjonat

78 Ustawa z 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, tekst jedn. Dz. U. z 2016 r., poz. 239.79 A. Karwińska, D. Wiktor, Przedsiębiorczość i korzyści społeczne: identyfikacja dobrych praktyk w ekonomii społecznej, Ekonomia Społeczna – Teksty 2008, s. 6.

220

i restauracja „U Pana Cogito”, funkcjonującą jako Zakład Aktywności Zawodowej Stowarzyszenia

Rodzin „Zdrowie Psychiczne”. Jest w nim zatrudnionych na różnych stanowiskach ponad

dwadzieścia osób po przebytych kryzysach psychicznych. Pensjonat i restauracja „U Pana Cogito”

to działalność hotelowa i gastronomiczna, w ramach której obsługuje także imprezy i przyjęcia

okolicznościowe. Przyjęty status Zakładu Aktywności Zawodowej umożliwia organizację

zatrudnienia wspieranego.80 W celu przygotowania do zawodu zorganizowano – w ramach

programu rehabilitacyjnego – szkolenia, praktyki oraz staże w kawiarniach i hotelach. Z 40 osób

uczestniczących w szkoleniach 15 zostało zatrudnionych w pensjonacie, zaś dla pozostałych

program stanowił okazję do nabycia nowych kompetencji.81 Bezpośrednią inspiracją dla formy

przedsięwzięcia była m.in. wieloletnia działalność edynburskiego pensjonatu Six Mary’s Place,

w którym od 1992 roku pracują osoby z różnymi zaburzeniami psychicznymi i trudnościami na

rynku pracy.82

Jako kolejny przykład należy także wspomnieć o spółce z o.o. LABORATORIUM COGITO,

która została powołana w 2005 roku przez Stowarzyszenie na rzecz Rozwoju Psychiatrii i Opieki

Środowiskowej. Jest ona szczególnym rodzajem spółki prawa handlowego, która zatrudnia osoby

niepełnosprawne, chorujące psychicznie (ponad 85% zatrudnionych pracowników). Swoją

działalność realizuje w obszarach usług: hotelarskich, gastronomiczno-cateringowych oraz

wypożyczania i serwisowania rowerów.83

Równie istotną inicjatywą podejmowaną w zakresie rehabilitacji społeczno-zawodowej osób

z zaburzeniami psychicznymi jest idea domów-klubów (clubhouse). Na chwilę obecną, na całym

świecie, istnieje takich klubów ok. 400. Ich działania koordynowane są przez Międzynarodowe

Centrum Rozwoju Domów-Klubów (International Center for Clubhouse Development – ICCD84).

Pierwszym tego typu klubem był utworzony w Nowym Jorku w roku 1948 Fountain House. Należy

podkreślić, że idea ta w Polsce była wdrażana już ponad 20 lat temu, jednak dopiero ostatnie lata

przyniosły większą aktywność w tym zakresie, w związku m.in. z istniejącą w ramach Koalicji

na rzecz Zdrowia Psychicznego Krajową Sekcję Promocji Fountain House oraz dzięki pomocy

i współpracy ze strony ICCD. Działaniem przewodnim domów-klubów jest tworzenie takich

warunków społecznych i finansowych, aby sprzyjały one usamodzielnianiu się uczestników,

80 B. Szczupał, Aktywizacja społeczno-zawodowa i zatrudnienie osób z zaburzeniami psychicznymi- wybrane uwarunkowania i rozwiązania praktyczne, Annales Universitatis Mariae Curie-Skłodowska, sectio J – Paedagogia-Psychologia 2015, vol. XXVIII, s. 186. 81 A. Cechnicki, H. Kaszyński, Dziesięć tez o pracy programu Schizofrenia – Otwórzcie Drzwi i Krakowskiej Inicjatywy na rzecz Gospodarki Społecznej – COGITO [w:] A. Cechnicki, H. Kaszyński, Praca, zdrowie psychiczne, gospodarka społeczna. Przyszłość pracy dla osób chorujących psychicznie, Stowarzyszenie na rzecz Rozwoju Psychiatrii i Opieki Środowiskowej, Kraków 2005. 82 A. Karwińska, D. Wiktor, Przedsiębiorczość…, s. 6. 83 http://www.zig.eco.pl/kontakt.html. 84 www.iccd.org

221

włączając w to uzyskanie zatrudnienia na otwartym rynku pracy. Co istotne, domy nie świadczą

usług medycznych, terapeutycznych ani socjalnych. Ich ideą jest takie tworzenie warunków

rozwoju, dokształcania się i pracy, aby osoby z zaburzeniami psychicznymi miały poczucie, że

to one są odpowiedzialne za swoje życie tj. za kontynuowanie edukacji, poszerzanie kwalifikacji

zawodowych oraz ukierunkowanie na pracę.85 Zasadniczym pozytywem w tworzeniu pracy

w ramach domów klubów jest realizacja koncepcji „zatrudnienia przejściowego” (transitional

employment), pozwalająca na próbne okresy pracy w kilku miejscach. Zapewnia ona także

zastąpienie osoby, która w danym dniu nie może pracować (np. z powodu nasilenia się objawów

choroby), co jest bardzo istotne dla pracodawcy.86 Po dwóch latach uczestnictwa ok. 40–60%

członków domów-klubów uzyskuje stałą pracę, zachowując przy tym prawo do dalszej pomocy

(w sprawach zdrowotnych, mieszkaniowych, prawnych, finansowych, osobistych itp.)87. Przykładem

takiej inicjatywy w Polsce jest „Warszawski Dom pod Fontanną”88, który jest prowadzony jako

organizacja pożytku publicznego przez stowarzyszenie Zespół Regionalny Koalicji na rzecz

Zdrowia Psychicznego. Nadrzędnym celem klubu jest wzmacnianie własnej podmiotowości

i autonomii (ang. empowerment) osób z zaburzeniami psychicznymi, tak aby mogli i potrafili oni

odejmować jak najlepsze dla tej społeczności decyzje, włączać się w rozmaite przedsięwzięcia,

pełnić różnorodne role społeczne i zawodowe. Dom-Klub to miejsce, które stanowi naturalną

przestrzeń z realnymi ludzkimi dążeniami i problemami. Umożliwia ona i zachęca do brania na

siebie współodpowiedzialności za różne działania. Członkowie i pracownicy współzarządzają

Domem i razem wykonują zadania. Założyciele Domu-Klubu to osoby związane z realiami

zdrowia psychicznego zawodowo, osobiście lub „po sąsiedzku”, które doświadczyły, jak wiele

daje wzajemna pomoc i współpraca wśród osób chorujących psychicznie. Dom zakładali m.in.:

sąsiadka osoby chorej – pedagog, animatorka grup wsparcia – psycholog, osoba doświadczająca

choroby – fizyk, specjalista w Departamencie Pomocy i Integracji Społecznej MPiPS – pracownik

socjalny, rzecznik praw pacjenta – mgr resocjalizacji.89

Przykładem realizacji zadań związanych z aktywizacją zawodową i społeczną osób

z niepełnosprawnością jest działalność prowadzona przez Stowarzyszenie „Niepełnosprawni dla

Środowiska EKON”, istniejące od 2003 roku. Propagowana przez Stowarzyszenie idea EKOpracy

jest skorelowana z działaniami na rzecz rehabilitacji, ochrony środowiska oraz edukacji ekologicznej;

W ramach tej inicjatywy tworzone są „zielone miejsca pracy” dla osób z niepełnosprawnością

85 B. Szczupał, Aktywizacja…, s. 185. 86 A. W. Brodniak, Choroba psychiczna w świadomości społecznej, Warszawa 2000, cyt. za B. Szczupał, Aktywizacja…, s. 185. 87 B. Banaś, Dom pod Fontanną, Stowarzyszenie Przyjaciół Integracji. http://www.niepelnosprawni.pl/ledge/x/10767. 88 http://www.wdpf.org.pl. 89 http://www.wdpf.org.pl

222

w stopniu umiarkowanym i znacznym (zwłaszcza intelektualną oraz chorych psychicznie).

Stowarzyszenie EKON wraz z partnerami (dwoma zakładami pracy chronionej) stworzyło jedne

z pierwszych w Polsce przedsiębiorstw społecznych– cały wypracowany zysk przeznaczany jest

na działalność statutową, tzn. rozwiązywanie problemów osób z niepełnosprawnością. W ramach

stowarzyszenia organizowane są szkolenia i warsztaty zawodowe, umożliwiające pracownikom

podjęcie pracy przy świadczeniu usług w gospodarce odpadami. Pracę podejmują tam głównie

osoby, które nigdy nie pracowały, osoby długotrwale bezrobotne, w większości bez żadnego

wykształcenia i bez wykształconych podstawowych umiejętności społecznych, wykazujące

„wyuczoną bezradność”, które z powodu braku zatrudnienia bądź długotrwałego bezrobocia

utraciły podstawowe wzory zachowań w życiu zawodowym i społecznym.90

6.8. Uwagi końcowe

W ramach systemu rehabilitacji społecznej i zawodowej winno się wyodrębnić następujące

obszary działania: pomoc w przygotowaniu osoby z zaburzeniami psychicznymi do tego, aby

nabyła umiejętność asymilowania się w społeczeństwie i w pracy zawodowej (poprzez pomoc

psychologiczną, staże, doradztwo zawodowe); pomoc w kierunku stricte zawodowym – we

wchodzeniu i funkcjonowaniu na rynku pracy (poprzez np. nawiązanie współpracy z potencjalnymi

pracodawcami), a także wsparcie w sferze budowania więzi społecznych. Nowe podejście,

realizowane w ramach woluntarystycznego modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej, ma

w założeniu łączyć w umiejętny sposób realizację poszczególnych elementów warunkujących

prawidłową rehabilitację społeczną i zawodową osób z zaburzeniami psychicznymi, poprzez

wprowadzanie takich rozwiązań prawnych i instytucjonalnych, które pozwolą na utrzymanie

osób z zaburzeniami psychicznymi w ich naturalnym otoczeniu poprzez m.in. ogólnie pojmowane

maksymalne dostosowanie środowiska do możliwości życiowych osób z zaburzeniami

psychicznymi, a także takie wdrożenie mechanizmów woluntarystycznego modelu środowiskowej

opieki psychiatrycznej, aby osoby z zaburzeniami miały jak największy wpływ na przebieg

rehabilitacji, a dzięki czemu czuły się współodpowiedzialne za swój własny rozwój. Innowacyjne

wykorzystanie dotychczas istniejących rozwiązań prawnych i instytucjonalnych pozwoli na nowe

spojrzenie na problem asymilacji społecznej i zawodowej osób z zaburzeniami psychicznymi.

Oparcie nowoczesnych form udzielania pomocy tj. poprzez stworzenie centrum zdrowia

psychicznego oraz centrum koordynującego na rzecz zdrowia psychicznego będzie de facto

90 A. Sowa, Sortownia marzeń, Tygodnik „Polityka”, http://www.polityka.pl/tygodnikpolityka/ spoleczenstwo/1523673,1,terapia-w-sortowni-smieci.read

223

udoskonaleniem istniejących rozwiązań poprzez inną niż dotychczas organizację pomocy, gdzie

nacisk położony jest na pobudzenie w głównej mierze inicjatywy społecznej. Dotychczas przyjęte

rozwiązania, sprawdzały się bowiem w konkretnych przypadkach jako pojedyncze inicjatywy,

jednak nie jako spójny model opieki nad osobami z zaburzeniami psychicznymi. Czerpanie

z dotychczasowych sukcesów w połączeniu z innowacyjnym sposobem realizacji wypracowanych

rozwiązań może potencjalnie przynieść nowe spojrzenie na problemy osób z zaburzeniami

psychicznymi, a tym samym pozytywnie oddziaływać na postrzeganie ich w społeczeństwie.

224

BIBLIOGRAFIA

Literatura

Adamski F., Wychowanie w rodzinie, Wydawnictwo Apostolstwa Modlitwy, Kraków 1991

Badania wpływu kierunku i poziomu wykształcenia na aktywność zawodową osób niepełnosprawnych.

Raport końcowy, Pentor Research Intenational

Banaś B., Dom pod Fontanną, Stowarzyszenie Przyjaciół Integracji, http://www.niepelnosprawni.

pl/ledge/x/10767

Bartosiewicz-Niziołek M., Wsparcie osób z zaburzeniami psychicznymi na rynku pracy. Podręcznik

dobrych praktyk. PFRON, Warszawa 2013

Broda-Wysocki P., Pomoc społeczna w Polsce. Koncepcja i instrumenty, http://www.eapn.org.pl/

expert/files/Pomoc_spoleczna_w_Polsce_-_dr_P.B-W.pdf

Brodniak A.W., Choroba psychiczna w świadomości społecznej, Warszawa 2000

Cechnicki A., Kaszyński H., Praca, zdrowie psychiczne, gospodarka społeczna. Przyszłość pracy

dla osób chorujących psychicznie, Stowarzyszenie na rzecz Rozwoju Psychiatrii i Opieki

Środowiskowej, Kraków 2005

Czabała J. C., Dudek B., Krasucki P., Pietrzykowska B., Brodniak W., Mental Health in

the Workplace – Situation Analysis, Geneva: International Labour Office, http://

digitalcommons.ilr.cornell.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1227&context=gladnetcollect

Czernikiewicz A., Drop B., Furtak-Niczyporuk M., Kochański A., Michalak M., Koncepcja

środowiskowej opieki psychiatrycznej w aspekcie zdrowia publicznego, Lublin 2015

Czupryński W., Współczesne koncepcje wychowania w rodzinie, Olsztyn 2010

Ekdawi M. Y., Conning A. M., Rehabilitacja psychiatryczna, Warszawa 1995

Kaczmarek G., Karlińska B., Kruczek A., Płatek I., Polak M., Sobkowiak M., Praca socjalna

z osobą z niepełnosprawnością i jej rodziną z uwzględnieniem osób z zaburzeniami

psychicznym, w ramach Projektu 1.18 „Tworzenie i rozwijanie standardów usług pomocy

i integracji społecznej” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach

Europejskiego Funduszu Społecznego, http://wrzos.org.pl/projekt1.18/download/ZE%20

ON%20OR%20V_VI_W3.pdf

Karwińska A., Wiktor D. , Przedsiębiorczość i korzyści społeczne: identyfikacja dobrych praktyk

w ekonomii społecznej, Ekonomia Społeczna – Teksty 2008, nr 6

225

Kaszyński H., Praca, zdrowie psychiczne, gospodarka społeczna, Kraków: Stowarzyszenie na

rzecz Rozwoju Psychiatrii i Opieki Środowiskowej, 2005, Koalicja na Rzecz Zdrowia

Psychicznego, http://www.prawapacjenta.eu/?pId=718&placeId=47

Kowalik S., Bariery utrudniające włączenie osób niepełnosprawnych w życie społeczne, Nauka

2007, nr 3

Kurowski K., Niepełnosprawność i osoba niepełnosprawna – od medycznego do społecznego

modelu niepełnosprawności [w:] Najważniejsze wyzwania po ratyfikacji przez Polskę

Konwencji ONZ o prawach osób niepełnosprawnych, Biuletyn Rzecznika Praw

Obywatelskich, 2012, nr 10

Leksykon psychiatrii, red. S. Pużyński, Warszawa 1993

Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania Niepełnosprawności Zdrowia ICF, http://www.

pfon.org/images/dodatki/20140723_icf.pdf

Motyka K., Prawa człowieka. Wprowadzenie. Wybór źródeł, Verba, Lublin 2004

Narodowiec P., Juros A., Bylicki W., Sokołowska K., Wiśniewski P., Poradnik. Zakładanie

i prowadzenie Klubu Integracji Społecznej, wyd. Bractwo Miłosierdzia im. Św. Brata

Alberta w ramach projektu Centrum Ekonomii Społecznej współfinansowanego przez

Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Lublin 2010

Ochmański M., Istota wychowania w rodzinie a zachowanie dziecka w przedszkolu, Lubelski

Rocznik Pedagogiczny 1993, t. XV

Pałka-Czerwińska J., Szczepanik M. M., Swend E., Vademecum zdrowia psychicznego i jego

zaburzeń-gdzie szukać pomocy, Urząd Miejski w Radomiu – Wydział Zdrowia i Polityki

Społecznej. Referat ds. Współpracy z Organizacjami Pozarządowymi Centrum Organizacji

Pozarządowych, http://www.radom.pl/data/other/vademecum-_zdrowie_psychiczne.pdf.

Perkins R., Rinaldi M., A Whole System Approach [w:] B. Grove, J. Secker, P. Seebohm, New

Thinking about Mental Health and Employment, Radcliffe Press, Oxford 2005

Pużyński S., Choroba psychiczna – problemy z definicją oraz miejscem w diagnostyce i regulacjach

prawnych, Psychiatria Polska, 2007, t. XLI, nr 3

Rymaszewska J., Dziełak K., Adamowski T., Kiejna A., Funkcjonowanie i aktywność zawodowa

osób z zaburzeniami psychicznymi – przegląd badań, Psychiatria Polska 2007

Salzinger K., Serper M., Schizophrenia: The Immediacy Mechanism, International Journal of

Psychology and Psychological Therapy 2004, vol. 4, nr 2

226

Sawicka M., Leczenie środowiskowe w psychiatrii, praca z rodziną i psychoedukacja [w:]

Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny, red. M. Jarema, J. Rabe-Jabłońska,

PZWL, Warszawa 2011

Sawicka M., Znaczenie umiejętności społecznych w ocenie satysfakcji z własnego życia pacjentów

chorych na schizofrenię – przegląd literatury, Psychoterapia 1998

Sawicka M., Meder J., Znaczenie punktu konsultacyjnego doradztwa zawodowego w przełamywaniu

niepełnosprawności psychicznej, Psychiatria Polska 2008, t. XLII, nr 6

Sobczak J., Wiśniewska-Mucha A., Pomoc społeczna w praktyce, Verlag Dahosfer, Warszawa 2010

Sowa A., Sortownia marzeń, Tygodnik Polityka, http://www.polityka.pl/tygodnikpolityka/

spoleczenstwo/1523673,1,terapia-w-sortowni-smieci.read

Stelmachowski A., Wstęp do teorii prawa cywilnego, Warszawa 1984

Szczupał B., Aktywizacja społeczno-zawodowa i zatrudnienie osób z zaburzeniami psychicznymi-

wybrane uwarunkowania i rozwiązania praktyczne, Annales Universitatis Mariae Curie-

Skłodowska, sectio J – Paedagogia-Psychologia 2015, vol. XXVIII

Szmagalski J., Współczesne procesy rozwojowe pracy socjalnej jako zawodu dziedziny

kształcenia akademickiego, Praca Socjalna 2006, nr 3

Słownik języka polskiego, red. M. Szymczak, t. 3, PWN, Warszawa 1989

Trociuk S., Wsparcie osób chorujących psychicznie na rynku pracy, analiza i zalecenia, Zasada

równego traktowania. Prawo i praktyka nr 15, Biuletyn Rzecznika Praw Obywatelskich

2014, nr 8, Warszawa 2014

Wielka encyklopedia PWN, red. J. Wojnowski, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa

2001–2005

Wrocławska T., Ustawa o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób

niepełnosprawnych. Komentarz, Warszawa 2015

Akty normatywne

Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z 2 kwietnia 1997 r., Dz. U. nr 78, poz. 483 z późn. zm.

Ustawa z 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy, tekst jedn. Dz. U. z 2015 r., poz. 2082

Ustawa z 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny, tekst jedn. Dz. U. z 2016 r., poz. 380

Ustawa z 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy, tekst jedn. Dz. U. z 2014 r., poz. 1502 z późn. zm.

227

Ustawa z 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego, tekst jedn. Dz. U. z 2011 r.

nr 231, poz. 1375 z późn. zm.

Ustawa z 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny Dz. U. nr 88, poz. 553 z późn. zm.

Ustawa z 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób

niepełnosprawnych, tekst jedn. Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 z późn. zm.

Ustawa z 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, tekst jedn.

Dz. U. z 2016 r., poz. 239

Ustawa z 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym, tekst jedn. Dz. U. z 2011 r. nr 43,

poz. 225 z późn. zm.

Ustawa z 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, tekst jedn. Dz. U. z 2015 r., poz. 114

z późn. zm.

Ustawa z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, tekst jedn. Dz. U. z 2015 r., poz. 163

z późn. zm.

Ustawa z 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, tekst jedn. Dz. U.

z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.

Ustawa z 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach socjalnych, Dz. U. nr 94, poz. 651 z późn. zm.

Powszechna Deklaracja Praw Człowieka z 1945 r.

Europejska Karta Społeczna z 18 października 1961 r. Dz.U. z 1999 r., nr 8 poz. 67, z późn. zm.

Międzynarodowy Pakt Praw Gospodarczych, Społecznych i Kulturalnych z 19 grudnia 1966 r.,

Dz. U. z 1977, nr 38, poz. 169

Konwencja o Prawach Osób Niepełnosprawnych z 13 grudnia 2006 r., Dz. U. UE L z dnia

27 stycznia 2010 r., nr 23, poz. 37

Uchwała Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z 1 sierpnia 1997 r. – Karta Praw Osób Niepełnosprawnych,

M.P. z 1997 r. nr 50, poz. 475

Strony internetowe

www.prawapacjenta.eu

www.zig.eco.pl

www.iccd.org

www.niepelnosprawni.pl

www.wdpf.org.pl

228

Dr n. med. Bartłomiej Drop

ROZDZIAŁ VII

ZNACZENIE RODZINY W ŚRODOWISKOWEJ OPIECE PSYCHIATRYCZNEJ

7.1. Uwagi wstępne

Choroba psychiczna może nieoczekiwanie pojawić się w życiu każdego człowieka.

Przydarzyć się może wielu z nas, niezależnie od wieku, płci, rasy, sytuacji rodzinnej

i statusu społeczno-ekonomicznego, a także kraju, który zamieszkujemy. Od samego początku

rozwoju medycyny i nauk o zdrowiu uczeni starają się wytłumaczyć i zrozumieć przyczyny

występowania chorób psychicznych u ludzi. Już w starożytnej Grecji, średniowieczu,

a następnie w XIX w. poszukiwano metod i mechanizmów, które pozwoliłyby wyjaśnić genezę

powstawania zaburzeń psychicznych. Do dziś nie udało się jednoznacznie określić i naukowo

dowieść wszystkich bodźców, które mają wpływ na powstawanie chorób psychicznych. Badacze

z całego świata jednogłośnie twierdzą, że choroby te uwarunkowane są przez wiele czynników

środowiskowych i genetycznych.

Osoba, u której zdiagnozowane zostały zaburzenia psychiczne musi stawić czoła nie

tylko nowym okolicznościom zdrowotnym, ale też nowej rzeczywistości, w której będzie jej

dane na nowo funkcjonować. Chory psychicznie mierzy się również z reakcją środowiska,

w którym żyje, w tym także najbliższej rodziny. W związku z faktem, że rodzina stanowi

pewną całość i jest swojego rodzaju systemem naczyń połączonych, choroba psychiczna

jednego z jej członków wpływa znacząco na życie wszystkich pozostałych. Zatem problemy

zdrowotne każdego z jej członków mają ogólne znaczenie, a nie tylko indywidualne. W takiej

sytuacji rodzina musi zmienić swoje dotychczasowe codzienne, rutynowe działania, czynności

i przyzwyczajenia, wśród których możemy wyróżnić np. obowiązki zawodowe i domowe. Oprócz

tego członkowie rodziny, która została dotknięta chorobą psychiczną, są zmuszeni do rezygnacji

z części dotychczasowych przyjemności, a swój dotychczas wolny czas poświęcić na opiekę nad

osobą chorą psychicznie. Sprawowanie opieki nad osobą psychicznie chorą wymaga więc od

najbliższych dużej ilości wyrzeczeń i ogromnego poświęcenia. Dzięki takim działaniom cierpiący

może otrzymać jak najlepsze wsparcie, co przyczyni się do jego lepszego, a może nawet szybszego

powrotu do zdrowia i funkcjonowania w społeczeństwie.

229

Osoby chore psychicznie budzą u innych uczestników życia społecznego antypatię,

a także lęk i strach, są uznawane za niebezpieczne i agresywne. Postrzeganie takich osób może

wynikać z braku wiedzy na temat zaburzeń psychicznych lub po prostu z powielanych od lat

stereotypów dotyczących tej grupy społecznej.

Dla rodziny chory z dnia na dzień przestaje być sobą i staje się nagle zupełnie kimś innym.

Na początku, kiedy członkowie rodziny zapoznają się z chorobą, często nie rozumieją, co dzieje

się z ich bliskim, co przeżywa i nie wiedzą jak pomóc mu w codziennym funkcjonowaniu.

W momencie postawienia przez lekarza diagnozy i stwierdzenia konieczności podjęcia leczenia

psychiatrycznego, zarówno pacjent, jak i jego rodzina czują się napiętnowani, wstydzą się

zaistniałej sytuacji. W wielu przypadkach rodzina chorego doświadcza osamotnienia w swoim

problemie, doznając uczucia niesprawiedliwości i bezradności. Bardzo często członkowie rodziny

czują zaniepokojenie i mają liczne wątpliwości w stosunku do przyszłości. Ze względu na nową,

nieznaną sytuację często nie wiedzą i nie rozumieją, co przeżywa ich bliski. Z tego też względu,

aby chory wrócił do dawnej sprawności umysłowej i fizycznej, niezbędne jest zbudowanie

odpowiednio silnych relacji pomiędzy członkami rodziny i warunków egzystencji sprzyjających

rekonwalescencji. W związku z powyższym, w całym procesie zdrowienia pacjenta, rodzina musi

i powinna odgrywać znaczącą i pierwszoplanową rolę.

7.2. Pojęcie i rola rodziny

7.2.1. Definicje i charakterystyka rodziny

Rodzina stanowi przedmiot zainteresowania wielu, zarówno teoretycznych, jak

i praktycznych, dziedzin nauki. Wśród nich wyróżnić można nauki psychologiczne, socjologiczne,

prawne, a także medyczne i wiele innych – filozofię, ekonomię czy pedagogikę. Tak duża ich

ilość świadczy tym, że jest to dziedzina ponadczasowa, multidyscyplinarna i międzynarodowa,

ewoluująca w czasie i stale odkrywana na nowo przez licznych badaczy.

Zdefiniowanie, zunifikowanie i ujednolicenie pojęcia rodziny jest niezwykle trudnym,

niewykonalnym wręcz zadaniem, ponieważ każda z wymienionych nauk podkreśla inne ważne

dla niej cechy charakterystyczne tego zagadnienia. Można więc stwierdzić, że ilu jest badaczy

i autorów zajmujących się tą problematyką, tyle różnych, innych, nie zawsze spójnych definicji

poruszanej problematyki.

230

Pojęcie rodzina jest używane nie tylko w języku naukowym, ale także w mowie potocznej

w życiu codziennym.1 Wielu z nas familia kojarzy się w tradycyjny sposób, jako ta składająca

się z matki, ojca i potomstwa. Jednocześnie panuje też przekonanie - stereotyp, że dwie, osoby

(kobieta i mężczyzna), nieposiadający potomstwa, to tylko małżeństwo, a nie rodzina ze względu

na fakt, że nie tworzą typowej struktury omawianej problematyki.

Analizując literaturę krajową i zagraniczną można zauważyć mnogość definicji dotyczących

przytoczonego zagadnienia, poniżej przedstawiono kilka z nich.

Według M. Jarosz rodzinę można rozpatrywać w kategoriach grupy lub instytucji

społecznej. Jako grupa rodzinna należy do powstających z reguły spontanicznie małych

grup społecznych, w których stosunki między osobnicze są bezpośrednie, bliskie, intymne,

o dużym ładunku emocjonalnym. Grupa rodzinna wychowuje dzieci, przygotowując je

do uczestnictwa w życiu społecznym. Rodzina jest jednocześnie podstawową instytucją

zaspokajającą potrzeby społeczeństwa jako całość: utrzymuje ciągłość biologiczną

(prokreację) i kulturową (socjalizację), zaspokaja inne społeczne potrzeby zbiorowości,

a także potrzeby jednostkowe (bytowe, opiekuńcze, emocjonalne, seksualne).2

Z kolei J. Rembowski stwierdza, że rodzina to grupa społeczna, która zamieszkuje

pod jednym dachem. W związku z tym wszystkie osoby oddziaływają wzajemnie na siebie

wewnątrz tej samej wspólnoty, tworząc rozmaite układy stosunków rodziny. Układy, te mogą

być ustalone w różnorodny sposób albo przez przyjazne popierające siły, albo przez wrogie

i niebezpieczne.3

Cytując innych autorów, przedstawicieli różnych dziedzin naukowych i życia społecznego,

rodzina precyzowana jest w następujący sposób:

H. Cudak twierdzi, że „rodzina stanowi podstawowe i jednocześnie pierwotne środowisko

opiekuńczo – wychowawcze i socjalizacyjne dziecka, począwszy od jego urodzenia, i uczestniczy

w większym bądź mniejszym stopniu w poszczególnych jego fazach rozwojowych”4.

Według J. Szczepańskiego „rodzina to grupa złożona z osób połączonych stosunkiem

małżeńskim i rodzicielskim”.

S. Kawula stwierdza, że „rodzina stanowi wewnętrzny świat, jednak podlega

wpływom z zewnątrz, które docierają tam różnorodnymi kanałami i kształtują społeczny

i indywidualny system wartości oraz norm zachowania się społecznego poszczególnych członków”5.

1 S. Kawula [w:] S. Kawula, J. Brągiel, A. W. Janke, Pedagogika rodziny. Obszary i panorama problematyki, Wydawnictwo Adam Marszałek, Toruń 2009, s. 5. 2 M. Jarosz, Problemy dezorganizacji rodziny, PWN, Warszawa 1979, s. 96. 3 J. Rembowski, Rodzina w świetle psychologii, WSiP, Warszawa 1978, s. 58. 4 H. Cudak, Znaczenie rodziny w rozwoju i wychowaniu małego dziecka, wydawnictwo, Polskie Towarzystwo Higieny Psychicznej, Warszawa 1999, s. 5. 5 J. Rembowski, Rodzina…, s. 50.

231

M. Sherif określa rodzinę jako „grupę, która jest formacją społeczną i składa się

z pewnej liczby jednostek pozostających w określonych pozycjach, rolach w stosunku do

siebie i która ma własny system wartości oraz normy regulujące zachowanie jednostek

w sprawach ważnych dla grupy, a zatem rodzice i dzieci występują w określonych rolach

i zajmują określone pozycje w strukturze wewnętrznej rodziny”6.

L. Sołoma twierdzi, że „rodzina to społecznie aprobowany, trwały sposób współżycia

osobników połączonych więzami małżeństwa, pokrewieństwa bądź adopcji, na ogół

zamieszkujących pod wspólnym dachem i współdziałających ze sobą w ramach społecznie

akceptowanego podziału ról”7.

Inna definicja mówi, że „rodzina jest najstarszą grupą społeczną i występuje we

wszystkich etapach rozwoju społeczeństwa i we wszystkich formacjach. Jest ona naturalnym

i niezastąpionym elementem struktury społecznej, nazywanej podstawową komórką społeczną”8.

M. J. Szymański upraszcza definicję rodziny do stwierdzenia, że jest to „wspólno ta

prowadząca zwykle wspólne gospodarstwo domowe i realizująca przypadające na nią funkcje

ekonomiczne, społeczne, kulturowe i wychowawcze”9.

Rodzina jest zatem, jak twierdzi M. Sieradzki, „niezastąpionym fundamentem życia,

normalnego rozwoju i wzrostu człowieka, a zarazem warunkiem normalnego rozwoju narodu,

jego kultury, gwarantem jego przyszłości”10.

W Karcie Praw Rodziny odnajdziemy z kolei opis mówiący o tym, że „(...) rodzina

to związek naturalny, pierwotny w stosunku do państwa czy jakiejkolwiek innej wspólnoty,

posiadający swoje własne, niezbywalne prawa, rodzina, będąca czymś znacznie więcej niż

tylko zwykłą jednostką prawną, społeczną czy ekonomiczną, stanowi wspólnotę miłości

i solidarności, jedyną pod względem możliwości nauczania i przekazywania wartości

kulturalnych, etycznych, społecznych, duchowych i religijnych, istotnych dla rozwoju

i powodzenia własnych członków oraz społeczeństwa, rodzina jest miejscem spotkania różnych

pokoleń, które pomagają sobie wzajemnie w osiąganiu pełniejszej mądrości życiowej oraz

w godzeniu praw poszczególnych osób z wymaganiami życia społecznego(...)”11.

6 S. Kawula [w:] S. Kawula, J. Brągiel, A. W. Janke, Pedagogika…, s. 11. 7 W. W. Skarbek, Wybrane zagadnienia socjologii ogólnej i socjologii edukacji, Naukowe Wydawnistwo Piotrkowskie, Piotrków Trybunalski 2003, s. 99. 8 Art. 10 Międzynarodowego Paktu Praw Gospodarczych, Społecznych i Kulturalnych z 1966 r., ratyfikowanego przez Polskę w 1977 r. 9 M. J. Szymański, Socjologia edukacji. Zarys problematyki, Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków 2013, s. 137. 10 M. Sieradzki, Życie bez chorób, Różdżkarz, Poznań 1990, s. 15. 11 Karta praw rodziny przedłożona przez Stolice Apostolską wszystkim ludziom, instytucjom i władzom zainteresowanym misją rodziny w świecie współczesnym, http://www.worldcongress.pl/docs/pl/doc/karta_praw_rodziny.doc.

232

M. Przetacznik z kolei twierdzi, że „rodzina jest jedną z najważniejszych grup pierwotnych,

to znaczy takich, które cechuje ścisły i bezpośredni kontakt ich członków: nawiązują oni ze

sobą bliskie stosunki emocjonalne, łączą ich trwałe i osobiste więzy, oparte na współdziałaniu

i solidarności”12.

L. Dyczewski podkreśla fakt, że rodzina jest jednostką prawną, gospodarczą

i społeczną, która ma do spełnienia określone zadania, tj. ekonomiczne, prokreacyjne oraz

edukacyjne.13

Definicja rodziny opracowana została także w encyklopediach i słownikach,

a przykładem na to są zaprezentowane poniżej definicje.

W słowniku pedagogicznym odnajdujemy następującą definicję rodziny: „rodzina jest małą

grupą społeczną, składającą się z rodziców, ich dzieci i krewnych; rodziców łączy więź małżeńska,

rodziców z dziećmi – więź rodzicielska, stanowiąca podstawę wychowania rodzinnego, jak

również więź formalna określająca obowiązki rodziców i dzieci względem siebie”14.15

Inna definicja zaczerpnięta ze słownika pedagogicznego charakteryzuje rodzinę

w następujący sposób. Rodzina stanowi, integralną część każdego społeczeństwa, stanowi jego

najmniejszą, a zarazem podstawową komórkę. Jest najważniejszą grupą społeczną. Rodzina jest

dla człowieka tzw. grupą podstawową, to znaczy grupą, z którą on jest bardzo ściśle związany

znaczną częścią swej osobowości i ważnymi pełnionymi przez siebie rolami społecznymi (rola

męża, ojca, żony, matki, żywiciela rodziny itp.). Jest także przeważnie dlań tzw. grupa odniesienia,

z którą świadomie i mocno identyfikuje się jako członek i reprezentant, współtworzy i przejmuje

kultywowane w niej poglądy, postawy, obyczaje, wzory zachowań i postępowania.16

W polskim prawie nie określono jednej formalnej definicji rodziny. Ustawodawca tylko

czasem korzysta z tego pojęcia, a określone normy adresuje do konkretnych członków rodziny

(np. rodzice, dzieci, wstępni, zstępni itd.). Według niego rodzina nie ma osobowości prawnej,

nie jest więc właścicielem przedmiotów majątkowych, nie może zaciągać kredytów, nie może

też wnieść powództwa. Członkowie rodziny są podmiotami prawa, a małżonkowie podmiotami

- właścicielami majątku wspólnego, adresatami świadczeń socjalnych, są oni indywidualnymi

beneficjentami innych świadczeń, ulg i preferencji ze względu na utrzymanie rodziny. W prawie

rodzinnym respektuje się jednak zasadę autonomiczności rodziny, uznając, że ingerencja państwa

jest potrzebna tylko w razie zaistnienia zjawisk patologicznych, zwłaszcza zagrożenia dobra

12 Zob. J. Rembowski, Rodzina…, s. 50 i zacytowaną tam literaturę. 13 D. Lalak, T. Pilch, Elementarne pojęcie pedagogiki społecznej i pracy socjalnej, Wydawnictwo Akademickie ŻAK, Warszawa 1999, s. 240-241. 14 W. Okoń, Nowy słownik pedagogiczny, Wydawnictwo Akademickie ŻAK, Warszawa 2001, s. 28. 15 B. M. Kołdon, Rodzina jako instytucja społeczna w ujęciu międzydyscyplinarnym, Forum Pedagogiczne. Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego, Warszawa 2011, s. 233. 16 Encyklopedia pedagogiczna, red. W Pomykało, Fundacja Innowacja, Warszawa 1993, s. 695.

233

dziecka. Autonomia członka rodziny, przede wszystkim dziecka, zależy od zakresu zdolności

do czynności prawnych.17

T. Plich i T. Wujke stwierdzają, że w definicji rodziny jest położony nacisk na różne zadania

i oczekiwania kierowane wobec niej. Można wyróżnić definicje, w których:

a) podkreśla się, że rodzina zapewnia społeczeństwu biologiczną całość i przekaz kulturowy;

b) nacisk jest położony na znaczenie wzajemnych relacji między członkami rodziny;

c) wprowadza się rozróżnienie pomiędzy rodziną a grupą krewnych;

d) wprowadza się rozróżnienie pomiędzy gospodarstwem domowym, a rodziną traktowaną

jako element składowy gospodarstwa;

e) jest jedyną grupą rozrodczą, co oznacza, że tylko rodzina rozmnaża się nie przez

przyjmowanie członków z zewnątrz, ale przez rodzenie dzieci (utrzymuje zatem ciągłość

biologiczną);

f) jest najważniejszą instytucją przekazującą podstawowy zrąb dziedzictwa kulturowego

szerszych zbiorowości.18

Powszechnie przez rodzinę rozumie się parę małżeńską i ich dzieci. Przez rodzinę

w takim ujęciu uznaje się „grupę społeczną złożoną z małżonków i ich dzieci, a także osoby

związane z nimi pokrewieństwem i powinowactwem. Innym przykładem może być stwierdzenie,

że rodzina to osoby egzystujące we wspólnym silnym, emocjonalnym, psychologicznym i/lub

ekonomicznym zaangażowaniu, bez względu na naturę zachodzących pomiędzy nimi relacji.19

Rodzina może składać się z członków połączonych biologicznie, poprzez adopcję, małżeństwo

lub przyjaźń.

Krajowe ustawodawstwo nie wprowadziło więc legalnej definicji rodziny. W świetle

Konstytucji RP czy regulacji prawa cywilnego rodzina to trwały stosunek prawny łączący

mężczyzną i kobietę, którzy dokonali czynności prawnej zawarcia małżeństwa, stając

się równouprawnionymi podmiotami praw i obowiązków małżeńskich. Jak zaznacza

M. Domański: „W doktrynie prawa rodzinnego dominuje definiowanie rodziny jako

małżeństwa rozumianego jako związek kobiety i mężczyzny oraz ich wspólnych dzieci,

a akceptacja takiego podejścia powoduje wyłączenie z pojęcia rodziny np. samotnego rodzica

z dzieckiem lub określenie takiej sytuacji jako rodziny niepełnej”20.

17 B. Drop, Rodzina w terapii wybranych chorób psychicznych [w:] A. Czernikiewicz, B. Drop., M. Furtak-Niczyporuk, A. Kochański, M. Michalak, Koncepcja środowiskowej opieki psychiatrycznej w aspekcie zdrowia publicznego, Lubelskie Stowarzyszenie Ochrony Zdrowia Psychicznego, Lublin 2015, s. 33. 18 T. Plich, T. Wujke, Człowiek dorosły w scenariuszu życia rodzinnego, ITE, Warszawa 1996, s. 35. 19 Zob. tamże, s. 5 i zacytowaną tam literaturę. 20 A. Ziółkowska, A. Gronkiewicz, Rodzina w prawie administracyjnym – prolegomena [w:] Rodzina w prawie administracyjnym, red. A. Ziółkowska, A. Gronkiewicz, Katowice 2015, s. 11.

234

K. Święch uważa natomiast, że posługiwanie się w prawie terminem „rodzina” jest

niejednoznaczne i ma charakter umowny, gdyż nie istnieje w porządku prawnym uniwersalna

definicja rodziny, a ustawodawca nadaje temu pojęciu treść adekwatną do zamierzonych

skutków.21 Innymi słowy, pojęcie rodziny na gruncie prawa przybiera zróżnicowaną treść,

w zależności od aktu prawnego, który się nim posługuje.22

Niezależnie od rodzaju dyscypliny naukowej z przytoczonych definicji wynika

wiele cech wspólnych. Można w nich zauważyć, że rodzina jest grupą ludzi (społeczną),

posiadająca swoją wewnętrzną strukturę oraz system wartości, którym kieruje się w ciągu

cyklu jej życia. Jest także zorganizowana i ukierunkowana na cele, zarówno jednostkowe, jak

i całościowe. Ważnym aspektem jest również fakt zależności i wzajemnego oddziaływania na

siebie jej członków.

W 2013 roku CBOS przeprowadził badania dotyczące „Rodziny – jej współczesnego

znaczenia i rozumienia” wśród mieszkańców naszego kraju. Żeby zobrazować wspomnianą ilość

detali i cech składających się na definicję rodziny, należy jako potwierdzenie zaprezentować opinię

Polaków na jej temat. Poniższe wykresy przedstawiają odpowiedzi mieszkańców Polski na temat

rodzaju związku między ludźmi, które uznają lub nie uznają oni jako rodzinę.23

Wykres 1. Jaki rodzaj związku między ludźmi uznał(a)by Pan(i) za rodzinę, a jaki nie? Czy Pana(i) zdaniem rodzinę tworzy(ą).Źródło: CBOS, Komunikat nr 4791, s. 5

21 Zob. K. Święch, Pozycja rodziny w polskim prawie podatkowym, Warszawa 2013, s. 383 i zacytowaną tam literaturę. 22 E. Wiśniowska, Rodzina jako podmiot prawa rodzinnego, Acta Universitatis Wratislaviensis 1987, nr 927, s. 256. 23 R. Boguszewski, Rodzina – jej współczesne znaczenie i rozumienie, Komunikat CBOS (BS/33/2013), Warszawa 2013, s. 5-6, http://www.cbos.pl/SPISKOM.POL/2013/K_033_13.PDF.

235

Wykres 2. Jaki rodzaj związku między ludźmi uznał(a)by Pan(i) za rodzinę, a jaki nie? Czy Pana(i) zdaniem rodzinę tworzy(ą).Źródło: CBOS, Komunikat nr 4791, s. 6

7.2.2. Typy rodzin

Analizując i omawiając pojęcie rodziny, nie można pominąć kwestii dotyczącej typologii

rodzin. W przypadku osób chorych, nie tylko psychicznie, jej rodzaj ma kolosalne znaczenie

w procesie rehabilitacji, powrotu do zdrowia i życia społecznego. Oprócz tego typ rodziny

determinuje sposób radzenia sobie z codziennymi trudnościami i problemami.

Z logicznego punktu widzenia najlepsze uwarunkowania dla rozwoju każdego człowieka

zapewnia rodzina pełna. T.E. Olearczyk charakteryzuje ją jako „rodzinę, w której mężczyzna

i kobieta związani są węzłem małżeńskim (sakramentalnym i cywilnym), połączeni są silną

więzią emocjonalną, mieszkają razem i wspólnie wychowują swoje dzieci”. Omówiony powyżej

typ rodziny może mieć zróżnicowaną konstrukcję, np.:

• rodzina zdrowa, wydolna wychowawczo oraz w dobrej sytuacji materialnej;

• rodzina zdrowa, lecz biedna, w złej sytuacji materialnej;

• rodzina zdrowa, wydolna finansowo, lecz niewydolna wychowawczo;

• rodzina zdrowa, niewydolna wychowawczo, biedna;

• rodzina zdrowa psychicznie i moralnie, lecz z nękającymi ją chorobami przewlekłymi,

chorymi lub upośledzonymi dziećmi;

• rodzina zagrożona patologią;

• rodzina patologiczna.

Następnym, zupełnie odmiennym przykładem, jest przeciwieństwo wspomnianej

w poprzednim akapicie rodziny pełnej – rodzina niepełna. Jest ona najczęściej opisywana jako

236

rodzina, w której potomstwo wychowywane jest tylko przez jednego rodzica/małżonka. Najczęściej

przyjmuje ona następującą formę: dziecko – matka, dziecko – ojciec. Omówiony powyżej typ

rodziny również, tak jak w poprzednim przypadku może mieć zróżnicowaną konstrukcję, np.:

• niepełna pozytywna, zdrowa, wydolna wychowawczo, stabilna, zamożna;

• niepełna pozytywna, wydolna wychowawczo, w złej sytuacji finansowej;

• niepełna zagrożona, z różnymi trudnościami;

• niepełna patologiczna.

Do katalogu rodziny niepełnej zaliczana jest także rodzina zastępcza. Jej głównym

celem i zadaniem jest wychowanie oraz praca nad rozwojem dzieci, których rodzice są

w stanie ich samodzielnie wychowywać, bądź nie żyją.

Rodzina samotnej matki to kolejny typ, do którego zaliczane są:

• wdowy samotnie wychowujące dzieci,

• kobiety rozwiedzione,

• panny z dziećmi.

Dalej typologia rodzin uzupełniona została o rodziny zrekonstruowane. W tym przypadku

rodzic zawarł kolejny, nowy związek małżeński, w którym wychowują się dzieci:

• z różnych związków;

• z poprzednich związków oraz z aktualnego;

• opuszczone przez ojca lub matkę z poprzedniego, ale nie z pierwszego związku małżeńskiego.

Swoistym modelem rodziny jest także nieformalny związek, zwany potocznie konkubinatem.

W takim nieoficjalnym typie rodziny, to ludzie go stanowiący mają największe znaczenie w

procesie wychowawczym potomstwa.24

Niezależnie od typu rodziny, w której pojawia się choroba psychiczna, najważniejsze jest,

aby zaspokojone zostały potrzeby biologiczne, a przede wszystkim psychiczne chorego.

N. Han-Ilgiewicz oraz S. Kowalski opracowali inną typologię rodzin. Podzielili oni

rodziny na:

• rodziny rozbite z powodu trwałej nieobecności jednego z rodziców w wyniku rozwodu,

separacji, śmierci, wyjazdu;

• rodziny zrekonstruowane przez zawarcie po ich rozbiciu nowego lub kolejnego małżeństwa

albo też przez adoptowanie nowego dziecka;

• rodziny zdezorganizowane (rozbite wewnętrznymi niepowodzeniami – alkoholizm,

wzajemna niechęć, podejrzliwość);

24 T. E. Olearczyk, Rodzina i szkoła, Wychowawca 2000, nr 3, s. 16.

237

• rodziny zdemoralizowane, pozostające są w konflikcie z prawem lub z sąsiadami, co nie

wyklucza bliskich i serdecznych kontaktów między domownikami.25

Niezależnie od modelu rodziny, w każdej z nich może wystąpić zjawisko choroby

psychicznej. Wówczas każdy z wymienionych typów rodzin musi w indywidualny sposób podejść

do takiej sytuacji. W zaprezentowanych modelach będzie występował odmienny sposób radzenia

sobie z problemami, trudnościami i wyzwaniami codziennej egzystencji, wynikający chociażby

z ilości członków w danej rodzinie czy sytuacji materialnej w jakiej się ona znajduje.

7.2.3. Systemowe ujęcie rodziny w chorobie psychicznej

W myśl definicji T. Tomaszewskiego, w psychologii systemem określa się „zbiór elementów,

powiązanych ze sobą relacjami w taki sposób, że stanowią one całość zdolną do funkcjonowania

w określony sposób”26. W związku z tym potwierdzona zostaje teoria, że rodzina może być także

rozpatrywana jako wyżej zdefiniowany system, którego nieodzownym elementem są obustronne

zależności zachodzące pomiędzy jego członkami. Jej części stanowią bowiem pewien układ,

który można rozpatrywać właśnie jako wspomniany system. Pewna wydzielona całość, która

posiada konkretną strukturę, w skład której wchodzą różnorodne elementy powiązane ze sobą

w specyficzny sposób, stanowi właśnie naturę systemu jakim jest rodzina. Jego funkcjonowanie jest

rezultatem obustronnych reakcji poszczególnych członków rodziny na poziomie emocji i myśli.27

Według M. Plopy rodzina w ujęciu systemowym jest rozpatrywana jako złożona struktura,

składająca się ze wzajemnie zależnych od siebie grup osób.

Jej główną cechą charakterystyczną jest fakt:

• posiadania zbieżnych wspomnień odnoszących się do przeszłości,

• obecności więzi emocjonalnej,

• występowania interakcji w obrębie poszczególnych członków rodziny i całej grupy jako

całości.28

W związku z tym, specyficzną cechą rodziny w ujęciu systemowym jest występowanie

bezpośrednich i pośrednich relacji pomiędzy wszystkimi jej członkami. Można więc

stwierdzić, że stosunki, które występują w domu pomiędzy dwoma różnymi osobami,

np. mężem i żoną, mają istotne znaczenie nie tylko dla nich samych, ale dla dzieci, które

25 M. Łobocki, Teoria wychowania w zarysie, Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków 2004, s. 311. 26 T. Tomaszewski, Wstęp do psychologii, Wydawnictwo PWN, Warszawa 1977, s. 15. 27 W. Czupryński, Współczesne koncepcje wychowania w rodzinie, Olsztyn 2010, s. 4, http://www.uwm.edu.pl/ktpik/wp1/wp-content/uploads/2015/04/0-Wsp%C3%B3%C5%82czesne-koncepcje-wychowania-skrypt.doc. 28 M. Plopa, Psychologia rodziny. Teoria i badania, Oficyna wydawnicza Impuls, Kraków 2005, s. 15.

238

należą do tej rodziny. W takim przypadku mamy tutaj do czynienia z kompleksowym

i systemowym charakterem relacji rodzinnych.29

W przypadku zaburzeń psychicznych, systemowe ujęcie rodziny ma również bardzo

ważne znaczenie. Podkreśla ono, że relacje zachodzące wewnątrz rodziny, którą dotyka

choroba, wywierają tak duży wpływ na zachowanie każdej jednostki, że nie można właściwie

pojąć i przewidywać jej zachowania w oderwaniu od innych członków rodziny.30 Dotyczy

to zwłaszcza stosunków dziecka z rodzicami i innymi członkami rodziny. Znaczenie

wspomnianych powyżej wzajemnych relacji jest na tyle duże i ważne, że wielu badaczy

i zwolenników podejścia systemowego zasugerowało, żeby przedmiotem obserwacji

i interwencji terapeutycznej uznać nie pojedynczego członka rodziny, lecz relacje zachodzące

w jego rodzinie. W pewnym okresie spowodowało to zasadnicze odejście od klasycznego myślenia

w psychiatrii i psychologii, które było skoncentrowane na jednostce i występujących u niej

objawach. W wyniku tych zmian klinicyści coraz częściej zaczęli zwracać uwagę jednocześnie

na pacjenta oraz jego relacje z członkami rodziny.31

Cytując pracę D. Kroka, przytoczyć można z niej opinię M. Bornsteina i J. Sawyer, którzy

uznali, że rodzinę jako system charakteryzują następujące cechy:

• całościowość i porządek - system rodziny funkcjonuje jako zorganizowana całość, składająca

się z niezależnych elementów lub subsystemów, które obejmują zarówno osoby, jak i relacje

między osobami;

• cyrkularna przyczynowość, która reprezentuje przekonanie, że każdy element lub subsystem

wewnątrz rodziny zarówno wpływa, jak i sam znajduje się pod wpływem innych elementów.

Zmiana w jednej części systemu prowadzi do zmian w innych częściach;

• hierarchiczna struktura, która wskazuje, że subsystemy są zorganizowane

w poukładaną strukturę określającą zależności władzy wśród członków rodziny

i granice interakcji subsystemów;

• adaptacyjna samoorganizacja,, która mówi że podobnie jak i inne systemy, rodzina

nieustannie dąży do utrzymywania dynamicznego balansu wśród różnych doświadczeń

i zdarzeń życiowych.32

Według W. Czupryńskiego systemową koncepcję rodziny opisują trzy zasadnicze terminy:

29 D. Krok, Systemowe ujęcie rodziny w badaniach dobrostanu psychicznego jej członków [w:] Rodzina w nurcie współczesnych przemian, red. D. Krok, P. Landwójtowicz, Redakcja Wydawnictw Wydziału Teologicznego UO, Opole 2010, s. 359. 30 M. Radochoński, Wybrane zagadnienia psychopatologii w ujęciu systemowej koncepcji rodziny, Roczniki Socjologii Rodziny 1998, t. X, s. 91. 31 Zob. tamże, s. 92 i zacytowaną tam literaturę. 32 Zob. D. Krok, Systemowe…, s. 360-361 i zacytowaną tam literaturę.

239

całościowość – system rodzinny stanowi integralną strukturę, całość, którą moż na

przyrównać do żywego organizmu. Zmiana w zakresie jednego elementu wiąże się ze zmianami

w całości funkcjonowania systemu rodzinnego. Każda osoba ma swoją własną indywidualność,

a jednocześnie nosi w sobie ślady całego systemu;

• przyczynowość cyrkularna – bę dąca procesem kołowym. Osoby oddziałują na siebie na

zasadzie sprzężenia zwrotnego, trudno jest ustalić czyje zachowanie było przyczyną, a czyje

skutkiem. Następuje eskalacja zachowań w postaci samo wzmacniających się cykli;

• ekwifinalność – to możliwość osiągania podobnych rezultatów końcowych przy różnych

stanach początkowych oraz doprowadzenie podobnych startów początkowych do zupełnie

różnych skutków.33

• Inne istotne określenia rodziny ujętej jako system to:

• zdolności homeostatyczne – system rodzinny dąży do zachowania określonego typu

równowagi wewnętrz nej. Jest ona ważna w zapobieganiu dezintegracji i autodestrukcji

rodziny (tendencja systemu do przetrwania);

• morfogeneza – zmiana struktury w rodzinie. Rodzina jest rzeczywistością dynamiczną.

Wszyscy jej członkowie zmieniają się wraz z wiekiem, przystosowują się do określonych

nowych sytuacji i ról. Te zmiany powinny być akceptowane przez wszystkich domowników

(np. syn stopniowo przejmuje zadania ojca);

• gra nice – wyraźnie określone zapewniają rodzinie intymność i prywatność. Muszą

być jednak na tyle przepuszczalne, by umożliwić kontakt poszczególnych członków

z otoczeniem i nie powodować izolacji rodziny. Z drugiej strony muszą być ściśle określone.

Rozmyte granice mogą doprowadzić do zaburzenia sytemu rodzinnego;

• spójność i elastyczność czyli zasada złotego środka (spójność – rodzina powinna być

zintegrowana, być dla siebie wsparciem oraz elastyczność – członkowie rodziny mają prawo

do autonomii, prywatności i intymności – zapewnienie niezależności stanowi warunek

rozwoju człowieka);

• podsystemy – system rodzinny ma swoje podsystemy, do których należą wszyscy członkowie

rodziny (np. mąż – żona, matka – córka, siostra – brat, itd.). Podsystem to układ dwóch

osób, które ze względu na genera cję, płeć, zadania, itp. tworzą ściśle określoną relację.34

7.2.4. Rola rodziny

33 W. Czupryński, Współczesne..., s. 4-5. 34 Zob. tamże i zacytowaną tam literaturę.

240

Rodzina to podstawowa komórka społeczna istniejąca od wieków we wszystkich

krajach i kulturach, z której wywodzi się każda jednostka społeczna. To bardzo ważny

element ludzkiej egzystencji, w której każdy człowiek zdobywając i czerpiąc wiedzę

o otaczającym go świecie w środowisku rodzinnym, modeluje swoją własną wizję na przyszłość.

W kształtowaniu tego właśnie światopoglądu nie bez znaczenia jest to, w jakiej rodzinie się

urodziliśmy, jakie ma ona cele, priorytety i preferencje, jaki styl wychowania wybierają opiekunowie

i jakie postawy rodzicielskie prezentują w stosunku do swoich dzieci/podopiecznych. Jako

podstawowa komórka charakteryzuje się ona odrębnymi, indywidualnymi cechami, które odróżniają

ją od innych grup społecznych. Jest ona właśnie dlatego jedyna w swoim rodzaju i niepowtarzalna

oraz stwarzająca unikalne warunki do prawidłowego rozwoju i późniejszego funkcjonowania ludzi

w społeczeństwie. Dzięki przekazywanym w niej z pokolenia na pokolenie postawom, zwyczajom,

wartościom oraz standardom i normom postępowania, jesteśmy w stanie uformować własną,

indywidualną osobowość. Rodzina jest także fundamentalnym punktem życia i miłości, gdzie

rodzą się pewne wewnętrzne więzi emocjonalne i społeczne, a także uczucia i relacje pomiędzy

jej wszystkimi członkami. Jednocześnie jest otwartą grupą społeczną, nawiązująca kontakty

z otoczeniem, podlega wpływom świata zewnętrznego i dostosowuje się do zmian.35

O znaczeniu rodziny dla opieki, kompensacji, wsparcia i zaspokajania najważniejszych

potrzeb świadczy fakt, że dotychczas w stosunku do niej nie stworzono wystarczająco

skutecznych podmiotów zastępczych, a te, które już istnieją, nawet w warunkach

optymalnych, ograniczają swe działania do funkcji interwencyjnych, naprawczych,

bądź kompensacyjnych. Dla ludzi chorych psychicznie rodzina jest więc najistotniejszą

płaszczyzną odniesienia oraz powszechnie odczuwanym gwarantem bezpieczeństwa, opieki

i akceptacji.36

7. 3. Zaburzenia psychiczne i problemy z nimi związane a rodzina

7.3.1. Uwagi ogólne

Każdy człowiek, który nie doświadczył w najbliższym otoczeniu zaburzeń psychicznych,

zadaje sobie pytanie - czym one tak naprawdę są, skąd się biorą, jaki jest mechanizm ich powstawania

35 H. Skorzyńska, Opieka medyczna nad rodziną w zdrowiu i chorobie [w:] Zdrowie publiczne. Podręcznik dla studentów i absolwentów Wydziału Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu Akademii Medycznych, red. T. B. Kulik, M. Latalski, Czelej, Lublin 2002, s. 195. 36 E. Trafiałek., Rodzina jako obszar aktywności i źródło wsparcia w aktywnym starzeniu się [w:] Aktywne starzenie się. Przeciwdziałanie barierom, red. P. Szukalski, B. Szatur-Jaworska, Wydawnictwo Uniwersytetu Łódzkiego, Łódź 2014, s. 152.

241

i jakie czynniki mają na nie wpływ? Nie staramy się zbyt poważnie zgłębiać tego tematu, bo często

twierdzimy, że nas on nie dotyczy. Choroba psychiczna może jednak dotknąć każdego człowieka,

każdego członka naszej rodziny, na różnych etapach naszego życia prywatnego i zawodowego,

w różnym wieku. Dopiero w takiej sytuacji człowiek zaczyna analizować, poszukiwać informacji,

próbuje znaleźć odpowiedź, żeby w pełni zrozumieć, pojąć oraz przystosować się do tego trudnego

i wielowymiarowego problemu. W tym właśnie przypadku to rodzina staje się istotnym

elementem pomocy w sytuacji kryzysowej, dając chorym psychicznie wsparcie zarówno

w sferze społecznej, jak i emocjonalnej.

Liczne doniesienia WHO wykazują, że dobry stan zdrowia psychicznego przyczynia

się do osiągnięcia pełnego dobrostanu życiowego. W związku z tym w dzisiejszych czasach

zdrowie psychiczne jest nieodzownym elementem naszego codziennego funkcjonowania, zarówno

w rodzinie, jak i społeczeństwie. Nie tylko my sami warunkujemy wspomniany dobrostan, ale

musimy pamiętać w tym procesie również o pozostałych członkach naszych rodzin i nie pomijać

ich. W momencie kryzysu jakim jest niewątpliwie choroba psychiczna, tak niezastąpiona,

istotna i nieodłączna staje się pomoc najbliższych – żony, dzieci, ojca lub matki. Rodzina to

miejsce wspólnego wsparcia i czynnej współpracy pomiędzy jej elementami. Poszczególni jej

członkowie nie tylko muszą być pomocni w czynnościach codziennych, ale także do ich zadań

należy stworzenie w domu atmosfery braku choroby. Współpraca między członkami rodziny

zarówno chorymi i zdrowymi powinna opierać się na opracowaniu i realizacji odpowiedniego planu

działania w rozwiązywaniu problemów społecznych, psychologicznych i zdrowotnych. To właśnie

rodzina i jej członkowie odgrywają istotną rolę w procesie leczenia, rehabilitacji oraz terapii.

Według I. Przywarki choroby psychiczne, tak jak i inne choroby, oznaczają utratę

zdolności do skutecznego realizowania przez organizm swych stosunków wewnętrznych

i ich wymiany ze środowiskiem, gdzie człowiek chory psychicznie pełnił od zawsze

w społeczeństwie rolę „innego”. Obraz takiej osoby w społeczeństwie jest ciągle jeszcze

dla nas mało zrozumiały. Bardzo często rola, w którą raz się weszło, towarzyszy choremu

z zaburzeniami psychicznymi do końca jego dni. Stygmatyzacja choroby i chorego powodują, że

przez wiele lat rodzina jest ostatnim azylem dla osoby chorej psychicznie, jest grupą, na terenie

której chory może jeszcze funkcjonować i gdzie jest tolerowany.37

Z danych Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD-10) i Klasyfikacji Zaburzeń

Psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-IV, a od 2013 r.

DSM-V), wynika, że czynniki rodzinne odgrywają istotną rolę w zaburzeniach

37 I. Przywarka, Rodzina w sytuacji choroby. Wpływ choroby psychicznej na funkcjonowanie rodziny w wielkim mieście (na przykładzie Chorzowa), Roczniki Socjologii Rodziny XIV, Uniwersytet Adama Mickiewicza, Poznań 2002, s. 154.

242

emocjonalnych, schizofrenii oraz zaburzeniach osobowości, a także wielu innych.

Uświadomienie sobie jak ważną rolę odgrywają wspomniane czynniki rodzinne wymaga

uwzględnienia w tym procesie jednej z cech systemowej koncepcji rodziny jakim jest

cyrkularność. Oznacza to, że należy liczyć się z obecnością złożonej sieci zjawisk i relacji

w rodzinie, które oddziałując wzajemnie na siebie, wywołują w efekcie objawy zaburzeń

psychicznych u jednego lub więcej członków rodziny. Określony objaw może pełnić specyficzna

funkcję w systemie rodzinnym, której nie zrozumiemy właściwie bez uwzględnienia całego

kontekstu, w jakim on występuje.38

7.3.2. Rodzina w sytuacji choroby

Wpływ, konsekwencje i zwiększająca się liczba przypadków chorób psychicznych

w społeczeństwie to zagadnienia często poruszane przez naukowców i organizacje rządowe

na całym świecie. W dzisiejszych czasach w mniejszym stopniu zwraca się uwagę i docenia

niestety działania oraz role jakie pełnią poszczególni członkowie rodzin osób chorych psychicznie.

Wpływ zaburzeń psychicznych na omawianą w poprzednich podrozdziałach podstawowa komórkę

społeczną – rodzinę, nie jest także szczególnie uwzględniony. Choroba w rodzinie bardzo często

staje się przyczyną wielu nieporozumień i konfliktów pomiędzy jej członkami.

Nieustanny stres, którego doświadczają członkowie rodzin osób chorych psychicznie

w trakcie zaspokajania podstawowych potrzeb, a także w czasie opieki nad nimi, może mieć

ogromny wpływ na codzienne życie, zdrowie, życie społeczne, relacje w rodzinie, sytuację

zawodową i finansową.

Członkowie rodzin, którzy opiekują się swoimi chorymi bliskimi, odgrywają różne role.

Mogą oni:

• występować jako osoby, zachęcające i wspierające proces powrotu do zdrowia, organizatorzy

miejsca bezpiecznej egzystencji i pomocy finansowej,

• interweniować w sytuacji kryzysowej,

• być rzecznikiem swojego chorego krewnego,

• monitorować symptomy i pilnować przestrzegania przez chorych planów leczenia, aby

zmniejszyć ryzyko nawrotu,

• zapewnić mieszkanie, towarzyszyć w codziennych czynnościach życiowych, w tym płacenie

rachunków,

• prowadzić rejestr poprzednich zabiegów, leków i hospitalizacji,

38 Zob. tamże, s. 94 i zacytowaną tam literaturę.

243

• dostarczać specjalistom informacji o swoim bliskim chorym, żeby zrozumieć cały kontekst

jego choroby.39

Liczne badania naukowe dowodzą, że zaangażowanie rodziny w wyżej wymienionych

rolach powoduje znaczne korzyści - zarówno dla jednostki, jak i systemu opieki zdrowotnej.

Korzyści te obejmują:

• zmniejszenie kosztów hospitalizacji i nawrotu,

• zwiększenie przystosowania się pacjentów do wyborów terapeutycznych,

• zwiększenie tempa powrotu do zdrowia,

• zmniejszenie zaangażowania wymiaru sprawiedliwości,

• oszczędności dla systemów opieki psychiatrycznej.40

Rodzina to część skomplikowanej sieci osób, organizacji i instytucji, które tworzą

system środowiskowej opieki psychiatrycznej. Bezapelacyjnie nie można ich w tym systemie

pomijać, a potrzeby rodzin zmagających się na co dzień z problemami zdrowia psychicznego

bliskich muszą być w nim szczególnie uwzględniane. Często przytłaczający rodziny stres,

którego doświadczają, wymaga, aby mieli oni lepszy dostęp do wsparcia zaprojektowanego

w taki sposób, żeby pomóc znaleźć im odpowiedzi na ich pytania i obawy związane z chorobą

bliskiej osoby.

W stosunku do zdrowia rodzina może być bodźcem oddziaływającym zarówno pozytywnie,

jak i negatywnie poprzez:

• kształtowanie postawy wobec zdrowia jako pewnej wartości,

• realizowanie wzorów zachowań istotnych dla zdrowia,

• przestrzeganie norm związanych ze zdrowiem,

• posiadaną wiedzę na temat zdrowia i choroby,

• warunki materialne,

• kształt struktury rodziny - układ ról i pozycji, charakter więzi między członkami rodziny,

• realizację funkcji, np. rekreacyjno-towarzyskiej, socjalizacyjnej, emocjonalno-ekspresyjnej.

Kiedy w naszym najbliższym otoczeniu pojawia się choroba psychiczna, to właśnie rodzina

staje się fundamentalnym środowiskiem, w którym funkcjonuje na co dzień chory.

W takiej sytuacji rodzina:

• tworzy fizyczną przestrzeń i warunki odpowiednie dla chorego i sytuacji chorowania,

• kontroluje przebieg choroby, obserwuje objawy, stawia pierwszą diagnozę,

• wykonuje proste czynności pielęgnacyjno-lecznicze, nadzoruje zachowanie chorego,

39 Caring Together: Families as Partners in the Mental Health and Addiction System, Family Mental Alliance, Ontario 2006, s. 1. 40 Zob. tamże i zacytowaną tam literaturę.

244

• realizuje zalecenia profesjonalistów,

• jest łącznikiem między chorym a światem zewnętrznym,

• daje wsparcie socjalne i emocjonalne.41

7.3.3. Problemy rodzin osób chorych psychicznie

Według WHO choroby psychiczne będą w najbliższych latach drugim co do

wielkości problemem zdrowotnym ludzkości, plasującym się tuż po chorobach układu

krążenia. Badania i analizy WHO wykazują, że w europejskiej populacji odnotowuje się

w danym roku jakieś zaburzenia psychiczne u ¼ do 1/3 ocenianych osób. Szacuje się, że

jest to obecnie 38,2% europejczyków, co odpowiada liczbie 164,8 mln osób. Około 10-20%

wszystkich przypadków może zostać ocenionych jako przejawiające ciężkie zaburzenia,

a ich przebieg może mieć charakter przewlekły.42 Statystyki pokazują także fakt ogromnego

wzrostu zachorowalności na ten typ zaburzeń, szczególnie wśród ludzi młodych. W związku

z tym z roku na rok wzmagać się będą problemy osób chorych psychicznie, a także ich

rodzin, które spełniają swoistą rolę w sytuacji choroby któregoś z jej członków. Dane

Światowej Organizacji Zdrowia wykazują, że udział rodziny na rzecz zdrowia wynosi około

75%, w sytuacji, gdy nikt w rodzinie nie choruje i aż 86% w sytuacji poważnej choroby

i niepełnosprawności, kiedy członek rodziny wymaga permanentnej opieki.43

Kryzys w rodzinie to sytuacja, której nie da się przewidzieć. Może dotknąć nas

w najmniej oczekiwanym momencie. Kiedy już się pojawi, wpływa gwałtownie i znacząco na

funkcjonowanie rodziny, zmuszając ją bardzo często do wprowadzenia radykalnych zmian.

Przyczyny powstawania kryzysów można podzielić na: „materialne lub środowiskowe”, „osobiste

lub fizyczne” oraz „interpersonalne lub społeczne”.44

W związku tym podziałem do głównych problemów, jakim muszą sprostać rodziny osób

chorych psychicznie, zaliczyć można funkcjonowanie w społeczeństwie.

Niepełnosprawność, z którą wiąże się choroba psychiczna, ma istotny wpływ na

wewnętrzne relacje pomiędzy członkami rodziny. Powoduje ona także liczne zmiany

i wpływa znacząco na funkcjonowanie rodziny w środowisku społecznym, którego jest

41 I. Taranowicz, Rola rodziny w opiece nad człowiekiem przewlekle chorym. Rodzina w czasach szybkich przemian, Roczniki Socjologii Rodziny XIII, Uniwersytet Adama Mickiewicza, Poznań 2001, s. 211. 42 M. Augustyniak i in., Ochrona zdrowia psychicznego w Polsce. Raport RPO, Rzecznik Praw Obywatelskich, Warszawa 2014, s. 11. 43 Z. Kawczyńska-Butrym, Rodzina – zdrowie – choroba, Czelej, Lublin 2007 s. 15. 44 M. Skórczyńska, Przewlekła choroba dziecka w aspekcie realizacji zadań życiowych jednostki i rodziny [w:] Dziecko chore. Zagadnienie biopsychiczne i pedagogiczne, red. B. Cytowska, B. Wilczura, Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków 2007, s. 24.

245

nieodłącznym elementem. Dlatego też przystosowanie się rodziny do nowej sytuacji

nie zależy tylko od niej samej, ale także od „prawidłowości występujących w otoczeniu

społecznym”, w którym ona funkcjonuje. To, w jaki sposób osoba chora psychicznie będzie

postrzegana w tym środowisku, zależy od umiejętności rodziny do zbudowania relacji

z najbliższym otoczeniem. Do negatywnych postaw społecznych możemy zaliczyć: dyskryminację

i wyniszczanie, izolację, segregację oraz integrację.45 W licznych doniesieniach naukowych

zauważyć można tendencję wycofywania się i nieuczestniczenia osób chorych psychicznie

w życiu społecznym. Problem ten dotyczy także członków ich rodzin, a wynika to właśnie

z negatywnego postrzegania i stygmatyzacji osób z zaburzeniami psychicznymi. W 2012 roku

CBOS przeprowadził badania dotyczące stosunku do osób chorych psychicznie. Na pytanie czy

choroby psychiczne przynoszą wstyd chorym i ich rodzinom respondenci odpowiedzieli, że

choroby psychiczne zaliczane są do wstydliwych, które ukrywa się przed innymi. Pogląd taki

podziela niemal trzy czwarte ankietowanych (73%), a przeciwnego zdania jest niespełna jedna

czwarta (23%). Szczegółowe dane przedstawia tabela 1.

Tabela 1.

Czy zaliczył(a)by Pan(i) choroby psychiczne do chorób, które zazwyczaj ukrywa się przed innymi ludźmi jako wstydliwe, czy raczej nie?

Wskazanie respondentów według terminu badania

VI 2005 VI 2008 IX 2012w procentach

Zdecydowanie tak 3576

2775

2573

Raczej tak 41 48 48Raczej nie 16

2017

2019

23Zdecydowanie nie 4 3 4Trudno powiedzieć 4 4 5 5 4 4

Źródło: Stosunek do osób chorych psychicznie. Komunikat z badań CBOS BS/147/2012, Warszawa, październik 2012, s. 3-6

Jeśli chodzi o stosunek respondentów tego samego badania CBOS do osób chorych

psychicznie, to ich postawa własna oraz ich otoczenia wobec osób chorych psychicznie jest

następująca. Prawie dwie trzecie badanych (65%) deklaruje, że ma życzliwy stosunek do chorych

psychicznie, w tym nieco ponad połowa (52%) określa swoje nastawienie jako „raczej życzliwe”.

45 M. Zaręba-Szpyt, Problemy rodziny wynikające z niepełnosprawności jednego z jej członków, http://obserwatoriumrodzinne.pl/problemy-rodziny-wynikajace-z-niepelnosprawnosci-jednego-z-jej-czlonkow/.

246

Nieliczni respondenci przyznają się do niechęci (5%), a co czwarty (26%) – do obojętności.

Bardziej szczegółowe dane przedstawia poniższa tabela 2.46

Tabela 2.

Ludzie bardzo różnie odnoszą się do osób chorych psychicznie. Czy mógłby (mogłaby) Pan(i) powiedzieć Jaki jest Pana(i) stosunek do osób chorych psychicznie?

Wskazanie respondentów według terminu badania

VII 1996 XII 1999 VI 2008 IX 2012w procentach

Zdecydowanie życzliwy 1974

2171

1265

1365

Raczej życzliwy 55 50 53 52Obojętny 18 18 20 20 26 26 26 26Raczej niechętny 4

54

54

54

5Zdecydowanie niechętny 1 1 1 1Trudno powiedzieć 4 4 4 4 4 4 4 4

Źródło: Stosunek do osób chorych psychicznie. Komunikat z badań CBOS BS/147/2012, Warszawa, październik 2012, s. 3-6

Z biegiem lat odnotowuje się widoczny wzrost pozytywnego stosunku społeczeństwa

do osób chorych psychicznie, jednakże są one nadal spychane na margines społeczeństwa.

W związku z tym, że grupa ta napotyka na swojej drodze większe trudności i ograniczenia

w społeczeństwie, jest bardziej zagrożona marginalizacją społeczną niż pozostali. Jeszcze

w latach 70. aż 70% Polaków uznało, że osoby chore powinny przebywać

w odosobnieniu, z czego aż 40% badanych było zdania, że kontakt z nimi powinien być całkowicie

uniemożliwiony.47 W badaniach CBOS z 2005 roku 50% respondentów uznało, że choroby

psychiczne wywołują u nich lęk, a 1/3 zadeklarowała, że boi się o swoje zdrowie psychiczne.

P. Hayward i J. Bright stwierdzili, że w odniesieniu do osób z zaburzeniami psychicznymi

stereotyp związany ze stygmatyzacją osób chorych psychicznie oparty jest na czterech głównych

stwierdzeniach:

1. Chory psychicznie jest niebezpieczny.

2. Ponosi częściową odpowiedzialność za swój stan zdrowia.

3. Cierpi on na chorobę, która jest chroniczna i trudna do wyleczenia.

4. Jest nieprzewidywalny i niezdolny do należytego wypełniania ról społecznych.48

46 M. Omyła-Rudzka, Stosunek do osób chorych psychicznie. Komunikat z badań CBOS (BS/147/2012), Warszawa 2013, s. 3-6. 47 Choroby psychiczne w opinii społecznej – komunikat, Warszawa 1976. 48 E. Jackowska, Stygmatyzacja i wykluczenie społeczne osób chorujących na schizofrenię – przegląd badań i mechanizmy psychologiczne, Psychiatria Polska 2009, t. XLIII, nr 6, s. 655-670.

247

Najczęstsze problemy rodzin osób chorych psychicznie to:

• Organizacja życia codziennego i narażenie na stres.

Dla niektórych osób zmagających się z zaburzeniami psychicznymi, wpływ choroby na

ich codzienne życie może być nieprzewidywalny. Symptomy choroby zazwyczaj pojawiają

się z dnia na dzień, a zachowanie, które jeszcze tydzień wcześniej było nie do pomyślenia,

staje się obecnie tym „normalnym”. W sytuacji kryzysu rodzina może czuć się bezsilna, pełna

obaw, żeby zmierzyć się z nowymi wyzwaniami zdrowotnymi. Jej członkowie zdają sobie

sprawę, że trzeba będzie radykalnie zmienić swoje codzienne przyzwyczajenia, zaczynając

od tych najprostszych takich jak robienie zakupów, sprzątanie, kończąc na przyjemnościach

– np.: wyjazd na wakacje, spotkania z przyjaciółmi. Odpowiedzialność za osobę chorą

i związana z nią stała opieka nakłada się często z możliwością rodzin do spędzania wolnego czasu.

W momencie, kiedy jeden z członków rodziny ma jakieś zaburzenia psychiczne, nawet życiowe

wydarzenia, które dotychczas były okazją do świętowania stają się źródłem niepokoju, stresu,

a czasem wręcz konfliktu czy to z bliskimi czy znajomymi. Ciągłe uczucie napięcia wywołanego

permanentnym stresem powoduje, że rodzina nie czuje się komfortowo.

• Problemy materialno-finansowe.

Pojawienie się w domu przewlekłej choroby, wymagającej długiej rehabilitacji

i szczególnego zaangażowania członków rodziny, powoduje spadek dochodów rodziny

przy jednoczesnym zwiększeniu poziomu wydatków. Jest to związane z potrzebą zakupu

dodatkowych leków, terapii, transportem do placówki medycznej, itp. Oprócz wspominanych

wydatków, pozostają jeszcze te, które dotyczą podstawowych potrzeb ludzkich, np. artykuły

spożywcze, ubrania, przybory służące do nauki i rozwoju innych członków rodziny.

Sytuacja taka zmusza głowy rodzin do poszukiwania alternatywnych źródeł finansowania

bieżących potrzeb rodziny. Dlatego właśnie spędzają oni mniej czasu w domu, aby utrzymać

dotychczasowy poziom życia. Rodzina jest również zmuszona do zmiany struktury swoich

wydatków, gdyż musi ona przeznaczać większe kwoty na leczenie osoby chorej psychicznie,

opłaty i żywność, a zdecydowanie mniejsze na odzież i obuwie, usługi oraz kulturę

i wypoczynek. Niejednokrotnie zdarza się również, że matka musi zrezygnować z pracy zarobkowej

na rzecz całodobowej opieki nad chorym dzieckiem, nawet gdy jest dorosłe. Problemy w sferze

materialnej mogą przysporzyć rodzinie dodatkowych zmartwień.49 Można więc stwierdzić, że

49 M. Zaręba-Szpyt, Problemy…

248

konsekwencje zaburzeń psychicznych w wymiarze finansowym ponoszone są przez osoby, których

dotyczą i ich otoczenie, zwłaszcza rodzinę.50

• Obciążenie psychiczne i fizyczne opiekunów/rodzeństwa osób niepełnosprawnych.

Kolejnym problemem, nad którym trzeba pochylić się podczas omawiania sytuacji

kryzysowych w rodzinie, jest obciążenie fizyczne i psychiczne opiekunów osób chorych

psychicznie. Temat ten jest jednym z głównych zagadnień poruszanych od lat w badaniach

dotyczących konsekwencji jakie dotykają opiekunów. Problem jest aktualny, jednak w Polsce

nie jest tak powszechny i nie przywiązuje się do niego wagi. Dowodem na to jest fakt, że osoby

sprawujące opiekę nad chorym psychicznie mają bardzo ograniczone możliwości interwencji,

które obejmują jedynie działania psychoedukacyjne na temat choroby bliskiej osoby.

W systemie opieki psychiatrycznej brakuje niestety psychoedukacji w zakresie konsekwencji

ponoszonych przez członków rodzin i sposobów radzenia sobie z nimi, interwencji ukierunkowanych

na sposoby radzenia sobie ze stresem czy poprawę umiejętności komunikacyjnych opiekuna.

Wiadomo również, że poważnie obciążenie opiekunów wiąże się z poważnymi konsekwencjami

w ich stanie zdrowia (zarówno psychicznego i fizycznego).51

W ramach negatywnych konsekwencji obciążenia opiekunów wyróżnione zostały:

• obciążenie obiektywne – odnoszące się bezpośrednio do przewlekłości i ciężkości

obserwowanych symptomów pacjenta, obiektywnych wskaźników socjodemograficznych,

takich jak wiek, płeć, poziom wykształcenia i zarobków zarówno pacjenta, jak i opiekuna,

poziom pokrewieństwa pomiędzy nimi. Obciążenie obiektywne wyraża się w dających

się opisać w kategoriach behawioralnych zmianach na poziomie codziennych czynności

domowych, liczbie i jakości podejmowanych relacji rodzinnych i społecznych, zmianach

w aktywności zawodowej, spędzaniu czasu wolnego. Wymiarem obciążenia obiektywnego

jest również pogorszenie się stanu zdrowia somatycznego opiekuna;

• obciążenie subiektywne – związane z poczuciem ciężaru i nieuchwytnymi bezpośrednio

różnymi aspektami funkcjonowania psychicznego opiekuna i rodziny, uwidacznia się

50 Zob. A. Kochański, M. Michalak, Raport dotyczący dostępności środowiskowych form opieki psychiatrycznej na terenie województwa lubelskiego, Lubelskie Stowarzyszenie Ochrony Zdrowia Psychicznego, Lublin 2015; J. Niczyporuk, E. Czech, M. Szewczak, Działania lokalnej administracji samorządowej w zakresie ochrony zdrowia psychicznego oraz współpracy międzysektorowej na terenie województwa lubelskiego, Instytut Spraw Administracji Publicznej, Lublin 2015; A. Czernikiewicz, B. Drop, M. Furtak – Niczyporuk, A. Kochański, M. Michalak, Koncepcja środowiskowej opieki psychiatrycznej w aspekcie zdrowia publicznego, Lubelskie Stowarzyszenie Ochrony Zdrowia Psychicznego, Lublin 2015; J. Niczyporuk, Z. R. Kmiecik, E. Czech, M. Szewczak, M. Grzeszczuk, Status prawny osób z zaburzeniami psychicznymi, Lubelskie Stowarzyszenie Ochrony Zdrowia Psychicznego, Lublin 2015. 51 M. Ciałkowska-Kuźmińska, A. Kiejna, Obciążenie opiekunów z zaburzeniami psychicznymi, Postępy Psychiatrii i Neurologii 2012, nr 21 (3), s. 175-181.

a)

b)

249

w odczuwanym stresie, obniżeniu dobrostanu psychospołecznego, konsekwencjach natury

emocjonalnej.52

W rodzinach osób chorych psychicznie bardzo często to właśnie do obowiązków

rodzeństwa należy sprawowanie pieczy nad jej niepełnosprawnym członkiem.

Niejednokrotnie wywołuje to i budzi negatywne emocje w stosunku do niego, a w związku

z tym rodzi negatywne konsekwencje dla relacji interpersonalnych zachodzących w rodzinie

i stanu zdrowia opiekunów. Rodzeństwo, które jest zdrowe, często czuje wstyd wywołany

chorobą bliskiej osoby. Zdarza się to w szczególności kiedy chory brat lub siostra zachowuje się

w odmienny sposób, nierzadko niezrozumiały dla środowiska, w którym żyje. W takim przypadku,

gdy pojawiają się trudności związane z funkcjonowaniem chorego rodzeństwa, często bliski

reaguje bezsilnością, bezradnością, gniewem i dezorientacją. Dodatkowo przeżywa obawy przed

negatywnym stosunkiem ludzi do osób chorych psychicznie i izolacją, która może być wynikiem

stygmatyzacji.

Rodziny sprawujące opiekę nad osobą z zaburzeniami psychicznymi, oprócz

wspomnianych problemów maja także określone oczekiwania, do których zaliczyć możemy

m. in.: potrzebę dobrego kontaktu ze służbą zdrowia, zapewnienia informacji o chorobie,

objęcia wsparciem i terapią. Ponad to są to również potrzeby związane ze stałą edukacją

w zakresie problematyki związanej z chorobami psychicznymi oraz zrozumienie problemu choroby

psychicznej, jako problemu ogólnospołecznego przez krajowe władze.53

7.4. Środowiskowa opieka psychiatryczna a rodzina

Zagwarantowanie długoterminowej opieki psychiatrycznej osobom chorym

psychicznie to temat aktualny i stale poruszany przez licznych naukowców. Jest to

także jedno z największych wyzwań reformy systemu opieki psychiatrycznej. Lata 50.

i 60. XX wieku przyniosły ogromne zmiany w różnych dziedzinach życia gospodarczego

i społecznego. W tym właśnie czasie nadszedł także ogromny postęp w medycynie, a ewolucji

ulegały między innymi metody diagnozy i leczenia farmakologicznego pacjentów z ciężkimi

zaburzeniami psychicznymi. W latach 70. i 80. w kilku krajach Europy zrodziła się idea powstania

nowych interwencji psychospołecznych i zalążka organizacji psychiatrycznej opieki zdrowotnej.

Planowane, a potem sukcesywnie wprowadzane zmiany nie ominęły również rodzin pacjentów

52 M. Ciałkowska-Kuźmińska, A. Kiejna, Konsekwencje opieki nad pacjentem z zaburzeniami psychicznymi - definicje i narzędzia oceny, Psychiatria Polska 2010, t. XLIV, nr 4, s. 520. 53 M. Radwańska, Potrzeby i oczekiwania rodzin osób chorujących psychicznie., Czasopismo Rodziny 2015, nr 17-18, s. 3.

250

z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi i tematyki opieki środowiskowej. Wspomniane lata

zapoczątkowały w Europie, a także w Polsce tak zwany proces deinstytucjonalizacji, czyli odejścia

od modelu opieki opartego na tradycyjnych, dużych zakładach psychiatrycznych, włączając w to

stacjonarne oddziały w szpitalach, na rzecz nowoczesnych, kompleksowych zespołów leczenia

środowiskowego.54

Bardzo istotne znaczenie dla całokształtu przemian miał włoski model środowiskowej opieki

psychiatrycznej z Triestu. Jego początki sięgają roku 1971, kiedy na stanowisko dyrektora szpitala

psychiatrycznego San Giovanni w Trieście został powołany Franco Basaglia. Dzięki jego nowoczesnej,

jak na owe czasy, pionierskiej działalności, Triest stał się międzynarodowo uznanym laboratorium

innowacji w zakresie ochrony zdrowia psychicznego. W 1973 został uznany również przez WHO za

pilotażowe centrum procesu deinstytucjonalizacji i opieki nad zdrowiem psychicznym. Głównym

założeniem i podstawą organizacji tego systemu jest zagwarantowanie opieki psychiatrycznej

poprzez sieć usług środowiskowych (Środowiskowych Centrów Zdrowia Psychicznego czynnych

24 godziny na dobę 7 dni w tygodniu - 24/7 Community Mental Health Centers, CMHCs z niewielką

liczba dostępnych w nich łóżek). W organizacji systemu bardzo ważnym czynnikiem jest praca

z szerszą społecznością w celu promowania zdrowia psychicznego i dbania o struktury sieci

społecznej. Model ich opieki oparty jest na asertywności, ciągłości i pracy ze środowiskiem

(w tym akcentowana jest również współpraca z rodziną). Opracowany został również program

dla rodzin polegający na psychoedukacji, samopomocy, oraz formowaniu grup wielorodzinnych.55

We Francji opieka środowiskowa, kładąca również w pewnym stopniu nacisk na

opiekę rodzinną, ulegała licznym ewolucjom na przestrzeni ostatnich lat. W 2000 roku

w Lille wprowadzono terapie w rodzinie, jako alternatywną dla hospitalizacji formę opieki

środowiskowej. Tamtejsze centra zdrowia psychicznego zapewniają 12 łóżek i 21-dniowe

pobyty. Pacjenci w poważnej sytuacji mogą być kierowani bezpośrednio po konsultacji do

rodzin, lub wtórnie po hospitalizacji, na kilka dni lub tygodni. Pielęgniarki, opieka społeczna

i medyczna są odpowiedzialni za opiekę psychiatryczną w trakcie wizyt domowych. Opieka ta

jest podobna do oferowanej na oddziałach psychiatrycznych w szpitalach. Innym stosowanym

rozwiązaniem w stosunku do hospitalizacji było także zapewnienie 10 miejsc intensywnej opieki

medycznej w domach pacjentów, które działają w sytuacjach awaryjnych, aby zagwarantować

całkowitą ciągłość opieki i poradnictwa pacjentom.56

54 J. M. Caldas de Almeida, H. Killaspy, Długoterminowa opieka psychiatryczna nad osobami z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi, przeł. M. Tolarczyk, Unia Europejska, 2011, s. 4.55 R. Mezzina, Środowiskowy System Opieki nad Zdrowiem Psychicznym w Trieście i okolicach. Otwarty system wspomagający wyzdrowienie i powrót do funkcji obywatelskich., Journal of Nervous and Mental Diseases 2014, vol. 202, nr 6, s. 1-17. 56 J. M. Caldas de Almeida, H. Killaspy, Długoterminowa…, s. 16.

251

W naszym kraju zmiany postępowały bardzo wolno i z zauważalnym opóźnieniem

w stosunku do innych państw, ponieważ nie wszystkie idee związane z opieką środowiskową

były zaimplementowane do praktyki klinicznej. Pomimo ograniczonej ilości nowoczesnych

form leczenia dostępnych dla pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, które są fundamentem

tego modelu opieki, z biegiem czasu obserwuje się liczne zmiany, które przybliżają nas do

osiągnięcia poziomu europejskiego. Można powiedzieć, ze wspomniana ewolucja w myśleniu

okazała się priorytetowa dla pełnej integracji osób chorych, wsparcia ich rodzin oraz rzeczywistego

przestrzegania praw człowieka w zakresie poszanowania godności osobistej. Od tamtego momentu

zmianie uległ także zakres działania pacjentów psychiatrycznych, którzy mogli zacząć cieszyć

się pełnią funkcjonowania w środowisku rodzinnym i lokalnym. Wraz z przebiegiem reform

w psychiatrycznej opiece zdrowotnej ciężar opieki nad pacjentami z ciężkimi zaburzeniami

psychicznymi, w istotnym stopniu spoczywa na najbliższych osobach z otoczenia chorego, a więc

na jego rodzinie i przyjaciołach.57

Środowiskowy model opieki psychiatrycznej został stworzony i opracowany

w celu umożliwienia choremu psychicznie wykorzystywania zaplecza, potencjału środowiska,

w którym na co dzień żyje i funkcjonuje. Głównym zadaniem tego rodzaju opieki jest więc

umożliwienie osobie chorej powrotu do normalnej egzystencji w społeczeństwie, wśród bliskich

i obcych ludzi. Według licznych badaczy i naukowców zajmujących się tą problematyką, to

właśnie model opieki środowiskowej jest wskazywany jako ten, który jest najbliższy potrzebom

pacjenta z zaburzeniami psychicznymi.

Pierwsza forma środowiskowej opieki psychiatrycznej powstała w Polsce ponad 100

lat temu. Już na początku XX w. rodziny podejmowały trud opieki nad niespokrewnionymi

ze sobą osobami chorymi psychicznie, przyjmując je do swojego domowego ogniska.

W dzisiejszych czasach, opracowanie i stworzenie w pełni funkcjonującego systemu

opieki środowiskowej zostało wpisane w treść Narodowego Programu Ochrony

Zdrowia Psychicznego, choć już od dawnych lat takimi obcymi osobami opiekowali

się nasi przodkowie. Niestety dzisiejsze społeczeństwo boi się obcowania i wchodzenia

w jakiekolwiek relacje z nimi w codziennym życiu, co nie pomaga w rozwijaniu tego typu

opieki. Pielęgnacja chorych przy rodzinach, czyli opieka domowa, zwana również familijną,

była znana w Europie już w średniowieczu. Przeniesienie tego schematu, modelu postępowania

do dzisiejszej rzeczywistości nie należy do łatwych zadań, pomimo tego, że około 100 lat temu

pacjenci otrzymywali możliwość pomagania w gospodarstwach rodzin, które się nimi opiekowały.58

57 Zob. M. Ciałkowska-Kuźmińska, A. Kiejna, Konsekwencje…, s. 521 i zacytowaną tam literaturę. 58 R. Rotaub, W rodzinie chory nie zginie. O początkach psychiatrycznej opieki środowiskowej, http://www.rynekzdrowia.pl/Uslugi-medyczne/W-rodzinie-chory-nie-zginie-O-poczatkach-psychiatrycznej-opieki-srodowiskowej,149824,8.

252

Z monografii Kromołowskiego (wydanej na 120-lecie działalności szpitala

w Lublińcu) wynika, że w Polsce, właśnie w tym mieście już w lutym 1905 r. dr Otto Oskar

Klinke zainicjował i rozwijał pielęgnację chorych przy rodzinach. Autor twierdzi również, że

kilka miesięcy później z pomysłu skorzystano również w Lubiążu, gdzie był i jest obecnie

Wojewódzki Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych. Jako jeden z pierwszych powodów

oddawania chorych pod opiekę rodzin (przeważenie okolicznych mieszkańców, głównie

chłopów i rzemieślników) podawano sytuację ekonomiczną ówczesnych zakładów opieki

psychiatrycznej, a także pragnienie kierowników tych zakładów udowodnienia potrzeby

opieki środowiskowej. Oszczędności, które udawało się pozyskać dzięki opiece rodzinnej

były znaczące dla dalszej działalności tego typu podmiotów. Dr Otto Oskar Klinke twierdził,

że są one szczególnie ważnie jeśli weźmie się pod uwagę fakt, że w momencie zaprzestania

opieki familijnej i powrotu pacjentów na oddziały, potrzebna będzie dodatkowo odpowiednia

ilość łóżek i trzeba byłoby zatrudnić nowy personel do opieki nad wszystkimi pacjentami.

Dr Klinke stwierdził również, że „jedno jest jednak pewne: nie można z żadnej innej pozycji

budżetowej zaoszczędzić w sposób łatwiejszy, a przede wszystkim korzystniejszy dla

chorych niż właśnie z intensywnie rozszerzającego się systemu opieki rodzinnej!” W czasach

dr. Klinke – w 1911 roku już 77 kobiet i mężczyzn miało zapewnioną pełną opiekę familijną

- wyżywienie i utrzymanie przez okolicznych chłopów i gospodarzy. Nie oznaczało to

jednak zmiany poglądów oraz zmiany sposobu myślenia o osobach chorych psychicznie. Nie

wyzbyto się także przesądów i powszechnie uznano, że choroby te to zaburzenia czynności

ośrodkowego układu nerwowego. Według ówczesnych doniesień można jednak sądzić,

że tam gdzie wprowadzono i rozwijano opiekę familijną, ludzie byli inaczej nastawieni

w stosunku do osób z zaburzeniami psychicznymi – byli oni bardziej tolerancyjni

i empatyczni.

Jako drugi powód wprowadzenia opieki familijnej wskazywano pozytywne

i skuteczne efekty terapeutyczne. Zmiana otoczenia i pewien sposób aktywizacji chorego do

wykonywania codziennych czynności i funkcjonowania w lokalnej społeczności bezsprzecznie

miały powodować wymierne efekty leczenia. W funkcjonującym ówcześnie modelu raz w miesiącu

lekarz wraz z pomocą pielęgniarską sprawdzali warunki pobytu swoich podopiecznych, a także

analizowali wpływ życia poza zakładem zamkniętym na ich stan zdrowia.

Omawiany model opieki rodzinnej, który stanowi fundament dzisiejszej opieki środowiskowej

był także często stosowany przed II wojną światową. Bardzo dobrym przykładem funkcjonowania

tego typu opieki jest szpital w Choroszczy. Pacjenci, których choroba przebiegała spokojnie, bez

html.

253

żadnych nagłych objawów, byli oddawani pod opiekę okolicznych rodzin, zamieszkujących nie

dalej niż 10 km od szpitala. Opieka ta była nazywana opieka typu aneksyjnego, co oznaczało, że

pacjenci mieszkali poza szpitalem, ale korzystali z fachowej opieki, ubioru, ustalonego sposobu

leczenia, leków itp. Oprócz tego mogli wykonywać pracę np. pomagali w pracach polowych,

w ogrodnictwie, hodowli bydła, owiec, świń i różnego rodzaju warsztatach rzemieślniczych.59

Według A. Czernikiewicza rodziny troszczyły się również o pacjentów, którzy opuszczali

szpital, a nie mieli gdzie się podziać, a z czasem traktowano ich jak członków rodzin.

Liczne badania naukowe przeprowadzane na całym świecie udowadniają, że model

psychiatrycznej opieki środowiskowej daje bardziej wymierne efekty leczenia niż model tradycyjny,

w którym leczenie pacjenta polega na umieszczeniu go w szpitalu psychiatrycznym, na zamkniętym

oddziale. Efekty leczenia metodą nowoczesną są wyraźnie widoczne, a wśród nich wymienić można

m. in.: znaczny spadek czasu hospitalizacji pacjentów, wzrost standardu życia chorych, większa

chęć podejmowania przez nich pracy zarobkowej i wzrost ich aktywności w codziennym życiu.

Taki sposób terapii powoduje, że pacjenci chętniej akceptują leczenie farmakologiczne, a także

są bardziej usatysfakcjonowani z usług leczniczych, które są im dostarczane. Nie bez znaczenia

jest także wpływ środowiskowej opieki psychiatrycznej na rodzinę, ponieważ obniża poziom

obciążenia rodzin chorobą. Najbardziej spektakularnym sukcesem psychiatrii środowiskowej

jest przywrócenie do prawie samodzielnego życia blisko 90% chorych, których przeniesiono do

środowiska po 10-20 latach ciągłego pobytu w szpitalach psychiatrycznych.60

7.5. Znaczenie rodziny w sytuacji choroby

Rodzina to solidny fundament, który w sytuacjach kryzysowych, udziela największego

wsparcia społecznego i emocjonalnego poszczególnym jej członkom. Rodzina odgrywa

priorytetową rolę w życiu każdego człowieka, a jej znaczenie jest szczególnie istotne

w sytuacji choroby jednego z członków wspólnoty, którą tworzą. Więź rodzinna jest ważnym

komponentem ogólnego poczucia szczęścia, jakości życia i stabilizacji. Od wielu lat szczęście

rodzinne, jako jedna z najważniejszych wartości codziennego życia jest stale i niezmiennie na

pierwszym miejscu wśród Polaków. Zdecydowana większość badanych przez CBOS w 2012 roku

Polaków, bo aż 85% zgodnie twierdzi, że człowiekowi potrzebna jest rodzina, żeby rzeczywiście,był

szczęśliwy. Jedynie co ósmy respondent (12%) sądzi, że bez rodziny można żyć równie szczęśliwie.

59 R. Rotaub, W rodzinie… 60 R. Luchowski i in., Program ochrony zdrowia psychicznego dla powiatu żnińskiego na lata 2011-2015, czerwiec 2011, s. 1-10, http://znin.pl/uploads/files/Programy%20i%20strategie/Program%20Ochrony%20Zdrowia%20Psychicznego/9.doc.

254

Jeżeli chodzi o ocenę dotyczącą roli rodziny (w skali od 1 do 10, gdzie 1 oznacza

najmniej ważną, a 10 najważniejszą) w życiu respondentów tego samego badania wynika,

że ogromna ich większość, bo aż 81%, wskazała najwyższą wartość. Co siódmy respondent

– 15% uznał rodzinę za istotną, choć nie najważniejszą (punkty 7–9 na skali), a tylko nieliczni -

4%, wybierali wartości poniżej 7, wskazując tym samym na przeciętne lub niewielkie znaczenie

rodziny w swoim życiu.61

Należy jednak odpowiedzieć na następujące pytania:

Co dzieje się w przypadku gdy rodzinę dotyka choroba psychiczna? Czy rodzina

i więzi pomiędzy domownikami są nadal tak istotne dla wszystkich jej członków? Zdrowi

ludzie zazwyczaj nie są w stanie zrozumieć, co przeżywają, czują i jak wygląda świat osoby

z zaburzeniami psychicznymi. Chory psychicznie nierzadko postrzegany jest w przez

społeczeństwo i bliskich jako osoba inna, dziwna czy odmienna, z którą nie warto obcować,

nie łatwo nawiązać kontakt i dojść do porozumienia, a jej zachowania często odbierane

są jako dewiacyjne. Stereotypy na temat osób z zaburzeniami psychicznymi utrwalone

i powielane wśród społeczeństwa są wielokrotnie krzywdzące dla tego typu osób. Bardzo

często mimowolnie wywołują duży dystans i izolację społeczną, powodują znaczne obniżenie

się samooceny chorych, przyczyniają się też do sytuacji, w której chory lub jego rodzina

zaczynają ukrywać chorobę, ostatecznie powodując wykluczenie ze społeczeństwa i brak

chęci powrotu do niego. W przytoczonej sytuacji niezbędna i bardzo istotna staje się pomoc

i opieka najbliższych. Stygmatyzacja, napiętnowanie nie dotyczy tylko osoby chorej, ale całej

rodziny. To właśnie do jej nowych obowiązków należeć będzie znalezienie i zapewnienie takiej

formy rehabilitacji, która spowoduje, że osoba z zaburzeniami psychicznymi będzie mogła

w odpowiednim tempie wracać do normalności. Tylko świadome i dojrzałe przeżywanie swojej

choroby psychicznej może być postawą konstruktywną, sprzyjać zdrowieniu, budować pozytywne

poczucie.62

Analizując znaczenie rodziny oraz wpływ choroby psychicznej na jej funkcjonowanie,

należy zwrócić szczególną uwagę na czynniki poważnie wpływające na zmiany, które

przynosi choroba. Zaliczyć do nich można m.in.: długość trwania zaburzeń psychicznych

i stopień w jakim choroba ogranicza samodzielność, a także liczbę i długość hospitalizacji

w zakładach zamkniętych. Określenie tych czynników jest istotne z punktu widzenia zniekształceń

jakich dokonała choroba w wypełnianiu poszczególnych funkcji w rodzinie.63 W nowej sytuacji

61 R. Boguszewski, Rodzina…, s. 6-16. 62 A. Kochański, M. Michalak, Raport…, s. 2-20. 63 I. Przywarka, Rodzina w sytuacji choroby psychicznej, http://www.psychiatria.pl/artykul/rodzina-w-sytuacji-choroby-psychicznej/748/3.html.

255

zdrowi członkowie rodziny muszą przejąć i przydzielić sobie zadania oraz czynności dotychczas

wykonywane przez osobę, która zachorowała i wypadła z pełnionej wcześniej roli. Zasadniczym

zadaniem rodziny staje się teraz zapewnienie podstawowych potrzeb niesamodzielnemu członkowi

rodziny. Jak wykazały liczne badania rodzina, to grupa, która jest zobowiązana do pomocy

i rzeczywiście tę pomoc świadczy. Pomoc udzielana przez bliskich jest bardzo rozbudowana

i obejmuje swym zakresem różne formy. Wśród nich wyróżnić możemy pomoc: materialna,

rzeczową, pomoc w samoobsłudze, załatwianiu spraw urzędowych, odwiedzinach w szpitalu oraz

dodawaniu otuchy i wsparcia. Rodzina jest też tą grupą, która realizuje zalecenia profesjonalistów

dotyczące chorego i choroby. Omawiając znaczenie rodziny w życiu osoby chorej psychicznie

należy wspomnieć o bardziej szczegółowych zadaniach i obowiązkach należących do jej członków,

takich jak: odpowiednie przygotowanie posiłków, wykonywanie czynności pielęgnacyjno-

leczniczych w domu – chociażby sprawowanie kontroli nad regularnym przyjmowaniem leków

przez chorego w procesie farmakoterapii, rehabilitacja, zmiana opatrunku itd. To właśnie od

stopnia zaangażowania i wywiązywania się z tych obowiązków zależy przebieg choroby i szybkość

powrotu chorego do codziennego życia. Choroba wymusza na rodzinie odpowiednie zachowania,

które często są też elementem terapii. Czynności te zawsze obciążać będą rodziny, ale zależy to

od charakteru czynności i stopnia samodzielności chorego.64

W sytuacji choroby znaczenie rodziny staje się najistotniejszym elementem codziennej

egzystencji, ponieważ stanowi to właśnie ona najlepsze środowisko sprzyjające powrotowi do

zdrowia i rehabilitacji. Jak twierdzi I. Taranowicz rodzina wówczas spełnia wiele zadań, m.in:

a) tworzy fizyczną przestrzeń i warunki odpowiednie dla chorego i sytuacji chorowania;

b) kontroluje przebieg choroby, obserwuje objawy, stawia pierwszą diagnozę, wykonuje proste

czynności pielęgnacyjne, nadzoruje zachowania chorego, realizuje zalecenia profesjonalistów;

c) jest łącznikiem między chorym a światem zewnętrznym;

d) daje wsparcie socjalne i emocjonalne.65

Rodzina to najbardziej właściwe i najlepsze środowisko, w którym powinien przebywać

człowiek niepełnosprawny. Zdarza się, że jest ona zbyt mocno obciążona obowiązkami

związanymi z niepełnosprawnością któregoś z jej członków i jednocześnie pozostawiona bez

wsparcia z zewnątrz. W takiej sytuacji struktura rodziny jako systemu społecznego zostaje

naruszona i dochodzi do zachwiania równowagi w jej funkcjonowaniu. Zazwyczaj prowadzi to do

dysfunkcjonalności systemu rodzinnego, a w rezultacie – do przekazania osoby niepełnosprawnej

pod opiekę instytucji.66

64 I. Taranowicz, Rola…, s. 214. 65 I. Taranowicz,, Rodzina a problemy zdrowia i choroby [w:] Zdrowie i choroba. Wybrane problemy socjologii medycyny, red. J. Barański, W. Piątkowski, ATUT, Wrocław 2002, s. 109. 66 B. Szulz, Wsparcie społeczne rodziny osoby niepełnosprawnej, Roczniki Teologiczne 2007, t. LIV, z. 10, s. 209.

256

Liczne światowe badania skupiające się na temacie osób chorych, niepełnosprawnych

wskazują, że pomoc z zewnątrz - pomoc instytucjonalna pojawia się w momencie, kiedy

zawodzi rodzina. Co więcej, pomoc taka nie jest przewidywana, a „pracownicy socjalni

i pielęgniarki nie są (...) postrzegane jako pomagający rodzinie, ale wyłącznie zastępujący

rodzinę, gdy jej zabraknie”. Obowiązujące normy społeczne obligują więc rodzinę do

zapewnienia bytu, opieki i podstawowych potrzeb życiowych tym członkom rodziny, którzy

ze względu na wiek lub stan zdrowia nie są w stanie zrobić tego samodzielnie. Jest to jedno

z podstawowych, instytucjonalnych zadań rodziny. W Polsce, gdzie w znacznie większym

stopniu niż w krajach wysoko rozwiniętych rodzina pozostaje instytucją, funkcja opiekuńczo-

zabezpieczająca jest nadal jedną z jej podstawowych funkcji.67 Podsumowując, znaczenie

i rola rodziny w systemie opieki psychiatrycznej są nieocenione, ponieważ bezsprzecznie pomaga

ona instytucjom, a w szczególności choremu w przebiegu terapii, w procesie powrotu do zdrowia,

rehabilitacji, w aktywizacji, pomocy w wykonywaniu codziennych czynności, powrotu do

społeczeństwa, do nauki czy pracy zawodowej.

Jednak jest także „druga strona medalu” omawianego problemu. Ciężkość przebiegu

choroby psychicznej, jej czasem zaskakujący i nierówny przebieg, często całodobowa

potrzeba czuwania nad bliskim chorym powodują u członków rodzin zmęczenie i frustrację.

Obciążenie psychiczne, stres, poczucie stygmatyzacji, winy, czasem uczucie skazania ze

wszystkimi problemami na siebie wywołuje bunt i stany depresyjne. Łączy się to także

z licznymi sytuacjami konfliktowymi i spychaniem swoich obowiązków na kogoś, kto jako

odpowiedzialny i kochający, będzie je spełniał. Człowiek psychicznie chory sprawia członkom

rodziny niewątpliwie wiele problemów i jego funkcjonowanie w dzisiejszych czasach zarówno

w środowiskach wiejskich, małomiasteczkowych lub miejskich zupełnie się zmieniło. Członkowie

rodziny muszą pracować, ktoś musi z pracy zrezygnować, aby zapewnić mu opiekę w każdej

dziedzinie. Wiąże się to obniżeniem standardów życiowych, brakiem perspektyw, koniecznego

wypoczynku, a nawet rozrywki. Dlatego państwo, jego służby pomocnicze z ochrony zdrowia,

działów socjalnych, charytatywnych, fundacji powinny takie rodziny wspierać, a nawet odciążać.

Poszczególni członkowie rodzin starzeją się razem ze swoim chorym, mają mniej sił, energii,

sami często chorują i to tez staje się problemem oraz zmartwieniem o przyszłość tego chorego.

Tak więc, wszystkie definicje podane przez naukowców, a dotyczące rodziny, która

jako najważniejsza, podstawowa komórka w społeczeństwie powinna trwać, pomagać,

wspierać, być. Jednak ta baza, opoka w chwilach przewlekłego stresu, w chwilach zagrożenia,

choroby przewlekłej i innych problemów często nie wytrzymuje ciśnienia, obciążenia,

67 Zob. tamże, s. 210 i zacytowaną tam literaturę

257

wymagań, obowiązków i nie spełnia oczekiwań. Są także rodziny niewydolne, źle sytuowane,

nieprzystosowane, patologiczne, które problemem choroby psychicznej bliskich absolutnie

sobie nie radzą. Jest to wielki problem dla służb państwowych, dla służb socjalnych

w jednostkach administracyjnych miejscowości, gdyż ścisła współpraca z takimi rodzinami,

pomoc finansowa, psychologiczna i kontrola funkcjonowania chorego w rodzinie, jego

stany zdrowia, zachowania, egzystencji pozwala uzyskać oczekiwane efekty terapeutyczne

i życiowe.

7.6. Uwagi końcowe

Rodziny, nawet te niewydolne, niepełne często biorą na siebie obowiązek opieki

nad psychicznie chorym, wypełniają tę rolę w taki sposób, jak potrafią, a to wpływa na

samopoczucie, zdrowie i funkcjonowanie, świadomość posiadania opieki i oparcia przez

chorego. Jednak należy pamiętać i brać pod uwagę fakt funkcjonowania całej rodziny

psychicznie chorego, która poprzez przewlekłość i istotę schorzenia staje się z czasem

w pewien sposób zaburzona, pozostawiona sobie poprzez problemy z chorym i z jej poszczególnymi

członkami.

Środowiskowa opieka psychiatryczna musi więc ogarniać swoimi działaniami nie tylko

chorego, ale także zwracać uwagę na działalność, zaangażowanie, wielką pracę fizyczną

i psychiczną wykonywaną poprzez poszczególnych członków rodziny. Choroba jednego

z członków rodziny jest w pewien sposób chorobą, zaburzeniem, zmianą funkcjonowania,

myślenia, przewartościowania życia poszczególnych jej członków i rodziny jako całości.

258

BIBLIOGRAFIA

Literatura

Augustyniak M. i in.,Ochrona zdrowia psychicznego w Polsce. Raport RPO, Rzecznik Praw

Obywatelskich, Warszawa 2014

Boguszewski R., Rodzina – jej współczesne znaczenie i rozumienie, Komunikat CBOS (BS/33/2013),

Warszawa 2013, http://www.cbos.pl/SPISKOM.POL/2013/K_033_13.PDF

Caldas de Almeida J. M., Killaspy H., Długoterminowa opieka psychiatryczna nad osobami

z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi, przeł. M. Tolarczyk, Unia Europejska, 2011

Caring Together: Families as Partners in the Mental Health and Addiction System, Family Mental

Alliance, Ontario 2006

Choroby psychiczne w opinii społecznej – komunikat, Warszawa 1976

Ciałkowska-Kuźmińska M., Kiejna A., Konsekwencje opieki nad pacjentem z zaburzeniami

psychicznymi - definicje i narzędzia oceny, Psychiatria Polska 2010, t. XLIV, nr 4

Ciałkowska-Kuźmińska M., Kiejna A., Obciążenie opiekunów z zaburzeniami psychicznymi,

Postępy Psychiatrii i Neurologii 2012, nr 21(3)

Cudak H., Znaczenie rodziny w rozwoju i wychowaniu małego dziecka, Polskie Towarzystwo

Higieny Psychicznej, Warszawa 1999

Czernikiewicz A., Drop B., Furtak-Niczyporuk M., Kochański A., Michalak M, Koncepcja

środowiskowej opieki psychiatrycznej w aspekcie zdrowia publicznego, Lubelskie

Stowarzyszenie Ochrony Zdrowia Psychicznego, Lublin 2015

Czupryński W., Współczesne koncepcje wychowania w rodzinie, Olsztyn 2010, http://www.

uwm.edu.pl/ktpik/wp1/wp-content/uploads/2015/04/0-Wsp%C3%B3%C5%82czesne-

koncepcje-wychowania-skrypt.doc

Drop B., Rodzina w terapii wybranych chorób psychicznych [w:] Czernikiewicz A., Drop B.,

Furtak-Niczyporuk M., Kochański A., Michalak M., Koncepcja środowiskowej opieki

psychiatrycznej w aspekcie Zdrowia Publicznego, Lubelskie Stowarzyszenie Ochrony

Zdrowia Psychicznego, Lublin 2015

Encyklopedia pedagogiczna, red. W. Pomykało, Fundacja Innowacja, Warszawa 1993

Jackowska E. Stygmatyzacja i wykluczenie społeczne osób chorujących na schizofrenię – przegląd

badań i mechanizmy psychologiczne, Psychiatria Polska 2009, t. XLIII, nr 6

259

Jarosz M., Problemy dezorganizacji rodziny, PWN, Warszawa 1979

Karta praw rodziny przedłożona przez Stolice Apostolską wszystkim ludziom, instytucjom i władzom

zainteresowanym misją rodziny w świecie współczesnym, http://www.worldcongress.pl/

docs/pl/doc/karta_praw_rodziny.doc

Kawczyńska-Butrym Z., Rodzina – zdrowie – choroba, Czelej, Lublin 2007

Kawula S., Brągiel J., Janke A. W., Pedagogika rodziny. Obszary i panorama problematyki,

Wydawnictwo Adam Marszałek, Toruń 2009

Kochański A., Michalak M., Raport dotyczący dostępności środowiskowych form opieki

psychiatrycznej na terenie województwa lubelskiego, Lubelskie Stowarzyszenie Ochrony

Zdrowia Psychicznego, Lublin 2015

Kołdon B., M., Rodzina jako instytucja społeczna w ujęciu międzydyscyplinarnym, Forum

Pedagogiczne, Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego, Warszawa 2011

Krok D., Systemowe ujęcie rodziny w badaniach dobrostanu psychicznego jej członków [w:]

Rodzina w nurcie współczesnych przemian, red. D. Krok, P. Landwójtowicz, Redakcja

Wydawnictw Wydziału Teologicznego UO, Opole 2010

Lalak D., Pilch T., Elementarne pojęcie pedagogiki społecznej i pracy socjalnej, Wydawnictwo

Akademickie ŻAK, Warszawa 1999

Luchowski R. i in., Program ochrony zdrowia psychicznego dla powiatu żnińskiego na lata

2011-2015, czerwiec 2011, http://znin.pl/uploads/files/Programy%20i%20strategie/

Program%20Ochrony%20Zdrowia%20Psychicznego/9.doc

Łobocki M., Teoria wychowania w zarysie, Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków 2004

Mezzina R., Środowiskowy System Opieki nad Zdrowiem Psychicznym w Trieście i okolicach.

Otwarty system wspomagający wyzdrowienie i powrót do funkcji obywatelskich, Journal

of Nervous and Mental Diseases 2014, vol. 202, nr 6

Niczyporuk J., Czech E., Szewczak M., Działania lokalnej administracji samorządowej w zakresie

ochrony zdrowia psychicznego oraz współpracy międzysektorowej na terenie województwa

lubelskiego, Instytut Spraw Administracji Publicznej, Lublin 2015

Niczyporuk J., Kmiecik Z. R., Czech E., Szewczak M., Grzeszczuk M., Status prawny osób

z zaburzeniami psychicznymi, Lubelskie Stowarzyszenie Ochrony Zdrowia Psychicznego,

Lublin 2015

Okoń W., Nowy słownik pedagogiczny, Wydawnictwo Akademickie ŻAK, Warszawa 2001

Olearczyk T. E., Rodzina i szkoła, Wychowawca, 2000, nr 3

260

Omyła-Rudzka M., Stosunek do osób chorych psychicznie. Komunikat z badań CBOS BS/147/2012,

Warszawa 2013

Plich T., Wujke T., Człowiek dorosły w scenariuszu życia rodzinnego, ITE, Warszawa 1996

Plopa M., Psychologia rodziny. Teoria i badania, Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków 2005

Przywarka I., Rodzina w sytuacji choroby psychicznej, http://www.psychiatria.pl/artykul/rodzina-

w-sytuacji-choroby-psychicznej/748/3.html

Przywarka I., Rodzina w sytuacji choroby. Wpływ choroby psychicznej na funkcjonowanie

rodziny w wielkim mieście (na przykładzie Chorzowa), Roczniki Socjologii Rodziny

XIV, Uniwersytet Adama Mickiewicza, Poznań 2002

Radochoński M., Wybrane zagadnienia psychopatologii w ujęciu systemowej koncepcji rodziny,

Roczniki Socjologii Rodziny 1998, t. X

Radwańska M., Potrzeby i oczekiwania rodzin osób chorujących psychicznie, Czasopismo Rodziny

2015, nr 17-18

Rembowski J., Rodzina w świetle psychologii, WSiP, Warszawa 1978

Rotaub R., W rodzinie chory nie zginie. O początkach psychiatrycznej opieki środowiskowej,

http://www.rynekzdrowia.pl/Uslugi-medyczne/W-rodzinie-chory-nie-zginie-O-

poczatkach-psychiatrycznej-opieki-srodowiskowej,149824,8.html.

Sieradzki M., Życie bez chorób, Różdżkarz, Poznań 1990

Skarbek W. W., Wybrane zagadnienia socjologii ogólnej i socjologii edukacji, Naukowe.

Wydawnictwo Piotrkowskie, Piotrków Trybunalski 2003

Skorzyńska H., Opieka medyczna nad rodziną w zdrowiu i chorobie [w:] Zdrowie Publiczne.

Podręcznik dla studentów i absolwentów Wydziału Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu

Akademii Medycznych, red. T. B. Kulik, M. Latalski, Czelej, Lublin 2002

Skórczyńska M., Przewlekła choroba dziecka w aspekcie realizacji zadań życiowych jednostki

i rodziny [w:] Dziecko chore. Zagadnienie biopsychiczne i pedagogiczne, red. B. Cytowska,

B. Wilczura, Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków 2007

Szulz B., Wsparcie społeczne rodziny osoby niepełnosprawnej, Roczniki Teologiczne 2007, t.

LIV, z. 10

Szymański M. J., Socjologia edukacji. Zarys problematyki, Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków

2013

Święch K., Pozycja rodziny w polskim prawie podatkowym, Warszawa 2013

261

Taranowicz I., Rodzina a problemy zdrowia i choroby [w:] Zdrowie i choroba. Wybrane problemy

socjologii medycyny, red. J. Barański, W. Piątkowski, ATUT, Wrocław 2002

Taranowicz I., Rola rodziny w opiece nad człowiekiem przewlekle chorym., Rodzina w czasach

szybkich przemian, Roczniki Socjologii Rodziny XIII, Uniwersytet Adama Mickiewicza,

Poznań 2001

Tomaszewski T., Wstęp do psychologii, Wydawnictwo PWN, Warszawa 1977

Trafiałek E., Rodzina jako obszar aktywności i źródło wsparcia w aktywnym starzeniu się [w:]

Aktywne starzenie się. Przeciwdziałanie barierom, red. P. Szukalski, B. Szatur-Jaworska,

Wydawnictwo Uniwersytetu Łódzkiego, Łódź 2014

Wiśniowska E., Rodzina jako podmiot prawa rodzinnego, Acta Universitatis Wratislaviensis

1987, nr 927

Zaręba-Szpyt M., Problemy rodziny wynikające z niepełnosprawności jednego z jej członków,

http://obserwatoriumrodzinne.pl/problemy-rodziny-wynikajace-z-niepelnosprawnosci-

jednego-z-jej-czlonkow/.

Ziółkowska A., Gronkiewicz A., Rodzina w prawie administracyjnym – prolegomena [w:] Rodzina

w prawie administracyjnym, red. A. Ziółkowska, A. Gronkiewicz, Katowice 2015

262

Dr Marta Grzeszczuk

ROZDZIAŁ VIII

ROLA INTERWENCJI SPOŁECZNEJ W ŚRODOWISKOWEJ OPIECE

PSYCHIATRYCZNEJ

8.1. Uwagi wstępne

Interwencja społeczna jest chęcią „naprawienia” czegoś, co uznajemy za „zepsute”. Stąd

też pojęcie to pojawia się w kontekście mówienia o problemach społecznych. Z kolei cechą

definicyjną problemu społecznego jest to, że sygnalizuje on występowanie zjawisk wskazujących

na odbieganie od stanu rzeczy, który jest uznawany za pożądany. W razie wystąpienia takiej

sytuacji wymagane jest podjęcie określonych działań naprawczych, a zatem interwencji

społecznej. Podejmowane działania lub ich ciąg zmierza do rozwiązania istniejącego problemu.

Natomiast innym zagadnieniem jest sam sposób jej przeprowadzenia, a zatem strategia czy środki

oddziaływania.1 Interwencja społeczna w środowiskowej opiece psychiatrycznej może przybrać

różne formy, w zależności od podmiotu, który podejmuje działania. Jednocześnie ma niebagatelny

wpływ na poprawę jakości opieki psychiatrycznej. Poniższe rozważania mają na celu ukazanie,

że interwencja społeczna w środowiskowej opiece psychiatrycznej spełnia kluczową rolę w wielu

aspektach.

8.2. Pojęcie interwencji społecznej

8.2.1. Istota interwencji społecznej w środowiskowej opiece psychiatrycznej

Dokonywanie jakiejkolwiek interwencji ma sens jedynie wtedy, gdy mamy świadomość

celu, jaki zamierzamy w efekcie osiągnąć. Jego definicja powinna wynikać z rozpoznania problemu

społecznego. Zatem diagnoza sytuacji problemowej musi być punktem wyjścia budowy strategii

działania. Warto nadmienić, że zdolność diagnozowania jest ważną umiejętnością społeczną.

Przedmiot zainteresowania stanowią zatem działania, których celem jest tworzenie warunków

1 J. B. Sobczak, Problem społeczny oraz interwencja społeczna – kilka ogólnych uwag [w:] Interwencja społeczna – teoria i praktyka. Na przykładzie Projektu IW EQUAL „Akademia Przedsiębiorczości. Rozwój alternatywnych form zatrudnienia”, red. J. B. Sobczak, Kraków 2008, s. 25.

263

umożliwiających rozwiązanie problemów społecznych. Decydowanie o tym, co jest odczuwane

jako problem społeczny jest dokonywane na gruncie określonego systemu wartości. Jak słusznie

zauważa J. B. Sobczak, nie można decydować czy coś jest problemem społecznym z pominięciem

głosu tych, których dana interwencja będzie dotyczyła.2

Interwencja społeczna, jeśli ma przynieść określone rezultaty musi zostać poprzedzona

odpowiednim rozpoznaniem potrzeb i klarownym wyartykułowaniem celu działania. Powyższe

stwierdzenie może być uznane za truizm. Praktyka jednak wskazuje, że nazbyt często zapomina

się o tym, co wydaje się oczywiste. Przyczyn takiego stanu rzeczy można dopatrywać się na

wielu poziomach. Jednak, jak zauważa się w nauce, za ich praprzyczynę można uznać ciągłe

eksponowanie rzekomej sprzeczności istniejącej między teorią a praktyką. Należy jednak

podkreślić, że naukowa rekomendacja może być pomocna na każdym etapie myślenia o chęci

dokonania zmiany.3

Dotykając powyższego pojęcia, mającego kapitalne znaczenie dla prowadzonych rozważań,

nie można pominąć terminu problemu społecznego. Należy uznać go za termin wieloznaczny.

Generalnie rzecz ujmując, w literaturze nauk społecznych występuje on w dwojakim znaczeniu.

W szerszym ujęciu stosowany jest do określenia różnych zjawisk będących aktualnie lub

potencjalnie przedmiotem zainteresowań socjologii lub innej z nauk społecznych. Drugie,

węższe znaczenie, służy określeniu jedynie tych zjawisk i zdarzeń, które wywołują określony

rezonans w świadomości ludzi danego społeczeństwa lub społeczności. Wobec tego, nie każde

zagadnienie będące przedmiotem zainteresowania nauk społecznych natychmiast staje się

problemem społecznym. W tym przypadku mianem problemu społecznego określa się jedynie

problemy wynikające z sytuacji, jakie nie dają się pogodzić z powszechnie uznanymi w danym

społeczeństwie normami, standardami bądź wartościami i co do których istnieje przekonanie, że

można je rozwiązać lub przezwyciężyć poprzez aktywność społeczną. W literaturze przedmiotu,

w celu zróżnicowania powyższych znaczeń proponuje się wyodrębnienie dwóch typów sytuacji

społecznych. Pierwsze z nich podpowiadają badaczowi określonego rodzaju problemy badawcze,

zatem ten rodzaj sytuacji stanowi jedynie źródło inspiracji poznawczej. Drugi zaś rodzaj sytuacji,

które mogą być sytuacjami społecznie dotkliwymi, jest źródłem problemów społecznych. Do

tych ostatnich należą sytuacje wskazujące na rozbieżności między tym, co jest, a tym, czego by

się oczekiwało, bądź też między rzeczywistym, a uznawanym za właściwy stanem rzeczy - także

wówczas, gdy z istnienia tego problemu nie zdają sobie sprawy członkowie danej zbiorowości.

Wskazuje się jeszcze jedną istotną cechę problemów społecznych, a mianowicie dotyczą one

2 Tamże, s. 27. 3 Tamże, s. 29.

264

stanów rzeczy domagających się zmiany lub choćby działania w świetle określonego systemu

dążeń i wartości.4

Warto również wspomnieć o pojęciu charakteryzującym się nieco innym odcieniem

znaczeniowym, jakim jest innowacja społeczna. W literaturze innowacjami społecznymi nazywa

się najczęściej praktyki postrzegane jak nowe w pewnym systemie społecznym. Prowadzi to

do stwierdzenia, że ową nowość można uznać za cechę definicyjną. Analizowana interwencja

może stanowić bodziec do powstania nowych praktyk, ale jej motywem jest zamiar rozwiązania

określonego problemu. Podstawą innowacji jest motyw zmiany, przez wprowadzenie nowych,

dotychczas nie stosowanych rozwiązań.5

Za najszersze znaczeniowo pojęcie należy uznać zmianę społeczną. Tworzenie nowego

stanu rzeczy w ramach funkcjonującego systemu społecznego bądź jego przekształcenie może

wynikać z podjęcia świadomych działań przez człowieka, ale może być również efektem

endogennego rozwoju systemu lub jego dopasowania się do zmian otoczenia. Myśląc o zmianie

społecznej wskazuje się wyłącznie na zaistnienie nowego stanu, który odróżnia się od tego, co

było. Wspomnianej zmianie społecznej nie koniecznie musi towarzyszyć komponent świadomego

działania, który z kolei jest immanentną cechą pozostałych określeń.6

Interwencja kryzysowa natomiast stanowi zespół interdyscyplinarnych działań

podejmowanych na rzecz osób i rodzin będących w stanie kryzysu. Za cel interwencji kryzysowej

należy uznać przywrócenie równowagi psychicznej i umiejętności samodzielnego radzenia sobie,

a wskutek tego zapobieganie przejściu reakcji kryzysowej w stan chronicznej niewydolności

psychospołecznej. Interwencją kryzysową objęte są osoby i rodziny bez względu na posiadany

dochód. W jej ramach udzielana jest natychmiastowa specjalistyczna pomoc psychologiczna,

a w zależności od potrzeb udziela się poradnictwa socjalnego lub prawnego.7

8.2.2. Wczesna interwencja społeczna

Wydaje się, że niezwykle istotnym zagadnieniem jest problematyka wczesnej interwencji

społecznej w opiece psychiatrycznej. Jak pokazują współczesne doniesienia mamy bowiem

do czynienia z coraz większym stopniem występowania zaburzeń psychicznych wśród dzieci

i młodzieży. W tym celu należy zwrócić szczególną uwagę na wczesne diagnozowanie, które

należy do zadań podmiotów leczniczych, ale także na zaangażowanie się innych podmiotów

4 Tamże, s. 11-12. 5 Tamże, s. 25-26. 6 Tamże, s. 24-25. 7 Tamże.

265

w rozbudowywanie wczesnej interwencji społecznej w środowiskowej opiece psychiatrycznej

w tej grupie wiekowej. Krótko mówiąc, im wcześniej zapewniona zostanie odpowiednia opieka

psychiatryczna, tym wcześniej nastąpi powrót do pełnego zdrowia psychicznego.

Niezależnie od różnic wynikających z odmiennych uwarunkowań w poszczególnych

państwach, z raportów krajowych wynika, że wszystkie proponowane zmiany gwarantują -

bezpośrednio lub pośrednio - prawo do korzystania z wczesnej interwencji (WI) potrzebującym

jej dzieciom i ich rodzinom.8

W całej Europie w działania związane z WI, tworzenie nowych rozwiązań w tej dziedzinie,

oraz realizację świadczeń, zaangażowane są trzy sektory: ochrony zdrowia, opieki społecznej

i edukacji. W rezultacie odpowiedzialność za kształtowanie polityki w zakresie WI spoczywa

na trzech ministerstwach: Zdrowia, Opieki Społecznej oraz Edukacji (lub ich odpowiednikach).

To, który ze wspomnianych sektorów odpowiada za niesienie pomocy i udzielanie świadczeń

WI potrzebującym dzieciom i ich rodzinom na określonym etapie tego procesu, uzależnione jest

od wielu czynników. Można do nich zaliczyć: potrzeby, jakie na danym etapie ma dziecko i jego

rodzina; wiek dziecka; dostępność wymaganego wsparcia; jak również obowiązujące rozwiązania

ustawowe, które regulują odpowiedzialność poszczególnych ministerstw za organizację świadczeń

skierowanych do małych dzieci.9

We wszystkich krajach za niezwykle istotną z punktu widzenia skuteczności efektywności

procesu WI uznaje się kwestię współpracy i koordynacji rozwiązań systemowych oraz działań

podejmowanych przez wszystkie trzy sektory na różnych szczeblach (lokalnym, regionalnym

i krajowym). Obecnie realizowanych jest wiele inicjatyw zmierzających do lepszej koordynacji

świadczeń udzielanych dzieciom i rodzinom na poziomie lokalnym, regionalnym i krajowym.10

Niezwykle interesującym zagadnieniem jest interwencja społeczna osób, które doświadczyły

problemów natury psychicznej, w tym określonym przypadku - depresji. Rozwijający problem

zaburzeń depresyjnych wśród młodzieży jest zauważany także wśród przedstawicieli tej grupy

wiekowej. Wyrazem takiego stanu rzeczy są akcje propagujące wiedzę i tym samym pogłębiające

świadomość tego problemu u osób w tak młodym wieku.11 Nagłaśnianie tych zagadnień przez

przedstawicieli młodzieży jest ogromnie pomocne. Warto poświęcić im uwagę, gdyż stanowią

głos tych, których wczesna interwencja bezpośrednio dotyczy.

8 Wczesna interwencja. Postępy i rozwój w dziedzinie. 2005-2010, Europejska Agencja Rozwoju Edukacji Uczniów ze Specjalnymi Potrzebami, http://www.european-agency.org/, s. 12. 9 Tamże, s. 12. 10 Tamże, s. 13. 11 Amelia Gruszczyńska – depresja wywołała u mnie myśli samobójcze, http://www.onettv.pl/.

266

8.3. Formy interwencji społecznej w środowiskowej opiece psychiatrycznej

Jednym z kluczowych celów Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego jest

rozwój form opieki i pomocy umożliwiających chorującym funkcjonowanie w środowiskach

rodzinnym i społecznym. Oznacza to odejście od dotychczasowego modelu lecznictwa

psychiatrycznego, zdominowanego przez opiekę stacjonarną („szpitalocentrycznego”). Jak

wyjaśnia K. Prot-Klinger, przewodnicząca Sekcji Psychiatrii Środowiskowej i Rehabilitacji

Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, koncepcja psychiatrii środowiskowej nie dotyczy

konkretnej instytucji czy formy leczenia, lecz jest raczej pewnym sposobem myślenia. Wychodzi

ona założenia, że człowiek chorujący psychicznie, powinien być leczony tak, jak każda inna

osoba. Kiedy jego stan tego wymaga. powinien trafiać na specjalistyczny oddział w szpitalu

ogólnym, a poza okresami zaostrzeń – tak samo jak osoby cierpiące na inne schorzenia korzystać

z szeregu możliwości leczenia pozaszpitalnego. K. Prot-Klinger dodaje, że oferta dla chorujących

psychicznie powinna być nawet bogatsza, gdyż wielu z nich czasowo lub trwale nie jest w stanie

samodzielnie funkcjonować, kontynuować pracy zawodowej W szpitalu, tylko gdy jest to

konieczne, pacjent powinien przebywać jak najkrócej, pobyt ten można skracać terapią w oddziale

dziennym. Po jego opuszczeniu powinien mieć łatwy dostęp do blisko zlokalizowanej poradni,

a w razie potrzeby także możliwość wizyt domowych lekarza czy pielęgniarki.12 Na tym etapie

warto również rozważyć uczestnictwo tzw. asystenta osoby cierpiącej na zaburzenia psychiczne,

w tym celu przydatny okazać się może udział wolontariuszy, jako jednej z form interwencji

społecznej w środowiskowej opiece psychiatrycznej.

K. Prot-Klinger w pierwszej kolejności wskazuje na kwestie etyczne. Nie można grupy ludzi

odizolować od reszty społeczeństwa tylko dlatego, że są chorzy. Tym bardziej że pobyt w szpitalu

psychiatrycznym nadal stanowi społeczny stygmat. Po drugie dość dawno zorientowano się, że

część rzekomych objawów chorobowych to w rzeczywistości negatywne skutki długotrwałego

przebywania w instytucji zamkniętej. Dalej, jeśli podliczyć wszystkie koszty związane

z hospitalizacją oraz m. in. z brakiem możliwości pracy osób pozostających w szpitalach, system

oparty o leczenie instytucjonalne okazuje się dużym obciążeniem dla społeczeństwa. Przykład

lokalnych prób odchodzenia od szpitali w Stanach Zjednoczonych, gdzie pacjenci - wypisywani

często trochę na siłę - powszechnie zasilali rzeszę bezdomnych, pokazuje, jak łatwo doprowadzić

do takich konsekwencji.13

12 M. Sobczyk, Na pomoc!, Nowy Obywatel, 20015, nr 7 (58). 13 Tamże.

267

Szczególnie mocny jest argument, że w modelu środowiskowym pacjenci mają bez

porównania większe możliwości realizacji potrzeb społecznych i rodzinnych. Posiada to wartość

samą w sobie, ale także istotne walory terapeutyczne, a dodatkowo daje otoczeniu szansę na

oswojenie się z chorobą. I na odwrót: długi pobyt w szpitalu, nieraz oddalonym od miejsca

zamieszkania o wiele kilometrów, bardzo często powoduje osłabienie więzi międzyludzkich.14

Mając na uwadze powyższe niezwykle trafne spostrzeżenia, można stwierdzić, że

środowiskowa opieka psychiatryczna jest optymalnym wyjściem dla zapewnienia komfortu

życia osobom z zaburzeniami psychicznymi. Dokonując analizy problemu dochodzimy do

wniosku, że formy interwencji społecznej w środowiskowej opiece psychiatrycznej zależą od

podmiotu, który wykonuje zadania w tym zakresie. Wobec tego należy wyróżnić ich kilka,

a mianowicie: interwencję podmiotów leczniczych oraz samorządów lokalnych, a także pomocy

społecznej i innych podmiotów w opiece psychiatrycznej. Jak wykazane zostanie, najistotniejsze

miejsce w interwencji stricte społecznej w środowiskowej opiece psychiatrycznej będą zajmować

organizacje pozarządowe. organizacje pożytku publicznego oraz wolontariat. Zaangażowanie

bowiem tych ostatnich jest wyrazem interwencji społecznej w jej istocie.

8.4. Interwencja społeczna organizacji pozarządowych w środowiskowej opiece

psychiatrycznej

8.4.1. Charakter organizacji pozarządowej w środowiskowej opiece psychiatrycznej

Zgodnie z ustaleniami przyjętymi w art. 3 ust. 2 ustawy o działalności pożytku publicznego

i wolontariacie15, na pojęcie organizacji pozarządowej składa się wiele elementów natury

prawnej - zarówno cywilnej, administracyjnej, jak i finansowej. Zakres tych poszczególnych

elementów, miejsce, jakie zajmują w konstrukcji organizacji pozarządowych, wiążą się z określoną

koncepcją danych organizacji w systemie prawno-politycznym. Na podstawie definicji organizacji

pozarządowych do podstawowych elementów przesądzających o charakterze tych podmiotów

należy zaliczyć: formę wyodrębnienia organizacyjnego, powodującą ich lokalizację poza

jednostkami należącymi do sektora finansów publicznych, niezarobkowy charakter, a także cel

działalności16.

14 Tamże. 15 Ustawa z 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i wolontariacie, tekst jedn. Dz. U. z 2016 r., poz. 239; dalej: u.d.p.p.w. 16 J. Blicharz, Ustawa o działalności pożytku publicznego i wolontariacie. Ustawa o spółdzielniach socjalnych. Komentarz, Warszawa 2012, LEX 2012.

268

W świetle art. 3 ust. 2 komentowanego artykułu organizacją pozarządową nie może być

podmiot (osoba prawna lub jednostka niemająca osobowości prawnej) będący jednostką sektora

finansów publicznych w rozumieniu ustawy o finansach publicznych, a więc niezależnie od

podstawy prawnej powołania lub istnienia.17

Formy organizacyjne jednostek sektora finansów publicznych zostały wyliczone w art. 9

ustawy o finansach publicznych18. Sektor ten tworzą:

1) organy władzy publicznej, w tym organy administracji rządowej, organy kontroli

państwowej i ochrony prawa oraz sądy i trybunały;

2) jednostki samorządu terytorialnego oraz ich związki;

3) jednostki budżetowe;

4) samorządowe zakłady budżetowe;

5) agencje wykonawcze;

6) instytucje gospodarki budżetowej;

7) państwowe fundusze celowe;

8) Zakład Ubezpieczeń Społecznych i zarządzane przez mego fundusze oraz Kasa

Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego i fundusze zarządzane przez Prezesa Kasy Rolniczego

Ubezpieczenia Społecznego;

9) Narodowy Fundusz Zdrowia;

10) samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej;

11) uczelnie publiczne;

12) Polska Akademia Nauk i tworzone przez nią jednostki organizacyjne;

13) państwowe i samorządowe instytucje kultury oraz państwowe instytucje filmowe;

14) inne państwowe lub samorządowe osoby prawne utworzone na podstawie odrębnych

ustaw w celu wykonywania zadań publicznych, z wyłączeniem przedsiębiorstw, instytutów

badawczych, banków i spółek prawa handlowego.19

Oparcie prawnej definicji organizacji pozarządowych na koncepcji odrębności tych

podmiotów od jednostek sektora finansów publicznych ma przede wszystkim znaczenie z punktu

widzenia braku powiązań organizacyjnych i finansowych wyróżnionych organizacji z jednostkami

tego sektora. Za organizacje pozarządowe można uważać te podmioty, które nie wchodzą w zakres

pojęciowy podmiotów państwowych, w tym rządowych, i podmiotów samorządowych. Ponadto,

odnosząc się do zagadnienia możliwości dotowania zadań zlecanych przez jednostki samorządu

17 Tamże. 18 Ustawa z 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych, tekst jedn. Dz. U. z 2013 r., poz. 885 z późn. zm.; dalej: u.f.p. 19 J. Blicharz, Ustawa ...

269

terytorialnego organizacjom pozarządowym (art. 127 ust. l pkt 1 lit. e, art. 151 ust. 1 i art. 221

u.f.p.), można powiedzieć, że są to „podmioty stojące na zewnątrz samorządu terytorialnego, to

znaczy nie powiązane z samorządem organizacyjnie ani kapitałowo”.20

Analizując zakres podmiotowy definicji prawnej organizacji pozarządowych, można

przyjąć, iż mowa tu o jednostkach organizacyjnych, co wyklucza rozważanie korzystania ze statusu

organizacji pozarządowych przez osoby fizyczne oraz spółki cywilne, które nie są traktowane jako

jednostki organizacyjne. Ponadto, zakres podmiotowy definicji prawnej organizacji pozarządowych

odnosi się zarówno do osób prawnych, jak i jednostek nieposiadających osobowości prawnej.

W świetle przywołanego unormowania podstawowymi kategoriami organizacji pozarządowych są

fundacje i stowarzyszenia. Pomimo zasadniczych różnic fundacje i stowarzyszenia posiadają wiele

cech wspólnych. Obie te instytucje są instrumentem służącym do realizacji celów niegospodarczych,

celów społecznie użytecznych. Mogą funkcjonować jako osoby prawne (fundacje samodzielne,

stowarzyszenia rejestrowane) bądź jako jednostki organizacyjne nieposiadające przymiotu

osobowości prawnej (fundacje niesamodzielne, stowarzyszenia zwykłe).21

Trzeba też zaznaczyć, że w doktrynie, jak również w orzecznictwie sądowym, przyjmowany

jest pogląd, zgodnie z którym fundacje należą do kategorii organizacji społecznych, gdyż realizują

cele publiczne (społecznie użyteczne). Istnieje zakaz ustanawiania i funkcjonowania fundacji

i stowarzyszeń prywatnych. Z teoretycznego punktu widzenia pojęcie „organizacja społeczna”

ma wiele znaczeń. Mówiąc o organizacji społecznej, myślimy o niej przede wszystkim jako

o organizacji niepaństwowej. Należy zauważyć, że działalność większości organizacji społecznych

w społeczeństwie obywatelskim i państwie demokratycznym związana jest z aktywnością obywateli

zmierzających do zaspokajania własnych potrzeb. Z tego względu spotyka się następujące

określenia: organizacje społeczne, obywatelskie, grupy samopomocowe. Trzeba też wspomnieć,

że pierwszy z tych terminów („organizacje społeczne”) był szeroko stosowany w ustawodawstwie

w krajach Europy Środkowo-Wschodniej przed 1989 r. Jednak z uwagi na swoją negatywną

konotację, symbolizującą strukturalną zależność określonych organizacji od rządu w lokalnym

słownictwie, został zastąpiony terminem „organizacje obywatelskie”. W literaturze przedmiotu do

kategorii organizacji społecznych (obywatelskich) zalicza się obok stowarzyszeń również związki

zawodowe, organizacje pracodawców, organizacje gospodarcze, organizacje promujące rozwój

lokalny, organizacje o charakterze politycznym oraz agencje usług prawnych. Podstawowym

kryterium wyodrębnienia organizacji pozarządowych spośród tych podmiotów jest prowadzenie

przez nie działalności społecznie użytecznej. Podmioty te realizują pewną misję (tzn. działają

20 Tamże. 21 Tamże.

270

w imię wartości lub społecznie pożytecznych celów), a nie wąskie interesy grupowe. Dodać

możemy przy tym, że współcześnie, z uwagi na wyraźne wyodrębnienie państwa i samorządu

terytorialnego (administracji publicznej) z jednej strony, a organizacji pozarządowych z drugiej

strony oraz zachowanie między nimi niezbędnego dystansu, instytucja zlecania niektórych zadań

administracji publicznej tym podmiotom22 jest przejawem kreowania współpracy między sektorem

publicznym a sektorem pozarządowym. Warto nadmienić, że w przypadku udziału organizacji

pozarządowych w środowiskowej opiece psychiatrycznej instytucja zlecania zadań administracji

publicznej będzie miała ogromne znaczenie.

Zgodnie z definicją ustawową organizacje pozarządowe to organizacje niedziałające

w celu osiągnięcia zysku. Z przesłanką tą łączy się zakaz dystrybuowania zysków z prowadzonej

działalności między członków organizacji lub jej założycieli i pracowników. Należy zauważyć,

że niekiedy przepisy szczególne przewidują pewne ograniczenia w zakresie swobody

podejmowanej przez te organizacje działalności gospodarczej. Przykładowo art. 2 ustawy - Prawo

o stowarzyszeniach23 jako cechę niezbędną wymienia między innymi niezarobkowy charakter

stowarzyszenia. Jednakże na mocy art. 34 pr. stow. prowadzenie działalności gospodarczej

przez stowarzyszenia jest dopuszczalne, pod warunkiem, że zyski z tej działalności służyć będą

finansowaniu ich statutowej działalności i nie będą przeznaczone do podziału między członków

stowarzyszenia.24

Pewne ograniczenia dotyczące działalności gospodarczej odnoszą się także do fundacji.

Z treści art. 5 ust. 5 ustawy o fundacjach25 wynika, że fundacja może prowadzić działalność

gospodarczą w rozmiarach służących realizacji jej celów. Ponadto fundacja musi dysponować

odpowiednim kapitałem zakładowym niezbędnym do podjęcia działalności gospodarczej. Wypada

również wspomnieć, że prowadzenie działalności gospodarczej jest dopuszczalne jedynie wówczas,

gdy tak stanowi statut (art. 5 ust. 1 u.f.). W przypadku, gdy fundacja zamierza podjąć działalność

gospodarczą już po wpisaniu do KRS a postanowienia statutu nie uwzględniają takiej możliwości,

podjęcie tej działalności jest możliwe w trybie zmiany statutu.26

W literaturze przedmiotu można spotkać się z rozbieżnością stanowisk w kwestii

prowadzenia przez organizacje pozarządowe działalności gospodarczej. Według niektórych

przedstawicieli doktryny, połączenie działalności obliczonej na osiąganie zysku z działalnością

bezdochodową w ramach tego samego podmiotu czyni często niemożliwe oddzielenie tych dwóch

22 Por. J. Blicharz, Udział polskich organizacji pozarzqdowych w wykonywaniu zadań administracji publicznej, Kolonia Limited, Wroclaw 2005. 23 Ustawa z 7 kwietnia 1989 r. – Prawo o stowarzyszeniach, tekst jedn. Dz. U. z 2015 r., poz. 1393 z późn. zm.; dalej: pr. stow. 24 J. Blicharz, Ustawa ... 25 Ustawa z 6 kwietnia 1984 r. o fundacjach, tekst jedn. Dz. U. z 2016 r., poz. 40; dalej: u. f. 26 J. Blicharz, Ustawa…

271

sfer aktywności. Dla tego sposobu myślenia dominujące jest przekonanie, że dla zachowania

„czystości” konstrukcji organizacji bezdochodowej istnieje potrzeba wyeliminowania prowadzenia

przez nią działalności gospodarczej. Ponadto przyjmuje się, że działalność gospodarcza fundacji

nie stanowi jej celu ani sposobu realizacji celu statutowego. Jest ona jedynie źródłem dochodów

fundacji, źródłem pomnażania majątku początkowego fundacji. Jakkolwiek w trybie obowiązującej

definicji określenie zakresu podmiotowego organizacji, które mogą być uznane za organizacje

pozarządowe jest mało precyzyjne, to jednak do kręgu tego rodzaju należy zaliczyć wszystkie

stowarzyszenia (w tym stowarzyszenia zwykłe) działające na podstawie ogólnych przepisów

prawa o stowarzyszeniach, a także szczególne rodzaje stowarzyszeń, których byt regulowany jest

odrębnymi ustawami, np. stowarzyszenia kultury fizycznej, ochotnicze straże pożarne, regionalne

i lokalne organizacje turystyczne, także organizacje podobne do stowarzyszeń (np. Polski Czerwony

Krzyż, Polski Związek Łowiecki, uczelniane organizacje studenckie, organizacje młodzieży

szkolnej), których status prawny różni się nieznacznie od stowarzyszeń, co daje podstawę do

połączenia ich w jednej grupie ze stowarzyszeniami.27

Jeżeli chodzi o fundacje i stowarzyszenia kościelne bądź wyznaniowe, to zgodnie z art. 3 ust.

3 u.d.p.p.w. nie są one zaliczane do organizacji pozarządowych, ale mogą prowadzić działalność

pożytku publicznego, jeżeli ich cele statutowe obejmują prowadzenie takiej działalności oraz

działają one na podstawie przepisów ustaw: o stosunku Państwa do Kościoła Katolickiego

w Rzeczypospolitej Polskiej, o stosunku Państwa do innych kościołów i związków wyznaniowych

oraz ustawy z dnia 17 maja 1989 r. o gwarancjach wolności sumienia i wyznania.28

Organizacja pozarządowa (ang. non-government organization, NGO) jest organizacją

działającą na rzecz wybranego interesu i niedziałająca w celu osiągnięcia zysku. Organizacje

pozarządowe bywają nazywane trzecim sektorem, obok sektora publicznego (władz, administracji

publicznej) i rynkowego (przedsiębiorców). W literaturze spotyka się przekonanie, że pojęcie

organizacja pozarządowa nie jest równoznaczne z pojęciem organizacja społeczna. Co do tego

ostatniego stwierdzenia aktualne rozważania przedstawicieli doktryny nie są jednolite. Niektórzy

z autorów literatury prawniczej traktują te pojęcia synonimicznie. Jest to spowodowane między

innymi orzecznictwem sądów w tym przedmiocie. Istnieją bowiem takie, które dla przykładu

uznają fundację za organizację społeczną, co powoduje możliwość utożsamiania pojęcia organizacji

społecznej i organizacji pozarządowej. Warto również wspomnieć o poglądach, że poprzednim

ustroju nie było mowy o określeniu organizacji jako „pozarządowe”, stąd też uważać można, że

organizacja pozarządowa to współczesne określenie organizacji społecznej. Nie brak jednak zdań

27 J. Blicharz, Ustawa… 28 Ustawa z 17 maja 1989 r. o gwarancjach i wolnościach sumienia i wyznania, tekst jedn. Dz. U. z 2005 r. nr 231, poz. 1965 z późn. zm.

272

odmiennych. Należy zaznaczyć, że brak uznania fundacji za organizację społeczną powodować

będzie z kolei brak możliwości traktowania powyższych terminów jako synonimicznych. Jednak

obecny stan prawny oraz konsekwentne posługiwanie się przez ustawodawcę zarówno pojęciem

organizacji pozarządowej w jednych aktach prawnych, jak i pojęciem organizacji społecznej

w innych doprowadza jednak do konstatacji, że te pojęcia mają odmienny charakter. Komparacja

tych terminów powoduje jednak szereg dyskusji naukowych i trudności w dojściu do konsensusu.

Tym niemniej ten brak zgodności co do tego zagadnienia stwarza jednakowoż stan niejednolitości

terminologicznej nie tylko w obrębie aktów prawnych, ale również wśród rozważań naukowych.

Warto zaznaczyć, że definicja zdrowia publicznego zwraca uwagę na szerokie spojrzenie

na zdrowie człowieka - przez pryzmat dobrostanu fizycznego, psychicznego i społecznego.

Przypisuje też zdrowiu wartość społeczną, zachęcając do rozumienia go jako problemu zarówno

bezpośrednich odbiorców systemu opieki zdrowotnej – pacjentów i ich rodzin – jak i instytucji

państwowych. Jest to problem społeczny, który przez państwo może zostać wykorzystany do

wspierania i umacniania społeczeństwa obywatelskiego, choćby poprzez wysłuchanie pacjentów,

ich rodzin i reprezentujących ich organizacji pozarządowych.29

Istotnym, z punktu widzenia tych rozważań, jest uczestnictwo większej liczby przedstawicieli

organizacji pozarządowych, które na co dzień zajmują się problematyką zdrowotną w Radzie do

spraw Zdrowia Publicznego (RsZP). Bez wątpienia organizacje te wniosą do prac RsZP inne

spojrzenie na każdą przepracowywaną kwestię, niż przedstawiciele administracji publicznej.

Organizacje te mają bezpośrednie, oddolne spojrzenie na problemy zdrowotne i społeczne,

a zarazem są cennym partnerem wnoszącym wiedzę i doświadczenie, będąc najbliżej interesariuszy

projektowanej ustawy.30

W dokonanej ekspertyzie R. Bisikiewicz zaproponowała włączenie do art. 1 UoZP definicji

zdrowia publicznego, korzystając z doświadczeń Światowej Organizacji Zdrowia, a mianowicie

art. l ust l: „Zdrowie publiczne – to zorganizowany wysiłek społeczeństwa na rzecz ochrony,

promowania i przywracania ludziom zdrowia – czyli stanu pełnego fizycznego, psychicznego

i społecznego dobrostanu, a wszelkie programy, świadczenia instytucje zajmujące się tą

problematyką są ukierunkowane na zapobieganie chorobom i potrzeby zdrowotne populacji

jako całości.”31

Warto zaznaczyć, że istotny wpływ na system opieki zdrowotnej mają też powołane

odpowiednimi ustawami samorządy zawodowe, w tym:

29 R. Bisikiewicz, Ekspertyza. Ocena projektu Ustawy o zdrowiu publicznym (UoZP) ze szczególnym uwzględnieniem proponowanych zmian dotyczących systemu zdrowia psychicznego wraz z propozycją oczekiwanych przez społeczeństwo rozwiązań (druk sejmowy 3675), Wrocław 2015, s. 7. 30 Tamże. 31 Tamże, s. 8.

273

l) lekarzy i lekarzy dentystów (Naczelna Izba Lekarska);

2) pielęgniarek i położnych (Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych);

3) farmaceutów (Naczelna Izba Aptekarska);

4) diagnostów laboratoryjnych (Krajowa Izba Diagnostów Laboratoryjnych).

Uzyskane wyniki przeprowadzonych badań w ramach projektu ukazują różnorodność

zagadnień, które wymagają poprawy w procesie realizowania środowiskowej opieki psychiatrycznej

z udziałem organizacji pozarządowych i przedsiębiorstw. Jednym z głównych elementów jest

poziom współpracy i relacji pomiędzy sektorem pozarządowym, a jednostkami samorządu

lokalnego.32

Możliwości współpracy pomiędzy organizacjami pozarządowymi, a organami administracji

publicznej regulowane są przepisami ustawy o działalności pożytku publicznego i wolontariacie.

Na mocy tej ustawy organizacje pozarządowe mogą prowadzić działalność pożytku publicznego

w obszarze określonych zadań publicznych. W odniesieniu do środowiskowej opieki psychiatrycznej

mogą to być m. in. pomoc społeczna, wspieranie rodziny, ochrona i promocja zdrowia, działanie

na rzecz osób niepełnosprawnych, nauka i edukacja, promocja i organizacja wolontariatu oraz

przeciwdziałanie uzależnieniom i patologiom społecznym. Jak można zaobserwować katalog

zadań jest niezwykle szeroki, jednak poziom zakładanej współpracy nie zawsze realizowany jest

na oczekiwanym poziomie. Wydaje się, że rozwój różnorodnych form aktywności społecznej

jest nieograniczony i rozwijający się, co przekłada się na zwiększenie udziału podmiotów

niepublicznych w realizacji zadań publicznych. Jednakże osiągniecie prawidłowego poziomu

współpracy będzie możliwe wyłącznie w momencie obustronnej współpracy na partnerskich

zasadach, z możliwością wykorzystania innowacyjnych form działalności.33

Przedstawione powyżej wnioski i rekomendacje powinny stanowić podstawę do

przeprowadzenia konkretnych zmian w funkcjonowaniu organizacji pozarządowych, które

uzdrowią środowiskową opiekę psychiatryczną. Przygotowywanie tych zmian musi uwzględniać

podział na obszary wiejskie i miejskie, albowiem bardzo często widać znaczne różnice w realizacji

tych samych zadań. Pomocne ku temu będą szczegółowe wyniki badań przeprowadzone w ramach

niniejszego projektu.34

Przeprowadzone badania są bardzo dobrym materiałem do wypracowania bardziej

szczegółowej strategii funkcjonowania sektora pozarządowego w środowiskowej opiece

psychiatrycznej. Jednocześnie stanowią pozycję wyjściową do dalszych badań.

32 J. Niczyporuk, E. Czech, M. Szewczak, Działania lokalnej administracji samorządowej w zakresie ochrony zdrowia psychicznego oraz współpracy międzysektorowej na terenie województwa lubelskiego, Lublin 2015, s. 171. 33 Tamże. 34 Tamże, s. 179.

274

8.4.2. Funkcje organizacji pożytku publicznego w środowiskowej opiece psychiatrycznej

Istotnym zagadnieniem z punktu widzenia definicji prawnej organizacji pozarządowych jest

określenie zakresu pojęcia działalności pożytku publicznego. W sensie prawnym działalność na

rzecz pożytku publicznego oznacza działalność społecznie użyteczną, prowadzoną przez organizacje

pozarządowe w sferze realizacji zadań publicznych. Można powiedzieć, że kryterium działalności

pożytku publicznego wyznacza zakres przedmiotowy działania organizacji pozarządowych.

Normatywne ujęcie organizacji pozarządowych zasługuje na uwagę przede wszystkim z dwóch

powodów. Po pierwsze, określa charakter prawny organizacji pozarządowych, podkreślając ich

odrębność od jednostek sektora finansów publicznych. Po drugie, stanowi powód do głębszej

analizy tej kategorii podmiotów, które istnieją w określonym układzie społecznym, w usytuowaniu

prawnym wyznaczającym ich położenie wśród innych form zorganizowanej społeczności ludzkiej.

Wypada jednak zauważyć, że obok ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie

jako aktu ogólnego, stanowiącego swoistego rodzaju konstytucję dla organizacji pozarządowych,

obowiązują także inne przepisy prawne (o randze ustawy) regulujące w sposób szczegółowy różne

kwestie, a zwłaszcza sposoby tworzenia, system organizacyjny i funkcjonowanie organizacji

pozarządowych. Można powiedzieć, że wszystkie przepisy łącznie są czynnikiem determinującym

charakter podmiotowości organizacji pozarządowych35. W prowadzenie przez ustawodawcę

kategorii prawnej „działalności pożytku publicznego”, różnej od poprzedniej „działalności

statutowej”, służy przede wszystkim ukierunkowaniu działalności organizacji pozarządowych

na świadczenie usług szerszym społecznościom36.

Termin organizacja pożytku publicznego (OPP) został wprowadzony w Polsce dnia 1

stycznia 2004 przepisami ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. Można

zaobserwować, że często mylone są pojęcia „organizacji pożytku publicznego” i „działalności

pożytku publicznego”. Działalność pożytku publicznego jest pojęciem szerszym. Każda

organizacja pożytku publicznego musi prowadzić działalność pożytku publicznego, jednak nie

każda organizacja, która prowadzi działalność pożytku publicznego, musi mieć status organizacji

pożytku publicznego.

W roku 2013 organizacji posiadającej status OPP było 7654, w wyniku nieprawidłowości

status ten utraciło 338 organizacji.37

35 J. Blicharz, Ustawa ... 36 J. Blicharz, A. Huchla, Ustawa o działalności pożytku publicznego i wolontariacie. Komentarz, Warszawa 2008, s. 41; zob. także M. H. Kurleto, Organizacje pozarządowe w działalności pożytku publicznego, Warszawa 2008; M. Kisilowski, Prawo sektora pozarządowego. Analiza funkcjonalna, Warszawa 2009. 37 Organizacja pozarządowa, Wikipedia, https://pl.wikipedia.org/wiki/Organizacja_pozarz%C4%85dowa.

275

Darowizny przekazane przez osoby fizyczne organizacjom pożytku publicznego podlegają

odliczeniu od dochodu, zmniejszając podstawę opodatkowania. Takie rozwiązanie prawne

powoduje między innymi poprawę świadomości społecznej w przedmiocie rodzajów organizacji

pożytku publicznego, także tych z kręgu świadczących opiekę psychiatryczną. Pośrednią korzyścią

z tego jest także wywołanie zainteresowania tym tematem w społeczeństwie, co niejednokrotnie

prowadzi do aktywizacji obywateli w kierunku środowiskowej opieki psychiatrycznej.

Przykładem analizowanej działalności organizacji pozarządowych i organizacji pożytku

publicznego na rzecz zdrowia psychicznego jest Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Psychiatrii

i Opieki Środowiskowej powstałe w 1999 r. w Krakowie z inicjatywy profesjonalistów związanych

z psychiatrią społeczną, zajmujących się leczeniem, psychoterapią i rehabilitacją osób chorujących

psychicznie. Stowarzyszenie spełnia wiele następujących funkcji z zakresu środowiskowej opieki

psychiatrycznej. Jedną z nich jest włączenie osób chorujących psychicznie w pełne funkcjonowanie

społeczne i zawodowe, stworzenie możliwości pracy i osobistego rozwoju. Stowarzyszenie

prowadzi szeroką gamę działań edukacyjnych, opartych na warsztatach samopoznania

i umiejętnego pokonywania trudności wynikających z procesu chorobowego. Wszystkie osoby

związane ze Stowarzyszeniem zaangażowane są w kompleksowy serwis medyczny, terapeutyczny

oraz rehabilitacyjny w obszarach społecznym i zawodowym. Stowarzyszenie w swojej ofercie

ma również opiekę środowiskowo-socjalną nad beneficjentami doświadczającymi zaburzeń

psychicznych i ich rodzinami. Jednocześnie służy pomocą w zakresie organizowania się nowych

struktur o charakterze samopomocowym i pozarządowym. Stowarzyszenie jest organizacją

pożytku publicznego. Przewodnią ideą Stowarzyszenia jest motto „Żyć, mieszkać, leczyć się

i pracować w lokalnej wspólnocie” w odniesieniu do osób chorujących psychicznie i ich środowisk.

Celem Stowarzyszenia jest działalność określona w statucie, który określa szereg konkretnych

funkcji, jakie stowarzyszenie spełnia w środowiskowej opiece psychiatrycznej. Pomoc osobom

cierpiącym na schorzenia psychiczne, ich rodzinom, w tym także poprzez wyrównywanie ich

szans w życiu społecznym i zawodowym. Wspieranie techniczne, szkoleniowe, informacyjne

i finansowe organizacji pozarządowych i stowarzyszeń, jednostek samorządu terytorialnego, które

zajmują się pomocą osobom cierpiącym na schorzenia psychiczne. Proponowane w projekcie

działania na rzecz środowisk samopomocowych i powstawania struktur pozarządowych w pełni

wpisują się w statutową działalność wnioskodawcy. Do Stowarzyszenia zgłasza się duża liczba

podmiotów i organizacji z terenu całego kraju zainteresowanych otrzymaniem wsparcia i pomocy

we własnym rozwoju. Stowarzyszenie jest inicjatorem i realizatorem wielu akcji o charakterze

obywatelskim, można wymienić kampanię zbierania podpisów pod obywatelskim projektem

zmiany ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Stowarzyszenie pragnie dzielić się swoimi

276

doświadczeniami z innymi organizacjami pozarządowymi, jednostkami samorządu terytorialnego,

ośrodkami pomocy społecznej, poradniami zdrowia psychicznego, osobami chorymi oraz ich

rodzinami a tym samym propagować model psychiatrii środowiskowej.38

Warto zaznaczyć, że powyższa organizacja jest uczestnikiem tzw. trialogu NGO, czyli

współpracy pomiędzy Stowarzyszeniem a Stowarzyszeniem Rodzin „Zdrowie psychiczne”,

w którego skład wchodzą rodziny chorych oraz Stowarzyszeniem „Otwórzcie Drzwi” skupiającym

osoby chore. Trialog NGO jest przykładem dobrej praktyki w realizacji modelu psychiatrii

środowiskowej.

Jednym z przykładów wspomnianego trialogu jest krakowski Pensjonat „U Pana Cogito”,

który powstał by przyczyniać się do ułatwiania wejścia na rynek pracy osobom chorym psychicznie

jest prowadzony przez Stowarzyszenie Rodzin „Zdrowie Psychiczne” oraz Stowarzyszenie Na

Rzecz Rozwoju Psychiatrii i Opieki Środowiskowej. System pomocy osobom chorym psychicznie

realizowany przez te organizacje, opiera się na modelu „trialogu”. Zakłada on wspólną pracę

trzech grup: profesjonalistów, rodzin osób chorych oraz „userów”, czyli osób chorych, do których

kierowana jest pomoc. Profesjonalistów reprezentuje Stowarzyszenie Na Rzecz Rozwoju Psychiatrii

i Opieki Środowiskowej, bliskich chorych - Stowarzyszenie Rodzin „Zdrowie Psychiczne”.

Natomiast trzecie ramię trójkąta stanowią stowarzyszenia userów, czyli pacjentów (byłych

i aktualnych). Organizacje „trójkąta” wspólnie starają się integrować osoby chore psychicznie lub

osoby po kryzysach psychicznych. Ten cel osiągają poprzez zróżnicowane działania edukacyjne,

skierowane do całego społeczeństwa, których celem jest zmiana negatywnego wizerunku osób

chorych psychicznie, rozwijanie pozytywnego stosunku do nich; działania rehabilitacyjne

i terapeutyczne, które służą wyjściu z kryzysów; na rzecz tworzenia miejsc pracy, w których

warunki będą przystosowane do możliwości podopiecznych stowarzyszeń.39

Jak słusznie zauważa J. Wciórka, „na szczęście siła przebicia organizacji pozarządowych

jest coraz większa. Na szczęście, bo głosy lekarzy oraz ekspertów traktowane są nieufnie, jak głosy

lobbystów czy „roszczeniowców”, walczących o własne interesy. Organizacje pozarządowe tworzą

głównie rodziny osób doświadczonych chorobami psychicznymi, ale także sami pacjenci, którzy

przeszli już leczenie. Wciąż jeszcze glos tych stowarzyszeń nie uległ instytucjonalnej konsolidacji

w skali kraju, ale w wielu miejscach w Polsce słychać go bardzo wyraźnie. To wspaniałe, że ci

ludzie nie są skrępowani tym, co przeszli i są gotowi mówić otwarcie o swoich doświadczeniach

i walczyć o lepsze standardy leczenia dla innych”40.

38 http://stowarzyszenie-rozwoju.eu/. 39 http://www.pcogito.pl/. 40 K. Olejak, Z polską opieką psychiatryczną nie jest najlepiej, http://www.jagiellonski24.pl.

277

8.5. Funkcje wolontariatu w środowiskowej opiece psychiatrycznej

Kolejnym istotnym elementem modelu psychiatrii środowiskowej jest budowanie „sieci

społecznego oparcia”, na które składają się relacje z bezpośrednim otoczeniem osoby chorej.

Jest ono źródłem nie tylko opieki czy pomocy materialnej, ale przede wszystkim akceptacji,

wsparcia emocjonalnego, poczucia zaangażowania. Zasięg sieci oparcia i jej zróżnicowanie, czyli

różnorodność form wsparcia, wspomaga nie tylko reintegrację społeczną, ale wpływa nawet na

przebieg leczenia. Determinacja rodziny pacjenta dla jego reintegracji i wsparcie sieci społecznego

oparcia, niezależnie od jego kondycji psychicznej, bywało uważane za najsilniejszy czynnik

decydujący o długości pobytu w szpitalu psychiatrycznym. Osoby chore psychicznie mają sieci

oparcia mniej rozbudowane i zróżnicowane nit osoby zdrowe, ważną częścią strategii psychiatrii

środowiskowej jest zatem ich wzmacnianie: pomoc dla rodziny, mediacje sąsiedzkie, pomoc

w miejscu pracy. Poza wspomnianymi wyżej organizacjami pozarządowymi swoją rolę mają tutaj

do odegrania lokalne organizacje kulturalno-oświatowe, sportowe czy związki wyznaniowe41.

Przykładem zaangażowania wolontariuszy w środowiskową opiekę psychiatryczną jest

lubelski program wolontariatu, który ma na celu wspieranie pacjenta podczas jego pobytu

w Klinice Psychiatrii, poprzez organizowanie mu czasu wolnego, rozmowy, integrację z innymi

pacjentami. Dodatkowym rezultatem tego typu działań jest zwalczanie stereotypu człowieka

chorego psychicznie, który powoduje napiętnowanie osób chorych. Działania te służą także

zmniejszaniu dystansu między osobą chorą a zdrową psychicznie. W programie uczestniczy ponad

50 osób. Wolontariusze to studenci psychologii, pedagogiki, politologii, medycyny, informatyki,

filozofii i innych kierunków. Wolontariusze z oddziału młodzieżowego i dla dorosłych mają swoje

grupowe spotkania z koordynatorem programu. Ich celem jest opracowanie nowych form działania,

rozwiązywanie zaistniałych podczas pracy na oddziale problemów, wymiana doświadczeń, a także

dyskusje, szkolenia, szeroko pojęta integracja. Wolontariusze pracują na dwóch oddziałach Kliniki:

oddziale dla dorosłych oraz oddziale dla młodzieży. Starają się poprzez rozmowy, organizowanie

zajęć dla pacjentów, integrację z nimi zmniejszyć dystans między osobą chorą psychicznie a zdrową.

W 2008 roku wolontariusze włączyli się w organizację ogólnopolskiego programu przeciwko

stygmatyzacji i dyskryminacji osób chorych na schizofrenię „Schizofrenia - otwórzcie drzwi”.

Z coraz to nowymi osobami wolontariusze wyjeżdżają na spotkania szkoleniowo-integracyjne,

organizują nowe formy zabaw w Klinice (zajęcia muzyczne, edukacyjne, relaksacyjne, projekcje

filmowe, zajęcia plastyczne i inne). Jesienią 2011 roku do ponad 30 wolontariuszy z poprzednich

41 A. Perzanowski, Antropologia i psychiatria: społeczny wymiar deinstytucjonalizacji opieki psychiatrycznej, http://www.cyfrowaetnografia.pl, s. 266.

278

lat dołączyło około 25 nowych, świeżych umysłów. Obecnie, w ponad 50-osobowym składzie

wolontariusze starają się podjąć nowe działania, we współpracy z personelem Kliniki42.

Po drugie, istotnym zadaniem jest wykorzystanie wolontariatu w procesie kreowania

środowiskowej opieki psychiatrycznej. Przeprowadzone badania w projekcie wykazały niski

poziom wykorzystywania wolontariatu w tym aspekcie. A przecież działania organizacji

pozarządowych i przedsiębiorstw odpowiedzialnych społecznie powinny z definicji wspierać

działania o charakterze wolontariatu i promować je. Badania wykazały większy stopień

zaangażowania osób zamieszkujących obszary wiejskie, zatem wydaje się, że najlepszym

rozwiązaniem byłoby przygotowanie kompleksowego narzędzia, które unowocześni opiekę

psychiatryczną. Z jednej strony wpłynie to na większą aktywizację obywateli, m. in. poprzez

wzrost aktywności w działaniach wolontariatu, a z drugiej strony pozwoliłoby na podniesienie

poziomu współpracy międzysektorowej. Wskazane rekomendacje i wnioski końcowe stanowią

podstawę (wraz z szczegółowymi wynikami badań przeprowadzonych w ramach projektu) do

opracowania kompleksowego strategicznego dokumentu, kształtującego środowiskową opiekę

psychiatryczną.43

Warto także zaznaczyć, że udział wolontariatu w środowiskowej opiece psychiatrycznej

jest niejednokrotnie niezbędny dla rodzin pacjentów, które tak jak oni potrzebują wsparcia oraz

wskazówek co do postępowania.44

8.6. Podmioty lecznicze wobec interwencji społecznej w środowiskowej opiece psychiatrycznej

8.6.1. Charakter podmiotów leczniczych w środowiskowej opiece psychiatrycznej

„Podmiot wykonujący działalność leczniczą” jest kolejnym przykładem nowego nazewnictwa

stworzonego na potrzeby ustawy o działalności leczniczej.45 Należy bardzo uważnie czytać

poszczególne przepisy, w których używane są nazwy nowych konstrukcji prawnych, ponieważ

stosowane są one zamiennie, a nie zawsze z systematyki tego aktu prawnego można wysnuć

prawidłowo zagadnienia normowane w poszczególnych działach, rozdziałach czy oddziałach.

42 Programy Centrum Wolontariatu – Wolontariat na rzecz osób w Klinice psychiatrycznej, Lubelski Portal Wolontariatu, http://www.wolltariat.lublin.pl. 43 J. Niczyporuk, E. Czech, M. Szewczak, Działania..., s. 179. 44 Zob. B. Drop, Rodzina w terapii wybranych chorób psychicznych [w:] A. Czernikiewicz, B. Drop, M. Furtak-Niczyporuk, A. Kochański, M. Michalak, Koncepcja środowiskowej opieki psychiatrycznej w aspekcie zdrowia publicznego, Lublin 2015, s. 30-55. 45 Ustawa z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, tekst jedn. Dz. U. z 2015 r., poz. 618 z późn. zm.; J. Nowak-Kubiak, Ustawa o działalności leczniczej. Komentarz, Warszawa 2012, s. 143; M. Dercz, T. Rek, Ustawa o działalności leczniczej. Komentarz, Warszawa 2012, s. 31.

279

W celu uniknięcia mylnej interpretacji analizowanego tekstu ustawy, zawsze trzeba sprawdzić, do

jakich typów podmiotów leczniczych i do jakich rodzajów działalności leczniczej dany przepis

ma mieć zastosowanie.

Zgodnie z ustawą o działalności leczniczej, podmioty lecznicze to w zakresie, w jakim

wykonują działalność leczniczą: przedsiębiorca; samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej;

jednostka budżetowa, w tym nadzorowana przez organy administracji publicznej; instytut

badawczy; fundacja lub stowarzyszenie, którego celem statutowym jest wykonywanie zadań

w zakresie ochrony zdrowia i którego statut dopuszcza prowadzenie działalności leczniczej oraz

posiadające osobowość prawną jednostki organizacyjne fundacji lub stowarzyszenia; osoba prawna

i jednostki organizacyjne działające na podstawie przepisów o stosunku Państwa do związków

wyznaniowych.

Wszystkie podmioty lecznicze zaliczają się do podmiotów wykonujących działalność

leczniczą, ale część z podmiotów leczniczych nie jest przedsiębiorcą.

Oddziały psychiatryczne ogólne stanowią najważniejszą część bazy lecznictwa

stacjonarnego. W zakresie lecznictwa ambulatoryjnego w sferze publicznej (opłacanej przez

NFZ) funkcjonują poradnie zdrowia psychicznego. Obok nich istnieje mniejsza liczba publicznych

poradni wyspecjalizowanych oraz ogromna liczba zarejestrowanych podmiotów - poradni

niepublicznych, o których funkcjonowaniu niewiele można powiedzieć. Dostępność poradni

publicznych jest nadal ograniczona, czas oczekiwania na wizytę, także w przypadkach pilnych,

co najmniej kilkutygodniowy46.

Zasadniczą wadą funkcjonowania systemu jest brak organizacyjnej i finansowej zachęty

do oferowania opieki kompleksowej, zintegrowanej, łatwo dostępnej oraz do podejmowania

terytorialnie zdefiniowanej odpowiedzialność za tę opiekę. Odmienną formą instytucjonalną mają

być lokalne centra zdrowia psychicznego47.

Aktualna polityka kadrowa resortu i stan organizacyjny opieki psychiatrycznej nie sprzyjają

decyzjom lekarzy o podjęciu specjalizacji w psychiatrii. Liczby innych specjalistów można

oszacować jedynie w przybliżeniu. Oszacowanie te wskazują na niedobory kadrowe. Znaczny

jest zwłaszcza niedobór zatrudnienia psychologów i psychoterapeutów, co w praktyce ogranicza

dostępność poradnictwa psychologicznego i psychoterapii w placówkach utrzymywanych ze

środków publicznych - co paradoksalne - przy znacznej liczbie psychologów poszukujących pracy

w placówkach publicznych. Proponowana nowa rola profesjonalna w opiece psychiatrycznej

46 J. Wciórka, Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie Psychiatrii za rok 2014 (do 5 czerwca), Warszawa 2015; zob. także Z. R. Kmiecik, Leczenie osób z zaburzeniami psychicznymi [w:] J. Niczyporuk, Z. R. Kmiecik, E. Czech, M. Szewczak, M. Grzeszczuk, Status prawny osób z zaburzeniami psychicznymi, Lublin 2015, s. 67-92. 47 Tamże; szerzej na temat dostępności form opieki psychiatrycznej: A. Kochański, M. Michalak, Raport dotyczący dostępności środowiskowych form opieki psychiatrycznej na terenie województwa lubelskiego, Lublin 2015.

280

(terapeuta środowiskowy) nie odgrywa jeszcze znaczącej roli w związku z trudnościami

w zakresie finansowania i organizacji szkolenia. Również szacowanie zatrudnienia pielęgniarek

wskazuje na niedobór. Liczba pielęgniarek wyspecjalizowanych w psychiatrii jest relatywnie

niewielka. Praktycznie brak pielęgniarek dobrze przygotowanych do pracy w środowisku

pacjentów z zaburzeniami psychicznymi. Ich rola w systemie spełniana jest w stopniu daleko

niewystarczającym.48

Zdaniem J. Wciórki, jedyną sensowną formą restrukturyzacji w opiece psychiatrycznej jest

stopniowe i systemowe wdrażanie modelu środowiskowego przewidziane w NPOZP, połączone

z racjonalną, realną wyceną kosztu realizowanych świadczeń, Dokonywane obecnie pod hasłem

restrukturyzacji zmiany formy prawnej publicznych placówek psychiatrycznych (w spółki

prawa handlowego) lub gwałtowne i rozpaczliwe redukowanie kosztów ich funkcjonowania nie

mogą doprowadzić do realnej poprawy. Toczące się od dłuższego czasu dyskusje przebiegają

w niektórych przypadkach w zupełnym oderwaniu od współczesnych kierunków unowocześniania

opieki psychiatrycznej.49

8.6.2. Świadczenia podmiotów leczniczych wobec środowiskowej opieki psychiatrycznej

Świadczenia udzielane osobom z zaburzeniami psychicznymi w Polsce podzielić można

na dwa rodzaje: świadczenia z zakresu pomocy zdrowotnej i świadczenia z zakresu oparcia

społecznego. Świadczenia te udzielane są w ramach powszechnej opieki zdrowotnej i w ramach

opieki społecznej, co powoduje potrzeby ich koordynacji na poziomie lokalnym.50

Podstawy prawno-finansowe świadczeń dla osób z zaburzeniami psychicznymi reguluje

ustawa o ochronie zdrowia psychicznego51, która w art. 2 ust. 1 pkt 2 wymienia świadczenia

dla osób z zaburzeniami psychicznymi, jako jedno z trzech zadań w zakresie ochrony zdrowia

psychicznego i określa je następująco: „zapewnienie osobom z zaburzeniami psychicznymi

wielostronnej i powszechnie dostępnej opieki zdrowotnej oraz innych form opieki i pomocy

niezbędnych do życia w środowisku rodzinnym i społecznym”52.

Zadanie to w zakresie zapewnienia opieki zdrowotnej jest realizowane poprzez placówki

ochrony zdrowia – podmioty wykonujące działalność leczniczą, a w zakresie „innych form

opieki i pomocy” – przez placówki oparcia społecznego, rehabilitacji i aktywizacji zawodowej,

48 Tamże. 49 Tamże. 50 M. Załuska, Opieka zdrowotna i wsparcie społeczne dla osób z zaburzeniami psychicznymi. Informator dla chorujących, ich rodzin i przyjaciół, Warszawa 2015, s. 16 i n. 51 Ustawa z 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego, tekst jedn. Dz. U. z 2011 r. nr 231, poz. 1375 z późn. zm. 52 M. Załuska, Opieka ..., s. 16 i n.

281

tworzone na podstawie odrębnych ustaw i rozporządzeń. Jednostki samorządu terytorialnego

mają wśród swoich zadań ustawowych obowiązek zaspokajania zbiorowych potrzeb wspólnoty,

w tym w zakresie zdrowia i pomocy społecznej w ramach zadań własnych gminy. Samorząd

województwa wykonuje zadania o charakterze wojewódzkim, w zakresie promocji i ochrony

zdrowia; pomocy społecznej i przeciwdziałaniu bezrobociu oraz aktywizacji lokalnego rynku

pracy. Zadania w zakresie organizowania oparcia społecznego dla osób z zaburzeniami

psychicznymi są wykonywane, jako zadania zlecone gminom przez administrację rządową

w ramach pomocy społecznej. Natomiast świadczenia zdrowotne udzielane przez podmioty

wykonujące działalność leczniczą są finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia ze środków

powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie kontraktu ze świadczeniodawcą; zgodnie

z przepisami ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego w art. 10 przyznaje osobom chorującym psychicznie

(z zaburzeniami psychotycznymi) oraz osobom z niepełnosprawnością intelektualną prawo do

bezpłatnych świadczeń psychiatrycznej opieki zdrowotnej udzielanej przez świadczeniodawców,

którzy zawarli z Narodowym Funduszem Zdrowia umowy o udzielaniu świadczeń opieki

zdrowotnej. Osobom tym przebywającym w szpitalu psychiatrycznym przysługują ponadto

nieodpłatnie produkty lecznicze wyroby medyczne i środki pomocnicze.53

Świadczenia zdrowotne, według ustawy o działalności leczniczej i ustawy o świadczeniach

opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych to: działanie służące profilaktyce,

zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne

wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich udzielania. Ustawa

o działalności leczniczej wprowadza dla wszelkich jednostek opieki zdrowotnej (udzielających

świadczeń zdrowotnych) określenie: „podmioty wykonujące działalność leczniczą”. W obecnej

sytuacji prawnej dla wykonywania działalności leczniczej można tworzyć wiele rożnego rodzaju

podmiotów. Mogą to być „praktyki zawodowe indywidualne i grupowe” (lekarzy, pielęgniarek,

położnych), podmioty lecznicze utworzone przez przedsiębiorców (osoby fizyczne, prawne

i spółki), jednostki budżetowe, instytuty badawcze, fundacje i stowarzyszenia, oraz kościoły

i związki wyznaniowe.54

Według ustawy o działalności leczniczej, jednostka samorządu terytorialnego (gminna,

powiatowa, wojewódzka) może utworzyć i prowadzić podmiot leczniczy w jednej z dwóch

form: jednostki budżetowej lub spółki kapitałowej. Ustawa pozostawiła samorządom, jako

„podmiotom tworzącym” możliwość utrzymania i oddłużania, do określonego poziomu, dotychczas

53 Tamże.54 Tamże.

282

istniejących SPZOZ, a równocześnie stworzyła możliwość prawną łączenia ich i przekształcania

w spółki kapitałowe, które w przypadku zadłużenia mogą podlegać upadłości. Zmniejsza to

odpowiedzialność jednostek samorządu terytorialnego za tworzone przez niego pomioty lecznicze

i wprowadza do działalności leczniczej element rynkowy (rynek usług medycznych). Jednak

z uwagi na potrzebę kontroli państwa, które jest konstytucyjnym gwarantem bezpieczeństwa

zdrowotnego społeczeństwa, podmioty udzielające świadczeń leczniczych działają, w myśl

ustawy, na zasadzie regulowanej swobody działalności gospodarczej. Elementem regulacji jest

konieczność spełnienia określonych wymogów warunkujących wpis działalności do rejestru

wojewody. Odrębnym narzędziem regulacji jest zawarcie kontraktu z NFZ. Wszystkie podmioty

na równych prawach mogą ubiegać się o kontrakt z NFZ. Podmioty, z którymi NFZ nie zawrze

kontraktu na udzielanie świadczeń finansowanych ze środków publicznych, mogą wykonywać

działalność leczniczą na zasadach komercyjnych.55

Według ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, opieka zdrowotna nad osobami

z zaburzeniami psychicznymi jest wykonywana w ramach podstawowej i specjalistycznej opieki

zdrowotnej, zwłaszcza psychiatrycznej opieki zdrowotnej w formie:

a) pomocy doraźnej,

b) ambulatoryjnej,

c) dziennej,

d) szpitalnej,

e) środowiskowej,

f) w domach pomocy społecznej.56

Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego, dzięki nowelizacji z dnia 11 września 2015 r.

zawiera warunki prawne do tworzenia, w ramach jednego podmiotu leczniczego, kompleksowej

formy świadczeń lecznictwa psychiatrycznego w ramach centrum zdrowia psychicznego. Art. 5a

ustawy o ochronie zdrowia psychicznego stanowi, że centrum zapewnia kompleksową opiekę

zdrowotną nad osobami z zaburzeniami psychicznymi na określonym obszarze terytorialnym

w formie pomocy doraźnej, ambulatoryjnej, dziennej, szpitalnej i środowiskowej. Takie

rozstrzygnięcie legislacyjne stwarza warunki do reorganizacji istniejących form lecznictwa

psychiatrycznego w kierunku modelu środowiskowego.57

8.7. Interwencja społeczna innych podmiotów w środowiskowej opiece psychiatrycznej

55 Tamże. 56 Tamże. 57 Tamże, s. 20-21.

283

8.7.1. Charakter innych podmiotów w środowiskowej opiece psychiatrycznej

Na podstawie ustawy o pomocy społecznej58 pomoc społeczna jest instytucją polityki

społecznej państwa mającą na celu pomoc osobom i rodzinom w przezwyciężaniu trudnych sytuacji

życiowych, których nie są oni w stanie pokonać za pomocą własnych możliwości. Zadaniem

pomocy społecznej jest podejmowanie działań zmierzających do życiowego usamodzielnienia

się tych osób i ich społecznej integracji.59

Zdaniem M. Załuski, zaburzenia psychiczne wskutek swojej długotrwałości lub

nawrotowego przebiegu mogą powodować duże trudności w funkcjonowaniu społecznym danej

osoby i w konsekwencji prowadzić do wykluczenia społecznego, ubóstwa oraz bezdomności.

Dlatego ustawa o ochronie zdrowia psychicznego zobowiązuje jednostki pomocy społecznej

do udzielania, w porozumieniu z podmiotami leczniczymi, oparcia społecznego osobom, które

z powodu zaburzeń psychicznych mają poważne trudności w życiu codziennym, zwłaszcza

w kształtowaniu swoich stosunków z otoczeniem, w zakresie edukacji, zatrudnienia oraz

w sprawach bytowych.60

Obowiązek realizacji tych zadań spoczywa głównie na jednostkach gminnego powiatowego

samorządu terytorialnego, które realizują je poprzez ośrodki pomocy społecznej (OPS)

i powiatowe centra pomocy rodzinie (PCPR), jako zadania własne gmin i powiatów lub zlecone

przez administrację rządową. Organy administracji rządowej i samorządowej współpracują

w zakresie tworzenia oparcia społecznego dla osób z zaburzeniami psychicznymi z organizacjami

pozarządowymi, kościołami, związkami wyznaniowymi oraz osobami fizycznymi i prawnymi.61

Jak wskazuje M. Załuska, ośrodki pomocy społecznej są jednostkami organizacyjnymi

wykonującymi zadania z zakresu pomocy społecznej w gminie. Centra pomocy rodzinie są

jednostkami organizacyjnymi wykonującymi zadania z zakresu pomocy społecznej w powiatach

i miastach na prawach powiatu. Ośrodki pomocy społecznej w gminach udzielają pomocy osobom

znajdującym się w trudnej sytuacji życiowej, w tym osobom z zaburzeniami psychicznymi,

w formie pracy socjalnej, świadczeń finansowych (zasiłki losowe) i rzeczowych (odzienie,

pożywienie, schronienie), przyznają wsparcie usługowe oraz kierują do ośrodków poradnictwa

specjalistycznego lub ośrodków wsparcia. Pomoc jest przydzielana osobom zamieszkującym lub

przebywającym na terenie danej gminy (dzielnicy miasta), powiatu bezpłatnie, a niektóre formy

za odpłatnością, której wielkość jest uzależniona od poziomu dochodów.62

58 Ustawa z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, tekst jedn. Dz. U. z 2015 r., poz. 163 z późn. zm. 59 M. Załuska, Opieka..., s. 36. 60 Tamże. 61 Tamże, s. 37. 62 Tamże, s. 37.

284

W ramach pomocy społecznej gminy i powiaty organizują na swoim terenie poradnictwo

specjalistyczne - psychologiczne, prawne i rodzinne dla osób i rodzin w kryzysach życiowych,

dla uzależnionych od alkoholu i innych substancji i ich rodzin, dla ofiar i sprawców przemocy.

Pomoc świadczona jest nieodpłatnie w ramach ośrodków pomocy społecznej, ośrodków

interwencji kryzysowej, poradni rodzinnych, punktów konsultacyjnych dla osób uzależnionych

i ich rodzin oraz, dla ofiar i dla sprawców przemocy – zgodnie z ustawą o pomocy społecznej

i o przeciwdziałaniu przemocy rodzinie. Natomiast poradnie psychologiczno-pedagogiczne

działają na podstawie ustawy o systemie oświaty i rozporządzeń.63

Poradnie psychologiczno-pedagogiczne powstały w wyniku przekształcenia poradni

wychowawczo zawodowych na początku lat 90. Do zadań poradni należy między innymi terapia

zaburzeń rozwojowych i zachowań dysfunkcyjnych, prowadzenie edukacji prozdrowotnej dzieci

i rodziców. Poradnie zatrudniają psychologów, pedagogów, logopedów, socjologów, pracowników

socjalnych, rehabilitantów, lekarzy.64

Przykładem omawianych działań są ośrodki interwencji kryzysowej, których celem działania

jest doraźna interdyscyplinarna pomoc (interwencja kryzysowa) udzielana osobom znajdujących

się w kryzysie psychologicznym w związku z rożnymi trudnymi sytuacjami i zdarzeniami.

Celem interwencji kryzysowej jest przywrócenie osobom i rodzinom przezywającym kryzys

równowagi psychicznej, a przez to zapobieganie powstawaniu ich przewlekłej niewydolności

psychospołecznej. Co ważne, do ośrodka interwencji kryzysowej można się zgłosić bez

skierowania, osobiście lub umówić telefonicznie. Większość centrów jest czynna całodobowo,

niektóre w wyznaczonych godzinach. Pomoc jest świadczona nieodpłatnie. Ośrodki interwencji

kryzysowej współpracują z ośrodkami pomocy społecznej, instytucjami i organizacjami

świadczącymi pomoc psychologiczną i psychiatryczną, wymiarem sprawiedliwości, prokuraturą,

policją oraz organizacjami pozarządowymi. Ze świadczeń centrów mogą korzystać osoby i rodziny

znajdujące się w kryzysie psychicznym w związku z trudnymi, obciążającymi znacznym stresem

sytuacjami i zdarzeniami życiowymi jak: konflikty rodzinne, bezrobocie, doświadczenie przemocy,

gwałtu, dyskryminacji, nadużycia władzy, utraty ważnych osób, mienia, próby samobójcze,

uzależnienia, wypadki, katastrofy, kataklizmy, inne przeżycia traumatyczne. Zdaniem M. Załuski,

najważniejszymi etapami interwencji kryzysowej są diagnoza zdarzeń i konfliktów kluczowych

dla kryzysu, oraz specyfiki reagowania i emocji osoby znajdującej się w kryzysie; wsparcie

emocjonalne i informacyjne; pomoc w radzeniu sobie z emocjami oraz usamodzielnianie.

63 Ustawa z 7 września 1991 r. o systemie oświaty, tekst jedn. Dz. U. z 2004 r. nr 256, poz. 2572 z późn. zm.; rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z 11 grudnia 2002 r. w sprawie ramowego statutu publicznej poradni psychologiczno-pedagogicznej, w tym publicznej poradni specjalistycznej, Dz. U. z 2002 r. nr 223, poz. 1869 z późn. zm. 64 M. Załuska, Opieka..., s. 37-38.

285

Tworzenie i prowadzenie ośrodków interwencji kryzysowej jest zadaniem własnym powiatów. Inne

podmioty w tym organizacje pozarządowe mogą także tworzyć i prowadzić ośrodki interwencji

kryzysowej.65

Inną formą są specjalistyczne poradnie rodzinne organizowane przez samorządy

terytorialne na podstawie ustawy o pomocy społecznej. Celem działania poradni jest wspieranie

rodzin a w szczególności promocja rodziny i propagowanie zdrowego stylu życia; udzielanie

specjalistycznej pomocy rodzinom. Ponadto wpieranie rodzin do samodzielnego radzenia sobie

z problemami oraz informacja i edukacja w zakresie problematyki życia rodzinnego. Poradnie

te udzielają konsultacji, porad psychologicznych, porad prawnych. Przeprowadzają również

mediacje małżeńskie i rodzinne. Prowadzą psychoterapię indywidualną i grupową, różne rodzaje

terapii, grup wsparcia, treningów czy warsztatów. Warto zaznaczyć, że do tego typu poradni nie

jest wymagane skierowanie. Jednocześnie korzystanie z jej oferty nie jest odpłatne. 66

Według art. 8 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, jednostki organizacyjne i inne

podmioty działające na podstawie ustawy o pomocy społecznej, zwane dalej „organami do

spraw pomocy społecznej”, w porozumieniu z podmiotami leczniczymi udzielającymi świadczeń

zdrowotnych w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej organizują na obszarze swojego

działania oparcie społeczne dla osób, które z powodu choroby psychicznej lub niepełnosprawności

intelektualnej mają poważne trudności w życiu codziennym, zwłaszcza w kształtowaniu swoich

stosunków z otoczeniem, w zakresie edukacji, zatrudnienia oraz w sprawach bytowych. Oparcie

społeczne dla osób z zaburzeniami psychicznymi świadczone jest w formie specjalistycznych

usług opiekuńczych, oraz w środowiskowych domach samopomocy dla osób z zaburzeniami

psychicznymi. Ustawa o pomocy społecznej w art. 51 ust. 1 zalicza środowiskowe domy

samopomocy dla osób z zaburzeniami psychicznymi do ośrodków wsparcia. Ośrodek wsparcia

jest jednostką organizacyjną pomocy społecznej dziennego pobytu. W ośrodku wsparcia mogą

być prowadzone miejsca całodobowego pobytu okresowego.67

Z kolei środowiskowe domy samopomocy to forma pomocy dziennej lub całodobowej

służąca wspieraniu funkcjonowania w naturalnym środowisku przeciwdziałaniu marginalizacji osób

chorych psychicznie lub upośledzonych umysłowo, które mają poważne trudności w codziennym

życiu i funkcjonowaniu społecznym. Istnieją trzy rodzaje takich domów, a mianowicie dla

osób przewlekle psychicznie chorych, dla osób z upośledzeniem umysłowym oraz dla osób

wykazujących inne przewlekłe zaburzenia czynności psychicznych.68

65 Tamże, s. 38. 66 Tamże, s. 39. 67 Tamże, s. 40. 68 Tamże, s. 41-42.

286

Specjalistyczne usługi opiekuńcze dla osób z zaburzeniami psychicznymi jest to szczególny

rodzaj usług opiekuńczych dostosowanych do rodzaju schorzenia lub niepełnosprawności. Są one

świadczone w domu osoby z zaburzeniami psychicznymi przez osoby posiadające kwalifikacje:

pracownika socjalnego, psychologa, pedagoga, logopedy, terapeuty zajęciowego, pielęgniarki,

asystenta osoby niepełnosprawnej, opiekunki środowiskowej, specjalisty rehabilitacji medycznej,

fizjoterapeuty.69

Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego w art. 9 zalicza pomoc mieszkaniową do form

oparcia społecznego dla osób, które z powodu zaburzeń psychicznych wykazują trudności

w zakresie codziennych czynności życiowych i w kontaktach społecznych. Pomoc mieszkaniowa

może być udzielana w formie usług specjalistycznych w domu chorego lub w ramach

środowiskowych domów samopomocy. W ramach środowiskowych domów samopomocy

mogą być tworzone miejsca całodobowego pobytu w celu zwiększenia poprzez różne formy

treningów i zajęć z zaradności i samodzielności życiowej, jednak przez okres jednorazowo nie

dłuższy niż trzy miesiące z możliwością przedłużenia maksymalnie do ośmiu miesięcy w danym

roku kalendarzowym. Mieszkanie chronione zapewnia warunki samodzielnego funkcjonowania

w środowisku, w integracji ze społecznością lokalną. Wsparcie świadczone w mieszkaniach

chronionych obejmuje: pracę socjalną, poradnictwo, nabywanie lub umacnianie samodzielności

życiowej, samoobsługi, kontaktów międzyludzkich i pełnienia ról społecznych, a także

w zależności od potrzeb pomoc w przemieszczaniu się, wykonywaniu codziennych czynności,

zagospodarowywaniu czasu wolnego, korzystaniu z lokalnych usług, ubieganiu się o mieszkanie

i zatrudnienie.70

Ustawa o pomocy społecznej w art. 54 stwierdza, że osoby, które z powodu choroby

psychicznej lub upośledzenia umysłowego nie są zdolne do samodzielnego zaspokajania

swych podstawowych potrzeb życiowych, a nie mają możliwości korzystania z odpowiedniej

pomocy i opieki innych osób w swym naturalnym środowisku życia lub przebywają w szpitalu

psychiatrycznym, a nie wymagają leczenia szpitalnego, lecz stałej opieki i pielęgnacji w domu

mają prawo do opieki całodobowej w domu pomocy społecznej (DPS). Zasady świadczenia usług

w domach pomocy społecznej określa szczegółowo rozporządzenie z 2012 r.71 Dom funkcjonuje

w oparciu o indywidualne plany wsparcia mieszkańca domu, opracowywane i realizowane,

o ile to możliwe z jego udziałem, na podstawie określenia indywidualnych potrzeb. W celu

tworzenia i realizowania indywidualnych planów wsparcia mieszkańców tworzy się zespoły

69 Tamże, s. 42. 70 Tamże; rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 14 marca 2012 r. w sprawie mieszkań chronionych, Dz. U. z 2012 r., poz. 305. 71 Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 14 marca 2012 r. w sprawie domów pomocy społecznej, Dz. U. z 2012 r., poz. 964.

287

terapeutyczno-opiekuńcze składające się z pracowników domu, którzy bezpośrednio zajmują się

wspieraniem mieszkańców.72

8.7.2. Udział innych podmiotów w środowiskowej opiece psychiatrycznej

Warsztaty terapii zajęciowej (WIZ) jest to wyodrębniona organizacyjnie i finansowo placówka

stwarzająca osobom niepełnosprawnym, niezdolnym do podjęcia pracy, możliwość rehabilitacji

społecznej i zawodowej w zakresie pozyskania lub przywracania umiejętności niezbędnych do

podjęcia zatrudnienia. Warsztaty mogą być organizowane przez samorząd terytorialny (powiatowy,

gminny), także przez organizacje pozarządowe (fundacje, stowarzyszenia) i inne podmioty.

WIZ służą reintegracji zawodowej i społecznej poprzez terapię zajęciową, treningi umiejętności

życiowych i społecznych, pomoc w kontakcie z pracodawcami, podjęciu i utrzymaniu pracy.

Warunki tworzenia i zasady funkcjonowania WIZ określa Rozporządzenie Ministra Gospodarki,

Pracy i Polityki Społecznej z 2004 r.73 Z uwagi na specyfikę niepełnosprawności związanej z chorobą

psychiczną, tworzone są warsztaty terapii zajęciowej dla osób z zaburzeniami psychicznymi.74

Zakłady aktywności zawodowej (ZAZ)75, których celem jest aktywizacja zawodowa osób

ze znacznym stopniem niepełnosprawności, a także osób chorujących psychicznie, z autyzmem

lub niepełnosprawnością intelektualną posiadających umiarkowany stopień niepełnosprawnością,

u których istnieje potrzeba podjęcia zatrudnienia i kontynuowanie rehabilitacji zawodowej

w warunkach pracy chronionej. Zakład to wyodrębniona organizacyjnie i finansowo jednostka

tworzona przez powiat, gminę, stowarzyszenie lub inną organizację społeczną, której statutowym

zadaniem jest rehabilitacja zawodowa i społeczna osób niepełnosprawnych. Podmiot tworzący

ZAZ może otrzymać dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Osób Niepełnosprawnych za pośrednictwem właściwej jednostki organizacyjnej samorządu

województwa.76

Kolejną formą interwencji społecznej w środowiskowej opiece psychiatrycznej są grupy

samopomocy jako dobrowolne zgromadzenia osób. których działanie nakierowane jest na wspólne

pokonywanie chorób, problemów natury psychicznej czy trudności socjalnych. Aktywność tego

rodzaju grup dotyczy pomocy osobom, które do nich należą. Mogą to być osoby dotknięte danym

problemem lub też ich bliscy zaangażowani w określony sposób w ich życie i problem. Członkowie

72 M. Załuska, Opieka…, s. 42. 73 Rozporządzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z 25 marca 2004 r. w sprawie warsztatów terapii zajęciowej, Dz. U. z 2004 r. nr 6, poz. 586-587. 74 M. Załuska, Opieka..., s. 46. 75 Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 17 lipca 2012 r. w sprawie zakładów aktywności zawodowej, Dz. U. z 2012 r., poz. 850. 76 Tamże; M. Załuska, Opieka..., s. 46.

288

grupy tworzą społeczność, która decyduje o częstotliwości spotkań, założeniach celach pracy.

Najczęściej grupy prowadzone są przez nieprofesjonalistów, ale zdarza się, że na spotkania

zapraszani są eksperci, lub że profesjonalista inicjuje powstanie grupy. Niezwykle istotnym

aspektem grup jest ich dążenie do zniesienia izolacji, marginalizacji czy stygmatyzacji. Osoby

uczestniczące doświadczają ulgi i wsparcia, uczą się rozpoznawać trudności, żyć z nimi lub

pokonywać je w miarę możliwości. Osoby wymieniają się swoimi doświadczeniami i informacjami

w przedmiocie radzenia sobie z problemami. Grupy mają ogromną siłę pozytywnego oddziaływania

na uczestników ze względu na aspekt intensywnego zaangażowania emocjonalnego oraz dzielenia

się przeżyciami niejako „z pierwszej ręki”, wolnymi od wiedzy teoretycznej i eksperckiej.77

W praktyce często spotyka się problem odizolowania się od społeczeństwa. Osoby dotknięte

zaburzeniami psychicznymi często wykazują strach przed brakiem zrozumienia ze strony ich

otoczenia. Stąd też tzw. samopomoc odgrywa w procesie zdrowienia niebagatelne znacznie. Osoby,

które doświadczyły tych problemów służą poradą i są pełni empatii wobec swoich współtowarzyszy

w grupach samopomocy. Takie rozwiązania sprawdzają się w różnych grupach wiekowych.

Aktualnie równie dynamicznie zaczynają powstawać stowarzyszenia osób z doświadczeniem

choroby psychicznej i ich rodzin. Osoby z doświadczeniem choroby psychicznej, jako „eksperci”

przez doświadczenie służą innym osobom chorującym pomocą w wychodzeniu z kryzysu

psychotycznego. Jak zaznacza M. Załuska, są oni również niezastąpionymi edukatorami dla

osób przygotowujących się do profesjonalnego świadczenia pomocy osobom z problemami

zdrowia psychicznego, w tym studentów medycyny, psychologii, duchownych, pedagogów

pracowników socjalnych. Powstają też niezależne od profesjonalistów zrzeszenia byłych

pacjentów i zrzeszenia rodzin pacjentów. Także w ramach „samopomocy” członkowie rodzin osób

chorujących psychicznie lub osoby z doświadczeniem własnym choroby psychicznej samodzielnie

lub wspólnie z profesjonalistami w ramach organizacji pozarządowych inicjują powstawanie

placówek oparcia społecznego dla osób z zaburzeniami psychicznymi. Kapitalne znaczenie dla

rozwoju ruchu samopomocy ma zmiana podejścia do leczenia zaburzeń psychicznych w kierunku

nie tylko minimalizowania objawów choroby, ale również wspierania zdrowienia, czyli rozwijania

posiadanych zasobów potencjału dla satysfakcjonującego życia, stawiania i osiągania ważnych

celów – pomimo choroby.78

8.8. Preferowane rozwiązania w środowiskowej opiece psychiatrycznej

77 M. Załuska, Opieka..., s. 47. 78 Tamże, s. 48.

289

Jednym z głównych celów Narodowego Programu Zdrowia Psychicznego jest zmiana

oblicza polskiej psychiatrii z instytucjonalnej, czyli działającej przede wszystkim w oparciu o duże

szpitale psychiatryczne na środowiskową, która daje osobie chorującej szansę na pozostawanie

w domu zarówno w okresie remisji jak i zaostrzeń choroby. Aby ta przemiana mogła się dokonać

potrzebujemy nowego zawodu - terapeuty środowiskowego. Osoba z umiejętnościami terapeuty

środowiskowego będzie pracować w środowiskowych placówkach służby zdrowia, jak poradnie

zdrowia psychicznego, oddziały dzienne, zespoły leczenia środowiskowego, a także w placówkach

organizowanych przez opiekę społeczną czy organizacje pozarządowe, jak środowiskowe domy

samopomocy, warsztaty terapii zajęciowej czy usługi opiekuńcze. Terapeuta środowiskowy będzie

motywował do podjęcia leczenia, działał interwencyjnie w sytuacjach kryzysowych, wspomagał

komunikację chorego i rodziny z ośrodkami leczenia i terapii.79

Jak słusznie podkreśla J. Wciórka: „większość inicjatyw wynika raczej z dobrej woli

i zaangażowania lekarzy czy ekspertów, niż z rozwiązań systemowych. Na szczęście sami

młodzi ludzie charakteryzują się dużą otwartością i wrażliwością na te zagadnienia i z łatwością

przyswajają informacje przełamujące negatywne stereotypy na temat zdrowia psychicznego.

W Polsce są dwie strony medalu. Z jednej strony wskaźniki zdrowia psychicznego wskazują, że

na tle europejskim wypadamy nieźle. Z drugiej, proponuje spróbować uzyskać pomoc od różnych

poradni czy umówić się na wizytę. Tutaj już niestety nawet najlepsze wskaźniki nie pomogą.”80

Warto zaznaczyć, że proponowany w projekcie innowacyjny model opieki psychiatrycznej

posiada swój rodowód historyczny. Ponad 100 lat temu rodziny przyjmowały pod swój dach

chorych psychicznie, by opiekować się nimi. Opieka środowiskowa, którą dziś uważamy za

miarę cywilizacyjnego postępu i z dumą wpisujemy do Narodowego Programu Ochrony Zdrowia

Psychicznego, była znana pod zaborami.81

Szczególnie frapujące są uwagi poświęcone ekonomicznym motywom powierzania chorych

w kuratelę okolicznym mieszkańcom, głównie chłopom i rzemieślnikom. Sposób myślenia

ówczesnych kierowników zakładów psychiatrycznych odwoływał się do argumentów, jakimi

posługujemy się obecnie, by uzasadnić zalety opieki środowiskowej.82 Jak pisał w 1911 r. cytowany

także przez autora dr Otto Kieserling: „Oszczędności pozyskane dzięki opiece rodzinnej są bez

wątpienia całkiem znaczne, szczególnie jeśli weźmie się pod uwagę, że w razie rezygnacji z niej

79 Terapeuta środowiskowy - nowa osoba w psychiatrii polskiej, http://www.tacyjakja.pl/. 80 K. Olejniak, Z polską ... 81 R. Rotaub, W rodzinie chory nie zginie. O początkach psychiatrycznej opieki środowiskowej, http://www.rynekzdrowia.pl/Uslugi-medyczne/W-rodzinie-chory-nie-zginie-O-poczatkach-psychiatrycznej-opieki-srodowiskowej,149824,8.html. 82 Tamże.

290

potrzebna byłaby odpowiednia ilość łóżek i trzeba byłoby zatrudnić nowych pielęgniarzy.”83

Wówczas kilkadziesiąt kobiet i mężczyzn miało zapewniony wikt i opierunek u okolicznych

gospodarzy. Nie znaczy to jednak, że wyzbyto się przesądów i powszechnie uznano, że choroby

te to zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego. Można jednak przypuszczać, że

tam gdzie wprowadzono opiekę familijną, ludzie byli bardziej tolerancyjni i empatyczni wobec

chorych.84

Proponowane rozwiązanie wzorowane będzie częściowo na belgijskim modelu

środowiskowej opieki psychiatrycznej. Od VII wieku naszej ery w miejscowości Geel w Belgii

wdrażany jest model deinstytucjonalizacji w opiece psychiatrycznej. Polega na umieszczaniu

chorych w rodzinach goszczących gdzie poprzez dostęp do życia w rodzinie wracają oni do zdrowia.

Chorzy mają możliwość wspólnego przeżywania radości i smutków, wspólnie spędzają święta,

wspólnie wyjeżdżają. Jest to rodzinny system opieki psychiatrycznej, który nie jest medyczny.

W 1902 r. działania te zostały zaaprobowane przez Międzynarodowy Kongres Psychiatryczny jako

godne naśladowania. Do chwili obecnej wiele miast we Francji, Belgii i Niemczech stosowało

podobny lub nieco zmodyfikowany program opieki. Wykorzystując rozwiązania belgijskie

adoptując je częściowo na potrzeby projektu zakładamy stworzenie woluntarystycznego modelu

środowiskowej opieki psychiatrycznej. Model polegać będzie na stworzeniu gminnych partnerstw

między sektorowych (samorząd gminny, przedsiębiorcy, organizacje pozarządowe plus osoby

fizyczne i całe rodziny), które na zasadach wolontariatu stworzą oddolny system środowiskowej

opieki psychiatrycznej. W tym przypadku chcemy zrealizować postulat stworzenia zwłaszcza

systemu „rodzinnego wolontariatu” w środowiskowej opiece psychiatrycznej, polegającego na

samodzielnej realizacji w relacji „wolontariusz-podopieczny”.85

Belgia znana jest z wysokiej liczby wolontariuszy, która sięga 2,5 milionów wolontariuszy,

przy ogólnej populacji 10 milionów mieszkańców. Belgijscy wolontariusze różnią się od innych.

Obserwujemy tu silny wymiar społeczny, razem z rozwojem społecznym, prawem i pracą nad

kampaniami, które z reguły odbywają się dzięki lokalnym organizacjom woluntarystycznym.

Odwiedziny, nawiązywanie przyjaźni jako praca woluntarystyczna zdarza się tu częściej niż

w jakimkolwiek innym kraju. Wielu wolontariuszy włącza się w pracę woluntarystyczną

przez członkostwo w różnych organizacjach lub przez grupy kościelne i religijne. Większość

83 Zob. H. Kromołowski, Rozwój opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień. 120 lat działalności Szpitala Psychiatrycznego w Lublińcu, Wydawnictwo Naukowe Śląsk, Katowice 2014. 84 R. Rotaub, W rodzinie ... 85 http://www.opiekapsychiatrycznalubelskie.pl/.

291

wolontariuszy to kobiety. Belgijscy wolontariusze mają energiczne i pragmatyczne podejście do

woluntaryzmu. Widoczne korzyści to utrzymanie społeczeństwa zdrowego i aktywnego.86

W kontekście powyższych rozważań, niezwykle interesująca jest instytucja tzw. rodziny

zastępczej przyjęta w miejscowości Geel w Belgii. W polskim porządku prawnym dla określenia

tych rodzin bardziej odpowiednim wydaje się być termin rodzina opiekuńcza. Jak zostało wskazane

w poprzednich rozważaniach jest to rodzaj swoistego rodzinnego wolontariatu. Wspomniana

rodzina może otoczyć osobę z zaburzeniami psychicznymi odpowiednią opieką oraz wsparciem, do

którego przywiązywana jest w tym systemie wielka waga. W modelu z Geel osoby zainteresowane

muszą odpowiedzieć na szereg pytań dotyczących tego, czego oczekuje od nich rodzina opiekuńcza

lub czego osoba przyjmowana może spodziewać się od rodziny przyjmującej. W początkowym

etapie procesu rodzina jest prowadzona oraz informowana przez zespół ekspertów. Na dalszym

etapie, gdy ocena obu stron jest już pozytywna, rodzina przygotowuje się na przyjęcie pacjenta.

W celu ułatwienia dalszych kroków tzw. menedżer przypadku oraz mobilny zespół opracowuje

szereg zaleceń, przykładowo przygotowuje dzienny harmonogram pacjenta oraz wytyczne

skierowane zarówno do rodziny, jak i pacjenta. W pierwszych miesiącach pobytu w rodzinie

pacjent jest monitorowany. Z upływem czasu kierownik przypadku regularnie wizytuje rodzinę

oraz osobę przyjętą. Oczywiście w trakcie całego procesu rodzina może regularnie kontaktować się

z menedżerem przypadku. W nowoczesnej opiece zdrowotnej tego typu rozwiązania niewątpliwie

sprzyjają pogłębianiu się pewności i bezpieczeństwa u przyjmowanych pacjentów. Długa historia

tego systemu ukazuje szereg pozytywnych aspektów tego modelu zarówno dla pacjentów, jak

i dla rodzin.87

Warto wspomnieć, że belgijski model opieki wywodzi się z legendy o męczeńskiej śmierci

księżniczki pochowanej w Geel w Antwerpii i cudownych uzdrowieniach chorych psychicznie

pielgrzymujących do miejsca jej pochówku, które dały początek zwyczajowi opieki rodzinnej

nad chorymi psychicznie. Lokalni mieszkańcy, słynący z przyjaznej postawy wobec chorych

psychicznie, trudnili się, poza obsługą pielgrzymów, również przyjmowaniem pod opiekę swoich

rodzin osób cierpiących na zaburzenia psychiczne, tym samym zapewniając im lepsze warunki

bytowania, niż azyle czy szpitale.88

Warto również zaznaczyć, że w przypadku każdego modelu opieki psychiatrycznej

niebagatelne znaczenie ma także jakość komunikacji z pacjentem. Komunikowanie się z pacjentem

chorym psychicznie polega na wzajemnym przekazywaniu wiedzy, poglądów, emocji, uczuć

86 M. Korczyk, Wolontariat w Belgii. Wolontariusze obywatele Europy, http://dobrywolontariat.pl/uploads/wolontariat_belgia.pdf. 87 http://www.opzgeel.be. 88 Psychiatria. Historia psychiatrii, http://www.wikipedia.org/.

292

oraz ustosunkowywaniu się do chorego, ale także do samego siebie. O właściwej komunikacji

mówimy wtedy, gdy chory ma zagwarantowaną możliwość wyrażania swoich potrzeb, pragnień,

obaw, lęków oraz wątpliwości. Takie podejście ułatwia poznanie jego oczekiwań i potrzeb, a także

własny rozwój. W tych przypadkach autentyczność lekarza (wolontariusza, opiekuna, czy członka

rodziny przyjmującej) wpływa na budowanie zaufania, które jest procesem, a nie jednorazowym

zdarzeniem. Zaufanie buduje się także przez akceptację i samoakceptację. W tych relacjach

istotne jest również empatyczne rozumienie i reagowanie, czyli umiejętność spostrzegania treści

oraz nasilenia przeżywanych przez pacjenta uczuć, a także ich barwy i specyficznego charakteru.

Komunikowanie się z pacjentem odbywa się w sposób werbalny i niewerbalny. W celu dokładnego

zrozumienia treści wypowiedzi oraz tego, co przeżywa pacjent, powinno stosować się odpowiednie

techniki komunikowania, używając ich w sposób świadomy, selektywny i z wrażliwością.89 Wydaje

się, że zagadnienie jakości komunikacji z osobą z zaburzeniami psychicznymi będzie miało

znaczenie we wszystkich formach interwencji społecznej w środowiskowej opiece psychiatrycznej.

8.9. Uwagi końcowe

Choć środowiskowy model leczenia w Polsce dostępny jest już od kilku dekad wciąż wielu

pacjentów i ich bliskich nie wie, że można skorzystać z takiej formy pomocy. Tymczasem jest

to leczenie przez wielu ekspertów uważane za najbardziej korzystne dla chorych, ich procesu

zdrowienia oraz ich rodzin. Istotą leczenia środowiskowego jest oferowanie pacjentom wsparcia

w warunkach ich codziennego funkcjonowania.90

Pacjenci zespołów leczenia środowiskowego znajdują się pod fachową, kompleksową

opieką. obejmującą pomoc psychiatryczną, psychologiczną oraz pielęgniarską. Usługi świadczone

są ambulatoryjnie, na terenie szpitali (będącymi najczęściej oferentami pomocy), jak również

w domach pacjentów. Otwiera to możliwość leczenia psychiatrycznego osobom mającym

problemy z poruszaniem się. Praca zespołowa pozwala na uważne obserwowanie stanu zdrowia,

często zmniejszając tym samym liczbę koniecznych hospitalizacji. Wsparciem objęte są również

rodziny osób chorych, co dodatkowo wspomaga procesy zdrowienia pacjentów. Poza opieką

psychiatryczną i psychologiczną zespoły pomagają swoim podopiecznym w funkcjonowaniu

w lokalnych społecznościach, zachęcając do aktywności i rozwijania swojego potencjału.

W ramach opieki środowiskowej pacjenci mogą korzystać z oferty warsztatów terapii zajęciowej.

klubów pacjenta, ośrodków wsparcia. Wszystko to sprawia. że opieka środowiskowa znacznie

89 M. Makara-Studzińska, Komunikacja z pacjentem, Lublin 2012, s. 102 i n. 90 Zespól Lecenia Środowiskowego – czym się zajmuje, jakie zaburzenia leczy?, http://www.psychiatria.pl.

293

wykracza poza standardowo oferowaną pomoc, odciążając jednocześnie rodziny i bliskich osób

chorujących. Zespoły środowiskowe najczęściej opiekują się osobami chorującymi przewlekle,

m. in. na schizofrenię. zaburzenia afektywne (depresję, chorobę dwubiegunową, manię). 91

Reasumując, podkreślając liczne zalety środowiskowej opieki psychiatrycznej, jako

alternatywnej w stosunku do szpitalnej, szczególnej uwagi wymaga proponowany w realizowanym

projekcie model rodzinnego wolontariatu o charakterze innowacyjnym, a jednocześnie

uwarunkowany historycznie. Z powyższych rozważań odnoszących się do proponowanego

rozwiązania płyną same pozytywne wnioski. Z jednej strony bowiem taki model odciąża

szpitale. Po drugie, sprzyja to pogłębianiu świadomości społecznej w przedmiocie zaburzeń

psychicznych. co ze względu na ich obecny rozwój wydaje się być szczególnie istotnym. Taka

sytuacja może bowiem dotknąć każdego. Szczególnie zaś zyskuje na tym pacjent poprzez wyzbycie

się przekonania o stygmatyzacji społecznej oraz rozwój aktywności, a także zyskanie akceptacji

społeczności, co powoduje znaczne postępy w dochodzeniu do zdrowia.

91 Tamże.

294

BIBLIOGRAFIA

Literatura

Bisikiewicz R., Ekspertyza. Ocena projektu Ustawy o zdrowiu publicznym (UoZP) ze szczególnym

uwzględnieniem proponowanych zmian dotyczących systemu zdrowia psychicznego

wraz z propozycją oczekiwanych przez społeczeństwo rozwiązań (druk sejmowy 3675),

Wrocław 2015

Blicharz J., Ustawa o działalności pożytku publicznego i wolontariacie. Ustawa o spółdzielniach

socjalnych. Komentarz, Warszawa 2012, LEX 2012

Blicharz J., Udział polskich organizacji pozarządowych w wykonywaniu zadań administracji

publicznej, Kolonia Limited, Wrocław 2005

Blicharz J., Huchla A., Ustawa o działalności pożytku publicznego i wolontariacie. Komentarz,

Warszawa 2008

Dercz M., Rek T., Ustawa o działalności leczniczej. Komentarz, Warszawa 2012

Drop B., Rodzina w terapii wybranych chorób psychicznych [w:] A. Czernikiewicz, B. Drop,

M. Furtak-Niczyporuk, A. Kochański, M. Michalak, Koncepcja środowiskowej opieki

psychiatrycznej w aspekcie zdrowia publicznego, Lublin 2015

Kisilowski M., Prawo sektora pozarządowego. Analiza funkcjonalna, Warszawa 2009

Kmiecik Z. R., Leczenie osób z zaburzeniami psychicznymi [w:] J. Niczyporuk, Z. R. Kmiecik,

E. Czech, M. Szewczak, M. Grzeszczuk, Status prawny osób z zaburzeniami psychicznymi,

Lublin 2015

Kochański A., Michalak M., Raport dotyczący dostępności środowiskowych form opieki

psychiatrycznej na terenie województwa lubelskiego, Lublin 2015

Korczyk M., Wolontariat w Belgii. Wolontariusze obywatele Europy, http://dobrywolontariat.pl/

uploads/wolontariat_belgia.pdf.

Kromołowski H., Rozwój opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień. 120 lat działalności Szpitala

Psychiatrycznego w Lublińcu, Wydawnictwo Naukowe Śląsk, Katowice 2014

Kurleto M. H., Organizacje pozarządowe w działalności pożytku publicznego, Warszawa 2008

Niczyporuk J., Czech E., Szewczak M., Działania lokalnej administracji samorządowej w zakresie

ochrony zdrowia psychicznego oraz współpracy międzysektorowej na terenie województwa

lubelskiego, Lublin 2015

295

Nowak-Kubiak J., Ustawa o działalności leczniczej. Komentarz, Warszawa 2012

Olejak K., Z polską opieką psychiatryczną nie jest najlepiej, http://www.jagiellonski24.pl/

Perzanowski A., Antropologia i psychiatria: społeczny wymiar deinstytucjonalizacji opieki

psychiatrycznej, http://www.cyfrowaetnografia.pl/

Programy Centrum Wolontariatu – Wolontariat na rzecz osób w klinice psychiatrycznej, Lubelski

Portal Wolontariatu, http://www.wolontariat.lublin.pl/

Rotaub R., W rodzinie chory nie zginie. O początkach psychiatrycznej opieki środowiskowej, http://

www.rynekzdrowia.pl/Uslugi-medyczne/W-rodzinie-chory-nie-zginie-O-poczatkach-

psychiatrycznej-opieki-srodowiskowej,149824,8.html

Sobczak J. B., Problem społeczny oraz interwencja społeczna – kilka ogólnych uwag [w:]

Interwencja społeczna – teoria i praktyka. Na przykładzie Projektu IW EQUAL „Akademia

Przedsiębiorczości. Rozwój alternatywnych form zatrudnienia”, red. J. B. Sobczak,

Kraków 2008

Sobczyk M., Na pomoc!, Nowy Obywatel 2012, nr 7 (58)

Terapeuta środowiskowy – nowa osoba w psychiatrii polskiej, http://www.tacyjakja.pl/

Wciórka J., Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie Psychiatrii za rok 2014 (do 5

czerwca), Warszawa 2015

Wczesna interwencja. Postępy i rozwój w dziedzinie. 2005-2010, Europejska Agencja Rozwoju

Edukacji Uczniów ze Specjalnymi Potrzebami, http://www.european-agency.org./

Wolontariat w Belgii. Wolontariusze obywatele Europy, http://www.dobrywolontariat.pl/

Załuska M., Opieka zdrowotna i wsparcie społeczne dla osób z zaburzeniami psychicznymi.

Informator dla chorujących, ich rodzin i przyjaciół, Warszawa 2015

Zespół Leczenia Środowiskowego – czym się zajmuje, jakie zaburzenia leczy?, http://www.

psychiatria.pl/

Akty normatywne

Ustawa z 6 kwietnia 1984 r. o fundacjach, tekst jedn. Dz. U. z 2016 r., poz. 40

Ustawa z 7 kwietnia 1989 r. – Prawo o stowarzyszeniach, tekst jedn. Dz. U. z 2015 r., poz. 1393

z późn. zm.

Ustawa z 17 maja 1989 r. o gwarancjach i wolnościach sumienia i wyznania, tekst jedn. Dz. U.

z 2005 r. nr 231, poz. 1965 z późn. zm.

296

Ustawa z 7 września 1991 r. o systemie oświaty, tekst jedn. Dz. U. z 2004 r. nr 256, poz. 2572

z późn. zm.

Ustawa z 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego, tekst jedn. Dz. U. z 2011 r. nr

231, poz. 1375 z późn. zm.

Ustawa z 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i wolontariacie, tekst jedn.

Dz. U. z 2016 r., poz. 239

Ustawa z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, tekst jedn. Dz. U. z 2015 r., poz. 163 z późn. zm.

Ustawa z 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych, tekst jedn. Dz. U. z 2013 r., poz. 885

z późn. zm.

Ustawa z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, tekst jedn. Dz. U. z 2015 r., poz. 618

z późn. zm.

Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z 11 grudnia 2002 r. w sprawie ramowego

statutu publicznej poradni psychologiczno-pedagogicznej, w tym publicznej poradni

specjalistycznej, Dz. U. nr 223, poz. 1869 z późn. zm.

Rozporządzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z 25 marca 2004 r. w sprawie

warsztatów terapii zajęciowej, Dz. U. z 2004 r. nr 6, poz. 586-587

Rozporządzenie Ministra pracy i Polityki Społecznej z 14 marca 2012 r. w sprawie mieszkań

chronionych, Dz. U. z 2012 r., poz. 305

Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 14 marca 2012 r. w sprawie domów pomocy

społecznej, Dz. U. z 2012 r., poz.964

Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 17 lipca 2012 r. w sprawie zakładów

aktywności zawodowej, Dz. U. z 2012 r., poz. 850

Strony internetowe

http://www.rynekzdrowia.pl/

http://www.opiekapsychiatrycznlubelskie.pl/

http://www.opzgeel.be/

http://www.pcogito.pl/

http://www.stowarzyszenie-rozwoju.eu/

297

Dr n. med. Artur Kochański

ROZDZIAŁ IX

KONCEPCJA FUNKCJONOANIA ŚRODOWISKOWEGO CENRUM ZDROWIA

PSYCHICZNEGO

9.1. Uwagi wstępne

Zmiany zachodzące w psychiatrycznej opiece zdrowotnej znajdują się w Europie na różnym

poziomie rozwoju. Podczas gdy większość krajów Europy Zachodniej zakończyła już proces

deinstytucjonalizacji opieki psychiatrycznej, Polska podobnie jak inne kraje Europy Środkowej

i Wschodniej znajduje się na bardzo wstępnym etapie procesu przechodzenia od opieki opartej

o duże instytucje psychiatryczne i opiekuńcze do bardziej zrównoważonej oferty świadczeń. Wiemy

obecnie, że dobrze zorganizowany system psychiatrycznej opieki środowiskowej może zabezpieczać

znaczącą większość potrzeb osób dotkniętych zaburzeniami psychicznymi. Rozwiązania zachodnie

dostarczyły dowodów na to, że system opieki oparty na świadczeniach ambulatoryjnych nie tylko

szanuje podmiotowość pacjenta ale pozwala także skutecznie leczyć będąc w zgodzie z rachunkiem

ekonomicznym. Idea psychiatrii środowiskowej nie oznacza bynajmniej rezygnacji z hospitalizacji

i całkowitego odejścia od łóżka szpitalnego. Założeniem jest natomiast, że znaczącej większości

osób z nawet poważnymi zaburzeniami psychicznymi można skutecznie pomagać w ich naturalnym

środowisku, leczenie psychiatryczne nie musi różnić się w założeniach organizacyjnych od terapii

schorzeń somatycznych a wielu hospitalizacji udaje się uniknąć. Doświadczenia krajów Europy

Zachodniej, z których możemy czerpać pokazują m.in., że każda reforma opieki psychiatrycznej

musi opierać się na decyzji politycznej. Od blisko 30 lat funkcjonują w naszym kraju pojedyncze

inicjatywy społeczne, które ukazują przyjazne oblicze psychiatrii. Mimo przyjęcia do realizacji

przez Radę Ministrów RP w 2010 roku Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego,

dokumentu kompletnego i nowoczesnego, osoby z zaburzeniami psychicznymi w Polsce nadal

leczeni są w złych warunkach. Mimo, że funkcjonuje w naszym kraju coraz więcej zespołów

leczenia środowiskowego czy oddziałów dziennych, warunki terapii i rehabilitacji w psychiatrii

są dalece niezadowalające. Brakuje najbardziej kompleksowości, ciągłości, dostępności a nade

wszystko koordynacji opieki. Nadal najbardziej bezpiecznym rozwiązaniem dla rządzących

jest leczenie i opieka nad pacjentem w dużej instytucji. Niewystarczająca oferta terapeutyczna

298

w środowisku i nadmiar opieki w niektórych placówkach powoduje u wielu pacjentów ograniczenie

możliwości ich rozwoju. Opis funkcjonowania środowiskowego centrum zdrowia psychicznego

zawarty w tym rozdziale stanowi próbę przybliżenia najważniejszych założeń sprawnego działania

systemu opieki nad osobą z zaburzeniami psychicznymi.

9.2. Zagadnienia prawne i organizacyjne

9.2.1. Idea psychiatrycznej opieki środowiskowej

Koncepcja środowiskowego centrum zdrowia psychicznego zawiera w sobie dwie

perspektywy – zdrowotną i społeczną. Chociaż odnosi się do zachowań prozdrowotnych

i różnorodnych sposobów ochrony zdrowia, wiąże się ściśle z pojęciem „psychiatrii i opieki

środowiskowej”. Pojęcie „opieka środowiskowa” (ang. community care) oznacza usługi świadczone

niedaleko od domu i zostało użyte po raz pierwszy w Wielkiej Brytanii w 1957 roku.1 Znaczenie

pojęcia tłumaczy się na cztery sposoby:

- opieki poza dużymi instytucjami,

- profesjonalnych usług świadczonych poza szpitalami,

- opieki w ramach społeczności,

- normalizacji w życiu codziennym.

Termin „psychiatria środowiskowa według R. Fraudenberga (1967)2 zakłada, że najlepiej

można pomóc osobom cierpiącym na zaburzenia psychiczne poprzez ogólne utrzymanie ich

związków z rodziną, przyjaciółmi, współpracownikami i społeczeństwem oraz ma na celu

zapewnienie usług profilaktyki, leczenia i rehabilitacji dla rejonu, co oznacza, że środki

terapeutyczne wykraczają poza potrzeby indywidualnego pacjenta. G. Serban (1977)3 opisuje

„psychiatrię środowiskową” w trzech aspektach: (1) ruchu społecznego, (2) strategii świadczenia

usług, podkreślającej dostępność i przyjęcie odpowiedzialności za potrzeby związane ze zdrowiem

psychicznym całej populacji i (3) świadczenia możliwie najlepszej opieki klinicznej z naciskiem

na najpoważniejsze zaburzenia psychiczne i na leczenie poza dużymi instytucjami.

„Psychiatria środowiskowa” to zatem zarówno filozofia pracy z osobami doświadczającymi

zaburzeń psychicznych oparta o bliskie, nieformalne relacje i pomoc w zaspokajaniu zróżnicowanych

potrzeb zdrowotnych i społecznych jak i sposób organizacji systemu pomocy, wyrażony terminem

1 D. Beer, E. Jones, M. Lipsedge, History of Psychiatric Disorders and Treatments, Current Opinion in Psychiatry 2000, vol. 13, nr 6, s. 709-715. 2 G. Thornicroft, M. Tansella, W stronę lepszej psychiatrycznej opieki zdrowotnej, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2010. 3 Tamże.

299

„psychiatrycznej opieki zdrowotnej”. G. Thornicroft i M. Tansella (1999)4 opisują ten termin

w następujący sposób: „Psychiatryczna opieka zdrowotna osadzona w społeczności polega na

świadczeniu pełnego zakresu skutecznej opieki psychiatrycznej dla określonej populacji, jest

poświęcona leczeniu i pomocy osobom z zaburzeniami psychicznymi, proporcjonalnie do ich

cierpienia lub trudnej sytuacji, we współpracy z innymi organami lokalnymi”.

Cele psychiatrycznej opieki zdrowotnej na poziomie krajowym/regionalnym:

• Uzyskiwanie informacji z poziomu lokalnego

• Łączenie i interpretacja danych na temat określonych problemów i badanie kluczowych

związków (np. między nadużywaniem alkoholu a przemocą)

• Określanie hierarchii potrzeb

• Tworzenie narodowego/regionalnego planu strategicznego odnośnie zdrowia psychicznego

• Ustalanie sposobów praktycznej realizacji tego planu

• Monitorowanie pracy lokalnej psychiatrycznej opieki zdrowotnej według uzgodnionych

kryteriów i standardów

• Tworzenie i rozpowszechnianie wytycznych i protokołów leczenia

Cele psychiatrycznej opieki zdrowotnej na poziomie lokalnym:

• Dbałość, aby zasięg psychiatrycznej opieki zdrowotnej obejmował wszystkie osoby

potrzebujące leczenia

• Koncentrowanie usług tylko na osobach mogących skorzystać z leczenia i opieki

• Dbałość o jakość usług poprzez ocenę stopnia w jakim interwencje są zgodne z wytycznymi

i standardami

• Współpraca z innymi lokalnymi podmiotami w celu zapewnienia sieci/systemu opieki, np.

szukanie powiązań z podstawową opieką zdrowotną, instytucjami zapewniającymi dostęp

do mieszkań

• Prowadzenie wybiórczych i ukierunkowanych programów profilaktycznych

• Wczesne wykrywanie lokalnych zmian w charakterystyce zaburzeń psychicznych i zakresie

ich występowania

• Cele psychiatrycznej opieki zdrowotnej na poziomie indywidualnym:

• Ocena potrzeb związanych ze zdrowiem psychicznym

• Zaspokajanie potrzeb i usuwanie objawów

• Zapewnienie osobom z zaburzeniami psychicznymi udziału w procesie diagnozy, leczenia

i rehabilitacji

• Promowanie niezależności osób z zaburzeniami psychicznymi

4 G. Thornicroft, M. Tansella, W stronę...

300

• Dostarczanie informacji użytecznych dla osób dotkniętych zaburzeniami psychicznymi

i członków ich rodzin

• Pomoc w zdrowieniu i uczestnictwie w życiu społecznym

• Zapobieganie nawrotom.

Spośród zasad, którymi powinno kierować się organizując system psychiatrycznej opieki

środowiskowej, należy wskazać przede wszystkim: dostępność, kompleksowość, ciągłość

i koordynację.

Dostępność opieki oznacza, że ludzie powinni mieć dostęp do świadczeń tam, gdzie są

one potrzebne i wtedy, gdy potrzeba taka występuje. Zasada dostępności jest jednym z głównych

powodów decentralizacji opieki psychiatrycznej poprzez rozwój świadczeń ambulatoryjnych

i mobilnych zespołów leczenia środowiskowego. Dostępność można rozważać w kategoriach

dystansu geograficznego lub też czasu potrzebnego do przebycia od miejsca zamieszkania do

placówki terapeutycznej. Inny rodzaj dostępności oznacza organizację usług w taki sposób,

żeby korzystanie z nich nie wiązało się z opóźnieniami biurokratycznymi. Dostępność może być

również traktowana jako zasada równości w dostępie do każdego rodzaju usług niezależnie od

rodzaju zaburzenia psychicznego czy grupy społecznej potrzebującego. Zasada ta może mieć

także zastosowanie w odniesieniu do czasu otwarcia placówek – świadczenia mobilnych służb

psychiatrycznych powinny być dostępne nie tylko w określonych godzinach w dni powszednie

ale także w nocy i dni wolne od pracy.

Można się zastanawiać jednocześnie czy należy obawiać się zjawiska nadmiernej

dostępności. Biorąc pod uwagę ograniczoność zasobów w każdej dziedzinie, dostępność do

usług psychiatrycznych powinna również zostać poddana kontroli aby interwencje odbywały się

tylko w uzasadnionych przypadkach, a osoby bardziej skłonne do korzystania z różnych form

pomocy nie ograniczały dostępności do świadczeń chorym wycofanym, niechętnym do kontaktu.

Szczególne znaczenie w rozwiązywaniu różnorodnych, nagłych problemów skutkujących

zaburzeniami zdrowia psychicznego mają formy pomocy w kryzysie, które można traktować

także jako alternatywę wobec ostrych przyjęć do psychiatrycznych oddziałów całodobowych.

Tego typu pomoc mogą zapewniać:

• oddziały dzienne (ang. acute day hospitals),

• domy kryzysowe (ang. crisis houses),

• kryzysowe zespoły leczenia środowiskowego (ang. home treatment/crisis resolution teams).

Jak wykazano w ramach angielskiego krajowego badania, które zostało przeprowadzone

w latach 1998-2003, tam gdzie funkcjonowały domowe zespoły rozwiązywania kryzysów, liczba

301

przyjęć do szpitali psychiatrycznych zmniejszyła się o 10 % a kiedy służby te działały w ramach

24-godzinnych dyżurów, nawet o 23 %.5

Kompleksowość usług psychiatrycznych oznacza, że system opieki posiada wszystkie

elementy niezbędne do zaspokajania podstawowych potrzeb w zakresie leczenia i społecznego

funkcjonowania osób z zaburzeniami psychicznymi. Thornicroft i Tansella6 jako elementy

składowe kompleksowego systemu psychiatrycznej opieki zdrowotnej dla dorosłych wymieniają:

• poradnie,

• zespoły psychiatrycznej opieki środowiskowej,

• szpitalne oddziały leczenia ostrych zaburzeń,

• środowiskowe domy opieki długoterminowej,

• miejsca zatrudnienia i pracy.

Kompleksowość nie oznacza bynajmniej, że każdy pacjent ma otrzymać wszystkie dostępne

rodzaje świadczeń. Na szczególną uwagę zasługują tutaj ciężej chorzy psychicznie, którzy z samej

natury procesu chorobowego, skutkującego większymi deficytami i ograniczeniami w codziennym

funkcjonowaniu, potrzebują bardziej kompleksowego i aktywnego systemu pomocy.

Ciągłość opieki nabiera szczególnego znaczenia w odniesieniu do osób z ciężkimi

zaburzeniami psychicznymi, w przypadku których regułą jest potrzeba wieloletniego leczenia

i rehabilitacji psychospołecznej. Ciągłość, czyli pełny zakres pomocy oferowany choremu na

przestrzeni czasu może być rozumiana zarówno w sposób podłużny jak i przekrojowy. Ciągłość

podłużna odnosi się do takiej organizacji opieki, w ramach której choremu oferuje się pomoc

w ramach jednego systemu pomocy poprzez wielokrotny kontakt w ramach jednej placówki

i jednego zespołu terapeutycznego, albo różnych placówek kiedy po ostrym epizodzie w oddziale

całodobowym pacjent trafia do zespołu leczenia środowiskowego albo poradni. Wówczas także

należy dążyć do tego aby pacjentem mogły zajmować się te same osoby - ciągłość będzie wtedy

zapewniana przez kontakt z daną osobą, która jest terapeutą w obu strukturach terapeutycznych.

Inną formą planowego transferu pacjenta w ramach podłużnej ciągłości leczenia jest przekazanie

go do innej placówki, kiedy zmienia on na przykład miejsce zamieszkania.

Pojęcie ciągłości przekrojowej oznacza, że chory może korzystać jednocześnie z różnych

form leczenia i rehabilitacji jednocześnie np. będąc pacjentem poradni psychiatrycznej, może

być zakwaterowany w mieszkaniach chronionych i objęty programem aktywizacji zawodowej.

W założeniu więc, ciągłość ma zapewniać jednocześnie spójność oddziaływań – oferować

wszystkie dostępne formy opieki, unikając zbędnych czy wręcz wykluczających się interwencji.

5 G. Glover, G. Arts, K. S. Babu, Crisis Resolution/Home Treatment Teams and Psychiatric Admission Rates in England, British Journal of Psychiatry 2006, vol. 189, nr 5, 441-445. 6 G. Thornicroft, M. Tansella, W stronę....

302

Aby pacjent nie został stracony z pola widzenia konieczna jest sprawna komunikacja między

poszczególnymi udziałowcami w systemie opieki. Ciągłość, która zapewnia wielostronność

oddziaływań, ma jednocześnie uchronić pacjenta przed zbyt dużą zależnością od terapeuty lub

określonej formy pomocy. Ciągłość rozumiana jako intensywność oddziaływań powinna być na

tyle zróżnicowana – uzależniona m.in. od fazy choroby – aby zapewniać możliwie największą

autonomię każdego użytkownika świadczeń.

Koordynacja odnosi się do takiej organizacji opieki nad pacjentem kiedy wszystkie niezbędne

informacje przepływają sprawnie między zespołami terapeutycznymi a pacjent znajduje dla siebie

właściwe miejsce w systemie. Kluczowa rolę odgrywa tutaj koordynator leczenia (case manager/

care coordinator), którego rolą jest podążanie za bieżącymi potrzebami pacjenta i towarzyszenie

mu niezależnie od miejsca terapii czy aktywizacji społecznej. Koordynacja dotyczyć może zarówno

leczenia konkretnego epizodu chorobowego (k. przekrojowa) jak też zapewnienie długotrwałych,

wszechstronnych oddziaływań, których celem jest zapewnienie pacjentowi optymalnego poziomu

osobistego i społecznego funkcjonowania.

9.2.2. Założenia Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego

Według definicji WHO zdrowie psychiczne jest stanem dobrego samopoczucia, w którym

człowiek wykorzystuje swoje zdolności, radzi sobie ze stresem w codziennym życiu, wydajnie

i owocnie pracuje oraz jest w stanie wnieść wkład w życie danej wspólnoty. Można je ujmować

poprzez dwa wymiary:

• pozytywne zdrowie psychiczne – to dobrostan jednostki i takie zasoby, które umożliwiają

radzenie sobie z trudnościami i unikanie załamania stanu zdrowia. Przykładowe zmienne

charakteryzujące ten wymiar: wysoka samoocena, poczucie panowania nad sytuacją

(mastery), optymizm, poczucie koherencji, poczucie skuteczności, odporność (hardiness);

• negatywne zdrowie psychiczne – wiąże się z objawami negatywnymi określanymi jako

psychologiczny dystres i występowaniem zaburzeń psychicznych klasyfikowanych według

ICD-10 lub DSM-V.

28 grudnia 2010 r. Rada Ministrów RP przyjęła rozporządzenie w sprawie Narodowego

Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. Wydanie rozporządzenia otworzyło drogę w stronę

bardziej intensywnej implementacji Programu oraz wskazało na rosnącą rangę zdrowia

psychicznego Polaków wśród priorytetów Państwa.

W NPOZP przyjęto do realizacji 3 zasadnicze cele:

1. Promocja zdrowia psychicznego i zapobieganie zaburzeniom psychicznym.

303

2. Właściwą organizację opieki psychiatrycznej i lecznictwa uzależnień – zapew nienie

osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej, zintegrowanej i dostępnej opieki zdrowotnej

oraz innych form pomocy niezbędnych do życia w środowisku społecznym.

3. Rozwój badań naukowych i systemów informacji z zakresu ochrony zdrowia psychicznego.

Cele sformułowane w NPOZP koncentrują się na dwóch ogólnych zagadnieniach: jak

przeciwdziałać pojawieniu się ewentualnych zaburzeń zdrowia psychicznego u osób zdrowych

oraz jak poprawiać jakość życia, system opieki nad osobami już chorującymi.

Efektem zapobiegania zaburzeniom psychicznym przez działania prewencyjno-promocyjne

miałoby być zmniejszenie występowania zaburzeń psychicznych w latach objętych programem,

zmniejszenie liczby osób z dyskomfortem psychicznym (czyli np. z objawami lękowymi czy

depresyjnymi), promowanie zdrowia psychicznego poprzez udostępnianie wiedzy i umiejętności,

zwiększenie zarówno liczby programów promujących zdrowie psychiczne, jak i placówek

pomagających osobom narażonym na zaburzenia zdrowia psychicznego oraz poprawa jakości

życia osób z zaburzeniami zdrowia psychicznego.

Głównymi filarami specjalistycznej opieki nad osobami z zaburzeniami psychicznymi

są dwie tradycyjne formy, tj. ambulatoryjna i stacjonarna, obok których funkcjonują także tzw.

pośrednie formy opieki, do których zalicza się zespoły leczenia środowiskowego, oddziały dzienne,

hostele.

Nadal poważnym problemem opieki stacjonarnej jest nadmierna koncentracja łóżek w dużych

szpitalach psychiatrycznych, mimo że po roku 1990 ich liczba zmalała o ponad 17 tys., z czego

ponad 5 tys. po 1999 roku, głównie poprzez wyzbywanie się obiektów, poprawę warunków na

oddziałach (rozgęszczenie), a także w drodze zmian organizacyjnych, polegających na wydzielaniu

części opiekuńczej w całkowicie lub częściowo odrębną jednostkę.

Oddziały psychiatryczne przy szpitalach ogólnych pozawalają na wyrównanie dostępności

terytorialnej opieki stacjonarnej oraz zmniejszają stygmatyzację osób hospitalizowanych z powodu

zaburzeń psychicznych.

Zgodnie z propozycjami zawartymi w NPOZP opieka psychiatryczna powinna szybciej

i bardziej zdecydowanie odchodzić od modelu, w którym dominuje pozycja dużego szpitala

psychiatrycznego, a zróżnicowane formy opieki środowiskowej są niedostępne dla większości

mieszkańców kraju.

Duża liczba słabo zintegrowanych placówek, wielość podmiotów występujących na rynku

usług zdrowotnych skierowanych do osób z zaburzeniami psychicznymi ogranicza efektywność

systemu opieki, nie sprzyja koordynacji świadczeń udzielanych poszczególnym pacjentom.

304

Modelowym rozwiązaniem w tej sprawie jest propozycja organizowania centrów zdrowia

psychicznego, wraz z dostosowanym do tego właściwym sposobem finansowania świadczeń.

Skutki zaburzeń psychicznych w wymiarze finansowym ponoszone są przez osoby których

dotyczą i ich otoczenie, zwłaszcza rodzinę oraz budżet państwa poprzez różne jego instytucje. Do

najważniejszych kosztów ponoszonych przez instytucje państwowe na rzecz leczenia zaburzeń

psychicznych należą koszty ponoszone przez: system ubezpieczeń zdrowotnych (koszty świadczeń

finansowanych ze środków publicznych – NFZ), system ubezpieczeń społecznych (z tytułu

niezdolności do pracy, rent chorobowych, rent socjalnych ), system pomocy społecznej (zasiłki,

koszty funkcjonowania domów pomocy społecznej dla tej kategorii pacjentów, koszty prowadzenia

środowiskowych domów samopomocy, koszty specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób

z zaburzeniami psychicznymi).

Podane poniżej dane przedstawiają jedynie koszty ponoszone przez system ubezpieczenia

zdrowotnego z tytułu świadczeń udzielanych osobom leczącym się w systemie i uprawnionym

ustawowo do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Wynika on z możliwości

finansowych płatnika i według opinii zgłaszanych przez świadczeniodawców nie pokrywa

rzeczywistych kosztów świadczeń, stając się jedną z przyczyn zadłużania placówek opieki

psychiatrycznej. Roczny koszt świadczeń finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia

w 2015 roku osiągał poziom bliski 2,4 mld złotych, co stanowi tylko 3,3% wszystkich kosztów

świadczeń wykazywanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Jest to udział nie odpowiadający

potrzebom tego obszaru opieki, zwłaszcza wobec zadań wyznaczonych przez Narodowy Program

Ochrony Zdrowia Psychicznego. Niepokojącym zjawiskiem jest tendencja do malejącego

udziału środków na finansowanie psychiatrii w budżecie całej opieki zdrowotnej, mimo rosnącej

w kolejnych latach kwoty wyrażonej w wartościach bezwzględnych.

W ramach rozwoju badań naukowych i systemów informacji z zakresu ochrony zdrowia

psychicznego ma się odbywać:

a) promowanie badań epidemiologicznych – ocen przekrojowych oraz długoterminowych

studiów wybranych zbiorowości, programu z zakresu ochrony zdrowia psychicznego;

b) ustanowienie programu badawczego podejmującego tematykę m.in. roli czynników

ryzyka i czynników chroniących zdrowie psychiczne;

c) unowocześnienie i poszerzenie zastosowania systemów statystyki medycznej do oceny

stanu zdrowia psychicznego populacji.

Ważnym elementem realizacji NPOZP jest koordynacja działań. Zakłada się:

a) powołanie przy Ministrze Zdrowia Krajowego Biura Ochrony Zdrowia Psychicznego,

jako organu koordynującego realizację Programu.

305

Skład: przedstawiciele parlamentu, rządu, administracji samorządowej i NFZ, konsultanci

krajowi, eksperci, przedstawiciele organizacji samopomocowych.

Zadania: inicjowanie dyskusji publicznej, badań, ekspertyz, rozwiązań modelowych oraz

standardów opieki i szkolenia, opiniowanie zasad podziału centralnych środków budżetowych;

b) powołanie przez marszałków województw regionalnych zespołów ochrony zdrowia

psychicznego.

Skład: przedstawiciele sejmiku wojewódzkiego, urzędu wojewody i NFZ, konsultant

wojewódzki, eksperci, przedstawiciele organizacji samopomocowych.

Zadania: przygotowanie, koordynowanie i monitorowanie realizacji Regionalnego

Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, organizowanie szkoleń, opiniowanie przeznaczenia

i wykorzystania środków budżetowych;

c) powołanie przez władze samorządów lokalnych zespołów ochrony zdrowia psychicznego

na terenie powiatów, a w razie potrzeby na poziomie gmin i dzielnic.

Skład: przedstawiciele władz samorządowych, kierownicy placówek opieki zdrowotnej

i pomocy społecznej z danego terenu, przedstawiciele lokalnych organizacji samopomocowych.

Zadania: ocena potrzeb ludności w zakresie zdrowia psychicznego i opieki psychiatrycznej

oraz realizacja lokalnych zadań wynikających z Regionalnego Programu Ochrony Zdrowia

Psychicznego, ustalenie podziału odpowiedzialności i zasad współpracy między opieką

psychiatryczną, podstawową opieką zdrowotną oraz pomocą społeczną.

Dobrą praktyką możliwą do zaadaptowania z Niemiec jest tworzenie na poziomie

parlamentu krajowego a także każdego szczebla samorządu terytorialnego gremiów złożonych

z polityków wszystkich frakcji zasiadających w parlamencie, sejmiku, radzie miasta, powiatu

czy gminy oraz ekspertów z dziedziny szeroko rozumianej ochrony zdrowia psychicznego.

Zadaniem takich zespołów jest opracowywanie mapy potrzeb w tej dziedzinie oraz sposobów

ich zaspokajania z uwzględnieniem lokalnych uwarunkowań. Tylko takie współdziałanie daje

szansę na realizacje wszystkich celów związanych z psychoprofilaktyką, prewencją, leczeniem

i rehabilitacją zaburzeń psychicznych. Dzięki takiemu współdziałaniu możliwa jest także zmiana

wizerunku osób dotkniętych zaburzeniami psychicznymi oraz poszanowanie ich praw. Jak się

wydaje, realizatorem zadań tego rodzaju na poziomie Parlamentu RP powinna być Podkomisja

Zdrowia Psychicznego.

Nieco inne zadania będzie miała oczywiście komisja zdrowia psychicznego w parlamencie

narodowym czy sejmiku wojewódzkim niż gminna rada zdrowia psychicznego, która w sposób

bardziej bezpośredni będzie w stanie wpływać stan zdrowia psychicznego lokalnej społeczności.

Niezależnie jednak od rad zdrowia psychicznego różnego szczebla – ciał wyznaczonych do

306

kreowania polityki zdrowotnej na danym terenie, powinny powstawać organy wykonawcze,

których zadaniem będzie realizacja założeń polityki w zakresie zdrowia psychicznego. Dobrym

przykładem takiej praktyki jest funkcjonowanie w ramach Wydziału Zdrowia i Pomocy Społecznej

Urzędu Miasta Lublin Wieloosobowego Stanowiska ds. Ochrony Zdrowia Psychicznego, którego

zasadniczym zadaniem jest koordynacja działań wszystkich zaangażowanych podmiotów. Innym

lokalnym osiągnięciem jest funkcjonujące od trzech lat Lubelskie Porozumienie na Rzecz Zdrowia

Psychicznego, które jest zrzeszeniem 24 podmiotów z terenu Miasta, reprezentujących opiekę

zdrowotną, pomoc społeczną, sektor zatrudnienia, organizacje pozarządowe, wyższe uczelnie,

które realizują we współpracy z Urzędem założenia Miejskiego Programu Ochrony Zdrowia

Psychicznego.

9.3. Zasady funkcjonowania centrum zdrowia psychicznego (CZP) według J. Wciórki7

9.3.1. Założenia ogólne

Centrum zdrowia psychicznego jest placówką środowiskowej, psychiatrycznej opieki

zdrowotnej oferującą podstawową, zintegrowaną i wielostronną opiekę psychiatryczna ludności

zamieszkałej na terytorium działania centrum.

Środowiskowa orientacja i terytorialne osadzenie odpowiedzialności centrum ma na celu:

a) poprawę jakości leczenia psychiatrycznego – jego dostępności, ciągłości i skuteczności;

b) eliminowanie barier i opóźnień utrudniających poszukiwanie opieki psychiatrycznej

– poprzez jednoznaczne wskazanie placówki odpowiedzialnej za udostępnienie opieki

i umiejscowienie jej w społeczności lokalnej, w której zamieszkują potencjalni użytkownicy;

c) ograniczenie rozmiarów i negatywnych skutków zbędnej hospitalizacji (zwłaszcza

hospitalizacji typu azylowego, w odległej, zbyt dużej, psychiatrycznej instytucji szpitalnej),

a tym samym kosztów opieki psychiatrycznej;

d) zapewnienie warunków zdrowotnych do społecznej integracji osób z zaburzeniami

psychicznymi,

e) uruchomienie pomocnych inicjatyw i zasobów społecznych lokalnej społeczności;

f) przeciwdziałanie stygmatyzacji, nierównemu traktowaniu i wykluczeniu osób

z zaburzeniami psychicznie.

7 J. Wciórka, Model centrum zdrowia psychicznego, materiał niepublikowany, Warszawa 2011.

307

Istotą środowiskowego działania i roli centrum jest połączenie roztropnej polityki społecznej

lokalnego samorządu z inicjatywą obywatelską (organizacji pozarządowych) i kompetencjami

profesjonalistów zaangażowanych w ochronę zdrowia psychicznego lokalnej społeczności

(ryc. 1) .

Ryc. 1. Schemat lokalnej, samorządowej organizacji ochrony zdrowia psychicznego

Centrum zapewnia podstawową, wielostronną, psychiatryczną środowiskową opieką

zdrowotną (diagnostyka, leczenie/rehabilitacja zaburzeń psychicznych, orzecznictwo, konsultacje,

współpraca z placówkami podstawowej opieki zdrowotnej, pomocy społecznej oraz uczestnictwa/

aktywizacji zawodowego).

Wielostronność opieki świadczonej przez CZP polega na:

a) zróżnicowaniu i koordynacji świadczeń zdrowotnych oferowanych poszczególnym

chorym przez poszczególne zespoły centrum;

b) dostosowania struktury organizacyjnej centrum do lokalnych potrzeb;

c) bliskim współdziałaniu z programami/placówkami realizującymi działania z zakresu

oparcia i pomocy społecznej, oraz uczestnictwa/aktywizacji zawodowej chorych.

Centrum tworzy się w celu zapewnienia opieki co najmniej 1500 osobom dorosłym, na

obszarze zamieszkanym przez co najmniej ok. 50 tys. mieszkańców i zarządzanym przez samorząd

308

lokalny (grupę samorządów) lub podległe mu, upełnomocnione jednostki administracyjne – jest

to obszar odpowiadający wielkości powiatu lub dużej gminy, lub wielkomiejskiej dzielnicy).

Centrum udziela:

a) czynnej, środowiskowej opieki długoterminowej (powyżej 90 dni) - chorym

z przewlekłymi/nawracającymi zaburzeniami psychicznymi, wymagających ciągłej opieki

i leczenia, związanych z Centrum terytorialnie (możliwość dojazdu i kontaktu) oraz społecznie

(społeczność lokalna);

b) ambulatoryjnej opieki długoterminowej (powyżej 90 dni) innym chorym

z przewlekłymi/nawracającymi zaburzeniami psychicznymi;

c) ambulatoryjnej opieki krótkoterminowej (do 90 dni) - chorym zaburzeniami

z przemijającymi, epizodycznymi lub z zaburzeniami psychicznymi nawracającymi nie

wymagającymi leczenia podtrzymującego;

d) ambulatoryjnej interwencji diagnostyczno/konsultacyjnej lub terapeutycznej

(porady jednorazowe lub leczenie do 30 dni) – innym osobom potrzebującym świadczeń

diagnostycznych lub krótkotrwałej terapii w związku z wystąpieniem zaburzeń psychicznych

(podejrzeniem zaburzeń psychicznych);

e) opieki stacjonarnej w trybie dziennym lub całodobowym – w niezbędnym zakresie,

po ustaleniu wskazań i kwalifikacji.

W rozwiązywaniu problemów zdrowotnych i społecznych chorych, CZP ściśle współpracuje

i koordynuje (poprzez lokalne zespoły/rady zdrowia psychicznego) swą działalność z lokalnymi

placówkami i programami pomocy społecznej oraz z lokalnymi placówkami i programami

aktywizacji zawodowej.

Istotnym kierunkiem aktywności centrum jest wspieranie pozarządowych organizacji

samopomocowych (stowarzyszeń, fundacji) i współpraca z nimi w rozwiązywaniu zadań z zakresu

ochrony zdrowia psychicznego. Nie ma przeszkód, by organizacje takie tworzyły podmioty

lecznicze wchodzące w skład centrów.

Centrum zdrowia psychicznego oferuje pełen profil podstawowych świadczeń

psychiatrycznych. Funkcjonalnie i organizacyjnie składa się z:

1) zespołu ambulatoryjnego (poradni zdrowia psychicznego).

Zadania: porady lekarskie i psychologiczne, indywidualne i grupowe wsparcie

psychospołeczne/pomoc psychoterapeutyczna, czynności pielęgniarskie, interwencje socjalne.

Lokalizacja: w obrębie lokalnej społeczności objętej działaniem centrum.

Funkcja w organizacji centrum: filtr, wejście i koordynacja ruchu w obrębie centrum.

Zadania wyznaczone – opieka ambulatoryjna;

309

2) zespołu środowiskowego (zespołu leczenia środowiskowego/domowego).

Zadania: terapia/rehabilitacja w środowisku chorego: wizyty/porady domowe, porady

ambulatoryjne, indywidualne i grupowe wsparcie psychospołeczne/pomoc psychoterapeutyczna,

czynności pielęgniarskie, praca z rodziną, interwencje socjalne i budowanie sieci oparcia

społecznego, turnusy rehabilitacyjne, współpraca w zapewnieniu chorym oparcia i pomocy

społecznej, uczestnictwa/aktywizacji zawodowego.

Lokalizacja: w obrębie lokalnej społeczności objętej działaniem centrum.

Funkcja w organizacji centrum i zadania wyznaczone – czynna opieka w środowisku;

3) zespołu dziennego (dziennego oddziału psychiatrycznego).

Zadania: częściowa hospitalizacja w oddziałach o profilu terapeutycznym/ rehabilitacyjnym.

310

Lokalizacja: umożliwia chorym realne dotarcie w czasie nieprzekraczającym 1 godziny

(publicznymi środkami komunikacji). W niektórych, uzasadnionych lokalnie warunkach (np.

rejony wiejskie, rzadko zaludnione), centrum może tymczasowo działać bez zespołu dziennego.

Funkcja w systemie centrum i zadania wyznaczone – hospitalizacja częściowa, intensyfikacja

opieki, buforowanie ryzyka;

4) zespołu szpitalnego (ogólnego oddziału psychiatrycznego, całodobowego).

Zadania: dostęp do odpowiednio kwalifikowanej psychiatrycznej opieki stacjonarnej.

Lokalizacja: podstawowym i docelowym rozwiązaniem powinny być świadczenia oddziału

psychiatrycznego lokalnego szpitala ogólnego (wielospecjalistycznego). W sytuacji niedostępności

takiego rozwiązania, dopuszczalne jest związanie zadań centrum z oddziałem usytuowanym

inaczej, ale zlokalizowanym jak najbliżej obszaru działania centrum tak, by dojazd nie utrudniał

choremu bezpośredniego kontaktu bliskimi (ok. 1 godzina środkami komunikacji publicznej).

Funkcja w systemie centrum i zadania wyznaczone – hospitalizacja, przejęcie kontroli nad

opieką i ryzykiem.

Pełne CZP może funkcjonować w warunkach:

a) jednorodnej (prawnie) formy działalności leczniczej lub jako

b) centrum podstawowe z uzgodnionym (umowa) dostępem do świadczeń dziennych

i szpitalnych.

Centrum podstawowe stanowi organizacyjnie i funkcjonalnie niezbędny rdzeń CZP,

w którego skład wchodzą: zespół ambulatoryjny (filtr, wejście i koordynacja ruchu w obrębie

centrum) i zespół środowiskowy (czynna opieka w środowisku).

Elementy te są niezbędne do zapewnienia realizacji podstawowych środowiskowych

zadań CZP i powinny stanowić podmiot leczniczy jednorodny pod względem formy prawnej,

najlepiej utworzony przez ten sam podmiot prawny. Centrum podstawowe stanowi organizacyjne

wejście do centrum – umożliwia filtrowanie ruchu, rejestrację i ukierunkowanie drogi pacjenta

w obrębie centrum. Centrum podstawowe powinno dysponować uzgodnionym (umowa) dostępem

do zespołów (szpitalnego, zespół dziennego) dopełniających jego ofertę do struktury centrum

pełnego.

311

Jeśli miejscowych potrzeby skłaniają a zasoby na to pozwalają, można tworzyć centrum

rozwinięte – poprzez dodawania do jego struktury organizacyjnej innych zespołów o zadaniach

profilowanych do leczenia wybranych grup chorych (np. zespoły: zaburzeń nerwicowych,

wczesnej interwencji, pierwszych epizodów psychotycznych, zaburzeń odżywiania), zespoły

o zadaniach swoistych (np. kryzysowe, rehabilitacyjne, hostelowe, pomocy doraźnej) lub zespoły

dla określonych faz cyklu życiowego (dziecięco-młodzieżowe, psychogeriatryczne).

312

Analiza lokalnych potrzeb i zasobów może prowadzić do decyzji o tworzeniu podobnie

zorganizowanych i równolegle funkcjonujących wariantów centrum przeznaczonych dla osób

w wyodrębnionych fazach cyklu życiowego – dla dzieci i młodzieży lub (w miarę potrzeb) dla

osób w wieku podeszłym. W mniejszych społecznościach lokalnych takie mogą być zaspokajane

przez odpowiednio przygotowane zespoły w ramach ogólnego CZP.

Równolegle do centrów zdrowia psychicznego mogą być tworzone centra leczenia

uzależnień (CLU) zajmujące się kompleksowym rozwiązywaniem problemów zdrowotnych

i społecznych związanych z uzależnieniami (od alkoholu i innych substancji psychoaktywnych,

oraz uzależnień niezwiązanych z substancjami).

313

9.3.2. Warunki organizacyjne centrum zdrowia psychicznego

Centra strukturalne i funkcjonalne. Ponieważ aktualnie dostępne zasoby organizacyjne

pozwalają i pozwolą na tworzenie jedynie nielicznych centrów jako podmiotów leczniczych

o pełnej i jednolitej organizacyjnie formie prawnej (model strukturalny), celowe jest tworzenie

centrów wykorzystujących podmioty lecznicze utworzone przez różne podmioty prawne,

współdziałające na zasadzie zawartych umów cywilno-prawnych (model funkcjonalny).

Minimum organizacyjne. CZP stanowi centrum podstawowe z uzgodnionym dostępem

do zespołu szpitalnego (psychiatryczny oddział szpitalny) i zespołu dziennego (psychiatryczny

oddział dzienny). W uzasadnionych lokalnie warunkach (np. rejony wiejskie, rzadko zaludnione),

centrum może czasowo działać bez zespołu dziennego.

Odrębność organizacyjna. Działając w strukturze wielospecjalistycznego podmiotu

leczniczego, CZP powinna dysponować odrębnością organizacyjną, pozwalającą na planową

realizację specyficznych zadań opieki psychiatrycznej.

Lokalizacja. Lokalizacja CZP powinna być określona w lokalnych programach ochrony

zdrowia psychicznego i uzgodniona w ramach wojewódzkiego programu ochrony zdrowia

psychicznego. Plan powinien uwzględniać:

- wskaźniki dostępności określone w NPOZP,

- potrzeby wynikające z oceny epidemiologicznej,

- świadczenia już dostępne na obszarze lokalnej społeczności,

- potencjał organizacyjno-inwestycyjny samorządu lokalnego,

- wsparcie organizacyjno-inwestycyjne ze strony samorządu wojewódzkiego.

Zespół ambulatoryjny. Optymalnie, CZP powinno udostępniać pomoc ambulatoryjną

przez 5 dni w tygodniu, także w godzinach popołudniowych. Minimalne zatrudnienie powinno

umożliwiać świadczenie:

- psychiatrycznych porad lekarskich (diagnostycznych, terapeutycznych, kontrolnych),

- psychologicznych (diagnostycznych, terapeutycznych),

- sesji psychoterapii lub sesji wsparcia psychospołecznego,

oraz powiązanych z wymienionymi świadczeń pielęgniarskich, pomocy socjalnej.

314

Czas oczekiwania na poradę nie powinien przekraczać 2 tygodni, a w przypadkach nagłych

– 24 godzin od zgłoszenia. Planowanie dostępności opieki ambulatoryjnej może uwzględniać

świadczenia innych podmiotów leczniczych działających na obszarze lokalnej społeczności

i finansowanych ze środków publicznych. Zespół może organizować świadczenia z zakresu

podstawowej opieki psychiatrycznej dla osób chorujących psychicznie.

Zespół leczenia środowiskowego. Opieka ZLŚ powinna być dostępna co najmniej przez

5 dni w tygodniu. Zatrudnienie powinno umożliwiać świadczenie:

- wizyt domowych (lekarza, psychologa, pielęgniarki, terapeuty środowiskowego, zespołu)

- psychiatrycznych porad lekarskich (diagnostycznych, terapeutycznych, kontrolnych),

- psychologicznych (diagnostycznych, terapeutycznych),

- terapeuty środowiskowego,

- sesji psychoterapii lub sesji wsparcia psychospołecznego,

oraz powiązanych z wymienionymi świadczeń pielęgniarskich, pomocy socjalnej.

Obciążenie zespołu opieką nie przekracza 25 pacjentów na członka zespołu.

Zespół dzienny. Oddział dzienny tworzy się zgodnie ze wskaźnikami NPOZP, gdy ocena

epidemiologiczna, gęstość zaludnienia i możliwości komunikacyjne uzasadniają taką potrzebę.

Minimalne zatrudnienie powinno umożliwiać świadczenie częściowej hospitalizacji z aktywnym

programem terapeutyczno-rehabilitacyjnym. Zatrudnienie powinno obejmować: lekarzy (co

najmniej jeden specjalista psychiatra), psychologów, pielęgniarki, innych terapeutów.

Obciążenie członków zespołu opieką nie przekracza: 15 pacjentów na lekarza, 10 pacjentów

na psychologa, pozostali w liczbie niezbędnej do realizacji programu.

Zespół szpitalny. Oddział psychiatryczny tworzy się zgodnie ze wskaźnikami NPOZP.

Optymalnie, oddział powinien mieścić się na obszarze funkcjonowania centrum, najlepiej

w lokalnym szpitalu specjalistycznym. Minimalne zatrudnienie powinno umożliwiać

- w niezbędnych przypadkach - świadczenie całodobowej hospitalizacji z programem

terapeutycznym. Zatrudnienie powinno obejmować: lekarzy (w tym co najmniej jeden, kierujący

oddziałem specjalista psychiatra), psychologów, pielęgniarki, innych terapeutów, personel

pomocniczy. Obciążenie członków zespołu opieką nie przekracza: 10 pacjentów na lekarza, 15

pacjentów na psychologa, pozostali - w liczbie niezbędnej do całodobowej opieki.

315

Spodziewane korzyści z wprowadzenia centrów zdrowia psychicznego jako

podstawowego sposobu zapewnienia opieki psychiatrycznej: korzyści z

a) poprawa jakości leczenia psychiatrycznego – jego dostępności, dostosowania do potrzeb,

ciągłości i skuteczności;

b) eliminowanie barier i opóźnień utrudniających dostęp do opieki psychiatrycznej - poprzez

jednoznaczne wskazanie placówki odpowiedzialnej za udostępnienie opieki i umiejscowienie

jej w społeczności lokalnej, w której zamieszkują potencjalni użytkownicy;

c) ograniczenie rozmiarów i negatywnych skutków zbędnej hospitalizacji (zwłaszcza

hospitalizacji typu azylowego, w odległej, zbyt dużej, psychiatrycznej instytucji szpitalnej),

a tym samym kosztów opieki psychiatrycznej;

d) tworzenie warunków zdrowotnych do społecznej integracji osób z zaburzeniami

psychicznymi,

e) racjonalizacja finansowania psychiatrycznej opieki zdrowotnej – zwiększenie

elastyczności i dostosowania wydatków do potrzeb, stopniowe ograniczenie udziału kosztów

hospitalizacji i zwiększenie udziału kosztów lecznictwa niestacjonarnego.

f) uruchomienie pomocnych inicjatyw i zasobów społecznych lokalnej społeczności,

g) przeciwdziałanie stygmatyzacji, nierównemu traktowaniu i wykluczeniu osób

z zaburzeniami psychicznymi.

9.4. Środowiskowe centrum zdrowia psychicznego (ŚCZP)

9.4.1.Założenia ogólne

Podstawowa zasada leczenia i rehabilitacji w psychiatrii społecznej, pisze A. Cechnicki,

polega na włączeniu całego znaczącego otoczenia we współpracę. Autor ten kontynuuje: mam

tutaj na myśli rodzinę, partnerów, osoby wspólnie mieszkające, środowisko pracy, ale również

uwzględnienie sytuacji bytowej np. bezrobocia, które dotknęło naszego pacjenta. Tak więc

psychiatria społeczna uwzględnia i leczy nie tylko mózgi i pojedynczą osobę, ale cały społeczny

mikrosystem.8 Środowiskowe centrum zdrowia psychicznego to pełen zakres oddziaływań, które

wpływają nie tylko na zdrowie psychiczne człowieka ale także korzystnie modyfikują wszystkie

elementy społecznego otoczenia w sposób sprzyjający zdrowieniu i zachowaniu przez niego

zdrowia. Poza kompleksową psychiatryczną opieką medyczną opisaną wyżej w ramach modelu

8 A. Cechnicki, Co jest istotne w psychospołecznym leczeniu schizofrenii [w:] Schizofrenia, różne konteksty, różne terapie, red. J. Bomba, Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków 2000.

316

zaproponowanego przez J. Wciórkę9, środowiskowe centrum zdrowia psychicznego powinno

zabezpieczać

1) usługi społeczne na rzecz podopiecznych CZP w formie „pakietu socjalnego”, którego

zakres ma być dostosowany do indywidualnych potrzeb osoby w konkretnym momencie procesu

zdrowienia i aktywizacji społecznej. Pakiet ten powinien obejmować pełną ofertę usług pomocy

społecznej, tj. mieszkania chronione, ośrodki wsparcia, specjalistyczne usługi opiekuńcze, zasiłki

itp.;

2) aktywność edukacyjną i zawodową – współpraca CZP ze szkołą, uczelnią oraz

instytucjami rynku pracy;

3) kontakt z organizacjami pozarządowymi (NGO), szczególnie tymi wyspecjalizowanymi

w pomocy osobom z zaburzeniami psychicznymi. Organizacje pozarządowe od początku swojego

istnienia były znaczącym ogniwem systemu opieki nad tymi osobami. Obserwuje się, szczególnie

w ostatnich latach, rosnące znaczenie organizacji pozarządowych jako kreatora i realizatora polityki

zdrowotnej i społecznej państwa. Można to tłumaczyć zarówno coraz silniejszą pozycją tych

organizacji jako podmiotów świadczących kompleksową i profesjonalną pomoc jak i wzrostem

zaufania do nich ze strony instytucji administracji rządowej i samorządu. Organizacje pozarządowe

występują coraz częściej w obecnym systemie opieki nad osobami z zaburzeniami psychicznymi

jako: podmiot leczniczy, instytucja pomocy społecznej, pracodawca, placówka szkoleniowa

i edukacyjna, zachowując przy tym swoją pierwotną rolę wspierająco-samopomocową zarówno

dla potrzebujących pomocy osób dotkniętych kryzysem psychicznym jak i członków ich rodzin;

4) ruch samopomocowy, w tym wyspecjalizowane programy wspierania przez osoby,

które doświadczyły kryzysu psychicznego takie jak: Ex-In czy Ex-Co;

5) wolontariat, jako świadome i dobrowolne działania podejmowane na rzecz innych,

z którymi nie łączą nas więzy rodzinne, przyjacielskie czy koleżeńskie. Znaczenie wolontariatu

w opiece nad osobami z zaburzeniami psychicznymi jest niemożliwe do przecenienia. Jako, że

najważniejszym celem oddziaływań wobec osoby z zaburzeniami psychicznymi jest wprowadzenie

jej w „przestrzeń wspólną” i likwidacja barier pomiędzy tymi osobami a resztą społeczeństwa,

nie trzeba posiadać szczególnych kompetencji zawodowych aby z powodzeniem pełnić rolę

osoby wspomagającej zdrowienie. Udział wolontariusza w systemie psychiatrycznej opieki

środowiskowej wiąże się ściśle z koncepcją opiekuna osoby chorującej psychicznie opracowanej

szczególnie dla młodych pacjentów. Jest ona związana ze specyficzną sytuacją młodego człowieka,

którego osobisty rozwój i funkcjonowanie w rolach społecznych zostaje powstrzymane przez

pojawiający się kryzys psychiczny. Kryzys ten obejmuje szereg składowych:

9 J. Wciórka, Model...

317

- objawy choroby – wytwórcze, ubytkowe, depresyjne, zaburzenia funkcji poznawczych,

- kryzys tożsamości i zaburzenia samooceny,

- dezintegrację życia rodzinnego,

- konsekwencje leczenia w tym związane z hospitalizacją,

- utrudnienia w komunikacji oraz izolację społeczną,

- osłabienie zdolności do realizacji planów edukacyjnych i zawodowych.

Koncepcja ta wiąże się jak już wspomniano z kompleksowością oddziaływań, gdzie poza

wpływem na indywidualne (biologiczne i psychologiczne) aspekty funkcjonowania pacjenta -

istotna rolę odgrywa modyfikacja jego otoczenia i wzmocnienie oparcia społecznego. W tym

modelu asystent osoby chorującej psychicznie uczestniczy w procesie zdrowienia pacjenta

w ramach wielospecjalistycznego zespołu, koordynuje jego dostęp do różnorodnych placówek oraz

podejmuje interwencje środowisku pacjenta, które mają na celu ułatwienie powrotu i podejmowanie

nowych zadań i ról społecznych.10

Rozważając wszechstronne możliwości działania wolontariatu wobec osób z zaburzeniami

psychicznymi zastanawiamy się gdzie przebiega granica między środowiskowym centrum zdrowia

psychicznego a lokalną społecznością. Być może jako najważniejsze zadanie wolontariatu należy

traktować spajanie działań środowiskowego centrum zdrowia psychicznego i lokalnej społeczności,

a może dzięki wolontariatowi centrum staje się integralną częścią tej społeczności.

Środowiskowe centrum zdrowia psychicznego w postaci zintegrowanej strukturalnie -

instytucjonalnie mogłoby dostarczać wszystkich świadczeń psychiatrycznych (medycznych)

w połączeniu z usługami pomocy społecznej. Centrum takie współpracowałoby jednocześnie

z organizacjami pozarządowymi i ruchem samopomocowym. W obecnej formule prawnej jest

to model niemożliwy do zrealizowania, ponieważ świadczenia opieki zdrowotnej i pomocy

społecznej są rozdzielone administracyjnie i finansowo. Aby stworzyć taką możliwość prawną

należałoby stworzyć, uzgodnić i zatwierdzić ministerialne rozporządzenie, które wykraczałoby

poza kompetencje pojedynczego resortu.

Możliwą obecnie do zrealizowania koncepcją środowiskowego centrum zdrowia

psychicznego jest Centrum zintegrowane funkcjonalnie. Wymaga to porozumienia wielu

podmiotów, uzgodnienia zasad współpracy, wyznaczenia osób odpowiedzialnych po stronie

każdej instytucji. Konsorcjum wydaje się formą prawną możliwą do zrealizowania w ramach takiej

współpracy. Niezbędna, szczególnie w tym modelu, wydaje się osoba koordynatora Centrum,

którego rolą byłoby scalanie działań w tak zróżnicowanych obszarach. Niezależnie od tego

10 A. Bielak, A. Czernikiewicz, M. Madejska, A. Kochański, I. Paprota, P. Prokop, Przyjazny świat – innowacyjna metoda wsparcia osób chorujących psychicznie w wieku 15 – 25 lat, Fundacja Inicjatyw Menedżerskich, Lublin, 2015.

318

każdy pacjent powinien posiadać własnego koordynatora (care coordinator), do którego zadań

należałoby wspieranie i planowanie z pacjentem kolejnych działań w procesie jego leczenia

i rehabilitacji oraz ułatwianie dostępu do tych działań. Szczególnym typem uzgodnień między

instytucjami/organizacjami tworzącymi funkcjonalne środowiskowe CZP powinny być zasady

udziału pracowników jednej instytucji w działaniach instytucji współpracującej. Zasady te powinny

zostać ukształtowane w oparciu o organizację pracy w danej instytucji.

Zgodnie z założeniami teoretycznymi stworzonymi przez J. Wciórkę11 środowiskowe

centrum zdrowia psychicznego odpowiada na potrzeby określonej liczebnie populacji. Każde

centrum powinno zatrudniać zespół profesjonalistów składający się z psychiatrów, psychologów,

pielęgniarek, pracowników socjalnych, terapeutów środowiskowych a także terapeutów

zajęciowych. Środowiskowe centra zdrowia psychicznego powinny być czynne przez całą

dobę, przy czym każde powinno dysponować łóżkami kryzysowymi w liczbie odpowiadającej

zapotrzebowaniu wynikającemu z liczby ludności objętej opieką Centrum. Należy dążyć do

tego aby każdy przypadek zaostrzenia chorobowego lub innego kryzysu psychicznego mógł być

zaopatrywany w ramach Centrum, a dopiero w sytuacji zagrożenia dla zdrowia czy życia pacjenta

lub osób w jego otoczeniu był odsyłany do hospitalizacji.

Poszczególne struktury terapeutyczne środowiskowego centrum zdrowia psychicznego

powinny znajdować się w lokalnej społeczności. Oddziały dzienne, poradnie zdrowia psychicznego

czy ośrodki wsparcia powinny być możliwie równomiernie rozmieszczone na terenie miasta lub

jego dzielnicy. Nie jest rozwiązaniem właściwym, z terapeutycznego punktu widzenia, choć

uzasadnionym ekonomicznie koncentrowanie w jednym ośrodku zbyt wielu osób. O ile to możliwie

kwalifikowanie pacjentów do określonych struktur czy grup terapeutycznych powinno odbywać

się nie tylko ze względu na ich liczebność ale także specyfikę związaną z rodzajem zaburzenia

i jego nasileniem, wiekiem czy rodzajem codziennej aktywności. Zarówno centra kryzysowe jak

i inne placówki terapii i rehabilitacji powinny być możliwie wielofunkcyjne i łatwo dostępne.

Duże znaczenie przynajmniej dla niektórych pacjentów może mieć domowy charakter otoczenia,

połączony z życzliwym, otwartym i elastycznym podejściem personelu.

9.4.2. Działania środowiskowego centrum zdrowia psychicznego

Działania środowiskowego centrum zdrowia psychicznego (w oparciu o model

funkcjonowania środowiskowej opieki psychiatrycznej w Trieście12) obejmują:

11 J. Wciórka, Model...12 R. Mezzina, An „Open-Door - No Restraint” System of Care for Recovery and Citizenship, The Journal of Nervous and Mental Diseases 2014, vol. 202, nr 6.

319

a) świadczenia całodobowe;

b) wizyty ambulatoryjne;

c) aktywną terapię środowiskową;

d) opiekę dzienną;

e) terapię indywidualną, rodzinną i grupową;

f) wsparcie społeczne, wzmocnienie sieci społecznych;

g) wsparcie mieszkaniowe;

h) integrację społeczna poprzez pośrednictwo pracy, sport, sztukę, organizację czasu

wolnego;

i) program dla rodzin (psychoedukacja, samopomoc, grupy wielorodzinne);

j) zaangażowanie lekarza rodzinnego;

k) sieć wsparcia dla zapobiegania samobójstwom i „samotnej śmierci” u osób starszych;

l) ułatwienie dostępu do członkostwa w stowarzyszeniach i innych organizacjach;

m) promocję działań przedsiębiorstw społecznych;

n) działania o charakterze kreatywnym/rozrywkowym/sportowym/wypoczynkowym;

o) promocję grup samopomocy, programów ze stowarzyszeniami klubów;

p) współpracę z lokalnymi centrami opieki zdrowotnej i szpitalami ogólnymi w zakresie np.

opieki nad osobami starszymi, dziećmi i młodzieżą, opieki nad osobami z niepełnosprawnością,

medycyny specjalistycznej, zaburzeń odżywiania, wczesnego wykrywania i interwencji

w psychozie;

r) współpracę z placówkami kultury.

Środowiskowe centrum zdrowia psychicznego jest odpowiedzialne za zdrowie psychiczne

lokalnej społeczności. Zasadą powinna być pełna dostępność, czyli interwencja odbywać się

wkrótce po zgłoszeniu problemu zarówno przez pacjenta jak i jego opiekuna. Udzielona pomoc

może być odroczona w czasie o ile nie stwarza to zagrożenia pogorszenia stanu zdrowia pacjenta.

W ciągu dnia Centrum powinno bezpośrednio przyjmować pacjentów bez dodatkowych

formalności. Nagłe przypadki w nocy powinny być także konsultowane w ramach Centrum

a w razie zagrożenia kierowane do oddziału psychiatrycznego, który współpracuje z Centrum.

W sytuacji kiedy pacjent jest przyjęty do oddziału całodobowego niezwłocznie odbywa się

konsultacja przez personel Centrum i wspólnie z personelem oddziału opracowuje się plan dalszego

postępowania. Na bieżąco podejmowane są decyzje o tym, czy pacjent ma pozostać w oddziale

szpitalnym, przejść pod całodobową opiekę Centrum, czy może się nim zajmować w domu zespół

leczenia środowiskowego.

320

W stosownym momencie 24-godzinny plan przyjęcia do środowiskowego centrum zdrowia

psychicznego jest zatwierdzany na drodze nieformalnej umowy między podopiecznym, zespołem

i opiekunem. Zamiast przymusowego leczenia psychiatrycznego (ang. compulsory psychiatric

treatment order), w wyjątkowo spornych sytuacjach, kiedy trudno osiągnąć porozumienie, zespół

przechodzi do asertywnej negocjacji, działając zgodnie z literą prawa. Negocjacja może zająć

wiele godzin i zaangażować inne ważne osoby z otoczenia pacjenta. Wychodzi się z założenia, że

każde, nawet najbardziej uzasadnione przyjęcie do oddziału psychiatrycznego, kiedy odbywa się

pod przymusem może na wiele lat utrudnić kontakt z chorym i pogorszyć współpracę w leczeniu.

Podopiecznych traktuje się jak „gości”, a nie pacjentów, dzięki czemu mogą przyjmować wizyty

bez ograniczeń. Zachęca się ich również do podtrzymywania zwykłych aktywności życia

codziennego i kontaktów ze środowiskiem.

9.4.3. Praca ze środowiskiem

Starając się podążać za stworzoną wizją systemu opieki nad zdrowiem psychicznym,

w czasie procesu likwidacji byłego szpitala psychiatrycznego, Departament Zdrowia Psychicznego

w Trieście wypracował strategię ulokowania jego zasobów ludzkich i finansowych w szerszej

społeczności.13 Departament wraz z lokalną administracją znalazł środki, które mogły być

bezpośrednio przekazane osobom korzystającym z systemu (zasiłki, dotacje, oferty pracy czy

mieszkania) i starał się pozyskać dodatkowe środki (instytucjonalne i pozarządowe), poszukując

przy tym wolontariuszy chętnych do kreatywnego działania i zaangażowania obywatelskiego.

Departament promował zakładanie zintegrowanych i efektywnych przedsiębiorstw społecznych

(spółdzielni), oferujących różnorodne możliwości zatrudnienia oraz szkolenia edukacyjne/

zawodowe, pozostawiając beneficjentom przestrzeń na włączenie się w procesy decyzyjne po to,

by zmniejszyć dystans między rynkiem pracy a systemem opieki społecznej.

Sytuacja, w której podopieczny jest zaangażowany w planowanie, dostarczanie i ocenę

usług, stanowi ważne osiągnięcie rozwoju, jaki nastąpił w Trieście w ciągu ostatnich dziesięcioleci.

Podobnie jak w przypadku innych zaawansowanych programów w zakresie zdrowia psychicznego

na świecie, Triest był świadkiem zmiany roli podopiecznych i ich opiekunów, którzy stali się

istotnymi uczestnikami systemu ochrony zdrowia psychicznego. Ich pozycja umocniła się

poprzez aktywne uczestnictwo w promowaniu kwestii związanych ze zdrowiem psychicznym, co

przełożyło się na ich udział w przemianach systemu opieki nad zdrowiem psychicznym. Dotyczy

13 F. Rotelli, Changing Psychiatric Services in Italy [w:] Psychiatry in Transition. The British and Italian Experiences, red. S. Ramon, M. G. Giannichedda, Pluto Press, London 1988.

321

to wspólnego działania na rzecz przeciwdziałaniu bezwładności instytucji i ich biernej zależności

od opieki społecznej, a także ogólnej „medykalizacji” jednostki i jej potrzeb społecznych oraz

nowym formom instytucjonalizacji.

Tworzenie sieci z innymi służbami środowiskowymi sprawia, że opieka w zakresie zdrowia

psychicznego stanowi podstawowy element systemu opieki środowiskowej. Synergia ta może

zaistnieć właśnie dzięki wspólnym, zindywidualizowanym planom opieki, które przewidują

współpracę z dobrze zorganizowanymi, lokalnymi zespołami medycznymi i dotykają problemów

osób starszych, młodzieży i młodych osób dorosłych, rodzin oraz niepełnosprawnych. Pomoc

taka świadczona jest poza szpitalem ogólnym, a najczęściej w domu.

Mniej niż 10 osób na 100 tysięcy mieszkańców kierowanych jest na przymusowe leczenie

psychiatryczne (CPTO), trwające zwykle od około 7 do 10 dni. W przybliżeniu stanowi to 1%

wszystkich przypadków opieki stacjonarnej, a większość z nich świadczy się w środowiskowych

centrach zdrowia psychicznego, które przejęły dużą liczbę pacjentów przyjmowanych na oddział

psychiatryczny szpitali ogólnych. Korzystanie z łóżek w centrach stopniowo zmniejszało się

w ciągu ostatnich lat. Zasadę „no-restraint” stosuje się przy każdej usłudze i nie używa się

terapii elektrowstrząsami. Żadna osoba korzystająca z usług pomocowych nie jest bezdomna,

ponieważ ŚCZP w pewnym stopniu zapewniają schronienie do czasu znalezienia przez nią innego

zakwaterowania. Co więcej, w Trieście nie ma osób hospitalizowanych w sądowych szpitalach

psychiatrycznych. Jednym z najważniejszych sukcesów stworzonych tam programów jest fakt, że

projekt zapobiegania samobójstwom przyczynił się do zmniejszenia współczynnika samobójstw

o połowę (z 25 do 12 na 100.000 osób w ciągu 20 lat) .

Każdego roku około 250 osób uczestniczy w szkoleniach zawodowych, korzystając

z dotacji. Mniej więcej 30 z nich znajduje zatrudnienie na zasadach konkurencyjnych, zwykle

w obszarze współpracy społecznej, a w przybliżeniu jedna trzecia u prywatnych pracodawców.

Obecnie w mieście znajduje się prawie 50 obiektów różnego rodzaju, gdzie prowadzi się działania

w obszarze zdrowia psychicznego.

Ponadto, przez ostatnie lata wypracowano możliwość inwestowania znaczących środków, by

pomóc pacjentom w najtrudniejszej sytuacji zdrowotnej, z wykorzystaniem planów finansowania

opieki zdrowotnej dostosowanej do indywidualnych potrzeb i specjalnych projektów wspartych

przez organizacje pozarządowe. Około 160 klientów rocznie otrzymuje budżet personalny w ramach

realizacji celów wyznaczonych we wspólnym, opracowanym dla wszystkich planie rehabilitacji,

obejmującym obszary takie jak mieszkanie, zakwaterowanie, zatrudnienie i stosunki społeczne.

Fundusze te stanowią około 18% całkowitego budżetu Departamentu Zdrowia Psychicznego,

322

podczas gdy około 4% przeznacza się na ogólne wsparcie finansowe, dotacje na szkolenia, sposoby

spędzania czasu wolnego i projekty prowadzone we współpracy z organizacjami pozarządowymi.

W większości budżet Departamentu ZP wykorzystuje się na usługi świadczone w środowisku

pacjenta (94%) i jedynie małą jego część przeznacza się na potrzeby oddziału psychiatrycznego

szpitala ogólnego (6%). Dzieląc finansowanie Departamentu ZP równo pomiędzy mieszkańców

regionu, otrzymujemy umowną sumę 80€ przypadającą na obywatela, która może być przeznaczona

na usługi w zakresie zdrowia psychicznego.

Ocena skuteczności pojedynczych interwencji (tj. psychoedukacyjnych, rehabilitacyjnych,

psychoterapeutycznych) nie była możliwa w Trieście, ponieważ zostały one wplecione w podejście

obejmujące cały system (ang. whole system approach). Niemniej jednak przeprowadzono pewne

badania ewaluacyjne i ankiety, w dużej mierze były to badania kohortowe pacjentów cierpiących

na psychozę, badania obciążeń rodzinnych i dotyczące interwencji kryzysowej, badania satysfakcji

pacjenta i członka rodziny oraz stosunku do opieki środowiskowej.

W pierwszym badaniu kontrolnym po reformie prawnej (1983-87) 20 pacjentów z Triestu

i Arezzo, cierpiących na schizofrenię, uzyskało lepsze wyniki niż w 18 innych włoskich placówkach.

Zarządzanie kryzysowe prowadzone w Środowiskowych Centrach ZP również okazało się być

skuteczne w przeciwdziałaniu nawrotom i przewlekłemu przebiegowi chorób.14 Badanie krajowe,

przeprowadzone w 13 ośrodkach, wykazało, że pomoc kryzysowa zapewniana przez całodobowe

Środowiskowe Centra ZP jest skuteczniejsza, jeśli chodzi o zażegnanie kryzysu. Po dwuletniej

obserwacji stwierdzono, że dzieje się tak głównie dzięki zaufaniu do relacji terapeutycznych,

ciągłości i elastyczności w niesieniu pomocy, a także kompleksowemu wymiarowi usług. Na

przestrzeni 20 lat liczba nagłych przypadków zgłoszonych na izbie przyjęć w szpitalu ogólnym

zmniejszyła się o 50%.

W grupie 27 pacjentów o wysokim priorytecie po 5 latach obserwacji uzyskano wysoki

wskaźnik poprawy społecznej. Odnotowano również znaczne zmniejszenie nasilenia objawów

psychopatologicznych (około 20% ogólnego wyniku w krótkiej psychiatrycznej skali oceny

[Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS] w grupie z oceną wyjściową w tej skali na poziomie

65 punktów) i niewiarygodną poprawę w funkcjonowaniu społecznym (wynik wzrósł o 50%).

Dziewięciu pacjentów zdobyło pracę na zasadach konkurencyjnych, 12 udało się usamodzielnić,

a w Krótkiej Ocenie Potrzeb Camberwell (Camberwell Assessment of Needs) wynik oceny potrzeb

niezaspokojonych spadł z 75% do 25%. Tylko jeden klient zrezygnował z leczenia, a liczba dni,

w których pacjenci byli przyjmowani zmniejszyła się o 70%.

14 R. Mezzina, D. Vidoni, Beyond the Mental Hospital: Crisis and Continuity of Care in Trieste. A Four-Year Follow-up Study in a Community Mental Health Centre, International Journal of Social Psychiatry 1995, vol. 41, nr 1, s. 20.

323

W przeciągu ponad 30 lat od zamknięcia szpitala psychiatrycznego Triest rozwinął oryginalny

model systemu opieki nad zdrowiem psychicznym, oparty na asertywności, ciągłości i pracy ze

środowiskiem. Choć można także zauważyć pewne podobieństwa do innych kompleksowych

podejść, takich jak Zintegrowane Leczenie Środowiskowe (ang. Integrated Community

Treatment)15 czy też do pojedynczych programów opartych na praktycznych doświadczeniach,

np. Aktywna Terapia Środowiskowa (ang. Assertive Community Treatment)16 . W Trieście takie

modele postrzega się jako funkcje, które ma pełnić pojedynczy zespół, bardziej niż osobne

wyspecjalizowane systemy usług. Dodatkowo duży nacisk kładzie się na spójną organizację

w kwestii wartości i zasad, odnoszącą się do potrzeb pacjenta odzwierciedlonych w każdym

małym elemencie systemu, zamiast w ustandaryzowanych protokołach i procedurach. W związku

z tym, model systemu w Trieście można opisać poprzez praktyki i relacje pomocowe, a nie

w kategoriach technik czy sposobów leczenia. Podsumowując, jest to holistyczne podejście do

środowiskowej opieki nad zdrowiem psychicznym, „obejmujące cały system i zorientowane

na powrót do zdrowego funkcjonowania” (ang. whole system, recovery-oriented approach).

Przykładem potwierdzającym te założenia może być sposób, w jaki pojmuje się rehabilitację

w Trieście, a mianowicie jako program przywrócenia i pełnego poszanowania praw obywatelskich

osób z problemami psychicznymi. Zasoby związane z obszarami takimi jak mieszkanie, praca, dobra,

usługi i relacje pozyskano w procesie deinstytucjonalizacji, a następnie zostały one zapewnione

dzięki sieci społecznej. Dostęp do zasobów można było zwiększyć przez rozwój kompetencji

u podopiecznych w wyniku szkoleń (umiejętności zawodowe i związane z życiem codziennym,

edukacja) i uświadamiania (psychoedukacja, świadomość społeczna, programy kulturalne) oraz

dzięki tworzeniu sieci wsparcia społecznego, które zarządzane są przez kompleksowe usługi

środowiskowe, stanowiące całkowitą alternatywę dla szpitala psychiatrycznego.

Tak holistyczne i kompleksowe podejście istnieje za sprawą połączenia służby zdrowia

i systemu pomocy społecznej, co tworzy silną synergię, która pozostaje w spójności z wizją „całego

życia”17. Koncentracja na jednostkach i prawach obywatelskich podnosi kwestię wartości leżących

u podstaw praktyk świadczenia usług „opartych na wartościach” (ang. value-based services)18.

Przejściu od medycyny naprawczej do uczestniczącej w Trieście towarzyszą jedne z najbogatszych

doświadczeń, sprawiając, że wychodzi ono daleko poza granice zdrowia psychicznego.

15 I. R. H. Falloon, G. Fadden, Integrated Mental Health Care: A Comprehensive Community Based Approach, Cambridge University Press, New York 1993. 16 L. I. Stein, M. A. Test, The Training in Community Living Model: A Decade of Experience. New Directions for Mental Health Services, Jossey-Bass, San Francisco1985. 17 J. Jenkins, S. Rix, The Whole Life Programme. NIMHE East Region, NHS, London 2003. 18 K. W. M. Fulford, Ten Principles of Values-Based Medicine [w:] The Philosophy of Psychiatry: A Companion, red. J. Radden, Oxford University Press, New York 2004.

324

Od czasów Basagli Triest odgrywał ważną rolę w badaniach międzynarodowych19,

o czym świadczyło ustanowienie Departamentu ZP jako Centrum Współpracy z WHO ds. Badań

i Kształcenia (WHO Collaborating Center for Research and Training). Biura WHO w Genewie

i Kopenhadze uznały Departament za trwały i uzasadniony ekonomicznie model rozwoju usług,

a w ramach Deklaracji i Planu Działania WHO - Euro Helsinki z 2005 r. mianowany Głównym

Centrum Współpracy z WHO ds. Rozwoju Opieki (Lead World Health Organization Collaborating

Center for Service Development). W związku z tym w kompetencjach Departamentu ZP znajduje

się:

a) wsparcie i doradztwo w obszarze deinstytucjonalizacji i rozwoju zintegrowanych/

kompleksowych usług leczenia środowiskowego w różnych krajach: opracowywanie polityki na

poziomie lokalnym i krajowym, rozwój umiejętności kierowania i zarządzania, wprowadzenie

i rozwój sieci usług lokalnych, szkolenia personelu i rozwój zawodowy;

b) współpraca, partnerstwo i tworzenie sieci powiązań z niektórymi krajami/obszarami lub

istniejącymi już sieciami, które świadczą najwyższej jakości usługi środowiskowe w dziedzinie

zdrowia psychicznego;

c) rozpowszechnianie podejścia „obejmującego cały system i opartego na powrocie do

zdrowego funkcjonowania” (ang. whole system and recovery approach), które stosuje innowacyjne

praktyki w leczeniu środowiskowym.

We współpracy z innymi innowacyjnymi programami w dziedzinie opieki środowiskowej nad

zdrowiem psychicznym Triest opracował paradygmat oparty na deinstytucjonalizacji, dostosowany

do złożoności codziennego życia w społeczności. Na poziomie teoretycznym oznacza to elastyczną

interakcję pomiędzy obserwatorem i obserwowanym, pomiędzy „naukowcami” i „pacjentami”.

Kluczowe jest nadanie sensu i znaczenia tym działaniom w ramach innowacyjnego projektu

terapeutycznego, który można by nazwać „projektem całego życia” (whole life projects) dla osób

w potrzebie. Projekt ten można by zdefiniować jako „interaktywny model zrozumienia” (ang.

interactive comprehension model)20. Opieka środowiskowa nie może być naprawdę skuteczna, jeśli

ma na celu jedynie osiągnięcie efektywności w zarządzaniu określonymi grupami społecznymi,

naznaczonymi przez dotykające ich choroby i/lub powiązane zachowania dewiacyjne 21. Należy dążyć

do zachowania idei osoby jako całości i podjęcia walki z wykluczeniem społecznym oraz nowymi

formami instytucjonalizacji. Podejście to opiera się na pięciu filarach: indywidualizacji planów opieki

19 A. Rosen, P. O’Halloran, R. Mezzina, International Trends in Community Mental Health Services [w:] Hand-book of Community Psychiatry, red. H. McQuiston, J. Feldman, W. Sowers, Springer, London 2012.20 R. Mezzina, Paradigm Shift in Psychiatry: Processes and Outcomes [w:] S. Ramon, J. E. Williams, Mental Health at the Crossroads: The Promise of the Psychosocial Approach, Ashgate, Hants 2005, s. 81-93. 21 F. Basaglia, The Disease and Its Double and the Deviant Majority [w:] Psychiatry Inside Out. Selected Writings of Franco Basaglia, red. N. S. Hughes, A. Lowell, Columbia University Press, New York 1987.

325

na drodze aktywnej negocjacji, zapewnieniu pełnej odpowiedzialności środowiskowych centrów

zdrowia psychicznego na wszystkich etapach leczenia, pracy opartej na zależnościach w środowisku

i strukturze społecznej, wspieraniu sił jednostek in vivo oraz odpowiedzialności służb pomocowych

przed społecznością.

Dziś deinstytucjonalizacja oznacza pozytywne podejmowanie ryzyka i ponowne rozważenie

kwestii takich jak dystans, władza i język. Z historycznego punktu widzenia Triest zapoczątkował

przejście od relacji opartych na dominacji/kontroli do relacji terapeutycznej postrzeganej jako wzajemnej,

opierającej się na ponownym odkrywaniu całej osoby. Stąd deinstytucjonalizację można traktować

jako zmianę stosunków władzy. Jak wykazano w jakościowych badaniach międzykulturowych,

obywatelstwo uczestniczące, „życie pełnią życia” (ang. having a whole life), stanowi istotę zdrowienia.

W gruncie rzeczy chodzi o umieszczenie osoby, a nie choroby, w centrum procesu terapeutycznego.22

9.5. Uwagi końcowe

Obszary – zdrowotny i społeczny wzajemnie się przenikają. Właściwe warunki życia – adekwatne

do potrzeb jednostki możliwości funkcjonowania w środowisku zmniejszają potrzebę interwencji

psychiatrycznych i sprzyjają budowaniu osobistych zasobów człowieka. Dobrze zorganizowany system

opieki psychiatrycznej skutkuje natomiast szansą na dobre funkcjonowanie w rolach społecznych

wpływa pozytywnie na jakość życia i sprzyja respektowaniu praw osób z zaburzeniami psychicznymi.

Niniejsze opracowanie powstało w odpowiedzi na palącą potrzebę przeprowadzenia w naszym

kraju gruntownej zmiany w funkcjonowaniu systemu opieki nad osobami z zaburzeniami psychicznymi.

Jako podstawę przyjęto tutaj diagnozę przeprowadzoną na terenie województwa lubelskiego zarówno

wśród profesjonalistów związanych z kreowaniem polityki zdrowotnej23, jak też pacjentów i ich rodzin24.

Opisana strategia rozwoju opieki psychiatrycznej, odnosi się do ogólnokrajowych rozwiązań, ze

szczególnym uwzględnieniem małych społeczności lokalnych, które zdają się najbardziej doświadczać

strukturalnej dyskryminacji. Podbudowę dla niej stanowić mają teoretyczne zagadnienia związane

zarówno ze statusem prawnym osób z zaburzeniami psychicznymi25, jak i koncepcją środowiskowej

opieki psychiatrycznej w aspekcie zdrowia publicznego26. 22 I. Marin, R. Mezzina, M. Borg, A. Topor, M. Staeheli-Lawless, D. Sells, L. Davidson, The Person’s Role in Recovery, American Journal of Psychiatric Rehabilitation 2005, vol. 8, nr 3, s. 223-242. 23 J. Niczyporuk, E. Czech, M. Szewczak, Działania lokalnej administracji samorządowej w zakresie ochrony zdrowia psychicznego oraz współpracy międzysektorowej na terenie województwa lubelskiego, Instytut Spraw Administracji Publicznej, Lublin 2015. 24 A. Kochański, M. Michalak, Raport dotyczący dostępności środowiskowych form opieki psychiatrycznej na terenie województwa lubelskiego, Lubelskie Stowarzyszenie Ochrony Zdrowia Psychicznego, Lublin 2015. 25 J. Niczyporuk, Z. R. Kmiecik, E. Czech, M. Szewczak, M. Grzeszczuk, Status prawny osób z zaburzeniami psychicznymi, Instytut Spraw Administracji Publicznej, Lublin 2015. 26 A. Czernikiewicz, B. Drop, M. Furtak-Niczyporuk, A. Kochański, M. Michalak, Koncepcja środowiskowej opieki psychiatrycznej w aspekcie zdrowia publicznego, Lubelskie Stowarzyszenie Ochrony Zdrowia Psychicznego,

326

BIBLIOGRAFIA

Literatura

Basaglia F., The Disease and Its Double and the Deviant Majority [w:] Psychiatry Inside Out.

Selected Writings of Franco Basaglia, red. N. S. Hughes, A. Lowell, Columbia University

Press, New York 1987

Beer D., Jones E., Lipsedge M., History of Psychiatric Disorders and Treatments, Current Opinions

in Psychiatry 2000, vol. 13, nr 6

Bielak A., Czernikiewicz A., Madejska M., Kochański A., Paprota I., Prokop P., Przyjazny świat

– innowacyjna metoda wsparcia osób chorujących psychicznie w wieku 15 – 25 lat,

Fundacja Inicjatyw Menedżerskich, Lublin 2015

Cechnicki A., Co jest istotne w psychospołecznym leczeniu schizofrenii, [w:] Schizofrenia, różne

konteksty, różne terapie, red. J. Bomba, Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków 2000

Czernikiewicz A., Drop B., Furtak-Niczyporuk M., Kochański A., Michalak M., Koncepcja

środowiskowej opieki psychiatrycznej w aspekcie zdrowia publicznego, Lubelskie

Stowarzyszenie Ochrony Zdrowia Psychicznego, Lublin 2015

Falloon I. R. H., Fadden G., Integrated Mental Health Care: A Comprehensive Community Based

Approach, Cambridge University Press, New York 1993

Fulford K. W. M., Ten Principles of Values-Based Medicine [w:] The Philosophy of Psychiatry:

A Companion, red. J. Radden, Oxford University Press, New York 2004

Glover G., Arts G., Babu K. S., Crisis Resolution/Home Treatment Teams and Ppsychiatric

Admission Rates in England, British Jouranl of Psychiatry 2006, vol.189, nr 5

Jenkins J., Rix S., The Whole Life Programme. NIMHE East Region, NHS, London 2003

Kochański A., Michalak M., Raport dotyczący dostępności środowiskowych form opieki

psychiatrycznej na terenie województwa lubelskiego, Lubelskie Stowarzyszenie Ochrony

Zdrowia Psychicznego, Lublin 2015

Marin I., Mezzina R., Borg M., Topor A., Staeheli-Lawless M., Sells D., Davidson L., The Person’s

Role in Recovery, American Journal of Psychiatric Rehabilitation 2005, vol. 8, nr 3

Mezzina R., An „Open-Door - No Restraint” System of Care for Recovery and Citizenship, The

Journal of Nervous and Mental Diseases 2014, vol. 202, nr 6

Lublin 2015.

327

Mezzina R., Paradigm Shift in Psychiatry: Processes and Outcomes [w:] S. Ramon, J. E. Williams,

Mental Health at the Crossroads: The Promise of the Psychosocial Approach, Ashgate,

Hants 2005

Mezzina R., Vidoni D., Beyond the Mental Hospital: Crisis and Continuity of Care in Trieste.

A Four-Year Follow-up Study in a Community Mental Health Centre, International Journal

of Social Psychiatry 1995, vol. 41, nr 1

Niczyporuk J., Czech E., Szewczak M., Działania lokalnej administracji samorządowej w zakresie

ochrony zdrowia psychicznego oraz współpracy międzysektorowej na terenie województwa

lubelskiego, Instytut Spraw Administracji Publicznej, Lublin 2015

Niczyporuk J., Kmiecik Z. R., Czech E., Szewczak M., Grzeszczuk M., Status prawny osób

z zaburzeniami psychicznymi, Instytut Spraw Administracji Publicznej, Lublin 2015

Rosen A., O’Halloran P., Mezzina R., International Trends in Community Mental Health Services

[w:] Hand-book of Community Psychiatry, red. H. McQuiston, J. Feldman, W. Sowers,

Springer, London 2012

Rotelli F., Changing Psychiatric Services in Italy [w:] Psychiatry in Transition. The British and

Italian Experiences, red. S. Ramon, M. G. Giannichedda, Pluto Press, London 1988

Stein L. I., Test M. A., The Training in Community Living Model: A Decade of Experience. New

Directions for Mental Health Services, Jossey-Bass, San Francisco1985

Thornicroft G., Tansella M., W stronę lepszej psychiatrycznej opieki zdrowotnej, Instytut Psychiatrii

i Neurologii, Warszawa 2010

Wciórka J., Model centrum zdrowia psychicznego, materiał niepublikowany, Warszawa 2011

328

Dr hab. Marcin Szewczak

ROZDZIAŁ X

KONCEPCJA FUNKCJONOWANIA MIĘDZYSEKTOROWEGO CENTRUM

KOORDYNUUJĄCEGO NA RZECZ ZDROWIA PSYCHICZNEGO

10.1. Uwagi wstępne

Stworzenie woluntarystycznego modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej

zmniejszającej wykluczenie i marginalizację w środowiskach wiejskich jest zadaniem niezmiernie

ważnym z uwagi na problemy istniejące w tym obszarze.

Konieczne jest zwiększenie efektywności współpracy podmiotów działających w obszarze

leczenia oraz rehabilitacji społecznej i zawodowej w zakresie ułatwienia integracji społecznej

i zawodowej osób z zaburzeniami psychicznymi z wykorzystaniem zasobów społeczności lokalnej.

Zmiany zachodzące w życiu społeczno-gospodarczym oraz w relacjach międzyludzkich

powodują wzrost zagrożeń dla zdrowia psychicznego. Niewydolny system instytucjonalnej opieki

psychiatrycznej sprawia, że większość społeczeństwa, zwłaszcza mieszkańcy obszarów wiejskich

narażeni są na wykluczenie społeczne z tego powodu.

Dzięki zaproponowanemu woluntarystycznemu modelu środowiskowej opieki

psychiatrycznej wdrożona zostanie innowacyjna usługa, która w zdecydowany sposób wpłynie na

wzrost jakości życia osób zwłaszcza zamieszkujących na obszarach wiejskich. Innowacyjną usługą

będzie powołanie i funkcjonowanie centrum koordynującego na rzecz zdrowia psychicznego.

Podkreślić należy, że bez porozumienia i współdziałania podmiotów zaangażowanych

w środowiskową opiekę psychiatryczną pogłębiała się będzie społeczna marginalizacja

i wykluczenie osób z zaburzeniami psychicznymi.1

Poprzez stworzenie centrum w formie partnerstwa międzysektorowego, nastąpi wzrost

wdrożeń innowacyjnych procedur i usług w zakresie środowiskowej opieki psychiatrycznej

z wykorzystaniem wolontariatu, a także nastąpi wzrost współpracy międzysektorowej na obszarze

gminy.

Celem innowacyjnej interwencji społecznej będzie zaangażowanie całych rodzin we wspólne

działania wolontariatu. Wolontariat rodzinny daje rodzinom poczucie celu i przynależności, 1 A. Czernikiewicz, B. Drop, M. Furtak-Niczyporuk, A. Kochański, M. Michalak, Koncepcja środowiskowej opieki psychiatrycznej w aspekcie zdrowia publicznego, Lubelskie Stowarzyszenie Ochrony Zdrowia Psychicznego, Lublin 2015, s. 110.

329

tworzy szczególne więzy między członkami rodziny, wzmacnia poczucie wspólnoty, pomaga

rodzinom poznać ich własną społeczność. Dzięki wolontariatowi rodzinnemu propagowane

będą zmiany postaw w społeczeństwie w kierunku propagowania takich wartości jak życzliwość,

odpowiedzialność oraz opiekuńczość.

Dobre praktyki wypracowane w ramach funkcjonowania centrum koordynującego na rzecz

zdrowia psychicznego, będą ukazywały wzorcowe działania wolontariatu rodzinnego, co będzie

inspiracją dla przyszłych wolontariuszy poszukujących wartościowych inicjatyw.

10.2. Zagadnienia współpracy międzysektorowej

10.2.1. Triangularny model zarządzania administracyjnego

Podkreślić należy, że ważnym elementem otwierającym drogę do popularności partnerstwa

międzysektorowego okazały się też rożne formy modernizacji po stronie samej administracji

publicznej. Należą do nich zmiany w modelu rządzenia i ewolucja rożnych jego paradygmatow,

tzw. New Menagerialism, New Public Management czy wreszcie tzw. Enabling State. Wszystkie

one miały znaczy udział w rozwoju idei partnerstwa (nawet jeśli sama idea powstawała w pewnej

opozycji do dwóch pierwszych form). Można powiedzieć, że ich zasługą było przełamywanie

mentalnej bariery dotyczącej monopolu administracji na dostarczanie usług publicznych. Zasady

partnerstwa natomiast demonopolizowały rolę administracji w ich definiowaniu2.

Przemiany zachodzące w administracji publicznej, zwłaszcza w kontekście jej

funkcjonowania w ramach Unii Europejskiej doprowadziły do wyodrębnienia swoistej współpracy

międzysektorowej, którą można określić w moim przekonaniu jako model triangularny.

W modelu tym istotną rolę odgrywa współpraca triple helix pomiędzy poziomem rządowym,

lokalnym i trzecim sektorem (tj. przedsiębiorcami i organizacjami pozarządowymi)3. J. Blicharz

w swoich rozważaniach nad rolą partnerstwa trójsektorowego w ramach nowego zarządzania

publicznego stwierdziła, że pomimo że współczesna administracja odchodzi od tradycyjnego

Weberowskiego modelu biurokracji zorientowanej na sprawne wypełnianie tych samych prostych

zadań, a w coraz większym stopniu staje się organizacją zorientowaną na współdziałanie

z instytucjami rynkowymi i organizacjami pozarządowymi, które dostarczają usług służących

zaspokajaniu potrzeb społeczeństw. Pomimo tego współpraca ta wymaga od administracji

2 J. Wygnański, Skuteczne animowanie kultury współpracy – czynniki sukcesu w procesie budowy partnerstw [w:] Partnerstwo – współpraca międzysektorowa w realizacji celów społecznych, red. A. Handzlik, J. Głowacki, Kraków 2012, s. 8. 3 Pogłębioną analizę funkcjonowania tej koncepcji można znaleźć w artykule G.-X. Wangpt, A Debate on Transforming Local Governance in the UK: Is Partnership A Better Way?, Journal of Politics and Law 2011, vol. 4, nr 1.

330

publicznej zdolności do sprawnego wdrażania innowacyjnych programów publicznych, trafnie

adresujących problemy obsługiwanej społeczności, przy jednoczesnym zapewnieniu efektywnego

ekonomicznie świadczenia usług publicznych4. Właśnie określenie aktualnych problemów

obsługiwanej społeczności przez samorząd lokalny jest kluczem do zapewnienia dobra wspólnego.

Przemiany zachodzące w we współczesnej administracji, ukierunkowane zwłaszcza na

wielopoziomowość działań, szczególnie ujawniły się w ostatnich latach w obszarze zarządzania

administracyjnego. Jest to efekt dynamicznego rozwoju zachodzącego w Unii Europejskiej.

Działania zadań administracyjnych unijnych instytucji i organów a także administracji

poszczególnych państw członkowskich coraz częściej przyjmują nowy układ, który można określić

mianem triangularny. Dotychczasowy podział był dychotomiczny, w ramach którego mogliśmy

obserwować zakres wertykalny (pomiędzy organami administracji państw członkowskich

a instytucjami i organami unijnymi) oraz horyzontalny (pomiędzy organami administracji

poszczególnych państw członkowskich). Od pewnego czasu następuje wzrost realizacji zadań

administracyjnych nie tyle przez podmioty prywatne i organizacje pozarządowe5 ale właśnie

przez realizowanie zadań administracyjnych za pośrednictwem partnerstw międzysektorowych.

Wykorzystanie partnerstw międzysektorowych jest właśnie procesem triangularnej realizacji

zadań administracyjnych. W tym modelu mamy do czynienia ze specyficznym układem trzech

obszarów – publicznego, prywatnego i społecznego. Wewnątrz tego modelu podmioty funkcjonują

na tych samych zasadach, kooperując i uzupełniając się wzajemnie w dążeniu do realizacji

określonego celu. Z kolei w relacjach zewnętrznych mogą występować w sposób dwutorowy; po

pierwsze w dalszym ciągu zachowują swoją autonomię podmiotową i mogą realizować zadania

które zostały im przypisane ustawowo , po drugie mogą występować jako grupa/zespół podmiotów

realizujących zasadę triple helix.

Zastosowanie triangularnego modelu zarządzania administracyjnego w środowiskowej

opiece psychiatrycznej jest procesem innowacyjnym, który może doprowadzić do całkowitej

przemiany funkcjonowania tego sektora ochrony zdrowia.

10.2.2. Administrowanie sieciowe

4 J. Blicharz, Rola partnerstwa trójsektorowego w ramach nowego zarządzania publicznego a problem biurokracji [w:] Biurokracja – Bureaucracy, TNOiK, Rzeszów 2006, s. 85-86 5 Wzrost współpracy z sektorem prywatnym i pozarządowym na obszarze Unii Europejskiej w zakresie realizacji zadań administracyjnych wzrósł po wejściu w życie Traktatu z Lizbony, a w szczególności art. 11 Traktatu o Unii Europejskiej, kładącego w szczególności nacisk na konieczność szerokich konsultacji z zainteresowanymi stronami w celu zapewnienia spójności i przejrzystości działań Unii. Zob. M. Dyl, A. Paczkowska-Tomaszewska, R. Stankiewicz, M. Wierzbowski, Zarys systemu podmiotów administrujących w Unii Europejskiej [w:] System prawa administracyjnego, t. 6. Podmioty administrujące, red. R. Hauser, Z. Niewiadomski, A. Wróbel, Warszawa 2011, s. 558.

331

Triangularny model zarządzania administracyjnego przejawia się również w przykładzie

kooperacji nowego typu jaką jest proces administrowania sieciowego. Kierunek administrowania

sieciowego jest ciekawy i godny uwagi z uwagi na fakt, że jest to jeden z dynamicznie rozwijających

się kierunków w Unii Europejskiej. Przemiany, te możemy rozpatrywać dwukierunkowo. Z jednej

strony mamy nowe wyzwania dla administracji publicznej, z drugiej strony z dywersyfikacją

podmiotową w obszarze działania sieci.

Według Chrisidu-Budnik, obecność administracji publicznej w strukturach sieciowych

można rozpatrywać w dwóch płaszczyznach: pierwszej, ukazującej rolę administracji publicznej

w strukturach sieciowych, drugą jako administracji poszukującej uwarunkowań determinujących

wybór władz publicznych między organizacją zbudowaną pionowo a organizacją sieciową6.

Autorka definiuje organizację sieciową jako taką w której koordynację przez hierarchię zastępują

stosunki poziome, formalne stosunki między jednostkami organizacyjnymi zamienione są na

stosunki między partnerami którymi są różne organizacje.

Z założenia proces administrowania sieciowego jest przeciwieństwem procesu centralizacji.

Stąd jest to dobre rozwiązanie, które może i powinno być wykorzystane w procesie wykreowania

woluntarystycznego modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej.

Kierunek/nurt administrowania sieciowego wyodrębniają się w strukturach

administracyjnych Unii Europejskiej jako odpowiedź na przemiany zachodzące w modelu

zarządzania administracyjnego. W zupełności należy zgodzić się z J. Supernatem, który uważa

że tworzenie i funkcjonowanie europejskich sieci organów administracyjnych, mających

zapewnić efektywność i jednolitość stosowania prawa wspólnotowego, sprzyja administracyjnej

konwergencji i powstawaniu europejskiej przestrzeni administracyjnej7. Autor stwierdza

również, że utworzenie europejskiej sieci organów administracyjnych można postrzegać jako

przejaw realizacji zasady subsydiarności i proporcjonalności oraz alternatywę dla europejskiej

centralizacji (utworzenia jednego organu na poziomie europejskim, pełniącego funkcje zwierzchnie

wobec organów krajowych). A więc „sieciowanie” jest przejawem swoistej demonopolizacji

administracji na pewne przypisane jej dotąd obszary. Zestawiając to z problematyką środowiskowej

opieki psychiatrycznej widzimy korelację w zastosowaniu tego nurtu w celu zmiany obecnie

funkcjonującego, zcentralizowanego modelu opieki psychiatrycznej.

Administrowanie sieciowe to świadomie podejmowane przez administrację publiczną

inicjatywy realizacji zadań publicznych, których istotnymi elementami organizacyjnymi są

6 A. Chrisidu-Budnik, Administracja publiczna w strukturze sieciowej [w:] Między tradycją a przyszłością w nauce prawa administracyjnego, red. J. Supernat, Wrocław 2009, s. 70-73. 7 J. Supernat, Koncepcja sieci organów administracji publicznej [w:] Koncepcja systemu prawa administracyjnego, red. J. Zimmermann, Wolters Kluwer, Warszawa 2007, s. 226.

332

mierzalne zadania etapowe (i/lub składowe), przypisana każdemu partnerowi odpowiedzialność

i ustrukturalizowany przepływ informacji. Ostatecznym celem takiej inicjatywy jest osiągnięcie

maksimum możliwego dobra publicznego, większego niż suma tego, co każdy z poszczególnych

partnerów mógłby uzyskać bez współpracy8.

Sumaryczne dobro wspólne staje się więc głównym celem działania podmiotu funkcjonującego

w oparciu o administrowanie sieciowe. W analizowanym przypadku opracowania strategii

woluntarystycznego modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej jest to szczególnie istotne.

Centrum koordynujące na rzecz zdrowia psychicznego będące partnerstwem międzysektorowym,

a więc wykorzystaniem triangularnego modelu zarządzania administracyjnego, może być

wykorzystane w procesie administrowania sieciowego.

10.2.3. Partnerstwo międzysektorowe

Nazywając rzeczy po imieniu, partnerstwo z organizacjami pozarządowymi (podobnie

jak inne formy zarządzania partycypacyjnego) wymaga bardzo często ze strony administracji

publicznej rodzaju „abdykacji” z części posiadanej władzy. Państwo i reprezentująca je

administracja publiczna, aby skorzystać z dobrodziejstw partnerstwa, musi uznać odrębność

podmiotów, z którymi wchodzi w relacje. Musi umieć docenić ich kompetencje i unikalność, i to

nawet wtedy, gdyby nominalnie mogła wykonać zadania samodzielnie lub też, występując w roli

płatnika, de facto wymusić na partnerach akceptację własnych preferencji. Zrezygnowanie przez

administrację z tej swoistej „renty pozycji” w praktyce bywa dla administracji bardzo trudne

i wymaga olbrzymiej dojrzałości. Z tego punktu widzenia trzeba podkreślić, że partnerstwo nie jest

tylko metodą wykonywania zadań publicznych, ale w istocie jest specyficzną metodą zarządzania9.

Przeszkody w budowaniu partnerstw:

• często we wzajemnych relacjach dominują trudne do przezwyciężenia stereotypy,

uniemożliwiające zbudowanie rzeczywistego partnerstwa. Organizacje oceniane są jako:

nieprzewidywalne, amatorskie, słabe, niereprezentatywne, a urzędnicy jako: bezduszni,

zbiurokratyzowani, niesprawni, uwikłani w politykę i broniący interesów samej administracji.

• obydwie strony traktują się dość instrumentalnie. O tym, że skłonność do tego ma administracja

była już wielokrotnie mowa, ale i organizacje bardzo często pomimo stosowania retoryki

partnerstwa nie mają innych pomysłów na współpracę z administracją poza tym, żeby

uzyskać od niej fundusze. Samorządowcy często skarżą się na to, że paradoksalnie to ich

8 J. Supernat, Administracja publiczna – obywatel, społeczeństwo, państwo, red. A. M. Sosnowski, Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania „Copernicus” we Wrocławiu, Wrocław 2006, s. 129-135.9 Tamże, s. 12-13.

333

stosunek do współpracy jest, jeśli można tak powiedzieć, bardziej idealistyczny i szerszy i że

z rozczarowaniem przyjmują fakt, że trudno znaleźć w sektorze pozarządowym partnerów do

poważniejszych wspólnych przedsięwzięć. Sporo do myślenia daje np. fakt, że mimo tego,

że w ustawie o działalności pożytku publicznego i wolontariacie jest możliwość zgłaszania

przez organizacje samodzielnych pomysłów na działania (niezależnych od ogłaszanych

konkursów), to w praktyce mechanizm praktycznie w ogóle nie jest wykorzystywany.

• administracja publiczna zbyt często, jak się zdaje, sama próbuje uruchamiać i kontrolować

przedsięwzięcia, które mogłyby być przedmiotem współdziałania z innymi. Czasem mamy

do czynienia ze swoistą maskaradą – administracja tworzy podporządkowane sobie i w tym

sensie pseudopozarządowe organizacje i z nimi „dzieli się pracą”.

• często całkowicie mylnie redukuje się kompetencje organizacji do bycia tańszym dostawcą

usług. Powodem takiej redukcji jest też fakt, że tylko tak ich przydatność potrafią zrozumieć

dysponenci publicznych środków. Z chęcią sięgają wtedy po określenie trzeciego sektora

jako sektora non-profit, wywodząc mylnie, że oznacza to przede wszystkim „taniość”. Na

tym tle często dochodzi do fundamentalnych nieporozumień – mylone jest mianowicie

to, kto wspiera kogo. Organizacje wykonują często zamiast administracji ważne zadanie

publiczne (np. wsparcie osób bezdomnych), a samorząd „ustawia” je w roli petenta i klienta,

każąc im dodatkowo konkurować między sobą o to, która z nich dostarczy większego tzw.

wkładu własnego. Po ośmiu latach funkcjonowania ustawy zdecydowanie nadużywana jest

formuła wspierania działań tam, gdzie trzeba by mówić o ich powierzaniu.

• bardzo często ceną za dobrą współpracę z samorządem jest całkowite wyrzeczenie się

jakichkolwiek ambicji do samodzielności i uwikłanie się w relacje „klientystyczne” (samorząd

ma np. swoich „faworytów” i „czarne owce”). Szczególnie w mniejszych miastach i gminach

wiejskich często „niedopuszczalne” jest wykazywanie się autentycznym przywództwem

i ambicjami, które mogą zostać „zdemaskowane” jako polityczna konkurencja. Działacze

samorządowi często wręcz chwalą się swoim paternalistycznym i opiekuńczym stosunkiem

do lokalnych organizacji, podczas gdy powinni chcieć być dumni przede wszystkim z ich

siły i kompetencji.

• we wzajemnych relacjach panuje wręcz dziwny splot relacji nieformalnych i jednocześnie

nieprawdopodobny wręcz ładunek formalizmu. Mnóstwo rzeczy okazuje się „niemożliwych”

– nie ma miejsca na spontaniczność i innowacje. Często obłędnie wręcz rozbudowana jest

sprawozdawczość, jakiej podlegają organizacje, szczególnie w wymiarze finansowym.

W istocie dochodzi do swoistego zaciemnienia istoty działań organizacji. Muszą one

poświęcać olbrzymią część swojej energii na konstruowanie olbrzymiej liczby sprawozdań.

334

Często są też „udręką” samorządów. W konsekwencji nie ma prawie miejsca na poważniejszą

refleksję nad rzeczywistymi rezultatami działań. Trudno w takiej sytuacji podtrzymywać

„ducha partnerstwa”.

• prawie z zasady umowy, jakie konstruowane są między sektorem pozarządowym

a administracją, mają głęboko niesymetryczny charakter. Niespotykane są praktycznie

przypadki, kiedy niewywiązywanie się z umów przez administrację (np. terminowość

przekazywania środków) wiąże się z jakimikolwiek sankcjami. Można natomiast przytoczyć

mnóstwo przykładów, w których za najdrobniejsze odstępstwo od reguł surowo karane są

organizacje.

• istotną przeszkodą w zawieraniu partnerstw jest też rodzaj „instytucjonalnej bulimii”, na

którą często cierpi administracja. Dobrym tego przykładem jest to, co dzieje się w przypadku

tzw. projektów systemowych finansowanych ze środków europejskich. Zostały one (wbrew

merytorycznym argumentom) w znakomitej większości „przechwycone” przez administrację

publiczną.10

Formuła partnerstwa międzysektorowego umożliwia: wypracowanie nowatorskich podejść

do problematyki zrównoważonego rozwoju; transfer kompetencji i możliwości poszczególnych

partnerów z rożnych sektorów; dostęp do zasobów o charakterze technicznym, ludzkim

i finansowym; tworzenie nowych, dynamicznych sieci powiązań, pozwalających partnerom na

bardziej skuteczne oddziaływanie na cele polityczne, społeczne, ekonomiczne, itp.; zrozumienie

wartości i natury poszczególnych sektorów, przyczyniające się do większego zintegrowania

i stabilności społeczeństwa.11

Możliwe jest wyróżnienie następujących typów partnerstw międzysektorowych:

• Partnerstwa o charakterze dwusektorowym:

a) publiczno-społeczne – zawiązywane między jednostkami samorządowymi a organizacjami

pozarządowymi;

b) prywatno-społeczne – zawiązywane między firmami prywatnymi a organizacjami

pozarządowymi;

c) publiczno-prywatne (PPP) – w skład których wchodzą jednostki publiczne (samorządowe)

i podmioty prywatne.

• Partnerstwo o charakterze trójsektorowym: publiczno-prywatno-społeczne.

W obrębie partnerstw międzysektorowych możemy wyróżnić następujące formy współpracy

między partnerami:

10 Tamże, s. 17-18.11 Zob. M. Niedek, Partnerstwo publiczno-prywatne a równoważenie rozwoju, Ekonomia i Środowisko 2006, nr 2 (30), s. 106-123.

335

a) partnerstwo sieciowe – wymiana informacji, idei, sprawozdań i komunikatów (brak

sformalizowanego partnerstwa),

b) partnerstwo koordynacyjne – zaangażowanie aktywów partnerów: czasu, personelu,

funduszy (większe sformalizowanie działań),

c) partnerstwo kooperacyjne (koalicyjne) – cel współdziałania ma charakter złożony

i długofalowy (wszystkie działania są silnie sformalizowane).12

Tworzenie partnerstwa wielosektorowego z reguły opiera się na relacjach pomiędzy

administracją samorządową a organizacjami pozarządowymi. Wyróżniono cztery główne

modele (formy) współdziałania: komunikacji jednokierunkowej, niesymetrycznej komunikacji

dwukierunkowej, model współpracy przedstawicielskiej oraz model pełnej współpracy.13

W modelu komunikacji jednokierunkowej, która przebiega od sektora publicznego do

sektora pozarządowego, organizacje pozarządowe zapraszane są do współpracy zwykle na

zaawansowanym etapie tworzenia polityk społecznych i środowiskowych, gdy opracowywany

dokument jest konsultowany. Całokształtem działań związanych z tworzeniem polityki, w tym

rozpoznaniem potrzeb społecznych, analizą kosztów i korzyści oraz szans i zagrożeń zajmują się

przede wszystkim instytucje sektora publicznego. W modelu tym czynnik partycypacyjny nie jest

priorytetem, a informacje o prowadzonych konsultacjach (które zasadniczo sprowadzają się do

zgłaszania poprawek do projektów) zamieszczane są na tablicach ogłoszeń, stronach internetowych

urzędów lub przez ogłoszenia prasowe. Modelowi jednokierunkowej komunikacji stosunkowo

często towarzyszy duży poziom wzajemnej nieufności.

W modelu niesymetrycznej komunikacji dwukierunkowej podmiotem, który rozpoznaje

potrzeby i przygotowuje dokumenty związane z realizacją określonej polityki publicznej, jest

samorząd. Choć dokumenty są upublicznione i poddane pod dyskusję z innymi podmiotami,

gdy prace osiągną pewien poziom zaawansowania, to jednak konsultacje mają tutaj znacznie

pełniejszy wymiar – za przeprowadzenie konsultacji odpowiedzialna jest funkcjonująca w ramach

urzędu osobna komórka organizacyjna, która dba, aby informacje dotarły do jak najszerszej grupy

zainteresowanych podmiotów. Ponadto, uwagi o projekcie można również przekazywać drogą

elektroniczną i źródło to jest chętnie wykorzystywane. Specjalne jednostki zadaniowe, zajmujące

się współpracą z organizacjami pozarządowymi w związku z tworzeniem polityk publicznych, powstają

zasadniczo tylko na poziomie wojewódzkim, ewentualnie w dużych miastach. W małych urzędach

różne wydziały zajmują się organizacji tej współpracy przy okazji wykonywania innych zadań.

12 M. Eichner , P. Bańczyk, CZAR PARtnerstw – działania na rzecz współpracy podmiotów ekonomii społecznej,Dom Współpracy Polsko-Niemieckiej, Gliwice 2011, s. 10-14, www.haus.pl/pl/pdf/publikacja_czar.pdf. 13 M. Arczewska, Współpraca międzysektorowa przy tworzeniu polityk publicznych dotyczących spraw społecznych i ochrony środowiska, Warszawa, s. 13-15.

336

Model współpracy przedstawicielskiej charakteryzuje intensywna współpraca, jednak

w wąskim, od lat tym samym, gronie przedstawicieli społeczności lokalnej, w tym organizacji

pozarządowych, traktowanych jako reprezentantów środowiska. Współpraca może odbywać

się przez lokalne czy regionalne rady pożytku publicznego, może ona także obejmować tylko

zamknięte grono organizacji pozarządowych. Przedstawiciele podmiotów trzeciego sektora

mogą również działać w sposób niezinstytucjonalizowany na różnych etapach tworzenia polityk

publicznych.

W modelu pełnej współpracy strona samorządowa współpracuje z szerszą grupą

organizacji pozarządowych, często już na etapie diagnozowania problemów. Model ten zwiększa

prawdopodobieństwo osiągnięcia konsensu, ponieważ organizacje pozarządowe nie są zaskoczone

pojawieniem się projektów nowych dokumentów. Trzeba jednak pamiętać, że nie zawsze (dotyczy

to w szczególności poziomu gminy) dysponują one wystarczającym potencjałem, aby włączać się

do tworzenia polityki od najwcześniejszego etapu. Właśnie ten model powinien być wykorzystany

w przypadku tworzenia partnerstwa międzysektorowego jakim będzie centrum koordynujące na

rzecz zdrowia psychicznego.

Definiowanie partnerstwa jako formalnego porozumienia pomiędzy rozmaitymi podmiotami,

zawartego dla realizacji konkretnych, wspólnych celów, nie wyczerpuje wszystkich czynników

wpływających na jego trwałość i skuteczność. Jeśli w grę wchodzi jakość i charakter tej współpracy,

zawsze będziemy mieć do czynienia z relacją człowiek – człowiek, a nie z porozumieniem

pomiędzy podmiotami. Jakość tej relacji nie jest zależna od zapisów w umowach czy wysokości

wspólnie pozyskanych środków. Partnerska relacja pomiędzy partnerami – reprezentantami

podmiotów tworzących partnerstwo, powstaje w długotrwałym procesie budowania zaufania,

szacunku, otwartej komunikacji, zrozumienia, konstruktywnego rozwiązywania konfliktów,

odpowiedzialności, akceptacji, świadomości swoich mocnych i słabych stron oraz wielu innych

czynników wpływających na autentyczność relacji partnerskiej. Przyjmując, że o jakości

partnerstwa decydują nie tylko czynniki formalne, ale też czysto ludzkie, włączmy jednocześnie

do prac związanych z budowaniem partnerskich porozumień myślenie i działania nakierowane

na budowanie dobrej współpracy pomiędzy partnerami. Przy takim rozumieniu partnerstw warto

sięgnąć do koncepcji i definicji partnerskich relacji międzyludzkich.14

Działalność samorządów i podległych im instytucji oraz lokalnych organizacji

pozarządowych zmierza (lub zmierzać powinna) do poprawy jakości życia mieszkańców

obszaru, na którym działają. Często bezpośrednimi adresatami tych działań są grupy społeczne

14 M. Lewandowska, Droga do partnerstwa – kilka ważnych pytań, Fundacja Inicjatyw Społeczno-Ekonomicznych, Warszawa 2013, s. 8.

337

o najniższym poziomie jakości życia, doświadczające różnych form wykluczenia. Działania te

mają doprowadzić do społecznej inkluzji (włączenia) osób wykluczonych poprzez rozmaite formy

integracji społecznej i zawodowej. Unikalne kompetencje w tym zakresie wnoszą rozwiązania

z zakresu ekonomii społecznej, stanowiącej wyraz odejścia od pomagania w formie świadczeń

na rzecz wsparcia rozumianego jako tworzenie warunków do podejmowania zatrudnienia i

samowystarczalności. W obecnej sytuacji społeczno-gospodarczej trudno sobie wyobrazić, aby

jeden podmiot lub nawet sektor mógł sprostać takiemu wyzwaniu. Grupa osób pozostających

bez zatrudnienia oraz grupa osób podlegających wykluczeniu społecznemu to dwa zbiory, które

w dużej mierze się pokrywają. W konsekwencji klient instytucji rynku pracy, który chce podjąć

realną aktywność zawodową, wymaga nie tylko wsparcia instytucji pomocy społecznej, ale często

także wyspecjalizowanych organizacji pozarządowych.15

Przeprowadzone badania wykazały konieczność rozwoju partnerstwa międzysektorowego

w obszarze środowiskowej opieki psychiatrycznej. Aż 70% ankietowanych przedstawicieli

sektora organizacji pozarządowych i przedsiębiorców wskazało, że nie wykorzystuję współpracę

międzysektorową do realizacji zadań z zakresu środowiskowej opieki psychiatrycznej.

Konieczne jest pilne stworzenie platformy wymiany i współpracy, tak aby wszystkie podmioty

sektorów pozarządowego, samorządowego, gospodarczego i lekarskiego przygotowały wspólny

plan realizowania środowiskowej opieki psychiatrycznej. W grupie przedstawicieli sektora

samorządowego 56% ankietowanych wskazało, że wykorzystuję współpracę międzysektorową

do realizacji zadań z zakresu środowiskowej opieki psychiatrycznej.16

Centrum koordynujące na rzecz zdrowia psychicznego będzie platformą współpraca

o charakterze międzysektorowym, z silnym wykorzystaniem czynniki ludzkiego w ramach

wolontariatu rodzinnego.

10.3. Wolontariat rodzinny

Osoby cierpiące na zaburzenia psychiczne mają świadomość występowania zjawiska

stygmatyzacji, co bardzo niekorzystnie wpływa na ich funkcjonowanie w społeczeństwie. Warto

w miejscu tym przywołać model błędnego koła stygmatyzacji, w którym piętnowanie pociąga

za sobą szeroko rozumianą dyskryminację, ta zaś implikuje poczucie mniejszej wartości u ludzi

nią dotkniętych. Powoduje to ich wycofanie się z życia społecznego, a w konsekwencji dalsze

15 Tamże, s. 15-16. 16 J. Niczyporuk, E. Czech, M. Szewczak, Działania lokalnej administracji samorządowej w zakresie ochrony zdrowia psychicznego oraz współpracy międzysektorowej na terenie woj. lubelskiego, Instytut Spraw Administracji Publicznej, Lublin 2015.

338

pogorszenie stanu zdrowia i unika-nie szukania pracy, co z kolei w ewidentny sposób pogłębia

etykietowanie i zamyka ów błędny cykl.17

Nową formą współpracy międzysektorowej w zakresie środowiskowej opieki psychiatrycznej

będzie klaster działający na bazie wolontariatu rodzinnego.

Konieczność promowania idei wolontariatu w obszarze środowiskowej opieki

psychiatrycznej wskazały wyniki badań. 66% ankietowanych pracowników samorządowych

posiada bardzo niski i niski poziom wiedzy z zakresu wykorzystania modelu psychiatrycznej

opieki zdrowotnej opartej na wolontariacie. Z kolei 71% ocenia nisko i bardzo nisko poziom

wykorzystania wolontariatu w środowiskowej opiece psychiatrycznej. Oznacza to, że praktycznie

ta forma wsparcia nie funkcjonuje.18

Podobnie w grupie ankietowanych przedstawicieli przedsiębiorców i organizacji

pozarządowych, wyniki wskazały na konieczność działań na rzecz wdrożenia wolontariatu

w środowiskową opiekę psychiatryczną w oparciu o partnerstwo międzysektorowe. 47% ocenia

nisko i bardzo nisko poziom wykorzystania wolontariatu w środowiskowej opiece psychiatrycznej.

Ponadto 83% ankietowanych stwierdziło, że nie jest świadomym zmian w procesie realizowania

środowiskowej opieki psychiatrycznej w obszarze gminy na której funkcjonuje organizacja

pozarządowa.19

Powyższe wyniki wskazują z jednej strony na konieczność włączenia wolontariatu

w działania środowiskowej opieki psychiatrycznej, z drugiej strony na strukturalizowanie działań

w tym obszarze, z włączeniem partnerstwa międzysektorowego.

10.4. Rola samorządu gminnego w centrum

Stworzenie partnerstwa międzysektorowego w zakresie środowiskowej opieki psychiatrycznej

winno być oparte na uwzględnieniu szeregu wniosków i rekomendacji wynikających z oczekiwać

społeczeństwa. Efektywność partnerstwa w tym obszarze będzie zachowana pod warunkiem, że

partnerstwo to zostanie zorganizowane na najniższym szczeblu jednostki samorządowej jakim

jest gmina. Dzięki temu będzie możliwe rozwiązywanie problemów środowiskowej opieki

psychiatrycznej praktycznie w miejscu zamieszkania.

Zagadnienie ochrony zdrowia jest jednym z istotnych zadań własnych samorządu gminnego.

Zgodnie z art. 7 ust. 1 pkt 5 ustawy o samorządzie gminnym służy zaspokajaniu potrzeb wspólnoty

17 E. Dziwota, Stygmatyzacja osób chorych psychicznie, Current Problems of Psychiatry 2014, nr 15 (1), s. 19. 18 J. Niczyporuk, E. Czech, M. Szewczak, Działania…, s. 174-175. 19 Tamże, s. 180-181.

339

samorządowej.20 Prawo do ochrony zdrowia, jako podmiotowe prawo jednostki, zapewnia każdemu

obywatelowi Rzeczypospolitej Polskiej Konstytucja21. W tym samym artykule Konstytucji znajduje

się obowiązek zapewniania równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej

ze środków publicznych a nałożony na władze publiczne. Działania na rzecz zapewnienia

mieszkańcom gminy prawidłowego dostępu do środowiskowej opieki psychiatrycznej bez

wątpienia wypełniają dyspozycję z art. 7 ust. 1 pkt 5. Ponadto samorząd gminny realizuje zadania

zlecone z zakresu administracji rządowej w tym organizowanie i świadczenie specjalistycznych

usług opiekuńczych w miejscu zamieszkania dla osób z zaburzeniami psychicznymi oraz

prowadzenie i rozwój infrastruktury ośrodków wsparcia dla osób z zaburzeniami psychicznymi.22

Z powyższego wynika więc, że samorząd gminny powinien być podmiotem zapewniającym

bezpieczeństwo zdrowotne dla mieszkańców gminy. Jak wynika z przeprowadzonych badań,

z wielorakich przyczyn samorząd gminny nie jest jednak gwarantem zapewnienia właściwej

środowiskowej opieki psychiatrycznej. Zarówno w zakresie realizacji przypisanych mu zadań,

jak również w zakresie współpracy z innymi podmiotami działającymi na rzecz rozwoju ochrony

zdrowia w tym środowiskowej opieki psychiatrycznej.

Ustawa o działalności leczniczej wskazuje, że zadania z zakresu ochrony zdrowia mogą

realizować podmioty lecznicze, którymi mogą być: przedsiębiorcy, samodzielne publiczne zakłady

opieki zdrowotnej, jednostki budżetowe, instytuty badawcze, fundacje i stowarzyszenia oraz

kościoły i związki wyznaniowe.23 Bardzo często zwłaszcza organizacje pozarządowe działają

aktywnie w obszarze środowiskowej opieki psychiatrycznej, jednakże jak wynika z badań ich

współpraca z samorządem gminnym jest na niskim poziomie.

Podkreślić należy, że pomoc społeczną organizują organy administracji rządowej

i samorządowej, współpracując w tym zakresie, na zasadzie partnerstwa, z organizacjami społecznymi

i pozarządowymi, Kościołem Katolickim, innymi kościołami, związkami wyznaniowymi oraz

osobami fizycznymi i prawnymi. Z przepisu tego wynikają dwa obszary podmiotów sprawujących

pomoc społeczną. Pierwszy, oparty na organach administracji rządowej i samorządowej. Drugi

oparty na trzecim sektorze, skupiającym szereg organizacji. Ustawodawca zakłada współdziałanie

tych obszarów na zasadzie partnerstwa, w praktyce jednak jak wskazują przeprowadzone badania

obszary te funkcjonują w całkowitym rozłączeniu. Zwłaszcza w analizowanym przypadku roli

pomocy społecznej w stosunku do osób z zaburzeniami psychicznymi.24

20 Ustawa z 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym, tekst jedn. Dz. U. z 2015 r., poz. 1515 z późn. zm. 21 Zob. art. 68 ust 1. Konstytucji RP z 2 kwietnia 1997 r., Dz. U. nr 78, poz. 483. 22 Zob. art. 18 ust 1 ustawy z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, tekst jedn. Dz. U. z 2015 r., poz. 163 z późn. zm. 23 Zob. art. 4 pkt. 1 ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, Dz. U. nr 112, poz. 654. 24 M. Szewczak, Pomoc społeczna dla osób z zaburzeniami psychicznymi [w:] J. Niczyporuk, Z. R. Kmiecik, E. Czech, M. Szewczak, M. Grzeszczuk, Status prawny osób z zaburzeniami psychicznymi, Lubelskie Stowarzyszenie Ochrony

340

Z przeprowadzonych badań powstały wyniki, które wskazują na konieczność stworzenia

partnerstwa międzysektorowego właśnie na obszarze gminy.

Zgodnie z badaniami największą odpowiedzialność za organizację na danym obszarze

środowiskowej opieki psychiatrycznej ponoszą lekarz rodzinny (44%), starosta powiatu (35%

+ podległy mu dyrektor PCPR 23% co razem stanowi 58%) oraz wójt gminy (23% + podległy

mu dyrektor GOPS 22%). Sumując, na samorząd gminny wskazało 45% respondentów a wraz

z lekarzem rodzinnym jest to łącznie suma 89%.25 Wyniki te pokazują, że dla mieszkańców to

właśnie samorząd gminny i lekarz podstawowej opieki zdrowotnej powinni realizować zadania

z zakresu środowiskowej opieki psychiatrycznej.

Kolejnym dowodem na konieczność zmian w środowiskowej opiece psychiatrycznej

na obszarze gminy są wyniki badań w zakresie znajomości gminnego programu zdrowia

psychicznego. Aż 88% ankietowanych pracowników samorządu gminnego nie zna powyższego

programu, który funkcjonowałby w macierzystym dla nich samorządzie gminnym. Z kolei 68%

ankietowanych stwierdziło, że nie jest świadomym zmian w procesie realizowania środowiskowej

opieki psychiatrycznej w obszarze samorządu gminy.26

Jeżeli spojrzymy na opinię rodzin osób z zaburzeniami psychicznymi dotyczącą oceny

zaangażowania lokalnego samorządu na rzecz budowania systemu wsparcia dla osób z zaburzeniami

psychicznymi to 55% respondentów wyraziło negatywną oceną dla samorządu a tylko 3% wyraziło

się bardzo dobrze.27

W związku z powyższym samorząd gminny winien stać się zwornikiem działań na

obszarze gminy na rzecz powstania triangularnego modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej.

Stworzenie takie partnerstwa międzysektorowego, wykorzystującego ideę wolontariatu rodzinnego

wpłynie na usprawnienie środowiskowej opieki psychiatrycznej.

10.5. Centrum koordynujące na rzecz zdrowia psychicznego

10.5.1. Zagadnienia wprowadzające

Działania na rzecz wypracowania modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej staja się

aktualne z uwagi na zmiany legislacyjne, które weszły w życia z dniem 1 stycznia 2016r. W latach

2011-2015 zagadnienia dotyczące zapewnienia osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej

Zdrowia Psychicznego, Lublin 2015, s. 96. 25 J. Niczyporuk, E. Czech, M. Szewczak, Działania…, s. 176.26 Tamże, s. 175. 27 A. Kochański, M. Michalak, Raport dotyczący dostępności środowiskowych form opieki psychiatrycznej na terenie województwa lubelskiego, Lubelskie Stowarzyszenie Ochrony Zdrowia Psychicznego, Lublin 2015, s. 113.

341

i powszechnie dostępnej opieki zdrowotnej oraz innych form opieki i pomocy niezbędnych do

życia w środowisku rodzinnym i społecznym zawarte były w Narodowym Programie Ochrony

Zdrowia Psychicznego.28 Jakkolwiek zadania szczegółowo opisane w powyższym programie nie

zostały zrealizowane, zwłaszcza wskutek braku woli przed deinstytucjonalizacją systemu opieki

psychiatrycznej.29

Podkreślić należy, że Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego w kontekście

podmiotowym zawierał szeroki katalog podmiotów realizujących program – byli to a) ministrowie

właściwi ze względu na cele Programu, a w szczególności Minister Sprawiedliwości, Minister

Obrony Narodowej oraz ministrowie właściwi do spraw: zdrowia, oświaty i wychowania,

zabezpieczenia społecznego, pracy, nauki i szkolnictwa wyższego, spraw wewnętrznych

i administracji publicznej; b) Narodowy Fundusz Zdrowia; c) samorządy województwa, powiatów

i gmin. Ponadto Program zawierał katalog podmiotów fakultatywnie mogących uczestniczyć

w realizacji celów Programu, a mianowicie: organizacje społeczne, stowarzyszenia, fundacje,

samorządy zawodowe, kościoły i inne związki wyznaniowe, grupy samopomocy pacjentów

i ich rodzin.30 Dodatkowo podmioty realizujące Program oraz podmioty fakultatywnie biorące

w nim udział regulowały między sobą stosunki współpracy z uwzględnieniem przepisów ustawy

o działalności pożytku publicznego i wolontariacie.31

Ustawa o zdrowiu publicznym32 wprowadziła także zmiany w stosunku do opieki

psychiatrycznej. Od 1 stycznia 2017 r. prowadzona ona ma być przez centra zdrowia psychicznego,

które będą prowadzone przez podmiot leczniczy i ich rolą będzie zapewnienie kompleksowej opieki

zdrowotnej nad osobami z zaburzeniami psychicznymi na określonym obszarze terytorialnym

w formie pomocy doraźnej, ambulatoryjnej, dziennej, szpitalnej i środowiskowej.33 Ustawa nie

definiuje pojęcia „określony obszar terytorialny”, jednakże na podstawie informacji branżowych34,

wnioskować należy, że będzie to obszar odpowiadający samorządowi powiatowemu. Wskazaną

zmianę należałoby rozpatrzyć z różnych punktów widzenia.

Po pierwsze, stanowi ona formę decentralizacji szpitali psychiatrycznych. Wychodzi

ona naprzeciw zapotrzebowaniom ze strony pacjentów aby ich proces leczenia odbywał się jak 28 Zob. § 2 pkt 2 rozporządzenia Rady Ministrów z 28 grudnia 2010 r. w sprawie Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, Dz. U. z 2011 r., nr 24, poz. 128. 29 Zob. Raport „Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego 2016-2020. Rekomendacje”, red. B. Łoza, J. Gryglewicz, Warszawa 2015, s. 9. 30 Zob. § 4 pkt 1-2 rozporządzenia Rady Ministrów z 28 grudnia 2010 r. w sprawie Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, Dz. U. z 2011 r. nr 24, poz. 128. 31 Zob. ustawa 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i wolontariacie, tekst jedn. Dz. U. z 2014 r., poz. 1118 z późn. zm. 32 Ustawa z 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym, Dz. U z 2015 r., poz. 1916. 33 Zob. art. 5a ustawy z 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego, tekst jedn. Dz. U. z 2011 r. nr 231, poz. 1375 z późn. zm. 34 A. Treptow, Lecznictwo psychiatryczne: co powinno się zmienić?, Puls Medycyny, http://pulsmedycyny.pl/4382168,75848,lecznictwo-psychiatryczne-co-powinno-sie-zmienic; Raport…, red. B. Łoza, J. Gryglewicz.

342

najbliżej domu. Jednakże zgodnie z projektem centrum, będzie koordynował podmiot leczniczy

opierający się na finansach z Narodowego Funduszu Zdrowia. Czyli zgodnie z zasadą „zabierzmy

dużemu i dajmy mniejszym ośrodkom”. Powstają jednak pytania – co w sytuacji braku wzrostu

finansowania ze strony NFZ? Czy samorząd powiatowy będzie partycypował w kosztach?

Z drugiej strony mamy aspekt współpracy z innymi podmiotami. Idea „rad środowiskowych”,

których zdaniem będzie przeprowadzanie diagnozy psychospołecznej oraz wskazywania

rekomendacji dla pacjentów: z obszaru potrzeb społeczno-medycznych (m.in. środowiskowy dom

samopomocy) oraz z obszaru aktywizacji zawodowej (pomoc w wprowadzeniu w rynek pracy).35

Analizując obecną sytuację w obszarze pomocy społecznej i aktywizacji zawodowej stwierdzić

można, że największe wsparcie uzyskiwane jest ze strony samorządu gminnego. Przeniesienie

tego typu działań na szczebel powiatowy może doprowadzić do swoistej deprecjacji systemu

pomocy społecznej.

Z trzecie strony w przejawiających się propozycjach trudno odnaleźć element wykorzystania

wolontariatu w środowiskowej opiece psychiatrycznej, który powinien być jednym z elementów

nowej reformy opieki psychiatrycznej.

I wreszcie po czwarte, proponowane rozwiązanie nie jest niczym nowym. Narodowy

Program Ochrony Zdrowia Psychicznego, przyjęty przez Radę Ministrów w dniu 28 grudnia

2010 r. zawierał w zadaniach przeznaczonych dla samorządów powiatowych i gminnych postulat

integrowania działalności palcówek psychiatrycznej opieki zdrowotnej poprzez tworzenie

lokalnego centrum zdrowia psychicznego, zapewniającego mieszkańcom powiatu lub gminy,

środowiskową (stacjonarną i niestacjonarną ) opiekę w zakresie zdrowia psychicznego.36

W powyższym dokumencie przedstawiony został także model centrum zdrowia

psychicznego. Model ten zawiera cele działania, m.in.: a) uruchomienie inicjatyw i zasobów

społecznych lokalnej społeczności; b) przeciwdziała stygmatyzacji i wykluczeniu chorych;

c) zapewnia warunki do społecznej integracji osób z zaburzeniami psychicznymi. W tymże

modelu zawarta jest także informacja co do obszaru terytorialnego, który obejmowałoby swoim

działaniem centrum, a mianowicie – obszar zamieszkały przez co najmniej 50 tys. mieszkańców

(odpowiadający wielkości powiatu lub dużej gminy/dzielnicy). Zakładane działania nie zostały

zrealizowane w okresie 2011-2015. Trudno zakładać, że wyłącznie dzięki zmobilizowaniu

ustawodawcy i wprowadzenie przepisu powołującego centrum zdrowia psychicznego do ustawy

zakładane działania zostaną zrealizowane, w oparciu o finansowanie budżetowe.

35 Zob. Raport…, red. B. Łoza, J. Gryglewicz, s. 14. 36 NPOZP 2011-2015, s. 46-47.

343

Podsumowując, proponowany model zakładający decentralizację szpitalnej opieki

psychiatrycznej, opiera się przede wszystkim na budżetowym finansowaniu a także na

demonopolizacji szpitalnej opieki psychiatrycznej. Zakładać jednak należy, że w przypadku

sukcesu tego rozwiązanie powstanie sieć powiatowych szpitali psychiatrycznych zmagających

się z różnorakimi problemami.

Dlatego też, istotne jest zapewnienie delokalizacji środowiskowej opieki psychiatrycznej

i wzmocnienie jej poprzez wykorzystanie pełnego modelu wolontariatu. Takie rozwiązanie powinny

być zastosowane na obszarze samorządu gminnego, poprzez stworzenie centrum koordynującego

na rzecz zdrowia psychicznego.37

10.5.2. Podmiotowy aspekt funkcjonowania centrum

Centrum koordynujące na rzecz zdrowia psychicznego będzie podstawową innowacją

społeczną, tworzącą woluntarystyczny model środowiskowej opieki psychiatrycznej. Jego

innowacyjność polegać będzie na zintegrowaniu i zachęceniu do działania szerokiego katalogu

podmiotów, funkcjonujących na obszarze gminy. Dodatkowym atutem będzie wykorzystanie

wolontariatu rodzinnego. W ten sposób centrum funkcjonować będzie jako partnerstwo

międzysektorowe na obszarze gminy. Koordynacja działań na obszarze powiatu, będzie mogła

prowadzić do stworzenia sieci partnerstw, które będą wzajemnie się wspierały, zaś podmiotem

stwarzającym dalszy stopień pomocy dla osób z zaburzeniami psychicznymi będzie centrum

zdrowia psychicznego działające w powiecie.

Atutem i wartością dodaną centrum koordynującego na rzecz zdrowia psychicznego będzie

z jednej strony – niezależność finansowa, z drugiej zaś niezależność kompetencyjna.

Niezależność finansowa jest jedną z podstawowych cech funkcjonowania partnerstwa

międzysektorowego. Członkowie partnerstwa wywodzą się z trzech sektorów: publicznego

– przedstawiciele lokalnych samorządów, prywatnego – przedsiębiorcy oraz społecznego

– organizacje pozarządowe i osoby fizyczne. Z reguły finanse na działalność partnerstw

międzysektorowych pochodzą w niewielkiej części ze składek członkowskich (o ile partnerstwo

funkcjonuje w zorganizowanej prawnie formie), pozyskiwania dotacji zewnętrznych oraz

dobrowolnych składek/wpłat członkowskich. Oczywiście sektorem najbardziej narażonym na

brak środków finansowych, jest sektor społeczny, zaś sektorem najbardziej „wpływowym” jest

sektor przedsiębiorczy. Kluczem w rozwiązaniu kwestii finansowych jest pełne zaangażowanie

wszystkich podmiotów wchodzących w skład partnerstwa. W przypadku centrum koordynującego

37 Zwane dalej – centrum.

344

na rzecz zdrowia psychicznego na początku funkcjonowania należałoby określić możliwości

poszczególnych podmiotów do wniesienia określonego wkładu finansowego bądź wkładu w innej

formie. Bardzo często łatwiej jest aby przykładowo przedsiębiorca prowadzący piekarnię dostarczał

świeże pieczywo niż miałby wpłacać określoną kwotę finansową.

Niezależność kompetencyjna również jest głównym i podstawowym wyróżnikiem

partnerstwa międzysektorowego. Partnerstwo jest dobrowolnym zrzeszeniem podmiotów,

które skupiają się w celu realizowania określonej idei/pomysłu skierowanego do mieszkańców

określonego terytorium i określonej grupy. Bardzo często podrzędność kompetencyjna blokuje

działania, które z punktu widzenia etyczno-moralnego są potrzebne, zaś z punktu widzenia

działania wyłącznie na rzecz określonego organu są niemożliwe do zrealizowania. W przypadku

partnerstwa przedstawiciele trzech sektorów będą mogli przygotować katalog zadań, którymi będą

mogli się zająć nie wchodząc sobie w zakresy kompetencyjne a nawet wspierając się wzajemnie.

Wskazane powyżej podstawowe zasady kierujące funkcjonowaniem centrum pozwalają na

dalszą analizę dotycząca funkcjonowania centrum koordynującego na rzecz zdrowia psychicznego.

Jak już było wspominane centrum będzie funkcjonowało jako partnerstwo międzysektorowe,

w skład którego wejdą podmioty z trzech sektorów.

Sektor publiczny reprezentowany będzie przez samorząd gminny. Idea partnerstwa

ulokowanego na terenie gminy nie mogłaby być spełniona bez udziału najważniejszego podmiotu

na tym obszarze, jakim jest samorząd gminny. To właśnie samorząd gminny koncentruje na sobie

potrzeby mieszkańców. Zadania z zakresu środowiskowej opieki psychiatrycznej są istotnym

elementem funkcjonowania samorządu. Bardzo często osoby cierpiące na zaburzenia psychiczne

z uwagi na swoje obawy przed stygmatyzacją swoje pierwsze kroki kierują do gminnego ośrodka

pomocy społecznej. Dlatego też niezmiernie istotne jest aby pracownicy gminnych ośrodków

pomocy społecznej, którzy z reguły są osobami „pierwszego kontaktu” z osobami potrzebującymi

posiadali odpowiednią wiedzę i praktyczne doświadczenie.

Sektor prywatny reprezentowany będzie przez przedsiębiorców prowadzących zarówno

jednoosobową działalność gospodarczą jak również w funkcjonujących w formie spółek. Ponadto

w skład tego sektora będą mogły wejść podmioty lub też osoby prowadzące gospodarstwo

agroturystyczne. Rola podmiotów sektora prywatnego w partnerstwie wielosektorowym zazwyczaj

jest istotna z uwagi na możliwości wsparcia finansowego oraz organizacyjnego. Istotnym

podmiotem funkcjonującym w ramach partnerstwa będzie niepubliczny zakład opieki zdrowotnej,

albowiem jak pokazały badania rola lekarza tzw. pierwszego kontaktu w procesie realizowania

środowiskowej opieki psychiatrycznej jest niezmiernie istotny.

345

Sektor społeczny reprezentowany będzie przez dwie grupy. Do pierwszej należeć będą

osoby fizyczne posiadające zameldowanie bądź zamieszkanie na terenie gminy na której będzie

działało partnerstwo. Podkreślić należy, że główną ideą partnerstwa będzie wolontariat rodzinny.

Idealnym rozwiązaniem będzie sytuacja kiedy do partnerstwa będą przystępowały całe rodziny.

Do drugiej należeć będą organizacje pozarządowe mające swoją siedzibę bądź też działające na

terenie gminy, takie jak: stowarzyszenia, fundacje, podmioty prowadzone przez kościoły i związki

wyznaniowe (np. Caritas), kościoły i związki wyznaniowe, koła gospodyń wiejskich. Nie muszą

być to wyłącznie podmioty, które w swoich zadaniach statutowych mają funkcjonowanie na rzecz

wsparcia osób z zaburzeniami psychicznymi. Przykład: członkiem partnerstwa może być koło

łowieckie, które zobowiąże się do realizacji zadań edukacyjnych w ramach woluntarystycznego

modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej.

Skład podmiotowy partnerstwa będzie uzależniony każdorazowo od społecznych reakcji na

obszarze danej gminy. O ile możemy założyć, że udział samorządu gminnego oraz niepublicznego

zakładu opieki zdrowotnej będzie oczywisty, o tyle udział pozostałych podmiotów będzie zapewne

w różnych gminach zróżnicowany. Skład partnerstwa będzie także uzależniony od wielkości

terytorialnej gminy oraz ilości mieszkańców. W sytuacjach wyjątkowych do udziału w partnerstwie

powinny zostać dopuszczone podmioty, które swoją siedzibę i zadania wykonują poza obszarem

konkretnej gminy ale z uwagi na różne związki z gminą (np. wcześniejsze zamieszkiwanie,

wspólne znajomości, ukończenie szkoły, wcześniejsza praca) będą chciały aktywnie włączyć się

w prace partnerstwa.

10.5.3. Przedmiotowy zakres funkcjonowania centrum

Przedmiotem działań centrum będą działania w zakresie woluntarystycznej środowiskowej

opieki psychiatrycznej a w szczególności: zagadnienia związane z wykonywaniem zadań

w zakresie środowiskowej opieki psychiatrycznej przez samorząd gminny, aspekty finansowe

wspierania środowiskowej opieki psychiatrycznej oraz promocja woluntarystycznego modelu

środowiskowej opieki psychiatrycznej.

Centrum będzie koordynowało działania w zakresie środowiskowej opieki psychiatrycznej,

które dzisiaj realizowane są przez samorząd gminny. Dzięki partnerstwu, samorząd zyska

dodatkowe instrumenty i wsparcie dodatkowych podmiotów, dzięki którym realizacja zadań

będzie przebiegała sprawniej i efektywniej.

346

Brak dostatecznego wsparcia finansowego negatywnie odbija się na obecnie realizowanej

środowiskowej opiece psychiatrycznej. Rolą partnerstwa będzie zadbanie o finansowe wsparcie

realizowanych działań.

Zadania promocyjne stanowią istotny element każdego działania dla społeczeństwa.

Konieczne będą do przeprowadzenia dwie kampanie promocyjne. Pierwsza, określana mianem

„początkowej”, skierowana do jak najszerszego kręgu odbiorców, a mająca na celu wypromowanie

idei partnerstwa i przystąpienie w jego struktury. Druga, określana mianem „konsolidacyjnej”,

skierowana będzie do mieszkańców gminy, którzy mogą cierpieć na schorzenia związane

z zaburzeniami psychicznymi, a z różnych przyczyn nie znajdują w obecnym systemie pomocy

społecznej i opieki zdrowotnej wsparcia. Promocja woluntarystycznego modelu środowiskowej

opieki psychiatrycznej będzie miała za zadania objęciem opieką jak najszerszej grupy potencjalnych

odbiorców.

Centrum będzie miało do realizacji konkretne cele m.in.: a) wspieranie organizacyjne

i rzeczowe członków centrum w celu podniesienia poziomu realizowanych przez nich usług; b)

prowadzenie specjalistycznych szkoleń z obszaru sektora środowiskowej opieki psychiatrycznej; c)

wspieranie rozwoju oraz promocja uczestników centrum w celu poszerzania działalności w zakresie

środowiskowej opieki psychiatrycznej; d) zapewnienie wspólnego zaplecza technologicznego

w celu integracji członków; e) wymiana wiedzy i doświadczeń przez organizowanie konferencji

i szkoleń tematycznych oraz inicjowanie paneli dyskusyjnych; f) wspieranie innowacji w zakresie

środowiskowej opieki psychiatrycznej przez zapewnienie transferu wiedzy; g) występowanie do

organów administracji rządowej i samorządowej, jednostek naukowo-badawczych oraz instytucji

i organizacji zainteresowanych działalnością centrum z postulatami, wnioskami, zapytaniami

i opiniami dotyczącymi spraw związanych z szeroko pojętą opieką psychiatryczną; h) współpraca

z uczelniami wyższymi oraz jednostkami naukowo badawczymi w celu szkolenia i pozyskiwania

odpowiednio wykwalifikowanej kadry oraz pozyskiwania koncepcji i rozwiązań przydatnych dla

sektora środowiskowej opieki psychiatrycznej.

W celu prawidłowego określenia realizacji zadań centrum zostanie opracowana „mapa

drogowa” uzupełniona o harmonogram działań. Proponowane będą następujące działania:

1) akcja promocyjna na obszarze gminy, skierowana zarówno do pracowników samorządowych,

przedsiębiorców, organizacji pozarządowych oraz osób fizycznych zachęcająca do

zawiązania partnerstwa. Podczas akcji promocyjnej zostaną przygotowane i skierowane

do społeczeństwa ankiety w których będą mogli oni odpowiedzieć na pytania dotyczące

bieżących problemów w obszarze środowiskowej opieki psychiatrycznej na obszarze

gminy. Ankiety zostaną wyłożone do pobrania w urzędzie gminy, niezależnym zakładzie

347

opieki zdrowotnej, miejscach użyteczności publicznej, sklepach. Informacje przekazywane

będą także uczniom szkół za pośrednictwem nauczycieli. Ponadto ankiety zostaną

rozkolportowane za pośrednictwem sołectw. Istotne jest aby informacja o powstawaniu

centrum dotarła do jak najszerszej grupy mieszkańców gminy;

2) spotkanie założycielskie partnerstwa. Podczas spotkania zostaną wybrane władze

partnerstwa uwzględniając parytet udziałów trzech sektorów: publicznego, prywatnego

i społecznego;

3) po zawarciu umowy o powstaniu partnerstwa, władze centrum na podstawie ankiet oraz

zapotrzebowania ze strony podmiotów, które przystąpiły do partnerstwa przygotują plan

działania na konkretnej gminy;

4) przeprowadzenie naboru do wolontariatu, z uwzględnieniem wolontariatu rodzinnego.

Wolontariusze zostaną odpowiednio przeszkolenia na podstawie opracowanych scenariuszy

interwencji społecznej w obszarze środowiskowej opieki psychiatrycznej;

5) przeprowadzenie szkolenia dla pracowników samorządowych, przygotowujących ich do

sprawnego funkcjonowania w warunkach oddolnej woluntarystycznej środowiskowej

opieki psychiatrycznej;

6) kolejnym etapem będzie podjęcie działań na rzecz osób potrzebujących. Istotne będzie

zidentyfikowanie takich osób, zaproszenie ich do wzięcia udziału w proponowanym

wsparciu woluntarystycznym oraz otoczenie ich opieką;

7) dalszym etapem będzie opracowanie najpilniejszych potrzeb w zakresie środowiskowej

opieki psychiatrycznej na obszarze danej gminy i realizowanie podjętych założeń.

Zadania podejmowane przez centrum będą miały na celu zdeinstytucjonalizowanie

środowiskowej opieki psychiatrycznej przy wykorzystaniu partnerstwa międzysektorowego

opartego na wolontariacie.

10.6. Uwagi końcowe

Rozwój nurtu triangularnego modelu zarządzania administracyjnego opartego na współpracy

trzech sektorów – publicznego, prywatnego i społecznego stanowi wiodący proces w Polsce i Unii

Europejskiej. Prezentowany woluntarystyczny model środowiskowej opieki psychiatrycznej oparty

jest na funkcjonowaniu partnerstwa międzysektorowego. Przygotowując ten model wnioskodawcy

założyli, że będzie to najbardziej komplementarny i stosunkowo prosty w realizacji proces

deinstytucjonalizacji środowiskowej opieki psychiatrycznej w Polsce. Model, którego założenia

oparte zostały na doświadczeniach realizowanych w innych państwach Unii Europejskiej.

348

Innowacyjnym instrumentem w zakładanym modelu będzie stworzenie centrum

koordynującego na rzecz ochrony zdrowia psychicznego, funkcjonujące na zasadach partnerstwa

międzysektorowego. Szczególną innowacją jest umiejscowienie centrum na obszarze samorządu

gminnego. Uzasadnieniem dla tego rozwiązania jest konieczność stworzenia miejsca pierwszego

kontaktu dla osób potrzebujących w jak najbliższej odległości od miejsca zamieszkania. Jest to

istotne w szczególności na obszarach wiejskich których mieszkańcy mają czasem dość daleko

do miasta powiatowego i gmina jest dla nich najważniejszym i często jedynym miejscem do

załatwienia większości spraw.

Istotnym elementem działań na rzecz rozwoju środowiskowej opieki psychiatrycznej jest

poprawa współpracy pomiędzy jednostkami samorządu terytorialnego. Współpraca ta powinna

pozwalać na wspólną realizację zadań, zwłaszcza w tworzeniu opieki środowiskowej. Centrum

koordynujące na rzecz zdrowia psychicznego funkcjonujące jako gminny klaster, winno mięć

swoje dalsze przełożenie na poziomie samorządu powiatowego. Rozwiązaniem nie jest jednak

stworzenie powiatowego centrum nadzorowanego wyłącznie przez podmiot leczniczy albowiem

uzależnione ono będzie wyłącznie od budżetu. Rozwiązaniem godnym rozważenia jest stworzenie

powiatowego centrum wspierającego sieć gminnych centrów koordynujących na rzecz zdrowia

psychicznego.

Funkcjonowanie centrum (klastra) na obszarze gminy związane jest immanentnie z rolą

wolontariatu, zwłaszcza w ujęciu rodzinnym. Gmina wraz z pracownikami samorządowymi

ma być jednym z instrumentów szybkiego reagowania i wsparcia dla osób potrzebujących.

Jednakże samo wsparcie ze strony administracji samorządowej nie będzie wystarczające jeżeli

w aktywność na rzecz pomocy osobom z zaburzeniami psychicznymi nie włączą się członkowie

społeczności lokalnych. Atutem tej propozycji jest fakt, że mieszkańcy gminy z reguły znają

się dość dobrze. Bardzo często traktują obszar gminy jako swoją „małą ojczyznę” w której

się rodzą, żyją i umierają. Z drugiej strony problemy dnia codziennego często odsuwają na

boczny tor zagadnienia związane z środowiskową opieką psychiatryczną, co powoduje, że ludzie

którzy powinni zostać otoczeni taką opieką zostają sami. Innowacyjne rozwiązanie polegające na

wprowadzeniu empatii i wsparcia, za pośrednictwem wolontariatu rodzinnego sprawo, że osoby

które teraz czują się samotne i odrzucone poczują sens życia.

Podkreślić należy, że podstawową cechą samorządu terytorialnego jest działalność na rzecz

dobra wspólnego. Współczesne procesy globalizacyjne wpływają na funkcjonowanie samorządu

i powstaje konieczność dokonania przewartościowania podstaw, które stanowią o istocie samorządu

terytorialnego. W realizacji niektórych zadań samorząd może a nawet powinien korzystać z usług

i wsparcia innych podmiotów. Dlatego tez propozycja zastosowania triangularnego modelu

349

zarządzania administracyjnego jakim jest partnerstwo międzysektorowe wydaje się być kierunkiem

słusznym i ciekawym.

Rozważania nad utworzeniem i funkcjonowaniem centrum koordynującego na rzecz

zdrowia psychicznego są zagadnieniami nowymi, stąd w celu dalszych prac do niniejszych

rozważań załączony został projekt statutu klastra wraz z formularzami deklaracji członkowskich.

Niezależnie od toku dalszej dyskusji nad wyodrębnieniem szczegółowych zadań i celów dla klastra

konstrukcja oparta na partnerstwie międzysektorowym nie może podlegać zmianom.

STATUT KLASTRA

„Centrum Koordynujące na rzecz Zdrowia Psychicznego”

(projekt)

§ 1.

Definicja Centrum

Klaster Centrum Koordynujące na rzecz Zdrowia Psychicznego zwany dalej „Centrum”,

jest dobrowolnym partnerstwem międzysektorowym, skupiającym: samorząd gminny,

przedsiębiorstwa, organizacje pozarządowe, instytucje otoczenia biznesu, uczelnie publiczne

i niepubliczne, osoby fizyczne oraz inne zainteresowane podmioty działające zgodnie z zakresem

merytorycznym Centrum, działającym na podstawie niniejszego Statutu.

§ 2.

Siedziba i obszar działania Centrum

1. Siedzibą Centrum jest właściwy miejscowo samorząd gminny.

2. Obszarem działania Centrum jest właściwa miejscowo gmina.

§ 3.

Cele Centrum

1. Celem głównym jest rozwój woluntarystycznego modelu środowiskowej opieki

psychiatrycznej.

2. Celami szczegółowymi funkcjonowania Centrum są:

350

a) wspieranie organizacyjne i rzeczowe członków Centrum w celu podniesienia poziomu

realizowanych przez nich usług;

b) prowadzenie specjalistycznych szkoleń z obszaru sektora środowiskowej opieki

psychiatrycznej;.

c) wspieranie rozwoju oraz promocja uczestników Centrum w celu poszerzania działalności

w zakresie środowiskowej opieki psychiatrycznej;

d) zapewnienie wspólnego zaplecza technologicznego w celu integracji członków;

e) wymiana wiedzy i doświadczeń przez organizowanie konferencji i szkoleń tematycznych

oraz inicjowanie paneli dyskusyjnych;

f) wspieranie innowacji w zakresie środowiskowej opieki psychiatrycznej przez zapewnienie

transferu wiedzy;

g) występowanie do organów administracji rządowej i samorządowej, jednostek naukowo

badawczych oraz instytucji i organizacji zainteresowanych działalnością Centrum z postulatami,

wnioskami, zapytaniami i opiniami dotyczącymi spraw związanych z szeroko pojętą opieką

psychiatryczną;

h) współpraca z uczelniami wyższymi oraz jednostkami naukowo badawczymi w celu

szkolenia i pozyskiwania odpowiednio wykwalifikowanej kadry oraz pozyskiwania koncepcji

i rozwiązań przydatnych dla sektora środowiskowej opieki psychiatrycznej.

§ 4.

Przedmiot działań Centrum

Przedmiotem działań Centrum są działania w zakresie środowiskowej opieki psychiatrycznej,

a w szczególności:

a) zagadnienia związane z wykonywaniem zadań w zakresie środowiskowej opieki

psychiatrycznej przez samorząd gminny;

b) aspekty finansowe wspierania środowiskowej opieki psychiatrycznej;

c) promocja woluntarystycznego modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej.

§ 5.

Zasady działania Centrum

1. Centrum jest partnerstwem międzysektorowym dla jednostek samorządu terytorialnego,

przedsiębiorców, organizacji pozarządowych oraz osób fizycznych zainteresowanych współpracą

351

w ramach Centrum na rzecz rozwijania woluntarystycznego modelu środowiskowej opieki

psychiatrycznej.

2. Członkowie Centrum aktywnie uczestniczą w przygotowaniu i realizacji projektów

badawczych, wdrożeniowych, edukacyjnych i innych wzajemnie uzgodnionych.

§ 6.

Forma prawna

1. Centrum nie posiada osobowości prawnej.

2. Działalność Centrum reguluje niniejszy Statut uchwalony przez Założycieli.

3. Centrum jest reprezentowany przez Koordynatora Centrum.

4. Centrum jest powołane na czas nieokreślony.

§ 7.

Członkowie Centrum

1. Centrum funkcjonuje jako partnerstwo międzysektorowe na które składają się członkowie

sektora publicznego, prywatnego i społecznego.

2. Członkami Centrum mogą być przedsiębiorstwa, podmioty administracji samorządowej,

organizacje pozarządowe oraz osoby fizyczne.

2. Założycielami Centrum są następujące instytucje:

3. Założyciele Centrum z chwilą podpisania statutu stają się Członkami Centrum.

4. Nowi członkowie przyjmowani są do Centrum przez Radę Partnerstwa po wypełnieniu

Deklaracji Współpracy.

5. Ustanie członkostwa następuje na podstawie uchwały Rady Partnerstwa, na wniosek

członka Centrum, lub w przypadku braku aktywności, na wniosek Rady Partnerstwa.

§ 8.

Organy

Organami Centrum są:

a) Walne Zgromadzenie Centrum;

b) Rada Partnerstwa;

c) Koordynator Centrum.

352

§ 9.

Walne Zgromadzenie Centrum

1. Walne Zgromadzenie składa się z członków Centrum. Każdy członek dysponuje jednym

głosem w Walnym Zgromadzeniu.

2. Walne Zgromadzenia może być zwyczajne i nadzwyczajne.

3. Zwyczajne Walne Zgromadzenie odbywa się co najmniej raz na rok. Zwoływane jest przez

Koordynatora Centrum w porozumieniu z Radą Partnerską. Zawiadomienie, z podaniem porządku

obrad, powinno być wysłane na miesiąc przed terminem Walnego Zgromadzenia (decyduje data

stempla pocztowego lub potwierdzenie otrzymania maila).

4. Walne Zgromadzenie jest zdolne do podejmowania uchwał gdy w posiedzeniu uczestniczy

co najmniej jedna trzecia członków jej składu.

5. Decyzje dotyczące zmiany Statutu lub rozwiązania Centrum, wymagają zgody

Koordynatora, podejmowane są większością 2/3 głosów. Pozostałe decyzje Walnego Zgromadzenia,

wymagają zgody koordynatora i podejmowane są zwykłą większością głosów.

6. Nadzwyczajne posiedzenie Walnego Zgromadzenia zwołuje się wówczas, gdy wymaga

tego interes Centrum. Nadzwyczajne posiedzenie Walnego Zgromadzenia zwołuje Koordynator

Centrum w terminie miesiąca od złożenia wniosku. Wniosek może zostać złożony przez co

najmniej jedną trzecią członków Centrum lub na wniosek Rady Partnerstwa. Ww. wniosek musi

zawierać także odnośny punkt porządku obrad.

7. Walne zgromadzenie może w trybie pilnym podejmować także decyzje w trybie

obiegowym (pocztą elektroniczną, faksem itp.), w głosowaniu musi wziąć udział wówczas co

najmniej połowa członków.

8. Walne Zgromadzenie:

a) dokonuje zmian w Statucie Centrum;

b) wybiera Radę Partnerstwa;

c) ustala plan działań Centrum na kolejny rok;

e) zatwierdza długoterminowy plan działania Centrum;

f) podejmuje decyzję o rozwiązaniu Centrum.

§ 10.

Rada Partnerstwa

353

1. Radę Partnerstwa wybiera Walne Zgromadzenie. W skład Rady Partnerstwa wchodzą

członkowie trzech sektorów – publicznego, prywatnego i społecznego. Kadencja Rady Partnerstwa

trwa 2 lata.

2. Posiedzenia Rady Partnerstwa odbywają się co najmniej raz na pół roku i zwoływane

są przez Koordynatora Centrum.

3. Rada Partnerstwa decyduje o wszystkich sprawach Centrum, o ile nie wymagają one

podjęcia uchwały Walnego Zgromadzenia Centrum. Decyzje Rady Partnerstwa podejmowane są

zwykłą większością głosów w obecności co najmniej połowy członków Rady. Pilne decyzje mogą

być głosowane również w trybie obiegowym (pocztą elektroniczną, faksem itp.).

4. Rada Partnerstwa w szczególności:

a) przygotowuje i wprowadza w życie uchwały Walnego Zgromadzenia. Jest także

zobowiązana do składania rocznych sprawozdań z ich realizacji przed Walnym Zgromadzeniem;

b) przyjmuje roczne sprawozdania koordynatora z działalności Centrum;

c) dokonuje rocznej oceny działań grup tematycznych.

5. Od decyzji Rady Partnerstwa przysługuje członkom Centrum odwołanie do Walnego

Zgromadzenia.

§ 11.

Koordynator Centrum

1. Koordynatorem Centrum jest

W przypadku złożenia przez Koordynatora rezygnacji z funkcji Koordynatora wybierze

Walne Zgromadzenie.

2. Do kompetencji Koordynatora należy w szczególności:

a) reprezentowanie członków Centrum wobec osób trzecich, w tym podpisywanie umów

dotyczących współpracy, w zakresie mieszczącym się w ramach działalności Centrum, udzielone

pełnomocnictwo wygasa z chwilą zaprzestania pełnienia przez Koordynatora (śmierci lub

rezygnacji);

b) inicjowanie projektów oraz przygotowywanie wniosków o dofinansowanie tych projektów

Centrum z funduszy pomocowych;

c) nadzór i zatwierdzanie projektów prowadzonych przez grupy tematyczne;

d) prowadzenie strony internetowej Centrum;

e) podejmowanie inicjatyw określonych w planie działania Centrum zatwierdzonego przez

Walne Zgromadzenie;

354

f) wydawanie materiałów informacyjnych Centrum organizacja konferencji, seminariów

i warsztatów edukacyjnych;

g) proponowanie nowych inicjatyw i projektów dotyczących Centrum.

§ 12.

Członkostwo

1. Członkostwo w Centrum jest dobrowolne.

2. Nowi członkowie przyjmowani są do Cenrum przez Radę Partnerstwa, po wypełnieniu

Deklaracji Współpracy.

3. Nowo przyjęci członkowie z chwilą podpisania statutu stają się Członkami Centrum.

4. Ustanie członkostwa następuje na podstawie uchwały Rady Partnerstwa w przypadku

długotrwałego braku aktywności lub poprzez rezygnację z członkostwa.

§ 14.

Postanowienia końcowe

Statut wchodzi w życie z chwilą podpisania go przez Założycieli Centrum .

355

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA do klastra

Centrum Koordynujące na rzecz Zdrowia Psychicznego (sektor publiczny/gospodarczy/społeczny)

Działając na podstawie przysługujących mi uprawnień, oświadczam, że reprezentowany przeze mnie podmiot, zwany dalej członkiem,

Oznaczenie członka:

Nazwa: ……………………………………………………………………………..............................

Adres siedziby: ………………………………………………………………………….................................

Status prawny: ……………………………………………………………………………...............................REGON:…………………………… NIP:…………………………………………………………............................................

deklaruje gotowość przystąpienia do klastra działającego na zasadzie międzysektorowego partnerstwa określanego jako centrum koordynujące na rzecz zdrowia psychicznego.

Decyzja o przystąpieniu podjęta została w formie: …………………………………………………………….........

…………………………………………………………………………………………………………………………..........................

Imię, nazwisko i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji, wraz z podaniem funkcji:

………………………………………...........................................……… - ………………………….....………………………

Członek składając niniejszą deklarację przystąpienia jest świadomy, że:

• Współpraca odbywać się będzie w oparciu o klaster Centrum Koordynujące na rzecz Zdrowia Psychicznego z siedzibą w ……… poprzez udział w pracach tej organizacji.

• Instytucjonalne i proceduralne zasady funkcjonowania klastra Centrum Koordynujące na rzecz Zdrowia Psychicznego oparte są na partnerstwie międzysektorowym, co oznacza, że obejmują podmioty z sektora administracji publicznej, sektora społecznego i sektora gospodarczego. Zasady te określone są w statucie klastra.

• Głównym dokumentem programowym klastra jest plan działania klastra, która określa kierunki rozwoju całego obszaru.

356

Oświadczam, że przystępując do klastra:

I. Zobowiązuję się do:

1) działania na rzecz rozwoju woluntarystycznego modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej obszaru objętego klastrem,2) współpracy z zachowaniem podejścia typu międzysektorowego, tj.: - podejścia terytorialnego (podmiotem działań jest wyłącznie obszar gminy, w której działa klaster) - woluntarystycznego oddolnego charakteru działań - priorytetowych nowych pomysłów (innowacyjny dla danego terenu sposób pracy) - zintegrowanego (a nie sektorowego) sposobu myślenia i działania, - lokalnego zarządzania środkami, - wzmacniania na danym terenie partnerstwa międzysektorowego, - budowania sieci współpracy na poziomie powiatu.

II. Zapoznałem się i akceptuję zasady współpracy określone w statucie klastra.

Ponadto członek oświadcza, że przyjmuje do wiadomości, iż warunkiem udziału w pracach organów klastra Centrum Koordynujące na rzecz Zdrowia Psychicznego jest złożenie niniejszej deklaracji, podpisanej przez osoby uprawnione do reprezentacji i podejmowania decyzji.

dnia …………………………… Pieczęć członka ………………………………………………………………………………

Imię, nazwisko i podpisy osób uprawnionych do podejmowania decyzji o reprezentacji, wraz z podaniem funkcji:

1. ………………………………………………………………………………………… - …………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………… - …………………………………………………

Stwierdza się, że …………………………………………………………… został(a) / nie został(a) przyjęty(a) na członka klastra Centrum Koordynujące na rzecz Zdrowia Psychicznego w dniu …………………………

357

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA do klastra

Centrum Koordynujące na rzecz Zdrowia Psychicznego (sektor społeczny: osoba fizyczna)

Ja niżej podpisany/podpisana:

1. ................................................................................................................................................... (Nazwisko i imiona)

2. ................................................................................................................................................... (data i miejsce urodzenia) (Nr pesel) (Seria i nr dow. osob.)

3. ................................................................................................................................................... (stały adres zamieszkania – kod, miejscowość, ulica, dom, nr mieszkania)

4. ................................................................................................................................................... (adres kontaktowy)

5. ................................................................................................................................................... (telefony kontaktowe: dom – prac a – inna organizacja)

6. ................................................................................................................................................... (e-mail, strona internetowa)

Deklaruję przystąpienie do klastra działającego na zasadzie międzysektorowego partnerstwa określanego jako centrum koordynujące na rzecz zdrowia psychicznego.

Składając niniejszą deklarację przystąpienia jestem świadomy, że:

• Współpraca odbywać się będzie w oparciu o klaster Centrum Koordynujące na rzecz Zdrowia Psychicznego z siedzibą w ……… poprzez udział w pracach tej organizacji.

• Instytucjonalne i proceduralne zasady funkcjonowania klastra Centrum Koordynujące na rzecz Zdrowia Psychicznego oparte są na partnerstwie międzysektorowym, co oznacza, że obejmują podmioty z sektora administracji publicznej, sektora społecznego i sektora gospodarczego. Zasady te określone są w statucie klastra.

• Głównym dokumentem programowym klastra jest plan działania klastra, która określa kierunki rozwoju całego obszaru.

358

Ponadto oświadczam, że przystępując do klastra:

I. Zobowiązuję się do:

1) działania na rzecz rozwoju woluntarystycznego modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej obszaru objętego klastrem,2) współpracy z zachowaniem podejścia typu międzysektorowego, tj.: - podejścia terytorialnego (podmiotem działań jest wyłącznie obszar gminy na której działa klaster), - woluntarystycznego oddolnego charakteru działań, - priorytetowych nowych pomysłów (innowacyjny dla danego terenu sposób pracy), - zintegrowanego (a nie sektorowego) sposobu myślenia i działania, - lokalnego zarządzania środkami, - wzmacniania na danym terenie partnerstwa międzysektorowego, - budowania sieci współpracy na poziomie powiatu.

II. Zapoznałem/am się i akceptuje zasady współpracy określone w statucie klastra oraz oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych, nie jestem pozbawiony/a praw publicznych.

III. W świetle ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133, poz. 883 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przechowywanie, przetwarzanie i publikowanie dla celów związanych z działalnością klastra moich danych osobowych.

dnia ……………………………………………… ………………………………………………………………......... własnoręczny podpis składającego deklarację

OFEROWANA WSPÓŁPRACA

Należy wskazać obszary/działania, którymi członek klastra chciałby się zająć.…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........................................................................................................................................................

Stwierdza się, że Pan(i) …………………………………………………………………………………… został(a)/nie został(a) przyjęty(a) na członka klastra Centrum Koordynujące na rzecz Zdrowia Psychicznego w dniu ………………………

359

BIBLIOGRAFIA

Literatura

Arczewska M., Współpraca międzysektorowa przy tworzeniu polityk publicznych dotyczących

spraw społecznych i ochrony środowiska. Raport końcowy badań, Warszawa 2011

Blicharz J., Rola partnerstwa trójsektorowego w ramach nowego zarządzania publicznego

a problem biurokracji [w:] Biurokracja – Bureaucracy, TNOiK, Rzeszów 2006

Chrisidu-Budnik A., Administracja publiczna w strukturze sieciowej [w:] Między tradycją

a przyszłością w nauce prawa administracyjnego, red. J. Supernat, Wrocław 2009

Czernikiewicz A., Drop B., Furtak-Niczyporuk M., Kochański A., Michalak M. , Koncepcja

środowiskowej opieki psychiatrycznej w aspekcie zdrowia publicznego, Lubelskie

Stowarzyszenie Ochrony Zdrowia Psychicznego, Lublin 2015

Dyl M., Paczkowska-Tomaszewska A., Stankiewicz R., Wierzbowski M., Zarys systemu

podmiotów administrujących w Unii Europejskiej [w:] System prawa administracyjnego,

t. 6. Podmioty administrujące, red. R. Hauser, Z. Niewiadomski, A. Wróbel, Warszawa

2011

Dziwota E., Stygmatyzacja osób chorych psychicznie, Current Problems of Psychiatry 2014,

nr 15 (1)

Eichner M., Bańczyk P., CZAR PARtnerstw – działania na rzecz współpracy podmiotów ekonomii

społecznej, Dom Współpracy Polsko-Niemieckiej, Gliwice 2011, www.haus.pl/pl/pdf/

publikacja_czar.pdf

Kochański A., Michalak M., Raport dotyczący dostępności środowiskowych form opieki

psychiatrycznej na terenie woj. lubelskiego, Lubelskie Stowarzyszenie Ochrony Zdrowia

Psychicznego, Lublin 2015

Lewandowska M., Droga do partnerstwa – kilka ważnych pytań, Fundacja Inicjatyw Społeczno-

Ekonomicznych, Warszawa 2013

Niczyporuk J., Czech E., Szewczak M., Działania lokalnej administracji samorządowej w zakresie

ochrony zdrowia psychicznego oraz współpracy międzysektorowej na terenie województwa

lubelskiego, Instytut Spraw Administracji Publicznej, Lublin 2015

Niedek M., Partnerstwo publiczno-prywatne a równoważenie rozwoju, Ekonomia i Środowisko

2006, nr 2 (30)

Raport „Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego 2016-2020. Rekomendacje”,

red. B. Łoza, J. Gryglewicz, Warszawa 2015

Supernat J., Administracja publiczna – obywatel, społeczeństwo, państwo, red. A. M. Sosnowski,

Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania „Copernicus” we Wrocławiu, Wrocław 2006

Supernat J., Koncepcja sieci organów administracji publicznej [w:] Koncepcja systemu prawa

administracyjnego, red. J. Zimmermann, Wolters Kluwer, Warszawa 2007

Szewczak M., Pomoc społeczna dla osób z zaburzeniami psychicznymi [w:] J. Niczyporuk,

Z. R. Kmiecik, E. Czech, M. Szewczak, M. Grzeszczuk, Status prawny osób z zaburzeniami

psychicznymi, Lubelskie Stowarzyszenie Ochrony Zdrowia Psychicznego, Lublin 2015

Treptow A., Lecznictwo psychiatryczne: co powinno się zmienić?, Puls Medycyny,

http://pulsmedycyny.pl/4382168,75848,lecznictwo-psychiatryczne-co-powinno-sie-

zmienic

Wangpt G.-X., A Debate on Transforming Local Governance in the UK: Is Partnership A Better

Way?, Journal of Politics and Law 2011, vol. 4, nr 1

Wygnański J., Skuteczne animowanie kultury współpracy – czynniki sukcesu w procesie

budowy partnerstw [w:] Partnerstwo – współpraca międzysektorowa w realizacji celów

społecznych, red. A. Handzlik, J. Głowacki, Kraków 2012

Akty normatywne

Konstytucja RP z 2 kwietnia 1997 r., Dz. U. z 1997 r. nr 78, poz. 483

Ustawa z 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym, tekst jedn. Dz. U. z 2015 r., poz. 1515 z

późn. zm.

Ustawa z 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego, tekst jedn. Dz. U. z 2011 r.

nr 231, poz. 1375 z późn. zm.

Ustawa z 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i wolontariacie, tekst jedn.

Dz. U. z 2014 r., poz. 1118 z późn. zm.

Ustawy z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, tekst jedn. Dz. U. z 2015 r., poz. 163 z późn. zm.

Ustawa z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, Dz. U. z 2011r., nr 112, poz. 654

Ustawa z 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym, Dz. U. z 2015 r., poz. 1916

Rozporządzenie Rady Ministrów z 28 grudnia 2010 r. w sprawie Narodowego Programu Ochrony

Zdrowia Psychicznego, Dz. U. z 2011 r., nr 24, poz. 128

360