LAPKAS SNH fadhila.docx

8/18/2019 LAPKAS SNH fadhila.docx

1/21

LAPORAN KASUS

SUSPEK STROKE NON-HEMORAGIK

Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Saraf

di RSUD Tugurejo Semarang

Disusun oleh :

Fadhila Kamayanti

01.209.5901

Pemiming :

dr. Noorjanah P, S.S

dr. ST. I!"#$o%ah, S.S

&AKULTAS KE'OKTERAN

UNI(ERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

201)


2/21

STATUS MAHASIS*A

KEPANITRAAN ILMU PEN+AKIT SARA&

&AKULTAS KE'OKTERAN

UNI(ERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

RUMAH SAKIT UMUM 'AERAH TUGUREO SEMARANG

Kasus : S!" !ama#ahasis$a : Fadhila Kamayanti

!I# : %&'(%)'*)%&

I. I'ENTITAS PEN'ERITA

!ama : !y' S

Umur : *+th

,enisKelamin : Perempuan

Status : #enikah

Pendidikan : S#P-gama : Islam

Pekerjaan : Pedagang

-lamat : .isikdrono RT %)/I0 Bandarharjo1Semarang

!o 2# : +*1%31%*

Dira$at di ruang : -lamanda kelas III 4I5'67

Tanggalmasuk RS :&* ,uni (%&+

Tanggalkeluar RS :

#engetahui0

II. 'A&TAR MASALAH

!8 #asalah-ktif Tanggal !8 #asalahTidak-ktif Tanggal

&'

('

Kelemahan anggota

gerak kanan

"ipertensi

&*1%91(%&+

&*1%91(%&+

III. ANAMNESIS

Dokter Pemiming

( )

Dokter Ruangan

( ) Koordinator #ahasis$a

( )


3/21

-namnesis dilakukan pada tangga l9 ,uni (%&+ di angsal -lamanda RSUD

Tugurejo Semarang

&' KeluhanUtama : emah anggota gerak kanan

(' Ri$ayatPenyakitSekarang :

o okasi : anggota gerak kanan

o 8nset : ;6hari S#RS mendadak saat setelah angun tidur

o Kualitas : anggota gerak kanan terasa lemas

o Kuantitas : akti70 #ual4>70 #untah4>7

R#aa"P/na#"S/aran Krono3o#! :

6 hari S#RS saat setelah pasien ke kamar mandi0 pasien tia1tia merasakan pusing erputar0 lalu pasien eristirahat tidur' Setelah angun tidur tia1tia muka

pasien asimetris dan tertarik kearah kanan0 i=ara pelo0 dan anggota gerak aik tangan

dan kaki kanan lemah' Pasien erjalan dengan sempoyongan dan menyeret kaki

seelah kanannyanya' Keluhan ini tanpa disertai penurunan kesadaran' #ual4>7 dan

muntah4>7'

& hari S#RS anggota gerak kanan pasien ertamah lemah dan erat sehingga

untuk erjalanpun pasien tidak mampu' Pasien dapat eri=ara tetapi tidak jelas/pelo'

Pasien masih dapat merespon apa yang ditanyakan atau dikomunikasikan orang yang

ada disekitarnya' Pasien mengaku memang jarang mengkonsumsi oat1oatan seperti

hipertensi dan strokenya0 pasien leih sering minum oat1oatan tradisional seperti

jamu1jamuan' #elihat kondisi pasien seperti itu0 pasien dia$a oleh keluarganya ke

Rumah sakit Tugurejo Semarang untuk mendapatkan pengoatan yang leih

maksimal' Pasien mengaku ini adalah serangan yang kedua kalinya0 seelumnya

pasien pernah mengalami penyakit seperti ini dan dira$at di RSUP dr Kariadi'

R#aa" P/na#" dah434

• Ri$ayat menderita keluhan yang sama : diakui 4;&6th yll7

• Ri$ayat "ipertensi : diakui

• Ri$ayat D# : diakui 4.DS:(++7

• Ri$ayat penyakit jantung : disangkal

• Ri$ayat trauma : disangkal

• Ri$ayat #aag : diakui

R#aa" K/34ara


4/21

• Tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit yang sama seperti pasien'

• Ri$ayat "ipertensi : disangkal

• Ri$ayat D# : disangkal

• Ri$ayat penyakit jantung : disangkal

R#aa"So!#a3, Eono%#danPr#ad#

Pasien ekerja seagai pedagang dan suaminya juga ekerja seagai pedagang'

Pasien tinggal ersama anak perempuannya' Biaya pengoatan ditanggung

,-#K?S#-S'

I(. PEMERIKSAAN &ISIK 617 4n# 201)8

S"a"4! Pr/!/n"

Keadaan umum : tampak lemah

Kesadaran : 2omposmentis

.2S : ?+#95* 4&*7

Tanda (#"a3

!adi : 3+ @/menit0 reguler0 isi =ukup0 ekual

Pernapasan : (% @/menit0 reguler

Suhu : 690*%2

TD : &9%/)% mm"g

S"a"4! G/n/ra3#!

Kepala : mormo=ephal0 distriusiramutmerata' Tanda1tanda trauma 417

#ata :2- 41/170 SI 41/170 refle@ =ahaya 4>/>70 pupil ulat isokor 6mm/6mm

"idung : De


5/21

-domen

o Inspeksi : Supel

o Palpasi

!yeri tekan : Tidak ada

"epar : Tidak teraa

Splen : Tidak teraa

Ballotement : 1 / 1

o Perkusi : Timpani

o -uskultasi : Bising usus 4>7 !

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : 2ompos mentis

Kuantitatif 4.2S7 : ?+#95* 4&*7

#ata : pupil isokor0 reflek =ahaya 4>/>7

#eningeal sign :

Kaku kuduk : 1

Kernig dan leseague : 1

BurdinAki & ( : 1

Tingkah laku : dalam atas normal

Perasaan"ati : eutim

8rientasi : =ukup

2ara Berpikir : realistik

Daya Ingat : =ukup

Ke=erdasan : =ukup

PEMERIKSAAN NER(US RANIALIS

A. N/r:# ran#a3#!

! I' 48F-KT8RIUS7 Kanan Kiri

Dayapemau dn dn

! II' 48PTIKUS7 Kanan Kiri

Dayapenglihatan

Fundus 8kuli

apangpenglihatan

dn

Tidakdilakukan

Dn

dn

Tidakdilakukan

Dn

! III'48KU8#8T8RIUS7 Kanan Kiri

Reflek=ahayalangsung

.erakmatakeatas

.erakmatakea$ah

.erakmata media

dn

dn

dn

dn

dn

dn

dn

dn


6/21

Ukuran pupil

Bentuk pupil

Diplopia

(mm

Bulat0isokor

417

(mm

Bulat0 isokor

417

! I5' 4TR8K"?-RIS7 Kanan Kiri

.erakmata lateral a$ah

Diplopia

dn

417

dn

417

! 5' 4TRI.?#I!US7 Kanan Kiri

#enggigit

#emukamulut

sensiilitas

reflekkornea

dn

dn

dn

dn

dn

!ormal

dn

dn

! 5I' 4-BDUS?!7 Kanan Kiri

.erakmatake lateral

Diplopia

dn

417

dn

417

! 5II' 4F-SI-IS7 Kanan kiri

Kedipanmata

ipatannaso1laia

Sudutmulut

#engerutkan dahi

#engangkat alis

#enutup mata

>

;

Datar

>

>

>

>

1

>

>

>

>

! 5III' 4-KUSTIKUS7 Kanan kiri

#endengar suara > >

Penurunan pendengaran 417 417

! IC' 4.8S8F-RI!.?US7 Kanan kiri

-rkus faring

sengau

tersedak

sdn

417

417

Sdn

417

417


7/21

! C' 45-.US7 Kanan kiri

Bersuara

#enelan

4> lemah7

4>7

4> lemah7

4>7

! CI' 4-KS?S8RIUS7 Kanan kiri

#emalingkan kepala

#engangkat ahu

Sikap ahu

Trofi otot ahu

4>7

4>7

dn

?utrofi

4>7

4>7

dn

?utrofi

! CII' 4"IP8.8SUS7 Kanan kiri

Sikap lidahKekuatan lidah

-rtikulasi

Trofi otot lidah

Tremor lidah

#enjulurkan lidah

De7

417

417

tidak sempurna

De7

417

417

tidak sempurna

ANGGOTA GERAK ATAS

L/nan A"a! L/nan


8/21

Rangsang Kana

n

K#r# Kana

n

K#r# Kana

n

K#r#

Taktil Dn dn dn Dn Dn Dn

!yeri Dn dn dn Dn Dn Dn

Posisi Dn dn dn Dn Dn Dn

ANGGOTA GERAK &ISIOLOGI

Refle@ Bi=eps : / >

Refle@ Trisep : / >

Refle@ Radius: >/>

Refle@ Patella : / >

Refle@ -=hilles: >/>

Refle@ .laella : tidak dilakukan

RefleksPatologik De@tra Sinistra

Bainski 1 1

2haddo==k 1 1


9/21

8ppenheim 1 1

.ordon 1 1

S=haeffer 1 1

.onda 1 1

Rossolimo 1 1

#endel1Be=htere$ 1 1

P/%/r#!aanK3on4!

• Klonus paha/ lutut : 1 1

• Klonus kaki : 1 1

PEMERIKSAAN OTONOM 'AN &UNGSI (EGETATI&

#iksi

an=ar

Defekasi

Inkontinensia al


10/21

strokenya0 pasien leih suka meminum oat1oatan tradisional seperti jamu1jamuan'

-nggota keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa'

Pemeriksaan Fisik :

•Status present

KU : Tampak sakit sedang0 Kesadaran : 2ompos #entis0 .2S :&*

TD : &9%/)% mm"g0 !adi : 3+@/menit RR : (%@/menit T : 690*%=

• Status .eneralis

Dalam atas normal

• Status neurologis :

nn' 2ranialis :

Paresis !' 5II Dekstra sentralParesis !' CII Deksta sentral

#otorik :

Kekuatan :

1*/1*/1* */*/*

1*/1*/1* */*/*

.erakan : teratas/ 4>70 teratas/ 4>7

R' Fisiologi : />/ >

R' Patologi : dnSensiilitas : kesan hemiparestesi de@tra spastika

5egetasi : kesan dalam atas normal

(I. PEMERIKSAAN PENUNANG

• laoratorium 4pemeriksaan darah rutin0kolesterol0trigliserid0 gds0gdp0gd(pp7

• 2T S=an kepala non1kontras

(II. 'IAGNOSIS

S#rr#raj S?or/ :

4(0* @ %7 > 4( @ %7 > 4( @ &7 > 4 )% @ &% 7 E 46 @ &7 E &( 1+

4 Stroke !on "emoragik7

A3or#"%a Gajah Mada =

Penurunan kesadaran : 417

!yeri kepala : 417

Refleks Bainsky : 417 stroke non hemoragik

'#ano!#! I

Diagnosis Klinis : "emiparesis de@tra spastika


11/21

Paresis !' 5II Dekstra sentral

Paresis !' CII Deksta sentral

"ipertensi Stage I

Diagnosis Tropis : "emisfer sereri sinistra

Diagnosis ?tiologi : suspek stroke non hemoragik

DD : S" 4stroke hemoragik7

(III. INITIAL PLAN

'@ =

Usul =ek la darah lengkap0 .D I/II0 profil lipid0 elektrolit0

Ureum dan keratinin'

2T S=an

Konsul: Sp'PD

T@ =

1 Kepala dan tuuh dalam posisi 6%G dengan ahu pada sisi

lemah diganjal dengan antal'

1 Periksa kadar oksigen0 ila hipoksia erikan oksigen (1+

ltr/mnt'

1 Infuse R (% tpm

1 Inj' Pira=etam +@6gr i<

1 Inj' 2itikolin (@*% mg i<

1 -spilet &@3%mg

1 -milodipin &C&%mg

1 5it B&0B90B&( 6@&

1 Rehailitasi : fisioterapi untuk kekuatan otot dan sendi dan

terapi $i=ara untuk afasia motorik'

M@ = Keadaan umum0 TT50 defisit neurologis0 .2S

E@ =

1 #enjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit

yangg diderita dan terapi yang akan dierikan'

1 #enjelaskan kepada keluarga pasien untuk melatih pasien

eri=ara0 serta memoti


12/21


13/21

Sel .lia Pada 8tak

Pemuluh Darah di 8tak


14/21

Bagian 8tak

,ika terjadi kerusakan gangguan otak maka akan mengakiatkan kelumpuhanpada anggota

gerak0 gangguan i=ara0 serta gangguan dalam pengaturan nafas dantekanan darah' .ejala di

atas iasanya terjadi karena adanya serangan stroke'

. S"ro/ Non H/%ora#

K3a!##a!# S"ro/ Non H/%ora#

Se=ara non hemoragik0 stroke dapat diagi erdasarkan manifestasi klinik danproses

patologik 4kausal7:

a. Berdasarkan manifestasi klinik:

&' Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic Attack 4TI-7

.ejala neurologik yang timul akiat gangguan peredaran darah di otakakan menghilang

dalam $aktu (+ jam'

(' Defisit !eurologik Iskemik Sepintas/ Reversible Ischemic NeurologicalDeficit 4RI!D7


15/21

.ejala neurologik yang timul akan menghilang dalam $aktu leih lamadari (+ jam0 tapi

tidak leih dari seminggu'

3. Stroke Progresif (Progressive StrokeStroke In !valuation"

.ejala neurologik makin lama makin erat'

#. Stroke komplet ($om%lete& StrokePermanent Stroke"

Kelainan neurologik sudah menetap0 dan tidak erkemang lagi'

. Berdasarkan Kausal:

&' Stroke Tromotik

Stroke tromotik terjadi karena adanya penggumpalan pada pemuluhdarah di otak'

Tromotik dapat terjadi pada pemuluh darah yang esardan pemuluh darah yang ke=il'

Pada pemuluh darah esar tromotikterjadi akiat aterosklerosis yang diikuti oleh

terentuknya gumpalandarah yang =epat' Selain itu0 tromotik juga diakiatkan oleh

tingginyakadar kolesterol jahat atau 'ow Densit 'i%o%rotein 4D7' Sedangkanpada

pemuluh darah ke=il0 tromotik terjadi karena aliran darah kepemuluh darah arteri ke=il

terhalang' Ini terkait dengan hipertensi danmerupakan indikator penyakit aterosklerosis'

(' Stroke ?moli/!on Tromotik

Stroke emoli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung atau lapisanlemak yang lepas'

Sehingga0 terjadi penyumatan pemuluh darah yangmengakiatkan darah tidak isa

mengaliri oksigen dan nutrisi ke otak'

'. G/ja3a S"ro/ Non H/%ora#

.ejala stroke non hemoragik yang timul akiat gangguan peredaran darah di

otak ergantung pada erat ringannya gangguan pemuluh darah dan lokasi tempat

gangguan peredaran darah terjadi0 maka gejala1gejala terseut adalah:

a' .ejala akiat penyumatan arteri karotis interna'

Buta mendadak 4amaurosis fugaks7'

Ketidakmampuan untuk eri=ara atau mengerti ahasa lisan 4&isfasia7ila gangguan

terletak pada sisi dominan'

Kelumpuhan pada sisi tuuh yang erla$anan 4hemi%aresis kontralateral 7dan dapat

disertai sindrom "orner pada sisi sumatan'

' .ejala akiat penyumatan arteri sereri anterior'

)emi%aresis kontralateral dengan kelumpuhan tungkai leih menonjol'

.angguan mental'


16/21

.angguan sensiilitas pada tungkai yang lumpuh'

Ketidakmampuan dalam mengendalikan uang air'

Bisa terjadi kejang1kejang'

=' .ejala akiat penyumatan arteri sereri media'

Bila sumatan di pangkal arteri0 terjadi kelumpuhan yang leih ringan'Bila tidak di

pangkal maka lengan leih menonjol'

.angguan saraf perasa pada satu sisi tuuh'

"ilangnya kemampuan dalam erahasa 4a%hasia"'

d' .ejala akiat penyumatan sistem


17/21

A%hasia yaitu hilangnya kemampuan dalam erahasa. A%hasia diagidua yaitu0

A%hasia motorik adalah ketidakmampuan untuk eri=ara0mengeluarkan isi pikiran

melalui perkataannya sendiri0 sementarakemampuannya untuk mengerti i=ara orang

lain tetap aik . A%hasiasensorik adalah ketidakmampuan untuk mengerti pemi=araanorang lain0namun masih mampu mengeluarkan perkataan dengan lan=ar0

$alauseagian diantaranya tidak memiliki arti0 tergantung dari luasnyakerusakan

otak'

Ale*ia adalah hilangnya kemampuan mema=a karena kerusakan otak'Diedakan dari

Dysle@ia 4yang memang ada se=ara kongenital70 yaitu+erbal ale*ia adalah

ketidakmampuan mema=a kata0 tetapi dapatmema=a huruf' 'ateral ale*ia adalah

ketidakmampuan mema=a huruf0tetapi masih dapat mema=a kata' ,ika terjadi

ketidakmampuan keduanyadiseut ,lobal ale*ia.

Agra%hia adalah hilangnya kemampuan menulis akiat adanya kerusakanotak'

Acalculia adalah hilangnya kemampuan erhitung dan mengenal angkasetelah

terjadinya kerusakan otak'

Right-'eft Disorientation Agnosia /ari (0o& Image" adalah sejumlahtingkat

kemampuan yang sangat kompleks0 seperti penamaan0 melakukangerakan yang sesuai

dengan perintah atau menirukan gerakan1gerakantertentu' Kelainan ini sering

ersamaan dengan -gnosia jari 4dapat dilihatdari disuruh menyeutkan nama jari

yang disentuh sementara penderitatidak oleh melihat jarinya7'

)emi s%atial neglect 4+iso s%atial agnosia7 adalah hilangnya

kemampuanmelaksanakan erma=am perintah yang erhuungan dengan ruang'

Sn&rome 'obus 1rontal 0 ini erhuungan dengan tingkah laku akiatkerusakan pada

korte@ motor dan premotor dari hemisphere dominanyang menyeakan terjadinya

gangguan i=ara'

Amnesia adalah gangguan mengingat yang dapat terjadi pada trauma=apitis0 infeksi


18/21

Terutama terjadinya keluhan/gejala defisit neurologik yang mendadak'Tanpa

trauma kepala0 dan adanya faktor risiko stroke'

2. Pemeriksaan Fisik-danya defisit neurologik fokal0 ditemukan faktor risiko

sepertihipertensi0 kelainan jantung dan kelainan pemuluh darah lainnya'

. Pemeriksaan tamahan/aoratorium

&' Pemeriksaan !euro1Radiologik $om%uteri2e& Tomogra%h Scanning 42T1

S=an70 sangat memantudiagnosis dan memedakannya dengan perdarahan

terutama pada faseakut' Angiografi serebral 4karotis atau


19/21

Skor & : perdarahansupratentorial

SkorJ & infarksereri

Sor !"ro/ GadjahMada

P/n4r4nan/!adara

n

N/r#/a3

a


20/21

' Penderita lainnya mengalami kelumpuhan fisik dan mental dan tidak mampu ergerak0

eri=ara atau makan se=ara normal'

=' Sekitar (% penderita meninggal di rumah sakit'

'A&TAR PUSTAKA

&' Snell RS' 2lini=al -natomy for #edi=al Student' 9th ed' Sugiharto 0 "artanto "0

istia$ati ?0 Susila$ati0 Suyono ,0 #ahatmi T0 dkk0 penerjemah'

-natomiKlinikUntuk#ahasis$aKedokteran' ?disi 9' ,akarta: ?.20 (%%9N O+%1*)'

(' ionel .inserg' Neurologi e&isi ke &ela%an' ,akarta : ?rlangga #edi=al Series'

6' #ahar #ardjono' Neurologi linis Dasar ' 2etakan ke 1&&' PT'Dian Rakyat'

,akarta'(%%9


21/21

+' Ratna #ardiati' 0uku uliah Susunan Saraf 4tak 5anusia' Sagung Seto' ,akarta'

&))9'

6. umantoing' Neurologi linik Pemeriksaan 1isik &an 5ental.FKUI',akarta'(%%3'

Documents

LAPKAS SNH fadhila.docx