KAI KURIŲ REUMATINIŲ LIGŲ DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO … · 2018-02-07 · KAI KURIŲ REUMATINIŲ LIGŲ DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO APRAŠAI 1. Reumatoidinio artrito diagnostikos ir gydymo

KAI KURIŲ REUMATINIŲ LIGŲ DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO APRAŠAI

2016

LIETUVOS REUMATOLOGŲ ASOCIACIJA

KAI KURIŲ REUMATINIŲ LIGŲ DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO APRAŠAI

1. Reumatoidinio artrito diagnostikos ir gydymo aprašas 3

2. Ankilozinio spondilito diagnostikos ir gydymo aprašas 29

3. Poriazinio artrito diagnostikos ir gydymo aprašas 45

4. Sisteminės raudonosios vilkligės diagnostikos ir gydymo aprašas 71

5. Jaunatvinio idiopatinio artrito diagnostikos ir gydymo aprašas 101

Leidėjas: Lietuvos reumatologų asociacija

ISBN 978-609-95836-0-0

REUMATOIDINIO ARTRITO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO APRAŠASParengė:Prof. Algirdas Venalis (Vilniaus universitetas)Prof. Asta Baranauskaitė (Lietuvos Sveikatos Mokslų universitetas)Prof. Irena Butrimienė (Vilniaus universitetas)Doc. Margarita Pileckytė (Lietuvos Sveikatos Mokslų universitetas)Gyd. Inesa Arštikytė (VUL Sanariškių ligoninė)Lietuvos reumatologų asociacija

Šiam aprašui pritarta Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto tarybos 2015 10 06 posėdyje (Protokolo išrašas 150000-T-6(608))Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos fakulteto tarybos 2015 06 10 posėdyje (Protokolo išrašas nr. 27)

TURINYS

SANTRUMPOS 6

BENDROSIOS NUOSTATOS 7

KLASIFIKACIJA 7

DIAGNOSTIKA 7

REUMATOIDINIO ARTRITO DIAGNOZĖS FORMULAVIMAS 7

REUMATOLOGO KONSULTACIJOS LIGOS EIGOJE 8

BENDRIEJI REUMATOIDINIO ARTRITO MEDIKAMENTINIO, NEMEDIKAMENTINIO IR CHIRURGINIO GYDYMO PRINCIPAI 8

MEDIKAMENTINIS GYDYMAS 9

PRIEDAI 20

PRIEDAS NR.1 20

PRIEDAS NR.2 21

PRIEDAS NR.3 (8) 22

PRIEDAS NR.4 (9,10) 22

PRIEDAS NR.5 (15) 24

PRIEDAS NR.6 24

LITERATŪRA 26

6

SANTRUMPOS

ACR – Amerikos reumatologų kolegija (angl. American College of Rheumatology),anti-CCP – antikūnai prieš ciklinį citrulininį peptidą,BKT – bendras kraujo tyrimas,COX-2 - ciklooksigenazė-2;CRB – C reaktyvusis baltymas,DAS 28 – ligos aktyvumo indeksas - 28 (angl. Disease Activity Score-28)EMA – Europos vaistų agentūra (angl. European Medicines Agency), ENG – eritrocitų nusėdimo greitis,EULAR – Europos Priešreumatinė Lyga (angl. European League Against Rheumatism),GSH – gliukokortikosteroidiniai hormonai,FDA – Maisto ir vaistų administracija (ang. Food and Drug Administration), IL – interleukinas,JAK – janus kinazė,LEF – leflunomidas,LMV – ligą modifikuojantys vaistai,bLMV – biologiniai LMV,boLMV – biologiniai originalieji LMV,bpLMV – biologiškai panašūs biologiniai LMV,tsLMV – tradiciniai sintetiniais LMV, tiksLMV – tiksliniai sintetiniai LMV,MTX – metotreksatas,NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo,RA – reumatoidinis artritas,RF – reumatoidinis faktorius,SVK – sveikatos vertinimo klausimynas (angl. Health Assessment Questioner, HAQ),SZL – sulfasalazinas,TLK-10-AM – Tarptautinė statistinė ligų ir susijusių sveikatos sutrikimų klasifikacija, dešimtasis peržiūrėtas ir pataisytas leidimas, Australijos Modifikacija,TNFα – navikų (angl. tumor) nekrozės faktorius α, VAS – vizualinės analogijos skalė, VLK – Valstybinė ligonių kasa.

7

Reumatoidinio artrito diagnostikos ir gydymo aprašas

BENDROSIOS NUOSTATOS

1. Reumatoidinis artritas (RA) – nežinomos etiologijos lėtinis, nuolat progresuojantis autoimuninės kilmės erozinis destrukcinis poliartritas. Ši liga taip pat gali pažeisti periartikulinius audinius, vidaus organus, akis, gali vystytis vaskulitai, amiloidozė ir kt. (1,2)

2. RA serga apie 0,3–1% suaugusių žmonių. Moterys serga 2–3 kartus dažniau negu vyrai (1,2). Epidemiologinių tyrimų duomenimis, RA paplitimas Lietuvoje siekia 0,55% suaugusių asmenų (3). VLK statistiniais duomenimis 2012 m. į gydymo įstaigas kreipėsi apie 9000 RA sergančių pacientų, iš jų - 1786 naujai diagnozuoti RA atvejai (4).

KLASIFIKACIJA

3. Pagal Tarptautinės statistinės ligų ir susijusių sveikatos sutrikimų klasifikacijos, dešimtojo peržiūrėto ir pataisyto leidimo, Australijos Modifikaciją (TLK-10-AM) RA klasifikuojamas (5):

3.1. M05 – seropozityvus RA;3.2. M06 – kitas RA;

DIAGNOSTIKA

4. RA įtariamas, įvertinus subjektyvius (pastovus sąnarių skausmas trunkantis ne mažiau kaip vieną mėnesį, rytinio sustingimo trukmė, funkcijos sutrikimas) ir objektyvius (sąnarių patinimas ir skausmingumas, ribotas judrumas, krepitacija, nestabilumas, deformacijos, sisteminiai reiškiniai) klinikinius simptomus.

5. Šeimos gydytojas, įtaręs RA, skiria simptominį gydymą ir nukreipia pacientą reumatologo konsultacijai. RA diagnozę patvirtina reumatologas, atmetęs kitų ligų galimybę.

6. RA diagnozė nustatoma remiantis 2010 m. Amerikos reumatologų kolegijos (angl. American College of Rheumatology, ACR) ir Europos Priešreumatinės Lygos (angl. European League Against Rheumatism, EULAR) RA klasifikacijos kriterijais (priedas nr. 1) (6).

7. RA diagnostikai būtini tyrimai:7.1. laboratoriniai tyrimai:

7.1.1. bendras kraujo tyrimas (BKT),7.1.2. eritrocitų nusėdimo greitis (ENG) ir/arba C reaktyvusis baltymas (CRB),7.1.3. reumatoidinis faktorius (RF),7.1.4. antikūnai prieš ciklinį citrulininį peptidą (anti-CCP).

7.2. instrumentiniai tyrimai (sąnario pažeidimą patvirtinantis radiologinis ir/arba ultragarsinis tyrimas, ir/arba magnetinio rezonanso tomografija, ir/arba kompiuterinė tomografija ir kt.).

8. Ligos, su kuriomis diferencijuojamas RA:8.1. osteoartritas;8.2. uždegiminės spondiloartropatijos (psoriazinis artritas, ankilozinis spondilitas, enteropatinė artropatija,

reaktyvusis artritas);8.3. kiti poinfekciniai reaktyvieji artritai;8.4. infekciniai artritai (tuberkuliozinis, virusinis, Laimo liga ir kt.);8.5. sisteminės jungiamojo audinio ligos, vaskulitai, reumatinė polimialgija;8.6. mikrokristalinės artropatijos;8.7. antrinės artropatijos ir artritai (skydliaukės ligos, cukrinis diabetas, kitos endokrininės ligos, neuropatinė

artropatija, sarkoidozė, mielominė liga, paraneoplastiniai artritai, hemochromatozė ir kt.);8.8. minkštųjų audinių patologija ir fibromialgija.

REUMATOIDINIO ARTRITO DIAGNOZĖS FORMULAVIMAS

9. RA diagnozėje turi būti nurodyta:9.1. Seropozityvumas (pagal RF ir/arba anti-CCP):

9.1.1. seropozityvus RA (teigiamas RF ir/arba anti-CCP);9.1.2. seronegatyvus RA (neigiamas RF ir anti-CCP).

9.2. Ligos prognozė:

8

9.2.1. Yra nepalankios prognozės veiksnių: aukšti RF ir/arba anti-CCP titrai ir/arba labai didelis ligos aktyvumas ir/arba ankstyvas radiologinis sąnarių pažeidimas (6).

9.2.2. Gera prognozė: nėra nepalankios prognozės veiksnių (6).9.3. Ligos aktyvumo laipsnis RA aktyvumas vertinamas pagal ligos aktyvumo indeksą-28 (angl. Disease Activity

Score, toliau – DAS 28) (priedas nr. 2) (7). 9.4. Radiologinė stadija (priedas nr. 3) (8).9.5. Judėjimo – atramos sistemos komplikacijos:

9.5.1. Funkcijos nepakankamumas vertinamas pagal 1991 m. ACR klasifikaciją arba sveikatos vertinimo klausimyną (angl. Health Assessment Questioner, SVK) ( priedas nr.4) (9,10).

9.5.2. Kitos komplikacijos (stuburo kaklinių I–II slankstelių panirimas, sausgyslių vientisumo pažeidimas, peties rotatorių manžetės ankštumo sindromas, riešo kanalo sindromas, kompresinės neuropatijos, periferinės neuropatijos, daugybinis mononeuritas, miozitas ir kt.).

9.6. Visceralinė patologija: plaučių (pleuritas, mazgeliai, intersticinis pažeidimas, obliteruojantis bronchiolitas), širdies (perikarditas, miokarditas, vainikinių arterijų vaskulitas, endokarditas), inkstų (autoimuninė nefropatija), žarnyno (vaskulitas, kraujagyslių trombozė), dermatologiniai (poodiniai mazgeliai, odos vaskulitas), oftalmologiniai (episkleritas, skleritas, chorioidiniai ar tinklainės mazgeliai), antriniai sindromai (Sjogreno sindromas, antifosfolipidinis sindromas, amiloidozė, osteoporozė).

10. Retos RA klinikinės formos:10.1. Stilio liga,10.2. Felty sindromas,10.3. Kaplano sindromas.

REUMATOLOGO KONSULTACIJOS LIGOS EIGOJE

11. Ambulatorinės reumatologo paslaugos teikiamos pagal Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2013 m. birželio 11 d. įsakymą nr. V-611 „Dėl reumatologijos ir vaikų reumatologijos ambulatorinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ (11).

12. Stacionarinės reumatologijos paslaugos teikiamos pagal Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2000 m. lapkričio 9 d.įsakymą nr. V-668 „ Dėl reumatologijos antrinio ir tretinio lygio paslaugų teikimo specialiųjų reikalavimų“; Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1998 m. birželio 18 d.įsakymą nr. V-329 “Dėl bazinių kainų patvirtinimo” (įsakymo 3 priedas „ Asmens sveikatos priežiūros paslaugų organizavimo ir apmokėjimo tvarka“) (12,13).

BENDRIEJI REUMATOIDINIO ARTRITO MEDIKAMENTINIO, NEMEDIKAMENTINIO IR CHIRURGINIO GYDYMO PRINCIPAI

Bendrieji RA gydymo principai

Lietuvos reumatologų asociacija, remdamasi 2013 m. EULAR rekomendacijomis, parengtomis remiantis sisteminėmis ir reguliariai atnaujinamomis literatūros apžvalgomis, parengė žemiau pateiktas RA gydymo rekomendacijas, apimančias simptominį ir patogenetinį gydymą (14). EULAR pasiūlytos rekomendacijos naudojamos kaip pagrindas daugelio Europos šalių nacionalinėms ir regioninėms rekomendacijoms, iš anksto numatant, kad tokioje sparčiai besivystančioje srityje, kaip RA gydymas, šias rekomendacijas po kelerių metų reikės atnaujinti, dėl to į jas įtraukiami ir medikamentai, kurie yra patvirtinti RA gydymui, tačiau Lietuvoje kol kas nėra galimybės jais gydyti. Bendrieji EULAR rekomenduojami gydymo principai ir pagrindinės rekomendacijos pateikti 1 lentelėje.

Gydymo tikslas yra klinikinė remisija pagal ACR/EULAR apibrėžimą arba, jeigu nėra tikimybės pasiekti remisiją - bent jau mažas ligos aktyvumas; šis tikslas turi būti pasiektas per 6 mėnesius, tačiau jei po 3 mėnesių nenustatytas pagerėjimas, gydymas turi būti koreguojamas (priedas nr. 5) (15). Gydymas parenkamas remiantis šiais tikslais, ligos progresijos rizikos įvertinimu, parenkamas kiekvienam pacientui individualiai pagal DAS 28, nustatytų nepalankių prognozės veiksnių buvimą, bendro paciento ligos aktyvumo vertinimo vizualinės analogijos skalę (VAS), paciento skausmo vertinimo VAS ir bendro gydytojo sveikatos būklės vertinimo VAS, sveikatos vertinimo klausimyno (SVK) skaitinę reikšmę, gretutines ligas, vaistų skyrimo indikacijas ir kontraindikacijas.

9


1 lentelė. Paruošta pagal 2013m. EULAR reumatoidinio artrito gydymo sintetiniais ir biologiniais ligą modifikuojančiais preparatais rekomendacijas (14). 1,2,3,4,5

Bendrieji principaiA. RA sergančių pacientų gydymas turi suteikti pacientui geriausią įmanomą priežiūrą ir privalo remtis bendru paciento ir gydytojo

reumatologo sprendimu. B. Reumatologai yra tie specialistai, kurie pirmiausiai turi rūpintis RA sergančiais pacientais.C. RA reikalauja didelių individualių, visuomenės ir medicinos išlaidų, kurias visas gydymo metu reumatologas turi turėti omenyje.Rekomendacijos1. Gydymas LMV turi būti pradėtas iš karto nustačius RA diagnozę.2. Kiekvieno paciento gydymo tikslas – RA remisija arba mažas ligos aktyvumas.3. Aktyvia liga sergančių pacientų stebėjimas turi būti dažnas (kas 1-3 mėnesius); jeigu per 3 mėnesius nuo gydymo pradžios nėra

pagerėjimo arba jeigu nepavyksta pasiekti gydymo tikslo per 6 mėnesius, gydymą būtina koreguoti.4. Metotreksatas (MTX) turi būti pirmo pasirinkimo medikamentas pacientams, sergantiems aktyviu RA.5. Tais atvejais, kai MTX skirti negalima (arba anksti pasireiškia netoleravimas), turi būti apsvarstytas sulfasalazino (SFL) arba

leflunomido (LEF) skyrimas.6. Nepriklausomai nuo papildomo gliukokortikosteroidinių hormonų (GSH) skyrimo, LMV dar negydytiems pacientams reikia

skirti gydymą tradicinio sintetinio ligą modifikuojančio vaisto (tsLMV) monoterapija arba tsLMV deriniu.7. Mažos GSH dozės gali būti skiriamos gydymo pradžioje (derinyje su vienu ar keliais tsLMV) iki 6 mėnesių, tačiau jų dozė turėtų

būti lapsniškai mažinama iki nutraukimo taip greitai, kaip tik kliniškai įmanoma. 8. Jeigu gydant pirmuoju tsLMV gydymo tikslas nepasiekiamas per 6 mėnesius, ir nėra nepalankios prognozės veiksnių, reikėtų keisti

kitu tsLMV; jeigu yra nepalankios prognozės veiksnių, reikėtų svarstyti biologinio ligą modifikuojančio vaisto (bLMV) paskyrimą.9. Jei gydant MTX ir/arba kitais tsLMV, kartu su GSH arba be jų, nepasiekiamas pakankamas gydymo efektas, kartu su MTX turėtų

būti skirimas bLMV (navikų (angl. tumor) nekrozės faktoriaus (TNFα) blokatoriai1, abataceptas arba tocilizumabas2, ir, esant tam tikrom aplinkybėm, rituksimabas3).

10. Jeigu gydymas pirmuoju bLMV yra nesėkmingas, pacientai turėtų būti gydomi kitu bLMV; jeigu gydymas pirmuoju TNFα blokatoriumi1 yra nesėkmingas, galima skirti kitą TNFα blokatorių arba kitokio veikimo mechanizmo bLMV (abataceptas, tocilizumabas, rituksimabas, anakinra).

11. Jeigu gydymas bLMV buvo nesėkmingas, galėtų būti skiriamas tofacitinibas.12. Jeigu laipsniškai sumažinus GSH dozę išlieka nuolatinė ligos remisija, galima svarstyti bLMV4 dozės laipsnišką mažinimą5, ypač

jeigu kartu yra gydoma tsLMV.13. Pastovios ilgalaikės remisijos atveju būtų galima apsvarstyti ir gydytojui kartu su pacientu priimti bendrą sprendimą, ar nevertėtų

atsargiai mažinti tsLMV dozę.14. Esant poreikiui koreguoti gydymą, reikia atsižvelgti ne tik į ligos aktyvumą, bet ir į kitus veiksnius: struktūrinių pažaidų

progresavimas, gretutinės ligos ir gydymo saugumas.

MEDIKAMENTINIS GYDYMAS

12.1. Ligą modifikuojantys vaistai (LMV):12.1.1. tradiciniai sintetiniai ligą modifikuojantys vaistai (tsLMV):

12.1.1.1. hidroksichlorokvinas;12.1.1.2. sulfasalazinas;12.1.1.3. leflunomidas;12.1.1.4. aukso preparatai;12.1.1.5. metotreksatas;12.1.1.6. azatioprinas;12.1.1.7. ciklofosfamidas;

12.1.2. tiksliniai sintetiniai ligą modifikuojantys vaistai (tiksLMV) (pvz. janus kinazės (JAK) blokatorius tofacitinibas ir kiti;

12.1.3. biologinės imunoterapijos ligą modifikuojantys vaistai (bLMV):

12.1.3.1. biologiniai originalieji ligą modifikuojantys vaistai (boLMV)1 TNFα blokatoriai: adalimumabas, etanerceptas, golimumabas, infliksimabas, pegiliuotas certolizumabas, biologiškai panašūs vais-tiniai preparatai (patvirtinti EMA ir/arba FDA).2 Jei pacientas metotreksato netoleravo arba jo skirti negalima, galima skirti tocilizumabo monoterapiją.3 Terminas „tam tikros aplinkybės“ apima praeityje nustatytą limfomą ar demielinizuojantį susirgimą.4 Daugiausiai informacijos yra apie TNFα blokatorių dozės mažinimą, tačiau yra manoma, kad dozės mažinimas arba intervalų tarp dozių skyrimas gali būti tinkamas ir kito veikimo mechanizmo bLMV.5 Laipsniškas dozės mažinimas suprantamas kaip skiriamos dozės mažinimas arba intervalų tarp dozių didinimas.

10

12.1.3.2. naviko nekrozės faktoriaus α (angl. Tumor Necrosis Factor, TNFα) blokatoriai (adalimumabas, etanerceptas, golimumabas, infliksimabas, pegiliuotas certolizumabas);

12.1.3.3. T ląstelių kostimuliacijos inhibitorius (abataceptas);12.1.3.4. CD 20 monokloninis antikūnis rituksimabas;12.1.3.5. interleukino (IL) – 6 receptorius (IL-6R) blokuojantis monokloninis antikūnas tocilizumabas;12.1.3.6. IL-1 inhibitorius anakinra;12.1.3.7. biologiškai panašūs biologiniai ligą modifikuojantys vaistai (bpLMV), kuriems rinkodaros teisę

suteikė Europos vaistų agentūra (angl. European Medicines Agency, EMA) ir/arba Maisto ir vaistų administracija (angl. Food and Drug Administration, FDA) (pvz. bp-infliksimabas).

12.2. Gliukokortikosteroidiniai hormonai (GSH).

12.3. Simptominis gydymas:

12.3.1. analgetikai (nenarkotiniai ir narkotiniai);12.3.2. nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU);12.3.3. miorelaksantai;12.3.4. lokalios gydymo priemonės.

Nemedikamentinis gydymas:

12.4. paciento ir jo šeimos narių mokymas;12.5. kineziterapija;12.6. fizinė terapija;12.7. darbo terapija;12.8. įtvarai;12.9. pagalbinės judėjimo ir buities priemonės.

Chirurginis gydymas:

12.10. sinovektomija;12.11. sausgyslių ir periartikulinių darinių plastika;12.12. artrodezė;12.13. rezekcinė artroplastika;12.14. osteotomija;12.15. sąnarių endoprotezavimas;12.16. neurochirurginės intervencijos.

INDIVIDUALAUS MEDIKAMENTINIO GYDYMO PARINKIMO PRINCIPAI

(Pastaba: atitinkamais punktais numeruojama ir priede Nr. 6; paruošta vadovaujantis literatūros šaltiniu 14)

13. Medikamentinis gydymas pacientui parenkamas individualiai (14). Pagrindinis RA gydymas LMV, kaip vienintelė priemone išvengti ligos progresavimo (erozinio artrito), turi būti pradedamas kuo anksčiau. Gydymo etapai skirstomi į tris gydymo fazes pagal tai, kaip pavyksta pasiekti gydymo tikslą6 (14).

14. Pirma gydymo fazė.14.1. Nesant kontraindikacijų MTX, pradėti gydymą MTX arba tsLMV deriniu (dažniausiai skiriamas derinys:

MTX ir SZL ir/arba hidroksichlorokvinas)7. 14.2. Esant kontraindikacijoms skirti gydymui MTX, pradėti gydymą LEF ir/arba SZL, vienu arba derinyje8.14.3. Abiem auksčiau paminėtais atvejais galima (tačiau nėra privaloma) kartu trumpai vartoti ir mažas GSH dozes.

6 Gydymo tikslas yra klinikinė remisija pagal ACR/EULAR apibrėžimą (žr. priedą Nr.5) arba, jeigu nėra tikimybės pasiekti remisiją - bent jau mažas ligos aktyvumas; šis tikslas turi būti pasiektas per 6 mėnesius, tačiau jei po 3 mėnesių gydymo nenustatytas pagerėjimas, gydymas turi būti keičiamas.7 Gydymas azatioprinu, aukso preparatais ar ciklofosfamidu gali būti pradėtas bet kuriame gydymo etape, jei per 6 mėnesius nebus pasiektas gydymo tikslas5 arba pasireiškia specialios šio aprašo 10.5., 10.6. ir 11 punktuose paminėtos būklės, kurių gydymas šiais medika-mentais gali būti efektyvesnis. Medikamentai skiriami individualiai, atsižvelgiant ne tik į RA aktyvumą, ligos progresijos riziką, komplikaci-jas, bet taip pat ir į gretutines patologijas, šeimos planavimą ir kt.8 SZL ir LEF deriniai nėra gerai ištirti (tirti tik šių vaistų deriniai su MTX), galima bandyti skirti SZL ir LEF derinį arba jų derinį su su hidrochlorokvinu).

11


14.4. Gydymo efektyvumas, siekiant gydymo tikslo, vertinimas po 6 mėnesių. 14.5. Jei tikslas pasiekiamas per 6 mėnesius, tęsiamas pradėtas gydymas.14.6. Jei per 6 mėnesius nėra pasiekiamas gydymo tikslas, vertinama, kad gydymas pirmos fazės metu buvo

nesėkmingas, nepakankamai veiksmingas ir/arba toksiškas, tokiu atveju pereinama į antrą gydymo fazę.

15. Antra gydymo fazė.15.1. Jei yra nepalankios prognozės veiksniai (žr. šio aprašo 10.2. punktą), papildomai gydymui skiriami bLMV

(TNF blokatorius ar abataceptas ar tocilizumabas ar, esant tam tikroms sąlygoms, rituksimabas). 15.1.1. Pasiekus gydymo tikslą per 6 mėnesius, gydymas tęsiamas.

15.2. Jei nėra nepalankios prognozės veiksnių, gydymas keičiamas antruoju tsLMV: vienu LEF, SZL, MTX arba jų deriniu. Papildomai gydymui gali būti skiriami GSH.

15.2.1. Pasiekus tikslą per 6 mėnesius, gydymas tęsiamas. 15.2.2. Jei tikslas nėra pasiekiamas per 6 mėnesius, tuomet gydymas tęsiamas pagal punktą 19.1.

15.3. Jei taikant gydymą pagal punktą 19.1. per 6 mėnesius nėra pasiekiamas gydymo tikslas, laikoma, kad antros fazės gydymas buvo nesėkmingas, nepakankamai veiksmingas ir/arba toksiškas, tokiu atveju pereinama į trečią gydymo fazę.

16. Trečia gydymo fazė.16.1. Pirmasis bLMV keičiamas į bet kurį kitą bLMV (abataceptas ar rituksimabas ar antrasis TNF blokatorius

(adalimumabas, pegiliuotas certolizumabas, etanerceptas, golimumabas, infliksimabas ar kiti ištirti bei EMA ir/arba FDA įregistruoti biologiškai panašūs vaistiniai preparatai) ar tocilizumabas9).

16.1.1. Jei per 6 mėnesius pasiekiamas gydymo tikslas, gydymas tęsiamas.16.1.2. Jei per 6 mėnesius nepasiekiamas gydymo tikslas, grįžtama prie rekomendacijos punkto 20.1.

16.2. Jei gydant pacientą šios metodikos trečios gydymo fazės 20.1. punkte rekomenduotu gydymu, gydymas abiem bLMV vertinant kas 6 mėnesius buvo nepasiektas gydymo tikslas, keičiamasi į tofacitinibą10 ar į jį panašūs (kartu su tsLMV arba be jo).

16.2.1. Jei per 6 mėnesius pasiekiamas gydymo tikslas, gydymas tęsiamas.16.3. Jei per 6 mėnesius nepasiekiamas gydymo tikslas, grįžtama prie rekomendacijos punkto 20.1. arba 20.2.

Vaistų dozavimas (papildoma informacija – žr. 3 lentelėje).

Vaistų dozės parenkamos pagal indikaciją ir vaisto aprašą.16.4. Gydymas LMV grupės vaistais:

16.4.1. tradiciniai sintetiniai ligą modifikuojantys vaistai (tsLMV):16.4.1.1. hidroksichlorokvinas – 200 mg 2 kartus per dieną p/os (17);16.4.1.2. SZL – pradinė dozė 500mg 2 kartus per dieną (3 dienas), vėliau 1000 mg 2-3 kartus per dieną (16);16.4.1.3. LEF – pradinė 100 mg per dieną dozė (3 dienas), vėliau 20 mg 1 kartą per dieną (18);16.4.1.4. aukso preparatai – intraraumeninis auksas – aukso natrio tiomalatas ir auksonatrio tiogliukozė

pradedama nuo 10 mg per savaitę didinant iki savaitinės 50 mg per savaitę dozės, jei po kumuliacinės 1000 mg dozės nepasiektas efektas – gydymą nutraukti. Auronofinas (oralinė forma) pradedama nuo 6 mg per dieną, dalinant dozę per du kartus, po 3 mėnesių dozė didinama iki 9 mg per dieną, dalinant dozę per du kartus (19);

16.4.1.5. MTX – pradinė dozė 10 mg per savaitę, didinama palaipsniui iki maksimalios 30 mg per savaitę dozės (20);

16.4.1.6. azatioprinas – skiriama pradinė 2-3 mg kilogramui kūno svorio per dieną dozė, vėliau tęsiama po 1–3 mg kilogramui kūno svorio per dieną dozė; rezervinis imunosupresantas, vartojamas esant II–III laipsnio ligos aktyvumui; pasirenkamas, kai yra RA su nedidelio aktyvumo visceritais; yra kepenų funkcijos sutrikimų (21);

16.4.1.7. ciklofosfamidas – 2 mg kilogramui; rezervinis imunosupresantas, skiriamas retoms RA formoms (pvz., Felty sindromui) ir RA su sunkiais visceraliniais autoimuniniais pažeidimais gydyti (22).

16.4.2. tiksliniai sintetiniai ligą modifikuojantys vaistai (tiksLMV) (janus kinazės (JAK) blokatorius tofacitinibas ir kiti) – geriamas po 5 mg du kartus per dieną (23,24);

9 Tocilizumabas rekomenduojamas kaip pirmo pasirinkimo vaistas netoleruojant metotreksato ar negalint jo skirti dėl kitų priežasčių.10 Tofacitinibo skyrimo efektyvumas ir saugumas, skiriant jį po abatacepto, rituksimabo ir tocilizumbo ištirtas nepakankamai. Pabrėžtina, kad po gydymo tofacitinibu skiriant bLMV, pastarųjų efektyvymas ir saugumas nėra žinomi.

12

16.4.3. biologinės imunoterapijos ligą modifikuojantys vaistai (bLMV):16.4.3.1. biologiniai originalieji ligą modifikuojantys vaistai (boLMV):16.4.3.1.1. naviko nekrozės faktoriaus α (angl. Tumor Necrosis Factor, TNFα) blokatoriai:16.4.3.1.1.1. adalimumabas – 40 mg į poodį kas antrą savaitę, nesant nepakankamam gydymo efektui

gali būti skiriamas 40 mg kas savaitę (25);16.4.3.1.1.2. etanerceptas – 25 mg du kartus per savaitę arba po 50 mg vieną kartą per savaitę į poodį

(26);16.4.3.1.1.3. golimumabas – 50 mg kartą per mėnesį į poodį; pacientams, kurie sveria daugiau nei 100

kg ir kuriems po 3 – 4 dozių nepasireiškia pakankamas klinikinis atsakas, dozę galima didinti iki 100 mg kartą per mėnesį į poodį, įvertinant padidėjusią nepageidaujamų reakcijų riziką (27);

16.4.3.1.1.4. infliksimabas – 3 mg kilogramui kūno svorio intraveninė dozė skiriama 0 sav., vėliau po 2 sav., po 6 sav. ir vėliau kas 8 sav. Esant nepakankamam gydymo efektui dozė gali būti palaipsniui (po 1,5 mg kilogramui kūno svorio) didinama iki 7,5 mg kilogramui kūno svorio maksimalios dozės arba tarpai tarp infuzijų (skiriant 3 mg kilogramui kūno svorio) mažinami iki 4 sav. (28);

16.4.3.1.1.5. pegiliuotas certolizumabas – pradinė 400 mg poodinė dozė skiriama 0 sav., 2 sav., 4 sav., vėliau tęsiama po 200 mg kas 2 sav. arba po 400 mg kas 4 sav. (29);

16.4.3.1.2. T ląstelių kostimuliacijos inhibitorius abataceptas – skiriamas atsižvelgiant į paciento svorį – jei svoris <60 kg, skiriama 500 mg, jei svoris ≥60 kg, bet ≤ 100 kg – 750 mg, jei svoris > 100 kg – skiriama 1000 mg vaisto 0 sav., po 2 sav., po 4 sav. ir vėliau kas 4 sav. į veną (30);

16.4.3.1.3. CD 20 monokloninis antikūnis rituksimabas – dvi infuzijos po 1000 mg su 2 savaičių pertrauka. Tolimesnių gydymo kursų poreikis turi būti vertinamas praėjus 24 savaitėms po paskutinio kurso. Jeigu tuo metu išlieka aktyvus RA, reikalingas pakartotinis gydymo kursas, kitu atveju pakartotinis gydymas skiriamas tik ligai suaktyvėjus (31);

16.4.3.1.4. interleukino (IL)-6 receptorius (IL-6R) blokuojantis monokloninis antikūnas tocilizumabas – 8 mg kilogramui kūno svorio, skiriamas intraveniškai kas 4 savaites; rekomenduojama neviršyti suminės 800 mg dozės, jei pacientas sveria >100kg; arba poodinė forma po 162 mg per savaitę, nepriklausomai nuo kūno svorio (32);

16.4.3.1.5. IL-1 receptoriaus antagonistas anakinra – 100 mg per dieną į poodį (32);

16.4.3.2. biologiškai panašūs biologiniai ligą modifikuojantys vaistai (bpLMV), kuriems rinkodaros teisę suteikė EMA ir/arba FDA (pvz. bp-infliksimabas – dozuojami kaip boLMV – pagal vaisto aprašą) (34).

16.5. GSH – skiriami (gali būti skiriami, tačiau nebūtinai) kartu su LMV pagal metodikos 18.3 punktą.16.5.1. GSH (prednizolono, prednizono, metylprednizolono, deksametazono) skyrimo per os bendrieji

principai: GSH skiriami kuo mažesnėmis dozėmis ir kuo trumpesnį laiko tarpą, jei skiriant gydymui LMV nepavyksta

pasiekti gydymo tikslo arba stebimas didelis ligos aktyvumas (norint pasiekti greitesnį gydymo efektą), ankstyvose RA stadijoje indukuoti remisiją (14,35,36). Mažos dozės (prednizolono 5-10 mg/d arba ekvivalentiškos kito GSH dozės) kombinacijoje su LMV skiriamos indukuoti ir palaikyti siekiamą gydymo tikslą bet kurioje ligos gydymo fazėje. Tačiau GSH dozės turėtų būti kaip įmanoma greičiau mažinamos ir visiškai nutraukiamos, jei yra pasiekiamas gydymo tikslas (14,35,36).

Vidutinės (prednizolono 10-30 mg/d arba ekvivalentiškos kito GSH dozės) arba didelės (prednizolono 30-60 mg/d arba ekvivalentiškos kito GSH dozės) GSH dozės su LMV gali būti skiriamos norint greičiau pasiekti gydymo tikslą. Tačiau šios dozės turi būti kuo skubiau mažinamos iki aukščiau minėtų mažų dozių ir pasiekus gydymo tikslą, nutraukiamos (35).

16.5.2. GSH į sąnarius švirkščiami, kai yra aktyvus 1-2-3 sąnarių uždegimas, o kitų sąnarių skausmas bei tinimas nežymiai išreikšti (35,37).

16.5.3. GSH į raumenis skiriami tik tais atvejais, kai ligonis negali jų vartoti per os (38,39);16.5.4. GSH į veną skiriami, esant visceralinei RA formai ar retoms klinikinėms formoms (40).

16.6. Simptominis gydymas:16.6.1. analgetikai (nenarkotiniai ir narkotiniai) – pagal konkretaus vaisto aprašą;

13


16.6.2. nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU):16.6.2.1. neselektyvūs NVNU;16.6.2.2. ciklooksigenazės – 2 (COX-2) selektyvūs inhibitoriai.

Gydymui skiriamas tik vienas NVNU, gydymas pradedamas nuo minimalių terapinių dozių, nepasiekus efekto, didinama iki maksimalių toleruojamų terapinių dozių. Prieš skiriant NVNU būtina atsižvelgti į kepenų, inkstų, kraujodaros ir virškinimo organų būklę. Įvertinus virškinamojo trakto pažeidimo rizikos veiksnius (ligonio amžius >60 m., kartu vartojami antikoaguliantai, peroraliniai gliukokortikosteroidai, sunkios terapinės būklės, opaligė ar kraujavimas iš virškinamojo trakto ir t.t.). NVNU skiriami atsižvelgiant į skiriamo vaisto naudą ir įvertinus, kad ji bus didesnė už galimą vaisto žalą. Tuo atveju skiriami COX-2 selektyvūs inhibitoriai arba neselektyvūs NVNU kartu su protonų pompos inhibitoriumi. NVNU skiriami ir dozuojami pagal vaisto aprašą.

16.6.3. kitų vaistų grupių preparatai simptominiam gydymui (miorelaksantai ir kt.) – pagal skiriamo vaisto aprašą;

16.6.4. lokalios gydymo priemonės – pagal skiriamo vaisto aprašą.

GYDYMO IŠEIČIŲ VERTINIMAS

Gydymo tikslas yra klinikinė remisija pagal ACR/EULAR apibrėžimą (žr. priedą 5) arba, jeigu nėra tikimybės pasiekti remisiją - bent jau mažas ligos aktyvumas; šis tikslas turi būti pasiektas per 6 mėnesius, tačiau jei po 3 mėnesių gydymo nenustatytas pagerėjimas, gydymas turi būti keičiamas (14).

Ligos aktyvumo vertinamas apima: sutinusius ir skausmingus sąnarius, paciento ir gydytojo bendro ligos aktyvumo vertinimo vizualinės analogijos skales, paciento skausmo vizualinės analogijos skalę, DAS 28, ENG, CRB skaitines reikšmes (priedas nr. 2) (7, 41-43).

Esant techninėms galimybėms (apmokytas personalas, elektroniniai portalai pacientams ir gydytojams) įvairių asmens sveikatos priežiūros įstaigų reumatologai gydymo išeičių vertinimui naudoja auksčiau paminėtus ar kitus mokslinėje literatūroje rekomenduojamus vertinimo indeksus (SVK, gyvenimo kokybės klausimynas SF-36, ACR 20%, 50% ar 70% pagerėjimo kriterijai, EULAR ligos aktyvumo ir remisijos kriterijai), jei pacientui skiriamas gydymas, kurio taikymo vertinimas nėra reglamentuotas SAM ministro įsakymais (41-43).

Pagal DAS 28 indekso reikšmę, RA aktyvumas (7):

22.1. < 2,6 – remisija.

22.2. 2,6 -3,2 –mažai aktyvus RA;

22.3. 3,2- 5,1 – vidutinio aktyvumo RA;

22.4. > 5,1 – labai aktyvus RA.

17. Apie gydymo poveikį sprendžiama pagal DAS 28 indekso sumažėjimą tarp vertinimų. Jei sumažėjimas (7):23.1. <0,6 – poveikio nėra;

23.2. 0,6-1,2 – vidutinis poveikis;

23.3. >1,2 – geras poveikis.

2 lentelė. RA aktyvumo vertinimas (adaptuota iš literatūros šaltinio Nr. 43).

Instrumentas Balų ribosLigos aktyvumas

Mažas Vidutinis AukštasDAS 28 0 – 9,4 ≤3,2 >3,2 ir ≤5,1 >5,1

SDAI 0,1 – 86,0 ≤11 >11 ir ≤26 >26

CDAI 0 – 76,0 ≤10 >10 ir ≤22 >22

RA-DAS 0 – 10 <2,2 ≥2,2 ir ≤4,9 >4,9*

PAS arba PAS II 0 – 10 <1,9 ≥1,9 ir ≤5,3 >5,3

RAPID 0 – 30 <6 ≥6 ir ≤12 >12

* Vidurkis.Sutrumpinimai: DAS 28 – ligos aktyvumo indeksas – 28 (angl. Disease Activity Score - 28); SDAI – paprastas ligos aktyvumo indeksas (angl. Simple Disease Activity Index); CDAI – klinikinis ligos aktyvumo indeksas (angl. Clinical Disease Activity Index); RA-DAS – reumatoidinio artrito ligos aktyvumo indeksas (angl. Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index); PAS/PASII – paciento aktybumo balas (angl. Patient Activity Score), RAPID (angl. Routine Assessment of Patient Index Data).

14

STE

BĖ

SEN

OS

RE

KO

ME

ND

AC

IJO

S, S

KIR

IAN

T G

YD

YM

Ą L

IGĄ

MO

DIF

IKU

OJA

NČ

IAIS

VA

ISTA

IS 11

,12,

13,1

4

SUT

RUM

PIN

IMAI

: AK

S –

arte

rinis

krau

josp

ūdis,

ALT

– a

lani

ninė

am

inot

rans

fera

zė,

AST

– a

spar

agin

inė

amin

otra

nsfe

razė

, BK

T –

ben

drak

linik

inis

krau

jo t

yrim

as,

BŠT

– b

endr

aklin

ikin

is šla

pim

o ty

rimas

, G

SH –

gl

iuko

kort

ikos

tero

idai

, LM

V –

ligą

mod

ifiku

ojan

tis v

aista

s, N

VN

U –

nes

tero

idin

is va

istas

nuo

užd

egim

o, Š

F –

šarm

inė

fosfa

tazė

.

11

Kie

kvie

no in

divi

dual

aus p

acie

nto

RA

gydy

mui

skiri

amų

med

ikam

entų

, jų

derin

ių są

veik

ą tu

ri įv

ertin

ti gy

dyto

jas,

prie

š pas

kiria

nt g

ydym

ą, a

tsižv

elgd

amas

į ko

nkre

čių

med

ikam

entų

vai

stų a

praš

u-os

e pa

teik

iam

ą in

form

aciją

12

Perio

pera

cini

u pe

riodu

nau

doja

mų

LMV

var

tojim

o tik

sliai

api

brėt

i neg

alim

a dė

l ade

kvač

ių k

linik

inių

tyrim

ų tr

ūkum

o, ta

čiau

kom

enta

rai p

atei

kiam

i Am

erik

os re

umat

olog

ų ko

legi

jos (

angl

. Am

eric

an C

olle

ge o

f Rhe

umat

olog

y, AC

R) i

r Brit

ų Re

umat

olog

ijos D

raug

ijos r

ekom

enda

cijo

se. K

iekv

ienu

indi

vidu

aliu

atv

eju

turi

būti

vert

inam

a in

fekc

ijos/

gijim

o ir

ligos

paū

mėj

imo

rizik

a, a

tsižv

elgi

ant į

an

ksči

au p

asire

iškus

ias i

nfek

cija

s, lig

os a

ktyv

umą,

gre

tutin

ius s

usirg

imus

, ope

raci

jos s

kubu

mą.

Gal

ima

teig

ti, k

ada

bend

rai p

riešo

pera

cini

u pe

riodu

rizik

a tę

siant

trad

icin

ius s

inte

tiniu

s lig

ą m

odifi

kuoj

anči

-us

vai

stus (

tsLM

V) y

ra m

inim

ali,

tuo

tarp

u ka

i bio

logi

nį L

MV

(bLM

V) r

ekom

endu

ojam

a sta

bdyt

i 3-5

skili

mo

pusp

erio

džių

laik

otar

piu

iki p

lanu

ojam

os o

pera

cijo

s13

Pr

ieš g

ydym

ą be

t kur

iuo

iš LM

V, ta

ip p

at ir

bLM

V, A

CR

reko

men

duoj

a va

kcin

aciją

pne

umok

oko,

intr

arau

men

inę

grip

o, h

epat

ito B

, žm

ogau

s pap

ilom

os v

iruso

ir H

erpe

s zos

ter v

iruso

vak

cin-

omis.

Gyd

ymo

tsLM

V ir

jų d

erin

iais

met

u ta

ip p

at re

kom

endu

ojam

a va

kcin

acija

šiom

is va

kcin

omis.

Gyd

ymo

bLM

V m

etu

reko

men

duoj

ama

skie

pyti

pneu

mok

oko,

intr

arau

men

ine

grip

o, h

epat

ito B

ir

žmog

aus p

apilo

mos

viru

so v

akci

nom

is, ta

čiau

ner

ekom

endu

ojam

a sk

iepy

ti H

erpe

s zos

ter v

akci

na14

V

isa su

kon

kreč

iu g

ydym

ui sk

iriam

u m

edik

amen

tu su

sijus

i inf

orm

acija

(ind

ikac

ijos,

kont

rain

dika

cijo

s, do

zavi

mas

, sau

gum

o ir

efek

tyvu

mo

info

rmac

ija) p

atei

kiam

a ko

nkre

atau

s vai

sto a

praš

e

Eil.

N

r.V

aist

o pa

vadi

nim

asG

ydym

o ef

ekty

vum

o ve

rtin

imo

laik

asT

yrim

ai p

rieš

pr

aded

ant

gydy

mą

Gyd

ymo

eigo

je a

tlie

kam

i tyr

imai

Nut

rauk

imas

(dė

l inf

ekci

jų, n

ėštu

mo,

mai

tini

mo

krūt

imi,

peri

oper

acin

iu la

ikot

arpi

u), k

t. p

ersp

ėjim

ai

1.N

VN

U (3

5)In

divi

dual

iai p

agal

ko

nkre

tų v

aist

ą.Se

kti A

KS

Nuo

lat v

arto

jant

NV

NU

, būt

ina

bent

ka

s 3 m

ėnes

ius a

tlikt

i BK

T, B

ŠT, o

di

desn

ės ri

ziko

s lig

onia

ms –

AST

, ALT

, kr

eatin

ino

tyrim

us. 1

kar

tą p

er m

etus

at

likti

fibro

gast

rodu

oden

osko

piją

.

Ope

raci

jos -

skyr

imas

kor

eguo

jam

as d

ėl k

oagu

liaci

jos,

tači

au n

utra

ukti

nėra

būt

ina.

Steb

ėti d

ėl v

irški

nam

o tr

akto

paž

eidi

mo

simpt

omų,

inks

tų fu

nkci

jos s

utri-

kim

o, h

iper

tenz

ijos (

ypač

did

elė

rizik

a pe

r pirm

as 3

0 va

rtoj

imo

dien

ų),

cent

rinės

ner

vų si

stem

os p

ažei

dim

o (d

epre

sija,

kog

nity

vinė

disf

unkc

ija,

asep

tinis

men

ingi

tas)

, kar

diov

asku

linės

sist

emos

kom

plik

acijų

(mio

kard

o in

fark

tas,

širdi

es n

epak

anka

mum

as),

hem

oliz

inės

ane

mijo

s, kr

auja

vim

o,

toks

inės

epi

derm

io n

ekro

lizės

, kep

enų

paže

idim

o.Va

rtoj

ant n

ėštu

mo

met

u ga

li pe

r ank

sti u

žsid

aryt

i art

erin

is la

taka

s, di

dėja

kr

auja

vim

o riz

ika.

2.G

SH (3

5)In

divi

dual

iai p

agal

ko

nkre

tų v

aist

ą.Sv

oris,

AK

S, g

likem

ija,

lipog

ram

a.St

ebėj

imas

dėl

ede

mų,

svor

io p

riaug

-im

o, o

steo

poro

zės,

hipe

rglik

emijo

s, hi

pert

enzi

jos,

odos

tra

pum

o, a

cne

tipo

bėrim

ų, sk

rand

žio

opų,

ank

sty-

vos a

tero

skle

rozė

s, ak

ių p

ažei

dim

o,

mio

patij

os, o

steo

nekr

ozės

, inf

ekci

jų,

nuot

aikų

svyr

avim

o, m

iego

sutr

ikim

ų.

Laik

oma,

kad

maž

os d

ozės

(<7,

5 m

g/di

eną

pred

nizo

lono

arb

a ek

viva

len-

tiško

s) n

evei

kia

oper

acin

ės ža

izdo

s giji

mo.

Gal

i būt

i nau

doja

mi n

ėštu

mo

met

u.

Vart

ojan

t kar

tu su

NV

NU

, rek

omen

duoj

ama

skirt

i gas

trop

rote

ktor

ius.

Reko

men

duoj

ama

kart

u sk

irti k

alcį

su v

itam

inu

D3.

In

tras

ąnar

inis

naud

ojim

as –

esa

nt m

ono/

olig

oart

ritui

; per

met

us n

eski

rti

daug

iau

kaip

3-4

inje

kcijų

į tą

pat

į sąn

arį.

3.H

idro

ksi-

chlo

ro-c

hina

s (1

6,35

,43)

6 m

ėn.

Oku

listo

kon

sulta

cija

(a

kių

dugn

o, a

kipl

očio

ty

rimas

).BK

T

Oku

listo

kon

sulta

cija

(reg

ėjim

o aš

tru-

mas

, aki

ų du

gnas

, aki

plot

is) -

kas 6

-12

mėn

.BK

T ka

s 3 m

ėn.

Steb

ėti d

ėl b

ėrim

ų, v

idur

iavi

mo,

m

iopa

tijos

, žar

nyno

spaz

mų.

Ope

raci

jos -

gal

i būt

i tęs

iam

as n

audo

jimas

dėl

maž

o to

ksišk

umo

ir ilg

o sk

ilim

o pu

sper

iodž

io.

Doz

ę maž

inti

jei y

ra in

kstų

funk

cijo

s nep

akan

kam

umas

.

15


15 15

Hep

atito

B ir

C ri

zikos

gru

pės a

smen

ys: i

ki 1

993

m. b

uvę

krau

jo re

cipi

enta

i, in

trav

enin

ius n

arko

tikus

var

toję

asm

enys

, hem

odia

lizuo

jam

i lig

onia

i, m

edic

inos

dar

buot

ojai

, kon

takt

uoja

ntys

su

Eil.

N

r.V

aist

o pa

vadi

nim

asG

ydym

o ef

ekty

vum

o ve

rtin

imo

laik

asT

yrim

ai p

rieš

pr

aded

ant

gydy

mą

Gyd

ymo

eigo

je a

tlie

kam

i tyr

imai

Nut

rauk

imas

(dė

l inf

ekci

jų, n

ėštu

mo,

mai

tini

mo

krūt

imi,

peri

oper

acin

iu la

ikot

arpi

u), k

t. p

ersp

ėjim

ai

4.Su

lfasa

lazi

nas

(17,

35,4

3)3

mėn

.BK

T, B

ŠT, k

reat

inin

asA

LT, A

STBK

T, B

ŠT k

as 2

–4 sa

v. pi

rmus

3 m

ėn.,

po to

kas

3 m

ėn.;

AST

, ALT

, kre

atin

inas

– k

as 3

mėn

.St

ebėt

i dėl

virš

kini

mo

trak

to p

ažei

di-

mo,

cent

rinės

ner

vų si

stem

os to

ksiš-

kum

o (g

alvo

s ska

usm

ai, s

vaig

imas

), bė

rimų,

mie

losu

pres

ijos,

galim

o D

RESS

sind

rom

o (k

aršč

iavi

mas

, bėr

i-m

as, r

yški

ai p

adid

ėję k

epen

ų fe

rmen

-ta

i, eo

zino

filija

, pas

ireišk

us -

skub

iai

nutr

aukt

i sul

fasa

lazi

ną).

Ope

raci

jos -

dėl

did

elio

afin

iteto

jung

tis su

pla

zmos

bal

tym

ais,

stab

dom

as

tik je

i yra

hep

atot

oksiš

kum

o ar

ba są

veik

os su

kt.

vaist

ais r

izik

a. G

ali b

ūti

stab

dom

as 2

die

nos i

ki o

pera

cijo

s; ta

čiau

jei t

ikim

asi,

kad

paci

enta

s gre

itai

pasv

eiks

po

oper

acijo

s, jis

nes

tabd

omas

.N

ėštu

mo

met

u re

liaty

viai

saug

ūs, b

et at

sarg

iai n

audo

ti ži

ndyv

ėms.

Vyra

ms

gali

suke

lti g

rįžta

mą

olig

ospe

rmiją

.

5.M

etot

reks

atas

(2

0,35

,43)

3 m

ėn.

BKT,

BŠT

,kr

ūtin

ės lą

stos

rent

-ge

nogr

ama,

AST

, ALT

, kr

eatin

inas

, he

patit

ų B

ir C

žym

enys

riz

ikos

gru

pės l

igo-

niam

s15

BKT,

BŠT

, AST

, AST

, kr

eatin

inas

– k

as 4

sav.

pirm

uosiu

s 6

gydy

mo

mėn

.Vė

liau

– ka

s 4-8

sav.,

klin

ikin

is st

ebė-

jimas

dėl

dus

ulio

, bur

nos i

šopė

jimo,

py

kini

mo,

vėm

imo,

mie

losu

pres

ijos

simpt

omų,

kep

enų

paže

idim

o, p

lauč

ių

infil

trat

ų, in

fekc

ijų.

Kar

tu sk

iriam

a fo

lio rū

gštis

– m

ažia

u-sia

i 5 m

g/sa

vaitę

doz

e.

Ope

raci

jos -

tikr

iaus

iai s

augu

tęst

i, be

nt ja

u m

ažom

is do

zėm

is.N

utra

ukti

maž

iaus

iais

3 m

ėnes

ius p

rieš p

lanu

ojam

ą pa

stoj

imą.

6.Le

fluno

mid

as

(18,

35,4

3)3

mėn

.H

epat

itų B

ir C

žym

enys

riz

ikos

gru

pės l

igo-

niam

s, BK

T, B

ŠT, A

LT,

AST

, kre

atin

inas

Steb

ėti d

ėl v

idur

iavi

mo,

pla

ukų

slink

i-m

o, b

ėrim

ų, h

iper

tenz

ijos,

pneu

mon

i-to

.

Gyd

ymą

prad

ėti,

tik tu

o at

veju

jei 2

met

ų la

ikot

arpi

u ne

plan

uoja

mas

nė

štum

as. J

ei sk

iriam

as ch

oles

tiram

inas

, pas

toti

galim

a ne

ank

sčia

u ka

ip

po 6

mėn

esių

.N

eski

rti ž

indy

mo

met

u.Pi

rmas

3 d

iena

s ski

riam

a po

100

mg,

vėl

iau

– po

20

mg/

d.7.

Aza

tiopr

inas

(2

1)1

mėn

.BK

T, B

ŠT,

AST

, ALT

, kre

atin

inas

BKT

po 1

-2 sa

v. pa

skyr

us v

aist

ą ar

ba

padi

dinu

s jo

dozę

, vėl

iau

kas 1

-3 m

ėn.,

BŠT,

AST

, ALT

, kre

atin

inas

- ka

s 2

mėn

.St

ebėt

i dėl

mie

losu

pres

ijos,

infe

kcijų

, he

pato

toks

iškum

o sim

ptom

ų, li

mfo

p-ro

lifer

acin

ių su

sirgi

mų.

Nev

arto

ti nė

štum

o ir

žind

ymo

laik

otar

piu.

16

16 krau

ju ir

kito

mis

užkr

ėsto

mis

išsky

rom

is, d

aug

lytin

ių p

artn

erių

turė

ję a

rba

hom

osek

sual

ios o

rient

acijo

s vyr

ai, p

rosti

tutė

s16

In

form

acija

api

e bi

olog

inės

imun

oter

apijo

s vai

stus p

atei

kiam

a lit

erat

ūros

šalti

nyje

nr.

44

Eil.

N

r.V

aist

o pa

vadi

nim

asG

ydym

o ef

ekty

vum

o ve

rtin

imo

laik

asT

yrim

ai p

rieš

pr

aded

ant

gydy

mą

Gyd

ymo

eigo

je a

tlie

kam

i tyr

imai

Nut

rauk

imas

(dė

l inf

ekci

jų, n

ėštu

mo,

mai

tini

mo

krūt

imi,

peri

oper

acin

iu la

ikot

arpi

u), k

t. p

ersp

ėjim

ai

8.Au

kso

prep

a-ra

tai (

19,3

5)4-

5 m

ėn.

BKT,

BŠT

,kr

eatin

inas

, šla

pim

o rū

gštis

,A

ST, A

LT, Š

F

BKT

su tr

ombo

cita

is, šl

apim

o ty

rimas

, A

ST, A

ST,

krea

tinin

as –

kas

4 sa

v. pi

rmuo

sius 6

gy

dym

o m

ėn.

Vėlia

u –

kas 4

-8 sa

v.St

ebėt

i dėl

ale

rgin

ių re

akci

jų, s

tom

a-tit

o, p

rote

inur

ijos,

hepa

toto

ksišk

umo

reišk

inių

Jei i

njek

cinė

s for

mos

pas

ieki

ama

1 g

kum

ulia

cinė

doz

ė ir

nepa

sieki

amas

ef

ekta

s, gy

dym

ą nu

trau

kti.

Skiri

amas

mon

oter

apija

arb

a ko

mbi

naci

joje

su G

SH a

rba

met

otre

ksat

u.

9.C

iklo

fosf

amid

as

(22)

1 m

ėn.

BKT,

BŠT

, AST

, ALT

, kr

eatin

inas

BKT

kas 1

–2 sa

v. pi

rmus

3 m

ėn, p

o to

ka

s 1–2

mėn

. AST

, ALT

, kre

atin

inas

–

kas 2

mėn

.BŠ

T ka

s 6–1

2 m

ėn. i

r po

6-12

mėn

. nu

trau

kus g

ydym

ą.K

linik

inis

steb

ėjim

as d

ėl m

ielo

su-

pres

ijos,

hem

orag

inio

cist

ito si

mp-

tom

ų, o

nkol

ogin

ių ir

lim

fopr

olif-

erac

inių

susir

gim

ų, k

ardi

otok

sišku

mo.

Gal

i suk

elti

neva

ising

umą,

azo

ospe

rmiją

, am

enor

ėją

ir an

ksty

vą m

eno-

pauz

ę. Vy

ram

s virš

ijus 1

8 g

kum

ulia

cinę

doz

ę, su

kelia

ma

negr

įžta

ma

azoo

sper

mija

. Mot

erim

s kum

ulia

cinė

doz

ė su

kelia

nti a

men

orėj

a sk

irias

i pa

gal a

mži

ų (2

0,4

g –

20-2

9m. a

mži

uje,

9,3

g –

30-3

9 m

., 5,

2 g

– m

oter

ims

virš

40

m. a

mži

aus)

.N

evar

toti

nėšt

umo,

žind

ymo

laik

otar

piu.

10.

Infli

ksim

abas

(2

8,35

,43-

45)

8-12

sav.

BKT,

ALT

, AST

, bili

ru-

bina

s, BŠ

T, k

reat

inin

as,

hepa

titų

B ir

C žy

men

ys,

krūt

inės

ląst

os re

ntge

n-og

ram

a.Iš

tyrim

as d

ėl g

alim

os

tube

rkul

iozė

s ir s

tebė

se-

na g

ydym

o m

etu16

.

1–2

dien

os p

rieš i

nfuz

iją –

BK

T, B

ŠT,

kepe

nų fe

rmen

tai,

bilir

ubin

as, k

reat

i-ni

nas.

Ant

i-DN

R an

tikūn

ai at

lieka

mi a

tsi-

radu

s į v

ilklig

ę pan

ašau

s sin

drom

o re

iškin

iam

s.Pi

rmus

6 m

ėnes

ius d

idži

ausia

infe

kcijų

riz

ika

(ypa

č int

ralą

stel

inių

infe

kcijų

, pv

z. tu

berk

ulio

zės)

. Se

kim

as d

ėl g

alim

os tu

berk

ulio

zės1

3.St

ebėt

i dėl

pso

riazė

s, de

mie

liniz

uo-

janč

ių su

sirgi

mų.

Skili

mo

pusp

erio

dis a

pie

10

dien

ų.4-

8 sa

v. ik

i ope

raci

jos t

uri b

ūti n

utra

ukta

s; at

nauj

inam

as, t

ik n

esan

t inf

ek-

cijų

pož

ymių

ir p

ilnai

sugi

jus ž

aizd

ai.

Atsa

rgia

i ski

rti p

acie

ntam

s, ku

riem

s pra

eity

je y

ra b

uvę

sept

inis

artr

itas

(ypa

č pro

tezu

oto

sąna

rio).

Nes

kiria

mas

esa

nt II

I-IV

funk

cinė

s kla

sės p

agal

NYH

A ši

rdie

s nep

a-ka

nkam

umui

.St

ebėt

i dėl

su in

fuzi

ja su

sijus

ių re

akci

jų.

Reko

men

duoj

ama

nutr

aukt

i 6 m

ėn. p

rieš p

asto

jant

arb

a, e

sant

nep

lanu

o-ta

m n

ėštu

mui

- iš

kart

o pa

stoj

us.

Žind

ymo

met

u ne

reko

men

duoj

ama.

Nep

akan

ka in

form

acijo

s api

e riz

iką

vaisi

ui, j

ei p

asto

jimo

met

u va

rtoj

a vy

ras.

Vakc

inac

ija re

kom

endu

ojam

a ne

maž

iau

kaip

4 sa

v.iki

gyd

ymo

prad

žios

. G

ydym

o m

etu

nesk

iepy

ti gy

vom

is va

kcin

omis.

17


Eil.

N

r.V

aist

o pa

vadi

nim

asG

ydym

o ef

ekty

vum

o ve

rtin

imo

laik

asT

yrim

ai p

rieš

pr

aded

ant

gydy

mą

Gyd

ymo

eigo

je a

tlie

kam

i tyr

imai

Nut

rauk

imas

(dė

l inf

ekci

jų, n

ėštu

mo,

mai

tini

mo

krūt

imi,

peri

oper

acin

iu la

ikot

arpi

u), k

t. p

ersp

ėjim

ai

11.

Etan

erce

ptas

(2

6,35

,43-

45)

8-12

sav.

BKT,

BŠT

, ALT

, AST

, bi

lirub

inas

, kre

atin

inas

, he

patit

ų B

ir C

žym

enys

,kr

ūtin

ės lą

stos

rent

gen-

ogra

ma.

Išty

rimas

dėl

gal

imos

tu

berk

ulio

zės i

r ste

bėse

-na

gyd

ymo

met

u.

BKT,

kep

enų

ferm

enta

i, bi

lirub

inas

, BŠ

T, k

reat

inin

as –

1 k

/mėn

.A

nti-D

NR

antik

ūnai

atlie

kam

i ats

i-ra

dus į

vilk

ligę p

anaš

aus s

indr

omo

reišk

inia

ms.

Pirm

us 6

mėn

esiu

s did

žiau

sia in

fekc

ijų

rizik

a (y

pač i

ntra

ląst

elin

ių in

fekc

ijų,

pvz.

tube

rkul

iozė

s).

Seki

mas

dėl

gal

imos

tube

rkul

iozė

s13.

Steb

ėti d

ėl p

soria

zės,

dem

ielin

izuo

-ja

nčių

susir

gim

ų.

Skili

mo

pusp

erio

dis a

pie

3-4

die

nos.

2 - 3

sav.

iki o

pera

cijo

s tur

i būt

i nut

rauk

tas,

atna

ujin

amas

, tik

nes

ant

infe

kcijų

pož

ymių

ir p

ilnai

sugi

jus ž

aizd

ai.

Atsa

rgia

i ski

rti p

acie

ntam

s, ku

riem

s pra

eity

je y

ra b

uvę

sept

inis

artr

itas

(ypa

č pro

tezu

oto

sąna

rio).

Nes

kiria

mas

esa

nt II

I-IV

funk

cinė

s kla

sės p

agal

NYH

A ši

rdie

s nep

a-ka

nkam

umui

.St

ebėt

i dėl

inje

kcijo

s vie

tos r

eakc

ijų.

Reko

men

duoj

ama

nutr

aukt

i 6 m

ėn. p

rieš p

asto

jant

arb

a, e

sant

nep

lanu

o-ta

m n

ėštu

mui

- iš

kart

o pa

stoj

us.

Žind

ymo

met

u ne

reko

men

duoj

ama.

Nep

akan

ka in

form

acijo

s api

e riz

iką

vaisi

ui, j

ei p

asto

jimo

met

u va

rtoj

a vy

ras.

Vakc

inac

ija re

kom

endu

ojam

a ne

maž

iau

kaip

4 sa

v. ik

i gyd

ymo

prad

žios

. G

ydym

o m

etu

nesk

iepy

ti gy

vom

is va

kcin

omis.

12.

Ada

limum

abas

(2

5,35

,43-

45)

8-12

sav.

BKT,

BŠT

, ALT

, AST

, bi

lirub

inas

, kre

atin

inas

, he

patit

ų B

ir C

žym

enys

,kr

ūtin

ės lą

stos

rent

gen-

ogra

ma.

Išty

rimas

dėl

gal

imos

tu

berk

ulio

zės i

r ste

bėse

-na

gyd

ymo

met

u.

BKT,

kep

enų

ferm

enta

i, bi

lirub

inas

, BŠ

T, k

reat

inin

as –

1 k

/mėn

.A

nti-D

NR

antik

ūnai

atlie

kam

i ats

i-ra

dus į

vilk

ligę p

anaš

aus s

indr

omo

reišk

inia

ms.

Pirm

us 6

mėn

esiu

s did

žiau

sia in

fekc

ijų

rizik

a (y

pač i

ntra

ląst

elin

ių in

fekc

ijų,

pvz.

tube

rkul

iozė

s).

Seki

mas

dėl

gal

imos

tube

rkul

iozė

s13.

Steb

ėti d

ėl p

soria

zės,

dem

ielin

izuo

-ja

nčių

susir

gim

ų.

Skili

mo

pusp

erio

dis 1

5 di

enų.

8-10

sav.

iki o

pera

cijo

s tur

i būt

i nut

rauk

tas,

atna

ujin

amas

, tik

nes

ant

infe

kcijų

pož

ymių

ir p

ilnai

sugi

jus ž

aizd

ai.

Atsa

rgia

i ski

rti p

acie

ntam

s, ku

riem

s pra

eity

je y

ra b

uvę

sept

inis

artr

itas

(ypa

č pro

tezu

oto

sąna

rio).

Nes

kiria

mas

esa

nt II

I-IV

funk

cinė

s kla

sės p

agal

NYH

A ši

rdie

s nep

a-ka

nkam

umui

.St

ebėt

i dėl

inje

kcijo

s vie

tos r

eakc

ijų.

Reko

men

duoj

ama

nutr

aukt

i 6 m

ėn. p

rieš p

asto

jant

arb

a, e

sant

nep

lanu

o-ta

m n

ėštu

mui

- iš

kart

o pa

stoj

us.

Žind

ymo

met

u ne

reko

men

duoj

ama.

Nep

akan

ka in

form

acijo

s api

e riz

iką

vaisi

ui, j

ei p

asto

jimo

met

u va

rtoj

a vy

ras.

Vakc

inac

ija re

kom

endu

ojam

a ne

maž

iau

kaip

4 sa

v.iki

gyd

ymo

prad

žios

. G

ydym

o m

etu

nesk

iepy

ti gy

vom

is va

kcin

omis.

18

Eil.

N

r.V

aist

o pa

vadi

nim

asG

ydym

o ef

ekty

vum

o ve

rtin

imo

laik

asT

yrim

ai p

rieš

pr

aded

ant

gydy

mą

Gyd

ymo

eigo

je a

tlie

kam

i tyr

imai

Nut

rauk

imas

(dė

l inf

ekci

jų, n

ėštu

mo,

mai

tini

mo

krūt

imi,

peri

oper

acin

iu la

ikot

arpi

u), k

t. p

ersp

ėjim

ai

13.

Pegi

liuot

as

cert

oliz

umab

as

(29,

35,4

3-45

)

8-12

sav.

BKT,

BŠT

, ALT

, AST

, bi

lirub

inas

, kre

atin

inas

, he

patit

ų B

ir C

žym

enys

,kr

ūtin

ės lą

stos

rent

gen-

ogra

ma.

Išty

rimas

dėl

gal

imos

tu

berk

ulio

zės i

r ste

bėse

-na

gyd

ymo

met

u.

BKT,

BŠT

, kep

enų

ferm

enta

i, bi

lirub

i-na

s, kr

eatin

inas

- 1

k/m

ėn.

Ant

i-DN

R an

tikūn

ai at

lieka

mi a

tsi-

radu

s į v

ilklig

ę pan

ašau

s sin

drom

o re

iškin

iam

s.Pi

rmus

6 m

ėnes

ius d

idži

ausia

infe

kcijų

riz

ika

(ypa

č int

ralą

stel

inių

infe

kcijų

, pv

z. tu

berk

ulio

zės)

. Se

kim

as d

ėl g

alim

os tu

berk

ulio

zės1

3.St

ebėt

i dėl

pso

riazė

s, de

mie

liniz

uo-

janč

ių su

sirgi

mų.

Skili

mo

pusp

erio

dis a

pie

10-1

5 di

enų.

8-

10 sa

v. ik

i ope

raci

jos t

uri b

ūti n

utra

ukta

s, at

nauj

inam

as, t

ik n

esan

t in

fekc

ijų p

ožym

ių ir

piln

ai su

giju

s žai

zdai

.At

sarg

iai s

kirt

i pac

ient

ams,

kurie

ms p

raei

tyje

yra

buv

ę se

ptin

is ar

trita

s (y

pač p

rote

zuot

o są

nario

).N

eski

riam

as e

sant

III-

IV fu

nkci

nės k

lasė

s pag

al N

YHA

šird

ies n

epa-

kank

amum

ui.

Steb

ėti d

ėl in

jekc

ijos v

ieto

s rea

kcijų

.Re

kom

endu

ojam

a nu

trau

kti 6

mėn

. prie

š pas

toja

nt a

rba,

esa

nt n

epla

nuo-

tam

nėš

tum

ui -

iš ka

rto

past

ojus

.Ži

ndym

o m

etu

nere

kom

endu

ojam

a.N

epak

anka

info

rmac

ijos a

pie

rizik

ą va

isiui

, jei

pas

tojim

o m

etu

vart

oja

vyra

s.Va

kcin

acija

reko

men

duoj

ama

ne m

ažia

u ka

ip 4

sav.i

ki g

ydym

o pr

adži

os.

Gyd

ymo

met

u ne

skie

pyti

gyvo

mis

vakc

inom

is.

14.

Gol

imum

abas

(2

7,35

,43-

45)

8-12

sav.

BKT,

BŠT

, ALT

, AST

, bi

lirub

inas

, kre

atin

inas

, he

patit

ų B

ir C

žym

enys

,kr

ūtin

ės lą

stos

rent

gen-

ogra

ma.

Išty

rimas

dėl

gal

imos

tu

berk

ulio

zės i

r ste

bėse

-na

gyd

ymo

met

u.

BKT,

BŠT

, kep

enų

ferm

enta

i, bi

lirub

i-na

s, kr

eatin

inas

- 1

k/m

ėn.

Ant

i-DN

R an

tikūn

ai at

lieka

mi a

tsi-

radu

s į v

ilklig

ę pan

ašau

s sin

drom

o re

iškin

iam

s.Pi

rmus

6 m

ėn. d

idži

ausia

infe

kcijų

riz

ika

(ypa

č int

ralą

stel

inių

infe

kcijų

, pv

z. tu

berk

ulio

zės)

. Se

kim

as d

ėl g

alim

os tu

berk

ulio

zės1

3.St

ebėt

i dėl

pso

riazė

s, de

mie

liniz

uo-

janč

ių su

sirgi

mų.

Skili

mo

pusp

erio

dis a

pie

12-1

5 di

enų.

8-

10 sa

v. ik

i ope

raci

jos t

uri b

ūti n

utra

ukta

s, at

nauj

inam

as, t

ik n

esan

t in

fekc

ijų p

ožym

ių ir

piln

ai su

giju

s žai

zdai

.At

sarg

iai s

kirt

i pac

ient

ams,

kurie

ms p

raei

tyje

yra

buv

ę se

ptin

is ar

trita

s (y

pač p

rote

zuot

o są

nario

).N

eski

riam

as e

sant

III-

IV fu

nkci

nės k

lasė

s pag

al N

YHA

šird

ies n

epa-

kank

amum

ui.

Steb

ėti d

ėl in

jekc

ijos v

ieto

s rea

kcijų

.Re

kom

endu

ojam

a nu

trau

kti 6

mėn

. prie

š pas

toja

nt a

rba,

esa

nt n

epla

nuo-

tam

nėš

tum

ui -

iš ka

rto

past

ojus

.Ži

ndym

o m

etu

nere

kom

endu

ojam

a.N

epak

anka

info

rmac

ijos a

pie

rizik

ą va

isiui

, jei

pas

tojim

o m

etu

vart

oja

vyra

s.Va

kcin

acija

reko

men

duoj

ama

ne m

ažia

u ka

ip 4

sav.i

ki g

ydym

o pr

adži

os.

Gyd

ymo

met

u ne

skie

pyti

gyvo

mis

vakc

inom

is.

15.

Toci

lizum

abas

(3

2,35

,43,

44)

3 –

6mėn

.BK

T, A

LT, A

ST, b

iliru

-bi

nas,

šlapi

mo

tyrim

as,

krea

tinin

as, l

ipid

o-gr

ama,

hep

atitų

B ir

C

žym

enys

,kr

ūtin

ės lą

stos

rent

gen-

ogra

ma,

išty

rimas

dėl

ga

limos

tube

rkul

iozė

s.

BKT,

BŠT

, kep

enų

ferm

enta

i, bi

lirub

i-na

s, kr

eatin

inas

- 1

k/m

ėn S

tebė

ti dė

l in

fekc

ijų, n

eutr

open

ijos,

trom

boci

-to

peni

jos,

retų

infu

zini

ų re

akci

jų.

8-10

sav.

iki o

pera

cijo

s tur

i būt

i nut

rauk

tas,

atna

ujin

amas

, tik

nes

ant

infe

kcijų

pož

ymių

ir p

ilnai

sugi

jus ž

aizd

ai.

Skili

mo

pusp

erio

dis a

pie

12-1

5 di

enų

(jei s

kiria

ma

8mg/

kg d

ozė)

.In

fekc

ijos,

reto

s inf

uzin

ės re

akci

jos,

steb

ėti d

ėl n

eutr

open

ijos i

r tro

mbo

c-ito

peni

jos,

kepe

nų fe

rmen

tų, d

idel

io ir

maž

o ta

nkio

chol

este

rolio

pad

i-di

dėjim

o. P

acie

ntam

s su

dive

rtik

ulio

ze y

ra d

idel

ė di

vert

ikul

ito ir

žarn

yno

perf

orac

ijos r

izik

a.

19


Eil.

N

r.V

aist

o pa

vadi

nim

asG

ydym

o ef

ekty

vum

o ve

rtin

imo

laik

asT

yrim

ai p

rieš

pr

aded

ant

gydy

mą

Gyd

ymo

eigo

je a

tlie

kam

i tyr

imai

Nut

rauk

imas

(dė

l inf

ekci

jų, n

ėštu

mo,

mai

tini

mo

krūt

imi,

peri

oper

acin

iu la

ikot

arpi

u), k

t. p

ersp

ėjim

ai

16.

Ritu

ksim

abas

(3

1,35

,43,

44)

6 m

ėn.

BKT,

BŠT

, AST

, ALT

, kr

eatin

inas

, hep

a-tit

ų B

ir C

žym

enys

, išt

yrim

as d

ėl g

alim

os

tube

rkul

iozė

s.

BKT,

BŠT

, AST

, ALT

, kre

atin

inas

– 1

k/

mėn

.St

ebėt

i dėl

infu

zini

ų re

akci

jų, i

nfek

cijų

, pr

ogre

suoj

anči

os m

ultif

okal

inės

leu-

koen

cefa

lopa

tijos

, hep

atito

B re

akty

-va

cijo

s (sp

ręst

i dėl

vak

cina

cijo

s prie

š pr

aded

ant g

ydym

ą).

Skili

mo

pusp

erio

dis a

pie

19-2

2 di

enų.

20-2

4 sa

v. ik

i ope

raci

jos t

uri b

ūti n

utra

ukta

s, at

nauj

inam

as, t

ik n

esan

t in

fekc

ijų p

ožym

ių ir

piln

ai su

giju

s žai

zdai

.N

eski

rti n

ėštu

mo

ir ži

ndym

o la

ikot

arpi

u.G

ydym

o m

etu

tirti

imun

oglo

bulin

ų ki

ekį,

nes I

gG su

maž

ėjim

as y

ra ri

mtų

in

fekc

ijų p

rogn

ostin

is fa

ktor

ius.

Viso

s vak

cina

cijo

s – 4

sav.

prie

š pra

deda

nt g

ydym

ą, n

es g

ydym

o m

etu

imun

inis

atsa

kas į

vak

cina

vim

ą ga

li bū

ti ne

paka

nkam

as.

17.

Tofa

citin

ibas

(2

3,24

)8-

12 sa

v.BK

T, B

ŠT, A

ST, A

LT,

bilir

ubin

as, l

ipid

ogra

ma,

kr

eatin

inas

, hep

atitų

B

ir C

žym

enys

, išt

yrim

as

dėl t

uber

kulio

zės.

BKT,

BŠT

, CRB

, AST

, ALT

, bili

rubi

nas,

krea

tinin

as –

1 k

/mėn

.St

ebėt

i dėl

neu

trop

enijo

s, hi

perc

ho-

lest

erol

emijo

s, ke

penų

pak

enki

mo,

on

kolo

gini

ų su

sirgi

mų,

žarn

yno

per-

fora

cijų

, inf

ekci

jų.

Duo

men

ų ap

ie v

arto

jimą

nėšt

umo

ir ži

ndym

o la

ikot

arpi

u ne

paka

nka.

18.

Ana

kinr

a (3

3)8-

12 sa

v.BK

T, B

ŠT, C

RB, A

ST,

ALT

, kre

atin

inas

, he

patit

ų B

ir C

žy-

men

ys, i

štyr

imas

dėl

tu

berk

ulio

zės.

BKT,

BŠT

, CRB

, AST

, ALT

, bili

rubi

nas,

krea

tinin

as –

1 k

/mėn

.G

ydym

o ei

goje

sekt

i ink

stų,

kep

enų

funk

ciją

, pag

al ta

i kor

eguo

jam

a va

isto

dozė

.G

ydym

o m

etu

slopi

nam

a C

YP45

0 sis

tem

a, to

dėl j

os m

etab

oliz

uoja

mi

vaist

ai (v

arfa

rinas

, fen

itoin

as) t

uri b

ūti

itin

atid

žiai

mon

itoru

ojam

i gyd

ymo

eigo

je.

Steb

ėti d

ėl in

fekc

ijų, n

eutr

open

ijos,

inks

tų fu

nkci

jos s

utrik

imų,

ale

rgin

ių

reak

cijų

, inj

ekci

jos v

ieto

s rea

kcijo

s, ga

lvos

skau

smų.

Skili

mo

pusp

erio

dis 4

– 6

val

.N

eski

rti p

acie

ntam

s, ku

riem

s ank

sčia

u bu

vo d

iagn

ozuo

tas o

nkol

ogin

is su

sirgi

mas

(nėr

a at

liktų

saug

umo

tyrim

ų).

Nes

kiep

yti g

yvom

is va

kcin

omis.

Tirt

as ti

k su

prie

štet

anin

e/di

fterij

os to

k-sin

o va

kcin

a (s

kirt

i sau

gu),

tači

au n

etirt

as su

kt.

negy

vom

is va

kcin

omis.

Klin

ikin

iuos

e ty

rimuo

se n

eįro

dyta

s efe

ktyv

umas

, der

inan

t su

TNF-

alfa

bl

okat

oria

is, ta

čiau

žym

iai d

idėj

a ne

page

idau

jam

ų re

akci

jų ri

zika

.N

erek

omen

duoj

amas

skirt

i nėš

čios

iom

s, ka

dang

i nep

akan

ka d

uom

enų

dėl

pove

ikio

vai

siui.

Ner

ekom

endu

ojam

a sk

irti a

naki

nrą

mot

erim

s, ne

vart

o-ja

nčio

ms k

ontr

acep

cijo

s.N

ežin

oma,

ar p

repa

rata

s ar j

o m

etab

olita

i pat

enka

į m

otin

os p

ieną

, tod

ėl

nere

kom

endu

ojam

a ži

ndyt

i kūd

ikį g

ydym

o m

etu.

19.

Aba

tace

pt

(30,

35,4

3)BK

T, B

ŠT, C

RB, A

ST,

ALT

, kre

atin

inas

, gliu

-ko

zė se

rum

e, he

patit

ų B

ir C

žym

enys

, išt

yrim

as

dėl t

uber

kulio

zės.

BKT,

BŠT

, CRB

, AST

, ALT

, bili

rubi

nas,

krea

tinin

as, g

liuko

zė –

1 k

/mėn

.Se

kti d

ėl p

rogr

esuo

janč

ios m

ul-

tifok

alin

ės le

ukoe

ncef

alop

atijo

s, au

toan

tikūn

ių fo

rmav

imos

i, in

fekc

ijų,

onko

logi

nių

susir

gim

ų, h

iper

jaut

rum

o,

leuk

open

ijoks

, tro

mbo

cito

peni

jos,

hipe

rten

zijo

s, ko

njun

ktyv

ito, k

osul

io,

gast

roin

test

inin

ių si

mpt

omų.

Tyrim

uose

neb

uvo

padi

dėju

si riz

ika

dėl t

uber

kulio

zės,

tači

au re

kom

en-

duoj

ama

prie

s ski

riant

gyd

ymą

ištirt

i dėl

gal

imos

tube

rkul

iozė

s.O

nkol

ogin

ių su

sirgi

mų

rzik

a (t

.p. i

r lim

fom

ų) iš

sivys

tym

o riz

ika

nėra

žino

ma.

Ner

ekom

endu

ojam

a sk

iepy

ti gy

vom

is va

kcin

omis

gydy

mo

eigo

je, a

rba

3 m

ėn. p

o pa

skut

inės

vai

sto

doze

s.A

bata

cept

ą va

rtoj

anči

oms m

oter

ims r

ekoe

mnd

uoja

ma

vart

oti e

fekt

yvią

ko

ntra

cepc

iją v

iso g

ydym

o m

etu

bei 1

4 sa

v. po

pas

kutin

ės a

bata

cept

o do

zes.

Nes

kirt

i nėš

tum

o ir

žind

ymo

laik

otar

piu,

ner

ekom

endu

ojam

a pr

adėt

i ži

ndyt

i ank

sčia

u ne

i po

14 sa

v. Po

pas

kutin

ės v

aist

o do

zės.

Pove

ikis

vyrų

ir m

oter

ų fe

rtilu

mui

nėr

a tir

tas.

20

PRIEDAI

PRIEDAS NR.1

Amerikos reumatologų kolegijos (angl. American College of Rheumatology, ACR) ir Europos Priešreumatinės Lygos (angl. European League Against Rheumatism, EULAR) reumatoidinio artrito klasifikacijos kriterijai, 2010 m. (6)

Kriterijai taikomi pacientui, kuriam:1. mažiausiai viename sąnaryje yra aiškus kliniškai išreikštas sinovitas (sutinimas)17;2. sinovito kilmės kita diagnoze geriau paaiškinti negalima18;

A-D grupėse nustačius bendrą balų sumą >=6 iš10, klasifikuojama kad, pacientas neabejotinai serga reumatoidiniu artritu19

A. Sąnarių pažeidimas20

1 - stambusis sąnarys21

2 - 10 stambieji sąnariai1 - 3 smulkieji sąnariai (su ar be stambiųjų sąnarių pažeidimu)22

4 - 10 smulkieji sąnariai (su ar be stambiųjų sąnarių pažeidimu)>10 sąnarių (iš jų – bent vienas smulkusis)23

0b1b2b3b5b

B. Serologiniai tyrimai (klasifikacijai reikalingas bent 1 tyrimas24)

RF ir anti-CCP neigiamiRF arba anti-CCP silpnai teigiami RF arba anti-CCP žymiai teigiami

0b2b3b

C. Ūmios fazės baltymai (klasifikacijai reikalingas bent 1 tyrimas)25

CRB ir ENG normos riboseCRB arba ENG padidėjęs

0b1b

D. Simptomų trukmė26

< 6 savaitės≥ 6 savaitės

0b1b

Sutrumpinimai: 17,18,19,20,21,22,23,24,25,26

RF – reumatoidinis faktorius; anti –CCP – antikūnai prieš ciklinį citrulinizuotą peptidą; CRB – C reaktyvusis baltymas; ENG – eritrocitų nusėdimo greitis.

17 Kriterijai taikomi naujai susirgusių pacientų klasifikacijai. Pacientai, kuriems yra erozinis, reumatoidiniam artritui būdingas artritas, turintys anamnezę, atitinkančią 2010 metų kriterijus, turi būti klasifikuojami, kaip sergantys RA. Pacientai, turintys ilgą ligos anamnezę, įskaitant tuos, kurių liga yra neaktyvi (su ar be gydymo), ir kurie, remiantis retrospektyviai vertinamais duomenimis, anksčiau atitiko 2010 metų kriterijus, turi būti klasifikuojami kaip sergantys RA.18 Pacientams, turintiems kitus klinikinius požymius, ligos diferencinė diagnostika skiriasi (diferencijuojama tarp tokių būklių, kaip sisteminė raudonoji vilkligė, psoriazinis artritas, podagra ir kt.). Jei diferencijuojant kyla abejonių, reikalinga reumatologo konsultacija.19 Pacientai, kurių balų suma mažesnė kaip 6 iš 10, neklasifikuojami kaip turintys RA; būklė gali būti vertinama pakartotinai - krit-erijai gali atsirasti ateityje20 Pažeistu sąnariu laikomas bet koks sutinęs ar skausmingas sąnarys tyrimo metu, kuris gali būti patvirtintas objektyviai nustačius sinoviitą. Distaliniai interfalanginiai sąnariai, pirmieji metakarpofalanginiai sąnariai ir pirmieji metatarsofalanginiai sąnariai yra nevertina-mi. Sąnariai skirstomi pagal lokalizaciją ir pažeistų sąnarių skaičių, priskiriant juos į daugiausiai balų atitinkančią kategoriją21 Stambieji sąnariai: pečių, alkūnių, klubų, kelių, čiurnų.22 Smulkieji sąnariai: metakarpofalanginiai, proksimaliniai interfalanginiai, antrieji ir penktieji metatarsofalanginiai, nykščio interfa-langiniai ir riešų sąnariai.23 Šioje kategorijoje mažiausiai vienas iš pažeistų sąnarių turi būti smulkus sąnarys, kiti - gali būti bet kokia kombinacija pažeistų stambiųjų ir smulkiųjų sąnarių (tokių, kurie nebuvo išvardinti niekur kitur (t.y. temporomandibulinis, akromioklavikulinis, steroklavikulin-is ir kt.)).24 Neigiama reikšmė – atitinka mažesnę už laboratorijos viršutinę normos ribą (VNR) reikšmę; silpnai teigiama reikšmė – tris ir mažiau kartų didesnė už laboratorijos VNR; žymiai teigiama – daugiau kaip tris kartus didesnė už laboratorijos VNR. Jei RF atsakymas galimas tik teigiamas arba neigiamas, jis vertinamas, kaip silpnai teigiama RF reikšmė.25 Normos ribose/padidėjusi tyrimo reikšmė nustatoma pagal vietinės laboratorijos normas.26 Apžiūros metu stebimų pažeistų sąnarių simptomų trukmė nustatoma pagal paciento nupasakojamą simptomų ir sinovito trukmę (pvz., skausmas, sutinimas ir kt.) apžiūros metu nustatomuose pažeistuose sąnariuose, neatsižvelgiant į taikomą gydymą.

21


PRIEDAS NR.2

LIGOS AKTYVUMO INDEKSAS-28 (angl. Disease Activity Score, DAS 28) (7)1. Skaičiavimo formulė:DAS 28 = (0,56 √ (TEN28) + 0,28 √ (SW28) + 0,70 In (ENG) + 0,014 (GH)

arba

DAS28 = 0.56 √ (TEN28) + 0.28 √ (SW28) + 0.36*ln(CRB+1) + 0.014*GH + 0.96

Sutrumpinimai:

TEN28 – skausmingų sąnarių skaičius, vertinant 28 sąnarius (angl. Tender Joint Count 28, TEN28) (abu pečiai, alkūnės, riešai, I–V plaštakų pirštų metakarpofalanginiai ir proksimaliniai interfalanginiai sąnariai, keliai);SW28 – sutinusių sąnarių skaičius, vertinant 28 sąnarius (angl. Swollen Joint Count 28, SW28) (abu pečiai, alkūnės, riešai, I–V plaštakų pirštų metakarpofalanginiai ir proksimaliniai interfalanginiai sąnariai, keliai);ENG – eritrocitų nusėdimo greitis;CRB – C reaktyvus baltymas;GH - paciento bendras sveikatos įvertinimas, žymint vizualinės analogijos skalėje (nuo 0 mm iki 100 mm) (angl. General Health or patients global assessment of disease activity on Visual Analoge Scale of 100mm).2. DAS 28 – apskaičiuojamas pagal 4 arba 3 parametrus, naudojantis aprobuota kompiuterine programa arba 1

punkte pateiktomis formulėmis.3. Pagal DAS 28 indekso reikšmę, RA aktyvumas:

3.1. < 2,6 – remisija;

3.2. 2,6 -3,2 – mažai aktyvus RA;

3.3. 3,2- 5,1 – vidutinio aktyvumo RA;

3.4. > 5,1 – labai aktyvus RA.4. Apie gydymo poveikį sprendžiama pagal DAS 28 indekso sumažėjimą tarp vertinimų. Jei sumažėjimas:

4.1. <0,6 – poveikio nėra;



Bendro gydytojo sveikatos būklės vertinimo vizualinės analogijos skalė

NEAKTYVI LIGA LABAI AKTYVI LIGA

Bendro paciento ligos aktyvumo vertinimo vizulainės analogijos skalė

LABAI GERAI BLOGIAUSIAI, KAIP TIK ĮMANOMA

Paciento skausmo vertinimo vizualinės analogijos skalė

VISAI NEJUTAU STIPRIAUSIĄ, KOKS TIK ĮMANOMA

22

PRIEDAS NR.3 (8)

Radiologinė stadija pagal Steinbrocker :

I stadija (periartikulinių minkštųjų audinių sustorėjimas, delnakaulių osteoporozė, riešakaulių „vualizacija“);

II stadija (nežymus arba vidutiniškas sąnarių tarpo susiaurėjimas, kaulų epifizėse ir metafizėse – pavienės cistos ir kraštinės erozijos);

III stadija (ryškiai susiaurėję sąnarių tarpai, pavienės kaulinės ankilozės, dauginės erozijos, cistinė degeneracija, aiški sąnarių deformacija);

IV stadija (dauginės kaulinės ankilozės, sąnarių subliuksacijos ir deformacijos).

PRIEDAS NR.4 (9,10)

Sveikatos vertinimo klausimynas (toliau - SVK) (angl. Health Assessment Questioner)

BUITIS

Kokius iš žemiau išvardintų veiksmų Jūs galėjote atlikti per paskutinąsias keturias savaites? Pažymėkite labiausiai tinkantį atsakymą.

Galiu b

e sunkumų

Sunkokai

Tik su kito asm

ens pag

alba

Neg

aliu

Bend

ras balas

1.Apsirengimas ir susitvarkymas

apsirengti, užsisegti sagas, užtrauktuką, kabliukus, užsirišti batus 0 1 2 3

išsiplauti galvą 0 1 2 3

2.Atsikėlimas

atsikelti nuo kėdės nesiremdamas rankomis 0 1 2 3

įlipti ir išlipti iš lovos 0 1 2 3

3.Valgymas

supjaustyti mėsą 0 1 2 3

pakelti pilną stiklinę prie lūpų 0 1 2 3

atidaryti pieno pakelį 0 1 2 3

4.Vaikščiojimas

ar Jūs galėtumėte išeiti iš namų į lauką, jeigu nereikėtų lipti laiptais 0 1 2 3

užlipti penkis laiptelius aukštyn 0 1 2 3

5.Higiena

nusiprausti ir nusišluostyti visą savo kūną 0 1 2 3

naudotis vonia, t.y. įlipti ir išlipti 0 1 2 3

atsisėsti ir atsikelti nuo klozeto 0 1 2 3

6.Siekimas

paimti (pasiekti) galvos aukštyje ir nuleisti žemyn 2 kg sveriantį daiktą (tokį,kaip miltų maišelis) 0 1 2 3

pasilenkti ir paimti drabužius nuo grindų 0 1 2 3

23


7.Griebimas

atidaryti “užspaustas” mašinos duris 0 1 2 3

atidaryti užsukamą stiklainį, kuris prieš tai jau buvo kartą atidarytas 0 1 2 3

atsukti ar užsukti kraną 0 1 2 3

8.Aktyvumas

atlikti namų ruošos darbus ir apsipirkti 0 1 2 3

įlipti ir išlipti iš mašinos 0 1 2 3

išsiurbti kambarius ar darbuotis sode 0 1 2 3

NEGALIA

Ar Jūs naudojatės invalido vežimėliu?

Taip____,Ne____,nuo kada _________(metai)

Ar Jūs naudojatės kokiomis nors pagalbinėmis priemonėmis namuose? Taip____,Ne____,

Jei naudojate, tai kokius:1. specialūs įtaisai palengvinantys apsirengimą______1,2. paaukštinta kėdė___________2, 3. specialūs maisto paruošimo ar valgymo įrankiai_______3,4. vaikštynė______________4,

lazdelė________________5,

ramentai_______________6,5. tualeto paaukštinimas____7,

suolelis vonioje_________86. specialūs įrankiai palengvinantys siekimą__________97. įrankiai palengvinantys stiklainių atidarymą_______10Jei ne, ar Jūs jaučiate pagalbinių priemonių poreikį? Taip______, Ne_______,

Ar Jūs naudojate kokius nors įtvarus Jūsų sąnarių stabilizavimui? Taip___,Ne_____

Kokios rūšies?________________________

Ar Jūs fiziškai priklausote nuo Jūsų artimųjų? Taip_____,Ne_____,

Jei taip, ką padaryti padeda Jums artimi žmonės?1. apsirengti ir susitvarkyti__________1, 2. atsikelti nuo kėdės_______________2,3. pasigaminti maistą_______________3,4. padeda judėti___________________4,5. nusiprausti ir nusišluostyti________5,6. pasiekti sunkiau pasiekiamus daiktus____ 67. atidaryti maisto produktų įpakavimus ir stiklainius; mašinos dureles__________________7,8. sutvarkyti namus ir apsipirkti______8

Pastaba: jei klausimuose apie pagalbinių priemonių vartojimą ar priklausomybę nuo artimųjų yra pažymėti kokie nors atsakymai, į tai turi būti atsižvelgta suvedant duomenis į duomenų bazę BUITIES skyriuje.

24

PRIEDAS NR.5 (15)

Amerikos reumatologų kolegijos (angl. American College of Rheumatology, ACR) ir Europos Priešreumatinės Lygos (angl. European League Against Rheumatism, EULAR) laikinas RA remisijos apibrėžimas

Bet kuriuo gydymo laikotarpiu, turi būti visi kriterijai:

- Skausmingų sąnarių ≤127*

- Sutinusių sąnarių ≤1

- CRB ≤10 mg/l

- Bendro paciento ligos aktyvumo vertinimas ≤1 (skalėje 0 – 10)28

PRIEDAS NR.6

Paaiškinimai

Punktai 18 - 20.1.2 yra susieti su tekstu metodikoje.1. Ankstyvą diagnozę galima pagrįsti 2010-ųjų metų ACR-EULAR klasifikavimo kriterijais. 2. Gydymo tikslas yra klinikinė remisija pagal ACR-EULAR apibrėžimą arba, jeigu nėra tikimybės remisiją pasiekti,

bent jau mažas ligos aktyvumas. Šis tikslas turi būti pasiektas per 6 mėnesius, tačiau jeigu po 3 mėnesių pagerėjimo nematyti, gydymas turi būti adaptuotas arba pakeistas.

3. Dažniausiai skiriamas derinys susideda iš metotreksato, sulfasalazino ir hidroksichlorokvino.4. Sulfasalazino ir leflunomido deriniai nėra gerai ištirti (tirti tik šių vaistų deriniai su metotreksatu), galima bandyti

skirti sulfasalazino ir leflunomido derinį arba jų derinį su hidrochlorokvinu). 5. Esant t.t. sąlygom bet kuriame gydymo etape,kaip LMV gali būti vartojami azatioprinas, aukso preparatai,

ciklofosfamidas ar ciklosporinas A. 6. Šios aplinkybės tekste yra aptartos detaliau. 7. Adalimumambas, certolizumabas, etanerceptas, golimumabas, infliksimamas ar atitinkami gerai ištirti FDA ar

EVA registruoti biologiškai panašūs vaistiniai preparatai.8. Jeigu registruotas.

Linijų reikšmės. Juoda ištisinė linija – rekomenduojama, kaip parodyta; pilka punktyrinė linija – rekomenduojama skirti po nesėkmingo gydymo biologiniais vaistais (idealiu atveju po nesėkmingo gydymo dviem biologiniais vaistais); juoda punktyrinė linija – rekomenduojama skirti po nesėkmingo gydymo dviem biologiniais vaistais, tačiau veiksmingumas ir saugumas skiriant po nesėkmingo gydymo abataceptu, rituksimabu ar tocilizumabu nėra pakankamai ištirtas; juoda taškinė linija – galima rekomenduoti, tačiau biologinių vaistų saugumas ir veiksmingumas po nesėkmingo gydymo tofacitinibu 2013-ųjų metų rekomendacijų atnaujinimo rengimo metu dar nėra žinomas.

27 Vertinant tik 28 sutinusius ir skausmingus sąnarius, gali būti praleistos tokios kliniškai reikšmingos lokalizacijos, kaip čiurnų ir pėdų sąnariai, todėl rekomenduojama papildomai įvertinti ir čiurnų bei pėdų sąnarius.28 Remisijos vertinimui siūloma bendro vertinimo klausimų skalių toks formatas ir žodinis pavadinimas. Formatas: horizontali 10 cm vizualinės analogijos arba Likert‘o skalė su mažiausiu balu kairėje, bei didžiausiu balu dešinėje pusėje. Klausimų pavadinimas: bendro paciento ligos aktyvumo vertinimui: „Atsižvelgiant į visus požymius, kuriai pasireiškė Jūsų liga, kaip šiandien vertinate artritą?“ (labai gerai – labai blogai); gydytojo bendras ligos aktyvumo vertinimas: „Koks yra Jūsų dabartinio paciento ligos aktyvumo vertinimas?“ (nėra – ypač aktyvi liga).

25


PRIEDAS NR.6 - SCHEMA:

Klinikinė reumatoidinio artrito diagnozė1

I fazės gydymas buvo nesėkmingas, nepakankamai veiksmingas ir (arba)

toksiškas

Pradėti gydymą metotreksatu arba tradiciniu sintetiniu LMV deriniu3

Trumpą laiką vartoti kartu su mažomis gliukokor-

tikoidų dozėmis

Pradėti gydymą leflunomidu ar sul-fasalazinu, vienu ar derinyje4,5

Keisti antruoju tradiciniu sintetiniu LMV: vienu lefluno-midu, sulfasalazinu, MTX arba deriniu4 (idealu būtų pridėti

gliukokortikoidų, kaip nurodyta aukščiau)

Nėra kontraindikacijų metotreksatui

Yra kontraindikacijų metotreksatui

YRA nepalankios prognozės veiksnių

tokių kaip RF/antiCCP (ypač jei dideli titrai); labai didelis ligos aktyvumas; ank-

styva sąnarių pažaida

Gydymas II fazės metu buvo nesėkmingas:

pereiti į III fazę

Keisti biologinį gydymą Pirmąjį biologinį vaistą pakeiskite bet kuriuo kitu biologiniu vaistu : abataceptu, ar rituksimabu, ar (antruoju) TNF bloka-

toriumi7, ar tocilizumabu Ar per 6 mėnesius tikslas2 yra pasiektas?

Ar per 6 mėnesius tikslas2 yra pasiek-

tas?

Keisti tofacitinibu8 (± LMV) (prieš tai vartojus bent 1

biologinį vaistą)

NE

NE

NĖRA nepalankios prognozės veiksnių

Ar per 6 mėnesius tikslas2 yra pasiektas?


TAIP


II fazės gydymas buvo nesėkmingas, nepakankamai

veiksmingas ir (arba) toksiškas

TAIP

TAIP

Tęsti gydymą

Tęsti gydymą

NE

I fazė

II fazė

III fazė

Gydymas I fazės metu buvo nesėkmingas: pereiti į II fazę Tęsti gydymą

Papildomai paskirti biologinį vaistąTNF6 in-

hibitorių ar arbaceptą, ar tocilizumabą (tam tikromis

sąlygomis rituksimabą)

NE

Kitas biologinis vaistas + tradicinis LMV

Kitas biologinis vaistas + tradicinis LMV

Kinazės inhibitorius ± tradicinis LMV

±

18.8

18.1

18.4

19.2

20.2

19.1

19.3

20.120

19

18.4.2

19.2.2

19.2.1

19.1.1

20.1.2

20.1.1

18.4.1

18.218.3

±

26

LITERATŪRA

1. Venalis A. Reumatoidinis artritas ir jo variantai. Vadovėlyje: Venalis A, Butrimienė I, Dadonienė J, Stropuvienė S, Rugienė R, Astrauskienė D, ir kt. Reumatologija I. Klinikinė, laboratorinė, biofizikinė diagnostika. Bendrieji gydymo principai. Vilnius: Baltijos kopija; 2008. P34-68.

2. Burmester GR, Pratt AG, Scherer HU, van Laar JM. Rheumatoid arthritis: Pathogenesis and Clinical Features. In: Johannes WJ Bijlsma, Jose Antonio P da Silva, Eric Hachulla, Michael Doherty, Andrew Cope, Frederic Liote et al. EULAR textbook on Rheumatic diseases. Italy: L.E.G.O.S.p.a.; 2012. P206-231.

3. Adomaviciute D, Pileckyte M, Baranauskaite A, Morvan J, Dadoniene J, Guillemin F. Prevalence survey of rheumatoid arthritis ans spondyloarthropathy in Lithuania. Sand J Rheumatol. 2008; 37(2):113-119.

4. VLK informacinės sistemos “Sveidra” 2012 m. duomenys.5. http://ebook.vlk.lt/e.vadovas/index.jsp6. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT, Bingham CO et al. 2010 Rheumatoid Arthritis Classification

Criteria. An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Collaborative Initiative. Arthritis and Rheumatism. 2010; 62(9):2563-2581.

7. Wells G, Becker JC, Teng J, Dougados M, Schiff M, Smolen J, Aletaha D, van Riel M. Validation of the 28-joint Disease Activity Score (DAS28) and European League Against Rheumatism response criteria based on C-reactive protein against disease progression in patients with rheumatoid arthritis, and comparison with the DAS28 based on erythrocyte sedimentation rate. Ann Rheum Dis. 2009; 68:954-960.

8. Steinbrocker O, Traeger CH, Batterman RC. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis. JAMA. 1949;140:659-62.9. Hochberg MC, Chang RW, Dwosh I, Lindsey S, Pincus T, Wolfe F. The American College of Rheumatology 1991 revised

criteria for the classification of global functional status in rheumatoid arthritis. Arthritis and Rheumatism.1992; 35(5):498-502.

10. Wolfe F, Kleinheksel SM, Cathey MA, Hawley DJ, Spitz PW, Fries JF. The clinical value of Stanford Health Assessment Questionnaire Functional disability Index in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 1988; 15(10):1480-1488.

11. http://www.sam.lt/go.php/lit/Del-Reumatologijos-ir-vaiku-reumatologijos-ambulatoriniu-asmens-sveik...apraso-patvirtinimo/3929/0

12. http://www3.lrs.lt/pls/inter3/dokpaieska.showdoc_l?p_id=453543&p_query=&p_tr2=213. http://www3.lrs.lt/pls/inter3/dokpaieska.showdoc_l?p_id=58556&p_query=&p_tr2=14. Smolen JS, Landewe R, Breedveld FC, Buch M,Burmester G, Dougados M et al. EULAR recommendations for the

management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis. 2013; 0:1-18.

15. Felson DT, Smolen JS, Wells G, Zhang B et al. American College of Rheumatology/European Leaque Against Rheumatism Provisional Definition of Remission in Rheumatoid Arthritis for Clinical Trials. Ann Rheum Dis. 2011; 70:404-413.

16. http://www.mhra.gov.uk/home/groups/par/documents/websiteresources/con134924.pdf17. http://www.medicines.org.uk/emc/medicine/3344/SPC/Salazopyrin+Tablets/18. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000235/

WC500026289.pdf19. McInnes IB, Vieira-Sousa E, Fonseca JE. Rheumatoid arthritis: Treatment. In: Johannes WJ Bijlsma, Jose Antonio P da

Silva, Eric Hachulla, Michael Doherty, Andrew Cope, Frederic Liote et al. EULAR textbook on Rheumatic diseases. Italy: L.E.G.O.S.p.a.; 2012. P238.

20. http://www.medicines.org.uk/emc/medicine/12034/SPC/Methotrexate+10+mg+Tablets/21. Matteson EL, Hicky AR, Maquire L, Tilson HH, Urowitz MB. Occurrence of neoplasia in patients with rheumatoid arthritis

enrolled in a DMARD Registry. Rheumatoid Arthritis Azathioprine Registry Steering Committee. J of Rheumatology. 1991; 18(6):809-814.

22. http://www.medicines.org.uk/emc/medicine/10550/SPC/Cyclophosphamide+50+Tablets/23. http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/

UCM330290.pdf24. Lee EB, Fleichmann R, Hall S, Wilkinson B, Bradley JD, Gruben D et al. Tofacitinib versus methotrexate in rheumatoid

arthritis. NEJM. 2014; 370 (25):2377-2384.25. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000481/

WC500050870.pdf26. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000262/




http://ebook.vlk.lt/e.vadovas/index.jsp

http://www.sam.lt/go.php/lit/Del-Reumatologijos-ir-vaiku-reumatologijos-ambulatoriniu-asmens-sveik...apraso-patvirtinimo/3929/0

http://www.sam.lt/go.php/lit/Del-Reumatologijos-ir-vaiku-reumatologijos-ambulatoriniu-asmens-sveik...apraso-patvirtinimo/3929/0

http://www3.lrs.lt/pls/inter3/dokpaieska.showdoc_l?p_id=453543&p_query=&p_tr2=2

http://www3.lrs.lt/pls/inter3/dokpaieska.showdoc_l?p_id=58556&p_query=&p_tr2

http://www.mhra.gov.uk/home/groups/par/documents/websiteresources/con134924.pdf

http://www.medicines.org.uk/emc/medicine/3344/SPC/Salazopyrin+Tablets/

http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000235/WC500026289.pdf


http://www.medicines.org.uk/emc/medicine/12034/SPC/Methotrexate+10+mg+Tablets/

http://www.medicines.org.uk/emc/medicine/10550/SPC/Cyclophosphamide+50+Tablets/

http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/UCM330290.pdf

http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/UCM330290.pdf










27






WC500042310.pdf34. Nm Jl, Ramiro S, Gaujoux-Viala C, Takese K, Leon-Garcia M, Emery P et al. Efficacy of biological disease-modifying

antirheumatic drugs: a systematic literature review informing the 2013 update of the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2014; 73:516-528.

35. McInnes IB, Vieira-Sousa E, Fonseca JE. Rheumatoid arthritis: Treatment. In: Johannes WJ Bijlsma, Jose Antonio P da Silva, Eric Hachulla, Michael Doherty, Andrew Cope, Frederic Liote et al. EULAR textbook on Rheumatic diseases. Italy: L.E.G.O.S.p.a.; 2012. P232-254.

36. Gorter Sl, Bijlsma JW, Cutolo M, Gomez-Reino J, Kouloumas M, Smolen JS, Landewe R. Current evidence for the management of rheumatoid arthritis with glucocorticoids: a systematic literature review informing the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2010. doi:10.1136/ard.2009.127332.

37. Konai MS, Vilar Furtado RN, Dos Santos MF, Natour J. Monoarticular corticosteroid injection versus systemic administration in the treatment of rheumatoid arthritis patients: a randomized double-blind controlled study.Clin Exp Rheumatol. 2009; 27(2):214-21.

38. Machold KP, Landewe R, Smolen JS, Stamm TA, van der Heijde DM, Verpoort KN et al. The Stop Arthritis Very Early (SAVE) trial, an international multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial on glucocorticoids in very early arthritis. Ann Rheum Dis. 2010; 69(3):495-502.

39. Verstappen SM, McCoy MJ, Roberts C, Dale NE, Hassell AB, Symmons DP; STIVEA investigators. Beneficial effects of a 3-week course of intramuscular glucocorticoid injections in patients with very early inflammatory polyarthritis: results of the STIVEA trial. Ann Rheum Dis. 2010; 69(3):503-9.

40. Nam JL, Villeneuve E, Hensor EM, Conaghan PG, Keen HI, Buch MH et al. Remission induction comparing infliximab and high-dose intravenous steroid, followed by treat-to-target: a double-blind, randomised, controlled trial in new-onset, treatment-naive, rheumatoid arthritis (the IDEA study). Ann Rheum Dis. 2014; 73(1):75-85.

41. Anderson J, Caplan L, Yazdany J, Robbins MI, Neogi T, Michaud K et al. Rheumatoid arthritis disease activity measures: American College of Rheumatology recommendations for use in clinical practice. Arthritis Care and Research. 2012; 64(5):640-647.

42. Anderson JK, Zimmerman L,Caplan L,Michaud AK. Measures of rheumatoid arthritis disease activity. Arthritis Care and Research. 2011; 63(11):S14-S36.

43. Singh JA, Furst DE, Bharat A, Curtis JR, Kavanaugh AF, Kremer JM et al. 2012 update of the 2008 American College of Rheumatology recommendations for the use of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis care & Research. 2012; 64(5):625-639.

44. Polachek A, Caspi D, Elkayam O. The perioperative use of biologic agents in patients with rheumatoid arthritis. Autoimmunity Reviews. 2012; 12:164-168.

45. Malakauskas K, Zablockis R, Venalis A, Butrimienė I, Baranauskaitė A, Nargėla R, Sakalauskas R. Tuberkuliozės prevencijos ir gydymo rekomendacijos skiriant naviko nekrozės faktoriaus alfa blokatorius (Lietuvos pulmonologų ir reumatologų sutarimas). Medicina. 2011; 47(3):187-191.










ANKILOZINIO SPONDILITO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO APRAŠASParengė:Prof. Asta Baranauskaitė (Lietuvos Sveikatos Mokslų universitetas)Prof. Irena Butrimienė (Vilniaus universitetas)Doc. Margarita Pileckytė (Lietuvos Sveikatos Mokslų universitetas)Jurgita Sabaliauskienė (Lietuvos Sveikatos Mokslų universitetas)Prof. Jolanta Dadonienė (Vilniaus universitetas)Lietuvos reumatologų asociacija


TURINYS

SANTRUMPOS 32


KLASIFIKACIJA 33

ANKILOZINIO SPONDILITO DIAGNOZAVIMAS 33

ANKILOZINIO SPONDILITO GYDYMAS IR STEBĖSENA 34

GYDYMAS TNFα BLOKATORIAIS 36

LIGOS AKTYVUMO VERTINIMAS 36

PRIEDAI 37

PRIEDAS NR.1 37

PRIEDAS NR.2 37

PRIEDAS NR.3 39

PRIEDAS NR.4 40

PRIEDAS NR.5 41

PRIEDAS NR.6 42

PRIEDAS NR.7 42

LITERATŪRA 43

32

SANTRUMPOS

AS – Ankilozinis spondilitasASAS - Tarptautinė spondiloartrito vertinimo draugija (angl. Assessment of SpondyloArthritis International Sociaty)ASDAS - Ankilozinio spondilito ligos aktyvumo indeksas (angl. Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score)BASLAI – Bath’o ankilozinio spondilito ligos aktyvumo indeksasBASFI – Bath’o ankilozinio spondilito funkcinis indeksasCRB – C reaktyvusis baltymasENG – eritrocitų nusėdimo greitisEULAR – Europos Priešreumatinė Lyga (angl. European League Against Rheumatism)LMV – ligą modifikuojantys vaistaibLMV – biologiniai LMV,boLMV – biologiniai originalieji LMV,bpLMV – biologiškai panašūs biologiniai LMVtsLMV - tradiciniai sintetiniais LMVMRT – magnetinio rezonanso tyrimasNVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimoSpA – Spondiloartritas (Spondiloartropatija)nr-aSpA – neradiografinis ašinis spondiloartritaspSpA – periferinis spondiloartritasaSpA - ašinis spondiloartritasTNFα - navikų (angl. tumor) nekrozės faktorius alfa

33

Ankilozinio spondilito diagnostikos ir gydymo aprašas.


Ankilozinis spondilitas (AS) – lėtinė uždegiminė liga, pažeidžianti sakroileinius sąnarius, stuburą, kai kuriais atvejais – periferinius sąnarius ir ekstraartikulinius organus (1).

Ankilozinio spondilito diagnostikos ir gydymo tvarkos aprašas (toliau – Aprašas) nustato Ankilozinio spondilito diagnozavimo, gydymo eiliškumo, gydymo trukmės bei veiksmingumo vertinimo tvarką.

Pagal vyraujančius klinikinius simptomus AS skirstomas į ašinį spondiloartritą (aSpA) ir periferinį spondiloartritą (pSpA), pagal stadijas į neradiografinį ašinį spodiloartritą (nr-aSpA, tais atvejais dar nėra pakitimų rengenogramose) ir ankilozinį spodilitą (2,3). AS yra neradiografinio ašinio spondiloartrito progresavimo pasekmė (4).

KLASIFIKACIJA

Pagal Tarptautinės statistinės ligų ir susijusių sveikatos sutrikimų klasifikacijos, dešimtojo peržiūrėto ir pataisyto leidimo, Australijos Modifikaciją (TLK-10-AM) AS klasifikuojamas (5):

M45.0 Ankilozinis spondilitas

M46.8 Kitos patikslintos uždegiminės spondilopatijos (neradiografinis ašinis spondiloartritas)

ANKILOZINIO SPONDILITO DIAGNOZAVIMAS

1. AS įtariamas, įvertinus subjektyvius (lėtinis nugaros skausmas, uždegiminis skausmo pobūdis, bendra savijauta, funkcijos sutrikimas) ir objektyvius (stuburo judesių apribojimas, sąnarių patinimas ir skausmingumas, ekstraartikuliniai požymiai) klinikinius simptomus.

2. Šeimos gydytojas, įtaręs AS, skiria simptominį gydymą ir nukreipia pacientą reumatologo konsultacijai. AS diagnozę patvirtina reumatologas, atmetęs kitų ligų galimybę.

3. AS diagnozė nustatoma įvertinus:3.1. Klinikinius duomenis;3.2. Anamnezę;3.3. Laboratorinius tyrimus : HLAB27; CRB ir/arba ENG;3.4. Kiti kraujo, šlapimo tyrimai gali būti atliekami, esant tam tikroms indikacijos, įtariant ligos komplikacijas ar

dėl galimo skiriamų medikamentų pašalinio poveikio;3.5. Radiologinius tyrimus :

3.5.1. Dubens/Sakroileinių sąnarių rentgenogramas (tais atvejais, kai rengenogramos pakitimų nenustatoma, tačiau kliniškai įtariamas sakroileitas, turi būti atliekama sakroileinių sąnarių MRT arba (kai MRT kontraindikuotinas ar negalimas) - KT tyrimas . Nenustačius tipinių pakitimų sakroileinių sąnarių MRT, tačiau išliekant ligos įtarimui, sakroileinių sąnarių MRT gali būti kartojama dinamikoje;

3.5.2. Stuburo 2-jų krypčių rentgenogramas. Nesant pakitimų rentgenogramose esant stuburo kaklinės, krūtininės ar juosmeninės srities skausmams gali būti atliekamas šių sričių MRT;

3.5.3. Esant periferiniam artritui , entezitui – pažeistų sričių rentgenogramas ir/arba echoskopiją;3.5.4. Stuburo MRT arba KT įtariant komplikacijas (pvz., slankstelių lūžius, cauda equina sindromą).

3.6. Nustatant AS diagnozę vadovaujamasi 1984 m. Modifikuotais Niujorko ankilozinio spondilito klasifikacijos kriterijais (Priedas Nr.1) (6);

3.7. Nesant pakitimų sakroileinių sąnarių rentgenogramose, vadovaujamasi 2010 m. Ašinių spondiloartropatijų (SpA) formų ASAS klasifikacijos kriterijais (Priedas Nr.2) (neradiografinis ašinis SpA) (2,3);

3.8. Pacientui, kuris atitinka modifikuotus Niujorko ankilozinio spondilito kriterijus nustatoma AS diagnozė. Jei pacientas neatitinka modifikuotų Niujorko kriterijų, jam nustatoma kitos SpA formos diagnozė. Pacientams, kuriems diagnozuojama neradiografinis ašinis SpA , turi būti skiriama rentgeno kontrolė praėjus bent 2 metams po diagnozės nustatymo (pakartotinio įvertinimo ir klasifikacijos tikslu).

34

ANKILOZINIO SPONDILITO GYDYMAS IR STEBĖSENA

Pagrindiniai gydymo tikslai yra ilgalaikis su sveikata susijusios gyvenimo kokybės pagerinimas, kontroliuojant uždegimo sąlygotus simptomus, struktūrinių pokyčių progresavimo stabdymas, funkcinės būklės bei socialinio aktyvumo išsaugojimas bei normalizavimas (7).4. AS sergančių pacientų gydymas turi suteikti pacientui geriausią įmanomą priežiūrą ir privalo remtis bendru

paciento ir gydytojo reumatologo sprendimu.4.1. Gydant AS derinamos medikamentinės (specifinės) ir nemedikamentinės priemones (Gydymo schema priede

Nr.6);4.2. Gydymas skiriamas individualiai, atsižvelgiant į vyraujančią klinikinę išraišką (ašinis ar/ir periferinis pažeidimas,

entezitas, ekstraartikuliniai simptomai ir požymiai), esamus klinikinius simptomus ir jų išreikštumą, prognostinius veiksnius, ligos aktyvumą, skausmą, funkciją, struktūrinį pažeidimą, klubų sąnarių pažeidimą, stuburo deformacijas, bendrą paciento būklę (amžius, lytis, gretutinės ligos ir dėl jų vartojami medikamentai, psichosocialiniai veiksniai);

4.3. Medikamentinio gydymo vaistų eiliškumą (1 lentelė) apibrėžia jų indikacijos, veikimo mechanizmas, vartojimo būdas. Gydymui vadovauja reumatologas, kuris sprendžia dėl gydymo, įvertinęs ligos aktyvumą, gretutines ligas, kontraindikacijas ir galimus vaistų pašalinius poveikius. Parenkant specifinį gydymą, atsižvelgiama į vaistų registruotas indikacijas, publikuotus klinikinių tyrimų duomenis, tarptautines rekomendacijas;

1 lentelė. Vaistų AS/nr-aSpA gydyti indikacijos (7,8)

Vaistų grupės Indikacijos

Pirmaeiliai medikamentai

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU)Pirmo pasirinkimo medikamentai sergantiems AS ir nr-aSpA, esant skausmui ir sąstingiui.

Gliukokortikoidai, intrasąnarinės ir periartikulinės injekcijos.

Periferinis artritas, entezitasSakroileitas

Gliukokortikoidai, sisteminiai Periferinis artritasEsant ašinei ligos formai, efektyvumas neįrodytas

Ligą modifikuojantys vaistai (LMV): tradiciniai sintetiniai ligą modifikuojantys vaistai (tsLMV): sulfasalazinas, metotreksatas

Periferinis artritas

Antraeiliai medikamentai

TNFα BLOKATORIAI: biologiniai originalieji naviko nekrozės faktoriaus α (angl. Tumor Necrosis Factor, TNFα) blokatoriai (adalimumabas, etanerceptas, golimumabas, infliksimabas, pegiliuotas certolizumabas), biologiškai panašūs biologiniai ligą modifikuojantys vaistai (bpLMV), kuriems rinkodaros teisę suteikė Europos vaistų agentūra (angl. European Medicines Agency, EMA), pvz. bp-infliksimabas.

Skiriami sunkiais aktyvios ligos atvejais, jei pirmo pasirinkimo medikamentai yra nepakankamai efektyvūs ar kontraindikuotini.

Papildomi (simpominiai) medikamentai

Analgetikai (Paracetamolis , tramadolis, opioidiniai analgetikai)

Skiriami, kuomet gydymas pirmaeiliai ir antraeiliai medikamentai nepakankamai efektyvūs, kontraindikuotini ir/arba blogai toleruojami.

4.4. Gydymas pradedamas NVNU (žr.2 lentelę); 4.5. NVNU skiriami pastoviai, kuomet liga aktyvi ir simptominė. Prieš skiriant ir vartojant NVNU įvertinama

35


virškinamojo trakto, inkstų pažeidimo, kardiovaskulinė rizika;4.6. Skiriant NVNU, gydymo efektyvumas vertinamas ne anksčiau, kaip po 2 savaičių, skiriant tsLMV ir TNFα

blokatoriais ne anksčiau, kaip po 12 sav.;

2 lentelė. NVNU vartojamų AS gydymui dozės

NVNU pavadinimas Maksimali paros dozė, mg

Aceklofenakas 200

Celekoksibas 400

Etorikoksibas 90

Ibuprofenas 2400

Indometacinas1 150

Diklofenakas2 150

Ketoprofenas 200

Naproksenas 1000

Meloksikamas 15

Piroksikamas 20

4.7. Lokalios gliukokortikoidų injekcijos atliekamos esant periferiniam artritui, periartikulinių audinių uždegimo požymiams, aktyviam sakroileitui;

4.8. Sisteminiai gliukokortikoidai gali būti skiriami esant periferiniam artritui, jų poveikis ašiniams simptomams neįrodytas

4.8.1. Esant monoartritui arba oligoartritui – gliukokortikosteroidų lokali injekcija.4.9. Esant periferiniam artritui skiriamas gydymas tradiciniais sintetiniais LMV sulfasalazinu arba/ir metotreksatu

artritui maksimaliomis toleruojamomis terapinėmis dozėmis; 4.10. Analgetikai (Paracetamolis , tramadolis, opioidiniai analgetikai) - papildomi medikamentai, kurie skiriami,

kuomet aukščiau minėtas gydymas nepakankamai efektyvus, kontraindikuotinas ir/arba blogai toleruojamas;4.11. Ekstrasąnarinės AS išraiškos, tokios kaip psoriazė, uveitas, uždegiminė žarnyno liga turi būti gydomos kartu

su atitinkamų sričių specialistais;4.12. Kartu su medikamentinėmis priemonėmis derinama nemedikamentinės gydymo priemonės (paciento

mokymas, kineziterapija - kiekvienas pacientas, kuriam naujai nustatoma AS diagnozė, konsultuojamas kineziterapeuto, apmokomas gydomosios mankštos, dalyvavimas pacientų organizacijose ir savipagalbos grupėse);

4.13. Chirurginis gydymas indikuotinas esant AS komplikacijoms, ryškiems struktūriniams pokyčiams (klubo, kelio, kitų pažeistų sąnarių endoprotezavimas, korekcinė osteotomija esant ryškiai kifozei, nestabilių stuburo slankstelių lūžimų, spinalinės stenozės chirurginė korekcija);

4.14. Vaistus skiria ir prireikus juos keičia reumatologas. Šeimos gydytojas ar pirminės sveikatos priežiūros įstaigos vidaus ligų gydytojas siunčia pacientą reumatologo konsultacijai, jei taikant specifinį medikamentinį gydymą, simtomai išlieka, pasireiškia naujų ar pablogėja gydomi simptomai, ar yra įtariami vaistų pašaliniai reiškiniai. Jei ligos eigoje atsiranda staigus pokytis, turi būti įtariama kita nei uždegimas priežastis (pvz., slankstelių lūžis) ir iš karto imamasi atitinkamų diagnostikos veiksmų;

4.15. Ilgalaikės stebėsenos vizitų terminus skiria reumatologas;4.16. Reumatologas konsultuoja pacientą 1 kartą per metus, kai liga neaktyvi. Esant aktyviai ligai ligos eigos

stebėjimas atliekamas ne rečiau kaip kas 3 mėnesius. 4.17. Gydymas keičiamas:

4.17.1. bet kuriame gydymo etape, jeigu pasireiškia nepageidaujamas vaisto poveikis. Nepageidaujamas vaisto poveikis aprašomas medicinos dokumentuose ir pažymimas statistinės apskaitos formose (įrašomas kodas pagal TLK-10-AM – T88.7);

4.17.2. jeigu tinkamai vartojant pirmiau paskirtą vaistą pagal aukščiau išvardintus punktus, gydymas buvo neefektyvus.

36

GYDYMAS TNFα BLOKATORIAIS

5. Gydymas TNFα blokatoriais turi būti skiriamas sunkiais atvejais (priedas Nr.6), jei pirmo pasirinkimo medikamentai yra nepakankamai efektyvūs ar kontraindikuotini (8)

5.1. Esant ašiniam pažeidimui - ne mažiau kaip dviem NVNU. Bendra bent dviejų NVNU vartojimo trukmė turi būti ne trumpesnė negu 4 sav., rekomenduojamomis terapinėmis dozėmis;

5.2. Esant periferiniam artritui - skiriamas gydymas sulfasalazinu 2 g/dieną, gydymo trukmė 6 mėn., arba/ir metotreksatu maksimaliomis toleruojamomis terapinėmis dozėmis , ne mažiau kaip 3 mėn. (iki 25 mg per savaitę ne mažiau kaip 3 mėn);

5.3. Prieš pradedant gydymą TNFα blokatoriumi, ligonis turi būti ištirtas dėl TBC pagal Lietuvos reumatologų ir pulmonologų sutarimą, taip pat turi būti atlikti ir įvertinti bendras kraujo, bendras šlapimo, ENG, CRB, kepenų fermentų, bilirubino, kreatinino, hepatitų B ir C žymenų tyrimai (9);

5.4. Sunkaus aktyvaus ankilozinio spondilito gydymui skiriami infliksimabas, adalimumabas, etanerceptas, cerolizumabo pegolis, golimumabas arba bpLMV;

5.5. Sunkaus aktyvaus ašinio neradiografinio spondiloartrito skiriami adalimumabas, certolizumabo pegolis, etanerceptas, golimumabas;

5.6. Esant uždegiminei žarnų ligai turi būti atsižvelgiama į skirtingą TNFα blokatorių poveikį gastrointestininėms išraiškoms (skiriama infliksimabas, adalimumabas, golimumabas);

5.7. Nesant efekto gydant vienu TNFα blokatoriumi, rekomenduojama keisti kitu;5.8. Pirmas gydymo TNFα blokatoriais efektyvumo vertinimas atliekamas po 12 sav., vėliau gydymo efektyvumas

ir saugumas vertinami kas 8-12 sav. Jei po gydymo BASLAI rodiklis nepagerėjo bent 20 proc., VAS – bent 2 cm. arba progresavo arba nepakito periferinio artrito požymiai, gydytojas reumatologas sprendžia dėl vaisto nutraukimo arba gydymo pakeitimo kitu TNFα blokatoriumi;

5.9. AS atveju, esant tik spondilitui be periferinio sąnarių pažeidimo - visi TNFα blokatoriai skiriami be metotreksato. Esant periferiniam SpA jie gali būti skiriami su tsLVM;

5.10. Pradėjus gydymą TNFα blokatoriumi, tęsiamas gydymas iki tol vartotais nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo ir kortikosteroidais. Pirmąsias 12 savaičių nerekomenduojama keisti kartu su TNFα blokatoriais vartojamų vaistų dozių;

5.11. Pasiekus gydymo TNFα blokatoriumi efektą, individualiai sprendžiama dėl NVNU ir/arba sulfasalazino ar metotreksato naudojimo, ir tęsiamas gydymas tuo pačiu TNFα blokatoriumi;

5.12. Kiekvieno stebėsenos vizito metu pacientas nuodugniai apklausiamas dėl galimų pašalinių reiškinių, ypač kreipiamas dėmesys į infekcijos požymius. Atliekami ir įvertinami bendri kraujo ir šlapimo, ENG, CRB, kepenų fermentų, šlapalo ir kreatinino tyrimų rodikliai. Kasmet atliekama krūtinės ląstos rentgenograma. Antikūnai prieš DNR atliekami atsiradus į vilkligę panašaus (lupus like) sindromo reiškiniams;

5.13. Gydymo TNFα blokatoriumi eigoje, ir 6 mėn. po gydymo pacientas stebimas dėl TBC pagal Lietuvos reumatologų ir pulmonologų sutarimą (9).

LIGOS AKTYVUMO VERTINIMAS

6. Liga yra aktyvi, vertinant pagal BASLAI indeksą ( priedas Nr3), kuris turi būti ne mažiau kaip 4 balai ir/ arba

ASDAS indeksą (priedas Nr5) (10, 11, 12)6.1. nugaros skausmą (paskutinės savaitės laikotarpiu) vizualinės analogijos skalėje (7 priedas) – ne mažiau kaip

4 cm;6.2. periferinio artrito aktyvumą (vertinant 44 sutinusių ir skausmingų sąnarių skaičių);6.3. Gydymas laikomas efektyviu, jei BASLAI sumažėjo bent 50 proc. ar bent 2 balais, nugaros skausmo VAS –

mažiausiai 2 cm, ir išnyko arba reikšmingai sumažėjo periferinio artrito požymiai, ASDAS pokytis ≥1.1;6.4. Gydymas laikomas neefektyviu, jei po 12 sav. (ne anksčiau kaip po 2 sav. gydant NVNU) gydymo BASLAI

rodiklis nepagerėjo bent 20 proc., VAS – bent 2 cm. arba progresavo arba nepakito periferinio artrito požymiai (vertinant 44 skausmingų ir sutinusių sąnarių skaičių).

37


PRIEDAI

PRIEDAS NR.1

Modifikuoti Niujorko ankilozinio spondilito klasifikacijos kriterijai, 1984 m.(6)

Nugaros apačios skausmas, trunkantis mažiausiai 3 mėn., mažėjantis fizinio krūvio metu ir negerėjantis ramybėje.Stuburo judesių apribojimas sagitalinėje ir frontalinėje plokštumoje.Sumažėję krūtinės ląstos judesiai.Abipusis 2 – 4 laipsnio sakroileitas.Vienpusis 3 – 4 laipsnio sakroileitas.

AS diagnozė nustatoma, kai yra arba abipusis 2 – 4 laipsnio sakroileitas, arba vienpusis 3 – 4 laipsnio sakroileitas ir bet kuris klinikinis kriterijus.

PRIEDAS NR.2

Ašinių spondiloartropatijų (SpA) formų ASAS klasifikacijos kriterijai, 2010 m.(2)

Lėtiniai nugaros skausmai užtrukę >3 mėnesius ir pasireiškę jaunesniems nei 45 m. amžiaus pacientams

Sakroileitas, nustatomas rentgenolgiškai arba MRT*+>= 1 klinikinis SpA simptomas**

ARBA

ŽLA-B27+>=2 kiti SpA simptomai**

** SpA simptomai:uždegiminis nugaros skausmasartritasentezitas (kulnų)uveitasdaktilitaspsoriazėCrohn’o liga/opinis kolitasgeras atsakas gydant NVNUšeiminė SpA anamnezėŽLA-B27padidėjęs CRB

* Sakroileitas- MRT stebimas aktyvus uždegimas, leidžiantis įtarti sakroileitą, susijusį su SpA

arba

- neabejotinas sakroileitas, stebimas rentgenogramoje pagal modifikuotus New York kriterijus

Jautrumas 82,9%, specifiškumas 84,4%; n=649 pacientai su lėtiniu nugaros skausmu, kuris pasireiškė iki 45 metų amžiaus. Esant variantui tik su nustatytu sakroileitu rentgenologiškai arba MRT, jautrumas 66,2%, specifiškumas 97,3%.** CRB padidėjimas laikomas SpA simptomu jei eina kartu su lėtiniu nugaros skausmu.

38

Ašinių SpA formų ASAS klasifikacijos kriterijų parametrai.

Ašinės spondiloartropatijos požymiai Apibrėžimas

Uždegiminis nugaros skausmas

Artritas

Entezitas (kulnų)

Uveitas

Daktilitas

Psoriazė

Crohn‘o liga/opinis kolitas

Geras atsakas gydant NVNU

Šeiminė spondiloartropatijos anamnezė

ŽLA-B27

Padidėjęs CRB

Radiologiškai randamas sakroileitas

MRT randamas sakroileitas

4 iš 5 požymių: Prasidėjo iki 40 metų amžiaus Palaipsnė pradžia Pagerėja nuo fizinių pratimų Negerėja ilsintis Skausmas nakties metu, pagerėjantis atsikėlus

Buvęs ar esamas aktyvus sinovitas, diagnozuotas gydytojo

Achilo sausgyslės arba pado fascijos tvirtinimosi prie kulnakaulio vietos skausmas – spontaninis arba palpacijos metu

Buvęs ar esamas gydytojo dianozuotas priekinis uveitas

Buvęs ar esamas gydytojo diagnozuotas daktilitas

Buvusi ar esama gydytojo diagnozuota psoriazė

Buvusi ar esama Crohn‘o liga ar opinis kolitas, diagnozuoti gydytojo

Po 24-48 val. pradėjus naudoti NVNU, skausmas išnyksta arba ryškiai su-mažėja

Pirmos (motina, tėvas, seserys, broliai, vaikai) ar antros (seneliai iš motinos ar tėvo pusės, tetos, dėdės, pusseserės, pusbroliai) eilės giminaičiams nusta-tyta viena iš šių diagnozių: AS, psoriazė, ūmus uveitas, reaktyvusis artritas, lėtinė uždegiminė žarnų liga

Rastas teigiamas ŽLA-B27

Padidėjęs CRB, esant uždegiminiam nugaros skausmui ir nesant kitų galimų CRB padidėjimo priežasčių

Radiologiškai nustatomas sakroileitas (2 laipsnio abipusis arba 3-4 laipsnio vienpusis sakroileitas) remiantis modifikuotais 1984 m. Niujorko kriterijais

Ūmus sakroileinių sąnarių uždegimas matomas MRT ir pasireiškiantis kaulų čiulpų edema arba osteitu

39


PRIEDAS NR.3

BASLAI indeksas* (10,13)

Atsakydami į klausimus apie praėjusią savaitę buvusią jūsų savijautą, 10 cm linijoje atitinkamai pažymėkite vertikaliu brūkšniu.

1. Kaip apibūdintumėte bendrą jaučiamo nuovargio lygį ?

NEBUVO LABAI DIDELIS

2. Kaip apibūdintumėte dėl ankilozinio spondilito ligos jaučiamo sprando, nugaros ar klubų skausmo bendrą lygį ?


3. Kaip apibūdintumėte kitų sąnarių, išskyrus sprando, nugaros ir klubų skausmo/tinimo bendrą lygį ?


4. Kaip apibūdintumėte nemalonios savijautos, atsirandančios dėl lietimosi prie jautrių vietų ar jų paspaudimo,

bendrą lygį?


5. Kaip apibūdintumėte atsibudus nemalonios savijautos bendrą lygį?


6. Kiek laiko po atsibudino tęsiasi rytinis sąnarių sustingimas?

1 1/2 1 1 1/2 2 IR DAUGIAU VAL.

a) Susumuojamos 1-4 klausimų rezultatų vertėsb) 5-6 klausimų rezultatų verčių suma padalijamaiš 2, gautas rezultatas sudedamas su (a) ir gauta suma

padalijama iš 5.c) Įvertis gali svyruoti nuo 0 iki 10 (10 – didžiausias aktyvumas).

BASLAI įvertinimas <4 - Žemas AS aktyvumas>4 - Aukštas AS aktyvumas*Vietoje vizualinės analogijos skalės gali būti naudojama skaitinės analogijos skalė

40

PRIEDAS NR.4

BASFI indeksas *(13,14)

Apibūdindami savo gebėjimą praėjusį mėnesį atlikti šiuos veiksmus, 10 cm linijoje atitinkamai pažymėkite vertikaliu brūkšniu.

1. Užsimauti kojines ar pėdkelnes be kitų asmenų pagalbos ar pagalbinių priemonių (pvz., priemonių kojinėms mautis)?

LABAI LENGVA NEĮMANOMA

2. Pasilenkti į priekį per liemenį, kad be niekieno pagalbos pakeltumėte nuo grindų pieštuką?


3. Pasiekti aukštai esančią lentyną be kitų asmenų pagalbos ar nenaudojant pagalbinių priemonių?


4. Atsistoti nuo kėdės be ranktūrių, nesilaikant rankomis ar be kitų asmenų pagalbos?


5. Atsistoti be pagalbos nuo grindų iš gulimos ant nugaros padėties?


6. Nejaučiant diskomforto pastovėti be atramos dešimt minučių?


7. Užlipti 12-15 laiptų pakopų nesilaikant turėklų ar pagalbinių ėjimo priemonių (dedant po vieną koją ant kiekvieno laiptelio)?


8. Pažiūrėti per petį nepasisukant visu kūnu?


9. Atlikti fizinių pastangų reiklaujančius veiksmus (pvz., fizinius pratimus, dirbti sode, sportuoti)?


10. Atlikti įprastinius visos dienos užsiėmimus namuose ar darbe?


BASFI rezultatas _________________

*Vietoje vizualinės analogijos skalės gali būti naudojama skaitinės analogijos skalė.

41


PRIEDAS NR.5

ASDAS indeksas (11,12)

Ankilozinio spondilito ligos aktyvumo indeksas (ASDAS, Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) yra sudėtinis ankilozinio spondilito (AS) aktyvumo rodiklis . Jį sudaro penki ligos aktyvumo veiksniai (visos nugaros skausmai, paciento globalus ligos vertinimas, periferinių sąnarių skausmas / patinimas, rytinio sąstingio trukmė, CRB arba ENG pasirinktinai).

Ligos aktyvumas apibūdinamas remiantis tokiais kriterijais :

-neaktyvi liga, kai ASDAS < 1,3;

-vidutinis ligos aktyvumas, kai ASDAS 1,3 - 2,1 ;

-didelis ligos aktyvumas, kai ASDAS 2,1 - 3,5;

-labai didelis ligos aktyvumas, ASDAS ≥3.5.

Gydymo efektyvumo vertinimas:

∆ ≥ 1,1 Kliniškai reikšmingas pagerėjimas

∆ ≥ 2,0 Didesnis pagerėjimas

Ligonio vardas, pavardė ………………………………………………………..

Parašas ........................

Data…………………………………………..

ASDAS indeksas*

Atsakydami į klausimus apie praėjusią savaitę buvusią Jūsų savijautą, 10 cm linijoje atitinkamai pažymėkite vertikaliu brūkšniu. 1. Kaip apibūdintumėte dėl ankilozinio spondilito ligos jaučiamo sprando, nugaros ar klubų skausmo bendrą lygį ?

NĖRA LABAI DIDELIS

2. Kiek laiko po atsibudimo tęsiasi rytinis sąstingis?

1 1/2 1 1 1/2 2 IR DAUGIAU VAL.

3. Kaip apibūdintumėte Jūsų ankilozinio spondilito aktyvumą per praėjusią savaitę?

NEAKTYVUS LABAI AKTYVUS

4. Kaip bendrai apibūdintumėte kitų sąnarių, išskyrus sprando, nugaros ir klubų skausmo/tinimo lygį?

NĖRA LABAI DIDELIS

5. CRB ……………..mg/l6. ENG …………….mm/valĮvertinimas ………………….Gydytojo parašas .........................*Vietoje vizualinės analogijos skalės gali būti naudojama skaitinės analogijos skalė

42

PRIEDAS NR.6

Ankilozinio spondilito gydymo schema

Ašinis pažeidimas (sakroileinių sąnarių ir stuburo)

Periferinis pažeidimas (artritas, entezitas, daktilitas)

LEMV (sulfasalazinas, metotrek-satas)

Gliukokortikoidų lokalios injek-cijos

Analgetikai

Chirurginės intervencijos

Kineziterapija, fizioterapinės procedūros, paciento mokymas, pa-cientų organizacijos, pagalbos grupės)

TNFα BLOKATORIAI

NVNU

Klinikinė išraiška

Pirmo pasirinkimo gydy-mas

Esant periferiniam artritui

Esant periferiniam artritui, peri-artikulinių audinių uždegimui, aktyviam sakroiliitui

Antros eilės gydymas

Papildomi gydymo būdai, esant indikacijoms

PRIEDAS NR.7

SKAUSMO VIZUALINĖ ANALOGINĖ SKALĖ (VAS)*(15)


Įvertinkite savo jaučiamo skausmo stiprumą per paskutinę savaitę. Vertikaliu brūkšniu horizontalioje linijoje pažymėkite atsakymą. 1. Kokio stiprumo spondilito sąlygotą nugaros skausmą jautėte?


2. Kokio stiprumo spondilito sąlygotą nugaros skausmą jautėte naktį?


*Vietoje vizualinės analogijos skalės gali būti naudojama skaitinės analogijos skalė

43


LITERATŪRA

1. Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis. The Lancet. 2007 Apr 21;369(9570):1379-902. Rudwaleit M, Braun J, Sieper J; Assessment of SpondyloArthritis international Society. ASAS classification criteria for axial

spondyloarthritis. Z Rheumatol. 2009 Sep;68(7):591-3. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification

criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis. 2011 Jan;70(1):25-31 4. Sieper J, van der Heijde D. Review: Nonradiographic axial spondyloarthritis: new definition of an old disease? Arthritis

Rheum. 2013 Mar;65(3):543-51.5. http://ebook.vlk.lt/e.vadovas/index.jsp 6. van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for

modification of the New York criteria.7. Arthritis Rheum. 1984 Apr;27(4):361-8.8. J Braun, R van den Berg, X Baraliakos, H Boehm, R Burgos-Vargas, E Collantes-Estevez, et al. 2010 update of the ASAS/

EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2011 Jun;70:896-904 9. van der Heijde D, Sieper J, Maksymowych WP, Dougados M, et al. Assessment of SpondyloArthritis international

Society. 2010 Update of the international ASAS recommendations for the use of anti-TNF agents in patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2011 Jun;70(6):905-8.

10. Malakauskas K, Zablockis R, Venalis A, ir kit. Tuberkuliozės prevencijos ir gydymo rekomendacijos skiriant naviko nekrozės faktoriaus alfa blokatorius (Lietuvos pulmonologų ir reumatologų sutarimas) Medicina (Kaunas) 2011;47(3):187-91.

11. Garrett S, Jenkinson T, Kennedy LG, et al. A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis: the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index. J Rheumatol. 1994; 21:2286-2291

12. Lukas C, Landewé R, Sieper J, Dougados M, Davis J, Braun J, van der Linden S, van der Heijde D. Development of an ASAS-endorsed disease activity score (ASDAS) in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis.2009;68:18-24

13. Machado P, Landewé R, Lie E, Kvien TK, Braun J, Baker D, van der Heijde D; Assessment of SpondyloArthritis international Society. Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS): defining cut-off values for disease activity states and improvement scores. Ann Rheum Dis. 2011 JAN;70(1):47-53.

14. Venceviciene L, Rugiene R, Venalis A, Butrimiene I. Cross-cultural adaptation and validation of Lithuanian questionnaires for the spondyloarthropathies, Medicina (Kaunas). 2009;45(3):177-85.

15. Calin A, Garrett S, Whitelock H et al. A new approach to defining functional ability in ankylosing spondylitis: the development of the Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index. J Rheumatol.1994; 21:2281–2285.

16. van der Heijde D, Calin A, Dougados M, et al. Selection of instruments in the core set for DC-ART, SMARD, physical therapy, and clinical record keeping in ankylosing spondylitis. J Rheumatol. 1999 Apr;26(4):951-4.

PORIAZINIO ARTRITO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO APRAŠASParengė:Prof. Asta Baranauskaitė (Lietuvos Sveikatos Mokslų universitetas)Doc. Margarita Pileckytė (Lietuvos Sveikatos Mokslų universitetas)Jurgita Sabaliauskienė (Lietuvos Sveikatos Mokslų universitetas)Prof. Jolanta Dadonienė (Vilniaus universitetas)Lietuvos reumatologų asociacija


TURINYS

SANTRUMPOS 48


KLASIFIKACIJA 49

PSORIAZINIO ARTRITO DIAGNOZAVIMAS 49

DIAGNOZĖS FORMULAVIMAS 49

PSORIAZINIO ARTRITO AMBULATORINIS GYDYMAS IR GYDYMO STEBĖSENA 50

GYDYMO EFEKTYVUMO VERTINIMAS 53

LIGOS AKTYVUMO VERTINIMAS IR PACIENTO STEBĖSENA 54

PRIEDAI 55

PRIEDAS NR.1 55

PRIEDAS NR.2 55

PRIEDAS NR.3 56

PRIEDAS NR.4 56

PRIEDAS NR.5 58

PRIEDAS NR.6 58

PRIEDAS NR.7 59

PRIEDAS NR.8 59

PRIEDAS NR.9 60

PRIEDAS NR.10 61

PRIEDAS NR.11 62

PRIEDAS NR.12 62

PRIEDAS NR.13 62

PRIEDAS NR.14 63

PRIEDAS NR.16 66

LITERATŪRA 68

48

SANTRUMPOS

ASQol- ankilozinio spondilito gyvenimo kokybė (ang. Ankylosing Spondylitis Quality of Life),BASFI – Bath’o ankilozinio spondilito funkcinis indeksas, BASLAI – Bath’o ankilozinio spondilito ligos aktyvumo indeksas, BSA- kūno paviršiaus plotas (angl. Body Surface Area), CASPAR- psoriazinio artrito klasifikacijos kriterijai (angl. ClASsification criteria for Psoriatic Arthritis), CPDAI- kompleksinis psoriazinės ligos aktyvumo indeksas (angl. Composite Psoriatic Disease Activity Index)CRB – C reaktyvusis baltymas,DAS-28 - ligos aktyvumo indeksas-28 (angl. Disease Activity Score),DLQI- dermatologinis gyvenimo kokybės indeksas (angl. Dermatology Life Quality Index), EMA - Europos vaistų agentūra (angl. European Medicines Agency), ENG – eritrocitų nusėdimo greitis, EULAR – Europos Priešreumatinė Lyga (angl. European League Against Rheumatism), FDA – maisto ir vaistų administracija (angl. Food and Drug Administration),GSH- gliukokortikosteroidiniai hormonai, IL- interleukinas,JAK – janus kinazė, KT- kompiuterinė tomografija,LDI- Lidso daktilito instrumentas (angl. Leeds Dactylitis Instrument),LEI- Lidso entezių indeksas (angl. Leeds Enthesitis Index),LMV – ligą modifikuojantys vaistai bLMV – biologiniai LMV, boLMV – biologiniai originalieji LMV, bpLMV – biologiškai panašūs biologiniai LMV tsLMV - tradiciniai sintetiniai LMV MRT – magnetinio rezonanso tyrimas,NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, PASI- psoriazės sričių ir aktyvumo indeksas (angl. Psoriasis Area and Severity Index), SVK - sveikatos vertinimo klausimynas (angl. Health Assessment Questioner),TNFα - navikų (angl. tumor) nekrozės faktorius alfa,VAS- vizualinė analogijos skalė.

49

Poriazinio artrito diagnostikos ir gydymo aprašas.


Psoriazinis artritas (PsA) - yra autoimuninės kilmės lėtinis artritas nustatomas psoriaze sergantiems ligoniams. Jis priskiriamas spondiloartropatijų grupės ligoms. PsA būdingas sinovitas, entezitas, daktilitas ir ašinis pažeidimas (sakroileitas ir (arba) spondilitas). Neretai nustatomas žarnyno ar akių uždegimas. PsA dažnai yra glaudžiai susijęs su metaboliniu sindromu, nutukimu, hiperlipidemija, cukriniu diabetu bei širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis.

KLASIFIKACIJA

Psoriazinio artrito diagnostikos ir gydymo aprašas (toliau – Aprašas) nustato psoriazinio artrito, pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos Australijos modifikaciją TLK-10-AM (toliau – TLK-10-AM) žymimų kodais:

M07.0 (Psoriazinė distalinių interfalanginių sąnarių artropatija),

M07.1 (Luošinantis artritas),

M07.2 (Psoriazinis spondilitas),

M07.3 (Kitos psoriazinės artropatijos)

diagnozavimo, ambulatorinio gydymo eiliškumą, gydymo etapus ir gydymo išeičių vertinimo bei stebėsenos tvarką.

PSORIAZINIO ARTRITO DIAGNOZAVIMAS

1. PsA įtariamas įvertinus subjektyvius (sąnarių skausmas, patinimas, rytinio sąnarių sustingimo trukmė, bendra savijauta, uždegiminio pobūdžio nugaros skausmas, entezitai, daktilitas, funkcijos sutrikimas) ir objektyvius (sąnarių patinimas, sąnarių ir (arba) stuburo skausmingumas, ribotas judrumas, krepitacija, nestabilumas, deformacijos, entezitai, daktilitas, sisteminiai reiškiniai) klinikinius simptomus, bei radus odos ir (arba) nagų psoriazės požymius ir (arba) išaiškinus jų anamnezę ir (arba) šeimyninę anamnezę

2. Šeimos gydytojas, įtaręs PsA, skiria simptominį gydymą ir nukreipia pacientą reumatologo konsultacijai. PsA diagnozę patvirtina reumatologas, atmetęs kitų ligų galimybę (Priedas 1).

3. Gydytojas reumatologas nustato PsA diagnozę įvertinęs:3.1. anamnezę,3.2. klinikinius duomenis,3.3. tyrimus

4. PsA diagnozei patvirtinti atliekami tyrimai:4.1. laboratoriniai tyrimus: bendras kraujo tyrimas, eritrocitų nusėdimo greitis (ENG) ir (arba) C reaktyvusis

baltymas (CRB), žmogaus leukocitų antigeno HLAB27 tyrimas, šlapimo rūgšties tyrimas, 4.2. kiti kraujo ar šlapimo tyrimai gali būti atliekami, esant tam tikroms indikacijoms pvz. įtariant ligos

komplikacijas, dėl galimo skiriamų medikamentų pašalinio poveikio.4.3. instrumentiniai tyrimai (sąnario ir (arba) stuburo, ir (arba) sakroileinių sąnarių, ir (arba) sausgyslių pažeidimą

patvirtinantis radiografinis ir (arba) ultragarsinis tyrimas, ir (arba) magnetinio rezonanso tomografija (MRT), ir (arba) kompiuterinė tomografija (KT) ir kt.).

4.4. kitais atvejais, kai rentgenogramose pakitimų nenustatoma, tačiau kliniškai įtariamas ašinis pažeidimas, turi būti atliekami sakroileinių sąnarių ir (arba) stuburo MRT arba (kai MRT kontraindikuotinas arba negalimas) - KT tyrimas. Nenustačius tipinių pakitimų sakroileinių sąnarių ir (arba) stuburo MRT, tačiau išliekant ligos įtarimui, sakroileinių sąnarių ir (arba) stuburo MRT gali būti kartojama dinamikoje.

4.5. siunčiama dermatologo konsultacijai psoriazės diagnozės nustatymui4.6. nustatant PsA diagnozę, vadovaujamasi 2006 m. psoriazinio artrito klasifikacijos kriterijais (CASPAR)

(Priedas NR.2)1,2,3.

DIAGNOZĖS FORMULAVIMAS

5. PsA diagnozė formuluojama nurodant:

50

5.1. Ligos išraišką (oligoartritas, poliartritas, distalinių interfalanginių sąnarių artritas, luošinantis artritas, spondilitas ir (arba) sakroileitas, entezitas, daktilitas arba kelių išraiškų deriniai).

5.2. Ligos aktyvumą: 5.2.1. vyraujant periferiniam artritui, pagal ligos aktyvumo indeksą-28-CRB (angl. Disease Activity Score,

toliau – DAS 28-CRB) ( )4, 5.2.2. vyraujant ašiniam pažeidimui, pagal Bath’o ankilozinio spondilito ligos aktyvumo indeksą, toliau BASLAI

(Priedas NR.4)5 5.2.3. esant periferiniam ir ašiniam pažeidimui, pagal įvairius sudėtinius psoriazinės ligos aktyvumo indeksus (

, Priedas 6, Priedas 7)6,7,8,9,10,11,12,13

5.2.4. pagal paciento skausmo vertinimo vizualinę analogijos skalę (VAS), bendro paciento ligos aktyvumo vertinimo VAS, bendro gydytojo sveikatos būklės vertinimo VAS (Priedas 8)4

5.3. Judėjimo – atramos sistemos komplikacijas: 5.3.1. Funkcijos nepakankamumas, kuris vertinamas pagal 1991 m. Amerikos reumatologų kolegijos

klasifikaciją arba sveikatos vertinimo klausimyną (angl. Health Assessment Questioner, SVK) (Priedas 9)14. SVK vertinamas tik esant sąnarių pažeidimui ir (arba) entezitui ir (arba) daktilitui. Esant ašiniam pažeidimui, funkcija vertinama pagal Bath’o ankilozinio spondilito funkcinį indeksą (ang. Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index, BASFI) (Priedas 10)15.

5.3.2. Kitos komplikacijos (sausgyslių vientisumo pažeidimas, peties rotatorių manžetės ankštumo sindromas, riešo kanalo sindromas, kompresinės neuropatijos, periferinės neuropatijos, miozitas ir kt.).

5.4. Visceralinę patologiją: inkstų (autoimuninė nefropatija), žarnyno (enteritas), oftalmologiniai (konjunktyvitas, uveitas ir kt.), antriniai sindromai (amiloidozė, osteoporozė ir kt.) ir kt.

5.5. Psoriazinį odos ir (arba) nagų pažeidimą.5.6. PsA diagnozės formulavimo pavyzdys: Psoriasis vulgaris. Arthropathia psoriatica mutillans, sacroileitis

activitas II. Insufficientia functionalis II.5.7. Psoriazė. Psoriazinė mutiliuojanti artropatija, sakroileitas II0. Judėjimo funkcijos nepakankamumas II0.

PSORIAZINIO ARTRITO AMBULATORINIS GYDYMAS IR GYDYMO STEBĖSENA

6. Gydytojas reumatologas pagal profesinę kvalifikaciją diagnozuoja ir gydo psoriazinį artritą. Gydymo tikslas yra klinikinė remisija pagal EULAR apibrėžimą ( Priedas 11) 16 arba, jeigu nėra tikimybės pasiekti remisiją - bent jau minimalus ligos aktyvumas (Priedas 12) 17. Šis tikslas turi būti pasiektas per 3-6 mėnesius, tačiau jeigu po 3 mėnesių nenustatomas pagerėjimas, gydymas turi būti koreguojamas.

6.1. Medikamentinis gydymas pacientui parenkamas individualiai1, atsižvelgiant į vyraujančią ligos klinikinę išraišką (periferinis artritas, ašinis pažeidimas, entezitas, daktilitas, ekstraartikuliniai simptomai ir požymiai),

6.1.1. esamus klinikinius simptomus ir jų išreikštumą, skausmą, ligos aktyvumą, funkciją, struktūrinį pažeidimą, prognostinius veiksnius, gyvenimo kokybę,

6.1.2. bendrą paciento būklę (amžių, lytį, gretutines ligas ir dėl jų vartojamus medikamentus, psichosocialinius, ekonominius veiksnius),

6.1.3. vaistų efektyvumą, indikacijas ir kontraindikacijas.6.2. Sergančiųjų PsA ligos eigos stebėjimas atliekamas vertinant:

6.2.1. anamnezę, 6.2.2. klausimynus (paciento skausmo vertinimo VAS, bendro paciento ligos aktyvumo vertinimo vizualinės

analogijos skalę (VAS) ir bendro gydytojo sveikatos būklės vertinimo VAS, sveikatos vertinimo klausimyno (SVK) skaitinę reikšmę),

6.2.3. klinikinius duomenis, 6.2.4. laboratorinius tyrimus, 6.2.5. radiologinius tyrimus. 6.2.6. tyrimų atlikimo dažnį sprendžia gydantis gydytojas reumatologas, atsižvelgiant į ligos simptomus, ligos

eigą ir sunkumą, vartojamus medikamentus. 6.2.7. Medikamentinis gydymas derinamas su nemedikamentinėmis priemonėmis.

6.3. Sergantiems PsA pirmiausiai skiriamas simptominis gydymas nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (NVNU). NVNU gali būti vartojami skeleto ir raumenų simptomams ir požymiams malšinti. Kai kuriems pacientams simptomų malšinimui pakanka analgetikų arba reikia derinti NVNU ir analgetikus.

51


6.4. Ligoniams, kurių liga aktyvi ( , Priedas 7) nepaisant gydymo NVNU (ypač, kai yra daug sutinusių sąnarių, struktūrinis pažeidimas, kai yra uždegimas, didelis ESR ir (arba) CRB ir (arba) kliniškai reikšmingi ekstraartikuliniai pažeidimai), ir kurie turi potencialiai nepalankios ligos prognozės riziką (Priedas 13) 18, kuo anksčiau turi būti pradėtas gydymas pirmaeiliais tradiciniais sintetiniais ligą modifikuojančiais vaistais (tsLMV): metotreksatu, sulfasalazinu, leflunomidu ar ciklosporinu A. Šis gydymas tinka tik ligoniams, kuriems yra periferinių sąnarių pažeidimas. Delsimas paskirti tsLMV gali būti nepalankios ligos prognozės priežastis.

6.4.1. Pirmaeilis ir pirmiausiai skiriamas tsLMV, kuris pagerina ir psoriazės eigą ligoniams, sergantiems aktyviu PsA, yra metotrekstas. Jeigu metotreksatas neefektyvus arba ligonis jo netoleruoja, skiriami kiti pirmaeiliai tsLMV sulfasalazinas, leflunomidas ar ciklosporinas A. Kai kurias atvejais galima skirti ir minėtų tsLMV derinius.

6.4.2. Vietinės gliukokortikosteroidų injekcijos gali būti taikomos, kaip pagalbinė gydymo priemonė oligoartritui, entezitui ir (arba) daktilitui gydyti. Sistemiškai gliukokortikosteroidai turi būti vartojami tik mažomis dozėmis ir labai atsargiai, nes gali paūminti psoriazę.

6.4.3. Antraeiliai vaistai navikų (angl. tumor) nekrozės faktoriaus α (TNFα) blokatoriai skiriami ligoniams, sergantiems aktyviu PsA, kuriems per 3-6 mėnesius nėra pakankamo atsako bent į vieną tsLMAV (pvz., metotreksatą): nepasiekiama remisija arba mažas ligos aktyvumas, t.y išlieka aktyvus artritas ir (arba) bent vidutinis ligos aktyvumas ir (arba) aktyvi liga esant sutrikusiai funkcijai ir (arba) gyvenimo kokybei ( , Priedas 7, Priedas 12). Antraeiliai vaistai gali būti skiriami su arba be tsLMV.

6.4.4. Aktyviu entezitu ir (arba) daktilitu sergančiam ligoniui nėra pakankamo atsako į NVNU arba į vietinę gliukokortikosteroidų injekciją, skiriamas gydymas antraeiliais vaistais- TNF α blokatoriumi. Šiems ligoniams pirmaeiliai tsLMV neskiriami, nes neefektyvūs.

6.4.5. Ligoniams, kuriems vyrauja ašinis pažeidimas, jiegu jis yra aktyvus, neesant pakankamo atsako į NVNU, skiriamas gydymas antreiliais vaistais- TNFα blokatoriumi. Šiems ligoniams pirmaeiliai tsLMV neskiriami, nes neefektyvūs.

6.4.6. Kai PsA labai aktyvus, ypač kai yra daug sutinusių sąnarių, struktūrinis pažeidimas esant ryškiam uždegimui ir (arba) yra kliniškai reikšmingi ekstraartikuliniai pažeidimai, ryškus odos pažeidimas, nepalankios prognozės požymiai (Priedas 13Priedas Nr.13), kai būtinas skubus ligos stabilizavimas, TNF blokatorius gali būti skiriami kaip pirmaeilis vaistas 1,2,6,18,19,20.

6.4.7. Ligoniams, kuriems nėra pakankamo atsako į vieną TNFα blokatorių, arba gydymo eigoje pasireiškė šalutinių poveikių, reikia jį pakeisti trečiaeiliu vaistu- interleukino (IL)- 12/23 blokatoriumi1,2,6,18,19,20,21,22 arba kito veikimo LMV1, arba kitu TNF blokatoriumi.

6.4.8. Parenkant gydymą, reikia kreipti dėmesį į ligos aktyvumą, gretutines ligas, saugumą bei vaistų sąveiką.6.4.9. Gydymas skirstomas į keturis gydymo etapus pagal tai, kaip pavyksta pasiekti gydymo tikslą.

6.5. Pirmas gydymo etapas.6.5.1. pradedamas simptominis gydymas NVNU ir (arba) analgetikais, esant reikalui skiriamos vietinės GSH

injekcijos. Gydymo efektyvumas, siekiant gydymo tikslo, vertinamas po 3-6 mėnesių. Pasiekus gydymo tikslą, tęsiamas pradėtas gydymas.

6.5.2. jeigu yra ženklus odos pažeidimas, konsultuojamasi su dermatologu.6.5.3. jeigu per 3-6 mėnesius nėra pasiekiamas gydymo tikslas, vertinama, kad gydymas pirmo etapo metu

buvo nesėkmingas, nepakankamai veiksmingas ir (arba) sukėlęs nepageidaujamą poveikį, tokiu atveju pereinama prie antro gydymo etapo.

6.5.4. jeigu yra nepalankios prognozės veiksniai (Priedas 13), nepriklausomai nuo odos pažeidimo laipsnio, iš karto pereinama prie antro gydymo etapo.

6.6. Antras gydymo etapas.6.6.1. jeigu gydymas pirmo etapo metu buvo nesėkmingas, nepakankamai veiksmingas ir (arba) sukėlė

nepageidaujamą poveikį arba yra nepalankios prognozės veiksniai, skiriamas pirmaeilis vaistas metotreksatas (parenkant tinkamą dozę). Gydymo efektyvumas, siekiant gydymo tikslo, vertinimas po 3-6 mėnesių. Pasiekus gydymo tikslą, tęsiamas pradėtas gydymas.

6.6.2. jeigu gydymas metotreksatu kontraindikuotinas, skiriamas pirmaeilis vaistas leflunomidas arba sulfasalazinas arba ciklosdporinas A. Gydymo efektyvumas, siekiant gydymo tikslo, vertinimas po 3-6 mėnesių. Pasiekus gydymo tikslą, tęsiamas pradėtas gydymas.

6.6.3. jeigu per 3-6 mėnesius nėra pasiekiamas gydymo tikslas, vertinama, kad gydymas antro etapo metu buvo nesėkmingas, nepakankamai veiksmingas ir (arba) sukėlė nepageidaujamą poveikį, tokiu atveju pereinama prie trečio gydymo etapo.

52

6.6.4. jeigu yra ašinis pažeidimas ir (arba) entezitas, ir (arba) daktilitas, iš karto pereinama prie trečio gydymo etapo.

6.7. Trečias gydymo etapas.6.7.1. jeigu gydymas antro etapo metu buvo nesėkmingas, nepakankamai veiksmingas ir (arba) sukėlė

nepageidaujamą poveikį, ir (arba) yra nepalankios ligos prognozės veiksniai, ir (arba) jeigu yra ašinis pažeidimas, ir (arba) entezitas, ir (arba) daktilitas, gydymui skiriami antraeiliai vaistai: biologiniai originalieji ligą modifikuojantys (boLMV) TNFα blokatoriai (infliksimabas, etanerceptas, adalimumabas, golimumabas, pegiliuotas certolizumabas) arba kiti ištirti bei EMA įregistruoti biologiškai panašūs vaistiniai preparatai su arba be tsLMV. Gydymo efektyvumas, siekiant gydymo tikslo, vertinamas po 3-6 mėnesių (o gydant ustekinumabu- po 6-7 mėnesių). Pasiekus gydymo tikslą, tęsiamas pradėtas gydymas.

6.7.2. jeigu gydymas antro etapo metu buvo nesėkmingas, nepakankamai veiksmingas ir (arba) sukėlė nepageidaujamą poveikį, bet nėra nepalankios ligos prognozės veiksnių, gydymui skiriamas kitas pirmaeilis vaistas tsLMV: leflunomidas, sulfasalazinas, metotreksatas, ciklosporinas A arba kelių tsLMV derinys. Gydymo efektyvumas, siekiant gydymo tikslo, vertinimas po 3-6 mėnesių. Pasiekus gydymo tikslą, tęsiamas pradėtas gydymas.

6.7.3. jeigu per 3-6 mėnesius nėra pasiekiamas gydymo tikslas, vertinama, kad gydymas trečio etapo metu buvo nesėkmingas, nepakankamai veiksmingas ir (arba) sukėlė nepageidaujamą poveikį, tokiu atveju pereinama prie ketvirto gydymo etapo.

6.8. Ketvirtas gydymo etapas.6.8.1. jeigu gydymas trečio gydymo etapo metu buvo nesėkmingas, nepakankamai veiksmingas ir (arba) sukėlė

nepageidaujamą poveikį, keičiamas biologinis gydymas į trečiaeilį biologinį vaistą: IL-12/23 blokatorių (ustekinumabą) su arba be tsLMV, arba į kitą EMA registruotą kitų IL blokatorių (secukinumabą, iksekizumabą, brodalumabą), arba į kito veikimo tikslinį sintetinį LMV arba į kitą TNFα blokatorių. Gydymo efektyvumas, siekiant gydymo tikslo, vertinimas po 3-6 mėnesių (o gydant ustekinumabu- po 6-7 mėnesių). Pasiekus gydymo tikslą, tęsiamas pradėtas gydymas.

6.8.2. Vaistų dozės parenkamos pagal indikaciją ir preparato charakteristikų santrauką.6.8.3. Ligą modifikuojantys vaistai (LMV) (Priedas 14, Priedas 15 ):6.8.4. tradiciniai sintetiniai ligą modifikuojantys pirmaeiliai vaistai (tsLMV):6.8.5. metotreksatas – pradinė dozė 10 mg vieną kartą per savaitę, dozė didinama palaipsniui iki maksimalios 30

mg dozės vieną kartą per savaitę. Siekiant sumažinti šalutinį poveikį į virškinimo traktą ir (arba) pagerinti vaisto rezorbciją, metotreksato savaitės dozė gali būti padalinta į 3 dalis suvartojant kas 12 val. per 24 val. arba vaistas gali būti injekuojamas į raumenis. Atsargiai metotreksatą vartoti vyresniems asmenims arba segantiems inkstų funkcijos nepakankamumu. Tokiems pacientams vaisto dozė parenkama individualiai.

6.8.6. sulfasalazinas – pradinė dozė 500 mg 2 kartus per dieną (3 dienas), vėliau 1000 mg 2-3 kartus per dieną;6.8.7. leflunomidas – pradinė 100 mg x 1 per dieną dozė (3 dienas), vėliau 20 mg 1 kartą per dieną. Jeigu

pasireiškia šalutiniai poveikiai leflunomidą galima skirti po 10 mg x 1 per d. Įvadinė dozė dažnai sukelia dispepsiją, todėl jos galima neskirti22.

6.8.8. PsA sergantys ligoniai, kurie vartoja metotreksatą ir (arba) leflunomidą, turi didesnę kepenų pažeidimo riziką. Tai dažniau stebima metabolinį sindromą, antsvorį turintiems, cukriniu diabetu, nealkoholiniu steatohepatitu sergantiems, alkoholį ar potencialiai hepatotoksinius vaistus (pvz. statinus ir kit.) vartojantiems ligoniams bei ligoniams, kuriems metotreksato kumuliacinė dozė viršija 3,5-4 g. Todėl būtinas periodiškas šių ligonių monitoravimas, kepenų fermentų stebėjimas.

6.8.9. biologinės imunoterapijos ligą modifikuojantys antraeiliai vaistai (bLMV):6.9. biologiniai originalieji ligą modifikuojantys vaistai (boLMV):

6.9.1. naviko nekrozės faktoriausα (angl. Tumor Necrosis Factor, TNFα) blokatoriai:6.9.2. adalimumabas – 40 mg į poodį kas antrą savaitę, esant nepakankamam gydymo efektui gali būti skiriamas

40 mg kas savaitę; derinys su metotreksatu sumažina antikūnų gamybą, bet derinys nėra efektyvesnis negu monoterapija.

6.9.3. etanerceptas – 25 mg du kartus per savaitę arba po 50 mg vieną kartą per savaitę į poodį; derinys su metotreksatu sumažina antikūnų gamybą, derinys yra efektyvesnis negu monoterapija23,24.

6.9.4. golimumabas – 50 mg kartą per mėnesį į poodį; pacientams, kurie sveria daugiau nei 100 kg, ir kuriems po 3 – 4 dozių nepasireikšia pakankamas klinikinis atsakas, dozę galima didinti iki 100 mg kartą per mėnesį į poodį, vertinant padidėjusią nepageidaujamų reakcijų riziką;

6.9.5. infliksimabas – lašinamas į veną 5 mg kilogramui kūno svorio, dozė skiriama 0 savaitę, vėliau po 2 savaičių,

53


po 6 savaičių ir vėliau kas 8 savaites Esant nepakankamam gydymo efektui dozė gali būti didinama iki 7,5 mg kilogramui kūno svorio; derinys su metotreksatu sumažina antikūnų gamybą, derinys yra efektyvesnis negu monoterapija25.

6.9.6. pegiliuotas certolizumabas – pradinė 400 mg poodinė dozė skiriama 0 savaitę, 2 savaitę, 4 savaitę, vėliau tęsiama po 200 mg kas 2 savaites arba po 400 mg kas 4 savaites;

6.9.7. biologiškai panašūs biologiniai ligą modifikuojantys vaistai (bpLMV), kuriems rinkodaros teisę suteikė EMA (pvz. bp-infliksimabas – dozuojami kaip boLMV – pagal vaisto aprašą).

6.10. trečiaeiliai vaistai 6.10.1. biologinės imunoterapijos ligą modifikuojantys trečiaeiliai vaistai (bLMV);6.10.2. interleukino -12/23 blokatorius- ustekinumabas pradinė dozė yra 45 mg, kurią reikia švirkšti po oda,

kitą 45 mg dozę reikia švirkšti po 4 savaičių, o vėliau - kas 12 savaičių. Pacientams, kurių kūno masė yra > 100 kg, galima vartoti 90 mg dozę26,27,28;

6.10.3. IL -17 blokatorius – secukinumabas pradinė dozė 150mg, leidžiant po oda 0,1,2 ir 3-iąją savaitę, po to - kas mėnesį. Esant išreikštam odos pažeidimui galima vartoti po 300mg tokiu pačiu režimu;

6.10.4. kitų IL blokatoriai (iksekizumabas, brodalumabas)- vaistų tyrimai dar tęsiami;6.10.5. tiksliniai sintetiniai ligą modifikuojantys vaistai (tiksLMV):

6.10.5.1. (janus kinazės (JAK) blokatorius tofacitinibas ir kt.) – geriamas po 5 mg du kartus per dieną (vaisto tyrimai dar tęsiami);

6.10.5.2. fosfodiesterazės-4 blokatorius (apremilastas ir kt.) (vaisto tyrimai dar tęsiami);6.10.5.3. protein kinazės C blokatorius- Sotrastaurinas (vaisto tyrimai dar tęsiami);6.10.5.4. adenozino A3 receptorių blokatorius (vaisto tyrimai dar tęsiami);

GYDYMO EFEKTYVUMO VERTINIMAS

7. Pirmas gydymo efektyvumo vertinimas gydant bLMV atliekamas po 12 savaičių, vėliau gydymo efektyvumas ir saugumas vertinami kas 8-12 savaičių. Jeigu gydant DAS 28 ir (arba) BASLAI rodiklis nepagerėjo bent 20 proc., VAS – bent 2 cm arba progresavo, tolesnis gydymas bLMV nerekomenduojamas. Gydytojas reumatologas sprendžia dėl vaisto nutraukimo arba gydymo pakeitimo kitu bLMV.

7.1. Jeigu PsA pasireiškia, tik ašiniu pažeidimu ir (arba) entezitu ir (arba) daktilitu, be periferinio artrito – bLMV skiriami be metotreksato. Esant periferiniam artritui, jie gali būti skiriami su tsLVM.

7.1.1. Pradėjus gydymą bLMV, tęsiamas gydymas iki tol vartotais NVNU ir GSH. Pirmąsias 12 savaičių nerekomenduojama keisti kartu su bLMV vartojamų vaistų dozių.

7.1.2. Pasiekus gydymo bLMV efektą, individualiai sprendžiama dėl NVNU ir (arba) sulfasalazino ir (arba) metotreksato vartojimo, ir tęsiamas gydymas tuo pačiu bLMV blokatoriumi.

7.1.3. Prieš pradedant gydymą bLMV, ligonis turi būti ištirtas dėl TBC pagal Lietuvos reumatologų ir pulmonologų sutarimą29, taip pat turi būti atlikti ir įvertinti bendras kraujo, bendras šlapimo, ENG, CRB, kepenų fermentų, bilirubino, kreatinino, hepatitų B ir C žymenų tyrimai.

7.1.4. Gydymo bLMV eigoje, ir 6 mėnesiai po gydymo pacientas stebimas dėl TBC pagal Lietuvos reumatologų ir pulmonologų sutarimą.

7.1.5. Gliukokortikosteroidiniai hormonai (GSH). Sistemiškai skirti nerekomenduojama, nes gali pablogėti psoriazės eiga.

7.1.6. GSH (prednizolono, predizono, metilprednizolono, deksametazono) skiriami, jei skiriant gydymą LMV nepavyksta pasiekti gydymo tikslo arba stebimas didelis ligos aktyvumas (norint pasiekti greitesnį gydymo efektą), ankstyvoje PsA stadijoje indukuoti remisiją. Vaistai skiriami kuo mažesnėmis dozėmis ir kuo trumpesnį laiko tarpą, Mažos dozės (prednizolono 5-10 mg per dieną arba ekvivalentiškos kito GSH dozės) kombinuojant su LMV skiriamos indukuoti ir palaikyti siekiamą gydymo tikslą bet kurioje ligos gydymo fazėje. Tačiau GSH dozės turėtų būti kaip įmanoma greičiau mažinamos ir gydymas jais visiškai nutraukiamas, jei yra pasiekiamas gydymo tikslas. GSH reikia ypač atsargiai vartoti ligoniams, turintiems ryškų odos pažeidimą ir (arba) nevartojantiems tsLMV, nes galimas psoriazės pablogėjimas.

7.1.7. GSH į sąnarius švirkščiami, kai yra aktyvus 1-2-3 sąnarių uždegimas, o kitų sąnarių skausmas bei tinimas nedideli. GSH gali būti švirkščiami vietiškai, esant entezitui ir (arba) daktilitui.

7.1.8. GSH į raumenis skiriami tik tais atvejais, kai jie būtini, o ligonis negali jų vartoti per os.7.2. Simptominis gydymas

7.2.1. analgetikai: nenarkotiniai (paracetamolis) ir narkotiniai (tapentadolis, tramadolis, opioidiniai analgetikai)

54

– pagal konkretaus preparato charakteristikų santrauką.7.2.2. nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) (Priedas 16):7.2.3. neselektyvūs NVNU;7.2.4. ciklooksigenazės-2 selektyvūs inhibitoriai.7.2.5. Prieš skiriant ir vartojant NVNU įvertinama virškinamojo trakto, inkstų ir kardiovaskulinės sistemos

pažeidimo rizika. Dėl galimo NVNU toksiškumo, rekomenduojama vartoti mažiausią efektyvią jų dozę ir kaip galima trumpiau. Ligoniams sergantiems PsA, ciklooksigenazės-2 inhibitoriai yra tokie pat efektyvūs, kaip ir neselektyvūs NVNU. Nėra duomenų, kad NVNU vartojimas pablogina psoriazę.

7.2.6. Gydymui skiriamas tik vienas NVNU, gydymas pradedamas nuo minimalių terapinių dozių, nepasiekus efekto, didinama iki maksimalių toleruojamų terapinių dozių. Prieš skiriant NVNU būtina atsižvelgti į kepenų, inkstų, kraujodaros ir virškinimo organų būklę. Įvertinus virškinamojo trakto pažeidimo rizikos veiksnius (ligonio amžius >60 m., kartu vartojami antikoaguliantai, peroraliniai gliukokortikosteroidai, sunkios terapinės būklės, opaligė ar kraujavimas iš virškinamojo trakto ir t.t.) NVNU skiriami atsižvelgiant į skiriamo vaisto naudą ir įvertinus, kad ji bus didesnė už galimą vaisto žalą. Tuo atveju skiriami ciklooksigenazės-2 selektyvūs inhibitoriai arba neselektyvūs NVNU kartu su protonų pompos inhibitoriumi. Skiriant NVNU, gydymo efektyvumas vertinamas ne anksčiau, kaip po 2 savaičių. NVNU skiriami pastoviai, kuomet liga aktyvi ir simptominė.

7.3. Nemedikamentinis gydymas.7.3.1. paciento ir jo šeimos narių mokymas: suteikiama informacija apie ligą, jos eigą, klinikines išraiškas,

gydymo metodus, socialinę pagalbą. 7.3.2. kiekvienas pacientas, kuriam naujai nustatoma PsA diagnozė, konsultuojamas kineziterapeuto,

apmokomas gydomosios mankštos. Mankšta namuose efektyvi, tačiau esant galimybei rekomenduojami užsiėmimai grupėse, prižiūrint specialistui.

7.3.3. fizinė terapija;7.3.4. darbo terapija;7.3.5. įtvarai;7.3.6. pagalbinės judėjimo ir buities priemonės.

7.4. Chirurginis gydymas indikuotinas esant komplikacijoms, ryškiems struktūriniams pokyčiams 7.4.1. sinovektomija;7.4.2. sausgyslių ir periartikulinių darinių plastika;7.4.3. artrodezė;7.4.4. rezekcinė artroplastika;7.4.5. osteotomija;7.4.6. sąnarių endoprotezavimas;7.4.7. neurochirurginės intervencijos.

LIGOS AKTYVUMO VERTINIMAS IR PACIENTO STEBĖSENA

8. Kiekvieno stebėsenos vizito metu vertinamas ligos aktyvumas: skausmingų ir sutinusių sąnarių skaičius, paciento skausmo vertinimo VAS, bendro paciento ligos aktyvumo vertinimo VAS, bendro gydytojo sveikatos būklės vertinimo VAS, ENG, CRB skaitinės reikšmės, SVK, gyvenimo kokybė, gydant PsA periferinį artritą- DAS 28 ir gydant PsA ašinį pažeidimą- BASLAI, BASFI, sudėtiniai psoriazinės ligos aktyvumo indeksai, radiografinis pažeidimas30,31,32,33.

8.1. Kiekvieno stebėsenos vizito metu pacientas nuodugniai apklausiamas dėl galimų pašalinių reiškinių, ypač kreipiamas dėmesys į infekcijos požymius. Atliekami ir įvertinami bendri kraujo ir šlapimo, ENG, CRB, kepenų fermentų, šlapalo ir kreatinino tyrimų rodikliai. Kasmet atliekama krūtinės ląstos rentgenograma. Antikūnai prieš DNR atliekami atsiradus į vilkligę panašaus (lupus like) sindromo reiškiniams.

8.2. Esant techninėms galimybėms (apmokytas personalas, elektroniniai portalai pacientams ir gydytojams) įvairių asmens sveikatos priežiūros įstaigų reumatologai gydymo išeičių vertinimui gali rinktis mokslinėje literatūroje rekomenduojamus vertinimo indeksus: medicininių išeičių tyrimo trumpoji forma (angl. medical outcomes study short form 36 - (SF-36)), Amerikos reumatologų kolegijos 20%, 50% ar 70% pagerėjimo kriterijai, Europos gyvenimo kokybės 5 klausimų indeksas (angl. EuroQol 5-domain -EQ-5D) ir kit.

55


PRIEDAI

PRIEDAS NR.1

Ligos, su kuriomis dažniausiai tenka diferencijuoti PsA:1. reumatoidinis artritas,2. osteoartritas,3. kitos uždegiminės spondiloartropatijos (ankilozinis spondilitas, enteropatinė artropatija, reaktyvusis artritas),4. kiti poinfekciniai reaktyvieji artritai,5. infekciniai artritai (tuberkuliozinis, virusinis, Laimo liga ir kt.),6. sisteminės jungiamojo audinio ligos, vaskulitai, reumatinė polimialgija,7. mikrokristalinės artropatijos,8. antrinės artropatijos ir artritai sergant skydliaukės ligomis, cukriniu diabetu, kitomis endokrininėmis

ligomis, neuropatine artropatija, sarkoidoze, mielomine liga, paraneoplastiniais artritais, hemochromatoze ir kt.),

9. minkštųjų audinių patologija ir fibromialgija.

Diferencinei diagnostikai gali būti tikslinga atlikti apraše neminėtus papildomus tyrimus ir (arba) pacientas gali būti nukreiptas kitų specialistų konsultacijai.

PRIEDAS NR.2

Psoriazinio artrito klasifikacijos kriterijai (CASPAR), 2006 m.3

Pacientui yra uždegiminė sąnarių liga (periferinių sąnarių, stuburo ar entezitai) ir ≥ 3 balai iš sekančių 5 požymių grupių:1. Psoriazė2. Šiuo metu esanti psoriazė arba praeityje buvusi psoriazė, arba šeimyninė psoriazės istorija. Šiuo metu esanti psoriazė

apibrėžiama kaip šiuo metu matomas odos ar plaukuotos galvos dalies psoriazinis bėrimas, kurį diagnozuoja reumatologas arba dermatologas.

3. Praeityje buvusi psoriazė (jeigu šiuo metu psoriazės nėra). Ji apibrėžiama kaip psoriazės istorija, kurią papasakoja pacientas arba bendrosios praktikos gydytojas, dermatologas, reumatologas arba kitas kvalifikuotas medicinos specialistas.

4. Šeimyninė psoriazės istorija (jeigu šiuo metu psoriazės nėra ir nėra praeityje buvusios psoriazės istorijos). Ji apibrėžiama kaip psoriazės istorija pirmos arba antros eilės giminaičiams patvirtinta remiantis paciento pasakojimu.

5. Nagų psoriazinis pažeidimas: tipinė psoriazinė nagų distrofija, įskaitant onicholizę, duobėtus nagus ir nagų hiperkeratozę, kuri nustatoma šiuo metu apžiūrint pacientą.

6. Neigiamas reumatoidinis faktorius.7. Daktilitas: šiuo metu esantis, apibrėžiamas kaip viso piršto patinimas arba daktilito, kurį uždokumentavo

reumatologas, istorija.8. Radiografiniai požymiai, kurie tiesinėje plaštakų ir pėdų rentgenogramoje rodo šalia sąnario naujo kaulo

formavimąsi (t.y. sąnario kraštų osifikaciją, bet ne osteofitus).

Už šiuo metu esančią psoriazę suteikiami 2 balai, o už visus kitus požymius po 1 balą.

Kriterijų specifiškumas 98,7%, jautrumas 91,4%.

56

PRIEDAS NR.3

Ligos aktyvumo indeksas-28 (angl. Disease Activity Score, DAS 28).4

1. Skaičiavimo formulė:

DAS 28 = (0,56 √ (TEN28) + 0,28 √ (SW28) + 0,70 In (ENG) + 0,014 (GH)

arba

DAS28 = 0.56 √ (TEN28) + 0.28 √ (SW28) + 0.36*ln(CRB+1) + 0.014*GH + 0.96

Sutrumpiniamai: TEN28 – skausmingų sąnarių skaičius, vertinant 28 sąnarius (angl. Tender Joint Count 28, TEN28) (abu pečiai, alkūnės, riešai, I–V plaštakų pirštų metakarpofalanginiai ir proksimaliniai interfalanginiai sąnariai, keliai); SW28 – sutinusių sąnarių skaičius, vertinant 28 sąnarius (angl. Swollen Joint Count 28, SW28) (abu pečiai, alkūnės, riešai, I–V plaštakų pirštų metakarpofalanginiai ir proksimaliniai interfalanginiai sąnariai, keliai); ENG – eritrocitų nusėdimo greitis; CRB – C reaktyvus baltymas; GH - bendras paciento ligos aktyvumo įvertinimas, žymint vizualinės analogijos skalėje (nuo 0 mm iki 100 mm) (angl. General Health or patients global assessment of disease activity on Visual Analoge Scale of 100mm).

2. DAS 28 – apskaičiuojamas pagal 4 arba 3 parametrus, naudojantis aprobuota kompiuterine programa arba 1 punkte pateiktomis formulėmis.

3. Pagal DAS 28 indekso reikšmę, PsA periferinio artrito aktyvumas: 3.1. < 2,6 – remisija;

3.2. 2,6 -3,2 – mažai aktyvus PsA;

3.3. 3,2- 5,1 – vidutinio aktyvumo PsA;

3.4. > 5,1 – labai aktyvus PsA.

4. Apie gydymo poveikį sprendžiama pagal DAS 28 indekso sumažėjimą tarp vertinimų. Jei sumažėjimas: 4.1. <0,6 – poveikio nėra;



PRIEDAS NR.4

Bath’o ankilozinio spondilito ligos aktyvumo indeksas (BASLAI).5

Atsakydami į klausimus apie praėjusią savaitę buvusią jūsų savijautą, 10 cm linijoje atitinkamai pažymėkite vertikaliu brūkšniu.

1. Kaip apibūdintumėte bendrą jaučiamo nuovargio lygį ?


2. Kaip apibūdintumėte dėl PsA ligos jaučiamo sprando, nugaros ar klubų skausmo bendrą lygį ?

57



3. Kaip apibūdintumėte kitų sąnarių, išskyrus sprando, nugaros ir klubų skausmo, tinimo bendrą lygį ?


4. Kaip apibūdintumėte nemalonios savijautos, atsirandančios dėl lietimosi prie jautrių vietų ar jų paspaudimo, bendrą lygį?


5. Kaip apibūdintumėte atsibudus nemalonios savijautos bendrą lygį?


6. Kiek laiko po atsibudimo tęsiasi rytinis sąnarių sustingimas?

1 1/2 1 1 1/2 2 IR DAUGIAU VAL.

a) Susumuojamos 1-4 klausimų rezultatų vertės

b) 5-6 klausimų rezultatų verčių suma padalijama iš 2, gautas rezultatas sudedamas su (a) ir gauta suma padalijama iš 5.

c) Įvertis gali svyruoti nuo 0 iki 10 (10 – didžiausias aktyvumas).

BASLAI įvertinimas

<4 - Žemas psoraizinio artrito pasireiškiančio ašiniu pažeidimu aktyvumas

>4 - Aukštas psoraizinio artrito pasireiškiančio ašiniu pažeidimu aktyvumas

Gydymas laikomas efektyviu, jei BASLAI sumažėjo bent 50 proc. ar bent 2 balais, nugaros skausmo VAS – mažiausiai 2 cm,

Gydymas laikomas neefektyviu, jei po 12 sav. gydymo BASLAI rodiklis nepagerėjo bent 20 proc., VAS – bent 2 cm.

58

PRIEDAS NR.5

Sudėtinis psoriazinės ligos aktyvumo indeksas.6

Mažas (1) Vidutinis (2) Didelis (3)


< 5 sąnariai Nėra radiografinių pažeidimo požymiųNormali funkcija (SVK<0,5)*Minimali įtaka gyvenimo kokybeiMinimalūs pokyčiai ligonio VAS

≥5 sąnariai (sutinę arba skausmingi), radiografiniai pažeidimo požymiai, nepakankamas atsakas į lengvą gydymą, vidutiniškai sutrikusi funkcija, vidutiniškai sutrikusi gyvenimo kokybė, vidutiniai pokyčiai ligonio VAS

≥5 sąnariai (sutinę arba skausmingi), ryškus radiografiniai pažeidimo požymiai, nepakankamas atsakas į vidutinio ir didelio intensyvumo gydymą, ryškiai sutrikusi funkcija, ryškiai sutrikusi gyvenimo kokybė, ryškūs pokyčiai ligonio VAS

Odos liga* BSA<5, PASI <5, be simptomų Nėra atsako į vietines gydymo priemones DLQI<10, PASI<10 BSA>10, DLQI>10, PASI>10

Entezitas 1-2 sritys, normali funkcija >2 sritys arba sutrikusi funkcija >2 sritys arba sutrikusi funkcija ir nėra atsako į gydymą

Daktilitas Neskauda ar skausmas minimalus, normali funkcija Erozyvinė liga arba sutrikusi funkcija Nėra atsako į gydymą

Ašinis pažeidimas Silpnas skausmas, normali funkcija Sutrikusi funkcija arba BASLAI >4 Nėra atsako į gydymą

*SVK vertinamas tik esant sąnarių pažeidimui ir (arba) entezitui ir (arba) daktilitui

Esant ašiniam pažeidimui funkcija vertinama pagal Bath’o ankilozinio spondilito funkcinį indeksą (angl. Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index- BASFI).

*Odos pažeidimą įvertina dermatologas. BSA- kūno paviršiaus plotas (ang. Body Surface Area), DLQI- dermatologinis gyvenimo kokybės indeksas (ang. Dermatology Life Quality Index), PASI- psoriazės sričių ir aktyvumo indeksas (ang. Psoriasis Area and Severity Index).

PRIEDAS NR.6

Lidso entezių indeksas (ang. Leeds Enthesitis Index, LEI).7

Entezių sritys vertinamos: 0 -neskausminga arba nejautri, 1- skausminga arba jautri.

Vertinamos 6 sritys: žasto išorinio krumplio abipus, šlaunikaulio vidinio gumburo abipus, Achilo sausgyslių insercijų abipus.

Daktilitas nustatomas naudojant bazinį Lidso daktilito instrumentą (angl. Leeds Dactylitis Instrument- LDI) įvertinus visus rankų ir kojų pirštus balais nuo 0- nėra iki 1- yra8

59


PRIEDAS NR.7

CPDAI- kompleksinis psoriazinės ligos aktyvumo indeksas11

Nėra pakitimų

Lengvas (1) Vidutinis (2) Sunkus (3)


≤ 4 sąnariai (skausmingi arba sutinę); normali funkcija (SVK<0,5)

≤ 4 sąnariai, bet sutrikusi funkcija; arba > 4 sąnariai ir normali funkcija

> 4 sąnariai ir sutrikusi funkcija

Odos liga PASI≤ 10 ir DLQI≤ 10

PASI≤ 10, bet DLQI > 10; arba PASI > 10, bet DLQI≤ 10

PASI > 10 ir DLQI > 10

Entezitas ≤ 3 sritys; normali funkcija (SVK<0,5)

≤ 3 sritys, bet sutrikusi funkcija; arba >3 sritys, bet normali funkcija

>3 sritys ir sutrikusi funkcija

Daktilitas ≤ 3 pirštai; normali funkcija (SVK<0,5)

≤ 3 pirštai, bet sutrikusi funkcija; arba >3 pirštai, bet normali funkcija

> 3 pirštai ir sutrikusi funkcija

Ašinė liga BASLAI<4; normali funkcija (ASQol< 6)

BASLAI >4 bet normali funkcija; BASLAI< 4, bet sutrikusi funkcija

BASLAI > 4 ir sutrikusi funkcija

*SVK vertinamas tik esant sąnarių pažeidimui ir (arba) entezitui ir (arba) daktilitui

Esant ašiniam pažeidimui funkcija vertinama pagal Bath’o ankilozinio spondilito funkcinį indeksą (ang. Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index- BASFI).

ASQol - ankilozinio spondilito gyvenimo kokybė (ang. Ankylosing Spondylitis Quality of Life)

*Odos pažeidimą įvertina dermatologas. DLQI- dermatologinis gyvenimo kokybės indeksas (ang. Dermatology Life Quality Index), PASI- psoriazės sričių ir aktyvumo indeksas (ang. Psoriasis Area and Severity Index).

CPDAI bendra vertė 0-3

PRIEDAS NR.8

SKAUSMO VIZUALINĖS ANALOGINĖS SKALĖS (VAS).4


Įvertinkite savo jaučiamo skausmo stiprumą per paskutinę savaitę.

Prašom vertikaliu brūkšniu horizontalioje linijoje pažymėti atsakymą.

VISAI NEJUTAU STIPRIAUSIAS, KOKS TIK ĮMANOMA

Bendro paciento ligos aktyvumo vertinimo vizualinės analogijos skalė

“Atsižvelgiant į visus požymius, kuriais pasireiškė Jūsų liga, kaip Jūs vertinate savo ligos aktyvumą per paskutinę savaitę?“


LABAI GERAI BLOGIAUSIAI, KAIP TIK ĮMANOMA

Bendro gydytojo sveikatos būklės vertinimo vizualinės analogijos skalė

„Atsižvelgiant į visus požymius, kuriais pasireiškė Jūsų paciento liga, kaip Jūs vertinate ligos aktyvumą per paskutinę savaitę?“


NEAKTYVI LIGA LABAI AKTYVI LIGA

60

PRIEDAS NR.9

Sveikatos vertinimo klausimynas (angl. Health Assessment Questioner, SVK).14

BUITIS

Kokius iš žemiau išvardintų veiksmų Jūs galėjote atlikti per paskutinąsias keturias savaites? Pažymėkite labiausiai tinkantį atsakymą.

Galiu be sunkumų Sunkokai

Tik su kito asmens pagalba

Negaliu

1.Apsirengimas ir susitvarkymas

apsirengti, užsisegti sagas, užtrauktuką, kabliukus, užsirišti batus 0 1 2 3

išsiplauti galvą 0 1 2 3

2.Atsikėlimas

atsikelti nuo kėdės nesiremdamas rankomis 0 1 2 3

įlipti ir išlipti iš lovos 0 1 2 3

3.Valgymas

supjaustyti mėsą 0 1 2 3

pakelti pilną stiklinę prie lūpų 0 1 2 3

Atidaryti naują pieno pakelį 0 1 2 3

4.Vaikščiojimas

ar Jūs galėtumėte išeiti iš namų į lauką, jeigu nereikėtų lipti laiptais 0 1 2 3

užlipti penkis laiptelius aukštyn 0 1 2 3

5.Higiena

nusiprausti ir nusišluostyti visą kūną 0 1 2 3

naudotis vonia, t.y. įlipti ir išlipti 0 1 2 3

atsisėsti ir atsikelti nuo klozeto 0 1 2 3

6.Siekimas

paimti (pasiekti) galvos aukštyje ir nuleisti žemyn 2 kg sveriantį daiktą (tokį, kaip miltų maišelis) 0 1 2 3

pasilenkti ir paimti drabužius nuo grindų 0 1 2 3

7.Griebimas

atidaryti “užspaustas” mašinos duris 0 1 2 3

atidaryti užsukamą stiklainį, kuris prieš tai jau buvo kartą atidarytas 0 1 2 3

atsukti ar užsukti kraną 0 1 2 3

8.Aktyvumas

atlikti namų ruošos darbus ir apsipirkti 0 1 2 3

įlipti ir išlipti iš mašinos 0 1 2 3

išsiurbti kambarius ar darbuotis sode 0 1 2 3

NEGALIA

Ar Jūs naudojatės invalido vežimėliu? Taip____,Ne____,nuo kada _________(metai)

Ar Jūs naudojatės kokiomis nors pagalbinėmis priemonėmis namuose? Taip____,Ne____,

Jei naudojate, tai kokias:1. specialūs įtaisai palengvinantys apsirengimą_____ _1,2. paaukštinta kėdė___________ 2,

61


3. specialūs maisto paruošimo ar valgymo įrankiai_______3,4. vaikštynė______________4,5. lazdelė________________5,6. ramentai_______________6,7. tualeto paaukštinimas____7, 8. suolelis vonioje_________s89. specialūs įrankiai palengvinantys siekimą__________910. įrankiai palengvinantys stiklainių atidarymą_______10Jei ne, ar Jūs jaučiate pagalbinių priemonių poreikį? Taip______, Ne_______,

Ar Jūs naudojate kokius nors įtvarus Jūsų sąnarių stabilizavimui? Taip___,Ne_____

Kokios rūšies_______________________________________________

Ar Jūs fiziškai priklausote nuo Jūsų artimųjų? Taip_____,Ne_____,

Jei taip, ką padaryti padeda Jums artimi žmonės?1. apsirengti ir susitvarkyti__________1, 2. atsikelti nuo kėdės_______________2,3. pasigaminti maistą_______________3,4. padeda judėti___________________4,5. nusiprausti ir nusišluostyti________5,6. pasiekti sunkiau pasiekiamus daiktus____ 67. atidaryti maisto produktų įpakavimus ir stiklainius, mašinos dureles__________________7,8. sutvarkyti namus ir apsipirkti______8

Pastaba: jei klausimuose apie pagalbinių priemonių vartojimą ar priklausomybę nuo artimųjų yra pažymėti kokie nors atsakymai, į tai turi būti atsižvelgta suvedant duomenis į duomenų bazę BUITIES skyriuje.

PRIEDAS NR.10

BASFI indeksas 15

Apibūdindami savo gebėjimą per praėjusį mėnesį atlikti šiuos veiksmus, 10 cm linijoje atitinkamai pažymėkite vertikaliu brūkšniu. 1. Užsimauti kojines ar pėdkelnes be kitų asmenų pagalbos ar pagalbinių priemonių (pvz., priemonių kojinėms

mautis)? LABAI LENGVA NEĮMANOMA 2. Pasilenkti į priekį per liemenį, kad be niekieno pagalbos pakeltumėte nuo grindų pieštuką? LABAI LENGVA NEĮMANOMA 3. Pasiekti aukštai esančią lentyną be kitų asmenų pagalbos ar nenaudojant pagalbinių priemonių? LABAI LENGVA NEĮMANOMA

4. Atsistoti nuo kėdės be ranktūrių, nesilaikant rankomis ar be kitų asmenų pagalbos? LABAI LENGVA NEĮMANOMA 5. Atsistoti be pagalbos nuo grindų iš gulimos ant nugaros padėties? LABAI LENGVA NEĮMANOMA 6. Nejaučiant diskomforto pastovėti be atramos dešimt minučių? LABAI LENGVA NEĮMANOMA 7. Užlipti 12-15 laiptų pakopų nesilaikant turėklų ar pagalbinių ėjimo priemonių (dedant po vieną koją ant kiekvieno

laiptelio)? LABAI LENGVA NEĮMANOMA

62

8. Pažiūrėti per petį nepasisukant visu kūnu? LABAI LENGVA NEĮMANOMA 9. Atlikti fizinių pastangų reiklaujančius veiksmus (pvz., fizinius pratimus, dirbti sode, sportuoti)? LABAI LENGVA NEĮMANOMA

10. Atlikti įprastinius visos dienos užsiėmimus namuose ar darbe? LABAI LENGVA NEĮMANOMA

BASFI rezultatas _________________

PRIEDAS NR.11

Amerikos reumatologų kolegijos (angl. American College of Rheumatology, ACR) ir Europos Priešreumatinės Lygos (angl. European League Against Rheumatism, EULAR) laikinas RA remisijos apibrėžimas 16

Bet kuriuo gydymo laikotarpiu, turi būti visi kriterijai:

- Skausmingų sąnarių ≤1 28*

- Sutinusių sąnarių ≤1

- CRB ≤10 mg/l

- Bendro paciento ligos aktyvumo vertinimas ≤1 (skalėje 0 – 10)

*Vertinant tik 28 sutinusius ir skausmingus sąnarius, gali būti praleistos tokios kliniškai reikšmingos lokalizacijos, kaip čiurnų ir pėdų sąnariai, todėl rekomenduojama papildomai įvertinti ir čiurnų bei pėdų sąnarius.

PRIEDAS NR.12

Psoriazinio artrito minimalaus ligos aktyvumo kriterijai.17*

1. Skausmingų sąnarių skaičius ≤ 1 2. Sutinusių sąnarių skaičius ≤ 1 3. PASI ≤ 1 arba BSA < 3%4. Paciento skausmo vertinimas VAS ≤ 15 mm5. Bendro paciento ligos aktyvumo vertinimas VAS ≤ 20 mm6. SVK ≤ 0,5 balo7. Skausmingi entezito taškai ≤ 1 taškasMinimalus ligos aktyvumas nustatomas, kai yra 5 iš 7 kriterijų.*Odos pažeidimą įvertina dermatologas. PASI- psoriazės sričių ir aktyvumo indeksas (ang. Psoriasis Area and Severity Index), BSA- kūno paviršiaus plotas (ang. Body Surface Area).

PRIEDAS NR.13

Psoriazinio artrito blogos prognozės požymiai18

≥ 5 sąnarių artritas ir padidėjęs CRB ilgiau negu 3 mėnesius

ir (arba)

progresuojantis su liga susijęs radiografinis sąnarių pažeidimas

ir (arba)

ankstesnis sisteminis gliukokortikosteroidų vartojimas

63


PR

IED

AS

NR

.14

PsA

gyd

ymui

var

toja

mi b

iolo

gin

iai o

rig

inal

ieji

ligą

mo

difi

kuo

jant

ys v

aist

ai

Eil.

nr

.

Vai

sto

pav

adin

imas

/ d

ozė

Gyd

ymo

ef

ekty

vum

o

vert

inim

o

laik

as

Tyri

mai

pri

eš

pra

ded

ant

gyd

ymą

Gyd

ymo

eig

oje

atl

ieka

mi t

yrim

ai

Nut

rauk

imas

(d

ėl in

fekc

ijų, n

ėštu

mo,

mai

tini

mo

krū

tim

i, p

erio

per

acin

iu

laik

ota

rpiu

), k

t. p

ersp

ėjim

ai

1.In

fliks

imab

as/

Skiri

ama

5 m

g/kg

intr

aven

inė

infu

zija

per 2

val

anda

s ir p

apild

omos

5 m

g/kg

infu

zijos

ant

rą ir

šeštą

sava

itę p

o pi

rmos

ios i

nfuz

ijos,

tolia

u in

fuzij

os

atlie

kam

os k

as 6

–8 sa

vaite

s.

8-12

sav.

BKT,

ALT

, AST

, bi

lirub

inas

, BŠT

, kr

eatin

inas

, hep

atitų

B ir

C

žym

enys

, kr

ūtin

ės lą

stos

rent

geno

gram

a.

Išty

rimas

dėl

gal

imos

tu

berk

ulio

zės i

r ste

bėse

na

gydy

mo

met

u.

1–2

dien

os p

rieš i

nfuz

iją –

BK

T, B

ŠT,

kepe

nų fe

rmen

tai,

bilir

ubin

as, k

reat

inin

as.

Anti-

DN

R a

ntik

ūnai

atli

ekam

i atsi

radu

s į

vilk

ligę

pana

šaus

sind

rom

o re

iškin

iam

s. Pi

rmus

6 m

ėnes

ius d

idžia

usia

infe

kcijų

riz

ika

(ypa

č in

tral

ąste

linių

infe

kcijų

, pvz

. tu

berk

ulio

zės)

. Se

kim

as d

ėl g

alim

os tu

berk

ulio

zės.

Steb

ėti d

ėl p

soria

zės,

dem

ielin

izuoj

anči

ų su

sirgi

mų.

Skili

mo

pusp

erio

dis a

pie

10 d

ienų

. 4-

8 sa

v. ik

i ope

raci

jos t

uri b

ūti n

utra

ukta

s; at

nauj

inam

as, t

ik n

esan

t inf

ekci

jų p

ožym

ių ir

piln

ai su

giju

s ža

izdai

. At

sarg

iai s

kirt

i pac

ient

ams,

kurie

ms p

raei

tyje

yra

buv

ę se

ptin

is ar

trita

s (yp

ač p

rote

zuot

o są

nario

). N

eski

riam

as e

sant

III-

IV fu

nkci

nės k

lasė

s pag

al N

YHA

širdi

es n

epak

anka

mum

ui.

Steb

ėti d

ėl su

infu

zija

susij

usių

reak

cijų

. Re

kom

endu

ojam

a nu

trau

kti 6

mėn

. prie

š pas

toja

nt a

rba,

esa

nt n

epla

nuot

am n

ėštu

mui

- iš

kart

o pa

stoju

s. Ži

ndym

o m

etu

nere

kom

endu

ojam

a.

Nep

akan

ka in

form

acijo

s api

e riz

iką

vaisi

ui, j

ei p

asto

jimo

met

u va

rtoj

a vy

ras.

Vakc

inac

ija re

kom

endu

ojam

a ne

maž

iau

kaip

4 sa

v.iki

gyd

ymo

prad

žios.

Gyd

ymo

met

u ne

skie

pyti

gyvo

mis

vakc

inom

is.

2.Et

aner

cept

as/

25 m

g do

zę šv

irkšč

iam

a du

kar

tus p

er

sava

itę, a

ltern

atyv

us v

arto

jimo

būda

s -

50 m

g vi

eną

kart

ą pe

r sav

aitę

8-12

sav.

BKT,

BŠT

, ALT

, AST

, bi

lirub

inas

, kre

atin

inas

, he

patit

ų B

ir C

žym

enys

, kr

ūtin

ės lą

stos

rent

geno

gram

a.

Išty

rimas

dėl

gal

imos

tu

berk

ulio

zės i

r ste

bėse

na

gydy

mo

met

u .

BKT,

kep

enų

ferm

enta

i, bi

lirub

inas

, BŠT

, kr

eatin

inas

– 1

k/m

ėn.

Anti-

DN

R a

ntik

ūnai

atli

ekam

i atsi

radu

s į

vilk

ligę

pana

šaus

sind

rom

o re

iškin

iam

s. Pi

rmus

6 m

ėnes

ius d

idžia

usia

infe

kcijų

riz

ika

(ypa

č in

tral

ąste

linių

infe

kcijų

, pvz

. tu

berk

ulio

zės)

. Se

kim

as d

ėl g

alim

os tu

berk

ulio

zės.

Steb

ėti d

ėl p

soria

zės,

dem

ielin

izuoj

anči

ų su

sirgi

mų.

Skili

mo

pusp

erio

dis a

pie

3-4

dien

os.

2 - 3

sav.

iki o

pera

cijo

s tur

i būt

i nut

rauk

tas,

atna

ujin

amas

, tik

nes

ant i

nfek

cijų

pož

ymių

ir p

ilnai

sugi

jus

žaizd

ai.

Atsa

rgia

i ski

rti p

acie

ntam

s, ku

riem

s pra

eity

je y

ra b

uvę

sept

inis

artr

itas (

ypač

pro

tezu

oto

sąna

rio).

Nes

kiria

mas

esa

nt II

I-IV

funk

cinė

s kla

sės p

agal

NYH

A šir

dies

nep

akan

kam

umui

. St

ebėt

i dėl

inje

kcijo

s vie

tos r

eakc

ijų.

Reko

men

duoj

ama

nutr

aukt

i 6 m

ėn. p

rieš p

asto

jant

arb

a, e

sant

nep

lanu

otam

nėš

tum

ui -

iš ka

rto

pasto

jus.

Žind

ymo

met

u ne

reko

men

duoj

ama.

N

epak

anka

info

rmac

ijos a

pie

rizik

ą va

isiui

, jei

pas

tojim

o m

etu

vart

oja

vyra

s. Va

kcin

acija

reko

men

duoj

ama

ne m

ažia

u ka

ip 4

sav.

iki g

ydym

o

3.Ad

alim

umab

as/

40 m

g, šv

irkšč

iam

a ka

s ant

rą sa

vaitę

po

oda

.

8-12

sav.

BKT,

BŠT

, ALT

, AST

, bi

lirub

inas

, kre

atin

inas

, he

patit

ų B

ir C

žym

enys

, kr

ūtin

ės lą

stos

rent

geno

gram

a.

Išty

rimas

dėl

gal

imos

tu

berk

ulio

zės i

r ste

bėse

na

gydy

mo

met

u.

BKT,

kep

enų

ferm

enta

i, bi

lirub

inas

, BŠT

, kr

eatin

inas

– 1

k/m

ėn.

Anti-

DN

R a

ntik

ūnai

atli

ekam

i atsi

radu

s į

vilk

ligę

pana

šaus

sind

rom

o re

iškin

iam

s. Pi

rmus

6 m

ėnes

ius d

idžia

usia

infe

kcijų

riz

ika

(ypa

č in

tral

ąste

linių

infe

kcijų

, pvz

. tu

berk

ulio

zės)

. Se

kim

as d

ėl g

alim

os tu

berk

ulio

zės.

Steb

ėti d

ėl p

soria

zės,

dem

ielin

izuoj

anči

ų su

sirgi

mų.

Skili

mo

pusp

erio

dis 1

5 di

enų.

8-

10 sa

v. ik

i ope

raci

jos t

uri b

ūti n

utra

ukta

s, at

nauj

inam

as, t

ik n

esan

t inf

ekci

jų p

ožym

ių ir

piln

ai su

giju

s ža

izdai

. At

sarg

iai s

kirt

i pac

ient

ams,

kurie

ms p

raei

tyje

yra

buv

ę se

ptin

is ar

trita

s (yp

ač p

rote

zuot

o są

nario

). N

eski

riam

as e

sant

III-

IV fu

nkci

nės k

lasė

s pag

al N

YHA

širdi

es n

epak

anka

mum

ui.

Steb

ėti d

ėl in

jekc

ijos v

ieto

s rea

kcijų

. Re

kom

endu

ojam

a nu

trau

kti 6

mėn

. prie

š pas

toja

nt a

rba,

esa

nt n

epla

nuot

am n

ėštu

mui

- iš

kart

o pa

stoju

s. Ži

ndym

o m

etu

nere

kom

endu

ojam

a.

Nep

akan

ka in

form

acijo

s api

e riz

iką

vaisi

ui, j

ei p

asto

jimo

met

u va

rtoj

a vy

ras.

Vakc

inac

ija re

kom

endu

ojam

a ne

maž

iau

kaip

4 sa

v.iki

gyd

ymo

prad

žios.

Gyd

ymo

met

u ne

skie

pyti

gyvo

mis

vakc

inom

is.

4.Pe

giliu

otas

cer

toliz

umab

as/

Prad

inė

400

mg

pood

inė

dozė

skiri

ama

0 sa

v., 2

sav.,

4 sa

v., v

ėlia

u tę

siam

a po

20

0 m

g ka

s 2 sa

v. ar

ba p

o 40

0 m

g ka

s 4

sav.

8-12

sav.

vBK

T, B

ŠT, A

LT, A

ST,

bilir

ubin

as, k

reat

inin

as,

hepa

titų

B ir

C žy

men

ys,

krūt

inės

ląsto

s re

ntge

nogr

ama.

Iš

tyrim

as d

ėl g

alim

os

tube

rkul

iozė

s ir s

tebė

sena

gy

dym

o m

etu.

BKT,

BŠT

, kep

enų

ferm

enta

i, bi

lirub

inas

, kr

eatin

inas

- 1

k/m

ėn.

Anti-

DN

R a

ntik

ūnai

atli

ekam

i atsi

radu

s į

vilk

ligę

pana

šaus

sind

rom

o re

iškin

iam

s. Pi

rmus

6 m

ėnes

ius d

idžia

usia

infe

kcijų

riz

ika

(ypa

č in

tral

ąste

linių

infe

kcijų

, pvz

. tu

berk

ulio

zės)

. Se

kim

as d

ėl g

alim

os tu

berk

ulio

zės.

Steb

ėti d

ėl p

soria

zės,

dem

ielin

izuoj

anči

ų su

sirgi

mų.

Skili

mo

pusp

erio

dis a

pie

10-1

5 di

enų.

8-

10 sa

v. ik

i ope

raci

jos t

uri b

ūti n

utra

ukta

s, at

nauj

inam

as, t

ik n

esan

t inf

ekci

jų p

ožym

ių ir

piln

ai su

giju

s ţa

izdai

. At

sarg

iai s

kirt

i pac

ient

ams,

kurie

ms p

raei

tyje

yra

buv

ę se

ptin

is ar

trita

s (yp

ač p

rote

zuot

o są

nario

). N

eski

riam

as e

sant

III-

IV fu

nkci

nės k

lasė

s pag

al N

YHA

širdi

es n

epak

anka

mum

ui.

Steb

ėti d

ėl in

jekc

ijos v

ieto

s rea

kcijų

. Re

kom

endu

ojam

a nu

trau

kti 6

mėn

. prie

š pas

toja

nt a

rba,

esa

nt n

epla

nuot

am n

ėštu

mui

- iš

kart

o pa

stoju

s. Ži

ndym

o m

etu

nere

kom

endu

ojam

a.

Nep

akan

ka in

form

acijo

s api

e riz

iką

vaisi

ui, j

ei p

asto

jimo

met

u va

rtoj

a vy

ras.

Vakc

inac

ija re

kom

endu

ojam

a ne

maž

iau

kaip

4 sa

v. ik

i gyd

ymo

prad

ţios.

Gyd

ymo

met

u ne

skie

pyti

gyvo

mis

vakc

inom

is.

64

Eil.

nr

.

Vai

sto

pav

adin

imas

/ d

ozė

Gyd

ymo

ef

ekty

vum

o

vert

inim

o

laik

as

Tyri

mai

pri

eš

pra

ded

ant

gyd

ymą

Gyd

ymo

eig

oje

atl

ieka

mi t

yrim

ai

Nut

rauk

imas

(d

ėl in

fekc

ijų, n

ėštu

mo,

mai

tini

mo

krū

tim

i, p

erio

per

acin

iu

laik

ota

rpiu

), k

t. p

ersp

ėjim

ai

5.G

olim

umab

as/

Švirk

ščia

ma

po o

da 5

0 m

g ka

rtą

per

mėn

esį.

Paci

enta

ms,

kurie

sver

ia

daug

iau

nei 1

00 k

g, ir

kur

iem

s po

3 ar

4 d

ozių

nep

asire

iškia

pak

anka

mas

kl

inik

inis

atsa

kas,

galim

a do

zę d

idin

ti ik

i 100

mg

kart

ą pe

r mėn

esį.

8-12

sav.

BKT,

BŠT

, ALT

, AST

, bi

lirub

inas

, kre

atin

inas

, he

patit

ų B

ir C

žym

enys

, kr

ūtin

ės lą

stos

rent

geno

gram

a.

Išty

rimas

dėl

gal

imos

tu

berk

ulio

zės i

r ste

bėse

na

gydy

mo

met

u.

BKT,

BŠT

, kep

enų

ferm

enta

i, bi

lirub

inas

, kr

eatin

inas

- 1

k/m

ėn.

Anti-

DN

R a

ntik

ūnai

atli

ekam

i atsi

radu

s į

vilk

ligę

pana

šaus

sind

rom

o re

iškin

iam

s. Pi

rmus

6 m

ėnes

ius d

idžia

usia

infe

kcijų

riz

ika

(ypa

č in

tral

ąste

linių

infe

kcijų

, pvz

. tu

berk

ulio

zės)

. Se

kim

as d

ėl g

alim

os tu

berk

ulio

zės .

St

ebėt

i dėl

pso

riazė

s, de

mie

linizu

ojan

čių

susir

gim

ų.

Skili

mo

pusp

erio

dis a

pie

12-1

5 di

enų.

8-

10 sa

v. ik

i ope

raci

jos t

uri b

ūti n

utra

ukta

s, at

nauj

inam

as, t

ik n

esan

t inf

ekci

jų p

ožym

ių ir

piln

ai su

giju

s ţa

izdai

. At

sarg

iai s

kirt

i pac

ient

ams,

kurie

ms p

raei

tyje

yra

buv

ę se

ptin

is ar

trita

s (yp

ač p

rote

zuot

o są

nario

). N

eski

riam

as e

sant

III-

IV fu

nkci

nės k

lasė

s pag

al N

YHA

širdi

es n

epak

anka

mum

ui.

Steb

ėti d

ėl in

jekc

ijos v

ieto

s rea

kcijų

. Re

kom

endu

ojam

a nu

trau

kti 6

mėn

. prie

š pas

toja

nt a

rba,

esa

nt n

epla

nuot

am n

ėštu

mui

- iš

kart

o pa

stoju

s. Ži

ndym

o m

etu

nere

kom

endu

ojam

a.

Nep

akan

ka in

form

acijo

s api

e riz

iką

vaisi

ui, j

ei p

asto

jimo

met

u va

rtoj

a vy

ras.

Vakc

inac

ija re

kom

endu

ojam

a ne

maž

iau

kaip

4 sa

v.iki

gyd

ymo

prad

žios.

Gyd

ymo

met

u ne

skie

pyti

gyvo

mis

vakc

inom

is.

6.U

steki

num

abas

/ Švi

rkšč

iam

a po

oda

, pr

adin

ė do

zė y

ra 4

5 m

g, k

itą 4

5 m

g do

zę re

ikia

švirk

šti p

o 4

sava

ičių

, o

vėlia

u - k

as 1

2 sa

vaič

ių. P

acie

ntam

s, ku

rie sv

eria

dau

giau

nei

100

kg,

gal

ima

vart

oti 9

0 m

g do

zę.

24-2

8 sa

v.BK

T, B

ŠT, A

LT, A

ST,

bilir

ubin

as, k

reat

inin

as,

hepa

titų

B ir

C žy

men

ys,

krūt

inės

ląsto

s re

ntge

nogr

ama.

Iš

tyrim

as d

ėl g

alim

os

tube

rkul

iozė

s ir s

tebė

sena

gy

dym

o m

etu.

BKT,

BŠT

, kep

enų

ferm

enta

i, bi

lirub

inas

, kr

eatin

inas

- 1

k/m

ėn.

Pirm

us 6

mėn

esiu

s did

žiaus

ia in

fekc

ijų

rizik

a (y

pač

intr

aląs

telin

ių in

fekc

ijų, p

vz.

tube

rkul

iozė

s).

Seki

mas

dėl

gal

imos

tube

rkul

iozė

s .

Steb

ėti d

ėl p

soria

zės,

dem

ielin

izuoj

anči

ų su

sirgi

mų.

Skili

mo

pusp

erio

dis s

vyru

oja

nuo

15 ik

i 46

d. 1

2 sa

v. ik

i ope

raci

jos t

uri b

ūti n

utra

ukta

s, at

nauj

inam

as, t

ik

nesa

nt in

fekc

ijų p

ožym

ių ir

piln

ai su

giju

s žai

zdai

. At

sarg

iai s

kirt

i pac

ient

ams,

kurie

ms p

raei

tyje

yra

buv

ę se

ptin

is ar

trita

s (yp

ač p

rote

zuot

o są

nario

).

Steb

ėti d

ėl in

jekc

ijos v

ieto

s rea

kcijų

. Re

kom

endu

ojam

a nu

trau

kti 6

mėn

. prie

š pas

toja

nt a

rba,

esa

nt n

epla

nuot

am n

ėštu

mui

- iš

kart

o pa

stoju

s. Ži

ndym

o m

etu

nere

kom

endu

ojam

a.

Nep

akan

ka in

form

acijo

s api

e riz

iką

vaisi

ui, j

ei p

asto

jimo

met

u va

rtoj

a vy

ras.

Vakc

inac

ija re

kom

endu

ojam

a ne

maž

iau

kaip

4 sa

v.iki

gyd

ymo

prad

žios.

Gyd

ymo

met

u ne

skie

pyti

gyvo

mis

vakc

inom

is.

7.Se

cuki

num

abas

/ švi

rkšč

iam

as p

o od

a.

Paci

enta

ms s

u vi

dutin

iu a

r sun

kiu

od

os p

ažei

dim

u ar

ba k

uom

et g

ydym

as

TN

F bl

okat

oria

is bu

vo n

evei

ksm

inga

s pr

adin

ė do

zė –

300

mg,

leid

žiam

a 0,

1,2

ir 3-

iąją

sava

itę,

o nu

o 4-

os sa

vaitė

s ka

s mėn

esį.

Kiti

ems p

acie

ntam

s re

kom

endu

ojam

a do

ze -1

50m

g to

kiu

pači

u re

žimu.

12-1

6 sa

v.BK

T, B

ŠT, A

LT, A

ST,

bilir

ubin

as, k

reat

inin

as,

hepa

titų

B ir

C žy

men

ys,

krūt

inės

ląsto

s re

ntge

nogr

ama.

Iš

tyrim

as d

ėl g

alim

os

tube

rkul

iozė

s ir s

tebė

sena

gy

dym

o m

etu.

BKT,

BŠT

, kep

enų

ferm

enta

i, bi

lirub

inas

, kr

eatin

inas

- 1

k/m

ėn.

Pirm

us 6

mėn

esiu

s did

žiaus

ia in

fekc

ijų

rizik

a (y

pač

intr

aląs

telin

ių in

fekc

ijų, p

vz.

tube

rkul

iozė

s).

Seki

mas

dėl

gal

imos

tube

rkul

iozė

s .

Steb

ėti d

ėl p

soria

zės,

dem

ielin

izuoj

anči

ų su

sirgi

mų.

Vid

utin

is sk

ilim

o pu

sper

iodi

s – 2

7die

nos (

18-4

6d.d

.). A

tsarg

iai s

kirt

i pac

ient

ams,

kurie

serg

a lė

tine

infe

kcija

arb

a ku

riem

s ank

sčia

u ka

rtoj

osi i

nfek

cijo

s. G

riežt

ai n

egal

ima

skirt

i pac

ient

ams,

kurie

ms į

taria

ma

akty

vi tu

berk

ulio

zė. A

tsarg

iai s

kirt

i Kro

no li

ga se

rgan

tiem

s pac

ient

ams.

Nes

kirt

i kar

tu su

gyv

osio

mis

vakc

inom

is. M

ažia

usia

i 20

sav.

po g

ydym

o ir

viso

gyd

ymo

met

u na

udot

i pat

ikim

ą ko

ntra

cepc

iją. N

ėštu

mo

met

u ir

žinda

nt g

eria

u ne

vart

oti.

65


PRIEDAS NR.15Stebėsenos rekomendacijos, skiriant gydymą ligą modifikuojančiais vaistais

Eil. Nr.

Vaisto pavadinimas / dozė

Gydymo efektyvumo vertinimo laikas

Tyrimai prieš pradedant gydymą

Gydymo eigoje atliekami tyrimai

Nutraukimas (dėl infekcijų, nėštumo, maitinimo krūtimi, perioperaciniu laikotarpiu), kt. perspėjimai

1. NVNU

Individualiai pagal konkretų vaistą.

Sekti AKS

Nuolat vartojant NVNU, būtina bent kas 3 mėnesius atlikti BKT, BŠT, o didesnės rizikos ligoniams – AST, ALT, kreatinino tyrimus. 1 kartą per metus atlikti fibrogastroduodenoskopiją.

Operacijos - skyrimas koreguojamas dėl koaguliacijos, tačiau nutraukti nėra būtina. Stebėti dėl virškinamo trakto pažeidimo simptomų, inkstų funkcijos sutrikimo, hipertenzijos (ypač didelė rizika per pirmas 30 vartojimo dienų), centrinės nervų sistemos pažeidimo (depresija, kognityvinė disfunkcija, aseptinis meningitas), kardiovaskulinės sistemos komplikacijų (miokardo infarktas, širdies nepakankamumas), hemolizinės anemijos, kraujavimo, toksinės epidermio nekrolizės, kepenų pažeidimo. Vartojant nėštumo metu gali per anksti užsidaryti arterinis latakas, didėja kraujavimo rizika. Nėštumo ir žindymo laikotarpiu – skiriama atsargiai, atsižvelgiant į individualias konkretaus vaisto savybes, pagal vaisto aprašą.

2. GSH

Individualiai pagal konkretų vaistą.

Svoris, AKS, glikemija, lipograma.

Stebėjimas dėl edemų, svorio priaugimo, osteoporozės, hiperglikemijos, hipertenzijos, odos trapumo, acne tipo bėrimų, skrandžio opų, ankstyvos aterosklerozės, akių pažeidimo, miopatijos, osteonekrozės, infekcijų, nuotaikų svyravimo, miego sutrikimų.

Laikoma, kad mažos dozės (<7,5 mg/dieną prednizolono arba ekvivalentiškos) neveikia operacinės žaizdos gijimo Gali būti naudojami nėštumo metu. Vartojant kartu su NVNU, rekomenduojama skirti gastroprotektorius. Rekomenduojama kartu skirti kalcį su vitaminu D3. Intrasąnarinis naudojimas – esant mono/oligoartritui; per metus neskirti daugiau kaip 3-4 injekcijų į tą patį sąnarį.

3. Sulfasalazinas

3 mėn. BKT, BŠT, kreatininas ALT, AST

BKT, BŠT kas 2–4 sav. pirmus 3 mėn., po to kas 3 mėn.; AST, ALT, kreatininas – kas 3 mėn. Stebėti dėl virškinimo trakto pažeidimo, centrinės nervų sistemos toksiškumo (galvos skausmai, svaigimas), bėrimų, mielosupresijos, galimo DRESS sindromo (karščiavimas, bėrimas, ryškiai padidėję kepenų fermentai, eozinofilija, pasireiškus - skubiai nutraukti sulfasalaziną).

Operacijos - dėl didelio afiniteto jungtis su plazmos baltymais, stabdomas tik jei yra hepatotoksiškumo arba sąveikos su kt. vaistais rizika. Gali būti stabdomas 2 dienos iki operacijos; tačiau jei tikimasi, kad pacientas greitai pasveiks po operacijos, jis nestabdomas. Nėštumo metu reliatyviai saugūs, bet atsargiai naudoti žindyvėms. Vyrams gali sukelti grįžtamą oligospermiją.

4. Metotreksatas

3 mėn. BKT, BŠT, krūtinės ląstos rentgenograma, AST, ALT, kreatininas, hepatitų B ir C žymenys rizikos grupės ligoniams

BKT, BŠT, AST, AST, kreatininas – kas 4 sav. pirmuosius 6 gydymo mėn. Vėliau – kas 4-8 sav., klinikinis stebėjimas dėl dusulio, burnos išopėjimo, pykinimo, vėmimo, mielosupresijos simptomų, kepenų pažeidimo, plaučių infiltratų, infekcijų. Kartu skiriama folio rūgštis – mažiausiai 5 mg/savaitę doze

Operacijos - tikriausiai saugu tęsti, bent jau mažomis dozėmis. Nutraukti mažiausiais 3 mėnesius prieš planuojamą pastojimą.

5. Leflunomidas 3 mėn. Hepatitų B ir C žymenys rizikos grupės ligoniams, BKT, BŠT, ALT, AST, kreatininas

BKT, BŠT, ALT, AST, kreatininas – kas 2 sav. per pirmuosius 6 gydymo mėn. Vėliau – kas 8 sav. Stebėti dėl viduriavimo, plaukų slinkimo, bėrimų, hipertenzijos, pneumonito.

Operacijos - dėl ilgo skilimo pusperiodžio (apie 2 metus), jo stabdymas prieš operaciją neatrodo adekvatus. Esant didelei infekcijų rizikai kai kurie autoriai siūlo skirti gydymą cholestiraminu po 8 g x 3 k/dieną, viso 11 dienų. Gydymą pradėti, tik tuo atveju jei 2 metų laikotarpiu neplanuojamas nėštumas. Jei skiriamas cholestiraminas, pastoti galima ne anksčiau kaip po 6 mėnesių. Neskirti žindymo metu. Pirmas 3 dienas skiriama po 100mg, vėliau – po 20 mg/d.

SUTRUMPINIMAI: AKS – arterinis kraujospūdis, ALT – alanininė aminotransferazė, AST – asparagininė aminotransferazė, BKT – bendraklinikinis kraujo tyrimas, BŠT – bendraklinikinis šlapimo tyrimas, GSH gliukokortikosteroidai, LMV – ligą modifikuojantis vaistas, NVNU – nesteroidinis vaistas nuo uždegimo, ŠF – šarminė fosfatazė.

66

PR

IED

AS

NR

.16

NV

NU

reu

mat

inių

lig

ų g

ydym

ui

Vai

stas

R

egis

truo

ti v

aist

ai L

ietu

voje

In

dika

cijo

s K

ontr

aind

ikac

ijos

Nep

agei

dauj

amas

pov

eiki

s*

Mak

sim

ali

dozė

Ace

klof

enak

as

Airt

al

Artro

zė,

reum

atoi

dini

s art

ritas

be

i ank

ilozu

ojan

tis

spon

dilit

as

Padi

dėję

s jau

trum

as v

aistu

i, kr

auju

ojan

tiem

s, bu

vęs

krau

javi

mas

iš v

irški

nam

ojo

trak

to, s

kran

džio

pep

sinė

opa,

su

nkus

šird

ies,

inks

tų, k

epen

ų ne

paka

nkam

umas

, pas

kutin

ių tr

ijų

nėštu

mo

mėn

esių

laik

otar

piu

Krau

jo ir

lim

finės

siste

mos

sutri

kim

ai: A

nem

ija, T

rom

boci

tope

nija

; Ps

ichik

os su

triki

mai

: Nem

iga;

Ner

vų si

stem

os su

triki

mai

: Gal

vos s

vaig

imas

; Kr

auja

gysli

ų su

triki

mai

: Hip

erte

nzija

; Kvė

pavi

mo

siste

mos

: Kos

ulys

; Vi

rškin

imo

trakt

o su

triki

mai

: Vėm

imas

, pilv

o sk

ausm

as, v

idur

iavi

mas

, di

spep

sija,

pilv

o pū

timas

; Kep

enų:

Kep

enų

ferm

entų

suak

tyvė

jimas

; Odo

s ir

pood

inio

aud

inio

sutri

kim

ai: N

iežu

lys,

išbėr

imas

. In

fekcij

os: B

ronc

hita

s, sin

usita

s, vi

ršut

inių

kvė

pavi

mo

takų

infe

kcija

, šla

pim

o ta

kų in

fekc

ija;

200

mg

Dic

lofe

naka

s C

atafl

am, D

icla

c, D

icla

c ID

, Dic

loR

apid

, D

iclo

berl,

Dic

lobe

rl-Re

tard

, Dic

lofe

nac-

Rat

ioph

arm

, Dic

lofe

nac-

Rat

ioph

arm

uno

, D

iclo

mel

an, D

iclo

mel

an re

tard

, Dic

uno,

Fe

lora

n, N

aklo

fen,

Nak

lofe

n SR

, Olfe

n,

Olfe

n D

epoc

aps,

Olfe

n D

epot

abs,

Olfe

n La

ctab

, Vol

tare

n, V

olta

ren

Akti,

Vol

tare

n Re

tard

Reum

atoi

dini

s ar

trita

s, os

teoa

rtrit

as,

anki

lozin

is sp

ondi

litas

, po

dagr

os p

riepu

olis,

pe

riart

ritas

, ten

dini

tas,

teno

sinov

itas,

burs

itas

žr. A

cekl

ofen

akas

taip

pat

žind

ymo

laik

otar

piu,

<18

m. a

mžia

us a

smuo

žr

. Ace

klof

enak

as

150

mg

Cel

ekok

siba

s C

eleb

rex,

Acl

exa,

Cel

ecox

ib T

orre

nt,

Cel

ecox

ib R

anba

xy, C

elec

oxib

Zen

tiva

Oste

oart

ritas

, re

umat

oidi

nis

artr

itas i

r ank

ilozin

is sp

ondi

litas

žr. A

cekl

ofen

akas

žr. A

cekl

ofen

akas

40

0 m

g

Etor

ikok

siba

s Ar

coxi

a O

steoa

rtrit

as,

reum

atoi

dini

s ar

trita

s ir a

nkilo

zinis

spon

dilit

as, ū

min

is po

dagr

inis

artr

itas

žr. A

cekl

ofen

akas

, tai

p pa

t už

degi

min

ė ža

rnų

liga

žr. A

cekl

ofen

akas

OA

- 60

mg,

R

A ir

AS -

90

mg,

pod

agra

i - 1

20 m

g

Ibup

rofe

nas

Bruf

en, B

utife

n, Ib

umax

, Ibu

prof

en

Polfa

, Ibu

prof

en-G

rinde

ks, I

bupr

om,

Ibal

gin

Fast,

Ibum

etin

, Ibu

prof

en

Acta

vis,

Ibup

rofe

n La

nnac

her,

Ibup

rofe

n M

edan

a, Ib

upro

fen

Mep

ha, I

bupr

ofen

Ze

ntiv

a, Ib

upro

m E

xpre

ss, I

busta

r, Ife

nin,

N

urof

en, N

urof

en E

xpre

ss, N

urof

en

Fort

e, N

urof

en F

orte

Exp

ress

, Nur

ofen

U

ltra

Expr

ess,

Tvi

nges

tin, I

budo

lor.

Reum

atoi

dini

s ar

trita

s, ar

trozė

. žr

. Ace

klof

enak

as

Kra

ujo

ir lim

finės

siste

mos

sutri

kim

ai: A

nem

ija, T

rom

boci

tope

nija

; Ps

ichik

os su

triki

mai

: Nem

iga;

Ner

vų si

stem

os su

triki

mai

: Gal

vos s

vaig

imas

; Kr

auja

gysli

ų su

triki

mai

: Hip

erte

nzija

; Kvė

pavi

mo

siste

mos

: Kos

ulys

; Vi

rškin

imo

trakt

o su

triki

mai

: Vėm

imas

, pilv

o sk

ausm

as, v

idur

iavi

mas

, di

spep

sija,

pilv

o pū

timas

; Kep

enų:

Kep

enų

ferm

entų

suak

tyvė

jimas

; Odo

s ir

pood

inio

aud

inio

sutri

kim

ai: N

iežu

lys,

išbėr

imas

. In

fekcij

os: B

ronc

hita

s, sin

usita

s, vi

ršut

inių

kvė

pavi

mo

takų

infe

kcija

, šla

pim

o ta

kų in

fekc

ija;

2400

mg

67


Indo

met

acin

as

Met

indo

l Re

umat

oidi

nis

artr

itas,

anki

lozin

is sp

ondi

litas

, de

gene

raci

nės s

ąnar

ių

ligos

, per

iart

ikul

inių

au

dini

ų už

degi

mas

žr. A

cekl

ofen

akas

, tai

p pa

t žin

dym

o m

etu

žr. A

cekl

ofen

akas

150

mg

Ket

opro

fena

s K

eto,

Ket

onal

, Ket

onal

fort

e Re

umat

oidi

nis

artr

itas,

oste

oart

ritas

, an

kilo

zinis

spon

dilit

as,

poda

gros

prie

puol

is,

tend

inita

s, bu

rsita

s

žr. A

cekl

ofen

akas

, tai

p pa

t žin

dym

o m

etu,

asm

enim

s <

15 m

. am

žiaus

žr. A

cekl

ofen

akas

200

mg

Dek

sket

opro

f-en

asD

olm

en, K

etes

se, M

iald

ex

Leng

vas i

r vid

utin

io

stipr

umo

raum

enų

ir ka

ulų

skau

smas

žr. A

cekl

ofen

akas

, tai

p pa

t žin

dym

as, K

rono

liga

ar o

pini

s ko

litas

žr. A

cekl

ofen

akas

75 m

g

Nap

roks

enas

M

omen

dol,

Nal

gesin

S, N

alge

sin fo

rte,

V

imov

o O

steoa

rtrit

as,

reum

atoi

dini

s art

ritas

, an

kilo

zinis

spon

dilit

as,

ūmi p

odag

ra

žr. A

cekl

ofen

akas

, tai

p pa

t <18

m

. am

žius,

krau

jo k

rešė

jimo

sutr

ikim

ai

Infek

cijos

: Bro

nchi

tas,

sinus

itas,

virš

utin

ių k

vėpa

vim

o ta

kų in

fekc

ija,

šlapi

mo

takų

infe

kcija

; Kra

ujo

ir lim

finės

siste

mos

sutri

kim

ai: A

nem

ija,

Trom

boci

tope

nija

; Psic

hiko

s sut

rikim

ai: N

emig

a; N

ervų

siste

mos

sutri

kim

ai:

Gal

vos s

vaig

imas

; Kra

ujag

yslių

sutri

kim

ai: H

iper

tenz

ija; K

vėpa

vim

o sis

tem

os: K

osul

ys; V

irški

nim

o tra

kto

sutri

kim

ai: V

ėmim

as, p

ilvo

skau

smas

, vi

duria

vim

as, d

ispep

sija,

pilv

o pū

timas

; Kep

enų:

Kep

enų

ferm

entų

su

akty

vėjim

as; O

dos i

r poo

dini

o au

dini

o su

triki

mai

: nie

žuly

s, išb

ėrim

as.

1100

mg

Nim

esul

idas

Ap

onil,

Nim

esil

Ūm

inis

skau

smas

žr. A

cekl

ofen

akas

, tai

p pa

t al

koho

lizm

as, n

arko

man

ija, <

12

m. a

mžia

us

žr. A

cekl

ofen

akas

200

mg

Piro

ksik

amas

Br

exin

, Hot

emin

Re

umat

oidi

nis

artr

itas,

oste

oart

ritas

ar

ank

ilozu

ojan

tis

spon

dilit

as

žr. A

cekl

ofen

akas

, tai

p pa

t žin

dym

as, <

18 m

. am

žius,

sunk

i ar

terin

ė hi

pert

enzij

a

žr. A

cekl

ofen

akas

20 m

g

Lorn

oxic

amX

efo

Reum

atoi

dini

s ar

trita

s, os

teoa

rtrit

as

žr. A

cekl

ofen

akas

, tai

p pa

t žin

dym

as, <

18 m

. am

žius,

sunk

i ar

terin

ė hi

pert

enzij

a

žr. A

cekl

ofen

akas

16 m

g

Nuo

lat v

arto

jant

NV

NU

, būt

ina

sekt

i AK

S, b

ent k

as 3

mėn

esiu

s atli

kti B

KT,

BŠT

, o d

ides

nės r

iziko

s lig

onia

ms –

AST

, ALT

, kre

atin

ino

tyrim

us, 1

kar

tą p

er m

etus

at

likti

fibro

gastr

oduo

deno

skop

iją. S

tebė

ti dė

l virš

kina

mo

trak

to p

ažei

dim

o sim

ptom

ų, in

kstų

funk

cijo

s sut

rikim

o, h

iper

tenz

ijos (

ypač

did

elė r

izika

per

pirm

as 3

0 va

rtoj

imo

dien

ų), c

entr

inės

ner

vų si

stem

os p

ažei

dim

io (d

epre

sija,

kog

nity

vinė

disf

unkc

ija, a

sept

inis

men

ingi

tas)

, kar

diov

asku

linės

siste

mos

kom

plik

acijų

(mio

kard

o in

fark

tas,

širdi

es

nepa

kank

amum

as),

hem

olizi

nės a

nem

ijos,

krau

javi

mo,

toks

inės

epi

derm

io n

ekro

lizės

, kep

enų

paže

idim

o.

68

LITERATŪRA

1. Gossec L, Smolen JS, Gaujoux-Viala C, et al. European League Against Rheumatism recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies. Ann Rheum Dis. 2012; 71: 4-12.

2. Gan EY, Chong W-S, Tey HL. Therapeutic strategies in psoriatic patients with psoriatic arthritis: focus on new agents. BioDrugs. 2013; 27: 359-373.

3. Taylor W, Gladman D, Helliwell P, et al. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum. 2006; 54: 2665-2673.

4. Wells G, Becker JC, Teng J, et al. Validation of the 28-joint Disease Activity Score (DAS28) and European League Against Rheumatism response criteria based on C-reactive protein against disease progression in patients with rheumatoid arthritis, and comparison with the DAS28 based on erythrocyte sedimentation rate. Ann Rheum Dis. 2009; 68:954-960.

5. Garrett S, Jenkinson T, Kennedy LG, et al. A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis: the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index. J Rheumatol. 1994; 21:2286-2291.

6. Mease PJ. Psoriatic arthritis: update on pathophysiology, assessment and management. Ann Rheum Dis. 2011;70 (Suppl 1):i77-i84.

7. Healy PJ, Helliwell PS. Measuring Clinical Enthesitis in Psoriatic Arthritis: Assessment of Existing Measures and Development of an Instrument Specific to Psoriatic Arthritis, Arth Rheum 2008; 59 (5): 686–91.

8. Helliwell PS, Firth J, Ibrahim GH, et al. Development of an assessment tool for dactylitis in patients with psoriatic arthritis. J Rheumatol. 2005; 32:1745-1750.

9. Healy PJ, Helliwell PS. Measures and development of an instrument specific to psoriatic arthritis. Arthritis Care and Research. 2008;59:686–691.

10. Wong PCH, Leung Y-Y, Li EK., Tam L-S. Measuring Disease Activity in Psoriatic Arthritis. Int J Rheumatol. 2012;8: 39425.

11. Mumtaz A., Gallagher P, Kirby B. Development of a preliminary composite disease activity index in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2011;70:272-277.

12. Schoels M., Aletaha D, Funovits J. et al. Application of the DAREA/DAPSA score for assessment of disease activity in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2010; 69:1441-7.

13. Eberl G, Studnicka-Benke A., Hitzelhammer H, et al. Development of Disease Activity intex for the assessment of reactive arthritis (DAREA). Rheumatology 2000; 39:148-55.

14. Fries JF, Spitz P, Kraines RG, et al. Measurement of patient outcome in arthritis. Arthritis Rheum. 1980;23:137-145.15. Calin A, Garrett S, Whitelock H et al. A new approach to defining functional ability in ankylosing spondylitis: the

development of the Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index. J Rheumatol.1994; 21:2281–2285.16. Felson DT, Smolen JS, Wells G, et al. American College of Rheumatology/European Leaque Against Rheumatism

Provisional Definition of Remission in Rheumatoid Arthritis for Clinical Trials. Ann Rheum Dis. 2011;70:404-413.17. Coates LC, Fransen J, Helliwell PS. Defining minimal disease activity in psoriatic arthritis a proposed objective target for

treatment. Ann Rheum Dis. 2010; 69: 48-53.18. Guidelines for the treatment of psoriatic arthritis with biologics. The British Society for Rheumatology. 2012:1-27.19. Menter A, Korman NJ, Elmets CA, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: section

5. Guidelines of care for the treatment of psoriasis with phototherapy and photochemotherapy. J Am Acad Dermatol 2010 ; 62 : 114 – 35.

20. Menter A, Korman NJ, Elmets CA, et al.Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: section 6. Guidelines of care for the treatment of psoriasis and psoriatic arthritis: case-based presentations and evidence-based conclusions. J Am Acad Dermatol. 2011; 65 (1): 137-74.

21. Ritchlin CT, Kavanaugh A, Gladman DD, et al. Treatment recomendations for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2009; 68 (9):1387-94.

22. Kaltwasser JP, Nash P, Gladman D, et al. Efficacy and safety of leflunomide in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a multinational, double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial. Arthritis Rheum 2004 ; 50 : 1939 – 50.

23. Sterry W., Ortonne JP, Kirkham B., ae al. Comparison of two etanercept regimens for treatment of psoriasis and psoriatic arthritis: PRESTA randomised double blind multicentre trial. BMJ. 2010; 340:C147

24. Mease PJ, Goffe BS, Metz J, et al. Etanercept in the treatment of psoriatic arthritis25. and psoriasis: a randomised trial. Lancet 2000 ; 356 : 385 – 90 .26. Antoni C, Krueger GG, de Vlam K, et al. Infliximab improves signs and symptoms of psoriatic arthritis: results of the

IMPACT 2 trial. Ann Rheum Dis 2005 ; 64 : 1150 – 7 .27. Gottlieb A, Menter A, Mendelsohn A, et al. Ustekinumab, a human interleukin 12/23 monoclonal antibody, for psoriatic

arthritis: randomised, double-blind, placebocontrolled, crossover trial. Lancet 2009 ; 373 : 633 – 40.28. Gottlieb A, Narang K. Ustekinumab in the treatment of psoriatic arthritis: latest findings and clinical potential Ther Adv

Musculoskel Dis. 2013; 5: 277–285.29. Kavanaugh A, Ritchlin Ch, Rahman P et al, Ustekinumab, an anti-IL-12/23 p40 monoclonal antibody, inhibits radiographic

progression in patients with active psoriatic arthritis: results of an integrated analysis of radiographic data from the phase

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wong%20PC%5Bauth%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Leung%20YY%5Bauth%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Li%20EK%5Bauth%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tam%20LS%5Bauth%5D

http://ard.bmj.com/search?author1=Arthur+Kavanaugh&sortspec=date&submit=Submit

http://ard.bmj.com/search?author1=Christopher+Ritchlin&sortspec=date&submit=Submit

http://ard.bmj.com/search?author1=Proton+Rahman&sortspec=date&submit=Submit

69


3, multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled PSUMMIT-1 and PSUMMIT-2 trials. Ann Rheum Dis 2014;73:1000-1006.

30. Malakauskas K, Zablockis R, Venalis A, ir kit. Tuberkuliozės prevencijos ir gydymo rekomendacijos skiriant naviko nekrozės faktoriaus alfa blokatorius (Lietuvos pulmonologų ir reumatologų sutarimas) Medicina (Kaunas) 2011;47(3):187-91.

31. Mease P, Antoni C, Gladman DD, et al Psoriatic arthritis assessment tools in clinical trials. Ann Rheum Dis 2005; 64 (suppl 2): ii49-54.

32. Gladman, D. D., Tom, B. D., Mease, P. J. & Farewell, V. T. Informing response criteria for psoriatic arthritis. I: discrimination models based on data from 3 anti-tumor necrosis factor randomized studies. J. Rheumatol. 2010: 37, 1892-97.

33. Calin A., Nakache JP, Gueguen A,et al. Outcome variables in ankylosing spondylitis: evaluation of their relevance and discriminant capacity. J Rheumatol. 1999;26:975-979.

34. Mease PJ, Ganguly R, Wanke L, et al. How much improvement in functional status is considered important by patients with active psoriatic arthritis: applying the outcome measures in rheumatoid arthritis clinical trials (OMERACT) group guidelines. Ann Rheum Dis.2004;63(Suppl 1):391.

SISTEMINĖS RAUDONOSIOS VILKLIGĖS DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO APRAŠASParengė:Prof. Algirdas Venalis (Vilniaus universitetas)Prof. Asta Baranauskaitė (Lietuvos Sveikatos Mokslų universitetas)Doc. Sigita Stropuvienė (Vilniaus universitetas)Gyd. Eleonora Norkuvienė (Lietuvos Sveikatos Mokslų universitetas)

Tvirtinimui teikia: Lietuvos reumatologų asociacijaPriimta Lietuvos reumatologų asociacijos valdybos susirinkime, įvykusiame 2014 08 07, bendru sutarimu

TURINYS

SANTRUMPOS 74


KLASIFIKACIJA 75

DIAGNOSTIKA 75

DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA 78

DIAGNOZĖS FORMULAVIMAS 78

BENDRIEJI MEDIKAMENTINIO, NEMEDIKAMENTINIO IR CHIRURGINIO GYDYMO PRINCIPAI 79

INDIVIDUALAUS GYDYMO PRINCIPAI 79

KITI GYDYMO METODAI 80

LIGOS EIGOS VERTINIMAS IR GYDYMO KOREKCIJA 81

SISTEMINĖ RAUDONOJI VILKLIGĖ IR NĖŠTUMAS 81

LIGOS PROGNOZĖ 82

PRIEDAI 83

PRIEDAS NR.1 83

PRIEDAS NR.2 84

PRIEDAS NR.3 85

PRIEDAS NR.4 86

PRIEDAS NR.5 87

PRIEDAS NR.5.1 87

PRIEDAS NR.5.2 88

PRIEDAS NR.6 88

PRIEDAS NR.7 89

PRIEDAS NR.8 90

PRIEDAS NR.9 92

PRIEDAS NR.10 94

PRIEDAS NR.11 96

LITERATŪRA 98

74

SANTRUMPOS

ACR – Amerikos reumatologų kolegija (angl. American College of Rheumatology), AKA – antikūnai pieš kardiolipiną (angl.anti cardiolipin antibodies (AKA))ANA – antikūnai prieš branduolio antigenus (angl. antinuclear antibody),anti – DNR – antikūnai preš deoksiribonukleo rūgštį,anti – ds - DNR – antikūnai prieš dvispiralę DNR,anti - β2 GPI - antikūnai prieš – β2-glikoproteiną I, anti – C1q – antikūnai komplemento komponentui C1q,BKT – bendras kraujo tyrimas,BŠT – bendras šlapimo tyrimas,CRB – C reaktyvusis baltymas, ENG – eritrocitų nusėdimo greitis, GFG- glomerulų filtracijos greitis,ENA - antikūnai prieš išskirtus iš branduolio antigenus (angl. extractable nuclear antigen antibodies),EULAR – Europos Priešreumatinė Lyga (angl. European League Against Rheumatism), GSH – gliukokortikosteroidiniai hormonai, LA – lupus antikoaguliantas,LE – angl. Lupus Erythematosus,

NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, RF – reumatoidinis faktorius, SLE – angl. Systemic Lupus Erythematosus,

SLEDAI – sisteminės raudonosios vilkligės ligos aktyvumo indeksas,

(angl. Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index),SLICC – sisteminės vilkligės tarptautinio bendradarbiavimo klinikos(angl. Systemic Lupus International Collaborating Clinics),SLICC/SDI – sisteminės vilkligės tarptautinio bendradarbiavimo klinikų /Amerikos reumatologų asociacijos pažeidimo indeksas (angl.Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index), SRV – sisteminė raudonoji vilkligė, TLK-10-AM – Tarptautinė statistinė ligų ir susijusių sveikatos sutrikimų klasifikacija, dešimtasis peržiūrėtas ir pataisytas leidimas, Australijos Modifikacija, VAS – vizualinės analogijos skalė.

75

Sisteminės raudonosios vilkligės diagnostikos ir gydymo aprašas.


1. Sisteminė raudonoji vilkligė (SRV) – tai nepatikslintos etiologijos autoimuninė reumatinė liga, pasireiškianti autoantikūnų gamyba, įvairių organizmo audinių ir organų sistemų pažeidimu [1]. Kai kurių autorių nuomone, ligos heterogeniškumas leidžia teigti, kad SRV yra daugiau sindromas, nei liga [2].

2. Pasaulyje SRV serga nuo 0,01% iki 0,07% suaugusių žmonių. Paplitimas Europoje yra 6,5 - 7/100000 gyventojų. Lietuvoje sergamumas siekia 0,02% suaugusių asmenų [3]. Vaisingame amžiuje moterys serga 12 kartų dažniau negu vyrai. Pomenopauziniame periode moterys serga du kartus dažniau nei jų amžiaus vyrai [1]. Lietuvos Valstybinės ligonių kasos statistiniais duomenimis 2012 metais į gydymo įstaigas kreipėsi 574 sistemine raudonaja vilklige sergantys pacientai (tarp jų nustatyti 85 nauji ligos atvejai).

3. SRV gali įtarti bet kurios specialybės gydytojas. Įtaręs ligą, gydytojas, skiria simptominį gydymą ir nukreipia reumatologo konsultacijai teisės aktų nustatyta tvarka.

4. Reumatologo paslaugos teikiamos Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka:4.1. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2013 m. birželio 11 d. įsakymu Nr. V-611 „Dėl

reumatologijos ir vaikų reumatologijos ambulatorinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo tvarkos aprašo patvirtinimo“;

4.2. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2000 m. lapkričio 9 d.įsakymu Nr. V-668 „Dėl reumatologijos antrinio ir tretinio lygio paslaugų teikimo specialiųjų reikalavimų“.

4.3. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1998 m. birželio 18 d.įsakymu Nr. V-329 “Dėl bazinių kainų patvirtinimo” (įsakymo 3 priedas „ Asmens sveikatos priežiūros paslaugų organizavimo ir apmokėjimo tvarka“).

4.4. Kitų teisės aktų nustatyta tvarka.

KLASIFIKACIJA

Pagal Tarptautinės statistinės ligų ir susijusių sveikatos sutrikimų klasifikacijos, peržiūrėto ir pataisyto leidimo, Australijos modifikaciją (TLK-10-AM) [4] SRV klasifikuojama:M32 – Sisteminė raudonoji vilkligė;M32.0 – Vaistų sukelta sisteminė raudonoji vilkligė;M32.1 – Sisteminė raudonoji vilkligė su organų arba sistemų pažeidimu:Libmano - Sakso (Libman - Sacks) liga (I39.-*),Vilkliginis perikarditas (I32.8*),Sisteminė raudonoji vilkligė su inkstų pažeidimu (N08.5*, N16.4*),Sisteminė raudonoji vilkligė su plaučių pažeidimu (J99.1*);M32.8 – Kitos sisteminės raudonosios vilkligės formos;M32.9 – Sisteminė raudonoji vilkligė, nepatikslinta.

DIAGNOSTIKA

5. SRV įtariama, įvertinus nusiskundimus, anamnezę, objektyvius klinikinio ir/ar instrumentinio ir/ar laboratorinio pirminio paciento ištyrimo rezultatus ir nustačius požymius, kurie galėtų leisti įtarti SRV (t.y. kurie atitinka požymius, aprašytus žemiau pateiktuose diagnostikos skyriaus punktuose).

6. SRV diagnozė nustatoma:6.1. Tipiškais ligos atvejais įvertinus paciento nusiskundimus, anamnezės, objektyvaus tyrimo (apžiūros,

instrumentinių ir laboratorinių tyrimų) rezultatus – remiantis SRV klasifikaciniais kriterijais:- 1997 metų Amerikos reumatologų kolegijos (angl. American College of Rheumatology, ACR) SRV klasifikaciniais

kriterijais (Priedas 1) [5] arba

- 2012 metų sisteminės vilkligės tarptautinių klinikų bendradarbiavimo grupės (angl. Systemic Lupus International Collaborating Clinic, SLICC) SRV klasifikaciniais kriterijais (Priedas 2) [6];

6.2. Netipškais ligos atvejais ir/ar ankstyvose ligos stadijose (dėl ligos kriterijų nepakankamo jautrumo ir

76

specifiškumo tais ligos atvejais) SRV gali būti nustatyta įvertinus visus, ne tik ligos klasifikaciniams kriterijams priskiriamus, paciento ištyrimo duomenis [1].

6.3. Vaistų sukeltos sisteminės raudonsios vilkligės atveju (kadangi nėra suformuluotų vaistų sukeltos sisteminės raudonosios vilkligės kriterijų ir dažniausiai liga (paciento ištyrimo duomenys) netenkina SRV klasifikacinių kriterijų), diagnozė nustatoma patvirtinus, kad ligos simptomai prasidėjo vaisto, galinčio sukelti šį susirgimą vartojimo metu ar esant išlikusiai vartoto vaisto koncentracijai organizme (Priedas 3) [1].

7. Diagnozuojant SRV reikia įvertinti:7.1. Nespecifinius simptomus (svorio kritimą, bendrą silpnumą, lėtinio nuovargio sindromą, lėtinio skausmo

sindromą (pacientas skausmą vertina vizualinės anologijos skalėje (VAS)), karščiavimą, kitomis priežastimis nepaaiškinamą nuotaikų svyravimą, fotosensibilumą ir kt.).

7.2. Organų ir/ar organų sistemų pakenkimo simptomus ir/ar sindromus:7.2.1. Odos-gleivinių pažeidimą, kuris yra labai polimorfiškas, galintis pasireišti tiek ligos prodromo periode,

tiek ligos eigoje bei išeičių stadijoje. Per visą ligos periodą kokia nors forma odos – gleivinių pažeidimai nustatomi beveik visiems SRV sergantiems pacientams. Ar pažeidimas yra vilkligei specifinis (ūmus, poūmis, lėtinis) ar nespecifinis vertinama pagal Gilliam’o su raudonąja vilklige asocijuotų odos pažeidimų klasifikaciją (angl. Gilliam classification of lupus erythrmatosus (LE) – associated cutaneus lesions) (Priedas 4) [7]. Vilkligės pažeistos odos srities ir odos pažeidimo stiprumo indekso pagalba galima vertinti ligos aktyvumą ir pažeidimo lygį (angl. Cutaneus Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index). Ligos aktyvumo skalėje vertinama eritema, pleiskanojimas, alopecija, hipertrofija ir gleivinių pažeidimas, o pažeidimo stiprumo skalėje vertinama dispigmentacija, atrofija, randėjanti alopecija, panikulitas. Indeksas dažniausiai naudojamas dermatolgijos ir klinikinių tyrimų praktikoje [1, 8].

7.2.2. Kaulų - raumenų sistemos pažeidimus (jie nustatomi 53-95% SRV sergančių pacientų) [2]:• sąnarių ir sausgyslių pažeidimą (artralgijas, artritą (dažniausiai neerozinį), sąnario/ių nestabilumą, grįžtamas ir

negrįžtamas deformacijas, tenosinovitus, sausgyslių plyšimus ir kt.);

• kaulų pažeidimą (aseptinę kaulų nekrozę, osteoporozę ir kt.);

• raumenų pažeidimą (mialgijas, miozitą ir kt.).7.2.3. Inkstų pažeidimą (ligos eigoje jis nustatomas 40 – 70 % SRV sergančių pacientų). Nežiūrint į skiriamą

gydymą, skirtingų tyrimų duomenimis, 27-66% pacientų patiria lupus nefrito paūmėjimo epizodus, o apie 10% SRV pacientų liga progresuoja iki inkstų funkcijos nepakankamumo ir/ar inksų pažeidimo išeičių stadijos [2].

• inkstų pažeidimas laboratoriniuse tyrimuose pasireiškia stebima proteinurija, cilindrurija, hematurija, piurija, serumo kreatinino kiekio padidėjimu; glomerulų filtracijos greičio (GFG) sumažėjimu;

• kliniškai ligos pradžioje dažnai nestebima jokių simptomų, progresuojant inkstų pažeidimui liga pasireiškia bendru silpnumu, antrine arterine hipertenzija, edemomis ir kt.;

• inkstų pažeidimą pacientui, sergančiam SRV, gali lemti ne tik glomerulonefritas, bet ir intersticinis nefritas, tubulinės inkstų ligos, trombotinės mikroangiopatijos, vaskulitas, aterosklerozė ar lupus vaskulopatija [1];

• inksto biopsija leidžia diferencijuoti šias patologijas ir tiksliau numatyti ligos prognozę ir parinkti gydymo taktiką. Indikacija pirmai inkstų biopsijai yra bet koks inkstų pažeidimo požymis, ypač kai šlapime nustatoma proteinurija ≥0,5g /24 valandas kartu esant glomerulinės kilmės hematurijai ir/ar ląsteliniams cilindrams. Inkstų biopsija būtina ir yra nepakeičiamas tyrimas daugeliu atvejų, nes klinikiniai, serologiniai ar laboratoriniai tyrimai negali tiksliai prognozuoti histologinio tyrimo rezultatų. Pakartotina inkstų biopsija galima šiais atvejais: a) negavus atsako ar pablogėjus simptomams gydant imunosupresiniais vaistais ar biologine terapija (nepavykus pasiekti proteinurijos lygio sumažėjimo ≥50%, persistuojant proteinurijai metus laiko ir/ar mažėjant GFG); b) esant LN recidyvui, siekiant įvertinti pokyčius: histologinės klasės progresavimą, fibrozės procentą, kas leidžia prognozuoti tolesnę ligos eigą bei diferencijuoti nuo kitų ligų [9]. Biopsijos rezultatai vertinami pagal Tarptautinės nefrologų asociacijos/Inkstų patologų asociacijos 2003 metų lupus nefrito klasifikaciją (angl. International society of Nefrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS) 2003 classification of lupus nephritis) (Priedas 5.1) [10]. Nustatyti morfologiniai pokyčiai turi diagnostinę ir prognostinę vertę (Priedas 5.2.) [1].

7.2.4. Nervų sistemos pažeidimą. Neuropsichiatriniai SRV pažeidimai yra apibrėžti sindromine nozologija, suformuluota Amerikos reumatologų kolegijos komiteto neuropsichiatriniams SRV sindromams įvardinti (angl. American College of Rheumatology (ACR) Ad Hoc Committee on Neuropychiatric Lupus Nomenclature) [11]. Neuropsichiatriniai pažeidimai SRV sergantiems pacientams pasireiškia:

77


• centrinės nervų sistemos pažeidimu (aseptiniu meningitu, smegenų kraujagyslių ligomis, demielinizuojančiu sindromu, galvos skausmu (įskaitant migreną ir gerybinę intrakraniinę hipertenziją), judėjimo sutrikimu (chorėja), mielopatija, traukuliniu sindromu, ūmiu stuporu/sumišimu, nerimo sutrikimu, kognityvinių funkcijų sutrikimu, nuotaikos sutrikimu, psichoze ir kt.);

• periferinės nervų sistemos pažeidimu (ūmia uždegimine demielinizuojančia poliradikuloneuropatija (Guillain-Barre sindromu), mono/polineuropatija, miastenia gravis, pleksopatija, polineuropatija, autonominiais pažeidimais, ir kt.) [1,2,11].

7.2.5. Kardiovaskulinės sistemos pažeidimą (jis stebimas 10 - 80% SRV sergančių pacientų) [1,2]. Liga gali pažeisti endokardą, miokardą, perikardą, širdies vožtuvus ir kraujagysles, sąlygoti šiems pažeidimams būdingas klinikines išraiškas bei jų komplikacijas (perikarditą, miokarditą, endokarditą, koronaritą, širdies vožtuvų pažeidimą, koronarinę širdies ligą, širdies laidžiosios sistemos pažeidimus ir kt.). Pažeidimas gali būti asimptomis, vidutiniškai išreikštas arba turėti pilnai išreikštą klinikinį vaizdą, galintį sąlygoti kardiovaskulinės funkcijos sutrikimus [1, 2].

7.2.6. Kvėpavimo sistemos pažeidimą (skausmą krūtinės ląstoje, pleuritą, ūmų ar lėtinį pulmonitą, plaučių arterijų emboliją ar infarktą, plaučių kapiliaritą ar difuzinį alveolinį kraujavimą, plautinę hipertenziją, intersticinę plaučių ligą, obliteruojantį bronchiolitą su “organizuojančia pneumonija“, “susitraukusio plaučio” sindromą, kitus pleuros, plaučių parenchimos, plaučių kraujagyslių, kvėpavimo takų ir diafragmos pažeidimus, kurie gali būti tiek susiję su SRV, tiek būti jos gydymo imunosupresantais komplikacija (infekcijos, limfadenopatija, tumorai) ir lemti kvėpavimo funkcijos sutrikimus [1,2].

7.2.7. Virškinimo sistemos pažeidimą (jis stebimas 10-50% SRV sergančių pacientų). Liga arba jos komplikacijos gali pažeisti bet kurią virškinamojo trakto dalį ir sukelti burnos gleivinės, stemplės pažeidimą, uždegiminę žarnų ligą, pankreatitą, kepenų pažeidimą, peritonitą, mezenterinių kraujagyslių vaskulitą, trombozę ir kt.. Iki 11-50% pacientų gali jausti anoreksiją, pykinimą, vėmimą be aiškaus organinio virškinamojo trakto pažeidimo [1,2].

7.2.8. Retikuloendotelinės sistemos pažeidimą. Limfadenopatija pasireiškia iki 40% SRV sergančių pacientų [2]. Ligos metu gali būti stebimas tiek blužnies padidėjimas, tiek sumažėjimas. Blužnies periarterinė fibrozė yra patognominis SRV požymis [1].

7.2.9. Moters lytinės - reprodukcinės funkcijos sutrikimus: pasikartojančius persileidimus, dismenorėją, ankstyvą menopauzę. Sergant SRV nėštumo metu būdingas bendras būklės pablogėjimas bei specifinės, su SRV susijusios būklės (preeklampsija, eklamsija ir kt.).

7.2.10. Kitus SRV būdingus organų ir/ar sistemų (endokrininės, regos ir kt.) pažeidimus, padidėjusį imlumą infekcijoms ir kt.

7.3. Laboratorinius tyrimus:7.3.1. SRV klasifikacinius kriterijus patvirtinančius tyrimus [5,6]:

• bendrą kraujo tyrimą (BKT),

• bendrą šlapimo tyrimą (BŠT),

• paros šlapimo biocheminį tyrimą,

• antikūnų prieš branduolio antigenus (angl. antinuclear antibodies, ANA) tyrimą,

• antikūnų prieš išskirtus iš branduolio antigenus (angl. extractable nuclear antigen antibodies (ENA)) tyrimą. (ANA ir ENA tyrimų vertinimo galima interpretacija pateikta priede ( priedas 6) [12]),

• antikūnų prieš deoksiribonukleino rūgštį (anti - DNR) arba anti – ds DNR tyrimą,

• antifosfolipidiniam sindromui būdingus tyrimus (antikūnų prieš kardiolipiną (AKA) IgA, IgM, IgG klasės, antikūnų prieš β2-glikoproteiną I (anti- β2 GPI) IgA, IgM, IgG klasės; lupus antikoagulianto (LA) tyrimą),

• komplementų (C3, C4, CH50) tyrimus,

• tiesioginę Kumbso reakciją,

• serologinį sifilio testą (esat jam teigiamam, papildomai būtina atlikti - Treponema pallidum imobilizacijos testą ar fluorescencinį treponemos antikūnų imobilizacijos absorbcijos testą sifilio diagnozei ekskliuduoti).

7.3.2. Kitus laboratorinius tyrimus, rodančius uždegiminio proceso aktyvumą organizme:• eritrocitų nusėdimo greitį (ENG),

78

• C-reaktyvųjį baltymą (CRB),

• prokalcitonino tyrimą (esant indikacijoms autoimuninį uždegiminį procesą diferencijuoti su infekciniu procesu),

• bendro baltymo ir baltymų elektroforezės tyrimą.

• 4.3.3.3. Laboratorinius tyrimus, galinčius padėti įvertinti vidaus organų ir/ar sistemų būklę ir pažeidimus:

• kepenų funkciją rodančius (AST, ALT, ŠF, bilirubino ir kt.),

• inkstų funkciją rodančius (ureos, kreatinino, GFG),

• glomerulinį inkstų pažeidimą įtarti leidžiančius (baltymų ir kreatinino šlapime santykis, baltymo kiekis paros šlapime, dismorfinių eritrocitų radimas šlapime)

• širdies ir/ar raumenų pažeidimą galinčius nurodyti (kreatinfosfokinazės (CK), CK-MB, troponino I, mioglobino ir kt.),

• elektrolitų balansą organizme rodančius: K, Cl, Mg, Na, Ca ir kt.,

• infekcijai organizme patvirtinti ar ekskliuduoti reikalingus specifinius laboratorinius tyrimus.

• kitus laboratorinius tyrimus, rodančius organų ir sistemų pažeidimus ir/ar leidžiančius diferencijuoti SRV sąlygotą pažeidimą nuo kitų reumatinių ir nereumatinių ligų (reumatoidinio faktoriaus (RF), antikūnų prieš neutrofilų citoplazmą (ANCA), antikūnus prieš cikliniį citrulinintą peptidą (anti – CCP), LE ląstelių, TTH, ATPO, PTTH, INR, SPA, ADTL, LDH, Fe, feritino, šarmų-rūgščių balanso ir kt.).

8. Instrumentinius tyrimus (ligos pažeistų organų sistemų pažeidimą patvirtinančius, ar diferencinės diagnostikos tikslu atliktus): elektrokardiogramą (EKG), plaučių funkcijos ir dujų difuzijos tyrimą, rentgenologinius, ultragarsinius, endoskopinius tyrimus, elekroencefalografijos, neuromiografijos, įvairiomis metodikomis atliekamus kraujagyslių tyrimus, kapiliaroskopiją, magnetinio rezonanso tomografijos, kompiuterinės tomografijos, minštųjų audinių ir kaulų skenavimo, pozitronų emisijos tomografijos (PET) tyrimus ir kt.).

9. Audinių ir/ar organų biopsijų morfologinių/histologinių tyrimų rezultatus (inkstų, odos, kepenų, plaučių, sąnario sinovijos, kaulų ir kt.).

10. Diagnostinių punkcijų (sąnario, perikardo, pleuros, peritoneumo ir kitų ertmių) metu gautų punktatų citologinių, morfologinių, biocheminių, imunologinių, mikrobiologinių tyrimų rezultatus.

11. Kitus auksčiau neišvardintus, diagnozės patvirtinimui reikalingus tyrimus.

DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA

Ligos, su kuriomis dažniausiai diferencijuojama SRV (diferencinei diagnostikai gali tekti atlikti aukščiau neminėtus papildomus tyrimus ir/arba pacientas gali būti nukreiptas kitų specialistų konsultacijai):12. uždegiminės sąnarių ligos (reumatoidinis artritas, uždegiminės spondiloartropatijos ir kt.);13. kitos kolagenozės (Sjogreno sindromas, sisteminė sklerodermija, mišri jungiamojo audino liga ir kt.);14. vaskulitai; 15. miozitai;16. antrinės artropatijos ir artritai (sąlygoti skydliaukės ligų, cukrinio diabeto, leukemijos, limfomos ir kt.);17. minkštųjų audinių patologija ir fibromialgija;18. lėtinės ir ūmios infekcinės ligos (citomegalo virusinė infekcija, parvovirusinė infekcija, infekcinė mononukleozė,

virusiniai hepatitai C ir B, toksoplazmozė, Laimo boreliozė ir kt.);19. vartojamų vaistų nepageidaujamas poveikis;20. kitos SRV kliniką imituojančios organų ar organų sistemų ligos (hipo/hipertireozė, autoimuninis tiroiditas,

neuropatinė artropatija, sarkoidozė, mielominė liga, paraneoplastiniai artritai, hemochromatozė, pirminis antifosfolipidinis sindromas ir kt.).

DIAGNOZĖS FORMULAVIMAS

SRV diagnozėje nurodoma:21. Ligos aktyvumas pagal sisteminės raudonosios vilkligės ligos aktyvumo indeksą SLEDAI (angl. Systemic Lupus

79


Erythematosus Disease Activity Index) (Priedas 7) [13].22. Ligos pažeidimo vertinimas pagal indeksą SLICC/SDI (angl. Systemic Lupus International Collaborating Clinics/

American College of Rheumatology Damage Index (Priedas 8) [14].23. Pažeistų organų ir ar sistemų specifinius pažeidimus (pvz. Libman-Saks endokarditas, lupus nefritas ir kt.).24. Įvertinus organo ar organų sistemos pažeidimą, konstatuojamas minimos sitemos ar organo funkcijos

nepakankamumas remiantis tų organų pažeidimo vertinimui taikomomis metodikomis (judėjimo, inkstų, kvėpavimo, širdies ir kt.).

25. Įvardinami sindromai (Reino, antrinis antifosfolipidinis, antrinė osteoporozė, antrinė arterinė hipertenzija ir kt.).

BENDRIEJI MEDIKAMENTINIO, NEMEDIKAMENTINIO IR CHIRURGINIO GYDYMO PRINCIPAI

26. Gydymas turi būti individualus, ilgalaikis, gerinantis gyvenimo kokybę, apsaugantis nuo organų pakenkimo, užtikrinantis ilgą išgyvenamumą. To siekiama kontroliuojant ligos aktyvumą, mažinant gretutinių būklių sukeliamus simptomus ir gydymui reikalingų vaistų toksiškumą [15].

27. Gydymas parenkamas atsižvelgiant į ligos aktyvumą, išplitimą vidaus organuose, organų pažeidimo sunkumą, SRV blogos prognozės veiksnius.

28. Gydymas skirstomas į bendrąsias pagalbos priemones, medikamentinį (specifinį ir simptominį/sindrominį), chirurginį bei kitus gydymo metodus (pakaitinė inkstų, plazmos terapija, inkstų transplantacija ir kt.(žr. aprašo 8,9 dalys).

29. Gydymo tikslas – pasiekti remisiją, o kai tai neįmanoma – siekti minimalaus SRV ligos aktyvumo:29.1. remisija - klinikinių simptomų organuose - taikiniuose išnykimas (pagal SLEDAI – 0 balų (Priedas 7) [13];29.2. minimalus ligos aktyvumas – simptomai, nesukeliantys pažeistų organų ar sistemų nepakankamumo; gali

išlikti minimalus serologinių ligos markerių aktyvumas (SLEDAI 1-5 balai) (Priedas 7) [13];29.3. lupus nefrito remisija - baltymo/kreatinino šlapime santykis < 50 mg/mmol ir normali ar beveik normali

inkstų funkcija (GFG nukrypimas 10%). Dalinis atsakas į gydymą apibrėžiamas kaip ≥50% proteinurijos sumažėjimas iki subnefrozinio lygmens ir normali ar beveik normali inkstų funkcija (Priedas 9) [9];

29.4. Inkstų pažeidimo atveju pilna ar dalinė remisija turi būti pasiekta per 6 - 12 mėnesių, nepasiekus – intensyvinamas gydymo režimas [9, 16].

30. Nerekomenduojama intensyvinti gydymo remiantis vien serologinių ligos markerių aktyvumu, neesant klinikinių ligos simptomų [17];

31. Vaistų sukeltos vilkligės atveju, nutraukus simptomus sukėlusį medikamentą, simptomai dažniausiai regresuoja savaime [2].

INDIVIDUALAUS GYDYMO PRINCIPAI

32. Rekomenduojamos bendrosios priemonės (įrodymų, rekomendacijos lygmuo):• fotoprotekcija (4,B)[18];

• kineziterapija - osteoporozės ir metabolinio sindromo profilaktikai (D) [18];

• kardiovaskulinės rizikos įvertinimas ir prevencija: rūkymo nutraukimas, subalansuota mityba ir svorio reguliavimas (ypač gydant gliukokortikoidais) (D) [17,18];

• kontracepcija: moterims iki menopauzės peroralinių kontraceptinių priemonių taikymas saugus esant stabiliai ligai (2,A)[18], tačiau atsargiai turi būti skiriamas esant antifosfolipidiniams antikūnams ar kitiems trombozių rizikos veiksniams [2]. Nėštumo planavimas turi būti aptariamas su paciente/u [2,18];

• vakcinacija nuo gripo ir priešpneumokokine vakcinomis rekomenduojama sergantiesiems SRV dėl padidintos infekcijų rizikos, ypač skiriant imunosupresinį gydymą (5,D) [17]. Atliekama neaktyvios ligos periodu ir tik negyvomis vakcinomis [19];

• onkoprofilaktinė patikra – pagal bendrai populiacijai skirtas rekomendacijas (2b,C) [17] ;33. Specifinį medikamentinį gydymą parenka gydytojas reumatologas, įvertindamas ligos aktyvumą, vidaus organų

pažeidimą, gretutines ligas, registruotas vaistų indikacijas, kontraindikacijas ir galimus vaistų pašalinius poveikius, publikuotus klinikinių tyrimų duomenis, tarptautines rekomendacijas, esant indikacijoms - konsultuodamasis su kitais gydytojais specialistais, atsižvelgdamas į informuoto paciento nuomonę. Gydymą sudaro imuninę sistemą

80

veikiantys vaistai: gliukokortikosteroidai, antimaliariniai vaistai (hidroksichlorochinas), leflunomidas, dapsonas, imunosupresantai (metotreksatas, azatioprinas, mikofenolato mofetilis, ciklofosfamidas, ciklosporinas A), intraveniniai imunoglobulinai, biologinė terapija ir kt. Specifinių vaistų paskyrimo pacientui eiliškumą apibrėžia jų indikacijos, veikimo mechanizmas, vartojimo būdas, rekomendacijų klasė, įrodymų lygmuo (Priedas 10) [2,9,15,16,17,18,19,20].

33.1. Specifinis gydymas pradedamas skiriant pirmaeilį vaistą ar vaistų derinį: 33.1.1. SRV be gyvybiškai svarbių organų pažeidimo gydoma hidroksichlorochinu ir/ar gliukokortikosteroidais.

Nesant atsako ar nepavykus pasiekti saugios minimalios palaikomosios gliukokortikosteroidų dozės, skiriamas gydymas imunosupresiniais vaistais - azatioprinu, mikofenolato mofetiliu, metotreksatu, kitais cheminiais preparatais ar biologine terapija [2,22];

33.1.2. SRV su vidaus organų pažeidimu gydoma hidroksichlorochino, gliukokortikosteroidų ir imunosupresinio vaisto deriniu [2,9,16,18,20,21]:

• SRV su inkstų pažeidimu gydoma atsižvelgiant į EULAR 2012 m. vilkligės, esant inkstų pažeidimui, gydymo rekomendacijas (Priedas 9) [9];

• SRV su nervų sistemos pažeidimu gydoma, atsižvelgiant į EULAR 2010 m. vilkligės, esant nervų sistemos pažeidimui, gydymo rekomendacijas (priedas 11) [20];

33.1.3. Nustačius blogos prognozės veiksnių (pvz., lupus nefrito atveju - ūmų inkstų funkcijos blogėjimą, kitų gyvybiškai svarbių organų pažeidimą), skiriamas imunosupresinis gydymas maksimaliomis toleruojamomis/leistinomis dozėmis, per os ar intraveniškai, derinant su intraveniniu gliukokortikosteroidu [2, 9,16, 18, 20];

33.1.4. Skiriant ciklofosfamidą, dėl galimo neigiamo poveikio reprodukciniams organams ir kancerogeninio poveikio (šlapimo pūslės karcinoma, gimdos kaklelio displazija), tiesiogiai susijusio su kumuliacine doze, rekomenduojama neviršyti 6-9 g suminės dozės [2];

33.1.5. Gliukokortikosteroidai dėl jų pašalinio poveikio turi būti skiriami kuo trumpesniais gydymo kursais, dozės mažinimo tikslu kombinuojami su kitais imuninę sistemą veikiančiais vaistais, siekiant kuo mažesnių palaikomųjų dozių, kai dėl ligos aktyvumo nepavyksta visai jų nutraukti [2].

33.1.6. Pagerėjus po remisiją/pagerėjimą indukuojančio gydymo, tęsiamas palaikomasis imunosupresinis gydymas pasirinktu medikamentu mažesnėmis dozėmis, derinant su mažomis gliukokortikosteroidų dozėmis. Palaikomojo imunosupresinio gydymo trukmė priklauso nuo pažeisto organo (lupus nefrito atveju 3 metai [9,16]). Palaikomasis gydymas nutraukiamas laipsniškai, pradedant nuo gliukokortikosteroidų;

33.2. Antraeiliai medikamentai specifiniam gydymui skiriami reumatologo ir/arba specialisto pagal profesinei kvalifikacijai priskirtą kompetenciją sprendimu, pagrindus gliukokortikoidų ir kitų pirmaeilių imuninę sistemą veikiančių vaistų neefektyvumą ar esant kontraindikacijoms minėtų vaistų vartojimui; gali būti derinami su pirmaeiliu gydymu ir simptomine/sindromine terapija.

34. Simptominiam ar/ir sindrominiam gydymui skiriami vaistai: nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), kraujotaką gerinantys vaistai, medikamentai, skirti antrinio antifosfolipidinio sindromo, antrinės osteoporozės, antrinės arterinės hipertenzijos ir kt. būklių gydymui. Esant indikacijoms – simptominio/sindrominio gydymo korekcijai pacientas nukreipiamas kitiems gydytojams – specialistams (kardiologui, pulmonologui, angiochirurgui, hematologui ir t.t.). Simptominių vaistų paskyrimo pacientui eiliškumą apibrėžia jų indikacijos, veikimo mechanizmas, vartojimo būdas, rekomendacijų klasė, įrodymų lygmuo, ligų gydymo algoritmai (Priedas 10) [2,9,15,16,17,18,19,20].

KITI GYDYMO METODAI

35. SRV sergantiesiems pacientams gali būti taikomi visi pakaitinės inkstų terapijos metodai. Peritoninė dializė susijusi su didesne infekcijos rizika skiriant imunosupresinį gydymą ir su didesne kraujagyslinių trombozių rizika pacientams, turintiems antifosfolipidinių antikūnių [9].

36. Inkstų transplantacija turėtų būti atliekama esant remisijai ar esant minimaliam ligos aktyvumui mažiausiai 3-6 mėnesius. Geresni rezultatai gaunami esant gyvam donorui ir transplantacijas pradedant iki planinių hemodializių. Antifosfolipidinių antikūnų buvimas susijęs su kraujagyslininiais įvykiais transplantuotame inkste [9].

37. Pakaitinė plazmos terapija skiriama specialistų konsiliumo sprendimu kaip antraeilis gydymas, esant neefektyviam pirmaeiliam medikamentiniam gydymui, gali būti derinama su pirmaeiliais imuninę sistemą veikiančiais vaistais

81


[2].38. Kitos gydymo metodikos, esančios klinikinių tyrimų stadijose ir /ar aprašytos kaip taikytos sėkmingų pavienių

klinikinių atvejų metu (pvz. kaulų čiulpų transplantacija ir kt.) gali būti skiriamos esant gydymui atspariai vilkligei po specialistų konsiliumo, teisės aktų nustatyta tvarka.

LIGOS EIGOS VERTINIMAS IR GYDYMO KOREKCIJA

39. Skiriami šie SRV ligos eigos etapai: remisiją/pagerėjimą indukuojančio gydymo, palaikomojo gydymo ir remisijos arba minimalaus ligos aktyvumo (ilgalaikės stebėsenos) etapas.

40. Vaistus skiria, gydymą koreaguoja, paciento gydymo ir stebėjimo planą koreaguoja reumatologas. Klinikinio būklės vertinimo, laboratorinių ir/ar instrumentinių tyrimų dinamikos stebėjimo planas kiekvienam pacientui sudaromas individualiai, įvertinus paciento ligos aktyvumą, pažeistų organų ar organų sistemų būklę, taikomą gydymą, gydymo eigoje stebimą ligos dinamiką,.

41. Reumatologas konsultuoja pacientą kas 2 savaites - 1 mėnesį remisijos indukcijos etape, kas 3 mėnesius - palaikomojo gydymo etape [9] ir kas 6-12 mėnesių - ilgalaikės stebėsenos etape (5,D)[17].

42. Šeimos gydytojas ar pirminės sveikatos priežiūros įstaigos vidaus ligų gydytojas stebi paciento būklę pagal reumatologo rekomendacijas, vertina vidaus organų būklę, siunčia pacientą reumatologo konsultacijai atlikęs jo kompetencijai priskiriamus tyrimus jei:• pacientui numatyta planinė reumatologo konsultacija (žr 10.3 dalį);

• paciento būklė blogėja prieš tai stebėjus medikamentinę ar nemedikamentinę remisiją;

• taikant specifinį gydymą pasireiškia naujų ar pablogėja gydomi SRV simptomai;

• yra įtariami vaistų pašaliniai reiškiniai;

• kitais, aukščiau neįvardintais atvejais, kai yra indikacijos reumatologo konsultacijai.43. Ligos aktyvumas vertinamas pagal klinikinius simptomus, bendraklinikinius laboratorinius rodiklius (BKT, ENG,

BŠT, CRB, serumo C3 ir C4 komplemento komponentų kiekį, anti - C1q, anti – dsDNR, ANA kiekį, ligos aktyvumo indeksą – SLEDAI (Priedas 7).

44. Organų pažaida vertinama pagal SLICC/SDI indeksą (Priedas 8).45. SRV būdingos gretutinės būklės, susijusios su pačia liga ar taikomu gydymu (dažnesnės infekcijos (šlapimo takų,

kitos lokalizacijos infekcija), aterosklerozė, hipertenzija, dislipidemija, cukrinis diabetas, osteoporozė, avaskulinė nekrozė, piktybinės ligos (ypač ne - Hočkino limfoma), gleivinių pažeidimas, akių pažeidimas) reumatologo turi būti reguliariai įvertinamos, koreguojamos ar gydomos savarankiškai ir/ar konsultuojantis su kitais specialistais [17].

SISTEMINĖ RAUDONOJI VILKLIGĖ IR NĖŠTUMAS

46. Nėštumą rekomenduojama planuoti, kai SRV yra neaktyvi mažiausiai 6 mėnesius, įvertinus vartojamų ar vartotų vaistų galimą poveikį nėštumo ir vaisiaus rizikai.

47. SRV sergančiai nėščiajai rekomenduojamas dažnesnis monitoravimas, nes nėštumas gali padidinti SRV aktyvumą. Esant inkstų pažeidimui ir/ar antifosfolipidiniam sindromui, SRV serganti nėščioji turi būti bent kas 4 savaites stebima reumatologo ir ginekologo dėl galimos preeklampsijos;

48. Esant inkstų pažeidimui ir/ar antifosfolipidiniam sindromui, preeklampsijos rizikai mažinti ir pirminei trombozių profilaktikai nėštumo metu rekomenduojamas aspirinas (D)[18], (3C) [9], antrinei trombozių profilaktikai ir vaisiaus netekimo prevencijai rekomenduojamas gydymas nefrakcionuoto/ MMM heparino ir aspirino deriniu (1A) [18].

49. SRV susijusi su didesne rizika vaisiui: persileidimo, negyvagimių, priešlaikinio gimdymo, intrauterininio augimo sutrikimo ir naujagimių širdies blokados rizika, ypač jei nėščiajai yra/buvo diagnozuotas inkstų pažeidimas, antifosfolipidinis sindromas ar anti – Ro ir/ar anti - La antikūnai.

50. Nėštumo metu gali būti skiriami šie vaistai:• mažos prednizolono dozės (4C) [9],

• hidroksichlorochinas (3B) [9],

• azatioprinas (4C) [9],

82

• mažos aspirino dozės (C ) [9], (D)[18],

• esant lupus nefrito paūmėjimui: kalcineurino inhibitoriai, intraveninis imunoglobulinas, imunoadsorbcija, pakaitinė plazmos terapija (C) [9],

• hipertenzijos korekcijai rekomenduojami nifedipinas arba labetololis; renino/ angiotenzino sistemos receptorių blokatoriai nerekomenduojami dėl potencialaus teratogeninio poveikio pirmą nėštumo trimestrą (C) [9].

50.2.1. Gydymo intensyvumas neturėtų būti sumažintas artėjant gimdymui inkstų pažeidimo atveju (C) [9 ].51. Mikofenolato mofetilis, ciklofosfamidas, metotreksatas ir biologinė terapija nėštumo metu kontraindikuotini ir

rekomenduojama juos nutraukti prieš 3-4 mėnesius iki nėštumo, priklausomai nuo skiriamo vaisto metabolizmo [9].

LIGOS PROGNOZĖ

Remiantis dvigubai aklų klinikinių tyrimų, epidemiologinių tyrimų, metaanalizių duomenimis bei ekspertų nuomone, SRV prognozę bendrai ir atskirų organų pažeidimo atžvilgiu galima vertinti pagal naujai atsirandančius klinikinius požymius (bėrimus, artritą, serozitą, neurologinius požymius (traukulius/psichozę) bei vertinant laboratorinius tyrimus (BKT, serumo kreatinino, proteinurijos, šlapimo nuosėdų, serumo komplemento C3, anti-ds DNR, anti Ro/SSA, anti La/SSB, antifosfolipidinių antikūnų, anti RNP). Smegenų MRT tyrimas ar inkstų biopsijos histologinis tyrimas turėtų būti atliekamas daliai pacientų prognozės numatymo tikslu [2].

83


PRIEDAI

PRIEDAS NR.1

1997 METŲ AMERIKOS REUMATOLOGŲ KOLEGIJOS (ACR) SISTEMINĖS RAUDONOSIOS VILKLIGĖS KLASIFIKACINIAI KRITERIJAI

Kriterijus Apibrėžimas

Odos bėrimas skruostuose fiksuota eritema/plokščias arba šiek tiek pakilęs odos paraudimas skruostuose, neplintantis toliau nosies bei lūpų raukšlių.

Diskoidinis odos bėrimas virš odos paviršiaus iškilę židiniai su tvirtai prilipusiais keratininiais žvyneliais ir/arba folikuliniais kamštukais, senesniuose židiniuose gali vystytis randeliai.

Fotosensibilumas odos bėrimas nuo saulės (paciento išsakytas anamnezėje arba gydytojo įvertintas objektyviai).

Burnos opos burnos arba nosiaryklės gleivinės opos dažniausiai mažai skausmingos, įvertintos gydytojo.

Artritas neerozinis uždegimas dvejuose arba daugiau periferinių sąnarių, charakterizuojamas skausmingumu, tinimu, sinovinio skysčio kiekio padidėjimu sąnaryje.

Serozitas

a. pleuritas: įtikinama pleuritui būdingo skausmo anamnezė, ar gydytojo išklausoma pleuros trintis, ar patvirtinta, kad yra skystis pleuros ertmėje arbab. perikarditas: dokumentuotas EKG tyrimu, ar išklausoma perikardo trintis auskultuojant, ar nustatytas skystis perikardo ertmėje.

Inkstų pakenkimasa. persistuojanti proteinurija >0.5 g paros šlapimo tyrime ar >3+ aparatiniame tyrime, jei kiekybinis tyrimas nėra atliktas arbab. ląstelinės nuosėdos: eritrocitai, Hb, cilindrai ar mišrios.

Neurologiniai sutrikimai

a. traukuliai: nesąlygoti vaistų vartojimo ar žinomų metabolinių priežasčių (t.y. uremijos, acidozės, elektrolitų disbalanso ir kt.) arba b. psichozė: nesąlygoti vaistų vartojimo ar žinomų metabolinių priežasčių (t.y. uremijos, acidozės, elektrolitų disbalanso ir kt.).

Hematologiniai sutrikimai

a. hemolizinė anemija su retikuliocitoze arbab. leukopenija (<4000/mm³) arbac. limfopenija (<1500/mm³) arbad. trombocitopenija (<100000/ mm³)-jei nėra ją sąlygojančių vaistų vartojimo.

Imunologiniai tyrimai

Padidėjęs antikūnų prieš natyvinę DNR kiekis arbanustatyti antikūnai prieš branduolio Sm antigeną arbanustatyti teigiami antifosfolipidiniai antikūnai remiantis:1. padidėjusia serumo antikardiolipidinių antikūnų (AKA) IgG ir/ar IgM klasės koncentracija, 2. nustatytu teigiamu lupus antikoagulianto tyrimu standartiniu metodu arba3. stebimas klaidingai teigiamas serologinis sifilio testas, esantis teigiamu mažiausiai 6 mėnesius (sifilio diagnozė atmesta atlikus Treponema pallidum imobilizacijos reakciją ar fluorescencinį treponemos antikūnų imobilizacijos absorbcijos testą).

Antikūnai prieš branduolio

antigenus (ANA)

Padidėjęs ANA titras taikant tyrimui imunofluorescencijos metodą ar ekvivalentiškas tyrimas bet kuriuo laikotarpiu, kai žinoma, kad tuo laiku nebuvo vartojami vaistai, galintys sukelti vaistų sąlygotą “lupus like” sindromą.

Norint patikimai klasifikuoti SRV, reikia konstatuoti bent 4 iš 11 kriterijų.

Parengta pagal Hochberg 1997 m. [5]

84

PRIEDAS NR.2

2012 METŲ SISTEMINĖS VILKLIGĖS TARPTAUTINIO BENDRADARBIAVIMO KLINIKŲ (ANGL. SYSTEMIC LUPUS INTERNATIONAL COLLABORATING CLINIC, SLICC) SISTEMINĖS RAUDONOSIOS VILKLIGĖS KLASIFIKACINIAI KRITERIJAI

KLINIKINIAI IMUNOLOGINIAI

1. Ūminė odos vilkligė;2. Lėtinė odos vilkligė;3. Burnos ir nosies gleivinės išopėjimai;4. Nerandėjanti alopecija;5. Artritas;6. Serozitas;7. Inkstų pažeidimo požymiai:

(proteinurija šlapime (500 mg/24val) ar hematurija);8. Neurologiniai simptomai;9. Hemolizinė anemija;10. Leukopenija ( <4000/mm³) ar

Limfopenija ( <1000/mm³);11. Trombocitopenija (<100,000/mm³) ;

1. Antikūnai priš branduolio antigeną (ANA);2. Anti-DNR;3. Anti-Sm;4. Antifosfolipidiniai antikūnai:

- nustatytas Lupus antikoaguliantas; - nustatytos vidutiniškos ar aukštos antikūnų prieš kardiolipiną (AKA) IgA, IgM, IgG klasės reikšmės; - nustatyti antikūnai prieš β2-glikoproteinąI IgA, IgM, IgG klasės.

5. Žemos komplemento koncentracijos (C3, C4, CH50);6. Tiesioginė Kumbso reakcija.

Kriterijai yra kaupiami, nebūtinai turi būti esamuoju laiku. Reikalavimai diagnozei: >= 4 kriterijai(mažiausiai 1 klinikinis ir 1 imunologinis kriterijus) ar biopsija patvirtintas lupus nefritas su nustatytu teigiamu ANA ar anti- DNR tyrimu.

Parengta pagal Petri M. and al. 2012 m. [6].

85


PRIEDAS NR.3

Vaistai, galintys sukelti į vilkligę panašų sindromą

Vaistai, turintys tyrimais įrodytą ryšį su vaistų indukuotos sisteminės raudonosios vilkligės sindromu

1. Adalimumab2. Carbamazepine3. Chlorpromazine4. Etanercept

5. Ethosuximide6. Hydralazine7. Infliximab8. Isoniazid

9. Methyldopa10. Minocycline11. Penicillamine12. Phenytoin

13. Procainamide14. Quinidine15. Sulfasalazine

Vaistai, klinikiniuose atvejuose aprašyti, kaip galintys sukelti vaistų indukuotos sisteminės raudonosios vilkligės sindromą

1. Acebutolol2. Aminoglutethimide3. 5-Aminosalicylic acid4. Amiodarone5. Amoproxan6. Anthiomaline7. Atenolol8. Atorvastatin9. Benoxaprofen10. L-Canavanine11. Captopril12. Chlorprothixene13. Cimetidine14. Cinnarizine15. Clonidine 16. Clozapine17. COL-318. Danazol19. Diclofenac20. 1 , 2 - D i m e t h y l - 3 - h y -

droxypyride-4-1 L1)21. Disopyramide22. Esomeprazole23. Estrogens

24. Etanercept25. Flutamide26. Fluvastatin27. Gold salts28. Griseofulvin29. Guanoxan30. Hydrazine31. Ibuprofen32. Infliximab33. Interferon (α, β)34. Interleukin-235. Labetalol36. Lamotrigine37. Lansoprazole38. Leuprolide acetate39. Levodopa40. Levomeprazine41. Lithium carbonate42. Lovastatin43. Mephenytoin44. Mesalazine45. Methimazole46. Methylsergide47. Methylthiouracil

48. Metrizamide 49. Minoxidil50. Nalidixic acid51. Nitrofurantoin52. Nomifensine53. Omeprazole54. Oral contraceptives55. Olsalazine56. Oxyphenisatin57. Pantoprazole58. Paraaminosalicylic acid59. Penicillin60. Perazine61. Perphenazine62. Phenelzine63. Phenopyrazone64. Phenylbutazone65. Phenylethyacetylurea66. Pindolol67. Practolol68. Prazosin69. Primidone70. Promethazine71. Propylthiouracil

72. Psoralen73. Pyrathiazine74. Pyrithioxine75. Quinine76. Rifamycin77. Sulfasalazine78. Simvastatin79. Spironolactone80. Streptomycin81. Sulindac82. Sulfadimethoxine83. Sulfamethoxypyrida-zine84. Terbinafine85. Tetracycline86. Tetrazine87. Thionamide88. Thioridazine89. Timolol eye drops90. Tolazamide91. Tolmetin92. Trimethadione93. Zafirlukast

Parengta pagal Hochberg A.J.and al. 2015 m. [1].

86

PRIEDAS NR.4

GILLIAM’O SU RAUDONAJA VILKLIGE ASOCIJUOTŲ ODOS PAŽEIDIMŲ KLASIFIKACIJA

VILKLIGEI SPECIFINIAI ODOS PAŽEIDIMAI VILKLIGEI NESPECIFINIAI ODOS PAŽEIDIMAI

Ūminė odos vilkligėLokalizuota Peteliškės formos raudonas bėrimasGeneralizuota eritema/raudonė

Poūmė odos vilkligėŽiedinis/policiklinis bėrimas (lot. annular) Papulosquamozinis pakitimas (lot. psoriasiform)

Lėtinė odos vilkligė“Klasikinė” diskoidinė raudonoji vilkligė lokalizuota generalizuotaHipertrofinė diskoidinė vilkligė Vilkliginis panikulitas (lot. lupus profundus)Gleivinių vilkligėLupus tumidusChilblains lupus (lot. Chilblains lupus)Diskoidinės vilkligės/plokščiosios kerpligės persidengimas

Odos kraujagyslių pažeidimasVaskulitasLeukocitoklastinis vaskulitas Palpuojama purpura Dilgėlinis vaskulitas Mazginis periarteritas Vaskulopatija Liga panaši į piktybinę atrofinę papuliozę (į Degos ligą panaši) Baltoji atrofija (lot. atrophie blanche) Nago guolio telangiektazės Marmurinė oda (lot. livedo reticularis) Tromboflebitas Reino sindromas Eritromelalgija (lot. erythromelalgia)Nerandinis nuplikimas “Lupus hair” Telogeninis plaukų slinkimas (lot. telogen effluvium) Židininis nuplikimas (lot. alopecia areata)Sklerodaktilija Reumatoidiniai mazgeliaiOdos kalcinataiVilkligei nespecifiniai pūsliniai pažeidimai Į pūslinę epidermolizę panaši pūslinė vilkligė Į herpetiforminį dermatitą panaši pūslinė vilkligė Eriteminė pūslinė (lot. pemphigus erythematosus) Pūslinis pemfigoidas (lot. bullous pemphigoid) Vėlyvoji odos porfirija (lot. Porphyria cutanea tarda)DilgelinėPapulinė-mazginė mucinozė AnetodermaLot. cutis laxaJuodoji akantozė (susijusi su B tipo insulino atsparumu)Daugiaformė eritemaKojų oposPlokščioji kerpligė

Parengta pagal Sontheimer RD, 1997 m. [7] ir Hochberg A.J.and al. 2015 m. [1].

87


PRIEDAS NR.5

INKSTŲ PAŽEIDIMO MORFOLOGINĖ KLASIFIKACIJA IR PROGNOZĖS VERTINIMAS

PRIEDAS NR.5.1

I klasėMinimalių pokyčių mezanginis vilkliginis nefritas

Normalūs glomerulai šviesos mikroskopijoje bet stebimi imuninių kompleksų depozitai immunofluorescencijos tyrime

II klasė

Mezangioproliferacinis vilkliginis nefritas

Šviesos mikroskope matomas padidejęs mezangiumo ląstelingumas arba mezangiumo matrikso pagausėjimas ir imuninių kompleksų nuosėdos. Gali būti nedaug izoliuotų subepitelinių ar subendotelinių nuosėdų matomų imunofluorescentiniu ar elektroniniu mikroskopu, bet ne šviesos mikroskopijoje.

III klasė

Židininis proliferacinis nefritas

Aktyvus ar neaktyvus židininis, segmentinis ar išplitęs endokapiliarinis ar ekstrakapiliarinis glomerulonefritas apimantis < 50 % visų glomerulų, dažniausiai su židininiais subendoteliniais imuniniais depozitais, su ar be mezangiumo pokyčių

III (A) klasė Aktyvaus uždegimo vaizdas : židininis proliferacinis vilkliginis nefritas

III (A/C) klasė Aktyvaus ir lėtinio pažeidimo vaizdas: židininis proliferuojantis ir sklerozuojantis vilkliginis nefritas

III (C) klasė Lėtinis neaktyvūs pažeidimas su randiniais glomerulų pakitimais: židininis sklerozuojantis vilkliginis nefritas

IV klasė

Difuzinis proliferacinis nefritas†

Aktyvus ar neaktyvus židininis, segmentinis ar išplitęs endokapiliarinis ar ekstrakapiliarinis glomerulonefritas apimantis ≥50 proc. visų glomerulų, dažniausiai su difuziniais subendoteliniais imuniniais depozitais, su ar be mezangiumo pokyčių. Ši klasė yra skirstoma į du poklasius: difuzinį segmentinį (IV-S) vilkliginį nefritą kuomet ≥50 proc. pažeistų glomerulų stebimi segmentiniai pažeidimai ir difuzinį išplitusį (IV-G) vilkliginį nefritą, kai ≥50 proc. iš pažeistų glomerulų stebimi išplitę pažeidimai. Segmentinis pažeidimas yra suprantamas kai jis užima mažiau nei pusę glomerulo kapilarų tinklo. Šiai klasei taip pat priskiriami atvejai su difuziniais, vadinamais “vielos kilpos” depozitais ir negausia glomerulų proliferacija ar be jos.

IV-S (A) klasė Aktyvus pažeidimas: difuzinis segmentinis proliferacinis vilkliginis nefritas

IV-G (A) klasė Aktyvus pažeidimas: difuzinis išplitęs proliferacinis vilkliginis nefritas

IV-S (A/C) klasėAktyvus ir lėtinis pažeidimas: difuzinis segmentinis proliferacinis ir sklerozuojantis vilkliginis nefritas

Aktyvus ir lėtinis pažeidimas: difuzinis išplitęs proliferacinis ir sklerozuojantis vilkliginis nefritas

IV-S (C) klasė Lėtinis neaktyvus pažeidimas su randais: difuzinis segmentinis sklerozinis vilkliginis nefritas

IV-G (C)klasė Lėtinis neaktyvus pažeidimas su randais: difuzinis išplitęs sklerozuojantis vilkliginis nefritas

V klasė

Membraninis lupus nefritas

Išplitę arba segmentiniai subepiteliniai imuniniai depozitai arba jų morfologinis atitikmuo šviesos mikroskopijoje arba imunofluorescencijoje arba elektroninėje mikroskopijoje su ar be mezanginių pakitimųV klasės vilkliginis nefritas gali būti kartu su III arba IV klase, tuo atveju nustatomos abi klasės kartu (V ir III arba V ir IV)

V klasės vilkliginis nefritas su pažengusia inkstų skleroze

VI klasėPažengusios inkstų sklerozės vilkliginis nefritas

≥90% sklerozuotų glomerulų be liekamojo funkcinio aktyvumo

Parengta pagal Hochberg AJ 2015 [1] ir Bertsias GK 2012 [9]

88

PRIEDAS NR.5.2

Inkstų morfologinio tyrimo vertinimas lupus nefrito aktyvumo ir chroniškumo atžvilgiu

Aktyvumas Chroniškumas

Glomerulų pažeidimas

ProliferacijaNekrozė/karyorrhexisHialininiai trombaiLąsteliniai pusmėnuliaiLeukocitinė ekskudacija

Sklerozuoti glomerulaiFibrozuoti pusmėnuliai

Tubulointersticiniai pažeidimai Mononuklearų infiltracijaInterstiticinė fibrozė

Tubulinė atrofija

Parengta pagal Hochberg AJ 2015 [1]

PRIEDAS NR.6

ANA ir ENA tyrimų vertinimo galima interpretacija

ANA

(imunofluorescencijos švytėjimo tipai pagal

Hep -2 ląsteles)

ENA antigenai Susiję ligos

Homogeninis Difuzinis Periferinis Stambiai grūdėtasSmulkiai grūdėtasCentromerinis Nukleoliarinis - grūdėtas Nukleoliarinis - homogeninis Citoplazminis

DNR Histonai dsDNRSM, U1- RNPRo, LaCENPScl-70, RNA polimerazė1 Pm-Scl, Ku Ribosomų P baltymas

SRV SRV, vaistų indukuota SRV, SRVSRV, SS persidiangiaSS, POV, ĮŠB, neonatalinė lupusCRESTScl,PM-SclSRV SRV

ANA – antikūnai prieš branduolio antigenus (angl. antinuclear antibody),

ENA - antikūnai prieš išskirtus iš branduolio antigenus (angl. extractable nuclear antigen antibodies)

Įgimta širdies blokada (ĮŠB), poūmė odos vilkligė (POV), SS-Sjogreno sindromas, SRV- sisteminė raudonoji vilkligė, Pm-polimiozitas, Scl-skleroderma, CREST (kalcinozės, Reino, ezofagopatijos, sklerodermos, telangiaktazijos sindromas)Parengta pagal: Shoeneld Y, 2008 m. [12].

89


PRIEDAS NR.7

2000 metų SISTEMINĖS RAUDONOSIOS VILKLIGĖS LIGOS AKTYVUMO INDEKSAS. (ANGL. SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS DISEASE ACTIVITY INDEX (SLEDAI))

PožymisĮvertinimas

(Jei požymis nenustatytas vertinimas-0)

Traukuliai 8Psichozė 8Organinis smegenų pakenkimas 8Matymo sutrikimai 8Kranialinio nervo pakenkimas 8Galvos skausmai dėl ligos 8Smegenų kraujotakos sutikimas 8Vaskulitas 8Artritas 4Miozitas 4Cilindrai šlapime (grūdėti ar eritrocitiniai) 4Hematurija (>5/ regėjimo lauke) 4Proteinurija (>0,5 gr/24val) 4Piurija (>5 leu/regėjimo lauke) 4Naujas eriteminis bėrimas 4Alopecija 4Gleivinės opos (burnos arba nosies) 4Pleuralgija 4Perikarditas 4Žemas komplimento/ų (C3, C4, CH50) kiekis 2anti-DNR kiekio padidėjimas 2Neinfekcinis karščiavimas (>38 laipsnių) 1Trombocitopenija (<100*10e9)) 1Leukopenija (ne vaistų sąlygota) (<3*10e9) 1

Požymis turi būti nustatytas pokalbio metu arba per paskutines 10 dienųAktyvumo kategorijos pagal SLEDAI :1) Neaktyvi liga- SLEDAI =0;2) Nedidelio aktyvumo-SLEDAI nuo 1 iki 5;3) Vidutinio aktyvumo- SLEDAI nuo 6 iki 10;4) Aktyvi liga- SLEDAI nuo 11 iki 19;5) Labai aukšto aktyvumo liga- SLEDAI >= 20Ligos eiga pagal SLEDAI : 1) SRV progresavimas- SLEDAI indekso padidėjimas daugiau kaip 3;2) SRV pagerėjimas – SLEDAI indekso sumažėjimas daugiau kaip 3;3) Išlieka aktyvi ligos eiga- SLEDAI pokytis 3.4) Remisija- SLEDAI = 0.

Parengta pagal Gladman D, 2002 [13]

90

PRIEDAS NR.8

SLICC/SDI – SISTEMINĖS VILKLIGĖS TARPTAUTINIO BENDRADARBIAVIMO KLINIKŲ /AMERIKOS REUMATOLOGŲ ASOCIACIJOS PAŽEIDIMO INDEKSAS (ANGL. SYSTEMIC LUPUS INTERNATIONAL COLLABORATING CLINICS/AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY DAMAGE INDEX)

POŽYMIS ĮVERTINIMAS

VERTĖ

0-jei požymio nenustatoma

AKIŲ

Katarakta 1

Tinklainės pokyčiai ar optinio nervo atrofija 1

NEUROPSICHIATRINIAI

Sąmonės sutrikimo epizodai (atminties pablogėjimas, bloga koncentracija, kalbos ar rašymo sutrikimai, pablogėjas matematinis skaičiavimas(sumažėjęs atlikimo lygis)) ar psichozės epizodai

1

Traukuliai, gydomi ilgiau nei 6 mėn 1

Smegenų kraujotakos sutrikimas ar chirurginė smegenų operacija ne dėl vėžio (jei >1 kartą, rvertinti 2)

1,2

Kranialinė ar periferinė polineuropatija (išskyrus akių) 1

Tranversinis mielitas 1

INKSTŲ

Išmatuotas arba apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis <50% 1

Proteinurija >=3,5gr/24val. 1

arba terminalinis inkstų f-jos nepakankamumas (lemiantis dializes ar inkstų transplantaciją). arba 3

PULMONINIAI

Plautinė hipertenzija, pasireiškianti dešiniojo skilvelio hipertrofija ar P2 1

Plaučių fibrozė (auskultuojant ir radiologiškai) 1

Sysitraukęs plautis(radiologiškai) 1

Pleuros fibrozė (radiologiškai) 1

Plaučių infarktas (radiologiškai) 1

KARDIOVASKULINIAI

Krūtinės angina ar vainikinių arterijų šuntavimas 1

Miokardo infarktas (jei >1 MI – vertinti 2) 1(2)

Kardiomiopatija (skilvelių disfunkcija) 1

Vožtuvų pakenkimas (diastolinis ar sistolinis ūžesys daugiau kaip 3/6mėn) 1

Perikarditas >6 mėnesius ar perikardektomija 1

PERIFERINIŲ KRAUJAGYSLIŲ

Klaudikacija >6mėn 1

Nedidelis audinių netekimas (delno dydžio) 1

Didelis audinių netekimas (pvz. piršto ar galūnės, jei > 1 srities –vertinti 2) 1(2)

Veninė trombozė su patinimu, išopėjimu ar venine staze 1

GASTROINTESTINIS

Infarktas ar rezekcija žemiau duodenum t.p. kepenų, blužnies ar tulžies pūslės (jei >1 srities –vertinti 2)

1(2)

91


POŽYMIS ĮVERTINIMAS

VERTĖ

0-jei požymio nenustatoma

Mezenterinės krujotakos sutrikimai 1

Lėtinis peritonitas 1

Lėtinis pankreatitas 1

Viršutinio gastrointestinalinio trakto striktūra ar operacijos anamnezėje 1

KAULŲ/RAUMENŲ SISTEMOS

Raumenų atrofija ar silpnumas 1

Deformuojantis ar erozinis artritas, įskaitant grįžtamus pakitimus (išskyrus avaskulinę nekrozę) 1

Osteoporozė su kaulų lūžiais ar slankstelio kolapsu (išskyrus avaskulinę nekrozę) 1

Avaskulinė nekrozė ( jei >1 – vertinti 2) 1(2)

Osteomielitas 1

Sausgyslių plyšimas 1

ODA

Lėtinis randėjantis plikimas 1

Išplitęs randėjimas ar panikulitas ne galvos plaukuotoje dalyje 1

Odos išopėjimai (išskyrus trombozes) >6mėn 1

PRIEŠLAIKINIS GONADŲ NEPAKANKAMUMAS (antrinė amenorėja jaunesnėms nei 40 metų)

1

CUKRINIS DEABETAS (nepaisant gydymo) 1

VĖŽINIAI SUTRIKIMAI (atmesti displazijas), jei kelių sričių – vertinti 2 1(2)

(pakenkimas atsirandęs nuo ligos pradžios, įvertintas kliniškai ir trukęs ne trumpiau kaip 6 mėn)

Parengta pagal Gladman D.1996 m.[14]

92

PRIEDAS NR.9

PACIENTŲ, SERGANČIŲ SISTEMINE RAUDONĄJA VILKLIGE SU INKSTŲ PAŽEIDIMU – LUPUS NEFRITO (LN) EULAR 2012 METŲ GYDYMO REKOMENDACIJOS.

1. Indikacijos pirmai inkstų biopsijai sergant SRV.Bet koks inkstų pažeidimo požymis - pokyčiai šlapime: proteinurija ≥0,5g /24 valandas, ypač esant glomerulinės kilmės hematurijai ir/ar ląsteliniams cilindrams, laikoma indikacija inkstų biopsijai. Inkstų biopsija būtina, nes klinikiniai, serologiniai ar laboratoriniai tyrimai netiksliai prognozuoja histologinius radinius.

2. Inkstų biopsijos vertinimas.Aktyviam ir lėtiniam glomerulų, tubulointersticinių pokyčių bei kraujagyslinių pokyčių, susijusių su antifosfolipidiniais antikūnais/ antifosfolipidiniu sindromu vertinimui rekomenduojama taikyti 2003m. Tarptautinės Nefrologų Draugijos/ Inkstų Patologijos Draugijos (angl. International Society of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS)) pasiūlytą klasifikaciją.

3. Imunosupresinio gydymo indikacijos ir tikslai.3.1 Indikacijos imunosupresiniam gydymui priklauso nuo inkstų biopsijos radinių. Imunosupresinis gydymas rekomenduojamas esant IIIA ar IIIA/C (±V) ir IVA ar IV A/C (±V) klasės nefritui, taip pat V klasės nefritui, jei proteinurija per parą viršija 1 g, nepaisant adekvačių renino – angiotenzino - aldosterono sistemos blokatorių dozių.3.2 Galutinis LN gydymo tikslas - ilgalaikė inkstų funkcijos prevencija, ligos recidyvų, gydymo sąlygoto pašalinio poveikio prevencija ir pagerėjusi gyvenimo kokybė bei išgyvenamumas. Gydymo tikslas – pilnas atsakas, apibūdinamas kaip baltymo / kreatinino šlapime santykis (BKŠS) < 50 mg/mmol ir normali ar beveik normali inkstų funkcija (GFG nukrypimas 10 proc. ribose). Dalinis atsakas į gydymą, apibrėžiamas kaip ≥50% proteinurijos sumažėjimas iki subnezrotinio lygmens ir normalios ar beveik normalios inkstų funkcijos. Pilnas ar dalinis atsakas į gydymą turėtų būti pasiekiamas per 6 – vėliausiai 12 mėnesių.

4. Suaugusiųjų LN gydymas.Pradinis gydymas IIIA ar IIIA/C( ±V) ir IVA ar IV A/C (±V) klasės nefritas - mikofenolinės rūgšties preparatai (MMF) 3g/d 6 mėnesių kursas arba mažų dozių intraveninio ciklofosfamido (CYC)(suminė 3g dozė per 3 mėn.) kursas; kombinuojant aukščiau minėtą gydymą su gliukokortikoidais.4.1 Pacientams, kuriems nustatyti blogos prognozės veiksniai (ūmus inkstų funkcijos blogėjimas, masyvūs ląsteliniai cilindrai ir/ar fibrinoidinė nekrozė) rekomenduojami 4.1 punkte išvardinti gydymo režimai, tik CYC gali būti skiriamas didesnėmis dozėmis (0,75 - 1 g/m2 per mėnesį) į/v 6 mėnesius arba 2-2,5 mg/ kg/d p/os 3 mėnesius.4.2 Gydymo efektyvumui padidinti ir suminei dozei sumažinti gydymas gliukokortikoidais (GK) turi būti pradedamas nuo intraveninio metilprednizolono 500 - 750 mg pulsų, skiriamų 3 dienas iš eilės, vėliau pereinant prie peroralinio gydymo, skiriant 0,5 mg/kg/d prednizolono p/os 4 savaites, dozę palaipsniui per 4-6 mėnesius mažinant iki palaikomosios 10 mg/d p/os dozės.4.3 Esant izoliuotam V klasės nefritui ir nezrotinio lygio proteinurijai geriausiu efektyvumo/ toksiškumo santykiu pasižymi ir pirmo pasirinkimo gydymu laikomas MMF (3g/d doze 6 mėnesių kursu) kombinuojant su p/os prednizolonu (0,5 mg/kg/d). CYC ar kalcineurino inhibitoriai (ciklosporinas, takrolimas) ar rituksimabas rekomenduojami kaip antros eilės terapija, negavus atsako į MMF.4.4 Azatioprinas (AZA) (2mg/kg/d) gali būti skiriamas vietoj MMF ar CYC pacientams be blogos prognozės veiksnių (žr. 4.2 punkte), ar esant kontraindikacijoms minėtam gydymui bei netoleravimui. AZA skyrimas susijęs su didesne recidyvų rizika.

Palaikomasis gydymas:Pacientams, pagerėjus po pradinio gydymo, rekomenduojamas palaikomasis imunosupresinis gydymas pasirinktinai mažesnėmis MMF dozėmis (2 mg/ kg/d) ar AZA (2 mg/ kg/d) 3 metus, kombinuojant minėtą gydymą su mažomis GK (5-7,5mg/d) dozėmis p/os. Po 3 metų rekomenduojamas laipsniškas gydymo nutraukimas, pradedant GK.4.5 Pacientai, kuriems pasiekta remisija skiriant MMF, palaikomasis gydymas tęsiamas tais pačiais MMF, išskyrus nėštumo atvejus, kai MMF turėtų būti keičiami į AZA minimaliai 3 mėnesiai iki pastojimo. 4.6 Izoliuoto V klasės LN atveju gali būti svarstomas kalcineurino inhibitorių paskyrimas.

Gydymui atspari liga

4.7 Pacientams, kuriems taikant 4.1 punkte nurodytą MMF ar CYC skyrimo schemą nepavyksta pasiekti atsako, apibrėžto 3.2 punkte ar atsiranda pašalinis poveikis, gydymą rekomenduojama keisti iš MMF į CYC ir atvirkščiai, arba - skirti rituksimabą.

93


Papildomas gydymas sergant lupus nefritu. 5.1 Esant proteinurijai (BKŠS > 50 mg/mmol) ar hipertenzijai rekomenduojami angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitoriai ar angiotenzino receptorių blokatoriai.5.2 Dislipidemijos korekcija statinais rekomenduojama, kai mažo tankio lipidų (MTL) koncentracija viršija 2,58 mmol/l (100 mg/dl).5.3 Inkstų pažeidimo recidyvo profilaktikai bei inkstų bei kardiovaskulinės sistemos pažaidos mažinimui rekomenduojamas hidroksichlorokvinas.5.4 Acetilsalicilinė rūgštis kai rasti antifosfolipidiniai antikūnai, kalcis ir vitaminas D, skiepijimas negyvomis vakcinomis gali sumažinti ligos ar gydymo sukeltas komplikacijas, todėl turėtų būti svarstomas jų paskyrimas.5.5 Esant nezrotiniam sindromui, kai serumo albuminų koncentracija >20g/litre, ypač esant antifosfolipidiniams antikūnams, svarstytinas antikoaguliantų skyrimas.

6. Lupus nefrito prognozė ir monitoravimas6.1 Aktyvus LN turi būti būti aktyviai monitoruojamas, kaskart matuojant kūno masę, AKS, serumo kreatininą ir GFG, serumo albuminą, proteinuriją, mikroskopinį šlapimo vaizdą, C3, C4, anti dsDNR Ak ir bendrą kraujo vaizdą. Antifosfolipidiniai antikūnai ir lipidų profilis turėtų būti vertinamas iš karto nustačius LN ir gydymo eigoje, pagal situaciją. 6.2 Serumo kreatininas, proteinurijos lygis, hemoglobino kiekis ir AKS - ilgalaikiai LN prognostiniai veiksniai.6.3 Pirmus 2-4 mėnesius diagnozavus inkstų pažeidimą ar paūmėjus LN rekomenduojamas paciento monitoravimas kas 2-4 savaites, vėliau – priklausomai nuo atsako į gydymą. Rekomenduojamas tolesnis inkstų bei ekstrarenalinio pažeidimo monitoravimas visą gyvenimą kas 3-6 mėnesius.6.4 Pakartotina inkstų biopsija galima šiais atvejais: a) negavus atsako ar pablogėjus simptomams gydant imunosupresiniais vaistais ar biologine terapija (nepavykus pasiekti proteinurijos lygio sumažėjimo ≥50%, persistuojant proteinurijai metus laiko ir/ar mažėjant GFG); b) esant LN recidyvui, siekiant įvertinti pokyčius: histologinės klasės progresavimą, fibrozės procentą, kas leidžia prognozuoti tolesnę ligos eigą bei diferencijuoti nuo kitų ligų.

7. Terminalinio inkstų pažeidimo gydymas sergant LN7.1 Visi pakaitinės inkstų terapijos metodai gali būti taikomi vilklige sergantiems pacientams, tik peritoninė dializė gali būti labiau susijusi su didesne infekcijos rizika imunosupresinio gydymo fone ir su didesne kraujagyslinių trombozių rizika pacientams, turintiems antifosfolipidinių antikūnių.7.2 Inkstų transplantacija turėtų būti atliekama remisijos laikotarpiu ar esant minimaliam ligos aktyvumui mažiausiai 3-6 mėnesius. Geresni rezultatai gaunami esant gyvam donorui ir transplantacijas pradedant iki planinių hemodializių (angl. “ pre - emptive transplantation”). Prieš transplantaciją rekomenduojama ištirti antifosfolipidinių antikūnų titrus, nes jų buvimas susijęs su kraujagyslininiais įvykiais transplantuotame inkste.

8. Su antifosfolipidiniu sindromu susijusi nefropatija sergant SRVPacientams, sergantiems SRV su antifosfolipidinio sindromo sąlygotu inkstų pažeidimu, turėtų būti svarstomas hidroksichlorokvino ir/ar antiagregantų/ antikoaguliantų skyrimas.

9. LN ir nėštumas9.1 Nėštumas turi būti planuojamas esant neaktyviai SRV ar stabilizavusis būklei, kai BKŠS < 50 mg/mmol 6 mėnesių laikotarpyje, pageidautina esant GFG > 50ml/min. Nėštumo metu tinkami vaistai: hidrokschlorokvinas, mažos prednizolono dozės (esant poreikiui), azatioprinas ir/ar kalcineurino inhibitoriai. Gydymo intensyvumas neturėtų būti sumažintas artėjant gimdymui. Preeklampsijos rizikai mažinti nėštumo metu rekomenduojama acetilsalicilinė rūgštis. Pacientės turi būti monitoruojamos bent kas 4 savaites, pageidautina gydytojo specialisto ir ginekologo.9.2 LN paūmėjimas nėštumo metu gali būti gydomas aukščiau išvardintai medikamentais, priklausomai nuo būklės sunkumo.

10. Vaikų LN gydymasLyginant su suaugusiais, LN vaikų amžiuje susijęs su sunkesne ligos eiga, didesne pažaida ir yra labai dažnas ligos pradžioje, tačiau diagnostika, gydymas ir monitoravimas - panašus į suaugusiųjų.

Parengta pagal Bertsias GK., Ann Rheum Dis.2012 m.[9]

94

PRIEDAS NR.10

VAISTŲ SISTEMINEI RAUDONAJAI VILKLIGEI GYDYTI INDIKACIJOS IR SKYRIMO GYDYMUI EILIŠKUMAS

Vaistas / vaistų grupė Indikacijos

Simptominiai vaistai

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), tab.

Muskuloskeletiniai simptomai, karščiavimas, galvos skausmas, nedidelio aktyvumo serozitas, esant nekomplikuotai SRV

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, inj. į/raum, inj. į/v Ūminis skausmas, ūminiai muskuloskeletiniai simptomai

Nenarkotiniai analgetikai, tab., inj. į/raum, į/v Muskuloskeletiniai simptomai, karščiavimas, galvos skausmas

Narkotiniai analgetikai, tab., inj. į/raum, į/v Stiprus skausmas ( neefektyvūs nenarkotiniai analgetikai, NVNU)

Antiagregantai, tab.

Antifosfolipidinis sindromas pirminei trombozių, nėštumo komplikacijų prevencijaiPacientams, turintiems antifosfolipidinių antikūnų ir didesnę kardiovaskulinę rizikąEsant/buvus CNS trombozeiAntifosfolipidinis sindromas, antrinei trombozių, nėštumo komplikacijų prevencijai kombinuojant su nefrakcionuotu /MMM heparinu

Antikoaguliantai tab. Antifosfolipidinis sindromas, antrinei trombozių, nėštumo komplikacijų prevencijaiNefroziniam sindromui (kai albuminų serume < 20g/l)

Nefrakcionuotas/ Mažos molekulinės masės heparinas inj., s/c. Antifosfolipidinis sindromas, antrinei trombozių, nėštumo komplikacijų prevencijai

Kalcio kanalų blokatoriai Raynaud sindromasAngiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI) arba angiotenzino receptorių blokatoriai

Esant proteinurijai (baltymo/kreatinino šlapime santykiui > 50 mg/mmol) ar hipertenzijai dėl vilkligės sukelto nefrito

Statinai Dislipidemijos korekcijai, kai MTL koncentracija > 2,58 mmol/lPriešepileptinė terapija Po buvusio priepuolio dėl vilkligės su nervų sistemos pažeidimuDopamino antagonistai Chorėjos atveju dėl vilkligės su nervų sistemos pažeidimuAntidepresantai Depresijos atveju dėl vilkligės sukelto nervų sistemos pažeidimoAntipsichotiniai Psichozės atveju dėl vilkligės sukelto nervų sistemos pažeidimoKalcis ir vitaminas D Gliukokortikoidų sukeltos osteoporozės prevencijaiSpecifinis osteoporozės gydymas Nustačius osteoporozę pagal bendras osteoporozės gydymo rekomendacijasProtonų pompos inhibitoriai Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) ir gliukokortikoidų sukeliamų opų profilaktikai

Imuninę sistemą veikiantys pirmaeiliai vaistai

Gliukokortikosteroidai, tab.

Muskuloskeletiniai simptomai, bendriniai konstituciniai simptomai, vidutinio aktyvumo serozitas, hematologinis pažeidimas, odos vaskulitas, palaikomasis gydymas po grėsmingo kardiopulmoninio, inkstų, kepenų, nervų sistemos pažeidimo, hemolizinės anemijos, autoimuninės trombocitopenijos

Gliukokortikosteroidai, tepalai. Odos pažeidimasGliukokortikosteroidai, injekcijos į sanarį.

Artritas

Gliukokortikosteroidai, injekcijos į/v. Sunkus nefritas, CNS pažeidimas, trombocitopenija, hemolizė, vaskulitas, pneumonitas

Hidroksichlorochinas, tab.Odos pažeidimas, muskuloskeletiniai simptomai, antifosfolipidinis sindromas, paūmėjimų prevencija (tiek esant visceraliniam pažeidimui, tiek besimptomiu periodu)

95


Azatioprinas, tab.

Odos pažeidimas, serozitas, hematologinis pažeidimas, gliukokortikoidų poreikio mažinimas, esant aktyviai SRV

Inkstų pažeidimas - palaikomajam gydymui po gydymo ciklofosfamidu ar mikofenolato mofetiliu III, IV ar V klasės lupus nefritui

III- IV klasės nefritas be blogos prognozės veiksnių - kaip pagerėjimą/remisiją indukuojantis gydymas

neesant efekto, netoleruojant/ esant kontraindikacijoms ciklofosfamidui ar mikofenolato mofetiliui

Ciklofosfamidas, tab., injekcijos į/v.

Sunkus organų pažeidimas: hematopoetinės sistemos pažeidimas, miokarditas, sisteminis ar gastrointestinalinis vaskulitas, sunkus odos pažeidimas

CNS pažeidimas

IIIA ar IIIA/C( ±V) ir IVA ar IV A/C (±V) klasės nefritas (remisiją indukuojantis gydymas)

Mikofenolato mofetilis, tab.

III/IV histologinės klasės lupus nefritas (remisiją indukuojantis; palaikomasis gydymas) kaip alternatyva ciklofosfamiduiV histologinės klasės nefritas esant nefrozinio lygio proteinurijai - kaip pirmos eilės gydymasAlternatyva ciklofosfamidui, kai siekiama išsaugoti vaisingumą Vidutinė/sunki SRV (inkstų, odos, hematopoetinės sistemos, CNS pažeidimas), nepasiekus efekto kitais imunosupresiniais vaistais

Metotreksatas, tab., injekcijos po odaArtritas ( negavus efekto nuo hidroksichlorochino ir gliukokortikoidų) serozitas, odos simptomai, esant nekomplikuotai SRVNeuropsichiatrinis pažeidimas (skiriamas intratekaliai)

Intraveniniai imunoglobulinai, inj., į/v. Karščiuojantiems; nėštumo metu

Imuninę sistemą veikiantys antraeiliai vaistai

Ciklosporinas A, tab. Odos pažeidimas, serozitas, inkstų pažeidimas, aktyvi SRVDapsonas, tab. Odos pažeidimas ( įskaitant buliozinį) Leflunomidas, tab. Inkstų pažeidimas

Intraveniniai imunoglobulinai, inj. į/v.Hematologinis pažeidimas, serozitas, nefritas, nėštumo komplikacijoms.

Belimumabas, injekcijos, į/v. Aktyvi SRV su teigiamais anti – ds DNR ir mažai komplemento (nepakankamai ištirtas CNS pažeidimo / sunkaus nefrito atveju)

Rituksimabas, inj., į/v. Aktyvi SRV su organų pažeidimuGliukokortikosteroidai, injekcijos į raumenis Nesant galimybės naudoti per os arba intraveninių gliukokortikosteroidų

Parengta remiantis 2,9,15-23 literatūros šaltiniais.

96

PRIEDAS NR.11

EULAR 2010 m. SRV su nervų sistemos pažeidimu – neurolupus (NL) gydymo rekomendacijos

Bendros neurolupus gydymo rekomendacijosPasireiškus neuropsichiatriniams simptomams, tokiems kaip ūmus sąmonės pritemimas, aseptinis meningitas, mielitas, galvinė ar periferinė neuropatija, psichozė, kurie, manoma, yra susiję su autoimuniniais mechanizmais, ekskliudavus kitas, ne su SRV susijusias priežastis, rekomenduojamas gydymas GK ir imunosupresantais;Esant antifosfolipidiniams antikūnams, ypač išsivysčius trombozinėms CNS komplikacijoms, rekomenduojami antiagregantai/ antikoaguliantai; Svarstytinas simptominis gydymas (t.y. vaistai nuo epilepsijos, antidepresantai) ir provokuojančių faktorių (infekcijos, hipertenzijos, metabolinių sutrikimų) korekcija;Pirminei trombozių profilaktikai, sergant SRV, kai reguliariai nustatomi teigiami vidutiniai ar dideli antifosfolipidinių antikūnių titrai, svarstytinas antiagregantų skyrimas.

Specifiniai neuropsichiatriniai sindromai

CNS kraujagyslių pažaida:Insultas, sukeltas vaskulito – labai reta SRV komplikacija, lyginant su CNS kraujagyslių ateroskleroze/tromboze/ embolizacija ar rečiau pasitaikančiu su SRV susijusiu hemoraginiu insult. Tuo remiantis, esant kraujagyslių pažaidai, pirmiausiai taikomas nespecifinis gydymas, o specifinė imunosupresinė terapija indikuotina labai retai. Pacientams, kurie atitinka antifosfolipidinio sindromo klasifikacinius kriterijus, antrinei insulto profilaktikai rekomenduojamas ilgalaikis antikoaguliantų skyrimas.

Kognityvinė disfunkcija:Mažai ar vidutiniškai išreikšta kognityvinė disfunkcija dažna sergant SRV. Sunki kognityvinė disfunkcija, pasireiškianti funkciniais sutrikimais, palyginti reta, todėl turi būti patvirtinta neuropsichologiniais testais, bendradarbiaujant su psichologais ar psichiatrais, kai tai įmanoma.Gydymas su SRV ir kitų provokuojančių faktorių bei psichologinė pagalba, mokymas gali atitolinti tolesnį pažinimo funkcijos blogėjimą; ryškus pažeidimas vystosi retai.

Traukuliai:Pavieniai traukuliai dažni sergant SRV ir siejami su ligos aktyvumu. Pasikartojimo tikimybė panaši kaip ir bendroje populiacijoje.Diferencijuojant svarbu atmesti struktūrinius smegenų pokyčius, uždegimą, metabolinius sutrikimus; tuo tikslu tikslingi MRT ir EEG tyrimai.Nesant pokyčių MRT ar EEG po pirmo epilepsijos epizodo, priešepilepsinį gydymą rekomenduojama nutraukti. Traukuliams kartojantis, tikslinga ilgalaikė priešepileptinė terapija.Nesant bendro vilkligės aktyvumo, esant traukulių sindromui, imunosupresinis gydymas tiek antrinei priepuolių profilaktikai, tiek gydymui – netikslingas.Nustačius antifosfolipidinius antikūnius – svarstytinas antikoaguliantų skyrimas.

Judėjimo sutrikimas (Chorėja)Šalia simptominio gydymo (dopamino antagonistų) SRV su antifosfolipidiniais antikūnais ir chorėjos atveju svarstytinas antiagregantų skyrimas.Gliukokortikoidai/imunosupresantai ir/ar antikoaguliacinė terapija svarstytina sunkiais aktyvios ligos atvejais, esant dideliam bendram ligos aktyvumui ir/ar trombotinėms komplikacijoms.

Ūmaus sąmonės sutrikimo sindromasJuosmeninė punkcija su cerebrospinalinio skysčio tyrimu atliekama siekiant ekskliuduoti kitas priežastis, ypač infekciją. Gliukokortikoidai ir imunosupresantai galimi sunkiais atvejais.

Didžioji depresija ir psichozėDidžioji depresija asocijuota su vilklige nėra dažna, psichozė – reta, o steroidų indukuota psichozė- ypatingai reta.Nėra pakankamai įrodymų serologinių markerių ar MRT specifiškumui, siekiant nustatyti su SRV asocijuotą psichozę.Gliukokortikoidai ir imunosupresinis gydymas gali būti skiriamas su SRV asocijuotai psichozei gydyti, ypač esant dideliam bendram SRV aktyvumui.

97


MielopatijaDiagnozuojama remiantis kontrastiniu MRT tyrimu ir spinalinio skysčio tyrimu.Nustačius mielopatiją nedelsiant turi būti skiriamas gydymas didelėmis gliukokortikoidų dozėmis ir intraveninės ciklofosfamido infuzijos.Rekomenduotinas palaikomasis mažiau intensyvus imunosupresinis gydymas recidyvų profilaktikai.Optinis (bilateralinis) neuritasDiagnozės patvirtinimui tikslinga oftalmologo konsultacija (atliekant fundoskopiją ir fluoroangiografiją), MRT ir regos provokaciniai mėginiai.Optinį neuritą reikėtų diferencijuoti nuo išeminės optinės neuropatijos, kuri dažniausiai būna vienpusė, ypač sukelta antifosfolipidinių antikūnų.Rekomenduojami gliukokortikoidai (intraveninis metilprednizolonas) monoterapija ar kombinuojant su imunosupresantais, tačiau atsaką ne visada pavyksta pasiekti.Periferinė neuropatijaPeriferinė neuropatija dažnai pasireiškia kartu su kitais neuropsichiatriniais simptomais, diagnozuojama remiantis elektroneuromiografija ir nervo laidumo tyrimais.Sunkiais atvejais rekomenduojamas gydymas GK ir imunosupresine terapija.

Parengta pagal Bertsias GK, Ann Rheum Dis. 2010 m. [20].

98

LITERATŪRA

1. Hochberg AJ, Silman, Smolen J.S., Weinblatt ME, Weinblatt MH. Rheumatology. Mosby. 2015; p. 1021-11302. Biljasma JWJ at al. Texbook on rheumatic diseases. 2012; p 476-521. 3. Miltinienė D.Uždegminių reumatinių ligų paplitimas Vilniaus mieste. Daktaro disertacija. Vilnius. 2009 m. 4. http://ebook.vlk.lt/e.vadovas/index.js. 5. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus

erythematosus. Arthritis Rheum. 1997 Sep;40(9):1725. 6. Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, Gordon C, Merrill JT, Fortin PR et al. Derivation and validation of the Systemic

Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012 Aug;64(8):2677-86.

7. Sontheimer RD. The lexicon of cutaneous lupus erythematosus—a review and personal perspective on the nomenclature and classification of the cutaneous manifestations of lupus erythematosus. Lupus. 6:84-95 1997.

8. Bonilla-Martinez ZL, Albrecht J, Troxel AB, Taylor L, Okawa J, Dulay S, Werth VP. The cutaneous lupus erythematosus disease area and severity index: a responsive instrument to measure activity and damage in patients with cutaneous lupus erythematosus. Arch Dermatol. 2008 Feb;144(2):173-80.

9. Bertsias GK, Tektonidou M, Amoura Z, et al. Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association–European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis. Ann Rheum Dis . 2012;71 (11 ):1771-1782.

10. Weening JJ, D’Agati VD, Schwartz MM, Seshan SV, Alpers CE, Appel GB and al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol. 2004 Feb;15 (2):241-50.

11. Bertsias GK, Boumpas DT: Pathogenesis, diagnosis and management of neuropsychiatric SLE manifestations. Nat Rev Rheumatol. 6:358-367 2010.

12. Shoeneld Y, Cervera R.Gershwin M.E. Diagnostic criteria in autoimumune disease. 2008 p.6-7.13. Gladman D, Ibañez D, Urowitz MB. Systemic lupus erythematosus disease activity index 2000. J Rheumatol. 2002

Feb;29(2):288-91.14. Gladman D, Ginzler E, Goldsmith C, Fortin P, Liang M, Urowitz M and al. The development and initial validation of the

Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology damage index for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1996 Mar;39(3):363-9. Review.

15. Van Vollenhoven RF, Mosca M, Bertsias G, et al.Treat-to-target in systemic lupus erythematosus: recommendations from an international task force. Ann Rheum Dis Published Online First: [April 16, 2014] doi: 10.1136/annrheumdis-2013-205139

16. Hahn BH, McMahon MA, Wilkinson A, et al. American College of Rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of lupus nephritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012; 64(6):797-808. doi:10.1002/acr.21664.

17. Mosca M, Tani C, Aringer M, et al. European League Against Rheumatism recommendations for monitoring patients with systemic lupus erythematosus in clinical practice and in observational studies. Ann Rheum Dis . 2010;69 (7):1269-1274.

18. Bertsias G, Ioannidis JPA, Boletis J, et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. Ann Rheum Dis . 2008;67 (2):195-205.

19. van Assen S, Agmon-Levin N, Elkayam O, et al. EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2011;70 (3):414-422.

20. Bertsias GK, Ioannidis JPA, Aringer M, et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric manifestations: report of a task force of the EULAR standing committee for clinical affairs. Ann Rheum Dis . 2010;69 (12 ):2074-2082.

21. Dwomoa Adu, Paul Emery, and Michael Madaio. Rheumatplogy and the Kidney. Oxford University Press. 2012; p 1-115.22. Strand V, Levy RA, Cervera R, et al. Improvements in health-related quality of life with belimumab, a B-lymphocyte

stimulator-specific inhibitor, in patients with autoantibody-positive systemic lupus erythematosus from the randomised controlled BLISS trials. Ann Rheum Dis . 2014;73 (5 ):838-844.

23. Furie R, Petri MA, Strand V, et al. Clinical, laboratory and health-related quality of life correlates of Systemic Lupus Erythematosus Responder Index response: a post hoc analysis of the phase 3 belimumab trials. Lupus Sci Med . 2014;1 (1 ).

http://ebook.vlk.lt/e.vadovas/index.js

99


JAUNATVINIO IDIOPATINIO ARTRITO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO APRAŠASParengė:Doc. Violeta Panavienė (Vilniaus universitetas)Prof. Asta Baranauskaitė (Lietuvos Sveikatos Mokslų universitetas)

Tvirtinimui teikia: Lietuvos reumatologų asociacijaPriimta Lietuvos reumatologų asociacijos valdybos susirinkime, įvykusiame 2014 08 07 bendru sutarimu

TURINYS

SANTRUMPOS 104


KLASIFIKACIJA 105

DIAGNOSTIKA 106

JAUNATVINIO IDIOPATINIO ARTRITO DIAGNOZĖS FORMULAVIMAS 107

REUMATOLOGO IR KITŲ SPECIALISTŲ KONSULTACIJOS LIGOS EIGOJE 107

BENDRIEJI JIA MEDIKAMENTINIO IR NEMEDIKAMENTINIO GYDYMO PRINCIPAI 107

JUVENILINIO IDIOPATINIO ARTRITO GYDYMO GRUPĖS 108

INDIVIDUALUS GYDYMAS 108

PACIENTO, GYDOMO TNF BLOKATORIAIS AR KITAIS BIOLOGINĖS TERAPIJOS PREPARATAIS, STEBĖSENA IR GYDYMO MODIFIKAVIMAS 111

SPECIALŪS ĮSPĖJIMAI IR ATSARGUMO PRIEMONĖS, GYDANT TNF BLOKATORIAIS IR KITAIS BIOLOGINIAIS PREPARATAIS 111

INDVIDUALAUS MEDIKAMENTINIO GYDYMO PARINKIMO PRINCIPAI 112

GYDYMO IŠEIČIŲ VERTINIMAS 112

PRIEDAI 113

LITERATŪROS SĄRAŠAS 117

104

SANTRUMPOS

JIA – jaunatvinis idiopatinis artritasRF – reumatoidinis faktoriusŪLL – ūminė limfoblastinė leukemijaNVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimoSRV – sisteminė raudonoji vilkligėHSP – Henoch Schonlein purpuraKMI – kūno masės indeksasCRB – C reaktyvinis baltymasENG – eritrocitų nusėdimo greitisBKT – bendrasis kraujo tyrimasGKK – gliukokortikoidai ANA – antinukleariniai antikūnaiTNF – tumoro nekrozės faktoriusMTX – metotreksatasLEF – leflunamidas ACR – Amerikos reumatologų kolegija (American Collage of Rheumatology)

ILAR – Tarptautinė reumatologų asociacijų lyga (International League of Associations for Rheumatology)

105

Jaunatvinio idiopatinio artrito diagnostikos ir gydymo aprašas.


Jaunatvinis idiopatinis artritas (JIA) – tai lėtinė, autoimuninė, uždegiminė sąnarių liga. Tai dažniausia vaikų ir paauglių reumatinė liga. JIA apibrėžiamas kaip nežinomos etiologijos persistuojantis artritas, kuris prasideda vaikams iki 16 metų amžiaus ir tęsiasi ne mažiau kaip 6 savaites. Liga diagnozuojama atmetus kitas galimas priežastis.

JIA sukelianti priežastis yra nežinoma. Kai kurie aplinkos veiksniai, tokie kaip virusinės infekcijos, tikėtina gali išprovokuoti ligos išsivystymą, vaikams, kurie turi genetinį polinkį reumatinėms ligoms. Vis dėlto, šeiminiai artrito atvejai nėra dažni.

KLASIFIKACIJA

JIA diagnozuojamas, kai liga prasideda vaikui iki 16 metų amžiaus, tęsiasi 6 savaites arba ilgiau ir visos kitos artrito priežastys yra atmestos. Tarptautinės Reumatologų asociacijų lygos klasifikacija: 1. JIA su sistemine pradžia – diagnozuojamas, kai yra vieno ar daugiau sąnarių artritas kartu su (arba buvusiu

anksčiau) karščiavimu, besitęsiantis bent 2 savaites. Požymiai ir simptomai turi būti stebimi ir dokumentuojami bent 3 dienas kas dieną. Turi būti vienas ar daugiau iš šių simptomų: greitai pranykstantis bėrimas, generalizuota limfadenopatija, hepatosplenomegalija, serozitas.

2. Oligoartritas (persistuojantis arba plintantis) – diagnozuojamas, kai artritas per pirmus 6 ligos mėnesius pažeidžia nuo 1 iki 4 sąnarių. Persistuojantis oligoartritas per visą likusį ligos laikotarpį pakenkia iki 4 sąnarių, plintantis oligoartritas pakenkia daugiau nei 4 sąnarius vėliau nei per pirmus 6 ligos mėnesius (išimtys yra A, B, C, D ir E iš išimčių sąrašo).

3. RF neigiamas poliartritas – diagnozuojamas, kai yra artritas, pažeidžiantis 5 ar daugiau sąnarių per pirmus 6 ligos mėnesius ir bent du RF testai (atlikti esant bent 3 mėnesių tarpui tarp tyrimų) yra neigiami per pirmus 6 ligos mėnesius (išimtys yra A, B, C, D ir E iš išimčių sąrašo).

4. RF teigiamas poliartritas – diagnozuojamas, kai yra artritas, pažeidžiantis 5 ar daugiau sąnarių per pirmus 6 ligos mėnesius ir bent du RF testai (atlikti esant bent 3 mėnesių tarpui tarp tyrimų) yra teigiami per pirmus 6 ligos mėnesius (išimtys yra A, B, C, ir E iš išimčių sąrašo).

5. Psoriazinis JIA – diagnozuojamas, kai yra artritas ir psoriazė, arba artritas ir bent du iš šių požymių: daktilitas, nagų įdubimai, onicholizė ir/ar šeiminė psoriazės anamnezė (pirmos eilės giminaičiui) (išimtys yra B, C, D ir E iš išimčių sąrašo).

6. Su entezitu susijęs artritas – diagnozuojamas, kai yra artritas ir/ar entezitas ir kartu esantys bent du iš šių požymių: esamas ar buvęs sakroileinių sąnarių maudimas su ar be uždegiminio liumbosakralinio skausmo; HLA B27 antigeno buvimas; artrito pradžia virš 6 metų amžiaus vyriškos lyties asmeniui; ūminis (simptominis) priekinis uveitas; šeiminė ankilozuojančio spondilito, su entezitu susijusio artrito, sakroileito kartu su uždegimine žarnų liga, Reiterio sindromo arba ūmaus priekinio uveito anamnezė pirmos eilės giminaičiui (išimtys yra A, D ir E iš išimčių sąrašo).

7. Nediferencijuotas artritas – diagnozuojamas, kai yra artritas, kuris neišpildo nė vienos iš anksčiau įvardintų artrito formų kriterijų, arba išpildo dviejų ir daugiau formų kriterijus.

Išimtys: A. Psoriazė arba šeiminė psoriazės anamnezė pirmos eilės giminaičiui.B. Artritas HLA B27 teigiamiems vyriškos lyties asmenims, prasidedantis virš 6 metų amžiaus.C. Ankilozuojantis spondilitas, su entezitu susijęs artritas, sakroileitas su uždegimine žarnų liga, Reiterio sindromas,

ūminis priekinis uveitas arba šių ligų šeiminė anamnezė pirmos eilės giminaičiui.D. RF IgM buvimas pakartojus tyrimą bent 2 kartus, su bent 3 mėnesių tarpu tarp tyrimų.E. Sisteminio JIA buvimas. Pagal Tarptautinės statistinės ligų ir susijusių sveikatos sutrikimų klasifikacijos, dešimtojo peržiūrėto ir pataisyto leidimo, (TLK-10-AM) JIA klasifikuojamas:8. M08.0 – jaunatvinis (juvenilinis) idiopatinis RF teigiamas poliartritas9. M08.1 – jaunatvinis (juvenilinis) idiopatinis artritas su entezitu (jaunatvinė spondiloartropatija)10. M08.2 – jaunatvinis (juvenilinis) idiopatinis artritas, su sistemine pradžia

106

11. M08.3 – jaunatvinis (juvenilinis) idiopatinis RF neigiamas poliartritas (seronegatyvus)12. M08.4 – jaunatvinis (juvenilinis) idiopatinis oligoartritas13. M08.8 – psoriazinis (kitas) jaunatvinis idiopatinis (juvenilinis) artritas14. M08.9 – jaunatvinis (juvenilinis) idiopatinis artritas, nepatikslintas

DIAGNOSTIKA

15. JIA įtariamas, įvertinus subjektyvius (sąnarių skausmas, rytinis sustingimas, bendra savijauta, išliekantis ar blogėjantis funkcijos sutrikimas) ir objektyvius (sąnarių patinimas ir skausmingumas, šilti/karšti sąnariai, ribotas judrumas, neaiškios kilmės karščiavimas > 10 dienų, dažnai kartu su eriteminiu bėrimu) klinikinius simptomus.

16. Šeimos gydytojas, įtaręs JIA, skiria simptominį gydymą ir nukreipia pacientą vaikų reumatologo konsultacijai. JIA diagnozę patvirtina vaikų reumatologas, atmetęs kitų ligų galimybę.

17. JIA diagnozė nustatoma remiantis tarptautine literatūra ir įvertinus: anamnezę, klinikinio ištyrimo rezultatus, laboratorinių bei instrumentinių tyrimų atsakymus.

17.1. Anamnezė: 17.1.1. Vieno ar kelių sąnarių skausmas ar patinimas;17.1.2. Ūminis periodas ar ilgiau besitęsiantis, kokie buvo ankstesni epizodai?;17.1.3. Ūmiai prasidėjęs monoartritas su karščiavimu laikomas septiniu, jei nėra įrodyta kitaip;17.1.4. Simptomų kitimas dienos eigoje: rytinis sustingimas ar sustingimas po poilsio bei miego yra

uždegiminės kilmės; skausmas po veiklos – mechaninės kilmės;17.1.5. Jei liga trunka daugiau nei 6 savaites, reaktyvaus artrito tikimybė maža;17.1.6. Ar yra kitų infekcijų požymių? Pvz.: kvėpavimo sistemos, žarnyno ar odos? Virusinės infekcijos yra

dažnos praeinančių artritų priežastys;17.1.7. Konstituciniai požymiai: karščiavimas, bėrimai, svorio kritimas;17.1.8. Kokį simptomą vaikas ar tėvai nurodo kaip pagrindinį: sąnario skausmas, raumens skausmas, sausgyslių

tvirtinimosi vietų skausmas ar skausmas labiau išplitusioje srityje;17.1.9. Įvertinti ar sutrikęs normalus/kasdieninis aktyvumo lygis, pomėgiai;17.1.10. Įvertinti paciento funkcionavimą (mokymasis ir mokyklos lankymas, miego kokybė, santykiai su

šeimos nariais ir draugais, reakcijos stresinėse situacijose);17.1.11. Šeimos anamnezė: uždegiminiai artritai, spondiloratropatijos, autoimuniniai sutrikimai, skausminiai

sindromai (pvz.: fibromialgija).17.2. Klinikinis ištyrimas:

17.2.1. Apžiūrėti pacientą laisvai vaikštantį kambario aplinkoje, vertinant funkcijos sutrikimą; 17.2.2. Įvertinti visus sąnarius, ne tik tuos, kurių skausmu ligonis skundžiasi, nes uždegiminių požymių gali

būti ir kituose;17.2.3. Lokalizuoti didžiausio pažeidimo vietą (sąnario kapsulė, šalia esantis kaulas, raumens pilvas, sausgyslių

ar raiščių tvirtinimosi vietos)?;17.2.4. Atkreipti dėmesį į odą, akis, pilvą, nagus, limfmazgius.17.2.5. Muskuloskeletinis ištyrimas:17.2.6. Sąnariai – uždegimo požymiai, tokie kaip patinimas, skausmingumas, judesių ribotumas ir

deformacijos. JIA metu sąnariai dažniausia yra patinę, gali būti skausmingi paalpuojant ir šilti, bet dažniausia neparaudę;

17.2.7. Sausgyslių/raiščių tvirtinimosi prie kaulų vietos (pvz.: Achilo sausgyslė);17.2.8. Rankų ar kojų pirštų sausgyslinės makštys (pvz.: daktilitas sergant psoriaze);17.2.9. Eisena – neskausminga ar šlubavimas, Trendelenburgo simptomas;17.2.10. Raumenų silpnumas, atrofija (pvz.: negalėjimas paeiti ant kulnų ar ant pirštų);17.2.11. Girnelės stebėjimas – ar girnelė juda vertikaliai vaikštant;17.2.12. Batų pado ir kulno nunešiojimo požymiai;17.2.13. Kojų ilgio matavimas;17.2.14. Spinalinė fleksija (Šobero testas);17.2.15. Augimo rodikliai.

17.3. Laboratoriniai tyrimai:17.3.1. bendras kraujo tyrimas (BKT),17.3.2. eritrocitų nusėdimo greitis (ENG) ir/arba C reaktyvus baltymas (CRB),

107


17.3.3. RF17.3.4. ANA17.3.5. HLA B27

18. Instrumentiniai tyrimai (sąnario pažeidimą patvirtinantis rentgenologinis ir/ar ultragarsinis tyrimas, ir/arba magnetinio rezonanso tomografija, ir/arba kompiuterinė tomografija ir kt.).

19. Jei liga trunka mažiau nei tris mėnesius, tiesinėse rentgenogramose pokyčių (erozijų) gali ir nebūti. Tačiau vertinant metų eigoje atliktas rentgenogramas galima matyti ligos progresavimą. Kiti vaizdiniai tyrimai retai reikalingi JIA diagnostikai ir jų atlikimas turi būti aptartas su vaikų reumatologu.

20. Ligos, su kuriomis dažniausiai tenka diferencijuoti JIA: 20.1. Septinis artritas;20.2. Poinfekcinis/reaktyvusis artritas;20.3. Sisteminė raudonoji vilkligė (SRV);20.4. Ūminė limfoblastinė leukemija (ŪLL);20.5. Trauma/neatsitiktinis pažeidimas;20.6. Osteomielitas;20.7. Kaulų tumoras;20.8. Uždegiminė žarnyno liga;20.9. Henoch Schonlein purpura ir kiti vaskulitai;20.10. Reumatinė karštinė.

21. Prieš nustatant JIA diagnozę turi būti atmestos kitos vaikų artritus sukeliančios būklės ir priežastys, nes nėra vieno testo/tyrimo, leidžiančio patvirtinti JIA.

JAUNATVINIO IDIOPATINIO ARTRITO DIAGNOZĖS FORMULAVIMAS

JIA diagnozėje turi būti nurodytas susirgimo forma, ligos aktyvumas, prognozės faktoriai. Pagal šiuos kriterijus parenkamas tinkamiausias individualus gydymas.

REUMATOLOGO IR KITŲ SPECIALISTŲ KONSULTACIJOS LIGOS EIGOJE

22. Vaikų reumatologo konsultacija bent du kartus per metus (priklausomai nuo ligos aktyvumo ir vartojamų vaistų, vizitų skaičius gali svyruoti nuo apsilankymų kas 2 savaites iki apsilankymų kas 3 mėnesius).

23. Reguliarus stebėjimas dėl uveito (žr. priedus 1 lentelė).24. Artrito aktyvumas turi būti vertinamas bent tris kartus per metus ir gydymas koreguojamas taip, kad sutinusių

sąnarių skaičius būtų minimalus.25. Pacientai turi būti nuolat monitoruojami dėl galimo medikamentų toksiško ir nepageidaujamo poveikio.26. Tyrimai ir jų atlikimo dažnis priklauso nuo paskirto ligą modifikuojančio vaisto. Dažniausiai atliekamas BKT

(monitoruoti dėl galimos kaulų čiulpų supresijos) ir kepenų funkcijos rodikliai (monitoruojant dėl galimo transaminazių padidėjimo, atspindinčio hepatotoksiškumą) kartą 1-3 mėnesių laikotarpyje (esant stabiliai vaisto dozei).

27. Vartojantiems metotreksatą rekomenduojama nuolat monitoruoti BKT, kepenų fermentus, inkstų funkciją. Optimalus tyrimų atlikimo dažnis nėra nustatytas.

28. Pacientams, vartojantiems NVNU daugiau nei 3-4 savaites turėtų būti monitoruojamas BKT, kepenų fermentai, urea ir kreatininas.

BENDRIEJI JIA MEDIKAMENTINIO IR NEMEDIKAMENTINIO GYDYMO PRINCIPAI

1. Bendrieji principai2. Funkcijos ir gyvenimo kokybės išsaugojimas;3. Skausmo ir uždegimo mažinimas;4. Sąnarių apsauga;5. Sisteminių komplikacijų kontrolė.

108

JUVENILINIO IDIOPATINIO ARTRITO GYDYMO GRUPĖS

Kadangi JIA yra heterogeninis susirgimas, pagal ligos eigą jis skirstomas į 5 gydymo grupes (Amerikos reumatologų draugijos rekomendacijos):6. JIA su mažiau nei 4 sąnarių pažeidimo anamneze (persistuojantis oligoartritas, psoriazinis artritas, artritas su

entezitu, nediferencijuotas artritas);7. JIA su 5 ir daugiau sąnarių pažeidimo anamneze (plintantis oligoartritas, RF teigiamas poliartritas, RF neigiamas

poliartritas, psoriazinis artritas, artritas su entezitu, nediferencijuotas artritas);8. Aktyvus sakroileitas – visi ligoniai su klinikiniais ir rentgenologiniais sakroileinių sąnarių uždegimo požymiais

(pagrindinai – su entezitu susijęs artritas ir psoriazinis artritas);9. Sisteminis artritas su ryškiais sisteminio pažeidimo požymiais (gali būti be aktyvaus artrito)10. Sisteminis artritas su aktyviu artritu (bet be sisteminio pažeidimo požymių).

Sergančiųjų JIA daugeliu atžvilgių ligos eiga yra individuali, todėl klausimai apie kiekvieno ligonio gydymą ir biologinio preparato pasirinkimą sprendžiami individualiai. Kiekvienoje gydymo grupėje individualaus ligonio eiga gali būti skirtinga, todėl, skiriant gydymą, būtina atsižvelgti į ligos aktyvumo lygį ir blogos ligos prognozės požymius. Ligos aktyvumas vertinamas pagal „aktyvių“, t.y. patinusių ar su ribotais ir skausmingais sąnariais skaičių, ENG ar CRB lygį, gydytojo bendrą ligos aktyvumo įvertinimą pagal 10 cm analoginę skalę i paciento/tėvų bendrą geros savijautos įvertinimo 10 cm analoginę skalę.

INDIVIDUALUS GYDYMAS

11. Paprastieji analgetikai (pvz.: paracetamolis)Naudojamas vidutinio skausmo malšinimui vaikams arba paaugliams, sergantiems JIA. Skiriamas trumpalaikiam

vartojimui. Rekomenduojama dozė vaikams yra 15mg/kg p/os kas 4 valandas. Maksimali paros dozė vaikams yra nuo 90/mg/kg, iki 4 g/parai (60 mg/kg/parai kūdikiams jaunesniems nei 6 mėn), persistuojančio skausmo metu.12. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU)

Skiriami kaip pradinis gydymas skausmo ir uždegimo mažinimui JIA metu. Šie vaistai gerai malšina skausmą ir slopiną uždegimą, tačiau nestabdo ligos progresavimo ir sąnarių pažeidimo. Turėtų būti skiriamas vienas NVNU. Ilgalaikiam gydymui skiriama mažiausia efektyvi dozė. NVNU gali būti vartojami ir gydymo metotreksatu (MTX) metu.

Pagrindiniai NVNU:

Diklofenakas 1mg/kg 3k/d;

Ibuprofenas 10/mg/kg 3-4 k/d;

Indometacinas 0,5-1,0 mg/kg 2-3 k/d;

Meloksikamas 0,15-0,30 mg/kg 1k/d;

Naproksenas 5-7,5 mg/kg 2k/d;13. Intrasąnarinis gydymas

Esant vieno ar kelių stambiųjų sąnarių patinimui, gydymas pradedamas sąnario punkcija bei intrasąnarine gliukokortikoidai (GKK) injekcija. Triamcinolono acetato dozė – 1mg/kg kelio sąnariui, paprastai po 20-40mg švirkščiama į didžiuosius, po 10-20 mg – į mažuosius sąnarius. Ši procedūra atliekama ne dažniau kaip 3-4 kartus per metus. 14. Ligą modifikuojantys vaistai

Gydyti ligą modifikuojamuoju vaistu (metotreksatu, sulfasalazinu, leflunamidu) pradedama iškart nustačius jaunatvinio idiopatinio poliartrito (RF neigiamo ir RF teigiamo) diagnozę, o jaunatvinio idiopatinio oligoartrito atveju skiriama esant trims ar daugiau paūmėjimų per metus. Esant sisteminei JIA formai skiriamas gydymas MTX, ciklosporinu A. Esant sisteminei JIA formai, MTX rekomenduojamas ir aktyviam artritui po ≤1 mėn. trukmės gydymo NVNU, neatsižvelgiant į prognostinius faktorius. Ciklosporinas A nerekomenduojamas esant aktyviam artritui be aktyvių sisteminio pažeidimo požymių. Ciklosporino A skyrimas esant aktyviam karščiavimui be artrito yra abejotinas. (ACR 2011). Jei JIA su entezitu atveju gydymas metotreksatu nepakankamai efektingas, pridedamas antras vaistas sulfasalazinas. MTX gali būti skiriamas jaunatvinio idiopatinio psoriazino artrito atveju.

109


15. Biologinė terapijaBiologinės terapijos preparatai skiriami ir/ar nutraukiami gydytojų vaikų reumatologų konsiliumo sprendimu

tretinio lygio stacionarines reumatologijos paslaugas teikiančiose asmens sveikatos priežiūros įstaigose.

Pacientas, gydomas biologiniais preparatais, privalo būti registruotas Lietuvos biologinės terapijos duomenų bazėje ir tėvai (globėjai) bei ligonis susipažinę su informacija pacientui apie gydymą kitu biologiniu vaistu.

Skiriant gydymą tumoro nekrozės faktoriaus (TNF) blokatoriais (ar kitais biologiniais preparatais) tęsiamas iki tol vartotas gydymas nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo, gliukokortikoidais ir bazinės terapijos preparatais (dažniausiai – MTX). Jei pacientas netoleruoja MTX, TNF blokatorius (ar kitas biologinės terapijos preparatas) gali būti skiriamas be jo.

Prieš pradedant gydymą biologiniais preparatais, ligoniui turi būti atlikta 2 krypčių krūtinės ląstos rentgenograma, odos tuberkulino mėginys, bendras kraujo, šlapimo, CRB, ENG, kepenų fermentų, kreatinino tyrimai. Jei krūtinės ląstos rentgenogramoje yra įtariama persirgtos tuberkuliozės požymių ir/ar teigiamas odos tuberkulino mėginys, ligonis turi būti konsultuojamas vaikų pulmonologo ir sprendimas dėl gydymo priimamas tik po jo konsultacijos.

Šiuo metu pediatrinėje praktikoje Lietuvoje taikomi šie biologiniai vaistai:

TNF blokatoriai – žmogaus monokloninis antikūnas adalimumabas bei tirpus TNF receptorius etanerceptas.

Adalimumabas (Humira) – rekombinantinis žmogaus anti-TNF-α IgG1 monokloninis antikūnas. Veikimo mechanizmas: blokuoja TNF-α uždegiminį aktyvumą; specifiškai jungiasi prie TNF-α ir blokuoja jo sąveiką su p55 ir p75 ląstelių paviršiaus TNF receptoriais; in vitro lizuoja TNF ekspresuojančias ląsteles ir moduliuoja biologinius procesus, susijusius su leukocitų migracija. Pusinės eliminacijos laikas 10-20 dienų. Vaikams iki 4 metų vartojimo saugumas neištirtas. Vaikams nuo 4 m. jei svoris ≥15 kg, bet <30 kg 20 mg po oda kas antrą savaitę; svoris ≥30 kg – 40 mg po oda kas antrą savaitę. Gali būti vartojamas kartu su MTX, GKK, NVNU, analgetikais.

Etanerceptas (Enbrel) – tirpus TNF receptorius. Veikimo mechanizmas: prisijungia ir inaktyvuoja TNF, taip slopindamas sinovijos uždegimą. Pusinės eliminacijos laikas 5 dienos. Skiriamas vaikams nuo 2 metų 0,8 mg/kg po oda 1 kartą per savaitę, neviršyti 50 mg/sav. dozės.

Indikacijas vartoti praktikoje turi ir T- limfocitų inhibitorius abataceptas (Orencia), (skiriamas vaikams virš 6 metų amžiaus) bei IL-6 receptorių inhibitorius - monokloninis antikūnas tocilizumabas (RoActemra).

Abataceptas (Orencia) – tai chimerinis baltymas, kuris inhibuoja T-limfocitų aktyvaciją. Pusinės eliminacijos laikas 13 d. Vaikams iki 6 m. vartojimo saugumas neištirtas. Vaikams nuo 6 m. skiriama įsotinamoji dozė 10 mg/kg infuzija į/v, ta pati dozė kartojama po 2 ir 4 savaičių. Palaikomoji dozė 10 mg/kg kartojama kas 4 savaites. Sveriantiems >75 kg dozuojama kaip suaugusiesiems (750 mg infuzija į/v). (medscape drug information).

Tocilizumabas (RoActemra) – tai interleukino 6 receptorių antagonistas. Pusinės eliminacijos laikas vartojant 4 mg/kg - 11 d., vartojant 8 mg/kg - 13 d. Tocilizumabo (RoActemra) vartojimas:

• skiriamas 2 metų amžiaus ir vyresnių ligonių, sergančių aktyviu sisteminiu jaunatviniu idiopatiniu artritu (sJIA), gydymui, jei ankstesnis gydymas NVNU ir sisteminio poveikio kortikosteroidais buvo nepakankamai veiksmingas. Ligonius galima gydyti vien RoActemra (jeigu jie MTX netoleruoja arba MTX vartoti netinka) arba kartu su MTX. Rekomenduojamas dozavimas vyresniems kaip 2 metų 30kg ir daugiau sveriantiems pacientams yra po 8mg/kg kūno svorio kartą kas dvi savaites, o mažiau kaip 30kg sveriantiems pacientams – po 12mg/kg kūno svorio kartą kas dvi savaites

• RoActemra kartu su MTX skiriamas 2 metų amžiaus ir vyresnių ligonių, sergančių jaunatviniu idiopatiniu poliartritu (kai RF yra teigiamas arba neigiamas ir yra išplitęs oligoartritas), gydymui, jei ankstesnis gydymas MTX buvo nepakankamai veiksmingas. Ligonius galima gydyti vien RoActemra, jeigu jie MTX netoleruoja arba jiems netinka skirti tolesnio gydymo MTX. Rekomenduojamas dozavimas vyresniems kaip 2 metų 30kg ir daugiau sveriantiems pacientams yra po 8mg/kg kūno svorio kartą kas 4 savaites, o mažiau kaip 30kg sveriantiems pacientams – po 10mg/kg kūno svorio kartą kas 4 savaites.

15.1. JIA su 4 ir mažiau sąnarių pažeidimo gydymo gairės ( ACR 2011) (žr. priedus 1 schema, 2 lentelė).Šios gydymo grupės pacientams vartojami tik TNF blokatoriai. Gydymo indikacijos:

• pacientas atitinka ILAR (2001) JIA kriterijus ir turi 4 ar mažiau sąnarių pažeidimo anamnezę; • TNF blokatorius skiriamas pacientui, gavusiam GKK injekcijas į sąnarius ir po 3 mėnesių gydymo adekvačia (10

110

mg/m2/sav.) MTX doze bei turinčiam blogos ligos prognozės požymius;• arba• TNF blokatorius skiriamas pacientui, gavusiam GKK injekcijas į sąnarius ir 6 mėnesius adekvatų (10 mg/m2/sav.)

MTX gydymą, kai išlieka didelis ligos aktyvumas, nepriklausomai nuo blogos prognozės požymių;• ligoniams, sergantiems su entezitu susijusiu artritu, TNF blokatorius skiriamas po GKK injekcijų bei 3 mėnesių

adekvataus gydymo sulfasalazinu (50 mg/kg/p), kai išlieka vidutinis ar didelis ligos aktyvumas, nepriklausomai nuo blogos prognozės požymių.

15.2. JIA su 5 ir daugiau sąnarių pažeidimo gydymo gairės, (ACR 2011) (žr. priedus 2 schema, 3 lentelė).Gydymo biologiniais preparatais indikacijos:

• pacientas atitinka ILAR (2001) JIA klasifikacijos kriterijus ir turi 5 ir daugiau sąnarių pažeidimo anamnezę;• TNF blokatorius ar kitas biologinis preparatas skiriamas pacientui po 3 mėnesių gydymo adekvačia (10 mg/m2/

sav.) MTX doze kai išlieka vidutinis ar didelis ligos aktyvumas ir bloga ligos prognozė; • arba• TNF blokatorius ar kitas biologinis preparatas skiriamas tuomet, kai po 6 mėnesių gydymo adekvačia (10 mg/m2/

sav.) MTX doze išlieka žemas ligos aktyvumas nepriklausomai nuo ligos prognozės požymių;• Keisti vieną TNF blokatorių kitu ar abataceptu rekomenduojama tiems pacientams, kuriems po 4 gydymo TNF

blokatoriumi mėnesių išlieka vidutinis ar didelis ligos aktyvumas, nepriklausomai nuo blogos prognozės požymių15.3. Sisteminio artrito su ryškiais sisteminio pažeidimo požymiais (gali būti be artrito) gydymo biologiniais

preparatais gairės ACR 2011) (žr. Priedus - 3 schema).Šios grupės pacientams TNF blokatoriai mažai efektyvūs, todėl biologinės terapijos indikacijos yra:

• pacientas atitinka ILAR (2001) sisteminio JIA diagnostinius kriterijus, bet vyrauja sisteminio pažeidimo požymiai;• pasirinkimo preparatai biologiniai preparatai: IL-1 inhibitorius Anakinra (Lietuvoje kol kas nėra) ir IL-6

inhibitorius RoActemra; • Bet kurioje gydymo stadijoje galima pridėti NVNU. sisteminius GKK ar intrasąnarinį gydymą GKK.

15.4. Sisteminio artrito su aktyviu artritu (ir be sisteminio pažeidimo požymių) gydymo biologiniais preparatais gairės (CR 2011) (žr. Priedus - 4 schema).

Gydymo biologiniais preparatais indikacijos:• pacientas atitinka ILAR (2001) sisteminio JIA diagnostinius kriterijus, bet vyrauja progresuojantis artritas;• TNF inhibitoriai, IL-6 inhibitorius RoActemra arba IL-1 inhibitorius – Anakinra gali būti pirmo pasirinkimo

biologiniai preparatai, kai ligonis gauna adekvačią (10 mg/m2/sav.) MTX dozę liga išlieka aktyvi po 3 mėn. gydymo.• Abataceptas kartu su MTX gali būti skiriamas vidutinio sunkumo arba sunkiu aktyviuoju jaunatviniu idiopatiniu

poliartritu nuo šešerių metų, kuriems gydymas kitais vaistais, įskaitant TNF blokatorių, buvo nepakankamai veiksmingas.

• Bet kurioje gydymo stadijoje galima pridėti NVNU ar intrasąnarinį gydymą GKK.

15.5. Aktyvaus sakroileito gydymo TNF blokatoriais gairės (žr. Priedus - 4,5 lentelė).Šios gydymo grupės pacientams vartojami tik TNF blokatoriai. Gydymo indikacijos: • pacientas atitinka ILAR (2001) JIA kriterijus bei turi aktyvaus sakroileito klinikinius ir rentgenologinius požymius;• TNF blokatorius skiriamas, kai pacientui po 3 mėnesių gydymo NVNU išlieka didelis ligos aktyvumas ir blogos

prognozės požymiai;• arba • TNF blokatorius skiriamas, kai pacientui po 3 mėnesių gydymo adekvačia (10 mg/m2/sav.) MTX ar sulfasalazino

(50 mg/kg/p) doze išlieka vidutinis ar aukštas ligos aktyvumas, nepriklausomai nuo blogos prognozės požymių; • arba• TNF blokatorius skiriamas, kai pacientui po 6 mėnesių gydymo sulfasalazino (50 mg/kg/p) išlieka žemas ligos

aktyvumas su blogos prognozės požymiais.15.6. JIA su uveitu gydymo TNF blokatoriais gairės

Pacientui, sergančiam JIA su uveitu, kuris yra rezistentiškas vietiniam gydymui ir MTX terapijai, pasirinkimo preparatas yra Adalimumabas (Humira) (18), nes kiti TNF blokatoriai yra neefektyvūs. Indikacijos skirti TNF blokatorių – Adalimumabą (Humira):• pacientas atitinka ILAR (2001) JIA diagnostinius kriterijus ir yra oftalmologo diagnozuotas uveitas;

111


• Humira skiriama, nepriklausomai nuo ligos aktyvumo ir blogos prognozės rodiklių, kai po 3 mėn. gydymo kurso MTX (10 mg/m2/sav.) uveitas išlieka aktyvus.

15.7. Nemedikamentinis gydymas15.7.1. Kalcio papildai. Vaikai, gaunantys kortikosteroidų terapiją, turi didesnę riziką osteoporozės ir

osteopenijos išsivystymui. Tokiems vaikams turi būti užtikrintas pakankamas kalcio ir vit. D kiekis maiste. 15.7.2. Fiziniai pratimai (ne vandenyje)15.7.3. Fizinis aktyvumas sumažina osteoporozės ir osteopenijos riziką. Mankštinimasis du kartus per savaitę,

bent šešias savaites palengvina ligos simptomus ir didina ištvermę. Vaikai, sergantys JIA, turėtų būti skatinami užsiimti reguliaria fizine veikla. Pratimai turi būti parinkti fizioterapeuto atsižvelgiant į vaiko poreikius ir pageidavimus. Vis dėlto, labai konkurencingas, kontaktinis sportas turėtų būti ribojamas esant ligos paūmėjimui dėl didelės sąnarių ir augimo plokštelės pažeidimo rizikos.

15.7.4. Fiziniai pratimai vandenyje.15.7.5. Kai kuriems vaikams, sergantiems JIA, gali būti rekomenduojama mankšta vandenyje. Tai yra saugus

mankštinimosi būdas, tačiau turi limituotą efektą.15.7.6. Ortopedinė pagalba.15.7.7. Pritaikyti įtvarai padeda palaikyti tinkamą sąnario padėtį, ištiesti susidariusias kontraktūras, sustiprinti

uždegimo apimtą sąnarį, sumažinti skausmą ir užtikrinti sąnario funkciją. Įtvarai gali būti naudojami kartu su medikamentiniu gydymu ir taip padėti išvengti kontraktūrų ir padidinti sąnario mobilumą.

15.7.8. Vaikams, kuriems yra pažeisti apatinių galūnių sąnariai, turėtų būti taikomi patogūs, prilaikantys batai.

15.7.9. Termoterapija. Šilumos ar šalčio paketas, šilta vonia, ledo masažas gali būti naudojami JIA simptomams palengvinti. Šilta vonia ar dušas ryte sumažina sąnarių sustingimą ir skausmą. Naudojant termoterapiją būtina atsižvelgti į paciento toleranciją šiai terapijai.

15.7.10. Netradicinė/alternatyvi fizinė terapija15.7.11. Nėra atlikta tyrimų apie netradicinę/alternatyvią terapiją vaikams, sergantiems JIA, todėl neaišku, ar

tokia terapija yra veiksminga.

PACIENTO, GYDOMO TNF BLOKATORIAIS AR KITAIS BIOLOGINĖS TERAPIJOS PREPARATAIS, STEBĖSENA IR GYDYMO MODIFIKAVIMAS

16. Pirmas gydymo efektyvumo vertinimas atliekamas po 4 savaičių, vėliau kas 12 savaičių. Gydymas laikomas efektyviu, jei pasiekia ACR PED 30 ar didesnį lygį.

17. Kiekvieno stebėsenos vizito metu pacientas nuodugniai apklausiamas dėl galimų pašalinių reiškinių, ypač kreipiamas dėmesys į infekcijos požymius. Atliekami ir vertinami bendri kraujo, šlapimo, CRB, ENG, kepenų fermentų, serumo kreatinino tyrimų rodikliai.

18. Kasmet atliekamas odos tuberkulino mėginys ir krūtinės ląstos rentgenograma.19. Pasiekus gydymo efektą ir nesant šalutinių reiškinių pirmąsias 16 savaičių nerekomenduojama keisti kartu su TNF

blokatoriumi ar kitu biologiniu preparatu vartojamų medikamentų dozių. Esant geram efektui ( ACR PED 30 ir daugiau), pirmiausiai mažinama ir nutraukiama GKK dozė, vėliau nutraukiamas gydymas nNVNU. MTX dozė turi išlikti stabili.

20. TNF blokatoriaus ar kito biologinio preparato dozė turi būti keičiami, kintant vaiko svoriui. 21. Pasiekus medikamentinę ligos remisiją ir nesant pašalinių reiškinių, gydymas TNF blokatoriumi ar kitu biologiniu

preparatu tęsiamas ne mažiau 2 metų. 22. Išsivysčius MTX netoleravimui, esant ligos medikamentinei remisijai, MTX vartojimas nutraukiamas, toliau

paliekant gydymą TNF blokatoriumi ar kitu biologinės terapijos preparatu.23. Klausimai, susiję su TNF blokatorių ar kitų biologinių preparatų dozės ar skyrimo intervalų keitimu, nutraukimu

ar, esant paūmėjimui ar neefektyvumui, keitimu kitu, sprendžiami specialistų konsiliumo metu, remiantis tarptautinių stebėjimų duomenimis ir rekomendacijomis.

SPECIALŪS ĮSPĖJIMAI IR ATSARGUMO PRIEMONĖS, GYDANT TNF BLOKATORIAIS IR KITAIS BIOLOGINIAIS PREPARATAIS

24. Infekcinės ligos

112

24.1. Gydymo TNF blokatoriais negalima pradėti esant aktyvios infekcijos požymiams. Jei infekcija pasireiškė gydymo metu, gydymas laikinai nutraukiamas iki paciento visiško pasveikimo.

24.2. Pacientams, infekuotiems hepatito B virusu, dėl galimos viruso reaktyvacijos, TNF blokatoriai vengtini.24.3. Pacientams, infekuotiems hepatito C virusu, dėl galimos viruso reaktyvacijos, TNF blokatorių skiriama labai

atsargiai.25. Tuberkuliozė:

25.1. Latentinės tuberkuliozės reaktyvacija labiausiai tikėtina per pirmuosius 12 gydymo TNF blokatoriais mėnesių.25.2. Prieš pradedant gydymą TNF blokatoriais, pacientui turi būti atliktas odos tuberkulino mėginys, rentgenologinis

plaučių tyrimas ir, esant kosuliui, – skreplių pasėlis dėl galimos tuberkuliozės. Esant nukrypimų nuo normos – gydytojo vaikų pulmonologo konsultacija.

25.3. Kasmetinis tyrimas dėl tuberkuliozės yra nepagrįstas, tačiau visi pacientai gydymo metu reguliariai turi būti apklausiami dėl galimų tuberkuliozės simptomų: karščiavimo, kosulio. Jei gydomiems pacientams padidėja tuberkuliozės rizika turi būti atliekamas rentgenologinis plaučių tyrimas, kiti tyrimai pagal indikacijas. Esant įtarimui pacientas konsultuojamas vaikų pulmonologo (ftiziatro).

25.4. Nustačius tuberkuliozę, gydymas TNF blokatoriais nedelsiant nutraukiamas, gydoma vaistais nuo tuberkuliozės pagal gydytojo vaikų pulmonologo rekomendacijas.

26. Chirurginės intervencijos:26.1. Gydymas TNF blokatoriais nutraukiamas 2–4 sav. prieš planinę chirurginę operaciją.26.2. Po operacijos gydymas TNF blokatoriais atnaujinamas visiškai sugijus žaizdai ir nesant infekcijos požymių.26.3. Vakcinacijos: gyvų vakcinų nerekomenduojama skirti 4 savaitės prieš pradedant gydymą ir gydymo TNF

blokatoriais metu. Vakcinacijos po gydymo TNF blokatoriais nutraukimo ypatumai nurodyti atskirai kiekvieno preparato gamintojo instrukcijoje.

27. Onkologinės ligos:27.1. Prieš pradedant gydymą TNF blokatoriais, esant bet kokiam įtarimui, ligonis turi būti patikrintas dėl galimo

onkologinio susirgimo.27.2. Onkologinę ligą diagnozavus gydymo metu, TNF blokatoriai nutraukiami.

28. Sisteminė raudonoji vilkligė ir autoimuniniai sindromai: jeigu gydant TNF blokatoriais atsirado į vilkligę panašaus (lupus-like) sindromo požymių, gydymas turi būti nutrauktas ir skirtas atitinkamas gydymas.

29. Hematologinės komplikacijos: bendras kraujo tyrimas turi būti atliekamas reguliariai (mažiausiai 1 kartą per mėnesį), esant nukrypimų nuo normos dėl gydymo taktikos sprendžiama individualiai. Atsiradus pancitopenijos požymiams, TNF blokatoriai nutraukiami.

30. Nėštumas:30.1. Gydant TNF blokatoriais būtina veiksminga kontracepcija visoms pastoti galinčioms lytiškai aktyvioms

paauglėms.30.2. Jeigu gydant TNF blokatoriais mergina pastojo, gydymas turi būti nutrauktas nedelsiant.

INDVIDUALAUS MEDIKAMENTINIO GYDYMO PARINKIMO PRINCIPAI

JIA gydymo tikslas yra efektyvi ir skubi/greita uždegiminio proceso bei simptomų kontrolė, ligos sukeltų bei su gydymu susijusių komplikacijų prevencija (augimo sutrikimas, sąnarių pažeidimas bei funkcijos sutrikimas). Medikamentinis gydymas parenkamas atsižvelgiant į ligos aktyvumą (objektyvūs požymiai, laboratoriniai rodikliai, rentgenologiniai/echoskopiniai sąnario pažeidimo požymiai), papildomus blogos prognozės veiksnius, vaisto efektyvumą bei toleravimą.

GYDYMO IŠEIČIŲ VERTINIMAS

Pusei vaikų, sergančių JIA, išlieka aktyvus artritas praėjus 10 metų nuo ligos diagnozės nustatymo net ir taikant tinkamą gydymą. Esant vidutinei ar sunkiai ligos formai, galimi rimti sąnarių ir minkštųjų audinių pažeidimai, sukeliantys kaulų vystymosi ir augimo sutrikimus. Kartais ligos simptomai yra nesunkūs ir nesukelia progresuojančios sąnarių ligos ir deformacijų.

113


PRIEDAI

1 lentelė. Reguliarus stebėjimas dėl uveito.

Ligos pradžia < 7 metų amžiaus Ligos pradžia > 7 metų amžiaus

Vyzdžiai nėra apvalūs, yra precipitatų ragenoje

Kuo skubesnė patikra dėl uveito

Oligoartritas + ANA Kas 3-4 mėnesius 4 metus, po to kas 6 mėnesius 3 metus, vėliau kartą metuose

Kas 6 mėnesius 4 metus, po to kartą metuoseOligoartritas -ANA Kas 6 mėnesius 7 metus, po to kartą metuose

Poliartritas +ANA Kas 3-4 mėnesius 4 metus, po to kas 6 mėnesius 3 metus, vėliau kartą metuose

Poliartritas -ANA Kas 6 mėnesius 7 metus, po to kartą metuose

Sisteminė pradžia Kartą metuose

2 lentelė. Blogos prognozės rodikliai ir ligos aktyvumas ≤4 sąnarių artrito anamnezės atveju.

BLOGOS PROGNOZĖS RODIKLIAI (BENT 1 IŠ PATEIKTŲ)

Klubo sąnario arba kaklinės stuburo dalies artritas

Čiuros arba riešo artritas IR ryškus arba užsitęsęs uždegiminių rodiklių padidėjimas

Radiologiniai pakitimai (erozijos arba sąnarinio tarpo susiaurėjimas, nustatytas rentgenologiškai)

LIGOS AKTYVUMO LYGIAI

Mažas ligos aktyvumas(turi atitikti visus kriterijus)

Vidutinis ligos aktyvumas (neatitinka mažo arba didelio aktyvumo kriterijų)

Didelis ligos aktyvumas (turi atitikti mažiausiai 3 kriterijus)

Aktyvus uždegimas ≤ 1 sąnaryje

1 ar daugiau požymių aukštesni nei mažo ligos aktyvumo lygis IR mažiau nei 3 požymiai iš didelio ligos aktyvumo lygio

Aktyvus uždegimas ≥ 2 sąnariuose

ENG ar CRB - normalūs ENG ar CRB daugiau nei 2 kartus viršija viršutinę normos ribą

Gydytojo bendro ligos aktyvumo įvertinimas < 3 iš 10

Gydytojo bendro ligos aktyvumo įvertinimas ≥ 7 iš 10

Paciento/tėvų bendras geros savijautos įvertinimas < 2 iš 10

Paciento/tėvų bendras geros savijautos įvertinimas ≥ 4 iš 10

3 lentelė. Blogos prognozės rodikliai ir ligos aktyvumas ≥5 sąnarių artrito anamnezės atveju.


Klubo sąnario arba kaklinės stuburo dalies artritas

Teigiamas reumatoidinis faktorius ARBA antikūnai prieš ciklinį citrulininį peptidą






Aktyvus uždegimas ≤ 4 sąnaryje


Aktyvus uždegimas ≥ 8 sąnariuose

ENG ar CRB - normalūs ENG ar CRB daugiau nei 2 kartus viršija viršutinę normos ribą

Gydytojo bendro ligos aktyvumo įvertinimas < 4 iš 10

Gydytojo bendro ligos aktyvumo įvertinimas ≥ 7 iš 10

Paciento/tėvų bendras geros savijautos įvertinimas < 2 iš 10

Paciento/tėvų bendras geros savijautos įvertinimas ≥ 5 iš 10

114

1 schema. JIA su 4 ir mažiau sąnarių pažeidimo gydymo gairės.

ANAMNEZĖ: ≤4 SĄNARIŲ ARTRITAS

Ligos aktyvumas:DidelisBlogos prognozės rodikliai:Yra

Ligos aktyvumas: Mažas, vidutinis ar didelisBlogos prognozės rodikliai:Nepriklausomai nuo jų buvimo

Intrasąnarinė (-ės) gliukokortikoidų injekcija (-os)

Metotreksatas

TNF-α blokatorius

Ligos aktyvumas: MažasBlogos prognozės rodikliai:Nėra - nėra sąnario kontraktūros

Po 2 mėn. gydymo NVNU:Ligos aktyvumas:Mažas, vidutinis ar didelisBlogos prognozės rodikliai:Nepriklausomai nuo jų buvimo

Po pirmos (-ųjų) intrasąnarinės (-ių) injekcijos (-ų):Ligos aktyvumas: VidutinisBlogos prognozės rodikliai: YraArbaLigos aktyvumas: DidelisBlogos prognozės rodikliai: Nepriklausomai nuo jų buvimo

Po 3 mėn. metotreksato kurso:Ligos aktyvumas: Vidutinis arba aukštasBlogos prognozės rodikliai: Yra

Po 6 mėn. metotreksato kurso:Ligos aktyvumas: AukštasBlogos prognozės rodikliai: Nepriklausomai nuo jų buvimo

Po pakartotinos (-ų) intrasąnarinės (-ių) injekcijos (-ų):Ligos aktyvumas: MažasBlogos prognozės rodikliai: YraArbaLigos aktyvumas: VidutinisBlogos prognozės rodikliai: Nepriklausomai nuo jų buvimo

NVNU monoterapija

Papildomai pagal poreikį NVNU

Papildomai pagal poreikį NVNU ar intrasąnarinė injekcija


GY

DY

MO

AG

RE

SYV

UM

AS

4 lentelė. Aktyvaus sakroileito gydymo TNF blokatoriais gairės.

Gydymo rekomendacijos pacientams su aktyviu sakroileitu

PRADĖTI GYDYMĄ TNF-α BLOKATORIUMI REKOMENDUOJAMA PACIENTAMS, KURIE ATITINKA PAGRINDINIUS TOLIAU IŠVARDINTŲ KLINIKINIŲ PARAMETRŲ KRITERIJUS:

Ankstesnis gydymas Ligos aktyvumas Blogos prognozės požymiai

Jau išmėgintas NVNU poveikis Didelis Yra

Metotreksatas 3 mėn. Didelis Nepriklauso nuo jų buvimo

Metotreksatas 3 mėn. Vidutinis Yra

Metotreksatas 6 mėn. Vidutinis Nėra

Sulfasalazinas 3 mėn. Vidutinis arba didelis Nepriklauso nuo jų buvimo

Sulfasalazinas 6 mėn. Mažas Yra

115


2 schema. JIA su 5 ir daugiau sąnarių pažeidimo gydymo gairės.

ANAMNEZĖ: ≥ 5 SĄNARIŲ ARTRITAS

Ligos aktyvumas: DidelisBlogos prognozės rodikliai: Nepriklauso nuo jų buvimoARBALigos aktyvumas: VidutinisBlogos prognozės rodikliai: Yra

Po 1 mėn. gydymo NVNU:Ligos aktyvumas: MažasBlogos prognozės rodikliai: YraARBAPo 1-2 mėn. gydymo NVNU:Ligos aktyvumas: VidutinisBlogos prognozės rodikliai: Nepriklausomai nuo jų buvimo

Metotreksatas

TNF-α blokatoriusTocilizumabas

Antras TNF-α Blokatorius ARBA Abataceptas

Po 3 mėn. metotreksato kurso:Ligos aktyvumas: Vidutinis arba aukštasBlogos prognozės rodikliai: Nepriklauso nuo jų buvimo

Po 4 mėn. TNF-α blokatoriaus kurso:Ligos aktyvumas: Vidutinis arba aukštasBlogos prognozės rodikliai: Nepriklauso nuo jų buvimo

Po 6 mėn. metotreksato kurso:Ligos aktyvumas: ŽemasBlogos prognozės rodikliai: Nepriklausomai nuo jų buvimo


Papildomai pagal poreikį NVNU ar intrasąnarinė injekcijaGY

DY

MO

AG

RE

SYV

UM

AS

5 lentelė. Blogos prognozės rodikliai ir ligos aktyvumas aktyvaus sakroileito atveju.







Nesutrikęs pasilenkimas


ENG ar CRB daugiau nei 2 kartus viršija viršutinę normos ribą

ENG ar CRB - normalūsGydytojo bendro ligos aktyvumo įvertinimas ≥ 7 iš 10

Gydytojo bendro ligos aktyvumo įvertinimas < 4 iš 10 Paciento/tėvų bendras geros savijautos įvertinimas

≥ 4 iš 10Paciento/tėvų bendras geros savijautos įvertinimas < 2 iš 10

3 schema. Sisteminio artrito su ryškiais sisteminio pažeidimo požymiais (gali būti be artrito) gydymo biologiniais prepara-tais gairės.

Papildomos intrasąnarinės GKK injekcijos galimos visuose etapuose.; Papildomi sisteminiai GKK pagal poreikį.

SAU sk. - sąnarių su aktyviu uždegimu skaučius; GKK – gliukokortikoidai; MTX – metotreksatas; LEF – leflunamidas; NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo; TNF – tumoro nekrozės faktorius; GBĮ - Gydytojo bendras įvertinimas Ringold S, et al. Arthritis Rheum 2013;65:2499–2512

Ligos pradžia

GBĮ ≥5 ir SAU sk. nepriklausomai

GBĮ nepriklausomai , SAU sk. 0–4

GBĮ nepriklausomai, SAU sk. 0–4

GBĮ nepriklausomai , SAU sk. >4

GBĮ nepriklausomai, SAU sk. >4GBĮ <5,SAU sk. >0

GBĮ <5,SAU sk. =0

GBĮ <5, SAU sk. =0

GBĮ <5,SAU sk. >0

GBĮ ≥5, SAU sk. nepriklausomai


GBĮ <5, SAU sk. =0


GBĮ <5, SAU sk. =0

Anakinra

Tocilizumabas MTX ar LEF


Anakinra Tocilizumabas

Anakinra Tocilizumabas

Anakinra MTX ar LEF

Tocilizumabas

Anakinra MTX ar LEF

Tocilizumabas

Anakinra

GKK monoterapija

(PO ar IV)

Tocilizumabas


TNFα blokatorius


TNFα blokatorius

GKK monoterapija

(PO ar IV)

NVNU vaistai

GBĮ <5 irSAU sk. >4

GBĮ <5 irSAU sk. 1–4

GBĮ <5 ir SAU sk. >0

PRADINISGYDYMAS

Išlieka aktyvi liga

TĘSTINISGYDYMAS


TĘSTINIS GYDYMAS

Simptomai išlieka po 1 mėnesio gydymo

Anakinra

Simptomai išlieka po 1 mėnesio

gydymo Anakinra

Simptomai išlieka po 2 savaičių gydymo GKK

monoterapija

Simptomai išlieka po 2 savaičių gydymo GKK monoterapija

Simptomai išlieka po 1 mėnesio

gydant NVNU vaistais

4 schema. Sisteminio artrito su aktyviu artritu (ir be sisteminio pažeidimo požymių gydymo biologiniais preparatais gairės.

SAU sk. - sąnarių su aktyviu uždegimu skaučius; GKK – gliukokortikoidai; MTX – metotreksatas; LEF – leflunamidas; NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo; TNF – tumoro nekrozės faktorius; GBĮ - Gydytojo bendras įvertinimas Ringold S, et al. Arthritis Rheum 2013;65:2499–2512

Ligos pradžia

SAU sk. >4

SAU sk. >0SAU sk. >0

SAU sk. >0

SAU sk. >0

SAU sk. >0

0 < SAU sk. ≤ 4

SAU sk. >4

0 < SAU sk. ≤ 4

SAU sk. >4

MTX ar LEF

AnakinraTNFα

blokatoriusTocilizumabas

Anakinra

Anakinra

MTX ar LEF

MTX ar LEF

AbataceptasMTX ar LEF

TNFα blokatoriusTocilizumabas

AbataceptasAnakinra


AbataceptasAnakinra


AbataceptasMTX ar LEF


NVNU monoterapija

Intrasąnarinės GKK injekcijos

0 < SAU sk. ≤ 4

PRADINISGYDYMAS


TĘSTINISGYDYMAS


TĘSTINIS GYDYMAS

Simptomai išlieka po 3 mėnesių gydymo MTX

ar LEFSimptomai išlieka po 1 mėnesio gydymo

Anakinra

Simptomai išlieka po 3 mėnesių gydymo

MTX ar LEF

Simptomai išlieka po 3 mėnesių gydymo

MTX ar LEF

Simptomai išlieka po 1 mėnesio gydymo

Anakinra

Simptomai išlieka po 1 mėnesio gydymo NVNU

monoterapija

Simptomai išlieka po pradinėsin-

trasąnarinės injekcijos

117


LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Sarah Ringold, Pamela F. Weiss, Timothy Beukelman, Esi Morgan DeWitt, Norman T. Ilowite, Yukiko Kimura, et. al. 2013 Update of the 2011 American College of Rheumatology Recommendations for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis. ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 65, No. 10, October 2013, pp 2499–2512. Prieiga per internetą https://www.rheumatology.org/Practice/Clinical/Guidelines/Juvenile_Idiopathic_Arthritis_%28Members__Only%29/ DOI 10.1002/art.38092.© 2013, American College of Rheumatology

2. Timothy Beukelman, Nivedita M. Patkar, Kenneth G. Saag, Sue Tolleson-Rinehart, Randy Q. Cron, Esi Morgan Dewitt, et al. 2011 American College of Rheumatology Recommendations for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: Initiation and Safety Monitoring of Therapeutic Agents for the Treatment of Arthritis and Systemic Features. Arthritis Care & Research Vol. 63, No. 4, April 2011, pp 465– 482 DOI 10.1002/acr.20460. © 2011, American College of Rheumatology

3. Yukiko Kimura, MD, Taunton R Southwood, MD, Robert Sundel, MD. Evaluation of the child with joint pain or swelling. UP TO DATE last updated: Mar 19, 2014. Prieiga per internetą: http://goo.gl/hjxiZE

4. Philip J. Kahn, M.D. Juvenile Idiopathic Arthritis What the Clinician Needs to Know. Bulletin of the Hospital for Joint Diseases 2013;71(3):194-9. Prieiga per internetą http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24151944

5. International League of Associations for Rheumatology (ILAR) classification of juvenile idiopathic arthritis (JIA). Prieiga per internetą: http://www.medicalcriteria.com/site/en/criteria/79-rheumatology/339-reujia.html

Documents

KAI KURIŲ REUMATINIŲ LIGŲ DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO … · 2018-02-07 · KAI KURIŲ REUMATINIŲ LIGŲ DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO APRAŠAI 1. Reumatoidinio artrito diagnostikos ir gydymo