LAPORAN INSIDEN INTERNAL

PUSKESMAS KECAMATAN CILINCING

FORMULIR 1 POLI :

No. : Waktu Kejadian

Nama (Korban) : Hari/Tgl/Bln/Thn :

Tanggal Lahir : Jam :

Pekerjaan : Lokasi / Tempat Kejadian

Alamat :

Usia/Jenis Kelamin :

URAIAN KEJADIAN(Deskripsikan kejadian, lokasi, kondisi dan dampak kejadian)

GAMBAR / SKETSA(Gambarkan denah, posisi dan bagian yang terkena

dampak)

Tanda Tangan & Nama Jelas

Pembuat Laporan

( )

Status Pelapor:

Karyawan/Dokter/Petugas

Pasien

Keluarga/Pendamping Pasien

Security

Lainnya,…………………..

Petugas Jaga /Dokter

( )

Kepala Puskesmas

( )

Tindakan yang diambil

WKM

( )

Jenis Insiden

Kejadian Tidak diharapkan (KTD)

Kejadian Tidak Cedera (KTC)

Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Kejadian Potensi Cidera (KPC)

Keterangan:Laporan Awal ini diserahkan ke HSE. Batas waktu penyerahan laporan ini 1 X 24 Jam setelah kejadian kecelakaan.

LAPORAN INSIDEN INTERNAL

PUSKESMAS KECAMATAN CILINCING

FORMULIR 1 POLI :

Info

rmas

i / Id

entif

ikas

i

Jenis Pelayanan Unit layanan Hari/Tgl/Bln/Thn (Kejadian)

UKP/UKM

Waktu KejadianKondisi

Saat Kejadian

Nama Korban Jenis Kelamin Usia Masa Kerja

Masa Kerja Pekerjaan Terakhir

a. Jam Kerja Biasa (___________) WIBb. Jam Kerja Lembur (___________) WIBc. Bekerja Pada Hari Libur (___________) WIBd. Lain-Lain ____________

a. Pria

b. Wanita

Status Korban Lokasi KejadianPekerjaan/ Tindakan yang Menyebabkan

KecelakaanBagian Tubuh Yang

CideraObjek/ peralatan / bahan yang

menimbulkan kecelakaan

Karyawan/Dokter/Petugas

Pasien

Keluarga/Pendamping Pasien

Lainnya,…………………..

Objek / peralatan / bahan yang rusak/tercemar akibat Kecelakaan

Diberikan Pertolongan di: Pemberi Pertolongan Biaya Kecelakaan

a. Tempat Kejadianb. Puskesmasc. Rumah Sakitd. Lain-lain _________

a. Biaya Perawatan saat kejadian Rp.b. Biaya Perawatan Lanjutan Rp.c. Biaya Terasuransi Rp.

Klasifikasi Kecelakaana. Kematianb. Cedera Berat – Cacatc. Cedera Sedang – Perawatan Medis, meninggalkan pekerjaan selama (_____) harid. Cedera Ringan – P3K & dapat Kembali bekerjae. Tidak Cedera

Aki

bat d

an T

inda

kan

Insiden terjadi pada pasien(sesuai kasus penyakit) Unit Terkait tempat kejadian Penanggung jawab tindakan

Tim, terdiri dari:

Dokter

Perawat

Petugas Lainnya,…………………..

Akibat dari Insiden KTD/KTC/KNC/KPC Biaya Kerugian (jika dapat dihitung) Objek / Peralatan / Bahan yang

menyebabkan nyaris celakaPenanggung jawab objek / peralatan /

bahan

Eval

uasi

dan

Kes

impu

lan

Evaluasi (Potensial Kejadian Terulang Lagi Jika Tidak diperbaiki)

Keparahan Akibat Kecelakaan Potensi Terjadi Kembali

Berat Sedang Ringan Sering Sesekali Jarang

Apakah merupakan kejadian berulang atauPernah terjadi ditempat atau unit lain

Langkah Tindakan yang pernah diambil atau akan diambil untuk mencegah tidak terulangnya kejadian

Ya

Tidak…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Keputusan terhadap Kejadian berdasarkan hasil investigasi (Diisi oleh Kapuskes)

Prioritas Program Pelatihan Perbaikan sarana

Rekomendasi Umum Kapuskes:

Tgl keputusan: Batas waktu tindakan: