Vaiku ir suaugusiuju astmos diagnostikos ir gydymo sutarimasmedicina.lsmuni.lt/med/0503/0503-11l.pdf · Gyvenimo Paveldėjimas (astma serga šeimos nariai), rūkymas (aktyvus, pasyvus),

251Medicina (Kaunas) 2005; 41(3)

METODINĖS REKOMENDACIJOS

Adresas susirašinėti: R. Sakalauskas, KMU Pulmonologijos ir imunologijos klinika, Eivenių 2, 50009 KaunasEl. paštas: [email protected]

ĮžangaPasaulinės astmos gydymo ir prevencijos prog-

ramos (GINA) komitetas rekomenduoja, kad kiek-vienoje šalyje būtų leidžiamos ir atnaujinamos kon-krečioms sąlygoms adaptuotos astmos diagnostikosbei gydymo rekomendacijos.

Pirmosios suaugusiųjų astmos diagnostikos irgydymo rekomendacijos Lietuvoje parengtos ir at-spausdintos 1994 m. Vėliau buvo leidžiamos atskirosvaikų ir suaugusiųjų astmos gydymo rekomendacijos(1998, 2001, 2003).

Per praėjusį laikotarpį atlikta nemažai tyrinėjimųir paskelbta mokslinių straipsnių astmos diagnostikos,klasifikacijos, eigos bei gydymo klausimais, išleistospapildytos ir atnaujintos pasaulinės (GINA) rekomen-dacijos ir nacionaliniai sutarimai (konsensusai). Todėl,įvertinus astmos diagnostikos ir gydymo naujoves beiatsižvelgus į kasdieninius gydytojų poreikius, nuspręs-ta atnaujinti ankstesnes rekomendacijas ir pateiktiLietuvos specialistų požiūrį į svarbiausius vaikų ir su-augusiųjų astmos klausimus.

Taip buvo pasiekta bendro kvalifikuotų Lietuvosvaikų ir suaugusiųjų gydytojų pulmonologų, alergo-logų ir klinikinių imunologų, taip pat šeimos gydytojųbei vaikų intensyviosios terapijos gydytojų, atsto-vaujančių šalies universitetinę mediciną ir keturiasspecialistų draugijas, sutarimo astmos diagnostikosir gydymo metodikos klausimais bei parengtas šisleidinys.

Rengėjai tikisi, kad toks leidinys bus naudingaskiekvienam gydytojui, kuriam tenka diagnozuoti ast-mą ir gydyti ligonius, sergančius šia liga, ir lauks skai-tytojų pastabų, padėsiančių tobulinti jį.

Astmos apibrėžimasAstma yra lėtinė uždegiminė kvėpavimo takų liga.

Uždegimui sąlygojus padidėjusį bronchų reaktyvumą

įvairiems dirgikliams, atsiranda išplitusi įvairaus laips-nio, dažniausiai išnykstanti, bronchų obstrukcija, kuripasireiškia pasikartojančiais dusulio, švilpimo krū-tinėje, krūtinės veržimo, kosulio simptomais, ypačnaktį arba ankstyvą rytą, praeinančiais savaime arbagydant.

Astmos diagnostikaDažniausiai astmos diagnozė nesukelia sunkumų,

ir liga nustatoma remiantis išsamia ligos anamneze,fiziniu paciento ištyrimu bei plaučių funkcijos įver-tinimu.

Ligos anamnezė. Astmai būdingi priepuoliniaiarba nuolatiniai simptomai: dusulys, sunkumo(veržimo) jutimas krūtinėje, švokštimas (švilpimas),kosulys. Paprastai astmos priepuolį sukelia alergenaiarba nealerginiai dirgikliai (kvapai, šaltas oras, fiziniskrūvis, virusai ir kt.). Dažnai dusulio priepuoliaipasireiškia naktį arba ankstų rytą. Pavartojus bron-chus plečiančių vaistų, klinikiniai astmos simptomaiišnyksta arba palengvėja. Sergant astma, dažnai pa-sireiškia ir alerginis rinitas, konjunktyvitas, atopinisdermatitas.

Pirmoje lentelėje pateikiami pagrindiniai anamne-zės aspektai, į kuriuos gydytojas turėtų atkreipti dė-mesį, įtardamas astmą.

Fizinis tyrimas. Astmai būdingi objektyvūs poky-čiai: švokštimas, girdimas ramiai kvėpuojant, ilgesnėiškvėpimo fazė, inspiracinė krūtinės ląstos forma,susilpnėjęs balsinis virpėjimas, perkusinis „dėžės“garsas, šiurkštus arba susilpnėjęs kvėpavimas, sausišvilpiantys ir (ar) „cypiantys“ karkalai, „nebylus plau-tis“ (esant ryškiai bronchų obstrukcijai, karkalų galimanegirdėti). Tačiau, nesant ligos paūmėjimo, gali nepa-vykti rasti jokių objektyvių astmos požymių.

Plaučių funkcijos tyrimas. Astmai būdinga kin-tama (variabili) bronchų obstrukcija. Bronchų obs-

Vaikų ir suaugusiųjų astmos diagnostikos ir gydymo sutarimas

Raimundas Sakalauskas (redaktorius), Alfredas Bagdonas1, Audra Blažienė2, Jurgis Bojarskas,Edvardas Danila2, Rūta Dubakienė2, Rimantas Kėvalas, Artūras Kiziela3, Jolanta Kudzytė,

Palmira Leišytė, Šarūnas Mačinskas, Kęstutis Malakauskas, Valdonė Misevičienė,Remigijus Nargėla2, Brigita Šitkauskienė, Arvydas Valavičius4, Leonas Valius, Laimutė VaidelienėKauno medicinos universitetas, 1Kauno Raudonojo Kryžiaus klinikinė ligoninė, 2Vilniaus universitetas,

3Alytaus apskrities ligoninė, 4Klaipėdos miesto ligoninė

252

trukcijos bei jos variabilumo nustatymas yra labaisvarbūs diagnozuojant astmą ir įvertinant jos sunkumąbei gydymo veiksmingumą.

Spirometrija – tai pagrindinis funkcinis tyrimas,kurio duomenimis remiantis, galima objektyvizuotibronchų obstrukciją. Sumažėję Tiffeneau ar Gaenslerindeksai (FEV1/VC ar FEV1/FVC) yra būdingi bron-chų obstrukcijai. Forsuoto iškvėpimo tūrio per pirmąjąsekundę (FEV1) rodmuo rodo kvėpavimo takų laidumoorui sutrikimo laipsnį bei astmos sunkumą, pagal jopokyčius galima spręsti apie gydymo veiksmingumąbei astmos kontrolę. Spontaninis ar bronchus plečian-čio vaisto inhaliacijos sąlygotas FEV1 prieaugis dau-giau 12 proc. ir (ar) bronchų obstrukcijos išnykimasyra būdingi astmai. Tačiau spirometrijos rodmenųtikslumas priklauso nuo spirometro kokybės ir jotechninės būklės, o ypač nuo tiriamojo pastangų irmedicinos personalo kvalifikacijos. Todėl šį tyrimąreikia atlikti ir vertinti tiksliai laikantis jam keliamųmetodinių reikalavimų, atrenkant geriausius rodmenisiš trijų kokybiškų tyrimų. Šeimos gydytojui laikytisšių reikalavimų gana sudėtinga, nes kokybiški irpatikimi spirometrai nepigūs. Todėl pirminėje svei-katos priežiūros grandyje įtarus bronchų obstrukcijąbei astmos gydymo efektyvumui kontroliuoti reko-menduotinas didžiausios iškvėpimo srovės greičio ma-tavimas (PEF-metrija).

Didžiausio iškvėpimo srovės greičio (PEF, angl.peak expiratory flow) matavimas – PEF-metrija. PEFrodmuo priklauso nuo tiriamojo pastangų, todėl vien-kartinis PEF matavimas netinka astmai diagnozuoti.Tačiau, remiantis PEF pakartotinų tyrimų duomeni-mis, galima įvertinti, kaip kontroliuojama liga. PEFpokyčiai gali padėti nustatyti astmai labai būdingąbronchų obstrukcijos variabilumą. Tuo tikslu PEF ma-tuojamas 1–2 savaites, rytą (prieš vartojant broncho-

dilatatorių) ir vakare (po bronchodilatatoriaus, jei jisvartojamas), kaskart ne mažiau kaip tris kartus. Die-nyne pažymimas didžiausias PEF rodmuo. PEF va-riabilumo rodmuo (proc.) apskaičiuojamas atrinkusper stebėjimo laikotarpį didžiausią ir mažiausią PEFrodmenis:

PEF vakare – PEF rytąPEF variabilumas = ———————————×100.

1/2 (PEF vakare + PEF rytą)PEF variabilumas per parą daugiau kaip 20 proc.

būdingas astmai.Ilgalaikis PEF matavimas, pildant specialų die-

nyną, gali būti ypač naudingas pacientams, kuriemspatiems sunku įvertinti klinikinių simptomų pokyčius(pvz., sutrikęs dusulio pojūtis), sergant sunkia astmaar patyrus sunkių astmos priepuolių, dėl kurių jie buvogydyti ligoninėje. Pirmiausia nustatomas geriausiasindividualus PEF rodmuo matuojant PEF 2–3 savaitesesant stabiliai ligos eigai ar veiksmingo gydymo metu.Didžiausia nustatyta reikšmė laikoma 100 proc. ir yraatskaitos rodmuo stebint PEF.

Bronchų dilatacinis mėginys atliekamas bronchųobstrukcijos išnykstamumui nustatyti. Tačiau vienbronchų dilatacinio mėginio rodmenimis negalimaremtis vertinant bronchus plečiančių vaistų veiks-mingumą. Visiškai išnykstama bronchų obstrukcijaypač būdinga astmai ir leidžia atmesti LOPL diagnozę.

Bronchų reaktyvumo tyrimai atliekami įtarus astmąvien anamnezės duomenimis, nesant klinikinių ir spi-rometrinių bronchų obstrukcijos požymių. Dažniausiaiatliekamas inhaliacinis provokacinis mėginys su me-tacholinu ar histaminu.

Fizinio krūvio provokacinis mėginys atliekamaskrūvio sukeliamai bronchų obstrukcijai (fizinio krūvioastmai) nustatyti.

Profesinei astmai diagnozuoti atliekami provoka-

1 lentelė. Pagrindiniai astmos anamnezės aspektai

Simptomai Švokštimas (švilpimas), dusulys, kosulys (sausas ar produktyvus), sunkumo (veržimo)jutimas krūtinėje

Simptomų Priepuoliniai ar pastovūs, sezoniniai arba visus metus, cirkadiškipobūdisProvokuojan- Alergenai, virusinė respiracinė infekcija, fizinis krūvis, oro temperatūros ar drėgmėstys veiksniai svyravimai, profesiniai alergenai ar dirgikliai, aplinkos dirgikliai (kvepalai, tabako dū-

mai, degimo produktai, teršalai), vaistai (acetilsalicilo rūgštis ir kiti nesteroidiniaivaistai nuo uždegimo, β-blokatoriai), maisto konservantai (pvz., tartrazinas) ir kt.

Atopinės ir Alerginis rinitas, konjunktyvitas, atopinis dermatitas, sinusitas, nosies polipozėkitos ligosGyvenimo Paveldėjimas (astma serga šeimos nariai), rūkymas (aktyvus, pasyvus), profesijaanamnezė (pvz., kontaktas su alergenais, profesinėmis sensibilizuojančiomis medžiagomis)

Medicina (Kaunas) 2005; 41(3)

Raimundas Sakalauskas, Alfredas Bagdonas, Audra Blažienė ir kt.

253

ciniai inhaliaciniai mėginiai su profesinėmis sensi-bilizuojamosiomis medžiagomis, bet jie nepriskiriamiįprastiniams tyrimams, nes susiję su didesne rizika,be to, nėra visuotinai priimtų tyrimo metodikų.

Aspirininei astmai diagnozuoti atliekamas geriama-sis arba inhaliacinis provokacinis mėginys su aspirinu.

Vaikų plaučių funkcijos tyrimo ypatybės. Plaučiųfunkciją galima ištirti ir 5–7 metų vaikams, tačiau šioamžiaus vaikai gali nepajėgti tinkamai iškvėpti, todėlneretai gaunami netikslūs duomenys. Bronchų reak-tyvumo tyrimus rekomenduojama atlikti mokyklinioamžiaus vaikams, geriausia – nuo 12 metų. Mažų vai-kų (nuo 2–3 metų) plaučių funkcija dėl sudėtingo duo-menų interpretavimo tiriama universitetų ligoninėse.

Alerginės būklės įvertinimas. Nustatant astmosetiologinius veiksnius, paciento įsijautrinimui (sensi-bilizacijai) įvertinti atliekami alerginiai odos mėginiaiarba (ir) specifinių imunoglobulinų E (IgE) serumetyrimas, tačiau jie nepatvirtina astmos diagnozės.Dažniausia ir pirmiausia atliekami odos dūrio mėgi-niai, kurių privalumai: paprastumas, pigumas, greitaatlikimo technika, jautrumas. Alternatyvus, bet bran-gesnis tyrimas – specifinių IgE prieš įtariamus aler-genus nustatymas serume atliekamas, kai odos dūriomėginiai neigiami, bet egzistuoja anamnestinis ryšystarp simptomų ir alergeno, arba kai dėl objektyviųpriežasčių negalima atlikti alerginių odos mėginių(pvz., paūmėjimas, negalint nutraukti skiriamo gydy-mo nuo alergijos).

Alergijos tyrimai atliktini tik įvertinus astmosanamnezę, simptomų ir provokuojančių alergenų ryšioprielaidas. Tik tuomet alergenų identifikacija pagrįstųjų pašalinimo iš paciento aplinkos bei tolesnėsprevencijos tikslingumą.

Bendrojo IgE kiekio serume tyrimas yra ne-specifinis ir neturi diagnostinės vertės nustatantsensibilizaciją alergenams.

Kraujo dujų tyrimu galima įvertinti paciento būklęastmos paūmėjimo metu: vidutinio sunkumo paūmė-jimo metu galima hipoksemija; sunkaus – hiperka-pnija, kartais su dekompensuota respiracine acidoze.

Kiti tyrimai (krūtinės ląstos rentgenologinis ty-rimas, bronchoskopija, gastroskopija ir kiti) atliekamidiferencinės diagnostikos tikslu.

Neinvaziniai kvėpavimo takų uždegimo žymenųtyrimai. Kvėpavimo takų uždegimo žymenų įverti-nimas yra svarbus astmos kontrolei, tačiau kol kas nėravisuotinai priimtų, tinkamų ir nebrangių metodų. Eozi-nofilų, jų katijoninio proteino ar kitų žymenų kiekisperiferiniame kraujyje nepakankamai atspindi kvėpa-vimo takuose vykstančius procesus. Jų tyrimas spon-

taniškai atkosėtuose ar hipertoniniu tirpalu indukuo-tuose skrepliuose atliekamas tik specializuotuose me-dicinos centruose. Apie azoto oksido (NO) ir angliesmonoksido (CO) iškvepiamame ore tyrimo reikšmę,įvertinant sergančiųjų astma kvėpavimo takų užde-gimą, vis dar diskutuojama.

Suaugusiųjų astmą reikia skirti nuo kitų bronchųobstrukciją sukeliančių ligų ir būklių:• lėtinės obstrukcinės plaučių ligos,• ūminio ir lėtinio bronchito su bronchų obstrukcijos

sindromu (laikina bronchų obstrukcija),• bronchektazijų,• kvėpavimo takų navikų,• trachėjos ir bronchų membraninės diskinezijos,• eozinofilinės pneumonijos,• plaučių arterijos tromboembolijos,• trachėjos ir bronchų svetimkūnio,• balso stygų disfunkcijos,• laringito,• kairiosios širdies nepakankamumo,• gastroezofaginio refliukso ligos,• sisteminių ligų sukeltų plaučių pažeidimų,• vaistų (β-adrenoreceptorių blokatorių, amiodarono,

citostatikų, angiotenziną konvertuojančio fermentoinhibitorių, karbamazepino) sukelto kosulio irbronchų obstrukcijos,

• psichikos sutrikimų su hiperventiliacijos sindromu.Vaikų astmos simptomai neretai panašūs į kitų

ligų, tačiau nereta ir atvirkštinė situacija. Švokštimasyra vienas dažniausių vaikų kvėpavimo takų ligųsimptomas, o jį sukelti gali daugelis ligų. Kūdikiamsbronchiolitas būna dažniausia švokštimo priežastis,tačiau jį sukelti gali ir kitos ūminės ligos, taip pat įgim-tos anomalijos arba genetinės ligos. Švokštimas dau-giausia būdingas vaikams iki vienerių metų, o vėliaukasmet pasitaiko vis rečiau. Astma dažniau diagno-zuojama vyresnio amžiaus vaikams, ir kasmet jos pa-plitimas didėja. Švokštimo „piką“ pirmaisiais gyve-nimo metais sąlygoja siauri kvėpavimo takai (ypačneišnešiotų naujagimių), greitai paburkstanti gleivinėir jos polinkis į hipersekreciją. Švokštimą dažniausiaiišprovokuoja respiracinis sincitijaus, gripo, paragripovirusai, mikoplazmos bei chlamidijos. Kūdikiams irmažiems vaikams astma nėra lengvai diagnozuojama(2 ir 3 lentelės).

Dviem trečdaliams vaikų švokštimas išlieka tik iki1–3 metų, vėliau praeina, o likusiam trečdaliui vaikųišsivysto astma. Kadangi beveik visi astma sergantysvaikai pradeda švokšti iki vienerių metų, labai sunkuatskirti, kuriems vaikams švokštimas reiškia astmospradžią. Sąlyginai visi vaikai pagal švokštimo pobūdįskirstomi į keturis pogrupius (4 lentelė).



254

2 lentelė. Vaikų švokštimo priežastys atsižvelgiant į simptomų dažnį

Ūminis švokštimas:• Obstrukcinis bronchitas• Bronchiolitas• Pneumonija• AstmaPasikartojantis švokštimas:• Pasikartojančių virusinių infekcijų sukeltas

švokštimas• AstmaPastovus švokštimas:• Persirgus paprastu bronchiolitu• Obliteruojantis bronchiolitas• Astma

Antrinis švokštimas• Bronchopulmoninė displazija• Svetimkūnis• Kraujagysliniai žiedai• Tracheo-ezofaginė fistulė• Cistinė fibrozė• Tuberkuliozė• Tracheomaliacija• Kvėpavimo takų navikai• Širdies navikai• Centrinės nervų sistemos, raumenų ligos• Pirminė cilijų diskinezija• α1 – antitripsino deficitas

3 lentelė. Švokštimo priežastys atsižvelgiant į vaiko amžių

Neišnešiotas Bronchopulmoninė displazijanaujagimis

Išnešiotas Įgimtos anomalijos: laringomaliacija, tracheomaliacija, balso stygų paralyžius,naujagimis kraujagysliniai žiedai

Pirmieji Įgimtos anomalijos: laringomaliacija, bronchomaliacija, kraujagysliniai žiedai,3 gyvenimo įgimta skiltinė emfizemamėnesiai Bronchiolitas

AspiracijaŠirdies nepakankamumas

Pirmieji Užsitęsęs švokštimas po bronchiolitogyvenimo Astmametai Cistinė fibrozė

AspiracijaŠirdies nepakankamumasBronchiolitas (metų pabaigoje būna retai)Įgimtos anomalijos*

Ikimokyklinis Astmaamžius Cistinė fibrozė

Pirminė cilijų diskinezijaSvetimkūnis kvėpavimo takuoseKrupasObliteruojantis bronchiolitasBronchiolitas*Aspiracija*Įgimtos anomalijos*

Mokyklinis Astmaamžius ir Obliteruojantis bronchiolitaspaauglystė Pirminė cilijų diskinezija

Svetimkūnis kvėpavimo takuose*Cistinė fibrozė*Endobronchiniai navikai

* retos priežastys.Medicina (Kaunas) 2005; 41(3)


255

4 lentelė. Švokštimo pobūdis, pasiskirstymas ir jo trukmė

5 lentelė. Vaikų astmos diagnozės požymiai

Didieji požymiai• hospitalizacija dėl bronchiolito ar ryškios

obstrukcijos• astma serga šeimos nariai• atopinis dermatitas

Mažieji požymiai• rinorėja be peršalimo• švokštimas nesant virusinės infekcijos• eozinofilija kraujyje (>5 proc.)• vyriškoji lytis• padidėję bendrasis ir specifiniai IgE• teigiami odos dūrio mėginiai



Pogrupis Pasiskirstymas Švokštimo trukmė

1. Švokštimas nebūdingas 51 proc. –

2. Ankstyvas švokštimas 20 proc. Švokštimas išlieka iki 3 metų, visiškai praeina šešeriųmetų vaikams

3. Vėlyvas švokštimas 15 proc. Nešvokščia iki 3 metų, pradeda nuo 6 metų

4. Nuolatinis švokšimas 14 proc. Švokščia nuolat iki 3 metų ir vyresni

Vis labiau aiškėja pasyvaus rūkymo žala vaikams.Jei motina rūko nėštumo metu ir vėliau, tai net 45proc. tikimybė, kad vaikas gali susirgti astma ar kitalėtine plaučių liga, o aplinkinių rūkymas (~1/2 ciga-rečių pakelio per dieną) taip pat gali sąlygoti vaikųastmą, pasikartojančius bronchitą ar plaučių uždegimą.

Alergija yra paveldima būklė, kuri dažnai pasitaikodaugumai vienos šeimos narių. Viena iš kliūčių, nelei-džiančių laiku jos diagnozuoti, prognozuoti ligos eigosir sunkumo laipsnio, yra specifinių diagnostinių žyme-nų, apibūdinančių skirtingus fenotipus, stoka. Įtarusastmą, šeimos gydytojams didžiausią dėmesį reikėtųatkreipti į atopijos paveldėjimą (alergologinę šeimosanamnezę), siunčiant specialistui įvertinti vaiko ato-piją klinikiniais bei imunologiniais tyrimais, taip patabiejų tėvų rūkymą namuose, vaisiaus alergizaciją nėš-tumo metu ir naujagimio ekspoziciją inhaliaciniamsalergenams (pavasaris, ruduo, augalų žydėjimo metasbei naminiai gyvūnai).

Kūdikiams ir ikimokyklinio amžiaus vaikams ast-ma diagnozuojama tik įvertinus anamnezės, klinikiniųir laboratorinių tyrimų duomenis, nes šio amžiausvaikų išorinio kvėpavimo funkcijos tyrimas dažniau-siai būna nekokybiškas, o duomenys neinformatyvūs.

Penktoje lentelėje pateikiami vaikų astmos diagno-zės požymiai.

Dažniausiai astmos diagnozė patvirtinama, jei perpaskutiniuosius 12 mėnesių buvo 3–4 švokštimo epi-zodai bei yra vienas didysis arba du mažieji požymiai.

Astmos klasifikacija ir diagnozės formulavimasAstmos klasifikacija tradiciškai grindžiama etio-

loginiu principu, skatinant gydytoją ieškoti ligos prie-žasties. Remiantis Europos alergologų ir klinikiniųimunologų akademijos bei tarptautine ligų klasifika-cija (TLK), astma skirstoma į dvi pagrindines grupes –alerginę, kurios kilmę bei eigą lemia alergenai, ir ne-alerginę, kai šių veiksnių neįtariama arba jų nustatytinepavyksta.

Vien teigiami odos alerginiai mėginiai įkvepia-miesiems alergenams dar nerodo, jog pacientas ser-ga astma. Tačiau kiekvienam pacientui nustatytiarba atmesti visų provokuojančių veiksnių, galinčiųbūti astmos priepuolio ar paūmėjimo priežastimi,neįmanoma.

Astmos sunkumo bei paūmėjimo įvertinimas,formuluojant diagnozę, taip pat labai svarbus, nesleidžia pagrįsti individualią sergančiojo astma gydy-mo strategiją bei taktiką.

Remiantis tuo, rekomenduojami šie ypač svar-būs astmos diagnozės komponentai:1. Alerginių ar nealerginių veiksnių lemiama ast-

mos kilmė (alerginė – allergicum, nealerginė –non allergicum) diagnozėje nurodytina tik tais at-vejais, jei turimos ir sėkmingai panaudotos objek-tyvios šios kilmės nustatymo galimybės. Jei astmoskilmės nustatyti nepavyksta, formuluojant diag-nozę, kilmė nenurodoma, o ligos atvejis koduojamas„nepatikslinta astma“ (J 45.9).

2. Astmos sunkumas tradiciškai nustatomas komp-leksiškai įvertinus ligos simptomų ir paūmėjimųdažnį bei sunkumą, β2-agonistų poreikį, bronchų

256

obstrukcijos laipsnį ir variabilumą (6 lentelė). Atsi-žvelgiant į tai, skiriamos keturios astmos sunkumopakopos: intermituojanti (intermittens), lengvapersistuojanti (persistens levis), vidutinio sun-kumo persistuojanti (persistens moderatum), sunkipersistuojanti (persistens gravis).Siekiant konkrečiu atveju nustatyti astmos sun-

kumą, būtina įvertinti ne tik ligos sunkumą rodančiusklinikinius požymius, bet ir gydymo intensyvumą. Pa-vyzdžiui, jeigu pacientui, gydomam pagal vidutiniosunkumo astmos gydymo rekomendacijas, nustatomividutinio sunkumo astmos požymiai, diagnozuojamasunki persistuojanti astma (7 lentelė).

Siekiant pabrėžti vyraujantį provokuojantį veiksnįarba vyraujantį sindromą, gali būti skiriami retesniklinikiniai astmos variantai: aspirininė astma (simpto-mus sukelia aspirinas ir kiti nesteroidiniai vaistai nuouždegimo), profesinė astma (simptomus sukelia pro-fesinės sensibilizuojančiosios medžiagos), fizinio krū-vio astma (simptomus daugiausia sukelia fizinis krū-vis), kosulio astma (pagrindinis ar net vienintelissimptomas – kosulys), sezoninė astma (intermituo-jantys simptomai pasireiškia tik specifinių aeroaler-genų cirkuliacijos sezonu, dažnai kartu pasireiškia iralerginis rinitas).3. Astmos paūmėjimas (asthma exacerbatum) gali-

mas esant bet kurio sunkumo astmai, todėl, jį

6 lentelė. Negydomas astmos sunkumo klasifikacija* (pagal GINA)

nustačius, nurodomas diagnozėje. Astmos paūmė-jimu vadinama būklė, kai per kelias dienas arvalandas (kartais – minutes) progresuoja astmossimptomai, mažėja iškvėpimo srovė bei didėjabronchus plečiančių vaistų poreikis. Plaučių funk-cijos rodiklių (PEF ar FEV1) įvertinimas bei dina-mika tiksliau už simptomus atspindi paūmėjimosunkumą.Astmos paūmėjimų sunkumas klasifikuojamas

vadovaujantis GINA rekomendacijomis. Astmos pa-ūmėjimo sunkumo laipsnio nustatymas labai svarbussprendžiant paciento hospitalizavimo, pradinio gydy-mo intensyvumo bei efektyvumo klausimus, tačiau dėlpaūmėjimo sunkumo gana dinamiško kitimo, gydantastmą, diagnozėje nenurodomas (8 lentelė).

Diagnozės pavyzdžiai:• Intermituojanti alerginė astma. Asthma allergicum

intermittens. (J 45.0).• Paūmėjusi vidutinio sunkumo nealerginė persis-

tuojanti astma. Asthma non allergicum persistensmoderatum exacerbatum. (J 45.1).

• Sunki paūmėjusi persistuojanti astma. Asthmapersistens gravis exacerbatum. (J 45.9).Bet kurio amžiaus pacientui įtarus astmą, jis turi

būti siunčiamas konsultuoti gydytojui specialistui(pulmonologui ar alergologui ir klinikiniam imuno-logui), kuris patvirtina arba atmeta šios ligos diagnozę.



Sunkumas Simptomai dieną** Simptomai naktį Plaučių funkcijaIntermituojanti • simptomai <1/sav.; ≤2/mėn. • FEV1 ar PEF≥80 proc.

• paūmėjimai trumpalaikiai normos;• variabilumas <20 proc.

Lengva • simptomai >1/sav., bet <l/d.; >2/mėn. • FEV1 ar PEF≥80 proc.persistuojanti • paūmėjimai gali turėti įtakos normos;

paciento aktyvumui ir miegui • variabilumas –20–30 proc.

Vidutino sunkumo • simptomai kasdien; >l/sav. • FEV1 ar PEF 60–80persistuojanti • paūmėjimai gali turėti įtakos proc. normos;

paciento aktyvumui ir • variabilumas >30 proc.miegui;

Sunki persistuojanti • simptomai kasdien; dažni • FEV1 ar PEF≤60 proc.• ribotas fizinis aktyvumas; normos;• dažni paūmėjimai • variabilumas >30 proc.

* ligos sunkumas nustatomas prieš skiriant ilgalaikį gydymą astmą kontroliuojančiais vaistais; liga priskiriamasunkesnei astmai, jeigu yra nors vienas jos kriterijus; ligos eigoje astmos sunkumas gali pakisti;

** bet kurio sunkumo astmos metu galimi lengvi, vidutinio sunkumo, sunkūs ar gresiantys kvėpavimosustojimu astmos paūmėjimai.

257

7 lentelė. Gydomos astmos sunkumo klasifikacija (pagal GINA)

Gydymo pakopaKlinikiniai požymiai gydant astmą intermituojanti lengva vidutinio sunkumo

persistuojanti persistuojanti Sunkumo kategorija

• Intermituojanti: intermituojanti lengva vidutinio sunkumo• simptomai <1/sav.; persistuojanti persistuojanti• paūmėjimai trumpalaikiai*;• naktį pasireiškiantys simptomai ≤2/mėn.;• nesant astmos simptomų, plaučių

funkcija normaliLengva persistuojanti: lengva vidutinio sunki persistuojanti• simptomai >1/sav., bet <l/d.; persistuojanti sunkumo• paūmėjimai gali turėti įtakos paciento persistuojanti

aktyvumui ir miegui;• naktį pasireiškiantys simptomai >2/mėn.;• nesant astmos simptomų, plaučių funkcija

normaliVidutinio sunkumo persistuojanti: vidutinio sunki sunki persistuojanti• simptomai kasdien; sunkumo persistuojanti• paūmėjimai gali turėti įtakos paciento persistuojanti

aktyvumui ir miegui;• simptomai, pasireiškiantys naktį >1/sav.;• FEV1 60–80 proc. normos arba PEF 60–

80 proc. individualaus geriausio rodmensSunki persistuojanti: sunki sunki sunki persistuojanti• simptomai kasdien; persistuojanti persistuojanti• ribotas fizinis aktyvumas;• dažni paūmėjimai;• dažni simptomai, pasireiškiantys naktį;• FEV1 ≤60 proc. normos arba PEF ≤60–80

proc. individualaus geriausio rodmens

*Bet kurio sunkumo astmos metu galimi lengvi, vidutinio sunkumo, sunkūs ar gresiantys kvėpavimosustojimu astmos paūmėjimai.



Astmos gydymo principaiAstmos gydymu (angl. management) vadiname ne

vien vaistų vartojimą, bet visą kompleksą priemonių,kurios naudojamos norint išvengti ir šalinti šios ligospriežastis, mechanizmus, simptomus bei pasekmes.

Astmos gydymas apima šiuos pagrindinius kompo-nentus:1. Mokyti pacientus, jų artimuosius bei sergančių

vaikų tėvus (globėjus).2. Vengti astmą provokuojančių veiksnių.3. Vertinti ir kontroliuoti ligos sunkumą pagal ligos

simptomus ir, esant galimybei, paciento plaučiųfunkciją.

4. Sudaryti individualų paciento ilgalaikio gydymo

planą.5. Sudaryti individualų astmos paūmėjimų gydymo

planą.6. Kontroliuoti gydymo veiksmingumą ir tolesnę ast-

mos eigą.

Pacientų mokymasPaciento ir jo šeimos narių mokymo tikslas – su-

teikti pakankamai informacijos apie ligą bei jos gydy-mo būdus, kad jie, suprasdami ligos esmę, sąmoningaisaugotų paciento sveikatą ir vykdytų gydytojo suda-rytą gydymo planą, visose gyvenimo situacijose jaus-tųsi saugūs ir psichologiškai ramūs. Pacientą reikiamokyti „gydytis pačiam“, prižiūrint gydytojui.

258

8 lentelė. Astmos paūmėjimo sunkumas*



Nepriklausomai nuo paciento ir jo artimųjų sugebė-jimų bei pasirenkamų mokymo metodų, gydytojas turi:1. Suteikti žinių apie ligą, jai gydyti vartojamus vais-

tus ir kitus gydymo metodus.2. Supažindinti, kaip turi elgtis astma sergančio ligo-

nio šeimos nariai.3. Išmokyti įvertinti paciento būklę bei imtis reikiamų

veiksmų priepuolio metu.4. Išmokyti vaistų inhaliavimo technikos bei nurodyti

dažniausias klaidas.5. Išmokyti atlikti pikmetriją bei įvertinti jos duome-

nis, pildyti astmos dienyną.6. Supažindinti, kokios paciento gyvenimo perspekty-

vos, ko galima tikėtis teisingai gydantis.

Gresia Parametrai Lengvas Vidutinis Sunkus kvėpavimo

sustojimasDusulys Vaikščiojant Kalbant Ramybės būklės; dėl dusulio

kūdikis nustoja valgęsLigonio padėtis Gali gulėti Nori sėdėti Palinkęs į priekįKalba Sakiniais Frazėmis ŽodžiaisBudrumas Gali būti Paprastai Paprastai sujaudintas Mieguistas arba

sujaudintas sujaudintas sąmonė pritemusiKvėpavimas** Padažnėjęs Padažnėjęs >30 k/min. ParadoksinisPagalbinių rau- Paprastai Dažnai Dažnai Paradoksalūsmenų ir supraster- nėra krūtinės ir pilvoninė kontrakcija judesiaiŠvilpimas Vidutinio gar- Garsus Dažniausiai garsus Nėra

sumo, dažnaitik iškvėpimopabaigoje

Pulsas*** <100 k/min. 100–120 >20 k/min. Bradikardijak/min.

PEF po pradinio >80 proc. 60–80 proc. <60 proc. (<100 l/min. suaugu-gydymo bron- siems) ar PEF pagerėjimas pochodilatatoriais pradinio gydymo trunka trumpiau(proc. normos ar- nei 2 val.ba individualausgeriausio rodmens)PaO2, kvėpuojant Norma, tirti >60 mmHg <60 mmHg, galima cianozėaplinkos oru paprastai

nereikiaPaCO2**** <45 mmHg <45 mmHg >45 mmHgSpO2 (kvėpuo- >95 proc. 91–95 proc. ≤90 proc.jant aplinkosoru)

Pastabos: * kelių (nebūtinai visų) požymių užtenka paūmėjimą priskirti sunkesniam laipsniui;** normalus kvėpavimo dažnis vaikui pabudus: iki 2 mėn. –<60/min., 2–12 mėn. – 50/min., 1–5 metų –<40/min., 6–8 metų – <30/min.;*** vaikų normalaus pulso dažnio viršutinė riba: 2–12 mėn. – <160/min., 1–2 metų –<120/min., 2–8 metų –<110/min.;**** hiperkapnija (hipoventiliacija) išsivysto greičiau mažiems vaikams nei paaugliams arba suaugusiems.

259

Gali būti taikomi šie sergančiųjų astma mokymometodai:1. Individualus.2. Grupinis.3. Kolektyvinis (astmos klubai, mokyklos, stovyklos

ir kt.).4. Spauda, radijas, televizija, internetas.

Efektyviausias yra individualus, betarpiškas pa-ciento mokymas, kiekvieno vizito pas gydytoją metuaptariant konkrečias paciento ir jo šeimos problemas,ligos eigos ir gydymo klausimus. Toks mokymas turėtųbūti taikomas ne tik ambulatoriškai gydomam pacien-tui, bet ir pacientui, gydomam stacionare. Taigi pagrin-dinis mokytojas yra gydytojas, su kuriuo pacientasbendrauja. Mokymo procese dalyvauja ir specialiaiparengtas vidurinis medicinos personalas. Individua-liam mokymui reikia tinkamo pasirengimo ir ganadaug laiko, pvz., vienam pacientui skiriant iki 45 mi-nučių. Tačiau tik taip pavyksta pasiekti geriausių bend-radarbiavimo ir gydymo rezultatų.

Grupinis mokymo metodas taikomas 5–10 pacien-tų, kuriems rengiami praktiniai užsiėmimai, skaitomospaskaitos. Šis mokymo metodas ekonomiškesnis užindividualų, tačiau dėl skirtingo pacientų užimtumobei medikų darbo pobūdžio sunku surinkti grupespacientų, gydomų ambulatoriškai. Grupinis mokymometodas labiau priimtinas mokant pacientus, gydomusstacionare arba reabilitacijos įstaigose.

Pagrindinis kolektyvinio pacientų mokymo priva-lumas yra tas, kad pacientams sudaromos galimybėstarpusavyje bendrauti, pasidalyti savo patirtimi beiproblemomis, vienu metu galima apmokyti daug pa-cientų. Didelės astmos klubų galimybės gerinant ser-gančiųjų astma žinias bei įgūdžius. Šių klubų veiklosprograma apima ne tik astmos mokymo, bet ir socia-linės adaptacijos klausimus. Kolektyvinio mokymotrūkumas – ribotos mokytojo galimybės plėtoti santy-kius ir bendradarbiavimą su pacientais.

Sergančiųjų astma mokymui reikėtų kuo plačiaupanaudoti spaudos, radijo, televizijos galimybes. Nau-jas galimybes atveria pacientams skirtų interneto baziųinformacija. Naudojantis internetu, galima ne tik mo-kyti pacientus, bet ir formuoti tinkamą visuomenėsnuomonę apie astmą bei šios ligos pasekmes visuome-nei, todėl vietoje atskirų atsitiktinių specialistų prane-šimų reikėtų parengti ir įgyvendinti gerai parengtą irtikslinę astmos programą. Pagrindinis žiniasklaidospanaudojimo trūkumas – ribotos diskusijos su pacientugalimybės bei didelė kaina.

Geriausių rezultatų pasiekiama, kai pavyksta integ-ruoti visus šiuos mokymo metodus.

Astmos simptomus provokuojančių veiksniųvengimas

Pagrindinės priemonės astmos paūmėjimui išveng-ti – tai kontakto su specifiniais alergenais bei žinomaisprovokuojančiais veiksniais vengimas (9 lentelė).

Medikamentinis astmos gydymasMedikamentinį astmos gydymą galima skirstyti į:

1) ilgalaikį nuolatinį gydymą, apimantį pacientobūklės stabilizavimo etapą (kontrolės pasiekimas)ir tolesnį ilgalaikį palaikomąjį gydymą;

2) astmos paūmėjimų gydymą, kuris, priklausomainuo paciento būklės sunkumo, gali būti realizuo-jamas paties paciento jėgomis arba dalyvaujantmedicinos personalui ambulatorinėmis sąlygomis,ligoninės priėmimo kambaryje (skyriuje) ar stacio-nare, įskaitant intensyviosios terapijos skyrių.Šis gydymas gali būti sėkmingai įgyvendinamas

tik remiantis individualizuoto gydymo principu, kartusu medikamentinėmis priemonėmis efektyviai naudo-jant pacientų ir jų artimųjų mokymo bei žalingų ap-linkos veiksnių poveikio mažinimo metodus.

Astmai gydyti vartojami vaistaiAstmai gydyti vartojami dviejų pagrindinių grupių

vaistai:1. Kontroliuojantieji vaistai (angl. controllers) – slo-

pinantys uždegimą bei ligos eigoje kontroliuo-jantys astmos simptomus.Tai inhaliuojamieji ir sisteminiai gliukokortikoste-

roidai, ilgai veikiantys inhaliuojamieji β2-agonistai,leukotrienų receptorių antagonistai, kromoglikatai,pailginto atpalaidavimo teofilinas arba aminofilinas.2. Simptominiai vaistai (angl. relievers) – šalinantys

arba palengvinantys ligos simptomus.Tai greitai veikiantys inhaliuojamieji bei trumpai

veikiantys geriamieji β2-agonistai, geriamieji ir paren-teraliai skiriami gliukokortikosteroidai, trumpai vei-kiantis geriamasis arba parenteraliai skiriamas teofi-linas bei trumpai veikiantys inhaliuojamieji anticho-linerginiai vaistai.

Siekiant optimalaus pageidaujamo ir minimalausnepageidaujamo vaistų poveikio, vaistus ir jų dozesrekomenduojama parinkti vadovaujantis farmakolo-ginėmis savybėmis bei vartojimo ypatybėmis (10lentelė).

Vartojant inhaliuojamuosius gliukokortikosteroi-dus, galima išvengti astmos simptomų ir paūmėjimų,tačiau šie vaistai netinka simptomams ir paūmėjimamsšalinti. Tam vartojami bronchus plečiantieji vaistai.Geriausiai tinka inhaliuojamieji β2-agonistai. Pagalveikimo pradžią ir trukmę inhaliuojamieji β2-agonistai



260

9 lentelė. Astmos simptomus provokuojančių veiksnių vengimas sergant astma

Veiksnys Kaip vengtiNamų dulkių Pagalves, antklodes ir čiužinius sandariai apvilkti erkėms nepralaidžiais užvalkalais;erkių aler- skalbti užvalkalus ir patalynę vieną kartą per savaitę karštame (>55–60°C temperatūros)genai vandenyje, džiovinti saulėje arba karštame džiovintuve. Iš gyvenamosios aplinkos

pašalinti dulkes kaupiančius daiktus, pvz., kilimus, ypač iš miegamojo, smulkius daiktuslaikyti uždarose spintose. Kilimuose ir ant minkštųjų baldų esančias erkes naikintiakaricidinėmis medžiagomis (kai paciento nėra namie). Esant galimybei, įsigyti baldussu odiniais apmušalais, mažiau laikyti baldų su medžiaginiais apmušalais. Užuolaidosturi būti lengvai skalbiamos, arba jas reikėtų pakeisti žaliuzėmis. Tinka tik dulkiųsiurbliai su specialiais alergenų filtrais arba centralizuoto išsiurbimo sistemosVeiksmingos tik kompleksinės priemonės

Tabako dūmai Nerūkyti, vengti prirūkytų patalpųGyvūnų Pašalinti gyvūnus iš gyvenamosios aplinkos, bent iš miegamojoalergenaiTarakonų Dažnai valyti namus, užkamšyti plyšius grindyse, sienose, maistą laikyti specialiuosealergenai induose, uždarytą; dezinfekciją atlikti, kai ligonio nėra namieŽiedadulkės Užsandarinti langus ir duris. Būti namie, kai žiedadulkių koncentracija lauke didžiausiaPatalpų Mažinti drėgmę namuose (palaikyti drėgmę <50 proc.), dažnai valyti drėgnas vietaspelėsiaiPatalpų Turi būti pakankama patalpų ventiliacija, būtina vengti įvairių aerozolių, lakiųjų medžia-teršalai gų (lakų, dažų, aliejų) poveikioIšorinės aplin- Vengti fizinio aktyvumo užterštoje aplinkoje (kur yra daug išmetamųjų dujų ar kitokiųkos teršalai iritantų), esant galimybei, didžiausio užterštumo laikotarpiu likti patalposeFizinis Nevengti fizinio krūvio. Astmos simptomų galima išvengti įkvėpus greitai veikiančiųaktyvumas β2-agonistų prieš fizinį krūvįVaistai Vengti aspirino ir kitų nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, β-adrenoreceptorių blokatorių



skirstomi į dvi grupes:1) greitai veikiantys: salbutamolis, fenoterolis, for-

moterolis;2) ilgai veikiantys: formoterolis ir salmeterolis.

Formoterolis turi abiems vaistų grupėms būdingųsavybių – veikia greitai ir ilgai. Greitai veikiantys β2-agonistai pradeda veikti greitai (praėjus 2–4 min. poinhaliacijos), stipriai plečia bronchus, gali neleisti kiltifizinio krūvio ar alergeno sukeliamam bronchų spaz-mui, tačiau, išskyrus formoterolį, veikia trumpai (4–6 val.), todėl juos gali tekti vartoti keletą kartų perdieną. Vieni šie vaistai vartojami tik retai pasitaikan-tiems simptomams šalinti sergant intermituojančiaastma, o sergant persistuojančia astma, skiriama tikkartu su kontroliuojančiaisiais vaistais.

Geriamųjų greitai veikiančių β2-agonistų skiriamapacientams, kurie negali vartoti inhaliuojamųjų vaistų.

Ilgai veikiantys inhaliuojamieji β2-agonistai veikia12 valandų arba ilgiau. Salmeterolis pradeda veiktipraėjus 20–30 min. po inhaliacijos, formoterolis –

po 3–6 min. Formoterolis ir salmeterolis ypač tinkailgalaikiam gydymui, dažniau besikartojantiems, atsi-randantiems po fizinio krūvio arba naktį simptomamsšalinti ir jų prevencijai. Vartojant ilgai veikiančiusβ2-agonistus kartu su inhaliuojamaisiais gliukokorti-kosteroidais, pasireiškia jų sinergistinis poveikis, to-dėl inhaliuojamųjų gliukokortikosteroidų dozę galimasumažinti. Šių vaistų derinys viename inhaliatoriujeyra veiksmingiausia priemonė vidutinio sunkumo irsunkiai persistuojančiai astmai gydyti.

Gliukokortikosteroidai – patys veiksmingiausivaistai nuo kvėpavimo takų uždegimo ligoniams, ser-gantiems astma. Šių vaistų inhaliuojamoji forma dėlklinikinio efektyvumo ir mažos nepageidaujamo siste-minio poveikio tikimybės yra tinkamiausia persistuo-jančiai astmai kontroliuoti.

Įvairūs inhaliuojamieji gliukokortikosteroidai pa-sižymi skirtinga uždegimą slopinančio poveikio galiair trukme, skirtingais bioįsisavinimo ir sisteminio kli-renso parametrais, kurie lemia nepageidaujamo sis-

261

10 lentelė. Astmai gydyti vartojami vaistai

Kontroliuojantieji vaistai Vaistai Generinis Veikimo Nepageidaujamas

pavadinimas mechanizmas poveikis Komentarai

Gliukokorti- Inhaliuojamieji: Priešuždegiminis Inhaliuojamųjų: Inhaliuojamieji:kosteroidai Beklometazonas Vietinis: burnos ir ryklės efektyviausi vaistai nuo uždegi-

Budezonidas kandidozė, disfonija. mo, mažai nepageidaujamų reiš-Flutikazonas Sisteminis (retai, tik ilgai kinių. Tarpinės ir burnos skalavi-Tabletės, ampulės: skiriant didelėmis dozė- mas mažina burnos kandidozėsHidrokortizonas mis): gali suplonėti oda, dažnį. Tabletės: ilgalaikis alter-Metilprednizolonas atsirasti kraujosruvų, re- nuojantis (skiriant kas 2 d.) arPrednizolonas tai – antinksčių slopini- vartojimas 1×d. rytą, mažina ne-Prednizonas mas, kaulų tankio suma- pageidaujamą poveikį; 5–10 die-

žėjimas, katarakta. nų kursai efektyvūs kontroleiTablečių: ilgai vartojant – užtvirtinti: skiriama, kol išnykstaosteoporozė, hipertenzija, simptomai ar PEF bus daugiaudiabetas, skrandžio opos, 80 proc. normos (individualauskatarakta, glaukoma, nu- geriausio rodmens). Parenteraliaitukimas, antinksčių slo- skiriama tik sunkiam astmos pa-pinimas, odos suplonėji- ūmėjimui gydyti, veikimas grei-mas, raumenų silpnumas, tas, bet trumpalaikis.infekcijos.

Natrio kro- Silpnas Inhaliuojant gali atsirasti Gali praeiti 4–6 savaitės, kol pa-moglikatas priešuždegiminis kosulys sireiškia laukiamas poveikis;

skiriama tik lengvai persistuo-jančiai astmai gydyti.

Natrio ne- Silpnas Nemalonus skonis Skiriama tik lengvai persistuo-dokromilas priešuždegiminis burnoje jančiai astmai gydyti.Ilgai vei- Formoterolis Bronchus ple- Turi mažesnį nepageidau- Vartojami tik kartu su inhaliuo-kiantys inha- Salmeterolis čiantis, gerina jamą poveikį negu greitai jamaisiais gliukokortikosteroidais.liuojamieji mukociliarinį veikiantys inhaliuoja- Pridėjus prie mažos inhaliuo-β2-agonistai klirensą mieji ar geriami β2-ago- jamųjų gliukokortikosteroidų

nistai dozės, pasiekiama geresnė ligoskontrolė negu skiriant didesnęinhaliuojamųjų gliukokortikos-teroidų dozę.

Pailginto Silpnas bronchus Pykinimas ir vėmimas. Pageidautina teofilino koncent-atpalaidavi- plečiantis ir silp- Esant didelei koncentra- racijos kraujo serume kontrolė.mo teofilinas nas priešuždegi- cijai serume, traukuliai,

minis tachikardija, grėsmingosaritmijos

Leukotrienų Montelukastas Silpnas priešuž- 6 mėn. – 2 m. vaikams: Negalint vartoti inhaliuojamųjųreceptorių degiminis ir bron- viduriavimas, dusulys, gliukokortikosteroidų, gali būtiantagonistai chus plečiantis hiperkinezija, bėrimas, pasirinkimo vaistas „aspirininei“

atopinis dermatitas; astmai; lengvai persistuojančiai2–5 m.: troškulys; 6–14 astmai gydyti skiriamas vienas,m.: galvos skausmas; vidutinio sunkumo ir sunkiai – kar-virš 15 m.: pilvo skaus- tu su inhaliuojamaisiais gliukokor-mas, galvos skausmas tikosteroidais. Toks derinys pa-

gerina astmos kontrolę.Inhaliuoja- Flutikazonas su Priešuždegiminis Žr. „Inhaliuojamieji glu- Efektyviausias vaistų derinysmųjų gliuko- salmeteroliu; ir bronchus ple- kokortikosteroidai“ ir viename inhaliatoriuje persistuo-kortikoste- Budezonidas su čiantis „Ilgai veikiantys jančiai astmai gydyti, patoguroidų ir ilgai formoteroliu β2-agonistai“ vartoti, gerina vaistų vartojimoveikiančių kokybę (angl. compliance) irβ2-agonistų gydymo efektyvumą.deriniai



262

10 lentelės tęsinys

Simptominiai vaistaiVaistai Generinis Veikimo Nepageidaujamas

pavadinimas mechanizmas poveikis KomentaraiGreitai vei- Inhaliuojamieji: Bronchus Inhaliuojamųjų: Pasirinkimo vaistas ūminiamkiantys in- Salbutamolis plečiantis Vartojant dažnai (>8 inh. bronchospazmui šalinti.haliuojamieji Fenoterolis per parą) gali pasireikšti Jei per 1 mėn. suvartoja daugiauir trumpai Formoterolis tachikardija, aritmija, kaip 1 flakoną, astmos kontrolėveikiantys Nebulės: raumenų drebulys, bloga.geriamieji Ventolinas hipokalemija.β2-agonistai Tabletės: Tablečių: tachikardija,

Salbutamolis aritmija, raumenų dre-Sirupas: bulys, galvos skausmas,Ventolinas dirglumas.

Trumpai vei- Ipratropiumo Bronchus Burnos sausumas ar blo- Skiriamas pacientams, netole-kiantis inha- bromidas plečiantis gas skonis burnoje. ruojantiems β2-agonistų. Veikialiuojamasis lėčiau ir silpniau nei β2-agonistai.anticholiner- Paūmėjimams gydyti galima skirtiginis vaistas per srovinį purkštuvą; poveikis

geresnis skiriant kartu su β2-ago-nistu.

Trumpai Teofilinas Bronchus Pykinimas, vėmimas, Galima skirti astmos simpto-veikiantis Aminofilinas plečiantis traukuliai, tachikardija, mams šalinti, jeigu pacientasteofilinas (tabletės, ampulės) aritmijos. negali vartoti inhaliuojamųjų

vaistų. Pradeda veikti vėliauir mažiau veiksmingi už inh.β2-agonistus, gali pagerinti kvė-pavimo raumenų funkciją. Reikiastebėti koncentraciją serume, ne-galima vartoti kartu pailgintoatpalaidavimo teofilinų.



teminio poveikio riziką. Budezonidas ir flutikazonasturi mažesnį sisteminį poveikį palyginus su ekviva-lentinėmis beklometazono dozėmis. Be to, į plaučiusbei į virškinamąjį traktą patenkanti vaisto dalispriklauso nuo prietaiso, kuriuo inhaliuojamas vaistas,rūšies bei specialios tarpinės naudojimo.

Vartojant dozuoto aerozolio inhaliatorius, inha-liuojamųjų gliukokortikosteroidų patekimui į plaučiusįtakos turi ir aerozolio propelentas: aerozolis suhidrofluoralkanu (HFA) turi daugiau mažų dalelių,patenkančių į plaučius, negu chlorofluorokarbono(CFC) aerozolis. Nuo 2005 metų gaminami tik eko-logiškai nekenksmingo HFA propelento pripildyti in-haliatoriai.

Kadangi gydytojui tenka keisti vieną vaistą kitu,išlaikant ekvivalentinę dozę, rekomenduotina vado-vautis apytikslėmis lyginamosiomis dozėmis (11 len-telė).

Inhaliuojamųjų gliukokortikosteroidų paprastaiskiriama 1–2 kartus per dieną, astmos simptomus ša-linančių inhaliuojamųjų greitai veikiančių β2-agonis-tų – pagal reikalą, tačiau neviršijant aštuonių inhalia-cijų per dieną. Konkrečios vaistų dozės suaugu-

siesiems ir vaikams pateikiamos 12 lentelėje.Siekiant greitesnio gliukokortikosteroidų poveikio

sunkaus astmos paūmėjimo metu, jų skiriama į veną.Stabilesnio poveikio pasiekiama vartojant geriamuo-sius gliukokortikosteroidus. Dėl minimalaus mine-ralkortikoidinio poveikio reliatyviai trumpesnės vei-kimo trukmės, mažiausio poveikio skersaruožiamsraumenims pirmenybė teiktina prednizolonui ar metil-prednizolonui. Skiriant vieną kartą rytą, sumažėjanepageidaujamo sisteminio poveikio rizika. Trumpa-laikiai (iki 3 savaičių trukmės, vaikams iki 10 dienų)gydymo geriamaisiais gliukokortikosteroidais kursaiskiriami vidutinio sunkumo ir sunkiam paūmėjimuigydyti, o ilgalaikis gydymas skiriamas tik sunkiai per-sistuojančiai astmai gydyti, kai visi kiti vaistai ne-veiksmingi.

Astmai gydyti vartojami ir leukotrienų receptoriųantagonistai. Klinikiniais tyrimais nustatyta, jog šievaistai pasižymi nedideliu priešuždegiminiu ir bron-chus plečiančiu poveikiu, gydant jais sumažėja astmospaūmėjimų bei simptomų (ypač kosulys), pagerėjaplaučių funkcija. Stebėtas šių vaistų veiksmingumasgydant aspirininę astmą. Tačiau jie mažiau veiksmin-

263

11 lentelė. Ekvivalentinės inhaliuojamųjų gliukokortikosteroidų dozės

Maža dozė (mkg) Vidutinė dozė (mkg) Didelė dozė (mkg) Vaistas Paciento amžius: Paciento amžius: Paciento amžius:

<12 metų >12 metų <12 metų >12 metų <12 metų >12 metųBeklometazono 50–200 100–250 200–400 250–500 >400 >500dipropionatas, HFABeklometazono 100–250 200–500 250–500 500–1000 >500 >1000dipropionatas, CFCBudezonidas, (DMI) 100–200 200–600 200–600 600–1000 >600 >1000miltelinis turbuhalerisFlutikazono propionatas 100–200 100–250 200–400 250–500 >400 >500



gi, palyginti su maža inhaliuojamųjų gliukokortikoste-roidų doze.

Kromoglikatų gali būti skiriama kaip inhaliuoja-mųjų gliukokortikosteroidų pakaito lengvai persis-tuojančiai astmai gydyti. Jų ilgalaikis ir reikšmingaspoveikis kvėpavimo takų uždegimui nepatvirtintas.

Teofilinas yra mažiau veiksmingas palyginti jį kaipbronchodilatatorių su β2-agonistais, kaip vaistą nuouždegimo – su inhaliuojamaisiais gliukokortikosteroi-dais. Pailginto atpalaidavimo teofilino gali būti ski-riama papildomai, kai gydymas inhaliuojamaisiaisgliukokortikosteroidais nepakankamai veiksmingas irkai pacientas negali vartoti ilgai veikiančių inhaliuo-jamųjų β2-agonistų. Trumpai veikiantis teofilinas galibūti vartojamas astmos simptomams šalinti, tačiau jobronchodilatacinė koncentracija (10–20 mg/l) artimatoksinei, todėl nepageidaujamas poveikis dažnesnis.Dėl šios priežasties jo negalima vartoti kartu su pail-ginto atpalaidavimo teofilinu. Vartojant teofiliną ast-mos kontrolei, pakanka, kad plazmoje susidarytų 5–10 mg/l koncentracija, tačiau yra nemažai veiksnių,veikiančių teofilino klirensą, o kartu ir jo koncentra-ciją plazmoje (13 lentelė).

Anticholinerginiai vaistai veikia lėčiau ir yra ma-žiau veiksmingi už β2-agonistus sergant astma. Ipra-tropiumo bromidas pripažįstamas pakaitu pacientams,kurie patiria greitai veikiančių β2-agonistų nepagei-daujamą poveikį (tachikardiją, aritmiją ar drebulį).Ipratropiumo bromidas, vartojamas per srovinįpurkštuvą astmos paūmėjimo metu, kartu su β2-agonistu turi papildomą poveikį.

Vaistų astmai gydyti gali būti skiriama dozuotoaerozolio ar dozuotų miltelių inhaliatoriais, ar sroviniupurkštuvu. Vaistų formos ir pagalbinės priemonėsvaistams inhaliuoti pateikiamos 14 lentelėje.

Tarpinės sudaro galimybę aerozolinius inhaliato-rius skirti kūdikiams, mažiems vaikams, taip pat su-

augusiems pacientams, kurie nesugeba vaistų įpurš-kimo sinchronizuoti su įkvėpimu. Be to, tarpinės pa-gerina vaistų patekimą į plaučius, mažiau dirgina gerk-lę, mažiau vaistų rezorbuojasi burnoje, rečiau sukeliavietinį nepageidaujamą poveikį (burnos kandidozę,balso prikimimą), taip pat sisteminį poveikį. Todėljas tinka naudoti ir vyresniems vaikams. Jei vartojamimiltelių inhaliatoriai, po inhaliacijos būtina gerai ska-lauti burną, norint sumažinti vaisto rezorbciją burnoje.

Vyresniems vaikams rekomenduojama skirti mil-telių inhaliatorius, kurių parinkimas pagal amžių pa-teikiamas 15 lentelėje.

Ilgalaikis medikamentinis astmos gydymasPagrindinis ilgalaikio medikamentinio astmos gy-

dymo tikslas – pasiekti astmos kontrolę, po to ją iš-laikyti, vartojant kiek įmanoma mažesnius vaistų kie-kius ir dozes, esant mažiausiai vaistų nepageidaujamopoveikio rizikai. Medikamentinio gydymo pagrindąsudaro vaistai nuo uždegimo, skiriami siekiant išveng-ti astmos paūmėjimų, kontroliuoti simptomus, page-rinti gyvenimo kokybę bei tikintis normalizuoti bron-chų laidumą ir sumažinti nepageidaujamus kvėpavimotakų struktūrinius pokyčius (remodeliaciją).

Paciento ilgalaikio medikamentinio gydymo pla-nas turi būti sudaromas ir užrašomas medicinos doku-mentuose (ambulatorinėje ligos istorijoje) atsižvel-giant ne tik į ligos sunkumą bei eigos ypatybes, bet irįvertinant paciento pageidavimus amžių, vaistų var-tojimo galimybes (gebėjimą teisingai inhaliuoti vais-tus, vaistų toleravimą ir kt.), gretutines ligas, ribojan-čias vaistų parinkimą bei dozavimą.

Prieš pradedant gydyti pakopiniu principu, sergan-tįjį astma, pirmiausia įvertinamas astmos sunkumas(sunkumo pakopa). Vertinama atsižvelgiant į tai, arpacientas vartoja ilgalaikiam gydymui skirtus vais-tus, ar jų nevartoja (6 ir 7 lentelės).

264

12 lentelė. Vaistų astmai gydyti dozavimas

Vaistai Generinis pavadinimas Dozavimas vaikams Dozavimas suaugusiesiemsGliukokortiko- Inhaliuojamieji: Žr. 11 lentelę Žr. 7 lentelęsteroidai Beklometazonas* (dozė priklauso nuo astmos

Budezonidas* sunkumo)Flutikazonas*Tabletės:Metilprednizolonas Iki 1 metų – 1–2 mg/kg/d.Prednizolonas* 1–5 metų – 20 mg/d.

(paūmėjimų metu) 40–60 mg/d.>5 metų – 40 mg/d. (paūmėjimų metu)(paūmėjimų metu)

Kromonai Natrio kromoglikatas* 2 inh. (10 mg) × 4 k/d. 2 inh. (10 mg) × 4 k/d.(galima didinti iki 6–8 k/d.) (galima didinti iki 4 inh. × 4 k/d.)

Natrio nedokromilas* 2 inh. (4 mg) × 4 k/d. 2 inh. (4 mg) × 4 k/d.Ilgai veikiantys Inhaliuojamieji:β2-agonistai Formoterolis* Oxis 4,5–9 mkg × 1–2 k/d. 4,5–12 mkg × 1–2 k/d.

(vyresniems nei 6 metų vaikams)Foradil 12 mkg × 1–2 k/d. 25–50 mkg × 2 k/d.(vyresniems nei 5 metų vaikams)

Salmeterolis* Serevent 25–50 mkg × 2 k/d.(vyresniems nei 4 metų vaikams)

Ksantinai Prailginto atpalaidavimo 12–20 kg – 100 mg × 2 k/d. 10 mg/kg per dieną ikiteofilinas* 30 kg – 150 mg × 2 k/d. 800 mg/d. per 1–2 k/d.Teofilinas 40 kg – 200 mg × 2 k/d.

Vyresniems nei 7 metų –9–16 mg/kg × 2 k/d.

Leukotrienų Montelukastas** 6 mėn. – 5 metų – 4 mg 10 mg × 1 k/d.receptorių (granulių maišelis) × 1k/d.antagonistai 2–5 metų – 4 mg × 1 k/d.

6–14 metų – 5 mg × 1 k/d.Vyresniems nei 14 metų –10 mg × 1 k/d.

Inhaliuojamųjų Salmeterolis su Vyresniems nei 4 metų Žr. „Inhaliuojamieji gliukokorti-gliukokortiko- flutikazonu* kosteroidai“ ir „Ilgai veikiantyssteroidų ir ilgai Budezonidas su Vyresniems nei 6 metų β2-agonistai“veikiančių β2-ago- formoteroliu*nistų deriniaiGreitai veikiantys Inhaliuojamieji:β2-agonistai Fenoterolis* Iki 6 metų: 50 mkg/kg × 3 k/d. 100 mkg × 3–4 k/d.

Vyresniems nei 6 metų: 100–200 mkg × 3–4 k/d.100 mkg × 3–4 k/d.

Salbutamolis* 100–200 mkg × 3–4/k/d.Tabletės: Iki 2 metų – 100 mkg/kg × 4 k/d. 4 mg × 2 k/dVentolinas* 2–6 metų – 1–2 mg × 3–4 k/d.Salbutamolis* 6–12 metų – 2 mg × 3–4 k/d.

Anticholinerginiai Ipratropiumo bromidas* Iki 6 metų – 20 mkg × 3 k/d. 20–40 mkg × 3–4 k/d.vaistai 6–12 metų – 20–40 mkg × 3 k/d.

Pastaba: *ambulatoriniam gydymui kompensuojama privalomojo draudimo lėšomis.**vaikams iki 18 metų ambulatoriniam gydymui kompensuojama privalomojo draudimo lėšomis.

13 lentelė. Teofilino koncentraciją plazmoje įtakojantys veiksniai

Teofilino koncentraciją mažina:Jaunas amžius, rifampicinas, fenobarbitalis, etanolis, rūkymas, baltymų perteklius arba angliavandeniųstygius maiste, keptas maistasTeofilino koncentraciją didina:Vyresnis amžius, cimetidinas, eritromicinas, ciprofloksacinas, alopurinolis, zileutonas, lėtinis širdiesnepakankamumas, kepenų ligos, pneumonija, virusinės ligos, skiepai, angliavandenių perteklius maiste



265

14 lentelė. Vaistų formos ir pagalbinės priemonės jiems inhaliuoti

• Srovinis purkštuvas (angl. nebuliser)Nebulės rekomenduojamos kūdikiams, taip pat vyresniems vaikams astmos paūmėjimui gydyti.• DAI – dozuoto aerozolio inhaliatorius. Vaikams patartina juos naudoti kartu su tarpine.• DMI – dozuotų miltelių inhaliatorius. Rekomenduojama vyresniems nei 5–6 metų pacientams.• Tarpinės

o Su kaukute (pvz., Babyhaler, Aerochamber, Nebu Chamber, Nebuhaler) geriau tinka kūdikiamsir jaunesnio amžiaus vaikams.

o Su kandikliu (pvz., Volumatic) geriau tinka vyresniems vaikams.

15 lentelė. Inhaliacinio prietaiso tipo parinkimas vaikams

Amžiaus grupė Pirmojo pasirinkimo prietaisas Kito tipo prietaisasIki 4 metų Dozuoto aerozolio inhaliatorius su pritaikyta tarpine ir veido Srovinis purkštuvas

kauke su veido kauke4–6 metų Dozuoto aerozolio inhaliatorius su pritaikyta tarpine ir Srovinis purkštuvas

kandikliu su veido kaukeVyresni nei Sausų miltelių inhaliatorius arba įkvėpimu įjungiamas dozuotas Srovinis purkštuvas6 metų aerozolio inhaliatorius arba dozuoto aerozolio inhaliatorius su su kandikliu

tarpine



Gydymas pradedamas vienu iš dviejų variantų:1. Pagal tą pakopą, kuri atitinka pacientui nustatytąligos sunkumo pakopą. Jei paciento būklė negerėja irastmos nepavyksta kontroliuoti, gydymas intensy-vinamas pagal sunkesnės pakopos rekomendaciją(pvz., dukart didinant inhaliuojamųjų gliukokor-tikosteroidų dozes). Pasiekus astmos kontrolę ir jąišlaikius bent tris mėnesius, gydymo intensyvumas(vaistų kiekis ir dozės) palaipsniui mažinamas iki pa-renkamas minimalus astmos kontrolę užtikrinantisgydymas.2. Pagal vienu laipteliu aukštesnę, negu pacientuinustatytą pakopą. Pasiekus astmos kontrolę gydymointensyvumas palaipsniui mažinamas iki minimaliųkontroliuojančių dozių. Šis variantas ypač rekomen-duotinas tais atvejais, kai astmos simptomai labai truk-do paciento kasdienei veiklai.

Dauguma atvejų siekiama astmos kontrolės, ku-rios kriterijai nurodyti 16 lentelėje, tačiau daliai pa-cientų galima visiška astmos kontrolė (nėra simptomų,astmos paūmėjimų, β2-agonistų poreikio, PEF nor-malus, normalus fizinis aktyvumas, nėra nepagei-daujamo vaistų poveikio).

Jeigu per vieną mėnesį astmos kontroliuoti ne-pavyksta, prieš didinant inhaliuojamųjų gliukokorti-kosteroidų dozes ar skiriant trumpalaikį geriamųjųgliukokortikosteroidų kursą, gydytojas privalo:

1. Įsitikinti, ar pacientas reguliariai vartojo gydytojoskirtus vaistus.

2. Patikrinti, ar pacientas teisingai naudoja gydymopriemones (inhaliatorius, tarpines ir kt.).

3. Išsiaiškinti, ar pastaruoju metu ligonio aplinkojenebuvo stiprių astmą provokuojančių veiksnių arkontakto su alergenais.

4. Įsitikinti, ar nėra astmos komplikacijų ar paūmė-jusių gretutinių ligų (sinusito, pneumonijos), ku-rioms reikia papildomo gydymo.

5. Išaiškinti galimas šeimos ar kitas psichosocialinesproblemas, trukdančias sėkmingam gydymui.

6. Patikslinti ligos diagnozę.Gydant sergančius sunkia persistuojančia astma,

siekiama geriausių galimų kontrolės rodiklių (mini-malių simptomų, minimalaus β2-agonistų poreikio,paciento geriausio PEF bei minimalaus PEF cirka-dinio variabilumo, minimalaus nepageidaujamo vaistųpoveikio).

Ilgalaikis medikamentinis astmos gydymas grin-džiamas pakopiniu principu (17 ir 18 lentelės).

Pereiti į aukštesnę gydymo pakopą būtina, kai ast-mos kontrolės pasiekti nepavyksta ir nėra abejonėsdėl teisingo vaistų vartojimo. Bronchus plečiančiųvaistų vartojimas simptomams šalinti dažniau nei ke-turis kartus per dieną rodo, kad astma nepakankamaikontroliuojama ir reikia didinti gydymo intensyvumą.

266

16 lentelė. Astmos kontrolės kriterijai

Kriterijus Reikšmė

Simptomai Minimalūs arba jų nėraAstmos paūmėjimai Lengvi, retiSkubios gydytojo pagalbos poreikis NėraVaistų poreikis simptomams šalinti MinimalusFizinis aktyvumas NeapribotasPEF variabilumas Mažiau 20 proc.PEF Normalus arba artimas normaiNepageidaujamas vaistų poveikis Nėra arba minimalus



Suaugusiųjų ir mokyklinio amžiaus vaikųgydymasIntermituojančios astmos metu simptomų pasireiš-

kia retai. Jei nėra astmą sukeliančio veiksnio, simp-tomų bei plaučių funkcijos sutrikimų nėra. Šios grupėspacientams astmos simptomams šalinti rekomenduo-jama skirti tik greitai veikiančių β2-agonistų. Šių vais-tų skiriama ir prieš numatomą fizinį krūvį ar kontaktąsu alergenu. Kaip β2-agonisto pakaito gali būti skiria-ma inhaliuojamojo anticholinerginio vaisto ar teofili-no, tačiau jie pradeda veikti vėliau, o teofilinas darpasižymi ir didesne nepageidaujamo poveikio rizika.

Intermituojančios astmos atvejais galimi sunkūsligos paūmėjimai. Jei pacientui, sergančiam intermi-tuojančia astma, kartojasi sunkūs paūmėjimai, jis gy-dytinas kaip sergantysis vidutinio sunkumo persistuo-jančia astma. Tokiu atveju paūmėjimams šalinti galibūti skiriamas trumpas geriamųjų gliukokortikoste-roidų kursas.

Lengva persistuojančia astma sergantys pacientaikiekvieną dieną turi vartoti ligą kontroliuojančiusvaistus. Pirmenybė teiktina inhaliuojamiesiems gliu-kokortikosteroidams, jų skiriama mažomis dozėmisvieną ar du kartus per dieną. Leukotrienų receptoriųantagonistai ar pailginto atpalaidavimo teofilinai yramažiau veiksmingi už inhaliuojamuosius gliukokor-tikosteroidus, arba yra veiksmingi tik daliai šios pa-kopos pacientų, kurių negalima atskirti neišbandžiusgydymo šiais vaistais konkrečiam pacientui. Be to,poreikis matuoti pailginto atpalaidavimo teofilinokoncentraciją kraujo serume riboja šio vaisto varto-jimo galimybes. Jei ligos kontrolei vartojantleukotrienų receptorių antagonistą ar teofiliną astmossimptomai išlieka keturias savaites, vaistas keistinasinhaliuojamuoju gliukokortikosteroidu.

Simptominių vaistų (greitai veikiančių inhaliuoja-mųjų β2-agonistų) kaip ir intermituojančios astmosatvejais skiriama epizodiniams (atsiradusiems) simp-

tomams šalinti arba palengvinti. Pažymėtina, kadtrumpai veikiantis teofilinas neskirtinas simptomamsšalinti pacientui, vartojančiam pailginto atpalaida-vimo teofiliną.

Vidutinio sunkumo persistuojančiai astmai priski-riame ligos atvejus, tenkinančius atitinkamus krite-rijus (6 ir 7 lentelės). Šios pakopos metu pirmenybėligai kontroliuoti teiktina inhaliuojamojo gliukokor-tikosteroido mažų ar vidutinių dozių deriniui su ilgaiveikiančiu β2-agonistu. Per keturias savaites nepasie-kus kontrolės maža inhaliuojamųjų gliukokortiko-steroidų doze, ji didinama dukart. Vietoje ilgaiveikiančio β2-agonisto galima vartoti leukotrienųreceptorių antagonistą arba pailginto atpalaidavimoteofiliną, tačiau mažesnis veiksmingumas ir teofilinonepageidaujamo poveikio grėsmė riboja tokios sche-mos taikymą. Didelės inhaliuojamųjų gliukokortiko-steroidų dozės nėra veiksmingesnės už rekomen-duojamą derinį, be to, didina nepageidaujamo vaistųpoveikio riziką.

Sunki persistuojanti astma gydoma siekiant ge-riausių galimų ligos kontrolės rezultatų, todėl įprastaitenka skirti net kelis ligą kontroliuojančius vaistus.Pirmenybė teikiama didelių inhaliuojamųjų gliuko-kortikosteroidų dozių deriniui su ilgai veikiančiu inha-liuojamuoju β2-agonistu. Jei tenka ligą kontroliuotigeriamaisiais gliukokortikosteroidais, jų skiriama kiekįmanoma mažesnėmis dozėmis vieną kartą per dieną,rytą. Jei ilgai skiriamus geriamuosius gliukokortiko-steroidus keičiame inhaliuojamaisiais, pacientus bū-tina stebėti dėl galimo antinksčių funkcijos nepakan-kamumo. Geriamųjų gliukokortikosteroidų dozės ma-žinimas, skiriant metotreksato, ciklosporino A ar auk-so preparatų, leistinas tik specializuotose klinikose.

Bet kurios astmos pakopos metu, kai pasiekiamaligos kontrolės ir ji išlaikoma ne mažiau nei tris mė-nesius, gydymo intensyvumą rekomenduojamapalaipsniui mažinti siekiant minimalių astmą kontro-

267

17 lentelė. Vaikų iki penkerių metų ilgalaikis pakopinis gydymas

Jei reikia šalinti astmos simptomus visose pakopose, iki keturių kartų per parą vartotinas greitai veikian-tis inhaliuojamasis β2–agonistas1

Kasdieninis ilgalaikis gydymas pirmaeilis antraeilis

I pakopaIntermituojanti2 NereikalingasII pakopaLengvapersistuojanti Inhaliuojamasis gliukokortikosteroidas

(mažos dozės)3 arba leukotrienų receptoriųantagonistas4

III pakopa Inhaliuojamasis gliukokortikosteroidas • Inhaliuojamasis gliukokortikosteroi-Vidutinio (vidutinės dozės)3 das (vidutinės dozės)3 ir leukotrienųsunkumo receptorių antagonistas4 arbapersistuojanti • Inhaliuojamasis gliukokortikosteroi-

das (vidutinės dozės)3 ir ilgai vei-kiantis inhaliuojamasis β2-agonistas5

arba• Inhaliuojamasis gliukokortikosteroi-

das (didelės dozės)3

IV pakopa Inhaliuojamasis gliukokortikosteroidasSunki (didelės dozės)3

persistuojanti ir, jei reikia, vienas ar daugiau vaistų:• Leukotrienų receptorių antagonistas4

• Ilgai veikiantis inhaliuojamasisβ2-agonistas5

• Geriamasis gliukokortikosteroidasBet kurios pakopos metu pasiekus ir išlaikius astmos kontrolę bent tris mėnesius, kontroliuojančiųjųvaistų dozės palaipsniui mažinamos siekiant parinkti minimalų, astmos kontrolę išlaikantį gydymą.

Pastabos: ¹negalint vartoti ar netoleruojant greitai veikiančio inhaliuojamojo β2-agonisto, vartotinas inha-liuojamasis anticholinerginis vaistas arba trumpai veikiantis teofilinas;²pacientai, sergantys intermituojančia astma su sunkiais paūmėjimais, gydomi kaip sergantys vidutinio

sunkumo persistuojančia astma;³(žr. lentelę) „Inhaliuojamųjų gliukokortikosteroidų dozės“;4skiriamas vaikams nuo 6 mėn. amžiaus;5salmeterolis skiriamas 4 metų vaikams.

Astmossunkumas



liuojančių vaistų dozių, kurios vartotinos ilgą laiką.Pirmiausiai mažinama to kontroliuojančio vaistodozė, kurio buvo skirta papildomam gydymui. Norsnėra visuotinai priimtinos nuomonės, kokiais laikointervalais geriausia vertinti gydymo efektyvumą irmažinti vartojamų vaistų dozes, vis dėlto dažniau-siai rekomenduojama per tris mėnesius mažinti inha-liuojamųjų gliukokortikosteroidų dozę 25 proc., kolbus pasiekta minimali astmą kontroliuojanti vaistųdozė.

Ikimokyklinio amžiaus vaikų astma sudaro labaiheterogeninę grupę dėl ribotų šio amžiaus pacientųištyrimo galimybių. Šių pacientų gydymą apsunkina

ir tai, kad maži vaikai priešinasi ar nesugeba geraiįkvėpti aerozolinių vaistų. Vis dėlto ir vaikams ikipenkerių metų rekomenduojamas pakopinis ilgalaikisastmos gydymas, artimas vyresnio amžiaus pacientųgydymo rekomendacijoms.

Esant intermituojančiai astmai, skiriama tik greitaiveikiančio β2-agonisto, jei atsiranda simptomų.

Lengvos persistuojančios astmos gydymą galimapradėti inhaliuojamuoju gliukokortikosteroidu arbaleukotrienų receptorių antagonistu, kurį vaikams nuo6 mėn iki dvejų metų galima skirti granulėmis. Jeiobstrukcijos epizodus vaikui sukelia virusinės infek-cijos, pacientas serga ir gretutinėmis atopinėmis

268

Jei reikia, šalinti astmos simptomus visose pakopose iki keturių kartų per parą, vartotinasgreitai veikiantis inhaliuojamasis β2-agonistas1

Kasdieninis ilgalaikis gydymas pirmaeilis antraeilis

I pakopa NereikalingasIntermituojanti2

II pakopa Inhaliuojamasis gliukokortikosteroidas* • Leukotrienų receptorių antagonistasLengva (mažos dozės)³ arbapersistuojanti • Pailginto atpalaidavimo teofilinasIII pakopa Inhaliuojamasis gliukokortikosteroidas • Inhaliuojamasis gliukokortikosteroi-Vidutinio (mažos ar vidutinės dozės)³ ir das (vidutinės dozės)³ ir leukotrienųsunkumo ilgai veikiantis inhaliuojamasis receptorių antagonistas arbapersistuojanti β2-agonistas • Inhaliuojamasis gliukokortikosteroi-

das (vidutinės dozės)³ ir pailgintoatpalaidavimo teofilinas arba

• Inhaliuojamasis gliukokortikosteroi-das (didelės dozės)³

IV pakopa Inhaliuojamasis gliukokortikosteroidasSunki (didelės dozės)³ ir ilgai veikiantis inha-persistuojanti liuojamasis β2-agonistas ir, jei reikia,

vienas ar daugiau vaistų:• Leukotrienų receptorių antagonistas• Pailginto atpalaidavimo teofilinas• Geriamasis gliukokortikosteroidas

Bet kurioje pakopoje pasiekus ir išlaikius astmos kontrolę bent 3 mėnesius, kontroliuojančiųjų vaistųdozės palaipsniui mažinamos siekiant parinkti minimalų astmos kontrolę išlaikantį gydymą.

Pastabos: ¹negalint vartoti ar netoleruojant greitai veikiančio inhaliuojamojo β2-agonisto, vartotinas inha-liuojamasis anticholinerginis vaistas arba trumpai veikiantis teofilinas;

²pacientai, sergantys intermituojančia astma su sunkiais paūmėjimais, gydomi kaip sergantys vidutiniosunkumo persistuojančia astma;

³ (žr. lentelę) „Inhaliuojamųjų gliukokortikosteroidų dozės“;* ikimokyklinio amžiaus vaikams, sergantiems lengva persistuojančia astma, pirmiausia gali būti skiriama

leukotrienų receptorių antagonisto.

18 lentelė. Suaugusiųjų ir vaikų vyresnių nei penkerių metų ilgalaikis pakopinis gydymas



ligomis (alerginiu rinitu ar atopiniu dermatitu), taippat, jei vaikas priešinasi inhaliacijoms, gydymas pra-dedamas leukotrienų receptorių antagonistu.

Gydant vaikus iki penkerių metų, sergančius vidu-tinio sunkumo persistuojančia astma, dažniausiai pra-dedama nuo monoterapijos vidutine inhaliuojamųjųgliukokortikosteroidų doze, nes ilgai veikiančių β2-agonistų gali būti skiriama tik nuo 4–6 metų amžiaus.

Šio amžiaus pacientams, sergantiems sunkia per-sistuojančia astma, esant reikalui gali būti skiriamivisi iki šiol aptarti vaistai atsižvelgiant į vaiko amžių.

Vyresnių nei penkerių metų vaikų gydymo schemayra analogiška suaugusiųjų schemai, tik antroje pako-poje ikimokyklinio amžiaus vaikų gydymas gali būtipradedamas tiek leukotrienų receptorių antagonistu,tiek inhaliuojamuoju gliukokortikosteroidu.

Pacientų gydymo efektyvumo kontrolėNuolatinis ligonio būklės stebėjimas būtinas norint

įsitikinti, kaip kontroliuojama astma. Vertinama: ligossimptomų dažnis ir sunkumas, plaučių funkcijosrodiklių svyravimas, greitai veikiančių β2-agonistųporeikis, paciento fizinis aktyvumas bei vaistų var-tojimo įgūdžiai. Pacientas privalo mokėti įvertinti ast-mos simptomų pobūdžio ir eigos pokyčius bei PEF-metrijos metodu kontroliuoti plaučių funkciją. Pa-siekus ligos kontrolę pagal nustatytus kriterijus, pri-klausomai nuo astmos sunkumo ir paciento būklės,pakartotiniai vizitai pas gydytoją skiriami kas 1–6 mė-nesius. Esant būdingai astmos klinikai bei stabiliailigos eigai, pacientą gydo ir stebi šeimos gydytojas.Ligoniai, sergantys sunkia persistuojančia astma, turibūti konsultuojami vaikų ar suaugusiųjų gydytojo

269

19 lentelė. Indikacijos specialisto konsultacijai sergant astma



Indikacijos specialisto konsultacijaiJeigu yra buvęs gyvybei pavojingas astmos priepuolisJeigu nepavyksta pasiekti astmos kontrolės (žr. 3, 4 lenteles) gydant daugiau nei 2 mėn.Po stacionarinio gydymo dėl astmos paūmėjimo (jei nekonsultuota stacionare)Diagnostinių procedūrų poreikis:• provokaciniai bronchų mėginiai• nuodugnus kvėpavimo funkcijos įvertinimas• bronchoskopija• gretutinių ligų (sinusito, nosies polipozės) diagnostika; odos alerginiai mėginiaiSunki persistuojanti astma:• kai nuolat būtina vartoti sisteminius gliukokortikosteroidus• inhaliuojamuosius gliukokortikosteroidus vartojant didelėmis dozėmis• jei per metus taikyti bent du sisteminių gliukokortikosteroidų kursaiIndikuotina imunoterapijaProfesinės astmos diagnozės įtarimasNetinkamas vaistų vartojimas – papildomo paciento ir (ar) jo artimųjų mokymo poreikis

specialisto (pulmonologo, alergologo ir klinikinioimunologo) ne rečiau kaip kas 6 mėn. Jeigu teisingaivartojant vaistus pasiekti astmos kontrolės nepavyks-ta, arba jeigu jai pasiekti ir išlaikyti reikia vaistų skirtididelėmis dozėmis, pacientą išsamiam ištyrimui šei-mos gydytojas turi siųsti pulmonologo ar alergologoir klinikinio imunologo konsultacijos (19 lentelė).

Astmos paūmėjimo gydymasSkiriant gydymą, būtina įvertinti paūmėjimo sun-

kumo laipsnį, nes sunkus paūmėjimas kelia grėsmępaciento gyvybei. Ypač didelė rizika mirti nuo astmostiems ligoniams, kurie:• nuo sunkaus astmos paūmėjimo buvo gydyti me-

chanine plaučių ventiliacija;• hospitalizuoti pastarųjų metų laikotarpiu;• vartoja sisteminius gliukokortikosteroidus arba ne-

seniai nustojo juos vartoti;• vartoja daug greitai veikiančių β2-agonistų (dau-

giau kaip vieną inhaliatorių per mėnesį);• turi sunkių psichosocialinių problemų bei vartoja

raminamuosius;• neteisingai ir nepakankamomis dozėmis vartoja

vaistus astmai gydyti.Paūmėjimo sunkumas vertinamas klinikiniais ir

instrumentiniais kriterijais (8 lentelė). Kiekvienampacientui, kuriam diagnozuota astma, gydytojas turipaaiškinti, kaip atpažinti ir įvertinti savo būklės pa-blogėjimą, kaip elgtis astmai paūmėjus, kada kreiptisskubios gydytojo pagalbos ar vykti į ligoninę.

Svarbi sėkmingo gydymo sąlyga yra adekvati gy-dymo korekcija blogėjant astmos kontrolei. Paprastaibūna veiksmingas ankstyvas inhaliuojamųjų gliuko-kortikosteroidų dozės padidinimas prasidėjus paūmė-jimui. 20 lentelėje pateikiamas astmos paūmėjimoambulatorinio gydymo algoritmas. Jau per pirmąjąvalandą pagal greitai veikiančių β2-agonistų klinikinįpoveikį galima įvertinti paūmėjimo pradinio gydymoveiksmingumą ir spręsti tolesnio gydymo taktiką. Jeibronchus plečiančių vaistų poveikis nepakankamas,skirtini geriamieji gliukokortikosteroidai bei spren-džiama dėl paciento gydymo vietos.

Didelės rizikos pacientai, esant sunkiam astmospaūmėjimui, nepakankamam atsakui į gydymą artoliau blogėjant būklei, nedelsiant transportuotini įgydymo įstaigą. 21 ir 22 lentelėse pateikiamas astmospaūmėjimo gydymo algoritmas ligoninėje. Astmospaūmėjimo sunkumo objektyvūs rodmenys, kaip PEF(vyresniems nei penkerių metų pacientams), pulsas,kvėpavimo dažnis, netiesioginės pulsoksimetrijosduomenys (ypač vaikams) turi būti kontroliuojamivisą paūmėjimo gydymo laikotarpį, nes, atsiradusbet kuriam šių rodmenų pokyčiui, gali tekti skubiaikeisti gydymą. Astmos paūmėjimo gydymo pagrindąligoninėje sudaro didelės greitai ir trumpai veikiančiųβ2-agonistų dozės kartu skiriant sisteminių gliuko-kortikosteroidų. Inhaliuojamieji gliuokokortikosteroi-dai, skiriami didelėmis dozėmis, yra efektyvi astmospaūmėjimo sudėtinio gydymo dalis, padedanti šalintiligos paūmėjimą bei išvengti jo pasikartojimo.

270



Teikiant pacientui pagalbą ligoninėje ar jos pri-ėmimo skyriuje, nerekomenduojama vartoti adre-nalino. Jo poodinė injekcija gali būti skiriama tik taisatvejais, kai greitai veikiančio β2-agonisto inhaliacijosneveiksmingos ir nėra galimybės skirti β2-agonistą įveną. Taip pat nerekomenduojama astmos paūmė-jimui gydyti skirti mukolitikų, fizinės terapijos prie-monių arba intensyvios hidratacijos. Antibiotikai var-tojami tik tais atvejais, kai yra neabejotinų bakterinėsinfekcijos požymių (pvz., karščiavimas, pūlingi skrep-liai, pneumonijos požymiai). Kontraindikuotini rami-namieji arba centrinę nervų sistemą slopinantysvaistai.

Plaučių funkcijos ir bronchų reaktyvumo rodikliaidažniausiai normalizuojasi palaipsniui, per keletą die-nų ar savaičių. Simptomai ir objektyvūs fiziniai poky-čiai gali nepakankamai tiksliai atspindėti bronchųobstrukciją, todėl astmos paūmėjimo gydymas turibūti tęsiamas tol, kol paciento plaučių funkcijos ro-dikliai (PEF ar FEV1) normalizuosis ar bus artimiindividualiems geriausiems rodikliams.

Kiti vaistai ir priemonės astmai gydytiAntikūnai prieš IgE (anti-IgE). Antikūnų prieš IgE

skyrimas, gydant alergines ligas bei astmą, yrapatogeneziškai pagrįstas. Klinikiniai tyrimai parodė,kad anti-IgE, skiriamas astmai gydyti, leidžia suma-žinti gliukokortikosteroidų dozę, pagerina ligos kont-rolę, sumažindamas simptomų ir paūmėjimų skaičių,be to, sumažina simptomus lengvinančių vaistų (grei-tai veikiančių β2-agonistų) poreikį, yra saugus vartoti.Pagrindinė šio vaisto skyrimo indikacija – sunki aler-ginė astma.

Antros kartos antihistamininiai vaistai (H1-anta-gonistai): cetirizinas, loratadinas, ebastinas, fekso-fenadinas, levocetirizinas, desloratadinas pasižymipriešalerginiu, alergines reakcijas slopinančiu povei-kiu. Jie gali pagerinti astmos eigą, skiriant gydyti kartuesantį alerginį rinitą.

Kiti sisteminio poveikio vaistai. Sunkia astma ser-gantiems pacientams, kuriems pasireiškia nepageidau-jamas gliukokortikosteroidų poveikis, siekiant suma-žinti jų dozę, bandoma skirti metotreksatą, ciklospo-riną ar aukso preparatų. Šiuos vaistus gali skirti tikspecialistas, prieš tai nuodugniai įvertinęs galimosnaudos ir nepageidaujamų reiškinių rizikos santykį.Dažniausi nepageidaujami reiškiniai: pykinimas, vė-mimas, pilvo skausmai; retesni: hepatitas, hematolo-giniai pokyčiai, teratogeninis poveikis. Intraveninioimunoglobulino preparatai, skirti sunkiai astmaigydyti, leido sumažinti kartu vartojamų gliukokortiko-

steroidų dozę, tačiau šis poveikis, klinikinių tyrimųduomenimis, nepastovus.

Specifinė imunoterapija. Poveikio mechanizmasnėra visiškai aiškus. Specifinė imunoterapija, varto-jant injekcinius ar poliežuvinius alergenų ekstraktus,yra efektyvi alerginiam rinitui gydyti, tačiau dažniau-siai tik nežymiai sumažina alerginės astmos simp-tomus.

Žinotina, kad:1. Imunoterapija nėra standartinis astmos gydymo

metodas. Neatlikta klinikinių tyrimų, lyginančiųastmos gydymo įprastiniais vaistais poveikį suspecifine imunoterapija.

2. Specifinė imunoterapija neapsaugo nuo tolesnėssensibilizacijos alergenais, todėl alergenų preven-cija yra privaloma gydymo strategijos dalis.

3. Imunoterapija gali būti taikoma vartojant kliniškaireikšmingus alergenus, jeigu astmos nepavykstakontroliuoti vaistais bei alergenų prevencija.

4. Imunoterapija tikslinga sensibilizuotiems mažamskaičiui alergenų.

5. Vengti imunoterapijos, kai astmos kontrolė bloga,sergantiems sunkia astma.

6. Gerai gydoma ir kontroliuojama astma nėra kont-raindikacija imunoterapijai, kuri skiriama gydytialerginiam rinokonjunktyvitui ar padidėjusiamjautrumui vabzdžių įgėlimui.Astmos imunoterapija yra susijusi su anafilaksinių

reakcijų ir sunkių astmos paūmėjimų rizika, todėl galibūti taikoma tik specializuotuose centruose, kur yrabūtinos šiuolaikinės sąlygos intensyviajai terapijai.

Netradicinės astmos gydymo priemonės. Šiaigrupei priskiriama homeopatija, chiropraktika, aku-punktūra, hipnozė, relaksacija ir Buteikos kvėpavimotechnikos, haloterapija, jonizatoriai, maisto papildai,vaistažolės, kinų, japonų, indų medicinos metodai irpriemonės. Iki šiol neatlikta gerai kontroliuojamų kli-nikinių tyrimų, įrodančių išvardintų gydymo prie-monių ir metodų pranašumą palyginus su placebu,nors kai kuriems pacientams jie gali pagerinti būklę.Gydytojas turėtų suprasti pacientą, siekiantį bet kokiubūdu išsivaduoti nuo astmos, tačiau jam būtina paaiš-kinti šių metodų efektyvumo įrodymų stoką ir skatintipacientą nenutraukti skirto gydymo, ypač kontroliuo-jančių vaistų.

Specifinės būklės sergant astmaAstma ir nėštumasNėštumo metu astmos sunkumas dažniausiai pa-

sikeičia. Retrospektyvių ir prospektyvių tyrimų duo-menys rodo, jog nėštumo metu astmos eiga trečdaliuinėščiųjų pablogėja, trečdaliui – pagerėja, likusiam treč-

271

20 lentelė. Ambulatorinis astmos paūmėjimo gydymas

Paūmėjimo įvertinimasKlinikiniai požymiai: kosulys, oro trūkumas, švokštimas, sunkumas krūtinėje, pagalbinių kvėpavimoraumenų dalyvavimas, suprasterninė kontrakcijaPlaučių funkcija: PEF<80 proc. individualaus geriausio rodmens ar normos (dvi dienas iš eilės) arba>70 proc., jei nėra atsako į bronchus plečiantį vaistą

Geras atsakasLengvas epizodasJei PEF>80 proc. normos arbaindividualaus geriausio rodmens;Atsakas į β2-agonistą išliekaiki 4 val.:• Galima tęsti β2-agonistus kas

3–4 valandas, iš viso 24–48valandas

Nepakankamas atsakasVidutinio sunkumo epizodasJei PEF 60–80 proc. normosarba individualaus geriausiorodmens;Simptomai palengvėja, bet vėlpasireiškia nuo pradinio gydy-mo praėjus mažiau nei 3 val.:• Pridėti geriamojo gliukokor-

tikosteroido (prednizolono):o po 1–2 mg/kg/dieną vai-

kams iki metų,o po 20 mg/dieną – 1–5 metų,o po 40 mg/dieną vyresniems

nei 5 metų,o 0,5–1 mg/kg – suaugusie-

siems• Pridėti inhaliuojamąjį anti-

cholinerginį vaistą• Tęsti β2-agonistą• Gydytojo konsultacija

Susisiekti su gydytoju dėl toles-nių nurodymų

Skubiau susisiekti su gydytoju(tą pačią dieną) dėl nurodymų

Blogas atsakasSunkus epizodasJei PEF<60 proc. normos ar in-dividualaus geriausio rodmens;Pastovūs simptomai ar jie ryš-kėja nepaisant pradinio gydymo:• Pridėti geriamojo gliukokor-

tikosteroido (prednizolono):o po 1–2 mg/kg/dieną – vai-

kams iki metų,o po 20 mg/dieną – 1–5 metų,o po 40 mg/dieną vyresniems

nei 5 metųo 0,5–1 mg/kg – suaugusie-

siems• Skubi kartotina β2-agonisto

inhaliacija• Pridėti inhaliuojamąjį anti-

cholinerginį vaistą• Skubiai vežti į priėmino

skyrių, spręsti dėl greitosiospagalbos iškvietimo

Į skubios pagalbos skyrių

Pradinis gydymas• Greitai veikiančio β2-agonisto inhaliacijos

(iki 3 kartų per pirmąją valandą)



daliui išlieka nepakitusi. Astma dažnai pablogėja 5–7 nėštumo mėnesiais, nors paskutines keturias nėštu-mo savaites dažniausiai astmos simptomai palengvėja.

Nėščiąją, sergančią astma, būtina atidžiai stebėtiir gydyti. Pacientė turi žinoti, jog blogai kontroliuo-jama astma kelia žymiai didesnę grėsmę jai ir vaisiuinegu šiuolaikiniai vaistai nuo astmos, kai jie teisingaidozuojami. Vengiant vaisiaus hipoksijos astmos prie-puolis arba paūmėjimas nėštumo metu turi būti gydo-

mas nedelsiant, vengiant vaisiaus hipoksijos. Vaisiuiyra pavojingesnis deguonies stygius negu šalutinisvaistų nuo astmos poveikis. Blogai kontroliuojama ast-ma yra vaisiaus hipoksijos priežastis, dėl kurios pablo-gėja vaisiaus augimas, padidėja perinatalinio mirtingu-mo, priešlaikinio gimdymo ir mažo svorio kūdikio gi-mimo rizika.

Dauguma vaistų, vartojamų astmai ir rinitui gydyti,išskyrus bromfeniraminą, epinefriną ir alfa adrener-

272

21 lentelė. Astmos paūmėjimo gydymas ligoninėje



Pradinis tyrimasAnamnezė, objektyvus ištyrimas (auskultacija, kvėpavimo raumenų dalyvavimas kvėpavime, pulsas,kvėpavimo dažnis, PEF ar FEV1, SpO2, kraujo dujų ar kiti tyrimai (jeigu reikia)

Pradinis gydymas1. Inhaliuojamasis greitai veikiantis β2-agonistas (paprastai purkštuvu), viena dozė kas 20 min. per 1 val.2.Deguonis, kad SpO2, būtų ≥90 proc. (95 proc. vaikams)3.Sisteminiai gliukokortikosteroidai, jeigu nėra greito atsako arba jeigu pacientas vartojo geriamuosius

gliukokortikosteroidus, arba paūmėjimas yra sunkus4.Negalima vartoti raminamųjų

Kartoti įvertinimąObj. tyrimas, PEF ar FEV1, SpO2, kt. tyrimai

Vidutinio sunkumo priepuolis• PEF 60–80 proc. normos/individualaus

geriausio rodmens• Obj.: vidutiniškai išreikšti simptomai,

pagalbinių raumenų dalyvavimas kvėpa-vime

• Inhaliuojamieji β2-agonistas ir anticho-linerginis vaistas kas 60 min.

• Spręsti dėl gliukokortikosteroidų• Tęsti gydymą 1–3 val., jeigu gerėja būk-

lė, tęsti toliau

Sunkus epizodas• PEF mažiau 60 proc. normos/individua-

laus geriausio rodmens• Obj.: sunkūs simptomai ramybėje, krū-

tinės retrakcija• Didelės rizikos pacientas• Nėra atsako į pradinį gydymą• Inhaliuojamieji β2-agonistai ir anticho-

linerginiai vaistai• Deguonis• Sisteminiai gliukokortikosteroidai• Spręsti dėl β2-agonistų s/c, i/m ar i/v• Spręsti dėl teofilino i/v• Spręsti dėl magnio sulfato i/v

Geras atsakas• Atsakas truko 60 minučių po

paskutinio vaistų skyrimo• Obj. tyrimas: norma• PEF >70 proc.• Nėra distreso• SpO2 per 90 proc. (95 proc.

vaikams)

Išrašyti namo• Tęsti inhaliuojamąjį β2-ago-

nistą• Spręsti dėl sisteminių gliuko-

kortikosteroidų (dažniausiaiskiriami)

• Paciento mokymas:kaip teisingai vartoti vaistusperžiūrėti gydymo planątolesnis ligonio stebėjimas

Nepakankamas atsakas per1–2 val.• Didelės rizikos pacientas• Obj. tyrimas: lengvi ar vidu-

tiniškai išreikšti simptomai• PEF < 50–70 proc.• SpO2 negerėja

Hospitalizuoti į terapinioprofilio skyrių• Inhaliuojamieji β2-agonistas

± anticholinerginis vaistas• Sisteminiai gliukokortikoste-

roidai• Deguonis• Spręsti dėl teofilino i/v• Stebėti PEF, SpO2, pulsą, teo-

filino koncentraciją

Blogas atsakas per 1 val.• Didelės rizikos pacientas• Obj. tyrimas: sunkūs simpto-

mai, mieguistumas, sąmonėssutrikimas

• PEF <30 proc.• PaCO2 >45 mmHg• PaO2 <60 mmHg

Hospitalizuoti į intensyviosiosterapijos skyrių• Inhaliuojamieji β2-agonistas

ir anticholinerginis vaistas• Gliukokortikosteroidai i/v• Spręsti dėl β2-agonistų s/c, i/m

ar i/v• Deguonis• Spręsti dėl teofilino i/v• Galima intubacija ir dirbtinė

plaučių ventiliacija

Gerėja Negerėja

Guldyti į intensyviosios terapijos skyriųJei negerėja per 6–12 valandų

Išrašyti namo

273

22 lentelė. Vaikų astmos paūmėjimo gydymas ligoninėje

I pakopaPožymiai Veiksmai Tyrima Stebėsena Kiti veiksmaiKlinikiniai kvėpavi- • Salbutamolis dozuoto aerozolio inhaliatoriu- SpO2 Tęsiamas kitasmo nepakankamumo mi per tarpinę: 1 dozė*, jei būklė neblogėja, KD įprastas gydymaspožymiai neryškūs kartoti kas 30–60 min, jeigu būklė pagerėja, ŠSDSpO2 ≥95 proc. (de- nutraukti AKSguonies neskiriant) • Geriamasis prednizolonas 1 mg/kg vienkartinė to

Normali sąmonė dozėKalba rišliai • Jei būklė blogėja, pereinama į II pakopą

• Jei būklė gerėja, tęsti gydymą dar 3–5 d.II pakopa

Klinikiniai kvėpavi- • Deguonis pro kaukę, išlaikant Krūtinės SpO2 Tęsiamas kitasmo nepakankamu- SpO2 ≥95 proc. ląstos KD įprastas gydy-mo požymiai vidu- • Salbutamolis dozuoto aerozolio inhaliatoriu- rentgeno- ŠSD mastiniškai išreikšti mi per tarpinę po 1 dozę* kas 20 min. 3 kartus grama (jei AKS Apsvarstyti kitasSpO2 92–95 proc. arba salbutamolio tirpalo (5 mg/ml) inhaliacija įtariamos to apatinių kvėpavi-neskiriant deguo- sroviniu vaistų purkštuvu 0,15 mg/kg kas 20 kitos prie- mo takų obstruk-nies min. 3 kartus. Praėjus 10–15 min, įvertinti žastys) cijos priežastis:Normali sąmonė būklę, jei yra poveikis, tęsti gydymą. svetimkūnio aspi-Kalba atskiromis • Geriamojo prednizolono 1mg/kg (vienkartinė raciją, bronchio-frazėmis dozė) litą, mikoplazminę

• Jei būklė negerėja po 3 salbutamolio dozių, infekcijąipratropiumas dozuoto aerozolio inhaliato- Jei būklė negerėja,riumi per tarpinę 1 dozė** arba ipratropiumo periferinės venostirpalo (250 mkg/ml) inhaliacijos sroviniu vais- punkcijatų purkštuvu po 1–2 ml/dozei. Jei yra efektas –tęsti kas 4–6 val.

• Jei būklė blogėja, ligonis keliamas į intensy-viosios terapijos skyrių ir pereinama į III pakopą

III pakopaSąmonės būklė: • Deguonis pro kaukę, išlaikant Krūtinės SpO2 1–2 periferiniųsudirgintas, SpO2 > 92 proc. ląstos rent- KD venų punkcija, jei,dezorientuotas • Salbutamolio tirpalo (5mg/ml) pastovi inhalia- genograma ŠSD skiriant pastoviąŽymūs klinikiniai cija per srovinį vaistų purkštuvą (titruoti ~0,5 Arterinio AKS salbutamolio in-kvėpavimo mg/kg/val. arba pagal ŠSD) (kapiliari- to liaciją, būklėnepakankamumo • Metilprednizolonas 1–2 mg/kg į veną, vien- nio) kraujo negerėjapožymiai kartinė paros dozė O2 ir CO2 Skambinti į IIISpO2 <92 proc. (ne- • Jei būklė negerėja, ipratropiumo tirpalo parcialinis lygio ligoninęskiriant deguonies) (250 mkg/ml) inhaliacijos per srovinį vaistų slėgis transportavimuiKalba pavieniais purkštuvą 3 kartus po 1–2 ml/dozei kas Bendrasis (spręsti per 1–2žodžiais 20 min., jei būklė gerėja, inhaliacijos kas kraujo val. nuo gydymo

4–6 val. tyrimas ligoninėje pra-• FSP 80–100 proc. CRB džios)• Jei būklė blogėja, pereinama į IV pakopą K,Na Jei reikia, trans-

Laktatai portavimas į IIIlygio ligoninę

IV pakopaSąmonės būklė: • Deguonis pro kaukę Krūtinės SaO2 Arterijos katete-vangus, mieguistas, • Salbutamolio tirpalo (0,5 mg/ml) i/v infuzijos, ląstos rent- KD rizacijadezorientuotas pradinė dozė i/v 0,5 mkg/kg per 10 min. tęsiant genograma ŠSD Pasiruošti intu-Žymūs klinikiniai salbutamolio inhaliacijas, vėliau pastovi Arterinio AKS bacijaikvėpavimo nepakan- intraveninė infuzija 1–5 mg/kg/min. (kapiliari- (invazinė) Centrinės venoskamumo požymiai • Metilprednizolonas 1–2 mg/kg kas 6 val. i/v nio) kraujo CVS punkcija (tik pri-SaO2<90 proc. be • Jei maksimaliai i/v skiriant salbutamolio būklė O2 ir CO2 (invazinė) reikus intubuoti)deguonies terapijos negerėja, adrenalino pastovi intraveninė infu- parcialinis Kapno-Kalbėti negali zija 0,05–0,1–(0,3) mkg/min.; didinant po 0,05 slėgis metrija

mkg/kg/min. kas 15 min. ir (arba) magnio sul- Bendrasis to

fato 25–40mg/kg (iki 1,5g) per 30 min. i/v kraujo• Jei būklė blogėja, intubacija ir dirbtinė plaučių tyrimas

ventiliacija CRB• Skysčiai i/v 80–100 proc. FSP, vengti hiper- K, Na

hidracijos Laktatai

* salbutamolio 1dozė lygu 6 inhaliacijos po 100 mkg vaikams iki 6 metų ir 12 inhaliacijų po 100 mkg 6 metų irvyresniems vaikams.

** ipratropiumo 1dozė lygu 4 inhaliacijos po 20 mkg vaikams iki 6 metų ir 8 inhaliacijos po 20 mkg 6 metų ir vyresniems.FSP – fiziologinis skysčių poreikis; ŠSD – širdies susitraukimų dažnis; AKS – arterinis kraujospūdis;KD – kvėpavimo dažnis; CVS – centrinis veninis spaudimas; CRB – C reaktyvusis baltymas.



274



ginius junginius, yra mažai pavojingi vaisiui. Vaistaiir metodai, kurie sukelia grėsmę vaisiui, yra dekon-gestantai (išskyrus pseudoefedriną), antibiotikai (te-traciklinas, sulfanilamidai, ciprofloksacinas), imuno-terapija (didesnėmis dozėmis) ir jodidai, todėl neski-riami.

Gydant nėščiąją, sergančią astma, siekiama tų pa-čių tikslų kaip ir iki nėštumo – pasiekti ir išlaikytigerą ligos kontrolę. Gydoma remiantis įprastomisrekomendacijomis. Įrodyta, jog nuolatinis gydymasinhaliuojamaisiais gliukokortikosteroidais ir nėštumometu yra efektyviausia astmos paūmėjimų prevencijospriemonė. Astmos paūmėjimai pradedami gydyti ne-delsiant skiriant greitai veikiančių inhaliuojamųjų β2-agonistų, deguonies ir, jei reikia, sisteminių gliukokor-tikosteroidų bei kartu užtikrinant gerą vaisiaus būklėsstebėjimą.

Gimdymo metu astma dažniausiai esti stabili, betir šiuo metu negalima nutraukti inhaliuojamųjų vaistų,netgi priešingai – gali tekti padidinti jų dozes, ypačgliukokortikosteroidų, pakeisti injekciniais. Nėščio-sios, kurioms nėštumo metu reikėjo nuolat sisteminiųgliukokortikosteroidų, gimdymo metu turi būti gydo-mos hidrokortizonu dėl galimo antinksčių slopinimo.Būtina užtikrinti pakankamą nėščiosios hidrataciją iradekvatų gimdymo skausmo slopinimą siekiant suma-žinti bronchospazmo pavojų. Skausmui malšinti nar-kotiniai analgetikai nerekomenduotini dėl jų savybėsatpalaiduoti histaminą iš putliųjų ląstelių. Jeigu reikiaskirti narkotinius analgetikus, pasirinkimo vaistasturėtų būti fentanilis.

Jei sunki astma atspari gliukokortikosteroidams,kai negalima užtikrinti astmos kontrolės, arba ligoneireikalingas gydymas citostatikais, reikia spręsti dėlnėštumo nutraukimo.

Pagal saugumą vaisiui vaistai astmai gydytiskirstomi pagal Amerikos maisto ir vaistų administra-cijos (FDA) rekomendacijas (23 lentelė).

Astma ir fizinis aktyvumasDaugeliui žmonių, sergančių astma, fizinis krūvis

yra bronchų konstrikciją provokuojantis veiksnys. Kaikuriems žmonėms jis gali būti vienintelis provokuo-jantis veiksnys. Astmos klinikinis variantas, kai po-krūvinė bronchų obstrukcija spontaniškai arba pavar-tojus bronchus plečiančių vaistų išnyksta, vadinamasfizinio krūvio astma. Bėgimas, taip pat šaltas ir sausasoras labiau provokuoja pokrūvinę bronchų obstrukcijąnegu plaukimas ar drėgnas karštas oras. Pokrūvinėbronchų obstrukcija labiau rodo nepakankamą astmoskontrolę, o adekvatus gydymas nuo uždegimo suma-

žina su fiziniu krūviu susijusius respiracinius simp-tomus.

Pacientams, kuriems fizinis krūvis sukelia bronchųobstrukciją, prieš krūvį rekomenduojama pavartotigreitai veikiančių β2-agonistų. Apšilimas prieš pla-nuojamą fizinį krūvį, taip pat paciento treniruotumodidinimas mažina pokrūvinės bronchų obstrukcijossunkumą bei dažnį.

Pokrūvinės bronchų obstrukcijos lengva išvengtiarba ją šalinti, todėl nėra jokio pagrindo riboti ser-gančiajam astma fizinį aktyvumą. Atvirkščiai, pacien-tas turėtų nevengti fizinio aktyvumo, o fiziniai prati-mai turi būti viena iš astmos kompleksinio gydymodalių.

Aspirininė astmaAspirinine astma – tai tokia ligos forma, kai prie-

puolius sukelia aspirinas ar kiti nesteroidiniai vaistainuo uždegimo. Jai būdinga triada: bronchų obstruk-cijos sindromas, padidėjęs jautrumas nesteroidiniamsvaistams nuo uždegimo, nosies polipai arba lėtinėsloga.

Aspirininė astma dažniausiai pasireiškia trečiąjįar ketvirtąjį gyvenimo dešimtmetį. Išgėrus aspirino,pasireiškia bronchų spazmas, rinorėja, veido ir kakloodos paraudimas, akių perštėjimas. Kartais ištinkašokas, netenkama sąmonės, išnyksta kvėpavimas. Pa-didėjęs jautrumas šiems vaistams išlieka visą gyve-nimą.

Dažniausiai astmos priepuolį sukelia: aspirinas,indometacinas, pirazolonai, ibuprofenas, fenopro-fenas, ketoprofenas, naproksenas, diklofenakas ir pi-roksikamas. Terapinės nimesulido ir meloksikamodozės dažniausiai priepuolio nesukelia.

Tais atvejais, kai pacientui būtina skirti nesteroi-dinių vaistų nuo uždegimo, rekomenduojama skirticiklooksigenazės 2 (COX-2) inhibitorių. Išgėrusį vais-tą ligonį gydytojas turi stebėti ne mažiau kaip vienąvalandą. Jei nesteroidinių vaistų nuo uždegimo būtinaskirti ilgesnį laiką, specializuotame stacionare jamturėtų būti atlikta desensibilizacija.

Pacientams, sergantiems aspirinine astma, būtinavengti nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, nors tai irneapsaugo nuo tolesnio ligos progresavimo.

Kvėpavimo organų infekcija sergant astmaRespiracinė infekcija (virusai, gerokai rečiau bak-

terijos) dažnai provokuoja astmos simptomus ar pa-ūmėjimą. Infekcijai sukėlus astmos paūmėjimą ski-riami greitai veikiantys β2-agonistai ir kuo anksčiaupradedami vartoti geriamieji gliukokortikosteroidai

275

Vaistas Kategorija

β2-agonistaiFormoterolis CSalbutamolis CSalmeterolis C

MetilksantinaiAminofilinas CTeofilinas C

AnticholinergikaiIpratropiumas B

Inhaliuojamiejigliukokortikosteroidai

Beklometazonas CBudezonidas BFlunizolidas CFlutikazonas C

Geriamieji gliukokortikosteroidaiPrednizolonas CPrednizonas B

KromoglikataiKromolinas BNedokromilas B

Leukotrienų receptoriųantagonistai

Montelukastas BZafirlukastas BZileutonas C

AntihistamininiaiCetirizinas BChlorfeniraminas BFeksofenadinas CLoratadinas B

DekongestantaiPseudoefedrinas C

Vaistų, vartojamų nėštumo metu, kategorijos:B – įrodymų apie riziką žmogui nėra. Tyrimų su

gyvūnais duomenys buvo neigiami, tačiau adekvačiųtyrimų su žmonėmis neatlikta, arba tyrimai sugyvūnais nustatė riziką, tačiau žmonių tyrimai tokiosrizikos nenustatė.

C – rizika neatmetama. Žmonių tyrimų nepakanka,o tyrimų su gyvūnais nustatyta rizika vaisiui arbatyrimų su gyvūnais nepakanka. Tačiau galima naudagali pateisinti galimą riziką.

23 lentelė. Vaistų astmai gydyti nėštumo metukategorijos



(nesunkiais atvejais didinama inhaliuojamojo gliu-kokortikosteroido dozė). Taip gydoma nuo vienos ikikelių savaičių. Esant neabejotinų bakterinės infekcijospožymių, rekomenduojama skirti antibiotikų.

Astma ir širdies bei kraujagyslių ligosKai kurie vaistai, vartojami širdies ir kraujagyslių

ligoms gydyti, gali pabloginti sergančio astma būklę.Net nedidelės β-adrenoreceptorių blokatorių dozės,iš jų ir akių lašai glaukomai gydyti, gali sukelti astmospaūmėjimą. Nors manoma, kad mažas selektyvių β1-adrenoreceptorių blokatorių dozes galima būtų san-tykinai saugiai vartoti sergant lengvos eigos astma,vis dėlto jų neturėtų būti skiriama, jei galimi kitigydymo būdai.

Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibito-riai gali sukelti kosulį, angioedemą, anafilaksiją. An-giotenzino II receptorių antagonistai kosulio nesu-kelia. Kalcio kanalų blokatoriai ir imidozolio recep-torių antagonistai yra pirmojo pasirinkimo vaistaiarterinei hipertenzijai gydyti ligoniams, sergantiemsastma.

Astma ir chirurginės intervencijosOperacijos metu arba po jos astma sergantiems

ligoniams padidėja plaučių komplikacijų (ūminiobronchospazmo, hipoksemijos, hiperkapnijos, pa-blogėjusio kosulio efektyvumo, atelektazės, respi-racinės infekcijos, alerginės reakcijos į lateksą arbavaistus) pavojus. Bronchų hiperreaktyvumas, obs-trukcija ir padidėjusi sekrecija yra predisponuojantysveiksniai operacinėms ir pooperacinėms plaučiųkomplikacijoms atsirasti. Šios komplikacijos priklau-so nuo astmos sunkumo, chirurginės intervencijos vie-tos (krūtinės ląstos ir viršutinio pilvo aukšto opera-cijos kelia didžiausią riziką) ir anestezijos tipo (en-dotrachėjinis-intubacinis tipas labiausiai pavojingas).Jei indikacijų skubiai operacijai nėra, nuolatinis ast-mos gydymas nesiskiria nuo įprastinio. Rekomenduo-jama prieš operaciją, jos metu ir po jos skirti greitaiveikiančių inhaliuojamųjų β2-agonistų. Jei, nepaisantoptimalaus astmos gydymo, PEF arba FEV1 nesiekia80 proc. individualaus geriausio rodmens ar normos,indikuotinas trumpas geriamųjų gliukokortikosteroidųkursas. Jei paskutinius šešis mėnesius prieš operacijąpacientas nuolat vartojo sisteminius gliukokortiko-steroidus, operaciniu laikotarpiu kas 8 val. reikia pa-pildomai skirti į veną po 100 mg hidrokortizono arbaekvivalentišką prednizolono dozę. Po operacijos per24 val. šis papildomas gydymas, palaipsniui mažinantdozę, nutraukiamas.

276

Lietuvos pulmonologų ir alergologų draugijaLietuvos fiziatrų ir pulmonologų draugijaLietuvos bendrosios praktikos gydytojų kolegijaLietuvos vaikų intensyviosios terapijos gydytojų draugija



ReferatasAstma yra plačiai paplitusi uždegiminė bronchų

liga, kurios diagnostiką ir gydymą siekiama optimi-zuoti rengiant specialias rekomendacijas. Šis specia-listų sutarimas parengtas remiantis Pasauline astmosgydymo ir prevencijos programa (GINA), kitų šaliųrekomendacijomis bei atsižvelgiant į Lietuvos situa-ciją ir sąlygas. Leidinyje pateiktos gydytojui prieina-

mos rekomendacijos, kuriomis vadovaujantis galimasuvienodinti ir pagerinti Lietuvos gydytojų, ypač šei-mos gydytojų, taktiką, visų amžiaus grupių pacientųastmos prevencijos, diagnostikos ir pacientų gydymobei kontrolės klausimais. Leidinyje pateikiama pakan-kamai išsami informacija apie Lietuvoje registruotusbei vartotinus vaistus astmai gydyti bei pakopiniogydymo taktikos schemos.

Consensus on asthma diagnosis and treatment in children and adults

Raimundas Sakalauskas (editor), Alfredas Bagdonas1, Audra Blažienė2, Jurgis Bojarskas,Edvardas Danila2, Rūta Dubakienė2, Rimantas Kėvalas, Artūras Kiziela3, Jolanta Kudzytė,

Palmira Leišytė, Šarūnas Mačinskas, Kęstutis Malakauskas, Valdonė Misevičienė,Remigijus Nargėla2, Brigita Šitkauskienė, Arvydas Valavičius4, Leonas Valius, Laimutė Vaidelienė

Kaunas University of Medicine, 1Kaunas Clinical Red Cross Hospital, 2Vilnius University,3Alytus District Hospital, 4Klaipėda City Hospital, Lithuania

Summary. Asthma is a chronic airway disease that is a growing problem of public health. The currentconsensus is based on the Global Initiative for Asthma (GINA) and other guidelines for asthma, and adaptedfor Lithuania. This Consensus provides physicians with recommendations for asthma management in chil-dren and adults.

Correspondence to R. Sakalauskas, Department of Pulmonology and Immunology, Kaunas University of Medicine,Eivenių 2, 50009 Kaunas, Lithuania. E-mail: [email protected]

Literatūra1. Sakalauskas R, editor. Suaugusiųjų astmos diagnostika ir

gydymas. Metodinės rekomendacijos. (Guideline on thediagnosis and treatment of asthma in adults.) Medicina(Kaunas) 2001;37(9):952-69.

2. Valiulis A, editor. Lietuvos vaikų bronchų astmos diag-nostikos ir gydymo sutarimas. Metodinės rekomendacijos.(Guideline on the diagnosis and treatment of asthma in child-ren.) Vilnius; 2003.

3. Boulet L-P, Bai TR, Becker A, Berube D, Beveridge R, etal. What is new since the last (1999) Canadian AsthmaConsensus Guideline? Can Respir J 2001;8 Suppl A:5-27.

4. Boulet L-P, Becker A, Berube D, Beveridge R, Ernst P, onbehalf of the Canadian asthma consensus group, Canadianasthma consensus report, 1999. CMAJ 1999;161 Suppl 11:1-61.

5. Dinwiddie R, Pohunek P, editors. Pediatric Asthma andAllergy. Quay Books; 2005.

6. Dahl R, Bjermer L, editors. Nordic consensus report onasthma management. Respir Med 2000;94:299-327.

7. Global initiative for asthma. Global Strategy for AsthmaManagement and Prevention, NHLBI/WHO workshop re-

port. National Institutes of Health, Bethesda, updated 2004.Available from: URL: http://www.ginasthma.com

8. Johansson SG, Bieber T, Dahl R, et al. Revised nomenclaturefor allergy for global use: Report of the Nomenclature ReviewCommittee of the World Allergy Organization. J Allergy ClinImmunol 2004;113:832-6.

9. Holgate ST. Therapeutic options for persistent asthma. JAMA2001;285(20):2637-9.

10. Lipworth BJ. Modern drug treatment of chronic asthma. BMJ1999;318:380-4.

11. Leung DYM, Sampsan HA, Geha RS, Szeflez SJ. PediatricAllergy. Principles and Practice. Mosby; 2003.

12. Catena E, Mazzarella G, Altucci P, editors. Experimentaland clinical-therapeutic features of asthma. Proceedings fromthe International Meeting. Allergy 2000;55 Suppl 61:1-66.

13. Prussin C, Metcalfe DD. Update on the management ofasthma. Adv Intern Med 2001;46:31-50.

14. Smith LJ. Comparative efficacy of inhaled corticosteroidsand antileukotriene drugs in asthma. BioDrugs2001;15(4):239-49.

15. Strek ME. The Antileukotriene Working Group. Consensusguidelines for asthma therapy. Ann Allergy Asthma Immunol

277

Gydytojų dėmesiui

Pranešimai VVKT faksu apie pastebėtas nepageidaujamas reakcijas į vaistą nemokami.Nemokamas fakso numeris: 8 800 20131

Pranešimo formą galima rasti internete VVKT puslapyje adresuhttp://www.vvkt.lt/IKTK/default.htm



2001;86(6 Suppl 1):40-4.16. Wolf RL. Essential Pediatric Allergy, Asthma, Immunology.

MC Gran-Hill; 2004.17. Mc Phillips – Tangum C., Erceg CM. Approaches to asthma

management: an assessment of health insurance plans. AHIPCover 2005; 46 (1): 38-42.

18. Walters JA., Wood-Baker R., Walters EH. Long-acting β2 –

agonists in asthma: an overview of Cochrane systematicreviews. Respir Med 2005; 99(4):384-95.

19. Currie GP., Devereux GS., Lee DK., Ayres JG. Recentdevelopments in asthma management. BMJ 2005; 330(7491):585-9.

20. Szefler SJ., Apter A. Advances in pediatric and adult asthma.J Allergy Clin Immunol 2005; 115 (3): 470-7.

Documents

Vaiku ir suaugusiuju astmos diagnostikos ir gydymo sutarimasmedicina.lsmuni.lt/med/0503/0503-11l.pdf · Gyvenimo Paveldėjimas (astma serga šeimos nariai), rūkymas (aktyvus, pasyvus),