LIJEČNIČKI VJESNIKG O D . L X . Z A G R E B . SIJEČ A N J 1 9 3 8 B R O J 1

Iz sveučilišne m edicinske klinike u Z agrebu (upravnik prof. dr. I. Botteri).

0 mehanizmu prodora plućnih ehinokokovih cista u bronhe.*Prof. dr. Ivan B o t t e r i .

Slučaj plućnog ehinokoka, koji vam ovdje pri­kazujem, vrlo je interesantan zbog toga, što se kod njega mogao točno pratiti mehanizam prodora plućnog ehinokoka u bronhe, koji još do sada nije nigdje točno opisan. Prodor plućnog ehinokoka duboko zadire u praksu praktičnog liječnika, te smatram radi toga zgodnim, da na temelju ovog slučaja prikažem praktičarima sve mogućnosti i pogibelji takvog prodora.

A n a m n e z a : D jev o jčica od 9 godina, iz N ovalje naPagu. P rije tri godine prebolje la je m alariju. Početkom ove godine ospice.

Sadašnja bolest počela zapravo p r ije dv ije godine s la ­ganim bolovim a u desnom dijelu toraksa. Osim tih bolova nije pokazivala nikakve druge sim ptom e. U februaru (26. II. 1937.) donesena u teškom febrilnom stanju u d ječju kliniku (40° C), s teškim disanjem i jakim bolovim a u desnom dijelu toraksa. B olest je počela nag lo s treskavicom i probadanjem . U toku bolesti tem peratura je rem itirala. Desna strana zaostajala je kod disanja. Perkusijom nađen je skraćen zvuk u cijelom desnom plućnom polju , a isto tako oslabljeno disanje i pekto- ralni frem itus. Ictus cordis bio je pom aknut na lijev o kao i cijela lijeva granica srca. Rentgenološki nalaz: difuzna sjenka cije le desne polov ice toraksa sa ispunjenim sinusom (pleuritis exsudativa). R ivalta slabo pozitivan. P irquet pozitivan, eksu- dativan. Nakon 2 dana tem peratura pada. Subjektivno se stanje naglo popravilo , nestali su teško disanje i cijanoza. Fizikalni nalaz se n ije povratio u to j m jeri. Iz m aterijalnih razloga m orali smo otpustiti d ijete i nism o im ali prilika kontrolirati dalji tok.

U krvi djeteta nađem o je 20% eozinofilnih stanica, u stolici askaris i oksiuri.

Dijete je otpušteno s dijagnozom: pleuritis exsu­dativa specifica.

Kad je došla kući, djevojčica se brzo oporavila. Tužila se samo na neke podmukle bolove u desnoj strani pluća, koji su se nekad pojačali.

D rugi put je donešena na kliniku 7. VI. 1937. Pred 5 tjedana počela je naglo i teško kašljati, tako da je m ajka pom i­slila na hripavac. Uskoro se razvila ista slika kao za vrijem e prvog boravka- na klin ici. K od prim itka na kliniku dijete je dobro raspoloženo, ne kašlje, apetit dobar, stolica u redu. D ijete dobro uhranjeno i razvijeno. Nad desnim plućnim poljem m u- klina, oslabljeno disanje i pektoralni frem itus. U aksilarnoj regiji i do lje straga disanje je pojačano, kom presionog karak­tera. Cijela desna strana prsiju sprijeda, naročito gore, je izbočena. Ne tem perira. Rentgenološka slika: difuzno zasjen jen je desnog plućnog polja. Sinus se očistio, iako se jasno razabiru ostaci pleuritičnog procesa. Napadna je oštrina don jeg ruba sjene.

B otterijeva kutana reakcija na ehinokoke pozitivna. B ordet-G engou-G hedin ijeva seroreakcija pokazala je potpuno vezivanje tek u trećoj epruveti, a u 1. i 2. u slijedilo je nepot­puno vezivanje.

K rvna slika: L — 8.000; E = 4,000.000; lim fo 30%, segm. 46%, štap. 10%, eozino 12%, m ono 2%.

Cijeli tok afebrilan.Predlaže se operacija, ali m ajka otklanja i dijete je

otpušteno 10. VII. D ijagnoza: Echinococcus pulmonum.Po treći put je prim ljena 24. VIII. 1937., radi operacije.

Stanje uglavnom neprom ijen jeno.Dne 28. VIII. prem ješta se radi operacije u kiruršku k li­

niku (doc. Dragišić).

* Predavao na skupštini Zbora liječnika.

R entgenološki nalaz prije operacije : 30. VIII. 1937.:Desno cije lo plućno po lje osim partija nad sinusom difuzno

i hom ogeno zasjenjeno. D onja granica te sjenke potpuno oštra, im ade form u luka. M eđijastinum gurnut nešto u kontralateralnu stranu. U svijetlim dijelovim a iznad sinusa v id ljiva odulja tamna oštro ocrtana pruga, koja će v jeroja tno odgovarati zadeb­ljan ju pleure. Sfc. slabije se otvara, prečaga m anje pom ična.

L ijevo plućno p o lje obične prozirnosti, a dijafragm a nešto podignuta u vis zbog većeg zračnog m jehura želuca.

D ijagnoza: Tum or pulm onum lat. dex. (Echinococcus?)Tok operacije : 4. X . 1937. Na predn joj stijenci toraksa u

visini IV. rebra desno načini se 5—6 cm dugi vodoravno položen rez kože do musculus pectoralis maior. Ovaj sa incidira i po nitim a razdijeli i tako se dolazi na IV. rebro, ko je se u duljini od 3 cm resecira. Sada se palpacijom ustanovi, da je pleura napeta, a kroz n ju se u dubini pipa tvrda, čvrsta, rezistentna masa. Nakon što se egzaktno okolina zaštiti, učini se punk­cija i dobije se bistra bezbojna tekućina (nalaz odgovara ehdno- koku). Sada se kroz punkcionu iglu isprazni sva tekućina. Kad je to gotovo, pleura se incidira. Budući da izgleda, da m jesti­m ice ipak n ije potpuno srasla parijentalna sa visceralnom p le- urom, to se sa nekoliko katgut šavova fiksiraju ob je pleure i to pod aparatom s povećanim tlakom . Sada se u samu šup­ljinu ehinokoka uštrca oko 200 ccm l% o-n og rivanola. Nakon toga se odstrani hitinska m em brana, ali čim je ovaj akt izvršen, odm ah dijete počin je bljuvati žućkastu tekućinu, koju i kod kašljan ja izbacu je (rivanol). D ijete teško diše i cijanotično je, odm ah se daju kardijaka i za neko vrijem e se prestane sa zahvatom. Nastavlja se kad se dijete oporavi. S lijedi tam po- nada i drenaža same ciste. 2 tam pona se um eću pod pleuru. Šav muskulature, šavovi kože.

D e c u r s u s : 7—9. X . 1937. Tem peratura do 38° C. Puls oko 110, dobro punjen; kašlje ,ali vrlo malo izbacuje. Ne izbacuje više rivanol. Svaki dan dobiva po 1—2 put napadaje kašlja, ali čim se stavi u horizontalan položaj, prestane kašalj. Dalji postoperativni tok normalan.

Rentgenološki nalaz poslije operacije : 19. X . 1937.Na današnjoj kontrolnoj snimci se vidi, da je gotovo cijeli

subapikalni, srednji a d ijelom i bazalni dio pluća zauzet od jedne velike šupljine, u k o jo j se nalazi n ivo tekućine, k o ji ide od medijastinum a pa sve do lateralne stijenke toraksa. M eđija­stinum znatno potisnut u kontralateralnu stranu. Prečaga nepo­mična. Dren stoji vrlo visoko, te siže sve do u srednje d ijelove apeksa i m edijalno. L ijevo nalaz kao i prije . (dr. V lahovič v. r.).

Iz povijesti bolesti i toka operacije treba da istaknem slijedeće momente: išto se dijagnoze tiče, treba da spomenemo, da je najvažniji momenat kod dijagnoze plućnog ehinokoka u ovom slučaju skoro potpuno zatajio. Velika okrugla sjena u desnom pluću nije imala oštre granice, a prema dolje stapala se sa sjenom priraslica preboljele eksudativne pleuritide. A i sami radiolozi postavili su samo vjerojatnu i nesigurnu dijagnozu za plućni ehinokokus. Tim važ­nije je bilo opće stanje bolesnice, koje je odavalo zdravu boju kože i sluznica sa dobrim turgorom i dobrim psihičkim raspoloženjem. K tome ćemo dodati izbočinu prednje desne polovine toraksa, koji je simptom od velike važnosti kod dijagnoze ehino- kokusa kod djece. Lagana cijanoza bila je lako shvat­ljiva od samih mehaničnih momenata. Postojeća eozinofilija nije bila u konkretnom slučaju toliko važna, jer je istodobno postojala helmintijaza. Od

presudne važnosti bile su pak serološke i kutane alergične reakcije. Zbog tih momenata postavili smo dijagnozu plućnog ehinokoka usprkos nejasnoj rent- genološkoj slici. Smatramo da je pleuralni eksudat bio samo posljedica perifokalne upale ehinokokove ciste i da nije bio specifične tuberkulozne geneze. Za vrijeme operacije opazili smo jedan neobičan feno­men. Nakon punkcije oslobođene periciste, koja je bila prilično tanka, kako se to obično nalazi kod plućnih ehinokoknih cista, izašao je mlaz čiste, pro­zirne, bezbojne ehinokokove tekućine, i to skoro pod jednakim pritiskom kod udisanja i kod izdisanja. Nakon što je na taj način isteklo oko 400 ccm ehino­kokove tekućine, uštrcano je kroz istu iglu oko 200 ccm l 0/o o -n o g rivanola, da se na taj način steriliziraju eventualne čahurice i spriječi time rasad i sekun­dama ehinokokoza. Ovdje trebam spomenuti, da se kod plućnih cista ne smije upotrebljavati za sterili­zaciju otopina formalina (1— 2%), jer formalin podra- žuje plućni parenhim. Zbog toga upotrebljavamo u takvim slučajevima prema prijedlogu prim. dra P a z i n i-ja 1— 2% o-nu otopinu rivanola, koji uniš­tava klice za 5 minuta. Sad dolazi momenat, koji nam izgleda važan u patogenezi prodora plućnog ehinokoka. Naime, pri svršetku uštrcavanja rivanola, počela je bolesnica u prilično jakom mlazu iskašljavati žutu otopinu rivanola, bez ikakve primjese krvi. Da ne bi došlo do aspiracije te tekućine u donje bronhe, postavili smo pacijenticu u kosi položaj s nisko polo­ženom glavom. Prestali smo odmah s uštrcavanjem rivanola, brzo otvorili pericistu i izvukli kolabiranu hitinsku membranu, osušili kavitet i marzupijalizirali. Odmah zatim prestala je pacijentica iskašljavati žutu tekućinu, i kroz cijeli tok rekonvalescencije nije nikada slično izbacivala. Napose ću istaknuti, da nije bolesnica ni kasnije izbacivala krvave tekućine, a drugo, što je možda još važnije, da nije niti za vrijeme operacije, a niti u toku istoga dana, pokazivala ni­kakvih simptoma šoka, niti izbijanje urtikarijelnih osipa.

Pitanje je sada, je li taj prodor u bronhijalni lumen uslijedio za vrijeme operacije, ili prije nje, i je li taj prodor posljedica operativnog zahvata? Ako prelistamo literaturu prodora plućnih ehinokokovih cista, možemo naći najraznovrsnije slike tog drama­tičnog događaja. Imade plućnih cista, koje perforiraju u bronhe tek postepeno i bez ikakvih općih pojava. Takva vrsta perforacije je prilično rijetka, U većini slučajeva bolesnik osjeća odjednom grčevit napadaj kašlja, te iskašljava prilično veliku koločinu gorko slane tekućine i nakon toga se osjeća znatno lakše. Nažalost imade slučajeva, koji pokazuju mnogo težu i zamršeniju kliničku sliku. U prvome redu često dolazi ugušenje zbog poplave bronhijalnih ogranaka hidatid- nom tekućinom i eventualnog začepljenja ovećih ogra­naka komadima membrane. Opisani su takvi slučajevi od M a d e 1 u n g-B ä c k e r a i o d samog B ä c k e r a . U tim slučajevima igra najveću ulogu mehanički moment, ali imade isto tako dramatskih zbivanja bez ugušenja, naime bez preplave bronhija hidatidnim masama. Nakon nenadanog prodora ehinokokove ciste u bronhe nastaju simptomi, koji nisu u skladu sa samim mehaničnim momentima. Bolesnici uz jaki grčeviti kašalj ne izbacuju znatne količine ehino­kokove tekućine, nego taj kašalj izgleda više reflek- torne naravi uslijed jakog nadražaja vagusa. Isto­dobno nastaje pravi anafilaktični šok sa kolapsom, cijanozom i dispnejom sve do apneje. Pri tome dje­luju na pluća dvije vrste grčeva. Grč bronha u smislu

nadimanja pluća kao kod napadaja astme i grč plućnih arteriola u smislu kolapsa pluća. Takvi su grčevi uvjetovani anafilaktičnim fenomenima i u skladu su s eksperimentima na životinjama (kunić, pas). To veliko kolebanje tlaka u grudnom košu uzrok je teške kliničke slike, koju sam nazvao »plućnom katastrofom«. U većini će se slučajeva pak pojaviti nekoliko sati nakon perforacije opća urti- karija po tijelu s jakim svrbežom. Rasad ehinoko­kovih skolicesa po donjem dijelu bronhijalnog stabla teoretski može biti opravdan, ali se praktički do sada nije zapazio, osim možda u nekim nedovoljno prika­zanim slučajevima. Uspjelo je, doduše, D é v é u kod kunića izazvati intratrahejalnom injekcijom hida- tidnog pijeska sekundarnu ehinokokozu pluća, ali kod čovjeka, kako rekoh, nemamo nepobitnih dokaza te vrste autoinokulacije. Nakon pregleda dotične lite­rature i po mojem dugogodišnjem iskustvu, treba sada da razjasnim patogenezu našeg slučaja.

Svjež prodor za vrijeme operacije ne izgleda vjerojatan, jer nije bilo traga krvi ni prije ni poslije prodora. Anafilaktičnih fenomena nije bilo, ni imedi- jatnih u formi grčeva parasimpatične geneze, a niti naročito istaknutog kolapsa. Nije bilo niti kasnijih simptoma anafilaksije u formi urtikarije.

Mnogo vjerojatnija izgleda mi mogućnost, da se u konkretnom slučaju radilo o jednom preegzistent- nom otvoru u bronhe, koji je, međutim, bio do punk­cije ehinokokove ciste tamponiran od same kutikule parazita. Poznato je, da postoji u nutrini svake žive i zdrave ehinokokove ciste stanovit pritisak, koji rasteže ehinokokovu membranu, prenosi se na peri­cistu i uvjetuje rast parazita. Kao dokaz navodim atrofiju okolnog parenhima napadnutog organa i stvaranje fibrozne periciste bez znakova upale. Ta je, naime, pericista najdeblja i najjača u onim orga­nima, koji sadrže više vezivnog tkiva, kao na pr. u jetri sa svojim ograncima Glissonove kapsule između pojedinih režnjića, a najtanja u plućima, gdje ima najmanje vezivnog tkiva. Drugim riječima, pericista se sastoji, u slučaju gdje nije nadošla nikakva upala, iz komprimiranog tkiva napadnutog organa, u kojem su parenhimatozne stanice uslijed stalnog pritiska atrofirale, a ostala su samo vlakna fibroznog tkiva. Spomenuti pritisak u nutrini plućne ciste bio je i u našem slučaju naročito izražen, jer je mlaz tekućine, koja je tekla kroz iglu, bio jednako jak usprkos kole­banju tlaka u grudnoj šupljini kod inspiracije i ekspi- racije. Nakon ispražnjenja od 400 ccm hidatidne teku­ćine, popustio je tlak u nutrini ehinokokove ciste do 0, naime do atmosferskog tlaka. Uslijed popuštanja tog unutarnjeg pritiska zgrčila se rastezljiva hitinska membrana parazita, udaljila se time od svoje peri­ciste i otvorila je na taj način onu virtuelnu puko­tinu, koja se nalazi između parazitove membrane i periciste. Treba imati na umu, da je hitinska mem­brana jako fragilna i da lako popuca poput stakla i onda, kad se tankom iglom probuši. O tom se mo­žemo osvjedočiti vrlo lako, kad punktiramo ehino­kokovu cistu kod životinja, da dobijemo ehinokokovu tekućinu iz životinjskih organa. Kakva mala kretnja igle pretvara ubod u linearni rez. Kad se ehinoko- kova membrana do preko polovice ispraznila, kolabi­rala je, smotala se i šiljak igle je nakon povrede hitinske membrane virio izvan nje, a rivanolova otopina, koja je uštrcana naknadno, probila je što u cistu a što između nje i periciste. Ako sada uzmemo, da je već od prije bronhijalna hrskavica na mjestu dodira s ehinokokovom plućnom cistom bila u većem

3

ili manjem opsegu malacična od pritiska, atrofična, a možda i uzurirana uslijed konstantnog pritiska sa strane ehinokokove ciste, koja je rasla, da je baš na tom mjestu i onako vrlo tanka pericista popustila, možemo si lako zamišljati, da je jedino hitinska mem­brana tamponirala taj otvor u kojem ovećem bron­hijalnom ogranku. Tako je sada prestala tamponada, jer se hitinska membrana zbog smanjenog unutarnjeg tlaka odmakla od već preegzistentnog otvora, a riva- nolova otopina, koja se nalazila u pericisti, lako je mogla prodrijeti u već uzuriran bronhus, te kroz pri­lično velik otvor izaći na usta van. Samo na ovaj način možemo tumačiti otsutnost anafilaktičnih po­java, jer nije ehinokokova tekućina nigdje došla u dodir s otvorenim krvnim žilama i nije prema tome mogla ući u cirkulaciju. Trebamo spomenuti, da je bolesnica bila jako osjetljiva na specifični antigen, kao što nam je to dokazala jako pozitivna rana i kasna kutana reakcija, prisutnost slobodnih protu- tjelesa i Ghedinijeva seroreakcija. Imala je dakle sve uvjete da reagira s jakim šokom, a jer nije dobila ni opći anafilaktični šok ni lokalne anafilaktične reakcije, ima da zahvali samo okolnosti, što je njezina hidatidna tekućina prodrla na izvan, a da nije nigdje ozlijedila tkivo i prema tome nije nigdje pro­drla ni u krvni ni u limfni optok. Spomenuti način tumačenja prodora ehinokokove ciste u bronhe nije tako važan u konkretnom slučaju, koliko je od velike važnosti u mehanizmu onih mnogobrojnih spontanih prodora, koji se događaju za vrijeme punkcije ehino- kokovih plućnih cista, pa makar i samo probatome. Jedino ta teorija o preegzistentnoj hondromalaciji, atrofiji i uzuri bronhijalne stijenke može nam tumačiti ove mnogobrojne zagonetne slučajeve, koji tako duboko zadiru u psihu bolesnika, a možda još i više u savjest liječnika, kad za vrijeme punkcije plućnih ili pleuralnih ehinokokovih cista, pod krivom pret­postavkom, da se radi o pleuritičnom eksudatu, na­staje iznenada, bez ikakvih predznakova, prodor ciste u bronhe često pod vrlo dramatskim okolno­stima. U tim slučajevima krivnja liječnika ne leži u samom zahvatu, nego u krivoj dijagnozi. Pojmljivo je, da se hitinska membrana, čim se smanji unutarnji pritisak, zgrči, savije i time udalji od već stvorenog otvora bronhijalne ciste. Odjednom prestane tampo­nada i ehinokokova tekućina prodire u bronhe, po­plavi oveći dio bronhijalnih ogranaka i izbije uz grčevit kašalj kroz usta na izvan.

Samo na taj način mogu se protumačiti oni mnogobrojni zagonetni slučajevi, koji pokazuju nakon samo probatome punkcije provalu hidatidne teku­ćine u bronhe, a koji mogu čak i letalno svršiti.

D o d a t a k .

Ovih dana je u Zakladnoj bolnici bio operiran jedan slučaj plućnog ehinokoka, koji je ad oculos potvrdio moju tezu, jer se direktno mogla vidjeti preegzistentna fistula u bronhu, kroz koju je za vrijeme operacije istekla na usta oveća količina hidatidne tekućine.

T. J., rođen 1920. god., sin ratara iz K istanja, kotar Ben­kovac, prim ljen u Zakladnu boln icu 15. X , 1937.

D ijagnoza: Echinococcus pulmonum.O peracija : 1231/37 evacuatio cystidis ech inococci et su-

turae fistulae bronchi. (Anest.: m orf.-, atrop.-, co ff.-, cardiazol- efedrin. Narkoza eterom pod povišenim pritiskom ).

Anam neza: do sada navodno uvijek zdrav.Sadašnja bolest počela početkom proljeća o. g., i to s

probadanjem na desnoj strani prsiju i sprijeda i straga. Boli nastaju najedanput, traju 1—2 sata i onda popuste. Dnevno su bolovi nadolazili 1—5 puta, ali b ilo je i bezboln ih dana. Osim boli osjeća neki pritisak u prsim a i po katkada teže diše. U zadnje vrijem e više kašlje, a sputum je običan, b ijel. Apetit slab, izgubio je dosta u težini. K atkad ga boli glava.

Inf. ven. neg.Status praesens: srednjeg rasta, mršav, gracilno građen,

slabe muskulature, afebrilan, puls 72 u minuti.Glava i vrat b. o.T horax: simetričan, desna strana zaostaje kod disanja.

P ulm o: perkutorno jaka m uklina od desne spinae scapulae sve do baze, a sprijeda m uklina počevši od 4. m eđurebrenog prostora jednostavno prelazi u muklinu jetre. L ijevo pluće b. o. A usku ltatom o: u pred jelu muklima disanje sasvim oslab­ljeno, m jestim ično bronhijalni šum ovi i hropci.

Cor: b. o.A bdom en: jetra seže 4 prsta ispod desnog rebranog luka.

N eravne je površine, na pritisak lagano osjetljiva. Lien se ne m ože pipati. Ostali abdom inalni organi b. o.

U rin: spec. tež. 1023, album en u tragovim a, inače sve b. o.19. X . 1937. Echinantigen: rana i kasna reakcija jako

pozitivne.H em ogram : E— 4,660.000, L = 13.600, hb. 100%, i. b. = 1.Razm az: segm. 24%, eozino 42%, lim fo 31%, m ono 3%.Wa. r. negat.R entgenološki nalaz od 20. X . 1937. Desni sinus ispunjen,

prečaga nepom ična. Iznad sinusa hom ogeno okruglasto zasje­n jen je, k o je se diže sprijeda do visine II. rebra, a prem a natrag do visine VI. rebra. Sjenka prileži usko uz toraks. M edijastinum deviäran na lijevu stranu. Rub jetre duboko dolje spušten. Zasjen jen je tum ora prelazi jednolično u zasjen jen je jetre.

17. X I. 1937. operacija : u eter narkozi uz povišeni pritisak resecira se VII. i VIII. rebro desno, onda se načini široka tora- kotom ija , te nađe pleura visceralis široko slijep ljena s pleurom costalis. O bje se pleure skupa prorežu s vrlo stanj enim slojem plućnog parenhima, te izvadi velik m jehur ehinokoka. Za va­đenja, tj. pošto se cista probila i počela istjecati ehinokokova tekućina, navali kroz usta pola litre bistre bezbojne tekućine. K ad se cista potpuno isprazni, vid i se na dnu u jednom naboru periciste rupica, iz k o je dolazi zrak (bronhijalna fiskula). Po rubovim a se vidi, da n ije nastala intra operationem . Fistula se prešije , onda izbriše s rivanolom . D alje se drenira i šije po slojevim a.

T eča j: do danas uredan, nešto teško disanje, puls od 100 do 120, srednje punjen.

Iz Higijenskog zavoda u Sarajevu — direktor dr. P. Kaumc.

S e z o n s k e u p a le d o n j e usne kod z e m l jo r a d n i k a .(Chei l i t is

Dr. E.

Imao sam prilike, da već nekoliko godina pro­matram karakteristične promjene na donjoj usni, koje se pojavljuju redovito u proljeće i ljetnim mje­secima, sa jasno određenom kliničkom slikom, koja govori za to, da se te promjene odnose na zasebno oboljenje.

U literaturi, koja mi je bila pristupačna, nisam

aestivalis) .!. G r i n

mogao naći, da su zapažene promjene opisane kao zasebna klinička slika (osim publikacije A y r e s a, čiji bi se slučajevi mogli odnositi na istu skupinu, i ako su prikazani kao kronična oboljenja), iz kojeg razloga smatram potrebnim, da ih u bitnim potezima opišem.

Prvi znaci oboljenja počinju redovito akutno sa

4

difuznim otokom donje usne (slika br. 1), koji nije uvijek jednako jako razvijen. Katkada je izrazit i uočljiv, a katkada se opet jedva primjećuje i ubrzo prođe. Kratko vrijeme iza nastupa otoka, a često

si . i.

i istovremeno, pojave se kao primarne eflorescence na donjoj usni maleni, nepravilno razasuti mjehurići koji leže u gornjim i površnim slojevima sluznice. Mjehurići se malo uzdižu iznad okoline i ispunjeni su na početku seroznom tekućinom. Oni se ponajprije razviju ili na sredini donje usne, da se zatim rašire prema oba angulusa ili obratno.

Ovaj je stadij vrlo kratkotrajan i najčešće se događa, da se promjene vide malo starije u obliku razvijenih erozija donje usne, kada su mjehurići već nestali i kada postoji još samo otok, koji je u opa­danju. U tome stanju (slika br. 2), koje je rajizra- zitije u toku cijeloga oboljenja, vide se svjetlo- crvena erodirana mjesta sluznice okruglog ili dugu­ljastog oblika razne veličine. Erozije stoje svaka zasebno ili konfluiraju međusobno, a katkada obu- hvataju gotovo cijelu površinu usnog crvenila donje usne u obliku zemljopisne karte. One su oštro ogra-

i

SI. 2.

ničene i u početku obrubljene eritematoznim rubom, a kasnije kada nastaje epitelizacija, rub se malo uz­digne nad nivo erozije i poprimi plavkasto-bijelu boju. U nekim slučajevima pokrivene su erozije tankim, rjeđe debljim slojem sero-fibrinoznog eksudata, koji se drži dosta čvrsto uz podlogu. Ako se takve na­

si. 3.

Opisane promjene pojavljuju se isključivo samo na donjoj usni i ne prelaze na epitel kože ili na sluznicu usne šupljine, nego su strogo lokalizirane samo na prelazni epitel. Te granice dolaze naročito jasno do izražaja, ako erozije obuhvate prelazni epitel cijele donje usne (slika br. 3).

Događa se katkada poradi retiniranog sekreta sa erozija donje usne, koji se nakupi osobito noću, da nastanu maceracije epitela i gornje usne, ali su takve promjene redovno sekundarne prirode.

Kako je već jednom spomenuto, pojavljuju se opisane promjene isključivo na donjoj usni, dok ostale vidljive sluznice ostaju pošteđene. Također se ni na koži ne mogu primjetiti, bilo na otkrivenim ili pokrivenim dijelovima, naročite promjene. Jedino sam mogao opaziti u nekoliko slučajeva blagi solarni erythem na rukama. Smetnje opće prirode ili unu­trašnjih organa ne postoje. Od sekundarnih promjena valja napomenuti jedino otok regionalnih limfnih žlijezda, koji obično nije jako izražen.

U anamnezi čuje se u pravilu, da su promjene nastale najedanput i to poslije rada na polju za jako sunčanog dana. Najčešće je to slučaj poslije kosidbe i zgrtanja trave ili djeteline. Oboljeli obično ne mogu navesti siguran uzrok nastalim promjenama, nego ih najčešće dovode u vezu s jakom vrućinom i vjetrom, a u kraju zaraženim endemijskim sifilisom smatraju se te promjene kod naroda često kao znaci sifilisa.

slage odignu, vide se tipične erozije svjetlo-crvene boje, koje na mehanički podražaj lako krvare. Su­bjektivni se simptomi obično u to vrijeme sastoje u osjećaju napetosti donje usne, te u vrlo neugodnom svrbežu i prženju na mjestima, gdje su se razvile erozije, radi čega oboljeli ta mjesta često vlaže jezikom ili vodom.

Ovo stanje, koje zauzima najglavniji dio u toku cijelog oboljenja, traje nekoliko dana do nekoliko nedjelja, a u rijetkim slučajevima i nekoliko mjeseci — od proljeća sve do jeseni.

Kada su se erozije potpuno razvile, ne nastaju više nove, nego nastupa postepeno sa rubova epi­telizacija, koja konačno pokrije sva erodirana mje­sta. Izvjesno vrijeme može se još zapaziti razlika između novoga i staroga epitela, dok se konačno ne izgubi i taj trag i povrati normalno stanje.

5

Dosada sam mogao sakupiti 26 tipičnih sluča­jeva sa opisanom kliničkom slikom, od kojih su svi pripadali zemljoradničkom staležu. Po spolu otpada najveći broj na muškarce, a po godinama starosti na drugi i treći decenij života.

Od velike je važnosti za prosuđivanje etiološkog momenta opisanih promjena činjenica, da se one pojavljuju samo u proljeće i ljeti do početka jeseni, a nikako u zimskim mjesecima. Najveći broj sluča­jeva pojavljuje se u mjesecu travnju i svibnju. Pošto se po svemu čini, da je godišnje doba jedan od naj­hitnijih faktora za nastajanje opisane kliničke slike, mišljenja sam, da bi za istu bio najpodesniji naziv cheilitis aestivalis.

U tabeli II sređen je broj sakupljenih slučajeva prema mjesecima, kada su nastupili prvi simptomi.

Opisane upale donje usne ne pojavljuju se samo jednom u životu, nego vrlo često recidiviraju, obično svake godine i to uvijek u isto godišnje doba. Reci­divi se ne razlikuju ni po kliničkom izgledu ni po toku i intenzitetu pojava od prvoga nastupa.

Naročita terapija nije potrebna. Indiferentne masti u kombinaciji sa parafinom znatno pospješuju zacjeljenje i što je važno, sprečavaju recidive.

Iako je klinička slika opisanih promjena jasna i određena kao zasebno oboljenje, pitanje etiologije nije još posve jasno, ali postoji opravdana pretpo­stavka, da se tu radi o promjenama, koje stoje u uzročnoj vezi sa djelovanjem sunčanih zraka i da one spadaju u skupinu aktiničnih oboljenja. Takvu

tvrdnju postavlja i S. A y r e s za analogne slučajeve, koje je opazio u južnoj Kaliforniji kod farmera i kod ljudi, koji su mnogo izloženi suncu.

Za gornju pretpostavku govore slijedeće činje­nice:

1) Nastup promjena pada redovito u proljetne i ljetne mjesece, kada sunčana svjetlost najviše obi­luje zrakama, koje su odgovorni faktor i za druga oboljenja aktinične prirode.

2) Recidivi su česti i oni se uvijek pojavljuju u isto godišnje doba.

3) Promjene su ograničene samo na onaj dio sluznice, koji je direktno pristupačan i izložen sun­čanim zrakama.

4) Anamnestički podaci, koji u svakom slučaju potvrđuju, da su promjene nastale nakon poljskih radova za jako sunčanog dana.

Predpostavljam, da pored individualne sprem­nosti postoji i eksogeni svjetlosni katalizator, koji kod intenzivnog osvjetljenja omogućuje opisane pa­tološke promjene na donjoj usni. Vrlo je vjerojatno, da je taj katalizator — svojstveni za senbilizaciju pseudomukoze, a ne istovremeno i integumenta — fitogene prirode i u tom smislu vođeni pokusi još su u toku.

Što se tiče diferencijalne dijagnoze, to dolaze u obzir ponajprije ona oboljenja, za koja je karakteri­stično, da se pojavljuju u isto godišnje doba i kod kojih može doći do promjena na vidljivim sluzni­cama kao š+o je hydroa vacciniforme (Bazin), prurigo aest valis IHu+chinson), eccema solare (Veiel), ali kod tih oboljenja dolaze na prvo mjesto do izražaja tipične promjene na nepokrivenim djelovima kože, a i tok oboljenja, naročito kod hvdroa vacciniforme, mnogo je teže prirode. Zatim dolaze u obzir obo­ljenja, kod kojih se mogu pojaviti i promjene na usnama kao kod pelagre, erythema multiforme, pem- phigusa, plaques muqueses kod sekundarnog luesa ltd., ali su ovdje eventualne promjene na donjoj usni redovito samo jedan dio simptoma tih oboljenja, te će se ona moći lako isključiti kod pozornije pažnje cijele kliničke slike.

Valja još napomenuti cheilitide. koje mogu nastati nakon upotrebe eozina u kozmetičke svrhe, koji ima svojstvo senzibilizatora za ultravioletne zrake, ali takva etiologija ne dolazi mnoéo u obzir kod seljač­kog stanovništva. Druge cheilitide, kao cheilitis ex­foliativa i cheilitis glandularis apostematosa, imaju posve drugačiju kliničku sliku i etiologiju, te se ne mogu zamijeniti s opisanim promjenama na donjoj usni.

L i t e r a t u r a .S. Ayres, Journ. o f the amer. med. assoc. 1923, 81. —

A ndry-V adigue, Bull. Soc. Fr. Derm , et Syphil. 1928, Nr. 7. A rzt-Z ieler, Bd. IX, Bd. III. Hausmann-Haxthausen, L ichter­krangungen der Haut.

Iz Higijenskog zavoda Zagreb. V. d. ravnatelja dr. M. Kraljević.

E k sperim enta ln e studije o vari jacijama bacila tuberkuloze na novim s intet ičkim podlogama Ž 23, Z 24, Z 26, Z 30 i Z 37.

Dr. Nikola Nik o l ić .

Royal British Commission utvrdila je 1907. god. s e n i J. Fr im o d t-M ö 11 e r (Acta tuberkuloseamutacije humanog i bovinog tipa b. tuberkuloze. Ona Scandinavica, Vol. II. Fasc. 3) ustanovili, da disgo-je nazvala »bujne« kolonije »eugoničnim«, a kržljave nične kolonije mogu poslije nkoliko subkultura preći»disgoničnim«. Kasnije je P e r o w eugonične nazvao u eugonične, dok konačno izolirane eugonične kolo-»R«, a disgonične »S« sojevima. Nedavno su J e n - nije ne mogu više preći u disgonične. Oni su opazili,

6

poslije ispitivanja velikog broja materijala, da bovini tip naročito teško raste u disgoničnim kolonijama. Te su njihove tvrdnje sigurno tačne, pošto su se ispi­tivanja vršila na dosada poznatim podlogama.

Cilj ovdje opisanih pokusa bio je studij tih feno­mena disocijacije humanog i bovinog tipa b. tuberku­loze na promijenjenim podlogama. Ta se je disocija- cija na tim podlogama očitovala u promjeni morfo­logije kolonija, morfologije bacila, njegove virulent- nosti, kromogenosti i imunobioloških osobina. Pro­mjene u kemijskm sastavu nisu ispitivane.

M in e r a ln e su s o l i »i š e ć e r i b i l i o t o p l j e n i u l v o d e , a s te - n l iz o v a m o j j e o t o p in i t ih m in e r a la i š e ć e r a d o d a to V« 1 f i l t r a ta o d 10 ja ja , % sa ta k u h a n e e m u lz i je . P . h . 7,1.

6. P o d lo g a » Z « 2 4 b ): v a r i ja n t a is te p o d lo g e , u k o j o j je d in o m je s t o r a m n o z e d o la z i m a n it 3 g r . P . h . 7,1.

7. P o d lo g a » Z « 2 4 c ): v a r ija n ta , is t e p o d lo g e , s a m o u m je s t o r a m n o s e i m a n ita d o la z i 20 g r g a la k t o z e n a 1 l i t a r te k u ć in e .

8. P o d lo g a » Z « 30:

N a tr . s i l i c . 0,5F e r r is u l fa t 0,1K a l . n i t r a t 1,0N a tr . c h lo r a t . 5,0 g rF o s f o r n o - k i s e l i c a lc . 0,5C a lc . s u l f a t , 0,60N a tr . s u lfa t . 0,25C a lc . g ly c e r in o -p h o s p h o r . s o l. 2,0 g r L ith . c a r b o n . 0,50L ith . c h lo r a t . 0,50A g a r 20,0 g rG a la k to z a 10,0 g r

O t o p in a 1 l i t a r v o d e , P . h . 7,1. B o js d is a n s a n i l in s k im v i o -le t o m (2 % ) .

9. P o d lo g a » Z « 37:K a l . b i s u l fu r , c r y s t . 1,0 g rK a l . n it r a t . 0,1N a tr . c h lo r a t . 3,0 g rN a tr . s u lfa t . 0,25C a lc . s u lfa t . 0,60C a lc . g ly c e r in o - p h o s p h o r . s o l. 1,0 g r C a lc . p h o s p h o r , m o n o b a s . 0,5L it h iu m c h lo r a t . 0,50A q u a d e s t i la ta % 1

T o j s t e r i l i z o v a n o j o t o p in i o d 'A 1 d o d a ta j e s t e r i l iz o v a n a o t o p in a o d 1

N a tr i i c a s e in ic i 10 g rG ly c e r in 1 c c mA g a r a 20 g rG a la k to z e 10 g r P . h . 7,1

P o d lo g a j e b o ja d is a n a s a n i l in s k im v io l e t o m (% % o t o p in o m ) .

S l. b r . l . S o j : b . t u b e r c u lo s is , t y p u s b o v in u s , p s a k a id e s , Z a g r e b .E u g o n ič n e i s it n o -z r n k a s t e , p s a k a id n e k o l o n i j e s a Z 24a.

T e h n i k a : Z a i z v o đ e n je t e f o r s i r a n e d i s o c i i a c i je n a p r a v ­l j e n e isu s l i j e d e ć e p o d lo g e iz m in e r a ln ih s o li , a g a r a i s la b i je g d o d a tk a b je la n č e v in a . N a r o č i t o j e u z e t a m in e r a ln a so p lu ć n o g p a r e n h im a l i t i j s to g a , j e r p l u ć n o t k iv o p r e d s t a v l ja n a jv e ć u p r i - v la č iv o s t z a b . t u b e r k u lo z e .

1. P o d lo g a » Z « 2 3a ):C a lc . g ly c e r in o p h o s p h o r . s o lu b . 2,0 g rL i t h iu m c a r b o n . 1,0 g rL i t h iu m c h lo r a t . 1,5 g rA g a r 20,0 g r

M in e r a l i s e o t a p l ja ju u % 1 v o d e , s t e r i l i z ir a ju , H 1 s te r iln e o t o p in e s e d o d a 20 g r . o t o p l j e n o g i s t e r i l i z o v a n o g a g a r a i 1 f i l t r a t a o d k u h a n e e m u lz i je o d 10 ja ja . E m u lz i ja o d 10 j a ja k u h a se % s a ta . P . h . 7,1. P o d lo g e n is u b i le b o ja d is a n e .

2. P o d lo g a » Z « 26b>: I s t e m in e r a ln e s o li , a l i b e z a g a r a ; 10 j a ja j e b i l o p a s t e r iz ir a n o . P o d lo g a j e b i la o b o ja đ isa m a 2 % k o n - g o v im c r v e n i lo m .

3. P o d lo g a » Z « 25a):C a lc i i g ly c e r in o p h o s p h o r . s o lu b . 0 ,6 %L it h iu m s a l ic y l . a lb . 0 ,2 %L it h iu m s il i c . 0 ,2 %G a la k to z a 2,0 %

T o j s e s t e r i l i z o v a n o j o t o p in i o d 150 c c m d o d a 0,75 c c m A lt t u b e r k u l in a -K o c h i e m u lz i ja o d 3 ja je t a . P o d l o g a j e b o ja d i - sa n a 2 % k o n g o v im c r v e n i lo m .

4. P o d lo g a » Z « 2 5 b ): v a r i ja n t a i s t e p o d lo g e , a l i b e z A lt t u - b e r k u l in a i p o ja đ i s a n a j e s a n i l in s k im v io le t o m .

5. P o d lo g a » Z « '.2 4 a ) :C a lc iu m , s u lfa t . 0,60 ( % )F e r r is u l fa t 0,1M a g n e s , s u lfa t . 0,1K a l iu m n it r a t 0,9K i s e l o - f o s f o m o - k i s e l i K a l iu m 0,5 N a t r i j e v k lo r id 5,0 g rK a l i j e v k lo r id 0,20F o s f o r n o - k i s e l i k a l c i j 0,5N a t r i j e v s u l fa t 0,25N a tr iu m s i l i c ic . 0,5C a lc . g ly c e r in o -p h o s p h o r . s o l. 1,0 g rL i t h iu m c a r b . 0,5L i t h iu m c h lo r a t . 0,5G lu k o z a 6,0 g rR a m n o z a 1,0 g rG ly c e r in a 10,0 g rA g a r 20,0 g r

Rašćenje, kromogenost, virulentnost, imunobiologija i filtrabilnost bacila.

1. Rašćenje i morfologija kolonija.

Na podlogu »Z« 24a (ramnoza) presađene su čiste eugonične kolonije typus bovinusa »Zagreb« sa Löwenstein-ove podloge. Kolonije su bile najprije dobro suspendirane u destiliranoj vodi i zatim pre­sađene na »Z« 24a. Tek nakon 6— 8 nedjelja počinju

SI. br. 2. Soj: b. tuberculosis, typus bovinus, psakaides, Zegreb, eugonične kolonije sa Z 24a.

7

se pojavljivati sitno-zrnkaste »psakaidne« kolonije između eugoničnih kolonija. Te psakaidne mikro- kolonije ispočetka se mogu samo lupom nazrijeti. Istom poslije 6— 10 nedjelja zrnkaste se kolonije sve više počinju množiti i konačno konfluiraju u sitno- zrnkastu plohu između kolonija. Ta »psakaidna« ploha ostaje u glavnom mjesecima manje više nepro­mijenjena. (SI. br. 1, br. 2, br, 3, br. 4, br. 4a).

SI. br. 4a. Psakaidne k olon ije t. bovinus Zagreb sa podloge Z 24b(manit.)

Psakaidne kolonije t. bovinusa, Zagreb, pre­sađene ponovno na Löwensteinovu podlogu sa Z 24a ili b, rasle su naročitim oblikom. Centralno su izrasle eugonične »koralne« kolonije a), iz kojih su radijarno išle trake b), da bi se periferno uzdigle u. zadebljane čvoriće c). Između zrakastih trakova primjećivale su se »psakaidne« kolonije d). Postoje dakle četiri mor­fološki izrazito različite kolonije (si. 5 i 5a).

Zrnkaste kolonije t. bovinusa, psakaides, Zagreb, presađene sa »Z« 24a na »Z« 23b izrasle su u disgo­nične, glatke »S« kolonije. Kupole su tih kolonija glatke. (SI. br. 7),

SI. br. 5. Subkultura psakaidnih kolon ija T. bovinus Zagreb, na podlozi p o Löwemsteinu, prenesenih sa Z 24a.

SI. br. 6. K olon ije soja B. C. G. na podlozi Z 24a.

Soj B. C. G. također raste kao i obični t. bovinus. Između zrnkastih kolonija susreću se i kolonije s pro­zirnim, koncentričnim krugovima i centralno uzdignu­tim pupkom, žućkaste boje. Kolonije su slične cvijetu. (SI. br. 6).

SI. br. 7. disgonične k o lon ije t. bovinus, psakaides, Zagreb, sa podloge Z 23b.

SI. br. 8. Psakaidne i cvjetne k olon ije t. bovinus, Zagreb, na podlozi Z 26b.

Na »Z« 26b, t. bovinus, Zagreb, raste psakaidnim i cvjetnim kolonijama, kako se vidi na si. br. 8.

Rašćenje je dosta dobro.Slično raste i B. C. G. soj.Zrnkaste kolonije t. bovinusa, psakaides, Zagreb,

presađene na obični agar b e z g l i c e r i n a izrasle

br. 5a. T ipovi kolonija t. bovinus psakaides Zagreb.

6a. Povećani crtež kolon ija soja B. C. G. sa podloge »Z« 24a.

su kao kolonije slične cvatu jabuke, sa radijarnim trakama i centralnim pupkom. (SI. br. 9 i br. 9a).

Na podlozi »Z« 26 rastu svi sojevi sporije u psa- kaidnim i eugoničnim kolonijama.

posut sitnim zrncima. Centralno raste u vrlo niskim ispupčenjima. Kolonije su humanih tipova vrlo ka­rakteristične, osobito sa »Z« 26, zatim 30 i 37. (SI. br. 11, 12, 12a).

SI. br. 10. K oraljne k olon ije od t. bovinusa, psakaides, Zagreb,sa »Z« 26.

T. humanus »Zagreb« raste u početku posijano na »Z« 24, 26, 30, 37 u vrlo sitnim mikrokolonijama, koje, čim malo narastu, dobivaju prozirni kolobar,

Sl. 9. SI. 9aSI. br. 9. K olon ija t. bovinus, psakaides, Zagreb, izrasle na

ob ičnom agaru bez glicerina.SI. br. 9a. K o lon ije » jabu k ovog cvata« od t. bovinus. psakaides

Zagreb na običnom agaru bez glicerina.

Na podlozi »Z« 26, »Z« 30 i »Z« 37 rastu bovini tipovi sasvim drugim rastom od humanih. Kolonije bovinih tipova, uključivši tu soj B. C. G., rastu u po­četku u vrlo uzdignutim konvolutima bez prozirnog kolobara (si. br. 10). Kasnije se pojave psakaidne mikrokolonije, koje se spoje u zrnkastu plohu, osobito kod podloga »Z« 24.

Karakteristika je rasta bovinih tipova na ovim podlogama, a osobito na »Z« 24 ta, da rastu u kon­centričnim krugovima, terasama, koje se prema uz­dignutom centru sve više povisuju.

SI. br. 11. K olon ije t. humanus psakaides, Zagreb, sa podloge»Z« 26.

Kolonije t. humanusa, psakaides, Zagreb, sa podloge »Z« 26; karakteristične cvjetaste kolonije.

Psakaidne su kolonije bile presađene na podlogu po Löwensteinu, te obični, krvni i ascites agar, i bouillon sa glukozom. Na Löwenstein-ovoj podlozi izrasle su kolonije opisane na strani 4 (si. 5 i 5a) sa acidorezistentnim bacilima. Krvni, ascites i obični agari bili su oblijepljeni kitom, da se spriječi isuši­vanje. Na tim podlogama mogao se je ustanoviti mali porast poslije 3 mjeseca, također sa acidorezistentnim bacilima. Iz rašćenja b. tuberkuloze na ovim podlo­gama vidi se, da su kolonije u većini promijenile svoj oblik od onog što su ga imale na dosadašnjim podlo­gama. Osim toga oblik se kolonija humanog i bovinog tipa osjetno razlikuje, osobito na »Z« 26, što može poslužiti praktičnoj primjeni u diferencijalnoj dija­gnozi tih tipova.

SI. br. 12. T. humanus, psakaides, Zagreb, sa podloge Z 26a. SI. br. 12a. T. humanus, psakaides, Zagreb, sa p od loge 26a.

II. M orfologija i kromogenost bacila.

Bacili (t. bovinus) mladih psakaidnih kolonija sa »Z« 24, obojadisani po Z i e h l -N iel sen-u, nisu bili uopće acidorezistentni bacili, nego su to bila

9

obojadisana tamno violetna više ovoidna granula, te bacili, vrlo kratki, nejednakog oblika, slični više kokobacilima, sa zašiljenim koncem na jednoj strani. Kod nekih se bacila taj šiljak nazrijeva kao acido- rezistentan (slika br. 13).

Sl. br. 13. Preparat psakaidnih kolon ija sa Z 24a, obojadisan po Z iehl-N ielsen-u (m ikrofotografija).

Ta su se »granula« lako bojadisala i s običnim anilinskim bojama (metilenskim plavilom).

Granula su gram-pozitivna i bila su presađena na oične podloge, na kojima su vrlo sporo i teško rasli acidorezistentni bacili (si. 12 i 13) poslije ne­koliko mjeseci.

Takove su psakaidne kolonije bile presađene i na Löwenstein-ovu podlogu, na kojoj su vrlo bujno rasle u eugoničnim kolonijama, ali s naročitim ob­likom. (SI. br. 5 i 6).

Naročito se dobro bojadišu granula tih psakaidnih koloni,ja Lugolom i to na ovaj način:

1. Preparat se fiksira na plam enu, prelije karbol-fuksinom , zagrijeva i zatim ee ispere vodom .

2. P re lije se L ugolom i zagrijeva do pare.3. Slabo se dekolorizira alkoholom i ispere vodom .4. P relije se m etilenskim plavilom i bojadiše 4—5 minuta.

Tada granula ispadaju smeđa i sa nešto violetnim prelivom (SI. br. 14). T a granula presađena na obične podloge (obični agar, bouillon, krvni i glukoza), nisu rasla, što jasno pokazuje, da se tu ne radi o običnim, vulgarnim klicama. Ta granula presađena na Löw en­stein-ovu podlogu izrašćuju konačno u acidorezi- stentne bacile. Iz svega se toga može predpostaviti, da se tu radi o pranulama, koja predstavljaju vege- tacione tačke za b. tuberkuloze.

Konačno je psakaidna kultura t. bovinus, psa- kaides, Zagreb, bila sa »Z« 24b očišćena u 6% sum­pornoj kiselini, da se odstrane eventualna onečišćenja i bile su presađene na Löwenstein-ovu podlogu. Soj je rastao na podlozi u obliku glatkih, disgoničnih »S« kolonija. Preparat sa tih »disgoničnih« kolonija pokazivao je »difterimorfne« bacile, sa polarnim krajnjim granulama na obje strane i sa vrlo finim za­vrnutim trupom. Bacili nisu bili acidorezistentni i bojadisali su se sa običnim bojama. Presađeni na podloge za difteriju ( G l a u b e r g, L ö f f l e r o v - serum) nisu rasli.

Kod starijih cvjetastih kultura sa »Z« 24a, pre­parat je pokazivao polihromatičnost, prelaze od pot­puno plavih neacidorezistentnih, granularmih, preko violetnih do vrlo rijetkih acidorezistentnih bacila. Štaviše se ta polihromatičnost mogla opaziti i kod

pojedinih bacila i to počevši od plavo obojadisanih granula, srednjeg violetnog dijela do crvenog konca.

III. Biološki pokusi na virulentnost vršeni sa sojevim a:

1. T. bovinus, psakaides, Zagreb.2. B. C. G. psakaides.3. T. humanus, psakaides, Zagreb.Biološki su pokusi vršeni na zamorcima i Z e č e ­

vima.Suspenzija od 1 eze (8 miligrama) soja t. bovinus,

psakaides, Zagreb, sa »Z« 26a bila je raspršena u 1 ccm destil. vode i supkutano injicirana (ingvinalno) svakom od deset zamoraca.

Istom količinom i na isti način bila je inokulirana sa sojem B. C. G. psakaides druga grupa od 10 za­moraca, i treća grupa od 10 zamoraca sa t. humanus psakaides, Zagreb.

Nemoguće je bilo dobiti definitivan zaključak0 virulentnosti sojeva iz tako malog broja zamoraca, a čija individualna rezistentnost prema sojevima b. tuberkuloze vjerojatno mnogo varira, te može dovesti do pogrešne kalkulacije. Odbivši 3 zamorca (2 od B. C. G. i 1 od t. humanus), koja su uginula od inter- kurentne, druge infekcije (Pneumococcus mucosus), obično je tok infekcije tekao ovako: Polovicom druge nedjelje počele bi oticati tributarne limfne žlijezde i dosizale bi u polovici 3. nedjelje veličinu graška ili lješnjaka. Do početka 4. nedjelje obično su varirale u veličini od lješnjaka do manjeg oraha. U preparatu iz punktata nisu se našli nikakovi acidorezistentni bacili, niti drugi kakovi bacili. Kod nekih zamoraca inficiranih s t. humanus, psakaides, Zagreb, nađeni su alkoholrezistentni, granulirani bacili.

U toku 5. i 6. nedjelje hiperplazija tih žlijezda počinje polagano opadati, te se već. koncem 8. ne­djelje smanje na veličinu pšeničnog zrna. Zamorci su ostavljeni dalje u svrhu okončanja pokusa, te nije stoga nijednom još pravljena provokaciona proba sa tuberkulinom.

Ipak se može s priličnom vjerojatnošću predpo­staviti ,da su psakaidni sojevi sa podloga »Z« 24, 261 30 manje virulentni od onih sa poznatih podloga.

Psakaidni su sojevi bili ubrizgani zečevim a intra­venozno, te su u toku ispitivanja imunobiološka svoj­stva zečijeg seruma, osobito bakteriolizini i aglutinini. što će biti naknadno i posebno opisani.

SI. br. 14. Isti preparat kao kod Sl. br. 13 koji pokazuje granula.

IV . Filtrabilnost b. tuberculosis, psakaides, Zagreb.

Tehnika: 30 miligrama psakaidnih kolonija sa Z 24 i Z 26, t. bovinus, Zagreb mehaničkim se putem dobro, homogeno, istrlja u sterilnoj staklenoj epruveti sa sterilnim staklenim štapićem. Tada se doda 30 ccm

aquae redestillatae te se dugo i dobro miješa sa staklenim štapićem Emulzija mora biti konačno pot­puno mutna i bez vidljivih mrvica. Zatim se filtrira kroz Seitz-ov filtar sa »Entkeimungsschichte«. Od toga se filtrata uzima % ccm i posadi na Z 30, Z 37 i Löwensteinove podloge. Poslije jednog mjeseca na jednoj podlozi po Löwensteinu izrasli su tipični acido­rezistentni bacili. Daljnji su takovi pokusi sa psa- kaidnim kulturama još u toku.

Zaključak.

1. Na novim sintetičkim podlogama »Z« 23, 24, 26, 30, 37, humani i bovini tipovi rastu u morfološki različitim kolonijama, cvjetnim i psakaidnim.

2. Morfološke su razlike humanih i bovinih ti­pova na tim podlogama, a osobito na podlozi »Z« 26,

toliko različite i tipične za svakog od ta dva tipa, da se mogu praktički upotrebiti za njihovu diferenci­jalnu dijagnozu.

3. Bacili psakaidnih kolonija pokazuju promije­njen oblik kao i kromogenost.

4. Bacili psakaidnih kolonija pokazuju smanjenu virulentnost, kod pokusa na zamorcima.

5. Na osnovi dosadašnjih pokusa, granula psa­kaidnih kolonija po svoj prilici prolaze slično filtra- bilnim virusima kroz Seitzov filter sa »Entkeimungs­schichte« i rastu kasnije na podlogama kao acido­rezistentni bacili.

6. Granula psakaidnih kolonija po svemu, kako izgleda, predstavljaju vegetacione točke za razvoj b. tuberkuloze.

Iz sveučilišne medicinske klinike (upravnik prof. dr. I v a n B o t t e r i )

Slučaj h e m o r a g i č n e n e f r i t i đ e s m a k s i m a l n o m v r i j e d n o š ć u ostatnog dušika.

Dr. Mile B u d a k , klinički asistent.

Prikazat ćemo ukratko jedan rijedak intere­santan slučaj bubrežnog oboljenja s vrlo visokim ostatnim dušikom, kakav još nismo imali prilike opažati na našoj klinici. U literaturi također nismo našli tako velikih brojeva, gdje najveće brojeve spo­minje V o l h a r d , iznoseći da kod pravih uremija prije smrti može ostatni dušik narasti između 900 i 1000 mg %.

Bolesnica L. R. 26 god., udata, rodila tri put, prim ljena je u klin iku 21. srpnja 1936. u 12 sati u podne sa slijedećom anam nezom: otac i m ajka zdravi. Tri brata i d v ije sestre zdrave. U d jetin jstvu p rebolje la m orbile i skarlatinu. P oslije skarlatine im ala upalu sredn jeg uha, k o je je curilo još neko­liko godina. K asnije bila posve zdrava, osim što ju je boljela katkad glava. Godine 1931. natekao zglob desne ruke i imala u n jem jake bolove. To je traja lo m jesec dana i zatim sve prošlo. Često je bolovala od angina. Zadnja angina je bila u prosincu prošle godine. Sadašnja bolest je počela dne 13. srpnja, dakle osam dana p r ije dolaska u kliniku. Toga dana dobila navodno spontani abortus s krvaren jem , ali je već taj dan imala jake g lavobolje i povraćanje. D rugi dan se povraćanje još pojačalo, a i g lavobolje su b ile još teže. K rvaren je iz u te­rusa je dolazilo na mahove. K tima sim ptom im a se je uskoro pridružila česta štucavica. U rin postao mutan, ali ne zna da li je sam bio krvav, je r je istovrem eno krvarila iz spolo­vila. Četvrti dan išla je liječn iku , k o ji jo j je isprao vaginu nekom tekućinom . T očn ije podatke nism o m ogli dobiti, a naro­čito što se tiče abortusa, da li je b io spontan ili ne. Od ok o ­line smo doznali, da posto ji sum nja, da je abortus izazvan nekim pučkim sredstvom. Stanje jo j je k od kuće postajalo sve gore i gore, a količina urina sve m anja, te je nakon osam dana. bolovan ja dovezena u kliniku.

Status kod dolaska 21. srpnja 1936: bolesnica b lijeda , m r­šava, afebrilna, anemična, o d vrem ena d o vrem ena k lon ičko- tonički grčevi, štucavica, b ljuvan je , svijest očuvana. G lava bez prom jena. Sluznica oko zuba lako krvari, jezik ob ložen i suh, jak fetor ex ore. Vrat i grudni koš bez osobitosti, kašlje i u sputumu krv. K lin ički i rentgenološki nalaz pluća bez osob i­tosti. Srce u norm alnim granicama, akcija ritm ična 96 u m i­nuti. Trbušni organi n e pokazuju nikakvih prom jena. G ine­kološki nalaz: iz vagine curi crna tekućina s pojedin im ugruš- cim a krvi, a sluznica pokrita fibrinskim mem branam a. Uterus u retro -verziji, malen, tvrd, g ib ljiv , lijeva, adneksa nešto osjet­ljiva , desna bez osobitosti. Param etrija slobodna. Endom e­tritis post abortum, colpitis pseudom em branacea (Dr. Češćut, gin. klinika prof. Dursta). Urin kateter: specifična težina 1026,m alo zam ućen, žućkasto crvenkast, b jelančevina 0,5%, aceton tragovi, drugi nalaze bez osobitosti, a u sedim entu m noštvo eritrocita. K rvna slika: eritrociti 2,210.000; leukociti 15,700; indeks 0,8. V rijem e krvaren ja 3 minute, a zgrušavanje počin je nakon 5 minuta, te svršava nakon 15 minuta. Sedim entacija po

W estergrenu nakon 1 sata 130 mm. U krvi indikan 5,12 m g % , ostatni dušik 700 m g % , k lorid i 180 mg % , a B echer jako pozitivan. B jelančevine u serum u 8,3.7% refraktom etrijski. Te­rapija : Vasano, Secam in, cam phaquin, šećer i insulin.

22. srpan j: stanje se dalje pogoršalo, urin posve krvav, iz vagine se cijed i zam azano krvava tekućina k oja zaudara. K oličina urina 150 ccm . Ostatni dušik 770 mg % . D aje se intravenozna in fuzija fiziološke rastopine 500 ccm plus 20 ccm 50% -tne glukoze. N akon toga se stanje nešto popravlja , b lju ­van je prestaje i g lavobolje postaju nešto m anje. Na večer hran jivi k listir i d ijaterm ija bubrega kroz 20 minuta. K rvni tlak 100/50. Po n oći b lju je svega jedanput. G rčevi se jav lja ju ab u slaboj m jeri. Do ju tra ima još 250 ccm urina. Ostala terapija kao prvi dan, a na v ečer dobiva m orfij-a trofin .

23. srpanj: stanje ponovno lošije , b lju je , im a jake glavo­bolje , u lil sati in fuzija 600 ccm fizio loške rastopine s 40 ccm glukoze. Vasano, dijaterm ija bubrega k roz 20 minuta, te se nakon tih zahvata stanje nešto pop ravlja kao i prošb dan.

24. srpanj: količina urina narasla na 820 ccm , samo što je još više hem oragičan. Ostali nalaz jednak. R. N. 840 mg % . Esbach u urinu 2% , leukociti u k rv i 17,300.

25. srpnja : stanje se da lje pogoršalo, grčev i učestali, silne g lavobolje . T a j d a n d o b i v a m o m a k s i m a l n u v r i ­j e d n o s t o s t a t n o g d u š i k a 'od 1.120 m g % . U čin jena je lum balna punkcija, te je u bkvoru , k o ji je bio bistar i sv jetao nađen ostatni dušik od 800 m g % . Terapeutski je dato in fuzija od 1000 ccm fiziološke rastopine s 40 ccm glikoze, a zbog pro- gređijentne anem ije data je i transfuzija od 300 ccm (grupaA). Vasano, Secam in.

26. srpnja: zbog hem oragične cistitiđe ispiran je m jehura s 3% acidi borici. Ponovna in fuzija fiziološke rastopine i g li­koze, te transfuzija krvi od 300 ccm . U m okraći m ethem o- globin. R. N. u krvi 800 m g % . Vasano, Secam in, a za srce Camphaqin.

27. srpn ja : zbog progređijentno lošeg stanja ponovna ista terapija s d ija term ijom bubrega, a li uza sve n apore 28. srpnja u jutro nastupa egzituls letalis pod simptom im a teške urem ije, h ipoh lorem ije i sekundarne anem ije.

Mi smo shvatili ovaj slučaj kao glomerulone­phritis acuta s uremijom, a sve drugo smo držali da je sekundarno (hemoragična dijateza itd.). Što se tiče etiologije nismo se mogli oteti utisku, da se radi o kriminalnom abortusu, te da postoji mogućnost, da su bubrežna bolest i krvarenja uzrokovana nekim nepoznatim sredstvom za pobačaj. Sekcioni nalaz nam je dao slijedeću dijagnozu: Nephritis glomerulo- interstitialis haemorrhagica, cystitis pseudomem­branacea haemorrhagica, colpitis pseudomembra­nacea, haemorrhagiae alveolares pulmonum, ecchy­moses pleurarum, dilatatio cordis totius et lipoma­tosis cordis, anaemia gravis (doc. Kornfeld v. r.)

Kako vidimo i taj sekcioni nalaz nam nije ništa rekao o etiologiji tog oboljenja, jer se nije moglo naći nikakvih sigurnih znakova za postojanje kakvog otrova (niti kemičkom pretragom). Listajući litera­turu o kriminalnim abortusima, specijalno knjigu L e w i n a : Die Fruchtabtreibung durch Gifte und andere Mittel (Berlin 1922) došli smo na ideju, da postoji vjerojatnost da se tu radi o otrovanju sabi- nom. Kasnijim ispitivanjem smo se uvjerili, da doista u tom kraju oko Križevaca uzimaju sabinu u abor- tivne svrhe. Naš narod zove sabinu veoma različito, te ću navesti sva imena do kojih sam mogao doći, a to su: gluha smreka, ženska klekovina, glušac, klašterka i što je najinteresantnije negdje je zovu i neplodna klekovina. Obično se uzima koncentrirani infuz od 50 do 70 g vršaka sabine i to je dovoljno da kod gracilnih i temperamentnih žena izazove abort. Debele, glegmatične, žene trebaju više. Djelo­tvorni princip je sabinol (C10Hlr, O H), bezbojno ulje koje predstavlja kemički nezasićeni alkohol. U dje­lovanju na uterus ima jači efekt od sekale droge i izvodi najprije jaku tetaničku reakciju, koja tek ka­snije prelazi u peristaltičke krenje. Eksperimentalna istraživanja su dokazala, da djelovanje sabine ipak nije specifično, nego je reflektorno ili konsenzuelno djelovanje i preko drugih organa. Kod kunića vidimo

nakon otrovanja sabinolom krvarenja u sluznicama, te jaku nabreklost svih krvnih žila, a u bubrezima znakove jake staze. Kod pasa se odmah pojavljuje krvavi urin. V i c a t opisuje jedan slučaj kriminalnog abortusa sa sabirnom kod jedne djevojke, koja je do­ista abortirala, ali uz to dobila jaku hemoptou. K 1 o- s e spominje, da su opisani slučajevi, koji su kroz duže vremena uzimali sabinu bez ikakve štete za orga­nizam, te izgleda da postoji kod nekih osoba vrlo jaka otpornost protiv tog otrova. Sabina se može dokazati mikroskopski u želucu, te T a y l o r spo­minje jedan slučaj kod kojeg je i pet dana nakon uzimanja našao u želucu pozitivan nalaz. Inače se sabinol dokazuje pokusom na kimljenovu kiselinu, ali tu probu daje i kamfor, te stoga nismo mogli na žalost u našem slučaju provesti taj dokaz, jer je bolesnica već prvi dan dobila topivi kamfor (Cam- phaqin).

Rezimirajući ovaj naš slučaj moramo istaknuti, da nam njegova etioiogija ostaje neriješena, a vri­jedan je publikacije stoga, što smo ovdje imali pri­like opažati m a k s i m a l n u v r i j e d n o s t o s t a t ­n o g d u š i k a . S druge strane pak ovaj slučaj upo­zorava na mogućnost otrovanja sabinom, te bi u tom pravcu trebalo slične slučajeve odmah u po­četku točnije obraditi.

Iz otolaringološke sveučilišne klinike u Zagrebu. Upravniki: prof. dr. A. Šercer.

M o r fo g e n e z a otogenih apscesa vel ikoga mozga/Dr. Branimir G u š i ć .

Rijetko je koja otološka tema bila do u najnovije doba predmetom tolikoga raspravljanja, kao što je pitanje otogenih moždanih apscesa. Uz taj problem ve­zana su imena prvih otologa, a mogu slobodno ustvrditi, da gotovo ni nema otološke klinike na svijetu, iz koje nije proizašla bar jedna radnja o ovoj temi. Kako je uz to ovo jedan od glavnih problema otologije uopće, to je literatura, pa prema tome i materijal kojim raspolažemo o ovom problemu, upra­vo ogroman. Ne bi nikako ni bilo moguće na ograni­čenu prostoru, što mi stoji na raspolaganju, zahvatiti čitav ovaj problem u svoj njegovoj obimnosti. Stoga sam morao da se u svom poslu ograničim samo na morfogenezu otogenih apscesa velikoga mozga. U tom poslu nastojao sam da zbito, ali iscrpno, prikažem da­našnje naše znanje o ovoj ponajtežoj otogenoj kom­plikaciji, te da kod toga iz cijele literature o tom pi­tanju upotrebim samo ono što je važno i bitno za sâm razvoj ovoga problema. Konačno sam nastojao, da uz to upotrebim i materijal naše zagrebačke klinike, te lično iskustvo, što sam ga stekao u vremenu od pre­ko deset godina rada na toj klinici. Kao okosnicu na­šega izlaganja uzet ćemo dakle materijal s naše kli­nike. Kod toga ćemo se ukratko pozabaviti i sa sta­tističkim ispitivanjem, jer nam ono može pružiti dra­gocjenih podataka za neka specifično naša socijalno- medicinska pitanja.

Utvrđena je činjenica, da se utjecaj geografske sredine na karakter izvjesnog oboljenja ne smije pod­cjenjivati. Naš bolesnički materijal odnosi se prema različitim bolestima u mnogome drugačije, nego što je to u srednjoj i zapadnoj Evropi. Na osnovu iskustva

* Prem a predavanju održanom na V Sveslavenskom lije č ­n ičkom kongresu u S ofiji, 13 septem bra 1936.

stečenoga radom na klinici i na terenu mogli smo po­kazati, da je broj teških otitida kod našega svijeta mnogo veći nego u zemljama srednje i zapadne Evro­pe. Stoljetna izoliranost planinskih predjela do u naj­novije doba dovela je s jedne strane do slabe otpor­nosti prema različitim akutnim infekcijama, a nagla promjena načina života i s tim skopčano propadanje blagostanja u porodici s druge strane do lošije ishra­ne i slabih higijenskih prilika na našem selu. Kao po­sljedicu toga opažamo, da su slučajevi teških afek- cija slušnoga živca ili i potpuna gluhoća, pa različite teške forme otogenih komplikacija, česta pojava u na­šem selu; svakako mnogo češća nego u ostalim dije­lovima Evrope, gdje su geografske, a dosljedno i higi­jenske prilike drugačije.1)

Da bi i s te strane mogli što bolje promotriti ma­terijal otogenih moždanih apscesa naše klinike, ja sam ga, dobrotom prof. Saltykowa, kome i na ovome mje­stu izričem za ovu njegovu susretljivost moju iskrenu hvalu, upotpunio s materijalom patološko-anatomsko- ga instituta zagrebačkoga medicinskoga fakulteta. Rezultati pregleda jednoga i drugoga materijala po­sve se podudaraju sa tvrdnjama, što sam ih malo pri­je naveo i što sam ih iznio u nekim svojim ranijim radovima.2)

) G u š i ć : Sa liječn ičk om m isijom prof. G jorg jev ića uH ercegovin i 1930. M edicinski pregled 1931. br. 12. — U tjecaj geografske sredine na razvitak otolaringoloških oboljen ja u Jjj goslaviji. — Polski Przeglad O tolaryngologiczni 1934, tom G ušić: B iološkom edicinski problem i našeg planinskog seli L iječn ičk i V jesn ik god. 58, 1936. p. 369. — Gušić: Les fond] m aladies otolaryngologiques das les régions m ontagneuses Y ougoslavie. — Folia O tolaryngologica Orientalia, vol. <1936. p. 89.

Od 18433 bolesmka, što su u 14 godina (od 1922 do 1936 god.) ležali na našoj klinici, bilo ih je 2274 što s akutnom, a što s kroničnom upalom srednjega uha. Od tih 2274 bolesnika imalo je 16 cerebralni, a 14 cerebelarni apsces, što znači 1 apsces na 76 otitida. Ako to uporedimo sa stranim statistikama, onda vi­dimo, da u Pragu dolazi 1 apsces na 506 otitida,') po C h a u v e l u na 568 otitida, po J a n s e n u na 714 otitida, a po münchenskoj statistici čak na 1764 otitida! Slično je sa statistikom obduciranih slučaje­va. U 10 godina (od 1923— 1933 god.) bilo je na za­grebačkom patološkom institutu svega 6399 sekcija. Kod toga je nađeno 553 gnojnih upala srednjeg uha i 16 otogenih apscesa (9 temporalnih i 7 cerebelarnih), što čini 1 apsces na 34,56 gnojnih otitida, odnosno 1 apsces na 393 obducirana slučaja. Po münchenskoj obdukcionoj statistici dolazi 1 otogeni apsces na 784 obducirana slučaja, po bečkoj N e u m a n n o v o j na 435 slučajeva, a po breslavskoj na 409 obduciranih slu­čaja. Koliko god se ovakovim statistikama ne može davati osobita tačnost, jedno iz ovoga našeg poređe- nja izlazi, a to je, da su apscesi velikog i maloga moz­ga kao posljedica gnojne upale srednjega uha kod nas mnogo češći, nego u centralnoj, odnosno zapadnoj Evropi.

Ako uporedimo broj otogenih moždanih apscesa s moždanim apscesima druge etiologije, onda vidimo, da je na našoj klinici od 18433 bolesnika bilo 37 mož­danih apscesa, od čega 30 otogenog podrijetla. U ma­terijalu pak patološko-anatomskoga instituta bilo je kraj 6399 sekcija 30 moždanih apscesa, od čega 14 drugog neotogenog podrijetla. I ovi nas brojevi upu­ćuju na činjenicu, da su otogeni moždani apscesi u nas češći, jer čine više od polovine svih nađenih mož­danih apscesa, dok se u stranim statistikama njihov broj označuje obično od 1/3— S/B svih nađenih apscesa, ili po N e u m a n n - o v o j statistici 40%, a po G o ­w e r s-ovoj 42,5%. Ni u B e r g m ann-ovoj statisti­ci, koja pokazuje najveći broj otogenih apscesa u N je­mačkoj, ne prelazi sveukupna suma 50%. Broj otogenih moždanih apscesa u odnosu prema ostalim otogenim komplikacijama u zagrebačkoj obdukcionoj statistici slaže se s iskustvima stranih statistika. U našem za­grebačkom materijalu stoje od otogenih komplikacija na prvom mjestu meningitide (42 slučaja), zatim trom­boze (23 slučaja), a na trećem mjestu apscesi (16 slu­čajeva). Najbliže našem materijalu je breslavska ob- dukciona statistika, gdje su meningitide također na prvom mjestu, dok u ostalim njemačkim statistikama obično na prvom mjestu stoje tromboze. No za nas je važna činjenica, da je prema svim stra.'im statistika­ma, a i prema našim ispitivanjima, otogeni moždani apsces najrjeđa komplikacija, da se dakle taj među­sobni odnos ni kod nas nije poremetio, dok je apso­lutni broj svih ovih otogenih komplikacija kod nas ve­ći, a tako i onaj moždanih apscesa.

Odnos apscesa velikoga i maloga mozga, te odnos prema spolu i strani (lijevo odnosno desnoj, kod našega materijala prikazan je na skrižaljci br 1.

Iz ove tabele kao da izlazi, da su cerebralni aps­cesi najčešći u drugom, a cerebelarni u trećem dece­niju, dok većina do sada publiciranih statistika uka­

2) G u š i ć : Naša iskustva kod otogenih m ozgovnih apscesa. — Rad I. K ongresa jugoslov. hirur. društva. Beograd, 1934. p. 49-5.

3J K e r t e s z - K o č k a : Statistickÿ prehled stređoušnichzânetu a je jich kom plikaci, pozorovanych v 10 letech (od roku1923 do roku 1932) na otolaryngologieké k lin ice K arlovy uni­versity v Praze. — Časopis lékaru Ceskych roč. 74, 1935 p. 1192.

zuje upravo obrnuti slijed: cerebralni u trećem, a ce­rebelarni u drugom deceniju. Napadno je u svakom slučaju, što u svim statistikama najmanje moždanih apscesa dolazi u prvom deceniju, i ako je upravo u toj dobi broj gnojnih otitida najveći. I u našem kli­ničkom materijalu, kao što uostalom i u ostalim pu­bliciranim statistikama, relativno su rijetki moždani apscesi kod akutnih upala srednjega uha. Skrižaljka br. 3 pokazuje nam, koliko je moždanih otogenih aps­cesa našega materijala nastalo iz akutne upale sred­njega uha, koliko iz kronične s holesteatomom i bez njega, koliko iz difuzne gnojne upale labirinta, te ko­načno koliko kod upale moždanih opnica.

Skrižaljka 1.

Abscessus klin ički đ 13 ? 3 desno 9 lijev o 7cerebri obd'ukcioni $ 5 9 4 4 5

Abscessus klinički <î 12 52 7 7cerebelli obdukciomi S 5 92 5 2

Odnos dobe bolesnika prem a apscesim a u našem m ate­rija lu prikazan, je na skrižaljci br. 2.

D obabolesnika

cerebrum cerebellum

klinički obdukcioni klinički obdukcioni

O d 0 — 10 god. 0 0 1 0O d 1 1 -2 0 god. 6 5 4 3O d 2 1 - 3 0 god. 3 2 6 3preko 30 god. 7 3 3 0

Skrižaljka 3.

A bscessuskod

otitismediaacuta

kod otitis media chronica s labirin*

titidom

s menin- gitidomsa

holeste“atomom

bezholeste*

atoma

cerebri 3 10 3 1 4

cerebelli 1 7 7 6 7

Kod takovoga poređenja jasno se vidi, da je kod kroničnih otitida najveći dio temporalnih apscesa na­stao kod upale s holesteatomom, dok je upala labi­rinta igrala tek sporednu ulogu. Sasvim je to druga­čije kod otogenih apscesa maloga mozga. Tu upale labirinta i meninga igraju presudnu ulogu, dok je ulo­ga holesteatoma više sekundarne važnosti, t. j. samo u toliko, u koliko se holesteatom može smatrati uzroč­nikom upale labirinta, odnosno moždanih opnica. Sve se ovo uglavnom poklapa s iskustvima drugih autora, jedino što je možda broj kroničnih upala srednjega uha s holesteatomom u našemu materijalu nešto veći. To se opet dade protumačiti činjenicom, što je kod nas broj teških kroničnih upala srednjega uha uopće veći, pa je prema tomu veći i broj takovih upala s ho­lesteatomom.

Ako sada pređemo na detaljnije promatranje otogenih apscesa velikoga mozga, onda nam se naj­prije nameće pitanje, kako ćemo i prema kojim kri­terijima razmatrati njihovu morfogenezu. Prema na­šem kliničkom materijalu mogli bismo morfogenezu

13

otogenih cerebralnih apscesa promatrati: 1) kod slu­čajeva akutne odnosno subakutne upale srednjega uha; 2) kod slučajeva s kroničnim egzacerbiranim gnojnim zapaljenjem srednjega uha; 3) kod slučajeva gdje je to kronično egzacerbirano zapaljenje bilo kom­plicirano holesteatomom i 4) kod slučajeva kod kojih je uz holesteatom postojala i tromboza sinus sigmoi- deusa. Mogao bi tko s pravom prigovoriti ovakovoj podjeli, jer se i kod kroničnih otitida najčešće radi o akutnim otogenim apscesima, koji se po svojim ka­rakteristikama često ni u čem ne razlikuju od tako­vih apscesa nastalih kod akutnih gnojnih upala sred­njega uha. No s obzirom na njihovu etiologiju čini nam se ovakova podjela još najzgdodnijom. Müller1) je pokušao da nađe neku podjelu, koja bi više odgo­varala anatomskim prilikama samih apscesa, pretpo­stavljajući, da će mu na taj način uspjeti da izdvoji izvjesne skupine, koje bi i klinički sačinjavale zao­kružene cjeline. Za njim su se poveli i neki američki autori, koji su inkapsulirane apscese nazvali kronič­nim, a one bez kapsule akutnim apscesima, misleći da je upravo piogena membrana, odnosno njezina deb­ljina, siguran indikator za starost apscesa. No već je Pr e y si n g 5) pobio teoretska razlaganja M ü l l e - ro v a, a L e b e r t 6) kao da je bio prvi, koji je ustvr­dio, da inkapsulacija otogenog apscesa ne znači i pre­stanak njegova rasta. M a i e r , 7) pa osobito M i o - d o w s k i , 8) mogli su pokazati, da je ova piogena membrana često prodrta, da je okolno moždano tkivo redovito patološki promijenjeno, u smislu sad lakše sad teže encefalitide, i da se ovakovi inkapsulirani apscesi šire na jednaki način kao i oni koji nemaju piogene membrane. Stvaranje dakle ovakove kapsule nije nikako ovisno o starosti apscesa, nego je morfo­loški izraz naročite vrste upale, koja je najvjerojat­nije ovisna o vrsti uzročnika. Tako je N e u m a n n 9) mogao naći kapsulu samo u onim slučajevima, gdje su utvrđeni kao uzročnici diplokoki, koji su poznati zbog svoje fibrinoplastične sposobnosti. Naprotiv, pio­gene membrane nije bilo u svim slučajevima, gdje su kao uzročnici prevalirali anaerobni gramnegativni ba­cili. Kod naših slučajeva mogli smo ovo Neumannovo mišljenje u cijelosti potvrditi. Od svih naših 17 sluča­jeva samo je jedan imao razvijenu piogenu membranu. To je bio ujedno i jedini naš slučaj, gdje su u gnoju prevalirali diplokoki. Najbrojniji su u našemu mate­rijalu oni apscesi, što su se razvili iz kroničnih egza- cerbiranih otitida s holesteatomom (od naših 17 aps­cesa velikoga mozga 13 slučajeva!). Kod svih je anam­neza bila tipična za egzacerbiranu kroničnu otitidu, koja se manifestirala s povišenom temperaturom pre­ko 38" C, jakim glavoboljama u istoj strani glave, te slabijim ili posve nestalim iscjetkom iz uha. Kod 4 slučaja javile su se nekoliko dana prije primitka na kliniku vrtoglavice, te napadaji mučnine sa povraća­

4) M ü l l e r : Zur Lehre von den otitischen H irnabscessen, A rch iv f. Ohrenhlk. V ol. 50, 1920, p. 1.

'O Pr e y si n g : Neun Gehirnabscesse im G efolge von Ohr-u. N asenerkrankungen; A rch iv f. Ohrenhlk. V ol. 51, 1901, p. 262.

“) L e b e r : citirano prem a K örner-G rünberg : Die otiti­schen Erkrankungen des Hirns, der Hirnhäute u. der B lutleiter. — 'V . izdanje, M ünchen, 1925. p. 156.

') M a i e r : Erfahrungen über den otitischen Hirnabscess, A rch iv f. Ohrenhlk. Vol. 95, 1914, p. 163.

8) M i o d o w s k i : Beiträge zur Pathogenese u. pathologi­schen H istologie des Hirnahscesses (nebst experim enteller U nter­suchungen über die Abdichtung des Arachnoidealraum es); A rch iv f. Ohrenhlk. V ol 77, 1908, p. 239.

°) N e u m a n n : Der otitische Kleinhirnabscess, W ien 1907, P. 11.

njem uz spontani horizantalno-rotatorni Ny. I. ste­pena na obje strane. Ostali podražajni simptomi ve- stibularisa, osim lagane atipične ataksije, nisu bili iz­raženi. Sluh na bolesno uho uvijek ie bio znatno oslab­ljen, u 2 slučaja potpuna gluhoća uz sačuvanu podraž- ijivost vestibularnoga aparata. U jednom slučaju po­javila se tri dana prije primitka na kliniku pareza istostranoga facialisa Otoskopski mogli smo u 4 slu­čaja naći totalni defekt bubnjića s holesteatomatoznim masama, što su iz atika vis jele u kavum. Kod ostalih slučajeva bio je lumen koštanog zvukovoda uslijed otečenih, a dijelom i spuštenih stijenka toliko sužen, da nije bilo moguće vidjeti u dubinu. I ako se skarla- tina općenito uzima kao važan etiološki faktor za po­stanak teških forma kroničnih gnojnih otitida, osobito onih, kod kojih dolazi do stvaranja holesteatoma, pa u našem materijalu i kliničkom i ambulantnom upravo i jest skarlatina najčešći povod ovakovih otitida, uza sve to ipak se u našem materijalu cerebralnih otoge­nih apscesa samo u jednom jedinom slučaju mogla utvrditi skarlatina u anamnezi kao povod upale sred­njeg uha. Kod trepanacije nađen je u svim slučaje­vima veliki holesteatom, koji je zauzimao čitav an­trum, aditus antri i najveći dio kavuma, u jednom slučaju i čitav mastoid do apikalnih celula i sinus sigmoideusa. U dva slučaja holesteatomatozne mase ležale su neposredno na stijenci sinusa, koja je bila zadebljana, sivkasta, a u jednom slučaju holestea­tom je uzurirao vestibulum, gdje je nađena 2:2 mm velika fistula nepotpuno zatvorena malenim sekve­strom, (prot. br. 217/26) dok je u drugom slučaju na­đen defekt prednjega dijela lateralnog polukružnog kanala, a tik ispod stražnjeg brida piramide usred tvrde i bijele kosti labirintame jezgre, poput zrna leće veliko žarište omekšane tamne kosti (prot. br, 33/26). Ipak je kod tog bolesnika pokus pokazivanja prije podražaja na vestibularis bio posve u redu, dok je u osjetljivom Rombergovu položaju bolesnik izra­zito padao na bolesnu stranu. Sluh je na toj strani bio također dijelom sačuvan; bolesnik je čuo glasni govor uz Baranyev zaglušivač u drugom uhu, na pola metra, a W eber je također izrazito lateralizirao na ovu bolesnu stranu. Podraživanje vestibularisa prije operacije s hladnom vodom ostalo je na toj strani bez reakcije. Ali kod smo kod operacije pokušavali da dlijetom i oštrom žlicom otstranimo onaj spomenuti areal bolesne kosti ispod stražnjeg brida piramide, bo­lesnik je dobio jake napadaje vrtoglavice i povraća­nja. No kod svih je slučajeva holesteatom uzurirao tegmen u većem ili manjem opsegu, a dura na tom mjestu bila je obložena granulacijama, napeta i crve­na. Kod detaljnog promatranja takovih i sličnih slu­čajeva, veoma je teško prihvatiti Lin ck -ovo10) miš­ljenje, da se holesteatom nikad ne širi pritiskom, ne­go da se njegova šupljina u kosti isključivo povećava rareficirajućom ostitidom. Kao glavni dokaz za ovu svoju tvrdnju navodi L i n c k činjenicu, da kod tre­panacije do sada nikad nije zapaženo, da bi holestea­tom, kad se dlijetom otvori njegova šupljina, kroz ta­kav otvor počeo navirati napolje, kao što to vidimo kod apscesa, koji su pod jakih tlakom i gdje gnoj kod incizije upravo šikne van. Tomu nasuprot mi smo, osobito kod vrlo velikih holesteatoma, češće imali pri­like utvrditi takovo naviranje, koje po svojem karak­teru posve odgovara elastičnom pritisku različitih be-

l0) A. L i n c k : Das Cholesteatom des Schläfenbeins. D. Ohrenkunde der G egenwart u. ihre G renzgebiete in Einzeldar­stellungen herausgegeben von Dr. Otto K örner — Wiesbaden 1914 — p. 26. i dalje.

14

nignih tumora kao fibroma, lipoma i t. d. Kod toga treba osobito istaknuti činjenicu, da prigodom nesta­janja kosti nije toliko važna množina i količina sna­ge, koliko da se pritisak vrši stalno, pa makar i ma­njom silom. Kao dokaz tome može nam služiti pri­mjer, što smo ga imali prilike zapažati na našoj kli­nici. Radilo se o 56 godišnjem muškarcu (prot. br. 252/35), koji je zbog elastičnog poput oraha velikog tumora u mekim čestima lijevoga lica došao na kli­niku. Tumor je ležao više lijevog predvorja usta ta­ko, da je sluznicu na tom mjestu nešto izbočio dolje, te je bio posve glatke površine i dobro gibljiv na sve strane. Kod operacije moglo se konstatirati, da tumor zaista leži u mekim čestima lica, dakle supraperio- stalno, ali da je usprkos tome udubio i znatno ista­njio prednju koštanu stijenku maksilarnog sinusa i ako nisu mekane česti lica mogle da predstavljaju jaču prepreku njegovu širenju. Elastičan pritisak lič­ne muskulature i sâm ekstenzivan rast tumora bili su dovoljni da proizvedu nestajanje kosti. Gangrena ko­sti okarakterizovana prljavo-zelenkastom bojom do­tične regije, čiji postanak S c h e i b e 11) s pravom tu­mači retencijom fetidnoga gnoja, također ne može po­služiti Lincku kao dokaz da se šupljina holesteatoma širi isključivo rareficirajućom ostitidom, jer je kod elastičnoga pritiska površine tumora mogućnost po­stanka ovakove retencije na izvjesnim mjestima mno­go veća. Često put bujanje anaerobionta, osobito bak­terija što proizvode plinove, kao što je to upravo u na­šem opisanom slučaju, još više govori u prilog našoj tvrdnji. Dopuštamo mogućnost, da cirkumskriptne ka- riozne upale u kosti oko holesteatoma mogu utjecati na brži rast holesteatoma, kako je to prvi iznio K u t - v i r t , 1") jednako kao što ovakovo širenje mogu pos­pješiti i kronične upale okolne kosti proliferativne na­ravi, kao što je to opisao Z a n g e , 11) ali naše je miš­ljenje, da su svi ti procesi najčešće sekundarne nara­vi, propagirani i podržavani upravo rastom samoga holesteatoma. K u t v i r t o v u ' 4) mišljenju, da upal­ni procesi u okolnoj kosti preformiraju šupljinu u ko­joj se holesteatom pasivno širi, moramo suprotstaviti činjenicu, da su holesteatomatozne šupljine u kosti bez izuzetaka posve izglačanih stijenka, što se ne bi moglo protumačiti ovakovim načinom postanka. Narav holesteatomatoznih šupljina u kosti u mnogome je analogna šupljinama što ih stvaraju paradentalne ci­ste, gdje također kod inflamiranih cista u okolnoj ko­sti možemo gdjekada konstatirati upaljive promjene. Z b o g s v e g a t o g a n a š e j e m i š l j e n j e , da s â m e k s p a n z i v a n r a s t h o l e s t e a t o m a ­t o z n i h m a s a i g r a u n a p r e d o v a n j u h o l e ­s t e a t o m a v a ž n u u l o g u , m i m o k o j e s e ne m o ž e i ne s m i j e p r e ć i .

Put kojim je infekcija iz prostorija srednjega uha doprla do meninga kod svih je naših slučajeva s ho­lesteatomom jasno označen. To je ujedno i najbolji dokaz za malignitet holesteatoma, i za važnost što je ovaj pseudotumor imao upravo u etiologiji intra- kranijelnih otogenih komplikacija. U našem mate-

1!) S c h e i b e : Zur A etiologie u. P rophylaxe der N ecrose des K nochens im V erlau fe d. chronischen M ittelohreiterung Zt. f. Ohrenhlk. m it besonderer Berücksichtigung der Rhinologie u der übrigen Grenzgebiete. — Jubiläum sband Friedrich B ezold; Vol. 43, 1903, p. 47.

1!) K u t v i r t : O tafc zvaném cholesteatom u ušnim; S bor- nik lékarsky X III, Praha 1912, br. 3— 4.

13) Z a n g e : D ie Entstehung der tym panogenen Labyrin ­thitis, W iesbaden 1913.

14) K u t v i r t : D e l ’agrandissement de la cavité cholestéa- tom ateuse; Acta oto-laryngologica, Vol. V III, 1925, p. 517.

rijalu ima nekoliko slučajeva, koji veoma dobro ilu­striraju ovakav put širenja infekcije iz srednjega uha do meninga. Tako kad smo u jednom slučaju (prot. br. 604/27) — gdje se u anamnezi nikako nije dala naslućivati nikakva intrakranijalna komplikacija — s oštrom kašikom pokušavali da odstranimo granu­lacije na duri u uzuri tegmena, pukla je napeta dura na tom mjestu, te je kroz otvor iscurila velika ko­ličina veoma smrdljivog gnoja. Kada smo zatim ovaj otvor u duri nožićem produžili na 3 cm nadošla je iz moždane supstance još veća količina gnojnoga se- kreta pod pulzatornim tlakom. Tu smo dakle otvo­rili najprije epiduralni, pa subduralni, a zatim i cere­bralni apsces. Još je upadniji za studij puta infekcije slijedeći slučaj (prot. br. 1127/28), i ovaj s posve be­zazlenom anamnezom. Uho mu curi od djetinjstva, ali se ne sjeća da je ikada ozbiljnije bolovao. Pred 12 dana uho ga je zaboljelo, te je dobio male tempe­rature i jake glavobolje. Nije povraćao, nije imao vrtoglavice. Sluh na oboljelo uho skraćen je od pri­like za 1/5. Kod trepanacije naišli smo u predjelu tegmena na uzuru, oko koje je kost bila jako raz­mekšana. Pošto smo ovu bolesnu kost odstranili, te skinuli i onaj dio skvame iz kojega izlazi mastoid, naišli smo na širok epiduralni apsces. Odstranjujući ostitičnu skvamu dalje prema natrag, konstatirali smo, kako pod epiduralnim apscesom postaje dura sve više nekrotična, i kako je apscediranje zahvatilo i površne slojeve moždane kore u najstražnjem dijelu temporalnoga lobusa prema granici s okcipitalnim. Postojala je dakle fistula u nekrotično) duri u obliku plosnate udubine, kroz koju je pod tlakom obilno nailazio gnoj, a uz njega na više mjesta i bistar likvor.

U ovom dakle slučaju ne samo što nas je konti­nuirani put infekcije iz bolesnih prostorija srednjega uha doveo do izbočene i bolesne dure i tako nam nagovijestio smjer, kojim nam je trebalo tražiti even­tualni cerebralni apsces, kako je to obično kod in- trakranijelnih komplikacija, nego je apsces doveo do potpune nekroze moždanih opna na tom mjestu i do direktne komunikacije cerebralnog i ekstraduralnog apscesa, te je tako put infekcije bio posve jasno* obi­lježen. No ovakove prilike moramo svakako smatrati izuzetnim, a mogu se razviti samo u slučajevima, gdje je narav infekcije toliko benigna, da dozvoljava ovako dugotrajan proces, te čak dolazi do pokušaja da sama priroda spontanom drenažom ovakovog apscesa pokazuje napor ka poboljšanju. I zaista je u ovom našem slučaju u gnoju iz moždanog apscesa mogao biti izoliran samo bac. proteus i neki grampo- zitivni diplokoki, čija tačnija diferencijacija upravo zbog velike množine proteusa nije uspjela. U likvoru nisu kod bolesnika nađeni nikakovi mikroorganizmi, te je bolesnik 2 mjeseca nakon operacije zdrav napu­stio kliniku. Konačno nam ovaj slučaj može poslužiti također kao dokaz, da se ne može održati Kör- nerova1,1) tvrdnja, kako nema epiduralnog apscesa u slučajevima, gdje dola,zi do apscesa mozga. Mi ćemo u toku naših razlaganja češće naći slučajeve, kao što su ovi opisani, kod kojih nas je upravo na­đeni epiduralni opsces i potaknuo na misao, da tra­žimo i nađemo ispod njega razvijeni apsces mozga.

Ovakovo ispražnjenje cerebralnoga apscesa u prostorije srednjega uha ukazuje na mogućnost spon­tanoga izlječenja. No ta je pojava toliko rijetka, da moramo i danas u cjelini pristati uz izreku B e r g -

,r>) K ö r n e r — G r ü n b e r g : Die otitischen Erkrankun­gen des Hirns, der Hirnhäute und der Blutleiter. M ünchen 1925, P. 143.

l ï l a n n a odnosno K o r n e r a,16) da otogeni cere­bralni apsces svršava smrću, ako za vremena ne dođe u pomoć nož kirurga. Do danas je u literaturi poznat veći broj slučajeva, gdje je došlo do spontane di­rektne komunikacije između moždanog apscesa i kavuma odnosno antruma, te se je gnoj iz endokra- nija mogao polagano ispražnjivati kroz vanjski zvu- kovod napolje. No nije poznat nijedan slučaj, gdje bi uslijed ovakovoga spontanog ispražnjenja bilo došlo do izlječenja bez lege artis provedene kirurške tera­pije. Poznata su u literaturi samo 2 slučaja, kod kojih je nakon spontanog ispražnjenja navodno došlo do izlječenja, ali su i ova oba slučaja bila prije toga tre- panirana. To je mnogo spominjani slučaj P o l ­l a k a17), gdje se apsces ispraznio u trepanacionu šupljinu i slučaj Urb an t s c h it s c h a 18), gdje je gnoj prodro kroz tegmen.

Jedan slučaj ovakovog spontanog ispražnjenja im ali smo prilike i sami prom atrati (prot. br. 862/32). Radilo se o bolesniku, gd je u anamnezi n ije b ilo ni najm anjih indicija za kakav cere­bralni apsces. Bolesnik je bio prim ljen sa sim ptom ima egzacer- birane kronične gnojne upale desnoga srednjeg uha s holestea­tomom. K od trepanacije naišli smo u tegm enu na defekt kosti poput većega zrna leće, na k o ji je kroz fistulu u duri navirao pod pu lzacijom gnojn i sekret, gusto izm iješan m jehurićim a sm rdljivoga plina. K ost oko te uzure bila je mekana, zelen- kađto-tamna. Skidajući bolesnu kost te regije, koja odgovara koštanoj podlozi srednje moždane jam e, naišli sm o ispod nje na sivkastoblijedu tvrdoelastičnu masu debelo obloženog i in - filtriranoga perifernog dijela baze tem poralnog epitim panalnog m oždanog režnja. D efekt dure bio je velič ine monete od jednog dinara, a rubovi tvrdo slijep ljen i s tom masom. Dura je široko u okolin i bila prljavo obložena, zelena, debela. Fistula je kroz ovu tvrdoelastičnu moždanu masu vodila oko 3 cm duboko u apsces, iz kojega smo m ogli izvući oko 10 ccm sm rd ljivog gu­stog žutozelenog gnoja, izm iješanoga s m jehurićim a plina. Z lje - bastom sondom m ogli smo opipati apscesnu šupljinu veličine otprilike 3:4 cm, nepravilnih rubova, k oja je najvećim d ijelom bila prazna.

Slučaj ovakovog spontanog ispražnjenja tempo- ralnoga otogenog apscesa, koji nije pokazivao nika- kovih karakterističnih simptoma, prikazao je C o u - l e t 1!>) na 39. kongresu francuskih otolaringologa 1926. u Parizu, a M a c K e n z i e2t) je nedavno publicirao 13 slučajeva, gdje je došlo do spontane rupture u prostor srednjega uha. Zbog svoje neobične veličine interesantan je slučaj P r a g i e r e 21). Kod četirigo- dišnjeg djeteta razvio se temporalni apsces visine 11 cm i 300 ccm sadržine, koji je spontano prodro kroz tegmen u kavum odnosno u vanjski zvukovod. No perforacija temporalnoga apscesa ne mora uslijediti baš u predjelu tegmena, i ako je to bez sumnje naj­češće. Tako je M a g n u s 22) na sjednici Danskog otolaringološkog društva od 4. februara 1929. prika­zao slučaj, gdje je perforacija ležala uz prednji rub sinus sigmoideusa, a liječenje je provedeno, pošto je izvršena trepanacija, drenažom kroz spontanu rup- turu već za 6 nedjelja. Još su rjeđi slučajevi, gdje je apsces prodro kroz skvamu temporalne kosti. Go­dine 1927. pisao je o takovim spontanim rupturama

10) K ö r n e r - G r ü n b e r g : 1. c. p. 160.

lT) P o l l a k : W iener Med. W ochenschrift No 47, 1894, p. 2020 odnosno M, f. O. 1897 p. 563. Beitrag zur Kentniss der otiti­schen Hirnabscesse. W iener M ediz. K lub, sjednica od 7. no­vem bra 1894.

’ 8) U r b a n t s c h i t s c h : M. f. O. 1897, p. 562.l0) C o u l e t : Zentralblatt Vol. X , 1927, p. 419.2°) M a c K e n z i e: The leaking brain abscess. J Laryng. a.

O tol. 48, 1933, p. 797 — Zentralblatt Vol. X X II , 1934. p. 315.

21) P r a g ier a : Polski Przegl. otol. 9, 1933, p. 118. — Z en ­tralblatt Vol. X X I, 1934, p. 640.

22) M a g n u s : Zentralblatt V ol. X V , 1930, p. 59.

B e e k23), koji je skupio šve do tada poznate sluča­jeve u literaturi i njima dodao još 4 nova s Neuman­nove bečke klinike. Medu tim je slučajevima osobito interesantan onaj, kod kojega se, nakon što je tem­poralni apsces prodro pod musculus temporalis, usli­jed spuštanja gnoja razvio oveći apsces uzduž veli­kih žila pod stemokleidomastoideom. Osobitu vri­jednost radnji pružaju detaljni patološko anatomski nalazi pojedinih preparata, fiksiranih formalinom. Ü najnovije vrijeme prikazao je jedan takav slučaj L a m b r a k i s2 ') na sjednici Čikaškog otolaringo­loškog društva od 6. februara 1933. Nastao je bio re- troaurikulami subperiostalni apsces, koji je bio i in- cidiran. Smrt je nastupila 20 dana kasnije, a da nije bila — čini se — postavljena dijagnoza otogenog apscesa. Kod sekcije nađena je fistula u skvami, a dura nad desnim temporalnim režnjem zadebljana, indurirana, smeđecrvena, pokrivena gnojnim eksudatom u širini od 6— 7 cm. U najdonjem dijelu toga prostora nalazio se otvor širine 12 mm, koji je vodio u šupljinu možda­nog apscesa. Sâm apsces zauzeo je gotovo čitavu unutrašnjost temporalnoga lobusa. Zašto je kod ovako velikog apscesa ruptura nastala u pravcu skvame, a ne u smjeru sile teže, dakle prema teg­menu, teško je reći. Bit će svakako da se najprije stvorio subduralni odnosno ekstraduralni apsces, a onda je tek ovaj posljednji doveo do prodora skvame. Kao dokaz za ovakovo tumačenje mogao bi poslužiti slučaj što ga je prikazao G u y o t " ’ na 12. godišnjem skupu švicarskih otolaringologa u Churu 5.— 6. juna 1924.

Radilo se o 69-godišnjem bolesniku, k o ji je već godinu i po trpio od nesnosnih g lavobolja u lijevo j strani, a da im n ije bilo m oguće naći uzroka. N ajednom je nastupila retroauriku- larno više skvam e oteklina. K od incizije na tom m jestu ispraz­nila se pod tlakom i pu lzacijom velika količina gnoja. Nađena je fistula, k o ja je vodila u velik i ekstraduralni apsces. V rijed ­no je spom enuti, da je otološka slika bila normalna, vanjski zvukovod odgovarajuće širok, mastoid bez osjetljivosti. I u na­šem sm o m aterijalu im ali prilike prom atrati jedan ovakav slu­čaj. Radilo se o 25-godišnjem zem ljoradniku (prot. br. 677/36), k o ji je zbog ogrom noga subperiostalnog apscesa došao na kliniku. Oteklina je zauzimala čitavo desno lice, te se širila od okciputa i m edijalne lin ije na tjem enu naprijed preko zigom atičnoga na­stavka sve do obih vjeđa, ko je su također lagano edematozne. Oko uške je oteklina pokrivena upaljenom kožom , mekano je elastična, d ije lom fluktuira. Vanjski je zvukovod koncentrično sužen, ispunjen veom a fetidnim gnojem , k o ji nailazi pod jakim tlakom . Bolesnik ne pokazuje apsolutno nikakvih znakova, koji bi govorili za ikakovu cerebralnu kom plikaciju. K od trepana­cije o tvorili smo n ajp rije ovaj subperiostalni apsces, iz kojega smo m ogli isprazniti oko 300 cm 3 hem oragično tingiranog smrd­ljivoga gnoja. U visini gdje počin je skvama, a odgovarajući m jestu tegmena nad atikom, naišli smo u ,k osti na fistulu, koja nas je dovela do ogrom noga epiduralnog apscesa. Skidajući kost nad ovim apscesom n ije nam uspjelo doseći zdravu duru, i ako je defekt kosti premašio veličinu muškoga dlana. U sredini ovoga prostora, odgovarajući položaju fistule u kosti, poput dvo- dinarke velik i fungus, u k o ji prelazi na periferiji zadebljana dura. U središtu toga fungusa d ijelom cikatrizirana fistula, koja vod i 2 i pol cm duboko u tem poralni režanj. Sonda ulazi u pra­zan, dobro ograničen prostor iz kojega se ni štrcaljkom ne može aspirirati nikakav sadržaj. Antrum, atik i kavum zauzeo je ve ­liki holesteatom , a na tegm enu antri našli smo osteom ielitične prom jene u kosti i fistulu, k oja je vodila u epiduralni prostor. Prem a tom u izgleda, da se ovd je radilo o tem poralnom u aps- cesu, k o ji je nastao iz atika, te se spontano ispraznio najprije u subduralni, a zatim i u epiduralni prostor. Probivši kost ovaj se apsces konačno spontano ispraznio pod periost, stvorivši sub­periostalni apsces ogrom nih razm jera. Bakterijelno nađeni su u gnoju „grampozitivni diplokoki i k o lon ije nekih zelenkasto obojen ih streptokoka, k oji se nisu dali tačnije odrediti. B o­lesnik je nakon 2 m jeseca zdrav otpuštem kući.

2S) B e c k : Über Spontandurchbrüche von Schläfenlappen-abscessen an die H irnoberfläche, Zt. f. Hals-Nasen-Ohrenheilk.V ol. 18, 1927, p. 651.

-*) L a m b r a k i s : Zentralblatt Bd. 21, 1934, p. 803.25) G u y o t : Zentralblatt VI, 1925, p. 477.

16

Jedinstveni slučaj rupture temporalnoga otoge­nog apscesa opisao je B a r r o w 26). U tom slučaju gnoj je probio kroz laminu kribrozu u nos, nakon čega je nastupila difuzna meningitida, od koje je bo­lesnik umro.

Posve zasebnu grupu čine oni apscesi, kod kojih je došlo do komunikacije s lateralnim ventriklom. Do nedavna još se smatralo, da svaka ovakova ko­munikacija otogenog cerebralnog apscesa s ventri­klom neminovno vodi do smrti bolesnikove. Prvi je bio U f f e n o r d e2?), koji je na VII. godišnjem skupu Društva njemačkih otolaringologa u Beču 1927. obja­vio slučaj izliječenog otogenog temporalnog apscesa, kod kojega je došlo do spoja s lateralnim ventriklom. Pomoću uštrcavanjia kontrasta u apscesnu šupljinu uspjelo je tu vezu i rentgenološki dokazati. Doskora iza ovoga prvog slučaja mogao je U f f e n o r d e ' ?) u spo­menici u čast Korneru objaviti i drugi ovakav slučaj. Poslije njega objavili su još ovakove slučajeve K o - Vac s 29), Oish i30) P o g a č n i k 3 ) R u t e n b u r g i2) te U n t e r b e r g e r3!). H e r m a n n34) je prvi iznio nišljenje, da se možda kod ovakovih, recimo benignih komunikacija između apscesne šupljine i lateralnoga ventrikla, ne radi o prodoru apscesne šupljine u ventrikl, nego obrnuto o rupturi lateralnoga ven­trikla u operacijom izpražnjenu apscesnu šupljinu. On s pravom upozorava na činjenicu, da kod svih ovih publiciranih slučajeva nije prije izvršene opera­cije bilo nikakovih znakova da postoji veza između apscesne šupljine u ventrikl, nego da je takova veza

26) B a r r o w : M. f. O. 1895, p. 489.27) Uf f e n o r d e : Zeitschr. f. H. N. O. K ongressbericht

Vol. X V III, 1927, p. 567.2S) U f f e n o r d e : Eine w eitere Beobachtung von V en­

trikeleinbrach u. spontanen Pneum encephalon im R öntgenbild bei otogenen Schlafenlappenabscess; Zt. f. H als-N asen- u. Ohrenhlk., Vol. 21, 1928, p. 577.

20) K o v a c s : A case of recovery from an otogenous brain abscess after rapture into the lateral cerebral ventricle ; Laryn­goscope V ol. 39, 1929, p. 813.

3°) O i s h i : Otologia, Tokio, V ol. 39, 1933. — Zentralblatt Vol. X X IV , 1935, p. 704.

sl) P o g a č n i k : U ber operative Ausheilung von Hirnabs- cessen; Deutsche Med. W ochenschr. 1934, I, p. 287.

32) R u t e n b u r g : Schläfenlappenabscess otogenen U r­sprungs m it D urchbrach in den Seitenventrikel; Arch . f. O. Vol. 1935, ^933, p. 97. i Ruskaja otolaringolog ija Voll. I, 1924, p. 397.

sä)i U n t e r b e r g e r : G eheilter H im abscess mit V entri­keleinbrach'; Zt. f. Laryng. Vol. 22, 1932, p. 159.

34) H e r m a n n : D er sogenannte V entrikeleinbruch; Zt. f.Laryng. Vol. 22, 1932, p. 176.

zapažena tek poslije operativnog ispražnjenja ap­scesne šupljine. Lako je naime moguće, da kod nagle promjene tlaka pritisak likvora u ventriklu prodre tanku stijenku moždane substance, koja šupljinu lateralnoga ventrikla ograničuje prema šupljini oto­genog apscesa. Tako nastaje stalno ispiranje apscesne šupljine sa likvorom kroz operativni otvor, — stva­raju se dakle idealne prilike za izlječenje, jer se infi­cirana apscesna šupljina ne čisti samo mehanički stalnim tokom tekućine, nego se razvija i bakteri- cidno djelovanje likvora i to baš u smjeru kojega mi najviše želimo, t. j. u smjeru operativnoga otvora. Do prodora pak u ventrikl može doći — prema ispravnom shvaćanju H e r m a n n-a, — samo kod zatvorenih apscesa, gdje gnoj, koji se nalazi pod velikim tlakom, prodre stijenku komorice. U ta­kovom slučaju, gdje je naravno pritisak likvora u komorici slabiji od pritiska gnoja u apscesu, izlije se inficirani sadržaj u ventrikl i dovodi u najkraće vrijeme do smrti bolesnikove. Imali smo prilike da i sajni promatramo jedan slučaj, koji u svemu po­tvrđuje Hermannovo mišljenje.

R adilo se o 13-godišnjem djetetu (prot. br. 766/35) kod k o ­jega je došlo do egzacerbacije kron ične gnojne upale lijevoga srednjega uha, gd je su se već prije nekoliko dana razvili izra­ziti sim ptom i otogene m eningitide. K od trepanacije naišli smo na zagnojeni holesteatom , k o ji je ispunjao čitavu šupljinu ka- vuma, atika i antruma, te razorio koštani m ost prem a antrumu. K ost tegm ena bila je prožeta kapljicam a gnoja sve do dure, koja je bila crvena i napeta, a nad tegm enom atika otkrili smo i poveći epiduralni apsces. Na tom m jestu bila je dura defektna sa nepravilnim , d ije lom nekrotičn im rubovim a, k o ji su čvrsto prijan ja li uz m ekanu opnu. M ekana je opna daleko prom inirala kroz taj otvor. Jedan i po cm ispod kore našli smo tem poralni apsces oko 3 cm dubok, iz kojega je isteklo oko 15 cm 3 žitkoga gnoja. K od inspekcije sa K illian ovim spekulom m ogli smo dobro pregledati apscesnu šupljinu, k oja n ije bila inkapsulirana, nego su sa svih strana u lum en visile nekrotične krpe m oždane sup- stance. Sutradan kod prvoga prevo ja opazili smo, da iz najpred - n jega dijela apscesne šupljine povrem eno nailazi m utan likvor. To smo m ogli kroz 6 dana prom atrati kod svakoga prevoja , samo što je lik vor dnevno b ivao sve bistriji. Apscesna se šupljina na taj način veom a brzo očistila, a m nožina likvora što je navirala na otvor m ijen ja la se prem a položa ju glave. K od sekcije, — bo­lesnik je um ro uslijed toga, što je difuzna encefalitida zahva­tila centralne ganglije, — m ogli smo konstatirati, da je otvor fistu le u lateralnom u ventrikulu zatvorio povećani plexus cho- rioideus, k o ji je srasao sa ependim om . Posve analogan slučaj opisao je i K inich i .35) Drugi U f f e n o r d o v 23) slučaj ta­kođer m ože da služi kao dokaz za ispravnost H erm annovog m i­šljen ja , je r se iz opisa pov ijesti bolesti razabire, da je kom u­n ikacija sa kom orom očito nastupila tek poslije izvršenog ispraž­n jen ja apscesne šupljine. (Svršit će se.)

35) K i n i c h i : Otologio, Fukuoka, Vol. 7, 1934, p. 841.

Iz ortopedske klinike i zavoda za školovanje sakatih Oskar Helene Heim Berlin—Dahlem (ravnatelj: prof. dr. Kreutz Lothar)

R i j e t k e l o k a l i z a c i j e t u b e r k u l o z e k o s t i .Dr. Aleksandar M a n z o n i , hosp. asistent klinike

Sve kosti skeleta ne obole jednako često od tuberkuloze. Skapula <i plosnate kosti glave obole vrlo rijetko. To isto vrijedi i za kosti, koje sastavljaju zdjelicu. Po J o a c h i m o v i t s u od kostiju zdjelice najčešće oboli os ileum, zatim os sacrum odnosno articulatio sacroiliaca, os pubis (ramus superior i ramus inferior), i os ischii.

Statistički podaci iz literature potvrđuju, da je os pubis vrlo rijetko sjedište tbc procesa. U našoj literaturi ovo je prva publikacija o toj lokalizaciji koštane tuberkuloze. U institutu R iz z ol i iz ma­terijala od 23. god. nađeno je između 2790 slučajeva koštane tbc samo 5 slučajeva lokalizacije na os

pubis (0.18%). U dječjoj bolnici u Bostonu nađeno je od 1687 tbc kostiju svega 2 slučaja (0,11%). B r o c a nije vidio nijedan slučaj među materijalom od 3750 slučajeva, a Kavk a je od 1800 slučajeva našao 3 lokalizacije na os pubis. P e e r e m a n s je sakuipio iz literature od god. 1869. do 1928. svega 89 slučajeva. Fio r i n i je do 1930. sakupio do 102 slučaja, a J o a c h i m ovi t s do 111 slučajeva. Na ortopedskoj klinici u Oskar Helene Heimu liječeno je od 1919. do 1937. god. 2594 slučaja tbc kostiju. Od toga bila su samo 3 slučaja tbc assis pubis, i to sva tri slučaja ove godine.

Ako uočimo gornje brojke, a znademo da je tbc

17

kostiju i zglobova nevolja mnogih naroda i da se lokalizira u masama u druge kosti, onda je doista njena lokalizacija na os pubis vrlo rijetka. Ona se kreće u visini od 0.15%.

Imade sigurno slučajeva, koji su ostali nezapa­ženi uslijed nepoznavanja klinike ove bolesti. Mi smatramo, da je baš radi toga potrebno, da se na ovu lokalizaciju detaljno osvrnemo, da bi se na vrijeme bolest prepoznala i da se sve učini, kako ne bi nastupile štetne posljedice po pacijenta.

Žarišta tbc ossis pubis opisana su u svakoj ljud­skoj dobi. Najniža dob je 3 godišnje dijete opisano po Ma d le n e ru. Isto tako imade slučajeva, koji se javljaju u starosti od 73. godine. Možemo dakle reći ti svakoj dobi odi 3. do 73. godine može doći do lokalizacije tbc na os pubis. K r e m e r i W i e s e na osnovu sakupljenog materijala navode dva raz­doblja, kada je naročito pogodan teren za lokaliza­ciju na os pubis. To je između 5. i 15. godine i iz­među 20. i 30. god. Kod dojenčadi ne dolazi ova lokalizacija

Neki su autori pokušali dokazivati, da ovaj oblik tbc kosti dolazi češće kod žena nego kod

W i l m o t i H e n n e s, koji su prvi detaljnije obradili ovo oboljenje, našli su, da je žarište češće na ramus superior nego na ramus inferior ossis pubis. To je vjerojatno stoga, što je gornja grana kosti gušće prožeta spongiozom. Žarišta leže bliže simfizi. U samoj simfizi rijetka su žarišta, vjerojatno radi veoma slabe mreže krvnih žilica.

S o r r e l i C h au v e a u našli su žarišta u objema granama i u korpusu. M a y e t i M i l h a u tvrde, da su prva žarišta obično na prelazu jedne grane u drugu. Tamo se nalazi koštana jezgra i u doba razvitka dolazi uslijed pojačane krvne mreže do mogućnosti lakše infekcije. No to mišljenje nije stabilno, jer znademo da oboljenje dolazi i onda, kad je već okoštavanje davno završeno, kao i mnogo prije njega.

Patološko anatomski nalazimo ili početak pro­cesa u samoj kosti u formi kariesa, ili može početi sa periosta u formi periostitide. Običnija je prva forma. Dolazi do potpunog razorenja kosti, koja se pretvara u siraste mase, te do stvaranja apscesa i eventualno sekvestara.

K l i n i č k a s l i k a . Samo oboljenje dovodi se katkad u vezu s traumom. S e r a je u svojem slu­čaju našao u anamnezi traumu, a jednako je i u slu­čaju S p e y e r a. P e e r e m a n s navodi u 3 slučaja

muškaraca. (Fior i ni, Bu nger). Bunger je pače donio neko tumačenje ovoj svojoj teoriji, ali je to većina autora zabacila, Slučajevi jednako dolaze kod oba spola.

SI. 3.

traumu u vezi s oboljenjem. U naša 2 slučaja našli smo ui anamnezi traumu. Bolest se razvija vrlo pola­gano bez ikakovih subjektivnih tegoba. Pacijenti se katkad tuže na bol u donjem dijelu trbuha kod sta­janja, ili hodanja, neznatno šepaju, te osjećaju priti­sak u ingvinalnom kanalu. Dolazi i do bolova u kuku, što pobuđuje sumnju na koksitis. U nekim slučajevima dolazi do akucione i fleksione kon- trakture, ali je pritom zglob kuka slobodan. P e e r e ­m a n s je opisao' i slučaj spastične kontrakture ku­ka. Kad je proces toliko napredovao, da se stvorio apsces, onda je već bolesnik sam potražio liječnika. Tu često put dolazi do krivih dijagnoza (tumor u predjelu ingvine izgleda u prvi mah kao hernija (Riche). Pritisak na simfizu i okolinu izaziva bol. Pritisak na trohantere (kompresija zdjelice) nije bo­lan. Oboljenje može da nastupi i obostrano. U tom slučaju dolaze apscesi simetrično. Katkad imadu bolesnici smetnje sa strane mokrenja. Opisan je slu­čaj po L ö f f l e r u, gdje je sekvestar probio u mo­kraćni mjehur, a isto takav slučaj opisao je N o v i kod jedne 29. godišnje bolesnice. Takova već vrlo teška stanja dovela su do toga, da se pretražio ko-

18

štani dio zdjelice i našla se tbc ossis pubis, koja je već jako napredovala.

Kad apsces probije, nastaju fistule, kroz koje stalno curi žućkasti gusti gnoj sa ugrušcima. Fistule nam također pomažu kod dijagnoze; one je štaviše olakšavaju. Svi slučajevi tbc ossis pubis imadu fi­stule. To je i ponukalo neke autore, te su tražili za­konitost u putovanju hladnih apscesa. L ö f f l e r , koji je ostale hladne ap-scese kod tbc detaljno obra­dio i utvrdio zakonitost njihovog anatomskog napre­dovanja, drži, da kod tbc ossis pubis ta zakonitost ne postoji. Neki slučajevi pokazuju, kako je to i J o a c h i m o v i t s pokušao dokazati, da katkad postoji pravilno putovanje apscesa. Kod naša dva slučaja nalaze se apscesi na istome mjestu na nat­koljenici, No uza sve to imade fistula lokaliziranih na najrazličitijim mjestima. W i r z je opisao apsces, koji je probio u vaginu, a imade apscesa, koji izlaze na femur putem kojim obično dolazi coxitis-absces. Po tome vidimo, da se anatomski put apscesa ne može pravilom utvrditi. U nekim slučajevima nala­zimo fistule na nekoliko mjesta. Proces se stišao na neko vrijeme i kasnije opet počne razarati kost usli­jed bilo kojeg razloga. Stvara se ponovno apsces i fistula na posve drugom mjestu no dosada. Tako imademo dvije i do tri fistule. B ü nge r je odredio kao predilekciono mjesto za apscese intramuralno sjedište t. j. iza muscul. recti i ispred fascije trans­verse. Lokalizacija fistula je obično u ingvinalnoj brazdi i to duboko dolje prema glutealnom naboru. Tako kod muških bolesnika dolazi fistula u blizinu skrotuma, a kod ženskih u veliki labium. Zatim ima­demo fistule pokraj simfize, i na unutarnjoj strani natkoljenice. Takove fistule imademo u našim slu­čajevima. Perianalne fistule često su bile povod da se pobunom dijagnosticirao periproktitični apsces.

Naši slučajevi imadu d o dvije fistule i u predjelu ingvinalnog nabora. Iz njih curi žućkasti sterilni gnoj sa ugrušcima. Sondiranje fistula dovodi do hrapave kosti. Duljina fistula je različita već prema sjedištu (od 3— 8 cm). Vrlo su tvrdokorne i teško zacjeljuju, a u većini slučajeva je to zacjeljenje samo prividno. Fistula se zatvori i za nekoliko mjeseci ili pače i go­dina opet se otvori.

Kod dijagnoze je važno spomenuti i to, da je kuk obično slobodan, ili postoii lagana kontraktura u smislu adukcije ili fleksije. Imade slučajeva, gdie nema ni tih znakova. ( M a d l e n e r , M e z z a r i ) . Poznati su slučajevi, gdje je oboljenje sa os pubis prešlo na kuk. U drugom opet slučaiu nalazimo samo rentgenološke simptome koksitide (naš slučaj). Ža­rišta se u tome slučaju pronalaze slučajno. To nas upućuje, da moramo kod svih slučajeva tbc ossis pu- bisi učiniti ne samo rentgensku snimku dotičnog pre­djela, već cijeli pregled zdjelice, i to obostrano. Naj­veća je pogreška kod rentgetnološke dijagnoze suditi samo po jednoj strani. Uvijek se moraju obje strane snimiti i usporediti, te će na taj način biti zabluda takovih dijagnoza mnogo manje. Ostala pomagala u dijagnozi tbc kosti i zglobova kao sedimantaciju, Pirqetovu reakciju i krvnu sliku ne smijemo nikada izostaviti.

Rentgenska nam snimka potvrđuje dijagnozu. Nalazimo tipične promjene na kostima koje susre­ćemo kod tbc kosti: atrifija kosti i zamućenje ko­štane strukture, oboljela strana pokazuje pojačani rast kosti što odgovara pojačanom podražaju kod tbc po Tregubowu. Razorenje kosti je već prema naravi procesa veće ili manje. Kod starijih procesa

vidimo, da je razorena i okolina sve do simfize, ili da je proces prešao na drugu stranu (naši slučajevi). Tamo gdje su obje kosti zahvaćane nalazimo veliki defekt u predjelu ossis pubis i simfize. Tu može doći do veoma neugodnih posljedica u formaciji zdjelice.

Rentgenološka je snimka po mišljenju C h a r - l i e r a i R o e d e r e r a jedina odlučna za dijagno­zu. Uporište toga mišljenja ne nalazimo u slučaju R e i c h a , koji je publicirao slučaj, gdje je rentge­nološki postavljena dijagnoza tumora, a sekcija je pokazala, da se radilo o tbc procesu. Fi or i n i na­vodi, da je rana dijagnoza moguća jedino pomoću rentgena. S e r a je opisao slučaj, gdje je klinički po­stavljena dijagnoza coxitis tbc, a kasnije se pod rent­genom ustanovila prava dijagnoza. Rentgenska je snimka kod svake sumnje na tbc ossis pubis b e z u ­vjetno potrebna, i bez nje nema smisla stvarati bilo kakove zaključke.

Diferencijalna dijagnoza. Tamo gdje se ne stvori fistula, a postoji apsces u početku bolesti, dolaze u obzir tumori i to fibromi, osteosarkomi, lipomi, ci­stični tumori i bubonl. Dolazi u obzir i oboljenje koje je u literaturi opisano svega u 4— 5 slučaja, a to je osteochondritis ossis pubis. Dalje dolazi u obzir kod žena bartholinitis acuta, ili ciste Bartolinijevih žli­jezda. Ako je hladni apsces vidljiv u ingvinalnoj regiji, onda on može biti zamijenjen s hernijom. Osteomielitis, i to kronična forma, dolazi u obzir. Ta je forma kod mlađih individua dosta česta (J o a- c h i m o v i t s , E n g e l m a n n ) . Spominjemo nadalje lues. J o a c h i m o v i t s je opisao slučaj, gdje je ćuma trbušne stijenke imponirala kao tbc simfize- Kad je nastao gumozni ulkus, posumnjalo se na lues i utvrđena je dijagnoza.

Primamo gnojenje simfizne pukotine također spominjemo, i ako ie to oboljenje veoma rijetko. J e a n je opisao jedan takav slučaj kod 55. godišnje žene nakon akutne sepse. Gonoroiično gnojenje sim­fize opisao je K ü l mann kod 37. god. žene u puerperiju.

Reumatične eksostoze iznad simfize neka tako­đer budu spomenute. Važna je već gore spomenuta činjenica, a na nju moramo ponovno upozoriti, što čini naročito i P e e r e m a n s , da se lokalizacija tbc na os pubis može lako zamijeniti s upalom kuka.

Rentgenološku snimku također upotrebljavamo za diferencijalnu dijagnozu. Tu dolazi u obzir osteo­myelitis i lues, te već spomenuti osteohondritis. R e i c h o v već spomenuti slučaj govori, kako i tu moramo biti oprezni. U svakom slučaju treba sve elemente zajedno promatrati, i podvrći najstrožoj kontroli. Gnoi fistule, njihov položaj, fluktuacija apscesa, također nam diferencijalno dijagnostički pomažu. Perianalna fistula može se također zamije­niti s periproktitičnim apscesom.

T e r api ja . Pitanje operativne ili konzerva­tivne terapije tbc kosti dolazi ovdje opet do izražaja. Mislim da ćemo na osnovu iskustva biti primorani, da se držimo zlatne sredine i da utvrdimo kombina­torno liječenje kao i ostali autori. Operativni zahvat dolazi kod ove forme u obzir tim više, što on kat­kad pospješi ozdravljenje. No imade slučajeva (kao naš na pr.), gdje operacija nije dovela do željenog rezultata. Nakon operacije, fistule su se doduše za ­tvorile na jednome mjestu, da se ponovno otvore na drugome, jer je proces trajao dalje. To nas sili, da dalje liječimo konzervativno. K r e m e r -W ie s e i Ludl o f f traže individualnu kombinaciju raznih metoda. F i o r i n i i S e r a operirali su uspješno

19

svoje slučajeve. P e e r e m a n s navodi 60%, uspjeha konzervativnim liječenjem. M e z z a r i i J o a c h i ­m o v i t s liječili su konzervativno i kombinatorno. S o r r e l , C h a u v e a u i M e r l u z z i-M e d i c i imali su uspjeha sa čisto konzervativnom terapijom.

U našim slučajevima dva su liječena kombina­torno, a jedan konzervativno. Rezultati ovise o tome, u kome je stadiju operacija provedena. Izvedena je, kako je to običaj, ekskohleaicija žarišta. Ona mora biti što' radikalnija, da se proces ne obnovi. Iza toga dolazi bolesnik u sadreni krevet. Uz operaciju mo­ramo bolesniku davati sve ostalo, što je potrebno kod liječenja tbc kostiju. Fistule smo liječili po Calotu i sa šećernom otopinom. Obasjavanje ultravioletnim zrakama kao i naravnim suncem ne smije izostati. Tamo, gdje su fistule jako tvrdokorne, moramo ih izrezati, a žarišta iščistiti, kako je to preporučio K i r m i s s o n . Veće zahvate odbijamo, ier su M a- y e t i M i 1 h a u imali kod resekcije ossis pubis poremećenja u sastavu zdjelice.

Prognoza je qoac vitam dobra. Qoad sanationem ie također dobra. Imade slučajeva u ginekološkoj literaturi, koji prognozu mute. To su oni slučajevi, gdje nakon preboljele tbc ossis pubis dolazi do rup­ture simfize u porodu. Prognoza fistula je quoad sanationem slaba. One traju jako dugo, ali ipak za- cjeljuju.

Ako pregledamo slučajeve po literaturi, onda bi mogli reći, da je prognoza bolja iza puberteta nego prije njega. Proces se brže stišava i fistule ne cure tako dugo.

N a š i s l u č a j e v i . Sva tri slučaja nalaze se na liječenju u klinici. 2 dječaka, jedan od S i drugi od 13 god. i djevojčica od 14 god. Kod prva dva slu­čaja traje bolest već preko dvije godine, a kod dje­vojčice već preko 6 god. Sada je tendencija k po­boljšanju znatno bolja.

Prvi slučaj. H. R. 8. god. dječak. Anam neza: rod itelji živi i zdravi. B raće i sestara nema. P orod normalan. Prsa 3 mj. Hoda norm alno, govori norm alno. Stan bez sunca. Prebolio je varicele i tbc pulmonum.

Sadašnja bolest: u decem bru 1934. pao je i osjetio boli u ingvinalnom predjelu . Od toga doba stalno šepa na lijevu nogu. Odveden je u bolnicu, gd je je ustanovljena sadašnja bolest. Nakon 6 m j. počela je curiti fistula. Ona se katkad zatvori, ali opet nakon nekog vrem ena procuri.

Status praesens: slabašno, b lijed o dijete, srednje hranjeno. Sluznice crvenkaste, koža bez prom jena. Glava b. o. Nutarnji organi b. o. K retnje u zglobovim a kuka nisu ograničene. Nad sim fizom vidi se oteklina velika kao guščje ja je , gn jecave kon­zistencije, na pritisak je bezbolna. U skrotalnom naboru nalazi se m ala fistula, koja nešto seeernira. K om presija zd jelice pri­tiskom na trohantere nije bolna. R efleksi u redu W E neg. Pirqet pozitiv, SR 32/67. K rvna slika b. o.

Rentgen pokazuje velik i defekt u predjelu spoja osis pubis i os. ischii. Jaka tarofija okoline sa stvaranjem sekvestra. M jesti­m ično vide se već pojačane konture trabekula, što je znak, da se proces nalazi u stadiju reparacije. (Slika br. 1.).

Drugi slučaj: S. Ka. 13 god. dječak. Anam neza: Mati bolu je od tbc pulmonum. Prebolio je skrlet. U jesen 1931. dobio je upalu porebrice. K ad se oporavio od te bolesti, počeo je najednom šepati, i osjetio je lagane boli u predjelu desnoga kuka. Nakon nekoliko tjedana pojavila se fistula na desnoj natkoljenici. 1934. ta se fistula zatvorila nakon operacije. Već je počeo hodati u školu. 1935. opet se fistula otvorila i počela je curiti.

Status praesens: sredn je jak i sredn je hranjen dječak. Koža b. o. v id ljive sluznice crvenkaste. Glava b. o. Pluća i srce b. o. Abdom en b. o. K ralježnica i gorn ji ekstrem iteti b. o. Refleksi u redu. U predjelu lijeve natkoljenice prema glutealnom naboru nalazi se mali otvor fistule, iz k o je izlazi nešto malo žućkastog gnoja. Pokraj sim fize nalazi se jedan stari ožiljak. WH neg. Pirquet pozit. SR 30/67. K rvna slika b. o. Rentgen pokazuje, da je lijeva os pubis razorena u dosta jakoj m jeri. Rubovi kosti su hrapavi. Proces se jednakom jerno proširio na ob je grane os pubis. A trofija kosti jako je izražena, apozicija vapna je vrlo slaba. Glava lijevog fem ura kao i čašica pokazuju jasnija m je­sta sa atrofijom okoline. (Slika br. 2.).

O vdje se radi o kom binaciji coxitis tbc i tbc ossis pubis. P roces u kuku lokalizirao se n'a koštanom dijelu glave i nije probio u kost. Trohanter maj. također pokazuje neravnosti.

Treći slučaj: W. P. 14-godišnja d jevojčica . Anam neza: Mati živa, bolesna na srcu, sestra zdrava. N ije preboljela nikakove inf. bolesti. U januaru 1931. pala je na stolac tako, da se udarila u pred jel ossis pubis. Nakon 2 m j. počela je šepati na desnu nogu i imala je b a li u d. fem uru. Prevezena je u bolnicu, gd je je ustanovljena sadašnja bolest. Nakon 5 m j. iza ozljede procurio je gnoj na desnoj strani pokraj vagine. Fistula je jako curila.1931. u oktobru je operirana. Iza toga fistula sa na neko vri­jem e zatvorila, ali sada opet curi.

Status praesens: dobro ugojena d jevojčica . Koža b. o. Unu­tarnji organi b. o. Desno pokraj vagine u velikom labiju nalazi se otvor od fistule, koja secem ira vrlo malo. Pritisak na simfizu je bolan. Inače nema naročitih poteškoća. M okri u redu. Kukovi u redu. Na lijevo j natkoljenici nalazi se druga fistula, koja se otvorila pred godinu dana t. j. pošto je pacijentica bila operi­rana. Urin b. o. W R neg. Pirquet neg. SR 34/70 kod dolaska, sada 4/14. Rentgen pokazuje veliko žarište u gorn joj grani desne os pubis i jedno m anje žarište u don jo j grani. Jaka atrofija oko­line. Proces se širi prema sim fiznoj pukotini, destrukcija kosti je velika. Na lijevo j strani nema žarišta. Slika od nekoliko m je­seci kasnije pokazuje, da je proces jako napredovao na sve strane. Slika nakon četiri godine pokazuje veliki defekt na desnoj strani ossis pubis i pojedine ostatke žarišta na donjoj grani kao i na korpusu na desnoj strani. Mreža spongioze je na zadnjim snimkama već m nogo jasnija i taloženje vapna i© m nogo bolje. Reparacioni proces znatno je napredovao. (SI. 3.).

Ako pregledamo naše slučajeve, onda vidimo, da su 2 muška, a 1 ženski individuum bolesni. Počelak bolesti pada kod svih naših slučajeva u doba prije puberteta. Djeca ispočetka propadaju, iako lokalnih simptoma nema. Kasnije kada je proces već dovoljno napredovao, dolaze simptomi kao apscesi, fistule i ne­određena bol u ingvinalnom predjelu. Fistule su ve­oma tvrdokorne i veoma sporo zacjeljuju. Kod prva dva slučajia fistule stalno cure, što se također odra- zuje u sedimentaciji. Kod zadnjeg slučaja fistula se nakon operacije zatvorila, ali se opet otvorila nova na drugome mjestu. Proces je već toliko napredovao, da se nije moglo spriječiti stvaranje nove fistule.

Krvna slika u našim slučajevima ni kod dolaska na kliniku ni kasnije nije se bitno mijenjala s obzi­rom na sam proces. Svakako je odnošaj krvne slike i sedimentacije vrlo karakterističan, i moramo pomno isključiti druge momente, koji bi stvarali povišenu sedimentaciju, da je možemo primijeniti u dijagno- stične svrhe. Isto vrijedi i za krvnu sliku kod naših slučajeva.

U svim našim slučajevima postavljena je sigurna dijagnoza tek u zavodima pomoću rentgena. To je i u većini slučajeva u literaturi potvrđeno. U naša dva slučaja postojala je sumnja, da se radi o upali kuka radi šepanja. Kod fistula, koje se nalaze u pre­djelu ingvinalnog nabora, (kod muških u blizini skro- tuma) moramo misliti na tbc ossis pubis.

Naša dva slučaja liječena su kombinatorno. Ope­rativni zahvat znatno je skratio tok bolesti u jednom slučaju, dok kod djevojčice nismo od operacije vi­djeli nikakove koristi. Proces je trajao dalje. Sada leže svi bolesnici u sadrenim krevetima i liječe se svim ostalim, što je kod tbc kosti potrebno za jača­nje organizma. Sada je kod svih tendencija k pobolj­šanju znatno napredovala. Kontrola krvne slike i sedimentacije radi še svake 4 nedjelje, a rentgenska slika svakih 6 nedjelja.

To oboljenje, kolikogod izgleda bezazleno, to­liko je dugotrajno. Kod naša dva bolesnika traje pro­ces već 2 godine, a kod djevojčice 6 godina. Tek nakon tako dugog vremena proces se smirio. Moram ovdje naročito naglasiti, da je kod ove bolesnice pred jednu i po godine došlo već skoro do ozdrav­ljenja. Tada su nastupile menarhe i proces se po­goršao. Na osnovu toga zaključujemo, da se u pu-

20

bertetu smanjuje otpornost organizma i u slučaje­vima tbc kosti dolazi to do izražaja u pogoršanju procesa. Taj je momenat za prognozu od osobite važnosti.

Za uspjeh liječenja moramo u prvome redu po­stavljati ispravnu dijagnozu. Za operaciju moramo postavljati ispravnu dijagnozu. Operirati treba što prije. Moramo nastojati da se liječenje provodi pod nadzorom ortopeda. Smatramo da je bezuvjetno po­trebno, da bolesnik l e ž i u z a v o d u . Ograničiti proces na jednome mjestu! vrlo je teško. To možemo eventualno postići ranom ekskohleacijom. Širenje procesa u okolicu, a osobitoi na simfizu, daje moguć­nost da i nakon ozdravljenja kod poroda nastupe posljedice uslijed defekta kosti. Smatramo da treba naročito naglasiti, da se kod svake i najmanje sum­nje na preboljelu tbc ossis pubis k o d ž e n a k o j e r a đ a j u , učini rentgenska snimka i na taj način izbjegne neželjena komplikacija.

Poznavanje klinike ovih rijetkih lokalizacija vodi nas do toga, da ćemo i u dvojbenim slučajevima na njih misliti i tako izbjeći neugodna iznenađenja.

Zahvaljujem g. prof. Kreuzu što mi je prepustio ove slučajeve na obradbu.

Literatura.B ü n g e r: Verhandl. d. deutsch. Ges. f. Chir. 1899. —

C h a r l i e r. R o e d e r e r : Ü ber die Röntgendiagn. d. T bc ossis pubis (po M adleneru). — E n g e l m a n n : Zeitschr. f. orth. Chi­rurg. Bd. 59. — F i o r i n i : Zentralorg. f. d. ges. Chirurg. Bd 50. H. 3. — J o a c h i m o v i t s : Deutsche Zeitschr. f. Chirurg. B d 219. — K r e m e r-W i e s e: D ie T bc d. K nochen u. Gelenke 1930 god. — M a d l e n e r : Dtsch. Zeitschr. f. Chirurg. Bd 196.H. 4— 5. — M e z z a r i : Zentralorg. f. d. ges. Chirurg. Bd 44. H.I. — P e t r a s : L iječ. V ies. 1936. Br. 8. — R a t t o - G u i l r e m o : Zentralorg. f. d. ges. Chirurg. Bdi 49. H. 4. — R e i c h : Fortschr. Röntgenstr. Bd 31. H. 5. — S e r a : Zentralorg. f. d. ges. Chirurg. B d 43. H. 10. S p i š i c: Spom enica K ra ljev ice 1935. — S t e i n d- h a l : Chirurgie d. knöchernen Beckens. (G arre-K uttner- Lexer H andbuch d. prakt. Chirurg. 1927.). — T a g l i ' a v a c c i-W e b e r: Zentralorg. f. d. ges. Chirurg. Bd 43. H. 1. — W ü l f i n g : Dtsch. Zeitschr. f. Chirurg. B d 199.

Iz balneološkog i fizikalno-terapeutskog inst. neuro-psihijatrijske klinike sveuč. u Zagrebu. (Upravnik: prof. dr. R. Lopašić.)

Prilog etiologiji i terapiji reumatičnih obol jenja s osobitim obzirom na vegetativni živčani sistem/1'

Dr. Leo T r a u n e r , specijalista za balneologiju.

Iz mnogostranog, a od česti i protuslovnog, ma­terijala u literaturi zadnjih godina, u kojem se govori o etiologiji i suzbijanju reumatizma, čini se, iz­bija ipak jedna misao, jedno stanovište, da je, naime, reumatizam općenito oboljenje organizma odnosno mezenhima, kao izraz borbe protiv infekta i toksina. Morbus totius corporis est. Dakle, kod oboljenja sa simptomima reumatizma, barem kod upalnih forma, radi se o smetnji i imunitetnoj ravnoteži; nestajanje komplementa tj. kompletna hemoliza količine seruma preko 0,1 ccm, nalazi se najčešće kod akutne infek- ciozne poliartritide kao dokaz reakcije između anti­gena i antitijela ( S c h m i d t 1).

Jedinstvo vlada i u mišljenju, da je balneotera- pija općenita terapija, dakle konstitucionalna, i da se njome nastoji preudesiti imunitet odnosno me- zenhim. Nadalje nam je iz V o g t-ovih i H o f f m a n n- ovih2 istraživanja poznato, da se koža može smatrati za endokrini, intermedijarni organ, i da prema tome kupelji putem kože djeluju sa svojim podražajima na vegetativne dijelove organa, dakle na nutrašnjost čovjeka. Zato W , F. M ü l l e r i D e l b a n c o ozna­čuju kožu kao osjetilo vegetativnog živčanog sistema (v. ž. s.). Iz mnogobrojnih pokusa, koji su učinjeni u raznim smjerovima, proizlazi, da akratoterme dje­luju katalitički, nadalje da imadu utjecaja na krvni tlak ( Fr i t z ) , na brzinu sedimentacije ( G e h l e n 3), na cirkulaciju, na klimakterij (H ö 1 d e r4), na izmjenu tvari ( D i e n e r3), ukratko na sve funkcije tijela.

K o w a r s c h i c k * je utvrdio, da se obasja- vanjem kratkim valovima smanjuje tonus želuca. B a c k m e i s t e r kaže, da se glavno djelovanje klime sastoji u preudešavanju vegetativnog živčanog sistema. Drugi autori ( J ü r g e n s , F r i t z 7 i dr.) su dokazali, da toplina djeluje na tonus v. ž, s. Većina

*) Predavanje održano na godlišnjem zasjedanju Interna­cionalnog D ruštva za m edicinsku h idrologiju (»International Society of M edical H ydrology«) u N jem ačkoj, od 17. do 22.

oktobra 1937.

istraživača su mišljenja, da termalna balneo-terapija povećava tonus vagusa (S t a h Is). Drugi su opet autori utvrdili, da se kupeljima oslobađa histamin i na taj način povećava izlučivanje adrenalina, prema tome da se nadražuje simpatikus, dakle se izmje­nično stvara histeminemija i adrenalinemija. Po K m i e t o w i c z-u i K o s k o w s k i-u” djeluje to­plina blatne kupelji simpatikotonički (1 faza), miro­vanje i ohlađenje djeluje, jednako kao i hladnoća, vagotonički. C u r s c h m a n n 10 i njegovi suradnici dokazali su pomoću Aschner-ova pokusa na bulbusu i adrenalinskom probom protivno od toga, da po­dražaj uslijed hladnoće morske vode povećava tonus simptikusa, dok se protrahiranim sunčanjem pove­ćava tonus vagusa.

Po P f e i d e r e r-ovom " mišljenju se ljekovite klimatske reakcije zbivaju u glavnom posredova­njem v. ž. s. a G ü n z b u r g‘2 je kod reumatičara opažao relativno česte vegetativne nervozne smet­nje. S t r a u s s ' 3 piše, da je biologija zglobova više ili manje pod vlašću vegetativnog živčanog sistema. Rezultati simpatektomije kod endokrino uzrokova­nih artropatija govore u prilog naziranju, da se tro­fične smetnje stvaraju tek putem patološkog podra­žaja v. ž. s. ( B r ü n i n g i S t a h l '4). R o w n t r é e '1’ misli, da imade artritida, koje su izazvane hiperfunk- cijom simpatikusa i zbog toga u tim slučajevima dolazi ev. u obzir operativna terapija.

Iz ovo malo primjera se jasno vidi, da između reumatizma i v. ž. s. postoje valjda uže veze. Utjecaj kl^me na karakteristike konstitucionalne osebine reumatičara spomenuo sam već u jednome svom pri­jašnjem radu (T r a u n e r'°).

Sad sam pokušao ispitati vegetativni labilitet reumatičara za vrijeme kupališnog liječenja, kako bih upoznao njegovu konstituciju i njihov način re­akcije. Jasno je, da se niti na klinici, sa svim mo­dernim pomagalima, ne mogu postaviti jasne granice između vagotonije i simpatikotomije. Treba štaviše

21

imati na umu, da su pokusi provođeni u kupalištu, gdje se, naravno, ne mogu isključiti neki obziri i ograničenja.

Kao najprikladnije lječilište za reumatizam su odabrane K rapinske Toplice, u blizini Zagreba, je r su u tom kupalištu sva balneoterapeutska pom agala kao i svi bolesnici sm ješteni u j e d n o m zavodu. Na taj .način su bolesnici bili za sve vri­jem e pok-usa pod stalnom liječn ičkom kontrolom . Kupalište leži 160 m iznad morske razine, područje izvora se sastoji iz p ješ­čanog kamenja, pješčanog lapora i vapnenca.

Radioaktivitet kupellji iznosi 3,5 M ache-ovih jedinica. Blato se sastoji od m irenogenog sedim enta osrednje velikih zrnaca (0,002—0,06). Topla kupelj je indiferentna akratoterm a s razno tem periranim bazenima i kabinam a od 37— 4-0° C. K e­m ijska karakteristika po internacionalnoj k lasifikaciji (Dr. M i ­h o l i é 17): kalcij, m agnezij, hidrokarbonati. Ukupna koncen­tracija N/1000 — 11,8, Ca 2,8 Mg 2,7, H CO , 4,9. R eakcija je alkalična.

Dijagnoza je postavljena klinički, pa i rentgen­skim slikama, na osnovu izvještaja kućnih liječnika1 na ostali uobičajeni način. Za diferencijalnu dijag­nozu između upalnih i degenerativnih forma upotreb­ljava se brzina sedimentacije po Westergren-u.

U vezi s ostalim kliničkim nalazom u svrhu ispi­tivanja vegetativnog labiliteta upotrebila se D a- n i e 1 o p o 1 u-ova i C a r n i e 1-ova18 metoda, koju je preporučio L e s c h k e1!' samo s tom razlikom, da se već prema konstituciji dalo najedanput 0,002 do 0,003 atropina, i samo jedanput intravenozno (P 1 a v- š i ć2°). I na taj su se način mogle ustanoviti sve kom­binacije vagotonije i simpatikotonije odnosno hipo- tonije i amfohipotonije.* Normalan simpatikotonus odgovara povećanju frekvencije pulsa nakon atro­pina 116 do 128 kucaja. Normalan vagotonus odgovara diferenciji kucanja prije i poslije atropina i iznosi 48— 58 kucaja.

Ovaj pokus je u kombinaciji sa sedimentacijom krvnih tjelešaca proveden kod 50 bolesnika, i to prije kupališne terapije, za vrijeme reakcije kod ku­panja, i nakon završene balneoterapije, koja je obično trajala 20 dana. Bolesnički materijal se sastojao od istog broja žena i muškaraca, raznog zanimanja, a po dobi života ih je bilo između 23 i 54 godine. U polovici slučaja je ustanovljeno familijarno reuma- tično opterećenje. Gotovo svi su bili metereotropni.

I ako sam svjestan, da imade i prelaznih i mi­ješanih forma i degenerativnih kroničnih poliartri- tida ipak sam bolesnički materijal podijelio u obične grupe:

1. grupa infektnih poliartritida (26 slučajeva),2. grupa degenerativnih oboljenja zglobova (16

slučajeva),3. grupa drugih bolesti sa simptomima reuma­

tizma (8 slučajeva).Ovu zadnju grupu bih htio odavle isključiti, jer

se tu radi samo o pojedinim slučajevima tireotoksič- kih artritida, o neuralgijama i jednom psihoneuro- tičaru.

U prve dvije grupe je u većini slučajeva nađen kod dolaska labilan v. ž. s., i to više u prvoj grupi nego u drugoj. Bilo je amfohipertonije i amfotonije. Vrlo često sam viđao i samo vagohipotoniju. Nije se mogla utvrditi nikakva redovita veza između abnor­malnog tonusa i bliže vrste poliartritide, jer je broj ispitivanih slučajeva bio još premalen. Ali upadljiva je redovitost padanja tonusa v. ž. s., naročito va­gusa, za vrijeme balneoreakcije. Paralelna s ovim sniženjem tonusa je bila ubrzana sedimentacija krv­

* Pokusi su se izvodili uvijek u isto doba dana, izm eđu2 i 5 sati poslije podne.

nih tjelešaca. Ipak mislim, da bi prerano bilo što definitivno zaključiti iz ovoga ponašanja v. ž. s. za vrijeme balneoterapije. Međutim mislim, da je dobro svratiti pozornost na to.

Nakon završenog liječenja su rezultati bili ne­sumnjivi. Liječenje se sastojalo od termalnih kupelji, suhe i subakvalne masaže, blatnih pakovanja i dija- foretičnih procedura. Samo u pojedinim slučajevima je bila još potrebna simptomatska, analgetična, kratkotrajna medikamentozna terapija.

Po nalazima nakon balneoterapeutskog liječenja se vidjelo, da su u velikoj većini slučajeva vrijed­nosti vagotonije i simpatikotonije postale normalne. Normalizirao se jednako i povišen kao i snižen tonus v. ž. s. Kod upalih forma je ta normalizacija iznosila gotovo 100%, kod degenerativnih forma nešto manje. Normalizirani slučajevi su i inače izgledali progno­stički povoljni, što je uspjelo dokazati i vlastitim kontrolama ili izvještajima kućnih liječnika, nakon što su bolesnici napustili zavod.

Namjeravamo da u zimskom semestru prove­demo paralelne i poredbene pokuse sa uobičajenim fizikalnim liječenjem, ev. kombinirano sa medika- mentoznim liječenjem na sličnom materijalu u svrhu daljeg priloga patogenezi, utvrđivanju reumatične konstitucije, u svrhu terapije i poređenja akratoter- malne balneoterapije s običnom kliničkom terapijom.

Z a k l j u č a k

1. U literaturi prevladava mišljenje, da su obo­ljenja sa simptomima reumatizma općenita oboljenja tijela. Jednako tako se svi slažu u tome, da balneo- teràpija općenito liječi i preudešava konstituciju.

2. Budući da je vegetativni živčani sistem (v. ž. s.) značajan dio konstitucije, mora da postoje i uže veze između v. ž. s. i reumatičnih oboljenja kao i između v. ž. s. i balneoterapije, što se vidi i iz mno­gobrojnih navoda u literaturi.

3. Često puta je već dokazan utjecaj balneotera­pije i klimatoterapije na tonus v. ž. s.; rezultat dje­lovanja pojedinih raznovrsnih balneo-klimatskih po­dražaja (hladnoća — toplina) na antagoniste v. ž. s. (simpatikus-vagus) nije uvijek jasan.

Sa strane klinike se u akratotermi Krapinske Toplice (37— 40° C.) serijski ispitivao v. ž. s. reuma­tičara pomoću Danielopolu-Carciol-ove metode, da bi se upoznalo ponašanje v. ž. s. i konstitucionalni varijabilitet.

R e z u l t a t i

a) U 78% oboljenja sa reumatičnim simptomima je utvrđen labilitet v. ž. s. od toga 93% kod upalnih forma, 63% kod degenerativnih,

b) za vrijeme balneoterapije opada tonus v. ž s.; u isto vrijeme se povećava brzina sedimentacije krvnih tjelešaca,

c) na kraju liječenja, koje obično traje 20 dana (kupelji, blato, masaža) u 82% slučajeva sa labilnim v. ž. s. utvrdila se normalizacija v. ž. s, i to u tom smislu, da su hipotonija kao i hipertonija postale normalne.

K o n a č n i z a k l j u č a k .

Kod reumatičara, a naročito kod upalnih forma, postoji labilitet v. ž. s.; balneoterapija imade sposob­nost kod v. ž. s. izazvati protivne promjene, tj. već prema potrebi bolesnog organizma može ona da ublaži hiperfunkcijii ili da pojača funkciju, ako po-

stoji hiperfunkcija. Iz toga proizlaze dalje perspek­tive za istraživanje patogeneze reumatične konsti­tucije i terapije, o kojima će biti govora u daljnjim radovima.

Literatura.

S c h m i d t : D ie 10 Apparaturen des m enschlichen Orga­nismus 1937. — E. H o f f m a n n : S. K arger 1927., Berlin. — G e h l e n : Z. Bäderkunde 1928.. 519. — H ö 1 d e r-F r i t z:Fortsch. Therap. 1925., br. 10. — D i e n e r u. W i t s c h : Z. physik. Therap. 1933., br. 4. K o w e r s c h i c k : Der Baineologe

1937. — J ü r g e n s R.: Balneologe 1937. — S t a h l : Z. physik. Therap. 1923., br. 27. — K m i e t o w i c z u. K o s o w s k i :Tagung in W ürzburg 1936. — C u r s c h m a n n : D. M. W. 1937., br. 1. — P f 1 .e i d e r e r: B alneologe 1937., br. 2. — G ü n z b u r g : Ann. Med. physik. et physio-biol. 1936., br. 29. — S t r a u s s : Rheum aproblem e 1931., sv. II. — B r ü n i n g - S t a h l : DieChirurgie d. veget. N erven-Syst. — R o w n t r é e , Leonard G. and A lfred W. A dson : Polyarthritid . 7. am eric. meid. Assoc., 1929. — T r a u n e r : Zdravniški vestnik 1937., br. 2. — M i h o l i é : L iéno savpćemje 1937. — L e s c h k e : D ie Erkrankungen desveget. N erven-Syst. — D a n i e l o p o l u et C a r n i o l : Arch, mal. coeur 1923., br. 3. — P l a v š i ć : M edic. Pregled IX/11. 1937.

Način primjene obloga i njihova indikacija u dermatologiji .Dr. Š. Č a j k o v a c i dr, V. F r a n k o v i ć.

Mnogo puta dolazi praktični liječnik u priliku da liječi koju — najčešće upalnu — dermatozu, koja se uz svaku medikamentoznu terapiju pogoršava. Razlog je toga gdjekad naročita podražljivost dermatoze ili nezgodno odabran medikamenat, kadšto pak njegova pogrješna inkorporacija, a nekad i krivi način pri­mjene inače dobro prosuđene farmaceutske forme. Takve se dermatoze moraju naročito oprezno liječiti. Da izbjegnemo medikamentozno podraživanje kože, primjenjujemo obloge, jer nam oblozi zbog svoga fizi­kalnog dejlovanja — o kojem ćemo kasnije govoriti — omogućuju da i bez ikakva lijeka povoljno utječe­mo na oboljelu kožu i da je smanjivanjem upale pri­pravimo za dalje medikamentozno liječenje. Pokušat ćemo zato ovim člankom prikazati, kada i kako pri­mjenjujemo obloge, i razjasniti njihovo fizikalno djelovanje.

Po djelovanju razlikujemo tri vrste obloga: pro­pusne ( f o m e n t a p e r m e a b i 1 i a), nepropusne ( f o m e n t a i m p e r m e a b i l i a ) i polupropusne (f o m. s e m i p e r m e a b i 1 i a). Akutne upalne der­matoze s oštećenom epidermom (obično posljedicom jače eksudacije) u formi raspuknutih mjehura ili mje­hurića indiciraju aplikaciju propusnih hladnih mokrih obloga (fom. frigidum humidum permeabile], dok su druge vrste obloga zbog svoga fizikalnog djelovanja rezervirane za dublje akutne ili subakutne i neke kronične uaplne dermatoze.

Poznato je, da akutne upalne dermatoze možemo liječiti i suhim puderima ili vodenim pastama, no čim dođe do jačih eksudativnih promjena na koži, treba sve, farmaceutske oblike aplikacije napustiti i prijeći na mokre obloge na kvašenja različitim otopinama (pila leviter attingere) ili na kupke (balnea), jer samo taj način liječenja omogućuje otjecanje sekreta, a isto­vremenim hlađenjem kože djeluje i antiflogistički. Jedino kod takva liječenja ne dolazi do stagnacije sekreta, ne stvaraju se kraste; tako se uklanjamo povi­šenju temperature, glavoboljama, općenitom lošem osjećanju itd. Dok je dakle liječenje puderima kontra- indicirano kod jakih eksudativnih promjena kože i kod ozlijeđene epiderme, to — obrnuto — stavljanje mokrih obloga ili kvašenje nije kontraindicirano niti štetno kod različitih neeksudativnih upala s neozlije­đenom epidermom (koje inače indiciraju liječenje me­dicinskim puderima i vodenim pastama), no pri tom nijesmo upotrijebili najjednostavnija i za bolesnika najugodnija sredstva za liječenje. Razlika između lije­čenja puderima i obloztma je dakle u tome, što se mokrim oblozima — uz fizikalno djelovanje oduzima­nja hladnoće tkivu — odstranjuju i sekreti kože, a prašcima sprečava njihovo otjecanje.

Za propusne hladne obloge upotrebljavam o hidrofilnu tka­ninu ili b ije le lanene (platnene) krpe, k o je složim o u 8— 10— 15 slojeva, nakvasim o hladnom vod om ili vodenom otop inom k ojeg m edikam enta, lagano istisnem o i stavim o na obolje lu kožu, a preko toga još stavim o suhu krpu, ubrus ili ručnik.

N ikako ne va lja za pripravljan je propusnih obloga upo­trijeb iti pam uk (vatu) ili b iljnu staničevinu (Zellstoff), je r se kod istiskivanja tekućine pojedinačna vlakna odveć spletu i stisnu, pa ne provode toplinu s kože tako dobro kao hidrofilna tkanina ili platnena krpa.

U dubine, k o je b i sm etale ispravnom prilaganju obloga, is­pune se m okrom h idrofilnom tkaninom ili se — na pr. na licu — izreže na ov ećo j višestruko složenoj tkanini otv or za oči, usta i nos, i tako se aplicira. V rlo je važno staviti ispravan oblog, jer inače ne iskorišću jem o sve n jegove prednosti, štaviše, može više škoditi negoli koristiti.

Djelovanje hladnih mokrih propusnih obloga te­melji se na fizikalnom svojstvu oduzimanja topline tkivu zbog hladne vode, na fizikalnokemijskom svoj­stvu otapanja i odstranjenja nečistoće, ognojenih, se- roznih ili krvavih krasta na koži i napokon na farma- kodinamskom djelovanju otopljena medikamenta. Prednost je tih obloga — kako ćemo kasnije još po­bliže vidjeti — pred drugim antiflogističkim sredstvi­ma i aplikacijama također i ta, što nije potrebno kožu čistiti gdjekad i diferentnijim sredstvima, a osim toga možemo obloge — za razliku od pudera i pasta u tankom sloju, koje također suše košu — upotrijebiti i na obraštenim dijelovima kože.

Svaki mokri propusni oblog, apliciran na kožu, mora biti hladan, jer samo onda može u antiflogisti- čkom smislu oduzimanjem topline djelovati na pato­loški optok krvi i limfe u kožnim kapilarama. Mokri propusni oblog gubi toplom otopinom eo ipso svoje antiflogističko fizikalno djelovanje. Time smo odmah rekli, kako se često moraju propusni oblozi mijenjati. Posve je krivo čekati, da se oblog osuši, jer je već davno prije toga prestao hladiti kožu. Da se oblog ipak prečesto ne mijenja, ne preporučuje se da se prije aplikacije istisne iz njega jakim tiskanjem sva tekućina, jer baš ona može kroz 10— 15 minuta dobro podržavati hladnoću. No kod jako eksudativnih pro­cesa, na pr. kod nekih kombustija ili buloznog pem- figusa, kad je skidanje velikih obloga skopčano s jakim bolima zbog prilijepljene hidrofilne tkanine ili platna uz svježe defekte (a time uništavamo već za­početu granulaciju), hladimo kožu jednostavnim na­tapanjem aplicirana obloga svježom hladnom otopi­nom (gdjekad uz dodatak leda vodi za obloge) ili pro­pisujemo neka ulja, paste ili masti, koje hlade a ne lijepe se za ozlijeđen epidermis.

Fizikalnokemijsko djelovanje mokrih obloga ra­zumljivo je, jer voda kao najčešće otapalo razrjeđuje i odstranjuje sve sekrete kože, sve soli i one kom­pleksne spojeve, koji su se u obliku nečistoće nalije­

23

pili na kožu. Baš zbog toga blagog mehaničkog čišće­nja kože ne mogu se oblozi dovoljno zamijeniti niti jednom drugom aplikacijom kod hiperakutnih obo­ljenja s jakom sekrecijom naročito na intertriginoznim mjestima te kod mokrih perianalnih i genitalnih ekcema.

Da nam oblog služi i kao antiflogistikum s far- makodinamskim djelovanjem, dodajemo otopini za obloge različita kemijska sredstva, koja većinom rea­giraju kiselo, jer time potpomažemo ili nadomješta- vamo mjestimično promijenjenu fiziološku kiselu re­akciju površine neozlijeđene kože, a istodobno po­voljno utječemo i na asepsu obloga. Taj je kiseli plašt za patologiju kože od neprocjenjive vrijednosti, jer on brani kožu od različitih mikroorganizma, kojima je optimum razvitka baš u alkaličkoj reakciji. Ozlije­đena koža reagira lužnato i tako stvara najpovoljnije uvjete za njihov razvitak, pa zato obloge obično ne pripravljamo samo čistom hladnom vodom, već uz do­datak kakvoga kiselog medija, koji ujedno adstringira krvne žilice kože. To su razlozi, zbog kojih imadu kisele otopine veće terapeutsko značenje od alkalič- kih (voda vapnenica) ili neutralnih otopina (bunarska ili vodovodna voda te fiziološka otopina).

Što se tiče farmakodinamskog djelovanja medi­kamenata inkorporiranih vodi za obloge, možemo reći, da te — najčešće bektericidne — otopine ne mogu da djeluju u dubinu tkiva zbog protivnog stru­janja sekreta iz oboljele kože.

Sva ta dosad navedena tumačenja potvrđuju em­pirijski stečeno iskustvo, da se kod svake upale kože mogu aplicirati različite — po farmakodinamskom djelovanju — blage hladne otopine, kao: liqu. Burowii (liq. alumin. subacetici, 1— 2 velike žlice na litru hladne vode), 2— 4% borna voda, 1— 2% tanin, 1% salicilna kiselina i si. Da neke otopine, aplicirane u oblogu, imadu još i posebno djelovanje (kao na pr. 0,25— 4 % rezorcin ili 2— 5— 10% gyrodal — djeluju baktericidno), može biti samo od koristi.

Kao kontraindikaciju za liječenje burovom i al- solom spominje Schläffi (Schweiz, med. Wschr. Nr. 51 od 1935. god.) stvaranje granulacija na koži, koje se pod tim oblozima koaguliraju, postaju mlohave i li- vidne, a starija se i svježe regenerirana koža mece- rira. Zbog toga Schläffi dodaje vodi za obloge 0,5% natr. hipoklorita. Ta Dakinova otopina najpovoljnije od svih drugih čuva granulacije i ne oštećuje leukocite.

Oblozi otopinama, koje djeluju lužnato (na pr. voda vapnenica1), propisuju se rijetko. Farmakodi- namsko djelovanje svodi im se na vezanje zališnih kiselih valencija kod nekih upaljivih promjena kože, a osim toga otapaju mucin, pa tako pomažu odstra­njivanje nečistoće s kože.

Što se tiče propusnih obloga s hipertoničkim oto­pinama, Wright tumači, da se njima povećava ispi­ranje međustaničnih limfnih prostorija (»Limph- lavage«). Za te obloge on preporučuje 5% otopinu ku­hinjske soli uz dodatak 0,5% natr. citrata, koji spre­čava koagulaciju limfe.

Od drugih sredstava, koje propisujemo za obloge kod jakih upala i bolova kože s oštećenom epider­mom, spominjemo još samo Stahlov liniment, lini- mentum calcariae (0.1 lini, Aqu. calcis aa, uz 0.1% thymola), jer on hladi kožu i ne lijepi se uz nju, pa ga je lako mijenjati.

1) Kontraindiciiraina je kod oboljenja u blizini oka zbog mogućnosti oštećenja rožnice.

Prema svemu tome možemo sad zaključiti, da su indikacije za mokre propusne obloge sve hiper- akutne upale s oštećenjem najpovršnijeg sloja kože. To sti sve akutne bulozne i vezikulozne dermatitiide i ekcemi te opekline drugog stepna, a dobri se uspjesi mogu postići i kod početnih furunkula, fleg- mona, erizipela, površne parazitame ii neparazitarne sikoze.

Kod jakog svrbeža kože, koji se javlja posve akutno za vrijeme izbijanja mjehurića kod kojeg ekcema, rado propisujemo vruća kvašenja oboljelih žarišta vrućim rezorcinom. Ü 0,5— 1,0% vruću vo­denu otopinu rezorciina bolesnik umače lopticu pa­muka ili lanenu krpicu i kvasi oboljelo žarište sve dok se otopina ne ohladi. To traje kojih 10 minuta. Takvu proceduru bolesnik ponavlja 4— 5 puta na dan uvijek vrućom otopinom. Svrbež kod takvog liječenja već za kratko vrijeme popusti, mjehurići sć osuše i koža prestaje secernirati. Poslije toga mo­žemo već prijeći na druge aplikacije. Antiprurigi- nozno, antiflogističko i dezinfekciono djelovanje ovakvih kvašenja upotrebljavamo također kod ogno- jenih mjehurića i kod upale bez ikakve eksudacije, na pr. kod analnog i genitalnog, pruritusa.

Ekonomično propisujemo obloge u koncentrira­nim otopinama, koje bolesnik kod kuće — po točnoj uputi — sam razrjeđuje, ili — ako je moguće — još je ekonomičnije propisivanje u obliku praška, koji bolesnik otopi u vrućoj vodi i — pošto se otopina ohladila — stavlja oblog. Na taj način propisujemo novalcet (alum, plumb, acet. basic. — 2 tabl. na pol litre vode), burov (liqu. alum. acet. — 1 tabl. na pol litre vode), 1— 3% also! (liqu. alum, silacetici — 1 dio na 15— 10 dijelova vode), bornu kiselinu (10— 15 gr. na H— 1 litru vode), 1— 2% tanin ili' 1 gr. salic. kiseline, koje bolesnik otopi u 1 litri vode, pa %— 1% rezorcin, %— .1% % arg. nitricum obično uz dodatak alkohola iid.

Vrlo je važno, da se bolesnik dobro uputi, kako da pripravi otopinu za obloge, jer za bolesti, kod kojih su indiciram oblozi, smijemo dati samo vrlo blaga sredstva, budući da treba tkivo čuvati od ja­čih kemijskih podražaja, a najviše nam je stalo do iskorišćenja fizikalnih momenata obloga. Pa i kod propisivanja čajeva za obloge, koji ujedno djeluju i nešto antipruriginozno, treba navesti njihovu pri­pravu na pr. flor. chamomillae (titrica): osušenih se cvjetova 10— 20 grama kroz 5 minuta kuha u 1 litri vruće vode, čaj se ohladi i gotov je za oblog; čaj od cvjetova lipe (flor. tiliae consc.): 10— 15 grama na litru vode; inače se pripravlja isto kao i titrica. Jed- lulko se pripravjla ii cvijeće od bazge (flor. sambucci), pa čaj od sljeza (fol. malvae consc.) itd.

Evo nekoliko primjera za ekonomično recepti- ranje antiflogističkih medikamenata, koje apliciramo u formi obloga ili vrućih kvašenja:

R p .Pulv. aciđi borici 15,0 D. tal. pulv. No II

D. S. 1 prašak rastopiti u Vi litre vruće vode — ohla­diti — za obloge

RP.

Rp.R esorcin i supt. pulv. 5,0 D. tal. pulv. No II

D. S. 1 prašak rastopiti u V litre vru će vode — vru ­ćim kvasiti

Rp.N ovacelt tabl. »Rave« dos. orig. No I

D. S. D vije raznobojne tablete na Vi litre vode — za obloge

Rp.Liqu. alum, acetiici 200,0

D. S. Raizrijediti s 8 dijelova vode — za ob loge

Fl. cham om illae 100,0 D. S. K oličinu, k oja stane iz ­

m eđu 3 prsta, skuhati u 1 litri vode, procijed iti i ohladiti — čaj za obloge

24

Nikako se ne preporučuju oblozi karbolom ili otopinam a živinih soli (sublimat, hg-bijodatum , hg-cyana.tum i h g -ox y - cyanatum), pa razrijeđena pikrinska kiselina, form ol (ma. i u obliku lizoform a ili aniođola), je r draže kožu slično kao i 1% vod ikov prekis ili ka lijev hipermangan.

Oid načina, koji nam omogućuju kod upalnih dedmotoza lokalnom aplikacijom utjecati i na dublje slojeve kože, u iprvom redu treba navesti nepropusne mokre zavoje. Do sličnog djelovanja dolazimo i vru­ćim kataplazmama, a znatno slabije djeluju u dubinu medikamenti inkorporirani u cinkovo ljepilo, u paste ili masti stavljene na kožu u debelom sloju. Ovim načinima aplikacije onemogućujemo otjecanje se­kreta, pa se medikamenti u njemu otope i prodiru između razmaknutih i maceriranih epidermalnih sta­nica u dubinu, gdje mogu razviti svoje djelovanje.

Nepropusni mokri zavoji, fomenta impermeabilia I Dunstverband), imadu posve drugo fizikalno djelo­vanje od propusnih obloga, pa ih zato treba od njih strogo odijeliti. Iznesemo li ukratko način fizikalnog djelovanja nepropustnih mokrih zavoja, moramo reći, da se zbog djelovanja tople vlage, koja se stvara pod zavojem, pojačava cirkulacija krvi i limfe, koja po­voljno utječe na početni upalni Infiltrat, dok veći upalni infiltrat poprima brži (»sazrijevanje«) i povolj­niji tečaj, pa se brže resorbira i tako prije dovede do sanacije. Po tome se fizikalno djelovanje nepro­pusnih zavoja bitno razlikuje od propustnih obloga, koji umanjuju dovod krvi i limfe time, što tkivu oduzimlju toplinu. Osim toga nastala topla vlaga macerira, smekšava i odstranjuje prisutne naslage sekreta na koži (ljuske, kraste, nečistoću), pa se po toime razlikuje od drugih lokalnih aplikacija, koje se upotrebljavaju kao i nepropusni mokri zavoji koji djeluju na dubinu kože no istodobno ne čiste kožu (paste, masti, cinkovo ljepilo, kataplazme), pa je prije tih aplikacija treba čistiti, što često dovodi do podraživanja upaljene kože.

Vrlo je važan način aplikacije nepropusnog za­voja, jer samo onaj okluzivni zavoj, koji je apliciran lege artis, može ispuniti sve ono, što od njega oče­kujemo. Najvažnije jest, da mokri zavoj ne propušta vlagu napolje, jer inače djeluje kao Priessnitzov oblog, dakle posve oprečno nego što želimo.

Nepropusne zavoje pripravljamo istim otopinama kao i obloge: običnom prokuhanom i odstajalom vodom bez ikakva dodatka ili joj dodajemo koji me- dikamenat s antiseptičkim djelovanjem, ili pak upo­trijebimo kakav infuzum ili dekokt, već prema po- dražljivosti kože i svrsi, koju želimo postići. Pritom nam dobro dolazi još od vremena R. Kocha poznata činjenica, da antiseptička sredstva bolje djeluju u obliku vodenih otopina, a mnogo slabije kad su oto­pljena u ulju ili mastima. Mnogi autori daju zato kod svih upala s jakim bolima (akutne i subakutne der- matitide i ekcemi te kombustije) nepropusne obloge1) s 2— 3% vodenom otopinom borne kiseline; nešto više draži, no jače baktericidno djeluje dodatak 1— 2 žlice burova na 1 litru vode ili 1— 3%, alsola; zbog baktericidnog djelovanja rezorcima (djeluje i reduk- tivno) obično ga dajemo kao V — %— 2% ; vodenu oto­pinu kod akutnih parazitarnih (naročito vezikuloznih) i sekundarno inficiranih ekcema, folikulitida na bradi i drugih nekih stafilodermija. Rezorcin je gdjekad nezgodan, jer na rublju kao i svagdje, kamo padne, ostavlja tamne mrlje,2) pa je — osim senzibilizacije,

') B olesnici ipak lakše podnose propusne ob loge, pa ih zato češće preporučujem o, a i koža se ne m acerira toliko, pa nema m ogućnosti proširen ja ev. prisutnih bakterija.

2) M rlje se odstranjuju 10% otopinom lim unove kiseline.

koja se može pojaviti za vrijeme liječenja — i to jedan od razloga, da ga mnogo puta zamjenjujemo 0,1%— 1% vodenom otopinom salicilne kiseline ili 2— 10% ihtiolom.1') Za brže razvijanje brazgotina pre­poručuje Darier »citofilaktičku otopinu po prof. P. Delbetu«. To je vodena otopina magnezijeva klorida (12,1 gr. suha ili 25,5 gr. kristalizirana magn. klorida na 1 litru vode). Živine soli (sublimat, bijodat, cijanat i oksicijanat u razrjedenju 1 : 4000 — 1 ; 1000) djeluju vrlo jako antiseptički, pa ih zbog toga mnogi autori preporučuju kor kroničkih i dubokih trihofitija. Jako antiseptički djeluje i argentum nitricum. Dajemo ga u razrjedenju od 1 : 2000— 1 : 1000. Ta otopina mnogo manje draži od živinih soli, pogotovu uz dodatak 20— 30%i alkohola. Nedostatak joj je, što ostavlja mrlje na zavojima i koži.1) Tu otopinu najradije da­jemo kod torpidnih ulceracija kože s difteroidnim naslagama, pa kod dubokih piodermija s raspada­njem tkiva, te kod furunkula i karbunkula. Kod jako tvrdih i zapuštenih naslaga na koži, koje čvrsto sjede, i kod rana, koje smrde, možemo preporučiti i mokre nepropusne zavoje s boraksom (1— 2 žlice na lA la­vora vode) ili 1% vodikov prekis, no on se dosta teško podnosi; slično draži kožu i 1— 2% otopina tanina. Te otopine najčešće preporučuju kod erite- matoznih i vezikuloznih ekcema i folikulitida na bradi. Najviše i najčešće draže kožu vodene otopine pikrina, karbola, formola, lizoforma i kalijeva hiper- mangana (koji se isto tako brzo rastvara kao i vodi­kov prekis). Lortat Jacob i Bidault (1927. god.) vrlo su zadovoljni nepropusnim zavojima 1% quinosola za liječenje epidermofitije. Kao sredstvo za okluzivne zavoje vrlo se dobro podnosi i 2— 10% ihtiol (naro­čito kod limfangitida), pa različiti čajevi (sljeza, bazge, cvijeta od lipe, titrice itd.), kako smo već prije naveli.

Zbog fizikaln ih uvjeta, stvorenih nepropusnim zavojem (topla vlaga), m nogi ga autori s pravom ne daju kod inficiranih rana, je r su pod nepropustnim zavojem stvoreni vrlo povoljn i u vjeti za razv ijan je bakterija . Osim toga se — kako smo na­veli — tim zavojim a m aceriraju n ajpovršin iji s lo jev i kože, pa je i tim e opet dana m ogućnost proširenju in fek c ije i p iođerm ije, te dolazi do sv ježih isekundarnih apscesa. A ntiseptika tu m nogo i ne će pom oći, već samo p ovećava ju m ogućnost nekroze. Zbog toga se nepropusni zavoji aplicira ju češće u bolnicam a, gdje su bolesnici u v ijek pod kontrolom , a u privatnoj praksi samo ako im am o prilike svaki dan nadgledati bolesnika i promatrati, da li se upala širi dalje ili ne.

Ako bolesnik ne podnosi koji od odabranih me­dikamenata, koji smo aplicirali u obliku okluzivnog zavoja, često puta ćemo se moći uvjeriti, da se taj isti lijek vrlo lako podnosi u obliku propusnog zavoja (obloga), no pri tome moramo imati na umu, da nismo upotrijebili najpovoljniju aplikaciju, koja nam inače stoji na raspolaganju.

Okluzivni zavoj pripravljamo tako, da mnogo­struko složenu (10-15-20 slojeva) hidrofilnu tkaninu nakvasimo odabranom tekućinom, istisnemo je ne- samo toliko, da tekućina s nje više ne kaplje, već toliko, da je tkanina još samo malo vlažna; tako je stavimo na oboljelu kožu, a preko toga stavimo još nešto mokre vate (ona nije potrebna, ako je kom- presa dosta debela). Preko toga se još stavi gumi­rano platno, gutaperka ili bilrotbatist, koji za 2— 3 prsta prelazi rub komprese i vate. Da ne dođe do strujanja tople vlage između kože i nepropusna platna,

3) Ihtiol se iz rublja m ože odstraniti vrućom sapunicom .*) M rlje od srebra odstranju ju se odm ah, ako ih istrljam o

10% otop inom jodkalija . P os lije toga se eventualno razvijeni srebrni jod id odstranju je 10% natr. tiosulfatom . S kože se srebrne m rlje odstranju ju 10% vodenom otopinom sublim ata i 10% kloram onija.

25

čitava se koža, koja neposredno graniči s oboljelim žarištem u širini od 4— 6 cm, premaže vazelinom ili kojom indiferentnom — najčešće cinkovom — pa­stom. Preko toga stavi se još tanka naslaga suhe vate (da nepromočivo platno bolje prione uz kožu), a sve se to još zavije suhim zavojem. Topla vlaga, koja se stvara pod zavojem, ostavi se da djeluje 12 do 24 sata. Za to se vrijeme zavoj ne mijenja; češćim mijenjanjem rezultira djelovanje Priessnitzova obloga, a znamo, da on pojačava upalu.

Da je djelovanje nepropusnih mokrih povoja za­visno — osim o laganom farmakodinamskom djelo­vanju aplicirane otopine, — i o vremenu trajanja apli­kacije te o češćoj ili rjeđoj njegovoj izmjeni i napokon o toplini aplicirane otopine, vidjet ćemo kod prika­zivanja polupropusnih zavoja s alkoholom.

Tehnika aplikacije mokrih nepropusnih zavoja na ekstremitete i tijelo vrlo je jednostavna. Mnogo je već teže staviti takav zavoj na lice ili ruke s prstima. Za lice se pripravljaju maske od 12— 15 slojeva hidrofilne tkanine s izrezanim otvorima za usta i oči, gdjekad i za nos, a preko te maske stavlja se isto takva maska nepropusna platna. Veće pra­znine s obje strane toga nepromočivog platna ispune se vatom, a preko svega još stavimo suh povoj. Za pojedine prste i za ruke najlakše je staviti okluzivni zavoj, ako imamo pri ruci gumene napršnjake ili kakve veće gumene rukavice, a preko svega još sta­vimo široke končane rukavice. Isto se tako možemo kod nepropusnih zavoja na ekstremitetima mjesto hidrofilnom tkaninom ili platnenim zavojem poslužiti čistim čarapama bez stopala, koje navučemo na ruke ili noge.

Pošto smo već upoznali fizikalno djelovanje ne­propusnih mokrih zavoja, lako ćemo sad shvatiti, koje dermatoze indiciraju takav način liječenja. Zbog mehaničkog i posve blagog odstranjivanja sekreta i nečistoće s kože možemo ih dati kod mnogih upalnih dermatoza s jakom eksudacijom, naročito kod onih, koje su lokalizirane na intertriginoznim žarištima. Tako ih gdjekad dajemo (osim propusnih zavoja) kod bolnih ulceracija s jakom sekrecijom, na pr. kod svje­žih dermatitida i mokrih ekcema na genitalu, sub- mamarnom i perianalnom predjelu, no i kod drugih lokalizacija akutnih i subakutnih dermatoza, koje pokazuju tendenciju, da bi se mogle naglo proširiti, na pr. kod erizipela bilo na kojem mjestu tijela ili ekcema na licu (naročito kod male djece). Osim na­vedenih (hiperakutnih) upala kože s jače pogođenom epidermom, kao što su aktune dermatitide i ekcemi s edemom i mjehurićima te ragadama, nespecifičke zapuštene upale s erozijama i podrovanim rubovima, koji progrediraju zbog stagnacije sekreta (kod kojih možemo bez ikakve štete aplicirati i obloge), indika­cije sine qua non za okluzivne zavoje jesu duboke upale kože i potkožnog tkiva, paravenozni bolni in- faltrati, aknozni čvorovi, furunkuli, flebitide, fleg- mone, parazitarne i neparazitarne sikoze, kron. ekcem (naročito potkoljenica), svježi pernioni i si. Napokon, dajemo ih i kod ograničenih hiperkeratoza (klavus, difuzni žuljevi) i ograničene renitentne psorijaze prije medikacije mastima ili tinkturama.

Prijeći ćemo odmah i na prikazivanje polupra- pusnih zavoja s visoko procentnim (95%) alkoholom po Salzwedelu, jer im je tehnika aplikacije gotovo ista, a razlikuje se od prije opisanih nepropusnih za­voja samo po tome, što je nepromočivo platno na više mjesta perforirano, da se omogući postepeno

ishlapljivanje alkohola. Tehnika aplikacije alkoholna zavoja je vrlo jednostavna. Najprije kožu očistimo eterom i pokrijemo je 8-12-struko složenom hidrofil­nom tkaninom, na koju još stavimo vate nakvašene 95% nedenaturiranim alkoholom. Sve to zavijemo perforiranim gumiranim platnom i fiksiramo zavojem. Zavoj i gumirano platno skidamo svakih 8— 10 sati, da vatu i kompresu ponovno nakvasimo alkoholom, pričem trebamo od prilike 10 ccm alkohola za svakih 100 cm2 površine hidrofilne tkanine. Polupropusni alkoholni zavoji indiciram su kod dubokih akutno upaljenih procesa u koži, u potkožnom tkivu, pa i dublje lokaliziranih, gdje je epidermis intaktan, jer inače alkohol odveć draži tkivo. Prema tome možemo taj način liječenja preporučiti tamo, gdje je indici- rano liječenje vrućim oblozima, termoforom ili vru­ćim zrakom na pr. kod furunkula i karbunkula te limfangitičkih apscesa i bubona. Tzanck ih daje i kod akutnih ekcema s edemom i vezikulama i tim je načinom liječenja zadovoljan, jer mu alkohol očisti kožu, djeluje antiflogistički, adstringira i dezinficira. Za par dana već može prijeći na paste i masti s re- ducencijama.

Vrlo dobre terapeutske uspjehe postizavamo i onim nepropusnim resp. polupropusnim zavojima, koje je u terapiju uveo J. Schäfer. Radi se tu o za­vojima razrijeđena alkohola (20— 60%) obično uz dodatak 1— 2% rezorcina, 3%, borne kiseline ili 1%, salicilne kiseline i sl. s kratkotrajnom aplikaci­jom topline. Dodatak tih medikamenata smanjuje podražaj alkohola, a istodobno jače djeluje na upa­ljeno žarište. Kod tih se dakle zavoja služimo manje ili više koncentriranim alkoholom, pa zato i smijemo kod upotrebe manje procentnog alkohola učiniti i nepropusni zavoj bez bojazni da će doći do jačeg podražaja kože ili do nekroze, a s vremenom, kad prelazimo na jače alkohole, postepeno — već prema podnošljivosti kože bušimo u nepropusnom platinu otvore.

Zavoj se mijenja 1— 2 puta na dan, a povrh za­voja stavljamo 2— 3 puta na dan (uvijek po 1 sat) termofor ili vruće kataplazme. Ta kratkotrajna apli­kacija kataplazme ili termofora dovoljna je s obzi­rom na dugotrajnu hiperemiju krvi i limfe izazvanu alkoholom. U mnogim je slučajevima gdjekad i posve suvišno stavljati termofor, jer se često i alkoholnom otopinom rezorcina već postiže vrlo dobar uspjeh. Zavoje pripravljamo u početku samo s 20— 25% alkoholom, a s vremenom ga — kod dobre podnošlji­vosti — pojačavamo i do cca 60%;. Tim se načinom liječenja vrlo dobro dade utjecati i na uznapredovale duboke akutne i subakutne infiltracije tkiva, na pr. na aknozne infiltrate, furunkule, limfangitičke aps- cese kože, flegmone, hiđradenitide i bubone. Započ­nemo li tim načinom liječenja dosta rano, mnogo puta će koja od tih upala proći pod abortivnom sli­kom. Nastupe li usprkos liječenja povišene tempera­ture ili fluktuacije, često puta ćemo uspjeti već običnom incizijom — jer se pod tim zavojem sav gnoj lokalizirao na jedno mjesto — dovesti oboljenje za vrlo kratko vrijeme do posvemašnje sanacije. Osim toga dajemo polupropusne vlažne obloge — najradije s čajem od kamilice ili sljeza — za brže odstranjivanje nekroze kod putridnih i gnojem oblo­ženih ozljeda kože. No čim se infekcija lokalizira na manje područje, pr esta jemo s tim oblozima i prela­zimo na liječenje pastama.

Do hiperemije tkiva, koja će akutni ili subakutni patološki infiltrat dovesti do brže resorpoije ili —

26

u kasnijim stadijima — ubrzati i lokalizirati gnojenje, možemo se osim dosad navedenim nepropusnim ili polupropusnim toplim i vlažnim zavojima poslužiti vrućim i kasnim oblozima (cataplasma, Breiumschlag), jer mnogo dulje drže toplinu. Zbog njihova sadržaja mucilaginoznih tvari mnogo puta ih epidermis — kod direktne aplikacije bez platna i gutaperke - - podnosi bolje od zavoja. Kašu za obloge pripravljamo različitim brašnom (pšenično, krumpirovo, kuku­ruzno), ili već gotovim kruhom ili lanenim sjemenom tako, da to kuhamo u vodi ili mlijeku. Odabrano brašno ili oguljeni kuhani krumpir dobro izmiješamo s hladnom vodom (1 žlica brašna na 2 žlice vode), zavijemo u platno i stavimo u lončić, koji pliva u vrućoj vodi većega lončića. Pripravljena vruća

kaša u kompresi, koja se još često zavije u bilrot- batist, aplicira se na oboljelo žarište toliko vruća, koliko još podnosi koža podlaktice. Čim se kata- plazma ohladi, stavljamo drugu, koja se već za to vrijeme grije u vodenoj kupelji. Kataplazme se stav- Ijau 3— 4 puta na dan i svaki sat mijenjaju. Kod di­rektne aplikacije kataplazme bez nepropusna zavoja ne preporučuje se pripravljati ih lanenim sjemenom, jer se to sjeme zbog prisutne veće količine ulja brzo rastvara i draži kožu.

Na sličan način kao kataplazme stavljaju se i fango oblozi. U mnogim prilikama treba zbog čistoće i udobnosti aplikacije dati prednost električnim ili običnim termoforima punjenim vrućom vodom, koje i tako preporučujemo u iste svrhe kao kataplazme.

P r o b l e m s t o ma t o g e n e žarišne i n f e k c i j e *Dr. Žiga S p i t z e r .

Posljednjih godina dolaze nam sve češće pa­cijenti, upućeni od praktičara, internista, ili neuro­loga, sa čitavom serijom rentgenskih slika ili bez njih, zbog kojeg akutnog ih kroničnog oboljenja ne­jasnog uzroka sa sumnjom na žarišnu infekciju od strane zubi. Ti pacijenti dolaze obično, pošto su prošli mnoge pretrage.

Problem fokalne ili žarišne infekcije već godi­nama zanima liječnike, i baš je ta žarišna infekcija područje medicine, gdje mogu i moraju praktični liječnici i liječnici zubari sporazumno raditi i među­sobno se pomagati. Područje je to, na kojem se u međusobnoj izmjeni misli i nalaza diže razumijevanje za drugu i manje poznatu specijalnu granu medicine. Prof. P r ä g e r u jednoj svojoj radnji o fokalnoj infekciji veli od prilike ovo: »Kod cijepljenja protivvariole izaziva mala infekcija kože variolom stvaranje antitoksičkog materijala protiv variole u cijelom organizmu. Tako možemo sebi zamisliti, da infekcije streptokokima, koje su na procesu vrška zubi česte, mogu djelovati kao antigen t. j. izazivaju stvaranje imuniteta organizma. Gdje je taj imunitet nedovoljan, mogu bakterije doći u krvni optok. U lakim slučajevima naseljuju se bakterije i toksini, koji nemaju mogućnosti da se umnažaju u krvnim žilama, u kojem organu, kao zglobu, srcu, bubregu, i t. d. U teškim slučajevima dolazi do sepse.«

Da se vratimo na našega priposlanog pacijenta. Moramo odmah naglasiti, da su to obično vrlo ne­ugodni slučajevi i da dolazimo gotovo uvijek u kon­flikt sa svojom savješću, što da pacijentu odgovorimo i što da mu savjetujemo ,a da ga suviše radikalnim metodama ne učinimo prerano zubnim invalidom, pogotovo ako se radi o mlađoj osobi. Radi stavljanja dijagnoze i savjetovanja u prvom je redu potreban točan klinički pregled usta i zubi kao i rentgenološki nalaz uz druge metode. Odmah moram istaknuti, da do danas nemamo pouzdanog načina, da klinički ili rentgenološki ili bilo kojom drugom metodom utvr­dimo sigurno, da li je sumnjivi mrtvi zub uzročnik žarišne infekcije ili, ako ima više sumnjivih mrtvih zubi, koji je, ili koji su od njih uzročnici. Tako dola­zimo u nezgodan položaj, da nam samo rijetko uspije da nešto sigurno i decidirano utvrdimo; obično nam uspije, da dijagnozu postavimo tek post hoc ergo

* Predavao u Zboru liječnika.

propter hoc, t. j. ako uslijed našeg zahvata nestanu simptomi oboljenja, zbog kojih je pacijent došao. Usprkos sumnji i negaciji S c h o t t m i i l l e r a i vrlo rijetkih njegovih sumišljenika, pozilivno znamo, a i dokazao je bakteriološki američki bakteriolog R o s e n o w iz Rochestera i mnogi evropski autori: njemački, francuski i talijanski, da žarišna infekcija postoji i da unutarnji organi mogu biti inficirani od zubi. Bitno je kod žarišne infekcije, da iz jednog kroničnog žarišta, koje uzrokuju bakterije, mogu te patogene bakterije ili njihovi toksini biti limfnim ili krvnim putem preneseni i na drugom mjestu u orga­nizmu naseljeni. Te naseobine izazivaju na tim orga­nima sekundarna žarišta i reakcije, na pr. iritis, afekcije zglobova, bubrega i t. d. Znademo, da takovo primamo žarište i rasadište može biti svaki mrtvi zub, bez obzira na to, da li on pokazuje rentgenološki vidljive promjene na vršku korijena ili ne. Opisani su, i ako vrlo rijetki, slučajevi žarišne infekcije u ustima sa inače živim zubima, ali pri nehigijenskim prili­kama, sa dubokim zubnim vrećicama uz gnojenje iz tih vrećica (difuzna atrofija, paradentalna pyorhea) kao i kod zapaljenja pri dentitio difficilis. No ti slu­čajevi žarišne infekcije kod vitalnih zubi tako su rijetki, a i sanacija kod njih obično tako jednostavna, da ih možemo praktički izostaviti i ustvrditi, da žariš­ne infekcije, kojima je uzrok u zubima, mogu nastati samo od mrtvih zubi, bez obzira na to, pokazuju li ti zubi na vršcima rentgenološki vidljive granulome ili ne. Kod svakog oboljenja, gdje sumnjamo na ža­rišnu infekciju, treba misliti i na druga žarišta, u prvom redu na tonzile, na šupljinu nosnu, highmorovu, etmoidalnu, sfenoidalnu, na prostatu, na ženske geni­talije, na crijevo, te uopće na sve organe s kroničnim gnojnim upalama. U Americi i Engleskoj tvrde i ozbiljne škole, da sva oboljenja sa znakovima degene­racije (ima ih oko 60) mogu biti uzrokovana od zubi. H u n t e r i P r i c e pače tvrde, da su i tonzile se­kundarna žarišta od zubi i da rade slično kao i limfne žlijezde t. j. centripetalno, a ne centrifugalno (pokus sa sterilnim injekcijama čađe).

Pitanje tako zvane oralne sepse počelo se tako naglo širiti tek pošto je upotreba rentgenovih zraka uvedena i u zubarstvo i pošto su se pretraživanjem rentgenovim zrakama našle promjene na vršcima go­tovo svih mrtvih, liječenih i neliječenih zubi.

Kao posljedica napadaja došla je katastrofalna

27

reakcija, t. j. radikalizam i pretjerivanje u ekstrahi- ranju zübi. No i to pretjerivanje u ekstrakcijama po­malo se stišava i traže se metode za konzerviranje zubi, gdje ne će biti opasnosti, da bi se time stvorila uvijek nova žarišta i rasadišta za infekciju. Pomalo se vraćamo naučnim principima u konzervativnom zubarstvu i nastojimo prilagoditi naše metode liječenja medicinskom duhu. Na tom rade mnogi novoosnovani stomatološki instituti i klinike, a ne samo odonto- loški kao dotad. Javljaju se mnodi uvaženi naučeniaci među ostalima ponovno u Americi i naš prof. M i 1 o- s 1 a v i ć i upozoravaju, da se odustane od pretjeri­vanja i krivog izlaganja laboratorijskih rezultata, te primjenjivanja zaključaka ovakovih eksperimenata na čovieka bez dokaza. Klinike dobivaju posebna odje­ljenja za naučna istraživanja, histološka i biološka. Iz nekih tih instituta proizašle su radnje, koje radi­kalno mijenjaju naša naziranja kao i naše metode, no na to ću se još kasnije povratiti. Ovdje hoću još spomenuti, da se na čitavom svijetu opet radi na tome, da liječnici zubari budu doktori univ. medicine, a ne autonomne ustanove, kako se to prije kojih 90 godina počelo širiti u Americi i odanle gotovo po ciielom svijetu, tako da imade danas samo malo država, u kojima se traži da zubari budu i liječnici, ^e su države: Austrija. Čehoslovačka T+qlîîa M ,- diarska, a od četiri godine ponovno i Jugoslavija, djelomično Poh'ska i Rumunjska. U Francuskoj ima autonomni sistem samo malu većinu. U Niemačkoi je sad ukinuto primanje novih studenata zubarstva, jer se sorema reforma studija, ali u kojem smieru. to niiesam modao doznati, no svakako se radi o pro­širenju studiia. Dapače i u Americi, u kolijevci auto- nomnog sistema, ima ideia stomatologije unatrag 15 đodina nristaša i postoii društvo »American S+nmato- lotfioal Association« sa časopisom »American Journal of Stomatology«.

Poslije ove kratke historijske disgresije i prije netfo što se vratimo našem paciientu. hoću da kažem nekoliko riječi za boUe razumiievanie o anatomiji i histologiji organa, o kojem ćemo govoriti.

Zub se sastoji od korijena, zubnoa vrata i krune. Glavna sastavina zuba je dentin — zubna kost. Taj je dentin okružen u okolini krune caklovinom ili gleđi, na korijenu korijenskim cem entom . Dentin je isprepleten bezbrojn im kanalčićim a, k oji idu prema vršku korijena, odnosno granice cem enta ili cak lo- vine. U tim dentinskim kanalčićim a nalaze se nastavci ođonto- blasta t. zv. Tom m esova vlakna. U sred’ ni dentina je prostor, u ko jem se nalazi zubna pulpa, koja dolazi kroz glavni kanal korijena ili, ako im ade zub više korijena, kroz više n jih do zubne kom orice (cavum pulpae).

Pulpa ili zubna srž sastoji se od zubnog živca, krvnih i lim fnih žila i veznog tkiva. Naslagu epitelnih stanica, ko jom je obložena kom orica pulpe, čine odohtoblasti, k o ji m ogu stvarati i sekundarni dentin kao reakciju oraana na podražaj. Caklovina se sastoji od tvrdih prizam a i prevučena je u većin i slučaieva na površini m em branom (t. zv. cuticulum dentis), sličnom tkivu roga ili rožnice.

Ta mem brana m ože biti i preko korijenskog cementa. Zubi, odnosno n jihovi korijen i, nalaze se u alveolam a čeljusti, pre­vučeni su periodontom , a u okolin i vrata zuba je osobito čvrsti tako zvani ligam entum circulare, k o ji se sastoji od veznog tkiva. A lveola i čeljust obloženi su periostom . Zub se hrani uglavnom kroz pulpu ,ali i kroz periost i periodont. Z bog toga što se zub hrani i kroz pulpu i kroz periodont, on i nakon devitalizacije pulpe ne postaje za organizam stranim tijelom . K ad caries prođe kroz caklovinu i dentin, a u toj se nastaloj šupljini nalaze virulentne bakterije, i kad te bakterije dođu do pulpe, pod izv jesnim uvjetim a in ficira ju je , te nastane pulpitis. Pulpa se zapali, zagnoji i raspadne. K ao posljed ica toga m ože doći do periođontitisa, k o ji m ože opet biti akutan ili kroničan. Reakcija organizm a na taj in fekt je stvaranje granulom a na vrhu korijena, k o ji se m ože razvijati i bez osobitih k liničkih simptoma i znakova oboljen ja . H istološki se sastoji granulom od veznih stanica, svih form a leukocita, lim focita, masnih stanica. Im ade i stanica epitela, k oje se nalaze u periodontu kao ostaci razvoja

zuba ,a zove su M alassez-ovi epitelijalni ostaci. Tako nastali granulom i su inficirani, pa nalazimo osobito razne vrste strepto­koka, aerobnih i anaerobnih bakterija.

Bolesnik je poslan, recimo zbog reumatičkih afekcija zglobova ili zbog subfebrilnih temperatura, koje dulje vremena traju, a ne može im se naći organski uzrok, sa sumnjom na fokalnu infekciju od zubi. Tonzile su mu odstranjene zbog sumnje na žarišnu infekciju i to ili bez uspjeha, ili katkad s pro­laznim uspjehom. To pitanje prolaznog poboljšanja, koje često biva pri sanaciji usta, vrlo je zanimhivo, no predaleko bi nas dovelo da i o tom govorimo. Ili je larintfolog utvrdio, da nema patološkog nalaza na tonzilama. Takav bolesnik ima obično usta puna lijepo siainih kruna, mostića, »štiftcana« manje ili više dobrih. Lokalnih smetnia od zubi obično nema. ili su neznatne, tako da ih bolesnik sâm jedva pri- mjećuie. Ima obično seriju rentgenoloških slika, s većim ili manjim promjenama na vršcima korijena, jednog ili više mrtvih zubi. Pozitivnu dijagnozu ili Dotpuno negativnu obično ie vrlo teško dati, gotovo i nemoguće ,i mi moramo biti potpuno svijesmi, da su naše mogućnosti 11 pogledu diiagnoze kao i terapiie vrio ograničene. Tako ie poznato, da ima i sterilnih nrnoeaa na vi-5cima knriipna. NUesn svi dramilom’ na liječenim zubima uzrokovani samo bakterijama, nego modu biti izazvani i mehaničkim podražajem stranog tiiela ili kem’ čkim pođražaiima. Takav prvobitno sterilni reaktivni proces može eventualno kasniie biti inficiran, na pr. krvnim putem ođ tonzila ili pri­likom ko’’e druđe akutne infekciie. angine, grioe i t. d. Dosadania mogućnost i sigurnost utvrđivania, je li liiečeni ili neliiečeni mrtvi zub inficiran ili niie. vrlo je malena ili gotovo nikakva. Jedino kod sigurno živih zubi možemo isključiti mogućnost žarišne infek­ciie. Kod pretrage paciienta počinjemo naioriie zubnom anamnezom, i ta je zapra/vo za nas najvažnija i u mnodim slučaievima nam nnkazuia out, osobito kod ohoÜenia s akutnim početkom. Tako možemo razlikovati kod žarišne infekciie:

I. obolienia. koia iasno oočmiu i kratko traiu,II. obolienja, koia polako i nejasno počinju,

kradom, i dudo traiu (kronični nefritis).Kod prve grupe je zubna anamneza osobito

važna Česlo naru kaže pad'oflt. da mu ie priie dvue nedjelje bio koii zub osietliiv ili da mu je otpri­like u to vriieme bio na koiem zubu liiečen korijen. Kod infekciie streptokokusom viridansom kod endo- karditis lente bolest često počinje oboljenjem zuba.

Prof. P i c h l e r oplsuie slučaieve nefritisa, gdie su nakon izvršene ekstrakcije nađeni kroz nekoliko dana 11 mokraći streptokoki.

Kod druge grupe nam anamneza obično malo kazuie. Tu moramo najpriie utvrditi, koii su zubi uopće mrtvi i izlučiti one. koji su sigurno živi. Služi nam kod toga kao pomagalo rentgenološka slika, koja 1' podupire kliničku pretragu. Pomaže nam pretraga farađičkom strujom, na koju živi zubi iasno reagiraju, zatim pretraga hloretilom i eventualno snijegom ugljične kiseline.

Kad smo utvrdili, koji su zubi mrtvi, nastojimo naći među niima aktivna žarišta. Ne mora svaki mrtvi zub biti i aktivno žarište.

Treba pokušati da se odredi aktivitet procesa, a to ćemo nastojati da pronađemo na ovaj način:

1. Bolna osjetljivost zuba na udar govori za aktivitet žarišta. (Tu treba paziti i isključiti, nije li zub možda preopterećen krivom artikulacijom i zbog toga osjetljiv.) Po bolnoj osjetljivosti na udar možemo

28

predpostaviti, da je granica inficiranog granuloma, ako je granulom uopće oštro ograničen, na bilo kojem mjestu probijena.

2. Osjetljivost na pritisak oko vrška korijena govori također za aktivitet.

3. Pretraga regionalnih limfnih žlijezda, da se vidi, jesu li povećane i osjetljive na pritisak. Kod upala paradentalnih vrećica, koje uostalom vrlo rijetko uzrokuju žarišnu infekciju, moramo osobito pomno pregledati limfne žlijezde.

4. Rentgenska slika.Iz nje se katkad može razabrati, da li je proces

progredijentan, akutan ili ograničen — kroničan. Veličina promjene na rentgenskoj slici nije odlučna, jer ovisi o projekciji, a osim toga nam rentgenska slika ne kazuje ništa o virulenciji bakterija.

Za dijagnozu žarišne infekcije važan je krvni nalaz, premda od njega ne možemo očekivati znatniju pomoć za lokalizaciju žarišta. Broj leukocita je po­većan, relativno su umnoženi polimorfni neutrofilni leukociti. Po D o l a n d - u limfocitoza (više od 38% limfocita) i leukopenija (manje od 5000) su karakteri­stični za kroničnu infekciju. I ako brzina sedimenta­cije crvenih krvnih tjelešaca i određivanje sadržaja komplementa krvnog seruma pomaže općoj dijagnozi, za lokalizaciju to nema vrijednosti. Toliko o moguć­nosti stavljanja dijpagnoze, koja je, kako se vidi, vrlo nesigurna, osim u slučajevima, gdje su svi zubi živi i higijenske prilike uredne.

O mogućnosti i metodama terapije i profilakse.

Ne smijemo odviše očekivati od zubarsko-liječ- ničke terapije s obzirom na oboljenja organizma. Kod pacijenata, koji boluju od reumatičkih oboljenja, ne- fritisa i t. d., i gdje se sumnja da se radi o zubima, ne bi smjela ostati nikakova žarišta na zubima, baš s obzirom na to, što imamo vrlo malo mogućnosti da utvrdimo, je li sumnjivi zub inficiran ili nije. Stojimo na stajalištu, da treba žarišta na vršcima korijena liječiti, odnosno da treba spriječiti njihovo nastajanje.

Imamo prema pučanstvu vrlo tešku zadaću. Broj granuloma na zubima tako je velik, da je današnjim sredstvima, osim ekstrakcijom, nemoguće sva ta žarišta liječiti. Kad bi svi liječnici zubari svijeta samo takova žarišta liječili, ne bi ih bilo dosta ni za malen dio. Postoji samo mogućnost sprečavanja novih infek­cija zubnih vršaka. Nastaje sad pitanje, što da činimo sa već postojećim procesima i na koji način da spriječimo daljnje stvaranje takovih procesa. Radi se ponajprije o tom, kako da postupam,o kod ljudi, koji su već oboljeli u vezi s kojim žarištem na vršku zuba, dakle o liječenju tih zubi, zatim što da činimo kod još zdravih, dakle profilaktički. Metode terapije periapikalnih procesa jesu:

a) ekstrakcija,b) liječenje korijena konzervativnim medikamen-

toznim putem,c) resekcija vrška,d) rentgenska terapija (nije nikako samostalna

metoda, već eventualno kao pomoć spomenutim metodama).

U svakom pojedinom slučaju treba promisliti, koju ćemo metodu upotrijebiti, kod koje je metode riziko manji, ne će li nastati ekstrakcijama trajne posljedice, koje se protetski teško dadu urediti. Ekstrakcija je indicirana kod upale zglobova, kod pacijenata sa dugotrajnim groznicama.

a) Najradikalnija i najsigurnija metoda terapije svakako je e k s t r a k c i j a u vezi s naknadnim

odstranjenjem granuloma oštrim žlicama (ekskohleira- njem). Mali ostaci granuloma prolaze sami od sebe, samo ne prolaze ciste, koje se i povećavaju. Ima i kod ekstrakcija opasnosti da se pogorša oboljenje, osobito kod endokarditis lentae. Kao pomoćno sred­stvo kod takvih akutnih slučajeva dobro je uštrcati intravenozno 5 ccm ^ do 1% otopine Trypaflavina prije i poslije zahvata. Intravenozna injekcija pro­vodi se neposredno pred zahvat i četvrt sata poslije. Kontraindicirana je ekstrakcija kod akutnog hemora- gičnog nefritisa. Kod ekstrakcija zuba s gramulomima mogu se od slučaja do slučaja i iz sterilno ekstrahi- ranog granulacionog tkiva dobiti bakterije i dalje uzgojiti ,a dobivenu kulturu upotrijebiti u svrhu dijagnoze i terapije.

U dijagnostičke svrhe mogu se sa razrijeđenim bakterijama iz vlastitih granuloma bolesnika ili toksi­nima izazvati kožne reakcije. Nešto zaključiti iz tih kožnih reakcija danas je još gotovo nemoguće. Važno je, da kod choreae djece mislimo na inficirane mliječne zube i prve molare. Terapija autovakcinom po R o s e n o w -u pokazuje katkad također dobre rezultate.

Eventualno kombinirano liječenje: ekstrakciju zuba i liječenje vakcinom.

b) Uspjeh l i j e č e n j a k o r i j e n a m e d i k a - m e n t o z n i m p u t e m nije potpuno siguran. U izvjesnim slučajevima pokazuje i takovo liječenje uspjeha, no do danas nema pouzdane metode, koja bi u svim slučajevima bila upotrebljiva. Po biološkim istraživanjima, koja se vrše u mnogim naučnim labo­ratorijima, a napose osobito uspješno posljednjih go­dina u histološkom laboratoriju bečke zubne klinike prof. P i c h l e r-a, a pod vodstvom prof. Gottlieba i doc. Orbana, može se očekivati, da će se i kod liječenja gangrene ipak doći do sigurnijih i boljih rezultata, kao i do jednostavnijih metoda liječenja, koliko to dopuštaju tehničke mogućnosti organa, na kojem radimo.

Kod liječenja gangrene konzervativnom meto­dom najviše nam poteškoća zadaje sigurna sterili­zacija inficiranog dentina, glavnog kanala i sporednih kanala. Zadovoljni smo danas, ako nam uspije očistiti i proširiti barem glavni kanal do vrška korijena. Prof. P i c h l e r je na temelju kliničkog opažanja izrazio mišljenje, da se djelovanje inficiranog vrška korijena na organizam može shvatiti donekle i kao kvantitativni problem i to tako, da valjdia ovisi o tome koja količina virulentnih bakterija može da prođe iz kanala u periapikalno tkivo. Ako nam uspije glavni kanal sterilizirati do vrška, dobro ga očistiti, učiniti prolaznim i puniti kanal do vrška, postaju kvantita­tivne prilike povoljnije i to dostaje, da organizam može s onim manjim količinama bakterija, što još dolaze iz sporednih kanala obračunati i od njih se obraniti.

c) R e s e k c i j a v r š k a . I kod sasvim lege artis provedenih resekcija dolaze recidivi. Sigurnost nije tolika kao kod ekstrakcije.

P rof. K o s t ečk a prom atrao je 20 reseciranih zubi, k o ji su ostali k lin ičk i bez r e a k i je šest m jeseci do d v ije godine, i čin ilo se, da su klin ičk i i rentgenološki izliječen i. O tvorio je pod aseptičkim uvjetim a vezno tkivo, k o je se nalazi oko reseciranih vršaka, ekskohleirao je tk ivo i pravio kulture. U 75% slučajeva b ilo je tk ivo oko reseciranih vršaka in ficirano (ponajviše — streptokokus viridans) samo u 25% slučajeva našlo se, da je tk ivo sterilno.

Svakako nam je danas dužnost, prema mišljenju većine autora, ako slučaj oboljenja organizma nije osobito težak i ima vremena, da najprije pokušamo

29

konzervativno liječenje korijena, a istom ako to ne uspije iz bilo kojeg razloga (neprolaznost kanala, cista i t. d.), onda tek smijemo s pravom pokušati resekciju vrška.

d) T e r a p i j a r e n t g e n o m . Bez provedenog liječenja korijena samo simptomatičko liječenje je bez trajne vrijednosti. Na inficirani kanal i stalne infekte iz takovog nepunjenog kanala ne možemo rentgenskim zrakama utjecati. Jedino se način re­akcije okolnog tkiva rentgenskim zračenjem prolazno mijenja.

P r o f i l a k s a je zadaća različitih ustanova kao što su školske poliklinike, bolesničke blagajne i slično. Radi se o tom, da se provede po mogućnosti što bolja profilaksa, da uopće ne bi došlo do devitali- zacije zubi i time u vezi do gangrene. Koliko je takova devitalizaciia bezuvjetno potrebna, treba da se vrši strogo aseptički, da ne bude kanal za vrijeme liječenja nikako inficiran i da bude primjereno punjen. Time bismo učinili sve što možemo da spriječimo stvaranje novih žarišta kao posliedice liiečenia korijena, a to je po dosadašnjim iskustvima provedivo.

Doc S t e i n kaže na jednom mjestu svoje iscrpne radnje o fokalnoj infekciji: »Dosad običajan i još danas mnogo rašireni način liječenja korijena među onima, koji se bave liječenjem zubi, dovodi do brzog stvaranja i širenja infektivnih žarišta na vršcima korijena.« Danas je još neprovedivo, da bi se svi na vršcima korijena bolesni zubi svega pučanstva liječili, koliko ti zubi niiesu rasadište i uzrok kakovog općeg oboljenja. Te zube moramo prepustiti sudbini i sma­trati ih iztfiiklifinima. Ipak je nrovedivo to. da na­stojimo spriječiti stvaranje novih žarišta. U kirurgiji je održavanje najstrože asepse danas samo po sebi razumljivo. Tehnika takovog aseptičkog rada iz­rađena je do najsitnijih detalja. Smatramo liječenje inficiranog zuba onda dovolinim, ako sterilizacija kanala i punjenje uspiju do vrška (neki mali izuzeci u izvjesnim slučajevima). Nakon mučnog i često dugo­trajnog zahvata polazi nam za rukom da učinimo prolaznim, očistimo, steriliziramo i punimo glavni kanal u jedva 85% svih liječenih kanala. Materijal, kojim se puni, ne smije nadraživati okolno tkivo. Liječenje korijena je zahvat, koji zahtijeva potpunu odgovornost i koji bi se smio izvesti samo uz pozna­vanje pojedinih organa.«

Današnje nastojanje, izgleda, ide za tim, da se previše bolesnih zubi zadrži. A dl o f f kaže: »Imamo zadaću pacijenta uzdržati zdravim, t. j. organizam je važniji od pojedinih organa.«

Bilo bi ispravno, kad bi se utvrdilo pred znan­stvenim forumom, da su neke metode liječenja korijena, koje su se zbog jednostavnosti među mnogim liječnicima udomile, neispravne i nedovoljne. Radimo li kod devitalizacije živih zubi pod sterilnim uvjetima i aseptički i ne nadražujemo li pulpu medikamentima za nekrotizaciju ili mumifikaciju ili t. zv. dezinfekciju pulpe, možemo sigurno očekivati, da ne će doći do stvaranja granuloma na tim zubima.

Ekstrakciju pulpe većina autora smatra pouzda­nijom metodom od t. zv. amputacije ili mumifikacije sa prethodnom nekrotizacijom pulpe ili bez nje. Godinama se tražila pouzdana znanstvena metoda, koja bi služila kao kriterij za kontrolu uspjeha lije­čenja korijena. Bakteriološka metoda je vrijedna, ali nije pouzdana.

Ne mogu ovdje zaći u detalje metoda liječenja, nego ću iznijeti samo opće principe načina liiečenja, koje je pred najvišim forumom »Fédération Dentaire

Internationale« primljeno kao standarna metoda. Do danas je to jedina biološki istražena metoda, koja odgovara zahtjevima za takovo liječenje. Izradio je tu metodu prof. G o t t l i e b u Beču i dokazao njezinu upotrebljivost nebrojnim histološkim preparatima, pošto je preko 10 godina eksperimentalnim radom na preko hiljadu liječenih zuba na psima ispitao razne metode. Prof. G o t t l i e b je za taj rad nagraden najvećim odlikovanjem, F. D- I-, Millerovom nagra­dom. G o t t l i e b zahtijeva bezuvjetno ekstrakciju pulpe bez obzira na to, koliko korijena zub ima. Na mjestu, gdje se ekstrahirana pulpa pretrgne, stvara se rana, a za zaraštenje ove rane svakako je po- tebno, da tkivo na tom mjestu bude što manje po­vrijeđeno. Danas još mnogo upotrebljavani arsen i slično svoiim nekrotizirajućim djelovanjem stvaraju lošije prilike za cijeljenje rane. Moramo nastojati ovo tkivo zadržati zdravim, da što lakše zacijeli rana, G o t t l i e b zahtijeva bezuvjetno aseptički rad pod sterilnim uvjetima i traži, da se periapikalno tkivo ne nadraži ni instrumentima ni medikamentima i time ne otešča zarašćivanje. Zahtijeva solidno punjenje, a ne pastama. Puni se cementom, koji ne nadražuje peri­apikalno tkivo, taj cement pače može s vremenom biti razgrađen i u nj uložen novo stvoreni korijenski cement. Živo periapikalno tkivo ne smije doći u kontakt s materijalom, koji nadražuje, zato je po­trebna kontrola duljine kanala (rentgenom i t. d. za vrijeme liječenja). Takova ničim nepovrijeđena rana zarast će doskora. Uspjelom smatramo onu metodu, kod koje se stvaraju nove apozicije korijenskog ce­menta sa živim stanicama. I kod gangrene nakon uspjelog liječenja može se na histološkoj slici vidjeti, da se na obamrli cement (cementne šupljine bez živih stanica) aponiraju nove naslage sa živim stanicama. Vršak korijena biva pomalo obložen, te ove naslage zatvaraju sve više otvore glavnog i sporednih kanala i dobivamo vršak apeksa bez otvora kanala — to je najidealniji izlaz. Čak i cement, kojim smo ispunili kanal, dijelom se resorbira i asimilira i nadomješta se korijenskim cementom. Konačno bit će vršak korijena obložen kapom korijenskog cementa. Ce­mentu za punjenje kanala dodaje se, prema nekim autorima, izvjesna količina sterilizirane piljevine dentina i oko tih malih koštanih partikula lakše se stvara novi korijenski cement. Sličnu takovu metodu liječenja i punjenja kanala preporučio je već prije skoro 40 godina bečki zubar dr. S m re k er, pošto je opažao dobre kliničke uspjehe. Ima još jedna profi- laktička metoda, koju moram spomenuti, jer je više autora preporučuju. Još prije kojih deset godina učili smo, da je svaka otvorena pulpa izgubljen organ, koji se uvijek mora devitalizirati. Posljednjih godina preporučili su neki autori, kao E n t i n , F e l d m a n n , H e l l n e r , N e u w i r t , O r b a n t. zv. biološku metodu. Naiđemo li slučajno na koju otvorenu pulpu ili otvorimo li artificijelno kod preparacije zuba živu neinficiranu pulpu, a to se može dogoditi kod mladih ljudi, gdje je pulpa još široka, preporučuje se vitalna amputacija. Otvor pulpe nastojimo što prije zatvoriti, naravno aseptički sa prilično tekućim cementom, kojemu se dodaje piljevina sterilnog dentina dobi­venog od zdravih ekstrahiranih zubi, ili prema nekim autorima kalcijski preparati s vitaminima i kulturama bacilusa acidofilusa. Pulpa bi ispod takvog zatvora imala ostati živom, a na mjestu oko rane stvoriti se nova dentinska prevlaka. Ta metoda još nije potpuno pouzdana, jer dolazi u izvjesnom broju slučajeva nakon duljeg ili kraćeg vremena do gangrene. Zato

30

tu metodu danas upotrebljavamo samo kod mladih ljudi, gdje rast korijena još nije završen, a gdje su kanali pulpe široki. U tim slučajevima i najbolje izvedena metoda liječenja korijena imade malo nade u trajni uspjeh, pa ne ćemo mnogo zakasniti i pa­cijentu naškoditi ,ako i pokušaj biološke amputacije pulpe ne uspije. Toliko o mogućnosti profilakse u slučajevima kad smo prisiljeni iz bilo kojeg razloga devitalizirati zdravi zub ili zub sa djelomičnom upalom pulpe, a upala još nije prešla na periodon­tium. Svakako je najbolja profilaksa pobijanje cariesa u zametku, i to s jedne strane ispravnom ishranom, a s druge strane pravovremenom i savjesnom zubar­skom njegom. 0 pobijanju cariesa ishranom još akta nijesu zaključena; na tom problemu radi se mnogo, i sigurno će doći vrijeme kad ćemo o tom pitanju više znati. Odgajati djecu i upozoravati roditelje na pravo­vremenu kontrolu i ispravnu zubarsku njegu zadaća je školskih liječnika i poliklinika. Prof. K a n t o r o - w i c z zahtijeva, da se što prije i što savjesnije plom­bira i naimanji caries. Taj zahtjev nalazi na velike zapreke, koje su u današnjim prilikama teško sa­vladive. Trebalo bi u većini školskih klinika rad reorganizirati, povećati broj klinika, namjestiti više liječnika, da bi njihov rad mogao biti doista savjesno i ispravno izvršen. Uz današnje uvjete nemoguće je Kantorowicz-evom zahtjevu udovoljiti, a to je po­razno za zdravlje djece, i kasnije odraslih, a i čitavog pučanstva, i sigurno je za narodni imetak mnogo skuplje nego pravovremena ispravna profilaksa. V e­ćina te školske djece postaju kad odrastu članovi raznih socijalnih osiguranja i opterećuju ga.

I kod socija lnog osiguranja trebalo b i rad bitno reform irati, je r takav, kakav je danas, n ije dovoljan i ne odgovara zahtje­vim a, k o je zubna m edicina stavlja na savjest zdušnog liječnika. U m nogim državama postoje prijed lozi o reform i rada u soci­ja lnom osiguranju i to od najviših forum a. U spjeha do danas na žalost još nema, ponajviše zato, što se osiguranja b o je većih izdataka, a ne vide budućnost, te zbog sadašnjeg nedovoljnog bro ja liječnika, k o ji su i slabo honorirani za svoj rad, a i osim toga n jih ov rad ne zadovoljava i ne odgovara današnjim zahtje­vim a zbog preopterećenja. S ocija lno bi osiguranje prem a svojim članovim a m nogo hum anije postupalo, da ukine sasvim liječen je živaca, a pogotovo gangrene, nego da sili svoga liječn ika da upotrebom nedovoljn ih m etoda stvara gore stanje i dovodi u opasnost eventualno i cije li organizam. B ilo bi sigurno isprav- n ije, da se takovo n edovoljno lije čen je napusti i preporuči ekstrakcija, i da se obrati osobita pažnja pravovrem enoj i ispravnoj n jezi živih zubi' kao i nadom ještavanju ekstrahiranih zubi uz honorar, uz k o ji lije čn ik radeći lege artis m ože eksisti­rati. Takova bi reform a izdatke kroz neko vrijem e povećala, no za par godina vid io b i se rezultat, je r bi b ilo m nogo m anje sekundarnih cariesa, pulpitisa, gangrena i t. d. sa ostalim p o ­sljedicam a. Sm anjio bi se s vrem enom i b ro j fokalnih in fekcija i općih oboljen ja , a u vezi s tim e b lagajne bi i na tom uštedjele, i, što je odlučno, nastale bi za čitavo pučanstvo zdravije prilike.

I ako su ljudi danas još slabo svijesni o vrijednosti profilakse, jer uspjesi profilakse ne udaraju u oči i ne vide se odmah, ipak bi trebalo profilaksu provoditi i u našoj specijalnoj grani medicine, kao što je to u drugim granama, i to će biti naš najveći napredak.

Da rezimiramo: Većina liječnika drži se danas jedne srednje linije ,ali naginje radikalnijem postupku. To će reći: u ozbiljnijim slučajevima, gdje nema vre­mena čekati dok organizam svlada infekt, pošto smo stvorili pretpostavke za to, radije koji sumnjivi zub više ekstrahirati nego manje, jer je organizam važniji nego organ.

Čini se, da općenito prevladava težnja zadržati previše bolesnih zubi konzerviranjem. U zahtjevima za izvršavanje ispravne profilakse i savjesnog lije­čenja početnih cariesa ne možemo biti nikada dosta radikalni i pretjerani u traženju, da liječenje odgovara savjesti zdušnog liječnika, da ne bi došlo do infek­tivnih procesa na vršcima zubi sa njihovim poslje­dicama.

Literatura

A d l o f f : Zur Frage der oralen Sepsis: M eusser 1926. — C o o l i d g e E. D., Chicago: B erichte des IX . Internationalen Zahnärztekongress sv. I. 1936. — G i n s : Fortschritte der Zahnheil­kunde sv. II. god. 1926. Fortschritte der Zahnhellkunde sv. IV. god. 1926. Fortschritte der Zahnheilkunde sv. V. god. 1929. Fortschritte der Zahnheilkunde sv. VI. god. 1930. — G o t t l i e b B., S c h w a r z A. M. , S t e i n G.: Zeitschrift fü r Stom atologie god. 1928. br. 12. — G o t t l ie b , O r b a n, S t e i n : Z. f. St. god.1932. SV. 4., god. 1934. sv. 10. — G o t t l i e b : Z. f. St. god. 1936. br. 14/15. — H e l l n e r E . : B erichte des IX . Internationalen Zahnärtztekongress sv. I. 1936. — K e l l n e r : Z. f. St. god. 1936. br. 14/15. — K o s t e č k a, Prag: Ceskoslovenska Stom ato­logija god. 1936. br. 1. — K r a u s A l f r e d : Z. f. St. god. 1936. br. 22. — K ü h n : Z. R. god. 1927. br. 18. — L a n d g r a f : Z. f St. god. 1936. br. 21. — M e m m e s h e i r a e r : Z. R. god.1936. br. 38. — M e m m e s h e i m e r i S c h m i d h u b e r : Z. R. god. 1928. br. 52. — M i l o s l a v i ć E d u a r d : The Bulle­tin o f the Indiana State Dental A ssociation god. 1926. V ol. br.7. — The Journal O f The A m erican Dental Association April 1926. — M o r a l H.: Z. R. god. 1927. — M ü l l e r O s k a r , Basel: Fortschritte d er Zanhheilkunde god. 1922.. god. 1933. — Z, f. St. god, 1927., 1935., br. 13. — B erichte des IX . Internatio­nalen Zahnärztekongress I. 1936. — P i c h l e r H.: Z. f. St. god.1925., br. 2, god. 1930., br 4, god. 1936., br. 14/15. — P o r d e s : Z. f. St. god. 1926. br. 4. — P r ae g e r : Z. R. god. 1927. br. 20. — R e b e l H.: B erichte des IX . Internationalen Zahnärzte­kongress god. 1936. sv. I. — S a l a m o n : B erichte des IX . Inter­nationalen Zahnärztekongress god. 1936. sv. I. — S c h i l l e r : Prakt. Zahnarzt god. 1936. br. 7/8. — S c h m u t z i g e r : Schw ei zerische M onatsschrift fü r Zahnheilkunde god. 1936. str. 874. — S e i d n e r Z. f. St. god. 1936. br. 7. — S t e i n G e o r g : Z. f. St. god. 1926., br. 5., god. 1929., br. 5. — D ie stom atogene H erdin fektion u S ch eff: Handbuch der Zahnheilkunde sv. 6. god. 1931. — Z. f. St. god. 1935. — D er Praktische Zahnarzt god. 1936. br. 7/8. — Fortbildungskurs bečkog zubnog instituta god. 1936, — V o g t : Z. R, god, 1936, br. 38.

T E R A P E U T S K E B I L J E Š K E :

P r i lo g t e r a p i j i a n e m i č n i h stanja.Dr. M iroslav K r e t i ć

K ako je u zadnje vrijem e m oderna m edicina pokazala, da terapija jetrom ne d je lu je specifično samo na B ierm erovu ane­m iju, već također i na ostale raznovrsne p orem eća je eritro- poetičnog sistema, to se je njeno- inđikaciono p od ru čje znatno proširilo. Skoro svakodnevno dolazi praktičar u vezu s paci­jentim a, k o ji pate od raznovrsnih anem ija, b ilo prim arnih ili sekundarnih, kao posljed ica najrazličitijih oboljen ja . A li kako svaki novum u terapiji povlači za sobom — što je j razum ljivo — sad veću sad m anju industrijsku proizvodn ju preparata, u kojim a je prim ijen jen takav novi terapeutski princip , to se često praktičar u prvi mah među n jim a teško snalazi, jer ne m ože kritički da prosudi vrijednost i podnošljivost pojedinog

preparata, osobito kod peroralne prim jene. — Izm jenivši u m ojo j praksi već nekoliko preparata za terapiju prim arnih i sekundarnih anem ičnih stanja, prešao sam pred d v ije godine na M erck -ov preparat Optonicum . Prvi postignuti uspjesi spe­cija ln o kod anem ične i astenične d jece, te kod dva slučaja nervoznih anoreksija, potakli su me, da sam se od onda isk lju ­čivo zadržao kod tog preparata, je r je n a jb o lje odgovarao postavljen im zahtjevim a, te da sam ga kroz to vrijem e prim i- jen jiv a o otprilike kod 160 pacijenata. N jegovo d je lovan je bilo je u v ijek svrsishodno, a krvna slika, poglavito kod slučajeva sekundarnih anem ija, redovno se v id ljiv o poboljšavala, a s time u vezi i opći subjektivni osjeća j pacijenta. Skoro bez

31

iznim ke poboljšavao bi se apetit kod svih pacijenata već prvih dana uzim anja, a niti kod n a jos jetljiv ijih nisam zapažao nepo­voljn i uticaj na probavu itd.

Optonicum sadrži koncentrirani ekstrakt je tre kao organski eritropoetifcum, zatim željezo i mangan kao bitne sastavne d ijelove hem oglobina, te bakar, k o ji na tem elju najnov ijih opa­žanja igra osobito važnu ulogu kao vanređan katalizator kod stvaranja hem oglobina. G licerofosforna kiselina, k ofe in i razna stomahika podižu nervnd sistem, te daju preparatu dobar ukus, tako da ga rado uzim aju djeca, kao i odrasli. Preparat m an ife­stira svo je d je lovan je u prvom redu u pobljšan ju apetita, a zatim što popravlja psihično stanje. O bjektivno zapaža se kod pacijenta jači porast tjelesne težine, te za razm jerno kratko vrijem e znatnije povećan je broja eritrocita, kao i hem oglobin - skog sadržaja.

K ako se je kod većine m ojih pacijenata radilo o obolje ­njim a organa k o ji dolaze u obzir kod stvaranja krvi, trebalo je dakle skoro kod svih tih nastojati da se podigne radna i regeneracijska sposobnost m oždine, odnosno da se popravi opća konstitucija pacijenta. Radi toga pokazala se je u svim tim slučajevim a terapija O ptonicum -om , k o ji sadrži visoko koncentrirani ekstrakt je tre u kom binaciji sa supstancama koje d je lu ju na ja ča n je organizm a i povećan je apetita, kao osobito povoljna. Za ilustraciju postignutih rezultata navest ću samo nekoliko najkarakterističnijih prim jera iz m oje prakse:

L. V. 52 godine. B olu je već 15 godina od ulcus ventr. U zad­njih par godina dobivao je sad jače sad slabije hematem eze iza kojih se navodno u vijek bo lje osjećao i brzo oporavljao. 7. IV. 36. bio sam pozvan pacijentu, i našao ga gotovo pred kolapsom uslijed velikog gubitka krvi. U činjena je odmah transfuzija (500 g). K roz slijedećih deset dana dobiva autohem o 10 ccm . Dvanaesti dan nalaz krvi b io je slijedeći: eritrociti 2,500.000, hem oglobin 65% . — P oslije toga počin jem terapiju O ptonicum -om . U roku od 14 dan krvna slika znatno se pop ravlja : eritrociti 3,000.000, hem oglobin 76% .

Uz evidentno d je lovan je Optonicum a na krvnu sliku poka­zuje nam ovaj slučaj, da ni organske prom jene želuca nisu kontraindikacije za peroralnu terapiju tim preparatom .

B. M. 21 godinu, uđata, vrlo slaba, sa b lijedom kožom i sluznicama. Dolazi 3. X I. 36. i tuži se na jake boli u lijevo j aksili, gd je se vidi i palpira velik i bezbolni, prem a koži pom ični tum or. Rentgenološki pregled pokazuje jako povećane hilusne šare. K rvna slika pokazuje jaku sekundarnu anem iju. Nalazim anizo-i poikilocite, te granulirane eritrocite. B roj eritrocita2,600.000, hem oglobin 68% . Pacijentica je ran ije liječena že lje ­zom i arsenom , ali jo j se stanje ipak pogoršavalo. Z bog jakih neuralgičnih bo li uj lijev o j ruci odstranio sam jo j operativno u lokalnoj anesteziji tum or aksile; a zatim sam ordinirao samo O ptonicum 3 put na dan po 2 kavene žlice iza jela. Stanje pacijentice upadljivo se popravlja . Uz subjektivno olakšanje i prestanak neuralgičnih boli u ruci, počela je dobivati i apetit.

K rvna slika izm ijenila se potpuno u roku od 4 tjedna nakon prve krvne pretrage. Eritrociti pokazuju norm alnu form u i ve ­ličinu, nema više granulocita, broj eritrocita povećao se za700.000, a hem oglobin za 8% . V idio sam istu pacijenticu prije m jesec dana ponovo. Subjektivno se osjeća odlično, a vanjski izgled daje sliku posve zdrave žene.

K od jako iskrvarenih slučajeva iza ozljeda prim jenjivao sam isto tako Optonicum dosta često, te su m e dobiveni rezul­tati osobito zadovoljavali. M islim da će biti interesantno ako navedem slijedeći slučaj:

C. A. 26 godina. O zlijeđen nožem. U bod u četvrtom inter- kostalnom prostoru u aksilarnoj lin iji sa desne strane. D oprem ­ljen 8. II. 37. u besvjesnom stanju u m oju ordinaciju. K rvario je d je lom ično na van ali muklina desnog toraksa govorila je da posto ji hem atotoraks, pa je b ilo jasno da se radi o povredi arterije intercostalis. H itnim operativnim zahvatom u evipan- natrij narkozi (5 ccm ) defin itivno je zaustavljeno krvarenje podvezivan jem interkostalke i dato je 1 lit. potkožno. Teško disanje, vrlo ubrzani mekani puls (150); m eteorizam i jaka b lje - doća odavala su posve iskrvarenog bolesnika. Uz analeptika (Carđiazol, Ephetonin liquid, com p.) ordinirao sam poslije toga isk lju čivo Optonicum . U roku o d 10 dana stanje m u se tako popravilo, da je m ogao biti otpušten u kućnu njegu, a uz na­putak da troši još jedno izv jesno vrijem e Optonicum .

Na tem elju iskustva kod gore opisanih i sličnih slučajeva, kao i kod drugih, gd je se je poglavito radilo o općim anem ič­nim stanjima, poglavito uslijed infekta, te kod pacijenata u doba rekonvalescence, kod d jece poslije raznih infekcioznih oboljen ja itd. postizavao sam davanjem Optonicum -a (davao bih ga ob ičn o 3 puta po 1—2 žličice dnevno) brze i efektne rezultate. Svi su ga, pa i djeca, veom a rado uzimali i dobro podnosili. Uzevši sve to u obzir došao sam do slijedećeg rezul­tata: O ptonicum ispunja u velikoj m jeri zahtjeve, k o je m o­derna terapija stavlja na dobar tonikum i antianemikum. U svih m ojih 160 slučajeva pokazao se odličan osobito kod re- konvalescentnih stanja, kod B ierm erovih i sekundarnih ane­m ija, te ga .mogu najtop lije preporučiti kod pacijenata, k oji trpe od slabog apetita, te kod kojih se želi uticati na brzo p o­dizanje tjelesne težine, psihičnog stanja, kao i posebice na p oboljšan je krvne slike.

Literatura:

Dr. D e el d e r: Ein Fall von Graviditätsanämie, Nederl. T ij. Geneesk. 1936/IV. No. 46. — Dr. R. M o o t z : Erfahrungen mit O ptonicum M erck bei Herzkranken, Fortsch. d. Th. 1936/H.2. — Dr. W o l f : Erfahrungen mit Optonicum, Münch, med. W och. 1935/No. 339. — Dr. B a d e r : Praktična iskustva s Opto- ndcUm-om, L iječn . V jesn. 1937/No 1. — Dr. K a h l e r : W eitere Fortschritte in der Inj. Behandlung der Anaem ia pernic., Müch. med. W. 1932/No. 1.

P a b ir c i za praksu.

Liječenje bronhijalne astme rentgenom.

Rentgenove zrake d jelu ju povoljn o kod liječen ja bronhi­ja lne astme. Rentgenovim zrakam a obasjava se u tim slučaje­vim a prsni koš, ili slezena, ili oboje. Što su teži i češći napadaji, to m an je treba da su početne doze. A ko je uspjeh povoljan , m ogu se daljn ja obasjavanja vršiti u većim razm acima. N akon obasja- van ja rentgenovim zrakam a postane sekrecija jača , a sekret je rjeđi, kašalj popusti, eozinofilija se gubi, Curschm annovih spi­rala nestaje. K oličina alkalija u krvi opada kao znak um anje­nog tonusa/ vagusa (P o h 1, Med. Klin. 1936. Nr. 36).

O liječenju epidemičke meningitide.

D ijagnozu treba staviti pom oću lum balne punkcije. Serum m eningokoka je zatajio kao i svi baktericiđni serum i. Egzan- tem i na pr. kod ospica d jelu ju p ovoljn o na meningitis. Isto tako čini se da d je lu je povoljn o na m eningitis i egzantem odi seruma. Stoga je Bes s a u kod tro je djece, osim liječen ja serum om m e­ningokoka, proizveo serum sku bolest in jek cijom difteritičnog serum a ovna. D voje od liječene d jece je um rlo, dok je treće d jece in jicirao je 2—3 put serum od ovna. Sva su djeca dobila serum sku bolest, a d je lovan je b ilo je izvrsno. M eningitis se je p oboljšao već prije nego se p ojavio egzantem od seruma. K od 5 -m jesečnog dojenčeta, k o je je u 2 dana dobilo 80 ccm seruma ovna, nastupilo je nakom 5 dana v id ljiv o poboljšan je, osobito se poboljšao nalaz likvora. U jednom slučaju, k o ji je nakon p o b o lj­šanja recidivirao, uslijedilo je prom ptno poboljšan je nakon in-

tramuiskularnog davanja Prontosila. 1 d ijete liječeno je imunom krvlju , k o ja je priređena tako, da je otac im uniziran sojem m eningokoka djeteta. B e s s a u preporučuje m jesto' specifičnog seruma upotrebljavati serum ovna i pom oću n jega izazvati eg­zantem. ( B e s s a u , Ges. f. K inderheilkunde, Berlin).

Djelovanje C-vitamina kod nekrotične difterije.

M ortalitet kod d ifterije iznosi 13—17%, kod nekrotične d i­fterije i znatno više. L iječen jem energičnom seroterapijom , da­vanjem 20.000—50.000 jedinica, intravenoznim davanjem grožđa- nog sladora i in jek cijom adrenalina postizavaju se doduše b o lji rezultati, no osobito dobri rezultati postizavaju se kodi nekrotič­nih difterija in jekcijam a 400—600 m gr C-vitam ina. Nakon in ­jek c ije nastupi očigledno poboljšan je, nestane karakterističnoga foetora ex ore, vrati se apetit i bolesnik se os jeća m nogo sv je ­žijim . K oličina m okraće se povećava, b jelančevine nestaje, a puls postaje redovitiji. Uspjesi su još bolji, ako se uz C-vitamin in jicira i adrenalin. P reporučuje se istodobno sa serum om in ji- cirati C-vitam in, je r se tim e pojačava d je lovan je seruma. D je ­lovan je C-vitam ina tumači se na taj način, da kod nekrotične difterije krvn i šećer znatno poraste, a nakon davanja C-vitam ina naglo padne. ( K u m a ga i, Osaka, Klin. W och.)

Otrovi i bakterije kao sredstvo za prevare kod osiguranja.

Bivši francuski redarstveni kom esar René F a r a l i c q na­vodi u svojim uspom enam a i s lijedeći zanim ljivi krim inalni slu ­

32

ča j: U travnju 1918. pozlilo je naglo na stepenicam a podzem ne željezn ice u Parizu gđi. M. Ona je autom obilom prevezena kući i odm ah p o tom umrla. 8 dana iza n jezine smrtil predočila je gđa. G. policu od 20.000 franaka kod jed nog osiguravajućeg dru­štva za isplatu. O siguravajuće društvo ustanovilo je stanovite nepravilnosti i pod nije lo prijavu policiji. M eđutim se ustanovilo, da je gđa. M. pred nekoliko tjedana osigurana kod još tri druga osiguravajuća društva i da je suprug gđe. G. podigao kod tih društava osiguravajuće svote, ko je glase na im e gđe. M. K u ć­nom prem etačinom kod ob itelji G. n ije se m oglo ništa sum njiva pronaći. M eđutim se ustanovilo, da obitelj G. živi u prijateljstvu s gđom. D., pa je i kod gđe. D. učinjena kućna prem etačina, i ondje je nađena bočica sa natpisom »O trov«. U peći je nađeno m nogo pepela i ostaci velikih količina spaljenog papira. Istra­gom je konačno ustanovljeno, da je pokojna gđa. M. na dan svoje sm rti( bila kod osum njičenih supruga G. i on d je pila kina-vino.

Spaljeni papir u pećii poticao je od jednog djela o sudskoj m e­dicini. Pronađen je nadalje sanduk, k o ji je pripadao G-u, a u kojem se našlo m nogo knjiga o otrovim a, o otrovnim gljivam a te razne kulture .bakterija. U stanovilo se nadalje da je G. svo­jed obno najm io čov jeka, k oji je za nj sabirao u šumi otrovne g ljive i da je n jim a otrovao pokojnu gđu. M. M edicinski struč­n jak je ustanovio kod pokojne gđe. M. sim ptom e karakteristične za otrovan je gljivam a. Tokom istrage se ustanovilo, da je G. već prije pokušao dva svoja druga u službi otrovati. U stanovilo se nadalje, da je G. god ine 1910. dao osigurati neku osobu na svotu od 300.000 franaka i da. je ta osoba zajedno sa ženom i tro je d jece um rla god. 1912. od naročitog oblika tifusa. Z ločinac G. je kako se istragom ustanovilo, sasuo u vodu u vrč, k o ji se nalazio na stolu, bacile tifusa. G. je za vrijem e kaznene istrage um ro, pa se nisu m ogle ispitati razne zan im ljive druge p o je ­dinosti.

Referati.

PedijatrijaK a l u đ e r s k i S t o j a n : Prognostičko značenje bijele

krvne slike kod dječje tuberkuloze. (Med. pregl. No. 5, 193".).

D ječ ja tuberkuloza, kao i tuberkuloza odraslih, nema spe­c ifičn e krvne slike. K rvni nalaz je prema stadiju bolesti sličan kao i kod drugih nespecifičn ih zapaljenja, samo je u m anjoj m jeri izražen. Zato se krvna slika ne m ože iskoristiti za p o ­stavljanje dijagnoze tuberkuloze. — Za određivan je aktiviteta procesa, kao i prognoze tuberkuloze, ob ičn o se upotrebljava se­dim entacija crvenih krvnih tjelašaca. Ona također n ije speci­fična, te se isito ne m ože iskoristiti ni u dijagnostičke svrhe. — L e m e ž je1 na osnovu čin jen ice, da se kod tuberkuloze obično po podne p o ja v lju ju povišene tem perature pretraživao b ijelu krvnu sliku prekoi dana, k o ja se također smatra izražajem opće reakcije organizm a na in fekciju . N ajvažniji rezultat n jegovih istraživanja b io je dokaz ju tarn je, večern je i trajne leukocitoze, k o ju je on na osnovu svoga k lin ičkog iskustva iskoristio i u pro ­gnostičke svrhe. Po L e m e ž u n a jn ep ovoljn iju m om entanu p ro ­gnozu daje trajna leukocitoza, dok večern ja leukocitoza najbolju . — A utor je pretraživao uporedo b ije lu k rvn u sliku i seđim en- taciju kod 100 slučajeva d ječ je tuberkuloze (40 kirurških i 60 k li­n ičkih slučajeva) i došao do zaključka, da dosta često ni sedi­m entacija kao ni b ije la krvna slika ne odgovaraju m om entanom stadiju bolesti, te se ne m ogu upotrebiti kao apsolutne v r ije d ­nosti u prognostičke svrhe. U tim slučajevim a treba pažljivo pregledati dijete, rentgenološki ga snim iti, napraviti sedim enta- ciju i načiniti b ijelu krvnu sliku, te pom oću svih tih pom oćnih sredstava odrediti stadij bolesti i tek onda oprezno postaviti prognozu. Dr. L e b a n .

B r a u l k e , H e l l m u t : O upaljivim neđifteričnim steno- zama traheje i bronha. (Z. K inderklin ik. B. 59, H. 2, 1937.).

N aziv »Pseudocroup« treba zadržati samo za one, često samo kratkotrajne (nekoliko sati) stenoze uzdušnih puteva, k o je su na nervnoj podlozi, a ja v lja ju se obično kao noćni napadaji, dok za ostale nedifterične upaljive stenoze larinksa, traheje i bronha bo lje odgovara naziv gripozni krup. D escendirajuća form a gri- poznog krupa je teška, opasna po život bolest i ne treba se dati zavarati, ako u početku nem am o sm etnje sa Strane krvotoka. P o ­četak m ože biti blag, tok p rom jen jljiv , dok bolest ne dosegne kulm inaciju. Karakterističan je pored in sp iratom og i ekspirator- ni stridor, m anjak a fon ije i razv ijan je p lućnog em fizena. P ostoji opasnost intersti cijalnog, mediastinalnog em fizena i pneum oto- raksa. Traheotom ija in ferior ne koristi m nogo, no ipak izgleda, da u pojedin im slučajevim a p r ije dolazi do izlječen ja , ako je brzo i bezprijekorno izvedena od vještoga kirurga. U m jetno di­sanje poslije traheotom ije je kontraindicirano. Treba dati narko­tika, adrenalin. — Sprey i ležanje na svježem zraku. A utor je našao kod 5 od .svojih 6 slučajeva difteričke bacile. Ovaj nalaz po n jem u nem a nikakovo etiološko značenje, je r kod obdukcije nisu nađene n ikakove m em brane. Ne radi Se ni o specijalno lokaliziranim hipertoksičnim difterijam a bez m em brana, jer k li­nička slika i tok bolesti nisu govorili za m alignu difteriju . U dvojbenim slučajevim a ipak u v ijek in jicirati serum.

F a n c o n i , G.: A cetonem ija i grčevi. ((Jahrb. f. K inderhlk. B. 149, H. 5/6, 1937.>

A utor iznosi daljn jih 6 slučajeva acetonem ičnih grčeva, koji dokazuju uski odnos izm eđu m ijene tvari ugljikohiđrata i sk lo­nosti grčevim a. U prvom redu postoje porem eća ji m ijene tvari uglj. hidrata, k o je se m ogu otkloniti ranim i obiln im davanjem

uglj. hidrata. Pokus pom anjkanja uglj. hidrata (ketogena dijeta) otkriva katkada izrazitu sklonost za h ipoglikem iju , no patoge- neza acetoničkih grčeva i nesvjestica n ije tim e dovoljn o protu ­m ačena. A u tor je pokušao lije čen je ep ilepsije kod 6 d jece keto- genom dijetom . Ta hrana sadrži samo nekoliko, gram a uglj. h i­drata, b je lančevine im a više, a pretežno se sastoji iz masti. Ovu dijetu su bolesnici dobro podnosili, a izgleda da im a u tjecaj na sm anjenje grčeva. Jedno d ijete je potpuno izliječeno, dok su kod druga dva djeteta grčev i izostali samo za vrijem e dijete. Zašto kod jednoga djeteta m anjak uglj. hidrata u ishrani p ro ­uzrokuje grčeve, a kod drugoga ih sprečava, do danas još n ije riješeno.

K u b a t s c h , J .: Prilog dijagnostici i terapiji dječje klje- nuti. (Jahrb. f. K indhlk. B. 149, H. 5/6, 1937.)

Iscrp ljiv i izv ještaj o k lin ičkoj slici i terapiji 54 slučaja po- liom ijelitisa na k lin ici u Breslau za vrijem e ep id em ije od okto­bra 1935. do oktobra 1936. godine. Rana dijagnoza obično je ne­m oguća. V eć kod sum nje m oram o dati rekonvalescentni serum. N ajčešće su b ili pogođeni m išići noge (quadriceps, gluteus médius i m inim us), na ruci pak đeltoideus, b iceps i triceps. K od lije če ­n ja na prvom m jestu je serum rekonvalescenata 20—40 ccm . Za prvih 14 dana potrebno je apsolutno m irovanje. M edikam entozno daje se Tetrophan u tabletam a i strychninum nitricum intrave­nozno i peroralno. Strychnin se daje i am bulantno, kao i u kasni­jem kućnom liječen ju . Izm eđu 2—3 tjedna p očin je m ediko-m e- hanično kasno lije čen je nastalih kljenuti. N ajveću važnost m o­ram o obratiti na aktivno g iban je obolje lih d ije lova tijela. Ovo se postizava konstrukcijom jednostavnih aparata za igranje. — P ored toga se preporu ču je fizikalna terapija, k oja se sastoji u elektriziranju, masaži i kupki. Za korekture zaostalih mana d o­lazi u obzir ortopedsko liječen je . Dr. K a l u đ e r s k i .

TuberkulozaL e w k o w i c z : Erythema nodosum, kao osnovna forma tu­

berkuloze i njezino značenje za shavaćanje toka tuberkuloze.(Beitr. z. K lin. d. Tbc. Bd. 90, Hft. 5.)

Erythem a nodosum (E. n.) svo jim sim ptom im a i tokom sliči akutnim infekcioznim i egzantem im a, ali dv ije redovne, po jave ga posebno ob ilježu ju : nagla osjetljivost prem a tuberkulinu i ne­ob ičn o ubrzana sedim entacija. E. n. je tuberkulozna septikem ija, a n ije anafilaktična pojava. K ožni čvorići nisu identični sa tu- berkulinskom reakcijom , nego su krvne metastaze sa bacilim a u krvotoku i u kožnim eflorescencam a. K ako redovno opažam o ozdravljen je tih po java m oram o zaključiti, da uz senzibilizaciju na tuberkulin raste i im unitet. K ao znak im uniteta opažam o energič­no uništenje bacila tuberkuloze u kožnim eflorescencam a. Ovaj se im unitet očitu je također u brzoj k a lcifikaciji i kapsulaciji p r i­m arnog kom pleksa. A u tor zaključu je, da im unitet n ije posljedica

prim arnog kom pleksa, nego da je posljedica općenite in fekcije t. j. ba cila m e septikem ije. I kod sepsis tuberculosa acutissima opaža se neznatan razvoj prim arnog kom pleksa kao posljedica im uniteta. U slijed slabo razv ijen og prim arnog kom plekga i n je ­govog brzog ozdravljen ja im unitet ponovno pada. Zato su i ra ­zum ljiv i recid iv i E. n., prem da treba dugi n iz godina, da im u­nitet posve zataji, da se uspostavi' ponovni status quo. Svakako se recid iv E. n. p o ja v lju je kod opadanja imuniteta.

U nekim slučajevim a p o ja v lju je se E. n. uz anergiju. Radi se o t. zv. pozitivnoj anergiji, m eđutim slijedi brzo opadanje imuniteta, je r ga ne podržava slabo razvijen i prim am i k om ­pleks. Ovaj im unitetni status je bezuvjetno konstitucionalno

34

Urologija

M e K e n z i e (M iami): Ogroman vezikalni kamenac sa jezgrom od gume za žvakanje. (Jour, o f u rology 1937. Nr. II.)

Jedan m ladić o d 16 godina običavao je onanirati na taj na­čin , da si je napravio bužiju iz gume za žvakanje te je uvalio u uretru, da bi direktno podražio colliculus seminatis. Jednom pri­likom za vrijem e orgazma skliznula mu je ta bužija na neobjaš­n jiv m ačin u mjehur. Par dana iza toga traju cistički sim ptom i, no oni brzo nestaju i pacijent je uvjeren , da se je guma rasto­

pila u m okraćnom m jehuru. Tokom treće godine iza toga cistički sim ptom i .postoje sve nesnosniji i nepodnošljiv iji sa bolim a u suprapubičnoj regiji te urinom', k o ji je krvavo tingiran. R ent­genska slika pokazala je ogrom an kam enac u m okraćnom m je ­huru. P acijent je podvrgnut operaciji: učinjena je suprapubična cistolitotom ija i izvađen je kam enac 7 X 3.5 cm i težine 75 gr sa lam iniranom strukturom te jezgrom od gume za žvakanje.

Da se je guma prilikom orgazm a skliznula u m jehur, tu ­m ači se na taj način, što su interm itentne kontrakcije trigonal- nog mišića, te stražnje uretre i sfinktera u stanju da proizvedu frakciju objekata, k oji su se našli u stražnjoj uretri.

Dr. S e s t ić .

Rad s k u p š t i n a i s e k c i ja Z b o r a l i ječnika .

Redovita mjesečna skupština Zbor?, liječnika održana dne 25. studenoga 1937. u 18.15 sati u predavaonici

Hrvatskog liječničkog doma.

Predsjeda: prof. dr. VI. Će p ul i ć . Zapisničar. Dr. B. B e n z o n

I. Demonstracije.

Dr. Natalija K i s e l j e v s k a j a :

O metodama bronhografije.

P rije nego li predem na naša iskustva sa transnazalnom bronhografijom po H icquet-H ennebertu, slobodna sam ukratko spom enuti druge, do sada najpoznatije m etode bronhografije .

Poznata su u glavnom 4 različita načina uvođen ja kon ­trastne tekućine (L ipiodol ili Jodipin) u larinks i traheju :

1. transkutana metoda,2. peroralna,3. transnazalna s uvođen jem katetera u larinks,4. metoda gutanjem .

1. T r a n s k u t a n a m e t o d a . In jicira se pom oću p o­sebne zavinute oštre kanile kontrastna tekućina kroz lig. cr ico - thyreoideum u traheju. M etoda je jednostavna i brza, ali iziskuje spretnu i izvježbanu ruku. U literaturi su opisani slučajevi in fekcije.

K od druge i treće m etode radi se tako, da se uvede kanila ili m ekani kateter u larinks, po m ogućnosti do ispod ligam enta vocalis i na taj način se lip iodol in jicira u traheju. K od bronho­grafije bazalnih dije lova pluća pacijent sjedi u uspravnom p o­ložaju, kod jednostrane bron hogra fije i kod bron hogra fije vršaka pacijent leži postrance ili u lakom T rendelenburgovom položaju, a kateter m ora biti uveden duboko u traheju.

K od peroralne m etode se nakon prethodne anestezije usne šupljine, farinksa, larinksa i ev. traheje, uvede u larinks savi­nuta kanila, kroz ko ju se u lijeva kontrast.

N ajjednostavn iji je postupak po Antonu i Opritzu, k o ji pod kontrolom običnog m alog laringološkog ogledala uvode mekani kateter s m andrenom u samu traheju. Ovaj je način kom plici­ran, pa kao i transkutana m etoda predstavlja za liječn ika a i za pacijenta v eći zahvat, za k o ji je potreban laringolog.

Treća m etoda po Haslingeru sastoji se u uvođen ju tankog m ekanog katetera kroz nos, farinks i larinks u traheju.

K ao četvrtu metodu, k o ju preporuču je Sgalitzer, spom injem t. zv. m etodu gutanjem . Nakon jake anestezije farinksa i larinksa pacijent guta kontrastnu tekućinu. U slijed nastale anestezije pacijent se zagrcne i lip iodol um jesto u ezofagus ulazi u larinks. Metoda n ije opasna, jednostavna je , ali nesigurna.

H icquet i H ennebert predložili su drugu transnazalnu m e­todu, k oja se razlikuje od H aslingerove po tom e, što anestetikum i kontrast ulazi direktno u nos bez pom oći katetera. Ova je metoda isprobana i prihvaćena na našem institutu. Postupak sastoji se iz anestezije i lipijodaže. Za anesteziju upotrebljava se 1% kokain.

Rp. Cocaini hydrochlor.K alli sulfur.A cid i carbol aa 1.0Adrenalini l % o 5.0Aq. laurocerasae 20.0Aq. dest. 75.0

Pacijent sjedi na niskoj stolici sagnut naprijed, a sa glavom nagnutom unatrag. L iječn ik drži ispruženi jezik pacijenta tup- ferom . U ovoj za laringoskopiju uobičajenoj poziciji larinks je povučen prema, gore i naprijed. K od dubokog disanja glotis je širom otvoren. D rugom slobodnom rukom prim a liječn ik mali

lijevak s kratkim gum enim nastavkom i uvodi slobodni kraj drena u nosnicu pacijenta. U lijevak se u lijeva 5 ccm anesteti- kuma, k o ji se cijed i kroz nos u farinks i larinks. Pacijent kašlje. U tom m om entu liječn ik pusti jezik i om oguću je pacijentu da iskašlje jedan dio uvedenog anestetikuma. Nakon čekanja od 2 minute c ije li postupak se ponovi. R efleks kašlja je sada m nogo slabiji. U slučaju potrebe m ože se anestetizirati i po treći put. Obično je dovoljna dvokratna anestezija. Prem a tom e je za anesteziju potrebno 10 ccm anestetikuma, odnosno 10 cgr k o ­kaina, od k o jeg se jedan dio iskašlje, a drugi veći d io se spušta niz larinks u traheju. U m jesto lijevka mi upotrebljavam o običnu špricu s gum enim nastavkom , što om oguću je bržu in jek ciju lipiodola.

H icquet-H ennebert preporuču ju prim jenu opisane aneste­zije i kod tuberkuloze grla. P om oćni personal, a i sam pacijent, m ože lako naučiti postupak. Sama m etoda ne traumatizira, a vrlo m alene količine anestetikuma ne m ogu izazvati in toksikaciju ni kod inače slabih i osjetljiv ih pacijenata.

Nakon uspješne anestezije kod istog položaja pacijenta (glavu natrag, jezik van) u lijeva se na 38—39 C 40% ugrijani lip iodol ili jodipin . Prem a potrebi tije lo pacijenta naginje se na lije v o ili na desno. Za jednostranu bron hogra fiju dovoljn o je 20 ccm , za bilateralnu 40 ccm ulja. Za bronhografiju gorn jih režn jeva potrebno je pacijenta položiti na stranu, ev. u T rende- lenburgov položaj. C ijela procedura obavlja se u blizini rent- genovog aparata, je r treća i najvažnija faza bronhografije , sni­m anje, m ora biti sm jesta učin jeno.

M ane ove, inače vrlo jednostavne m etode su slijedeće:1. B ronhografija gorn jih režn jeva slabije uspijeva.2. M etoda zataji kod m ale d jece, v jero ja tn o uslijed građe

sam og d je č jeg larinksa, tako da lip iodol dolazi u ezofagus.K ontraindikacije su: tuberkulozni proces u plućim a, fe -

brilno stanje i vrlo jaka osjetljivost prem a jodu. Mi nism o v i­d je li slučajeve jođizna. H icquet-H ennebert misle, da se jodizam ne razv ije u slijed rezorpcije joda u bronhim a, odnosno u nosnoj šupljini, nego više uslijed resorpcije u želucu. K od iskašljavanja lip iodola nakon bron hogra fije pacijenti ga ob ično gutaju, kako to pokazuju kontrolne rentgenološke slike. K ao preventivna m jera preporuču ju se odm ah nakon bron hogra fije laksancija.

Svakako m etoda H icquet-H ennebert nadm ašuje sve ostale m etode svo jom jednostavnošću, pa ako i ne može u svim sluča­jev im a zam ijeniti druge m etode, ostaje ipak jed ina k o ja daje liječn iku internisti, ftizeologu i rentgenologu m ogućnost, da bez pom oći specijalista laringologa u m nogim slučajevim a izvodi bronhografiju .

Dr. Ivo Š a l e k :

Slučaj malignog tumora u trbuhu.

Pacijent od 36 g., radnik, neoženjen, dolazi iz Australije. O biteljska anamneza b. o.

U djetin jstvu je bolovao od ispadanja stražnjeg crijeva pri tvrdoj stolici. Bolest mu je sama prošla. 1918. g. prebolio je španjolsku influencu.

Sadanja bolest počela je 2. II. o. g. s bolovim a u trbuhu. O sjećao je pretakanja u crijevim a, povraćao je, dobio je p ro ­ljeve bez krvi.Tem perature n ije osjetio. Pošao je u neku malu boln icu (u A ustraliji), gd je je rentgeniziran i odm ah drugi dan operiran u don jem dijelu trbuha. N avodno mu je izvađen kom ad crijeva . Iza 2 m jeseca oporav ljan ja otpušten je u kućnu njegu. — K oncem kolovoza o. g. počelo ga je opet bo lje ti u don jim partijam a trbuha i u krstima. P očeo m u je rasti trbuh. Tzgubio je apetit, oslabio je, stolica je postala neredovita, uzima sred­stva za čišćenje. Narasla m u je i žlijezda u desnoj preponi, a trbuh je postajao sve tvrđi. Tem perature za sve vrijem e nije osjetio. N ije ni otkuda krvario, n ije im ao žutice, n ije ga svrbila

33

određen. W a l l g r e e n opaža 2—5% anengičnih slučajeva. Ima više dokaza, da su anergični slučajevi E. n. specifične etiologije : 1. klinički ise negativni i pozitivni slučajevi ne razlikuju. 2. I kod negativnih slučajeva se u anamnezi m ože ustanoviti kontakt s tuberkuloznim bolesnikom . 3. Neki negativni slučajevi postaju pozitivni. 4. Poznati su slučajevi, k o ji su bili negativni, a kod k o jih su nađeni u' želucu TB bacili. 5. U nekim slučajevim a je negativitet nesiguran i n ije dokazan. 6. Poznati su sigurno nega­tivni sluča jevi i kod koštane tuberkuloze. Po S o r e l l u u l % o.

W e b e r i D u s c h : Skrivena superinfekcija kod tuberku­loze. (Zeitschr. f. Tbc. Bd. 78, Hft. 5/f6.)

Prim oin fekciju prosuđujem o po P irquetovoj reakciji, dok za superinfekciju nem am o pouzdanih kriterija. Statistički m ožem o samo donekle obuhvatiti vezu izm eđu m om enta superinfekcije i nastupa bolesti, ali nema statističkih radova, k o ji bi podnosili kritiku. Zato naše znanje o superinfekciji osnivam o na živ otin j­skom pokusu. Za superinfekciju klasičan je K och ov fenom en, ali taj je jasan samo uz stanovite kvantitativne i vrem enske uvjete ( R ö m e r i H a m b u r g e r ) . To je i razlog, da se klinička isku­stva n e podudaraju s eksperim entalnim rezultatima. Po B. L a n- g e - u u praksi postoji samo »in fectio m inima«. Ova je doza pre­m alena, da bi se K o ch o v fenom en očitovao u praksi, a isto tako je nevjerojatno, da bi ova mala doza toksički d jelovala u smislu Redekera. A utori su na životin jam a ispitivali, da li praktična doza superin fekcije izaziva otok regionalnih lim fnih žlijezda o d ­nosno da li se K och ov fenom en p o ja v lju je uz prirodne okolnosti. Pod prirodn im okolnostim a razum ijeva se, da životin ja (zamor- čad) nosi stabilan prim arni kom pleks, a doza superinfekcije da je malena. A utori su nakon 3 m jeseca od dana superin fekcije na­šli u region am im žlijezdam a bacile tuberkuloze u svim sluča­jevim a.

Jasna j e , bila razlika izm eđu životinja, k oje su bile super - in ficirane i životin ja , k o je su istom dozom po prvi put inficirane. K od ovih kontrolnih životin ja se n a jprije opazio otok regionar- nih žlijezda (17—23. dan\ a kasnije (26—24. dan) prom jene na m jestu in fekcije . Ž ivotin je su slabile, dok je otok žlijezda ra ­stao. Na sek ciji je nađeno jakih prom jena na m jestu in fekcije , isto tako u reg ion am im žlijezdam a i generalizirana tuberkuloza. N aprotiv superinficirane ž ivotin je ostale su svježe. M jesto in ­fek cije je kod ov ih m akroskopski ostalo neprom ijen jeno, dok je m ikroskopski ipak b ilo specifičn ih prom jena, ali bez nekroze. Regionarne žlijezde bile su otečene gotovo u svim slučajevim a, ali m anje kazeozne nego kod kontrolnih životin ja i vrem enski su se kasnije pojavile . G eneralizirana tuberkuloza n ije opažana.

Prem a tom e superinfekcija , k oja je po dozi slična prirodnoj in fek ciji ne izaziva isti fenom en kao u K och ovom pokusu, jer im ponira kao izolirana tuberkuloza lim fnih žlijezda. Na m jestu superinfekcije ne opažam o m akroskopskih prom jena prem da h i­stoloških prom jena m ožem o naći. Zato autori ovu pojavu nazi­vaju skrivenom superinfekcijom lim fnih žlijezda. Paralela iz­m eđu pojava kod zam orčeta i kod čov jek a m ože se povući, ali se m ora uzeti u račun prirođena i stečena rezistencija. O vom re­zistencijom m ožem o tum ačiti i pojavu naknadnog otoka žlijezda, u stanovitom razm aku o d vrem ena in fekcije . Do prve godine ži­vota, kad je sklonost žlijezda da ob o le velika, m ože otok vratnih a i plućnih žlijezda biti posljedica ovakove skrivene superinfek­cije . K asn ije je sklonost žlijezda da obole mala. Eksperiment dakle govori, da je superinfekcija štetna za čovjeka, a za dijete naročito. N jezina posljedica m ože biti tuberkuloza hilusnih žli­jezda, perihilarni infiltrati i hem atogeni rasapi. Praksa nam ovo potvrđu je ( R e d e k e r i S i m o n ) . Dr. Jan o v i ć .

DermatovenerologijaK o g o j Fr.: Acrodermatitis continua Hallopeau und Psoria­

sis pustulosa. (Derm. Ztschr. Bd. 75, H. 5. god 1937.)

Preciznom analizom k lin ičke i h istološke slike bolesnika s acroderm atitis continua H allopeau (a. c. H.) i s pustoloznom pso- rijazom (p. p.) dolazi autor do zaključka, da izm eđu te dv ije der- m atoze postoje osnovne razlike. D iferencija lnu dijagnozu m o­guće je provesti i na sam oj histološkoj slici, je r je geneza pu ­stula kod a. c. H. drugačija negoli razvijanje Munro-Ha>slund- Sabouraudovih m ikroapscesa kod psorijaze. M ehanizam stvara­n ja pustula k od a. c. H., kako1 ga je prvi opisao autor 1927. god., razlikuje se od razv ijan ja pustula kod svih drugih dermatoza, pa je autor uveo novi pojam , pojam fungiform ne geneze pustule, kod k o je se stvaraju karakteristične šupljine, k o je u daljn jem tečaju gube strom u pod utjecajem proteolitičkih ferm enata poli- nukleam ih leukocita. Osim toga je i lokalizacija pustula koda. c. H. druga negoli sm ještaj m ikroapscesa kod pustuiozne pso­

rijaze. D ok se kod p. p. nalaze apscesi najčešće između razm ak­nutih orožnjenih stanica str. com eum a ili izm eđu njega i Mal- pighijeva sloja, to se spongiform na pustulacija kod a. c. H. zbiva uvijek u str. M alpighi (zbog toga i ne valja naziv »subkornea- lan«, je r n ije jasan).

Na kraju te vrlo interesantne radn je uz pregled opsežne li­terature osvrće se K o g o j i na bakteriološka ispitivanja kod svoja 2 slučaja a. c. H. Sadržaj pustula bio je u oba slučaja ste­rilan. Z bog toga — u skladu s velik im brojem drugih autora — zaključu je K o g o j , da in fekciozna etiologija a. c. H. n ije d o­kazana.

Tom je radnjom napokon riješeno pitanje identifikacije tih dermatoza u korist R ieckeova m išljenja, je r se zaista radi o dva oboljen ja sui generis s jasno karakteriziranom klin ičkom i h isto­loškom slikom. Dr. C a j k o v a c .

OftalmologijaD e r k a č , V. (Prelog): Antimon kod trahoma. 1. prethodna

obavijest (K linische M onatsblätter für Augenheilkunde). Svezak 99. 1937.

Antim on d je lu je uopće protiv granulom a, trahom je opet prem a nekim a piscim a in fekciozni granulom . Stoga je pisac ku­šao antim on kod trahom a (50 bolesnikal te je ustanovio, da d je ­lu je vrlo dobro kod trahom skog pannusa sa ili bez u lceracije, dok se kod drugih oblika trahom a pokazalo dobro d je lovan je an­timona samo u pojedin im slučajevim a. Pisac upotrebljava tar- tarus stibiatus pur. (kalium stibio-tartaricum pur.) u sterilnoj 1% rastopini, k o ju pripravlja u v ijek svježu. K od odraslih daje 2—3 ccm svaki drugi ili treći dan, kod d jece iznad 10 godina p o ­čin je sa 0,5 ccm i ne daje v iše od 1 ccm .

U zgredne sim ptom e (glavobolja , neuralgični bolovi) v id io je samo kod iscrpljenih, stoga kod n jih preporuču je oprez.

A u t o r e f e r a t .

NeurologijaM o l n â r , St.: Vitamin Bi kod živčanih oboljenja. (Kl. W o­

chenschrift, 1937, II. str. 1022—1025.)

U slijed nedovoljnog dovođenja vitam ina B i iz vana na­stupa deficit u vitaminu, kako je to u klasičnom slučaju bolesti beri-beri, ali deficit može nastati i onda, kad je u hrani dovoljn o vitam ina Bi, ali u slijed ob o ljen ja želuca ili je tre organizam ne m ože tu količinu iskoristiti. Tada se daje vitam in Bi parente- ralno. — Potreba za vitam inom Bi povišena je u d je č jo j dobi, u graviditetu i laktaciji, nakon teškog posla, kod niske tem pera­ture i u proljeće.

A utor navodi uspjehe, ko je je polučio kod in fekciozne p o li­neuritide ,kod polineuritide iza tifusa, kod neuritide medianusa i drugih živaca, herpes zostera, radifculitide, lateralne skleroze, spiinalne lezije kod pem iciozn e anem ije i kod neuralgije trige- minusa.

H eiman, M.: O liječenju živčanih bolesti vitaminima.I. K linika i terapija vitam ina Bi. (Kl. W ochenschrift, 1937. II., str. 1076— lj082.)

K od svih oboljen ja perifernoga živčanoga sistema autor smatra, da valja upotrijebiti vitam in Bi. Ta oboljen ja ili su izraz pom anjkanja vitam ina ili , je od potreba »elektivno analgetičko dje lovan je« vitam ina Bi. U prvu grupu računa autor kljenuti ž i­vaca u slijed pritiska za spavanja ili narkoze, alkoholične i đija- betične polineuritide, neuritide kod otrovanja teškim metalima, kod beri-beri, pelagre, karcinom a, graviditeta te inanicije. N aro­čito je autor zadovoljan uspjehom kod oboljen ja druge grupe, gd je prevladava bol, dakle k od neuralgija. H. navodi 15 sluča­jeva. K od 4 slučaja radilo se je o neuritičkim afekcijam a, b o lo ­vim a kod lezije pleksusa, kod herpes zostera. K od 2 slučaja otro­vanja talijem d jelovao je B i-vitam in također povoljno. Držeći se amerikanskih autora m isli H., da kod alkohola i ostalih otrova, k o ji ulaze u organizam putem želuca, nastaje u slijed oštećenja želučane sluznice ahlorhidrija, k oja sto ji u direktnom odnošaju prem a avitam inozi. K od 2 slučaja đ ijabetične polineuritide da­vao je H. vitamin; uz dijetu i inzulin. K od m ultiple skleroze i funikularne m ije loze davao je m jesecim a betaxin, ali bez ika- kova uspjeha. A utor v jeru je , da bi se m og lo uspjeti u početnom stadiju m ultiple skleroze. Dr. Z. S u š i ć .

35

koža. M okren je uredno. U posljed n je vrijem e dobiva češće grče­vite boli u nogama, naročito u desnoj, noge m u ne otiču. P ije um jereno, puši do 20 cigareta dnevno. Inf. ven. neg.

S t a t u s p r a e s e n s : bolesnik je visok, mršav, srednje razvijene osteom uskulam e građe, b lijede b o je kože, subfebrilan, aktivno i pasivno dobro gibiv. Glava, vrat, grudni koš, pluća i srce b. o.

Trbuh je izbočen, koža suha, napeta. K roz kožu se v id e proširene vene, naročito u gorn jim partijam a trbuha. Desno od pupka, pa prem a dolje seže 18 cm dugačak vertikalni operativni ožiljak, m odre boje . P alpacijom se ustanovlju je veliki, tvrdi tumor, k o ji seže prem a gore do pod rebrene lukove, lijev o do produženja prednje aksilarne lin ije , a prem a desno do lje seže do prepone, s ko jom je fiksiran. Sastoji se od stopljenih velikih čvorova, te n ije om eđen glatkim rubom , nego pokazuje sa sviju strana usjekline i izbočenja. Površina mu je kvrgava, tvrda, cije li tum or je nepom ičan. N ije fiksiran s predn jom muskula­turom trbuha. Nad k ra jn jom lijevom kvrgom tum ora pipa se crijevo, k o je je vrlo malo pom ično na to j tum orskoj podlozi. Na pritisak je tum or m jestim ice bolan, naročito u pred jelu apen- diksa. U ostalim d ijelovim a trbuha, t. j. na lije v o j strani je izražen m eteorizam . D on ji jetreni rub ne m ože se odrediti, jer ga tum or pokriva. Slezena n ije povećana. Rektalnom se pretra­gom pipa iza rektum a tvrdi glatki tum or u veličin i jabuke, ne­pomičan, nešto bolan. U desnoj ingvinalnoj reg iji vid i se poput guščjeg ja jeta velik i tum or, k o ji je srastao s podlogom i s pre­ponom, nepom ičan je , koža se dade odignuti. Cini se, da je učvrstoj vezi s trbušnim tum orom . Osim toga niže ima nekoliko povećanih srednje tvrdih lim fnih žlijezda u veličin i graška. U lijevo j ingvinalnoj regiji nekoliko m anjih lim fnih žlijezdica, istih osobina kao i desno. Ekstremiteti i genetalija b. o. R efleksi f i ­ziološki prisutni, patološki se ne dadu izazvati.

N a l a z i : Tem peratura subfebrilna, puls 80 do 100Urin: b. o. RR : 120/70. W aR: neg.H aem ogram : E — 3,440.000, Hb — 56%, lb — 0,8, L 9.300,

eosinof. 2% , nesegm. 10%, segm. 81%, ly. 4% , m ono. 3% .SE (sec. W estergreen): nakon 1, 2 i 24 sata — 85, 129, 140.Snimka pluća (mediastinuma) b. o.Rtg pasaža kontrasta kroz crijeva je pokazala, da su želudac

i tanko cr ijevo potisnuti u lijevu stranu trbuha.S obzirom na brzinu rasta tumora i na postepeno slabljen je

pacijenta, te na ubrzanu sedim entaciju eritrocita, jasno je , da se radi o m alignom procesu. N ije v jerojatno, da bi se radilo o karcinom u, je r je tum or prevelik i tvrd, a i kaheksija bi nakon ta tri m jeseca bila m nogo jača, osim toga nema ni znakova za eventualnu opstrukciju u pasaži crijeva. Sistemna oboljen ja , kao leukem ija i lim fogranulom atoza, n e dolaze u obzir, jer jekod našeg pacijenta proces lokaliziran samo na gore opisanpredio. Jednako i krvna slika govori protiv leukem ije i lim fo - granulom atoze. Za sarkom , v jerovatno lim fosarkom , govori lokalni velik i tumor, a da drugdje nisu fim fne žlijezde povećane, zatim krvna slika s lim fopen ijom i neutrofilijom , te anem ija um jerenog stepena.

B olesnik će se podvrći terapiji X zrakama, je r se s obzirom na veličinu tumora ne može na operaciju ni pom išljati. Prognoza je infaustna.

P. S. Probatorna ekscizija iz lim fne žlijezde u preponi po­tvrdila je dijagnozu lim fosarkom a.

B o t t e r i drži, da je slučaj sličan peritoneal, ehinokokusu, ali ga palpatorni nalaz kao i kutana reakcija isključuje.

Dr. Beata B r a u s i i :

Jedan slučaj filarioze.

Dopustite mi, da vam ukratko referiram o jednom slučaju, k oji kod nas vrlo rijetko opažam o. Radi se, naime, o bolesnici, koja je prije kratkog vrem ena prim ljena na kiruršku kliniku, zbog kron ične apendicitide. U anamnezi je bolesnica navela, da bolu je od filarioze. In ficirala se u francuskoj ekvatorija lnoj k o ­lon iji Gabon, gd je sa svojim m užem živi već 8 godina. P rije dv ije godine opazila je prve znakove in fek cije : svrbež, crvenilo i edem oko desnog gležnja i desnog koljena. B ilo je to u Parizu, i prizvan liječn ik n ije znao o čem u se radi. Tek kad jo j je kratko vrijem e poslije toga nateklo i desno oko i kad je , sum­njajući, ne radi li se m ožda o kakvoj tropskoj bolesti, pošla na Pasteurov institut u Parizu, dijagnosticirana jo j je tamo, na te­m elju ovih pojava, filarioza, ali bez nalaza u krvi. U opće jo j je svega dvaput pregledana krv i nikad nisu nađene m ikrofilan je . Za boravka u k olon iji dvaput su jo j kirurški odstranili odrasle filarije ispod konjunktive.

Kad smo doznali ove anam nestične podatke, naravno, da smo i m i tražili fila rije u krvi. K rvne slike pravim o obično u ju tro rano, ali ni u jednom od m nogih razmaza i debelih kapi n jene krvi nism o m ogli da pronađem o m ikrofilarije . U crvenoj krvnoj slici nism o, uostalom, našli ništa patološko. B roj leuko-

cita 10400, od toga 29% eozinofilnih. P onovili smo pregled krvi u podne, i sad smo u svakom razmazu krvi našli p o dv ije do tri m ikrofilarije , jednako tako poslije podne i pred večer. U noći ih opet n ije bilo. Opetovano smo pregledavali krv u razno doba dana i noći, i u v ijek je rezultat bio isti: u krvi ove bolesnice smo nalazili m ikrofilarije otprilike od 10 sati prije podne do neko 7 sati uveče. Prem a tom e smo m ogli da postavim o dija ­gnozu: filaria loa sive diurna, nazvana i loa loa.

Odrasli crvi fila rije loa su kraći ali deblji od fila rije Ban- crofti (filaria nocturna): m užjak je dug 2.5 do 3.5 cm i debeoneko 0.4 mm, a ženka je duga otprilike 6 cm i debela 0.5 cm. Glava im je kratka i konična, poput šiljka olovke. Crvi se ži­vahno pokreću u vezivnom tkivu, navodno nikad ne dospiju u lim fne puteve. K od sekcija i operacija se m ogu naći u velikoj m nožini u potkožnom vezivu, a najradije se zadržavaju na va n j­skoj strani ekstrem iteta i oko oka. Z re liji crvi su, čini se, m ir­n iji ili se zadržavaju više u dubini, a oni koj se pokreću, su obično m ladi i neizrasli stadiji. D o potpune spolne zrelosti prođe, po nekim autorima, nekoliko godina (1—5 god.). Em brioni ove filarije , m ikrofilaria diurna sive loa, k o ji prelaze u krvni optok, imadu ovo jn icu i vrlo jasnu veliku spolnu stanicu sa sv ijetlom jezgrom , tam nim nukleolom i vretenastom , poprijeko položenom protoplazm om iznad analognog otvora, u stražnjoj tre­ćini tije la ; vršak repa im a jezgre sve do zadnjeg kraja. D uljina nefiksirane m ikrofilarije d ium e iznosi 300 mikrona.

In fekcija uslijedi ubodom muha vrste chrysops (chrysops dim idiatus i silacesa), u čijim žlijezdam a slinovnicam a se zbiva razvoj filarije .

K l i n i č n e p o j a v e : redovito znatna eozinofilija , oso­bito u vrijem e kretanja crva i drugih kliničkih m anifestacija; često se godinam a ne m ogu u krvi dokazati m ikrofilarije . Budući da se odrasli crv i pokreću brzinom od 2.5 cm u 2 minute, po Mansonu, bolesnik to osjeća kao neugodne senzacije. R ijetko kad se može u taj čas uhvatiti crv. Ispod konjunktive, kuda dosta često dospije filarija , vid i se ona sasvim jasno; bolesnik onda obično im a sm etnje kod gledanja, boli poput probadanja, konjunktivitidu, edem. Nakon 10—15 minuta m ože crva opet nestati, tako te liječn ik obično dolazi prekasno.

K od ove vrste filarioze su tipične tako zvane kalabarske otekline ili tropske otekline, t. j. prolazni kožni edem i u form i nabubrina ili kvrga, bolni, na najrazn ijim m jestim a tijela, na glavi, podlaktici, gležnjevim a, rukama i nogama. F ü l l e b o r n i v. S c h i l l i n g misle, da je to neka vrsta lokalizirane urti- karije, izazvane sekretom crva u tkivu, i zato taj edem n ije vezan apsolutno uz mom entanu prisutnost crva na tom m jestu. Osim toga je K ü l z opisao i apscese u m išićima, duboke ap- scese, izazvane, navodno, uginulim loa crvima. A li dosad u tim apscesim a n ije usp jelo naći crve.

Prognoza ove vrste filarioze je vrlo benigna. Nisu dosad opažana nikakva oštećenja, naročito ne anem ija. Terapija je zasad isk lju čivo lokalno-kirurška.

B o t t e r i ističe, da ne m ogu direktno zaraziti drugog; L oa -L oa fila rije su samo preko dana aktivne, a po noći se p o­vuku u krvne depot-vene.

Prof. dr. V ladim ir C e p u l i ć :

O specifičnim i nespecifičnim hilitidama.(Izaći će in extenso.)

II. Izvještaj Upravnog odbora.

N ovi član: đr. Tom islav S o ša , liječn ik banov, bolnice, okulista, Šibenik.

III. Prof. dr. Ivan Botteri:

O mehanizmu prodora plućnih cista.(Vidi prednji dio L. V.)

U 20.15 h zaključu je predsjednik skupštinu.

Izvanredna mjesečna skupština Zbora liječnikaodržana dne 9. prosinca 1937. u 18.15 sati u predavaonici

Hrvatskog liječničkog doma.

Predsjeda: prof. dr. VI. C e p u l i ć . Zapisničar: dr. B. B e n z o n .

I. Demonstracije.

Dr. A ndrija S e l e s t r i n :

Strumitis kao rijetka metastaza puerperalne sepse.(Izaći će in extenso u L. V.)

36

D i s k u s i j a : Prof. dr. I. B o t t e r i spom inje slučaj m e­tastaze u štitnjaču kod tifusa; u žlijezdi apsces i dokazani bacili; nakon incizije ozdravljen je.

Dr. V ilko H a v r a n e k :

Slučaj reumatične miokarditide.

P. J., 18 god., trgovački pom oćnik, došao je na našu kliniku 29. X I. 1937.

A n a m n e z a : Obiteljska b. o.D ječjih se bolesti ne sjeća. Još od svo je rane mladosti često

pati od angine. Godine 1934. imao je jaču anginu, koja je trajala preko 8 dana, ali druge bolesti n ije imao.

Sadašnja bolest počela je pred 3 tjedna s jakom anginom, n ije m ogao govoriti niti gutati. Im ao je povišenu tem peraturu do 38.5° C. To m u je trajalo oko 8 dana i upala u vratu je popu­stila. Tada je najedam put osjetio jake bolove u lijevom koljenu i u lijevom nožnom zglobu. L ijevo ko ljen o i lijev i nožni zglob bio mu je natečen, crvenila n ije bilo. N ije m ogao hodati, kretnje nogu su bile praćene jakim bolim a. Drugi dan oteklo mu je desno koljen o i desni nožni zglob, a dva dana poslije toga otekla su mu oba ručna zgloba i lakteni zg lobovi, a poslije je osjećao bolove u križim a tako da su ga kod svake kretn je jako bo lje li svi zglobovi. Za cije lo to vrijem e im ao je tem peraturu do 38’ C. Sm etnja sa strane srca n ije im ao nikakovih. U tom stanju upu­ćen je u našu kliniku. Stolica i m okrenje u redu. A petit dobar, ven. inf. neg.

S t a t u s p r a e s e n s ; v isokog rasta, dobro razvijene muskulature i kostura, febrilan, pri svijesti.

G lava: norm alne kon figuracije , n igdje na pritisak osjet­ljiva niti bolna. Pupile jednako široke, okrugle, reagiraju dobro na svijetlo i akom odaciju .

Vrat: b. o. Tonzile povećane, crvene, na pritisak iz tonzila izlazi gnojn i sekret.

T horax: simetričan, širok, dobro sveden. O bje strane su­d jelu ju jednako pri disanju. D onja granica pluća trn X I. torak. kralješka, kod disanja dobro pom ična. Perkutorno svuda n or­malan plućni zvuk, auskultatorno vezikularno disanje.

Cor: granice srca nešto povećane. Ictus u V. m eđurebranom prostoru u m eđiok laviku lam oj lin iji. G orn ja relativna granica don ji rub 3 lijev og rebra, desno jedan prst van desnog ruba sternuma. T onovi srca oslabljeni, šum ova nema. Na pulsu a i auskultatorno p r im jeću je se brađikardija, a od vrem ena do v re ­mena aritm ija, a onda opet ritm ičan rad srca. U dugim pauzama kadkada lagani ton k o ji se jedva čuje.

A b d o m e n : ispod razine thoraxa, n igdje se ne pipa pa­tološka rezistenca. Jetra i slezena nisu povećane.

E k s t r e m i t e t i : zg lobov i: desni koljen i, desni nožni,desni lakatni i desni ručni lagano natečeni. A ktivne i pasivne kretnje otečene i bolne. R efleksi fiziološk i prisutni, patološki se ne dadu izazvati.

N a l a z i : Tem peratura 38,2° C. P acijent se zn oji neugodnim m irisom . Puls 60 udaraca u minuti. RR = 100/60, urin b. o. SE po W estergrenu 1. sat 95, 2. sat 100, H aem ogram : E = 3,740.000, L. 10.000, Hb. = 75%, lb . _ 1, eosino = 1% , nesegm. = 3% , segm. 69%, ly. — 19%, m ono. = 8 % . W aR, M einicke, Kahn, M üller negativni.

R e n t g e n s k i n a l a z : plućna polja obične prozirnosti, tek su nešto ja če išarana. U hilusim a nešto zakrečenja. S. f. c. slobodni, prečage dobro pom ične. Srce nešto povećano, akcija kadkada iregularna. R eakcija na pokus V alsalve i M üllera ne­izrazita. Ortodiagram : m edijalna desna m jera 5.2 cm, m edijalnalijeva 8 cm, duljina srca od gore desno prem a apeksu 16.3 cm, od gore lijev o prem a don jem desnom rubu srca 12 cm.

T e r a p i j a : pacijent dobiva uz apsolutno m irovan je dnevno 4 žlice 3% -tne solut. am idopyrini. Tem peratura, k oja je kod dolaska bila 38.2° C pada četvrti dan na 36.6° C, a puls k oji je kod dolaska b io 60 udaraca u m inuti, drugi dan 50 udaraca u m inuti i aritm ičan, četvrti dan pen je se na 76 udaraca u m i­nuti, te puls i tem peratura ostaju do danas na norm ali. Pa­cijent se osjeća i subjektivno b o lje , bo lov i u zglobovim a p o ­staju m anji, otoci su se također sm anjili.

Iz anamneze, status praesensa i nalaza sm atram da se ovd je radi o polyarthritis rheum atica, a iz bradikardije i aritm ije da je pogođen i srčani m išić. Radi toga učin jen je i elektrokardio­gram, k o ji pokazuje slijedeći nalaz:

K od prvoga odvoda vidite na prvi pog led po v isok im zup- cim a t. j. R -zupcim a, k o ji kako Vam je poznato pripadaju ven - trikularnom kom pleksu, aritm iju bradikardne form e. A nalizi­ra jući I. odvod detaljno, vid im o prvi ventrikularni kom pleks sa R i T-zupcem . Srčana revolu cija pokazuje mali P -zubac sa distancom P— Q respektive R — 0.23 sekunde. Iza druge ven tri- kularne revolu cije slijed i opet m ali P..-zubac kao znak atri- ja lne akcije, ali sa P— Q distancijom od 0.38, i sa slijedećim norm alnim ventrikularnim kom pleksom . Iza toga kom pleksa

slijed i dugački interval, ali u silaznom kraku T-zupca v id ljiv je P4-zubac, iza k o jeg ne slijed i ventrikularni kom pleks, k oji na m jestu označen sa strje licom i slovom S2 ispada. Vratim o li se sada opet prvom ventrikularnom kom pleksu onda vid im o i tu u silaznom kraku T-zupca mali P -zubac, k o ji n ije praćen od ven - triku lam og kom pleksa, pa je prema tom e blokiran na m jestu označenom sa strjelicom i slovom S ,. Ista stvar ponavlja se če­tvrtom respektive petom srčanom revolucijom . P r-zubac nalazi se u istoj distanci od R -zupca kao P„-zubac. P^-zubac od Ro kao P3 od R3, t. j. P—R distanca raste dok ne naraste distanca P7 toliko, da bude blokirana i da ispadne opet jedan ventrikularni kom pleks (Ss-strjelica). Iza P 9 ne slijed i nikakav ventrikularni kom pleks ili drugim riječim a podražaj n ije u stanju da pro­slijedi put do T aw arovog čvora, te ispadine ventrikularni kom ­pleks. Pio odgovara u distanci od slijedećeg R -zupca p o prilici kao P 2 , P5, P 8. S lijedeći Pu je od svog R -zupca u distanci od ćca 0.38, a isto tako P 12 k o ji je superponiran T -zupcu , po prilici0.40 od da ljn jeg ventrikularnog kom pleksa. Prema tom e vidim o kod odvoda I. aritm iju na bazi b lok iran ja podražaja izm eđu atrija i ventrikla i to na taj način, da P—R distanca stalno raste u smislu poznatih W enkebachovih perioda.

K od odvoda II. puls je prilično ritm ičan, a P-zubac, kako vidite iz etektrokardiogram a, stalno je superponiran Z -zupcu , ili sjeda na silazni krak T -zupca, ili se s n jim e sasvim stapa, tako da je sam o T -zubac nešto viši od prijašn jeg T-zupca. Distanca izm eđu P i Q varira izm eđu 0.30 i 0.38, ali podražaj ne budie b lo ­kiran nego aktivira ventrikularno specifičnu muskulaturu. Jedino kod strjelice ispada opet ventrikularni kom pleks, te počin ju ponovno već gore spom enute W enckebachove periode sa produ­ljivan jem P—Q distance.

K od odvoda III. ista slika. P -zubac slijed i T -zupcu ili je opet superponiran T -zupcu , ali i ov d je prolazi podražaj preko T aw arovog čvora u H isov snop.

Ova snimka je snim ljena 3. X II. 1937. Druga slika učinjena je 4 dana kasnije, ne pokazuje više bloka, već samo patološki produljenu P— Q distancu od 0.25 sek.

Treća snim ka danas snim ljena pokaživa u drugom odvodu P2— Q2 distancu od 0.20 sek.

Četvrta snim ka učin jena isto danas nakon hodanja, poka­živa u cije losti istu form u, potpuni ritm ičan rad. P 2— Q2 di­stanca ostaje dalje 0.20, t. j. na gorn jo j granici norm ale.

Iz toga se vid i, da se kod ovog pacijenta radi o povredi m iokarda na bazi reum atične poliartritide, k oja se klin ički jedva m ogla naslućivati, a dokazati tek elektrokardiogram — pretragom . Za praktičare je vrijed n o potcrtati 1. kratkoću vrem ena iza prve atake poliartritisa, kad su prv i put nastupili znakovi m iokarđi- tičnog procesa, a bez va lvu lam og aparata, a drugo treba pot­crtati čin jen icu , da im a kod p o ly artritisa i in ih in fekcioznih bolesti akutnih m iokarđitičnih lezija , k o je ostaju za naše obične k lin ičke pretrage neopažene, pa treba u interesu bolesnika u či­niti i EK G pretragu, k oja će ipak pokazati da se radi za paci­jenta o pog ibeljn im m iokarditičnim prom jenam a, k o je iziskuju čuvan je srca te apsolutno m irovanje, dok ne prođu in fekciozno- toksični m om enti.

Diskusija

Prim . dr. B e n z o n :

P on a jp rije jedan prigovor tum ačenju prikazanih EK G -a. Ne slažem se s predavačem kad ve li da u IV. EK G nema više bloka, nego da je sam o P— R produljen . V eć p rodu ljen je atrio- ven triku lam og intervala stvara t. zv. parcija ln i b lok I. tipa. M islim da se i predavač sa m nom slaže.

Inače htio bih istaknuti kod ovog slučaja neke čin jen ice važne za praktičan rad.V rlo se često u toku zglobnog akutnog reum atizm a jav lja ošte­ćen je specific, m išićnog sitema u srcu. T o se oštećenje očitu je funkcijona lno u raznim form am a, a jedna je od ovih blok. — Praktičar lako dijagnosticira blok bez naročite aparature, kad opazi da najedam put nastupi brađikardija uz još relativno v i­soku tem peraturu. Puls od 40—60 kod 38° C uz boli u zglobovim a otkriva da je reum atični proces ili reum atična reakcija zahva­tila H isov sistem i razvila blokadu sinusalnih podražaja. N ije potrebna neka naročita terapija osim uzuelne salicilne terap ije čitavog reum atizm a, je r se ove reakcije u H isovom snopiću vrlo lako izgube u velikoj većin i slučajeva, a samo u pojed in im slu­ča jevim a ostanu trajne i dovode do drugih kardija lnih kom pli­kacija. Z bog svega toga praktičar ne m ora gubiti nade kod takvog bolesnika, dapače m ogao bih reći m ože biti zadovoljan ako to bude jedina reakcija na srcu kod akutnog zglobnog reumatizma.

P rof. B o t t e r i : m isli da je b lokom b o lje nazivati samokad je totalna blokada atrija. Inače se u konkretnom slučaju m ože govoriti o anafilaktičnom stanju u H isovom snopiću.

37

II. Izvještaj Upravnog Odbora.

N o v i č l a n o v i : dr. Ruža W e r n e r , asist. M orfol.-b iol. inst. M edic. Fakulteta, Zagreb; dr. Ham id S i m i t o v i ć , liječn ik Ouzora, Z av idovići; dr. Stanko Dujm u š i ć , načelnik Suzora, ftizeolog, Zagreb (sa 1. I. 1938.); dr. V inko V r b n j a k , liječn ik Ouzora, K ranj (sa 1. I. 1938.).

I s t u p i l i č l a n o v i : dr. Ludovik K r a s n y , općinskiliječn ik , Risan.

Iz ostavštine pok. dr, Julije S c h e y e r a , K oprivnica, p r i­spjele su knjige, k o je je pokojn ik poklon io kn jižn ici Zbora liječnika. Također je pok lon io i instrum ente iz svo je ord inacije sa svrhom da se iste ustupe liječniku-početn iku . Reflektanti neka se jave u tajništvu, gd je mogu dobiti pobliže in form acije.

Predsjednik nadalje izv ješću je , da će se naredna m jesečna skupština, s obzirom na božične praznike, održati u četvrtak 13. siječn ja 1938.

III. Dr. M laden M e š t r i ć :

Prirođeno iščašenje kuka kod dojenčadi (sa projekcijam a).(Izaći će in extenso.)

U 20 h zaključu je predsjednik skupštinu.

VI. Redovito mjesečno sijelo Oftalmološke sekcije Zbora liječnika

održano 18. lipnja 1937. u 8 h u predavaonici očne i živčane klinike.

Predsjeda: doc. dr. H ü h n . Zapisničar: dr. Pa v i š i ć .

1. Pročeln ik doc. dr. Huhn se zahvalju je na izboru , te p o ­tiče k olege na naučni i staleški rad u sekciji.

2. Demonstracije:

Dr. Pavi š i ć :

je H ayachi postigao dobre rezultate liječen jem u Storm van Leeuw enovim kom oram a slobodnim od alergena bez ikakvog lokalnog liječen ja .

Dr. V ladim ir Č a v k a :

Photometar po Maddoxu.(Izaćii će in extenso.)

3. Predavanja:Dr. Š t a j d u h a r :

Conjunctivitis vernalis et trachoma.

a) P. I. 14 god. dječak. Godinu dana bolu je na očim a. Stat. praesens: Srednjega rasta i crne kose. L im fne žlijezde navratu lagano povećane.

D. O.: S pojn ica b lijed o-ružičaste boje . Na spojn ici gorn jegtarzusa karakteristične plosnate prom inencije. Prelazne brazde lagano in filtrirane i papilarno h ipertrofirane. Po k o ji čvorić. Bulibus b. o. V is: 6/6.

L. O.: Nalaz sličan onom e na desnom oku, samo u gorn jo j prelaznoj brazdi p osto je n ježne brazgotine. Bulbus b. o. V is: 6/6?? Razmaz za spojn ice : izrazita eozinofilija . S eroreakcije u krvi kom pletno negativne. H em ogram norm alan osim lagane relativne eozin ofilije od 9% . Ca u krv i 11.2 m g % . Interni nalaz b. o.

T erapija : Cuprum suif, et A lum en in bacillo, ung. praec. albi 1% , Sol. acid, acetici 1%.

b) S. I. 17 god. m ladić, k o ji b o lu je već 4 godine i lije č i sezbog trahoma. B olest se pojačava uvijek u proljeće.

Stat. praesens: A steničnog habitusa. L im fne žlijezde na vratu dadu se napipati. Crna kosa.

D. O.: Laka ptoza. Brazgotine spojn ice tarsi i prelaznebrazde. Spojn ica baršunasta. Tarzusi in filtrirani. Na spojnici gorn jeg tarzusa u lateralnom kutu prom inencije vernaldsa, u m edijalnom kutu i prelaznim brazdam a jaka papilam a hiper­trofija i nekoliko trahom atoznih bobica. Panus oko 1/4 mm. G elatinozno-fibrozne in filtracije s točkastim zam ućenjem pov r­šnih slojeva rožn ice karakteristične za vernalis protežu se uz lim bus s lat. i med. strane kao u form i pseudopterygia. V is: 6/8.

L. O.: Nalaz potpuno sličan onom e na desnom oku. Vis. 6/6. Razmaz sa spojn ice : p o k o ji uložak i m nogo eozinofilnih sta­nica. Seroreakcije u krvi negativne. Hem ogram norm alan. Ca. u krvi 13,6 m g % . Int. nalaz b. o.

Terapija : K ao u prvom sliučaju. P ored toga desenzibili- zacija s N. S. i Calcijem .

E p i k r i z a : Oba slučaja su tamne puti, što je osobito karakteristično za vernalis, kako je to upozorio B o t t e r i u jednoj svo jo j radnji. Ova hiperpigm entacija govori za laganu funkcionalnu anom aliju krom afinog sistema u smislu endo­krinog porem ećen ja. N ešto povećane lim fne žlijezde govore u prilog lim fatizm a, dok eozinofilija ukazuje na senzibilizaciju organizm a sunčanim svijetlom . R o t h m a n n je eksperim en­talno dokazao, da je Neosalvarzan jak desenzibi'lizator protiv energije sunčanog svijetla, a D e r k a č smatra da Neosalvarzan sm anju je alergičnu reakciju vernaldsa i1 zato je pokušana tera­p ija s N. S. k o ja je dovela u kom binaciji s lokaln im liječen jem do sm anjenja paralim barnih prom inencija . Interesantno je , da

Liječnički pregled kod primanja u saobraćajnu službu.

Član 3. Zakona o državnom saobraćajnom osoblju određuje, da svatko tko stupa u saobraćajnu službu m ora biti zdrav. N jegovo zdravstveno stanje prije stupanja u službu m ora se utvrditi liječn ičk im pregledom , a osobito treba ispitati stanje n jegovih osjetila, vida i sluha. Nad osobama, k o je su već prim ljene u službu, određena je stalna liječn ička kontrola. Ta kontrola vrši se r e d o v n i m period ičk im pregledim a, a po potrebi i i z v a n r e d n i m . Taj zakon određuje, da se stanje zdravlja osoba, k o je se prim aju u službu tačno utvrdi, kako se ne bi kasnije pojavila razna potraživanja odštete na osnovu takvih bolesti, povreda ili1 mana, k oje su postojale još prije prim anja u službu. Svaka osoba, k oja traži službu, m ora biti ne samo duševno i tjelesno zdrava, već ne sm ije im ati ni dis­p oz ic ije za kakve bolesti, k o je b i kasnije m ogle povući za sobom sm anjenje sposobnosti za službu ili preranu invalidnost. J a č i n a v i d a m ora apsolutno odgovarati propisim a, k o je određuje p r a v i l n i k o liječn ičk om pregledu saobraćajne službe. Taj p r a v i l n i k tiče se samo s a o b r a ć a j n i h s l u ž ­b e n i k a k o d d r ž a v n i h ž e l j e z n i c a i b r o d o v a u d r ž a v n o j e k s p l o a t a c i j i . Prem a prirodi pojedin ih vrsta službe kod saobraćajnih ustanova, (željeznica, r iječno i pom or­sko brodarstvo i autom obil) izisku je se i različita sposobnost kako tije la uopće, tako i osjetila vida. Prem a tom e se dijeli osob lje državnih saobraćajnih ustanova u t r i g r u p e .

I. grupa.U prvu grupu m ože b iti prim ljena ona osoba, čija -osjetila

vida ispunjavaju ove uslove:1. M inim alna oštrina vida m ora iznositi b e z k o r e k c i j e

posebno na svakom oku najm anje 0,7.2. Službenik im a pravo u službi nositi naočale za zaštitu

od svijetla, vjetra , prom aje i prašine. Stakla ovih naočala m o­ra ju biti obična prozirna ili u najslabijem stepenu siva, tako da se n jim a ni u kom sluča ju ne sm an ju je oštrina vida ispod0.7. O vakve naočale m ože službenicim a propisivati Samo služ­beni. očni liječnik.

3. O sjećaj za b o je m ora biti u svakom oku normalan. Ispitivanje raspoznavanja b o ja vrši se kod nas po posljedn jem izdanju Stilinga.

4. V anjsko i unutrašnje stanje oka m ora biti norm alno.5. A k o s e k o d p e r i o d i č n o g â li i v a n r e d n o g

p r e g l e d a u toku službe utvrdi, da se uslijed neznatnih po­rem ećenja i prom jena na pr. uslijed toga što je latentna h iper- m etropija postala m anifestna, oštrina vida bez k orek cije sma­n jila ispod propisanog minim uma, ali tako, da se naočalama m ože korigirati na najm anje 0.7, onda službenik m ože i dalje ostati u istoj službi, (pa i strojovođe, predložače, ložače, zapo­v jedn ike broda, časnike nautičke struke, vođ e m ornara, n o - strom o, korm ilara pom orstva, kapetana I. j. II. Mase, korm i­lara: brodskog pripravnika i manipulanta, ako su kandidati za kapetana; provodnika broda, sprovođnika šlepa unutrašnje p lo ­vidbe), a l i m o r a d a n o s i t e n a o č a l e u s l u ž b i . On m ora za vrijem e vršen ja službe nositi uza se još jedne isto takve rezervne naočale.

6. R e d o v a n k o n t r o l n i pregled službenika ove grupe m ora se vršiti s v a k e d r u g e g o d i n e k o d s l u ž b e n i k a i z n a d 45 g o d i n a , a s v a k e t r i g o d i n e k o d s l u ž b e ­n i k a i s p o d 45 g o d i n a , a izvanredan pregled, kada se p o­kaže potreba.

A ko se kod redovnog periodičnog ili izvanrednog pregleda pronađe stanje na jed nom ili oba oka takovo, da ne odgovara gorn jim zahtjevim a, ne m ože takav službenik ostati u službi1. grupe, v eć se prem a nađenoj oštrini vida m ora pregrupirati u II. ili III. grupu.

II. grupa.

U drugu grupu m ože biti prim ljena samo ona osoba, čije osjetilo vida, ispunjava ove uslove:

1. M inimalna oštrina vida m ora na svakom oku iznositi 0.5 bez korek cije , a sa k orek cijom 0.7. K od toga oko ne sm ije biti kratkovidno iznad 2 d ioptrije, dalekovidnost iznad 2 dioptrije, i astigm atično iznad 2 dioptrije.

38

2. O sjeća j za b o je m ora biti na svakom oku horm alan. Ispitivanje raspoznavanja boja vrši se također po posljedn jem izdanju Stilinga. Za osob lje pom orstva i unutrašnje p lovidbe raspoznavanje boja n ije obavezno, osim za svjetioničara p o­m orca.

3. V anjsko i unutrašnje stanje oka mora biti i za ovu grupu normalno.

4. A ko se kod periodičnog ili vanrednog pregleda u toku službe utvrdi, da se oštrina vida bez korek cije sm anjila ispod propisanog minimum a, onda vrijed e odredbe, k o je su navedene pod tač. 5. I. grupe.

5. R e d o v i t i k o n t r o l n i p r e g l e d službenika ovegrupe vrši se s v a k e p e t e g o d i n e , a izvanredan eventu­alno i prije , ako se pokaže potrebno..

6. Stručno strojarsko osob lje na brodovim a, telegrafisti,popisivači kola, poslovođe ložionica, ložion ičk i zanatlije i rad­nici, ispitivači kotlova iz ove grupe n e m o r a j u i m a t i i s p r a v n u m o ć r a s p o z n a v a n j a b o j a .

III. grupa.U III. grupu m ogu biti prim ljene one osobe, kojih osjetila

vida ispunjavaju ove uslove.1. M inimalna oštrina vida sa k orek cijom mora iznositi za

bo lje ok o 0.5, a za slabije 0.1. K od toga kratkovidnost ne sm ije biti veća od 8 D. D alekovidnost od 6 D., a astigm atizam od 6 D. Za izv jesne službe m ogu se po odluci šefa sanitetskog odsjeka oblasne d irekcije državnih željeznica prim iti i lica, k oja su n a j e d n o m o k u s a s v i m s l i j e p a , ako drugo oko sa k orek cijom ima oštrinu vida najm anje 0.5, i ako to interes službe zahtijeva. Za redoviti i izvanredni pregled ovih službe­nika n ije određen rok, već se vrši po potrebi.

2. Sve osob lje III. grupe ne m ora im atj norm alnu m oćraspoznavanja bo ja osim lampiste, tapetara, krojača, ličilca , slagara, pokostara, vrtljara i tiskarskog osoblja, čuvara i pa li- oca signala unutrašnje plovidbe.

K o d s v a k e d i r e k c i j e v r š i t e p r e g l e d e š e f s a n i t e t s k o g o d s j e k a i oni liječn ici, k o ji su pored njega određeni za ove preglede. Oni određuju, ako nađu za potrebno, da se kandidati za službu pregledaju i od liječn ika specijaliste, k o ji se nalaze u sliužbi direkcije . To vrijed i i za naknadne kontrolne preglede. L iječn ici, k o ji vrše pregled službenika, m oraju im ati norm alan osjeća j za b o je na oba oka. A ko se od prvoga pregleda ne m ože da dob ije defin itivno m išljen je o sposobnosti pregledanoga službenika, onda se poslije nekoga vrem ena m ora ponovno pregledati. P onovno će se m orati pre­gledati i onaj kandidat, k o ji je im ao kakvu m anju povredu ili kakvo drugo obolen je, č ije se p osljed ice nisu m ogle odmah utvrditi.

Ponovno se m ora pregled vršiti i kontrolirati sposobnost za ekzekutivnu službu u ovim slučajevim a:

1. K od prelaza službenika iz II. i III. grupe u I. ili drugu grupu.

2. K ad se službenici b ilo iz penzije ili po otpustu iz službevaraćaju opet u saobraćajnu službu.

3. K ad se službenici vraća ju u službu po odsluženju svogaroka u vojsc i, m obilizaciji ili iza svršenog rata.

4. A ko službenik iz ma k o jeg uzroka dobije slab v id i raspoznavanje boja .

5. K ad su službenici bolova li od dugotrajnih kroničnih bolesti (otrovan je duhanom i alkoholom ), zatim teških povreda osobito glave i očiju , a hoće opet da stupe u službu. A ko za vrijem e provizornog postavljan ja kod službenika nastanu češća oboljen ja takovog karaktera, po kojim a se m ože zaključiti, da dotični n ije dorastao za napore u saobraćajnoj službi, onda ga treba ponovno pregledati, da se ne bi jedan u službi nesposoban čov jek postavio definitivno. Da se svi službenici, k o ji trebaju da se redovno periodično pregledaju , sigurno i pregledaju , m o­ra ju se pravovrem eno upućivati šefu sanitetskog odsjeka direk­cije , odnosno za ove preglede ovlaštenim liječn icim a. Za pra­vilno i pravovrem eno upućivanje službenika na redoviti peri­odički pregled odgovorni su u prvom e redu šefov i općih odsjeka odnosno oblasne direkcije. Izvanredne preglede treba u svakom slučaju obrazložiti. A k o se pregledano lice kod stupanja u službu ili kod ponovnog pregleda u toku službe ne zadovoljava nalazom, to se o n o m o ž e d a ž a l i s a m o j l i j e č n i č k o j k o m i s i j i k o d d i r e k c i j e dotično š e f u s a n i t e t a m i n i s t a r s t v a s a o b r a ć a j a , k o ji će don ijeti definitivnu odluku.

Nalazi o liječn ičk om pregledu unose se u posebne po M ini­starstvu službeno određene obrasce.

Te odredbe vrijede, kako sam već spom enuo, za osoblje u državnoj saobraća jnoj službi.

N o z a o s o b l j e u p r i v a t n o j s a o b r a ć a j n o j s l u ž b i o d r e đ u j e z a k o n o d r ž a v n o m s a o b r a ć a j ­n o m o s o b l j u , d a t a k o đ e r i m a d e b i t i p r e g l e d a n o

n a s l i č a n n a č i n , k a k o j e t o o d r e đ e n o i z a d r ž a v ­n e s a o b r a ć a j n e s l u ž b e n i k e .

Sanitetski odsjeci odnosnih oblasnih direkcija , na čijem se području nalaze privatne saobraćajne ustanove, im ali bi da vrše nadzor. Taj pregled i nadzor nažalost do sada n ije pro­vođen onako, kako bi to bilo u interesu saobraćaja. Tako se je m oglo i dogoditi, da je jedan strojovođa sam oborske željezn ice vršio službu s a tro fijom vidnog živca na oba oka. M inistarstvo bi posebnim praviln ikom ili kakvim drugim zakonskim odred­bama m oralo prisiliti sve privatne željezn ice, da stalno anga­žiraju za službeni liječn ičk i pregled n jih ovih službenika lije č ­nika, k o ji bi te preglede obavljao na način, kako je to pred­viđeno u Pravilniku za saobraćajne državne službenike. A nadzor nad radom tih liječn ika trebao bi da vrši šef sanitetskog odsjeka direkcije , na čijem se području nalazi odnosna privatna saobraćajna ustanova.

VII. Redovito mjesečno sijelo Oftalmološke sekcije Zbora liječnika

održano 21. X . 1937. u 8 sati u predavaonici očne i živčane klinike.

Predsjeda: doc. dr. H i ih n . Zapisničar: dr. Š p a n i ć .

1. Dr. Š p a n i ć izv ješću je , da je na sjednici O dbora Zbora liječnika 20. X . 1937. stavljen upit, zašto oftalm ološka sekcija održa je sije lo u četvrtak 21. X . 1937. što kolid ira s kirurškom sekcijom . Z bog toga predlaže, da se sije lo održaje drugog ili trećeg utorka u m jesecu. K onačno je zaključeno, da se u buduće sijela ofta lm ološke sekcije održavaju trećeg utorka u m jesecu u 8 sati na večer.

2. Demonstracije.

Doc. dr. H ü hn :

Slučaj neuro-papilitide uslijed tropske malarije.R. J. po ljod je lk a iz Rušana, općine Gradina, 33 god. udata.Anam neza: B ila vazda zdrava. O vog pro ljeća obolila od

jakih p ro ljeva s krvavim stolicam a kroz gotovo 7 tjedana, vrlo je oslabila. Nakon toga se oporavila. P r ije 14 dana obo lje la od velike vrućine, g lavobolje , vrtoglavice i povraćanja. Tjedan dana kasnije, dakle na počektu 2. tjedna bolovan ja , naglo, kako ona veli »preko noći« oslijepila.

B ila je 16. VIII. o. g. u m o jo j ord inaciji, upućena u bolnicu, gd je je 17. kolovoza prim ljena sa slijedećim nalazom :

V isokog uzrasta, čvrstog koštanog sustava.»O čni nalaz: Z jen ice su m aksim alno široke, ne reagiraju

ni na n ajjače osv jetljen je . Prozirn i m ediji uredni. Papile su sm eđe-crvene, izbočene, posve nejasno ograničene, vene vrlo debele i vijugaste, razlika razine izm eđu žute p jege i visine papila oko 3 dioptr. W aR negativna. B olesnica se osjeća slabo, koža žute boje , sluznice žu to-b lijede. Poslana na pregled na interno od jelen je , gd je je ustanovljen tum or slezene i izražena sum nja na m alariju. 23. VIII. tresavica, bolesnica se osjeća slabo, boli je glava, ne povraća, nem a vrtoglavice. Tem peratura do 40°. Odmah pregledana krv, u n jo j p lazm ođiji tropske m ala­r ije (gđa dr. K a s u m o v i ć ) .

B olesnica u prijašn jim oboljen jim a nikad n ije dobivala n ikakove praške, navlastito n e kinin. S obzirom na poznato d je lovan je kin ina na krvne žilice, te tim e eventualno loše d je ­lova n je na onako ob olje li optikus, dali smo bolesnici atebrin, k o ji je prom ptno d jelovao. G roznica je brzo nestala i m im o našeg očekivanja , bolesnica je tvrdila, da p očin je v id jeti. Već iza par dana počela je b ro jiti prste pred očim a. Papile su sve m anje izbočene, u pa ljiv i sim ptom i popuštaju, a papile postaju sive i po malo' b ljeđe.

K od izlaza iz boln ice je nalaz s lijed eći: (17. X . 1937.)Pupile su znatno uže od prije , desna je nešto šira, ob je reagiraju, desna sporije. Papile su još lako izbočene, žu to-b lijede, nešto nejasno ograničene, uz ven e perivaskularne pruge, vene su još nešto vijugaste, n ijesu debele. A rterije uske. Slika postneuritične a trofije v idnog živca. Visus: desno b ro ji prste na 2 m etra, lijevo na 4 metra.

Slučaj je zan im ljiv sa više strana:1. Potpuna amauroza sa sasvim ukočenim maksim alno

širokim zjenicam a pokazuje vrlo lošu prognozu, ali ipak se u ovom slučaju povratio vid.

2. Jaka upala vidnih živaca sa neuro-papilitidom uslijed m alarije sa jakom d ekoloracijom papila, uz relativni sretni ishod. P o svo j prilici radi se o toksinim a tropske m alarije, t. j. oakutnom toksičkom edem u, za što bi govorilo naglo osljep ljen jeu napadaju.

3. V rlo pov o ljn o d je lovan je atebrina. Napadaj se m alarije, k o ji je brzo iščeznuo, n ije 2 m jeseca vratio. B olesnica se brza i dobro oporavila. U paljivi i zastojni sim ptom i na papilama brza iščezavaju — a prvi znakovi povraćanja vida nastupaju odm ah nakon uporabe atebrina.

39

Prof. dr. A. B o t t e r i :

Molluscum contagiosum palp. sup. sin.

19. V. 1937. došao u ambulantu očne klinike K. M. 20 god. student šumarstva, k o ji je pred 8 m j. opazio, da mu na lijevo j gorn jo j v jeđ i p oč in je rasti sitna jedva prim jetljiva bradavica. K ratko vrijem e iza toga prim jetio je , da ga lijevo oko sve više svrbi i da se zacrvenilo.

Status praesens: D esno oko: Nalaz b. o. V od — 6/60 s — 2.5 Dsf. — 6/6.

L ijevo oko: Na van jskom rubu temp, po lov ice gorn je v jeđc nalazi se polukuglasta, lako sploštena tvorba, koja je bjelkaste boje, mekane konzistencije, te im ade prom jer 3 X 4 mm. Ova tvorba prelazi svo jim don jim d ije lom na interm arginalni prostor. Tvorba pokazuje u sredini udubinu. Iz tvorbe se kod laganog pritiska dade istisnuti b jelkasto-žućkasta, kašasta masa. Spojnica tarzusa gorn je i don je v jeđ e je jako in jicirana, lako papilarno hipertrofirana, a na spojnicam a prelaznih brazda nalaze se jasno ograničeni, okrugli, žućkasto-sivkasti čvorići. Polum jesečasti nabor je odebljan, te se i na n jem nalazi nekoliko čvorića. Ostali očni nalaz je b. o.

Vos = 6/36 s 1.75 D sf = 6/6.22. V. 1937. Extirpatio m ollusci contagiosi, a od n jegovog

sadržaja je u čin jen razmaz, k o ji je bojadisan m etilenovim m odrilom , te su nađena elem entarna tjelešca, kakova je prvi pronašao i opisao u razmazim a i rezovim a kod ove bolesti L i p s c h ü t z . K i n g e r y je filtrirao sadržaj moluskum a kroz B erkefeldov filter, te je intrakutanim precjep ljen jem na ljude postigao pozitivne rezultate.

Prem a svem u navedenom vidim o, da su u ovom slučaju postojale prom jene (folikuli i h ipertrofija) nalik onim a kod trahoma, kako je to već k od nekoliko slučaja b io prim ijetio E l s c h n i g . Z bog toga m oram o kod postavljan ja dijagnoze trahoma biti vrlo oprezni, te im ati na umu uz druge diferenci- ja lno-dijagnostičke m om ente, da i kontagiozni m oluskum može izazvati prom jene nalik onim a kod trahoma.

Dr. S p a n i ć :

Slučaj ciste spojnice očne jabučice i rožnice.

Niže opisani slučaj predstavlja u klin ičkom , kao i patološko- anatomskom smislu jed in i slučaj ove vrste, u koliko mi je po­znato iz pristupačne literature.

Radi se o 16-godišnjem poljod je lcu , k o ji je došao 11. IH- 1929. na očnu kliniku. Anam neza: Bolesnik je do 5. IV. 1925. bio u vijek zdrav, a tada se slučajno udario vrškom noža u desno oko, kod čega mu je iz oka potekla niz obraz topla tekućina. Nakon ozljede lije č io se u boln ici u V. gd je m u je oko bilo operirano. Godinu dana iza operacije prim ijetio je , da m u ispod desne don je v jeđ e nešto raste, te da mu je oko nešto b ljeđe. Od tog vrem ena mu se oko stalno povećavalo. Istom pred tjedan dana počelo ga to oko peći i boljeti. G lavobolje n ije imao.

Mi sm o se obratili na bolnicu u V., te nam je saopćeno, da se bolesnik lije č io od 5. IV.—2. V. 1925. K od prim itka u bolnicu postojao je kod bolesnika slijedeći nalaz: Rožnica de­snog oka pokazivala je linearnu ranicu, k oja se je protezala od sredine rožn ice prem a dolje , te se d jelom ično nastavljala i u b jeločnicu , a iz n je v irio je kom adi prolabirane šarenice. Terapija: 5. IV. 1925. A blatio iridis prolapti.

Status praesens: Desno oko: O b je v jeđe su izbočene. V jeđni rasporak je znatno širi od lijevoga . Očna jabučica je jako izbo­čena. Spojn ica bulbi je m režasto in jicirana s jako proširenim i v ijugavim krvn im žilama. B jeločn ica oko rožnice kao i peri­

ferni dio rožnice je izbočen ija od centralnih partija rožnice, te zbog toga postoji u području zjenice udubina poput tanjurića u prom jeru od 6 mm. B jeločnica i rožnica su m odrikasto-m liječne bo je , te izm eđu n jih ne postoji prim jetljiva granica. Na rožnicu prelaze sa svih strana m n ogobrojne površne krvne žilice. Od sredine rožnice proteže se prem a 6h brazgotina, k oja je nepra­vilnog oblika, te seže sve do ruba rožnice. U don jem diielu prosijava kroz zam ućenu rožnicu tamno tkivo šarenice. D ublji d ije lov i oka ne mogu se vid jeti.

Tlak: digitalno u norm alnim granicama.V od : Am aurosis.D ijagnoza: Buphthalm us o. dex.L ijevo oko: Nalaz bez patoloških prom jena.Vos Z= 6/4 ??? s + 1.25 Dsf. — 6/6.

b —U rin: 0

s =W aR., Sachs-G eorgi i M einicke: negativni.

Budući da se je bolesnik želio osloboditi oka, k oje je bilo slijepo i povećano, te ga je izob ličiva lo i bo lje lo , to je 16. III.1929. izvedena enukleacija. Bulbus je nakon operacije fiksiran u O rthovoj tekućini, pa nakon toga postepeno u sve koncentri­rani j em alkoholu. Iza toga je stavljen u celoid in, rezan u seriji, te bojadisan hem alaun-eosinom i W eigert-van Giesonom.

H istološkom pretragom je ustanovljeno sve naokolo uz rožnicu, kao i u perifernom dijelu rožnice spojnična cista, koja se odozgo proteže 5 mm, s tem poralne strane 6 mm, s donje strane 10 mm, a s nazalne strane 11 m m na bjeločn icu , dok se u rožnicu proteže naokolo oko 2 mm. Stijenka ciste pokazuje sve naokolo m nogobrojn i pločasti epitel, k o ji se sastoji od 3—8 slojeva stanica. R ožnica je u pod ručju naprijed opisane udubine poput tanjurića 2 m m debela, te se sastoji pretežno iz brazgo- tinastog tkiva, a u n jo j se nalaze m nogobrojne površne i duboke krvne žile. U rezovim a iz ovog područja se vidi, da je u prednju sobicu urašten m nogoslojn i pločasti epitel, k o ji je sa svih strana presvođuje. U preparatim a ispod ovog pod ručja vid i se u rožnici otvor. Nazalni dio rožnice uz otvor je zavrnut prem a unutrini oka, dok drugi im ade prividno norm alni položaj. K roz ovaj o tv or v ire u spojn ičnu cistu ostaci šarenice, kao i jedan dio m režnice, k o ji su također prekriveni trorednim pločastim epi­telom. Od leće se vid i samo skvrčena čahura. Zrakasto tijelo (corpus ciliare) je atrofično, a isto tako i žilnica, koja u pred­n jem dijelu pokazuje in filtracije , k o je se sastoje iz sitnih stanica (kleinzellige Infiltration). M režnica je poput lijevka ođ lijep ljena , a jedan n jezin dio viri u cistu.

Prem a ovom nalazu m ožem o zaključiti, da je do ciste do­šlo uslijed toga, što je jedan dio rožnice uz ranu b io zavrnut natrag, te rana n ije m ogla zarasti. Z bog toga je došlo do ura- štenja epitela u prednju sobicu, kao i ispod spojnice, k o jom je bila plasticirana rožnica.

3. Predavanja.

Dr. Š t a j d u h a r :

O očnim povredama s osobitim obzirom na ocjenjivanje radne sposobnosti.

(Izaći će in extenso.)

Dr. Pa v i š i ć :Patologija i terapija očnog živca kod tabesa.

(Izaći će in extenso.)

PISMO IZ BERLINA

D a n a šn je n e u r o l o š k e š k o le u Ber l in u .

Da bih upoznao sadašnje n jem ačke neurološke škole, p ro ­veo sam cije li m jesec listopad 1937. u Berlinu, gd je sam došao u lični kontakt ne samo s onim velik im ljudim a, k o ji su nam poznati jed ino iz stručne literature, nego sam i pregledao n ji­hove institute, u kojim a sam se pobliže uputio u n jih ov način rada. Budući da držim, da m oja opažanja i im presije mogu zanimati i šire liječn ičk e krugove, to želim u kratkim i kritič­kim crtama opisati ono, što sam tamo čuo i vid io. Kad neuro- log-stranac dođe u Berln, privlače ga tri poznata velika im ena: B o n h o e f f e r , T ö n n i s i S p a t z .

K a r l B o n h o e f f e r je jed in i berlinski javn i redoviti profesor n eurologije i psih ijatrije i direktor klinike, koja se nalazi u boln ici Charité u zasebnim trima zgradama spojenim m eđusobno hodnicim a. Sama bolnica je sagrađena još godine 1710. u sistemu posebnih paviljona iz crvene cigle, ali se ona redovno m odernizira i nadograđuje, tako, da uvijek predstavlja

m odernu bolnicu prem a svim zahtjevim a današnje m edicinske tehnike. P ojedin i paviljon i okruženi su vrtovim a i spojeni asfal­tiranim putevim a i svaki odio odnosno k lin ik a sačinjava zasebnu adm inistrativnu jedinicu, k o jom upravlja direktor, redovni pro ­fesor dotične struke. Pred svakom zgradom postavljene su brončane biste zaslužnih velikana za tu struku. Tako pred zgradom neurološke klin ike na lije v o j strani stoji bista W il- helma G riesinger-a (1817— 1866), a na desnoj Carla W estphal-a (1833— 1890.). U prvo j i glavnoj zgradi sm ještena je neurološka klinika i poliklinika, koja ima svoj zasebni ulaz, pa je rad u n jo j posve od ije ljen od rada same klinike, prem da i ona stoji pod upravom direktora klinike. U n jo j se vrše ambulantni pre­gledi živčano bolesnih, a vrše ga asistenti, k o ji se m ijen ja ju kroz stanovito vrijem e. Oni onda ne rade na klinici. Sama neu­rološka klinika n ije velika, im a tek 60 postelja, 30 za muške i isto toliko za ženske bolesnike, a sm ještena je u prvom katu.

40

Svaki odio vodi stariji asistent, a nadzire Oberarzt prof. H. G. Creutzfeldt, zam jenik direktora, k o ji inače samostalno vodi histološki laboratorij klinike, je r je histologija n jegova speci­jalna struka. On je već čov jek u godinam a, ima oko 58 godina, te on (kao i profesor) ne ide redovno svaki dan na vizite po bolesničkim sobama, već samo od vrem ena do vrem ena, možda jed n oć na tjedan. Zato se svaki dan kod profesora ili n jegova zam jenika održavaju t. zv. kon ferencije , na kojim a se referira0 novim slučajevim a i uopće o svemu, što se je na k lin ici toga dana zbilo. Takove kon feren cije traju 20 časaka pa do jednoga sata i više. Rad na klin ici počin je u 8 i pol u ju tro i traje do podne. Nastavlja se opet poslije podne od četiri sata dalje. K od dnevne liječn ičk e vizite vrše važnu ulogu dobro školovane sestre pom oćnice, k o je sve b ilježe kod svakoga bolesnika, što se od ­redi u pogledu liječen ja ili kakove specija lne pregledbe. P o ­vijesti bolesti pišu sami liječn ici strojem , a svakoga bolesnika kod prim itka fotografiraju , a zatim se n jegova slika prilijep i na unutarnju stranu korica povijesti bolesti. Fotografira la ­borant.

Prof. B onhoeffer upravlja k lin ikom već preko 25 godina i već se nekoliko godina sprem a u penziju, budući da je prešao 70-tu godinu života. M eđutim uza sav velik i izbor njem ačkih stručnjaka, ipak miu ne m ogu naći pogodnoga zam jenika, stoga mu već više godina produlju ju aktivni pedagoški rad. Kao em inentni psihijatar predstavnik je stare općenito poznate n je ­m ačke psih ijatrijske škole. K linika ima svoj samostalni sero­loški laboratorij, te rentgen za dijagnostiku i terapiju , malu operacijsku dvoranu, u k o jo j se vrše punkcije (lum balne, ven - trikularne, mozga) i m anji zahvati. Sami obavlja ju arteriogra- fije , jed ino im kirurzi isprepariraju a. carotis. Na klin ici se drže samo organski slučajevi, neuroze uopće ne prim aju. T e­rapija je općenito vrlo konzervativna, operira se m alo, najviše se zrači rentgenom . V ećinu tum ora m ozga zrače, a tek m anji dio, k o ji se sigurno mogu ekstirpirati, dadu operirati na kirurškoj klin ici iste bolnice. Operira prof. Sauerbruch ili n jegov docent Franz Hartmann. U pravo sam vid io dva uspješno operirana slučaja parasagitalnih m eningeom a. R edovnih i neredovnih asi­stenata im a m nogo, a velik je b ro j i volontera, k o ji se speci­jaliziraju . S pecija lizacija tra je tri godine, specijalni ispit se ne polaže. Na klin ici vlada uzoran red i čistoća, a što je naročito važno, nem a one prenatrpanosti, kakva je u našim bolnicam a. Ima m nogo potrebnih sporednih prostorija i soba, a u svakoj bolesn ičkoj sobi ima tek 10—12 postelja. Terapija se ne razlikuje bitno od naše, koju i m i provodim o kod naših bolesnika. K ronak- sim etrijska isp itivan je ne provode, a o psihoanalizi se tam o ništa ne čuje. M oram naročito naglasiti, da je hrana odlična, a što je vrlo važno, i vrlo pristojno servirana. Klasnih bolesnika ima veom a m alo, najviše ih je u trećem razredu. Opskrba i li je če ­n je je za naše prilike dosta skupo, je r se plaća u trećem raz­redu RM 6.80 u drugom RM 12.60 na dan. Bolesnici drugoga razreda plaćaju zasebno još i m edikam ente, te neki honorar za liječen je . Većina bolesnika je osigurana kod različnih blagajna i društava. Iza zgrade neurološke klinike stoji zgrada psih ija ­trijske klinike, a ob je su spojene prostranim hodnikom . Psihi­jatrijska klinika je veća od neurološke i im a oko 160 postelja, polovinu muških, polovinu ženskih. Psih ijatrijska klinika također stoji pod upravom prof. B onhoeffera, samo ima svojega »O ber- arzta« i svoje asistente, k o ji nem aju ništa zajedn ičkog sa radom neurološke klinike. Ta klinika, kao i sva psih ijatrijska o d je lje ­nja uopće, razlikuje se po svojem u unutarnjem izgledu i kom ­foru od neurološke klinike. Nema tamo ništa naročita, što bi iskusnijega stranca m oglo specija lno interesirati. L iječen je shi­zofren ije provode insulinom ; cardiazol su pokušali i napustili. Zakon o sterilizaciji duševno defektnih osoba zbog pop ravlja ­n ja rase naročito hvale i očeku ju od n jega dobre rezultate. Inače svuda vlada velik i red i čistoća. Obilna hrana (svi boles­nici bez razlike dobivaju redovno pet puta na dan hranu, ko ju bira ju sami od triju glavnih jela). P odvorba i nadzor bolesnika zadivlju je. Psihijatrijska klinika im a naročito m nogo školo­vanih bolničara i bolničarki, tako da tam o ne vid im o ni m re- žastog kreveta ni stezulje. Nem irni bolesnici su od ije ljen i u trećoj m anjoj zgradi, k o ju nazivaju prijatn im im enom »vila« i koja je spojena sa glavnom psih ijatrijskom zgradom . P osjeti bolesnika na c ije lo j k lin ici dozvoljen i su samo dva put sed­m ično, srijedom i n ed je ljom od 14 — 15 sati. Od stranih lije č ­nika našao sam tu samo jednoga bugarskoga kolegu, k o ji je poslan od svo je vlade na trogodišn ji psih ijatrijski studij. Prim a m jesečni štipendij od 500 RM.

W i l h e l m T ö n n i s je izvanredni profesor neurokirurgije1 direktor novo osnovane neurokirurške klin ike (K linik am Hansa-Platz, Lessingstr. 46). On je svoju neurokiruršku kliniku iz W ürzburga ovoga pro ljeća na poziv univerziteta preselio u B erlin u prostorije pređašnjega privatnog sanatorija, k o je sada pripadaju boln ici Charité. Ima oko 30 postelja i svoje m alo pri­vatno od je ljen je . Sa sobom je doveo i svoje suradnike te sav znanstveni m aterijal (povijesti bolesti, preparate, arterio- i en- cefalogram e i t. d.). Ima jednoga »Oberarzta« i dva stalna asi­

stenta. TÖnnis je uz O. Försterä u Breslau-u drugi neurokirurg N jem ačke. R elativno je vrlo mlad, ima oko 39 godina, premda čini utisak m nogo starijega, vod io je u W ürzburgu tri godine neurokiruršku kliniku. Po svo jo j struci bio je k irurg; svo je neuro­loško znanje stekao je kod N onne-a u Ham burgu, a poslije je radio kod poznatog švedskog neurokirurga O livecrona-e u Stockholm u. K ad se je vratio u W üzburg, otvorili su mu sam o­stalnu neurokiruršku kliniku. B roj n jegovih bolesnika je sada 1540. Operirao je preko 600 tumora, pa je tako u svojem ope­rativnom m aterijalu pretekao i sam og Förstera, k o ji je , kako su mi rekli, operirao samo 500 tum ora mozga. W ilhelm Tönnis je najveća atrakcija za neurologe i kirurge u Berlinu, te je kod njega upravo sastajalište m eđunarodne m edicinske elite. U vijek se kod njega nađe m nogo već gotovih i iskusnih lije č ­nika, docenata, profesora iz svih krajeva svijeta. N ajviše do­laze kirurzi, k o ji ostaju kod n jega du lje vrem ena, godinu dana i više. V idio sam tam o kolege iz Japana, Perua, Chile, N or­veške, Italije i t. d. U pravo za m oga boravka došao je jedan kolega s beogradske kirurške klinike, a jedan je bio najavljen i sa zagrebačke kirurške klinike na dulji studij. Zapravo neuro­kirurgija i sama ličnost profesora Tönnisa i m ene je privukla u Berlin, jer je to zapravo novo u neurološkoj terapiji, što u posljedn je vrijem e pobuđuje naročitu pažnju i interes svih neurologa, a i m nogih kirurga. Odmah m oram naglasiti, da rad na to j klinici, naročito operacije mozga, znače m edicinsku sen­zaciju. Operira se skoro svaki dan, često i po dv ije operacije na dan. Operativni m aterijal predstavlja ju većinom moždani procesi (tumori, traumatske epilepsije i t. d.). Spinalnih pro­cesa im a vrlo malo, možda po jedan slučaj. Operira većinom sam profesor. N jegova vještina, m irnoća i specijalna tehnika, kao i neurološka erudicija , upravo zadivlju je. N jegovi asistenti, od reda m ladi ljudi, svi su kirurzi. Uza sve to je svaki boles­nik detaljno neurološki i rentgenološki obrađen. P ov ijesti b o ­lesti pišu se po n jegovo j specija lnoj shemi na stroju u tri p ri­m jerka (jedan za profesora lično, drugi za arhiv klinike, a treći se šalje u n jegov histološki laboratorij, k o ji se nalazi u zavodu za istraživanje m ozga u B erlin -B uch -u ). O perira se redovno u jed noj fazi i lokalnoj anesteziji. Služe se trepanom od De M ar- tel-a. Za vrijem e cije le operacije jedna sestra m jeri svakih deset časaka puls, dihanje, krvn i tlak i tem peraturu, i to sve bilježi. U večer prije operacije i u ju tro na dan same operacije dob ije bolesnik 0.3 g luminala, u večer p er os, u ju tro parente- ralno. Operira se kod um jetnog svijetla. Za vrijem e cije le ope­racije kvasi se operaciono p o lje fiziološkom otopinom , a sva tekućina se aspirira pom oću električnog aspiratora u veliku bocu. Za vrijem e operacije potroši se oko 16 litara fiziološke otopine. O peracije traju dugo, po četiri sata i više. K od svake operacije je nazočan auditorij stranih liječnika, k o ji stoje kod operacionog stola u polukrugu na naročitim , za tu svrhu postav­ljen im stepenicam a. Nem a tom e dugo što je tu zasijedao m e­đunarodni neurokirurški kongres i pred n jim je Tönnis izveo neke operacije. Svaki bolesnik je detaljno pretražen klin ički i neurološki. Pri tom e još konačnu riječ ima rentgenografija , bilo kao ven triku lo- b ilo kao arteriografija . P ostoji li zastojna pa­pila, onda se arteriografira i to pune se istodobno oba stražnja roga (kod B onhoeffera puni se samo prednji rog). Rentgeno- grafira ju sami. A ko je učin jena ventriku lografija , onda se od­mah nadoveže i operacija . N jihova zbirka ventriku lo- i arterio- grama, tehnički dotjeranih upravo do savršenstva, predstavlja dragocjenu dijagnostičku riznicu. Pom oću tih m etoda ne samo da sigurno lokalizira ju tum or nego i u m nogo slučajeva otkriju n jegovu h istološku strukturu, prem a k o jo j se onda ravnaju s obzirom na terapiju . Tako se na pr. vrlo lagano na arterio- gram u razlikuje gliom od glioblastom a, k o ji pokazuje svoju tipsku konfiguraciju . Takove m aligne tum ore uopće ne operi­raju. Što više vrlo rijetko izvode palijativnu trepanaciju. Ino- perabilne tum ore zrače rentgenom (im aju i svoj terapeutski rentgen) i to na taj način, da n ajprije tra jno podvežu a. carotis com m , zatim i a. carotis int. na strani tum ora. To čine stoga, što drže (a pokazali su se i neki praktički uspjesi), da je priliv krvi u tum orozno tkivo m anji, a time je d je lovan je rentgenskih zraka jače. Zrače s velik im dozama. K od profesora B onhoeffera se zrači bez predhodnog podvezivan ja karotide. Rad na samoj k lin ici je v rlo intezivan; radi se tako reći od jutra do mraka uz m ali prek id za vrijem e ručka. Često i sam profesor nešto ruča na klin ici, za k o je vrijem e mu se priprem i i anestezira drugi bolesnik, da opet nastavi rad do kasno poslije podne. U pravo se čov jek pita i čudi, odakle m u toliko Vremena, da uz toliki m ehanički operativni rad dospijeva i na sve ostalo. Zovu ga često na konzilije u različne gradove N jem ačke, uređuje Zentralblatt fü r N eurochirurgie, drži predavanja na k lin ici i različnim kongresim a, nadzire znanstvene radove u svojem od je ljen ju za tum ore m ozga k o ji se nalazi u institutu za istra­živan je m ozga u B erlin -B uch -u i t. d. On je zapravo ličnost, k oja zad ivlju je, koju bi svaki neurolog, a naročito neurokirurg m orao upoznati i uzeti kao svoj uzor.

H u g o S p a t z je izvanredan profesor n eurologije i đirek-

41

tor instituta za istraživanje m ozga u B erlin -B uch-u . To je jedno predgrađe Berlina, udaljeno 20 časaka vožn jom na željeznici. Predgrađe Buch odlikuje se time, što se u n jem u nalaze kon­centrirane velike boln ice za duševne bolesti, te ima u samom m jestu oko 8 h iljada duševno bolesnih, sm ještenih u različnim zavodima i sanatorijim a. N ajveći od njih je Städt. H eil- und Pflegeanstalt, k o ji sam ima oko 2500 bolesnika. Kaiser W ilhelm - Institut fü r H irnforschung sagradjen je godine 1928.-29. i mnogo nalikuje na slični institut u M ünchenu. Do ovoga proljeća vodio ga je poznati prof. C. Vogt. Budući da je on radi starosti u penziji, pozvan je prof. Spatz iz M ünchena, gd je je vod io histo­loško od je ljen je psih ijatrijske klinike profesora Bum ke-a. Hugo Spatz poznata je neurološka ličnost, naročito po svojim histo­loškim radovim a. Sam institut je velika b ije la peterokatnica, uz koju stoji još i jedno k lin ičko od je ljen je , k o je vod i već dugo godina jedna starija kolegica. O djeljen je , k o je je m oderno ure­đeno, ima 60 postelja, a predstavlja zapravo živi m uzej ekstra- piram idnih oboljen ja . Na tom k lin ičkom od je ljen ju studiraju se zapravo isk lju čivo različne strijarne povrede (M orbus Parkin­soni, postencefalitičk i parkinsonizam, različni oblici h oreje, ate- toze i t. d.). Bolesnike, od ko jih im a najviše d jece i staraca, drže do n jihove smrti, a onda se n jih ov m ozak svestrano istra­žuje i na tem elju klin ičkoga prom atranja i h istološkog nalaza stvaraju se znanstveni zaključci. B olesn ici leže tamo dugo g o ­dina možda i du lje nego što bi ž iv je li u kućnoj oskudnoj njezi, je r tamo uistinu žive pod dobrim higijenskim prilikam a. Im aju dobru hranu i njegu. L iječen je se provodi sa velik im dozama atropina. Svaki bolesnik bude svestrano klin ički pretražen za­tim neurološki, onda se istražuje n jegovo rod oslov lje s obzirom na hereditet, te konačno tonus m išića. Taj se tonus, kao najvaž­niji sim ptom strijarnih oboljen ja , kod svakog bolesnika speci­jalno studira i pom oću vrlo kom pliciranih električnih aparata grafički registrira. To ispitivanje prem a n jih ov im izjavam a ima ne samo znanstveni nego i praktički interes, jer se po krivu ­ljam a tonusa m ogu otkriti piram idne povrede prije , nego što se jave piram idni sim ptom i. A li odviše skupa aparatura a i sama tehnika k o ja je toliko kom plicirana i koja traži naročitu strpljivost i veliko iskustvo, jesu očit razlog, da će to ispitivanje tonusa m išića ostati kao priv ileg ij samo toga zavoda.

Tom prilikom htio bih usput spom enuti, da u N jem ačkoj bolu je 30 — 40 hiljada osoba od postencefalitičkog parkinsoniz- ma i da se tim bolesnicim a u posljedn je vrijem e posveću je na­ročita pažnja i sa strane države i sa strane privatnih institu­cija. Tako je talijanska k ra ljica Jelena, k oja inače pokazuje naročiti interes za takove bolesnike, osnovala institut za istra­živan je i lije čen je tih bolesti u K assel-u (gdje je od te bolesti bolovala njezina kćerka), k oja nosi n jezino im e »K önigin -E lena- K linik«. Prem a tom e će grad Kassel biti stjecište za postence- falitičke parkinsonizm e iz cije le N jem ačke, a v jero ja tno će u n jem u tražiti pom oć i bolesnici iz drugih zem alja.

Sam institut prof. Spatz-a sastoji se od više od jeljen ja , k o ­jim a upravlja ju pojedin i šefovi. N ajvažnije je od je ljen je za norm alnu anatom iju i h istologiju mozga, zatim patološko-ana- tom sko od je ljen je , zatim od je ljen je za eksperim entalno ispiti­van je tumora m ozga (to je od je ljen je profesora Tönnisa), zatim od je ljen je za bioelektrička ispitivanja mozga. T im od jeljen jem upravlja A. E. K ornm üller, k o ji dugo godina b ioelektrički ispi­tuje koru mozga. Rezultate svojega istraživanja ob javio je ove godine u opširnoj m onografiji (»Die bioelektrischen Erscheinun­gen der H im rinden felder«. Verlag G. Thiem e). N adalje su tu od jeljen ja za eksperim entalnu psihologiju i za eksperim entalnu genetiku, za genealogiju i t. d. Za kliničara je osobito zanim ljiv velik i m uzej preparata, m odela, slika, fotografija , m ikrofoto- grama i t. d. svih m ogućih oboljen ja mozga od banalnih trau­matskih povreda, patoloških krvarenja, do rijetkih tumora i drugih patoloških procesa. P rof. Spatz, inače vrlo simpatičan gospodin, lično vod i po institutu svoje goste i naređuje p o jed i­nim šefovim a od jeljen ja , da stranomu liječn iku sve pokažu i razjasne. Taj institut je zapravo jedna znanstvena košnica, u k o jo j m arljiv i radnici svestrano istražuju najsavršeniji, ali u jedno i najkom pliciran iji organ čov jeka — mozak.

Iz ovoga kratkoga referata m ože svatko sebi stvoriti sliku0 današnjem stanju berlinske neurologije. Tu n ije svakako sve iscrp ljen o: im a tam o još m nogo znanstvenih instituta i m nogo znanstvenih stručnih radnika, što se sve ne m ože najednoć upo­znati u kratko vrijem e. M oja je svrha bila, kako rekoh u p o­četku, upoznati rad na ovim upravo prom inentnim institutima1 kod rečene tro jice velik ih naučnih radnika svjetskoga glasa.

Konferencija o zdravstvenim prilikama na selu u Ženevi.

Prem a zaključku Kom iteta za h igijenu Društva naroda p o ­sjetili su 1936. god. prof. dr. J a m e s o n , direktor škole za h igijenu u Londonu, prof. dr. P i t t a l uga, direktor h igijen ­skog zavoda u M adridu, i naš uvaženi dr. A ndrija Š t a m p a r , izv jesne škole narodnog zdravlja (škole za higijenu) i h igijenske zavode u pojedin im zem ljam a Evrope, sa zadatkom, da H igijen ­skoj sekciji D ruštva naroda podnesu izv ještaj o radu i organi­zaciji tih ustanova. 22. sept. 1937 god. sazvana je u Ženevi kon­ferencija direktora tih ustanova kao i drugih stručnjaka sa svrhom, da uzmu u diskusiju ne sam o izv ještaj Jam e s o n , P i t t a l u g a , Š t a m p a r , već i druge važne problem e: ti f o - z n a o b o l j e n j a u s e o s k i m n a s e l j i m a , t u b e r k u ­l o z u , i s h r a n u s t a n o v n i š t v a , » z d r a v s t v e n e i n ­d e k s e « i b r u c e l o z u . Sva ova pitanja uzeta su u razm a­tranje, ukoliko se tiču uglavnom seoskih naselja i u okviru h igijene sela i tako su stvarno predstavljala priprem ni rad za veliku kon feren ciju o »životu na selu«.

Konferencija predstavnika zavoda i škola donijela je o spomenutim pitanjima niz rezolucija i zaključaka, kao i prak­tičnih uputa, koje ćemo radi važnosti tih pitanja iznijeti u najkraćim crtama.

I. Škole narodnog zdravlja(škole za higijenu) i h igijenski zavodi:

K onferen cija zahva lju je J a m e s o n u, P i t t a l u g i i Š t a m p a r u na iscrpnom izv ješta ju , k o ji je obuhvatio organi­zaciju. rad i prilike, u kojim a rade ustanove k o je su posjetili.

Zdravstvena i socijalna zaštita naroda mogu se uspješno provoditi jedino stvaranjem tipa praktičnih liječnika i liječnika u higijenskoj službi upućenih u preventivnu i socijalnu stranu medicine. Za taj cilj potrebne su specijalne ustanove, organi­zirane prema prilikama i potrebama pojedine zemlje.

Treba pružiti odgovara juću izobrazbu u tom smislu ne samo budućim liječn icim a u javn oj h igijenskoj službi, već i m edicinarima, budućim praktičnim liječnicim a.

U stvari solidna i dovoljn a izobrazba u higijen i, preven­tivnoj i socija lnoj m edicini, je osnova za neophodnu suradnju liječnika na djelu zdravstva, kao i socija lnog osiguranja. Ova suradnja, k oja je tako potrebna svuda, nam eće se osobito u

seoskim naseljim a; treba poduzeti osobite m jere, da se n a s e l o p r i v u č e i z a d r ž i d o v o l j a n b r o j l i j e č n i k a .

H igijenski zavodi i Škole treba da im aju slijedeću djelat­nost: poučavanje, ispitivanja, aktivno učešće u oblasti javne h igijene, eđukativnu propagandu.

O svim ov im točkam a doneseni su zaključci praktičnog zna- , č'aja kao i o internacionalnim vezam a izm eđu pojedinih ustanova.

II. Tifozna oboljenja u seoskim naseljima:

K ako sei po podacim a statistika pojedin ih zem alja o m orbi- ditetu i m ortalitetu n e m ogu vršiti usporedbe, trebat će da higijenski zavodi, odnosno škole, ispitaju m etode, k o je se pri­m jen ju ju u dotičnim zem ljam a za prijavu smrtnih slučajeva, prijavu zaraznih bolesti kao i laboratorijsku službu u vezi s pri­javljivan jem slučajeva.

Treba da se izvrše ispitivanja o učestalosti i kretanju tifusa na selu, kao i u gradovim a, im ajući u vidu pod rijetlo bolesti kao i faktore: kontakt, voda, živežne nam irnice i nepoznato.

Treba da se vrše opažanja o sedm ičnim fluktuacijam a ty u seoskim naseljim a, o krivu lji obolijevan ja u vezi sa krivu ­ljam a k o je se odnose na tem peraturu i m nožinu muha. U isto vrijem e trebalo bi proučavati i prom jen e drugih bioloških fak ­tora ty, kao prisutnost bakteriofaga u vodi za piće.

S obzirom na poboljšan je bakteriološke tehnike novim m etodama, osobito na dobre rezultate kulture ty na podlogam a po W ilson-B lairu i M üller-K auffm ann-u , b ilo bi poželjno, da se u seoskim predjelim a, gd je vlada enđem ijski ty, vrše ispi­tivanja na prisustvo uzročnika u površinskim vodam a i m li­jeku. Na zaraženost klicam a ty raznih vrsta muha, k o je se legu ili hrane na ljudskim ekskrementim a, i na m oguću ulogu muha u prenošenju klica, kao i prim jenu novih m etoda za utvrđi­van je kroničnih kliconoša.

P reporuču je se ispitivan je rezultata vakcinacija u masama. Isto tako i ispitivan je učinka hospitalizacije na učestalost obo­lijevanja.

K onferencija polaže osobitu važnost i preporučuje, da se u seoskim predjelim a, gd je hara enđem ijski ty, posveti osobita pažnja v jero ja tnom posto jan ju laganih atipičnih form a kod djece. Treba nastojati, da se učestalost takovih in fek cija utvrdi pom oću laboratorija upotrebom n a jnov ijih metoda.

42

Donesene su tehničke upute u pogledu tehnd-ke W idalove reakcije i k lasifikacije Salm onella na osnovu antigenskih struk­tura, uzim ajući u obzir patogenu ulogu raznih kom ponenata i epidem iološku ulogu klica.

Od najvećeg je interesa, da se osim gore spom enutih tehničkih ispitivanja, odnosno pojedin ih specijalnih momenata epidem iologije i suzbijanja tifusa, izvrše i opsežna općenita ispitivanja, k o ja spadaju u okvir »zdravstvenih indeksa« i koja bi trebala da pruže podatke za seoska naselja:

1) važnost tifusa kao uzroka m orbiditeta i m ortaliteta:apsolutna važnost: smrtni slučajevi, bolesnički dani na

100.000 stanovnika:relativna važnost u razm jeru prem a drugim zaraznim b o ­

lestima i drugim uzrocim a m orbiditeta i mortaliteta.2) K oštanje bolesti:a) za samo stanovništvo (troškovi za liječnika, lijekove,

troškovi za boln icu itd., gubitak nadnica uslijed bolesti samog bolesnika kao i drugih članova fam ilije i ukućana; gubitak kapitala predstavljen gubicim a ljudskih života.

b) Za ustanove radničkog osiguranja.c) Za državu, sam ouprave, općine (bolno-opskrbni troškovi,

suzbijanje bolesti, kontrola i izdva jan je kron. kliconoša itd.3) K oštanje raznih m jera za borbu protiv tifoznih oboljen ja

u seoskim naseljim a: distribucija i purifikacija vod e; izgradnja h igijenskih bunara; h igijensko uređen je kaptaža; higijenska rekonstrukcija, odnosno izgradn ja đubrišta; izgradnja h igijen ­skih zahoda, sistematska hospitalizacija oboljelih . Izdvajanje i nadzor nad kron. kliconošam a, vakcinacija stanovništva u v e li­kim razm jerim a. Pri ovakvim ispitivanjim a treba voditi računa0 tipu seoskog naselja, važnosti naselja, saobraćajnim prili­kama i t. d.

4) Postojeći odnosi izm eđu učestalosti ty obolijevan ja i drugih obolijevan ja i uzroka smrti. (Prom jena obroka općeg m ortaliteta, d ječjeg , od tuberkuloze i t. d. u odnosu sa m orta­litetom od ty).

5) D osljedno gornjem u kriterij po ko jem bi rijetkost ob o ­lijevan ja na ty m ogao biti smatran kao znak salubriteta.

III. Tuberkuloza.O dobrava se princip , da se protituberkulozna akcija, kura­

tivna i preventivna, im a prilagoditi lokalnim prilikam a: epi­dem iološkom obliku tbc, n jen o j raširenosti m eđu stanovništvom , te ekonom skom i socija lnom stanju pučanstva.

Sm atra se potrebnim , da regionalne (ekstenzivne) ankete prouče, pored tbc, socija lne i sve ostale zdravstvene prilike, pod kojim a živ i pučanstvo, — pošto se problem tbc ne m ože treti­rati odvojeno' od drugih.

P ored te regionalne ankete, k oja se m ože koristiti zdrav­stvenim indeksim a (Buli. Org. Hyg. Decem . 1936) odobrava se plan o lokaln im anketama (intenzivnim ).

Treba ispitati učestalost in fekcije , m orbiđitet i mortalitet. Za u tvrđen je m orbiditeta potrebni su sistematski rtg pregledi jednog ili više m jesta i sistem atsko testiranje tuberkulinom . K od sum njivih lica potrebna su klin ička i bakteriološka ispiti­van ja kao nadopuna.

Za testiranje tuberkulinom neka se upotrebljava samo jedna metoda, ali tu treba precizno opisati. P rije upotrebe neka stručnjaci ftizeolozi sporazum no utvrde jednu metodu. Sličan sporazum neka postoji i s obzirom na klasifikaciju kliničkih oblika tbc.

P ored podataka o tbc među ljudim a podkom isija m isli, da će biti od koristi prikupiti od kom petentnih veterinara također1 podatke o tbc m eđu govedim a.

P rogram protituberkulozne ak cije treba da bude prilago­đen potrebam a i f i n a n c i j s k i m m o g u ć n o s t i m a naroda.

Sredstva treba da se upotrebe:1) n a h i g i j e n s k o p r o s v j e ć i v a n j e s t a n o v n i š ­

t v a ( p r o p a g a n d a ) ,2) n a o t k r i v a n j e o b o l j e l i h ( d i s p a n z e r i ) i

i z o l a c i j u n a j i n f e k t i v n i j i h s l u č a j e v a ,3) konačno na sanatorijsfeo lije čen je oboljelih , za k o je je

ovo lije čen je indicirano.Budući da su troškovi vakcinacije sa BCG mali, ona se

m ože uzeti u, program rada čak i u vrlo ograničenim budžetima.Da bi se olakšalo d o b i v a n j e p o t r e b n i h k r e d i t a

za protituberkuloznu akciju, treba na osnovu prikupljen ih p o­dataka procijen iti izdatke za tbc.

X) a) K oliko narod izd a je za liječn ike, lijek ov e i lije čen je u ustanovam a; k oliko gubi u privredi radi sm anjenja radne sposobnosti; kolik i je gubitak kapitala zbog smrti i t. d.

b) K oliko gube ustanove za osiguranje.c) K oliko se troši iz javn ih sredstava (država, općine) za

lije čen je u ustanovam a (bolnice, sanatoriji i t. đ.), te za pod i­zan je i am ortizaciju tih ustanova, zatim dispanzera i ustanova za sestre pom oćn ice .

XI) K oliko se izdaje u cilju suzbijan ja tbc; koliko troše organizacije za eđukativnu propagandu, za vakcinaciju sa BCG, za stalne i m obilne dispanzere, za am bulante za lije čen je pneu-

m otoraksom , za izolaciju najin fektivn ijih slučajeva (bolnice, azili, dom ovi za tbc) za sanatorijsko lije čen je iz lječiv ih boles­nika, za profilaksu latentnih oboljen ja (preventorium ), za zaštitu naročito eksponiranih osoba, kolonizacija, logorovan je, škole u prirodi). K oliko s,e daje m aterijalne pom oći bolesnicim a za lije čen je ili oporavak u domu, k oliko u novou i hrani n jih ovo j porodici i na koncu — šta sto ji preorijen tacija u zvanju oporav­ljen og ili izliječenog.

K od određivan ja troškova za ustanove treba uzeti u obzir podizanje am ortizaciju i režiju. Gđj© nema dovoljno ustanova, neka se proračunaju troškovi za slučaj podizanja odnosno proši­ren ja već postojećih , ali nedovoljno, a u odnosu prem a broju bolesnika i bro ju pučanstva kom e će one služiti. Ustanova ne treba biti luksuzna, nego m ora b iti građena na osnovu principa, da se uspješno d je lova n je postigne kra.j maksim uma štednje.

IV. Ishrana stanovništvaIshrana je jedan od glavnih problem a, k o ji treba da dođu

na dnevni red k on feren cije »O životu na selu«, k oja je p ro jek - tovana za 1939 god. Radi toga treba da zavodi i škole za h igi­jenu, kao i nacionalni odbori za ishranu u raznim zem ljam a, pristupe obradi izvršenih ispitivanja, kao i onih k o je još nam je­ravaju izvesti, kako bi b ili u stanju da odgovore na pitanja:

1) K o ji je stvaran potrošak živežnih nam irnica pojedin ih skupina seoskog stanovništva.

2) K akovi podaci dozvoljavaju , da se ustanovi, da takova ishrana odgovara ili ne.

3) K akove bi se praktične m jere m ogle poduzeti u cilju poboljšan ja n ed ovoljn e ishrane.

U nekojim zem ljam a izvršen je zam jeran rad na ispitivanju ishrane, m eđutim ispitivanja su vršena im ajući u vidu razne ciljeve i po različitim meto,dama, tako da je teško ili nem oguće uspoređivanje dobivenih podataka. K om itet stručnjaka H. O. utvrdio je , kakove bi podatke uglavnom trebalo prikupljati pri svim ispitivanjim a', a tako isto u tvrđene su izv jesn e točke same tehnike ispitivamjal kao na pr. »fam ilijarn i koeficijen ti« i glavne rubrike, po k ojim a bi. se m ogla k lasificirati hrana; tako isto fo r ­m ulirane su i preporuke za un ifikaciju prihvaćenih metoda. Način prikup ljan ja samih podataka, kao i analiza istih, ostavlja još izv jesne problem e, k o ji treba da se u m eđuvrem enu riješe i tako om ogući standardizacija proučavan ja na koristan način.

S obzirom na c iljev e za kojim a se ide, m ožem o razlikovati tri tipa proučavan ja ishrane:

A) K vantitativna ispitivan ja u cilju utvrđ ivanja potrebe hrane.

B) K vantitativna ispitivan ja u cilju utvrđivanja, da li režim ishrane pojed in ih skupina stanovništva kod k o jih se vrše ispiti­van ja stvarno odgovaraju .

C) K valitativne studije, k o je b i trebale poslužiti kao osnova za politiku narodne ishrane.

A) D etaljne kvantitativne studije o potrošnji hrane u vezi s ispitivanjem stanja ishrane organizm a povećala bi naučne spo­znaje o potrebi hrane. Ove studije treba da se odnose na skupine ob ite lji ili pojedinca , kako je to predloženo po tehničkoj ko­m isiji.

Ispitivanja vršena u ovom cilju trebala bi da dadu odgovor na slijedeća pitanja:

a) K akav režim ishrane (definiran kvantitativno i izražen u živežnim nam irnicam a i u nutritivnim elem entim a) prati odlično stanje ishrane organizm a ili odličnu fizičku kondiciju?

b) K akovim režim om ishrane (definirano kvantitativno kao gore)1 se opažaju:

1) in frak lin ičk i vrlo blagi sim ptom i uslijed pom anjkanja izv jesnog hran jivog elem enta;

2) m anifestni klin ički sim ptom i;3) nestaju li gore spom enuti sim ptom i, ako promatrana

osoba troši:a) određene količine izv jesne hrane,b) izv jesne dodatke stanovitog hranjdvogg elem enta ilic) izv jesne dodatke kom binacije h ranjivih elemenata.Ovaj način ispitivan ja zahtijeva kvantitativna m jeren ja

potrošene hrane stalno ili u izv jesnim razm acim a sa prom atra­n jem stanja ishrane organizma.

B) K valitativna ispitivanja treba da ustanove, da li su r e ž i m i ishrane povoljn i, označujući stepen potrošnje i varija ­c ije prem a raznim socija ln im i ekonom skim skupinama, kao i faktore k o ji im aju uticaj na karakter ishrane.

Ispitivanja treba da dadu odgovor na pitanja:1) u k o jo j m jeri n a č i n iishranei odgovara potrebam a jedne

skupine,2) u kakovoj relaciji stoji, n a č i n ishrane prem a uslovim a

života, zanim anju, b ro ju članova porodice i t. d.C) K valitativna ispitivanja ishrane seoskog stanovništva u

pojedin im krajevim a m ogu da dadu pravac p o litici ishrane u zem lji i bit će od pom oći i u poljoprivredn oj politici u cilju poboljšan ja ishrane.

43

V. »Zdravstveni indeksi«

K onferen cija naglašava važnost poučavanja tog predm eta u školama za h igijenu; nadalje potrebu da se utvrdi jed no­obrazna k lasifikacija poglavlja , k oja se odnose na ankete o zdravstvenim pitanjim a; jednoobraznost u priprem nim radovim a oko specija ln ih anketa; sistematska klasifikacija svih statistika o pitanjim a h igijene, zdravstva uopće, i srodnim pitanjim a.

Izrađene su upute, kako b i se p o gore navedenim pitanjim a praktično postigli rezultati, k o ji bi om ogućili uspoređivanja po raznim statistikama i anketama o pitanjim a zdravstva.

VI. Bruceloze

Važnost bruceloza u patologiji čov jeka i životin ja, kao i n jezina važnost za seosko gospodarstvo je razlog, da ih treba da uzmu u proučavan je h igijenski zavodi i škole narodnog zdravlja, k o je se bave h igijenom sela.

Proučavan je ove bolesti zahtijeva suradnju higijenske, ve ­terinarske i poljoprivredn e službe. Predlaže se, da higijenski zavodi pošalju H igijenskoj sekciji Društva naroda prikupljenu opću dokum entaciju, kao i rezultate anketa, a Sekcija će d je­lovati kao centar za razm jenu podataka.

Trebalo bi prikupiti podatke za razdob lje od 5 godina:a) b ro j p rijav ljen ih slučajeva., ako bolest pod liježe obavez­

nom prijav ljivan ju ili b ro j slučajeva, k o ji su poznati zdravstve­noj adm inistraciji drugim načinom ;

b) b ro j slučajeva sistematski utvrđenih seroreakcijom . U tvr­đivanje slučajeva, pom oću seroreakcije je od n a jv eće važnosti za globalne statistike kao i detaljne ankete i sastoji u siste­m atskom ispitivanju na Brucellu svih krvi prim ljenih u labo­ratorij radi ispitivanja na tifozna stanja ili druge in fekcije . Stan tistike prikup ljene na ovaj način trebale bi da sadrže podatke radi kojih je uzroka poslata krv u laboratorij kao i m jesto odakle je krv poslata.

T ablice k o je se odnose na pozitivne slučajeve, treba da sadrže podatke o spolu, starosti, zanimanju, klin ičkim sim pto­mima i v jero ja tnom izvoru zaraze.

Izvor zaraze treba klasificirati:1) neposredna zaraza uživanjem sirovog m lijeka, svježeg

sira, vrhnja i t. d.;2) posredna zaraza naznakom vrste ž ivotin je koja je bila

uzročnik i podacim a, da li je životin ja im ala pobačaje i kada.

Treba sakupiti podatke po kojim a će se m oći ustanoviti m orbiditet, m ortalitet i letalitet; srednje trajan je bolesti, p o ­sljed ice iste kao i ekonom ske i socija lne reperkusije.

Troškove bolesti treba odrediti:1) Za samo stanovništvo (troškovi za liječnika, ljekarnicu '

bolnicu i t. đ.), gubitak nadnice u slijed bolesti; gubitak kapitala u slijed smrti i t. d.

2) Za ustanove osiguranja.3) Za državu, sam oupravu i općine (bolno-opskrbni troškovi,

troškovi oko suzbijanja bolesti, laboratorijsk i i t. đ.).4) Treba naznačiti b ro j pobača ja enzootičnih i epizootičnih

uslijed bruceloze po istim principim a kao i kod ljudi.Po m ogućnosti treba prikazati u statističkoj form i elem ente

o ovom poglavlju , b ilo skupno, bilo po stajam a ili zaraženim stadima. Ovi podaci b it će potrebni, da se prikaže direktna šteta bruceloze po seljačko gospodarstvo.

Po m ogućnosti treba navesti utjecaj transporta, trgovine, sajm ova, pašnjaka, na pojavu i širen je bolesti kod životinja.

Treba dati podatke o m ogućnosti stvaranja ili postojanju zakonodavstva odnosno prijav ljivan ja pobačaja kod životin ja i reglementacijd pašnjaka, transporta, trgovine i t . d.; isto tako o koštanju raznih m jera u borbi protiv bolesti i poboljšan ju pri­lika na selu za:

1) nastambe za životin je (staje, štagljevi, torovi i t. đ.),2) preuređenje đubrišta po principim a higijene.3) Opskrba dobrom vodom za piće.Sve ovo vodeći računa o karakteru sela, saobraćajnim prili­

kama, upotrebljivosti postojećih voda za piće, kao i o troškovim a za održavanje učin jenih investicija.

Sto se tiče laboratorijsk ih ispitivanja, rezultate treba pri­kazati zasebno za ljude, zasebno za stoku sa slijedećim poda­cim a: m etode aglutinacije (brza, spora), m etode kulture; m etode identifikacije i determ inacije tipa izolovanih klica (Br. m eli- tensis, abortus, suis i t. đ.); m etode fiksacije kom plem enta; m e­tode bazirane na alergičnoj reak ciji; druge m etode (specificirati).

K onferen cija preporučuje zavodim a i školam a u pojedin im zem ljam a, da bi o svim istaknutim pitanjim a slijedeći prepo­ručene p rin cije i m etode poveli što opsežnija ispitivanja, kako bi se sakupila što veća građa i dokum entacija za veliku K on ­feren ciju o životu na selu, koja će se održati u krilu Društva naroda u 1939 godini i k oja bi pored istaknutih i drugih problem a o higijeni, na selu uzela u diskusiju cjelokupni problem seoskoga života. Dr. M. K.

K n j i ž e v n o s t .

D r . D r a g o C h l o u p e k : Patologija i terapija otrovanih bojnim otrovima. Naklada L iječn ičkog V jesnika, Zagreb 1937. 46 strana, Din' 11.— .

U vođenjem u ratnu tehniku dvaju novih odlučujućih či­nitelja, aviona i bojn ih otrova, proširilo se suvrem eno ratovanje sa predjela rovova na čitav državni teritorij, te tim e neposredno uvuklo u ratne operacije i civilno pučanstvo i natjeralo ga na samoobranu. Sva međunarodna utanačenja nažalost nijesu uspjela, da rat, a napose kem ijski rat, isk ljuče kao sredstvo za rješavan je m eđudržavnih sporova. — Radi upotrebe naro­čitih ubojitih sredstava p o ja v lju ju se u m odernom ratu p o­sebne vrste i ob lici ozljeda, pa je radi toga uputno, da se za pružanje prve pom oći i lije čen je tih ozljeda pravovrem eno ospo­sobi čitav sadanji i budući liječn ičk i stalež i ostalo pom oćno osoblje zdravstvene službe; šta više, ukazuje se potreba, da se osnovno poznavanje pružanja prve pom oći ozlijeđenim a učini pristupačnim najširim slojevim a naroda. P otonje spada u nad­ležnost javn ih vlasti, dok je izobrazba liječn ičk og osob lja duž­nost m edicinskih fakulteta i inih zdravstvenih ustanova. — Naročito va lja istaknuti, da je n ovom uredbom o med. fakul­tetima predviđen novi glavni i obvezatan predm et za slušače m edicine: nauka o bojn im otrovim a.

L iječn ičk i V jesn ik donio je već god 1933. na str. 355—366. veom a pregledan prikaz o bojn im otrovim a iz pera dra Franje K o c u v a n a . Zasluga m eđutim ide dru C h l oup e k u , što je na kratak, razum ljiv i pregledan način u m alom priručniku od 46 strana skupio sve, što je liječn iku-praktičaru potrebno, da svoje znanje o prepoznavanju, pružanju prve pom oći i li je ­čen ju ozljeda proširi i na pod ručje rana i oštećenja zdravlja zadanih bojn im otrovim a.

U predgovoru i općenitom dijelu iznosi autor kratak histo­rijski razvoj aviona i bojn ih otrova u sam om početku svjetskog rata i opisu je općenita svojstva i uslove za n jih ovo uspješno djelovanje. — Specijaln i je dio u glavnom e posvećen prikazi­vanju pojedin ih bojn ih otrova, n jih ovo j uporabi, n jihovom ra­zornom djelovan ju na organizam u anatomskom i fiziološkom

pogledu, nadalje prepoznavanju, pružanju prve pom oći i stru­čnom liječen ju pojedinih vrsta ozljeda klin ičkim i m eđikam en- toznim sredstvima.

Prem da autor u specija lnom dijelu tvrdi, da iz opravdanih znanstvenih razloga odustaje od obrađivanja bojn ih otrova po određenim skupinama, m i vidim o, da ih ipak op isu je u stano­vitom redoslijedu , k o ji se u glavnom e pokriva sa uobičajenom pod je lom bojn ih otrova po fiziološkom d jelovanju . Tako sači­n javaju prvu skupinu zagušljivci (klor, fozgen , đifozgen, k loro - pikrin), drugu plikavci ili prištavci (iperit i luizit), treću na- dražljivci — kihavci i suzavci (arsini i spojevi brom a i k lorace- tofen), četvrtu grupu pravi otrovi (cijanovodična kiselina i u gljičn i monoksid).

Iz pedagoških razloga, kao i radi toga, što su bojn i otrovi za prosječnog praktičara prilično apstraktan predm et, bilo bi svakako poželjn ije , da je autor uz prethodno tum ačenje dobrih i loših strana pojedin ih pod jela otrova na skupine, svakako za­držao pod jelu u skupine prem a glavnom fiziološkom učinku, jer ista n ajbo lje odgovara svrsi spom enutog priručnika. Iz istog bi razloga b ilo uputno, da je autor u priručn ik um etnuo tabe­larni orijentacioni pregled svih opisanih otrova prem a n jiho­vim kem ijskim , fiziološkim i toksikološkim svojstvim a, upotpu­n jen pregledom pružanja prve pom oći i načinom n jih ovog pre­poznavanja i uništavanja.

U posebnom pog lavlju opisuje autor kratko najvažn ije načine i sredstva za uništavanje (dezintoksikaciju) bojn ih otrova.

U završnoj riječi pokušava usp jelim citatima i izrekam a vodećih ličnosti na polju ratne nauke, kao i svojim filozofskim refleksijam a i razm išljanjim a, odgovoriti na najvažn ije prigo­vore k o je neupućene i skeptične osobe stavlja ju o m ogućnosti budućeg rata uopće, napose kem ijskog, i o potrebi izobrazbe u poznavanju osnovnih zasada bojn ih otrova.

Bez pretenzije na neku naročitu naučnu vrijednost rečeni priručnik predstavlja za hrvatsku m edicinsku i intelektualnu javnost važnu i potrebnu prinovu za upoznavanje ovog rela­tivno novog poglavlja ratnog pustošenja, pa ga stoga m ožem o svim a najtop lije preporučiti. Dr. J. B e r l o t .

44

Dr. Fran Sorić

Znalo se, da su našem odličnom drugu dr. Franu S o r i ć u dani izbrojeni i da nas svakog časa m ože zauvijek da ostavi, ali nas se ipak teško dojm ila pretužna vijest, da je 26 decem bra1937. u Zagrebu preminuo. Bolest je bila teška i neum oljiva, njega jd nestajalo svakim danom sve to više, ali on n ije gubio nade, da će opet biti sposoban za svoj rad i za svoju obitelj. A sada je svemu kraj, n jegovim patnjam a, nadam a i životu!

Dr. Fran S o r i ć rodio se 1899 u Zem unu, gd je je i matu­rirao. M edicinski fakultet je polazio u B eču i Zagrebu i tu je prom oviran godine 1925. Od 1928 pa do 1932 radio je u sana­toriju za plućnu tuberkulozu na K lenovniku kao prvi asistent dr. Sam ardžije. K ao specijalista za plućne bolesti došao je u Split 1932, gd je je otvorio ordinaciju i postao šefom ambulante za grudne bolesti kod Okružnog Ureda. Sudjelovao je u radu L iječn ička K om ore za prim . banovinu kao podpredsjeđhik disci plinskog suda i u S lobodnoj O rganizaciji L iječn ika kao odbor- n ik -pročeln ik stalieške sekcije. Osim toga bav io se naučnim radom, publicirao članke o socija ln im pitanjim a i obavljao razne počasne fun kcije kod Okružnog Ureda.

Ne sm ijem o gledati na n jegov rad samo kroz b ro jk e i na­vode», je r se on n ajjasn ije otkriva, kad v id im o i osjetim o onu cgroannu prazninu, k o ju je dr. S o r i ć ostavio za sobom u krugu onih bijednika-bolesnika, k o ji su k n jem u u velikom bro ju pristizali, osjeća jući đ)a je kod n jega veliko srce, razu­m ijevan je za n jih ove tegobe i zam ašno stručno znanje. Ne m ože sa zaboraviti n jegovo oduševljen je, kad je govorio o svojim

uspjesim a u liječen ju teške, ali po n jegovim riječim a, izlječive bolesti tuberkuloze. Ne m ože se zaboraviti niti ono n jegovo v e ­liko nastojanje, da pom ogne baš najsirom ašnijim pacijentim a, članovim a okružnog ureda, radi čega su ga tako m nogo i volje li. N jegovi napori nijesu ostali nezapaženi, o tom e bi m ogle go ­voriti statistike n jegov ih ordinacija, ali kako se obično dešava, žrtvom je postao on sam. Radio je u prostorijam a za rentgen, koja n ijesu potpuno odgovarale prevelikom b ro ju dnevnih pre­gleda, ali ipak, svijestan toga, on je svaku minutu ispunjao radom za dobro bolesnika. Tužio nam se, da neće m oći dugo istrajati u ovakovom radtu, opažali su se već znakovi, k oji n ijesu obećavali ništa dobra, ali je dr. S o r i ć ipak istrajao doklegod je m ogao, a onda pod legao poput m nogih drugih prije n jega, kao žrtva svoga zvanja.

Među nam a prijateljim a i kolegam a uživao je nepodijeljene sim patije i veliko poštovanje. U vijek vedar, sprem an da po­m ogne u svakoj prilici, širokih pogleda i shvaćanja, tem eljito naobražen, kolegijalan u pravom smislu riječi, če ličnog karak­tera, pošten i pravedan, znao je, da od p rv og časa osvo ji srce svakog onog, s k ojim je došao u doticaj.

O dijelio se je od nas zauvijek, otišao je da odm ori svoje napaćeno tije lo na M irogoju , gd je mu i otac leži; pratila ga je neizm jerna bo l i ljub'av n jegove supruge i d v o je nedorasle d jece — nade svoje. A li iako je dr. S o r i ć otišao da nam se više ne povrati nikada, u našim srcim a, u srcim a onog velikog bro ja bolesnika, kojim a je pom agao i za k o je je i život žrtvovao, ostat će zauvijek ham a i mila uspomena.

D r u F r a n u S o r i ć u n e k a j e l a k a z e m l j a !Dr. L u k i n o v i ć

K O L E G E ! S ovim brojem počinje 60. godina redovnog iztaženja „L. V.“ K ao prvi prilog u našoj

jubilarnoj godini izdajem o i prilažemo ovom broju bibliografiju m ed. literature i graničnih p o­dručja, objavljene u izdanjima Zbora liječnika. Time se odužujem o onim mnogim našim za­služnim članovima, koji su stvarali našu nauku i ujedno dajem o poticaj, da se naši autori obaziru u svojim publikacijama u prvom redu na svoja literaturu.

Uredništvo priprema lipanjski broj „L. V kao jubilarni, pa i ovim putem umoljava sve članove, da ga svojim originalnim prilozima što izdašnije pom ognu, kako bi taj svečani broj bio uistinu pravi odraz vrijednosti naše m edicinske nauke.

Sastavci treba da budu šio kraći, sa rezim eom u kojem svjetskom jeziku. R adove treba postati uredništvu najkasnije do 15. travnja 1938.

UREDNIŠTVO.

R a z n e v i j e s t i .

GLAVNA GODIŠNJA SKUPŠTINAodržava se u subotu dne 29. o. mj. u 17.45 sati u predavaonici

Hrvatskog liječničkog doma, Šubičeva ulica 9

Dnevni red

1. Pozdrav predsjednika2. Izvještaj tajnika3. Izvještaj blagajnika4. Izvještaj urednika Liječničkog Vjesnika5. Izvještaj knjižničara6. Izvještaj revizora7. Predlaganje proračuna za slijedeću poslovnu god. 1938.8. Prijedlozi odbora i članova9. Izbor novog časništva Zbora liječnikaNe dođe li na redovitu glavnu godišnju skupštinu barem

50 članova, sazvat će predsjednik najkasnije za pola sata novu glavnu godišnju skupštinu, bez obzira na broj prisutnih članova. (Točka VII. § 28.)

*Odlazak dra Andrije Štampara u Ameriku.

Dr. A. Š t a m p a r , biv. nač. Min. Zđr., nakon svog povratka s D alekog Istoka, gd je je radio blizu 3 god. kao stručnjak Društva N aroda na organiziranju zdravstvene službe u K ini, proveo je konac 1936 i cije lu 1937. godinu u Zenevi i raznim evropskim državama. Za to vrijem e m u je D. N. p ov je r ilo proučavanje zdravstvenih prilika u raznim seoskim krajevim a i priprem anje prijedloga i izvještaja u vezi sa pitanjim a unapređivanja nar.

zdravlja na selu. K ao član stručnih kom isija dr. Š t am p a r je izradio izv ještaj o radu H igijenskih zavoda i škola narodnih zdravlja, osnovanih nakon Rata u Evropi. Isto se je tako bavio i proučavan jem pitanja u vezi sa kon feren cijom o životu na selu, k o ja će se održati u Zenevi u srpnju 1939. god.

U jesen 1937. god. pozvan je dr. A . Š t a m p a r , putem R ock efe llerove fondacije , da tokom sadašnje akadem ske god. održi n iz predavanja iz pod tu čja socija lne m edicine na p o je ­dinim univerzitetim a u A m erici. H arw ardov univerzitet im e­novao ga je za »Cutter« predavača za ovd akad. godinu, a tim im enom počašću je H. U. svake godine pojed ine poznate struč­njake, poziva jući ih, da o k o jo j aktuelnoj tem i predaju na H. U. Prem a program u, k o ji je R ock. fond. predložila, dr. A. Št a m - p a r će održati seriju predavanja na raznim am eričkim uni­verzitetim a: H arward, John H opkins, V anderbilt, Toronto, M in­nesota, Tulane (N ew Orleans), Texas, California.

K ako je poznato, dr. Š t a m p a r je već 1932. i 1933. god. održao cio niz predavanja iz socija lne m edicine na poziv evrop ­skih univerziteta, D. N. i Hig. zavoda u: Ateni, Berlinu, B re- slavi, Budim pešti, Carigradu (i Ankari), D ebrecinu, G ronnin- genu, M adridu, M ünchenu, Pragu, S o fiji i Varšavi.

Dr. Š t a m p a r putuje kra jem siječn ja iz Zagreba i za­držat će se do konca lipn ja o. g.

»Duliud-ovo« veče.D ubrovačko liječn ičk o udruženje (Duliud) u D ubrovniku

održava svo ju VII. redovnu naučnu sjednicu u pon edjeljak 17. januara 1938. u okružnom uredu u 18.30 sati, a u vezi svoje

45

jubilarne godine. Dnevni red: 1. izv ješta j predsjednika: kom e­m oracija dru Franu S o r i ć u , 15-gođ. »D uliud-a«, 50-god. du­brovačke bolnice, stručni kongresi, tekući poslovi. 2. referati dra M arka B i b i c e : a) telefonska slušalica i tuberkuloza, b) škodi li kava kožnim oboljen jim a? 3. predavanje dra D r a ­ž i c a : h igijenske prilike u starom i novom D ubrovniku saslijedećom sadržinom : a) profilaksa, obrana od zaraze, m jere preduzete u starom D ubrovniku, b) zavodi, c) načini liječen ja ,d) današnje samt. m jere, e) današnji zavodi, f) kanalizacija i 4 eventualija. Naredna predavanja; 7. februara dr. O r l i ć : pleuritis i tuberkuloza i 28. februara dr. M a r i n o v i ć ; od­lom ci iz hom eopatije i b iološke terapije.

*Socijalne prilike i predživot prostitutki. U Parizu je ispi­

tivan pređživot i socija lne prilike 200 prostitutki i ustanovljeno, da samo 32 potiču iz Pariza. Otac 117 prostitutka bio je obrtnik, nam ještenik ili radnik, u 35 slučajeva seljak, a u 24 slučaja ne­poznatog zanim anja ili nepoznat. Mati 92 prostitutke bila je radnica, u 2 slučaja prostitutka, a u 85 slučajeva bez zanimanja. 185 prostitutki od 200 n ijesu im ale uopća ili su im ale vrlo m anjkav roditeljski dom. 17 su bile nezakonita djeca. 38 su bile jedino dijete, u 40 slučajeva je bilo u ob ite lji dvoje, 31 puta troje, 33 puta četvero djece. Sam o 85 suj bile iz ob itelji sa 5 i više djece. U 135 slučajeva odgajale su se u rod iteljskoj kući, u 37 slučajeva kod djedova, a 24 puta u javnim zavodim a. 114 su im ale m anjkav odgoj. 45 od tih 200 prostitutki b ile su udate, 6 su još živ je le u braku. 49 prostitutki su bila m atere i im ale su ukupno 68 d jece, i to 25 zakonite i 43 nezakonite. 9 od tih 200 prostitku im ale su u djetin jstvu m eningitis, a 18 »živčane napa­daje«. Ispitivanjem in teligencije ustanovilo se kod 132 od tih žena in teligencija ispod prosjeka. Ispitivanjem karaktera tih žena ustanovilo se kod 23 laka razdražljivost, kod 12 shizofre­n ija, kod 21 paranoja, kod 25 hipohondrička depresija. Povod prostituiranja bio je kod 78 o d ov ih žena uzrok nezaposlenost, 28 nedovoljna plaća, 12 bijeda, 26 lijenost, 10 pohlepa za užitkom , 24 pohlepa za dbbitkom , taština i koketerija, u 6 slučajeva nagon za sam ostalnošću, a u 16 slučajeva je uzrok nepoznat. 122 od ovih žena su već u prvom m jesecu prostituiranja došle u kon­flikt s policijom i bile uhapšene.

#Uređenje prostitucije u Francuskoj. U Francuskoj nam je­

ravaju u dogledno vrijem e zatvoriti sve javn e kuće, a prim itak u hotele dozvoliti samo osobama, k o je dođu s prtljagom . Na­m jerava se također uvesti obligatno lije čen je sifilisa. T im pla­

novim a se protivi Leon Bizard. liječn ik boln ice St. Lazare, gd je se lije če venerički bolesne prostitutke. U Francuskoj i u kolonijam a ima 1200 javnih kuća, pa se oni, k o ji bi želje li da se te kuće zatvore, nadaju, da bi se time m ogao uspješno suzbijati sifilis, da bi time prestala trgovina b ije lim robljem . Bizard naprotiv misli, da su ti planovi doduše vrlo idealni, ali prak­tično neizvedivi. A ko bi se na pr. sobei u hotelim a izdavale samo putnicima; s prtljagom , m ože se ta odredba vrlo lako izi­gravati na taj način, da dotične osobe iznajm e sobe, k o je kom u­niciraju ili da se na taj način uvede jedna nova grana pri­vrede, k oja uz odštetu .iznajm ljuje prtljagu, kako je to slučaj već u Saveznim državama. A ko se zatvore javne kuće, pojačat će se prostitucija na ulicam a, a kontrola spolnih bolesti bit će teža nego do sad!a, jer su se do sada prostitutke javnih kuća dva put tjedno pregledavale. U kidanjem javnih kuća povećao bi se b ro j venerički bolesnih, zato B i z a r d zahtijeva, da se poboljša stanje u javnim kućama, ali da se ne ukidaju. I u Italiji je zabranjena prostitucija na ulicama, ali se trpe javne kuće.

*Studij medicine u Čehoslovačkoj. Dekan m edicinskog fakul­

teta u Bratislavi priopćio je , da vrlo m ali procenat m edicinara polaže ispite u određenom roku. Tako je na pr. od 214: slušača, k oji su počeli studirati m edicinu u zim skom sem estru 1930/31., samo 51 t. j. 24% položilo prvi rigoroz u određenom roku. Od 268 slušača, k o ji su počeli studirati 1931/32. položilo je u odrei- đenom roku rigoroz samo 31 t. j. 11%, a od 651 slušača k o ji su se upisali 1929/30. položilo je prvi rigoroz na rok samo 31 t. j 5% . Ista pojava opaža se i na drugim m edicinskim fakultetim a u Č ehoslovačkoj, a uzrok to j pojav i je nepovoljno m aterija lno stanje većine studenata, k o ji m oraju tražiti zaslužbe i time zanem aruju svoj studij. *

Nadriliječništvo, koje je b ilo u N jem ačkoj do sada dozvo­ljeno, te se svako m ogao baviti liječen jem , bit će od sada za­branjeno.

*ISPRAVI! U 12. br. L. V. 1937. god., u članku dra D r a -

ž a n č i ć a : »T orzija lien m obilis u puerperiju«, na str. 585, prva kolona u sredini sto ji: nailazi se na opasni tum or, k o ji je bio torkviran za 180°, a treba da sto ji: na o p i s a n i tum or, k oji je bio za 810° torkviran«. Na str. 586 1. stupac, 10. red. rečenica treba da glasi »nastupio je nerazm jer, izm eđu dovodnih i o d ­v o d n i h žila slezene«.

Predavanja za usavršavanje liječnika.

U vezi s glavnom godišn jom skupštinom Zbora liječnika i L iječn ičke kom ore u Zagrebu održat će se

28. i 29. siječnja 1938. niz predavanja za usavršavanje liječnika.

Tem a predavanja:Hitne intervencije u praksi.

P otanji raspored:Doc. dr. V. V u l e t i ć : Pregled hitne terapije internih bolesti. Prim. dr. V iktor B o i ć, Zagreb ; Hitne intervencije kod bolesti

srca i krvi.Prim. dr. Bruno H a l l e , Zagreb: Komatozna stanja.Prof. dr. V ladim ir Će p ul i ć , Zagreb: Hitne intervencije kod

bolesti pluća i tuberkuloze.Doc. dr. Ivo I v a n c e v i ć, Zagreb : Najčešća otrovanja.Prim. dr. Ivo P e t r i č , Zagreb: Hitne intervencije kod zaraznih

bolesti.

Doc. dr. Branko Dr a g i š i ć , Zagreb: Hitne intervencije u pe­dijatriji.

Dr. Hugo G j a n k o v i ć , Zagreb: Hitne intervencije kod bo­lesti želuca, žučnog mjehura, pankreasa i apendiksa.

Prof. dr. Julije B u đ i s a v l j e v i ć , Zagreb: Ileus.Prim. dr. Vatroslav F l o r s c h ü t z , Zagreb: Hitne intervencije

kod kostoloma i iščašenja.Prim. dr. Janko Sanj e k , Varaždin: Nezgode kao predmet

hitne kirurgije.Prof. dr. Ante Š e r c e r , Zagreb; Hitne intervencije u otorino­

laringologiji.Prof. dr. F ran jo D u r s t i prof. dr. Stjepan V i d a k o v i č ,

Zagreb: Hitne intervencije u ginekologiji i primaljstvu.Dr. A ndrija S p a n i ć , Zagreb: Hitne intervencije u okulistici.Prof. dr. Radoslav L o p a š i ć , Zagreb : Hitne intervencije u

neurologiji i psihijatriji.Prof. dr. Fran K o g o j , Zagreb: Hitne intervencije u dermato-

venerologiji.

KOLEGE, KOJI ŽELE PRISUSTVOVATI PREDAVANJIMA NEKA SE IZVOLE ODMAH JAVITI TAJNIŠTVU ZBORA LI­JEČNIKA, ZAGREB, ŠUBIČEVA 9. POPUST NA ŽELJEZNICAMA IMAT ČE KOLEGE KAO ČLANOVI, KOJI ČE PRISU­

STVOVATI GLAVNOJ SKUPŠTINI KOMORE.

LIJEČN IČKI VJESN IK izlazi svakog 15. u m jesecu . Članovi Z bora liječnika dobivaju ga besplatno, dok pretplata za nečlanove iznosi D 200.— , za inozem stvo D 250.— , za đake D 100.— , za inozem stvo D 200 .— . P ojed in i b ro j s to ji D 25 .— . R ukopisi i soi

dopisi šalju se na: U r e d n i š t v o i u p r a v a L i j e č n i č k o g V j e s n i k a , Z a g r e b , Šubičeva 9. T elefon 85-79. Zaključak red akcije svakog 1. u m jesecu . — Članarina, pretplata i sve ostale n o v č a n e p ošiljk e šalju se Zboru liječnika, Zagreb, Šubičeva ul. 9. — B roj ček . računa pošt. šted ion ice 33.362, Zagreb. — Z b o g r e d o v i t o g d o s t a v l j a n j a l i s t ' 1

m o l i m o d a n a m s e o d m a h t o č n o j a v i s v a k a p r o m j e n a b o r a v i š t a .

Vlasnik i izdavač: Zbor liječnika H rvatske, S lavonije i M eđum urja u Zagrebu.Predstavnik i odgovorni urednik dr. A n te V u l e t i ć , Zagreb.

Za štam pariju odgovara Ivan Ivankovič, Zagreb, Selska cesta br. 47.Tisak » T ip ogra fije « d. d. Zagreb.

»NAUKA«znanstvena knjižara

ZAGREBDežmanova ulica 2

dobavlja najkulantnije knjige i časopise na svim jezicima. Držimo stalno na skladištu najnovija izdanja medicinskih knjiga. Na sve želje i upite odgovaramo smjesta. Njemačku marku pre­

računavamo sa Din 12,— ,

INOVOOTVORENI

SANATORIJ ZA ŽIVČANE BOLESTI

U ZAGREBU ZELENGAJ 37prima sva

funkcionalna i organska neurološka oboljenja i mirne psihoze. Psihoterapija, cardiazolske i insu- linske kure, malarija, trajni san, neurokirurgija, fizikalna terapija.

Sanatorij vodi Dr. Đ U R O V R A N E Š I Ć .

Potanje obavijesti u prospektu.

Ueber den Durchbruchsmechanismus der Echinokokkenzysten der Lun.ge in die Bronchien

A u f Grund eines operierten Falles von Lungenechinokok­kus bespricht der A utor den M echanism us dlss spontanen Durchbruches der Echinokokkenzysten in die Bronchien. Es ist bekannt, dass es in der Praxis, unm ittelbar im Anschluss an eine Probepunktion von pqripheren Lungenzysten, in der falschen Annahm e dass es sich um ein pleuritisches Exsudat handelt, sehr oft zu einem stürm ischen D urchbruch der Zysten in den B ron­chialbaum kom m t, und zw ar fast jedesm al unter dram atischen Erscheinungen. Bei d er Operation einer peripheren Lungenzyste, nach Entleerung von 400 ccm wasserklarer Flüssigkeit durch ein feines Troicart, w urden 200 ccm l% o -ig er R ivanollösung zw ecks A btötung eventuell vorhandener Scolices durch dieselbe Nadel und unter sanftem D ruck eingespritzt. N och während der Einspritzung der gelben R ivanollösung begann die Patientin, diese gelbe Flüssigkeit unter mässigem Hustenreiz auszuspucken. D abei traten nicht die geringsten Spuren von Blut oder Speichel und keine Sym ptom e von allgem einem Schock auf Nach w eiterer E röffnung der Perizyste und Entleerung des ganzen Echinokokkusinhaltes (ca. 1000 ccm ), hörte der gelbe A usw urf sofort auf und die Heilung erfolgte in w enigen W ochen.

D er A utor stellt sich den pathologischen Vorgang bei diesem D urchbruch folgenderm assen vor: nachdem die Hälfte des Echinokokkusinhaltes ausgetreten w ar, trat die T roicart- spitze in folge E inrollung der Echinokokkusm em bran aus dem Innenraum der Zyste heraus und befand sich nun w ährend der folgenden Nachspritzung der R ivanollösung in dem Perizysten­raum, zw ischen Cuticula und Perizyste. Es ist w ahrscheinlich, dass im konkreten Fall die w achsende grosse Zyste an ir ­gend einer Stelle den Bronchialbaum erreichte und die karti- laginöse B ronchialw and in folge stetigen Druckes zur Chondro­malazie geführt hat, w elch e später der A troph ie und Usur anheim gefallen ist. D ie dadurch entstandene O effnung im Bronchialbaum w urde so lange von der Cuticula tam poniert, als der innere D ruck in der Zyste ein positiver war. Sobald aber in folge V erm inderung desselben und E inrollung der zur H älfte entleerten Zyste die Cuticula sich aus dem praeexistenten B ronchialloch abhob, konnte die gelbgefärbte R ivanollösung ohne Zerreissung irgend eines G ew ebes sehr leicht direkte in die B ronchien fliessen. Nur auf diese W eise ist zu erklären, dass die E chinokokkus-F lüssigkeit nicht in die G ew ebe der Patientin eiingetreten w ar und somit kein Grund zur Auslösung eines allgem einen Schocks gegeben war. Es ist zu bem erken, dass die Patientin auf E chinokokkus-Flüssigkeit schon vor der O peration stark allergisch w ar und dem zufolge hätte sie den Eintritt dies Antigens in die Zirkulationsbahn, w enn auch nicht m it einem allgem einen Schock, so doch mindestens m it dem Ausbruch einer allgemeinem U rticaria beantwortet. U nd nur auf diese W eise sind die spontanen D urchbrüche bei einem so harm ­losen E ingriff, w ie es die Probepunktion einer peripheren Lungenzyste ist, zu erklären, w elche den praktischen A rzt so unangenehm überraschen, w enn er eventuell in seiner O rdi­nation einen schw eren Erstickungsanfall e r le b t

Eine praeexistente Chondrom alazie mit D ruckatrophie der bei Lungenzysten fast im m er sehr dünnnen Perizyste und Tam ponade der entstandenen O effnung im Bronchialbaum durch die Cuticula des Parasiten, kann uns solche Fälle erklären.

(A u s d. inn. Univ. Klin. Vorst. P rof. Dr. I. H. B otteri). bevölkerung im Frühling und in den Som m erm onaten zur Ent­w ickelung gelangt. D ie Veränderungen beginnen akut mit. einer

Dr. E. I. G r i n : (Orig. pag. 3)

Die Saisonsentzündungen der Unterlippe bei der Landesbevöl­kerung. Cheilitis aestivalis.

Es w ird ein klinisch um schriebenes Krankheitsbild einer Entzündung der U nterlippe gegeben, w elches bei der Landes- diffusen Schw ellung der U nterlippe und B läschenbildung mit

Prof. Dr. Ivan B o t t e r i : (Orig. pag. 1) nachfolgenden Erosionen der Lippenschleim haut, die ein ige Tage aber auch W ochen andauern können. In seltenen Fällen begin ­nen die Erosionen im Frühling, um erst im H erbst zu vergehen. D ie V eränderungen sind ausschliesslich auf das L ippenrot der U nterlippe beschränkt, ohne die angrenzende Haut oder das Epithel der M undschleim haut zu ergreifen. D ie Erosionen epi- thelisieren allm ählich vom Rande her bis zur vollkom m enen W iederherstellung. A n der Haut und den übrigen sichtbaren Schleim häuten sind keine besonderen Erscheinungen w ahrzu­nehmen. D ie zuw eilen auftretenden M azerationen des O berlip­penepithels sind sekundärer Natur. In allen bis jetzt zur B eo ­bachtung gelangten Krankheitsfällen (26) konnte man anam ne­stisch feststellen, dass die ersten Sym ptom e nach einer starken Sonnenbestrahlung, gelegentlich der Feldarbeit (zumeist nach der Mahd), aufgetreten: sind. In der M ehrzahl der Fälle sind die ersten Erscheinungen in den M onaten A pril und Mai zu v e r ­zeichnen, weshalb der N am e Cheilitis aestivalis fü r dieses K rankheitbild vorgeschlagen wird. H äufig kom m t es zu R ezi­diven, die stets zur selben Jahreszeit auftreten.

W as die A etiologie anbetrifft, besteht noch keine vo llk om ­m ene Klarheit, aber es, spricht v ie les dafür, dass es sich in d ie­sen Fällen um aktinische Schädigungen der Lippenschleim haut handelt. Es w ird angenom m en, dasg neben einer B e r e i t ­s c h a f t und intensiver Sonnenbestrahlung auch ein Lichtkata­lysator phytogener Natur für die Entstehung der Cheilitis aesti­valis verantw ortlich zu m achen ist. D iesbezügliche experim en­telle U ntersuchungen sind noch im Gange.

( A us d. Staatl. H ygien. Inst, in Sarajevo. Dir. Dr. P. Kaunić).

Dr. Nikola N i k o l i č : (Orig. pag. 5)

Experimental Studies on Variations of Bacillus Tuberculosis by means of new synthetical Media Z 23, Z 24, Z 25, Z 30 and Z 37.

The aim of the be low described tests has been the study o f phenom ena of dissociation o f hum an and bovin e type o f B. Tuberculosis on altered media. This dissociation has shown at these m edia in the alteration o f the m orphology of colonies, m orphology of bacillus, its virulence, chrom ogenity and im uno- bio logica l properties. T h e alterations in the chem ical com pilation have not been exam ined.

In order to effect this forced dissociation various media out of m ineral salts, A gar and m ostly accom panied b y a small addition of 'albumen w ere form ed. There w ere especially used lithium, m ineral salt o f the Lungparenchym s, the place of great attraction fo r B. tuberculosis.

A t the m edium Z 24a. (Ramnosa) pure eugenic colonies of the type bovinus »Zagreb« w ere transferred from the m edium Lövenstein. The colonies w ere first o f all suspended and then transferred to the m edium Z 24'a. O nly after 6—8 w eeks small granulated »psakaiđ« colonies appeared am ong the rich colonies. These »psakaid« colonies w ere visib le in the beginning on ly by means of a m agnifying-glass. Only after 6— 10 w eeks the granu­lated colonies began to m ultiply and to con flu id finally in to a sm all-granulated surface among the colonies. This »psakaid« surface rem ained unchanged during a num ber of months.

A t the m edia Z 26 all strains grow slow er in »psakaid« and eugonic colonies.

A t the media Z 26, Z 30 and Z 37 the bovine types arte grow ing quite 'differently than the human types. The colonies of bovine types grow at the beginning in very high slings without the transparent circle (Drawing No. 10). Later »psakaid« m icro­colonies are appearing w hich jo in then into a granulated surface, especially at the m edium Z 24. The characteristics of the gro-r w ing of the bovine types at these m edia and especially at m edium Z 24 is that they grow always into concentrated circles, terraoeis, w hich grow always higher and higher against the raised centre.

The typus humanus »Zagreb« is grow ing in the beginning dispersed at the m edia Z 24, 26, 30 and 37 in very sm all m icro­colonies, ëhich w hen a little grow n up show a transparent circle, strew n over vith little grains. These are grow ing centra­

Lij. VJes.

48 (2)

lized in very low elevations. The colon ies of the typus humanus are very characteristic, especially that ones of m edium Z 26, Z 30, Z 37, and they look like blossom s (D rawing No. 11, 12, 12a).

From the grow ing of the B. tuberculosis at that m edia is visible that the colonies changed in m ost cases th eir form from that at the form er m edia. Besides that the form o f the colonies of the humanus and bovinus types d iffers considerably, especially at the m edium Z 26, w hich can be o f practical use in the d iffe ­rential diagnosis o f these types.

The bacilli o f young »psakaid« colon ies from the m edia Z 24, stained as per Z iehl-N ielsen, w ere not at all acidoresistent bacilli, but stained dark-violet m ore ovo id granulla and very short unregularly form ed bacilli m ore like to C oco-bacilli vith pointed ends a one side. W ith som e bacilli this point is visible as acid-proof. These granulla cou ld easily bestained vith ordi­nary aniline-stains.

These granulla if transferred to ordinary m edia (ordinary agar, bouillon, b lood and glucose) did not grow , w hat clearly proves that there are not in question ordinary vulgar germs. These granullas if transferred to Lövenstein m edia grow finally into a cid -proof bacilli. From all the above one can assume that there are in question granullas w hich represent vegetation points for B. tuberculosis. The b iolog ica l tests w ere <effected upon guinea-pigs and rabbits.

The suspension from 8 m g of the strain o f T. bovinus »psakaides« Zagreb from the m edium Z 26a, was reduced to dust in 1 cubic centim etre of distilled w ater and subcutaneously (ingvinally) in jected to any o f the 10 guinea-pigs. W ith the same quantity and in same w ay w as inoculated vith the strain B. C.G. »psakaides« a second group of 10 guinea-pigs as w ell as a third group o f 10 gu inea-pigs vith T. humanus »psakaides« Zagreb.

From the sm all num ber of guinea-pigs it vas im possible to arrive at a defin itive result on the viru lence o f strains, the resistence of w hich in com parision w ith the strains o f B. tuber­culosis probably d iffers considerably and therefore also in cor­rect calculations can easily be form ed.

H ow ever, it can be assumed w ith considerable certainity that all »psakaid« strains from the m edia Z 24, 26 and 30 are less virulent than that from the know n media.

The »psakaid« strains o f T. bovinus w ere in travenously in jected to rabbits and researsches are now m ade on im uno- b io log ica l properties of the rabbit-serum especially as regards bacteriolysins and amglutinins, wthich w ill be described additi­onally and separately.

The guinea-pigs have been further kept in order to com ­plete the tests, and therefore no tubtrculinprovocation was m ade on them.

Possibility of Filtering.The »psakaid« colonies, 30 m illigram s from the m edia Z 24,

Z 26 of T. bovinus Zagreb w ere first hom ogeneously grinded in a m echanical w ay. A fter addition o f 30 cubic centim etres of aqua redestillata they w ere w ell m ixed. This em ulsion was quite m uddy and w ithout visib le crum bs. The em ulsion was then filtered through a S eiz -filter w ith an ungerm ing layer. From this filtrate w ere added as p er L öw enstein XA cubic centi­m etre to any o f the 8 media. A fter 1 m onth on one of these m edia (Löwenstein) a typical co lon y grew out. The preparate according to Z iehl-N ielsen show ed a cid -p roof bacilli and granulla.

Furher teste w ith such filtering o f »psakaid« cultivation are carried on.

In short these experim ental studies can be sum marized, as fo llow s:

1. A t the new synthetical m edia Z 23, 24, 26, 30, 37 the humanus and bovinus types grow in m orph ologica lly various colonies, b loom ing and psakaid ones.

2. The m orphological 'differences o f humanus and bovinus types at that m edia, and especially at the m edium Z 26 are so various and typical for any of these tw o groups, that thei can practica lly be applied fo r the differential diagnosis o f same.

3. The bacilli o f psakaid colonies show an altered fo rm as w ell as chrom ogenity.

4. The bacilli o f psakaid colon ies show dim inished viru lence w hen tests w ith guinea-pigs are made.

5. The granulla o f psakaid colonies, on the basis o f the tests made, probably pass the S eiz-filter w ith ungerm ing layer and they grow later at the m edia as acid -prof bacilli.

6. The granulla o f psakaid colonies can be considered as vegetation points of B. tuberculosis.

Dr. M ile B u d a k : (Orig. pag. 10)

Ein Fall von hämorrhagischer Nephritis mit maximalem Rest N-Wert (bisher der höchste angegebene Wert)

D er A utor beschreibt einen Fall von häm orrhagischer Nephritis, als deren Ursache höchstw ahrscheinlich Sabina, w e l­

che zur H ervorru fung eines krim inellen A bortes eingenom m en wurde, anzusehen ist. Im K rankheitsverlauf w ar einm al ein m axim aler W ert von 1120 m g% Rest N im B lute gefunden w orden. Im L iquor der Patientin fand man 800 m g% . Diesen Fall erwähnt der A utor deshalb, w eil er damit auf die M öglichkeit dieser V ergiftung hinw eisen w ill, und w eil Sabina als A bortm ittel in einigen G egenden K roatiens ziem lich v er ­breitet ist.

(A u s d. inn. Univ.-Klin. D irekt. Prof. Dr. I. H. B otteri).

Dr. A leksander M ' a n z o n i : (Orig. pag. 16)

Seltene Lokalisation der Knochentuberkulose

In der L iteratur sind ungefähr 111 Fälle von Scham - beintbc. beschrieben. Ich habe 3 w eitere hinzugefügt. D ie D iagnose der K rankheit ist zuw eilen durch K om plikationen von der Seite des H üftgelenkes erschwert. D ie Bedeutung w ird eine genaue Röntgenuntersuchung bringen, bei der ne^ ben den H üftgelenken, beide Scham beinbogen, zur Darstel­lung gebracht w erden müssen. A lle Fälle der Scham beintbc. haben A bszesse und Fisteln, die ganz verschieden gelagert sein können. D ie Fisteln sind sehr hartnäckig und heilen schwer. D ie Prognose der K rankheit ist fü r jen e Fälle günstiger, deren Beginn in die Z e it nach der Pubertät fällt.

D ie Behandlung kann konservativ und operativ sein. Die operative Behandlung ergibt nur bei entsprechender Indikations­stellung gute Resultate. V on Bedeutung ist schliesslich der H in- weiss, dass bei gebährenden Frauen, bei denen der geringste V erdacht einer überstandenen Scham beintbc. besteht, wegen der G efahr der Sym physenruptur, w ie sie von der Literatur in 17 Fällen geschildert w ird , eine genaue Untersuchung mit Röntgenkontrolle notw endig ist.

(Aus der orthop. Klin. u. Instit. Oskar Heim Berlin-Dahlem: Dir. Prof. Dr. Keuz Lothar).

Dr. Leo T r a u n e r : (Orig. pag. 20)

Beitrag zur Aetiologie und Therapie rheumatischer Erkrankun­gen unter besonderen Rücksicht des vegetativen Nervensystems

1. In der L iteratur überw iegt der Standpunkt, dass die Erkrankungen m it rheum atischem Sym ptom en eine A llgem einer­krankung des K örpers m it auslösenden Ursachen ist. Ebenso ist man sich darüber einig, dass die B alneotherapie eine allgem eine, um stim m ende Konstitutionsbehandlung ist.

2. N achdem das vegetative N ervensystem (V. N. S.) ein w esentlicher T eil der Konstitution ist, müssen auch engere B eziehungen einerseits zw ischen den V. N. S. und den rheum ati­schen Erkrankungen, anderseits zw ischen dem V. N. S. und der B eineotherapie bestehen, was aus zahlreichen H inweisen in der L iteratur hervorgeht.

3. V ersch iedentlich w urde die E inw irkung der Balneo-und K lim atotherapie auf das Verhalten des Tonus des V. N. S. fest- gestellt; n icht im m er ganz eindeutig ist das Resultat der W ir­kung der einzelnen entgegengesetzten balneo-klim atischen Reize (K älte-W ärm e) auf die Antagonisten des V. N. S. (Sim - pathikus-Vagus).

4. Von der K lin ik w urden in der A kratotherm a Krapinske T op lice (37°—40° C) Serienversuche am V. N. S. bei Rheum ati­kern m ittels der P robe nach D anielopolu-C arn iol durchgeführt, um Einblick in das V erhalten des V. N. S. und die konstitutio­nelle Variabilität zu gewinnen.

R e s u l t a t e :

a) bei 78% der Erkrankungen m it rheum. Sym ptom en w urde eine Labilität des V. N. S. festgestellt; von diesen 93% bei entzündlichen Form en, 63% bei degenerativen Formen.

b) W ährend der Baineoreaktion sinkt der Tonus des V. N.S.; gleichzeitig steigt die Blutsenkungsgeschwindigkeit.

c) A m Ende der m eist 20 tägigen K ur (Bäder, Schlam m , Massage) w urde in 82% aller Patienten m it labilem V. N. S. eine N o r m a l i s i e r u n g d es V. N. S. festgestellt, in dem Sinne, dass sow ohl H ypotonien als auch H ypertonien N orm al- w erte bekam en.

Bei Rheum atikern, besonders aber bei entzündlichen Form en, besteht m eist eine Labilität des V. N. S.; die B alneo­therapie ist im stande beim V. N. S. gegensätzliche Ä nde­rungen zu erzeugen. Je nach den Bedürfnissen des kranken Organismus kann sie bei U eberleistung leistungsm ildernd, bei Unterleistung leistungssteigernd w irken. Es ergeben sich da­durch w eitere Perspektiven zur Erforschung (der Pathogenese, der rheum atischen Konstitution und der Therapie, auf die das neugegründete baineologische Institut in Zagreb in seinen w eiteren A rbeiten zurückkom m en wird.

( A us d. Univ. Neurol. K lin. in Zagreb. Vorst. P rof. Dr. R. Z. Lopaèiê).