Laporan Kasus - PVO Pada Siroris Hepar

8/18/2019 Laporan Kasus - PVO Pada Siroris Hepar

1/23

LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM

Pecah Varices Esofagus pada Sirosis Hepais

Disusu! O"eh # Yi Re!g Ria!g!i

NIM # $%&'$&&$$(&

Pe)*i)*i!g # dr+ I!dra ,i-a.a/ SpPD

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Universitas Pelita Harapan – Rumah Sakit Umum Siloam

Periode 11 Januari – 19 Maret !1"


2/23

DA0TAR ISI

JUDU#$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

D%&'%R ISI$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$1

(%( I I#US'R%SI K%SUS$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

(%( II %)%#IS% K%SUS$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$1"

(%( III 'I)J%U%) PUS'%K%$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$1*

D%&'%R PUS'%K%$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$+

1


3/23

1A1 I

LAPORAN KASUS

' +& Ide!ias Pasie!

)ama , 'n$ S(M

Jenis Kelamin , #aki-laki

Usia , +9 tahun

Status Perka.inan , Menikah

%/ama , Islam

)o$ Rekam Medis , 0+-!*-0*

Status Pemayaran , (PJS

'an//al Masuk RS , 2 &eruari !10

'an//al Pemeriksaan , 9 &eruari !10

' +' A!a)!esa

%namnesa dilakukan se3ara autoanamnesa den/an pasien pada tan//al 9 &eruari

!10 di an/sal medi3al

Ke"uha! Ua)a #

Muntah darah 9 4am seelum Seelum Masuk Rumah Sakit 5SMRS6$

Ri2a.a pe!.a3i Se3ara!g #

Pasien datan/ den/an keluhan muntah darah 9 4am SMRS$ Muntah

er.arna hitam dan er/umpal$ Pasien muntah seanyak + kali dan sekali muntah

dikatakan seanyak kuran/ leih 1 /elas a7ua$

Paien 4u/a men/eluhkan (%( hitam se4ak 1 hari SMRS$ Konsistensi (%(

dikatakan normal8 tidak erlendir dan tidak ada darah se/ar$ Dalam sehari pasien

2


4/23

iasa (%( seanyak kali den/an 4umlah (%( yan/ tidak diperhatikan$ (%K

dikatakan er.arna kunin/ pekat seperti teh8 4umlah anyak$

Perut pasien dirasakan kemun/ dan men4adi a/ak un3it$ 'erdapat rasamual namun tidak ada nyeri perut$ )asu makan pasien menurun oleh karena

mual yan/ dirasakan$ Minum aik$ Keluhan demam8 sesak napas disan/kal$

%n//ota tuuh lain 4u/a dikatakan tidak ada yan/ memen/kak$

Pen//unaan oat pen/hilan/ nyeri se3ara rutin atau dalam 4an/ka pan4an/

disan/kal oleh pasien$ Pasien 4u/a tidak ada men/konsumsi 4amu-4amu kesehatan

atau se4enisnya$

Pasien tidak memiliki ri.ayat hipertensi maupun diaetes mellitus$ Pasien

men/atakan pernah men/alami keluhan serupa seelumnya pada tahun !! dan

tahun !1"8 pada saat itu pasien dikatakan memiliki hepatitis8 namun pasien tidak

tahu hepatitis 4enis apa$ Pada kedua ke4adian8 dilakukan prosedur li/asi$

Pada saat tia di I:D RSUS , tekanan darah 9+; 0!8 nadi *9


5/23

Ri2a.a Ke*iasaa! #

Pasien men/atakan pada saat muda memiliki keiasaan meminum alkohol$

Jenis alkohol yan/ iasa diminum adalah ir atau an//ur8 sekali minum seanyak seten/ah otol$ Pasien men/atakan hanya minum apaila sedan/ kumpul den/an

teman-temannya8 dalam semin//u palin/ sedikitnya yaitu semin//u sekali$

Keiasaan minum alkohol erlan/sun/ selama kuran/ leih 1! tahun8 dan

dikatakan sudah erhenti selama ! tahun$

Pasien 4u/a memiliki keiasaan merokok se4ak usia 1 tahun8 seanyak

seten/ah un/kus per harinya namun dikatakan telah erhenti se4ak usia " tahun$

Pen//unaan )%P@% disan/kal$

Ri2a.a Sosia" E3o!o)i #

Pasien merupakan seoran/ supir ekspedisi8 namun sudah tidak eker4a

se4ak sekitar tahun lalu oleh karena sakitnya$ Pasien tin//al den/an istri dan

kedua anaknya$ (iaya keluar/a sekaran/ diantu oleh anak pertama$

Ri2a.a Die #

Pasien makan A kali sehari8 den/an nasi dan lauk seadanya$ Pasien

men/atakan terkadan/ telat makan$

Ri2a.a Pe!.a3i Ke"uarga

Iu pasien dikatakan menin//al oleh karena penyakit hati kuran/ leih 1!

tahun lalu$ Pasien tidak men/etahui nama penyakitnya8 namun pada iu pasien

dikatakan kulit 4adi tampak kunin/ dan perutnya en/kak$

'+( Pe)eri3saa! 0isi3

Keadaan Umum , 'ampak Sakit Sedan/

Kesadaran , Bompos Mentis 5:BS C+"M06

'in//i (adan , 1*0 3m

(erat (adan , 20 k/

4


6/23

(MI , *$* 5=ver.ei/ht6

Saus 4e!era"is #

Kepala , normoseali

Mata , palpera normal8 pupil isokor8 RB# ?;?8 kon4un/tiva pu3at ?;?8 s3lera

ikterik ?;?

'H' , arin/; larin/ hiperemis 5-68 '1;'1

'hora


7/23


8/23

• Sinus rhythm

• HR , *9 pm

• Inverted ' lead -+

'hora< %P; P% 'an//al 9 &eruari !10 ,

• Kedua sinus 3ostophreni3us dan diara/ma normal

• Bor , B'R "A>

•Pulmo , Borakan ronkovaskular paru aik

• 'ak tampak iniltrat pada kedua parenkim paru

Kesan , B'R "A>

'idak tampak proses spesiik akti pada pulmo

'+8 Resu)e

Pasien laki-laki erumur +9 tahun datan/ den/an keluhan hematemesis 9

4am SMRS dan melena 1 hari SMRS$ (%K men4adi .arna kunin/ pekat$ Disertai

rasa mual8 perut terasa un3it dan nasu makan menurun$ Pasien memiliki

keiasaan minum alkohol selama 1! tahun8 palin/ sedikit semin//u sekali den/an

4umlah sekali minum seanyak seten/ah otol$ Ri.ayat hepatitis 5?6 dan li/asi

seelumnya 5?6 pada tahun !! dan !1"$ Ri.ayat penyakit hati 5?6 pada iu

pasien$

7


9/23


10/23

o Ri.ayat hepatitis 5?6

• Dari Pemeriksaan &isik ,

o %sites 5?6 pada saat datan/ di I:D

o Ruan/ troue terisi

Dipikirkan e3 pe3ah varises esoa/us dd; /astri3 vari3es dd; erosive /astropathy$

Ren3ana Dia/nostik ,

• &ull lood 3ount

• (iliruin total8 direk8 indirek

• Cnim un/si hepar 5S:='8 S:P'6

• %lumin

•Prothromin time8 I)R dan %P''

• &un/si :in4al

• Bhest L-Ray

• CK:

• C:D

Ren3ana 'erapi ,

• Pasan/ )aso/astri3 'ue

• I line

• %sam 'raneksamat A < "!!m/

• itamin K A < 1!m/

• Beota


11/23


12/23

%d itam , Malam

%d &un3tionam , Malam

%d Sanationam , Malam

'+; 0o""o2 Up

&$ 0e*ruari '$&9 S # )u!ah darah / 1A1 hia) '? per*ai3a!/ )ua"

*er3ura!g

O # TSS@ 6M

TD &'$@:$/ !adi ::?@ )e!i/ RR &:?@ )e!i/ S (9/56

Maa# 6A B@B/ SI B@B

Thora? # Si)eris

6or # S&S' regu"er/ )ur)ur / ga""op

Pu")o # Cesi3u"er / Rh =@=/ ,h =@=

A*d # 6e)*u!g/ supe"/ 1U N/ NTE/ Trou*e space

erisi

E? # a3ra" ha!ga/ ede)a / 6RT ' dei3

A # Pecah Carises Esofagus ec sirosis hepar

P #

6efoa?i)e ( ? & gr IV

Vi K ( ? &$)g IV

Sucra"fa & ? &6Lacu"ac s.rup ( ? &6

O)eprao"e ' ? 5$)g

Tra!sfusi PR6 persiapa! E4D

&& 0e*ruari '$&9 S # muntah darah 5-68 (%( hitam 5-68 mual erkuran/

O#

'SS; BM

11


13/23

'D 1!!;*!8 nadi 2+


14/23

P #

Beota


15/23

sirosis hepar dipikirkan akiat al3oholi3 liver disease oleh karena pasien memiliki

keiasaan meminum alkohol$ Sirosis hepar menyeakan ter4adinya hipertensi

portal yan/ kemudian menyeakan terentuknya varises esoa/us dan 4u/a

asites$ Pada saat tekanan dalam pemuluh darah vari3es meleihi tekanan dindin/

pemuluh darah maka ter4adilah ruptur varises yan/ menimulkan /e4ala

hematemesis dan melena pada pasien$ 'er4adi perdarahan terseut pada akhirnya

menyeakan anemia$

Hipertensi portal menyeakan vasodilatasi pemuluh darah pada

splanchnic circulation dan menurunkan volume darah$ %kiatnya ter4adi aktivasi

dari R%%S sehin//a ter4adi retensi sodium dan air dalam upaya untuk

men/emalikan volume darah$ %ktivasi dari R%%S dan 4u/a erkuran/nya

produksi alumin oleh karena penurunan un/si hepar menyeakan asites$

Penurunan un/si hepar 4u/a menyeakan erkuran/nya produksi aktor

koa/ulasi intrinsik sehin//a ter4adi peman4an/an dari P' dan I)R seperti yan/

terlihat pada pasien ini$

Pemeriksaan laoratorium tamahan yan/ dapat dilakukan pada kasus ini

adalah pemeriksaan kadar iliruin8 alumin serta serolo/i untuk menyin/kirkan

kemun/kinan ineksi hepatitis kronis seperti H(s%/8 anti H(3%/8 anti HB$

Pemeriksaan kadar iliruin dan alumin diutuhkan untuk menentukan Bhild –

Pu/h Blass dan 4u/a skor MC#D pada pasien untuk memperkirakan pro/nosis$

'erapi a.al pada ruptur varises esoa/us ialah untuk men4a/a

hemodinamik tetap stail den/an resusitasi 3airan dan tranusi darah apaila H

2 /; dl$ %sam traneksamat yan/ merupakan antiirinolitik dan vitamin K dapat

dierikan untuk memantu men/hentikan pendarahan$ Selain itu somatostatin

4u/a dierikan untuk menurunkan tekanan vena portal$ Selain itu pasien 4u/a

dierikan antiiotik untuk men3e/ah ter4adinya Spontaneous (a3terial Peritonitis$

Pasien di konsulkan untuk dilakukan endos3opy untuk dilakukan tindakan li/asi

atau 'IPS 5'rans4u/ular Intrahepati3 Portosystemi3 Shunt6$

(erdasarkan hasil laoratorium yan/ ada8 maka dapat diperkirakan ah.a

pasien masuk kate/ori Bhild-Pu/h Blass (-B$ (erdasarkan klasiikasi Bhild Pu/h8

14


16/23

one-year survival rate pada pasien den/an Blass ( seesar 2!> dan menurun

men4adi +"> pada pasien den/an Blass B oleh karena itu pro/nosis pada pasien

ini uruk$ =leh karena elum pemeriksaan kadar iliruin pada pasien ini maka

tidak dapat dilakukan perhitun/an MC#D s3ore pada pasien ini$

1A1 III

TIN7AUAN PUSTAKA

5+& A"coho"ic LiCer Disease

15


17/23

Se3ara /loal8 alkohol merupakan aktor risiko teresar keti/a untuk disease

burden di dunia$ Pen//unaan erahaya dari alkohol menyeakan hin//a 8"

4uta an/ka kematian setiap tahunnya$1 Seuah penelitian teraru di Pran3is

menun4ukkan ah.a seperti/a dari kasus sirosis hati diseakan oleh karena

penyalah/unaan alkohol$ Pro/resivitas hin//a ter4adinya alcoholic liver disease

dipen/aruhi oleh kuantitas8 durasi dan 4enis alkohol yan/ dikonsumsi$ Konsumsi

alkohol seanyak 0!-2!/; hari pada pria dan ! /; hari pada .anita8 selama 1!

tahun atau leih dikatakan dapat menin/katkan resiko ter4adinya sirosis$ )amun8

ahkan den/an 4umlah ini pun dilaporkan hanya sekitar 0-+1> yan/ erkeman/

men4adi sirosis$A

Pro/resivitas dari alcoholic liver disease terdiri atas A tahapan8 yaitu18A ,

1$ &atty #iver

Hal ini diseakan oleh eerapa aktor ,

o Penin/katan pementukan )%DH yan/ diseakan oleh oksidasi

dari alkohol8 yan/ kemudian menin/katkan sisntesis asam lemak

dan tri/liserida serta men/hamat O-oksidasi assam lemak di

mitokondria$

o Penin/katan masuknya ree atty a3id dari 4arin/an adiposa dan

kilomikron dari mukosa usus kedalam hati$

o Pen/hamatan aktivitas dari adenosine monophosphate activated

kinase 5%MPK6 ya/ menyeakan penin/katan lipo/enesis dan

penurunan lipolisis den/an men/hamat peroxisome proliferating-

activated receptor a 5PP%R a6 dan meran/san/ sterol

o Kerusakan mitokondria dan mikrotuulus oleh asetaldehida8

men/hasilkan penurunan oksidasi )%DH dan akumulasi #D#$

$ %l3oholi3 hepatitis

&atty liver lama kelamaan akan menyeakan inlamasi pada parenkim

hati yan/ terutama di mediasi oleh sel PM) sehin//a ter4adi kerusakan

hepatoselular yan/ kemudian erkeman/ men4adi irosis$

A$ Sirosis Hepar

16


18/23

Pada tahap lan4ut8 terentuk 4arin/an irotik yan/ meluas sehin//a

men//an//u struktur normal dari hepar$ Hepar iasanya men/e3il dan

men4adi nodular$

5+' Sirosis Hepar

Sirosis dideinisikan se3ara histolo/is sea/ai suatu proses dius pada hepar

yan/ ditandai den/an irosis dan peruahan struktur hepar normal men4adi

nodular yan/ anormal$ Sirosis hepar dapat diseakan oleh eerapa kondisi

5'ael 16$ %papun penyeanya8 sirosis menyeakan ter4adinya penurunan massa

hepatoseluler8 un/si8 serta peruahan aliran darah$ &irosis ter4adi karena adanya

aktivasi dari sel stellate hepar8 men/akiatkan penin/katan 4umlah kola/en dan

komponen lain dari matriks ekstraselular$1

Ta*e" & Penyea Sirosis Hepar

Pada tahap a.al sirosis hepar8 pasien dapat asimtomatik dan ini diseut

sea/ai compensated cirrhosis. #ama kelamaan tekanan pada sistem portal

menin/kat dan akhirnya timul /e4ala yan/ terkait den/an hipertensi portal seperti

asites8 perdarahan varises8 atau hepati3 en3ephalopathy$ 'ahap ini diseut sea/ai

decompensated cirrhosis. Peredaan antara keduanya pentin/ dalam menentukan

pro/nosis pasien$+

:e4ala yan/ timul pada pasien den/an sirosis hepar iasanya diseakan oleh

karena hipertensi portal dan penurunan un/si hepar$ :e4ala dapat erupa ,1

• %s3ites, asites adalah akumulasi 3airan dalam ron//a peritoneum$ Ini

adalah komplikasi yan/ palin/ umum dari sirosis$ %s3ites diseakan oleh

17


19/23

karena hipertensi portal yan/ menyeakan penin/katan tekanan pada

splanchnic bed 8 dan 4u/a produksi protein yan/ erkuran/ oleh karena

penurunan un/si hepar$ Hal ini menyeakan penurunan tekanan onkotik$

• arises Csoa/us , Sekitar "-1"> dari pasien sirosis per tahunnya

men/eman/kan varises$ Selain itu8 diperkirakan ah.a sekitar seperti/a

dari pasien den/an varises akan men/alami perdarahan$

• Splenome/ali dan hipersplenisme , Kondisi ini umum ditemukan pada

pasien den/an hipertensi portal$ :amaran klinis termasuk adanya

pemesaran limpa pada pemeriksaan isik dan terdapatnya

tromositopenia dan leukopenia pada pasien yan/ men/alami sirosis$

(eerapa pasien akan men/eluh nyeri perut pada kuadran kiri atas den/an

splenome/ali$

• Spontaneous Bacterial Peritonitis , Ini merupakan komplikasi umum dan

parah yan/ ter4adi akiat as3ites8 ditandai den/an ineksi spontan dari

3airan asites$ Pada pasien den/an sirosis dan as3ites yan/ 3ukup parah

hin//a di ra.at inap8 S(P dapat ter4adi pada A!> dari individu dan dapat

memiliki an/ka kematian seesar ">$ S(P didu/a diseakan karena

ter4adinya translokasi akteri usus ke kelen4ar /etah enin/ mesenterika8

yan/ menyeakan akteremia dan ineksi 3airan asites$ =r/anisme yan/

palin/ umum adalah Cs3heri3hia 3oli8 namun akteri /ram positi seperti

Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus8 dan Enterococcus sp.8 4u/a

dapat ditemukan$ Dia/nosis S(P diuat ketika sampel 3airan as3ites

memiliki 4umlah neutroil asolutN "! ; u#$

• Hepatorenal Syndrome , Sindrom hepatorenal dideinisikan sea/ai /a/al

/in4al pada pasien den/an sirosis tanpa adanya penyakit /in4al intrinsik$

Patoisiolo/i sindrom hepatorenal tidak sepenuhnya dipahami8 tetapidiperkirakan ter4adi sekunder akiat underillin/ dari sirkulasi arteri

karena vasodilatasi arteri dalam sirkulasi splanknik$ Hal ini menyeakan

retensi natrium dan air pada pasien den/an vasokonstriksi /in4al8 yan/

men/akiatkan penurunan aliran darah /in4al dan output urin$ Sindrom

hepatorenal dia/i men4adi 4enis, tipe 1 dan tipe $ 'ipe 1 ersiat 3epat

dan pro/resi den/an kelan/sun/an hidup sekitar min//u$ Kelan/sun/an

hidup rata-rata untuk pasien den/an tipe adalah 0 ulan$

18


20/23

• Hepati3 Cn3ephalopathy , Hal ini diseakan karena neurotoksin pada

usus yan/ tidak dapat dihilan/kan oleh karena penurunan un/si hati8

men3apai ke otak dan menyeakan /e4ala$ (iasanya diseakan oleh

kadar amonia yan/ menin/kat$ :e4ala dapat timul se3ara tia-tia dan

erupa peruahan kepriadian8 memori8 konsentrasi8 dan penurunan

kesadaran$

MC#D S3ore dan Klasiikasi Bhild – Pu/h 5'ael 6 iasa di/unakan

untuk menentukan pro/nosis dari sirosis hepar$ MC#D S3ore iasa di/unakan

untuk memprediksi 3 month survival rate dan iasa 4u/a di/unakan untuk

menilai eli/iilitas seseoran/ untuk melakukan transplantasi hepar$ Skor

MC#D erikut dapat dihitun/ den/an rumus sea/ai erikut +,

MC#D E A$*2 < lo/e serum iliruin 5m/;dl6Q ? 11$! < lo/e I)RQ ?

9$*" < lo/e serum 3reatinine 5m/; dl6Q ? 0$+A

Dimana ,

• skor 9 E mortalitas 89>

• skor 1!-19 E mortalitas *8*>

• skor !-9 E mortalitas A8">

• skor A!-A9 E mortalitas 0!>

• skor N+! E mortalitas 21>

Sedan/kan klasiikasi Bhild Pu/h di/unakan untuk menentukan year

survival rate. Dikatakan 4u/a ah.a pada pasien den/an Bhild Pu/h kelas % maka

terdapat +!> kemun/kinan adanya varises esoa/us8 dan pada pasien den/an

Bhild Pu/h kelas B kemun/kinan ini menin/kat men3apai 2">$"

19


21/23

Ta*e" ' Klasiikasi Bhild Pu/h

5+( Pecah Varises Esofagus

Perdarahan pada hipertensi portal palin/ serin/ diseakan oleh varises

/astroesoa/eal 50"-*!>6 dan oleh varises /aster 51!-1">6$ Penyea serin/

lainnya adalah portal hypertensive /astropati8 lesi Mallory Feiss dan perdarahan

ulkus peptikum$1 Perdarahan varises dideinisikan sea/ai perdarahan dari vari<

esoa/us atau lamun/ yan/ terlihat pada saat endoskopi$ arises dikatakan

sea/ai sumer perdarahan8 apaila terlihat semuran dari vena 5nonpulsatil6 atau

ketika ada perdarahan pada undus /aster apaila terdapat vari3es /aster$0

(erdasarkan ukurannya8 vari3es esoa/us diklasiikasikan men4adi 5:amar 16 0,

• :rade 1 , ari3es erukuran ke3il 5"mm6 dan lurus

• :rade , ari3es menempati 1;A lumen

• :rade A , ari3es erukuran esar 5N"mm6 dan menempati N1;A

lumen

4a)*ar & Klasiikasi ari3es Csoa/us

Penan/anan dari pe3ah arises esoa/us terutama erokus pada men4a/a

hemodinamik tetap stail dan men/hentikan perdarahan$ (erikut adalah al/oritma

dari penan/anan pendarahan vari3es esoa/us 5&i/ur 16$08*

20


22/23

0igur & %l/oritma Penan/anan Pendarahan arises Csoa/us

Pen/oatan den/an men//unakan oat-oatan vasoakti merupakan lini

pertama yan/ di/unakan untuk men/hentikan pendarahan$ Pen//unaan oat-

oatan ini diandin/kan den/an terapi endoskopi dikatakan memiliki eektiitas

yan/ sama pada 2!-2"> pasien dalam men/ontrol pendarahan$ %paila

pen//unaan oat vasoakti /a/al dalam men/ontrol pendarahan maka dilakukan

and li/ation$ %paila den/an and li/ation pendarahan tetap tidak terkontrol

maka dapat dilakukan 'IPS 5'rans4u/ular Intrahepati3 Portosystemi3 Shunt6$0

Pendarahan ulan/ dari vari3es memiliki resiko tin//i untuk erulan/

dalam .aktu enam min//u setelah pendarahan akti a.al$ Den/an resiko tertin//i

ter4adi dalam +2 sampai * 4am8 dan leih dari "! persen ter4adi dalam .aktu 1!

hari$ &aktor resiko untuk ter4adinya pendarahan ulan/ termasuk usia yan/ leih

21


23/23

tua dari 0! tahun8 /a/al /in4al8 varises esar8 dan eratnya pendarahan a.al yan/

ter4adi 5ditandai den/an hemo/loin 2 /; d# saat masuk6$*

DA0TAR PUSTAKA

1$ Kasper D8 &au3i %8 Hauser S8 #on/o D8 Jameson J8 #os3alo J$ Harrisons

Prin3iples o Internal Medi3ine$ )e. ork, M3:ra.-Hill Proessional

Pulishin/T !1"$

$ Curopean %sso3iation or the Study o the #iver$ C%S# Blini3al Pra3ti3al

:uidelines, Mana/ement o %l3oholi3 #iver Disease$ !ournal of

"epatology !1T "*, A99–+!$

A$ =Shea RS8 Dasarathy S8 M3Bullou/h %J$ %l3oholi3 #iver

Disease$ "EP#$%&%'( !1!T "15 16, A!*-A2$

+$ Starr SP8 Raines D$ Birrhosis, Dia/nosis8 Mana/ement8 and

Prevention$ #merican )amily Physician !11T 2+ 516, 1A"A-1A"9$

"$ #a(re37ue D8 Khan %:8 Sarin SK8 #e Mair %F$ Csopha/eal

vari3es$ *orld 'astroenterology %rganisation 'lobal 'uidelines!1A$0$ (endtsen &%8 Kra/ a8 S$ Moller$ 'reatment o a3ute vari3eal

leedin/$ +igestive and &iver +isease !!2T +!, A99–+!$

7. Heidelau/h JJ8 Sherondy M8 $ Birrhosis and Bhroni3 #iver &ailure, Part

II$ Bompli3ations and 'reatment$ #m )am Physician.!!0 T *+5"6, *0*-

**0

22

Documents

Laporan Kasus - PVO Pada Siroris Hepar