Poštarina plaćena u gotovom.

God. 55. 1933. Broj 8.

LiječničkiVjesnik

Ovaj je broj posvećen kongresu Jugoslavenskoga dermato-venerološkoga društva. Numéro consacré au congrès de la Société dermato-vénérologique yougoslave.

S a ld r z a J :O r l g l n a l l j a . Dr. S. B o š n j a k o v i ć : Etlologija m ljetske bolesti. 349. — Dr.S. B u g a r s k i : C itološki pregled lumbalne tečnosti po Ravaut-u i njegov d ijagno­stički i prognostički z n a č a j . 356 .— Dr. R. F i s c h e r : Upotrebljivost konglobaci- jone reakcije (Ballungsreaktion) po R. Müller-u za dijagnozu luesa i gonoreje (MBR II, Im. B .R .) 360. — Prof. dr. Gj. G j o r g j e v i ć : Endemičan lues u p oje­dinim krajevim a Jugoslavije 362. — Dr. O. D. G ü n s b e r g e r i dr. O. F i s c h e r : Tehnika seroreakcije s com pligonom i njena klinička vrijednost 364. — Dr. S.I l i ć : Reakcije flokulacije i vezivanja komplem enta u diagnostici i terapiji s ifi­lisa . 369. — Prof. dr. F. K o g o j : O sistem izaciji derm atoza 373. — Doc. dr. R.Z. L o p a š i č : Kasna oboljenja živčanog sistem a na bazi kongenitalnoga lu esa 378.Dr. A. M a j e r : Compîigon u terapiji gonoreje 394. — Prof. dr. E. M a y e r ­h o f e r : Pojave na koži novorođenčadi 402. — Doc. dr. S. V i d a k o v i č : Go- kom plem ent-reakcija kod ginekoloških upalnih oboljenja 408. — R e f e r a t i . Derm ato-venerologija. — P r i l o g . Znanstveni rad Zbora. IV. i V. sastanak derm ato-

venerološke sekcije Zbora.M é m o i r e s o r i g i n a u x (No. 8, Août 1933): Ass. Dr. S. B o š n j a k o v i ć : Sur l’étiologie de la maladie de Meleda. — Ass.Dr. S. B u g a r s k i : Contribution à l’etude de l’examen cytologique du liquide céphalo-rachidien d’après Ravaut. Sa valeur diagnostique et pronostique. — Prim. Dr. R. F i s c h e r : La valeur de la réaction de conglobation de R. Müller dans le diagnostic de la syphi­lis et blenorragle. — Prof. Dr. Gj. G j o r g j e v i ć : Sur la syphilis endemique de certaines réglons yougoslaves. — Dr. O. D. G ü n s b e r g e r et Dr. O. F is c h e r : La technique de la séroréaction avec le „compligon“ et sa valeur clinique dans la thérapie de la syphilis. — Chef Dr. S. I l i ć : Les réactions de floculation et de fixation du complément dans le diagnostic et traitement de la syphilis. — Prof. Dr. F. K o g o j : Sur la systém isation des dermatoses. — Doc. Dr. R. Z. L o p a ­š i ć : Les troubles tardives de systèm e nerveux centrale sur la base de la syphilis congénitale.— Dr. A. M a j e r : Le „compligon“ dans la thérapie de la blenorragle. — Prof. Dr. E. M a y e r h o - f e r : Les m anifestations cutanées chez les nouveaux-nés. — Doc. Dr. S . V i d a k o v i ć : Sur la gono-

complement-réactlon dans le s affections gynécologiques Inflammatoires.

V l a s n i k I I z d a v a t e l j :Zbor Ujetnika Hrvatske, Slavonije 1 Meflumurja. Oficijelni organ Jugoslav. oto-neuro-oftalmološkog društva, Slobodne organizaolje Ujetnika a Dalmaciji, Jugoslavenskog društva za operativnu medicinu, sekcija Zagreb 1 Dubrovatkog lije tn ičkog udruženja.

Uz saradnju preistavnika pojedinih medicinskih siruka uređuje R e d a k c l l o n l o d b o r

Dr. Edo D e u ts c h Prof. Dr. P ra n K o g o jPrim. Dr. V a t r o s la v F lo r s c h i i t z Doc. Dr. R a d o s la v Z. l o p a š l t

Dr. V la d im ir J e lo v š e k odg. urednik.

Novčane pošiljke: Dr. d. Hiavka, Zagreb, u l . K ra ljice H a rije 3 3 /1 1 1 . Broj M. n f t u p o s la n sk e Mmm 3 3 J Z , ZagreliČlanarina g. 1933.: D 210*— , za bolničke i zavodske liječnike bez prakse D 160*— . Pretplata za nečlanove D 200*— , polugodišnje D 100*— . Pojedini redoviti broj D 25*— .

Adresa uredništva i uprave: Zagreb, ulica Kraljice Marije 16.

Molimo gg. kolege, da se posluže u p i t n i k o m , koji je bio priložen 4. broju!

Ovom je broju priložen letak Kemike d. d. za farm.-kem. industriju, Zagreb (Citragan).

Ester-dermasan-ovula 4-3

ublažuju bolove (lako se rezorbiraju), regeneriraju epitel Fluor gen italis, katar cerviksa, para- i perimetritis

Mali omot: 6 komada (à 6,0), Vi kutija sa 12 komada.

Ester-dermasan-ovula c. argentum(nema mrlja od srebra!)

Gonoreja, gonor. adneksitis, erozije porcijeMali omot: 6 komada (à 6,0), Vi kutija sa 12 komada

Ester - dermasan styli c. argentumza liječenje uretralnih i cervikalnih gonor. infekcija.

Vi kutija sa 20 komada.

Uzorke i literaturu šalje:

Dr. R. R E IS S , R H E U M A S Â N ü. L E N I C E T - F A B B I K , R E R U N N W . 87|MJ.Glavno zastupstvo za Jugoslaviju :

Julius G i i n s b e r g e r i drug, B e o g r a d , Čika Ljubina ul. 10.

Iz derm ato-venerološke sveučilišne klinike u Zagrebu; upravnik prof. dr. Fr. Kogoj.

Etiologija mljetske bolesti.Dr. Srećko B o š n j a k o v i ć, klinički asistenat, Zagreb.

U pitanjima je e t io log ije pojedinih dermatoza naročito zavodljivo i na oko često opravdano — u derm atologiji v iše , no u bilo kojoj d isciplin i pato log ije — dozvati u p o­m oć nasljed bene faktore. P rednost je dijagnosticiranja, ali i n ep ouzdan ost zaključaka, kod afekcija naše struke u tome, što su te izravno pristupačne pojave svak om e očite. M ožda sm o baš zb og te svestrane „kontrole“ oka, uz nehotično zapažanje sitnica, č e šć e podra- živani, da morfološki jednolike pojave — i m im o kritičnijeg pregleda — sv e d e m o na familijarnu podlogu , ma da su po srijedi m ožda tek slučajne m anifestacije od nosn o pro­m jene egzogen oga podrijetla. U m učnom e se ispitivanju pojedinci često ne m ogu odupri­jeti općem dojmu ni sugestiji publike, koja osob ito na tom području voli da operira s o p se ­žnim opažanjem, predajom, dokazalim a i teorijama ili bar s n ep okoleb iv im uvjerenjem. I odista su pojave herediteta, uza svu golem u važnost po čovjeka i po sv e zbivanje, nala­zeći se u žarištu interesa čitave b iologije, u m nogom e konkretnom slučaju bile i naučno zloupotrebljene. Jamačno se m alogdje toliko pretjeralo i zgriješilo kao u pitanjima here- d itarno-biološke prirode. N ešto je tome doprinije la i naša nesigurnost u prosuđivanju stvar­nih činjenica, gdje n ijesm o kadri da ocijenim o zamašaj onoga, što sm o baštinili te da to oštro odvojim o od onoga, što sm o stekli tijekom n ašega indiv idu a ln og života; a nešto i neorijentiranost izvjesnih m edicinsk ih krugova, a i drugih, što su se našli ponukanim a, da se takvim pitanjima bave. Međutim, od bac ivš i o sn ovn e zab lude, ne treba zaboraviti, da „ništa nije opasnije za neku mladu znanost, no dočaravanje n ek e prividne sigurnosti, kojom ona još ne v la d a “ (Mart i u s ) . Pretpostavku o nasljed ben im m om entim a treba dokazati.

Na IV. kongresu Ju goslaven sk og d erm ato-venerološkog društva u Splitu,- pred 3 g o ­dine, bio sam s lobodan saopćiti neka opažanja o t. zv. mljetskoj bolesti, razmatrajući je tada s o p će -k lin ičk o g gledišta. Tom sm o prigodom bili ustvrdili, da se kod sp om enu te bolesti radi o zaseb nom e tipu keratoze, karakterizirane kliničkom slikom i, možda, naro­čitim m odusom nasljeđivanja. T. zv. mljetska b o lest karakteristična, je rekosm o, nasljedna afekcija, što se očituje anormalnim oroženjem kože na izvjesnim d ije lov im a ekstremiteta ; tipus keratoze, kako je zapažen kod jednoga dijela s tanovništva otoka Mljeta.

Dva pitanja o stadoše tada otvorena, pitanja, na koja ne zn ad osm o precizno o d g o v o ­riti. Kakva je naime m ikroskopska slika i koja je gen eza te b o le s t i? Vraćam o se danas p on ovn o na taj tema, spremni, da p okušam o osvijetliti i to, d osad nepoznato , područje p a ­tologije. Smatramo, da ćem o o p ato loško-histo loškoj slici, kao i o patologiji nasljeđivanja kod m ljetske keratoze moći već nešto konkretnije saopćiti, pa time zaobliti predodžbu o toj dosad, upravo zb o g nedostatka nekih elemenata, literarno najraznolikije ekspliciranoj dermatozi. S pitanjem će se h isto logije , a i klinike, pozabaviti g. prof. K o g o j , dok bi se mi sad imali upoznati s problem om nasljeđivanja t. zv. m ljetske bolesti.

N aslijeđuje li se mljetska keratoza uopće i k ak o? Naići ćem o odm ah na momenat, koji je i dosad b io načelno istican, no niti dokazan niti proučen, a koji bi nam bio ne­sumnjivo kadar, da pruži bar relativni uvid u genezu te bolesti. P ostojanje herediteta kod izvjesne bolesti treba nastojati, rekosm o, utvrditi, ma bio on k o l ik ogod s jedne strane vjerojatan, a s druge teško pristupačan argumentaciji. Drugačije smo, dakako, upućeni tek na manje, v iše varave dojm ove.

350

Želeći govoriti o karakteristici n ek o g oboljenja, koja bi mu bila dana pojavom na­sljeđivanja, potrebno je u prvom e redu — a to nije lako — jasno odrediti sam o ob ilje­žje, značajku od n osn e bolesti. Mljetsku keratozu obilježuje, spom enu sm o, klinička slika t. j. karakteristično lokalizirane keratotičke promjene, kako ih, kao pravilo, nalazimo sam o kod te keratodermije. B o les t se manifestira već u najranijem djetinjstvu i to u formi s im etr ič­no lokaliziranih hiperkeratotičkih naslaga na pretežno eksponiranim dije lovim a ekstrem i­teta, naročito na šakam a i na stopalima, pa kojiput na laktovima i na koljenima te, o s o ­bito u kasnijim stadijima, redovno na susjedn im područjima ekstremiteta. O roženje kože m ože na tim m jestima m orfološki biti p onešto diferentno te sm o bili opažali i opisali d i ­fuzne, striarne i inzularne forme spom enutih keratotičkih pojava. Uz te k lin ičke promjene naišli sm o redovno i na znatnu hiperidrozu te često na prom jene na noktima. Uz rub ro- žanih n aslaga nije nam — osim u posljednjem , devetom , slučaju te afekcije, koji sm o naknadno imali prilike opažati — bio upao u oči lividni ob ru b; potonjoj zoni ne b ism o lično m eđutim ni d iferencija lno-d ijagnostičk i pripisali n ikakvo naročito značenje. P a togn o- m oničnu nam dakle oznaku te keratodermije prikazuju t ipična oroženja određenih područ­ja kože na ekstremitetima ili, drugim riječima, lokalizacija rožanih naslaga, koja se redovno ne ograničuje sam o na d lanove i na tabane, već presiže dalje. N apom enuli b ism o još, da se na takve tipične slike t. zv. m ljetske bolesti nailazi, prema našim opažanjim a, u raz­vijenim stadijima bolesti, što kod te afekcije — za koju sm o na p rošlom e kongresu is ­takli, da je do neke mjere progredijentna — znači, kod odraslijih individua. Prem a tome im adem o kod te bolesti, čini nam se, unatoč ranog m anifestac ijonog termina („kritičnog d o b a “ obzirom na samu manifestaciju praktički ovdje niti nem a), računati s klinički pot­puno razvijenim karakterom tek u poodm aklije doba. M omenat, koji je međutim važniji s d iferencija lnog klin ičkog, n ego li s h ereditarno-bio loškog ili praktičnog d ijagnostičkog gledišta, ukoliko se radi o autohtonim slučajevima. Prom jene na noktima, koje ne moraju biti tek sekundarne naravi ili izvjesne prije napom enute m orfološke razlike — što bi sve još trebalo istražiti u p og led u heterofenije, kako se to kod izvjesnih keratoza i pokušalo — ne m ožem o zb og p rem alenog materijela u tom e smjeru zaseb no izdvojiti niti n apose obraditi, a nem am o za to zasad ni nužnih indicija. Ipak ne treba smetnuti s uma, da bi te pojave teoretski m ogle u sk lopu bolesti prikazivati i donek le sam ostalne, m eđusobno n eo v isn e jedinice. Iskustva nas uče, da su značajke i svojstva živih organizama, kako to napom inje B a u e r , najrjeđe uvjetovana jednim jedinim nasljedbenim faktorom ; u većini se s lučajeva radi o poligenoj uvjetovanosti, dakle o p olih ibridnom e nasljed benom tipu. Tako je na pr. baš iz n ašeg šireg područja S i e m e n s publicirao m ješovite s lučajeve d om inan- tn o -p o l i id n e nasljednosti od n osn o heterofenije izvjesnih forma palmoplantarne keratoze s bitnim m anifestacijonim kolebanjem , koje d ovodi do različitih t ipova bolesti. S ličn o se tako pretpostavilo s nekih strana, da su za pojavljivanje D a r i e r - o v e bolesti potrebne dvije m eđ usobno n eo v isn e n as ljed bene osn ove ( B r ü n a u er). Za palmoplantarnu hiperidro­zu, koja je uz samu keratozu kod m ljetske bolesti , kako se čini, redovno vezana, smatra­mo ipak, da nije potrebno pretpostavljati zasebni nasljedbeni faktor, koji bi je uvjetovao. Isto tako n ijesm o dosad iz područja konstitucijonalne patologije uspjeli zabilježiti ni kore­laciju te keratoze s kakvim drugim, bilo nepatološkim bilo patološkim , naročito d e g e n e ­rativnim, s im p tom im a; tek sm o jednom uz tu keratozu ustanovili gotsko nepce kod jed ­noga kifoskoliotičnog pacijenta te kod d rugoga m yopia alta uz druge (sekundarne) očn e promjene.

Skicirana se k lin ička slika — o kojoj sm o opširnije bili govorili svo jed ob n o — dermatolozima, općenito, nadaje svakako n adasve rijetko. U koliko se b aš ne radi o b o ­lesnicim a, koji potječu s otoka Mljeta i iz okolice , objavljeni su navedeni s lučajevi „mal de M e le d a “, čini se, pretežno n eobrazloženi ili nejasni te se očito radi dobrim dijelom o v iše ili manje s ličnim ob o ljenjim a,k ao o keratoma palmoplantare hereditarium, T h o s t - U n n a - D u h r i n g , o ichthyosis i dr. M oram o međutim i tom prilikom naglasiti, da se nikako ne bism o založili za eventualni, p onešto naivni, nazor, kao da „m ljetska“ bolest ne bi m ogla postojati i izvan Mljeta. N o iz dosadašnjih navoda u literaturi ipak nije te šk o razabrati, da su neautohtoni pravi s lučajevi t. zv. m ljetske bolest i jam ačno vanredno rijetki, a sva­kako bar i rjeđe otkriveni, n ego li što su bili objavljeni kao takvi. Kod op ćen ito tako rijetkog oboljenja iskače napadno n jegovo gom ilanje na m alenom , zatvorenom području jed n o g a dosta zabačenog ostrva, gdje na jed va dvijesto stanovnika dolazi po jedan b o ­lesnik. Ta je upadljiva konstatacija zacijelo i od lučila o izvornom nazivu te bo lest i: „mal de M e le d a “. I prvo etio loško ispitivanje su če l ic e izolirano tako frekventne dermatoze, kre­nut će, isključujući slučajno nakupljanje, razumljivo u smjeru „ en d em ije“, bilo nasljedbene, bilo infekcijozne gen eze . T o se odista zbilo i kod naše bolesti. B i lo se u p očetku p o m iš­

351

ljalo na lepru — pa i narod je nazivlje „gu b o m “ — to prije, što je i lepra (kao što i lupus vulgaris i s l . ) bila svo jed obn o smatrana nasljednom bolešću. Uz eventualni in fekci- jozni m odus im adem o nadalje isključiti i razne druge egzogen e faktore (toksičke , m eha­n ičke i dr. prirode). Baš neka od napom enutih lokalizacijonih područja, koja su kod mljet­sk e keratoze najizrazitije zahvaćena, naim e dlanovi i tabani, a donekle i laktovi i koljena, tvore već zb o g svoje građe i funkcije predilekcijona mjesta za cio niz drugih, d ijelom i etio loški poznatih, afekcija, pa n apose i keratoza raznovrsnog podrijetla. Na s l ičn e slike nailazimo na pr. kod toksički odn. hem ički izazvane arsenikalne odn. katranske keratoze, kod m ehaničkih kaloziteta i tiloziteta, kod bakterijalne p sorias is palmaris et plantaris sp e - cifica, od n osn o kod luetičkih i gonoroičkih keratoza, kao i kod trihofitije i dr. Često se i kod različitih egzogen ih kauzalnih momenata radi o jednakim fenotipičkim m anifestacija­ma. D akle nam morfološki s l ičn e slike, na koje često nailazim o u nizu tih i drugih s lič­nih afekcija, ne moraju n ikako značiti i jed instvenu etiologiju. Organizam raspolaže s ogra­ničenim brojem izražajnih forma, koje m ogu evocirati različiti faktori, pa tako, uz one nepoznatoga, i oni poznatijega en d ogen oga podrijetla ( ich th yosis congenita , psorosperm o­s is follicularis vegetans, D a r i e r ) . Među keratodermijama s d on ek le sličnom lokalizaci­jom, gdje nam je etiologija, bar dijelom, p osve nepoznata (na pr. kod nekih, prividno ne- hereditarnih, s lučajeva pityriasis rubra pilaris), ne nalazim o često nikakvih indicija ni za e g z o g e n e m om ente, a ni kakvih upadljivih hereditarnih k on ek sa ; afekcija osvan e negdje sporadički, solitarna, bez ikakve osob ite familijarne anamneze. Pitanje e tio log ije raznih takvih keratoza čeka jo š svoje rješenje; u gdjekojem od takvih s lučajeva otkrit će se vrem enom i temeljitim ispitivanjem zacijelo putokaz za nasljedbenu etiologiju. Većina je tih, kao i onih prije spom enu tih afekcija međutim već i klinički drugog karaktera, nego li što ga nalazim o kod t. zv. m ljetske bolesti. U prvom se redu ne podudara lokalizacija afekcije, koja je kod napom enutih oboljenja ili ograničena sam o na palmoplantarna p o d ­ručja ili je protegnuta i na trup od nosn o na glavu, budući da je palmoplantarna keratoza kojiput tek sim ptom druge bolesti. Zatim ih p on ajčešće razlikuje ipak i morfologija, pa i anamneza, naročito obzirom na najbližu okolinu i na rane početn e pojave bolesti. Pobliže o tom ovdje ne želim o govoriti . Ali b ism o u vodn o napom enuli , da „svako istraživanje nasljeđa počiva na utvrđenju i obradbi gom ilanja obilježja unutar izvjesnih rodbinskih krugova (rase, familije, b lizan čad i)“, te pravilo, prema kom e su t ipično sim etrične konsti- tucijonalne anomalije najčešće nasljedne naravi ( S i e m e n s ) . Imade jedna keratoza, koju bism o ipak morali s više razloga p oseb n o istaknuti. Među keratozama ekstremiteta, gd je uz negativne navode o bitnim parakinetičkim, egzogen im faktorima nailazim o na pozit ivne anam neze u pogledu herediteta (kao na pr. morbus D a r i e r , kongenita lne forme ihtioze, neki s lučajevi keratitis palmoplantaris p apulosa i dr.) ističe se k lin ičkom slikom i k la s ič­nim m odusom nasljeđivanja hereditarni palmoplantarni keratom i to n jegova difuzna forma (keratosis palmoplantaris diffusa hereditaria). T o je jedna od prvih afekcija, koje su u dermatologiji b ile n asljed no-b io lošk i obrađene i već dosta dobro proučene. Toj se afekciji, još i danas, pribrajaju s m nogih strana slučajevi neproučene još t. zv. m ljetske bolesti.

Keratoma palmare et plantare hereditarium ( T h o s t - U n n a - D u h r i n g ) prikazuje u tipičnim slučajevima, kako mu ime kaže, strogo palmoplantarno lokaliziranu nasljednu keratozu, koja u tim područjima morfološki, kao i općenito svojom hereditarnom g en ezom u m nogom e potsjeća na našu mljetsku bolest. I kod tog su oboljenja — koje i h isto lošk i odgovara nalazima kod mljetske bolesti, kako je to konačno utvrdio K o g o j , što n ek a bude dopušteno već nama ovdje napom enuti — poznati slučajevi, gdje je afekcija prešla običajne granice presižući kontinuirano ili u formi „aberantnih“ žarišta d on ek le na su­sjedna područja. D ok su to međutim kod palm oplantarnog keratomata izuzetni nalazi, dotle tu lokalizaciju, obrnuto, smatramo kod t. zv. mljetske bolesti redovn om i karakte­rističnom, kako sm o to prigodom p rošlog prikaza naglasili . Tu lokalizaciju držim o dakle pravilom, a smatramo izuzetkom one s lučajeve, koji se lokalizatorno približuju palm op lan - tarnom keratomatu, u koliko se ne radi o mladim indiv idu im a: isključivu palmoplantarnu lokalizaciju nalazimo, čini se, tek kod nerazvijenih s lučajeva m ljetske bolesti , dok je u njenom kasnijem, razvijenom stadiju, redovno zahvaćeno i dorzalno područje stopala ili ruku, eventualno uz to i gležnjevi, zapešća, potkoljen ice , p odlaktice te koljena i laktovi. Hereditarni palmoplantarni keratom prikazivao bi morfološki tek jedan isječak iz kliničke s l ike t. zv. m ljetske bolesti, kao što to, obzirom na druga Iokalizacijona područja, nalazi­mo opet kod drugih, neprofesionaln ih i neegzogen ih , keratoza, na pr. kod nekih nesum ­njivo hereditarnih ( S i e m e n s ) s lučajeva izoliranih keratotičkih žarišta na laktovima i na koljenima, kod kojih nam tek nije poznat nasljedbeni m odus. Pa ipak i na osnovu tih, naposljetku relativnih, kriterija i konstatacija nije se do danas m oglo p o sv e decidirano

352

odlučiti, ne prikazuje li t. zv. mljetska b o le s t tek nešto modificirani, eventualno izraženiji hereditarni palmoplantarni keratom, koji bi, recimo, m ogao biti shvaćen kao abortivna njezina forma. 1 odista, moramo priznati, teško se othrvati dojmu b lize srodnosti obaju oboljenja. V eć zb og načelno hereditarnog karaktera nerado b ism o p osve negirali vezu iz­među te dvije, zacijelo blize, afekcije. Smatramo, što više, da bi konačno m eđusobno raz­dvajanje tih bolesti u s istem u dermatoza svakako naišlo na prigovore, kad bi se kod njih i etiološki naišlo na jednake prilike, kao što se na njih naišlo na pr. h isto lošk i, budući da bi se i za n jihove k lin ičke atipije, obzirom na lokalizaciju, teško m oglo prodrijeti s na­zorom, da oni od ista ne prikazuju tek prelazne, spojn e s lučajeve, već nesum njive izuzetke u pravilu. N o izgradnja se derm atološke klasifikacije vrši još uvijek pretežno u analitič­kom smjeru. Pa k akogod se ovdje moramo čuvati pretjerivanja i subjektivizam a, ipak sm o obvezani, da ne prolazimo ćutke mimo raznih kliničkih atipija, koje svojom redovitošću upadaju u oči, a da ih prije, a i naknadno, svestrano ne ispitamo. U spješna su etio loška is ­traživanja u tom e pogledu kadra, da zamjerno podupru naša klinička opažanja. Pa tako nam i na području n asljedbene patologije eventualna inkongruencija nasljedbenih od no- šaja, naime diferentni nalaz m odusa nasljeđivanja kod dviju, ma i klinički istovjetnih b o­lesti — isto, kao što i različiti nalazi na b akter io loškom e polju — govori danas svakako u prilog njihove diferentne etiologije. A nauka nas o nasljeđu podučava, da su klinički atipičke grupe otkrile već k o jip u t .zaseb n u etiologiju ili su njom e b ile izdvojene, kako je za to u dermatologiji primjerom, recimo, distrofična forma hereditarne bulozne ep id erm o- lize nasuprot ep id erm olys is bullosa hereditaria s im plex, gdje su kasnije otkrivene i neke finije h isto loške razlike ili ichthyosis congenita (larvata) nasuprot ich thyos is vulgaris.

Kod izrazito nasljed noga keratoma palmoplantare hereditarium pruža njegova difuzna forma, prema S i e m e n s - u , najbolji derm atološki primjer za p osve pravilnu dom inaciju; u tipičnim slučajevim a gotovo nikad nije zapaženo preskakivanje koje generacije . 1 to je upadljivo svojstvo prikazivalo kod te afekcije najzanimiviju, možda, pojavu i s lužilo kao paradigma praviln o-dom in antnog prenošenja bolesti na potom stvo. Znači dakle, da su tu b o lest m ogla potom stvu predati sam o manifestno b o lesn a individua, dok su neaficirani, dakle fenotipički zdravi članovi tih procentualno v isok o opterećenih familija redovno i genotipičk i zdravi, t. j. njihova je zametna plazma u tom e smjeru zdrava. Dom inantno na­sljeđe d ovodi d akle do n apad nog familijarnog gom ilanja bolesn ika. Preponderantna se an- cestralna osnova bolesti kod pravilno dom inantnoga njezinog toka prenosi uvijek direktno od roditelja na djecu te preskakivanja jedne ili v iše generacija, u kojima ne b ism o našli bolesn ih individua, ovdje nema: bolesn a djeca imadu uvijek b o le sn o g roditelja i obrnuto, u izvjesnom omjeru. U svakoj se generaciji idealni omjer između b olesn ih i zdravih indi­vidua drži u jednakoj proporciji (1 : 1), koja se i praktički ispunjuje, ako se dakako radi o mnogobrojnim članovim a obitelji, t. j. o već im brojevima.

Kod pitanja, što sm o ga prije bili nabacili, ne prikazuje li i t. zv. mljetska bolest tek modificirani hereditarni palmoplantarni keratom, nijesu d osad suprotni nazori mogli biti n as ljedno-bio lošk i potkrijepljeni zb og nedostatka nužnih podataka. Ukratko, m išljenja nijesu m ogla biti dokazana. Mi sm o isto tako bili izrazili mišljenje, da t. zv. mljetska b o ­lest prikazuje zasebni tip oboljenja, budući da se uz kliničku osebujnost, možda, i n asljedno- bio lošk i odvaja od hereditarnog palm oplantarnog keratomata. Tu slutnju, nabačenu s v iše strana, uspjelo nam je, držimo, i konačno opravdati te dokazati. M ljetska se keratoza ne­kim, dosad još nedostatno objašnjenim, redosljedom dala pratiti kroz izvjesne familije. Na osnovu op sežnoga materijala, što je prikupljen u gen ea lošk im tabelama, koje ćem o d o sk o ­ra objaviti, a koje sm o izradili uz spremnu i izdašnu p o m o ć n ek olic ine tihih saradnika,*) dali su se izvesti određeni zaključci, od kojih g lavne u izvodu prethodno saopćujem o.

T. zv. mljetska bolest n esum njivo je nasljedno oboljenje; na otoku Mljetu nalazim o apsolutno i procentualno gom ilan je bolesti tako, da op ćen ito gotovo na svaku stotinu stanovnika dolazi po jedan bolesnik . O boljenje se našli jedu je po muškoj i ženskoj lozi, d akle materno i paterno, ali redovno indirektno. Afekcija nije ni u kom e obliku ni vezana, ni fiksirana ni ograničena na spol; mi nalazim o jednaki omjer muških i ženskih bolesnika. Sam manifestacijoni termin pada svakako u najraniju mladost. Ono, što naročito udara u oči, to je, prvo, da nasljeđivanje manifestnih sim ptom a nije izravno, v e ć da bolest redovito preskakuje pojedine generacije, t. j. b o lesn a indiv idua imadu redovno zdrave roditelje i

*) U prvome su nas redu svojom spremnošću i savjesno uloženim trudom obvezali mljetski žup­nici D o n D r a g u t i n Ki s s i D o n I v o P e t k o v i ć, koji su na osnovu naših skica, sastavljenih na licu mjesta i kasnije dopunjenih, prikupili i u opsežne tabele unijeli sve potrebne podatke prema usme­noj predaji i iz matičnih knjiga ( „ S t a t u s a n i m a r u m “) od polovice 18. vijeka ovamo, te nam time dakako omogućili i čitav daljni rad.

353

zdravu djecu, dok je nasuprot t. zv. kolateralno opterećenje, naime aficiranost str ičeva i tetaka ili sam o njihove djece, češća. Drugo, relativno su vrlo česti rodbinski k onsangvin i brakovi i to unutar b lizog krvnog roda, što znači dakako još i veliki ancestralni gubitak. Česti, natprosječni rodbinski brakovi roditelja direktno su, prema B a u e r-u, sim ptom re- c es ivn og m odusa nasljeđivanja inače rijetkih bolesti. — Ističemo, da se ti naši izvodi p o ­dudaraju s napadno to'čnim opažanjim a i navodim a pučanstva, koji dosad tek nijesu bili provjereni, kod te bolesti, koja je, istina, upadljiva i stanovništvu dobro poznata te vanredno popularna. O tom sm o se bili uvjerili već prigodom laičkih navoda o proširenosti afekcije i kod konkretnog designiranja bolesn ih i zdravih individua; bolest, premda je zovu gubom , da nije prava guba; naišli sm o odm ah i na tvrdnju, da oboljenje „dolazi po krvi“, znači, da je nasljedno, s toga i neizliječivo, da se pojavljuje, preskačući pojedina pokoljenja, u drugom do trećem koljenu, odnosn o , da bolesn i roditelji imadu zdravu djecu, a bolesnu unučad; da bolest potječe iz „gornjih s e la “ i to n avod n o iz izvjesne familije, da se prenosi na m uške i na žen sk e č lanove te da se pojavljuje skoro iza rođenja. Uz ta sm o opažanja naišli kod pučanstva i na dosta, rekli bism o, radikalne, ma i nem oderne, rasnohig ijenske konzekvencije: da bi se b o les t dala iskorijeniti zabranom ženidbe, kako bi se „zatrlo rodu s je m e “ (m eđutim „rasnu higijenu ne bi ništa m oglo gore diskreditirati, n ego li nedostatno osn ovane žen idb en e zabrane, koje bi zatim trebale opet biti u k inute“, C r z e l l i t z e r , cit. M a r t i u s ) . A i povrh tih d ijagnostičk ih spoznaja i potonjeg profilaktičko-terapeutskog programa naišli smo, što više, i na spontano traganje te na primitivnu predodžbu o „ id io- kinetičkom faktoru“ takve n esvagd anje anomalije , sa p s iho lošk i razumljivim rješenjem o dem onskoj intervenciji (prokletstvo do u koje koljeno). — Na osn ovu iskustva o tako budnoj kontroli mogli sm o s vel ikom vjerojatnošću isključiti i eventualne nezapažene abortivne forme (konduktori) kod individua, koje sami n ijesm o imali prilike pregledati. Prema svem u tome m ožem o kod mljetske keratoze odmah isključiti pravilno, a i nepra­vilno dom inantni m odu s nasljeđivanja, kako sm o ga prije bili napom enuli kod ob ičn og hereditarnog palm oplantarnog keratomata. Moramo dakle razmotriti, ne govore li navedeni momenti izrično za recesivni karakter bolesti , na što bi upućivao i navod, da ta bolest postepeno „izum ire“, da se dakle vrši prirodna negativna selekcija . T om ćem o prigodom biti ponovno primorani osvježiti, usput, neke poznate op će pojm ove, koji međutim vrem enom izblijede.

Kod reces ivn og m odusa nasljeđivanja nailazim o pretežno, za razliku od d om inantnog toka, na redovno indirektno prenošenje oboljenja. Bolest, zapravo manifestne k lin ičke pojave, često preskaču pojedine generacije, čiji č lanovi imponiraju fenotipički kao zdravi. M noga međutim od tih prividno pošteđenih individua n ose u naslijeđenoj osn ov i zam etne p lazm e determiniranu latentnu klicu bolesti , koju predaju prema određenim pravilima dalje potom ­stvu. Fenotip dakle takvih individua, heterozigota, koji kod recesivn ih oboljenja imponiraju kao zdravi, za razliku od onih zdravih kod dominantnih oboljenja, ne odgovara n jihovom e genotipu. Kod četvero djece takvih heterozigotnih roditelja postoji (matem atička) vjerojat­nost, da će jedno (uvijek sam o h om ozigotno) biti b o lesn o , dok je jedno (h om ozigo tn o ) posve, a dvoje preostalih (heterozigota) tek prividno, t. j. klinički zdravo. T ak o idealni omjer potom aka heterozigotnih pređa prema M endel-ov im proporcijama ( * / 4 b olesn ih prema 3U zdravih individua) vrijedi dakako sam o u slučaju velikih brojeva, kako ih se kod ljudi jedva m ože naći. N o svakako nam tom e slični razmjer govori u prilog recesivnog, a protiv dom inantnog m odusa nasljeđivanja. Razumije se, da će u takvim gen otip ičk i opterećenim familijama biti naročito konsangvin i brakovi kadri, da povežu dva heterozigota, među čijim će potom stvom b o lest odjednom izbiti na površinu, genotip će se i fenotip ički manifestirati: bolest se pojavila u drugom, trećem ili četvrtom koljenu. U takvim ćem o familijama naići i na kolateralno opterećenje članova, za razliku od najbliže direktne ascen d en c ije i d esc en - dencije. Mi smo, na osnovu svih spom enutih činjenica, kod m ljetske keratoze smatrali, da sm ijem o među m nogobrojnim klinički, fenotipički zdravim roditeljima i m eđu djecom bo­lesnika nazrijevati n osioce naslijeđenih iminentnih patoloških svojstava, smatrajući ih dakle idiotipički nezdravima, latentno hereditarno opterećenim a. Tu sm o, v eć dosta fundiranu, pretpostavku uspjeli na osn ovu spom enutih opširnih rodoslovlja utvrditi i individualno, prema genea loškom tragu pojedinih b o lesn ika odnosn o njihovih roditelja. A utvrdili sm o je, što je važnije, i statističkim putem, gdje sm o naišli na razmjer, nekorigirano nešto viši, k o­rigirano nešto niži od spom enu toga već id ea ln og razmjera kod recesivnih oboljenja u broju bo­lesnih č lanova prema zdravima. Isto je tako i procenat k onsangvin iteta roditelja bolesnih individua u slučaju naše, inače izrazito rijetke bolesti, da leko iznad ob ičn o g prosjeka, što, prema L e n z - u (cit. B a u e r ) , indicira recesivni tok upitnog oboljenja. P r e m a t o m e

354

s m a t r a m o , d a j e z a t. z v . m l j e t s k u b o l e s t u t v r đ e n r e c e s i v n i m o d u s n a s l j e đ i v a n j a .

N aša se genoderm atoza dakle i prema svom n asljedbenom toku etio lošk i načelno razlikuje od d om inantnog hereditarnog palm oplantarnog keratomata, slično, kao što se razlikuju m eđ usob no i dom inantna forma spom enute ep iderm olize od recesivne distrofične forme. Kod tako se različitog n asljed b en og toka radi, sa g led išta nauke o nasljeđu, o „različitim oboljenjim a, koja se sva tek prema vani ispoljuju istom (ili s l ičn om ) s l ikom b o les t i“, G o l d s c h m i d t (cit. S i e m e n s ) . N a š j e n a z o r , d a t. z v . m l j e t s k a b o ­l e s t p r i k a z u j e z a s e b n i t i p o b o l j e n j a , u z k l i n i č k o n j e n o o b i l j e ž j e t i m e i n a s l j e d n o - b i o l o š k i p o t v r đ e n .

K onzekvencije se, koje u sistematici derm atoza izvodim o iz kliničkih i iz hereditarno- b io lošk ih razlika spom enutih dviju sličnih keratoza prilagođuju postulatu, da bi patologija nasljeđa radila stalno ruku o ruku s k lin ikom te da bi tako, prema S i e m e n s - o v o m očekivanju, pružila teoretski najjasniju i praktički najuporabiviju razdiobu bolesti. S am om konstatacijom nasljeđivanja, a pogotovo sp ec ija lnog n jegovog m odusa prenošenja, kod te se bolesti uz utvrđenje e t i o l o š k o g f a k t o r a učvršćuje i d i j a g n o s t i č k a s t r a n a o d n osn o podvlače se di f e r e n c ijal no - d i jag n o s t i č k i m o m e n t i , koji će odlučivati kod ograničavanja bolesti. T a će konstatacija biti prem a tom e od važnosti i za o p ć u k l a s i f i k a c i j u keratoza, a su če lice drugovrsnim hereditarnim d otično nehereditarnim pojavam a i za općenitu o d n osn o i za individualnu p r o g n o s t i k u i t e r a p i j u od nosn ih oboljenja.

N ap om in jem o i ovdje, da su o nasljednom karakteru m ljetske keratoze, u sk ladu s usm enom predajom, govorili, kao o činjenici, m nogi autori. 1 o sam om e m odusu n aslje­đivanja bilo je već v iše ispravnih naziranja, da on naim e nije pravilno dominantan. Tako napom inje na pr. već S t u l l i indirektni način prenošenja bolesti na p otom stvo ( N e u m a n n međutim, d on oseć i prve g en ea lošk e navode, govori d od u še o atavizmu, no i o prenošenju u direktnoj liniji), D u b r e u i l h spom inje kod s lučajeva keratoze na otoku Mljetu atavizam kao pravilo, dok S i e m e n s decidirano konstatira načelnu razliku izm eđu transgredijentne i ob ične forme hereditarne palm oplantarne keratoze, budući da kod prve zacijelo nem a pravilne dominancije u n asljedbenom toku. Obrnuto, nek e su se pretpostavke, kao ona V o h w i n k el -a, prema kojoj se na osnovu navodno istovjetne klin ičke slike, ma i bez h is to lo šk og nalaza (u pogledu kojega G a n s bar zadržava rezervirani stav), ne bi v iše sm jelo sumnjati o pripadnosti t. zv. mljetske bolesti p a lm oplantarnom e keratomatu, p oka­zale neispravnima, bar u n a s ljed n o-b io lošk om e pogledu.

M ljetska keratoza i ob ični difuzni hereditarni palmoplantarni keratom ne prikazuju nam isto oboljenje. T e su dvije derm atoze m eđutim zacijelo, unatoč kliničkih i n as ljed beno- biološk ih diferencija po formalnoj, a i po kauzalnoj gen ez i srodne. Kod obih se keratoza radi o ek sces ivn im ili bar kvalitativnim porem ećajim a u obliku m orfoloških konstituc ijo- nalnih anomalija, u kojima b ism o naslućivali atavističke tvorbe, kao što otprilike i kod prekobrojnih m amila (polite lije) i s l . G otovo da b ism o nabacili i — h ipotetičko dakako — pitanje, nijesu li te dvije keratoze potekle iz istoga korjena te se dugim tokom vijekova odvojile. Put je od id iotipusa do fenotipusa komplicirani m ehanizam , kako veli S i e m e n s . Sadašnji su različiti nasljedbeni tok i kliničku sliku tih keratoza — kao i svu ostavštinu, koja je prošla i do nas došla ž ivotom predaka — uvjetovali, ovdje kvantitativno ili kvalitativno raz­ličiti, oni pravi, iskoni et io lošk i m om enti, što su djelovali na zametnu plazmu („K eim än­derung“, B a u e r ) u smjeru mijenjanja vitaliteta pojedin ih nasljedbenih faktora te time različito uvjetovali i proces „probijanja“ obilježja bolesti , a s t im e u vezi i njezinu kli­ničku sliku, u g lavnom lokalnu dispoziciju . Na takvu osnovu m ogu utjecati te sliku d o­nekle modificirati i izvjesni peristatički m om enti. „Stepen d ispoz ic ije varira d onek le kod pojedin ih bolesnika, kao i u pojedinim područjima afekcije, a efekat je, do nek e mjere, ovisan i o vanjskim momentima, što provokatorno utječu na potencija lno nasljeđe s ta n ica “ (vlastiti citat). Možda bi se u nastalim nasljedbenim diferencijama, što su mljetsku kera- tozu uputile (m ožda izravno ili preko relativne pa apsolutne latencije) recesivn im tokom, dala nazrijeti opet evolutivna tendencija elim inacije, t. j. raštrkavanja i p o s te p e n o g brisa­nja nekih reverzija k filogenetički starijim form ama, dakle suvišn ih atavističkih oseb in a . M ožda se nalazim o pred jednom b io loškom , f i logenetskom pojavom, što nastoji da djeluje u smjeru negativne selekcije. M noge naime nasljedne bolesti, naročito reces ivn e ( S i e m e n s ) podliježu već o sebi istrebljivanju. U koliko bi takva hipoteza nužno i načelno (što ovdje ne m ora biti slučaj) pretstavljala postojanje m ijene va lencije kod jed ne od sadašnjih k e­ratoza, t. j. m ogu ćn ost mijenjanja d om inantnog karaktera jedne p o s t o j e ć e a n o m a l i j e tijekom b io lo šk o g n asljed b en og procesa, moralo bi se nazorima, koji takve prom jene —

355

smatrajući dominantni karakter tem eljnim svojstvom nasljedbenih osnova — ne priznaju (na pr. S i e m e n s ) suprotstaviti protivne nazore o nužnom postojanju takvih promjena, prema kojima konstantni i ekskluzivni odnošaj između (i onako relativne) dom inancije i recesivnosti, od n o sn o ep istaze i hipostaze, u zbilji striktno ne postoji ( B a u e r ) . Mi sm o mišljenja, da takvi prelazi i promjene, za koje se zacijelo ne pretpostavlja, da se zbivaju od danas na sutra, u b iogen etsk om razvoju i u n jegovom vrem enskom mjerilu — kaouostalom i kod toliko osp oravanog nasljeđivanja stečenih svojstava — u ovoj ili onojformi moraju u principu postojati. Bez pretpostavke nasljeđivanja stečenih svojstava bio bi čitavi b iogen etsk i razvoj vrsta nerazumljiv ( B a u e r ) . Drugo je pitanje, koji put iza­biru i kojim načinom djeluju takve b io lošk e promjene, ti idiokinetički uzroci i kakve oni sve m ogu biti naravi te kojim se tem pom vrše. M eđusobni je od n o s između nasljedne m ase i okoline nesum njivo relativan te se mijenja tijekom vijekova, kao što se mijenjaju i oba ta faktora; prem a tome se mijenjaju i fenotip ičke m anifestacije te nauka o razvoju pruža za to bezbroj primjera; pa baš u tom e sm islu govori M a r t i u s - o v a konstata­cija, da se s v išom organizacijom i diferenciranjem sve jače ispoljuje nazadovanje rege- neracijone sp osob n ost i metazoa. I bolesti imaju svoj razvoj i svoju historiju, jer i pato- gen ijom vlada, kao i s razvojem organizama, razvojna dinam ika u smjeru diferencijacije. No i za nas prikazuje d ogm atična ustaljenost spec ijesa „ čo v je k “ (Artfestigkeit d es M enschen, M a r t i u s ) tek jednu, kako se B a u e r ispravno izražava, fikciju n ašeg mišljenja; u pi­tanju m ogu biti tek kvantitativne, a ne načelne razlike.

Kako je dakle i na koji način m oglo doći do pojavljivanja mljetske keratoze na sa ­m om e otoku ? Abnorm ne n asljed bene osn ove ne m ogu od isk ona postojati, kako to baš S i e m e n s veli, već su izazvane nekim uzrokom, id iokinetičkim faktorom, što je promi­jenio id iotipus; ta id iok ineza prouzrokuje sam o prvi postanak n as ljed bene o sn ove bolesti, dok je uzrokom n jenog proširenja selekcija. Prema B a u e r - u nastaju id iok inezom (pro­mjenom odn. oštećenjem ili isk ljučenjem norm alnoga gen a) t. zv. mutacije, gdje su abnor­mne n asljed bene osn ove „prema njihovom norm alnom a le lom orfu“ najčešće recesivne. Neka će se mutacija, kako to izvodi potonji autor, često tek tada manifestirati, kad slučajno naiđu dva heterozigotna n o s io c a zajedno, kako se to, u praksi, kod rijetkih oboljenja najlakše i najčešće zb iva unutar istoga kruga, dakle kod konsan gv in ih brakova; abnormna je osn ova dakle, provlačeći se nekom familijom, m ogla nastati već m nogo generacija prije, n ego li je jed n o g dana rodbinskim brakom postala h om ozigotna i time tek fenotipički manifestna, kako su to kadri da ilustriraju slučajevi incesta (albinizam , ihtioza i t. d.). Tako je i za mljetsku keratozu dostajalo, da se na otok uvuče sv e g a jedan h om oz igo t ili heterozigot, u čijem je genotip ičk i opterećenom potom stvu, kako sm o se uvjerili, d o lazilo do čestih konsangvin ih brakova te da bolest ukrštavanjem heterozigotnih individua i m ani­festno izbije kod izvjesnoga dijela n jihove d escendencije . O jednoj tek od tih m ogućnost i sam e importacije k ojeg m anifestnog slučaja spom enute keratoze (vjerojatno d akle h o m o - zigota) na otok Mljet bilo je govora prošli put.

Završavajući time naše razmatranje još b ism o jednom naglasili , da — k akogod bilo s prijašnjom našom disgresijom . u filogenetiku — ono konkretno, što zn ad em o o današnjoj klinici i nasljedbenoj patologiji t. zv. mljetske bolesti, to nas ov lašćuje i nalaže nam, da izm eđu takvih, ma i srodnih, afekcija, što su se u oba smjera to liko izdiferencirale, pro­ved em o i mi strogu diferencijaciju u sistemu, kao kod dviju odjelitih jed inica bolesti . T. zv. mljetsku b o lest smatramo danas zasebnim tipom keratoze, š to nije identična s here- ditarnim palmoplantarnim keratomatom, a ni s kojom drugom keratozom. S am osta ln ost se te s l ike bolesti, što je, ob ilježena raspredenim značajkama, podređena pojmu m ljetske kera­toze, ne m ože v iše nijekati. Uvjet je, da se i otkrivanje daljnih takvih s lučajeva u b ud uć­nosti savjesn o ravna prema današnjim klin ičkim i b io lošk im spoznajam a.

*Etiološki su faktori kod t. zv. m ljetske bolesti, koji dosad nijesu bili proučeni, en d o­

g e n o g a podrijetla. T a je keratoza nesum njivo nasljedno oboljenje, koje pokazuje — u k o ­liko su u pitanju zasad g o to v o jed in o provjereni autohtoni s lučajev i — jasni recesivni tok nasljeđivanja. T im e je konačno potvrđen naš prijašnji nazor, da m ljetska keratoza prikazuje zasebni tip oboljenja, što se odvaja klin ičkom slikom , a i načelno drugim, kako je sada nesum njivo utvrđeno, m odusom nasljeđivanja od s ličn ih afekcija, naročito od di­fuzne forme hereditarne palmoplantarne keratoze, gdje b io lošk i nailazim o na tipičnu pra­vilnu dominanciju. Principije lno različita et io log ija tih dviju inače srodnih afekcija bit će od značenja i u d ijagnostičkom , prognostičkom i terapeutskom te u klasifikacijonom p ogledu kod raznih sličnih keratoza. Za obje se n avedene keratodermije, koje se kao mor­fo lošk e konstitucijonalne anomalije m ogu hipotetički shvatiti kao reverzije k f ilogenetičk i

356

starijim oblicim a, pretpostavlja, da su, potekavši iz is toga korjena, uvjetovane različitim id iokinetičk im faktorima.

Zusammenfassung.Dr. S r e ć k o B o š n j a k o v i ć , klin. Assistent, Zagreb : D i e A e t i o l o g i e d e r K r a n k h e i t v o n Ml j e t

(„Mal d e M e l ed a “).Anschliessend an frühere allgemein-klinische Ausführungen über die sogen. Krankheit von Mljet

wird auf das Problem der Aetiologie dieser bisher verschieden beurteilten Keratose eingegangen. Bei der Beurteilung der Verhältnisse werden nur eigene autochtone Fälle in Betracht gezogen, da bisher verschiedene sicher nicht hieher gehörige Krankheitsbilder miteinbezogen wurden. Die sonst jedenfalls seltene Krankheit zeigt auf der genannten Insel ein gehäuftes Vorkommen, was, nebst der strengen Symmetrie, dem frühen Auftreten und dem familiären Verhalten sowie auf Grund einiger anderer Mo­mente auf ein Erbleiden schliessen lässt. Es wird eine der zurzeit vererbungspathologisch bekanntesten Dermatosen, die diffuse Form des Keratoma palmoplantare hereditarium, in Parallele gezogen und her­vorgehoben, dass dieses nebst klinischen Unterschieden, besonders der in der Regel begrenzteren Loka­lisation, regelmässig-dominanten Vererbungsmodus folgt, was bei der Keratose von Mljet nicht der Fall ist. Auf Grund umfangreichen genealogischen Materials, das demnächst andererorts veröffentlicht w er­den wird, wurden in dieser vorläufigen Mitteilung nachstehende Schlüsse gezogen :

Die sog. Krankheit von Mljet ist eine unzweifelhaft vererbbare Keratose. Sie wird in der Regel indirekt übertragen und weist in jeder Beziehung klare Verhältnisse eines rezessiven Erbganges auf, was fast auffällig mit den schon bekanntgegebenen Beobachtungen der Bevölkerung sowie auch mit den bisherigen Vermutungen einiger Autoren übereinstimmt. Demnach ist auch unsere bisherige Auffassung, wonach die sog. Krankheit von Mljet einen selbständigen Krankheitstypus darstelle, ausser durch Beto­nung ihrer klinischen Merkmale von nun an noch stichhältiger durch vererbungspathologische Erhebun­gen, also ätiologisch, erhärtet worden. Damit erscheint auch die Forderung einer endgültigen Trennung die­ses Krankheitsbildes von anderen nahestehenden Affektionen, insbesondere von der Keratosis palmoplan­taris heredit. im System als begründet. Es wird zuletzt hypothetisch die Frage aufgeworfen, ob die bei­den morphologischen Konstitutionsanomalien, Keratosis palmoplantaris hered. und die Krankheit von Mljet, die als Rückschläge zu phylogenetisch älteren Formen aufgefasst werden, aus einer gemeinsamen Wurzel stammend und gewissen biologischen Tendenzen folgend, nicht durch qualitativ oder quantita­tiv verschiedene erbändernde Faktoren beeinflusst und so auch in ihrer weiteren klinischen Entwicklung modifiziert worden sind, jedenfalls ist heute an der Selbständigkeit des Krankheitsbildes, welches unter den Begriff und in den Rahmen der sog. Krankheit von Mljet fällt, festzuhalten. Bei der zukünftigen Aufdeckung hieher gehöriger Fälle muss das gebührende Augenmerk auf die klinischen und erbbiolo­gischen Gesichtspunkte gerichtet werden.

Univerzitetska klinika za kožne i venerične bolesti, Beograd; še f Prof. Dr. Gj. Gjorgjević.

Citološki pregled lumbalne tečnosti po Ravaut-u i njegov dijagnostički i prognostički značaj.

Dr. Sava B u g a r s k i , asistent Universiteta, Beograd.

Paul R a v a u t i R a v u i B o u l i n u svom e radu „Le c ito log ie du liquide céph alo - rachidien des syphil it iques. Son etude pratique par les co lorat ions vitales. Son im por­tance s e m e io lo q u e “ publikovanom u „Annales de D erm atologie et de S yp h iligraph ie“ Nr. 12. decem bra 1927. na osnovu svojih opažanja d ošli su do zaključka, da kod pregleda likvora nije d ovoljno kvantitativno određ ivanje limfocita, nego, da je m nogo važnije kako za dijagnozu a još v iše za prognozu njihovo diferenciranje (kvalitativno određivanje). Au­tori polažu veliku važnost na vitalnu impregnaciju cito loških e lem enata i putem raznoli­kosti u izgledu, na njihovo tačno i jasno diferenciranje. Za bojenje tih elem enata uzimaju rastvor Pappenheim la pyronine — vert de methyl (U n na-P ap p en h eim ). Ovaj produkat boji jedro u plavo, nukleon i protoplazm u u ružičasto; intenzitet tonova kod bojenja je različit. Uzimaju 5 cm 3 što sv ež ijeg likvora u graduiranu epruvetu, zatim centrifugiraju 10 minuta, što je brže moguće. S ed im ent pokupe p ipetom i stave jednu kap na pločicu, a tom e dodaju istu količinu p om enu tog rastvora. P os le toga se pregleda m ikroskopski u raznom vremenu. Sasvim u početku elem enti su mutni, ne daju se diferencirati; p os le iz- v e s n o g vrem ena dolazi već d o diferenciranja protoplazme i nukleona. P on ek ad već posle jed n o g sata, u pojedinim slučajev im a p os le 5 — 6 sati ili šta v iše posle 12 sati ili 2 4 satabojadisanje je izvršeno u celosti. P o autorima glavnu ulogu igra u bojadisanju vita lnostelem enata, jer mrtve ćelije bojadišu se ranije, d ok le žive m nogo kasnije. Do istih zaklju­čaka su d ošli i B l e u - B o r e l o m .

Autori d ele ćelije koje se nalaze u preparatu, a koje su na taj način obojene , na 7 t ipova i to:

357

1) go la jedra2) ćelije tipa limfocita3) „ „ srednih monocita4 ) „ „ velikih m onocita5) „ „ plazm a-ćelija6) polinukleari7) ćelijini otpaci.Autori dalje opisuju pojedine t ipove, iz n o se njihovu karakteristiku i p od v lače kako

se m ogu jasno diferencirati pojedini elem enti . Prilažu sliku tih elem enata. Po njima d ife­rencijacija tih e lem enata i njihov nalaz prognostički ima vrlo veliki značaj, jer dok se limfociti i srednji m onociti nalaze sam o kod površne inflamacije (m enin gea lne) dotle se veliki monociti, p lazm a-ćelije i polinukleari pored ostalih elem enata nalaze skoro isklju­čivo kod dublje inflamacije (oboljenje parenhima) i u tim slučajevim a dolazi do nervnog luesa ( tabes i paraliza). Po autorima v eć u latentnom stadiumu sif il isa postoje 2 tipa.

Prvi tip odgovara lakoj reakciji. D om inantna ćelija je srednji monocit, limfocit, vrlo retko polinukleari, a sasvim izuzetno sitne i srednje plazm a-ćelije . Taj tip se javlja u 8 0 % s lučajeva sekund arn og Iuesa. Sero-reakcije su negativne. Reakcije na b elan čev in e su n ega ­tivne ili s labo pozitivne.

Drugi tip odgovara jakoj reakciji. Tu su glavni elem enti veliki m ononukleari kao i vel ike p lazm a-ćelije pored ostalih elem enata. Bojenje elem enata vrši se posle d u žeg vremena n ego kod prvog tipa. Javlja se u 2 0 % seku nd arn og luesa. Sero-reakcije su negativne ili pozitivne a reakcije na belančevinu su pozitivne. Javlja se u tešk im slučajev im a sekun­darnog luesa kao i kod tercijarnog luesa. Kod nervnog luesa nalaz p lazm a-ćelija , po linu- kleara i velikih m onocita je konstantan.

Kao što se vidi iz prednjeg kod određivanja e lem enata za ozbiljnost procesa m nogo veću važnost imaju plazm a-ćelije , veliki m ono- i polinukleari, p ogotovo ako su jako živi, što se vrem enskim bojadisanjem da utvrditi ma i u najmanjem broju, nego i najveće koli­čine limfocita i srednjih monocita. To je naročito važn o po autorima za lečenje, jer dok se kod prvog tipa postizavaju lečenjem dobri rezultati dotle drugi tip m ože biti vrlo rezi­stentan i zahteva vrlo energ ično lečenje.

Na Univerzitetskoj Klinici za kožne i venerične bolesti u B eogradu i u D uševnoj Bolnici u B eogradu imali sm o prilike, da posm atram o i isp itam o 3 0 b olesn ika , vod eći računa o svem u što su Paul R a v a u t i Ravul B o u l i n u svom radu izneli. N ek a mi je dozvoljeno da se i ovom prilikom najlepše zahvalim gosp . Prof. Dr. G j o r g j e v i ć u , gosp. Upravniku D u ševn e Bolniceu Beogradu g. Dr. B a r b o t u , g. Doc. Dr. V u j i ć u kao i ostaloj gg. lekarima koji su mi materijal za ovaj rad stavili na raspoloženje i kod svake pri­like najusrdnije me pom agali u svemu.

Od 30 posmatranih slučajeva, 6 s lučajeva su bili b o lesn ic i sa raznim znacim a se ­kundarnog luesa, 23 b olesn ika sa paralysis progres., 1 b o lesn ik sa tabes dorsalis.

Bolesnici sa sekundarnim luesom:1) S. F. Diagnos.: Papula erosae corp. penis, glandis et scroti, condyl. lat. ani, adenopath. general.

Pandy neg., Nonne Appelt sl. pozit. W. R. neg. Lymphoc. n l 3. Prep. po Ravaut-u : Lymphoc. + sredn. monoc. + polinukleari.

2) B. K. Diagnos.: Exanth. pigment, corp., papulae eros. lab. maj., condyl. 1. ani, adenopath. ing. bil. Pandy poz., Nonne Appelt poz., W. R. poz., Lymphoc. 16/3. Prep. po R.: Lymphoc. + sredn. monoc. + sredn. plazma + polinukl.

3) K. D. Diagnos.: Angina luet., pap. eros. lab. maj., condyl. 1. ani, adenop. ing. bil. Pandy sl. pozit., W. R. serum spec. hem., Lymphoc. “ /3 . Prep. po R.: Lymphoc.+ sred. plazma-ćelije+ polinukleari.

4. S. S. Diagnos.: Angina luet., condylom. 1. ani, adenopath. generalisata. Pandy sl. pozit. N. Appelt sl. pozit., W. R. negah, Lymphoc. 13/3. Prep. po R.: Lymphoc. + plazma-ćelije + polinukleari.

5) T. J. Diagnos.: Papulae eros. et condyl. 1. vulv. et ani, adenop. ing. bilat., Leucoderma colli. Pandy sl. pozit., N. Appelt pozit., W. R. negat., Lyniphoc. 2/3. Prepar. po R.: Lymphoc. + sredn. monociti.

6 ) G. T. Diagnos.: Exanth. pigment, corp., Impetigo spec, capitis, iritis luet., adenopath. ing. bilat. Pandy sl. pozit., N. Appelt pozit., W. R. negat., Lymphoc. 0.

Kod ovih 6 slučajeva vidim o, da sam o kod prva 4 b o lesn ik a postoje elem enti, koji po R. daju ozbiljnu prognozu (plazma-ćelije , polinukleari) , i ako je broj lym phocita rela­t ivno mali ( n / 3 , ” / 3 , '% ), dakle kod 3 bolesn ik a je broj limfocita ispod '%, a sam okod jed n og '% . Po R-u kod tih bolesn ik a prognoza je ozbiljna i kod njih je očekivati nervni lues (P. p., Tab. dors.). Kod druga dva bolesn ika, i ako p osto je pored skoro istih znakova i teži (Leucod. colli, Iritis luet., Impetigo spec, capit is) ne nailazim o na plazm a- ćelije i polinukleare i njihova bi prognoza i pored Leucoderm a colli , Iritis luet., Impetigo capitis bila povoljna, što nije za očekivati.

Naši rezultati što se c ito loških elem enata tiče ne bi se dakle slagali s iz loženim u radu P. R. i R. B.

358

S l u č a j e v i P. p. i T a b e s d o r s a l i s .Re

dni

broj

Ime

i pr

ezim

e

Dij

agno

za

R.P

andy

R.N

-App

elt

W.

R.

Lym

phoc

.

Preparat po Ravaut-u

1. B. M.

2. D. P.

3. S. D.

4. M. J.

5. M. 0 .

6. 0 . J.

7. H. A.

8. M. M.

9. M. L.

10. T. R.

11. Đ. N.

12. D. R.

13. M. A.

14. D. A.

15. Š. J.

16. P. S.

17. K. D.

18. M. M.

19. J. Š.

20. P. M.

21. M. M.

22. J. N.

23. Đ. D.

24. P . J.

1 = lymphocit mono = monocit pi. = plazma-ćelija er. = eritrocit sr. = srednji vel. = veliki — = negativ + = slabo pozit. + + = pozit. + + + = jako pozitiv

359

Isto to važi i za reakcije na beiančevinu, jer dok po R-u nalaz p lazm a-ćelija i p o li- nukleara označuje oboljenje parenhima u kom slučaju reakcije na beiančevinu su p o z i ­tivne, što mi kod naših s lučajeva n ism o m ogli utvrditi, jer samo kod jed nog slučaja g d e sm o našli p lazm a-ćelije i polinukleare, reakcije na beiančevinu b ile su isto tako pozitivne, dok su kod ostala tri s lučaja reakcije na beiančevinu ili negativne ili s labo pozitivne. Kod dva slučaja g d e nisu n ađene p lazm a-ćelije i polinukleari reakcije na beiančevinu su slabo pozitivne ili p ozit ivne (Pandy: s l . pozit., N. Appelt: pozit.).

Što se sero-reakcija tiče on e bi odgovara le gore iz loženom .Kod ostala 2 4 slučaja (23 slučaja P. P. i 1 slučaj Tab. dors.) proces oboljenja pa­

renhima b io bi završen i prema autorima, kod svih tih s lučajeva morali bi naći — pored limfocita, srednjih m onocita — plazm a-ćelije , polinukleare i velike monocite, međutim kao što će se videti iz do le iz ložen og i tu se razilazimo u nalazu s izlaganjim a P. R. i R. B.

Ako razmotrimo sv e u ovoj tabeli to

v id im o, da je . W . R. negat. kod 2 slučaja

Kod 6 slučajeva, gdje je broj lim focita ispod 15/3 sam o kod 2 slučaja nailazim o na plazm a-ćelije i polinukleare, dok kod 6 s lučajeva sekundarnog luesa od n o s je sasv im obrnut. Kod 17 s lučajeva g d e je broj limfocita iznad 17/ 3 , sam o kod 15 s lučajeva nalazim o plazm a-ćelije , polinukleare, v e l ik e m onocite , i ako su svi oboleli od P. p. i Tab. dors, i prema tome kod svih slučajeva morali bi naći te elem ente .

P a d a u oči, da svega kod 2 slučaja nailazim o na vel ike m onoc ite pored p lazm a- ćelija, kod 6 slučajeva polinukleare pored plazm a-ćelija , i da sam o kod 17 slučajeva od 2 4 nailazim o na plazm a-ćelije i ako bi te e lem ente prema tvrđenju autora morali naći kod svih 2 4 s lučajeva, pošto su svi slučaji oboljeli od P. p. i Tab. dors.

Isto tako pada u oči skoro isti od n os u nalazu tih elem enata kod seku nd arn ogaluesa i P. p., Tab. dors. (4 :2 , 17 :24 ).

P o autorima v e ć u sekundarnom stadijumu luesa, kod 20% s lučajeva t. j. kod onih s lučajeva, g d e se nalaze u liquoru plazm a-ćelije , veliki m onociti i polinukleari, očekivati je težak tok luesa, jer je kod tih slučajeva zahvaćen parenhim. D a k le kod tih s lučajeva očekivati je evoluciju ka P. p. i Tab. dors. Kao što sm o napred izneli, naši d osadašnji rezultati ne slažu se u celosti sa tim navodim a.

Po autorima kod P. p. i Tab. dors, nalaz plazm a-ćelija , velikih m onocita i po linu-kleara treba, da je konstantan. Šta međutim v id im o kod naših s lu ča jev a ? Kod jed n o g slučaja Tab. dors, ne nailazim o na te elem ente. Isto to važi za 7 slučajeva P. p. Kod 8 slučajeva P. p. nailazim o pored limfocita i srednjih m onocita na male i srednje p lazm a- ćelije, a sam o kod 6 slučajeva pored tih e lem enata i polinukleare, a od sv e g a 2 slučaja na vel ike m onocite . D akle od 2 4 s lučaja nervnoga luesa nailazim o kod s v e g a 17 s lu ča ­jeva e lem en te koji treba da su konstantni kod svih 2 4 slučaja, a kod ostalih 7 slučajeva te elem ente ne nalazim o.

Ako uporedim o nalaz kod sekundarnoga luesa sa nalazom kod P. p. i Tab. dorsalis , to nam pada u oči skoro isti od n o s elem enata (4:6 , 17:24), i ako su 2 s lučaja seku nd arn og luesa , gd e te e lem en te ne nailazim o prognostički ozbiljniji i teži (L eucoderm a colli, Iritis luetica i Impetigo sp ec if ica capitis) .

T o bi nas d ovelo do zaključka, da ova m etoda nije dovoljno poverljiva, ali je treba ipak kod pregleda liquora sa rezervom primenjivati.

D o sličnih zaključaka je d ošao i C i a m b e l l o t t i E. (Palerm o) u sv o m e radu „Sulla rachidocentesi e sul liquor nei sifilitici. Nota I. La cito log ia e la co lorazione v i ta le “, p ub li- kovanom u „Giornale Italiano di D erm atologia e S if i lo lo g ia “ br. 73. 1933. god . koji zaključuje da Ravaut-ova m etoda nem a absolutnu vrednost i ako je u pojedin im slučajev im a korisna.

360

Résumé.Dr. S a v a B u g a r s k i , assistant, Beograd: C o n t r i b u t i o n à 1’e t u d e d e l’ e x a m e n c y t o- l o g i q u e d u l i q u i d e c é p h a l o - r a c h i d i e n d’a p r è s R a v a u t . S a v a l e u r d i a g n o ­

s t i q u e e t p r o n o s t i q u e .(Travail de la Clinique Dermato-Venerologique de l’Université de Beograd; Chef: Dr. Gj. Gjorgjević).

L’auteur expose ses observations d’après l’examen de 30 cas, et arrive à des constatations suivantes:Six cas étaient porteurs de manifestations syphilitiques secondaires; vingt et trois cas de para­

lysie générale et un cas de tabes dorsalis.La constatation de plazma cellules (Plasmazellen), de gros monocytes et de cellules polynucléaires,

serait d’après Ravaut, le signe d’une inflammation plus profonde du tissu parenchymateux.La presence de ces éléments chez des malades atteints de lésions syphilitiques secondaires, signi­

fierait pour lui un pronostic sévère, c. à d. une évolution vers le système nerveux centrale (P. p. et Tabes).L’auteur ayant observé 6 cas Lu II, n’a trouvé les éléments ci-haut cités, que dans 4 cas, tan-

disque dans 2 autres cas, ayant présenté des manifestations plus graves (Leucoderma colli, Iritis, Impe­tigo capitis syphilitique) ne les a pas constatés. Dans la paralysie générale et tabes (24 cas), dix- sept de ces malades ont présentés les mêmes éléments, bien que l’accord devrait être complet, suivant les résultats des rechercher de Ravaut.

Il est à remarquer que le rapport des élémets trouvés chez des malades atteints de Lu II et de paralysie générale est presque le même, c. à d. 4 :6 et 17:24.

La conclusion d’après l’auteur serait, que la méthode de Ravaut n’est pas suffisament sûre, et qu’il faut l’appliquer avec une certaine reserve, dans l’examen cytologique du liquide céphalo-rachidien.

Sa derm ato-venerološkog odjeljenja Zakladne bolnice (stanica za serološke pretrage krvi)u Zagrebu; šef prim. dr. J. Thierry.

Upotrebljivost konglobacijone reakcije (Ballungsreaktion) po R. Mtiller-u za dijagnozu luesa i gonoreje (MBRII, Im. B.R).

Dr. Rikard F i s c h e r , primarni liječnik, Zagreb.

R. M ü l l e r polučio je jednim antigenom , priređenim na osob it način kod W asser- m ann-ove reakcije tako povoljne rezultate (konferencija serologa, Kjöbenhaven 1923.), da je pokušao kod toga prim ijenjene principe upotrebiti za jednu flokulacijonu reakciju (Flockungsreaktion). Kod tog proučavanja našao je, da se nakon holesteriniziranja srčanih ekstrakta, dodavanjem sve to većih m nožina reagensa, d ob iva izvjesna krivulja. Razrijedi li se naime m ješavina holester in -l ipo ida ovoga reda s rastopinom kuhinjske soli , dobiva se u prvoj i zadnjoj trećini, dakle sa relativno malo i relativno m nogo holesterina, dva optima flokulacije, dok sredina ov o g reda ostaje svjetlo koloidalna. U zoni prvog opti­muma zamućenja valja tražiti antigene, koji daju ob ične f loku lac ijone reakcije, a kao nji­hov tipus važi S a ch s-G eorg i-eva reakcija. Naprotiv u zoni d ru gog optim um a zam ućenja nastaju antigeni, koji s luetičnim serum im a daju f lokulacije određ en e vrsti. Karakteristika je ove o sob ite f lokulacije u tome, da ona brzo nakon sv o g a pojavljivanja pokazuje ten­denciju, da se pahuljice nastale prvobitnom flokulacijom spoje u jedan već i agregat, koji slob odn o lebdi u kapljevini. T o je i razlog, zašto je R. M ü l l e r označio im enom „ B a l lu n gs­reaktion“ ovu osob itu flokulaciju. T im e je ujedno dana i prva važna prednost ovih m e­toda. Dok se naime m nogim drugim reakcijama flokulacija u slučajevima, gd je je reakcija bila slaba, nijesu m ogle dobiti potpuno sigurne dijagnoze, jer su nastale pahuljice b ile tako nježne, da se nijesu m ogle uvijek točn o razlikovati od negativnih slučajeva, to se k on g lo - bati, koji nastaju kod M B R i u najslabijim slučajev im a mogu n edvoum no m akroskopski raspoznati. To vrijedi i za pretragu seruma, kao i pretragu likvora.

D ruga je prednost o ve m etode u tome, što je ona relativno jed nostavna i brza. Dok se prvobitna reakcija k onglobacije radi dugotrajnosti tako zvan og vrem ena dozrijevanja — t. j. vrem ena iza miješanja ekstrakta sa so lnom rastopinom — nije m ogla općen ito prihvatiti, u spje lo je autoru da prikladnom prom jenom m etod ik e razrijeđivanja znatno pojednostavi priređivanje go to v o g antigena iz ekstrakta za konglobaciju .

N ap om en u o bih ovdje sam o najvažnije iz ove m etod ik e: 1 ccm holesteriniziranog ekstrakta konglobacije (koji proizvodi tvrtka Schering-K ahlbaum pod im enom „B allun gs­re a g e n s“), m iješa se sa IV 2 ccm rastopine natrium -chlorida i ostavi da stoji 10 minuta. Od o v o g antigena, koji je sada gotov dodaju se O’l ccm na 0'35 ccm inaktivnog seruma, koji je razrijeđen s nešto rastopine kuhinjske soli. O va m ješavina serum -antigena grije se u v od en oj kupelji n ek o lik o minuta, a zatim se ostavlja 3— 4 sata kod sob n e tem pera­

361

ture. Jaki i srednje jaki slučajevi mogu se nastajanjem karakterističnih konglobacijonih k om pleksa sigurno raspoznati već u prvom satu. Još brži rezultati m ogu se postići, ako se m ješavina iza grijanja u vodenoj kupelji centrifugira. Treća je prednost i vel ika važ­nost reakcije u izvanrednoj njenoj upotrebljivosti kod dijagnostike likvora. D ok se kod već in e drugih f lokulacijonih reakcija treba relativno m nogo likvora, dovoljno je za k on - glob acijon u reakciju 0'6 ccm, ili čak sam o 0'3 ccm ako se radi polovičnim dozam a, kako to navada P a t e r s o n iz instituta Plant. T im e se polučuju ne sam o besprikorni n ego i kvantitativno upotrebljivi rezultati.

A sada treba da sp om enem najvažniju prednost reakcije. T o je njezina velika osjetljivost, koja joj om ogućuje širok op seg prim jene u istraživanju luetičnih sera, kod čega je značajno, da specifičnost ostaje sačuvana.

Na drugoj konferenciji u K jčbenhavenu postigao je R. M ü l l e r konglobacijonom reakcijom kod po prilici '/ 3 luetičnih sera još i pozit ivne rezultate, gdje je i p o najbo­ljoj tamo upotrebljenoj m etodi W aR bila negativna. Kod toga bila je nespec if ičn ost u pre­trazi od 500 najrazličitijih oboljenja manja od 1 % O sobito bih istaknuo činjenicu, da od 84 s lučaja tuberkuloze najrazličitije vrsti i 80 neluetičnih sera gravida ni jedan jedini nije p okazao ni najmanji znak pozit ivne reakcije. O vakovi veom a povoljni rezultati postignuti su također i na 3. konferenciji u M ontevideu , te su potvrđeni od ve l ik o g broja poznatih autora i serologa.

Ipak ne bih htio prešutjeti, da ova metoda, kao sv e f lokulacijone reakcije osjetljive grupe, mora biti izvedena s još većom pomnjom i točnošću , nego li je to bilo nužno kod prvobitnih manje oštrih metoda. Klinička vrijednost ovih osjetljivih reakcija, naročito pak konglobacijone reakcije, pokazuje se na odličan način kod vrlo ranog upoznavanja pri­marnih s lučajeva, kao u op će svih onih slučajeva, koji sadrže u serumu relativno maloreagina. O vam o spada latentni lues i slučajevi kasne periode, kod čega treba naročito sp o ­menuti lues aortae i tabes.

Načelo , koje se je prije nekoliko god ina m nogo uvažavalo, da negativni rezultati radi n jihovog relativno čestog pojavljivanja i kod recentnog luesa imadu sam o malenu vrijednost, ne m ože se v iše održati, pogotovo kod upotrebe osjetljivih m etoda kao n. pr. M B R .

Po m om e mišljenju bitni je napredak, koji se postigao ovim osjetljivim reakcijama u sero- logiji, upravo u tome, da se kod upotrebe v iše m etoda ove osjetljive grupe, ako reakcija ostaje p osve negativna, gotovo sa s igurnošću m ože zaključiti, da lues ne postoji.

R. M ü l l e r uspio je pokazati, da je m etodika k onglobacijone reakcije prikladna i zadijagnostiku ne luetičnog materijala. Prije sv e g a nas zanima, serodijagnoza gonoreje. Kon- g lob acijon a reakcija na gonoreju razlikuje se od reakcije na lues time, da se za razrijeđenje k ong lob ac ijon og reagensa umjesto ob ične so lne rastopine upotrebljava razrijeđena vakcina gonokoka. M eđu poznatim vakcinam a pokazao se osob ito zgodnim co m p lig o n (S ch er in g - Kahlbaum).

N apom enut ću sporedno, da je „Im m uno-B allungs-R eaktion“ prema publiciranim isk u s­tvima po R. M ü l l e r-u i Dr. P o l l a k - u i kod drugih infekcija n. pr. Ty, B an g p o d esn a za serodijagnozu, ako se za razrijeđenje k onglob acijon og reagensa upotrebi odgovarajući dio tifusne od nosn o B an g-ove vakcine.

Još nije razjašnjeno na kojim se principima osn iva ova reakcija; jam ačno nastaje labilno vez ivanje izm eđu vakcine i konglob . reagensa, koje onda vodi do konglob acije , ako su nazočna odgovarajuća antitijela. B itnost je G o n o -B R u tom e, da se m ože upotre- biti sam o kod neluetičnih sera, budući da se luetična sera pom oću ove reakcije ne m ogu razlikovati od gonoroičnih sera. U oba slučaja nastaje identična konglobacija . Prem a tom e je upotrebljivost ove reakcije ograničena, te se m etoda zasad m ože upotrebljavati sam o kao nadopuna reakcije povezivanja kom plem enta za gonoreju. Potonju m etodu prvi su izvodili R. M ü l l e r i O p p e n h e i m .

S ovim ograničenjem se ipak danas već m ože G o n o -B R smatrati od ličnom m etodom za nekoja pitanja.

Da vrijednost serod ijagn oze kod gonoreje danas još ne im a tako sv e o p ć e pri­znanje kao sero loška lues-reakcija, razlog je tome poglavito u tom, što se zasad na nju stavljaju preširoki zahtjevi. T ak o se n. pr. pitanje izliječenja gon oreje ne m ože sa sigur­nošću riješiti po današnjoj m etodici ni reakcijom p ovezivanja kom plem enta ni G o n o -B R . Naprotiv će u m nogim nejasnim slučajevim a adneksnih tumora, artritide i ep ididimitide, dati ned voum no objašnjenje serod ijagnoza na gonoreju. Prijeko je potrebno upotrebljavati metodu povezivanja kom plem enta i G o n o -B R uporedo, jer se o v e obje m etode na p ovo­ljan način upotpunjuju. T ak o će se kadšto p o sv e s laba reakcija m etode povezivanja kom ­plem enta m oći klinički upotrebiti istom nakon t ip ičn og rezultata G o n o -B R i obrnuto.

362

D akako da ima i s lučajeva ma da su i rijetki, gdje je jedna od ovih dviju m etoda p o sv e negativna, a druga kom pletno pozitivna. Koja im unobio loška pojava izaziva tako d ivergen­tan nalaz u slučaju bolesti, zasad još nije poznato, a trebat će u ovom kom pleksu teoret­skih pitanja još m nogo istraživanja.

Summary.Head Physician R i c h a r d F i s c h e r M. D., Zagreb: U s e of t h e C o n g l o b a t i o n R e a c t i o n , a c c o r ­d i n g t o R. Mü l l e r , f o r t h e D i a g n o s i s of L u e s a n d G o n o r r h o e a (M B R II, I m m u n e BR).

Survey of the MBR and Gono-BR ; the principles of reaction, and a characterization, held in ge­neral terms, regarding the capacity of this special floculation, as well as the most important features of the method. It is emphasized that this method, like all floculation reactions of the sensitive group, must be carried out with a still greater care and exactitude as was necessary in the less sharp methods. The advantages of the reaction : 1) Whereas one cannot diagnose reacting cases with complete security, the conglobation, which takes place in MBR, can be easily macroscopically recognized. 2) Comparatively simple and rapid carrying-out of this method by means of simplified production of the antigenus. 3) Special advantage of the reaction towards the liquor diagnosis, of which small quantities suffice. 4) Specificity. 5) The clinical value, particularly in primary cases, as well as in all those cases which contain relatively little reagents. (Lues latens, lues aortae, tabes dorsalis).

The conglobation in gonorrhoea (Gono-BR) can only be used with non-luetic serums, as an iden­tical reaction arises in cases of lues as well as gonorrhoea. Consequently, the use of this method is for the time being limited, and is only a supplement for the complementary binding-reaction for go­norrhoea. Nevertheless, one can at the present time consider the Gono-BR as an important method, which is decisive in many questions, for instance in unclear cases of tumors of the adnex, in arthritis and epididymitis.

Literatura.M ü l l e r R.: Serodiagnose der Syphilis. 1921. — I s t i : Vereinfachte Methodik der Ballungsreak­

tion (MBR II). Deutsche med. Wochenschrift. 1929. — I s t i : Über die vereinfachte Ballungsreaktion. Med. Klinik 1930. — I s t i : Bericht über die Versammlung der Deutschen dermat. Gesellschaft. Arch. f. Derma­tol. u Syphilis 1922.

Sa derm ato-venerološke klinike u B eogradu; šef Prof. Dr. Gj. Gjorgjević.

Endemičan lues u pojedinim krajevima Jugoslavije.Razlika manifestnih i konstantnih oblika.

Prof. Dr. Gjorgje G j o r g j e v i ć , Beograd.

Endem ičan lues kod nas uvek je veliki problem iz m nogih razloga. Najvažniji razlog svakako je socijalan, a to je pitanje indiv idu a ln og lečenja. Drugi su razlozi od manje opšte važnosti, ali od v e l ik o g interesa za nas stručnjake ; to je dužina n jegovog trajanja, znaci pod kojim a se javlja i pitanje, da li je karakter en d em ičn o g luesa konstantan, skoro bi se m oglo reći stalan, šta v iše , u pravcu smanjivanja manifestnih znakova ili postoji li eventualna m ogućnost menjanja toga karaktera.

Opšta karakteristika en d em ičn og luesa je n jegovo m inim alno izazivanje centralnih promena i prom ena liquora. Isto tako se nailazi u pojedinim krajevima en d em ičn o g luesa na jedan znak, koji se skoro isto tako m ože smatrati kao karakterističan, a to je n jegova latentnost u daleko najvećem broju slučajeva.

To nas nimalo ne iznenađuje kad znamo, kako kod nas postoji veliki broj akviri- ranog luesa, koji ne čini n ikakove m anifestne znake na koži, sve dok bilo s lučajno ili u vezi sa kakvom kom plikacijom sa strane unutrašnjih organa, ne d ođe do uzimanja krvi, kojom prilikom tek pozitivne seroreakcije potvrde postojanje luesa.

Tu nastaje i interesuje nas odm ah i pitanje seroreakcija u vezi sa luesom , a p ogo­tovo sa endem ičnim luesom.

I ako su serolozi nastojali a i danas nastoje da seroreakcije kod luesa smatraju kao apsolutne, to mi nažalost baš u p oslednjim god inam a vrlo če s to opažam o n e sam o n egativne seroreakcije u prvom vrem enu seku nd arn og luesa, nego šta v iše i kod starijeg seku nd arn og lu esa i kod lu esa svih m ogućih ob lika i sv ih stadija.

Kod e n d em ičn o g luesa nailazimo na p ojedine krajeve gdje seroreakcije pokazuju je­dan ogrom an procenat pozitivnih rezultata kod — u velikoj već in i s lučajeva — latentnog

363

luesa, i opet na krajeve gdje su seroreakcije negativne i ako postoje znaci m anifestnog en d em ičn oga luesa. Tako nailazimo i na veliki broj pozitivnih slučajeva, gdje vrlo retko n em a drugih znakova osim ulcera serpiginoznih, kadikad nailazim o i na hipertrofične papule oko svih otvora i s luzokoža. U veliku retkost spadaju pojedini slučajevi psihičn ih d e g e ­neracija kao sigurna p osled ica en d em ičn og luesa. Za razliku od ovih slučajeva nailazim o u pojedinim krajevima endem ičan lues koji se vrlo često manifestuje baš sa ovim p s i­hičnim degeneracijam a kod d ece — u oba s lučaja gu m ozne destrukcije v id e se dosta često — bez vidnih prom ena na koži, sa negativnim seroreakcijama, a pored toga često sa prom enam a na kostim a i zg lobovim a, koje prave p oteškoće u diferencijalnoj diagnozi. T e prom ene izgledaju kao tuberkulozne iako nemaju n ikakve veze sa tuberkulozom. N em a n ikak ove sum nje da postoji velika razlika u gradaciji samih oblika. N as ta razlika kod en ­d em ičn og luesa nikako ne iznenađuje već radi toga, što kod nas postoji ne samo razlika u oblicim a luesa u odnosu spram luesa u srednje-evropsk im državama, nego postoji i velika razlika m anifestacije lu esa u toku posled nje dve decenije.

Karakter n ašeg akviriranog luesa je sigurno n jegova brza i duga latentnost. Pored sv e g a toga taj latentan a ne lečen lues, još uvek ne čini procentualno m nogo centralnih sim ptom a što se svakako mora smatrati kao drugi karakterističan znak. Brzo nestajanje pozit ivn ih seroreakcija ne izgub ivši iz v ida i ne računajući tu s lučajeve ranog centralnog luesa i sa teškim znacima liquora a negativnim seroreakcijama i vrlo često nailaženje na slučajeve m anifestnog sekund arn og a i tercijarnog luesa sa potpuno negativnim seroreak­cijama, svakako je opet jed na karakteristika, koja se sve v iše i v iše pojavljuje kod n ašeg luesa. Ja ne bi nikako m ogao verovati, da je to upliv antiluetičnoga lečenja specija lno neosalvarsanom , što treba da je uveliko izm enilo norm alan tok luesa, n ego mislim, da je ta prom ena nastala usled sp ec if ičn e k onst ituc ionalne prirode ili b o lje reći stanje, koje odgovara našem organizmu.

Mora se priznati, da je kod nas antiluetična borba počela ako se to uopšte m ože reći, tek uveliko p os le svršetka ve l ik o g rata. Mi međutim vrlo dobro znamo, da sm o kod ogrom n og materijala k ojeg sm o baš prvih god in a p os le rata imali, vrlo retko nailazili na teže ob like luesa, skoro nikad na m aligni lues, vrlo retko na leukoderm a colli i vrlo retko na rane centralne oblike. S am o u kratkom razmaku god in a pre toga u pojedin im drža­vama bili su to vrlo česti znaci osob ito što se leukoderm a colli t iče, sasv im osob ito ističući, da je u pojedinim krajevima N em ačk e s lično tome, bilo vel ike raz like; u jednim ih je bilo stalno u drugim nikako. Kad se ovako posmatra p o s te p e n o menjanje oblika m anifestnog luesa i nestajanje pojedinih znakova, kad se pored toga konstatuje relativno vrlo često nailaženje m anifestnog lu esa sa potpuno negativnim seroreakcijam a i to sve v iše i više, onda se tek po m om e mišljenju m ože razumeti relativna konstantnost p o je ­dinih oblika en d em ičn oga luesa u pojedin im krajevima, odgovarajući potpuno regionar- noj konstituciji sa m o g organizm a i n jegovih odbranbenih sredstava. Kad bi se u tome pravcu tačno anališući iš lo dalje, m oglo bi se ustanoviti sigurno prelaz pojedin ih oblika luesa i u krajevima en d em ičn oga luesa, m ože biti i u razmaku od n ek o lik o godina, a p o­go tovo nekoliko decenija. N em a nikakve sumnje, da en d em ičan lu es b ez manifestnih oblika sa pozitivnim seroreakcijam a mora biti m lađega datuma, n ego en d em ičan lues sa negativnim seroreakcijam a i pojedinim znacim a sigurno en d em ičn oga luesa. N e m ože tu postojati n ikakva razlika u b io lošk im svojstv im a i virulenciji spiroheta, tu postoji sam o konstitucija organizma, koji i u drugom kraju inficiran, zahvaljujući svojoj konstituciji, d o ­b iva isti oblik svoga luesa, kao i njegovi zemljaci zaraženi kod kuće.

Moramo s e sam o pitati da li postoji opasnost, da se tako slab ob lik luesa, a o s o ­bito en d em ičn og luesa kad-tad promeni u oblik jači i teži.

Na to pitanje mora se odgovoriti, da teoretski ta m ogu ćn ost s igurno postoji, ali da u praksi verovatno do toga n ikada ne će doći, ako ne bi nastale n ove izvanredne prilike, koje bi iz osn ova izm enile konstituciju n a šeg organizma. D a m ogu ćn ost m enjanja oblika luesa postoji u vezi sa menjanjem raspoloženja organizma nem a n ikakve sum nje na osn ovu posmatranja, koja sm o činili kod pojedinih s lučajeva norm alnog toka seku n d arn og luesa, kod kojih je usled m edikam entozne provokacije, koja nije im ala n ik ak vog terapijskog efekta, dolazilo do najtežih ulceroznih oblika luesa sa izazivanjem i subjektivnih najtežih znakova, sa provociranim i m nogo virulentnijim sp irohetam a i pozit ivn im seroreakcijam a sa najkraćom inkubacijom v eć posle nekoliko dana. P o m om e mišljenju i razlika kod endem ičn oga luesa ima se sam o na taj način posmatrati.

364

Zusammenfassung.Prof. Dr. G j o r g j e G j o r g j e v i ć , Beograd : D i e e n d e m i s c h e L u e s i n d e n e i n z e l n e n G e b i e ­t e n i n J u g o s l a w i e n . U n t e r s c h i e d e d e r m a n i f e s t e n u n d k o n s t a n t e n F o r m e n .

(Aus der dermato-venerologischen Univ.-Klinik in Beograd.)Die endemische Lues ist allgemein charakterisiert durch minimale zentrale und Liquorverände­

rungen. In der grössten Mehrzahl der Fälle ist sie latent. Hervorzuheben ist, dass in den letzten Jahren häufig Seronegativität nicht nur bei der Frühlues sondern auch später beobachtet wurde. Man findet aber auch einzelne Gebiete, wo die Seroreaktionen in einem sehr grossen Prozentsätze positiv sind bei latenten Fällen.

Der Hauptgrund für alle diese Erscheinungen ist in spezifisch konstitutionellen Veränderungen zu suchen. Es ist zweifellos, dass die endemische Lues ohne Manifestation mit positiver Seroreaktion jün­geren Datums sein muss, als die endemische Lues mit negativen Seroreaktionen und einzelnen Symp­tomen einer sicheren endemischen Syphilis. Nur die Konstitution kann als Erklärung dafür herangezogen werden.

Es ist praktisch nicht zu erwarten, dass sich die leichte Form der Lues, besonders der ende­mischen, in eine schwere unwandeln wird.

Iz serološko-kem ijskog laboratorija internog odjela Banovinske bolnice u Osijeku;šef primarij dr. B. Muačević.

Tehnika seroreakcije s cotnpligonom i njena klinička vrijednost.

Dr. Oskar D. G t i n s b e r g e r i dr. Oton F i s c h e r , Osijek.

T eoretsko-m etodološk i dio.

0 m etodam a vezivanja kom plem enata kod gon oreje i o njihovoj kliničkoj primjeni postoji već velika literatura. N ije b ez interesa, da se spom ene, da je O p p e n h e i m sa saradnicim a pokušao već prije W a s s e r m a n n - a , da za sero lošku d ijagnozu gonoreje iskoristi vez ivanje kom plem enata . N a s su dva m om enta potakla, da ipak referiramo o toj temi: prvo činjenica, da sm o za naša istraživanja upotrebljavali n ed avn o pronađeni i u serologiju gon oreje uvedeni „co m p lig o n “, za koji bi već ovdje rekli, da sadrži antigenske supstancije gon okok a u d osta čistoj formi; drugo, što sm o u toku tih istraživanja otkrili radni princip, za koji m islim o, d a je s jedne strane kadar proširiti praktičnu primjenu m etode vezivanja komplem enata, a s druge strane osvijetliti neka pitanja o kemijskoj i f iz ikalno-kem ijskoj strukturi antigena.

Što se t iče drugog problem a, že lim o prije sv e g a potsjetiti, da odnošaj t. zv. l ip o id - nih antigena prema nelipoidnim (u vodi topivi) do danas nije potpuno riješen. M išljenja0 ulozi l ipoida u sero logiji luesa se do danas razilaze. D a li su lipoidi pravi an tigen i? Zašto se oni, ako su pravi antigeni, u p og led u izazivanja antitijela vladaju drugačije, nego nelipoidni antigeni, kod kojih su in v ivo - i in vitro-funkcije m eđ u sob n o u sko v e z a n e ? U sprkos m nogobrojnim istraživanjima raznih autora — sp om enu t ćem o sam o nekoje: W a s s e r m a n n , B r u c k , C i t r o n , L a n d s t e i n e r i S i m m s , A. K l o p s t o c k i W e i l , R. M ü l l e r , G u t h i B r a n d t , F. G e o r g i i Oe. F i s c h e r , E. F r ä n k e l1 T a m a r i , Kr o o i S c h ul t z e , F. K l o p s t o c k i dr. — još je i danas sve to pred­met kontroverza.

Polazna tačka naših vlastitih istraživanja bijaše jedna pojava, koju je M e i n i c k e prviput op isao još g od in e 1917., na koju je ponovno svratio pozornost u jednoj publika­ciji iz god ine 1931., a na kojoj se osn iva i od R. M ü l l e r-a priopćena „ im un o-kon glo - b acijona reakcija“. Radi se o ovom : ako se lipoidni ekstrakti za M e in ick e -o v e f loku lac i- jo n e reakcije umjesto s čistom otopinom kuhinjske soli razrijede s m ješavinom N aC l-otop ine i stanovitih bakterijskih antigena, nastaju reagensi, s kojim a se m ogu dokazati protutijela, koja su uperena protiv tih bakterijskih antigena. T akovi reagensi flokuliraju naim e sa serima, koja sadržavaju dotična antitijela isto onako, kako na običan način razrijeđeni ekstrakt flokulira s luetičnim serima. Dodavajući N aC l-otopini, određenoj za razrjeđivanje ekstrakta, vakcinu gonokoka, ekstrakte iz uzročnika m aleusa ili iz uzročnika B a n g -o v e groznice, M e i n i c k e je d obivao f lokulacijone reagense , s kojim a je m ogao dokazivati gonoreju, m aleu s ili Bang-ovu groznicu. M e i n i c k e je tu reakciju nazvao reakcijom lip o id nog vezivanja — „L ipoidbindungsreaktion“. P o sv e an a logn o je R. M ü l l e r sa svojim k o n g lo -

365

bacijonim ekstraktom postizavao pozitivnu konglobaciju kod gonoreje, tifusa i B a n g -o v e groznice , ako je primiješao antigene tih uzročnika (za gonoreju je poglavito upotrebljavao com pligon). T o je M üller-ova „ im uno-konglobacijona reakcija“. Od važnosti je opažanje M ü l l e r - o v o , da uporabivost im un o-k on g lob ac ijon og reagensa ne ovisi sam o o kakvoći i količini p r im iješanog antigena. O tom ne m ožem o dalje govoriti, a da prije toga ukratko ne rekapituliramo način pripravljanja sam og k ong lob ac ijon og reagensa.

M ü l l e r razrijeđuje, kao što su to već prije njega radili S a c h s i G e o r g i te M e i n i c k e , svoj l ipoidni ekstrakt u dvije etape. Najprije dodaje jednom dijelu a lkohol­n og ekstrakta T5 dijela N aC l-otop ine , čeka 10 minuta, da lipoidna emulzija „dozrije“, a onda razrijeđuje ovu po drugi puta dodatkom daljnih 12'5 dije lova N aC l-otopine . Što je svrha tog frakcijonarnog razrjeđivanja i što s e od igrava za vrijeme dozrijevanja? Ako alkoholnoj otopini lipoida dodam o cijelu količinu N aC l-o top ine najedanput, raspršit će se lipoid u sitne čest ice koje se u tom slučaju, ako je stepen razrijeđenja bio dovoljan, ne će p ostepeno slijevati u sve veće čestice, i to — kako uči f izikalna kemija — vjerojatno zato, što odbojna snaga isto im enih električnih naboja tih čestica dostaje, da spriječi pre­vel iko zb liženje su sjedn ih čestica. U slijed toga se lipoidna emulzija ne će naknadno po­mutiti — p om ućenje je izraz stvaranja većih čestica — emulzija će biti stabilna. Drukčije, ako dodam o najprije sam o jedan dio ukupne NaC l-količ ine. 1 sada će u prvi mah nastati isto tako male čest ice , ali one su m nogo b liže jedna drugoj, pa će energija B row n -ovog gibanja čestica moći svladati odbojnu snagu njihovih električnih naboja. Stoga^ dolazi do stvaranja sve većih čestica, t. j. do sve v ećeg pomućenja: em ulzija sazrijeva. Š to se v iše čestica združe u jednu, to većm a naraste električni potencijal udruženih čestica . U koliko ne d ođe ranije do flokulacije , m ože konačno električni potencijal d oseć i onu vrijednost, koja je potrebna, da se spriječi daljne stapanje čestica: em ulzija je opet stabilna. P roces dozrijevanja se prema tomu m ože završiti ili flokulacijom ili stabilizacijom . N o taj se proces u svakoj fazi m ože proizvoljno prekinuti time, da se doda daljna količ ina N aC l-o top ine . Vidim o dakle, da se pom oću frakcijoniranog razrjeđivanja — mijenjajući količinu prvog dodatka N aC l-o top ine i vrijeme dozrijevanja — mogu dobiti em ulzije razne ve l ič in e čestica . T o je zato važno, jer valjanost flokulacijonih reagensa, a ne u m nogo manjoj mjeri i va­ljanost antigena za WaR, ne ovis i sam o o kem ijskoj strukturi lipoida n ego i o stepenu n jihovog disperziteta.

A sad m ožem o prijeći na M ü l l e r - o v a opažanja u pogledu pripravljanja im un o- k ong lob ac ijon og reagensa. V eć sm o rekli, da je M ü l l e r b io ustanovio, da je način d o ­davanja bakterijskih antigena odlučan za uporabivost reagensa. A ko se naim e bakterijski antigen (com pligon, vakcina itd.) prim iješa N aC l-otopini, koja je od ređena za d r u g o razrjeđivanje ekstrakta, reagen s je neuporabiv. Sam o ako je bakterijski antigen dodan NaC l-otopini, koja je određena za p r v o razrjeđivanje ekstrakta, b io je im u n o-k on g lob a- cijoni reagens dobar. Iz toga n em inovno proizlazi, da fenom en im u n o-kon globac ije ne ba­zira jednostavno na zajedničkoj prisutnosti lipoida i bakterijskih antigena, n ego da izm eđu obih kom ponenata mora postojati neki naročiti odnošaj kem ijske ili f iz ik a ln o -k em ijsk e naravi.

Tražeći rješenje toj zagoneci postavili sm o prije svega pitanje, da li se analogan fenom en ne bi m ogao dokazati i na području m etoda vezivanja kom plem enata. P okusi, koje sm o u tom smjeru poduzeli, doskora su nam pokazali, da je to faktično m oguće.

Prve sm o p ok u se izveli na slijedeći način: uzeli sm o alkoholnu otopinu plućnih lipoida, koju sm o tako pripravili, da sm o 7 g su šen ih i u sitan prah smrvljenih g o v e đ ih pluća u termostatu 12 sati ekstrahirali sa 100 ccm 8 0 % -n o g alkohola, te nakon filtracije dodali 5% 1 % -n e otopine holesterina. K 0 1 ccm ov o g ekstrakta sm o dodali 0* 15 ccm c o m p li- gona, čekali pet minuta, da emulzija dozrije, te zatim razrijedili s daljnih 3*75 ccm N aC l- otopine. O vako pripravljen antigen se, iako je com p ligon u njemu u razrijeđenju oko 1 : 25, u pokusu vez ivanja kom plem enta pokazao isto tako osjetlj iv za gonoreju kao com ­pligon sam za se b e propisno razrijeđen u omjeru 1 : 5! Izveli sm o naravno i kontrolne pokuse, da bi ustanovili , da li com p ligon u razrijeđenju 1 : 25 nije m ožd a sam za seb e dovoljno osjetljiv antigen. O tom nem a ni govora.

Ali je najinteresantnije obzirom na netom iznešena opažanja M üller-ova ovo: ako se k O'l ccm p lućnog ekstrakta doda najprije 0 ‘15 ccm N aC l-otop ine , te nakon završenog sazrijevanja O'l5 ccm com pligona, i sve to s NaCl nadopuni na 4'0 ccm, dobit će m o neu­porabiv antigen. 1 ako je ovdje com pligon i opet u razrijeđenju 1 : 25, i ako antigen sadrži inače tačno iste sadržine, ipak kod o v o g načina pripravljanja reagens ne valja! D akle či­njenica p osve analogna onoj, što ju je M ü l l e r u stanovio za svoju im uno-konglobacijonu reakciju. Prema tomu se čini, da se tu radi o zakonitosti , koja op ćen ito vrijedi: ne-

2

366

l ipoidni antigen biva sam o onda aktiviran, ako se doda prije nego što je l ipo idna em ul­zija bila dozrela. U m nogobrojnim poku sim a s com pligonom i raznim drugim bakterijskim antigenim a sm o pokušavali i s lijedeći način pripravljanja: nadopunili sm o 0 1 5 ccm com - p ligona ili k a k v o g drugog antigena s N aC l-otop inom na 4'0 ccm, te sm o s tom tekućinom razrijedili O'l ccm plućnog ekstrakta. Pri tom sm o ili nagio dolijevali ili dodavali prema propisu za W asserm an n -ove ekstrakte polaganim kapanjem. Rezultirali su u svim s lu ča ­jevim a neuporabivi antigeni. Prem a tomu se bezuvjetno mora u dva puta razrjeđivati. Po našim se isk ustv im a postizava onda optim alna aktivacija, ako se količina prvog dodatka (u kojem , kako rekosmo, mora biti sadržan bakterijski antigen) tako odmjeri, da rezultira l ipoidna emulzija, koja će iza pet minuta biti p osve mutna, ali ne će flokulirati. T a se količ ina za svaki ekstrakt i za svaki antigen ima ustanoviti empirijski. Ukupni vo lum en (k o d naših plućnih ekstrakta ob ično 4 0 ccm ) na koji treba drugim dodatkom emulziju razrijediti, također se empirijski određuje, i to s obzirom na jakost antikom plem enternog dje lovanja i s obzirom na n esp ec if ičn e reakcije raznih razrijeđenja emulzije . Isto tako o d ­lučuje empirija o tom, da li treba bakterijski antigen dodavati nerazrijeđen ili razrijeđen.

Plućni sm o ekstrakt rabili, jer nam s e od v eć eg broja iskušavanih ekstrakta organa pokazao kao naročito loš antigen za lues. Ako se mjesto p lu ćn og ekstrakta uzme k on cen ­trirani ekstrakt g o v e đ e g srca, kakav mi upotrebljavam o za WaR, rezultira uz određene uvjete upotrebom com pligona također dobar antigen za gonoreju. N o budući da je ovaj ekstrakt znatno osjetljiviji za lues n eg o plućni ekstrakt, to reagiraju s ovakovim g o n o - antigenim a i sva sera luetičara, koja su po W aR pozitivna. Naprotiv će dati gon o-antigen , koji je pripravljen s plućnim ekstraktom, n esp ec if ičn e p ozit ivne reakcije sam o s jako po­zitivnim luetičnim serima, ali još uvijek veći broj, n ego com p ligon sam za sebe.

O sjetljivost prema luesu m ožem o još v iše sniziti, ako pripravimo gon o-an tigen s a lko­holnom otopinom m asl in ovog ulja. Ovakav se gon o-an tigen obzirom na lues v lada kao i com p ligon sam za sebe, t. j. ima d od u še pozitivnih n especif ičn ih reakcija, ali su one kud i kam o slabije n ego s prosječnim antigenim a za lues. P o b l iže o tom u k lin ičkom dijelu. Radi ove prednosti obzirom na lues sm o ovu m etodu s a lk oholnom rastopinom m aslin o­v o g ulja konačno usvojili za com p ligon kao tipičnu, te sm o s njom stekli iskustva, o kojima ćem o kasnije referirati.

Postupak je ovaj: oko 2'0 ccm m aslin ovog ulja se p om iješa sa lOO'O ccm 9 6 % -n o g alkohola, to nekoliko dana ostavi pri sobnoj temperaturi, te onda a lkohol prelije u drugu bocu. Tako dobivena zasićena otopina ulja služi kao „ lip o id n i“ (s it ven ia verbo) ekstrakt za našu reakciju s com p ligon om . Rastopina ulja, koja je zas ićena kod v iše n ego sob ne temperature (oko 18°C) m ože davati veći broj n especifičn ih rezultata. K O'l ccm alkoholne rastopine ulja dodajem o 0 1 5 ccm com pligona, čekam o pet minuta, i onda d odajem o još 3'75 ccm N aC l-otopine . Tim je antigen gotov. D a lje se s njim postupa kao kod WaR. K om plem enat sm o is tod ob n o titrirali za gono-reakciju i za WaR, i to po vlastitoj (još ne publiciranoj) metodi, koja je s l ična M anteufel-ovoj s tom g lavn om razlikom, š to ispitivana razrijeđena kom plem enta čine geom etr ijsku a ne aritmetičku progresiju. Za glavni sm o p okus za naš prije op isan gon o-antigen uzimali v išak kom plem enta od 3 0 — 40% - Rezultati su se u g lavnom podudarali s rezultatima s com p ligon om sam im u razrijeđenju 1 : 5 , o čemu će biti govora u k lin ičkom dijelu o v o g referata.

Ovi su nas uspjesi ohrabrili, da p okušam o ovaj princip primijeniti i na druge bolesti. Prije sv e g a sm o obratili pažnju na tuberkulozu. Kao specifičnu sm o kom ponentu uzeli Koch-ov stari tuberkulin (Alt-Tuberkulin) . K O'l ccm p lućnog ekstrakta (rastopina ulja se ovdje pokazala manje p odesna) sm o dodali 0 1 5 ccm 1 :4 razrijeđenog tuberkulina, te tomu nakon sazrijevanja od pet minuta dodali još 3'75 ccm N aC l-otop ine . Ovaj je antigen s m nogim serima tuberkuloznih bolesn ik a davao jake reakcije: bilo je sera, koja su još u razrijeđenju 1:40 kom pletno pozit ivno reagirala. Tuberkulin sam ne reagira u odgovarajućem razrijeđenju uopće, a i u najjačim koncentracijam a, koje su još p o d e sn e za pokus, daje sam o rijetko i to slabe, inkom pletne reakcije.

Ovdje se prednost naše m etodike pokazuje s jedne principijelno nove strane: dok je kod gonoreje prednost u štednji — ovim se postupkom ušteđuje oko 4/s com p ligon a — postizavam o kod tuberkuloze s tom m etodikom rezultate, koje s čistim bakterijskim anti­gen om ne m ožem o uopće polučiti. Prem a tom e postoji m ogućnost, da će naša m etoda reakciji vezivanja kom plem enta otvoriti dosad nepristupačna područja.

S k l in ičk og stanovišta nije u osta lom naš tuberkulo-antigen n ikako zad ovo ljavao . Veliki broj aktivnih tuberkuloza svih s tep en a nije u op će s njim reagirao. D a li je to zato, jer tuberkulin nije optim alna otopina onih supstancija, koje su za vezivanje kom plem enta potrebne, ili je krivnja na naročitim im un obio lošk im prilikama kod tuberkuloze, ne m ožem o

367

odlučiti. S raznim drugim tuberkulinima, koje sm o također iskušavali, imali sm o još lošije rezultate. Zasad želim o sam o još to zabilježiti, da sm o u v iše navrata vidjeli vel ike in- kongruencije izm eđu intrakutane reakcije po M antoux-u i reakcije vezivanja kom plem enta, i to u oba smjera.

Zajedno s g. Dr-om N a h m i j a s o m iz „Dom a narodnog zdravlja“ u Osijeku (šef primarij dr. S. H i r s c h ) sm o nadalje pom oću naše m etode ispitivali serologiju tifusa. Kao specifičnu kom ponentu sm o uzeli filtrat bacila tifusa, kultiviranih 5 — 6 tjedana u bujonu, a kao lipoidni aktivator goveđ i plućni ekstrakt; inače m etodika kao prije. Reakcije su se u g lavn om kretale paralelno s W id a l-om , no b ilo je i inkongruencija, i to u prilog jedne kao i u prilog druge reakcije. O tom ćem o na drugom mjestu kasnije referirati. Inače sm o u p ogledu pripravljanja antigena za tuberkulozu i tifus obzirom na fazu, u kojoj se mora dodati^ bakterijski antigen, stekli ista iskustva kao i kod com pligona.

Š to se t iče teoretske strane opisanih fenom ena, m ožem o unaprijed reći, da nas samo ono rješenje m ože zadovoljiti, koje je kadro sa za jedn ičk og g led iš ta rastumačiti i one pojave, koje su na području f lokulacijonih reakcija otkrili M e i n i c k e i M ü l l e r , i one pojave, koje sm o na području vezivanja kom plem enta opisali mi sami. N adalje mora biti hipoteza tako postavljena, da rastumači, zašto nije za aktivaciju sp ec if ičn og antigena jed ino odlučna zajednička prisutnost l ipoida i sp ec if ičn og antigena, već je od lučno još i nešto drugo, neki naročiti odnošaj između lipoida i antigena. Taj bi odnošaj m ogao biti kem ijske ili f iz ikalno-kem ijske naravi. M ogu ćn ost čisto kem ijskog od n ošaja m ožem o sa s igurnošću otkloniti. Kako bi inače jedan plućni ekstrakt, te jedna rastopina ulja — dvije kemijski posve diferentne tvari — m ogle izazvati tačno isti e fekat? Preostaje dakle sam o druga m ogućnost.

Imade jedna pojava u fizikalnoj kemiji, kod razmatranja koje se čovjeku upravo silom nam eće s ličn ost s našim fenom enim a: m is lim o t. zv. adsorp cijon u kataiizu. A ko je od dvije supstancije, koje inače jedna s drugom reagiraju, jedna prisutna u o d v iše malenoj količini, a da bi m oglo doći do reakcije, reakcija će ipak uslijediti, ako je ta ista mala količina adsorbirana na prikladan adsorbens. T u m ačen je je jednostavno: u neadsorbiranom stanju je ta supstancija h om ogeno razdijeljena po cijeloj tekućini, u adsorbiranom stanju je koncentrirana na površinu čestica adsorbenta. S toga m ože u drugom slučaju na površini adsorbenta biti ostvaren m inimum koncentracije, potreban za reakciju, i ako se ukupna količ ina supstancije nije promijenila, Kako rekosmo, paralela se n am eće imperativno. Č est ice finih lipoidnih emulzija imadu relativno vrlo veliku površinu, a lipoidi i masti su poznati kao dobri adsorbenti. Moramo dakle pretpostavljati, da specifičn i antigeni (com pligon etc) bivaju „aktivirani“ (t. j. djeluju kao da su nazočni u većoj koncentraciji) uslijed toga, što ih adsorbira površina lipoidnih čestica. Pred lažem o stoga za o v ak ove antigene naziv ,,ad- sorpcijonih an tigena“.

Zašto se adsorpcija odigrava sam o u fazi dozrijevanja, tešk o je kazati. H ipotetski bi se m oglo predmnijevati, da v isoki električni potencijal čest ica zrele em ulzije na neki način sprečava adsorpciju. N adalje bi se i na to moralo misliti, da m ožda i če s t ice zrele emulzije još adsorbiraju antigen, no da je njihova površina već premalena, a da bi efekat još m ogao biti dovoljan.

Razumije se sam o po sebi, da ovakav način aktiviranja dolazi u obzir jed ino za rastopljene antigene. N em ogu će je zamisliti, da bi ovako vel ike čest ice kao što su bakterije ili dijelovi bakterija m ogli biti adsorbirani uz lipoide. Zato m islim o, da su u p oku sim a M e i n i c k e - a i M ü l l e r - a , tamo gdje su radili vakcinama, djelotvorni agen s bile rastopljene tvari, kojih im ade u svakoj vakcini. T o nam potvrđuje vlastito iskustvo, da tifus-bujon, pom oću centrifugiranja os lob ođ en korpuskularnih elemenata, im ade tačno isto d je lovanje kao bujon, iz kojeg nijesu otstranjeni korpuskularni elem enti.

U literaturi su zabilježena pojedina opažanja o tome, da l ipoid i m ogu pojačavati reakciju izm eđu antigena i protutijela. Poznata je hipoteza M ü l l e r - o v a , da kod W aR lipoidi ekstrakta aktiviraju reakciju izm eđu antigena i protutijela, koji da su o b oje u p o ­zitivnom serumu v eć nazočni. N o uvjeti, pod kojima se to pojačavanje odigrava, nijesu do sada bili poznati. Prvi je korak u tom p og led u učinio M ü l l e r pr igodom svojih istra­živanja o im uno-konglobacij i .

Prema našem postulatu bi adsorpcijona teorija također morala biti kadra, da rasvijetli prilike kod M ein ick e-ove i M üller-ove im uno-reakcije . Držimo, da ona to i može: ako li- poidna emulzija, koja je sam a hidrofoban koloid, adsorbira u vod i topivi antigen, koji je hidrofilan koloid, mora po poznatim zakonim a fizikalne kem ije poprimiti svojstva sv o g zaštitnog koloida, t. j. ona će se dalje vladati kao hidrofilan koloid. Tim će se ona sta­bilizirati u jednom stadiju, u kojem bez zaštitnoga k o lo id a još ne bi bila stabilna. R ečen o

2*

368

m ože lijepo demonstrirati jednostavan m odeln i pokus: ako jedan dio n ek o g koncentriranog l ip o id nog ekstrakta (na pr. 7 g su šen o g g o v e đ e g srca, ekstrahiranog sa 100 ccm apso lutn og a lkohola) razrijedimo dolijevajući naglo 10 dije lova f iz io loške otopine, nastaje isprva p osve bistra emulzija, koja se kasnije sv e v iše pomuti, te nakon od prilike 2 4 sata potpuno flokulira. D odatkom m ale količ ine neke b je lančev ine se p roces dozrijevanja u svakom stadiju m ože prekinuti, te emulzija time umjetno stabilizirati.

Poznato je nadalje, da antitijela mogu hidrofilne an tigenske supstancije pretvoriti u hidrofobne (aglutinacija bakterija, eritrocita, stanica). Ako se prema tome pod utjecajem antitijela zaštitni koloid l ipo idne emulzije pretvori u hidrofoban, mora emulzija izgubiti svoj stabilitet. P os ljed ica toga će biti, da će ponovno početi stapanje čestica, što konačno m ože dovest i do flokulacije ili konglobacije .

I u p og led u u uvodu spom enutih odnošaja izm eđu lipoidnih i n e lipoidnih antigena, m islim o, da adsorpcijona teorija m ože donijeti novo stanovište: videći, kako kemijski tako jednostavna supstancija kao što je m aslinovo ulje, m ože pri aktiviranju nelipoidnih anti­gen a zamijeniti prave lipoide, m oram o se pitati, nije li i u serologiji lu esa uloga lipoida p o sv e nespecifična. Da li oni nijesu sam o ad sorb en s za nelipoidni lues-antigen, koji je — jedna p oteškoća , koja se ovom tumačenju n am eće — slučajno ubikvitaran, a povrh toga u alkoholu topiv, uslijed čega prelazi zajedno s l ipoid im a u a lkoholne ekstrakte organa. U prilog ovom shvaćanju idu najnovija istraživanja Oe. F i s c h e r-a, te nekih drugih autora, koji su iz lipoidnih W asserm ann-ekstrakta m ogli eluirati jednu nelipoidnu, u vodi topivu supstanciju, koja se in vivo i in vitro vladala kao punovaljani lues-antigen. D osljed no tome bi i im un obio lošk i specifitet lipoida raznih organa b io sam o prividan, a pravi bi n osioci specifiteta b ile nek e u a lkoholu topive n elip o id ne sastojine tih organa. Kraj ova- k ovog bi stanja stvari napokon i malo prije iznesen o tum ačenje M ein ick e-ove i M uller-ove im uno-reakcije u istoj mjeri vrijedilo i za f lokulacijone reakcije luesa.

Zusammenfassung.Dr. O s k a r D. G ü n s b e r g e r und dr. O t o n F i s c h e r , Osijek: D i e T e c h n i k d e r S e r o ­

r e a k t i o n m i t C o m p l i g o n u n d i h r e k l i n i s c h e V e r w e r t b a r k e i t .(Aus dem serologisch-chemischen Laboratorium der inneren Abteilung des Banatkrankenhauses in Osijek;

Vorstand Primararzt dr. B. Muačević.)M e i n i c k e beschrieb als „Lipoidbindungsreaktion“, R. M ü l l er als „Immuno-Baliungsreaktion“

die Erscheinung, dass für die Luesdiagnostik bestimmte Flokulationsextrakte auch zum Nachweis ande­rer Erkrankungen herangezogen werden können, wenn die zur Verdünnung der Extrakte verwendete NaCl-Lösung mit den entsprechenden bakteriellen Antigenen versetzt wird. Bei Müllers Immuno-B. R. muss das bakterielle Antigen mit der ersten Verdünnungsportion zugesetzt werden, da das Reagens sonst unwirksam ist.

Ein analoges Phänomen konnten wir auf dem Gebiete der Komplementbindungsreaktionen nach- weisen. Fügt man zu geeigneten Lipoidextrakten bakterielle Antigene (Compligon, Tuberkulin, Typhus- Bouillon-Filtrat) hinzu, so entstehen, sofern gewisse Bedingungen eingehalten werden, spezifische, im Komplementbindungsversuch vollwirksame Antigene. Das Komplementbindungsvermögen des reinen bak­teriellen Antigens wird dabei auf ein Vielfaches erhöht. Vom Compligon benötigt man z. B. nur Vs der unter gewöhnlichen Bedingungen erforderlichen Menge. Mit Tuberkulin und Ty.-Bouillon-Filtrat sind mittels des Verfahrens Resultate zu erzielen, die in der gleichen Stärke mit letzteren Substanzen allein nicht zu erreichen sind. Die einzuhaltenden Bedingungen sind folgende. Der Lipoidextrakt soll konzen­triert sein, die Verdünnung muss zweizeitig geschehen, das bakterielle Antigen muss unbedingt mit der ersten Portion zugesetzt werden. Zu schon ausgereifter Lipoidemulsion zugesetztes bakterielle Antigen wird überhaupt nicht oder nur minimal aktiviert. Die Analogie mit den entsprechenden Beobachtungen Müllers bei seiner Immuno-B. R. ist demnach eine völlige. Als Lipoidextrakte dienten alkoholische, cho- lesterinisierte Organextrakte. Der Lipoidextrakt kann — z. B. für Compligon — durch eine gesättigte alko­holische Lösung von 01. olivarum ersetzt werden. Mit letzterer gestaltet sich dann die Herstellung eines dem reinen 1 : 5 verdünnten Compligon völlig gleichwertigen Gono-Antigens folgendermassen : man fügt zu 0-10 ccm der alkohol. 01. oliv. Lösung 015 ccm Compligon, lässt 5 Minuten reifen und füllt mit phy- siolog. NaCl auf 4'0 ccm auf.

Dass Lipoide Antigen-Antikörperreaktionen verstärken können, war schon früher bekannt. Da jedoch die oben erwähnten Bedingungen nicht eingehalten wurden, konnten Verstärkungen höheren Grades nicht erreicht werden.

Theoretisch wird darauf hingewiesen, dass es sich offenbar nicht um ein einfaches Nebeneinander von Lipoid und nicht lipoidartigem Antigen handelt, dass vielmehr zwischen beiden eine besondere Bin­dung bestehen muss. Diese kann nicht chemischer Natur sein, da sonst 01. oliv, nicht die chemisch vollkommen differenten Organlipoide ersetzen könnte. Vielmehr dürfte die Erscheinung durch das in der physikalischen Chemie bekannte Phänomen der Adsorbtionskatalyse bedingt sein. Das bakterielle Anti­gen wird an die Oberfläche der Lipoidteilchen adsorbiert (wir sprechen daher von „Adsorbtionsantige- nen“), wodurch es im Sinne der Adsorbtionskatalyse zu einer Verstärkung der Antigen-Antikörperreaktion kommt. Bei Meinickes und Müllers immunoreaktion dürfte es deswegen zur Flockung kommen, weil das adsorbierte, als Schutzkolloid wirkende Antigen durch Antikörperwirkung aus einem hydrophilen in ein hydrophobes Kolloid umgewandelt wird.

369

Es besteht die Möglichkeit, dass auch in der Serologie der Lues die Lipoide nur die Rolle eines unspezifischen Adsorbens spielen, während das eigentliche nicht-lipoide Lues-Antigen zufällig ubi­quitär verbreitet und ausserdem in Alkohol löslich ist, so dass es gleichzeitig mit den Lipoiden in alkoholische Organextrakte Übertritt. Diese Möglichkeit gewinnt sehr viel an Wahrscheinlichkeit durch die neuesten Untersuchungen von Oe. F i s c h e r und einigen anderen Autoren, wonach aus Organli­poiden das Lues-Antigen als wasserlösliche Substanz eluiert werden kann.

Literatura.B r a n d t R., Q u t h H. u. M ü l l e r R., Klin. Woch. 1926. — B r u c k C., Serodiagnose der Sy­

philis, Berlin 1924. — F i s c h e r Oe., Klin. Woch. 1928, 1930, 1932. — F i s c h e r Oe. u. G e o r g i F., Klin. Woch. 1930. — F i s c h e r O. u. G ü n s b e r g e r O. D., Zeitschrift f. Immunitätsf. Bd. 78. — F r ä n - k e l E. u. T a m a r i L., Klin. Woch. 1927. — G e o r g i F., Klin. Woch. 1928. — G e o r g i F. u. F i s c h e r Oe., Klin. Woch. 1927. —K l o p s t o c k A., Ergebn. d. inn. Med. u. Kinderheilk., Bd. 28. Klin. Woch. 1927. — K r o ö u. S c h u l t z e , Klin. Woch. 1928, 1929, 1930. — M e i n i c k e E., Berliner klin. Woch. 1917, Klin. Woch. 1931. — M ü l l e r F. R., Klin. Woch. 1932. — S a c h s H., K l o p s t o c k A. u. W e i l A. J., Klin. Woch. 1926.

Iz poliklinike za kožne i venerične bolesti pri Centralnom Higijenskom Zavodu u Beogradu;direktor dr. St. Z. Ivanić.

Reakcije flokulacije i vezivanja komplementa u diagnostici i terapiji sifilisa.

Dr. S im a I l i ć , še f polik lin ike, B eograd.

Kad se u videlo da kod reakcije vezivanja kom plem enta kod sifilisa ne postoji vez i­vanje u im un ološk om sm islu , n ego da se radi o apsorbciji k om plem enta koloidalnim p o­rem ećajim a u serumu, a zatim da je jačina hem olize pri dodatku h em olit ičn og s is tem a merilo k o lo id a ln og porem ećaja, d ošlo se na m isao da se poku ša da se taj poremećaj učini vidljivim i bez u češća h em olit ičnog s is tem a. Z apaženo je da pri mešanju antigena i s if i- lit ičnog seruma dolazi do stvaranja pahuljica, kao znaka k o lo id a lnog poremećaja. Veliki broj sero loga je na osnovu ove č injen ice izradio načine i m etode pom oću kojih m ože da prikaže stvaranje pahuljica pri m ešanju b o le sn o g seruma s antigenom. O ve pahuljice nije svaki put m oguće videti golim okom, pa se zato antigenu dodaje lecitin ili holesterin, čim e se povećava njegova koncentracija, a pahuljice postaju vidljivije.

Pronalaskom ovih seroreakcija išlo se 1. na to, da se da dopuna reakcijama v ez i­vanja kom plem enta, koje su još u dosta slučajeva ili nedovo ljn o sp ec if ičn e ili m ožda preosetljive, a po neki put čak i paradoksalne, a 2. na to, da se učini jednostavnijom , bržom, pa i jeftinijom dotadanja sero-d ijagnostika sifilisa. Poznato je naim e da kod f lo- kulacionih reakcija kao jedini reaktiv im am o antigen, a tehnika izvođenja da je m nogo brža i lakša.

W asserm ann -ova reakcija će bez sum nje ostati kao baza za sero-d ijagnostiku sifilisa, ali je n eop hod no potrebno, da se pored nje pravi bar jedna f lokulac iona reakcija, pošto je m nogobrojnim radovima dokazano da se ovim putem ipak obuhvati veći broj slučajeva sifilisa. Kažemo bar jedna zb o g toga, što u p oslednje vreme razpolažem o s v iše ovakvih reakcija, od kojih svaka za se b e ima veliku vrednost. Nem a sum nje da bi b ilo najbolje kad bi svaka laboratorija m ogla is tovrem eno da izvodi sv e ove reakcije, ali je to jedva provedljivo. Z b og toga svaka laboratorija, svakako u sporazumu s klin ičarim a, izvodi one reakcije, za koje smatra da su najbolje. D a se u pitanju izbora f lok u lac ion e reakcije mišljenja ne slažu, govori činjenica, da retko m ožem o da nađem o dve laboratorije, koje rade dve iste reakcije. Pitanju izbora flokulacionih reakcija že lim o da dam o prilog, b a ­ziran na v išegod išnjem iskustvu, s tečenom na materijalu polik lin ike .

N ek olik o m eđunarodnih konferencija organizovanih u g lavnom od h ig ijen ske sekcije Društva Naroda, a na kojim a su, ili saopštavani rezultati ranijeg rada u raznim labora­torijima, ili su rađene od v iše sero loga izvesne reakcije u isto vrem e, najbolje dokazuju važnost pitanja. Odabiranje reakcija, koje su najosetlivije, a ' i s to v r e m e n o i najspecifičnije, cilj je tih m eđunarodnih naučnih skupova. N o iz rezolucije druge konferencije, održane u P asteur-ovom institutu u Parizu 1922 god ine (1) vidim o, da su rezultati često puta bili tako divergentni, da nije b ilo m oguće dati definitivan sud o vrednosti pojedin ih metoda. Stoga je bilo zak ljučeno da se poša lje v iše seruma u v iše laboratorija i da se ti serumi pregledaju na nekoliko mesta, a rezultati da se sravne. D a bi tačnost bila veća, pregled i

370

su vršeni istoga dana na svim mestima. Rađene su W -R. i Sigtna-R., a na nekim mestima i S ach s-G eorg i i M einicke-Trtibungs-R . Većina učesnika na ovom e radu su se složili, da su floku lac ione reakcije, u s lučajev im a s igu rn og luesa, p okazale veći broj pozitivnih re­zultata n ego WR., dajući ipak i mali broj nespecifičn ih rezultata. Ipak, rezultati su bili to liko različiti da nije bilo m oguće dati definitivan sud o vrednosti pojedinih metoda.

D a bi se utvrdilo razloge ovih neslaganja i sravnila sp ec if ičn ost i osetlj ivost poje­dinih reakcija, H igijenska S ekcija Društva Naroda je zaključila da sazove jednu konferen­ciju, na kojoj bi serolozi is tovrem eno na jednom mestu ispitivali iste serume. N a ovoj konferenciji, koja je održana u Kjöbenhavenu 1923. isp it ivano je 5 3 6 seruma, uzetih od bolesn ik a u raznim stadijima sifilisa, kao i od b o lesn ika s drugim obolenjim a. Iz izveštaja s ove konferencije (2) vidim o, da je jed nog lasno zaključeno, da W.R. ne srne da izostane ni iz jedne laboratorije, a da treba raditi kako sa inaktiviranim tako i sa neinaktiviranim serum om . U pogledu flokulacionih reakcija doneto je mišlenje, da o ve za sada nikako ne m ogu da zam ene W.R., ali da treba da se rade paralelno s ovom . Rađene su reakcije: M ein ick e D. M., S achs-G eorgi , Sigma-R. i M ein icke-T rübungs R. Za M ein icke D. M. su se autori složili da je u celini slaba, a isključena je iz d isku sije činjenicom da je sam autor ovu reakciju zam enio sa svojom Trübungs-R. S.-G. u sravnenju sa Sigma-R., dala je v iše pozitivnih rezultata, ali je usled veće osetljivosti trpela sp ec if ičn ost reakcije. P re­poručeno je da se i dalje ispituje koja od ovih dviju reakcija daje bolje rezultate, a obadve su za preporuku. M ein icke-Triibungs-R . u sravnenju sa S. G. R. dala je jednake rezultate, kao u pogledu osetljivosti, tako i u p ogledu specifičnosti . Iako su obadve u ce ­losti b ile manje osetljive n ego li W. R., dale su ipak u m alom broju slučajeva sifilisa pozitivne rezultate tamo gd e je W .R. bila negativna. Preporučeno je dakle, da se pored W.R. rade i ove floku lac ione reakcije, v eć i zbog veom a jednostavne tehnike.

U periodu p os le ove konferencije rađeno je m nogo na usavršavanju f lokulacionih reakcija i one su učinile veliki napredak. Na serološkoj konferenciji održanoj u Kjöbenha­venu 1928 g. (3) utvrđeno je, da su najbolje f loku lac ione reakcije, koje su još na prošloj konferenciji b ile inferiornije od W.R., dale iste, ako ne i bolje rezultate n ego najbolja reakcija vezivanja kom plem enta. F loku lac ion e reakcije su se, usprkos njihovoj prividnoj prostoti, a kao i reakcije vez ivanja komplem enta, pokazale veom a osetljive na najmanje prom ene uslova pod kojim a se rade; one podležu m nogobrojnim p ogreškam a kako s ob zi­rom na izvođenje, tako i na čitanje i interpretaciju rezultata. Imajući dakle u vidu, da iz- vesn e reakcije mogu imati prednost veće osetljivosti, a da nisu apsolutno sp ec if ičn e i obrnuto, kao i da poklapanje rezultata dviju ili v iše reakcija ima v išu d iagnostičku vrednost, ova sero loška konferencija je preporučila da se upotrebljuju najmanje dva sero loška metoda. Pored ove tačke iz rezolucije konferencije, naročito je naglašeno, da zb o g potrebe nepre­k idnog usavršavanja sero-d iagn ost ičk ih metoda, kao i zb o g interpretacije rezultata, treba da postoji stalan d ogovor izm eđu sero loga i kliničara.

Rukovodeći se rezultatima od n o sn o zaključcima ovih konferencija, Centralni Higijen­ski Zavod izvodi s le d e č e seroreakcije: W.R., Hecht-a, S ach s G eorg i-a i Kahn-a.

Znajući da diferencije u tehnici m ogu da daju značajne razlike u rezultatima, iz n o ­sim o ukratko tehniku po kojoj se radi u sero lošk om laboratoriju Centralnog H ig ijensk og Zavoda.

T ehnika za W.R. je ona I-og tipa t. j. upotrebljavaju se konstantne količine seruma, antigena i kom plem enta, dakle orig inalna W.R. Serum se inaktivira na temperaturi od 56°, antigen mora biti prethodno titriran, a radi se sa tri antigena: antigen po Bordet-u, a lko­holni ekstrakt jetre s if il it ičnog novorođ en četa i jedan alkoholni ekstrakt g o v e đ e g srca. Ni u jedan ekstrakt se ne dodaje holesterin. Kom plem ent se upotrebljava u razblaženju 1 pre­ma 10. Hemolitični serum je protiv ovčjih krvnih zrnaca i titrira se prethodno s dotičnim kom plem entom . Krvna zrnca ovce ispiraju se tri puta i uzimaju peto-procentna. Ostali deo se vrši po uobičajenoj tehnici.

Od reakcija s negrejanim serum om radi se reakcija Hecht-a, a po tehnici M u tt e r mi lc h - a . M otiv za rad s neinaktiviranim serum om je pretpostavka da serum sadrži term olabilne i term ostabilne reagine. Grejanjem se uništavaju termolabiln i, a zapaženo je da se oni ranije pojavljuju, kao i da se pod uticajeni lečenja pre gube stabilni n ego labilni. U objašnja­vanju naših rezultata mi ćem o videti da je ovo tačno. Na prigovor da termolabilni reagini nisu specifični, pokazaćem o na našim slučajev im a ko lik o je taj prigovor opravdan.

S ach s-G eorg i-eva reakcija se izvodi po originalnoj autorovoj tehnici. Kao antigen služi alkoholni ekstrakt vo lo v sk o g srca, kom e se dodaje izvesna količ ina holesterina.

Za Kahn-ovu reakciju se spravlja antigen na način koji je kom binacija spravljanja antigena za S. G. R. i M ein ick e-ovu reakciju, a po pravilu iz loženom od autora (3).

37i

Kao klinički prilog za ispitivanje i sravnivanje specifičnosti i osetljivosti o ve četiri reakcije, uzeli sm o i sravnili rezultate ispitivanja 831 slučaja sa naše poliklinike. O b e le - žavanje rezultata vrši se prema zaključku sero loške konferencije u Kjöbenhavenu (1 928) na s led eč i način: - |— |- = jako pozitivan, + == pozitivan + = neodređen, — = negativan.

Na tabeli v id im o slučajeve svrstane u 5 grupa.U prvu grupu sm o stavili s lučajeve koji su pri dolasku izjavili da nisu imali nikakvu

infekciju, a žele pregled krvi. Pri klin ičkom pregledu nisu nađeni nikakvi znaci sifilisa. U sled rezultata, koji se kod pojedinih reakcija nisu slagali, vršene su posle izvesn og vre­mena p on ovn o sve reakcije. U većini s lučajeva vršena je prethodno reaktivacija sa n eo - nalvarsanom, a u nekim s lučajev im a i specijalan neurološk i pregled. Prilikom ponovn og pregleda d ošlo se do uverenja da je dotični ipak n osilac sifilisa.

Ovu rubriku sm o otvorili zb og toga što sm o hteli da vidim o, koja reakcija je naj­v iše spec ifična i najviše osetljiva za pronalaženje s ifilisa u slučajev im a bez pozitivnih anam nestičkih podataka i bez ikakvih kliničkih znakova. Iz tabele v id im o da je Hecht u 15 od 17 slučajeva dao pozitivan rezultat, a za njim dolazi Kahn sa 13, W asserm ann sa 12, a na poslednjem mestu S. G. sa 10. D akle za otkrivanje sif ilitične infekcije, H echt-ova reakcija se nama pokazala kao najosetljivija, ali iz s le d e če rubrike ćem o isto tako moći videti kako je i relativno često nespecifična.

U drugoj grupi, koja broji 112 slučajeva, nalaze se također oni, koji su izjavili da nisu nikad bolovali, a kod kojih nije bilo nikakvih znakova. Ni ponovljen im pregledom, a posle izvršene reaktivacije sa neosalvarsanom , n ism o m ogli doći do ubeđenja da se radi o sifilisu i da treba da o tpočnem o lečenje. O vd e vidim o, da su reakcije, koje su dale najviše pozitivnih rezultata, najmanje spec if ične. O ne idu ovim redom: Hecht ima p o z i­tivnih rezultata 29 (2 6 % ), Kahn 13 ( 1 P 5 % ) , S. G. 9 (8 % ) i W. R. 4 (3 ‘5 % ).

U trećoj grupi iznosim o 148 s lučajeva sa primarnim afektom m lađeg i starijeg da­tuma. Pojavljivanje sero-pozit iv iteta iš lo je ovim redom : Hecht (79), Kahn (70), W. R. (66), i S. G. (64).

U četvrtoj grupi iznosim o rezultate posmatranja, koja od seroreakcija ostaje najduže pozitivna kod slučajeva, kod kojih su na početku lečenja sv e reakcije b ile pozitivne. Ovu kontrolu sm o vršili odm ah posle završenog prvog lečenja, koje sm o provodili k om b ino- vano b ism utom i n eosa lvarsanom . Imali sm o u periodu n ašeg posmatranja 148 ovakvih slučajeva. P okazalo se da se pozitivni rezultati održavaju ovim redom: Hecht (58), Kahn (51), W asserm ann (25), S. G. (17).

U petoj grupi iznosim o 4 0 6 slučajeva, koji su nam se javili sa podatcim a o ranijem sifilisu, koji je različito lečen, a koje sm o svrstali pod dijagnozu latentnog sifilisa. P o k a ­zalo se, da je u najviše s lučajeva bio pozitivan Hecht (221), a zatim dolazi Kahn (210), S. G. (138), W asserm an (133).

Na osnovu dob iven ih rezultata iznosim o u s led ečem nekoliko zapažanja i zaključaka.U toku rada za poslednjih n ekoliko godina, a naročito od 1928, t. j. od konferen ­

cije u Kjöbenhavenu, kada je Kahn-ova reakcija proglašena kao jedna od najosetljivijih, mi sm o često bili primorani da se veom a udubljujemo u posmatranje s lučajeva kod kojih su, sem Kahn-a, sve ostale reakcije b ile negativne. Našli smo slučajeve, g d e i pored p o ­zitivne Kahn-ove reakcije, n ism o nikako mogli doći do ubeđenja da se radi o sif ilisu. Produžili smo da posm atram o te slučajeve, a Kahn-a sm o u tom slučaju smatrali n e sp e c i­fičnim, bar privremeno. D akle sama Kahn-ova reakcija, b ez ostalih seroreakcija, n e bi bila dovoljna za sero-d iagnost iku sifilisa.

Imajući u vidu zaključke konferencije u Kjöbenhavenu i M ontevideu o naročito v e l i ­koj osetljivosti Kahn-ove reakcije kod Iečenog sifilisa, mi sm o našli, da je Hecht bio naj- osetljiviji, a iza njega da dolazi Kahn (vidi rubriku 4 i 5).

Našli sm o isto tako i kod primarnog afekta, da je Hecht bio v iše puta ranije p o z i­tivan nego Kahn. S lažem o se sa T a d i ć e m (5), da je Kahn kod prim arnog sifilisa osetlj i- viji od W asserm ann-a , a protivno rezultatima B l u m e n t h a l - a (6), koji je našao da W . R. daje relativno če šć e pozit ivne rezultate.

Kahn-ova reakcija, u sravnjenju sa drugom flokulac ionom reakcijom, t. j. S. G., po­kazala se u sv im a prilikama i stadijim a sifilisa osetljivijom . Dakle, ona treba da je oba­vezna za svaku laboratoriju.

W. R. treba da ostan e kao o sn o v sero lo šk og isp itivanja sifilisa. Pored nje treba da bude rađena jedna reakcija sa negrejanim serumom, a kao n eob ičn o osetljiva nama se pokazala H echt-ova reakcija. Njezinu vrednost u p ogledu sp ec if ičn osti malo kvare naši rezultati izneseni u drugoj rubrici tabele. Ako se ima u vidu, da su i ostale reakcije u toj rubrici dale nekoliko pozitivnih rezultata, onda m oramo da verujem o da se m ožda kod

372

Tabelarni pregled diagnoza 1 rezultata sero-reakcija.

I. II. III. IV. V.

Reakcija

Rez

ulta

t 17 slučajeva: Infectio negatur (kasnije utvrđen

lues)

112 slučajeva: Inf. negatur

(kasnije utvrđen lues)

148 slučajeva: Ulcus durum

148 slučajeva: Posle prve se­rije kombinov.

lečenje

406 slučajeva: Lues latens

+ + 11 0 60 11 98

+ 1 4 6 14 35

± 1 5 2 6 23

— 4 103 80 117 250

+ + 15 26 77 51 189

+ 0 3 2 7 32

+. 0 1 0 1 3

— 2 82 69 89 182

+ + 9 3 56 11 101

+ 1 6 8 6 37

+_ 1 1 1 5 8

— 6 102 85 126 260

+ + 12 7 64 25 159

+ 1 6 6 26 51

+ 0 4 5 2 9

— 4 95 73 95 187

ovih s lučajeva ipak radilo o latentnom sifilisu. Imajući u vidu rezultate koje sm o dobili sa ovom reakcijom smatramo za n eophodno da bude uved en a u sve laboratorije.

N aposletku v id im o da je n eop hod no da vršim o is tovrem eno nek o lik o seroreakcija, da b ism o m ogli biti d onek le sigurni u donošenju zaključaka.

Résumé.Dr. S i m a I l i ć , chef de policlinique, Beograd: L e s r é a c t i o n s d e f l o c u l a t i o n e t d e f i x a t i o n

d u c o m p l é m e n t d a n s l e d i a g n o s t i c e t l e t r a i t e m e n t d e l a s y p h i l i s . (Travail de la policlinique dérmato-vénéréologique attaché à 1’ Institut central d’hygiène de Beograd.

Directeur Dr. St. Z. Ivanić.)I. a étudié et comparé dans 831 cas la sensibilité et la spécifité des séroréactions de Wassermann,

Hecht, Kahn, et Sachs-Georgi, c. à d. 2 réactions de fixation du complément et 2 réactions de floculation.D’après ses propres recherches il a obtenu les résultats suivants:1° Chez des malades qui ne présentaient aucun signe clinique ni ânamnéstique et pour dépister

l’affection syphilitique, il s’est montre la réaction de Hecht la plus sensible, puis viennent celles de Kahn, de Wassermann et Sachs-Georgi. Dans un certain nombre des cas la réaction de Hecht n’a pas été spécifique.

2° Dans 148 cas avec manifestations primaires, l’apparition de la réaction positive se présentait de la manière suivante: Hecht (dans 79 cas), Kahn (70), Wassermann (66), Sachs-Georgi (64).

3° Dans 148 cas à réactions positives mais ayant subi un traitement conjugué (bismuth et néo- salvarsan) les réactions suivantes restaient irréductibles: celle de Hecht dans 58 cas, de Kahn dans 51, de Wassermann dans 25 et de Sachs-Georgi dans 17 cas.

4° Chez des malades à syphilis latente (405), le Hecht a été positif dans 221 cas, le Kahn dans 210, Sachs-Georgi 138 et le Wassermann dans 133 cas.

L’auteur conclut d’après les résultats obtenus q’en dehors de WR, il est nécessaire de faire la réaction de fixation du complément avec du sérum ‘bon chauffé d’après Hecht. Quant à la réaction de floculation, la réaction de Kahn est plus sensible et plus spécifique que celle de Sachs-Georgi.

Bibliografija.1. Rapport sur les recherches sérologiques présentés à la deuxième conférence internationale sur

la standardisation des sérums et des réactions sérologiques, tenue à l’institut Pasteur 1922. Publication de la Société des Nations 1923. — 2. Investigations sur le sérodiagnostic de la syphilis — Rapport de la conférence technique de laboratoire 1923. Société des Nations. — Dr. Drag. P a v l o vi ć : Rad serološke konferencije održane u Kopenhagenu 1928. Glasnik Centr. Hig. Zav. sv. 7—9 1928. — K a h n : Serum dia­gnosis of syphilis by precipitation. Baltimore. Williams & Wilkiins Company. 1925. — 5. T a d i ć : Iskus­tva sa Kahn-ovom reakcijom. Med. Pregl.No. 1 1930. — 6. Dr. G. B l u m e n t h a l : Beiträge zur Frage des serologischen Luesnachweises. Med. Klin. No. 3. iz 1933. str. 89.

373

Iz derm ato-venerološke sveuč. klinike u Zagfebu; upravnik prof. dr. Fr. Kogoj.

O sistemizaciji dermatoza.Fr. K o g o j , Zagreb.

O klasifikaciji dermatoza govorim danas po treći put. Prvi je to puta b ilo god . 1925. u Brnu," drugi puta letim ično god. 1928., p rigodom otvorenja zagrebačke derm atološke klinike, a trećiput danas. Pravom bi se m oglo pitati, koji su m e razlozi ponukali, da p on ovn o iznesem problem, što sam ga obrađivao v e ć prije osam god ina i kojeg sam se dotakao prije pet god ina . Ne iznosim ga sam o stoga, što bih i pred ovim forumom htio prikazati njegovu principijelnu važnost, nego i stoga, jer želim, da nakon kritičke revizije svoga g led iš ta od prije osam god in a u nesem u svoj tadašnji prijed log za sistemizaciju kožnih bolesti neke promjene, koje ga d od u še ne će izmijeniti u samoj suštini, no ipak u nekim dosta važnim tačkama.

Čitajući P. R i c h t e r - o v u historiju derm atologije (Jadassohn-ov H andbuch sv. XIV— 2, 1928.) vidim o, da ona sadrži povijest derm atologije i p ov ijest klasifikacije kožnih oboljenja. Pomišljati treba pri tom na činjenicu, da se derm atolog bavi sam o s jednim organom , koji, usprkos svoga podrijetla iz dviju zametnih ploča, naim e iz ek toderm a i m ezoderm a, pri­kazuje jednu cjelinu. Podjela je oboljenja kože prema organim a ili prem a njezinoj ana­tomskoj građi nem oguća; potonja bi u najboljem slučaju m ogla obuhvatiti sam o p osve m ale sektore naše discipline, na pr. neka oboljenja kožnih žlijezda. Ostaju prema tom e za raspodjelu kožnih oboljenja u g lavnom četiri m ogućnosti: da ih d ije lim o prema njihovom izgledu, to jest, da uzm em o kao bazu karakterističnu eflorescenciju odn. eflorescencije , da ih d ije lim o prema lokalizaciji ili da uzm em o kao temelj za klasifikaciju pato loško-anatom ske promjene ili konačno, da izgradim o sis tem izaciju na etiološkoj bazi.

G a l e n , koji je živio u 2. stoljeću poslije Kr., dijeli u svojoj knjizi , ,0 patološkim izraslinama“ pojave na koži prema njihovom izgledu u tumores phlegmonosi, sanguinei, biliosi, melancholici i ostale, koji ne spadaju u nijednu od tih grupa. Posve je interesantno vidjeti, da se taj princip podjele derma­toza održao sve do u najnovije vrijeme. P 1 e n k (1738. do 1807.) dijeli dermatoze u 14 razreda prema eflorescencijama (maculae, papulae, vesiculae etc.), Englez Robert W i l l a n ih dijeli u 7 grupa: čvoriće, ljuske, osipe, vezikule, pustule, tuberkule i mrlje, njegov đak B a t e m a n (1778. do 1821.) do­daje još jednu grupu: bullae. Erasmus W i l s o n (1809. do 1884.) klasificira dermatoze djelomično na anatomsko-fiziološkoj bazi u I) oboljenja dermata: a) upalna, b) hipertrofije papila, c) poremećaje u žilju, d) poremećaje u hromatogenim funkcijama kože; II) oboljenja žlijezda znojnica; 111) oboljenja žli­jezda lojnica; IV) oboljenja vlasiju i folikula. U kasnijim izdanjima njegovoga udžbenika podjela je druga, pa iskrsavaju grupe dermatoza, kao na pr. eritematozne i egzantematozne erupcije, lihenozne i papulozne dermatoze, herpetične i bulozne dermatoze, kod kojih je opet uzeta eflorescencija kao baza za stvaranje grupe. Slično i Nijemac B e r e n d (1803. do 1889.), koji kožne bolesti dijeli u 14 razreda, nabrajajući čitav niz grupa (dermatoses bullosae, vesiculosae, pustulosae, papulosae, squamosae itd.), gdje eflorescencija opet čini temelj skupine. Još bih na kraju tog, dakako nepotpunog, nabrajanja autora, koji su se u cjelini ili bar djelomično služili s karakterističnom morfom kao temeljem za klasifikaciju, spo­menuo opće poznatu knjigu D a r i e r - o v u „Précis de Dermatologie“, gdje su u prvom dijelu obrađene kožne promjene prema njihovom morfološkom izgledu.

Kao primjer razdiobe patoloških promjena kože prema lokalizaciji navodim Sa b o u r a u d - o v u „Dermatologie topographique“ i E h r m a n n - o v „Vergleichend-diagnostischer Atlas der Hautkrankheiten und Syphilide“. Međutim ti autori nijesu kanili time uvesti sistem za klasifikaciju kožnih bolesti, koji bi se mogao općenito upotrebljavati.

Htio bih na ovome mjestu još spomenuti, da su se neki autori na pr. C. H. F u c h s (1803. do 1855.), T o m m a s o l i služili posve izvještačenom klasifikacijom kožnih oboljenja, koja uz to uvodi mno­štvo novih, nerazumljivih izraza.

Kako sam to opširnije prikazao u predavanju 1928. g., glavni su zastupnici sistemizacije dermatoza na patološko-anatomskome temelju H e b r a (1816. do 1880.), koji joj je udario temelj, pa J e s s n e r i Š a m b e r g e r ; J e s s n e r - o v a podjela je najkonzekventnija, ali baš zbog toga nepraktična; S a m b e r - g e r o v a može međutim da posluži kao primjer praktične patološko-anatomske klasifikacije, koja je kao takva svakako najbolja; on razlikuje jedanaest grupa: anomaliae circulationis sanguinis, anomaliae se- cretionis et circulationis lymphae, haemorrhagiae cutaneae, inflammationes cutaneae, dermatoses parasita- riae, neoplasmata cutis, hypertrophiae cutis, atrophiae cutis, processus degenerativi cutis, neuroses cutis, alterationes functiones cutis. Iz okvira strogo patološko-anatomske podjele ispadaju parazitarna obolje­nja i tumori kože, za koje je praktički nemoguće podrediti ih patološko-anatomskom sistemu.

Istina je, da od dosad spom enutih načina klasifikacije derm atoza im ade naučnu i praktično-didaktičnu vrijednost sam o podjela oboljenja kože na pato loško-anatom skoj bazi, dok su ostali pokusi klasifikacije ili naučno manje vrijedni (na pr. oni, koji se oslanjaju na čistu morfologiju) ili pretstavljaju duhovite pokuse pojedin ih autora, gd je se derm atoze razmatraju prema stanovitom vidnom kutu ( B a e r e n s p r u n g , A u s s p i t z , S a b o u r a u d , E h r m a n n , J e s i o n e k , D a r i e r ) .

U svom e predavanju od prije pet g o d in a opširno sam prikazao kauzalni problem u derm ato-venerologiji i m edicini uopće, pa bih danas htio prije svega podvući jedan zaklju­

374

čak: kad u m edicini kauzalno mislim o, treba misliti i kondicijonalno, to jest kod postanka sva k o g oboljenja treba uzeti u obzir n esam o jedan, nego čitav niz faktora, što se nalaze u i izvan organizma, kondicije, koje tek u stanovitoj konstelaciji mogu dovesti — a tako je to kod pretežne već ine oboljenja — do bolesti. U tome sm islu govorim o „kom pleksnoj i n ek om p lek sn oj“ etiologiji pojedinih dermatoza. R o s t - o v a je zas luga (gl. n jegovo preda­vanje na XII. kongresu Dtsch. derm. Ges. god. 1921. u Hamburgu i Dtsch . med. W och.1930., str. 212.), da je važnost kondic ijon a lnog m išljenja podvu kao i za dermatologiju. M o g lo bi se u prvi mah činiti, da je baš za pristaše kondicijonalist ičkoga shvaćanja pato­loških zb ivanja u organizmu teško pledirati za podjelu oboljenja na etiološkoj bazi. T o m eđutim ne stoji. 1 kondicijonalista znade u sm islu M a c h - o v o g i W i n t e r s t e i n - o v o g principa ek on om sk oga mišljenja iz k ondicijonalnog kom p lek sa izdvojiti onaj et io loški faktor, koji je u danom slučaju za-n astan ak oboljenja, dermatoze, glavna conditio s ine qua non. N ešto je s l ičn o lebdjelo pred očim a B r o c q - u , kad je pred m nogo decenija govorio o ,,la d om inante é t io lo g iq u e“. ( R o s t-ova podjela faktora, koji su potrebni za postanak oboljenja, u esencija lne i akcidentalne, znači nešto p osve drugo: prvi stvaraju oboljenje kao takvo, drugi mu podaju individualni žig.)

Biti kondicijonalistom , pa i pristašom etio loške klasifikacije dermatoza, m eđ u sob n o se, kako sam baš prikazao, ne isključuje. T reba sam o, kad govorim o o et io loškom agensu, imati na umu, da taj etio loški agen s nije uvijek jedini ili da on mora bar u m nogim s lu ča ­jev im a naići na stanovite uvjete, koji mu tek om ogućuju, da odigra svoju e t io lo šk o - kauzalnu ulogu. *

Zašto pretpostavljam o etio lošku sistem izaciju dermatoza p a to loško-anatom skoj? Jedan od razloga, i to općeniti, potječe svakako iz sam e čovječje naravi, koja bi za svak o zb i­vanje htjela doznati razlog. Ali ima i drugih specija lnih razloga. J. J a d a s s o h n je uvje­ren, da je e t io lošk i m om enat onaj, koji, kako on veli, „das k lin ische und anatom ische Bild und den Verlauf der meisten Affektionen am stärksten b ee in f lu ss t“, pa je zb o g toga pri­staša et io loške klasifikacije. Čak mi se iz d idaktičnih razloga čini klasifikacija kožnih o b o ­ljenja prema njihovim razlikama dobrom zb o g toga, jer e t io loška podjela dermatoza uvje­tuje stanovitu dinamiku mišljenja: naša pozornost bit će kod svak e dermatoze, koju b ism o trebali dijagnosticirati, autom atski vraćena ne sam o na m akroskopski i m ikroskopki izgled eflorescencija odn. dermatoze, n ego i na uzrok, koji joj je dao da nikne. A između ta dva pola, izm eđu uzročnog agensa, to jest et io log ije i k lin ičke s l ik e dermatoze, to jest njezine morfologije, interpolira se onda sam o po sebi pitanje, kako se pod uplivom e t io lo šk og agen sa razvila k lin ička slika dermatoza, pa ćem o automatski morati pokušati objasniti i patogenezu. 1 ako Š a m b e r g e r ima pravo, kad traži u sm islu H e b r i n o m , da pato­loška anatomija mora uvijek ostati bazom i za dermatologa, ipak držim, da se mi te baze ne odričem o, ako poku šavam o uvesti s istem izaciju kožnih oboljenja na etio loškom temelju.

Etiološku podjelu dermatoza smatram, ako već ne jed inom naučnom ( G a u c h e r ) , onda bar najznanstvenijom.

B r o c q (Ann. de Derm, et de Syph. 1927., str. 65.) reklamira prvenstvo pokušaja klasifikacije dermatoza prema njihovoj etiologiji u članku, što ga je napisao prilikom K r z y s z t a l o w i c z e v e pu­blikacije njegove etiološke razdiobe dermatoza (gl. d.) vrlo energično za Francuze, kad kaže: „la classi­fication des dermatoses basée sur leur étiologie est bien d’origine française“. „Sa nešto dobre volje“ na­lazi prve pokuse u tome smjeru već kod A l i b e r t - a (1766. do 1837.), a osobito navodi i citira in extenso B a z in -a (1807. do 1878.), koji m. i. kaže: „La seule méthode de classement aplicable aux affections de la peau est celle qui les réunit par les causes“, pa H a r d y - a (1811. do 1893.) i G a u c h e r - a , te konačno i vlastite radove. I on je vjerovao tome, da „toute rationelle de ces affections doit avoir pour base leur nature, leur première cause"; pošto je međutim etiologija tolikih kožnih oboljenja nepoznata, to ih dijeli u svoje poznate dvije skupine „éntités morbides“ i „réactions cutanées“.

I danas još m oramo priznati, i ako ne v iše u tolikoj mjeri kao koncem prošloga stoljeća, da klasifikacije u derm atologiji imadu sam o „relativnu i privremenu vr ijed n ost“ ( B e s n i e r i D o y e n ) ; ali to vrijedi sam o za unutarnju, detaljnu strukturu sistema, za mjesto, koje će zauzimati svaka p ojedina dermatoza, ali n ipošto ne za samu sistem izaciju , koja je izraz princip ijelnog shvaćanja.

Od etio loških klasifikacija treba uzeti u obzir R o s t - o v u i K r z y s z t a î o w i c z e v u , koje su nastale u m oderno doba. Makar su ob advije izgrađene na temelju uzročnosti, ipak su vidici, s kojih pojedini autori motre materiju, različiti.

R o s t dijeli faktore, koji izazivaju patološke promjene na koži u takve, koji su nastali izvan or­ganizma i u takve, koji su nastali unutar njega, to jest u egzogene i endogene; dermatoze, što su nik- nule kao posljedice djelovanja egzogenih faktora, zove R o s t dermatitide; drugu veliku grupu tvore t. zv. dermatopatije, to su patološke promjene kože, kojima su razlogom endogeni faktori. U grupu egzogenih dermatoza, dermatitida, spadaju sva kožna oboljenja, što su prouzročena živim uzročnikom, nadalje grupe, označene kao dermatitis toxica, traumatica i dermatitis e radiis. Grupi endogenih dermatoza pripadaju

375

ekzem, status seborrhoicus, exudativus, scrophulosus, điabeticus, vasoneuroticus, neurogene i inkretorične distrofije, dermatodisplazije i diskeratoze.

K r z y s z t a t o w i c z dijeli dermatoze u šest grupa: 1. genodermiae, 2. dermatoses traumaticae, artificiales, physicales, chemicales; 3. dermatoses parasitariae; 4. toxicodermatoses medicamentosae seu alimentariae; alimentarnim toksidermijama pribraja urtikariju; 5. dermatoze, koje su uzrokovane kombi­niranim djelovanjem više faktora iz unutrašnjosti organizma, dok vanjski imadu samo sporednu ulogu; ovamo spadaju (prema udžbeniku K r z y s z t a t o w i c z a i G r z y b o w s k o g a iz god. 1932.): a) autotoksikoze (prurigo i neurodermitis), b) avitaminoze (scorbutus, pellagra, hydroa), c) dijateze (diathesis exsudativa, diathesis lymphatica seu scrophulosis), d) diskrazije (adipositas, dermatoze kod dijabetesa, xanthoma, kalcinoza, e) promjene na koži, koje su u vezi s oboljenjem hematopoetičnih organa (leukae­mia, lymphogranulomatosis, mycosis fungoides, purpura), f) endokrinosimpatične dermatoze (myxoedema, morbus Addisonii, status seborrhoicus, acne vulgaris, rosacea, koloid, ekzema seborrhoicum, hypertrichosis, urticaria factitia, oedema Quincke, acrocyanosis, hyperhidrosis, pruritus, dermatitis atrophicans, sclero- dermia, psoriasis vulgaris, parapsoriasis, lichen ruber, pemphigus, alopecia areata, vitiligo), 6. neoplas- mata maligna. — Interesantno je konstatirati, da je K r z y s z t a t o w i c z god. 1925. i 1926. svoju 5. grupu dijelio ovako a) autointoksikacije, b) oboljenja kože, što su u vezi s metabolizmom, c) oboljenja kože, što su u vezi s hematopoetičnim organima, d) endokrinoze, e) oboljenja kože u vezi s nervnim sistemom (centralnim, perifernim, vegetativnim).

0 R o s t - o v o j podjeli derm atoza u dermatitide i derm atopatije g ovor io sam v e ć god.1928., pa me ni njegova kasnija izlaganja nijesu m ogla razuvjeriti o tome, da je n jegov glavni k lasifikacijoni momenat, p odje la uzročnih faktora u e g z o g en e i en d ogen e, shvaćen nekako — rekao bih — prostorno. Priznati međutim treba R o s t - o v o j klasifikaciji i dobre njezine strane, na pr. to, da je m ogao u nju logički uvrstiti grupu m alignih tumora kože.

U sistem izaciji K r z y s z t a l o w i c z e v o j , koja mi god. 1925. još nije bila poznata (izašla je jedva nekoliko sed m ica prije m oga predavanja), osob ito je interesantna njegova 4. i 5. grupa. Tu se najviše ispoljuje, da je i on kondicijonalista, a da se kod svoje kla­sifikacije, kako je n aglasio već odmah u početku (1924. god.), držao toga, da kao grupni znak potraži onaj uzročni momenat, koji je stalan. Ipak moram priznati, da se i s n jego ­vom podjelom — bez obzira na nek e druge m om ente — iz principijelnih razloga ne bih m ogao složiti.

Držim naime, da je r a z l i k a p r e m a t o m e , d a l i j e k o j e o b o l j e n j e , u n a š e m s l u č a j u d e r m a t o z a , i z r a z d j e l o v a n j a ž i v o g v i r u s a i l i i z r a z d j e l o v a n j a n e k i h d r u g i h n e ž i v i h n o k s a , š t o d o l a z e n a k o ž u i z v a n a i l i i z n u t r a , t a k o v e l i k a i p r i n c i p i j e l n a , d a t r e b a s a m o i j e d i n o t a j k r i t e r i j d a p o s l u ž i k a o g l a v n i p r i n c i p r a z d i o b e i k a o g l a v n i n o s i l a c e t i o l o š k o g a s i s t e m a .

Derm atoze dijelim o prema tome prije sv e g a u dvije vel ike skupine: A) u one, kod kojih je uvjet za njihov nastanak prisutnost ž iv o g virusa — p a r a z i t a r n e d e r m a t o z e (pojam parazitaran u najširem sm islu) i B) u one, kod kojih za njihov nastanak nije p o ­trebna prisutnost ž ivoga virusa — n e p a r a z i t a r n e d e r m a t o z e . O vo sam m išljenje istaknuo v eć god. 1925.

Svratio bih pažnju na definiciju parazitarnih dermatoza, gdje kažem, da za njihov n a s t a n a k , to jest za njihov p o č e t a k mora prisutnost ž iv o g agen sa biti obligatna. Prema tome t. zv. sekundarnih infekcija naravno ne uzim am o u obzir. Spom injem to b aš obzirom na kondicijonalno shvaćanje postanka derm atoza i htio bih objasniti na jed nom e primjeru, da stvar nije tako jednostavna, kako se u prvi mah čini.

Acne vulgaris na pr. povezana je sa seborejom i stvaranjem komedona. Netko, tko nije pristaša na­zora, da je već komedo prouzročen od nekih mikroorganizama, što mi se ne čini nikako vjerojatnim, može si nastanak akne tumačiti ovako: komedo izazivlje, kao tuđe tijelo, upalnu reakciju; eventualno će već sada doći do piogene infekcije, ako li ne, do nje će svakako doći u najkraće vrijeme. Prema tome ne možemo si akne kao kliničku sliku zamisliti bez piokoka, osobito ne u njezinoj najčešćoj formi, kao acne papulopustulosa; u najboljem slučaju, pa i to sigurno vrlo rijetko, mogla bi biti sterilna acne pa­pulosa. Usprkos svega toga ipak ćemo akne ubrajati tamo, kud i seboreju, a i komedo, to jest u ne­parazitarne dermatoze, jer je za nju prva conditio sine qua non ne možda ubikvitarni stafilokok, nego neparazitarno oboljenje izvodnog kanala žlijezde lojnice; početak je oboljenja prema tome neparazitaran. Ne zaboravljajmo, da je to, što označujemo kao acne vulgaris samo — najčešće zadnji — stadij oboljenja, koje je počelo s komedom. Posve je jasno, da ćemo u istome odjelu govoriti onda i o acne indurata, conglobata etc.; u odnose ove potonje spram nekih piodermija, koji su vrlo zanimljivi i o kojima sam govorio drugom prilikom (gl. Arch. f. Derm. u. Syph. sv. 159, str. 14, 1933.). ne mogu ovdje ulaziti.

Ovakvi primjeri jasno dokazuju, koliko je potrebno kriticizma, a da bi s e uz k on d i- cijonalističko prosuđivanje etio log ije pojedinih kožnih prom jena u zm oglo pravilno prosuditi, koje mjesto u s istem u pripada upitnoj dermatozi.

God. 1925. predložio sam za neparazitarne dermatoze podjelu u pet grupa: 1. genodermafoze; ovamo sam ubrojio i većinu tumora, 2. dermatoze, nastale uslijed anormalne reakcije kože, koja se javlja fakultativno na podražaje izvana ili iznutra; ovamo sam ubrojio t. zv. dijateze, ekcem u koncepciji Da r i e r - o v o j , psorijazu, lihen, eritrodermiju, 3. dermatoze, koje su idiosinkratičnog ili anafilaktičnog podrijetla; ovamo sam bio ubrojio medikamentozne toksikodermije i serumsku bolest; 4. dermatoze,

376

koje su posljedicom fizikalnih, kemičkih i aktiničkih inzulta, 5. dermatoze, koje nastaju kao posljedica alteracije kojeg drugog organa. Već sam tada upozorio na to, da 2. grupu moramo smatrati provizorijem.

D anas bih že lio da podjelu neparazitarnih derm atoza iz god . 1925. u nekim točkam a izmijenim. D o ša o sam do uvjerenja, da 2. grupa, kako sam ju tada bio zam islio , već sada nem a v iše sv o g raison d ’être, pa da ni pitanje, kako da se u sistem u sm jeste tumori, nije naved en om podjelom povoljno riješeno.

Razdioba bi neparazitarnih derm atoza glasila: I. traumata cutis, II. gen od erm atoses , III. d erm atoses ex alteratione allergica cutis, IV. d erm atoses ex alteratione organi altius, seu ex anom alia substantiarum perturbationis, V. tum ores cutis.

ad I. Pod nazivom t r a u m a t a c u t i s sakupio sam sve pato loške prom jene na koži, koje su nastale uslijed vanjskih fizikalnih (uklj. aktiničkih) ili kem ičkih utjecaja. Pretpostavka je, da je reakcija organizm a na utjecaj svih tih agensa adekvantna, to znači, da patološka prom jena odgovara kvalitetu i kvantitetu nokse; koža ne smije da odgovara na njih sam o zato, jer se eventualno nalazi u kakvom e p oseb nom b io lo šk o m stanju. O vam o pripadaju m. i. razne m ehaničke lezije kože, congelatio , com bustio , ogore line uslijed djelovanja ki­se lina i alkalija, erythema solare, rentgenska dermatitis i rentgenska ulcéra.

ad II. U g e n o d e r m a t o z e ubrajam sve one prom jene na koži, koje potječu od anorm alnog sastava ili anormalnih svojstava zam etn og plazmata bez obzira na to, da li te prom jene postoje već za vrijeme poroda, nastaju li brzo poslije rođenja ili tek u k a s ­nijim godinam a. Radi se dakle u toj grupi o hereditarnim manama, a ne o kongenitaln im oboljenjim a. Iz ove grupe izuzim am sve m aligne tumore (gl. niže), dok ovam o ubrajam (gl. kod K r z y s z t a l o w i c z a ) t. zv. b en ign e tumore kože. O sim toga spadaju ovam o nevusi, ihtioza i sve druge vrsti hereditarnih keratodermija, Darier-ova bolest , ep id erm o­ly s is bullosa itd.

ad III. Grupa d e r m a t o z a , nastalih u s l i j e d a l e r g i č k e p r o m j e n e k o ž e , temelji se na modernoj nauci o alergiji te obuhvaća sve derm atoze, koje su izrazom pro­m ijenjene osjetljivosti kože, koja je nastala na alergičkoj bazi. O vo naglašujem zb o g toga, jer treba dobro razlikovati alergičku osjetlj ivost kože — praktički dolazi u obzir preo­sjetljivost — od anorm alne osjetljivosti kože na nealergičnoj bazi. Primjerom m ožem o to dobro protumačiti; poznato je, kako na koži dijabetičara vo le da se pojavljuju p ioderm ije, pa i intertriginozne promjene. I tu se radi o promijenjenoj prijemljivosti odn. osjetljivostikože naprama živoj (p iok oki) odn. neživoj noksi (trenje, maceracija). I kod hydroa v acc i-niformis, na pr., radi se o preosjetljivosti kože prema neživoj noksi, to jest prema sun­čanom e svijetlu, ali ni u jednom od tih s lučajeva nije ta preosjetljivost uvjetovana aler-g ičk om promjenom; kod dijabetesa se radi o povećanoj količini šećera, kod hidroe o povećanoj količini hematoporfirina, koji djeluje kao senzibilizirajući agens. A lerg ičke po­jave na koži kod parazitarnih oboljenja ne pripadaju naravno u ovu grupu. T o spominjem zato, jer R o s t baš i to navodi kao argumenat, da „m oderno im u n ob io lo šk o shvaćanje alergičke reakcije“ ne m ože da posluži kao temelj za klasifikaciju. S lažem se s R o s t - o m u toliko, što i ja ne smatram poželjnim, da se na alergiju bez kritike prenose pojm ovi iz im unobio log ije . Ali sam mišljenja, da stvaranje grupe neparazitarnih kožnih oboljenja,koje sve veže p osve tačno opredijeljena činjenica alergijom uvjetovane anorm alne osjet­ljivosti kože prema stanovitim tvarima, pa bilo da ove d olaze u kožu :izvana ili iznutra, ne m ože nikako štetovati k au za lnogenetičk om e odn. e t io loškom e principu k lasifikacije der­matoza.

M ogao bi se međutim navesti drugi p r igovor : konstatacijom, da je derm atoza izra­zom alergičke preosjetljivosti kože, n ijesm o još ni izdaleka utvrdili, zašto ta preosjetlji­vost postoji i kako je do nje došlo, pa prema tom e nije riješeno pitanje prave, „prvo­b itn e“ etiologije. Držimo, da taj prigovor m ožem o oboriti, budući da sm o konstatacijom, da je koža alergizirana, otkrili neposredni razlog za pojavljivanje dermatoze; ostalo se t iče stanja kože, a ne k ožn og oboljenja kao takvog. Pa mi i kod hereditarnih derm atoza ne pitamo, zašto i kako je nastalo porem ećen je u zam etnom plazmatu.

U treću grupu prema tome ubrajamo t. zv. m edikam entozne toksikoderm ije, ekcem , neuroderm itis , urtikariju, sve forme pruriga i t. d.

ad IV. A l t e r a c i j a k o j e g o r g a n a m ože da bude prirođena ili akvirirana, ana­tom ska i funkcijonalna, m ože da se radi o p ojedinačn im organim a (na pr. jetra) ili sk u ­pinam a ili o s is tem im a organa (na pr. inkretorne žlijezde, organi stvaranja krvi, nervni s i ­s tem ) ili o kombinaciji organa odn. organskih s is tem a (na pr. inkretorne ž lijezde i vege ta ­tivni nervni s is tem ). U ovu grupu ubrajamo i kožne prom jene nastale uslijed p orem eće- nja u mijeni- tvari. Prem a tome pripadaju ovoj grupi m. i. A d d ison ova bolest, dijabetidi,

377

prom jene kože kod m iksedem a, sklerodermija, M. Raynaud, leukem ične i p seu d o leu k em i- čne kožne promjene, purpura, kožne pojave kod t. zv. avitaminoza i t. d.

ad V. Grupa je „ m a l i g n i h t u m o r a “ u sistemu, koji bazira na e t io loškom e prin­cipi, inkonzekvencija, jednako kao i u s istem u, koji bazira na p ato loško-anatom skoj bazi. U svojoj prvobitnoj osnovi iz god. 1925. htio sam tu inkonzekvenciju mimoići, ali držim, da to m ože biti sam o na kvar realnome stanju stvari. Prije pet sam se god ina u svom e predavanju ukratko dotakao pitanja nastanka karcinoma i naveo sam ih kao jedan od najljepših primjera za potrebu kondicijon a lno-k auza lnog mišljenja. N išta se od tada u problemu tumora nije prom ijenilo . Svaka od iznešen ih teorija postanka karcinoma ( V i r ­c h o w , C o h n h e i m - R i b b e r t , T e u t s c h l ä n d e r , B l u m e n t h a l , G y e itd.) im ade nešto uvjerljivo; nem a sumnje, da iritacija stanica u najširem sm islu igra izvanredno v e­liku, vjerojatno predominantnu ulogu, ali ipak je sve, što dosad znamo, premalo, a da bi se mogli odvažiti na konstituiranje zasebne, etio loški fundirane grupe malignih neop laz- mata. Držim, da je iz razloga naučne istine, pa i iz didaktičkih, najbolje, da obradimo m align e tumore b ez pretenzije, da ih podredim o stanovitom klasifikacijonom principu.

U dermatologiji govorim o često o „sim ptom nim k om p lek s im a“ ili „sin drom im a“ („čisti s in d rom i“ u D a r i e r - o v o m sm islu ) i označujem o time kožne promjene, koje nastaju kao reakcija na eventualno dijametralne različite et io loške agense; kao primjer navodim ery­them a n odosum . N ijesam držao zgodnim , da kožne s indrom e skupim u zasebnu grupu i to iz s l i je d e će g razloga: ako stanovita klin ička slika m ože nastati uslijed djelovanja raz­nih etio loških faktora, onda je njezino m jesto odn. njezina su mjesta u sistem u eo ipso već određena; spom enu t će m o taj sindrom svagdje, gdje on dolazi u obzir. Konstatacija, da je koja kožna promjena sindrom, n ikako još ne onem ogućuje n jegovo uvrštenje na neko mjesto u sistemu, koje mu pripada. Ista je stvar, ako se radi o t. zv. „toksičnim d vojn ic im a“ (J. Jadas s o h n - o v i „ toxische D o p p e lg ä n g e r“); tako ima na pr. lichen ruber planus, kojeg smatramo kao zasebno, vjerojatno m ikrobijalno oboljenje, s v o g „ toksičnog d vojn ik a“ u lihenoznim sa lvarsanskim egzantemim a, kod kojih m ože i m ikroskopska slika p osvem a odgovarati onoj kod pravoga lichen ruber. Naravno, postoji m ogućnost, da bi na taj način neko oboljenje, koje nam sada još imponira kao sam osta lno ili koje, u najgo­rem slučaju, ima tok s ičn og dvojnika, bilo sasv im lišeno sv o g a položaja kao „entité m orb id e“.

Prom jene, koje nastupaju sam osta lno na noktima, na v lasim a ili na vidljivim s lu z­nicama, trebat će navesti u onoj grupi, kojoj po svom e podrijetlu pripadaju.

Što se tiče nekih t. zv. velikih dermatoza, psorijaze, lihena, pem figusa, gdje s et io lo- gijom nijesm o načisto, to će ih naravno svaki od autora, koji se pridržava et io lo šk e k la ­sifikacije, navesti tamo, kamo one po n jegovom mišljenju najviše spadaju. K r z y s z t a t o - w i c z na pr. ubraja spom enute tri derm atoze u svoju 5. grupu m eđu en d ok r in o -s im p at ičn e derm atoze. Ja bih govorio o njima u dodatku parazitarnim kožnim oboljenjim a, kao o grupi dermatoza, kod kojih postoji m ogućnost, da su izazvane dosad nepoznatim virusom .

Nije međutim svrha ovoga predavanja, da diskutiram o o tome, u koju grupu pri­pada pojedina dermatoza. Z n adem o vrlo dobro, da njihov položaj u sis tem u ne će kod m nogih biti definitivan, n e g o da će za njih odrediti definitivno m jesto tek bud ućnost .

Htio bih ipak istaknuti tri principijalna m om enta: prvo, uvjereni sm o o tome, d a j e klasifikacija dermatoza na etiološkoj bazi i uz kondicijonalist ičko shvaćanje n esam o m o ­guća, n ego i potrebna; drugo, treba potcrtati razliku izm eđu parazitarnih i neparazitarnih dermatoza u on om e sm islu , kako sam to gore izložio, a treće, od neparazitarnih se kožnih oboljenja m ogu sv e one dermatoze, koje nastaju radi a lerg ičke preosjetljivosti kože sa­kupiti u jednu grupu.

I ako mi je poznato, da i predložena klasifikacija derm atoza im ade pogrješak a i mana, ipak se nadam, da ću u d og led n o vrijeme moći i praktički prikazati u porabivost i zn ešen og s istem a.

Zusammenfassung.Prof. dr. F r a n K o g o j , Zagreb : Ü b e r di e S y s t e m i s a t i o n d e r D e r m a t o s e n .

(Aus der dermato-venerologischen Klinik in Zagreb.)Nach einer Darstellung der bisherigen Klassifikationsversuche und besonderem Eingehen auf die

diesbezüglichen Vorschläge von Ro s t und K r z y s z t a l o w i c z , die ihr System auf kausal-genetischer bezw. ätiologischer Basis aufbauten, wird unter Anerkennung der Notwendigkeit auch in der Dermatolo­gie konditionalistisch zu denken, folgende auf der Ätiologie fussende Einteilung der Dermatosen vor­geschlagen: A) Dermatoses parasitariae; B) Dermatoses non parasitariae; I) Traumata cutis, II) Geno- dermatoses, III) Dermatoses ex alteratione allergica cutis, IV) Dermatoses ex alteratione organi altius

378

seu ex anomalia substantiarum perturbationis, V) Tumores cutis. Zu III) gehören die sog. medikamentö­sen Toxikodermien, das Ekzem, die Neurodermitis, die Urticaria und Prurigoformen usw., Hautverände­rungen, die ihren Bestand einer besonderen Hautempfindlichkeit verdanken, die aber nicht durch Aller­gisierung zustande gekommen ist (z. B. die Diabetiden, Hydroa vacciniformis) gehören nicht hieher. Die Gruppe der malignen Tumoren ist sowohl bei Klassifikationen, die auf pathologisch anatomischer, wie auch bei solchen, die auf ätiologischer Basis beruhen, eine Inkonsequenz, die ohne Zwang nicht ver­mieden werden kann. „Syndrome“ und Dermatosen mit „toxischen Doppelgängern“ müssen an allen denjenigen Stellen angeführt werden, wo sie hingehören.

Sveučilišna klinika za živčane i duševne bolesti u Zagrebu; upravnik doc. dr. R. Z. Lopašić.

Kasna oboljenja živčanog sistema na bazi kongenitalnoga luesa.

D oc. dr. R adoslav Z. L o p a š i ć , Zagreb.

Kongenitalni lues ako ga definiramo pravilno kao oštećen je p loda spirohetom pali- dom roditelja, a ne kao hereditarni lues t. j. o š tećen je klice, kako se ob ično naziva, od v elik e je važnosti za cje lokupni i nježni još organizam djeteta, n jegov daljni razvitak, a osob ito za ovako važni d io organizm a kao što je živčani sistem. Na tu važn ost je upo­zoravano već davno, no kao pri svim takovim problem im a, pretjerivala se je i važnost kon- gen ita ln o g luesa i u negativnom i u pozitivnom smislu. D o k jedni autori još i danas p o­riču tu ogrom nu važnost kako je to već čin io i B o u r n e v i l l e , a danas P. M a r i e , P a r o t nastojeći da svedu tu važn ost na čistu b io lošku dokazanu činjenicu; tu drugi kao što je B a b o n e i x vide u kongenita lnom luesu bilo direktno bilo indirektno uzrok razvitka raz­nim nervnim i psihičn im oboljenjima. I ako ovo su v iše optim ističko i naučno opširno shvatanje m ože naći svoje izvjesno b io lo šk o opravdanje i dokaz, to se čovjek ipak ne m ože po nekada da otme utisku polipragmazije. Izvan svake je sum nje da kongenitaln i lu es uopće a naročito ž ivčan og s is tem a čini pod logu za razvitak kasnijih raznih oboljenja, pa i ž ivčan og s is tem a. N em a sumnje, da kongenitalni lues ima izvjestan utjecaj na raz­vitak ž ivčan og s is tem a još u vrijeme intrauterino ili u najosjetljivijoj dobi djetinjstva, uzro­kujući dublje organ sk e prom jene ili č ineći sam o živčani s is tem s labo otpornim i manje vrijednim.

D a bi u istinu u konkretnom slučaju utvrdili egzistenciju k on gen ita ln oga n ervnoga luesa, traže se danas neki s im ptom atološk i dokazi. T akovi su: 1. D okazi etio loški, naro­čito kod roditelja prije rođenja b o le sn ik o v o g i kod predaka. Č esto se et io loški agen s kako je to poznato prenosi od djeda na unučad, ne uzrokujući dublje promjene kod roditelja, naročito ne u ž ivčanom sistem u. Za takove et io loške dokaze uzim am o ožiljke na gen ita- lijama, leukoderm ije, leukoplakije, tabes i progresivnu paralizu, aneurizmu aorte, nepravil­nosti na formi zjenice i u njihovoj funkciji i slično. Zatim spontane pobačaje, prerane porode, veliku sm rtnost djece u najranijem djetinjstvu, eventualno i terato loške pojave itd.

2. Od kliničkih dokaza ističu se kod b o lesn ik a ožiljci peribukalni, palmarni i p lan- tarni pem figus, perforacija nepca, prom jene na zubim a tipa H u tch inson -ovoga i M o ser -o v o g i druge zubne promjene, sp len o - i hepatom egalija , korica, kongenita lne malformacije srca, perzistentne hidrokele, induracije testikula, a o sob ito prom jene senzorijalnih organa: p o­remećaji sluha, modifikacije zjenica, anizokorija, midrijaza ili m ioza A rgyll-R obertson-ov fenom en, keratitis parenchym atosa, ozljeda ž ivaca m išića očnih jabučica. Prom jene na k o­stima, periostu i zg lobovim a, kao što je osteo-hondrit ida, periostitis ossificans , gu m ozne promjene kostiju, razne form e osteok lazije n ijesu manje važne, a u zadnje vrijeme ističe se m n ogo zaostatak u rastu, izraženi psihičn i i tjelesni infantilizam. B iološk i dokazi su p onekad jedini, koji nam om ogućuju i pored najeksaktnijega ispitivanja, da budu jedini d okaz kongenita lnoga luesa. T o je u prvom redu B.W.R. u krvi, koja naža lost nije uvi­jek pozitivna, pa promjene u likvoru (lim focitoza, pov išen a sveukupna bjelančevina, zlatna i druge reakcije), koje također često ne pokazuju ni kod izraženih neuroloških s im ptom a jasnu sliku. Uz b io lošk e dokaze spada ovam o i nalaz sp irohete pal. u likvoru, te isp it iva­nje an atom sko patološko. N o i pri tim ispitivanjim a ne d olazim o uvijek do rezultata.

3. D okaz i p ato loško-anatom ski i h isto loški nerijetko utvrđuju p ost festum k on gen i­talni lues. T o su u prvom redu cerebralne arteritide istovjetne onim a kod odraslih, pa zatim gu m e cerebralne, cerebro-m eningealne i medularne, uzrokujući i za života najšareniji

379

neurološk i nalaz, te druge lezi je nespecifične, pa i izvan ž ivčanog sistem a. Luetična m enin­g it is k on gen ita ln og podrijetla neki uzimaju rjeđe neki češće .

4. Nerijetko je terapeutski uspjeh dokaz za egzistenciju kongenita lnog luesa. N o taj se uspjeh mora uzeti često s velikom rezervom, jer se i druge bolesti na pr. ciste m ozga, a nekad i g lavob olje uslijed raznih uzroka m ogu popravljati antiluetičnom terapijom. Tu dolaze u obzir najrazličitije bolesti, kojima baš često mnogi autori poriču direktnu vezu s k ongenitaln im luesom , no gdje će se često ipak raditi o luesu kako nam to i naš po koji slučaj dokazuje. T o su uspjesi s antiluetskom terapijom pri noćnim glavoboljama, raznim tipovim a epilepsija , pri infantilnim nekim hem i- i diplegijama, duševnim disekvilibrijima, m eningealn im reakcijama, g luhonijem osti, endokrinim porem ećajima, s laboum nosti , itd.

N ije naravski m o g u će pri svakom slučaju naći dokaze iz sv ih grupa, no m oram o ipak reći, da su znakovi k on gen ita ln og luesa naročito ž iv ča n o g sis tem a često dosta ek la ­tantni. Nažalost tek često onda kada se tako manifestiraju, da se na njih v eć vrlo teško m ože terapeutski utjecati.

Prem a pojavam a razlikuje već in a autora s lučajeve ranoga sifil isa ž iv ča n o g sistema, izm eđu poroda i druge g od in e te kasnijih pojava koje se razvijaju poslije druge godine. Neki kao S t e w a r t interpolira tu još intermedijani perijod izm eđu druge i še s te godine . N am a se to umetanje ne čini potrebno, jer ta razdioba im ade v iše kliničku važnost u toliko, što se poslije druge eventualno i šeste g od in e psihizam i motorij djeteta razvija, te tako slika bolest i dobiva sasv im drugi tip. Kongenitalni sifilis ž ivčan og s is tem a treba još na izvjestan način razlikovati od m etasifil isa t. j. progresivne paralize i tabesa, jer i k onge­nitalni lues kao i akvirirani m ože da uzrokuje ta teška oboljenja. U sput treba da se kaže, da l l i j e v (bugarski autor) apodiktički tvrdi, da nije nikada vidio, da bi se juvenilna p ro ­gresivna paraliza razvila na bazi en d em ičk og luesa. Mi se s tom tvrdnjom na ovom mjestu m ožem o da složim o, jer znam o, da je progresivna paraliza i tabes u krajevima s en d e- m ičkim luesom vrlo rijetka.

T reba osim toga da n apom en em o pri razdiobi i parasif il it ičke porem ećaje, koji do­d u še nemaju d irektnoga uzroka u kongenitalnom luesu ali im ovaj m ože da indirektno bude osn ovka za razvitak. Neki autori ubrajaju čak i rahitis m eđu parasifil itične smetnje, jer se razvija m nogo intenzivnije kod luetične djece.

Imajući na umu dakle pom enutu razdiobu i gore iznešen e dokaze za egzistenciju kon­gen ita lnog luesa naročito centralnog nervnog sistema, nastojali smo, da priberem o m ate­rijal naše klin ike od n jezinog osnutka t. j. od g. 1923. ovamo, te psihijatrijski materijal D u še v n e boln ice u Stenjevcu poslije g o d in e 1920. Bilo nam je na umu, da time d op r in e - sem o nešto objašnjenju dosta nejasnih problem a k ongen ita ln oga luesa ž ivčan og sistem a, a i da s materijalom ovdje iznesen im upozorim o na prilike koje kod nas u tom p og led u postoje. Taj posao nije b io baš malen ali nam je pružio ipak izvjesne interesantne m o ­mente i dao izvjesna zadovoljstva. Pri luetičnom materijalu napom injem o naročito, da obuhvata kasnije m anifestacije kako je to uostalom u naslovu v eć istaknuto.

Od 1920. god. primljeno je u duševnu bolnicu Stenjevac d o 1932. god . sveuk up no progresivnih paraliza 1162, od tih muških 911 i ženskih 251. Od tih je b ilo juveniln ih paraliza 6, muških 3 i ženskih 3. Na klinici od 1923. god ine prim ljeno je sveu k u p n o 2 6 5 progresivnih paraliza, od toga juvenilnih paraliza 10, sv e g a 3 i V2 od sto. M uških 223 , ženskih 42. Muških juvenilnih 6, a ženskih 2. Cerebralnog lu esa bilo je primljeno 128. M uških 94, ženskih 34. Od toga kongenita ln og luesa muških 3, ženskih 6, d akle sv e g a 7 od sto.

I. Lues congenita tarda.

N av o d im o ovdje najprije 9 s lučajeva kasnih manifestacija cerebralnoga kongen ita l­noga luesa, da bi ih m ogli iza toga analizirati.

Slč. br. 1. B. N. 18 godina stara, neudata služavka. Bila je na klinici od 25. IV. do 25. VI. 1930. god. Od svoje 16. godine trpila je od glavobolje. Prije dva tjedna počeo je slabiti vid, dvoslike nije imala. Menses počela sa 16 godina. Drugih podataka, naročito hereditarnih nema. Virgo. Dobro razvijena i hranjena. Ptoza vjeđa na obadvije strane, genuina atrofija papile na obadvije strane, zjenica desna raz­vučena. Reakcija na svjetlost troma i neizdašna, jednako i na akomodaciju. Desni facijalis slabo pareti- čan. Patelarni refleksi i ostali refleksi tetiva i kožni vrlo živahni. Ekstremiteti lividni i topli. Nalaz u likvoru: ne postoji, limfocitoza, sveukupna bjelančevina nešto povećana. WaR u likvoru negativna, u krvi vrlo pozitivna, isto i druge reakcije. Zlatna reakcija pokazuje duboku i široku luetičnu krivulju. Psihično je bolesnica povučena u sebe. Poremećaja u inteligenciji nema naročitih. Poslije provedene antiluetične kure stanje se nije promenilo. Kasnije nije došla više na kontrolu.

Slč. br. 2. H. I. Bolesnica imade četiri sestre i šestero braće, 15 godina je stara. Otac i mati na­vodno zdravi, abortusa i mrtvih poroda nije bilo. Djed i baka bolesnice bili su zdravi. Nazad tri godine opazili su roditelji, da zjenice njezine nijesu jednako široke. Na oku postoje maculae corneae, desna zjenica srednje uska, ne reagira ništa na svijetlo, a dobro na akomodaciju. Lijeva zjenica vrlo široka

380

i istotako ne reagira na svijetlo, a reagira na akomodaciju. Ostali živci cerebralni u redu. Atrofije pa­pile ne postoje. Bolesnica je visoka, dobro razvijena. WaR i ostale reakcije u krvi su negativne. Nalaz u likvoru ne pokazuje nikakovih promjena. Refleksi patelarni i tetiva Ahilovih ne postoje. Psihičnih promjena nema, govor u redu. Poslije provedene antiluetske kure stanje se je mnogo popravilo u toliko, što se bolesnica subjektivno mnogo bolje osjeća i jasnije nešto vidi. Kasnije nije došla na kontrolu.

Slč. br. 3. A. S. na klinici od 22. VII. do 15. IX. 1929. god. 13 godina star, đak gimnazije. Prije tri godine prebolio je tešku encefalitidu, te je spavao skoro 30 dana. Malenoga je rasta, mršav, gracilan. Tup izražaj lica, otvorenih ustiju. Gruba sila na desnoj strani oslabila, na toj istoj strani postoji izražen spazmus, kod hodanja ne maše desnom rukom. Zjenice su jednake, reagiraju na svjetlost i akomodaciju, okrugle su. Refleksi su desno nešto slabiji nego lijevo, facijalis desno nešto manje inerviran nego lijevo. Duševno daje utisak potpuno zaostaloga u razvoju, često nemotivirano plače, govori, nešto sporije hoda. Likvor je u toliko promijenjen što je WaR, vrlo pozitivna, istotako i u krvi. Sveukupna bjelančevina nije mnogo povećana. Zlatna reakcija pokazuje mali luetični klin. Nakon provedene malarične i antilu- etične kure se je stanje i psihički i klinički mnogo popravilo, postao je slobodniji u kretanju. WaR kod majke u krvi je pozitivna.

Slč. br. 4. B. K. 15 godina star, bio je na klinici od 15. VIII. do 9. XI. 24. god. Otac i majka priznaju luetičnu infekciju. 25. dan poslije rođenja nastaje osip kože, koji se poslije izvjesnog liječenja izgubio. Prohodao sa 13 mjeseci, progovorio nešto ranije, razvijao se dobro. U martu 1921. g. počeo dobivati napadaje epileptičkog karaktera. Ukočile mu se oči, okretao je glavu na lijevo, te se je pola­gano spuštao na zemlju, gubeći potpuno svijest. Zatim ga je brzo uhvatilo grčevito stezanje udova i i tijela iza toga se smirio i zaspao. Iza probuđenja tužio se na boli u čelu i sljepočici. Pri napadajima ugrizao se je za jezik. Napadaje je dobivao u razmacima od 20— 30 dana. U posljednjih 10 mjeseci liječio se antiluetično i luminalom nakon čega su napadaji postali rjeđi. WaR više puta ispitivana bila je uvijek vrlo pozitivna. Srednje visok, mršav, govori dosta dobro. Poremećaja na cerebralnim živcima nema. Zjenice reagiraju dobro na svjetlost i akomodaciju. Refleksi ne pokazuju nikakovih smetnja. Likvor je također malo promijenjen. Slaba i plitka mastiksova reakcija. Zlatna reakcija ne pokazuje ništa. Krvne reakcije W. i ostale dosta pozitivne. Bjelančevina nešto povećana. Psihički je bolesnik deprimiran, razdražljiv, a izražava se logički. Napadaji su se u toku boravka na klinici rijetko javljali. Započeta kura antiluetična nije na klinici dovršena.

Slč. br. 5. M. Z. 18 godina stara, neudata. Bila je na klinici od 15. I. do 2. II. 1927. god. Bila je sasvim zdrava do svoje 14. godine, dobro je napredovala u školi. U 14. godini opazila je slabljenje sluha najprije na lijevoj strani, kasnije na desnoj. Uz to su nastupile glavobolje, najprije rjeđe onda često, u cijeloj glavi. S glavoboljama dolazi periodički i povraćanje i vrtoglavice. Zaostala je u rastu, od 14. godine je slabo narasla. Osjeća se sama subjektivno slabo, vidi dobro. Menses u 17. godini. Glas kao u djeteta. Postoji tremor jezika i prstiju, motorna sfera osim lakoga Romberg-ovoga simptoma nema promjena. Postoji afekcija kohlearisa više desno nego lijevo. Oči nalaz: na fundusu nema ništa naro­čitoga. Zjenice u reakciji ne pokazuju nikakovih smetnja. U likvoru jaka limfocitoza 2S6/3. Sveukupna bje­lančevina po Brandberg-u vrlo povećana. WaR u likvoru vrlo pozitivna, u krvi negativna. Zlatna reakcija i mastiksova pokazuje duboku paralitičnu krivulju. Refleksi patelarni i ahilovih tetiva vrlo slabi, ostali se dadu izazvati. Inteligencija odgovara dobi, psihičkih promjena nema naročitih. Kako su roditelji odbili, da se dalje liječi na klinici otpuštena je bolesnica u kućnu njegu.

Slč. br. 6. M. A. 22 god. star, bio u više mahova na klinici u svrhu liječenja. Sa strane majčinei očeve imade slučajeva epileptičkih. Na očevoj strani imade duševno zaostalih i alkoholičara. Do svoje 7. godine imao često grčeve. U školi je izostajao radi očiju (keratitis parenchymatosa), napredovao je srednje. Poslije preboljele difterije u njegovoj 7. godini dobio je tresenje glave. Cijelo stanje njegovo sadanje pogoršalo se poslije preboljele upale srednjega uha. Sada trže glavom (tick) rjeđe ruka­ma i nogama, dvostruko vidi. Kod dužega hoda trese se više. Osjeća paresteziju u tijelu. Stitna ježlijezda povećana. Skoro svake minute trže glavom desno i lijevo. Istovremeno nastaju i drhtaji mišicalica. Kod brzog zatvaranja oka, micanje čela naročito desno tržu se mišice lica. Kadgod kod trzanja glave daje od sebe inartibulirane glasove. Za vrijeme sna nema trzanja. Zjenice ne pokazuju nekih na­ročitih promjena osim što postoji na očima keratitis parenchymatosa. Refleksi kožni i tetiva vrlo živahni. Likvor: nešto povećana limfocitoza i bjelančevina. WaR negativna. U krvi sve reakcije vrlo pozitivne. Poslije provedene malarične i antiluetične kure u više mahova između kojih je imao česte glavobolje, bolesnik na kraju odlazi sa klinike s djelomičnim smirenjem trzanja.

Slč. br. 7. R. K. 6 godina staro dijete. Na klinici od 9. IX. do 16. X. 1926. god. Otac priznaje luetičnu infekciju. Oboljela prije mjesec dana iznenada od grčeva u lijevoj ruci, Jackson-ovog tipa. Ti se grčevi ponavljaju od onda sve češće, više noću, tipa su tonično-kloničkog, kasnije i u lijevoj nozi. Tu i tamo zakrene glavom na lijevu stranu. Prije napadaja imade boli u glavi. Svijest nije nikada izgubila, za jezik se nije ugrizla. U posljednje vrijeme opaža majka, da mala više ne prima predmete lijevom rukom, jer da joj je slaba. U hladnoj vodi napadaji se pojavljuju. Lijeva ruka i lijeva noga paretična, hipertonična. Zjenice ne pokazuju nikakovih smetnja. Refleksi kožni i tetiva dadu se izazvati. Fundus očni bez osobitosti. WaR u krvi negativna, Meinicke-ova pozitivna. Likvor: laka limfocitoza, povećana bjelančevina. BWR pozitivna. Poslije energične antiluetične kure bolesnica je otpuštena sasvim bez napadaja, psihično sasvim dobro razvijena.

Slč. br. 8. J. N. 27 godina stara, kućanica. Bila na klinici od 24. V. do 9. VII. 1926. god. Ona je deseto dijete. Živi joj najstariji brat i jedna sestra. Ostala djeca su poumirala u najranijem djetinjstvu. Navodno bila zdrava do svoje 15. godine, tek navodno po pričanju majke, imala je u drugom mjesecu vijenac krasta oko glave. Učila je dobro. Naučila je šiti. 1920. god. pala je i od toga dana navodno počela je slabije čuti. Sluh joj se od tog dana počeo sve više pogoršavati, najprije na jednom uhu, a onda na drugom. U to vrijeme joj je pregledana krv od liječnika specijaliste, te je nađena poztivna WaR. Sa vidom također nije bilo najbolje. Na očima postoji keratitis parenchymatosa. Imade Hutchin- son-ove zube. Postoji znatna osjetljivost na perifernom živčevlju. Na cijeloj lijevoj strani laka hiperal- gezija kože. Zjenice su vrlo široke, reagiraju vrlo tromo na svjetlost i na akomodaciju, laka pareza lijevoga facijalisa. Likvor po WaR je negativan, krv pozitivna. Refleksi kožni i tetiva na lijevoj strani nešto življi. Patoloških refleksa nema. Psihično nešto deprimirana, ali nije alterirana. Mastiksova reakcija pokazuje mali luetični klin.

381

Slč. br. 9. Č. M. 15 godina stara, djevojka. Bila na klinici od 29. XI. 1931. do 30.1. 1932. g. Roditelji navodno zdravi, isto tri brata i dvije sestre. Prvo dijete umrlo odmah nakon poroda. Bila uvijek zdrava. Prije 5 godina počela dobivati napadaje s nesvjesticom, padom na zemlju, pjenom na ustima i ugrizom za jezik. T i napadaji su ispočetka bili rijetki i pod utjecajem broma, no nijesu se ni kasnije tako često javljali i postali su laglji. Nije više padala, nego je samo imala nesvijest. Ispočetka je imala i teške glavobolje, ali sada manje. Dobro razvijena, imade sedlast nos. Motorna sfera nije poreniećena, istotako ni osjetljivost. Cerebralni živci u glavnome u redu. Refleksi vrlo živahni, kožni i tetiva. Napadaji imadu epileptičan karakter. Likvor: povećana sveukupna bjelančevina, povećani Kafkini brojevi, zlatna reakcija pokazuje obzirom na nerazvijenu limfocitozu krivulju kao kod staze likvora. Zavedena kura sa pyriferom i antiluetičnim sredstvima posvema oporavlja bolesnicu tako, da više ni bez luminala nema napadaja.

Kod navedenih slučajeva bili su nam s lijedeći m om enti i s imptomi dokazi za p os­tavljanje dijagnoze k ongenita lnoga luesa:

1. slč. T ešk a g lavobolja u pubertetu, gen u ina atrofija papile n. optici. Nalaz u krvi i likvoru.

2. slč. N ejed nak ost zjenica, ukočen ost zjenica na svjetlost, m aculae corneae. Uspjeh antiluetične terapije.

3. slč. Reakcija u krvi pozitivna, klinasta krivulja u zlatnoj reakciji, d uševna zaos­talost, infantilizam.

4. slč. Lues roditelja, sekundarni egzantem u najranijem djetinjstvu, ep ileptičn i grčevi,BW R u krvi vrlo pozitivna.

5. slč. M enière-ov kom p lek s , infantilizam, reakcije u likvoru.6. slč. Keratitis parenchym atosa, BW R u krvi vrlo pozitivna, česte g lavobolje .7. slč. Lues oca, Jackson-ovi napadaji s l ijeve strane, nalaz u likvoru, terapeutski

uspjeh antiluetičnom kurom.8. slč. Veliki pom or djece, sekundarni egzantem u najranijem djetinjstvu, keratitis

parenchym atosa, pozit ivna BW R u krvi.9. slč. Epileptični grčevi, nalaz u likvoru. U spjeh antiluetične terapije.A n a l i z a s l u č a j e v a . — D ok pri raznim m anifestacijam a k ongenita lnog lu esa ž iv­

čan og sis tem a tj. do prve dvije g o d in e vlada ob ičn o m eningitični i uslijed ovoga k on se­kutivni h idrocefalični sindrom, pri kasnim m anifestacijam a ne v id im o tako izraženi i određeni tip. Ipak posljed ice ozljeda m oždanih nastalih uslijed m eningitide i h idrocefalusa protežu se daleko u kasnu dobu djetinjstva i m ladenaštva, te zato neke karakteristične s im ptom e iz prvih dviju god ina nalazim o često izražene u to vrijeme. Jer su to u prvom redu m o­torni simptomi, naročito epileptični i epileptiformni grčevi i ekvivalenti, razne uzetosti ekstremiteta (sindrom spazm o-paralitičan), te poremećaji in te ligencije u sm islu d u še v n e slaboum nosti . Kod slučajeva juvenilne paralize i taboparalize te ta b e sa -s p o m e n u t ćem o tamo specija lno te s lučajeve. O vdje ćem o analizirati v iše n aved en e s lučajeve cerebralnoga luesa, kod kojih nije d ošlo uslijed nepoznatih uzroka do razvitka m etasifilit ičkih procesa ili još nije bilo vremena, da se metasifilitično oboljenje razvije, kako to neki autori kod svojih slučajeva ističu. Trećina tj. troje bolesn ik a naših patili su od epileptičnih grčeva . Od tih su dva slučaja 4.— 9. tipa generalne ep ileps ije s ton ično-k loničn im grčevim a, g u ­bitkom svijesti i ostalim sim ptom im a genuine epilepsije . U početku su rjeđi kasnije česti. Slučaj 7. je karakteriziran Jackson-ovim napadajim a s lijeve strane počinjući ob ičn o u ruci. Ta lijeva strana postaje s vrem enom sp astičn o paretična, što govori za progredijenciju p rocesa motorne regije (hem iparesis spastica) . Pri slučaju 5., koji je karakteriziran afek- cijom o sm o g živca i periodičkim glavoboljam a, povraćanjim a i vrtoglavicam a m o gu će je da se radi o ekvivalentu ep ilept ičnog napadaja, kako to neki autori m isle kod sličn ih ta­kovih stanja. N o m oguće je da je taj sindrom u vezi s afekcijom o sm oga živca M e n i è r e - o v kom pleks. B a b o n e i x je op isao sindrom ni trias: Povraćanje, vrtoglavica, g lavob o lja uz p ovišen i arterijalni pritisak kao karakteristiku za afekciju labirinta luetičnoga tipa. B r a t z i L u t h našli su u 50% slučajeva ep ileptične napadaje, dok je H o c h s i n g e r izm eđu 263 slučaja našao sam o 6. E p ileptične glavobolje, koje sm o imali prilike da zabilježim o pri slučajevim a luesa k asnoga kao i u razvitku metasifilitičnih oboljenja, koje ćem o kasnije navesti, misli H o c h s i n g e r da m ožem o tumačiti hidrocefalusom , a m o gu će i h iperosto- zama lubanje. T im e bi im ale te ep i leps ije i s im ptom atski karakter. N ažalost nije u našim takovim slučajev im a bilo izvršeno rentgensko fotografiranje, a da bi m og li o tom e nešto referirati. Od ostalih motornih sim ptom a interesantan je sam o onaj, kod slučaja broj 6, gdje su se poslije preboljele difterije kraj već razvijenih znakova k on gen ita ln og luesa pojavili tik-trzaji, koji su se kasnije pojačali i učestali, a uz koje su se kasnije razvili i inartikulirani g lasovi , kako to često viđam o kod m aladie d es tics. Tu je naravski pitanje da li su tik-trzaji u našem slučaju nastali na bazi p sihopatske konstitucije, ili su izraz p o­remećaja str iopalidarnog s is tem a na luetičnoj osn ov i. N eki autori kao što je J a h n e l pa i N o n n e poriču tu m ogućnost . B a b o n e i x naročito pod im presijom rada A n d r é E n -

3

382

g e l - a inspiriranoga od N. L. C o r n i l - a govori s izvjesnom sigurnošću za tu m ogućnost. Na osnovu jed n o g slučaja nije nam m ogu će zauzeti određeni stav i ako je b o lesn ik po­slije antiluetične terapije dje lom ično se popravio baš obzirom na svoje trzaje. Obzirom na porem ećaj motorija interesantan je slučaj broj 3 i ako nem a tu poremećaj n ikakove veze s kongenitaln im luesom n ego je striopalidarni sindrom poslije preboljele encefalit ide. No u posljednje vrijeme opisani su slučajevi akviriranog luesa sa sindrom im a striopalidarnim, sa s likom parkinsonizma, kako to v iđam o n ajčešće poslije ep id em ične encefalit ide. Zato is t ičem o u našem slučaju taj motorni sindrom važan sa g led iš ta diferencijalne d ijagnostike. Ovdje je kongenitalni lues i encefalit ida slučajna koincidencija .

B a b o n e i x u svojem vrlo opširnom djelu dijeli motorni sindrom na a) sindrom spazm o-paralitičn i, za koji im adem o u izvjesnoj mjeri gore citirani slučaj br. 7, b) ep i­lepsije i konvulzije, za koje sm o također naveli naše s lučajeve 4, 7 i 9 i c) sindrom raz­nih motornih poremećaja. U sindrom spazm o-paralitičan ubraja razne infantilne h em ip le- g ije i d iplegije , te m aladie de Litle. Pod konvulzijam a razumijeva grčeve tipa infan­t ilne ek lam psije , za koje m nogi poznati autori kao N o b é c o u r t i L a b é e protivno od H u t i n e l - a , M a r f a n - a , H e y e r-a etc. m isle da nemaju s kongenita ln im luesom ništa zajedničkog. U sindrom raznih motornih porem ećaja ubraja B a b o n e i x motorne k om ­p lek se striopalidarne, koje sm o gore spom enuli kao i t ik-bolest i , b o lest T h o m sen -o v u i razne druge miopatije, atrofije tipa Charcot-Marie, horeje, am iotonije i neke vrsti inkon- tinencije urina. Mnogi autori se s tim pretpostavkam a ne slažu (Za p p e r t , I b r a h i n etc.) naročito ne primaju m ogućnost horeje, jer je često dokazivan lues pri tim s lu ča je­vim a uspješnom arsenovom terapijom. Između naših bolesn ik a nije im ao ni jedan slučaj napom enuti motorni sindrom izuzev gore već spom enute. O sim Bab o n e i x - o v i h sindrom a spom inje H o c h s i n g e r vrst akutne hem ipleg ije na bazi k ongen ita ln oga luesa, kojim su uzrok endarteritični, trombotični ili flebosklerotični procesi, a koji se produžuju nem inovno u slab oum n ost s teškim porem ećajem govora, trajnim uzetostim a zahvaćenih ekstremiteta.

Daljni s indrom i su intelektualne prirode. F o u r n i e r ih dijeli na 1. intelektualno oslab ljen e (ogran ičene duševno, d eb ilne i prazne, bornirane): „Enfants arriérés“, 2. id ijote i tešk o im becilne, 3. moralno i etično, afektivno i intelektualno neuravnotežene, kod kojih postoje još teži senzorijalni simptomi. Tu m ožem o još i spom enuti već istaknuti infan- tilizam tj. nedovoljni razvitak duševni i tjelesni uslovljen vjerojatno kongenitaln im luesom. Od naših prvih 9 s lučajeva kongenita log luesa — na ostale s m etasifilit ičnim oboljenjim a ćem o se s toga g led iš ta još kasnije osvrnuti — ne pokazuje go tovo ni jedan izraženi sim ptom u sm islu F o u r n i e r - o v e razdiobe osim lake debilnosti u posljednjem slučaju. Afektivno su sam o neki s lučajevi bili alterirani i to uvijek u sm islu depresije , jed ino slučaj 3. je pokazivao jači intelektualni defekat, no tu im am o kombinaciju lu esa s encefalitidom .

Od senzorijalnih s im ptom a vrlo je čest i go tovo patognom ičan po nekada sim ptom atrofije n. optici. T o se vidi bolje iz n iže navedenih s lučajeva m etasifilit ičnih . Od ovih 9 slučajeva bila je atrofija izražena sam o u jednom slučaju. Prem a svom postanku m ože biti i posljed ica hidrocefalije, kronične m eningitide ili m ože biti sasvim primarno oboljenje. Kao specija lni sindrom spom inje B a b o n e i x ovaj trias: Atrofija n. optici, hidrocefalija i pretilost (obes itas) i citira nekoliko slučajeva. D aljne oboljenje senzorija lno je oboljenje labirinta. Slučaj 5. sm o v eć spom enuli, a n avod im o još slučaj 8. Porem ećaja vestibularisa nije bilo. Porem ećaji reakcija zjenica na svjetlost i akom odaciju su praktično patognom ični za dijagnozu aktiviranoga luesa, pa i za kongenitalnog. Iako naravski nalazim o slučajeva, da zjenice reagiraju. Kod o b ičn o g lu esa do laze ukočenosti zjenica na svjet lost rjeđe i na ako­modaciju. Kod k ongenita lnog luesa, kako ćem o to naročito imati prilike da p okažem o kod slučajeva koji su obolje li na m etasifilit ičnim sim ptom im a, na s lučajev im a dakle, koji su stariji po svom e procesu, postoji ob ičn o i najčešće u kočenost zjenica i na svjetlost i na akomodaciju. Kod gore navedenih s lučajeva tek je sam o u dva s lučaja (br. 1 i br. 8 ) bila izražena ukočenost, sam o je jedan p okazivao s im ptom A rgy ll-R ob ertson -ov dok je veći dio s lučajeva imao prilično intaktne zjenice. S vakako iz toga proizlazi, da se pri dijagnozi cerebralnoga luesa ne sm ijem o vezati sam o na poremećaj zjenica, nego se obazrijeti i na druge sim ptom e. Zjenice su b ile u tri slučaja, koja sm o citirali midrijatične, što često na­lazim o kod aktivirane paralize. Ostali cerebralni živci bili su tu i tam o tangirani no rjeđe n e g o što nalazim o kod aktivirane paralize. T ak o je s lučaj broj 1 im ao ptozu s obje strane (111), kod slučaja br. 8 bio je facijalis paretičan s lijeve strane, a kod slučaja br. 6 gdje je b o lesn ik dvostruko v id io m oglo se je raditi ili o porem ećaju III. ili V. živca. Keratitis parench ym atosa bila je izražena dva puta, kod 6 i 9, m aculae corneae post keratitidem u jednom slučaju (2). Refleksi su u svim slučajev im a skoro bili vrlo živahni, postojala je

383

hipertonija. Senzib ilitet pokazivao je u đva slučaja poremećaj, u sm islu hiperalgezije, ili neuritične ili centralne.

Sero loške reakcije od vrlo vel ike su važnosti za poznavanje bolesti . Često je BW R. u krvi i likvoru pozitivna. U likvoru je limfocitoza povećana, ob ično jednako i sveukupna bjelančevina. Kod naših bolesn ika bila je BW R. u krvi pozit ivna u 5 slučajeva (1, 3, 4, 6, 8), negativna je b ila na primjer i u slučaju 5. gdje su očito postojali vrlo izraženi m e- ningealni podražaji na bazi kongenita lnog luesa. Reakcije u likvoru nijesu se p osvem aslaga le s nalazim a u krvi, što su uostalom zabilježili i drugi autori, te B a b o n e i x nepolaže na tu d iskongruenciju veliku pažnju. BWR. bila je svega u tri slučaja (3, 5, 7) sigurno pozitivna. Najpozitivnija je bila u citiranom već slučaju br. 5, gdje je bila p o v e ­ćana i limfocitoza i sveukupna bjelančevina, a gdje je zlatna reakcija dala paralitičnu krivulju. M ožda se i radilo o klinički preparalitičnom stadiju. N o kako nije b o lesn ica ostala naklinici nije bolest m ogla biti dalje sljedovana. U nekim slučajev im a (br. 1, 6 ) bila jeBWR. negativna i ako su ostale reakcije b ile pozitivne, a i klinički je bila slika jasna. O d nosi izm eđu b je lančevine i l im focitoze s jedne i BWR. s druge strane su nepravilni i nestalni. Tako na pr. u slučaju 9 gdje je limfocitoza bila neizražena, sveuk up na bjelan­čev in a i zlatna reakcija b ile su d osta pozitivne, a i M e in ick e-ova u krvi je bila pozitivna. Taj slučaj bi uostalom m ogli svrstati u h idrocefa lus na bazi k ongen ita ln og luesa, jedini od naših slučajeva, izuzev naravski s lučajeve kasnije, gdje su se razvili metasifilitični pro­c e S l . Kako se vidi iz gorn jeg sam e sero lo šk e reakcije u krvi i u likvoru zaseb n o , ili u vezi jedna s drugom nijesu pri kongenitalnom luesu m ozga apsolutni kriterij i ako su s i­gurni ako su pozitivne.

B a r t h é l é m y i B a b o n e i x opisali su interesantne porem ećaje endokrinih žlijezda, za koje smatraju odgovornim kongenitaln i lues, a koji da prate druge m anifestacije ce re ­bralnog luesa. Pored ostalih porem ećaja zabilježili su B a b o n e i x i B r i s s a u d razne endokrine distrofije b ilo genera ln e ili lokalne. S pom inju se čak i artropatije na bazi en d o­krinog k ongen ita ln og luesa. Među lokalne ubrajaju se razne kranijalne malformacije (makro- mikrocefalija itd.), encefalit ične malformacije, encefalopatije, keratitide, zubne distrofije, d e ­formacije nosa (nez en lorgnette) etc. M eđu genera ln e ubrajaju se a) Distrofije tipa uni- glandularnog l .T ir e o id e j a (h ipo- i hipertireoidizam), 2. Paratireoideja ( sk lon ost grčevima).3. Pankreas (d iabetes). 4. Hipofiza (akromegalija, gigantizam ). 5 . G enerativne žl ijezde (eunuhoid izam , infantilizam).’ 6. Thym us, b) Distrofije tipa polig landularnog: Atrepsija i hipotrepsija, ahondroplazija, infantilizam, nanizam, ad ipositas d o lorosa , sindrom a d ip o so - genitalni etc. I R o g e r - o v u b o lest t. j. s indrom sastojeći se od infantilizma, m ikrocefalije sa strabizm om i intelektualnom zaostalosti ubraja B a b o n e i x ovamo. N eki autori ubra­jaju ovam o i m ongolo ide . Od endokrinih porem ećaja m ožem o kod naših s lučajeva ponovno sam o istaknuti infantilizam, u jed nom slučaju povećanje štitne ž l ijezde bez naročitih s im p ­toma, te zakašnjavanje menstruacije u slučaju broj 7. Većih endokrinih sindrom a nije za­paženo u našem materijalu.

Hidrocelalus, koji autori toliko ističu kao vrlo čest pri kongen ita ln om luesu ( F o u r n i e r ) , a koji čak nekad reagira d onek le p ovoljno na terapiju n ijesm o našli ni u jednom slučaju izražen. Izuzev slučaj broj 9 o kom je bilo već riječi. Hut c h in s o n - o v e zube našli sm o sam o u tri slučaja, a sed last nos u slučaju broj 9.

O početku bolesti treba da kažemo, da se jedni sim ptom i zapažaju v eć u prve dvije godine . No kasni sim ptom i koji nas naročito interesiraju m ogu se produžiti i iz ranih sim ptom a per continuitatem ili se tek kasnije bilo subakutno bilo kronično počnu razvi­jati do puberteta a i iza ovoga. O kolina i roditelji v ide zn akove bolest i tek onda, kad su v eć vrlo manifestni. Tak o u slučaju br. 1 počela je b o lest da se aktivnije manifestira u 16. godini, a pri pregledu je već bo lesn ica imala vrlo izraženu atrofiju v id n o g živca, dakle je početak bio daleko prije. Kod 2. s lučaja su opazili roditelji tri g od in e prije d o laska na kliniku, dakle u 12. god in i bolesn ika, znakove bolesti. N o pri pregledu su p ostoja le već maculae corneae, zjenice su b ile ukočene. 3. slučaj kompliciran s kroničnom encefalit idom preboljelom u 10. godini je kompliciran, a da bi se m oglo nešto reći o početku bolest i . Sigurno nije prije encefalit ide zapažen. Kod 4. slučaja b o les t je zapravo zap oče la u 12. godini, tri g od in e prije dolaska na kliniku, no sekundarni egzantem bio se je javio već 25. dan poslije rođenja. U 5. slučaju javili su se prvi sim ptom i u 14. godini, a u 6. slučaju u 7. god in i kad je već bila keratitis toliko razvijena, da je b o lesn ic a morala radi toga ostaviti školu. U 7. slučaju b o lest je započe la subakutno s grčem u 6. godini. U 8. s lu­čaju započela je bolest u 20. god in i s labljenjem sluha, a u 9. slučaju u 10. godini s ep i­leptičnim grčevima. Veliki dio dakle početnih m anifestacija bolesti spada u 1 0 . - 1 6 . god inu .

3 *

O toku bolesti i trajanju, prognozi i krajnom svršetku bolesti uopće treba da kažemo, da je autori smatraju vrlo različitom i individualnom , ob ičn o beznadnom i prilično nepri- stupnom potpunom izliječenju. O bično dolaze na liječenje slučajevi tek onda, kada su defekti već toliko jaki, da su definitivni i progredijentni, te se ne dadu reparirati. Ili bo­lesnici umiru uslijed sam e bolesti i defekata i razornog djelovanja luetičnog u živčanom ili kojem drugom sistemu, ili umiru od interkurentne bolesti, ili se eventualno razviju m e- tasifilitični p roceSl. Sam o antiluetično liječenje m ože naročito u nekim slučajev im a da do­nekle im ade uspjeha, no im ade slučajeva gdje ne pom aže ništa pa ni kombinacija s podra- žajnim sredstvim a koja se nama pokazala u nekoliko s lučajeva prilično povoljno, naročito u slučaju br. 9. Naši ostali slučajevi u koliko su ostali na klinici pokazali su sam o dje­lomičan terapeutski uspjeh. Infektivni datum roditelja, pa i podatke o samoj infekciji mo­g lo se je malo saznati. Jedino su u slučajevim a 4 i 7 to roditelji priznali.

II. Infantilna juvenilna progresivna paraliza i tabes.

E vo najprije op ise bolesti naših 17 slučajeva:Slč. br. 1. M. D. Bila na klinici od 22. V. do 14. VII. 1930. Obiteljska anamneza nije se mogla

dovoljno ispitati. Majka trpi od migrene. Bolesnica je sada 20 godina stara, neudata. Jedino je dijete. Prva menstruacija sa 16 godina. Prije 3 godine počela je bolesnica pokazivati prve znakove duševnog poremećaja. Prije toga bila navodno zdrava i bez ikakovih poremećaja duševnih, svršila redovno osnovnu školu i zanimala se kućnim poslovima. U bolnici je bila liječena malarijom iza čega se je stanje popra­vilo. U proljeće 1928. g. ponovila je antiluetićnu kuru. Bolesnica sama kaže, da su je progonili radi lije­nosti. Prije lVa mjesec dana opazila je, da slabije vidi na desno oko. Bolesnica je malena, nježno gra­đena, umjereno razvijene muskulature, i n f a n t i l n a . Daje utisak djeteta. Oba stopala u položaju pes aeqinovarus. Na očima keratitis parenchymatosa. Refleksi zjenica na svijetlo i na akomodaciju na oba oka ne postoje. Zjenice su ovalne, srednje velike. Refleksi tetiva i kožni su vrlo živahni, patelarnih re­fleksa nema. Disartrične smetnje govora. Vremenski, prostorno dosta dobro orijentirana. Slabo računa, čini velike griješke. Afektivno više tupa. Pismo iskrivljeno i drhtavo. Nalaz u krvi: WaR, SQR, MR kompletno pozitivne. U likvoru BWR jako pozitivna, limfocitoza 64/s, sveukupna bjelančevina po Brandberg-u Q‘37u/o, zlatna reakcija i reakcija mastiksova pokazuju paralitičnu krivulju srednjeg intenziteta. Bolesnica inokulirana malarijom, no poslije 9 napadaja komplicirala se slika bolesti s pachymeningitis haemorrhagica interna, te je bolesnica podlegla. Sekcijoni protokol ne prileži.

Slč. br. 2. B. Z. 9 godina stara, učenica osnovne škole. Bila je na klinici od 2. XII. 1932. do 8. III. 1933. god. Bila je uvijek zdrava, osim nekih dječjih bolesti. Uvijek je bila ozbiljno dijete, dobro učila u školi. Nije pokazivala navodno nikakovih duševnih defekata, a niti grčeva. Prvo je dijete. Drugo di­jete navodno do sada zdravo. Otac imao lues. Bolesnica je prošle godine (1931.) počela da slabije vidi, i da joj se „zaokreću oči“. Liječena je radi toga na očnoj klinici, te joj je bilo bolje. Odanle je upućena na ovu kliniku. Inače se ne osjeća bolesnom. Za svoje godine vrlo velika, dobro razvijena i zdravog izgleda. Vratne žlijezde vrlo natečene. Zjenice su ukočene na svjetlost i akomodaciju, srednje su široke. Atrofija papile nervi optici na obadvije strane. Maculae corneae post keratit. parenchym. Ostali cerebralni živci u redu. Refleksi tetiva i kožni vrlo živahni. Nalaz u krvi WaR i ostale sve probe kompletno pozi­tivne. Nalaz u likvoru: limfocitoza 35/3, sveukupna bjelančevina po Brandberg-u 045%. Kafkini brojevi povećani, zlatna reakcija pokazuje izraženu paralitičnu krivulju. WaR i ostale probe kompletno pozitivne. Bolesnica je duševno za svoje godine prosječno dobro razvijena, školsko znanje nešto defektno. Nema smetnja u govoru. Provedena malarična kura kvotidijalnoga tipa s nasljednom antiluetičnom kurom sa solusalvarsanom i bismutom. Bolesnica je malariju i salvarsan odlično podnašala. Malarija je vrlo lako prekinuta. Temperature su se kretale stalno oko 40, vrlo pravilno, što baš u to vrijeme kod drugih pa­raliza odraslih nije bilo, i ako je bila malarija istoga podrijetla. Pri odlasku bolesnica je mnogo sabra- nija, pristupačnija, psihično svježija.

Slč. br. 3. S. M. sada je 14 godina. Prvi puta na klinici od 17. I. do 16. III. 1930. g. Bivši đak gimnazije. Baka sa strane majke umrla od progresivne paralize, majka pri pregledu imala pozitivnu Wassermann-ovu reakciju. Otac: Nepoznato. Jedino je dijete. Prije oboljenja psihično bio nešto razdraž­ljiv, ali bez jasnijih poremećaja. Prebolio neke dječje infektivne bolesti, a poslije škrleta u četvrtomrazredu osnovne škole počelo se dijete duševno mijenjati. Izgubio je pamćenje, postao je jako razdraž­ljiv, teško je govorio, disartrično, prestao, je dobro čitati, pisati, ukratko nije bio više za školu i — ako je bio prije toga najbolji đak u razredu. Žali se od onda na glavobolje. Srednje visine, gracilne građe, mršav, blijede kože. Na srcu lagani presistolični šum. Koreatične kretnje na ustima, rukama i nogama, koje imadu kadgod i tip atetoidnih kretnja. Lagana ptoza obih vjeđa, zjenice su široke, nepravilne, na svjetlost vrlo tromo i neizdašno reagiraju, nešto bolje na akomodaciju. Refleksi tetivni i kožni su svi živahni, patoloških refleksa nema. Duševno je bolesnik prilično, na prvi pogled dobro komponiran, ori­jentiran, no asocijacije i tok misli trome. Nalaz u likvoru I8/3, sveukupna bjelančevina po Brandberg-u 0'62%. Kafkini brojevi povećani, BWR i druge reakcije u krvi i u likvoru vrlo pozitivne. Zlatna reakcija i s mastiksom pokazuje dosta široku paralitičnu krivulju. Poslije provedene malarične kure provedena je antiluetična kura kod kuće. Poslije tri mjeseca došao je ponovno na kliniku u sličnom psihičnom stanju, pa je provedena ponovno malarijska kura s antiluetičnom. Iza ove psihično se mnogo više po­pravio, disartrija se također popravila, a i koreatično atetotičnih pokreta nije se više opažalo. Sedammjeseci iza prvoga primanja bio je nalaz u likvoru ovakav: Stanica 12/3, sveukupna bjelančevina po Brandberg-u 016%, Kafkini brojevi također smanjeni. Wassermann-ova reakcija u krvi kao i ostale reakcije slabo pozitivne. Likvor: Wassermann-ova reakcija negativna, zlatna reakcija pokazuje luetičnu klinastu krivulju. Treće primanje od 26. V. do 24. VII. 1931. god. Bolesnik je primljen u svrhu kontrole, likvor pokazuje limfocitozu 47/3, povećanu sveukupnu bjelančevinu po Brandberg-u 0-14% , Kafkini bro­jevi mnogo povećani. Wassermann-ova reakcija kao i ostale reakcije u krvi i likvoru kompletno pozi­

385

tivne. Zlatna reakcija pokazuje paralitičnu krivulju. Izvršena je ponovno kura s pyriferom s nasljednom antiluetičnom kurom. Četvrto primanje od 10. XII. do 15. XII. 1931. god. u svrhu kontrole. Psihično je bolesnik orijentiran, jako osjetljiv, uviđavan za svoju bolest, teške disartrične smetnje. Likvor: Limfoci­toza 30/3, sveukupna bjelančevina po Brandberg-u 0 '23% , Kafkini brojevi prema pređašnjim smanjeni. WaR i ostale reakcije još uvijek kompletno pozitivne kao i zadnji puta. Zlatna reakcija: nešto kraća paralitična krivulja. Bolesnik deprimiran, razdražljiv, pobjegao je sa klinike, te liječenje ponovno nije moglo biti izvršeno. Peto primanje 20. V. do 1. VI. 1933. god. Bolesnik je doveden u paralitičnom na­padaju, u nesvjesti, soporozan, napadaj ga je zatekao na ulici. Poslije dva dana pomalo dolazi sasvim k sebi. Ispočetka neorijentiran, poslije posve orijentiran, i psihički komponiran, ne pokazuje u intelektual­noj sferi grubih defekata. Prema podacima od roditelja prije tih napadaja bio se kod kuće vrlo opora­vio, govor postao sasma jasan, pisao i čitao knjige, učio vrlo dobro. Baš prije napadaja, koji ga je za­tekao na ulici bio se sav smeo, rastrešeno i nelogično odgovarao i razgovarao, motorno postao nemi­ran. Likvor: Limfocitoza 9% , sveukupna bjelančevina po Brand. O'42% , Kafkini brojevi abnormalno po­većani. Nalaz u krvi po WaR vrlo pozitivan kao i ostale reakcije, jednako i u likvoru. Zlatna reakcija pokazuje široku i duboku paralitičnu krivulju. Pored dosadanjeg somatskog nalaza postoji laka pareza desnog facijalisa i desnog hipoglosusa. Za vrijeme boravka bolesnik se nešto smiruje, govor se nešto popravlja. Inokuliran prije odlaska malarijom, koja se javlja 14. dan po izlazu kad je ponovno primljen. Napadaji malarični su vrlo izdašni preko 40° temperature, slezena se dade pipati 3 prsta ispod luka re­bara. Napadaji spontano prestaju poslije 7 napadaja, našto je nadovezana antiluetična kura. Bolesnik je pri izlazu orijentiran, miran, sjećanje i pamćenje u redu, ideja bolesnih nema. Otpušten kući s prepo­rukom, da se vrati nakon izvjesnog vremena.

Slč. br. 4. T . V. 20 godina star, neoženjen, đak. Bio na klinici od 15. I. do 23. V. 1928. Dvije go­dine prije toga majka BWR u krvi pozitivna. Pred tri godine opazili su roditelji, da bolesnik teško uči u gimnaziji. Uzeli su ga iz škole i dali ga u druge zanate, no nigdje nije izdržao. Bio je apatićan, slabe volje. Prije 11/2 godine pretražena mu je krv po Wassermann-u i bila je pozitivna. Radi toga je liječen specifično. U toku specifične kure počeo je teže govoriti. Iza toga je prošao malaričnu kuru prije go­dinu dana, no govor mu je postao još slabiji. Postao je nepristupačan, nestrpljiv, nema nikakove uvi- đavnosti za bolest. Na ulici navodno je imao neki napadaj s nesvjesticom — vjerojatno paralitični na­padaj radi čega je bio dopremljen kući. — Visok, tanak, primjereno hranjen. Zjenice vrlo široke, ne reagiraju ni na svijetlo ni na akomodaciju. Papile nervi optici na oba oka temporalno nešto izblijedile. Ostali cerebralni živci u redu. Refleksi kožni i tetiva živahni. Nalaz u krvi: BWR negativna, MR vrlo pozitivna. Nalaz u likvoru: Laka limfocitoza, lako povišenje bjelančevine. BWR pozitivna. Zlatna reakcija pokazuje slabu paralitičnu krivulju. Reakcija s mastiksom pokazuje klinastu krivulju. Bolesnik je izdr­žao 9 malaričnih napadaja, iza čega je nastavljeno liječenje po Swift-Ellis-u. Po izvršenom liječenju bolesnik prilično besmisleno govori, mlješće i žvače, euforičan, labilnoga afekta, pamćenje mu je pri­lično održano, no ostale psihične funkcije znatno oslabile u smislu demencije. Postoji izvjestan motorni nemir. Preveden u duševnu bolnicu.

Slč. 5. H. Z. 19 godina star, neoženjen, gimnazijalac. Otac imade progresivnu paralizu s tabičnim simptomima, majka zdrava. Bolesnik je u zadnje vrijeme postao vrlo nervozan, dobro učio u školi. Pre­ma izjavi okoline nije pokazivao nekih naročitih defekata psihičnih. Osrednjega uzrasta, primjereno građen. Zjenice ne reagiraju na svijetlo, a vrlo tromo na akomodaciju. Desna je zjenica veća od lijeve. Refleksi tetiva i kožni su vrlo živahni, patoloških refleksa nema. Postoji lagana asimetrija inervacije lica. Psi­hično dosta rastrešen, lako zaboravljiv, slabo spava. Nalaz u likvoru: Nema povećane limfocitoze, sve­ukupna bjelančevina nije povećana. WaR i ostale reakcije u krvi kompletno vrlo pozitivne, u likvoru negativne. Zlatna reakcija pokazuje duboku paralitičnu krivulju, dok reakcija s mastiksom pokazuje lue­tičnu krivulju. Malaričnu terapiju podnaša bolesnik vrlo dobro kao i antiluetičnu. U svrhu kontrole došao je bolesnik poslije 9 mjeseci ponovno na pregled. Osjeća se vrlo dobro kao prije. Kontrola likvora po­kazuje nešto povećanu sveukupnu bjelančevinu, zlatna reakcija pokazuje kratki luetički klin, a WaR u krvi je i dalje pozitivna, u likvoru negativna. Na daljnu kontrolu bolesnik nije došao.

S. H. 7. godina star, brat Z. H. ne pokazuje nikakovih znakova ni kliničkih ni bioloških od kon- genitalnog luesa.

H. M. 15 godina stara, sestra gornjih ne pokazuje klinički nikakovih znakova kongenitalnog luesa, tek u likvoru postoje izvjesni tragovi, jer je sveukupna bjelančevina nešto povećana. Kahn-ova reakcija neodređena.

Slč. br. 6. M. L. Imade 17 godina. Bio u bolnici od 3. VII. do 10. VIII. 1920. Pradjed bolesnikov bio teški alkoholičar, otac bolesnikov negira svaku veneričku infekciju, majka je dva puta rodila a jedan­put pobacila. Porod bolesnikov bio je normalan. Počeo je hodati i govoriti u drugoj-trećoj godini, a te sposobnosti je izgubio u dvanaestoj godini. Patio je u djetinjstvu od noćnog straha. Intelektualno je bio zaostao, ali je ipak pored toga svršio osnovnu školu. Bolest je počela time, da je bolesnik iza takovog jednog noćnog napadaja straha postao nemiran, bacao se po krevetu, postao plašljiv, i od onda posvema nepristupačan i nesocijalan. Počeo je sve manje govoriti, dok je sasvim na kraju prestao. 8 mjeseci iza toga prestao je i sam jesti. Sada ne zna se ni obući, ni svući, ne zna jesti, nečist je, ne zna pravo otva­rati usta, bulji pred sebe, viče bez razloga. Negativističan je, plašljiv, na pitanja ne odgovara. Zjenice su nejednake, desna je veća od lijeve, desna neokrugla. Lijeva reagira na svijetlo vrlo tromo i slabo, a desna je ukočena. Na akomodaciju reagira tromije. Refleksi tetiva i kožni povišeni. Lumbalna punk­cija daje slijedeći nalaz: Limfocitoza povećana, povišena sveukupna bjelančevina. WaR pozitivna, krv: reakcije jako pozitivne. Mjesec dana iza primanja bolesnik podliježe pneumoniji i pleuritidi, koja se komplicirala na liječenje tifusnom vakcinoni. Obdukcijoni nalaz:

Gangraena lobi superioris sinistri pulmonum conséquente empiemate. Pericarditis serofibrinosa. Pneumonia crouposa. Hydrocephalus internus chronicus. Ependymitis granularis. Leptomeningitis fibrosa. Degeneratio adiposa myocardii. Tumor lienis acutus.

Slč. br. 7. M. L. 14 godina star. U bolnici od 4. IV. do 12. IV. 1932. g. U najranijem djetinjstvu imao osip po tijelu i čireve. Zube je dobio mnogo kasnije, prohodao je sa 2 godine, disao je uvijek teško. Zubi su mu nepravilno rasli, bili su maleni, kržljavi i šiljasti. Progovorio je tek u trećoj godini. Do svoje 7. godine bio je psihično dosta zdrav, no zaostajao je u razvitku duševnom prema ostaloj djeci.

386

Od 7 godina se počeo mijenjati, postao je nevaljan, u školi nije nikada učio, nije napredovao, bio je nemaran, napadao je učiteljicu, nije pokazivao nikakovog interesa ni za što lijepoga ni dobroga. Cesto se uzbuđivao, te dobivao upravo napadaje bjesnila za vrijeme kojih nije pazio kuda udara. U zadnje vrijeme dobivao je često napadaje nesvjestice za vrijeme kojih nije znao za sebe. Infekcija sifilisa po­stoji kod majke, navodno 20 godina unazad, što bi značilo 6 godina prije poroda bolesnikova. Liječila se svega tri godine i liječnici su joj rekli da je zdrava. Prvo dvoje djece navodno zdravo, navodno i troje djece iza bolesnika zdravo osim jednog abortusa. WaR pregledana još prije dolaska bolesnika u bolnicu bila je u krvi pozitivna. Bolesnik je zaostao u razvitku. Lijevi očni raspor je širi od desnoga. Ptoza desne vjeđe. Zjenice su nejednake, lijeva veća od desne, lijeva neokrugla. Reakcija na svijetlo desno je minimalna, a lijevo ne postoji. Na akomodaciju troma na obadva oka. Kretnje očiju slobodne, inervacija lica lijevo nešto slabija. Ispruženi jezik deviira na lijevo.

Govori spontano nejasnom artikulacijom, disartrično nerazumljivo, vrlo je smeten, smije se bez razloga, inteligencija oslabljena, vjerojatno i slabo razvijena, školsko znanje vrlo oslabilo. U toku bo­ravka u bolnici imao je bolesnik vrlo često napadaje epileptičkog tipa, ponašao se vrlo blesavo. Pro­vedena je kod njega terapija s tifusnom vakcinom, koja nije dovela ni do kakovog rezultata. U jednom napadaju bolesnik je umro. Nalaz u likvoru bio je u svim reakcijama pozitivan, krv je bila također vrlo pozitivna. Obdukcijoni protokol ne prileži.

Slč. br. 8. I. D. 20 godina stara. Bila u bolnici od 31. X. 1922. do 23. VII. 1923. g. Otac umro navodno od tuberkuloze, bio veliki pijanica. Majka živi, navodno zdrava. Rodila je 12 puta od toga živo ostalo četvero, drugo umrlo većinom odmah iza poroda. Bolesnica je nastarija i prvo dijete. Druga braća i sestre, koje su žive navodno zdrave. Bolesnica je uvijek bila zdrava, učila je u školi dobro i svršila 4 godine osnovne škole. Menstruacija u 14. godini bila prije u redu no 1918. g. sasvim izostala. Po svršetku škole bila je namještena u nekoj fabrici. Prije dvije godine opazila, da na lijevo oko slabije vidi, ali poslije i na desno. Osobno orijentirana, odgovara dosta spremno na pitanja, no ponekada malo rastrešeno. Kritika dosta oslabila, intelektualna sfera također. Još prije dolaska u bolnicu počela je lutati po gradu, krasti po dućanima, no kasnije je poricala da je to ćinila. Somatski postoji infantilizam. Stra­bismus divergens paraliticus desno. Zjenice su nejednake, desna šira od lijeve, obadvije su sasvim uko­čene na svjetlost i akomodaciju. Na obje papile postoji atrofija n. optici. Ptoza desne gornje vjeđe. Refleksi patelarni lijevo jače izraženi nego desno, ahilove tetive jednaki. Babinski negativan. U toku boravka postaje bolesnica sve više nemirna. Intelektualno sve više i više propada. U takovom stanju otpuštena je kući. WaR u krvi vrlo pozitivna. Nalaz u likvoru: Jaka limfocitoza, sveukupna bjelančevina povećana, sve reakcije pozitivne. Liječenje s tifusnom vakcinom i antiluetično nije dovelo do nikakovog rezultata.

Slč. br. 9. N. W. 17 godina star, bio u bolnici od 8. XI. 1925. do 12. V. 1927. g. Prebolio škrlet, išao u školu, navodno učio dobro. Prije godinu dana postao nervozan, počeo slabo da vidi, te mu liječ­nik zabranio čitanje. Govor disartričan, nerazumljiv. Orijentiran u mjestu i vremenu. Intelektualno osla­bio. Kritika umanjena. Tjelesno slabo hranjen, infantilan. Zjenice: Lijeva mnogo šira od desne, desna neokrugla, lijeva ekscentrična. Na svijetlo i akomodaciju gotovo ništa ne reagiraju. Bolesnik gotovo ništa ne vidi, postoji atrofija n. optici na obadvije strane. Patelarni refleksi obostrano pojačani. Hod spastičan, hipertonija u svim zglobovima. Babinski na obadvije strane pozitivan. Likvor pokazuje limfocitozu 24/3, sveukupna bjelančevina jako povećana. WaR u krvi negativna, u likvoru vrlo pozitivna. U toku boravka bolesnik psihički sve više propada, pismo pokazuje tipični nalaz kod paralitičara. Paralelno s mozgov­nim procesom razvija se i tuberkulozni proces na plućima. Obdukcijoni nalaz:

Hydrocephalus externus. Leptomeningitis chronica, fibrosa. Hydrocephalus internus. Ependymitis granularis. Atrophia cerebri. Tuberculosis cavernosa lobi superioris et medii dextri. Bronchopneumonia lobi inferioris dextri etc.

Slč. br. 10. J. A. 16 godina stara, neudata, učenica škole, bila u bolnici prvi puta od 21. VI. do 4. IX. 1922. god., a drugi puta od 20. I. do 22. III. 1925. god. Mati umrla u porodu s četvrtim dje­tetom. Otac je živ, imade tabes doralis, koji je klinički i biološki utvrđen. Bolest je počela nakon neke uzbuđenosti iza čega je dobila bolesnica nesvijest, vrtoglavicu, omaglicu, navodno je imala vidne halu­cinacije. To je trajalo izvjesno vrijeme kad je upućena u bolnicu u Karlovac. Tu je bolesnica bila euforična, lascivna, govorila o svojim navodnim ljubavnicima. Inteligencija onda još nije bila oslabljena, kritika je bila vrlo slaba. U bolnici kamo je primljena iza toga bolesnica je bila orijentirana u svakom pogledu, afektivno vrlo euforična, u toku govora pokazivala je izvjesne grandomanske ideje, intelektualna sfera pokazivala je izvjesno oslabljenje. Somatski je bila dobro građena bez infektivnih crta. Zjenice su široke, ne reagiraju na svjetlost i na akomodaciju. Na obje strane plućiju početni tuberkulozni proces. Refleksi tetiva i kožni vrlo živahni, patoloških refleksa nema. Likvor pokazuje jaku limfocitozu i l k , sveukupna bjelančevina vrlo povećana. WaR u krvi i likvoru jako pozitivna. Obzirom na proces na plućima pro­vedena je oprezna terapija s tifusnom vakcinom i antiluetičnim sredstvima, te je bolesnica s izvjesnim poboljšanim stanjem otpuštena u kućnu njegu. Pri ponovnom primanju gotovo 5 godina poslije odlaska iz bolnice je tjelesni i psihični nalaz vrlo desperatan, bolesnica se osjeća potpuno slaba, potpuno je omršavila, govori sama sa sobom, mora je se hraniti, tu i tamo imade vidne i slušne halucinacije. Smrt uslijed tuberkuloze pluća. Obdukcijoni nalaz ne prileži.

Slč. br. 11. N. K. 8 godina stara, učenica osnovne škole. Otac umro od apendicitide, majka navodno zdrava. Preboljela razne dječje bolesti. Bila na klinici od 26. II. do 26. III. 1931. g. Godine 1926. oboljela na očima. Tom je prilikom konstatirana pozitivna WaR u krvi. 1927. god. pri pregledu konstatirana je teška rahitis. Liječena je antiluetično. Od 1930. god. prigodom škole prvi puta je dobila napadaj nesvi­jesti. Kasnije su ti napadaji učestali, tako da je morala ostaviti školu. Majka priznaje spontane abortuse u nekoliko mahova. Troje djece navodno zdravo. Sada imade majka pozitivnu WaR. Bolesnica je gra­cilna, zubi su Hutchinson-ovi. Postoje rahitični defekti. Hodanje je karakterizirano širokim njihanjem desno i lijevo. Postoje maculae corneae, zjenice su nejednake, samo je lijeva jako razvučena. Lijeva tromija i reagira na svjetlost više nego desna. Atrophia n. optici incipiens. Postoji slabost lijeve grane facijalisa. Refleksi patelarni i ahilovih tetiva vrlo živahni. Postoji disartrija. Psihično je bolesnica stalno nemirna, skakuće naokolo. Intelektualne sposobnosti smanjene. Za vrijeme kliničkog boravka nije imala nikakovih napadaja. Likvor: laka limfocitoza, lako povećanje bjelančevine. WaR u likvoru i u krvi kao i ostale reak­cije vrlo pozitivne. Zlatna reakcija pokazuje početnu paralitičnu krivulju.

387

Slč. br. 12. A. S. 19 godina stara, neudata, bez zanimanja, bila na klinici od 9. IX. do 25. IX. 1930.god. Kao malo dijete imala grčeve. Jedva svršila prvi razred osnovne škole, jer je morala da izostaneradi teških glavobolja i uslijed toga nije bila sposobna ni zašto. Prije 4 godine bila u bolnici gdje je nađena WaR pozitivna u krvi. Liječena je antiluetično. Majka ju je dovela radi toga jer duševno propada, jer nije sposobna ni za kakav posao, te se sve više pogoršava. U izvjesnoj mjeri je duševno zaostala u najranijem djetinjstvu. Srednje visoka, primjereno građena. Imade Hutchinson-ove zube. Postoji ataksija, hiposenzibilitet po čitavom tijelu. Zjenice su nejednake, obje lagano razvučene, reagiraju vrlo tromo na svjetlost i akomodaciju. Pri govoru grimasira, psihično komponirana za svoju dobu. WaR u krvi i ostale reakcije vrlo pozitivne. Refleksi tetiva i kožni su vrlo živahni. Provedena je malarična kura s antiluetič­nom terapijom, nakon čega su glavobolje popustile.

Slč. br. 13. N. I. 16 godina star, bravarski naučnik, bio na klinici od 9. IX. do 1. X. 1930. god.Otac i majka navodno zdravi. Svršio osnovne škole. 1916. g. imao navodno neke pjege — u svojojdrugoj godini — poslije čega se liječio sa crnom mašću. Prije 5 godina imao neke ranice uz bijele mrlje oko zubiju, nakon čega je liječen neosalvarsanom. Otac priznaje sifilis, kojéga je imao 1912. god. Ostala djeca navodno zdrava. Bolesnik se u prvom djetinjstvu tužio na glavobolje, koje su bile s vremena na vrijeme sve jače. Sa 8 godina postao kratkovidan, što se je također sve više pogoršavalo. Postao je povučen u sebe, često plače, izgubio svaku volju za posao, malo priča. Prema izvještaju li­ječnika imao 1925. god. luetične papule na ustima. Usprkos liječenja je WaR u krvi pri višekratnom pregledu uvijek bila vrlo pozitivna. Dobro razvijen tjelesno, imade Hutchinson-ove zube. Postoji neka hiperestezija na čitavom tijelu. Zjenica desna veća od lijeve. Desna posve ukočena na svjetlost, lijeva reagira, na akomodaciju obadvije. Refleksi patelarni i ahilovih tetiva vrlo oslabljeni. Psihično vrlo ne­miran, skače, slabo spava, svašta brblja. U toku malarične kure se smiruje i napušta kliniku poslije provedene antiluetične kure tjelesno i duševno dosta oporavljen. Likvor pri dolasku: postoji velika lim­focitoza, silno povećana bjelančevina. Kafkini brojevi mnogo povećani. WaR i sve ostale reakcije u krvi i u likvoru vrlo pozitivne. Zlatna reakcija pokazuje izrazitu paralitičnu krivulju.

Slč. br. 14. J. S. 6 godina star, sin podvornika, bio na klinici od 19. X. do 26. X. 1925. godine. Roditelji navodno zdravi, drugo dijete zdravo, nije bilo abortusa, ni mrtvo rođenih. Roditelji opažaju od druge godine bolesnikove, da zaostaje u razvitku i od tada da je počeo da gleda jednim okom krivo. Nije dobro govorio, nije mogao ništa naučiti, ni brojiti ni moliti, ni pamtiti ime svoje sestre. Bio je uvijek nečist. Prohodao je sa dvije godine. Bio vrlo razdražljiv, nemiran, grabio sestru za grkljan, smijao se i srdio bez ikakvog razloga. Spavao je dobro. Tjelesno dobro razvijen, postoji strabismus convergens. Zjenice reagiraju vrlo tromo na svjetlost a i na akomodaciju, nejednake su i okrugle. Refleksi kožni i ahilovih tetiva su živahni, hipoglosus deviira na lijevo. Govor otežan. Atrofija n. optici na oba oka. Nalaz u likvoru pokazuje minimalnu depresiju kod mastiksove reakcije. WaR u likvoru i u krvi nije po­zitivna. Poslije provedene punkcije odlazi bolesnik kući, duševno potpuno zaostao, teško imbecilan, s potpuno oslabljenim vidom.

Slč. br. 15. I. J. 7 godina staro dijete. Bilo na klinici od 25. IV. do 26. IV. 1929. god. Otac alko­holičar, majka imade slabo pozitivne reakcije u krvi. Jedan prerani porod. Od rane mladosti zaostao u živčanom razvoju, prohodao s jednom godinom, u drugoj godini dobio osip po vratu, po opisu pustule sa seroznom tekućinom i liječio se u bolnici. Od onda imade bijele pjege po vratu. Od rane mladosti pati od grčevitih napadaja s gubitkom svijesti. Poznaje roditelje, sam jede, govori dosta dobro. Uredan je i čist. Voli, da se sam igra, ne voli drugu djecu. Zubi defektni, nos napadno širok i sedlast. Sada je psihomotorno nemiran, miče rukama i nogama bez ikakove potrebe i smisla. Zjenice reagiraju na svijetlo i na akomodaciju dosta dobro. Postoji disartrija. Refleksi kožni i tetiva vrlo živahni. Psihično vrlo defektan, zaostao. Slabo spava. Naloge često ne izvršava. Likvor: laka limfocitoza, sveukupna bje­lančevina nešto povećana, reakcija zlatna i reakcija mastiksova nije patološka, WaR i ostale reakcije u krvi vrlo pozitivne.

Slč. br. 16. B. H. 30 godina star, musliman, oženjen, iz Bosne. Bio u bolnici od 26. VI. do 15. IX. 1930. god. Bolestan je od 1925. godine. Otac je imao progresivnu paralizu i umro. Bolest je kod njega počela tako, da je nekritički počeo bacati novac, postao je rasijan duševno i stao napadati na ženski spol. Pri dolasku u bolnicu poriče da je ikada imao kakove veneričke bolesti, duševno je defektan, ali ipak dobro računa. Dobro hranjen. Zjenice su uske, reagiraju vrlo slabo na svjetlost i akomodaciju. Postoji drhtanje ličnih mišica. Refleksi tetiva i kožni vrlo živahni, patoloških refleksa nema. Isti dan u večer pri dolasku postao je vrlo nemiran, posve disorijentiran. — Ovakovo deliratno stanje traje naizmjence i pokraj malarične kure i u jednom malaričnom napadaju umire od pneumonije. Obdukcijoni nalaz ti­pičan za progresivnu paralizu.

Slč. br. 17. M. P. 14 godina star. Na klinici bio od 6. X. do 1. XI. 1932. Došao liječniku uslijed slabljenja vida. Atrofija n. optici obostrano. Arefleksija na donjim ekstremitetima. Po liječenju otpušten poboljšan.

A n a l i z a s l u č a j e v a . — U očim o Ii najprije kliničku sliku iznešen ih slučajeva juvenilne paralize vidim o, kako su to v eć i drugi autori vidjeli ( S c h m i d t - K r a e p e l i n o v a , B u m k e , Kl i e n e b e r g e r ) , da se ova ipak u g lavnom razlikuje od psihičk ih s lika akvirirane paralize kod odraslih. Većina slučajeva karakterizirana je dem encijom naročito n. pr. slučaj broj 6, koja često im ade karakter d uševne s laboum ne zaostalosti. T o se obrazlaže time, što sedječji mozak nije m ogao još da razvije i dovoljno diferencira, te se tako nije m ogla nida razvije ona velika produktivnost, niti intelektualni kapacitet, a ni m nožina misli, ni elastičnost produktivnosti kao kod odraslih. U vezi s tom psih ičn om infantilnosti, koja se ističe i u drugim sferama d u še v n o g života, naročito u afektivnoj, bit će i pomanjkanje bolesn ih ideja. B o lesn e ideje i to grandom anske pokazivala je sam o naša b o lesn ica J. A., koja se od vaja la od ostalih slučajeva juvenilne paralize time, što su kod nje postojale vrlojaka euforija, hipom anije i lascivnost, te se time približavala po svojoj formi bolesti odra­slim slučajevim a progresivne paralize. Obrazložiti bi s e to dalo tako, što je m ožda vrlo

388

rano i dobro bila duševno razvijena — nije bila ni infantilna, a razorno djelovanje kon- gen ita lnog luesa je kasnije započe lo . Za razliku od drugih s lučajeva kod kojih je zap oče lo ranije, gd je se čak v eć u najranijem djetinjstvu zapažala izvjesna duševna zaostalost. Ra­zumije se, da ni kritika ni intelektualne sp osob n ost i , ni sjećanje ni pam ćenje ne mogu se mjeriti onim mjerilom kako se to radi kod odraslih paraliza, ipak se to bar mora č i­niti tako kako to činim o kod ocjene slaboum nosti kojima ova stanja m nogo sliče. Na onu već spom enutu infantilnost upozoravaju mnogi autori a naročito L o r a i n , p o kojemu je i nazvana. Sa tom su u vezi i neke karakteristike ličnosti bo lesn ik a s juvenilnom para­lizom, te izvjesne crte (kretnje, način, izražavanja shvatanja, djelovanja, reagiranja itd.) i u 20. god in i potsjećaju na dječje alire i načine. U tim slučajevim a m ožem o govoriti o duševnoj konstitucijonalnoj manjevrijednosti.

Afektivitet je u svim slučajevim a bio dirnut, ob ično i n ajčešće u sm islu afektivnog otupljenja, rjeđe razdražljivosti, labilnosti, a nekad i prave depresije (slučaj 13.) Euforija prava bila je najviše izražena u v eć citiranom slučaju br. 15 eventualno i br. 4, gdje je bila izražena prava hipom anija rijetka kod juvenilne paralize. Čini se da je kod juvenilne paralize če šća depresija n ego euforija. Pojave straha su se također nekad javljale vezane uz konstitucijonalne osebine, vjerojatno psihop atskoga karaktera. Psihom otorn i nem ir nije bio rijedak kod naših slučajeva, i ako bi očekivali kraj otupljenja afekta izvjesnu sm a­njenu aktivnost. N o taj nemir bio je u većini s lučajeva pojava infantilnoga karaktera tj. reaktivne prirode. S am o ponekad bio je izražaj neke dublje uzbuđenosti , o v isn e od pro­m jene cje lokupne duše kao kod odraslih.

U vezi s prom jenom karaktera m ogli bi eventualno i spom enuti slč. 8. gdje b o le s ­nica prije oboljenja vrlo korektna, poslije prvih pojava bolesti p očim a najednom krasti. S vakako će tu poremećaj intelektualne sfere utjecati na m oralno etičko shvatanje i otko- čavanje socijalnih spona, kako to često v iđam o i kod odraslih progresivnih paraliza koje nerijetko time i započinju.

Pravih shizofrenih sim ptom a n ijesm o našli pa ni poslije l iječenja hipertermičnog, na­ročito malarijom, i ako to b iva kod odraslih. H alucinacije je op et sam o pokazivala b o­lesn ica A. J. (slč . 10) jednako v idne kao slušne. Pravog tumačenja zato ne bi imali izuzev tu m ogućnost, da se je m etaluetični proces specija lno lokalizirao u nekim dije lovim a m ozga, ili s e tu radilo o u tim d ije lovim a m ozga paralelnom luesu. Autist ičkoga povlačenja u sebe , automatizma, pravoga stupora i u op će katatonih s im ptom a nije g o to v o pokazivao ni jedan slučaj. M ožda bi takovom shizofrenom sindrom u najv iše od govarao slč. br. 6, no tu se radilo već o konačnom stadiju procesa, eventualno u slučaju 12. i 13., gd je je p o­stojala p ovučenost, no v iše depresija. Zaokružavajući prikaz p s ih ičn e s l ike naših slučajeva juvenilne paralize, treba da kažem o još koju riječ i o psihičnoj slici, koja je postojala prije n eg o se je b olest p očela da jasno razvija. Izuzev neke s lučajeve gdje se anam nestički naročito ističe da se b o lesn ik p o č e o da mijenja, vrlo često se uz infantilističku sliku psihe ističe prava d uševn a zaosta lost pa i im becilnost. N ek i autori nijesu voljni, da tu zaos ta ­lost uvijek dovedu u vezu s lu esom i ako je ta najplauzibilnija, n ego je uzimaju više parasifilitičnom pojavom.

Kod juvenilne paralize o sob ito se ističu neurološki, organski simptomi. T o je već i A l z h e i m e r vidio , te je kom binaciju juvenilne paralize s tabičnim sim ptom im a i drugim neurološkim sim p tom im a smatrao češćom n ego kod odraslih paraliza. Od organskih s im p ­toma bi gotovo na prvo m jesto postavili s indrom epileptični, eventualno i apopleksičn i. M ožem o ga nazvati i paralitičnim. U pad a najviše u oči, i od naših 16 s lučajeva b io je taj sindrom izražen u 5 slučajeva. Epileptični napadaji raznih t ipova n a jčešće u početku lokalnog karaktera kasnije su generalizirani a nastaju uslijed specija lne o se b in e reaktivnosti i grčevite sklonosti dječjega m ozga, na razne pato loške uzroke. Neki put su ti napadaji sam o lake nesvjestice. Ipak su neki autori skloni tom e da te napadaje d ovedu u vezu s čestim istovrem enim cerebralnim luesom m ozga, endarteritične forme i hidrocelfalijom. Kod nekih slučajeva započinje i m anifestac ija juvenilne paralize s ep ileptičnim grčevima, često i par god ina ranije prije dem encije . Ti slučajevi imadu dugi tok, s lično nekim s lučajev im a odrasle progresivne paralize. D em en cija se i pri ovim odraslima nastalom na bazi akviri- ranog luesa razvija lagano ali se v iše razvijaju neurološk i sim ptom i, te smrt ne nastaje u marazmu i dem enciji n ego ob ično u ep ilept ično-paralit ičnom napadaju. I pri tima slu­čajev im a tum ači se to time, da je v iše razvijen istovrem eni endarteritično lu et ičn i proces, n eg o parenhim atozni metaluetični. Od daljnih motornih porem ećaja v idjeli sm o otežani hod ili uslijed porem ećaja vjerojatno cerebeiarnoga (slč . 12.) ili kombinaciju s tabičnim sim ptom im a, ataksijom i h ipotonijom (slč . 11. i 13.) ili kombinaciju s porem ećajem postra- nih piramidnih puteva sa spastičn im hodom i B ab inski-jev im refleksom, hipertonijom (slč .

389

9.), što se v iđa još rjeđe od prve kom binacije, i ako B o s t r o e m misli obratno. Slč. 3. je interesantan s atetotično-horeatičnim pokretima, koji nemaju dodu še pravu sliku horeje ili atetoze ali su ovoj slični ( N o n n e , S töc k e rt). Vjerojatno nastaju ti pokreti ipak uslijed vaskularnih promjena u striopalidarnom sistem u kao što viđam o često kod mladih in d i­vidua i pri drugim infekcijama uslijed specija lne sk lonosti i afiniteta tog dijela m ozga za reakciju na neke nokse. Kod odraslih su te kretnje uopće rijetke, a kod progresivne pa­ralize naročito, iako se pri h isto loškom pregledu često nalaze prom jene i u supkorti- kalnim ganglijama. Trem or sm o također vidjeli u jednom slučaju, što je daleko rjeđe kod odraslih paraliza gdje je vrlo čest. B o s t r o e m spom inje kombinaciju diplegije, paraplegije, Little-a pa i m onopleg ije s kasnijim kontrakturama u konačnom stadiju. Pravih uzetosti ekstremiteta nije bilo u našem ni jednom slučaju. Inače su motorni putevi bili adekvantno porem ećeni onim a kod odraslih progresivnih paraliza. Tam o gdje su nešto v iše bili izra­ženi tabični s im ptom i, refleksi su bili diferentni, slabiji, no u većini s lučajeva postojala je hipertonija i hiperrefleksija. Pokretanje, ponašanje i hod bolesn ik a je im ao često nešto infantilnog i nespretnog.

Vjerojatno najčešći i najvažniji, m ožd a i najpatognom ičniji s indrom juvenilne paralize, vrlo vjerojatno u m nogim slučajevim a i kongen ita ln oga luesa, koji uzrokuje juvenilnu pa­ralizu i tabes su sm etnje u zjenicama. Tu se nalaz razilazi od nalaza kod odraslih pro­gresivnih paraliza u toliko, što je kod prvih najčešći sim ptom A r g y l l - R o b e r t s o n , dok je prema već in i autora ( S c h m idt-Krae p el in -o v a , N o n n e , S t ök e rt) pri juvenilnim paralizama najčešća kom pletna uzetost zjenica i na svjetlost i na akomodaciju. U našim slučajevim a bila je kom pletna uzetost u 6 s lučajeva, a p ogotovo posvem ašnja uzetost na akom odaciju uz u k očen ost na svjetlost u daljnih 6 slučajeva. Kod 12 s lučajeva dakle, a to su go tovo svi slučajevi, bila je izražena posvem ašnja u k očen ost ili je postojala ten­dencija razvitku ove. U jednom slučaju postojao je tipični A r g y l l -R o b e r t s o n - o v fe ­nomen, a tek u jednom slučaju su zjenice prilično reagirale. Taj je slučaj (15.) u toliko različan od drugih, što je likvor bio vrlo m alo alteriran kraj pozit ivne W aR u krvi — psihični sim ptom i bili su također manje izraženi — gdje je vjerojatno prevladao više vaskularni proces. Form a zjenica je u većini slučajeva bila nepravilna. Kod p o lov ice s lu ­čajeva su bile zjenice anizohorične. S vega u tri slučaja bile su paralitično midrijatične, što se ne s laže i s nalazom H u s s l e - o v i m , koji ih je nalazio češće . Kod odraslih sm o nalazili i mi tu pojavu češće . Interesantno je, da nijesm o nalazili m iotičn ih zjenica kod naših slučajeva, pa ni ondje gdje su bili izraženi donekle tabični simptomi. Sm etnje po­kretnih živaca očnih jabučica (111, V, VI,) nijesu često zabilježavani kod juveniln ih paraliza a nije ih bilo ni u našim slučajevima. U dva slučaja je zab ilježena ptoza, a u jednom slučaju postojao je strabism us convergens (br. 6.) a u jednom slučaju strabism us d ivergen s (br. 3.). Ostali cerebralni ž ivci nijesu bili m nogo tangirani, u nekoliko slučajeva zabilje­žene su lake pareze l ičnog živca, kod odraslih su češće , a h ip og losus je također bio p o­rem ećen svega u jednom slučaju.

Disartričnih i artikulatornih sm etnja bilo je čes to kod naših s lučajeva. Kod 8 s lučajeva postojala je izražena disartrija, od toga je bila u jednom slučaju i prava dislalija. U jednom slučaju postojale su prave artikulatorne smetnje, i to kod vrlo m ladog individua, vjerojatno zato jer kod djece isp od 10 god ina nije govorn a sp o so b n o st niti ob ilje riječi toliko raz­v ijena koliko kod starijih. Disartrija se nije razlikovala od one kod o b ičn e progresivne paralize u slučajevim a između 13. i 16. godina, dok je kod mlađih im ala neki specijalni infantilni karakter. S p o so b n o st pisanja bila je također porem ećena u koliko su bolesn ic i u opće znali pisati. Što je bolesn ik bio mlađi, pisanje je bilo sličnije črčkanju d jece koja ne znaju pisati.

Interesantno je to, da kod n a šeg n ijedn og slučaja n ijesm o našli dubljih promjena endokrinih izuzev infantilizam o kojem je bio već govor. Jači sim ptom i endokrinih pore­mećaja, koje nalazim o kod juvenilnih paraliza, nastaju vrlo vjerojatno već in om uslijed kon­gen ita lnog luesa.

Početak bolesti prema istraživanjima S c h m idt - K rae p e l in o v e spada najčešće između 10. i 14. godine . Kod djevojaka bi navodno bilo inkubacijono vrijeme nešto duže. A l z h e i m e r je ob ičn o početak bolesti imao između 15. i 16. god in e . Rjeđe p os l i je 20. L a f o r c e je im ao navodno i s lučajeva sa 30 do 33 god ine . Kl ie n e b e r g - o v slučaj imao je oko 3 2 godine , a T a r g o v l a i S c h i f f - W e r t h e im e r su opisa li ženu od 37 godina. Tu treba da sp om en em o da je M i n g a z z i n i o p isao slučaj infantilne progresivne para­lize s početkom u 3. godini, dok je B e r t i l l o t o p isa o slučaj juvenilne paralize sa 40 godina. Naši slučajevi su također već inom početak izrazitih s im ptom a duševnih i organsko moždanih porem ećaja pokazivali između 16. i 18. god ine . N o bilo je i sa 8, jedanputa i

390

sa 12. Često su, kako sm o to v eć spom enuli, postojale tešk e d uševn e zaostalosti i ranije, na koje su se onda kasnije nadovezali izraziti paralitični ili taboparalitični simptomi. S pravom se upozorava na one s lučajeve s vrlo kasnom m anifestacijom progresivne paralize, da se kod tih vrlo rano javljaju tabični simptomi, te onda tek poslije duga vrem ena i paralitični. M ogu će je, da su raniji psihičn i poremećaji v eć bili izraz paralitičnoga procesa, ali su se stabilizirali i dalje po m alo razvijali. N aš jedini slučaj kod kojega je b olest počela u 25. godini, a d o ša o je tek u 30. god in i u bolnicu je broj 16. Nažalost kod tog slučaja nije sasvim jasno da li s e tu radi o običnoj paralizi, ili o juvenilnoj paralizi. Za ovu postoji sam o vel ika vjerojatnost, jer mu je otac umro od progresivne paralize, on je sam još pri d onekle sačuvanom psihičnom stanju p oricao infekciju, a nije bilo znakova preboljelog primarnog afekta. N o nažalost ni kongenita lnoga luesa. Imamo utisak taj da se juvenilna paraliza, čim ranije počne duže i polaganije razvija. A da su s lučajevi gdje se razvija proces u pubertetu ili poslije ov o g m nogo maligniji. Neki autori su mišljenja, da se ju­ven ilna paraliza uopće brzo razvija, neki opet m isle da već inom polaganije od ob ične pro­gres ivn e paralize. N em am o taj utisak da bi se juvenilna paraliza brže razvijala od ob ične p rogresivne paralize.

Infektivni datum roditelja n ijesm o nažalost u najvećoj množini s lučajeva konstatirali . N eki su čak poricali. Veliki dio ih je ipak priznavao, čak je b ilo m oguće po nekad bilo bio lošk i ili klinički bolesti dokazati. N ijesm o zato u m ogućnosti da nešto kažem o o o d ­nosu datuma infekcije i početka bolesti, prem da bi nam datum infekcije m ajke naročito bio od važnosti, o sob ito za tumačenje juvenilne paralize u vrlo ranoj dobi, Neki autori m isle , a to je i vrlo sigurno, da je pored luesa sigurno kao i kod odrasle progresivne paralize potreban i drugi faktor, koji om ogućuje postanak i razvitak juvenilne paralize. Jer ne oboljevaju svi slučajevi s kongenitalnim luesom kao ni odrasli luetično inficirani od paraliza. Prema H i i b n e r - u oboljevaju sam o 2 od sto kongenita lno luetičnih od cerebralnih s indrom a (juvenilna paraliza i tabes, cerebralni lues). Prema B u m k e - u svega IV2 od sto oboljevaju od juvenilnih paraliza. Prema C. Z. oboljevaju odrasli 5 od sto od prilike svih inficiranih. Prema našim iskustv im a kod odraslih čini nam se, da je taj procenat bar u našim prilikama posljednjih 5 god in a veći. S igurno je, da pubertet ne igra pri postanku juveniln ih paraliza neku važnu ulogu, kako se to ponekad pom išljalo. Vjerojatno je, da i kakovi drugi egzogen i momenti ne će biti od važnosti. No interesantno je to, da je kod jed n og n ašeg slučaja početak bolesti nastao poslije teže preboljele skarlatine, a u drugom slučaju poslije težeg uzbuđenja uslijed noćn oga straha koji je bio uslovljen p sihopatskom m anjevrijednosti. Vjerojatno će pored kongenita ln og luesa i n jegovog razornog djelovanja na cijeli organizam pri razvitku juvenilne paralize i tabesä biti od vel ike važnosti teška psihopatija roditelja tj. psihop atsko hereditarno opterećenje. U prvom slučaju zabilježena je kod nas m igrena majke, koja m ože da je i lu e t ičn og podrijetla, psihop atskog , ali ne mora da ima s tima išta zajedn ičkog. U trećem slučaju progresivna paraliza bake sigurno je mogla djelovati barem na razvitak psihop atske konstitucije daljnih generacija i pored luetične infekcije, koja se p renosila preko majke na unuku ne izazvavši kod majke ozbilj­nijih oboljenja. U petom slučaju je otac imao progresivnu paralizu. Jedna sestra je imala lake promjene u likvoru, koji bi dali barem naslućivati na lues hereditaria. U šestom slučaju bio je pradjed težak alkoholičar, a m ožda i luetičar, jer to dvoje ide često zajedno. U osm om slučaju umro je otac od tuberkuloze, ali je bio također teški alkoholičar. U d esetom slučaju je kod oca postojao tabes dorsalis, a bio je i prije već težak alkoholičar. U jedanaestom slučaju os im m ajč inog sifil isa nem a podataka. U petnaestom slučaju bio je otac također alkoholičar, vjerojatno i luetičar, a majka luetičarka. U še snaestom slučaju nije osim progresivne paralize oca ništa poznato. N em a podataka ili su n edovoljn i za s e ­dam slučajeva. Za sada moramo gore spom enuti nepoznati drugi faktor obilježiti s nep oz­nanicom, upravo kao što to činim o makar i s izvjesnom sk ep som kod odrasle progresivne paralize. S c h m i d t - K r a e p e l i n o v a ističe, da se progresivna paraliza juvenilna vrlo rijetko javlja kod prvorođenih, jer da su uslijed k ongen ita ln oga luesa prvorođeni ob ično mrtvorođeni ili aborti ili u ranom djetinjstvu umru. Virus pak slab i i tako oslabljen i virus da je odgovoran za razvitak progresivne paralize. N em am o taj dojam, da su prvorođeni rjeđe obolje li od juvenilne paralize, iako teza da se oslabljen i virus treba smatrati o d g o ­vornim za razvitak progresivne paralize ima naučne podloge . V eć zato govori to, što se kod odraslih opaža sada sve rjeđe bujnih sekundarnih kožnih manifestacija, a č e šć e pro­gresivn ih paraliza tamo, gdje se te ne javljaju. Protiv takovog mišljenja m oglo bi govoriti eventualno to, što su kod nekih s lučajeva u najranijem djetinjstvu opisani sekundarni osip i na koži, naročito na čelu, a ipak se kasnije razvila juvenilna paraliza. T a pojava bi govorila i protiv teze L e v adi t i - j e v e O poseb nom virus nerveux. Za tu bi govorili u n a š a

391

dva slučaja progresivna paraliza ili tabes roditelja eventualno i djeda. J u n i u s i A r n d t naročito ističu, da slučajevi roditelja s progresivnom paralizom rijetko imadu djecu, koja oboljevaju od juvenilne progresivne paralize.

S c h m i d t - K r a e p e l i n o v a ist iče u svom materijalu, da je polovina djece d uševn o zaostala, i da se tu radi o n especifičnom zaostatku u razvitku. Ono što o so b ito francuski autori nazivaju parasifilitičnim sindrom om . 1 u jednom našem slučaju je rahitis bila za­pažena i uslijed nje p oteškoće u hodu, u n ek o lik o slučajeva su djeca razmjerno kasno prohodala i progovorila . Ni kasniji razvitak govora ne mora imati uzrok u sifilisu jednako kao ni pavor nocturnus i ostale pojave konstitucijonalne p sihopatske prirode. Neki su autori ranije te p sih ične nedostatke ipak uzimali kao p o seb n e ozljede klice hereditarnim luesom. Taj pojam nije apsolutno objašnjen, a mi danas izbjegavam o u većini slučajeva da govorim o o hereditarnom luesu, nego govorim o o kongenitalnom , pa prema tomu ne m ožem o ni tačno biološk i naučno da govorim o od ređ en o o p os ljed icam a hereditarnog luesa na p sih ične o seb in e i ako ih teoretski m ožem o dopustiti. N em a sumnje, da se smetnje psihične, a recimo i neke abnormalne o seb in e dječje psihe često retrospektivno bolje za- pažaju, a to tek onda kada su izražene sm etnje v eć manifestne. Roditelji ili ok o lin a tek se onda sjećaju, da su ranije opazili neko ču dno ponašanje ili afektivnu lab iln ost kod djeteta, no da joj nijesu posveć iva li veliku pažnju. T o je bilo i u nekom našem slučaju. Upala je najednom u oči promjena u cje lokupnom ponašanju, raspoloženju, pam ćenju i školskom nenapredovanju ili lijenom i nem arnom obavljanju kućnih p oslova , unazad su se sjetili roditelji da prije nešto nije bilo u redu.

Subjektivno se bolesn ic i žale na nek e n eu g o d n e senzacije. 1 neki naši bo lesn ic i žalili su se na tešk e g lavobolje , jedan je im ao i m igrenskih glavobolja . H o m b u r g e r misli, da se kod takovih slučajeva radi o ekvivalentu ep ilep t ičk og napadaja, što bi prema na­šem iskustvu m oglo da bude, ali se m oglo da radi i o g lavob oljam a na bazi k ongenita l­nog luesa, koji uzrokuje hidrocefalus, h iperostoza itd.

0 trajanju bolesti na osn ovu naših sjučajeva teško da bi m ogli ne uzimajući u obzir terapiju, nešto n ovoga reći. B o les t traje sigurno dulje n ego kod odraslih. Vjerojatno jest, da traje kraće čim je b o lesn ik stariji, s l ično kao kod odraslih. Iz n a šeg materijala n ijesm o m ogli dobiti utisak da kod ženskih traje kraće n ego kod muških, kako to tvrdi S c h m i d t - K r a e p e l i n o v a . Jednako ne m ožem o reći, da li se javlja juvenilna paraliza v iše kod ženskih ili kod m uških. S c h m i d t - K r a e p e l i n o v a misli podjednako za razliku od s lučajeva odraslih paraliza gdje prevladavaju muškarci. Š to je i razumljivo jer je op asn ost infekcije za oba spola podjednaka. Do sada je kod odraslih op asn ost infekcije bila kod žena manja nego kod muškaraca, no čini se, da se vjerojatno danas jedna drugoj prlbližuju.

T ok bolesti kako se to već vidi iz do sada rečenoga je dosta različit i individualan, m nogo različitiji i raznolikiji od toka kod odraslih progresivnih paraliza. U nek o lik o je slučajeva uspjelo očito terapijom zaustaviti i stabilizirati bo lesn i proces ili barem m ani­festacije ovoga. U četiri slučaja svega je nastalo poboljšanje , potpuna restitucija nikada. Jedan slučaj je bio radi progresije procesa (nemir, dem encija) preveden u d uševnu boln icu . Š est s lučajeva je otpušteno kući m inim alno ili n ikako popravljenih, a petero od nosn o računajući slučaj 16., šestero je umrlo. Ovaj slučaj umro je uslijed interkurentne p neu m o- nije š kojom se komplicirala malarična terapija. Jednako je jedan slučaj umro od pa­chym eningit is haem orrhagica u toku malarične kure. Jedan je slučaj umro u ep ilep tič - nom napadaju, a jedan uslijed gangrene pluća i em piem a, s kojim se opet kom plic iralo liječenje s tifusnom vakcinom . Dva slučaja umrla su od tuberkuloze pluća. Od smrtnih s lu čajeva je slučaj s gangrenom trajao svega dvije pune god ine , slučaj s pahim en in g it i- dom tri god ine , a slučaj koji je umro u ep ileptičnom napadaju svega sedam god ina . Š lu - čaj s pneum onijom trajao je pet god ina i jedan slučaj s tuberkulozom sv e g a god inu dana, dok je drugi s tuberkulozom (žensk a) trajao tri god ine . T ok bolest i teško da bi m ogli uvrstiti u koji od t ipova kako to činim o kod odraslih, osim slučaja 10. i 16. koji su eufo- rični, a koji uostalom po svojem toku i daju inače po drugim znacim a utisak odrasle pro­gres ivn e paralize. Od smrtnih (slč. br. 5) slučajeva bio nam je na d ispozic iju sv e g a u tri slučaja sekcijoni protokol, n ažalost ne i h istološki nalaz. M akroskop sk i nalaz ne razlikuje se ničim od o n og kod odraslih progresivnih paraliza, te se ne ćem o kod njega m nogo ni zadržavati. Autori S t r ä u s s l e r , A l z h e i m e r , H o c h s i n g e r , J a n e l , J a k o b misle, da se h istološki nalazi progresivne paralize odraslih ne razlikuju bitno od onih kod ju­venilne, tek spom inju neke naročito izražene P u r k y n j e v e stanice u malom mozgu, koji je kod juvenilne paralize v iše promijenjen n ego kod odraslih.

Serološki nalaz u krvi i likvoru je kapitola, koja zaslužuje specija lnu pažnju. B o r d e t- W a s s e r m a n n - o v a reakcija, a već in om i osta le reakcije kao M e i n i c k e , S a c h s - G e -

392

o r g i, K a h n u krvi bila je od 15 slučajeva, u kojima je pravljena — kod slučaja 16. nije pravljena vjerojatno uslijed tešk og uzbuđenja, a jasne slike bolest i — u d vanaest slučajeva već in om vrlo pozitivna. N egativna je bila u slučaju 4. i 9. gdje su ostale reak­cije u likvoru b ile čak vrlo pozit ivne, i kod slučaja 14., gd je su reakcije u likvoru izuzev m astiksovu, koja je dala laku luetičnu depresiju, b ile negativne. No u tom slučaju bili su v iše izraženi neurolški, tabični i taboparalitični sim ptom i (atrofija n. optici, disartrija), gdje često nijesu reakcije tako pozitivne, a proces s e vrlo rano počeo razvijati i manifestirati. Poznati su uostalom slučajevi tabesa, juvenilne paralize rjeđe, gdje su nalazi u krvi i u likvoru negativni ( D a u b e ) . 1 sami sm o ih imali prilike kod odraslih da v idim o. N a­lazi u likvoru su odgovarali v iše bolesti n ego nalazi u krvi. Od 14 ispitanih likvora imali su B W R u 13 puta već inom vrlo pozitivnu. Negativna je BW R u slučaju 14. kao i krv, te u slučaju 5. lako je ovdje etiologija vrlo jasna, a i krvne reakcije su vrlo pozitivne, nije jasno zašto reakcija u likvoru također nije pozitivna. Limfocitoza i povećanje sveuk up ne b je lančevine m jerene većinom po metodi Brandberg-S to ln ik ov odgovara le su već inom B W R u likvoru. Interesantno je i to, da su u slučaju *br. 5 poslije terapije uz negativan likvor sveukupna bjelančevina i l im focitoza se povećale. Zlatna reakcija po L a n g e - u i reakcija s m astiksom u koliko su pravljene odgovarale su ostalim nalazima, sam o su se paralitične krivulje razlikovale po svojoj dubini i širini, a poslije terapije se nekad nešto m ijenjale u smjeru luetičnog klina. Opći je naš utisak, da se reakcije poslije terapije nijesu mije­njale na bolje , čak su se u jednom slučaju (br. 3) mijenjale na gore, iako se je k lin ička slika na m om ente popravljala. T o znači, da je proces de facto napredovao, a drugim rije­čima da klinička slika ne odgovara sasv im u restituciji i restituciji p a to lošk og procesa. Tu sm o pojavu imali prilike zapaziti daleko još v iše kod odraslih slučajeva, da intenzitet klin ičke s l ike ne odgovara intenzitetu b io lo šk og i p a to loškog procesa.

T e r a p i j a . Od 16 s lučajeva bila je u 8 slučajeva, nekad i p on ovn o proved en a m ala- rična kura s konsekutivnom antiluetičnom terapijom. B o lesn ic i čim su bili mlađi čini se da su laglje podnašali malarično liječenje, t. j. grozn ice uopće, vjerojatno uslijed intakt- nosti i dobre akcije srca. Imamo utisak, da su bolje podnašali nego odrasli. N ažalost e fe ­kat liječenja nije bio velik. B ez obzira na smrtne slučajeve, koji su nastali uslijed slučajne komplikacije, svega se je malo trajnije popravilo u jednom jedinom slučaju som atsko neu­rološko stanje. U nekim slučajevim a, a to naročito u slučaju br. 3, gdje je v iše puta p o­navljano liječenje, dob ilo s e utisak, da je d je lovanje m alarično i sp ec ija lno hiperterm ičnog l iječenja pa i kombinirano s antiluetskim vrlo prolaznog efekta. Zato sm o voljni podijeliti m išljenje s onim autorima, koji skeptično g ledaju na uspjehe liječenja juvenilne paralize, skeptičn ije nego pri liječenju odraslih paraliza. Tum ači se to time, da je p roces pri ju v e - nilnoj paralizi m nogo intenzivniji, n ego kod odraslih obzirom na mozak, te da pri od ras­lim bivaju m nogi areali m ozga ipak pošteđen i i na taj način om ogu ćen a restitucija funk­cije. P roces juvenilne paralize čini se, da je difuzniji. Vjerojatno zato, što je i sam proces kongenita lnoga luesa difuzniji nekako od procesa aktiviranoga luesa. Š to se t iče utjecaja terapije pri raznim afektivnim form am a čini se, da i depres ivna juvenilna paraliza slabije reagira na terapiju upravo kao i odrasla progresivna paraliza. H ip om anične i lako d em entne bolje. N ajm anje pak reagiraju oni slučajevi, gdje su psihični defekti već od najranijeg djetinjstva manifestni. N eurološki sim ptom i nijesu se baš kao ni pri odraslim paralizama puno popravljali. Disartrija se nekad popravljala za razliku od H e inz e - o v ih s lučajeva , pa kako neurološki sim ptom i gdjekoji puta dominiraju sa s l ikom bolesti kod juven ilne paralize razumljivo je, da je efekat liječenja malo očit.

Na osnovu o v o g što sm o rekli prognoza juvenilne paralize čini nam se vrlo infaustna, i ako dopuštam o, da bi se po koji slučaj m ogao stabilizirati l iječenjem. S vakako nije lije­čenje pri juvenilnoj paralizi ni izdaleka tako u spješno kao kod odrasle p rogresivn e para­lize. Imamo čak i utisak, da je liječenje pri juvenilnoj paralizi uspješnije, ako se b o lest kasnije pri starijim individuim a manifestirala.

Treba da se osvrnem o još na n eke m omente, na osnovu kojih sm o u našim s lučajev im a postavljali dijagnozu juvenilna o d n osn o infantilna progresivna paraliza t. j. koja je nastalana bazi kongenita lnog luesa. T im e je prvo pitanje razdijeljeno na dva: 1. Koji su znacigovorili za kongenitalni lues, 2. Koji za progresivnu paralizu.

Mi sm o u uvodu naveli znakove, koji se često javljaju u grupama ili pojedinačno. Tu ih treba sam o da prim ijenim o našim slučajevim a, da bi s izvjesnom s igu rn ošću utvr­dili dijagnozu.

1. s lč . Keratitis parenchymatosa, infantilizam, u k očen ost zjenica, reakcije u krvi ilikvoru. Eventualno i m igrena majke.

393

2. slč. Lues roditelja. M aculae corneae post keratitidem parenchym atosam , atrophia n. optici, ukočen ost zjenica, reakcije u krvi i likvoru.

3. slč. Progresivna paraliza bake, luetična majka, g lavob o lje u djetinjstvu, u kočenost zjenica, reakcije u krvi i likvoru.

4. slč. Majka luetičarka, u kočenost zjenica, izblijedile papile n. optici, nalaz u likvoru.5. slč. Otac imao progresivnu paralizu. U kočen ost zjenica, nalaz u likvoru.6. slč. Alkoholizam u anamnezi uz koji često postoji i luetična infekcija ( F o u r n i e r ) ,

p sihopatska konstitucija, nalaz u likvoru.7. slč. Egzantem u djetinjstvu. Nepravilni zubi m ožda H utchinson -ovog tipa. P o re m e­

ćaji reakcije zjenica, nalaz u krvi i likvoru.8. s lč . A lkoholizam u anamnezi, velika smrtnost djece, u kočenost zjenica, atrofija n.

optici, nalaz u likvoru.9. slč. U k očen ost zjenica, atrofija n. optici.

10. slč. Otac im ade tabes dorsalis, te je veliki alkoholičar. U kočen ost zjenica.11. slč. Majka imala m nogo aborta. M aculae crneae post keratitidem parenchym ato­

sam. Hut c h i n s o n -o v i zubi, atrofija n. optici, nalaz u krvi i likvoru.12. slč. T e šk e g lavob olje u djetinjstvu, Hut c h i n s o n -o v i zubi, poremećaj funkcije

zjenica. N alaz u krvi i likvoru.13. slč. Otac luetičar, egzantem na tijelu u drugoj godini, koji je poslije liječenja

crnom mašću prošao. Kasnije papule u ustima oko zubiju. T e šk e g lavob olje u djetinjstvu. Poremećaji zjenica. Hut c h i n s o n -o v i zubi. N alaz u krvi i likvoru. Tu bi bila m ogućnost misliti i na infekciju poslije poroda. N o poznato je, da se kod kongen ita ln og luesa pored kasnih luetičnih i m etaluetičnih sim ptom a javljaju ponekad i sekundarni sim ptom i. T o je u ostalom zapaženo i kod odraslih progresivnih paraliza i tabesa, sam o rjeđe.

14. slč . Atrofija n. optici. S trabism us con vergens, laki nalaz u likvoru.15. Otac alkoholičar, vjerojatno i luetičar, majka ima pozitivnu BW R u krvi. U svom

djetinjstvu je imao egzantem na vratu, poslije kojega je ostala leukodermija. Zubi defektni (nije opisan tip), nos sedlast. Nalaz u krvi.

16. slč. Taj je slučaj svakako sporan. No obzirom na to, da je otac umro od pro­gres ivn e paralize, a on ne priznaje infekciju, da je ob o lio prije 25. g o d in e svoje, pretpo­stavljen je kongenitalni lues s izvjesnom vjerojatnosti.

Za tačnu dijagnozu progresivne paralize m islim da nije potrebno naročito isticati s im ptom e kod naših pojedinačnih slučajeva. S im ptom i su su v iše jasni i brojni. Upozorit ćem o sam o na ono, gdje bi m oglo biti kakove sumnje. Od tih u prvom redu naš slučaj14. N em a sumnje, da je taj dečko, u vrijeme m anifestacije bolesti star tek 6 godina, bio od prvog početka svoga najranijeg djetinjstva d uševn o zaostao i da je davao utisak tešk o im b ec i ln og djeteta. N o očito je, da je psihični defekat napredovao dalje, da se je u toku bolesti razvila još disartrija, i da su postojali još znakovi cerebralnog luesa. N egativn e rekcije u likvoru i u krvi ne govore apsolutno protiv paralize. S ličan je donekle i slučaj15. 1 ovaj 7-god išnji dečk o je zaostao d uševno od najranijeg djetinjstva. No razvila se disartrija uz psihom otorni nemir i uz znakove luesa.

Između cije loga materijala tabesa, koji iznosi 3 3 4 muška i 9 4 ženske, svega 428, našli sm o jedan slučaj eklatantnog juvenilnog tabesa. Za dijagnozu je govorila genu ina atrofija n. optici, W estp h a l-ov fenom en i nestanak refleksa ahilovih tetiva. Iza kratkog liječenja otpušten je u kućnu njegu. Kako nije ništa zabilježeno nije m oguće potanje se osvrnuti na taj jedini slučaj. N o baš taj dokazuje, kako je juvenilni tabes vrlo sličan sa svojim sim ptom im a odraslim tabesim a, sam o je vrlo rijedak. Prema literaturi ( N o n n e , F e r g u s s o n , F o u r ­n i e r etc.) , da leko rjeđi n ego juvenilna progresivna paraliza.

Zaključak.

M islim o, da sm o gornjim prikazom slučajeva i n jihovom analizom uspjeli bar donekle da nešto d oprinesem o patologiji progresivnih paraliza, taboparaliza i tabesa, te k asn og cerebralnog luesa, na bazi kongenita lne infekcije, koliko je to u op će m o g u ć e iz povijesti bolesti unazad učiniti. Sam p roblem k ongenita lnog luesa u svom razvitku nije b ilo m oguće sa svih strana objasniti. Zato naravski i naš prikaz posm atran s toga g led iš ta mora ostati defektan. M islim o, da s terapeutskog gled iš ta im ade Z u m b u s c h pravo, kada taj cijeli problem postavlja na profilaktičku osnovku. Kod rođenog već individua s teškim promje­nama kongenita lno-luetičn im treba nastojati koliko to liko liječiti, ali g lavnu pažnju treba posvetiti l iječenju roditelja.

394

Résumé.Doc. Dr. R a d o s l a v Z. L o p a š i ć , Zagreb : L e s t r o u b l e s t a r d i v e s de s y s t è m e n e r­

v e u x c e n t r a l e s u r la b a s e de l a s y p h i l i s c o n g é n i t a l e .Dans l’hôpital de maladies mentales „Stenjevec“ sont entré de l’an 1920 jusqu’ au commencement

de 1932 en tout 1.162 cas de paralysie générale, 911 masculins et 251 féminins, des quels étant en tout 6 paralysies juvéniles, ça veut dire pas encore 2%.

Dans la clinique de l’univesité à Zagreb sont entré depuis sa fondation en 1923 jusqu’ aujourd’hui en tout 265 cas de paralysie générale, 223 masculins et 42 féminins, des quels il y avait 10 paralysies juvéniles, en tout 3 i l 2Qlo-

De syphilis cérébrale sont entré dans la,clinique 128 cas, 94 masculins, 34 féminins, desquels étaient de syphilis cérébrale congénitale 9 cas, à peine 7%. De tabes sont entré dans la clinique depuis 1923. 428 cas, 334 masculins, 94 féminins, des quels était seulement un cas de tabes juvénile, donc pas encore 0-25% .

L’auteur a commencée d’analyser ces cas de point de vue aetiologique, héréditaire, clinique- symptomatologique, biologique, nosologique et thérapeutique. Dans la Symptomatologie il n’a trouvé rien de nouveau, mais il a pu affirmer seulement les citations des auteurs précédés, surtout que chez la paralysie juvénile les symptômes neurologiques sont beaucoup plus développés que les symptômes psychiques.

Cependent il est d’opinion que les symptômes ne se trouvent pas dans chaque cas si joliment rangés, comme on les cite dans les livres d’étude et qu’on doit observer chaque cas de tous les points de vue avant nommés et non seulement point due vue symptomatologique.

Pour le dévéloppement de syphilis cérébrale, tabes juvénile et paralysie générale il est besoin encore d’un autre facteur a coté de syphilis congénitale. Jusqu’ à maintenent celui-ci est inconnu, également comme chez les maladies sur la base de syphilis acquierte. La récherche biologique du sang et de liquide cérébrospinale et beaucoup moins juste et sûre pour la diagnostique que chez la syphilis acquierte. Les succès thérapeutiques chez la syphilis cérébrale congénitale sont médiocres et moins favorables que chez la syphilis acquierte, probablement parce que tout l’organisme et le système nerveux seul est très endommagé. Les succès thérapeutiques chez les maladies metasyphilitiques surtout chez la para­lysie juvénile sont très insuffisants. Les maladies supportent la malaria comme neosalvarsan, peut-être un peu mieux, que les adultes mais les résultats sont passagers et incertains. En considération de tout cela il faut chez la syphilis cérébrale congénitale et les maladies metasyphilitiques résultées de celle-ci consacrer plus d’attention à la prophylaxie et au traitement des parentes.

Derm ato-venerološkl odio Bolnice milosrdnih sestara; šef primarij dr. I. Beuc.

Compligon u terapiji gonoreje.Dr. Artur M a j e r , Zagreb.

U zadnje se vrijeme nije terapija gon oreje ob ogatila kakovim novim važnijim otkrićem koje bi je skrenulo sa dosadan jeg puta, ili koje bi joj barem p okazalo nove sm jernice za budućnost. Od vrem ena na vrijeme pojavi se kakav novi preparat u koji se polažu s izvjesnih strana ve l ike nade. Malo je od njih izdržalo strogu stručnu kritiku, koja s pra­vom traži barem jednako, ako ne i bolje djelovanje od do sada priznatih antigonoroičn ih sredstava. I tako iz dana u dan niču i nestaju ta nova antigonoroika. I jed ina je korist po terapiju gonoreje ostala u iskustvu, da do danas nem am o za lokalno liječenje s luzn ica boljih i pouzdanijih sredstava od već iskušanih svih m ogućih kombinacija srebrnih soli.

Isti je slučaj i kod kom plikacija gonoreje . Ovdje su još uvijek uz ostale m etode pouzdane injekcije mlijeka, koje se često napada, ali se ipak rado injicira. Od vakcina stavljenih u promet ostalo je tek n ekoliko u stalnoj upotrebi kao gonargin, arthigon, w acc igon i t. d., a njihova je m eđu inima i ta manjkavost, da nijesu trajne, da vrem enom stare i postaju neupotrebivima. Auto- pa svježe vak cin e nijesu idealno rješenje, p o go tovo ne za praksu, zb og p oteškoća kod njihovih priugotavljavja.

U posljednje je vrijeme stavila u promet tt. Schering-K ahlbaum A. G. Berlin, novu vakcinu pod im enom „ c o m p lig o n “, baziranu na p okusim a i iskustvim a Pie p er-a i W o l f - f e n s t e i n - a , koji su o svojim uspjes im a referirali u Kjöbenhavnu na VIII. in te r n a c io n a l­nom kongresu za derm atologiju i s if ilis . Povo ljno su o toj vakcin i p isali m eđu inima L a n g e r , P r o p p e , R e t z l a f f etc. Svi na o sn ovu vlastitog opažanja i iskustva.

C om pligon je svjetlo-žuta bistra tekućina, koja i nije u strogom sm islu riječi vakcina, jer ne sadrži sam ih bakterija. U njoj je skupljena sam o toksična komponenta, ektotoksina živih i en d otok sin a mrtvih gonokoka, a isključeni su svi ostali bakterijelni elem enti. T o je dakle toksin, koji se ne mijenja ni kod temperature od 100° C, a ima karakter svježe vakcine sa prednosti, da ostaje uvijek jednako virulentan, dok mu je indikacijono p od -

395

ručje znatno proširenije ođ đosadanjih vakcina, jer se kod njih opažalo poboljšanje jedino kod komplikacija, a da sam a upala s luznica nije bila tangirana.

D je lovanje com pligona promatrano je na ovom odjelu od marta ove god ine u dva smjera. Ispitivana je njegova terapeutska vrijednost, a promatran je i kao d ijagnostikum kod sero lošk ih reakcija u sm islu antigena. U jednom i drugom pogledu on nas je riješio sk ep se , kojom sm o ga primili. Svrha je ovih redaka, da se prikaže sam o njegova tera­peutska vrijednost.

Promatrali sm o ga na 4 4 slučaja m uške i ženske gonoreje, sa i bez komplikacija.Davan je supkutano u ekstenzornu stranu nadlaktice. U dva slučaja injiciran je lo ­

kalno u sam o tkivo porcije, kako su to preporučili L a n g e r i P r o p p e . T ek jedanput sm o uštrcali intramuskularno radi eksperim enta. Bolesn ic i su dobivali 8 injekcija u d oza ­ma 0 1 — 0'2 — 0'4 — 0'8 ccm u razmaku od 3 dana. Reakcije su se potpunoma ra z - ' v ile kod već in e iza 2 4 sata, kod nekih iza 4 8 sati, a treći dan su b ile znatno slabije kod sviju. Infiltrata ili ap scesa nije bilo. Jedino kod slučaja, gdje je uštrcano intramuskularno reakcija je d oseg la svoj kulmen treći dan, a prestala je tek šesti dan. Trajala je dakle čitavu sedm icu . T e su reakcije kod su pkutanog davanja počinjale l o k a l n o sa spontanim b olovim a u vremenu od 2 —5 sati iza injekcije. M alo iza toga javljalo se crvenilo, koje je d osiza lo svoj m aksim um iza 2 4 od nosn o 48 sati u velič in i od dvodinaraša do dvostru­ko ve l ik og dlana. Sam o je m jesto znalo biti katkada edem atozn o uzdignuto nad razinu ok olne kože i na dodir bolno. Bolovi su u većini bili p odnošlj iv i , a rijetko su kada bili to liko jaki, da pacijenti nijesu m ogli po noći spavati. Trajali su sam o n ekoliko sati i dali su se ublažiti hladnim ob lozim a. Reakcije su bile općenito kod prvih doza jače, n ego kod kasnijih i nijesu činile osobit ih poteškoća, osim već prije spom enutih spontanih b o ­lova. Ž a r i š n e reakcije su se manifestirale u b o lovim a u predjelu oboljenjem p ogođenih adneksa, prostate, ep id id im ide ili zglobova, a često se pojačao iscjedak iz uretre od nosn o cerviksa. No i to je trajalo sam o prvih 2 4 sata, onda se smirilo. Od o p ć e n i t i h s im p to­ma javljale su se g lavobolje , bolovi u krstima, mučnina i laka izmorenost. T ek je jedna pacijentica bljuvala poslije injekcija, no ta je bila histerično opterećena sa čestim tipičnim na­padajima. Temperatura je d osiza la svoj m aksim um 2 — 5 sati iza aplikacije, a bila je u prosjeku supfebrilna 3 7 — 37'6. Iznimno se je znala dignuti u n ekoliko navrata i preko 38. Vrijedno je pobliže opisati reakciju iza intramuskularne injekcije, koja je dana pacijentu niže n avedenom kao treća po redu ( 0 4 ) . Prve dvije i osta le d ob ivao je supkutano. D va sata iza injekcije javile su se spontane boli, a 4 sata kasnije crvenilo na mjestu uboda. Iza 24 sata oteklina se je postepeno p ovećala tako, da bolesn ik nije m ogao flektirati ruku.Crvenilo je bilo za dobra dva velika dlana, a u aksili se je pipala malena, na dodir bolnažlijezda. Iza 48 sati čitava je dolnja trećina nadlaktice bila otečena. O teklina se je širila i na podlakticu, a crvenilo i na donju njezinu trećinu. Ruka je bila bolna na dodir, a spontani bolovi toliko jaki, da b o lesn ik nije m ogao spavati. Iza 72 sata reakcija je p ostig la svoj kulmen u bolima, oteklini i crvenilu, a onda je postepeno slabila. N akon 6 dana sim ptom i su nestali i sedm i dan d obiva pacijenat slijedeću dozu (0'8) supkutano. Žarišnih sim ptom a nije b ilo , prem da je pacijenat imao velik i nalaz na prostati. Od općen it ih s im ­ptoma temperatura se je p ostepeno dizala i d oseg la iza 2 4 sata 38° C i na toj visiniosta la još 48 sati. B o lesn ik je imao vrlo jake g lavob olje kroz čitavu sedm icu i o sjećao se jako umornim.

Od vremena na vrijeme injicirali sm o i i n t r a k u t a n o . Lokalne reakcije b ile su m nogo slabije, dok su žarišne i općenite bile jed va naznačene. Temperatura se nije d ig la nad 37° C.

U dva slučaja injiciran je i u sam o tkivo p o r c i j e . Kod jedne ad neksit id e poslije doze od 0'4 razvijala se je reakcija ovako. Odmah poslije aplikacije postalo je pacijentici mučno, hvatala ju je om aglica i jako ju je zaboljela glava. Po la sata kasnije dobila je zimicu s tresavicam a, koje su b ile dosta jake, a trajale su 2 sata. Tem peratura se zatim digla na 38'4° C. i d o se g la nakon 10 sati svoj kulmen sa 39' 1° C. Od žarišnih s im ptom a imala je grčeve u donjem trbuhu, koji su prestali, kad je temperatura p očela padati. To je slučaj kod k ojega je c. provocirao kroničnu upalu u akutni stadij, koji je trajao se d ­micama. Zato sm o ga kasnije davali sam o supkutano.

Kako je prije sp om enuto djelovanje c. promatrano je na 4 4 slučaja. U svem u 22 m uška i 22 ženska kazusa kom plic irane i nekom plic irane gon oreje (vidi skrižaljku I.). Od toga je bilo nekom plic irane gonoreje 4 muških i 12 ženskih . M eđu njima i jedna vul- vovaginitida 4 -g o d išn je djevojčice. Od kom plikacija b ilo je 10 ženskih i 18 muških, dakle u svemu 16 nekompliciranih s lučajeva i 28 kompliciranih. Rezultati su na ovom razmjer­no m alenom broju bili u g lavnom vrlo dobri. Od 4 4 s lučaja 7 njih nije pokazalo n ika-

396

T a b e l a 1.

D I J A G N O Z A Svega Zdravi Pobolj­šani

Refrak-terni

Pogor­šani

Adnexitis 9 2 5 — 2Epididymitis 5 — 4 — 1Prostatitis 5 2 2 1 —

Prostatitis et vesiculitis 5 — 3 1 1

/Vrthritt- mUŠka3 2 1 — —

ženska 1 — 1 — —acuta 3 2 1 — —

muškan chronica 1 1 — — —

acuta 1 1 — — —ženska

chronica 1 1 — — —

Cervicitis 1 — — 1 —

Urethritis acuta 1 — 1 — —

et cer- subacuta 3 2 — 1 —

vicms chronica 4 2 — 2Vulvovaginitis infant. 1 — — 1 -

S v e g a : 44 15 18 7 4

k ovog poboljšanja, 4 su se pogoršala, dok je 31 slučaj otpušten iz liječenja dije lom kli­nički zdrav, dijelom poboljšan .

Od 9 a d n e k s i t i d a bilo je iza jedne serije c. klinički zdravih 2 slučaja. Od tih su kod jed n oga bila desn a ad neksa odebljana kao prst, a kod drugoga na lijevoj tumor v e ­lik kao kokošje jaje. Palpatorno bio je nalaz iza c. bez osob itosti . Pet s lučaja se je v iše ili manje poboljšalo . Kod jed n oga je bio uspjeh upravo frapantan :

A. K. 26 god. služavka. Za vrijeme menstruacije pacijentica dobila temperaturu 40° C i jake bo­love u trbuhu. Inače se je liječila na odjelu zbog gonoreje i manifestnog luesa. St. loci: uterus u A.V.F. S obje strane tumori u veličini dvostruke šake ispunjavaju zdjelicu sprijeda do simfize, a straga do kriste. Palpatorno su vrlo bolni. Dijagnoza: Adnexitis gonorrh. ac. bilateralis. Temperatura bila je stalno 39° C. Bolovi su bili toliko jaki, da su se dali stišati samo pantoponom. Iza prve doze c. bolovi su iznenada prestali, a temperatura je spala na 37'5° C. Iza druge doze temperatura se je spustila na nor- malu, a pacijentica nije osjećala nikakovih tegoba. Lokalni nalaz bio je postepeno sve manji, a 4 tjedna kasnije iza svršene kure s c. bio je slijedeći: Uterus A.V.F. pomičan. Straga s obje strane kao orah ve­liki tumori srašteni s uterusom, bezbolni, pomični. Gonokoki, koji su bili pozitivni u uretri, postali su za vrijeme liječenja s c. negativni.

O vo je od adneksit id e slučaj, kod k ojeg je c. prouzročio upravo iznenađujuće p o­boljšanje. Naravno, da je pacijentica mirovala i dobivala lokalno h ladne ob loge.

Još sm o imali jedan lijepi slučaj jednostrane adneksitide, gdje se je tumor od v e l i ­čine dvostruke šak e sm anjio na veličinu jabučice.

B. C. 21 god. radnica. Četiri tjedna ima gonoreju i latentni lues. Iznenada dobila temperaturu 39° C i bolove u donjem lijevom trbuhu. St. loci: Uterus A.V.F. Lijevo od uterusa kao dvije šake veliki tu­mor, vrlo osjetljiv, tvrd. Ispunjava čitavu zdjelicu sprijeda do simfize, a straga do kriste. Dijagnoza: Adnexitis gonorrh. ac. sinistra. Iza svršene kure s c. bio je nalaz slijedeći: Uterus A.V.F. pomičan, tvrd. Lijevo uz uterus kao jabučica veliki tumor, jedva bolan. Gonokoki bili su u uretri i cerviksu pozitivni, a iza c. postali su trajno negativni. Pacijentica je prije c. imala jake bolove i temperaturu od 39° C, a iza treće c. temperatura je spala na normalu, a spontani su bolovi prestali.

Od ostala 3 slučaja bio je kod jed n og na desn im adneksam a tumor velik kao jaje, jako bolan, kod drugog na lijevoj kao mala šaka, mekan, vrlo osjetljiv, a kod trećeg ob ostra­no tumori veliki kao kokošje jaje. U sva tri slučaja bili su gonokoki pozitivni u cerviksu i u uretri. Pacijentice su im ale temperaturu iznad 38° C. i jake spontane bolove. Prva od ovih otpuštena je s negativnim nalazom g on ok ok a u uretri i cerviksu, a tumor se je sm anjio od velič ine jajeta do ve l ič ine oraha. P osljed nja dva s lučaja nalaze se jo š u lije­čenju. Tumori su i ovdje znatno manji, dok su temperature spale na normalu, a bolovi p o sv e prestali.

O sim ovih zadovoljavajućih rezultata bila su i dva, koja su se znatno pogoršala , baš p ovod om davanja com pligona.

M. K. 21 god. radnica. Već 8 mjeseci ima iscjedak i bolove u trbuhu. Boluje i od latentnog luesa. St. loci: Desna adneksa infiltrirana,kao mali prst debela, bolna. Lijeva b. o. Dijagnoza: Adnexitis go-

397

norrh. chron. dextra. Iza svršene kure s c. bio je nalaz slijedeći: Desna adneksa nešto infiltrirana, bolna, lijevo uz uterus tumor velik kao jaje, tvrd, s uterusom pomičan, bolan. Gonokoki u uretri i cerviksu po­stali su negativni. A to je bio nažalost jedini uspjeh compligona, jer je pacijentica dobila i imala stalno temperaturu iznad 38° C i jake bolove u trbuhu. Internističkim i kirurškim pretragama nije kli­nički ništa nađeno osim upaljenih adneksa. Injicirali smo joj zatim arthigon intravenozno O'l— l'O u se­riji od 10 injekcija. Nakon toga upala se je smirila, a lokalni nalaz bio je slijedeći: Desna adneksa i parametrija b. o. Lijeva adneksa čine tumor kao orah velik, mekan, neosjetljiv, pomičan s uterusom. Pacijentica nije imala nikakovih subjektivnih tegoba i kao poboljšana je otpuštena.

Druga je pacijentica v iše nastradala i napustila bolnicu u znatno p ogoršan om stanju nakon 6 tjedana b o ln ičk og liječenja :

M. K. 19 god. učenica. Osam mjeseci ima gonoreju. Bila je prije 3 mjeseca na odjelu 8 tjedana. Otpuštena je tada s jedva odebljalim desnim adneksama. St. loci: U cerviksu gonokoki pozitivni, desna adneksa odebljana kao mali prst, nešto osjetljiva, a lijeva b. o. Dijagnoza: Adnexitis gonorrh. chron. dextra. Iza trećeg c. koji je dobivala lokalno u porciju, pojaviše se bolovi na lijevoj strani s tempera­turom iznad 38° C. Lokalni nalaz bio je slijedeći: lijeva adneksa kao palac debela, osjetljiva, tvrda. Desna adneksa nešto manje osjetljiva, tvrda. C. je iza toga apliciran supkutano, no bolovi nijesu pre­stali a temperatura je bila kontinua s 38° C. Iza svršene kure nalaz je ostao nepromijenjen s tempe­raturom 38° C a pacijentica je imala dnevno jake bolove u trbuhu. Svestranim pregledom od strane internista i kirurga nije ništa patološkog nađeno izim upaljenih adneksa. Dva tjedna iza toga je paci­jentica svojevoljno napustila bolnicu u jako pogoršanom stanju.

Oba ova slučaja pokazuju, da je c. isto tako op asno kao i vrijedno sredstvo i da treba biti u svakom slučaju oprezan kod n jegove primjene. T im više, što sm o imali još dva slučaja, kod kojih je c. provocirao neželjene kom plikacije . N o o tom e kasnije.

Od pet e p ididimi t i d a kod četiri njih upala se stišala, dok je kod jedne serija prekinuta zb o g pogoršanja. Lijepo je reagirao ovaj slučaj :

S. H. 20 god. postolarski pomoćnik. Pet nedjelja ima gonoreju, a sedam dana upaljeno lijevo jaje. St. loci: Lijeva epididimis odebljana, tvrda. Čitavo jaje veliko kao šaka. Vas deferens odebljan kao palac. Bolan na dodir. Gonokoki u sekretu pozitivni. Dijagnoza: Urehritis, epididymitis et deferentitis^onorrh. sinistra acuta. Iza drugoga c. jaje znatno manje, vas deferens jedva odebljan, temperatura spala, bolovi prestali. Iza svršene kure epididimis bezbolna, skoro normalna, jedva povećana, tvrda. Gonokoki u se­kretu stalno negativni.

U ostala tri slučaja iza druge ili treće injekcije bolovi su prestali, temperatura p o ­stala je normalna, a ep id id im is se je znatno smanjila.

T ek u jednom slučaju, gdje se upala pod c. poče la stišavati već iza druge injekcije, iznenada se je stanje pogoršalo, kad je aplicirana treća doza. Jaje je p onovn o otek lo s jakim bolovim a i temperaturom iznad 38°. P ošto se stanje nije p ob o ljša lo ni nakon če ­tvrte i pete d o ze u vremenu od sed m ice dana, izostavljen je c. a uštrcano mlijeko, koje je proces smirilo. Pacijenat je zatim ostavio bolnicu i izgubio se iz ev idenc ije . Kako se vidi, i ovdje se pokazalo, da je potrebno oprezno prim jenjivanje c.

Kod p r o s t a t i t i da , od njih pet, tek je jed na ostala u istom stanju, no b o lesn ik je svojevoljno napustio bolnicu iza drugog c. D va su otpuštena s normalnim nalazom, a dva u znatno poboljšanom stanju.

J. P. 23 god. općinski bilježnik. Pred tri godine imao je gonoreju. Tri tjedna ima iscjedak. St. loci: Prostata dosta mekana, bolna. Vezikule se ne palpiraju. U eksprimatu leukociti u grupama 10— 12. Gonokoki u sekretu pozitivni. Dijagnoza: Urethritis et prostatitis gonorrh. Poslije c. nalaz je slijedeći: Prostata srednje velika, tvrdo elastična. Vezikule b. o. U eksprimatu pojedinačni leukociti. Gonokoki iza provokacije s arthigonom trajno negativni.

U drugom slučaju bila je prostata tvrdo elastična, a u eksprimatu leukocit i u gru­pam a 15— 20. U uretralnom sekretu gon okok i pozitivni. Iza c. postali su negativni, dok su se u eksprim atu iz prostate nalazili tu i tamo tek pojedinačni leukociti. U ostala dva slučaja prostata je b ila povećana i mekana. U eksprimatu leukociti u grupam a 10— 20. Jedan i drugi p oslije c. imali su m alenu i tvrdu prostatu s p ojedinačn im leukocit im a i negativnim nalazom g o n o k o k a u uretralnom sekretu.

Još su ljepše reagirala tri s lučaja od njih pet, gdje je prostata s vez ik u lam a činila tumor, velik kao šaka djeteta. Jedan je slučaj ostao refrakteran, dok sm o kod jed n o g d o ­živjeli nažalost n eu godn o iznenađenje. Ovdje je c. provocirao n eu g o d n e senzacije u z g lo ­bovima, z b o g kojih je pacijenat od ležao 4 tjedna.

I. N. 32 god. činovnik. Pred dvije godine bio na odjelu zbog epididimitide, tri dana ima iscjedak. St. loci: Prostata dosta mekana, kvrgasta, čini s vezikulama, koje su obostrano infiltrirane, tumor kao kokošje jaje velik, slabo pomičan, bolan. U eksprimatu leukociti u grupama 10— 12. Dijagnoza: Prosta­titis et vesiculitis gonorrh. Poslije trećega c. pacijenat dobiva bolove u lijevom koljenu i desnom skoč- nom zglobu. Nakon tjedan dana, kada su bolovi prestali, daje se četvrta doza, iza koje se javljaju bo­lovi u lijevom ramenu. Za tri dana pacijenat dobiva petu dozu, i sada se javljaju ponovno bolovi u li­jevom koljenu i desnom skočnom zglobu s temperaturom od 39° C. Palpatorno iza pete doze nije se nalaz na prostati bitno izmijenio. Pacijenat je odležao četiri tjedna u krevetu. Dobivao je kupke i arthi­gon intravenozno, a nakon svršene serije arthigona otpušten je kući bez ikakovih subjektivnih simptoma, dok je prostata bila znatno manja i tvrda.

4

398

Refrakteran je slučaj bio ovaj :H. S. 40 god. konobar. Šest tjedana ima gonoreju a u zadnje vrijeme osjeća boli za vrijeme defe-

kacije. St. loci: Prostata i obje vezikule čine tumor veličine šake djeteta, tvrdo elastične konzistencije, glatke površine, jedva pomičan. Gonokoki u uretri pozitivni. Dijagnoza: Urethritis, prostatitis et vesicu­litis gonorrh. Iza svršene kure sa c. nalaz je ostao isti. Pacijentu je davan arthigon intravenozno, pa mu se je stanje znatno poboljšalo. Otpušten je s nalazom: Prostata čini tumor nešto veći od golubinjeg jajeta. Oba se lobusa diferenciraju. Isto tako i vezikule, koje su infiltrirane i kvrgaste. Gonokoki su u uretri ostali pozitivni.

Interesantno je kod toga pacijenta, da su lokalne reakcije na c. b ile slabe, a razvi­jale su se tek iza 3 6 — 48 sati. Žarišnih reakcija skoro i nije bilo. Kad sm o mu dali je- danputa intramuskularno onda je reakcija trajala kako je to prije p ob liže bilo op isano , tjedan dana. Iako u ova dva slučaja c. nije zadovoljio , pokazalo se je n jegovo u sp ješn o dje lovanje u već prije spom enuta tri slučaja.

J. M. 30 god. postol. pomoćnik. 20 dana ima gonoreju. St. loci: Prostata s vezikulama čini tumor velik kao šaka djeteta, tvrd, glatke površine, slabo pomičan. U uretri gonokoki pozitivni. Dijagnoza: Urethritis, prostatitis et vesiculitis gonorrh. Iza kure sa c. bio je nalaz slijedeći: Prostata srednje velika, mekana, lijeva vezikula infiltrirana, kao lješnjak velika, mekana. Desna vezikula jedva nešto infiltrirana. Gonokoki u uretri negativni.

N. K. 30 god. činovnik. Godinu dana liječio privatno gonoreju. St. loci: Prostata velika kao kokošje jaje, mekana. Obje vezikule mekane, kao mali prst debele. U eksprimatu leukociti u grupama 20— 30— 40. Gonokoki u uretri pozitivni. Iza c. nalaz je ovaj: Prostata srednje velika, tvrdo elastična. Vezikule se jedva palpiraju, a u eksprimatu leukociti 8— 10. Gonokoki u uretri negativni.

Š. M. 22 god. radnik. Ima gonoreju 4 tjedna. St. loci: Prostata i obje vezikule čine tumor velik kao šaka djeteta, tvrd, slabo pomičan. Gonokoki u uretri negativni. Iza c. bio je nalaz ovakav: Prostata malena, dosta mekana. Vezikule se ne palpiraju. U eksprimatu u svakom vidnom polju pojedi­načni leukociti.

Kako v id im o i ovdje je c. dokazao, da ga je vrijedno zadržati u terapiji gonoreje. A da katkada znade i n eu godn o iznenaditi poučili su nas prije spom enuti slučajevi.

Još sm o imali od kom plikacija 4 slučaja a r t r i t i d e . Tri muška, jedan ženski. U sva tri muška slučaja davao je zadovoljavajući rezultat. B ile su to jedna m ono- i dvije poliartritide. Pacijenti su d ošli s otečenim bolnim zglobovim a, temperaturom iznad 38° Č , dok p asivne i aktivne kretnje nijesu bile m oguće ni u najmanjoj ekskurziji. U sva tri s lu­čaja bili su gon okok i pozitivni u uretri. Od ove trojice, dvojica su otpuštena iza liječenja s c. bez ikakovih klinički patoloških sim ptom a, dok su kod trećega b ile aktivne kretnje u ramenom zglobu nešto skučene, a okolna je muskulatura bila atrofična. U toploj kupki bile su i kod ovoga pasivne kretnje m ogu će u punoj mjeri i b ezb o ln e . Znači, da ni ovdje nije bio zg lob oštećen . Slučaj se ponašao ovako:

W. E. 31 god. radnik. Osam tjedana ima gonoreju, a 14 dana upalu lijevog ramenog zgloba i desne šake. St. loci: Treći prst desne ruke otečen, osobito u predjelu zglobova. Tendo toga prsta odeb- ljan. Pasivno i aktivno gibanje umanjeno. Na čitavoj ruci tremor. Lijevi humeralni zglob nešto otečen, na pritisak jako bolan. Svako gibanje nemoguće, temperatura 38° C, gonokoki u uretri pozitivni. Dijag­noza: Urethritis et tendovaginitis gonorrh. acuta. Iza druge doze c. desna ruka skoro b. o. Oteklina je splasnula, a bolovi su jedva prisutni kod ekstenzije. Bolovi u lijevom ramenu jači. Iza četvrtoga c. desna ruka b. o. Lijevo rame jedva bolno, minimalne kretnje moguće. Iza šestog c. bolovi neznatni, aktivne kret­nje moguće za 30°, a pasivne još i više. Iza svršene kure kretnje u ramenu moguće za 45°. Desna rukab. o. Spontanih bolova nema, tek na pritisak s prednje strane. Dvadeset dana iza c., pošto je pacijenat grijao rame na dijatermiji, pasivne su kretnje u kupki posve normalne, a od aktivnih abdukcija moguća samo za 45°. Okolna muskulatura atrofična. Nalaz gonokoka već poslije petoga c. u uretri negativan.

Interesantan je slijedeći slučaj:A. H. 25 god. radnik. 14 dana ima gonoreju. 5 dana boli ga desno koljeno, a 2 dana desna šaka.

St. loci: Desno koljeno otečeno, bolno na pritisak. Pasivne i aktivne kretnje nemoguće. Desni ručnizglob otečen, bolan na pritisak. Na ekstenzornoj strani vaginae tendinum otečene, mjestimice fluktuiraju. Dijagnoza: Arthritis et tendovaginitis gonorrh. ac. Iza prve doze c. stanje se pogoršalo. Zglob desne ruke još je jače otekao, a na lijevom ručnom zglobu javlja se početak upale s oteklinom i bolovima. Iza dru­gog c. upala se na lijevoj ruci širi i na metakarpofalangealne zglobove četvrtog i petog prsta. Jenjava na desnom koljenu i na desnoj ruci. Iza trećeg c. stanje na lijevoj ruci ostalo isto, a znatno se popra­vilo na desnom koljenu i desnoj ruci. Iza šestog c. koljeno i desna ruka b. o. Na lijevoj ruci oteklina splasnula, boli neznatne, kretnje u dosta velikoj ekskurziji. Iza svršene kure desno koljeno i desna rukab. o., a na lijevoj je oteklina nestala. Bolovi su neznatni, a pasivne i aktivne kretnje u punom opsegu moguće. Gonokoki su u uretri negativni.

Interesantan je taj slučaj stoga, što je c. provocirao upalu na lijevoj ruci, koja seje ipak stišala do kraja kure. P oučan je zato, da ne treba u slučaju pogoršanja odmahprekinuti davanje c., već oprezno produžiti liječenje i točn o pratiti slučaj.

Kod trećeg slučaja bilo je djelovanje uspješnije:E. D. 25 god. radnik. 2 mjeseca ima gonoreju, a 8 dana boli ga desno koljeno. St. loci: desno

koljeno otečeno, fluktuira, jako bolno. Kretnje nemoguće. U uretri gonokoki pozitivni. Dijagnoza: Ureth­ritis et gonitis gonorrh. ac. dextra. Već iza drugog c. koljeno je skoro sasvim splasnulo, bolovi su ne­znatni, a pacijenat može sam flektirati nogu. Iza tri c. bolovi su prestali, gonokoki u uretri su negativni. Nakon svršene kure koljeno b. o. Pacijenat otpušten iz bolnice klinički zdrav, s negativnim nalazom gonokoka u uretri.

399

Kod četvrtog slučaja, koji se još nalazi u liječenju, c. ne daje očekivani rezultat.T . P. 18 god. kućanica. Pred 10 dana zaboljeli su je desni lakat i koljeno. Lakat se je smirio, ali

koljeno sve više otiče. Venerična infekciju negira. Muž imao pred 5 godina gonoreju. St. loci: Desno koljeno otečeno, dosta tvrdo, jako bolno, u polufleksiji, okolica je edematozna. U uretri i cerviksu gono­koki negativni. Gonoreakcija pozitivna. Dijagnoza: Gonitis gonorrh. dextra. Iza dva c. bolovi popustili, sama oteklina nešto manja i mekanija. Pošto se stanje nije dalje poboljšalo ni iza petog c. kombinira se c. s intravenoznim davanjem arthigona. Stanje je za sada nepromijenjeno.

Kad promotrimo djelovanje c. kod svih prije spom enutih komplikacija, vid im o, da je kod svih 28 s lučajeva b ilo 16 v idno poboljšanih, 6 klinički zdravih, 4 pogoršana, a 2refrakterna. Slika ne bi bila potpuna, kad se ne bi osvrnuli i na m ikroskopski nalaz uuretri i cerviksu kod tih komplikacija. Od njih 28 im alo je 25 pozitivan nalaz u sekretu. U 20 od njih postali su oni negativni v e ć za sa m o g davanja c., a u jednom slučaju iza svršene kure. U 4 s lučaja ostali su pozitivni (v idi skrižaljku II.). Ako se uzme u obzir,

T a b e l a II.

D i j a g n o z aGonokoki negativni Gonokoki

pozitivni SvegaPod kurom c. Iza kure c.

muška 4 — — 4Urethritis

ženska 2 — 2Urethritis et cervicitis 4 1 3 8Cervicitis — — 1 1Vulvovaginitis infant. — — 1 1

muški 13 1 2 16ženske 7 — 2 9

U k u p n o 30 2 9 41

da su od ta 4 slučaja 2 napustila liječenje v eć iza drugog o d n osn o 4 c., a ostala dva još nijesu svršila liječenje, onda su rezultati izvrsni. Tim više, kad znamo, da dosadanje vakcine ne uplivaju kod kom plikacija na gon o k o k e sluznica. Istina pacijenti su liječeni i lokalno, danas uobičajenom terapijom, ali se rezultati poklapaju sa 16 naših s lučajeva upaljenih sluznica bez komplikacija. N o o tom e kasnije.

Na osnovu ov o g m alen og broja slučajeva komplic irane g on oreje uvjerili sm o se, da je c. sredstvo na svaki način bolje od dosadanjih vakcina, jer je utjecao i na g o n o k o k e u uretri odnosn o cerviksu, što kod dosadanjih vakcina n ijesm o opažali.

A sada ostaje još prije spom enutih 16 slučajeva n e k o m p l i c i r a n e m uške i ženske gonoreje (vidi skrižaljku II.). Od čistih u r e t r i t i d a imali sm o 4 m ušk e i 2 ženske , od svakih po 1 kronične naravi, dok su ostale 4 b ile akutne i to 3 m ušk e i 1 ženska. U sva 3 slučaja m uške akutne totalne gonoreje , gonokoki su prije liječenja c. bili pozitivni. U jednom su slučaju oni postali negativni iza treće, a ostala dva iza pete doze c. Ostali su trajno negativni i iza provokacije u dva slučaja, dok su kod trećeg nakon 4 tjedna p o ­stali opet pozitivni. N o taj je pacijenat 2 tjedna prije toga svojevo ljn o napustio bolnicu, pa se je m ogao i vani ponovno inficirati. Četvrti slučaj m uške kronične gonoreje im ao je iza se d m o g a c. negativni nalaz gonokoka. Od ženske uretritide imali sm o jedan akutni i jedan kronični kazus.

D. T . 24 god. bez zanimanja. 6 nedjelja ima iscjedak, ovdje je već 5 tjedana. St. loci: U uretri gonokoki stalno pozitivni već šesti tjedan, unatoč neprestanog mijenjanja lokalne terapije. Dijagnoza: Urethritis gonorrh. ac. Već iza trećeg c. nalaz na gonokoke negativan, ostao je jednako i iza provokacije.

O va je pacijentica dosta jako reagirala na c. Lokalne reakcije na ruci b ile su isprva s lab e kod prve dvije doze, a on da uvijek vrlo jake. Onaj dan, kad je c. apliciran, imala je uvijek jači isc jedak. Od općenit ih sim ptom a dobivala je ob ičn o m učninu i glavobolju, jedanput čak i zimicu s tresavicama, a temperatura je često prelazila i 38° C.

A. B. 18 god. služavka. 6 mjeseci ima gonoreju. St. loci: U uretri već 10 tjedana, koliko je na lije­čenju, ima stalno gonokoke pozitivne. Dijagnoza: Urethritis gonorrh. chron. Već iza trećeg c. nalaz na gonokoke postao je negativan i ostao još 4 tjedna iza svršene kure, kad jer pacijentica ostavila bolnicu.

Imali sm o još slučaj c e r v i c i t i d e , koji je ostao potpuno refrakteran, prem da sm o c. davali lokalno u sam e porcije. N alaz na gon ok ok e negativan tek 2 m jeseca iza svršene kure, a ostao je takav još 3 tjedna, kad je pacijentica napusti la bolnicu. Interesantna je slučajnost, da sm o u oba kazusa, gdje je c. davan lokalno u porciju, ostali bez pozit ivn og rezultata, čak sm o doživjeli u prije spom enu tom slučaju ad n ek s it id e propagaciju procesa.

4 «

400

U jednom slučaju v u l v o v a g i n i t i d e četirigodišnje djevojčice, aplicirali sm o c. u polovičn im dozam a supkutano (0 '0 5 — OM— 0'2— 0'4). No slučaj se ponašao potpuno rezi­stentno. Lokalne reakcije b ile su kod toga djeteta vrlo s labe. Od žarišnih vidjeli sm o sam o veom a pojačani iscjedak, a od općenit ih osim supfebrilne temperature ništa naročitog. Još danas skoro 4 m jeseca iza c. unatoč često mijenjane lokalne terapije gon okok i su stalno pozitivni.

Od 8 slučajeva, gdje su gonokoki bili pozitivni u u r e t r i i c e r v i k s u , bila su 4 kronične, 3 subakutne a 1 akutne prirode. Od kroničnih s lučajeva u dva su gon okok i pod c. postali negativni, i to jedan nakon druge doze, a drugi nakon završene kure.

K. A. 22 god. služavka. Pred 7 mjeseci liječila gonoreju, no od tada ima stalno iscjedak. St. loci: U uretri i cerviksu gonokoki pozitivni. Dijagnoza: Urethritis et cervicitis gonorrh. chron. Već iza druge injekcije gonokoki su postali negativni i tako ostali još 4 tjedna sve do dana, kad je pacijentica dobila provokaciju i s negativnim nalazom otpuštena iz bolnice.

U drugom slučaju pacijentica je liječila na odjelu već tri m jeseca gonoreju, koju je akvirirala tri m jeseca prije toga. G on okok i su bili stalno pozitivni u cerviksu i u uretri. P o s l i je završene kure sa c. postali su negativni i kao takovi su ostali još 6 nedje lje kasnije, kada je pacijentica otišla iz bolnice. Ostala dva slučaja, od kojih jedan ima 12 m jeseci a drugi već dvije g o d in e gonoreju, nijesu reagirala i gon okoki su ostali još do danas tri m jeseca iza c. pozitivni u uretri i cerviksu. Od tri subakutna slučaja jedan nije reagirao. G onokoki su još 6 tjedana iza c. pozitivni i pacijentica se još liječi dalje lokalno. Zato su u dva druga slučaja već iza trećega c. gon okok i u uretri i cerviksu postali negativni.

M. S. 21 god. služavka. Dva mjeseca ima gonoreju. Ovdje je u liječenju 4 tjedna. St. loci: Gono­koki u uretri i cerviksu trajno pozitivni. Dijagnoza: Urethritis et cervicitis gonorrh. subac. Iza trećegac. postali su gonokoki negativni i ostali su tako iza menstruacije i iza provokacije, koja joj je dana 6 tjedana kasnije.

U drugom slučaju gd je su gonokoki bili 5 tjedana pozitivni, a pacijentica imala već dva m jeseca prije toga gonoreju, postali su negativni već iza trećega c. U jednom akutnom slučaju gonoreje uretre i cerviksa, gon okok i su postali u cerviksu negativni iza svršene kure, dok su u uretri ostali pozitivni još .4 tjedna.

Ako uočim o činjenicu,- da su od ovih šesnaest , prije spom enutih, muških i ženskih nekom plic iranih gonoreja, kod d ese t njih gon okoki postali negativni već u prvoj p o lovin i kure, u jednom iza dovršene kure, a pet da ih nije reagiralo, onda m oramo priznati, da se c. afirmirao i kod upaljenih sluznica. Tim više , što se ovi rezultati poklapaju s n a la ­zom na sluznicam a kod prije spom enutih 25 komplikacija. Kod tih su gon okoki postali pozitivni tek u četiri slučaja, a i od njih su dva napustila bolnicu već iza druge, o d n osn o treće injekcije. Skupivši sv e s lučajeve upaljenih sluznica, ubrojivši u njih i one kod kom plika­cija, vid im o, da je od njih 41 bilo sam o 9, na koje c. nije im ao utjecaja, dok su u 32 s lu ­čaja gon okok i ostali negativni. S vakako broj, koji im ponira (v idi skrižaljku).

Prikazavši ovako v iše ili manje svih 4 4 slučaja vidimo, da rezultati s c. nijesu zad o v o ­ljili sam o u 11 od njih, a u tom broju nalaze se i dva, koja su napustila bolnicu v eć na početku liječenja. Klinički zdravih otišlo je 15, od toga še s t kom plikacija , a v idno pobolj­šanih 18, od toga 6 komplikacija. N a svaki način uspjeh, kojim je c. dokazao svoje pravo na opstanak. Objektivno treba priznati, da od svih tih slučajeva nije ni jedan liječen isključivo sam o s c., jer su pacijenti dobivali i lokalno v eć uobičajenu terapiju. Kod k om ­plikacija mirovanje, o b loge i dijatermiju a instilacije kod gon oreje sluznica. N o zato ipak u poredbi s ostalim a, koji nijesu primali c., sam tok bolesti b io je znatno skraćen, subjek­tivne tegob e umanjene, a ozdravljenje p osp ješen o . Pogoršanja opazili sm o u 4 kom p lic i­rana slučaja, od kojih su dva bila oosta neugodna. N o pitanje je, ne bi li ovaj broj, koji je u procentim a razmjerno v isok (oko 9 % ) ostao isti i kod znatno v e ć e g broja s lučajeva i tako se u postotku znatno sm anjio.

Svrha ov o g prikaza nije bila sastavljati kakovu statistiku o d n osn o fiksirati postotke uspjeha s c. Još manje izricati definitivni sud o njegovoj vrijednosti, jer je za to potreban znatno veći broj slučajeva a i veća egzaktnost promatranja, koja je prije m oguća na kli­nikama, n ego na prenatrpanim boln ičk im odjelim a. Prikazano je d je lovanje c. kod razno­vrsnih slučajeva gonoreje, sa svim njegovim dobrim i slab im stranama. Na temelju o v o g kratkotrajnog promatranja u zadnja 4 m jeseca, mi sm o došli do iskustva, da se rezultati ne razlikuju u m nogom od onih na njem ačkim klinikam a i bolnicam a. Vidjeli sm o, da je osob ito podesan u praksi, jer se reakcije podnašaju dobro. Izuzev onih, iza aplikacija direktno u porciju. O ve su p osljedne p odesne sam o u zavodu, a n ikako u privatnoj ord i­naciji, zb o g sim ptom a, prije spomenutih. Radna sp o so b n o st nije umanjena, ako s e c. inji- cira supkutano. T im neznatnim subjektivnim s im ptom im a pridružuje se brzo poboljšanje objektivnog nalaza kod slučajeva, koji na običnu terapiju nijesu pokazivali tu tendenciju .

40 i

Kod promatranja njegovih s labih strana nijesm o ih kvalificirali kao takove, da bi zb o g njih odbili c. O ne su nas sam o poučile , da kod n jegove primjene treba biti oprezan i sp re­man čak na neugodna iznenađenja, koja se ipak toleriraju zb og ve l ik og broja u spješn ihkazusa. Kad znamo, da su nas kod komplikacija često iznevjerile vakcine i ina n esp e c i­fična terapija a isto tako i lokalna kod oboljenja sluznica, onda taj broj refrakternih od nosn o pogoršanih s lučajeva nije tako velik, da bi zb og n jega morali zabaciti c. T imviše, što su se u zadnje vrijeme počeli javljati g lasov i protiv in travenoznog davanjaarthigona, jedne od najboljih vakcina. Prem da se mi do danas o tom e n ijesm o uvjerili, potrebno je uzeti u obzir i ovu činjenicu,

Ukratko mi do sada n ijesm o imali jed no sredstvo, koje bi uspješno d jelovalo na kom plikacije i na lokalna oboljenja s luznica u isti mah. U tom e je c. u velikoj prednosti pred ostalim vakcinam a i znači neosporan uspjeh d anašnjeg liječenja. T im v iše što se ne mijenja i ne stari poput ostalih vakcina. C. je svakako prema našem iskustvu jedan pozi- tivum u terapiji gonoreje. Vrijedan da ga se prihvati u praksi i da ga se primijeni u svakom slučaju bez sk ep se , s kojom danas su srećem o s potpunim pravom, m noštvo n o­vih preparata, od kojih tek rijetkima uspijeva da se afirmiraju.

C om pligon je ispunio nade, koje su u njega njegovi autori polagali, stavljajući ga u red najvažnijih antigonoroika. A to mu i mi rado priznajem o našim iskustvom .

Zusammenfassung.Dr. A r t u r M a j e r , Zagreb: C o m p l i g o n in der B e h a n d l u n g der Go n o r r h o e .

(Aus dem Spital der barmherzigen Schwestern; Chefarzt Primarius Dr. I. Beuc.)Das von P i e p e r und W o l f f e n s t e i n hergestellte und in der Therapie eingeführte Gonotoxin

C o m p l i g o n bringt die Fa. Schering-Kahlbaum A. G., Berlin, in Verkehr. Seine Wirkung wurde an der dermato-venerologischen Abteilung des obigen Spitals während der letzten 3 Monate beobachtet u. zw. an einer Reihe von männlicher u. weiblicher, komplizierter und unkomplizierter Gonorrhoe. Das C. wurde jeden dritten Tag subkutan in die Oberhand in einer Serie von insgesamt 8 Injektionen appli­ziert. Die Reaktionen vertrugen die Patienten ohne Beschwerden, sowohl die lokalen, wie auch die Herd- und Allgemeinreaktionen. Die Temperaturen waren meistens subfebril und stiegen selten bis 38° C. Nur einmal wurde intramuskulär injiziert, die Reaktion war so stark und schmerzhaft, dass der Pa­tient eine ganze Woche für jede Arbeit unfähig war. Der therapeutische Effekt war im allgemeinen zu­friedenstellend, obwohl es auch resistente Fälle gab, dreimal sogar wesentliche Verschlechterungen. Mit bestem Erfolg reagierten die Gelenksaffektionen (Mono- und Polyarthritiden), welche mehr oder weni­ger schmerzhaft, geschwollen oder unbeweglich waren. Nach der Behandlung mit C. wurden fast alle Kranken mit restlosem Befund entlassen. In dieser Hinsicht hat das C alle Erwartungen, die man in ihn setzte, erfüllt. Bei Adnexitis-Fällen hatten wir auch gute Erfolge. Bei einer Patientin, bei welcher sich zur Zeit der Menstruation Adnex-Tumoren entwickelten, die das kleine Becken beiderseits bis zum Knochen ausfüllten, begleitet mit Temperatur von 39° C und mit starken Schmerzen, die nur mit Pan­topon zu stillen waren, war der Effekt überraschend. Selbstverständlich ruhte die Patientin u. bekam lokal kalte Umschläge. Zufriedenstellend waren auch die Ergebnisse bei Fällen von Prostatitis, wo die Pro­stata samt Samenblasen in solchem Grade infiltriert war, dass sie eine kindesfaust-grosse Geschwulst bildete, und» wo nach Behandlung mit C. der Befund fast normal war. Bei Epididymitis-Fällen vermerk­ten wir Verbesserungen, aber infolge zu kleiner Zahl von diesen Fällen sind wir vom richtigen Wert des C. nicht überzeugt. Die Schleimhautentzündungen reagierten mit verschiedenen Resultaten. Es gab Fälle, wo die Gonokokken im Sekret schon zur Zeit der Applikation und auch später dauernd negativ blieben. Es gab aber auch solche, bei denen wir keinen Erfolg verzeichnen konnten. Jedenfalls ist ein grösseres Material notwendig, um ein entgültiges Schlusswort fällen zu können. Ausser diesen Erfolgen kamen auch unangenehme Enttäuschungen vor. Bei einem Prostatitis-Fall kam es schon im Anfang der Behandlung mit C. zu starken und schmerzhaften Affektionen an mehreren Gelenken. Bei 2 Fällen von Adnexitis chronischer Natur, veranlasste die Behandlung mit C. eine akute Entzündung in solchem Masse, dass von infiltrierten Adnexen in der Dicke eines Fingers, faustdicke Tumoren entstanden. Ein Fall beruhigte sich bereits nach Behandlung mit Arthigon, dagegen hat der Zweite nach 4 Wochen mit Dauer­temperaturen bis 38° C im verschlechterten Zustand das Spital verlassen. Bei einem Fall von Epididy­mitis, wo die Entzündung nach C. zurückzugehen begann, verschlechterte sich jäh der Zustand nach der dritten Injektion. Da sich der Zustand auch nach der vierten Dosis nicht änderte, wurde das C. ausge­setzt. Die applizierte Milch hat den Zustand gebessert und der Patient verliess bald danach aufeigeues Verlangen das Spital. In einem Falle, wo die entzündete Prostata samt Samenblasen eine kindesfaust- grosse Geschwulst bildete, war dieselbe refraktär, und verkleinerte sich erst nach Anwendung von Ar­thigon.

Alles zusammenfassend und trotz oben angeführter Misserfolge, kamen wir zur Überzeugung, dass das C. jedenfalls ein Positivum in der Behandlung der Gonorrhoe bedeutet, obwohl sein Wert nicht absolut ist, was auch seine Autoren zugeben. Dass man bei seiner Verwendung vorsichtig vorgehen muss, bezeugen die oben angeführten Fälle. Aber jedenfalls ist das C. beachtenswert und in einer grossen Zahl komplizierter und unkomplizierter Fälle von Gonorrhoe wirkungsvoll. Und so erfüllt es im Ganzen genommen die Hoffnungen, die seine Autoren hegten, indem sie es in die Reihe der wichtigsten Mittel in der Therapie der Gonorrhoe stellten.

402

Pojave na koži novorođenčadi.Prof. Dr. Ernst M a y e r h o f e r , pretstojnik kr. pedijatričke klinike, Zagreb.

I. Kožne pojave uopće imaju — govoreći sasvim op ćen ito — za dječjeg liječnika veliku važnost. A i opća oboljenja različitih vrsta, koja su se bila do ned avno smatrala u derm atološkom p ogledu p o sv e neinteresantnima, dobila su baš z b o g njihovih kožnih pojava za pedijatra u najnovije vrijeme sv e veće značenje.

Od mnogih primjera hoću ovdje samo da potsjetim na tuberkulozu ranog djetinjstva s njezinim tako čestim tuberkulidima i na reumatizam školske dobi s njegovim raznolikim reumatičkim egzante- mima. — Da prijeđem odmah na svoju temu, treba da prije svega spomenem, da je baš novorođenačka dob neobično bogata najraznolikijim i najzanimljivijim kožnim pojavama. Ipak nijesu te kožne pojave stekle još onu pažnju, koju bi zaslužile.

Radi b oljega pregleda podijelit ću te m noge kožne pojave novorođenčadi u dvije v e ­like grupe: a) u grupu p a t o l o š k e prirode i b) u grupu f i z i o l o š k e prirode, c) Nakraju iznijet ću još kratak pregled o pedijatričkoj literaturi onih kožnih pojava, koje sub ile predm etom studija u našoj zagrebačkoj dječjoj klinici.

II. P a t o l o š k e k o ž n e p o j a v e . Za derm atologa i za pedijatra najpoznatije suprve kožne promjene u toku k o n g e n i t a l n o g l u e s a . Pojedinosti luet ičnog egzantem a n ovorođ en čad i m ogu baš u Vašem krugu — zb o g kratkoće vrem ena — da izostavim. — D ruge također vrlo očite kožne pojave novorođenčadi, ali koje do laze v iše pregledu d ječ­jem liječniku, jesu i k t e r i č k a k o ž n a o b o l j e n j a , koja prate b o lesn ič k e procese najraznolikije et io logije . Ovdje ne ću govoriti o ob ičnom ikterus neonatorum fiz io loške prirode, jer on pripada grupi b io lošk ih promjena na koži. Od patoloških vrsta ikterusa spom injem ovdje „ i k t e r u s g r a v i s n e o n a t o r u m “, koji uz anatom ske pojave jakog ik teričkog oboljenja velikih m ozgovn ih jezgra dovodi do smrti. Nadalje spom injem karak­teristični popratni l a k i i k t e r u s k o d g e n i t a l n o g l u e s a , koji u daljem toku pruža dječjoj koži neku sm eđastu boju, nalik na duhansku, te je m ožem o najbolje označiti fran­cuskim izrazom „café au la it“. Sasvim drugu boju daje popratni i k t e r u s k o d k o n g e - n i t a l n i h a n o m a n i j a j e t a r a , ž u č n o g m j e h u r a i ž u č n i h c i j e v i . Taj ikterus pokazuje n ag lo rastuću jakost i d obiva napokon sasvim karakterističnu tam nom aslinastu sm eđ u boju, odatle se može u izrazitim slučajev im a tako reći „prima v is ta “ d ijagn ost ic i­rati koja kongenitalna jetrena anomalija. N apokom hoću još da ukratko sp om en em p o ­p r a t n i i k t e r u s p r i s e p s i novorođenčadi. S ve forme sep tičk oga ikterusa b ile su starijim liječnicima m nogo poznatije n ego nama m odernim liječnicima. Mi naime m o ž e ­mo — hvala aseptičkom p ogonu u rodilištim a i u m odernim dječjim boln icam a — d oživ­jeti puerperalne infekcije novorođenčadi sam o izuzetno. Tako su n. pr. sada dva akutno- septička oboljenja novorođenčad i sa p osve karakterističnim ikteričkim p ojavam a —- tzv. B u h l - o v a i tzv. W i n c k e l - o v a b o les t — na sreću gotovo sasvim nestala, ß u h 1-ova bolest je zapravo akutna degeneracija m asn og tkiva n ovorođ en čad i sa septičk im krvare­njima na koži i s luznicam a i sa osob ito jakim tamnim kožnim ikterusom. Taj ikterus vlada tako očito s im ptom atologijom B u h l - o v e bolesti, da su m nogi stari autori B u h l - o v u bolest stavili s drugim letalnim ikteričkim oboljenjim a u jednu posebnu grupu pod nazi­vom „ i k t e r u s m a l i g n u s n e o n a t o r u m “. Ikterus druge jedne rijetke s e p se novorođ en ­čadi, tako zvane W i n c k e l - o v e bolest i ima također svoju p osve karakterističnu boju, koja se ist iče j a k o m c i j a n o z o m . C jelokupnu sim ptom atoiogiju W i n c k e l - o v e b o­lesti daje nam ovaj latinski o p is : „ C y a n o s i s a f e b r i l i s i k t e r i c a p e r n i c i o s a c u m hae m o g l ob inuri a “. — U grupi puerperalnih infekcija novorođenčadi, koje teku s različitim lokalnim kožnim reakcijama, ne sm ijem o zaboraviti na i n f e k c i j u p u p k a i na e r i z i p e l n o v o r o đ e n č a d i . Vrbanac novorođ en čad i nastaje ili sam osta lno kao za se­bna bolest dosad zdravog djeteta, ili je to popratna s im ptom atska pojava op će sepse . Prem a tom e će se postaviti i prognoza. Sam ostalni zasebni vrbanac n ovorođenčeta m o ž e se izliječiti, kako ja to uvijek i p onovn o ist ičem i kako sam to v iše puta kod odnosn ih slučajeva m ogao doživjeti, dok n ovorođ en ačk i vrbanac kao sim ptom atska pojava op će se p se ima smrtnu progrozu svoje tem eljne bolesti.

Stručni udžbenici, pa i pedijatrički, obazirali su se dosad premalo na tu razliku, tako da se pro­gnoza vrbanca kod novorođenčeta smatra neopravdano vazda letalnom. Neiskusni liječnik, koji je u tom pitanju upućen samo na knjigu i koji ne poznaje tu od mene spomenutu razliku između običnoga i septičkog vrbanca, dolazi prema tome u opasnost, da u svojoj praksi pri novorođenačkom vrbancu postavi previše smrtnu prognozu. A i stari, iskusni dječji liječnici bili su pri ovim napadnim pojavama na koži i sluznici često skloni mišljenju, da se radi o sepsi, gdje su bila u istinu samo drugovrsna t. j. nesept i čka oboljenja. Tako spominjem već radi kurioziteta, da je još praški pedijatar A. E p s t e i n držao gonokoknu blenoreju novorođenčadi prije otkrića gonokoka simptomom sepse. Isto tako držao je

403

A. Epst ei n, da je ikterus neonatorum, koji mi sadašnji liječnici smatramo sasv i m f i z i o l o š k o m p oj a v om, simptom koje septičke infekcije. Trag tome krivom mišljenju o prevladavanju „sepse“ kod novorođenčadi pri svakoj vrsti kožnih pojava nalazimo još i kod A. C zerny-a , koji također potječe od Epstei n- ove škole i koji je zajedno s Keller-om nastojao da novorođenački ikterus dovede u vezu s prvim naseljavanjem bakterija u crijevnom kanalu. Po toj teoriji, kojoj se kasnije priključivo i Unger , bio bi dakle fiziološki ikterus „najlakša forma“ septičkog ikterusa. Ja sam otklanjam iz principijelnih razloga najoštrije takvo tumačenje, gdje se pri bitno f i zi o lo ški m pojavama traži p at ol oš ka et i o- 1 og i j a.

U novorođenačkoj dobi osob ito je važna grupa bolesti, koja obuhvaća r a z l i č i t a i z n a k a ž e n j a , gdje i kožni organ u velikoj mjeri učestvuje. Spom injem ovdje raznolike kožne anom alije i kožn e defekte p očevš i od neznatnoga tkz. k u t i s n o g i a m n i o n o g p u p k a , od sasv im malenih nevažnih k o n k o n g e n i t a l n i h k o ž n i h d e f e k a t a na tje­menu sve do v r l o r a š i r e n i h d e f e k a t a t i j e l a , koji su ujedno praćeni velikim kožnim defektim a. Pritom pomišljam na tešk e p r o c j e p e h r p t e n j a č e , na vrlo ras­prostranjene e v e n t r a c i j e i na relativno čestu e k t o p i a v e s i c a e . Ali nijesu samo v e ­liki kožni defekti važni, već i p o sv e m alene defektivne tvorbe, kao n. pr. poznati tipični okrugli, u početku često poput rane prirođeni kožni d e f e k t i n a t j e m e n u n o v o r o đ e n ­č e t a mogu kadikad izazvati neko uzbuđenje, a i za liječn ika m ogu dobiti kakvu prak­tičnu važnost.

Tako se n. pr. sjećam u klinici rođenog djeteta, koje je imalo na tjemenu kongenitalni kožni defe- kat, koji je sjećao na neku ozljedu. A i otac djeteta imao je začudo na tjemenu neku malu „tonzuru“. koja također potječe od kongenitalnog kožnog defekta. Zbog toga nastala je u svoje vrijeme od strane porodice žestoka i neopravdana tužba na primalju, jer da je ona prouzročila „tu tobožnju ozljedu s vrškom klistirne štrcaljke“. Istom pojava istoga kožnoga defekta na istom mjestu kod unučeta uvjerila je konačno porodicu o h e r e d i t a r n o m uzroku te kožne anomalije.

Tom prilikom trebalo bi još spom enuti sasvim ukratko k o ž n e n a b o r e i d u b o k e u d u b i n e , koje se opažaju kod onih defektivnih tvorba, kojima uzrok naslućujem u a m ­n i o n u ( „ A m n i o n v e r w a c h s u n g e n “). Ali patogeneza tih kožnih anomalija nije još d osad d osve objašnjena. — T ešk e , rijetke nakazne tvorbe kože s u : h y d r o p s f o e t u s u n i v e r s a l i s , nadalje e l e p h a n t i a s i s c o n g e n i t a i I c h t h y o s i s c o n g e n i t a . N aj­češće pruža nam se prilika da vid im o kongenita lnu ichthyosis. Kazuistika o tom o b o lje ­nju postoji v eć dulji niz god in a i prilično je obilna. Kod izrazitih slučajeva kongenitalne ichthyosis radi se o jakom odebljanju i povećanju ep iderme, koja sa svojim klinastim nastavcim a prodire duboko u korium. Tako obolje lo novorođ en če čini se kao pokriveno rožnatim oklopom raskidanim u glatke, veće ili manje p ločice , izm eđu kojih istječe krvavi serum. Z b og toga tvrdoga ok lopa nastaju velike sm etnje u m uskularnim kretnjama dje­teta. O sob ito pokazuje lice, gdje su obično vjeđe i u sn ice vrlo h iperem ičn e i ek tropioni- rane, svojom u k očen ošću izraz p osve nakazne m aske. C jelokupna sp o ljašnja slika takvog novorođenčeta tako je strašno groteskna, da se taj dojam, ako sm o takav izraziti slučaj sam o jedan jedini put vidjeli, ne m ože nikada da zaboravi. — O sob ito m jesto u okviru kožnih infekcija novorođenčeta zaprema tako česti p e m p h i g u s n e o n a t o r u m b e n i g - n u s . T o je prava infekcijozna b o les t novorođ en čad i, koja katkad p očin je i s groznicom („B lasen f ieb er“). P onajv iše manji mjehurići ne lokaliziraju se za razliku od p em p h igu s neonatorum syphilit icus na d lanovim a i tabanima. U sadržaju mjehurića b en ig n o g pem fi- gusa nalazi se osim drugih m ikroorganizama naročito s tap h y lococcu s aureus s vrlo m nogim eozinofiln im leukocitim a. Prognoza je b en ign og pem figusa, kako mu v e ć im e kaže, povoljna. S am o moram još naglasiti, da oboljenje m ože i dugo potrajati i katkad dovesti i do neu godn e furunkuloze kože. — Osim te ob ičn e lake form e p em figusa vid im o u vrlo rijetkim slučajev im a još i tešku formu, koja se naziva po prvom op is ivaču , praš­kom pedijatru R i t t e r - u v o n R i t t e r s h a i n i R i t t e r - o v a b o l e s t ili d e r m a t i t i s e x f o l i a t i v a R i t t e r . Kao uzrok toga m alignog akutnog pem figu sa navodi R i t t e r sam uvijek neku septikem iju, koje je mišljenje od kasnijih autora (n. pr. B a g i n s k y ) ob o ­reno. P o mojim vlastitim iskustv im a čini se, da je ipak stari R i t t e r im ao p ravo! Jer onih d esetak slučajeva, koje sam im ao prilike vidjeti, umrlo je b ez izuzetka od sepse .

Vrlo je poučna u tom pogledu bila za me jedna mala grupa takvih rijetkih slučajeva u vrijeme, kad sam pod Pi r quet - om uređivao na tada novo otvorenoj dječjoj klinici u Wienu odio za dojenčad. Tada u počet ku pogona, radili su još na novoj klinici različiti obrtnici, bilo je još svuda nereda, ne­čistoće i prašine od novogradnje. Osim toga bile su sestre njegovateljice još neiskusne i neškolovane. U toj nečistoj sredini nastalo je (1911.) više slučajeva Ritter-ova dermatitide, čiji je uzrok svakako bio ovaj atipični nered ; jer kasnije i kad su nastupile normalne prilike, nije se više nikad na istom odjeljenju pojavio ni jedan jedini autohtoni slučaj.

M eđu dermatoze, koje se pojavljuju, nerijetke i s tešk im općim stanjem, prema kraju n ovorođ en ačk e dobi i to ponajv iše kod djece na grudim a sp ad a od L e i n e r - a opisana e r y t h r o d e r m i a d e s q u a m a t i v a. U početku sv o g a razvitka pokazuje ova bolest neku vezu s ob ičn im intertrigom. Ali ona je u svojim izrazitim formama ipak p osve sa­

4Ô4

m ostalna opća bolest, gdje najteži s lučajevi pokazuju još karakteristično učestvovanje cri­jeva. — Na kraju te čitave grupe patoloških pojava još da sp om enem tri oboljenja, koja se prema jakosti svojih s im ptom a m ogu ovako poredati : to su s k l e r o e d e m , s k l e r e m i tzv. „ s k l e r o d e r m i a n e o n a t o r u m “. Najpoznatiji i u neku ruku popularni, dapače i m eđu nepedijatrima, jesu s k l e r o e d e m i s k l e r e m novorođenčadi, dok tzv. „ s k l e ­r o d e r m i a n e o n a t o r u m “ pripada već među rjeđe i nepoznatije kožne afekcije.

S tim kratkim, zb o g nedostatka prostora nepotpunim pregledom hoću da završim niz p a t o l o š k i h procesa novorođenčadi. U g lavnom m ožem o dakle reći, d a j e p a t o l o š k a grupa kožnih pojava n ovorođ en čad i vrlo r a z n o l i k a , ali d a j e — uz neznatne izuzetke — k a z u i s t i k a s v a k e p o j e d i n e b o l e s t i v r l o o s k u d n a . Drugim riječima, t. j. konkretnije, m ožem o re ć i : B u h l - o v a , W i n c k e l - o v a , R i t t e r - o v a bolest, nadalje e lephantiasis congenita , ichthyosis congenita , L e i n e r - o v a erythrodermia desquam ativa, zatim tzv. „sk leroderm ia n eonatorum “ i još m n oge druge bolesti kože č ine d od u še d u g n i z oboljenja, ali pripadaju s l u č a j n i m , rij e t k i m , što v iše n a j r j e đ i m k o ž n i m bolestim a.

III. M n ogo obilnija b iva kazuistika pojedinih kožnih pojava u narednom poglavlju, u kojem se obrađuje grupa f i z i o l o š k i - b i o l o š k i k o ž n i h p r o c e s a . Pri tom e obilju pojedinačnih pojava zacijelo ćete mi priznati, da je tako bogata kazuistika z a l i j e ­č n i k e m n o g o v a ž n i j a , a za istraživanje m n o g o z n a t n i j a od prije op isanih p a t o ­l o š k i h pojava i p r a v i h o b o l j e n j a , a od kojih će pojedin i liječnik u svojoj čitavoj praksi m oći vidjeti tek po koji slučaj. M nogi je od tih patoloških s lučajeva d o d u še s v o ­jim grotesknim sim ptom im a najveća rijetkost, ali je praktička vrijednost takvih u neku ruku „p an op tičk ih “ s lučajeva sam o neznatna. — D a započn em o s prvim satovim a n o v o ­rođenčadi, treba spom enuti , da se poslije otstranjivanja m a sn og verniksa pojavljuje koža kroz prve dane ž ivota crvena poput raka. T o je f iz io lošk i e r y t h e m a u n i v e r s a l e n e o n a t o r u m , čiju etiologiju zapravo još p osve točno ne poznamo. Po m om e je m iš­ljenju taj eritem ponajv iše u vezi s velikom nježnosti i go tovo baršunastom m ekoćom kože novorođenčadi, koja svojstva pripadaju b io lošk im oseb in am a novorođ en ačk e kože. N ovorođ en če ima naim e vrlo nježnu i tanku epidermu, pars papillaris je nadalje ob ilno sn abdjevena krvnom mrežom, tako da boja krvi m ože bolje prodrijeti n eg o kod odraslih. Kao i inače na koži iza svake jače hiperemije, tako dolazi i iza o p isa n o g in ic ija lnog eritema doskora l j u š t e n j e , koje m ože u nekim s lučajev im a poprimiti i znatne razmjere. Morfo­loški m ožem o dakle govoriti o d e s q u a m a t i o l a m e l l o s a , o s e b o r r h o e a s q u a ­m o s a ili i o i c h t h y o s i s s e b a c e a . T a je deskvam acija kože sam o djelom ična p o­java kojeg p osve op ćen itog Ijuštenja, pri kojemu učestvuju i s luznice. „Ljušti s e “, da upotrebim o taj izraz, jezik, usna sluznica, vagina i po najnovijem mišljenju i trahea s većim bronhijama. — D aljna je f iz io loška o seb in a u području k ožn og organa f iz io loška p h i m o s i s novorođenih, ili p o K a l a š n i k o v u „ s y m p h y s i s p r a e p u t i a l i s “, ali koja n e n a s t a j e deskvam acijom , n ego nasuprot n e s t a j e spontanom deskvam acijom slijepljenih stanica. — Jedna je prolazna kožna promjena, koja je u vezi sa sam im poro­đajem, e d e m a t o z n a p o r o đ a j n a o t e k l i n a n a onim d ije lov im a tijela, koji su kod poroda ležali dulje vrem ena pod utjecajem pritiska, a i krvavi k e f a l h e m a t o m g l a v e . U obim s lučajev im a radi se po mišljenju g in ek o lo g a ( J a s c h k e i dr.) i go tovo sv ih p e­dijatra o sasvim f iz io lošk im popratnim pojavam a pri porodu. B io lošk a priroda tih ob a- dviju kožnih pojava izlazi m eđu ostalim i iz n jihove p o svem ašn e bezazlenosti, koja bi se m ogla sam o stranim p ato lošk im kom plikacijam a dovesti u područje pravih pato loških procesa. — Vrlo je česta pojava na koži, koju nalazim o g o t o v a kod sve novorođenčad i, n a e v i pal l i d i , ili tzv. b l i j e d i m a d e ž i nad fizurama g lave i lica, t. j. na zatiljku, u srednjoj liniji glave, na čelu, na gornjem i donjem nosnom kraju, kao i vrlo često na objem a gornjim vjeđama. Kojiput su ti naevi pallid i tako m nogobrojni i tako rašireni, ili mogu kod vikanja djeteta tako jako potamniti, da zabrinute m atere baš zb o g toga dolaze liječniku. T akove matere m ožem o sva g d a utješiti time, ako im kažem o, da ti madeži već u prvim god inam a života pom alo nestaju, a kasnije sasv im iščeznu.

Samo kod plavih, mladih dama s nježnom kožom vide se katkad na zatiljku, t.- j. na granici šije i kose slabi tragovi tih madeža, ali to se jedva može smatrati kozmetskom pogrješkom. U Schil l er-ovoj povijesti tridesetgodišnjeg rata čitao sam, da bi Wa l l e n s t e i n baš u časovima srdžbe dobivao na čelu neku neobičnu crvenu pjegu, koju je njegova praznovjerna okolina tumačila nekom čudesnom pojavom. Po mome mišljenju ne radi se tu ni o čem drugom, nego o ostatku nekog osobito jako razvitog naevus pallidus iz novorođenačke dobi. — O tim nevusima izašla je nedavno anatomska rasprava H o c h s t e t - ter-ova. Od strane pedijatra upozorio je na te blijede madeže Zap pert. Ali davno prije tih učenih rasprava bila je činjenica tih blijedih madeža dobro poznata mađarskim seljacima, koji nazivaju te ma­deže šaljivim izrazom „rodin ugriz“ (po J ehl e- u. ) Upravo tim pučkim nazivom dolazi dobro do izra­žaja bezazleno značenje tih tvorevina. Posebno liječenje pri fiziološkoj prirodi tih madeža nije potrebno.

405

D e m m e r je nedavno (1Ô33.) preporučivao ugljičnu kiselinu u krutom stanju („Kohlensäureschnee“.) No to dolazi samo izuzetno u obzir. Ja sam nijesam nikad imao razloga da upotrebim bilo kakovu te­rapiju.

Od tih takozvanih „rodinih ugriza“ treba strogo razlučiti n a e v i v a s c u l o s i n o v o ­rođenčadi. Takovi naevi vascu los i znadu često pri naglom rastenju u sredini sami od seb e bez ik akvog krvarenja gangrenescirati i konačno obliterirati, a to je izvjesna o seb in a n ovo­rođenčadi.

Druga je kožna pojava, koja je po m om e mišljenju također fizio loška, a koja se po svojoj prirodi poput naevi pallidi krivo tumačila, tkzv. „ m o n g o l s k a p j e g a “ n ovoro ­đenčadi. Ne radi se tu — kako ću to još kasnije razložiti — nipošto o kakvom m ongol­skom rasnom obilježju, n e g o sam o o nekoj u evropskom pučanstvu sasvim autohtono nastaloj m odrosivoj pjegi na krstima, ili na drugim mjestima tijela kod jako pigm enti- rane novorođenčad i. — Dalja je funkcijonalna oseb in a kože novorođenčad i o b i l n a s e - k r e c i j a ž l i j e z d a l o j n i c a . U vezi s time ne stoji sam o intrauterina i ekstrauterina sekrecija verniksa, n ego i ob ilno stvaranje m i l i j a na koži uslijed zatvaranja izlaznih pu­tova žlijezda lojnica. Vjerojatno pripada ovam o i stvaranje e p i t e l n i h z r n a š c a („E pi­th e lperlen “) u srednjoj šavnoj liniji tvrdoga nepca. — Isto to liko je poznata kao i izrazito f iz io loška kožna pojava i k t e r u s n e o n a t o r u m , koji se otprilike kod 8 0 % sve novoro­đenčadi u manjoj ili većoj mjeri opaža. V eć ta tako česta pojava upućuje nas na to, da se tu radi o fizio loškoj, a ne o patološkoj pojavi. — Od manjih f izio loških reakcija kože i njezinih pripadnih dije lova još da sp om enem p o p r j e č n u l i n e u nokta ( S c h i c k ) , koja nastaje u matriksu nokta f iz io lošk i s labom ishranom za vrijeme tako z v a n o g f iz io lo šk og opadanja težine.

Ta se lineja pojavlja počevši od 28. dana života proksimalno na većim noktima ruku i nogu. Ta poprječna linija pomiče se za svakih deset dana po jedan milimetar naprijed, tako da se pre­ma stanju te udubine može u neku ruku prosuditi dob dotičnog dojenčeta, što katkad može da budevažno i u sudsko-medicinskom pogledu.

N o k t i s a m i m ogu pokazivati raznolike form e od kojih n e r a z v i j e n n o k a t , kojine seže do kraja prsta, pretstavlja dobro poznat znak nedozrelosti. — Ispadanje k o s ef iz io loški je regulirano, tako da izostajanje toga pravilnog ispadanja naznačuje različite op će smetnje, od kojih sam m ogao jedanput opaziti endokrinu smetnju u sm is lu m iksedem a.

Roditelji dotičnoga djeteta opazili su, da to dijete niti ne raste, niti ne dobiva na težini i da je svoju gustu, crnu fetalnu kosu na glavi zadržalo sve do desetoga mjeseca života. Sistematska terapija thyreoidinom nije samo izliječila miksedem, nego je i prouzrokovala konačno normalnu izmjenu kose.

Kožnom organu moramo genetički uključiti m liječne žlijezde. Prem a tom e pripada o t e k l i n a i s e k r e c i j a m l i j e č n i h ž l i j e z d a n o v o r o đ e n č e t a m u šk og i že n sk o g sp o la kožnim reakcijama. — O sob ita je pojava, koja se pokazuje pri sam o m ehaničkom podražaju i to kod sn ažn og sisanja, r u b n a u s n i c a m a u obliku d u g a čk o g mjehurića (tkz. „ S au gsau m “). Katkad se stvara u sredini gornje u sn ice na filtrumu okrugljast m je­hurić uslijed sisanja, koji m ože i prsnuti, te m ože n eu pu ćenoga navesti na krivu dijagnozu. Sasvim je p o seb n a reakcija na koži novorođenčeta od L e i n e r - a p onovno opisani e r y ­t h e m a t o x i c u m n e o n a t o r u m . Radi se tu o m alenim papuloznim, papulom ak u lozn im ili sam o o makuloznim osipim a, koji se m ogu opažati od prvoga dana ž ivota pa sve do preko prvoga m jeseca kod već in e novorođenčad i. Taj toksički novorođ en ačk i egzantem sjeća u svojim jačim formama na rubeole i na morbile, te je u prijašnja vrem ena često bio predm etom različitih pogrješnih dijagnoza, koje su s e protegle sve do područja in i­cijalnih luetičkih egzantema. N ek o se vrijeme — po mojem mišljenju također krivo — smatralo erythema toxicum neonatorum p osljed icom d ispeps ije i prem a tom e označivalo kao „erythem a d ysp ep t icu m “. Upravo erythema toxicum neonatorum d ovodi do s l i je d e će g p o se b n o g dijela m oga predavanja, tj. do objašnjenja svih onih kožnih pojava novorođ en ­čadi, koje sam proučavao, o d n osn o dao proučavati na zagrebačkoj dječjoj klinici.

IV. Ja sam sâm promatrao e r y t h e m a t o x i c u m n e o n a t o r u m već u vrijeme, dok sam bio asis tenat E p s t e i n - o v u Prahi (1907.) , gdje mi je udarilo u oči da su ti osipi, koji su se tada na E p s t e i n - o v o j dojenačkoj klinici go tovo svagd a označivali kao erythema „ d y sp e p t ic u m “ zapravo protekli bez ikakve d ispepsije . U opreci prema tadašnjim m išljenjima na praškoj dojenačkoj klinici postavljao sam kod m nogih takovih osipa u svojoj neprilici d ijagnozu: „erythema dyspepticum s i n e d y s p e p s ia “. Kasnije za vrijeme m oga as is tentskog rada u W ien u (1908 ,— 1923.) utvrdio sam kod m nogih slučajeva, da novorođenački egzantem nerijetko prolazi po pravilima seru m sk og egzantem a i da se poput drugih alergičkih osip a širi po m om e pravilu o frakcijoniranom zasićenju, tj. od centra prema periferiji.

406

Ta oba klinička opažanja dovela su me već od duljeg vremena do uvjerenja, da je erythema toxicum neonatorum ale rg ič k i egzantem.To sam svoje prvobitno mišljenje dokazao daljnim radovima na zagrebačkoj klinici, tako da sam konačno mogao postaviti cijelu teoriju o „ a l e r g i č k o m s i n ­d r o m u “ novorođenčadi, u koji sindrom ne pripada samo erythema toxicum, nego još i mnogi drugi simptomi, kao n. pr.: periferna oteklina limfnih žlijezda, hipereozinofilija, nadalje inicijalna leukopenija s leukopeničkim tumorom slezene (L e m e ž ), zatim neke akutne hidrokele, nadalje tako često od mene opažena koincidencija od n e k o l i k o tih navedenih simptoma kod jednog te istog djeteta, zatim još izvjesne, po mom mišljenju također alergićke reakcije u području glatke muskulature kao pilorospastičko stanje, prolazne dijareje, tragovi krvi u stolici sve do jake melene, zatim poznate pseudovasermanove reakcije kao i napokon neke osobitosti vakcinalne reakcije novorođenčadi. To moje novo tumačenje naišlo je međutim već kod više autora na priznanje. Spominjem samoga L ei ner - a , zatim R o s e n - baum- a, A. S. S o k o l o v-a s Ko n o v - o m kao i Pe i pe r s - a . Od tih radova vrijedno je istaknuti publikaciju R o s e n baum -ovu, koji opisuje kod novorođenčadi takozvani „morbilloid“ septičko-gripozne prirode. Taj „morbilloid“ moramo od strane p a t o l o š k i h kožnih pojava diferencirati prema f i z i o - l o š k i - b i o l o š k o m egzantemu.

O sim a lerg ičkog osipa n ovorođenčeta još je i i k t e r u s n e o n a t o r u m , koji se po m ojem pravilu frakcijoniranog zasićenja širi. V e č j e S c h i c k (1921 .) upozorio na činjenicu, da se žutica n ovorođenčeta širi od g lave prema nogam a. Ja sam (1922 .) pronašao, da taj ikterus sa još drugim pojavam a u čovječjem , ž ivotinjskom , a i u biljnom tijelu, slijedi ko lik o u zatvorenom toliko i u nezatvorenom sistem u toka koje tek uć ine isto tako po mojem pravilu frakcijoniranog zasićenja .

Ikterus slijedi n. pr. po tom pravilu tako, da se sve partije kože, koje su na artijalnom putu bliže srcu, prije i jače zasićuju nego periferne partije kože, koje na artijalnom putu leže udaljenije. Šest go­dina kasnije (1928.) potvrdio je internista prof. K o v a č dakako bez poznavanja mojih predradnja i moje teorije ispravnost moga pravila frakcijoniranog zasićenja, i kod žutice kataralnog ikterusa odraslih. Uosta­lom je i od dermatoloških krugova upotrebljeno moje pravilo zasićenja napose od prof. K o g o j a kod različitih medikamentoznih egzantema i kod lichen ruber planus, koji baš na perifernim donjim ekstre­mitetima slabo zacijeljuje.

Druga već odavna m eđu pedijatrima poznata p igm entozna anomalija kože, tkzv. „ m o n g o l s k a p j e g a “ obrađena je ponovn o također na mojoj klinici. S im ptom je m on­g o lsk e p jege u tome, da se kod novorođ en čad i tamnih očiju, crne kose i crnom anjaste kože opažaju ponajv iše na donjem kraju hrptenice, na bedrim a ili gd je drugdje o sob ite s ive pjege. Po mom mišljenju koleba frekvencija tih pjega naročito prema l o k a l n o g e o - g r a f s k i m prilikama. Ta je pojava m on go lsk e p jege n. pr. u Prahi ili u W ienu n eob ičn o rijetka, tj. sam o n ek o lik o pro mille, dok sam je u Zagrebu našao otprilike d ese t puta češće. M ogao sam utvrditi, da je ta pjega sam o p s e u d o m o n g o l s k a te da nem a ništa zajedničko s eventualnim m ongolsk im križanjem krvi. Naprotiv nastaje ta pjega autohtono u evropskom pučanstvu sam om a osob ito ondje, gdje ima jače p igm entirane populacije n. pr. u području d inarske ili m editeranske rase. U području nord ijske i istočne rase koje su m nogo manje pigmentirane, pojavljuje se ta p seu d om on go lsk a pjega znatno rjeđe. Kod nas u Zagrebu bit će da je uzrok tim čestim p seu d om on go lsk im pjegama prevladavanje dinarske rase. Prem da mi je dakle pošlo za rukom, da etio loški poko lebam dosadašnju vjeru u m ogolsk u etio logiju tkzv. „m on go lsk e p je g e “, držao sam ipak pri poznatoj ustraj­nosti naše m ed ic insk e nom enklature praktičkim, da ne izmislim n ovo ime, nego da sam o dosadašnjem nazivu „m ongolska p je g a “ dodam naprijed riječcu „ takozvana“ ili „ p s e u d o “. Isto tako postupao sam pri drugoj jednoj rijetkoj kožnoj anomaliji novorođenčadi, pri s k l e r o d e r m i a n e o n a t o r u m , kod koje kožne prom jene m ogu biti siguran priznanja baš dermatologa, što sam d osadašnjem n ezgod n o odabranom nazivu „skleroderm ia n eo ­natorum“ također stavio naprijed riječ „ takozvana“ ili „ p se u d o “. T ak ozvan a n ovorođ e- načka sklerodermija je naim e nešto p o sv e drugo n ego derm atolozim a dobro poznata sk le - rodermija v eć e d jece ili odraslih. Prije svega kožni proces pseu dosk lerod erm ia neonatorum nije zapravo patološki. Radi s e kod novorođ en čad i p on ajv iše o nekoj prolaznoj smetnji kod izvjesne, b aš za to d isponirane novorođenčadi, gd je dolazi do p o tp u n og izliječenja, a nipošto ne nastaju daljne kožne atrofije kao što je to kod prave skleroderm ije. Kod no­vorođenčad i radi se svagd a o b e z a z l e n o j kožnoj infiltraciji, koja se unatoč svojoj du­gotrajnosti i unatoč neob ičn o im pozantnoj slici procesa potpunom a izliječi. Različiti autori ( B e r n h e i m - K a r r e r , K e i l m a n n i dr.) nastojali su, da pronađu druga im ena. Ja sam predlagao naziv: „benigna indurativna infiltracija novorođ en ačk e su b k u t is“. Ali svi ti novi nazivi uključivši i moj, nijesu m ogli oboriti stari krivi naziv „sk leroderm ija“ ; s to g a držimj da m ogu biti i ja zadovoljan, ako sam p roveo to, da se naprijed d oda riječ „takozvana“’.

A i inače bio sam kod sklerodermije slučajno prvi od modernih autora u pedijatriji, koji sam oži­vio ponovno takozvanu novorođenačku sklerodermiju. Imao sam naime prilike na dječjoj klinici u Wienu (1913.), da demonstriram dva naročito lijepo razvijena slučaja pred mnogim kolegama prilikom pedi- jatričkog kongresa. Do toga vremena bilo je zajedno s moja dva slučaja poznato samo o s a m slučajeva u cijeloj pedijatričkoj literaturi. Nekoliko mjeseci poslije mog slučaja mogao je E g g e r t također u Wienu otkriti d e v e t i slučaj. Publikacija mojih dvaju slučaja izašla je tek 1915., kad je bilo poznato

407

samo ovih d e v e t slučajeva. Time je ponovno bila pozornost obraćena na takve slučajeve, kojih je broj odsad počeo rasti (L. F. Meyer 1919; Keil mann 1922; V o igt-S ch ul t z 1924; R. Do l inšek- J . E r m e n c 1925; H e i d l e r 1925; L e m e ž 1928. i još mnogi drugi). Godine 1925. mogao je H e i d l e r u literaturi nabrojiti već 35 slučajeva, a L e m e ž godine 1928. zajedno sa svojim trima slu­čajevima već 88. Međutim su se izvještaji još više umožili. Ja sam upozoravao u svojoj konzilijarnoj službi na različitim ginekološkim klinikama osobito na one infiltracije obraza novorođenčadi, koje sam u svojoj publikaciji (1913.) prvi opisao i dijagnosticirao kao pseudosklerodermiju novorođenčadi. Napose je H e i d l e r mogao potvrditi moje pedijatričke predradnje. Upravo tom Hei dl er - ov om publikacijom postala je dakle takozvana novorođenačka sklerodermija poznata u ginekološkoj literaturi. Na mojoj vlastitoj pedijatričkoj klinici u Zagrebu kao i na materijalu ovdašnje ginekološke klinike prof. D u r s t a, bavio se na moju ponuku pokojni dr. L e m e ž dotičnim istraživanjima.

L e m e ž je s obzirom na etiologiju u za tu svrhu provedenim p oku sim a utvrdio — kako sam ja to već u svojoj prvoj publikaciji iznio — da t r a u m a i u t j e c a j s t u d e n i kod izvjesne, za to naročite p r e d i s p o n i r a n e d j e c e m ogu izazvati takove kožne promjene. N o v o je na tome radu L e m e ž a njegovo shvaćanje p s e u d o s k l e r o d e r m i j e k a o s p e c i f i č n e b i o l o š k e r e a k c i j e k o d n e d o z r e l o g f e t a l n o g m a s n o g t k i v a n o v o r o đ e n č a d i . — Pri svršetku ovo g a poglavlja jo š da sp om enem jednu od mene otkrivenu i iz zagrebačke dječje klinike opisanu m alenkost. T o su takozvane s i m e t r i č k e p j e g e n a k o l j e n i m a , koje se sastoje od relikata verniksa kazeosa. T e p jege ne iš č e ­zavaju pri kupanju n ego naprotiv bivaju jasnije od apsorbirane n ečistoće . U nekim s lu ­čajevim a pridružuju se tim pjegama na koljenima još slični trajni tragovi verniksa i to na nogama, kao i na pružnim stranama ruku ili drugdje. Katkad do laze majke k liječni­cima, jer se takovi rašireni ostaci verniksa znadu održati sve do 3., dapače i d o 4. mje­seca života. Najlakše se m ogu otstraniti takvi ostaci verniksa ben zin om ili drugim sred ­stvim a za rastapanje masti.

Ja sam nalazio kod svojih istraživanja preko 15% dojenčadi, koja su imala perzistirajuće ostatke verniksa. Jamačno postoji između tih relikata verniksa, ako su oni izraz koje intrauterine eksudativne dijateze i između eksudativnih simptoma kasnije dječje dobi izvjesna veza. U mojem bar materijalu mogao sam utvrditi jednu takovu vezu, budući da takova djeca s perzistirajućim reliktima verniksa po­kazuju kasnije neobično često različite eksudativno-dijatetične simptome u smislu C z e r n y - a .

V. Iz ovoga m oga n i p o š t o potpunoga pregleda pato lošk ih i b io lo šk ih kožnih s im ­ptoma novorođenčadi, m ožem o vidjeti, kako je bogata ta d osad zanem arena grana m ed i­cine, i to ne sam o običn im m edicinskim pitanjima n ego i sasvim novim prob lem im a. T om prilikom htio bih još istaknuti, da cje lokupna nauka o novorođ en čad i prikazuje granično područje, na kojemu su dosad djelovali i g in ek o lo g i pedijatar. Jedna grupa akadem skih g in ek o loga kao na pr. R o s t h o rn, K e r m a u n e r a n apose j a s c h k e zastupaju v e ć odavna mišljenje, da bi baš g inekolozi morali v iše nego dosad znanstveno surađivati na ovom e području. Ali kako ste mogli iz mojih dosadašnjih razlaganja vidjeti, bilo bi uz g in e k o ­loga još m nogo posla i za s t r u č n o g a d e r m a t o l o g a na tom graničnom području. Granična područja razjašnjuju se naročito tek tada u dovoljnoj mjeri, kad se v i š e struka bavi rješavanjem dotičnih problema. T o vrijedi i za m edicinu novorođenčadi.

Da pri kraju svojih razlaganja podam kratak rezime, htio bih još ovo reći :1. Niz pojedinih p a t o l o š k i h kožnih prom jena u novorođenačkoj dobi vrlo je ra­

znolik; pojedina kožna bolest sam a razmjerno je kolik o im pozantna, to liko i rijetka. P re­m a tome je kazuistika te p ato loške grupe za liječnika dodu še vrlo zanim ljiva, ali prakti­čki manje važna.

2. N asuprot tom e je niz b i o l o š k o - f i z i o l o š k i h kožnih promjena u n ovorođ en a­čkoj dobi m nogo slabije razgranjen. Pojedina kožna promjena ponajv iše je isto to liko banalna koliko i česta. Prema tom e je kazuistika te grupe m nogo bogatija, a m nogobroj­nost m nogih izvjesnih kožnih promjena d os iže do 80% - D akle je kazuist ika te b io lo šk e grupe dodu še m nogo manje interesantna, ali je to važnija za liječničku praksu.

3. Od p osebnih problem a ist ičem i za dermatologiju važni p r o b l e m a l e r g i j e , koja ima baš u novorođenačkoj dobi vrlo zahvalnu paradigmu u erythem a toxicum n eo ­natorum L e in e r i.

4. B io log ija i patologija novorođ en ačk e dobi prikazuje granično područje na kojemu suradnja g in ek o lo g a i pedijatra s d e r m a t o l o g o m ob ećaje za b u d u ćn ost vrlo b ogate uspjehe.

Zusammenfassung.Prof. dr. E r n s t M a y e r h o f e r , Vorstand d. kgl. Universitäts-Kinderklinik, Zagreb: H a u t e r s c h e i ­

n u n g e n d e r N e u g e b o r e n e n .1. Die p a t h o l o g i s c h e n Hauterscheinungen des Neugeborenenalters bilden zwar eine lange,

manigfaltige Reihe von oft imposanten Erkrankungen, deren einzelner Fall jedoch viel mehr einen Selten­heitswert als eine praktisch-ärztliche Bedeutung besitzt.

408

2. Die b i o l o g i s c h - p h y s i o l o g i s c h e n Hauterscheinungen des Neugeborenenalters bilden im Gegensätze zu den eigentlichen Hauterkrankungen eine viel weniger reich gegliederte Reihe. Die ein­zelne Hautveränderung selbst ist meist ebenso banal wie häufig. Dementsprechend ist hier die Kasu­istik viel reicher, und die Häufigkeit mancher einzelnen Hautveränderung erreicht die hohe Zahl bis 80% aller Neugeborenen. Dementsprechend ist die Kasuistik dieser b i o l o g i s c h e n Gruppe wohl viel weniger anregend, aber umso wichtiger für die ärztliche Praxis.

3. Unter den besonderen Problemen habe ich das auch für die Dermatologie so wichtige A l l e r - g i e p r o b l e m hervorgehoben, das in der Neugeborenenzeit ein sehr dankbares Paradigma in dem von mir als allergisch angesprochenen Erythema toxicum neonatorum-Leineri besitzt.

4. Die gesamte Biologie und Pathologie der Neugeborenenzeit stellt ein G r e n z g e b i e t dar, auf dem die Zusammenarbeit des G e b u r t s h e l f e r s und des P a e d l a t e r s auch besonders mit dem D e r m a t o l o g e n reichliche Erfolge zu bringen verspricht.

K r. sveuč. ginekološka klinika u Zagrebu; upravnik Prof. Dr. F. Durst.

Go-komplement-reakcija kod ginekoloških upalnih oboljenja.Univ. doc. Dr. Stjepan V id a k o v i ć , zam jenik upravnika, Zagreb.

Upalna oboljenja ženskih genitalnih organa m ožem o u glavnom etio loški podijeliti u 3 g lavn e vel ike grupe: septička oboljenja, tuberkulozna i gonoroična, a kao 4. grupu m ožem o pribrojiti i upale luetične naravi. Prom jene koje nastaju na genitalnim organima kao p osljed ica spom enutih infekcija ne m ogu se niti anatom ski a još manje palpatorno tako diferencirati, da sm o u m ogućnost i sam o na o sn ovu anam n eze i pa lpatornoga nalaza utvrditi u pojedinom slučaju etiologiju oboljenja, koja nam je za terapiju i p rognozu od em inentne važnosti — u protivnom slučaju prisiljeni sm o provoditi terapiju sasm a šem atski kojom u m nogo slučajeva ne će m o postići že ljene rezultate. Anam neza, k lin ička slika, pal- patorni nalaz i bakteriološka pretraga om ogućuju nam d od u še u stanovitom broju akut­nih s lučajeva utvrditi etiologiju oboljenja, ali sva ta oboljenja imadu toliko zajedničkih sim p tom a; bakteriološka pretraga naročito kod gon oreje u kroničkim slučajev im a daje tek u rijetkim slučajevim a pozitivne rezultate, te se u već in i slučajeva m oram o zadovoljit i sam o s d ijagnozom vjerojatnosti. Kakove su p o te šk o ć e kod utvrđivanja naravi oboljenja najbolje pokazuju slučajevi upalnih oboljenja u puerperiju, gdje je teško a katkada i n e ­m oguće prosuditi, da li je to oboljenje septičk e naravi ili pak se radi o eksacerbaciji i ascendiranju stare latentne gonoreje. Iz tih razloga bilo je ne sam o od n au čn og interesa nego držimo i od em inentne važnosti za terapiju i prognozu ispitati, da li seroreakcijom po M u ller-Šavniku d ob ivene rezultate m ožem o uspješno primijeniti kod g in ek o lo šk ih upal­nih oboljenja.

U samoj derm ato-venerologiji ta se je m etoda tek nakon duljeg vremena počela u većoj mjeri ispitivati, a u g in ek olog ij i još uvijek nije ta d ijagnostička p o m o ćn a reakcija ispitana i primijenjena u većem broju. B u c u r a , šef po lik lin ike u W ienu, bio je jedan od prvih, koji je tu reakciju na većem broju slučajeva s g in ek o lošk im upalnim oboljenjim a ispitao i praktički kod terapije tih oboljenja primijenio, a metodu pretrage usavršio tako da d obiva u 90 do 100% slu čajeva ispravne rezultate. B r ü h l sa g in ek o lo šk e k lin ike u Göttingenu i S i e g e r t - S c h u l t z e sa k lin ike u D üsseldorfu nemaju d o d u še tako dobre rezultate, ali su mišljenja, da go-kom plem en t-reakc ija (g. k. r.) uz palpatorni nalaz m ože u 75% slučajeva poslužiti za d ijagnozu gonoreje . Ta prilično vel ika razlika u dobivenim rezultatima seroreakcije dolazi odatle, što kod akutne te n ekom plic irane i površne g o n o ­reje nema u krvi još antitjelešaca, koja su potrebna za vez ivanje kom plem enta. T ek onda, kada taj upalni proces prodre dublje u tkivo cerviksa i adneksa, dolazi do stvaranja anti­tje lešaca u krvi a prema tom e i do pozit ivne kom plem entne reakcije. Razumljivo je da će kod toga prodiranja u dubinu proces najprije zahvatiti tkivo cerviksa a tek kasnije udaljenija genitalna adneksa, pak je prema to m e B u c u r a pravom istaknuo, da će reakcija u krvi koju dobijem o iz cerviksa biti prije pozitivna n ego li iz krvi dobivenoj iz vene. T o m m etodom pretrage krvi iz cerviksa i iz ven e postigao je B u c u r a svoje dobre rezul­tate u p og led u dijagnoze gonoreje. Prema iskustv im a is toga autora postaje reakcija u krvi pozit ivna najranije dva do tri tjedna iza infekcije, gd jekada i m nogo kasnije i to sam o u onim slučajevim a, kod kojih gonoroični proces prodre u dublje s lo jeve . Oni pak s lučajevi, kod kojih sam proces ostaje površno na mukozi, trajno su seron egativn i a to su slučajevi, kod kojih dolazi do inkongruencije izm eđu b akter io lošk oga p ozit ivnoga nalaza i k om p le-

409

m entne negativne reakcije. S ličnu reakciju je opazio i kod terapije s vakcinom te je na­ročito istaknuo, da s lučajevi m nogo jače već na 1/5 do '/e uobičajene doze vakcine reagi­raju, ako se injicira direktno u cerviks, te da slučajevi koji su na običnu intramuskularnu injekciju bili rezistentni, n e o b ičn o povoljno reagiraju na aplikaciju u cerviks. K onzekven- tno je p ošao tim putem i kod seroreakcije te je s krvlju d ob ivenom iz cerviksa postigao m n ogo povoljnije rezultate.

Kod nekom plic irane i akutne gonoreje dat će nam bakteriološka i m ikroskopska pretraga bolje rezultate od seroreackije, dok kod kroničkih komplic iranih slučajeva, kod kojih je proces zahvatio dublje tkivo i adneksa, bakteriološka i m ikroskopska pretraga prema našim iskustvim a daje tek u iznimnim slučajevim a pozitivne rezultate, pa i nakon provokacije i u postm enstruum u vrlo je teško m ikroskopski dokazati , u cervikalnom s e ­kretu gonokoke. U tim slučajev im a s is tem atskom pretragom krvi iz cerviksa i iz vene postići ćem o m nogo v iše ispravnih rezultata.

Kod n a šeg rada postav io sam si za zadaću ispitati:1. da li iz krvi cerviksa g. k. r. daje bolje rezultate n ego li iz krvi vene.2. da li se m ožem o poslužiti tom reakcijom kao d ijagnostičk im sredstvom .3. da li im ade g. k. r. i praktične vrijednosti.Priložena tabela prikazuje rezultate seroreakcije na go. kod 71 slučaja, koji su lije­

čeni na g inekološkoj k lin ic i; u većini ispitanih s lučajeva radilo se o upalnim oboljenjim a u kroničkom ili subakutnom stadiju, a naročito moram istaknuti da je sam o u jednom od svih tih s lučajeva postojala u anamnezi gonoreja, a niti jedan slučaj nije liječen vakcinom. Prva činjenica nam jasno pokazuje, kako nam anam neza kod kroničkih upalnih oboljenja ad n ek sa vrlo malo služi za diferencijalnu d ijagnozu — u m anjem dijelu tih s lučajeva se in fekcija iz bilo kojih razloga zatajuje, ali već inom su s im ptom i infekcije u akutnom sta­diju (gnojni efluvium) ili tako minimalni, da im se nije podava la veća važnost ili pak su prevladali drugi sim ptom i (krvarenja, boli, temperatura), koji su prikrili primarnu narav oboljenja te su liječeni sam o simptomatski. Iz toga razloga je prosuđivanje etio log ije o b o ­ljenja kod kroničkih s lučajeva upale na adneksim a, koji dolaze na liječenje u g in ek o lošk a odjeljenja n eob ično o teščan o to više, š to bakteriološka i m ikroskopska pretraga, kako sam v e ć sp om enuo, pruža veom a n ep ouzdane rezultate. Kao drugu važnu činjenicu za naša ispitivanja moram naglasiti, da ni jedan slučaj nije liječen bilo kojom g o -v a k c in o m ; jer tako liječeni slučajevi nijesu apsolutno p odesn i za ispitivanje seroreakcije, budući da ona ostaje pozitivna još n ekoliko m jeseci iza zadnje aplikacije vakcine. M etoda rada bila je s l i jed eća : u vaginalnom spekulu očisti la se po Bucuri vagina i rodnički d io s otopinom so d e od sluzi a iza toga dobro isprala s f iz io loškom otopinom soli . Skarifikacijom rod- ničk oga dijela i donje trećine cervikalnoga kanala prouzročilo se neznatno krvarenje te se je 10 ccm te krvi sakupilo u epruvetu. Isto to liko krvi uzelo se i iz kubitalne vene. Prije sam e skarifikacije uzeo se s W olf -o v o m žličicom sekret iz cerviksa za m ikroskopsku pretragu. Sve pretrage su provađane u saradnji s d erm ato-venerološkom klin ikom prof. K o g o j a , u kojoj se izvršila seroreakcija na go. (g. Dr. F r a n k o v i ć ) , a is tod ob n o je učinjena i seroreakcija na lues. Pretrage krvi sa strane derm ato-venero loške k lin ike vršen e su ̂ uvijek b ez oznake d ijagn oze i anam nestičkih podataka. Na taj način b ilo je m ogu će više kritički i objektivno prosuđivati rezultate seroreakcije s palpatornim nalazom i mi­k roskopskom pretragom cervikalnoga sekreta. Nakon pažljive skarifikacije cerviksa bez dislociranja uterusa nije ni u jednom slučaju nastupilo pogoršanje procesa.

U prvoj grupi nalaze se slučajevi (20) s upalnim prom jenam a na obim adneksim a. U ovoj kao i u slijedećoj grupi odije ljeno su promatrani slučajevi, koji u op će nijesu ni­kada bili gravidni od onih, kod kojih je bilo jedan ili v iše poroda ili pom etnuća. U č i­njeno je to poradi toga, jer kod ovih potonjih s porodom ili p om etn u ćem postoji m nogo veća m ogućnost puerperalno-septičke infekcije nego li kod prvo spom enutih . S am o u jed nom i to subakutnom slučaju nađeni su m ikroskopski g on ok ok i, dok je g. k. r. bila pozitivna u 4 slučaja. U jed nom e slučaju je ta reakcija krvi iz cerviksa bila s labo pozi­tivna a iz ven e negativna, a u drugom kom pletno pozitivna, dok u krvi iz ven e sam o pozitivna. Klinički interesantan je 7. slučaj. Palpatorno se utvrdila obostrana kronična upala adneksa jakog stepena, koja je liječena konzervativno b ez vak cin e prije 7 godina. Sada se radilo o eksacerbaciji staroga procesa, koja je nastupila b ez temperature nepo­sredno iza menstruacije. Klinički i palpatorni nalaz od govarao bi gonoroičnom oboljenju, međutim m ikroskopska pretraga kao i kom plem entna reakcija na go. b ile su negativne, ali je seroreakcija na lues kom pletno pozitivna. Francuzi su naročito upozorili na či­njenicu, da kod stanovitih metroragija i prom jena na ad neksim a treba uzeti u obzir i lu es; dokazom za to jesu brza izliječenja spec if ičn om terapijom.

410

411

Drugu a i b grupu čine slučajevi (19 ) s prom jenam a poglavito sam o na jednim adneksim a u obliku tumora, dok druga adneksa nijesu bila znatnije palpatorno prom ije­njena. Svih 8 s lučajeva grupe a n eob ičn o su teško za prosuditi, jer uz jasan palpatorni nalaz a negativnu m ikroskopsku pretragu i seroreakciju nije m ogu će naći etiologiju teš ­kim promjenama na ad neksim a — slično kao i u negativnim slučajevim a I.a grupe. Budući da su znatne promjene sam o na jednoj strani, to je po d osadašnjem klin ičkom iskustvu veća vjerojatnost sep t ičk og ili tuberkuloznog oboljenja. Budući da za septičko oboljenje nema anam nestičke podloge , to dolazi u obzir sam o metastatički put ili tuber­kuloza. N apad no je, da je od 8 s lučajeva u jednom tbc histološki dokazana na izvađenim adneksima, dok je u drugom slučaju prema općem stanju b o lesn ice najvjerojatnije, da je proces na ad neksim a tuberkulozne naravi. Budući da se je kod svih radilo o kroničkim oboljenjima a nije vjerojatno, da bi seroreakcija uslijed pomanjkanja antitjelešaca u krvi dala nepouzdan e rezultate — jed ino dolazi u obzir m ogu ćn ost da reakcija nakon duljeg vrem ena postaje negativna bez sp ec if ičn og liječenja. No protiv toga govore pozitivne reak­cije kod oboljenja u ll.b grupi, gdje je uz sličan palpatorni nalaz i go tovo jednako du­g o g trajanja bolesti seroreakcija dala pozit ivne rezultate. O d 11 s lučajeva te grupe bila je seroreakcija u 4 slučaja kom pletno pozitivna, a sam o u jednom slučaju je krv iz cer­viksa dala s labo pozitivnu reakciju, dok je u krvi iz ven e bila negativna. U 3 je slučaja m ikroskopska pretraga u razmazu cervikalnoga sekreta bila nejasna, jer se je radilo o atipičnim d ip lokokim a što se tiče ob lika i vel ič ine i što se tiče grupacije, ma da su bili gram -negativni. Promatrajući kritički s lučajeve II. a naročito II.a grupe m ožem o doći do zaklju­čka, da je etiologija oboljenja u tim slučajevim a potpuno nejasna — ali da se u gdjekojem od tih s lučajeva najvećom vjerojatnošću radi o tuberkuloznom procesu. Na tu pretpostavku upućuju nas klinička opažanja i operativni nalazi kod operiranih slučajeva: ma da je palpatorni nalaz gdjekada minimalan to nam n eob ično velike p otešk oće kod tih oboljenja unatoč dugotraj­n og konzervativnog liječenja diktiraju operativnu terapiju. Um jesto anatom skih promjena, kako ih obično nalazim o kod kroničkih gonoroičk ih upala, k linički i h isto loški utvrdi se tuberku­loza — ma da anamneza, habitus i op će stanje žene nije dalo p o v o d a da se m isli na tu spec ifičku upalu. U zadnje sm o vrijeme opažali eksacerbaciju tuberku lozn oga p rocesa na genitalnim ad neksim a i pelveoperitoneum u kod nekoliko s lučajeva iza učinjene a p en d ek - tomije, koje su izvršene izvan naše klinike, a kratko vrijeme iza operacije d o š lo je do teških promjena u maloj zdjelici. V iše je nego vjerojatno, da se nije radilo o upali s l i je ­p o g crijeva ja čeg stepena, već su p o te šk o ć e u desn om hipogastriju potjecale od sp ec if ičn e početne upale peritoneja male zdjelice, koja se je iza operacije brže proširila i d ovela do teških promjena unutarnjega genitala. T im e hoću sam o da kažem, kako je potrebno da se prem a našim iskustvim a m nogo če šć e uzm e u obzir d iferencija lno-d ijagnostičk i i tuber­kulozna oboljenja adneksa. Kod slučajeva, koji su rodili ili v iše puta pobacili a kod n ega­t ivnog m ikrosk opsk og nalaza i negativne k om plem entne reakcije, do laze u obzir u prvom redu septička oboljenja, a osta le infekcije u m nogo manjem opsegu .

U III. grupu skupljena su upalna oboljenja ad neksa odm ah iza abortusa ili partusa. Od 7 slučajeva sam o je u jednom seroreakcija pozitivna, cervikalni i uretralni sekret na g on o k o k e negativan, ma da su m jesec dana prije u sekretu nađeni t ipični gram -negativni diplokoki. U jednom je slučaju kod kom pletno pozitivne seroreakcije na lu es ostala reak­cija na go. negativna. Od n ašeg 71 slučaja bila je seroreakcija na lues 4 puta pozitivna, a od tih 2 puta g. k. r. negativna a 2 puta pozitivna — u o b a slučaja nađeni su i u cer- vikalnom sekretu gon okok i. Prema tome je uz luetičnu postojala i gon oro ičn a infekcija. F ö r s t e r sa d erm ato-venerološke k lin ike u Marburgu našao je kod 125 s lučajeva lu- etičnih sero-pozit ivnih reakcija u 3% slučaja i g. k. r. s labo pozit ivno, m a da u anamnezi nije bilo te infekcije. Prem a našim malobrojnim slučajevim a ne b ism o m ogli potvrditi nje­g o v o mišljenje.

U jednom slučaju B artolin i-jeve ciste, koja je prije 5 go d in a operirana poradi ad n ex i­tis bila je g. k. r. u krvi cerviksa kom pletno pozitivna a iz ven e vrlo s lab o pozitivna. Isto tako u jednom slučaju steriliteta ; ma da adneksa nijesu bila palpatorno jasno pro­m ijenjena, bila je seroreakcija na cerviksu pozitivna, u krvi iz ven e negativna.

O stale u skrižaljci n avedene grupe oboljenja s lužile su već in om kao kontrola, i kako se vidi, svi slučajevi su pokazali negativnu seroreakciju kako u krvi iz cerviksa tako i u krvi iz vene.

Potrebno je da se p oseb n o promatraju slučajevi kod kojih nastaju u krvi znatne f iz ikalno-kem ijske i ko lo idne prom jene kao u graviditetu, puerperiju i kod karcinoma. Kod gravidnih g. k. r. bila je potpuno negativna u 3 slučaja, u 2 pozitivna i to u krvi iz cerviksa jače nego iz vene, a u jednom je slučaju b ila sam o naznačena. U tom istom slu­

412

čaju je u puerperiju reakcija krvi iz cerviksa pozitivna a iz ven e s labo pozitivna. U je d ­nom slučaju karcinoma, gdje je bila seroreakcija na lues pozitivna, a u cerv ikalnom sekre­tu našli se gram -negativni d iplokoki, vrlo sumnjivi na gonokoke, bila je i seroreakcija na go. također pozitivna.

Od puerperalnih s lučajeva p o seb ice moram spom enuti 2, kod kojih su djeca obolje la na ophthaim oblenorrhoea neonat. M ikroskopski se ustanovilo, da se radi o inkluzivnoj b len o - reji a g. k. r. je u jednom slučaju bila potpuno negativna, dok je u d ru gom e bila pozitivna u krvi iz cerviksa a s labo pozitivna iz vene. U pozit ivnom e slučaju radilo se o povišenoj temperaturi u trajanju od 2 dana.

P o B u c u r i serum gravidnih žena vrlo lako naginje na pozitivnu reakciju ako i nem a gonoreje , ali u većini s lučajeva d ođe sam o do nejasnog rezultata, rijetko kada do jako pozit ivne reakcije. U našim s lučajev im a graviditeta i puerperija ne m ože se izreći konačni sud — potrebna su još i daljna ispitivanja, da m ožem o pravilno prosuditi d ob i­v en e rezultate.

Iz do sada ispitanih slučajeva n ed vojb en o m ožem o ustanoviti s l i jed eće :1. ni u jednom slučaju nije kod p ozit ivn og m ik rosk op sk og nalaza g. k. r. pokazala

negativne rezultate — naprotiv u većini sero-pozit ivnih reakcija kod kroničkih i subakut- nih upalnih ad neksa bio je m ikroskopski nalaz negativan.

2. g. k. r. u krvi iz ven e nije nikada bila jače pozitivna nego li iz krvi cerviksa, već je u dosta s lučajeva seroreakcija u krvi iz cerviksa bila pozitivnija nego li iz krvi vene; sam o 2 slučaja pozitivne od nosn o s labo pozitivne reakcije u krvi iz cerviksa bila su u krvi iz ven e negativna.

Prem a tome se naši rezultati za sada sam o d je lom ično podudaraju s rezultatom Bucur e -S c h w artz -a . Uzrok leži vjerojatno u tome, što se kod naših s lučajeva radi o starim kroničkim oboljenjima, kod kojih u cijelom cirkulatornom aparatu im ade dostatno antitje lešaca za vezivanje kom plem enta.

3. u m nogim slučajevima, gdje se po klin ičkoj slici i palpatornom nalazu sumnja na gon oroičnu infekciju, dala je seroreakcija potpuno negativne rezultate. U toj grupi ob o ­ljenja potrebna su još daljna isp it ivanja; u 25 — 30% tih slučajeva više je n ego vjero­jatno, da se radi o tuberkuloznoj infekciji.

4. g. k. r. im ade praktičnu vrijednost, jer nam pom oću nje uspije u m nogo v iše s lu ­čajeva tačno postaviti ispravnu d ijagnozu — dakako u kom binaciji s palpatornim nala­zom i k lin ičkom slikom , pak nam je time dana m ogu ćn ost provoditi ispravnu etio iošku terapiju vakcinom . D a li ćem o tom terapijom postići bolje, trajnije i brže rezultate, nego li uobičajenim liječenjem bez vakcine, potrebna su daljna opažanja i ispitivanja. Isto takoje od interesa i važnosti, da li jednom pozit ivna g. k. r. i bez sp ec if ičn o g liječenja p o ­staje negativna sam o na rezorptivnu hidro- i elektroterapiju — pitanje, na koje će biti m o­gu će odgovoriti tek nakon m nogih i dugotrajnih ispitivanja.

Résumé.Doc. Univ. Dr. S t j e p a n V i d a k o v i č , Zagreb : R é a c t i o n de d é v i a t i o n du c o m p l é m e n t

g o n o c o c c i q u e d a n s l es cas d’i n f l a m m a t i o n s g y n é c o l o g i q u e s .(Clinique gynécologique royale de Zagreb. Directeur Prof. Dr. F. Durst.)

En employant la réaction de déviation du complément gonococcique (r. c. g.) et l’examen micro­scopique de la sécrétion cervicale chez les malades de la Clinique gynécologique, on a pu constater le fait qu’il n’y avait pas un seul cas avec examen microscopique positif qui n’eût en même temps une r.c. g. positive — par contre la plus grande partie d’annexites chroniques et subaiguës avec réaction sé­ropositive avaient l’examen microscopique négatif.

La r. c. g. du sang de la veine cubitale n’était jamais plus fortement positive que celle du sangdu cervix, mais il y avait assez de cas où la séroréaction du sang cervical était plus forte celle du sangde la veine cubitale. Dans quelques cas de réaction positive on faiblement positive du sang cervical, la r. c. g. du sang veineux était négative. Les recherches ont été faites sur des malades aux affections chroniques invétérées et c’est là cause du petit pourcentage de réactions plus fortes du sang cervical parce que tout l’appareil circulatoire de ces cas contient une quantité suffisante d’anti-corps pour lier le complément. La r. c. g. a une valeur pratique parce qu’elle nous aide à fixer le diagnostic exact et juste dans un nombre de cas beaucoup plus grand que jusqu’à présent — naturellement en combinaison avec le toucher et l’aspect clinique ; cela nous donne la possibilité d’employer la thérapie étiologique et spécifique au vaccin. Des recherches ultérieures nous montreront si cette thérapie nous donnera desrésultats meilleurs, plus durables et plus rapides que la thérapie usuelle sans vaccin.

Literatura.Bu cura C. : Die entzündlichen Erkrankungen der weiblichen Qenitalorgane etc. Wien 1930. —

B u c u r a C.: Serodiagnose u. Vaccinotherapie. Zbltt. f. Gyn. No. 27/1929. — S c h w a r t z J.: Zbltt. f. G. No. 10/1931. u. Zbltt. f. G. No. 10/1933. — F ö r s t e r R.: Zur Serodiagnose der Go. u. ihrer Verwen­dung in d. Praxis. München, med. Woch. No. 44/1930. — K o g o j - F r a n k o v i ć : Godišnjak Univerziteta Zagreb, 1931. — S ie ge rt F . - S c h u l t z e K. W. : Ztschft. f. Geb. u. Gyn. Bd. 105/1.

413

r e f e r a t i .

Dermato-venerologija.

Jordan: Recidivlrajuće afte u odraslih. (Archiv für Dermatologie und Syphilis, sv. 168., g. 1933.). — Autor izvještava o 24 slučaja kroničkih afte kod odraslih. Večina (12) je pacijenata bila između 31. i 40. godine života. U polovini svih slučajeva obratiše se pacijenti prvi put liječniku u zimi. Većina pacije­nata izjavila je, da u ljetnim mjesecima ne pati od bolesti. U 23 slučaja nastupila je bolest kao kod djece, okruglim erozijama na površini, koje su bile pokrivene bjelkasto-žutim kožicama. Bolest obično ne utiče na opće osjećanje pacijentovo i nije izazvala groznicu, samo neznatne bolove. Bolest se je po­javljivala čas na nepcu, čas na zubnom mesu ili na sluznici obraza. Za tjedan, dva, te se pojave izgu- biše netragom, da se u kroničnim slučajevima doskora opet vrate.

Autor zatim daje povijest bolesti svog 24. slučaja. Tu se radilo o ranama u usnoj šupljini, koje su slabo boljele, ali su se neprestano vraćale. Od pemphigus vulgaris razlikovala se bolest dobrim općim osjećanjem pacijentovim, te pomanjkanjem mjehura na koži. Bakteriološkim pregledom nađen je gram- pozitivni diplokok te pseudodift. bacili. Liječenjem vakcinom stanje se znatno poboljšalo.

Po autorovom mišljenju do afta dolazi onda, kada uslijed pojava, koje slabe organizam (na pr. smetnje u želucu, crijevima, nervnom sistemu, zatim traume, sifilis), flora usne šupljine dobije prilike da se razvije u preobilnoj mjeri.

Dijagnozu nije teško staviti, jer se bolest od luetičkih papula razlikuje pomanjkanjem infiltrata, nepotpunim bolovima, te pomanjkanjem limfadenitide. Herpes simplex pak prolazi mnogo brže i pojav­ljuje se većinom na usnama i u nosu.

Prognoza je dobra. Terapija sastoji se u mazanju sa N. S. Dr. A d l e r .

Tzanek i Corde: Polim orfni eritem i — infektivno oboljenje ili reakcija nepodnosljivosti.(Annales de Dermatologie et de Syphilis, br. 12., g. 1932.). — Nesigurnost o etiologiji, klinici, terapiji i prognozi kod eryth. exs. potvrđuju i mnogobrojni nazivi, koji su ovoj bolesti nadjevani; susrećemo na­zive erythema exsudativum multiforme, herpes iris, erythema iris, herpes pemhigoid, pemphigus prurigi- nosus i erythema polimorphum. Neki su autori tvrdili, da je eryth. exs. mult, u nekoj vezi s luesom. R a m e l je uspio, da u 25 slučajeva eryth. exs. mult, izazove inokulacijom na miševima tuberkulozne promjene na koži. Autor je mišljenja, da se svi slučajevi eryth. exs. mult, ne mogu smjestiti u jednu jedinu grupu, te razlikuje dvije grupe oboljenja. Prvo erythema exsudativum multiforme infektivnog ka­raktera. U ovu grupu spadaju oni slučajevi, koji po čitavom skupu simptoma i cjelokupnom kliničkom razvitku bolesti daju sliku infektivnoga oboljenja. Uzročnik oboljenja nije doduše poznat, ali to nije razlog da ga negiramo, kao što nije isključeno, da je uzrok u nekim slučajevima bio Streptobacillus moliniformis (L e v adit i i dr.). Za infekcijoznost ove grupe govori: početak oboljenja s općim zna­cima kao temperatura, nelagodnost, reumatoidni, neuralgični bolovi, laringitis, ponekad enantem na sluz­nici ustiju. Egzantem obično počimlje 4— 7 dana nakon početka općih simptoma. Vrlo često nalazimo znatnu leukocitozu (dol5.000) s laganom mononukleozom. Albuminurija također ponekad postoji, uz ka- taralne promjene na konjunktivi i izraženim enantemom na sluznici buko-faringealnoj. Otsutnost bilo kakvog svrbeža kod ove forme katkad vrlo je važna za diferencijalnu dijagnozu od druge grupe, koja imade identičan morfološki izgled i nastaje kao reakcija nepodnosljivosti kože na razne bilo vanjske, bilo unutrašnje nokse. Ovaj je tip karakteriziran potpunim pomanjkanjem svih općenitih simptoma u po­četku samoga oboljenja; bulozne forme su češća, pa i koegzistencija urtikarijelnih pojava. Postoji često eozinofilija a nema leukocitoze. Samo se oboljenje razvija „par poussées“ u razdoblju od nekoliko sed­mica do nekoliko mjeseci. Recidive su češće. Osobito važan simptom je jako izraženi svrbež oboljelih mjesta. I obične sunčane zrake mogu na prikladnom terenu da izazovu polimorfni eritem. U literaturi se napominje veliki broj najrazličitijih uzroka kao na pr. vidna ili skrivena žarišta, od kojih bi organi­zam bio senzibiliziran pomoću toksina ili antigena kao na pr. pojava erythema exs. od gonoreje, gdje je došlo do recidiviranja eritema artificijelnim podražajem uretre. Dr. G a z z a r i .

Fellner i V asconcellos: O larviranim slučajevim a derm atitis herpetiform is Duhring, o o sjetlji­vosti prema jodu, te o pasivnom prenošenju posljednje. (Provocatio sa Hg mašću i sa stafilokoknom vakcinom). (Acta dermato-venerologica, sv. XVI., g. 1933.). — Dermatitis herpetiformis Duhring (D. h.) sa njegovih 6 varijacija (dermatitis erythematosa, papulosa, vesiculosa, bullosa, pustulosa, multiformis) nije uvijek lako odijeliti od pemfigusa. Benigni tok Dh. dovodi nas napokon do dijagnoze, koja je osobito teška kod slučajeya, gdje faii jedan od glavnih simptoma, ili kod slučajeva, koji prolaze pod slikom drugih oboljenja. Autor opisuje 2 slučaja dijagnosticiranih u početku kao impetigo i ekzema impetiginosum. Sekundarna infekcija sa staph, aureus promijenila je tipičnu sliku. Ispravna dijagnoza je bila postavljena na temelju negativnih rezultata obične terapije piodermija i pojačane osjetljivosti prema JK (aplikacija na kožu i per os). Autor tvrdi, da se Dh. često pojavljuje kod djece, da svaki slučaj Dh. reagira na JK per os (razlika je samo u potrebnoj dozi), da osjetljivost prema JK može biti pasivno prenešena na drugi zdravi organizam putem intraepitelijalnih injekcija sekreta iz mjehura i na daljne Injekcije otopine JK. Kod Dh. može postojati i preosjetljivost spram bromkalija, Hg-masti i stafilok. seruma. Dr. V e v e r n .

M aschklleisson i Posin: O pitanju t. zv. parapsoriasis acuta (pityriasis lichenoides et vari­oliform is acuta). (Dermatologische Wochenschrift, br. 8., g. 1933.). — Autori kritiziraju Brocq-om uve­denu nomenklaturu parapsorijaze, koja obuhvaća niz oboljenja s različitom etiologijom i patogenezom, te sličnom morfološkom i kliničkom slikom. Na temelju vlastitih opažanja i podataka iz literature autori stoje na stanovištu, da je potrebno od te grupe odijeliti akutnu pàrapsorijazu kao posebno oboljenje. Prikazuju slučaj, koji je počeo sa nekoliko pustuloznih eflorescencija sličnih varioli. Nakon 3 nedjelje cijelo je tijelo bilo pokriveno sa mnogobrojnim makulama, papulama, pustulama i nekrotičnim krastama. Subjektivnih simptoma nije bilo. Općenito stanje pacijenta zadovoljavajuće, pretraga urina, krvi, faeces

5

414

b. o. Serološke reakcije negativne. Pirquet slabo pozitivan. Spontano poboljšanje i potpuna regresija egzantema nastupila je nakon 3 mjeseca. Prema nazorima O p p e n h e i m - a , Da r i e r - a , C i v a t t e - a , parapsorijaza je tuberkulozno oboljenje kože. Ali tečaj bolesti, klinička i histološka slika pobijaju gornje tvrdnje i dovode autore do zaključka, da tuberkuloza nije vjerojatna; valjda se radi o drugoj infekcijoznoj etiologiji; nije isključen filtrabibni virus. Dr. V e v e r n .

Antoni; Postm orbilozna kožna tuberkuloza. (Arch. ital. di derm.-sif. e vener. sv. III., g. 1933.). — Poznat je štetan utjecaj morbila na razvoj tuberkuloze. Najčešće su tuberkulozne promjene, koje na­stupaju u organizmu poslije morbila, traheo-bronhijalne adenopatije, zatim po redu sve moguće forme plućne tuberkuloze, tbc. seroznih opni, meningitis tuberc. pa napokon tuberkuloza koštanog sistema. Razne postmorbilozne kožne forme tuberkuloze su dosta rijetke. Autor opisuje tri interesantna slučaja. U jednom se slučaju radi o lichen scrophulosorum, druga dva su papulo-nekrotični tuberkulidi. Dva su slučaja izliječena, treći je podlegao tuberkuloznoj meningitidi. Obično se uz kožne promjene nailazi na već postojeća tuberkulozna žarišta u organizmu, pa se uslijed morbiloznog anergiziranja organizma, pa i same kože, pojavi kakva forma kožne tuberkuloze. A p t e k m a n t je mišljenja, da se tuberkuloza razvije s razloga što organizam upotrebljava u borbi protiv morbila ista antitijela, koja treba i protiv tuberkuloznih klica i toksina, tako da je depô antitoksina iscrpljen i lako nastupa sekundarna invazija organizma Kcch- ov i m bacilima. P i r q u e t pak misli da su antitoksini tuberkuloze neutralizirani dje­lovanjem morbiloznog oboljenja, tako da organizam lišen svojih antitoksina, nije više u stanju, da odoli razvitku tuberkuloznih klica. Postoje dva mišljenja, kako je koža napadnuta od tuberkuloznih bakcila. Ekzogena teorija veli, da infekcija nastupa spolja. Koža upaljena morbiloznim osipom, ispunjena seroz- nošću, sa višom temperaturom, daje u svemu povoljan teren za razvoj klica, koje se unašaju grebenjem kroz nebrojena ulazna vrata na terenu, koji pretstavlja locus minoris resistentiae. Endogena teorija pak, od većine priznata kao prava, tumači da se tuberkulozne klice fiksiraju na koži, kuda budu dovedene krvnim ili limfnim putovima iz već postojećih uspavanih žarišta; to je potpomognuto postmorbiloznom anergijom. Kutireakcija tuberkulinom vrlo često je pozitivna, što dokazuje, da se organizam nalazi u alergičnoj fazi. Dr. G a z z a r i .

Mirakjanc: Upliv m alarije na tok gonoreje. (Sovjetskij vjesnik venerologii i dermatologii, br. 5., g. 1933.). — Kod rješavanja ovog problema autor se osvrće na: I) upliv malarije na zdravi uroge- nitalni sistem, II) djelovanje cijepljene malarije na gonoroični proces i III) upliv prirodne malarije na isti proces. Kod malaričnih bolesnika dosta je često opažao različita prolazna poremećenja sa strane urogenitalnog trakta, koja su dobro i brzo reagirala na chinin.

O pozitivnom djelovanju cijepljene malarije na gonoroični proces govori više autora, koji predlažu 5— 12 napadaja a uz to većina još i lokalnu terapiju. Terapeutski efekat osnivaju na djelovanju visoke temperature i na žarišnoj i općenitoj reakciji, koja aktivira obranbene snage organizma. Autor na osnovi svojih opažanja tvrdi, da napadaji djeluju negativno na gonoreju koje god bilo topičke lokalizacije. Vršio je svoja opažanja u malaričnim predjelima Armenije i Aserbejdžana. Kod 72 bolesnika, koji su za vri­jeme liječenja gonoreje imali jedan ili neKoliko napadaja malarije, opažena je 131 komplikacija, dakle T9 kompl. na 1 bolesnika.

Sa kliničkog stanovišta interesantna je veza između epididimitide i malarije. Kod napadaja ma­larije nastupa znatno pogoršanje epididimitide; isto tako početna epididimitis kao komplikacija gonoreje dosta često izaziva recidive malarija.

Nepovoljan je tok gonoreje i kod bolesnika bez napadaja temperature, ali s općenitim oslablje- njem uslijed malarične infekcije. Kod latentne malarije tok gonoreje ne razlikuje se od gonoreje kod zdravih (od malarije) ljudi. Dr. A b r a m o v i č .

Chlale: Maligni sifilis. (Giorn. ital. di Derm, e Vener. sv. IV., g. 1932.). — Autor upozorava na različite definicije malignog sifilisa, od kojeg bitno razlikuje syphilis gravis, sifilis praecox, syphilis galo- pans itd. Referira o dvima slučajevima malignog sifilisa, čiju opširnu kliničku sliku upotpunjuje s mno­gobrojnim serološkim, biokemičkim, alergičnim kao i histološkim pretragama. Diskutira sve patogenetske teorije koje nastoje rastumačiti postajanje malignog sifilisa. Autor ne dijeli mišljenje onih, koji tumače maligni sifilis kao rezultat masivne infekcije organizma s osobito virulentnim spirohetama, ili kakove udružene infekcije. Ovo bi bilo još potpomognuto smanjenim obranbenim snagama organizma, na kojem se zaraza etablira, i limfatičnom oslabljenom reakcijom u vezi s kakovim oboljenjem, koje dovodi or­ganizam do kaheksije. Ovakove se forme rade moraju ubrajati u sekundarni simptomatski maligni sifilis. Pravi pak maligni sifilis nadošao bi kao specijalna reak'cija organizma, koji je hiperergičan prama spi­rohetama; ova bi reakcija bila slična alergičnom (tercijarnom) stadiju običnog sifilisa. Kod malignog bi se sifilisa rade morala pretpostaviti hereditarna hiperergija nego anergija, kako je mišljenje nekih autora. Ova bi se hiperergija tumačila pređašnjim stanjima alergičnog luesa kod pređa, pa bi na novu infekciju spirohetama organizam reagirao burnim i ulcerativnim kožnim promjenama. Dr. G a z z a r i .

Hfuszek: Prilog liječenju neuroluesa herpetičkim virusom i malarijom odnosno pyriferom .(Dermatologische Zeitschrift, sv. 66., g. 1933.). — Autor iznosi dva slučaja, koji treba da potvrde Naege-li-jevu hipotezu, koja tvrdi, da bolesnici, kod kojih se za vrijeme liječenja malarijom pojavi na koži velik broj febrilnih vezikula, bolje dadu liječenjem uplivati od onih, kod kojih se na koži ne nađu ni­kakve herpetičke eflorescencije. Kod herpetičara se često opaža brzo kliničko poboljšanje, pogotovu u likvoru.

1. slučaj. 25-god. pacijenat sa sekundarnim luesom. Lumbalni punktat: stanica 108/3, Nonne-Apelt, WaR jako pozitivna; Goldsol: tipična krivulja za cerebrospinalni lues. Infekcija herpetičkim virusom. Nakon injekcije pyrifera infekcija malarijom. Sveukupno 10 napadaja malarije. Kod petog napadaja spon­tani herpes labialis. Nakon dovršene febrilne terapija slijedeći nalaz lumbalnog punktata: stanica 8/3, Nonne-Apelt dvojben, WaR negativna; Goldsol daje normalnu krivulju u likvoru. WaR u krvi ostala je nepromijenjena: jako pozitivna.

2. slučaj. Lues III. U tom je slučaju prije febrilne terapije provedena umjerena specifička kura. Lumbalni punktat: stanica 22913, Nonne-Apelt, WaR jako pozitivne, Goldsol: krivulja cerebrospinalnog

415

luesa. Nakon febrilne terapije, koja je bila kombinirana infekcijom herpesa i erupcijom herpesa bio je nalaz likvora: stanica V3. Nonne-Apelt negativan, WaR negativna, Goldsol pokazuje normalnu krivulju likvora. WaR u krvi ostala je i dalje pozitivna.

Autor nalazi u tim obadvim slučajevima nesumnjiv dokaz uspješne saradnje herpetičnog virusa s febrilnom terapijom za uspjeh liječenja. Autor je mišljenja, da herpetički virus ima direktno djelovanje na spirohete u centralnom živčanom sistemu. Pita da li ne bi bilo uputno liječiti latentni i manifestni neurolues već u početku s febrilnom terapijom kombiniranom s infekcijom virusa a nakon sanacije likvora nastaviti specifičkom hemoterapijom.

Dr. A d l e r .

Perkelj i Suržik: Liječenje IV. veneričke bolesti uštrcavanjem mlijeka, glicerina i „pusvak- cine“ u bolesne žlijezde. (Sovjetskij vjesnik venerologii i dermatologii, br. 5., g. 1933.). — Lymphogra­nulomatosis inguinalis (L. i.) opaža se u Sov. Rusiji u glavnome na obalama Crnoga mora i u Mongoliji.

Od metoda liječenja najbolje rezultate davala je Frei-ova biološka terapija s vakcinom (pusvak- cina), ali s praktičkog stanovišta teško je uvijek imati dovoljnu količinu antigena. Autori su injicirali tankom iglom mlijeko, „pusvakcinu“ i glicerin u bolesnu žlijezdu čim dalje od omekšanog mjesta; kod obostranih procesa uštrcavali su u žlijezdu te strane, gdje nema fluktuacije. Injiciranje izazvalo je lokalnu reakciju a uz to i reakciju nešto slabiju u žlijezdama s druge strane. Optimalna terapeutska doza za mlijeko i „pusvakcinu“ je 0*2— 0'3 ccm, (u nekim slučajevima 0'05— 0*1), a za glicerin do 1'5— 2-0 pro doSl. Poslije prve injekcije povišenje temperature do 38° C, katkad i do 39° C; kod slijedećih uštrcava- nja bez povišenja doze temperatura obično ostaje normalna. Pauza između injekcije 2— 3 dana. Ukupno12— 15 injekcija. Poboljšanje obično nastupa mnogo prije: smanjuju se ne samo ingvinalne, no i ilija- kalne žlijezde. Za bolju rezorpciju infiltrata, koja se stvara u žlijezdama poslije preboljele 1. i. preporu­čuju istodobno s injekcijama dijatermiju ili tople obloge.

Kod izražene fluktuacije dnevno punktiraju, kod fistulacije uštrcavaju jodoform-glicerin. Ako se fistulami otvori tvrdokorno odupiru lokalnoj i podražajnoj terapiji, apliciraju rtg. (3 puta po ‘/3 ED uz 2V2 mm al- Eltar s pauzom 7— 10 dana), a ako i to zataji, onda operativno otstranjuju fistularne otvore i odgovarajuće žlijezde.

Dr. Ab raramov ić .

Novosti u intravenoznom liječenju gonoreje. (Presse médicale, br. 13., g. 1931.). — Tri puta u tjednu davanim intravenoznim injekcijama akridinovog žutila (5 ccm 2% vodene otopine) pošlo je za rukom izliječiti bez ikakove lokalne terapije i stari gonor. proces. Akutni slučajevi pogoršali su se već iza 1— 6 injekcija, kron. i komplicirani slučajevi trebali su 15— 20 injekcija. Ozbiljnijih nuzgrednih po­java nije bilo. Jedan bolesnik, koji je podvrgao svoju kožu, senzibiliziranu ovim lijekom, odveć suncu, dobio je eritem. Lokalno djelovanje može se pojačati uštrcavanjem podražajnih tvari u uretru (alumen, tartar, stib., tannin).

Dr. C u 1 e k.

Burwinkel: Liječenje kroničke urtikarije. (Deutsche medizinische Wochenschrift, br. 17., g. 1932.). — Pozivom na radove Donkins-a preporuča pisac vegetabilnu hranu uz restrinkciju soli te velike doze natrium bicarbonicum. Djelovanje ove terapije mnogo je snažnije, ako se venesekcijom otpusti 300—400 ccm krvi, dakako kod žena i djece razmjerno manje. Na svrbež se djeluje mazanjem sa slije­dećom otopinom: Rp. Acid, salicyl. 3'0 — Spirit. Mentholi 150’0 — Glycerini 30 0.

P.

Od uredništva.U oči V. kongresa Jugoslavenskoga dermato-venerološkog društva, koji se održaje 6— 8. IX. 0. g.

u Zagrebu, udesili smo ovaj posebni broj, u kome se nalaze in extenso neka značajnija predavanja sa kongresa. Predavanja su štampana tačno prema rukopisu pojedinih autora.

Liječnički Vjesnik izlazi dvaput mjesečno, izmjenično znanstveno i sta leško [izdanje. Članovi Zbora liječnika dobivaju oba izdanja besplatno, dok pretplata za nečlanove iznaša za oba izdanja D 200'— za inozemstvo D 250— , za djake D 150— , za inozemstvo D 200‘— . Pojedini broj stoji D 25'— . Ruko­pisi i svi dopisi šalju se na: U r e d n i š t v o i upr av a L i j e č n i č k o g Vj e s ni k a, Z a g r e b , ul. Kraljice Marije 16. Telefon 36-67. — Rukopisi se imadu pisati tintom i samo na jednoj strani papira; po­željno je da se udese pisaćim strojem. — Zaključak.redakcije svakog 1. u mjesecu. Članarina, pretplata j sve ostale nov č a n e pošiljke šalju se blagajniku Dr. D r a g u t i n u Hl a v ki , Zagreb, ul. Kraljice Marije 33/III. Telefon 7555. — Broj ček. računa pošt. štedionice 33.362. Zagreb. — Mo l i m o r a di r e d o v i t o g

d o s t a v l j a n j a l i sta, da nam se o d ma h t ačno j avi s v a k a p r o m j e n a bor avi št a.

Vlasnik i izdavatelj: Zbor liječnika Hrvatske, Slavonije i Međumurja u Zagrebu. Pretstavnik i odgovorni urednik Dr. Vladimir J e l o v š e k , Zagreb.

Za štampariju odgovara Rudolf Gr deši ć , direktor štamp., Karlovac, Obala Račkoga 5. T isak Dioničke štam parije d. d., Karlovac.

Sumporno lječilište

VARAŽDINSKE TOPLICEH R V A T S K A .

Jugoslavija.

Željeznička, poštanska, telefonska i brzojavno postaja.

N o v o l ječ i l išn o sv ra t i š te s e le k t r ič n o m ra sv je to m . — S ta ro d a v n o r a d io a k t iv n o s u m p o r n o k u p a l i š te , + 5 8 ° C, p r e p o ­ru č a se p ro t iv : u lo g a , reu m e , iš i ja sa itd. — L i j e č e n j e , p i ć e m (T r in k k u re n ) z a l i ječen je k a ta ra ždri je la , g rk l ja n a ili b ronh i ja , te z a b o les t i p r s i j u , že luca , i s l i je p o g c r ijeva . E lek tr ična m asaž a , b la tn e , u g l j i č n e i s u m p o r n e kupelji .

Prekrasna okolica. — M o d e r n i k o m f o r i . — N ovouređena sv ra - tiš ta . — V O J N A G L A Z B A .

KRVNICADržavno mineralno lječilište i kupali­

šte u zapadnim Beskidima (u zapadnoj Malopoljskoj).

Povoljne željezničke veze via Krakow, Tarnöw i Novvy S%cz, wagon lits (spa­vaći vozovi).

15 mineralnih ugljično-kiselih želje- zastih vrela, bogatih ugljičnim dioxydom. Vrelo Zubera je najjači alkalično-kiseli izvor u Evropi (Poljski Vichy). Mineral­ne ugljično-kiselinske i omorične kupke. Liječničku njegu te sunčano zračne kupke. Helio- i elekroterapija posjeduje najnovija liječnička pomagala.

Termalne kupke i dvorane za piće zaštićene su zimus, dapače su grijane za vrijeme hladnoće.

Kupališna zgrada : sobe s toplom i hladnom vodom, restauracija, dancing, čitaonica i radio.

U glavnoj sezoni stabilno kazalište, koncerti, kino, ljetni i zimski šport.In d ik a c i je : Bolesti srca i krvnih sudova, bo­lesti izmjene tvari, bolesti želuca, crijeva i žuč­nih vodova, bolesti mokraćnih vodova, ženske bolesti, slabokrvnost i živčana iscrpljenost.

54-3

Odlikovano prvim nag radam a: B udim pešta 1885. i 1896., London 1883., Beč 1894., Rim 1884., B rnseli 1897

P o s t a j a d r ž a v n e ž e l j e z n i c e : P a k r a c - L i p i k .

Terme Lipika radi naravne, (64® C) visoke topline, radi bogatoga sadržaja natrona, radi spojeva joda osobito su zgodne za piće i kupanje, te izvrsno djeluju kod svih katara sluznica (ždrijela, želuca, crijeva, mjehura itd.), kod uloga, reumatizma, ishijasa, kao i kod skrofuloznih i sviju bolesti krvi itd. — Moderno kupalište, raskošno uredjene prostorije za kupanje, kace od m ra­mora i porculana itd., komore za znojenje (tepidarija), kupelj u bazenu, elegantno uredjent hoteli, sjajno popravljena nova kupališna zgrada, dvorana za gospodje, za glasovir i za kon­verzaciju, gostione i kavane, ukusno i zračno pokrito šetalište s bazarima. Električna rasvjeta

u parku i u svim prostorijama. — CIJELU GODINU OTVORENO.Potanje obavijesti i prospekte razašilje ravnateljstvo kupališta u Lipiku.

2 1 - 3

koji upotrebljuju PentabiStavljen je u promet N E O - PENTABI, to je isti P E N ­TABI sam o u potpuno bi­strom vehiklu. Djelovanje mu je isto ali je jeftiniji i upotreba mu je još nešto p r a k t i č n i j a .

koji su čuli za PentabiPENTABI je doista najbolji bizm utski antiluetikum, te Vas m olim o da ga prvom prilikom pokušate . P E N ­TABI je stabilna sm eđasta rastopina organ sk e b izm ut- ske soli . N E O - P E N T A B I ima sam o tu razliku da mu je vehikl potpuno bistar i da je nešto jeftiniji.

Za jednu kuru 10— 12 ccm. Za jednu injekciju 1 ccm.

koji ne poznaju PentabiPEN TABI je organska b iz- mutska so l u sm eđastoj ulje­noj rastopini. 1 ccm = 0 ,192 g tr im ethylcyc lopentan carbae- thoxy lcarb on k ise log b izm u­ta, što od govara 0 ,045 g m e- ta ličnog bizmuta.

PEN TA B I ima uz najmanju količinu m eta lnog bizmuta, najenergičnije antiluetičko djelovanje. U potreba mu je jednostavna i laka, a intra- m uskularne injekcije su b ez ­bolne. D vaput sed m ičn o se daje 1 ccm. Za jednu kuru je dovoljno 1 0 — 12 ccm.

N E O -PE N T A B I je PENTABI u potpuno bistrom vehiklu te je nešto jeftiniji, a u po­treba mu je praktičnija jer je go to v o p osve tekući. D o ­ziranje, upotreba i u spjesi kao i kod P E N T A B I .

2

GASTOL ČOKOLADA RAVEB L A G I P U R G A N S Z A O D R A S L E I D J E C U

Upotrebljavajte i prepisujte domaće proizvode, jer time pomažete domaću radinost, ublažujete bijedu besposlenih, podižete kupovnu snagu širokih masa, jačate vrijednost nacijonalne valute.Konzekventnost u otklanjanju inozemnih proizvoda, za koje postoji dobra, jeftinija zamjena domaćih proizvoda, specijalno na polju medicine, znači direktno vršenje du­žnosti prema svome narodu i domovini i indirektno — pomoći samom sebi.

R A V E P L A S Tje jedini domaći collemplastrum adhaesivum album, koji odlično i trajno lijepi, ne podražuje kožu, te bezuvjetno odgovara svima i najstrožim zahtjevima. Jeftiniji je za 50% od stranih maraka, dakle zaista nije potrebno, da se prepisuje i troši strani flaster.

U z o r k e b e s p l a t n o

R A V E D . D . , Z A G R E B

Z I R O V C A C A O R A V EA D S T R I N G I R A J U Ć I D I A E T E T I C U M

18-3

3

Vanredno obljubljeni preparat, koji je kombinovan sa već decenijima poznatim Diuretin-om «Knoll»

Nema lužnatog okusa. = Dobro se po­dnaša. »V anredno upotpunjuje djelovanje jod-Theobromin-salicilne kiseline, pomoću kemički vezane kalcijeve komponente.

Dosis: 3 puta dnevno po 1 tabletu iza jela.Originalno pakovanje: Cjevčice sa 10 i 20 tabl.

Indikacije: Hypertonija, angina pectoris, asthma car­diale, asthma bronchiale, kronična i kardijalna dispnoa, aortitis luetica, skleroza moždanih krvnih sudova i t. d. Vrlo mnogo se prepisuje kao profilaktikum

Glavni zastupnik za S H S :

Mr. DRAŠKO VILFAN, ZAGREB, Ilica 204.

KNOLL A.-G., Kemičke tvornice, LUDWIGSHAFEN am Rhein.

5-3

6

Fitoterapeutsko liječenje neuropatičkih stanja.Nervna nesanica, duševni nemir, strah, vrtoglavica, nervni poremećaji geni-* talija, funkcijonalni poremećaji srca, bit će uvijek poboljšani sa

P A S S I F L O R Ï N ËTo je lijek koji regulira simpatikus, sedativum je centralnog nervnog sistema, a sastavljen je isključivo od neotrovnih, atoksičnih biljnih ekstrakata: Pas­siflora incarnata, Salix alba, Crataegus oxyacantha.

G. RÉADBODRG, Docteur en pharmacie. 1, Rue Raynouard. PARISLiteraturu i uzorke besplatno šalje:

G e n e r a ln o z a s tu p s tv o i s k la d i š te z a J u g o s la v i ju

12 3 GEORGES VERGEASB e o g r a d , G a r a š a n in o v a u !. 6.

OSNOVANA GOD. 1846. U Z A G R E B U OSNOVANA GOD. 1846.

Dionička glavnica . Pričuve preko U l o S c l

Din 75,000.000 83,000.000

„ 2.000,000.000

M J E N J A Č N I C A U Z A G R E B U .Podružnice: Bačka Palanka, Bakar, Banjaluka, Beograd, Bihać, Bjelovar, Brčko, Brod na Savi, Celje, Crikvenica, Čakovec, Daruvar, Delnice, Derventa, Djakovo, Dubrov­nik, Gospić, Karlovac, Kraljevica, Križevci, Ljubljana, Maribor, Mitroviča, M ostar, Niš, Nova Gradiška, Novi Sad, Ogulin, Osijek, Pakrac, Podravska Slatina, Požega, Rab, Ruma, Sarajevo, Senj, Sisak, Skoplje, Split, Subotica, Sušak, Travnik, Tuzla, Varaždin, Vel. Bečkerek, Vel. Gorica, Vinkovci, Virovitica, Vukovar, Zagreb-G ornja Ilica, Zagreb

Mihanovićevaul., Zagreb-Vlaška ulica; Zemun.Ispostave : Ivanec i Veles.

B rz o ja v n i n a s lo v : PR A ŠTED IO N A .

Prima uloške na k n již ice i na tekuć i račun .Eskompfira m jen ice , dev ize i čekove.

Obavlja bu rzo v n e na loge , te isp la te na sva tuzem na i inozem na m jesta .Izdaje čekove i k red itn a p ism a na sva tu - i inozem na m jesta.

Financira trgovačka, o b rtn a i in d u s trija ln a poduzeća .Obavlja sve š ted io n ičk e i b an k o v n e po slo v e n a jk u lan tn ije .

Izdaje 4Vs i 8% -tne za lo žn ice , 4V2 i 69/o-tne k om una lne zadužn ice57-3

Trgovina mineralnih voda na veliko

I - B A R T U L I ĆTel. inter. 61-40 Z A G R E B Deželice va ul. 8

Na zalihi sve domaće i strane mineralne vode i soli. Cijenici i prospekti šalju se na zahtjev. 23-3 Adresa za listove: Zagreb 6. Pretinac 10.

Pribor za brojanje krvnih tjeleSaca kompletno u kutiji.

J A K O B H L A V K A , ZAGREBIlica 2 9 Telefon inter. 31-Q4

Izradb a sviju instrum enata iz Kruppovog čelika V 2 A, koji ne rdja. N a jv e ć i i z b o r svekolikih m edicinskih i k irurških potrepština.

Z a tra ž ite moj najnoviji kata log! 20-3

E. M O N A L , DOCTEUR EN PHARMACIE, 6. RUE BRIDAINE, PARIS.

8

P R O F . D r . P I E R R E D E L B E T - a

M E T O D A Z A B R Z U A K T IV A C IJU S T A N IC A (C IT O F IL A K T IČ N A M E T O D A )

S ao p ćen je u A cadém ie de M édecine (P aris) dne 5. VI., 10. VII. i 13. XI. 1928.

DELBIÀSES V E O P Ć I B IO L O Š K I S T IM U L A N S U S L IJ E D P R E Z A ­S IĆ E N O S T I O R G A N IZ M A M A G N E Z I J E V IM S O L IM A .J e d in i p r e p a r a t p r i r e d j e n p r e m a p r o p is im a p r o f . P . D e l b e t - a .

Glavne indikacije:P r o b a v n e s m e t n j e — I n f e k c i j a ž u č n i h p u t e v a

P r u r i t u s I d e r m a t o z e N e u r a l g l č k i b o l o v i — N e u r a s t e n i j a H l p e r v a g o t o n l č k e s r č a n e s m e t n j e

P r e k a n c e r o z n e o z l j e d e — P r o f i l a k s a p r o t i v r a k a DOZIRANJE : 2—4 tabl. svako ju tro u pola čaše vode.

L a b o r a t o i r e de P h a r m a c o l o g i e g é n é r a l e , 8 , R u e V iv ie n n e , P a r i s . Uzorke i lite ra tu ru šalje glavno skladište za k ra lj. Jugoslaviju: IsiS đ . d . Zagreb -B eograd-L jub ljana

4 2 - 3

9

Sadržaje aktivne sastojine GUI (Viscum album) kao specifični hipotenzor

Nije vazokonstriktor

CAPHOSEIN77% m liječna bjelančevina s velikim sad rža jem k a l c i j a i f o s f o r a .

za p r i r e d b u k e f i r aI n d i k a c i j e : kronička oboljenja probavnog trakta, kod slabokrvnosti, u rekonvalescenciji itd.

11

12

13

H O R D E N Z Y MDr. WANDERA HRANIVI ŠEĆER.

Idealna, trajna hrana za zdravu i bolesnu dojenčad po principu prof. Soxhlet-a.

I n d i k a c i j e : kod zdrave dojenčadi za povećanje težine i pospješenje rasla umjesto šećera. Kao dodatak povrću kod prijelaza na miješanu hranu, kod poreme- ćenja ishrane dojenčadi, koja trpi od proljeva. Za djecu i odrasle, čija ishrana

zahtijeva brzo i trajno poboljšanje.

AGATHEOSAN DragéesDr. WANDER,

djeluju spazm olitički i sedativno. Odstranjuju anginozne napadaje.Svaka ljubičasta dražeja sadrži:

Theobrominum purum Dr. W a n d e r 0,25 grAcid, phenylaethylbarbituricum 0,02 „Nitroglycerin 0,0005 „

I n d i k a c i j e : esencijalna hipertonija, stenokardija, koronarna skleroza, angina pectoris, prekordijalni bolovi i arteriosklerotićna stanja uzrujanosti.

D o z i r a n j e : dnevno 3— 4 dražeje (dražeja se s malo vode čitava proguta a ne smije se razgristi).

ALUCOL(koloidalni aluminijev hydroxyd)

Kod liječenja hiperaciditeta i ulcus ventriculi et duodeni, ne veže kemijski solnu kiselinu i ne tvori s njome neutralne soli, već adsorbira kiselinu u obliku koloi-

dalne galerte, koja pokriva sluznicu želuca.

ALUCOLcum belladonna

se upotrebljava u slučajevima, gdje se u isto vrijeme želi postići smanjenje hiper-sekrecije želučanog soka.

I n d i k a c i j e : hiperaciditet, ulcus ventriculi et duodeni, dispepsija, nadimanje želuca i svi patološki procesi vrijenja u crijevima.

D o z i r a n j e : prije i poslije jela 1— 2 t a b l e t e z u b i m a d o b r o s a m l j e t i u pr ah. Prašak se uzima pola sata prije i poslije jela, pun vrh noža s malo vode:

U z o r k e i l i teraturu š a l j e :

Dr. A. WANDER D . D., Z A G R E D .6 - 3

14

Iznenađuje, koliko se olakšanje postizava s ume­tanjem antiphlogistine-tampona. Uslijed svojih znat­nih hiđroskopskih svojstava

prouzrokuje izdašnu eksudaciju; obilni sadržaj glicerina (45%), mehanička pot­pora, koju pruža kao i djelovanje pro­tiv bakterija te dugotrajno održanje topline dragocjeni su faktori kod us­pješnog liječenja ovih stanja.

Z33

Preporuča za liječenje sifilisa svih stadija svoje mnogostruko prokušane bizmutove preparate:

Emulzija jod-chinin-bizmuta za intramuskularne injekcije. Odlično se podnosi i pouzdano djeluje. Ampule à 2 ccm i bočice à 50 cm. Pojedi­

načna doza 2 ccm, 2—3 put tjedno. Za jedno lije­čenje dovoljno je 10—12 injekcija. -

Sadrži isto što i gornji preparat uz dodatak lecithina, koji povišuje disperznost preparata. Neo-Bismosalvan se izvanredno podnosi, odlično djeluje i ima pred topivim

preparatima znatnih prednosti. Upotrebljava se kod svih vrsta i forma luesa, naročito neuroluesa. U promet dolazi

u ampulama à 2 ccm (kutija s 10 am­pula) te u bočicama à

50 ccm.Pojedinačna doza 2 ccm 2—3 put tjedno, svega 10—12—14 injekcija za jedno liječenje.

L A B O R A TO R IU M P .F A M E L , 2 0 - 2 2 , RUE des ORTEAUX, PARIS.