Linee Guida FA

Linee guida per il trattamentodella fibrillazione atriale

Task Force per il Trattamento della Fibrillazione Atrialedella Società Europea di Cardiologia (ESC)

redatte con il contributo straordinariodella European Heart Rhythm Association (EHRA)*

sotto l’egida della European Association for Cardio-Thoracic Surgery(EACTS)

Autori/Membri della Task ForceA. John Camm (Chairperson) (UK), Paulus Kirchhof (Germania), Gregory Y.H. Lip (UK),

Ulrich Schotten (Olanda), Irene Savelieva (UK), Sabine Ernst (UK),Isabelle C. Van Gelder (Olanda), Nawwar Al-Attar (Francia), Gerhard Hindricks (Germania),

Bernard Prendergast (UK), Hein Heidbuchel (Belgio), Ottavio Alfieri (Italia),Annalisa Angelini (Italia), Dan Atar (Norvegia), Paolo Colonna (Italia),

Raffaele De Caterina (Italia), Johan De Sutter (Belgio), Andreas Goette (Germania),Bulent Gorenek (Turchia), Magnus Heldal (Norvegia), Stefan H. Hohloser (Germania),

Philippe Kolh (Belgio), Jean-Yves Le Heuzey (Francia), Piotr Ponikowski (Polonia),Frans H. Rutten (Olanda)

Commissione per le Linee Guida Pratiche (CPG) della Società Europea di CardiologiaAlec Vahanian (Chairperson) (Francia), Angelo Auricchio (Svizzera), Jeroen Bax (Olanda), Claudio Ceconi (Italia),Veronica Dean (Francia), Gerasimos Filippatos (Grecia), Christian Funck-Brentano (Francia), Richard Hobbs (UK),

Peter Kearney (Irlanda), Theresa McDonagh (UK), Bogdan A. Popescu (Romania), Zeljko Reiner (Croazia),Udo Sechtem (Germania), Per Anton Sirnes (Norvegia), Michal Tendera (Polonia), Panos E. Vardas (Grecia),

Petr Widimsky (Repubblica Ceca)

Revisori del DocumentoPanos E. Vardas (Coordinatore CPG) (Grecia), Vazha Agladze (Georgia), Etienne Aliot (Francia),

Tosho Balabanski (Bulgaria), Carina Blomstrom-Lundqvist (Svezia), Alessandro Capucci (Italia), Harry Crijns (Olanda),Björn Dahlöf (Svezia), Thierry Folliguet (Francia), Michael Glikson (Israele), Marnix Goethals (Belgio),Dietrich C. Gulba (Germania), Siew YenHo (UK), Robert J.M. Klautz (Olanda), Sedat Kose (Turchia),

John McMurray (UK), Pasquale Perrone Filardi (Italia), Pekka Raatikainen (Finlandia), Maria Jesus Salvador (Spagna),Martin J. Schalij (Olanda), Alexander Shpektor (Federazione Russa), João Sousa (Portogallo),

Janina Stepinska (Polonia), Hasso Uuetoa (Estonia), Jose Luis Zamorano (Spagna), Igor Zupan (Slovenia)

G Ital Cardiol 2011;12(2):101-162

Parole chiave. Ablazione in atrio sinistro; Controllo della frequenza; Controllo del ritmo; Fibrillazione atriale; Isolamento delle vene polmonari; Linee gui-da; Società Europea di Cardiologia; Terapia anticoagulante; Terapia “upstream”.

© 2010 ESC

Tradotto da Guidelines for the management of atrial fibrillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society ofCardiology. Eur Heart J 2010;31:2369-429.Si ringrazia il dr. Aureliano Fraticelli per la gentile collaborazione offerta nella revisione della traduzione di questo documento.*Altri organismi dell’ESC che hanno partecipato alla stesura di questo documento:Associazioni: European Association of Echocardiography (EAE), European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EACPR), HeartFailure Association (HFA).Gruppi di Lavoro: Cardiovascular Surgery, Developmental Anatomy and Pathology, Cardiovascular Pharmacology and Drug Therapy, Thrombosis, AcuteCardiac Care, Valvular Heart Disease.Comitati: Cardiovascular Imaging, Cardiology Practice, Cardiovascular Primary Care.

LINEE GUIDA

G ITALCARDIOL | VOL 12 | FEBBRAIO 2011 101

102 G ITALCARDIOL | VOL 12 | FEBBRAIO 2011

5.2 L’atleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1475.3 Pazienti con valvulopatia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1495.4 Pazienti con sindrome coronarica acuta . . . . . . . . . . . . . . . . . 1495.5 Pazienti con diabete mellito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1505.6 Pazienti anziani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1505.7 Pazienti in gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1515.8 Fibrillazione atriale postoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1525.9 Pazienti con ipertiroidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1535.10 Pazienti con sindrome di Wolff-Parkinson-White . . . . . . . . . 1535.11 Pazienti con cardiomiopatia ipertrofica . . . . . . . . . . . . . . . . 1555.12 Pazienti con malattia polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

ABBREVIAZIONI ED ACRONIMI

A4 Atrial Fibrillation Ablation versus Antiarrhythmic DrugsACE enzima di conversione dell’angiotensinaACTIVE Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for pre-

vention of Vascular EventsAF-CHF Atrial Fibrillation and Congestive Heart FailureAFFIRM Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Mana-

gementAMICA AF Management In Congestive heart failure with AblationANDROMEDA ANtiarrhythmic trial with DROnedarone in Moderate-to-

severe congestive heart failure Evaluating morbidity De-creAse

APAF Ablation for Paroxysmal Atrial FibrillationARB antagonisti recettoriali dell’angiotensinaARMYDA Atorvastatin for Reduction of MYocardial Dysrhythmia Af-

ter cardiac surgeryATHENA A placebo-controlled, double-blind, parallel arm Trial to as-

sess the efficacy of dronedarone 400 mg bid for the pre-vention of cardiovascular Hospitalization or death from anycause in patiENts with Atrial fibrillation/atrial flutter

AVERROES Apixaban VERsus acetylsalicylic acid to pRevent strOkESAVK antagonisti della vitamina KAVRO A Phase III prospective, randomized, double-blind, Active-

controlled, multi-center, superiority study of Vernakalant in-jection versus amiodarone in subjects with Recent Onsetatrial fibrillation

BAFTA Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Agedb/min battiti al minutobid bis in die (due volte al giorno)BPCO broncopneumopatia cronica ostruttivaCABANA Catheter Ablation versus Antiarrhythmic Drug Therapy for

Atrial FibrillationCABG bypass aortocoronaricoCACAF Catheter Ablation for the Cure of Atrial FibrillationCAPRAF Candesartan in the Prevention of Relapsing Atrial Fibrilla-

tionCASTLE-AF Catheter Ablation versus STandard conventional treatment

in patients with LV dysfunction and Atrial FibrillationCCS-SAF Canadian Cardiovascular Society Severity in Atrial FibrillationCHADS2 cardiac failure, hypertension, age, diabetes, stroke (doubled)CHA2DS2-VASc cardiac failure, hypertension, age ≥75 (doubled), diabetes,

stroke (doubled), vascular disease, age 65-74, and sex ca-tegory (female)

CMI cardiomiopatia ipertroficaCVE cardioversione elettricaDIONYSOS randomized Double blind trial to evaluate efficacy and sa-

fety of drOnedarone (400 mg bid) versus amiodaroNe (600mg qd for 28 daYS, then 200 mg qd thereafter) for at least6 mOnths for the maintenance of Sinus rhythm in patientswith atrial fibrillation

EAPCI European Association of Percutaneous Cardiovascular In-terventions

EAST Early treatment of Atrial fibrillation for Stroke preventionTrial

EBPM eparina a basso peso molecolareECG elettrocardiogrammaEHRA European Heart Rhythm AssociationENF eparina non frazionataESC Società Europea di CardiologiaETE ecocardiografia transesofageae.v. per via endovenosaFA fibrillazione atrialeFEVS frazione di eiezione ventricolare sinistraGISSI-AF Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’In-

sufficienza cardiaca-Atrial FibrillationGRACE Global Registry of Acute Coronary Events

Abbreviazioni ed acronimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1021. Prefazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1032. Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

2.1 Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1042.1.1 Eventi cardiovascolari correlati alla fibrillazione atriale

(“outcome”) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1042.1.2 Condizioni cardiovascolari ed altre patologie associate

alla fibrillazione atriale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1052.2 Meccanismi della fibrillazione atriale . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

2.2.1 Fattori atriali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1062.2.2 Meccanismi elettrofisiologici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1062.2.3 Predisposizione genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1062.2.4 Correlazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

3. Identificazione, storia “naturale” e trattamento acuto . . . . . . . . 1073.1 Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1073.2 Identificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1083.3 Storia “naturale” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1083.4 Tecniche elettrocardiografiche per la diagnosi e

il monitoraggio della fibrillazione atriale . . . . . . . . . . . . . . . . 1083.5 Tipi di fibrillazione atriale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1093.6 Gestione iniziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1093.7 Follow-up clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

4. Trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1104.1 Terapia antitrombotica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

4.1.1 Stratificazione del rischio di ictus e di eventitromboembolici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

4.1.2 Terapia antitrombotica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1134.1.2.1 Terapia anticoagulante con antagonisti

della vitamina K versus controllo . . . . . . . . . . . . . . 1134.1.2.2 Terapia antipiastrinica versus controllo . . . . . . . . . . 1144.1.2.3 Terapia anticoagulante con antagonisti della vitamina K

versus terapia antipiastrinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1154.1.2.4 Altri regimi di terapia antitrombotica . . . . . . . . . . . 1154.1.2.5 Agenti in fase sperimentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1154.1.3 Attuali raccomandazioni per la terapia antitrombotica 1154.1.4 Rischio emorragico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1154.1.5 Valori ottimali di international normalized ratio . . . . . . . . 1164.1.6 Situazioni particolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1174.1.6.1 Fibrillazione atriale parossistica . . . . . . . . . . . . . . . . . 1174.1.6.2 Anticoagulazione perioperatoria . . . . . . . . . . . . . . . 1174.1.6.3 Malattia vascolare stabile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1184.1.6.4 Sindromi coronariche acute e/o procedure coronariche

percutanee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1184.1.6.5 Procedura coronarica percutanea in elezione . . . . . . . . 1184.1.6.6 Infarto miocardico senza sopraslivellamento

del tratto ST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1194.1.6.7 Infarto miocardico acuto con sopraslivellamento

del tratto ST nei pazienti candidati a proceduracoronarica percutanea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

4.1.6.8 Ictus acuto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1214.1.6.9 Flutter atriale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1214.1.7 Cardioversione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1214.1.7.1 Cardioversione guidata dall’ecocardiografia

transesofagea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1214.1.8 Strategie non farmacologiche di prevenzione dell’ictus 122

4.2 Trattamento della frequenza e del ritmo . . . . . . . . . . . . . . . . 1234.2.1 Trattamento acuto della frequenza e del ritmo . . . . . . . 1234.2.1.1 Trattamento acuto per il controllo della frequenza

ventricolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1234.2.1.2 Cardioversione farmacologica . . . . . . . . . . . . . . . . . 1234.2.1.3 Approccio “pill-in-the-pocket” . . . . . . . . . . . . . . . . . 1254.2.1.4 Cardioversione elettrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

4.3 Trattamento a lungo termine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1274.3.1 Controllo della frequenza e controllo del ritmo . . . . . . . 1274.3.2 Controllo della frequenza a lungo termine . . . . . . . . . 1304.3.3 Terapia farmacologica per il controllo della frequenza . 1314.3.4 Ablazione e modulazione del nodo atrioventricolare . . 1324.3.5 Controllo del ritmo a lungo termine . . . . . . . . . . . . . . 1334.3.5.1 Farmaci antiaritmici per il mantenimento

del ritmo sinusale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1334.3.5.2 Ablazione transcatetere in atrio sinistro . . . . . . . . . . 1384.3.5.3 Ablazione chirurgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

4.4 Terapia upstream . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1444.4.1 Inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina

e antagonisti recettoriali dell’angiotensina . . . . . . . . . . 1444.4.2 Antialdosteronici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1454.4.3 Statine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1454.4.4 Acidi grassi polinsaturi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

5. Popolazioni particolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1475.1 Pazienti con scompenso cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

TASK FORCE PER IL TRATTAMENTO DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE DELL’ESC

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE


to. Laddove i dati siano disponibili, sono incluse anche le stimedegli outcome attesi in popolazioni di ampie dimensioni. I livel-li di evidenza e la forza della raccomandazione a favore o con-tro un particolare trattamento sono soppesati e classificati sullabase di scale predefinite, come riportato nelle Tabelle 1 e 2.

Gli esperti incaricati della stesura delle linee guida devonofornire dichiarazioni su ogni loro rapporto che possa rappre-sentare un reale o potenziale conflitto di interesse. Queste di-chiarazioni sono conservate alla European Heart House, quar-tiere generale dell’ESC. Qualsiasi variazione di conflitto di inte-resse che si verifichi durante il periodo di stesura del documentodeve essere notificata all’ESC. Il report della Task Force è statointeramente finanziato dall’ESC, senza alcuna compartecipa-zione dell’industria farmaceutica e delle case produttrici di stru-mentazione elettromedicale o chirurgica.

La Commissione ESC per le Linee Guida Pratiche (CPG) su-pervisiona e coordina la preparazione di nuove linee guida rea-lizzate dalle Task Force, dai gruppi di esperti o di consenso. LaCommissione è altresì responsabile dell’approvazione di que-ste linee guida e di questi documenti. Una volta definito ed ap-provato da tutti gli esperti della Task Force, il documento vienesottoposto a revisione da parte di specialisti esterni. Il docu-mento viene quindi revisionato e infine approvato dalla CPG, eviene successivamente pubblicato.

Dopo la pubblicazione, è di estrema importanza diffonder-ne il contenuto e, in tal senso, risulta utile la realizzazione diversioni tascabili e scaricabili. Alcune indagini hanno dimostra-to che l’utente finale è spesso ignaro dell’esistenza delle lineeguida o più semplicemente non le mette in pratica. I program-mi di attuazione, quindi, costituiscono una componente im-portante della diffusione delle linee guida. Alcuni convegni or-ganizzati dall’ESC sono rivolti alle Società che ne fanno parte eagli opinion leader europei. Similmente, tali convegni possonoessere organizzati anche a livello nazionale, una volta che le li-nee guida siano state approvate dalle Società che compongo-

HAS-BLED hypertension, abnormal renal/liver function, stroke, blee-ding history or predisposition, labile INR, elderly (>65),drugs/alcohol concomitantly

HR hazard ratioHOPE Heart Outcomes Prevention EvaluationHOT CAFÉ HOw to Treat Chronic Atrial FibrillationIC intervallo di confidenzaINR international normalized ratioIPP inibitori della pompa protonicaJ-RHYTHM Japanese Rhythm Management Trial for Atrial FibrillationLIFE Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertensionMCI morte cardiaca improvvisaNYHA New York Heart AssociationOR odds ratioPAD arteriopatia perifericaPCI procedura coronarica percutaneaPIAF Pharmacological Intervention in Atrial FibrillationPROTECT AF WATCHMAN Left Atrial Appendage System for Embolic

PROTECTion in Patients with Atrial FibrillationPUFA acidi grassi polinsaturiRAAFT Radiofrequency Ablation Atrial Fibrillation TrialRACE RAte Control versus Electrical cardioversion for persistent

atrial fibrillationRACE II RAte Control Efficacy in permanent atrial fibrillationRE-LY Randomized Evaluation of Long-term anticoagulant therapYRMN risonanza magnetica nucleareRR rischio relativoSAFE Screening for Atrial Fibrillation in the ElderlySAFE-T Sotalol Amiodarone atrial Fibrillation Efficacy TrialSCA sindrome coronarica acutaSPAF Stroke Prevention in Atrial FibrillationSTAF Strategies of Treatment of Atrial FibrillationSTOP-AF Sustained Treatment Of Paroxysmal Atrial FibrillationTAO terapia anticoagulante oraleTC tomografia computerizzataTIA attacco ischemico transitorioTIMI Thrombolysis In Myocardial InfarctionTRANSCEND Telmisartan Randomized Assessment Study in ACE Intole-

rant Subjects with Cardiovascular DiseaseTRC terapia di resincronizzazione cardiacaVALUE Valsartan Antihypertensive Long-term Use EvaluationVP vena polmonareVS ventricolare sinistro/aWASPO Warfarin versus Aspirin for Stroke Prevention in Octogena-

rians with atrial fibrillation

1. PREFAZIONE

Le linee guida hanno l’obiettivo di riassumere e valutare le evi-denze disponibili in merito ad una specifica materia al fine dicoadiuvare il medico nella scelta della migliore strategia per cia-scun paziente, affetto da una determinata patologia, tenendoin considerazione non solo l’impatto sull’outcome ma anche ilrapporto rischio-beneficio connesso ad una particolare proce-dura diagnostica o terapeutica. Le linee guida non sono da in-tendersi sostitutive dei manuali. Le implicazioni legali delle lineeguida cliniche sono state discusse in precedenza.

Negli ultimi anni la Società Europea di Cardiologia (ESC) e di-verse organizzazioni e società scientifiche hanno emanato nume-rose linee guida. In considerazione del loro impatto sulla pratica cli-nica, sono stati definiti alcuni criteri di qualità per l’elaborazionedelle linee guida affinché queste risultassero chiare a quanti neusufruiscono. Le raccomandazioni per la stesura e l’emissione del-le linee guida ESC sono disponibili sul sito web dell’ESC (http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/about/Pages/rules-writing.aspx).

Brevemente, gli esperti prescelti eseguono un’approfonditadisamina delle evidenze disponibili in letteratura relative al trat-tamento e/o prevenzione di una determinata patologia, valu-tando in maniera critica le relative procedure terapeutiche e dia-gnostiche, nonché il rapporto rischio-beneficio ad esse associa-

Tabella 1. Classi delle raccomandazioni.

Classe della Definizioneraccomandazione

Classe I Evidenza e/o consenso generale che undeterminato trattamento o intervento siavantaggioso, utile ed efficace

Classe II Evidenza contrastante e/o divergenza di opinionecirca l’utilità/efficacia di un determinatotrattamento o intervento

Classe IIa Il peso dell’evidenza/opinione è a favoredell’utilità/efficacia

Classe IIb L’utilità/efficacia risulta meno chiaramentestabilita sulla base dell’evidenza/opinione

Classe III Evidenza o consenso generale che undeterminato trattamento o intervento non siautile/efficace e che in taluni casi possa esseredannoso

Tabella 2. Livelli di evidenza.

Livello di evidenza A Dati derivati da diversi trial clinici randomizzati ometanalisi

Livello di evidenza B Dati derivati da un singolo trial clinicorandomizzato o da ampi studi non randomizzati

Livello di evidenza C Consenso degli esperti e/o studi di piccoledimensioni, studi retrospettivi e registri



quest’ottica, sono stati inseriti alcuni riferimenti all’interno diqueste linee guida.

Il problema relativo all’identificazione precoce della FA è re-so ancor più complesso dalla natura spesso “silente” del di-sturbo del ritmo, tanto che un terzo circa dei pazienti affetti daquesta aritmia non percepisce la cosiddetta “FA asintomatica”.Quanto più precocemente viene individuata l’aritmia, tanto piùtempestivamente può essere istituita una terapia per proteg-gere il paziente sia dalle conseguenze correlate all’aritmia chedalla progressione della FA da una condizione facilmente trat-tabile ad una situazione del tutto refrattaria. Da questo puntodi vista, queste linee guida sostengono l’utilità di un’attività dimonitoraggio e di screening.

Negli ultimi 10 anni sono state sviluppate in maniera deter-minata e consistente diverse strategie non farmacologiche vol-te a contrastare l’insorgenza della FA o a limitarne i suoi effetti.Le tecniche di ablazione, generalmente eseguite per via percu-tanea con catetere, si sono dimostrate talmente efficaci nel trat-tamento della FA, specie nel migliorare la sintomatologia corre-lata a questa aritmia, tanto da poter rappresentare in alcuni ca-si una modalità di “guarigione”. Queste nuove linee guida ri-conoscono la validità di tali progressi. Se queste opzioni tera-peutiche vengono applicate di concerto con le più importantiinnovazioni in campo farmacologico, come l’impiego dei nuoviagenti antitrombotici o dei farmaci antiaritmici emergenti dota-ti di un profilo di sicurezza sempre più elevato, possono contri-buire a migliorare l’outcome dei pazienti colpiti da FA.

Le crescenti ma diversificate possibilità e restrizioni dei di-versi sistemi sanitari europei rendono difficile formulare delle li-nee guida che risultino uniformemente valide. Tanto in Europaquanto in altre parti del mondo esistono delle differenze in ter-mini di disponibilità dei trattamenti, erogazione delle cure e ca-ratteristiche dei pazienti, ed è quindi probabile che queste lineeguida europee, pur essendo state ampiamente basate su datiacquisiti a livello globale, possano richiedere alcune modifichequalora vengano applicate in contesti sanitari diversificati.

2.1 EpidemiologiaLa FA colpisce l’1-2% della popolazione e questa percentualeverosimilmente aumenterà nell’arco dei prossimi 50 anni1,2. Neipazienti con ictus in fase acuta il monitoraggio elettrocardio-grafico (ECG) sistematico consente di identificare la FA in 1 ca-so su 20, un numero di gran lunga superiore di quanto sareb-be stato possibile con l’utilizzo dell’ECG standard a 12 deriva-zioni. In considerazione del fatto che la FA può rimanere nondiagnosticata per lungo tempo (FA silente)3, numerosi pazienticon tale aritmia non si presentano mai in ospedale4. Per talemotivo, la “reale” prevalenza di FA è probabilmente più vicinaal 2% della popolazione3.

La prevalenza di FA aumenta con l’avanzare dell’età, pas-sando da <0.5% nella fascia di età compresa tra 40 e 50 annial 5-15% nei soggetti di 80 anni1,2,5-7 e colpendo più frequen-temente gli uomini rispetto alle donne. Nei soggetti di 40 an-ni, il rischio di sviluppare FA nel corso della vita è di circa il25%8. La prevalenza e l’incidenza di FA nelle popolazioni noncaucasiche risulta meno ben definita. L’incidenza di FA sembraessere in aumento (13% negli ultimi 20 anni).

2.1.1 Eventi cardiovascolari correlati alla fibrillazioneatriale (“outcome”)La FA è associata ad un aumento dell’incidenza di morte, ictused altri eventi tromboembolici, scompenso cardiaco ed ospe-

no l’ESC e tradotte in lingua madre. I programmi di attuazionesono necessari in quanto è stato dimostrato un miglioramentodell’outcome ogniqualvolta siano state applicate rigorosamen-te le raccomandazioni cliniche.

Pertanto, il compito di redigere linee guida prevede sia l’in-tegrazione delle evidenze più recenti sia l’istituzione di mezzi for-mativi e di programmi di attuazione delle raccomandazioni. Lachiusura del cerchio composto dalla ricerca clinica, la stesura del-le linee guida e la loro attuazione nella pratica clinica può otte-nersi solo se siano organizzati studi e registri volti a verificare chela reale pratica quotidiana sia conforme a quanto raccomanda-to dalle linee guida. Tali studi e registri consentono altresì di va-lutare l’impatto che determina l’attuazione delle linee guida sul-l’outcome dei pazienti. Le linee guida e le raccomandazioni han-no lo scopo di coadiuvare il medico nella sua attività quotidiana,anche se il giudizio finale in merito al trattamento più appro-priato per il paziente spetta comunque al medico curante.

2. INTRODUZIONE

La fibrillazione atriale (FA) è l’aritmia cardiaca sostenuta più fre-quente in quanto si riscontra nell’1-2% della popolazione ge-nerale. In Europa oltre 6 milioni di persone sono colpite da ta-le aritmia e si prevede che la sua prevalenza aumenterà alme-no del doppio nell’arco dei prossimi 50 anni a causa dell’invec-chiamento della popolazione. Essendo ormai trascorsi 4 annidall’ultima edizione delle linee guida sulla FA, si rende ora ne-cessaria una nuova versione.

La FA determina un rischio 5 volte maggiore di ictus e nerappresenta la causa in 1 caso su 5. L’ictus ischemico, quandoassociato a FA, è spesso fatale o comunque invalidante, ed ipazienti sopravvissuti vanno incontro a recidive più frequente-mente dei pazienti con ictus di diversa eziologia. Ne deriva chela mortalità correlata all’ictus da FA risulta raddoppiata con co-sti assistenziali 1.5 volte più elevati. Sono stati condotti molte-plici studi nell’ambito della prevenzione dell’ictus che hanno in-fluito sui contenuti di queste linee guida.

Nella maggior parte dei pazienti sembra che la FA tendainesorabilmente a progredire verso forme persistenti o perma-nenti parallelamente all’ulteriore sviluppo della patologia cheeventualmente sottende l’aritmia. Sono stati compiuti alcunipassi in avanti nella conoscenza dei meccanismi dinamici allabase della progressione della FA da uno stato preclinico di “arit-mia in attesa” all’espressione finale di aritmia cardiaca irrever-sibile associata a gravi eventi cardiovascolari avversi. Buona par-te delle recenti applicazioni della “terapia upstream” sono sta-te indirizzate a rallentare o bloccare la progressione della FA se-condaria a malattia cardiovascolare sottostante o dovuta allaFA stessa, ma hanno ottenuto un successo limitato e di ciò èstato tenuto conto in queste linee guida.

In termini clinici, la delusione è stata alimentata dai risulta-ti di diversi trial che hanno dimostrato come l’obiettivo strate-gico di mantenere il ritmo sinusale non conferisse alcun van-taggio effettivo rispetto ad un approccio basato sul “laissez-faire”, in base al quale la FA viene controllata solo in termini difrequenza ventricolare. Non è stato provato che uno strettocontrollo della frequenza possa essere vantaggioso. Questi ri-sultati poco confortanti sono del tutto in dissonanza con le gra-vi complicanze associate alla FA che sono state riportate neglistudi epidemiologici e nelle indagini. Ciononostante, i nuoviapprocci antiaritmici possono costituire un valore aggiunto e, in



mia promuovendo il substrato su cui si mantiene la FA (vedi pa-ragrafo 2.2). Le condizioni associate alla FA, più che dei semplicifattori causali, rappresentano anche un marker di rischio car-diovascolare globale e/o di danno cardiaco.

L’età avanzata aumenta il rischio di sviluppare FA, verosi-milmente in seguito alla perdita e all’isolamento età-dipenden-ti di miocardio atriale e ai disturbi di conduzione associati (ve-di paragrafo 2.2).

L’ipertensione arteriosa rappresenta un fattore di rischioper FA di primo riscontro (“incidente”) e per complicanze adessa correlate, come ictus e tromboembolie sistemiche.

Lo scompenso cardiaco sintomatico (classe NYHA II-IV)viene riscontrato nel 30% dei pazienti con FA, mentre la FA vie-ne riscontrata nel 30-40% dei pazienti con scompenso cardia-co, a seconda di quale sia la causa sottostante e il grado di se-verità dello scompenso. Lo scompenso cardiaco può sviluppar-si come conseguenza della FA (es. tachicardiomiopatia o scom-penso nella FA di recente insorgenza), ma può anche esserne lacausa per effetto di aumentate pressioni atriali e di un sovrac-carico di volume, disfunzione valvolare secondaria o stimola-zione neuro-ormonale cronica.

La tachicardiomiopatia deve essere sospettata in presen-za di disfunzione VS accompagnata da un’elevata frequenzaventricolare in assenza di segni di cardiopatia strutturale. Vie-ne confermata qualora si verifichi una normalizzazione o unmiglioramento della funzione VS dopo adeguato controllo del-la frequenza o ripristino del ritmo sinusale.

Una valvulopatia viene riscontrata nel 30% circa dei pa-zienti con FA14,15. La FA secondaria ad ingrandimento atriale si-nistro costituisce una manifestazione precoce di stenosi o in-sufficienza mitralica. Nel caso di patologia valvolare aortica, laFA si sviluppa in uno stadio più tardivo. Contrariamente a quan-to avveniva nel passato, la “FA reumatica” è oggi relativamen-te rara in Europa.

Le cardiomiopatie, compresi i disturbi cardiaci elettrici pri-mari16, comportano un aumentato rischio di FA, in particolarmodo nei pazienti di giovane età. Cardiomiopatie relativamen-te rare vengono riscontrate nel 10% dei pazienti con FA14,15.Una piccola parte di pazienti con FA “isolata” sono portatori dimutazioni note che causano cardiomiopatie “elettriche”.

In precedenti indagini, i difetti del setto interatriale so-no risultati associati alla FA nel 10-15% dei casi. Tale associa-zione ha importanti implicazioni cliniche per quanto attiene altrattamento dei pazienti con pregresso ictus o attacco ische-mico transitorio (transient ischemic attack, TIA) che presentanodifetti del setto interatriale.

Altri difetti cardiaci congeniti che possono determinareun rischio di FA riguardano i pazienti con cuore univentricolareo sottoposti ad intervento di Mustard per la correzione dellatrasposizione delle grandi arterie o ad intervento chirurgico diFontan.

Una coronaropatia è presente in almeno il 20% della po-polazione affetta da FA14,15. Resta tuttora da definire se una co-ronaropatia non complicata possa di per sé (ischemia atriale)predisporre allo sviluppo di FA e in quale modo la FA interagi-sca con la perfusione coronarica17.

La presenza di disfunzione tiroidea conclamata può diper sé causare FA e favorire la comparsa di complicanze ad es-sa correlate. Recenti indagini hanno documentato che l’iper- ol’ipotiroidismo sono relativamente poco frequenti nella popo-lazione con FA14,15, ma la disfunzione tiroidea subclinica puòcontribuire all’insorgenza di FA.

dalizzazione, scadente qualità di vita, ridotta capacità di eser-cizio e disfunzione ventricolare sinistra (VS) (Tabella 3).

La FA aumenta di 2 volte la mortalità, indipendentemen-te dalla presenza di altri fattori predittivi di mortalità3,9. Solo laterapia antitrombotica si è dimostrata in grado di ridurre la mor-talità correlata alla FA10.

Nei pazienti con FA l’ictus presenta spesso un grado di se-verità più elevato con conseguente invalidità a lungo termine omorte. In circa 1 caso su 5 l’ictus è causato dalla FA; inoltre, la“FA silente” non diagnosticata costituisce una potenziale cau-sa di ictus “criptogenico”3,11. La FA parossistica comporta lostesso rischio di ictus delle forme permanenti o persistenti12.

Le ospedalizzazioni dovute a FA rappresentano un terzodi tutti i ricoveri per aritmie cardiache. Le cause principali sonoimputabili alle sindromi coronariche acute (SCA), al peggiora-mento dello scompenso cardiaco, alle complicanze tromboem-boliche e al trattamento dell’aritmia in fase acuta.

Il decadimento cognitivo, compresa la demenza vascola-re, può essere correlato alla FA. Alcuni studi osservazionali dipiccole dimensioni suggeriscono che nei pazienti con FA glieventi embolici asintomatici possono contribuire al decadi-mento cognitivo in assenza di ictus conclamato11.

Nei pazienti con FA la qualità di vita e la capacità di eser-cizio risultano deteriorate. Il peggioramento della qualità di vi-ta è significativamente più accentuato di quello dei controlli sa-ni, della popolazione generale o dei pazienti coronaropatici inritmo sinusale13.

Spesso si verificano alterazioni della funzione VS in segui-to all’irregolarità e all’accelerazione della frequenza ventricola-re, nonché a causa di disfunzione contrattile atriale e di au-mentate pressioni di riempimento telediastolico VS. Nei pazienticon FA sia il controllo della frequenza che il mantenimento delritmo sinusale possono migliorare la funzione VS.

2.1.2 Condizioni cardiovascolari ed altre patologieassociate alla fibrillazione atrialeLa FA è associata a molteplici condizioni cardiovascolari14,15, lacui coesistenza ha un effetto additivo tale da perpetuare l’arit-

Tabella 3. Eventi clinici (outcome) sui quali incide la fibrillazioneatriale (FA).

Parametro di outcome Relative modificazioni nei pazienticon FA

1. Morte Tasso di mortalità 2 volte superiore2. Ictus (compresi ictus Aumentato rischio di ictus: la FAemorragici ed emorragie è associata ad un più elevato gradointracraniche) di severità dell’ictus

3. Ospedalizzazioni Nei pazienti con FA le ospedalizzazionisono frequenti e possono contribuiread un deterioramento della qualità di vita

4. Qualità di vita e Estremamente variabile, da nessuncapacità di esercizio effetto ad una drastica riduzione.

La FA può provocare marcato distressrespiratorio per l’insorgenzadi palpitazioni e di altri sintomi ad essacorrelati

5. Funzione ventricolare Estremamente variabile, da nessunasinistra variazione allo sviluppo di

tachicardiomiopatia con scompensocardiaco acuto

Gli outcome sono riportati in ordine gerarchico modificato sulla base di quantosuggerito da un recente documento di consenso3. La prevenzione di questioutcome rappresenta il principale obiettivo terapeutico nei pazienti con FA.



la FA19. Il processo di rimodellamento elettrico contribuisce astabilizzare sempre più la FA nei primi giorni dalla sua insor-genza. I principali meccanismi cellulari che sottendono l’accor-ciamento del periodo refrattario sono costituiti da una down-regulation della corrente in entrata dei canali del Ca2+ di tipo Le da una up-regulation delle correnti K+ dei canali “inward rec-tifier”. Dopo alcuni giorni dal ripristino del ritmo sinusale si ri-stabilisce una normale refrattarietà atriale.

Entro i primi giorni dalla comparsa di FA si verifica disfun-zione contrattile atriale, i cui principali meccanismi cellulari so-no rappresentati da una down-regulation della corrente delCa2+ in entrata, da un anomalo rilascio di Ca2+ dai depositi in-tracellulari di Ca2+ e da alterazioni della biochimica energeticaa livello delle miofibrille.

Nei pazienti con FA “isolata” sono stati riportati processi fi-brotici e infiammatori20.

2.2.2 Meccanismi elettrofisiologiciL’attivazione e il perpetuarsi di una tachiaritmia necessitano siadi un fattore di innesco che di un substrato per il suo manteni-mento. Questi meccanismi non sono reciprocamente esclusivima possono coesistere in tempi diversi.

Meccanismi focaliI meccanismi focali che possono contribuire all’innesco e al per-petuarsi della FA hanno sempre suscitato grande interesse21. Imeccanismi cellulari alla base dell’attività focale possono coin-volgere sia la “triggered activity” che fenomeni di rientro. Levene polmonari (VP) possono più facilmente indurre e perpe-tuare tachiaritmie atriali, in quanto le fibre muscolari in essecontenute sono caratterizzate da un periodo refrattario moltobreve e da brusche variazioni della distribuzione spaziale.

Nei pazienti con FA parossistica l’ablazione dei siti a fre-quenza dominante elevata, generalmente localizzati a livellodella giunzione tra le VP e l’atrio sinistro, determina un pro-gressivo prolungamento della lunghezza dei cicli e la conver-sione a ritmo sinusale, mentre nei pazienti con FA persistente isiti ad alta frequenza dominante sono sparsi dappertutto nel-l’atrio, rendendo più difficile la procedura di ablazione e la con-versione a ritmo sinusale.

La teoria dei rientri multipliSecondo la teoria dei rientri multipli, la FA viene perpetuata dal-la presenza costante di una serie di circuiti indipendenti che sipropagano in maniera pressoché caotica all’interno della mu-scolatura atriale. I fronti d’onda che ne derivano interferisconocostantemente fra di loro, ora frammentandosi e dando origi-ne ad ulteriori onde di attivazione, ora bloccandosi, entrandoin collisione o fondendosi e divenendo così numericamente in-feriori. L’aritmia viene comunque sostenuta fino a quando il nu-mero dei fronti d’onda non si riduce al di sotto di un livello cri-tico. Nella maggior parte dei pazienti con FA parossistica è pos-sibile identificare il focus d’origine dell’aritmia, mentre in quel-li affetti da FA persistente o permanente questo risulta spessodifficile.

2.2.3 Predisposizione geneticaSoprattutto nei casi di FA di precoce insorgenza esiste una com-ponente familiare22. In passato sono state identificate numero-se patologie cardiache ereditarie correlate alla FA. Sia la sin-drome del QT breve o lungo sia la sindrome di Brugada sono as-sociate ad aritmie sopraventricolari, fra le quali spesso la FA23.

L’obesità è riscontrata nel 25% dei pazienti con FA15, conun indice di massa corporea medio di 27.5 kg/m2 (pari ad unmoderato sovrappeso) secondo i dati riportati da un ampio re-gistro tedesco.

Il diabete mellito con necessità di trattamento medico è ri-scontrato nel 20% dei pazienti con FA e può contribuire a dan-neggiare il miocardio atriale.

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è ri-scontrata nel 10-15% dei pazienti con FA e rappresenta vero-similmente più un marker di rischio cardiovascolare in genera-le che un fattore predisponente specifico per lo sviluppo di FA.

La sindrome delle apnee notturne, specie se in presen-za di concomitante ipertensione, diabete mellito o cardiopatiastrutturale, può costituire un fattore fisiopatologico per l’insor-genza di FA in seguito all’aumento delle pressioni e dimensio-ni atriali e per le modificazioni del tono autonomico.

Una patologia renale cronica viene riscontrata nel 10-15% dei pazienti con FA. L’insufficienza renale può comporta-re un aumentato rischio di complicanze cardiovascolari corre-late alla FA, ma a questo riguardo i dati provenienti da studicontrollati sono limitati.

2.2 Meccanismi della fibrillazione atriale

2.2.1 Fattori atriali

Modificazioni fisiopatologiche che precedono la comparsadi fibrillazione atrialeQualsiasi tipo di cardiopatia strutturale può innescare un pro-cesso lento ma progressivo di rimodellamento anatomico tan-to nei ventricoli quanto negli atri. A livello atriale, i segni carat-teristici di tale processo sono rappresentati dalla proliferazionee differenziazione dei fibroblasti in miofibroblasti con conse-guente aumentata deposizione di tessuto connettivo e fibrosi.Il rimodellamento anatomico determina una dissociazione elet-trica tra i fasci muscolari e la disomogeneità della conduzionelocale favorendo l’innesco e il mantenimento della FA. Questosubstrato elettroanatomico porta all’instaurarsi di numerosi pic-coli circuiti di rientro che stabilizzano l’aritmia. Le alterazionistrutturali che si riscontrano nei pazienti con FA sono riassuntenella Tabella 4.

Modificazioni fisiopatologiche dovute alla fibrillazione atrialeDopo la comparsa di FA, si verificano in tempi diversi una seriedi modificazioni elettrofisiologiche, funzionali ed ultrastruttu-rali a carico dell’atrio, ciascuna con ripercussioni fisiopatologi-che differenti. Nell’uomo è stato documentato un accorcia-mento del periodo refrattario effettivo già nei primi giorni del-

Tabella 4. Alterazioni strutturali associate alla fibrillazione atriale.

Alterazioni della matrice extracellulareFibrosi interstiziale e riparativaModificazioni flogisticheDepositi di amiloide

Alterazioni dei miocitiApoptosiNecrosiIpertrofiaDedifferenziazioneRidistribuzione delle gap junctionAccumulo intracellulare del substrato (emocromatosi, glicogeno)

Alterazioni microvascolariRimodellamento endocardico (fibrosi endomiocardica)



traventricolare indotto da variazioni della frequenza può por-tare a dissincronia ventricolare sinistra e ridurre ulteriormente laportata cardiaca.

Anche l’irregolarità della frequenza ventricolare può deter-minare una riduzione della portata cardiaca. In base alla rela-zione forza-frequenza, le fluttuazioni dell’intervallo RR provo-cano un’ampia variabilità nella potenza dei battiti cardiaci suc-cessivi, talora associati ad assenza di polso.

Valori persistentemente elevati di frequenza ventricolare aldi sopra dei 120-130 b/min possono causare tachicardiomio-patia ventricolare28. La riduzione della frequenza cardiaca puòessere utile per conseguire il ripristino di una normale funzioneventricolare e per evitare un ulteriore aggravamento della dila-tazione e danno atriali.

TromboembolismoNei pazienti con FA il rischio di ictus e di embolia sistemica è inrapporto ad una varietà di meccanismi fisiopatologici sotto-stanti29. Le “anomalie del flusso sanguigno” sono evidenziatedalla stasi atriale, accompagnata da una ridotta velocità di flus-so in auricola sinistra documentabile dalla presenza di ecocon-trasto spontaneo all’ecocardiografia transesofagea (ETE). Le“alterazioni endocardiche” comprendono progressiva dilata-zione atriale, perdita del rivestimento endoteliale e infiltrazioneedematosa/fibroelastica della matrice extracellulare. Nella FAnon valvolare l’auricola sinistra rappresenta la sede più comu-ne di formazione di trombi (>90%)29. Le “alterazioni delle com-ponenti ematiche” nella FA sono state ampiamente descritte ecomprendono l’attivazione emostatica e piastrinica, nonché leanomalie infiammatorie e da alterata produzione di fattore dicrescita29.

3. IDENTIFICAZIONE, STORIA “NATURALE”E TRATTAMENTO ACUTO

3.1 DefinizioneLa FA è un’aritmia cardiaca con le seguenti caratteristiche:

1. l’ECG di superficie mostra intervalli RR “assolutamente” ir-regolari (per questo motivo la FA viene talvolta definita ar-rhythmia absoluta), cioè gli intervalli RR non hanno anda-mento ripetitivo;

2. non vi è evidenza di onde P all’ECG di superficie. In alcunederivazioni ECG, soprattutto in V1, si può osservare un’at-tività elettrica atriale apparentemente regolare;

3. la durata del ciclo atriale (quando riscontrabile), cioè l’in-tervallo fra due impulsi atriali, è generalmente variabile, e<200 ms (>300 b/min).

Diagnosi differenzialeAlcune aritmie sopraventricolari, in particolare le tachicardieatriali e il flutter atriale, così come alcune rare forme di ectopiaatriale e persino la duplice conduzione atrioventricolare antero-grada possono manifestarsi con intervalli RR rapidi ed irregola-ri, simulando così una FA. La maggior parte delle tachicardie eflutter atriali presentano una durata del ciclo atriale più lunga(≥200 ms). Nei pazienti in trattamento con farmaci antiaritmicisi possono osservare cicli cardiaci più brevi durante FA.

Per differenziare la diagnosi di FA dalle altre forme più raredi aritmie sopraventricolari con intervallo RR irregolare o dai piùcomuni episodi di extrasistolia ventricolare è generalmente ne-

Inoltre, la FA si verifica frequentemente in concomitanza di unaserie di condizioni a carattere ereditario, come la cardiomiopa-tia ipertrofica (CMI), una forma familiare di preeccitazione ven-tricolare, e una particolare condizione di ipertrofia VS associa-ta a mutazioni del gene PRKAG. Altre forme familiari di FA so-no associate a mutazioni del gene che codifica il peptide na-triuretico atriale24, a mutazioni del gene SCN5A che portanoad una perdita di funzione del canale cardiaco del sodio25 o amutazioni che inducono un aumento della funzione del cana-le cardiaco del potassio26. Ancora, in studi di popolazione diampie dimensioni, alcuni loci genetici in prossimità dei geniPITX2 e ZFHX3 sono risultati associati alla FA27. Resta ancora dachiarire quale sia il ruolo fisiopatologico di altri difetti geneticinel dare origine e perpetuare la FA23.

2.2.4 Correlazioni cliniche

Conduzione atrioventricolareNei pazienti con FA e normale sistema di conduzione (in as-senza di vie accessorie o di coinvolgimento del sistema His-Pur-kinje), il nodo atrioventricolare svolge una funzione di filtro cheimpedisce frequenze ventricolari eccessive. I principali mecca-nismi che limitano la conduzione atrioventricolare sono dati dal-la refrattarietà intrinseca del nodo atrioventricolare e dalla con-duzione occulta. Gli impulsi elettrici che giungono al nodoatrioventricolare, anche se non vengono trasmessi ai ventrico-li, possono alterare la refrattarietà del nodo atrioventricolarerallentando o bloccando i successivi battiti atriali.

Le fluttuazioni del tono simpatico o parasimpatico si tradu-cono in una variabilità della frequenza ventricolare nelle orediurne o durante attività fisica. L’estrema variabilità della fre-quenza ventricolare rappresenta il più delle volte una sfida intermini terapeutici. La digitale, che riduce la frequenza ventri-colare agendo sul tono vagale, è efficace nel controllare la fre-quenza cardiaca a riposo, ma lo è meno durante esercizio fisi-co. I betabloccanti ed i calcioantagonisti non diidropiridinici so-no in grado di ridurre la frequenza ventricolare sia a riposo chedurante esercizio fisico.

I pazienti con sindrome da preeccitazione possono manife-stare una frequenza ventricolare molto rapida e potenzialmen-te fatale. Nei pazienti con FA e sindrome da preeccitazione, lasomministrazione di composti che rallentano la conduzione delnodo atrioventricolare senza prolungare il periodo refrattarioatriale o della via accessoria (es. verapamil, diltiazem e digita-le) può determinare un’accelerazione della conduzione attra-verso la via accessoria.

Modificazioni emodinamicheNei pazienti con FA i fattori che agiscono sulla funzione emo-dinamica comprendono la perdita della contrazione atriale sin-crona, elevate frequenze ventricolari, irregolarità della rispostaventricolare ed una diminuzione del flusso ematico miocardico,nonché alterazioni a lungo termine come la cardiomiopatiaatriale o ventricolare.

La perdita acuta della funzione meccanica di contrazioneatriale che sussegue alla comparsa di FA determina una ridu-zione della portata cardiaca del 5-15%. Tale effetto è ancor piùaccentuato nei pazienti con ridotta compliance ventricolare neiquali la contrazione atriale contribuisce in maniera significativaal riempimento ventricolare. Elevate frequenze ventricolari li-mitano il riempimento ventricolare a causa di un accorciamen-to del tempo di diastole. Un ritardo di conduzione inter- o in-



Pazienti con fibrillazione atriale sospettama non diagnosticataNei pazienti con sospetto di FA è raccomandato in primis di ese-guire un ECG a 12 derivazioni per stabilire la diagnosi. Sintomiclinici come palpitazioni o dispnea dovrebbero indurre l’esecu-zione di test di monitoraggio ECG per dimostrare la presenza diFA, ovvero correlare la sintomatologia con il ritmo sottostante.Sono disponibili solo pochi dati che abbiano confrontato e va-lutato diverse strategie di monitoraggio3,34-37. Un monitoraggiopiù frequente e prolungato è giustificato nei pazienti fortemen-te sintomatici [classe European Heart Rhythm Association(EHRA) IV – vedi paragrafo 3.6] e in quelli con sincope ricorren-te o potenziale indicazione a terapia anticoagulante (special-mente dopo ictus criptogenico)34,38. In pazienti selezionati puòessere preso in considerazione l’impianto di un dispositivo dimonitoraggio leadless allo scopo di definire la diagnosi39.

Pazienti con fibrillazione atriale notaLe indicazioni per il monitoraggio nei pazienti con FA nota so-no differenti da quelle per i pazienti nei quali deve essere an-cora definita la diagnosi. Qualora si sospetti che la sintomato-logia sia correlata all’aritmia o alla terapia deve essere preso inconsiderazione il monitoraggio Holter o l’impiego di registratoriesterni di eventi. Nei pazienti in trattamento per il controllo delritmo o della frequenza che non abbiano ulteriori sintomi cor-relati all’aritmia o alla terapia, deve essere eseguito periodica-mente un ECG a 12 derivazioni. Nei pazienti in terapia anti-aritmica, la frequenza con la quale deve essere eseguito l’ECGdipende dal tipo di terapia, dai potenziali effetti collaterali, dal-le complicanze e dal rischio proaritmico.

Strumenti per il monitoraggio ECG discontinuoI metodi disponibili per il monitoraggio ECG discontinuo com-prendono l’ECG standard programmato o determinato dall’in-sorgenza dei sintomi, il monitoraggio Holter (della durata va-riabile da 24h a 7 giorni) o transtelefonico, i dispositivi auto-

cessario ottenere un tracciato ECG durante l’aritmia. In caso disospetta FA occorre eseguire un ECG a 12 derivazioni che sia didurata e qualità adeguate per consentire la valutazione dell’at-tività atriale. In presenza di frequenza ventricolare elevata,un’azione di blocco sul nodo atrioventricolare durante manovradi Valsalva, massaggio carotideo o somministrazione endove-nosa (e.v.) di adenosina30 può talvolta facilitare la visualizzazio-ne dell’attività atriale.

3.2 IdentificazioneUn ritmo irregolare deve far sempre sospettare la presenza diFA, ma per formulare la diagnosi è necessario eseguire un ECG.Qualsiasi aritmia che presenti le tipiche caratteristiche ECG diuna FA e che sia di durata sufficientemente lunga da consenti-re la registrazione di un ECG a 12 derivazioni o di un tracciatodi almeno 30 s deve essere classificata come FA3,31. In caso diFA, la frequenza cardiaca può essere desunta da un ECG stan-dard a 12 derivazioni moltiplicando per 6 il numero degli in-tervalli RR presenti su un tracciato di 10 s (registrato alla velo-cità di 25 mm/s). Il rischio di complicanze in caso di episodi diFA di breve durata è lo stesso delle forme aritmiche sostenute12.È quindi importante identificare le forme parossistiche al fine diprevenire potenziali complicanze (ad es. l’ictus). Ciononostan-te, gli episodi ad elevata frequenza di breve durata, come quel-li identificati dai pacemaker, dai defibrillatori o da altri disposi-tivi impiantabili, possono non essere associati a complicanzetromboemboliche a meno che non persistano per diverse ore(vedi paragrafo 3.4).

La FA può manifestarsi inizialmente come un ictus ischemi-co o TIA ed è ragionevole pensare che buona parte dei pazien-ti siano soggetti ad episodi aritmici asintomatici e spesso auto-limitantisi prima che venga posta diagnosi di FA. Il tasso di re-cidive nel primo anno da quando è stata formulata la diagnosidi FA è del 10%, mentre successivamente è di circa il 5%/an-no. La presenza di comorbilità e l’età avanzata accelerano sia laprogressione della FA che lo sviluppo di complicanze3,23.

3.3 Storia “naturale”La FA progredisce da episodi sporadici e di breve durata ad at-tacchi sempre più frequenti e prolungati. Con il passare deltempo (anni), molti pazienti sviluppano forme sostenute di FA(Figura 1), mentre solo una minoranza di pazienti senza condi-zioni predisponenti (vedi paragrafo 2.1.2) continuano a mani-festare FA parossistica per decenni (2-3% dei pazienti affetti daFA)32. La distribuzione delle recidive di FA parossistica non è ca-suale ma a grappolo (clustered)3. In ciascun paziente, il caricodella FA può variare in modo considerevole nel corso dei mesise non degli anni3. I casi di FA asintomatica sono piuttosto fre-quenti persino nei pazienti sintomatici, a prescindere dalla pre-sentazione iniziale, sia essa di natura persistente o parossistica.Questo aspetto ha delle rilevanti implicazioni per ciò che attie-ne alla decisione di continuare o interrompere terapie volte aprevenire le complicanze correlate alla FA.

3.4 Tecniche elettrocardiografiche per la diagnosie il monitoraggio della fibrillazione atrialeLa frequenza e la durata del monitoraggio devono essere stabi-lite in base alle esigenze cliniche ai fini della formulazione delladiagnosi e devono essere fondamentalmente determinate nel-l’ottica delle ripercussioni che l’identificazione della FA può ave-re in termini clinici. Un monitoraggio più intenso è generalmentenecessario negli studi clinici più che nella pratica clinica3,33.

Terapia anticoagulante

Controllo della frequenza

Farmaci antiaritmici

Ablazione

Cardioversione

FA

Trattamento “upstream” delle condizioni concomitanti

parossisticasilente persistente permanentepersistente dilunga durata

diprim

adiagno

si

Figura 1. Storia “naturale” della fibrillazione atriale (FA). I riquadriblu scuro mostrano una tipica sequenza degli episodi nei casi di FArispetto ad un quadro di ritmo sinusale e illustrano la progressionedella FA dalla forma silente e non diagnosticata alla forma parossi-stica e cronica, talora sintomatica. Le barre superiori indicano le mi-sure terapeutiche che possono essere perseguite. I riquadri blu chia-ro indicano le terapie con documentati effetti sugli outcome “hard”della FA, come l’ictus e lo scompenso cardiaco acuto. I riquadri ros-si indicano le terapie attualmente utilizzate per alleviare la sintoma-tologia e che potranno forse in futuro contribuire a ridurre le com-plicanze correlate alla FA. Il controllo della frequenza (riquadro gri-gio) risulta estremamente utile per alleviare la sintomatologia edeventualmente per migliorare l’outcome cardiovascolare.



1. I pazienti che manifestano un episodio di FA per la primavolta sono definiti affetti da FA di prima diagnosi, indi-pendentemente dalla durata dell’aritmia e dalla presenza eseverità dei sintomi ad essa correlati.

2. La FA parossistica comprende le forme che terminanospontaneamente, generalmente entro 48h. Sebbene gli epi-sodi parossistici possano durare anche fino a 7 giorni, il li-mite temporale di 48h è clinicamente rilevante, in quantotrascorso questo lasso di tempo la probabilità di conversio-ne spontanea è bassa e deve essere presa in considerazio-ne l’opportunità di instaurare una terapia anticoagulante(vedi paragrafo 4.1).

3. La FA persistente comprende le forme di durata superio-re a 7 giorni o che necessitano di cardioversione farmaco-logica o elettrica per ripristinare il ritmo sinusale.

4. La FA persistente di lunga durata comprende le forme didurata >1 anno nel momento in cui viene adottata unastrategia di controllo del ritmo.

5. La FA permanente comprende quelle forme accettate dalpaziente (e dal medico) per le quali, per definizione, non ven-gono intrapresi interventi di controllo del ritmo. Qualora ven-ga adottata una strategia di controllo del ritmo, l’aritmia vie-ne riclassificata come “FA persistente di lunga durata”.

Questa classificazione risulta utile per la gestione clinica deipazienti con FA (Figura 2), in particolar modo se si tiene contodella sintomatologia ad essa correlata. Molte decisioni tera-peutiche necessitano di un’accurata valutazione dei fattori ad-dizionali individuali e delle comorbilità.

La FA silente (asintomatica) può manifestarsi con una com-plicanza correlata alla FA (ictus ischemico o tachicardiomiopa-tia) o può essere diagnosticata in seguito all’esecuzione occa-sionale di un ECG. La FA silente può presentarsi come una qual-siasi delle forme temporali di FA.

3.6 Gestione inizialeLa gestione iniziale del paziente con FA sospetta o certa devebasarsi su un’approfondita anamnesi (Tabella 5). Il trattamentoacuto dei pazienti con FA deve essere volto ad alleviare la sin-tomatologia e a valutare i rischi connessi all’aritmia. La valuta-zione clinica deve comprendere la determinazione dell’EHRAscore (Tabella 63), la stima del rischio di ictus (vedi paragrafo4.1) e la ricerca di eventuali condizioni predisponenti (vedi pa-

matici o attivati dal paziente e i loop recorder esterni. Quandol’episodio di FA è in corso al momento della registrazione, èsufficiente l’utilizzo dell’ECG a 12 derivazioni per confermare ladiagnosi. Nei casi di FA parossistica, la registrazione prolunga-ta discontinua facilita l’identificazione della FA. È stato stimatoche il monitoraggio ECG Holter delle 24h o di 7 giorni e i regi-stratori di eventi attivati al momento dell’insorgenza dei sinto-mi possono documentare l’aritmia in circa il 70% dei pazientie che il loro valore predittivo negativo per l’assenza di FA è com-preso tra il 30% e il 50%3. Nei pazienti sopravvissuti ad un epi-sodio ictale, l’aggiunta in successione di cinque ECG quotidia-ni a breve termine, un ECG Holter delle 24h e infine un ECGHolter di 7 giorni aumenta il tasso di identificazione della FA,ciascuno in misura quasi paritetica34.

Strumenti per il monitoraggio ECG continuoI dispositivi impiantabili che consentono la registrazione del-l’elettrogramma intracardiaco atriale, come i pacemaker e i de-fibrillatori bicamerali, sono in grado di identificare corretta-mente una FA, soprattutto quando viene adottato come valo-re di cut-off un’aritmia della durata ≥5 min. Episodi atriali ad al-ta frequenza di durata superiore (es. >5.5h) possono associar-si ad eventi tromboembolici35,36. I loop recorder impiantabilisenza l’ausilio di elettrocateteri forniscono un monitoraggio perun periodo di 2 anni con rilevazione automatica della FA sullabase dell’analisi degli intervalli RR. Dati clinici preliminari indi-cano una buona sensibilità, a fronte di una minore specificità,nell’identificazione della FA40. Non sono disponibili dati riguar-do all’implementazione di questi dispositivi nella pratica clinicaroutinaria per il monitoraggio della FA.

3.5 Tipi di fibrillazione atrialeDal punto di vista clinico, è possibile distinguere cinque tipi diFA a seconda della presentazione e della durata dell’aritmia: FAdi prima diagnosi, parossistica, persistente, persistente di lungadurata e permanente (Figura 2).

FA parossistica(generalmente 48h)

FA persistente(>7 giorni o

che necessita CV)

FA persistente di lungadurata (>1 anno)

FA permanente(accettata)

Episodio di FA di prima diagnosi

Figura 2. Differenti tipi di fibrillazione atriale (FA). L’aritmia tende aprogredire da una forma parossistica (che termina spontaneamen-te, generalmente entro 48h) ad una persistente [che non si inter-rompe spontaneamente ma necessita cardioversione (CV)], persi-stente di lunga durata (>1 anno) e alla fine permanente (accettata).La FA di primo riscontro può rappresentare la manifestazione inizia-le di accessi recidivanti oppure può essere ritenuta già permanente.

Tabella 5. Domande pertinenti che devono essere rivolte al pazientecon fibrillazione atriale sospetta o certa.

Durante l’episodio aritmico il ritmo cardiaco è percepito regolare oirregolare?Esistono fattori precipitanti come esercizio fisico, stress emotivo oassunzione di alcool?Durante l’episodio aritmico i sintomi sono moderati o severi?(la severità può essere espressa utilizzando l’EHRA score3

che è simile al CCS-SAF score41)Gli episodi aritmici sono frequenti o sporadici e sono di breve o lungadurata?È presente storia di patologie concomitanti come ipertensione, malattiacoronarica, scompenso cardiaco, vasculopatia periferica, malattiacerebrovascolare, ictus, diabete o malattia polmonare cronica?È presente abitudine all’abuso di alcool?È presente storia familiare di fibrillazione atriale?

CCS-SAF, Canadian Cardiovascular Society Severity in Atrial Fibrillation;EHRA, European Heart Rhythm Association.



di funzionalità tiroidea (misurazione dell’ormone tireo-stimo-lante sierico), nonché emocromo completo, determinazionedella creatinina sierica ed analisi della proteinuria, misurazionedella pressione arteriosa e test per il diabete mellito (misura-zione della glicemia a digiuno). In pazienti selezionati possonoessere presi in considerazione anche i test di funzionalità epa-tica. Nei pazienti con segni o fattori di rischio per malattia co-ronarica può essere ragionevolmente ritenuto opportuno ese-guire un test da sforzo, mentre quelli con segni persistenti di dis-funzione VS e/o segni di ischemia miocardica devono esseresottoposti ad angiografia coronarica.

3.7 Follow-up clinicoIl medico specialista che ha in cura un paziente con FA non so-lo deve eseguire la valutazione iniziale ed instaurare il tratta-mento appropriato, ma deve anche indicare un programma difollow-up strutturato.

Alcuni aspetti importanti da tenere in considerazione du-rante il follow-up sono i seguenti:

• si è verificato qualche cambiamento del profilo di rischio(es. insorgenza di diabete o ipertensione), in particolare inriferimento all’indicazione per la terapia anticoagulante?

• allo stato attuale, è necessaria la terapia anticoagulante? –sono comparsi nuovi fattori di rischio oppure non è più ne-cessaria la terapia anticoagulante, come nel caso di pazienticonvertiti a ritmo sinusale a basso rischio tromboembolico?

• la sintomatologia è migliorata con il trattamento? se no,occorre instaurare una nuova terapia?

• sono stati osservati proaritmie o rischio proaritmico? se sì,occorre ridurre il dosaggio dei farmaci antiaritmici o in-staurare una nuova terapia?

• la FA parossistica è progredita verso una forma persistenteo permanente malgrado terapia antiaritmica? se sì, occor-re instaurare una nuova terapia?

• l’approccio per il controllo della frequenza si sta rivelandoadeguato? sono stati raggiunti i valori target di frequenzacardiaca a riposo e durante esercizio fisico?

Al momento della visita di follow-up, deve essere eseguito unECG a 12 derivazioni per analizzare l’andamento del ritmo e del-la frequenza cardiaci e per verificare l’eventuale progressione del-l’aritmia. Nei pazienti trattati con farmaci antiaritmici è impor-tante valutare potenziali segni ECG premonitori di aritmia, qualiun allungamento dell’intervallo PR, QRS e QT, la presenza di ta-chicardia ventricolare non sostenuta o di pause sinusali. Qualorasi riscontri un peggioramento della sintomatologia, deve essereconsiderata la possibilità di controllare esami ematici, registrazio-ni ECG a lungo termine e di ripetere un esame ecocardiografico.

Il paziente deve essere compiutamente informato in meri-to ai pro e ai contro di ciascuna opzione terapeutica, sia che sitratti di terapia anticoagulante, di trattamento farmacologicoper il controllo della frequenza, di farmaci antiaritmici oppuredi trattamento interventistico. È parimenti opportuno informa-re il paziente con FA “isolata” o idiopatica della buona pro-gnosi associata a tale forma aritmica dopo che sia stata esclu-sa la presenza di malattia cardiovascolare.

4. TRATTAMENTO

Il trattamento della FA ha lo scopo di migliorare la sintomato-logia e di prevenire l’insorgenza di gravi complicanze. Tali obiet-

ragrafo 2.1.2) o di complicanze (vedi paragrafo 2.1.1). L’anali-si dell’ECG a 12 derivazioni deve mirare all’identificazione disegni di cardiopatia strutturale (es. infarto miocardico acuto opregresso, ipertrofia VS, blocco di branca o preeccitazione ven-tricolare, segni di cardiomiopatia, ischemia).

Valutazione diagnosticaUn recente score dei sintomi (EHRA score3, Tabella 6) fornisceuno strumento clinico di facile impiego per la valutazione del-la sintomatologia durante FA. Una classificazione molto simileè stata validata dalla Canadian Cardiovascular Society41. L’EHRAscore prende in considerazione unicamente i sintomi imputabilialla FA che regrediscono o si alleviano con il ripristino del ritmosinusale o con un efficace controllo della frequenza.

Il processo diagnostico comincia dalla presentazione iniziale,stabilendo innanzitutto il momento di insorgenza dell’epi-sodio aritmico che permette di definire il tipo di FA (Figura 2).La maggior parte dei pazienti con FA di durata <48h possono es-sere cardiovertiti a ritmo sinusale (vedi paragrafo 4.1.7) senza ri-schio di ictus se viene impiegata eparina a basso peso moleco-lare (EBPM). Nei casi di FA >48h o quando non si possa deter-minarne con certezza la durata, prima della cardioversione puòessere eseguita un’ETE per escludere la formazione di trombi in-tracardiaci42, anche se tale indagine può rivelarsi complessa neipazienti con distress acuto o può non essere sempre disponibi-le in emergenza. L’ecocardiografia transtoracica può fornire uti-li informazioni per orientare il processo decisionale, ma non è ingrado di escludere la presenza di trombi in auricola sinistra.

I pazienti con FA e segni di scompenso cardiaco acutonecessitano di trattamento in urgenza per il controllo della fre-quenza e devono spesso essere sottoposti a cardioversione. Unesame ecocardiografico d’urgenza deve essere eseguito in ca-so di compromissione emodinamica al fine di valutare la fun-zionalità VS e valvolare e la pressione ventricolare destra.

I pazienti con ictus o TIA necessitano di immediata confer-ma diagnostica, in genere tramite tomografia computerizzata(TC) d’emergenza, e di adeguata rivascolarizzazione cerebrale.

È necessario valutare il rischio di ictus. La maggior parte deipazienti con FA acuta deve essere sottoposta a terapia anti-coagulante, ad eccezione di quelli che presentano un basso ri-schio di complicanze tromboemboliche (nessun fattore di ri-schio per ictus) e che non devono essere sottoposti a cardio-versione (es. FA che termina spontaneamente entro 24-48h).

Dopo il trattamento iniziale della sintomatologia e dellecomplicanze, devono essere ricercate eventuali cause che sot-tendono la FA. L’esame ecocardiografico può rivelarsi utile peridentificare una patologia ventricolare, valvolare o atriale e ra-re cardiopatie congenite. Altrettanto utili possono essere i test

Tabella 6. L’EHRA score per la classificazione dei sintomi correlatialla fibrillazione atriale.

Classe EHRA Definizione

EHRA I “Nessun sintomo”EHRA II “Sintomi lievi”: nessuna difficoltà a svolgere le usuali

attività quotidianeEHRA III “Sintomi severi”: difficoltà a svolgere le usuali attività

quotidianeEHRA IV “Sintomi invalidanti”: incapacità a svolgere le usuali

attività quotidiane

EHRA, European Heart Rhythm Association.



versione per il controllo del ritmo e la terapia antiaritmica oablativa (Figura 3).

4.1 Terapia antitromboticaSia dati di coorte che dati derivati da studi clinici nei gruppi di pa-zienti non assegnati a trattamento con warfarin hanno eviden-ziato alcuni fattori di rischio clinici ed ecocardiografici che risulta-no correlati con un aumentato rischio di ictus in presenza di FA47,48.

tivi terapeutici devono essere perseguiti parallelamente, in par-ticolar modo quando l’episodio di FA si sia manifestato per laprima volta. La prevenzione delle complicanze si basa sulla te-rapia antitrombotica, sul controllo della frequenza ventricolaree su un adeguato trattamento delle cardiopatie coesistenti. Cia-scuno di questi approcci terapeutici può rivelarsi già di per sé ingrado di migliorare la sintomatologia, ma in alcuni casi si ren-dono necessari ulteriori interventi che comprendono la cardio-

Raccomandazioni per la diagnosi e il trattamento iniziale

Raccomandazioni Classea Livellob Ref.c

La diagnosi di FA richiede una documentazione ECG. I B 3,31Nei pazienti con FA sospetta bisogna tentare di ottenere una registrazione ECG durante la comparsa dei sintomi suggestivi I B 3,43di FA.

Si raccomanda di utilizzare uno score dei sintomi semplice (EHRA score) per la quantificazione dei sintomi correlati alla FA. I B 3,41Ogni paziente con FA deve essere sottoposto ad accurato esame obiettivo e deve essere raccolta un’anamnesi orientata I Cin senso cardiaco e aritmico.

Si raccomanda di eseguire un esame ecocardiografico nei pazienti che presentano sintomatologia severa, cardiopatia I B 3,23,44sospetta o certa o fattori di rischio.

Nei pazienti in trattamento con farmaci antiaritmici deve essere eseguito periodicamente un ECG a 12 derivazioni nel I Ccorso del follow-up.

Nei pazienti con sospetta FA sintomatica deve essere valutata l’opportunità di eseguire test aggiuntivi di monitoraggio IIa B 3,33ECG allo scopo di documentare l’aritmia.

Nei pazienti che possono aver sviluppato complicanze correlate alla FA deve essere valutata l’opportunità di eseguire test IIa B 3,34aggiuntivi di monitoraggio ECG allo scopo di identificare la FA “silente”.

Nei pazienti con FA sottoposti a trattamento per il controllo della frequenza deve essere preso in considerazione IIa Cil monitoraggio ECG Holter allo scopo di valutare il comportamento della frequenza cardiaca o l’eventualepresenza di bradicardia.

Nei pazienti giovani attivi con FA sottoposti a trattamento per il controllo della frequenza deve essere preso IIa Cin considerazione il test da sforzo allo scopo di valutare il comportamento della frequenza cardiaca.

Nei pazienti con FA sospetta o certa deve essere preso in considerazione l’esame ecocardiografico. IIa CNei pazienti con FA sintomatica o con complicanze correlate alla FA deve essere preso in considerazione l’invio allo IIa Cspecialista cardiologo.

Un programma di follow-up strutturato definito dallo specialista è utile per la gestione del follow-up da parte del medico IIa Cdi medicina generale.

Nei pazienti sottoposti a trattamento per il controllo del ritmo può essere preso in considerazione il monitoraggio ECG IIb B 3,45,46seriato allo scopo di valutare l’efficacia della terapia.

La maggior parte dei pazienti con FA verosimilmente trae beneficio da un follow-up specialistico periodico. IIb C

FA, fibrillazione atriale; ECG, elettrocardiogramma; EHRA, European Heart Rhythm Association.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.creferenza bibliografica.

Fibrillazione atriale

Questioni relative allaterapia anticoagulante

Controllo dellafrequenza e del ritmo

Trattamento della patologia sottostanteTrattamento “upstream”

Eseguire ECG a12 derivazioni

Valutare ilrischio TE

Tipo di FASintomi

Considerare l’invioallo specialista

PresentazioneEHRA scorePatologie associateValutazione iniziale

Anticoagulanti oraliAspirinaNessuna terapia

Controllo della frequenza± Controllo del ritmoFarmaci antiaritmiciAblazione

ACEI/ARBStatine/PUFAAltro

Figura 3. Sequenza gestionale nel paziente con fibrillazione atriale.ACEI, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina; ARB, antagonisti recettorialidell’angiotensina; ECG, elettrocardiogramma; EHRA, European Heart Rhythm Associa-tion; FA, fibrillazione atriale; PUFA, acidi grassi polinsaturi; TE, tromboembolico.



funzione sistolica moderato-severa, dall’altro resta da definirepiù chiaramente tale rischio in condizioni di scompenso cardia-co con frazione di eiezione conservata44,47,48.

La presenza di malattia aterosclerotica vascolare può influi-re sul rischio di ictus. La maggior parte degli studi (anche senon tutti) riporta un aumentato rischio di ictus e di eventi trom-boembolici in caso di pregresso infarto miocardico49, mentreuna diagnosi di “angina” di per sé risulta inaffidabile in quan-to molti di questi pazienti non sono affetti da malattia corona-rica. E ancora, nei pazienti con arteriopatia periferica (periphe-ral artery disease, PAD) la coesistenza di FA determina una pro-gnosi peggiore e il riscontro all’ETE di placche complicate a li-vello dell’aorta discendente risulta un fattore di rischio indi-pendente di ictus e di eventi tromboembolici.

Il sesso femminile comporta un RR aggiustato per eventitromboembolici pari a 1.6 [intervallo di confidenza (IC) al 95%1.3-1.9]. Le analisi per sesso provenienti da studi di popolazio-ne e di coorte, nonché da alcuni trial e indagini suggerisconoun’incidenza più elevata di eventi tromboembolici nei soggettidi sesso femminile.

In una recente analisi è stato riportato un aumento del ri-schio tromboembolico del 54% associato alla presenza di pro-teinuria (RR 1.54; IC 95% 1.29-1.85), con un rischio di ictuspiù elevato a fronte di valori di filtrato glomerulare stimato <45ml/min. Pertanto, la patologia renale cronica può determinareun aumento del rischio tromboembolico in presenza di FA, seb-bene tale categoria di pazienti presenta anche un aumentato ri-schio di morte e sanguinamenti e non è stata valutata in studiclinici prospettici.

I pazienti con tireotossicosi sono a rischio di sviluppare FA,mentre il rischio di ictus sembra essere maggiormente correla-to con la presenza di fattori di rischio clinici per ictus. Altre con-dizioni, come la CMI e l’amiloidosi, possono rappresentare deifattori di rischio per ictus ma non sono state ancora oggetto distudio nei trial clinici sulla profilassi antitrombotica.

4.1.1 Stratificazione del rischio di ictuse di eventi tromboemboliciL’identificazione di svariati fattori di rischio per ictus ha porta-to alla pubblicazione di diversi schemi per il calcolo del rischio,che nella maggior parte dei casi stratificano il rischio (artificio-samente) nelle tre categorie “alto”, “moderato” e “basso”. Ilmodello più semplice di valutazione del rischio è rappresenta-to dal CHADS2 score [cardiac failure, hypertension, age, dia-betes, stroke (doubled)] riportato in Tabella 7, che è stato svi-luppato accorpando i criteri elaborati dagli Atrial Fibrillation In-vestigators con quelli tratti dallo studio SPAF (Stroke Preventionin Atrial Fibrillation) e che si basa su un sistema a punteggiocon il quale vengono attribuiti 2 punti per pregresso ictus/TIAe 1 punto ciascuno per età >75 anni, storia di ipertensione, dia-bete o recente scompenso cardiaco50.

Lo schema CHADS2 di stratificazione del rischio deve esserequindi utilizzato come uno strumento iniziale, veloce e facile daricordare, per valutare il rischio di ictus. Nei pazienti con CHADS2score ≥2 è raccomandata, salvo controindicazioni, la terapia an-ticoagulante orale (TAO) mediante AVK dosati per raggiungereun valore di international normalized ratio (INR) target di 2.5(range 2.0-3.0). Nella pratica clinica ordinaria questa modalitàsembra tradursi in un miglior outcome dei pazienti con FA10,51.

Come mostrato in Tabella 7, esiste un rapporto ben preci-so tra il CHADS2 score e l’incidenza di ictus. Secondo la valida-zione originale di questo schema, un CHADS2 score =0, 1-2 o

Questi fattori di rischio sono circoscritti esclusivamente a quelli ri-portati in questi studi, in quanto numerosi altri potenziali fattori dirischio non sono stati documentati in maniera sistematica.

Due recenti rassegne sistematiche hanno analizzato l’evi-denza disponibile relativa ai fattori di rischio per ictus nellaFA47,48, giungendo alla conclusione che un pregresso ictus/TIA/tromboembolismo, l’età avanzata, l’ipertensione, il diabe-te e la cardiopatia strutturale rappresentano dei fattori di ri-schio importanti. All’analisi multivariata, la presenza di disfun-zione sistolica VS all’ecocardiografia transtoracica bidimensio-nale è risultata l’unico fattore di rischio ecocardiografico indi-pendente di ictus. All’esame ETE, la presenza di trombosi atria-le [rischio relativo (RR) 2.5; p=0.04], placche aortiche compli-cate (RR 2.1; p<0.001), fenomeni di ecocontrasto spontaneo(RR 3.7; p<0.001) e ridotte velocità di flusso in auricola sinistra(≤20 cm/s; RR 1.7; p<0.01) sono risultati fattori predittivi indi-pendenti di ictus e tromboembolismo.

In presenza di fattori di rischio, i pazienti con FA parossisti-ca hanno un rischio di ictus simile a quello dei pazienti con FApersistente o permanente.

I pazienti di età <60 anni con FA “isolata”, cioè senza sto-ria clinica o evidenza ecocardiografica di malattia cardiovasco-lare, hanno un rischio cumulativo di ictus estremamente basso,stimato dell’1.3% nell’arco di 15 anni. Nei pazienti giovani conFA isolata la probabilità che si verifichi un episodio ictale sem-bra aumentare con l’avanzare dell’età o con la comparsa diipertensione, cosa che sottolinea l’importanza di rivalutare neltempo i fattori di rischio per ictus.

Avvertimenti e dati non univociIn alcune casistiche, l’uso concomitante di aspirina può aver in-ciso sull’incidenza degli eventi tromboembolici. È rilevante chenel complesso l’incidenza di ictus è in diminuzione. Inoltre, vamigliorando il monitoraggio della terapia anticoagulante per ipazienti che assumono antagonisti della vitamina K (AVK) e so-no all’orizzonte nuovi farmaci anticoagulanti orali che proba-bilmente non richiederanno monitoraggio.

A questo si aggiunge che le definizioni e le categorie deifattori di rischio non sono sempre state univoche. Ad esempio,il fattore di rischio “età” non è una variabile di tipo binario(sì/no) e il rischio di ictus in presenza di FA inizia ad aumentareoltre i 65 anni di età, fermo restando ovviamente che i pazien-ti con FA di età ≥75 anni (anche in assenza di fattori di rischioaggiuntivi) hanno un rischio di ictus significativo e traggonomaggior beneficio dalla somministrazione di AVK rispetto al-l’aspirina47,48. Con l’avanzare dell’età, nei pazienti con FA l’ef-ficacia relativa della terapia antipiastrinica volta a prevenire gliepisodi di ictus ischemico diminuisce, mentre resta invariataquella degli AVK. Pertanto, il beneficio assoluto degli AVK nel-la prevenzione dell’ictus in condizioni di FA aumenta con l’avan-zare dell’età. Queste osservazioni sono supportate anche dadati del “mondo reale”.

Nei primissimi trial, l’ipertensione è stata spesso definita davalori pressori >160/95 mmHg in assenza di trattamento o dal-l’assunzione di farmaci antipertensivi. Se la pressione arteriosaè ben controllata, il rischio di ictus e di eventi tromboemboliciè verosimilmente basso. Inoltre, nelle rassegne sistematiche so-pramenzionate, una diagnosi clinica di scompenso cardiaco nonè sempre risultata un fattore di rischio per ictus; in effetti la lo-cuzione “scompenso cardiaco” può non necessariamente ri-flettere una disfunzione sistolica VS. Se da un lato è compro-vata l’esistenza di rischio tromboembolico in presenza di dis-



ne valvulopatie (stenosi mitralica o protesi valvolari) porterebbea classificare questi pazienti con FA “valvolare” come ad “altorischio”.

I fattori di rischio “minori clinicamente rilevanti” (primadefiniti fattori di rischio “moderato”) comprendono lo scom-penso cardiaco [in particolar modo disfunzione sistolica VS mo-derato-severa arbitrariamente definita da una frazione di eiezio-ne ventricolare sinistra (FEVS) ≤40%)], l’ipertensione e il diabete.Ulteriori fattori di rischio “minori clinicamente rilevanti” (primadefiniti fattori di rischio “meno validati”) comprendono il sessofemminile, l’età 65-74 anni e la patologia vascolare (in partico-lare infarto miocardico, placche aortiche complicate e PAD). Èimportante ricordare che i fattori di rischio sono cumulativi e chela presenza contemporanea di due o più fattori di rischio “minoriclinicamente rilevanti” può determinare un rischio di ictus ele-vato tale da rendere necessaria la terapia anticoagulante.

Questo approccio basato sui fattori di rischio applicato aipazienti con FA non valvolare può essere anche indicato conl’acronimo CHA2DS2-VASc [cardiac failure, hypertension, age≥75 (doubled), diabetes, stroke (doubled), vascular disease, age65-74, and sex category (female)]52. Questo schema consistein un sistema a punteggio con il quale vengono attribuiti 2 pun-ti per pregresso ictus/TIA ed età ≥75 anni e 1 punto ciascunoper età 65-74 anni, storia di ipertensione, diabete, recentescompenso cardiaco, malattia vascolare (infarto miocardico,placche aortiche complicate o PAD, comprendendo anche pre-cedente rivascolarizzazione, amputazione per PAD o evidenzaangiografica di PAD, ecc.) e sesso femminile (Tabella 8). Questoacronimo rappresenta quindi un’estensione dello schemaCHADS2 in quanto racchiude una serie di fattori di rischio ag-giuntivi per ictus che possono influire sulla decisione di instau-rare o meno una terapia anticoagulante (vedi paragrafo 4.1.1).

4.1.2 Terapia antitromboticaNumerosi studi clinici hanno fornito ampie evidenze che giusti-ficano l’impiego della terapia antitrombotica nei pazienti con FA.

4.1.2.1 Terapia anticoagulante con antagonistidella vitamina K versus controlloCinque studi randomizzati di grandi dimensioni, pubblicatitra il 1989 e il 1992, hanno valutato l’efficacia degli AVK so-prattutto in termini di prevenzione primaria degli eventi trom-boembolici nei pazienti con FA non valvolare, mentre un ul-teriore studio si è focalizzato sulla prevenzione secondaria inpazienti sopravvissuti ad un episodio di ictus/TIA non invali-dante.

In una metanalisi, la terapia con AVK ha determinato unariduzione altamente significativa del RR pari al 64%, accom-pagnata da una riduzione del rischio assoluto di ictus del 2.7%per anno54. Inoltre, considerando solo gli ictus ischemici, l’usodi AVK a dosi aggiustate è risultato associato ad una riduzionedel RR del 67%, senza differenze rilevanti tanto fra prevenzio-ne primaria e secondaria quanto fra ictus con esiti invalidanti enon invalidanti. Di rilievo è il fatto che molti degli ictus osser-vati nel gruppo assegnato ad AVK si sono verificati quando ipazienti non erano in terapia anticoagulante o erano sotto ilrange terapeutico. L’uso di AVK a dosi aggiustate ha compor-tato anche una riduzione significativa (26%) della mortalità pertutte le cause rispetto al gruppo di controllo. Il rischio di emor-ragia intracranica è stato di lieve entità.

Quattro di questi studi erano controllati verso placebo; deidue in cui il trattamento anticoagulante era in doppio cieco,

>2 identifica i pazienti, rispettivamente, a rischio basso, mode-rato o alto.

Lo Stroke in AF Working Group ha confrontato 12 schemidi stratificazione del rischio riportati in letteratura per predirel’ictus nei pazienti con FA non valvolare, evidenziando comeesistano delle sostanziali differenze, anche clinicamente rile-vanti, fra i vari schemi utilizzati per stratificare il rischio nei pa-zienti con FA. Per buona parte hanno mostrato un valore pre-dittivo di ictus estremamente limitato (c-statistics – come mi-sura del valore predittivo – di ~0.6) e il numero di pazienti as-segnati per ciascuna categoria di rischio variava notevolmenteda uno schema all’altro. Sulla base del CHADS2 score, la mag-gior parte dei pazienti sono stati classificati a “rischio modera-to” con un valore di c-statistics di 0.58 per la stima del rischionell’intera popolazione.

In queste linee guida si è cercato di dare meno enfasi al-l’uso della categorizzazione del rischio in “basso”, “modera-to” o “alto”, sia perché tale suddivisione artificiosa è dotata discarso valore predittivo sia perché di fatto il rischio rappresen-ta un continuum. Pertanto, ai fini di una valutazione più ap-profondita del rischio di ictus, viene incoraggiato un approccioche tenga conto dei diversi fattori di rischio, raccomandandol’utilizzo della terapia antitrombotica sulla base della presenza(o assenza) di fattori di rischio per l’ictus.

Svariate analisi della letteratura sono di supporto a questoapproccio, evidenziando come anche i pazienti classificati a “ri-schio moderato” (attualmente definito come CHADS2 score =1,cioè un solo fattore di rischio) continuino a trarre maggior be-neficio dalla TAO piuttosto che dall’impiego dell’aspirina, conuna bassa incidenza di emorragie maggiori. Da notare, inoltre,che la prescrizione di farmaci antipiastrinici non risultava asso-ciata ad una riduzione del rischio di eventi avversi. Infine, sic-come molti fattori di rischio per ictus non sono inclusi nelCHADS2 score, nell’ottica di una valutazione esaustiva è ne-cessario prendere in considerazione eventuali fattori di rischioaggiuntivi che possono modificare il rischio di ictus.

I fattori di rischio “maggiori” (prima definiti fattori di ri-schio “elevato”) comprendono una storia di ictus/TIA o trom-boembolismo e l’età avanzata (≥75 anni). La presenza di alcu-

Tabella 7. CHADS2 score e incidenza di ictus.

CHADS2 score Pazienti Incidenza aggiustata(n=1733) di ictus (%/anno)a

(IC 95%)

0 120 1.9 (1.2-3.0)1 463 2.8 (2.0-3.8)2 523 4.0 (3.1-5.1)3 337 5.9 (4.6-7.3)4 220 8.5 (6.3-11.1)5 65 12.5 (8.2-17.5)6 5 18.2 (10.5-27.4)

CHADS2, cardiac failure, hypertension, age, diabetes, stroke (doubled); IC,intervallo di confidenza.al’incidenza aggiustata di ictus è stata desunta dall’analisi multivariata dan-do per acquisito che non sia stata somministrata aspirina; i valori di inci-denza sono basati sui dati, pubblicati nel 2001, di una coorte di pazienti ri-coverati con fibrillazione atriale, di cui quelli con CHADS2 score compreso tra5 e 6 erano insufficientemente rappresentati per poter ottenere un’accura-ta valutazione del rischio in questo gruppo. Tenuto conto che nel comples-so l’incidenza di ictus tende a diminuire, l’incidenza effettiva nelle coorticontemporanee di pazienti non ospedalizzati può risultare differente da que-ste stime.Adattata da Gage et al.50.



prevenzione degli eventi tromboembolici nei pazienti affettida FA54.

Sette trial, che hanno confrontato il trattamento con aspi-rina da sola vs placebo o nessuna terapia, hanno riportato neipazienti assegnati a sola aspirina una riduzione non significati-va dell’incidenza di ictus del 19% (IC 95% -1%;-35%), conuna riduzione del rischio assoluto dello 0.8% per anno neglistudi di prevenzione primaria e del 2.5% per anno in quelli diprevenzione secondaria54. L’uso dell’aspirina è risultato asso-ciato anche ad una riduzione dell’incidenza di ictus invalidantidel 13% (IC 95% -18%;-36%) e di quella di ictus non invali-danti del 29% (IC 95% -6%;-53%). Considerando solo gli ic-tus ischemici, il trattamento con aspirina ha comportato una ri-duzione dell’incidenza di ictus del 21% (IC 95% -1%;-38%).Quando sono stati inclusi nella metanalisi tutti i dati di con-fronto tra gli agenti antipiastrinici e il placebo o i gruppi di con-trollo, la terapia antipiastrinica è risultata determinare una ri-duzione dell’incidenza di ictus del 22% (IC 95% 6-35).

Per quanto il dosaggio dell’aspirina adottato in questi stu-di fosse estremamente variabile, essendo compreso tra 50 e1300 mg, i risultati di ciascun trial non hanno mostrato discor-danze significative. L’evidenza tangibile degli effetti beneficidell’aspirina deriva per la maggior parte dai risultati di un uni-co studio, lo SPAF-I, che ha riportato una riduzione del rischiodi ictus del 42% con aspirina 325 mg vs placebo. Questo stu-dio ha arruolato una popolazione eterogenea, nella quale è sta-ta osservata una disparità per quanto riguarda l’efficacia del-l’aspirina fra i pazienti del gruppo eleggibile a warfarin (ridu-zione del RR del 94%) e quelli del gruppo non eleggibile a war-farin (riduzione del RR dell’8%). Inoltre, l’aspirina è risultatameno efficace nei soggetti di età >75 anni e non è stata in gra-do di prevenire gli ictus severi o recidivanti. Lo SPAF-I è statoanche interrotto precocemente, portando forse ad enfatizzar-ne i risultati. Dal punto di vista farmacologico, l’aspirina alla do-se di 75 mg è sufficiente per ottenere una inibizione piastrini-ca pressoché completa. In aggiunta, l’aspirina a basse dosi(<100 mg) garantisce un maggior profilo di sicurezza rispettoa dosi più elevate (es. 300 mg), in ragione della significativa in-cidenza di sanguinamenti riscontrata con gli alti dosaggi. Per-tanto, qualora venga instaurato un trattamento con aspirina, èragionevole adottare un dosaggio al limite inferiore del rangeconsentito (75-100 mg/die).

In questa metanalisi l’entità della riduzione degli ictus conl’uso dell’aspirina rispetto al placebo (19%) è molto simile aquella osservata nei soggetti affetti da vasculopatia e, data lafrequente coesistenza di FA e malattia vascolare, ciò lascia sup-porre che il limitato effetto favorevole dell’aspirina riscontratonei pazienti con FA sia maggiormente correlato agli effetti chequesta terapia antipiastrinica esercita sulla malattia vascolare.Studi più recenti di prevenzione primaria cardiovascolare incoorti non affette da FA non hanno dimostrato un beneficio si-gnificativo con l’uso dell’aspirina in termini di riduzione del ri-schio di eventi cardiovascolari.

Nel Japan Atrial Fibrillation Trial55, i pazienti con FA isola-ta sono stati randomizzati al gruppo in trattamento con aspi-rina (alla dose di 150-200 mg/die) o al gruppo di controllo chenon riceveva alcuna terapia antipiastrinica o anticoagulante.Nel gruppo trattato con aspirina è stata documentata un’in-cidenza annuale più elevata dell’outcome primario (3.1%) ri-spetto al gruppo di controllo (2.4%), così come un aumenta-to, anche se non significativo, rischio di emorragie maggiori(1.6 vs 0.4%).

uno è stato interrotto precocemente per l’evidente superioritàdella TAO con AVK rispetto al placebo, l’altro non ha arruolatopazienti di sesso femminile. In tre di questi studi, il dosaggiodegli AVK è stato regolato in base al tempo di protrombina,mentre in altri due sono stati utilizzati range di INR target di2.5-4.0 e 2.0-3.0.

In ragione dei risultati emersi dagli studi sopramenzionati,il trattamento con AVK deve essere preso in considerazione neipazienti con FA che presentano uno o più fattori di rischio perictus, a condizione che non sussistano controindicazioni e va-lutando accuratamente sia il rapporto rischio-beneficio che lepriorità individuali e le preferenze del paziente.

4.1.2.2 Terapia antipiastrinica versus controlloOtto studi randomizzati controllati indipendenti, per un nu-mero complessivo di 4876 pazienti, hanno valutato l’uso diagenti antipiastrinici, solitamente aspirina vs placebo, per la

Tabella 8. CHA2DS2-VASc score e incidenza di ictus.

(a) Fattori di rischio per ictus ed eventi tromboembolicinella FA non valvolare

Fattori di rischio “maggiori” Fattori di rischio“minori clinicamente rilevanti”

Pregresso ictus, TIA Scompenso cardiacoo embolia sistemica o disfunzione sistolica VS

Età ≥75 anni moderato-severa(es. FEVS ≤40%)

Ipertensione - Diabete mellitoSesso femminile - Età 65-74 anni

Malattia vascolarea

(b) Approccio basato sui fattori di rischio espresso medianteun sistema a punteggio indicato con l’acronimo CHA2DS2-VASc

(Nota: il punteggio massimo è pari a 9 perché all’età possonoessere attribuiti 0, 1 o 2 punti)

Fattore di rischio PunteggioScompenso cardiaco congestizio/disfunzione VS 1Ipertensione 1Età ≥75 anni 2Diabete mellito 1Ictus/TIA/tromboembolismo 2Malattia vascolarea 1Età 65-74 anni 1Sesso femminile 1Punteggio massimo 9

(c) Incidenza aggiustata di ictus in base al CHA2DS2-VASc score

CHA2DS2-VASc Pazienti Incidenza aggiustata di ictusscore (n=7329) (%/anno)b

0 1 0%1 422 1.3%2 1230 2.2%3 1730 3.2%4 1718 4.0%5 1159 6.7%6 679 9.8%7 294 9.6%8 82 6.7%9 14 15.2%

Vedi testo per le definizioni.CHA2DS2-VASc, cardiac failure, hypertension, age ≥75 (doubled), diabetes,stroke (doubled), vascular disease, age 65-74, and sex category (female);FA, fibrillazione atriale; FEVS, frazione di eiezione ventricolare sinistra (valu-tata mediante ecocardiografia, ventricolografia radionuclidica, cateterismocardiaco, risonanza magnetica cardiaca, ecc.); VS, ventricolare sinistra; TIA,attacco ischemico transitorio.apregresso infarto miocardico, arteriopatia periferica, placche aortiche. L’in-cidenza effettiva di ictus nelle coorti contemporanee di pazienti può risul-tare differente da queste stime.bbasata su Lip et al.53.



tipiastrinico, dato che il rischio di emorragie maggiori cominciaa divenire rilevante solo a valori di INR >3.5.

4.1.2.5 Agenti in fase sperimentaleSono in corso di sviluppo alcuni nuovi farmaci ad attività anti-coagulante per la prevenzione dell’ictus nella FA – appartenenti insenso lato a due classi, gli inibitori orali diretti della trombina (es.dabigatran etexilato e AZD0837) e gli inibitori orali del fattore Xa(rivaroxaban, apixaban, edoxaban, betrixaban, YM150, ecc.).

Nello studio RE-LY (Randomized Evaluation of Long-termanticoagulant therapY) con dabigatran etexilato59, il dabigatranalla dose di 110 mg bid è risultato non inferiore rispetto al trat-tamento con AVK nella prevenzione dell’ictus e dell’embolia si-stemica a fronte di una incidenza più bassa di emorragie mag-giori, mentre alla dose di 150 mg bid è risultato superiore altrattamento con AVK con una simile incidenza di emorragiemaggiori59. Lo studio AVERROES (Apixaban VERsus acetylsali-cylic acid to pRevent strOkES) è stato interrotto precocementeper la netta riduzione dell’incidenza di ictus ed embolia siste-mica osservata con apixaban 5 mg bid rispetto ad aspirina 81-324 mg/die nei pazienti intolleranti o non candidabili al tratta-mento con AVK, con un accettabile profilo di sicurezza.

4.1.3 Attuali raccomandazioni per la terapiaantitromboticaLe raccomandazioni per la terapia antitrombotica devono ba-sarsi sulla presenza (o assenza) dei fattori di rischio per ictus etromboembolismo, anziché fare riferimento ad una suddiviso-ne artificiosa che prevede la categorizzazione del rischio in al-to, moderato o basso.

Lo schema CHADS2 di stratificazione del rischio (vedi para-grafo 4.1.1) deve essere utilizzato come uno strumento sem-plice iniziale (e facile da ricordare) per valutare il rischio di ictus,particolarmente adatto per i medici di medicina generale ed inon specialisti. Nei pazienti con CHADS2 score ≥2 è raccoman-data la TAO cronica a dosi aggiustate, ad esempio medianteAVK, fino al raggiungimento di un valore di INR di 2.0-3.0, sal-vo controindicazioni.

Nei pazienti con CHADS2 score 0-1, o quando sia indicatauna valutazione più approfondita del rischio di ictus, viene rac-comandato di adottare un approccio più globale incentrato suifattori di rischio che includa anche altri fattori di rischio pertromboembolismo (Tabella 9, Figura 4). Tale approccio può es-sere espresso mediante un sistema a punteggio denominatoCHA2DS2-VASc score52 (vedi Tabella 8 per la definizione). Mol-ti trial clinici attuali sulla prevenzione dell’ictus nella FA hannoinglobato alcuni di questi fattori di rischio aggiuntivi fra i crite-ri di inclusione57-59.

Ogniqualvolta venga presa in considerazione la TAO, i rela-tivi pro e contro devono essere discussi con il paziente, così co-me occorre valutare il rischio emorragico, la capacità di tollera-re con sicurezza la terapia anticoagulante cronica e le prefe-renze del paziente. In alcuni casi, ad esempio donne di età <65anni senza fattori di rischio aggiuntivi (cioè con un CHA2DS2-VASc score 1) può essere preso in considerazione il trattamen-to con aspirina al posto della TAO.

4.1.4 Rischio emorragicoLa valutazione del rischio emorragico deve essere parte inte-grante della valutazione generale del paziente prima di instau-rare la terapia anticoagulante. Nonostante un numero cre-scente di pazienti anziani con FA siano trattati con anticoagu-

4.1.2.3 Terapia anticoagulante con antagonistidella vitamina K versus terapia antipiastrinicaSono stati condotti 9 studi di confronto diretto tra gli AVK e l’aspi-rina che hanno mostrato una significativa superiorità del tratta-mento con AVK, accompagnata da una riduzione del RR del 39%.

Nello studio BAFTA (Birmingham Atrial Fibrillation Treat-ment of the Aged), il trattamento con AVK (INR target 2-3) si èdimostrato più efficace di quello con aspirina alla dose di 75mg/die, comportando una riduzione del 52% dell’incidenzadell’endpoint primario rappresentato da ictus fatale o invali-dante (sia ischemico che emorragico), emorragia intracranica etromboembolismo arterioso clinicamente significativo, senzanessuna differenza nel rischio di emorragie maggiori tra war-farin e aspirina56. Questi risultati sono concordi con quanto do-cumentato anche dallo studio di piccole dimensioni WASPO(Warfarin versus Aspirin for Stroke Prevention in Octogenarianswith atrial fibrillation), nel quale l’incidenza di eventi avversi,inclusa l’emorragia grave, è risultata significativamente più ele-vata nel gruppo di pazienti trattati con aspirina (33%) rispettoal gruppo che assumeva warfarin (6%, p=0.002). Negli studicondotti prima del BAFTA, il rischio di emorragie intracranicherisultava doppio con l’uso di warfarin a dosi aggiustate rispet-to all’aspirina, a fronte però di un aumento del rischio assolu-to solo dello 0.2% per anno54.

4.1.2.4 Altri regimi di terapia antitromboticaNello studio ACTIVE W (Atrial fibrillation Clopidogrel Trial withIrbesartan for prevention of Vascular Events-Warfarin arm), laterapia anticoagulante si è dimostrata più efficace dell’associa-zione clopidogrel e aspirina (riduzione del RR 40%; IC 95% 18-56), con un’incidenza sovrapponibile di sanguinamenti nei duebracci di trattamento57. Lo studio ACTIVE A (Aspirin arm) ha ri-portato una diminuzione degli eventi vascolari maggiori nelgruppo di pazienti in terapia d’associazione con aspirina e clo-pidogrel rispetto al gruppo di pazienti che assumeva aspirina inmonoterapia (RR 0.89; IC 95% 0.81-0.98; p=0.01), fondamen-talmente ascrivibile ad una riduzione relativa pari al 28% del-l’incidenza di ictus con la terapia d’associazione58. È stato evi-denziato un aumento significativo dell’incidenza di emorragiemaggiori (2.0 vs. 1.3%/anno; RR 1.57; IC 95% 1.29-1.92;p<0.001), alla stregua di quanto osservato con l’uso degli AVK.Merita sottolineare il fatto che il 50% dei pazienti sono stati ar-ruolati perché in base “all’impressione del medico erano staticonsiderati inadatti al trattamento con AVK” e che il 23% pre-sentava un fattore di rischio per complicanze emorragiche almomento dell’inclusione nello studio. La terapia combinata conaspirina e clopidogrel, quindi, potrebbe essere considerata comeuna misura provvisoria nei casi in cui il trattamento con AVK nonsembri opportuno, ma nei pazienti ad elevato rischio emorragi-co non deve rappresentare un’alternativa a tale trattamento.

Sono stati valutati anche altri agenti antipiastrinici, come l’in-dobufene e il triflusal, che, sebbene abbiano dimostrato qualchebeneficio, necessitano tuttavia di ulteriori conferme. Sono stateinoltre analizzate alcune combinazioni di AVK (INR 2.0-3.0) conla terapia antiaggregante piastrinica, che non hanno però di-mostrato alcun effetto favorevole sull’incidenza di ictus ische-mico e di eventi vascolari, ma al contrario hanno determinato unaumento dei sanguinamenti. Pertanto, nei pazienti con FA chesono andati incontro ad episodi di ictus ischemico malgrado te-rapia con AVK a dosi aggiustate (INR 2.0-3.0) può essere op-portuno aumentare l’intensità dell’anticoagulazione innalzandoi valori di INR a 3.0-3.5 piuttosto che aggiungere un agente an-



l’uso dell’aspirina comporti un rischio di sanguinamenti mag-giori simile a quello degli AVK, in particolar modo nei soggettianziani56. Il rischio di cadute può risultare sovradimensionato, inquanto un paziente dovrebbe cadere circa 300 volte l’anno per-ché il rischio di emorragie intracraniche prevalga sui beneficiderivanti dalla TAO nella prevenzione dell’ictus.

Sulla base di una coorte del “mondo reale” di 3978 sog-getti con FA arruolati nella Euro Heart Survey è stato elaboratoun nuovo e semplice score di rischio emorragico, l’HAS-BLED[hypertension, abnormal renal/liver function, stroke, bleedinghistory or predisposition, labile INR, elderly (>65), drugs/alcoholconcomitantly] (Tabella 10)60. Sembrerebbe appropriato adot-tare l’HAS-BLED score per valutare il rischio emorragico nei pa-zienti con FA, sulla base del quale uno score ≥3 identifica i pa-zienti ad “alto rischio” che devono essere esaminati con cau-tela e periodicamente dopo l’inizio della terapia antitromboti-ca sia con AVK che con aspirina.

4.1.5 Valori ottimali di international normalized ratioAttualmente il livello di anticoagulazione viene espresso me-diante l’INR, che rappresenta il rapporto tra il tempo di pro-trombina nel plasma in esame e quello di un controllo norma-le adattato in base a standard di riferimento.

Nell’ottica di raggiungere un compromesso tra il rischio di ic-tus associato a bassi valori di INR ed un aumentato rischio emor-ragico associato ad elevati valori di INR, un INR tra 2.0 e 3.0 è daritenersi plausibilmente il range ottimale per prevenire l’insorgen-za di ictus o embolia sistemica nei pazienti con FA non valvolare.

Una delle tante difficoltà che riguardano la terapia anticoa-gulante con AVK è l’ampia variabilità inter- ed intraindividualedell’INR, oltre al fatto che questi anticoagulanti presentano nu-merose interazioni con altri farmaci, cibi e alcool. Mediamente,nei trial clinici randomizzati i pazienti restano nel range tera-peutico previsto di 2.0-3.0 per il 60-65% del tempo, laddovenumerosi studi condotti nel “mondo reale” riportano percen-tuali di tempo <50%. Di fatto, se un paziente resta al di sottodel range terapeutico per meno del 60% del tempo, il tratta-mento con AVK può risultare totalmente privo di benefici.

Per i pazienti anziani sono stati proposti valori inferiori diINR target (1.8-2.5), non supportati tuttavia da evidenze deri-vate da trial di ampie dimensioni. Studi di coorte suggerisconoun rischio di ictus 2 volte superiore con valori di INR compresitra 1.5 e 2.0; di conseguenza non è raccomandato un INR <2.0.

Il mantenimento, la sicurezza e l’efficacia dell’INR nel ran-ge terapeutico possono essere influenzati dalla farmacogene-tica della terapia con AVK, in particolar modo per il gene del ci-tocromo P450 2C9 (CYP2C9) e per il gene della subunità 1 delcomplesso vitamina K-epossido reduttasi (VKORC1). I genotipiCYP2C9 e VKORC1 possono entrambi influenzare la dose indi-viduale di warfarin necessaria, mentre le varianti alleliche delCYP2C9 sono associate a complicanze emorragiche. Se, da unlato, nella maggior parte dei pazienti con FA non valvolare ge-neralmente non è necessario effettuare una genotipizzazionesistematica per lo sfavorevole rapporto costo-efficacia che nederiverebbe, dall’altro nei pazienti ad alto rischio emorragicoche devono iniziare la terapia con AVK questa procedura po-trebbe invece rivelarsi vantaggiosa in termini di costo-efficacia.

“Near-patient testing” e autocontrollo dell’anticoagulazioneSe il paziente lo preferisce, può essere preso in considerazionel’autocontrollo dei livelli di coagulazione, a condizione che nonsussistano deficit fisici e cognitivi tali da impedirne un corretto

lanti, i report attuali evidenziano rispetto al passato un’inci-denza di emorragie intracraniche notevolmente inferiore, soli-tamente compresa tra 0.1% e 0.6%, verosimilmente per ef-fetto di intensità più basse di anticoagulazione, di una mag-giore accuratezza nella regolazione dei dosaggi e di un migliorcontrollo dell’ipertensione arteriosa. Il rischio di emorragia in-tracranica aumenta a valori di INR >3.5-4.0, mentre non si os-serva alcun incremento del rischio emorragico tra INR 2.0-3.0rispetto a valori inferiori.

Sono stati validati diversi score per la stima del rischio emor-ragico nei pazienti che ricevono TAO, ciascuno dei quali tutta-via presenta una serie di differenze tanto nelle modalità per ilcalcolo del rischio quanto nella classificazione dei pazienti nel-le categorie di basso, moderato o alto rischio, di solito per il ri-schio di sanguinamenti maggiori. È ragionevole ipotizzare che

Tabella 9. Approccio alla profilassi antitrombotica nei pazienti confibrillazione atriale.

Categoria di rischio CHA2DS2-VASc Terapia antitromboticascore raccomandata

1 fattore di rischio ≥2 TAOa

“maggiore” o≥2 fattori di rischio“minori clinicamenterilevanti”

1 fattore di rischio 1 TAOa o aspirina 75-325 mg/die.“minore clinicamente Preferibilmente TAOrilevante” anziché aspirina

Nessun fattore 0 Aspirina 75-325 mg/die odi rischio nessuna terapia antitrombotica.

Preferibilmente nessuna terapiaantitrombotica anziché aspirina

CHA2DS2-VASc, cardiac failure, hypertension, age ≥75 (doubled), diabetes,stroke (doubled), vascular disease, age 65-74, and sex category (female);FA, fibrillazione atriale; INR, international normalized ratio; TAO, terapia an-ticoagulante orale.aad esempio antagonisti della vitamina K (AVK) a dosi aggiustate fino al rag-giungimento di valori di INR compresi tra 2.0-3.0 (target 2.5). Nuovi farma-ci anticoagulanti possono in definitiva essere presi in considerazione comepossibile alternativa agli AVK. Ad esempio, nel caso le autorità regolatorieprocedessero all’approvazione di entrambi i dosaggi di dabigatran etexila-to per la prevenzione dell’ictus nella FA, le raccomandazioni per la profilas-si antitrombotica potrebbero variare come segue in relazione alla stratifica-zione del rischio di ictus e di complicanze emorragiche:(a) Quando è ritenuta appropriata la TAO, in alternativa al trattamento conAVK a dosi aggiustate può essere preso in considerazione il dabigatran. (1)Nei pazienti a basso rischio emorragico (es. HAS-BLED score 0-2; vedi Tabel-la 10 per la definizione di questo score) può essere valutata l’opportunità disomministrare dabigatran 150 mg bid in ragione della maggiore efficacianella prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica (a fronte, rispetto al war-farin, di una minore incidenza di emorragie intracraniche e di un’incidenzasovrapponibile di sanguinamenti maggiori); e (2) nei pazienti con rischioemorragico apprezzabile (es. HAS-BLED score ≥3) può essere valutata l’op-portunità di somministrare dabigatran etexilato 110 mg bid in ragione del-l’efficacia comparabile nella prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica (afronte, rispetto agli AVK, di una minore incidenza di emorragie intracranichee di sanguinamenti maggiori). (b) Nei pazienti con un fattore di rischio “mi-nore clinicamente rilevante” per ictus può essere preso in considerazione ildabigatran 110 mg bid in ragione dell’efficacia comparabile a quella degliAVK nella prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica, a fronte tuttavia diuna minore incidenza di emorragie intracraniche e di sanguinamenti mag-giori rispetto al trattamento con AVK e (probabilmente) con aspirina. (c) Inassenza di fattori di rischio, i pazienti presentano un livello di rischio talmentebasso (es. CHA2DS2-VASc =0) che viene raccomandato di somministrare aspi-rina 75-325 mg/die o di non instaurare alcuna terapia antitrombotica. Ogni-qualvolta possibile in questi pazienti deve essere valutata l’opportunità dinon instaurare alcuna terapia antitrombotica piuttosto che procedere al trat-tamento con aspirina in ragione dei pochi dati disponibili sui benefici del-l’aspirina in questa categoria di pazienti (cioè con FA isolata) e per i possibi-li effetti avversi, quali in particolare le complicanze emorragiche.



4.1.6 Situazioni particolari

4.1.6.1 Fibrillazione atriale parossisticaIl rischio di ictus e di eventi tromboembolici nella FA parossisti-ca non è stato ancora definito chiaramente, anche perché solouna minoranza di questa categoria di pazienti (generalmente<30%) è stata inclusa nei trial clinici sulla profilassi antitrombo-tica. Il rischio di ictus nella FA parossistica non differisce da quel-lo della FA persistente o permanente12 ed è influenzato dallapresenza dei fattori di rischio per ictus (vedi paragrafo 4.1.1). Diconseguenza, nei pazienti affetti da FA parossistica la TAO de-ve essere somministrata sulla base del loro score di rischio.

4.1.6.2 Anticoagulazione perioperatoriaNei pazienti con FA che assumono anticoagulanti e che devo-no essere sottoposti a procedura chirurgica o invasiva è neces-sario sospendere momentaneamente il trattamento con AVK.Molti chirurghi richiedono un INR <1.5 o anche la normalizza-zione dei valori di INR per poter eseguire l’intervento. Prima diinstaurare una terapia anticoagulante “ponte”, deve esseresoppesato il rischio di eventi emorragici clinicamente significa-tivi in rapporto al rischio individuale di ictus e di eventi trom-boembolici, persino nei pazienti ambulatoriali candidati a pro-cedure minori.

Quando viene utilizzato il warfarin come AVK, che possie-de un’emivita di 36-42h, il trattamento deve essere interrotto~5 giorni prima dell’intervento chirurgico (pari a circa 5 emivi-te di warfarin) al fine di ottenere una diminuzione appropriatadei valori di INR; quando invece viene utilizzato il fenprocumo-ne, che possiede un’emivita di 96-140h, il trattamento deve es-sere interrotto 10 prima dell’intervento chirurgico. È ragione-vole eseguire procedure chirurgiche o diagnostiche associate arischio emorragico in presenza di valori subterapeutici di INRper un periodo fino a 48h, senza terapia sostitutiva eparinica,

automonitoraggio, altrimenti può essere identificata una figu-ra di supporto. È importante che il paziente venga adeguata-mente addestrato da parte di un professionista sanitario com-petente e che rimanga in contatto con il medico designato. I di-spositivi per l’automonitoraggio necessitano di adeguati con-trolli di qualità e di calibrazione.

Tabella 10. Caratteristiche cliniche incluse nell’HAS-BLED score per lastima del rischio emorragico.

Lettera Caratteristiche clinichea Punteggio

H Ipertensione 1A Alterata funzionalità renale ed epatica 1 o 2

(1 punto ciascuno)S Ictus 1B Emorragia 1L INR labile 1E Età avanzata (>65 anni) 1D Farmaci o alcool (1 punto ciascuno) 1 o 2

Massimo 9 punti

HAS-BLED, hypertension, abnormal renal/liver function, stroke, bleeding his-tory or predisposition, labile INR, elderly (>65), drugs/alcohol concomitant-ly; INR, international normalized ratio.a“Ipertensione” è definita come una pressione arteriosa sistolica >160mmHg. “Alterata funzionalità renale” è definita come la necessità di diali-si cronica o di trapianto renale o come livelli di creatinina sierica ≥200 µmol/l.“Alterata funzionalità epatica” è definita come la presenza di epatopatiacronica (es. cirrosi) o come evidenza biochimica di compromissione epaticasignificativa (es. valori di bilirubina >2 volte il limite superiore di normalitàassociati a livelli di aspartato aminotransferasi/alanina aminotransferasi/fo-sfatasi alcalina >3 volte il limite superiore di normalità, ecc.). “Emorragia”si riferisce ad emorragia pregressa e/o una predisposizione ad episodi emor-ragici, come nel caso di diatesi emorragica, anemia, ecc. “INR labile” si ri-ferisce a valori di INR elevati o instabili o tempi ridotti trascorsi nel range te-rapeutico (es. <60%). “Farmaci o alcool” si riferisce all’uso concomitante difarmaci, come agenti antipiastrinici, farmaci antinfiammatori non steroidei,o all’abuso di alcool, ecc.Adattata da Pisters et al.60.

CHADS2 score 2†

No Sì

Età 75 anni

Considerare altri fattori di rischio*

No

No

No

Sì

Sì

Sì

2 fattori di rischio aggiuntivi*

1 fattore di rischio aggiuntivo*

†Scompenso cardiacocongestizio, ipertensione,età 75 anni, diabete.Ictus/TIA/tromboembolismo(rischio doppio)

*Altri fattori di rischio minoriclinicamente rilevanti: età65 74 anni, sesso femminile,malattia vascolare

TAO

TAO (o aspirina)

Nessuna terapia (o aspirina)

Figura 4. Flow-chart clinica per l’impiego della terapia anticoagulante orale nella pre-venzione dell’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale.TAO, terapia anticoagulante orale; TIA, attacco ischemico transitorio.La descrizione completa del CHADS2 score si trova a pag......



stent (4 settimane per gli stent metallici e 6-12 mesi per glistent medicati). L’assenza di trattamento con AVK è associataad un aumento della mortalità e degli eventi cardiaci avversimaggiori, senza differenze significative nell’incidenza di san-guinamenti tra i pazienti trattati o meno con AVK. La preva-lenza di emorragia maggiore con la triplice terapia (AVK, aspi-rina, clopidogrel) è del 2.6-4.6% a 30 giorni, raggiungendo il7.4-10.3% ad 1 anno. La triplice terapia sembra quindi avereun rapporto rischio-beneficio accettabile, a condizione che ven-ga somministrata per un breve periodo (es. 4 settimane) e cheil rischio emorragico sia basso.

Una rassegna sistematica ed un documento di consenso delWorking Group on Thrombosis dell’ESC, approvato dall’EHRAe dalla European Association of Percutaneous CardiovascularInterventions (EAPCI), suggerisce di evitare l’uso degli stent me-dicati e di instaurare una triplice terapia a breve termine (AVK,aspirina, clopidogrel) seguita da un trattamento più a lungo ter-mine con AVK in associazione con un singolo agente antipia-strinico (clopidogrel o aspirina) (Tabella 11)61. Nei pazienti conmalattia vascolare stabile (es. senza eventi ischemici acuti oPCI/procedure nell’anno precedente) deve essere somministra-ta monoterapia con AVK senza prescrivere l’uso concomitantedi terapia antipiastrinica. L’impiego degli AVK in prevenzionesecondaria nei pazienti con malattia coronarica trova confer-ma nei dati della letteratura, che dimostrano come tali farma-ci siano efficaci almeno quanto l’aspirina.

4.1.6.5 Procedura coronarica percutanea in elezionePer le PCI elettive, gli stent medicati devono essere utilizzati sol-tanto in determinate situazioni cliniche e/o anatomiche, ad esem-

data la bassa probabilità di eventi tromboembolici in questo las-so di tempo. La sera dell’intervento (o il mattino successivo), de-ve essere ripresa la terapia con AVK alla dose di mantenimento“standard” (senza dose di carico), ma solo in presenza diun’adeguata emostasi. Quando vi sia la necessità di procedereall’intervento ma l’INR è persistentemente elevato (>1.5), puòessere presa in considerazione la somministrazione orale di vi-tamina K a basse dosi (1-2 mg) per normalizzare i valori di INR.

Nei pazienti portatori di protesi meccanica o con FA ad ele-vato rischio tromboembolico, il trattamento può rivelarsi mag-giormente complesso. In questo caso, può essere valutata l’op-portunità di instaurare una terapia anticoagulante “ponte” conEBPM o eparina non frazionata (ENF) a dosi terapeutiche du-rante la sospensione temporanea del trattamento con AVK.

4.1.6.3 Malattia vascolare stabileMolti pazienti con FA che ricevono TAO presentano malattiacoronarica o carotidea stabile e/o PAD e, secondo l’usuale pra-tica clinica, vengono trattati con AVK in associazione ad un far-maco antipiastrinico, generalmente aspirina. L’aggiunta di aspi-rina al trattamento con AVK non riduce il rischio di ictus o dieventi vascolari (compreso l’infarto miocardico), ma aumentainvece in maniera consistente il rischio emorragico.

4.1.6.4 Sindromi coronariche acute e/oprocedure coronariche percutaneeLe attuali linee guida sulle SCA e/o sulle procedure coronarichepercutanee (percutaneous coronary interventions, PCI) racco-mandano l’uso della duplice terapia antiaggregante piastrinicacon aspirina e clopidogrel dopo SCA unitamente all’impianto di

Tabella 11. Strategie antitrombotiche dopo impianto di stent coronarico nei pazienti con fibrillazione atriale che presentano un rischio trombo-embolico moderato-alto (nei quali è necessaria la terapia anticoagulante orale).

Rischio emorragico Contesto clinico Tipo di stent impiantato Regime anticoagulante

Basso o intermedio In elezione Stent metallico 1 mese: triplice terapia con AVK (INR 2.0-2.5) + aspirina ≤100 mg/die +(HAS-BLED score 0-2) clopidogrel 75 mg/die

Indefinitamente: AVK in monoterapia (INR 2.0-3.0)

In elezione Stent medicato Da 3 (gruppo –olimusa) a 6 (paclitaxel) mesi: triplice terapia con AVK(INR 2.0-2.5) + aspirina ≤100 mg/die + clopidogrel 75 mg/dieFino a 12 mesi: terapia d’associazione con AVK (INR 2.0-2.5) + clopidogrel75 mg/dieb (o aspirina 100 mg/die)Indefinitamente: AVK in monoterapia (INR 2.0-3.0)

SCA Stent metallico/medicato 6 mesi: triplice terapia con AVK (INR 2.0-2.5) + aspirina ≤100 mg/die +clopidogrel 75 mg/dieFino a 12 mesi: terapia d’associazione con AVK (INR 2.0-2.5) +clopidogrel 75 mg/dieb

(o aspirina 100 mg/die)Indefinitamente: AVK in monoterapia (INR 2.0-3.0)

Alto In elezione Stent metallicoc 2-4 settimane: triplice terapia con AVK (INR 2.0-2.5) + aspirina ≤100 mg/die(HAS-BLED score ≥3) + clopidogrel 75 mg/die

Indefinitamente: AVK in monoterapia (INR 2.0-3.0) SCA Stent metallicoc

SCA Stent metallicoc 4 settimane: triplice terapia con AVK (INR 2.0-2.5) + aspirina ≤100 mg/die +clopidogrel 75 mg/dieFino a 12 mesi: terapia d’associazione con AVK (INR 2.0-2.5) +clopidogrel 75 mg/dieb

(o aspirina 100 mg/die)Indefinitamente: AVK in monoterapia (INR 2.0-3.0)

AVK, antagonisti della vitamina K; INR, international normalized ratio; SCA, sindrome coronarica acuta.Se necessario, valutare l’opportunità di associare una gastroprotezione con inibitori della pompa protonica (IPP).asirolimus, everolimus e tacrolimus.bin alternativa, considerare terapia d’associazione con AVK (INR 2.0-3.0) + aspirina ≤100 mg/die (se necessario, con aggiunta di un IPP).cevitare ogniqualvolta possibile il ricorso agli stent medicati, ma quando utilizzati deve essere valutata l’opportunità di prolungare la triplice terapia anti-trombotica (3-6 mesi).Adattata da Lip et al.61.

119G ITALCARDIOL | VOL 12 | FEBBRAIO 2011


Raccomandazioni per la prevenzione del tromboembolismo


La terapia antitrombotica per la prevenzione degli eventi tromboembolici è raccomandata in tutti i pazienti con FA, I A 47,48,63ad eccezione di quelli a basso rischio (FA isolata, età <65 anni o con controindicazioni).

Si raccomanda di scegliere il tipo di terapia antitrombotica in base al rischio assoluto di ictus/tromboembolismo e I A 47,48,50sanguinamenti, nonché in base al rischio e beneficio relativo di ciascun paziente.

Si raccomanda di utilizzare il CHADS2 [cardiac failure, hypertension, age, diabetes, stroke (doubled)] score quale primo I A 50semplice strumento (e facile da ricordare) per valutare il rischio di ictus nella FA non valvolare.• Nei pazienti con CHADS2 score ≥2, in assenza di controindicazioni, si raccomanda di instaurare un trattamento I A 47,48,54cronico con TAO con AVK a dosi aggiustate fino al raggiungimento di un INR 2.0-3.0 (INR target 2.5).

Ai fini di una valutazione più accurata e globale del rischio di ictus nella FA (es. CHADS2 score 0-1), si raccomanda I A 52un approccio basato sui fattori di rischio che tenga conto sia dei fattori di rischio “maggiori” che di quelli “minoriclinicamente rilevanti”d.• I pazienti con 1 fattore di rischio “maggiore” o ≥2 fattori di rischio “minori clinicamente rilevanti” sono ritenuti I A 52ad alto rischio e, in assenza di controindicazioni, si raccomanda la TAO (con AVK a dosi aggiustate fino alraggiungimento di un INR target 2.0-3.0).

• I pazienti con 1 fattore di rischio “minore clinicamente rilevante” sono ritenuti a rischio intermedio e si raccomanda I A/B 52di instaurare una delle seguenti terapie antitrombotiche:1. TAO (es. AVK) oppure I A 522. aspirina 75-325 mg/die I B 48

• I pazienti che non presentano fattori di rischio sono ritenuti a basso rischio (in pratica pazienti di età <65 anni I B 52affetti da FA isolata, con nessun fattore di rischio) e si raccomanda l’uso di aspirina 75-325 mg/die o nessuna terapiaantitrombotica.

Nei pazienti con FA portatori di protesi valvolare meccanica, si raccomanda di calibrare l’intensità target di anticoagulazione I B 63,64con AVK in relazione al tipo e sede della protesi, mantenendo un INR ≥2.5 in posizione mitralica e ≥2.0 in posizione aortica.

Nei pazienti con flutter atriale, alla stregua di quelli con FA, si raccomanda di instaurare una terapia antitrombotica. I CLa scelta del tipo di terapia antitrombotica deve basarsi sugli stessi criteri, indipendentemente dalla forma di FA IIa A 47,48(parossistica, persistente o permanente).

Nella maggior parte dei pazienti con 1 fattore di rischio “minore clinicamente rilevante” deve essere valutata IIa A 47,48l’opportunità di somministrare la TAO (ad es. con AVK) anziché l’aspirina, dopo aver attentamente consideratoil rischio di complicanze emorragiche, la capacità di gestire con sicurezza la terapia anticoagulante cronica a dosiaggiustate e le preferenze del paziente.

Nei pazienti che non presentano fattori di rischio e che sono ritenuti a basso rischio (in pratica pazienti di età <65 anni IIa B 47,48con FA isolata, con nessun fattore di rischio) deve essere presa in considerazione la possibilità di non instaurarealcuna terapia antitrombotica anziché somministrare aspirina.

La terapia d’associazione con aspirina 75-100 mg e clopidogrel 75 mg/die deve essere presa in considerazione per IIa B 58la prevenzione dell’ictus nei pazienti a basso rischio emorragico che rifiutano la TAO o che presentano chiarecontroindicazioni alla TAO (es. incapacità di intraprendere o proseguire il monitoraggio della TAO).

Nel prescrivere la terapia antitrombotica (sia essa con AVK o con aspirina) occorre valutare il rischio emorragico, IIa A 56,60,65tenendo presente che il rischio emorragico dell’aspirina è simile a quello degli AVK, soprattutto nell’anziano.

L’HAS-BLED score deve essere preso in considerazione per calcolare il rischio emorragico, sulla base del quale uno score IIa B 60≥3 identifica i pazienti ad “alto rischio” che necessitano di una certa attenzione e di controlli periodici dopo l’iniziodella terapia antitrombotica, sia essa con TAO o con aspirina.

Nei pazienti con FA senza protesi valvolari meccaniche o in quelli che non sono ad alto rischio per complicanze IIa Ctromboemboliche che devono essere sottoposti a procedura chirurgica o diagnostica associata a rischio emorragicodeve essere valutata l’opportunità di interrompere la TAO (con anticoagulazione al di sotto del range terapeuticoper 48h), senza terapia sostitutiva con eparina come terapia anticoagulante “ponte”.

Nei pazienti portatori di protesi valvolare meccanica o con FA ad alto rischio di complicanze tromboemboliche che devono IIa Cessere sottoposti a procedura chirurgica o diagnostica deve essere presa in considerazione una terapia anticoagulante“ponte” a dosaggio terapeutico con EBPM o eparina non frazionata durante la sospensione temporanea della TAO.

continuata la terapia con AVK e clopidogrel 75 mg/die o, in al-ternativa, aspirina 75-100 mg/die, accompagnata da gastropro-tezione con IPP, antagonisti del recettore H2 o antiacidi.

Nei pazienti con FA sottoposti a TAO che presentano un ri-schio tromboembolico moderato-alto, durante PCI può esseremaggiormente opportuno non interrompere la terapia anti-coagulante, utilizzando l’accesso radiale come approccio di pri-ma scelta anche quando i livelli di anticoagulazione sono nelrange terapeutico (INR 2-3).

4.1.6.6 Infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto STNei pazienti con infarto miocardico senza sopraslivellamentodel tratto ST è raccomandata la duplice terapia con aspirina eclopidogrel, ma nei pazienti con FA che presentano un rischiodi ictus moderato-alto deve essere somministrata anche laTAO. Nei pazienti acuti vengono spesso somministrati aspirina,

pio in pazienti con lunghe lesioni, piccoli vasi o diabetici, nei qua-li i benefici attesi sono significativamente superiori rispetto a quel-li ottenibili con gli stent metallici. Inoltre, deve essere instaurata latriplice terapia (AVK, aspirina, clopidogrel) della durata di 4 setti-mane. Nelle PCI con impianto di stent metallico, i pazienti con FAe malattia coronarica stabile devono ricevere TAO a lungo termi-ne (1 anno) in associazione a clopidogrel 75 mg/die o, in alterna-tiva, aspirina 75-100mg/die, accompagnata da gastroprotezionecon inibitori della pompa protonica (IPP), antagonisti del recetto-re H2 o antiacidi, a seconda del rischio emorragico e tromboticodi ciascun paziente. Successivamente all’impianto di stent metal-lico, la triplice terapia (AVK, aspirina, clopidogrel) deve esseresomministrata per almeno 1 mese, mentre nel caso degli stentmedicati deve essere protratta più a lungo termine [≥3 mesi pergli stent medicati con sirolimus, everolimus o tacrolimus e ≥6me-si per quelli medicati con paclitaxel]. Oltre tale periodo, può essere

(continua)

G ITALCARDIOL | VOL 12 | FEBBRAIO 2011120


Raccomandazioni per la terapia antitrombotica nella fibrillazione atriale e nelle sindromi coronariche acute/procedure coronarichepercutanee


Dopo PCI elettiva, nei pazienti affetti da FA con malattia coronarica stabile deve essere preso in considerazione IIa Cl’impianto di stent metallico, mentre l’uso di stent medicati deve essere evitato o rigorosamente limitato a particolarisituazioni cliniche e/o anatomiche (es. pazienti con lunghe lesioni, piccoli vasi o diabetici, ecc.) per le quali i beneficiattesi sono significativamente superiori a quelli ottenibili con gli stent metallici.

Dopo PCI elettiva deve essere presa in considerazione la somministrazione a breve termine della triplice terapia IIa C(AVK, aspirina, clopidogrel), seguita da trattamento con AVK più a lungo termine (1 anno) in associazionea clopidogrel 75 mg/die (o, in alternativa, aspirina 75-100 mg/die + gastroprotezione mediante IPP, antagonistidel recettore H2 o antiacidi).

Dopo PCI elettiva deve essere presa in considerazione la somministrazione di clopidogrel in associazione ad AVK IIa C+ aspirinaper almeno 1 mese nel caso di impianto di stent metallico e più a lungo termine invece nel casodi impianto di stent medicato (≥3 mesi per gli stent medicati con sirolimus e ≥6 mesi per quelli medicati con paclitaxel).Oltre tale periodo, può essere continuata la terapia con AVK e clopidogrel 75 mg/die (o, in alternativa, aspirina75-100 mg/die + gastroprotezione con IPP, antagonisti del recettore H2 o antiacidi).

In presenza di FA, nei pazienti con SCA sottoposti o meno a PCI deve essere presa in considerazione la somministrazione IIa Cdella triplice terapia (AVK, aspirina, clopidogrel) a breve termine (3-6 mesi) o più a lungo termine in pazienti selezionatia basso rischio emorragico, seguita da trattamento con AVK a lungo termine + clopidogrel 75 mg/die (o, in alternativa,aspirina 75-100 mg/die + gastroprotezione con IPP, antagonisti del recettore H2 o antiacidi).

Nei pazienti in terapia anticoagulante ad elevato rischio tromboembolico è preferibile non sospendere la terapia, IIa Cutilizzando l’accesso radiale come approccio di prima scelta anche quando i livelli di anticoagulazione sononel range terapeutico (INR 2-3).

Quando gli AVK sono somministrati in associazione a clopidogrel o aspirina a basse dosi, deve essere calibrata IIb Caccuratamente l’intensità di anticoagulazione tale da mantenere l’INR tra 2.0-2.5.

Nei pazienti con FA sottoposti a procedura di rivascolarizzazione chirurgica, nei primi 12 mesi deve essere presa in IIb Cconsiderazione la somministrazione di AVK in combinazione con un agente antipiastrinico, ma tale strategia nonè stata ancora compiutamente valutata e risulta associata ad un aumentato rischio emorragico.

Nei pazienti con malattia vascolare stabile (<1 anno senza comparsa di eventi acuti) può essere preso in considerazione IIb Cil trattamento con AVK in monoterapia e, in assenza di successivi eventi cardiovascolari, non deve essere prescrittala concomitante somministrazione di farmaci antipiastrinici.

AVK, antagonisti della vitamina K; FA, fibrillazione atriale; INR, international normalized ratio; IPP, inibitori della pompa protonica; PCI, procedura corona-rica percutanea; SCA, sindrome coronarica acuta.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.creferenza bibliografica.

La sera stessa dell’intervento (o la mattina successiva) deve essere ripresa la TAO alla dose di mantenimento “abituale” IIa B(senza dose di carico), ma solo in presenza di un’adeguata emostasi.

I benefici, i rischi e la necessità della terapia antitrombotica devono essere rivalutati mediante controlli periodici. IIa CNei pazienti con FA che sono andati incontro ad ictus acuto o TIA, occorre procedere al trattamento dell’ipertensione IIa Cnon controllata prima di instaurare la terapia antitrombotica ed eseguire un esame di imaging cerebrale (tomografiacomputerizzata o risonanza magnetica) per escludere un’emorragia intracranica.

In assenza di emorragia, la TAO deve essere iniziata circa 2 settimane dopo l’ictus, mentre in presenza di emorragia IIa Cnon deve essere prescritta alcuna terapia anticoagulante.

In presenza di un infarto cerebrale esteso, deve essere presa in considerazione l’opportunità di posticipare l’inizio IIa Cdella TAO, in ragione del rischio di trasformazione emorragica.

Nei pazienti con FA che sono andati incontro a TIA acuto, la TAO deve essere instaurata il prima possibile a condizione IIa Cche non vi sia riscontro di infarto cerebrale o emorragia.

In alcuni pazienti con 1 fattore di rischio “minore clinicamente rilevante”, come i pazienti di sesso femminile di età <65 anni IIb Ccon nessun altro fattore di rischio, può essere presa in considerazione la somministrazione di aspirina invece della TAO.

Quando una procedura chirurgica necessita della sospensione della TAO per oltre 48h in pazienti ad alto rischio, IIb Cpuò essere presa in considerazione la somministrazione di eparina non frazionata o di EBPM per via sottocutanea.

Nei pazienti con FA che sono andati incontro ad ictus ischemico o embolia sistemica durante trattamento con AVK ad IIb Cintensità standard di anticoagulazione (INR 2.0-3.0), può essere presa in considerazione la possibilità di elevare l’intensitàdi anticoagulazione a valori massimi di INR target di 3.0-3.5 piuttosto che aggiungere un agente antipiastrinico.

AVK, antagonisti della vitamina K; CHADS2, cardiac failure, hypertension, age, diabetes, stroke (doubled); EBPM, eparina a basso peso molecolare; FA, fi-brillazione atriale; HAS-BLED, hypertension, abnormal renal/liver function, stroke, bleeding history or predisposition, labile INR, elderly (>65), drugs/alcoholconcomitantly; TAO, terapia anticoagulante orale; TIA, attacco ischemico transitorio.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.creferenza bibliografica.dI fattori di rischio “maggiori”, che sono associati al rischio più elevato di ictus nei pazienti con FA, comprendono pregressi eventi tromboembolici (ictus, TIAo embolia sistemica), età ≥75 anni e stenosi mitralica reumatica. I fattori di rischio “minori clinicamente rilevanti” comprendono ipertensione, scompensocardiaco, disfunzione ventricolare sinistra moderato-severa (frazione di eiezione ≤40%) e diabete mellito (livello di evidenza A). Altri fattori di rischio “mino-ri clinicamente rilevanti” comprendono il sesso femminile, l’età 65-74 anni e la malattia vascolare (infarto miocardico, placche aortiche complicate, malattiacarotidea, arteriopatia periferica). Questo approccio basato sui fattori di rischio può essere anche indicato con l’acronimo CHA2DS2-VASc [cardiac failure, hy-pertension, age ≥75 (doubled), diabetes, stroke (doubled), vascular disease, age 65-74, and sex category (female)]. Questo schema consiste in un sistema apunteggio con il quale vengono attribuiti 2 punti per pregresso ictus/TIA ed età ≥75 anni e 1 punto ciascuno per età 65-74 anni, storia di ipertensione, dia-bete, recente scompenso cardiaco, malattia vascolare (infarto miocardico, placche aortiche complicate, arteriopatia periferica) e sesso femminile.

(segue)



Ictus silenteTenuto conto che nei pazienti con FA l’ictus è fondamental-mente di natura embolica, il riscontro di embolia cerebrale asin-tomatica dovrebbe identificare i pazienti che sono ad elevato ri-schio tromboembolico. Le indagini effettuate mediante ima-ging cerebrale (TC/RMN) mostrano un’incidenza di ictus silentipiù elevata nei pazienti con FA rispetto ai controlli in ritmo si-nusale. L’ultrasonografia Doppler transcranica può consentire diidentificare i pazienti asintomatici con una fonte embolica atti-va oppure quelli con pregresso ictus a rischio di recidive.

4.1.6.9 Flutter atrialeIl rischio di ictus correlato al flutter atriale è stato valutato instudi retrospettivi su ampie popolazioni di pazienti anziani, ri-sultando simile a quello riscontrato in presenza di FA. Di con-seguenza, per la profilassi antitrombotica nei pazienti con flut-ter atriale valgono sostanzialmente le stesse linee guida sug-gerite per i pazienti con FA.

4.1.7 CardioversioneEssendo ormai riconosciuto che dopo cardioversione si verifi-ca un aumento del rischio di complicanze tromboemboliche,la terapia anticoagulante è ritenuta indispensabile prima del-la cardioversione elettiva della FA di durata >48h o di durataimprecisabile. Sulla base di studi osservazionali di coorte, iltrattamento con AVK (INR 2.0-3.0) deve essere somministra-to per almeno 3 settimane prima della cardioversione. La pro-filassi antitrombotica è raccomandata per la cardioversioneelettrica (CVE) e farmacologica della FA di durata >48h. Lasomministrazione di AVK deve essere proseguita almeno per4 settimane post-cardioversione per il rischio di eventi trom-boembolici determinato da disfunzione auricolare sinistra oda una transitoria compromissione della funzione contrattileatriale (cosiddetto “stunning atriale”). Nei pazienti che pre-sentano fattori di rischio per ictus o per recidive di FA, il trat-tamento con AVK deve essere proseguito indefinitamente, aprescindere dall’apparente ripristino del ritmo sinusale dopocardioversione.

Nei pazienti con FA di durata <48h, la cardioversione puòessere effettuata senza indugio contemporaneamente allasomministrazione e.v. di ENF, seguita da EBPM per via infusi-va o sottocutanea. Nei pazienti che presentano fattori di ri-schio per ictus (vedi paragrafo 4.1.1), dopo la cardioversionedeve essere instaurata la TAO da proseguire poi indefinita-mente. La somministrazione di ENF o EBPM deve essere man-tenuta fino al raggiungimento del valore terapeutico di INR(2.0-3.0). In assenza di fattori di rischio tromboembolico nonè necessaria alcuna TAO.

I pazienti con FA >48h in condizioni emodinamiche insta-bili (angina, infarto miocardico, shock o edema polmonare)devono essere immediatamente sottoposti a cardioversione,preceduta dalla somministrazione di ENF o EBPM. Dopo car-dioversione deve essere iniziata la TAO, proseguendo la som-ministrazione di eparina fino al raggiungimento del valore te-rapeutico di INR (2.0-3.0). La durata della TAO (4 settimane oindefinitamente) è subordinata alla presenza di fattori di ri-schio per ictus.

4.1.7.1 Cardioversione guidata dall’ecocardiografiatransesofageaLa durata della profilassi antitrombotica con la TAO, da instau-rare obbligatoriamente 3 settimane prima della cardioversione,

clopidogrel, ENF o EBPM (come l’enoxaparina) oppure bivali-rudina e/o inibitori della glicoproteina IIb/IIIa. L’impianto distent medicati deve essere limitato alle particolari situazioni cli-niche descritte in precedenza (vedi Tabella 11). È preferibilenon interrompere la terapia anticoagulante e deve essere uti-lizzato l’accesso radiale come approccio di prima scelta.

Per quanto riguarda la gestione a medio e lungo termine,durante il periodo iniziale (3-6 mesi) deve essere somministra-ta la triplice terapia (AVK, aspirina, clopidogrel), che può esse-re eventualmente protratta in pazienti selezionati a basso ri-schio emorragico. Nei pazienti ad elevato rischio di complican-ze trombotiche e cardiovascolari [sulla base degli indici di ri-schio GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) e TIMI(Thrombolysis in Myocardial Infarction)], la terapia a lungo ter-mine con AVK può essere associata a clopidogrel 75 mg/die (o,in alternativa, aspirina 75-100 mg/die accompagnata da ga-stroprotezione) per 12 mesi.

4.1.6.7 Infarto miocardico acuto con sopraslivellamentodel tratto ST nei pazienti candidati a procedura coronaricapercutaneaNella fase acuta, in questi pazienti vengono solitamente som-ministrati aspirina, clopidogrel ed eparina e, in presenza di ele-vato carico trombotico, può essere preso in considerazionel’uso in bail-out di bivalirudina e inibitori della glicoproteinaIIb/IIIa. Si consiglia fortemente di procedere alla rimozione mec-canica del trombo (es. tramite tromboaspirazione). In ragionedel rischio emorragico correlato a tale associazione di farmaciantitrombotici, nel caso di valori di INR >2 non devono essereimpiegati gli inibitori della glicoproteina IIb/IIIa e la bivalirudi-na, se non per il solo uso in bail-out.

Per quanto riguarda la gestione a medio e lungo termine,durante il periodo iniziale (3-6 mesi) deve essere somministra-ta la triplice terapia (AVK, aspirina, clopidogrel), che può esse-re eventualmente protratta in pazienti selezionati a basso ri-schio emorragico, seguita da trattamento con AVK a più lungotermine (12 mesi) in associazione con clopidogrel 75 mg/die (o,in alternativa, aspirina 75-100 mg/die accompagnata da ga-stroprotezione).

4.1.6.8 Ictus acutoL’ictus acuto rappresenta una delle prime manifestazionid’esordio più comuni della FA, dato che l’aritmia spesso si svi-luppa in maniera asintomatica. Sono disponibili solo pochi da-ti che possano orientarne il trattamento, e la preoccupazioneruota sul fatto che nelle 2 settimane successive all’ictus car-dioembolico i pazienti sono a rischio estremamente elevatodi recidiva per effetto del carico tromboembolico. Cionono-stante, nella fase acuta, la terapia anticoagulante può causa-re emorragia intracranica o portare alla trasformazione emor-ragica dell’infarto.

Nei pazienti con FA che sono andati incontro ad ictus acu-to o TIA, occorre procedere al trattamento dell’ipertensionenon controllata prima di instaurare la terapia antitromboticaed eseguire un esame di imaging cerebrale [TC o risonanzamagnetica nucleare (RMN)] per escludere un’emorragia intra-cranica. In assenza di emorragia, la terapia anticoagulante de-ve essere iniziata dopo circa 2 settimane, mentre in presenzadi emorragia dovrebbe essere evitata. Nei pazienti con FA chesono andati incontro a TIA acuto, la terapia anticoagulante de-ve essere instaurata il prima possibile a condizione che non visia riscontro di infarto cerebrale o emorragia.



sulti ben controllata, in quanto la cardioversione comportereb-be un elevato rischio tromboembolico (Figura 5).

4.1.8 Strategie non farmacologiche di prevenzionedell’ictusL’occlusione dell’orifizio dell’auricola sinistra, ritenuta la sede piùcomune di formazioni trombotiche, può teoricamente contribui-re ad evitare che si sviluppino trombi atriali o eventi ictali nei pa-zienti con FA. Ciononostante, durante il follow-up nel 40% deicasi si può verificare un’occlusione parziale, ciò che rappresentaun fattore di rischio per ictus. In particolare, i pazienti con con-troindicazioni alla terapia anticoagulante cronica possono esserepotenziali candidati alla chiusura dell’auricola sinistra. Lo studioPROTECT AF (WATCHMAN Left Atrial Appendage System for Em-bolic PROTECTion in Patients with Atrial Fibrillation)62 ha rando-mizzato 707 pazienti a chiusura percutanea dell’auricola sinistra(mediante il dispositivo WATCHMAN) con successiva sospensio-ne della terapia con warfarin o a trattamento con AVK (range INR2-3). L’endpoint primario di efficacia (rappresentato da ictus, mor-te cardiovascolare ed embolia sistemica) si è verificato in modo si-mile nei due gruppi, dimostrando la non inferiorità del dispositi-vo WATCHMAN rispetto al trattamento con AVK (rapporto fratassi di incidenza 0.62; intervallo di credibilità al 95% 0.35-1.25).Nel gruppo trattato con il dispositivo è stata riscontrata un’inci-denza più elevata di eventi avversi relativi alla sicurezza, per lamaggior parte ascrivibili a complicanze periprocedurali.

può essere ridotta una volta che sia stata esclusa all’ETE la pre-senza di trombosi in atrio sinistro e in auricola sinistra. L’ETE, ol-tre a rilevare la formazione di trombi in queste sedi, consenteanche di identificare la presenza di ecocontrasto spontaneo edi placche aortiche complicate. La strategia ETE-guidata è rac-comandata in alternativa alla TAO di 3 settimane pre-cardio-versione solo quando si possa disporre di personale esperto edi un’adeguata struttura, e nel caso sia necessaria una cardio-versione precoce ma la TAO pre-cardioversione risulti imprati-cabile per rifiuto del paziente o in presenza di rischio emorra-gico o quando ancora vi sia un elevato rischio di formazionitrombotiche in atrio sinistro o auricola sinistra42.

Una volta esclusa la presenza di trombi all’ETE, la sommini-strazione di ENF o EBPM deve essere iniziata prima della car-dioversione e continuata successivamente fino al raggiungi-mento dell’INR target con TAO.

Viceversa, se l’ETE evidenzia formazioni trombotiche in atriosinistro o in auricola sinistra, è necessario proseguire il tratta-mento con AVK (INR 2.0-3.0) per almeno 3 settimane, trascor-se le quali deve essere ripetuto l’esame ecocardiografico. Qua-lora venga riscontrata la risoluzione del trombo, può essere ef-fettuata la cardioversione, proseguendo la TAO post-cardiover-sione indefinitamente, mentre qualora persista l’evidenza diformazioni trombotiche, la strategia rivolta al controllo del rit-mo può essere modificata in una strategia del controllo dellafrequenza, specie quando la sintomatologia correlata alla FA ri-

Cardioversione della FA

Insorgenza FA <48h

Sì No

Eparina

Cardioversione

RS FA

Fattori dirischio Sì

No

SìNoNo TAO a lungo termine

RS FA

Cardioversione

TAO per 4 settimane*

Considerare se è indicata TAO a lungo termine†

Fattori di rischio È indicata TAO a lungo termine

Eparina No trombi in LAA Trombi in LAA

Se persistono trombi in LAA,optare per il controllo

della frequenza

TAO nel rangeterapeutico

per 3 settimane

TAO nel range terapeuticoper 3 settimane

Strategia guidatadall’ETE

TAO standard o ETE

FA di recente insorgenza

Percorso standard

Strategia guidata dall’ETE

*La TAO deve generalmenteessere proseguita per 4settimane post cardioversione,salvo in caso di FA di recenteinsorgenza e in assenza difattori di rischio.†TAO a lungo termine inpresenza di fattori di rischioper ictus e/o rischio di FArecidivante/trombosi

Figura 5. Cardioversione della fibrillazione atriale emodinamicamente stabile, il ruolo della cardioversione guida-ta dall’ETE e la relativa strategia di anticoagulazione.ETE, ecocardiografia transesofagea; FA, fibrillazione atriale; LAA, auricola atriale sinistra; RS, ritmo sinusale; TAO,terapia anticoagulante orale.



solito pari a 80-100 b/min. In pazienti selezionati può essereutilizzato anche l’amiodarone, soprattutto nei casi con funzio-ne VS severamente depressa. Nella FA caratterizzata da unabassa frequenza ventricolare può essere indicata l’atropina e.v.(0.5-2 mg), anche se molti pazienti con bradiaritmia sintomati-ca possono invece richiedere cardioversione urgente o cardio-stimolazione temporanea mediante posizionamento di un elet-trocatetere in ventricolo destro.

Il trattamento acuto per il controllo della frequenza devegeneralmente essere seguito da una strategia di controllo del-la frequenza a lungo termine; i dettagli relativi ai farmaci e aidosaggi da impiegare sono riportati nel paragrafo 4.3.2.

4.2.1.2 Cardioversione farmacologicaMolti episodi di FA terminano spontaneamente nell’arco di po-che ore o giorni. Quando ne sussista l’indicazione medica (es.nei pazienti severamente compromessi), in caso di persistenzadei sintomi malgrado adeguato controllo della frequenza oqualora la terapia sia rivolta al controllo del ritmo, si può pro-cedere a cardioversione farmacologica con una somministra-zione iniziale in bolo di un farmaco antiaritmico.

Le percentuali di conversione a ritmo sinusale con i farma-ci antiaritmici sono inferiori a quelle ottenibili con la CVE, madi contro tale tecnica non richiede sedazione o anestesia e può

4.2 Trattamento della frequenza e del ritmo

4.2.1 Trattamento acuto della frequenza e del ritmoIl trattamento acuto dei pazienti con FA è dettato dalla neces-sità di prevenire gli eventi tromboembolici e di migliorare la fun-zionalità cardiaca. Il grado di severità dei sintomi correlati allaFA dovrebbe orientare la decisione in merito alla strategia te-rapeutica da adottare, nello specifico se procedere al ripristinoimmediato del ritmo sinusale (nei pazienti gravemente com-promessi) o al trattamento acuto della frequenza ventricolare(nella maggior parte dei casi).

4.2.1.1 Trattamento acuto per il controllo della frequenzaventricolareNei pazienti affetti da FA una frequenza ventricolare inappro-priata ed un ritmo irregolare possono entrambi provocare lacomparsa di sintomi e di gravi alterazioni emodinamiche. Il ri-scontro di una risposta ventricolare rapida necessita general-mente di un trattamento acuto mirato al controllo della fre-quenza ventricolare, mediante la somministrazione orale di be-tabloccanti o calcioantagonisti non diidropiridinici nei pazientistabili o mediante la somministrazione e.v. di verapamil o me-toprololo, in grado di rallentare velocemente la conduzioneatrioventricolare, nei pazienti severamente compromessi. In fa-se acuta, il target di frequenza ventricolare da raggiungere è di

Raccomandazioni per la terapia anticoagulante prima e dopo cardioversione


Nei pazienti con FA di durata ≥48h o di durata imprecisabile, si raccomanda di instaurare la TAO (INR 2.0-3.0) almeno I B 633 settimane prima della cardioversione, da proseguire 4 settimane post-cardioversione, indipendentementedalla modalità utilizzata (elettrica o farmacologica per via e.v. od orale).

Nei pazienti con FA che a causa di condizioni emodinamiche instabili devono essere sottoposti a cardioversione I Cimmediata/in emergenza, si raccomanda la somministrazione di eparina (ENF in bolo e.v. seguito da infusione,o EBPM a dosi terapeutiche aggiustate secondo il peso).

Dopo cardioversione immediata/in emergenza, nei pazienti con FA di durata ≥48h o di durata imprecisabile I B 63si raccomanda la somministrazione della TAO per almeno 4 settimane, analogamente a quanto previstoper i pazienti sottoposti a cardioversione elettiva.

Nei pazienti con FA di durata <48h e ad elevato rischio di ictus, durante la cardioversione si raccomanda I B 47,54,63la somministrazione di eparina e.v. o di EBPM a dosi terapeutiche aggiustate secondo il peso, seguita da TAOa lungo termine con AVK (INR 2.0-3.0).

Dopo cardioversione immediata/in emergenza, nei pazienti con FA di durata ≥48h si raccomanda la somministrazione I B 63della TAO per almeno 4 settimane, analogamente a quanto previsto per i pazienti sottoposti a cardioversione elettiva.

Nei pazienti ad elevato rischio di ictus si raccomanda la somministrazione della TAO a lungo termine con AVK (INR 2.0-3.0). I B 47,54,63In alternativa alla TAO pre-cardioversione, si raccomanda la cardioversione ETE-guidata per poter escludere la presenza I B 42di formazioni trombotiche in atrio sinistro e in auricola sinistra.

Nei pazienti nei quali l’ETE abbia escluso la presenza di formazioni trombotiche, si raccomanda di effettuare la I B 42cardioversione eco-guidata immediatamente dopo la somministrazione di terapia anticoagulante con eparina, che deveessere mantenuta fino a quando non viene instaurata la TAO, da proseguire per almeno 4 settimane post-cardioversione.

Nei pazienti sottoposti a strategia eco-guidata nei quali sia stata riscontrata la presenza di trombi all’ETE, si raccomanda I Cil trattamento con AVK (INR 2.0-3.0) per almeno 3 settimane, seguito dalla ripetizione dell’esame ecocardiograficoper verificare la risoluzione delle formazioni trombotiche.

Per i pazienti con flutter atriale che devono essere sottoposti a cardioversione valgono le stesse raccomandazioni I Csuggerite per i pazienti con FA.

Nei pazienti con fattori di rischio per ictus o per recidive di FA, la TAO deve essere proseguita indefinitamente, IIa B 63a prescindere dall’apparente ripristino del ritmo sinusale dopo cardioversione.

Qualora l’ETE evidenzi la risoluzione delle formazioni trombotiche, deve essere effettuata la cardioversione ed instaurata IIa Cla TAO per 4 settimane o indefinitamente (se sono presenti fattori di rischio).

Qualora l’ETE evidenzi la persistenza delle formazioni trombotiche, può essere presa in considerazione una strategia IIb Calternativa (es. controllo della frequenza).

Nei pazienti con FA di durata certa <48h che non presentano fattori di rischio tromboembolico, durante la cardioversione IIb Cpuò essere presa in considerazione la somministrazione di eparina e.v. o di EBPM a dosi terapeutiche aggiustatesecondo il peso, senza necessità di TAO post-cardioversione.

AVK, antagonisti della vitamina K; EBPM, eparina a basso peso molecolare; ENF, eparina non frazionata; ETE, ecocardiografia transesofagea; FA, fibrillazioneatriale; INR, international normalized ratio; TAO, terapia anticoagulante orale.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.creferenza bibliografica.



in 10-20 min) contro percentuali del 10-29% riportate nei pa-zienti del gruppo placebo. Il propafenone ha un’efficacia limi-tata nella cardioversione della FA persistente e del flutter atria-le e, come per la flecainide, deve essere evitato nei pazienti concardiopatia sottostante associata a disfunzione VS e ischemia.Inoltre, essendo dotato di un certo effetto betabloccante, il pro-pafenone deve anche essere evitato nei pazienti con gravepneumopatia ostruttiva. Dopo somministrazione e.v. l’effettosi manifesta entro un tempo variabile da 30 min a 2h. Il pro-pafenone è efficace anche per via orale e, in questo caso, l’ef-fetto si manifesta dopo 2-6h.

L’efficacia della terapia con amiodarone si osserva dopotempi medi di conversione più lunghi rispetto alla flecainide eal propafenone. La percentuale di successo a 24h nei pazientitrattati con placebo è risultata del 40-60%, mentre raggiungel’80-90% dopo somministrazione di amiodarone. Nel breve-medio termine, questo farmaco non è in grado di conseguire ilripristino del ritmo sinusale. A 24h l’amiodarone ha dimostra-to un effetto superiore al placebo o ad altri farmaci attivi sola-mente in alcuni studi randomizzati.

Nei pazienti con FA di recente insorgenza, l’infusione di ibu-tilide alla dose di 1 mg in 10 min, ripetibile una seconda voltadopo 10 min, ha dimostrato una percentuale di successo a 90min di circa il 50% in diversi rigorosi studi randomizzati, con-trollati con placebo o con gruppo di controllo attivo con far-maci di cui erano noti i limitati effetti. Il tempo di conversionea ritmo sinusale è ~30 min. L’effetto collaterale più rilevante èrappresentato dalla tachicardia ventricolare polimorfa, più fre-quentemente non sostenuta, che può richiedere CVE, e si assi-ste generalmente ad un prolungamento dell’intervallo QTc dicirca 60 ms. Il farmaco è comunque molto più efficace per lacardioversione del flutter atriale che della FA.

facilitare la scelta della terapia antiaritmica per la prevenzionedelle recidive di FA. Nei pazienti sottoposti a cardioversione far-macologica, il farmaco deve essere quasi sempre somministra-to sotto la diretta supervisione del medico oltre che sotto mo-nitoraggio ECG che deve essere protratto anche dopo la finedell’infusione (per una durata pari alla metà dell’emivita di eli-minazione del farmaco) allo scopo di identificare effetti pro-aritmici negativi, quali proaritmie ventricolari, arresto sinusale oblocco atrioventricolare. In alcuni pazienti selezionati ambula-toriali può essere indicata la cardioversione farmacologica pervia orale (cosiddetto approccio “pill-in-the-pocket”)67 ma solodopo averne precedentemente testata la sicurezza in ambitoospedaliero (vedi pag. ....). Per la cardioversione farmacologicapossono essere usati diversi agenti (Tabella 12).

La flecainide, somministrata per via e.v., è uno dei farma-ci di riconosciuta efficacia nel ripristinare il ritmo sinusale neipazienti con FA di breve durata (specie se <24h) con percentualidi successo del 67-92% a 6h. La dose consigliata è di 2 mg/kgin 10 min. Nella maggior parte dei pazienti il ripristino del rit-mo sinusale avviene entro 1h dalla somministrazione e.v. Rara-mente questo farmaco è efficace nell’interrompere il flutteratriale o la FA persistente.

La somministrazione orale di flecainide può risultare effica-ce nella FA di recente insorgenza, ai dosaggi raccomandati di200-400 mg (vedi anche l’approccio “pill-in-the-pocket”). Talefarmaco deve essere evitato nei pazienti con cardiopatia sotto-stante associata a disfunzione VS e ischemia.

Numerosi studi randomizzati e controllati con placebo han-no dimostrato che il propafenone è in grado di ripristinare ilritmo sinusale in pazienti con FA di recente insorgenza. Nel-l’arco di poche ore, le percentuali di successo sono risultatecomprese tra 41% e 91% per la cardioversione e.v. (2 mg/kg

Tabella 12. Farmaci e dosaggi per la cardioversione farmacologica della fibrillazione atriale (di recente insorgenza).

Farmaco Dose iniziale Dosi successive Rischi

Amiodarone 5 mg/kg e.v. in 1h 50 mg/h Flebite, ipotensione. Rallenta la frequenza ventricolare. Tardiva conversionedella FA a ritmo sinusale.

Flecainide 2 mg/kg e.v. in 10 min NA Non indicata nei pazienti con cardiopatia strutturale importante; può prolungareoppure la durata del QRS e quindi dell’intervallo QT; può occasionalmente aumentare200-300 mg per os la frequenza ventricolare per effetto della conversione a flutter atriale

e della conduzione atrioventricolare 1:1.Ibutilide 1 mg e.v. in 10 min 1 mg e.v. in 10 min, Può provocare un prolungamento dell’intervallo QT e torsioni di punta;

ripetibile dopo 10 min occorre tenere sotto controllo eventuali anomalie delle onde T-Ucon prolungamento del QT. Rallenta la frequenza ventricolare.

Propafenone 2 mg/kg e.v. in 10 min Non indicato nei pazienti con cardiopatia strutturale importante; può prolungareoppure la durata del QRS; rallenta leggermente la frequenza ventricolare ma può450-600 mg per os occasionalmente aumentare la frequenza ventricolare per effetto della

conversione a flutter atriale e della conduzione atrioventricolare 1:1.Vernakalant 3 mg/kg e.v. in 10 min La seconda infusione Valutato solo in trial clinici; è stato approvato di recente68-70a.

di 2 mg/kg e.v. in 10min somministrabiledopo 15 min

FA, fibrillazione atriale; NA, non applicabile.ail vernakalant è stato di recente sottoposto all’approvazione della European Medicines Agency (EMEA) quale farmaco per la rapida cardioversione a ritmosinusale della FA negli adulti (≤7 giorni nei pazienti non chirurgici; ≤3 nei pazienti chirurgici)68,69. Nello studio AVRO (A Phase III prospective, randomized,double-blind, Active-controlled, multi-center, superiority study of Vernakalant injection versus amiodarone in subjects with Recent Onset atrial fibrillation),di confronto diretto tra vernakalant e amiodarone, il vernakalant si è dimostrato molto più efficace dell’amiodarone nella conversione rapida a ritmo sinu-sale della FA (51.7 vs 5.7% a 90 min dall’inizio della terapia; p<0.0001)70. Il farmaco deve essere somministrato per infusione e.v. (3 mg/kg in 10 min), se-guita a distanza di 15 min, quando necessario, da una seconda infusione e.v. (2 mg/kg in 10 min). Il vernakalant è controindicato nei pazienti con pressio-ne arteriosa sistolica <100 mmHg, grave stenosi aortica, scompenso cardiaco (classe NYHA III/IV), sindrome coronarica acuta nei precedenti 30 giorni e pro-lungamento dell’intervallo QT. Prima della sua somministrazione, è necessario assicurarsi che i pazienti siano adeguatamente idratati, così come è opportu-no sottoporre i pazienti a monitoraggio ECG ed emodinamico. Nei pazienti che non rispondono alla terapia può essere presa in considerazione la cardio-versione elettrica. Il farmaco non è controindicato nei pazienti con malattia coronarica stabile, cardiopatia ipertensiva o scompenso cardiaco lieve. Deve an-cora essere definita l’indicazione clinica per questo farmaco, ma verosimilmente sarà utilizzato in acuto per l’interruzione della FA di recente insorgenza neipazienti con FA isolata o con FA associata ad ipertensione, coronaropatia o scompenso cardiaco lieve-moderato (classe NYHA I/II).



le (71 vs 49%), è risultata associata a tachicardia ventricolarenon sostenuta nel 10% dei casi.

Dato che questi studi non consentono di poter trarre con-clusioni definitive in merito alla diversa efficacia di questi far-maci, la scelta andrà effettuata sulla base delle controindica-zioni, degli effetti collaterali e/o dei costi.

In sintesi, nella FA di recente insorgenza (in genere <48h),quando ritenuta opportuna può essere tentata la cardioversio-ne farmacologica con flecainide o propafenone e.v. (in caso dicardiopatia strutturale sottostante lieve o assente) o con amio-darone (in presenza di cardiopatia strutturale) (Figura 6), pre-vedendo percentuali di conversione ≥50% in un arco temporalecompreso fra ~15 e 120 min. L’ibutilide, seppur efficace, puòindurre gravi effetti proaritmici2.

4.2.1.3 Approccio “pill-in-the-pocket”A livello intraospedaliero, il propafenone per via orale è risulta-to efficace nel ripristinare il ritmo sinusale a 3h nel 45% dei pa-zienti (55/119) contro il 18% (22/121) del gruppo placebo. Instudi di dimensioni più piccole, il propafenone e la flecainidehanno dimostrato un’efficacia analoga.

Altri farmaci (vedi notaa della Tabella 12)Uno studio ha confrontato gli effetti del placebo con due dif-ferenti dosaggi di sotalolo, riportando percentuali di successorispettivamente del 14% (2/14 pazienti), 11% (2/11 pazienti) e13% (2/16 pazienti), senza differenze significative.

In un altro studio che comprendeva 79 pazienti con FA (masenza gruppo di controllo), nel 13% dei casi è stata ottenuta lacardioversione a ritmo sinusale dopo somministrazione e.v. del be-tabloccante metoprololo, mentre mancano in letteratura reportdi una qualche rilevanza per quanto riguarda l’impiego di ateno-lolo, carvedilolo, bisoprololo, propranololo, timololo ed esmololo.

Non esistono trial randomizzati controllati di adeguate di-mensioni che abbiano paragonato l’efficacia del verapamil conil placebo, ma solo alcuni studi di confronto con flecainide,esmololo e propafenone che hanno riportato percentuali diconversione a ritmo sinusale rispettivamente del 6%, 12% e14% in 17, 24 e 29 pazienti del gruppo trattato con verapamil.

La digossina non è in grado di interrompere la FA. Comedimostrato da uno studio condotto su 239 pazienti affetti da FAdella durata <7 giorni, le percentuali di cardioversione a 16hsono state del 46% nel gruppo placebo e del 51% nel gruppotrattato con digossina; in due ulteriori studi di 40 e 82 pazien-ti ciascuno, la cardioversione è stata ottenuta rispettivamente(placebo vs digossina) nel 40 vs 47% e nel 14 vs 32% dei casi.

In conclusione, i dati attuali depongono sostanzialmenteper l’inefficacia della digossina. Analogamente, le percentuali dicardioversione riportate con la somministrazione di verapamilsuggeriscono un effetto praticamente trascurabile di tale far-maco, anche se a fronte di un’evidenza più limitata rispetto aquanto documentato per la digossina. In un singolo studio ilsotalolo è risultato inefficace, mentre mancano dati sull’ajma-lina. Il metoprololo è risultato di nessuna efficacia nell’unicostudio disponibile, mentre non vi sono dati in merito agli altrifarmaci betabloccanti.

Studi di confronto tra farmaciSono stati condotti diversi studi di confronto tra flecainide epropranololo, ma solamente uno ha dimostrato delle percen-tuali di cardioversione più elevate con l’uso della flecainide (ri-spettivamente, 90 vs 64%). L’ibutilide, seppur maggiormenteefficace rispetto al propafenone nel ripristinare il ritmo sinusa-

Raccomandazioni per la cardioversione farmacologica


Nei pazienti con FA di recente insorgenza senza cardiopatia strutturale, quando ritenuta opportuna, si raccomanda I A 71-73la cardioversione farmacologica con flecainide o propafenone e.v.

Nei pazienti con FA di recente insorgenza e cardiopatia strutturale si raccomanda la cardioversione farmacologica I A 74-76con amiodarone e.v.

In pazienti selezionati con FA di recente insorgenza senza cardiopatia strutturale deve essere presa in considerazione IIa B 67la cardioversione farmacologica con carico orale di flecainide o propafenone in monosomministrazione (approccio“pill-in-the-pocket”), ma solo dopo averne precedentemente testata la sicurezza in ambiente medico protetto.

Nei pazienti con FA di recente insorgenza e cardiopatia strutturale, ma senza ipotensione o scompenso cardiaco IIb A 71,77conclamato, può essere presa in considerazione l’ibutilide. Gli elettroliti sierici e l’intervallo QTc devono esserenella norma ed i pazienti devono essere sottoposti a stretto monitoraggio durante l’infusione e nelle 4h successiveper il rischio di effetti proaritmici.

Non è raccomandato l’uso di digossina (livello di evidenza A), verapamil, sotalolo, metoprololo (livello di evidenza B), III A/B/Caltri betabloccanti e ajmalina (livello di evidenza C) in quanto inefficaci nella cardioversione a ritmo sinusale della FAdi recente insorgenza.

FA, fibrillazione atriale.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.creferenza bibliografica.

FA di recente insorgenza (<48h)

Instabilità emodinamica

No

No

Sì

Sì

Cardiopatia strutturaleCardioversione elettrica

Amiodarone e.v. Flecainide e.v. opropafenone e.v.Ibutilide e.v.

Figura 6. Cardioversione elettrica e farmacologica della fibrillazioneatriale (FA) di recente insorgenza nei pazienti candidati a cardiover-sione farmacologica.



mento antero-posteriore è comunque più efficace del posizio-namento antero-laterale78. Se l’aritmia persiste dopo l’eroga-zione dei primi shock, occorre riposizionare gli elettrodi e ripe-tere la cardioversione.

Nei pazienti emodinamicamente stabili senza cardiopatiasottostante importante la CVE può essere effettuata a livelloambulatoriale sotto monitoraggio ECG ed emodinamico per 3hdopo la procedura.

La CVE interna può essere utile in certe particolari situazio-ni, ad esempio quando il paziente debba essere sottoposto aduna procedura invasiva e gli elettrocateteri possono così esse-re posizionati senza ulteriori accessi vascolari, ma di fatto talemodalità di cardioversione è stata pressoché abbandonata, sal-vo che nei pazienti portatori di dispositivi di defibrillazione im-piantabili.

ComplicanzeI rischi e le complicanze correlati alla CVE sono costituiti fonda-mentalmente dallo sviluppo di eventi tromboembolici o di arit-mie post-procedura e dai rischi derivanti dall’anestesia genera-le. La procedura è associata ad un rischio dell’1-2% di trombo-embolismo, percentuale che scende quando sia stata instaura-ta un’adeguata anticoagulazione nelle settimane precedenti lacardioversione o quando sia stata esclusa la presenza di trombiin atrio sinistro prima della procedura. Le ustioni della cute so-no una complicanza frequente. Nei pazienti con malattia del no-do del seno, specialmente se anziani e affetti da cardiopatiastrutturale, si può verificare arresto sinusale prolungato senzaadeguato ritmo di scappamento. La presenza di ipokaliemia ointossicazione da digitale o la mancata sincronizzazione posso-no favorire l’insorgenza di pericolose aritmie, come tachicar-dia/fibrillazione ventricolare. Il paziente può andare incontro adipossia o ipoventilazione per effetto della sedazione, mentre piùraramente si verificano ipotensione ed edema polmonare.

La cardioversione nei pazienti portatori di pacemakere defibrillatori impiantabiliLe placche degli elettrodi devono essere posizionate ad una di-stanza di almeno 8 cm dalla batteria del pacemaker; è racco-mandata la posizione antero-posteriore. Preferibilmente devo-

Secondo quanto documentato da uno studio di medie di-mensioni, l’autosomministrazione per via orale di propafenone(450-600 mg) o flecainide (200-300 mg) al di fuori del conte-sto ospedaliero è sicura (trasformazione della FA in flutter atria-le a conduzione rapida in 1/569 episodi) ed efficace (94%,534/569 episodi)67.

Questo approccio può essere adottato in pazienti selezio-nati e fortemente sintomatici che presentano rare recidive diFA (es. una volta al mese o all’anno). Al fine di poter attuare iltrattamento “pill-in-the-pocket”, è necessario valutarne le in-dicazioni e le controindicazioni in ciascun paziente e testarneprima l’efficacia e la sicurezza in ambito ospedaliero. I pazien-ti devono essere istruiti ad assumere la flecainide o il propafe-none al momento della comparsa dei sintomi di FA.

4.2.1.4 Cardioversione elettricaLa CVE rappresenta un metodo efficace per la conversione del-la FA a ritmo sinusale.

ProceduraAd eccezione dei casi in cui sia stata documentata un’adegua-ta anticoagulazione per un periodo di 3 settimane o il pazien-te presenti FA di durata certa <48h, deve essere eseguito unesame ETE per escludere la formazione di trombi atriali (Figura5). Qualora si verifichi asistolia o bradicardia, può essere ne-cessario procedere al posizionamento di un elettrocatetere perstimolazione od utilizzare le piastre per la stimolazione esterna.

Il successo della CVE viene decretato dall’interruzione del-la FA che coincide con la comparsa di una o più onde P conse-cutive dopo l’erogazione dello shock. L’evidenza disponibile de-pone maggiormente per l’uso di defibrillatori che generano unaforma d’onda bifasica, in quanto richiedono energie di con-versione più basse e sono più efficaci rispetto ai defibrillatoriad onda monofasica. L’utilizzo di un apparecchio con formad’onda bifasica per la CVE della FA è risultato associato in varistudi ad un significativo aumento delle percentuali di successodopo l’erogazione del primo shock.

Allo stato attuale, vi sono due posizioni standard che ven-gono più frequentemente adottate per posizionare gli elettro-di, anche se diversi studi hanno dimostrato che il posiziona-

Raccomandazioni per la cardioversione elettrica


Nei pazienti con FA e ischemia miocardica in atto, ipotensione sintomatica, angina o scompenso cardiaco si raccomanda I Cdi procedere a CVE immediata in presenza di rapida frequenza ventricolare non prontamente responsiva alle misurefarmacologiche.

Nei pazienti con FA e preeccitazione ventricolare si raccomanda di procedere a CVE immediata in presenza di tachicardia I B 82rapida o instabilità emodinamica.

Nei pazienti con FA deve essere presa in considerazione la CVE elettiva per iniziare una strategia di controllo del ritmo IIa B 46,78,83a lungo termine.

Per aumentare le probabilità di successo della CVE e prevenire le recidive di FA deve essere preso in considerazione IIa B 79-81il pretrattamento con amiodarone, flecainide, propafenone, ibutilide o sotalolo.

Nei pazienti fortemente sintomatici e refrattari alle altre terapie può essere valutata l’opportunità di ripetute procedure IIb Cdi CVE.

Per il controllo della frequenza può essere preso in considerazione il pretrattamento con betabloccanti, diltiazem IIb Co verapamil, anche se è tuttora dubbia l’efficacia di questi farmaci nel favorire il successo della CVE e prevenirele recidive di FA.

La CVE è controindicata nei pazienti con intossicazione da digitale. III C

CVE, cardioversione elettrica; FA, fibrillazione atriale.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.creferenza bibliografica.



Questi obiettivi non sono reciprocamente esclusivi, ma alcontrario possono essere perseguiti contemporaneamente, co-sì come la strategia iniziale può essere differente dalla finalitàterapeutica a lungo termine. Nei pazienti con FA sintomaticada diverse settimane, la terapia iniziale può essere rivolta ad ot-tenere un’adeguata intensità di anticoagulazione e al control-lo della frequenza, mentre l’obiettivo a lungo termine è quellodi ripristinare il ritmo sinusale. Se il controllo della frequenzanon determina un sufficiente miglioramento dei sintomi, il ri-pristino del ritmo sinusale diviene un obiettivo a lungo termineben preciso. Qualora la FA induca ipotensione o un aggrava-mento dello scompenso cardiaco può essere necessario proce-dere precocemente alla cardioversione; viceversa, nel pazienteanziano il miglioramento dei sintomi mediante il controllo del-la frequenza può dispensare il medico dal tentare di ripristina-re il ritmo sinusale.

4.3.1 Controllo della frequenza e controllo del ritmoIn seguito alla comparsa di FA, la terapia iniziale deve sempreprevedere un adeguato trattamento antitrombotico e il con-trollo della frequenza ventricolare. Se il fine ultimo è rappre-sentato dal ripristino e dal mantenimento del ritmo sinusale, laterapia per il controllo della frequenza deve essere mantenutadurante tutto il follow-up, a meno che non si osservi un ritmosinusale costante. L’obiettivo terapeutico consiste nel raggiun-gere un adeguato controllo della frequenza ventricolare ogni-qualvolta sopraggiunga una recidiva di FA.

A seconda dell’evoluzione clinica del paziente, la terapiainiziale può talvolta rivelarsi insufficiente, richiedendo di esse-re integrata con farmaci e procedure rivolti al controllo del rit-mo. La FA di lunga durata verosimilmente comporta maggioridifficoltà nel tentativo di mantenere il ritmo sinusale23,84,85, manon esistono dati clinici che l’instaurazione precoce di una te-rapia per il controllo del ritmo sia di qualche utilità o beneficio.Ciononostante, è probabile che convenga valutare l’opportu-nità di mantenere il ritmo sinusale nelle fasi precoci del tratta-mento di un paziente con FA.

Studi clinici di confronto tra strategia di controllodella frequenza e strategia di controllo del ritmoGli studi randomizzati di confronto tra la strategia di controllodel ritmo e quella di controllo della frequenza nei pazienti conFA sono riassunti nelle Tabelle 13 e 1486-92. Fra questi, lo studio

no essere erogati shock ad onda bifasica che richiedono ener-gie di conversione più basse. I pazienti pacemaker-dipendenti,per i quali è necessario prevedere un possibile aumento dellasoglia di stimolazione, devono essere sottoposti ad accuratomonitoraggio. Dopo la procedura di cardioversione, il disposi-tivo deve essere interrogato al fine di verificarne l’appropriatofunzionamento.

Recidive dopo cardioversioneLe recidive aritmiche dopo CVE si dividono in tre fasi:

1. recidive immediate, ad insorgenza entro pochi minuti dalla CVE,2. recidive precoci, ad insorgenza entro i primi 5 giorni dalla CVE,3. recidive tardive, ad insorgenza successiva.

I fattori predisponenti sono l’età avanzata, la durata della FApre-cardioversione, la frequenza dei pregressi episodi recidi-vanti, l’ingrandimento atriale sinistro, una ridotta funzionalitàatriale sinistra e la presenza di patologia coronarica, polmona-re o valvolare mitralica. Battiti ectopici atriali con sequenza ci-clo lungo-ciclo breve, una frequenza cardiaca accelerata e di-sturbi della conduzione atriale possono anch’essi aumentare ilrischio di recidive aritmiche.

Il pretrattamento con farmaci antiaritmici, quali amiodaro-ne, ibutilide, sotalolo, flecainide e propafenone, può favorire ilripristino del ritmo sinusale79-81.

Alcuni pazienti fortemente sintomatici che vanno incontroa rari episodi di FA (1 o 2 volte l’anno) preferiscono di gran lun-ga sottoporsi a ripetute procedure di cardioversione come stra-tegia di controllo del ritmo a lungo termine piuttosto che op-tare per il controllo della frequenza o per modalità alternativedi controllo del ritmo che potrebbero risultare fastidiose.

4.3 Trattamento a lungo termine

Trattamento generaleLa gestione clinica del paziente con FA mira ai seguenti 5 obiet-tivi:

1. prevenire gli eventi tromboembolici,2. alleviare la sintomatologia,3. trattare in maniera ottimale le coesistenti malattie cardiova-scolari,

4. controllare la frequenza cardiaca,5. correggere il disturbo del ritmo.

Raccomandazioni per il controllo della frequenza e il controllo del ritmo nella fibrillazione atriale


Il controllo della frequenza rappresenta l’approccio iniziale per i pazienti anziani con FA e sintomatologia lieve (EHRA score 1). I A 86,87,90Il controllo della frequenza deve essere mantenuto durante l’intero periodo di controllo del ritmo al fine di garantire I A 86un adeguato controllo della frequenza ventricolare durante le recidive di FA.

Si raccomanda il controllo del ritmo nei pazienti con FA sintomatica (EHRA score ≥2) malgrado adeguato controllo I B 3,46,93,della frequenza. 94,96

Il controllo del ritmo deve essere preso in considerazione nei pazienti con FA e scompenso cardiaco correlato alla FA IIa B 93,94,97al fine di migliorare la sintomatologia.

Il controllo del ritmo quale approccio iniziale deve essere preso in considerazione nei pazienti sintomatici di giovane età IIa Cnei quali non sia stato escluso il trattamento con ablazione transcatetere.

Il controllo del ritmo deve essere preso in considerazione nei pazienti con FA secondaria a un fattore scatenante o IIa Cad un substrato precedentemente corretto (es. ischemia, ipertiroidismo).

EHRA, European Heart Rhythm Association; FA, fibrillazione atriale.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.creferenza bibliografica.



Tabella 13. Caratteristiche generali degli studi sul controllo del ritmo e sul controllo della frequenza in pazienti con fibrillazione atriale86-92.

Studio Ref. N. Età Follow-up Criteri di inclusione Outcome primario N. pazienti nei quali si è verificatopazienti (anni) (mesi) l’outcome primario

Controllo della Controllo pfrequenza del ritmo

PIAF 92 252 61.0 1.0 FA persistente (7-360 giorni) Miglioramento dei sintomi 76/125 70/127 0.32(2000) (60.8%) (55.1%)AFFIRM 86 4060 69.7 3.5 FA parossistica o persistente, Mortalità per tutte le cause 310/2027 356/2033 0.08(2002) età ≥65 anni, o rischio di (25.9%) (26.7%)

ictus o morteRACE 87 522 68.0 2.3 FA persistente o flutter atriale Composito: mortalità, 44/256 60/266 0.11(2002) per <1 anno e 1-2 cardiovascolare, SC congestizio, (17.2%) (22.6%)

cardioversioni in 2 anni e in emorragia grave, impianto diterapia anticoagulante orale pacemaker, eventi tromboembolici,

gravi effetti avversi dei farmaciantiaritmici

STAF 88 200 66.0 1.6 FA persistente (>4 settimane Composito: mortalità totale, 10/100 9/100 0.99(2003) e <2 anni), dimensioni atrio complicanze cerebrovascolari, (10.0%) (9.0%)

sinistro >45 mm, classe NYHA RCP, eventi emboliciII-IV, FEVS <45%

HOT CAFÉ 89 205 60.8 1.7 Primo episodio di FA Composito: mortalità, eventi 1/101 4/104 >0.71(2004) persistente clinicamente tromboembolici, emorragia (1.0%) (3.9%)

conclamata (≥7 giorni e intracranica/maggiore<2 anni), età 50-75 anni

AF-CHF 90 1376 66 3.1 FEVS ≤35%, sintomi di SC Mortalità cardiovascolare 175/1376 182/1376 0.59(2008) congestizio, storia di FA (≥6h (25%) (27%)

o CVE negli ultimi 6 mesi)J-RHYTHM 91 823 64.7 1.6 FA parossistica Composito: mortalità totale, 89/405 64/418 0.012(2009) infarto cerebrale sintomatico, (22.0%) (15.3%)

embolia sistemica, emorragiamaggiore, ospedalizzazione per SC,inabilità fisica/psicologica

AF-CHF, Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure; AFFIRM, Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of RhythmManagement; CVE, cardioversione elet-trica; FA, fibrillazione atriale; FEVS, frazione di eiezione ventricolare sinistra; HOT CAFÉ, HOw to Treat Chronic Atrial Fibrillation; J-RHYTHM, JapaneseRhythm Management Trial for Atrial Fibrillation; NYHA, New York Heart Association; PIAF, Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation; RACE, RAteControl versus Electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation; RCP, rianimazione cardiopolmonare; SC, scompenso cardiaco; STAF, Strategies of Tre-atment of Atrial Fibrillation.

Tabella 14. Confronto degli outcome avversi negli studi sul controllo del ritmo e sul controllo della frequenza nei pazienti con fibrillazione atriale.

Studio Ref. Mortalità per tutte le cause Mortalità per cause Mortalità per cause Ictus Eventi Emorragie(nei gruppi frequenza/ritmo) cardiovascolari extracardiache tromboembolici

PIAF (2000) 92 4 1/1 1a ND ND NDAFFIRM (2002) 86 666 (310/356) 167/164 113/165 77/80 ND 107/96RACE (2002) 87 36 18/18 ND ND 14/21 12/9STAF (2003) 88 12 (8/4) 8/3 0/1 1/5 ND 8/11HOT CAFÉ (2004) 89 4 (1/3) 0/2 1/1 0/3 ND 5/8AF-CHF (2008) 90 228/217 175/182 53/35 11/9 ND ND

AF-CHF, Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure; AFFIRM, Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management; HOT CAFÉ, HOw to TreatChronic Atrial Fibrillation; ND, non determinato; PIAF, Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation; RACE, RAte Control versus Electrical cardioversionfor persistent atrial fibrillation; STAF, Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation.anon è riportato il numero totale dei pazienti.

Raccomandazioni per il controllo della frequenza in acuto


In acuto, quando non è presente preeccitazione, si raccomanda la somministrazione e.v. di betabloccanti o I A 100calcioantagonisti non diidropiridinici al fine di rallentare la risposta ventricolare alla FA, riservando particolare attenzioneai pazienti con ipotensione e scompenso cardiaco.

In acuto si raccomanda la somministrazione e.v. di digitale o amiodarone per il controllo della frequenza cardiaca I B 101nei pazienti con FA e concomitante scompenso cardiaco o in presenza di ipotensione.

In presenza di preeccitazione ventricolare, sono da privilegiare i farmaci antiaritmici di classe I o l’amiodarone. I CIn presenza di preeccitazione ventricolare, nei pazienti con FA sono controindicati i betabloccanti, i calcioantagonisti III Cnon diidropiridinici, la digossina e l’adenosina.




diovascolare grave o di comorbilità e l’ingrandimento dell’atriosinistro, rappresenta un altro elemento determinante per deci-dere se adottare una strategia di controllo della frequenza odel ritmo.

Effetti sulla qualità di vitaGli studi AFFIRM, RACE, PIAF (Pharmacological Intervention inAtrial Fibrillation) e STAF (Strategies of Treatment of Atrial Fi-brillation) se, da un lato, non hanno dimostrato alcuna diffe-renza nella qualità di vita fra le due strategie di controllo dellafrequenza o del ritmo, dall’altro hanno evidenziato una quali-tà di vita significativamente più scadente nei pazienti affetti daFA rispetto ai controlli sani. Le analisi post-hoc hanno rivelatoche il mantenimento del ritmo sinusale sembra favorire un mi-glioramento della qualità di vita oltre ad essere associato aduna riduzione della mortalità.

Gli strumenti utilizzati nei vari studi per valutare la qualitàdi vita correlata alla FA sono ben lungi dall’essere ottimali. Ilquestionario Medical Outcomes Study Short-Form Health Sur-vey (SF-36), più frequentemente usato, serve a misurare la qua-lità di vita in generale ma non i sintomi correlati alla FA in par-ticolare. I questionari più recenti sono maggiormente specificiper la FA (University of Toronto AF Severity Scale e CanadianCardiovascular Society Severity in AF Scale, quest’ultimo moltosimile all’EHRA score3,41) e molti altri sono attualmente in cor-so di validazione clinica. È probabile che questi potranno fornireuna più accurata valutazione sia della qualità di vita che del gra-do di severità della sintomatologia nei pazienti con FA, anchese non sono stati utilizzati negli studi più importanti.

AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of RhythmManagement) non ha evidenziato alcuna differenza nella mor-talità per tutte le cause (outcome primario) e nell’incidenza diictus tra i pazienti assegnati all’una o all’altra strategia86. Nellostudio RACE (RAte Control versus Electrical cardioversion forpersistent atrial fibrillation), il controllo della frequenza è risul-tato non inferiore al controllo del ritmo nella prevenzione del-la mortalità e morbilità cardiovascolare (endpoint composito)87.Lo studio AF-CHF (Atrial Fibrillation and Congestive Heart Fai-lure) non ha riportato differenze nella mortalità cardiovascola-re (outcome primario) fra i pazienti con FEVS ≤35%, sintomi discompenso cardiaco congestizio e storia di FA randomizzati alcontrollo della frequenza o del ritmo, né per quanto riguardal’outcome secondario rappresentato da morte per tutte le cau-se e aggravamento dello scompenso cardiaco90.

Terapia personalizzataLa decisione di instaurare una terapia anche per il controllo delritmo deve essere presa su base individuale, vagliandone l’op-portunità nelle prime fasi della gestione del paziente con FA.Prima di optare unicamente per una strategia di controllo del-la frequenza a lungo termine, il medico deve valutare le even-tuali ripercussioni che la FA permanente può avere sul pazien-te e le probabilità di successo del controllo del ritmo (Figura 7).Il grado di severità della sintomatologia correlata alla FA (valu-tato nel suo insieme con l’EHRA score, Tabella 6), oltre all’ana-lisi dei fattori che possono influire sull’efficacia della terapia peril controllo del ritmo come una lunga storia di ripetuti episodidi FA, l’età avanzata, la presenza di coesistente malattia car-

Adeguata terapia antitrombotica

Valutazione clinica

Parossistica Persistente Permanente

Persistente di lunga durata

Controllodella frequenza

Controllo del ritmo Persistenza dei sintomi

Insuccesso del controllo del ritmo

Figura 7. Scelta fra la strategia del controllo della frequenza e quella del controllo del ritmo. Il controllodella frequenza è necessario nella maggior parte dei pazienti con fibrillazione atriale (FA) a meno che larisposta ventricolare durante FA non sia di per sé bassa. Il controllo del ritmo può essere aggiunto al con-trollo della frequenza nei pazienti che permangano sintomatici nonostante un adeguato controllo della fre-quenza ventricolare o quando sia stata adottata una strategia di controllo del ritmo sulla base di fattoriquali il grado di severità della sintomatologia, l’età meno avanzata o elevati livelli di attività fisica. La FApermanente viene trattata mediante una strategia di controllo della frequenza a meno che non sia consi-derato possibile ripristinare il ritmo sinusale dopo che la FA sia stata riclassificata come “persistente di lun-ga durata”. La FA parossistica il più delle volte viene trattata mediante una strategia di controllo del rit-mo, soprattutto se sintomatica e associata cardiopatia strutturale lieve o assente. Le linee continue indi-cano la strategia terapeutica di prima scelta; le linee tratteggiate rappresentano opzioni di ripiego; le li-nee puntinate indicano gli approcci alternativi che possono essere eventualmente presi in considerazionein pazienti selezionati.



Implicazioni degli studi di confronto tra strategia di controllodella frequenza e strategia di controllo del ritmoEsiste un netto divario tra l’outcome negativo dei pazienti conFA rispetto a quelli in ritmo sinusale e i benefici percepiti dalmantenimento del ritmo sinusale da una parte (vedi paragrafo2.1) e, dall’altra, l’outcome riportato in praticamente tutti i trialdi confronto tra la strategia di controllo della frequenza e quel-la di controllo del ritmo86,87,90. L’outcome dello studio ATHENA(A placebo-controlled, double-blind, parallel arm Trial to assessthe efficacy of dronedarone 400 mg bid for the prevention ofcardiovascular Hospitalization or death from any cause in pa-tiENts with Atrial fibrillation/atrial flutter) rappresenta il primosegnale a supporto del fatto che mantenere il ritmo sinusalesalvaguardando la sicurezza può essere in grado di prevenire iconsistenti esiti sfavorevoli della FA95, anche se questo studio dasolo non è sufficiente a colmare il divario. Si può dedurre che ilcontrollo della frequenza costituisce una strategia ragionevolenei pazienti anziani che presentano un grado accettabile di se-verità dei sintomi correlati alla FA (EHRA score 1). La terapia peril controllo del ritmo è giustificata per conseguire un migliora-mento della sintomatologia, ma non può prescindere dalla te-rapia antitrombotica o di controllo della frequenza, né dal trat-tamento dell’eventuale cardiopatia sottostante. È assoluta-mente necessario che venga condotto uno studio controllatovolto a valutare gli effetti dell’ablazione transcatetere e di far-maci antiaritmici con un miglior profilo di sicurezza sull’out-come cardiovascolare avverso, quali possibili soluzioni innova-tive per il mantenimento del ritmo sinusale rispetto ad una stra-tegia di controllo della frequenza.

4.3.2 Controllo della frequenza a lungo termineUn ritmo irregolare ed una risposta ventricolare rapida posso-no provocare l’insorgenza di sintomi come palpitazioni, di-spnea, affaticabilità e vertigini. Un adeguato controllo della fre-quenza ventricolare può migliorare la sintomatologia e le con-

Effetti sullo scompenso cardiaco e sulla funzione ventricolaresinistraNegli studi AFFIRM, RACE e AF-CHF non sono state riscontra-te differenze tra i pazienti assegnati alla terapia per il controllodella frequenza e quelli assegnati alla terapia per il controllodel ritmo per quanto riguarda l’incidenza di scompenso car-diaco86,87,90. Alcuni sottostudi del RACE così come la valutazio-ne ecocardiografica di pazienti altamente selezionati con scom-penso cardiaco sottoposti ad ablazione transcatetere della FAsuggeriscono che la funzione VS potrebbe rallentare il suo de-clino o addirittura migliorare quando viene adottata la strate-gia di controllo del ritmo93,94. Questi risultati, tuttavia, non han-no trovato riscontro nell’analisi ecocardiografica dell’AFFIRM.Lo scompenso cardiaco può svilupparsi o aggravarsi duranteentrambi i tipi di trattamento della FA per effetto della pro-gressione della cardiopatia sottostante, del controllo inade-guato della frequenza ventricolare in corso di recidiva o dellatossicità dei farmaci antiaritmici. Ne deriva, quindi, che sebbe-ne pazienti selezionati possano mostrare una migliore funzio-nalità VS durante terapia per il controllo del ritmo, la decisionedi perseguire il mantenimento del ritmo sinusale deve esseremotivata su base individuale.

Effetti sulla mortalità e sulle ospedalizzazioniNessuno dei trial di confronto tra strategia di controllo della fre-quenza vs strategia di controllo del ritmo ha dimostrato il be-neficio atteso sulla mortalità della terapia per il controllo del rit-mo86,87,90. Una analisi post-hoc del database dell’AFFIRM ha mo-strato come gli effetti deleteri dei farmaci antiaritmici (associa-ti ad un aumento della mortalità del 49%) siano stati tali daannientare verosimilmente i benefici derivanti dal ritmo sinusa-le (associato ad una riduzione della mortalità del 53%), men-tre una analisi del database del RACE ha messo in evidenza co-me la presenza di cardiopatia sottostante influisca sulla pro-gnosi più della FA di per sé.

Raccomandazioni per il controllo della frequenza a lungo termine


Nei pazienti con FA parossistica, persistente o permanente si raccomanda il controllo della frequenza con terapia I B 100farmacologica (betabloccanti, calcioantagonisti non diidropiridinici o digitale da soli o in associazione). La sceltadel farmaco deve essere individualizzata, aggiustando il dosaggio per evitare la comparsa di bradicardia.

Nei pazienti che presentano sintomi correlati alla FA durante attività fisica, occorre valutare se il controllo della frequenza I Cdurante esercizio fisico sia adeguato, aggiustando la terapia per conseguire una risposta cronotropa fisiologicaed evitare la comparsa di bradicardia.

In presenza di preeccitazione ventricolare associata a FA o anamnesi di FA, i farmaci da privilegiare per il controllo I Cdella frequenza sono il propafenone e l’amiodarone.

È ragionevole iniziare il trattamento adottando una strategia che preveda un moderato controllo della frequenza, mirato IIa B 98al raggiungimento di una frequenza cardiaca a riposo <110 b/min.

Quando i sintomi persistono o compare tachicardiomiopatia nonostante un moderato controllo della frequenza, IIa B 98è ragionevole adottare una strategia che preveda uno stretto controllo della frequenza, mirato al raggiungimentodi una frequenza cardiaca <80 b/min a riposo e <110 b/min durante esercizio fisico moderato. Una volta raggiunti talitarget di frequenza cardiaca, si raccomanda di eseguire un monitoraggio Holter delle 24h per valutarne la sicurezza.

Nella FA non permanente, ad eccezione dei pazienti in classe NYHA III-IV o con scompenso cardiaco instabile, IIa B 95,99,103è ragionevole conseguire il controllo della frequenza mediante la somministrazione di dronedarone.

Nei pazienti con scompenso cardiaco e disfunzione VS o sedentari (inattivi) è indicato l’uso della digossina. IIa CIl controllo della frequenza può essere ottenuto con la somministrazione orale di amiodarone quando le altre modalità IIb Csi siano rivelate inefficaci o siano controindicate.

Nei pazienti con FA parossistica la digitale non deve essere usata in monoterapia per il controllo della frequenza III B 104di risposta ventricolare.

FA, fibrillazione atriale; NYHA, New York Heart Association; VS, ventricolare sinistra.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.creferenza bibliografica.



dalla refrattarietà del nodo atrioventricolare e dal tono simpa-tico e parasimpatico. I farmaci più comunemente impiegati so-no i betabloccanti, i calcioantagonisti non diidropiridinici e ladigitale. Il trattamento acuto è descritto nel paragrafo 4.2.1.Talvolta può essere necessaria una terapia d’associazione. An-che il dronedarone può risultare efficace nel ridurre la fre-quenza cardiaca in caso di recidiva aritmica. L’amiodarone puòessere indicato in alcuni pazienti che per una qualche ragionesono refrattari al controllo della frequenza. La combinazione diun betabloccante con la digitale può avere effetti favorevoli neipazienti con scompenso cardiaco.

I farmaci per il controllo della frequenza sono i seguenti (Ta-bella 15):

• i betabloccanti possono essere particolarmente utili nel ca-so di un aumento del tono adrenergico o in presenza diischemia miocardica sintomatica associata a FA. Durantetrattamento cronico, in diversi studi si sono dimostrati effi-caci e sicuri quando confrontati con il placebo e la digossi-na. Nello studio AFFIRM sono stati generalmente utilizzatiper conseguire un controllo stretto della frequenza. I do-saggi dei betabloccanti di uso comune sono riportati nellaTabella 15.

• I calcioantagonisti non diidropiridinici (verapamil ediltiazem) sono efficaci nel trattamento acuto e cronicoper il controllo della frequenza nella FA, ma devono es-sere evitati nei pazienti con scompenso cardiaco da dis-funzione sistolica in ragione del loro effetto inotropo ne-gativo.

• La digossina e la digitossina sono efficaci per il controllodella frequenza cardiaca a riposo, ma non durante eserciziofisico. Quando somministrate in associazione con un beta-bloccante possono essere efficaci nei pazienti con o senzascompenso cardiaco. La digossina deve essere sommini-strata con grande cautela in quanto può provocare (fatali)effetti avversi. Talvolta, si possono verificare anche intera-zioni con altri farmaci.

• Il dronedarone è efficace nel trattamento cronico per ilcontrollo della frequenza, in quanto è in grado di ridurre si-gnificativamente la frequenza cardiaca sia a riposo che du-rante esercizio fisico. Esplica un effetto additivo con gli altri

dizioni emodinamiche, favorendo il riempimento ventricolare eprevenendo la comparsa di tachicardiomiopatia.

Intensità della terapia per il controllo della frequenzaI livelli ottimali di controllo della frequenza cardiaca in terminidi morbilità, mortalità, qualità di vita e sintomatologia non so-no stati ancora definiti. Sulla base del tipo di terapia instaura-ta nello studio AFFIRM86, le linee guida precedenti raccoman-davano uno stretto controllo della frequenza cardiaca, mirato alraggiungimento di valori pari a 60-80 b/min a riposo e a 90-115b/min durante esercizio fisico moderato. Nell’AFFIRM, unostretto controllo della frequenza ha comportato l’impianto diun pacemaker per la comparsa di bradicardia sintomatica in147 pazienti (7.3%), mentre valori di frequenza cardiaca piùelevati non sono risultati associati ad una prognosi infausta. Piùrecentemente, lo studio RACE II (RAte Control Efficacy in per-manent atrial fibrillation) non ha evidenziato una superioritàdel controllo stretto rispetto al controllo moderato della fre-quenza in 614 pazienti randomizzati ai due tipi di strategia98. Inpresenza di FA, il controllo moderato della frequenza cardiacaprevedeva come target terapeutico valori a riposo <110 b/min,mentre il controllo stretto della frequenza cardiaca prevedevavalori a riposo <80 b/min ed un adeguato aumento dei valoridurante esercizio fisico moderato98. L’outcome primario com-posito si è verificato in 81 pazienti (38 del gruppo con control-lo moderato e 43 del gruppo con controllo stretto della fre-quenza). Nei due gruppi di trattamento, i sintomi, gli eventi av-versi e la qualità della vita sono risultati sovrapponibili. I pazientiassegnati al controllo moderato della frequenza si sono recatimeno frequentemente in ospedale. Il RACE II ha dimostrato chenei pazienti arruolati, presumibilmente senza sintomi gravi cor-relati ad un’elevata frequenza ventricolare, una terapia di mo-derato controllo della frequenza sembra un approccio ragio-nevole.

4.3.3 Terapia farmacologica per il controllodella frequenza

Farmaci utilizzati per il controllo della frequenzaI più importanti determinanti della frequenza ventricolare nel-la FA sono rappresentati dalle caratteristiche di conduzione e

Tabella 15. Farmaci per il controllo della frequenza ventricolare.

Somministrazione e.v. Dose di mantenimento standard per via orale

BetabloccantiMetoprololo CR/XL 2.5-5 mg 100-200 mg/die (RP)Bisoprololo NA 2.5-10 mg/dieAtenololo NA 25-100 mg/dieEsmololo 10 mg NAPropranololo 1 mg 10-40 mg tidCarvedilolo NA 3.125-25 mg bid

Calcioantagonisti non diidropiridiniciVerapamil 5 mg 40 mg bid fino a 360 mg/die (RP)Diltiazem NA 60 mg tid fino a 360 mg/die (RP)

Glicosidi digitaliciDigossina 0.5-1 mg 0.125 mg-0.5 mg/dieDigitossina 0.4-0.6 mg 0.05 mg-0.1 mg/die

AltriAmiodarone 5 mg/kg in 1h e dose 100 mg-200 mg/die

di mantenimento 50 mg/hDronedaronea NA 400 mg bid

NA, non applicabile; RP, formulazione a rilascio prolungato.asolamente nei pazienti con fibrillazione atriale non permanente.



trattamento farmacologico per il controllo della frequenza, an-che con terapia d’associazione, o quello per il controllo del rit-mo e/o l’ablazione in atrio sinistro si siano dimostrate inefficaci.In questi casi, l’ablazione del nodo atrioventricolare determinaun miglioramento della qualità di vita con tassi di mortalità pa-ragonabili a quelli della popolazione generale. La scelta dellamodalità di stimolazione più idonea [VVI, DDD, terapia di resin-cronizzazione cardiaca (TRC); pacemaker o defibrillatore im-piantabile] dipende dalla forma di FA (parossistica, permanenteo persistente), dalla presenza e severità delle condizioni cardio-vascolari associate, dalla FEVS e dalla presenza e severità dei sin-tomi di scompenso cardiaco. È ragionevole ipotizzare che, do-po ablazione del nodo atrioventricolare, nei pazienti con dis-funzione VS sia necessaria la stimolazione biventricolare al finedi prevenire un deterioramento della funzione VS. Viceversa, nei

farmaci. È altrettanto efficace anche nel ridurre la frequen-za cardiaca in caso di recidiva aritmica, ma allo stato attua-le non ne è stato approvato l’uso nella FA permanente.

• L’amiodarone è un farmaco efficace per il controllo dellafrequenza cardiaca. Somministrato per via e.v., è ben tolle-rato nei pazienti che presentano compromissione emodi-namica. In teoria, può essere anche utilizzato per il tratta-mento cronico quando le misure convenzionali si siano ri-velate inefficaci, ma può provocare gravi effetti avversi dinatura extracardiaca, come disfunzione tiroidea e bradicar-dia. Generalmente prescritto per il controllo del ritmo,l’amiodarone può continuare ad essere somministrato in-volontariamente per il controllo della frequenza una voltache il paziente abbia sviluppato FA permanente. In questocontesto, la somministrazione di amiodarone deve essereinterrotta, a meno che gli altri agenti dotati di un maggio-re profilo di sicurezza non siano adatti.

Gli altri farmaci antiaritmici di classe I non sono efficaci peril controllo della frequenza. Il sotalolo non deve essere prescrittoesclusivamente per il controllo della frequenza, anche se i suoieffetti additivi possono rivelarsi vantaggiosi quando utilizzatoprincipalmente per il controllo del ritmo.

Come impostare il controllo della frequenzaL’outcome del RACE II insieme ad alcune precedenti osserva-zioni di studi non randomizzati depongono per un approccioiniziale di moderato controllo della frequenza, caratterizzato davalori di frequenza cardiaca a riposo <110 b/min. I farmaci de-vono essere somministrati a dosi aggiustate o, se necessario, inassociazione, fino al raggiungimento del target predefinito difrequenza cardiaca. In caso di persistenza della sintomatologia,in particolar modo quando questa risulti determinata da unafrequenza irregolare o elevata, deve essere instaurata una stra-tegia di stretto controllo della frequenza fino al conseguimen-to di condizioni di asintomaticità o tollerabilità dei sintomi o fi-no a quando non venga documentato che la sintomatologia èriferibile alla patologia sottostante e non all’irregolarità dellafrequenza o del ritmo. Qualora sia stata adottata una strategiadi stretto controllo della frequenza (frequenza cardiaca <80b/min a riposo e <110 b/min durante esercizio fisico di mode-rata intensità), il paziente deve essere sottoposto a monitorag-gio Holter delle 24h, in grado di rilevare l’eventuale presenza dipause o bradicardia. Quando i sintomi sono correlati all’eserci-zio fisico, può essere eseguito un test da sforzo (Figura 8). Lascelta di quali farmaci utilizzare per il controllo della frequenzadipende dall’età, dalla cardiopatia sottostante e dall’obiettivoterapeutico (Figura 9). In caso di persistenza della sintomatolo-gia nonostante uno stretto controllo della frequenza può esse-re presa in considerazione la terapia per il controllo del ritmo.

4.3.4 Ablazione e modulazione del nodoatrioventricolareL’ablazione del nodo atrioventricolare è un’opzione estrema-mente efficace per il controllo della frequenza ventricolare neipazienti affetti da FA. L’induzione di blocco atrioventricolarecompleto viene ottenuta in seguito ad arresto selettivo dellaconduzione a livello del nodo atrioventricolare o del fascio diHis mediante catetere ablatore, utilizzando più frequentemen-te come fonte di energia l’erogazione di radiofrequenza.

La procedura di ablazione del nodo atrioventricolare, essen-do palliativa ma irreversibile, può essere giustificata quando il

Figura 8. Livelli ottimali di controllo della frequenza cardiaca.

La scelta della terapia farmacologica dipende dallo stile di vitae dalla patologia sottostante

Fibrillazione atriale

Stile di vita attivoStile di vita non attivo

Patologie associate

Nessuna oipertensione

Scompenso cardiaco BPCO

Digitale BetabloccantiDiltiazemVerapamilDigitale

BetabloccantiDigitale

DiltiazemVerapamilDigitale

Betabloccanti1 selettivi*

Figura 9. Controllo della frequenza.BPCO, broncopneumopatia cronica ostruttiva.*nei pazienti con BPCO, quando la somministrazione di calcioanta-gonisti non diidropiridinici e digossina non è risultata efficace nelconseguire un adeguato controllo della frequenza, possono essereusate basse dosi di betabloccanti β1-selettivi. Nei pazienti non re-sponsivi alla terapia con glicosidi, betabloccanti o calcioantagonistinon diidropiridinici, viene utilizzato anche l’amiodarone. Nei pazienticon episodi recidivanti di fibrillazione atriale, per il controllo dellafrequenza può essere utilizzato anche il dronedarone.



portare una riduzione delle recidive di FA, ma non è in gra-do di eliminare il rischio di recidiva aritmica;

4. qualora un farmaco antiaritmico risulti inefficace, si puòprovare ad ottenere una risposta clinicamente accettabilecon un altro agente;

5. i farmaci antiaritmici hanno spesso effetti proaritmici o ef-fetti collaterali extracardiaci;

6. la scelta del farmaco antiaritmico deve essere prevalente-mente guidata da considerazioni inerenti più alla sua sicu-rezza che alla sua efficacia.

I singoli farmaci vengono discussi qui di seguito ed i relati-vi svantaggi sono elencati nella Tabella 16.

I betabloccanti sono quasi del tutto inefficaci nel preveni-re le recidive aritmiche, salvo in caso di tireotossicosi o FA in-dotta dallo sforzo. In uno studio randomizzato su 394 pazien-ti, è stata riscontrata un’incidenza di recidive di FA del 47.7%nel gruppo assegnato a ricevere metoprololo contro il 59.9%nel gruppo di controllo (p=0.005). L’“effetto antiaritmico” per-cepito può essere stato imputabile anche ad un miglior con-trollo della frequenza che può aver reso silenti gli episodi reci-divanti di FA (vedi paragrafo 3.5).

Efficacia dei farmaci antiaritmici nella prevenzionedelle recidive di fibrillazione atrialeIn una recente metanalisi di 44 studi randomizzati controllati chehanno confrontato i farmaci antiaritmici vs placebo o nessunaterapia111, i bloccanti dei canali del sodio con cinetica di legamerapida (disopiramide, chinidina) o lenta (flecainide, propafeno-ne) e gli agenti che agiscono bloccando esclusivamente i canalidel potassio (dofetilide), o con proprietà anche betabloccanti (so-talolo) o bloccanti i canali ionici con azione antiadrenergica(amiodarone) hanno determinato una riduzione significativa del-l’incidenza delle recidive di FA. Nel complesso, l’impiego dei far-maci antiaritmici si traduce in una probabilità circa 2 volte supe-

pazienti che non presentano disfunzione VS resta tuttora da de-finire l’opportunità o meno della stimolazione biventricolare, inquanto se da un lato alcuni dati ne hanno evidenziato i benefi-ci105, dall’altro altri hanno riportato analoghi effetti favorevolicon la stimolazione dall’apice del ventricolo destro.

Modulazione del nodo atrioventricolare per il controllodella frequenzaStudi preliminari e di piccole dimensioni indicano che la modu-lazione del nodo atrioventricolare mediante ablazione transca-tetere con radiofrequenza può essere in grado di ridurre la fre-quenza ventricolare e di migliorare i sintomi correlati alla FA.Ciononostante, tale procedura non possiede endpoint predefi-niti e, dato che l’ablazione del nodo ventricolare e l’impianto dipacemaker sembrano comunque superiori, la modulazione delnodo atrioventricolare senza l’impianto di pacemaker perma-nente viene effettuata raramente.

4.3.5 Controllo del ritmo a lungo termine

4.3.5.1 Farmaci antiaritmici per il mantenimento del ritmosinusaleLa ragione principale per iniziare una terapia di controllo delritmo è quella di conseguire un miglioramento dei sintomi cor-relati alla FA e questo spiega perché, in linea di massima, nei pa-zienti asintomatici (o in quelli che diventano asintomatici in se-guito ad adeguata terapia di controllo della frequenza) non de-vono essere somministrati farmaci antiaritmici.

I principi alla base della terapia antiaritmica per il manteni-mento del ritmo sinusale nella FA sono i seguenti:

1. il trattamento è giustificato nel tentativo di migliorare i sin-tomi correlati alla FA;

2. i farmaci antiaritmici hanno un’efficacia limitata nel man-tenere il ritmo sinusale;

3. una terapia antiaritmica clinicamente efficace può com-

Raccomandazioni per l’ablazione del nodo atrioventricolare nei pazienti con fibrillazione atriale


L’ablazione del nodo atrioventricolare per il controllo della frequenza cardiaca deve essere presa in considerazione IIa B 106,107quando la terapia farmacologica per il controllo della frequenza sia risultata inefficace o quando la terapia antiaritmicanon abbia avuto successo nel prevenire la FA o abbia causato gravi effetti collaterali o quando l’ablazione transcatetereo chirurgica diretta alla cura della FA non sia indicata, sia risultata inefficace o sia stata rifiutata dal paziente.

L’ablazione del nodo atrioventricolare deve essere presa in considerazione nei pazienti con FA permanente e indicazione IIa B 105,a TRC (classe NYHA III o sintomi di classe IV nei pazienti ambulatoriali nonostante terapia medica ottimale, FEVS ≤35%, 108-110durata del QRS ≥130 ms).

L’ablazione del nodo atrioventricolare deve essere presa in considerazione nei pazienti non responsivi alla TRC IIa Cnei quali la FA impedisce un’adeguata stimolazione biventricolare e l’amiodarone è inefficace o controindicato.

La stimolazione biventricolare dopo ablazione del nodo atrioventricolare deve essere presa in considerazione nei pazienti IIa Caffetti da una qualsiasi forma di FA con funzione VS severamente depressa (FEVS ≤35%) e gravi sintomi di scompensocardiaco (classe NYHA III-IV).

L’ablazione del nodo atrioventricolare per il controllo della frequenza cardiaca può essere presa in considerazione in caso IIb Cdi sospetta tachicardiomiopatia e quando la terapia farmacologica per il controllo della frequenza sia risultata inefficaceo l’ablazione diretta della FA non sia indicata, sia risultata inefficace o sia stata rifiutata dal paziente.

L’ablazione del nodo atrioventricolare con relativo impianto di un dispositivo per la TRC può essere presa in IIb Cconsiderazione nei pazienti con FA permanente, FEVS ≤35%, in classe NYHA I-II in terapia medica ottimale per ilcontrollo della frequenza cardiaca quando la terapia farmacologica sia risultata inefficace o associata ad effetti collaterali.

Nei pazienti con FA, l’ablazione transcatetere del nodo atrioventricolare non deve essere eseguita se non dopo aver III Cprecedentemente tentato una terapia farmacologica o l’ablazione transcatetere della FA per il controllo della FA e/odella frequenza ventricolare.

FA, fibrillazione atriale; FEVS, frazione di eiezione ventricolare sinistra; NYHA, New York Heart Association; TRC, terapia di resincronizzazione cardiaca; VS,ventricolare sinistra.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.creferenza bibliografica.



di 17-119. Nella maggior parte degli studi inclusi nella meta-nalisi erano stati arruolati pazienti relativamente sani senza con-comitante patologia cardiaca severa. Per quanto la mortalità ri-portata sia stata bassa in tutti gli studi (0-4.4%), i bloccanti deicanali del sodio con cinetica di dissociazione rapida (disopira-mide fosfato, chinidina solfato) sono risultati associati ad unaumento della mortalità [odds ratio (OR) 2.39; IC 95% 1.03-5.59; p=0.04; numero di pazienti da trattare per osservare unevento avverso=109].

riore di mantenimento del ritmo sinusale112. L’amiodarone è ri-sultato più efficace degli agenti di classe I e del sotalolo.

In questa metanalisi il numero di pazienti da trattare in 1anno per prevenire una recidiva è stato 2-9. I casi di sospen-sione della terapia a seguito della comparsa di effetti collatera-li sono stati frequenti (1 su 9-27 pazienti) e tutti i farmaci, adeccezione dell’amiodarone e del propafenone, hanno indottoun aumento dell’incidenza di episodi proaritmici111. Il numero dipazienti da trattare per osservare un evento avverso è risultato

Tabella 16. Dosaggi consigliati e principali avvertimenti per i farmaci antiaritmici di uso comune.

Farmaco Dosaggio Controindicazioni Caratteristiche ECG che Rallentamento dellae precauzioni maggiori depongono per una riduzione conduzione del nodo AV

del dosaggio o perl’interruzione della terapia

Disopiramide 100-250 mg tid Controindicato in caso di scompenso Intervallo QT >500 ms Nessunocardiaco da disfunzione sistolica.Cautela in caso di concomitante terapiacon farmaci che allungano l’intervallo QT.

Flecainide 100-200 mg bid Controindicato in caso di clearance della Prolungamento del QT >25% NessunoFlecainide XL 200 mg/die creatinina <50 mg/ml, malattia coronarica, rispetto al basale

ridotta FEVS.Cautela in presenza di disturbi dellaconduzione.

Propafenone 150-300 mg tid Controindicato in caso di malattia coronarica, Prolungamento del QT >25% LievePropafenone SR 225-425 mg bid ridotta FEVS. rispetto al basaled,l-Sotalolo 80-160 mg bid Cautela in presenza di disturbi della Intervallo QT >500 ms Simile ai betabloccanti a dosi

conduzione e danno renale. elevateControindicato in caso di ipertrofia VSsignificativa, scompenso cardiaco dadisfunzione sistolica, preesistente intervalloQT lungo, ipokaliemia, clearancedella creatinina <50 mg/ml.Cautela nella regolazione del dosaggio inpresenza di disfunzione renale moderata.

Amiodarone 600 mg/die Cautela in caso di concomitante terapia Intervallo QT >500 ms 10-12 b/min in caso di FAper 4 settimane, con farmaci che allungano l’intervallo QT400 mg/die o di scompenso cardiaco.per 4 settimane, Ridurre il dosaggio degli AVK epoi 200 mg/die della digitossina/digossina.

Dronedarone 400 mg bid Controindicato in caso di classe NYHA III-IV Intervallo QT >500 ms 10-12 b/min in caso di FAo scompenso cardiaco instabile, concomitanteterapia con farmaci che allunganol’intervallo QT, potenti inibitori del CYP3A4,clearance della creatinina <30 mg/ml.Ridurre il dosaggio della digitossina/digossinaUn aumento della creatinina siericadi 0.1-0.2 mg/ml è frequente, ma non èindicativo di disfunzione renale.

AV, atrioventricolare; AVK, antagonisti della vitamina K; CYP, citocromo P; FA, fibrillazione atriale; FEVS, frazione di eiezione ventricolare sinistra; VS, ven-tricolare sinistra.

Raccomandazioni per l’impianto di pacemaker dopo ablazione del nodo atrioventricolare


L’impianto di pacemaker per la resincronizzazione cardiaca può essere preso in considerazione dopo ablazione del nodo IIb Catrioventricolare nei pazienti affetti da una qualsiasi forma di FA, con funzione VS moderatamente depressa(FEVS ≤45%) e lievi sintomi di scompenso cardiaco (classe NYHA II).

L’impianto di un pacemaker bicamerale (DDD) con funzione di cambio automatico della modalità di stimolazione IIb Cpuò essere preso in considerazione dopo ablazione del nodo atrioventricolare nei pazienti con FA parossisticae normale funzione VS.

L’impianto di un pacemaker monocamerale (VVIR) può essere preso in considerazione dopo ablazione del nodo IIb Catrioventricolare nei pazienti con FA persistente o permanente e normale funzione VS.

FA, fibrillazione atriale; FEVS, frazione di eiezione ventricolare sinistra; NYHA, New York Heart Association; VS, ventricolare sinistra.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.creferenza bibliografica.



Il sotalolo è altrettanto efficace dell’associazione chinidina-verapamil a dosi fisse nel prevenire le recidive di FA83, ma è me-no efficace dell’amiodarone. Nello studio SAFE-T (Sotalol Amio-darone atrial Fibrillation Efficacy Trial) questo farmaco è risulta-to non inferiore all’amiodarone nel mantenimento del ritmo si-nusale nel sottogruppo di pazienti con cardiopatia ischemica(p=0.53)46. Gli effetti proaritmici del sotalolo sono conseguentiad un eccessivo prolungamento dell’intervallo QT115 e/o allacomparsa di bradicardia. Ne deriva l’obbligo di un accurato mo-nitoraggio volto ad identificare l’eventuale prolungamento delQT o la presenza di onde T-U anomale114. Nei pazienti con in-tervallo QT della durata >500 ms occorre sospendere la sommi-nistrazione di sotalolo o ridurne il dosaggio. I pazienti di sessofemminile o che mostrano marcata ipertrofia VS, bradicardia se-vera, aritmie ventricolari, disfunzione renale, ipokaliemia o ipo-magnesemia sono a più elevato rischio di proaritmie45.

Il dronedarone agisce su più canali ionici (sodio, potassioe calcio) ed esercita un’azione antiadrenergica non competiti-va. Analogamente al sotalolo, al propafenone e alla flecainide,ha un’efficacia inferiore all’amiodarone nel mantenere il ritmosinusale116. Nello studio DIONYSOS (randomized Double blindtrial to evaluate efficacy and safety of drOnedarone [400 mgbid] versus amiodaroNe [600 mg qd for 28 daYS, then 200 mgqd thereafter] for at least 6 mOnths for the maintenance of Si-nus rhythm in patients with atrial fibrillation), condotto su 504pazienti con FA persistente, il dronedarone è risultato meno ef-ficace dell’amiodarone, ma a fronte di una minore tossicità.L’incidenza dell’endpoint primario composito, definito comeprima recidiva di FA o sospensione prematura del farmaco instudio, è stata del 75% nel gruppo trattato con dronedarone edel 59% nel gruppo trattato con amiodarone [hazard ratio (HR)1.59; IC 95% 1.28-1.98; p<0.0001]. Le recidive di FA sono sta-te più frequenti nel gruppo randomizzato a dronedarone (36.5vs 24.3%), mentre la sospensione prematura del trattamentoattivo tendeva ad essere più frequente nel gruppo randomiz-zato ad amiodarone (13.3 vs 10.4%). L’incidenza del principa-le endpoint di sicurezza è stata del 39.3% nel gruppo trattatocon dronedarone e del 44.5% nel gruppo trattato con amio-darone (HR 0.80; IC 95% 0.60-1.07; p=0.129), dovuta al ri-scontro di minori effetti indesiderati a livello tiroideo, neurolo-gico ed oculare nel gruppo assegnato a dronedarone.

Il dronedarone è dotato di un buon profilo di sicurezza neipazienti senza cardiopatia strutturale e in quelli stabili affetti dascompenso cardiaco, dimostrando in particolar modo un ridot-to potenziale proaritmico95,99. In due fondamentali studi di am-pie dimensioni, è risultato superiore al placebo nel manteni-mento del ritmo sinusale in pazienti con recidive di FA99. In que-sti studi, il dronedarone ha ridotto, rispetto al placebo, sia iltempo medio alla prima ricorrenza di FA (116 vs 53 giorni; HR0.75; IC 95% 0.65-0.87; p<0.0001) sia la frequenza ventrico-lare durante gli accessi aritmici di FA o flutter atriale.

Lo studio ANDROMEDA (ANtiarrhythmic trial with DROne-darone in Moderate-to-severe congestive heart failure Evalua-ting morbidity DecreAse), condotto in pazienti in ritmo sinusa-le con scompenso cardiaco severo, è stato interrotto prematu-ramente per un eccesso di mortalità nel gruppo randomizzatoa dronedarone117. Lo studio ha valutato gli effetti del droneda-rone in pazienti con scompenso cardiaco sintomatico (classeNYHA II-IV) associato a disfunzione VS severa che avessero pre-sentato nell’ultimo mese almeno un episodio inquadrabile inclasse NYHA III-IV con conseguente ospedalizzazione. Nel grup-po trattato con dronedarone la mortalità era prevalentemente

La flecainide, il propafenone, il sotalolo e l’amiodarone so-no i farmaci più frequentemente utilizzati nella maggior partedei paesi europei. Negli ultimi anni l’uso della chinidina, il primofarmaco disponibile fra quelli che agiscono bloccando i canalidel sodio, è andato diminuendo in quanto può causare un pro-lungamento dell’intervallo QT potenziando il rischio di torsionedi punta. La disopiramide non viene quasi mai utilizzata, ad ec-cezione dei casi di FA da ipertono vagale, mentre la cibenzolinae l’idrochinidina sono impiegate solamente in alcuni paesi del-l’Europa. Il dronedarone, un nuovo farmaco antiaritmico speci-fico per il trattamento della FA, è ora disponibile in molti paesieuropei, in Nord America e in qualche altra nazione.

La flecainide raddoppia la probabilità di mantenimento delritmo sinusale; inizialmente testata nella FA parossistica, è uti-lizzata anche per mantenere il ritmo sinusale dopo CVE. Puòessere somministrata con sicurezza nei pazienti senza cardio-patia strutturale importante, mentre non deve essere impiega-ta nei pazienti con malattia coronarica o ridotta FEVS e richie-de particolare cautela in caso di turbe della conduzione intra-ventricolare, specie in presenza di blocco di branca sinistra.

Dopo l’inizio della terapia con flecainide si raccomanda unmonitoraggio ECG periodico e qualora si riscontri un allunga-mento del QRS >25% rispetto al basale, indicativo di poten-ziali effetti proaritmici, occorre interromperne la somministra-zione o ridurne il dosaggio. Analogamente, la durata del QRSdeve essere monitorata anche dopo ogni incremento del do-saggio. Si raccomanda inoltre di aumentare contemporanea-mente la refrattarietà del nodo atrioventricolare (vedi paragra-fo 4.3.1) in quanto la flecainide, al pari del propafenone, puòtrasformare la FA in flutter atriale con il rischio di un potenzia-le aumento della frequenza di risposta ventricolare.

Il propafenone è efficace nel prevenire le recidive di FA edesplica anche una lieve attività antiadrenergica. Può essere som-ministrato con sicurezza nei pazienti che non presentano car-diopatia strutturale significativa, mentre analogamente alla fle-cainide non deve essere impiegato nei pazienti con malattia co-ronarica e ridotta FEVS. Vanno adottate le stesse misure caute-lative previste per la flecainide.

La chinidina è stata uno dei primi farmaci cardiovascolariad essere stato testato in maniera sistematica e prospettica. Inalcuni studi controllati ha dimostrato di essere in grado di con-tribuire efficacemente a mantenere il ritmo sinusale, ma unametanalisi ha evidenziato un eccesso di mortalità molto proba-bilmente imputabile agli effetti proaritmici susseguenti ad unprolungamento dell’intervallo QT (torsione di punta). Attual-mente, l’uso della chinidina è stato pressoché abbandonato.

L’amiodarone è più efficace del propafenone e del sotalolonel prevenire le recidive di FA. Il numero di pazienti da trattare perprevenire una recidiva è 3 con amiodarone, 4 con flecainide, 5con dofetilide e propafenone e 8 con sotalolo111. L’amiodaronerappresenta una valida opzione terapeutica nei pazienti con re-cidive frequenti e sintomatiche nonostante terapia con altri far-maci antiaritmici e, a differenza della maggior parte degli altriagenti, può essere somministrato con sicurezza nei pazienti concardiopatia strutturale, compresi quelli affetti da scompenso car-diaco113. Il rischio di insorgenza di proaritmie (torsione di punta)correlato all’uso dell’amiodarone è più basso rispetto agli agen-ti che agiscono bloccando esclusivamente i canali del potassio,forse in virtù della sua azione bloccante esercitata nei confrontidi più canali ionici. Ad ogni modo, anche con l’amiodarone so-no stati osservati diversi effetti proaritmici114 e, di conseguenza,è necessario uno stretto monitoraggio dell’intervallo QT.



può essere impiegato con relativa sicurezza nella malattia co-ronarica. In Europa, per la maggior parte dei pazienti con car-diopatia strutturale importante, in particolar modo scompen-so cardiaco e ipertrofia VS, è stato disponibile solamentel’amiodarone (a differenza del Nord America in cui veniva im-piegata anche la dofetilide), verso il quale tuttavia si stannodelineando motivi di preoccupazione circa il profilo di sicurez-za a lungo termine nei pazienti con scompenso cardiaco inclasse NYHA III120.

È difficile formulare delle raccomandazioni a favore dell’usodell’amiodarone o del dronedarone nei pazienti con cardiopa-tia strutturale. Infatti, se da un lato l’amiodarone è stato utiliz-zato per anni senza riscontrare una sostanziale ed evidente tos-sicità cardiaca, dall’altro quando impiegato ad alte dosi produ-ce rilevanti effetti tossici, seppur di minore entità quando som-ministrato alla dose ≤200 mg/die. Anche se l’amiodarone nonè mai stato oggetto di valutazione in studi randomizzati e con-trollati con placebo di grandi dimensioni come l’ATHENA, al-cune metanalisi111,113,121,122 e alcuni modelli a effetti misti123 nonhanno evidenziato alcun beneficio sull’outcome cardiovascola-re. In ragione del miglior profilo di sicurezza e dei potenziali be-nefici sull’outcome, come prima opzione è preferibile utilizza-re il dronedarone, quanto meno nei pazienti con FA sintomati-ca e malattia cardiovascolare sottostante. Qualora il droneda-rone dovesse risultare inefficace nel controllare i sintomi, puòessere allora necessario introdurre l’amiodarone.

Il dronedarone può essere impiegato con sicurezza nei pa-zienti con SCA, angina cronica stabile, cardiopatia ipertensivae scompenso cardiaco stabile in classe NYHA I-II, mentre nondeve essere somministrato in quelli con scompenso cardiaco infase di instabilità recente o in classe NYHA III-IV. Allo stato at-tuale, non esistono dati sistematici sull’impiego del dronedaro-ne nei pazienti con ipertrofia VS documentata o CMI.

Pazienti con ipertrofia ventricolare sinistra. Nei pazienti conipertrofia VS si ritiene che il sotalolo sia associato ad un au-mento dell’incidenza di proaritmie. Possono essere utilizzati laflecainide e il propafenone, ma anche in questo caso sussisto-

dovuta ad un aggravamento dello scompenso cardiaco, men-tre non sono stati osservati effetti proaritmici né un’aumenta-ta incidenza di morte improvvisa.

Nello studio ATHENA95, relativo ad una casistica di 4628 pa-zienti con fattori di rischio cardiovascolare affetti da FA paros-sistica o persistente o da flutter atriale, i pazienti sono stati ran-domizzati a ricevere dronedarone 400 mg x 2/die o placebo.L’endpoint primario (mortalità per tutte le cause od ospedaliz-zazione per cause cardiovascolari) si è verificato in 734 (31.9%)pazienti in trattamento con dronedarone e in 917 (39.4%) pa-zienti del gruppo placebo (HR 0.76; IC 95% 0.69-0.84;p<0.0001). Nel gruppo dronedarone è stata osservata una ri-duzione in termini numerici degli eventi fatali, che tuttavia nonha raggiunto la significatività statistica (HR 0.84; IC 95%0.66-1.08; p=0.18). La mortalità cardiovascolare è risultata più bas-sa con il dronedarone (2.7 vs 3.9%; HR 0.71; IC 95% 0.51-0.98), mentre la mortalità verosimilmente correlata allo scom-penso cardiaco è risultata sovrapponibile a quella del gruppoplacebo (HR 0.95; IC 95% 0.49-1.85; p=0.89). Ad un’analisipost-hoc dello studio è stata evidenziata una riduzione del ri-schio di ictus nei pazienti trattati con dronedarone, un benefi-cio che si è manifestato indipendentemente dal fatto che i pa-zienti ricevessero o meno terapia antitrombotica. Questi risul-tati sono stati osservati anche nei diversi sottogruppi (es. pa-zienti con scompenso cardiaco o malattia coronarica).

Scelta del farmaco antiaritmicoLa terapia antiaritmica volta alla prevenzione delle recidive diFA deve essere vagliata inizialmente sulla base del miglior pro-filo di sicurezza, anche se talvolta a fronte di una minore effi-cacia, ricorrendo solo in un secondo momento alla scelta delfarmaco più efficace ma meno sicuro. I pazienti con FA e car-diopatia associata assente o lieve possono essere trattati in li-nea di massima con qualsiasi farmaco antiaritmico che sia sta-to approvato per il trattamento della FA. Nella maggior partedei pazienti vengono inizialmente somministrati i betabloccan-ti al fine di regolarizzare la frequenza, riservando l’amiodaroneai pazienti con cardiopatia strutturale significativa o in caso diinsuccesso degli altri farmaci antiaritmici.

Pazienti con fibrillazione atriale e cardiopatia lieve o assen-te (fibrillazione atriale isolata). Nei pazienti con cardiopatia lie-ve o assente, i betabloccanti rappresentano l’opzione inizialepiù naturale per prevenire una recidiva quando la FA risulti cor-relata a stress fisico o mentale (FA da ipertono simpatico), main ragione della loro limitata efficacia in molti altri pazienti con“FA isolata”, vengono generalmente prescritti la flecainide, ilpropafenone, il sotalolo o il dronedarone. La disopiramide, peri suoi potenti effetti anticolinergici, può essere utile nella FA daipertono vagale (Figura 10)118,119.

Pazienti con cardiopatia sottostante. La malattia cardiova-scolare è stata convenzionalmente suddivisa in una serie disubstrati fisiopatologici (ipertrofia, ischemia e scompenso car-diaco congestizio) (Figura 11), per ciascuno dei quali è statoraccomandato di evitare determinati farmaci. Studi condotticon flecainide e propafenone in pazienti affetti da FA o da al-tre aritmie hanno evidenziato una sostanziale tossicità dovu-ta agli effetti proaritmici e/o inotropi negativi di questi farma-ci. Il sotalolo determina un prolungamento dell’intervallo QTe favorisce l’insorgenza di torsione di punta nei pazienti concondizioni predisponenti, quali marcata ipertrofia VS e scom-penso cardiaco. Alcuni studi che hanno arruolato pazienti coninfarto miocardico pregresso hanno mostrato che il sotalolo

Cardiopatia strutturale lieve o assente

Da ipertonosimpatico

Da ipertonovagale

Indeterminata

DronedaroneFlecainide

PropafenoneSotalolo

DisopiramideBetabloccanti

Sotalolo

Dronedarone Amiodarone

Figura 10. Scelta del farmaco antiaritmico nei pazienti affetti da fi-brillazione atriale con cardiopatia strutturale lieve o assente. La te-rapia può essere inizialmente definita sulla base del pattern di in-sorgenza dell’aritmia (da ipertono simpatico o vagale). I farmaci an-tiaritmici sono elencati in ordine alfabetico all’interno di ciascun ri-quadro.



presentata dal dronedarone che, in un ampio studio condottoin una popolazione che comprendeva pazienti ipertesi con pos-sibile ipertrofia VS, ha dimostrato un buon profilo di sicurezzae tollerabilità, anche se non sono ancora disponibili dati defi-

no dei dubbi circa gli effetti proaritmici che possono produrrequesti farmaci, specie nei pazienti con marcata ipertrofia (spes-sore parietale VS >1.4 cm secondo le precedenti linee guida) emalattia coronarica associata. Un’alternativa può essere rap-

Cardiopatia lieve o assente Significativa cardiopatia sottostante

? Prevenzione del rimodellamentoACEI/ARB/statine

Betabloccanti quando indicati

Trattamento della condizione sottostante e ? prevenzione/regressionedel rimodellamento ACEI/ARB/statine, betabloccanti quando indicati

HT CAD CHF

No IVS IVS NYHA I/IIstabile

NYHA III/IVo NYHA II«instabile»

DronedaroneDronedarone

Sotalolo Dronedarone

Amiodarone AmiodaroneAmiodarone

Dronedarone/flecainide/propafenone/sotalolo

Figura 11. Scelta del farmaco antiaritmico a seconda della patologia sottostante. I farmaci antia-ritmici sono elencati in ordine alfabetico all’interno di ciascun riquadro.ACEI, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina; ARB, antagonisti recettoriali dell’an-giotensina; CAD, malattia coronarica; CHF, scompenso cardiaco congestizio; HT, ipertensione; «in-stabile», aggravamento dello scompenso cardiaco nelle 4 settimane precedenti; IVS, ipertrofiaventricolare sinistra; NYHA, New York Heart Association; ?, l’evidenza disponibile sull’impiegodella terapia “upstream” nella prevenzione del rimodellamento atriale è tuttora controversa.

Raccomandazioni per la scelta del farmaco antiaritmico per il controllo della fibrillazione atriale


Nei pazienti con FA, a seconda della cardiopatia sottostante, sono raccomandati i seguenti farmaci antiaritmiciper il controllo del ritmo:• amiodarone I A 46,111,125• dronedarone I A 95,99• flecainide I A 111,127• propafenone I A 111,125• d,l-sotalolo I A 46,83,111

Per il mantenimento del ritmo, l’amiodarone è più efficace del sotalolo, del propafenone e della flecainide I A/C 46,111,(per analogia), nonché del dronedarone (livello di evidenza A), ma in ragione dei suoi effetti tossici deve essere 121,125somministrato solo quando gli altri agenti si siano dimostrati inefficaci o siano controindicati (livello di evidenza C).

Nei pazienti con scompenso cardiaco severo in classe NYHA III-IV o in classe NYHA II con aggravamento recente I B 126(≤1 mese), l’amiodarone è il farmaco di prima scelta.

Nei pazienti senza cardiopatia strutturale significativa, la terapia antiaritmica iniziale deve essere scelta fra I A 95,99,111,dronedarone, flecainide, propafenone o sotalolo. 125-127

I betabloccanti sono raccomandati per la prevenzione della FA da ipertono simpatico. I CQuando un farmaco antiaritmico risulta inefficace nel ridurre l’incidenza di recidive ad un livello clinicamente IIa Caccettabile, deve essere preso in considerazione l’impiego di un altro agente antiaritmico.

Il dronedarone deve essere preso in considerazione per ridurre il rischio di ospedalizzazione nei pazienti IIa B 95,99con fattori di rischio cardiovascolare affetti da FA non permanente.

I betabloccanti devono essere presi in considerazione per il controllo del ritmo (in aggiunta a quello della frequenza) IIa Cnei pazienti con un primo episodio di FA.

La disopiramide può essere presa in considerazione nei pazienti con FA da ipertono vagale. IIb B 111,118,119Il dronedarone non è raccomandato per il trattamento della FA nei pazienti con scompenso cardiaco in classe III B 117,122NYHA III-IV o in classe NYHA II con aggravamento recente (≤1 mese)

La terapia antiaritmica non è raccomandata per il mantenimento del ritmo sinusale nei pazienti con malattia III Cdel nodo del seno in fase avanzata o con disfunzione del nodo atrioventricolare a meno che non siano portatoridi pacemaker permanente.

FA, fibrillazione atriale; NYHA, New York Heart Association.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.creferenza bibliografica.



4.3.5.2 Ablazione transcatetere in atrio sinistroLe strategie ablative sono state sviluppate con l’intento di “gua-rire” la FA in diverse popolazioni di pazienti. Il follow-up a lungotermine di questi pazienti indica che se, da un lato, l’ablazionetranscatetere conferisce una maggiore probabilità di preservareil ritmo sinusale rispetto ai farmaci antiaritmici, dall’altro le reci-dive aritmiche tardive sono abbastanza frequenti128. La maggiorparte degli studi hanno arruolato pazienti con FA parossistica sin-tomatica associata a cardiopatia strutturale lieve o assente.

IndicazioniIn linea di massima, l’ablazione transcatetere deve essere riser-vata a quei pazienti con FA che, nonostante terapia medica ot-timale, compresa quella per il controllo della frequenza e delritmo, presentano sintomatologia persistente. La decisione dieseguire una procedura ablativa in un paziente sintomatico de-ve tenere conto dei seguenti elementi:

1. stadio della patologia atriale (cioè tipo di FA, dimensioniatriali sinistre, storia di FA),

2. presenza e severità della cardiopatia sottostante,3. potenziali alternative terapeutiche (farmaci antiaritmici,

controllo della frequenza),4. preferenze del paziente.

Per ciascun paziente con FA sintomatica i potenziali bene-fici che possono derivare dall’ablazione devono essere tali dagiustificare l’esecuzione di questa complessa procedura, chepuò in alcuni casi associarsi a gravi complicanze. L’esperienzadell’operatore è un elemento importante del processo decisio-nale ogniqualvolta viene valutata l’opportunità di avvalersi diquesta opzione terapeutica. Di fatto, negli studi dai quali emer-gono le raccomandazioni a supporto dell’ablazione, le proce-dure ablative sono state pressoché esclusivamente eseguite incentri specializzati da operatori particolarmente esperti coa-diuvati da uno staff altrettanto esperto, laddove la pratica cli-nica quotidiana vede spesso coinvolti operatori meno prepara-ti e maggiormente inesperti.

nitivi a riguardo. L’amiodarone deve essere preso in considera-zione nel caso di recidive sintomatiche che compromettono laqualità di vita del paziente.

Pazienti con malattia coronarica. La flecainide124 e il propa-fenone non devono essere prescritti nei pazienti con malattiacoronarica, mentre il sotalolo e il dronedarone rappresentano laterapia di prima scelta. In ragione del suo profilo di sicurezza,può essere preferibile il dronedarone. A causa dei suoi effetticollaterali a livello extracardiaco, l’amiodarone deve essere in-vece considerato come farmaco di ultima scelta.

Pazienti con scompenso cardiaco. Nei pazienti con scom-penso cardiaco stabile in classe NYHA I-II gli unici due farmacidisponibili in Europa che possono essere somministrati con si-curezza sono il dronedarone e l’amiodarone. Nei pazienti inclasse NYHA III-IV o con recente aggravamento (≤4 settimane)dello scompenso cardiaco è controindicato il dronedarone117 edeve essere utilizzato l’amiodarone.

I risultati di recenti studi, in particolar modo quelli del-l’ATHENA, hanno portato all’affermarsi di un nuovo paradig-ma per il trattamento della FA, secondo cui la prevenzione del-le ospedalizzazioni, sulla base di quanto dimostrato dallo stu-dio ATHENA, può rappresentare un obiettivo ancora più im-portante, tanto per il paziente quanto per il medico, del man-tenimento del ritmo sinusale di per sé, specie nei casi di con-comitante somministrazione di altre terapie prognosticamenterilevanti (terapia anticoagulante, per il controllo della frequen-za o per il trattamento di patologie coesistenti).

I pazienti arruolati nell’ATHENA non dovevano essere sin-tomatici, ma molti sono risultati tali. I dati di questo studio nonsono sufficienti per consentire una valutazione degli effetti deldronedarone specificamente nei pazienti asintomatici e, nonessendo stato effettuato alcun confronto tra il trattamento condronedarone, gli altri agenti antiaritmici e la terapia per il con-trollo della frequenza, l’evidenza disponibile non è sufficienteper poterne raccomandare l’uso routinario in questa categoriadi pazienti.

Raccomandazioni per l’ablazione in atrio sinistro


L’ablazione del flutter atriale tipico in corso di procedura ablativa della FA è raccomandata solo quando il flutter atriale I B 33sia stato documentato pre-procedura o quando sia insorto durante l’ablazione della FA.

L’ablazione transcatetere della FA parossistica deve essere presa in considerazione nei pazienti sintomatici che siano IIa A 96,131-133,risultati non responsivi ad un tentativo di terapia farmacologica antiaritmica. 135,137,138

L’ablazione della FA persistente sintomatica, refrattaria alla terapia antiaritmica, deve essere considerata un’opzione IIa B 33terapeutica.

Nei pazienti sottoposti ad ablazione deve essere presa in considerazione l’opportunità di somministrare EBPM o ENF e.v. IIa Ccome terapia ponte prima di instaurare nuovamente la TAO, che deve essere mantenuta per almeno 3 mesi. In seguito,devono essere valutati individualmente i fattori di rischio per ictus per stabilire la necessità o meno di proseguire la TAO.

Si raccomanda di mantenere la TAO post-ablazione nei pazienti con un fattore di rischio “maggiore” (“certo”) IIa B 136o ≥2 fattori di rischio “secondari clinicamente rilevanti” (CHA2DS2-VASc score ≥2).

L’ablazione transcatetere della FA può essere presa in considerazione nei pazienti con scompenso cardiaco quando IIb B 93,94la terapia con farmaci antiaritmici, incluso l’amiodarone, sia risultata inefficace nel controllo dei sintomi.

L’ablazione transcatetere della FA può essere presa in considerazione prima della terapia farmacologica antiaritmica IIb B 131nei pazienti sintomatici, malgrado adeguato controllo della frequenza, affetti da FA parossistica sintomaticain assenza di significativa cardiopatia sottostante.

L’ablazione transcatetere della FA può essere presa in considerazione nei pazienti con FA persistente di lunga durata IIb Csintomatica, refrattaria al trattamento con farmaci antiaritmici.

CHA2DS2-VASc, cardiac failure, hypertension, age ≥75 (doubled), diabetes, stroke (doubled), vascular disease, age 65-74, and sex category (female); EBPM,eparina a basso peso molecolare; ENF, eparina non frazionata; FA, fibrillazione atriale; TAO, terapia anticoagulante orale.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.creferenza bibliografica.



Tabella 17. Complicanze correlate all’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale.

Complicanza Sintomi tipici Incidenza Opzioni terapeutiche e outcome Come ridurre il rischio

Tromboembolismo Deficit neurologico 0.93% Considerare terapia litica Utilizzare cateteri a punta irrigataTIA correlato alla sede 0.2% (0.6%) Monitorare l’ACT ogni 30 min eIctus dell’embolia 0.3% (0.28%) aggiustare la velocità con bolo

e.v. di eparina

Stenosi/occlusione Tosse, respiro affannoso A seconda del sito Dilatazione/ricanalizzazione delle Evitare l’ablazione intra-VP edelle VP durante esercizio fisico, d’ablazione relativamente VP con eventuale impianto di stent cateteri convenzionali

polmonite resistente, all’ostio delle VP Frequente restenosi intrastentemottisi Fino al 10% per l’ablazione

di foci nelle VP, <5%per l’isolamentosegmentale delle VP

Fistole atrioesofagee Febbre inspiegata, <1% Correzione chirurgica immediata Evitare un’erogazione eccessiva didisfagia, crisi epilettiche energia nelle zone adiacenti alla

parete posteriore dell’atrio sinistro

Tamponamento Ipotensione, 0.8% Pericardiocentesi immediata Evitare trauma meccanico direttoImmediato arresto cardiaco Fino al 6% di tutte durante la puntura transettale

le procedureTardivo (alcuni giorni Non nota Evitare il fenomeno del “pop”dopo la procedura) (surriscaldamento della punta

del catetere)Evitare un’eccessiva forza di contatto

Lesioni del nervo Paralisi diaframmatica Talvolta transitorie Aspettare Localizzare il nervo frenicofrenico (più con conseguente respiro in rapporto all’ostio delle VPfrequentemente affannoso durante esercizio mediante manovra di stimolazionedestro) fisico o dispnea a riposo Evitare la distensione delle VP

a livello dell’ostio (specie quandovengo utilizzati cateteri con pallone)

Lesioni periesofagee Disturbi intestinali Talvolta transitorie Se necessario Non noto(gonfiore, ecc.) Si sviluppano ore o Dilatazione del piloro

giorni post-procedura Iniezioni di tossina botulinica1% in una coortedi 367 pazienti

Fistole artero-venose Dolore in sede di puntura 0.43% Compressione Eseguire un’accurata tecnicaRaramente necessaria di punturala correzione chirurgica

Aneurismi Dolore in sede di puntura 0.5-0.53% Aspettare Eseguire un’accurata tecnicaIniezioni di trombina di puntura

Danni da radiazioni Dolore e arrossamento Si verificano tardivamente Stesso trattamento delle ustioni Evitare un’eccessiva esposizione allealla zona irradiata nel follow-up radiazioni facendo riferimento

I danni acuti sono rari al principio ALARAUtilizzare il mappaggiotridimensionaleUtilizzare la fluoroscopia pulsatacon basso frame rateAggiustare a livelli ottimali il tempodi esposizione alla fluoroscopia

Danni alla valvola Intrappolamento Molto rari Ritrarre delicatamente il catetere Identificare con visualizzazionemitrale del catetere mentre lo sheath viene tridimensionale il rapporto

Estesa zona cicatriziale introdotto nel ventricolo anatomico tra AS/VSper eccessiva erogazione Rimozione chirurgica Monitorare i segnalidi energia sul tessuto durante la manipolazionevalvolare del catetere

Danni coronarici Dolore toracico Estremamente rari Trattamento percutaneo standard Evitare di applicare un’eccessivaacuti Sopraslivellamento ST 1/356 pazienti in un delle occlusioni coronariche acute energia vicino alle arterie coronarie

Ipotensione solo report Evitare, se possibile, l’ablazioneall’interno del seno coronarico

Embolia gassosa Ischemia acuta Aspirare l’aria dagli sheath lunghi Aspirare accuratamente l’ariaIpotensione Osservare ed aspettare da tutti gli sheathBlocco atrioventricolare Stimolazione elettrica Applicare una pressione positivaArresto cardiaco Se necessario, eseguire TRC continua sugli sheath transettali

Ematoma in sede Dolore Frequente Compressione, in casi rari Eseguire un’accurata compressionedi puntura Gonfiore trattamento chirurgico Rimuovere lo sheath dopo che

Variazione del colore Rimuovere lo sheath dopo l’ACT è ritornato a valori normalicutaneo che l’ACT è ritornato a valori

normali

Mortalità complessiva 0.7%

ACT, tempo di coagulazione attivato; ALARA, as low as reasonably achievable; AS, atrio sinistro; TIA, attacco ischemico transitorio; TRC, terapia di resin-cronizzazione cardiaca; VP, vene polmonari; VS, ventricolo sinistro.



catetere, hanno anch’esse evidenziato un outcome nettamen-te più favorevole dopo procedura ablativa96,131-35. Occorre sot-tolineare, tuttavia, che nella maggior parte di questi studi i pa-zienti erano già non responsivi alla terapia farmacologica an-tiaritmica al momento dell’arruolamento ed i follow-up ripor-tati erano relativamente di breve durata.

Anche se i dati a disposizione di confronto diretto tra i far-maci antiaritmici e l’ablazione transcatetere come terapia di pri-ma scelta nei pazienti con FA parossistica sintomatica sono piut-tosto limitati, le analisi separate delle due opzioni terapeutichehanno dimostrato una maggiore efficacia della procedura

L’ablazione transcatetere viene generalmente eseguita neipazienti con FA parossistica sintomatica, refrattaria ad almenoun farmaco antiaritmico. Questa linea di condotta è supporta-ta dai risultati non solo di numerosi studi randomizzati mono-centrici, ma anche di studi prospettici multicentrici di confron-to tra la terapia farmacologica antiaritmica e l’ablazione trans-catetere, che hanno dimostrato un significativo miglioramentodell’outcome in termini di mantenimento del ritmo sinusale do-po procedura ablativa (Tabella 18). Inoltre, alcune metanalisi distudi condotti in pazienti prevalentemente con FA parossistica,che hanno confrontato i farmaci antiaritmici vs ablazione trans-

Tabella 18. Studi clinici randomizzati di confronto tra l’ablazione transcatetere vs terapia antiaritmica o nessuna terapia nella fibrillazione atriale.

Studio Ref. Pazienti Età Tipo di FA Precedente Tecnica Procedure Pazienti del Libertà(n) (anni) uso di AAD ablativa ripetute nel gruppo AAD dalla FA

gruppo passati a 1 annoablazione al gruppo

ablazione Ablazione AAD

Krittayaphong Online 30 55±10 Parossistica, ≥1a PVI + lesioni lineari Non riportato Non riportato 79% 40%et al. (ablazione) persistente in AS + ablazione2003 47±15 CTI + lesioni

(AAD) lineari in ADWazni et al. 134 70 53±8 Prevalentemente No PVI 12%b 49%c 87% 37%2005 (ablazione) parossistica(RAAFT) 54±8

(AAD)Stabile et al. Online 245 62±9 Parossistica, ≥2 PVI + lesioni lineari in Nessun dato 57% 56% 9%2005 (ablazione) persistente AS ± ablazione CTI preciso(CACAF)d 62±10

(AAD)Oral et al. Online 245 57±9 Persistente ≥1 CPVA 26% per FA; 77% 74% 4%2006e (media 2.1±1.2) 6% per

flutter atrialePappone 135 198 55±10 Parossistica ≥2 CPVA + 6% per FA; 42% 86% 22%et al. (ablazione) (media 2±1) ablazione CTI 3% per tachicardia2006 57±10 atriale(APAF) (AAD)Jais et al., 133 112 51±11 Parossistica ≥1 PVI ± lesioni Media 1.8±0.8, 63% 89% 23%2008 lineari in AS ± mediana 2(A4 Study) ablazione CTI per pazienteForleo et al. Online 70 63±9 Parossistica, ≥1 PVI ± lesioni Non riportato Non riportato 80% 43%2008f (ablazione) persistente lineari in AS ±

65±6 ablazione CTI(AAD)

Wilber et al. 96 167 55.5 Parossistica ≥1 PVI ± lesioni lineari 12.6% a 80 giorni 59%c 66% 16%2010 (ablazione) (media 1.3)h in AS ± CFE ± dalla prima(Thermocool)g 56.1 ablazione CTI ± procedurai

(AAD) lesioni lineari in ADPacker et al. Online 245 56.7 Parossistica ≥1b Crio-PVI ± lesioni 19% a 90 giorni 79% 69.9% 7.3%2010 (ablazione) lineari in AS dalla prima(STOP-AF)j 56.4 procedura

(AAD)

A4, Atrial Fibrillation Ablation versus Antiarrhythmic Drugs; AAD, farmaci antiaritmici; AD, atrio destro; APAF, Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation; AS,atrio sinistro; CACAF, Catheter Ablation for the Cure of Atrial Fibrillation; CFE, elettrogramma complesso frazionato; CPVA, isolamento circonferenziale del-le vene polmonari; CTI, istmo cavo-tricuspidale; FA, fibrillazione atriale; PVI, isolamento delle vene polmonari; RAAFT, Radiofrequency Ablation Atrial Fi-brillation Trial; STOP-AF, Sustained Treatment Of Paroxysmal Atrial Fibrillation.anon uso precedente di amiodarone, ma i farmaci che si sono rivelati inefficaci comprendevano betabloccanti, calcioantagonisti e digitale, oltre agli agen-ti di classe IA e IC.bescluso l’amiodarone.cdopo 1 anno; non consentito nel primo anno di follow-up.dtutti i pazienti randomizzati al gruppo ablazione erano trattati con farmaci antiaritmici.ei pazienti del gruppo di controllo sono stati trattati con amiodarone e sono stati sottoposti anche a duplice cardioversione elettrica, se necessario, nell’ar-co dei primi 3 mesi; l’amiodarone è stato interrotto se i pazienti erano in ritmo sinusale dopo 3 mesi.fcon diabete mellito di tipo 2.gfollow-up di 9 mesi.hsono stati esclusi i pazienti che erano stati trattati con amiodarone nei 6 mesi precedenti.iconsiderato indicativo dell’insuccesso del trattamento.jpresentato al congresso dell’American College of Cardiology del 2010.Online, referenze bibliografiche disponibili nella pagina dedicata alle linee guida sulla fibrillazione atriale del sito web della Società Europea di Cardiologia(www.escardio.org/guidelines).



è associata a percentuali di successo variabili ma tuttavia inco-raggianti, anche se spesso richiede ripetuti tentativi. Si tratta diprocedure lunghe e tecnicamente complesse, associate ad unrischio superiore rispetto al solo isolamento delle VP. Una voltache anche i farmaci antiaritmici meno tossici si siano dimostra-ti inefficaci, la decisione se optare per la terapia con amioda-rone o per l’ablazione transcatetere deve essere attentamentevagliata caso per caso, tenendo conto anche di fattori qualil’età, il tipo e il grado di severità della cardiopatia strutturale, ledimensioni dell’atrio sinistro e le preferenze del paziente. Al-cune evidenze hanno mostrato che i pazienti con comorbilitàcorrelate alla FA possono trarre vantaggio dall’ablazione comestrategia primaria; ad esempio, nei pazienti con scompenso car-diaco l’ablazione in atrio sinistro è risultata determinare un mi-glioramento significativo della frazione di eiezione e degli end-point funzionali come la tolleranza all’esercizio93,94.

Nei pazienti asintomatici non è stato dimostrato alcun be-neficio dell’ablazione della FA.

Valutazione pre-ablazionePrima di ogni procedura ablativa, deve essere eseguito un ECGa 12 derivazioni e/o Holter per documentare la natura dell’arit-mia, nonché un esame ecocardiografico transtoracico per iden-tificare/escludere la presenza di un’eventuale cardiopatia strut-turale sottostante. Ulteriori indagini di imaging, come la RMN ola TC, consentono di visualizzare la geometria tridimensionale edi valutare quantitativamente il grado di fibrosi della parete

d’ablazione in atrio sinistro131. Tuttavia, per quanto l’ablazionetranscatetere sia potenzialmente in grado di conseguire il con-trollo del ritmo nei pazienti con FA sintomatica associata a lie-ve o nessuna cardiopatia e sia inoltre dotata di un discreto pro-filo di sicurezza quando effettuata da operatori esperti, tale tec-nica può essere presa in considerazione come terapia inizialesolamente in pazienti selezionati (Figura 12).

Per quanto riguarda i pazienti affetti da FA persistente opersistente di lunga durata, in assenza o presenza di lieve car-diopatia strutturale, le strategie terapeutiche e il rapporto ri-schio-beneficio dell’ablazione transcatetere sono invece menochiaramente definiti. È probabile che in molti casi sia necessa-rio ricorrere a ripetute ed estese procedure ablative, ma sembraragionevole raccomandare di valutare l’opportunità di esegui-re l’ablazione soltanto dopo che il paziente sia risultato refrat-tario alla terapia farmacologica antiaritmica. In ragione dei po-tenziali effetti avversi associati al trattamento con amiodarone,specialmente se somministrato a lungo termine, sembra altre-sì ragionevole prendere in considerazione l’ablazione, in alter-nativa alla terapia con amiodarone, nei pazienti più giovani.

Relativamente ai pazienti affetti da FA parossistica o persi-stente che presentano cardiopatia strutturale importante, si rac-comanda di instaurare il trattamento con farmaci antiaritmiciprima dell’ablazione transcatetere. La procedura ablativa, il cuisuccesso in questi casi è più difficile da conseguire, deve esse-re giustificata dalla presenza di sintomatologia significativa cor-relata all’aritmia. LA FA persistente o persistente di lunga durata

Importante cardiopatia sottostante Nessuna o lieve cardiopatia sottostante(compresa HT in assenza di IVS)

FA parossistica FA persistente

DronedaroneFlecainide

PropafenoneSotalolo

Ablazionetranscatetere per FA*

AmiodaroneAmiodarone Ablazionetranscatetere per FA†

Dronedarone DronedaroneDronedaroneSotalolo

HT associataad IVS

CADCHF

NYHA III/IVo NYHA IIinstabile

NYHA I/IIstabile

Figura 12. Scelta tra procedura d’ablazione e terapia farmacologica antiaritmica nei pazienti cono senza cardiopatia strutturale. Integrazione suggerita della terapia antiaritmica farmacologica edell’ablazione transcatetere della FA per i pazienti con importante cardiopatia sottostante o perquelli con cardiopatia lieve o assente, compresa l’ipertensione non associata ad ipertrofia ventri-colare sinistra. I farmaci antiaritmici sono elencati in ordine alfabetico all’interno di ciascun ri-quadro. Da sottolineare che l’ablazione in atrio sinistro come terapia di prima scelta (linea trat-teggiata) rappresenta una raccomandazione di classe IIb per i pazienti con FA parossistica, asso-ciata a cardiopatia lieve o assente, che permangono fortemente sintomatici nonostante adegua-to controllo della frequenza e che rifiutano la terapia farmacologica antiaritmica.CAD, malattia coronarica; CHF, scompenso cardiaco congestizio; FA, fibrillazione atriale; HT, iper-tensione; IVS, ipertrofia ventricolare sinistra; NYHA, New York Heart Association.†può essere necessaria un’ablazione in atrio sinistro più estesa.*generalmente è indicato l’isolamento delle vene polmonari.

atriale. Al fine di ridurre il rischio di eventi tromboembolici incorso di procedura d’ablazione in atrio sinistro, deve essereesclusa la presenza di trombi atriali all’ETE (generalmente loca-lizzati in auricola sinistra) e deve essere instaurata un’adeguataterapia anticoagulante come terapia ponte per coprire il perio-do (si raccomanda ≤48h) tra l’esclusione di formazioni trombo-tiche in auricola sinistra all’ETE e l’esecuzione della procedura.

Eliminazione dei trigger mediante isolamento delle venepolmonariL’attività focale proveniente dalle VP, che favorisce l’innesco de-gli episodi di FA, ha portato allo sviluppo di strategie volte adisolare elettricamente i possibili trigger dal substrato atriale. Ta-li strategie prevedono il posizionamento di cateteri mappanticircolari a livello dell’ostio delle VP utili a guidare la procedurae a colpire, mediante ablazione di tipo “segmentale”, le fibremuscolari connesse con l’atrio sinistro. Dato che i tipici poten-ziali delle VP possono essere osservati anche durante ritmo si-nusale, l’ablazione può essere eseguita in assenza di attivazio-ne focale al momento della procedura. Le linee di lesione seg-mentali per l’ablazione delle zone di conduzione atrio-venosavenivano inizialmente effettuate intorno agli osti delle VP, com-portando un rischio di stenosi e/o occlusione delle VP. Inoltre,venivano riportate recidive di FA in seguito non solo a recupe-ro della conduzione bidirezionale atrio-venosa, ma anche per lapresenza di trigger ostiali nei casi in cui l’isolamento delle VP erastato eseguito distalmente.

Ablazione lineare o circonferenziale delle vene polmonariAl fine di facilitare l’ablazione e ridurre il rischio di stenosi pol-monare, è stata sviluppata una diversa strategia che prevede ilposizionamento del catetere di ablazione più vicino al versan-te atriale (a livello “antrale” od “ostiale”) e la creazione di unalesione circonferenziale continua che circonda una o entrambele VP ipsilaterali. Questo cambiamento di strategia dell’abla-zione è stato determinato da precedenti osservazioni che indi-cavano l’antro delle VP quale potenziale substrato per il man-tenimento della FA. È stato oggi ampiamente dimostrato che leVP e l’antro rivestono un’importanza cruciale nel mantenimen-to della FA, al punto che la distinzione tra “trigger” e “modifi-ca del substrato” non è più idonea a spiegare il ruolo esercita-to dalle VP. Dopo isolamento delle VP, nel 54% dei pazienti laFA indotta non è più in grado di persistere in forma sostenuta,cosa che suggerisce come in una quota significativa di pazien-ti con FA parossistica le VP costituiscano il substrato per il man-tenimento della FA.

L’ablazione circonferenziale delle VP rappresenta un ap-proccio puramente anatomico, il cui endpoint procedurale nonimplica la disconnessione elettrica delle VP. Inoltre, dato chenon prevede l’utilizzo contemporaneo di cateteri di mappag-gio, è sufficiente una singola puntura transettale. Dopo effica-ce isolamento delle VP non è necessario un tempo di attesa,con conseguente riduzione dei tempi procedurali. Con l’impie-go di questa tecnica, fino al 45% delle VP non risultano isola-te, la conduzione atrio-venosa persiste e le VP restano poten-zialmente aritmogene. A ciò si aggiunge che, dopo questo ti-po di ablazione, si assiste più frequentemente alla comparsa diaritmie organizzate. In un recente studio, la presenza di lesionicirconferenziali incomplete (“gap”) è risultata il principale fat-tore predittivo di sviluppo di aritmie organizzate, evidenziandoulteriormente quanto sia importante riuscire ad ottenere dellelesioni complete.

Endpoint dell’isolamento delle vene polmonariUn recente documento di consenso ha affermato che le stra-tegie di ablazione rivolte all’isolamento delle VP e/o del tessu-to antrale rappresentano il fondamento della maggior partedelle procedure di ablazione della FA. Se l’ablazione ha qualetarget principale le VP, la procedura deve mirare a conseguire ilcompleto isolamento elettrico delle VP33, in particolare di tuttee quattro le VP sulla base dell’endpoint elettrofisiologico deiprotocolli attualmente in uso e più comunemente condivisi. Ul-teriori evidenze a supporto dell’isolamento delle VP derivanoda studi che hanno valutato l’incidenza post-ablazione di FArecidivante, dimostrando che la maggior parte delle recidivearitmiche sono dovute alla ricomparsa di siti di conduzioneatrio-venosa. La ripetizione della procedura di isolamento del-le VP è risultata associata alla soppressione della FA in una quo-ta fino al 90% dei pazienti selezionati ad un follow-up a bre-ve-medio termine.

Anche dopo l’eliminazione dei trigger di innesco, in buonaparte dei pazienti con FA persistente o persistente di lunga du-rata è necessario procedere a modificare il substrato aritmoge-no. Le basi teoriche che sottendono la modificazione del sub-strato mediante compartimentalizzazione degli atri risiedononella teoria dei rientri multipli (vedi paragrafo 2.2.2). Le lesionilineari vengono effettuate congiungendo aree di blocco ana-tomico o funzionale allo scopo di isolare queste zone e di pre-venire i fenomeni di rientro. Sono state valutate diverse confi-gurazioni lineari, ma tuttora non è possibile prevedere la lineadi lesione ottimale per ciascun paziente.

L’ablazione lineare può talvolta richiedere la creazione di le-sioni transmurali, spesso difficili da ottenere, al fine di garanti-re il blocco completo della conduzione.

Tecniche ablative e fonti di energia alternativeper l’isolamento delle vene polmonariNel tentativo di superare i limiti derivanti dalla creazione di le-sioni sequenziali eseguite “punto per punto” con successivo ri-schio di blocco incompleto della conduzione, sono stati pro-posti alcuni dispositivi single-shot per l’isolamento delle VP, cheprevedono in linea di massima un’unica applicazione di ener-gia. Sono stati valutati diversi dispositivi realizzati sulla basedella tecnologia con pallone o con disegno circonferenzialeespandibile o a maglia, nella maggior parte dei casi testati inpazienti con FA parossistica senza cardiopatia strutturale e sen-za dilatazione significativa dell’atrio sinistro. Accanto a questidispositivi, che impiegano prevalentemente corrente in radio-frequenza in modalità unipolare o bipolare, sono disponibilianche altre fonti di energia quali quella criotermica, ad ultra-suoni e laser, la cui superiorità rispetto all’ablazione “conven-zionale” ad erogazione sequenziale resta tuttavia da dimo-strare non essendovi dati di trial randomizzati a riguardo. Pertutti questi dispositivi, potenzialmente in grado di causare im-portanti danni collaterali come la formazione di fistole atrio-esofagee, deve esserne ancora documentata la sicurezza e lafacilità di impiego.

Ablazione in atrio destro del flutter atrialeIn corso di ablazione della FA, qualora vi sia evidenza clinica diflutter atriale tipico, è necessario eseguire lesioni lineari ag-giuntive per ottenere blocco bidirezionale a livello della porzio-ne inferiore dell’istmo atriale destro, sede di congiunzione trala vena cava inferiore e l’anulus tricuspidale.



Tecniche alternative per la modificazione del substratoAlcune metodiche prevedono l’ablazione di aree di tessutoatriale che generano elettrogrammi complessi frazionati,senza concomitante isolamento delle VP. Casistiche monocen-triche hanno documentato degli effetti favorevoli, mentre stu-di randomizzati prospettici non hanno riportato alcun benefi-cio. Da sottolineare che le recidive aritmiche dopo questa pro-cedura sono dovute per la maggior parte da impulsi originantinelle VP. Alcuni gruppi hanno descritto l’ablazione con radio-frequenza di gangli plessiformi come intervento aggiuntivodurante procedura di isolamento delle VP, ma il valore di que-sta tecnica è tuttora da definire.

ComplicanzeL’ablazione transcatetere della FA è associata a importanti com-plicanze (Tabella 17)129-131. Per complicanze maggiori si inten-dono quelle che provocano un danno permanente o la morte,che necessitano di trattamento interventistico o che prolunga-no o richiedono l’ospedalizzazione. Occorre rimarcare che pos-sono verificarsi complicanze più rare ma con sequele significa-tive, specialmente quando vengono utilizzate fonti di energiadiverse dalla radiofrequenza.

Considerazioni sul follow-upAnticoagulazione. Nella fase iniziale post-ablazione deve es-

sere somministrata EBPM o ENF e.v. come terapia ponte fino al-la ripresa della terapia anticoagulante sistemica, che deve esse-re mantenuta per almeno 3 mesi136, anche se non tutti i centri in-terrompono il trattamento anticoagulante prima della procedu-ra. Successivamente, l’opportunità o meno di proseguire la tera-pia anticoagulante sarà determinata dal rischio di ictus valutatosu base individuale (vedi paragrafo 4.1). Nei pazienti a rischio diictus, dopo procedura ablativa generalmente non è raccoman-data l’interruzione della terapia con warfarin (vedi paragrafo 4.1),dato che la FA è un’aritmia cronicamente progressiva, specie neipazienti ad aumentato rischio di ictus (vedi paragrafo 3).

Monitoraggio delle recidive di fibrillazione atriale. La valu-tazione dell’outcome clinico a medio-lungo termine dopo abla-zione della FA è tuttora argomento di discussione. Può esseresufficiente un follow-up basato sui sintomi, dato che l’obietti-vo primario dell’ablazione consiste nel miglioramento della sin-tomatologia, ma per ottenere informazioni utili a confrontarele percentuali di successo di differenti procedure e a perfezio-nare le tecniche ablative, è necessario effettuare un monito-raggio ECG sistematico e standardizzato3. Il consenso degliesperti raccomanda di pianificare la prima visita di follow-up a3 mesi e, successivamente, ogni 6 mesi per almeno 2 anni33.L’incidenza effettiva delle recidive risulterà largamente sottosti-mata (vedi paragrafo 3.4).

Risultati di metanalisi e studi randomizzati sull’ablazioneversus terapia farmacologica antiaritmicaPer quanto la terapia medica rimanga il fondamento del tratta-mento della FA, l’ablazione transcatetere sta assumendo un ruo-lo sempre più emergente. Una recente metanalisi ha riportatouna percentuale di successo del 77%mediante strategie di abla-zione transcatetere vs il 52%mediante somministrazione di far-maci antiaritmici131. Risultati analoghi sono stati documentatianche in altre metanalisi134,140,141, una delle quali ha evidenziatoche l’isolamento delle VP in pazienti con FA parossistica o per-sistente è associato ad un marcato aumento della libertà dalla FAa 1 anno (OR 9.74; IC 95% 3.98-23.87; p<0.001)140.

Alcuni studi prospettici multicentrici hanno oggi conferma-to la superiorità dell’ablazione transcatetere nei confronti del-la terapia antiaritmica. Molti pazienti arruolati nel braccio abla-zione sono stati sottoposti a ripetute procedure, mettendo in ri-salto gli attuali limiti di questa procedura. Oltre alla ripresa del-la conduzione elettrica in VP precedentemente isolate, la cau-sa principale di aritmia post-ablazione è risultata la tachicardiaatriale iatrogena da rientro dovuta ad interruzioni nelle linee dilesione. Spesso è necessaria una nuova procedura di ablazioneper l’eliminazione di queste aritmie. Non sono ancora disponi-bili i risultati di studi prospettici multicentrici attualmente in cor-so su particolari categorie di pazienti come quelli affetti da FAe scompenso cardiaco congestizio [es. CASTLE-AF (CatheterAblation versus STandard conventional treatment in patientswith LV dysfunction and Atrial Fibrillation) e AMICA (AF Mana-gement In Congestive heart failure with Ablation)]. Non esi-stono inoltre evidenze che una procedura ablativa riuscita si tra-duca in una riduzione della mortalità, ma è stato già avviatouno studio prospettico di ampie dimensioni a questo proposi-to [CABANA (Catheter Ablation versus Antiarrhythmic DrugTherapy for Atrial Fibrillation)]. È presumibile che l’ablazionedella FA inserita nel contesto di un esteso intervento per il con-trollo del ritmo sia più efficace e sortisca effetti maggiormentefavorevoli qualora venga effettuata nelle prime fasi della ma-lattia23. I benefici clinici di tale “terapia precoce per il controllodel ritmo” è attualmente in corso di valutazione nello studioEAST (Atrial Fibrillation for Stroke prevention Trial). I risultati dientrambi questi studi sono attesi per il 2015.

4.3.5.3 Ablazione chirurgicaLa FA rappresenta un fattore di rischio indipendente di outco-me sfavorevole dopo intervento cardiochirurgico ed è associa-ta ad una mortalità perioperatoria più elevata, in particolare neipazienti con FEVS >40%139. La FA preoperatoria costituisce unmarker di aumentato rischio chirurgico di riparazione valvolaremitralica e un fattore predittivo di eventi cardiaci avversi tardi-vi e di ictus. Il ripristino del ritmo sinusale determina un miglio-ramento dell’outcome, anche se resta da definire il contributoindipendente della FA alla sopravvivenza tardiva139. Rispetto al-le tecniche transcatetere, l’ablazione chirurgica permette diconseguire facilmente un isolamento elettrico completo me-diante la creazione di lesioni transmurali, consentendo inoltrel’esclusione/resezione dell’auricola sinistra.

Incisioni chirurgicheLa tecnica “taglia e cuci” viene utilizzata per ottenere l’isola-mento delle VP, con estensione fino all’anulus mitralico, all’au-ricola destra e sinistra e al seno coronarico. Tale tecnica è notacon il nome di “procedura maze”, così definita per il tortuosolabirinto attraverso il quale gli impulsi generati dal nodo seno-atriale si propagano fino al nodo atrioventricolare.

La libertà dalla FA è del 75-95% a 15 anni post-procedura.Nei pazienti con valvulopatia mitralica, l’intervento di chirurgiavalvolare non è in grado di per sé di ridurre l’incidenza delle re-cidive aritmiche e di ictus, laddove la concomitante esecuzionedella procedura maze contribuisce a determinare un outcomesimile a quello osservabile nei pazienti in ritmo sinusale, eserci-tando inoltre un effetto favorevole in termini di recupero diun’efficace contrazione atriale.

La procedura è complessa, gravata da un certo rischio dimortalità e di complicanze significative, cosa che ne ha deter-minato un impiego piuttosto difforme143,144. L’isolamento chi-



rurgico delle VP è efficace nel ripristinare il ritmo sinusale nellaFA permanente associata a valvulopatia mitralica.

Fonti alternative di energiaFonti alternative di energia consentono di replicare le lineema-ze di blocco della conduzione atriale senza la necessità di inci-sioni chirurgiche, determinando un accorciamento dei tempiprocedurali ed una minore invasività della procedura senza ri-chiedere l’induzione dell’arresto cardiaco. In studi randomizza-ti di piccole dimensioni l’utilizzo di queste tecniche è risultatoassociato a percentuali più elevate di ripristino del ritmo sinu-sale, ad un aumento della distanza percorsa, nonché ad una ri-duzione dei livelli plasmatici di peptide natriuretico cerebrale edell’incidenza di ictus140.

Radiofrequenza: il ripristino del ritmo sinusale avviene incirca l’85% dei casi a 1 anno e nel 52% dei casi a 5 anni. La du-rata della FA e le dimensioni dell’atrio sinistro sono fattori pre-dittivi di recidiva.

La crioablazione induce delle lesioni transmurali median-te congelamento del tessuto atriale. La libertà dalla FA èdell’87% a 1 anno.

Gli ultrasuoni focalizzati ad alta intensità produconoun drastico innalzamento della temperatura con conseguentenecrosi da coagulazione e blocco della conduzione. La libertàdalla FA o dal flutter atriale è dell’86% a 18 mesi.

I fattori che possono contribuire ad un parziale successodella procedura sono la dilatazione dell’atrio sinistro, l’età avan-zata, la FA di lunga durata (permanente vs parossistica), l’iper-tensione e la sindrome delle apnee notturne33.

Ulteriori approcci innovativi, come l’accesso toracoscopicovideo-assistito, sono promettenti ma non sono stati ancora for-malmente confrontati con procedure chirurgiche stand-aloneper il trattamento della FA.

Ruolo del sistema nervoso autonomoL’ablazione dei gangli plessiformi e la denervazione vagale so-no entrambe utilizzate per il controllo e la cura della FA paros-sistica. Il successo a lungo termine resta tuttora da definire ealcuni studi preliminari non hanno evidenziato alcun vantaggiorispetto alla sola procedura di isolamento delle VP.

Trattamento post-ablazione chirurgicaL’ablazione chirurgica induce rimodellamento inverso, spessoaccompagnato dalla comparsa di aritmie. La terapia farmaco-logica antiaritmica e anticoagulante deve essere proseguita peralmeno 3 mesi e, successivamente, la sua sospensione deve es-

sere vagliata sulla base della valutazione clinica, ECG ed eco-cardiografica da effettuare a 3, 6 e 12 mesi di follow-up.

4.4 Terapia upstreamLa terapia upstream, volta a prevenire o rallentare il processo dirimodellamento miocardico associato all’ipertensione, alloscompenso cardiaco o ad uno stato infiammatorio (ad es. do-po intervento di chirurgia cardiaca), può contrastare lo svilup-po di FA di nuova insorgenza (prevenzione primaria) o ridurreil tasso di recidive o il rischio di progressione verso la forma per-manente (prevenzione secondaria)143. Tale terapia include far-maci quali gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angio-tensina (angiotensin-converting enzyme, ACE), gli antagonistirecettoriali dell’angiotensina (angiotensin receptor blockers,ARB), gli antialdosteronici, le statine e gli acidi grassi polinsaturiomega-3 (polyunsaturated fatty acids, PUFA).

4.4.1 Inibitori dell’enzima di conversionedell’angiotensina e antagonisti recettorialidell’angiotensinaGli ACE-inibitori e gli ARB inibiscono gli effetti aritmogeni del-l’angiotensina II, che si estrinsecano nello sviluppo di fibrosiatriale o ipertrofia, disaccoppiamento delle gap junction, so-vraccarico di calcio, alterazioni dei canali ionici, attivazione deimediatori dello stress ossidativo e insorgenza di processi in-fiammatori. In diversi modelli sperimentali di FA, entrambe que-ste categorie di farmaci hanno dimostrato di possedere pro-prietà antifibrotiche e antifibrillatorie144,145.

Prevenzione primariaScompenso cardiaco congestizio. Svariate analisi retrospettive

di ampi studi randomizzati sullo scompenso cardiaco associato adisfunzione VS hanno riportato una più bassa incidenza di FA dinuova insorgenza nei pazienti trattati con ACE-inibitori e ARB ri-spetto a quelli trattati con placebo, e diverse metanalisi di questistudi hanno mostrato una riduzione significativa del 30-48% delrischio di sviluppare FA conferita dal trattamento con ACE-inibito-ri e ARB145-148. Questi effetti favorevoli risultano meno evidenti neipazienti con scompenso cardiaco e funzione sistolica preservata149.

Ipertensione. Nelle metanalisi è stato osservato un trend ge-nerale a favore della terapia con ACE-inibitori o ARB, ma sola-mente una di queste ha evidenziato una riduzione significativadel 25% del RR di FA incidente147, per la maggior parte ascrivi-bile ad una considerevole riduzione del 33% dell’incidenza diFA di nuova insorgenza riscontrata nei pazienti con ipertrofia VStrattati con losartan rispetto a quelli trattati con atenololo (6.8



Raccomandazioni per l’ablazione chirurgica della fibrillazione atriale


L’ablazione chirurgica della FA deve essere presa in considerazione nei pazienti con FA sintomatica che devono essere IIa A 139,141,sottoposti ad intervento di chirurgia cardiaca. 142

L’ablazione chirurgica della FA può essere eseguita nei pazienti con FA asintomatica che devono essere sottoposti IIb Cad intervento di chirurgia cardiaca solo quando sia eseguibile con un minimo rischio aggiuntivo.

L’ablazione chirurgica della FA per via mini-invasiva può essere eseguita nei pazienti con FA sintomatica che non devono IIb Cessere sottoposti a concomitante intervento di chirurgia cardiaca e nei quali l’ablazione transcatetere non abbiaavuto successo.


vs 10.1 per 1000 persone-anno) arruolati nello studio LIFE (Lo-sartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension)150.Cionondimeno, successivi report relativi allo studio VALUE (Val-sartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation) e due ana-lisi retrospettive di database amministrativi negli Stati Uniti enel Regno Unito hanno indicato che il trattamento antiperten-sivo con ACE-inibitori o ARB può ritardare l’insorgenza dellaFA, anche in un contesto abituale di cura.

Fattori di rischio cardiovascolare. Gli effetti risultano menoevidenti in presenza di multipli fattori di rischio, quali iperten-sione, diabete, malattia coronarica e cerebrovascolare, PAD,ipercolesterolemia, ecc., come nel caso dei pazienti arruolatinegli studi HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) eTRANSCEND (Telmisartan Randomized Assessment Study inACE Intolerant Subjects with Cardiovascular Disease)143, dove ilramipril e il telmisartan non hanno dimostrato alcun effettoprotettivo aggiuntivo nei confronti della FA di nuova insorgen-za rispetto al placebo.

Prevenzione secondariaAlcuni studi prospettici randomizzati controllati di dimensionirelativamente piccole hanno documentato che gli ACE-inibito-ri e gli ARB conferiscono un beneficio aggiuntivo sul rischio direcidiva di FA dopo cardioversione quando vengono sommini-strati in associazione ai farmaci antiaritmici, in genere amioda-rone, rispetto alla sola terapia antiaritmica152,153. Le metanalisiderivate da questi studi hanno riportato una significativa ridu-zione, pari al 45-50%, del RR di FA recidivante145-148. Viceversa,uno studio in doppio cieco, controllato vs placebo – il CAPRAF(Candesartan in the Prevention of Relapsing Atrial Fibrillation)– non è riuscito a dimostrare alcun beneficio della terapia concandesartan nel favorire il ripristino del ritmo sinusale post-car-dioversione in una popolazione di pazienti che non assumevaterapia antiaritmica154.

Le evidenze a supporto dell’impiego degli ACE-inibitori edegli ARB nei pazienti con FA parossistica o persistente non sot-toposti a CVE sono tuttora controverse. I risultati di studi ran-domizzati controllati condotti in pazienti ipertesi hanno rileva-to una minore incidenza di recidive di FA parossistica correlataall’uso di ACE-inibitori e ARB rispetto all’atenololo o all’amlo-dipina o quando somministrati in associazione all’amiodaro-ne145. Alcuni studi relativamente piccoli hanno riportato un cer-to beneficio derivante dal trattamento con ACE-inibitori o ARBin pazienti con patologia cardiaca sottostante trascurabile (prin-cipalmente ipertensione senza ipertrofia VS) e affetti da FA pa-rossistica o persistente di recente insorgenza155,156.

Tuttavia, il più grande studio di prevenzione secondaria, ilGISSI-AF (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nel-l’Insufficienza cardiaca-Atrial Fibrillation), condotto su 1442 pa-zienti con fattori di rischio cardiovascolare (in prevalenza iper-tensione, 85%) e FA parossistica o FA persistente sottopostadi recente a cardioversione non ha documentato alcun effettofavorevole del valsartan in aggiunta alla terapia medica otti-male (comprensiva di farmaci antiaritmici e ACE-inibitori) sul-l’endpoint primario rappresentato dal tempo alla prima ricor-renza di FA (HR 0.99; IC 95% 0.85-1.15; p=0.84) e dal nume-ro di pazienti che ha manifestato più di una recidiva aritmica ri-spetto al gruppo placebo ad 1 anno di follow-up (26.9 vs27.9%)157. Non è stato rilevato alcun effetto positivo del val-sartan neppure in un piccolo sottogruppo di pazienti senzacoesistente patologia cardiovascolare che presentavano dilata-zione dell’atrio sinistro.

I risultati preliminari dello studio J-RHYTHM II, che ha inclu-so 318 pazienti ipertesi con FA parossistica, non hanno docu-mentato alcun effetto favorevole del trattamento con cande-sartan rispetto all’amlodipina sulla frequenza e durata delle re-cidive di FA rilevate al monitoraggio transtelefonico quotidianoe sulla progressione della FA verso la forma persistente (8 vs14%) al follow-up di 1 anno. Le analisi retrospettive non hannoevidenziato alcun beneficio della terapia con ACE-inibitori o ARBsull’incidenza di recidive di FA dopo ablazione delle VP.

Effetti sugli outcome cardiovascolari maggioriUn’importante osservazione emersa dallo studio LIFE è statache il trattamento con losartan, rispetto a quello con atenolo-lo, ha comportato un miglioramento degli outcome cardiova-scolari maggiori nei pazienti con FA, con una riduzione dell’in-cidenza dell’endpoint primario composito di mortalità cardio-vascolare, ictus e infarto miocardico del 42%, come pure del-l’incidenza di ciascuna sua componente (riduzione del 42% perla mortalità cardiovascolare e del 45% per l’ictus), con un trendverso una minore mortalità per tutte le cause. Di contro, né lostudio VALUE151 né il GISSI-AF157 hanno riportato un migliora-mento dell’outcome con l’uso degli ARB in confronto al tratta-mento con amlodipina o placebo. Nello studio ACTIVE I (ACTIVE-Irbesartan arm), condotto su 9016 pazienti con FA e fattori dirischio, la terapia con irbesartan non è risultata associata ad al-cuna riduzione dell’endpoint primario composito di ictus, in-farto miocardico e mortalità vascolare, ma ha determinato unariduzione significativa delle ospedalizzazioni per scompensocardiaco.

In sintesi, nei pazienti con significativa cardiopatia sotto-stante (es. disfunzione VS e ipertrofia) trattati con ACE-inibitorio ARB si osserva una notevole riduzione degli episodi di FA dinuova insorgenza, mentre nei pazienti con moderata cardiopa-tia strutturale e FA recidivante l’evidenza disponibile è menoconsistente. Non è stata documentata in maniera certa la supe-riorità di nessuna classe in particolare di inibitori del sistema re-nina-angiotensina-aldosterone146,147,155. Gli effetti antiaritmici de-gli ACE-inibitori e degli ARB sulla FA sia in termini di endpointprimario che in riferimento a studi più ampi di mortalità e mor-bilità sono attualmente in corso di valutazione in diversi trial.

4.4.2 AntialdosteroniciI pazienti con iperaldosteronismo primario hanno un rischio 12volte maggiore di sviluppare FA rispetto a pazienti comparabi-li con ipertensione essenziale. Elevati livelli di aldosterone sonostati riportati nei pazienti affetti da FA. In un modello di FA nelcane, il pretrattamento con spironolattone si è dimostrato effi-cace nel ridurre il grado di fibrosi atriale e l’inducibilità della FA.Il ruolo di questa classe di farmaci non è stato valutato nellospecifico nell’uomo, ma dati preliminari indicano che lo spiro-nolattone è in grado di ridurre l’incidenza di recidive di FA do-po CVE nei pazienti con ipertensione e lieve disfunzione VS.Sono attualmente in corso alcuni studi con spironolattone edeplerenone.

4.4.3 StatineI processi infiammatori possono rappresentare il meccanismodominante di alcune forme di FA. Alcuni studi epidemiologicied osservazionali hanno riportato aumentati livelli di proteinaC-reattiva e di citochine infiammatorie (interleuchina-1 , inter-leuchina-6 e fattore di necrosi tumorale-α) in pazienti con FA direcente insorgenza o recidivante.



Si ritiene che l’effetto preventivo svolto dalle statine sullaFA sia dato dal beneficio netto che sussegue al miglioramen-to del metabolismo lipidico e alla prevenzione del processo ate-rosclerotico, all’azione antinfiammatoria e antiossidante, alla ri-duzione della disfunzione endoteliale e dell’attivazione neu-rormonale, alla alterata fluidità di membrana e alla condut-tanza ionica158. Le statine vengono utilizzate per regolare laproduzione delle metalloproteinasi, il cui effetto può riper-cuotersi favorevolmente sul rimodellamento strutturale asso-ciato alla FA, rappresentato dalla dilatazione dell’atrio sinistroe dalla formazione di tessuto fibroso. In modelli animali di FA,le statine si sono dimostrate efficaci nell’attenuare il rimodel-lamento atriale strutturale ed elettrico e nel ridurre l’inducibi-lità della FA159.

Prevenzione primariaGli studi di alta qualità sull’impiego delle statine nella FA sonolimitati e la maggior parte delle evidenze disponibili derivano dastudi osservazionali e da analisi retrospettive159. Alcuni studi,specie quelli condotti in pazienti con disfunzione VS e scom-penso cardiaco, hanno dimostrato una riduzione dell’inciden-za di FA di nuova insorgenza del 20-50%, ma i report su pa-zienti con ipertensione, malattia coronarica e SCA hanno evi-denziato dati meno univoci, anche se con un trend complessi-vo in favore dell’uso delle statine159. È stato documentato chele statine possono comportare una riduzione degli episodi diFA del 57% nei pazienti con pacemaker permanente, ma trat-tasi di studi retrospettivi e di dimensioni troppo piccole per po-ter raccomandare l’impiego di questi farmaci specificamenteper la prevenzione della FA nei portatori di pacemaker160.

Fibrillazione atriale postoperatoria. Alcuni studi retrospettivi,osservazionali, randomizzati controllati159, compresi l’ARMYDA-3 (Atorvastatin for Reduction of MYocardial Dysrhythmia Aftercardiac surgery)161 e una recente rassegna sistematica162, hannoriportato una minore incidenza di FA postoperatoria in associa-zione alla terapia con statine. Tale riscontro non è stato però con-fermato da diverse ampie analisi retrospettive che, al contrario,hanno addirittura suggerito un potenziale effetto proaritmico diquesti farmaci. Ad ogni modo, dall’insieme dei dati provenientidagli studi condotti in ambito chirurgico (3 trial randomizzaticontrollati e 10 studi osservazionali per un numero complessivodi 17 643 pazienti), l’OR è risultato di 0.78 (IC 95% 0.67-0.90;p<0.001) per qualsiasi forma di FA e di 0.66 (IC 95% 0.51-0.84;p<0.001) per la FA di nuova insorgenza in favore dell’uso dellestatine162. È stato osservato un effetto dose-dipendente.

Prevenzione secondariaLe statine si sono dimostrate maggiormente efficaci nella pre-venzione della FA parossistica o di recente insorgenza piuttostoche nei pazienti con recidive di FA persistente o sottoposti adablazione in atrio sinistro159. Studi randomizzati controllati nonhanno evidenziato alcun effetto favorevole della terapia constatine dopo cardioversione163. Sulla base di questi riscontri, lemetanalisi sull’efficacia delle statine nella prevenzione della FAnell’ambito di differenti contesti clinici sono approdate di con-seguenza a risultati difformi a seconda degli studi e delle po-polazioni prese in esame164,165. Gli effetti più pronunciati sonostati osservati nei primi studi osservazionali.

In sintesi, le evidenze a supporto dell’impiego delle statine perla prevenzione primaria e secondaria della FA, fatta eccezione del-



Raccomandazioni per la prevenzione secondaria della fibrillazione atriale mediante terapia upstream


Il pretrattamento con ACE-inibitori e ARB può essere preso in considerazione nei pazienti con recidive di FA già IIb B 145-147,in terapia con farmaci antiaritmici. 152,153

Gli ACE-inibitori e gli ARB possono rivelarsi utili nella prevenzione delle recidive di FA parossistica o in pazienti IIb B 145,155,con FA persistente sottoposti a cardioversione elettrica in assenza di cardiopatia strutturale significativa nel caso 156in cui questi farmaci siano indicati per altri motivi (es. ipertensione).

ACE, enzima di conversione dell’angiotensina; ARB, antagonisti recettoriali dell’angiotensina; FA, fibrillazione atriale.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.creferenza bibliografica.

Raccomandazioni per la prevenzione primaria della fibrillazione atriale mediante terapia upstream


Gli ACE-inibitori e gli ARB devono essere presi in considerazione per la prevenzione della FA di nuova insorgenza IIa A 145-149nei pazienti con scompenso cardiaco e ridotta frazione di eiezione.

Gli ACE-inibitori e gli ARB devono essere presi in considerazione per la prevenzione della FA di nuova insorgenza IIa B 147,150,nei pazienti con ipertensione, in particolare se associata ad ipertrofia ventricolare sinistra. 151

Le statine devono essere prese in considerazione per la prevenzione della FA di nuova insorgenza nei pazienti IIa B 161,162sottoposti a bypass aortocoronarico isolato o in combinazione con altri interventi valvolari.

Le statine possono essere prese in considerazione per la prevenzione della FA di nuova insorgenza nei pazienti IIb B 164,165con cardiopatia sottostante, in particolare con scompenso cardiaco.

La terapia upstream con ACE-inibitori, ARB o statine non è raccomandata per la prevenzione primaria della FA III Cnei pazienti senza patologia cardiovascolare.

ACE, enzima di conversione dell’angiotensina; ARB, antagonisti recettoriali dell’angiotensina; FA, fibrillazione atriale.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.creferenza bibliografica.

la FA postoperatoria, non sono sufficienti per poter formulare rac-comandazioni certe e non vi è tuttora consenso riguardo all’in-tensità e alla durata del trattamento e al tipo di statine.

4.4.4 Acidi grassi polinsaturiGli omega-3 o n-3 PUFA (principalmente l’acido eicosapentae-noico e l’acido docosaesaenoico) sono costituenti universali del-le membrane biologiche che esercitano un effetto stabilizzan-te, contrastano l’accorciamento della refrattarietà cardiaca in-dotto dallo stiramento atriale, riducono l’anisotropia di fluore-scenza di membrana mediante un aumento della fluidità dimembrana e riducono lo stress ossidativo161. Inoltre, i PUFAesercitano effetti elettrofisiologici diretti su numerosi canali io-nici, fra cui le correnti del sodio e quelle del potassio ultrarapi-de e lo scambiatore di membrana sodio-calcio. In studi speri-mentali, i PUFA hanno dimostrato di ridurre il rimodellamentoelettrico e di attenuare le alterazioni strutturali dell’atrio159.

Prevenzione primariaPopolazione generale. I dati provenienti dagli studi epidemio-logici sono controversi159. Infatti, se da un lato il Cardiovascu-lar Health Study e il Kuopio Ischemic Heart Disease Risk FactorStudy hanno riportato una significativa riduzione del rischio disviluppare FA del 30-35% associata all’assunzione di n-3 PUFA,dall’altro questi risultati non sono stati confermati in studi dipopolazione di ampie dimensioni. Inoltre, l’evidenza disponi-bile non è sufficiente per sostenere che l’effetto protettivo neiconfronti della FA sia subordinato all’impiego di un determi-nato acido, ad esempio quello docosaesaenoico, rispetto adun altro.

Fibrillazione atriale postoperatoria. Due primi studi condot-ti in aperto hanno documentato che il trattamento con n-3PUFA determina una significativa riduzione dell’incidenza di FAnei pazienti sottoposti a bypass aortocoronarico (coronary ar-tery bypass graft, CABG), ma questi risultati non hanno trova-to alcun riscontro in studi randomizzati controllati in doppiocieco, controllati vs placebo166,167, nei quali non è emersa alcu-na differenza in termini di durata della FA e della degenza ospe-daliera fra i gruppi in trattamento.

Prevenzione secondariaI dati sull’efficacia degli n-3 PUFA nella prevenzione secondariadella FA sono scarsi e controversi. In una analisi retrospettiva, lasupplementazione di n-3 PUFA è risultata associata ad una mi-nore incidenza di recidive di FA dopo isolamento delle VP, men-tre i risultati preliminari di due piccoli studi randomizzati con-trollati non hanno evidenziato alcun beneficio del trattamentocon n-3 PUFA somministrati 1-4 settimane prima della CVE sul-l’incidenza delle recidive aritmiche ad un follow-up della dura-ta di 6-12 mesi. Sono attualmente in corso alcuni studi cliniciprospettici randomizzati, ma sulla base dei dati disponibili nonesistono elementi sufficienti per poter formulare delle racco-mandazioni sull’impiego degli n-3 PUFA nella prevenzione pri-maria e secondaria della FA.

5. POPOLAZIONI PARTICOLARI

5.1 Pazienti con scompenso cardiacoAlcuni meccanismi alla base dello scompenso cardiaco posso-no predisporre all’insorgenza della FA, creando il substrato ana-tomico o agendo da trigger dell’aritmia44,168. La FA rappresen-

ta un fattore di rischio forte e indipendente per lo sviluppo discompenso cardiaco e le due condizioni spesso coesistono nelmedesimo paziente44, in parte perché condividono fattori di ri-schio comuni.

Nei pazienti affetti da scompenso cardiaco, il più delle vol-te la comparsa di FA determina un peggioramento dei sintomicon conseguente aggravamento dello scompenso, nonché au-menta il rischio di eventi tromboembolici comportando un out-come più severo a lungo termine. Nell’approccio iniziale ai pa-zienti affetti da scompenso cardiaco con FA è necessario44:

1. identificare, e quando possibile correggere, i potenziali fat-tori precipitanti e le eventuali cause secondarie,

2. ottimizzare il trattamento di base per lo scompenso cardiaco.

Analogamente ad altre condizioni che richiedono l’adozio-ne di misure per il controllo della frequenza ventricolare, sonoda privilegiare gli antagonisti dei recettori beta-adrenergici ri-spetto ai glicosidi della digitale per la loro capacità di controllodella frequenza durante esercizio fisico oltreché a riposo. L’as-sociazione digossina + betabloccante può rivelarsi maggior-mente efficace del singolo farmaco nel conseguire una ridu-zione della frequenza cardiaca a riposo. I betabloccanti som-ministrati in monoterapia o in combinazione con la digossinasono risultati associatati ad una ridotta mortalità rispetto al trat-tamento con sola digossina169. Nei pazienti con scompenso car-diaco da disfunzione sistolica, i betabloccanti si sono dimostratiin grado di esercitare effetti favorevoli sia sulla mortalità e mor-bilità sia, secondo i dati di una recente metanalisi, sull’inciden-za di FA di recente insorgenza per la quale è stata riportata unariduzione del 27%170.

Il diltiazem è efficace nel controllare la frequenza cardiacadurante esercizio fisico, ma di contro deprime la contrazionemiocardica ed aumenta il rischio di scompenso cardiaco. Cio-nonostante, nei pazienti con insufficienza cardiaca e normalefrazione di eiezione, il diltiazem in combinazione con la digos-sina appare più efficace della sola digossina o dei calcioanta-gonisti non diidropiridinici in monoterapia nel controllare la fre-quenza cardiaca nelle 24h e sotto sforzo.

Nei pazienti con scompenso cardiaco e FA non è stata di-mostrata una superiorità della strategia di controllo del ritmo ri-spetto a quella di controllo della frequenza90. In questa cate-goria di pazienti, la procedura di ablazione transcatetere in atriosinistro può tradursi in casi selezionati in un miglioramento del-la funzione VS, della tolleranza all’esercizio e della qualità di vi-ta (vedi paragrafo 4.3.5.3)93,94.

La prevenzione del tromboembolismo è trattata nel para-grafo 4.1, ma tenuto conto che la presenza di scompenso car-diaco da disfunzione sistolica costituisce di per sé un fattore di ri-schio per ictus ed eventi tromboembolici, in concomitanza di FAè generalmente indicato instaurare un’adeguata TAO. Non è rac-comandato l’uso dell’aspirina in ragione dell’aumentato rischioemorragico quando viene somministrata in associazione alla TAOe di alcuni riscontri che hanno evidenziato un possibile aumen-to del rischio di ospedalizzazione per scompenso cardiaco.

5.2 L’atletaStudi di popolazione hanno evidenziato una relazione ad U tral’intensità dell’esercizio e l’occorrenza di FA, lasciando suppor-re che i favorevoli effetti antiaritmici dell’attività fisica possanoessere in parte annullati quando venga praticato esercizio fisi-co strenuo177,178. Una mole sempre più ampia di dati dimostrache la prevalenza di FA è da 2 a 10 volte maggiore negli atleti



attivi o con passato agonistico e nei soggetti che praticano at-tività di resistenza di tipo ricreazionale179,180. Le motivazioni al-la base di tale associazione sono verosimilmente di ordine siafunzionale (aumento dell’attività simpatica, sovraccarico di vo-lume durante esercizio fisico ed aumento del tono vagale a ri-poso) che strutturale (ipertrofia e dilatazione atriale). Quale siail ruolo dei farmaci impiegati per migliorare le prestazioni atle-tiche resta in buona parte ancora da definire.

Nell’atleta è difficile raggiungere l’obiettivo terapeutico delcontrollo della frequenza, in quanto i betabloccanti sono maltollerati (se non addirittura vietati in alcuni sport agonistici) e ladigossina ed i calcioantagonisti non diidropiridinici non sonosufficientemente potenti per rallentare la frequenza cardiacadella FA durante sforzo. Gli atleti senza segni di compromissio-ne emodinamica (vertigini, sincope, affaticamento improvviso)che presentino valori di frequenza cardiaca accettabili duranteprestazione fisica massimale possono riprendere a praticare at-tività fisica (agonistica).

Nell’atleta affetto da FA occorre prestare particolare cau-tela quando vengono impiegati i bloccanti dei canali del sodioin monoterapia181, in quanto questi farmaci possono indurreflutter atriale (a frequenza atriale relativamente lenta) conconduzione 1:1 ai ventricoli, favorito dall’ipertono simpatico.Nell’atleta con flutter atriale documentato può essere quindinecessario procedere ad ablazione del circuito di rientro, inmolti casi con prosecuzione della terapia farmacologica an-tiaritmica malgrado la buona riuscita dell’intervento (“terapiaibrida”).

In alcuni atleti con FA parossistica, per la conversione dellaFA acuta possono essere utilizzati la flecainide o il propafeno-ne (approccio “pill-in-the-pocket”; vedi paragrafo 4.2.1.2)67.Questa categoria di soggetti deve astenersi dal praticare attivi-tà sportiva fin tanto che persista l’aritmia o fino a quando nonsia trascorso un tempo pari a 1-2 emivite del farmaco; in altricasi, possono essere prese in considerazione altre opzioni di ti-po non farmacologico, quali l’ablazione transcatetere182.



Raccomandazioni per il controllo del ritmo nei pazienti con fibrillazione atriale e scompenso cardiaco


La CVE è raccomandata quando le misure farmacologiche siano risultate inefficaci nel rallentare la frequenza ventricolare I Cnei pazienti con FA ed ischemia miocardica in atto, ipotensione sintomatica o segni di congestione polmonare.

Nei pazienti con FA e scompenso cardiaco instabile di grado severo (classe NYHA III o IV) o recente (≤4 settimane), I Cla terapia antiaritmica per il mantenimento del ritmo sinusale deve essere circoscritta all’uso dell’amiodarone.

La somministrazione di amiodarone rappresenta un’opzione ragionevole per la cardioversione farmacologica della FA o IIa B 46,74,per facilitare la CVE. 80,175

Nei pazienti con FA e scompenso cardiaco stabile (classe NYHA I o II) deve essere preso in considerazione il dronedarone IIa Cper ridurre il rischio di ospedalizzazioni per cause cardiovascolari.

Nei pazienti con scompenso cardiaco che presentano FA persistente sintomatica nonostante adeguato controllo della IIb B 90,93,94,frequenza possono essere prese in considerazione la CVE e la strategia di controllo del ritmo. 97,176

L’ablazione transcatetere (isolamento delle vene polmonari) può essere presa in considerazione nei pazienti IIb B 93,94con scompenso cardiaco e FA sintomatica refrattaria.

CVE, cardioversione elettrica; FA, fibrillazione atriale; NYHA, New York Heart Association.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.creferenza bibliografica.

Raccomandazioni per il controllo della frequenza nei pazienti con fibrillazione atriale e scompenso cardiaco


Nei pazienti con scompenso cardiaco e ridotta FEVS, i betabloccanti sono raccomandati come terapia di prima linea I A 169,171per il controllo della frequenza ventricolare.

Se la monoterapia non è in grado di conseguire un adeguato controllo della frequenza cardiaca, deve essere aggiunta I B 171,172la digossina.

Nei pazienti emodinamicamente instabili con scompenso cardiaco acuto e ridotta FEVS, come terapia iniziale I B 173è raccomandato l’amiodarone.

Una volta esclusa la presenza di vie accessorie, in alternativa all’amiodarone è raccomandata la digossina per il controllo I Cdella frequenza cardiaca nei pazienti con FA e scompenso cardiaco acuto da disfunzione sistolica.

L’ablazione del nodo atrioventricolare deve essere presa in considerazione per il controllo della frequenza cardiaca IIa B 105,109,nei pazienti con FA permanente e con indicazione alla TRC (classe NYHA III-IV, FEVS ≤35% e durata del QRS ≥130 ms) 110,174qualora le altre misure si siano rivelate inefficaci o controindicate.

Nei pazienti con scompenso cardiaco e FEVS preservata, possono essere presi in considerazione i calcioantagonisti IIb Cnon diidropiridinici.

Nei pazienti con scompenso cardiaco e FEVS preservata, in alternativa ai calcioantagonisti non diidropiridinici possono IIb Cessere presi in considerazione i betabloccanti.

I calcioantagonisti non diidropiridinici non sono raccomandati per il controllo della frequenza cardiaca nei pazienti III Ccon scompenso cardiaco da disfunzione sistolica.

FA, fibrillazione atriale; FEVS, frazione di eiezione ventricolare sinistra; NYHA, New York Heart Association; TRC, terapia di resincronizzazione cardiaca.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.creferenza bibliografica.

A seconda della presenza o meno di fattori di rischio trom-boembolico può essere opportuno instaurare la terapia anti-coagulante (vedi paragrafo 4.1). Quest’ultima, tuttavia, non de-ve essere somministrata nei soggetti che praticano disciplinesportive a rischio di collisione corporea.

5.3 Pazienti con valvulopatiaLa FA si associa spesso a valvulopatia. L’ingrandimento dell’atriosinistro rappresenta una delle prime manifestazioni della pro-gressione di una valvulopatia mitralica e la presenza di FA pa-rossistica o permanente è una indicazione comunemente ac-cettata all’intervento percutaneo o chirurgico su valvola mitra-le64. La FA viene spesso riscontrata anche nelle fasi più avanza-te della patologia valvolare aortica, nel momento in cui la dila-tazione VS e le elevate pressioni telediastoliche esercitano ef-fetti secondari sulla funzione dell’atrio sinistro.

Il trattamento della FA segue le raccomandazioni standardpreviste per i pazienti con valvulopatia, anche se solitamenteviene adottata una strategia di controllo della frequenza per labassa probabilità di mantenere il ritmo sinusale nel lungo ter-mine. Le maggiori preoccupazioni ruotano intorno all’elevato ri-schio tromboembolico che caratterizza questa tipologia di pa-zienti, per cui si raccomanda una bassa soglia per porre indica-zione alla terapia anticoagulante (vedi paragrafo 4.1).

5.4 Pazienti con sindrome coronarica acutaLa FA viene riscontrata nel 2-21% dei pazienti con SCA49. L’usodiffuso della PCI, in particolare nella fase acuta, è risultato as-

sociato ad una diminuzione dell’incidenza di FA, così come l’im-piego di ACE-inibitori, ARB o betabloccanti nella fase imme-diatamente successiva ad un infarto sembra aver contribuitoanch’esso ad una riduzione dell’incidenza di FA49. Gli episodidi FA insorgono in concomitanza di SCA più frequentementenei pazienti anziani, in quelli affetti da scompenso cardiaco oche presentano elevata frequenza cardiaca al momento del ri-covero e disfunzione VS, indipendentemente dal tipo di terapiadi riperfusione praticata (nessuna, trombolisi o PCI)49. Nei pa-zienti con SCA complicata da FA è stato osservato un aumen-to della mortalità intraospedaliera e a lungo termine e del ri-schio di ictus ischemico durante l’ospedalizzazione e il follow-up. Per quanto riguarda il trattamento dei pazienti con SCA ecoesistente FA, le raccomandazioni specifiche sono fondamen-talmente basate sul consenso degli esperti, in quanto non esi-stono dati sufficienti provenienti dai trial.

Nei pazienti con SCA e coesistente FA che presentano ische-mia intrattabile o instabilità emodinamica può essere presa inconsiderazione la CVE d’urgenza. La somministrazione e.v. dibetabloccanti o calcioantagonisti non diidropiridinici può esse-re indicata ai fini del controllo della frequenza per conseguireuna riduzione del fabbisogno miocardico di ossigeno. Nei pa-zienti con SCA associata a severa disfunzione VS e scompensocardiaco, la digossina e/o l’amiodarone e.v. rappresentano unavalida alternativa. Per i dettagli e le raccomandazioni sul trat-tamento anticoagulante nei pazienti con FA affetti da SCA sirimanda al paragrafo 4.1.



Raccomandazioni per il trattamento della fibrillazione atriale nei pazienti con valvulopatia


Nei pazienti con stenosi mitralica e FA (parossistica, persistente o permanente) è raccomandata la TAO (INR 2.0-3.0). I CNei pazienti con FA e insufficienza mitralica clinicamente significativa è raccomandata la TAO (INR 2.0-3.0). I CNei pazienti asintomatici con stenosi mitralica moderato-severa ed adeguata anatomia valvolare che presentino FA IIa Cdi nuova insorgenza in assenza di formazioni trombotiche in atrio sinistro deve essere presa in considerazionela valvulotomia mitralica percutanea con palloncino.

Nei pazienti con insufficienza mitralica severa, normale funzione ventricolare sinistra e FA di nuova insorgenza, anche IIa Cin assenza di sintomatologia, deve essere preso in considerazione l’intervento precoce di chirurgia mitralica,in particolar modo quando sia possibile procedere a riparazione valvolare.

FA, fibrillazione atriale; INR, international normalized ratio; TAO, terapia anticoagulante orale.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.creferenza bibliografica.

Raccomandazioni per il trattamento della fibrillazione atriale nell’atleta


Quando viene adottato l’approccio “pill-in-the-pocket” mediante farmaci bloccanti i canali del sodio, l’attività sportiva IIa Cdeve essere interrotta fin tanto che persista l’aritmia o fino a quando non sia trascorso un tempo pari a 1-2 emivitedel farmaco.

L’ablazione dell’istmo deve essere presa in considerazione negli atleti con flutter atriale documentato che praticano IIa Cattività sportiva agonistica o di tipo ricreazionale, soprattutto quando si voglia intraprendere la terapia con flecainideo propafenone.

Se indicato, per prevenire le recidive aritmiche nell’atleta deve essere presa in considerazione l’ablazione della FA. IIa CUna volta che sia stata identificata una causa specifica della FA (come l’ipertiroidismo), non è raccomandata III Cla partecipazione a sport agonistici o di tipo ricreazionale fintanto che la causa non sia stata corretta.

In presenza di sintomatologia dovuta a compromissione emodinamica (ad es. vertigini) non è raccomandata la pratica III Cdi attività fisica sportiva.


5.5 Pazienti con diabete mellitoIl diabete e la FA spesso coesistono a causa della presenza dicondizioni associate, quali patologie cardiovascolari, ipertensio-ne e disfunzione VS, e verosimilmente come conseguenza didisfunzione del sistema nervoso autonomo e dei canali ionici. Ildiabete è stato riscontrato nel 13% dei pazienti con FA in studidi comunità e rappresenta un fattore di rischio indipendente (RR1.4-1.8) per FA incidente. La presenza di diabete nella FA com-porta una prognosi sfavorevole, in quanto associata ad un au-mento della mortalità e dell’incidenza di eventi cardiovascolari,ed è pertanto opportuno un approccio integrato alla gestionedel rischio clinico che comprenda, ad esempio, il controllo deivalori pressori, la terapia con statine, ecc. La rilevanza che assu-me il diabete è riconosciuta in ciascuno dei principali schemi perla stratificazione del rischio, e nei pazienti diabetici è racco-mandata la terapia antitrombotica (vedi paragrafo 4.1).

5.6 Pazienti anzianiLa prevalenza di FA è ~10% nei soggetti di età 80 anni e del18% in quelli di età ≥85 anni. Nel contesto delle cure primarie,

lo studio SAFE (Screening for Atrial Fibrillation in the Elderly)43

ha evidenziato come lo screening opportunistico da parte delmedico di medicina generale, accompagnato dall’esame ECGnei pazienti con irregolarità del polso, sia altrettanto efficacedello screening sistematico con ECG.

I pazienti con FA di età >75 anni presentano un rischio in-dividuale di eventi tromboembolici >4% annuo, un valore al disopra del quale è preferibile la somministrazione di AVK quan-do il rischio emorragico non sia troppo elevato. Nell’ambito del-le singole componenti dello score CHADS2, l’età ≥75 anni com-porta una prognosi peggiore in termini di ictus e mortalità ri-spetto alla presenza di ipertensione, diabete o scompenso car-diaco (vedi score CHA2DS2-VASc riportato nel paragrafo 4.1.1).

In linea di massima, nel paziente anziano il trattamento conAVK è discretamente tollerato56. I dati provenienti da studi ran-domizzati controllati sugli AVK nella FA hanno mostrato unacostante riduzione dell’incidenza di ictus ischemico e di eventicardiovascolari a fronte solo di un lieve aumento di gravi emor-ragie, con un effetto positivo netto nell’anziano a favore degliAVK rispetto all’aspirina. Di contro, i benefici derivanti dalla te-



Raccomandazioni per il trattamento della fibrillazione atriale nell’anziano


I pazienti di età ≥65 anni che si recano dal medico di medicina generale devono essere sottoposti a valutazione del polso I B 43come criterio di screening, nonché ad ECG nel caso si riscontri polso irregolare.

ECG, elettrocardiogramma.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.creferenza bibliografica.

Raccomandazioni per il trattamento della fibrillazione atriale nei pazienti con sindrome coronarica acuta


La CVE è raccomandata nei pazienti con grave compromissione emodinamica o ischemia intrattabile o nei pazienti I Ccon SCA e concomitante FA nei quali gli agenti farmacologici non siano efficaci nell’ottenere un adeguato controllodella frequenza.

La somministrazione e.v. di amiodarone è raccomandata nei pazienti con SCA e concomitante FA allo scopo di rallentare I Cla risposta ventricolare rapida.

La somministrazione e.v. di betabloccanti è raccomandata nei pazienti con SCA e concomitante FA allo scopo di rallentare I Cla risposta ventricolare rapida.

La somministrazione e.v. di calcioantagonisti non diidropiridinici (verapamil, diltiazem) deve essere presa in considerazione IIa Cnei pazienti con SCA e concomitante FA in assenza di segni di scompenso cardiaco allo scopo di rallentare la rispostaventricolare rapida.

La somministrazione e.v. di digossina può essere presa in considerazione nei pazienti con SCA e FA associate a scompenso IIb Ccardiaco allo scopo di rallentare la risposta ventricolare rapida.

La somministrazione di flecainide o propafenone non è raccomandata nei pazienti con SCA e concomitante FA. III B 124

CVE, cardioversione elettrica; FA, fibrillazione atriale; SCA, sindrome coronarica acuta.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.creferenza bibliografica.

Raccomandazioni per il trattamento della fibrillazione atriale nei pazienti con diabete mellito


Si raccomanda di sottoporre i pazienti con FA affetti da diabete a valutazione e trattamento completo di tutti i fattori I Cdi rischio cardiovascolare, come valori pressori, profilo lipidico, ecc.


rapia antipiastrinica sull’incidenza di ictus ischemico sembranodiminuire con l’avanzare dell’età fino a non essere più rilevabi-li all’età di 77 anni (per le raccomandazioni vedi paragrafo 4.1).

Nell’anziano la CVE trova scarsa applicazione in ragione del-la difficoltà a mantenere il ritmo sinusale183. Per il controllo del-la frequenza possono essere impiegati efficacemente sia i be-tabloccanti che i calcioantagonisti non diidropiridinici. I beta-bloccanti devono essere somministrati con cautela nei pazien-ti anziani con BPCO.

Il paziente anziano affetto da FA si differenzia in maniera con-siderevole dal paziente più giovane per i seguenti aspetti:

• la condizione di fragilità e la presenza di comorbilità multi-ple, comprese le patologie cardiovascolari o extracardiache,

• l’elevata incidenza e prevalenza di FA,• l’aumentato rischio tromboembolico ed emorragico,• il riscontro di FA più frequentemente di tipo permanente

piuttosto che recidivante (parossistica e/o persistente),• l’insorgenza di sintomi e disturbi atipici,• la ridotta sensibilità agli effetti del sistema simpatico sulla ri-

sposta ventricolare nella FA (sistema di conduzione “invec-chiato”),

• la maggiore sensibilità agli effetti proaritmici dei farmaci (ri-dotta funzionalità epato-renale),

• il numero superiore di casi misconosciuti in confronto ai pa-zienti più giovani.

5.7 Pazienti in gravidanzaNelle donne senza pregressi episodi di FA e senza preesistentecardiopatia, la FA rappresenta un’evenienza rara in corso di gra-vidanza, mentre il 52% delle pazienti con precedente diagno-si di FA va incontro a nuovi episodi aritmici, con conseguenteaumento delle complicanze fetali. Nella maggior parte delle pa-zienti che non presentano patologie congenite o valvolari la FAin corso di gravidanza è ben tollerata.

Farmaci per il controllo della frequenzaI betabloccanti attraversano la barriera placentare e sono asso-ciati a numerosi effetti avversi potendo causare un ritardo del-

la crescita intrauterina, depressione respiratoria neonatale, bra-dicardia e ipoglicemia, specie quando somministrati nella primafase della gravidanza (12-24 settimane). Nelle donne con gra-vidanza complicata da ipertensione trattate con propranololonon sono state osservate anomalie congenite184 ma è stato ri-portato un ritardo della crescita. La somministrazione di ate-nololo entro il primo trimestre, ma non successivamente, è ri-sultata associata ad un ritardo di crescita fetale. Una metanali-si condotta sulle pazienti affette da ipertensione, che ha valu-tato i rischi correlati alla terapia con antagonisti dei beta-recet-tori in gravidanza, ha evidenziato un aumento borderline deineonati “piccoli per età gestazionale”. La digossina attraversafacilmente la placenta, mentre l’intossicazione da digitale nel-la madre è risultata associata a mortalità fetale. I dati disponi-bili relativi al verapamil e al diltiazem sono limitati, ma la som-ministrazione per via orale ai fini del controllo della frequenzaè in genere sicura.

Farmaci per la conversione della fibrillazione atrialeLa flecainide è stata utilizzata con successo per la conversionea ritmo sinusale di aritmie fetali senza comportare l’insorgenzadi effetti negativi, mentre l’uso dell’amiodarone in gravidanzaè risultato associato ad effetti fetali negativi e deve pertantoessere somministrato unicamente in situazioni d’urgenza. Tut-ti i farmaci devono essere possibilmente evitati nel periodo incui avviene l’organogenesi nel primo trimestre di gravidanza.

Cardioversione elettricaAlcuni casi clinici hanno documentato l’efficacia della CVE del-la FA materna, senza riportare conseguenze nocive per il feto.Le modalità di erogazione dell’energia sono simili a quelle pre-viste per le pazienti non in gravidanza.

Terapia anticoagulanteGli AVK possono avere effetti teratogeni e in molti casi devonoessere sostituiti con l’ENF o le EBPM nel corso del primo trime-stre185. In una rassegna sistematica sono state osservate mal-formazioni fetali associate all’uso del warfarin nel 6.4% dei ca-



Raccomandazioni per il trattamento della fibrillazione atriale in gravidanza


La CVE può essere eseguita in qualunque momento della gravidanza ed è raccomandata nelle pazienti con instabilità I Cemodinamica dovuta a FA o quando il rischio correlato alla FA in atto è considerato elevato tanto per la madre quantoper il feto.

La profilassi antitrombotica è raccomandata in corso di gravidanza nelle pazienti con FA ad elevato rischio I Ctromboembolico; la scelta del farmaco (eparina o warfarin) deve essere operata in base allo stadio della gravidanza.

La somministrazione di AVK per via orale è raccomandata a partire dal secondo trimestre fino ad 1 mese prima del parto. I B 185La somministrazione per via sottocutanea di EBPM a dosi terapeutiche aggiustate secondo il peso è raccomandata I B 185durante il primo trimestre e nell’ultimo mese di gravidanza. In alternativa, può essere somministrata ENF al finedi prolungare il tempo di tromboplastina parziale attivata di 1.5 volte rispetto ai valori basali.

Quando occorre adottare una strategia di controllo della frequenza devono essere presi in considerazione i betabloccanti IIa Co i calcioantagonisti non diidropiridinici. Nel corso del primo trimestre di gravidanza, l’uso dei betabloccanti deveessere soppesato a fronte dei potenziali rischi di effetti avversi per il feto.

Nelle pazienti con instabilità emodinamica e normale struttura cardiaca, può essere presa in considerazione IIb Cla somministrazione e.v. di flecainide o ibutilide per interrompere la FA di nuova insorgenza quando sia assolutamentenecessaria la conversione a ritmo sinusale dell’aritmia e non sia indicata la CVE.

Qualora di renda opportuno il controllo della frequenza e i betabloccanti o i calcioantagonisti non diidropiridinici sono IIb Ccontroindicati, può essere presa in considerazione la digossina.

AVK, antagonisti della vitamina K; CVE, cardioversione elettrica; EBPM, eparina a basso peso molecolare; ENF, eparina non frazionata; FA, fibrillazione atriale.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.creferenza bibliografica.

si quando il farmaco veniva somministrato per tutta la duratadella gravidanza, mentre non è stato riportato alcun eventoquando il trattamento veniva sostituito con la somministrazio-ne di eparina tra la sesta e la dodicesima settimana. Il warfarinè in grado di attraversare facilmente la barriera placentare, ri-sultando in sovradosaggio nel feto anche quando la madre pre-senti valori di INR nel range terapeutico.

Tenuto conto che le EBPM non attraversano la placenta,questi farmaci sono stati ampiamente utilizzati per il tratta-mento e la profilassi del tromboembolismo venoso in gravi-danza senza riscontrare effetti avversi per il feto. Nel terzo tri-mestre è consigliabile effettuare ripetuti controlli di laboratorio(es. ogni 10-14 giorni) per verificare che l’intensità dell’anti-coagulazione sia adeguata e per apportare eventuali aggiusta-menti posologici, giacché in alcune donne possono essere ne-cessarie elevate dosi sia di AVK che di eparina per mantenereun adeguato livello di anticoagulazione.

Le donne affette da FA o portatrici di protesi valvolari mec-caniche che decidono di interrompere il trattamento con AVKtra la sesta e la dodicesima settimana di gestazione devono ri-cevere infusione continua e.v. di ENF, ENF a dosi aggiustate oEBPM a dosi aggiustate per via sottocutanea e possono ripren-dere l’assunzione di AVK nel secondo trimestre con solo un lie-ve aumento del rischio teratogeno.

5.8 Fibrillazione atriale postoperatoriaLa FA rappresenta la complicanza più frequente dopo un inter-vento di chirurgia cardiaca (30% dopo CABG, 40% dopo chi-rurgia valvolare e 50% dopo intervento combinato di CABG echirurgia valvolare). Il picco di incidenza della FA postoperato-ria si colloca fra i 2 e i 4 giorni post-procedura. Una rassegna si-stematica di 58 studi per un totale di 8565 pazienti ha mostra-to che interventi atti a prevenire e/o trattare la FA postopera-toria con betabloccanti, sotalolo o amiodarone e, in minor mi-

sura, mediante stimolazione atriale hanno un impatto favore-vole sull’outcome (FA, ictus e durata della degenza ospedalie-ra) (OR 0.43; IC 95% 0.37-0.51)186.

Prevenzione della fibrillazione atriale postoperatoriaLa terapia betabloccante è maggiormente efficace quando vie-ne somministrata sia prima che dopo l’intervento di chirurgia car-diaca rispetto a quando viene instaurata solo pre- o post-proce-dura186,187,196. La sospensione della terapia costituisce un signifi-cativo fattore di rischio per lo sviluppo di FA postoperatoria ed èquindi da evitare. Il trattamento deve essere iniziato almeno 1settimana prima dell’intervento mediante somministrazione diantagonisti dei recettori beta1 privi di attività simpaticomimeticaintrinseca.

L’impiego profilattico dell’amiodarone è risultato associa-to ad una riduzione dell’incidenza di FA postoperatoria (OR0.50; IC 95% 0.42-0.59), ad una significativa diminuzione del-la durata della degenza ospedaliera e ad una minore incidenzadi ictus e tachiaritmie ventricolari postoperatorie ma non aduna riduzione della mortalità postoperatoria188. La FA è insortameno frequentemente nei pazienti trattati con amiodarone ri-spetto a quelli del gruppo placebo (OR 0.52; IC 95% 0.34-0.69)ed è stata riscontrata nei pazienti di età <65 o ≥65 anni, inquelli sottoposti a solo CABG o a chirurgia valvolare con o sen-za CABG associato, nonché nei pazienti sia trattati che non trat-tati preoperatoriamente con betabloccanti. Gli effetti avversidell’impiego profilattico dell’amiodarone e.v. in fase preopera-toria comprendono una più elevata probabilità di bradicardiapostoperatoria e la comparsa di ipotensione189. Una metanali-si di 14 studi randomizzati controllati non è riuscita ad identifi-care alcuna relazione tra la soppressione della FA postoperato-ria e il dosaggio complessivo di amiodarone190. I benefici deri-vanti dalla somministrazione dell’amiodarone sono stati larga-mente documentati in un’altra rassegna sistematica186.



Raccomandazioni per il trattamento della fibrillazione atriale postoperatoria


I betabloccanti per via orale sono raccomandati per prevenire la comparsa di FA postoperatoria nei pazienti sottoposti I A 186,187a chirurgia cardiaca quando non sussistano controindicazioni.

Quando utilizzati, si raccomanda di somministrare i betabloccanti (o altro farmaco antiaritmico per via orale impiegato I B 187,196per il trattamento della FA) fino al giorno dell’intervento.

Il controllo della frequenza ventricolare è raccomandato nei pazienti con FA che non presentano instabilità emodinamica. I B 196Il ripristino del ritmo sinusale mediante CVE è raccomandato nei pazienti che sviluppano FA postoperatoria e che I Cpresentano instabilità emodinamica.

La somministrazione preoperatoria di amiodarone deve essere presa in considerazione quale terapia profilattica IIa A 186-188nei pazienti ad elevato rischio di FA postoperatoria.

In assenza di controindicazioni, la terapia antitrombotica/anticoagulante per il trattamento della FA postoperatoria IIa A 195deve essere presa in considerazione quando la durata della FA è ≥48h.

In caso di completo ripristino del ritmo sinusale, la durata della terapia anticoagulante deve essere di almeno 4 settimane IIa B 195e deve essere mantenuta per un tempo superiore in presenza di fattori di rischio per ictus.

I farmaci antiaritmici devono essere presi in considerazione per il trattamento della FA postoperatoria refrattaria IIa Co recidivante nel tentativo di mantenere il ritmo sinusale.

Il sotalolo può essere preso in considerazione per la prevenzione della FA dopo intervento di chirurgia cardiaca, IIb A 186ma è associato al rischio di effetti proaritmici.

La stimolazione biatriale può essere presa in considerazione per la prevenzione della FA dopo intervento IIb A 186di chirurgia cardiaca.

I corticosteroidi possono essere presi in considerazione allo scopo di ridurre l’incidenza di FA dopo intervento IIb B 192di chirurgia cardiaca, ma non sono privi di rischi.


Il sotalolo si è dimostrato efficace nel ridurre l’incidenza diFA postoperatoria del 64% rispetto al placebo, ma di contronon è risultato avere alcuna influenza sulla durata della degen-za ospedaliera, sul rischio di ictus e sulla mortalità186. Cionono-stante, il sotalolo comporta un rischio di bradicardia e di torsio-ni di punta, soprattutto nei pazienti con disturbi elettrolitici, e diconseguenza il suo utilizzo nella FA postoperatoria è limitato.

L’ipomagnesiemia rappresenta un fattore di rischio indi-pendente per FA postoperatoria. Una metanalisi di 20 studi ran-domizzati che ha incluso un numero complessivo di 2490 pa-zienti ha evidenziato che l’impiego profilattico di magnesioe.v. determina una minore probabilità di FA postoperatoria (OR0.54; IC 95% 0.38-0.75)191, mentre l’impatto clinico resta an-cora da definire con chiarezza.

L’uso delle statine è associato ad una riduzione del rischiodi FA postoperatoria del 22-34% (vedi paragrafo 4.4).

In alcuni studi retrospettivi gli ACE-inibitori e gli ARB so-no risultati privi di effetti in relazione alla comparsa di FA dopointervento di chirurgia cardiaca. A questo riguardo si aggiun-gono alcuni dubbi sulla loro sicurezza in riferimento al poten-ziale rischio di disfunzione renale associato all’uso di questi far-maci nell’immediato post-intervento.

I corticosteroidi esercitano una potente azione antinfiam-matoria ed il loro utilizzo nella prevenzione della FA è stato in-dagato nel contesto della chirurgia cardiotoracica. I dati deri-vanti dalle metanalisi hanno dimostrato che la terapia con cor-ticosteroidi è associata ad una riduzione della FA postoperato-ria del 24-65% e ad una diminuzione della durata della de-genza ospedaliera192. L’effetto è stato superiore nei pazienti chericevevano dosaggi intermedi (equivalenti a 50-210 mg di de-sametasone) rispetto a quelli che ricevevano dosaggi più elevatio inferiori. In ragione dei potenziali effetti sfavorevoli sul me-tabolismo glucidico, sulla guarigione delle ferite e sui processiinfettivi, l’uso di questi farmaci per la prevenzione della FA re-sta controverso.

Una metanalisi di 8 trial ha dimostrato che la stimolazio-ne atriale quale misura profilattica riduce l’incidenza di FA post-operatoria indipendentemente dal sito o dall’algoritmo di sti-molazione utilizzato (OR 0.57; IC 95% 0.38-0.84; p<0.005)186,ma tale riscontro non è stato confermato in altri studi193. Il mal-funzionamento degli elettrodi atriali o un sensing inappropria-to può tradursi in una stimolazione atriale potenzialmente pro-aritmica con conseguente incremento della probabilità di FA.

Altre terapieFra gli agenti che sono stati valutati in popolazioni di piccoledimensioni con risultati controversi, vi sono la digossina, il ve-rapamil, il diltiazem e il naprossene.

Trattamento della fibrillazione atriale postoperatoriaNella maggior parte dei pazienti emodinamicamente stabili laconversione a ritmo sinusale avviene spontaneamente nell’ar-co di 24h. Il trattamento iniziale comprende la correzione deifattori predisponenti (come gestione del dolore, ottimizzazionedello stato emodinamico, svezzamento dal supporto inotropoe.v., correzione degli squilibri elettrolitici e metabolici e inter-venti indirizzati a contrastare l’eventuale anemia o ipossia)194.

Nei pazienti fortemente sintomatici o quando non sia pos-sibile ottenere un adeguato controllo della frequenza, può es-sere eseguita la cardioversione. La CVE è efficace nel 95% deicasi ma più frequentemente viene effettuata la cardioversionefarmacologica. L’amiodarone e l’ibutilide si sono rivelati mag-

giormente efficaci del placebo nella conversione a ritmo sinu-sale della FA postoperatoria (vedi paragrafo 4.2.1.3).

I betabloccanti a breve durata d’azione (come l’esmololo)sono particolarmente utili in presenza di instabilità emodina-mica. In alternativa, possono essere impiegati altri agenti cheesercitano un’azione depressiva sul nodo atrioventricolare, co-me i calcioantagonisti non diidropiridinici, ma la digossina ri-sulta meno efficace in caso di ipertono simpatico. Gli agentiutilizzati per il controllo della frequenza nella FA dopo inter-vento di chirurgia cardiaca sono elencati nella Tabella 15.

Una serie di studi ha evidenziato un aumentato rischio di ic-tus nei pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca. La terapia anti-coagulante con eparina o AVK è indicata nei casi in cui la FApersista per oltre 48h195. Per quanto riguarda il trattamento an-ticoagulante limitatamente alle fasi pericardioversione devonoessere osservate le precauzioni standard (vedi paragrafo 4.1).

5.9 Pazienti con ipertiroidismoLa FA viene osservata nel 10-25% dei pazienti con ipertiroidi-smo, in particolar modo in quelli di sesso maschile e anziani. Iltrattamento è rivolto prima di tutto al ripristino dello stato eu-tiroideo che può accompagnarsi a conversione spontanea a rit-mo sinusale. Qualora venga adottata una strategia di control-lo del ritmo, è necessario normalizzare la funzionalità tiroideaprima della cardioversione al fine di ridurre il rischio di recidive.In presenza di persistente tireotossicosi, i farmaci antiaritmici ela CVE sono solitamente inefficaci.

I betabloccanti possono risultare efficaci nel controllo del-la frequenza ventricolare e la somministrazione e.v. può rive-larsi utile nel caso occorrano elevati dosaggi per contrastare latempesta tireotossica. In alternativa, possono essere impiega-ti i calcioantagonisti non diidropiridinici come il diltiazem e ilverapamil.

Sebbene non esistano evidenze specifiche a riguardo, inpresenza di fattori di rischio per ictus è raccomandata la TAOper la prevenzione dell’embolia sistemica, mentre resta tuttoracontroverso se i pazienti con FA associata a pregressa tireotos-sicosi (già trattata) presentino un rischio più elevato di eventitromboembolici in assenza di fattori di rischio.

Il riscontro di ipertiroidismo (così come di alterazioni asin-tomatiche ai test di funzionalità tiroidea) dopo trattamento conamiodarone è piuttosto comune nella pratica clinica. Esistonodue tipi di ipertiroidismo da amiodarone: il tipo I consiste in unaiperproduzione degli ormoni tiroidei T3 e T4 da eccesso di io-dio, mentre il tipo II è dovuto ad una tiroidite distruttiva contransitorio rilascio massivo degli ormoni tiroidei T4 e T3, segui-ta successivamente da ridotta funzionalità tiroidea. In caso diipotiroidismo trattato con successo mediante terapia sostituti-va, può essere proseguita la somministrazione di amiodarone;viceversa il trattamento deve essere interrotto qualora insorgaipertiroidismo. La tireotossicosi può verificarsi anche dopo so-spensione della terapia con amiodarone.

5.10 Pazienti con sindrome di Wolff-Parkinson-WhitePer l’assenza di proprietà decrementali della conduzione atrio-ventricolare che caratterizza la maggior parte delle vie anoma-le, i pazienti con preeccitazione manifesta e FA possono pre-sentare elevate velocità di conduzione attraverso la via acces-soria, con conseguente innalzamento della risposta ventricola-re e del rischio di morte cardiaca improvvisa (MCI) per la possi-bile degenerazione in fibrillazione ventricolare. In questa cate-goria di pazienti, quindi, la FA costituisce un’aritmia potenzial-



mente fatale. Per le indicazioni relative al controllo farmacolo-gico della frequenza in acuto e a lungo termine nei pazienticon via anomala si rimanda al paragrafo 4.3.3.

Morte improvvisa e stratificazione del rischioL’incidenza di MCI nei pazienti con sindrome di Wolff-Parkin-son-White è risultata compresa tra lo 0.15% e lo 0.39% confollow-up tra 3 e 22 anni. Fra i vari marker che consentono diidentificare i pazienti a rischio più elevato sono compresi un in-tervallo RR minimo preeccitato <250 ms durante FA spontaneao indotta, una storia di tachicardia sintomatica, la presenza divie accessorie multiple e l’anomalia di Ebstein.

Le tachicardie con preeccitazione ventricolare che si verifi-cano in pazienti già affetti da aritmia sopraventricolare, cometachicardia atriale o flutter atriale con via accessoria “bystan-der” (non coinvolta nel meccanismo aritmico), possono pre-sentare una conduzione 1:1 attraverso la via anomala, deter-minando una risposta ventricolare rapida associata al rischio didegenerazione in fibrillazione ventricolare.

L’ablazione transcatetere delle vie accessorie è coronata dasuccesso in circa il 95% dei casi e, per tale motivo, rappresen-ta il trattamento di scelta nei pazienti con FA ed evidenza diconduzione anterograda della via anomala30. I pazienti soprav-vissuti ad un arresto cardiaco improvviso in presenza di vie ac-cessorie devono essere sottoposti ad ablazione d’urgenza del-

le vie anomale. Quando l’ablazione transcatetere avviene consuccesso, questa categoria di pazienti non è più a rischio di MCIe non è richiesto l’impianto del defibrillatore. L’opportunità omeno della procedura ablativa deve essere inoltre valutata neipazienti con preeccitazione conclamata e ad elevato rischio diFA e nei soggetti che svolgono attività professionali ad alto ri-schio, come i conducenti dei mezzi di trasporto pubblico, i pi-loti o gli atleti agonisti.

L’indicazione all’ablazione transcatetere di una via anoma-la manifesta nel paziente asintomatico è ancora oggetto di con-troversia (soprattutto nei bambini)197. La maggior parte dei pa-zienti con preeccitazione ventricolare asintomatica hanno unabuona prognosi e la MCI rappresenta la prima manifestazionesolo in rari casi. Circa il 20% dei pazienti asintomatici mostrauna frequenza ventricolare rapida in seguito all’induzione di FAdurante studio elettrofisiologico. Nel corso del follow-up, solopochissimi pazienti sviluppano aritmia sintomatica o vanno in-contro a MCI. Il valore predittivo positivo dello studio elettrofi-siologico è troppo basso per poterne giustificare l’impiego rou-tinario nei pazienti asintomatici. L’opportunità di procedere adablazione transcatetere di una via anomala nei pazienti asinto-matici deve essere valutata su base individuale e deve accom-pagnarsi ad un intervento di counseling volto ad informare ilpaziente (e la famiglia) sul decorso naturale e sul rischio di MCIvs il rischio correlato alla procedura ablativa.



Raccomandazioni per il trattamento della fibrillazione atriale nei pazienti con ipertiroidismo


Nei pazienti con patologia tiroidea in atto è raccomandata la terapia antitrombotica quando siano presenti altri fattori I Cdi rischio per ictus.

In assenza di controindicazioni, nei pazienti con tireotossicosi complicata da FA è raccomandata la somministrazione I Cdi betabloccanti per il controllo della frequenza di risposta ventricolare.

In caso di controindicazioni ai betabloccanti, nei pazienti con tireotossicosi e FA è raccomandata la somministrazione I Cdi calcioantagonisti non diidropiridinici (diltiazem o verapamil) per il controllo della frequenza di risposta ventricolare.

Qualora sia opportuna una strategia di controllo del ritmo, è necessario normalizzare la funzionalità tiroidea prima I Cdella cardioversione al fine di ridurre il rischio di recidive.

Una volta ripristinato lo stato eutiroideo, le raccomandazioni per la profilassi antitrombotica sono uguali a quelle previste I Cper i pazienti senza ipertiroidismo.


Raccomandazioni per il trattamento della fibrillazione atriale nei pazienti con sindrome di Wolff-Parkinson-White


Nei pazienti con FA è raccomandata l’ablazione transcatetere della via anomala manifesta allo scopo di prevenire I A 30episodi di MCI.

I pazienti sopravvissuti ad arresto cardiaco improvviso con evidenza di conduzione attraverso una via anomala manifesta I Cdevono essere indirizzati presso un centro specializzato per l’esecuzione dell’ablazione transcatetere.

Nei pazienti asintomatici con via anomala manifesta all’ECG di superficie che svolgono attività professionali ad alto rischio I B 30(es. piloti, conducenti dei mezzi di trasporto pubblico) è raccomandata l’ablazione transcatetere.

Nei pazienti ad elevato rischio di sviluppare FA in presenza di una via anomala manifesta all’ECG di superficie in assenza I B 198di sintomatologia è raccomandata l’ablazione transcatetere.

Nei pazienti asintomatici con evidenza di una via anomala manifesta deve essere presa in considerazione l’ablazione IIa B 198transcatetere della via anomala solo dopo aver esaustivamente informato il paziente e dopo un accurato interventodi counseling.

ECG, elettrocardiogramma; FA, fibrillazione atriale; MCI, morte cardiaca improvvisa.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.creferenza bibliografica.

5.11 Pazienti con cardiomiopatia ipertroficaI pazienti con CMI sono a più elevato rischio di sviluppare FA ri-spetto alla popolazione generale, circa il 20-25% dei casi svi-luppano FA con un’incidenza annua del 2%. La comparsa diFA costituisce la principale causa di deterioramento clinico. Lacardioversione farmacologica o elettrica è indicata una voltache sia stata esclusa la presenza di formazioni trombotiche inatrio sinistro nei pazienti con FA ad insorgenza acuta.

L’amiodarone può risultare l’agente maggiormente efficacenel ridurre l’occorrenza di FA parossistica e nel prevenire le re-cidive aritmiche. La validità del dronedarone non è nota. La di-sopiramide in associazione ai betabloccanti conferisce un be-neficio aggiuntivo mediante riduzione del gradiente del trattodi efflusso. Nella FA cronica, il controllo della frequenza può es-sere generalmente conseguito con la somministrazione di be-tabloccanti e verapamil. In pazienti selezionati può rivelarsi uti-le l’ablazione del nodo atrioventricolare seguita da stimolazio-ne ventricolare permanente (allo scopo di favorire la ritardataattivazione del setto). In assenza di controindicazioni, nei pa-zienti con CMI e FA parossistica, persistente o permanente de-ve essere somministrata la TAO.

L’outcome post-ablazione nei pazienti con CMI è favorevole,anche se inferiore a quello riportato nelle popolazioni non sele-zionate. L’ablazione in atrio sinistro risulta più efficace nella FAparossistica che nella FA persistente. Inoltre, i pazienti con mar-cata dilatazione dell’atrio sinistro e severa disfunzione diastolicasono ad elevato rischio di recidiva. Nella CMI l’uso dell’ablazio-

ne transcatetere con radiofrequenza per la FA refrattaria sinto-matica malgrado terapia medica con diversi farmaci antiaritmici,compreso l’amiodarone, è risultato associato a percentuali diconversione a ritmo sinusale del 67% con un netto migliora-mento della classe funzionale NYHA nei 3 anni post-procedura.

Per quanto concerne l’ablazione chirurgica della FA nei pa-zienti con CMI, le evidenze disponibili sono limitate. La serie piùampia riguarda 10 pazienti sottoposti a procedura maze III conassociata miectomia per la presenza di ostruzione al tratto di ef-flusso VS, nella quale non è stato riscontrato alcun aumentodella mortalità operatoria e buona parte dei pazienti è rimastain ritmo sinusale ad un follow-up medio di 15 mesi199. Per quan-to i dati siano contraddittori, sembra che l’intervento di miec-tomia conferisca un beneficio complessivo sulla riduzione delcarico di FA nei pazienti con CMI.

La decisione di procedere all’impianto di defibrillatore neipazienti con FA deve essere valutata attentamente, giacchécomporta un aumentato rischio di shock inappropriati, soprat-tutto nel primo anno post-impianto.

5.12 Pazienti con malattia polmonareLa FA è di frequente riscontro nei pazienti con malattia polmo-nare cronica e comporta una prognosi avversa in presenza diprocessi di riacutizzazione associati ad ipossia. Il trattamentodella malattia polmonare sottostante e la correzione degli squi-libri metabolici costituiscono gli aspetti primari da tenere in con-siderazione, dato che la terapia antiaritmica e la CVE potreb-



Raccomandazioni per il trattamento della fibrillazione atriale nei pazienti con malattia polmonare


Nei pazienti che sviluppano FA durante malattia polmonare acuta o in presenza di riacutizzazione di pneumopatia cronica I Ccome trattamento iniziale è raccomandata la correzione dell’ipossiemia e dell’acidosi.

Nei pazienti con malattia polmonare che presentano instabilità emodinamica dovuta alla FA deve essere tentata la CVE. I CNei pazienti con malattia polmonare ostruttiva che sviluppano FA devono essere presi in considerazione i calcioantagonisti IIa Cnon diidropiridinici (diltiazem o verapamil) per il controllo della frequenza ventricolare.

Gli antagonisti beta1 selettivi, come il bisoprololo, somministrati a basse dosi, devono essere presi in considerazione come IIa Calternativa per il controllo della frequenza ventricolare.

La teofillina ed i farmaci beta-adrenergici non sono raccomandati nei pazienti con broncospasmo che sviluppano FA. III C

I betabloccanti non selettivi, il sotalolo, il propafenone e l’adenosina non sono raccomandati nei pazienti con malattia III Cpolmonare ostruttiva che sviluppano FA.


Raccomandazioni per il trattamento della fibrillazione atriale nei pazienti con cardiomiopatia ipertrofica


Nei pazienti con CMI e FA di recente insorgenza è raccomandato il ripristino del ritmo sinusale mediante cardioversione I B 200farmacologica o elettrica.

In assenza di controindicazioni, nei pazienti con CMI che sviluppano FA è raccomandata la TAO (INR 2.0-3.0). I B 200Nei pazienti con CMI deve essere preso in considerazione l’amiodarone (o in alternativa la disopiramide associata IIa Ca betabloccante) al fine di conseguire il controllo del ritmo e di mantenere il ritmo sinusale.

Nei pazienti con FA sintomatica refrattaria alla terapia medica deve essere presa in considerazione l’ablazione transcatetere IIa Cdella FA.

Nei pazienti con CMI e FA refrattaria può essere presa in considerazione la procedura ablativa (con associato intervento IIa Cdi miectomia quando indicato).

CMI, cardiomiopatia ipertrofica; FA, fibrillazione atriale; INR, international normalized ratio; TAO, terapia anticoagulante orale.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.creferenza bibliografica.

bero verosimilmente risultare inefficaci fintanto che non sia sta-to corretto lo stato di deficit respiratorio. La comparsa di tachi-cardia atriale multifocale è piuttosto comune nella BPCO seve-ra e può essere confusa con la FA.

Gli agenti utilizzati per contrastare il broncospasmo, in par-ticolare la teofillina ed i farmaci beta-adrenergici, possono pre-cipitare la FA con conseguente difficoltà nel conseguire il con-trollo della frequenza ventricolare. I betabloccanti non seletti-vi, il sotalolo, il propafenone e l’adenosina sono generalmentecontroindicati nei pazienti con broncospasmo, mentre sono daprivilegiare i calcioantagonisti non diidropiridinici. Gli antago-nisti beta1 selettivi, come il bisoprololo, somministrati a bassedosi sono spesso ben tollerati ed efficaci. La flecainide e.v. può

essere utilizzata per ripristinare il ritmo sinusale, mentre la CVEdeve essere presa in considerazione nei pazienti con instabilitàemodinamica. Nei casi resistenti, può essere necessario ricorre-re all’ablazione del nodo atrioventricolare e alla stimolazioneventricolare per un efficace controllo della frequenza.

La maggior parte delle affermazioni contenute in queste linee guidaper la pratica clinica sono supportate da evidenze della letteratura. So-lo una minima parte delle pubblicazioni a supporto di quanto riporta-to nel testo può essere inclusa nel compendio bibliografico di queste li-nee guida. L’elenco completo delle voci bibliografiche, suddiviso percapitoli, è disponibile nella pagina dedicata alle linee guida sulla fibril-lazione atriale del sito web della Società Europea di Cardiologia(www.escardio.org/guidelines).



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