Laporan Kasus Hematemesis Melena

Liany AgnesTri Wahyuningsih

Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Koja

Identitas Pasien Nama : Ny. HUsia : 79 tahunJenis kelamin : perempuanAgama: IslamStatus : Janda Suku : jawaPekerjaan : Ibu rumah tanggaPendidikan terakhir : Sekolah Dasar (SD)Tanggal masuk RS : 16 November 2012

Anamnesis Diambil dari:

Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan anak pasien yang dilakukan pada tanggal: 19 November 2012, pukul: 07.00 WIB

Anamnesis

Keluhan Utama: muntah darah sejak 3

jam SMRS

Keluhan Tambahan:Perut terasa kembung

disertai nyeri perut ,mual, tidak nafsu makan, BAB

warna hitam.

Riwayat Penyakit Sekarang Os datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan

utama muntah darah sejak 3 jam SMRS, darah berwarna merah kehitaman, Sebelum muntah Os merasa perutnya terasa kembung sejak pagi saat bangun tidur. Os merasa mual, tidak nafsu makan, selalu muntah setiap kali makan atau minum.

Os juga mengeluh BAB berwarna hitam. keluhan tersebut dirasakan mendadak, sebelumnya Os tidak pernah mengalami hal yang sama. Os sering merasa nyeri perut sejak 2 bulan yang lalu, nyeri dirasakan tiba-tiba seperti ditusuk-tusuk, bersifat hilang timbul, dan semakin lama semakin bertambah berat.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit maag (+) sudah lama, riwayat sakit kuning, hipertensi, diabetes, asma disangkal.

 

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit serupa ( - ) Riwayat Dm ( - ) Riwayat HT ( - ) Riwayat Asma ( - ) Riwayat Keganasan ( - )

Riwayat Kebiasaan Os mempunyai kebiasaan minum jamu

racikan sendiri berupa kunyit dan kencur. Os mengaku sering minum obat warung yang

menurut Os obat asam urat (Os tidak mengetahui jenis obat yang diminum).

Os gemar makan daging, jeroan, dan jarang mengkonsumsi sayur dan buah

Riwayat Pengobatan Os belum pernah berobat untuk keluhan saat

ini.

Pemeriksaan Fisik

Tanda vital

TD : 120/70 mmHgNadi : 80x/menitRR : 20x/menitSuhu : 360C

KU : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisStatus Gizi:

BB : 65 kgTB : 155cmIMT : 28,89 (Obesse)

Pemeriksaan Fisik

Kepala : normochepali Rambut : hitam bercampur uban, distribusi merata Wajah : simetris, ikterik (-), petekie (-) Mata : edema kelopak mata (-/-), pupil bulat

isokor Ø 3 mm, CA(+/+), SI(-/-). Telinga : bentuk normal, nyeri tekan tragus (-/-),

pendengaran (+) Hidung : deviasi septum (-), sekret -/-, nafas cuping

hidung (-)

Pemeriksaan Fisik Gigi Mulut: bibir kering (-), gusi berdarah (-),

mulut tidak simetris (-) Lidah : lidah kotor (-), tremor (-), mukosa

lidah hiperemis (-)Leher Gerakan : tidak ada kelainan JVP : 5 + 2cm H2O KGB : tidak membesar

• Simetris• Pengembangan dada simetris• Spider Nevi ( - )Inspeksi• Nyeri Tekan ( - )• Focal fremitus (+/+)Palpasi• Sonor di seluruh lapangan paru • Batas paru hepar : ICS 6 garis Midclavikula kanan, peranjakan 2 jari pemeriksa

Perkusi• Suara nafas vesikuler , ronkhi (-/-),

whezing (-/-)Auskulta

si

Paru

• tidak terlihatInspeksi• ictus cordis teraba di sela iga V garis midklavikula sinistraPalpasi

• Batas Paru kiri jantung ICS 5 linea Midclavicula sinistra

• Batas paru kanan jantung ICS 4 linea parastrenalis dextra

Perkusi• Bunyi jantung 1-2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Auskultasi

Jantung

• Abdomen datar tidak tampak membuncit dan tidak tegang. Tidak nampak dilatasi vena

Inspeksi• Nyeri tekan ( + ) pada kuadran kanan atas

abdomen.• Hepar tidak teraba • Lien tidak teraba

Palpasi• Timpani pada keempat kuadran

abdomenPerkusi• BU ( + ) normal

Auskultasi

Abdomen

Pemeriksaan FisikEkstremitas

• akral hangat + / +• edema - / - Atas• akral hangat + / + • edema - / -Bawah

Pemeriksaan Lab16 November 2012

Pemeriksaan

Hasil Nilai Normal

Satuan Interpretasi

Hemoglobin

10 11,2 - 15,7 g/dl

Lekosit 15.100 3900 -10.000

/ul

Hematokrit 30 34 - 45 %

Trombosit 227.000 182 - 369 rb

/ul Normal

SGOT 17 13 – 33 U/L NormalSGPT 13 6 - 30 U/L NormalUreum 107 17 - 43 Mg/dl

Kreatinin 0,9 0,4 - 0,7 mg/dl

GDS 99 60 - 100 Mg/dl NormalNa 145 134 - 145 Mmol/L NormalK 4,21 3,4 - 4,5 Mmol/L NormalCl 115 96 - 108 Mmol/L

Pemeriksaan Lab17 November 2012

Pemeriksaan

Hasil Nilai Normal

Satuan

Interpretasi

Hemoglobin 9,1 11,2 - 15,7

g/dl

Lekosit 9.800 3900 -10000

/ul Normal

Hematokrit 27 34 - 45 %

Trombosit 220.000 182 - 369 rb

/ul Normal

Ro Thorax(16 November 2012)

Hasil: CTR< 50 %, bentuk dan ukuran cor dalam batas normal Paru kanan normal Tampak kalsifikasi dan penebalan pleura kiri Hilus kiri normal Sinus costophenicus kiri tumpul Sudut costofrenikus kanan kiri lancip

Kesan: Kalsifikasi & penebalan pleura kiri (post pleuritis)

EKG

Tak tampak adanya kelainan

USG Abdomen(19 November 2012)

Hepar bentuk normal, permukaan rata, tepi tajam, ekostruktur normal, homogen, vena hepatika dan vena porta normal. Saluran empedu intra dan ekstrahepatika normal, tidak terlihat batu atau SOL.

USG Abdomen Kandung Empedu

Besar, bentuk normal, dinding tidak menebal, tidak terlihat batu/ SOL

PankreasBesar, bentuk normal, duktus pankreatikus normal, tidak terlihat SOL

LienBesar, bentuk normal, ekostruktur normal tidak terlihat SOL

USG Abdomen

GinjalBesar, bentuk normal, korteks dan medula baik, ekostruktur normal, system pelvikokalises tidak melebar, tidak terlihat batu/SOL

Buli Besar, bentuk normal, dinding tidak menebal, tidak terlihat batu/SOL.

Pemeriksaan USG Abdomen

KesanTidak terlihat gambaran sirosis hati pada pemeriksaan USG Abdomen saat ini, tidak terlihat kelainan organik penyebab melena

SaranEGD untuk Work-up melenanya

Resume

Seorang Perempuan 79 thn, datang dengan keluhan utama muntah darah sejak 3 jam SMRS. mual (+), nafsu makan , BAB hitam (+), nyeri perut (+) hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu. PF: CA (+), Nyeri Tekan KKA (+). lab darah: anemia, leukositosis, ureum , kreatinin .

Radiologi Ro Thorax

Kalsifikasi & penebalan pleura kiri (post pleuritis)

• USGTidak terlihat gambaran sirosis hati pada pemeriksaan USG Abdomen, tidak terlihat kelainan organik penyebab melena

Diagnosis Kerja Hematemesis Melena

Dasar Diagnosis: Os mengeluh muntah darah sejak 3 jam SMRS, BAB berwarna hitam

Diagnosis Kerja Anemia

Dasar Diagnosis : Keluhan lemas cepat lelah CA (+/+) Pada pemeriksaan laboratorium :

Hb = 10 mg/dl (tgl 16/11/12) dan Hb = 9,1 mg/dl (tgl 17/11/12)

Diagnosis Banding1. Hepatoma Dasar yang mendukung:

keluhan nyeri KKA, anoreksia, perut membuncit. USG abdomen : Kolesistitis akut deangan sludgeSOL lobus kanan Hati

Dasar yang tidak mendukung : Gejala yang baru dirasakan pasien 2 minggu yang lalu ( hepatoma biasanya berjalan kronis).Kurangnya faktor resiko : sirosis, hepatitis sebelumnya, konsumsi alkohol, maupun jamu-jamuan.

Untuk menyingkirkan diagnosis banding dianjurkan untuk

melakukan pemerikasaan AFP

serum.

Anjuran Periksa kembali H2TL setelah dilakukan transfusi PRC Pemeriksaan Esofagogastroduodenoskopi (EGD)

setelah Hb ≥ 10 Biopsi jaringan lambung

PlanningNon Medika Mentosa

Tirah BaringMedikamentosa :

Pemberian cairan intravena RL 0,9 % 20 tpm Pantoprazole 2 x 1 vial/ iv Transamin 1 x 1 amp/ iv Anbacim 2 x 1 amp/ iv Vit K 3 x 1 amp/ iv Transfusi PRC 300 cc + pre lasic 1 amp

Follow UpTanggal 20 November 2012 Jam 07.00

S : nyeri perut kanan atas sampai ke daerah ulu hati (+) mual (+), muntah (-), lemas (+), demam (-), sesak nafas (-), demam (-), tidak bisa BAB sejak 2 hari yang lalu.

O : TD : 120/60 S : 36,4 0C N : 84x/mnt P : 20x/mnt Nyeri tekan perut kanan

Lab: Hasil LAB Nilai

NormalKET

Hemoglobin 10,8 11,2 – 15,7

Leukosit 9.000 3.900 – 10.000

N

Hematokrit 31 34 – 45

trombosit 222.000 180 rb – 369 rb

N

Follow up 20 november 2012

A :

P :- Tirah baring- Pemberian cairan intravena RL 0,9 % 6 tpm- Lactulac syrup 3 x 1 C- Neciblok syrup 4x1 Cth- Pantoprazole 2 x 1 vial- Cefixime 2 x 1 Anjuran:

- periksa masa perdarahan- Rencana EGD

Follow upTanggal 21 November 2012 Jam 07.00

S : nyeri perut kanan atas sampai ke daerah ulu hati (+) mual (+), muntah (-), lemas (+), masih belum bisa BAB

O : TD : 120/70 S : 36,2 0C N : 82x/mnt P : 20x/mnt Nyeri tekan perut kanan (+)

Lab:

Hasil LAB

Nilai Normal

KET

Masa pembekuan

13 menit 5 – 15 menit N

Masa perdarahan

3,30 menit

1 – 6 menit N

Follow up 21 november 2012

• A :

• P :- Tirah baring- Pemberian cairan intravena RL 0,9 % 6 tpm- Lactulac syrup 3 x 1 C- Neciblok syrup 4x1 Cth- Pantoprazole 2 x 1 vial- Cefixime 2 x 1 • Anjuran:

- pemeriksaan EGD

Follow upTanggal 22 November 2012 Jam 07.00

S : pasien sudah merasa membaik, mual (-), muntah (-), lemas (+), sudah bisa BAB

O : TD : 110/70 S : 36,0 0C N : 84x/mnt P : 20x/mnt Esofagus: - Mukosa : terlihat normal, tidak ada varises- Varises : -- Lain-lain: -Gaster ( fundus, cardia, corpus )- Mukosa : terlihat mukosa normal- Lain-lain : terlihat banyak cairan lambung berwarna

jernihGaster ( antrum)- mukosa : terlihat mukosa hiperemis sedang- lain-lain : -Pylorus : terlihat normalDuodenum: - Mukosa: di bulbus dan pars desenden mukosa terlihat normal

- Lain-lain: -

Hasil pemeriksaan EGD

Follow up 22 november 2012Dilakukan biopsi PAKesan : Gastritis Antral SedangSaran : menunggu Hasil PA

A: - Hematemesis Melena- Gastritis Antral Sedang

P: - Setelah selesai puasa untuk pemeriksaan EGD beri D5 : Nacl 0,9%

1 : 1 / 12 jam- Neciblok syrup 4x1 Cth- Pantoprazole 2 x 1 vial- Cefixime 2 x 1

Follow upTanggal 23 November 2012 Jam 07.00

S : -

O : TD : 120/60 S : 36,0 0C N : 80x/mnt P : 20x/mnt A : P :

- Pasien boleh pulang- Kontrol ke poli IPD 1 minggu lagi- Neciblok syrup 4x1 Cth- Pantoprazole 2 x 1 vial- Cefixime 2 x 1