Lietuvos cistinės fibrozės diagnostikos ir gydymo sutarimas: … · 2018-10-31 · 4.2. Pagrindiniai diagnostikos metodai Pagrindiniai laboratoriniai CF diagnostikos metodai: •

4606

Lietuvos cistinės fibrozės diagnostikos ir gydymo sutarimas: įrodymais pagrįstos

metodinės rekomendacijosArūnas Valiulis (red.)1, 8, 9, Valdonė Misevičienė2, 8, Iveta Skurvydienė7, 9, Sigitas Dumčius1, 8, Vaidotas Urbonas1, 10, Ieva Laimutė Indrėjaitytė10, 13, Laimutė Vaidelienė2, 8, Algirdas Utkus3, 11, Jolanta Miciulevičienė4, 5, 12,

Andrew Bush6

1Vilniaus universiteto Vaikų ligų klinika, 2Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Vaikų ligų klinika, 3Vilniaus universiteto Žmogaus ir medicininės genetikos katedra, 4Nacionalinė

sveikatos priežiūros laboratorija, 5Higienos institutas, 6Londono karališkoji Bromptono ligoninė, 7Tauragės ligoninė, 8Lietuvos vaikų pulmonologų draugija, 9Lietuvos pediatrų draugija,

10Lietuvos vaikų gastroenterologų ir mitybos draugija, 11Lietuvos žmogaus genetikos draugija, 12Lietuvos medicinos mikrobiologų sąjunga, 13Lietuvos Respublikos ERS (European Respiratory

Society) narių asociacija

Santrauka. Lietuvos cistinės fibrozės diagnostikos ir gydymo sutarimas – tai pirmosios įrodymais pagrįstos metodinės rekomendacijos, skirtos vaikus gydantiems pirminės svei-katos priežiūros ir visų specialybių vaikų gydytojams, fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojams bei slaugos specialistams. Metodinės rekomendacijos parengtos Lietuvos Res-publikos Sveikatos apsaugos ministerijos ir Lietuvos vaikų pulmonologų draugijos iniciatyva. Jos pradėtos rengti 2007 m. ir parengtos pagal įrodymais pagrįstos medicinos bei konsensuso (tais atvejais, kai tyrimų svarstomu klausimu nėra arba jų rezultatai priešta-ringi) principus darbo grupėje, atstovaujančioje Vilniaus universiteto Vaikų ligų klinikai, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Vaikų ligų klinikai, Vilniaus universiteto Žmogaus ir medicininės genetikos katedrai, Nacionalinei sveikatos laboratorijai, Higienos institu-tui, Londono karališkajai Bromptono ligoninei, Tauragės ligoninei, Lietuvos vaikų pulmo-nologų draugijai, Lietuvos vaikų gastroenterologų ir mitybos draugijai, Lietuvos pediatrų draugijai, Lietuvos žmogaus genetikos draugijai, Lietuvos medicinos mikrobiologų sąjun-gai ir Lietuvos Respublikos ERS (European Respiratory Society) narių asociacijai. Darbo grupė peržvelgė medicinos literatūrą, naujausias tarptautines ir kitose šalyse parengtas nacionalines rekomendacijas. Buvo siekiama rekomendacijų teiginius pagrįsti atsitiktinių imčių daugiacentrių tyrimų duomenimis, o jei įmanoma – tokių tyrimų sisteminiu įvertini-mu, metaanalize. Čia nėra išsamių vadovėlinių žinių apie cistinę fibrozę, tačiau aprašo-mos pagrindinės sąvokos ir apžvelgiami cistinės fibrozės klinikos ypatumai, diagnostikos, gydymo principai, dažniausios komplikacijos, svarbūs kasdieniame pirminės ir antrinės (tretinės) vaikų sveikatos priežiūros specialistų darbe. Pirmą kartą viešai pristatytos res-publikinėje konferencijoje Palangoje 2010 m. lapkričio 26 d. Šias rekomendacijas galima rasti internete adresu: <http://www.pediatrija.org>.

Reikšminiai žodžiai: cistinė fibrozė, cistinės fibrozės membranų laidumą reguliuojantis baltymas, įrodymais pagrįstos metodinės rekomendacijos, sutarimas, klasifikacija, dia-gnostika, gydymas, komplikacijos, vaikai.

ISSN 1392–5261. Vaikų pulmonologija ir alergologija. 2010 m. lapkritis, XIII tomas, Nr. 2 (4606–4653)

4607

Santrumpos: CF – cistinė fibrozė, CFTR – cistinės fibrozės membranų laidumą re-guliuojantis baltymas, CFNCD – cistinės fibrozės nulemtas cukrinis diabetas, CRB – C reaktyvusis baltymas, DEXA – dvisrautė radioabsorbciometrija, DIG – didžiausias iš-kvėpimo greitis (angl. PEF – peak expiratory flow), DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija, DŽOS – distalinės žarnyno dalies obstrukcijos sindromas, FEV1 – stanginto iškvėpimo tūris per pirmąją sekundę, FSP – fiziologinis skysčių poreikis, FVC – stanginta gyvybinė plau-čių talpa, GERL – gastroezofaginio refliukso liga, GKK – Gydytojų konsultacinė komisija, IRT – imunoreaktyvusis tripsinogenas, KMT – kaulų mineralinis tankis, KMI – kūno ma-sės indeksas, LOR – gydytojas otorinolaringologas, MŽN – mekoninis žarnų nepraeinamu-mas, OGTM – oralinis gliukozės tolerancijos mėginys, RRM – riebalų rezorbcijos mėginys, PaO2 – parcialinis deguonies slėgis kraujyje, PSO – Pasaulio sveikatos organizacija, SaO2 – hemoglobino įsotinimas deguonimi, PHO – plautinės kilmės hipertrofinė osteoartropatija, TLK10 – Tarptautinė statistinė ligų ir sveikatos problemų klasifikacija, ŪVRI – ūminė viru-sinė respiracinė infekcija, VC – gyvybinė plaučių talpa, VLK – Valstybinė ligonių kasa

Turinys: 1. Įvaras; 2. Apibrėžimas; 3. Ligos paplitimas, priežastys ir eiga; 4. Diagnostika, 4.1. Klinikiniai požymiai ir ligos įtarimas, 4.2. Pagrindiniai diagnostikos metodai, 4.3. Antenatalinė diagnostika ir visuotinė naujagimių patikra, 4.4. Tipinės ligos formos diagnostika, 4.5 Nepatikslinta ir netipinė ligos forma, 4.6. Sunkumo įvertinimas; 5. Klasifikacija pagal TLK-10 ir diagnozės formulavimas; 6. Ilgalaikė pacientų sveikatos priežiūra; 7. Kvėpavimo organų pažeidimo gydy-mas, 7.1. Kvėpavimo takų infekcijos gydymas, 7.1.1. S. aureus infekcija, 7.1.2. H. influenzae in-fekcija, 7.1.3. P. aeruginosa infekcija, 7.1.4. Kitų mikroorganizmų sukelta kvėpavimo infekcija, 7.1.5. Ūminės virusinės respiracinės infekcijos, 7.2. Atsikosėjimo gerinimas ir uždegimo kontrolė, 7.3. Kvėpavimo takų priežiūra, 7.4. Prietaisai inhaliaciniams vaistams vartoti, 7.5. Deguonies terapija, 7.6. Dažniausios kvėpavimo organų pažeidimo komplikacijos; 8. Virškinimo organų ligų pažeidimo įvertinimas, gydymas ir mitybos korekcija, 8.1. Kasos pažeidimas, 8.1.1. Kasos egzokrininės funkcijos sutrikimas, 8.1.2. Pakaitinė kasos fermentų terapija, 8.1.3. Pankreatitas, 8.2. Kepenų pažeidimas, 8.3. Žarnyno ligos, 8.3.1. Mekoninis žarnyno nepraeinamumas, 8.3.2. Ob-stipacija ir distalinės žarnyno dalies obstrukcijos sindromas, 8.3.3. Tiesiosios žarnos iškritimas, 8.3.4. Kitos žarnyno ligos; 8.4. Gastroezofaginio refliukso liga; 8.5. Fizinio vystymosi sutrikimas ir jo įvertinimas; 8.6. Dietoterapija, 8.6.1. Energijos, maisto medžiagų, mineralų ir vitaminų por-eikis, 8.6.2. Enteriniai mišiniai ir jų vartojimo būdai; 9. Dažniausias kitų organų pažeidimas; 10. Plaučių, kepenų ir kitų organų transplantacija; 11. Reabilitacija ir skiepijimas; 12. Terminalinės būklės pacientų priežiūra ir gydymas; 13. Literatūra

1. Įvadas

Cistinė fibrozė (CF) yra paveldima liga, kuri daugumai pacientų prasideda anksty-voje vaikystėje. Jai būdingas įvairių organų pažeidimas, lėtinė progresuojanti eiga, didelis mirštamumas jauname amžiuje. Ligos eiga dažniausiai sunki, intensyvus jos gydymas reikalingas visą gyvenimą. Ji sukelia socialinę atskirtį, yra ekonominė ir

psichologinė našta šeimai ir visuomenei. Ankstyva ligos diagnostika, nepavėluotas gydymas ir standartizuota pacientų svei-katos priežiūra pailgina gyvenimo trukmę, padidina darbingumą ir pagerina pacientų socialinę integraciją į visuomenę.

Lietuvos cistinės fibrozės diagnostikos ir gydymo sutarimas yra pirmosios įrodymais grindžiamos metodinės rekomendacijos

Lietuvos cistinės fibrozės diagnostikos ir gydymo sutarimas

4608

vaikų gydytojams ir slaugos specialistams. Tai bendro Vilniaus universiteto Vaikų ligų klinikos, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Vaikų ligų klinikos, Lietuvos vaikų pulmonologų draugijos, Lietuvos vaikų gastroenterologų ir mitybos draugi-jos, Lietuvos Respublikos ERS (European Respiratory Society) narių asociacijos, Lietuvos žmogaus genetikos draugijos ir Lietuvos pediatrų draugijos darbo rezul-tatas.

Lietuvos cistinės fibrozės diagnostikos ir gydymo sutarimą rekomenduojama tai-kyti kasdieniame darbe vaikus gydantiems pirminės sveikatos priežiūros gydytojams,

visų specialybių vaikų gydytojams, fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojams bei slaugos specialistams pagal savo kompe-tenciją diagnozuojant, gydant, slaugant ir kontroliuojant šios ligos eigą.

Rengiant rekomendacijas buvo siekta ne tik apibendrinti Lietuvoje ir užsienio šalyse sukauptą CF diagnostikos, gydymo ir kontrolės patirtį, surinkti vieną ar kitą rekomendacijų teiginį patvirtinančius įro-dymus, bet ir įvertinti surinktų įrodymų kokybę. Darbo grupė peržvelgė mokslinę literatūrą, siekdama rekomendacijų teigi-nius pagrįsti randomizuotų daugiacentrių tyrimų duomenimis, o ten, kur tai buvo

1 lentelė. Rekomendacijų mokslinio pagrįstumo ir patikimumo lygiai (mažėjimo eile)

DuomenysRekomendacijos

Įrodymų patikimumas pagrįstumas

Atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyri-mų labai mažos sisteminių klaidų rizi-kos metaanalizė ar sisteminė apžvalga

1a A

Pavieniai atsitiktinių imčių kontroliuo-jami tyrimai bei didesnės nei vidutinės sisteminių klaidų rizikos metaanalizė ar sisteminė apžvalga

1b A

Aukštos kokybės atvejo ir kontrolės arba kohortiniai tyrimai, turintys labai mažą sisteminių klaidų riziką ir didelę tikimybę, kad nustatytas ryšys yra priežastinis

2a B

Atvejo ir kontrolės arba kohortiniai ty-rimai, turintys mažą sisteminių klaidų riziką ir vidutinišką tikimybę, kad nu-statytas ryšys yra priežastinis

2b B

Atvejo ir kontrolės arba kohortiniai ty-rimai, turintys didelę sisteminių klaidų riziką ir didelę tikimybę, kad nustatytas ryšys yra nepriežastinis

3 C

Ekspertų formalių nuomonių visuma, neanalitiniai tyrimai

4 D

A. Valiulis, V. Misevičienė, I. Skurvydienė, S. Dumčius, V. Urbonas, I. L. Indrėjaitytė ir kt.

4609

įmanoma, – tokių tyrimų sisteminiu įverti-nimu, metaanalize.

Rekomendacijų patikimumo lygiai pa-teikti pagal Europos CF pacientų priežiūros standartų sutarimą ir Amerikos torakalistų draugijos CF diagnostikos ir gydymo metodines rekomendacijas. Sisteminis vertinimas atliktas naudojantis Medline, Cochrane ir kitomis mokslinių duomenų bazėmis. Taip patvirtinta rekomendacija buvo žymima aukščiausiu pasikliovimo lygiu [A]. Ten, kur nepavyko rasti pakanka-mai mokslinių tyrimų arba gauti duomenys buvo prieštaringi, rekomendacija būdavo parengiama bendru sutarimu ir žymima žemiausiu pasikliovimo lygiu [D]. Sutari-me taip pat panaudoti Jungtinės Karalystės Leeds universiteto ligoninės ir Londono karališkosios Bromptono ligoninės CF priežiūros standartų protokolai ir kitų tarp-tautinių rekomendacijų medžiaga.

Mokslinių tyrimų, remiančių vieną ar kitą teiginį, patikimumo lygis ir rekomendacijų pagrįstumo skalė pateikiama 1 lentelėje.

2. Apibrėžimas

Cistinė fibrozė (CF) – membranų laidumą reguliuojančio baltymo geno mutacijų nulemta autosominiu recesyviniu būdu paveldima sekrecinio epitelio ląstelių liga, kurios metu sutirštėjęs egzokrininių liaukų sekretas pažeidžia daugelio organų ir sistemų, bet dažniausiai – kvėpavimo ir virškinimo – funkciją.

3. Ligos paplitimas, priežastys ir eiga

Šiaurės Europos šalių baltaodžių etninės grupės populiacijose CF serga vidutiniš-kai 1 iš 2500 gyvų gimusių naujagimių.

2010 m. pradžioje Valstybinės ligonių kasos (VLK) duomenimis, Lietuvoje buvo 90 asmenų, sergančių CF, iš jų 72 vaikai. Pacientų mirštamumas iki 25 metų siekia 90 procentų.

Dažniausiai šia liga susergama tuomet, kai vaikas gimsta tėvams, kurie abu yra CFTR geno mutacijų nešiotojai. CFTR genas yra somatinės ląstelės branduolyje 7-os chromosomos ilgajame petyje. Ligai atsirasti būtinos dvi CFTR geno mutacijos, kurios gali būti vienodos arba skirtingos, paveldėtos iš abiejų tėvų. Tikimybė to-kiems tėvams susilaukti sergančio vaiko yra 25 proc. neatsižvelgiant į vaiko lytį.

CFTR genas gamina glikoproteiną, va-dinamąjį CF transmembraninio laidumo reguliatorių (CFTR baltymą). Šis funkcio-nuoja sekrecinio epitelio ląstelių viršūninės membranoje kaip ciklinio adenozinmono-fosfato (cAMF) reguliuojamas chloro jonų kanalas. CFTR baltymą galima identifikuoti prakaito, seilių liaukų, kasos latakų, kvė-pavimo takų, lyties ir kitų organų epitelio ląstelių viršūnės membranoje.

Dėl CFTR geno mutacijų sutrinka CFTR baltymo gamyba ir pernaša į sekrecinio epitelio viršūnės membraną, dėl to sutrinka vandens, Na ir Cl jonų pernaša per ląstelės membraną, didėja ląstelės paviršiaus skys-čio reabsorbcija liaukų latakuose. Todėl egzokrininių liaukų gaminamos išskyros tampa tirštos ir klampios. Tirštoms išsky-roms užkimšus kasos, bronchų, žarnyno liaukutes, tulžies latakus, sutrinka gleivių šalinimas iš kvėpavimo takų ir virškinimo sistemos darbas. CFTR geno mutacijos, taip pat augančio vaiko aplinkos veiksnių įtaka lemia įvairius kvėpavimo takų, kasos,


4610

kepenų, lytinių liaukų ir kitų organų pažei-dimus (1 pav.).

Nors CF simptomai ir sunkumas tiesio-giai priklauso nuo CFTR geno mutacijų, ligos eigai įtaką gali daryti modifikuoja-mieji genai. Jų poveikis gali lemti klinikinių požymių įvairovę, skirtingą ligos eigą ir prognozę net tas pačias CFTR mutacijas turintiems pacientams.

4. Diagnostika

4.1. Klinikiniai požymiai ir ligos įtarimas

Per 90 proc. pacientų kvėpavimo ir virš-kinimo sutrikimai atsiranda iki 3 metų, 10

proc. ligos klinikiniai požymiai atsiranda paauglystėje arba suaugusiųjų amžiuje [B]. Todėl CF dažniausiai diagnozuojama vaikystėje ir tik apie 3 proc. pacientų – su-augusiųjų amžiuje [A].

Būdingiausi k l inikiniai CF požy-miai:

1. Lėtinė plaučių ir viršutinių kvėpavi-mo takų liga:• vyresnių vaikų ilgalaikis/nuolatinis

kosulys ir skrepliavimas;•pasikartojantys plaučių užtemimai,

ypač esant stambiažidininei infiltra-cijai;

1 pav. CF priežastys ir klinikiniai požymiai (pagal A. W. Cuthburt, 1996)

Sutrikusi chloro, natrio ir vandens pernaša per ląstelės sienelę

Sumažėjęs gleivių kiekis ir padidėjusi jo makromolekulinė koncentracija

Stazė ir obstrukcija tirštomis išskyromis

Mekoninis žarnų nepraeinamumas


4611

•dažnos kvėpavimo takų infekcijos, kurias sukelia S. aureus, H. influen-zae, P. aeruginosa;

•nuolatiniai/ilgalaikiai pokyčiai plaučių rentgenogramose arba kom-piuterinėse tomogramose;

• bronchektazės;•nosies polipai, lėtinis sinusitas;•kvėpavimo takų obstrukcija, kai

nerandama kitos priežasties;• rankų ir kojų galinių pirštakaulių

sustorėjimas („būgno lazdelių“ pirštai).

2. Virškinamojo trakto ir mitybos sutri-kimai:•meconium ileus, distalinės žarny-

no dalies obstrukcijos sindromas (DŽOS), tiesiosios žarnos iškriti-mas;

•kasos funkcijos nepakankamumas, lėtinio pankreatito paūmėjimai;

• lėtinė kepenų liga (užsitęsusi nau-jagimių gelta, biliarinė cirozė, v. portae hipertenzija);

•fizinio vystymosi atsilikimas; •hipoproteinemija;• riebaluose tirpių vitaminų (K ir kt.)

stoka.3. Druskos netekimo požymiai:• labai sūrus prakaitas;• lėtinė metabolinė alkalozė;• hipochloremija.

4. Vyrų nevaisingumas.

CF klinikinių požymių dažnis skiriasi įvairaus amžiaus vaikams, todėl kai kurie požymiai gali būti įvertinti nepakankamai arba jų nebūti („vaikas per gerai atrodo, kad sirgtų CF“). Būtina atkreipti dėmesį į vyraujančius simptomus, būdingus tam

tikroms amžiaus grupėms (2 lentelė).Įvertinęs anamnezę ir klinikinius po-

žymius, CF vaikui turėtų įtarti pirminėje sveikatos priežiūroje dirbantis vaikų ligų gydytojas arba bendrosios praktikos gydy-tojas, taip pat gydytojas vaikų pulmono-logas, gydytojas vaikų gastroenterologas, gydytojas vaikų chirurgas, gydytojas neonatologas.

CF įtarimas reiškia, kad pacientui CF diagnozė galima, tačiau ją patvirtinti ir koduoti atitinkamais tarptautinės ligų klasi-fikacijos (TLK) kodais galima tik po būtinų diagnostinių tyrimų. Todėl įtarus ligą būtina kuo skubiau pacientą siųsti ištirti į vieną iš specializuotų CF centrų.

4.2. Pagrindiniai diagnostikos metodai

Pagrindiniai laboratoriniai CF diagnostikos metodai:• prakaito tyrimas, • CFTR geno mutacijų tyrimas, • nosies potencialų skirtumo matavi-

mas.

Šių laboratorinių tyrimų paskirtis – pa-tvirtinti arba paneigti CF diagnozę, kai liga įtariama pagal klinikinius požymius.

Prakai to tyr imas

Tai pagrindinis CF diagnozę patvirtinantis laboratorinis tyrimas, aprašytas 1959 m. Gibsono ir Cooke’o ir iki šiol išliekantis CF diagnostikos aukso standartu. Atliekant tyrimą prakaitavimas skatinamas stimuliuo-jant dilbių tiesiamųjų paviršių odoje arba nugaros odoje esančias prakaito liaukas. Tam tikslui naudojama jonoforezė su stan-dartiniu pilokarpino tirpalu. Ant filtrinio popieriaus surinktas prakaitas laboratorijoje


4612

Amžius Ligos požymiai

Naujagimystė Žarnų nepraeinamumas (mekoninis žarnų nepraeinamumas, žarnyno at-• rezija)Hemoraginė naujagimių liga• Užsitęsusi naujagimių gelta• Pneumonija•

Kūdikystė ir vaikystė

Dažnos kvėpavimo takų infekcijos • Sunki pneumonija, empiema• Steatorėja• Viduriavimas ir vystymosi sutrikimas• Tiesiosios žarnos iškritimas• Nosies polipai• Ūminis pankreatitas• Vitamino K stoka, kraujavimas iš virškinamojo trakto• Vartų venų hipertenzija ir kraujavimas iš varikozių• Hipoproteinemija ir edema• Hepatomegalija•

Paauglystė Dažnos kvėpavimo infekcijos• Lėtinis kosulys su skrepliavimu, dusulys• Bronchektazės • „Būgno lazdelių“ pirštai ir kiti lėtinės hipoksijos požymiai• Streatorėja• Nosies polipai, lėtinis sinusitas• Pilvo skausmai, DŽOS• Karščio netoleravimas, hiponatremija• Azospermija/įgimtas abipusis • vas deferens nebuvimasŽidininė biliarinė cirozė• Cholestazė/tulžies takų akmenligė• Ūminis ar lėtinis pankreatitas • Vartų venos hipertenzija ir kraujavimas iš varikozių• Alerginė bronchopulmoninė aspergiliozė• Cukrinis diabetas •

2 lentelė. CF būdingiausių požymių pasiskirstymas pagal paciento amžių

tiriamas kiekybinės jonų analizės metodu, titruojant paruoštą prakaito tirpalą.

Prakaito tyrimo reikalavimai:• kvalifikuotas laboratorijos personalas

ir standartizuota kiekybinio chloro jonų koncentracijos tyrimo metodika sertifikuotoje laboratorijoje;

• tyrimui būtina surinkti pakankamą

prakaito kiekį – 100 mg, nes tik tuomet tyrimo rezultatas yra patikimas;

• chloro jonų koncentracija prakaite ≥ 60 mmol/l vertinama kaip padidėjusi (CF diagnozė labai tikėtina), ≥ 40– 59 mmol/l – kaip ribinis tyrimo rezulta-tas (CF diagnozė galima), < 40 mmol/l – norma (CF diagnozė mažai tikėtina);


4613

• naujagimiams ir kūdikiams iki 6 mėn. normali chloro jonų koncentracija pra-kaite yra < 30 mmol/l, ribinė ≥ 30–59 mmol/l, o padidėjusi ≥ 60 mmol/l;

• jei pacientui randami du tipinės CF požymiai, ligos diagnozei patvirtinti užtenka dviejų teigiamų prakaito tyri-mo rezultatų, kai prakaito tyrimai yra atlikti vieno mėnesio laikotarpiu;

• jei pacientui nustatomi tipinės CF požymiai, o tuo metu atlikti prakaito ir molekuliniai genetiniai tyrimai nėra informatyvūs, prakaito tyrimą reikia kartoti kiekvieną kartą, kai pacientas atvyksta CF diagnozei patvirtinti ar patikslinti.

Šiuo metu daugelis CF centrų naudoja modernius prakaito jonų laidumo anali-zatorius, tokius kaip SweatChek 3120, Macroduct, Nanoduct (naujagimiams), kuriais matuojamas NaCl laidumas prakai-te. Šių analizatorių privalumas – tyrimui reikalingas mažas prakaito kiekis, todėl jie tinkami naujagimiams ir mažiems vaikams tirti. NaCl laidumo prakaite diagnostinės vertės: • normalus 0–59 mmol/l,• ribinis 60–79 mmol/l,• padidėjęs > 80 mmol/l.

Jei paciento prakaite randama padidėjusi chloro jonų koncentracija, bet nėra ligai būdingų klinikinių požymių, reikėtų įtarti kitas ligas, kurios gali padidinti chloro jonų kiekį prakaite. Tai anorexia nervosa, hipogamaglobulinemija, antinksčių nepa-kankamumas, hipoparatiroidizmas, atopinis dermatitas, hipotirozė, autonominė disfunk-cija, Klinefelterio sindromas, celiakija ir kitos kilmės mitybos nepakankamumas,

mukopolisacharidozė, ektoderminė dis-plazija, nefrozinis sindromas, nefrogeninis diabetas, fukozidozė, gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės stoka, tariamas hipoal-dosteronizmas, šeiminė cholestazė (Byler liga).

Molekuliniai genetiniai tyrimai Šiuo metu identifikuota daugiau nei 1500 CFTR geno mutacijų. Iki 80 proc. Šiaurės Europoje diagnozuotų CF pacientų geno mutacijos identifikuojamos, o dažniausiai nustatoma F508del mutacija, kurios pa-plitimas siekia 70–80 proc. Kitos CFTR geno mutacijos yra daug retesnės. Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Medicininės genetikos centre tiriamos 32 dažniausios CFTR geno mutacijos, o pri-reikus sekvenuojamas visas CFTR genas. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto kli-nikų Molekulinės genetikos laboratorijoje tiriama 19 CFTR geno mutacijų. F508del mutacijos dažnis Lietuvos CF pacientų populiacijoje siekia 80–90 proc.

Jei pacientui, turinčiam klinikinių CF požymių ir/ar ligai palankią šeimos anam-nezę, nustatomos dvi CFTR mutacijos, to užtenka CF diagnozei patvirtinti. Neradus dažniausių CFTR geno mutacijų, negali-ma paneigti CF diagnozės remiantis vien molekulinio genetinio tyrimo duomeni-mis. Tokiu atveju molekuliniai genetiniai tyrimai tęsiami sekvenuojant CFTR geną arba diagnozė patvirtinama remiantis kitais toliau aprašytais kriterijais.

Nosies potencialų skir tumo mata -vimas

Bazinis nosies potencialų skirtumas ma-tuojamas siekiant patvirtinti ar paneigti


4614

CF diagnozę, kai yra ligos požymių, bet prakaito ir genetinis tyrimai ligos nepatvir-tina. Nosies potencialų skirtumas susidaro dėl aktyvesnės natrio jonų pernašos į nosies epitelio ląsteles ir jų vidinės membranos hiperpoliarizacijos. Silpnos elektros srovės matavimas nosies gleivinėje naudojant spe-cialų prietaisą su elektrodais atspindi natrio pernašą per ląstelių membranas. Tipinei CF būdingos bazinio nosies potencialų skirtu-mo vertės yra didesnės negu –30mV.

4.3. Antenatalinė diagnostika ir visuotinė naujagimių patikra

Antenatal inė diagnost ika

1. Gydytojo genetiko konsultacija turi būti pasiūlyta planuojančioms nėštu-mą šeimoms, kurios turi padidėjusią riziką susilaukti CF sergančių pali-kuonių.

2. Jei nustatomas nėštumas poroje, turin-čioje padidėjusią riziką susilaukti CF sergančių palikuonių, tokia pora turi būti nedelsiant siunčiama gydytojo genetiko konsultacijos.

3. Jei vaisiaus ultragarsiniu tyrimu nu-statomas žarnos hiperechogenišku-mas, rizika po gimimo sirgti CF yra padidėjusi, todėl rekomenduojamas molekulinis genetinis vaisiaus arba kūdikio ištyrimas dėl galimų CFTR geno mutacijų.

4. Choriono gaurelių biopsija ir mole-kulinis genetinis tyrimas dėl CF atlie-kamas nuo 11-os nėštumo savaitės, jei būsimo vaiko šeimoje yra vaikų, sergančių CF, arba mirusių nuo CF asmenų, arba abu tėvai yra heterozi-gotos CFTR geno mutacijai.

Visuot inė naujagimių pat ikra

Pasaulyje visuotinė naujagimių patikra dėl CF atliekama nuo 1979 metų, kai buvo įdiegtas imunoreaktyviojo tripsinogeno (IRT) koncentracijos sausame kraujo laše matavimas.

Atliekant visuotinę naujagimių patikrą dėl CF taikomi skirtingi ištyrimo algori-tmai:

1. IRT/IRT algoritmas – rekomenduo-jama IRT matuoti du kartus: antrą trečią gyvenimo parą ir antrą trečią gyvenimo savaitę. Pakartotinį mata-vimą siūloma atlikti todėl, kad nespe-cifiškai padidėjusi IRT koncentracija labai sumažėja per pirmąją gyvenimo savaitę.

2. IRT/DNR algoritmas – pirmiausia atliekamas vienkartinis IRT matavi-mas, o jei reikšmė padidėjusi, papildo-mai atliekamas molekulinis genetinis ištyrimas.

3. IRT/prakaito elektrolitų algoritmas – pirmiausia atliekamas vienkartinis IRT matavimas, o jei reikšmė padidėjusi, atliekamas prakaito elektrolitų tyrimas ir tik tuomet spendžiama dėl moleku-linio genetinio ištyrimo būtinybės.

Lietuvoje visuotinė naujagimių patikra dėl CF, ne taip kaip kitose Europos Sąjun-gos šalyse, nėra atliekama.

4.4. Tipinės ligos formos diagnostika

Dažniausiai CF diagnostika problemų nesukelia, jeigu ligą įtariame, kruopščiai surenkame anamnezę ir atliekame nuodu-gnų klinikinį ištyrimą. CF diagnostika yra standartizuota pagal JAV CF fondo pareng-tas rekomendacijas (3 lentelė).


4615

CF diagnozuoja gydytojas vaikų pulmo-nologas arba gydytojas vaikų gastroentero-logas CF centre arba jo funkcijas atliekan-čioje gydymo įstaigoje. Diagnozavus ligą CF centre pirminės sveikatos priežiūros gydytojui parengiamas ilgalaikio gydymo ir priežiūros, taip pat ligos paūmėjimo gy-dymo planas.

4.5. Nepatikslinta ir netipinė ligos formos

Nepatiksl inta CF

Nepatikslinta CF diagnozuojama, kai pacientui nustatyta ribinė chloro jonų kon-centracija prakaite ir mažiausiai du iš trijų toliau išvardytų požymių: • CF būdingi klinikiniai požymiai;• viena CFTR geno mutacija;• CF serga artimas giminaitis.

Netipinė CF

Netipinė CF diagnozuojama vyresniems kaip vienerių metų amžiaus pacientams, kuriems aptikta ribinė chloro jonų koncen-tracija prakaite ir CF būdingi klinikiniai požymiai bent vienoje organų sistemoje. Dažniausių CFTR genų mutacijų šiems pacientams nerandama. Netipinės CF eiga

gali būti įvairaus sunkumo, kai kuriems pacientams vėliau išsivysto tipinė ligos forma.

Diagnozuojant netipinę CF, ypač suau-gusiems pacientams, taip pat naudojamasi Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) pateiktu ligų sąrašu, kuriame išvardytos ligos ar sindromai, susiję su CFTR geno mutacijomis. Šiame sąraše yra izoliuota obstrukcinė azospermija, lėtinis pankreati-tas, alerginė bronchopulmoninė aspergilio-zė, dauginės bronchektazės, difuzinis pan-bronchiolitas ir sklerozuojantis cholangitas. Pacientams, kuriems CF įtariama pagal PSO patvirtintą ligų ir sindromų sąrašą, o chloro jonų koncentracija yra ribinė, reikėtų atlikti CFTR geno mutacijų tyrimą. Jeigu CFTR geno mutacijų nerandama o CFTR geno sekvenavimo atlikti neįmanoma, gali būti diagnozuojama netipinė CF.

Nepatikslinta ir netipinė CF diagnozuoja-ma CF centruose arba jiems prilyginamose gydymo įstaigose gydytojų konsiliumo, kur parengiamas ilgalaikio gydymo ir priežiū-ros planas. Pacientų sveikatos priežiūra vykdoma pagal išplėstinį sveikatos būklės stebėjimo protokolą ne rečiau kaip kartą per

3 lentelė. Tipinės CF diagnostikos kriterijai (USA CF Foundation consensus panel, 1998)

Vienas ar keli būdingi klinikiniai po-žymiai

ir

Padidėjęs Cl kiekis prakaite (> 60 mmol/l)

arba arba

CF serga brolis arba sesuo Nustatytos dvi CFTR geno mutacijos

arba arba

Teigiamas visuotinės naujagimių CF patikros rezultatas

Sutrikusi jonų pernaša nosies epitelyje, patvirtinta baziniu nosies potencialų skir-tumo matavimu


4616

metus. Šios dvi ligos formos pagal TLK-10 koduojamos vienodai E.84.9.

4.6. Ligos sunkumo įvertinimasLigos eigos sunkumas vertinamas pagal šiuos kriterijus: • kvėpavimo funkcijos rodikliai ir

kraujo dujų tyrimas tarp paūmėjimo epizodų;

• pažeistų organų sistemų skaičius ir jų lėtinio nepakankamumo požymiai;

• ligos paūmėjimų skaičius per metus. CF sunkumui įvertinti būtinas pirmas ir

dar mažiausiai vienas iš dviejų išvardytų kriterijų.

Lengvos eigos CF:

• vienos arba daugiau organų sistemų pažeidimas,

• kvėpavimo funkcijos tyrime FEV1 ≥ 70 proc. būtinojo dydžio (tiriame nuo 6 metų amžiaus),

• paūmėjimai ne dažniau kaip tris kartus per metus.

Vidut inio sunkumo eigos CF:


• kvėpavimo funkcijos tyrime 40 < FEV1 < 70 proc. būtinojo dydžio (ti-riame nuo 6 metų amžiaus),

• paūmėjimai keturis ir daugiau kartų per metus.

Sunkios e igos CF:


• kvėpavimo funkcijos tyrime FEV1 < 40 proc. būtinojo dydžio (tiriame nuo 6 metų amžiaus),

• paūmėjimai keturis ir daugiau kartų per metus, fizinis vystymasis atsilieka, vertinant pagal ūgio ir svorio priklau-somybę < 3 ‰.

5. Klasifikacija pagal TLK-10 ir diagnozės formulavimas

Pagal TLK-10 išskiriamos šios ligos for-mos:

E 84.0 Cistinė fibrozė, kai yra plaučių pažeidimo simptomų;

E 84.1 Cistinė fibrozė, kai yra žarnyno pažeidimo simptomų;

E 84.8 Cistinė fibrozė, kai yra kitų simp-tomų ar jų derinių;

E 84.9 Cistinė fibrozė, nepatikslinta.

CF diagnozė formuluojama pagal TLK-10 reikalavimus, nurodant ligos sunkumą, aktyvumą, vyraujančius klinikinius sindro-mus, komplikacijas ir gretutines ligas.

6. Ilgalaikė pacientų sveikatos priežiūra

Ilgalaikės CF sveikatos priežiūros tikslas yra užtikrinti visų asmens sveikatos priežiū-ros lygių paslaugų nenutrūkstamą teikimą ir jų perimamumą. Nuo CF diagnozės patvirti-nimo dienos pacientui turi būti užtikrinta: • nuolatinė pirminiame lygyje dirbančio

vaikų ligų gydytojo arba bendrosios praktikos gydytojo priežiūra;

• ligos sunkumą atitinkantis medika-mentinis ir reabilitacinis gydymas;

• konsultacinė gydytojų specialistų pa-galba.

CF diagnostika, gydymo koordinavimas ir dispanserizacija vykdoma CF centruose. Lietuvoje CF centrų reikalavimus atitinka


4617

Vilniaus ir Kauno universitetinės ligoninės. CF centro funkcijos yra šios:• nustatyti ir tikslinti CF diagnozę; • įvertinti ligos sunkumą;• pildyti ilgalaikės stebėsenos kortelę ir

kitą dokumentaciją;• rekomenduoti ir atlikti būtinus tyrimus;• parengti ilgalaikės ligonių priežiūros

ir gydymo planus;• teikti neįgalumo rekomendacijas; • gydyti ligos paūmėjimus ir komplika-

cijas; • mokyti pacientą ir jo šeimos narius; • konsultuoti šeimos planavimo klau-

simais;• teikti psichologinę pagalbą.

CF centrų specialistai turėtų glaudžiai bendradarbiauti su pirminės sveikatos prie-žiūros gydytojais, teikti aiškias ilgalaikio ir ligos paūmėjimo gydymo, mitybos ir prie-

žiūros rekomendacijas, nurodyti planinių kartotinių konsultacijų datas.

Pacientams, kuriems liga diagnozuota naujai, ir tiems, kurių ligos eiga sunkesnė, rekomenduojama apsilankyti CF centre kas 1–3 mėn., o tiems, kurie serga netipinėmis arba lengvomis ligos formomis, užtenka 2–4 konsultacijų per metus.

Pagrindinis ilgalaikės priežiūros vyk-dytojas yra pirminės sveikatos priežiūros grandies gydytojas. CF sergantis vaikas turėtų būti apžiūrimas ne rečiau kaip kas 1–3 mėn. Per kiekvieną apsilankymą gy-dytojui privalu įvertinti klinikinių ligos požymių intensyvumą, mitybos ypatumus, fizinį vystymąsi (svoris, ūgis, krūtinės ir pilvo apimtis ir kt.), psichologinę būseną, patikrinti vaistų vartojimą, taip pat ir in-haliuojamųjų vaistų vartojimo techniką, atlikti būtinus tyrimus, pagal specialistų

4 lentelė. Rekomenduojamas CF ligonių kartotinių tyrimų grafikas

Tyrimo pavadinimas Periodiškumas

Fizinės raidos ir mitybos būklės įvertinimas Nuo 4 iki 12 kartų per metus, atsižvelgiant į paci-ento amžių ir būklę

Krūtinės ląstos rentgenograma (esant plaučių pa-žeidimui)

Kartą per dvejus metus, jei remisija ar būklė sta-bili; jei dažni paūmėjimai – pagal poreikį

Bendras kraujo tyrimas 1–2 kartus per metusKoprograma 1–2 kartus per metus

Elastazės tyrimas išmatose Vieną kartą per metus, jei nėra kasos nepakanka-mo

Kepenų fermentai, gliukozės kiekis kraujyje, elek-trolitai, vidaus organų echoskopija Ne rečiau kaip kartą per metus

Spirometrija (atliekama nuo 6 metų) 2–4 kartus per metusSpO2 2–4 kartus per metusBakteriologinis tyrimas 2–4 kartus per metus, jei reikia – dažniauGydytojo otorinolaringologo konsultacija Ne rečiau kaip kartą per metus

Kiti tyrimai Iškilus poreikiui, pagal CF centro specialistų re-komendacijas


4618

rekomendacijas išrašyti vaistus, rūpintis pa-ciento skiepijimu, reabilitacija, neįgalumu, siunčiant pacientą Gydytojų konsultacinei komisijai (GKK).

CF pacientų perdavimas suaugusiųjų specialistų priežiūrai

• Iki 18 metų amžiaus pacientus, sergan-čius CF, gydo vaikų ligų specialistai.

•Sulaukusius 18 metų pacientus re-komenduojama laipsniškai perduoti suaugusiųjų specialistų priežiūrai.

•Pirmaisiais suaugusiųjų priežiūros metais rekomenduojama glaudžiai bendradarbiauti vaikų ir suaugusiųjų specialistams rengiant bendrus konsi-liumus ir kitas priemones, reikalingas pacientų priežiūros tęstinumui užti-krinti.

•Perduodant pacientą suaugusiųjų specialistams, būtina pateikti ligos istorijos išrašą, diagnozės pagrindimą, anksčiau skirtus ir taikytus gydymo būdus.

CF gydymo uždaviniai:

• siekti geriausio įmanomo paciento fizinio vystymosi;

• užtikrinti kvėpavimo takų priežiūrą pagal paciento poreikius ir galimy-bes;

• tinkamai gydyti kvėpavimo takų in-fekcijas;

• sulėtinti kvėpavimo funkcijos blogė-jimą;

• siekti ilgalaikių ligos remisijų;• išvengti šalutinių reakcijų ir gydymo

komplikacijų;• siekti geriausios įmanomos paciento

gyvenimo kokybės.

Dažniausi CF paūmėjimo požymiai:

• karščiavimas; • silpnumas, pablogėjęs apetitas; • pilvo skausmai;• padažnėjęs kosulys, atsiradęs arba

sustiprėjęs dusulys;• pakitusi skreplių spalva, kiekis ir

kvapas;• nauji auskultaciniai radiniai plau-

čiuose;• nauji pokyčiai krūtinės ląstos rentge-

nogramoje;• ≥ 10 proc. sumažėjusi kvėpavimo

funkcija (FEV1 ir/arba FVC).

Indikacijos guldyti į ligoninę:

• diagnozės patikslinimas;• ligos sunkumo įvertinimas; • gydymo inicijavimas ir/arba ilgalaikio

gydymo koregavimas;• ligos paūmėjimo gydymas, kai am-

bulatorinis gydymas negalimas arba nesėkmingas.

Svarbu žinoti, kad padažnėjęs arba susti-prėjęs kosulys gali būti vieninteliai reikš-mingi naujos kvėpavimo takų infekcijos požymiai. Laiku neatkreipus į tai dėmesio, didėja komplikacijų rizika ir sunkėja ligos eiga.

Nuolatinis paciento gydymas pradeda-mas nuo ligos diagnozavimo dienos. Ilga-laikio ir paūmėjimo gydymo planą sudaro CF centre dirbantis gydytojas specialistas, atsižvelgdamas į šias rekomendacijas. Dau-guma pacientų paūmėjimo metu gali būti sėkmingai gydomi ir slaugomi namuose, prižiūrimi pirminės sveikatos priežiūros gydytojo [B].


4619

7. Kvėpavimo organų pažeidimo gydymasKvėpavimo organai pažeidžiami 85 proc. CF pacientų [A]. Kvėpavimo takų užsi-kimšimas tirštomis gleivėmis, nuolatinė infekcija, lėtinis kvėpavimo takų uždegimas sudaro sąlygas vystytis bronchektazėms ir progresuoti kvėpavimo nepakankamumui.

Kvėpavimo organų s is temos gy -dymo principai:

•infekcijos gydymas;•bronchus plečiantys vaistai;•kvėpavimo takų išskyrų skystinimas: - dornaze alfa (DNase), - hipertoniniu 4–7 proc. NaCl tirpalu, - kitais mukolitikais;•gydymas nuo uždegimo;•kineziterapija – atsikosėjimą gerinan-

čios fizinės medicinos priemonės; •komplikacijų gydymas.Sergant CF kvėpavimo organai pažei-

džiami 85 proc. atvejų [A]. Kvėpavimo takų užsikimšimas tirštomis gleivėmis, nuolatinė infekcija, lėtinis kvėpavimo takų uždegimas sudaro sąlygas vystytis bronchektazėms ir progresuoti kvėpavimo nepakankamumui.

CF pažeis tų kvėpavimo organų gydymo principai

• infekcijos gydymas;• bronchų plečiamųjų vaistų vartojimas;• kvėpavimo takų išskyrų skystinimas: - dornaze alfa (DNase), - hipertoniniu 4–7 proc. NaCl tirpalu, - kitais mukolitikais;• gydymas nuo uždegimo;• kineziterapija ir kitos atsikosėjimą

gerinančios fizinės medicinos proce-dūros;

• komplikacijų gydymas.

7. 1. Kvėpavimo takų infekcijos gydymas

CF pacientų kvėpavimo takų infekcijos gydymo tikslas yra pasiekti, kad neatsirastų arba atsirastų kuo vėliau lėtinė kvėpavimo takų kolonizacija patogeninėmis bakteri-jomis, pirmiausia S. aureus, H. influenzae, P. aeruginosa, B. cepacia.

Intensyvus gydymas pradedamas iš kar-to, kai tik nustatoma kvėpavimo takų infek-cija. Dažniausiai vienu metu skiriami keli antibiotikai didesnėmis nei įprasta dozėmis ir ilgesnį laiką. Gydymas antibakteriniais vaistais buvo svarbiausias veiksnys, pailgi-nęs CF pacientų gyvenimo trukmę [A].

Dažniausiai antibakterinis gydymas pa-renkamas pagal paskutinio skreplių pasėlio rezultatus ir nustatytą bakterijų jautrumą antibiotikams, rečiau – empiriškai. Jei vaikas skreplių neatkosi, medžiagos mikrobiologi-niam pasėliui galima paimti sukėlus skreplia-vimą, pavyzdžiui, hipertoninio NaCl tirpalo inhaliacijomis, arba atlikus bronchoalveolinį lavažą bronchoskopijos metu. Neturint ga-limybės gauti skreplių kaip tiriamosios me-džiagos, bakteriologiniam tyrimui imamas tepinėlis iš gerklės ar išsiurbiamos išskyros iš nosiaryklės. Pasėlio rezultatus ir tinkamiau-sią antibakterinį gydymą rekomenduojama aptarti su gydytoju mikrobiologu.

Vaistai įvairioms kvėpavimo takų infek-cijoms gydyti, taip pat jų vartojimo būdai ir dozės pateikti 7, 8, 9 lentelėse.

7.1.1. S. aureus infekcija

S. aureus – vienas svarbiausių kvėpavimo takų infekcijų sukėlėjų, dažniau randamas mažiems vaikams. Tai nėra vienintelė plau-čių pažeidimo priežastis sergant CF, tačiau nuolat kvėpavimo takuose persistuojančios


4620

šių bakterijų kolonijos sudaro sąlygas vys-tytis plaučių audinio destrukcijai, fibrozei, progresuojančiai kvėpavimo takų obstruk-cijai ir lėtinei P. aeruginosa infekcijai. Kartu esančios S. aureus ir P. aeruginosa kolonijos kvėpavimo takuose dar labiau pažeidžia plaučių audinį ir pagreitina kė-pavimo funkcijos blogėjimą. • Jeigu dėl naujos ar paūmėjusios infek-

cijos gydoma ligoninėje, pirmiausia pasirenkamas vaistas yra oksacilinas į veną ne mažesniu nei 14 dienų gy-dymo kursu, nes Lietuvoje dažniausiai S. aureus jautrus oksacilinui.

• Jeigu paciento būklė sunki, oksacilinas gali būti derinamas su rifampicinu arba fucidinu.

• Jeigu yra alergija penicilinų grupės an-tibiotikams ir nėra buvę anafilaksinio šoko, ligoninėje galima skirti cefazo-liną. Jei tikėtinos didesnės alerginės reakcijos, skiriamas vankomicinas, kuris, esant sunkiai paciento būklei, derinamas su rifampicinu.

• Jeigu dėl S. aureus naujos ar paūmėjusios infekcijos gydomasi namuose, daugelyje Europos šalių pasirenkamas flukloksa-cilinas, tačiau Lietuvoje šio vaisto nėra. Todėl pirmo pasirinkimo vaistai turėtų būti pirmos kartos cefalosporinai.

• Jeigu pacientas yra alergiškas beta laktaminiams antibiotikams, gali būti rekomenduotas alternatyvus gydy-mas kotrimoksazoliu arba makrolidų grupės antibiotikais (eritromicinas, klaritromicinas), bet tik tuo atveju, jei sukėlėjo jautrumas šių grupių vaistams yra patvirtintas. Kitais atvejais spren-džiama individualiai.

• Plataus veikimo spektro antibiotikai (amoksicilinas su klavulano rūgštimi, cefuroksimas) neturėtų būti vatojami S. aureus sukeltoms infekcijoms gydyti [B].

• Esant lėtinei infekcijai, tik gydytojų specialistų konsiliumas sprendžia paciento individualios ilgalaikės an-timikrobinės terapijos klausimą, nes tvirtų įrodymų, pagrindžiančių uni-versalų tokios terapijos efektyvumą, nepakanka.

• Apsisprendus skirti ilgalaikį S .aureus infekcijos gydymą, pasirenkamas flukloksacilinas, kuris skiriamas 50–100 mg/kg per dieną.

• Nustačius CF diagnozę naujagimystėje ar kūdikystėje, galėtų būti skiriamas il-galaikis gydymas flukloksacilinu. Vai-kams iki 3 metų vaisto dozė 125 mg du kartus per parą, o jei infekcija kartojasi ar išlieka, dozė didinama iki 50 mg/kg du kartus per parą [A].

• Gydymo pabaigoje rekomenduojama paimti mėginį mikrobiologiniam ty-rimui.

Metici l inui atspari S. aureus infekci ja

• Užsikrėtimas ligoninėje meticilinui atspariu S. aureus (MRSA) išlieka pagrindinis sukėlėjo patekimo ke-lias į CF pacientų kvėpavimo takus. Rizika padidėja esant blogai plaučių funkcinei būklei, atliekant chirurgines intervencijas, įkišant intraveninius kateterius. Užsikrėtus MRSA greičiau ir dažniau išsivysto bronchektazės, il-galaikė bronchų obstrukcija, padidėja guldymo į ligoninę ir antibakterinio gydymo poreikis.


4621

• Pirmo pasirinkimo vaistas ligoninėje yra vankomicinas į veną, sunkiais atvejais derinamas su rifampicinu į veną arba per os. Jei S. aureus atsparus rifampicinui, rekomenduojamas fuci-dinas. Rečiau skiriamas linezolidas į veną arba per os.

• Nesunkios kvėpavimo takų infekci-jos atveju vyresniems nei 12 metų pacientams galima skirti doksiciklino per os, kitais atvejais – rifampicino su fucidinu arba linezolido per os.

• Siekiant išnaikinti MRSA kolonizaciją nosies gleivinėje ir ant odos, reko-menduojama vartoti vietiškai sukėlėją veikiančius antibakterinius vaistus ir vietinius antiseptikus.

• Siekiant išnaikinti MRSA koloni-zaciją nosies gleivinėje, skirtinas mupirocinas (5 dienas tris kartus per parą), tačiau šio vaisto Lietuvoje nėra. Todėl tinka tepalai, į kurių sudėtį įeina 0,5 proc. neomicino, 0,1 proc. chlorheksidino ir bacitracino.

• MRSA kolonizacijai ant odos gydyti rekomenduojamas kūno plovimas 5 dienas muilu, į kurio sudėtį įeina an-tiseptikų: 4 proc. chlorheksidino arba 2 proc. triklosano arba 7,5 proc. jodo povidono.

7.1.2. H. influenzae infekcija

H. influenzae dažnas CF sergančių mažų vaikų kvėpavimo takų infekcijos sukėlėjas. • Jei H. influenzae lazdelių randama

ūminės kvėpavimo takų infekcijos arba įprasto CF paciento patikrinimo metu, rekomenduojama skirti gydymą antibiotikais [C].

• Pasirinkimo vaistas nesunkios infekci-jos atveju yra amoksicilinas per os, o jei

yra nustatytas arba įtariamas sukėlėjo atsparumas ampicilinui, rekomenduo-jama skirti amoksicilino su klavulano rūgštimi arba antros kartos cefalospo-rinų. Po gydymo rekomenduojama at-likti pakartotinį mikrobiologinį tyrimą. Jeigu H. influenzae nerandama, tyrimą kartoti tik esant naujos kvėpavimo takų infekcijos požymių [C].

• Jei pacientas yra alergiškas pirmiau minėtiems antibiotikams, galima skirti kotrimoksazolio, o vyresniems nei 12 metų pacientams – doksici-klino per os.

• Jei pacientas jaučiasi gerai, bet iš kvėpavimo takų išauginama H. inf-luenzae, skirti antibiotikų per os 2–4 savaites pagal rastą sukėlėjo jautrumą vaistams [C].

• Jei pacientas ir po mėnesio išlieka infekuotas H. influenzae, rekomen-duojama skirti dviejų savaičių gydymo antibiotikais kursą į veną [C].

• Jeigu CF paciento, kuriam prieš tai buvo gydyta H. influenzae infekcija, būklė vėl pablogėja, rekomenduoja-mas dviejų savaičių antibiotikų kursas į veną, net jei mikrobų išauginti nepa-vyksta. Šiuo atveju taip pat rekomen-duojama atlikti bronchologinį ištyrimą ir paimti bronchoskopinės medžiagos pasėliui [C].

• Jei nepavyksta išnaikinti kvėpavimo takų H. influenzae infekcijos, o simp-tomai išlieka arba dažnai kartojasi ligos paūmėjimai, išimtiniais atvejais rekomenduojama spręsti dėl ilgalaikio antibakterinio gydymo [C]. Sprendi-mas priimamas CF centre gydytojų konsiliumo, dalyvaujant gydytojui mikrobiologui.


4622

7.1.3. P. aeruginosa infekcija

Per 20 proc. vaikų ir 50 proc. suaugusiųjų, sergančių CF, patvirtinama lėtinė P. aeru-ginosa infekcija, kuri labiau nei S. aureus ar H. influenzae siejama su padidėjusia ligos progresavimo ir blogos baigties rizika [B]. Todėl labai svarbu kuo anksčiau nusta-tyti šią infekciją, o identifikavus sukėlėją pirmą kartą, skirti intensyvų antibakterinį gydymą.

CF pacientai pagal P. aeruginosa infek-cijos kvėpavimo takuose patvirtinimo dažnį skirstomi į grupes:

I. P. aeruginosa infekcija niekuomet nepatvirtinta.

II. P. aeruginosa infekcijos šiuo metu nėra – anksčiau patvirtinta P. aerugi-nosa, tačiau per pastaruosius 12 mėn. pasėliuose neišauginta.

III. Epizodinė P. aeruginosa infekci-ja – sukėlėjas tiriamoje medžiagoje buvo išaugintas mažiau nei 50 proc. pasėlių, paimtų per pastaruosius 12 mėn.

IV. Lėtinė P. aeruginosa infekcija – su-kėlėjas tiriamoje medžiagoje išau-gintas 50 proc. ir daugiau pasėlių, paimtų per pastaruosius 12 mėn.

Pirmą kartą ir epizodiškai patv ir t inta P. aeruginosa

• Pirmą kartą patvirtinus P. aeruginosa kvėpavimo takuose, rekomenduo-jamas trijų mėnesių gydymo kursas inhaliuojamuoju antibiotiku – tobra-micinu arba kolistinu, derinant jį su ciprofloksacinu per os [A]. Papildomai pirmą mėnesį reikėtų skirti azitromici-no per os, kuris mažina P. aeruginosa bioplėvių susidarymą ir bakterijų

adheziją prie kvėpavimo takų epitelio ląstelių [B].

• Jeigu po tokio gydymo P. aeruginosa bakterijos išauginamos pakartotinai, reikia pradėti ilglaikį gydymą antibak-teriniais vaistais. Gydymo pradžioje skiriamas dviejų savaičių antibiotikų kursas į veną, vėliau tęsiamos tobrami-cino inhaliacijos, pirmus tris mėnesius vartojant jį kartu su ciprofloksacinu per os (2 pav.).

• P. aeruginosa sukelto kvėpavimo takų ligos paūmėjimo metu galima skirti dviejų savaičių gydymą į veną leidžiamais antibiotikais, parinktais pagal skreplių pasėlio rezultatus. Dažniausiai skiriami beta laktaminiai antibiotikai su aminoglikozidais [B].

• Antros ir trečios grupės pacientai turi būti stebimi dėl pasikartojančios P. aeruginosa infekcijos. Skreplių pasėlius tokiems pacientams reko-menduojama atlikti ne rečiau kaip kartą per tris mėnesius.

Lėtinė P. aeruginosa in fekci ja

• Inhaliuojamieji antibiotikai yra pir-mo pasirinkimo vaistai gydant lėtinę P. aeruginosa sukeltą kvėpavimo takų infekciją [A].

• Inhaliuojamasis tobramicinas – svarbiausias antibiotikas, rekomen-duojamas šiai suaugusiųjų ir vaikų nuo šešerių metų amžiaus infekcijai gydyti [A].

• Polimiksinų grupės antibiotikas kolis-tinas gerai veikia daugelį gramneigia-mų sukėlėjų, tarp jų P. aeruginosa, bet neveikia B. cepacia.

• Polimiksinų grupės antibiotikus lei-džiama skirti ir mažiems vaikams, ta-


4623

čiau trūksta įrodymų, kad esant lėtinei P. aeruginosa infekcijai inhaliuojama-sis kolistinas pagerina plaučių funkciją ir leidžia išvengti paūmėjimų [D].

• Siekiant išvengti bronchų spazmo ir pagerinti vaistų depoziciją plaučiuose, inhaliuojamieji antibiotikai skiriami ambulatoriniam gydymui du kartus per dieną po bronchų plečiamųjų vais-tų inhaliacijos ir kineziterapijos [B].

• Azitromiciną ilgalaikiam gydymui ga-lima skirti nuo šešių mėnesių amžiaus. Dažniausiai vartojamas tris kartus per savaitę: pirmadienį, trečiadienį ir penktadienį.

• Jeigu nepaisant antibakterinio gydymo kvėpavimo funkcija nuo vieno intrave-ninio gydymo kurso iki kito pablogėja, dažnai kartojasi paūmėjimai, reko-menduojama skirti antibiotikų į veną po dvi savaites kas tris mėnesius ilgą laiką, tačiau prieš tai būtina įvertinti tokios gydymo taktikos naudos ir ri-zikos santykį [B].

• Dažniausiai P. aeruginosa infekcijai gydyti skiriami beta laktaminiai anti-biotikai ir aminoglikozodai [B]

• Aminoglikozidus į veną galima skirti vieną kartą per parą. Dažniausiai re-komenduojamas tobramicinas, kartais amikacinas, tačiau jei sukėlėjas jautrus gentamicinui, galimas ir šis pasirinki-mas. Skiriant aminoglikozidus į veną, reikėtų matuoti šių vaistų koncentra-ciją kraujo serume.

• Paūmėjimo metu pradinis antibak-terinis gydymas skiriamas pagal paskutinio mikrobiologinio pasėlio rezultatus [C], o vėliau koreguojamas pagal naujai paimtų pasėlių duomenis

[A]. Gydoma 10–14 dienų, tačiau jei būklė sunki, gydymas tęsiamas, kol stabilizuojasi bendra būklė ir sumažėja uždegimo rodikliai [B].

7.1.4. Kitų mikroorganizmų sukelta kvėpavimo infekcija

B. cepacia infekcija

Per pastarąjį dešimtmetį Burkholderia ce-pacia infekcija tapo didžiule CF pacientų problema. Anksčiau žinota kaip Burkhol-deria cepacia, dabar ji įvardijama kaip Burkholderia cepacia complex (Bcc), kurią sudaro keletas tarp savęs glaudžiai susijusių bakterijų rūšių. Visos jos turi skirtingą viru-lentiškumą ir atsparumą antibiotikams.

Didėjantis Bcc dažnis ir atsparumas labiausiai susijęs su hospitalizacija ir CF pacientų bendravimu tarpusavyje. Bcc ne-pavojingas normalų imunitetą turintiems pacientams, tačiau greitai plinta tarp sun-kesne CF sergančių vaikų. Todėl ligoniai, infekuoti Bcc, daugelyje šalių konsultuo-jami ir gydomi atskiruose CF centruose ar pakankamai izoliuotuose centro pada-liniuose. Infekavimasis Bcc dažniausiai pagreitina kvėpavimo sistemos pažeidimo progresavimą, pablogina ligos prognozę ir užkerta kelią plaučių transplantacijai, ypač jei pacientas užsikrėtęs B. cenocepacia.

Kaip ir P. aeruginosa infekcijos atveju, nustačius Bcc pirmą kartą ir paskyrus in-tensyvų gydymą, tikėtina, kad ši infekcija bus sunaikinta. Vis dėlto dar nėra sutarta dėl optimalios Bcc infekcijos gydymo taktikos. • Pirmą kartą patvirtinus Bcc, dažniau-

siai rekomenduojama dvi savaites skir-ti tris į veną leidžiamus antibiotikus: tobramiciną, meropenemą ir ceftazidi-


4624

mą, o paskui dar tris mėnesius gydymą tęsti inhaliuojamuoju tobramicinu.

• CF paūmėjimai, sukelti Bcc infekcijos, visada gydomi trimis antibiotikais [C].

• Paūmėjimo metu dažiausiai skiriami fluorochinolonai su beta laktaminiais antibiotikais ir karbopenemais. Taip pat galimi kiti deriniai, parinkti pagal Bcc jautrumą antibiotikams.

• Esant lėtinei Bcc infekcijai, kotrimok-sazolis per os arba doksiciklinas per os (≥ 12 metų) galėtų būti pasirinkimo vaistai ilgalaikiam gydymui.

Stenotrophomonas maltophilia, Achro-mobacter xylosoxidans ir atipinių mikobakterijų sukeltos infekcijos

Dėl dažno įvairių antibiotikų vartojimo CF kvėpavimo takų infekcijai gydyti padažnėjo ir kitų bakterijų, išauginamų sergančių CF pacientų kvėpavimo takų išskyrose. Mano-ma, kad naujieji infekcijų sukėlėjai, nuolat ir gausiai išskiriami iš ligonių kvėpavimo takų, gali būti reikšmingi CF eigai ir ligos paūmėjimams.

Stenotrophomonas maltophilia papliti-mas CF centruose sudaro apie 15–20 proc. Sukėlėjas labai paplitęs namų, ligoninės aplinkoje, vandenyje ir ypač inhaliatoriuose, naudojamuose aerozolinei terapijai. Gydyti geriausia kotrimoksazoliu, o kai sukėlėjas atsparus šiam vaistui, skiriami kitų vaistų deriniai pagal pasėlio rezultatus.

Achromobacter xylosoxidans paplitimas CF centruose yra mažesnis. Galimas užsi-krėtimo kelias – infekcijos plitimas tarp ligonių. Dažniausiai šis mikrobas atsparus daugeliui antibiotikų. In vitro dažniausiai jautrus meropenemui, imipenemui, pipera-cilinui-tazobaktamui ir chloramfenikoliui.

Atipinių mikobakterijų sukeltos infekci-jos klinikinė reikšmė didesnė paaugliams ir suaugusiems pacientams. Išskiriamos kelios sukėlėjų grupės: Mycobacterium avium complex, greitai augančios bakterijos (My-cobacterium abscesus, Mycobacterium che-lonae, Mycobacterium fortuitum) ir kitos. Dėl gydymo spendžiama pagal konkretaus sukėlėjo jautrumą antibiotikams.

Grybelinės infekcijos

Aspergillus fumigatus kartais kolonizuoja sergančiųjų CF kvėpavimo takus ir gali su-kelti bronchitą arba alerginę bronchopulmo-ninę aspergiliozę. Pastaruoju atveju atsiranda bronchų obstrukcijos požymiai, nespecifiniai infiltratai ir segmentiniai pokyčiai plaučių rentgenogramose, eozinofilija kraujyje, tei-giami sensibilizacijos testai. Norint išvengti komplikacijų, būtina kuo anksčiau diagno-zuoti šią infekciją ir ją gydyti. Gydant alergi-nę bronchopulmoninę aspergiliozę, skiriami kortikosteroidai per os, prieš tai įvertinus šalutinių reiškinių riziką. Kartu skiriami priešgrybeliniai vaistai. Itrakonazolis geriau-siai veikia Aspergillus ir prireikus nepertrau-kiamai turėtų būti skiriamas 3–6 mėnesius [C]. Itrakonazolio pradinė dozė – 5 mg/kg per parą, suvartojant vienkartinai, jeigu dozė iki 200 mg. Jeigu dozė didesnė, vaistą vartoti du kartus per dieną. Itrakonazolio paros dozė neturėtų viršyti 400 mg.

Vartojant daug antibiotikų, gali atsirasti Candida sukelta kvėpavimo takų infekcija, kurią gerai veikia įprastinai priešgrybeliniai vaistais, pavyzdžiui, flukonazolis per os. Dažniausiai rekomenduojama gydyti dvi savaites. Kartais mikrobiologiniuose pasė-liuose randami ir kiti grybeliai (Exophiala dermatitidis, Scedosporium apiospermum),


4625

kurių reikšmė nėra gerai žinoma, o gydy-mas nestandartizuotas.

7.1.5. Ūminės virusinės respiracinės infekcijos

• CF pacientai, susirgę ūmine virusine respiracine infekcija, gydomi anti-mikrobiniais vaistais namuose. Jeigu namuose negalima užtikrinti tinkamo gydymo ir slaugos, pacientą būtina hospitalizuoti.

• Jeigu pacientas yra jaunesnio amžiaus ir kvėpavimo takai nėra kolonizuoti P. aeruginosa, rekomenduojama skirti gydymą amoksicilinu su klavulano rūgštimi arba antros kartos cefalospo-rinu, dažniausiai cefuroksimu, per os mažiausiai 7 dienas.

• Jeigu pacientas alergiškas beta lak-tamams, gydymo alternatyva kotri-moksazolis arba doksaciklinas pėr os (vaikams ≥ 12 m.).

• Jeigu pacientui diagnozuota lėtinė P. aeruginosa infekcija, rekomenduo-jama iš karto skirti ciprofloksacino per os ir tęsti gydymą 2 savaites [D]. Jeigu tuo metu yra vartojamas inha-liuojamasis antibiotikas, gydymą juo rekomenduojama tęsti [D].

7.2. Atsikosėjimo gerinimas ir uždegimo kontrolėBronchų plečiamiej i vais tai

• Trumpalaikio (salbutamolis) ir ilga-laikio (salmeterolis, formoterolis) poveikio β2 agonistai pagerina CF pacientų kvėpavimo funkciją ir re-komenduojami ilgalaikiam gydymui, ypač tada, kai yra nuolatinio padidė-jusio bronchų jaudrumo požymiai ir

teigiamas bronchų plėtimo mėginys vartojant salbutamolį [B].

• Bronchus plečiančius vaistus reko-menduojama inhaliuoti prieš kinezite-rapijos procedūras ir prieš kitų vaistų, pavyzdžiui, antibiotikų, inhaliacijas.

Rekombinant inė deoksir ibonuklea -zė (Dornasum al fa – DNase)

• Sumažina skreplių klampumą, suskai-dydama neutrofilų elastazę, kuri išsi-skiria iš žuvusių neutrofilų pūlingame kvėpavimo takų sekrete.

• Sekretas tampa skystesnis ir lengviau pasišalina iš kvėpavimo takų.

• Skiriamas nuo penkerių metų amžiaus, tačiau išimtiniais atvejais gydytojų specialistų konsiliumas gali nuspręsti skirti vaistą jaunesniems kaip penkerių metų pacientams [C].

• Pagerina kvėpavimo funkciją, sumažina infekcijų dažnį ir padeda išvengti paū-mėjimų vyresniems kaip penkerių metų pacientams jau ankstyvose ligos stadi-jose [B], tačiau ypač efektyvus sergant vidutinio sunkumo ir sunkia CF [A].

• Efektyvumas ne visiems CF pacientams vienodas, tačiau jeigu atsakas geras, gydymas turėtų būti ilgalaikis [B].

• Rekomenduojama inhaliuoti kasdien, tačiau kartais pakanka inhaliuoti kas antrą dieną arba pakaitomis su hiper-toniniu NaCl tirpalu [C].

• Prieš vaisto vartojimą rekomenduoja-ma skirti trumpalaikio poveikio bron-chus plečiantį vaistą salbutamolį.

• Laikas tarp inhaliacijos ir kinezitera-pijos gali būti nuo pusvalandžio iki 6 val. [B]

• Paros laikas neturi reikšmės vaisto veiksmingumui.


4626

• Skiria gydytojas vaikų pulmonologas, pagal jo rekomendacijas vaistą gali išrašyti gydytojas pediatras ar bendro-sios praktikos gydytojas, bet ne ilgiau kaip šešiems mėnesiams.

Hipertoninis NaCl t irpalas

• Didžiausias efektyvumas vartojant 7 proc. NaCl tirpalą po 5 ml du kartus per dieną, tačiau mažiems vaikams arba gresiant bronchų spazmui, galima bandyti mažesnės (iki 4 proc.) koncen-tracijos tirpalus [B]. Silpnesnių tirpalų veiksmingumas nėra įrodytas.

• Nors nėra toks efektyvus kaip Dorna-sum alfa, tačiau kai kuriais atvejais gali būti skiriamas ne tik trumpalai-kiam, bet taip pat ilgalaikiam gydy-mui [C].

Vaistai nuo uždegimo

• CF sergančiam pacientui patvirtinus padidėjusio bronchų jaudrumo sindro-mą arba net retais atvejais diagnozavus bronchų astmą, galima papildomai skirti inhaliuojamojo gliukokortikos-teroido ir/arba leukotrienų receptorių antagonisto [C].

• Ibuprofenas, vartojamas per os ilgą laiką, sulėtina kvėpavimo funkcijos mažėjimą tiems mokyklinio amžiaus pacientams, kurių FEV1 rodiklis gy-dymo pradžioje buvo daugiau 60 proc. numatyto dydžio [C]. Įvertinus vaisto nepageidaujamo poveikio riziką, jį skirti turėtų tik CF centro specialistai.

7.3. Kvėpavimo takų priežiūra

Viena iš svarbiausių CF pacientų gydymo sudedamųjų dalių yra tinkama kvėpavimo

takų priežiūra. Jos tikslas – pagerinti muko-ciliarinį klirensą ir užtikrinti normalų kvė-pavimo takų pralaidumą. Mukociliarinio klirenso gerinimo priemonėms priskiriami bronchus plečiantys vaistai, mukolitikai (DNase; hipertoninis NaCl tirpalas, kt.), įprastinė kineziterapija ir įvairios techninės priemonės jai pakeisti.

Remisijos metu kvėpavimo takų prie-žiūros procedūras rekomenduojama atlikti du kartus per dieną, o ligai paūmėjus – dažniau (iki keturių kartų per dieną). Šiuo metu esantys įrodymai leidžia teigti, kad įprastinė kineziterapija yra labai svarbi mukociliarinio klirenso gerinimo priemonė [A]. Tinkamai atliekamos kineziterapijos procedūros savo efektyvumu nenusileidžia naujausioms mechaninėms kvėpavimo takų priežiūros priemonėms.

Kinezi terapi ja

Įprastinei kineziterapijai priskiriamas krū-tinės ląstos masažas (manualinė krūtinės ląstos perkusija ir vibracija) ir pozicinis drenažas. Pacientas guldomas ar sodinamas skirtingose pozose taip, kad gleivės, veikia-mos perkusijos, vibracijos ir gravitacinės jėgos lengviau pasišalintų iš kvėpavimo takų. Kiekvienai pozai skiriama 2–3 minu-tės masažo, po kurio pacientas turėtų atlikti 2–3 forsuoto kosulio pratimus.

Kvėpavimo prat imai

Aprašomos įvairios kvėpavimo pratimų technikos: diafragminis kontroliuojamas kvėpavimas, kvėpavimas įkvepiant orą pro nosį ir iškvepiant pro tvirtai sučiauptas lūpas, forsuoto iškvėpimo ir priverstinio kosulio metodika ir kt. Pastaroji dažniausiai rekomenduojama ir naudojama [C].


4627

Mechaninės kvėpavimo takų priežiūros priemonės

Įvairūs mechaniniai prietaisai, naudoja-mi kasdien, pasirodė efektyvūs siekiant palaikyti kuo geresnį kvėpavimo takų pra-laidumą oro srovei, sustiprinti kvėpavimo raumenis, sumažinti dusulį ir padidinti fizinį paciento aktyvumą. Visų prietaisų veiki-mo mechanizmas yra panašus – sukelia kvėpavimo takų osciliacijas, veikdami per burną ar krūtinės ląstos sienelę, ir sukuria kvėpavimo takuose didesnį slėgį arba slėgio kitimus. Atveriami smulkiausi kvėpavimo takai, pagerinama plaučių ventiliacija, tirštos gleivės geriau atsipalaiduoja nuo bronchų sienelių ir lengviau pasišalina.

Pagrindiniai prietaisai: • Teigiamo iškvėpimo slėgio prietaisas

(angl. PEP – positive expiratory pres-sure);

• Rankiniai osciliaciniai (vibraciją kvė-pavimo takuose sukeliantys) prietaisai (Flutter, Acapella);

• Intrapulmoninis perkusinis ventiliato-rius;

• Aukšto dažnio krūtinės ląstos virpesių liemenė (The Vest, Smart Vest ir kt.).

Pastaraisiais metais dažniau imta naudoti kosulio asistentą (Respironics, Pegaso), skirtą pacientams, kurie nesugeba efek-tyviai kosėti, – sergantiems poliomielitu, miastenija, raumenų distrofija, taip pat ir CF. Susikaupęs sekretas pašalinamas taikant kintančių slėgių metodiką – per veido kaukę, kandiklį ar net tracheostominį vamzdelį pamažu pučiamas oras sukuria kvėpavimo takuose teigiamą slėgį, kuris vėliau staiga pakeičiamas neigiamu. Dėl

staigaus slėgių pakyčių padidėja iškvėpimo srovė, išprovokuojamas kosulys ir pašalina-mas susikaupęs sekretas.

7.4. Prietaisai inhaliaciniams vaistams vartoti

Prietaisai inhaliaciniams vaistams vartoti parenkami atsižvelgiant į paciento poreikius ir gebėjimą naudotis inhaliatoriumi, taip pat į vaisto gamybos formą ir prietaiso, skiriamo vartoti inhaliaciniams vaistams, technines charakteristikas.• Dozuotus aerozolinius inhaliatorius

privaloma naudoti kartu su tarpinėmis tiems pacientams, kurie negali vaistų iš inhaliatoriaus įkvėpti kontroliuoja-mai ir koordinuotai. Tokią pacientų grupę sudaro visi vaikai iki 6 metų amžiaus, taip pat kiti ligoniai, kurie dėl įvairių priežasčių negali užtikrinti tinkamo vaisto vartojimo [B].

• Sroviniai vaistų purkštuvai, kuriuos sudaro kompresoriaus ir purkštuvo įrenginys, vaistą privalo suskaidyti į 5 mikrometrų ir mažesnes daleles, nes tik tokios dalelės gali pasiekti vi-dutinius ir smulkius kvėpavimo takus [B].

• Purkštuvai, suskaidantys vaistą iki 3 mikrometrų dalelių, yra tinkamiausi, kai didžiausią įmanomą vaisto kon-centraciją siekiama sudaryti alveolių paviršiuje [C].

• Sroviniai vaistų purkštuvai naudojami mukolitikams, inhaliuojamiesiems antibiotikams ir kartais bronchų ple-čiamiesiems vaistams bei inhaliuo-jamiesiems gliukortikosteroidams vartoti (9 lentelė).


4628

7.5. Deguonies terapija

Esant lėtiniam kvėpavimo nepakankamu-mui gali būti skiriamas ilgalaikis arba nuo-latinis gydymas deguonimi. Ambulatorinio gydymo deguonimi išlaidų kompensavimo tvarka aprašyti Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos di-rektoriaus 2010 m. vasario 8 d. įsakyme Nr. 1K-19. Dėl ambulatorinio gydymo deguonimi indikacijų sprendžia CF centro gydytojų specialistų konsiliumas. Ambula-torinis gydymas deguonimi rekomenduoja-mas tuomet, kai esant ligos remisijai PaO2 ≤ 55 mmHg arba SaO2 ≤ 88 proc.

7.6. Dažniausios kvėpavimo organų pažeidimo komplikacijos

Sergant CF gali atsirasti įvairių kompli-kacijų. Dažniausiai pasitaiko kvėpavimo sistemos, virškinamojo trakto, endokri-ninės sistemos, urogenitalinės sistemos ir metabolinės komplikacijos. Kai kurios komplikacijos, pavyzdžiui, bronchektazės, daugumai ligonių atsiranda gana anksti, todėl iš esmės galėtų būti vertinamas kaip CF plaučių ligos klinikinis požymis, o ne komplikacija.

Kvėpavimo organų pažeidimo kompli-kacijos:• lėtinė kvėpavimo takų infekcija dėl

bronchuose ir priedinėse veido dau-bose esančių gleivių sankaupos;

• lėtinis bronchitas ir recidyvinis plaučių uždegimas;

• bronchektazės, t. y. bronchų destruk-cija, lemianti jų spindžio išsiplėtimą, bronchų deformaciją, aplinkinio plau-čių audinio pažeidimą;

• lėtinis sinusitas,

• kvėpavimo takų obstrukcija; • plaučio ar jo dalies atelektazė (dėl

bronchų užsikimšimo sekretu);• alerginė bronchopulmoninė aspergi-

liozė; • nosies polipai (dėl lėtinio nosies glei-

vinės uždegimo); • atsikosėjimas krauju; • kraujavimas iš plaučių; • pneumotoraksas; • lėtinis kvėpavimo nepakankamumas

ir būgno lazdelių formos pirštai; • plautinė hipertenzija ir cor pulmonale.

Šių komplikacijų diagnostika tokia pati kaip ir sergant kitomis ligomis ar esant pirminiam plaučių ar kvėpavimo takų pažeidimui. Diagnostika grindžiama ati-tinkamais klinikiniais simptomais, krūtinės ląstos ir (ar) veido daubų rentgeninio tyrimo ir kompiuterinės tomografijos, kraujo dujų tyrimo, spirometrijos (mokyklinio amžiaus vaikams ir suaugusiesiems), kvėpavimo takų sekreto mikrobiologinio tyrimo, širdies ultragarsinio ir kitų tyrimų duomenimis ar jų visuma. Pavojingiausios ir sudėtin-giausiai gydomos CF sukeltos kvėpavimo organų komplikacijos yra kraujavimas iš plaučių ir pneumotoraksas.

Atsikosėjimas krauju sergant CF pasi-taiko gana dažnai ir paprastai yra nulemtas infekcijos. Dėl bet kokio atsikosėjimo krauju ar kraujavimo iš plaučių pacientas turi kreiptis į gydytoją specialistą, kad šis galėtų įvertinti ligonio būklės sunkumą ir, jei reikia, skirtų gydymą. Kai yra tik atsikosėjimas krauju (iki 5 ml per parą), paciento hospitalizuoti nebūtina, tačiau esant gausiam kraujavimui iš plaučių, ligonį visuomet privalu hospitalizuoti. Ligoniui,


4629

kuriam nėra gausaus kraujavimo iš plaučių, tęsiamas įprastinis gydymas, tačiau visais atvejais skiriama antibiotikų. Pacientui, kuriam yra gausus kraujavimas, nebeski-riama vaistų inhaliacijomis, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, neinvazinės plaučių ventiliacijos teigiamu slėgiu, fizioterapi-nių procedūrų. CF sergančiam pacientui, kurio būklė blogėja, gausus kraujavimas iš plaučių stabdomas atliekant bronchų arte-rijų embolizaciją (užkimšimą specialiomis medžiagomis). Itin sunkiu atveju gali būti atliekama plaučio rezekcija.

Pneumotoraksas dažniausiai ištinka ligonius, sergančius ilgiau ir sunkiau, todėl dažniausiai pasitaiko vyresniems vaikams. Gydymas yra sudėtingas, nes infekcijos ir fibrozės pažeisti plaučiai sunkiai išsi-skleidžia. Ligoniai, kuriems yra masyvus pneumotoraksas (daugiau kaip 3 cm dydžio oro juostelė šalia plaučio), turi būti hospita-lizuojami. Ligoniams, kuriems yra nedidelis pneumotoraksas, pleuros ertmės drenuoti nebūtina. Tačiau jei būklė blogėja ar pneu-motoraksas yra masyvus, pleuros ertmę drenuoti būtina. Kol yra pneumotoraksas, negalima skirti neinvazinės ventiliacijos teigiamu slėgiu, vaistų inhalicijomis, vibra-cinių perkusinių fizioterapinių procedūrų. Mažiausiai dvi savaites po pneumotorakso rezorbcijos nerekomenduojama skristi, atlikti spirometrijos, sunkiai kelti. Esant didelės apimties pneumotorakso recidyvui, rekomenduojama chirurginė arba cheminė pleurodezė.

Alerginė bronchopulmoninė aspergi-liozė pasitaiko apie 10 proc. CF ligonių. Alerginės bronchopulmoninės aspergilio-zės diagnostika sudėtinga, nes Aspergillus fumigatus skrepliuose aptinkamas beveik

pusei visų šia liga sergančių ligonių. Todėl būtini papildomi kriterijai – padidėjusio jautrumo požymiai (bronchų obstrukcija, padidėjusio bronchų jaudrumo požymiai, rudos smėlio spalvos bronchų gleivių kamš-čiai, labai padidėjusi imunoglobulinų G koncentracija kraujyje ir kt.). Gydymas nėra standartizuotas. Paprastai skiriamos didelės dozės geriamųjų gliukokortikosteroidų ir priešgrybelinių vaistų.

8. Virškinimo organų ligų pažeidimo įvertinimas, gydymas ir mitybos korekcija

8.1. Kasos pažeidimas

8.1.1. Kasos egzokrininės funkcijos sutrikimas

Tirštam kasos sekretui užkimšus kasos kekes (acinus), sutrinka visų jos gamina-mų fermentų išskyrimas į žarnyną, tačiau labiausiai sutrinka riebalų skaidymas, nes proteazių ar amilazės stoką kompensuoja kitų organų gaminami fermentai. CF pa-cientui iškart po gimimo kasos funkcijos sutrikimas diagnozuojamas 60 proc. atvejų, o pirmų metų pabaigoje 90 proc. CF ligonių, turinčių kasos funkcijos nepakankamumą, gyvena trumpiau nei CF ligoniai, kurių kasos funkcija normali.

Diagnost ika

Klinikiniai požymiai. Būdingas riebalų malabsorbcijos sindromas – blogai auga svoris, išmatos gausios, riebios, dvokian-čios, pilvas išsipūtęs ir padidėjęs.

Laboratorinė diagnostika. Riebalų re-zorbcijos mėginys (RRM) yra tiksliausias diagnostinis testas, padedantis įvertinti


4630

kasos egzokrininę funkciją ir parinkti kasos fermentų dozę, tačiau labai nepa-togus atlikti. Jo metu 72 val. fiksuojamas suvalgyto maisto kiekis (reikia, kad maiste būtų tam tikras kiekis riebalų – kūdikiams 5 g/kg svorio, mažiems vaikams 40–50 g, o vyresniems > 70 g per parą) ir renkamos išmatos. Tyrimo pabaigoje suskaičiuojama, kiek gramų riebalų suvalgė ir kiek jų pasi-šalino su išmatomis. Kūdikiams iki 6 mėn. normalu, jei riebalų rezorbcija > 85 proc., o vyresniems riebalų turėtų pasisavinti > 95 proc.

Kasos gaminamo fermento elastazės tyrimas išmatose patogesnis, tačiau ne toks tikslus kasos egzokrininės funkcijos nepa-kankamumo įvertinimo metodas. Gali būti klaidingai sumažėjęs, kai vaikas viduriuoja, turi plonosios žarnos gaurelių atrofiją (celia-kija, maisto alergija). Be to, pagal elastazės kiekį išmatose sunku nuspręsti – pakan-kama kasos fermentų dozė ar ne. Normali reikšmė ≥ 200 µg/g išmatų, vidutinis kasos nepakankamumas 100–200 µg/g, sunkus <100 µg/g. Geriamieji kasos fermentai šiam tyrimui įtakos neturi.

Koprograma (riebalų mikroskopija išma-tose) – labai svarbus, pigus, bet nepakan-kamai tikslus tyrimas. Sergant CF išmatose padaugėja neutraliųjų riebalų iki 2–4 balų.

Rūgštinis steatokrito tyrimas leidžia išmatuoti bendrą riebalų kiekį, esantį išmatose. Šiam kiekybiniam tyrimui už-tenka vienos išmatų porcijos. Normaliai kūdikiams ir vyresniems vaikams randama < 10 proc. riebalų.

8.1.2. Pakaitinė kasos fermentų terapija

Pakaitinė kasos fermentų terapija pradeda-ma, kai patvirtinama viena iš dviejų:

• nepakankama kasos egzokrininė funk-cija – išmatose elastazės < 200 µg/g arba riebalų rezorbcijos mėginys ≤ 85 proc., jeigu tiriami kūdikiai iki 6 mėn., vyresniems ≤ 95 proc., taip pat yra riebalų malabsorbcijos simp-tomų ar kitų kasos nepakankamumo požymių;

• homozigotos pagal CFTR mutacijas, dažniausiai susijusias su kasos egzo-krininės funkcijos nepakankamumu.

Kasos fermentų poreikis priklauso nuo suvartojamų riebalų kiekio. Siekiant su-mažinti fibrozinės kolonopatijos tikimybę, skiriama minimali efektyvi dozė. Nereikėtų duoti daugiau nei 10000 vv lipazės/kg svorio per parą. Skiriama minimikrosferų arba minitablečių pavidalo pankreatino preparatų, kurių sudėtyje yra 10000 arba 25000 vv (Ph Eur) lipazės. Fermentai do-zuojami pagal kūno svorį arba pagal riebalų kiekį maiste.

Kūdikių pakai t inės kasos fermentų terapi jos ypatumai

• Pradinė kasos fermentų dozė 1000–2500 vv / kg (2000–5000 vv) vienam žindymui ar 120 ml valgant adaptuotą pieno mišinį.

• Dozė didinama pamažu, atsižvelgiant į klinikinius požymius: tuštinimosi dažnį, išmatų vaizdą, objektyvius ty-rimo duomenis (svorio prieaugį, fizinę raidą, riebalų absorbciją).

• Nereikėtų viršyti 2500 vv lipazės/kg svorio vieno valgio metu ar 10000 vv lipazės/kg svorio per parą, ar 400–800 vv lipazės/g riebalų maiste.

• Kūdikiams ir vaikams iki 3–4 metų


4631

kapsulė išardoma, fermentai sumaišo-mi su nedideliu kiekiu motinos pieno ar kūdikių mišinio, geriau su obuolių tyre ar vaisių sultimis, ir sumaitinami iš šaukštelio; negalima fermentų maišyti su nerūgščiais maisto produktais.

• Kūdikiams iki 2 metų pankreatiną pakaitinei fermentų terapijai reikėtų skirti minimikrosferomis.

• Fermentų skyrimo laikas įvairus ir individualus – geriausia pusę fermen-tų dozės duoti maitinimo pradžioje, o likusį kiekį maitinimo viduryje. Jeigu kūdikis valgo apie 20 minučių, tai fermentus geriau skirti maitinimo pradžioje ir pabaigoje.

Vyresnių vaikų pakaitinės kasos fermentų terapijos ypatumai

• Pradinė dozė 1000 vv/kg (500–2500 vv/kg) pagrindinių valgymų metu ir 500 vv/kg su užkandžiais, turinčiais riebalų. Kadangi yra daug veiksnių, kurie turi įtakos kasos fermentų aktyvumui, dozės poreikis gali įvairuoti, tačiau nereikėtų viršyti 10 000 vv/kg svorio per parą arba 4000 vv lipazės/g rieba-lų, paaugliams 250 000 vv per parą.

• Jeigu neefektyvios maksimalios fer-mentų dozės, papildomai duodama protonų siurblio inhibitorių (eso-meprazolio, vyresniems kaip 10 m. vietoje jo galima skirti omeprazolio ar ranitidino), nes kasa nebegamina ir bikarbonatų, todėl dvylikapirštės žar-nos turinys esti rūgštus ir jame negali atsipalaiduoti iš minimikrosferų ar minitablečių kasos fermentai.

• Nemaišyti fermentų su visu maisto

kiekiu (nebent jis rūgštus), o tik su nedideliu jo kiekiu ir sumaitinti šaukš-teliu.

• Fermentų skyrimo laikas kaip ir kūdi-kiams.

• Vaikai nuo 3–4 metų turėtų būti moko-mi nuryti visą kapsulę jos nekramtant ir nečiulpiant.

• Fermentų efektyvumas vertinamas pagal svorio augimą, išmatų pobūdį, koprogramą (neutralių riebalų kie-kis) ir riebalų rezorbcijos mėginio duomenis.

Jeigu vyresnio amžiaus CF sergantis vaikas kurį laiką nevalgys, rekomenduoja-ma skirti po 10 000 vv kas 3–4 val., norint išvengti žarnų obstrukcijos sutirštėjusiomis gleivėmis.

Enterinio maitinimo metu fermentai duodami išgerti, o ne pro zondą. Jeigu enterinis maitinimas užtruks ilgai, pavyz-džiui, visą naktį, reikia tik nedidelių kasos fermentų dozių, nes ilgiau maitinant bus stimuliuojama skrandžio lipazė, kuri padės suvirškinti gautus riebalus. Skiriamos 1–2 kapsulės enterinio maitinimo pradžioje ir pabaigoje. Jeigu enterinis maitinimas ski-riamas boliusu, reikalingos įprastos kasos fermentų dozės. Jeigu ligonis negali pats nuryti, pavyzdžiui, yra ventiliuojamas, fermentai supilami pro zondą (nazogastrinį ar gastrostomą).

Šalutinis pankreatino poveikis. Varto-jant didelio lipolizinio aktyvumo fermen-tinius preparatus, gali atsirasti fibrozinės kolonopatijos požymių. Galimos priežas-tys – apsauginėje plėvelėje esanti medžiaga eudragitas arba per didelė fermentų dozė. Dėl to vaikams rekomenduojama vartoti


4632

kasos fermentinius preparatus, turinčius vienoje kapsulėje iki 10 000 vv, o 15 metų ir vyresniems vaikams – 25000 vv, bet ne daugiau kaip 10000 vv (Ph Eur) lipazės/kg per parą. Didelės kasos fermentų dozės gali sukelti išangės paraudimą, ypač vartojant miltelius ar sutrintas granules, hiperuriko-zuriją (drumstas šlapimas), jeigu kapsulė prieš vartojimą išardoma, dalis granulių lieka burnoje ir gali sukelti gleivinės ero-zijų. Kasos fermentai gaminami iš kiaulės kasos, todėl pavieniais atvejais galimos alerginės reakcijos.

8.1.3. Pankreatitas

Ūminis pankreatitas diagnozuojamas dviem iš trijų CF pacientų, kuriems nėra kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumo. Jeigu CF pacientas turi kasos funkcijos nepakankamumą, pankreatitu jis neserga, nes nėra kasos audinio. Vaikus ar suau-gusiuosius, kuriems kartojasi ūminis pan-kreatitas, būtina tirti dėl CF. Pankreatitui būdingas stiprus pilvo skausmas, vėmimas, 2–3 kartus normą viršijantis amilazės kie-kis kraujyje ir šlapime. Gydymui skiriama griežta dieta (vyresniems vaikams – bado), kol išnyksta skausmas, vėmimas ir amilazė priartėja prie normos.

8.2. Kepenų pažeidimas

Vienam iš trijų CF pacientų liga kompli-kuojasi įvairiomis kepenų ir biliarinio trakto ligomis: • židinine (20–30 proc.) ar multilobuline

(10 proc.) biliarine ciroze, • portine hipertenzija (2–5 proc.), • tulžies pūslės akmenlige (15 proc.), • įgimta maža tulžies pūsle (30 proc.),• kepenų steatoze (23–67 proc.),

• pirminiu sklerozuojančiu cholangitu (retai),

• naujagimių cholestaze (retai).

Įvairios kepenų ligos atsiranda dėl CFTR baltymo nevisavertiškumo ir nefunkcio-navimo cholangiocituose ir tulžies pūslės epitelyje (sutirštėja tulžis), dėl maisto pasi-savinimo sutrikimo (būtinų riebalų rūgščių, karnitino, cholino, mineralų, mikroelemen-tų trūkumas), dėl lėtinės hipoksemijos, hepatotoksinio vaistų poveikio, metabolinio sindromo, parenterinio maitinimo.

Kepenų ligos – ankstyva CF komplikaci-ja. Kepenų pažeidimas progresuoja iš lėto. Kepenų cirozė išsivysto 4,5 proc. ligonių per penkerius metus nuo kepenų ligos atsiradi-mo. Kepenų ligų rizikos veiksniai: vyriškoji lytis, mekoninis žarnyno nepraeinamumas, kasos funkcijos nepakankamumas, sunkus genotipas. Pirmiausia atsiranda kepenų cirozė, portinė hipertenzija, o hepatocitų, kepenų sintetinės funkcijos pažeidimas – kur kas vėliau.

Klinikiniai simptomai dažniausiai būna neryškūs, tik kai pažeidimas tampa difuzi-niu ar liga pereina į sunkią formą, atsiranda aiškūs simptomai. Dažniausias kepenų pažeidimo simptomas – atsitiktinai rasta hepatomegalija (skersinį dydį vertiname ties dešiniąja vidurine raktikaulio linija), kartais, bet ne visada susijusi su kepenų biocheminių tyrimų pakitimais. Gelta atsi-randa tik multilobulinės cirozės pabaigoje ir sergant naujaginių cholestaze.

Diagnostika. Ultragarsinis kepenų ir blužnies išyrimas svarbus, tačiau nespeci-finis ir priklausomas nuo tyrėjo. Visiems vaikams, sergantiems CF, jis turi būti


4633

atliekamas kasmet ir visada, jei nustatoma hepatomegalija palpuojant ar nenormalus kepenų biocheminis tyrimas. Ultragarsiniu tyrimu nustatomas kepenų ir blužnies dydis, kepenų struktūra, vartų venos kraujotaka. Magnetinio rezonanso cholangiografija yra tikslesnis metodas, tačiau šiam tyri-mui atlikti prireikia narkozės ir jis kur kas brangesnis. Atliekamas neaiškiais atvejais, norint nustatyti, ar nėra pažeistas biliarinis traktas.

Kasmet atliekamas ir biochemi-nis kepenų funkcijos ištyrimas: alani-ninės ir asparagininės transaminazės, γ-gliutamiltranspeptidzės (svarbiausias cholestazės fermentas), šarminės fosfata-zės, bilirubino ir jo frakcijų, protrombino. Pakitimai, ypač nedideli (≤ 2 kartus virš normos), gali būti laikini, todėl po 6 mėn. tyrimą reikėtų kartoti. Jei izoliuotai padidėja tik visi tiriami kepenų fermentai, galima įtarti steatozinį hepatitą.

Kepenų biopsijos reikšmė abejotina. Ji atliekama esant neaiškiai diagnozei, nustatant kepenų cirozę ir prieš kepenų transplantaciją. Endoskopinis stemplės ir skrandžio tyrimas atliekamas sergančiam kepenų ciroze pacientui, siekiant aptikti varikozes ir jas gydyti.

Kepenų ligą CF pacientui diagnozuoja-me, jei yra du iš šių pakitimų:• Palpuojama hepatomegalija (≥ 2 cm

žemiau dešinio pašonkaulių lanko).• Padidėjęs kepenų fermentų aktyvumas

≥ 3 kartus virš normos, ne mažiau kaip tris kartus per paskutinius 12 mėn.

• Ultragarsiniu tyrimu patvirtinama kepenų liga ar cirozė arba portinė hipertenzija.

• Kepenų bioptate CF kepenų ligos požymiai.

Gydymas. Kepenų ligos vaikui augant ir pereinant į suaugusiųjų amžių progresuoja, todėl svarbu anksti profilaktiškai skirti ursodeoksicholio rūgštį, kuri gali apsau-goti nuo kepenų cirozės. Šis vaistas skatina tulžies nutekėjimą, beveik neturi šalutinio poveikio, todėl gali būti skiriamas visą gy-venimą. Geriama 20 mg/kg per parą per du kartus. Jei reikia, dozę galima didinti kelis kartus. Nuo kada pradėti šį vaistą vartoti, sprendžiama individualiai, geriausia būtų skirti iš karto, kai tik diagnozuojama CF, nes jis kur kas geriau veikia, kai kepenų liga yra besimptomė. Svarbu užtikrinti tinkamą vaiko mitybą. Jeigu CF pacientas vaikas serga kepenų liga ir jam blogai auga svo-ris, tai gali būti kepenų ligos progresavimo požymis. Tuomet skiriame dietą, kurioje yra 40–50 proc. riebalų, pakankmai būtinų riebalų rūgščių, baltymo (3 g/kg per dieną), koreguojame kasos fermentų ir vitaminų A, E, D ir K dozes (atminti, kad didelės vitami-no A dozės gali veikti hepatotoksiškai).

8.3. Žarnyno ligos

8.3.1. Mekoninis žarnyno nepraeinamumas

Apie 15 proc. ligonių CF prasideda me-koniniu žarnyno nepraeinamumu (MŽN). Klinikiniai simptomai – nepasituština 48–72 val. po gimimo, pradeda vemti su tulžies priemaiša. Apžiūrint ir palpuojant matomas išsipūtęs pilvas, kartais – ir išsipū-tusios žarnų kilpos. Dešiniajame apatiniame pilvo kvadrate čiuopiamos kietos fekalinės masės. Tiriant tiesiąją žarną pirštu, randama tik gleivių, mekonijaus beveik nėra. Apžval-ginėje vertikaliai laikomo naujagimio pilvo


4634

rentgenogramoje dešiniajame apatiniame pilvo kvadrate gali būti matomas „matinio stiklo“ ar „muilo burbulų“ vaizdas, išsiplė-tusios plonųjų žarnų kilpos, paprastai be oro-skysčių paviršių. Atlikus kontrastinę klizmą, matoma maža storoji žarna.

Gydymui skiriamos mekonijų tirpdančios klizmos su N-acetilcisteinu ar gastrografinu. Jeigu tai nepadeda, gydoma chirurgiškai. Jei po chirurginio gydymo pašalinama didelė dalis žarnyno, gali išsivystyti trumpos žar-nos sindromas.

8.3.2. Obstipacija ir distalinės žarnyno dalies obstrukcijos sindromas

Obst ipaci ja

Esant obstipacijai sulėtėja išmatų slinki-mas storojoje žarnoje ir pamažu atsiranda simptomai – pilvo skausmas ar padidėjimas, suretėjęs ar skausmingas tuštinimasis ir kietesnė išmatų konsistencija. Simptomai palengvėja vartojant laisvinamųjų vaistų. Obstipacijas svarbu gydyti, kad neišsivys-tytų distalinės žarnyno dalies obstrukcijos sindromas. Gydymui skiriama laktuliozės, polietilenglikolio preparatų, peržiūrimas fermentų dozavimas, skiriama daugiau maistinių skaidulų (vaikams, vyresniems kaip 3 metų) ir daug skysčių.

Distal inės žarnyno dal ies obstruk -ci jos s indromas

Distalinės žarnyno dalies obstrukcijos sindromas (DŽOS) – tai ūminė dalinė ar visiška žarnyno obstrukcija išmatomis terminalinėje klubinėje ir aklosios žarnos srityse. Visiškai žarnyno obstrukcijai bū-dingi simptomai yra vėmimas tulžimi, pilvo skausmas, padidėjimas, išmatos klubinėje ir

aklosios žarnos (ileocekalinėje) srityje, pil-vo apžvalginėje rentgenogramoje matomi skysčio paviršiai plonojoje žarnoje. Dalinei žarnyno obstrukcijai būdingi simptomai – neseniai (keletą dienų) atsiradęs pilvo skausmas, padidėjimas, išmatos klubinėje ir aklosios žarnos srityje, bet be visiškos obstrukcijos simptomų. DŽOS randamas 10–22 proc. CF ligonių ir su amžiumi dažnėja [B]. Būdingesnis paaugliams ir suaugusiesiems. Apie 20 proc. atvejų pa-sikartoja. Dažniausiai DŽOS būdingas CF ligoniams, kuriems yra kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumasa, 44 proc. atvejų yra buvęs mekoninis žarnyno nepra-einamumas [C].

DŽOS atsiranda dėl sutrikusios žarnyno motorikos ir jonų sekrecijos. Žarnyne kau-piasi klampios gleivės ir fekalinės masės, kurios jį užkemša lyg kamščiai. Šio sin-dromo priežastis neaiški. Jam atsirasti turi reikšmės įvairūs veiksniai – didelės kasos fermentų dozės (maistas gerai suskaidomas ir nelieka nesuvirškinto maisto, kuris skati-na peristaltiką), steatorėja, žarnyno gleivių struktūra, dehidracija, karštos oro sąlygos, buvusi laparotomija, anticholinerginiai vaistai, blogai kontroliuojamas cukrinis di-abetas, mažas su maistu gaunamų gaunamų skaidulų kiekis ir kt.

Diagnozuoti padeda ultragarsinis pilvo organų ištyrimas ir kompiuterinė tomogra-fija. Gydymui vartojami geriamieji išmatas laisvinantys preparatai – polietilenglikolis su elektrolitais 40 ml/kg/val. Jei tai nepade-da, skiriama 100 ml gastrografino, atskiesto vandeniu, klizma (pacientams, sveriantiems 25 kg ir daugiau) 2–3 kartus per dieną arba 20 proc. N-acetilcisteino tirpalo 50 ml, atskiesto 50 ml fiziologinio tirpalo [C].


4635

Tirpalus galima supilti ir kolonoskopuojant. Jeigu gydant klizmomis žarnų obstrukcijos nepasiseka pašalinti ir/ar yra pilvaplėvės dirginimo reiškinių, rekomenduojamas chirurginis gydymas atliekant cekostomiją ir žarnų turinį pašalinant rankomis.

Po konservatyviojo gydymo ar operacijos tęsiama koreguota kasos fermentų terapija, skiriama laisvinamųjų vaistų – laktuliozės, polietilenglikolio, koreguojama kasos fer-mentų dozė, skiriama daugiau maistinių skaidulų ir skysčių.

8.3.3. Tiesiosios žarnos iškritimas

Tiesiosios žarnos iškritimas pasitaiko dau-giau kaip 20 proc. CF ligonių, jaunesnių kaip penkerių metų. Predisponuojantys veiksniai yra dažnas tuštinimasis, silpnas raumenų tonusas, dėl hipotrofijos sumažė-jęs perianalinio audinio kiekis, dėl kosulio padidėjęs intraabdominalinis spaudimas ir kt. Tačiau ne visi pacientai, turintys tie-siosios žarnos iškritimą, serga CF. Skubi pagalba – tiesiosios žarnos gleivinės grą-žinimas pirštu. Paskyrus kasos fermentų terapiją, maistinių skaidulų, subalansavus mitybą, taip pat sulaukus vyresnio amžiaus, problema gali išnykti. Chirurginis gydymas taikomas retai.

8.3.4. Kitos žarnyno ligos

Cel iaki ja

CF sergantiems pacientams penkis kartus dažniau diagnozuojama celiakija, todėl jeigu neauga svoris, patvirtinama steatorėja, geležies stokos mažakraujystė ar kiti celia-kijai būdingi simptomai, reikia tirti dėl šios ligos. Ieškoma specifinių IgA klasės antikū-nų kraujyje ir atliekama dvylikapirštės žar-

nos biopsija. Gydoma tik dieta – negalima valgyti kviečių, rugių ir miežių.

Plonosios žarnos bakteri jų pertek -l iaus s indromas

Randamas 30–50 proc. CF pacientų. Plono-joje žarnoje auga per daug bakterijų, kurios pažeidžia žarnos gleivinę, sutrikdo maisto medžiagų pasisavinimą ir sukelia įvairius virškinamojo trakto simptomus – pilvo pūtimą, steatorėją, viduriavimą, svorio su-mažėjimą, makrocitinę anemiją. Diagnozė nustatoma atlikus plonosios žarnos turinio pasėlį. Kur kas mažiau tikslus diagnostikos metodas – vandenilio kiekio iškvepiamame ore nustatymas išgėrus laktuliozės (netie-sioginis tyrimas). Gydymui skiriama geria-mųjų plataus veikimo spektro antibiotikų.

8.4. Gastroezofaginio refliukso liga

Gastroezofaginio refliukso (GERL) ligai būdingas rėmuo ir atsirūgimai rūgščiu, karčiu turiniu du kartus per savaitę ar daž-niau. Kiti simptomai – pakrūtinio, rečiau krūtinės skausmas, anoreksija, disfagija, svorio sumažėjimas. GERL gali pasireikšti ir ne stempliniais simptomais – kvėpavimo (lėtinis kosulys, pasikartojanti pneumonija) ar LOR (laringitas, krenkštimas ir kt.) siste-mų pažeidimu, blogu svorio augimu ir kt.

Įvairių šaltinių duomenimis, 31–85 proc. CF pacientų nustatoma GERL. Ją skatina dažnas apatinio gastroezofaginio rauko atsipalaidavimas, susilpnėjusi stemplės motorika, sumažėjęs seilių kiekis, bronchus plečiančių vaistų vartojimas, kosulys, kai kurios pozicinio dranažo padėtys (žemyn galva), zondinis maitinimas.

Klinikiniai požymiai (rėmuo, atsirūgimas rūgštimi) ir instrumentiniai tyrimai (24 val.


4636

intrastemplinis pH matavimas, stemplės en-doskopinis tyrimas, elektrinis impedansas) padeda patvirtinti GERL diagnozę.

Gydant patariama gulėti ant kairiojo šono pakeltu galvūgaliu, skiriama dieta, skrandžio rūgštingumą mažinančių vaistų – protonų siurblio inhibitorių (esomeprazolio nuo vienerių metų 10–20 mg per dieną, omeprazolio nuo 10 metų 1 mg/kg per die-ną), H2 receptorių blokatorių (ranitidinas 5–10 mg/kg per dieną). Gydymo trukmė 6–8 sav. ir ilgiau.

8.5. Fizinio vystymosi sutrikimas ir jo įvertinimas

Sergant CF, ypač esant kasos funkcijos ne-pakankamumui, dažnai sutrinka normalus augimas, todėl labai svarbu nuolat stebėti fizinį vystymąsi. Ligoniai, kurių svoris ir ūgis atsilieka, turi blogesnę plaučių funkciją ir trumpesnę gyvenimo trukmę. Naujai di-agnozavus CF ir pasiekus normalų svorį ir ūgį, atsiranda didesnė tikimybė išlaikyti jį normalų ir ateityje, tačiau ilgai nekoregavus augimo sutrikimo, sunkiau užtikrinti nor-malų augimą vyresniame amžiuje. Sergant CF atsiranda maisto medžiagų ir energijos stoka, kurią lemia dėl uždegimo padidėjęs energijos poreikis, gretutinės ligos, tokios kaip cukrinis diabetas, malabsorbcijos sin-dromas, labiausiai sutrikdantis riebalų ir riebaluose tirpių vitaminų įsisavinimą.

Augimo įvertinimas ir stebėsena. Vyk-dant ilgalaikę CF pacientų sveikatos prie-žiūrą, ypatingas dėmesys turi būti skiriamas antropometrinių duomenų vertinimui ir kontrolei. Pacientų ūgį, svorį ir galvos ap-imtį kūdikiams rekomenduojama vertinti per kiekvieną apsilankymą. Naujai dia-gnozavus CF, 0–2 m. vaikams svorį ir ūgį

reikia matuoti kas 2–4 sav., kol pasiekiamas normalus svoris, paskui kas 1–3 mėn., 2–18 m. vaikams svorį ir ūgį matuoti kas 3 mėn. Vaiko fiziniam vystymuisi įvertinti naudojamas integralus svorio priklauso-mybės nuo ūgio rodiklis, kuris apskaičiuo-jamas procentiliais pagal Lietuvos vaikų augimo ir brendimo vertinimo diagramas (Tutkuvienė, 1995).

Vaiko fizinį vystymąsi būtina fiksuoti ant specialiai kiekvienam pacientui skirtos diagramos tam, kad būtų galima matyti vystymosi pokyčius ir laiku pastebėti au-gimo sutrikimus. 2–18 m. vaikams augimą galima taip pat vertinti pagal kūno masės indekso (KMI) diagramas. Įtarti fizinio vystymosi sutrikimus reikėtų tuomet, jei svorio priklausomybės nuo ūgio rodiklis yra mažiau kaip 3–10 procentilis, o kūno masės indeksas mažiau kaip 18,5. Jeigu KMI per paskutinius 2 mėn. mažėjo, reikia apsvars-tyti galimybę maitinti papildomai.

Papildomai nors kartą per metus reikėtų įvertinti poodines riebalų atsargas organiz-me. Tai apytiksliai galima nustatyti pagal užpakalinės žasto klostės storį (matuojama kaliperiu), o aktyviosios masės (raumenų ir kaulų) kiekį – pagal vidurinę žasto apimtį.

Išskiriami du padidėjusios augimo sutri-kimų rizikos laikotarpiai:

1. Pirmi 12 mėn. po CF diagnozavimo.2. Brendimo laikotarpis: mergaitėms

9–16 m., berniukams 12–18 m.

Lytinio brendimo įvertinimas. Sergant cistine fibroze lytinis brendimas dažnai vėluoja. Jį kasmet reikia pradėti vertinti nuo 9 metų mergaitėms ir 10 metų berniu-kams. Vėluojantis lytinis brendimas gali būti nepakankamos mitybos rezultatas.


4637

Esant augimo ir lytinio brendimo sutrikimų, tikslinga pacientą siųsti konsultuoti vaikų endokrinologui.

8.6. Dietoterapija

8.6.1. Energijos, maisto medžiagų, mineralų ir vitaminų poreikis

CF sergančius kūdikius kartą per mėnesį, o vaikus mažiausiai vieną kartą per metus konsultuoja vaikų dietologas. Jei vaiko au-gimas atsilieka, vaikas serga gretutinėmis ligomis, mityba įvertinama dažniau. Esant normaliai kasos egzokrininei funkcijai, vaikai dažniausiai auga gerai ir papildomos

dietoterapijos nereikia. Sutrikus kasos eg-zokrininei funkcijai, atsilieka ir augimas, tuomet būtinas specialus maitinimas ir pa-kaitinė kasos fermentų terapija nuo diagno-zės nustatymo pradžios. Fizinio vystymosi atsilikimas pirmiausia pasireiškia sulėtė-jusiu svorio augimu ar net jo sumažėjimu, todėl svarbu, kad ligonis gautų pakankamą kiekį energijos ir maisto medžiagų.

Kiek reikės energijos, priklauso nuo plaučių funkcijos. Jeigu ji nepablogėjusi (> 80 proc. numatomo FEV1) ir nėra ūminės kvėpavimo infekcijos, tai energijos poreikis nėra padidėjęs.

5 lentelė. Rekomenduojamas paros maisto medžiagų kiekis CF pacientams

Maisto medžiagos Rekomendacija Pastabos

Energija 110–200% RPN* Kai kuriems ligoniams, turintiems lengvas mutacijas, papildomos energijos nereikia; infekcijos metu reikia papildomos energijos

Maisto medžiagos: Baltymai Riebalai

Angliavandeniai

15 E%40–45 E%10–15 E% polinesočiųjų riebalų rūgščių40–45 E%

Kūdikiams ir mažiems vaikams 50 E%Kukurūzų, rapsų ar sojų aliejaus 10–15 ml kasdienSacharozės < 10 E%

Mineralai: Natris

Cinkas

Fluoras

4 mEq/kg per dieną arba0,5–1 g per dieną kūdi-kiams,iki 4 g per dieną vaikams,iki 6 g per dieną paau-gliams ir suaugusiesiems

Priklausomai nuo valgomo maisto

Nuo 6 mėn. – 0,25 mg per dieną

Karštą dieną daugiau: 1/8 valgomajame šaukšte druskos = 11 mEq Na. Viename valgomajame šaukšte druskos = 2 g Na

Jei ligonis ne vegetaras, pakankamai gau-nama su maistu. Jei 0–2 m. vaikas, gau-nantis pakankamai energijos ir kasos fer-mentų, blogai auga, galima skirti 6 mėn. po 1 mg/kg per dieną.Jei geriamajame vandenyje F < 0,3 mg/l (ppm).

* RPN – rekomenduojama paros norma sveikiems žmonėms


4638

Riebalų kiekis dietoje neribojamas, tik jeigu ligonis yra nutukęs. Jei reikia daug energijos, riebalų skiriame tiek, kiek li-gonis gali toleruoti. Riebalai turi sudaryti ne mažiau kaip 40 proc. paros energijos kiekio, jei reikia pasiekti 125 proc. RPN energijos. Vyrasnis nei 5 metų vaikas turi suvalgyti > l00 g riebalų per parą arba vai-kas per parą turėtų gauti 3–4 g/kg riebalų, iš jų 2/3 augalinės kilmės. Svoriui prastai augant, galima skirti maisto produktų (ko-kosų, palmių aliejaus) ar maisto papildų, kurių sudėtyje yra daug vidutinės grandinės trigliceridų. Pastarųjų rezorbcijai nereikia tulžies rūgšties ir mažiau lipazės, be to, jie patenka tiesiai į kraujotaką.

Sergantys CF vaikai, nors ir valgo riebų maistą, turi normalų cholesterolio kiekį. Sergant CF organizme trūksta polinesočiųjų riebalų rūgščių, todėl maiste turėtų būti pa-kankamai n-6, o ypač n-3 riebalų rūgščių, kurių trūksta labiau nei n-6. Sėmenų aliejus, žuvų taukai, riebi žuvis, kuriuose gausu n-3 riebalų rūgščių, pasižymi uždegimą slopi-nančiu poveikiu.

Baltymų poreikis yra kiek padidėjęs sergant CF, tačiau nereikia papildomai jų

vartoti, pakanka gaunamų su maistu. Re-komenduojamas baltymų kiekis toks pat kaip ir sveikiems: 0,9–1 g baltymų/kg 1–18 metų vaikams.

Angliavandenių skiriame tiek, kiek reikia, kad ligonis gautų pakankamą kiekį energijos. Jiems suvirškinti nereikia skirti pankreatino. CF ligoniai su prakaitu ne-tenka daug Na, todėl jie turi valgyti sūriai, ypač karštą dieną ar sportuodami. Vaikams, kurie prastai auga, reikia ištirti elektroli-tus kraujo serume ir Na šlapime (norma >20 mmol/L).

Mineralinių medžiagų poreikis atitinka sveikų vaikų rekomendacijas, išskyrus natrį, kartais cinką ir fluorą (5 lentelė). Papildomi mineralų kiekiai skiriami esant jų trūkumui. Jei nustatytas kaulų tankio sumažėjimas, skiriama kalcio 1,5 g per parą. CF pacientams dažna geležies stokos ma-žakraujystė. Ji tiksliausiai diagnozuojama ištyrus feritino kiekį kraujyje.

Vitaminų, ypač riebaluose tirpių, CF sergantiems vaikams trūksta, todėl jų būtina papildomai skirti visiems, kurie serga CF. Kiek profilaktiškai skirti riebaluose tirpių vitaminų, parodyta 6 lentelėje. Pageidau-

6 lentelė. Rekomenduojamos kasdienės riebaluose tirpių vitaminų dozės

Amžius Vitaminas A (TV)

Vitaminas D (TV)*

Vitaminas E (TV)**

Vitaminas K (µg)

0–12 mėn. 1500–2000 400–1000 40–80 150–5001–3 m. 1500–2500 400–1000 50–150 150–5004–7 m. 2500–5000 400–1000 150–300 300–5008–18 metų 2500–5000 400–1000 150–500 300–500Suaugęs 2500–5000 400–1000 150–500 300–500

Vitaminas A: 1 mg retinolio = 3,3 TV; vitaminas D: 1 µg = 40 TV ergokalciferolio arba cho-lekalciferolio; viatminas E: 1 mg RRRαtokoferolio = 1,5 TV, 1 mg visoracαtokoferolio = 1 TV* Jeigu saulėje būna mažai, profilaktinė dozė 1000–2000 TV per parą.* Kai vartojama riebaluose tirpi forma, nuo 4 metų skiriama 200–800 TV per parą.


4639

jama vartoti vandenyje tirpias šių vitaminų formas, nes tuomet jų rezorbcija nepriklau-so nuo kasos egzokrininės funkcijos.

Kraujyje riebaluose tirpių vitaminų kiekį reikia ištirti diagnozės nustatymo metu, praėjus 2 mėn. po jų paskyrimo ir paskui vieną kartą per metus. Trūkstant vitaminų, dozės parenkamos individualiai. Vitamino D koncentraciją kraujyje nustatome atlikę 25-hidroksicholekalciferolio tyrimą. Jeigu jo mažiau nei 30 ng/ml (75 nmol/l), ski-riame vitaminą D gydomosiomis dozėmis. Vitamino D3 (cholekalciferolio) bioefek-tyvumas geresnis nei vitamino D2 (ergo-kalciferolio). Saulėtą dieną, esant 25 proc. atviros odos, per 3–8 min. pasigamina apie 400 TV vitamino D. Gydant D hipovitami-nozę, skiriama vitamino D gydomosiomis dozėmis. Vitamino K atsargos netiesiogiai vertinamos tiriant protrombino kiekį, nera-dus sumažėjimo papildomai skirti vitamino K nerekomenduojama.

Didesnė tikimybė, kad CF sergantis pacientas turės riebaluose tirpių vitaminų stoką, jeigu yra homozigota F508del, turi hipoalbuminemiją ar padidėjusį šarminės fosfatazės kiekį diagnozės nustatymo metu. Vandenyje tirpių vitaminų kiekis, jei ligo-nis valgo vaisių ir daržovių, dažniausiai CF sergantiems vaikams būna normalus ir papildomai skirti nereikia.

Maisto skaidulų turi suvalgyti tiek, kiek sveiki vaikai – 10–30 g per dieną. Kol kas trūksta duomenų, patvirtinančių poreikį CF sergantiems pacientams papildomai vartoti antioksidantų ir probiotikų.

Mait inimas pagal amžiaus grupes

Kūdikių ir vaikų iki dvejų metų maiti-nimas. Cistine fibroze sergančius vaikus

rekomenduojama maitinti motinos pienu bent iki 6 mėn., o jeigu yra galimybė – ir iki 2 metų. Jei motinos pieno nepakanka, skiriami įprastiniai adaptuoti pieno miši-niai. Per parą jų skiriama 150–180 ml/kg ar daugiau. Vengti sojos mišinių. Nenugriebtą karvės pieną skirti nuo vienerių metų. Pa-pildomas maitinimas skiriamas nuo 4 mėn., o jei kūdikis maitinamas motinos pienu, auga normaliai, neturi kasos funkcijos nepakankamumo, papildomas maitinimas skiriamas nuo 6 mėnesių. Pradedama nuo grūdinės košės, nuo 6,5 mėn. duodama mėsos, dar po 2 sav. – žuvies produktų. Jei vaikui diagnozuojama geležies stokos mažakraujystė, pirmas papildomas maistas gali būti mėsa. Dirbtinai maitinami kūdikiai turi gauti pakankamai skysčių.

Jei kūdikiui ar mažam vaikui blogai auga svoris, nors pakaitinė kasos fermentų terapija pakankama, papildomai skiriami kaloringi mišiniai – 1 ml/kcal (Infatrini – iki 1 metų, Nutrini – nuo 1 metų amžiaus). Kū-dikius maitinti ant rankų, ramioje, nedirgi-nančioje (šviesa, garsas, judesiai) aplinkoje. Vaikams būdinga naujo maisto baimė, todėl reikia kantrybės. Valgyti reikėtų ne ilgiau kaip 15 min.

Vyresnių vaikų maitinimas. Dažnai 13–16 metų paaugliams sumažėja svoris, todėl jiems ypač svarbu, kad maistas būtų kaloringas, turintis daug riebalų (kalorin-gesni produktai, riebesni desertai). Neretai CF sergantys vaikai, o ypač paaugliai, turi įvairių valgymo sutrikimų, konfliktuoja dėl valgymo su tėvais. Jeigu tėvams koreguoti valgymo sutrikimų nepavyksta, būtina kreiptis į psichologą ar psichoterapeutą. Jeigu vaikui blogai auga svoris, nepaisant pakankamos pakaitinės kasos fermentų


4640

terapijos, papildomai skiriama kaloringų mišinių – 1 ml/kcal (Nutrison Standart ir kt.) arba 1 ml/1,5 kcal (nuo 5 metų Nutri-drink, Nutrison Energy). Svarbu, kad šių mišinių sergantis vaikas gautų papildomai, o ne kaip įprasto maisto pakaitalą.

8.6.2. Enteriniai mišiniai ir jų vartojimo būdai

Kai CF sergantis pacientas blogai auga ir nesuvalgo jam pagal energijos poreikius skiriamo maisto kiekio, vartojami enteriniai mišiniai ar enterinis, o blogiausiu atveju – parenterinis maitinimas. CF sergančio vaiko maitinimo pakopinės korekcijos indikacijos:• Jei vaiko augimas ir apetitas normalus,

papildomas maitinimas neindikuo-jamas, profilaktiškai aptariami CF ligonių dietos ypatumai ir principai.

• Jei yra bet kokio laipsnio kūdikių nepakankamas augimas arba per pa-skutinius 6 mėnesius plokščia augimo kreivė vyresniems vaikams, taip pat svorio kritimas per tą patį laikotarpį, arba svorio ir ūgio priklausomybė mažiau kaip 10 procentilis, rekomen-duojama individualiai aptarti dietą, skirti geriamųjų eterinių mišinių.

• Jei per šešis mėnesius, vartojant geria-muosius maisto papildus, nepasiekia-mas normalus augimas ir svorio pri-klausomybė nuo ūgio išlieka mažiau kaip 10 procentilis, arba dėl sunkios CF eigos mažėja paciento svoris (dau-giau kaip 5 proc.), rekomenduojamas enterinis maitinimas.

Geriamieji enteriniai mišiniai reko-menduojami ne tik neaugant svoriui, bet ir pablogėjus apetitui, susirgus ūmine

infekcija, paūmėjus lėtinei plaučių ligai, gydant antibiotikais. Duodami po valgio ar nakčiai prieš miegą, kad nepablogėtų apetitas. Galima įdėti į paruoštus maisto produktus, tačiau svarbu, kad jie nepakeistų įprasto maisto. Didelės energijos enteriniai mišiniai:• Skysti, pieno pagrindu pagaminti,

didelės energinės vertės (mitybos požiūriu subalansuoti):- 1 ml/1,5 kcal: Nutridrink nuo

3–6 m., Nutrison Energy nuo 3–6 m.;

- 1 ml/1,25 kcal: Cubitan nuo 1–6 m.;

- 1 ml/kcal: Nutrini 1–6 m., Nutri-son Standard nuo 3–6 m., Pep-tisorb (turi vidutinės grandinės trigliceridų) nuo 1–6 m.

• Skysti, sulčių pagrindu pagaminti, didelės energinės vertės – 1,25 kcal/ml (mitybos požiūriu nesubalansuoti). Juos geriant nereikia pankreatino – Fortijuice, Provide Xtra, Clinutren Fruit.

• Didelės energinės vertės kūdikių mi-šiniai – Infantrini 1 ml/kcal.

• Milteliniai energiniai mišiniai: - angliavandeniai – Fantomalt, Maxi-

jul, Polycal, Caloreen; jų galima įdėti į paruoštus maisto produktus, valgant vienus nereikia pankreatino;

- riebalų emulsijos – Liquigen (vidu-tinės grandinės trigliceridai);

- angliavandenių ir riebalų mišinys – Duocal, Scandishake powder;

- baltymų mišinys – Protifar, daž-niausiai baltyminių papildų nerei-kia.


4641

• Sergantiems cukriniu diabetu pacien-tams galima skirti Diasip.

Enterinis maitinimas. Skiriamas nega-vus atsako į gydymą geriamuoju enteriniu mišiniu. Gali būti skiriamas visų amžiaus grupių pacientams. Maisto vartojimo būdai – nazogastrinis, per gastrostomą ar jejunostomą. Dažniausiai skiriamas na-zogastrinis maitinimas (jeigu numatomas trumpas enterinio maitinimo laikotarpis), ypač naktį. Kai kuriuose CF centruose net 8–20 proc. atvejų naudojamas perkutaninis endoskopinis gastrostomijos metodas.

Enteriniu būdu skiriama maisto, atitin-kančio nuo trečdalio iki pusės reikiamo paros energijos kiekio. Tikslesnis likusio maisto kiekis apskaičiuojamas iš reikiamo energijos kiekio atėmus paskirtąjį. Enteri-niam maitinimui rekomenduojami polime-riniai mišiniai Nutrison Standart, Nutrison Energy. Jie skiriami vaikams nuo 3–6 metų. Skiriant enterinį maitinimą nakčiai, reikia stebėti gliukozės kiekį kraujyje, nes galima naktinė hiperglikemija, ypač vartojantiems peroralinius gliukokortikosteroidus.

Parenterinis maitinimas. Skiriamas, kai nefunkcionuoja žarnynas, išskirtiniais atve-jais, jei nepasiseka padidinti svorio skiriant enterinį maitinimą.

9. Dažniausias kitų organų pažeidimas

Cist inės f ibrozės nulemtas cukrinis diabetas

CF nulemtas cukrinis diabetas (CFNCD) ir gliukozės netoleravimas yra labiausiai tikėtini paauglystėje ir suaugusiųjų amžiu-je. Dėl CFNCD pacientai konsultuojami,

tiriami ir gydomi gydytojo vaikų endokri-nologo.

CFNCD kl inikiniai požymiai

CFNCD dažniausiai prasideda 18–21 m. amžiuje. Jis diagnozuojamas beveik trečda-liui 25 metų amžiaus CF pacientų, dažniau – moterims. CFNCD yra siejamas su kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumu ir malabsorbcija, būdingesnis turintiems F508del geno mutaciją. Gestacinis diabetas diagnozuojamas 10–30 proc. CF sergančių nėščių moterų, kurioms cukrinis diabetas nebuvo diagnozuotas anksčiau. CFNCD gali paankstinti geriamųjų gliukokortikoste-roidų vartojimas, imunosupresinė terapija, paskirta po organų transplantacijos.

CFNCD būdinga sumažėjusi ir uždelsta insulino sekrecija, sumažėjusi gliukagono supresija po peroralinio gliukozės vartoji-mo, padidėjęs insulino klirensas ir normalus jautrumas insulinui. CFNCD fenotipas aiškiai skiriasi nuo I ir II tipo cukrinio diabeto, tačiau būna ir bendrų klinikinių požymių, kurie būdingi abiem cukrinio diabeto tipams.

CFNCD vystosi lėtai – vidutiniškai 3–4 metus. Liga dažniausiai pasireiškia be didesnės ketoacidozės bei hiperglikemijos požymių. Poliurija, polidipsija, regėjimo aštrumo pablogėjimas, bendras silpnumas ar greitesnis svorio mažėjimas randami tik vienam iš trijų CFNCD ligonių. Ketoacido-zė nėra būdingas CFNCD požymis.

Kiek lengvesnė cukrinio diabeto klinika CF sergantiems pacientams gali būti dėl sąlyginai pakankamos insulino sekrecijos ir sumažėjusios gliukagono sekrecijos bei išlikusio periferinių audinių jautrumo insulinui.


4642

CFNCD diagnost ikos principai

CFNCD diagnozuoti nėra lengva. Oralinis gliukozės tolerancijos mėginys (OGTM) yra pagrindinis diagnozuojant CFCD. Vi-siems vyresniems kaip 10 metų amžiaus CF sergantiems pacientams, kuriems dar nėra diagnozuotas CFNCD, būtina kasmet atlikti OGTM [A].

OGTM atlikimo sąlygos: • stabili CF paciento būklė;• nevartojami geriamieji gliukokortikos-

teroidai;• ne mažiau kaip mėnuo po atliktos

chirurginės intervencijos.

Cistinės fibrozės fondo CFNCD labora-toriniai diagnostikos kriterijai:

1. Gliukozės koncentracija kraujyje ne-valgius > 7 mmol/l vieną ar daugiau kartų.

2. Gliukozės koncentracija praėjus 2 val. po OGTM ≥ 11,1 mmol/l.

3. Gliukozės koncentracija nevalgius > 7 mmol/l ir atsitiktinio matavimo metu rasta gliukozės koncentracija kraujyje ≥11,1 mmol/l.

4. Pakartotinai gliukozės koncentracija ≥ 11,1 mmol/l ir cukrinio diabeto klinikiniai požymiai.

Jeigu planinio sveikatos patikrinimo metu CF paciento OGTM yra normalus, jį pakartoti reikėtų po metų, o nustačius sutrikusią gliukozės toleranciją, OGTM kartojamas po 6 mėn. Jeigu yra sutrikusi diabetinė gliukozės tolerancija, bet nėra rytinės hiperglikemijos, būtina OGTM kar-toti, kad būtų galima patvirtinti ar paneigti CFNCD. Jis diagnozuojamas patvirtinus sutrikusią diabetinę gliukozės toleranciją ir rytinę hiperglikemiją. Prieš pradedant

gydymą būtina įvertinti glikemijos kitimą prieš ir po valgio. CFNCD pacientus būtina stebėti dėl vėlyvųjų mikrovaskulinių kom-plikacijų – retinopatijos ir nefropatijos.

Pagrindiniai CFNCD gydymo principai

• Tęsti ligos formą, aktyvumą ir sunku-mą atitinkantį CF gydymą.

• Užtikrinti reikiamą paciento gauna-mos su maistu paros energijos poreikį (150 proc. amžiaus normos), visą maisto kiekį suskirstant į tris pagrin-dinius valgymus ir tris užkandžius.

• Insuliną skirti atsižvelgiant į paciento mitybos režimą ir suvalgomo maisto kiekį ir kokybę.

• Pirmiausia pasirenkamas vaistas yra insulinas [A].

• Jeigu iškart po valgio atsiranda hi-perglikemija, pacientams skiriama greito poveikio trumpalaikio veikimo insulino preparatų.

• Patvirtinus rytinę hiperglikemiją ne-valgius, skiriama ilgalaikio veikimo insulino preparatų.

Kaulų pažeidimas

CF sergantiems pacientams dažnai pakinta kaulų mineralizacija ir kaulinė masė. Kaulų pažeidimai pablogina pacientų gyvenimo kokybę – mažėja fizinis aktyvumas, blogėja kvėpavimo funkcija, sutrinka augimas. Eu-ropos CF centrų duomenimis, iki 43 proc. CF pacientų būna kaulų mineralinio tankio pokyčių: 40 proc. – osteopenija, iki 34 proc. – osteoporozė. Net 32 proc. CF pacientų diagnozuojama skoliozė, 40 proc. – kifozė.


4643

Kifozė dažniau diagnozuojama pacien-tams, kurių bendra būklė ir plaučių ligos eiga yra sunkesnė. CF sergantiems paci-entams šiek tiek dažniau lūžta galūnių ir stuburo kaulai, rečiau – šonkauliai. Rankų ir kojų galinių pirštakaulių sustorėjimas randamas net 1–2 m. vaikams, vėliau tai tampa vienu iš būdingiausių CF klinikinių požymių.

Kaulų pažeidimo įvertinimo metodai:• kaulų rentgenologinis tyrimas,• dvisrautė radioabsorbciometrija.

Rentgeninis tyrimas naudojamas diagno-zuojant kaulų lūžius, stuburo ir krūtinkaulio iškrypimus. Šiuo metu informatyviausias kaulinio audinio būklės vertinimo meto-das yra dvisrautė radioabsorbciometrija (DEXA). DEXA tyrimu grindžiama os-teoporozės diagnozė ir vertinama kaulų lūžių rizika.

Vertinamas kaulų mineralinis tankis (KMT). Jį rekomenduojama tirti vaikams nuo 10 metų kartą per 2–3 metus arba pagal poreikį, jeigu jau rastas sumažėjęs KMT [A].

Rizikos grupės pacientai, kuriems reikėtų dažniau tirti KMT:

1) sergantys sunkia CF plaučių liga (FEV1 ≤ 50 proc.);

2) vartojantys dideles inhaliacinių ar ge-riamųjų gliukokortikosteroidų dozes;

3) sergantys CF nulemtu cukriniu dia-betu;

4) ostoeoporoze serga paciento artimi giminaičiai.

Kraujo biocheminiai tyrimai leidžia netiesiogiai vertinti kaulinio audinio pažei-

dimą. Tai kalcio, fosfatų, šarminės fosfata-zės, kreatinino, testosterono (berniukams), skydliaukę stimuliuojančio hormono tiro-liberino, osteokalcino ir I tipo kolageno propeptido tyrimai.

Kaulų pažeidimo gydymo principai: • CF kaulų pažeidimą turėtų tirti ir gy-

dyti gydytojas vaikų endokrinologas, jei reikia – ir kiti specialistai.

• Pacientai turi būti maitinami subalan-suotu, kaloringu maistu, kuriame yra užtektinai riebalų, mažiau gyvūninės kilmės baltymų ir daugiau daržovių.

• Maistas turi būti papildomas minera-linėmis medžiagomis, kuriose gausu mikroelementų CCa, P, Mg, Zn), ir riebaluose tirpių vitaminų (D, K, A, E) preparatais.

• CF sergantiems vaikams ir paau-gliams elementinio kalcio dozė yra 800–1000 mg per parą, vyresniems pacientams – iki 1200–1500 mg.

• Vitamino D3 turi būti skiriama po 800 TV per parą, dozė koreguojama pagal vitamino D3 koncentraciją krau-jo serume.

• Osteokalcinas atlieka svarbų vaidmenį formuojantis kaulams, o jo apykaitai reikalingas pakankamas vitamino K kiekis. Trūkstant maiste vitamino K, CF sergantiems pacientams padidėja kauli-nio audinio rezorbcija. Vitaminai K ir D, veikdami kartu, atitolina kaulų lūžių riziką [C]. Kūdikiams, sergantiems CF ir turintiems CF kaulų ligos požymių, rekomenduojama skirti K1 (phytomena-dione) po 300 µg/kg per parą, 2–7 metų vaikams – 5 mg per parą, vyresniems vaikams – 10 mg per parą.

• Jei kaulų pažeidimai progresuoja, gali būti skiriamas medikamentinis


4644

gydymas antikatabolinio veikimo vaistais – bisfosfonatais, estrogenais, kalcitoninu. Juos paskiria CF centro gydytojas vaikų endokrinologas.

Sąnarių pažeidimas

CF sąnarių pažeidimas dažnesnis vyres-niems vaikams. Sunkesnės eigos artropa-tijos gydomos nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo, rečiau gliukokortikosteroidais, metotreksatu, sulfasalazinu. Pacientams, sergantiems epizodine artropatija, gali būti taip pat diagnozuotas nuolatinis progresuo-jantis erozinis sinovitas. Jis sietinas su lėtine P. aeruginosa arba B. cepacia infekcija, todėl pacientams būtina skirti adekvatų antibakterinį gydymą.

Viršut inių kvėpavimo takų pažeidimas

Daugumą pacientų vargina nuolatiniai nosies ir priedinių veido daubų pažeidimo simptomai. Dažnai randami išvešėję ade-noidai, nosies polipai, lėtinis sinusitas. Gy-dant CF viršutinių kvėpavimo takų pažei-dimą, būtina glaudžiai bendradarbiauti su gydytoju otorinolaringologu. Jeigu vaikui dažnai skiriami aminoglikozidai, ypač gen-tamicinas, arba jie vartojami nuolatiniam gydymui, būtina ne rečiau kaip kartą per metus atlikti audiologinį tyrimą, vertinant galimą nepageidaujamą aminoglikozidų poveikį klausos funkcijai.

Vėlyvas ly t inis brendimas ir nevais ingumas

Ilgėjant pacientų gyvenimo trukmei, vis aktualėja lytinės brandos ir vaisingumo problema. Lytinis brendimas CF ligo-niams paprastai vėluoja dvejais metais, o

kartais ir daugiau. Sutrikęs vas deferens vystymasis reiškia, kad dauguma vyrų gali būti nevaisingi, nors jų seksualinė poten-cija normali. Moterims taip pat gali būti sunkumų pastoti dėl tirštų gimdos kaklelio gleivių, kurios trukdo spermatozoidams judėti. Šių sutrikimų dydis priklauso nuo ligos formos ir sunkumo, dalinis fertilinės funkcijos sutrikimas kai kuriais atvejais nesutrukdo pastoti, sėkmingai išnešioti ir pagimdyti vaiką.

10. Plaučių, kepenų ir kitų organų transplantacija

Plaučių transplantacija

Diagnozavus terminalinį CF plaučių pa-žeidimą, kai konservatyvusis gydymas nepadeda ir liga greitai progresuoja, gali būti atliekama plaučių transplantacija. Li-gonis siunčiamas į transplantacijos centrą, siekiant įvertinti galimybę atlikti plaučių arba kelių organų komplekso persodinimo operaciją. Paprastai vertinama plaučių, širdies ir inkstų funkcija, plaučius koloniza-vusių bakterijų tipas, psichologinė asmens būklė, socialinė aplinka. Transplantacijos negalima atlikti 4–10 proc. pirminę atran-ką perėjusių pacientų, po tokio sprendimo jiems būtina psichologinė pagalba [C].

Suaugusiems CF pacientams plaučių transplantacija atliekama gana dažnai ir po jos vienerius metus išgyvena 80 proc., pen-kerius metus – apie 50 proc. pacientų. Vai-kams transplantacija atliekama rečiau, nors CF yra dažniausia plaučių transplantacijų priežastis vaikų amžiuje. Širdies ir plaučių transplantacijos asociacijos duomenimis, vidutinė vaikų gyvenimo trukmė po plaučių persodinimo operacijos – penkeri metai.


4645

Dažniausia mirties priežastis – besikarto-jančios apatinių kvėpavimo takų infekcijos ir obliteruojantis bronchiolitas.• Pooperacinė prognozė priklauso nuo

prieš operaciją plaučius kolonizavusių patogenų. Viršutiniuose kvėpavimo takuose persistuojanti infekcija (P. ae-ruginosa, B. cepacia) po operacijos, skiriant imunosupresinį gydymą, gali infekuoti transplantuotus plaučius. Blogiausią prognozę turi pacientai, infekuoti B. cepacia – dauguma transplantacijos centrų tokius ligonius atsisako operuoti.

• Plaučių kolonizacija daugumai anti-bakterinių vaistų atspariais mikroor-ganizmais gali būti reliatyvi kontra-indikacija.

Pacientų siuntimo į transplantacijos cen-trą indikacijos:• FEV1 ≤30 proc. (mažiems vaikams re-

komenduojama FEV1 ≤40 proc.) arba, nepaisant optimalaus gydymo, greitai blogėjanti kvėpavimo funkcija.

• Sunkūs ligos paūmėjimai, kuriuos bū-tina gydyti intensyviosiosios terapijos skyriuje, pasikartojantis pneumoto-raksas, pasikartojantys kraujavimai iš plaučių, kacheksija.

• Jeigu pacientai atitinka FEV1 kri-terijų, didelė hiperkapnija ir hipok-semija nėra būtina sąlyga. PaCO2 > 6,7 kPa (50 mmHg), PaO2 < 7,3 kPa (55 mmHg) kvėpuojant kambario oru – svarbus prognostinis kriterijus, nurodantis, kad mažiau kaip 50 proc. pacientų po transplantacijos išgyvens dvejus metus.

Indikacijos atlikti plaučių transplantaciją:

• kvėpavimo nepakankamumas, kuriam gydyti nuolat būtinas deguonis;

• nuolatinė (ilgalaikė) hiperkapnija;• plautinė hipertenzija.

Siekiant geriau atrinkti pacientus trans-plantacijai, daugumoje ES šalių 12 metų ir vyresniems vaikams naudojamas atrankos protokolas su balų sistema (angl. Lung Al-location Score (LAS), 2005). Dėl donorinių organų trūkumo ir didelės komplikacijų rizikos sprendimą dėl plaučių transplanta-cijos reikėtų priimti ne mažiau kaip prieš dvejus metus iki planuojamos operacijos.

Kepenų transplantacija

Izoliuotas kepenų pažeidimas sergant CF vaikams yra retas. Tačiau kepenų trans-plantacija gali būti atliekama esant toli pa-žengusiems kepenų funkcijos sutrikimams (pavyzdžiui, sunki kepenų cirozė su portine hipertenzija). Svarbu, kad CF pacientai į kepenų transplantacijos laukiančiųjų sąrašą būtų įtraukti dar tuomet, kai nėra kepenų funkcijos dekompensacijos požymių. Išgy-venamumas po kepenų persodinimo labai priklauso nuo plaučių būklės.

Indikacijos atlikti kepenų transplantaciją:• progresuojantis kepenų nepakankamu-

mas;• nevaldomas kraujavimas iš virškina-

mojo trakto varikozinių mazgų.

Kombinuota širdies, plaučių ir kepenų transplantacija

CF pacientai, kuriems yra sunkus lėtinis kvėpavimo nepakankamumas, be to, širdies patologija ir/ar kepenų cirozė, gali būti ruo-šiami kombinuotam organų persodinimui. Tokios operacijos vaikams atliekamos retai. Dažniausiai tam ryžtamasi, kai tikėtina


4646

paciento gyvenimo trukmė mažesnė kaip dveji metai ir labai bloga gyvenimo kokybė. Trejų metų išgyvenamumas po plaučių ir kepenų transplantacijos siekia 70 proc. CF pacientams, kuriems atliekamas kombinuo-tas organų persodinimas, didesnė kompli-kacijų, ypač kraujavimo, rizika operacijos metu, tačiau rečiau pasitaiko transplantato atmetimo reakcijų, palyginti su pacientais, kuriems atliktos pavienių organų persodi-nimo operacijos.

11. Reabilitacija ir skiepijimasReabilitacija

CF pacientų reabilitacija vykdoma vado-vaujantis LR SAM 2003 m. liepos 11 d. įsakymu Nr.V-444 „Dėl medicininės rea-bilitacijos ir sanatorinio (antirecidyvinio) gydymo organizavimo“ ir jo 2005 m. liepos 22 d. Nr.V-602 pakeitimu.

Skiepijimas

CF sergantys vaikai vakcinuojami pagal šalyje patvirtintą skiepų kalendorių. Skie-pijimo laikas gali būti atidėtas, jeigu yra CF paūmėjimas, vaikas karščiuoja arba vartoja antibiotikų. Jeigu jis gydomas gliu-kokortikosteroidais, skiepus gyva virusine vakcina, pavyzdžiui, vėjaraupių, taip pat reikia atidėti. CF pacientus ir jų šeimos narius rekomenduojama kasmet skiepyti gripo vakcina.

12. Terminalinės būklės pacientų priežiūra ir gydymas Terminalinei CF būdinga ypač sunki li-gonio būklė, nevaldoma kvėpavimo takų infekcija ir greitai progresuojantis kvėpavi-mo nepakankamumas. CF centro gydytojų konsiliumas diagnozuoja terminalinę būklę

ir sudaro paliatyviojo gydymo planą. Pagal PSO sampratą, paliatyvusis gydymas – tai požiūrio į CF, kaip gyvybei grėsmingą ligą, pripažinimas, siekiant išnaudoti visas kančios mažinimo galimybes.

Paliatyviojo CF gydymo principai

• Paciento sveikatos būklė turi būti atvirai aptarta su pacientu ir jo šeima. Informacija suteikiama suprantamai ir sąžiningai. Pacientas ir jo šeimos nariai turi būti pakartotinai patikinti, ar simptomams palengvinti yra skiriami tinkami vaistai.

• Slaugant terminalinės būklės ligonį vengti invazinių intervencijų, sutelkti dėmesį, kad būtų užtikrinta ligos simp-tomų kontrolė.

• Deguonies terapija ir neinvazinė plaučių ventiliacija gali būti skiriamos siekiant palengvinti kvėpavimo sutrikimus.

• Jei dėl netoleruojamo krūvio ir dusulio negalima atlikti įprastinės kinezite-rapijos, ją reikėtų pakeisti masažu ar poziciniu drenažu.

• Maistas ir skysčiai turėtų būti skiriami fiziologiniams organizmo poreikiams užtikrinti.

• Skausmas malšinamas morfinu arba ki-tais opijatais, kartu galima skirti vaistų, mažinančių nerimą ir pykinimą.

• Pacientams ir jų artimiesiems būtiną psichologinę pagalbą suteikia psi-chologas arba pacientų organizacijos savanoriškos pagalbos grupės nariai.

• Terminalinės sveikatos priežiūros vieta parenkama gydytojų specialistų, paci-ento ir jo šeimos narių bendru sutarimu, atsižvelgiant į paciento poreikius ir galimybes užtikrinti tinkamą slaugą.


4647

2 pav. Rekomenduojama gydymo schema naujai išaiškinus P. aeruginosa infekciją (Leeds CF guidelines, 2008)


4648

7 lentelė. Intraveniniai antibiotikai CF gydyti

Vaistas Dozavimas Maksimali dozė PastabosAmikacinas Vaikams ir suaugu-

siesiems: 10 mg/kg 3 x d.

Maksimali dozė vaikams: 500 mg 3 x d. Suaugusie-siems: 750 g 2 x d.

Galima sulašinti vienu kartu. Reikėtų tirti vaisto koncentraciją kraujyje. Tirti kon-centraciją prieš vaisto suleidimą, 1 val. po ketvirtos dozės ir po savaitės, kai vartoja-mas vaistas.Vidutinė <10 mg/l, maksimali suleidus vaisto – ne didesnė kaip 25–30 mg/l. Ga-limas šalutinis ototoksinis, nefrotoksinis poveikis.

Tobramicinas

Gentamicinas(dėl didelio toksiškumo skirti atsar-giai, reikėtų matuoti vaisto koncentraciją kraujo serume)

Vaikams: 10 mg/kg/p.Suaugusiesiems:9–12 mg/kg/p.

Vartojamas 1 x d., sulašinant per 20–30 min., arba2–3 x d.

Maksimali dozė 700 mg per parą

Vaisto koncentraciją kraujyje geriau ma-tuoti iš karto prieš 2 ir 8 dozę (t. y. 24 val. po pirmos dozės ir po 7-os dozės) ir po kiekvienos gydymo savaitės. Siektina vaisto koncentracija kraujyje < 1 mg/l. Galima taip pat matuoti vaisto koncen-traciją 14 val. po antros dozės ir po kie-kvienos savaitės. Siektina koncentracija < 2 mg/l. Galimas šalutinis ototoksinis, nefrotoksinis poveikis.

Ciprofloksa-cinas

Iki 5 m. amžiaus: 4–8 mg/kg 2 x d.5–17 m. amžiaus: 15 mg/kg 2 x d.Suaugusiesiems: 400 mg 2 x d.

Maksimali dozė 400 mg 3 x d.

Švirkščiamas į veną tik tada, kai netole-ruojamas skiriant per os.Vartojat vaistą vengti saulės. Gali atsirasti pykinimas, vėmimas, sąnarių, galvos, pilvo skausmai, gelta.

Imipenemas Vaikams: 22 mg/kg 3–4 x d.Suaugusiesiems: 1 g 4 x d.

Vaikamsmaksimali dozė 90 mg/kg/p. Suaugusiesiemsmaksimali dozė 1 g 4 x d.

Atsargiai vartoti pacientams, turintiems nervų sistemos pažeidimą, sumažinti dozę esant inkstų funkcijos nepakankamumui.

Meropenemas Vaikams: 25–40 mg/kg 3 x d.Suaugusiesiems: 1–2 g 3 x d.

Maksimali dozė 2 g 3 x d.

Suleisti arba sulašinti į veną.

Piperacilinas- tazobaktamas

Iki 12 metų: 90 mg/kg 3–4 x d. >12 metų: 2,25–4,5 g 3–4 x d.Suaugusiesiems: 4,5 g 3–4 x d.

Maksimali dozė 4,5 g 4 x d.

Sunkios infekcijos metu suaugusiesiems skiriama 4 x d.Vaikams iki 2 metų nerekomenduojamas.

Cefazolinas Vaikams: 100 mg/kg per parą 3 x d.

Vaikams maksimali dozė 6 g per parą


4649

Vaistas Dozavimas Maksimali dozė PastabosCeftazidimas Vaikams:

100 mg/kg 2 x d. arba 150–200 mg/kg/p. 3 x d.

Suaugusiesiems: 2–3 g 3 x d.

Vaikams maksimali dozė 6 g per parą.

Suaugusiesiems maksimali dozė 9 g per parą

Galima vartoti 2 x d., bet jei pykina ir sukelia vėmimą, rekomenduojama skirti 3 x d. Dozę mažinti esant inkstų funkcijos nepa-kankamumui.

Cefuroksimas Vaikams: 50 mg/kg 4 x d.Suaugusiesiems: 750 mg–1,5 g 4 x d.

Cefotaksimas Vaikams: 150 mg/kg/p. 2–4 x d.Suaugusiesiems: 2 g 3 x d.

Vaikams maksimali paros dozė 200 mg/kgSuaugusiesiems maksimali paros dozė 12 g

S.aureus infekcijos atveju mažiau veiks-mingas nei cefuroksimas

Oksacilinas Vaikams, sverian-tiems mažiau kaip 40 kg: 100–200 mg/kg/p. 4 x d. Vy-resniems vaikams ir suaugusiesiems: 6–12 g/p. 4 x d.

Didžiausia paros dozė 12 g

Naujagimiams vaistus dozuoti individu-aliai. Galimos alerginės reakcijos.

Vankomicinas Vaikams: 15 mg/kg 3 x d.Suaugusiesiems: 1 g 2–4 x d. (atsi-žvelgiant į inkstų veiklą)

Vaisto koncentraciją kraujyje matuoti prieš ketvirtą dozę. Maksimaliai efektyvi koncentracija 5–15 mg/l.

8 lentelė. Geriamieji antibiotikai CF gydyti

Vaisto pavadinimas Dozavimas PastabosAmoksicilinasarbaamoksicilinas su klavulano rūgštimi

Vaikams: iki 1 metų – 125 mg 3 x d.; 1–7 metų – 250 mg 3 x d.; >7 metų – 500 mg 3 x d.Suaugusiesiems: 875 mg 3 x d.

Nurodytos dozės skaičiuojamos pagal amoksacilino dozę, esančią vaiste.Atsargiai skirti sergantiems inkstų, kepe-nų ligomis, alergiškiems asmenims

Azitromicinas Ūminė infekcija:Vaikams: 10 mg/kg/p. 1 x d. 3 dienasSuaugusiesiems: 500 mg 1 x d. 3 dienas Profilaktiniam gydymui:> 8 metų < 40 kg 250 mg/p. 1 x d. > 40 kg 500 mg/p. 1 x d. < 8 metų > 25 kg 250 mg/p. 1 x d. < 25 kg 10 mg/kg/p. 1 x d.

Vaistus galima vartoti kasdien arba intermituojančiu režimu: pirmadienį, trečiadienį, penktadienį.Galimos sąveikos su loratadinu, ciklos-porinu, cimetidinu, itrakonazoliu, teofili-nu, takrolimusu, varfarinu.


4650

Vaisto pavadinimas Dozavimas PastabosKlaritromicinas Vaikams: < 8 kg 7,5 mg/kg 2 x d.;

1–2 metų 62,5 mg 2 x d.; 3–6 metų 125 mg 2 x d.; 7–9 metų 187,5 mg 2 x d.; > 10 metų 250 mg 2 x d.Suaugusiesiems: 500 mg 2 x d.

Galimos sąveikos su loratadinu, ciklos-porinu, cimetidinu, itrakonazoliu, teofili-nu, takrolimusu, varfarinu.

Cefadroksilis Vaikams: iki 12 m. 30 mg/kg per parą 2 x d., 12 m. ir vyresniems – 500 mg 2 x d. arba 1g 1 x d. Maksi-mali dozė 2 g

Galimos alerginės reakcijos, tačiau nef-rotoksinis poveikis – retas.

Cefuroksimas Vaikams: nuo 3 mėn. iki 12 metų 20 mg/kg/p. 2 x d.; vyresniems nei 12 metų 250–500 mg 2 x d.Suaugusiesiems: 500 mg 2 x d.

Omeprozolis mažina cefuroksimo akse-tilio rezorbciją. Aminoglikozidai padidi-na cefuroksimo nefrotoksiškumą.

Ciprofloksacinas Vaikams: 20 mg/kg 2 x d. (licenci-juotas vaikams nuo 5 metų). Maksi-mali dozė 750 mg 2 x d. Suaugusiesiems: 750 mg 2 x d.P. aeruginosa infekcijai išnaikinti: 12–25 mg/kg 2 x d.

Galimos vaistų sąveikos su cklosporinu, nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo teofilinu. Kalcio, magnio druskos ir geležies pre-paratai, vartojami tuo pačiu metu, suma-žina vaisto absorbciją. Galima fotosensibilizacija.

Doksiciklinas Vaikams iki 12 metų neskirti.Suaugusiesiems pradinė dozė 200 mg, vėliau 100–200 mg 1 x d.

Vartoti vaistus, užgeriant dideliu kiekiu vandens. Hepatotoksiškas.

Klindamicinas 5–7 mg/kg 4 x d. (maks. 600 mg)Suaugusiesiems: 600 mg 4 x d.

Stebėti dėl galimo viduriavimo ir pseu-domembraninio kolito.

Sulfametoksazolis ir trimetoprimas

6 sav.–5 mėn.: 120 mg 2 x d.;6 mėn.–5 m.: 240 mg 2 x d.;6–12 m.: 480 mg 2 x d.;Suaugusiesiems: 960 mg 2 x d.Sunkesnės infekcijos atveju dozė gali būti 50 proc. didesnė

Stebėti dėl kraujo pokyčių, odos bėrimų.

Flukonazolis 5 mg/kg/p. 1–2 x d.Vaikams vienkartinė dozė neturi vir-šyti 400 mg; kūdikiams – 12 mg/kg

Nevartoti su maistu. Stebėti dėl galimo kepenų pažeidimo. Atsargiai vartoti su makrolitais.

Itrakonazolis 5 mg/kg/p. 1 x d., iki 200 mg/p., jei dozė didesnė, skiriama 2 x d. (iki 400 g)

Linezolidas Vaikams: 1 mėn.–12 metų 10 mg/kg 3 x d. (maks. 600 mg)Suaugusiesiems ir vaikams >12 metų: 600 mg 2 x d.

Daug šalutinių reiškinių, įskaitant kaulų čiulpų slopinimą.

Rifampicinas Vaikams 1 mėn.–1 metų: 5–10 mg/kg 2 x d.;1–18 metų: 10 mg/kg 2 x d. (maks. 450 mg < 50 kg; 600 mg > 50 kg)Suaugusiesiems: 600 mg 2 x d.

Vartojamas kaip rezervinis antibiotikas tik sudėtinei terapijai, niekada neskiria-mas vienas. Gydant ilgai reikia tikrinti kepenų fermentus.


4651

9 lentelė. Inhaliuojamieji vaistai CF gydyti

Vaisto pavadini-mas Dozavimas Pastabos

Tobramicinas inhal. 300 mg

300 mg 2 x d.; pakaitinė terapija kas 28 dienas

Antibiotikas, vartojamas nuolatiniam profilaktiniam specifi-nės plaučių infekcijos, dažniausiai P. aeruginosa, gydymui suaugusiesiems ir vaikams nuo 6 metų amžiaus. Skiesti nereikia.Tirpalas paruoštas vartoti. Inhaliuojamas naudojant specialios paskirties srovinį vaistų purkštuvą. Vaistą skiria ir gydymą kontroliuoja gydytojas pulmonolo-gas.

Kolistinas (inhal.)Vaikams < 2 metų: 1 MU 2 x d.Suaugusiesiems ir vaikams >2 metų: 2 MU 2 x d.

Antibiotikas, dažniausiai vartojamas pradiniam P. aerugi-nosa kvėpavimo takų infekcijos gydymui. Tinka ir mažiems vaikams. Skiedžiamas fiziologiniu tirpalu (4 ml). Galimas bronchų spazmas. Jam išvengti prieš inhaliaciją įpurkšti salbutamolio arba labiau praskiesti inhaliuojamą tirpalą.Inhaliuojamas naudojant specialios paskirties srovinį vaistų purkštuvą. Vaistą skiria ir gydymą kontroliuoja gydytojas pulmonologas.

Dornazė alfa (DNase)

2,5 mg/2,5 ml 1 x d. arba kas antrą dieną

Mukolitikas nuolatinei terapijai. Dažniausiai skiriamas nuo 5 metų amžiaus įvairaus sunkumo laipsnio CF gydyti, tačiau gydytojų konsiliumo sprendimu galėtų būti rekomen-duojamas ir jaunesniems pacientams. Vaistą rekomenduoja gydytojas pulmonologas, toliau gali būti išrašomas ir šei-mos gydytojo.

Hipertoninis NaCl tirpalas

7 proc. tirpalas in-haliuojamas 2 x d.

Mukolitikas, skiriamas įvairaus amžiaus CF pacientams.

Salbutamolis 100–200 μg inha-liuojamas pagal reikalą, iki 6 x d. Prireikus dozė gali būti didinama

Trumpo poveikio inhaliuojamasis bronchų plėtikas. Vaikai iki 7 m. amžiaus inhaliuoja per plastikinę tarpinę, visi kiti CF pacientai – naudodami dozuotą aerozolį ir sausų miltelių inhaliatorių. Kartais gali būti skiriamas ampulėmis per sro-vinį vaistų purkštuvą.

LITHUANIAN CYSTIC FIBROSIS CONSENSUS REPORT OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT: EVIDENCE BASED GUIDELINES

Arūnas Valiulis (Ed.)1, 8, 9, Valdonė Misevičienė2, 8, Iveta Skurvydienė7, 9, Sigitas Dumčius1, 8, Vaidotas Urbonas1, 10, Ieva Laimutė Indrėjaitytė10, 13, Laimutė Vaidelienė2, 8, Algirdas Utkus3, 11, Jolanta Miciulevičienė4, 5, 12, Andrew Bush6

1Vilnius University Clinic of Children’s Diseases, 2Lithuanian University of Health Sci-encesClinic of Children’s Diseases, 3Vilnius University Department of Human and Medi-cal Genetics, 4National Public Health Surveillance Laboratory, 5Institute of Hygiene, 6Royal Brompton Hospital, London, UK, 7Tauragė Hospital, 8Lithuanian Paediatric Respiratory Society, 9Lithuanian Paediatric Society, 10Lithuanian Society of Paediatric Gastroenterology and Nutricion, 11Lithuanian Society of Human Genetics, 12Lithuanian Society of Medical Microbiology, 13Lithuanian Association of ERS (European Respira-tory Society) members


4652

Abstract. Lithuanian Cystic Fibrosis Consensus Report is first Lithuanian Evidence Based Guidelines of Cystic Fibrosis devoted to doctors and nurses responsible for care of Lithuanian children. It was joint iniciative of Lithuanian Ministry of Health and Lithuanian Paediatric Re-spiratory Society and focussed on diagnostics, management, classification and complications of cystic fibrosis. Task Force of national CF Guidelines which start in 2007 are also joint rep-resentatives of Vilnius University, Lithuanian University of Health Sciences, National Labora-tory of Health Control, Institute of Hygiene, Royal Brompton Hospital, London, UK, Tauragė District Hospital, Lithuanian Paediatric Society, Lithuanian Society of Paediatric Gastroenter-ology and Nutricion, Lithuanian Society of Human Genetics, Lithuanian Society of Medical Microbiology, Lithuanian Association of ERS (European Respiratory Society) members. The Guidelines are elaborated using two different methods – Evidence Based Medicine and Con-sensus Report of scientists of Task Force group. First official presentation of the Guidelines will be in National Pulmonologic Conference on November 26, 2010. It is possible to find full text of the Guidelines and related documents in Lithuanian language in home page of Lithu-anian Paediatric Respiratory Society http://www.pulmonology.lt and Lithuanian Paediatric So-ciety http://www.pediatrija.org

Key words: evidence based guidelines, consensus, cystic fibrosis, cystic fibrosis trans-membrane conductance regulator, classification, diagnostics, treatment, complications, chil-dren, Lithuania.

al. Cystic fibrosis in children and adults: Leeds method of management 2008; 7: 321. Prieiga per: <http://www.cfmedicine.com>.

8. Flume P, Mogayzel P Jr, Robbinson K, Rosenblatt R, et al. Cystic fibrosis pulmonary guidelines. Pulmonary complications: hemoptysis and pneumothorax. Am J Respir Crit Care Med 2010 (Epub. ahead of print).

9. Orens J, Estenne M, Arcasoy S, Conte J, Corris P, et al. International guidelines for the se-lection of lung transplant candidates: 2006 update / Consensus report from the pulmonary scientific council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant 2006; 25: 745–55.

10. Stallings V, Stark L, Robinson K, Fe-ranchak A, Quinton H. Evidence-based practice recommendations for nutrition related manage-ment of children and adults with cystic fibrosis and pancreatic insufficiency: results of a system-atic review. J Am Diet Assoc 2008; 108: 832–39.

11. Borowitz D, Robinson K, Rosenfeld M, Davis S. et al. Cystic Fibrosis Foundation Evi-

LITERATūRA

1. Kerem E, Conway S, Elborn S, Heijer-man H. Standarts of care for patients with cystic fibrosis: European Consensus. Journal of Cystic Fibrosis 2005; 4: 7–26.

2. Döring G, Hoiby N and Consensus Study Group. Early intervention and preventon of lung disease in cystic fibromis: European Consensus. Journal of Cystic Fibrosis 2004; 3: 67–91.

3. Flume P, O‘Sullivan B, Robbinson K, Goss C. et al. Cystic fibrosis pulmonary guideline. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 957–69.

4. Antibiotic Treatment for Cystic fibromis. 3rd Editon. Report of the UK Cystic Fibrosis Trust Antibiotic Working Group, 2009.

5. Flume P, Mogayzel P Jr, Robbinson K, Goss C, et al. Cystic fibrosis pulmonary guide-lines: Treatment of pulmonaary exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 802–8.

6. Clinical Guidelines: Care of children with cystic fibrosis. Royal Brompton hospital protocols of standard of care 2007. Prieiga per: <http://www.rbht.nhs.uk/childrencf>.

7. Conway S, Brownlee K, Peckham D, et


4653

dence-based guidelines for management of infants with cystic fibrosis. J Pediatr 2009; 155 (Suppl.4): S73-93.

12. Farell P, Rosenstein B, White T, Accur-so F, Castellani C, et al. Guidelines for diagnosis of cystic fibrosis in newborns through older adults: Cystic Fibrosis Foundation Consensus Report. J Pediatr 2008; 153 (2): S4-14.

13. Indrėjaitytė I. L. Cistinė fibrozė –

ilgametė cistinės fibrozės gydymo patirtis. Vil-nius: SIKOM, 1998. 388 p.

14. Dodge J, Chigladze T, Donadieu J, Grossman Z, Ramos F, Serlicorni A, Siderius L, Stefanidis C, Tasic V, Valiulis A, Wierzba J. The importance of rare diseases: from the gene to soci-ety. Arch Dis Child (IF 2.657; prieiga per <http://adc.bmj.com>). Published online first Aug 12, 2010, doi:10.1136/adc.2010.193664.

Padėka. Metodinių rekomendacijų autorių kolektyvas dėkoja prof. E. Danilai, doc. K. Malakauskui už pagalbą rengiant šias metodines rekomendacijas.

Adresas: Prof. habil. dr. Arūnas ValiulisVilniaus universiteto Vaikų ligų klinikaAntakalnio g. 57, LT-10207 VilniusTel./ faks.: +370 5 2391498Tel. mob.: +370 699 85185El. paštas: [email protected]

Gauta: 2010 11 02Priimta spaudai: 2010 11 19


Documents

Lietuvos cistinės fibrozės diagnostikos ir gydymo sutarimas: … · 2018-10-31 · 4.2. Pagrindiniai diagnostikos metodai Pagrindiniai laboratoriniai CF diagnostikos metodai: •