Lapkas Stroke Vertigo

1

LAPORAN KASUS PASIEN STROKE DENGAN VERTIGO1. IDENTITASNama

: Tn. Abdul Mutholib Fakaubun

Umur

: 68 tahun Jenis Kelamin: Laki-lakiAlamat

: Hamadi Pekerjaan: Agama

: IslamSuku

: MRS

: Keluar RS:

2. ANAMNESISa. Keluhan Utama : Pasien mengeluh pusing di rumah lalu pingsang. Pasien merasa lemah pada tangan kanan dan tidak bisa jalan b. Riwayat penyakit sekarang : Pasien masuk ke UGD RSUD jayapura dengan keluhan rasa pusing pada kepala sebelah kanan belakang timbulnya mendadak dan cepat, demam tidak ada, sebelumnya tidak kejang dan tidak ada riwayat kejang, mual/muntah (-). Pasien dalam keadaan sadar dan tidak pernah tidak sadar sebelumnya. Rasa pusing dialami sejak jam 16.00 sore, serangan sakit kepala ini terjadi saat pasien sedang beristirahat (tidur), sehingga masih dapat bangun dan langsung minum obat sakit kepala (poldanmik), pasien masih dapat membuka sendiri bungkus obat dan meminumnya, tetapi saat itu tangan dan kaki sebelah kiri pasien sudah mulai kram kram, menjalar dari ujung jari tangan dan kaki sebelah kiri keatas, tetapi sakit kepala pasien tak kunjung berkurang malah bertambah sakit, sehingga pasien sempat ngompol di tempat tidur karena sakit kepalanya tersebut, sehingga atas inisiatif dari keluarga, pasien di bawah ke UGD rumah Sakit Dok 2 jayapura, sesampainya di UGD (jam 18.00) tangan dan kaki sebelah kiri pasien sudah tidak bisa digerakan dan rasa sakit kepala yang tak kunjung reda, sakit kepala seperti ini sudah dialami pasien sejak umur 17 tahun, dan serangannya datang setiap 3-4 bulan sekali sehingga setiap serangan sakit kepala ini pasien selalu mengkonsumsi obat sakit kepala (kronis). Menurut penuturan pasien, hal tersebut didahului oleh rasa sakit pada perut (haid) sejak 3 hari yang lalu (minggu, 17 Febuari 2008) pasien cuma minum obat haid (kiranti) 1 x 1 sehari selama 3 hari, tapi sakit perutnya tidak hilang, atas inisiatif suami dan keluarga pasien kemudian dibawah ke dokter kandungan pada hari selasa malam (19 Febuari 2008) di-USG menurut dokter tidak ada apa-apa, lalu ditensi 3 kali (dokter curiga DBD- kemungkinan tensi 3 kali = rumple leeds test). Kemudian pasien hanya diberi paracetamol dan amoxicilin, tapi hanya amoxicilin yang diminum oleh pasien sebanyak 1 kaplet dan tidak dilanjutkan karena pasien sudah merasa baik-baik. Hari rabu pasien terlihat baik-baik dan beraktivitas ( mandi, makan, membersihkan rumah dan menonton TV bersama keluarga), tetapi sorenya sekitar jam 4 sore pasien ngompol di tempat tidur (tidak bisa turun karena kepala sakit), lalu pasien minum obat sakit kepala tetapi sakit kepala tidak hilang lalu oleh keluarganya pasien dibawa ke UGD RSUD Jayapura. Sesampai di UGD pasien merasa lemah badan, tangan kiri dan kaki kirinya tidak bisa digerakkan. c. Riwayat penyakit dulu :

Pasien tidak pernah sakit ini sebelumnya. Pasien mulai sakit kepala sejak umur 17 tahun. Menurut pasien, tidak mempunyai riwayat hipertensi dan sakit gula

d. Riwayat kebiasaan

Tidak merokok, suka ngemil dan makan, tidak minum alkohol.e. Riwayat penyakit Keluarga :Pasien anak ke-6 dari 8 bersaudara. Adiknya yang nomor 7 pernah terkena stroke tahun 95 tapi sudah sembuh (menurut pengakuan pasien)f. Riwayat Sosial :

Pasien sudah menikah, punya anak 1 orang. Hubungan dengan keluarga dan tetangga baik-baik saja. Hal ini dapat dilihat dari banyaknya sanak saudara dan tetangga yang mengunjungi pasien selama dirawat di RS.3. PEMERIKSAAN FISIKa. Status vital saat MRS (tanggal 20 febuari 2008)Keadaan Umum: CM (tampak gelisah)Tekanan Darah: 150/90Nadi

: 80Respirasi

: 22Suhu

: 36,5 0Cb. Status interna singkat

kepala : sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-leher : pembesaran KGB tidak ada (-)

dada : inspeksi : simetris, retraksi (-)

perkusi : sonor

jantung : BJ I BJ II irreguler

paru : SD vesikuler (+)

abdomen : supel

ektremitas : acral hangat

c. Status neurologis

kesadaran : compos mentis, E4V5M6Tanda rangsangan meningeal : kaku kuduk (-), kernig sign (-), laseque (-)

Refleks patologis : babinsky (-)

Motorik : kekuatan otot :

Nerves Kranialis

N I : Pasien dapat mencium aroma kue bakwan yang dimakan oleh suaminya

Serta pasien dapat mencium bau cat yang dipakai untuk mengecat dinding luar bangsal saraf.

N. II :Pasien dapat melihat benda yang sama dengan benda yang dilihat oleh pemeriksa (bangunan kamar kelas I)

N. III,IV dan VI :

Gerakan bola mata :

N. V :Pasien dapat mengunyah makanan dengan baik.N.VII :Setelah pasien menyeringai, sudut mulutnya asimetri, dimana sudut mulutnya tertarik ke arah kanan.

N. VIII : Tidak dilakukan pemeriksaan karena alat garpu tala tak tersedia di ruang saraf.

N. IX dan X : Pasien dapat berbicara dengan baik (tidak berbicara pelo), suara pasien juga tidak berkurang, tidak serak serta pasien dapat menyebutkan kata aaaa

N. XI : pasien tidak dapat mengangkat bahu sebelah kiri

N. XII : pasien dapat menjulurkan lidahnya keluar tapi mencong ke kiri dan terdapat atrofi papil di lidah sisi kiri.4. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratoriumTanggal : 20 Febuari 2008

Darah Rutin : HB : 15,1 gr %

Lekosit: 7.100/mm3

DDR: negatif (-)

Tanggal : 21 Febuari 2008

Darah Kimia : Glukosa Puasa: 110 mg %

Ureum : 27 mg%

Creatinin : 0,5 mg%

Trigliserida: 106 u/l

Kolesterol total : 122 u/l

Aspartat Amino Transferase : 22 u/l

Alanin Amino transferase : 47 u/l

5. RESUMESeorang perempuan umur 42 tahun datang dengan Keluhan utama pusing yang dirasakan di kepala sebelah kanan belakang, yang dialami saat pasien sedang beristirahat, timbulnya mendadak dan cepat, Pasien sempat minum obat sakit kepala 1 butir, tetapi sakit kepala tak kunjung reda, kemudian diikuti dengan perasaan kram-kram yang menjalar, pada jari tangan dan kaki kiri ke atas, 2 jam kemudian tangan dan kaki kiri pasien sudah tidak dapat digerakkan, mual/muntah (-), demam (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-), riwayat Hipertensi dan Diebetes melitus (-) serta riwayat sakit kepala yang dialami pasien sejak umur 17 tahun. Pada pemeriksaan fisik : refleks patologi (-), reflek fisiologis meningkat pada extremitas kiri, kekuatan otot menurun. Tonus placid, sudut bibir tertarik ke kanan, dengan nilai laboratorium darah kimia dalam batas normal. 6. DIAGNOSIS

a. Klinis : Hemiparesis sinistraParesis N. VII

Paresis N. XIb. Topis :iskemik pada daerah yang diperfusi oleh cabang arteri cerebri media.c. Etiologi :SNH (kardioemboli) DD SHd. Diagnosis dari Bagian penyakit dalam : Fibrilasi atrial7. TERAPI pada saat MRS IVFD Ringer Laktat 1500 cc / 24 jam

Piracetam 3 x 3 gram iv

Citicoline 3 x 1 amp iv ......................................@ brainact

Mika tel miki

Dulcolax supp (kalau perlu)

Fisioterapi

Karena pasien menderita gangguan irama jantung dengan dugaan fibrilasi atrial maka dikonsulkan ke bagian penyakit dalam dan mendapat terapi. digoxin 1 x 1 tab selama 7 hari

klopidogrel 1 x 1 tab..........................................@plavix

furosemid 1 x 1 tab

Preparat kalium-magnesium 3 x 1 tab.................@ renapar Asetil salisilat 1 x 1 tab ................................. @ aspilets (81 mg)

8. Planning

CT scan Kepala

9. FOLLOW UP di RuanganTGLSOAP

20 Febuari 2008Sakit kepala (+), ma/mi (+), demam (-), mual/muntah (-), sesak (+), BAB (-), BAK (+)CM, E3V5M6, KO : 5 1

5 1

RF : N/ (, RP= (-)

MS : Kaku kuduk (+),

Bj I- Bj II irreguler

Sudut mulut tertarik ke arah kanan, bahu kiri tidak bisa diangkat

TD : 150/90

N : 78 x/mnt

R : 28 x /menitSNH e.c. KardioemboliIVFD RL 1500 cc/hariBrainact 3 x1 amp

Piracetam 3 x 3 gr IV

Aspilets 1 x 1 tab

Digoxin 1 x 1 tab

Torax foto

Lab lengkap

21 Febuari 2008Sakit kepala (+), ma/mi (+), demam (-), mual/muntah (-), sesak (+), BAB (-), BAK (+)CM, E3V5M6,

KO : 5 1

5 1

RF : N/ (, RP= (-)

MS : Kaku kuduk (-),


Sudut mulut tertarik ke arah kanan, bahu kiri tidak bisa diangkatSNH e.c. KardioemboliIVFD RL 1500 cc/hari

Brainact 3 x1 amp


Aspilets 1 x 1 tab

Digoxin 1 x 1 tab

Torax foto

Lab lengkap


KO : 5 1

5 1

RF : N/ (, RP= Babinski (-)



Sudut mulut tertarik ke arah kanan, bahu kiri tidak bisa diangkatSNH e.c. KardioemboliIVFD RL 1500 cc/hari

Brainact 3 x1 amp


Aspilets 1 x 1 tab

Digoxin 1 x 1 tab

Torax foto

Lab lengkap

23 Febuari 2008Sakit kepala (+), ma/mi (+), demam (-), mual/muntah (-), sesak (+), BAB (+), BAK (+)CM, E3V5M6,

KO : 5 1

5 1

RF : N/ (, RP= Kaku kuduk (-),


Sudut mulut tertarik ke arah kanan, bahu kiri tidak bisa diangkatTD : 130/ 90

N : 78 x/mnt

SB : 360C

SNH e.c. KardioemboliIVFD RL 1500 cc/hari

Brainact 3 x1 amp


Aspilets 1 x 1 tab

Digoxin 1 x 1 tab

Torax foto

Lab lengkap


KO : 5 1

5 1

RF : N/ (, RP= (-)




SNH e.c. KardioemboliBrainact 3 x 1 ampPiracetam 3 x 3 gr IV

Aspilets 1 x 1 tab

Digoxin 2 x 0,25 gr

25 Febuari 2008Sakit kepala (-), ma/mi (+), demam (-), mual/muntah (-), sesak (+), BAB (-), BAK (+)CM, E4V5M6,

KO : 5 1

5 1

RF : N/ (, RP= (-)




TD : 100/90

N : 80

R : 28

SB : 36SNH e.c. KardioemboliBrainact 3 x 1 amp


Aspilets 1 x 1 tab

Digoxin 2 x 0,25 gr

EKG

Diet tinggi serat

26 Febauri 2008Sakit kepala (-), ma/mi (+), demam (-), mual/muntah (-), sesak (+), BAB (-), BAK (+)CM, E4V5M6,

KO : 5 0

5 0

RF : N/ (, RP= babinski (+)




TD : 110/80

N : 78

R : 28

SB : 36,2SNH e.c. KardioemboliBrainact 3 x 1 amp


Aspilets 1 x 1 tab

Digoxin 2 x 0,25 gr (hari ke 1)Terapi Interna :

- Plavix 1x1 tab- simvastatin

Diet tinggi serat

27 Febuari 2008Sakit kepala (-), ma/mi (+), demam (-), mual/muntah (-), sesak (+), BAB (-), BAK (+), seluruh badan terasa sakit seperti ditusuk-tusukCM, E4V5M6,

KO : 5 0

5 0





TD : 110/90

N : 76

R : 28

SB : 36,4SNH e.c. KardioemboliBrainact 3 x 1 amp


Aspilets 1 x 1 tab

Digoxin 2 x 0,25 gr (hari ke 2)

Terapi Interna :

- Plavix 1x1 tab

- lasix 1x 1 tab- Renapar 3 x1 tab

Fisioterapi

Diet tinggi serat


KO : 5 0

5 0





TD : 110/90

N : 76

R : 28

SB : 36,4SNH e.c. KardioemboliBrainact 3 x 1 tab

Piracetam 2 x 1200 mg tab

Aspilets 1 x 1 tab

Digoxin 2 x 0,25 gr( hari ke 3)

Terapi Interna :

- Plavix 1x1 tab

- lasix 1x 1 tab

- Renapar 3 x1 tab

Fisioterapi

Diet tinggi serat


KO : 5 0

5 0





TD : 110/80

N : 76

R : 28

SB : 36,4SNH e.c. KardioemboliBrainact 3 x 1 tab


Aspilets 1 x 1 tab


Trombophob gel

Terapi Interna :

- Plavix 1x1 tab

- lasix 1x 1 tab

- Renapar 3 x1 tab

Diet tinggi serat

Mika tel miki

01 Maret 2008Sakit kepala (-), ma/mi (+), demam (-), mual/muntah (-), sesak (+), BAB (-), BAK (+), seluruh badan terasa sakit seperti ditusuk-tusukCM, E4V5M6,

KO : 5 0

5 0





TD : 110/80

N : 76

R : 28

SB : 36,4SNH e.c. Kardioemboli, hemiparesis sinistraBrainact 3 x 1 tabPiracetam 2 x 1200 mg tabAspilets 1 x 1 tab


Terapi Interna :

- Plavix 1x1 tab

- lasix 1x 1 tab

- Renapar 3 x1 tab

Dulcolax suppMika tel miki

02 Maret 2008Sakit kepala (-), ma/mi (+), demam (-), mual/muntah (-), sesak (+), BAB (-), BAK (+), seluruh badan terasa sakit seperti ditusuk-tusukCM, E4V5M6,

KO : 5 0

5 0





TD : 110/80

N : 76

R : 28

SB : 36,4SNH e.c. Kardioemboli, hemiparesis sinistraBrainact 3 x 1 tabPiracetam 2 x 1200 mg tabAspilets 1 x 1 tab


Terapi Interna :

- Plavix 1x1 tab

- lasix 1x 1 tab

- Renapar 3 x1 tab

Mika tel miki

03 Maret 2008Sakit kepala (-), ma/mi (+), demam (-), mual/muntah (-), sesak (+), BAB (-), BAK (+), seluruh badan terasa sakit seperti ditusuk-tusuk

CM, E4V5M6,

KO : 5 0

5 0





TD : 110/80

N : 76

R : 28

SB : 36,4SNH e.c. Kardioemboli, hemiparesis sinistraBrainact 3 x 1 tabPiracetam 2 x 1200mg tabAspilets 1 x 1 tab


Terapi Interna :

- Plavix 1x1 tab

- lasix 1x 1 tab

- Renapar 3 x1 tab

Mika tel miki

04 Maret 2008Sakit kepala (+), ma/mi (+), demam (-), mual/muntah (-), sesak (-), BAB (-), BAK (+),

CM, E4V5M6,

KO : 5 1

5 1





TD : 110/80

N : 76

R : 28

SB : 36,4hemiparesis sinistra e.c. SNH Brainact 3 x 500 mg tab


Aspilets 1 x 1 tab

Terapi Interna :

- Plavix 1x1 tab

- lasix 1x 1 tab

- Renapar 3 x1 tab

Mika tel miki

05 maret 2008Sakit kepala (+), ma/mi (+), demam (-), mual/muntah (-), sesak (-), BAB (-), BAK (+),badan terasa sakit seperti ditusuk-tusuk

CM, E4V5M6,

KO : 5 1

5 1





TD : 130/80

N : 76

R : 28

SB : 36,4hemiparesis sinistra e.c. SNHBrainact 3 x 500 mg tab


Aspilets 1 x 1 tab

Terapi Interna :

- Plavix 1x1 tab

- lasix 1x 1 tab

- Renapar 3 x1 tab

Dulcolax K/P

Mika tel miki

06 Maret 2008Sakit kepala (-), ma/mi (+), demam (-), mual/muntah (-), sesak (-), BAB (-), BAK (+),badan terasa sakit seperti ditusuk-tusuk

CM, E4V5M6,

KO : 5 1

5 1





TD : 110/80

N : 70

R : 28



Aspilets 1 x 1 tab

Terapi Interna :

- Plavix 1x1 tab

- lasix 1x 1 tab

- Renapar 3 x1 tab

Dulcolax K/P

Mika tel miki

07 Maret 2008Sakit kepala (-), ma/mi (+), demam (-), mual/muntah (-), sesak (-), BAB (-), BAK (+),badan terasa sakit seperti ditusuk-tusuk

CM, E4V5M6,

KO : 5 1

5 1





TD : 110/80

N : 70

R : 28



Aspilets 1 x 1 tab

Terapi Interna :

- Plavix 1x1 tab

- lasix 1x 1 tab

- Renapar 3 x1 tab

Diet tinggi serat

Mika tel miki

10. DISKUSI Kelompok kami mendiagnosis pasien berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.Anamnesis didapatkan :

ditemukan bahwa adanya keluhan bahwa pasien secara tiba-tiba mengalami nyeri kepala saat beristirahat atau tidur. Tidak ditemukan penurunan kesadaran. Pasien merasakan kram-kram yang diikuti dengan kelumpuhan pada tangan dan kaki sebelah kiri.

Kejadian diatas baru pertama kali dialami oleh pasien,

Pasien dari penampakan tampak obesitas

Pasien memiliki riwayat sakit kepala sejak umur 17 tahun sampai sekarang.

Menurut pengakuan pasien tidak pernah sakit jantung Saat serangan pasien tidak memiliki riwayat kejang, demam, dan mual muntahPemeriksaan fisik didapatkan : refleks patologis negatif

refleks fisiologis meningkat pada extremitas kiri

kekuatan otot menurun, tonus otot menurun pada extremitas kiri sudut bibir tertarik ke kanan

pasien tidak dapat mengangkat bahu kiriDari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, hal-hal tersebut di atas sudah sesuai dengan teori tentang stroke yaitu merupakan manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebral baik fokal maupun global, yang berlangsung dengan cepat lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian tanpa diketahui penyebab selain daripada gangguan vaskuler, dimana ditemukan adanya gejala-gejala defisit neurologis. (21)Diagnosa etiologi pasien di DD dengan SNH atau SH, sebab gejala klinis yang ditemukan pada pasien tumpang tindih, dimana sesuai dengan gejala klinik yang ditemukan : serangan terjadi pada waktu istirahat, tidak ditemukan adanya mual/muntah, kejang, tanda rangsang meningeal dan pasien dalam kesadaran kompos mentis, serta pada pemeriksaan EKG ditemukan adanya Fibrilasi Atrial yang dapat menimbulkan emboli namun gejala klinik yang ditemukan pada pasien (nyeri kepala) mengakibatkan diagnosis SNH yang ditegakkan berlawanan dengan SH, sehingga untuk memastikannya pasien perlu di CT scan kepala. (21)Dari hasil pemeriksaan klinis di atas dapat diketahui kalau sistem arteri yang terkena adalah cabang arteri cerebri media dimana lesi yang terjadi pada daerah subkortikal akibatnya parese terjadi pada tangan dan lengan serta extremitas bawah, selain itu, pada posisi ini ditemukan traktus kortikonuklearis, sehingga persyaratan otot-otot volulnter menjadi terganggu, nerves yang terlibat antara lain N. V, VII, IX, X, XI, XII, dimana daerah tersebut divaskularisasi oleh cabang arteri serebri media. (21)Pengobatan yang dijalani pasien yaitu Piracetam dan Citicoline yang keduanya merupakan vitamin untuk otak (neuroprotektor). Digoxin diberikan untuk terpai gangguan irama jantung, sehingga diharapkan dapat mengatasi gangguan irama jantung. Sehingga tidak terjadi emboli baru pada pembuluh darah. Asetil salisilat dan klopidogrel diberikan untuk mengatasi emboli serebral yang sudah terbentuk sehingga diharapkan terjadi lisis pada emboli serebral tersebut. Asetil salisilat dan klopidogrel mempunyai cara kerja yang sama, kedua obat itu diberikan bersamaan sebab diharapkan dapat mempercepat lisis pada emboli serebral. Furosemid diberikan untuk diuretik atau mengurangi cairan pada tubuh, sebab pasien ini mengalami udema paru, tetapi karena obat furosemid menyebabkan hipokalemia sehingga pada pasien ini juga diberikan Kalium (renapar) yang dapat mengatasi hipokalemia akibat pemberian furosemid. (21)Perlu diketahui, pemberian Asetil salisilat dan klopidogrel yang merupakan anti trombotik dapat menyebabkan perdarahan intraserebral yang hebat pada pasien stroke hemoragik. Sebab dari gejala klinik ditemukan adanya nyeri kepala yang merupakan salah satu gejala dari gejala klinis yang ditemukan : penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (+), dan refleks babinski negatif. Jika gejala tersebut dimasukkan dalam gajahmada score maka diagnosa yang ditegakkan adalah stroke hemoragik yang kepastiannya menggunakan CT scan tetapi belum dapat dilakukan (alat rusak) dari follow up yang ditemukan setiap hari, tidak menimbulkan masalah. (21)555111555111

Documents

Lapkas Stroke Vertigo