Upload
others
View
7
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Lokalanestesi:
Teknik, kontraindikationer och komplikationer
Grundläggande kurs- kompletterande utbildning
för tandläkare med utländsk examen
Robert Heymann
Universitetsadjunkt, med dr, ötdl
Enheten för Käkkirurgi, Inst för Odontologi
Karolinska Institutet
1
Disposition
Kurslitteratur
”Lokalanestesi och smärta” Annika Rosén och Fredrik Jarnbring,
Studentlitteratur
3/10 eftermiddag
Hygien, Lokalanestesi, extraktionslära, smärta
13/10 HLR (KTC) 10.30-12 gr 1, 13-14.30 gr 2
28/11 förmiddag
Käkkirurgisk implantologi på grundnivå
16/1 förmiddag
Käkkirurgiska falldiskussioner
2014-10-02 Robert Heymann 2
Grundbegrepp
Anestesi = förlust av känsel, bedövning
allmän anestesi
lokal anestesi
Anestetikum = bedövningsmedel
Hypoestesi = nedsättning av känsel
Hyperestesi = ökad känslighet för retning av sinnesorganen, spec för beröring av hud
Sensibilitet = känslighet eller förmåga att registera känsel- och sinnesintryck.
Analgesi = frånvaro av smärta
Generella råd vid injektion
Uppträda lugnt och
förtroendeingivande
Injicera långsamt
Aspiration av vätskan
Undvik injektion i foramina
Risken för smitta!
Administreringsformer
Ytanestesi:
innebär blockering av superficiella terminala nervändar. Administreras som spray, gel eller salva. God effekt efter ett par minuter.
Infiltrationsanestesi:
innebär blockering av superficiella, finare nervgrenar inom ett begränsat område. Anestesimedlet injiceras som en depå lokalt vid apex på den tand som skall bedövas. Anestesi uppnås genom att ämnet infiltreras i vävnaden och når nerven lokalt.
Ledningsanestesi:
blockering av större nervstam, varvid nervens distala förgreningsområde påverkas.
Blockader :
används för att blockera smärta i diagnostiskt syfte.
Teknik vid injektion i överkäken
-incisiver-
Infiltrationsanestesi
Mjukvävnad sträcks ut → insyn +
penetration.
Injektion vid incisiverna kan
sprutspetsen föras in vinklad
mot tandens apex, slemhinnan
hålls stram.
Anestesilösning bör placeras så
nära apex som möjligt.
Vid benkontakt backas
sprutspetsen någon millimeter.
Depån läggs i rotspetsnivå.
Teknik vid injektion i överkäken
-caniner-
Mjukvävnad sträcks ut → insyn + penetration.
Injektion vid hörntansområdet kan nålen föras parallellt med tanden i hörntandsområdet där det finns gott om utrymme att lägga bedövningsmedlet.
Anestesilösning bör appliceras så nära apex som möjligt.
Vid benkontakt backas sprutspetsen någon millimeter.
Depån läggs i rotspetsnivå.
Foramen incisivum
Blockad av n nasopalatinus
Vid randen av papilla incisiva med sprutan riktad lateralt ifrån.
Benkontakt, backa 0,5-1mm.
Injicera ca 0,2ml lösning.
Depån placeras över foramen incisivum.
Sprutans riktning avviker från incisivkanalens förlopp.
Premolarer
Infiltration
Vestibulärt
Apikalt
1,0-1,8ml
Teknik vid injektion i överkäken
-premolarer-
Teknik vid injektion i överkäken -molarer-
Mjukvävnad sträcks ut → insyn + penetration.
Injektion i molarområdet kan os zygomaticus interferera. Lyft ut läppen och den strama slemhinnan nedåt för att få utrymme att föra in nålen.
Anestesilösning bör placeras så nära apex som möjligt.
Vid benkontakt backas sprutspetsen någon millimeter.
Depån läggs i rotspetsnivå.
Kompletterande injektion i gommen
N palatinus major
För smärtfrihet
extraktioner
gingivektomier
depuration
Teknik vid injektion i gommen
Infiltrationsanestesi
I gommen finns det gott om fast gingiva där det är svårt att injicera bedövningsmedel. Större motstånd än vestibulärt och medför därför större smärta, förvarna patienten!
Injicera i rät vinkel mot slemhinnan.
I nivå med ungefär halva rotlängden.
I höjd med första molarens apex övergår den fasta gingivan till rörlig och där är det betydligt lättare att injicera. Detta område ligger nära foramen palatinus major.
Lokalanestesi underkäke
Allmänna synpunkter på lokalanestesi i uk
Tjock och kompakt benlamell som täcker rötterna av tänderna i premolar och molarområdet.
Mental blockad kan ge anestesi av första premolaren ibland andra.
I frontområdet vid incisiver och hörntänder - tunnare benlamell - infiltrationsanestesi
Incisiver och hörntänder
Distal del av plexus dentalis
inferior
n sublingualis
Infiltration ok
Ibland tjockt och kompakt ben
som omger hörntänderna
ledningsblockad
Obs anastomoser!
Infiltration.
I omslagsvecket.
Apikalt.
Benkontakt.
Teknik vid injektion i underkäken -insiciver och caniner-
Incisiver och hörntänder
-bedövningens utbredning-
Kompletterande anestesi lingualt
N sublingualis.
Infiltration av n sublingualis för 1:a tom 5:a i uk
Instick i munbotten i övergången till fast gingiva.
Använd gärna spegel för att hålla undan tunga och sträcka munbotten något!
Ca 0,5ml.
Akta blodkärl!
Dubbel innervation uk front.
Mandibular injektion
. Molarerna i uk är täckta av tjockt kompakt ben buccalt och innerveras av N alv inf.
N alv inf och N lingualis kan blockeras i en och samma injektion.
Palpation av ramus framkant före injektionen
Patienten ska gapa.
Palpera ramus mand framkant.
Raphe pterygomandibularis sträckt så att plica syns i munhålan.
Då patienten gapar bildas ett en plica av raphe pterygomandibularis. Lite lateralt om plica perygomandibularis utgör insticksstället.
Mandibular injektion
Instick görs ca 1 cm ovanför och parallellt med ocklusalplanet.
Riktning från motsatta sidans premolar-hörntandsregionen.
Komplettering för n. lingualis
N lingualis blockeras med 0,4ml.
Detta görs i samband med mandibularinjektionen.
Backa kanylen från foramen mandibulae ca 0,5 cm.
Injektion av lösningen vid crista temporalis som befinner sig mitt i mellan injektionspunkten på slemhinnan och slutgiltiga positionen av nålen vid mandibular anestesi.
Obs! Tänk på sprutans läge, samma höjdled.
Komplettering för n. buckalis
De terminala grenarna av n buckalis penetrerar m buccinator och innerverar den buckala gingivan i molarområdet.
Blockad: instick i kinden i nivå med tredje molarens ocklusal yta.
Infiltration: lokalt buckalt om de aktuella tänderna.
Vid extraktion.
Premolarer
N alv inf
N buccalis
N sublingualis
Foramen mentale
Tjockt kompakt ben
Ledningsanestesi
mandibular blockad
mental blockad
Premolarer
Vestibulärt
Instick framifrån eller rakt uppifrån
Foramen lokaliserad mellan och under rotspetsar på premolarer
Aspirera!
1,0-1,8ml
Lösningen penetrerar in i kanalen
Obs dubbelinvervation i front
Kontraindikationer
Ovanligt
Överkänslighet mot lokalanestesimedel av typen amider (finns bara i Sverige).
Allergi mot konserveringsmedlet paraben eller bisulfit som kan finnas i injektionsflaskor.
Methemoglobinemi och glukos-6-fosfatdehydrogenasbrist, två ovanliga metaboliska tillstånd. Järnbrist. Cyanos.
Porfyri-störd blodbildning. Undvik all lokalanestesi utom bupivakainhydroklorid (Marcain®).
Obehandlad tyreotoxikos. Känslig för adrenalin.
Komplikationer - peroperativa
Svimning (syncopé)
Smärta
Blödning
Ischemi
Hematom
Lokala ödem
Pareser
Kanylfraktur
Utebliven effekt
Komplikationer - postoperativa
Trismus
Hematom
Parestesi
Pares
Bitskador
Handlingsplan-livshotande tillstånd
HLR
Fria luftvägar
Andning
Cirkulation
Ring jourläkare
Ring 112
Vasovagal reaktion
Svimning. Patienten blir orolig, kallsvettig, blek ansiktsfärg och läpparna får en
blåaktig färgton.
Åtgärd: lägg patienten på golvet eller fäll ner behandlingsstolen och höj patientens
ben för att öka blodflödet centralt.
Interaktioner
Graviditet: Mängden vasokonstiktor i la som används i normala tandläkaringrepp är normalt så låg att blodflödet i livmodern ej påverkas.
Amning: Passerar över i modermjölk.
Barn: Viktigt att ej överdosera.
Äldre (>70 år): Sämre utsöndring av läkemedel.
Rutiner vid stickolycka
Omedelbart Avbryt arbetet
Tvätta och desinficera
Snarast Informera chef eller skyddsombud
Identifiera om smittrisk finns
Blodprov tas på den stuckne och på patienten om smittorisk föreligger
Inom ett dygn Skaderapport
Anmälan till Försäkringskassan och Arbetsmiljöverket
Extraktionslära
Extraktionerr
Anamnes
Speciell anamnes: Patientens egna ord (subjektiva symtom)
Allmän anamnes: Sjukdomar, medicinering, allergi,
blödningsbenägenhet…
Hälsodeklaration/kirurgijournalen
Us före extraktionen
Generell us
Lokal us
Indikation för extraktion
Diagnos
- karies
- rotrest
- pulpa nekros
- parodontit
- osteit
- ortodontisk indikation
- fraktur
- mm
Kontraindikation för extraktion
Systemiska
blod malignitet
okontrollerad diabetes
hjärt- kärl- sjukdomar
koagulationsrubbning
neutropeni
Lokala
Infektion
Tidigare strålad mot huvud/ hals
Extraktionens svårighetsgrad
• Patientens hälsotillstånd
• Tandvårdsrädsla
• Gapförmåga
• Kognitiv förmåga
• Kooperationsförmåga
• Mobilitet
• Kronans status
• Rotanatomin
• Anatomisk lokalisation
Röntgen undersökning
Antal rötter
Rotanatomin
Närhet till anatomiska strukturer
Röntgen undersökning
Sklerotiskt ben
Ankylos
Tumregler: -
2 projektioner på varje tand (premol till mol)
Ej äldre än 3-6 månader
Extraktionstången
Handtag
Låset
Brancher/käftar
Extraktionstänger
Krontänger -
Överkäker -
Underkäke
Rottänger -
Överkäke -
Underkäke
Överkäke: krontänger
Den breda
framtandstången,
nr 1
– En rak tång avsedd
för 11, 21 samt 13,
23.
Den smala
framtandstången,
nr 2
– En rak tång avsedd
för 12, 22.
Överkäke: krontång
Nr 7
Svagt s-formad
Käftar och
skänklar böjda
Används till:
14, 24
15, 25
2 1
Överkäke: krontång
Böjd lika som nr 7
Nr 17
Breda käftar
Buccal käft försedd med en
nabb som skall gripa in i den
buccala bifurkationen
Används till: 16 & 17
Överkäke: krontång
Nr 18
Spegelbild av 17
Breda käftar
Buccal käft försedd med en nabb för buccal bifurkation
Används till: 26 & 27
17
Överkäke: krontång
Tång nr 67.
Kraftigt
bajonettformad
Används till:
18 & 28
Hur man håller tången I
Hur man håller tången II
Överkäke: rottång
Nr 41
Rak tång med långa
smala käftar
Används till:
11, 21
12, 22
13, 23
Överkäke: rottång
Tång nr 30
Liknar nr 7 men
käftarna är smalare
och går helt ihop
Används till:
14, 24 & 15, 25
Kan även användas
till 16, 26, 17, 27
samt ev till 18, 28.
Överkäke: rottång
Nr 51.
Den smala
bajonetten
Används till:
16, 26
17, 27
18, 28
Överkäke: rottång
Nr 52
Den breda
bajonetten
Har bredare käftar
än 51
Används till:
16, 26
17, 27
18, 28
Underkäke krontång
Nr 13
Böjd över kant
Har relativt smala
käftar
Används till:
31, 41
32, 42
33, 43
34, 44
35, 45
Underkäke krontång
Nr 22
Molartång
Liknar 13, men har
bredare käftar
Båda käftarna
försedda med en
nabb avsedd att gripa
in i bifurkationen
Används till: 36, 46,
37, 47 & 38, 48.
Underkäke rottång
Liknar nr 13, men
käftarna är smalare
och går helt ihop
Används till samtliga
rötter i underkäken
Hur man håller i tången III
Hur man håller i tången IV
Hävlar
Arbetar efter två huvudprinciper
– Hävstångsprincipen (I)
– Kilprincipen (II)
(I) (II)
Hävel modeller
Bremer - rak smal
Hylin – rak bred
Hur man håller i häveln
Extraktion I
Skall övervinna rothinna och benet
Viss kraftinsats
Strävan/målsättning:
så liten kraft som möjligt genom
att den appliceras på rätt sätt
Extraktion II
Extraktion utgörs av två principiellt
olika rörelser:
– A. Rotation
– B. Pendel rörelse
Extraktion III
Pendelrörelse
Luxation i buccal-lingual riktning
– Övervinna rothinnans fibrer
– Utvidga benet apikalt och marginalt
Används i större el mindre utsträckning vid flertalet extraktioner
Extraktion IV
Pendelrörelse forts
Stegvis röra tanden mot den sida med minst motstånd -
Ök – buccalt -
Uk – molarer lingualt resten buccalt
Innebär större belastning på tand och alveol än rotationsrörelse
frakturrisk av tand eller alveolärt ben
Extraktion V
Rotationsrörelse
Vridning av tanden kring dess längsaxel
Som komplement till pendelrörelser i extraktionens sista fas
Obetydlig traumatisering
Endast två tänder kan regelmässigt roteras initialt: 11, 21 & 35, 45 En rot
Cirkulär i genomskärning
Extraktion VI
Extraktion med tång - fyra faser:
1. Anläggning
Så högt upp som möjligt
2. Fixation
Tag omtag under ex
3. Luxation
Jämt och långsamt tryck
Ej snabbt vickande
4. Utlyftning
Anläggning av tång
När tanden blivit utdragen I
Inspektera rötterna!
När Tanden blivit utdragen II
Periapikalt granulom följer med ut annars…renskrapning
Obs! Sinus, mandibular kanal
När tanden blivit utdragen III
Kontroll av blödning!
När blivit utdragen IV
Postoperativ information, muntlig och skriftlig
Ej äta, dricka, skölja förrän bedövningen släppt
Blodstillningsinstruktioner
Information om smärta
Hygieninstruktioner
Extraktionssårets normala läkning
1 tim – koagel
1 dag – inflammation
3 dgr – granulationsvävnad
14 dgr – epitel,
bennybildning
2 mån – omogen
benvävnad
1 år - benvävnad
Komplikationer
efter tandextraktioner
Komplikationer
Fraktur av tänder
Fraktur av käkben
Käkledstrauma
Displacering av tänder eller rötter
Sinus perforation
Blödning
Alveolit
2014-10-02
Fraktur av tänder
Fyllningsfraktur på granntänder
Inspektera alltid roten på den extraherade tanden!
Är Du osäker – ta en röntgen!
”Det är ok att frakturera en rot men det
är INTE ok att sticka huvudet i sanden”
2014-10-02
Rotfrakturer
Grundprincip:
Alla rotfragment skall avlägsnas när extraktionen väl har påbörjats
Undantag:
Liten vital rotbit, på gott avstånd från marginala benkanten, i närheten av känslig struktur
OBS! Informera patienten & följ upp!
2014-10-02
Fraktur av käkbenet
Fraktur av alveolkanten
Fraktur av buccala benplattan
Tuber fraktur
Mandibel fraktur
2014-10-02
Käkledstrauma
Luxation av en eller båda lederna (Reponera)
Postop smärta i käkmuskler, käkled och rörelseinskränkning
(ex Voltaren®)
Förebygg genom att:
Stödja underkäken vid extraktion
Undvika långa behandlingstider
Undvika överdriven kraft
2014-10-02
Displacering av tänder/rötter I
Displacering av rot/tand ut i omgivande vävnad
Vanligast i ök (sinus maxillaris)
Valsalvas prov
Inspektion
Röntgen
Skall ovillkorligen avlägsnas
Remissfall
2014-10-02
Displacering av tänder/rötter II
Displacering lingualt
(t ex 38 & 48 kan ligga nära linguala
benplattan eller delvis sakna benstöd lingualt)
Canalis mandibulae
Displacering facialt
2014-10-02
Fall: Displacering facialt
2014-10-02
Fall: Displacering facialt
2014-10-02
Fall: Displacering facialt
2014-10-02
Fall: Displacering facialt V
6 mm
2014-10-02
Sinus perforation I
Vanligen:
16/26, 17/27…….18/28, 15/25
P g a individuell sinusanatomi kan dock
även andra ök-tänder vara i riskzonen
Valsalvas prov
2014-10-02
Sinus perforation II
Behandling
Säkra bra blodkoagel —
> kompression & kryssutur
Öppen näspassage
nässpray, snytförbud
Antibiotika
Remiss till käkkirurg (snar handläggning)
Rehrmann plastik
2014-10-02
Sinus perforation III
2014-10-02
Sinus perforation IV
2014-10-02
Rehrmann plastik I
2014-10-02
Rehrmann plastik II
2014-10-02
Rehrmann plastik III
2014-10-02
Rehrmann plastik IV
2014-10-02
Rehrmann plastik V
2014-10-02
Blödning I
Sug rent i munnen
Kompression med fuktad kompress
Pat sitter upp
Penetrera anamnesen bakomliggande faktor?
Ny kontroll
2014-10-02
Blödning II
Om ytterligare behandling behövs…
Lokalanestesi
Identifiera blödningen
Lokal hemostatika t ex Surgicel®
Suturera
Kompression igen
Cyklokapron på kompress
2014-10-02
Blödning III
2014-10-02
Alveolitis sicca dolorosa
Dry socket / Alveolit
Klinik:
Tom eller halvtom alveol blodkoagel delvis borta
Blottade känsliga benytor
Foetor ex ore
Svår smärta 2-3 dgr efter ex
Inga infektionstecken såsom feber, svullnad, erytem
2014-10-02
Alveolit
Predilektionsställe: uk molarregion
Orsakar förlångsammad läkning
Etiologi oklar…
Upplösning av blodkoagel genom fibrinolytisk aktivitet
i alveolen
Frekvens ca 2% efter ex ca 20% efter op ex uk 8:or
2014-10-02
Alveolit - behandling
Symptomatisk
Bedöva, sug rent, spola med NaCl
Tamponad med Terracortil salva bytes var eller
varannan dag under 2-6 dagar
När smärtfri….avlägsna tamponad
(tamponaden förlångsammar läkning)
2014-10-02
Smärta och
smärtbehandling
2014-10-02 Robert Heymann 108
2014-10-02 Robert Heymann 109
Introduktion
Smärta är det vanligaste postoperativa besväret efter kirurgi
Det finns studier som visar på att patienter fortfarande lider av
medelsvår till svär smärta efter kirurgi
I en litteraturgenomgång visade att 30% av patienterna hade
medelsvår till svår postoperativ smärta (Dohlin et al 2002)
I en annan systematisk litteraturgenomgång visade att 45% av
patienterna hade betydande smärta i hemmet efter
dagkirurgiska ingrepp (Wu et al 2002)
I en studie med 250 patienter hade 80% postoperativ smärta
Prevalensen av kronisk smärta i Europa är 19%
5% av alla patienter som genomgår operativa ingrepp kommer
att utveckla långvarig smärta med påverkan på det dagliga livet
Detta trots att vi idag har mycket goda kunskaper om smärta
och dess behandlingsmetoder
Bakgrund
Sett ur ett historiskt perspektiv har behandling av postoperativ
smärta givits låg prioritet av både kirurger och anestesiologer (Läkartidningen 2001, 2004)
Detta har medfört att den postoperativa smärtan har blivit en
accepterad typ av smärta då den i patienters ögon tros vara
ofrånkomlig
Enligt traditionen har varken läkare eller sjukskörskor hållits
ansvariga för otillräcklig smärtbehandling
2014-10-02 Robert Heymann 110
Postoperativ smärta Elial et al, 2010
Zygomatic complex
fractures
Förändrad sensibilitet 3%
Ortogant kirurgi 5-30% -
Visdomstandskirurgi 0,3-1% -
Endodontisk behandling - 3-8%
Implantatbehandling 1,8% -
2014-10-02 Robert Heymann 111
Behandling Sensibilitetsstörning Smärta
Predilektorer av kroniska postoperativ
kirurgisk smärta, en internationell
jämförelse
Omfattande kirurgi 3,5 gånger
Förväntad smärta 2 gånger
Rädsla för smärta 2,5 gånger
Katastroftänkande 1,8 gånger
2014-10-02 Robert Heymann 112
Vilken är konsekvensen om smärtan inte
blockeras
2014-10-02 Robert Heymann 113
•Det gör ont
•Aktivering av kroppens
stress system
•Risk för utvecklande av
långvarig smärta
Analgetika och visdomstandskirurgi
Paracetamol minskar smärtan signifikant med placebo. Desto
högre dos (upp till 1g) desto bättre effekt (Weil et al 2007)
Ibuprofen har en signifikant större smärtreducerande effekt
jämfört med paracetamol (Daniels et al 2009)
Preoperativt intag av paracetamol, NSAID eller morfinderivat
ökar tiden för smärtdebut postoperativt jämfört med placebo (Joshi et al 2004)
2014-10-02 Robert Heymann 114
Varför utvecklar vissa långtids- och
idiopatisk smärta
Förändrad smärtmodulering
Temporala summationer/ wind up effekt
Sympatiska nervfaktorer
Neuropatier på A- och C-fibrer
Genetisk
5 HT transporter gen, Ilb gen
Psykologiska faktorer
Depression
Stress
2014-10-02 Robert Heymann 115
Studie om postoperativ smärta-
examensarbete (Annika Rosén 2010)
Undersöka i vilken utsträckning postoperativ information ges till
patienter i samband med visdomstandskirurgi
Kartlägga hur den postoperativa smärtbehandlingen hanteras
på olika svenska käkkirurgiska kliniker
Tillfråga patienter hur de upplevde den postoperativa
behandlingen samt låta dem registrera den potoperativa
smärtan på VAS skalan
Registrera under en viss tidsperioad hur många patienter som
ringde tillbaka till kliniken efter en visdomstandoperation
2014-10-02 Robert Heymann 116
Material och metoder
Två olika enkäter skickades ut till 8 st käkkirurgiska kliniker i
Stockholm, Göteborg, Malmö, Lund och Borås
Enkäterna bestod av frågor som handlade om hur postoperativ
smärtbehandling efter visdomtandskirurgiutfördes på de olika
klinikerna
De inkom svar från alla 8 kliniker, sammanlagt 35 st kirurger och
22 st tandsköterskor
15 nyopererade patienter på käkkirurgiska kliniken i Huddinge
fick svara på frågor angående den postoperativa behandlingen
samt under 5 påföljande dagar skatta sin smärtintensitet på en
VAS-skala
Samtal registrerades under 3 månaders period på kliniken i
Huddinge som inkom från patienter med postoperativ smärta
efter visdomskirurgi
Under tidsperioden utfördes 41 visdomstandsoperationer och 15
patienter ringde till kliniken pga postoperativ besvär
2014-10-02 Robert Heymann 117
Resultat kirurg- & sköterskeenkät
Vem ger den postoperativa informationen?
2014-10-02 Robert Heymann 118
Kirurgen
Resultat kirurg- & sköterskeenkät
Postoperativt informeras patienterna
0
5
10
15
20
25
Sm
ärt
a
Svu
llnad
/ H
em
ato
m
Hyg
ienru
tin
er
Ko
st
Konta
ktinfo
Blö
dn
ing
infe
ktio
nsin
fo
Ga
p/ svä
ljsvå
righ
ete
r
An
alg
etika
Hu
vud
hö
glä
ge
Vila
KH
X s
kö
ljnin
g
Ej to
ba
k
Kirurg
Antal
2014-10-02 Robert Heymann 119
Resultat kirurg- & sköterskeenkät
Antal samtal till kliniken/ månad pga postop smärta
2014-10-02 Robert Heymann 120
Resultat patientenkät
Har den skriftliga
informationen varit
användbar?
De rekommenderade
värktabletternas effekt på
smärtan
2014-10-02 Robert Heymann 121
Resultat patientenkät
Blev patienten rekommenderad att ta analgetika postoperativt
2014-10-02 Robert Heymann 122
Resultat patientenkät
Smärtintensitet 1-5 dagar efter operationen
2014-10-02 Robert Heymann 123
Registrering över antalet samtal till kliniken
efter visdomstandskirurgi
2014-10-02 Robert Heymann 124
41 op under 3 mån, 36% ringde till kliniken pga postop smärta
Konklusioner
Det fanns inga gemensamma nedskrivna riktlinjer för hur den
postoperativa informationen skulle ges eller hur den
postoperativa smärta skulle förhindras
Det finns olika uppfattningar bland kirurger och sköterskor om
hur ofta patienter tar kontakt efter en operation
Den vanligaste orsaken till att patienter tar kontakt är att de har
ont och är oroliga
Det förelåg en stor variation i analgetikaförskrivningen både
inom samma klinik men också mellan klinikerna
En övervägande del av patienterna tyckte att det smärtstillande
preparatet som rekommenderats hjälpte mot smärtan
Smärtan kvarstod hos hälften av patienterna 5 dagar efter
operation
2014-10-02 Robert Heymann 125
Klinisk relevans
Det är viktigt att ha tydliga skriftliga riktlinjer för hur den
postoperativa smärtbehandlingen ska genomföras, vad
informationen ska innehåla och vem som ska ge den
Bästa effekt av smärtlindrande preparat uppnås om maxdos ges
initialt för att undvika smärtgenombrott
Profylaktisk dos av analgetika rekommenderas för att så tidigt
som möjligt hindra inflammationsprocessen som uppstår vid
kirurgi
Patienten som inte får adekvat smärtlindring kommer troligen att
åter kontakten kliniken för att de har ont. Detta leder till att
personalen arbetar extra tid, kostar samhället extra pengar men
framförallt orsakar patienten onödigt lidande
2014-10-02 Robert Heymann 126
Mål för postoperativ smärtlindring
Öka välbefinnandet för patienten
Minska det posttraumatiska stress svaret
Underlätta mobilisering
Underlätta nutrition
Förkorta sjukdomsperioden
Förebygga uppkomst av långvarigt smärttillstånd
2014-10-02 Robert Heymann 127
Vilka patienter gäller det?
Öppenvårdspatienter
Dentoalveolär
Smärtutredning
Oral medicin
Slutenvårdspatienter
Käkleder
Ortognat kirurgi
Infektioner
Trauma
2014-10-02 Robert Heymann 128
Smärtskattning av akut och postoperativ smärta
Skattning av patientens smärtintensitet är en förutsättning för att
kunna ge adekvat smärtlindring och för att kunna kvalitetssäkra
de smärtbehandlingsmetoder som används.
Intensitet - hur ont gör det?
Lokalisation - var gör det ont?
Duration - när gör det ont?
Karaktär - på vilket sätt gör det ont?
2014-10-02 Robert Heymann 129
Mätinstrument för smärtskattning
De vanligast förekommande endimensionella skalorna är
Visuell analog skala (VAS)
Numerisk skala
Verbal beskrivande skala
2014-10-02 Robert Heymann 130
Visuell analog skala (VAS)
Patienten graderar sin smärta längs en 10 cm lång, vertikal eller
horisontell, linje genom att med hjälp av en markör ställa in
aktuell smärtintensitet mellan 0 (ingen smärta) och 10 (värsta
tänkbara smärta).Visuell analog skala har en sida för patienten
och den andra sidan för personal, med gradering för att förenkla
avläsning.
2014-10-02 Robert Heymann 131
Numerisk skala
Smärtintensiteten graderas med eller utan mätinstrument
genom att välja en siffra mellan 0 (ingen smärta) och 10 (värsta
tänkbara smärta).
2014-10-02 Robert Heymann 132
Verbal beskrivande skala
Smärtan skattas med hjälp av ett adjektiv som patienten
använder för att beskriva smärtintensiteten. En verbal skala bör
visas så att patienten själv kan läsa de olika alternativen.
Personalen graderar sedan smärtan 0-5 enligt nedan.
Självskattning Gradering
Ingen 0
Lindrig 1
Obehaglig 2
Besvärlig 3
Fruktansvärd 4
Outhärdlig 5
2014-10-02 Robert Heymann 133
Riktlinjer för postoperativ smärtlindring
Val av analgetika
Perifert verkande analgetika
Paracetamol, NSAID
Centralt verkande analgetika
Opiater
Morfin, kodein, oxikodon, ketobemidon, petidin, fentanyl, dextropopoxifen,
buprenorfin
Kombinationspreparat
Paracetamol/ NSAID och morfinderivat såsom kodein
Svag opiat (tramadol) och 5HT upptagsblockare
Dos
Alltid fulldos för att uppnå en analgetisk effekt
Paracetamol 1 g (vuxen normalbyggd)
NSAID: diklofenak 50mg, ibuprofen 400mg
Opiat: kodein 30-60mg, tramadol 50mg
Dosintervall
Paracetamol x 4
Diklofenak x 3, Ibuprofen x 3-4
Kombinationspreparat x 3-4
2014-10-02 Robert Heymann 134
Riktlinjer för postoperativ smärtlindring
Som kvalitetsstandard fastslås maximalt acceptabel
smärtintensitet motsvarande VAS< 4
Råd vid genombrottssmärta
Viktigt att patienten följer läkemedelsordinationen
Uppnå steady stste i blodet
När smärtan minskar kan intaget av värktabletter sakta trappas ner
Vad finns hjälp om komplikationer tillstöter?
I första hand ska patienten vända sig till den egna kliniken
Käkkirurgi jouren, bemannat dygnet runt
2014-10-02 Robert Heymann 135
Information vid hemgång efter dagkirurgi
Förklara att smärtlindringen är viktig och att den ska vara så effektiv att
patienten kan röra sig samt utföra lättare aktiviteter
Förklara att medelsvår till svår smärta är relativt vanligt i det
postoperativa förloppet.
Smärtan kan finnas kvar i 2-4 dagar, i vissa fall längre
Ge råd angående smärtbehandling samt eventuella biverkningar
Förse patienten med lämpliga analgetika och även läkemedel att
använda vid smärtgenombrott. Dessa bör räcka i 2-4 dagar
Uppmana patienten att ta smärtstillande läkemedel innan effekten av
lokalbedövningen gått ur
Förse patienten med kontakttelefon nummer för rådgivning
2014-10-02 Robert Heymann 136
2014-10-02 Robert Heymann 137