KliniKinė praktika

Chirurginės skydliaukės ligos – 9 psl.

PatarKite pacientui

Atmintinė sergančiajam cukriniu diabetu – 20 psl.

KliniKinis atvejis

Klinikinio osteoporozės atvejo analizė: rizikos veiksnių svarba – 28 psl.

sveikataMitybos įtaka paprastiesiems spuogams – 35 psl.

istorijos puslapiai

Endokrinologijos ištakos ir raida – 37 psl.

Lietuvos endokrinologų draugijos periodinis specializuotas leidinys medikams

Ligą pažinkime ir gydykime kartu

Endokrinologų dėmEsiui!

Planuojami 2011 m. renginiai

Prof. A.NorkusLietuvos endokrinologų draugijos Tarybos pirmininkas

Eil.Nr.

Renginiopavadinimas

Data Kasorganizuoja

Vieta

1. Diabetas. Kaip mes valdome diabetą?

2011.04.08 Lietuvos endokrinologų draugija (LED)

Viešbutis „Villona”

2. Akromegalija. Neuroendokrininiai navikai

2011.04.27 LED, Lietuvos sveikatos mokslų

universiteto Endokrinologijos

institutas (LSMU EI) ir LSMU Endokrinologijos

klinika (EK)

Kaunas,viešbutis „Europa Royale“

3. Respublikinė endokrinologų konferencija „Aktualūs endokrinologijos

klausimai”

2011.05.20 LSMU EI, EK irLED

Kaunas,viešbutis „Europa Royale“

4. Ketvirtinis LED kvalifikacijos kėlimo seminaras

2011.06.10 LED Palanga, poilsio ir

reabilitacijoscentras

„Pušynas”

5. Lietuvos endokrinologų konferencija-sąskrydis

2011.09.23–24 LED Molėtų r., Dubingiai

6. Konferencija „Aktualūs diabetologijos

klausimai”

2011.11.18–19 LSMU EI, EK ir LED

Palanga, viešbutis „Gabija”

2011 m. Nr. 1 endokrinologas.lt �

Vyr. redaktorius prof. habil. dr. Antanas Norkus, LsMu

Atsakingoji redaktorė rima Matuzonienė Tel.: (8~682) 32 735

RedAkcinė kolegijA:

dr. agnė abraitienė, Vu

dr. Lina barsienė, LsMu

dr. Jūratė butnorienė, LsMu

gyd. Jonas Čeponis, LsMu

gyd. Natalija DeNisoVA, VšĮ Kauno Šilainių poliklinika

gyd. ona JurKausKienė, VšĮ antakalnio poliklinika

gyd. Vaida KaKarieKienė, panevėžio ligoninė

dr. robertas KeMežys, Vu

dr. aurelija KrasausKienė, LsMu

prof. Liudvikas LaŠas, LsMu

gyd. Antanas NAVickAs, VšĮ Klaipėdos universitetinė ligoninė

dr. rytas osTrAuskAs, LsMu

gyd. Algirdas paLinausKas, panevėžio ligoninė

gyd. arūnas pangonis, VšĮ Klaipėdos universitetinė ligoninė

dr. Lina radzeViČienė, LsMu

dr. eglė saKaLausKienė, VšĮ Kauno Šilainių poliklinika

gyd. danutė sKuodytė, uab Medicinos tyrimų ir konsultacijų centras

gyd. Antanas Šatas, VšĮ VrM poilsio ir reabilitacijos centras „pušynas”

dr. rita ŠuLcaitė, LsMu

prof. dr. Vaidotas urbanaViČius, Vu

doc. dr. eglė VaranausKienė, LsMu

dr. džilda VeLiČKienė, LsMu

doc. dr. rasa VerKausKienė, LsMu

dr. žydrūnė VisocKienė, Vu

gyd. Lina zabuLienė, Vu

dr. birutė žiLaitienė, LsMu

Leidėjas UAB „Medicininės informacijos centras“ (MIC)

direktorė ingrida JanuŠKeViČienė

projektų vadovė Jolanta augutaViČienė (8 618) 0 16 40el. paštas: jolanta@medinfocentras.lt

Kalbos redaktorė aurelija gražina ruKŠaitė

Maketuotoja asta daMbraVaitė-raŠKeViČienė

redakcijos nuomonė nebūtinai sutampa su straipsnių autorių nuomone.

Šiame žurnale pateikta informacija skiriama Tik specialistams. už reklamos turinį ir kalbą redakcija neatsako.

Visos teisės saugomos. autorių teisės į šio leidinio formatą ir turinį priklauso uab „Mic“. Kopijuoti visą tekstą ar bet kurias jo dalis bet kuriuo būdu, negavus raštiško uab „Mic“ sutikimo, draudžiama.

spausdino uab „arX baltica“, Kaunas

Turinys

Redakcijos puslapis ............................................................... 2

endokRinologo tRibūnasvarbiausios cukrinio diabeto datos ....................................... 3

gydytojui pRaktikuinauji vaistai 2 tipo cukriniam diabetui gydyti:

inkretinų terapijos pasirinkimo galimybės ..................... 6

klinikinė pRaktikachirurginės skydliaukės ligos ..................................................... 9

Mokslo įRodyMainauji insulino glargino Lantus

saugumo tyrimai: Fda informuoja, kad Lantus nedidina rizikos susirgti vėžiu .....................14

intensyvi glikemijos kontrolė, pagrįsta Diaprel MR, grąžina inkstams normalią funkciją: nauji adVance tyrimo duomenys .................16

specialisto koMentaRas ....................................................15

pataRkite pacientuiatmintinė sergančiajam cukriniu diabetu ...........................20

klinikiniai tyRiMai pRaktikaiklinikinė glikemijos po valgio

kontrolės svarba .....................................................................22

FaRMakoteRapijadiabetinės neuropatijos skausmo sindromo

gydymas α lipo rūgšties preparatais: naujausi mokslo įrodymai ...................................................25

klinikinis atVejisklinikinio osteoporozės atvejo analizė:

rizikos veiksnių svarba .........................................................28

Mokslo naujienos .................................................................31

inFoRMacija apie pRepaRatĄMetforminas – kitaip ...................................................................32

sVeikataMitybos įtaka paprastiesiems spuogams ............................35

istoRijos puslapiaiendokrinologijos ištakos ir raida .............................................37

Medikų laisValaikis ...............................................................40

endokrinologas.lt 2011 m. Nr. 1�

Gerbiamas skaitytojau,

Prieš Jus – pirmasis Lietuvos endokrinologų draugijos periodi-nio žurnalo „ENDOKRINOLOGAS.lt“ numeris. Žurnalas skiria-mas medikų bendruomenei, pirmiausia – šeimos gydytojams. Ti-kimės, kad jis sudomins ir endokrinologus, internistus, chirurgus, neurologus, oftalmologus, kitų sričių gydytojus, taip pat gydytojus rezidentus, studentus medikus, bendrosios praktikos slaugytojas. Leidinys turėtų užpildyti naujausių endokrinologijos žinių spragas. Tai svarbu visų sričių gydytojų praktikai, nes endokrininių liaukų sistema labai sudėtinga ir bent vienos liaukos veiklos sutrikimas sutrikdo viso organizmo veiklą.

Žurnalo puslapiuose „Patarkite pacientui“ – daugumai priei-nama forma bandysime pateikti informaciją apie endokrinines liaukas, jų funkciją, išskiriamus hormonus, jų savybes, endokri-ninių liaukų ligas, jų eigą, ligų diagnostikos ir gydymo galimybes. Taip endokrinologijos žinios bus perteikiamos ir ligoniams, plačia-jai visuomenei.

Žurnale numatoma skelbti endokrinologijos mokslo naujie-nas, endokrininių ligų farmakoterapiją, pristatyti klinikines situa-cijas, publikuoti diagnostikos ir gydymo algoritmus, pateikti duo-menų iš endokrinologijos istorijos, informaciją apie planuojamas konferencijas, seminarus ir kitus renginius Lietuvoje bei užsienyje. Skaitytojus pasieks ir žinios iš svarbiausių renginių.

Tikimės, kad leidinys bus naudingas, praktiškas ir įdomus.

Vyriausiasis redaktoriusprof. Antanas Norkus

Redakcijos puslapis

Prof. A. Norkus

2011 m. Nr. 1 endokrinologas.lt �

Cukrinis diabetas, kaip visą organizmą nusiau-bianti mirtina liga, žinomas jau daugiau kaip 3000 m. Ir beveik visus tris tūkstančius metų buvo apra-šinėjamas tik 1 tipo cukrinis diabetas, nes žmonių gyvenimas buvo per daug vargingas ir trumpas, kad susidarytų prielaidos 2 tipo cukrino diabeto atsiradimui. Senovės gydytojai žinojo cukrinio diabeto simptomus, bet buvo bejėgiai gydyti šią li-gą. Graikas Aretaeus, gyvenęs I amžiuje, pirmasis pavartojo terminą diabetas („prateku“), nes ligą suprato kaip organizmo nesugebėjimą sulaikyti skysčių. Diabetą Aretaeus rekomendavo gydyti skysta avižine koše, žaliais svarainiais, datulėmis ir rožių aliejumi. Egzotiškos dietos buvo vieninte-lis būdas palengvinti ligonių būklę, pvz., net XVII amžiaus gydytojų mėgstamiausia cukrinio diabeto gydymo rekomendacija buvo dilgėlių žiedų, rau-donojo koralo miltelių, migdolų ir gyvačių mėsos želė dieta.

Pirmasis reikšmingą perversmą diagnozuo-jant cukrinį diabetą padarė XVII amžiaus Lon-dono gydytojas Thomas Willis. Jis nustatydavo, ar jo pacientai sirgo diabetu, ar ne, ragaudamas jų šlapimą. Diabetą, susietą su saldžiu pacientų šlapimu, Thomas Willis pavadino medaus prate-kėjimu (angl. Diabetes Mellitus). Thomas Willis padarė teisingą išvadą, kad saldus šlapimas at-spindi saldžiųjų medžiagų perteklių žmogaus organizme. Nuo to laiko prasidėjo paieškos, kaip sumažinti cukraus kiekį išskiriamame šlapime, t.y. ir kraujyje. Frederick Allen XX amžiaus pra-džioje sergančiuosius cukriniu diabetu pradėjo gydyti rekomenduodamas 450 kalorijų per dieną dietą. Pacientai badavo, tačiau tai ilgino jų gy-venimą.

Cukriniam diabetui gydyti buvo naudojamos tradicinės vaistažolės: mėlynės (Rubus fructicosus), ugniažolė (Chelidonium majus), dirvinis česnakas (Allium sativum), paprastoji rasakila (Alchemilla vulgaris), pakalnutės (Convallaria majalis), vaisti-nė dirvuolė (Agrimonia eupatoria), liucerna (Me-dicago sativa), kalendra (Coriandrum sativum), eukaliptas (Eucalyptus globulus), kadagio uogos (Juniperus communis) ir paprastasis saldymedis (Glycyrhizza glabra). XX amžiuje atlikti eksperi-

mentai su pelėmis, kurioms buvo dirbtinai sukel-tas diabetas, skiriant streptozotociną, nustatė, kad vaistinė dirvuolė, liucerna, kalendra, eukaliptas ir kadagio uogos gali sulėtinti cukrinio diabeto atsi-radimą.

Tai, kad atsakymas, kaip gydyti cukrinį diabe-tą, gali būti susijęs su kasa, padėjo atskleisti Oska-ras Minkovskis. Jis kartu su Jozefu fon Meringu 1889 m. eksperimentais įrodė, kad diabetas išsi-vysto dėl kasos pažeidimo.

1921 m. Ontaryje, Kanadoje, jaunas chirurgas Frederick Banting ir jo padėjėjas Charles Best, švirkšdami iš šunų kasos ištrauktu mišiniu, 70 dienų išlaikė diabetu sirgusį šunį. Netrukus jiems pavyko išgryninti kasos ekstraktą, kurio suleido mirštančiam diabetu sirgusiam berniukui Leonard Thompson. Per 24 valandas berniuko gyvybė bu-vo išgelbėta. Jau 1922 m. buvo pradėta pramoninė insulino gamyba. Tai pakeitė daugelio pasmerktų sergančiųjų cukriniu diabetu likimą ir labai pa-spartino diabetologijos raidą.

1930 m. sukurti nauji insulino gamybos meto-dai iš galvijų ir kiaulių kasos, o 1936 m. atrasta, kad cinkas pailgina insulino veikimo trukmę. Pailginto veikimo insulinas parduodamas nuo 1938 m., o il-go – nuo 1952 m.

1958 m. Frederick Sanger gavo Nobelio pre-miją už insulino pirminės struktūros nustatymą, o 1969 m. Dorothy Crowfoot Hodgkin gavo No-belio premiją už insulino tretinės struktūros nu-statymą. Šie atradimai paskatino genoinžinerinių žmogaus insulinų ir jų analogų kūrimą. Pirmąjį insulino analogą „Eli Lilly“ pristatė 1996 m. In-sulinas lispro labai nedaug skiriasi nuo žmogaus insulino, ir tas skirtumas leidžia organizmui jį greičiau pasisavinti, todėl jis veikia greičiau negu įprastas žmogaus insulinas. Pastaraisiais metais sukurti ir kiti greitai veikiantys insulino analogai (NovoRapid, Apidra) bei ilgai veikiantys žmogaus insulino analogai – insulinas detemir ir insulinas glarginas. Pastarieji sukurti siekiant patobulinti vidutinės veikimo trukmės žmogaus insulinus. Buvo modifikuotos vidutinio veikimo insulinų molekulės, todėl naujieji insulinų analogai veikia ilgiau, rečiau sukelia hipoglikemijas, lemia ma-

SVARBIAUSIOS CUKRINIO DIABETO DATOSDr. Rytas OstRauskasLietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, Endokrinologijos instituto Cukrinio diabeto laboratorija

Dr. r. ostrAuskAs

Endokrinologo tribūna

endokrinologas.lt 2011 m. Nr. 1�

žesnius veikimo pikus ir retesnius paros glikemi-jos svyravimus.

1961 m. Becton-Dickinson pristatė vienkarti-nio naudojimo švirkštą. Tai labai palengvino ser-gančiųjų cukriniu diabetu gyvenimą, nes atkrito visa stiklinių švirkštų ir daugkartinio naudojimo adatų sterilizavimo procedūra. Septintajame praė-jusio amžiaus dešimtmetyje atsiradusios gliukozės kiekio šlapime nustatymo juostelės tapo sergan-čiųjų diabetu savikontrolės programų sukūrimo stimulu. Dar didesnę įtaką savikontrolės raidai turėjo 1969 m. „Ames Diagnostics“ sukurta juos-telinė gliukozės kiekio kraujyje nustatymo sistema Ames Eyetone Meter. Instrumentas turėjo keturių colių galvanometrą, svėrė apie 1,4 kg ir kainavo 650 JAV dolerių.

Šiuolaikiniai gliukozės matuokliai yra lengvi ir sąlyginai pigūs.

1979 m. Derata išleido pirmą insulino švirkšti-mo sistemą be adatų Derma-Ject. Ji svėrė iki 0,5 kg. Ir kainavo 925 JAV dolerius. Staigus insulino su-švirkštimas gąsdindavo sergančiuosius diabetu, todėl šio tipo injektoriai, nepaisant vėlesnių pato-bulinimų, naudojami sąlyginai retai.

1979 m. buvo sukurtas automatinis insulino in-jektorius – insulino pompa, kuri pamėgdžioja nor-malų insulino išskyrimą. Jau po metų nuo išradi-mo griozdišką pirmosios insulino pompos aparatą pavyko sumažinti iki 0,5 kg svorio. Vėliau pagrin-dine insulino pompos problema tapo ne svoris, o veikimo trukmės ribotumas. Šiuolaikinės insulino pompos lengvos ir kompaktiškos.

Tais pačiais 1979 m. buvo išrastas glikozilin-to hemoglobino A1c nustatymo testas. Eritrocito, kuris nešioja hemoglobiną bei glikozilintą hemo-globiną A1c, vidutinis amžius – apie 120 dienų. Ši savybė leidžia sekti gliukozės kitimus per keturis mėnesius, t.y. ląstelės gyvenimo trukmę. Hemo-globinas prisijungia prie kraujo gliukozės. Kuo daugiau gliukozės būna kraujyje, tuo didesnis he-moglobino kiekis prisijungia prie gliukozės. Gli-kozilinto hemoglobino A1c matavimų standartai buvo įvertinti dešimties metų (nuo 1983 m. iki 1993 m.) Diabeto kontrolės ir komplikacijų įver-tinimo tyrimo metu (angl. Diabetes Control and Complications Trial, DCCT). Šio tyrimo išvadoje akcentuojama, kad sergantieji cukriniu diabetu, kurie sugebėjo išlaikyti artimą normai glikemi-ją bei glikozilintą hemoglobiną A1c, reikšmingai rečiau įgyja diabetinę retinopatiją, neuropatiją ir nefropatiją.

Dar 1935 m. Roger Hinsworth pastebi, kad cukrinį diabetą galima suskirstyti bent į du ti-pus – jautrų insulinui ir nejautrų. Tai skatino ieš-koti naujų cukrinio diabeto gydymo būdų.

Galega officialis (ožkos rūta) dar iki insulino at-

radimo buvo žinoma kaip cukrinio diabeto simp-tomus palengvinanti vaistažolė. Pirmieji bigua-nidiniai junginiai iš Galega officialis buvo išskirti 1920 m., tačiau dėl toksiškų savybių jų gamyba bu-vo nutraukta. Antrą kartą biguanidai nejautriam insulinui cukriniam diabetui gydyti buvo pasiūlyti 1950 m. Phenforminas buvo plačiai vartojamas, ta-čiau dėl mirtinų laktoacidozės atvejų jau 1975 m. buvo uždraustas JAV. Metforminas, pirmą kartą dar 1920 metais išskirtas iš Galega officialis, buvo pamirštas ir naujai atrastas Filipinuose 1950 m., kur buvo vartojamas kaip antibakterinis vaistas. 1957 m. Prancūzijoje buvo sukurta cukriniam dia-betui gydyti skirta metformino forma, pavadinta Glucophage. Tai vienintelis biguanidinis prepa-ratas, kuris Europoje išliko net tada, kai visų kitų biguanidinių preparatų gamyba buvo nutraukta. Šiuo metu beveik visose šalyse metforminas – vie-nintelis biguanidų klasės vaistas, patvirtintas 2 tipo CD gydyti. Kaip veikia metforminas, tiksliai nežinoma, tačiau jis slopina gliukozės išskyrimą iš kepenų, skatina jos panaudojimą periferiniuose audiniuose, ypač po valgio. Pasižymi antilipoidi-niu veikimu, dėl kurio galbūt mažėja laisvųjų rie-balų rūgščių plazmoje ir susidaro mažiau substrato gliukoneogenezei. Metforminas neskatina insulino gamybos, bet sustiprina insulino veikimą, maži-na jo koncentraciją. Jis teigiamai veikia endotelio funkciją, mažina kūno masę, pasižymi nestipriu poveikiu trigliceridams ir didelio tankio lipopro-teinų cholesteroliui.

Marcel Janbon su bendraautoriais 1942 m. pa-skelbė, kad gydymas sulfanilamidais gali sukelti hipoglikemiją. Tai sukėlė susidomėjimą ir 1952 m. Rytų Vokietijoje buvo pagaminti pirmieji sulfanil-šlapalo preparatai. Vakarų Europoje sulfanilšlapalo preparatai gaminami nuo 1956 m. Nuo 1957 m. jie buvo pripažinti daugelyje šalių. Šie preparatai jun-giasi prie kasos β ląstelių sulfanilšlapalo receptorių ir stimuliuoja insulino sekreciją.

α gliukozidazės inhibitoriai išrasti 1975 m. Jie enterocitų paviršiuje konkuruoja su angliavan-denių hidrolizėje dalyvaujančiais fermentais, su-trikdo oligosacharidų virtimą monosacharidais ir sulėtina angliavandenių rezorbciją iš virški-namojo trakto. Šiuo metu α gliukozidazės inhi-bitoriai labiau rekomenduojami metaboliniam sindromui gydyti ir 2 tipo cukrinio diabeto pro-filaktikai.

Meglitinidus 1983 m. išrado Karl Thomae. Jie veikia pirmos fazės insulino išsiskyrimą, todėl ma-žina hipoglikemiją po valgio.

Paskutiniajame XX amžiaus dešimtmetyje iš-rasti tiazolidindionai yra branduolių receptorių (peroksisomos proliferatorių aktyvinamų g re-ceptorių) farmakologiniai dariniai. Aktyvintasis

Endokrinologo tribūna

2011 m. Nr. 1 endokrinologas.lt �

receptorius prisijungia prie DNR grandinės ir pa-keičia genų eilės, kuri reguliuoja angliavandenių ir lipidų apykaitą, transkripciją. Gerina insulino sti-muliuotos gliukozės sunaudojimą skeleto raume-nyse. Šie vaistai pirmą kartą pradėti tiekti į rinką 2001 m.

Inkretinus dar 1902 m., tyrinėdami žarnų gleivinę, atrado Bayliss ir Starling. 1932 m. La Barre šiuos hormonus pavadino inkretinais ir jų ekstraktą rekomendavo cukriniam diabetui gydy-ti, tačiau tam prieštaravo 1939–1940 m. paskelbti Leow ir bendraaut. darbai, todėl inkretinai ilgą laiką buvo pamiršti. Tik 1970 m. J.C. Brown iš žarnų gleivinės izoliavo „į gliukagoną panašų bal-tymą“ (angl. glucagon-like peptide, GIP). 1973 m. Brown ir Dupre GIP įrodė, kad GIP stimuliuoja insulino sekreciją, ir pavadino jį nuo gliukozės priklausomu insulinotropiniu baltymu. Jo struk-tūrą 1982 m. ištyrė Lundas su bendraautoriais, o G. Bell 1983 m. izoliavo už GIP išskyrimą atsa-kingus genus. Vaistinė inkretino forma (eksena-tidas) buvo užregistruota 2005 m., o 2009 m. už-registruotas liraglutidas. Inkretinai – tai žarnyno gleivinės ląstelių sintetinami hormonai, skatinan-tys insulino sekreciją kasoje pavalgius. Fiziologi-nis inkretinų sintezės stimuliatorius yra maistas, patenkantis į žarnyną, ir kraujo gliukozė. Inkreti-nų sužadintas insulinas sudaro apie 60 proc. viso insulino, išsiskiriančio valgymo ciklo metu. Tai rodo, kad inkretinai natūraliai stimuliuoja insu-lino sintezę ir išsiskyrimą. Taigi valgant į kraują patekusi gliukozė per inkretinus skatina insuli-no sekreciją. Šiame procese dalyvauja fermento dipeptidilo peptidazės 4 (DDP-4) inhibitorius. Pirmoji vaistinė DDP-4 inhibitoriaus forma užre-gistruota 2006 m. DDP-4 yra hidrolizės fermen-tas, kuris suardo ir inaktyvuoja inkretinus ir taip reguliuoja jų kiekį ir insulino atsaką į glikemiją. Daugėjant gliukozės, aktyvėja insulino gamyba, o mažėja gliukagono, ir atvirkščiai. Taip palaiko-mas nuo gliukozės priklausomas insulino sekre-cijos ciklas, lemiantis subalansuotą fiziologinę gliukozės apykaitą.

Amilino analogai, skirti 1 tipo cukriniam dia-betui gydyti, užregistruoti 2007 m. Hormonas amilinas buvo atrastas 1987 m., tiriant sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu kasos β ląstelę. Amilinas veikia kaip insulino sinergistinis partneris: mažina apetitą, lėtina maisto medžiagų patekimą iš virš-kinamosios sistemos į kraują, slopina gliukagono sekreciją ir slopina suaktyvintą insulinu glikogeno sintezę raumenyse.

Šiuolaikinė medicina dar laukia naujų vaistų cukriniam diabetui gydyti. Japonų ir kinų tradi-cinėje medicinoje naudojamas ant medžių augan-tis grybas Grifola frondosa. 1980 m. iš šių grybų

išskirtas besijungiantis su baltymais netradicinis polisacharidas β gliukanas. 2002 m. nustatyta, kad šiame grybe yra medžiagų, kurios veikia kaip α gliukozidazės inhibitoriai. Šie atradimai paskati-no atidžiau ištirti ir kitas grybų rūšis. Jau žinoma, kad glikemiją mažinantį poveikį turi dar keturios Japonijoje augančių grybų rūšys.

2003 m. Pakistane atlikto tyrimo duomenimis, 1–6 g per dieną suvartoto kininio cinamono (Cin-namomum aromaticum) mažina glikemiją, mažo tankio ir bendrąjį cholesterolį ir trigliceridus. 2006 m. pranešta apie vandenyje tirpstančią hipoglike-minę medžiagą A tipo polimerinį polifenolį, išskir-tą iš kininio cinamono.

1990–2000 m. publikuoti keli straipsniai apie Brazilijoje augantį egzotišką augalą Myrcia spha-erocarpa, kurio šaknimis džiunglėse gyvenančios indėnų gentys gydo 2 tipo cukrinį diabetą. Kol kas pavyko išskirti kelis gliukozidus, kurie slopina al-dozės reduktazę ir α gliukozidazę.

Beveik kiekvienoje šalyje buvo atlikta daugybė bandymų sergantiesiems cukriniu diabetu perso-dinti donorų ir kiaulių embrionų kasos ląsteles, todėl neįmanoma atsekti, kas, kada ir kur atliko pirmąjį, deja, nesėkmingą bandymą. Šiuo metu ka-sos ląstelių grupes prieš persodinimą bandoma ap-vilkti atspariomis antikūnams membranomis. Ap-skaičiuota, kad 1 tipo cukrinį diabetą būtų galima visiškai išgydyti, jei pavyktų sėkmingai persodinti bent 700 000 kasos β ląstelių.

Pirmas visos kasos persodinimas atliktas 1966 m. Šiuo metu vienuolikoje JAV, Švedijos ir Nor-vegijos centrų kasmet atliekama per 1000 kasos transplantacijų. Teigiama, kad 85 proc. šių opera-cijų yra vertintinos kaip sėkmingos, nes sumažino pacientų priklausomybę nuo insulino.

Dar 1940 m. J.R. Murlin su keturiais bendra-autoriais aprašė pirmuosius bandymus sukurti peroraliniu būdu vartojamą insuliną. Nuo to laiko neprarandama vilties sukurti medžiagų, su kurio-mis susijungęs insulinas galėtų įveikti virškinamo-jo trakto barjerus ir patekti į kraują. Yra sėkmingų pavyzdžių, kai pavyksta sukurti nosies purškalą ir tabletes, kuriais į organizmą galima įterpti nesudė-tingus baltymus. Pvz., 9 aminorūgščių sintetiniai vazopresino nosies purškalai ir tabletės sėkmingai kompensuoja necukrinį diabetą. Insulinas sudary-tas iš 57 aminorūgščių ir yra veiklus daug didesnė-mis koncentracijomis nei vazopresinas, todėl ban-dymai sukurti insulino nosies purškalus ar tabletes tęsiasi.

***Nors diabeto istorijai jau daugiau nei 3000 me-

tų, daugiausia svarbių datų apima nevisą šimtą me-tų. Gal greitai minėsime datą, kai cukrinis diabetas taps išgydoma liga?

Endokrinologo tribūna

endokrinologas.lt 2011 m. Nr. 1�

Pagal ADA/EASD 2 tipo cukrinio diabeto gydy-mo rekomendacijas, paremtas naujausiais mokslo įrodymais bei pažangiausia klinikine patirtimi, pri-oritetiniai CD gydymo tikslai:

• Maksimaliai sumažinti hipoglikemijos riziką ir jos laipsnį.

• Maksimaliai sumažinti svorio prieaugio riziką ir reikšmingumą.

• Įtraukti visas FDA patvirtintas vaistų klases glikemijai kontroliuoti, įskaitant inkretinus ir TZD.

• Parinkti terapiją, atsižvelgiant į HbA1c reikš-mes, vadovaujantis dokumentuotu HcA1c mažinimo potencialu.

• Parenkant terapiją, atsižvelgti į poveikį gliuko-zės kiekiui prieš valgį ir po jo.

• Įvertinti bendrą parinktos terapijos kainą (įskaitant tiesioginę vaisto kainą, gliukozės stebė-senos poreikį, hipoglikemijos epizodus, su vaistais susijusias nepageidaujamas reakcijas ir diabeto su-keltų komplikacijų gydymo kaštus.

Nuo 2010 m. rugsėjo 11 d. Lietuvoje į praktiką įdiegti nauji 2 tipo CD gydyti skirti preparatai. En-dokrinologai turi jau 6 mėnesių gydymo šiais me-dikamentais patirtį. Tačiau vis dar iškyla klausimų. Šios teorinės apžvalgos mokslo įrodymai padės at-sakyti į iškylančius esminius praktinius klausimus apie skirtingų terapijos būdų pritaikymo galimybes.

Fiziologiškas inkretinų veikimo mechanizmas

Inkretinai yra endogeninės sistemos, reguliuojan-čios fiziologinę gliukozės homeostazę, dalis. Inkreti-nus, tarp jų ir į gliukagoną panašų peptidą-1 (GLP-1) bei nuo gliukozės priklausomą insulinotropinį poli-

peptidą (GIP), visą dieną išskiria žarnynas, jų kiekis di-dėja kaip atsakas į maistą. Kai gliukozės koncentracija kraujyje yra padidėjusi, GLP-1 ir GIP skatina insulino gamybą ir išskyrimą iš kasos β ląstelių. Be to, GLP-1 sumažina gliukagono sekreciją iš kasos α ląstelių. Su-mažėjusi gliukagono koncentracija ir padidėjęs insuli-no kiekis kartu sumažina gliukozės gamybą kepenyse, todėl sumažėja gliukozės koncentracija kraujyje.

GLP-1 nesumažina normalaus gliukagono atsa-ko į hipoglikemiją. GLP-1 receptorių agonistai (pre-paratas eksenatidas) prisijungia prie kasos β ląstelė-se esančių GLP-1 receptorių ir skatina nuo gliukozės priklausomą insulino išsiskyrimą, slopina gliukago-no išsiskyrimą, lėtina skrandžio motoriką.

GLP-1 ir GIP aktyvumą riboja fermentas di-peptidilpeptidazė-4 DPP-4, kuris inkretinus padaro neveiklius. DPP-4 inhibitoriai (preparatas sitaglip-tinas) apsaugo inkretinus nuo fermento DPP-4 po-veikio, taip padidindamas plazmoje aktyvių GLP-1 ir GIP koncentracijas.

2 tipo CD sergantiems pacientams, kuriems yra hiperglikemija, šie insulino ir gliukagono kiekių po-kyčiai sumažina HbA1c ir gliukozės koncentraciją nevalgius ir po valgio. GLP-1 receptorių agonistų ir DPP-4 inhibitorių vartojimo poveikis natūraliems organizmo inkretinams, nuo gliukozės priklauso-mai insulino sintezei ir išskyrimui, gliukagono sin-tezei, baziniam ir postprandinės gliukozės kiekiui nurodytas pav. Sitagliptino ir eksenatido charakte-ristikų palyginimas – 1 lentelėje.

kas žinoma apie inkretinų poveikį pirmos Fazės insulino atsakui?

Pirmos insulino fazės metu insulinas staiga (per

NAUjI VAISTAI 2 tipo cukriniam DIABETUI gyDyTI: inkretinų terapijos pasirinkimo galimybės

Amerikos diabeto asociacijos (ADA) ir Europos diabeto asociacijos (EASD) duomenimis, 2 tipo cukrinis diabetas (CD) beveik 60 proc. atvejų blogai kontroliuojamas arba nekontroliuojamas. Gydymo nesėkmės priklauso nuo daugelio veiksnių: iš dalies tai susiję su nepakankamu gydymo nurodymų laikymusi, dau-giausia dėl svorio didėjimo ir hipoglikemijų baimės. Yra nemažai ir kitų veiksnių: gydymo veiksmingumas ir mikro- bei makrokraujagyslinių komplikacijų išvengimas – išlieka prioritetu gydytojui. Taigi itin svarbu mažinti glikozilinto hemoglobino (HbA1c) kiekį: jį sumažinus 1 proc., įvairių CD komplikacijų tikimybė su-mažėja net 21 proc. (UKPDS tyrimo duomenys). Visapusiškas CD gydymo gerinimas atsispindi ir 2009 m. patvirtintų bendrojo ADA/EASD 2 tipo cukrinio diabeto gydymo rekomendacijų prioritetiniuose tiksluose. Nauji vaistai gydytojo praktikai – svarbi šių tikslų įgyvendinimo dalis.

Mokslininkai nuolat ieško vis naujų būdų ir medikamentų, kurie leistų pasiekti geresnę glikemijos kontrolę kuo fiziologiškesniais metodais.

Gydytojui pRaktikui

2011 m. Nr. 1 endokrinologas.lt �

turi patvirtintą indikaciją skirti jo su insulinu, kartu ar be metformino. Klinikinių tyrimų duomenimis, monoterapija sitagliptinu pasiekiamas vienodas HbA1c sumažėjimas tiek ligos pradžioje, tiek ilgėjant ligos trukmei. Todėl sitagliptinas gali būti skiriamas tiek ankstyvoje, tiek ir vėlyvosiose diabeto stadijose.

terapijos pasirinkimo kriterijai: paciento požiūris

Bendradarbiavimas su pacientu, gydymo režimo mokymas, paskirtas gydymas, atitinkantis paciento gyvenimo būdą, profesinius ypatumus, – neabejoti-nai reikšmingai prisideda prie glikemijos kontrolės tikslų įgyvendinimo. Vaisto forma (geriamoji ir injek-

1 lentelė. Palyginamoji sitagliptino ir eksenatido charakteristikasitagliptinas Eksenatidas

Vaisto vartojimo būdas ir dozavimas 100 mg/p. vartojamas peroraliai (jei GFG ≥50 ml/min.)Galima vartoti, neatsižvelgiant į mitybą

Nerekomenduojamas esant vidutiniam ar sunkiam IFN

5 µg 2 k/p. poodinė injekcija (leidžiamas į šlaunį, pilvo sritį ar žastą). Jei po 1 mėn. nepasiekiama glikemijos kontrolė, dozė gali būti didinama iki 10 µg 2 k./p.Vartojamas bet kuriuo metu, likus 60 min. iki pusryčių ar vakarienės (arba 60 min. iki dviejų pagrindi-nių dienos valgymų, tarp kurių turi būti ne trumpesnė kaip 6 val. pertrauka). Eksenatidas negali būti švirkščiamas po valgio. Praleidus vaisto injekciją, suleisti atėjus kitos dozės vartojimo laikuiDozės koreguoti nereikia, jei pacientui nustatytas I0 (lengvas) IFN. Atsargiai didinti dozę nuo 5 iki 10 µg 2 k./p. esant vidutiniam IFN (GFG 30–50 ml/min.). Nerekomenduojamas esant sunkiam IFN (GFG <30 ml/min.) ar dializuojamiems pacientams

Poveikis inkretinams ↑ GLP-1↑ GIP

Tai inkretinų mimetikas, kuris aktyvuoja GLP-1 receptorius, tačiau nedidina organizmo GLP-1 ir GIP

Poveikis nuo gliukozės priklausomai insulino sintezei ir išskyrimui

↑ ↑

Poveikis gliukagono sintezei ↓ ↓Glikemija nevalgiusGlikemija po valgio

↓↓

↓↓

Dozės titravimas NereikalingasVisada vartojama 100 mg 1 kartą per parą

Gydymo pradžioje kai kuriems pacientams rekomenduojamas dozės didinimas

Santrumpos: GLP-1 – į gliukagoną panašus peptidas-1; GIP – nuo gliukozės priklausomas insulinotropinis polipeptidas; IFN – inkstų funkcijos nepakankamumas

Pav. Inkretinų ir DPP-4 inhibitorių veikimo mechanizmas

Inkretinai, GLP-1 ir GIP

stimuliuojamas insulino

išskyrimas

slopinamas gliukagono išskyrimas

mažėja gliukozės kiekis

kraujyje

DPP-4 fermentas inaktyvina GLP-1 ir GIP

DPP-4 inhibitorius (sitagliptinas) blokuoja DPP-4, taip padidindamas aktyvių inkretinų GLP-1 ir GIP kiekius bei

fiziologiniu būdu mažina gliukozės kiekį

10 min. nuo staigaus gliukozės kiekio padidėjimo kraujyje) išskiriamas į kraujo tėkmę iš β kasos ląste-lių. Sergant CD būna nepakankamas pirmos insuli-no fazės atsakas.

Kol kas nėra atlikta klinikinių tyrimų, kurie tie-siogiai parodytų sitagliptino poveikį pirmos fazės insulino atsakui. Tačiau yra tirtas sitagliptino po-veikis insulino atsakui po gliukozės tolerancijos mė-ginio (GTM). Atlikto tyrimo metu vertinta vienos sitagliptino dozės (25 ar 200 mg) ir placebo įtaka insulino kiekiui kraujyje po GTM, kuris buvo atlie-kamas praėjus 2 val. po preparatų suvartojimo. Tyri-mas atliktas su pacientais, sergančiais 2 tipo CD. Abi sitagliptino dozės, palyginti su placebu, statistiškai reikšmingiau (p≤0,001) padidino insulino koncen-traciją kraujyje po GTM.

Klinikinio eksenatido tyrimo metu pastebėtas pirmos insulino fazės sekrecijos atkūrimas ir geres-nis antros insulino fazės atsakas į intraveniniu būdu skirtą gliukozę.

indikacijų gydymui inkretinais ypatumai

Šie nauji preparatai gali būti vartojami, jei 2 ti-po CD gydymas metforminu kontraindikuotinas ar netoleruojamas (monoterapija sitagliptinu) ar kai glikemijos kontrolei pasiekti reikia derinti keletą geriamųjų preparatų. Sitagliptinas ir eksenatidas turi patvirtintas indikacijas skirti jų su metforminu, sulfonilkarbamidais, tiazolidindionais, metformino ir sulfonilkarbamido deriniu, metformino ir tiazo-lidindiono deriniu.

Lietuvoje DPP-4 inhibitoriai nekompensuojami iš PSDF lėšų skiriant su insulinu ir tiazolidindionais; inkretinų mimetikai (GLP-1 agonistai) su insulinu.

Sitagliptinas, vienintelis tarp inkretinų (įskaitant eksenatidą, liraglutidą, saksagliptiną, vildagliptiną)

Gydytojui pRaktikui

endokrinologas.lt 2011 m. Nr. 1�

cijomis), dozavimo dažnis ir pan. neretai nulemia tai, kaip noriai pacientas vykdys specialisto nurodymus, kaip nauja terapija „įsilies“ į paciento gyvenimą. 2010 m. pabaigoje žurnale „Patient Preference and Adhe-rence“ publikuotas didelės apimties daugiacentris tyrimas (įtraukta daugiau kaip 3,5 tūkstančio pacien-tų), kurio tikslas apklausiant pacientus buvo išsiaiš-kinti, kokiam vaisto skyrimo būdui (injekuojamajam ar geriamajam) jie teikia pirmenybę ir kodėl. Pacien-tų apklausa vykdyta JAV bei keliose Europos valsty-bėse. Šiame tyrime pacientų buvo prašoma pasirinkti vaistą pagal jam būdingas savybes (2 lentelė).

Išanalizavus rezultatus, konstatuota, kad daugu-ma pacientų (net iki 84,4 proc.) rinktųsi geriamąjį preparatą (sitagliptiną) dėl patogesnio jo vartojimo būdo. Nors, pasirenkant GLP-1 analogą, buvo nuro-domas galimas individualus didesnis poveikis glike-mijos mažinimui, vis dėlto pacientai daugiau dėme-sio skyrė vaisto vartojimo būdui. Išsamūs pacientų teikiami prioritetai pateikti 3 lentelėje.

Šiame tyrime paprastesnis vartojimo būdas pa-ilgino preparato vartojimo laiką, o tai leido pasiekti geresnę glikemijos kontrolę ir paveikti tolesnę ligos eigą ir pasekmes.

terapijos pasirinkimo kriterijai: gydytojo uždaviniai

Atsižvelgiant ir į paciento poreikius, specialis-tams tenka įvertinti ir kitus aspektus, sprendžiant, kokį gydymą skirti.

ADA/EASD gairės neabejotinai pabrėžia porei-kį įvertinti prieinamų medikamentų efektyvumo ir saugumo balansą.

Lietuvoje atsiradus galimybei skirti inkretinų te-rapiją, kompensuojant iš PSDF lėšų, taip pat neretai diskutuojama sitagliptino ir eksenatido efektyvumo tema, įvertinant tai, kad sitagliptinas užtikrina ir palaiko įprastines aktyvių inkretinų GLP-1 ir GIP,

natūraliai išskiriamų po valgio žarnyne, koncentra-cijas, o eksenatidas užtikrina inkretino GLP-1 far-makologinio analogo koncentraciją po injekcijos.

2010 metais žurnale „Pharmacology“ publikuota 2000–2009 m. atliktų 38 atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamų tyrimų metaanalizė, kuria siekta įver-tinti įvairių inkretinų terapijos poveikį HbA1c pokyčiui ir kitus vaistų veikimo nulemtus ypatumus (palyginti hipoglikemijų dažnį, poveikį svorio dinamikai) [1]. Šia metaanalize nustatyta kai kurių GLP-1 analogų ir DPP-4 inhibitorių gydymo rezultatų skirtumų. Lygin-ta GLP-1 analogų (eksenatido, liraglutido) ir DPP-4 inhibitorių (sitagliptino, vildagliptino) ir placebo po-veikis glikemijos kontrolei. Nagrinėta HbA1c ir svorio pokyčiai bei hipoglikemijų epizodų dažnumas.

Sitagliptinas sumažino HbA1c 0,79 proc. 20–30 savaičių laikotarpiu, eksenatidas – 0,75 proc. per 4–30 sav. Vildagliptinas HbA1c sumažino 0,67 proc. 12–52 sav. laikotarpiu.

Statistiškai reikšmingas svorio sumažėjimas pa-stebėtas eksenatido ir liraglutido grupėse, palyginti su placebu. Tačiau, vartojant GLP-1 analogus, gana dažnai pasitaiko virškinamosios sistemos sutrikimų (pykinimo, vėmimo ar viduriavimo epizodų). Ty-rimų duomenimis, per 6 mėnesius svoris sumažėja 2–3 kg. Manoma, kad svorio mažėjimą iš dalies gali lemti ir sukeliami virškinimo sutrikimai. Hipoglike-mijų epizodų pasitaikė vienodai retai tiek sitaglipti-ną, tiek eksenatidą vartojusių pacientų grupėse.

***Baigiamosiose ADA/EASD 2 tipo cukrinio di-

abeto gydymo rekomendacijų nuostatose teigiama: akcentuojant saugumą ir efektyvumą, siekiant HbA1c 6,5 proc., planuojama, kad inkretinų klasės vaistai bus skiriami vis anksčiau ir dažniau. DPP-4 inhibitoriai vadinami svarbiu CD gydymo arsenalo komponentu. Naujų medikamentų įvairovė leidžia parinkti indivi-dualų gydymą kiekvienam pacientui. Atsižvelgiant į paciento poreikius, taip pat į mokslo įrodymus, tei-kiančius gydytojui informacijos, galima užtikrinti ilgalaikį ir nepertraukiamą vaistų vartojimą ir gerą glikemijos kontrolę. Nauji medikamentai efektyviai fiziologiškai reguliuoja hiperglikemiją, gerai toleruo-jami, kelia itin mažą hipoglikemijų riziką. Skirtumai tarp šių naujųjų preparatų klasės atstovų leidžia pasi-rinkti, teikiant prioritetus atskiroms jų savybėms.

Parengė Miglė Francaitė-Daugėlienė Literatūra:1. Fakhoury W.K.H., LeReun C., Wright D. A Meta-Analysis of Placebo-Con-

trolled Clinical Trials Assessing the Efficacy and Safety of Incretin-Based Medications in Patients with Type 2 Diabetes // Pharmacology. – 2010, 86, p. 44–57 (DOI: 10.1159/000314690).

2. DiBonaventura M. daC., Wagner J.-S., Girman C. J. et al. Multinational Inter-net-based survey of patient preference for newer oral or injectable Type 2 dia-betes medication // Patient Preference and Adherence. – 2010, 4, p. 397–406.

3. http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/000722/human_med_000865.jsp&murl=menus/medicines/medi-cines.jsp&jsenabled=true

4. http://www.ema.europa.eu/docs/lt_LT/document_library/EPAR_Product_Information/human/000722/WC500039054.pdf

5. Williams-Herman et al. Safety and tolerability of sitagliptin in clinical stud-ies: a pooled analysis of data from 10,246 patients with type 2 diabetes // BMC Endocrine Disorders. – 2010, 10, p. 7.

(Visas literatūros sąrašas – redakcijoje)

2 lentelė. tiriamų vaistų savybių įvertinimas teikiant prioritetą. Pacientų apklausa [2]sitagliptino profilis Liraglutido profilis

Vartojimo būdas Geriamasis preparatas 1 k./p. Injekuojamasis preparatas 1 k./p.Gliukozės kontrolė Jei glikemija siekia 10,1 mmol/l, tikimasi,

kad gydymo metu glikemija bus 9,1 mmol/lJei glikemija siekia 10,1 mmol/l, tikimasi, kad gydymo metu glikemija bus 8,5 mmol/l

Šalutinis poveikis Nedidelė hipoglikemijos rizika Pykinimas, vėmimas, viduriavimas – minėti nusiskundimai sumažėja po 1 mėn.Nedidelė hipoglikemijos rizika

Kitas poveikis Svoris: nekintaAKS: nekinta

Svoris sumažėja 2–3 kgSistolinis AKS sumažėja 2–3 mmHg

3 lentelė. Pacientų teikiami prioritetai, atsižvelgiant į vaisto vartojimo formos ypatumus [2]Geriamasis (sitagliptinas) Injekuojamasis (liraglutidas)

Pacientų pasirinkimas: Gydymo pradžioje

Gydymo metu

Gydymo pradžioje

Gydymo metu

Geriamasis ar injekuojamasis preparatas 81,9 proc. 84,4 proc. 18,1 proc. 15,6 proc.Kurį vaistą rinktųsi, jei vėliau galėtų savo apsisprendimą pakeisti

82,8 proc. 85,0 proc. 17,2 proc. 15,0 proc.

Kurį preparatą pacientai sutiktų vartoti ilgiau 83,4 proc. 86,5 proc. 16,6 proc. 13,5 proc.

CD sergantiems pacientams yra sutrikusi tiek pirmoji, tiek antroji insulino fazės. Prediabetinių būklių metu stebimas tik pirmos insulino fazės sekrecijos defektas, todėl dabar pradėta analizuoti inkretinų terapijos galimybės ir prediabetinių būklių atveju.

Gydytojui pRaktikui

2011 m. Nr. 1 endokrinologas.lt �

klinikinė praktika

toksinė diFuzinė struma

Toksinė difuzinė struma vadinama Greivso (mb. Graves) arba Basedovo (mb. Basedow) liga. Hiperti-rozės kliniką 1835 m. išsamiai aprašė anglų gydytojas Robertas Jamesas Gravesas, o klasikinę simptomati-ką ir difuzinei tirotoksinei strumai būdingą triadą (struma, tachikardija, išverstakumas) 1840 m. aprašė vokiečių gydytojas Karlas Adolphas von Basedowas.

Greivso ligai būdingas skydliaukės hormonų perteklius ir difuzinė padidėjusi skydliaukė. Daž-niau serga 20–50 metų moterys.

EpidemiologijaJungtinėje Karalystėje šia liga serga 1 iš 1000 vy-

resnių nei 20 metų moterų. Greivso liga dažniausia tirotoksikozės priežastis žmonėms, jaunesniems nei 40 metų (dažnis 60–80 proc.).

EtiologijaPadidėjusios skydliaukės hormonų sintezės ir

sekrecijos priežastis nėra visiškai aiški. Dabar po-puliari autoimuninė hipertirozės raidos teorija, nes sergančiųjų kraujyje randama skydliaukės epitelinių ląstelių membranos tirotropino receptorių autoanti-kūnų. Ligą gali paskatinti psichikos trauma, stresas. Turi įtakos lytinių liaukų funkcinė būsena (dažniau sergama lytinio brendimo, nėštumo ir menopauzės laikotarpiu), genetiniai veiksniai (Greivso liga serga šeimos).

KlinikaGreivso ligos pagrindinių požymių triada:1. Strumą sukelia folikulų epitelio proliferacijos

ir limfocitų infiltracijos tarp jų. Visa skydliaukė di-fuziškai padidėjusi, neskausminga, čiuopiant elas-tinga, lygaus paviršiaus.

2. Tachikardiją sukelia tiroidiniai hormonai, aktyvindami simpatinę nervų sistemą. Tachikardija dažniausiai sinusinė (120 k./min. ir daugiau), nors dažnai pasireiškia (15–20 proc. pacientų) disritmi-

jų – skilvelių ar prieširdžių ekstrasistolių, prieširdžių virpėjimo ir kt.

3. Išverstakumas (exophtalmus) kyla už akies obuolio kaupiantis imuniniams kompleksams ir limfocitams. Pasireiškia 80 proc. pacientų, yra abie-jų pusių.

Žinoma apie 20 specifinių toksinio išverstaku-mo simptomų. Svarbiausi ir dažniausiai pasitaikan-tys klinikinėje praktikoje yra šie:

•Graefe's simptomas – kai žvilgsnis nukreipia-mas žemyn, viršutinis vokas atsilieka, tarp jo ir rai-nelės pasirodo balta skleros juostelė;

•Kocherio simptomas – žvilgsnis nukreipiamas aukštyn, balta skleros juostelė matyti apačioje, nes viršutinis vokas juda greičiau už akies obuolį;

•Stellwago simptomas – retas mirkčiojimas;•Dalrymple'o–Basedowo simptomas – išsiplėtęs

vokų plyšys, virš rainelės ir po ja matyti skleros juos-telės;

•Moebiuso simptomas – fiksuojant žvilgsnį į ar-timą daiktą, abi akys negali ilgiau išlaikyti tos pačios padėties, viena jų greitai grįžta į lateralinę pusę.

Kiti simptomai, pasireiškiantys sergant tirotok-sikoze, aprašyti lentelėje.

Sergant Greivso liga, greitėja medžiagų apykaita, atsiranda hipertermija, hiperglikemija. Ligai įsise-nėjus, pasireiškia raumenų atrofija, ypač pečių lan-ko raumenų. Oda yra šilta ir drėgna. Pacientas gali ašaroti, jam dvejinasi akyse. Dažnai sutrinka virški-namojo kanalo veikla, mėnesinių ciklas, pasireiškia sąnarių skausmai. Sistolinis kraujospūdis kyla, dia-stolinis – krinta.

chirurginės skydliaukės ligossandra Motiejūnaitė, Vilija Danylaitė, Lietuvos sveikatos mokslų universitetas (LSMU)Dr. Virgilijus kRasauskas, LSMU Chirurgijos klinika

Skydliaukė (lot. glandula thyroidea) – tai priekinės kaklo dalies endokrininė liauka. Skydliaukė gamina hormoną tiroksiną, kuris svarbus organizmo metabolizmui. Kai šio hormono gaminama mažai, susergama miksedema. Tiroksinas skatina energetinius procesus organizme, be to, reguliuoja kūno augimo procesą. Kalcitoninas mažina kalcio ir fosforo kiekį kraujyje, slopindamas šių medžiagų išsiskyrimo procesą iš kau-lų, kur jos kaupiamos. Šio straipsnio tikslas – pristatyti dažniausiai pasitaikančias skydliaukės ligas: tirotoksinę difuzinę strumą, toksinę adenomą, daugiamazgį gūžį ir skydliaukės vėžį.

Lentelė. toksinės difuzinės strumos klinikiniai simptomaiSimptomai

NervingumasGreitas išsekimasHiperkinezėDiarėjaGausus prakaitavimas

Karščio netoleravimasPadidėjęs apetitasGūžysTachikardijaSvorio kritimas

TremorasPrieširdžių virpėjimasRaumenų silpnumasĮdėmus žvilgsnis

endokrinologas.lt 2011 m. Nr. 1�0

klinikinė praktika

Staiga paūmėję tirotoksikozės simptomai gali sukelti tirotoksinę krizę: staigų kūno temperatūros pakilimą, karščiavimą, prakaitavimą, pykinimą, vė-mimą, tachikardiją, sujaudinimą, pereinantį į stupo-rą, komą ir kolapsą.

Diagnostika1. Hormonų tyrimas. Skydliaukės funkcija verti-

nama pagal tirotropinio hormono (TTH) ir laisvo tiroksino (FT4) koncentraciją kraujo serume. Lais-vo tiroksino kiekio padidėjimas ir tirotropino sumažėjimas yra padidėjusios skydliaukės funk-cijos (hipertirozės) žymuo. TTH norma suaugu-siems: 0,4–4,0 mU/l. FT4 norma – 0,8–1,9 ng/dL. TTH kiekis kraujo serume yra jautriausias tyrimas hipertirozei nustatyti.

2. Tyrimas ultragarsu svarbus norint išsiaiškinti, ar nėra skydliaukės mazgų.

3. Radioaktyvaus jodo 131 (131 I) ar technecio (99mTc) sankaupa skydliaukėje nustatoma išgėrus dozę radioaktyvaus jodo ar technecio po 2,6 ir 24 val. Normaliai jų susikaupia skydliaukėje per 2 val. – iki 20 proc., per 6 val. – iki 35 proc., per 24 val. – iki 50 proc. Sergant Greivso liga, radioaktyvus jodas kaupiasi labai greitai – maksimumas pasiekiamas per pirmas 3–6 val. ir 40 proc. ar daugiau peršoka normalius rodiklius.

4. Skydliaukės aspiracinė biopsija atliekama, jei diagnozė neaiški, atskiriant Greivso ligą nuo lėtinio autoimuninio tiroidito.

GydymasDifuzinė toksinė struma gydoma 3 būdais: vais-

tais, spinduline terapija, operacija.Medikamentinis gydymas. Greivso liga gydoma

tirostatikais, kurių poveikis pasireiškia po 3–4 savai-čių. Skiriama tiamazolio (metizolio, tirozolio), 10 mg 3 k./d., ar propiltiouracilio, 100 mg 3 k./d. Pasie-kus eutirozę, vaistų dozė palaipsniui mažinama iki palaikomosios – 5–10 mg/d. Gydymo trukmė gali būti 1–2 metai.

Net jei yra aiškių chirurginės intervencijos indi-kacijų (didelė struma, kompresinis sindromas, krū-tinės vidaus struma ir pan.), gydymas vaistais būti-nas, nes tai – paruošiamasis operacijos etapas.

Terapinį poveikį galima pasiekti skiriant spin-dulinį gydymą radioaktyviu jodu (131 I). Gydymas pagrįstas skydliaukės jautrumu jodui, jis kaupiasi liaukoje ir sunaikina tiroidines ląsteles.

Operacija siekiama pašalinti tokį skydliaukės audinio kiekį, kad tirotoksikozė būtų nuslopinta ir po operacijos nepasireikštų hipotirozė. Chirurginio gydymo indikacijos:

•nesėkmingas gydymas vaistais;•didelė struma;• intratorakalinė struma;• aberantinė struma;•kompresinis sindromas;

• skydliaukėje formuojasi mazgai.Anksčiau buvo atliekama subtotalinė skydliau-

kės rezekcija, resectio glandulae thyroideae subtota-lis, arba alternatyvi operacija – viena skydliaukės skiltis pašalinama, o kita skiltis rezekuojama. Pasta-raisiais metais dažniau atliekamos radikalios opera-cijos – tiroidektomijos, kai šalinama visa liauka.

toksinė vienmazgė strumaToksinę vienmazgę strumą sukelia hormonus

sekretuojanti skydliaukės adenoma. Ja dažniau ser-ga 40–50 metų moterys.

Adenoma 80 proc. atvejų išsivysto sveikoje skyd-liaukėje.

Būdinga, kad toksinė adenoma gausiai išskiria tiroidinius hormonus, kaupia radiojodą (131 I) ir ra-diotechnecį (99mTc), tuo tarpu aplink adenomą esanti normali skydliaukės parenchima yra neaktyvi ir ra-dioindikatorių kaupia menkai arba visai nekaupia.

KlinikaKlinikiniai simptomai priklauso nuo ligos for-

mos.1. Latentinės formos simptomatika skurdi, aiš-

kesnių hipertiroidizmo požymių nėra. Apžiūrint matoma padidėjusi, čiuopiant užčiuopiama elastinga viena skydliaukės skiltis, kita skiltis – atrofiška. Tokia būklė trunka ilgai, nuo kelerių iki keliolikos metų. Vėliau gali atsirasti lengvo hipertiroidizmo požymių.

2. Toksinei formai būdingi dominuojantys šir-dies ir kraujagyslių sistemos pažeidimo požymiai: tachikardija, ritmo sutrikimai, širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumas. Išverstakumo paprastai nebūna.

DiagnostikaĮvertinus klinikinius požymius, diagnozė verifi-

kuojama pagal skydliaukės skenogramos duomenis. Atskirti, ar tai „karštas” mazgas, ar toksinė adeno-ma, galima pagal 131 I kaupimąsi skydliaukės paren-chimoje. Pirmuoju atveju skydliaukės parenchima radiojodą kaupia, ir skenogramoje matyti skydliau-kės fone esantys intensyvesnio kaupimo židiniai – „karšti“ mazgai. O, esant toksinei adenomai, ji yra egocentrinė“, t.y. ji viena sukaupia visą radiojodą, palikdama aplink baltą lauką. Skenogramoje skyd-liaukės parenchimos nematyti.

Gali būti atliekamas stimuliuojamasis tirotropi-nis testas egzogeniniu tirotropiniu hormonu: ligoniui sušvirkštus į veną 5 ml (10 VV) tirotropinio hormo-no. Skydliaukės parenchima tampa aktyvi ir pradeda kaupti radiojodą. Pakartotinai atlikus skenogramą, aplink gausiai radiojodą kaupiančią toksinę adeno-mą išryškėja normalios skydliaukės kontūrai.

GydymasToksinę vienmazgę strumą galima gydyti radio-

aktyviu jodu ar chirurgiškai. Siekiant išsaugoti kuo

Net jei yra aiškių chirurginės intervencijos indikacijų (didelė struma, kompresinis sindromas, krūtinės vidaus struma ir pan.), gydymas vaistais būtinas, nes tai – paruošiamasis operacijos etapas.

2011 m. Nr. 1 endokrinologas.lt ��

klinikinė praktika

daugiau sveiko skydliaukės audinio, toksinė adeno-ma pašalinama – atliekama skydliaukės skilties re-zekcija. Tik esant didelei toksinei adenomai, pašali-nama visa skiltis – atliekama hemitiroidektomija.

Specialaus gydymo prieš operaciją dažniausiai nereikia. Esant hipertiroidizmo požymiams, gydy-mas prieš operaciją nesiskiria nuo Greivso ligos gy-dymo prieš operaciją.

Chirurginio gydymo atokieji rezultatai labai ge-ri. Hipertiroidizmo požymiai išnyksta per 3–4 sav., o skenogramoje (ji atliekama praėjus 1 mėn. po operacijos) matyti normaliai kaupianti radiojodą skydliaukė.

daugiamazgė struma

Besikartojantys hiperplazijos ir normalizavimo-si procesai lemia netolygų skydliaukės audinio išve-šėjimą, vadinamą daugiamazge struma. Ilgai trun-kanti paprasta struma tampa daugiamazge ir ji gali būti netoksinė arba toksinė.

EpidemiologijaLiga dažniau serga moterys, ir kuo vyresnis

amžius, tuo dažniau sergama. Viename tyrime iš-aiškinta, jog 57 proc. pacientų, vyresnių nei 60 m. randama toksinių mazgų, o jaunesnio amžiaus žmo-nėms – 13 proc.

EtiologijaManoma, kad daugiamazgė struma atsiranda

pakitus folikulinių ląstelių atsakui į išorinius dirgi-klius (tokius kaip TSH). Kai keletas folikulų ląstelių pradeda sparčiai augti, dėl genetinių pakitimų šios ląstelės tampa proliferuojančių ląstelių klonu. Tai sukelia autonominio mazgo vystymąsi, kuriam augti nereikia išorinių stimulų. Dėl minėtų priežasčių tiek monokloniniai, tiek polikloniniai mazgai gali būti toje pačioje daugiamazgėje strumoje ir toliau didėti. Netolygi folikulų hiperplazija, naujų folikulų susida-rymas, netolygios koloido sankaupos sukelia įtrūki-mus folikuluose ir kraujagyslėse, dėl ko pasireiškia hemoragijos, nekrozė, uždegimas ir fibrozė. Taip susidaro neapriboti mazgai ir gerai riboti, panašūs į tikras adenomas, mazgai (adenominė struma).

KlinikaDaugiamazgei strumai būdinga gretimų orga-

nų spaudimo požymiai. Pacientai gali justi lokalų spaudimą kaklo srityje, disfagiją, ypač jei yra spon-taninis kraujavimas iš mazgo. Neretai pasireiškia skausmingas rijimas (odinofagija), dusulys (dispnė-ja), užkimimas. Jei mazgai užspaudžia v.jugularis, tuomet pasireiškia veido ir kaklo edema, pilna-kraujystė. Objektyviai apčiuopiami mazgai įvairiose skydliaukės vietose.

DiagnostikaTiriami hormonai: TTH, FT3, FT4, jų pagausė-

jimas kraujo serume rodo tirotoksikozę, atliekama skydliaukės echoskopija.

Diagnozė patvirtinama pagal skydliaukės ske-nogramos rodmenis. Atskirti „karštą“ mazgą nuo toksinės adenomos galima pagal 131 I kaupimąsi skyd-liaukės parenchimoje. Jei tai daugiamazgė struma, tuo-met mazgai sukaupia visą jodą, palikdami aplink save baltą lauką. Skydliaukės parenchimos nematoma.

GydymasDaugiamazgis gūžys operuojamas. Atsižvelgiant

į tai, ar mazgai yra vienoje pusėje, ar abiejose, atlie-kama skydliaukės skilties rezekcija ar šalinama visa skydliaukė. Jei nėra tirotoksikozės, specialaus gydy-mo prieš operaciją nereikia.

skydliaukės vėžys

Skydliaukės vėžys yra dažniausias endokrininės sistemos piktybinis navikas. Skydliaukės vėžys – unikalus navikas tuo, kad jo prognozė, net esant to-limųjų metastazių, dažnai palankesnė nei kitų pik-tybinių ligų. Ji įtariama, kai medicininio ištyrimo metu gydytojas apčiuopia skydliaukės mazgą.

Dažniausiai skydliaukės vėžys yra gerai diferen-cijuota papilinė ar folikulinė karcinoma, ji pasižy-mi gera prognoze (10 metų išgyvenamumas siekia 80–95 proc.), tačiau mirtingumas nuo skydliaukės vėžio apskritai yra didesnis nei nuo visų kitų endo-krininės sistemos ligų.

EpidemiologijaSkydliaukės vėžys sudaro tik apie 1 proc. visų

piktybinių navikų, tačiau mirtingumas nuo šios li-gos yra didesnis nei nuo visų kitų endokrininių pik-tybinių ligų.

Sergamumas skydliaukės vėžiu pastaraisiais de-šimtmečiais didėjo daugelyje Europos šalių, Jung-tinėse Amerikos Valstijose, Kanadoje. Nesmarkus sergamumo skydliaukės vėžiu didėjimas per pasta-ruosius dvidešimt metų pastebėtas ir mūsų šalyje. Sergamumo didėjimas Lietuvoje kėlė visuomenės susirūpinimą dėl 1986 metais įvykusios Černobylio atominės elektrinės avarijos padarinių. Tačiau iki 1998 metų sergamumo pokyčiai Lietuvoje nebu-vo dideli. Kasmet būdavo diagnozuojama apie 150 naujų susirgimo atvejų. Sergamumas skydliaukės vėžiu Lietuvoje pradėjo smarkiai didėti nuo praė-jusio dešimtmečio pabaigos. 2003 metais skydliau-kės vėžys yra tarp dešimties dažniausių piktybinių navikų lokalizacijų moterims ir viršija sergamumą plaučių vėžiu.

Ir Lietuvoje, ir kitose šalyse pastebimas aki-vaizdus sergamumo diferencijuotu skydliaukės vė-žiu padidėjimas. Diferencijuotas skydliaukės vėžys (papilinė ir folikulinė karcinomos) yra dažniausia skydliaukės vėžio forma ir sudaro apie 90 proc. visų skydliaukės vėžio histologinių formų.

Siekiant išsaugoti kuo daugiau sveiko

skydliaukės audinio, toksinė adenoma

pašalinama – atliekama skydliaukės

skilties rezekcija. Tik esant didelei

toksinei adenomai, pašalinama visa

skiltis – atliekama hemitiroidektomija.

endokrinologas.lt 2011 m. Nr. 1��

klinikinė praktika

Klasifikacija ir išgyvenamumo prognozėSkiriamos trys skydliaukės vėžio grupės: 1) dife-

rencijuota papilinė ir folikulinė karcinoma; 2) me-dulinė karcinoma; 3) nediferencijuota, arba anapla-zinė, karcinoma.

Iš visų skydliaukės vėžių papiliariniu vėžiu ser-ga 80 proc. suaugusiųjų ir 60 proc. vaikų. Prognozė įvairi:

• jei vėžys inkapsuliuotas ir skilties gilumoje, 20 metų gyvena daugiau kaip 90 proc. operuotų paci-entų;

• jei navikas neinkapsuliuotas, perauga į greti-mus organus – 20 metų gyvena 50 proc. operuotų pacientų;

• vyresnių kaip 40 metų pacientų ligos baigtis blogesnė.

Folikuliniu vėžiu serga 18–25 proc. pacientų, dažniau moterys, vyresnės kaip 40 metų. Baigtis priklauso nuo išplitimo:

• jei nėra metastazių, 20 metų gyvena daugiau kaip 80 proc. operuotų pacientų;

• jei yra metastazių, 10 metų gyvena 50 proc. operuotų pacientų.

Meduliarinis vėžys pasitaiko rečiau. Jis kyla iš kalcitoniną gaminančių K ląstelių. Apie 20–30 proc. atvejų būna genetinės kilmės. Jei liga laiku diagno-zuota ir atlikta tiroidektomija, 50 proc. pacientų gy-vena 20 metų, jei yra metastazių, 20 m. išgyvena 10 proc. pacientų.

Anaplaziniu vėžiu serga mažiau nei 10 proc. pacientų, vyresnių kaip 50 m. moterų. Dažniausiai nustatomas per vėlai, kai radikaliai gydyti nebeįma-noma. Prognozė nepalanki – per metus miršta apie 75 proc. pacientų.

Etiologija •Radiacinis poveikis•Aplinkos veiksniai – jodo trūkumas•Genetiniai veiksniai

KlinikaSkydliaukės vėžio klinikinė simptomatika labai

menka, mažai kuo skiriasi nuo difuzinės–mazginės strumos. Vėžys dažniausiai atsiranda iš skydliaukės mazgo.

DiagnostikaLabai svarbu skirti nenavikinį ir piktybinį maz-

gą. Skydliaukės vėžys dažniausiai yra mazgas, kurį galima nustatyti čiuopiant skydliaukę. Apčiuopia-mas kietos konsistencijos neaiškių ribų greitai di-dėjantis mazgas. Tačiau dažniau jis jau aptinkamas ultragarsinio tyrimo metu.

Pastarąjį dešimtmetį Lietuvoje atliekamų ul-tragarsinių tyrimų skaičius akivaizdžiai padidėjęs. Šiuolaikiniais realaus laiko pilkos skalės ultragarsi-niais metodais vizualizuojami labai maži 2 mm po-kyčiai skydliaukėje. Vizualizacijos metodų pritaiky-

mas klinikinėje praktikoje buvo vienas iš svarbiausių veiksnių, susijusių su sergamumo skydliaukės vėžiu padidėjimu.

Tiksliausias diagnostikos metodas – citologinis tyrimas, atliekant mazgo aspiracinę punkciją.

GydymasParenkant skydliaukės vėžio gydymo taktiką,

vienas svarbiausių veiksnių yra nustatyti metastazes sritiniuose kaklo limfmazgiuose. Ultragarsu kon-troliuojama aspiracinė biopsija plona adata leidžia įvertinti skydliaukės vėžio išplitimą ir citomorfo-logiškai identifikuoti metastazes sritiniuose kaklo limfmazgiuose. Pasirenkant gydymo taktiką reku-rentinio skydliaukės vėžio atvejais, labai svarbu nu-statyti metastazes sritiniuose kaklo limfmazgiuose.

Esant diferencijuotam skydliaukės vėžiui, atlie-kama visiška tiroidektomija, nesvarbu, kokio dydžio mazgas.

Po operacijos galimo likusio skydliaukės au-dinio ar mikroskopinio naviko abliacijai taikoma radiojodo terapija 131 I. Pacientas turi būti stebimas endokrinologo ir onkologo.

apibendrinimas

Skydliaukės hiperfunkcija yra pavojinga būk-lė – negydant gali ištikti tirotoksinė krizė, kuri suke-lia prieširdžių virpėjimą, širdies nepakankamumą, osteoporozę. Skydliaukės hiperfunkcija diagno-zuojama nustačius TTH, FT3, FT4 hormonų kiekį. Hipertiroidizmas gydomas radioaktyviuoju jodu ir antitiroidiniais vaistais. Jei poveikio nepasiekiama, reikalinga operacija.

Skydliaukės vėžys progresuoja lėtai, kartais tai trunka daug metų. Simptomų gali ir nebūti. Dažnai nustatomas atsitiktinės patikros metu. Skydliaukės vėžio gydymas parenkamas atsižvelgus į naviko tipą, išplitimą ir bendrą ligonio sveikatos būklę. Chirur-ginės operacijos metu gali būti pašalinta skydliaukė.

Skydliaukės chirurgija – specifinė sritis. Būtinas nuolatinis chirurgų ir endokrinologų bendradarbia-vimas. Operacija visada lemia skydliaukės funkcijos nuslopinimą ar visišką išnykimą. Tai daro įtaką ir vi-soms organizmo sistemoms. Po skydliaukės operaci-jos visą gyvenimą tenka lankytis pas endokrinologą.

Literatūra:1. Pundzius J., Barauskas G., Krasauskas V., ir kt. Chirurgija // Aušra, Kaunas.

– 2006, p. 207–222.2. Mazzaferri E.L., Kloss R.T. Clinical review 128: Current approaches to pri-

mary therapy for papillary and folicular thyroid cancer // J Clin Endocrinol. – 2001, 86, p. 1447–1463.

3. Pundzius J., Barauskas G., Krasauskas V. ir kt. Endokrininių liaukų chirur-gija // Charibdė, Vilnius. – 2009, p. 31–49.

4. Janete M., Cerruti, Delcelo R. et al. A preoperative diagnostic test that dis-tinguishes benign from malignant thyroid carcinoma based on gene expres-sion // J. of Clinical Invest. – 2004, 113(8), p. 1234–1242.

5. Mackenzie E., Mortimer R. Thyroid nodules and thyroid cancer // MJA practice Essentials – Endocrinology. – 2004, 180(5), p. 242–247.

6. Fraker D., Skarulis M., LiVolsi V. Thyroid tumors: principles and practice of oncology, 6th ed. – Philadelphia, Pa: Lippincot Williams and Wilkins, 2001, p. 1740–1762.

7. Kazanavičius G., Mickuvienė N. Zarasų rajono moksleivių skydliaukių tyri-mai // Lietuvos endokrinologija. – 2001, 8(1, 2), p. 1–10.

(Visas literatūros sąrašas – redakcijoje)

Skydliaukės vėžys dažniausiai yra mazgas, kurį galima nustatyti čiuopiant skydliaukę. Apčiuopiamas kietos konsistencijos neaiškių ribų greitai didėjantis mazgas.

endokrinologas.lt 2011 m. Nr. 1��

Mokslo įrodyMai

Šių metų pradžioje JAV Maisto ir vaistų valdyba (angl. FDA) pranešė visuomenei apie naują Lantus (insulino glargino) saugumo tyrimą. Lantus yra ilgo veikimo modifikuotas žmogaus insulinas – insulino analogas), skirtas 1 ir 2 tipų cukriniu diabetu sergan-čių pacientų cukraus kiekiui kraujyje kontroliuoti.

2009 m. liepos mėn. FDA buvo išplatinusi pra-nešimą apie Lantus (insulino glargino) saugumą. Pranešimo pagrindą sudarė 4 paskelbtų stebimųjų tyrimų rezultatų apžvalga: 3 iš šių 4 tyrimų metu nu-statyta padidėjusi vėžio rizika, susijusi su Lantus var-tojimu [1–4]. FDA, peržvelgusi šių 4 tyrimų rezulta-tus, nustatė, kad pateikti įrodymai yra nepagrįsti dėl trūkumų, susijusių su tyrimų modeliu, atlikimu ir surinktais duomenimis. Šie trūkumai neleidžia pa-didėjusios vėžio rizikos priskirti Lantus poveikiui.

FDA taip pat peržvelgė rezultatus, gautus pen-kerių metų trukmės atsitiktinių imčių klinikinio ty-rimo „Sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu, gydomų geriamaisiais vaistais ir insulinu, diabetinės retino-patijos progresavimo vertinimas“ metu. Šio penke-rių metų trukmės atsitiktinių imčių klinikinio tyri-mo metu lygintas Lantus ir NPH insulino vartojimo saugumas gydant 2 tipo cukriniu diabetu sergančius pacientus. Atlikta vėžio atsiradimo post-hoc anali-zė (duomenys vertinti užbaigus tyrimą, kai baigtys nebuvo numatytos iš anksto). Tirta daugiau nei 500 pacientų, vaisto vartojimo mediana buvo penkeri metai. Bendras vėžio pasireiškimo dažnis buvo 5,8

proc. Lantus grupėje ir 9,3 proc. NPH insulino gru-pėje. Visų rūšių vėžio išsivystymo šansų santykis buvo 0,60 (95 proc., PI 0,36–0,99). Rezultatai nepa-rodė, kad Lantus vartojimas yra susijęs su didesne vėžio rizika nei NPH insulino vartojimas.

Šiuo metu gamintojo vykdomo klinikinio tyrimo metu jau patobulintas visų vėžio atvejų, atsirandančių tyrimo metu, įvertinimas pasitelkiant specialistų gru-pę. Pagrindinė tyrimo užduotis – nustatyti, ar, gydant Lantus sumažėjus plazmos gliukozės koncentracijai iki ≤95 mg/dl, sumažėja širdies ir kraujagyslių ligų tikimybė labiau nei gydant įprastai. Tarpinė duome-nų apžvalga, kurią atliko nepriklausomas duomenų stebėjimo komitetas, nepateikė įrodymų dėl padidė-jusios vėžinių ligų rizikos. Šiuo metu Lantus gamin-tojas planuoja atlikti tris epidemiologinius tyrimus.

Taigi šiuo metu FDA informuoja, kad Lantus ne-didina rizikos susirgti vėžiu.

• Sveikatos priežiūros specialistai, skirdami Lantus, ir toliau turi vadovautis rekomendacijomis, pateiktomis vaisto apraše.

• Pacientai ir toliau turi vartoti Lantus, nebent kitaip daryti nurodys gydytojas.

• Pacientai, kuriems kyla abejonių dėl Lantus vartojimo, turi kreiptis į savo sveikatos priežiūros specialistus.

apibendrinimas

2009 m. liepos mėn. išplatintas pranešimas apie Lantus (insulino glargino) vartojimo riziką. Prane-šimas rėmėsi 4 tyrimų apžvalga, iš kurių 3 tyrimų rezultatai skelbė apie padidėjusią vėžio riziką, susi-jusią su Lantus vartojimu. FDA, peržvelgusi šių ty-rimų rezultatus, nustatė, kad pateikti įrodymai yra nepagrįsti dėl su tyrimų metodologija susijusiais trūkumais – per trumpa stebėjimo trukmė, infor-macijos apie insulino vartojimo būdus trūkumas, neatsižvelgta į tai, ar pacientai vartojo kokių nors vaistų nuo diabeto prieš tyrimą ir ar buvo galimų vaistų vartojimo ypatybių pakeitimų tyrimo metu, neatsižvelgta į kitus svarbius vėžio rizikos veiksnius. Šie trūkumai neleidžia pastebėtos vėžio rizikos tie-siogiai priskirti vien Lantus vartojimui.

FDA peržvelgė ir kito klinikinio tyrimo rezul-tatus, kurio metu lygintas Lantus ir NPH insulino saugumas. Didesnės vėžio rizikos pacientams, gy-

NAUjI INSUlINO glARgINO Lantus saugumo tyrimai: Fda informuoja, kad Lantus nedidina rizikos susirgti vėžiu

Patarimai pacientams•Nenustokite vartoti Lantus, nebent taip daryti nurodys gydytojas.• Atsakinga JAV tarnyba nustatė, kad Lantus vartojimas nedidina vė-

žio rizikos. Vaisto saugumo tyrimų apžvalga tęsiama ir visuomenė bus in-formuota, kai tik atsiras naujų įrodymų.

• Kilus klausimams dėl Lantus vartojimo, reikia kreiptis į savo sveika-tos priežiūros specialistą.

• Praneškite apie bet kokius šalutinius poveikius, atsirandančius var-tojant Lantus.

Papildoma informacija sveikatos priežiūros specialistams• JAV FDA nenustatė, kad Lantus vartojimas didina vėžinių ligų rizi-

ką. Vaisto saugumo tyrimų apžvalga tęsiama ir visuomenė bus informuota, kai tik atsiras naujų įrodymų.

• Skirdami Lantus, ir toliau vadovaukitės rekomendacijomis, pateikto-mis vaisto pakuotėje.

2011 m. Nr. 1 endokrinologas.lt ��

specialisto komentaRas

domiems Lantus preparatu, palyginti su NPH insu-linu, nenustatyta. Šiuo metu tyrimai tęsiami. Kai tik bus įmanoma, FDA praneš apie naujus duomenis šiuo klausimu.

Literatūra:1. Hemkens L.G., Grouven U., Bender R., Günster C., Gutschmidt S., Selke

G.W., Sawicki P.T. Risk of malignancies in patients with diabetes treated with human insulin or insulin analogues: a cohort study // Diabetologia. – 2009, 52, p. 1732–1744.

2. Jonasson J.M., Ljung R., Talbäck M., Haglund B., Gudbjörnsdòttir S., Steineck G. Insulin glargine use and short-term incidence of malignancies-a population-based follow-up study in Sweden // Diabetologia. – 2009, 52, p. 1745–1754.

3. Colhoun H.M.; SDRN Epidemiology Group. Use of insulin glargine and cancer incidence in Scotland: a study from the Scottish Diabetes Research

Network Epidemiology Group // Diabetologia. – 2009, 52, p. 1755–1765.4. Currie C.J., Poole C.D., Gale E.A. The influence of glucose-lowering therapies

on cancer risk in type 2 diabetes // Diabetologia. – 2009, 52, p. 1766–1777.5. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformation-

forPatientsandProviders/DrugS afetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm169722.htm

6. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformation-forPatientsandProviders/DrugS afetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm169722.htm

7. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformation-forPatientsandProviders/ucm23 9389.htm

8. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformation-forPatientsandProviders/DrugS afetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm169722.htm

9. http://www.fda.govhttps://www.accessdata.fda.gov/scripts/medwatch/med-watch-online.htm

10. http://www.fda.gov/downloads/Safety/MedWatch/DownloadForms/UCM082725.pdf.

specialisto komentaras

komentuoja vilniaus universiteto ligoninės santariškių klinikų endokrinologijos centro gydytoja dr. žydrūnė visockienė.

Kokia naujojo FDA pranešimo esmė?FDA nepatvirtino ryšio tarp preparato Lantus

ir vėžio rizikos didėjimo. Sveikatos priežiūros spe-cialistams rekomenduota tęsti Lantus skyrimą pa-gal galiojančias rekomendacijas, pacientams – tęsti vaisto vartojimą.

Ar yra nustatytas diabeto ryšys su vėžiu?CD ir vėžio rizikos ryšys yra įrodytas daugeliu

klinikinių tyrimų. 2 tipo diabetui būdinga padidė-jusi kasos, storųjų žarnų, krūties ir endometriumo vėžio rizika. Yra iškelta hipotezė, kad nuolat padi-dėjusi insulino koncentracija gali būti priežastinis etiologinis minėtų vėžinių ligų atsiradimo veiksnys. 2 tipo CD metu dėl užsitęsusios rezistencijos insu-linui galima ilgalaikė hiperinsulinemija, skatinanti vėžio rizikos didėjimą.

Ar ryšys tarp insulino vartojimo ir vėžio rizikos padidėjimo yra pagrįstas?

Iki šios dienos yra publikuota ne viena metaana-lizė, nagrinėjanti insulino vartojimo ir vėžio rizikos ryšį, tačiau nė viena nepateikė įtikinamų įrodymų. Šiuo metu vyksta papildomi tyrimai.

Koks ryšys tarp augimo faktoriaus IGF-1 ir in-sulino; tarp IGF-1 ir Lantus?

Tiek insulinas, tiek į insuliną panašus augimo faktorius IGF-1 yra fiziologiniai augimo faktoriai, iš kurių pats stipriausias yra IGF-1. Insulinas, IGF-1 ir jų receptoriai (IR ir IGF-1R) turi panašią struktūrą. Suprafiziologinės insulino koncentracijos gali akty-vuoti IGF-1 receptorius ir sukelti ląstelių augimą bei proliferaciją, tačiau in vivo prie šių receptorių pir-miausia jungiasi IGF-1.

Insulinas glarginas in vitro turi du aktyvius meta-bolitus, M1 ir M2, kurių metabolinis aktyvumas vie-nodas. Metabolitai M1 ir M2 aktyvuoja IGF-1R daug silpniau nei insulinas glarginas ir turi daug mažesnį mitogeninį aktyvumą (sudarantį apie 60 proc. žmo-gaus insulino aktyvumo). Neteisinga manyti, jog, atsitiktinai tiriant insulino glargino koncentraciją kraujyje, galima spręsti apie mitogeninį aktyvumą.

Ar yra tyrimų, kurie pateikia įtikinamus įrody-mus apie Lantus saugumą vėžio rizikos atžvilgiu?

5 metų trukmės tyrimas Rosenstock, nagrinėjęs retinopatijos problemas, nepateikė jokių duome-nų apie padidėjusią vėžio riziką, vartojant insulino Lantus. Taip pat 31 klinikinio tyrimo duomenų me-taanalizė, lyginanti insulinus Lantus ir NPH, nepa-rodė vėžio rizikos padidėjimo Lantus grupėje.

Šiuo metu vyksta didžiausias klinikinis tyrimas ORIGIN, kuris prasidėjo 2005 m. Jame dalyvauja apie 12 000 pacientų. Ar buvo pastebėta saugumo signalų (padidėjusio mirštamumo ar padidėjusios vėžio rizikos) šio tyrimo metu?

Pagrindinis šio tyrimo tikslas buvo ne stebėti vėžio riziką, bet nustatyti insulino glargino poveikį sergamumui širdies ir kraujagyslių ligomis ir miršta-mumui nuo jų didelės rizikos pacientų grupėje, paly-ginti su įprastine terapija. 2010 m. paskelbti rezultatai nepateikė jokios informacijos apie padidėjusią vėžio riziką ar didesnį mirštamumą nuo onkologinių ligų.

Šiuo metu vyksta klinikinė programa, suderin-ta su Europos medicinos agentūra EMA. Programa buvo paskelbta 2009 m. rugsėjo mėn., jos tikslas – Lantus ir kitų insulinų saugumo įvertinimas. Pra-šome pakomentuoti šios programos tikslus.

Šią programą sudaro keli pagrindiniai tyrimai:Europoje: Europos šiaurės šalių tyrimas, kuria-

me dalyvauja Švedija, Norvegija, Danija, Suomi-ja ir Škotija. Pagrindinis tikslas – įvertinti krūties, prostatos ir kolorektalinio vėžio riziką pacientams, gydomiems insulinu Lantus, lyginant jį su kitais in-sulinais. Į retrospektyviąją analizę bus įtraukti nacio-nalinių registrų pacientai, kurių bendras skaičius yra 434 tūkstančiai.

Tarptautinis insulino ir vėžio tyrimas ISICA, ku-riame dalyvauja JK, Prancūzija ir Kanada. Pagrindi-nis tikslas – nustatyti krūties vėžio ryšį su įvairiais insulino tipais diabetu sergantiems bei insulinu gydomiems pacientams ir palyginti rezultatus su pacientų, kurie nebuvo gydyti insulinu, rezultatais (atvejo-kontrolės tyrimas).

JAV: JAV duomenų bazių tyrimas (papildomi duomenys).

Dėkojame už pokalbį.

Dr. Ž. VIsoCkIENĖ

endokrinologas.lt 2011 m. Nr. 1��

Mokslo įrodyMai

Kartu mikroalbuminurija yra nepriklausomas širdies ir kraujagyslių (ŠK) ligų rizikos veiksnys ir mirštamumą nuo ŠK pranašaujantis veiksnys dia-betu sergančiųjų populiacijoje. Bet kuriuo atveju, sergant cukriniu diabetu, itin svarbi gydymo kryp-tis – inkstų apsauga. Didele dalimi tai lemia gera glikemijos kontrolė, tinkamų, inkstus apsaugančių vaistų skyrimas.

INTENSyVIAI KONTROlIUOjANT glikemiją, įmanoma pasiekti normalų albuminurijos lygį

ADVANCE tyrimas pateikia vis daugiau atsa-kymų į klausimus apie optimalią glikemijos kon-trolę sergant cukriniu diabetu. Pagrindiniai tyrimo rezultatai, gauti intensyviai kontroliuojant glikemi-

ją (kai glikozilintas hemoglobinas siekė 6,5 proc.), buvo inkstų apsauga – naujų mikroalbuminurijos atvejų sumažėjo 9 proc., net 30 proc. mažiau naujų makroalbuminurijos atvejų, 21 proc. mažiau naujų nefropatijos atvejų arba jų pablogėjimo ir 11 proc. mažiau visų renalinių komplikacijų. Taigi gauti labai nuoseklūs inkstų apsaugos įrodymai, kada sumažėja albuminurijos išsivystymas ir progresa-vimas nuo normos iki mikro- ir makroalbuminu-rijos. Tačiau ne tik tai.

Intensyvios glikemijos kontrolės šakoje net 62 proc. pacientų albuminurija sumažėjo nors vie-na stadija, o daugumoje atvejų (57 proc.) grįžo į normoalbuminurijos lygį. Taigi galima teigti, kad didelei daliai pacientų įmanoma sugrąžinti nor-malų albuminų ekskrecijos lygį. Šie duomenys dar labiau sustiprina intensyvios glikemijos kontrolės, kurios pagrindą sudaro Diaprel MR, teikiamą nau-dą (pav.).

Be to, gauti reikšmingi saugumo įrodymai – in-tensyviai Diaprel MR pagrįstu režimu gydytiems pacientams svoris nedidėjo. Tai nepaprastai svar-bu, nes, intensyvaus gydymo metu nedidėjant svo-riui, nedidėja rezistentiškumas insulinui, pasiekia-ma geresnė glikemijos kontrolė, taip pat sumažėja hipoglikemijų skaičius dažniau jų patiriantiems pacientams, nes reikia mažiau hipoglikeminių pre-paratų.

kokia dalimi DiapreL Mr prisideda prie albuminurijos koregavimo (naudos inkstams), pastebėto advance tyrimo metu?

Atsitiktinių imčių kontroliuojamieji tyrimai atskleidžia patį faktą, tačiau tiksliai nenurodo, kaip tie rezultatai pasiekti. ADVANCE tyrimo in-

intensyvi glikemijos kontrolė, pagrįsta DiapreL Mr, grąžina inkstams normalią Funkciją: nauji advance tyrimo duomenys

Cukrinis diabetas – viena iš pagrindinių galutinės inkstų nepakankamumo stadijos priežasčių. Mikro-albuminurija laikoma inkstų pažeidimo žymeniu, atsirandančiu dėl padidėjusio spaudimo glomerulų kapiliaruose sukelto glomerulų pažeidimo, nepaisant to, ar nefropatija yra etiologinis arterinės hiper-tenzijos (AH) veiksnys, ar AH pasekmė. Nustatyta, kad AH išsivysto 30 proc. asmenų, sergančių diabetine nefropatija.

Mikroalbuminurija yra metabolinio širdies ir kraujagyslių sindromo, susijusio su AH, dalis, todėl glaudžiai siejasi su endotelio disfunkcija, oksidaciniu stresu, kartu besivystančia diabetine glomeruloskleroze ir bendrine ateroskleroze.

Pav. Gydant Diaprel MR 60 mg, pasiekiamas normalus albuminurijos lygis

>200 mg/L 200 mg/L 20 mg/L <20 mg/L

57% pacientų*

Makroalbuminurija

Mikroalbuminurija

Normalus albuminurijos lygis*palyginti su pradiniu lygiu

endokrinologas.lt 2011 m. Nr. 1��

Mokslo įrodyMai

tensyvios glikemijos kontrolės šakoje pademons-truota didelė nauda, tuo tarpu Diaprel MR buvo pagrindinis ir privalomas vaistas šiai kontrolei užtikrinti: tyrimo pabaigoje daugiau nei 90 proc. pacientų vartojo Diaprel MR, iš jų net 70 proc. 120 mg dozę. Tai rodo vaisto efektyvumą, saugu-mą ir gerą toleravimą, lėmusį efektyvią glikemijos kontrolę, nedidėjantį svorį ir mažą hipoglikemijų skaičių. Taigi Diaprel MR buvo pagrindinis veiks-nys, nulėmęs pasiektą naudą, įskaitant svarbią naudą inkstams.

***Patirtis rodo, kad neužtenka vien tik pasiekti

HbA1c lygmenį iki 6,5 proc. Tai įrodė ACCORD tyrimas, kurio metu, pasiekus šį lygį, gauti labai skirtingi rezultatai – ne tik negauta naudos, bet netgi padidėjo mirštamumas nuo ŠK ligų ir ben-dras mirtingumas. Taigi svarbu ne tik pats gydymo režimas, bet ir kiekvienas jo komponentas. Nėra

įrodymų apie bet kokio kito sulfanilšlapalo pre-parato naudą inkstams, pateiktų atsitiktinių imčių kontroliuojamojo 2 tipo cukrinio diabeto tyrimo metu. Net UKPDS tyrimo metu negauta reikšmin-gos naudos inkstams. Taigi galima teigti, kad inks-tų apsaugos požiūriu efektyviausias sulfanilšlapalo preparatas 2 tipo cukriniam diabetui gydyti, kurio klinikinė nauda pagrįsta ADVANCE tyrimo metu gautais įrodymais, yra Diaprel MR.

Parengė gyd. edita Širvinskienė Kauno klinikinė ligoninė

Literatūra:1. ADVANCE Collaborative Group // N. Engl. J. Med. – 2008, 358, p. 2560–

2572. 2. ADVANCE Collaborative Group. EASD Congress, 2010. Stockholm, Swe-

den.3. ADVANCE Study Group // N Engl J Med. – 2010, 363, p. 1410–1418. 4. ACCORD Study Group // N Engl J Med. – 2008, 358, p. 2545–2559.5. UKPDS Group (33) // Lancet. – 1998, 352, p. 837–853. 6. ADVANCE Collaborative Group // Diabetologia. – 2010, 53, p. 821–831. 7. ADVANCE Collaborative Group. IDF Annual Meeting. 2009. Abstract

O-0363.

Neseniai gauta naujų ADVANCE tyrimo duomenų, kad intensyvios glikemijos kontrolės šakoje albuminurija regresavo 15 proc. labiau, palyginti su įprastine terapija.

Mes – kompanija „Novo Nordisk“–

Levemir® (insulinas detemiras).Receptinis vaistinis preparatas. Skirdami

santrauka. Levemir®

Indikacijos:

Dozavimas ir vartojimo metodas:

®

Kontraindikacijos: ®

ATC kodas: Rinkodaros

®

Nuorodos: 1.

2.

3. Levemir®

4.

5.

6. 7.

UAB „Novo Nordisk Pharma“

FlexPen®

PASITIKIMILIJONAI

RIZIKA

VIENKART

DID JIMAS

EFEKTYVIHbA1c

(insulinas detemiras)

LEVEMIR_A4_20110124.indd 1 1/24/11 12:47 PM

diAbeTo mokykloje TuRėTumėTe iŠsiAiŠkinTi:• angliavandenių išdėstymą jūsų dienos racione• Kaip naudotis individualiais gliukozės kiekio kraujyje nustatymo aparatėliais• apie diabeto komplikacijų pavojus ir jų išvengimo priemones• cukriniam diabetui gydyti vartojamų vaistų ypatumus• insulino švirkštimo technikos ypatumus

kai individualiu gliukozės matavimo aparatėliu nustatote glikemiją kraujyje, daugiau kaip 50 proc. rezultatų turi atitikti šias ribas:

• prieš valgį 4—6 mmol/l• 2 val. po valgio mažiau nei 8 mmol/l• prieš miegą 5—8 mmol/l

neturi būti ryškios (reikalaujančios kito asmens pagalbos) ar naktinės hipoglikemijos.

glikozilintas hemoglobinas (HbA1c) parodo, ar dažnai gliukozės kiekis kraujyje viršijo nurodytas ribas. glikozilintas hemoglobinas (HbA1c) neturėtų viršyti 0,5 proc. normalaus lygio.

• sveikiems — mažiau nei 6,0 proc.• sergantiesiems cukriniu diabetu — iki 6,5 proc.

HbA1c nustatymo dažnis — kas 3 mėn.

Arterinis kraujo spaudimas turi būti mažiau nei 130/80 mmHg

lipidai • bendras cholesterolis — mažiau nei 4,8 mmol/l• Mažo tankio lipidai — mažiau nei 3,0 mmol/l• didelio tankio lipidai — daugiau nei 1,0 mmol/l• trigliceridai — mažiau nei 1,7 mmol/l

Puslapį remia

Pasitikrink cukrų — gyvenimas neapkars

ATminTinė seRgAnčiAjAm cukRiniu diAbeTu

Valdant cukrinį diabetą, svarbu sukoreguoti ne tik gliukozės kiekį kraujyje prieš valgį ir po valgio, bet ir kūno svorį, arterinį kraujo spaudimą ir lipidų kiekį kraujyje.

Jeigu Jūsų diabeto kontrolės rodikliai didesni nei nurodyta, pasitarkite su gydytoju.

pataRkite pacientui

jums ReikiA:

Kreiptis į slaugytoją diabetologą ir išmokti valdyti savo ligą, sudaryti mitybos planą

VaLgyti daugiau daržovių ir mažiau riebalų turinčio maisto

stebėti kūno masės dinamiką

reguLiariai Vartoti gydytojo paskirtus gliukozės kiekį kraujyje mažinančius vaistus

reguLiariai tirti gliukozės kiekį kraujyje ir rezultatus rašyti į diabeto kontrolės dienyną

MATuoTi savo kraujo spaudimą

iŠLaiKyti nuolatinį fizinį aktyvumą

priMinti jūsų šeimos gydytojui, kad sergate cukriniu diabetu

nedeLsiant atsisaKyti jei rūkote, šio žalingo įpročio

jūsų gydyTojAs jums ATliks:

peržiūrės jūsų diabeto kontrolės dienyno rezultatus

gLiKoziLinto heMogLobino (HbA1c)

tyriMą

iki 4 kartų per metus ir įvertins jūsų glikemijos kontrolę

choLesteroLio tyriMą jūsų kraujo riebalų kiekiui įvertinti

baLtyMo ŠLapiMe tyriMą 1 kartą per metus ankstyviems diabetiniams pokyčiams inkstuose nustatyti

iŠMatuos arterinio KrauJo spaudiMą

kiekvieno apsilankymo metu

KoJų apžiūrą ir nustatys, ar nėra nuospaudų, įtrūkimų, žaizdų, įvertins jutimų sutrikimus ir kraujotaką pėdose

nusiųs pas oftaLMoLogą bent 1 kartą per metus

Parengė prof. a.norkus, dr. R.Šulcaitė

Puslapį remia

jūs seRgATe cukRiniu diAbeTu

pataRkite pacientui

endokrinologas.lt 2011 m. Nr. 1��

klinikinė glikemijos po valgio kontrolės svarba

glikemijos po valgio kontrolė – svarbi cukrinio diabeto gydymo dalis

tarptautinės diabeto Federacijos glikemijos po valgio kontrolės rekomendacijos [1]:

vienu metu, esant bet kokiam HbA1c dydžiui.• Gydymo priemonėmis reikia siekti, kad:– glikemija 2 val. po valgio plazmoje būtų <7,8

mmol/l (tačiau neturėtų padidėti hipoglikemijos rizika);

– glikemija nevalgius būtų <5,5 mmol/l;– HbA1c būtų <6,5 proc.

ką reikėtų žinoti apie glikemijos kontrolę

• Intensyvus ir tinkamas glikemijos valdymas gali reikšmingai sumažinti cukrinio diabeto (CD) komplikacijų atsiradimą ir/ar progresavimą:

– makrokraujagyslines komplikacijas, kurios yra padidėjusio mirtingumo priežastis. Jų sumažinimas turėtų būti pagrindinis gydymo tikslas;

– mikrokraujagyslines komplikacijas, kurios ypač pablogina gyvenimo kokybę.

• Hiperglikemija po valgio ir po gliukozės krū-vio yra nepriklausomas širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) išsivystymo rizikos veiksnys [1].

– ...po valgio padidėjęs gliukozės ir lipidų kiekis

plazmoje (taip pat nurodomas kaip postprandinis metabolizmo sutrikimas) yra nepriklausomas prog-nostinis būsimų kardiovaskulinių įvykių veiksnys, net ir sveikiems asmenims [2].

– Yra aiškių įrodymų, kad dideli glikemijos po valgio (GPV) svyravimai yra svarbūs letalioms ŠKL baigtims, o glikemija nevalgius (GN) akivaizdžios įtakos tam neturi [3].

– Metaanalizė parodė proporcingai didėjantį ryšį tarp 2 val. GPV dydžio ir ŠKL dažnio. Šis ryšys stipresnis nei GN ar HbA1c dydžių ir išlieka, atmetus kitus ŠKL rizikos veiksnius [4].

– Nors hiperglikemijos nevalgius kontrolė yra būtina, to paprastai nepakanka optimaliai glikemi-jos kontrolei pasiekti.

• Hiperglikemija po valgio yra pavojinga, ir jai turėtų būti skiriamas atitinkamas dėmesys.

• Glikemijos po valgio ir glikemijos nevalgius valdymas yra būtinas glikemijos kontrolei optimi-zuoti.

• Abiejų tipų glikemijų (glikemijos po valgio ir glikemijos nevalgius) kontrolė turi būti pradėta

1. The DECODE Study Group // Lancet. – 1999, 354(9179), p. 617–621.2. Meigs et al. // Diabetes Care. – 2002, 25(10), p. 1845–1850.3. The DECODE Study Group // Diabetes Care. – 2003, 26(3), p. 688–696.

Šans

ų san

tykis

2,5

2

1,5

1

0,5

0<6,1 6,1–6,9 >7

<7,8

7,8–11

11,1

Gliukozės konc. nevalgius (mmHg)

Gliukozė 2 val.

po valgio

keletas didelių epidemiologinių tyrimų parodė akivaizdų ryšį tarp glikemijos 2 val. po valgio ir didelės ŠkL rizikos, esant normaliai ar artimai normai gliukozės koncentracijai plazmoje.

ryšys tarp glikemijos po valgio ir mirtingumo nuo ŠkL

*GPV – glikemijos po valgio pikai

1. Esposito et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2008, 93(4), p. 1345–1350.

MAI

s (m

m)

0,95

0,9

0,85

0,8

0,75

0,7 >6,67 2,83–6,67 0–2,78 mmol/l

<77–8,5

>8,5

HbA 1c (%

)

GPV (mmol/l)

Glikemija po valgio ir miego arterijos intimos storis (MAIs)

p<0,06p<0,01

p<0,01

p<0,01

klinikiniai tyRimai pRaktikai

GLP-1

RECEPTORIU AGONISTAI

NAUJA KLASE

HbA1c Svoris

Gydykite 2 tipo cukrinį diabetąnauju, unikaliu būdu

BYETTA – efektyvi ilgalaikė glikemijos kontrolė ir svorio mažėjimas

� Imituoja �ziologinį gliukozės apykaitos reguliavimą organizme.

� Užtikrina ilgalaikę glikemijos kontrolę.

� Mažina kūno svorį.

� Paprasta dozuoti – švirkščiama ta pati dozė du kartus per dieną prieš valgį ryte ir vakare.

BYETTA (eksenatidas), injekcinis tirpalas užpildytoje švirkštimo priemonėje. Tirpalas yra skaidrus, bespalvis. Farmakoterapinė grupė. Kiti gliukozės kiekį kraujyje mažinantys vaistai, išskyrus insuliną, ATC kodas – A10BX04. Terapinės indikacijos. 2 tipo cukrinio diabeto gydymas kartu su metforminu; sulfonilkarbamidais; tiazolidindionais; metforminu ir sulfonilkarbamidų grupės preparatu; metforminu ir tiazolidindionų grupės preparatu pacientams, kuriems didžiausios toleruojamos šių geriamųjų vaistinių preparatų dozės gliukozės koncentraciją kraujyje kontroliuoja nepakankamai. Dozavimas ir vartojimo metodas. Kad pacientas geriau BYETTA tirpalą toleruotų, pradžioje ne trumpiau kaip mėnesį reikia vartoti 5 mg dozę 2 kartus per parą. Po to 2 kartus per parą vartojamą dozę galima didinti iki 10 mg. Preparato galima injekuoti 60 minučių laikotarpiu (bet kuriuo metu) prieš pusryčius ir vakarienę (arba prieš du pagrindinius valgymus, tarp kurių daroma maždaug 6 valandų arba ilgesnė pertrauka). Po valgio BYETTA tirpalo leisti negalima. Įprastiniu laiku dozės nesušvirkštus, preparato reikia leisti atėjus kitos dozės vartojimo laikui. Kiekvieną dozę reikia švirkšti po šlaunies, pilvo ar žasto oda. Kontraindikacijos. Padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai pagalbinei BYETTA injekcinio tirpalo medžiagai. Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės. Pacientų, kuriems yra 1 tipo cukrinis diabetas arba diabetinė ketoacidozė, BYETTA gydyti negalima. Ligonių, sergančių 2 tipo diabetu, kuriems dėl beta ląstelių funkcijos nepakankamumo būtinas insulinas, BYETTA gydyti negalima. Į veną ar raumenis BYETTA leisti nerekomenduojama. Ligonių, kuriems yra galutinė inkstų ligos stadija ar sunkus inkstų funkcijos sutrikimas (kreatinino klirensas < 30 ml/min.), BYETTA gydyti nerekomenduojama. Pacientų, sergančių sunkia virškinimo trakto liga, BYETTA gydyti nepatariama. Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika. Dėl BYETTA sukeliamo skrandžio ištuštinimo sulėtėjimo gali sulėtėti ir sumažėti geriamųjų vaistinių preparatų absorbcija. Pacientus, vartojančius vaistinių preparatų, kurių terapinis indeksas mažas arba kurių klinikinį poveikį būtina rūpestingai sekti, reikia atidžiai stebėti. Nepageidaujamas poveikis. Dažniausios nepageidaujamos reakcijos: pykinimas, vėmimas ir viduriavimas. Pakuotė: 5 arba 10 mikrogramų injekcinis tirpalas užpildytoje švirkštimo priemonėje (vienoje dozėje yra 5 arba 10 mg sintetinio eksenatido). Pakuotėje yra 1 užpildyta švirkštimo priemonė. Registravimo liudijimo turėtojas: Eli Lilly Nederland B. V., Grootslag 1-5, NL-3991 RA Houten, Nyderlandai. Atstovas Lietuvoje: „Eli Lilly Lietuva“, tel. 8 800 40405. Receptinis vaistinis preparatas. Prieš skiriant vaistą, prašome atidžiai perskaityti PCS. Informacija peržiūrėta 2010 m. rugpjūčio mėn.

Literatūra:1. Blonde L et al. Diab Obes Metab 2006; 8: 436-447.2. Klono� DC, Buse JB.3. Nielsen LL, et al. Exenatide efects on diabetes, obesity, cardiovascular risk factors and hepatic biomarkers in patients with type 2 diabetes treated for at least 3 years. Curr Med Res Opin, 2008, 24: 275-286.4. Byetta PCS.

endokrinologas.lt 2011 m. Nr. 1��

Literatūra:1. Guideline for Management of Postmeal Glucose. International

Diabetes Federation // http://www.idf.org/webdata/docs/Guideline_PMG_final.pdf.

2. Postprandial hyperglycemia/hyperlipidemia (postprandial dysmetabolism)

• 31 proc. sergančiųjų cukriniu diabetu nustatoma didelė GPV, esant normaliai GN. 99 proc. sergančiųjų cukriniu diabetu, kurių HbA1c≥7 proc., nustatoma ir didelė GPV (>11 mmol/l).

• tyrimais įrodyta, kad, siekiant tikslinio HbA1c lygio, mažinti gliukozės koncentracijos svyravimus po valgio yra svarbiau nei glikemiją nevalgius.

1. Guidelines for management of postmeal glucose, 2007. Available at www.idf.org.

is a cardiovascular risk factor // Am J Cardiol. – 2007 (Sep 1), 100(5), p. 899–904.

3. The role of glucose as an independent cardiovascular risk factor // Curr Diab Rep. – 2007(Feb), 7(1), p. 43–49.

4. Should postprandial hyperglycaemia in prediabetic and type 2 diabetic pa-tients be treated? // Drugs. – 2006, 66(3), p. 273–286.

5. Woerle H.J., Neumann C., Zschau S. et al. Impact of fasting and postpran-dial glycemia on overall glycemic control in type 2 diabetes: importance of postprandial glycemia to achieve target A1c levels // Diabetes Res. Clin. Pract. – 2007, 77, p. 280–285.

6. Monnier L., Lapinski H., Colette C. Contributions of fasting and postpran-dial plasma glucose increments to the overall diurnal hyperglycemia of type 2 diabetic patients: variations with increasing levels of HbA1c // Diabete Care. – 2003, 26, p. 881–885.

Mio

kard

o kra

ujo t

ūris

nevalgius

po valgio

12

10

8

6

4

2

0Kontrolinė grupė (KG)

Sergantieji 2 tipo CD (2CD)

12

10

8

6

4

2

0Kontrolinė grupė (KG)

Sergantieji 2 tipo CD (2CD)

Mio

kard

o kra

ujo t

ėkm

ė

*p<0,01 (KG: GN vs. GPV; 2CD: GN vs. GPV; GPV: KT vs. 2CD)

1. Scognamiglio et al. // Circulation. – 2005, 112(2), p. 179–184.

Glikemija po valgio sumažina miokardo kraujo tūrį ir kraujo tėkmę

Šans

ų san

tykis

100908070605040302010

0Pasiekta GPV≤5,6 mmol/l Pasiekta GPV≤7,8 mmol/l

Beveik visų pacientų, kuriuos gydant pasiekta GPV≤7,8 mmol/l, HbA1c sumažintas iki ≤7 % proc.

Glikemijos po valgio kontrolė padeda siekti tikslinį HbA1c dydį

64 %

94 %

Pacientai (proc.), kuriuos gydant pasiektas tikslas – jų HbA1c≤7 %

Glikemijos po valgio kontrolė yra būtina, siekiant tikslinio HbA1c dydžio

Absoliutus GPV poveikis HbA1c lygiui yra 1 proc., nesvarbu, koks HbA1c dydis. Tai reiškia, kad, visiškai nuslopinus gliukozės koncentracijos svyravimus po valgio, HbA1c dydis sumažinamas 1 proc., ir šis sumažėjimas reikšmingas. UKPDS tyrimo metu aiškiai parodyta, kad, sumažinus HbA1c 1 procentu, mikrokraujagyslinių komplikacijų rizika mažėja 37 proc., makrokraujagyslinių – 14 proc. [4].

1. Mannier L. et al. // Diabetes Metab. – 2008, 34, p. 207–216.

Absoliutus GPV poveikis HbA1c rodikliui

2

1,8

1,6

1,4

1,2

1

-8

-6

-4

-2

0Grupės 1 2 3 4 5HbA1c vidurkis (%) 5,9 6,7 7,5 8,3 10,1

klinikiniai tyRimai pRaktikai

2011 m. Nr. 1 endokrinologas.lt ��

FaRmakoteRapija

diabetinės neuropatijos pasireiškimas ir atsiradimo mechanizmai

Neuropatija yra dažniausia sergančiųjų CD komplikacija ir pagrindinė jų sergamumo ir miršta-mumo priežastis. Ši liga nulemia iki 70 proc. netrau-minės kilmės amputacijų, taip pat gali būti tylaus miokardo infarkto, pėdų opų atsiradimo priežastis.

Sergantiesiems 1 tipo CD paprastai tai yra vėlyva komplikacija, tačiau sergantiesiems 2 tipo CD neu-ropatija gali būti ankstyvas simptomas, nustatomas jau diagnozuojant diabetą. Periferinės neuropatijos metu pažeidžiami autonominiai, sensoriniai ir mo-toriniai neuronai visame organizme. Dėl to atsiranda motorinių ir sensorinių funkcijų sutrikimas, saus-gyslinių refleksų pasikeitimas ir raumenų atrofija.

Liga prasideda nuo kojų pirštų ir plinta į pėdą ir visą galūnę. Nepaisant sutrikusio skausmo jutimo CD metu, apie 6 proc. sergančiųjų CD šis sindromas lydimas įvairaus pobūdžio skausmo (dilgčiojimo, deginimo, veržiančio skausmo), dažniausiai naktį. Šie negalavimai, pradžioje pasireiškiantys nestipriai, ilgainiui gali tapti nepakenčiami ir nulemti pacientų darbingumą ir gyvenimo kokybę.

Kartais, progresuojant cukriniam diabetui ir blo-gėjant paciento neurologinei būklei, skausmai gali išnykti savaime. Kadangi pažeidžiami ne tik apatinių galūnių nervai, neuropatija gali pasireikšti ir daugy-be kitų požymių – virškinamojo trakto, šlapinimosi sutrikimais, posturaline hipotenzija ar lytine dis-funkcija. Yra nenuginčijamų įrodymų, kad šios CD komplikacijos atsiradimas susijęs su glikemijos kon-trolės stoka ilgesnį laiką. Nervinių ląstelių gliukozei pasisavinti nereikia insulino, o hiperglikemija nu-lemia gliukozės koncentracijos padidėjimą ląstelių viduje. Hiperglikemijos metu mitochondrijose su-trinka pusiausvyra tarp laisvųjų radikalų gamybos ir antioksidacinių fermentų išsiskyrimo, dėl to vystosi oksidacinis stresas. Daugėja laisvųjų deguonies radi-kalų, pažeidžiančių endotelio ląsteles ir neuronus, ir

sutrinka antioksidacinių fermentų aktyvumas. Genų polimorfizmo tyrimai su sergančiaisiais CD

patvirtino, kad nepakankama antioksidacinių fermen-tų gamyba nulemta genetinių veiksnių. Dėl oksidacinio streso sumažėja nervinio laidumo greitis, nervas yra.

patogenezinio diabetinės neuropatijos gydymo poreikis: α lipo rūgšties nauda

Žinoma, pirmiausia patogenezinio diabetinės neuropatijos gydymo pagrindas – gera diabeto kon-trolė, nes tai mažina neuropatijos progresavimą. Ser-gančiųjų DN gydymo tikslas yra skausmo sumažini-mas ir apsauga nuo tolimesnio ligos progresavimo.

Gydant diabetinę polineuropatiją, problema ta, kad neuropatinis skausmas sunkiai numalšinamas standartiniais analgetikais. Todėl neretai šiems paci-entams paskiriama ir kitų preparatų – antidepresan-tų, vaistų nuo epilepsijos ir opioidų. Jų efektyvumas ribotas, o nepageidaujamas poveikis didelis.

Pasaulyje atliekama daug klinikinių tyrimų, ieškant tinkamo patogenezinio diabetinės neuro-patijos gydymo metodo. Kiti vartojami vaistai ir metodai – gama linoleno rūgštis, žmogaus intrave-ninis imunoglobulinas, neurotrofinė terapija – to-kio veiksmingumo įrodymų neturi. Šiuo metu dia-betinei neuropatijai gydyti rekomenduojama α lipo rūgšties (ALR) dozė – 600–1800 mg per parą.

α lipo rūgšties teigiamas poveikis mikro- ir ma-krokraujagyslinių komplikacijų atsiradimui patvir-tintas klinikiniais tyrimais. Įvairūs jos preparatai (Thiogamma ir kt.) mažina diabetinės neuropatijos simptomus, gerindami endoneurinę kraujotaką, at-naujindami nervo pralaidumą, pasižymėdami antiok-sidacinėmis savybėmis. Pastebėta, kad α lipo rūgštis mažina somatinės ir autonominės diabetinės neuro-patijos požymius. Sunkesniais atvejais gydymą reikė-tų pradėti skiriant šių preparatų parenteriniu būdu (2–4 sav.), toliau galima gydyti tabletėmis. Manoma, kad α lipo rūgštis turi ir antidiabetinių savybių.

diabetinės neuropatijos skausmo sindromo gydymas α lipo rūgšties preparatais: naujausi mokslo įrodymai

Neuropatija – sunki mikrokraujagyslinė cukrinio diabeto (CD) komplikacija, sunkinanti ligą ir didinanti sergančiųjų CD mirštamumą. Literatūros duomenimis, ši liga pasireiškia daugiau kaip 50 proc. sergančiųjų 2 tipo CD. Neuropatijos metu sergantiesiems CD sutrinka periferinių nervų funkcijos, nesant kitų priežas-čių. Tokie antioksidantai, kaip α lipo rūgštis, padeda spręsti šią problemą.

Neuropatijos sukeliami simptomai

gali atsirasti ir pradingti, jie gali

būti skirtingo intensyvumo – nuo

nedidelio diskomforto iki stipraus veiklą

apribojančio skausmo.

Iš šiuo metu diabetinei

neuropatijai gydyti vartojamų preparatų

būtent patogeneziniu veikimu pasižymi

aldoreduktazės inhibitoriai,

antioksidantas α lipo rūgštis.

endokrinologas.lt 2011 m. Nr. 1��

patogenezinio dn gydymo α lipo rūgštimi tyrimų apžvalga

α lipo (tiokto) rūgšties yra gamtinis antioksidan-tas, kurio veiksmingumas, mažinant laisvųjų radi-kalų kiekį, patvirtintas net keletu klinikinių tyrimų. Tai medžiaga, esanti visose kūno ląstelėse, dalyvau-janti gliukozės metabolizme. Būdama stiprus anti-oksidantas, α lipo rūgštis pagerina kraujo apytaką, natrio, kalio, adenozintrifosfato aktyvumą ir nervų laidumą. Pastebėta, kad ši medžiaga didina ir kito antioksidanto – gliutationo – kiekį ląstelėse.

Gydant α lipo rūgštimi, sumažinamas oksida-cinis stresas ir albumino išsiskyrimas su šlapimu ir mažinamas endotelio ląstelių pažeidimas. Patvir-tinta, kad šis preparatas, pagerindamas kraujotaką, sumažina trombocitų agregacijos veiksnių kiekį, padidina azoto monoksido kiekį ir aktyvina nervų augimą skatinančius veiksnius.

ALR pagerina nervinių skaidulų aprūpinimą krauju ir metabolizmą. Bet to, α lipo rūgštis veikia ne tik ląstelėse, bet ir ląstelės išorėje, membranoje, taip stipriau apsaugodama ląsteles nuo laisvųjų ra-dikalų sukeliamo pažeidimo.

Pirmą kartą α lipo rūgšties nuo dozės priklau-somas poveikis DN gydyti buvo įrodytas ALADIN tyrimu, atliktu vokiečių mokslininko dr. Ziegler. Tyrime dalyvavo 166 pacientai. Tyrimas įrodė, kad mažos ALR dozės, kurios buvo vartojamos tyrimuo-se anksčiau (50–300 mg), nemažina DN simptomų, ir skirti mažesnę negu 600 mg vaisto dozę nėra tiks-linga. Taip pat buvo įrodyta, kad, skiriant 600–1200 mg į veną, poveikis negerėjo, todėl ir skirti daugiau nei 600 mg į veną nėra tikslo.

Kitame tyrime SYDNEY 1, atliktame Rusijoje, buvo tirti 120 pacientų, varginamų stiprių neuro-patinių skausmų, įvertintų 7,5 balų pagal Skausmo vertinimo skalę (angl. TTS, Total Symptom Score). Pacientams buvo skiriama ALR 600 mg į veną arba placebo. Tyrimas įrodė smarkų savijautos pagerėji-mą ir skausmo sumažėjimą ALR grupėje.

Atlikus keturių tyrimų (ALADIN, ALADIN III, SYDNEY I ir NATHAN II, kai ALR buvo skiriama 600 mg per dieną į veną 3 sav.) metaanalizę, įrodyta, kad, gydant ALR, mažėja neuropatijos sukeltas skausmas ir kiti jutimai (deginimas, parestezijos), mažėja neu-rologinė disfunkcija (gerėja jutimai, refleksai) ir gerėja elektrofiziologinių tyrimų duomenys (elektromio-grafijos, širdies ritmo variabilumas ir kt.). 52,7 proc.

pacientų, gydytų ALR, skausmas pagal TTS skalę su-mažėjo daugiau kaip 50 procentų, palyginti su placebu (36,7 proc.) (p<0,05). Pastebėta, kad skausmo suma-žėjimas, pasiektas vartojant ALR 600 mg į/v., nustaty-tas jau pirmą mėnesį ir išlieka 6 mėn. laikotarpiu.

ALR gali būti skiriama 600 mg per parą į veną 15 d. arba tabletėmis 600 mg per parą ryte prieš valgį 2 mėn. OPRIl tyrimas įrodė, kad, vartojant 600, 1200 ir 1800 mg, didesnė dozė labiau malšino neuropati-nį skausmą pagal TTS skalę (p<0,05). DEKAN tyri-mo metu pacientai 4 mėnesius buvo gydomi 800 mg ALR per parą, nustatyta, kad statistiškai patikimai pagerėjo širdies ritmo variabilumas, palyginti su placebu (p<0,05). O tyrimu SYDNEY 2, atliktu Ru-sijoje ir Izraelyje, patvirtinta, kad optimali geriamoji vaisto dozė yra 600 mg per parą. Todėl šiuo metu nėra visiškai aišku dėl efektyviausios geriamosios vaisto dozės, ir tai reikalauja papildomų tyrimų. Taip pat itin ilgalaikio ALR vartojimo veiksmingu-mas tyrimais neįrodytas. NATHAN1 tyrimo metu buvo bandyta skirti ALR 600 mg per parą 4 metus, tačiau DN progresavimo lėtėjimo nenustatyta.

Olandijoje buvo atlikta 5 atsitiktinių imčių kliniki-nių tyrimų metaanalizė, vertinant diabetinės neuropa-tijos gydymo ALR poveikį. Dauguma pacientų sirgo 2 tipo CD, amžius 18–74 metai. Vieno tyrimo metu buvo skiriama ALR, derinant intraveninę ir geriamąją formą, dviejų – tik intraveninė forma, kitų trijų tyrimų metu – tik geriamoji forma. ALR dozės – 100–1800 mg per parą. Intraveninė forma buvo skiriama 3 sav., geriamoji 3 sav. – 6 mėn., vertintas skausmo jutimas pagal TTS skalę. Keturiuose iš 5 tyrimų buvo nustaty-tas reikšmingas TTS balo pagerėjimas. Trijuose tyri-muose, skiriant 600 mg per parą ALR intraveniniu ar-ba geriamuoju būdu, skausmas pagal TTS sumažėjo 50 proc. Tačiau, palyginti su kontroline grupe, pastebėtas skausmo sumažėjimas apie 30 proc., nes ir kontrolinė-je grupėje skausmas mažėjo. Ypač aišku tai atlikus ty-rimus, kurių metu skirtas geriamasis vaistas. Viename tyrime, skiriant ALR į veną, buvo taip pat pastebėtas daugiau kaip 30 proc. skausmo sumažėjimas, palyginti su kontroline grupe. Dozės didesnės negu 600 mg per parą nemažino skausmo labiau, bet šiek tiek padidėjo nepageidaujamų poveikių – pykinimo, vėmimo – daž-nis. Skiriant ≤600 mg per parą, nepageidaujamų po-veikių dažnis nesiskyrė nuo kontrolinės grupės.

Labai svarbu, kad ALR sukelia nedaug nepageidau-jamų poveikių. Visuose kontroliuojamuose tyrimuose nepageidaujamo poveikio dažnis nesiskyrė nuo place-bo. Negalima skirti preparato pacientams, vyresniems negu 75 m. amžiaus, jei yra naujų hemoragijų akių dugne arba yra ar yra buvę širdies ritmo sutrikimų.

Parengė gyd. jelena UmbrasienėLiteratūra:1. Mijnhout G.S., Alkhalaf A., Kleefstra N., Bilo H.J.G. Alpha lipoic acid: a new

treatment for neuropathic pain in patients with diabetes? // The Netherlands Journal of Medicine. – 2010, 68(4), p. 158–162.

2. Строков И.А., Строков К.И., Афонина Ж.А. Патогенетическая терапия диабетической полиневропатии // http://www.lvrach.ru/2008/03/4906152/

3. Ziegler D. et al. Treatment of symptomatic diabetic peripheral neuropathy with the alpha–lipoic acid (ALADIN study) // Diabetologia. – 1995, 38, p. 1425–1433.

Vokietijos diabeto asociacija α lipo rūgštį pripažįsta vieninteliu patogeneziškai veikiančiu diabetinę neuropatiją vaistu, kurio efektyvumas įrodytas objektyviais tyrimų duomenimis.

Patogenezinio diabetinės neuropatijos gydymo dalis – α lipo rūgštis yra naudinga gydant diabetinės neuropatijos simptomus: ištirta, kad α lipo rūgštis veiksmingai gerina diabetinės neuropatijos (ir somatinės, ir autono-minės) gydymo eigą. Tyrimai įrodė, kad, vartojant po 600 mg α lipo rūgš-ties intraveniniu būdu 5 kartus per savaitę bent 3 sav., labai sumažėja neu-ropatijos simptomai. Tyrimai taip pat parodė, kad kasdienis intraveninis gydymas α lipo rūgštimi gali sumažinti skausmą, parestezijas ir sustingimą. Vaistas vartoti saugus, neturintis reikšmingų nepageidaujamų poveikių.

FaRmakoteRapija

endokrinologas.lt 2011 m. Nr. 1��

klinikinis atvejis

klinikinio osteoporozės ATVEjO analizė: rizikos veiksnių svarbaDr. aurelija KRasaUsKienėLietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Endokrinologijos klinikaUAB Bendroji medicinos praktika

Pastaruoju metu tenka konsultuoti pacientus, kuriems pomenopauzinės osteoporozės gydymas skiriamas, įvertinus vieną vienintelį kaulo stiprumo kriterijų – kaulų mineralų tankį (KMT). Tačiau požiūris į kaulo stiprumą jau senokai pasikeitęs. Taip pat ir osteoporozės, kaip ligos, apibrėžimas nuo 1993 metų pakito ir dabar akcentuojamas ne tik KMT, bet ir kaulo kiekybės ir kokybės vienybė, suteikianti kaului stiprumo. Todėl plačiai pradėti vertinti rizikos lūžti veiksniai, išaiškinti klinikinių stebėjimų ir klinikinių tyrimų metu. Jiems veikiant, gali pakisti ne tik KMT, bet ir kaulo mikroarchitektūra, apykaita, kaulo kokybė. Šiuos dalykus reikia gerai žinoti ne tik endokrinologams, bet ir šeimos gydytojams bei kitiems gydytojams praktikams. Niekas taip gerai nemoko, kaip klinikinio atvejo analizė. Pasistenkite atidžiai perskaityti pristatomą ligos istoriją ir rasti jums žinomus rizikos veiksnius, padidinan-čius riziką lūžti.

klinikinė situacija72 metų moteris atvyko pas endokrinologą. KMT, išmatuotas šlauni-

kaulio ir stuburo srityse, – mažas, T lygmuo – -2,7. Prieš 10 metų diagnozuotas stuburo krūtininės dalies 10 slankstelio lūži-

mas. Prieš 15 metų nustatyta sisteminė raudonoji vilkligė, kuriai gydyti nuo tada vartoja prednizoloną. Vaisto dozė jau daug metų neviršija 7,5 mg/p.

Penkerius metus pacientė serga 2 tipo cukriniu diabetu, vartoja piogli-tazoną. Moteris negimdžiusi. Menopauzė – nuo 42 metų. Pacientės mama mirė 78 metų amžiaus po šlaunikaulio lūžimo.

Apžiūrint nustatyta: KMI 29, stuburo krūtininės dalies kifozė, skausmin-gų taškų nėra, oda sausa, klinikinių gliukokortikoidų perdozavimo požymių nėra, nedidelės minkštos edemos kojų srityje. Daugiau – nieko ypatinga.

Atlikus tyrimus, nustatyta: kalcis 2,4 mmol/l, fosforas 1,2 mmol/l – norma, PTH 95 ng/l (norma iki 65), 25-OH vit. D 30 nmol/l, pageidaujama norma iki 75 nmol/l, kreatinino kiekis 172 mmol/l – padidėjęs, glomerulų filtracijos greitis (GFG) 30 ml/min., HbA1c 7,1.

1 grafikas. Lūžimų tikimybės priklausomybė nuo paciento amžiaus ir lyties [1]

15

10

5

050 60 70 80 90

Šlaun

ikau

lio ka

klo lū

žimų t

ikim

ybė

per 1

0 ste

bėjim

o met

ų, pr

oc.

Amžius (metai)

Moterys

Vyrai

Jeigu, įdėmiai perskaitę atvejį, suskaičiavote 13 kaulų lūžimo rizikos veiksnių, esate tikras kaulų stip-rumo žinovas ir nesivarginkit toliau skaitydamas! Jei ne, – siūlau atnaujinti žinias ir pakeisti požiūrį į osteoporozės gydymą – skirti vaistus tik pagal KMT pokyčius.

Ligos istorijoje paminėti rizikos lūžti veiksniai:1, 2. Moteriška lytis ir amžius. Tai vieni iš pa-

grindinių nuo nieko nepriklausančių rizikos veiks-nių (1 grafikas).

3. Mažas KMT. Šio veiksnio reikšmę gydytojai žino bene geriausiai (2 grafikas).

4. Buvęs osteoporozinės kilmės kaulo lūžis. No-rėčiau priminti kolegoms, kad labai svarbu medici-nos dokumentuose nurodyti traumos pobūdį ir lū-žio vietą. Prie osteoporozinių lūžių nepriskiriamas lūžis, kuris įvyko dėl nemažos energijos traumos, t.y. pacientas nukrito bent iš savo ūgio aukščio. Taip pat osteoporoziniais lūžiais nelaikomi veido, plašta-kų ir pėdų kaulų lūžiai, nepaisant, kokiomis aplin-kybėmis jie įvyko. Mūsų aptariamu atveju patartina atlikti krūtininės ir juosmeninės stuburo dalių šo-nines rentgeno nuotraukas, ieškant naujų kliniškai kartais nepasireiškiančių lūžių. Po pirmojo stuburo slankstelio lūžimo negydant, kito lūžimo tikimybė išauga 4 kartus.

5. Sergant daugeliu kitų ligų, pakinta ne KMT, bet kaulo kokybė, ir lūžis įvyksta net esant norma-liam ar kiek sumažėjusiam KMT. Tai antrinės osteo-porozės atvejai.

6. Gliukokortikoidų vartojimas net ir mažomis dozėmis per trumpą laiką padaro didelę žalą kau-lams. Jie nepalankiai veikia kaulo remodeliavimąsi ir apykaitą, skatindami osteoklastus greičiau subręs-

Dr. A. krAsAuskIENĖ

-

www.kalcis.lt

Stiprus derinyskaulams stiprinti

Stiprus derinyskaulams stiprinti

endokrinologas.lt 2011 m. Nr. 1�0

ti ir aktyviai ardyti kaulus, slopindami osteoblastų aktyvumą statant ir mineralizuojant kaulą. Bet svar-biausia – veikia osteocitus, kurie yra tarytum kaulo sveikatos sergėtojai. Būtent jie lemia, kur kaulą rei-kia išardyti ir atkurti naują. Gliukokortikoidai su-kelia osteocitų apoptozę ir taip labai kenkia kaulo apykaitai (schema).

7. Nėra vieningos nuomonės dėl kaulo stiprumo sergant 2 tipo cukriniu diabetu. Tačiau nestinga įro-

dymų, kad gydymas tiazolidindionais turi neigiamų pasekmių kaulo apykaitai. Pasirodo, jie nepalankiai veikia adipocitų ir osteoblastų diferenciaciją ir au-gimą iš mezenterinių. Todėl tarp vartojančiųjų šios vaistų grupės medikamentus CD gydyti pastebimas didesnis lūžimų skaičius.

8, 9. Ankstyva menopauzė (iki 45 metų) ir ne-gimdymas taip pat priskiriami KMT sumažėjimo ir pakitusios kaulo apykaitos dėl hipogonadizmo rizi-kos veiksniu.

10. Vienas iš rimčiausių kaulų lūžimo rizikos veiksnių yra šlaunikaulio kaklo lūžimas tarp pirmos eilės giminių. Manoma, kad apie 80 proc. kaulo stip-rumo yra paveldima. Nustatyta keletas genų, atsa-kingų už kaulo stiprumą, jų apykaitą, vit. D recepto-rių kiekį ir aktyvumą (3 grafikas).

11, 12. Saikiai padidėjęs prieskydinių liaukų hor-mono kiekis ir mažas vit. D kiekis kraujyje rodo an-trinę hiperparatirozę. Antrinė hiperparatirozė – daž-niausia vyresnio amžiaus paciento kaulo apykaitos pasikeitimo priežastis. Ją dažniausiai sukelia inkstų veiklos pokyčiai, to nulemtas ir vit. D aktyvacijos ne-buvimas. Tik 26 proc. vyresnių nei 70 metų asmenų inkstų funkcija normali, 49 proc. yra lengvo laipsnio sutrikimas, 25 proc. – vidutinio. Dėl to nevyksta vit. D aktyvacija, o jo kaupimasis 25-OH vit. D forma ir taip dažniausiai yra per mažas, net nepaisant amžiaus.

13. Padidėjęs kreatinino kiekis ir mažas GFG šiai pacientei rodo esant ir inkstų veiklos nepakankamu-mą, galėjusį atsirasti dėl vilkligės, cukrinio diabeto. Tokie pacientai serga renaline osteodistrofija, kurios pagal vyraujančius pokyčius kaulo histologiniame tyrime išskiriamos keturios rūšys.

3 grafikas apibendrina keleto rizikos veiksnių poveikį lūžimų rizikos didėjimui.

***Tiek endokrinologai, tiek ir šeimos gydytojai bei

kitų sričių gydytojai praktikai, gydantys endokrini-nėmis ligomis sergančius pacientus, privalo žinoti, kad kaulas pagal savo apykaitos valdymo mechaniz-mus gali būti priskiriamas endokrininiam organui. Turėtume daugiau domėtis kaulų metabolinėmis ligomis ir parodyti nepriekaištingą supratimą.

Literatūra:1. Kanis J.A. Johnell O., Oden A. et al. // Osteoporosis international. – 2000,

11, p. 669.2. Kanis J.A., Johnell O., Oden A. et al. // Osteoporosis international. – 2001,

12, p. 989.3. Mazzioti G. et al. // Trends in Endocrinology and Metabolism. – 2006,

17(4), p. 144–149.4. FRAX. – 2009.5. Brown J.P. et al. An evidence-based review of the management of osteoporo-

sis // SOGC. – 2001, April.6. American association of clinical endocrinologists 2001 medical guidelines

for clinical practice for prevention and management of postmenopausal os-teoporosis // Endocrine practice. – 2001, vol. 7, No. 4.

7. Papapoulos S.E. Pharmacological management of osteoporosis; methodolog-ical issues, and results of interventional studies, CME // Medscape. – 2000.

8. Cranney A. et al. Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporo-sis, I-IX // Endocrine Reviews. – 2002, 23 (4).

9. Meunier P.J. Evidence-based medicine and osteoporosis: a comparison data of fracture risk reduction data from osteoporosis randomised clinical trials // IJCP. – 1999, vol. 53, No. 2.

10. Hochberg M. Preventing fractures in postmenopausal women with oste-oporosis // Drugs & Aging. – 2000, vol. 17, No. 4.

(Visas literatūros sąrašas – redakcijoje)

2 grafikas. Lūžimų tikimybės priklausomybė nuo paciento amžiaus ir kMt [2]

20

15

10

5

0-3 -2,5 -2 -1 0 1

klub

o sąn

arių

lūžim

ų tiki

myb

ė pe

r 10 s

tebė

jimo m

etų,

proc

.

kMt, t lygmuo

80 metų

70 metų

60 metų

50 metų

Osteoporozės slenkstis

Moterų amžius (Švedija)

Schema. Gliukokortikoidų (Gk) poveikis kauliniam audiniui [3]

Gk

ok

RANKL

↑Proliferacija↑Diferenciacija

↓Proliferacija↓Diferenciacija↑Apoptozė↓Osteokalcinas↓Osteoprotarginas

↑Apoptozė

↑rezorbcija

↓Formacija

↓Mikrolūžių gijimas

Santrumpos: OK – osteoklastai; OB – osteoblastai; OC – osteocitai; RANKL – receptorių aktyvatoriaus NK-κB ligandas.

–

+

–

+

oB

oC

3 grafikas. keleto rizikos veiksnių poveikis lūžimų rizikos didėjimui [4]

20

15

10

5

0

Lūžim

ų tiki

myb

ė per

10 st

ebėj

imo m

etų,

proc

.(K

lubo,

simpt

omini

o stu

buro

lūžim

o, ža

stika

ulio,

dilbio

)

65-mečių JAV baltaodžių kMI=24 kg/m2

kMt, t lygmuo

20

15

10

5

0

Nėra rizikos veiksniųBuvęs lūžimasGliuko-kortikoidų poveikisŠeimos anamnezė

0 -1 -2 -3 0 -1 -2 -3

Vyrai Moterys

klinikinis atvejis

2011 m. Nr. 1 endokrinologas.lt ��

mokslo naujienos

Nustatyta svarbi vaikų Nutukimo keliamų pavojų priežastisŠirdies ligos, aukštas arterinis kraujo spaudi-

mas (AKS), 2 tipo cukrinis diabetas (CD) ir kitų ligų rizika šiandien vargina antsvorio turinčius ir nutukusius vaikus.

Dr. B.Abramson, Kanados Širdies ir insulto fon-do atstovė, teigia, kad neracionali mityba, mažas fizinis aktyvumas grasina šiandieninių vaikų gero-vei ir sveikatai. Būtina peržvelgti vaikų gyvenimo būdo standartus, už kuriuos atsakinga dabartinė mūsų visuomenė.

Per pastaruosius 25 metus vaikų nutukimo paplitimas padidėjo trigubai ir toliau didėja. Dr. K.Harris iš Vankuverio (Kanada) Britų Kolumbijos vaikų ligoninės (angl. B.C. Children’s Hospital) tei-gia, kad nutukusių vaikų kraujagyslės yra sustan-dėjusios taip, kaip vyresnio amžiaus širdies ligomis sergančių suaugusiųjų.

Dr. K.Harris su kolegomis ištyrė 63 nutuku-sius vaikus ir 55 normalaus kūno svorio kontroli-nės grupės vaikus. Vidutinis tiriamų vaikų amžius buvo 13 metų. Jiems buvo vertinamas AKS, ištirti kraujo lipidai, apskaičiuotas kūno masės indeksas (KMI). Tada visiems vaikams buvo atliktas širdies ir kraujagyslių ultragarsinis tyrimas. Remiantis šio tyrimo echokardiogramomis, apskaičiuotas pulso bangos greitis aortoje. Šis matas parodo, kaip greitai teka kraujas, jis atspindi aortos su-standėjimą.

Tyrėjai buvo nustebinti, kad šiems nutukusiems vaikams jau yra sustandėjusios kraujagyslės. Aor-tos sustandėjimas yra ankstyvasis nutukusių vaikų širdies ir kraujagyslių ligų požymis. Panašu, kad aortoje senėjimo procesai yra akceleravę.

Aorta yra stambiausia žmogaus kūno arterija. Ja perduodamas ir į kitas kraujagysles paskirsto-mas deguonies prisotintas kraujas. Aortoje amorti-zuojama iš širdies išstumto kraujo bangos smūginė jėga. Padidėjęs aortos standumas dažniausiai yra siejamas su senėjimu ir yra ryškus būsimų širdies ir kraujagyslių ligų ir mirties nuo jų prognostinis požymis suaugusiesiems.

Sveika aorta yra elastinga, tada ji gali užslopin-ti iš širdies išstumto kraujo smūginę jėgą. Kai tas elastingumas prarandamas, aorta pasidaro kieta, o tai jau yra atsirandančios širdies ir kraujagyslių ligos požymis. Aortos kietumas siejamas su širdies ir kraujagyslių ligomis bei ankstyva mirtimi, teigia dr. K. Harris. Šie akivaizdūs nutukusių vaikų šir-dies veiklos ir kraujagyslių pokyčiai ypač neramina gydytojus.

Toliau tyrėjai ketina nustatyti, ar šie pokyčiai yra išnykstami, paskyrus tokiems vaikams gydy-mą – pakoregavus mitybą ir įvedus mankštas. Toks

tyrimas būtų naudingas ir tuo, kad leistų stebėti, kaip širdies ir kraujagyslių ligos progresuoja vaikų ir jaunų suaugusiųjų organizme.

Heart and Stroke Foundation of Canada, online October 2010.

kasos vėžys Nėra toks agresyvus?

Sergančiųjų kasos vėžiu išgyvenamumo rodik-lis tėra 4,6, daugiausiai dėl to, kad liga nenusta-toma ankstyvų stadijų. Mokslininkai nustatė, kad kasos vėžys išsivysto ir plinta daug lėčiau, nei manyta iki šiol. Pasirodo, yra didelis laiko tarpas, per kurį galima atlikti patikrą ir anksti aptikti na-viką.

Gerai žinoma, kad kasos vėžį sunku anksti di-agnozuoti, nes ankstyvose ligos stadijose pacientai nejaučia jokių ryškių simptomų, nėra ir specifinių vaizdo tyrimų.

Po pirmosios vėžinės ląstelės atsiradimo praei-na septyneri metai, kol ji pasidaugina iki milijono kitų slyvos dydžio naviką suformuojančių ląstelių. Šioje stadijoje bent viena iš naviko ląstelių turi po-tencialą ir galimybę išplisti į kitus organus. Daž-niausiai pacientai miršta vidutiniškai po 2,5 metų po auglio metastazavimo.

Šie duomenys prieštarauja iki šiol vyravusiam supratimui, kad kasos vėžys išplinta labai anksty-voje vystymosi stadijoje.

Mokslininkai autopsijų metu paėmė audinių pavyzdžius iš 7 pacientų, kurie mirė nuo į kitus organus metastazavusio kasos vėžio. Audinių pa-vyzdžiai paimti per 6 val. po pacientų mirties, to-dėl dalis ląstelių buvo dar nesuirusios, ir iš jų buvo galima išskirti DNR. Mokslininkai atkodavo genus sudarančių aminorūgščių seką.

Taikydami matematinį modelį, mokslininkai susimuliavo kasos vėžio progresavimą. Jie apyti-kriai apskaičiavo, kad po didelio laipsnio kasos pažeidimo pirmoji vėžinė ląstelė atsiranda tik pra-ėjus 11,7 metų, tada turi praeiti dar 6,8 metų, kol užauga navikas iki bent viena vėžinė ląstelė įgauna potencialą metastazuoti į kitą organą, o viduti-niškai dar po 2,7 metų žmogus miršta nuo kasos vėžio.

Mokslininkų tikslas yra, remiantis diagnosti-niais metodais, sukurti tokį patį patikros modelį, koks yra krūties ar storosios žarnos vėžio patikros protokolas. Kadangi ankstyvose kasos vėžio stadi-jose pacientai nejaučia jokių simptomų, greičiau-siai bus patariama tam tikro amžiaus žmonėms atlikti endoskopinį tyrimą.

Nature, online October 27, 2010.

Parengė gyd. Viktorija Petraitienė

endokrinologas.lt 2011 m. Nr. 1��

inForMaCiJa apiE prEparatĄ

UKPDS tyrimu nustatyta, kad metforminas labai sumažina sergamumą miokardo infarktu ir mirštamumą, palyginti su sulfonilkarbamidų gru-pės preparatais ir insulinu, kurie nepasižymi tokiu poveikiu. Kadangi metforminas mažina širdies ir kraujagyslių ligų riziką, kūno masę, teigiamai vei-kia lipidų apykaitą, jis tapo pirmaeiliu vaistu gy-dant 2 tipo cukrinį diabetą, rekomenduojamu vi-suose gydymo etapuose.

Susidarė nuomonė, kad metforminą galima skirti, kai yra lėtinis inkstų nepakankamumas (ne-bent jis susijęs su šio preparato vartojimu) arba širdies kairiojo skilvelio ūminis nepakankamumas, kai anksčiau metformino vartojimą buvo reko-menduojama nutraukti.

Toks platus metformino vartojimas leido paste-bėti ir kitą jo teigiamą poveikį.

2 tipo cukrinis diabetas yra glaudžiai susijęs su metaboliniu sindromu, o šis – su reikšmingai didesne rizika sirgti onkologinėmis ligomis. Pas-taruoju metu pastebima, kad hiperinsulinemija, kurios metu insulino molekulės jungiasi su pana-šaus į insuliną veiksnio (IGF-1R) receptoriais, ir taip pasižymi proonkogeniniu veikimu. Tai pre-disponuoja onkologinių ligų vystymąsi. Atliekant krūties vėžio histologinius tyrimus, pastebėta, kad šiame audinyje yra ypač daug IGF-1 receptorių. Tyrimai rodo, kad hiperinsulinemijos atveju šiuos receptorius atakuoja insulino molekulės. Nutuki-mas ir 2 tipo cukrinis diabetas yra glaudžiai susijęs su padidėjusia krūties, prostatos, storosios žarnos ir inkstų onkologinių ligų rizika.

Manoma, metformino poveikis 5 adenozin-monofosfato proteinkinazei (AMPK) turi įtaką ne tik gliukozės apykaitos reguliavime, bet ir in-hibuojant ląstelinius proliferacinius mechanizmus, veikiant per tumoro supresorius LKB1-AMPK (angl. liver kinase B1-AMPK) ir kitus ląstelinius mechanizmus, veikia onkogeninius procesus. Šis patogenetinis kelias buvo nagrinėjamas Dr. Xilin Yang (Hong Kongo diabeto ir nutukimo instituto ir Kinijos universiteto) moksliniuose darbuose. Šie

tyrėjai, stebėję daugiau nei 2600 pacientų, sergan-čių 2 tipo cukriniu diabetu apie 5,5 metų, pažymi, kad 2 tipo cukrinis diabetas, mažas didelio tankio lipoproteidų kiekis yra susijęs su padidėjusia vėži-nių ligų rizika, o metformino vartojimas šią riziką mažina. Monrealio universiteto profesorius on-kologas M.Pollak, 2010 rugsėjo mėnesį paskelbęs apžvalginį straipsnį apie metforminą onkologijoje, teigia, kad galutinėms išvadoms padaryti reikia išsamesnių tyrimų, bet epidemiologiniai tyrimai parodė, kad tik 40 proc. pacientų išsivystė onkolo-ginės ligos iš visų, kuriems buvo jų rizika ir varto-jusių metforminą.

Italijoje atlikto 1340 sergančiųjų 2 tipo cukri-niu diabetu tyrimo, trukusio 76 mėnesius, išvada, kad vartojusiųjų metforminą, bet ne sulfonilkarba-midų preparatus, grupėje buvo mažiau visų vėži-nių ligų.

2 tipo cukrinis diabetas yra kepenų onkologi-nės ligos rizikos veiksnys. Atliktas tyrimas, kuria-me dalyvavo 465 pacientai, sergantys hepatoce-liuliarine karcinoma, 618 – kepenų ciroze ir 490 pacientų, priklausančių kontrolinei grupei, kurie nesirgo jokia kepenų liga. Rezultatai parodė, kad sergamumas cukriniu diabetu tarp kepenų vėžiu sergančių asmenų buvo 31,2 proc., esant kepenų cirozei, – 23,2 proc., palyginti su 12,6 proc. kon-trolinėje grupėje. Taigi cukriniu diabetu sergan-tiems pacientams yra 1,5–2,5 kartų didesnė rizika sirgti hepatoceliuline karcinoma. Pažymima, kad tam turi reikšmės bloga diabeto kontrolė, kurią at-spindi bent 1 proc. nuo normos padidėjęs glikuoto hemoglobino kiekis.

Toronto universiteto profesorė P.Goodwin, 2010 metais kongrese pristačiusi temą „Metformi-nas ir krūties vėžys“, pažymėjo, kad laboratoriniai tyrimai įrodo teigiamą metformino antiprolifera-cinį, antimigracinį ir proapoptotinį veikimą onko-loginių sutrikimų atveju. Jos vadovaujama tyrėjų grupė tyrimų su pelėmis metu jau pastebėjo, kad krūties vėžio atveju metforminas atitolina krūties liaukos tumoro vystymąsi.

metForminas – kitaipDr. Rita ŠUlcaitėGyd. jūratė PečeliūnienėLietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija

Metforminas yra seniausias geriamasis preparatas, skirtas hiperglikemijai mažinti sergant cukriniu diabe-tu. Jis vartojamas įvairiuose geriamųjų vaistų nuo diabeto deriniuose ir kartu su insulinu.

��

Didžiulis žingsnis ir postūmis tolesniam rezis-tentiškumo insulinui ir vėžio patogenezės aiški-nimuisi buvo Li D. ir bendradarbių tyrimo išva-dos, kad metforminu gydytų diabetu sergančiųjų pacientų grupėje kasos vėžio rizika buvo 60 proc. mažesnė nei pacientams, kurie nebuvo gydyti met-forminu.

Tyrėjas Li D. su bendraautoriais pažymi, kad teigiamas nuo vėžio saugantis metformino veiki-mas buvo pastebėtas krūties, nervinio audinio, prostatos ir gaubtinės žarnos vėžio pasireiškimui,

ir, naujausiais duomenimis, – kiaušidžių vėžiui. Tai parodė, kad metforminas veikia ne tik nuo AMPK priklausomu, bet ir nuo AMPK nepriklausomu bū-du.

Literatūroje aptariamų tyrimų diskusijose daž-nai sutinkamos išvados, kad kai kurie insulino analogai, insulino išskyrimą skatinantys vaistai yra susiję su didesne onkologinių ligų rizika. Tačiau, palyginti su kitais vaistais nuo diabeto, vartojant metforminą, onkologinių ligų rizika gali sumažėti net 57 proc. metformino naudai.

Neabejojama, kad tiek rezistentiškumo insuli-nui, tiek vėžiniai patoge-netiniai keliai ne tik turi bendras patogenetines grandis, bet ir kad met-formino poveikis tiesio-giai gali paveikti šių ligų patogenezę ir progresa-vimą. Todėl, kalbant pir-miausiai apie metformi-no pagrindinę indikaciją – 2 tipo cukrinio diabeto gydymą, galima daryti išvadą, kad rekomenda-cijos skirti metformino kiekvienu gydymo etapu turi ne tik racionalų re-zistentiškumo insulinui koreguojantį, hepatinės hiperglikemijos – diabeto patogenetinį, kiekvieno gydymo etapo pagrindi-mą (ADA/EASD 2009), bet ir dar vieną rimtą ar-gumentą – metformino vėžį stabdantį poveikį. Literatūra: 1. Li D. et al. Anti-diabetic therapies af-fect risk of pancreatic cancer // Gastro-enterology. – 2009 August, 137(2), p. 482–488.2. Rattan R. et al. Metformin attenuates ovarian cancer cell growth in an AMP-ki-nase dispensable manner // J. Cell. Mol. Med. – 2011, Vol. 15, No 1, p. 166–178.3. Zhou G. et al. Role of AMP-activated protein kinase in mechanism of met-formin action // J Clin Invest. – 2001, 108, p. 1167–1174.4. Yang X., So W.Y., Ma R.C.W. et al. Low HDL cholesterol, metformin use and can-cer risk in the type 2 diabetes – the Hong Kong Diabetes Registry // Diabetes Care. – 2010 October 27, 10.2337.5. Pollak M. Metformin and other bigua-nides in oncology. Advancing the re-search agenda // Cancer Prev Res. – 2010, 3(9), p. 1060–1065.6. Dr. Goodwin‘s ENDO 2010 presenta-tion in www.softconference.com/endo-crine. Session S-57-1.7. Scarpello J. et al. Metformin therapy and clinical uses. Review // 2008 Diabetes and Vascular Disease Research. – 2008, 5, p. 157–167.

inForMaCiJa apiE prEparatĄ

2011 m. Nr. 1 endokrinologas.lt ��

sveikata

Nestebina, kad visuomenė mano, jog mityba turi reikšmę spuogų atsiradimui. Pastaruosius 10 metų kilo didelis susidomėjimas mityba, jos poveikiu svei-katai ir su mityba susijusiomis ligomis. Todėl neretai gydytojams tenka susidurti su pacientų klausimais, kaip jiems maitintis, ar mityba galėjo sukelti ligą.

Dažniausiai iš maisto produktų „apkaltinamas“ šokoladas ir riebus maistas [1, 3], nors apžvalgose, išspausdintose iki 2007 m., padarytos išvados, kad mityba nevaidina svarbaus vaidmens aknės etiolo-gijoje, būklę nulemia genetinė predispozicija ir hor-moniniai pakitimai [4]. Pastaruoju metu išspausdin-ti kontroliuojami tyrimai parodo ryšį tarp specifinių mitybos veiksnių ir aknės.

nutukimas ir aknėNors nėra aiškių įrodymų, dauguma žmonių

mano, kad nutukimas ir spuogai yra susiję. Atliekant tyrimą su dvynių poromis – 458 mo-

nozigotiniais ir 1099 dizigotiniais dvyniais – neras-ta ryšio tarp aknės ir svorio, kūno masės indekso, cholesterolio, trigliceridų ir gliukozės kiekio kraujy-je [4]. Kitų panašių tyrimų metu nerasta ryšio tarp nutukimo ir paprastųjų spuogų [5].

vakarietiškas maitinimosi būdas ir aknė

Ištyrus 1200 nevakarietiškos visuomenės tiria-mųjų (Kitavos salos, Papua Naujosios Gvinėjos, gy-ventojus, Paragvajaus indėnus), nerasta paprastųjų spuogų ir jų nebuvimas priskirtas specifiniam maiti-nimuisi [6]. Tiriant Kenijos, Zambijos, Bantu, Pietų Afrikos gyventojus, nustatyta, kad jie turėjo mažiau paprastųjų spuogų nei tie, kurie iš šių šalių emigra-vo į Jungtines Valstijas, t.y. kurių maitinimasis tapo labiau vakarietiškas. Tai siejama su tuo, kad Vakarų šalyse daug daugiau vartojama aukšto glikeminio

indekso angliavandenių. Aukšto glikeminio indek-so angliavandeniai keičia sebumo sudėtį dviem me-chanizmais: jie skatina lipogenezę odos riebalinėse liaukose ir kartu sukelia hiperinsulinemiją, o ši nu-lemia folikulų epitelizaciją, keratinizaciją ir didesnę sebumo ekskreciją [6].

Padidėjęs insulino kiekis skatina androgenų gamybą, jie stimuliuoja sebumo gamybą. Sebumo didesni kiekiai vaidina svarbų vaidmenį aknės pa-togenezėje.

Labai mažas kalorijų kiekis, gaunamas su mais-tu, labai sumažina sebumo išskyrimą. Jis tampa toks kaip buvo, grįžus prie įprasto maitinimosi [7].

Hiperinsulinemija veikia cirkuliuojančio IGF-1 (insulino augimo faktoriaus) ir IGFBP-3 (insulino augimo faktorių surišančio baltymo), kurie skatina keratinocitų proliferaciją ir apopotozę, koncentraciją.

IGF-1 skatina androgenų gamybą kiaušidėse, sėklidėse, antinksčiuose. Hiperinsulinemijos atveju IGF-1 kiekis didėja, o IGFBP-3 kiekis mažėja, susi-daręs disbalansas skatina keratinocitų hiperprolife-raciją [8]. IGF-1 didina androgenų gamybą, o endo-geniniai androgenai skatina IGF-1 gamybą, susidaro ydingas ratas, kuris padidina sebumo gamybą [8].

pieno produktai ir aknės paūmėjimas

Pieno produktai, nors turi žemą glikeminį in-deksą, sukelia aknę ir/arba ją pasunkina. Ypač tai pastebima vartojant neriebų pieną. Tai rodo, kad aknė paūmėja ne dėl didesnio riebalų kiekio [9].

Dar 1949 m. tyrimo metu, kai 1925 pacientai rašė maitinimosi dienoraščius, nustatyta, kad pie-no produktų vartojimas sukelia aknės paūmėjimus. Panašūs rezultatai gauti ir vėlesniuose tyrimuose. Kohortiniame 2005 m. tyrime taip pat rastas ryšys tarp aknės ir pieno produktų vartojimo [9]. Tyrimas parodė, kad pieno produktų vartojimas paauglystėje

mitybos įtaka paprastiesiems spuogamsGydytoja dietologė aušra jaUniŠKytė

Akne vulgaris yra viena dažniausių odos ligų, ja serga iki 85 procentų 11–35 metų amžiaus žmonių. Tai nėra gyvybei pavojinga liga, bet tai lėtinė liga, kuri tęsiasi metų metus, palieka randus odoje ir sergantiems žmonėms gali sukelti psichologinių problemų, tokių kaip žema savivertė, depresija, socialinis atsitrauki-mas. Pastaruoju metu atlikta nemažai tyrimų, siekiant įvertinti pacientų žinias, įsitikinimus apie aknę suke-liančias priežastis. Tiriamieji mitybą nurodydavo kaip svarbų aknę sukeliantį ir palaikantį veiksnį. Graikijoje atlikto tyrimo metu tiriant vidurinės mokyklos moksleivius, 62,3 proc. mitybą nurodė kaip spuogų priežastį [1]. Kito tyrimo metu tiriant Anglijos paauglius, 11 proc. nurodė, kad spuogus sukelia riebus maistas [2]. Gyd. A. JAuNIŠkytĖ

endokrinologas.lt 2011 m. Nr. 1��

susijęs su akne. Autoriai iškėlė hipotezę, kad šis ry-šys galėtų būti dėl piene esančių hormonų ir biolo-giškai veiklių medžiagų.

Piene yra progesterono, androgenų prekursorių (androstendiono ir dihidroepiandrosterono sulfa-to), 5α-reduktazės steroidų, kurie galbūt dalyvauja kamedonų susidaryme.

Piene taip pat yra augimą stimuliuojančių hor-monų: epidermio augimo faktoriaus (EGF), nervų augimo faktoriaus (NGF), somatostatino, gonado-tropiną išskiriančio faktoriaus, liuteinizuojamojo hormono, insulino, steroidinių hormonų, vitamino D, prolaktino, skydliaukę stimuliuojančio fakto-riaus, transferino, laktoferino, prostaglandinų [10]. Vienas svarbiausių, turinčių įtakos paprastiesiems spuogams, – IGF-1. Žmogaus ir karvių IGF-1 turi tą pačią aminorūgščių seką, piene yra baltymų, apsau-gančių IGF-1 nuo virškinimo fermentų poveikio.

Tačiau minėto tyrimo [9] metodologija turi trū-kumų, todėl gautus rezultatus reikėtų vertinti atsar-giai. Skirtingų apžvalgų išvados nevienodos. Batya B., Davidovici R. Wolf savo apžvalgoje daro išvadą, kad ryšys tarp pieno produktų vartojimo ir aknės labai nedidelis [11], o A. Costa, D. Lage nurodo, kad pieno produktai gali sukelti ir/ar pasunkinti aknę ir, gydant spuogus, pacientams rekomenduoja atsisa-kyti pieno produktų [5].

šokoladas ir riebus maistasŽmogaus sebumas yra sudarytas iš trigliceridų

(40–60 proc.), ceridų (19–26 proc.), skvaleno (11–15 proc.) ir nedidelio kiekio cholesterolio ir choles-terolio esterių [5]. Trigliceridai suvaidina didžiausią vaidmenį aknės patogenezėje.

Aknės sunkumas koreliuoja su veido odos sebumo ekskrecija, todėl keliama hipotezė, kad riebaus maisto ir/ar aukšto glikeminio indekso angliavandenių varto-jimas pasunkina aknę, nes gaminasi daugiau sebumo, jis būna tirštesnis ir todėl labiau užkemša riebalines liaukas. Keletas tyrimų parodė, kad žmogaus mity-ba gali pakeisti sebumo kiekį ir sudėtį, kad sebumo kiekis padidėja, kai valgoma per daug angliavandenių arba riebalų. Riebalinės liaukos paima riebalų rūgštis iš kraujo ir naudoja jas sebumui gaminti [12].

Tokia patogenezė, bet ar šokoladas gali sukelti spuogus? Viengubai aklas placebu kontroliuojamas tyrimas, atliktas Amerikoje, tiriant pacientus, besi-kreipusius dėl paprastųjų spuogų, nepatvirtino, kad šokoladas turėtų įtakos aknei, sebumo kiekiui ar sudėčiai. Placebo batonėlio riebalų ir cukraus kiekis buvo toks pats, kaip šokoladinio batonėlio. Tačiau, apibendrinus šio tyrimo rezultatus, galima daryti iš-vadą, kad kakava šokolade neturi įtakos spuogų vys-tymuisi, bet viso produkto poveikis lieka neaiškus. Be to, tiek šokolado, tiek placebo poveikiai tirti tik 4 savaites su 3 savaičių pertrauka, tokios trukmės gali nepakakti ryškesniems pokyčiams išsivystyti.

Kito tyrimo metu nenustatyta, kad šokoladas, pie-no produktai, jūros gėrybės, riebus maistas turėtų įta-kos spuogams [13]. 2005 m. atlikto tyrimo metu taip pat nustatyta, kad riebus maistas, daug angliavande-nių turintis maistas, toks kaip saldumynai, pica, skru-dintos bulvytės, nesukelia paprastųjų spuogų [9].

apibendrinimas Akne vulgaris etiologija yra kompleksiška, spuo-

gus sukelia daugelis priežasčių, tarp jų svarbiausios yra genetinė predispozicija ir hormoniniai pokyčiai. Pastaruosius 37 metus atlikta daug tyrimų, bandant nustatyti mitybos įtaką spuogų patogenezėje. Ne-paisant epidemiologinių tyrimų duomenų ir pacien-tų įsitikinimų apie mitybos įtaką aknės patogenezei, tyrimų rezultatai išlieka kontroversiški. Mažai at-likta intervencinių atsitiktinių imčių dvigubai aklų kontroliuojamų tyrimų, kurie įvertintų įvairių mity-bos veiksnių įtaką spuogams. Kaip atskaitos taškas pasirenkama nevakarietiškas maitinimosi būdas, kadangi tokiose šalyse aknės paplitimas daug ma-žesnis, kai kuriose šalyse šia liga nesergama. Šiam maitinimosi būdui būdinga, kad nevalgoma labai apdoroto maisto, cukraus, pieno produktų, rafinuo-tų aliejų. Valgoma daug daržovių, vaisių, riešutų, paukštienos, jūros gėrybių.

Žemo glikeminio indekso produktų (grūdų, ankštinių, daržovių ir daugumos vaisių) vartojimas ir aukšto glikeminio indekso produktų (saldumynų, cukraus, medaus, baltųjų ryžių, arbūzo, keptų bul-vių, virtų morkų) sumažinimas mityboje teigiamai paveikia aknės eigą, todėl galima rekomenduoti pa-cientams.

Pieno produktai turi įtakos aknei, skirtingų tyri-mų rezultatai skirtingi, įvairiose apžvalgose pateikia-mos skirtingos išvados. Kadangi trūksta įrodymų, kad pieno produktų atsisakymas pagerintų aknės eigą, be to, jų atsisakymas gali sukelti kitų sveikatos problemų dėl galimos kalcio stokos, šiuo metu nerekomenduo-jama pacientams riboti pieno produktų vartojimo.

Visų apžvalgų autoriai nurodo, kad šiuo metu trūksta įrodymų apie atskirų maisto produktų, mi-tybos įtaką aknei, trūksta intervencinių, dvigubai aklų atsitiktinių imčių tyrimų, todėl vis dar nega-lime pacientams duoti specifinių, moksliniais tyri-mais pagrįstų rekomendacijų.

Literatūra:1. Rigopoulos D., Gregoriou S. et al. Coping with akne, beliefs and perceptions

in a sample of secondary school Greek pupils // J. Eur. Acad. Dermatol. Ve-nereol. – 2007, 421, p. 806–810.

2. Smithard A., Glazerbrook C., Williams H. Akne prevalence, knowledge about akne and psychological morbidity in mid–adolescence, a community based study // Br. J. Dermatol. – 2001, 145, p. 274–279.

3. Green J., Sinclair R.D. Perceptions of akne vulgaris in final year medical student written examination answers // Australas J. Dermatol. – 2001, 42, p. 98–101.

4. Wolf R., Matz H., Orion E. Akne and diet (review) // Clin. Dermatol. – 2004, 22, p. 387–393.

5. Costa A., Lage D., Moises Th.A. Akne and diet, truth or myth (review) //Am. Bras. Dermatol. – 2010, 85(3), p. 346–353.

6. Cordain L., Lindeberg S. et al. Akne vulgaris, a disease of Western civiliza-tion // Arch. Dermatol. – 2002, 138, p. 1584–1590.

7. Downing D., Strauss J., Pochi P. Chantes in skin surface lipid composition induced by severe calorie restriction in man // Am. J. Clin. Nutr. – 1972, 25, p. 365–367.

(Visas literatūros sąrašas – redakcijoje)

sveikata

2011 m. Nr. 1 endokrinologas.lt ��

istoRijos puslapiai

lIETUVOS ENDOKRINOlOgIjOS IŠTAKOS

Endokrinologija, kaip biomedicinos šaka, pra-dėjo formuotis XIX amžiuje. Ją skirstau į tris sude-damąsias dalis: klinikinę, mokslinę ir biotechnolo-ginę.

ENDOKRINOlOgIjOS IŠTAKOS IR RAIDAProf. liudvikas laŠasLietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, Endokrinologijos institutas

istorija yra mūsų mokytoja, patarėja ir atmintis. nepamirškime jos!L.Lašas

ENDokrINoLoGIJA

Klinikinė Mokslinė

Biotechnologinė

buvo įsteigtos pirmosios 8 lovos sergantiesiems endokrininėmis ligomis, o jau 1969 m. tokių lovų atsirado ir Vilniuje, Kaune, Molėtuose, Klaipėdoje, Panevėžyje. Tai buvo pirmieji daigai, vėliau išaugę iki endokrinologijos skyrių. 1972 m. Kauno kli-nikose (RKKL) buvo įsteigtas pirmasis Lietuvoje

pratarmė

Laikui bėgant, prarandame daug dokumentų, vertingos medžiagos, istorinių faktų ir Anapilin išeinančių asmenybių. Dažnai užmarštin nu-eina svarbūs mūsų istorijos faktai, mūsų pirmtakų atlikti darbai. Kad galėtume didžiuotis savo Tauta ir tikėti šviesia jos ateitimi, turime da-ryti viską, kad žinotume savo istoriją ir gerbtume jos kūrėjus. Tikimės, kad skyrelyje „Endokrinologijos ištakos ir raida“ rasite naudingų žinių apie svarbios medicinos šakos – endokrinologijos – istoriją ir jos rai-dą.

Lietuvos endokrinologija turi savo turiningas ištakas, istoriją ir žy-mius asmenis, kurių darbo ir pastangų dėka mes pasiekėme šiandieninį lygį.

Siekiame ir prašome, kad ir Jūsų darbai endokrinologijos srityje pa-tektų į mūsų istoriją, bet ne į užmarštį. Deja, jau ir dabar esame daug pra-radę. Praradome talentingo inžinieriaus biotechnologo P.Guzevičiaus ir Organopreparatų fabriko dokumentus bei archyvus. Mirus prof. V.Astrauskui, ilgamečiam Lietuvos endokrinologų draugijos pirminin-kui, dingo draugijos veiklos dokumentai, sunku nušviesti profesoriaus su bendradarbiais atliktus darbus eksperimentinės endokrinologijos mokslo srityje. Tokių praradimų yra daug. Mūsų pastangų dėka buvo rasta daug svarbių ir įdomių mūsų endokrinologijos dokumentų, faktų, prisiminimų ir kitos įdomios medžiagos.

Nepaisant ilgalaikių mūsų pastangų, deja, dar pasigendame kai ku-rių mūsų jaunesnių ir vyresnių kolegų bibliografijų, įvairių faktų, ilius-tracijų, prisiminimų.

Esu įsitikinęs, kad, laikui bėgant, atsiras kolegų, kurie nupūs dulkes ir ištrauks į dienos šviesą dar daugiau primirštų faktų ir dokumentų, įdo-mių šiai mūsų istorijai. Tai yra tęstinis darbas, medžiagą tikimės spaus-dinti. Pastabas, žinias, dokumentus, vaizdinę medžiagą, susijusią su Lie-tuvos endokrinologijos istorija ir endokrinologais, nuoširdžiai prašome siųsti į Endokrinologijos institutą (Eivenių g. 2, Kaunas LT-50009; tel./faksas (8 37) 79 78 88 arba el. paštu: liudvikas.lasas@med.kmu.lt.

Iš anksto nuoširdžiai dėkoju visiems už būsimą bendradarbiavimą.

Lietuvoje, kaip reta kurioje šalyje, visos šios trys dalys turi gilias tradicijas.

klinikinė endokrinologija lIETUVOjE

Žmonės endokrininėmis ligomis sirgo, serga ir sirgs. Mes neturime informacijos, kas, kada ir ko-kias endokrinines ligas pradėjo gydyti Lietuvoje.

Specializuota klinikinė endokrinologinė pagal-ba Lietuvoje buvo pradėta teikti 1951 m., kai gy-dytojos terapeutės M.Ašmonaitė-Jackevičienė ir Š.Sideraitė, baigusios endokrinologijos specializa-cijos kursus Maskvos centriniame gydytojų tobu-linimosi institute, pradėjo dirbti šioje srityje. 1956 m. įsteigtas Respublikinis priešstruminis komite-tas. 1963 m. Lietuvoje jau dirbo 17 endokrinologų (Vilniuje – 7, Kaune – 4, Klaipėdoje – 1, Panevė-žyje – 2, o Šiauliuose, Lazdijuose, Ukmergėje – po vieną). Pirmieji endokrinologijos kabinetai buvo įsteigti 1953 m. 1970 m. respublikoje buvo 16 endo-krinologijos kabinetų poliklinikose, tarp jų 7 respu-blikinėse ligoninėse, 7 – miesto ir 2 rajonų centrų ligoninėse. 1975 m. dirbo 24 endokrinologijos ka-binetai, iš jų 5 vaikų. 1976 m. Lietuvoje patvirtinta 26,5 endokrinologų etatų, veikė 29 endokrinologų kabinetai, juose dirbo 30 gydytojų.

1967 m. Šiauliuose, Respublikinėje ligoninėje,

Prof. L. LAŠAs

endokrinologas.lt 2011 m. Nr. 1��

endokrinologijos skyrius suaugusiems pacientams (vedėja – gyd. D.Grudzinskienė), o 1974 m. – lovos vaikams.

Endokrinologija, kaip sudedamoji vidaus ligų disciplinos dalis, jau tarpukariu buvo dėstoma Kauno Vytauto Didžiojo universitete, vėliau Kauno medicinos instituto (KMI) Vidaus ligų katedrose. Iki 1970 m. Kaune ir Vilniuje endokrininės ligos buvo dėstomos kaip bendro terapijos kurso dalis. Šį kursą 1954–1971 m. Kaune, o 1970–1990 m. Vilniu-je dėstė doc. J.Kiauleikis, vienas iš klinikinės endo-krinologijos pradininkų Lietuvoje. Doc. A.Šimkus tęsė jo darbą Kaune. KMI 1971 m. endokrinologija pradėta dėstyti kaip atskiras paskaitų ciklas (doc. J.Danilevičius).

Pirmoji vaikų endokrinologė Lietuvoje buvo gyd. M.Meškauskienė, 1969 m. pradėjusi dirb-ti RKKL vaikų ligų skyriuje ir poliklinikoje. Nuo 1971 m. vaikų endokrinologai konsultantai prade-da dirbti visose Lietuvos respublikinėse ligoninėse. 1974 m. RKKL II vaikų ligų skyriuje įsteigiamos pirmosios Lietuvoje lovos endokrininėmis ligo-mis sergantiems vaikams gydyti. 1989 m. įkuria-mas 30-ies lovų Vaikų endokrinologijos skyrius, kuriam vadovavo M.Meškauskienė, vėliau – dr. B.Urbonaitė, doc. R.Verkauskienė.

1962 m. Vilniuje įvyko pirmoji Lietuvos en-dokrinologų konferencija, kurios organizacinio komiteto pirmininkas buvo akad. Vl. Lašas, sekre-torius – prof. V.Astrauskas. Konferencijoje buvo įkurta Lietuvos endokrinologų draugija (LED), jos pirmininku tapo prof. V.Astrauskas, sekreto-re – gyd. I.Kazlauskienė. Nuo 1994 m. šiai draugijai vadovauja prof. A.Norkus.

Antroji, jau tarptautinė, Baltijos šalių ir Balta-rusijos endokrinologų konferencija įvyko 1966 m. taip pat Vilniuje. Tokios konferencijos vyko kas ket-verius metus. 1970 m. draugijos pradėjo leisti kon-ferencijų medžiagos rinkinius „Acta endokrino-logija“. Buvo išspausdinti 8 leidiniai. LED sprendė ne tik organizacinius klausimus, bet koordinavo ir mokslinius darbus. Aktyviai dalyvavo ir Visasąjun-ginės endokrinologų draugijos veikloje.

lietuvos mokslinės (eksperimentinės) ENDOKRINOlOgIjOS IŠTAKOS

Jos siekia 19 amžių. Medicininėje bibliografijoje randamos trys publikacijos apie strumą Lietuvoje, kurių autoriai buvo L.Löbenwein (1814 m.), J.Frank (1823 m.) ir A.Adomovicz (1864 m.).

Eksperimentinės endokrinologijos pradininkas Lietuvoje buvo O.Minkovskis. 20 amžiaus 3–4-ąjį dešimtmetį buvo dirbama Vytauto Didžiojo uni-versitete Kaune (vadovaujant Vl. Lašui), vėliau – Eksperimentinės ir klinikinės medicinos institute (vadovaujant V.Astrauskui).

Pirmąją lietuvišką knygą apie endokrinines liaukas parašė Vl. Lašas 1930 m., o pirmą endokri-nologijos vadovėlį monografiją – 1946 m. Atski-

Jonas kIAuLEIkIs(1918–1990)

Gydytojas endokrinologas, mokslų daktaras, docentas.

Vienas iš klinikinės endokrinologijos pradininkų Lietuvoje. 1955 m. Kauno

klinikose įsteigė pirmąją skydliaukės tyrimo radioizotopų laboratoriją Lietuvoje

Šeinė sIDErAItĖ (JosADIENĖ)(1921–2005)

Gydytoja endokrinologė, mokslų daktarė, docentė, organizatorė. Specializuotos

endokrinologinės pagalbos pradininkė Lietuvoje. Ilgametė Lietuvos SAM vyriausioji endokrinologė. Respublikinio priešstruminio

komiteto pirmininkė

oskaras MINkoVskIs(1858–1931)

Gydytojas, mokslų daktaras, profesorius, įžymus pasaulyje diabetologas, tyrėjas.

Eksperimentinės endokrinologijos pradininkas Lietuvoje. Gimė ir mokėsi Kaune. Vėliau dirbo Vokietijoje

Vladas LAŠAs(1892–1966)

Gydytojas, habilituotas daktaras, profesorius, akademikas, fiziologas, organizatorius.

Ilgametis VDU Medicinos fakulteto dekanas, universiteto bazės ir KMU klinikų statybų

iniciatorius. Pirmojo lietuviško endokrinologijos vadovėlio autorius. Endokrinologų, Fiziologų,

Biochemikų draugijų Lietuvoje ir LMA institutų kūrimo iniciatorius, Lietuvos Steigiamojo

(1920–21 m.) ir Pirmojo Seimų narys

istoRijos puslapiai

2011 m. Nr. 1 endokrinologas.lt ��

istoRijos puslapiai

Janina LAŠIENĖ (Mackevičaitė)(1897–1993)

Gydytoja, habilituota daktarė, profesorė, patologė-anatomė, organizatorė. Ilgametė Kauno medicinos universiteto Patologinės

anatomijos katedros vedėja. 1972 m. (kartu su E.Stalioraityte) už endokrininės sistemos

funkcinės morfologijos tyrimus suteikta Lietuvos valstybinė mokslo premija

Vytautas AstrAuskAs(1927–2004)

Gydytojas, habilituotas daktaras, profesorius, patofiziologas.

Įžymus Lietuvos eksperimentinės endokrinologijos atstovas. Ilgametis

Lietuvos endokrinologų draugijos pirmininkas

Hansas Christianas HAGEDorNAs(1888–1971)

Gydytojas, mokslininkas, biotechnologas, tyrėjas. Biotechnologinės endokrinologijos

pradininkas Lietuvoje. Kaune 1936 m. įkūrė Insulino fabriką – Danijos Nordisk

Insulinlaboratorium padalinį. Įžymus diabetologas. Daugelio pasaulio

universitetų garbės daktaras

Pranas GuZEVIČIus(1907–1978)

Inžinierius chemikas, pedagogas, išradėjas. Kauno Insulino (Organopreparatų)

fabriko direktorius (1948–1975 m.). Įžymus hormonų ir organopreparatų

biotechnologas

rais leidiniais buvo skelbiama Pabaltijo ir Baltaru-sijos SSR endokrinologų konferencijų medžiaga, tezės.

Pirmą daktaro disertaciją endokrinologi-jos tema 1939 m. apgynė V.Girdzijauskas, me-dicinos mokslų kandidato (dabar daktaro) 1945 m. – P.Gudas-Gudaitis, o pirmoji po karo daktaro (dabar habil.dr.) 1959 m. – J.Mackevičaitė-Lašienė. 1939–1980 m. buvo apgintos 37 disertacijos, kurių tarpe – dvi habilituotos daktarės.

1969 m. J.Lašienė ir E.Stalioraitytė parašė moks-linę monografiją „Naujagimio endokrininės liau-kos“, už kurią 1972 m. autorėms paskirta Lietuvos valstybinė mokslo premija.

Mokslinių studijų pradžia Lietuvos vaikų endokrinologijos srityje yra 1972 m., kada KMI D.Lašienė pradėjo tyrinėti augimo sutrikimo prie-žastis ir gydymo galimybes, vykdyti klinikinius natyvinio augimo hormono preparato Žmogaus somatotropino, sukurto Kauno endokrininių prepa-ratų gamykloje (KEPG), tyrimus.

lietuvos biotechnologinė ENDOKRINOlOgIjA

Lietuvos biotechnologinė endokrinologija pa-sižymi senomis ir geromis tradicijomis. Dar 1936 m. Kaune, Insulino fabrike, įkurtame įžymaus danų endokrinologo H.Ch. Hagedorno, buvo ga-minamas insulinas. Po karo jis buvo pervadintas į Organopreparatų fabriką (ORFAS), kuriam kūry-bingai vadovavo P.Guzevičius. Vystėsi ne tik insu-lino, bet ir kitų preparatų gamyba. 1960 m. ORFE buvo gaminama 15 medicinos praktikai svarbių preparatų.

Didelis kokybinis ir kiekybinis šuolis įvyko, kai 1969 m. pirmąją produkciją išleido nauja Kauno endokrininių preparatų gamykla (KEPG). Direk-torius – A.Gendrolis, vyr. inžinierė – V.Kivilšienė. Insulino ir heparino gamyba Kaune sudarė treč-dalį, o hipofizės preparatų – visą buvusios SSRS reikiamą kiekį. 1973 m. buvo sukurtas origina-lus žmogaus augimo hormono (žAH) preparatas Žmogaus somatotropinas, vėliau eksportuotas į Japoniją. Kaune buvo sukurtas vienas didžiausių pasaulyje žmonių lavonų hipofizių bankas. Buvo sukurta kompleksinė biotechnologija, ne tik išski-riamas žAH, bet ir pasaulinėje rinkoje vertinami žmogaus hipofizės hormonai (LH, FSH, TTH, PRL). Buvo pagaminti tarptautiniai PSO ir nacio-naliniai hipofizės hormonų standartai. Insulinas ir žmogaus augimo hormono preparatas pasaulinėje biotechnologijoje yra laikomi mokslinio ir gamy-binio potencialo žymenimis. Be to, buvo sukurta ir gaminama daugelis kitų svarbių ir perspektyvių preparatų.

Gamykloje, o ypač jos Centrinėje laboratorijo-

je, vyko ne tik gamyba, naujų technologijų kūrimas ir esamų tobulinimas, bet ir intensyvus mokslinis darbas. Gamyklos darbuotojai apgynė 7 mokslų kandidato (dabar dr.) ir 2 daktaro (dabar habil. dr.) disertacijas.

Tęsinys – kitame numeryje

endokrinologas.lt 2011 m. Nr. 1�0

kryžiažodis „endokrinologija“kLAusIMAI:1. Vaistų cukriniam diabetui gydyti grupė.2. Mokslas, tiriantis belatakių liaukų vystymąsi, struktūrą ir funkcijas, hormonų fiziologinę reikšmę, cheminę struktūrą ir veikimo mechanizmą organizme.3. Dehidroepiandrosterono sulfatas.4. Kasos ląstelių, išskiriančių insuliną, grupės.5. Liauka, išskirianti streso hormonus.6. Angliavandenis.7. Porinės moterų lytinės liaukos.8. Endokrininė liauka, esanti priekinėje kaklo dalyje.9. Virškinamosios sistemos liauka.10. Tyrimas kaulų mineraliniam tankiui įvertinti.11. Į insuliną panašus augimo faktorius.12. Mendelejevo lentelė: I.13. Insulino antagonistas.14. Skydliaukės audinio uždegimas.15. Riebalinės ląstelės.16. Horizontaliai: endokrininė liauka, esanti turkiškajame balne. Vertikaliai: bioaktyvios medžiagos.17. Kasos išskiriamas hormonas.18. Skydliaukės išskiriamas hormonas.19. Difuzinė neuroendokrininė sistema.20. Dauginė endokrininė neoplazija.21. Adenohipofizės išskiriamas hormonas.22. Horizontaliai: Mendelejevo lentelė: P. Vertikaliai: folikulus stimuliuojantis hormonas.23. Lytinius hormonus sujungiantis baltymas.24. Laisvas androgenų indeksas.25. Liga, pasižyminti kaulų tankio mažėjimu, maža kauline mase, kaulų trapumu.

Kalbasi du vyriškiai:- Žinai, mano šuo išgelbėjo man gy-

vybę, – pasakoja vienas.- Kaip?- Kai susirgau, šuo gulėjo prie mano

lovos ir nė iš tolo neprileido nė vieno gy-dytojo...

***Pas akių gydytoją ateina pacientas pa-

sitikrinti regėjimo.- Skaitykite apatinę eilutę, – paprašo

gydytojas.- Spausdino „Spindulio“ spaustuvė.

Tiražas – 5000. Užsakymo numeris – 247, – lyg niekur nieko perskaitė žmogelis.

***Užsigalvojęs, išsiblaškęs gydytojas pri-

ima pacientą:- Gydytojau, man labai skauda gal-

vą.- Seniai?- Nuo gimimo!- O prieš tai jūs gerai jautėtės?

***

- Tas gydytojas daro stebuklus. Per kelias minutes išgydė mano žmoną.

- Kokiu būdu?- Jis pasakė jai, kad visos ligos liudija

apie besiartinančią senatvę.***

- Kaip jaučiasi jūsų vyras?- Ačiū, labai gerai. Bet, manau, iš li-

goninės jis greitai neišeis.- Jūs kalbėjote su jo gydytoju?- Ne, bet aš mačiau seselę, kuri jį ap-

tarnauja.***

- Jūsų kraujo spaudimas padidėjęs, – pasakė gydytojas, apžiūrėjęs pacientą.

- Daktare, visa tai nuo žvejybos...- Pirmą kartą girdžiu, kad nuo to pa-

kiltų kraujospūdis. Greičiau atvirkščiai...- Jeigu nežvejojate uždraustose vieto-

se...***

- Pone daktare, ar tikrai aš visiškai negalėsiu išgerti?

- Visiškai! – atsakė gydytojas. – Juk

jau praėjusį mėnesį jums visa tai aiški-nau.

- Na, taip... Tačiau, daktare, nejaugi medicina per tą mėnesį taip ir nepadarė jokios pažangos?

***- Kaip jūs jaučiatės? – klausia gydyto-

jas paciento.- Kur kas geriau, daktare. Manau,

padėjo jūsų vaistai. Aš kruopščiai laikiau-si nurodymų, parašytų ant buteliuko.

- O kas ten buvo parašyta?- Laikyti stipriai uždarytą.

***- Gydytojau, pastaruoju laiku blogai

girdžiu. Nesuprantu nė žodžio, ką sako žmona.

- O, tai jau nebe liga! Tai tikra laimė!***

Pacientė apipila gydytoją nusiskundi-mais. Gydytojas padeda į šalį savo steto-skopą ir sako:

- O dabar prašau iškišti liežuvį ir lai-kyti tol, kol parašysiu receptą.

MEdikų laisvalaikis

Lantus (insulinas glarginas)

Vaistinio preparato pavadinimas, stiprumas, farmacinė forma. Lantus SoloStar 100 vienetų/ml injekcinis tirpalas užpildytoje švirkštimo priemonėje. Kokybinė ir kiekybinė sudėtis. Kiekviename mililitre yra 100 vienetų insulino glargino (atitinka 3,64 mg). Švirkštimo priemonėje yra 3 ml injekcinio tirpalo, atitinkančio 300 vienetų. Terapinės indikacijos. Cukrinis diabetas, kai reikia gydyti insulinu (su-augusiems, paaugliams bei 6 metų ir vyresniems vaikams). Dozavimas ir vartojimo metodas. Lantus sudėtyje yra insulino glargino – prailginto veikimo insulino analogo. Šį vaistinį preparatą reikia vartoti vieną kartą per parą, kasdien tuo pačiu (bet kuriuo) laiku. Lantus dozavimas (dozė ir vartojimo laikas) parenkama individualiai. Pacientams, sergantiems antrojo tipo cukriniu diabetu, Lantus galima vartoti kartu su geriamaisiais vaistais nuo cukrinio diabeto. Vaikams įrodytas tik vakare vartojamo Lantus veiksmingumas ir saugumas. Pacientams, sergantiems inkstų ar kepenų nepakankamumu, insulino poreikis gali būti mažesnis dėl lėtesnio insulino metabolizmo. Senyviems žmonėms insulino poreikis gali nuolat mažėti dėl progresuojančio inkstų funkcijos silpnėjimo. Kontraindikacijos. Padidėjęs jau-trumas insulinui glarginui arba bet kuriai pagalbinei medžiagai. Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės. Lantus nėra pasirinktinis insulinas diabetinei ketoacidozei gydyti (jai ištikus, rekomenduo-jama vartoti paprastą insuliną į veną). Pereiti prie kitokio tipo ar pavadinimo insulino vartojimo galima tik atidžiai prižiūrint medikui. Hipoglikemija.Vartojant Lantus, insulinas organizmui tiekiamas ilgiau, todėl naktį hipoglikemijos tikimybė yra mažesnė, o anksti rytą – didesnė. Hipoglikemijos atsiradimo laikas priklauso nuo vartojamų insulinų veikimo pobūdžio, todėl gali pakisti pakeitus gydymo režimą. Patartina skirti ypatingą dėmesį ir dažniau tikrinti gliukozės koncentraciją kraujyje pacientams, kuriems hipoglikemijos epizodai gali turėti ypatingos klinikinės reikšmės (žr. vaistinio preparato charakteristikų santrauką). Siekiant išvengti netinkamo vaistinio preparato pavartojimo (insulino glargino ir kitokio insulino supainiojimo), prieš kiekvieną injekciją būtina patikrinti insulino etiketę. Reikia imtis atsargumo priemonių vartojant pioglitazoną derinyje su insulinu. Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir ki-tokia sąveika. Daug vaistų turi įtakos gliukozės metabolizmui. Juos vartojant kartu, insulino glargino dozavimą gali tekti koreguoti. Išsamesnė informacija apie sąveiką su kitais vaistais pateikta preparato charakteristikų santraukoje. Nepageidaujamas poveikis. Hipoglikemija. Lipohipertrofija. Reakcijos injekcijos vietoje. (Išsamiau žr. vaistinio preparato charakteristikų santrauką). Rinkodaros teisės tu-rėtojas: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Vokietija. Vietinis rinkodaros teisės turėtojo atstovas Lietuvoje: UAB „SANOFI-AVENTIS LIETUVA“, A.Juozapavičiaus g. 6/2, LT-09310 Vilnius. Teksto pa-skutinės peržiūros data: 2011 m. sausio mėn. Pakuotė ir jos turinys. 3 ml tirpalo užtaise su juodu stūmokliu ir antibriaunį turinčiu dangteliu su kamščiu. Užtaisas užplombuotas vienkartinėje švirkštimo priemonėje. Pakuotėje yra 5 švirkštimo priemonės. Farmakoterapinė grupė. Ilgai veikiantys injekciniai insulinai ir analogai. Vaistinio preparato klasifikavimo grupė. Receptinis vaistinis preparatas. Prieš skirdami Lantus, perskaitykite išsamią vaistinio preparato charakteristikų santrauką. Naujausią išsamią informaciją apie Lantus galite rasti Europos vaistų agentūros interneto svetainėje http://www.emea.europa.eu/.

Apidra (insulinas glulizinas)

Vaistinio preparato pavadinimas, stiprumas, farmacinė forma. Apidra 100 vienetų/ml injekcinis tir-palas užpildytoje švirkštimo priemonėje. Injekcinis tirpalas užpildytoje švirkštimo priemonėje SoloStar. Kokybinė ir kiekybinė sudėtis. Kiekviename mililitre yra 100 vienetų insulino glulizino (atitinka 3,49 mg). Švirkštimo priemonėje yra 3 ml injekcinio tirpalo, atitinkančio 300 vienetų. Terapinės indikacijos. Suaugusių žmonių, paauglių, 6 metų ir vyresnių vaikų cukrinio diabeto gydymas, jei būtina gydyti insulinu. Dozavimas ir vartojimo metodas. Apidra reikia vartoti kartu su ilgiau veikiančiu insulinu arba bazinio insulino analogu, ją galima vartoti kartu su geriamaisiais gliukozės kiekį kraujyje maži-nančiais preparatais. Apidra dozė parenkama individualiai. Insulino poreikis gali sumažėti dėl inkstų ir kepenų funkcijos sutrikimo. Senyvo amžiaus pacientai: pablogėjus inkstų funkcijai, gali sumažėti insulino poreikis. Apidra švirkščiama po oda prieš pat valgį (likus 0–15 min.) arba tuoj po jo arba neper-traukiamai infuzuojama po oda naudojant pompą. Kontraindikacijos. Padidėjęs jautrumas veikliajai medžiagai arba bet kuriai pagalbinei medžiagai. Hipoglikemija. Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės. Vienas insulinas keičiamas kito tipo arba kito prekinio ženklo insulinu tik kruopščiai pri-žiūrint gydytojui. Pakeitus insulino stiprumą, prekinį ženklą, tipą, rūšį ir (arba) gamybos metodą, gali tekti koreguoti dozavimą. Be to, gali tekti koreguoti kartu vartojamų geriamųjų vaistų nuo cukrinio diabeto dozavimą. Lyginant su kitais tirpiais žmogaus insulinais, sušvirkštus greito veikimo insulino, hipoglikemija gali pasireikšti anksčiau. Apidra sudėtyje yra metakrezolio, kuris gali sukelti alerginių reakcijų. Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika. Daug medžiagų turi įtakos gliukozės metabolizmui. Jas vartojant kartu, gali tekti koreguoti insulino glulizino dozavimą ir ypač atidžiai stebėti pacientą. Išsamesnė informacija apie sąveiką su kitais vaistiniais preparatais pateikta preparato charakteristikų santraukoje. Nepageidaujamas poveikis. Dažniausias nepageidaujamas insulino terapijos poveikis – hipoglikemija gali pasireikšti, jei insulino dozė yra didesnė negu reikia. Kiti nepageidaujami poveikiai: reakcijos švirkštimo vietoje, vietinės ir nedažnai sisteminės padidėjusio jautrumo reakcijos, retai gali pasireikšti lipodistrofija. Rinkodaros teisės turėtojas: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Vokietija. Rinkodaros teisės turėtojo atstovas Lietuvoje: UAB „SANOFI-AVENTIS LIETUVA“, A.Juozapavičiaus g. 6/2, LT-09310 Vilnius. Teksto parengimo ir paskutinės peržiūros data: 2010 m. sausio mėn. 12 d. Pakuotė ir jos turinys. 3 ml tirpalo užtaise (I tipo bespalvio stiklo) su stūmokliu (elastomerinės brombutilo gumos) ir antbriaunį turinčiu dangteliu (aliuminio) su kamščiu (elastomerinės brombutilo gumos). Užtaisai užplombuoti vienkartinėse švirkštimo priemonėse. Pakuotėje yra 5 švirkštimo priemonės. Farmakoterapinė gru-pė. Injekciniai insulinai ir jų analogai, greitai veikiantys. ATC kodas: A10AB06. Vaistinio preparato klasifikavimo grupė. Receptinis vaistinis preparatas. Prieš skirdami Apidra, perskaitykite išsamią vaistinio preparato charakteristikų santrauką. Naujausią išsamią informaciją apie APIDRA galite rasti Europos vaistų agentūros (EMEA) interneto svetainėje http://www.emea.europa.eu/.

SA-LT

-GLA

-10-

05-0

1SA

-LT-G

LU-1

0-05

-01