LÉČBA SRDEČNÍHO SELHÁNÍ

J.Špinar, J Vítovec, J. Hradec, L. Špinarová, I. Málek, J. Meluzín, M. Hegarová, L. Hošková, O. Ludka, M. Táborský

Oponenti: Z. Moťovská, R. Pudil

Guidelines ČKS 2011

• Prevence

– Primární prevence - léčba onemocnění vedoucích k srdeční dysfunkci a srdečnímu selhání

– Sekundární prevence - léčba již vzniklé srdeční dysfunkce k srdečnímu selhání

• Snížení morbidity

– Zlepšení nebo udržení kvality života pacienta

• Snížení mortality– prodloužení života pacienta

Cíle léčby :

Prognóza srde čního selhání

Křivky přežívání u srdečního selhání a různých forem rakoviny u mužů a žen ve věku 55-74 let. (Údaje jsou převzaty z Framingham Study a Norwegian Cancer Registry, Oslo, 1980)

Srd. selhání (muži)

Karcinom prostaty

Srd. selhání(ženy)

0 1 2 3 4 5 6

Roky po stanovení diagnózy

Přež

íván

í100

90

80

70

60

50

40

30

20

Karcinom prsu

Karcinom tlustého střeva (muži)

Karcinom tlustého st řeva (ženy)

%

Možnosti léčby

• Režimová a dietní opatření

• Farmakologická léčba

• Chirurgická a podpůrná přístrojová léčba

Nefarmakologická léčba

Režimová a dietní opatření• snížení tělesné hmotnosti při nadváze či obezitě

• omezení příjmu kuchyňské soli na < 4-5 g NaCl/den

• abstinence alkoholu

• abstinence kouření

• přiměřené tělesné cvičení (klidový režim jen při akutním srdečním selhání)

Nefarmakologická léčba

Režimová a dietní opatření u srdečního selhání

•cestovánínejsou doporučovány dlouhotrvající lety (riziko dehydratace, otoků), krátkodobé lety vhodnější než dlouhodobé přesuny autobusem

•sexuální aktivita

NYHA I-II: bez omezení při dostatečné informovanosti nemocnéhoNYHA III-IV: vysoké riziko dekompenzaceu žen ochrana před početím

•očkovánívhodné je očkování proti chřipce (snížení rizika zhoršení srdečního selhání pro vzniklou infekci)

Farmakologická léčba• ACE inhibitory (ACE-I)• Blokátory receptorů pro AII (ARB)• Betablokátory• Blokátory aldosteronu (BRA)• Diuretika• Digoxin• Ivabradin• Vazodilatancia• Antikoagulancia, antiagragancia• Amiodaron• Pozitivně inotropní látky

DigitalisDiuretika

DigitalisDiuretika

ACE-I

1785-1940 1960 1970 1990–2006

Vývoj léčby srdečního selhání

Venepunkce

DigitalisDiuretika

ACE-IBetablokátoryAldoblokátory

ICDCRT

IVABRADIN

Blokáda RAAS

• ACE inhibitory (ACE-I)• Blok. receptorů pro AII (ARB)• Betablokátory• Blok. aldosteronu (BRA)• Blokátory reninu (IR)

Inhibitory ACE – CONSENSUS I

CONSENSUS Trial Study Group N Engl J Med 1987;316:1429-1435

Co-Operative North- Scandinavian ENalapril SUrvival Study I

80

70

10

20

30

40

50

60

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Doba sledování (m ěsíce)

MortalitaEnalapril

Placebo

Snížení rizika o 40 %p = 0,002

(%)(%)

0

Inhibitory ACE – SOLVD lé čebná větev

SOLVD Investigators N Engl J Med 1991;325:293-302

0

10

20

30

40

50

0 6 12 18 24 30 36 42 48

Placebo

Enalapril

Doba sledování (m ěsíce)

Mortalita

Pokles rizika o 16 %p = 0,0036

Studies Of Left Ventricular Dysfunction – Treatment study

(%)(%)

Studie s inhibitory ACE u CHSS

metaanalýza studií s chronickým srde čním selháním

Mortalita

inhibitory ACE (%) kontroly (%)

NYHA I 3,2 4,9

NYHA II 13,7 18,2

NYHA III 16,5 23,8

NYHA IV 28,1 45,1

Inhibitory ACE - ATLAS

Vysoké dávky

Nízké dávky

Packer M et al, Circulation 1999;100: 2312-2318

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

25

50

75

100

Doba sledování (m ěsíce)

*Kombinovaný end-point = celková mortalita a hospitalizace ze všech příčin

Pokles rizika o 12% p = 0,002

Přež

ití b

ez příh

ody*

Assesment of Treatment with Lisinopril And Survival Study(%)(%)

Inhibitory ACE - ATLAS

� HOSPITALIZACE – 19 %� KV HOPSITALIZACE – 16 %

� CHSS HOSPITALIZACE – 24 %

VYSOKÁ DÁVKA

ACE inhibitory

Indikace StavI, A CHSS na podkladě systolické

dysfunkce levé komoryI, A Asymptomatická dysfunkce levé

komoryIIa, B CHSS na podkladě diastolické

dysfunkceI, A Prevence CHSS u ICHS, HT, DM

ACE inhibitory1. Před zahájením léčby se vyvarovat vysokých dávek

diuretik2. První dávku možno podat večer. Při podání ráno nutno

monitorovat TK 3-4 hod3. Začínat malou dávkou a zvolna titrovat4. V průběhu titrace (3-5 dní) kontrolovat renální fce a

iontogram. Později kontroly 1 x 3-6 měsíců

5. Při zahájení nenasazovat současně kalium šetřící diuretika

6. Nepodávat nesteroidní antirevmatika, snižují účinnost ACE-I

7. Při každém zvýšení dávky kontrolovat TK

Doporučené denní dávky inhibitorů ACE

Přípravek Úvodní dávka (mg) Cílová dávka (mg)

Captopril 3 x 6,25 3 x – 50

Enalapril 1-2 x 2,5 2 x – 20

Lisinopril 1 x 2,5 1 x 20

Perindopril erbum. 1 x 2 1 x 8

Perindopril arginin 1 x 2,5 1 x 10

Ramipril 1 x 1,25-2,5 1 x 10

Trandolapril 1 x 0,5 1 x 4

Inhibitory ACE - kontraindikace

• Nebudou léčeni:– Hypotenze (TKs < 90 mmHg)– Těžká CHRI (kreatinin > 250 (180) mmol/l)– Oboustranná stenoza arteria renalis– Intolerance inhibitorů ACE – angioedém– Intolerance inhibitorů ACE – kašel ???– Hyponatremie, hypovolemie, hyperkalemie– Akutní dekompenzace

AII antagonisté (ARB)

Úvodní dávka (mg) Cílová dávka (mg)

Candesartan 1 x 4 1 x 16 - 32Losartan 1 x 25 1 x 100Valsartan 2 x 40 2 x 160

Dávku zdvojnásobovat za 7 - 14 dníNemáme důkaz, že jsou lepší než ACE-I, proto jsou indikovány při intoleranci ACE-I. (I, A)

Výhody kombinační léčby nebyly potvrzeny. Vhodná je kombinace u nemocných s proteinurií a nekontrolovanou hypertenzí. (IIa, B)Kombinační léčba snižuje počet hospitalizací. (IIa, B)

HEAAL Úmrtí nebo hospitalizace pro SS

rokyLosartan 50 mg 1646 1422 1277 1126 644Losartan 150 mg 1684 1493 1344 1205 711

Blokátory aldosteronu - spironolakton - RALES

0.00

0.45

0.50

0.55

0.60

0.65

0.70

0.75

0.80

0.85

0.90

0.95

1.00

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

Spironolakton

Placebo

Pra

vděpo

dobn

ost p

řež

ití

Doba sledování (m ěsíce)

Randomized ALdactone Evaluation Study

Pitt B et al. N Engl J Med1999;10:709-717

Pokles rizika o 27 %p < 0,001

Počet předpis ů spironolaktonu, hospitalizací a úmrtí v souvislosti s hyperkalemií v provincii Ontario, Kan ada

před a po publikaci výsledk ů studie RALES

Před (r. 1994) Po (r. 2001) p

Počet předpis ů spironolaktonu

34/1000 obyvatel 149/1000 obyvatel

< 0,001

Počet hospitalizací v souvislosti s hyperkalemií

2,4/1000 obyvatel 11/1000 obyvatel < 0,001

Počet úmrtí v souvislosti s hyperkalemií

0,3/1000 obyvatel 2,0/1000 obyvatel < 0,001

Juurlink DM et al. NEJM 2004;351:543-551

Uspo řádání studie

Skríning SledováníRandomizace

25 mg Eplerenon 50 mg/den

Placebo 50 mg/den

1 měsíc 3 měsíce

• N = 3100; chron. systol. srdeční selhání• NYHA II, EF ≤0,30• Na optimální léčbě dle guidelines• Primární endpoint: KV- úmrtí nebo hospitalizace pro SS

25 mg

Zannad F et al. NEJM 2011;364:11-21.

EMPHASIS HFCelková mortalita

Zannad F et al. NEJM 2011;364:11-21.

EMPHASI HF - primární ukazatel: součet KV-úmrtí a hospitalizací pro SS

356 (25,9)

249 (18,3)

Zannad F et al. NEJM 2011;364:11-21.

Nežádoucí účinek Léčená skupina(%)

Kontrolní skupina(%)

RALES (1999): spironolakton, Ø doba sledování 24 měsíců

gynekomastie u mužůmastodynie u mužů

55/603 (9)10/603 (2)

8/614 (1)1/614 (0,1)

EPHESUS (2003): eplerenone, Ø doba sledování 17 měsíců

gynekomastie u mužůimpotencemastodynie u žen

12/2370 (0,5)21/2370 (0,9)1/2370 (0,1)

14/2326 (0,6)20/2326 (0,9)3/2326 (0,3)

Menard J, Mol Cell Endocrinol 2003

Nežádoucí ú činkyspironolakton vs eplerenon

Incidence sexuálních NÚ spironolaktonu (25 mg) ve s tudii RALESa eplerenonu (50 mg) ve studii EPHESUS

u nemocných se srde čním selháním

Blokátory aldosteronu

Úvodní dávka (mg) Maximální dávka (mg)

Spironolacton 12,5-25 50Eplerenon 25 50

NYHA II – IV nebo po IM s dysfunkcí I, ANutná kontrola draslíku. KI kalium > 5,5 mmol/l.Nutné kontroly renálních funkcí

Snížení tepové frekvence

• Betablokátory• Blokátory If kanálu• Digoxin

0 3 6 9 12 15 18 21

20

15

10

5

0Hjalmarson A et al. Lancet

1999;353:2001-2007Doba sledování (m ěsíce)

mor

talit

a

MERIT- HF

Placebo

Metoprolol CR/XL

Pokles rizika o 34 %p = 0,0062

MEtoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure

(%)

COPERNICUS – NYHA III-IV

18,5 %190/1133 11,4 %

130/1156

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20m

orta

lita

(%)

placebo karvedilol

p = 0,00014

- 35 %

rela

tivní

% přež

ití

roky

1

0,9

0,85

0,7

0,75

0,8

0,95

00,5 1 1,5 2

2,5

Karvedilol

placebo

CAPRICORN – NYHA I

Pokles rizika o 23 %p < 0,031

BETA BLOKÁTORY

1. Pacient musí být klinicky stabilní na zavedené medikaci (ACE-I, ARB, D, D). U NYHA IV stabilní na neměněné dávce perorálních diuretik.

2. Zahajovat malou dávkou s postupnou titrací.

3. Titrace po 14 dnech za kontroly TK, TF, klinického stavu a hmotnosti.

4. Upozornit nemocného na možné přechodné zhoršení.

5. Ke klinickému zlepšení dojde za 3-6 měsíců.

Betablokátory - kontraindikace

• Nebudou léčeni:– TF < 50/min– TKs < 90 mmHg na inhibitorech ACE– astma bronchiale– CHOPN – pod vedením kardiologa– akutní zhoršení– těžké pravostranné selhání

p ř í p ra v e k

p očá t ečn í d á v ka ( mg )

c í l o v á dá v ka ( mg )

b i s o p r o l o l

c a r v e d i l o l

m e t o p r o l o l Z O K

n e b i v o l o l

1 x 1 , 2 5

2 x 3 , 1 2 5

1 x 2 5

1 x 1 , 2 5

1 x 1 0

2 x 2 5 - 5 0

1 x 2 0 0

1 x 1 0

BETA BLOKÁTORY

Primární cíl na konci monoterapie (celková mortalita a hospitalizace)

80

85

90

95

100

0 1 2 3 4 5 6

473 437 410 396 376 213469 434 414 400 383 195

B/E vs E/B109 vs 108 ptsHR 1.02 (95% CI 0.78-1.33)P=0.90 (difference)

% bezPrimárního cíle

měsíce

505505

Početv riziku

Bisoprolol prvníEnalapril první

2%Zvýšení rizika

CIBIS III

Tvorba a šíření srdečního elektrického impulsu

Sinusový uzel

Hisův svazek

Purkyňova vlákna

Komora

Akční potenciál

Raménka

SíněSK uzel

IVABRADIN

Ivabradin selektivní inhibitor If kanálu

RRRR

0 mV

-40 mV

-70 mV

Snížení srdeční

frekvence

ivabradin ®

Průběh studie

Délka studie (medián): 22.9 měsiců; maximum: 41.7 měsíců

6558 randomizováno

3268 ivabradine 3290 placebo

3264 analyzováno1 lost to follow-up

3241 analyzováno2 lost to follow-up

7411 zařazeno

Vyřazeno: 27 Vyřazeno: 26

Swedberg K, et al. Lancet 2010;376:875-885

Změny tepové frekvence

Swedberg K, et al. Lancet 2010;376:875-885

Dávka ivabradinu (průměr): 6.4 mg 2xd v 1. měsíci

6.5 mg 2xd v 1. roce

0 2 týdny 1 4 8 12 16 20 24 28 32měsíce

90

80

70

60

50

67

7575

80

64

IvabradinePlacebo

TF (tepů/min)

Ivabradin n=793 (14,5 % za rok) Placebo n=937 (17,7 % z a rok)

HR = 0,82 p<0,0001

0 6 12 18 24 30měsíce

40

30

20

10

0

IvabradinPlacebo

Primární složený cíl

Lancet. Online 29-08-2010

- 18%

Kumulativní výskyt (%)

Ivabradin

U kompenzovaného SS se sin. rytmem,kdy navzdory max. toleranové dávce BB je TF nad 70/min (EMA 75)

I,B

Dávka: úvodní 2 x 5 mgcílová 2 x 7,5 mg

DIGOXIN

1. Symptomatický nemocný s tachyfibrilací síní.

2. Asymptomatický nemocný s fibrilací síní ke kontrole SF.

3. U nemocných se SR ve studii DIG nezlepšil prognózu snížil však počet hospitalizací. Pokud vede ke klinickému zlepšení, je indikován.

Dop. hladina: 0,55 - 0,9 ng/ml = 0,6-1,1 nmol/L

Placebo

Digoxin

Úm

rtí n

ebo

hosp

italiz

ace

v dů

sled

ku

zhor

šení

srd

eč

ního

sel

hání

RRR = 0,75

p < 0,001

NEJM 1997; 336: 525-33 Doba sledování (m ěsíce)

Digoxin – studie DIG

Snížení předtížení

• Diuretika

DIURETIKAÚvodní dávka (mg) Maximální dávka (mg)

Furosemid 20 – 40 250 - 500HCHT 12,5 - 25 50Chlorthalidon 12,5 - 25 50Indapamid 1,25 – 2,5 5

Nemocný nemá mít symptomy, ani být dehydratovánDiuretika podáváme jen u symptomatických nemocných (I, C)

Mírné SS = thiazidy, pokročilé = furosemid, velmi pokročilé = kombinace

Aquaretika (tolvaptan) : EVEREST

Antiagregancia – JAK A KDY?

Kyselina acetylsalicylová (ASA)

Indikace � u všech nemocných, kde p říčinou srde čního selhání je ischemická choroba srde ční

Dávkování � 100 mg/den

Antikoagulancia – JAK A KDY?

Jak a kdy podávat antikoagulancia u srde čního selhání

Indikace

Antikoagula ční léčba je vhodná u nemocných s chronickým srde čním selháním a:

� anamnézou systémové nebo plicní embolie� fibrilací síní� intrakardiálním trombem� po rozsáhlém Q-infarktu myokardu p řední

stěny s aneurysmatem� výraznou dilatací levé komory neischemické

etiologie � ejekční frakcí pod 20 %

Dávkování � antikoagulace je ú činná p ři INR 2,0-3,5

Další léky

Antiagregace - ASA: SS etiol. ICHS IIa, B

Antikoagulace – tromby, emboly, FiSi I, A(FiSi – dabigatran – SS NYHA > II, EF < 40%)

Hypolipidemika: SS etiol. ICHS = statin IIb, B

Antiarytmika – amiodaron – KES IIa, C (KI – dronedaron)

Další léčebné možnosti

• Chirurgická léčba – CABG, chlopně• Katetrizační revaskularizace• Kardiostimulace (BIV, ICD)• Mechanické podpůrné systémy• Eliminační metody (UF, HD)• Paliativní léčba• Srdeční transplantace

Optimalizace srdeční kontrakce a prevence

náhlé srdeční smrti

Srdeční resynchronizační léčbaCRT a ICD

Kardiostimulace

1. Resynchronizační léčba je indikována u NYHAIII-IV, EF < 35%, QRS > 120ms.

2. NYHA II, EF < 35%, QRS >150ms

3. U NYHA IV schopnost chůze, přežití déle než rok

4. Jsou-li indikace ICD, je indikována implantace ICD BiV

5. Je indikace kardiostimulace

Ventricular Assist Devices (VAD)bridge to transplantation

� Extrakorporální � Thoratec� Abiomed BVS 5000

� Intrakorporální� Pulzatilní (HeartMate, Novacor)� Nepulzatilní (Jarvik, Circulite, HeartMate II)� Umělá srdce (CardioWest Total Artificial Heart,

AbioCor TAH)

Akutní srde ční podporanepulzatilní

www.circulite.com

ŠANCE DO BUDOUCNA?BOB TOOLS1942 - 2001

151 dní

IKEM 2012192 dní

Jakub Halík*1974

Srdeční transplantace

Christiaan Barnard

L.Washkanski

3.12.1967

NUMBER OF HEART TRANSPLANTS REPORTED BY YEAR

189 316661

1179

2145

27013114

3330

3980 4148 4187 4346 4428 4409 4242 41443820

3536 3396 3345 3283 31872954

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Num

ber

of T

rans

plan

ts

ISHLT 2006

NOTE: This figure includes only the heart transplan ts that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such , this should not be construed as evidence that the number of hearts transplanted worldwide has declined in recen t years.

J Heart Lung Transplant 2006;25:869-79

POČTY OTS BrnoPOČTY OTS Brno

0

5

10

15

20

25

30

počty

93 95 2000 05 09

Transplantace srdce

Přežívání pacientů po OTS v Brně a ve světě

Roky ISHLT Brno

1 81% 85%

3 74% 77%

5 68% 72%

10 50% 62%

www.kardio-cz.cz

Děkuji Vám za pozornost