LAPORAN PENDAHULUAN EFUSI PLEURA

A. Konsep Dasar Teori

1. Anatomi Fisiologi paru-paru

a. Paru-paru (pulmo)

Paru-paru merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian besar terdiri dari

gelembung (gelembung hawa,alveoli). Paru-paru terletak di dalam rongga dada

bagian atas, di bagian samping dibatasi oleh otot dan rusuk dan di bagian bawah

dibatasi oleh diafragma yang berotot kuat. Paru-paru ada dua bagian yaitu paru-paru

kanan (pulmo dekster) yang terdiri atas 3 lobus dan paru-paru kiri (pulmo sinister)

yang terdiri atas 2 lobus. Paru-paru dibungkus oleh dua selaput yang tipis, disebut

pleura. Selaput bagian dalam yang langsung menyelaputi paru-paru disebut pleura

dalam (pleura visceralis) dan selaput yang menyelaputi rongga dada yang

bersebelahan dengan tulang rusuk disebut pleura luar (pleura parietalis).

Secara garis besar bahwa Paru-paru memiliki fungsi sebagai berikut:

- Terdapat permukaan gas-gas yaitu mengalirkan Oksigen dari udara atmosfer

kedarah vena dan mengeluarkan gas carbondioksida dari alveoli keudara

atmosfer.

- Menyaring bahan beracun dari sirkulasi

- Reservoir darah

- Fungsi utamanya adalah pertukaran gas-gas

Antara selaput luar dan selaput dalam terdapat rongga berisi cairan pleura

yang berfungsi sebagai pelumas paru-paru. Cairan pleura berasal dari plasma darah

yang masuk secara eksudasi. Dinding rongga pleura bersifat permeabel terhadap air

dan zat-zat lain.

Paru-paru tersusun oleh bronkiolus, alveolus, jaringan elastik, dan pembuluh

darah. Paru-paru berstruktur seperti spon yang elastis dengan daerah permukaan

dalam yang sangat lebar untuk pertukaran gas. Di dalam paru-paru, bronkiolus

bercabang-cabang halus dengan diameter ± 1 mm, dindingnya makin menipis jika

dibanding dengan bronkus.

Bronkiolus tidak mempunyi tulang rawan, tetapi rongganya masih mempunyai

silia dan di bagian ujung mempunyai epitelium berbentuk kubus bersilia. Pada bagian

distal kemungkinan tidak bersilia. Bronkiolus berakhir pada gugus kantung udara

(alveolus). Alveolus terdapat pada ujung akhir bronkiolus berupa kantong kecil yang

salah satu sisinya terbuka. Terdiri dari : membran alveolar dan ruang interstisial.

Membran alveolar :

- Small alveolar cell dengan ekstensi ektoplasmik ke arah rongga alveoli

- Large alveolar cell mengandung inclusion bodies yang menghasilkan surfactant.

- Anastomosing capillary, merupakan system vena dan arteri yang saling

berhubungan langsung, ini terdiri dari : sel endotel, aliran darah dalam rongga

endotel

Interstitial space merupakan ruangan yang dibentuk oleh : endotel kapiler, epitel

alveoli, saluran limfe, jaringan kolagen dan sedikit serum.

b. Pertukaran Gas dalam Alveolus

Oksigen yang diperlukan untuk oksidasi diambil dari udara yang kita hirup

pada waktu kita bernapas. Pada waktu bernapas udara masuk melalui saluran

pernapasan dan akhirnyan masuk ke dalam alveolus. Oksigen yang terdapat dalam

alveolus berdifusi menembus dinding sel alveolus. Akhirnya masuk ke dalam

pembuluh darah dan diikat oleh hemoglobin yang terdapat dalam darah menjadi

oksihemoglobin. Selanjutnya diedarkan oleh darah ke seluruh tubuh.

Oksigennya dilepaskan ke dalam sel-sel tubuh sehingga oksihemoglobin

kembali menjadi hemoglobin. Karbondioksida yang dihasilkan dari pernapasan

diangkut oleh darah melalui pembuluh darah yang akhirnya sampai pada alveolus

Dari alveolus karbon dioksida dikeluarkan melalui saluran pernapasan pada waktu

kita mengeluarkan napas.

Dengan demikian dalam alveolus terjadi pertukaran gas yaitu oksigen masuk

dan karnbondioksida keluar.

c. Proses Pernapasan

Bernapas meliputi dua proses yaitu menarik napas atau memasukkan udara

pernapasan dan mengeluarkan napas atau mengeluarkan udara pernapasan. Menarik

napas disebut inspirasi dan mengeluarkan napas disebut ekspirasi.Pada waktu

menarik napas, otot diafragma berkontraksi. Semula kedudukan diafragma

melengkung keatas sekarang menjadi lurus sehingga rongga dada menjadi

mengembang. Hal ini disebut pernapasan perut. Bersamaan dengan kontraksi otot

diafragma, otot-otot tulang rusuk juga berkontraksi sehingga rongga dada

mengembang. Hal ini disebut pernapasan dada.

Akibat mengembangnya rongga dada, maka tekanan dalam rongga dada menjadi

berkurang, sehingga udara dari luar masuk melalui hidung selanjutnya melalui

saluran pernapasan akhirnya udara masuk ke dalam paru-paru, sehingga paru-paru

mengembang.

Pengeluaran napas disebabkan karena melemasnya otot diafragma dan otot-otot

rusuk dan juga dibantu dengan berkontraksinya otot perut. Diafragma menjadi

melengkung ke atas, tulang-tulang rusuk turun ke bawah dan bergerak ke arah dalam,

akibatnya rongga dada mengecil sehingga tekanan dalam rongga dada naik. Dengan

naiknya tekanan dalam rongga dada, maka udara dari dalam paru-paru keluar

melewati saluran pernapasan.

d. Kapasitas Paru-paru

Udara yang keluar masuk paru-paru pada waktu melakukan pernapasan biasa

disebut udara pernapasan (udara tidal). Volume udara pernapasan pada orang dewasa

lebih kurang 500 ml. Setelah kita melakukan inspirasi biasa, kita masih bisa menarik

napas sedalam-dalamnya. Udara yang dapat masuk setelah mengadakan inspirasi

biasa disebut udara komplementer, volumenya lebih kurang 1500 ml. Setelah kita

melakukan ekspirasi biasa, kita masih bisa menghembuskan napas sekuat-kuatnya.

Udara yang dapat dikeluarkan setelah ekspirasi biasa disebut udara suplementer,

volumenya lebih kurang 1500 ml.

Walaupun kita mengeluarkan napas dari paru-paru dengan sekuat-kuatnya

ternyata dalam paru-paru masih ada udara disebut udara residu. Volume udara residu

lebih kurang 1500 ml. Jumlah volume udara pernapasan, udara komplementer, dan

udara suplementer disebut kapasitas vital paru-paru.

2. Definisi

Efusi pleura adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleura, proses penyakit primer

jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa

cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau

pus (Baughman C Diane, 2000).

Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara

permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya

merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural

mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang

memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne,

2002).

Efusi pleura adalah jumlah cairan non purulen yang berlebihan dalam rongga pleural,

antara lapisan visceral dan parietal (Mansjoer Arif, 2001).

3. Klasifikasi efusi pleura berdasarkan cairan yang terbentuk (Suzanue C Smeltezer

dan Brenda G. Bare, 2002).

a. Transudat

Merupakan filtrat plasma yang mengalir menembus dinding kapiler yang utuh, terjadi

jika faktor-faktor yang mempengaruhi pembentukan dan reabsorbsi cairan pleura

terganggu yaitu karena ketidakseimbangan tekanan hidrostaltik atau ankotik.

Transudasi menandakan kondisi seperti asites, perikarditis. Penyakit gagal jantung

kongestik atau gagal ginjal sehingga terjadi penumpukan cairan. Ciri-ciri cairan:

Serosa jernih, berat jenis rendah (dibawah 1.012), terdapat limfosit dan mesofel tetapi

tidak ada neutrofil, protein < 3%.

b. Eksudat

Ekstravasasi cairan ke dalam jaringan atau kavitas. Sebagai akibat inflamasi oleh

produk bakteri atau tumor yang mengenai pleura contohnya TBC, trauma dada,

infeksi virus. Efusi pleura mungkin merupakan komplikasi gagal jantung kongestif.

TBC, pneumonia, infeksi paru, sindroma nefrotik, karsinoma bronkogenik, serosis

hepatis, embolisme paru, infeksi parasitik. Cirri-ciri cairan eksudat: Berat jenis >

1.015 %, kadar protein > 3% atau 30 g/dl, ratio protein pleura berbanding LDH serum

0,6, LDH cairan pleura lebih besar daripada 2/3 batas atas LDH serum normal, warna

cairan keruh.

4. Penyebab / Etiologi

a. Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti pada

dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma meig (tumor

ovarium) dan sindroma vena kava superior.

b. Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis, pneumonia, virus),

bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura, karena tumor

dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. Di Indonesia 80% karena

tuberculosis.

Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit neoplastik,

tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. Ini disebabkan oleh sedikitnya satu dari

empat mekanisme dasar :

- Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik

- Penurunan tekanan osmotic koloid darah

- Peningkatan tekanan negative intrapleural

- Adanya inflamasi atau neoplastik pleura

5. Patofisiologi

Dalam keadaan  normal tidak ada rongga kosong antara pleura parietalis dan pleura

vicelaris, karena di antara  pleura tersebut terdapat cairan antara 5-15 cc yang  merupakan

lapisan tipis serosa dan selalu bergerak teratur.Cairan yang sedikit ini merupakan

pelumas antara kedua pleura, sehingga pleura tersebut mudah bergeser satu sama lain. Di

ketahui bahwa cairan di produksi oleh pleura parietalis dan selanjutnya di absorbsi

tersebut dapat terjadi karena adanya tekanan hidrostatik pada pleura parietalis dan

tekanan osmotic koloid  pada pleura viceralis. Cairan kebanyakan diabsorbsi oleh system

limfatik dan hanya sebagian kecil diabsorbsi oleh system kapiler pulmonal. Hal yang

memudahkan penyerapan cairan yang pada pleura viscelaris adalah terdapatnya banyak

mikrovili disekitar sel – sel mesofelial. Jumlah cairan dalam rongga pleura tetap. Karena

adanya keseimbangan antara produksi dan absorbsi. Keadan ini bisa terjadi karena

adanya tekanan hidrostatik sebesar 9 cm H2o dan tekanan osmotic koloid sebesar 10 cm

H2o.

Patofisiologi terjadinya effusi pleura tergantung pada keseimbangan antara cairan dan

protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara lambat

sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi yang terjadi karena perbedaan

tekanan osmotic plasma dan jaringan interstitial submesotelial kemudian melalui sel

mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. Selain itu cairan pleura dapat melalui

pembuluh limfe sekitar pleura.

Pada kondisi tertentu rongga pleura dapat terjadi penimbunan cairan berupa transudat

maupun eksudat. Transudat terjadi pada peningkatan tekanan vena pulmonalis, misalnya

pada gagal jatung kongestif. Pada kasus ini keseimbangan kekuatan menyebabkan

pengeluaran cairan dari pmbuluh darah. Transudasi juga dapat terjadi pada

hipoproteinemia seperti pada penyakit hati dan ginjal. Penimbunan transudat dalam

rongga pleura disebut hidrotoraks. Cairan pleura cenderung tertimbun pada dasar paru

akibat gaya gravitasi. Penimbunan eksudat disebabkan oleh peradangan atau keganasan

pleura, dan akibat peningkatan permeabilitas kapiler atau gangguan absorpsi getah

bening.Jika efusi pleura mengandung nanah, keadaan ini disebut empiema. Empiema

disebabkan oleh prluasan infeksi dari struktur yang berdekatan dan dapat merupakan

komplikasi dari pneumonia, abses paru atau perforasi karsinoma ke dalam rongga pleura.

Bila efusi pleura berupa cairan hemoragis disebut hemotoraks dan biasanya disebabkan

karena trauma maupun keganasan.

Efusi pleura akan menghambat fungsi paru dengan membatasi

pengembangannya. Derajat gangguan fungsi dan kelemahan bergantung pada ukuran dan

cepatnya perkembangan penyakit. Bila cairan tertimbun secara perlahan-lahan maka

jumlah cairan yang cukup besar mungkin akan terkumpul dengan sedikit gangguan fisik

yang nyata.

Kondisi efusi pleura yang tidak ditangani, pada akhirnya akan menyebabkan gagal

nafas. Gagal nafas didefinisikan sebagai kegagalan pernafasan bila tekanan partial

Oksigen (Pa O2)≤ 60 mmHg atau tekanan partial Karbondioksida arteri (Pa Co2) ≥ 50

mmHg melalui pemeriksaan analisa gas darah.

6. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis yang muncul (Tierney,2002 dan Tucker,1998) adalah:

a. Sesak nafas

b. Nyeri dada

c. Peningkatan suhu tubuh jika ada infeksi

d. Keletihan

e. Batuk

f. Deviasi trachea menjauhi tempat sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan

pleural yang signifikan.

g. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karenacairan

akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan,

fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam

keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung(garis Ellis

Damoiseu).

7. Pemeriksaan Penunjang

a. Rontgen dada

Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk

mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.

b. CT scan dada

CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan

adanya pneumonia, abses paru atau tumor.

c. USGdada

USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya

sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.

d. Torakosentesis

Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan

pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis

(pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke

dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal).

e. Biopsi

Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan

biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa.

Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh,

penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.

f. Analisa cairan pleura

Efusi pleura didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan di

konfirmasi dengan foto thoraks. Dengan foto thoraks posisi lateral decubitus dapat

diketahui adanya cairan dalam rongga pleura sebanyak paling sedikit 50 ml,

sedangkan dengan posisi AP atau PA paling tidak cairan dalam rongga pleura

sebanyak 300 ml. Pada foto thoraks posisi AP atau PA ditemukan adanya

sudut costophreicus yang tidak tajam. Bila efusi pleura telah didiagnosis,

penyebabnya harus diketahui, kemudian cairan pleura diambil dengan jarum,

tindakan ini disebut thorakosentesis. Setelah didapatkan cairan efusi dilakukan

pemeriksaan seperti:

- Komposisi kimia seperti protein, laktat dehidrogenase (LDH), albumin, amylase,

pH, dan glucose

- Dilakukan pemeriksaan gram, kultur, sensitifitas untuk mengetahui kemungkinan

terjadi infeksi bakteri.

- Pemeriksaan hitung sel

8. Komplikasi

a. Pneumonia

b. Fibrosis paru

c. Pneumotorak

d. Emfisema

e. Arelektasis

9. Penatalaksanaan medis

a. Aspirasi cairan pleura

Punksi pleura ditujukan untuk menegakkan diagnosa efusi plura yang dilanjutkan

dengan pemeriksaan mikroskopis cairan. Disamping itu punksi ditujukan pula untuk

melakukan aspirasi atas dasar gangguan fugsi restriktif paru atau terjadinya desakan

pada alat-alat mediastinal. Jumlah cairan yang boleh diaspirasi ditentukan atas

pertimbangan keadaan umum penderita, tensi dan nadi. Makin lemah keadaan umum

penderita makin sedikit jumlah cairan pleura yang bisa diaspirasi untuk membantu

pernafasan penderita. Komplikasi yang dapat timbul dengan tindakan aspirasi :

1) Trauma

Karena aspirasi dilakukan dengan blind, kemungkinan dapat mengenai pembuluh

darah, saraf atau alat-alat lain disamping merobek pleura parietalis yang dapat

menyebabkan pneumothorak.

2) Mediastinal Displacement

Pindahnya struktur mediastinum dapat disebabkan oleh penekaran cairan pleura

tersebut. Tetapi tekanan negatif saat punksi dapat menyebabkan bergesernya

kembali struktur mediastinal.  Tekanan negatif yang berlangsung singkat

menyebabkan pergeseran struktur mediastinal kepada struktur semula atau

struktur yang retroflux dapat menimbulkan perburukan keadaan terutama

disebabkan terjadinya gangguan pada hemodinamik.

3) Gangguan keseimbangan  cairan, Ph, elektroit, anemia dan hipoproteinemia.

Pada aspirasi pleura yang berulang kali dalam waktu yang lama dapat

menimbulkan tiga pengaruh pokok :

- Menyebabkan berkurangnya berbagai komponen intra vasculer yang dapat

menyebabkan anemia, hipprotein, air dan berbagai gangguan elektrolit dalam

tubuh

- Aspirasi cairan pleura menimbulkan tekanan cavum  pleura  yang negatif

sebagai faktor yang menimbulkan pembentukan cairan pleura yang lebih

banyak

- Aspirasi pleura dapat menimbulkan sekunder aspirasi.

b. Penggunaan Obat-obatan

Penggunaan berbagai obat-obatan pada pleura effusi selain hasilnya yang

kontraversi juga mempunyai efek samping. Hal ini disebabkan  pembentukan cairan

karena malignancy  adalah karena erosi pembuluh darah. Oleh karena itu penggunaan

citostatic misalnya tryetilenthiophosporamide, nitrogen mustard, dan penggunaan zat-

zat lainnya seperi atabrine  atau penggunaan talc poudrage tidak memberikan hasil

yang banyak oleh karena tidak menyentuh pada faktor patofisiolgi dari terjadinya

cairan pleura.

Pada prinsipnya metode untuk menghilangkan cairan pleura dapat pula

menimbulkan gangguan fungsi vital.

c. Thoracosintesis

Dapat dengan melakukan apirasi yang berulang-ulang dan dapat pula dengan WSD

atau dengan suction dengan tekanan 40 mmHg. Indikasi untuk melakukan

torasentesis adalah :

1) Menghilangkan sesak napas yang disebabkan oleh akumulasi cairan dalam

rongga plera.

2) Bila therapi spesifik pada penyakit prmer tidak efektif atau gagal.

3) Bila terjadi reakumulasi cairan.

Pengambilan pertama cairan pleura jangan lebih dari 1000 cc, karena pengambilan

cairan pleura dalam waktu singkat dan dalam jumlah yang banyak dapat

menimbulkan oedema paru yang ditandai dengan batuk dan sesak. Kerugian:

1) Tindakan thoraksentesis menyebabkan kehilangan protein yang berada dalam

cairan pleura.

2) Dapat menimbulkan infeksi di rongga pleura.

3) Dapat terjadi pneumothoraks.

d. Radiasi

Radiasi pada tumor justru menimbulkan effusi pleura disebabkan oleh karena

kerusakan aliran limphe dari fibrosis. Akan tetapi beberapa publikasi terdapat

laporan berkurangnya cairan setelah radiasi pada tumor mediastinum..

e. Water Seal Drainase (WSD)

1. Pengertian

Water Seal Drainage ( WSD ) merupakan suatu intervensi yang penting

untuk memperbaiki pertukaran gas dan pernapasan pada periode pasca operatif

yang dilakukan pada daerah thorax khususnya pada masalah paru-paru.

WSD adalah suatu tindakan invansif yang dilakukan dengan memasukan

suatu kateter/ selang kedalam rongga pleura ,rongga thorax,mediastinum dengan

maksud untuk mengeluarkan udara, cairan termasuk darah dan pus dari rongga

tersebut agar mampu mengembang atau ekspansi secara normal.

Bedanya tindakan WSD dengan tindakan punksi atau thorakosintesis

adalah pemasangan kateter / selang pada WSD berlangsung lebih lama dan

dihubungkan dengan suatu botol penampung.

2. Tujuan Pemasangan

a. Untuk mengeluarkan udara, cairan atau darah dari rongga pleura

b. Untuk mengembalikan tekanan negative pada rongga pleura

c. Untuk mengembangkan kembali paru yang kolap dan kolap sebagian

d. Untuk mencegah reflux drainase kembali ke dalam rongga dada.

3. Indikasi

a. Pneumothoraks :

f. Spontan > 20% oleh karena rupture bleb

g. Luka tusuk tembus

h. Klem dada yang terlalu lama

i. Kerusakan selang dada pada sistem drainase

b. Hemothoraks :

- Robekan pleura

- Kelebihan antikoagulan

- Pasca bedah thoraks

c. Hemopneumothorak

d. Thorakotomy :

- Lobektomy

- Pneumoktomy

e. Efusi pleura : Post operasi jantung

f. Emfiema :

- Penyakit paru serius

- Kondisi indflamsi

g. Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan dirujuk

h. Flail Chest yang membutuhkan pemasangan ventilator

4. Kontraindikasi Pemasangan WSD

a. Infeksi pada tempat pemasangan

b. Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol

5. Macam-macam WSD

a. WSD dengan sistem satu botol

Sistem yang paling sederhana dan sering digunakan pada pasien simple

pneumothoraks. Terdiri dari botol dengan penutup segel yang mempunyai 2

lubang selang yaitu 1 untuk ventilasi dan 1 lagi masuk ke dalam botol. Jenis

ini mempunyai 2 fungsi, sebagai penampung dan botol penampung. Air steril

dimasukan ke dalam botol sampai ujung selang terendam 2cm untuk

mencegah masuknya udara ke dalam tabung yang menyebabkan kolaps paru

Note:

- Apabila < 2 cm H2O, berarti no water seal. Hal ini sangat

berbahaya karena menyebabkan paru kolaps.

- Apabila > 2 cm H2O, berarti memerlukan tekanan yang lebih

tinggi dari paru untuk mengeluarkan cairan atau udara.

Apabila tidak ada fluktuasi yang mengikuti respirasi apat disebabkan karena

adanya kinking, clotting atau perubahan posisi chest tube. Selang untuk

ventilasi dalam botol dibiarkan terbuka untuk memfasilitasi udara dari rongga

pleura keluar. Drainage tergantung dari mekanisme pernafasan dan gravitasi.

Undulasi pada selang cairan mengikuti irama pernafasan : Inspirasi akan

meningkat dan ekpirasi menurun.

b. WSD dengan sistem 2 botol

Digunakan 2 botol ; 1 botol mengumpulkan cairan drainage dan botol ke-2

botol water seal. Botol 1 dihubungkan dengan selang drainage yang awalnya

kosong dan hampa udara, selang pendek pada botol 1 dihubungkan dengan

selang di botol 2 yang berisi water seal. Dapat dihubungkan dengan suction

control. Cairan drainase dari rongga pleura masuk ke botol 1 dan udara dari

rongga pleura masuk ke water seal botol 2. Prinsip kerjasama dengan ystem 1

botol yaitu udara dan cairan mengalir dari rongga pleura ke botol WSD dan

udara dipompakan keluar melalui selang masuk ke WSD. Biasanya digunakan

untuk mengatasi hemothoraks, hemopneumothoraks, efusi peural.

Keuntungannya adalah water seal tetap pada satu level.

c. WSD dengan sistem 3 botol

Sama dengan sistem 2 botol, ditambah 1 botol untuk mengontrol jumlah

hisapan yang digunakan. Selain itu terpasang manometer untuk mengontrol

tekanan. Paling aman untuk mengatur jumlah hisapan. Yang terpenting adalah

kedalaman selang di bawah air pada botol ke-3. Jumlah hisapan tergantung

pada kedalaman ujung selang yang tertanam dalam air botol WSD. Drainage

tergantung gravitasi dan jumlah hisapan yang ditambahkan. Botol ke-3

mempunyai 3 selang :

- Tube pendek diatas batas air dihubungkan dengan tube pada botol ke

dua

- Tube pendek lain dihubungkan dengan suction

- Tube di tengah yang panjang sampai di batas permukaan air dan

terbuka ke atmosfer

6. Tempat pemasangan

a. Apikal

- Letak selang pada interkosta III mid klavikula

- Dimasukkan secara antero lateral

Fungsi untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura

b. Basal

- Letak selang pada interkostal V-VI atau interkostal VIII-IX mid aksiller

Fungsi : untuk mengeluarkan cairan dari rongga pleura

7. Cara Pemasangan Wsd

a. Persiapan

1) Pengkajian

- Memeriksa kembali instruksi dokter

- Mengecek inform consent

- Mengkaji status pasien; TTV, status pernafasan

2) Persiapan pasien

- Siapkan pasien

- Memberi penjelasan kepada pasien mencakup : tujuan tindakan, posisi

tubuh saat tindakan dan selama terpasang WSD. Posisi klien dapat

duduk atau berbaring, upaya-upaya untuk mengurangi rangsangan

nyeri seperti nafas dalam, distraksi, latihan rentang sendi (ROM) pada

sendi bahu sisi yang terkena

3) Persiapan alat

- Sistem drainage tertutup

- Motor suction   

- Slang penghubung steril

- Botol berwarna putih/bening dengan kapasitas 2 liter, gas, pisau

jaringan/silet, trokart, cairan antiseptic, benang catgut dan jarumnya,

duk bolong, sarung tangan , spuit 10cc dan 50cc, kassa, NACl 0,9%,

konektor, set balutan, obat anestesi (lidokain, xylokain), masker.

b. Pelaksanaan

Prosedur ini dilakukan oleh dokter. Perawat membantu agar prosedur

dapat dilaksanakan dengan baik , dan perawat memberi dukungan moril

pada pasien.

1. Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di

linea aksilaris anterior dan media

2. Lakukan analgesia / anestesia pada tempat yang telah ditentukan

3. Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam

sampai muskulus  interkostalis

4. Pada saat inspirasi:

- Tekanan dalam paru-paru > kecil dibanding tekanan yang ada di

dalam WSD

- Paru- paru mengembang

Note:

Apabila menggunakan WSD tipe satu botol, saat inspirasi cairan

biasanya akan tertarik ke atas, namun tidak sampai masuk kembali ke

rongga pleura karena adanya gaya gravitasi dan perbedaan sifat cairan

yang lebih berat daripada udara.

5. Pada saat ekspirasi:

- Tekanan dalam paru- paru > besar dibanding  tekanan yang ada di

dalam WSD

- Masukkan Kelly klem melalui pleura parietalis kemudian

disebarkan. Masukkan jari melalui lubang tersebut. untuk

memastikan sudah sampai rongga pleura / menyentuh paru

- Masukkan selang (chest tube) melalui lubang yang telah dibuat

dengan menggunakan Kelly forceps

- Chest tube yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan di

dinding dada

- Chest tube disambung ke WSD yang telah disiapkan

6. Foto X-ray dada untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan

 

8. Tindakan setelah prosedur

Perhatikan undulasi pada selang WSD. Bila undulasi tidak ada, berbagai kondisi

dapat terjadi antara lain :

a. Motor suction tidak berjalan

b. Slang tersumbat dan terlipat

c. Paru-paru telah mengembang

d. Yakinkan apa yang menjadi penyebab, segera periksa kondisi system

drainage, amati tanda-tanda kesulitan bernafas

e. Cek ruang control suction untuk mengetahui jumlah cairan yang keluar

f. Cek batas cairan dari botol WSD, pertahankan dan tentukan batas yang telah

ditetapkan serta pastikan ujung pipa berada 2cm di bawah air

g. Catat jumlah cairan yg keluar dari botol WSD tiap jam untuk mengetahui

jumlah cairan yg keluar

h. Observasi pernafasan, nadi setiap 15 menit pada 1 jam pertama

i. Perhatikan balutan pada insisi, apakah ada perdarahan

j. Anjurkan pasien memilih posisi yg nyaman dengan memperhatikan jangan

sampai slang terlipat

k. Anjurkan pasien untuk memegang slang apabila akan merubah posisi

l. Beri tanda pada batas cairan setiap hari, catat tanggal dan waktu

m. Ganti botol WSD setiap 3 hari dan bila sudah penuh. Catat jumlah cairan

yang dibuang.

n. Lakukan pemijatan pada slang untuk melancarkan aliran

o. Observasi dengan ketat tanda-tanda kesulitan bernafas, sianosis, emphysema

subkutan

p. Anjurkan pasien untuk menarik nafas dalam dan ystem cara batuk efektif

q. Botol WSD harus selalu lebih rendah dari tubuh

r. Yakinkan bahwa selang tidak kaku dan menggantung di atas WSD

s. Latih dan anjurkan klien untuk secara rutin 2-3 kali sehari melakukan

latihan gerak pada persendian bahu daerah pemasangan WSD

9. Perawatan WSD

a. Mencegah infeksi di bagian masuknya slang. Mendeteksi di bagian dimana

masuknya slang, dan pengganti verband 2 hari sekali, dan perlu diperhatikan

agar kain kassa yang menutup bagian masuknya slang dan tube tidak boleh

dikotori waktu menyeka tubuh pasien.

b. Mengurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. Untuk rasa sakit yang

hebat akan diberi analgetik oleh dokter.

c. Dalam perawatan yang harus diperhatikan :

1) Penetapan slang. Slang diatur se-nyaman mungkin, sehingga slang

yang dimasukkan tidak terganggu dengan bergeraknya pasien,

sehingga rasa sakit di bagian masuknya slang dapat dikurangi.

2) Pergantian posisi badan. Usahakan agar pasien dapat merasa enak

dengan memasang bantal kecil dibelakang, atau memberi tahanan pada

slang, melakukan pernapasan perut, merubah posisi tubuh sambil

mengangkat badan, atau menaruh bantal di bawah lengan atas yang

cedera.

3) Mendorong berkembangnya paru-paru.

- Dengan WSD/Bullow drainage diharapkan paru mengembang.

- Latihan napas dalam.

- Latihan batuk yang efisien : batuk dengan posisi duduk, jangan

batuk waktu slang diklem.

- Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi.

- Perhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction.

Perdarahan dalam 24 jam setelah operasi umumnya 500 - 800 cc. Jika

perdarahan dalam 1 jam melebihi 3 cc/kg/jam, harus dilakukan torakotomi. Jika

banyaknya hisapan bertambah/berkurang, perhatikan juga secara bersamaan

keadaan pernapasan. Suction harus berjalan efektif :

a. Perhatikan setiap 15 - 20 menit selama 1 - 2 jam setelah operasi dan setiap 1

- 2 jam selama 24 jam setelah operasi.

b.  Perhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien, warna muka,

keadaan pernapasan, denyut nadi, tekanan darah.

c.  Perlu sering dicek, apakah tekanan negative tetap sesuai petunjuk jika

suction kurang baik, coba merubah posisi pasien dari terlentang, ke 1/2

terlentang atau 1/2 duduk ke posisi miring bagian operasi di bawah atau di

cari penyababnya misal : slang tersumbat oleh gangguan darah, slang

bengkok atau alat rusak, atau lubang slang tertutup oleh karena perlekatanan

di dinding paru-paru.

d. Perawatan “slang” dan botol WSD/ Bullow drainage.

- Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari , diukur berapa cairan

yang keluar kalau ada dicatat.

- Setiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan adanya

gelembung udara yang keluar dari bullow drainage.

- Penggantian botol harus “tertutup” untuk mencegah udara masuk yaitu

meng”klem” slang pada dua tempat dengan kocher.

- Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas botol

dan slang harus tetap steril.

- Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri-sendiri,

dengan memakai sarung tangan.

Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga dada, misal : slang

terlepas, botol terjatuh karena kesalahan dll WSD (Water Seal Drainage).

 

10. Indikasi Pelepasan WSD

a. Produksi cairan <50 cc/hari

b. Bubling sudah tidak ditemukan

c. Pernafasan pasien normal

d. 1-3 hari post cardiac surgery

e. 2-6  hari post thoracic surgery

f. Pada thorax foto menunjukkan pengembangan paru yang adekuat atau tidak

adanya cairan atau udara pada rongga intra pleura

11. Komplikasi Pemasangan WSD

a. Perdarahan intercosta

b. Empisema

c. Kerusakan pada saraf interkosta, vena, arteri

d. Pneumothoraks kambuhan.

WOC (web of caution)

TB, Pneumonia Neoplasma Hipoalbuminemia

Infeksi Penghambatan tekanan osmotic koloid

drainase limfatik plasma ↓

Peradangan di tekanan kapiler transudasi cairan

permukaan pleura paru ↑ intravaskuler

permeabilitas tekanan hidrostatik ↑ edema cavum pleura

vaskuler ↑

transudasi

EFUSI PLEURA

Penumpukan cairan peningkatan produksi secret

dlm rongga pleura dan penurunan kemampuan

batuk efektif

ekspansi paru ↓

Gangguan ventilasi, O2 paru ↓ dyspnea keluhan mekanisme

difusi,distribusi & klinis (mual, muntah)

Bersihan jalan nafas tidak

efektif

Pemasangan WSD

Resiko Infeksi

transportasi O2

Pa O2 ↓, PCO2 ↑ perfusi O2 ↓ tidak nafsu makan

ke jaringan

keletihan

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Efusi Pleura

Resiko nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Pola nafas tidak efektif

Gangguan pertukaran gas

Intoleransi aktivitas

1. Pengkajian

a. Identitas Pasien

Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat

rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status pendidikan

dan pekerjaan pasien.

b. Keluhan Utama

- Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari

pertolongan atau berobat ke rumah sakit.

- Biasanya pada pasien dengan effusi pleura didapatkan keluhan berupa : sesak

nafas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam

dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif.

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tandatanda seperti

batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan menurun dan

sebagainya. 

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Perlu ditanyakan apakah pasienpernah menderita penyakit seperti TBC paru,

pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini diperlukan untuk

mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakitpenyakit yang

disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain

sebagainya.

f. Riwayat Psikososial

Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta

bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya.

g. Pengkajian Pola Fungsi

1) Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat. Adanya tindakan medis danperawatan

di rumah sakit mempengaruhi perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang

juga memunculkan persepsi yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan.

Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok, minum alcohol dan

penggunaan obat-obatan bias menjadi faktor predisposisi timbulnya penyakit.

2) Pola nutrisi dan metabolisme

- Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan

pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi

pasien.

- Perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama MRS

pasien dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat

dari sesak nafas dan penekanan pada struktur abdomen.

- Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit. pasien dengan

effusi pleura keadaan umumnyalemah.

3) Pola eliminasi

- Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan

defekasi sebelum dan sesudah MRS.

- Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest

sehingga akan menimbulkan konstipasi, selain akibat pencernaan pada

struktur abdomen menyebabkan penurunan peristaltik otot-otot tractus

degestivus.

4) Pola aktivitas dan latihan

- Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi

- Pasien akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal.

- Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya nyeri

dada.

- Untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu

oleh perawat dan keluarganya.

5) Pola tidur dan istirahat

- Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan berpengaruh

terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat

- Selain itu akibat perubahan kondisi lingkungan dari lingkungan rumah yang

tenang ke lingkungan rumah sakit, dimana banyak orang yang mondar-

mandir, berisik dan lain sebagainya.

h. Pemeriksaan Fisik

1) Status Kesehatan Umum

Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, bagaimana penampilan pasien secara

umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan anamnesa, sikap dan perilaku

pasien terhadap petugas, bagaimana mood pasien untuk mengetahui tingkat

kecemasan dan ketegangan pasien.

2) B1 (Breath)

- Inspeksi Pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit

mencembung, iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan

menurun. Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang

diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis. RR cenderung meningkat dan

pasien biasanya dyspneu.

-  Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah cairannya

> 250 cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada

yang tertinggal pada dada yang sakit.

- Suara perkusi redup sampai pekak tegantung jumlah cairannya. Bila cairannya

tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas cairan

berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita dalam

posisi duduk. Garis ini disebut garis Ellis-Damoisseaux. Garis ini paling jelas

di bagian depan dada, kurang jelas di punggung.

- Auskultasi Suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk cairan

makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari

parenkian paru, mungkin saja akan ditemukan tanda tanda auskultasi dari

atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan.

3) B2 (Blood)

- Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada pada ICS –

5 pada linea medio claviculaus kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini bertujuan

untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran jantung.

- Palpasi untuk menghitung frekuensi jantung (health rate) dan harus

diperhatikan kedalaman dan teratur tidaknya denyut jantung, perlu juga

memeriksa adanya thrill yaitu getaran ictuscordis.

- Perkusi untuk menentukan batas jantung dimana daerah jantung terdengar

pekak. Hal ini bertujuan untuk menentukan adakah pembesaran jantung atau

ventrikel kiri.

- Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II tunggal atau gallop dan

adakah bunyi jantung III yang merupakan gejala payah jantung serta

adakah murmur yang menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi darah.

4) B3 (Brain)

- Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga diperlukan

pemeriksaan GCS. Adakah composmentis atau somnolen atau comma.

Tentukan keluhan pusing, lama istirahat/tidur.

- Pemeriksaan refleks patologis dan refleks fisiologisnya.

- Selain itu fungsi-fungsi sensoris juga perlu dikaji seperti pendengaran,

penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan.

5) B4 (Bladder)

- Keluhan kencing : nocturia, poliuria, disuria, oliguria, anuria, retensi,

inkontinensia

- Produksi urine tiap hari, warna, dan bau. Produksi urine normal adalah sekitar

500cc/hari dan berwarna kuning bening

- Keadaan kandung kemih : membesar atau tidak, adanya nyeri tekan

- Intake cairan tiap hari, pemberiannya melalui oral atau parenteral. Intake

cairan yang normal setiap hari adalah sekitar 1 liter air.

- Kaji ada tidaknya penggunaan alat bantu kateter

6) B5 (Bowel)

- Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau datar, tepi

perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, selain itu juga perlu

di inspeksi ada tidaknya benjolan-benjolan atau massa.

- Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai normalnya

5-35kali per menit.

- Pada palpasi perlu juga diperhatikan, adakah nyeri tekan abdomen, adakah

massa (tumor, feces), turgor kulit perut untuk mengetahui derajat hidrasi

pasien, apakah hepar teraba.

- Perkusi abdomen normal tympani, adanya massa padat atau cairan akan

menimbulkan suara pekak (hepar, asites, vesikaurinarta, tumor).

7) B6 (Bone)

- Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial

- Palpasi pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer serta

dengan pemerikasaan capillary refiltime.

- Dengan inspeksi dan palpasi dilakukan pemeriksaan kekuatan otot kemudian

dibandingkan antara kiri dan kanan.

- Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada tidaknya lesi pada

kulit, pada pasien dengan efusi biasanya akan tampak cyanosis akibat adanya

kegagalan sistem transport O2.

- Pada palpasi perlu diperiksa mengenai kehangatan kulit (dingin, hangat,

demam). Kemudian texture kulit (halus-lunak-kasar) serta turgor kulit untuk

mengetahui derajat hidrasi seseorang,

2. Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan ventilasi, difusi, distribusi

dan transportasi O2

b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi mucus yang kental

c. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

d. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan dyspnea.

e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan perfusi O2 ke jaringan

f. Resiko infeksi b.d terpasangnya benda asing dalam tubuh

3. Perencanaan Keperawatan

a. Prioritas Masalah

Prioritas yang digunakan berdasarkan keluhan pasien yaitu :

1) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan ventilasi, difusi,

distribusi dan transportasin O2.

2) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi mucus yang

kental.

3) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.

4) Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah.

5) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan perfusi O2 ke jaringan.

6) Resiko infeksi b.d terpasangnya benda asing dalam tubuh

b. Intervensi

(terlampir)

4. Implementasi (pelaksanaan)

Pelaksanaan atau implementasi merupakan penatalaksanaan atau perwujudan dari

rencana (intervensi) yang telah disusun.

5. Evaluasi

a. Pertukaran gas kembali efektif setelahan dilakukan tindakan keperawatan

b. Bersihan jalan nafas kembali efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan

c. Pola nafas kembali kembali efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan

d. Kebutuhan nutrisi terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan

e. Peningkatan toleransi terhadap aktivitas setelah dilakukan tindakan keperawatan.

f. Tidak terjadi infeksi setelah dilakukan tindakan keperawatan.