Urologisk virksomhet DKS Ahus og TURB med Hexvix

Gunder Lilleaasen

Spesialist i gen. kirurgi og urologi

Disposisjon

• Urologisk virksomhet DKS Ahus

• TURB med Hexvix (blålys/pdt)

Hva er dagkirurgi?

• Dagkirurgi vil si at pasienten møter opp og utskrives på dagen for et inngrep som gjøres i omfattende lokalanestesi, generell anestesi eller regionalanestesi eller krever kvalifisert postoperativ observasjon av andre årsaker. Mens bare 20 – 30 % av alle elektive kirurgiske inngrep i Norge ble gjort dagkirurgisk tidlig i 1990-årene, er andelen i dag økt til hele 60 % (1, 2). Til tross for utstrakt bruk av dagkirurgi i Norge, er det til dels betydelige forskjeller mellom helseforetakene, noe som tilsier at en del steder har potensial for ytterligere økning i andel (1, 2).

Nr. 7, 8. April 2010 Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130:742 DOI: 10.4045/tidsskr.08.0341

Akershus Universitetssykehus

• Opptaksområde 500.000 som lokalsykehus

• Regionsfunksjoner

• Over 40.000 øh innleggelser 2016

• Ca 6.500 årsverk, ca 9.000 ansatte

Urologisk avd Akershus Universitetssykehus

• Sengepost med 28 senger

• 16973 polikliniske konsultasjoner 2016

• 2 opr.stuer på SOP (15 stuer SOP)

• Rulerende stue på DKS, 4 per uke (8 stuer DKS)

• Ingen korridorpasienter ??

• 25 % av all kreft er «urologisk kreft»

Urologisk virksomhet AHUS

• Operativ virksomhet 2016

– Dagkirugi 598 (2015: 433)

– Sentraloperasjon 1687 (2015:1645)

– Ca 300 fimose-/circumcisjoner i poliklinikken

– 50-70 installasjoner av Botox i poliklinikken

Urologisk virksomhet DKS AHUS

• Anestesiologiske begrensninger DKS

– Forutsetter ASA 1-2

– Barn over 10 kg/1 år

– Ikke bo alene

• Kirurgiske begrensinger DKS

– Større inngrep med blødningsrisiko

– Inngrep som krever postoperativ observasjon

– (Inngrep som krever innleggelse)

Urologisk virksomhet DKS AHUS

Hydrocele Orchiopexi Phimose AMS 800 Cystolithiot. URS

1 2 3 2 2 4

Intern uretherotomi

Orchiopexi Sacral nervemodulering

TURP TURB URS

1 2 2 2 6 4

Uke 1 2017

Uke 2 2017

Intern uretherotomi

Orchiopexi Phimose TURP TURB URS

1 1 2 1 5 7

Uke 50 2016

Eksempler 3 uker drift

Urologisk virksomhet DKS AHUS

• Hvilke operasjoner er egnet for DKS?

– DKS = effektiv drift

– Forventning om hjemreise samme dag

– Pasienter kan innlegges sengepost fra DKS

• Eks TURB, TURP, sphincterproteser, URS/stenkirurgi

• Utnytte kapasitet, der effektiviteten størst

• Hva koster en opr.stue per time?

• Høyere ASA klassifikasjon?

Urologisk virksomhet DKS AHUS

• Utfordringer – På utstyrssiden, duplisering av utstyr. Det kreves

for eksempel 2 laser og tilgjengelig C-bue for URS på DKS

– Opplæring inngrep og utstyr

• Fremtiden – Operere flere som legges inn fra DKS?

– Utnytte kapasitet

Fluorescens cystoskopi/Hexvix (blålys)

Hva er Hexvix?

Blærekreft-

celler er røde

Normale celler

er blå

• Bladder cancer is the 4th most

frequent cancer in men in Europe,

occurs more seldom in women2

• High incidence, but low mortality,

results in large numbers of patients

living with bladder cancer1

BLADDER CANCER DISEASE BACKGROUND

15 1.Nordcan 2015 http://www-dep.iarc.fr/NORDCAN/NO/frame.asp

2.Globocan 2012 http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx

3.Sylvester RJ et al. Eur Urol 2006; 49: 466–477.

• These patients have a high risk of recurrence3:

― Up to 61% at 1 year and 78% at 5 years

• Patients are also at risk of progression3:

― Up to 17% at 1 year and 45% at 5 years

HOW DOES BLADDER CANCER INCIDENCE AND MORTALITY RANK AGAINST OTHER CANCERS?

Estimated age-standardised incidence and mortality rates: men

1.Globocan 2012 http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx

• Kjønn (mann)

• Infeksjon med Schistosoma haematobium

• Tidligere blærecanser

• Etnisitet (Kaukasier)

• Behandling med div. medikamenter (f.eks.

Cyclophosfamid – brukt til canserbehandling)

• Yrke (kjemisk industri, tungtransport, etc.)

Risikofaktorer for blærecanser

DAGENS

QUIZ

UTFORDRINGER MED IKKE- MUSKELINVASIN BLÆREKREFT

• High recurrence rate and the risk

of progression require frequent

and lifelong follow-up with

• Multiple cystoscopies

• TURBTs

• Instillation therapy1

• 51% of patients undergo on

average one TURBT per year2

• Patients are burdened by

frequent surgical procedures and

the threat of tumor progression3

• Emotional problems related to

their diagnosis and future

treatments3

• Severe voiding problems

following the operation, lasting

from several days to 8 months

with small to substantial impact

on their daily activities3

• TURBT has a significant impact

on QoL3

• Bladder cancer has the highest

lifetime treatment costs per

patient of all cancers2

• Main cost drivers are TURBTs

(71%)2

• Hospitalization and anesthesia

costs can be reduced by

management in OP4

Frequent, lifelong

follow up

High burden on

healthcare resources Impairment in patient

HRQoL***

Urgent need to improve diagnosis and management to reduce healthcare

cost and patient burden

1.EAU Guidelines 2016 2. Sievert KD et al. World J Urol 2009; 27: 295–300

3. Mogensen K et al. Scand J of Urol 2016;50(3):170-174 4. Svatek et al. Eur Urol. 2014;66:253-262

• The gold standard diagnostic tool

• Current standard diagnosis based on white-light

cystoscopy; however, this procedure results in

wide variations in the identification and resection

of bladder cancer1

• Blue-light cystoscopy allows more sensitive

fluorescence-guided biopsy and resection than

conventional procedures

– Detects small lesions in low-risk non-muscle

invasive bladder cancer (NMIBC)1

– Detects additional lesions in high-risk

NMIBC, particularly carcinoma in situ (CIS)1

– Additional detection rate of 20% for all

tumors and 23% for CIS (level of

evidence: 2a)2

CYSTOSCOPY

1. Bordier B et al. Eur Urol 2010; 9: 411-418.

2. Babjuk M et al. Eur Urol 2011; 59: 997-1008.

Diagnosing bladder cancer:

• Any suspicion of bladder cancer

warrants transurethral resection of the

bladder (TURBT)

• TURBT is diagnostic and therapeutic1,2

– As a diagnostic tool, TURBT allows

evaluation of risk (number, size,

stage/grade of lesions)

• Patients experience a worse outcome if

resection is incomplete or does not

include detrusor muscle3

TRANSURETHRAL RESECTION OF THE BLADDER TUMOR (TURBT)

1. Babjuk M et al. Eur Urol 2011; 59: 997-1008.

2. Brausi M et al. Eur Urol 2002; 41: 523-531.

3. Mariappan P et al. Eur Urol 2010; 57: 843-849

Diagnosis and treatment of bladder cancer:

UTFORDRINGER MED DAGENS BEHANDLING

AV BLÆREKREFT1-5

1. Babjuk M et al. Eur Urol 2011; 59: 997-1008.

2. Sylvester RJ et al. Eur Urol 2006; 49: 466-467.

3. Sievert KD et al. World J Urol 2009; 27: 295-300.

4. Jakse G et al. Eur Urol 2004; 45: 539-546.

5. Stenzl A et al. Eur Urol 2011; 59:1009-1018.

Current treatment is inadequate

Progression and recurrence rates are high

Recurrence is a global problem, causing high prevalence, health burden

and costs

How to reduce recurrence

Improve visualization of tumors by use of blue-light fluorescence cystoscopy

Hexvix was approved in 2005

High recurrence rates due to:

• Molecular predisposition

• Incomplete removal of tumor during TURBT

• Imperfect visualization of tumor under white light

• White-light cystoscopy is often

unable to detect the multifocal

character of non-muscle invasive

bladder cancer and flat carcinoma

in situ lesions

• Cancer cells exhibit abnormal hem metabolism, resulting in increased

intracellular concentrations of protoporphyrin IX (PPIX) after topical or

systemic application of hem precursors

• The excitation of PPIX by blue light (380–450 nm) induces a pinkish red (640

nm) fluorescence in cancer cells; this has given rise to the concept of blue-

light cystoscopy

KONSEPTET MED HEXVIX (BLÅLYS) CYSTOSCOPY

Bordier B et al. Eur Urol 2010; 9: 411-418.

The Hexvix® pack contains:

• 85mg hexaminolevulinate (as

hexaminolevulinate hydrochloride), powder in

a sterile colorless glass vial

• 50ml polypropylene vial containing solvent

Other equipment you will need:

• 50ml Luer-Lok syringe

• Large gauge needle (16 to 19G or 1.2 mm)

• Luer-Lok adapter

• Disposable catheter

• Catheter pack

• Gloves

• Anesthetic antiseptic lubricant

ADMINISTRERING

HEXVIX CYSTOSKOPI UTSTYR

Please note: Schematic drawing. Hospital equipment may vary.

UTSTYR KOMPATIBELT MED HEXVIX

Olympus Wolf Karl Storz

AUA GUIDELINES:

EXPERT CONSENSUS DOCUMENT (US)

70-80 % av alle blærecansere er ikke muskel invasive1

Opp til 50 % får residiv etter første behandling1

43 % hadde tumor rester 4-6 uker etter TURB2

Høy sannsynlighet for progresjon1

Deteksjon av 20 % flere tumores og 23 % mer CIS med

bruk av Hexvix (blålys cystoskopi)

1. Sylvester RJ et al. “Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1 bladder cancer using EORTC risk

tables: A combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials.” European Urology, 2006;49:466-477

2. Zaak D et al. Diagnosis of urothelial carcinoma of the bladder using fluorescence endoscopy. BJU International, 2005;96,217-222

Blærekreft, hyppig og ressurskrevende

• Tidlig diagnose av ikke-muskelinfiltrerende blærekreft er

viktig for å redusere risiko for tilbakefall og progresjon til

muskelinfiltrerende sykdom

• Tidlig tilbakefall kan være forårsaket av svulster man har

oversett ved konvensjonell cystoskopi og/eller ufullstendig

reseksjon1-3

• Behovet for hyppig oppfølging og repeterte prosedyrer

øker risikoen før kirurgiske komplikasjoner4 og kostnader5

Behov for forbedring av diagnose,

oppfølging og behandling av blærekreft

1. Witjes JA et al. Eur Urol 2010; 57: 607-614.

2. Babjuk M et al. Eur Urol 2011; 59: 997-1008.

3. Herr HW. J Urol 1999; 162: 74-76.

4. Hollenbeck BK et al. Cancer 2006; 106: 1527-1535.

5. Avritscher EB et al. Urology 2006; 68: 549-553.

Hvem får fluorescens cystoskopi på Ahus

• 1.gangs TURB

• Kontroll etter behandling for CIS

• Residiver etter nylig reseksjon < 1 år

• Positiv urincytologi uten synlig tumor

• Multiplisitet

Hvem skal ikke ha fluorescens cystoskopi

på Ahus

• Små residiv etter mer enn 2 års residivfrihet

• Kontroll etter avsluttet kjemoterapi

• Kontroll etter avsluttet strålebehandling

• Store svulster man ikke skal, eller ikke regner med og

kunne rescesere

• Blærebetennelse, porfyrikere, gravide

• BCG-behandling siste 3 mnd

• Graviditet, amming

• Allergi, BPS