lapkas snh afri

LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS2014

STATUS ORANG SAKITBAGIAN NEUROLOGIRUMAH SAKIT UMUM Dr. PIRNGADI MEDAN

IDENTITAS PASIENNama: Ny. ZRUmur: 65 TahunJenis kelamin: PerempuanSuku/Bangsa: BatakStatus: MenikahPendidikan: SLTAPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAlamat: Jln. Batang Kuis No. 108 A, Kec. Percut Sei Tuan Deli SerdangTanggal masuk: 02 Februari 2014No. RM: 00.27.55.65

ANAMNESE PENYAKITKeluhan utama: Lemah tangan kanan dan tungkai kanan sejak 2 hari yang lalu.

Telaah :Hal ini dialami os sejak 2 hari sebelum masuk RSUPM, awalnya pasien sedang beristirahat tiba tiba merasa kesemutan pada lengan dan tungkai kanan, beberapa saat kemudian pasien merasakan lengan dan tungkai terasa lemah. Nyeri kepala (-), kejang (-), Muntah (-), Penurunan kesadaran (-), Riwayat merokok (-), Riwayat trauma (-), Sesak nafas (+), Rangsangan Meningeal (-), Penurunan nafsu makan (+), Demam (-), BAB dan BAK (+) normalRPT : Riwayat hipertensi dan os pernah dirawat dengan keluhan yang sama. RPO : Obat Hipertensi

ANAMNESE TRAKTUSTraktus Sirkulatorius : HipertensiTraktus Respiratorius : Sesak nafasTraktus Digestivus : Dalam batas normalTraktus Urogenitalis : Dalam batas normal

ANAMNESA KELUARGAFaktor herediter: Tidak dijumpaiFaktor familier: Tidak dijumpai

ANAMNESA SOSIALImunisasi: Tidak jelasPendidikan: Tamat SLTAPekerjaan: Ibu rumah tanggaPerkawinan: Menikah

PEMERIKSAAN JASMANIPEMERIKSAAN UMUMSensorium: SomnolenSkala Koma Glasgow: ( Eye = 4, Verbal = 2 , Motorik = 5)Tekanan Darah: 190/110 MmhgFrekuensi nadi: 88 x/iFrekuensi nafas: 28 x/iTemperature: 36,1 CKepala: Dalam batas normalLeher: Dalam batas normalBentuk Dada: Dalam batas normalBentuk Abdomen: Dalam batas normal

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS 1. Sensorium: Somnolen1. KraniumBentuk: Bulat dan simetrisFontanela: TertutupPalpasi: Teraba pulsasi a. temporalis dan a. carotisPerkusi: Tidak dilakukan pemeriksaanAuskultasi: Tidak dilakukan pemeriksaanTransluminasi: Tidak dilakukan pemeriksaan1. Perangsangan meningealKaku kuduk: Tidak dijumpaiTanda kernig: Tidak dijumpaiTanda brudzinski I: Tidak dijumpaiTanda brudzinski II: Tidak dijumpai1. Peninggian Tekanan Intra KranialSakit Kepala: Tidak DijumpaiMuntah : Tidak DijumpaiMual: Tidak DijumpaiKejang: Tidak Dijumpai

1. Saraf-Saraf OtakNervus IMNDMNSNormosmia:Sulit DinilaiSulit DinilaiAnosmia :Sulit DinilaiSulit DinilaiParosmia :Sulit DinilaiSulit DinilaiHiposmia :Sulit DinilaiSulit DinilaiHiperosmia :Sulit DinilaiSulit DinilaiKakosmia :Sulit DinilaiSulit Dinilai

Nervus IIODOSVisus: Tidak dilakukan pemeriksaanLapangan Pandang:Tidak dilakukan pemeriksaanReflek Ancaman: Tidak dilakukan pemeriksaanFundus Oculi: Tidak dilakukan pemeriksaanMelihat warna:Sulit dinilaiSulit dinilaiReflek cahaya: DijumpaiDijumpai

Nervus IIIODOS1. Gerakan bola mata1. Ke medial:NormalNormal1. Ke atas:NormalNormal1. Ke bawah:NormalNormal1. Nistagmus: (-)(-)1. Strabismus: (-)(-)

Nervus IV Gerakan bola mata1. Ke bawah:NormalNormal1. Ke dalam:NormalNormal

Nervus VMotorik1. Membuka dan menutup mulut: Dalam batas normal1. Palpasi otot masseter dan temporalis : Dalam batas normal1. Kekuatan gigitan: Dalam batas normal1. Menggerakkan rahang: Dalam batas normal

Sensorik1. Kulit: Dalam batas normal1. Selaput lendir: Dalam batas normalReflek kornea1. Langsung: Tidak dilakukan pemeriksaan1. Tak Langsung: Tidak dilakukan pemeriksaanNervus VIODOSPergerakan bola mata kearah lateral:NormalNormal

Nervus VIIMotorik1. MimikKananKiri1. Kerut keningNormalNormal1. Menutup mataNormalNormal1. Mengangkat alisNormalNormal1. Memperlihatkan gigi NormalNormal1. TertawaNormalNormal Sensorik1. Pengecapan 2/3 lidah depan: Tidak dilakukan pemeriksaan1. Produksi kelenjar ludah : Normal1. Produksi kelenjar lakrimalis: Normal1. Hiperakusis : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus VIII Auditorius1. Tes webber: Tidak dilakukan pemeriksaan1. Tes Schwabach: Tidak dilakukan pemeriksaanVestibularis1. Nistagmus: Tidak dijumpai1. Reaksi kalori: Tidak dilakukan pemeriksaan1. Vertigo: Tidak dijumpai1. Tinitus: Tidak dijumpai

Nervus IX dan Nervus X 1. Pallatum molle: Simetris1. Uvula: Ditengah1. Disatria: Dijumpai1. Pengecapan 1/3 belakang lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan1. Disfagia: Tidak Dijumpai

Nervus XIKananKiri 1. Mengangkat bahuTidak Dapat dilakukanDapat dilakukan1. Menolehkan kepala Tidak Dapat dilakukanDapat dilakukan

Nervus XII Lidah1. Tremor: Tidak dijumpai1. Atrofi: Tidak dijumpai1. Fasikulasi: Tidak dijumpai1. Ujung-ujung lidah waktu istirahat: Kearah yang lemah1. Ujung-ujung lidah sewaktu dijulurkan: Kearah yang lemahSISTEM MOTORIKKananKiri1. TrofiAtrofi Normotrofi1. Tonus ototHipotonusNormotonus1. Kekuatan ototLemahKuat

EXTREMITAS SUPERIOR1. Fleksi1/1/1/1/15/5/5/5/51. Ekstens1/1/1/1/15/5/5/5/5EXTREMITAS INFERIOR- Fleksi2/2/2/2/25/5/5/5/5- Ekstensi 2/2/2/2/25/5/5/5/5Gerakat Spontan Abnormal- Tremor: Tidak dijumpai- Khorea: Tidak dijumpai- Ballismus: Tidak dijumpai- Distonis: Tidak dijumpai- Spasmus: Tidak dijumpai- Tic: Tidak dijumpai

SISTEM SENSIBILITASTes SensibilitasDextraSinistraEksteroseptik- NyeriNormalNormal- SuhuTidak dilakukan PTidak dilakukan P- RabaNormalNormalProprioseptik- Rasa gerakNormalNormal- Rasa getarNormalNormal- Rasa tekananNormalNormal

REFLEKDextraSinistraReflek Fisiologi Bicep(+)(+) Tricep(+)(+) KPR(+)(+) APR(+)(+)Reflek Patologis Babinski(+)(-) Chaddok(+)(-) Openheim(+)(-) Gordon(-)(-) Schaffer(+)(-) Hoffman trommer(-)(-) Klonus kaki(-)(-) Klonus Lutut(-)(-)Reflek Primitive Sucking: Tidak dijumpai Snout: Tidak dijumpai

KOORDINASI- Lenggang: Tidak dilakukan pemeriksaan- Bicara: Disartria (+)- Menulis: Tidak dilakukan pemeriksaan- Percobaan Apraxia: Tidak dilakukan pemeriksaan- Test tunjuk hidung: Tidak dilakukan pemeriksaan- Test Romberg: Tidak dilakukan pemeriksaan- Disdiadokinasis: Tidak dilakukan pemeriksaan

VEGETATIF- Vasomotorik: Dalam batas normal- Miksi: Dalam batas normal- Defekasi: Dalam batas normal- Potensi dan libido: Tidak dilakukan pemeriksaan

VERTEBRA- Bentuk: Sulit dinilai - Pergerakan: Sulit dinilai

TANDA PERANGSANGAN RADIKULERDextraSinistraLaseque(-)(-)Cross Laseque(-)(-)Nafgizer(-)(-)Lhermitte(-)(-)

GEJALA-GEJALA SEREBELLAR Ataksia : (+) Disartria : (+) Tremor : (-) Nystagmus : (-) Fenomena rebound : (-) Vertigo : (-)

GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL Tremor: Tidak dijumpai Rigiditas: Tidak dijumpai Bradikinesia: Tidak dijumpai

FUNGSI LUHUR - Kesadaran kualitatif: Somnolen - Ingatan Baru: Sulit dinilai - Ingatan lama: Sulit dinilai - Orientasi Diri: Sulit dinilai Tempat: Sulit dinilai Situasi: Sulit dinilai- Intelegensi: Normal- Reaksi Emosi: Normal- Apraxia: (+)

KESIMPULAN PEMERIKSAAN RPT: Riwayat hipertensi dan os pernah dirawat dengan keluhan yang sama. RPO: Obat Hipertensi

Pada Pemeriksaan dijumpai :a. Pemeriksaan UmumKesadaran: Compos Mentis( Eye =4 , Verbal =2 , Motorik = 5 )Tekanan Darah: 190/110 MmHgHeart rate: 88 x/iRespiration rate: 28 x/iTemperature: 36,1 C

b. Pemeriksaan Neurologi Saraf cranial Nervus I: Sulit dinilai Nervus II: RC +/+, pupil isokor Nervus III: Gerakan bola mata kearah superior, medial, inferior dan obliq superior normal Nervus IV: Gerakan bola mata ke obliq inferior normal Nervus V: Dapat membuka dan menutup mulut Nervus VI: Gerakan bola mata kerah lateral normal Nervus VII: Wajah simetris Nervus VIII: Dapat mendengar dengan baik Nervus IX: Disfagia (-) Nervus X: Disartria (+) Nervus XI: Dapat mengangkat bahu sebelah kiri,sebelah kanan tidak dapat Nervus XII: Sulit menjulurkan lidah

Kekuatan OtotKanan ESF : 1/1/1/1/1 ESE : 1/1/1/1/1Kiri ESF : 5/5/5/5/5 ESE : 5/5/5/5/5

Kanan EIF : 2/2/2/2/2 ESE : 2/2/2/2/2Kiri ESF : 5/5/5/5/5 EIE : 5/5/5/5/5

c. Refleks- Reflek Fisiologi: Dijumpai- Reflek Patologis : Dijumpai- Test Sensibilitas: Normal- Koordinasi : Disartria (+)- Vegetatif: Dalam batas normal- Vertebra: Sulit dinilai- Rangsang meningeal: Kaku kuduk (-), Kernig (-)- Rangsang radikuler: Tidak dijumpai - Gejala serebellar: Disartria (+), Ataksia (+)- Gejala Ekstrapiramidal: Tidak dijumpai- Fungsi Luhur: Dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANGKimia KlinikHasilNilai Normal

Ureum5315-50 mg/dl

Creatinine1,330,6-1,2 mg/dl

Uric Acid7,63,5-7,0 mg/dl

ElektrolitHasilNilai Normal

Natrium 130136-155 mmol/dl

Kalium4,33,5-5,5mmol/dl

Chlorida12395-103 mmol/dl

Total protein Albumin GlobulinHasilNilai Normal

Globulin2,32,6 3,6 g/dl

Albumin2,23,6 5,0 g/dl

Total Protein4,56,0 8,3 g/dl

Lipid ProfileHasilNilai Normal

Cholesterol Total168140 - 200 mg/dl

Trigliserida9910 -- 190 mg/dl

HDL - Cholesterol4035 55 mg/dl

LDL - Cholesterol108< 190 mg/dl

HemostasiaHasilNilai Normal

D-Dimer2700< 500 mg/dl

Darah RutinHasilNilai Normal

WBC8400/uL4000-11000/uL

RBC4,18x 106 uL4,50-6,50 x 106 uL

HGB12,9 gr/dl13-16 gr/dl

HCT37,7 %39-54%

MCV90,2/fl80-97/fl

MCH30,9/pg26,5-33,5/pg

MCHC34,2/dl31,5-35,0/dl

PLT231000/uL150000-450000/uL

DIAGNOS1. Diagnosa Fungsional: Hemipharase dextra 1. Diagnosa Anatomi: Hemisfere cerebri sinistra1. Diagnosa Etiologi: Emboli1. Diagnosa Banding: Stroke Non Haemorhagic Stroke Haemorhagic1. Diagnosa Kerja : Stroke Non Haemorhagic + cardio megali + pneumoni

TERAPI1. Bed Rest1. O2 1-2 L/menit1. IVFD RL 20 gtt/menit1. Inj Citicoline 250 mg / 8 jam1. Inj Ranitidin 1 amp/ 12 jam1. Inj Furosemide 1 amp/ 12 jam

RENCANA PEMERIKSAAN SELANJUTNYA

1. Cek Darah rutin1. RFT1. Lipid Profil1. Foto Rontgen Thorax1. CT SCAN1. EKG

PROGNOSA1. Dubia ad malam

FOLLOW UP HARIANTanggalKeluhanVital SignPenatalaksanaan

3 Feb 2014

-Hemipharase dextra-Tidak bisa bicara

Sens : SomnolenTD : 180/80 MmHgHR : 82 x/iRR : 29 x/iTemp : 37,0CAnjuran : CT Scan dan Photo Thorax

1. Bed Rest1. O2 1-2 L/menit1. IVFD RL 20 gtt/menit1. Inj Zeufor 250 mg / 8 jam1. Inj Ranitidin 1 amp/ 12 jam1. Inj Lasix 1 amp/ 8 jam1. Captopril 25 mg 1x1

4 Feb 2014-Hemipharase dextra-Tidak bisa bicara- Muntah (+)

Sens : SomnolenTD : 140/70 MmHgHR : 78 x/iRR : 28 x/iTemp : 34,8 CHasil CT Scan: Cerebral infark di periventricular kanan disertai mild cerebral atrophyPhoto Thorax : Cardio megali + Pneumonia1. Bed Rest1. O2 1-2 L/menit1. IVFD RL Kaen 3 B 20 gtt/menit1. Inj Ranitidine 1 amp / 12 jam1. Inj Zeufor 250 mg /8 jam1. Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam1. Globazam 10 mg 1 x 11. Sohobion 1 amp/ hari1. Aptor tab 1 x 11. Lasix KP/ 12 jam1. KSR tab 1 x 11. Amlodipin 5 mg 1 x 11. Ozid KP / 12 jam

5 Feb 2014-Hemiparase dextra- Tidak bisa bicara

Sens : SomnolenTD : 120/70 MmHgHR : 82 x/iRR : 20 x/iTemp : 35,7 C

1. Bed Rest1. O2 1-2 L/menit1. IVFD RL Kaen 3 B 20 gtt/menit1. Inj Ranitidine 1 amp / 12 jam1. Inj Zeufor 500 mg /8 jam1. Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam1. Globazam 10 mg 1 x 11. Sohobion 1 amp/ hari1. Aptor tab 1 x 11. Lasix KP/ 12 jam1. KSR tab 1 x 11. Amlodipine 5 mg 1 x 11. Ozid KP/ 12 jam

6 Feb 2014-Hemiparase dextra-Tidak bisa bicara- demam


1. Bed Rest1. O2 1-2 L/menit1. IVFD RL Kaen 3 B 20 gtt/menit1. Inj Ranitidine 1 amp / 12 jam1. Inj Zeufor 500 mg /8 jam1. Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam (stop)1. Globazam 10 mg 1 x 11. Sohobion 1 amp/ hari1. Aptor tab 1 x 11. Lasix KP/ 12 jam1. KSR tab 1 x 11. Amlodipine 5 mg 1 x 11. Ozid KP/ 12 jam (stop)



1. Bed Rest1. O2 1-2 L/menit1. IVFD RL Kaen 3 B 20 gtt/menit1. Inj Ranitidine 1 amp / 12 jam1. Inj Zeufor 500 mg /8 jam1. Globazam 10 mg 1 x 11. Sohobion 1 amp/ hari1. Aptor tab 1 x 11. Lasix KP/ 12 jam1. KSR tab 1 x 11. Amlodipine 5 mg 1 x 11. Metil Prednisolone !/2 amp/ 8 jam1. Starquin 0,2 gr / 12 jam1. Ventolin Neb / 8 jam1. Novaldo KP/12 jam1. Ranitidine KP/12 jam1. Mucoqard Syr 3 x 1 sdm1. GG tab 3 x 1



1. Bed Rest1. O2 1-2 L/menit1. IVFD RL Kaen 3 B 20 gtt/menit1. Inj Ranitidine 1 amp / 12 jam1. Inj Zeufor 500 mg /8 jam1. Globazam 10 mg 1 x 11. Sohobion 1 amp/ hari1. Aptor tab 1 x 11. Lasix KP/ 12 jam1. KSR tab 1 x 11. Amlodipine 5 mg 1 x 11. Metil Prednisolone !/2 amp/ 8 jam1. Starquin 0,2 gr / 12 jam1. Ventolin Neb / 8 jam1. Novaldo KP/12 jam1. Ranitidine KP/12 jam1. Mucoqard Syr 3 x 1 sdm1. GG tab 3 x 1

9 Februari 2014-Hemiparase dextra- Tidak bisa bicara


1. Bed Rest1. O2 1-2 L/menit1. IVFD RL Kaen 3 B 20 gtt/menit1. Inj Ranitidine 1 amp / 12 jam1. Inj Zeufor 500 mg /8 jam1. Globazam 10 mg 1 x 11. Sohobion 1 amp/ hari1. Aptor tab 1 x 11. Lasix KP/ 12 jam1. KSR tab 1 x 11. Amlodipine 5 mg 1 x 11. Metil Prednisolone !/2 amp/ 8 jam1. Starquin 0,2 gr / 12 jam1. Ventolin Neb / 8 jam1. Novaldo KP/12 jam1. Ranitidine KP/12 jam1. Mucoqard Syr 3 x 1 sdm1. GG tab 3 x



1. Bed Rest1. O2 1-2 L/menit1. IVFD RL Kaen 3 B 20 gtt/menit1. Inj Ranitidine 1 amp / 12 jam1. Inj Zeufor 500 mg /8 jam1. Clobazam 10 mg 1 x 11. Sohobion 1 amp/ hari1. Aptor tab 1 x 11. Lasix KP/ 12 jam (stop)1. KSR tab 1 x 11. Amlodipine 5 mg 1 x 11. Metil Prednisolone 1/2 amp/ 8 jam1. Starquin 0,2 gr / 12 jam1. Ventolin Neb / 8 jam1. Novaldo KP/12 jam1. Ranitidine KP/12 jam1. Mucoqard Syr 3 x 1 sdm1. GG tab 3 x1. Lasix tab 2 x 11. Fisioterapi



1. Bed Rest1. O2 1-2 L/menit1. IVFD RL Kaen 3 B 20 gtt/menit1. Inj Ranitidine 1 amp / 12 jam1. Inj Zeufor 500 mg /8 jam (stop)1. Globazam 10 mg 1 x 11. Sohobion 1 amp/ hari1. Aptor tab 1 x 11. Lasix tab 2 x 11. KSR tab 1 x 11. Amlodipine 5 mg 1 x 11. Metil Prednisolone !/2 amp/ 8 jam1. Starquin 0,2 gr / 12 jam1. Ventolin Neb / 8 jam1. Ranitidine KP/12 jam1. Mucoqard Syr 3 x 1 sdm1. GG tab 3 x1. Zeufor tab 3 x 5001. Fisioterapi



1. Bed Rest1. O2 1-2 L/menit1. IVFD RL Kaen 3 B 20 gtt/menit1. Inj Ranitidine 1 amp / 12 jam1. Zeufor 3 x 5001. Clobazam 10 mg 1 x 11. Sohobion 1 amp/ hari1. Aptor tab 1 x 11. Lasix tab 2 x 11. KSR tab 1 x 11. Amlodipine 5 mg 1 x 11. Metil Prednisolone 1/2 amp/ 8 jam (stop)1. Starquin 0,2 gr / 12 jam1. Ventolin Neb / 8 jam1. Ranitidine KP/12 jam1. Mucoqard Syr 3 x 1 sdm1. GG tab 3 x1. Metil prednisolone tab 3 x 11. Fisioterapi



1. Bed Rest1. O2 1-2 L/menit1. IVFD RL Kaen 3 B 20 gtt/menit1. Inj Ranitidine 1 amp / 12 jam1. Zeufor 3 x 5001. Globazam 10 mg 1 x 11. Sohobion 1 amp/ hari1. Aptor tab 1 x 11. Lasix tab 2 x 11. KSR tab 1 x 11. Amlodipine 5 mg 1 x 11. Starquin 0,2 gr / 12 jam1. Ventolin Neb / 8 jam1. Ranitidine KP/12 jam1. Mucoqard Syr 3 x 1 sdm1. GG tab 3 x1. Metil prednisolone tab 3 x 11. Albumin 20 % 100 cc / hari1. Fisioterapi



1. Bed Rest1. O2 1-2 L/menit1. IVFD RL Kaen 3 B 20 gtt/menit1. Inj Ranitidine 1 amp / 12 jam1. Zeufor tab 3 x 5001. Globazam 10 mg 1 x 11. Sohobion 1 amp/ hari1. Aptor tab 1 x 11. Lasix tab 2 x 11. KSR tab 1 x 11. Amlodipine 5 mg 1 x 11. Starquin 0,2 gr / 12 jam1. Ventolin Neb / 8 jam1. Ranitidine KP/12 jam1. Mucoqard Syr 3 x 1 sdm1. GG tab 3 x1. Metil prednisolone tab 3 x 11. Albumin 20 % 100 cc / hari1. Fisioterapi

Pasien pindah ke ruangan VIP pada tanggal 15 Feb 2014 dengan terapi lanjut :188. O2 1-2 L/menit188. IVFD RL Kaen 3 B 20 gtt/menit188. Inj Ranitidine 1 amp / 12 jam188. Zeufor tab 3 x 500188. Globazam 10 mg 1 x 1188. Sohobion 1 amp/ hari188. Aptor tab 1 x 1188. Lasix tab 2 x 1188. KSR tab 1 x 1188. Amlodipine 5 mg 1 x 1188. Starquin 0,2 gr / 12 jam188. Ventolin Neb / 8 jam188. Ranitidine KP/12 jam188. Mucoqard Syr 3 x 1 sdm188. GG tab 3 x188. Metil prednisolone tab 3 x 1188. Albumin 20 % 100 cc / hari188. Fisioterapiiracetam 800 mg 2 x1

STROKE NON HEMORAGIKAFRIADI 0910070100074Page 28

Documents

lapkas snh afri