LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIENNama: Nn. RNNo. Rekam Medik: 013938Umur: 26
tahunTempat, Tanggal Lahir: Dili, 23 Juli 1988Jenis Kelamin :
PerempuanAlamat: PassoAgama: Kristen ProtestanPekerjaan: Guru
(CPNS)Status Pernikahan: Belum MenikahRuangan: Bangsal Akut
WanitaTanggal Masuk: 11 Maret 2015
II. RIWAYAT PSIKIATRI Autoanamnesis pada tanggal 11 Maret -12
Maret 2015 Alloanamnesis pada tanggal 11 Maret 2015 (Ayah angkat
pasien) dengan Tn.TS dan tanggal 14 Maret dengan Ny. YN (Ibu angkat
pasien)A. Keluhan Utama : Terlihat Murung dan Sulit Tidur
B. Riwayat Gangguan SekarangPasien diantar oleh ayah dan ibunya
ke Rumah Sakit Khusus Daerah Ambon pada tanggal 11 Maret 2015 pada
pukul 06.30 WIT dengan keluhan utama terlihat murung dan sulit
tidur, yang mulai dialami sejak 3 bulan sebelum masuk Rumah Sakit.
Pasien sulit untuk memulai tidur, dan jika sudah tidur, sering
terbangun tengah malam dan sulit tidur kembali. Nafsu makan pasien
juga menurun, dan tidak bersemangat dalam melakukan aktivitas dan
merasa cepat lelah. Hal ini dikarenakan pasien memikirkan
penyakitnya berupa benjolan yang ada pada payudara kanan yang
muncul sejak 3 bulan yang lalu. Pasien mulai mencari informasi
tentang penyakitnya di internet dan pasien berkesimpulan bahwa ia
menderita Karsinoma Payudara dan akan meninggal. Sejak saat itu
pasien mulai mengalami perubahan perilaku. Pasien sempat diantar
oleh kedua orang tua untuk memeriksakan diri di dokter Spesialis
Bedah 2 hari yang lalu, Dokter mengatakan penyakit pasien merupakan
Tumor Mammae dan direncanakan untuk dilakukan operasi. Namun
setelah mendengar akan dioperasi pasien semakin ketakutan bahwa ia
akan segera meninggal. Ibu pasien juga mengeluhkan sering melihat
pasien tertawa dan berbicara sendiri dan pasien mengaku mendengar
suara-suara (wanita dan pria) yang mengejek dan menghinanya dengan
kata-kata hinaan berupa Dia gila, Dia gila,. Siapa yang mau
berteman dengan orang gila,. Siapa yang mau menikah dengan orang
seperti Dia. Suara suara tersebut didengar hampir setiap hari baik
pagi, siang, maupun malam sejak 2 minggu yang lalu.C. Riwayat
Gangguan SebelumnyaPasien pernah dirawat di RSKD sebanyak 1 kali
(berdasarkan alloanamnesis dari ibunya) yaitu pada bulan September
2011 karena pasien memiliki keluhan yang sama yaitu murung, sulit
tidur dan berbicara sendiri. Menurut pasien, pasien merasa stres
karena dalam penyusunan skripsi saat itu pasien dipersulit oleh
dosen pembimbingnya. Hal ini membuat pasien murung gelisah, sulit
tidur bahkan berbicara sendiri serta menderngar suara-suara bisikan
yang menghinanya selama 1 bulan. Saat itu pasien sempat dirawat
selama 2 minggu. Setelah keluar dari Rumah Sakit, pasien kontrol
dan minum obat teratur. Menurut ibu pasien, dokter bahkan sudah
menyuruh pasien untuk menghentikan obatnya karena kondisi pasien
sudah membaik. Obat yang diminum saat itu yakni Haloperidol 5mg
(3x1), depresac 20 mg (1x1), dan CPZ 100 mg (1x1). Riwayat Trauma
(+), kepala pasien pernah terbentur saat di rawat tahun 2011 di
RSKD karena pasien terjatuh, namun tidak sampai membuat pasien
pingsan, mual, muntah ataupun adanya luka robek. Riwayat demam
tinggi maupun kejang tidak ada. Riwayat Penggunaan zat Psikoaktif
Narkotika (-), Merokok (-) dan minuman beralkohol (-).
D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan
PerinatalPasien merupakan anak pertama yang tidak diharapkan (ibu
pasien hamil di luar nikah dan ayahnya tidak mau bertanggung jawab.
Selama hamil, ibu pasien tidak teratur memeriksakan kehamilannya ke
dokter, tidak pernah mengkonsumsi alkohol ataupun merokok. Pasien
dilahirkan pada usia kehamilan sembilan bulan, dilahirkan di Rumah
Sakit dan ditolong oleh bidan dan tidak ada penyulit dalam proses
kelahirannya2. Riwayat Masa BayiSaat berusia 3 bulan, pasien
diangkat sebagai anak oleh saudara kandung ibu pasien. Saat lahir
mendapatkan ASI oleh ibu pasien sampai usia 3 bulan, selanjutnya
menggunakan susu formula, diberi makan bubur saat usia 6 bulan.
Perkembangan pasien sama seperti bayi-bayi lainnya. Pasien dapat
berjalan pada usia satu tahun. Selama bayi, pasien tidak pernah
panas tinggi, kejang, atau pun trauma. Pasien telah mendapatkan
imunisasi lengkap.3. Riwayat Masa kanak-kanakSelama masa
kanak-kanak, pasien dibesarkan oleh kakek dan neneknya sebagai anak
tunggal sampai usia 11 tahun. Pasien merupakan anak yang agak
pemalu dan pendiam namun memiliki banyak teman. Pasien anak yang
penurut dan tidak berbicara kasar ataupun membantah orang tuanya.
Pasien sering dimanja oleh kakek dan neneknya.4. Riwayat Masa
RemajaMenurut ibu pasien, selama masa remaja pasien merupakan anak
yang baik dan penurut, senang membantu ibunya, mempunyai banyak
teman dan mempunyai teman teman akrab. Pasien juga hidup akur
dengan saudara-saudara lainnya, tidak sering bertengkar atau saling
iri. Selama masa remaja, pasien tidak pernah panas tinggi, kejang,
ataupun trauma yang berat. 5. Riwayat DewasaMenurut ibu pasien,
pasien mempunyai teman dekat (pacar) setelah pasien selasai SMA dan
melanjutkan kuliah. 6. Riwayat PendidikanPasien bersekolah di SD
Kristen Tomra, selama sekolah pasien selalu Juara kelas. Setelah
lulus SD, pasien melanjutkan sekolahnya di SMPN Selwaru dan tetap
juara kelas. Setelah lulus SMP, pasien melanjutkan sekolah di SMAN
Selwaru dan lulus dengan juara umum. Pasien mempunyai banyak teman
dan tidak pernah mempunyai masalah dengan sekolahnya. Setelah lulus
SMA, pasien melanjutkan kuliah di Fakultas Keguruan dan Ilmu
Pendidikan (FKIP) Jurusan Fisika Universitas Pattimura. Selama
kuliah pasien memiliki banyak teman dan memiliki teman dekat. Namun
pasien lebih cenderung pendiam dan stress ketika menyelesaikan
skripsinya. Menurut pasien, ia dipersulit oleh pembimbing
skripsinya sehingga mengalami penelitian dan perbaikan yang lama
dan membuat masa studi yang panjang, yang tidak sesuai dengan yang
diharapkannya.7. Riwayat PekerjaanSetelah menyelasaikan kuliahnya
tahun 2011. Pasien melamar menjadi guru fisika di SMPN Selwaru dan
menjadi guru honorer selama 2 tahun dan pasien baru saja lolos
menjadi CPNS guru Maret 2015.8. Riwayat KeluargaPasien merupakan
anak angkat (diangkat dari kakak perempuan ibu pasien). Anak
pertama dari lima Saudara tiri (,,,,) satu ibu beda ayah, keempat
saudaranya tinggal di Flores dan pasien tidak begitu dekat dengan
keempat saudaranya. Pada keluarga angkatnya, pasien merupakan anak
pertama dari empat saudara. Anak kedua () usia 16 tahun kelas I
SMA, anak ketiga () usia 12 tahun kelas VI SD, dan anak keempat ()
usia10 tahun kelas IV SD. Dalam keluarga pasien, diketahui ibu
kandung pasien memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Ibu pasien
sudah meninggal di Flores tahun 2006. Selain ibu kandung pasien,
tidak ada keluarga lainnya yang memilki keluhan yang sama dengan
pasien.
Keterangan : : Laki- laki
: Perempuan
9. Riwayat PerkawinanPasien belum menikah. Namun pernah memiliki
teman dekat. 10. Kehidupan Sosial Ekonomi SekarangPasien tinggal
bersama kedua orang tua angkatnya dan ketiga saudara lainnya di
Passo. Menurut alloanamnesis kehidupan ekonomi pasien berkecukupan,
ayah pasien bekerja sebagai Satpol PP dan ibu merupakan Ibu Rumah
Tangga.
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALA. Deskripsi Umum1.
PenampilanSeorang wanita tampak seusianya, kulit warna sawo matang,
rambut hitam, lurus, panjang sepinggang, memakai baju kaos hitam
dengan celana jeans biru selutut dan tampak cukup rapi. 2.
KesadaranTerdapat perubahan kesadaran (apatis) namun tidak terdapat
kesadaran berkabut.3. Perilaku dan PsikomotorPasien duduk,cukup
tenang saat wawancara, kontak mata pasien baik namun pasien
sesekali menunduk. 4. Sikap terhadap pemeriksaPasien bersikap
Kooperatif terhadap pemeriksa5. PembicaraanPasien berbicara dengan
suara yang jelas namun dalam menjawab pertanyaan tidak spontan
(terhambat).
B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, Ekspresi Afektif1. Mood:
Hipotimia2. Afek: Depresif3. Keserasian: Tampak serasi
C. Fungsi Kognitif1. Taraf Pendidikan, Pengetahuan dan
Kecerdasan:Baik, pasien dapat membaca, menulis dan menjawab
beberapa penambahan dan perkalian sederhana.2. Orientasi Waktu,
tempat dan oranga. Waktu: Baik, pasien dapat membedakan waktu pagi,
siang, dan malamb. Tempat: Baik, pasien tahu saat ini berada di
RSKD Ambonc. Orang: Baik, pasien dapat mengenali dengan baik dokter
yang memeriksa dan coass yang memeriksa.3. Daya ingat segera,
jangka pendek dan panjanga. Jangka Panjang: Baik, pasien masih
mengingat tempat dan tanggal lahir serta sekolah tempat pasien
bersekolah dulu.b. Jangka Sedang: Baik, pasien masih mengingat
siapa yang membawa pasien ke RSc. Jangka Pendek: Baik, pasien dapat
mengingat sarapan dan jenis obat yang ia makan tadi pagi4.
Konsentrasi dan Perhatian : Terkesan menurun5. Pikiran Abstrak :
Baik, pasien dapat mengkonsepkan aktivitas yang dilakukannya dengan
baik.
D. Gangguan Persepsi1. Halusinasi dan Ilusi :Pasien mengatakan
sering mendengar suara-suara yang mengejek dirinya yang mengatakan
bahwa ia tidak berguna dan tidak ada yang mau berteman dengan
dirinya. Suara-suara tersebut mulai terdengar 2 minggu sebelum
masuk RS. 2. Depersonalisasi dan derealisasi : Tidak ada gangguanE.
Proses Pikir1. Arus Pikir: a. Produktivitas: Pikiran yang lambatb.
Kontuinitas: Relevan, Asosiasi Longgarc. Hendaya berbahasa: -2. Isi
Pikirana. Preokupasi : Terdapat preokupasi terhadap panyakitnya
(tumor mammae)b. Gangguan Pikiran 1) Waham: Tidak ada2) Gagasan
Mirip Waham: Tidak adaF. Pengendalian ImpulsKurang, pasien tidak
dapat mengontrol emosinya.
G. Daya Nilai 1. Daya Nilai Sosial : Baik, pasien patuh terhadap
aturan-aturan selama perawatan (tidak pernah melarikan diri).
Pasien juga merupakan anak yang penurut di keluarganya. 2. Uji daya
nilai : Sulit dinilaiH. Persepsi pasien tentang diri dan
kehidupannyaPasien ingin sembuh. Pasien ingin segera pulang dan
melanjutkan pekerjaannya sebagai guru, namun pasien tidak ingin
operasi tumor mammae dan ingin mencoba pengobatan tradisional.I.
TilikanTilikan 4 ( Sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu
yang tidak diketahuinya dalam dirinya)J. Taraf dapat dipercaya:
Dapat dipercaya
IV. IKHTISAR TEMUAN BERMAKNASeorang perempuan usia 26 tahun,
agama Kristen Protestan, Pendidikan Terakhir sarjana, alamat Passo.
Pasien diantar oleh ayah dan ibunya ke Rumah Sakit Khusus Daerah
Ambon pada tanggal 11 Maret 2015 pada pukul 06.30 WIT dengan
keluhan utama terlihat murung dan sulit tidur, yang mulai dialami
sejak 3 bulan sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien sulit untuk memulai
tidur, dan jika sudah tidur, sering terbangun tengah malam dan
sulit tidur kembali. Nafsu makan pasien juga menurun, dan tidak
bersemangat dalam melakukan aktivitas dan merasa cepat lelah. Hal
ini dikarenakan pasien memikirkan penyakitnya berupa benjolan yang
ada pada payudara kanan yang muncul sejak 3 bulan yang lalu.
Setelah memeriksakan diri di Dokter Spesialis Bedah pasien semakin
ketakutan karena akan dioperasi. Pasien juga mengatakan mendengar
suara-suara yang mengejek dan menghina dirinya. Suara suara
tersebut didengar hampir setiap hari baik pagi, siang, maupun malam
sejak 2 minggu yang lalu.Riwayat kejang, napza (-). Riwayat trauma
kepala (+) tahun 2011 tapi tidak sampai membuat pasien pingsan.
Riwayat keluarga (+) ibu pasien mengalami keluhan yang sama seperti
pasien. Pasien pernah dirawat di RSKD sebanyak 1x (berdasarkan
alloanmnesis dari orang tua pasien) pada bulan bulan September 2011
karena pasien memiliki keluhan yang sama yaitu murung, gelisah,
sulit tidur dan berbicara sendiri serta mendengar suara-suara yang
menghina dirinys. Setelah keluar dari Rumah Sakit, pasien kontrol
dan minum obat teratur bahkan menurut ibu pasien, dokter bahkan
sudah menyuruh pasien untuk menghentikan obatnya karena kondisi
pasien sudah membaik. Obat yang diminum saat itu yakni Haloperidol
5mg (3x1), depresac 20 mg (1x1), dan CPZ 100 mg (1x1).
V. FORMULASI DIAGNOSTIKBerdasarkan riwayat penyakit pasien,
didapatkan gejala klinis yang bermakna berupa pasien sering
terlihat murung, nafsu makan menurun, aktivitas psikomotor menurun,
sulit tidur bahkan tidak tidur, berbicara sendiri, sehingga secara
klinis bermakna secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang
menimbulkan penderitaan (distress) maupun hendaya (disability) pada
berbagai fungsi psikososial dan pekerjaan, sehingga disimpulkan
bahwa pasien mengalami gangguan jiwa. Pada auto maupun alloanmnesis
dan pemeriksaan status mental ditemukan beberapa hal yang bermakna
yang berhubungan dengan terjadinya perubahan pada pikiran dan
perilaku pasien antara lain : (1) pasien murung, tidak nafsu makan,
sulit tidur bahkan tidak tidur (2) berlangsung 3 bulan kehilangan
minat dan kegembiraan, (3) Afek hipotimia, disertai gejala tambahan
berupa sulit berkonsentrasi, psikomotor menurun dan gagasan bahwa
ia tidak berguna (4) pasien pernah mengalami keluhan yang sama
dengan jarak antara episode sekitar 4 tahun dan memiliki masalah
yang berbeda. Dari temuan ini berdasarkan PPDGJ III dapat
dipastikan bahwa pasien ini didiagnosa sebagai Gangguan Depresif
berulang. Pada pasien 3 gejala utama depresi ditemukan disertai
juga dengan adanya berbicara sendiri serta halusinasi auditorik
berupa suara-suara yang menghina dan mengejek pasien. Dengan
demikian, berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pada Aksis
I pasien ini yaitu Gangguan Depresif Berulang Episode Kini Berat
dengan Gejala Psikotik. Dalam hal pembelajaran, pasien mampu
menyelasaikan tugasnya dengan baik bahkan melajutkan kuliah sampai
selesai sehingga tidak terlihat adanya gambaran retardasi Mental.
Pasien juga memiliki banyak teman dan sering akur dengan
saudara-saudaranya. Oleh sebab itu diagnosis untuk Akisis II tidak
ada.Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik ditemukan adanya
benjolan pada mammae Dextra, mobile, padat kenyal, tidak nyeri dan
adanya lesi pada payudara kanan yang mulai mengering dan menurut
keluarga pasien didiagnosis Tumor mammae oleh Dokter Spesialis
Bedah dan direncanakan untuk operasi. Sehingga diagnosis Aksis III
adalah Tumor Mamme dextra.Pada Aksis IV, tidak ditemukan masalah
dengan keluarga, pekerjaan, pendidikan, sehingga aksis IV tidak
ada. Pada Aksis V, GAF HLPY atau Global Assesment of Functioning
yang tertinggi dalam 1 tahun terakhir yaittu sebesar 61-70, pasien
mengalami beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi secara umum masih baik. Sedangkan GAF Current sebesar
60-51 yaitu pasien mengalami gejala sedang , disabilitas
sedang.
VI. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I: F33.3 Gangguan Depresif
Berulang, Episode Kini Berat dengan gejala PsikotikAksis II: Tidak
AdaAksis III: Tumor Mammae DextraAksis IV: Tidak ada masalahAksis
V: GAF HLPY 61-70 GAF Current 51-60VII. PROGNOSISAd Vitam: Bonam Ad
Functionam: Dubia ad malamAd Sanationam:Dubia ad malamVIII.
PENATALAKSANAANA. Psikoterapi1. Terhadap pasien a. Psikoterapi
suportifb. Modifikasi perilaku2. Terhadap Keluarga Penjelasan
terhadap keluaga tentang kondisi pasien Psikoedukasi terhadap
anggota keluarga untuk memperhatikan jadwal minum obat pasien
secara teratur setelah pasien keluar dari RS Memberitahu efek
samping obat B. Psikofarmako1. Fluoxetine 20 mg : 1x1 tab (malam)2.
Risperidon 2 mg: 2x1 tab3. Triheksiphenidil 2 mg: 2x1 tab4.
Klorpromazin100mg: 1x1 tab (malam)IX. DISKUSIDalam diagnosis
Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat dengan gejala
Psikotik, harus menggunakan urutan diagnosis yaitu adanya episode
depresif yang berulang baik itu episode depresi ringan, sedang,
maupun berat. Pasien mengalami sedikitnya dua episode depresi. Dan
sekurang-kurangnya dua episode telang berlangsung masing-masing
selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa
gangguan afektif yang bermakna. Pemulihan keadaan biasanya sempurna
diantra episode, namun sebagian kecil pasien mungkin menetap,
terutama pada usia lanjut. 1,2Gejala utama pada episode depresif
baik pada derajat ringan, sedang, maupun berat adalah sebagai
berikut: 1 Afek depresif Kehilangan minat dan kegembiraan
Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah
dan menurunnya aktivitas.Gejala lainnya berupa: 1 Konsentrasi dan
perhatian berkurang Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna Pandangan masa
depan yang suram dan pesimistis Gagasan atau perbuatan membahayakan
diri atau bunuh diri Tidur terganggu Nafsu makan berkurangUntuk
episode depresi berat dengan gejala psikotik, Sesuai dengan pedoman
diagnosti bahwa harus adanya semua gejala utama depresi ditambah
sekurang-kurangnya 4 gejala lainnya, dan beberapa diantaranya dalam
intesitas berat. Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif.
Waham malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa bertanggung jwab
atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa
suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging yang
membusuk. Retardasi psikomotor berat dapat menuju stupor.
Berdasarkan gejala yang dialami pasien maka diagnosis mengarah pada
Depresif Berulang, Episode Kini Berat dengan gejala
Psikotik.1,2
X. FOLLOW UPTanggal PemeriksaanHasil pemeriksaan dan
AnalisaTindak Lanjut
11/3/2015Kontak (+) mata verbal, tenangVerbalasi : tidak
spontanAfek : HipotimiaArus pikir : relevan, Asosiasi
longgarGangguan Persepsi : Halusinasi AuditorikGangguan isi pikir:
Preokupasi tntng penyakitnyaRawat bangsal akutR/Courage 20 mg :
0-0-1Risperidon 2 mg: 2x1 tabTriheksiphenidil 2 mg: 2x1
tabKlorpromazin 100mg: 0-0-1
12/3/2015Kontak (+) mata verbal, tenangVerbalasi : tidak
spontanAfek : HipotimiaArus pikir : relevan, Asosiasi
longgarGangguan Persepsi : Halusinasi AuditorikGangguan isi pikir:
Preokupasi tntng penyakitnyaR/Courage 20 mg : 0-0-1Risperidon 2 mg:
2x1 tabTriheksiphenidil 2 mg: 2x1 tabKlorpromazin 100mg: 0-0-1
13/3/2015Kontak (+) mata verbal, tenangVerbalasi : spontanAfek :
HipotimiaArus pikir : relevan, Asosiasi longgarGangguan Persepsi :
Halusinasi Auditorik + Gangguan isi pikir: Preokupasi tntng
penyakitnyaR/Courage 20 mg : 0-0-1Risperidon 2 mg: 2x1
tabTriheksiphenidil 2 mg: 2x1 tabKlorpromazin 100mg: 0-0-1
14/3/2015Kontak (+) mata verbal, tenangVerbalasi : spontan,
lancarAfek : HipotimiaArus pikir : relevan, Asosiasi
longgarGangguan Persepsi : Halusinasi Auditorik (-)Gangguan isi
pikir: Preokupasi tntng penyakitnyaR/Courage 20 mg :
0-0-1Risperidon 2 mg: 2x1 tabTriheksiphenidil 2 mg: 2x1
tabKlorpromazin 100mg: 0-0-1Pulang, control di poliklinik RSKD
DAFTAR PUSTAKA1. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Jiwa Rujukan
Ringkas dari PPDGJ III. Jakarta: Bina Rupa Aksara. 2001. Hal64-672.
Hadisukanto G. Buku Ajar Psikiatri. Edisi Kedua. Jakarta: Badan
Penerbit FKUI. 2013. Hal 228-433. Maslim R. Panduan Praktis
penggunaan Obat Klinis Obat Psikotropik. Jakarta: Bagian ilmu
kedoktrab jiwa FK Unika Atma Jaya. 2007
Gangguan Depresif Berulang: Episode Kini Berat dengan gejala
Psikotik19
