LAPORAN KASUSYuyun mawaddatur Rohmah

082011101034

Pembimbing:Dr. Lutfi Zein, Sp. M.

SMF MataRSD dr. Soebandi Jember

Juli 2013

Identitas Pasien

Nama : Tn. M Jenis Kelamin : Laki - Laki Umur : 47 Tahun Alamat : Tegalan RT1 Rw 2

Langkap bangsalsari - Jember

Pekerjaan : Petani Suku : Madura Agama : Islam Tanggal Pemeriksaan : 31 Juli 2013

Anamnesis Keluhan utama : Mata kanan pasien merah,

berair, nyeri, sejak 4 hari yll

Riwayat penyakit sekarang

OD: ± 4 hari yll pasien mengeluh nyeri pada mata kanannya setelah terkena potongan balok es batu saat pasien memotong balok es batu. Selain itu pasien juga mengeluh mata kanannya memerah, berair. Keesokan harinya pasien mengeluh matanya terasa gatal, silau ketika melihat cahaya serta penglihatannya mulai kabur.

– Kemudian pasien mengaku semakin bertambah nyeri dan muncul bercak keputihan pada matanya disertai pandangan yang semakin kabur. Oleh karena itu pasien berobat ke mantri dan diberikan obat tetes mata. Namun Keluhan tidak membaik dan semakin nyeri dan pandangannya semakin kabur.

– Pasien tidak mengeluh melihat pelangi di sekitar lampu yang menyala. Pasien juga tidak melihat bintik atau bayangan hitam. Pasien mengeluh pusing namun tidak mual dan muntah,

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tdk pernah mengalami keluhan

seperti ini sebelumnya. Riwayat trauma pd mata : mata kanan

terkena serpihan balok es batu Pasien tdk pernah menggunakan

kacamata sebelumnya. Riwayat HT (-), DM (-) Pasien belum pernah operasi mata

sebeumnya Penglihatan mata pasien sebelumnya baik

Riwayat PengobatanTetes mata dan obat minum antibiotik dari mantri

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yg sakit seperti

pasien.

Pemeriksaan Fisik

STATUS GENERALISKeadaan Umum : Cukup Kesadaran : Compos MentisVital Sign

Tekanan darah : 140/80 mmHgRR : 20 kali/menitNadi : 100 kali/menitSuhu : 36,5 o C

Thorax : cor-pulmo : dbnAbdomen : dbn

Status OphthalmologiPemeriksaan OD OS

Visus 1/300 6/15

Gerakan bola mata  baik ke segla arah Baik ke segala arah  

Palpebra superior Edema (-)Hyperemia (+)Enteropion (-)Psudoptosis (-)Sikatrik (-)

Edema (-)Hyperemia (-)Enteropion (-)Psudoptosis (-)Sikatrik (-)

Palpebral inferior Hyperemia (+)Edema (-)

Hyperemia (-)Edema (-)

Konjungtiva Hiperemi konjungiva (+)  hiperemi (-)

OD  OS 

Kornea Jernih (-)Keruh (+)Infiltrate (+)Ulkus 3 mm

 Jernih (+)Infiltrate (-)

BMD sdeHifema (-)Hipopion (+) 1/3

 Kedalaman cukup (+)Hifema (-)Hipopion (-)

Iris Warna coklat Radier

 Warna coklat Radier

Pupil Bentuk (sde)Reflek pupil (sde)

Bentuk regulerReflek pupil (+) Diameter 3 mm

Lensa  sde  Jernih

TIO  tdl tdl 

Fluorescent OD (+) Tes sensibilitas kornea OD: dbn (baik)

.

DIAGNOSIS KERJA

OD ulkus kornea + hipopion

DIAGNOSIS BANDING Erosi kornea

Uvetis anterior akut Keratitis

TERAPI

Medikamentosa:

Ceftazidim 2 x 1 gram/ iv Dibekacyn eye drop 1 dd gtt I oh (OD) Natasen MD eye drop 3 dd gtt I (OD) Sulfas atropin eye drop 3 dd gtt I (OD)

Plan of action

Diagnosis Slit lamp ODS Pengecatan gram, KOH Kultur kuman usg

POA TERAPI

Bila pada pengecatan gram didapatkan morfologi bakteri yang spesifik maka diterapi sesuai dengan penyebab

Jika didapatkan komplikasi ulkus kornea berupa desematokel maka dilakukan flap konjungtiva

Pemeriksaan slit lamp OD -> untuk melihat keadaan segmen anterior, kedalaman ulkusnya, tapabila ada kelainan di terapi sesuai penyebab.

Terapi jika terjadi komplikasi ulkus :- Uveitis anterior → diberikan AB, kortikosteroid oral, sikloplegik- Endoftalmitis → diberikan AB parenteral broad spectrum dan kortikosteroid → tidak membaik → enukleasi / eviserasi- Panoftalmitis → diberikan AB parenteral broad spectrum dosis tinggi, kortikosteroid → tidak membaik → eviserasi

Poa edukasi

EdukasiMenjelaskan pada pasien bahwa :

• Pada mata kanan terjadi infeksi pada bagian selaput jernihbola mata (kornea) yang telah timbul komplikasi dengan adanya timbunan nanah pada belakangnya -> memerlukan MRS untuk obat-obatan injeksi

• Harus hati-hati dalam penggunaan obat tetes mata seperti karena jika diterapi tidak sesuai dengan penyakitnya maka akan memperberat penyakitnya.

• Bila pada pemeriksaan lampu celah ditemukan hipopion maka diberikan AB parenteral/dilakukan parasintesa

• Perlu pemeriksaan tambahan untuk menentukan kuman penyebab dan menentukan obat yang sesuai

• Bila tukak kornea makin dalam akan terjadi penonjolan selaput bening keluar, terjadi komplikasi yang berat (endoftalmitis,panoftalmitis) medikamentosa tidak berhasil dilakukan operasi pengangkatan bola mata

• Kemungkinan setelah luka sembuh akan terdapat bekas luka yang pada akhirnya dapat menyebabkan tajam penglihatan menurun

• Menjaga kebersihan mata

Menjelaskan pada pasien bahwa bercak putih yang terdapat pada selaput bening mata dapat mengakibatkan gangguan penglihatan jika meninggalkan jaringan parut dan letak jaringan parut menghalangi sinar yang masuk ke mata bagian belakang.

Menjelaskan pada pasien bahwa penyakit pada mata kanan pasien dapat menimbulkan komplikasi yang berbahaya yaitu menonjolnya bagian mata belakang, radang dan infeksi pada bola mata jika pengobatan tidak tuntas dan mengabaikan anjuran kontrol.

PoA Rehabilitasi

Jika setelah ulkus sembuh terdapat gejala sisa seperti jaringan parut/sikatrik berupa leukoma sentral maka bisa dilakukan keratoplasti

Menjaga kebersihan luka dan higienitas pribadi

PROGNOSIS

Dubius

TERIMA KASIH