Nefrologie

Markéta VojtováVOŠZ a SZŠ Hradec Králové

Vyšetřovací metody 1

● Anamnéza● Fyzikální vyšetření

– Celkové vyšetření● Otoky víček – glomerulonefritidy, nefrotický sy● Dehydratace – polyurická fáze renálního selhání● Bledost – nedostatek erytropoetinu = anemie● Kussmaulovo dýchání● Foetor azotemicus (po močovině) – uremie● Vědomí● Ascités, pleurální výpotek – retence● Ložiska infekce – TBC, sinusitidy

– Vyšetření ledvin a močových cest

Vyšetřovací metody 2

● Obtíže při močení● Palpace ledvin – na zádech, pokrčené DKK,

bimanuální palpace● Tapotement● Palpace ureterálních bodů – medioklavikulární a

umbilikální čára = polovina symfýza x spina iliaca anterior superior

● Palpace + poklep močového měchýře● Vyšetření moče smysly

– Barva– Zákal - pyurie– Zápach – jablečný mošt ( DM ketoacidóza)– Pěna – bílkovina, bilirubin– Množství moče

Vyšetřovací metody 3

– Specifická hmotnost● Chemické vyšetření moče

– Kvalitativní– Kvantitativní

● Mikroskopické vyšetření – močový sediment– Hamburger

● Mikrobiologické vyšetření● Vyšetření renálních funkcí

– Glomerulární filtrace – zdraví 1,33-2 ml/s (0,8 - oligurie)

– Tubulární resorpce – koncentrační schopnost

Vyšetřovací metody 4

● Adiuretin – do nosních dírek dle hmotnosti po nočním žíznění. Moč po 5 hodinách – měří se osmolalita (koncentrace osmoticky aktivních látek)

– Acidifikační schopnost ledvin – pH ráno po vymočení (nad 6 – porušená fce)

– Na a K/ 24 hodin● SONO ledvin a močových cest● RTG – nativní● Vylučovací urografie – i.v. kontrast, MM při

náplni a po mikci● Speciální metody

– Ascendentní urografie – kontrast cystoskopicky

Vyšetřovací metody 5

– CT– Renální arteriografie – kontrast katetrem přes

a.femoralis do aorta abdominalis (renální hypertenze)

– Biopsie ledvin – dg. glomerulonefritid … Před hemokoagulace (INR, aPTT, srážlivost, krvácivost)

– Scintigrafie ledvin – i.v. - rozložení a vylučování– Izotopová nefrografie – i.v. - tubulární fce každé

ledviny

Záněty močových cest 1

● Horní – tubulointersticiální a ureteritida– Akutní

● Pyelonefritida – spolu s postižením tubulů je postižené také intersticium, drobné abscesy až pyonefroza

– Chronická● Bakteriální – sekundárně z obstrukce, důsledkem

hojení = fibroza a pokles fce● Vezikoureterální reflux (VUR)● Analgetická nefropatie – paracetamol … -> nekroza

renální papily● Intoxikační – až do renální insuficience. Těžké kovy

(Pb, Cd, U, As), lithium, hyperkalcemie● TBC

Záněty močových cest 2

● Dolní – cystitida, uretritida– Asymptomatické– Cystitida, uretritida – strangurie, dysurie .....

● Terapie– Dolní

● Režimová – tekutiny …● Farmakologická – chemoterapeutika – Cotrimoxazol,

Furantoin, Nolicin …), ATB– Horní

● Režimová – klid na lůžku, lehká strava, NE alkohol, káva

● Farmakologie – chemoterapeutika, ATB● hydratace

Glomerulonefritidy 1

● Autoimunní – infekční x neinfekční etiologie● Primární – pouze ledviny● Sekundární – v rámci systémového

onemocnění (DM nefropatie, SLE, amyloidoza ledvin …)

● Akutní – postinfekční, streptokok, malárie, mykotické, parazité – náhle až do selhání

● Subakutní – za týdny až měsíce renální selhání– Imunokomplexové – membrána poškozována

imunokomplexy (antigen s navázanou protilátkou)

Glomerulonefritidy 2

– Antirenální – vzácné – autoprotilátky proti bazální membráně – s kouřením, čichači ....

● Chronické – za roky při neúčinné terapii– Neproliferativní – nefrotický syndrom bez změn

glomerulů– Proliferativní – změny cév glomerulu– Kombinace dědičné dispozice+infekce, léky

(zlato), přechod akutní, alergie, nádory ......● Symptomatologie● Asymptomatické – močový nález –

proteinurie, erytrocyturie, ↑ TK

Glomerulonefritidy 3

● Nefrotický sy :– otoky víček, DKK– Proteinurie, hypoproteinemie, hypalbuminemie– Hypercholesterolemie

● Extrarenální – kožní purpura, bolesti kloubů ..● Komplikace nefrotického sy

– Infekty – pneumokok– Tromboembolie – kortikoidy a diuretika zvyšují

hemostázu– Poruchy metabolismu lipidů – zvýšený

cholesterol, LDL, lipidurie HDL– Proteinová malnutrice

Glomerulonefritidy 4

● Klinika primární glomerulonefritidy● Akutní

– Za 1-2 týdny – otoky, mikroskopická hematurie, proteinurie, nefralgie, za 4-7 dnů normalizace, přetrvávající mikroskopická hematurie

– vyšetření moče, ledvin, biopsie– Omezení soli, tekutin (dle diurézy), přísná dieta

6, diuretika, ATB● Subakutní

– 70% glomerulů a více + následná fibroza– Edémy, renální hypertenze, únava, artralgie,

anemie ...

Glomerulonefritidy 5

– Průkaz cirkulujících protilátek, biopsie– Kortikoidy, cyklofosfamid, příp. hemodialýza

● Chronické– Společný nefrotický sy– Bledé otoky, hydroperikard, hydrotorax,

proteinurie– Kortikoidy, cyklofosfamid, cyklosporin A

● Sekundární glomerulonefritidy● DM nefropatie

– Hyperglykemie = ztluštění bazální membrány– Nízkobílkovinná dieta, léčba hypertenze,

omezení soli, redukce hmotnosti, Fe, dialýza

Glomerulonefritidy 6

● Amyloidoza– Obstrukce tubulů paraproteiny

● Systémové choroby– SLE, vaskulitidy, sklerodermie ...

Renální selhání 1

● Akutní (reverzibilní) x chronické (ireverzibilní)● Akutní● Oligurická fáze – 7-14 oligo- až anurie

– Retence kreatininu, urey, acidoza● Polyurická fáze – normalizací renálních fcí.

Porucha tubulárních fcí (koncentrace) trvá měsíce– Dehydratace, hypokalemie

● Chronické● Často bezpříznakově

Renální selhání 2

– Snížená fce ledvin – glomerulopatie = zánik nefronů, zbylé hypertrofují

– Chronické selhávání – v zátěži, postupný zánik hypertrofických normálních nefronů

– Selhání – neschopnost udržet ABR i za klidu● Rozvoj uremie

● Etiologie● Prerenální – nedostatečná perfúze –

hypovolemie, onemocnění srdce, obliterace a.renalis

● Renální – poškození ledvin – ischemie, toxiny

Renální selhání 3

– Ischemické selhání – hypotenze, šok– Toxické selhání – poléková nefropatie (NSA,

sulfomanidy, ATB, radiokontrasty …)– Crush sy, gravidita

● Postrenální– Obstrukce močových cest – vada, konkrement,

nádor …– Útlak uretry prostatou– Striktura uretry

● Klinika:● Akutní

– Oligurie až anurie– hypo- pak hypertenze

Renální selhání 4

– Kussmaulovo dýchání– Alterace psychiky – netečnost, ospalost– GIT – anorexie, nauzea, zvracení– Kůže – svědění, ikterus, krvácivé projevy– Arytmie– Vysoká urea a kretinin– Terapie

● Diuretika – Furosemid● Osmoticky aktivní látky – Manitol● Rehydratace při polyurii● P+V● Nutrice – EV, parenterální (Nutramin U), cukry● Dialýza – hemodialýza, peritoneální dialýza

Renální selhání 5

● Chronické– GIT – anorexie, zvracení, průjem, hubnutí– Dušnost, poruchy růstu dětí– Pruritus– Hemoragie očního pozadí– Ateroskleroza koronárních tepen– Anemie– Slabost, únava, spavost ve dne– Terapie

● Dieta 6 – bílkoviny dle kreatininu● P+V● Iontogram, vitamíny● Úprava acidózy - NaHCO3

Renální selhání 6

● Erytropoetin, antihypertenziva● Dialýza

● Uremický syndrom– Terminální fáze renálního selhání, poškození

orgánů změnami metabolismu a vnitřního prostředí

● Kussmaulovo dýchání● CNS – dezorientace, encefalopatie, epi, poruchy

vědomí až uremické koma, edém mozku s křečemi● Špinavě žlutá kůže● Tetanie● Uremická perikarditida● Foetor azotemicus

Tumory 1

● Grawitzův nádor – adenoca● Wilmsův nádor – nefroblastom – děti● Meta – z plic, žaludku, prsu