LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK GANGGUAN DEPRESI SEDANG
(F32.1)IDENTITAS PASIENNama: Tn. ATempat/ Tanggal lahir:
Makassar/18-2-1982Umur : 33 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiSuku/
Agama: Makassar/ IslamStatus Perkawinan: Belum menikah Warga
negara: Indonesia Pendidikan: S IPekerjaan : Karyawan swastaAlamat:
BTN Bukit Hartoso Indah, T/05Tanggal Masuk: 17 Maret 2015
RIWAYAT PSIKIATRI1. RIWAYAT PENYAKIT1. Keluhan utamaSulit
tidur1. Riwayat ganggua n sekarang Keluhan dan gejalaSeorang pasien
laki-laki datang ke RS untuk pertama kalinya dengan keluhan sulit
tidur sejak 1 bulan yang lalu. Pasien sering memikirkan perkara
buruk yang mungkin terjadi kepada keluarga dan pekerjaannya.
Menurut keluarga, pasien juga sering kelihatan gelisah dan mundar
mandir. Pasien pernah tidak bias tidur dalam satu hari. Pasien
mengeluh mengalami mimpi-mimpi buruk dan berkeringat dingin. Pasien
juga merasakan tidak nyaman pada lambung dan sakit pinggang.
Perubahan perilaku dialami kira-kira 2 tahun yang lalu. Pasien
mula berpikiran negatif atau curiga karena merasakan dirinya tidak
berguna. Pasien sering dipersalahkan atas kesalahan orang lain di
tempat kerja lalu merasa malas untuk bekerja dan beraktivitas.
Pasien merasa bersalah dan berdosa terhadap orang tuanya karena
tidak bisa membagiakan orang tuanya karena mengeluh sumber
pendapatannya tidak cukup. Pasien belum pernah datang berobat
sebelumnya. Sebelum ini dikenal sebagai seorang yang rajin bekerja
dan suka membantu orang. Hendaya/ disfungsiHendaya sosial
(+)Hendaya pekerjaan (+)Hendaya waktu senggang (+) Faktor stressor
psikososialSering diamarahi atas kesalahan orang lain di tempat
kerja dan status ekonomi yang tidak kukuh. Hubungan gangguan
sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya :
tidak ada.1. Riwayat gangguan sebelumnya Trauma (-) Infeksi (-)
Kejang (-) NAPZA : Merokok (+)Alkohol (-)Obat-obatan (-)1. Riwayat
kehidupan pribadi Masa prenatal dan Perinatal (0-1 tahun)Pasien
lahir normal di rumah sakit dan persalinan dibantu oleh dokter.
Masa Kanak Awal (1-3 tahun) Pertumbuhan dan perkembangan pasien
baik sesuai anak sebayanya. Masa Kanak Pertengahan (3-11
tahun)Pasien mulai sekolah pada umur 7 tahun, sesuai dengan
anak-anak seumurannya dan selesai SD. Kemudian pasien melanjutkan
pendidikan sampai tamat SMP. Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18
tahun)Setelah tamat SMP, pasien melanjutkan pendidikan ke SMK. 1.
Riwayat kehidupan keluarga:Pasien merupakan anak pertama dari 5
bersaudara (, , , , ). Hubungan pasien dengan keluarga baik.
Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama tidak ada.1. Situasi
sekarang : Pasien bekerja sebagai karyawan swasta dan tinggal
bersama keluarga.1. Persepsi pasien tentang diri sendiri dan
kehidupannyaPasien mengakui kalau dirinya sakit dan memerlukan
pengobatan.
1. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL1. Deskripsi Umum Penampilan:
seorang laki-laki menggunakan kaos sweater hitam abu-abu, celana
jeans panjang, rambut rapi, perawatan diri cukup, wajah sesuai usia
Kesadaran: Baik Perilaku dan aktivitas motorik: Tenang Pembicaraan:
Lancar, spontan dan intonasi biasa Sikap terhadap pemeriksa:
Kooperatif1. Keadaan Afektif0. Mood : Sedih0. Afek : Depresif0.
Empati: Dapat dirabarasakan1. Fungsi Intelektual0. Taraf
Pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan: Sesuai taraf
pendidikan0. Daya konsentrasi: Tidak terganggu0. Daya ingat: Daya
ingat jangka panjang: Tidak terganggu Daya ingat jangka pendek:
Tidak terganggu Daya ingat segera: Tidak terganggu0. Orientasi :
Waktu- Tidak terganggu Tempat- Tidak terganggu Orang- Tidak
terganggu0. Pikiran abstrak: Tidak terganggu0. Bakat Kreatif: Belum
ditemukan0. Kemampuan menolong diri sendiri: Cukup
1. Gangguan Persepsi0. Halusinasi: Tidak ditemukan0. Ilusi:
Tidak ditemukan0. Depersonalisasi: Tidak ditemukan0. Derealisasi:
Tidak ditemukan1. Proses Berpikir4. Arus Pikiran0. Produktifitas:
Cukup0. Kontinuitas : Relevan, koheren0. Hendaya Berbahasa: Tidak
ada4. Isi Pikiran0. Preokupasi : Tidak ada0. Gangguan isi pikir :
Tidak ada1. Pengendalian Impuls : Tidak terganggu1. Daya Nilai0.
Norma Sosial: Tidak terganggu0. Uji Daya Nilai: Tidak terganggu0.
Penilaian Realitas: Tidak terganggu1. Tilikan (Insight) : Derajat
VI (Menyadari bahwa dirinya sakit dan berusaha mengobati)1. Taraf
dapat dipercaya: Dapat Dipercaya
1. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUTPemeriksaan Fisik: Status
InternusTekanan darah 120/80 mmHg, nadi 90x/menit, suhu tubuh
36.7C, pernapasan 22 x/menit. Status neurologisGejala rangsangan
meningeal (-), kaku kuduk (-), kernig sign (-), pupil bulat dan
isokor. Fungsi motorik dan sensorik pasien dalam batas normal.
Tidak ditemukan tanda bermakna dari pemeriksaan neurologis
pasien.
1. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien laki-laki berumur 33 tahun
datang ke RS dengan keluhan sulit tidur yang sudah dialaminya sejak
1 bulan yang lalu. Pasien sering memikirkan perkara-perkara buruk
yang mungkin terjadi kepada keluarga dan pekerjaannya. Pasien
sering gelisah dan mundar mandir dan mengeluh malas
bekerja.Perubahan perilaku pasien dirasai mulai 2 tahun yang lalu.
Pasien mula berpikiran negative dan merasa dirinya tidak berguna.
Pasien juga sering dipersalahkan atas kesalahan orang lain di
tempat kerja. Pasien merasa bersalah dan berdosa terhadap orang
tuanya karena tidak bisa membagiakan mereka. Pasien belum pernah
datang berobat sebelumnya.Dari pemeriksaan status mental, tampak
seorang pria memakai kaos sweater abu-abu, celana jeans panjang.
Perawakan tubuh baik dan wajah sesuai umur. Perawatan diri baik.
Mood sedih, afek depresif dan empati dapat dirabarasakan. Tilikan
derajat VI (pasien sadar bahwa dirinya sakit dan berusaha
mengobati) dan pasien dapat dipercaya.
1. DIAGNOSIS MULTIAKSIALAksis I:Berdasarkan autoanamnesis,
alloanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan gejala
klinis yang bermakna yaitu malas untuk bekerja., beraktivitas dan
afek depresif. Terdapat gejala seperti merasa bersalah terhadap
orang tuanya dan rasa tidak berguna, merasa masa depannya suram dan
tisur terganggu. Gejala-gejala ini merupakan gejala depresi.
Ditemukan juga beberapa gejala otonomik seperti jantung
berdebar-debar dan keringat dingin. Keadaan ini menimbulkan
distress pada pasien. Ditemukan juga hendaya berat dalam fungsi
sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehingga dapat
menimbulkan bahwa pasien menderita Gangguan Jiwa.Pada pemeriksaan
status mental tidak ditemukan hendaya berat dalam menilai realitas
sehingga pasien dapat disimpulkan sebagai Gangguan Jiwa Non
Psikotik.Dari hasil alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan
status mental didapatkan 2 gejala utama depresi yaitu kehilangan
minat dan semangat serta merasa malas untuk bekerja dan
beraktivitas. Ditemukan 3 gejala minor depresi yaitu merasa
bersalah dan tidak berguna untuk orang tua, merasa masa depannya
suram dan tisurnya terganggu sehingga didiagnosa Episode Depresi
Sedang (F32.1)
Aksis II: Gangguan Kepribadian Cemas (menghindar). Aksis III:
Tidak ditemukan kelainan organobiologikAksis IV: Kesulitan di
tempat kerja (sering dimarahi majikannya)Aksis V: GAF 61-70 ;
beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik
1. DAFTAR MASALAH Organo biologik:Tidak ditemukan kelainan fisik
yang bermakna, namun diduga terdapat ketidakseimbangan
neurotransmitter, maka pasien memerlukan farmakoterapi. Psikologi
:Tidak ditemukan hendaya berat dalam menilai realitas sehingga
pasien tidak butuh terapi. Sosiologik :Adanya hendaya dalam bidang
sosial, penggunaan waktu senggang, dan pekerjaan sehingga
memerlukan sosioterapi.
1. PROGNOSIS DubiaFaktor Pendukung : Tidak ada kelainan
organobiologik Tidak ada riwayat keluarga yang menderita penyakit
yang sama Pasien sadar dirinya sakit dan mau berobat Adanya
dukungan dari keluarga
Faktor penghambat : Pasien belum menikah
1. PEMBAHASAN/ TINJAUAN PUSTAKA Gangguan Episode Depresif
Sedang, pedoman diagnostik berdasarkan PPDGJ III.
Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresiGejala
utama: - afek depresif kehilangan minat dan kegembiraan, dan
berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (
rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunkan
aktivitas
Ditambah sekurang-kurangya 2 dari gejala lainnya
Gejala lainnya: a) kosentrasi dan perhatian kurang b) harga diri
dan kepercayaan diri berkurang c) gagasan tentang rasa bersalah dan
tidak berguna d) pandangan masa depan yang suram dan pesimistis e)
gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri f) tidur
terganggu g) nafsu makan berkurang
Tidak boleh ada gejala berat diantaranya Lamanya seluruh episode
berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu Hanya sedikit
kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa
dilakukanBerdasarkan anamnesis, alloanamnesis dan status mental,
terdapat 2 gejala utama Gangguan Episode Depresif Sedang yang
ditemukan pada pasien yaitu afek depresif dan malas bekerja.
Terdapat juga gejala lainnya yaitu merasa bersalah terhadap orang
tuanya dan rasa tidak berguna, merasa masa depannya suram dan tidur
terganggu sehingga dapat diarahkan ke Gangguan Episode Depresif
Sedang (F32.1).
VIII. RENCANA TERAPIA. Farmakoterapi Fluoxetine 20 mg 1-0-0
Alprazolam 0.5 mg 0-0-1B. Psikoterapi Supportif VentilasiMemberikan
kesempatan seluas-luasnya kepada pasien untuk menceritakan keluhan
dan isi hati sehingga pasien merasa lega dan keluhannya berkurang
KonselingMemberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien agar
memahami penyakitnya dan bagaimana cara menghadapinya.C.
SosioterapiMemberikan penjelasan kepada pasien, keluaga dan
orang-orang di sekitarnya tentang penyakit pasien sehingga dapat
menerima dan menciptakan suasana lingkungan yang membantu.D. Terapi
Kognitif Perilaku (CBT)Mengidentifikasi pikiran yang paling
penting, perasaan dan perilaku yang membentuk reaksi dan memutuskan
apakah tanggapan tersebut rasional dan bermanfaat
IX. FOLLOW UPMemantau keadaan umum dan perkembangan penyakit
seperti menilai efektifitas obat yang diberikan serta kemungkinan
efek samping obat yang diberikan.
AUTOANAMNESIS (17 Maret 2015)DM:Selamat siang pak. Perkenalkan,
saya Arif, Dokter Muda yang tugas disini. P: Siang dok.DM : Siapa
nama ta pak?P: AswadDM: Berapa umur ta pak sekarang?P: 33 tahun,
dokDM: Pak tinggal dimana ki?P: BTN Bukit Hartako IndahDM: Pak
kerja di mana ki?P: Wiraswasta(Gelael)DM: Pak saya mau tanya-tanya
ki , tidak apa-apa pak? Bisa ji pak?P: Iya dok, tidak apa-apa.DM:
Pak apa keluhan ta sampai datang ke sini ?P: Akhir-akhir ini sya
susah tidur dok. DM: Sejak kapan itu kita susah tidur pak?P:
Kira-kira 1 bulan yang lalu. DM: Dalam sehari biasanya kita tidur
berapa jam?P: Biasanya hanya 2 jam dok. DM: Kalau kita nda tidur,
kita buat apa?P: Baring- baring saja sambil berpikir, biasa juga
saya mondar mandir dalam rumah dok. DM: Kalau boleh tau pak,
biasanya apa yang bapak pikirkan?P: Banyak tong itu dok, saya
pikirkan orang tua ku bagaimana mereka kalau sudah meninggal
artinya saya tinggal sebatang kara. Biasa juga saya pikir pekerjaan
takut kah di kasi keluarDM: Pak kalau kita mondar-mandir dalam
rumah, kita biasanya buat apa?P: Jalan- jalan saja dok.DM: Biasanya
kita kumpul barang-barang?P: Tidak ji dok, cuman itu ji dok yang
pikiran ku.DM: Adaji kita dengar suara suara bicara sama ta?P:
Tidakji dokDM: Tabe di pak, bisa saya tau kenapa kita merasa mau
dikeluarkan dari pekerjaanta? P: Itu mi dok saya merasa tidak
bersalah tapi bossku sering memarahi ka karna teman kerjaku nakal
nakal ki. Jadi itumi juga dok malas ka pergi kerjaDM: Pak, apa yang
kita sering pikirkan tentang keluargata?P: Itu dok saya rasa
bersalah, tidak berguna kayak berdosa sama keluargaku karna tidak
bisa bahagiakan orang tuakuDM: Kenapa kita bilang kita tidak bisa
bahagiakan orang tua ta?P: Karna pendapatan ku tidak cukupDM: Pak
biasa ki keringat dingin? Jantung berdebar debar?P: Iya dok. Saya
juga biasanya mimpi burukDM: Pak bagaimana aktivitas ta kalau di
rumah?P: Saya nda buat apa-apa dok, malas sekali kah ku rasa dok.
Tidak ada semangat ku untuk beraktivitas.DM : Sejak kapan kita
mulai rasa atau perubahan perasaan ta begini pak?P: Kira-kira 2
tahun yang lalu dok.DM: Bagaimana awalnya perubahan perilaku ta?P:
Begini dok, kan saya anak pertama, saya merasa terbeban untuk
membahagiakan keluarga ku dok. Baru kerja ku nda terlalu bagus. Itu
mi terus saya pikirkan dok. Saya juga berpikir yang negatif tentang
cewekku dok dan susa sekali percaya sama orang.DM: Pak masih ada
keluhan lain ta?P: Ini dok, biasa saya rasa tidak nyaman d perut
dan nyeri pinggang.DM: Pak bagaimana nafsu makan ta, baik ji?P:
Baik ji dokDM: Pak sebelumnnya sudah pernah berobat ke dokter?P:
Belum pernah dokDM : Dalam keluarga ta ada juga yang menderita
begini?P: Ada dok, mama dan tante.DM: Oh iya, pertanyaan saya sudah
selesai. bapak jangan khawatir karena semua yang saya tanyakan ini
adalah menjadi rahasia antara bapak dan saya. Terima kasih pak atas
kerjasamanya. Semoga cepat sehat ya.P: Sama-sama dok. Makasih
dok1
