Lietuvos endokrinologų draugijos periodinis specializuotas …medinfocentras.lt/failai/Leidiniai/Endokrinologas_2012... · 2013. 2. 24. · Lietuvos endokrinologų draugijos periodinis

Lietuvos endokrinologų draugijos periodinis specializuotas leidinys medikams

Ligą pažinkime ir gydykime kartu

2012

Nr.

1 (5

) ISSN 2029-5804

Rekomendacijos, metodikos, algoRitmai

Cukrinio diabeto ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais tvarkos aprašas – 4 psl.

konfeRencijos medžiaga

Ankstyvoji diabetinės pėdos kraujotakos sutrikimų diagnostika: ir termografijos nauda – 15 psl.

klinikinis atvejis

Adrenoleukodistrofija – 22 psl.

Kviečiame diskutuoti

iii tipo (uždelsto pasireiškimo) alergijos maistui įtaka endokrininei sistemai – 37 psl.

istoRijos puslapiai

Vaikų endokrinologijos raida Lietuvoje – 40 psl.

Lantus (insulinas glarginas)Vaistinio preparato pavadinimas, stiprumas, farmacinė forma. Lantus SoloStar 100 vienetų/ml injekcinis tirpalas užpildytoje švirkštimo priemonėje. Kokybinė ir kiekybinė sudėtis. Kiekviename mililitre yra 100 vienetų insulino glargino (atitinka 3,64 mg). Švirkštimo priemonėje yra 3 ml injekcinio tirpalo, atitinkančio 300 vienetų. Terapinės indikacijos. Cukrinis diabetas, kai reikia gydyti insulinu (suaugusiems, paaugliams bei 6 metų ir vyresniems vaikams). Dozavimas ir vartojimo metodas. Lantus sudėtyje yra insulino glargino – prailginto veikimo insulino analogo. Šį vaistinį preparatą reikia vartoti vieną kartą per parą, kasdien tuo pačiu (bet kuriuo) laiku. Lantus dozavimas (dozė ir vartojimo laikas) parenkama individualiai. Pacientams, sergantiems antrojo tipo cukriniu diabetu, Lantus galima vartoti kartu su geriamaisiais vaistais nuo cukrinio diabeto. Vaikams įrodytas tik vakare vartojamo Lantus veiksmingumas ir saugumas. Pacientams, sergantiems inkstų ar kepenų nepakankamumu, insulino poreikis gali būti mažesnis dėl lėtesnio insulino metabolizmo. Senyviems žmonėms insulino poreikis gali nuolat mažėti dėl progresuojančio inkstų funkcijos silpnėjimo. Kontraindikacijos. Padidėjęs jautrumas insulinui glarginui arba bet kuriai pagalbinei medžiagai. Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės. Lantus nėra pasirinktinis insulinas diabetinei ketoacidozei gydyti (jai ištikus, rekomenduojama vartoti paprastą insuliną į veną). Pereiti prie kitokio tipo ar pavadinimo insulino vartojimo galima tik atidžiai prižiūrint medikui. Hipoglikemija. Vartojant Lantus, insulinas organizmui tiekiamas ilgiau, todėl naktį hipoglikemijos tikimybė yra mažesnė, o anksti rytą – didesnė. Hipoglikemijos atsiradimo laikas priklauso nuo vartojamų insulinų veikimo pobūdžio, todėl gali pakisti pakeitus gydymo režimą. Patartina skirti ypatingą dėmesį ir dažniau tikrinti gliukozės koncentraciją kraujyje pacientams, kuriems hipoglikemijos epizodai gali turėti ypatingos klinikinės reikšmės (žr. vaistinio preparato charakteristikų santrauką). Siekiant išvengti netinkamo vaistinio preparato pavartojimo (insulino glargino ir kitokio insulino supainiojimo), prieš kiekvieną injekciją būtina patikrinti insulino etiketę. Reikia imtis atsargumo priemonių vartojant pioglitazoną derinyje su insulinu. Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika. Daug vaistų turi įtakos gliukozės metabolizmui. Juos vartojant kartu, insulino glargino dozavimą gali tekti koreguoti. Išsamesnė informacija apie sąveiką su kitais vaistais pateikta preparato charakteristikų santraukoje. Nepageidaujamas poveikis. Hipoglikemija. Lipohipertrofija. Reakcijos injekcijos vietoje. (Išsamiau žr. vaistinio preparato charakteristikų santrauką). Rinkodaros teisės turėtojas: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Vokietija. Vietinis rinkodaros teisės turėtojo atstovas Lietuvoje: UAB „SANOFI-AVENTIS LIETUVA“, A.Juozapavičiaus g. 6/2, LT-09310 Vilnius, tel.: (8-5) 275 5224. Teksto paskutinės peržiūros data: 2011 m. rugpjūčio mėn. Pakuotė ir jos turinys. 3 ml tirpalo užtaise su juodu stūmokliu ir antibriaunį turinčiu dangteliu su kamščiu. Užtaisas užplombuotas vienkartinėje švirkštimo priemonėje. Pakuotėje yra 5 švirkštimo priemonės. Farmakoterapinė grupė. Ilgai veikiantys injekciniai insulinai ir analogai. Vaistinio preparato klasifikavimo grupė. Receptinis vaistinis preparatas. Prieš skirdami Lantus, perskaitykite išsamią vaistinio preparato charakteristikų santrauką. Naujausią išsamią informaciją apie Lantus galite rasti Europos vaistų agentūros interneto svetainėje http://www.ema.europa.eu/.

Apidra (insulinas glulizinas)Vaistinio preparato pavadinimas, stiprumas, farmacinė forma. Apidra SoloStar 100 Vienetų/ml injekcinis tirpalas užpildytoje švirkštimo priemonėje. Injekcinis tirpalas užpildytoje švirkštimo priemonėje. Kokybinė ir kiekybinė sudėtis. Kiekviename mililitre yra 100 Vienetų insulino glulizino (atitinka 3,49 mg). Švirkštimo priemonėje yra 3 ml injekcinio tirpalo, atitinkančio 300 Vienetų. Terapinės indikacijos. Suaugusių žmonių, paauglių, 6 metų ir vyresnių vaikų cukrinio diabeto gydymas, jei būtina gydyti insulinu. Dozavimas ir vartojimo metodas. Apidra reikia vartoti kartu su ilgiau veikiančiu insulinu arba bazinio insulino analogu, ją galima vartoti kartu su geriamaisiais gliukozės kiekį kraujyje mažinančiais preparatais. Apidra dozė parenkama individualiai. Insulino poreikis gali sumažėti dėl inkstų ir kepenų funkcijos sutrikimo. Senyvo amžiaus pacientai: pablogėjus inkstų funkcijai, gali sumažėti insulino poreikis. Apidra švirkščiama po oda prieš pat valgį (likus 0-15 min.) arba tuoj po jo arba nepertraukiamai infuzuojama po oda naudojant pompą. Kontraindikacijos. Padidėjęs jautrumas veikliajai medžiagai arba bet kuriai pagalbinei medžiagai. Hipoglikemija. Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės. Vienas insulinas keičiamas kito tipo arba kito prekinio ženklo insulinu tik kruopščiai prižiūrint gydytojui. Pakeitus insulino stiprumą, prekinį ženklą, tipą, kilmę ir (arba) gamybos metodą, gali tekti koreguoti dozavimą. Be to, gali tekti koreguoti kartu vartojamų geriamųjų vaistų nuo cukrinio diabeto dozavimą. Lyginant su kitais tirpiais žmogaus insulinais, sušvirkštus greito veikimo insulino, hipoglikemija gali pasireikšti anksčiau. Gauta pranešimų apie netinkamo vaistinio preparato vartojimo atvejus, kai vietoj insulino glulizino netyčia sušvirkšta kitokio insulino, todėl, prieš kiekvieną injekciją būtina patikrinti insulino etiketę. Apidra sudėtyje yra metakrezolio, kuris gali sukelti alerginių reakcijų. Vartojant pioglitazoną derinyje su insulinu reikia stebėti ar neatsiranda širdies nepakankamumo požymių, kūno svorio padidėjimo ar pabrinkimų. Pioglitazoną reikėtų nutraukti, atsiradus bet kokiam širdies veiklos sutrikimo simptomų pablogėjimui. Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika. Daug medžiagų turi įtakos gliukozės metabolizmui. Jas vartojant kartu, gali tekti koreguoti insulino glulizino dozavimą ir ypač atidžiai stebėti pacientą. Išsamesnė informacija apie sąveiką su kitais vaistiniais preparatais pateikta preparato charakteristikų santraukoje. Nepageidaujamas poveikis. Dažniausias nepageidaujamas insulino terapijos poveikis – hipoglikemija gali pasireikšti, jei insulino dozė yra didesnė negu reikia. Kiti nepageidaujami poveikiai: reakcijos švirkštimo vietoje, vietinės ir nedažnai sisteminės padidėjusio jautrumo reakcijos, retai gali pasireikšti lipodistrofija. Rinkodaros teisės turėtojas: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Vokietija. Rinkodaros teisės turėtojo atstovas Lietuvoje: UAB „SANOFI-AVENTIS LIETUVA“, A.Juozapavičiaus g. 6/2, LT-09310 Vilnius, tel.: (8-5) 275 5224. Teksto paskutinės peržiūros data: 2011 m. rugsėjo mėn. Pakuotė ir jos turinys. 3 ml tirpalo užtaise su stūmokliu ir antbriaunį turinčiu dangteliu su kamščiu. Užtaisai užplombuoti vienkartinėse švirkštimo priemonėse. Pakuotėje yra 5 švirkštimo priemonės. Farmakoterapinė grupė. Injekciniai insulinai ir jų analogai, greitai veikiantys. Vaistinio preparato klasifikavimo grupė. Receptinis vaistinis preparatas. Prieš skirdami Apidra, perskaitykite išsamią vaistinio preparato charakteristikų santrauką. Naujausią išsamią informaciją apie APIDRA galite rasti Europos vaistų agentūros (EMEA) interneto svetainėje http://www.emea.europa.eu/. S-

LT-L

NT-1

1-09

-01

2012 m. Nr. 1 (5) endokrinologas.lt �

Vyr. redaktorius prof. habil. dr. Antanas Norkus, LsMu

Atsakingoji redaktorė rima Matuzonienė Tel.: (8~682) 32 735

RedAkcinė kolegijA:

dr. agnė abraitienė, Vudr. Lina barsienė, LsMudr. Jūratė butnorienė, LsMugyd. Jonas Čeponis, LsMudr. Evalda Danytė, LsMugyd. Natalija DENisoVA, VšĮ Kauno Šilainių poliklinikagyd. ona JurKausKienė, VšĮ antakalnio poliklinikagyd. Vaida KaKarieKienė, panevėžio ligoninėdr. robertas KeMežys, Vudr. aurelija KrasausKienė, LsMuprof. Liudvikas LaŠas, LsMugyd. Antanas NAVickAs, VšĮ Klaipėdos universitetinė

ligoninėdr. rytas osTrAuskAs, LsMugyd. Algirdas paLinausKas, panevėžio ligoninėgyd. arūnas pangonis, VšĮ Klaipėdos universitetinė

ligoninėdr. Lina raDzeViČienė, LsMudr. eglė saKaLausKienė, VšĮ Kauno Šilainių poliklinikagyd. Danutė sKuoDytė, uab Medicinos tyrimų ir

konsultacijų centras gyd. Antanas Šatas, VšĮ VrM poilsio ir reabilitacijos

centras „pušynas”dr. rita ŠuLcaitė, LsMuprof. dr. Vaidotas urbanaViČius, Vudoc. dr. eglė VaranausKienė, LsMudr. Džilda VeLiČKienė, LsMudoc. dr. rasa VerKausKienė, LsMudr. žydrūnė VisocKienė, Vugyd. Lina zabuLienė, Vudr. birutė žiLaitienė, LsMu

Leidėjas UAB „Medicininės informacijos centras“ (MIC)

Direktorė ingrida JanuŠKeViČienė

projektų vadovė Jolanta augutaViČienė (8 618) 0 16 40el. paštas: [email protected]

Kalbos redaktorė aurelija gražina ruKŠaitė

Maketuotoja asta DaMbraVaitė-raŠKeViČienė

redakcijos nuomonė nebūtinai sutampa su straipsnių autorių nuomone.

Šiame žurnale pateikta informacija skiriama Tik specialistams. už reklamos turinį ir kalbą redakcija neatsako.Visos teisės saugomos. autorių teisės į šio leidinio formatą ir turinį priklauso uab „Mic“. Kopijuoti visą tekstą ar bet kurias jo dalis bet kuriuo būdu, negavus raštiško uab „Mic“ sutikimo, draudžiama.tiražas: 1000 egz.spausdino uab „panevėžio spaustuvė“

Turinys

Redakcijos puslapis ...................................................................2


apie naująją cukrinio diabeto priežiūros metodiką ................3

cukrinio diabeto ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais tvarkos aprašas ...................4

specialisto komentaRas

naujajame cukrinio diabeto gydymo algoritme – svarbūs ir gydytojui, ir pacientui praktiniai aspektai .....13

konfeRencijos medžiaga

ankstyvoji diabetinės pėdos kraujotakos sutrikimų diagnostika: iR termografijos nauda ...................................15

gydytojui pRaktikui

praktiniai diabetinės neuropatijos diagnostikos ir gydymo klausimai: neurologo požiūris ..........................18

klinikinis atvejis

adrenoleukodistrofija ......................................................................22

klinikiniai tyRimai pRaktikai

skirtingų sulfonilkarbamidų poveikis širdies ir kraujagyslių ligų rizikai ir mirtingumui .............25

nauji vaistai gydytojo pRaktikai

nauji vaistai osteoporozei gydyti ................................................28

Šeimos gydytojo pRaktika

2 tipo cukrinio diabeto gydymas insulinu. kokie skirtumai? ..........................................................................30

mokslo naujienos

apie polinkį nutukti ..........................................................................33

kviečiame diskutuoti

ar galėtų dpp-4 inhibitoriai pakeisti sulfonilkarbamido preparatus ..............................................34

iii tipo (uždelsto pasireiškimo) alergijos maistui įtaka endokrininei sistemai .....................................................37

istoRijos puslapiai

vaikų endokrinologijos raida lietuvoje .....................................40

� endokrinologas.lt 2012 m. Nr. 1 (5)

Redakcijos puslapis

Mielieji kolegos!Sveiki sulaukę pavasario, kartu – ir pavasario švenčių! Šis metų laikas pažadina pertvar-

kai, naujiems darbams, planams ir žygiams. Meteorologai teigia, kad pavasaris per Žemę keliauja 15 km/val. greičiu. Kokiu greičiu keliaujame mes? Šis greitis, matyt, priklauso nuo mūsų nuotaikos, sveikatos, sąlygų, kuriomis gyvename ir dirbame, darbo ir poilsio režimo pusiausvyros, kurios tobulumu turbūt negalime pasigirti daugelis iš mūsų...

Taigi – apie tą darbų spartą. Smagu matyti sėkmingai dirbančius savo mokinius, jaunus kolegas endokrinologus, naujus vadovus ir jų dalyvavimą darbuose, siekiant apsvarstyti, suderinti ir pateikti praktikams vieningus įvairių endokrininių ligų tyrimo ir gydymo algo-ritmus. Jie svarbūs ne tik kasdieniame mūsų darbe.

Jau keleri metai tenka dirbti ne tik gydomąjį, bet ir administracinį darbą. Per tą laiką teko susipažinti ir patirti, ką reiškia medicininis auditas, TLK patikra, pacientų teisės, in-formacijos apie juos apsauga, netradicinių gydymo ir tyrimo būdų taikymas medicinoje, nemokėjimas bendrauti su nusivylusiu pacientu. Tenka bendrauti ir su tais, kurie dėl to mūsų, gydytojų, nemokėjimo bendrauti ar amžino skubėjimo (dėl nepakeliamų darbo krū-vių) moka daryti naudą. Tuomet ir supranti, kaip reikia turėti pačių parengtas išdiskutuo-tas ir įvairių instancijų patvirtintas metodikas, susipažinti su mums rūpimais teisės aktais ir įsakymais. Manau, kad mūsų žurnalas tam jau tarnauja ir ateityje dar labiau pasitar-naus, ypač jei patys savo patirtimi pasidalysime su kolegomis.

Dar vienas aspektas pastaruoju metu krenta į akis. Teigiama, kad pastarųjų metų pa-grindinės inovacijos ir naujienos atsiranda gydant ir tiriant jau smarkiai progresavusią ligą. Mažai dėmesio skiriama jų profilaktikai ar nemedikamentiniam gydymui. Manau, kad daugeliui iš mūsų tenka konsultuoti pacientus, ieškančius arba jau naudojančius ne-tradicinius tyrimo ir gydymo būdus.

Atsiranda naujų, alternatyvių tyrimo ir gydymo būdų. Manau, jie ne visi gali būti vie-nodai mokslo įrodymais pagrįsti, mums priimtini, tačiau ir mes apie juos turėtume žinoti. Kviečiu kolegas pasidalyti savo patirtimi šioje srityje ir mintimis apie tai. Šiame numeryje pateikiu įdomų, netradicinį BMP klinikoje atliekamą ir kolegos iš užsienio pateikiamą IgG tyrimą.

Ir dar. Mus mokytojai mokė nuodugniai apžiūrėti ir gerai pažinti sergantįjį, neapsiribo-jant vienos liaukos tyrimais ir dokumentacija. Deja, tampa įprasta, kai paprašytas nusi-rengti pacientas nustemba, sakydamas, kad jis atvyko konsultuotis, pvz., „tik dėl skydliau-kės mazgelio“. Tikrai verta prisiminti, kodėl mus mokė tos nuodugnios apžiūros ir paskatinti jaunuosius savo kolegas. Linkėčiau mums dirbti taip, kaip kolega okulistas seniai žinoma-me anekdote: „Elegantiška pacientė ateina pas vidaus ligų gydytoją. Paprašyta nusirengia ir pamato, kad neturi liemenėlės: „Oi, atsiprašau, atrodo ją palikau pas okulistą.“

Linkiu visiems savo kolegoms nelėkti pavasario greičiu... per pacientus ir dokumentus. Toliau bendrauti, dalytis patirtimi, susiburti. Visada galėjome pasigirti, kad mes – vieninga draugija, palaikanti gerą nuotaiką, taktiški, bendraujantys, negadinantys blogomis emoci-jomis endokrininių liaukų nei sau, nei aplinkiniams.

Dr. Aurelija Krasauskienė, UAB BMP, direktoriaus pavaduotoja medicinai

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija

Dr. A. KrAsAusKienė



Lietuvos sveikatos apsaugos ministras 2012-02-28 įsakymu Nr.V-159 patvirtino Cukrinio diabeto ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vais-tais tvarkos aprašą, kuris įsigaliojo nuo 2012 m. ko-vo 4 d.

Šis aprašas nustato cukrinio diabeto diagnozavi-mo, ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais, gydymo efektyvumo vertinimo ir stebėjimo tvarką. Tai reiškia, kad ligonių kasos vaistus diabetui gydyti kompensuos tik pagal apraše nurodytą tvarką. Gydytojas, skirdamas vaistų diabetui gydyti, gali va-dovautis ir medicininėmis vaistų indikacijomis, esan-čiomis vaistų žinynuose, pakuotės lapeliuose esančia informacija ir kt., tačiau tokiu atveju už vaistus priva-lėtų mokėti ligonis arba juos išrašęs gydytojas.

Aprašą sudaro 4 pagrindinės dalys. Tai – bendro-sios nuostatos, kuriose aprašomos pagrindinės apra-še vartojamos sąvokos.

Antroji dalis skirta cukrinio diabeto diagnozavi-mui. Čia pateikiamos trys angliavandenių apykaitos sutrikimų stadijos. Tai – sutrikusi glikemija neval-gius, gliukozės toleravimo sutrikimas ir cukrinis dia-betas. Kiekviena jų turi savo diagnostinius kriterijus. Būtina prisiminti, kad diagnozuojant diabetą glike-mija turi būti tiriama veninėje kraujo plazmoje.

Cukrinį diabetą galima diagnozuoti:1. Kai yra diabetui būdingų simptomų, pakanka

vieno glikemijos patologinio rodiklio.2. Cukrinis diabetas taip pat gali būti diagnozuo-

jamas, kai yra du patologiniai glikemijų rodikliai, tačiau nustatyti ne tą pačią dieną, nors diabetui bū-dingų simptomų ir nėra.

3. „Auksinis standartas“ yra standartinis gliuko-zės toleravimo mėginys (GTM).

Reikia prisiminti, kad hiperglikemija nėra kontraindikacija atlikti GTM.

Apraše nurodyta, kad, įtaręs 1 tipo cukrinį dia-betą, bet kurios profesinės kvalifikacijos gydytojas pacientą skubiai turi siųsti konsultuotis pas gydytoją endokrinologą.

2 tipo diabetą gali diagnozuoti bet kurios profe-sinės kvalifikacijos gydytojas – šeimos gydytojas, vi-daus ligų gydytojas, vaikų ligų gydytojas, gydytojas endokrinologas ir vaikų endokrinologas. Tokie pa-cientai turi būti tiriami, ar nesivysto diabeto komp-likacijos. Vaikai, kuriems įtariamas ar diagnozuo-jamas 2 tipo cukrinis diabetas, nedelsiant turi būti

Apie nAująją cukrinio diAbeto priežiūros metodikąProf. Antanas Norkus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Endokrinologijos institutas

siunčiami konsultuotis pas vaikų endokrinologą.Diagnozavus 2 tipo cukrinį diabetą, gydymo

strategijai parinkti (tačiau ne diagnozuoti) gali būti atliekamas HbA1c tyrimas. 2 tipo diabetu sergančius pacientus po ligos diagnozavimo gali gydyti šeimos gydytojas ar kitos profesinės kvalifikacijos gydyto-jas, tačiau jei po 6 mėn. gydymo HbA1c išlieka dides-nis nei 7,0 proc., tokį pacientą privaloma siųsti pas gydytoją endokrinologą.

Trečioje aprašo dalyje nurodoma, kad gydymo tikslas yra paciento, sergančio cukriniu diabetu, me-tabolinių sutrikimų kontrolė. Vaistus diabetui gydy-ti skiria ir koreguoja sergantiesiems 1 tipo diabetu ir 2 tipo CD vaikams – gydytojas endokrinologas ir gydytojas vaikų endokrinologas, o 2 tipo suaugu-siems – šeimos gydytojas, vidaus ligų gydytojas ir gydytojas endokrinologas. Nustačius 1 tipo cukrinį diabetą, iš karto skiriamas insulinas ir juo gydoma visą gyvenimą. Nustačius 2 tipo cukrinį diabetą, gydymas vaistais skiriamas pagal tam tikrą schemą. Pradedant gydymą pirmenybė teikiama metformi-nui, kuris derinamas su mityba, fiziniu aktyvumu ir diabeto mokymu. Kai metforminas netoleruojamas arba kontraindikuotinas, pirmiausia pasirenkami tampa sulfonilkarbamidų dariniai. Prieš keičiant metforminą kitos grupės vaistu ar papildant gydymą antru vaistu, būtina pasiekti maksimaliai toleruoja-mą metformino dozę. Gydymas metforminu turėtų būti tęsiamas ir pradėjus gydyti insulino prepara-tais. Kito etapo gydymas dviem arba trimis vaistais skiriamas, jei per 3 mėn. nepavyko pasiekti poveikio prieš tai vartotais vaistais.

DPP-4 inhibitoriai skiriami kaip trečios eilės vaistai diabetui gydyti arba kaip antros eilės, jei metforminas netoleruojamas arba kontraindikuoti-nas. Jo efektyvumas vertinamas ne po 3-jų, bet po 6 gydymo mėnesių ir nutraukiamas, jei nepasiekiama norimo poveikio.

GLP-1 agonistai taip pat gali būti skiriami kaip trečios eilės vaistai. Tačiau juos galima skirti pacien-tams, kurių KMI≥32 kg/m2 ir HbA1c≥7,5 proc. Jie gali būti skiriami ir kaip antros eilės vaistai, kai metfor-minas netoleruojamas arba kontraindikuotinas. Gy-dymo efektyvumas vertinamas po 6 mėn. ir gali būti tęsiamas, jei HbA1c sumažėjo ≥1,0 proc., palyginti su buvusiu gydymo pradžioje, o kūno masė sumažėjo >3,0 proc., palyginti su kūno mase prieš gydymą.

Prof. A. norKus


i. bendrosios nuostAtos

1. Cukrinio diabeto ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais tvarkos aprašas (to-liau – aprašas) nustato cukrinio diabeto diagnoza-vimo, ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais, gydymo efektyvumo vertinimo ir stebėjimo tvarką.

2. Apraše vartojamos sąvokos:Cukrinis diabetas (toliau – CD) – įvairių pavel-

dimų ir įgytų priežasčių sukeltas medžiagų apykai-tos sutrikimas, lėtinė liga, kuria sergant dėl insulino gamybos, sekrecijos ir jo poveikio pakitimų (audi-nių atsparumo insulinui) arba dėl abiejų priežasčių sutrinka visa medžiagų apykaita (angliavandenių, baltymų, riebalų), atsiranda lėtinė hiperglikemija ir ilgalaikis daugelio organų (ypač akių, inkstų, nervų,

širdies ir kraujagyslių) pažeidimas ar disfunkcija. Vadovaujantis Sisteminiu ligų sąrašu, patvirtintu Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos minis-tro 2011 m. vasario 23 d. įsakymu Nr. V-164 (Žin., 2011, Nr. 23-1108) (toliau – TLK-10-AM), žymimas kodais E10, E11, E13, E14.

Nėščiųjų (gestacinis) diabetas – angliavandenių apykaitos sutrikimas, pagal TLK-10-AM žymimas kodu O24, pasireiškiantis įvairaus laipsnio hipergli-kemija, pirmą kartą diagnozuotas nėštumo metu.

Hipoinsulinemija, išsivysčiusi po procedūros, – sveikatos būklė, pagal TLK-10-AM žymima kodu E89.1, kai po visiško ar dalinio kasos pašalini-mo atsiranda hiperglikemija.

Cukrinio diabeto kontrolė – metabolinių sutri-kimų valdymas.

cukrinio diAbeto AmbuLAtorinio GYdYmo kompensuojAmAisiAis VAistAis tVArkos AprAŠAs

pAtVirtintALietuvos respublikos sveikatos apsaugos ministro

2012 m. vasario 28 d. įsakymu nr. V-159


Skiriant insuliną, gydymą rekomenduojama (neprivaloma) pradėti biosintetiniu žmogaus insulinu. Gydymą galima pradėti bazinio insulino injekcijo-mis. Jei reikia, prieš pagrindinius valgymus galima skirti greito veikimo insulino analogo arba trumpo veikimo biosintetinio žmogaus insulino. Apskri-tai taikomos įvairios įprastinės insulino preparatų schemos. Insulinas gali būti skiriamas su metformi-nu arba sulfonilkarbamidų dariniais.

Pirmą kartą diagnozavus 2 tipo cukrinį diabetą ir HbA1c esant daugiau kaip 8,5 proc., iš karto gali būti skiriamas insulinas. Insulinas gali būti skiriamas ir tuomet, kai gydymas geriamaisiais vaistais neveiks-mingas ir įtariamos gresiančios diabeto kompli-kacijos arba pasunkėja kitos ligos. Tokiu atveju po gydytojo endokrinologo konsultacijos insulino pre-paratai gali būti skiriami net tuomet, kai HbA1c yra ≥7,0 proc., tokį paskyrimą pagrindžiant paciento medicinos dokumentuose.

Ketvirtoji aprašo dalis – gydymo efektyvumo vertinimas ir stebėjimas. Šioje dalyje pateikti cuk-

rinio diabeto kontrolės kriterijai: siektinas HbA1c rodiklis yra ≤7,0 proc., tačiau individualiais atvejais galima siekti tikslinio HbA1c ≤6,5 proc. Lentelėse pateikti ir kiti diabeto kontrolės ir stebėjimo rodik-liai, jų dažnumas, 2 tipo diabeto gydymo schema ir kiti duomenys.

Reikia tikėtis, kad šis dokumentas padės gydyto-jams ambulatorinėmis sąlygomis geriau diagnozuoti, gydyti kompensuojamaisiais vaistais ir pagerins gy-dymo efektyvumo vertinimą ir pacientų stebėjimą.

Naujieji vaistai nuo diabeto – inkretinai skiriami kaip trečios eilės, kai kuriais atvejais – kaip antros eilės vaistai, o kai kurie jų – ir su tam tikromis iš-lygomis. Iš tikrųjų norėtųsi, kad juos būtų galima skirti anksčiau ir be apribojimų. Tačiau vertinant mūsų šalies ekonominę situaciją ir SAM biudžetą, manau, yra gerai, kad jie iš viso įtraukti į gydymo kompensuojamaisiais vaistais aprašą. Yra žinoma, kad daugelyje Vakarų Europos šalių kol kas jie taip pat nėra pirmiausia pasirenkami vaistai dėl jų kai-nos ir neatsakytų klausimų.

Skirtingi pacientai,Skirtingi gyvenimo būdai,

Skirtingi inSulinai

Optimali cukriniO diabetO kOntrOlė „lilly“ insulinais

kO negalime nugalėti, galime valdyti

Humalog – insulinas lispro – 100 V/ml, injekcinis tirpalas. Viename injektoriuje yra 3 ml, atitinka 300 V insulino lispro. Greitai veikiantis žmogaus insulino analogas, ATC kodas – A10AB04. Humalog švirkščiama į poodį prieš pat valgį arba iškart pavalgius. Humalog Basal - 100 V/ml, injekcinė insulino lispro protamino suspensija. Vidutinės veikimo trukmės žmogaus insulino analogas (bazinis insulinas), ATC kodas – A10AC04. Humalog Basal švirkščiamatik į poodį. Negalima Humalog Basal švirkšti į veną. Mišraus veikimo (bifaziniai) insulinai Humalog Mix25 ir Humalog Mix50 - 100 V/ml, injekcinė suspensija. Humalog Mix25 - sudaro 25% insulino lispro tirpalo ir 75% insulino lispro protamino suspensijos. Humalog Mix50 - sudaro 50% insulino lispro tirpalo ir 50% insulino lispro protamino suspensijos. ATC kodas – A10AD04. Bifaziniai insulinai švirkščiami tik į poodį prieš pat valgį, tačiau galima švirkšti iškart pavalgius. Negalima švirkšti į veną. Terapinės indikacijos. Humalog vartojamas suaugusiųjų ir vaikų cukriniam diabetui gydyti, kai normaliai gliukozės homeostazei palaikyti reikia insulino. Humalog Mix25, Humalog Mix 50 bei Humalog Basal vartojami pradinei cukrinio diabeto stabilizacijai. Vartojama cukriniam diabetui gydyti, kai normaliai gliukozės homeostazei palaikyti reikia insulino. Dozę turi nustatyti gydytojas, atsižvelgdamas į paciento poreikius. Insuliną keisti kito tipo ar kito pavadinimo insulinu galima tik gydytojui prižiūrint. Kontraindikacijos. Hipoglikemija. Padidėjęs jautrumas insulinui lispro arba bet kuriai pagalbinei medžiagai. Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės: Ankstyvieji įspėjamieji hipoglikemijos simptomai gali būti kitokie ar mažiau ryškūs, jei ilgai sergama diabetu, intensyviai gydoma insulinu, yra diabetinė nervų liga ar vartojama vaistų, pvz., β adrenoblokatorių. Prieš pradedant vartoti kitus vaistus kartu su Humalog insulinų preparatais, būtina pasitarti su gydytoju. Pakuotė: 5 x 3 ml Humalog, Humalog Basal, Humalog Mix25 arba Humalog Mix50 vienkartiniai injektoriai. Registravimo liudijimo turėtojas: Eli Lilly Nederland. Atstovas Lietuvoje: Eli Lilly Lietuva, tel. 8 800 40405. Receptinis vaistinis preparatas. Prieš skiriant vaistą, prašome atidžiai perskaityti PCS. Informacija peržiūrėta 2011 m. balandžio mėn.

50% insulinas lispro (rdnr kilmės) 50% inuslino lispro protamino suspensija

25% insulinas lispro (rdnr kilmės)75% insulino lispro protamino suspensija

insulinas lispro (rdnr kilmės)


Glikemija − gliukozės kiekis veninėje kraujo plazmoje, matuojamas mmol/l.

Hiperglikemija – gliukozės kiekio kraujyje pa-didėjimas, pasireiškiantis bet kurios angliavandenių apykaitos sutrikimo stadijos metu.

Glikozilintas hemoglobinas (toliau – HbA1c) – hemoglobino, esančio eritrocituose, dalis, susijun-gusi su gliukoze. HbA1c koncentracijos kraujyje ty-rimas atspindi gliukozės koncentracijos pokyčius organizme 3 mėnesių laikotarpiu, todėl yra CD gy-dymo efektyvumo žymuo, matuojamas procentais arba milimoliais molyje (mmol/mol).

ii. diAGnoZAVimAs

3. CD diagnozuojamas atliekant glikemijos tyri-mus veninėje kraujo plazmoje:

3.1. esant CD būdingiems simptomams, nuro-dytiems aprašo 6 ir 8 punktuose, ir bent vienam hi-perglikemijos rodikliui (žr. 1 lentelė);

3.2. vieno mėnesio laikotarpiu atlikus bent du tyrimus, tačiau ne tą pačią dieną, ir nustačius dides-nę negu 7,0 mmol/l glikemiją nevalgius, nors CD būdingų simptomų nėra;

3.3. jeigu gaunami prieštaringi rezultatai, priva-loma atlikti gliukozės tolerancijos mėginį (toliau – GTM). Jeigu po 2 val. 75 g gliukozės krūvio glikemija yra didesnė arba lygi 11,1 mmol/l, diagnozuojamas CD. Hiperglikemija nevalgius nėra kontraindikacija atlikti GTM. Atliekant GTM vaikams, geriamosios gliukozės miltelių dozė apskaičiuojama pagal svorį – skiriama 1,75 g/kg svorio, bet ne daugiau kaip 75 g.

4. Gliukozės toleravimo sutrikimas (toliau – GTS) (pagal TLK-10-AM žymimas kodu E09) di-agnozuojamas, jei glikemija nevalgius yra mažesnė negu 7,0 mmol/l, o po 2 val. 75 g gliukozės krūvio glikemija yra didesnė arba lygi 7,8 mmol/l, bet ma-žesnė negu 11,1 mmol/l.

5. Sutrikusi glikemija nevalgius (toliau – SGN) (pagal TLK-10-AM žymima kodu R73) diagno-zuojama, jei glikemija nevalgius yra didesnė arba lygi 6,1 mmol/l, bet mažesnė negu 7,0 mmol/l, o po 2 val. 75 g gliukozės krūvio glikemija yra mažesnė negu 7,8 mmol/l.

6. Pirmojo tipo CD (E10) įtariamas, jei yra pir-

mojo tipo CD būdingų simptomų ir požymių: poliu-rija, polifagija, polidipsija, svorio kritimas, regėjimo sutrikimai, o atliekant tyrimus nustatoma CD diag-nostikos kriterijus atitinkanti padidėjusi glikemija. Dažnai nustatoma ketonurija ir (ar) ketoacidozė.

7. Šeimos gydytojas, vidaus ligų gydytojas, vaikų ligų gydytojas ar kitos profesinės kvalifikacijos gy-dytojas, atlikęs tyrimus pagal savo kompetenciją ir įtaręs pirmojo tipo CD, pacientą skubiai turi siųs-ti pas gydytoją endokrinologą arba gydytoją vaikų endokrinologą.

8. Antrojo tipo CD (E11) diagnozuojamas, jei aptinkama padidėjusi, CD diagnostikos kriterijus atitinkanti glikemija ir yra antrojo tipo CD būdingų simptomų ir požymių (pvz.: dažnesnis ar naktinis šlapinimasis, troškulys ar didesnis apetitas, nuola-tinis nuovargis, galūnių tirpimas ar dilgčiojimas, regos sutrikimai, sausa ir niežtinti oda, svorio ne-tekimas, šlapimo takų infekcija, lytinių organų gry-belinė infekcija). Sergantysis antrojo tipo CD dažnai simptomų nejaučia.

9. Antrojo tipo CD diagnozuoja šeimos gydy-tojas, vidaus ligų gydytojas, vaikų ligų gydytojas, gydytojas endokrinologas ir gydytojas vaikų endo-krinologas. Diagnozavus 2 tipo CD, pacientą reikia nedelsiant ištirti dėl galimų diabeto komplikacijų. Vaikai, kuriems įtariamas ir (ar) diagnozuojamas antrojo tipo CD, siunčiami konsultuoti pas gydytoją vaikų endokrinologą nedelsiant.

10. Pacientui diagnozavus antrojo tipo CD, gy-dymo strategijai parinkti atliekamas HbA1c tyrimas. Esant HbA1c ≥8,5 proc. rekomenduojama nedelsiant siųsti konsultuoti pas gydytoją endokrinologą. Pa-cientus, kuriems po 6 mėn. gydymo HbA1c išlieka didesnis negu 7,0 proc., taip pat privaloma siųsti konsultuoti pas gydytoją endokrinologą.

11. Kitas patikslintas CD (E13), nepatikslintas CD (E14) ir hipoinsulinemija, išsivysčiusi po pro-cedūros (E89.1), nustatomi pagal tuos pačius CD diagnozavimo kriterijus. Šias ligas įtarę šeimos gy-dytojas, vidaus ligų gydytojas, vaikų ligų gydytojas ar kitos profesinės kvalifikacijos gydytojas pacientą siunčia konsultuoti pas gydytoją endokrinologą ar gydytoją vaikų endokrinologą.

12. Jei neaišku, koks yra CD tipas ir kokį parink-ti gydymą, gydytojas endokrinologas ar gydytojas vaikų endokrinologas gali skirti atlikti C peptido ir (ar) insulino koncentracijos tyrimus ir pagal poreikį (esant galimybei) – imunologinius, genetinius ir kt. tyrimus.

13. Šeimos gydytojas, vidaus ligų gydytojas ir vaikų ligų gydytojas turi aktyviai stebėti pacientus, ar nesivysto antrojo tipo CD. Dėl galimo antro tipo CD kartą per trejus metus turi būti tiriami (atliekant GTM) bet kurio amžiaus asmenys, esant bent vie-nam iš šių rizikos veiksnių:

13.1. padidėjusi kūno masė (KMI >25 kg/m2) ar-

1 lentelė. Angliavandenių apykaitos sutrikimas ir glikemijos rodikliaiAngliavandenių apykaitos sutrikimas

nustatymo sąlygos Glikemija (mmol/l) veninėje kraujo plazmoje

CD glikemija nevalgiusir (arba)po 2 val. 75 g gliukozės krūvioarba abu kriterijai

≥7,0

≥11,1

Gliukozės toleravimo sutrikimas glikemija nevalgiusirpo 2 val. 75 g gliukozės krūvio

<7,0

≥7,8 ir <11,1Sutrikusi glikemija nevalgius glikemija nevalgius

irpo 2 val. po 75 g gliukozės krūvio

≥6,1 ir <7,0

<7,8




ba liemens apimtis: vyrų >102 cm, moterų >88 cm;13.2. CD serga pirmos eilės giminės (tėvai, bro-

liai, seserys, vaikai);13.3. moterys, sirgusios nėščiųjų (gestaciniu)

diabetu ir (ar) gimdžiusios >4 kg naujagimius;13.4. moterys, kurioms išsivystęs policistinių

kiaušidžių sindromas;13.5. dislipidemija: didelio tankio lipoproteinai

(DTL) <1,0 mmol/l vyrams ir <1,3 mmol/l moterims ir (ar) trigliceridai (toliau – Tg) ≥1,7 mmol/l;

13.6. širdies ir kraujagyslių sistemos ligos;13.7. arterinė hipertenzija;13.8. CD būdingi simptomai (žr. 8 punktą);13.9. buvę GTS ar SGN (šiems pacientams GTM

rekomenduojama atlikti kartą per metus);13.10. vyresni nei 10 metų amžiaus turintys

antsvorio (KMI >85 procentilės pagal amžių ir ly-tį) vaikai, kai yra antrojo tipo CD rizikos veiksnių (CD tarp pirmos eilės giminaičių, klinikiniai atspa-rumo insulinui požymiai, tokie kaip juodoji akanto-zė, dislipidemija, arterinė hipertenzija, policistinių kiaušidžių sindromas) arba nutukimas (KMI >95 procentilės pagal amžių ir lytį), nepriklausomai nuo antrojo tipo CD rizikos veiksnių. Vyresniems nei 16 metų vaikams taikomi suaugusiųjų kriterijai.

14. Nėščiųjų (gestaciniam) diabetui diagnozuoti moterims 24–28 nėštumo savaitę atliekamas stan-dartinis GTM. Gestacinis diabetas diagnozuojamas, kai glikemija atitinka šiuos kriterijus: nevalgius lygi ar didesnė kaip 5,5 mmol/l, o po 75 g gliukozės pra-ėjus 2 val. – 7,8 mmol/l ar didesnė.

15. Moterims, kurioms buvo diagnozuotas nėš-čiųjų (gestacinis) diabetas, praėjus 6–12 savaičių po gimdymo kartojamas GTM ir nustatoma galutinė diagnozė: CD, GTS, SGN ar normalus gliukozės to-leravimas. Moterims, kurioms praeityje buvo nusta-tytas GTS ar SGN, vieną kartą per metus turi būti atliekamas GTM.

iii. AmbuLAtorinis cd GYdYmAs kompensuojAmAisiAis VAistAis

16. Gydymo tikslas – paciento, sergančio CD, metabolinių sutrikimų kontrolė.

17. Diagnozavus CD, nuolat turi būti vykdomas pacientų mokymas apie CD, galimas jo komplika-cijas ir jų prevenciją, dietą ir fizinį krūvį, nes tai yra sudėtinė pacientų gydymo dalis.

18. CD gydymo vaistais schema parenkama kiek-vienam pacientui individualiai – atsižvelgiant į pa-ciento bendrą sveikatos būklę, KMI, CD kontrolės rodiklius, komplikacijų atsiradimą ir progresavimą, paciento gyvenimo būdą, mitybos įpročius, moty-vaciją ir sugebėjimą laikytis gydytojo nurodytų gy-dymo rekomendacijų.

19. Vaistai nuo CD skiriami atsižvelgiant į vaisti-nio preparato charakteristikų santraukoje nurodytas vaisto skyrimo indikacijas ir į Ligų ir kompensuoja-

mųjų vaistų joms gydyti sąraše (A sąrašą), patvirtin-tame Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos minis-tro 2000 m. sausio 28 d. įsakymu Nr. 49 (Žin., 2000, Nr. 10-253; 2010, Nr. 83-4387), kai kuriems kompen-suojamiesiems vaistams nustatytas skyrimo sąlygas.

20. Vaistų CD gydyti skyrimas ir gydymo kore-gavimas:

20.1. pirmojo tipo CD sergantiems pacientams ir antrojo tipo CD sergantiems vaikams − gydytojas endokrinologas ir gydytojas vaikų endokrinologas;

20.2. antrojo tipo CD sergantiems suaugusie-siems − šeimos gydytojas, vidaus ligų gydytojas ir gydytojas endokrinologas;

20.3. nėščiosios, sergančios pirmojo ar antrojo tipo CD, kai tik diagnozuojamas nėštumas, 24 ir 34 nėštumo savaitę siunčiamos konsultuoti pas gydy-toją endokrinologą ir gydytoją akušerį ginekologą, dirbantį tretinio lygio sveikatos priežiūros paslaugas teikiančioje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje. Esant nepakankamai CD kontrolei, nėščioji pas gy-dytoją endokrinologą siunčiama bet kuriuo nėštu-mo laikotarpiu;

20.4. nėščiosios, kurioms diagnozuotas nėščių-jų (gestacinis) diabetas, siunčiamos konsultuoti pas gydytoją endokrinologą ir gydytoją akušerį gine-kologą, dirbantį tretinio lygio sveikatos priežiūros paslaugas teikiančioje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje. Gydymas insulinu pradedamas, jei, laikan-tis subalansuotos mitybos ir fizinio aktyvumo reko-mendacijų, pakartotinai tiriant, glikemija nevalgius >5,3 mmol/l, 2 val. po valgio – viršija 6,7 mmol/l;

20.5. esant gerai CD kontrolei, gydytojo endo-krinologo arba gydytojo vaikų endokrinologo paci-entams paskirtą gydymą vaistais nuo CD gali tęsti šeimos gydytojas, vaikų ligų gydytojas ir vidaus li-gų gydytojas. CD sergančius vaikus ne rečiau nei 1 kartą per metus privalo konsultuoti gydytojas vaikų endokrinologas.

21. Sergantieji pirmojo tipo CD insulino pre-paratais pradedami gydyti iš karto nustačius ligą ir gydomi visą gyvenimą:

21.1. vidutinio veikimo biosintetinis žmogaus insulinas ar insulino analogai, ilgo veikimo insulino analogai skiriami vartoti vieną arba du kartus per dieną prieš pagrindinius valgymus, kartu skiriant trumpo veikimo biosintetinį žmogaus insuliną arba greito veikimo insulino analogus;

21.2. greito veikimo insulino analogai gali būti skiriami injektoriais arba nuolatine poodine insulino infuzija insulino pompomis, vadovaujantis Insulino pompų, taikomų ambulatoriniam gydymui nuolati-ne poodine insulino injekcija, keičiamųjų dalių sky-rimo ir jų įsigijimo išlaidų kompensavimo tvarkos aprašu, patvirtintu Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 m. vasario 16 d. įsakymu Nr. V-41 (Žin., 2008, Nr. 14-481), nustatyta tvarka.

22. Nustačius antrojo tipo CD, vadovaujantis


Sergančiųjų cukriniu diabetu slaugos paslaugų tei-kimo reikalavimų apraše, patvirtintame Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 m. balandžio 8 d. įsakymu Nr. V-337 (Žin., 2011, Nr. 45-2114) (toliau – Įsakymas Nr. V-337), nustatyta tvarka, pradedamas ilgalaikis CD gydymas (dieta, fizinis aktyvumas, diabeto mokymas ir metformi-nas). Jei HbA1c po 3 mėn. kontrolės išlieka 7,0 proc. ar daugiau, CD gydymas intensyvinamas:

22.1. vaistais, mažinančiais gliukozės kiekį krau-jyje;

22.2. insulino preparatais, kurie grupuojami pa-gal kilmę ir veikimo trukmę.

23. Vaistai, mažinantys gliukozės kiekį kraujyje:23.1. biguanidai (metforminas, toliau – Met);23.2. sulfonilkarbamido dariniai (toliau – SK da-

riniai);23.3. tiazolidinedionai (toliau – TZD);23.4. benzoinės rūgšties derivatai (toliau – BRD);23.5. dipeptidilpeptidazės 4 inhibitoriai (toliau −

DPP-4 inhibitoriai);23.6. į gliukagoną panašaus peptido 1 agonistai

(toliau − GLP-1 agonistai).24. Antrojo tipo CD gydyti vaistai nuo CD ski-

riami pagal Antrojo tipo cukrinio diabeto gydymo schemą (1 priedas):

24.1. pradedant gydymą geriamaisiais vaistais, mažinančiais gliukozės kiekį kraujyje, pirmenybė teikiama Met. Prieš keičiant Met kitos grupės vais-tu (SK dariniu ar BRD) ar papildant gydymą antru vaistu (SK dariniu ar BRD) būtina pasiekti maksi-maliai toleruojamą Met dozę. Gydymas Met nesant kontraindikacijų turėtų būti tęsiamas ir pradėjus gy-dymą insulino preparatais;

24.2. SK dariniai kaip pirmaeiliai vaistai yra skiriami pacientams, kai Met netoleruojamas arba kontraindikuotinas;

24.3. skirti kito etapo gydymą dviem geriamai-siais vaistais galima tada, jei ne trumpesniu nei 3 mėn. CD gydymo kursu maksimaliai toleruoja-momis vienos grupės vaisto dozėmis nepasiekta no-rimo tikslo, t. y. HbA1c yra 7,0 proc. arba daugiau;

24.4. BRD gali būti skiriamas kartu su Met, jei ne trumpesniu nei 3 mėnesių gydymo kursu maksima-liai toleruojamomis Met dozėmis nepasiekta norimo tikslo, t. y. HbA1c yra 7,0 proc. arba daugiau; BRD re-komenduojami esant hiperglikemijai po valgio;

24.5. skirti kito etapo gydymą trimis vaistais galima tik tada, jei ne trumpesniu nei 3 mėn. CD gydymo kursu dviem vaistais maksimaliomis tole-ruojamomis dozėmis nepasiekta norimo tikslo, t. y. HbA1c yra 7,0 proc. arba daugiau;

24.6. DPP-4 inhibitoriai skiriami kaip trečias vaistas CD gydyti arba kaip antras vaistas, jei Met netoleruojamas ar yra jo vartojimo kontraindikacijų. Po 6 mėnesių gydymas DPP-4 inhibitoriais tęsiamas tik tiems pacientams, kurių HbA1c rodiklis pagerėjo,

t. y. HbA1c sumažėjo ne mažiau kaip 0,5 procento, palyginti su buvusiu gydymo pradžioje rodikliu, arba tapo <7,0 proc. DPP-4 inhibitoriai neskiriami kartu su insulino preparatais, TZD ir GLP-1 agonistais;

24.7. TZD skiriami kaip trečias vaistas CD gydy-ti arba kaip antras vaistas, jei Met netoleruojamas ar yra jo vartojimo kontraindikacijų. Po 6 mėn. gydy-mas šiuo vaistu tęsiamas tik tiems pacientams, ku-rių HbA1c rodiklis pagerėjo, t. y. HbA1c sumažėjo ne mažiau kaip 0,5 procento, palyginti su buvusiu gy-dymo pradžioje rodikliu, arba tapo <7,0 proc. TZD neskiriami kartu su insulino preparatais, DPP-4 ir GLP-1 agonistais;

24.8. GLP-1 agonistai skiriami tik tiems paci-entams, kurių kūno masės indeksas (toliau – KMI) ≥32 kg/m2 ir HbA1c yra 7,5 proc. arba daugiau, kaip trečias arba kaip antras vaistas CD gydyti, jei Met netoleruojamas ar yra jo vartojimo kontraindikaci-jų. Po 6 mėn. gydymas šiuo vaistu tęsiamas tiems pacientams, kurių HbA1c ir kūno masės rodikliai pagerėjo, t. y. HbA1c sumažėjo ≥1 proc., palyginti su buvusiu gydymo pradžioje rodikliu, arba tapo <7,0 proc., ir kūno masė sumažėjo daugiau kaip 3 proc., palyginti su kūno mase, kuri buvo prieš pradedant gydymą šiuo vaistu. GLP-1 agonistai neskiriami kartu su insulino preparatais, TZD ir DPP-4.

25. Insulino preparatai:25.1. biosintetiniai žmogaus insulinai (trumpo

veikimo ir vidutinio veikimo);25.2. insulino analogai (greito, vidutinio, ilgo ir

mišraus veikimo).26. Sergančiųjų antrojo tipo CD gydymas insu-

lino preparatais. Monoterapija insulino preparatais arba insulino preparatai skiriami kartu su geriamai-siais vaistais, mažinančiais gliukozės kiekį kraujyje:

26.1. skiriamos viena arba dvi bazinio (vidutinio veikimo biosintetinio žmogaus insulino, vidutinio ar ilgo veikimo insulino analogo) insulino injekcijos per dieną. Gydymą rekomenduojama pradėti vidu-tinio veikimo biosintetiniu žmogaus insulinu. Jei reikia, prieš pagrindinius valgymus galima papil-domai skirti greito veikimo insulino analogo arba trumpo veikimo biosintetinio žmogaus insulino in-jekcijas. Bazinio insulino injekcijas galima derinti su geriamaisiais vaistais, mažinančiais gliukozės kiekį kraujyje (Met ir (ar) SK dariniais);

26.2. skiriami mišraus veikimo insulino analogai vieną, du arba tris kartus per parą. Jeigu reikia, ski-riant dvi mišraus insulino injekcijas per parą, prieš pietus papildomai skiriama greito veikimo insulino analogo arba trumpo veikimo biosintetinio žmo-gaus insulino. Mišraus veikimo insulino injekcijas galima skirti kartu su Met arba SK dariniais;

26.3. skiriamos viena arba dvi bazinio insulino in-jekcijos per dieną ir greito veikimo insulino analogo arba trumpo veikimo biosintetinio žmogaus insulino injekcijos prieš pagrindinius valgymus. Insulino pre-




paratus galima skirti kartu su Met arba SK dariniais;26.4. jei gydymas geriamaisiais vaistais, maži-

nančiais gliukozės kiekį kraujyje, yra neefektyvus ir įtariamos gresiančios CD komplikacijos, tai gy-dymas insulino preparatais po gydytojo endokrino-logo konsultacijos gali būti skiriamas, jei HbA1c yra ≥7,0 proc., tokį paskyrimą pagrindžiant paciento medicinos dokumentuose.

27. Sergantiesiems antrojo tipo CD gydymas in-sulino preparatais gali būti skiriamas laikinai, jei yra:

27.1. bloga glikemijos kontrolė (dekompensaci-ja) dėl infekcijų ar kitų ligų eigos pablogėjimo;

27.2. gyvybinių organų pažeidimas (pvz., ūminis inkstų ir kepenų funkcijos nepakankamumas);

27.3. ūminis miokardo infarktas ar insultas;27.4. sunki hiperglikemija (>16 mmol/l) ir (ar)

ketonurija;27.5. laikotarpis prieš ir po operacijos;27.6. nėštumas ar pacientė maitina krūtimi.28. Nuolatinis gydymas insulinu skiriamas:28.1. pirmą kartą diagnozavus antrojo tipo CD ir

HbA1c esant daugiau kaip 8,5 proc., iš karto gali būti skiriamas gydymas insulino preparatais;

28.2. jei gydant geriamaisiais vaistais, mažinan-čiais gliukozės kiekį kraujyje, HbA1c yra ≥7,0 proc. arba daugiau, arba po gydymo GLP-1 analogais – HbA1c yra ≥7,0 proc.;

28.3. nustačius CD komplikacijas, joms progre-suojant arba pasunkėjus kitoms ligoms, gydymas insulino preparatais gali būti pradėtas nuo bet kurio HbA1c lygio;

28.4. CD, kai sveikatos būklė žymima E13, E89.1, gydomas insulinu.

29. Pradinė insulino preparatų dozė parenkama individualiai. Dozė koreguojama pagal glikemiją.

30. Jei paciento, sergančio antrojo tipo CD, or-ganizmas yra atsparus insulinui arba pacientas serga kitomis ligomis, yra infekcija, išsivystė ūminės dia-betinės komplikacijos ir kt., insulino preparato dozė gali būti didinama iki 1,0–1,5 veikimo vienetų vie-nam kg (vv/kg) ir daugiau.

31. Vaikams, kuriems gydytojo vaikų endokrino-logo patvirtintas antrojo tipo CD, rekomenduojama subalansuota mityba ir fizinis aktyvumas, gydymas Met ir (ar) insulino preparatais.

32. Sergantieji CD, turintys sveikatos sutrikimų, žymimų E13, E14 ar E89.1, gydomi pagal gydytojo endokrinologo ar gydytojo vaikų endokrinologo su-darytą planą, dažniausiai insulino preparatais.

iV. GYdYmo eFektYVumo VertinimAs ir stebĖjimAs

33. Suaugusių pacientų, sergančių pirmojo ir an-trojo tipo CD, kontrolės kriterijai pateikti 2 priede. Pradedant gydyti CD, vienu metu turi būti mažina-ma ir glikemija nevalgius, ir glikemija po valgio.

34. Gydymo efektyvumas vertinamas pagal

HbA1c rodiklį ne dažniau kaip kas 3 mėnesius at-liekant tyrimą, vadovaujantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. gruodžio 5 d. įsakymu Nr. V-943 (Žin., 2005, Nr. 143-5205).

35. CD kontrolei ir savikontrolei pakanka kapi-liarinio kraujo glikemijos tyrimo, atlikto individua-liu glikemijos matavimo aparatu.

36. Planuojant nėštumą ir nėštumo metu siektini glikemijos kontrolės rodikliai: glikemija nevalgius ≤5,3 mmol/l, 2 val. po valgio ≤6,7 mmol/l, HbA1c ≤6,5 proc. Nėštumo metu CD gydomas dieta ir in-sulino preparatais.

37. Sergant nėščiųjų (gestaciniu) diabetu insuli-nas turi būti skiriamas, kai glikemija nevalgius yra >5,3 mmol/l ir (arba) 2 val. po valgio yra didesnė nei 6,7 mmol/l.

38. Šeimos gydytojai ar vaikų ligų gydytojai, gy-dantys pirmojo ir antrojo tipo CD sergančius vai-kus, net kai gydymo eiga yra stabili, ne rečiau kaip vieną kartą per metus turi juos siųsti konsultuoti pas gydytoją vaikų endokrinologą. Vaikų, sergančių pirmojo ir antrojo tipo CD, kontrolės ir stebėjimo rodikliai pateikti 3 priede.

39. Šeimos gydytojai ar vidaus ligų gydytojai, gy-dantys pirmojo tipo CD sergančius suaugusiuosius, net kai gydymo eiga yra stabili, ne rečiau kaip vieną kartą per metus turi juos siųsti konsultuoti pas gy-dytoją endokrinologą. Sergančiuosius antrojo tipo CD šeimos gydytojas gali gydyti pats, laikydamasis geros CD kontrolės kriterijų, bet jei po 6 mėn. gydy-mo HbA1c išlieka didesnis negu 7,0 proc., privalo-ma pacientus siųsti konsultuoti pas gydytoją endo-krinologą (žr. 8 punktą). Gydytojų endokrinologų paskirtą gydymą šeimos gydytojas gali keisti tik paciento medicinos dokumentuose argumentuotai įrašęs gydymo keitimo priežastis.

40. Pirmo tipo CD sergantys pacientai dėl lėtinių CD komplikacijų pirmąjį kartą turi būti tiriami pra-ėjus 5 metams nuo ligos pradžios, o antrojo tipo CD atveju – diagnozės nustatymo metu. Vėliau – 1 kartą per metus esant bet kuriam CD tipui:

40.1. CD nefropatijai nustatyti tiriama paros al-buminurija/proteinurija arba albumino kreatinino (AK) santykis šlapime. Jei albuminurija/proteinurija viršija normą arba AK santykis >2 mg/mmol vyrams ir >2,8 mg/mmol moterims, tyrimas kartojamas 2 kartus per 4 mėnesius. Diagnozė patvirtinama nu-stačius bent 2 patologinius rezultatus. Lėtinės inkstų ligos stadijai įvertinti skaičiuojamas glomerulų filtra-cijos greitis (toliau – GFG), t. y. kreatinino klirensas. (GFG skaičiuojamas pagal formulę, nurodytą tinkla-lapyje http://mdrd.com). Konsultuoti pas gydytoją nefrologą siunčiama, kai GFG <60 ml/min./1,73 kv. m. arba anksčiau, jei progresuoja proteinurija;

40.2. dėl diabetinių neurologinių komplikacijų bei diabetinės polineuropatijos gydymo pacientai tiriami Diabetinės polineuropatijos ambulatorinio

�0 endokrinologas.lt 2012 m. Nr. 1 (5)

gydymo, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, tvarkos aprašo, patvir-tinto Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos mi-nistro 2008 m. rugpjūčio 28 d. įsakymu Nr. V-818 (Žin., 2008, Nr. 100-3869) nustatyta tvarka;

40.3. dėl diabetinių akių komplikacijų pacien-tai turi būti reguliariai, bet ne rečiau kaip kartą per metus tiriami gydytojo oftalmologo, kuris gali ko-reguoti konsultacijų dažnį ir nustatyti individualų paciento gydymo (ar stebėjimo) planą;

40.4. širdies ir kraujagyslių rizikai įvertinti atlie-kami lipidų, kraujospūdžio, krešėjimo tyrimai.

41. Sergančiuosius CD konsultuoti pas gydyto-ją endokrinologą ar gydytoją vaikų endokrinologą būtina siųsti:

41.1. įtariant ar nustačius CD komplikacijas, joms progresuojant ar atsiradus naujų komplikacijų;

41.2. jeigu nepavyksta pasiekti rekomenduoja-mų glikemijos kontrolės rodiklių – ne vėliau kaip per 6 mėnesius;

41.3. jei per paskutinius 3 mėnesius buvo sunkių hipoglikemijos atvejų, reikalaujančių kito asmens

pagalbos, arba jei dažnai pasireiškia lengvos ar vi-dutinės hipoglikemijos;

41.4. jei insulino preparatų paros dozė yra dau-giau kaip 1 vv/kg kūno svorio;

41.5. jei neaiškus CD tipas;41.6. prieš ir po inkstų transplantacijos;41.7. įtariant ar nustačius alergiją insulinui;41.8. nėštumo metu ar sergant nėščiųjų diabetu;41.9. jei HbA1c kontrolės rodikliai neatitinka

siektinų reikšmių.42. Paciento, sergančio CD, apsilankymo pas gy-

dytoją metu vertinama:42.1. ūgis, svoris, KMI;42.2. arterinis kraujo spaudimas;42.3. odos, insulino leidimosi vietos būklė;42.4. kojų ir pėdų būklė;42.5. laboratorinių tyrimų duomenys;42.6. kiti veiksniai, galintys nulemti CD gydymo

eigą (vaistų vartojimo reguliarumas, planuojamas nėštumas, mitybos įpročiai, fizinis aktyvumas, ža-lingų įpročių atsisakymas, dantų ir burnos ertmės priežiūra, psichikos sveikata (jei būtina) ir kita.

Pastaba. Met – metforminas, SK – sulfonilkarbamidai, BRD – benzoinės rūgšties derivatas, DDP-4 – dipetidilpeptidazės 4 inhibitorius, GLP-1 – į gliukagoną panašaus peptido 1 (GLP-1) agonistai.

Cukrinio diabeto ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais tvarkos aprašo1 priedas

Antrojo tipo cukrinio diAbeto GYdYmo scHemA

Sergant antrojo tipo CD – gyvenimo būdo korekcija ir metforminas

Met SK (ar BRD)HbA1c≥8,5 % HbA1c≥8,5 %

HbA1c≥7,0 %

MonoTerAPiJA

GYDYMAs DVieM VAisTAis

GYDYMAs TriMis VAisTAis

GYDYMAs insuLinu

Met + insulinas ar SK + Met + insulinas ar insulino monoterapija

SK + insulinas ar insulino monoterapija

Met + SK (ar BRD)

HbA1c≥7,0 %

HbA1c≥7,5 %

Jei Met netoleruojamas arba kontraindikuotinas

HbA1c≥7,5 %

arbaHbA1c≥7,5 %

HbA1c≥7,0 %

Met + SK + DPP-4

SK + DPP-4 SK + TZD SK + GLP-1

HbA1c≥7,0 % HbA1c≥7,0 %Met + SK + TZD

Met + SK + GLP-1

HbA1c≥7,0 % HbA1c≥7,0 %

arba


�� endokrinologas.lt 2012 m. Nr. 1 (5)


suAuGusiŲjŲ, serGAnČiŲ pirmojo ir Antrojo tipo cukriniu diAbetu, kontroLĖ

Kontrolės rodikliai siektina1. Savikontrolės būdu nustatomas gliukozės kiekis kapiliariniame kraujyje. Glikemijos tyrimo rezultatai (žr. 33 p.):1.1. prieš valgį 1.2. po valgio (2 val. nuo valgio pradžios) 1.3. nėra sunkios (kurią reikėtų gydyti) ir (ar) naktinės hipoglikemijos

≤7,0 mmol/l ≤8,5 mmol/l

2. HbA1c tyrimas atliekamas ne dažniau kaip 1 kartą kas 3 mėn. ≤7,0 proc. (be sunkių hipoglikemijų)(individualiais atvejais, vertinant hipoglikemijų ir diabeto komplikacijų riziką, galima siekti tikslinio HbA1c≤6,5 proc.)

3. Arterinis kraujo spaudimas ≤130/80 mmHg4. Lipidograma: (bendras cholesterolis) 4.1. mažo tankio lipoproteinai (MTL) 4.2. didelio tankio lipoproteinai (DTL)

4.3. trigliceridų kiekis

tikslas <4,8 mmol/l<2,6 mmol/l>1,0 mmol/l (vyrams), >1,3 mmol/l (moterims)<1,7 mmol/l

KonTroLės reKoMenDAciJosstebėjimo rodikliai Dažnumas1. Sergančiųjų CD mokymas Kiekvieno apsilankymo metu teikiamos konsultavimo ir informavimo paslaugos, vadovaujantis Įsakymu Nr. V-3372. Ūgis, svoris, KMI Bent vieną kartą per metus ar keičiant gydymą3. Arterinis kraujo spaudimas Kiekvieno apsilankymo metu4. Insulino leidimosi vietų būklė Kiekvieno apsilankymo metu5. Kojų ir pėdų ištyrimas ir priežiūra Vadovaujantis Įsakymu Nr. V-337 6. Lipidograma, kitų laboratorinių tyrimų duomenys Esant rizikos veiksniams arba bent kartą per metus7. Komplikacijų patikslinimas Žr. 40 p.


VAikŲ, serGAnČiŲ pirmojo ir Antrojo tipo cukriniu diAbetu, kontroLĖ

Vaikų, sergančių pirmojo tipo cD, kontrolės rodikliai siektina1. Savikontrolės būdu nustatomas gliukozės kiekis kapiliariniame kraujyje. Glikemijos tyrimo rezultatai: 1.1. prieš valgį 1.2. po valgio (2 val. nuo valgio pradžios)1.3. prieš miegą1.4. naktį1.5. nėra sunkios (kurią reikėtų gydyti) ir (ar) naktinės hipoglikemijos

5–8 mmol/l 5–10 mmol/l 6,7–10 mmol/l 4,5–9 mmol/l

2. HbA1c tyrimas atliekamas 1 kartą kas 3 mėn. ≤7,5 proc. be sunkių hipoglikemijų3. Arterinis kraujo spaudimas <90 procentilės pagal amžių, lytį ir ūgį 4. Kūno fizinės būklės vertinimas pagal augimo kreives (svorio ir ūgio priklausomybė) pagal amžių ir lytį

<90 procentilės

5. MTL cholesterolis DTL cholesterolis Trigliceridai

<2,6 mmol/l≥1,1 mmol/l<1,7 mmol/l

Vaikų, sergančių pirmojo tipo cD, stebėjimo rodikliai Dažnumas1. Sergančiųjų CD mokymas Patvirtinus diagnozę ir vėliau pagal poreikį, bet ne rečiau kaip vieną kartą per metus 2. Akių dugno tyrimas Atliekamas kasmet nuo 11 metų amžiaus, praėjus dvejiems metams nuo ligos pradžios, ir nuo 9 metų amžiaus –

praėjus 5 metams nuo ligos pradžios3. Mikroalbuminurijos tyrimas Atliekamas kasmet nuo 11 metų amžiaus, praėjus dvejiems metams nuo ligos pradžios, ir nuo 9 metų amžiaus –

praėjus 5 metams nuo ligos pradžios4. Celiakijos tyrimai (nustatomi transgliutaminazės antikūnai) Patvirtinus diagnozę ir kasmet iki 5 metų nuo ligos pradžios, vėliau – kas dvejus metus 5. Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos įvertinimas (lipidograma) Atliekama nuo 12 metų ligos pradžioje (pasiekus ligos kompensaciją), nesant pakitimų, kartojama kas 5 metai 6. Skydliaukės funkcijos įvertinimas (TSH, Anti-TPO, Anti-TG) Patvirtinus diagnozę ir vėliau kasmet, jei nepadidėjusi skydliaukė ir nėra antikūnų


2012 m. Nr. 1 (5) endokrinologas.lt ��

specialisto komentaRas

Š.m. vasarį sveikatos apsaugos ministro pa-sirašytas įsakymas dėl cukrinio diabeto ambu-latorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais tvarkos aprašo patvirtinimo ilgai lauktas. Ser-gančiųjų cukrinio diabeto priežiūrą vykdantiems gydytojams specialistams tai – reikšminga nau-jiena.

Per beveik 10 metų, praėjusių nuo pirmojo algoritmo patvirtinimo, pradėti vartoti 4 nau-jos vaistų nuo diabeto klasės – tiazolidindionai (TZD), benzoinės rūgšties derivatai (BRD), į gliukagoną panašaus peptido 1 agonistai (GLP-1 agonistai) ir dipeptidilpeptidazės 4 inhibitoriai (DPP-4 inhibitoriai). Taip pat Lietuvos vaistų rinkoje neliko gyvulinės kilmės ir pusiau sinte-tinių žmogaus insulinų. Kažkiek pasikeitė cukri-nio diabeto kontrolės kriterijai – nustatyti kiek aukštesni siektini alkio glikemijos rodikliai, bet sumažėjo glikemijos po valgio ir HbA1c norma-tyvai.

1 tipo CD pacientams gydymą skiria ir kore-guoja gydytojas endokrinologas, 2 tipo CD diag-nozuoja ir gydo šeimos gydytojas, vidaus ligų gydytojas ir gydytojas endokrinologas. Nepavy-kus koreguoti glikemijos dieta, geriamaisiais, ma-žinančiais glikemiją vaistais ar GLP-1 agonistais, skiriama insulino terapija. Remiantis naujuoju tvarkos aprašu, nelieka apribojimų skirti ilgo vei-kimo insulino analogų gydant tiek 1, tiek 2 tipo CD sergančius pacientus. Insulinas gali būti ski-riamas įvairiomis schemomis, jas parenka gydy-tojas, maksimaliai pritaikydamas pacientui pagal jo sugebėjimus, poreikius, gretutines ligas. Jeigu nėra kontraindikacijų, gydymą metforminu ir/ar sulfonilkarbamidais (SK) rekomenduojama tęs-ti ir pradėjus insulino terapiją. Vyresnio amžiaus pacientams rekomenduojama pradėti nuo vienos bazinio insulino injekcijos, tęsiant gydymą met-forminu ir/ar SK. Papildomai, esant reikalui, ski-riama greito ar trumpo veikimo insulino injekcija per pietus.

Mišrus insulinas 2 tipo CD pacientams gali būti skiriamas vieną, du ar tris kartus per dieną.

Dvi mišraus insulino injekcijos gali būti derina-mos su greito ar trumpo veikimo insulinu per pietus. Aktyviems pacientams skiriama viena arba dvi bazinio insulino injekcijos su greito ar-ba trumpo veikimo insulinu prieš pagrindinius valgymus. Svarbu, kad pacientas būtų gydomas saugiai – jei yra atminties, regėjimo sutrikimų, geriau skirti paprastesnę insulino schemą, varto-jant vieną insuliną, kad būtų kuo mažesnė klaidų galimybė.

Insulinas pacientui gali būti skiriamas laiki-nai, esant diabeto dekompensacijai dėl infekcijų ar gretutinių ligų pablogėjimo; ūminiam gyvybi-nių organų pažeidimui (ūminis inkstų ar kepenų nepakankamumas); ūminiam miokardo infark-tui ar insultui; sunkiai hiperglikemijai (daugiau kaip 16 mmol/l) ir/ar ketonurijai; prieš ir po chirurginės operacijos; nėštumo ir maitinimo krūtimi laikotarpiui. Kadangi nieko nėra pasto-viau nei laikina, todėl insulinas gali likti ir gydyti nuolat.

Pirmą kartą diagnozavus 2 tipo CD ir esant HbA1c daugiau nei 8,5 proc., iš karto gali būti ski-riama insulino terapija. Jeigu, gydant 2 tipo CD sergančius pacientus geriamaisiais glikemiją maži-nančiais vaistais ar derinant juos su GLP-1 agonis-tais geros glikemijos kontrolės nepasiekiama, taip pat turėtų būti skiriamas insulinas, kurį galima derinti su metforminu ir/ar SK. Jeigu nustatomos diabeto komplikacijos, jos progresuoja ar pasun-kėja gretutinės ligos, gydymas insulinu skiriamas neatsižvelgiant į HbA1c lygį.

Ar nesivysto lėtinės cukrinio diabeto komp-likacijos, sergantieji 1 tipo CD turi būti tiriami praėjus 5 metams nuo ligos diagnozavimo, o ser-gantieji 2 tipo CD – iš karto, tik diagnozavus li-gą.

Naujasis įsakymas turėtų padėti gydytojams ir pacientams pasiekti gerų gydymo rezultatų ir iš-vengti ar atitolinti komplikacijų vystymąsi.

Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Santariškių klinikų Centro filialo

gydytoja endokrinologė Vaiva Šarkovienė

nAujAjAme cukrinio diAbeto GYdYmo ALGoritme – sVArbūs ir GYdYtojui, ir pAcientui prAktiniAi AspektAi

2012 m. Nr. 1 (5) endokrinologas.lt �5

Labai svarbu atkreipti dėmesį į diabetikų kojas, ypač pėdas, kurios yra potencialiai didesnės rizikos sritys: jose gali vystytis neurologiniai sutrikimai, iš-emija, atsiradusi dėl periferinių kraujagyslių funk-cijos nepakankamumo, metabolinių komplikacijų sukelta giliųjų audinių destrukcija, formuotis opos, joms atsivėrus blogai gyti žaizdos, padidėti infekcijų ir sepsio rizika. Tai dažniausiai yra pagrindinės paci-entų hospitalizavimo ir apatinių galūnių amputacijų priežastys [7]. Įvertinus skaičiais, ES per metus užre-gistruojama apie 600 000 diabetinės pėdos pirminių opų ar jų recidyvų, iš kurių apie 15 proc., t. y. 90 000, baigiasi amputacija [1]. Problemos rimtumą atspindi ir vadinamoji „50 taisyklė“: 50 proc. amputacijų atlie-kama transfemoraliniu/transtibialiniu lygiu, 50 proc. pacientų antroji amputacija ≤5 metų laikotarpiu, 50 proc. pacientų miršta ≤5 metų laikotarpiu [2].

Sensorinė, motorinė ar autonominė neuropati-ja laikoma pagrindine diabetinės opos išsivystymo priežastimi. Išeminės opos etiopatogenezėje reikš-minga obliteracinė periferinių kraujagyslių liga ir jos sukelta makro- ir mikroangiopatija. Pačios opos infekcija ar išsivystęs osteomielitas taip pat reikš-mingai didina amputacijos riziką [4, 7]. Siekiant pa-cientui diagnozuoti diabetinę pėdą, rekomenduoja-mi tyrimai gali būti skirstomi į šias grupes:

Kraujagyslių:•Pulso apčiuopa (+/–);•Edema (+/–);•ABPI (angl. Ankle brachial pressure index);•Dopler segmentinio spaudimo ir bangos ana-

lizė;•Laser doplerografija.Dermatologiniai:•Odos/galūnės spalvos pokyčiai;•Vizualinis Hallux valgus. Charcot sanario, ka-

liusų, fisuracijų vertinimas;•Išopėjimo/infekcijos/gangrenos vertinimas;•Wagner opos klasifikacija.Neurologiniai:•Skausmas (Neuropatinio skausmo, Mičigano

klausimynai, QST testas);•Semmes-Weinstein monofilament testas;•Rydel-Seiffer testas;•Babinski testas;•Romberg testas.Tyrimų gausa ir įvairios metodikos gali padėti

nustatyti įvairaus laipsnio neuropatinius ir angio-patinius pėdų būklės pakitimus. Tačiau neretai nėra apibrėžto susitarimo, kas ir kuriuose etapuose turėtų šiuos tyrimus atlikti – šeimos gydytojai, endokrino-logai, neurologai ar angiochirurgai? Nemaža dalis iš

AnkstYVoji diAbetinĖs pĖdos krAujotAkos sutrikimŲ diAGnostikA: ir termografijos naudaDr. Vincentas Veikutis*, prof. rasa VerkauSkienė**, dr. Neli Jakubonienė**, prof. Dalia Marčiulionytė**, Vaida JuŠkaitė***, karolis BAreikis*** * Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, Kardiologijos institutas ** Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos ligoninės Kauno klinikų Endokrinologijos klinika*** Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija

Žvelgiant į pastarųjų metų statistiką darosi akivaizdu, kad sergamumas cukriniu diabetu kasmet įgauna vis didesnį pagreitį. IDF (International Diabetes Federation) duomenimis, šiandien sergančiųjų cukriniu diabetu skaičius sudaro apie 6–7 proc. visos populiacijos. 27 ES šalyse sergančiųjų yra per 30 milijonų [1]. Manoma, kad atitinkamai yra dar apie 4–5 milijonus pacientų, kuriems diabetas nėra diagnozuotas. Ši problema tampa svarbia tiek klinikine, tiek ekonomine, tiek socialine prasme: diabetikams pastebimas apie 50 proc. didesnis bendras sergamumas ir mirštamumas, apie 25 kartus dažniau išsivysto apakimas, 7 kartus dažniau išsivysto inkstų funkcijos sutrikimai, 20 kartų dažniau išsivysto gangrena, jie 2 kartus dažniau serga širdies ligomis ar patiria insultą. Tai dar labiau padidina ir taip nemažus ligos gydymo kaštus [5]. Dažnai pasitaiko atvejų, kai liga diagnozuojama pavėluotai, t. y. besivystant ar jau išsivysčius komplikacijoms: akių (diabetinė retinopatija), inkstų (diabetinė nefropatija), nervų sistemos (neuropatija) ir kojų (diabetinė pėda) pažeidimams [4].

Konferencijos medžiaga


aukščiau išvardytų tyrimų yra pakankamai subjek-tyvūs ir negali būti panaudojami efektyviai ikiklini-kinei diagnostikai. Diabetinės pėdos problemišku-mą paryškina ir JAV atliktų tyrimų rezultatai – tik apie 53 proc. pacientų, sergančių 1 tipo, ir 64 proc. sergančiųjų 2 tipo diabetu pirminės grandies gydy-tojai atlieka diabetinės pėdos tyrimus, o reguliarius diabetinės pėdos tyrimus atlieka mažiau nei 20 proc. gydytojų [3].

Tačiau, tobulėjant tyrimo metodams, atsiranda vis naujų galimybių diabetinės pėdos ankstyvąsias komplikacijas pacientams diagnozuoti kiek įma-noma anksčiau, dar nepasireiškus pirmiesiems jos simptomams ir infraraudonoji (IR) termografija šiuo aspektu gali tapti realia alternatyva.

Dėl įvairių medžiagose vykstančių tarpatomi-nių ir tarpmolekulinių procesų kūnai gali spindu-liuoti elektromagnetines bangas. Energijos šaltiniai ir spinduliuotės rūšys gali būti skirtingos, tačiau iš visų elektromagnetinės spinduliuotės rūšių (1 pav.) galima išskirti vieną, būdingą visiems kūnams – ši-luminį spinduliavimą. Kitaip tariant, visi kūnai, kurių temperatūra yra aukštesnė už absoliutų nulį, išspinduliuoja įvairaus ilgio infraraudonųjų spin-dulių bangas. Išspinduliuojamos energijos intensy-vumas proporcingas kūno temperatūrai arba kūno kinetinei molekulių energijai. Tai taip pat priklauso nuo medžiagos ir jo paviršiaus būklės, t. y. nuo kūno spinduliavimo gebos.

Infraraudonoji termografija (angl. Digital Infrared Thermography Investigation – DITI) – kū-no spinduliuojamų infraraudonųjų spindulių fik-savimas per atstumą, spinduliavimo intensyvumas proporcingas kūno paviršiaus temperatūrai: kuo pa-viršiaus temperatūra aukštesnė, tuo spinduliavimas intensyvesnis. Kadangi kiekvienas realus fizinis kū-nas, taip pat ir žmogus, spinduliuoja IR spindulius, termovizorius gali fiksuoti infraraudonųjų spindulių intensyvumą, jį performuoti į termografinius vaizdus JPEG paveikslų ar dinaminiu AVI formatu ir pateikti vartotojui. Prietaiso ekrane ar atmintyje išsaugotus vaizdus galima analizuoti – nustatyti charakterin-gų taškų, plotų ar linijų temperatūras. Šiuolaikinių

1 pav. Termografiniai (A, B) ir skaitmeninis (c) 2 tipo diabetu sergančios pacientės pėdų vaizdai. Taškais (sp) pažymėta atskirų zonų temperatūra

A B C

termovizorių programinė įranga leidžia naudotojui pasirinkti nekintamą arba kintamą detektuojamos temperatūros diapazoną, matuoti temperatūros po-kyčius ar ekstremalias reikšmes pasirinktuose taš-kuose ar plotuose (1 pav.). Taip pat galima pasirinkti norimą spalvų atvaizdavimo variantą (paletę), kuris būtų informatyviausias konkretaus tyrimo atveju.

Esminiai DITI privalumai yra šie:1. Bekontaktis (per atstumą) matavimas.2. Nėra jokios fizinės, cheminės ar kitokios įta-

kos detektuojamam paviršiui ar objektui.3. Dviejų ir trijų dimensijų matavimų galimy-

bė. Galima matuoti kelis ar keliasdešimt taškų, juos lyginti tarpusavyje, daryti temperatūros pjūvius, matuoti pasirinktų taškų ar plotų vidutinę tempera-tūrą, išskirti tik dominantį temperatūros spektrą ar intervalą.

4. Galimybė temperatūros procesų matavimus atlikti realiu laiku.

5. Didelė šiuolaikinių termovizorių temperatū-ros ir atkuriamų vaizdų skiriamoji geba.

Remiantis mūsų atliktais tyrimais nustatyta, kad termografiškai galima vertinti giliųjų venų trom-bozę, makro- ar mikroangiopatijas, kitus galūnių kraujotakos sutrikimus, nekrozės ar pablogėjusios audinių kraujo perfuzijos sritis. Pastebėta, kad šiuo metodu tipinė termografinė pėdų asimetrija paste-bima daug anksčiau, kada kiti simptomai būna ne-ryškūs ar jų išvis nėra (2 pav.).

Metodas leidžia įvertinti ir nustatyti apatinių galūnių skausmo priežastis, išskirti lokalaus ar iš-plitusio uždegimo (taip pat ir osteomielito) vietas, plitimo ar mažėjimo dinamiką, vertinti taikomo gydymo efektyvumą (3 pav.). Kartu, nustačius jau įvykusią audinių nekrozę, galima įvertinti jos ribas, aplinkinių audinių perfuziją ir rekomenduoti am-putacijos lygį.

DITI panaudojimo medicinoje apribojimai, me-todo trūkumai. Pats pėdų temperatūros matavimo ir vertinimo metodas nėra naujas ir jau buvo bandytas naudoti įvairiose medicinos srityse. Nepaisant daug vilčių teikusių atradimų, termografija turėjo ir tam tikrų apribojimų. Visų pirma, termokameros buvo



3 pav. Ūminio osteomielito dešinėje kojoje (A) ir liekamojo po amputacijos kairėje kojoje (D) termografiniai vaizdai. B – ūminio tromboflebito ir c – ūminio kritinio su gresiančia nekroze dešinės kojos pirštų kraujotakos sutrikimo termografiniai vaizdai

A B

C D

2 pav. Diabetinės pėdos temperatūrinės anizotropijos termografiniai variantai

didelių gabaritų ir palyginti brangios, nors pasta-ruoju metu jų kainos smarkiai mažėja, įranga tampa ir portatyvesnė, patogesnė naudoti [10, 11]. Anks-tesnių termovizorių temperatūros jautra ir vaizdų kokybė buvo prasta, duomenų analizės rezultatai labai priklausė nuo analizuojančiojo patirties, o ne-retai apskritai sunkiai galėjo būti interpretuojami. Termografinių vaizdų kokybė ir diagnostinė vertė priklausė nuo aplinkos temperatūros pokyčių, drėg-numo, oro cirkuliacijos, todėl, atliekant tikslius ir visaverčius termografinius tyrimus, buvo privalu kontroliuoti ir dinamiškai kompensuoti šiuos veiks-nius. Nors termovaizdų kokybė naudojant šiuolai-kines termokameras jau yra pakankamai gera ir vis gerėja, svarbu, kad vertinant juos būtų vienoda ar panaši termovaizdų raiška, temperatūros skalė, ver-tinančiųjų praktinė kompetencija, t. y. atitikti regla-mentuotus reikalavimus.

Kad gauti termografiniai rezultatai būtų palygi-nami ir vertinami vienodai, privalu laikytis vienodų ir standartizuotų paciento tyrimo instrukcijų.

pAciento tYrimo instrukcijos ir protokoLAs

1. Tyrimo kabinete rekomenduojama nekinta-ma 18–20° C temperatūra ir 55–65 proc. oro drėg-numas, neturi būti skersvėjų.

2. Apnuoginus tyrimo sritį, reikalinga adaptacija prie kambario temperatūros (maždaug 10–15 min.).

3. Paciento sritys, kurios bus tiriamos, neturi būti po ilgalaikės ekspozicijos saulėje, įskaitant ir saulės nudegimus. Rekomenduojama nesideginti saulėje ar soliariume 7 dienas prieš tyrimą.

4. Tiriami nekarščiuojantys (ne mažiau kaip 36 val.) prieš tyrimą pacientai.

5. Tyrimo dieną pacientas neturi būti naudojęs losjonų, kremų, pudros ar kitų kosmetikos priemo-nių ant tiriamosios srities.

6. Tyrimo dieną tiriamosios sritys neturi būti skutamos ar naudotos kitos plaukų šalinimo prie-monės.

7. Tyrimo dieną nenaudoti dezodorantų ar anti-perspirantų.

8. 24 val. prieš tyrimą nenaudoti fizinės stimu-liacijos priemonių: raumenų stimuliacijos, ultragar-so, akupunktūros, karščio ar šalčio aplikatorių.

9. Nesimankštinti ar nesportuoti 4 val. iki tyri-mo.

10. Po maudymosi pirtyje, saunoje, kontrastinė-je vonioje turi praeiti ne mažiau nei 24 val.

11. Po prausimosi vonioje ar duše turi praeiti ne mažiau nei 1 val.

12. Nerūkyti, negerti kavos ar kitų tonizuojamų-jų gėrimų 4 val. iki tyrimo.

13. Kontraindikacija – organizmo metabolizmą ir kraujotaką veikiančių vaistų vartojimas.

14. Po chirurgijos, chemoterapijos ar spinduli-

nio gydymo termografinis tyrimas turėtų būti atlie-kamas ne anksčiau kaip praėjus 3 mėnesiams.

Literatūra:1. Eurostat. Available from http,//epp.eurostat.ec.europa.eu. Accessed 19

March 2009.2. Clinical Care of the Diabetic Foot. – 2005.3. Sussman K.E. The Diabetic Foot Problem–A Failed System of Health Care?

// Diabetes Res Clin Pract. – 2002, 17, p. 1–8. 4. Prompers L., Huijberts M., Schaper N. et al. Resource utilization and costs

associated with treatment of diabetic foot ulcers. Prospective data from the Eurodiale Study // Diabetologia. – 2008, 51(10), p. 1826–1834.

5. Apelquist J., Ragnarson G. Counting the cost of the diabetic foot // Diabetes Voice. – 2005, 50, p. 8–10.

6. Stess R.M., Sisney P.C., Moss K.M. et al. Use of liquid crystal thermography in the evaluation of the diabetic foot // Diabetes Care. – 1986, 9(3), p. 267–272.

7. Boyko E.J., Ahroni J.H., Stensel V., Forsberg R.C. et al. A prospective study of risk factors for diabetic foot ulcer. The Seattle Diabetic Foot Study // Dia-betes Care. – 1999, 22, p. 1036–1042.

8. Yamada T., Gloviczki P., Bower T.C. et al. Variations of the arterial anatomy of the foot // Am J Surg. – 1993, 166, p. 130–135.

9. Dribbon A. Application and value of liquid crystal thermography // J Am Pediattr Assoc. – 1983, 73, p. 400–404.

10. Nagase T., Sanada H., Takehara K. et al. Variations of plantar thermographic patterns in normal controls and non-ulcer diabetic patients, Novel classifica-tion using angiosome concept // J Plast Reconstr&Anest Surg. – 2011 (in press).

11. Armstrong D.G., Lipsky B.A., Polis A.B., Abramson M.A. Does dermal ther-mometry predict clinical outcome in diabetic foot infection? Analysis of data from the SIDESTEP tria // Int Wound J. – 2006, 3(4), p. 302–307.



diAbetinĖs neuropAtijos ApibrĖžimo esmĖ, diAGnostikos ir kLAsiFikAcijos YpAtumAi

Praėjusio amžiaus pabaigoje, 1998 metais, Boul-ton ir Malik diabetinę neuropatiją apibrėžė kaip simptomų ir/ar požymių, rodančių periferinės ner-vų sistemos disfunkciją, visumą pacientams, ser-gantiems CD, kai atmestos kitos priežastys. Šiame apibrėžime svarbūs keli aspektai:

• tinkamas simptomų ir požymių įvertinimas ir diferencinė diagnostika,

• tai, kad DN nustatoma atmetimo būdu. Įprastai DN buvo nustatoma remiantis subjek-

tyvia tiriančio gydytojo nuomone apie polineuro-patijos (DPN) simptomų (tirpulių, skausmo, ne-jautros) ir požymių (vibracijos, spaudimo, lietimo, temperatūros jutimų sutrikimo, Achilo sausgyslės refleksų neišgavimo (susilpnėjimo) derinį ir inten-syvumą.

1988 metais pirmą kartą priimtas San Antonio konsensusas, kaip diagnozuoti ir prižiūrėti paci-entus, kuriems yra DN. Po trejų metų publikuoti

Mayo klinikos diagnostiniai kriterijai + elektrofi-ziologiniai ir kiekybiniai jutimų tyrimai, kurie nu-statė tris DN grupes. 2005 m nustatytas distalinės simetrinės diabetinės polineuropatijos apibrėži-mas.

2009 metais Toronto DN ekspertų susitarime DN rekomenduota skirstyti į generalizuotą ir židi-ninę. Generalizuota DN turėtų būti skirstoma į ti-pinę ir atipinę.

Tipinė generalizuota DN dažniausiai yra lėtinė, simetrinė, nuo aksonų ilgio priklausoma (distalinė) sensomotorinė neuropatija, sukeliama hiperglike-mijos, susijusių metabolinių sutrikimų ir širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių. Atipinė DPN ski-riasi pradžia, eiga, simptomais, deriniais ir galbūt mechanizmais. Jos pradžia ūminė, poūmė ar lėtinė. Gali būti vienafazė, fluktuojanti eiga (pvz., ūminė diabetinė neuropatija, plonų skaidulų polineuropa-tija). Simptomai ir požymiai – dizestezijos – degi-nimo pojūtis, kontaktinė hiperalgezija, jutimo su-trikimai neryškūs, paralyžiai nestiprūs.

Nervų laidumo tyrimai mažai pakitę. Galvo-jama apie šios DN autoimuninę patogenezę, kitus rizikos veiksnius.

Plonų skaidulų polineuropatija nustatoma ir hiperglikemijos nevalgius ar gliukozės tolerancijos sutrikimo metu ir yra dažnesnė nei tipiška polineu-ropatija CD metu. Toronto susitarimas svarbus ir tuo, kad nustatyti minimalūs tipinės DN formos diagnostiniai kriterijai.

1. Galima DN.Simptomai (hipoestezija, tirpulys miego metu,

badymas, deginimas, maudimas, vyraujantys kojų pirštų, pėdų, blauzdų srityse) arba požymiai – dista-linė hipoestezija, susilpnėję sausgyslių refleksai.

prAktiniAi diAbetinĖs neuropAtijos diAGnostikos ir GYdYmo kLAusimAi:neurologo požiūrisDoc. kęstutis PetrikoNisLietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos ligoninės Kauno klinikų Endokrinologijos klinika

Diabetinė neuropatija vis dar kelia nemažai problemų tiek sergantiesiems cukriniu diabetu (CD), tiek ir juos gydantiems medikams, nors net apie 4 dešimtmečius trunka intensyvūs moksliniai tyrimai. Plintant cukrinio diabeto epidemijai, daugėja ir diabetinės neuropatijos (DN) atvejų.

Prieš penkerius metus viename solidžiausių neurologijos srities žurnalų teko skaityti redaktoriaus straipsnį, kuriame buvo pažymėta, kad artimiausiais metais neurologai savo darbe vis daugiau dėmesio turės skirti trims problemoms spręsti, – šios sritys iki dabar ganėtinai apleistos. Tai galvos smegenų traumų padariniai, nes daugėja patyrusiųjų traumas, sergančiųjų demencijomis, nes visuomenės sensta, todėl ankstyva pažinimo sutrikimų diagnostika bus ypač svarbi. Trečia problema, kuri neišvengiamai laukia, – cukrinio diabeto neurologinės komplikacijos, ypač DN, kurioms patys neurologai skyrė ir skiria nepakankamai dėmesio.

Doc. K. PeTriKonis

gydytojui pRaktikui


2. Tikėtina DNSimptomų ir požymių derinys (>2 hipoestezijų

distaliai ir Achilo sausgyslių refleksų pokyčiai).3. Patvirtinta DNElektroneurografijos (ENG) laidumo pokyčiai

ir simptomas ar simptomai, ar neuropatijos kliniki-niai požymiai. Jei laidumas yra normalus, tikslinga taikyti priimtus plonų skaidulų polineuropatiją pa-tvirtinančius metodus.

4. Subklinikinė DN.ENG pokyčiai ar tyrimai dėl plonų skaidulų po-

lineuropatijos be simptomų ir požymių.

Polineuropatijos sunkumui nustatyti taikomi įvairūs DN sunkumo vertinimo matai: pagal simptomus, pagal funkcijos sutrikimą, pagal invalidumą ir kasdienės veiklos sutrikimą. Taip pat tikslinga kontroliuoti klinikinio tyrimo profesionalumą ir patikimumą.

diAbetinĖ neuropAtijA įVAiriŲ speciALYbiŲ sAndūroje. kAs Šią būkLę GYdo dAžniAusiAi?

Diabetinė neuropatija – viena iš ligų, apimančių kelias medicinos sritis (neurologiją ir endokrinolo-giją). Turbūt nė vienas endokrinologas ar neurolo-gas neišdrįstų teigti, kad per pastaruosius 15 metų radikaliai pasikeitė sergančiųjų DN diagnostika ir gydymas. Lietuvoje ir kitose šalyse lieka iki galo nesusitarta, kas iš specialistų vykdo DN sergančių pacientų priežiūrą – endokrinologai ar neurologai ir kas už ką atsako.

Neabejojama, kad gydytojas endokrinologas turėtų stebėti, ar pacientui, sergančiam CD, yra išlikusių apsauginių lietimo, spaudimo, temperatū-ros jutimų pėdose, nes, išnykus šiai apsaugai, kyla didžiausia traumų, pėdos sužalojimų, infekcijų, pė-dos kaulų suminkštėjimo tikimybė. Tam yra sukur-ta „diabetinės pėdos“ priežiūros sistema.

Neurologai, naudodamiesi savo klinikinės di-agnostikos patirtimi, gali padėti kolegoms endo-krinologams nustatyti ankstyvos stadijos diabetinę neuropatiją, taip pat ir diagnozuoti DN prediabeto metu.

Tačiau negalėjimas pajusti 10 g monofilamen-to spaudimo kojų pirštuose, nesugebėjimas dūrio spaudimo atskirti nuo buko spaudimo, šilumos nuo šaltumo, vibracijos nejautimas yra progresavu-sios DN požymiai. Tuomet jau lieka paliatyviojo ir simptomų gydymo galimybės.

diFerencinĖs diAGnostikos kLAusimAi neuroLoGo prAktikoje

Diferencinė DN diagnostika praktikoje pir-miausia yra susijusi su polineuropatijos etiologijų

diferencine diagnostika. Kai kurių etiologijų poli-neuropatijų gydymas gali būti sėkmingas – alkoho-lizmo, hipovitaminozės, ypač dėl B grupės vitaminų trūkumo, dietos, bariatrinės chirurgijos, medika-mentai (chemoterapijos), uremijos, lėtinės uždegi-minės demielinizuojančios ligos sukeltų polineu-ropatijų kai kurie variantai specialistų priskiriami atipinei generalizuotai DN, jai gydyti skiriama plazmaferezės, gliukokortikoidai. Rečiau CD metu tenka ūminę polineuropatiją atskirti nuo mielopa-tijos (uždegimai, navikai, stuburo degeneracija), sensorinės neuronopatijos (infekcinės, paraneopla-zinės priežastys). Sunkesnė užduotis – atskirti ži-dinines ir daugiažidinines neuropatijas nuo kitų ar gretutinių ligų (pvz., lumbosakralinę pleksopatiją nuo poliradikulopatijos dėl stuburo kanalo steno-zės, navikinės infiltracijos). Tuneliniai sindromai CD metu susiję ir su periferinių nervų patologija ir jungiamojo audinio pokyčiais, atsiradusiais ser-gant CD (diabetinė plaštaka, diabetinė pėda), taip pat sąnarių, sausgyslių gretutine patologija. Akių judinamųjų nervų neuropatijos CD metu gali būti sukeltos ir intrakranijinių kraujagyslių aneurizmų, navikų, infekcinių ligų, o taip pat imituoti jas gali miastenijos akių forma, miopatija ir kt.

Skausmą, pasireiškiantį diabetinės neuropatijos metu (lėtinis neuropatinis skausmas, susijęs su CD, paprastai trunkantis ilgiau nei 3 mėnesius, pakan-kamai stiprus ir trikdantis kasdienę veiklą), būtina atskirti nuo sąnarių ligų, degeneracinių stuburo ligų, sukeliančių radikulopatiją(-as) (tarpslankste-linio disko išvaržos, stenozės), blauzdų ir pėdų tu-nelinių sindromų, Mortono neuromų, išemijų.

Atskira DN forma – autonominė neuropatija, kuri tradiciškai yra endokrinologų, kardiologų, gastroenterologų, urologų ir šeimos gydytojų ben-dras galvos skausmas ir rūpestis. Rečiau su šiomis neuropatijomis susiduria gydytojai neurologai, ta-čiau reikalinga diferencinė diagnostika, atskiriant nuo epilepsijos priepuolių, degeneracinių nervų sistemos ligų (Parkinsono liga, multisisteminė de-generacija), nugaros smegenų ligų.

Jei, atmetus visas, ypač specifiškai gydomas, priežastis arba esant kelių ligų deriniui, apsispren-džiama, kad paciento būklė atitinka DN kriterijus, su pacientu privalomai aptariamas tolimesnis šios komplikacijos gydymas. Diabetinės neuropatijos gydymas pirmiausia yra susijęs su glikemijos kon-trole, gretutinių metabolinių sutrikimų ir širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių kontrole. Nėra paruošta rekomendacijų, ką reiktų daryti, nusta-čius ikiklinikinės stadijos DN. Jei DN simptomai pakankamai ryškūs, tačiau kasdienė veikla nėra reikšmingai sutrikdyta (kitais žodžiais – pacientas toleruoja šiuos simptomus), galima būtų taikyti fizinės medicinos metodikas (vandens procedūras

gydytojui pRaktikui


gydytojui pRaktikui

specialiose vonelėse, TENS ir kt), skirti vitaminų B kompleksinių preparatų, benfotiamino, α lipo rūgš-ties preparatų, taip pat cinko preparatų. Pastebėta, kad šios priemonės geriausiai padeda esant pareste-zijoms ir dizestezijoms. Nejautrumo (hipoestezijas) simptomus šie gydymo metodai veikia mažiau.

GYdYmo rekomendAcijos: pAGrindinis GYdYmAs; pAGALbinis GYdYmAs. kuo pAdedA pAGALbinis GYdYmAs?

Svarbu pabrėžti: naujausi klinikiniai tyrimai pa-tvirtina, kad griežta glikemijos kontrolė ir širdies ir kraujagyslių ligoms būdingų rizikos veiksnių kon-trolė, taip pat pakankamas fizinis aktyvumas galėtų būti veiksmingi stabdant ir DN, ne tik kitų kompli-kacijų atsiradimą.

Jei DN lydi lėtinis neuropatinis skausmas, ku-ris sukelia funkcijos apribojimą, pirmos eilės pre-paratų pasirinkimas įvairus – vienose šalyse reko-menduojami naujieji antidepresantai – serotonino noradrenalino reabsorbcijos inhibitoriai (dulok-setinas pagrindinis, kai kuriose šalyse skiriamas ir pailginto veikimo venlafaksinas), kitose šalyse arba specialistų profesinėse rekomendacijose į pirmiau-sia pasirenkamų preparatų eilutę iškeliamas vaistas nuo epilepsijos pregabalinas, o antros eilės medi-kamentai – tricikliai antidepresantai, gabapentinas, tramadolis, opiatai. Valproatai, karbamazepinas, kapsaicinas, fenitoinas skirtini, kai visos kitos ga-limybės išnaudotos ar kai yra specialios klinikinės situacijos. Kai kuriose šalyse rekomendacijoms įta-kos turi farmakoekonominiai gydymo rezultatai ar-ba medikamento saugumo ir efektyvumo santykis. Literatūroje pasirodė duomenų, kad, esant nuolati-niam skausmui, tikslingiau pradėti nuo antidepre-santų, jei skausmas labiau paroksizminis arba yra alodinijos požymių, tikslinga pradėti nuo gabapen-tinoidų. Kai kada, nepasiekus norimo efekto, galimi skirtingų medikamentų nuo neuropatinio skausmo deriniai. Taip pat pagalbinis gydymas benfotiaminu ir α lipo rūgšties preparatais ir kt. Pagal Lietuvoje nustatytą medikamentų nuo skausminės diabetinės neuropatijos kompensavimo tvarką, nustačius šią ligą (būklę) pagal patvirtintus kriterijus, 1 mėnesį reikalaujama skirti gydymą, kuris galbūt padėtų ir nereiktų brangių pregabalino ir/ar duloksetino. Toks gydymas, atsižvelgiant į skausmą ir funkci-jos sutrikimą, galėtų būti tricikliai antidepresantai (pvz., amitriptilinas), tramadolis, gabapentinas. Jei klinikinė situacija leidžia, galėtų būti skiriama benfotiamino arba α lipo rūgšties, nes šie prepara-tai labiausiai veikia dizestezijas (nemalonų jutimą, kuris atitinka skausmo jutimą, tačiau vartojami kiti skausmažodžiai). Taip pat gali būti skiriamos fizinės medicinos ir reabilitacijos gydymo metodai. Tiek DN sergantys pacientai, tiek ir juos gydantys medi-

kai tikisi, kad α lipo rūgšties preparatai ir vitaminų B preparatai, slopindami kai kuriuos neuropatijos simptomus (parestezijas ir dizestezijas), stabdo ir nervų pažaidos progresavimą. Kol kas mokslinin-kai teigia: reikia tolimesnių tyrimų. Taip pat prepa-ratų dozės ir vartojimo trukmė neabejotinai turėtų būti didesnės nei šiuo metu įprastos.

Nesant norimo poveikio, tai dokumentavus, galima pasirinkti pregabaliną arba duloksetiną. Vėliau, įvertinant gydymo efektą, nepageidaujamus poveikius, didinama dozė, keičiamas medikamentas arba skiriami deriniai. Nepasiekus laukiamo rezul-tato, tikslinga pacientą nusiųsti pas skausmo medi-cinos specialistą ar konsultuoti į skausmo kliniką, kur taikomi daugiadisciplininiai gydymo metodai. Pastebėta, kad kai kada, gydant skausmą sukelian-čias gretutines patologijas ir taikant nesteroidi-nius vaistus nuo uždegimo, pasiekiamas poveikis ir neuropatiniam skausmui. Pacientei, patiriančiai DN metu neuropatinį skausmą, nėštumo pirmųjų dviejų trimestrų metų gali susidaryti situacija, kai daugelis medikamentų kontraindikuotini. Tuo me-tu pasirinkimo vaistas galėtų būti paracetamolis.

Kai kuriose šalyse paskutinė viltis slopinti skausmą DN metu – nugaros smegenų elektrinė stimuliacija implantuotais elektrodais.

Fizinės medicinos ir reabilitacijos, refleksotera-pijos, psichologinius ir alternatyviosios medicinos gydymo metodus naudoja daugiau nei trečdalis pa-cientų, sergančių lėtinėmis ligomis, ypač lydimomis skausmo. Ne išimtis DN pacientai. Rekomenduoti-na su pacientais aptarti tokio gydymo galimybes, o, esant sąlygoms, tokius pacientus nusiųsti konsul-tuotis pas specialistus.

Galutinėse DN stadijose būna reikalingos kom-pensacinės ir ortopedinės priemonės, kurias tiks-lingai pritaiko atitinkami specialistai.

Ar YrA nAujŲ GYdYmo įrodYmŲ (kLinikiniŲ tYrimŲ), metodikŲ, VAistŲ?

Tikėtina, kad artimiausiais metais pagaliau at-siras patogenezinio poveikio gydymo metodų, vei-kiančių DN mechanizmus, taip pat bus skiriamas gydymas pagal neuropatinio skausmo mechaniz-mus ir/arba pagal skausmo fenotipus. Prieš 5–6 metus publikuoti pradiniai klinikinių tyrimų duo-menys rodė daug žadančius proteinkinazės C β in-hibitoriaus ruboksistaurino poveikius neuropatijos simptomams (ypač – skausmui), ypač ankstyves-nėse ligos stadijose. Taip pat ir aldozės reduktazės inhibitorių epalrestato (patvirtintas taikyti kliniki-nėje praktikoje Japonijoje) ir ranirestato poveikį ne tik subjektyviems simptomams, bet ir objektyviems požymiams (neurofiziologiniams ir kiekybinių juti-mų tyrimų rezultatams). Tačiau pastaraisiais metais naujų publikacijų apie šių preparatų efektyvumą


diabetinės neuropatijos progresavimui stabdyti ar simptominiam poveikiui neatsiranda. Remdamiesi daugiacentriais tyrimais ir atliktų tyrimų metaa-nalize, daugelis diabetinės neuropatijos specialistų sutaria, kad ir trumpalaikis α lipo rūgšties skyri-mas, 600 mg intraveniniu būdu 3 savaites ir 600 mg tabletėmis 3–5 savaites, lengvina diabetinės neu-ropatijos simptomus. Ilgalaikis (4 metus trukęs) nuolatinis gydymas geriamuoju α lipo rūgšties pre-paratu, 600 mg (NATHAN 1 tyrimas), sumažino ir subjektyvius simptomus. Neuropatijos simptomai neprogresavo, tačiau neuropatijos simptomai liko stabilūs (ryškesni) ir placebo grupėje, tai neleido aptikti ligos eigą modifikuojančio poveikio (netie-siogiai parodomas ir paciento visokeriopos cukri-nio diabeto priežiūros poveikis neuropatijos simp-tomams). Vokietijoje šis preparatas vartojamas kelis dešimtmečius ir yra ligonių kasų kompensuojamas esant diabetinės neuropatijos simptomams.

Pažymima, kad reikia išsamesnių klinikinių ty-rimų, tarp jų – medikamentų nuo diabetinės neu-ropatijos derinių tyrimų. Atrodytų, būtų logiškas α lipo rūgšties derinys su benfotiaminu. Lietuvoje, mano manymu, vartojamos kiek mažokos geriamo-jo benfotiamino dozės. Klinikinių tyrimų metu, kai buvo įrodytas šio tipo preparatų efektyvumas dia-betinės neuropatijos sensoriniams simptomams, vibracijos jutimo slenksčiui ir motorinės funkcijos pagerėjimui, buvo skiriamos 300–600 mg šio pre-parato per parą. Taip pat buvo skiriama derinių su vitaminų B6 ir B12 preparatais. Tokių preparatų taip pat turėtų būti skiriama ilgiau (ne trumpiau nei 2–3

mėnesius). Tokiu atveju iškyla farmakoekonominių skiriamo gydymo klausimų, kurie spręstini pasve-riant kiekvieną klinikinę situaciją, tariantis su paci-entu. Būtina tikėtis geresnio gydymo, prieinamumo ir palaikyti pozityvų paciento nusiteikimą.

Literatūra:1. Boulton A.J., Malik R.A. Diabetic neuropathy // Med Clin North Am. –

1998, 82(4), p. 909–929. 2. Ziegler D., Ametov A., Barinov A., Dyck P.J., Gurieva I., Low P.A. Oral treat-

ment with alpha-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy, the SYDNEY 2 trial // Diabetes Care. – 2006, 29(11), p. 2365–2370.

3. Boulton A.J., Malik R.A. Neuropathy of impaired glucose tolerance and its measurement // Diabetes Care. – Jan. 2010, 33(1), p. 207–209.

4. Thomas P.K. Classification, differential diagnosis, and staging of diabetic pe-ripheral neuropathy // Diabetes. – 1997, 46 Suppl. 2, S54–7.

5. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglyc-emia, A report of the World Health Organization and International Diabetes Federation. – Geneva, Switzerland, WHO Press, 2006.

6. Argoff C.E., Backonja M.M., Belgrade M.J., Bennett G.J., Clark M.R., Cole B.E. et al. Consensus guidelines, treatment planning and options. Diabetic peripheral neuropathic pain // Mayo Clin Proc. – 2006, 81(4 Suppl.), S12–25.

7. Chou R., Carson S., Chan B.K. Gabapentin versus tricyclic antidepressants for diabetic neuropathy and post-herpetic neuralgia, discrepancies between direct and indirect meta-analyses of randomized controlled trials // J Gen Intern Med. – 2009, 24(2), p. 178–188.

8. Daousi C., Benbow S.J., MacFarlane I.A. Electrical spinal cord stimulation in the long-term treatment of chronic painful diabetic neuropathy // Diabet Med. – 2005, 22(4), p. 393–398.

9. Ahn A.C., Bennani T., Freeman R., Hamdy O., Kaptchuk T.J. Two styles of acupuncture for treating painful diabetic neuropathy – a pilot randomised control trial // Acupunct Med. – 2007, 25(1–2), p. 11–7.

10. Bril V., England J., Franklin G.M. et al. Evidence-based guideline, Treatment of painful diabetic neuropathy, Report of the American Academy of Neu-rology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilita-tion // Neurology. – 2011, 76(20), p. 1758–1765.

11. Wiffen P.J., Derry S., Moore R.A., McQuay H.J. Carbamazepine for acute and chronic pain in adults // Cochrane Database Syst Rev. – 2011, CD005451.

12. Boulton A.J., Vinik A.I., Arezzo J.C. et al. Diabetic neuropathies, a statement by the American Diabetes Association // Diabetes Care. – 2005, 28(4), p. 956–962.

13. Harati Y., Gooch C., Swenson M. et al. Double-blind randomized trial of tramadol for the treatment of the pain of diabetic neuropathy // Neurology. – 1998, 50(6), p. 1842–1846.

14. Ziegler D., Low P.A., Litchy W.J. Efficacy and safety of antioxidant treatment with α-lipoic acid over 4 years in diabetic polyneuropathy, the NATHAN 1 trial // Diabetes Care. – 2011, 34, p. 2054–2060.

15. Stracke H., Gaus W., Achenbach U., Federlin K., Bretzel R.G. Benfotiamine in diabetic polyneuropathy (BENDIP), results of a randomised, double blind, placebo-controlled clinical study // Exp Clin Endocrinol Diabetes. – 2008, 116, p. 600–605.

AdrenoLeukodistroFijADr. edita JaŠinSkienėLietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos ligoninės Kauno klinikų Neurologijos klinikos Vaikų endokrinologijos sk. vedėjaGyd. rezidentė indrė laurinaitytėLietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija

Adrenoleukodistrofija – sunki progresuojanti genetinė liga, kuri pažeidžia antinksčius, nugaros smegenis ir baltąją nervų sistemos medžiagą. Adrenoleukodistrofijos pavadinimas sudarytas iš lotynų kalbos kilmės žodžių adreno, kuris reiškia „antinksčiai“, leuko – „baltoji smegenų medžiaga“ ir dystrophy – „nenormalus vystymasis“ [1]. Šiuo pavadinimu liga pirmą kartą aprašyta 1923 m.

pApLitimAs

Tai reta liga. Pasitaiko 1/17000–1/20000 gyvų gimusių naujagimių, ir paplitimas visiškai nepri-klauso nuo rasės [1].

pAtoGeneZĖ

Adrenoleukodistrofija yra susijusi su X chro-mosoma ir paveldima recesyviniu būdu. Mutavęs genas ABCD1 yra X chromosomos q28 lokuse.

klinikinis atvejis


klinikinis atvejis

Jis yra atsakingas už ypač ilgų grandinių riebalų rūgščių (VLCFA) β oksidaciją. Esant mutacijai, peroksizomos sienelėje esantis fermentas neatlie-ka savo funkcijos ir VLCFA kaupiasi audiniuose (ypač antinksčiuose ir smegenyse) sutrikdydamas jų funkciją (ardo mieliną, sukelia Adisono ligą) [1, 2, 4, 5].

Abcd1 Geno mutAcijos pAsireiŠkimAs

Kaip minėjome, šis genas yra X chromosomoje. Taigi serga tik berniukai, o mergaitės yra nešioto-jos.

ABCD1 genas yra polimorfiškas ir gali pasi-reikšti keliomis formomis.

•55 proc. turinčiųjų ABCD1 geno mutaciją di-agnozuojama adrenomieloneuropatija (AMN). Ši liga pasireiškia 3–4 gyvenimo dešimtmetį. Atsiran-da neurologinių sutrikimų, kurie paveikia nugaros smegenis ir periferinius nervus. Sutrikdoma eisena ir sfinkterių funkcija. 70 proc. iš sergančiųjų AMN kartu pasireiškia ir Adisono liga.

•35 proc. pasireiškia pati sunkiausia mutacijos forma – adrenoleukodistrofija.

•10 proc. žmonių, turinčių ABCD1 geno mu-taciją, serga tik Adisono liga, nors daugeliui paci-entų neurologiniai simptomai išryškėja laikui bė-gant.

ABCD1 geno nešiotojoms anksčiau ar vėliau pasireiškia panašūs neurologiniai simptomai, kaip ir sergantiesiems AMN [3, 8, 9].

AdrenoLeukodistroFijos kLinikA

Liga pasireiškia 4–8 gyvenimo metais ir labai greitai progresuoja. Nuo pirmų simptomų pasi-reiškimo per keletą metų pasiekiama vegetacinė būklė ir galiausiai mirtis. Labai dažnai šios ligos pirmieji simptomai yra nepastebimi ir klaidingai palaikomi dėmesio sutelkimo sunkumais ar hiper-aktyvumu.

Simptomai: •Ankstesnių neurologinių gebėjimų praradi-

mas.•Raumenų tonuso pakitimai (raumenų spaz-

mai ir spazmiškumas).•Žvairumas.•Rankų miklumo praradimas.•Kyla sunkumų mokantis.•Kyla sunkumų suprasti kalbą.•Klausos praradimas.•Hiperaktyvumas.•Rijimo problemos.•Traukulių priepuoliai.•Paralyžius.

•Aklumas.•Koma.Simptomai progresuoja žaibiškai, ir vaiką labai

greitai paverčia visiškai neįgaliu [1, 2, 8, 9].

diAGnostikA

•Ypač ilgų grandinių riebalų rūgščių kiekio kraujo serume nustatymas.

•Galvos smegenų vaizdiniai tyrimai (KT, MRT) – būdingi baltosios smegenų medžiagos pa-kitimai (pav.).

•ABCD1 geno mutacijos nustatymas.•Tyrimai antinksčių funkcijai įvertinti [1, 2].

GYdYmAs

Deja, patogenezinio gydymo šiuo metu nėra. Lieka tik simptominis – dieta, neurologiniai me-dikamentai ir pakeičiamoji antinksčių funkcijos terapija gliukokortikoidais ir mineralkortikoidais. Pasaulyje bandoma šios ligos progresavimą pri-stabdyti Lorenso‘s aliejumi, bet tyrimai neparodė didesnio efekto.

Pasirodo straipsnių apie genų inžinerijos pa-naudojimą šiai ligai gydyti, tačiau kol kas duome-nų dar per mažai [6, 7].

kLinikinis AtVejis

Berniukas, D.S., 8 m amžiaus, pirmas iš dviejų vaikų šeimoje. Nėštumo eiga buvusi normali. Gi-męs laiku, per s/c operaciją dėl siaurų gimdymo takų. Psichomotorinė raida normali. Patyręs keletą galvos traumų, kurių metu sąmonės praradęs ne-buvo.

5,5 metų amžiuje buvo pastebėtas epizodinis dešinės akies nukrypimas į lateralinę pusę. Maž-daug tuo pačiu metu kelias dienas febriliai karščia-vo, vėmė, skirtas simptomų gydymas.

Po 4 mėnesių nustatyta sutrikusi klausa (neu-ritis n.cochlearis chronica bilateralis) ir rega (skir-ta korekcija akiniais). Atlikta adenoidektomija. Būklė blogėjo: klausa nesugrįžo ir rega nesikore-guoja.

Tų pačių metų vasarą mama pastebėjo, kad pradėjo trikti artikuliacija, ėmė kliūti už daik-tų, „nepataikyti pro duris“. Pasiskųsdavo galvos skausmais kaktos srityje, dažniausiai vakarais, be lydinčios simptomatikos. Naktimis miegojo nera-miai.

Tą patį rudenį, būdamas 6 metų amžiaus, vaikas pateko į vaikų neurologijos skyrių dėl staiga pablo-gėjusios regos. Iš ryto berniukas pasiskundė, kad nieko nemato. Mamos teigimu, vaikui jau kelias dienas sutrikusi koordinacija: kliuvinėjo už daiktų, nepataikė pro duris, buvo „pasimetęs“.

Apžiūros metu berniukas išblyškęs, vangus.

Nuo pirmų simptomų pasireiškimo

per keletą metų pasiekiama

vegetacinė būklė ir galiausiai mirtis.

Labai dažnai šios ligos pirmieji simptomai

yra nepastebimi ir klaidingai palaikomi

dėmesio sutelkimo sunkumais ar

hiperaktyvumu.

Deja, patogenezinio gydymo šiuo metu

nėra. Lieka tik simptominis – dieta,

neurologiniai medikamentai ir pakeičiamoji

antinksčių funkcijos terapija

gliukokortikoidais ir mineralkortikoidais.


Paliepimų nevykdo, pasuka galvą į garso pusę, į klausimus atsakinėja neadekvačiai, lyg nesupras-damas. Žvilgsnio nefiksuoja. Rijimas nesutrikęs. Artikuliacija sutrikusi. Pastovi pats, eina tik veda-mas. Vidaus organų funkcijos kompensuotos. AKS normalus (127–103/100–74 mmHg).

Diagnostiniai tyrimai:Bendro ir biocheminio kraujo tyrimo rezultatai

normalūs.POE: Antinksčių projekcijoje UG matomų pa-

pildomų darinių nematyti.Miego EEG: miegas išlaikęs fiziologinę struk-

tūrą. Išlieka lėtas aktyvumas pakaušinėse zonose. Būdravimo metu foninis aktyvumas sulėtėjęs, ypač parietookciptalinėse, ± temporalinėse zonose.

BERA (smegenų kamieno klausos sukeltų po-tencialų) tyrimo rezultatai: klausos laidų pralai-dumas nuo sraigės iki vidurinių smegenų nesutri-kęs.

Galvos smegenų KT: abiejose pusėse simetriš-kai parietookcipitaliai baltojoje medžiagoje ma-tomos mažo tankio zonos, kurių fone matomi si-metriški izodensiniai netaisyklingos formos žiedų pavidalo ruožai, šiek tiek paryškėjantys suleidus kontrastinės medžiagos į veną, – vaizdas būdin-gas adrenoleukodistrofijai. Galvos smegenų MRT: vaizdas būdingas adrenoleukodistrofijai.

Berniukas konsultuotas vaikų endokrinologo, atlikti hormoniniai tyrimai: kortizolio paros ri-tmas: 8 val. – 467,9 nmol/l; 22 val. – 265 nmol/l (norma), ardenokortikotropinis (AKTH) hormo-nas 318,49–129,32 pmol/l (n. 1,87–12,72 pmol/l), kiti hormoniniai tyrimai (TTH, FT4, PRL) – nor-ma.

Rekomenduotas išsamus ištyrimas vaikų en-dokrinologijos skyriuje ir genetinis tyrimas dėl ABCD1 geno mutacijos. Vaikas laikinai išleistas į namus.

Po 3 savaičių berniukas, atsiradus traukuliams, be sąmonės pateko į LSMUL Kauno klinikas, Vaikų reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrių. Skirtas traukulių gydymas depakinu, 250 mg 2 k./p. Per-keltas į Vaikų endokrinologijos skyrių antinksčių funkcijai įvertinti.

Atliktas Synachteno testas: norma (kortizolis 511,6–446,5–454,1 nmol/l). Bet išliko padidėjęs AKTH (90,7 pmol/l). Vertinta kaip pirminis an-tinksčių funkcijos nepakankamumas, pradedamas gydymas hidrokortizonu, 10 mg/m2.

Neurologinė būklė sparčiai blogėjo: sutrikimo rijimas, kartojosi aspiracinės pneumonijos. Todėl berniukui atlikta gastrofundoaplikacija – sufor-muota gastrostoma.

Šiuo metu berniukui 8 metai ir matoma ryški regresija. Į aplinką nereaguoja. Judesiai nefiksuoti, įsitempęs, rankos pritrauktos prie krūtinės, visose galūnėse – hipertonusas. Maitinamas per gastro-stomą.

Taikomas pakeičiamasis gydymas gliukokorti-koidais (hidrokortizonu, 15 mg/m2) ir mineralkor-tikoidais (kortinefu, 0,025 mg 1 k./p.), antinksčių veikla kompensuota (AKTH – 4,15 pmol/l) depa-kinu, 300 mg 2 k./p., truksaliu, 25 mg 1 k./p., ba-klofenu, 12,5 mg 3 k./p.

Atlikus genetinį tyrimą, berniukui nustatyta ABCD1 geno mutacija. Jo broliukui šis tyrimas taip pat buvo atliktas, geno mutacijos nenustaty-ta.

iŠVAdos

•Adrenoleukodistrofija – reta paveldima liga, sutrikdanti nervų sistemos ir antinksčių funkciją.

•Patogenezinio ligos gydymo šiuo metu nėra.•Daliai žmonių, sergančių pirminiu antinks-

čių nepakankamumu, galima rasti ABCD1 geno mutaciją.

Literatūra:1. http://www.x–ald.nl/clinical–diagnosis/facts–on–x–linked–adrenoleokod-

ystrophy/.2. http://en.wikipedia.org/wiki/Adrenoleukodystrophy.3. O’Brien T.J., Gates P.G., Byrne E. Symptomatic female heterozygotes for

adrenoleukodystrophy: A report of two unrelated cases and review of the literature // Journal of Clinical Neuroscience. – April 1996, 3 (2).

4. Berger J., Gartner J. X–linked adrenoleukodystrophy: Clinical, biochemi-cal and pathogenetic aspects // Biochimica et Biophysica Acta (BBA) – Molecular Cell Research. – 2006, 1763 (12).

5. Steinberg S., Dodt G., Raymond G., Braverman N., Moser A., Moser H. Peroxisome biogenesis disorders // Biochimica et Biophysica Acta (BBA) – Molecular Cell Research. – 2006, 1763 (12).

6. http://www.clinicaltrials.gov/show/NCT00004418.7. ^ “Hematopoietic Stem Cell Gene Therapy with a Lentiviral Vector in X–

Linked Adrenoleukodystrophy”t Science Mag site.8. www.medscape.com/ Pelizaeus–Merzbacher Disease ... disease, Cockayne

disease, metachromatic leukodystrophy, and adrenoleukodystrophy, have diffusely slow nerve conduction velocities.

9. www.medscape.com/ Peroxisomal Disorders Peroxisomal disorders are a group of genetically heterogeneous metabolic diseases that share dysfunc-tion of peroxisomes.

klinikinis atvejis

Pav. Vaiko, sergančio adrenoleukodistrofija, galvos smegenų MrT: simetriškai parietookcipitalinėje srityje matomi pakitimai



didesnis dĖmesYs VAistŲ sAuGumui ŠirdžiAi ir krAujAGYsLĖms

Pagrindinė sergančiųjų 2 tipo diabetu mirties priežastis yra širdies ir kraujagyslių sistemos (ŠKS) ligos. Dažnėjančios sunkios ŠKS ligų komplikacijos 2 tipo CD sergantiems pacientams verčia Europos ir JAV kontroliuojančias institucijas peržiūrėti tokių ligonių gydymo galimybes. Šiuo metu yra kelios pre-paratų nuo hiperglikemijos grupės, kurių terapinis poveikis yra skirtingas. Todėl visi hiperglikemijai gy-dyti skiriami vaistai turėtų būti įvertinti ne tik efekty-vumo, bet ir saugumo ŠKS atžvilgiu. Dažniausiai tai nustatoma vaistą skiriant dideliam skaičiui pacientų. Tokio pobūdžio atsitiktinių imčių tyrimų su atskirais vaistais dėl jų brangumo ir apimties nėra daug. Šiuo metu žinoma roziglitazono sukeliama ŠKS komp-likacijų rizika 2 tipo CD sergantiems pacientams. Remiantis UKPDS tyrimo duomenimis, metformi-nas – pirmos eilės preparatas 2 tipo CD gydyti – ŠKS įvykių ir mirštamumo riziką sumažina apie 40 proc. Šiuo požiūriu reikia įvertinti ir kitas, ypač dažniau-siai skiriamas vaistų nuo hiperglikemijos grupes.

rekomenduojAmA rinktis tik nAujos kArtos suLFoniLkArbAmidŲ prepArAtus

Vieni iš antros eilės plačiausiai vartojamų prepa-ratų yra sulfonilkarbamidų dariniai. Tai seniausia šiuo metu vartojamų geriamųjų hipoglikeminių preparatų 2 tipo CD gydyti grupė, vartojama jau daugiau nei pu-sę amžiaus. Ankstesnių klinikinių tyrimų duomenys vertinant šių vaistų poveikį širdies ir kraujagyslių sis-temai prieštaringi. Dar 1971 metais JAV Universiteti-nės diabeto projekto grupės atlikto atsitiktinių imčių tyrimo metu pastebėta didesnė širdies ir kraujagyslių

ligų rizika ir mirtingumas tarp tolbutamidą (pirmos kartos sulfonilkarbamidų preparatą) vartojusių paci-entų. Vaisto vartojimas buvo nutrauktas. Nesant duo-menų apie kitus sulfonilkarbamidų darinius, JAV Uni-versitetinė diabeto projekto grupė įspėjo dėl galimos šių preparatų rizikos, nors nebuvo atlikta didesnės ap-imties klinikinių tyrimų su kitais šios klasės vaistais.

Europoje įspėjimas dėl galimos širdies ir kraujagys-lių ligų rizikos gydant sulfonilkarbamidų preparatais nėra visuotinis. Amerikos diabeto asociacijos ir Euro-pos diabeto studijų grupės sutarime sulfonilkarbami-dų preparatai rekomenduojami kaip antros eilės vaistai hiperglikemijai koreguoti nepasiekus geros glikemijos kontrolės koreguojant gyvenimo būdą ir vartojant metforminą. Kartu siūloma plačiau vartoti naujos kartos preparatus – gliklazidą, glipizidą ir glimepiridą, ypač jų prailginto veikimo formas. Senos kartos sul-fonilkarbamidų preparatų, tokių kaip glibenklamidas ir chlorpropamidas, vartoti nerekomenduojama dėl didesnio hipoglikemijų pavojaus ir ilgesnio farma-kodinaminio veikimo. Šios rekomendacijos remiasi įvairiais spausdintais darbais, tarp jų ir susiejančiais 2 tipo CD pacientų sergamumą širdies ir kraujagyslių ligomis su senos kartos insulino sekretagogų vartoji-mu. Tiriant atskirų sulfonilkarbamidų klasės vaistų poveikį ŠKS, nustatyta, kad glibenklamidas (Lietuvoje nebevartojamas) kėlė didesnę bendro mirtingumo ir mirties nuo širdies ir kraujagyslių ligų riziką, palyginti su gliklazidu ir glimepiridu. Tačiau ir toliau sulfonil-karbamidų preparatų įtaka ŠKS nėra visiškai aiški.

suLFoniLkArbAmidŲ poVeikis Šks, pALYGinti su metForminu

Siekiant išsamiau įvertinti, kaip skirtingi sulfo-

skirtinGŲ suLFoniLkArbAmidŲ poVeikis Širdies ir krAujAGYsLiŲ LiGŲ riZikAi ir mirtinGumuiGyd. endokrinologė Miglė FranCaitė-DauGėlienė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos ligoninės Kauno klinikų Endokrinologijos klinika

2 tipo cukrinis diabetas (CD) gydomas pakopomis. Ligos pradžioje rekomenduojama gyvenimo būdo ko-rekcija ir gydymas metforminu. Nors tolimesnė taktika gali būti skirtinga, nepasiekus tikslinių glikemijos reikšmių, prie metformino dažniausiai pridedamas sulfonilkarbamidų preparatas. Sergantiesiems 2 tipo CD yra padidėjusi širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų rizika, todėl parenkant gydymą svarbu žinoti ir atsižvelgti į vaistų poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai. Šiame straipsnyje apžvelgsime visų Lietuvoje vartojamų sulfonilkarbamidų preparatų poveikį širdies ir kraujagyslių ligų rizikos išsivystymui ir mirštamumui nuo širdies ir kraujagyslių ligų.


nilkarbamidų preparatai veikia širdies ir kraujagys-lių ligų riziką, atliktas didelės imties tyrimas. Tyrimo metu išanalizuoti visi šiuo metu vartojami insulino sekretagogai. Šiame straipsnyje apžvelgsime Lietuvo-je vartojamus sulfonilkarbamidų preparatus.

Šis tyrimas atliktas Danijoje, kur visi gyventojai yra įtraukiami į nacionalinį registrą ir turi nuolatinį civi-linės registracijos numerį. Naudojant registro duome-nis, galima atlikti įvairių asmens sveikatos duomenų sąsajas. Danijos nacionaliniame medikamentų regis-tre kaupiama informacija apie visus vaistus, išrašytus nuo 1995 metų. Nacionaliniame pacientų registre yra ir pacientų hospitalizavimo istorijos. Išleidžiant paci-entą namo kiekviena hospitalizacija užregistruojama su pagrindinės ligos diagnoze ir prireikus – gretutinės ligos diagnoze, remiantis tarptautine ligų klasifikaci-ja. Informaciją apie galimas mirties priežastis galima rasti nacionaliniame mirties priežasčių registre. Šio tyrimo tikslas buvo nustatyti insulino sekretagogų poveikį ŠKS 2 tipo diabetu sergantiems pacientams. Tyrimo metu vertintas bendras mirtingumas ir kar-diovaskulinės kilmės mirtys bei bendras mirštamu-mas nuo miokardo infarkto, insulto ar kitų širdies ir kraujagyslių ligų. Insulino sekretagogų sukeliama rizika širdies ir kraujagyslių sistemai buvo lyginama su metformino, kurio teigiamas poveikis ŠKS yra pa-tvirtintas ankstesniais klinikiniais tyrimais.

Naudojantis Danijos nacionalinio registro duo-menimis, į tyrimą įtraukti 107 806 pacientų, sergan-čių 2 tipo CD, duomenys. Tyrimo populiaciją suda-rė vyresni nei 20 metų amžiaus pacientai, kuriems 1997–2006 metais buvo pradėtas gydymas insulino sekretagogu ar metforminu. Medikamentų vartoji-

mas nuosekliai vertintas kas 3 mėnesius. Pacientų, vartojusių insuliną ar kombinuotą gydymą, duome-nys nebuvo įtraukti.

Tiriamieji suskirstyti į dvi rizikos grupes: mažos ir didelės širdies ir kraujagyslių ligų rizikos. Didelė ŠKS rizika buvo konstatuojama tuomet, kai pacientai buvo gydyti stacionare po miokardo infarkto 19 me-tų laikotarpiu iki tyrimo. 9 607 pacientams buvo di-agnozuotas miokardo infarktas – tai sudarė 8,9 proc. visų tiriamųjų.

GLikLAZidAs pAsižYmi Geresniu poVeikiu Šks, pALYGinti su GLipiZidu ir GLimepiridu

Mirtingumas dėl įvairių priežasčių tiek mažos, tiek didelės rizikos grupėse buvo dažnesnis glime-pirido ir glipizido grupėse, palyginti su metforminu gydytų pacientų grupe. Gliklazido rezultatai tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo metfor-miną vartojusių pacientų ir buvo statistiškai reikš-mingai palankesni, palyginti su glimepiridu ir gli-pizidu. Tokie patys rezultatai buvo gauti ir vertinant mirtingumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų (pav.).

AptArimAs ir iŠVAdos

Tyrimo rezultatai parodė, kad skirtingi sulfonilkar-bamidų preparatai nevienodai veikia širdies ir krauja-gyslių ligų riziką. Dauguma pirmos (glibenklamidas, tolbutamidas) ir antros kartos sulfonilkarbamidų pre-paratų (glimepiridas, glipizidas) didina mirtingumą ir širdies ir kraujagyslių ligų riziką, palyginti su metfor-minu. Gydant šiais preparatais, mirtingumo ir širdies ir kraujagyslių ligų rizika didesnė tiek mažos, tiek didelės širdies ir kraujagyslių ligų rizikos grupės pa-cientams. Gliklazido rezultatai statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo metformino ir buvo patikimai geresni nei vartojant kitus sulfonilkarbamidų preparatus.

Galbūt todėl ir ADVANCE tyrimo metu, kai pacientams buvo skiriamas gliklazidas, širdies ir kraujagyslių ligų rizika buvo mažesnė nei atliekant ACCORD tyrimą, kur pacientams buvo skiriami kiti hipoglikeminiai vaistai.

Tai pirmas tokio tipo ir apimties tyrimas, verti-nęs ligos baigtis, susijusias su ŠKS ligomis, vartojant visus šiuo metu esančius sulfonilkarbamidų prepa-ratus. Norint išsamiau įvertinti skirtingų sulfonilšla-palo preparatų poveikį ŠKS, tikslinga atlikti tolimes-nius tyrimus.

Literatūra:1. Schramm T. K., Gislason G. H., Vaag A., et al. Mortality and cardiovascu-

lar risk associated with different insulin secretagogues compared with met-formin in type 2 diabetes, with or without a previous myocardial infarction: a nationwide study // European Heart Journal. – 2011, 32, p. 1900–1908.

2. Gore M. O., McGuire D. K. Resolving drug effects from class effects among drugs for type 2 diabetes mellitus: more support for cardiovascular outcome assessments // European Heart Journal. – 2011, 32, p. 1832–1834.

3. Patel A., MacMahon S., Chalmers J. et al. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patiens with type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. – 2008, 358, p. 2560–2572.

4. Gerstein H.C., Miller M.E., Byington R.P. et al. Action to Control Cardio-vascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. – 2008, 358, p. 2545–2559.

Pav. Mirties priežasčių, susijusių su monoterapija skirtingais hipoglikeminiais vaistais skirtingose ŠKs pažeidimų rizikos pacientų grupėse, žalos santykio vertinimas (pasikliautinasis intervalas 95 proc.)

Pacientai, nesirgę miokardo infarktu Pacientai, sirgę miokardo infarktuBendras mirtingumas Bendras mirtingumas

Metforminas 1 Metforminas 1Glimepiridas 1,32 Glimepiridas 1,30

Gliklazidas 1,05 Gliklazidas 0,90Glipizidas 1,27 Glipizidas 1,53

Mirštamumas nuo širdies ir kraujagyslių sistemos ligų

Mirštamumas nuo širdies ir kraujagyslių sistemos ligų



Miokardo infarktas, insultas ir mirtys nuo širdies ir kraujagyslių sistemos ligų

Miokardo infarktas, insultas ir mirtys nuo širdies ir kraujagyslių sistemos ligų



0 1 2

0 1 2

0 1 2 0 1 2

0 1 2

0 1 2



Trumpai: kas nauja osteoporozės gydymo sri-tyje?

Atsakant taip pat trumpai, turime dar vieną vaistą, priklausantį antirezorbcinių vaistų grupei – denozumabą (Prolia).

Kiekvieno naujo vaisto ar naujos vaistų klasės osteoporozei gydyti sukūrimas neatsiejamas nuo mokslo pažangos, to meto mokslinių atradimų ir naujų žinių apie kaulinį audinį ir jame vykstančius patologinius pokyčius atsirandant ligai ir jai pro-gresuojant. Tokiu keliu vystant vaistų kūrimą, laimi pacientai.

Tad kokios yra šiuolaikinės žinios apie kauli-niame audinyje vykstančius patologinius pokyčius sergant osteoporoze?

Kalbant apie kaulo apykaitą, visada pabrėžiama, kad, sergant įvairiomis metabolinėmis kaulo ligo-mis, osteoporoze, pakinta pusiausvyra tarp kaulo ardymo ir statymo. Kaulas greičiau ardomas nei statomas ir taip kinta kaulo struktūra, mineraliza-cija, sumažėja kaulo stiprumas, padidėja lūžumas. Kaulo apykaitą vykdo trys kaulinio audinio ląstelės: osteoblastai – statytojai, osteoklastai – ardytojai, osteocitai (atidirbę osteoblastai), atliekantys me-chaninio sensoriaus vaidmenį. Seniai žinoma, kad šios ląstelių grupės tarpusavyje „susikalba“. Osteo-blastai gamina medžiagą RANKL, kuri prisijungusi prie osteoklasto pirmtako, besiruošiančio diferen-cijuotis ir bręsti kaulo ardymui. Jiems susijungus, osteoklastas subręsta ir ardo kaulą. Patologinio proceso metu RANKL osteoblastai pagamina nea-dekvačiai daug, daug subręsta ir osteoklastų. Taip sutrikdoma pusiausvyra, kaulas aktyviai ardomas, mažėja jo atsparumas bet kokiai jėgai. Tie patys os-teoblastai gamina baltymą osteoprotegeriną, kuris tampa tarpininku tarp RANKL ir RANK. Neleis-damas jiems susijungti, toliau neleidžia vystytis ir bręsti osteoklastams, kaulas daugiau statomas nei ardomas.

Kokie mokslo laimėjimai sietini su naujuoju vaistu denozumabu (Prolia)?

RANKL/RANK/osteoprotegerino sistemos vei-kimo išaiškinimas labai praplėtė supratimą apie patologinius procesus kaule sergant piktybiniais navikais, veikiant chemoterapijai, trūkstant lytinių hormonų. Pasirodo, visais tais atvejais osteoblastai pagamina daug daugiau RANKL negu osteoprote-gerino, todėl didėja osteoklastų skaičius ir aktyvu-mas, kaulas yra.

Taigi antirezorbcinę vaistų grupę pomenopauzi-nei osteoporozei gydyti papildė dar vienas vaistas – žmogaus monokloninis antikūnas denozumabas.

Denozumabas yra RANKL inhibitorius, kuris or-ganizme būtent ir atlieka osteoprotegerino vaidme-nį, t.y. neleidžia osteoklastams bręsti ir ardyti kaulo.

Ar naujasis vaistas denozumabas pasižymi tik ypatingu veikimo mechanizmu?

Be unikalaus veikimo mechanizmo, su denozu-mabu gavome dar dvi naujienas: biologinės terapi-jos pritaikymą gydant osteoporozę ir kaulų masės mažėjimo, taikant androgenų deprivacijos terapiją prostatos vėžiui, gydymą.

Androgenų terapijos tikslas – maksimaliai su-mažinti testosterono kiekį kraujyje. Yra keli šios terapijos būdai:

– chirurginė kastracija (abipusė orchiektomija) – gydymas LHRH agonistais (analogais) arba

antagonistais ir – visiška androgenų blokada (gydymas LHRH

agonisto ir antiandrogeno dariniu) Lytinių hormonų netekimas labai mažina kaulų

mineralų tankį (žr. grafiką). Vyrams, netekus testosterono, labai greitai ma-

žėja kortikalinio (žievinio) kaulo sluoksnio storis, jame daugėja kanalų, jis tarytum kanalizuojasi ir tampa panašus į trabekulinį kaulą. Tokiu būdu ne-tekus kortikalinio kaulo sluoksnio, kaulo trapumas labai padidėja.

nAuji VAistAi osteoporoZei GYdYti

2011 m. endokrinologų ir kitų specialybių gydytojų visuomenei žurnalo „Endokrinologas.lt“ puslapiuose buvo pristatyta „Osteoporozės diagnostikos ir gydymo metodikų“ nauja 2011 m. redakcija ir „Kaulų ma-sės mažėjimo diagnostikos ir gydymo rekomendacijos, taikant androgenų deprivacijos terapiją prostatos vėžiui gydyti“. Atsiradus naujiems mokslo pasiekimams ir vaistams, gydymo rekomendacijų atnaujinimas būtinas. Apie medicinos mokslo pažangą ir pritaikymą kuriant naujus vaistus sunkiai lėtinei ligai osteo-porozei gydyti kalbamės su viena iš metodikų ir rekomendacijų bendraautore Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos darbuotoja dr. Aurelija KRASAUSKIENE.

Dr. A. KrAsAusKienė



AntikūnŲ nAudojimAs GYdYmo tiksLAis

• Vėžiui gydyti (krūties, žarnyno, kaulų, kraujo ligos).• Imuninės ligos (RA, astma, išsėtinė sklerozė).• Infekcijoms gydyti.• Kiti (osteoporozė, makulinė degeneracija).

Savybės:Selektyvūs, specifinio veikimo, mažai toksiški, veikia ląstelėse ekstravas-kuliariai, cirkuliuoja kraujo plazmoje, ilgai veikia.

Apie kompAniją Amgen

Kompanija Amgen kuria, vysto ir gami-na novatoriškus žmonėms skirtus vaistus. Būdama biotechnologijų pradininkė (nuo 1980 m.), Amgen buvo viena iš pirmųjų kom-panijų, įgyvendinusių naujos mokslo šakos įsipareigojimą laboratorijoje sukurtus vais-tus pagaminti ir pateikti pacientams. Amgen vaistai pakeitė medicinos praktiką, padėdami milijonams žmonių kovoti su vėžiu, inkstų, kaulų ligomis, reumatoidiniu artritu ir kito-mis sunkiomis ligomis (daugiau informacijos: www.amgen.com).

Grafikas. Androgenų deprivacijos terapijos (ADT) sukeltas kaulų masės mažėjimas yra greitas ir kliniškai reikšmingas

Kaul

ų mas

ės su

maž

ėjim

as pe

r vie

neriu

s met

us, p

roc.

Natūraliai atsirandantis kaulų masės mažėjimasVėžio gydymo sukeltas kaulų masės mažėjimas

10

8

6

4

2

0

Sveiki vyrai

Vėlyvoji menopauzė [1]

Ankstyvoji menopauzė [1]

Al terapija moterims

pomenopauzės laikotarpiu [2] ADT [3]

Al + GnRH* agonistų terapija

moterims premenopauzės

laikotarpiu [4]Priešlaikinė menopauzė

po chemoterapijos [5]

0,51,0

2,02,6

7,4 7,7

4,6

1. Higano C.S. // Nat Clin Pract Urol. – 2008, 5, p. 24–34. 2. Eastell R. et al. // J Bone Miner Res. – 2006, 21, p. 1215–1223. 3. Maillefert et al. // J Urol. – 1999, 161, p. 1219–1222. 4. Gnant M. et al. // Lancet Oncol. – 2008, 9, p. 840–849. 5. Shapiro C.L. et al. // J Clin Oncol. – 2001, 19, p. 3306–3311.

*GnRH – gonadotropiną atpalaiduojantis hormonas

terminŲ pAAiŠkinimAs

• RANKL – Osteoblastų signalinis baltymas1

– Prisiriša prie RANK ir skatina osteoklastų formaciją, funkciją ir gy-vavimą1

• RANK (receptor activator of nuclear factor-κB) – Osteoklastų ir jų pirmtakų baltymas2

– Aktyvuojamas tik prisirišus RANKL1

• Osteoprotegerinas (OPG)– Osteoblastų sekretuojamas baltymas1

– Natūralus RANKL inhibitorius3

– Blokuoja RANKL-RANK signalą, ir išlaiko kaulo remodeliavimo balansą1

1. Boyle W.J. et al. // Nature. – 2003, 423, p. 337–342. 2. Kostenuik P.J. // Curr Opin Pharmacol. – 2005, 5, p. 618–625. 3. Kostenuik P.J. et al. // Curr Pharm Des. – 2001, 7, p. 613–635.

Kam galėtų būti skiriamas denozumabas?Prolia (denozumabas) skiriamas osteoporozės

gydymui pomenopauziniu laikotarpiu moterims, kurioms yra padidėjusi lūžių rizika.

Be to, denozumabas skiriamas prostatos vėžiu sergančių vyrų, kuriems yra padidėjusi lūžių rizika ir kuriems kaulų masės mažėjimas pasireiškia dėl hormonų abliacijos, gydymui. Kol kas tai vieninte-lis šiai indikacijai registruotas vaistas Europos Są-jungoje.

Denozumabas mažina lūžių riziką visame skele-te, gerai veikdamas tiek trabekulinį, tiek kortikalinį kaulo sluoksnius. Šią unikalią savybę jam suteikia vaisto prigimtis – tai ne cheminis, bet biologinis preparatas. Biologinė terapija jau sėkmingai nau-dojama daugeliui ligų gydyti ir pasižymi keletu sa-vybių, kurių neturi cheminės medžiagos.



Žinoma, kad glikemijos nevalgius ir po valgio įtakos laipsnis esant skirtingam HbA1c lygiui yra nevienodas. Gydymo tikslas turi būti nukreiptas į visus tris CD kontrolės komponentus:

– glikemiją nevalgius (GN), – glikemiją po valgio (GPV), – HbA1c.Tai vadinamoji gliukozės triada. Tiek glikemijos

nevalgius, tiek ir glikemijos pavalgius korekcija le-mia HbA1c mažėjimą, užtikrinantį mažesnę diabeto komplikacijų riziką.

Monier tyrime, kurio metu analizuota sergančių 2 tipo CD glikemija esant skirtingam HbA1c lygiui, nustatyta, kad pagrindinė blogai kontroliuojamo diabeto priežastis buvo hiperglikemija nevalgius. Tačiau kai HbA1c ėmė mažėti iki tikslinio normos lygio, dominavo hiperglikemijos po valgio įtaka. Diabetui progresuojant, GPV kontrolės sutrikimas vėlgi palaipsniui skatina GN didėjimą [1, 2].

Visai neseniai atnaujintos Tarptautinės diabeto federacijos (TDF) glikemijos po valgio kontrolės rekomendacijos. Jų tikslas – parodyti įrodymais pagrįstą ryšį tarp glikemijos po valgio ir glikemijos kontrolės (HbA1c) bei cukrinio diabeto klinikinių baigčių. Rekomendacijos pateiktos klausimų ir atsa-kymų forma:

1. Ar hiperglikemija po valgio pavojinga?•Sergantiesiems CD hiperglikemija po valgio –

nepriklausomas rizikos veiksnys, susijęs su makro-kraujagysline liga [įrodymų lygis 1+], retinopatija, vėžinėmis ligomis, kognityvinės funkcijos sutriki-mais, a.carotis imtima/media sustorėjimu, sumažė-jusiu kraujo tūriu miokarde ir sulėtėjusia jo tėkme, oksidaciniu stresu, uždegimu ir endotelio disfunkci-ja [2+].

•Nepakanka atsitiktinių klinikinių tyrimų duo-menų, įrodančių, kad glikemijos po valgio valdymas pagerina klinikines baigtis [1-].

•Vaistų, kurie mažina gliukozės po valgio kiekį, skyrimas apsaugo nuo pirminių kraujagyslinių įvy-kių [1-].

Gydymas, kuris mažina ir glikemiją nevalgius ir glikemiją po valgio, yra svarbus optimaliai glikemi-jos kontrolei pasiekti [1+].

REKOMENDACIJA: jei yra hiperglikemija po valgio, reikia pasirinkti strategiją, mažinančią hiperglikemiją po valgio.

2. Ar hiperglikemijos po valgio valdymas yra naudingas ir pagerina klinikines baigtis ir CD val-dymą (HbA1c)?

•Nepakanka atsitiktinių imčių klinikinių tyri-mų duomenų, įrodančių, kad glikemijos po valgio valdymas pagerina klinikines baigtis [1-].

•Vaistų, kurie mažina gliukozės po valgio kiekį, skyrimas apsaugo nuo pirminių kraujagyslinių įvy-kių [1-].

•Gydymas, kuris mažina ir glikemiją nevalgius, ir glikemiją po valgio, yra svarbus optimaliai glike-mijos kontrolei pasiekti [1+].

REKOMENDACIJA: jei yra hiperglikemija po valgio, reikia pasirinkti strategiją, mažinančią hiperglikemiją po valgio.

3. Koks gydymas efektyviai kontroliuoja glike-miją po valgio?

•Dieta su mažu glikeminiu indeksu yra nau-dinga kontroliuojant glikemiją po valgio [1+].

•Kai kurie farmakologiniai preparatai efekty-viau mažina glikemiją po valgio [1+].

REKOMENDACIJA: siekiant sumažinti glikemiją po valgio, turėtų būti skiriamos įvairios

2 tipo cukrinio diAbeto GYdYmAs insuLinu. kokie skirtumAi?Dr. eglė SakalauSkienėVšĮ Kauno Šilainių poliklinika

Numatoma, kad sergamumas cukriniu diabetu (CD) nuo 2011 iki 2030 metų padidės 50,7 proc. (kasmet po 2,7 proc.). Toks didėjimas 1,7 karto spartesnis nei pasaulio suaugusių populiacijos.Lietuvoje dekompensuotas diabetas (kai glikozilintas hemoglobinas HbA1c >7,0 proc.) sudaro daugiau kaip pusę visų ligos atvejų (apie 51 proc.). Insulinu gydoma apie 26 proc. sergančiųjų 1 ir 2 tipo CD. Tai reiškia, kad likusiems 25 procentams sergančiųjų cukriniu diabetu, kuriems neskiriama insulino, metabo-linė kontrolė yra nepakankama.

Dr. e. sAKALAusKienė



nemedikamentinio ir medikamentinio gydymo priemonės.

4. Kokie yra glikemijos po valgio tiksliniai rodi-kliai ir kaip jie turėtų būti vertinami?

•Sveikiems žmonėms gliukozės koncentracija po valgio retai viršija 7,8 mmol/l [2++].

•Savikontrolė yra optimalus būdas plazmos gliukozės kiekiui tirti.

REKOMENDACIJOS: glikemija po valgio turi būti tiriama praėjus 1–2 val. po valgio; siektinas tikslas yra 9,0 mmol/l, jei pavyksta išvengti hipoglikemijų; savikontrolė yra praktiškas būdas glikemijai po valgio tirti [5].

Įrodyta, kad insuliną tikslinga skirti kuo anks-čiau, nes gydymo rezultatai tiesiogiai priklauso nuo dekompensacijos lygio. Jei prieš gydymą HbA1c bu-vo <8,0 proc., tai gerą CD kontrolę pasieks 75 proc. pacientų, o jei daugiau nei 9,5 proc., – tik 34 proc., nors pastaruoju atveju HbA1c sumažėja daugiau, ta-čiau nepavyksta pasiekti tikslinio 7 proc. lygio. To-kius prastus rezultatus nulemia blogos metabolinės atminties efektas, sunkėjanti lėtinės ligos eiga, daž-nai ir paciento nenoras ar nesugebėjimas aktyviai prisidėti prie ligos kontrolės [3, 4].

Naujajame TDF algoritme rekomenduojami įvairūs CD gydymo insulinu režimai. Kai gydant geriamųjų vaistų deriniais nepasiekiama rezultato, rekomenduojama skirti bazinį ar mišraus veikimo insuliną [6]. Koks yra jų klinikinis skirtumas, t. y. kurį režimą pasirinkti?

miŠrAus Veikimo ir bAZiniŲ insuLino AnALoGŲ pALYGinimAs

4 AKT (atsitiktinių imčių kontroliuojamas ty-rimas) parodė, kad geresnė bendra glikemijos kon-trolė, didesnis HbA1c sumažėjimas gautas gydant mišraus veikimo insulinu tiek atliekant tyrimus su Humalog Mix25, tiek su Novomix30 (lyginant su Lantus ar Levemir). Pacientų, pasiekusių HbA1c<7,0 proc., didžiausia dalis irgi buvo mišraus veikimo insulinų grupėse. Naktinių hipoglikemijų, skiriant Humalog Mix25 arba Lantus su metforminu, dažnis statistiškai reikšmingai nesiskyrė, o sunkios hipogli-kemijos atvejų nebuvo nė vienoje grupėje [7, 8, 9, 10].

Insulino analogų efektyvumui įvertinti atlikta 116 atsitiktinių imčių tyrimų, kuriuose dalyvavo 7759 pacientai, metaanalizė parodė, kad bifazinio insulino grupėje 46,5 proc. pasiekė HbA1c<7,0 proc., o bazinio insulino grupėje – tik 36,1 proc. Taigi ti-kimybė pasiekti geros kontrolės 1,88 karto didesnė skiriant mišraus veikimo insulino [11].

LisproMix25 (2 k./p.) ir glargino ilgalaikis efek-tyvumas palygintas DURAbility tyrimo metu – il-giau gera CD kontrolė išlaikyta gydant Mix25, nors pastebėtas didesnis svorio prieaugis. Hipoglike-

mijos, nei naktinės, nei sunkios, dažnio skirtumų nebuvo. Mažesnis pradinis HbA1c buvo susijęs su ilgesne gera CD kontrole – tai patvirtina ankstyvos insulino terapijos koncepciją. Esant HbA1c 7,0–7,9 proc., daugiau nei 50 proc. pacientų pasiekė tikslą. Glargino grupėje, didėjant HbA1c, vis mažesnė dalis pasiekė geros CD kontrolės lygį [12].

TDF gydymo algoritmo ketvirtojoje pakopoje rekomenduojama skirti dar intensyvesnę insulino terapiją: bazinį/boliuso arba mišraus veikimo insu-liną. Ar yra tarp jų klinikinių skirtumų?

PARADIGM tyrimo metu palyginti mišraus vei-kimo (25/75) ir bazinio/boliuso insulino terapijos režimai. Geriamaisiais vaistais be insulino gydomi pacientai, kurių HbA1c 7,0–11,0 proc., toliau vartojo metforminą ir pioglitazoną ir (ar) sulfonilkarbami-dus. Visos kitos bazinio/boliuso režimo (glarginas ir lispro insulinas) ar Humalog Mix25 injekcijos pridėtos tyrėjo sprendimu nuo 1 iki 3 k./p., jei ne-pavyko pasiekti glikemijos tikslų. Dozė titruota, kol pasiekta GN 4,5–6,0 mmol/l. Abu režimai sėkmin-gai mažino HbA1c – ≤6,5 proc. arba <7 proc. pasie-kė panašus pacientų skaičius; panašus ir glikemijos po valgio pokytis, 7 taškų glikemijos savikontrolės rodiklių pokytis. Tyrimo pabaigoje bendra insulino dozė buvo panaši, svorio didėjimas, lipidų profiliai, hipoglikemijų dažnis tarp grupių nesiskyrė. Šio ty-rimo metui buvo įrodytas Humalog Mix25, skiriant 1–2–3 k./p., ne mažesnis efektyvumas, palyginti su glarginu/boliuso režimu [13].

miŠrAus Veikimo insuLinAs (50/50) Vs. bAZinis/boLiuso insuLino terApijos režimŲ pALYGinimAs

Herman ir kt. 2 tipo CD pacientams palygi-no nuolatinio poodinio insulino skyrimo režimą (pompa) su dauginėmis insulino injekcijomis. In-sulino dozės titruotos, kol pasiekta normoglikemija nevalgius (4,4–6,6 mmol/L) ir prieš miegą (5,5–8,3 mmol/L). Abiejose grupėse pasiektas HbA1c<7,0 proc. tikslas skiriant vienodą suminę insulino do-zę: 108±63 (pompa) ir 108±62 VV (daugkartinės injekcijos). Bazinio insulino dozė atitinkamai buvo 54(±32) ir 51(±28) VV. Po titravimo abiejose grupė-se nepriklausomai nuo gydymo režimo nustatytas 50 proc. bazinio ir 50 proc. valgio insulino dozės santy-kis. Taigi, skiriant baziniu/boliuso režimu sergantie-siems 2 tipo CD, bazinio ir boliuso insulino poreikis buvo 50/50 proc. Toks bazinio ir greito veikimo in-sulinu santykis yra insulinas Humalog Mix50 [15].

Koks šio mišraus veikimo insulino pritaikymas gydant sergančiuosius 2 tipo CD?

Humalog Mix50 3 k./p. palyginti su baziniu/bo-liuso režimu (Lantus/Humalog) sergantiems 2 tipo diabetu, kuriems nepavyksta kontroliuoti glikemi-jos (HbA1c 7,5–12 proc.) vartojant glarginą bent



90 dienų (≥30 VV/dieną) kartu su geriamaisiais glikemiją mažinančiais vaistais, atliktas 24 savaičių trukmės daugiacentris atsitiktinės atrankos atviras aktyviu preparatu kontroliuojamas lygiagretus tyri-mas. Jame dalyvavo 374 pacientai, kuriems gydymas glarginu ir geriamaisiais vaistais buvo neefektyvus. Pacientams tęstas gydymas metforminu ir/ar tiazo-lidindionu, o sulfonilkarbamidų ir glindų vartojimas nutrauktas. Atsitiktine tvarka paskirtas gydymas Humalog Mix50, 3 k./p., ar bazinis/boliuso režimas (glarginas/lispro, 3 k./p.). Insulino dozės koreguo-tos, kol pasiekta GN<6,1 mmol/l. Po atsitiktinės atrankos pacientai kas 6 savaites apsilankydavo pas gydytoją, kur jiems buvo tiriamas HbA1c. Tyrimo metu asmenys dienyne registruodavo pačių nusta-tyto gliukozės kiekio kraujyje dydžius, hipoglikemi-jos požymius ar simptomus ir insulino dozes. Paci-entai iš Humalog Mix50 grupės, kuriems nepavyko pasiekti tikslinio GN lygio, galėjo pakeisti injekciją prieš vakarienę į Humalog Mix25. Tyrimo pabaigoje 55 proc. pacientų prieš vakarienę iš gydymo Huma-log Mix50 grupės pakeitė į Humalog Mix25.

Apibendrinimas: abu insulino režimai sumažino vidutinį galutinį HbA1c<7,0 proc. (atitinkamai 6,95 proc. Mix50 ir 6,78 proc. basal/boliuso). Nenustaty-ta, kad Mix50 būtų mažiau efektyvus negu bazinis/boliuso režimas (0,3 proc. skirtumo riba Δ HbA1c; 90 proc. PI nuo -0,38 iki -0,07). 80 proc. ligonių, gydytų bet kuriuo režimu, pasiekė <7,5 proc. Svo-rio augimas ir hipoglikemija abiejose grupėse buvo panašūs, bazinio/boliuso grupėje bendra dienos in-sulino dozė buvo didesnė. 55 proc. pacientų, varto-jusių Humalog Mix50, 3 k./p., prieš vakarienę pradė-jo vartoti Humalog Mix25 [14]. Kituose tyrimuose lyginant su glarginu (plius metforminas) nustatyta, kad Humalog Mix50 (skiriant 3 k./p.) režimas užti-krina daug mažesnį glikemijos variabilumą [16].

Taigi, grįžtant prie klausimo apie Humalog Mix50 vartojimą klinikinėje praktikoje, galima teigti, kad šis režimas sergantiesiems 2 tipo CD yra analogiškas intensyviai insulino terapijai baziniu/boliuso insuli-nu. Mišraus veikimo insulinas 50/50 labai tinkamas pacientams, valgantiems gausiai, nes insulino miši-niai, kuriuose yra gerokai mažiau boliuso insulino, nesumažina didelės postprandinės hiperglikemijos. Taigi, jei, skiriant NovoMix30 ar Humalog Mix25, nepasiekiama geros CD kontrolės, sergantiesiems 2 tipo CD siūloma intensyvinti gydymą skiriant jiems Humalog Mix50.

Gydant diabetu sergančiuosius net ir insulinu nėra lengva pasiekti geros diabeto kontrolės. Dažnai tenka labai intensyvinti gydymo režimą, kuris tam-pa per sudėtingas pacientui. Kuo daugiau insulino injekcijų reikia susileisti, tuo didesnė tikimybė, kad pacientas jas tiesiog „praleis“. Todėl gydytojo tiks-las – parinkti tokį gydymo režimą, kurio pacientas pajėgs laikytis. Be to, ilgalaikė „bloga metabolinė

atmintis“ nulemia diabeto komplikacijų progresavi-mą, jei pavėluojama ligą kontroliuoti gerai. Cukrinis diabetas – svarbus širdies ir kraujagyslių ligų riziką labai padidinantis veiksnys. Visas CD gydymas yra skirtas išvengti makro- ir mikrokraujagyslinių kom-plikacijų. Įrodyta, kad ankstyva gera CD kontrolė pagerina baigtis, bet vėlyvas pernelyg intensyvus gy-dymas gali sukelti tam tikrą komplikacijų grėsmę.

Pastaruoju metu vis dažniau kalbama apie tai, kad vieniems pacientams reikia griežtai palaikyti normalią glikemiją, o kai kuriems reiktų iškelti ki-tokius tikslus. Standartinė arba intensyvi kontrolė, glikemija ir širdies kraujagyslių rizika buvo tirta VADT, ACCORD, ADVANCE tyrimų metu. Nusta-tyta, kad glikemijos sumažėjimas (HbA1c – nuo 8,4 proc. iki 6,9 proc.) vyresniems asmenims, ilgai ser-gantiems CD, teigiamos įtakos KV rizikai neturi, jei kitų širdies ir kraujagyslių rizikos veiksnių kontrolė gera (VADT). Jei kitų KV rizikos veiksnių kontrolė gera, HbA1c sumažėjimas nuo 7,5 proc. iki 6,4 proc. vyresniems asmenims, kurie serga smarkiai progre-savusiu CD, gali būti pavojingas galimai dėl hipogli-kemijos (ACCORD). Ankstyva intensyvi glikemi-jos kontrolė turi teigiamą poveikį (ADVANCE) ir netgi teigiamai veikia širdies ir kraujagyslių sistemą (UKPDS stebėjimo laikotarpis) [17, 18, 19, 20].

Pagrindines 2 tipo CD sergančių pacientų baigtis apibendrino 4 didžiausi klinikiniai tyrimai. UKPDS (angl. United Kingdom Prospective Diabetes Study) tyrė labiau ar mažiau intensyvios glikemijos kontro-lės poveikį vidutinio amžiaus pacientams (vidutinis amžius – 53 m.) naujai diagnozavus diabetą. Rezul-tatai, panašiai kaip ir DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) su sergančiaisiais 1 tipo diabe-tu, parodė, kad intensyvi terapija pavėlina retinopa-tijos ir albuminurijos atsiradimą ir progresavimą, bet nesumažina miokardo infarkto rizikos. 10-ties metų DCCT parodė, kad sumažėjo MI dažnis, ne-paisant HbA1c reikšmių, kurios po dvejų metų buvo maždaug 8,0 proc. [21].

indiViduALus cd VALdYmAs

Rekomenduojama pacientus skirstyti pagal ri-ziką: jaunesniems kaip 45 metų, nepaisant CD tru-kmės, kuriems nėra mikro-/makrokraujagyslinių komplikacijų, galima taikyti intensyviausią kon-trolę ir siekti HbA1c≤6,5 proc., bet jei komplikacijų yra, – 7,0 proc. 45–65 m. amžiaus grupėje, kai ligos trukmė trumpa, – 6,5–7,0 proc., bet jei yra ankstyvų mikro- arba makrokraujagyslinių komplikacijų arba sergama seniai, – 7,0–8,0 proc. Vyresniems negu 65 m. amžiaus pacientams, kuries yra abiejų tipų kom-plikacijų, – netgi apie 8,0 proc., kaip ir vyresniems negu 75 m., net jei nėra jokių komplikacijų.

Taip pat svarbu, ar pacientas yra motyvuotas, domisi liga ir gydymu, sugeba gerai savimi pasi-rūpinti, yra palaikomas artimųjų ir gali gauti ade-



kvačią pagalbą iš jų. Šios psichoemocinės sąlygos kartais gali būti net svarbesnės už vaistų sukeliamą hipoglikemijos riziką, paciento amžių arba ligos trukmę, komorbidinę būklę ir patvirtintas ar gre-siančias komplikacijas.

2012 metų Amerikos diabeto asociacijos (ADA) CD gydymo gairėse pažymima, kad gydymo spren-dimai turi būti padaryti laiku ir remtis įrodymais pagrįstomis rekomendacijomis, pritaikytomis as-meniniams paciento poreikiams, turi būti atsižvel-giama į ligos prognozę ir gretutines ligas [22].

iŠVAdos

Mišraus veikimo ir bazinių insulino analogų palyginimas:

•Humalog Mix25 efektyvumas ne mažesnis •panašus 7 taškų glikemijos savikontrolės rodi-

klių pokytis•naktinių ir sunkių hipoglikemijų dažnis abie-

jose grupėse nesiskiria

Humalog Mix25 ir bazinio/boliuso režimo palyginimas:

•Humalog Mix25 efektyvumas ne mažesnis •panašus 7 taškų glikemijos savikontrolės rodi-

klių pokytis•naktinių ir sunkių hipoglikemijų dažnis abie-

jose grupėse nesiskiria

Humalog Mix50 ir bazinio/boliuso režimo palyginimas:

•Humalog Mix50 (3 k./p.) ne mažiau efektyvus

negu bazinis/boliuso režimas•Hipoglikemijos dažnis gydant abiem režimais

panašus•Pusei pacientų, vartojančių Humalog Mix50

(3 k./p.), prieš vakarienę tikslinga skirti Humalog Mix25

Literatūra:1. Monnier L. et al. // Diabetes Care. – 2003, 26, p. 881–885.2. Monnier et al. // Diabetes Care. – 2007, 30, p. 263–269. 3. Riddle et al. ADA scientific session. – 2009. Abstract 468–P.4. Folkersen et al. (abstract 467).5. www.idf.org. 2011 guideline for management of postmeal glucose in diabetes.6. IDF treatment algorithm for people with type 2 diabetes.7. Raskin et al. // Diabetes Care. – 2005, 28, p. 260–265.8. Holman et al. // N Engl J Med. – 2007, 357(17), p. 1716–1730. 9. Malone et al. // Diabet Med. – 2005, 22, p. 374–381. 10. Malone et al. // Clin Ther. – 2004, 26, p. 2034–2044.11. Giugliano D. // Diabetes Care. – 2011, 34, p. 510.12. Buse J. // Clin care.13. Oliveira et al. // Diabetes. – 2010, 59(Suppl. 1), A171–2 [628–P].14. Rosenstock J. et al. // Diabetes Care. – 2008, 31, p. 20–25. 15. Herman W.H. et al. // Diabetes Care. – 2005, 28, p. 1568–1583.16. Hirsch I. // Endocr Pract. – 2009, 15, p. 343.17. www. mayoclinicproceedings.com18. Duckworth W., Abraira C., Moritz T., Reda D. et al. // NEJM. – 2009, 360, p.

129–139.19. ACCORD Study Group // NEJM. – 2008, 358, p. 2545–2559.20. ADVANCE Collaborative Group // NEJM. – 2008, 358, p. 2560–2572.21. Ismail-Beigi F. // Annals of internal medicine. – 2011, 154, p. 555.

Cukrinio diabeto gydymo gairės ir endokrinologų draugijos daž-niausiai rekomenduoja, kad glikozilinto hemoglobino (HbA1c) kiekis ne-viršytų 6,5–7,0 proc., tačiau pabrėžia, kad glikemijos kontrolė turi būti individuali:

•Gydymo taktika turi būti nukreipta į paciento sugebėjimus valdyti ligą

•Gydymo taktika turi būti nukreipta į taikinių triadą: HbA1c, GN, GPV

•Gydymo insulinu intensyvinimas turi būti atliekamas laiku•Gydymo rezultatai priklauso ne nuo insulino, o nuo parinkto

insulino režimo konkrečiam pacientui.

mokslo naujienos

Daugiau nei milijardas planetos gyventojų turi antsvorio. Okeanijos gyventojai – labiausiai nutukę (kūno masės indeksas (KMI) didesnis nei 30) žmo-nės planetoje. Net 8 iš 10-ies labiausiai „nutukusių“ šalių yra įsikūrusios Ramiajame vandenyne. Tokią išvadą padarė Pasaulinė sveikatos apsaugos organi-zacija. „Lyderių“ ketvertuką sudaro Nauru, Mikro-nezijos, Kuko ir Tongos salos, kurių daugiau kaip 90 procentų gyventojų turi antsvorio. Įdomu, kad Ton-gos karalius turi būti storiausias žmogus – nutuki-mas ten didelis privalumas, o ne yda. Liesas žmogus tampa pašaipų objektu – tokie tų kraštų papročiai. Amerikiečiai, kurių 33,9 proc. yra nutukę, „storumo reitinge“ užima 9-tą vietą.

Statistikos departamento prie Lietuvos Respu-blikos Vyriausybės duomenimis, 2000 metais Lietu-voje buvo 14,9 proc. nutukusių žmonių, 2008 me-tais – 18,5 proc.

2011 metų mokslininkų tyrimų duomenimis, lie-tuvių populiacijoje yra apie 30 proc. suaugusių nutu-kusių žmonių, 20–34 metų amžiaus grupėje yra ~13 proc., o 45–54 m. – 32,3 proc. nutukusių žmonių.

Lietuvos moksleivių tyrimas parodė, kad 83 proc. sostinės moksleivių yra normalaus kūno svo-rio, tačiau 7,5 proc. tyrimo dalyvių svėrė per daug, iš jų 2 proc. buvo nutukę.

Yra žinoma, kad nutukimo priežastis apima šie veiksniai: genetiniai, susiformavęs žmogaus mąsty-mas ir elgesys, kultūrinė terpė. Esant dabartiniams pasiekimams genetikos ir molekulinės biologijos sri-tyse, laiku nustačius (pvz., vaikystėje) genotipą gali-ma apsaugoti individą nuo įvairių ligų išsivystymo ir priešlaikinės mirties, jei asmuo ims kuo anksčiau rūpintis kūno mase – koreguos mitybą, didins fizinį aktyvumą ir saugosis aplinkos rizikos veiksnių.

Pasaulyje, taip pat ir Lietuvoje, plačiai atliekami

Apie poLinkį nutukti


Kviečiame disKutuoti

Ar GALĖtŲ dpp-4 inHibitoriAi pAkeisti suLFoniLkArbAmido prepArAtus Gyd. andrėj leVinGer Klaipėdos respublikinė ligoninė

Vienas iš šiuo metu aktyviai diskutuojamų 2 tipo cukrinio diabeto (CD) gydymo klausimų – ar dipeptidil-peptidazės 4 (DPP-4) inhibitoriai yra geriau nei sulfonilkarbamido preparatai kaip papildomas vaistas, kai gydymas vien metforminu yra nepakankamai efektyvus. Nors abiejų šių vaistų klasių efektyvumas maži-nant glikemiją yra panašus, tačiau DPP-4 inhibitoriai turi mažiau šalutinių poveikių: mažesnė hipoglikemi-jos rizika, nedidėja kūno svoris, be to, išsaugoma kasos ląstelių funkcija. Vienintelis DPP-4 inhibitoriams priskiriamas minusas yra ilgalaikių (>5 metų trukmės) efektyvumo ir saugumo tyrimų trūkumas.Neseniai Lietuvos specialistams pristatytos naujienos iš tarptautinio renginio, kuriame patvirtintos naujos TDF 2 tipo CD gydymo rekomendacijos. Š. m. vasario pabaigoje įsigaliojo Lietuvos cukrinio diabeto ambula-torinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais tvarkos aprašas (pristatomas šiame leidinio numeryje. – Red.). Norėtųsi pasidalyti mintimis svarbiais gydytojo praktikai klausimais, atsispindėjusiais naujajame apraše, taip pat ir naujausioje literatūroje, skaitytoje šiais klausimais. Kartu kviečiu ir kitus skaitytojus diskutuoti.

Gyd. A. LeVinGer

genų polimorfizmų tyrimai. Pavienių nukleotidų polimorfizmas – tai žymenų sistema, leidžianti ap-tikti vieno nukleotido skirtumus tarp homologinių deoksiribonukleorūgšties (DNR) sekų alelinėse vie-no geno formose.

DNR polimorfizmas dažniausiai ir yra pavienių nukleotidų pokyčiai tikslinėje DNR sekoje. Tokių tyrimų tikslas – identifikuoti žinomo geno alterna-tyvias alelines formas.

Nustatyta daug genų, susijusių su kūno svoriu, vienas iš jų yra FTO (angl. fat mass and obesity as-sociated) geno vieno nukleotido polimorfizmas, t. y. kai DNR grandinėje vietoje azotinės bazės timino (T) yra azotinė bazė adeninas (A). FTO geno ekspre-sija pasireiškia ir embriono vystymosi stadijoje, ir jau subrendusio žmogaus organizme. FTO genas ypač ryškus pogumburyje, jis gali reguliuoti geno trans-kripciją. Pogumburis yra tarpinių smegenų apatinė dalis, susijusi su energijos apykaitos reguliavimu. FTO genas yra regione, kuris dalyvauja reguliuojant apetitą, o A alelis siejamas su padidėjusiu energijos, ypač su riebalų, suvartojimu, taip pat su sotumo jausmo reguliavimu. FTO geno A alelis daugiau kaip 30 proc. padidina riziką nutukti, taip pat šis alelis siejamas su antsvoriu ir ankstyva nutukimo pradžia. Tyrimai, analizuojantys asmenų, turinčių FTO geno AA genotipą, mitybą ir fizinį aktyvumą, nustatė, kad A alelio nešiotojai energijos suvartoja daugiau. Taip

pat pastebėta, kad jų organizmo gaunamas baltymų ir riebalų kiekis yra didesnis, o angliavandenių ma-žesnis, palyginti su nutukusiais, kurie turi T alelį.

FTO geno mechanizmai, kurie gali padidinti riziką nutukti ir sutrikdyti medžiagų apykaitą, nė-ra dar visiškai aiškūs. Lietuvos gyventojų, turinčių FTO geno AA genotipą, KMI didesnis, palyginti su asmenimis, kurie turi AT ir TT genotipą. Turintiems AA genotipą 1,7 karto padidėja rizika nutukti, paly-ginti su nenutukusiais asmenimis. Taigi FTO rizikos alelis A susijęs su didesniu KMI.

Aplinkos veiksniai šį polinkį nutukti gali modifi-kuoti. Nutukęs žmogus gali kardinaliai pakeisti savo požiūrį ir gyvenimo būdą. Keisdamas mitybos įpro-čius, padidinęs fizinį aktyvumą žmogus galėtų suma-žinti kūno svorį, tada pagerėtų gyvenimo kokybė ir būtų užkirstas kelias įvairių ligų vystymuisi. Informa-cija apie antsvorio ir nutukimo rizikos veiksnius nau-dinga siekiant pagerinti žmonių gyvenimo kokybę.

Apibendrinant galima pasakyti, kad nutukimo paplitimui didelę įtaką turi paveldimumas, tačiau sveika gyvensena – pakankamas fizinis aktyvumas ir sveika, gausi skaidulomis mityba – gali sumažinti po-linkį nutukti ir padėti išlaikyti kūno svorį normalų.

Dr. alina Smalinskienė lietuvos sveikatos mokslų universiteto

Medicinos akademijos kardiologijos institutas Molekulinės kardiologijos laboratorija



Efektyvi glikemijos kontrolė yra vienas iš svar-biausių tikslų gydant 2 tipo cukrinį diabetą, nes, su-mažinus glikemiją, ne tik palengvėja simptomai, bet ir atitinkamai sumažėja lėtinių makrokraujagyslinių (infarktų, insultų), mikrokraujagyslinių (retinopati-jos, neuropatijos ir nefropatijos) komplikacijų rizika. Adekvati hiperglikemijos korekcija pailgina gyveni-mo trukmę ir pagerina pacientų gyvenimo kokybę.

cd GYdYmo ALGoritmAi ir rekomendAcijos

Įvairios tarptautinės ir atskirų šalių organizacijos yra parengusios savo CD gydymo rekomendacijas ir algoritmus, kuriuose nurodoma vaistų pasirinkimo tvarka gydant hiperglikemiją. Sutariama, kad dau-gumai pacientų pirmos eilės vaistas yra metformi-nas, kuris, slopindamas gliukoneogenezę kepenyse, sumažina glikemiją, pagerina gliukozės utilizaciją periferiniuose audiniuose, taip padidindamas jaut-rumą insulinui. Tačiau daugumai pacientų, norint pasiekti tikslinę glikemijos kontrolę, šio vaisto hipo-glikeminio poveikio nepakanka, todėl rekomenduo-jama skirti antrą vaistą. Ilgą laiką rekomenduojamas antros eilės vaistas buvo sulfonilkarbamidai (SK), tačiau, atsiradus naujos klasės vaistams – DPP-4 in-hibitoriams, rekomendacijos keičiasi.

Amerikos endokrinologų asociacijos (American Association of Clinical Endocrinologists) ir Ameri-kos endokrinologijos kolegijos (American College of Endocrinology) – AACE/ACE rekomendacijose, suteikiant prioritetą vienai ar kitai vaistų klasei, re-miamasi šiais kriterijais: vaisto saugumas, hipogli-kemijų rizika, efektyvumas, paprastumas, tikėtinas gydymo režimo laikymasis, medikamentų kaina. AACE/ACE diabeto gydymo algoritme akcentuo-jant saugumą ir efektyvumą, siekiant HbA1c <6,5 proc., planuojama, kad inkretinų klasės vaistai bus skiriami vis anksčiau ir dažniau. DPP-4 inhibitoriai vertinami kaip svarbus gydymo komponentas. Va-dovaujantis vaisto saugumu ir glikemijos kontrolės kokybe kaip kertiniais kriterijais, suteiktos daug mažesnės preferencijos sulfonilkarbamidams (SK) – dėl jų sukeliamos hipoglikemijos, svorio didėjimo ir riboto efektyvumo, vertinant laiką nuo gydymo pra-džios. SK ir glinidai rekomenduojami tik po DPP-4 inhibitorių. Esant HbA1c >7,6 proc., rekomenduoja-ma gydymą iš karto pradėti vaistų deriniu.

Jungtinės Karalystės NICE (National Institu-te for Health and Clinical Excellence) rekomenda-cijose nurodoma, kad tuo atveju, kai gydymo vien metforminu nepakanka, skirti SK. Tačiau SK prepa-ratus rekomenduojama keisti tiazolidinedionais ar DPP-4 inhibitoriais, jei yra hipoglikemijos rizika ar SK netoleruojami.

Pagal naująjį Lietuvos cukrinio diabeto gydymo kompensuojamaisiais vaistais tvarkos aprašą, pra-dedant gydymą geriamaisiais vaistais, mažinančiais

gliukozės kiekį kraujyje, pirmenybė teikiama met-forminui. Gydymą metforminu galima papildyti antru vaistu – SK dariniu ar benzoinės rūgšties deri-vatu (BRD) (repaglinidu), o DPP-4 inhibitoriai ski-riami tik kaip trečiaeilis vaistas diabetui gydyti arba antraeilis vaistas, jei metforminas netoleruojamas ar yra jo vartojimo kontraindikacijų.

Tokia nuostata nepagrįstai suteikia pirmenybę SK ir BRD, nepaisant, kad ir šios vaistų klasės gali tu-rėti kontraindikacijų konkrečiam pacientui. Manau, kad Lietuvoje dirbantys aukštos kvalifikacijos gydy-tojai endokrinologai privalo turėti galimybę laisvai pasirinkti ne tik TRIJŲ, bet ir DVIEJŲ peroralinių vaistų derinį. Individualūs deriniai leidžia specia-listui kryptingiau siekti glikemijos kontrolės tikslų, pagerina ligos eigą ir paciento gyvenimo kokybę, taupo valstybės lėšas ilgalaikėje perspektyvoje.

Naujame CD gydymo apraše atsirado gera mintis apie gydymo tikslingumą ir efektyvumą, tik kažkodėl vėl užmiršta, kad SK preparatai irgi gali būti neefektyvūs, ir monoterapiją reikia keisti kitu preparatu, deriniu arba insulino terapija.

suLFoniLkArbAmidŲ ir dpp-4 inHibitoriŲ pALYGinimAs

Klinikiniais didelės apimties tyrimais įrodyta, kad abiejų šių klasių vaistai vienodai efektyviai ma-žina glikemiją, tačiau DPP-4 inhibitoriai turi mažiau šalutinių poveikių.

Vienas iš didžiausių sulfonilkarbamidų trūkumų yra didelis hipoglikemijos dažnis. Taip yra iš esmės todėl, kad SK stimuliuoja insulino sekreciją, net ir tuomet, kai gliukozės koncentracija yra nedidelė. Sunku tiksliai įvertinti hipoglikemijos riziką gydant SK, nes daugelis hipoglikemijos atvejų lieka nepaste-bėti. UKPDS tyrimu nustatyta, kad hipoglikemijos rizika pacientams, gydytiems glibenklamidu, siekė 18 proc. per metus. Tyrimo, kurio metu buvo remia-masi pacientų nusiskundimais, metu nustatyta, kad sunkios hipoglikemijos rizika SK gydytiems paci-entams buvo 7 proc. Vieno stebėjimų tyrimo metu nustatyta, kad >30 proc. pacientų, gydytų SK, pasi-taikė hipoglikemijos epizodų, o 4 proc. – buvo sun-kios hipoglikemijos epizodų. Pasireiškus sunkiems hipoglikemijos simptomams, pacientui dažnai yra reikalinga pagalba iš šalies arba net hospitalizacija. Be to, pacientai, kuriems buvo pasireiškusi hipogli-kemija, dažnai bijo griežtos glikemijos kontrolės, o tai gali sutrukdyti pasiekti gydymo tikslų. Taip pat yra manoma, kad hipoglikemija yra susijusi su šir-dies ir kraujagyslių ligų rizika, nes turi proaritmoge-ninį poveikį. Tuo iš dalies galima paaiškinti didesnį mirtingumą esant intensyviai glikemijos kontrolei preparatais, kuriuos vartojant yra didelė hipoglike-



mijos rizika.Kitas SK trūkumas yra svorio didėjimas. Svorio

priauga dauguma pacientų, paprastai apie 1–3 kg. Tikslus šio poveikio mechanizmas nėra žinomas, bet gali būti susijęs su SK sukeliama hiperinsuline-mija, nes insulinas yra trofinis ir stiprus anabolinis hormonas. Tai taip pat gali būti ir dėl didesnio mais-to suvartojimo, siekiant išvengti SK sukeliamos hi-poglikemijos. Padidėjęs kūno svoris dar labiau padi-dina rezistentiškumą insulinui ir didina ŠKL riziką.

Dar vienas SK trūkumas yra tai, kad, ilgą laiką tęsiant gydymą šiais vaistais, glikemijos kontrolė blogėja. Tai gali būti susiję su sumažėjusiu kasos β ląstelių jautrumu arba su β ląstelių apoptoze, kurią SK sustiprina.

Pagrindinis DPP-4 inhibitorių trūkumas yra tai, kad kol kas dar nėra ilgalaikio gydymo patirties, ilgalaikių efektyvumo tyrimų. Trūkstant ilgalaikės patirties, tiksliai nežinoma, ar DPP-4 inhibitoriai sumažina cukrinio diabeto komplikacijų bei širdies ir kraujagyslių ligų riziką. Remiantis netiesioginiais žymenimis, reikia manyti, kad taip yra, tačiau tie-sioginių įrodymų dar trūksta.

pALYGinAmieji tYrimAi

2011 m. gruodžio mėn. Dubajuje vykusiame 21-ame pasauliniame kongrese pristatyti naujausios sitagliptino ir sulfonilkarbamidų šalutinių poveikių širdies ir kraujagyslių sistemai analizės rezultatai. Šio-je analizėje buvo išnagrinėti trijų anksčiau paskelbtų atsitiktinės atrankos klinikinių tyrimų duomenys. Tyrimuose dalyvavę 2 tipo diabetu sergantys pacien-tai buvo gydyti sitagliptino, po 100 mg/p. (n=1226), arba SK (glipizidu arba glimepiridu, n=1125) mono-terapija arba kartu su metforminu. Vidutinis paci-entų amžius buvo 56 metai, HbA1c – 7,6 proc., o vi-dutinė diabeto trukmė – 5 metai. Rezultatai parodė, kad sitagliptino grupėje nebuvo nė vieno didžiojo įvykio (t. y. išeminio įvykio arba mirties dėl širdies ir kraujagyslių ligų), o SK grupėje didžiųjų įvykių buvo nustatyta 11 pacientų. Nors retrospektyvioji keleto tyrimų analizė turi tam tikrų trūkumų, tačiau jos rezultatai aiškiai rodo, kad pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu ir gydytiems sitagliptinu, ša-lutinių poveikių širdies ir kraujagyslių sistemai buvo mažiau nei SK gydomiems pacientams. Anksčiau skelbtų 19 tyrimų, kuriuose buvo vertintas sitaglip-tino saugumas ir toleravimas, bendra duomenų ana-lizė parodė, kad gydymas sitagliptinu, po 100 mg/p., nepadidina širdies ir kraujagyslių ligų rizikos, paly-ginti su placebu ar kitais vaistais.

sk Ar dpp-4 inHibitoriAi – kAs GeriAu?

Kai pacientui nepakanka vien tik gydymo met-forminu, renkantis papildomą vaistą, reikia įvertinti keletą aspektų. Pirma, gydymas turėtų veikti pato-

fiziologinius 2 tipo cukrinio diabeto mechanizmus. Tai svarbu siekiant apsaugoti nuo ligos progre-savimo ir komplikacijų vystymosi. Šiuo atžvilgiu DPP-4 inhibitoriai yra pranašesni už SK, nes DPP-4 inhibitoriai stimuliuoja insulino sekreciją ir slopina gliukagono sekreciją nuo gliukozės koncentracijos priklausomu būdu. Eksperimentiniais tyrimais su graužikais nustatyta, kad DPP-4 inhibitoriai padidi-na kasos β ląstelių masę. Priešingai, SK stimuliuoja insulino sekreciją, nepriklausomai nuo gliukozės koncentracijos, taip pat stimuliuoja ir gliukagono sekreciją (kuri sergant 2 tipo CD neretai ir taip yra perteklinė) bei, kaip parodė eksperimentiniai tyri-mai, sumažina kasos β ląstelių masę.

Antra, pasirinktas gydymas turėtų reikšmingai sumažinti HbA1c. Šiuo klausimu tiek DPP-4 inhi-bitoriai, tiek SK, skiriami monoterapija, panašiai veiksmingai sumažina HbA1c – apie 0,8–1,0 proc.

Trečia, gydymas turėtų būti saugus ir nesukelti šalutinių poveikių. Tačiau gydant net ir antros kar-tos SK gana dažnai būna hipoglikemijos epizodų, o gydant DPP-4 inhibitoriais hipoglikemija pasitaiko labai retai – ir tik gydant deriniuose su SK ar insuli-nu. Dėl šios priežasties rekomenduojama pastarųjų dozę palaipsniui mažinti. Be to, DPP-4 inhibitoriai neturi poveikio kūno svoriui, skiriant su metformi-nu kūno svoris mažėja (-0,7 – -1,5 kg), o gydant SK kūno svoris padidėja.

Be to, cukrinio diabeto gydymas turėtų apsau-goti nuo retinopatijos, nefropatijos, neuropatijos iš-sivystymo bei sumažinti širdies ir kraujagyslių ligų riziką. Tyrimais įrodyta, kad SK apsaugo nuo mikro-angiopatinių diabeto komplikacijų išsivystymo. Kol kas tokių įrodymų dėl DPP-4 inhibitorių nėra. Dėl širdies ir kraujagyslių ligų rizikos mažinimo gydant SK aiškių įrodymų dar nėra, o ilgalaikiai tyrimai su DPP-4 inhibitoriais dar yra atliekami ir užtruks dar apie 4 metus.

Galiausiai gydymas turi būti priimtinas tiek pacientams, tiek gydytojams, tiek ir sveikatos prie-žiūros paslaugas teikiančioms bei finansuojančioms institucijoms. Pradedant gydymą SK pradinė dozė turi būti titruojama, o DPP-4 inhibitoriai skiriami tokia pačia doze visiems pacientams, išskyrus ser-gančiuosius vidutiniu ir sunkiu inkstų funkcijos nepakankamumu. Šiuo atžvilgiu DPP-4 inhibitoriai pacientams yra priimtinesni. Be to, gydant DPP-4 pacientams nereikia patiems nuolat sekti gliukozės koncentracijos, nes hipoglikemijos rizika yra maža. Kitas DPP-4 inhibitorių privalumas, kad, vartoda-mi šiuos vaistus, pacientai nebijo hipoglikemijos ar svorio padidėjimo. SK yra pigesni, tačiau dar reika-linga išsami analizė, kurioje būtų atsižvelgiama ne tik į pačių vaistų kainą, bet ir į papildomas išlaidas dėl pasitaikančių hipoglikeminių įvykių. Gerai su-prantamas noras sutaupyti einamuoju momentu gali reikšmingai padidinti neišvengiamas išlaidas rytoj.


su igG susijusios ALerGijos poVeikis orGAniZmui

Su IgE susijusi alergija maistui dažniausiai su-kelia ūmines gyvybei pavojingas būkles, tokias kaip anafilaksinis šokas, odos niežulys ir gleivinės pati-nimas, kurios atsiranda dėl padidėjusio histamino išsiskyrimo. Su IgG susijusi alergija nėra ūminė būk-lė. Simptomai dažnai pajuntami vėliau, tik praėjus kelioms valandoms ar dienoms po tam tikro pro-dukto suvartojimo.

Tiek mokslinėje literatūroje, tiek medikų visuo-menėje nesutariama dėl terminologijos. Tinkamas su IgG susijusios alergijos maistui terminas: III tipo alergija maistui, su IgE susijusi alergija maistui va-dinama I tipo alergija maistui.

Nustačius IgG kraujyje kartais nepasireiškia simptomų. Gali praeiti savaitės ar mėnesiai nuo su-dirginimo iki pirmųjų simptomų pasirodymo. Tai priklauso nuo sudirginto organo ar audinio, prie kurio imuniniai kompleksai prisijungia ir pažeidžia. Po kiek laiko gali atsirasti tam tikrų simptomų.

IgG alergija maistui yra mažo laipsnio uždegi-minė būklė, kuri, virtusi lėtine uždegimine būsena, tampa simptominė. Taip nutinka, kai netinkami produktai yra vartojami reguliariai, pvz., dažniau nei 2–3 kartus per savaitę. Norint nutraukti šį už-burtą ratą, būtina nustatyti ir vengti sukeliančių IgG alergiją produktų.

Su IgE susijusios alerginės reakcijos apsiriboja keliais simptomais, tuo tarpu su IgG susijusi alergi-ja gali daryti įtaką lėtiniams uždegimo procesams, juos palaikyti [15]. Pirmiausia atakuojamas virški-namasis traktas. Padidėjęs virškinamojo trakto pra-

laidumas lemia didesnį menkai suvirškinto maisto komponentų, kurie sąveikauja su imunine sistema ir formuoja plintančius imuninius kompleksus, pasisavinimą. Prisijungę prie IgG, šie imuniniai kompleksai tampa prieinami fagocitinėms ląste-lėms, kurios galiausiai juos sunaikina. Šios užde-gimo reakcijos metu išskiriami keli mediatoriai, interleukinai ir ypač TNF-α. Jei tai nutinka retkar-čiais, organizmas kovoja ir nenukenčia, bet kai tai vyksta keletą kartų per dieną, ilgainiui tai atsiliepia organizmo būklei. Pagal tai, ar imuniniai komplek-sai bus sunaikinti jiems plintant, ar – lokaliai (jei prikibę prie sudirginto audinio), gali atsirasti ar-ba sisteminių, arba su tam tikru audiniu susijusių simptomų.

Dažniausi iš sisteminių simptomų yra: nutu-kimas, diabetas, lėtinis geležies trūkumas ir hiper-tenzija.

Su tam tikru audiniu susiję simptomai ir būklės:

•visos lėtinės uždegiminės ligos, sąnarių, en-dokrininės sistemos disfunkcija, hipotireozė;

• žarnyno pažeidimai, Krono liga, celiakija, dir-gliosios žarnos sindromas;

•odos pažeidimai: atopinė egzema, niežulys, spuogai;

•migrena, lėtinis galvos skausmas;•psichikos sutrikimai, depresija;• lėtinio nuovargio sindromas (LNS);•malabsorbcijos sindromas;• autoimuninės ligos;•fibromialgija;•kvėpavimo takų ligos: astma;• lėtinis neinfekcinis rinitas.

iii tipo (uždeLsto pAsireiŠkimo) ALerGijos mAistui įtAkA endokrininei sistemAiDr. Camille F.J. lienerS„Laboratoires Reunis“, Liuksemburgas

Maisto netoleravimas ir alergija maistui kelia vis didesnę grėsmę žmogaus sveikatai ir gerovei. Klasikinė IgE alergija maistui vargina 3–6 proc. populiacijos [1], ir šis skaičius vis didėja. Aplinkos užterštumas [2], tam tikrų vaistų, tokių kaip antibiotikai [3] ir rūgštingumą mažinantys, vartojimas [4] yra vienos iš šiuolai-kinių alergijos maistui priežasčių.Be su IgE susijusios alergijos, su IgG susijusi lėtinė alergija maistui tampa vis svarbesnė, ypač sergant lėtinėmis uždegiminėmis ligomis [5, 6, 7, 8 ,9, 10, 11, 12, 13]. Tyrimais įrodyta, kad IgG vien su neutrofilais gali sukelti anafilaksinį šoką [14].



reikŠminGAs poVeikis – endokrininei sistemAi

Kadangi žarnyne aktyviausiai vyksta endokrininė veikla, akivaizdu, kad endokrininės sistemos funkcijos bus pakitusios arba labai paveiktos virškinamojoje sistemoje vykstančių lėtinių uždegimo procesų.

Pagrindinės endokrininės sistemos ir funkcijos, kurios bus paveiktos:

•Skydliaukės funkcija•Leptino-neuropeptido Y grįžtamojo ryšio sis-

tema•Serotonino metabolizmas• Insulino metabolizmas ir jo reguliavimas•Geležies apykaitos sistema.Insulinas yra pagrindinis hormonas, veikiantis

daugelyje endokrininių sistemų. Sutrikęs insulino metabolizmas sukelia diabetą, nutukimą, lytinių hormonų disfunkciją, policistinių kiaušidžių sin-dromą, moterų nevaisingumą, ir tai tik keletas pa-vyzdžių iš daugelio.

Hotamisligilas [16–18] su kolegomis įrodė neiš-vengiamą lėtinio uždegimo poveikį insulino meta-bolizmui. Mokslininkai įrodė, kad TNF-α sukeltas mažo laipsnio uždegimas blokuoja insulino recep-torius ir lemia atsparumą insulinui. Dėl to insulino kiekis padidėja, ir, greta gliukozės skaidymo į rieba-lų rūgštis ir skatinimo jas sandėliuoti riebaliniame audinyje, insulinas ima veikti daugelyje kitų hor-monų sistemų.

iii tipo ALerGijA mAistui ir jos reikŠmĖ 2 tipo diAbetui ir nutukimui

III tipo alergija skatina lėtinį TNF-α sukeltą ma-

žo laipsnio uždegimą. TNF-α, slopindamas tirozino fosforilinimą, blokuoja insulino receptorius. Insuli-no receptoriai negali jungtis su insulinu, ir gliuko-zės perdavimas į ląstelę sutrinka. Dėl to gliukozės kiekis kraujotakoje išlieka didelis, o tai lemia toli-mesnę insulino sekreciją. Insulinas išskaido gliuko-zę į riebalų rūgštis ir aktyvina adrenoreceptorius β2 (ADRB2), kurie skatina jo nusėdimą į riebalinį au-dinį. Insulinas taip pat stimuliuoja ADRB3, blokuo-jančius patekimą į riebalinį audinį, veiklą. Prireikus energijos, riebalinis audinys tampa nepasiekiamas, tad reikia gauti naujos energijos iš maisto.

Antra vertus, riebalinis audinys taip pat išski-ria leptiną ir tam tikrą TNF-α kiekį. TNF-α taip pat skatina adipostazę. Tyrimų duomenys rodo, kad lė-tai padidėję leptino ir TNF-α kiekiai lemia priešini-mąsi leptinui. Atsakas smegenims „kūnui nereikia daugiau energijos“ užblokuojamas. Be to, išskiria-mas neuropeptidas Y, kuris atsako už signalą „dau-giau energijos“. Galiausiai suvalgius kažko saldaus, užburtas ratas prasideda iš naujo. Taip sukeliamas nutukimas (schema).

Aprašytas mechanizmas būdingas pacientams, kurie priauga 3–5 kg per metus, nors nekeitė nei gyvenimo būdo, nei mitybos, nevalgė daugiau, mankštinosi tiek pat kiek ir anksčiau ir negali pa-aiškinti, kodėl priaugo svorio.

probLemos reikŠmę iLiustruojA tYrimAs ir kLinikinis AtVejis

TyrimasIš mūsų institute atlikto 246 asmenų tyrimo pa-

aiškėjo, kad 8 savaites laikantis IgG nustatymu pa-remtos mitybos, moterys vidutiniškai neteko 10–15 proc., o vyrai vidutiniškai iki 20 proc. kūno svorio. Daugeliu atvejų sergančiųjų 2 tipo diabetu būklė pagerėjo. Panašūs rezultatai buvo gauti ir tiriant sergančiuosius hipertenzija.

Buvo naudojamas toks metodas: visiems ti-riamiesiems buvo atliktas IgG nustatymo testas (ImuPro300) dėl 273 skirtingų maisto produktų. Ribinė teigiamo rezultato vertė buvo nustatyta 7,5 mg/l. Bent 8 savaites reikėjo nevartoti jokių IgG padidėjimą, viršijantį šią reikšmę, sukėlusių pro-duktų. Pacientams vietoje uždraustų produktų bu-vo leidžiama vartoti bet kokius produktus, kuriuos testuojant IgG titrai nesiekia 7,5 mg/ml. Kalorijų apribojimas nebuvo taikomas. Tiriamieji galėjo pasirinkti tokį maisto kiekį, kokio nori, kad būtų sotūs. Jų buvo paprašyta laikytis mitybos periodiš-kumo, kad būtų išvengta monotoniškos mitybos ir gyvybiškai svarbių maisto medžiagų trūkumo. Pa-prašyta ir tą patį maistą pakartotinai valgyti tik po 5 dienų, o ne kasdien. Tai taip pat naudinga siekiant išvengti mitybos klaidų arba užkirsti kelią regulia-riam produktų su paslėptais antigenais vartojimui.Schema. TnF-α ir 2 tipo cukrinio diabeto ir nutukimo sąsajos

TNF-α

Insulino receptoriai

Rezistentiškumas insulinui

GliukozėInsulinasRiebalų

atsidėjimas

Leptinas

Rezistentiškumas leptinui

Neuropeptido Y atpalaidavimas

Riebalų masės didėjimasRezistentiškumas

insulinui

Nutukimas



Klinikinis atvejisŠiai jaunai merginai buvo nustatytas nutuki-

mas. Jos KMI – 37, amžius – 24 metai, kūno svo-ris – 110,6 kg, ūgis – 1,74 m. Jai jau buvo padidėjęs kraujospūdis. ImuPro IgG tyrimas parodė 26 IgG teigiamus produktus. Praėjus 7 mėnesiams po mi-tybos pakeitimo, jos kūno svoris normalizavosi, hi-pertenzija išnyko.

PACIENTėS DuOMENyS:Amžius 24 metaiŪgis (m) 1.74

2007 01 18 2007 08 30KMI 37 23,5Kūno svoris (kg) 110,6 71

Gydantis šiuo metodu labai svarbu griežtai lai-kytis pateiktų rekomendacijų, nes nutukimo atveju svarbūs visi IgG padidėjimą sukeliantys produktai. Dėl uždegimo reakcijos sukelto vandens susilaiky-mo, mitybos klaidos per naktį gali padidinti kūno svorį nuo 500 g iki 2 kg. Besilaikantys bet kurios dietologo rekomenduotos dietos pacientai visada įspėjami nesisverti kasdien, nes nekintamas kūno svoris tokiu atveju gali slėgti ir liūdinti. Svorio svyra-vimai visiškai nesusiję su suvartotu kalorijų kiekiu, jį sukelia nesuderinami su organizmu produktai. Jei pacientas laikosi IgG nustatymu paremtos mity-bos rekomendacijų, tokie svyravimai nepasireiškia. Kasdienis svyravimas yra mažesnis nei 300 g. Svy-ravimai, viršijantys 500 g, aiškiai rodo produktų, sukeliančių uždegimo reakcijas, vartojimą.

Literatūra:1. Scott H. Sicherer, Epidemiology of food allergy. – March 2011, Volume 127,

Issue 3, p. 594–602. 2. Tan T.H.–T., Ellis J.A., Saffery R., Allen K.J. The role of genetics and environ-

ment in the rise of childhood food allergy // Clinical and Experimental Al-lergy. – Vol. 42, Issue 1.

3. Alm B., Erdes L., Möllborg P., Pettersson R., Norvenius S.G., Aberg N., Wen-nergren G. Neonatal antibiotic treatment is a risk factor for early wheezing // Pediatrics. – 2008 Apr., 121(4), p. 697–702.

4. Pali-Schöll I. & Jensen–Jarolim E. Anti–acid medication as a risk factor for food allergy // Allergy. – 2011, 66, p. 469–477.

5. Isolauri E., Rautava S., Kalliomaki M. Food allergy in irritable bowel syn-drome, new facts and old fallacies // Gut. – 2004, 53(10), p. 1391–1393.

6. Atkinson W., Sheldon T.A., Shaath N., Whorwell P.J. Food elimination based on IgG antibodies in irritable bowel syndrome, a randomised controlled tri-al // Gut. – 2004, 53(10), p. 1459–1464.

7. Wilders–Truschnig M., Mangge H., Lieners C., Gruber H.J., Mayer C., Marz W. IgG antibodies against food antigens are correlated with inflammation and intima media thickness in obese juveniles // Exp Clin Endocrinol Dia-betes. – 2007.

8. Arroyave Hernandez C.M., Echevarria Pinto M., Hernandez Montiel H.L. Food allergy mediated by IgG antibodies associated with migraine in adults // Rev Alerg Mex. – 2007, 54, p. 162–168.

9. Alpay K., Ertas M., Orhan E.K., Ustay D.K., Lieners C. and Baykan B. Diet restriction in migraine, based on IgG against foods, a clinical double–blind, randomised, cross–over trial // Cephalgia. – 2010, p. 1–9.

10. Dixon H. Treatment of delayed food allergy based on specific immunoglob-ulin G RAST testing // Otolaryngology – Head Neck Surgery. – 2000, Vol. 123, p. 48–54.

11. Bentz S., Hausmann M., Paul S., Falk W., Obermeier F., Schölmerich J., Rogler G. Clinical relevance of IgG antibodies against food antigen in Crohn’s Disease – A double blind cross over diet intervention study // Di-gestion. – 2010, 81, p. 252–264.

12. Vance G.H.S., Thornton C.A., Bryant T.N., Warner J.A. and Warner J.O. Oval-bumin–specific immunoglobulin G and subclass responses through the first 5 years of life in relation to duration of egg sensitization and the development of asthma // Clinical and Experimental Allergy. – 2004, 34(10), p. 1542–1549.

13. Anthoni S., Savilahti E., Rautelin H., Kolho K.L., World J. Milk protein IgG and igA, the association with milk–induced gastrointestinal symptoms in adults // Gastroenterol. – 2009, Oct. 21, 15(39), p. 4915–4918.

14. Jönsson F., Mancardi D.A., Kita Y., Karasuyama H., Iannascoli B., Van Rooi-jen N., Shimizu T., Daëron M., Bruhns P. Mouse and human neutrophils in-duce anaphylaxis // J Clin Invest. – 2011, Apr. 1, 121(4), p. 1484–1496.

15. Lebensmittelunverträglichkeit, Allergie Typ 3 erkennen und richtig be-handeln. Hans J. Schwyn, Camille Lieners AT–Verlag. – 2009, ISBN–10, 3038004154.

16. Hotamisligil G.S., Shargill N.S., Spiegelman B.M. Adipose expression of tumor necrosis factor– direct role in obesity–linked insulin resistance // Science. – 1993, 259, 87–91.

17. Hotamisligil G.S., Arner P., Caro J.F., Atkinson R.L, Spiegelman B.M. In-crease adipose tissue expression of tumor necrosis factor–alpha in human obesity and insulin resistance // J Clin Invest. – 1995, 95, p. 2409–2415.

18. Hotamisligil G.S. Inflammation and metabolic disorders // Nature. – 2006, 444, p. 860–867.

1 nuotr. Pacientė prieš igG nustatymu paremtą mitybą

2 nuotr. Pacientė po igG nustatymu paremtos mitybos



Iki 1968 metų endokrininėmis ligomis sergančius vaikus ir suaugusiuosius konsultuodavo ir gydydavo tuo metu dirbę endokrinologai: Aldona Vičienė ir

VAikŲ endokrinoLoGijos rAidA LietuVojeDr. bronė urbonaitėLietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Endokrinologijos institutas

1 nuotrauka. Jaunas vaikų endokrinologų kolektyvas, vadovaujamas gyd. M. Meškauskienės. iš kairės (pirmoje eilėje) gyd. e. Jašinskienė, gyd. o. Borkertienė, slaugytoja-diabetologė r. Mikalauskaitė, gyd. r. Bėrontienė, gyd. r. Dobrovolskienė, gyd. D. Jaruševičienė, gyd. J. rudzinskienė; (antroje eilėje) gyd. G. Mockevičienė, dr. B. urbonaitė, gyd. M. Meškauskienė, gyd. L. Krova, gyd. e. skrodenienė, gyd. r. Verkauskienė, gyd. Ž. Padaiga, gyd. V. sadauskaitė

2 nuotrauka. Prie Kalėdinės eglutės: vaidinimas „Grybų karas“. Vaidina visi tuo metu besigydantys ir skyriaus darbuotojai

Dr. B. urBonAiTė Jonas Kiauleikis – Kaune, Šeina Sideraitė – Vilniuje.Pirmoji vaikų endokrinologe Lietuvoje 1969 m.

Kaune pradeda dirbti Milita Meškauskienė. 1971 m., baigusi klinikinę vaikų endokrinologijos ordi-natūrą TSRS MMA Eksperimentinės endokrino-logijos ir hormonų chemijos institute Maskvoje, Vilniuje pradeda dirbti Liucija Minikevičienė. Tuo pat metu vaikų endokrinologai pradeda dirbti ir ki-tuose didžiuosiuose (kaip vadinta tuo metu – zonų) miestuose: 1971 m. Panevėžyje – Algaudė Valuntie-nė, 1972 m. Klaipėdoje – Bronė Urbonaitė, 1973 m. Šiauliuose – Vida Liugaitė.

1974 m. Kauno klinikų II vaikų ligų skyriuje įstei-giamos pirmos Lietuvoje lovos endokrininėmis ligo-mis sergantiems vaikams. Kauno klinikoje kaupiasi „kritinė vaikų endokrinologų masė“: M. Meškauskie-nė, A. Lazickienė, B. Urbonaitė, R. Keturakienė.

1988 m. naujai pastatytame TSRS MMA Eks-perimentinės endokrinologijos ir hormonų che-mijos instituto Kauno filiale atidaroma Endokri-nologijos klinika, 1989 m. joje įkuriamas ir Vaikų endokrinologijos skyrius. Į skyrių atėjo dirbti vaikų klinikinę ordinatūrą ir internatūrą baigę specialis-tai R. Bėrontienė, R. Dobrovolskienė, D. Jaruševi-čienė, R. Jurkūnaitė-Jonušienė, G. Mockevičienė, Ž. Padaiga, R.T. Preikša. Jaunų optimizmu trykštan-čių gydytojų ir slaugytojų dėka skyrius dirba dar-niai, entuziastingai, išlaikydamas puikų kontaktą tarpusavyje, su pacientais ir jų tėvais (1 nuotrauka).

Skyriuje besigydantiems vaikams per Kalėdų ir Velykų šventes visas skyriaus personalas rengia ir kartu su vaikais dalyvauja spektakliuose, koncer-tuose (2 nuotrauka).

1991 m. VĮ Respublikinės Kauno ligoninės pa-dalinyje Kačerginės vaikų sanatorijoje „Žibutė“ įsteigtas ir vaikų endokrinologijos profilis. Vaikų endokrinologėmis pradėjo dirbti gyd. J. Rudzins-kienė, gyd. L. Krova, slaugytojomis-diabetologė-mis – J. Lukštaitė ir A. Krivolap (3 nuotrauka).

Vaikų endokrinologijos skyriui iki 1999 09 01 vadovavo M. Meškauskienė, iki 2002 01 01 – dr. B. Urbonaitė, iki 2011 02 10 – dr. R. Verkauskienė, nuo 2011 02 15 – dr. E. Jašinskienė.

Tikrą perversmą Lietuvos vaikų endokrinologų darbui turėjo 1993 metų gegužės mėnesį Birštone suorganizuota vaikų diabeto mokykla-seminaras, kurį suorganizavo Tarptautinės vaikų ir paauglių

istoRijos puslapiai


3 nuotrauka. sanatorijos viešnia – rėmėja iš Melburno, katalikių moterų organizacijos atstovė A. Karazijienė (kairėje), vyr. gydytojas r. Andriūnas, gyd. n. Juozakienė, dr. B. urbonaitė ir vaikų endokrinologė gyd. J. rudzinskienė

5 nuotrauka. Pagrindinis mokyklos-seminaro lektorius prof. H.K. Ăkerblom su KMu endokrino-logijos instituto prof. J. Danilevičiumi, prof. A. norkumi ir doc. A. Šimkumi. Mokyklą finansavo farmacijos kompanija „ely Lilly“

4 nuotrauka. Mokyklos-seminaro atidarymo metu prof. Bruno Weber kalbasi su KMu endokrinologijos instituto direktoriumi prof. L. Lašu ir doc. V. Matulevičiumi

ravo nuostata tobulėti, siekti žinių.Dauguma skyriaus slaugytojų baigė bakalauro

ir magistro studijas – Virginija Bulikaitė, Ramutė Pilkauskienė, Aušra Krivolap, Rasa Mikalauskai-tė. Gydytojai – magistro ir doktorantūros studijas: dr. Rima Bėrontienė, dr. Rimantė Dobrovolskienė (magistro ir doktorantūra), dr. Edita Jašinskienė, dr. Giedrė Mockevičienė, habil. dr. Žilvinas Padaiga, dr. Romualdas Tomas Preikša, dr. Austė Pundziūtė-Lyck, dr. Vaiva Sadauskaitė, dr. Erika Skrodenienė, dr. Margarita Valūnienė, dr. Rasa Verkauskienė, dr. Sonata Žukauskaitė (12 nuotrauka).

Vaikų endokrinologijos laboratorija ir klinikinis skyrius visada buvo atvira ir prieinama bazė moks-liniams tyrinėjimams, ilgalaikių studijų ir programų vykdymui.

diabeto draugijos prezidentas Bruno Weber. Jame dalyvavo ir artimiausių kaimyninių šalių (Baltarusi-jos, Rusijos, Latvijos, Estijos) vaikų endokrinologai. Paskaitas skaitė žymiausi to meto Europos vaikų en-dokrinologai (4, 5, 6 nuotraukos).

Diabetu sergančių vaikų ir jų tėvų mokymą pir-mosios Lietuvoje pradėjo gyd. R. Dobrovolskienė ir slaugytoja R. Pilkauskienė. 1991 m. KMUK vaikų endokrinologijos skyriuje, remiant farmacijos kom-panijai „Eli Lilly“, įrengta Diabeto mokykla, kurio-je pradėjo dirbti tinkamą pasiruošimą liudijančius sertifikatus turinčios slaugytojos diabetologės (7 nuotrauka).

Endokrinologų ir slaugytojų pastangomis pra-dėtos organizuoti vaikų ir paauglių vasaros diabeto mokyklos (8, 9, 10 nuotrauka).

1998 m. dr. Ž. Padaigai parašius projektą, Atvi-ros Lietuvos fondas paskyrė lėšų, už kurias buvo nupirkta kompiuterinė įranga ir mokymo progra-mos visiems vaikų endokrinologams, dirbusiems didžiuosiuose Lietuvos miestuose – Klaipėdoje, Pa-nevėžyje, Šiauliuose, Vilniuje, taip pat Kačerginės sanatorijoje „Žibutė“. Buvo suorganizuoti 7 dienų trukmės diabeto mokymo kursai tiek vaikų endo-krinologams, tiek slaugytojoms (11 nuotrauka).

KMUK vaikų endokrinologijos skyriaus gydyto-jai glaudžiai bendradarbiavo su KMU Endokrinolo-gijos instituto Vaikų endokrinologijos (vad. – doc. V. Matulevičius), vėliau pervadintos Bendrosios en-dokrinologijos (vad. – prof. D.T. Lašienė) ir Holmo-nologijos laboratorijų (vad. – prof. L. Lašas), moks-lo darbuotojais, dirbančiais vaikų endokrinologijos srityje. Tai turėjo didelę įtaką abiem kolektyvams, formuojant mokslinį klinikinį požiūrį į darbą. Vy-

istoRijos puslapiai


1983 metais Lietuvoje pradėti vaikų cukrinio dia-beto epidemiologiniai tyrimai. 1983–2003 metais, pagal Lietuvoje galiojusius įstatymus, kad vaikais laikomi asmenys iki 16 metų, į registrą buvo įtrau-kiami 0–15 metų vaikai. Nuo 2004 metų vaikais Lie-tuvoje laikomi asmenys iki 18-ojo gimtadienio. Tai-gi į vaikų cukrinio diabeto registrą įtraukiami 0–17 metų asmenys. Lietuvos vaikų cukrinio diabeto re-gistro duomenys kaupiami pagal visiems registrams priimtus reikalavimus:

1) cukrinio diabeto diagnozė nustatyta pagal PSO Ekspertų komiteto pasiūlytus kriterijus,

2) diagnozę patvirtino gydytojas,3) asmuo susirgo cukriniu diabetu iki 15 metų

amžiaus,4) asmuo yra nuolatinis Lietuvos gyventojas.Naudojami du duomenų rinkimo šaltiniai: pir-

mas – informacija gaunama iš vaikų endokrinolo-gijos stacionaro, antras – informacija gaunama iš

6 nuotrauka. Farmacijos kompanijos atstovas Lietuvoje B. Jonušas (dešinėje), dr. B. urbonaitė ir farmacijos kompanijos „ely Lilly“ atstovas rytų europos šalims Adam slivovsky

7 nuotrauka. slaugytoja-diabetologė V. Bulikaitė su vaikais pamokos metu

Respublikos stacionaruose ir konsultacinėse poli-klinikose dirbančių vaikų endokrinologų. Populia-ciniai duomenys pagal lytį ir amžių gaunami iš Lie-tuvos statistikos departamento. Registro duomenų patikimumo laipsnis yra 97,8 proc. Vaikų cukrinio diabeto registrą Lietuvoje vykdo dr. B. Urbonaitė, dr. D. Marčiulionytė, dr. E. Skrodenienė. Dr. R. Žalin-kevičius sukūrė specialią programą vaikų cukrinio diabeto registro duomenims kaupti. Greta pagrin-dinės registro duomenų bazės sukurtos gretutinės programos paveldimumo, komplikacijų, mirtingu-mo duomenims kaupti.

Patikima informacija apie naujus susirgi-mo diabetu atvejus nebūtų įmanoma, jeigu tame darbe nebūtų dalyvavę ir dabar nedalyvautų vi-si Lietuvoje dirbantys vaikų endokrinologai. Tai gydytojos R. Bėrontienė, I. Bražiūnienė, R. Dobro-volskienė, D. Gylienė, D. Jaruševičienė, E. Jašins-kienė, R. Jonušienė, A. Valuntienė, R. Keturakienė, R. Kemežys, R. Kiseliūnienė, L. Krova, V. Liugaitė, M. Meškauskienė, G. Mickūnaitienė, L. Minike-vičienė, G. Mockevičienė, Ž. Padaiga, E. Paltana-vičienė, R.T. Preikša, V. Sadauskaitė, V. Uleckie-nė, S. Vainienė, M. Valūnienė, R. Verkauskienė, A. Žiemininkienė (13 nuotrauka).

Registro duomenų bazėje kaupiami duomenys yra daugelio KMU Endokrinologijos instituto ir klinikos mokslinių tyrinėjimų pagrindas. Vaikų cu-krinio diabeto registre sukaupti duomenys nuolat naudojami Endokrinologijos institute ir KMU en-dokrinologijos klinikoje vykdomoms mokslinėms, magistratūros ir daktarinėms studijoms.

Lietuvos vaikų cukrinio diabeto registro duo-menų bankas yra Europos ir pasaulinių diabeto epi-demiologijos (sergamumo, ligotumo, mirtingumo), priežastinių diabeto veiksnių (imuninių ir genetinių žymenų, aplinkos poveikio) ir diabeto komplikacijų tyrinėjimų dalis.

Dėl patikimo ir teisingai vykdomo registro Lie-tuva buvo pakviesta dalyvauti daugelyje tarptauti-nių studijų:

Europoje:•DIABALT (DIAbetes around the BALTic sea),•EURODIAB ACE (Aethiology of Childhood

Diabetes on Epidemiological Basis),•EURODIAB TIGER (Type I Genetic Epide-

miology Resource),• INCO–Copernicus–Enterovirus infections in

NIS/CCE countries and in EU – importance for po-pulation health and pathogenesis of insulin–depen-dent diabetes mellitus (enterovirus and diabetes) (Enterovirusinių infekcijų reikšmė 1 tipo CD etio-patogenezėje).

Pasaulyje:•DiaComp (The DiaMond Substudy of Com-

plications),•DIAMOND (DIAbetes MONDiale), apimanti

istoRijos puslapiai


8 nuotrauka. Pirmos pagalbos teikimo pratybos vasaros mokykloje

9 nuotrauka. Žaidimai, sportas – geros emocijos ir sveikata

10 nuotrauka. Ar visi sugrįžo po pasivaikščiojimo?

112 vaikų CD studijų centrų įvairiose pasaulio šalyse. Skyriuje vyksta pasitobulinimo kursai bendro-

sios praktikos gydytojams ir vaikų endokrinolo-gams, rezidentų mokymas. Organizuojamos moksli-nės praktinės konferencijos respublikos pediatrams ir vaikų endokrinologams.

Vaikų diabetologijos srityje atliktos studijos:Cukraus kiekio monitoravimas kraujyje, 1992–

1993 m.Dvynių programa, 1998 m.Parengtos ir apgintos magistro tezės:1. Živilė Urniežiūtė. „Tiesioginės išlaidos, susiju-

sios su stacionarine vaikų sveikatos priežiūra“, 1997 m.

2. Rasa Naujanienė. „Cukriniu diabetu sergančių paauglių socialinės adaptacijos ir elgesio ryšio ypa-tumai“, 1999 m.

3. Rimantė Dobrovolskienė. „Cukriniu diabetu sergančių vaikų diabeto mokymo analizė Lietuvoje“, 2000 m.

4. Virginija Bulikaitė. „Cukriniu diabetu sergan-čių vaikų savipriežiūros įgūdžių tyrimas ir mokymo ypatumai atskirose amžiaus grupėse“, 2001 m.

5. Jolanta Vaišnoraitė. „Vyresnių klasių moks-leivių, sergančių cukriniu diabetu, depresiškumo ir santykių šeimoje ypatumai“, 2004 m.

Parengtos ir apgintos daktaro ir habilitacinės disertacijos:

1. Žilvinas Padaiga. „Vaikų 1 tipo cukrinio dia-beto epidemiologija, klinikinė charakteristika, kom-plikacijos ir kontrolė Lietuvoje“, 1999 m. (habilitaci-nis darbas).

2. Rasa Verkauskienė. „Intrauterinio augimo su-lėtėjimas: etiologija, hormonų įtaka ir naujagimių antropometrija“, 2001 m.

3. Rima Bėrontienė. „Vaikų skydliaukės struktū-riniai ir funkciniai pokyčiai jodo trūkumo sąlygo-mis“, 2002 m.

4. Edita Jašinskienė. „Aplinkos veiksnių įtaka vaikų susirgimui 1 tipo cukriniu diabetu ir ligos manifestavimo klinikinė charakteristika Lietuvoje 1996–2000 metų duomenimis“, 2002 m.

5. Robertas Kemežys. „Mergaičių, sergančių Turnerio sindromu, hormonų sekrecija, augimo standartai ir gydymas augimo hormonu“, 2002 m.

6. Romualdas Tomas Preikša. „Nenusileidusios sėklidės: dažnumas gimus ir savaiminis bei vaistais indukuotas nusileidimas“, 2003 m.

7. Austė Pundziūtė-Lycka. „Incidence Trends and Environmental Determinants of Type 1 Diabe-tes in Lithuania and Sweden“, 2003 m.

8. Vaiva Sadauskaitė-Kuhne. „Environmental Factors in relation to Childhood Type I Diabetes Mellitus Aetiology and Clinical Manifestation in Sweden and Lithuania“, 2003 m.

9. Jolanta Siudikienė. „Vaikų, sergančių 1 tipo cukriniu diabetu, dantų ėduonies aktyvumo bei

istoRijos puslapiai


intensyvumo pokyčiai ir juos įtakojančių veiksnių analizė“, 2005 m.

10. Sonata Žukauskaitė. „Mergaičių hiperandro-genizmas kaip galima policistinių kiaušidžių sin-dromo pradžia“, 2005 m.

11. Rimantė Dobrovolskienė. „1 tipo cukriniu diabetu sergančių vaikų ligos kontrolės ypatumai“, 2008 m.

12. Margarita Valūnienė. „Mažų pagal nėštumo trukmę vaikų augimas iki 6 metų ir ankstyvi meta-boliniai pokyčiai“, 2008 m.

13. Giedrė Mockevičienė. „Vaikystėje susirgusių-jų pirmo tipo cukriniu diabetu mirtingumo ir ligos komplikacijų ypatumai“, 2009 m.

14. Erika Skrodenienė. „Genetinių, imuninių ir aplinkos veiksnių įtaka vaikų sergamumui 1 tipo cu-kriniu diabetu Lietuvoje“, 2011 m.

Šiuo metu LSMU Endokrinologijos klinikos vaikų endokrinologijos skyriuje dirba:

Dr. Edita Jašinskienė (vedėja),Dr. Rimantė Dobrovolskienė (administratorė),Dr. Rima Bėrontienė,Gyd. Regina Keturakienė,Dr. Giedrė Mockevičienė,Dr. Romualdas Tomas Preikša.Didžiųjų Lietuvos miestų ligoninėse konsultaci-

nę pagalbą teikia:Kauno Kalniečių poliklinika – gyd. L. Krova,Kauno Centro poliklinika – dr. R.T. Preikša,Alytaus apskrities S.Kudirkos ligoninė – gyd.

L. Krova,Klaipėdos vaikų ligoninė – gyd. S. Vainienė ir

gyd. D. Gylienė,Respublikinė Panevėžio ligoninė – gyd. E. Pal-

tanavičienė,Respublikinė Šiaulių ligoninė – gyd. V. Liugaitė

ir dr. M. Valūnienė,Vaikų ligoninė, Vilniaus universiteto ligoninė

Santariškių klinikos filialas dr. – R. Kemežys,Vilniaus Antakalnio poliklinika – gyd. R. Kise-

liūnienė,Vilniaus Centro Poliklinika – gyd. R. Kiseliūnie-

nė,Vilniaus Centro poliklinika – gyd. L. Orlovskaja,Vaikų ligoninė, Vilniaus universiteto ligoninė

Santariškių klinikos filialas – gyd. G. Mickūnaitienė,Vilniaus Šeškinės poliklinikoje – gyd. A. Žiemi-

ninkienė,Vilniaus Karoliniškių poliklinikoje – gyd. I. Bra-

žiūnienė,VĮ Respublikinės Kauno ligoninės Kačerginės

vaikų sanatorijoje „Žibutė“ vaikų endokrinologais dirba gyd. J. Rudzinskienė ir gyd. L. Krova.

Tik glaudus ir nesavanaudiškas mokslininkų ir praktikos gydytojų bendradarbiavimas leido pasiek-ti gerų rezultatų vaikų endokrinologams tiek klini-kinėje, tiek mokslinėje srityje.

11 nuotrauka. Dr. evalda Danytė pamokos metu

12 nuotrauka. 2002 m. doktorantė e. Jašinskienė Doktorantūros gynimo tarybai pristato savo 5 metų darbą. iš kairės: gyd. V. sadauskaitė, prof. J. Ludvigsson, dr. Ž. Padaiga, dr. B. urbonaitė, prof. D.T. Lašienė

13 nuotrauka. Auksinis vaikų endokrinologų fondas. iš kairės: (sėdi) M. Meškauskienė, L. Minikevičienė, V. Liugaitė, Ž. Padaiga, (stovi) L. Krova, J. rudzinskienė, B. urbonaitė, J. svičiulytė, r. Kiseliūnienė, A. Valuntienė, r. Bėrontienė, G. Mockevičienė, r. Dobrovolskienė

istoRijos puslapiai

www.medinfocentras.lt – svetainė, skirta tik medicinos ir farmacijos sričių specialistams. Tapę registruotais svetainės vartotojais, galėsite:

sužinoti Lietuvos ir užsienio naujienas sveikatos apsaugos ir farmacijos srityse;

skaityti elektroninius periodinius leidinius „Endokrinologas.lt“; „Nervų ir psichikos ligos“;

susipažinti su konferencijų ir tobulinimosi kursų tvarkaraščiais bei medžiaga; stebėti tiesioginio vaizdo ar įrašo transliaciją iš konferencijų;

rasti visą reikiamą tiek teisinę, tiek farmacinę jūsų kasdieniame darbe naudingą informaciją, tokią kaip sveikatos apsaugos teisės aktai, kompensuojamųjų vaistų sąrašas, kompensuojamų vaistų skyrimo ir išrašymo taisyklės, tarptautinių ligų kodų klasifikacija (TLK-10-AM) ir dar daug kitos informacijos.

Tapkite svetainės www.medinfocentras.lt vartotojais, nes joje pateikiama informacija pagerins jūsų teikiamų paslaugų kokybę!

www.medinfocentras.lt – greita ir paprasta prieiga prie reikiamų duomenų ir informacijos!

Documents

Lietuvos endokrinologų draugijos periodinis specializuotas …medinfocentras.lt/failai/Leidiniai/Endokrinologas_2012... · 2013. 2. 24. · Lietuvos endokrinologų draugijos periodinis