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Les allergies alimentaires chez l’enfant
Dr Céline MENETREY, pédiatre allergologue
Alexandra BOUTET et Laurence PLOUVIER, diététiciennes
Journée régionale inter CLAN, 25/11/2011
ALLERGIES CHEZ L’ENFANT
* augmentation de la prévalence des allergies en 20 ans
* plus d’un enfant sur cinq est allergique
* motif fréquent de consultation
* signes cliniques variés
ALLERGIE ALIMENTAIRE CHEZ LALLERGIE ALIMENTAIRE CHEZ L ’’ENFANTENFANT
* définition
* généralités
* clinique
* diagnostic
* indications
* traitement
* cas cliniques
Définition allergie alimentaire
* ensemble des manifestations cliniques liées à une
réponse immunologique dirigée contre un allergène
alimentaire.
Elle est le plus souvent dépendante des IgE
mais d’autres mécanismes immunitaires sont possibles
* Différencier de l’intolérance alimentaire
Effets néfastes des aliments
Réaction non toxique Réaction toxique
Allergie alimentaire Intolérance alimentaire
Non IgE médiée Enzymatique
PharmacologiqueIgE médiée
Allergie alimentaire chez l ’enfant généralités (1)
L'allergie alimentaire est plus fréquente chez l'enfant que chez l'adulte:
- 4.7% [Moneret-Vautrin 2008] (6 à 8 % des enfants < 2 ans [Sampson 1993])
- principalement chez les sujets atopiques [Rancé 1998]
Incidence de l'allergie alimentaire selon le sexe et l'âge : 1487 cas
Allergie alimentaire chez l ’enfant généralités (2)
* fréquence ↑, 4 à 8 % des enfants d ’âge préscolaire
* 5 allergènes chez l ’enfant :
- œuf 35.7% < 3 ans
- arachide 23.6% > 3ans
- lait de vache 8.3%
- moutarde 6%
- poisson 4.3%
Allergie alimentaire chez l ’enfant généralités (3)
0
35
70
%
œuf lait de
vache
poisson
0-1 an
1-3 ans
3-6 ans
6-15 ans
D’après Rancé et Al, 1999
arachide moutarde
Allergie alimentaire chez l’enfant généralités (4)
* Nourrisson de moins de 6 mois : PLV
* Après 6 mois :
– Œuf (31%)
– Arachide (18%) 60-70 % AA
– Lait (12%)
– Soja/ lentille/ petit pois (3%)
– Noisette (3%)
* Adolescent
– Préférentiellement sensibilisé aux allergènes végétaux
– rosacées (pommes, pêche, poire, abricot…)
– Ombellifères ( Céleri, carotte, fenouil…)
– Crustacés, œuf, poisson.
– Banane , kiwi, avocat, châtaigne (latex)
Allergie alimentaire chez l ’enfant généralités (5)
* fréquence ↑, 4 à 8 % des enfants d ’âge préscolaire
* 5 allergènes chez l ’enfant : - œuf 35.7% < 3 ans
- arachide 23.6% > 3ans
- lait de vache 8.3%
- moutarde 6%
- poisson 4.3%
* variation selon les pays
Allergie alimentaire chez l ’enfant généralités (6)
* - évolution favorable : lait, œuf, soja, blé
- allergie fixée : arachide, oléagineux, poisson
- moutarde, sésame ?
* ↑ oléagineux, fruits exotiques, sésameallergènes les plus fréquents : œuf, lait, arachide, fruits à coque [Moneret 2008]
* polyallergies rares
Allergie alimentaire chez l ’enfant généralités (7)
* l’enfant est le plus souvent allergique à 1 ou 2 aliments
63.7% à 1 seul aliment [Rancé 1998]
* les allergies alimentaires multiples sont rares
5 % pour 3 allergènes alimentaires
2,6 % pour 4 allergènes
0,7 % pour 5 allergènes [Moneret-Vautrin 1999]
Allergie alimentaire chez l’enfant clinique (1)
* dermatite atopique 50.5%
* urticaire, angio-oedème 30.3%
* asthme 8.6%
* choc anaphylactique 4.9%
* signes digestifs 2% (10%)diarrhée, vomissement, douleurs abdo
* syndrome oral 1.4%
* rhino-conjonctivite 0.3%
Allergie alimentaire chez l ’enfant clinique (2)
0
20
40
60
80
%
DA asthme S dig
0-1an
1-3 ans
3-6 ans
6-15 ans
D’après Rancé et Al, 1999
U, AO choc RC
Allergie alimentaire chez l ’enfant indications
* dermatite atopique sévère
* urticaire récidivante et/ou chronique
* signes cliniques d ’allure allergique sans orientation évidente
* fonction de l ’âge → âge de guérison
→ entrée scolaire
→ réévaluation tous les 2 - 3 ans (selon IgE)
* apparition nouveaux symptômes, nouveaux aliments
Allergie alimentaire chez l ’enfant diagnostic (1)
* interrogatoire (anamnèse, ATCD d ’atopie)
* tests cutanés
* biologie (TMA, IgE spécifiques)
* tests de provocation
- TPL (test de provocation labial)
- TPO (test de provocation oral)
* éviction
* enquête catégorielle alimentaire
Démarche diagnostique (2)
* interrogatoire (anamnèse, ATCD d ’atopie)
* tests cutanés
= Prick-tests (hypersensibilité immédiate)- pas de limite inférieure d’âge- réactivité ↑ avec l’âge- reproductibilité imparfaite- très bonne spécificité, VPN excellente
= IDR (hyménoptère, médicament)
= patch-tests (réaction retardée : eczéma, médicament)
SENSIBILISATION / ALLERGIE
* sensibilisation = fabrication d’IgE spécifiques
- tissulaires → tests cutanés +- plasmatiques → IgE sang +
* allergie = sensibilisation + manifestations cliniques
Démarche diagnostique (3)
biologie :
* hyperéosinophilie (> 500/mm3) : pas d ’intérêt- manque de spécificité- parasitose, infection, médicaments, stress
* IgE totales
* TMA
* IgE spécifiques
Démarche diagnostique (4)
biologie :
* hyperéosinophilie (> 500/mm3) : pas d ’intérêt
* IgE totales
- âge x 20 (jusqu ’à 12 ans)
- normal chez 20 à 30% des allergiques
- élevées dans parasitoses, urticaire chronique,
sd hyper-IgE, tabac
- sang du cordon : pas facteur prédictif d ’allergie
* TMA
* IgE spécifiques
Démarche diagnostique (5)
* TMA de dépistage : phadiatop, allergy screen, trophatop…
- réponse globale, qualitative
- rentabilité variable selon l ’âge de l ’enfant
- sensibilité : 90 à 95%
→ trophatop dépiste 93,4% des allergies alim. < 1 an, 73,7% entre 1 et 3 ans
* TMA à réponse spécifique : Matrix; Mast-Cla
- réponse semi-quantitative pour chaque allergène
- réactions croisées, faux positifs, coût élévé
- enfant rarement allergique > 2 aliments
* IgE spécifiques
démarche diagnostique (6)
biologie :
* IgE spécifiques :
- discordance entre interrogatoire et tests cutanés
dermographisme, eczéma étendu, antihistaminiques
- CAP system® (Pharmacia)
- positif > 0,70 kU/l
- IgE totales > 3000Ui/ml → faux positifs
- sensibilité : 70 à 90%
- VPP de 95% pour 4 aliments [Samspon]
(CAP system)
Démarche diagnostique (7)
biologie :
VPP > 95% VPN > 90% VPN > 95%
oeuf 6 kU/l 0.6 kU/l -
lait 32 kU/l 0.8 kU/l
arachide 15 kU/l meilleure VPN = 85% < 0.35 kU/l
poisson 20 kU/l 0.9 kU/l
démarche diagnostique (8)
tests de provocation
* affirmation de l’allergie
* exposition de l’organe cible à l’allergène + mesure de la réponse
* TPL
* TPO
* TPN
démarche diagnostique (9)
tests de provocation
TPL - réduit les indications de TPO
- sensibilité faible (77.2%)
- ne précise ni la dose déclenchante,
ni la nature les signes cliniques
- lecture 15 min plus tard, 5 stades (peut être fait en cabinet)
stade 1: déplissement de la lèvre inférieure
stade 2: plaque d ’érythème sur la lèvre
stade 3: urticaire de la joue et du menton
stade 4: oedème gagnant la joue, rhinite, larmoiement
stade 5: réaction syst., prurit sur zone d ’eczéma, toux
démarche diagnostique (10)
tests de provocation - TPO
* ingestion de l’aliment → reproduire l’histoire clinique
* - si anamnèse et/ou tests cut et IgE insuffisants
- dose réactogène
- évaluer la tolérance à un aliment
→ évictions alimentaires
* TPL négatif ou à 3
* manif immédiates IgE dépendantes
formes sévères de DA
manif digestives isolées aigües ou chroniques
démarche diagnostique (11)
tests de provocation - TPO
* ouvert / simple / double aveugle
* contre-indication : ATCD choc anaphylactique
(valeurs seuil des pricks et des IgE spécifiques)
* milieu hospitalier
* doses croissantes d’aliment natif toutes les 20-30 min
→ dose cumulée
* dissimulé dans un véhicule inerte
Etiquette Test de provocation à l’arachide
(arachide crue pilée) 1 cacahuète = 500 à 1000mg
Dose cumulée heure pouls TA, DEP/auscult. Réactions
TPL - huile
- arachide
H 0
1 mg 1 mg H 30
5 mg 6 mg H 1 h
10 mg 16 mg H 1 h 30
25 mg 41 mg H 2 h
50 mg 91 mg H 2 h 30
100 mg 191 mg H 3 h
250 mg 441 mg H 3 h 30
500 mg 941 mg H 4 h
1000 mg 1941 mg H 4 h 30
2500 mg 4441 mg H 5 h
5000 mg 9441 mg H 5 h 30
H 6 h
H6h30
H 7h
H 7h30
démarche diagnostique (12)
* interrogatoire (anamnèse, ATCD d ’atopie)
* prick-tests
* biologie (TMA, IgE spécifiques)
* tests de provocation
- TPL (test de provocation labial)
- TPO (test de provocation oral)
* éviction
clinique
tests cutanéspositifs
négatifs
tests de dépistage IgE spécifiques
négatifs positifs négatifs positifs
attendre tests cutanés attendre tests cutIgE ? TPL-TPO
TPL-TPO ?
Allergie alimentaire chez l ’enfant traitement
* traitement symptomatique (anti-histaminiques, corticoides, adrénaline)
(dermocorticoides, émolients..)
(bronchodilatateurs)
* éviction orientée (� allergènes masqués, contamination, carrences)
* éducation - trousse d ’urgence - carte - PAI
1er cas clinique• Histoire de Tom
• Allaité au sein, réactions cutanées et coliques quand sa mère consomme du lait ou fromage
• Amélioration à l’arrêt de consommation de produits laitiers par la mère
• A 2 mois: allaitement mixte avec lait 1er âge, majoration des coliques, vomissements, urticaire
• Lait adapté sur le plan digestif (lait AR) → pas d’efficacité sur le plan digestif
• Prescription d’un hydrolysat poussé de caséines (Pregestimil®) → Prescription d’un hydrolysat de caséine (Prégestimil®)
→ efficacité sur tous les plans
• Diagnostic suite à bilan sanguin : allergie IGE médiée Diagnostic suite à bilan
sanguin : allergie IGE médiée
• A 5 - 6 mois, consultation diététique pour début de diversification alimentaire
• Que conseiller à la maman?
• Que conseiller à la maman ?
– Ne pas supprimer inutilement d’autres aliments en préventif
– Poursuivre au moins 500 à 750 ml d’hydrolysat
– Exclure le lait et les dérivés (laitages, fromages, beurre, crème fraîche), les aliments contenant des protéines de lait ou du lactosérum, les traces de lait…
– Diversification classique
– Remplacement du beurre par de la margarine
100% végétale ou de l’huile dans les purées
– Remplacement des laitages par des crèmes
ou flans à base d’hydrolysat (maïzena, crème
de riz, semoule, farine)
– Pas de lait d’autres mammifères (brebis,
chèvre…) ou de jus végétaux (jus de soja, de
riz, d’amandes…)
• Consultation à 7 mois pour cassure courbe de
poids : passage poids normal à 3 mois à -2 DS à
7 mois
– Enquête alimentaire :
• PD : 210 à 240 ml hydrolysat
• Midi : 70 à 100 ml d’hydrolysat + 1 pot de 200 g de viande/légumes
• Goûter : 80 à 90 ml d’hydrolysat + 1 compote
• Soir: 210 à 240 ml hydrolysat
Soit 560 à 670ml d’hydrolysat
– Bilan nutritionnel : 637 kcal, 17g de P
– Besoins théoriques : 720 kcal, 1.5g de P / kg de poids
– Que conseiller à la maman ?
• Que conseiller à la maman?– + blédine sans lait pour petit déjeuner et dîner
– + dextrine midi et goûter dans purées et compote
– + margarine sans lait et huile (tournesol, colza) dans
les purées
• Rappel de la maman 15 jours + tard: il ne prend
plus que 380 ml d’hydrolysat par jour.
– Essai de remplacement de l’hydrolysat par un autre
– Si en prend toujours insuffisamment, que faire?
• Si en prend toujours insuffisamment, que faire ?
– Il lui manque 300 ml d’hydrolysat environ par jour
– 100 ml d’hydrolysat = 2g de Protéines = 10g de VPO
• Augmenter quantités VPO
– Poids actuel : 7 kg
– Poids théorique : 8.5 kg
– Besoins protidiques : 1.5 à 2g / kg / j pour rattrapage (au lieu de 1g / kg / j )= 17g de P
– Apports spontanés : 8g de P apportés par l’hydrolysat + 4g par les
VPO = 12g de P manquent donc 5g de P
– Conclusion : VPO 20g midi et 10 à 20g soir (au lieu de 20g par jour)
lui permettent de couvrir ses besoins en protéines
• Ne pas oublier de poursuivre l’enrichissement en lipides et glucides.
– 100 ml d’hydroylsat = 78mg de Calcium
– Besoins théoriques à 7mois1/2 : 500 mg Ca / jour
– Apports spontanés : 310 mg apporté par l’hydrolysat + 100mg
apporté par les fruits / légumes = 410 mg Ca / jour
– Il manque 100 mg de Ca
– Où les trouver?
» 200 ml d’une eau minérales calcique (500 mg Ca / litre)
» Ou supplémentation médicamenteuse
Après 12/18 mois
• On lui proposera un test de réintroduction au lait de vache en hospitalisation de jour.
• En fonction des résultats du TPO, on proposera une réintroduction progressive à domicile du lait (augmentation de 30ml de lait de croissance ou entier tous les 3 jours en remplacement de l’hydrolysat) ou proposition d’équivalent à 50ml de lait àconsommer tous les jours (le calcul se fait sur des équivalences protidiques)
53
50 ml ou équivalents• LAITS :
• = 50 ml de lait de vache entier, demi écrémé ou écrémé = 85 ml de lait croissance
• FROMAGES :
• = 5gr d’Emmental .
• = 6gr de Cheddar, Edam, Fromage de Hollande, Maroilles.
• = 7gr de Cantal, Pont l’Evêque, Raclette, Rouy, Saint nectaire, Saint Paulin, Camembert.
• = 8gr de Bleu, Gorgonzola, Crottin de Chavignol Rians, Munster, Roquefort, Saint Marcellin, Brie, Coulommiers, Mozzarella.
• = 9gr de Chèvre, Féta.
= 1/3 de Babybel, de Cabécou, de Crème de roquefort
• = 1/2 Carré frais de Gervais
• = 1 portion individuelle de Tartare, Boursin, Vache qui rit, Saint Moret, Kiri, Samos
= 2 Apéricubes nature
• LAITAGES :
• = 1/4 de yaourt de 125g, petit suisse de 60g
• = 19gr de fromage blanc
• MATIERES GRASSES :
• = 66gr de Crème fraîche
2éme cas clinique
• Léa 5 ans
• Allergie arachide depuis l’âge de 2 ans: éviction stricte à domicile
• Hospitalisée pour TPO arachide
– Réaction à 1941 mg en doses cumulées, mais a toléré941 mg
• Quels conseils donner?
• Quels conseils donner?
– Peut réintroduire : traces d’arachide, huile
d’arachide, quelques éclats de cacahuète (1
cacahuète = 500mg)
– Importance d’entretenir régulièrement la
tolérance en consommant des produits
contenant des traces d’arachide ou de l’huile
d’arachide
– PAI à adapter