LAPORAN KASUS ASMA BRONKIAL

OLEH : MIFTAHULHAQ H. ALI (10542018210)

Pembimbing : dr. Andi Indriaty Syaiful Sp.A

PENDAHULUAN

Tahun 1995, prevalensi asma di seluruh Indonesia sebesar 13/1000, dibandingkan bronkitis kronik 11/1000 dan obstruksi paru 2/1000. Studi pada anak usia SLTP di Semarang dengan menggunakan kuesioner International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), didapatkan prevalensi asma (gejala asma 12 bulan terakhir/recent asthma) 6,2 % yang 64 % diantaranya mempunyai gejala klasik.

Pengamatan di 5 propinsi di Indonesia (Sumatra Utara, Jawa Tengah, Jawa Timur, Kalimantan Barat dan Sulawesi Selatan) yang dilaksanakan oleh Subdit Penyakit Kronik dan Degeneratif Lain pada bulan April tahun 2007, menunjukkan bahwa pada umumnya upaya pengendalian asma belum terlaksana dengan baik dan masih sangat minimnya ketersediaan peralatan yang diperlukan untuk diagnosis dan tatalaksana pasien asma difasilitas kesehatan.

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

• Nama : An. M. T

• No Register RS : 39 26 26

• Tanggal Lahir : 08-03-2006

• Umur : 9 tahun

• Jenis Kelamin : Laki-laki

• Tanggal MRS : 13 Maret 2015

• Ruangan : Perawatan II Kelas III C

IDENTITAS ORANG TUA

• Ayah

• Nama : Hayyong Dg. Bani

• Umur : 51 tahun

• Pekerjaan : Wiraswasta

• Kesehatan : Sehat

Ibu

• Nama : Suttariah

• Umur : 47 tahun

• Pekerjaan : IRT

• Kesehatan : Sehat

ANAMNESIS• Tipe Anamnesis : Alloanamnesis dan Autoanamnesis

• Keluhan Utama : Sesak

• Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien laki-laki 9 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas di alami sejak tadi subuh. Sesak napas memberat saat pasien berangkat ke sekolah sehingga orang tua pasien segera membawa pasien ke rumah sakit. Pasien telah mengalami asma sejak usia 2 tahun dan rajin mengontrol keadaan pasien di Rumah Sakit. Keluhan selalu disertai dengan batuk dan nyeri kepala.

• Riwayat asma (+)

• Riwayat penyakit dalam keluarga: nenek pasien mengalami penyakit serupa

RIWAYAT KEHAMILAN, KELAHIRAN, SERTA TUMBUH KEMBANG

• Pasien di kandung cukup bulan. Pasien lahir di rumah sakit secara spontan, di tolong oleh dokter. Berat badan lahir 3 kg, panjang badan tidak ingat. Pasien mendapat asi sampai usia 2 tahun.

RIWAYAT IMUNISASI

Status

imunisas

i

Belum

pernah1 2 3

Tidak

tahu

Campak   ˅ ˅ ˅  

Polio   ˅ ˅ ˅  

Difteri   ˅ ˅ ˅  

Pertusis   ˅ ˅ ˅  

Bcg   ˅      

RIWAYAT SAUDARA

No Sex UmurSakit/

sakit apakarena

1 Laki-Laki 24 th Sehat  

2 Laki-Laki 9 th SakitAsma

bronkial

3 Laki-Laki 4 th Sehat  

4 Laki-Laki 1 th Sehat  

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : Sadar, Sakit Sedang, Gizi baik

• Berat badan : 31 Kg

• Tinggi Badan : 128 cm

• Status Gizi : Gemuk (-1 SD sampai dengan 2 SD)

Tanda Vital

• TD : 100/60

• Nadi : 120x/m

• Pernafasan : 40x/m

• Suhu : 36°C

PEMFIS KEPALA DAN LEHER• Kepala : Normocephal

• Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah di cabut

• Ubun-ubun besar : menutup

• Telinga : Otorea (-)

• Mata : cekung (-)

• Hidung : Pernapasan cuping hidung (+)

• Bibir : Kering (-)

• Lidah : Kotor (-)

• Sel Mulut : Stomatitis (-)

• Leher : Kaku kuduk (-)

• Deviasi Trakea : (-)

• Pembesaran KGB : (-)

PEMFIS THORAX• Inspeksi :

Simetris Kanan dan Kiri

Deformitas thoraks (-)

Retraksi (+)

• Palpasi

Massa(-), krepitasi (-)

• Perkusi

Sonor kanan dan kiri

• Auskultasi

Bunyi pernapasan : Vesikuler

Bunyi tambahan : Rh -/- Wh +/+

PEMFIS CARDIOVASKULAR

• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

• Palpasi : Ictus Cordis teraba

• Perkusi :

Batas jantung kiri : linea midclavikularis sinistra

Batas jantung kanan : linea parasternalis dextra

• Auskultasi :

Bunyi jantung I dan II murni regular

Bising (-)

PEMFIS ABDOMEN• Inspeksi

Perut Cembung, mengikuti gerak napas

Asites (-)

• Palpasi

Hepar dan lien tidak teraba

Massa Tumor (-)

Nyeri tekan (-)

• Perkusi

Tympani (+)

• Auskultasi

Peristaltik (+) kesan normal

• Ekstremitas : Udem (-)

• Refleks

• KPR +/+ kesan normal

• APR +/+ kesan normal

• Refleks Patologis (-)

DIAGNOSIS KERJA

• Asma Bronkial Persisten Sedang di ambil berdasarkan

DIAGNOSIS BANDING

• ASPIRASI BENDA ASING

• PNEUMONIA

PENATALAKSANAAN

• R/ IVFD RL

• d\Dexametason 1 amp/8 j

• Nebulizer combivent 2x1

Nacl

• Ventolin Nebulizer

Nacl

• R/ Salbutamol 3 mg

mf. Pulv. dtd No X

S 3dd1

• Ambroxol tab

• Methyl Prednisolon tab 4 mg 3x1

RESUME

• Pasien laki-laki 9 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas di alami sejak tadi subuh. Sesak napas memberat saat pasien berangkat ke sekolah sehingga orang tua pasien segera membawa pasien ke rumah sakit. Pasien telah mengalami asma sejak usia 2 tahun dan rajin mengontrol keadaan pasien di Rumah Sakit. Keluhan selalu disertai dengan batuk dan nyeri kepala. Riwayat asma (+), Riwayat penyakit dalam keluarga: nenek pasien mengalami penyakit serupa Tanda Vital TD : 100/60, Nadi:120x/m Pernafasan: 40x/m, Suhu : 36°C, pernapasan cuping hidung (+), Wheezing +/+, Retraksi dinding dada (+).

Diagnosis Asma Bronkial Persisten Sedang di ambil berdasarkan rujukan kemenkes yang di ambil dari GINA, dimana pada pasien ini masih bisa duduk, masih dapat mengucapkan penggalan kalimat, tidak ada sianosis, wheezing nyaring, sepanjang ekspirasi dan hanya dapat di dengar menggunakan stetoskop, penggunaan otot-otot respirastorik (+), retraksi (+), takipnu (>30x/m), dan takikardi. Adapun pemeriksaan PEFR, FEV1, SaO2, PaO2, dan PaCO2 tidak di lakukan.

FOLLOW UPTanggal Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter

13/03/2015

 

Subjektif

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien laki-laki 9

tahun masuk rumah sakit dengan keluhan sesak

nafas. Sesak nafas di alami sejak tadi subuh. Sesak

memberat saat pasien batuk. Nyeri kepala (+).

Riwayat asma (+)

Nafsu Makan : Baik

Nafsu Minum : Baik

BAB : Baik

BAK : Lancar

 

Objektif

TD : 100/40

N : 120x/m

P : 40x/m

S : 36’C

Paru

BP : Vesikuler

BT : Rh-/- Wh +/+

CV : BJ I/II murni, regular, bising (-)

Abd : Peristaltik (+), kesan normal

R/ IVFD RL

- d\Dexametason 1 amp/8 j

- Nebulizer combivent 2x1

Nacl

- Ventolin Nebulizer

Nacl

R/ Salbutamol 3 mg

mf. Pulv. dtd No X

S 3dd1

- Ambroxol tab

- Methyl Prednisolon tab 4 mg 3x1

FOLLOW UPTanggal Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter

14/03/2015

 

Subjektif

Sesak(-), Demam (-), batuk (+), Lendir (-), Muntah (-), Nyeri

Kepala(-)

Nafsu makan : Baik

Nafsu minum : baik

BAB : blm hr ini

BAK : lancar

 

Objektif

TD : 110/70

N : 112x/m

P : 38x/m

S : 36.2’C

Paru :

BP : Vesikuler

BT : Rh-/- Wh +/+

CV : BJ I/II murni, regular, bising (-)

Abd : Peristaltik (+), kesan normal

Pulang

PEMBAHASANDefinisi

• Asma adalah penyakit obstruksi saluran pernapasan akibat penyempitan saluran napas yang sifatnya reversibel yang ditandai dengan episode obstruksi pernapasan di antara interval asimptomatik

Faktor Predisposisi

• Genetik

• Lingkungan

PATOGENESIS ASMAAlergen

H

i

s

t

a

m

i

n

,

f

a

k

t

o

r

k

e

m

o

t

a

k

ti

k

e

o

s

i

n

o

f

ili

k

,

b

r

a

d

i

k

i

n

i

n

Asma

KLASIFIKASI MENURUT DERAJAT SERANGAN

Parameter klinis, fungsi faal paru,

laboratoriumRingan Sedang Berat

Ancaman henti napas

Sesak (breathless)

Berjalan Berbicara Istirahat  

Bayi Menangis keras

Bayi tangis pendek dan lemah, kesulitan

menetek/makan

Bayi tidak mau makan/minum

 

Posisi Bisa berbaring Lebih suka dudukDuduk bertopang

lengan 

Bicara Kalimat Penggal kalimat Kata-kata  

Kesadaran Mungkin iritabel Biasanya iritabel Biasanya iritabel Kebingungan

Sianosis Tidak ada Tidak ada Ada Nyata

WheezingSedang, sering

hanya pada akhir ekspirasi

Nyaring, sepanjang ekspirasi ±

inspirasi

Sangat nyaring, terdengar tanpa

stetoskop

Sulit/tidak terdengar

Penggunaan otot bantu respiratorik

Biasanya tidak Biasanya ya YaGerakan

paradok torako-abdominal

RetraksiDangkal, retraksi

interkostalSedang, ditambah

retraksi suprasternalDalam, ditambah napas

cuping hidungDangkal/ hilang

Frekuensi napas

Takipnu Takipnu Takipnu BradipnuPedoman nilai baku frekuensi napas pada anak sadar:

Usia Frekuensi napas normal/menit < 2 bulan < 60 2-12 bulan < 50 1-5 tahun < 40 6-8 tahun < 30

Frekuensi nadi

Normal Takikardi Takikardi BradikardiPedoman nilai baku frekuensi nadi pada anak

Usia Frekuensi nadi normal per menit2-12 bulan < 160 1-2 tahun < 120 6-8 tahun < 110

Pulsus paradoksusTidak ada

(< 10 mmHg)Ada

(10-20 mmHg)Ada

(>20mmHg)

Tidak ada, tanda kelelahan otot respiratorik

PEFR atau FEV1(%nilai dugaan/%nilai terbaik)Pra bonkodilator Pasca bronkodilator

  

>60% 

>80%

  

40-60% 

60-80%

   <40% <60%, respon<2 jam

 

SaO2 % >95% 91-95% ≤ 90%  

PaO2Normal (biasanya

tidak perlu diperiksa)>60 mmHg <60 mmHg  

PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg >45 mmHg  

DIAGNOSIS

ANAMNESIS

PEMFIS

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN ASMA AKUT SAAT SERANGAN•Bronkodilator (β2 agonis kerja cepat dan ipratropium bromida)•kortikosteroid sistemik

PENATALAKSANAAN JANGKA

PANJANG•Edukasi•Obat asma (pengontrol dan pelega)•Menjaga kebugaran.

TERIMA KASIH