LAPORAN PENDAHULUAN

PADA KLEN DENGAN PERSALINAN NORMAL

A. PENGERTIANMenurut Wiknjosastro (2002), Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya

serviks dan janin turun ke dalam jalan lahir.Halminton (2005), Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan

pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu.

Persalinan dan kelahiran normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi pada

letak belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri, tanpa alat

serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam melalui

jalan lahir (Mochtar, 2005).

B. ETIOLOGI

Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara pasti/jelas.

Terdapat beberapa teori antara lain: (Rustam Muchtar, 1998).

1. Teori oxytocin : Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh karena

itu timbul kontraksi otot-otot rahim.

2. Keregangan otot-otot : Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung

bila dindingnya teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraksi

untuk mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan rahim, maka dengan

majunya kehamilan makin teregang otot-otot dan otot-otot rahim makin

rentan.

3. Pengaruh janin : Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga

memegang peranan oleh karena pada anencephalus kehamilan sering lebih

lama dari biasa.

4. Teori Plasenta Menjadi Tua

Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan

pembuluh darah yang menimbulkan konstraksi rahim.

5. Teori iritasi mekanik

Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila

ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul

kontraksi uterus.

C. BENTUK-BENTUK PERSALINAN Persalinan spontan

Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri Persalinan Buatan

Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar Persalinan anjuran

Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan rangsangan

D. ISTILAH YANG BERKAITAN DENGAN UMUR KEHAMILAN & BERAT JANIN YANG DILAHIRKAN :

1. Abortus Terhentinya dan dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar

kandungan Umur hamil sebelum 28 minggu Berat janin kurang dari 1000 gram

2. Persalinan prematuritas Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu Berat janin kurang dari 2.449 gram

3. Persalinan Aterm Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu Berat janin diatas 2500 gram

4. Persalinan Serotinus Persalinan melampaui umur 42 minggu Pada janin terdapat tanda postmaturitas

5. Persalinan Presipitatus Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam

E. PATHWAY

Kehamilan (37-42 Minggu)

Tanda-Tanda Inpartu

Proses persalinan

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Kontraksi Uterus Partus Pelepasan Plasenta Post

Partum

Nyeri Partus Resiko Perdarahan Resiko Perdarahan

Kerja Jantung Devisit Volume Cairan Resiko Infeksi

Kelelahan (O2 )

Gangguan Respirasi

F. TANDA-TANDA PERSALINANApaila ibu hamil mengalami tanda-tanda seperti dibawah ini, mengindikasikan bahwa proses persalinan akan segera berlangsung. Ada dua macam tanda persalinan:1. Tanda persalinan asli (true labor)2. Tanda persalinan palsu (false labor)

Tanda persalianan asli(true labor)a. Kontraksi

- Tejadi secara teratur, makin lama makin kuat/kencang, semakin lama, dan dalam waktu yang semakin berdekatan

- Intensitas kontraksi meningkat bila sambil berjalan- Dirasakan dipunggung bagian bawah dan menyebar kebagian

bawah abdomen b. Serviks

- Memperlihatkan perubahan yang cepat ( lunak, dilatasi yang ditandai dengan adanya perdarahan)

- Perubahan keposisi anterior, sulit ditentukan tanpa pemeriksaan vagina

c. Janin- Bagian presentasi biasanya sudah berada dirongga pelvis (sering

disebut “lightening/dropping”). Keadaan ini meningkatkan kemudahan bernafas, dan pada saat yang bersamaan kandung kemih akan tertekan akibat dorongan bagian presentasi janin kearah rongga pelvis)

Tanda persalinan palsu ( false labor) a. Kontraksi

- Terjadi secara tidak teratur atau teratur tetapi hanya sebentar- Kontraksi berhenti jika berjalan atau jika berubah posisi- Dirasakan di daerah punggung atau abdomen diatas navel

b. Serviks - Mungkin lunak tetapi tidak ada dilatasi atau tanda-tanda adanya

perdarahan- Seringkali di posisi posterior, tidak dapat dipastikan tanpa

pemeriksan vaginac. Janin

- Bagian presentasi biasanya belum masuk rongga pelvis

G. FAKTOR-FAKTOR YANG BERPERAN DALAM PERSALINAN

1.Power

His (kontraksi uterus)

His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Kontraksi ini yang bersifat otonomtidak dipengaruhi kemauan, walaupun begitu dapat dipengaruhi dari luar misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan dapat menimbulkan kontraksi.

Pembagian His dalam persalinan dan sifat-sifatnya :

a. His pendahuluan

His tidak kuat, tidak teratur menyebabkan “ show “.

b. His pembukaan (kala I)

1). His pembukaan serviks sampai terjadi pembukan lengkap 10 cm.

2). Mulai kuat, teratur dan sakit.

c. His pengeluaran (His mengedan) kala II

1). Sangat kuat, teratur, simetris, terkoordinasi dan lama.

2). His untuk pengeluaran janin.

3). Koordinasi bersama antara : his kontraksi otot perut, diafragma dan ligamen

d. His pelepas uri (kala III)

Kontraksi sedang untuk melepaskan dan melahirkan plasenta.

e. His pengiring (kala IV)

Kontraksi lemah, masih sedikit pengecilan rahim dalam beberapa jam atau hari. (Mochtar 2005 )

2.Passege ( Jalan Lahir )

Jalan lahir ini adalah :

a. Tulang punggung.

b. Dasar panggul.

c. Uterus dan vagina.

Agar anak dapat melalui jalan lahir tanpa rintangan maka jalan tersebut harus normal.

a. Tulang panggul

Ukuran panggul dalam

PAP (pintu atas panggul) : Promontorium / conjugata diagonalis (normal - 12,5 cm Linia inominata normal teraba - ½ lingkaran)

RTP (Ruang tengah panggul) : Spina ischiadica (normal tidak menonjol) lengkung sacrum (normal cukup)

PBP (Pintu Bawah Panggul) : Arcus pubis (normal 90o) mobilitas os cocygeus (normal cukup)

b. Dasar Panggul

Terdiri dari otot-otot dan macam-macam jaringan untuk dapat dilalui anak dengan mudah. Jika terjadi kekakuan pada jaringan dan otot. Hal ini akan menjadi robek atau ruptur.

c. Uterus dan vagina

a). Uterus yang normal harus dapat menyesuaikan dengan isinya tanpa adanya

rintangan di dalam uterus, misalnya tumor.

b). Vagina yang normal dapat merupakan saluran yang bebas dilalui anak.

3.Passanger (Janin )

Isi uterus yang akan dilahirkan adalah janin, air ketuban dan plasenta. Agar persalinan dapat berjalan lancar maka faktor passanger harus normal.

H. PROSES PERSALINAN

Persalinan dibagi dalam empat kala menurut Prawirohardjo (2006) yaitu:

1) Kala I (kala pembukaan)

In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah, servik mulai

membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler, kanalis

servikalis.

Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase :

a. Fase laten :

1) Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan

serviks secar bertahap.

2) Berlangsung hingga seviks membuka kurang dari 4 cm

3) Pada umumnya fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam ( dr. Gulardi

wiknjosastro. 2008)

b. Fase aktif :

1) Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bartahap

( kontraksi dianggap akurat/ memadai jika terjadi 3 kali atau lebih dalam

waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih)

2) Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm,

akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam ( nulipara atau

primigravida ) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm ( multipara )

Terjadi penurunan bagian terbawa janin. ( dr. Gulardi wiknjosastro. 2008).

2) Kala II (pengeluaran janin)

His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin telah

turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar

panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada rectum

sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada waktu his kepala

janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan

yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi 1.5-

2 jam, pada multi 0.5 jam.

Mekanisme persalinan:

a. Engagement

- Diameter biparietal melewati PAP

- Nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan

- Multipara terjadi permulaan persalinan

- Kebanyakan kepala masuk PAP dengan sagitalis melintang pada PAP-

Flexi Ringan

b. Descent (Turunnya Kepala)

Turunnya presentasi pada inlet disebabkan oleh 4 hal :

a. Tekanan cairan ketuban

b. Tekanan langsung oleh fundus uteri

c. Kontraksi diafragma dan otot perut (kala II)

d. Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus.

c. Flexion

Majunya kepala mendapat tekanan dari servix, dinding panggul atau dasar

panggul, Flexi (dagu lebih mendekati dada).

d. Rotation Internal

- Bagian terrendah memutar ke depan ke bawah symphisis

- Usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir

(Bidang tengah dan PBP)

- Terjadinya bersama dengan majunya kepala

- Rotasi muka belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar

panggul.

e. Extension

Defleksi kepala, karena sumbu PBP mengarah ke depan dan atas.

f. Rotation External

Setelah kepala lahir, kepala memutar kembali ke arah panggul anak untuk

menghilangkan torsi leher akibat putaran paksi dalam. Ukuran bahu

menempatkan pada ukuran muka belakang dari PBP.

g. Expulsi

Bahu depan di bawah symphisis sebagai Hypomoklion, lahir bahu belakang,

bahu depan, badan seluruhnya

3) Kala III (pengeluaran plasenta)

Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras dengan

fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat

kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong

kedalam vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas

simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir.

Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.

4) Kala IV

Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati keadaan ibu

terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Dengan menjaga kondisi kontraksi

dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus. Tugas uterus ini dapat dibantu dengan

obat-obat oksitosin.

I. PENATALAKSANAANMenurut Wiknjosastro (2005), penatalaksanaan yang diberikan untuk penanganan

plasenta previa tergantung dari jenis plasenta previanya yaitu:

1) Kaji kondisi fisik klien

2) Menganjurkan klien untuk tidak coitus

3) Menganjurkan klien istirahat

4) Mengobservasi perdarahan

5) Memeriksa tanda vital

6) Memeriksa kadar Hb

7) Berikan cairan pengganti intravena RL

Berikan betametason untuk pematangan paru bila perlu dan bila fetus masih premature

J. PENGKAJIAN

a. Pengumpulan data.

i. Biodata klien meliputi :

Nama, Umur : dalam kategori usia subur (15 – 49 tahun). Bila didapatkan terlalu muda (kurang dari 20 tahun) atau terlalu tua (lebih dari 35 tahun) merupakan keompok resiko tinggi. Pendidikan, pekerjaan dan alamat klien.

ii. Keluhan Utama.

Pada umumnya klien mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, adanya his yang makin sering, teratur, keluarnya lendir dan darah, perasaan selalu ingin buang air kemih, bila buang air kemih hanya sedikit-sedikit.

iii. Riwayat penyakit sekarang .

Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan anatara 38 –42 minggu disertai tanda-tanda menjelang persalinan yaitu nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, his makin sering, tertaur, kuat, adanya show (pengeluaran darah campur lendir).kadang ketuban pecah dengan sendirinya.

iv. Riwayat penyakit dahulu.

Adanya penyakit jantung, Hypertensi, Diabitus mielitus, TBC, Hepatitis, penyakit kelamin, pembedahan yang pernah dialami, dapat memperberat persalinan.

v. Riwayat penyakit keluarga.

Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabitus mielitus, keturunan hamil kembar pada klien, TBC, Hepatitis, Penyakit kelamin, memungkinkan penyakit tersebut ditularkan pada klien, sehingga memperberat persalinannya.

vi. Riwayat Obstetri.

1. Riwayat haid.

Ditemukan amenorhhea (aterm 38-42 minggu), prematur kurang dari 37 minggu

2. Riwayat kebidanan.

Adanya gerakan janin, rasa pusing,mual muntah, daan lain-lain. Pada primigravida persalinan berlangsung 13-14 jam dengan pembukaan 1cm /jam, sehingga pada multigravida berlangsung 8 jam dengan 2 cm / jam.

vii. Riwayat psikososialspiritual dan budaya.

Perubahan psikososial pada trimester I yaitu ambivalensi, ketakutaan dan fantasi . Pada trimester II adanya ketidak nyamanan kehamilan (mual, muntah), Narchisitik, Pasif dan introvert. Pada trimester III klien merasa tidak feminin lagi karena perubahan tubuhnya,ketakutan akan kelahiran bayinya,distress keluarga karena adaanya perasaan sekarat selama persalinan berlangsung

viii. Pola Kebutuhan sehari-hari.

1. Nutrisi.

Adanya his berpengaruh terhadapkeinginan atau selera makan yang menurun.

2. Istirahat tidur.

Klien dapat tidur terlentang,miring ke kanan / kiri tergantung pada letak punggung anak,klien sulit tidur terutama kala I – IV.

3. Aktivitas.

Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada aktivitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, tidak mebuat klien cepat lelah, capai, lesu. Pada kala I apabila kepala janin telah masuk sbagian ke dalam PAP serta ketuban pecah, klien dianjurkan duduk / berjalan-jalan disekitar ruangan / kamar bersalin. Pada kala II kepala janin sudah masuk rongga PAP klien dalam posisi miring ke kanan / kiri .

4. Eliminasi.

Adanya perasaan sering / susah kencing selama kehamilan dan proses persalinan. Pada akhir trimester III dapat terjadi konstipasi.

5. Personal Hygiene.

Kebersihan tubuih senantiasa dijaga kebersihannya. Baju hendaknya yang longgar dan mudah dipakai, sepatu / alas kaki dengan tumit tinggi agar tidak dipakai lagi

6. Seksual.

Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual / fungsi dari sek yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan nifas.

ix. Pemeriksaan.

1. Pemeriksaan umum meliputi:

a. Tinggi badan dan berat badan.

Ibu hamil yang tinggi badanya kurang dari 145 cm terlebih pada kehamilan pertama, tergolong resiko tinggi karena kemungkinan besar memiliki panggul yang sempit. Berat badan ibu perlu dikontrol secara teratur dengan peningkatan berat badan selama hamil antara 10–12 kg.

b. Tekanan Darah.

Tekanan darah diukur pada akhir kala II yaitu setelah anak dilahirkan biasanya tekanan darah akan naik kira-kira 10 mmHg (Cristina’s Ibrahim, 1993,:45).

c. Suhu badan nadi dan pernafasan.

Pada penderita dalam keadaan biasa suhu badan anatara 360-370 C, bila suhu lebih dari 375C dianggap ada kelainan. Kecuali bagi klien setelah melahirkan suhu badan 375C- 378C masih dianggap normal karena kelelahan. (Cristina’s Ibrahim, 1993,:46). Keadaan nadi biasanya mengikuti keadaan suhu, Biola suhuu naik keadaan nadi akan bertambah pula dapat disebabkan karena adanya perdarahan.

Pada klien yang akan bersalin / bersalin pernafasanannya agak pendek karena kelelahan, kesakitan dan karena membesarnya perut pernafasan normal antara 80 – 100 X / menit, kadang meningkat menjadi normal kembali setelah persalinan, dan diperiksa tiap 4 jam.

b. Pemeriksaan fisik.

i. Kepala dan leher.

Terdapat adanya cloasma gravidarum, terkadang adanya pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva kadang pucat, sklera kuning, hiperemis ataupun normal, hidung ada polip atau tidak, caries pada gigi, stomatitis, pembesaran kelenjar.

ii. Dada.

Terdapat adanya pembesaran pada payudara, adanya hiperpigmentasi areola dan papila mamae serta ditemukan adanya kolustrum.

iii. Perut.

Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi linea alba / nigra, terdapat striae gravidarum. Palpasi : usia kehamilan aterm 3 jari bawah prosesus xypoideus, usia kehamilan prematur pertengahan pusat dan prosesus xypoideus, punggung kiri / punggung kanan , letak kepala, sudah masuk PAP atau belum. Adanya his yang makin lama makin sering dan kuat. Auskultasi : ada / tidaknya DJJ,frekwensi antara 140 – 160 x / menit.

iv. Genetalia

Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban. Bila terdapat pengeluaran mekonium yaitu feses yang dibnetuk anak dalam kandungan, menandakan adannya kelainan letak anak. Pemeriksaan dalam untuk mengetahui jauhnya dan kemajuan persalinan, keadaan servic, panggul serta keadaan jalan lahir.

v. Ekstremitas.

Pemeriksaan udema untuk melihat kelainan-kelainan karena membesarnya uterus, karena pre eklamsia atau karena karena penyakit jantung / ginjal. Ada varices pada ekstremitas bagian bawah karena adanya penekanan dan pembesaran uterus yang menekan vena abdomen.

c. Pemeriksaan penunjang.

Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin, faktor Rh, Jenis penentuan, waktu pembekuan, hitung darah lengkap, dan kadang-kadang pemeriksaan serologi untuk sifilis.

K. ASUHAN KEPERAWATAN1. KALA I (fase laten)

a. Pengakajian

1) Integritas ego

Klien tampak tenang atau cemas

2) Nyeri atau ketidaknyamanan

Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan

3) Seksualitas

Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan atau terdiri

dari flek lendir.

b. Diagnosa Keperawatan

1) Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.

2) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang mengingat

informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.

3) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina berulang dan

kontaminasi fekal.

4) Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan peningkatan

kehilangan cairan melalui pernafasan mulut.

5) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d ketidakadekuatan

system pendukung.

c. Intervensi

NO DIAGNOSAKEPERAWATAN

NOC NIC

1. Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……..diharapkan ansietas pasien berkurang dengan criteria hasil:o TTV dbno Pasien dapat

mengungkapkan perasaan cemasnya

o Lingkungan sekitar pasien tenang dan kondusif

Orientasikan klien pada lingkungan, staf dan prosedur

Berikan informasi tentang perubahan psikologis dan fisiologis pada persalinan

Kaji tingkat dan penyebab ansietas

Pantau tekanan darah dan nadi sesuai indikasi

Anjurkan klien mengungkapkan perasaannya

Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman untuk pasien

2. Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….,pengetahuan pasien tentang persalinan meningkat dengan criteria hasil:o Pasien dapat

mendemonstrasikan teknik pernafasan dan posisi yang tepat untuk fase persalinan

Kaji persiapan,tingkat pengetahuan dan harapan klien

Beri informasi dan kemajuan persalinan normal

Demonstrasikan teknik pernapasan atau relaksasi dengan tepat untuk setiap fase persalinan

3. Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina berulang dan kontaminasi fekal.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….diharapkan infeksi maternal dapat terkontrol dengan criteria hasil:o TTV dbno Tidak terdapat tanda-

tanda infeksi

Kaji latar belakang budaya klien.

Kaji sekresi vagina, pantau tanda-tanda vital.

Tekankan pentingnya mencuci tangan yang baik.

Gunakan teknik aseptic saat pemeriksaan vagina.

Lakukan perawatan perineal setelah eliminasi.

4. Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan peningkatan kehilangan cairan melalui pernafasan mulut.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama…,diharapkan cairan seimbang dengan kriterian hasil:o TTV dbno Input dan output cairan

seimbango Turgor kulit baik

Pantau masukan dan haluaran.

Pantau suhu setiap 4 jam atau lebih sering bila suhu tinggi, pantau tanda-tanda vital. DJJ sesuai indikasi.

Kaji produksi mucus dan turgor kulit.

Kolaborasi pemberian cairan parenteral.

Pantau kadar hematokrit.

5. Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d ketidakadekuatan system pendukung.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama…..,diharapkan koping pasien efektif dengan criteria hasil:o Pasien dapat

mengungkapkan perasaannya

Tentukan pemahaman dan harapan terhadap proses persalinan

Anjurkan mengungkapkan perasaan

Beri anjuran kuat thd mekanisme koping positif dan

Bantu relaksasi

2. KALA I (fase aktif)

a. Pengkajian

1) Aktivitas istirahat

Klien tampak kelelahan.

2) Integritas ego

Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang

kemampuan mengendalikan pernafasan.

3) Nyeri atau ketidaknyamanan

Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.

4) Keamanan

Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.

5) Seksualitas

Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada

primipara)

b. Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi.

2) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik

kandung kemih.

3) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi.

4) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan

mobilitas gastrik.

5) Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay oksigen dan

aliran darah

c. Intervensi

NO DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN1. Nyeri akut berhubungan

dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama…..,diharapkan nyeri terkontrol dengan criteria hasil:o TTV dbno Pasien dapat

mendemonstrasikan kontrol nyeri

Kaji derajat ketidaknyamanan secara verbal dan nonverbal    

Pantau dilatasi servik Pantau tanda vital dan DJJ      Bantu penggunaan teknik

pernapasan dan relaksasi Bantu tindakan kenyamanan spt. Gosok punggung, kaki Anjurkan pasien berkemih 1-2

jam Berikan informasi tentang

ketersediaan analgesic Dukung keputusan klien

menggunakan obat-obatan/tidak Berikan  lingkungan yang tenang

2. Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung kemih.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….,diharapkan eliminasi urine pasien normal dengan criteria hasil:o Cairan seimbango Berkemih teratur

Palpasi di atas simpisis pubis Monitor masukan dan haluaran Anjurkan upaya berkemih

sedikitnya 1-2 jam Posisikan klien tegak dan

cucurkan air hangat di atas perineum

Ukur suhu dan nadi, kaji adanya peningkatan

Kaji kekeringan kulit dan membrane mukosa

3. Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….,diharapkan koping pasien efektif dengan criteria hasil:o Pasien dapat

mengungkapkan peraannya

Tentukan pemahaman dan harapan terhadap proses persalinan

Anjurkan mengungkapkan perasaan

Beri anjuran kuat terhadap mekanisme koping positif dan bantu relaksasi 

4. Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan mobilitas gastrik.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….,diharapkan cidera terkontrol dengan criteria hasil:o TTV dbno Aktivitas uterus baiko Posisi pasien nyaman

Pantau aktivitas uterus secara manual

Lakukan tirah baring saat persalinan menjadi intensif

Hindari meninggikan klien tanpa perhatian

Tempatkan klien pada posisi tegak, miring ke kiri

Berikan perawatan perineal selama 4 jam

Pantau suhu dan nadi Kolaborasi pemberian antibiotik

(IV)5. Risiko tinggi terhadap

kerusakan gas janin b/d Setelah asuhan keperawatan selama….,diharapkan janin

Kaji adanya kondisi yang menurunkan situasi uteri plasenta

perubahan suplay oksigen dan aliran darah

dalam kondisi baik dengan criteria hasil:o DJJ dbno Presentasi kepala (+)o Kontraksi uterus teratur

Pantau DJJ dengan segera bila pecah ketuban

Instuksikan untuk tirah baring bila presentasi tidak masuk pelvis

Pantau turunnya janin pada jalan lahir

Kaji perubahan DJJ selama kontraksi

3. KALA II

a. Pengkajian

1) Aktivitas/ istirahat

- Melaporkan kelelahan

- Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik

relaksasi

- Lingkaran hitam di bawah mata

2) Sirkulasi

Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg

3) Integritas ego

Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya

4) Eliminasi

Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih

5) Nyeri / ketidaknyamanan

- Dapat merintih / menangis selama kontraksi

- Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum

- Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong

- Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit

6) Pernafasan

Peningkatan frekwensi pernafasan

7) Seksualitas

- Servik dilatasi penuh (10 cm)

- Peningkatan perdarahan pervagina

- Membrane mungkin rupture, bila masih utuh

- Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

b. Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi

2) Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena

3) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi hipertonik

c. Intervensi

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

NOC NIC

1. Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….,diharapkan nyeri terkontrol dengan criteria hasil:o TTV dbno Pasien dapat

mendemostrasikan nafas dalam dan teknik mengejan

Identifikasi derajat ketidaknyamanan

Berikan tanda/ tindakan kenyamanan seperti perawatan kulit, mulut, perineal dan alat-alat tahun yang kering

Bantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk mengedan

Pantau tanda vital ibu dan DJJ

Kolaborasi pemasangan kateter dan anastesi

2. Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama…..,diharapkan kondisi cardiovaskuler pasien membaik dengan criteria hasil:o TD dan nadi dbno Suplay O2 tersedia

Pantau tekanan darah dan nadi tiap 5 – 15 menit

Anjurkan pasien untuk inhalasi dan ekhalasi selama upaya mengedan

Anjurkan klien / pasangan memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi

3. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi hipertonik

Setelah asuhan keperawatan selama….,diharapkan integritas kulit terkontrol dengan criteria hasil:o Luka perineum tertutup

(epiostomi)

Bantu klien dan pasangan pada posisi tepat

Bantu klien sesuai kebutuhan

Kolaborasi epiostomi garis tengah atau medic lateral

Kolaborasi terhadap pemantauan kandung kemih dan kateterisasi

4. KALA III

a. Pengkajian

1) Aktivitas / istirahat

Klien tampak senang dan keletihan

2) Sirkulasi

- Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali

normal    dengan cepat

- Hipotensi akibat analgetik dan anastesi

- Nadi melambat

3) Makan dan cairan

Kehilangan darah normal 250 – 300 ml

4) Nyeri / ketidaknyamanan

Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil

5) Seksualitas

- Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas

- Tali pusat memanjang pada muara vagina

b. Diagnosa Keperawatan

1) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan oral,

muntah.

2) Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan

3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan

c. Intervensi

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

NOC NIC

1. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan oral, muntah.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….,diharapkan cairan seimbang denngan criteria hasil:o TTV dbno Darah yang keluar ±

200 – 300 cc

Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi

Kaji tanda vital setelah pemberian oksitosin

Palpasi uterus Kaji tanda dan gejala shock Massase uterus dengan

perlahan setelah pengeluaran plasenta

Kolaborasi pemberian cairan parentral

2. Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….,diharapkan nyeri terkontrol dengan criteria hasil:o Pasien dapat control

nyeri

Bantu penggunaan teknik pernapasan

Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan

Ganti pakaian dan liner basah

Berikan selimut penghangat

Kolaborasi perbaikan episiotomy

3. Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….,diharapkan cidera terkontrol dengan criteria hasil:o Plasenta keluar utuh o TTV dbn

Palpasi fundus uteri dan massase dengan perlahan

Kaji irama pernafasan Bersihkan vulva dan

perineum dengan air dan larutan antiseptic

Kaji perilaku klien dan perubahan system saraf pusat

Dapatkan sampel darah tali pusat, kirim ke laboratorium untuk menentukan golongan darah bayi

Kolaborasi pemberian cairan parenteral

5. KALA IV

a. Pengkajian

1) Aktivitas

Dapat tampak berenergi atau kelelahan

2) Sirkulasi

Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih

rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon

pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan

400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria

3) Integritas Ego

Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia

4) Eliminasi

Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis

5) Makanan/cairan

Mengeluh haus, lapar atau mual

6) Neurosensori

Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal

7) Nyeri/ketidaknyamanan

Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan

episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor

8) Keamanan

Peningkatan suhu tubuh

9) Seksualitas

Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus,

perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada

abdomen, paha dan payudara.

b. Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan

psikologis, ansietas

2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri

3) Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota leluarga

c. Intervensi

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

NOC NIC

1. Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….,diharapkan nyeri terkontrol dengan criteria hasil:o Pasien dapat control nyeri

Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan

Beri informasi yang tepat tentang perawatan selama periode pascapartum

Lakukan tindakan kenyamanan Anjurkan penggunaan teknik

relaksasi Beri analgesic sesuai

kemampuan

2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….,diharapkan cairan simbang dengan criteria hasil:o TD dbno Jumlah dan warna lokhea

dbn

Tempatkan klien pada posisi rekumben

Kaji hal yang memperberat kejadian intrapartal

Kaji masukan dan haluaran Perhatikan jenis persalinan dan

anastesi, kehilangan daripada persalinan

Kaji tekanan darah dan nadi setiap 15 menit

Dengan perlahan massase fundus bila lunak

Kaji jumlah, warna dan sifat aliran lokhea

Kolaborasi pemberian cairan parentral

3. Perubahan ikatan proses keluarga b/d

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh bayi

transisi/peningkatan anggota keluarga

selama…..,diharapkan proses keluarga baik dengan criteria hasil:o Ada kedekatan ibu dengan

bayi

Observasi dan catat interaksi bayi

Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan klien

L. DAFTAR PUSTAKACarpenito- Moyet,Lynda juall. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10.

Jakarta: EGC.

Halminton (2005). Asuhan Kebidanan Persalinan&Kelahiran. Jakarta: EGC.

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Doenges E Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta : EGC.

Mochtar, 2005. Perawatan Persalinan Ibu. Jakarta:Medika pustaka

Manuaba, Ida Bagus Gde. 2001. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri

Ginekologi Dan KB. Jakarta: EGC.

Depkes.(2008). Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal.Jakarta: USAID

FKUI. (2000). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Media Aesculapius. Jakarta

Gary dkk. Obstetri Williams,Edisi 21, Jakarta, EGC; 2006.

Hafifah. (2011). Laporan Pendahuluan pada Pasien dengan Persalinan Normal.

Diakses tanggal 03 Februari 2013,

Retno, dkk.(2011). Buku Panduan Praktek Laboraturium: Keperawatan Maternitas.

Program Studi Keperawatan Sekolah Tinggi Jenderal Achmad Yani.

Yogyakarta

Wiknjosastro, Dr Gulardi. 2008. Pelatihan Klinik Asuhan Keperawatan Persalinan

Normal. Jakarta : ISBN.

LAPORAN PENDAHULUAN

PERSALINAN NORMAL DI RUANG PERSALINAN

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

Tugas Mandiri

Stase Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh:

ANGGIT PRAKASIWI

3212006

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

JENDERAL ACHMAD YANI

YOGYAKARTA

2013

LEMBAR PENGESAHAN

Nama & Tanda TanganPembimbing Akademik

( ...............................)

Nama & Tanda TanganPembimbing Klinik

(………..……………)

Nama & Tanda tangan Mahasiswa

(...............................)