LAPORAN PRAKTEK KEDOKTERAN KELUARGA

PENDERITA HIPERTENSI GRADE II

PUSKESMAS MENGWI I

Oleh:

Nurmalia Fitria Ningrum (1102005125)

Gede Andrewartha (1102005146)

Pembimbing:

dr. Ni Luh Putu Ariastuti, MPH

dr. Ni Made Tariani, M.Kes

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS DAN

ILMU KEDOKTERAN PENCEGAHAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2015

LAPORAN KEDOKTERAN KELUARGA

PENDERITA HIPERTENSI GRADE II

PUSKESMAS I

Nama Mahasiswa : Nurmalia Fitria Ningrum (1102005125)

Gede Andrewartha (1102005146)

Dokter Pembimbing : Dr. Ni Luh Putu Ariastuti, MPH

Dokter Pembimbing Puskesmas : dr. Ni Made Tariani, M.Kes

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ketut Chandi

Tempat/tgl.lahir : Badung, 10 November 1957

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Banjar Denkayu Delodan, Werdhi Buana

Agama : Hindu

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Kewarganegaraan : WNI

II. KEGIATAN DALAM GEDUNG (PUSKESMAS)

Pasien datang secara sukarela bersama dengan suaminya ke Puskesmas Mengwi I

untuk mengikuti senam lanjut usia. Pasien berkunjung ke Puskesmas Mengwi I

pada tanggal 21 November 2015. Kami kemudian berkenalan dengan pasien

berbincang-bincang sebentar dan meminta izin kepada pasien untuk melakukan

kunjungan rumah.

2.1 ANAMNESIS

Keluhan Utama

Sakit Kepala

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengunjungi Puskesmas Mengwi I untuk mengikuti kegiatan senam

lanjut usia dan kontrol terhadap penyakit tekanan darah tinggi yang

dideritanya. Pada saat kunjungan pasien mengeluhkan sakit kepala. Sakit

kepala dikeluhkan mulai muncul saat pasien tidak minum kopi, terasa seperti

ditusuk-tusuk pada bagian belakang kepala, hilang-timbul, dan terjadi

sepanjang hari. Sakit kepala terasa membaik ketika pasien tidur, dan

memberat saat pasien beraktivitas berlebihan.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien didiagnosa menderita hipertensi sejak 3 bulan yang lalu di Puskesmas

Mengwi I oleh seorang dokter. Saat itu pasien mengeluh nyeri kepala di

bagian belakang kepala sehari sebelum ke puskesmas. Namun, keadaan

pasien dikatakan membaik setelah beristirahat dan mengaku bisa melakukan

aktivitas sehari-hari seperti biasanya. Pasien juga dikatakan mengalami

Diabetes Melitus sejak satu tahun yang lalu.

Riwayat Pengobatan

Sejak 3 bulan yang lalu, pasien diberikan obat anti hipertensi dan pasien

tidak tahu nama obat yang diberikan.

Riwayat Keluarga

Dikatakan tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki riwayat

hipertensi. Riwayat penyakit lain dalam keluarga seperti jantung koroner,

stroke dan diabetes disangkal.

Riwayat Sosial

Saat ini pasien hanya tinggal di rumah sebagai ibu rumah tangga. Setiap hari

pasien mengerjakan pekerjaan rumah yang diantaranya membuat banten

untuk ngayah ke puri. Dikatakan sehari-hari pasien membuat banten hingga

larut malam dan tidak ada yang membantu karena anak perempuannya sudah

menikah dan tinggal di rumah suaminya. Saat ini pasien tinggal bersama

suami, anak dan cucunya terkadang datang mengunjungi pasien.

Untuk aktivitas sehari-hari seperti makan, mandi, dan BAB atau BAK

pasien dikatakan masih bisa melakukannya sendiri tanpa bantuan orang lain.

Pasien mengaku dulunya tidak pernah memperhatikan pola makan.

Dikatakan bahwa dulu pasien suka makan sembarangan. Pasien tidak

merokok dan tidak minum-minuman beralkohol. Namun dikatakan pasien

sering minum kopi karena pasien mengatakan sudah terbiasa mengkonsumsi

kopi sejak dulu.

2.2 PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Tekanan darah : 170/100 mmHg

Nadi : 90 x/mnt

Respirasi : 20 x/mnt

Suhu aksila : 36,5 °C

Berat badan : 60 kg

Tinggi badan : 155 cm

Status General

Mata : anemia -/-, ikterus -/-, replek pupil +/+ isokor

THT : kesan tenang

Thorax:

Cor : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo : Ves+/+, Rh-/-, Wh-/-

Abdomen : Bising Usus (+) Normal, distensi (-)

Ekstremitas : akral hangat ++/++, edema --/--

2.3 DIAGNOSIS

Hipertensi grade II

2.4 PENGOBATAN

Pasien diberikan pengobatan anti hipertensi namun untuk nama dan jenis

obatnya pasien mengatakan lupa

III. KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH

Kunjungan pertama dilakukan 2 hari setelah penderita mengunjungi puskesmas,

yaitu pada tanggal 21 November 2015. Kunjungan ini bertujuan untuk

mengetahui lokasi rumah penderita. Kunjungan rumah yang kedua dilakukan

pada tanggal 23 November 2015 pada pukul 15.00-16.00 WITA di Banjar

Denkayu Delodan, Werdhi Buana. Pada saat kunjungan ini, penderita sedang

berada di rumah baru saja selesai membersihkan rumah. Awalnya kami

menghubungi suami pasien terlebih dahulu untuk memastikan pasien sudah di

rumah, saat itu suami pasien mengatakan pasien sudah berada di rumah dan kami

langsung berbincang-bincang dengan pasien. Kami berbincang-bincang

mengenai keadaan pasien, keluarga pasien dan keadaan rumah pasien. Penderita

tampak ramah dalam wawancara dan bersedia berbagi pengalaman.

3.1 PROFIL KELUARGA

Pasien memiliki 3 orang anak. Namun saat ini, pasien tinggal bersama

suaminya saja dan siang harinya cucu dari anak keduanya datang

mengunjungi pasien sepulang sekolah. Anak ketiga pasien saat ini tinggal di

Banjar Gulingan bersama dengan suami dan anaknya. anak pertama dan

kedua pasien tinggal di luar Provinsi.

No Nama Umur(tahun)

JK Hubungan dengan penderita

Pendidikan Pekerjaan Status pernikahan

1 Ketut Mudra 62 ♂ Suami S1 Pegawai Negeri

Nikah

2 Ketut Chandi 58 ♀ Pasien SMA Ibu Rumah Tangga

Nikah

3 Putu Murdiana

41 ♂ Anak S1 Pegawai Negeri

Nikah

4 Made Murdianta

39 ♂ Anak S1 Tidak bekerja

Nikah (Cerai)

5 Sri Handayani

33 ♀ Anak D3 Pegawai Swasta

Nikah

3.2 DAFTAR PERMASALAHAN

Adapun permasalahan yang kami dapatkan adalah sebagai berikut :

1. Penderita belum sepenuhnya mengerti mengenai penyakit yang dideritanya,

antara lain mengenai

a. Arti dari penyakit yang dideritanya yaitu hipertensi stage II

b. Pemakaian obat dan fungsi obat yang diberikan oleh dokter

c. Pengendalian faktor eksternal yang memicu terjadinya hipertensi

2. Komplikasi yang dapat ditimbulkan dari penyakit yang dideritanya.

Penderita banyak mendengar cerita tentang penyakitnya dari kerabat yang

malah menimbulkan kebingungan pada penderita.

3. Penderita belum mengerti tentang pentingnya arti dari pengaturan jumlah,

jenis dan jadwal makan pada penatalaksanaan penyakitnya. Penderita belum

mengerti mengenai pilihan aktivitas fisik yang dianjurkan untuk penderita

hipertensi.

Penyakit

Pelayanan kesehatan masyarakat

LingkunganPerilaku

Genetik

3.3 ANALISIS FAKTOR RISIKO

Gambar 1. Model terjadinya penyakit berdasarkan teori Blum.

3.3.a Faktor Risiko yang Tidak dapat Dimodifikasi

Genetik

Pada penderita belum dapat diidentifikasi mengenai faktor genetik penyakit

hipertensinya. Penderita mengatakan orang tuanya tidak ada yang memiliki

penyakit hipertensi.

Umur

Tekanan darah tinggi merupakan salah satu penyakit degeneratif. Umumnya

tekanan darah bertambah secara perlahan dengan bertambahnya umur. Hal ini

merupakan pengaruh degenerasi yang terjadi pada orang yang bertambah

usianya, dimana pembuluh darah akan berangsur-angsur menyempit dan

menjadi kaku sehingga meningkatkan resistensi perifer. Risiko untuk

menderita hipertensi pada populasi ≥ 55 tahun yang tadinya tekanan darahnya

normal adalah 90%. Kebanyakan penderita mempunyai tekanan darah

prehipertensi sebelum mereka didiagnosis dengan hipertensi, dan kebanyakan

diagnosis hipertensi terjadi pada umur diantara dekade ketiga dan dekade

kelima. Penderita sendiri didapatkan mengalami hipertensi ketika memasuki

usia 58 tahun.

Jenis Kelamin

Dengan berkurangnya hormon estrogen pasca menopause, maka efek protektif

hormon tersebut (High Density Lipoprotein) terhadap pembuluh darah akan

semakin berkurang. Sehingga berpengaruh terhadap adanya peningkatan

Tekanan darah pada penderita. Pasien berjenis kelamin perempuan berusia 63

tahun dan telah mengalami menopause sejak beberapa tahun yang lalu.

3.3.b Faktor yang dapat Dimodifikasi

Perilaku

Perilaku berperan penting dalam perjalanan penyakit hipertensi. Penderita

memiliki riwayat mengkonsusmsi daging dan makanan yang mengandung

garam berlebihan, terutama saat upacara pasien mengatakan menderita

memiliki riwayat mengkonsusmsi daging merah dan makanan yang

mengandung garam berlebihan, terutama saat upacara pasien sering sekali

mengkonsumsi daging merah serta pola hidup pasien yang tidak begitu baik

seperti mengkonsumsi makanan sembarangan dan jarang berolahraga.

Penderita tidak pernah merokok, namun suka mengkonsumsi makanan

berlemak dan minum kopi. Dikatakan juga bahwa penderita sering tidak

memperhatikan jenis makanan yang dimakan terutama saat upacara yang

sering menyajikan banyak makanan. Namun sekarang penderita tidak pernah

lagi mengkonsumsi makanan berlemak dan pasien sudah mulai mengatur pola

makannya sejak didiagnosis menderita hipertensi. Beberapa tahun belakangan,

penderita sering mengkonsumsi kopi karena setiap ada upacara adat di banjar,

selalu disuguhkan kopi. Namun, semenjak didiagnosis dengan hipertensi

penderita perlahan-lahan mulai menghentikan kebiasaan minum kopi tetapi

tidak sepenuhnya. Penderita juga mulai mengikuti program lansia di banjar

untuk melakukan senam sehat saat ada waktu luang.

Lingkungan

Pada lingkungan keluarga kemungkinan ditemukan penyebab penderita

merasa stress karena sering sekali memikirkan anak-anaknya yang jauh dari

pasien memicu perburukan penyakit hipertensi. Hal tersebut berkaitan dengan

penyakit hipertensi yang diderita oleh pasien akan terganggu apabila pasien

merasa stress. Selain stress karena permasalahan keluarga, dikatakan stress

penderita juga karena pekerjaan rumah untuk upacara agama sangat banyak

dan terkadang sulit diselesaikan sendirian karena anak perempuan pasien yang

biasanya membantu sudah menikah dan tinggal bersama suaminya.

Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Penderita sangat kooperatif dalam pengobatan untuk penyakitnya. Penderita

rutin datang ke puskesmas setiap 1 bulan sekali diantar oleh suaminya untuk

melakukan kontrol tekanan darah.

3.4 PEMECAHAN MASALAH MELALUI PENDEKATAN KEDOKTERAN

KELUARGA

1. Personal

Mengobati pasien dengan memberikan perlakuan sebagai manusia bukan

sekedar mengobati sakit hipertensinya saja, pasien ditangani baik dari aspek

medis, psikologis, sosial dan ekonominya. Suatu penyakit dapat terjadi karena

terdapatnya faktor risiko yang berbeda pada suatu individu, yang akan

mempengaruhi perjalanan penyakit, dan intervensi yang akan dilakukan.

Penanganan penyakit dilakukan berdasarkan asas personalitas, dengan arti

pendekatan penanganan penyakit pada setiap individu adalah berbeda, sesuai

dengan faktor risiko terjadinya penyakit serta perjalanan penyakit itu sendiri..

Pada penderita ini ditemukan gejala-gejala stress, namun setahun

sebelum pasien terdiagnosis hipertensi, pasien mengatakan sempat sering

pusing karena menantunya sering bermasalah. Pasien sering pusing dan

marah-marah apabila menantunya mulai bermasalah. Dari segi sosial,

penyakit yang dialami penderita sedikit mengganggu kegiatan sehari-hari dan

pekerjaan untuk saat ini hal ini berhubungan dengan kontrol tekanan darah

yang dilakukan rutin 1 bulan sekali. Untuk pola makan pasien teratur namun

makanan yang dikonsumsinya masih makanan beresiki tinggi hipertensi

seperti daging merah, garam dan kopi.

Guna mengatasi faktor risiko tersebut makan langkah intervensi yang

dapat dilakukan adalah melalui pengaturan pola makan, pengaturan aktivitas

fisik dan olah raga, pemantauan berat badan dan pengaturan stress.

Pengaturan pola makan dilakukan dengan menetapkan frekuensi

makan, yaitu sebanyak 3x sehari dengan menu makanan variatif, dengan

ketentuan sebagai berikut:

Sumber makanan karbohidrat memenuhi 45-65% kebutuhan kalori,

yang dapat dipenuhi melalui makanan seperti nasi, jagung, roti,

kentang, ketela, dll.

Sumber makanan protein memenuhi 10-20% kebutuhan kalori.

Pemilihan sumber makanan protein dapat berupa makanan olahan

kacang kedelai (tahu/tempe), kacang-kacangan, maupun seafood

(ikan, udang dan cumi), daging tanpa lemak, dan ayam tanpa kulit.

Sumber makanan lemak memenuhi 20-25% kebutuhan kalori.

Konsumsi lemak jenuh <7% total asupan kalori, konsumsi lemak

tidak jenuh rantai ganda <10% total asupan kalori, dengan persentasi

asupan sisa disarankan dengan konsumsi lemak tidak jenuh rantai

tunggal. Pemilihan sumber makanan lemak tidak jenuh rantai

tunggal dapat berupa kacang tanah, avocado, dan kedelai. Sedangkan

pemilihan sumber makanan lemak tidak jenuh rantai ganda terdapat

dalam biji-bijian, kacang-kacangan, dan ikan. Dan sebaiknya

menghindari lemak jenuh yang terdapat dalam daging, susu penuh

(whole milk), keju, krim, dan coklat, yang dapat meningkatkan kadar

kolesterol darah. Asupan kolesterol dianjurkan adalah <200 mg/hari

Konsumsi natrium atau garam <2400 mg atau setara dengan 1

sendok teh garam dapur.

Konsumsi serat dianjurkan sebanyak 25 gram per hari, bersumber

dari buah-buahan, kacang-kacangan, maupun sayur-sayuran.

Aktivitas fisik yang dianjurkan antara lain berolahraga minimal 3x seminggu

selama 30 menit. Untuk pasien tersebut yang telah masuk ke dalam kategori

usia lanjut, olahraga yang disarankan adalah jalan santai selama 30 menit, di

sekitar lingkungan rumah dan mengikuti senam lansia di puskesmas Mengwi

I.

Terkait pengobatan, karena pasien termasuk dalam hipertensi stadium 2

makan selain intervensi modifikasi gaya hidup tadi makan diperlukan

intervensi farmakologi. Intervensi farmakologi yang dibutuhkan kombinasi 2

obat dari 4 golongan obat anti hipertensi, yaitu golongan Ace Inhibitor, Beta

blocker, Calcium-channel blocker, dan diuretic. Kombinasi obat yang

disarankan adalah captopril (ace inhibitor) dan amilodipine (calcium-channel

blocker). Pengobatan yang tidak adekuat dapat menjadi penyebab mengapa

hipertensi yang dialami pasien tidak terkontrol. Pada pasien ini sudah tidak

mengkonsumsi obat anti hipertensi semenjak obat pertama habis, maka pasien

perlu mengkonsultasikan diri kepada dokter terkait penggunaan obat. Selain

itu aspek kepatuhan pasien juga perlu mendapat perhatian. Dalam hal ini

pasien mengatakan telah meminum obat secara rutin tanpa pernah putus saat

saat tiga bulan yang lalu.

Berdasarkan kriteria WHO, kesehatan adalah keadaan fisik mental dan

sosial yang utuh dan bukan hanya ketiadaan penyakit. Hal tersebut sejalan

dengan asas personal, yakni menangani penderita sebagai manusia yang utuh,

bukan hanya memandang penyakit (kondisi biologis) semata. Kondisi mental

dievaluasi dengan meninjau apakah terdapat kondisi depresi pada pasien. Pada

pasien ini tidak terdapat kondisi depresi. Hal tersebut dinilai dari ketiadaan

trias depresi pada pasien. Adanya aktivitas berdagang serta komunikasi

dengan masyarakat dan keluarga yang dilakukan sehari-hari membuat

kesehatan mental pasien tersebut terjaga.

Kesehatan sosial pada pasien ini dapat dinilai dari kelancaran komunikasi

dan hubungan interpersonal pasien dengan keluarga dan lingkungan sosial.

Kesahatan sosial pasien tergolong baik.

2. Paripurna (Komprehensif)

Komprehensif artinya meliputi semua aspek tingkat pencegahan (primer,

sekunder, dan tersier).

Pencegahan Primer

Memberikan penjelasan kepada anggota keluarga mengenai penyakit

hipertensi, gejala-gejala, penatalaksanaannya dan faktor risiko

penyakit hipertensi.

Menjelaskan kepada pasien beserta keluarga mengenai komplikasi

penyakit hipertensi.

Menganjurkan kepada keluarga untuk mengatur pola makan sesuai

dengan ketentuan anjuran makanan di atas dan menghindari makanan

yang banyak mengandung gula, lemak, dan garam serta

memperbanyak konsumsi sayur-sayuran dan buah-buahan.

Menganjurkan kepada anggota keluarga pasien untuk berolah raga

ringan secara teratur sekitar 30 menit sebanyak 3 kali seminggu.

Menekankan kepada penderita bahwa kepatuhan dalam minum obat

sangatlah diperlukan untuk mencapai kesembuhan.

Pencegahan Sekunder

Memberi penjelasan kepada pasien mengenai pengobatan hipertensi

yang dijalani (tujuan, jenis obat, dan efek samping) dan menyarankan

agara pengobatan dilakukan sesuai anjuran dokter dan jangan sampai

berhenti tanpa instruksi dari dokter.

Menyarankan kepada pasien untuk mengkonsultasikan kembali

mengenai pengobatan hipertensinya ke puskesmas atau dokter untuk

mengantisipasi kemungkinan pemberian obat, mengingat tekanan

darah pasien belum dapat terkontrol optimal.

Menyarankan kepada pasien agar tetap memeriksakan tekanan

darahnya secara teratur ke puskesmas atau dokter, minimal 1 bulan

sekali.

Menganjurkan kepada keluarga untuk mengingatkan dan memotivasi

pasien agar pasien minum obat sesuai dengan yang dianjurkan dokter.

Pencegahan Tersier

Perjalanan penyakit pasien saat ini belum masuk ke dalam tahapan

terjadinya komplikasi. Untuk mencegah terjadinya disabilitas akibat

komplikasi yang mungkin terjadi, ditekankan kepada penderita bahwa

kontrol tekanan darah adalah vital. Peran kami disini sebagai mahasiswa

KKM adalah sebatas memberikan anjuran untuk tetap kontrol secar rutin

ke puskesmas atau rumah sakit setiap 1 bulan sekali. Selain itu kami juga

menyarankan agar pasien segera berobat ke puskesmas atau rumah sakit

apabila mengalami gejala-gejala komplikasi hipertensi seperti yang telah

kami jelaskan.

3. Berkesinambungan

Berkesinambungan artinya melakukan sistem monitoring untuk meningkatkan

kepatuhan penderita dalam perubahan perilaku dan pengobatan.

Penderita rutin melakukan kontrol ke puskesmas 1 bulan sekali untuk

mengecek tekanan darah.

Di samping pemeriksaan tekanan darah, penderita dianjurkan untuk

melakukan pemeriksaan lain seperti kadar gula darah, profil lipid, fungsi

ginjal, jantung, dan hati untuk mengetahui ada tidaknya komplikasi.

Penderita disarankan mengatur pola makan dengan mengurangi asupan

garam dalam makanan, serta berolahraga rutin.

4. Koordinatif dan Kooperatif

Melakukan kerja sama dan membagi peran dengan pihak penyedia layanan

kesehatan terkait seperti kelompok profesional (spesialis, analis, apoteker, ahli

gizi, dan sebagainya), pemuka/tokoh masyarakat, termasuk keluarga

penderita sendiri.

- Berkoordinasi dengan balai pengobatan dan bagian farmasi di

puskesmas dalam rangka penyediaan obat manajemen hipertensi yang

tepat.

- Berkoordinasi dengan keluarga penderita untuk berperan aktif

mendukung pengobatan penderita dan menciptakan lingkungan yang

kondusif untuk mendukung kesehatan penderita.

5. Mengutamakan Pencegahan

Pencegahan diutamakan pada anggota keluarga dan masyarakat yang berisiko

(belum sakit). Pada penderita ini, faktor perilaku dan lingkungan berperan

penting dalam perjalanan penyakit hipertensi sehingga perubahan perilaku dan

dukungan dari lingkungan keluarga akan dapat memperlambat perjalanan

penyakit dan keberhasilan pengobatan. Genetik merupakan salah satu faktor

lain penyakit hipertensi. Maka disarankan untuk anggota keluarga lain untuk

memeriksakan diri apabila mengalami keluhan-keluhan yang berhubungan

dengan hipertensi seperti sakit kepala. Intervensi yang dapat dilakukan adalah

menjaga pola makan untuk menghindari obesitas serta rajin berolahraga.

6. Memberdayakan Keluarga dan/atau Masyarakat

Memberikan penjelasan kepada keluarga penderita tentang kondisi

penderita yang sesungguhnya. Dijelaskan bahwa penyakit hipertensi

penderita merupakan penyakit yang kronis dan tidak bisa disembuhkan

namun dapat dikontrol, sehingga penderita harus mengikuti pengobatan

yang teratur. Peran keluarga sangatlah besar dalam mengawasi kesehatan.

Memberikan penjelasan kepada keluarga bahwa penyakit penderita

(hipertensi) adalah penyakit yang memiliki kecenderungan genetik,

sehingga ada kemungkinan anak, saudara, keponakan atau cucu penderita

dapat menderita penyakit hipertensi.

7. Kesimpulan

Kasus ini erat kaitannya dengan kegiatan kedokteran keluarga. Dimana

perjalanan penyakit yang panjang sehingga diperlukan intervensi yang

lama, kerja sama antar berbagai pihak, baik pihak pasien, keluarga, dan

penyedia pelayanan kesehatan. Intervensi bukan hanya terhadap

penyakitnya saja. Akan tetapi, melihat manusia seutuhnya. Kunjungan

rumah dilakukan untuk mewujudkan hal ini dimana pendekatan terhadap

pasien beserta keluarganya dengan menggunakan prinsip-prinsip

kedokteran keluarga menjadi prioritas

DAPURKAMAR MANDI

RUANG TAMUPELINGGIH

KAMAR TIDUR PASIEN DAN SUAMINYA

KAMAR ANAKNYA

DAPURKAMAR MANDI

BALE DAN KAMAR TIDUR ANAK PASIEN

PELINGGIH

KAMAR TIDUR PASIEN DAN SUAMINYA

KAMAR SUCI

DENAH RUMAH PASIEN

Gambar Kondisi Rumah Pasien

Gambar Pasien dengan Dokter Muda