LAPORAN KASUSRESPIRATORY DISTRESS SYNDROME
Pembimbing: dr. Hj. Artsini Manfaati, SpA
OlehBaiq Trisna SatrianaH1A 008 042
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYADI BAGIAN/ SMF
ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTBFAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM2013
BAB ILAPORAN KASUSI.1.Identitas PasienNama: By. Ny. A.Jenis
Kelamin: Laki-lakiUmur: 1 hari.Tempat/ Tanggal Lahir: Mataram, 28
Juli 2013Tanggal MRS: 28 Juli 2013.Tanggal Pemeriksaan: 29 Juli
2013I.2.AnamnesisKeluhan Utama: Bayi tampak biruRiwayat Penyakit
Sekarang: Pasien rujukan RS Siti Hajar Mataram dengan Respiratory
distress dd asfiksia sedang + BBL dengan ibu DM gestasional, umur 5
jam 30 menit. Pasien dibawa ke ruang NICU RSUP NTB dengan keluhan
bayi tampak biru dan terlihat kurang aktif sesaat setelah
dilahirkan secara SC di RS Siti Hajar Mataram, A-S: 6-8, ketika di
NICU keadaan umum bayi lemah, tangis merintih, sesak (-), warna
kulit bayi kebiruan, tampak cekung di dada saat bernapas, kulit
bayi teraba dingin terutama di ujung kaki dan tangan, tali pusat
terlihat segar. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Saat Ini: Ini
adalah kehamilan yang ke empat, selama hamil ibu pasien mengaku
menjalani ANC di praktek dokter Sp.OG lebih dari 4 kali, pada
trimester pertama kehamilan ibu pasien mengatakan tidak ada masalah
dalam kehamilannya maupun kesehatannya secara umum dan hanya
diberikan suplemen kehamilan, namun pada trimester kedua, bulan ke
7 kehamilan gula darah ibu menjadi tinggi sekitar 320 mg% dan
selalu rata-rata di atas 250 tiap kali diperiksa, kemudian ibu
pasien diberikan insulin suntik 3x8 IU, dan menjelang melahirkan
dosis insulin dinaikkan menjadi 3x12 IU. Ibu pasien tidak pernah
mengalami tekanan darah yang tinggi selama hamil, tidak juga
mengeluh mual muntah berlebihan ataupun kejang. Riwayat trauma
selama hamil (-). Riwayat perdarahan melalui jalan lahir (-).
Riwayat mengkonsumsi obat-obatan dan jamu selama kehamilan (-)
kecuali insulin suntikan. Ibu pasien melahirkan secara SC dengan
indikasi DM gestational di RS Siti Hajar Mataram pada tanggal 28
Juli 2013 pukul 11.30 WITA, berat badan lahir = 2900 gram, pasien
langsung menangis sesaat setelah dilahirkan (AS = 6-8), ketuban
mekoneal (-). Usia kehamilan38-39 minggu.Riwayat Kehamilan dan
Persalinan Sebelumnya: Pada kehamilannya yang ketiga ibu pasien
juga pernah mengalami DM gestational namun tidak diberikan
pengobatan suntik insulin seperti pada kehamilan saat ini, tidak
pernah mengalami tekanan darah tinggi sebelumnya.I. Bayi lahir
normal, , BL: 3000 gram, lahir di RSUD Selong, usia 13 tahunII.
IUFD (aterm) BBL: 4000 gram, lahir di RSUD Selong, 8 tahun yang
laluIII. SC gagal drip, , BL: 3400 gram, lahir di RSUD Selong, usia
4,5 tahunIV. Ini
Riwayat Keluarga: Riwayat DM dalam keluarga (+) kakek pasien,
nenek pasien dan saudara perempuan ibu pasien. Riwayat penyakit
jantung bawaan dalam keluarga (-), penyakit asma (-), hipertensi
(-).I.3.Pemeriksaan Fisik ( 29 Juli 2013)Keadaan umum: SedangBerat
badan: 2780 gram.Panjang badan: 48 cm.Lingkar kepala: 33 cm.Vital
sign Frekuensi nadi: 144 kali/ menit, regular, isi cukup. Frekuensi
napas: 48 kali/ menit Suhu aksila: 36,0C.SpO2 92% dengan oksigen 1
lpmGDS: 141 mg/dlKepala: Normocephali; kaput suksedaneum (-); UUB
terbuka, datar.Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-).Telinga: Daun telinga elastis, fistel (-), otore (-).Hidung:
Rhinorea (-), sekret (-), napas cuping hidung (-).Mulut: Mukosa
bibir pucat (-), cleft (-), sianosis (-).Thoraks-Kardiovaskuler
Inspeksi: Dinding dada simetris, deformitas (-), retraksi
suprasternal (-), retraksi subkostal (+) ringan, retraksi
intercostals (-), pulsasi iktus cordis tak tampak, warna kulit
kuning (-). Palpasi: Gerakan napas simetris, pulsasi iktus cordis
teraba di ICS V linea midclavikula sinistra. Perkusi: Sonor di
seluruh lapang paru. Auskultasi Cor: S1S2 tunggal, reguler, murmur
(-), gallop (-). Pulmo: Bronkovesikuler (+/+), rh (-/-), wh
(-/-).
Abdomen Inspeksi: Distensi (-); tali pusat berwarna keputihan,
licin, terawat, warna kulit kuning (-). Auskultasi: BU (+) N.
Perkusi : Timpani (+). Palpasi: H/ L/ R tak teraba; massa
(-).Ekstremitas: Tungkai AtasTungkai Bawah
KananKiriKananKiri
Akral hangat++++
Edema----
Pucat----
Kelainan bentuk----
Pembengkakan Sendi----
Gerakan ++++
Kulit: Tampak kemerahan, sianosis (-).Skor DownFrekuensi napas=
0Total skor = 4 ( Gawat napas)Retraksi= 1Sianosis= 1Air entry=
1Merintih= 11.4 Pemeriksaan penunjang Darah Lengkap Tanggal
28/07/2013WBC : 15,88 x 103/LRBC : 5,86 x 106/LHGB: 16,5 g/dlHCT :
49,6%MCV : 84,6 fLMCH : 28,2 pgMCHC: 33,3 g/dLPLT : 240 x
103/LPemeriksaan kimia klinikGDS:34mg%I.5.AssessmentDiagnosis
Kerja: Respiratory Distress Syndrome (penyakit membran
hyalin)Diagnosis Banding: Transient Tachypnea of the Newborn
I.6.Planning Terapi O2 canul 1-2 Lpm. Kebutuhan
cairan100cc/kgBB/hari : 100 x 2,78 : 278 cc/hari Infus D10% 11,58
tetes mikro/menit Injeksi ampicillin 150 mg/ 12 jam Injeksi
gentamicin 15 mg/ 24 jam Observasi kondisi umum & tanda vital;
jaga kehangatan (suhu: 36,5-37,5 C).
Pemeriksaan Saturasi oksigen setiap hari GDS setiap hari Foto
rontgen thorax
Follow Up pasien
TanggalSubjectiveObjectiveAssessmentPlanning
30/07/13Minum ASI dari ibu (-), napas cepat (-), gerakan aktif,
tonus otot baik, menangis kuat, warna kulit tampak kekuningan. BAB
dan BAK normalKU: sedangHR:144x/menitRR:42x.menitT:37oC K/L:
normocephali, KA (-) SI (+), napas cuping hidung (-), bibir
sianosis (-),warna kulit muka kuning Thorax:Cor: S1S2 tunggal
reg,m(-) g (-)Pulmo: retraksi (-)Bronkovesikuler +/+, rh -/-, wh-/-
Abd: distensi (-), BU (+) N, soefl, H/L/R ttb, warna kulit kuning
Ekstremitas: warna kuning sampai ekstremitas inferior tungkai atas,
sianosis (-/-/-/-) akral hangat (+/+/+/+)
Post Respiratory distress e.c asfiksia sedang BBL dari ibu DM
Ikterus neonatorum kramer 3 Cek lab: gol darah, bilirubin total,
bilirubin direk O2 stop ASI 8x5cc Pro foto terapi
31/07/13Minum ASI dari ibu (+) sering, napas cepat (-), gerakan
aktif, tonus otot baik, menangis kuat, warna kulit tampak
kekuningan. BAB dan BAK normalKU:
sedangHR:140x/menitRR:44x.menitT:36,7oC
Hasil lab:Gol darah: A Rh: (+)Bilirubin total: 18, 33Bilirubin
direct: 0,40 Post respiratory distress e.c asfiksia sedang BBL dari
ibu DM Hiperbilirubinemia ASI langsung dari ibu Fototerapi
01/08/13Minum ASI dari ibu (+) sering, napas cepat (-), gerakan
aktif, tonus otot baik, menangis kuat, warna kulit kuning
berkurang, BAB dan BAK normalKU:
sedangHR:144x/menitRR:38x.menitT:37,1oC
Post respiratory distress e.c asfiksia sedang BBL dari ibu DM
Hiperbilirubinemia ASI langsung dari ibuFototerapi
02/08/13Minum ASI dari ibu (+) sering, napas cepat (-), gerakan
aktif, tonus otot baik, menangis kuat, warna kulit mulai kemerahan,
BAB dan BAK normalKU: sedangHR:136x/menitRR:36x.menitT:36,5oC
Hasil lab:Bil total: 10,74Bil direk: 0,81 Post respiratory
distress e.c asfiksia sedang BBL dari ibu DM BPL jika Bilirubin
60-80 kali/menit2. Retraksi: cekungan atau tarikan kulit antara
iga(interkostal) dan atau di bawah sternum (sub sternal) selama
inspirasi.3. Napas cuping hidung4. Merintih atau grunting:
terdengar merintih atau menangis saat inspirasi5. Sianosis:
sianosis sentral yaitu warna kebiruan pada bibir (berbeda dengan
biru lebam atau warna membran mukosa)6. Apnu atau henti napas7.
Dalam jam-jam pertama sesudah lahir, empat gejala distress
pernapasan (takipnea, retraksi, napas cuping hidung, grunting)
kadang juga dijumpai pada BBL normal tetapi tidak berlangsung lama.
Bila keadaan tersebut menetap pada beberapa jam setelah lahir, ini
merupakan indikasi adanya gangguan napas atau distress respirasi
yang harus dilakukan tindakan segera.Evaluasi gawat napas dengan
skor DownesPemeriksaan123
Frekuensi napas< 60x/menit60-80 x/menit>80 x/menit
RetraksiTidak ada retraksiRetraksi ringanRetraksi berat
SianosisTidak ada sianosisSianosis hilang dengan O2Sianosis
menetap walaupun diberi O2
Air entryUdara masukPenurunan ringan udara masukTidak ada udara
masuk
MerintihTidak merintihDapat didengar dengan stetoskopDapat
didengar tanpa alat bantu
Evaluasi:1-3 :tidak ada gawat napas4-7 : gawat napas> 7 :
ancaman gagal napasPenyebab gangguan napas pada BBL diantaranya:1.
Obstruksi jalan napas2. Trakhea: trakheomalasia, fistula
trakheoesofagus, stenosis trakhea dan stenosis bronkhial3. Penyebab
pulmonal:a. Apirasi mekonium, darah atau susu formulab. Penyakit
membran hialinc. Atelektasisd. Kebocoran udara: pneumothoraks,
pneumomediastinum, emfisema pulmonalis interstisialise. TTN
(Transient tachypnea of the newborn)f. Pneumonia, pnemonia
hemoragikkelainan kongenital: hernia diafragmatika, kista atau
tumor intratorakal,agenesia atau hipoplasia pparu, emfisema lobaris
kongenitalg. Efusi, silotoraks4. Penyebab non-pulmonal:a. Gagal
jantung kogestifb. Penyebab metabolik: asidosis, hipoglikemi,
hipokalsemiac. Hipertensi pulmonal menetapd. Depresi neonatale.
Syokf. Polisitemiag. Hipotermiah. Bayi dari ibu dengan DMi.
Perdarahan susunan saraf pusatPada pasien ini, kemungkinan penyebab
gawat napasnya bisa dikarenakan respiratory distress syndrom
(penyakit membran hialin) atau Transient Tachypnea of the Newborn
(TTN). Pasien merupakan bayi yang lahir dari ibu yang menderita DM
gestasional. Pada janin dengan hiperinsulinemia memiliki
keterbatasan substrat untuk biosintesis surfaktan dan dapat
menghambat fibroblast-pneumocyte faktor yang bekerja merangsang
sel-sel alveolar tipe II menghasilkan surfaktan. Selain itu,
penilaian yang tidak akurat mengenai usia kehamilan karena
makrosomia janin menyebabkan kelahiran prematur tidak disengaja dan
dapat mengakibatkan respiratory distress syndrome. Namun pada bayi
ini, tidak terjadi makrosomia dan bayi tidak prematur. Selain itu,
dalam beberapa hari pemantauan, atau saat usia bayi 3 hari, gawat
napas sudah tidak ada, skor down 0. Jadi kecenderungan diagnosis
akhir mengarah pada TTN dimana faktor resiko untuk TTN secara umum
yaitu: bedah sesar sebelum ada kontraksi, makrosomia, partus lama,
sedasi ibu berlebihan, skor Apgar rendah (1 menit: < 7). Bayi
pada kasus ini memiliki resiko pula untuk terjadi TTN yaitu bedah
sesar sebelum ada kontraksi dan skor Apgar pada bayi 6-8 (asfiksia
sedang). Pada TTN gawat napas muncul segera setelah lahir dan
hilang dengan sendirinya dalam 3-5 hari. Pada pasien ini yang hanya
diberikan suplementasi O2 dengan kanul dan kemudian gawat napas
menghilang pada usia 3 hari. Untuk menegakkan diagnosis bisa juga
dilakukan pemeriksaan rontgen thoraks. Gambaran foto thoraks bayi
dengan TTN yaitu tampak garis pada perihilar, kardiomegali ringan,
peningkatan volume paru, cairan pada fissura minor, dan umumnya
ditemukan cairan pada rongga pleural. Sedangkan pada RDS atau
penyakit membran hyalin bisa didapatkan gambaran foto thoraks
adanya penampilan seperti ground glass appearance, infiltrat halus
dengan bronkogram udara.Kehamilan dengan diabetes dihubungkan
dengan peningkatan morbiditas perinatal. Bayi dari ibu diabetes
mempunyai permasalahan yang unik dan membutuhkan penanganan khusus.
Ibu dengan DM gestasional dapat meningkatkan resiko pada bayi yang
dilahirkan untuk mengalami keadaan sebagai berikut: Macrosomia
Hypoglycemia Respiratory distress syndrome Polycythemia
Hyperbilirubinemia Unexpected fetal death Cardiomyopathy Congenital
anomalies
2) Ikterus NeonatorumIkterus neonatorum adalah keadaan klinis
pada bayi yang ditandai oleh pewarnaan ikterus pada kulit dan
sklera akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi yang berlebih.
Ikterus neonatorum merupakan fenomena biologis yang timbul akibat
tingginya produksi dan rendahnya ekskresi bilirubin selama masa
transisi pada neonatus. Pada neonatus produksi bilirubin 2 sampai 3
kali lebih tinggi dibanding orang dewasa normal. Hal ini dapat
terjadi karena jumlah eritosit pada neonatus lebih banyak dan
usianya lebih pendek. Ikterus secara klinis akan mulai tampak pada
bayi baru lahir bila kadar bilirubin darah lebih dari 5 mg/dl.Pada
pasien ini didapatkan pewarnaan kuning pada sklera mata, badan, dan
ekstremitas bawah, namun tidak mencapai bagian bawah lutut. Hal
tersebut sesuai dengan pembagian derajat Ikterus Kramer Derajat
III. Pembagian ikterus menurut metode Kramer berguna untuk
memperkirakan kadar bilirubin dalam darah. Dalam metode Kramer,
didapatkan pembagian lima derajat ikterus, yaitu :
Data epidemiologi yang ada menunjukkan bahwa lebih dari 50% bayi
baru lahir menderita ikterus yang dapat dideteksi secara klinis
dalam minggu pertama kehidupannya. Ikterus ini pada sebagian
penderita dapat bersifat fisiologis dan pada sebagian lagi mungkin
bersifat patologis yang dapat menimbulkan gangguan yang menetap
atau menyebabkan kematian. Oleh karena itu, setiap bayi dengan
ikterus harus mendapatkan perhatian, terutama apabila ikterus
ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar
bilirubin meningkat > 5 mg/dL (> 86 mol/L) dalam 24 jam.
Proses hemolisis darah, infeksi berat, ikterus yang berlangsung
lebih dari 1 minggu serta bilirubin direk > 1 mg/dL juga
merupakan keadaan yang menunjukkan kemungkinan adanya ikterus
patologis. Dalam keadaan tersebut penatalaksanaan ikterus harus
dilakukan sebaik-baiknya agar akibat buruk ikterus dapat
dihindarkan.Ikterus non-fisiologis, yang dulu disebut dengan
ikterus patologis tidak mudah dibedakan dari ikterus fisiologis.
Keadaan dibawah ini merupakan petunjuk untuk tindak lanjut :
Ikterus terjadi sebelum umur 24 jam Setiap peningkatan kadar
bilirubin serum yang memerlukan fototerapi. Peningkatan kadar
bilirubin total serum > 0,5 mg/dl/jam Adanya tanda-tanda
penyakit yang mendasari pada setiap bayi (muntah, letargis, malas
menetek, penurunan berat badan yang cepat, apneu, takipneu atau
suhu yang tidak stabil). Ikterus bertahan setelah 8 hari pada bayi
cukup bulan atau setelah 14 hari pada bayi kurang bulan.Peningkatan
kadar bilirubin yang berlebih ikterus non-fisiologis menurut
(Moeslichan, 2004) dapat dipengaruhi oleh faktor-faktor di bawah
ini : Hemolisis akibat inkompatibilitas ABO atau isoimunisasi Rh,
penyakit hemolitik lainnya (defisiensi G6PD, sferosis herediter),
dan pengaruh obat-obatan (Streptomycin, Kloramfenikol,
Benzylalkohol, Sulfisoxazol). Infeksi, septikemia, sepsis,
meningitis, ISK, dan infeksi intrauterin. Trauma lahir dan cephal
hematoma Hipoksia/asfiksia Bayi makrosomia dari ibu DM Kurangnya
asupan ASI Prematuritas Faktor genetik Hipoglikemia Hipoalbuminemia
Pada pasien ini, hiperbilirubinemia dapat terjadi karena suatu
keadaan hipoksia ( oksigen) dan hipoglikemia ( glukosa). Oksigen
dan glukosa dibutuhkan oleh enzim uridine diphosphate glucoronosyl
trasferase (UDPG-T) pada proses konjugasi untuk mengubah bilirubin
tak terkonjugasi menjadi bilirubin terkonjugasi. Jika terjadi
penurunan oksigen dan glukosa, maka akan terjadi penurunan
aktivitas UDPG-T yang kemudian akan mempengaruhi proses konjugasi
bilirubin sehingga menyebabkan terjadinya peningkatan kadar
bilirubin tak terkonjugasi yang tampak sebagai suatu keadaan
ikterus. Pada bayi baru lahir, kadar serum albumin umumnya rendah.
Selain itu, keadaan hipoksia dan hipoglikemia juga menyebabkan bayi
baru lahir memiliki kapasitas ikatan plasma yang rendah. Kedua hal
tersebut menyebabkan jumlah bilirubin tak terkonjugasi yang
berikatan dengan albumin rendah dan terjadi peningkatan jumlah
bilirubin bebas dalam plasma. Penurunan bilirubin clearance dalam
plasma ini merupakan salah satu penyebab terjadinya keadaan
ikterus.Selain itu, pada pasien ini terdapat keterlambatan oral
feeding dan pemberian ASI yang menyebabkan meningkatnya sirkulasi
enterohepatik meningkatkan resiko terjadinya hiperbilirubinemia.
pasien juga lahir dari ibu dengan DM gestational yang dapat
meningkatkan resiko bayi lahir dengan imaturitas hepar, akibatnya
akan terjadi gangguan metabolisme bilirubin sehingga bilirubin
didarah akan meningkat.Pada pasien dengan ikterus non-fisiologis
memerlukan tindak lanjut seperti fototerapi dan penanganan penyakit
lain yang mendasari. Setelah dilakukan fototerapi, kuning pada
tubuh pasien terus berkurang. Teori terbaru mengemukakan bahwa
terapi sinar menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin. Dengan
dilakukannya fototerapi maka akan terjadi fotooksidasi bilirubin
sehingga menjadi isomer foto yang tidak toksik dan mudah
dikeluarkan dari tubuh karena mudah larut dalam air. Bentuk isomer
ini mudah larut dalam plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar
ke dalam saluran empedu. Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu
menyebabkan bertambahnya pengeluaran cairan empedu ke dalam usus,
sehingga peristaltik usus meningkat dan bilirubin akan lebih cepat
meninggalkan usus halus. Sedangkan mengenai pemberian ASI pada bayi
yang mendapatkan fototerapi, AAP (The American Academy of
Pediatrics) tidak menganjurkan penghentian ASI dan telah
merekomendasikan pemberian ASI terus menerus (minimal 8-10 kali
dalam 24 jam). Pemantauan lanjut saat bayi sudah di rumah juga
penting dilakukan. Pemantauan dapat berlangsung selama kurang lebih
14 hari. Pemantauan dilakukan terutama jika kadar bilirubin
mencapai > 12 mg/dl.
DAFTAR PUSTAKA
Etika R, et al. 2007. Hiperbilirubinemia Pada Bayi Baru Lahir.
Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak. Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Rumah Sakit Umum Dr. Soetomo : Surabaya.IDAI
. 2012. Buku Ajar Neonatologi. Edisi Pertama. Ikatan Dokter Anak
Indonesia : Jakarta.Ogata, E.S. 2010. Problems of the Infant of the
Diabetic Mother. American Academy of Pediatrics. NeoReviews
2010;11;e627-e631Susanto R. 2007. Hipoglikemia Pada Bayi dan Anak.
Bagian Ilmu Kesehatan Anak Universitas Dipenogoro - Rumah Sakit Dr.
Kariadi : Semarang.Syamhudi, B. 2012. Bayi dari Ibu dengan Diabetes
Melitus. Laboratorium Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya Palembang
