Laporan Kasus Melena 2

BAB I

PENDAHULUAN

Gastropati merupakan kelainan pada mukosa lambung dengan

karakteristik perdarahan subepitelial dan erosi. Salah satu penyebab dari

gastropati adalah efek dari NSAID (Non steroidal anti inflammatory drugs) serta

beberapa faktor lain seperti alkohol, stres, ataupun faktor kimiawi. Gastropati

NSAID dapat memberikan keluhan dan gambaran klinis yang bervariasi seperti

dispepsia, ulkus, erosi, hingga perforasi.1,2

Di Indonesia, Gastropati NSAID merupakan penyebab kedua gastropati

setelah Helicobacter pylori dan penyebab kedua perdarahan saluran cerna bagian

atas setelah ruptur varises oesophagus.1 Menurut data dari Moskow Ilmiah

Lembaga Penelitian Gastroenterology, pengobatan dengan NSAID menyebabkan

gastritis akut dalam 100% kasus dalam satu minggu setelah awal pengobatan. Lesi

erosif gastrointestinal terjadi pada 20-40% pasien, yang menerima secara teratur

NSAID. Sekali atau untuk perawatan waktu yang lama dengan tukak lambung

NSAID menyatakan di 12-30%, dan ulkus duodenum di 2-19%.2

Penggunaan NSAID seringkali menimbulkan dilema bagi para dokter

untuk meresepkannya. Kandungan Anti inflamasi dan analgetiknya bermanfaat

untuk pengobatan rematoid, namun NSAID bersifat ulserogenik terhadap

lambung dan duodenum. 3

Pada kasus tersebut, sebagai dokter umum, diharapkan mampu membuat

diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan,

Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampu

menindaklanjuti sesudahnya.

1

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas

No. RM :

Nama lengkap : Hindun

Tempat dan tanggal lahir :

Usia : 72 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Hasinan No. 21

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 3 Maret 2013

Diagnosis Masuk : erufsi gaster

2.2 Anamesis

Keluhan Utama:

Bab cair berwarna hitam sejak 1 minggu yang lalu.

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Sejak 1 minggu yang lalu os mengeluh nafsu makan menurun disertai badan

lemas. Os kadang makan hanya 1-2 sendok / makan. Os juga mengeluh mual-

mual. Mual dirasakan ketika makan.

Sejak 4 hari yang lalu os merasa nyeri pada ulu hati. Perut terasa terbakar.

2.3 Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit hipertensi : disangkal

Riwayat penyakit diabetes melitus : disangkal

Riwayat penyakit rheumatik : Sejak 20 tahun yang lalu os mengaku sering

mengkonsumsi obat reumatik dari toko obat

dipasar (wiros), karena os mengalami keluhan

sakit disend-sendi.2

2.4 Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit hipertensi : disangkal

Riwayat penyakit diabetes melitus : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat penyakit ginjal : disangkal

Riwayat penyakit kuning : disangkal

Riwayat penyakit paru : disangkal

2.5 Pemeriksaan fisik

Keadaan umum:

- Keadaan umum : tampak sakit sedang

- Kesadaran : compos mentis

- Tekanan darah : 120/80 mmhg

- Nadi : 80x/ menit

- Respiration rate : 20x/ menit

- Temperature : 37 C

Keadaan Spesifik:

1. Pemeriksaan Kepala:

- Bentuk kepala : Normocepali

- Rambut : Putih, tidak rontok

- muka : pucat (+)

2. Pemeriksaan Mata:

- Palpebra : edema (-/-)

- Konjungtiva : pucat (+/+)

- Sklera : ikterik (-/-)

- Pupil : refleks cahaya (+/+), shadow test OS (+)

3. Pemeriksaan Telinga : nyeri tekan (-/-), gangguan pendengaran (-)

4. Pemeriksaan Hidung : Nafas cuping hidung (-/-)

3

5. Pemeriksaan Mulut + tengorokan:

Bibir sianosis (-) , lidah kotor (-), tonsil T1/T1, hiperemis (-), caries gigi (+)

6. Pemeriksaan Leher :

Inspeksi : Simetris, tidak terlihat benjolan

Palpasi : pemebesaran Tiroid (-). Pembesaran KGB (-)

JVP : 5-2 cm

7. Kulit: Hipergigmentasi (-), ikterik (-), petikhie (-), sianosis (-), pucat pada

telapak tangan dan kaki (+), turgor > 2 detik

8. Pemeriksaan Torax: simetris (+).

PARU Depan

Inspeksi : statis: kanan sama dengan kiri, dinamis: tidak ada yang

teringgal, sela iga melebar (-), retraksi intercostae (-)

Palpasi : Stem fremitus kanan dengan kiri berbeda, paru kanan

melemah.

Perkusi : Redup pada paru kanan mulai ICS V

Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

PARU BELAKANG

Inspeksi : statis: kanan sama dengan kiri, dinamis: tidak ada yang

teringgal.

Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.

Auskultasi : Vesikuler (+/+) kanan melemah, ronki (-/-), wheezing (-/-)

JANTUNG

Inspeksi : iktus cordis tidak tampak

Palpasi : iktus cordis teraba di ICS VI mid clavicula sinistra

Perkusi : Kanan atas : ICS II linea para sternalis dextra

Kiri atas : ICS II linea para sternalis sinistra

4

Kanan bawah : ICS V linea parasternalis dextra

Kiri bawah :ICS VI 3 jari kearah lateral line midkavikula.

Auskultasi : HR: 86x/menit S1- S2 reguler S3(-) murmur (-) gallop (-)

9. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : datar (+), lemas (+), caput medusa (-), spider naevi (-),

Auskultasi : BU (+) Normal

Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (-), pembesaran lien

(-) , ginjal tidak teraba.

Perkusi : Tympani (+), undulasi (-), pekak berpindah (-),

10. Pemeriksaan Genitalia: tidak dilakukan.

11. Ekstremitas: clubbing fingger (-/-), edema (-/-), akral dingin (-/-)

5

2.6 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

Darah Lengkap

3-3-2013

- Hb : 8,9 g/dL (menurun)

- LED : 80 mm/ jam (meningkat)

4-3-2013

- MCV : 63

6-3-2013

- Hb : 8,9 g/dL (menurun)

- MCV : 63

2.7 Resume

Dari anamnesis didapatkan sejak 20 tahun yang lalu os mengaku mulai

mengkonsumsi obat untuk menghilangkan nyeri sendi. Obat tersebut dikonsumsi

secara terus menerus oleh os. Os mengatakan obat tersebut adalah wiros

( peroxicam ). Os memang memiliki keluhan nyeri sendi sejak lama.

Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh BAB berwarna

hitam seperti darah. Os juga mengeluh nyeri ulu hati. Nyeri seperti terbakar. Os

juga mengaku mengalami penurunan nafsu makan disertai badan lemas.

Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum tampak sakit sedang dan kesadaran

compos mentis. Tekanan darah 120/80 mmHg, Heart rate: 86 x/menit, Respiration

rate: 20 x/menit dan temperature: 37 C.

Dari pemeriksaan khusus, konjungtiva anemis (+/+), laboratorium : Hb : 8,9

g/dL, LED : 80 mm/ jam, dan MCV : 63.

6

2.8 Diagnosis Banding

Melena et causa Gastropati NSAID

Ulkus gastritis

2.9 Diagnosis

Melena et causa Gastropati NSAID

2.10 Penatalaksanaan

Non Farmakologis

1. Edukasi

2. Terapi gizi

Farmakologis

Tanggal Terapi

03-03-2013 IVFD RL gtt XX/menit

Inj Ranitidin 1x1 amp

Metro tab 3x1

Vit K tab 3x1



Metro tab 3x1

Inj As. Tranexamat 3x1 amp




Ambroxol syr 3x1

12-03-2013 IVFD NaCl gtt XX/menit



Ambroxol syr 3x1


7



Ambroxol syr 3x1

2.11 Follow up

3 Maret 2013

S: BAB cair hitam

O: - TD : 120/180 mmHg

- HR: 80x/ menit

- RR: 20x/menit

- T: 36,5 C

- Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (+)

A: Anemia et causa melena

P: IVFD RL gtt XX/menit


Metro tab 3x1

Vit K tab 3x1

04 Maret 2013

S: BAB cair warna Masih hitam

O: - TD : 120/70 mmHg

- HR: 82x/ menit

- RR: 22x/menit

- T: 37,1 C

- Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (+)




Metro tab 3x1


8

5 Maret 2013

S: BAB keras

O: - TD : 130/80 mmHg

- HR: 90x/ menit

- RR: 24x/menit

- T: 36,7 C





Ambroxol syr 3x1

12 Maret 2013

S: (-)

O: - TD : 140/80 mmHg

- HR: 90x/ menit

- RR: 22x/menit

- T: 36,7 C


P: IVFD NaCl gtt XX/menit



Ambroxol syr 3x1

Transfusi darah PRC 300cc

BAB III

9

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi

Gastritis adalah peradangan pada mukosa lambung yang dapat bersifat

akut kronik, difus atau lokal.Gastritis merupakan gangguan kesehatan yang paling

sering dijumpai di klinik, karena diagnosisnya sering hanya berdasarkan gejala

klinis bukan pemeriksaan histopatologi. Pada sebagian besar kasus, inflamasi

mukosa gaster tidak berkorelasi dengan keluhan dan gejala klinis pasien.

Sebaliknya keluhan dan gejala klinis pasien berkorelasi positif dengan komplikasi

gastritis.

3.2 Etiologi

Penyebab dari Gastritis dapat dibedakan sesuai dengan klasifikasinya sebagai

berikut :

Gastritis Akut

Penyebabnya adalah obat analgetik, anti inflamasi terutama aspirin

(aspirin yang dosis rendah sudah dapat menyebabkan erosi mukosa

lambung).

Bahan kimia misal : lisol, alkohol, merokok, kafein lada, steroid dan

digitalis.

Gastritis Kronik

Penyebab dan patogenesis pada umumnya belum diketahui. Gastritis ini

merupakan kejadian biasa pada orang tua, tapi di duga pada peminum

alkohol, dan merokok.

Gastropati NSAID

NSAID (Non steroidal anti inflammatory drugs) adalah penyebab utama

morbiditas dan mortalitas penyakit gastrointestinal. Obat ini banyak dipergunakan

oleh pasien baik diperoleh melalui resep dokter maupun membeli sendiri di toko-

10

toko obat. Pemakaian obat anti inflamasi nonsteroid ini dimulai dengan Aspirin

sejak tahun 1899 dan sejak 2 dekade terakhir ini pemakaian obat ini meningkat

secara dramatik, hal ini disebabkan oleh meningkatnya kelompok usia lanjut,

pemasaran yang agresif dari perusahaan farmasi serta indikasi penggunaan

OAINS di bidang kardiologi dan neurologi.

Di UK tiap tahun diperkirakan 30.000 gangguan gastrointestinal yang

serius diakibatkan oleh NSAID dan diperkirakan 12.000 pasien terpaksa dirawat

dirumah sakit dan menyebabkan 1.200 kematian. Di USA diperkirakan lebih dari

40.000 penderita tiap tahun dirawat di rumah sakit dan menyebabkan 3.000

kematian pada penderita lanjut usia yang disebabkan oleh pemakaian NSAID.

Diperkirakan NSAID menyebabkan 15-35% dari seluruh komplikasi ulkus.

Beberapa tahun yang lalu Departemen Kesehatan RI melarang produksi

sejumlah merek jamu yang ternyata dicampur dengan NSAID dan bahkan

dicampur dengan kortikosteroid yang sering dipakai oleh masyarakat untuk

mengatasi keluhan-keluhan rematik, sakit badan atau pegal linu.

NSAID merupakan salah satu obat yang paling sering diresepkan. Obat ini

dianggap sebagai first line therapy untuk arthritis dan digunakan secara luas pada

kasus trauma, nyeri pasca pembedahan dan nyeri-nyeri yang lain. Sebagian besar

efek samping NSAID pada saluran cerna bersifat ringan dan reversible – hanya

sebagian kecil yang menjadi berat yakni tukak peptic, perdarahan saluran cerna

dan perforasi. Resiko untuk mendapatkan efek samping NSAID tidak sama untuk

semua orang. Sekitar 20% pasien yang mendapat NSAID akan mengalami

dyspepsia.

11

Gastropati akibat NSAID bervariasi sangat luas, dari hanya berupa

keluhan nyeri ulu hati sampai pada tukak peptic dengan komplikasi perdarahan

saluran cerna bagian atas.

Factor resiko yang penting adalah :

Usia lanjut

Digunakan bersama-sama dengan steroid

Riwayat pernah mengalami efek samping NSAID

Dosis tinggi atau kombinasi lebih dari satu macam NSAID

Disabilitas

Terjadinya efek samping NSAID terhadap saluran cerna dapat disebabkan

oleh efek toksik langsung NSAID terhadap mukosa lambung sehingga mukosa

menjadi rusak. Sedangkan efek sistemik disebabkan kemampuan NSAID

menghambat kerja COX-1 yang mengkatalis pembentukan prostaglandin.

Prostaglandin pada mukosa saluran cerna berfungsi menjaga integritas mukosa,

mengatur aliran darah, sekresi mucus, bikarbonat, proliferasi epitel, serta

resistensi mukosa terhadap kerusakan.

Untuk mengurangi efek samping NSAID pada saluran cerna dapat

dilakukan beberapa hal seperti meminum NSAID bersamaan dengan proton pump

12

inhibitor (PPI), misoprostol (analog prostaglandin), histamine-2 reseptor

antagonis (H2 reseptor antagonis), dan memilih NSAID spesifik inhibitor COX-2.

Tabel 1. Faktor resiko untuk Mendapatkan Efek Samping NSAID

Terbukti sebagai factor resiko

Usia lanjut > 60 tahun

Riwayat pernah menderita tukak

Digunakan bersama-sama dengan steroid

Dosis tinggi atau menggunakan lebih dari satu jenis NSAID

Menderita penyakit sistemik yang berat

Mungkin sebagai factor resiko

Bersama-sama dengan infeksi H. pylori

Merokok

Meminum alkohol

3.3 Patofisiologi

Efek samping NSAID pada saluran cerna tidak terbatas pada lambung.

Efek samping pada lambung memang yang paling sering terjadi. NSAID merusak 13

mukosa lambung melalui 2 mekanisme, yakni tropical dan sistemik. Kerusakan

mukosa secara tropical terjadi karena NSAID bersifat asam dan lipofilik, sehingga

mempermudah trapping ion hydrogen masuk ke dalam mukosa dan menimbulkan

kerusakan. Efek sistemik NSAID tampaknya lebih penting, yaitu kerusakan

mukosa terjadi akibat produksi prostaglandin menurun. NSAID secara bermakna

menekan prostaglandin. Seperti diketahui, prostaglandin merupakan substansi

sitoprotektif yang amat penting bagi mukosa lambung. Efek sitoproteksi ini

dilakukan dengan cara menjaga aliran darah mukosa, meningkatkan sekresi

mukosa dan ion bikarbonat, dan meningkatkan epithelial defense. Aliran darah

mukosa yang menurun menimbulkan adhesi netrofil pada endotel pembuluh darah

mukosa dan memacu lebih jauh proses imunologis. Radikal bebas dan protease

yang dilepaskan akibat proses imunologis tersebut akan merusak mukosa

lambung.3

Elemen kompleks yang melindungi mukosa gastroduodenal merupakan

prostaglandin endogenous yang disintesis di mukosa traktus gastrointestinal

bagian atas.COX(siklooksigenase) merupakan tahap katalitikator dalam produksi 14

prostaglandin. Sampai saat inidikenal ada dua bentuk COX, yakni COX-1 dan

COX-2.COX-1 ditemukan terutama dalamgastrointestinal, ginjal, endotelin, otak

dan trombosit dan berperan penting dalam pembentukan prostaglandin dari asam

arakidonat.COX-2 pula ditemukan dalam otak dan ginjal yang juga

bertanggungjawab dalam respon inflamasi. Endotel vaskular secara terus-menerus

menghasilkanvasodilator prostaglandin E dan I yang apabila terjadi gangguan atau

hambatan (COX-1) akantimbul vasokonstriksi sehingga aliran darah menurun dan

menyebabkan nekrosis epitel.4

Gambar 3. Mekanisme NSAID mempengaruhi mukosa lambung

3.4 Gejala Klinis

15

Gastropati NSAID ditandai dengan inbalance antara gambaran

endoskopi dan keluhan klinis. Misalnya pada pasien dengan berbagai gejala,

seperti ketidak nyamanan dan nyeri epigastrium, dispepsia, kurang sering

muntah memiliki lesi minimal pada s t ud i endoskop i . Semen ta r a

pa s i en dengan ke luhan t i dak ada a t aupun r i ngan GI memiliki lesi

erosi mukosa parah dan ulcerating. Perkembangan penyakit

berbahayatersebut dapat menyebabkan pasien dengan komplikasi mematikan.2

30-40% da r i pa s i en yang menggunakan NSAID seca ra

j angka pan j ang (> 6minggu) , memi l i k i ke luhan d i speps i a yang

t i dak da l am ko re l a s i dengan ha s i l s t ud i endoskop i . Hampi r 40%

da r i pa s i en dengan t i dak ada ke luhan GI t e l ah l uka pa r ah

mengungkapkan pada s t ud i endoskop i , dan 50% da r i pa s i en

dengan ke luhan GI memiliki integritas mukosa normal.2

Gastropati NSAID dapat diungkapkan dengan tidak hanya

dispepsia tetapi juga dengan ge j a l a s ak i t , j uga mungk in memi l i k i

onse t t e r s embuny i dengan penyebab mematikan seperti ucler perforasi

dan perdarahan.6

3.5 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium awal meliputi:

Urinalisis

Darah lengkap

Gula darah puasa

3.6 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada pasien gastropati NSAID, terdiri dari non-

mediamentosa dan medikamentosa. Pada terapi non-medikametosa, yakni berupa

istirahat, diet dan jika memungkinkan, penghentian penggunaan NSAID. Secara

umum, pasien dapat dianjurkan pengobatan rawat jalan, bila kurang berhasil atau

ada komplikasi baru dianjurkan rawat inap di rumah sakit.11

16

Pada pasien dengan disertai tukak, dapat diberikan diet lambung yang

bertujuan untuk memberikan makanan dan cairan secukupnya yang tidak

memberatkan lambung, mencegah dan menetralkan asam lambung yang

berlebihan serta mengusahakan keadaan gizi sebaik mungkin. Adapun syarat diet

lambung yakni:7

a) Mudah cerna, porsi kecil, dan sering diberikan.

b) Energi dan protein cukup, sesuai dengan kemampuan pasien untuk menerima

c) Rendah lemak, yaitu 10-15% dari kebutuhan energi total yang ditingkatkan

secara bertahap hingga sesuai dengan kebutuhan.

d) Rendah serat, terutama serat tidak larut air yang ditingkatkan secara bertahap.

e) Cairan cukup, terutama bila ada muntah

f) Tidak mengandung bahan makanan atau bumbu yang tajam, baik secara termis,

mekanis, maupun kimia (disesuaikan dengan daya terima perseorangan)

g) Laktosa rendah bila ada gejala intoleransi laktosa; umumnya tidak dianjurkan

minum susu terlalu banyak.

h) Makan secara perlahan

i) Pada fase akut dapat diberikan makanan parenteral saja selama 24-48jam untuk

memberikan istirahat pada lambung.

Evaluasi sangat penting karena sebagian besar gastropati NSAID ringan

dapat sembuh sendiri walaupun NSAID tetap diteruskan. Antagonis reseptor H2

(ARH2) atau PPI dapat mengatasi rasa sakit dengan baik. Pasien yang dapat

menghentikan NSAID, obat-obat tukak seperti golongan sitoproteksi, ARH2 dan

PPI dapat diberikan dengan hasil yang baik. Sedangkan pasien yang tidak

mungkin menghentikan NSAID dengan berbagai pertimbangan sebaiknya

menggunakan PPI. Mereka yang mempunyai factor risiko untuk mendapat

komplikasi berat, sebaiknya dberikan terapi pencegahan mengunakan PPI atau

analog prostaglandin.8

BAB IV

17

ANALISA KASUS

Dari anamnesis didapatkan sejak 20 tahun yang lalu os mengaku mulai

mengkonsumsi obat untuk menghilangkan nyeri sendi. Obat tersebut dikonsumsi

secara terus menerus oleh os. Os mengatakan obat tersebut adalah wiros

( peroxicam ). Os memang memiliki keluhan nyeri sendi sejak lama.

Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh BAB berwarna

hitam seperti darah. Os juga mengeluh nyeri ulu hati. Nyeri seperti terbakar. Os

juga mengaku mengalami penurunan nafsu makan disertai badan lemas.

Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum tampak sakit sedang dan kesadaran

compos mentis. Tekanan darah 120/80 mmHg, Heart rate: 86 x/menit, Respiration

rate: 20 x/menit dan temperature: 37 C.

Dari pemeriksaan khusus, konjungtiva anemis (+/+), nyeri tekan

epigastrium (+).

Dari pemeriksaan laboratorium darah lengkap; Hemoglobin : Hb : 8,9

g/dL(menurun), LED : 80 mm/ jam (meningkat), MCV: 63 , BSS : 102 mg/dL.

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan diagnosis Ny. H, 72

tahun dengan Melena et causa gastropati OAINS, dan telah diberikan pengobatan

sesuai indikasi.

DAFTAR PUSTAKA18

1 .Suya t a , Bus t ami E , Ba rd iman S , Bak ry F . A compar i son o f

e f f i cacy be tween r e b a m i p i d e a n d o m e p r a z o l e i n t h e

t r e a t m e n t o f n s a i d s g a s t r o p a t h y . T h e Indonesian Journal of

Gastroenterology Hepatology and Digestive EndoscopyVol. 5, No. 3,

December 2004; p.89-94.

2.T u g u s h i M . N o n s t e r o i d a l a n t i i n f l a m a t o r y d r u g

( N S A I D ) a s s o c i a t e d gas t ropa th i e s [on l i ne ] . Wor ld

Med ic ine .

3.Hirlan. Gastritis. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata

M, SetiatiS ( e d i t o r ) . B u k u A j a r I l m u P e n y a k i t D a l a m ,

E d . 4 J i l i d . I . J a k a r t a : P u s a t Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

2006. p.335-7.

4.Scheiman JM. Nonsteroidal antiinflamatory drug (NSAID)-induced

gastropathy.I n : K i m , K a r e n ( e d i t o r ) . A c u t e

g a s t r o i n t e s t i n a l b l e e d i n g ; d i a g n o s i s a n d treatment. New

Jersey: Humana Press Inc. 2004. p.75-93

5. Lindseth GN. Gangguan lambung dan duodenum. In: Price SA,

Wilson LM(ed i t o r s ) . Pa to f i s i o log i : konsep k l i n i s p ro se s -

p rose s penyak i t Ed .6 Vo l . 1 . Jakarta: Penerbit ECG. 2002. p.417-35.

6. Tarigan P. Tukak Gaster. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,

Simadibrata M,Setiati S (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,

Ed.4 Jilid.I. Jakarta: PusatPenerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006.

p.338-48.

7. Shrestha S, Lau D. Gastric Ulcers: differential diagnose & workup. Emedicine[ o n l i n e ] . 2 0 0 9 [ c i t e d J a n u a r y 2 8 2 0 1 1 ] . A v a i l a b l e f r o m : http://emedicine.medscape.com/article/175765-overview

8. Anonim. Obat anti inflamasi nonsteroid part 1. FKUNSRI [online]. 2008

19

Documents

Laporan Kasus Melena 2