Laporan kasus stase anak

  • Upload
    dikka

  • View
    467

  • Download
    14

Embed Size (px)

Citation preview

  • 8/13/2019 Laporan kasus stase anak

    1/26

    Disusun oleh :

    Andika Retno A (H2A008005)

    Devi Anggraini (H2A009012)

  • 8/13/2019 Laporan kasus stase anak

    2/26

    Nama anak : An. LUmur

    : 3 tahun

    Agama : Islam

    Alamat : Semarang

    No RM :

    Tgl masuk RS : 21 September

    2013

    Nama bapak : Tn. DJUmur : 43 tahun

    Agama : Islam

    Pekerjaan : swasta

    Pendidikan : SMA

    Nama ibu : Ny. EK

    Umur : 46 tahun

    Agama : Islam

    Pekerjaan : ibu rumah tangga

    Pendidikan : SMA

    Identitas

  • 8/13/2019 Laporan kasus stase anak

    3/26

    Keluhan Utama :Muntah-muntah

    Tadi malam pasien muntah 2x. Muntah yang keluar makanan

    dan minuman yang baru saja dikonsumsi. Muntah sebanyak

    seperempat ember kecil. Sebelumnya pasien makan indomie

    jam 6 sore. Demam (+) tinggi 39 C terus menerus sampai

    menggigil. Sebelumnya sudah periksa ke dokter umum dekat

    rumah dan diberi obat puyer dan sirup tetapi pasien masih

    muntah. Kejang (-). Batuk (+) disertai dengan dahak. Pilek (-).BAB cair (-). Pasien belum BAB dari kemarin. Perut sakit (-

    ).BAK lancar tidak nyeri.

    Anamnesis

  • 8/13/2019 Laporan kasus stase anak

    4/26

    RPD :

    Keluhan serupa : disangkal Riwayat Alergi : disangkal

    RPK :

    Keluhan serupa : disangkal

    Riwayat Alergi : disangkal

  • 8/13/2019 Laporan kasus stase anak

    5/26

    Riwayat lingkungan dan sosial ekonomi : Pasien anak ke

    enam dari enam bersaudara. Ayah pasien bekerja

    sendiri membuka percetakan dan ibu pasien bekerjasebagai ibu rumah tangga. Biaya pengobatanmenggunakan biaya sendiri.

    Kesan sosial ekonomi : cukup

  • 8/13/2019 Laporan kasus stase anak

    6/26

    Riwayat Kehamilan/Pre Natal: anak keenam, ANC di dokter

    rutin 1 bulan sekali, tidak ada keluhan selama kehamilan.

    Pasien tidak mengkonsumsi jamu-jamuan saat kehamilan dan

    hanya minum vitamin dari dokter

    Riwayat persalinan/natal : Lahir VE, Usia kehamilan 9 bulan

    dengan BBL 3100 gram. Langsung menangis.

    Riwayat pasca persalinan/ post natal : setelah kelahiran tidak

    ada kelainan.

    Data Khusus

  • 8/13/2019 Laporan kasus stase anak

    7/26

    Riwayat Imunisasi :

    Kesan : Imunisasi dasar lengkap

    Riwayat Nutrisi :

    ASI sejak lahir sampai umur 1 tahun, susu formula

    diberikan dari pasien umur 6 bulan dan mulai makanmakanan pendamping umur 7 bulan.

    JENIS IMUNISASI UMUR

    BCGHepatitis BDPTPolioCampak

    2 bulan0, 1, 6 bulan2, 4, 6 bulan0,2, 4, 6 bulan9 bulan

  • 8/13/2019 Laporan kasus stase anak

    8/26

    Riwayat perkembangan dan pertumbuhan anak:

    Angkat kepala : 2 bulan

    Miring : 3 bulan Tengkurap : 5 bulan

    Duduk : 7 bulan

    Gigi keluar : 8 bulan

    Berdiri : 9 bulan

    Berjalan : 11 bulan

    *kesan : perkembangan sesuai umur

  • 8/13/2019 Laporan kasus stase anak

    9/26

    Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 21 September 2013jam 21.00

    Keadaan umum : lemas dan kurang aktif

    Kesadaran : Compos Mentis

    BB 15kg PB 105cmVital Sign :

    Nadi : 120x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

    RR : 24x /menit

    Suhu : 39,9 celcius, axiller

    PEMERIKSAAN FISIK

  • 8/13/2019 Laporan kasus stase anak

    10/26

    Status Interna

    Kepala : Mesocepal

    Mata : Ca -/-, SI -/-, reflek cahaya +/+, pupilisokor 3mm/3mm.

    Hidung : nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-)

    Telinga : serumen (+/+)

    Mulut : lembab (+), sianosis (-)

    Leher : pembesaran KGB (-)

  • 8/13/2019 Laporan kasus stase anak

    11/26

    Cor

    Inspeksi : ictus cordis tidak terlihatPalpasi : ictus cordis teraba namun tidak kuat angkat,thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift(-)

    Perkusi :

    batas atas : ICS II lin.parasternal sinistra

    pinggang jantung : ICS III parasternal sinsitra

    batas kanan bawah : ICS V lin.sternalis dextra

    batas kiri bawah : ICS V 2 cm ke arah medial mid clavikula

    sinistra konfigurasi jantung Normal

    Auskultasi : reguler

    Suara jantung murni: SI, SII (normal) reguler.

    Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-)

    Thorax

  • 8/13/2019 Laporan kasus stase anak

    12/26

    Pulmo : dalam batas normal

    Abdomen :, hepar / limpa tidak teraba

    Ekstremitas :

    Superior Inferior

    Oedema -/- -/-Sianosis -/- -/-

    Akral dingin -/- -/-

    CRT < 2/< 2 < 2/< 2

  • 8/13/2019 Laporan kasus stase anak

    13/26

    Darah Rutin

    Pemeriksaan penunjang

    Hasil Nilai Normal

    Lekosit 16.33 10^3/ul 5.5-15.5

    Eritrosit 3.60 10^6/ul 3.6-5.2

    Hemoglobin 10.50 g/dl 10.8-12.8Hematrokit 29.30 % 35-43

    MCV 81.40 fl 73-102

    MCH 29.20 pg 23-31

    MCHC 35.80 g/dl 26-34Trombosit 276 10^3 ul 229-553

    RDW 12.50% 11.5-14.5

  • 8/13/2019 Laporan kasus stase anak

    14/26

    Diff Count- Eosinofil Absolute- Basofil Absolute- Netrofil Absolute- Limfosit Absolute- Monosit Absolute

    - Eosinofil- Basofil- Neutrofil- Limfosit- Monosit

    0.37 10^3/ul0.00 10^3/ul12.01 10^3/ul2.75 10^3/ul1.20 10^3/ul

    2.30 %0.00 %73.60%16.80 %7.30 %

    0,045-0,440 0,21,8- 80,9- 5,20,16- 1

    2-40-150-7025-501-6

  • 8/13/2019 Laporan kasus stase anak

    15/26

    Anak perempuan, umur 3 tahun, berat badan 15 kg,tinggi badan 105 cm

    Anthropometri

    BB : 15 Kg

    PB : 105cm

    BB/TB : >-2SD

    Kesan : gizi baik

    Pemeriksaan Antrhopometri

  • 8/13/2019 Laporan kasus stase anak

    16/26

    Pasien anak perempuan 3tahun, muntah 2x/hari berupa

    makanan dan minuman yang dimakan, sebanyk ember kecil,

    darah (-). Demam 390C, 1 hari, terus-menerus sampai dengan

    menggigil, sudah berobat namun tida ada perbaikan. Kejang (-

    ), Batuk (+) berdahak warna putih, pilek (-), BAB dan BAK

    baik

    Hasil dari pemeriksaan fisik didapatkan HR 120x/menit, RR

    24x/menit, t 39.90C, turgor kulit menurun, telinga: serumen

    (+)/(+)

    RESUME/KESIMPULAN :

  • 8/13/2019 Laporan kasus stase anak

    17/26

    Anamnesis Pemeriksaan1. Vomitus 2x berupa

    makanan&minuman yang

    dikonsumsi, sebanyak

    ember kecil

    2. Demam 1 hari, 39oC

    diketiak, terus menerus,

    menggigil

    3. Batuk (+) dahak (+)

    1. Suhu 39,9oC axiller

    2. Turgor kulit menurun

    3. Telinga : serumen (+)/(+)

    DAFTAR MASALAH

  • 8/13/2019 Laporan kasus stase anak

    18/26

    Hiperpirexia dengan vomitus Infeksi virus : Dengue Fever, OMA

    Infeksi Bakterial : Tifoid

    Daftar problem :

    OMA

    Dengue Fever Tifoid

    Differential diagnosis:

  • 8/13/2019 Laporan kasus stase anak

    19/26

    Diagnosis klinis : observasi hiperpirexia dengan

    vomitus

    Diagnosis gizi : kesan gizi kurangDiagnosis perkembangan : perkembangan sesuai

    umur

    Diagnosisi imunisasi : imunisasi dasar lengkap

    sesuai umur, imunisasi lanjutan belumdilakukan

    Diagnosis sosial : ekonomi cukup

    Diagnosis kerja

  • 8/13/2019 Laporan kasus stase anak

    20/26

    No

    .Masalah Aktif Masalah Pasif

    1. Hiperpirexia dengan

    vomitus

    -

    Assesment

  • 8/13/2019 Laporan kasus stase anak

    21/26

    Kejang demam sederhana dengan hyperpirexia

    Dx : S : alloanamnesis pada ibu pasien

    O : konsul spesialis THT

    IpTx : infus 1750ml/hr, paracetamol 15mg/kgBB 4xsehari, amoxicillin 100mg/kgBB/hari

    IpMx : monitoring tanda vital, monitoring gejala.

    IpEx :

    Penjelasan tentang penyakit kepada keluarga pasien. Memberikan penjelasan kepada keluarga agar obat

    diminum rutin sesuai petunjuk.

    INISIAL PLAN

  • 8/13/2019 Laporan kasus stase anak

    22/26

    PEMBAHASAN

    HIPERPIREXIA:Dasar Diagnosis : diagnosis ditegakkan dari anamnesis,

    pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorik.SET POINT NORMAL

    Suhu >41oC

    Badan panas

    Piloerekton (-)Ekstremita panas

    Keringat >>

    Menggigil (-)

  • 8/13/2019 Laporan kasus stase anak

    23/26

    SET POINT MENINGKAT:

    Suhu >41oC

    Badan dingin

    Piloerekton (+)

    Ektremitas dingin

    Kerigat

  • 8/13/2019 Laporan kasus stase anak

    24/26

    PERTAHANKAN/STABILISASI:

    Respirasi : airway ([osisi kepala, isap lendir) dan

    Bbreathing ( oksigen nasal-intbasi)Sirkulasi (infus IV)iap kenaikan 1oC tambah cairan12,5%

    TURUNKAN PANAS

    Set point hipotalamus normal:pengeluaran panassecara fisik (kompres dingin)

    Set point hipotalamu meningkat : antiiretik, sedasi,vasodilatasi kulitselimut

    ATUR VENTILASI DAN SUHU RUANGANdisesuaikan dengan suhu pasien

    PANTAU SUHU TUBUH SECARA KONTINU

    Cari penyebab

  • 8/13/2019 Laporan kasus stase anak

    25/26

    Qua ad vitam : Dubia ad bonam

    Qua ad sanam : Dubia ad bonam

    Qua ad fungsionam : Dubia ad bonam

    Prognosis

  • 8/13/2019 Laporan kasus stase anak

    26/26