Podagros šiuolaikinės radiologinės diagnostikos galimybės

Gerontologija 2010; 11(1): 52–59 GERONTOLOGIJA

SantraukaPopuliacijai senstant podagros (Po) paplitimas padidėjo net

60 proc. asmenims tarp 65–75 metų amžiaus. Jungtinėje Kara-lystėje Po paplitimas suaugusiųjų populiacijoje siekia 1,4 proc., o vyrams virš 75 metų amžiaus ši liga sieka net 7 proc. Straips-nyje aptariame šiuolaikinių vizualinių Po diagnostikos tyrimų privalumus ir trūkumus. Pastaruoju metu konvencinėje rent-genografijoje (KR) pritaikius modifikuotą Sharp/van der Heij-de vertinimo sistemą įrodyta, kad galima atskirti ankstyvąją ir vėlyvąją ligos stadijas, tofusinę bei netofusinę ligos formas. Ši metodika yra svarbi dėl patogumo naudotis, pigumo ir greito atlikimo. Ultragarsinis (UG) tyrimas dažnai turi svarbios pa-pildomos diagnostinės informacijos dėl didelio tokių požymių kaip „dvigubas kontūras“ ir mazgeliai jautrumo ir specifiškumo. OMERACT (angl. Oucome Measures in Rheumatology Clinical Trials) tyrėjų grupė vykdo modifikuotos Sharp/van der Heijde ir UG vertinimo metodikų plėtojimą, norint pritaikyti jas klini-kinėje praktikoje. Kompiuterinė tomografija (KT) yra jautrus ir specifiškas tyrimas kaulų erozijai nustatyti. Šiuo vaizdavimo būdu vienu metu būtų galima įvertinti poodinių ir intrasąnarinių mazgelių bei erozijos dydį. Viena iš KT problemų yra apšvita, bet yra apskaičiuota, jog skenuojant visus periferinius sąnarius,

apšvitos dozė yra maždaug lygi suminei metinei apšvitos dozei iš natūralių spinduliavimo šaltinių. Magnetinio rezonanso tomo-grafijos (MRT) privalumas yra tas, kad galima aptikti net sub-klinikinius podagrinius mazgelius, nes šis tyrimas pakankamai gerai vizualizuoja minkštuosius audinius. Kaulų scintigrafija naudojant technecį naudojama retai, norint įvertinti artrito išpli-timo laipsnį moksliniuose tyrimuose.

Raktažodžiai:podagra, artritas, konvencinė rentgenografija, ultragarsi-

niais tyrimas, kompiuterinė tomografija, magnetinio rezonanso tomografija, kaulų scintigrafija

ĮvadasPodagra (Po) yra gana paplitusi liga. Šis susirgimas

sudaro 1,5–5 proc. visų reumatinių ligų. JAV atlikto ty-rimo duomenimis, podagros paplitimas tarp suaugusių vyrų yra 13,6/1000, tarp moterų – 6,4/1000 gyventojų. Bendrai suaugusiems jis varijuoja nuo 2,6 iki 8,4/1000 gyventojų. Populiacijai senstant Po paplitimas didėja ir 65–74 amžiuje 1000 gyventojų siekia 24 atvejus vyrams ir 16 atvejų moterims [1]. Tyrimų duomenimis, vidutinė šlapimo rūgšties koncentracija kraujo serume palaipsniui didėjo per du dešimtmečius, taip pat paraleliai dažnėjo ir podagros paplitimas, nes žmonija sensta, įtakos tam turi mitybos įpročiai, lydintys susirgimai ir pan. Amerikiečio

Teorija ir praktika

Podagros šiuolaikinės radiologinės diagnostikos galimybės

G. Kirdaitė1, I. Beleckaitė2, L. Rutkauskienė1,3

1 Valstybinis mokslinių tyrimų institutas Inovatyvios medicinos centras2 Kauno medicinos universitetas3 VU ligoninė Santariškių klinikos

Adresas: G. KirdaitėValstybinis mokslinių tyrimų institutas Inovatyvios medicinos centrasŽygimantų 9, VilniusTel. (8-5) 2629161El.paštas: [email protected]


Wallace ir kolegų duomenimis nuo 1990-ųjų iki 1999-ųjų metų Po paplitimas padidėjo net 60 proc. asmenims, kurie yra nuo 65 iki 75 metų amžiaus. Jungtinėje Ka-ralystėje Po paplitimas suaugusiųjų populiacijoje siekė 1,4 proc., tuo tarpu virš 75 metų amžiaus vyrų paplitimo pikas buvo virš 7 proc. [2].

Podagrinis artritas yra dažna uždegiminė liga tarp vyrų. Ankščiau buvo nurodoma, kad vyrų ir moterų san-tykis – 20 : 1, paskutiniais dešimtmečiais jis keičiasi ir yra 2–7 : 1, nes daugėja moterų, sergančių podagra. Vie-nas iš patikimiausių diagnostikos metodų yra sinovinio skysčio aspiracija ir poliarizuotos šviesos mikroskopija, nustatanti uratų kristalus. Tačiau, ne visi gydytojai atlie-ka šias procedūras ir gydymas dažniausiai vykdomas su tariama diagnoze [3]. Be abejonės, iškyla ir kitų diagnos-tikos metodų panaudojimo svarba ir galimybių paieška šiuolaikinėje medicinoje.

Tokie vaizdiniai tyrimai kaip konvencinė rentgeno-grafija (KR), ultragarsinis tyrimas (UG), kompiuterinė tomografija (KT), magnetinio rezonanso tyrimas (MRT) bei kaulų scintigrafija (KS) gali padėti nustatyti podagros diagnozę. Šiame straipsnyje pabandysime aptarti šių ty-rimų trūkumus: mažas specifiškumas (KS, MRT), dide-lė kaina (MRT), problematinis įvertintinimas KR metu ankstyvų minkštųjų audinių pokyčių, tokių kaip edema,

ankstyvos erozijos, sinovijos hipertrofija ir hipervasku-liarizacija ar maži mazgeliai [3]. Pabandysime paieškoti ir šių tyrimų privalumų.

Konvencinė rentgenografijaPagrindiniai KR požymiai yra nesimetriškai, ribotai

padidėjęs minkštųjų audinių intensyvumas sąnarių srity-je (dėl atsiradusių papildomų minkštųjų audinių masių, mazgelių), „skylamušio fenomenas“ – kaulų sąnarinių paviršių ir ekstrasąnarinės erozijos be sąnarinio tarpo pakitimo, kraštinės kaulinės išaugos sąnariniuose pavir-šiuose – taip vadinama kaulinė proliferacija, periartikuli-nė osteopenija (1, 2 pav.).

Dažniausiai pažeidžiami kojų sąnariai, ypač pirmasis metatarsofalanginis (MTF) sąnarys (1 pav.). Podagros požymiai matomi konvencinėje rentgenografijoje yra ge-rai žinomi ir kai kurie iš jų yra įtraukti į Amerikos reuma-tologijos kolegijos (ARK) preliminariuosius klinikinius Po diagnostinius kriterijus [4]. Nors KR yra pakankamai specifiška podagrai atpažinti (daugiau nei 90 proc.), ta-čiau charakteringi pakitimai pasirodo vėlai, ir jos jautru-mas yra mažas (jis siekia 31 proc.). Tik 45 proc. pacientų, sergančių podagra yra rentgenografinių kaulų pokyčių, kurie išryškėja praėjus 6–8 metams po pirminės Po ata-kos. Dėl šios priežasties galima teigti, jog rentgenografi-

1 pav. Pėdos rentgenograma. I metatarsofalanginio sąnario podagrinis artritas (padidėjęs minkštųjų audinių intensyvumas ir apimtis, su apkalkėji-mais, kaulų paviršių erozijos).

2 pav. Plaštakos rentgenograma. Podagrinis artritas (sąnarių srityje padidėjęs minkštųjų audinių intensyvumas ir apimtis, kaulų paviršiai nelygūs, stambus cistinis prašviesėjimas IV proksimalinio pirštikaulio bazėje).

53

G. Kirdaitė, I. Beleckaitė, L. Rutkauskienė

niai podagros požymiai nurodo ligos proceso chroniza-ciją [3, 5].

Iki šiol nėra atlikta daug tyrimų, vertinančių Po eigos radiografinių pokyčių metodus [6, 7]. Kai kurios moks-linės studijos aprašo, jog gali pasitaikyti teigiama rent-genologinių pokyčių dinamika pacientams po šlapimo rūgšties kiekį kraujyje mažinančios terapijos.

Po rentgenografinių pokyčių laipsnio nustatymas yra labai svarbus, įvertinant ligos gydymo efektyvumą, ku-rio tikslas yra apsaugoti ar net atstatyti sąnarių pakenki-mą. Viename iš tyrimų buvo vertinta rankos funkcija Po metu pagal Sollerman‘o metodiką, išryškėjo funkcinio pakenkimo stipri statistinė koreliaciją su rentgenografi-niais pažeidimais (koreliacijos koeficientas rs = –0,71, p = 0,0005) [4, 8].

2007-aisiais metais JAV buvo atliktas tyrimas, norint atrasti jautrią ir specifišką radiografinių požymių vertinimo metodiką Po diagnostikai ir ligos eigai stebėti. Sharp/van der Heijde vertinimo sistema buvo palyginta su įvairiais KR diagnostikos metodais. Tikslas buvo rasti vertinimo metodą, kuris tiksliausiai atspindi pacientų, sergančių Po radiografinius sąnarių pakenkimus. Rezultatai įrodė, kad erozijos bei sąnarinių tarpų susiaurėjimo vertinimas Sharp/van der Heijde metodu gali tiksliai parodyti radiografinius pokyčius sergant lėtine Po. Nurodoma, kad ligos paveikti distaliniai interfalanginiai sąnariai padeda nustatyti poky-čius laikui bėgant, todėl šie sąnariai taip pat turėtų būti ver-tinami. Taip pat yra ir duomenų, jog ši modifikuota Sharp/van der Heijde vertinimo metodika gali skirti ankstyvąją ir vėlyvąją ligos stadijas, ar tofusinę bei netofusinę ligos for-mas [4, 6, 9]. Jokios papildomos naudos nebuvo, vertinant patikimumą ar atkartojamumą, kai prie vertinimo sistemos buvo pridėta papildomų požymių: ekstaartikulinės erozi-jos, ankilozė ar sąnarinio tarpo praplatėjimas [4, 9].

Ši nauja Sharp/van der Heijde vertinimo metodika yra tinkama analizuojant lėtinės podagros eigą, nes yra patogi, nebrangi ir greitai atliekima. Taigi, bus dirbama toliau, no-rint patvirtinti šią vertinimo metodiką podagros diagnos-tikai. Šio tyrimo tiksluose nebuvo radiologinių pokyčių jautrumo analizė dėl atsako į gydymą per tam tikrą laiką. Gauta informacija galėtų padėti suprasti radiografinių po-kyčių svarbą Po metu ir ateityje gali būti naudojama kaip Po diagnostikos ir ligos eigos vertinimo sistema. Svarbu, kad tyrimai, kurie lygina ir kitus šios ligos požymius su KR pokyčiais gali būti vertingi ateityje [9].

Reikia nepamiršti, jog ūmios Po KR požymiai gali būti panašūs į infekcinį artritą. Dėl to gali būti pavėluotas tin-kamas Po gydymas. Infekcinio artrito rentgenografiniai

požymiai yra sąnarinių paviršių osteopenija, kaulo žievinio sluoksnio pažeidimas ar erozija be sklerotinio apvado, agre-syvi sąnarių destrukcija ir osteolizė. Be to, reikia nepamiršti, jog Po ir septinis artritas gali pasireikšti kartu [10].

Klasikiniai Po rentgenografiniai pokyčiai yra gerai ži-nomi ir ištirti (1, 2 pav.), tačiau reikalingi tolesni tyrimai, kurie įvertintų pokyčių jautrumą gydymo eigoje. Ši in-formacija bus labai svarbi planuojant klinikinius tyrimus, kurie specifiškai tirs naujų šlapimo rūgšties kiekį kraujy-je mažinančių vaistų ar kitų veiksnių įtaką rentgenogra-finiams pokyčiams. Tai turi padėti analizuoti serumo šla-pimo rūgšties koncentracijos kitimus organizme, norint išvengti Po rentgenografinių požymių progresavimo ar siekiant jų regresavimo [4]. Kai kurie tyrimai rodo, kad radiografiniai Po pokyčiai gali regresuoti [9].

Ultragarsinis tyrimasAukštos skiriamosios gebos ultragarsas (UG) yra daug

žadantis tyrimas, skirtas įvertinti kristalų sukeltus sąnario audinių pokyčius [4]. Pagrindinis UG privalumas lyginant su klinikiniu tyrimu yra tas, kad juo galima įvertinti gi-lesnius, kliniškai neapčiuopiamus periartikuliarinius maz-gelius [1, 6]. Kristalinės struktūros sąnariuose UG bangas laužia stipriau nei šalia esantys audiniai, tokie kaip nemi-neralizuota hialininė kremzlė ar sinovijinis skystis [3].

Ultragarsiniai ūminės Po požymiai yra nespecifiniai: periartikulinių minkštųjų audinių edema ir sąnario bei ap-linkinių audinių hipervaskuliarizacija [4, 11]. Lėtinei Po formai būdingas UG tyrimo bruožas yra: hiperechogeninė nereguliari juosta virš paviršinio sąnarinės kremzlės kraš-to. Manoma, kad tai yra natrio urato kristalų sankaupos jos paviršiuje („dvigubas kontūras“) (3 pav.), tuo tarpu įprastoje KR pakitimų dar neaptinkame (4 pav.). Mazge-liai UG tyrimu yra identifikuojami kaip papildomos hiper ar hipoechogeniškos, nehomogeniškos masės su nedideliu hipoechogenišku apvadu. Taip pat gali būti stebimi mažiau specifiniai požymiai, tokie kaip: kaulų paviršių erozijos (5 pav.), skystis sąnaryje, sinovijos hipertrofija (5 pav.) ir hipervaskuliarizacija, matoma doplerinio tyrimo metu [4]. UG yra jautresnis metodas, aptinkant hialininės kremzlės kalcifikatus lyginant su konvencine rentgenografija (pav.3 ir pav.4) [3]. Keliose atliktose studijose kaulų erozijos daž-niau buvo aptinkamos UG nei KR. Tačiau tyrėjai negalė-jo apibrėžti UG diferenciacijos kriterijų tarp podagrinio, reumatoidinio bei psoriazinio artrito sukeltų erozijų [1, 3, 11], šį faktą patvirtina ir UG nuotraukoje matomi vaizdai (5 pav.). Vienoje iš studijų tirti 39 pacientai, sergantys po-dagra ir 22 tokios pat amžiaus kontrolinės grupės pacientai

54


vien šiais tyrimais pasikliauti negalima. Pažymėtina, kad UG yra patikimesnis tyrimas diagnozuojant Po [5, 12]. UG dažnai turi svarbios papildomos diagnostinės informacijos pacientams, kuriems kliniškai įtariama Po, o laboratoriniai tyrimai ir KR rezultatai yra neigiami ar neaiškūs. Dėl šios priežasties turėtų būti atliekamas UG tyrimas [11]. Didelis tokių požymių kaip: „dvigubas kon-tūras“ (3 pav.) ir mazgeliai jautrumas bei specifiškumas diagnozuojant Po jau yra įrodytas [3, 4]. R. G. Thiele‘io ir N. Schlesinger‘io atliktame tyrime „dvigubo kontūro ženklas“ buvo aptiktas 92 proc. podagrinių sąnarių ir nė viename iš kontrolinės grupės sąnarių (p < 0,001). Mazgeliai buvo matomi visuose tirtuose sąnariuose (100 proc.) ir nei viename iš kontrolinės grupės sąnarių (p < 0,001) [3]. Dar nėra nuspręsta, ar šie požymiai turėtų būti įtraukti į Po diagnostinius kriterijus, todėl reikalin-gos tolimesnės mokslinės studijos [4].

UG tyrimas taip pat gali būti svarbus įvertinant ligos komplikacijas, tokias kaip subklinikinė kaulo erozija ir mazgelių formavimasis. Neseniai atlikti pirmojo MTF są-nario tyrimai parodė, kad KR bei UG tyrimo rezultatai ne-sutampa. Tik pusė UG nustatytų erozijų buvo rastos KR [4, 13]. Daugiau studijų taip pat padarė analogiškas išvadas. Svarbu, kad UG tyrimas yra naudingas aptinkant ir įverti-nant giliuosius intrasąnarinius audinių mazgelius [4].

Šis tyrimas taip pat gali pakeisti Po sukelto sąnarių pa-kenkimo supratimą. Charakteringas Po ultragarsinis sąna-rinės kremzlės „dvigubo kontūro ženklas“ padeda atskirti Po nuo kalcio pirofosfato dihidratų kristalinės artropatijos [2–5, 14]. Sergant Po matomi mononatrio urato kristalų depozitai virš paviršinio sąnarinės kremzlės krašto kaip „dvigubo kontūro ženklas“ (5 pav.). Priešingai, sergant kalcio pirofosfato dihidratų kristalinėmis artropatijomis, kristalai matomi sąnarinės kremzlės viduryje [4].

Ankstesnės studijos dopleriu parodė, kad besifor-muojančių erozijų srityje būna hipervaskuliarizacija. Kitos studijos įrodė reikšmingą požymių ryšį tarp maz-gelio išsivystymo ir kaulo erozijos UG tyrime. Yra duo-menų, kad vietinė mononatrio urato kristalų ir sąnarinės kremzlės sąveika sąlygoja kaulo erozijos vystymąsi bei mazgelių (ar granuliominio sinovito) invaziją į sąnarinę kremzlę ir į kaulą [4].

Ultragarsinis giliųjų intrasąnarinių mazgelių radimas buvo patvirtintas kaip lėtinės Po diagnostinis kriterijus. Dvylika mėnesių trukusioje šlapimo rūgšties kiekį krau-jyje mažinančio gydymo studijoje buvo nustatyta, jog UG tyrimo duomenys gerai koreliuoja su MRT, vertinant mazgelio maksimalaus diametro ribas. Šie duomenys ge-

5 pav. Sąnario echograma. Kaulų sąnarinių paviršių erozijos (tiesios rodyklės) ir hipoechogeniškos nehomogeniškos masės – sinovitas (lenktos rody-klės).

3 pav. I MTF sąnario echograma – matyti hiperechogeniška juosta virš padi-kaulio paviršiaus sąnarinės kremzlės krašto (natrio urato kristalų san-kaupos jos paviršiuje – „dvigubas kontūras“ – tiesi rodyklė) ir nehomo-geniškos masės sąnaryje – lenkta rodyklė.

4 pav. To paties paciento pėdų rentgenograma – pakitimų kauluose ir minkš-tuosiuose audiniuose nematyti (I MTF sąnarys, kuriame stebėti echos-kopiškai pakitimai nurodytas rodykle).

(14 su uždegiminėmis artropatijomis bei 8 sveiki). Sutapi-mas tarp erozijų skaičiaus aukšto dažnio UG tyrime ir KR buvo mažas, k = 0,229. Apskaičiavus McNemar’o kriteri-jų įrodyta, jog yra reikšmingai didelis skaičius klaidingai neigiamų rezultatų KR tyrimo metu (p < 0,001). 22 paci-entai, sergantys podagriniu artritu niekada neturėjo klini-kinių Po požymių. Šių pacientų sąnariuose 10 erozijų buvo aptikta UG ir tik 3 KR. Aukšto dažnio UG tyrime Po metu reikšmingai dažnesni buvo mazgelių pobūdžio pažeidimai (p < 0,01) ir „dvigubo kontūro ženklas“ (p < 0,01) [1].

KR, KS, MRT gali padėti nustatyti Po diagnozę, bet

55


rai atkartoja vienas kitą. Ultragarsinis mazgelių dydžio vertinimas išlieka pakankamai jautrus ir laikui bėgant. Taigi, ši studija parodė, jog UG tenkina OMERACT gru-pės – angl. Oucome Measures in Rheumatology Clinical Trials – keliamus kriterijus, nes yra patikimas podagrinių mazgelių diagnostikos metodas ir leidžia jį naudoti klini-kinėje praktikoje [4]. Kelių ilgalaikių studijų metu buvo nustatyta, jog UG buvo pakankamai jautrus metodas, ste-bint mazgelių dydžio pokyčius ir gerai koreliavo su MRT rezultatais [2, 15].

Taigi, UG tyrimas klinikinėje praktikoje turi daug privalumų lyginant su kitais vaizdiniais tyrimais: neturi jonizuojančios spinduliuotės, palyginti maža tyrimo kai-na, nėra kontraindikacijų, galima vertinti pokyčius dina-mikoje, patogus naudoti, neinvazinis tyrimas [1, 3, 4]. Tačiau, tyrimo rezultatai priklauso nuo tyrėjo įgūdžių bei darbo intensyvumo. Šis vaizdinimo būdas suteikia daug vilčių, bet reikia ir toliau dirbti siekiant apibrėžti jo svar-bą klinikinėje praktikoje bei moksliniuose tyrimuose. Ypatingos veiklos sritys turi būti Po paūmėjimo patvir-tinimas UG tyrimu bei sinovinio skysčio aspiracijos pa-lengvinamas UG kontrolėje. Šis tyrimo metodas gali būti svarbus, nustatant ligos remisiją pacientams, gydomiems šlapimo rūgšties kiekį kraujyje mažinančiais vaistais, ne tik kliniškai matuojant paviršinius mazgelius, bet ir UG vertinant intrasąnarinius mazgelius. OMERACT grupė nuosekliai vykdo ultragarsinės vertinimo sistemos plėto-jimą norint pritaikyti ją klinikinėje praktikoje [4].

Kompiuterinė tomografijaIki šiol KT nebuvo plačiai naudojama Po tyrimuose.

Dabar didėjant nuskaitymo greičiui bei daugiasluoks-niam pajėgumui KT dažniau naudojama diagnozuojant ir vertinant Po eigą [16].

KT leidžia matyti Po sergančių pacientų mazgelius. Buvo manoma, kad šis metodas bus geresnis, negu MRT ir UG aptinkant intrasąnarinius mazgelius [4]. Tačiau 2007-aisiais N. Dalbeth ir kolegų atliktame tyrime pa-stebėta, jog ne visi mazgeliai, nustatyti klinikinio tyrimo metu buvo matomi ir KT. Šis skirtumas galėjo būti dėl to, jog kai kurie mazgeliai turėjo tankį, panašų į minkštųjų audinių. Kita vertus, tikėtina, jog mazgeliai, nustatyti kli-nikinio ištyrimo metu nebuvo podagrinės kilmės, o grei-čiausiai susiję su kita minkštųjų audinių ar kaulų patolo-gija. Reikia pripažinti, kad KT nėra populiarus tyrimas Po mazgelių diagnostikoje. Kita vertus, klinikinis ištyrimas yra paprastesnis, pigesnis ir pakankamai patikimas meto-das, vertinant poodinių mazgelių dydį nei KT [18].

Tačiau, KT gali būti labai naudinga vertinant Po kom-plikacijas, nes puikiai parodo kaulų erozijas. Šis vaizdini-mo būdas turi galimybę pagilinti supratimą apie kaulinės erozijos išsivystymo mechanizmus lėtinės Po atveju. Ne-seniai atliktas tyrimas vertino santykį tarp kaulų erozijos ir intrasąnarinių mazgelių 798-iuose sąnariuose, naudo-jant KR ir KT duomenų kiekybinę analizę. Ši mokslinė studija parodė reikšmingą ryšį tarp erozijų ir intrasąnari-nių mazgelių skaičiaus aptikimo, bei jų dydžio atskiruose sąnariuose KR ar KT tyrimų metu. Visos didelės erozijos matomos KT turėjo ir intrasąnarinių mazgelių požymių. Intrasąnariniai mazgeliai buvo didesni nei neintrasąnari-niai, abiem atvejais jų struktūra buvo panašaus tankumo ir kalcifikacijos [4].

Pažangus KT trimačio vaizdo modeliavimas leidžia įvertinti tikslų mazgelių dydį bei tūrį. Neseniai atliktas tyrimas analizavo KT patikimumą matuojant poodinių mazgelių dydį ir palygino šiuos rezultatus su klinikinio mazgelių dydžio matavimo rezultatais. Šie palyginamie-ji duomenys įrodė, kad mazgelių dydžio matavimas KT yra patikimas ir atkartojamas (koreliacijos koeficientas > 0,98). Tačiau, ir šios studijos metu nebuvo reikšminio skirtumo tarp KT ir klinikinio vertinimo. Taigi, KT gali tik konkuruoti su klinikiniu mazgelių matavimu kaip pa-tikimas metodas įvertinant mazgelių dydį tiek diagnosti-koje, tiek vertinant šlapimo rūgšties kiekį kraujyje maži-nančios terapijos poveikį [4].

Atsižvelgiant į didelį KT jautrumą ir specifiškumą kaulų erozijai, šiuo vaizdavimo būdu vienu metu galima įvertinti poodinių ir intrasąnarinių mazgelių dydį bei ero-zijos dydį [4].

Kiti tyrėjai mano, kad KT turėtų būti „auksinis stan-dartas“ nustatant smulkiųjų sąnarių kaulines erozijas. Nors nebuvo tiesioginio didelės skiriamosios gebos UG ir KT palyginimo tiriant smulkiųjų sąnarių kaulines ero-zijas, tačiau UG pasirodė esąs tikslesnis nei KT nustatant ilgųjų kaulų erozijas. Nepaisant to, tolesni tyrimai turėtų būti atliekami naudojant UG, MRT ir KT norint patvirtin-ti šias išvadas [1].

Gerster J. C. su bendradarbiais tyrė kelio sąnarius ke-turiems sergantiems Po pacientams ir palygino KT, MRT, ir UG mazgelių formos depozitų vaizdus. Vėliau šiuos tyrimus atliko ir kiti mokslininkai [1, 18, 19]. Šveicarų mokslininkai pirmieji aprašė būdingus podagriniams mazgeliams požymius, matomus KT, kurie nebuvo ma-tomi KR. Šie mazgelių depozitai buvo matomi kapsulėje bei sinovijoje taip pat gerai kaip ir sąnarinėje kremzlė-je bei turėjo palyginti mažą tankumą, t. y. maždaug apie

56


160 Hounsfield‘o vienetų [4, 16, 19]. KT taip pat buvo vertinamas erozijų dydis bei apimtis. Padaryta išvada, jog tai yra svarbus tyrimas, galintis padėti įvertinti ilga-laikio gydymo rezultatus. Taigi, naudojant KT taip pat buvo įvertinama podagrinių erozijų dydis ir apimtis [18]. Dalbeth N. su kolegomis patvirtino, kad ši metodika gali būti naudinga kontroliuoti ilgalaikės šlapimo rūgšties kiekį kraujyje mažinančios terapijos rezultatus [4].

Be to, KT vaizdus galima išsaugoti ir vėliau lyginti ligos sąlygotus pokyčius dinamikoje. Šis metodas leidžia nuskenuoti reikiamus sąnarius ir mazgelius per trumpą laiką. Taip pat, vienu metu galima skenuoti daug sąnarių. Tai naudinga pacientams, kuriems yra daugelio sąnarių skausmai ir deformacijos [3, 4, 20]. Tačiau KT turi ir trū-kumų. Nors paprastas KT skenavimas gali būti atliktas greitai, tačiau trijų dimensijų tūriniam vertinimui reikia ilgesnio laiko tarpo [4]. Kitas trūkumas yra jonizuojan-čioji spinduliuotė, nors dažniausiai skenuojama atokiau nuo gyvybiškai svarbių organų [3, 4, 20]. Apskaičiuota, jog dvimatės KT apšvitos dozė skenuojant periferinius sąnarius yra minimali. H. K. Choi ir kolegų atlikto tyrimo metu buvo pateikti duomenys, jog apšvitos suma skenuo-jant visus periferinius sąnarius svyruoja nuo 2 iki 3 mSv, tai yra maždaug suminė metinė apšvitos dozė iš natūralių spinduliavimo šaltinių (2,4 mSv). Be to, atsižvelgiant į tai, jog skenuojami periferiniai sąnariai yra mažai jautrūs radiacijai, taigi rizika yra nedidelė [20].

Magnetinio rezonanso tomografijaGal ir keista, tačiau literatūroje yra mažai duomenų

apie kaulų pokyčius matomus MRT sergant Po. Manoma, jog tai yra susiję su geresniu minkštųjų audinių, o ne kau-linio audinio vaizdinimu. Pagrindinis dėmesys skiriamas podagriniams mazgeliams [13]. Paprastai šie mazgeliai yra hipointensiniai T1 režimu standartiniuose spin-echo vaizduose bei nepastovaus signalo T2 režimu: jie gali vi-zualizuotis kaip mažo intensyvumo signalas (jei mazge-liai yra kalcifikuoti) arba didelio intensyvumo signalas. Tai priklauso nuo vandens ir kristalų kiekio mazgelyje [4, 5, 13, 16, 21].

MRT dėka pažeistuose mazgelių sąnariuose stebimas sinovijos sustorėjimas su paburkimu bei kaulų čiulpų edema šalia mazgelio [4, 16]. Ankstyvose artrito stadi-jose gali būti stebimi paburkę minkštieji audiniai, skystis sąnaryje, kaulų čiulpų edema (6 pav.), bet tai nepalengvi-na diderencinės artritų diagnozės. Šis metodas yra ypač naudingas vertinant lėtinės Po komplikacijas: subklini-kinę erozinę ligą, kompresines neuropatijas, pvz.: tune-

6 pav. MR tomograma – riešo, I MKF sąnario artritas (sąnarinių paviršių kau-lų čiulpų edema, skystis sąnaryje, paburkę periartikuliniai minkštieji audiniai).

linis riešo sindromas ir kt. Taip pat MRT pagalba galima aptikti mazgelius netipiškose vietose, tokiose kaip kaklo ir juosmens slanksteliai [4]. Tačiau, tam studijose dar ski-riamas nepakankamas dėmesys [13].

Popp J. D. su kolegomis palygino klinikinį ištyrimą ir KR, MRT metu rastus minkštųjų audinių bei kaulų po-kyčius. Rezultatai parodė, jog klinikinis tyrimas ir KR netiksliai įvertina minkštųjų audinių bei kaulinio audinio mazgelių skaičių lyginant su MRT. Privalumas yra tas, kad šis tyrimas gali aptikti net subklinikinius podagrinius mazgelius [5, 13, 21, 22]. Taip pat sąnarių ir kaulinių struktūrų MRT gali padėti diferencijuojant podagrinius mazgelius nuo infekcijos ar neoplastinių pažeidimų, o tai gali padėti planuojant kitus diagnostinius tyrimus [21].

Taigi, įrodyta, jog MRT yra patikimas mazgelių nu-statymo metodas, nors pats tyrimo jautrumas nėra įver-tintas. Mazgelių kontrastavimas taip pat aprašomas stu-dijose. Jo dėka mazgeliai tampa heterogeniški. Tačiau, MRT be kontrastavimo pateikia kokybiškesnius vaizdus nei suleidus kontrastą, kuris išryškina ir daugiau artefak-tų, trukdančių tiksliai nustatyti mazgelių masę. Autoriai daro išvadą, kad MRT be kontrastinio sustiprinimo gali palengvinti vertinti mazgelių masę ir monitoruoti su gy-dymu susijusius pokyčius [4, 21].

Reikia pažymėti, kad pastaruoju metu MRT tampa labiau prieinamas tiriant smulkiuosius sąnarius, tačiau turi ir neabejotinų trūkumų, kai reikia aptikti smulkias kaulų erozijas. UG turi geresnę erdvinę skiriamąją gebą

57


nei MRT, todėl galima paaiškinti, kad aukštos skiriamo-sios gebos UG yra tikslesnis aptinkant mažesnes kaulines erozijas rankose ir kojose. MRT kaip rutininis tyrimas lėtinei Po nėra naudojamas dėl tyrimo brangumo ir ilgo tyrimo atlikimo laiko. Šis metodas išlieka svarbus verti-nant minkštųjų audinių, būtent podagrinių mazgelių dydį ir skaičių bei lokalizaciją [1].

Kaulų scintigrafijaBranduolinė medicina retai naudojama tirti sergan-

čius Po pacientus. Kaulų scintigrafija naudojant technecį gali būti naudinga Po išplitimui, sunkumui ir pakenkimo išsidėstymui įvertinti, tačiau yra nespecifinė [16, 23]. Di-dėjantis kaupimas visose trijose kaulų skenavimo fazėse gali būti panašus į osteomielitą.

Sergant ūmine Po pažeistuose sąnariuose matomi žymėtų leukocitų scintigrafijos pokyčiai, todėl tai gali sukelti sunkumų diferencijuojant su septiniu artritu. Svarbu yra tai, kad po gydymo, kai artrito uždegiminiai požymiai mažėja, scintigrafijos rodmenys grįžta prie normos.

Tiriant su pozitronų emisijos tomografu (PET) po-dagriniuose mazgeliuose vidutiniškai didėja medžiagos kaupimas, bet mažiau nei piktybinio auglio atveju [23].

Išvados:1. KR išlieka pasirinktiniu metodu Po diagnostikoje.

Šią metodiką sėkmingai papildė Sharp/van der Hei-jde vertinimo sistema, įgalinanti skirti ankstyvąją ir vėlyvąją ligos stadijas, bei tofusinę ir netofusinę li-gos formas.

2. Labai svarbus yra UG tyrimas, kurio dėka randami „dvigubo kontūro“ požymiai, mazgeliai, ankstyvos kaulų erozijos. Šis tyrimas yra svarbus diagnozuo-jant Po bei nustatant ligos remisiją pacientams, gydo-miems šlapimo rūgšties kiekį kraujyje mažinančiais vaistais, vertinant ne tik paviršinius bet ir intrasąnari-nius mazgelius.

3. KT svarbus kaulų erozijoms rasti. Šiuo vaizdavimo būdu vienu metu būtų galima įvertinti poodinių ir intrasąnarinių mazgelių bei erozijos dydį. Vienas iš svarbių faktorių yra tai, kad trimatės KT dėka galime įvertinti mazgelių tūrį, dydį.

4. MRT privalumas yra tai, kad šis tyrimas gali aptik-ti net subklinikinius podagrinius mazgelius. Taip pat sąnarių ir kaulinių struktūrų MRT gali padėti diferencijuojant podagrinius mazgelius nuo infek-cijos ar neoplastinių pažeidimų. MRT be kontrasti-

nio sustiprinimo gali palengvinti vertinti mazgelių masę ir monitoruoti su gydymu susijusius poky-čius.

5. Kaulų scintigrafija naudojant technecį gali būti nau-dinga Po išplitimui, sunkumui ir pakenkimo išsidės-tymui įvertinti, tačiau yra nespecifinė. Ji koreliuoja su gydymo efektu ir artrito dinamika.

LiteratūraWright SA, Filippucci E, McVeigh C, et al. High-1.

resolution ultrasonography of the virst metatarsal phalan-geal joint in gout: a controlled study. Ann Rheum Dis. 2007; 66(7): 859–64.

So A. Developments in the scientific and clini-2. cal understanding of gout. Arthritis Res Ther. 2008, 10: 221.

Thiele RG, Schlesinger N. Diagnosis of gout by 3. ultrasound. Rheumatology (Oxford). 2007; 46(7): 1116–21.

Dalbeth N, McQueen FM. Use of imaging to eva-4. luate gout and other crystal deposition disorders. Curr Opin Rheumatol. 2009, 21(2): 124–31.

Schlesinger N. Diagnosis of gout: clinical, labo-5. ratory, and radiologic findings. Am J Manag Care. 2005; 11(Suppl 15): S443–50.

Taylor WJ, Schumacher HR, Singh JA, et al. As-6. sessment of outcome in clinical trials of gout – a rewiew of current measures. Rheumatology (Oxford). 2007; 46(12): 751–6.

Dalbeth N, Clark B, McQueen F, et al. Validation 7. of a radiograhic damage index in chronic gout. Arthritis Rheum. 2007; 57(6): 1067–73.

Dalbeth N, Collis J, Gregory K, et al. Tophace-8. ous joint disease strongly predicts hand function in pa-tients with gout. Rheumatology (Oxford). 2007; 46(12): 1804–7.

Rousseau I, Cardinal E, Raymond-Tremblay D, 9. et al. Gout: radiographic findings mimicking infection. Skeletal Radiol. 2001; 30(10): 565–9.

Rettenbacher Th, Ennemoser S, Weirich H, et al. 10. Diagnostic imaging of gout: comparison of high-reso-lution US versus conventional X-ray. Eur Radiol. 2008; 18(3): 621–30.

Thiele R, Schlesinger N. Ultrasonography is a re-11. liable, non-invasive method for diagnosing gout. Arthri-tis Rheum. 2005; 52(Suppl 9): S809.

Carter JD, Kedar RP, Andersos SR, et al. 12. An anglysis of MRI and ultrasound imaging in pa-

58


tients with gout who have normal plain radiographs. Rheumatology(Oxford). 2009; 48(11): 1442–6.

Grassi W, Meenagh G, Pascual E, et al. “Crystal 13. clear” – sonographic assessment of gout and calcium py-rophosphate deposition disease. Semin Arthritis Rheum. 2006, 36(3): 197–202.

Perez-Ruiz F, Martin I, Canteli B. Ultrasonograp-14. hic measurement of tophi as an outcome measure for chronic gout. J Rheumatol. 2007; 34(9): 1888–93.

Monu JU, Pope TL. Gout: a clinical and radiologic 15. rewiew. Radiol Clin North Am. 2004; 42(1): 169–84.

Dalbeth N, Clark B, Gregory K, et al. Computed 16. tomography measurement of topus volume: compari-son with physical measurement. Arthritis Rheum. 2007; 57(3): 461–5.

Gerster JC, Landry M, Dufresne L, et al. Imaging of 17. tophaceous gout: computed tomography provides specific images compared with magnetic resonance imaging and ultrasonography. Ann Rheum Dis. 2002; 61(1): 52–4.

Gerster JC, Landry M, Duvoisin B, et al. Com-18. puted tomography of the knee joint as an indicator of in-traarticular tophi in gout. Arthritis Rheum. 1996, 39(8): 1406–9.

Choi H. K, Al-Arfaj A. M, Eftekhari A, et al. Dual 19. energy computed tomography in tophaceous gout. Ann Rheum Dis. 2009; 68: 1609–12.

Schumacher HR, Becker MA, Edwards NL, et 20. al. Magnetic resonance imaging in the quantitative as-sessment of gouty tophi. Int J Clin Pract. 2006; 60(4): 408–14.

Popp JD, Bidgood JRWD, Edwards NL. Magnetic 21. resonance imaging of tophaceous gout in the hands and wrists. Semin Arthritis Rheum. 1996; 25(4): 282–9.

Gentili A. The advanced imaging of gouty tophi. 22. Curr Rheumatol Rep. 2006, 8(3): 231–5.

Straipsnis įteiktas redakcijai 2010 m. vasario 3 d.,priimtas spaudai 2010 m. kovo 23 d.

MODERN DIAGNOSTIC CAPABILITES OF GOAT

G. Kirdaitė1, I. Beleckaitė2, L. Rutkauskienė1,3

1 State Research Institute Centre for Innovative Medicine2 Kaunas University of Medicine3 Vilnius University Hospital Santariškių klinikos

AbstractIn the eldery population the prevalence of gout increased

by 60% in those between 65–75 years of age. In the UK the prevalence of gout in the adult population was estimated to be 1.4%, with a peak of more than 7% in men over 75 years of age. In this article we will discuss advantages and disadvantag-es of modern visual examinations of gout. Recently data, using a modified Sharp/van der Heijde scoring method in conven-tional radiography (KR), shows the scoring system is able to discriminate between early and late disease, or between topha-ceous and non-tophaceous disease. This system is important because is due to easy of access, low cost, and rapid imaging times. Ultrasound (US) is important because of its specificity and sensitivity. US features specific symptoms such as “double contour sign” and tofus. Development of an ultrasonographic scoring system and modified Sharp/van der Heijde scoring method for use in clinical trials in gout is underway within

the OMERACT (Oucome Measures in Rheumatology Clinical Trials) framework. Given the excellent sensitivity and specifi-city of computed tomography (CT) for bone erosion, this im-aging technique would allow simultaneous assessment of sub-cutaneous and intraosseous tophus size, and erosion size. One of the problem of CT is the radiation, but radiation exposure of CT for peripheral joints imaging is estimated to be mini-mal. It is similar to the annual global per caput average dose due to natural radiation sources. The advantage of magnetic resonanse imaging (MRI) is that this method detects subclini-cal tophaceous deposits because it has a good visualization of soft tissues. Bone scintigraphy with technetium is rarely used in the evaluation of patients with gout. This method may be helpful in surveying the extent and severity of gouty arthritis in research.

Keywords:gout, arthritis, conventional radiography, ultrasonography,

computed tomography, magnetic resonance imaging, bone scintigraphy

Radiologinių tyrimų (KR, UG, MRT) vaizdai yra panaudoti iš VU ligoninės Santariškių klinikų gydytojos L. Rutkauskienės asmeninio archyvo.

59

Documents

Podagros šiuolaikinės radiologinės diagnostikos galimybės