STROKE NON HEMORAGIK

Penyaji: Bima Taruna Sakti 11310073

Pembimbing: dr. Fitriyani,Sp.S, M.Kes

SMF NEUROLOGI RS PERTAMINA BINTANG AMIN

BANDAR LAMPUNG

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. P Umur : 61 tahun Alamat : Gedong Tataan Agama : Islam Pekerjaan : Buruh Status perkawinan : Menikah Suku : Jawa Tanggal masuk : 17 Mei 2016

Keluhan Utama Lengan dan Tungkai kanan terasa

lemah dan susah digerakkan sejak empat hari sebelum masuk RS

Keluhan Tambahan Bicara kurang jelas (pelo), Pusing (-),

mual (-), muntah (-)

Riwayat penyakit

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Poliklinik Syaraf RS

Pertamina Bintang Amin dengan keluhan lemah pada lengan dan tungkai sebelah kanan sejak 4 sebelum masuk RS, pasien juga mengeluhkan bicara menjadi sulit atau cadel tetapi bibir tidak mencong. Keluhan dirasakan makin lama makin bertambah. Pasien tidak mengeluh sakit kepala , demam, mual, muntah, atau pingsan sebelumnya. Pasien tidak pernah merokok selama hidupnya, dan tidak memilki riwayat peyakit kencing manis.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien baru pertamakali mengalami hal yang

seperti ini. Pada tahun 1986 pasien pernah mengalami darah tinggi, tetapi hanya sekali berobat saja dan tidak pernah kontrol rutin. Riwayat penyakit kencing manis disangkal.

Riwayat Penyakit KeluargaPasien mengaku hampir seluruh anggota keluarganya memiliki penyakit darah tinggi.

Riwayat Sosial EkonomiOs tinggal bersama istri dan anaknya dengan keadaan ekonomi yang cukup

STATUS PRESENT Keadaan Umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentis GCS : E4V5M6 Tanda vital : Tekanan darah : 170/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Pernapasan : 26 x/menit Suhu : 36,3oC

Pemeriksaan fisik

STATUS GENERALIS Kepala

Rambut : Normosefali, rambut berwarna hitam dan

beruban Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

RCL +/+, RCTL +/+, pupil isokor 3mm/3mm Hidung : Deformitas (-), nyeri tekan (-),

krepitasi (-), deviasi septum (-), sekret (-/-) Telinga : Normal (+/+), nyeri tekan (-/-),

nyeri tarik (- /-), sekret (-/-) Mulut : tampak simetris, kering (-), Tenggorokan : Mukosa faring hiperemis (-);

uvula di tengah ; tonsil normal (T1/T1)

LEHER Pembesaran KGB : Tidak terdapat

pembesaran KGB Pembesaran Tiroid : Tidak terdapat

pembesarankelenjartiroid JVP : Normal

Pemeriksaan Toraks Jantung Inspeksi :Bentuk dada simetris, gerak tertinggal (-), tidak ada luka (-), iktus cordis (-) Palpasi : Vocal fremitus normal (kanan=kiri), krepitasi (-/-), nyeri tekan (-/-), tidak teraba iktus cordis Perkusi : Batas atas kiri : ICS II linea parasternal sinistra Batas atas kanan : ICS II linea parasternal dextra Batas kiri bawah : ICS V, I-2 cm kearah medial linea midclavicula sinistra Auskultasi :

Jantung : Bunyi jantung I dan II regularsuara tambahan : murmur (-), gallop (-)

Paru Inspeksi : Dinding toraks simetris pada

saat statis maupun dinamis, retraksi otot-otot pernapasan (-)

Palpasi : Simetris, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi: Suara napas vesikuler (+/+),

ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : Perut datar, massa (-), luka (-) Auskultasi: Peristaltik usus (+) normal Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri

tekan (-)Pemeriksaan Ekstremitas Superior : akral hangat, sianosis dan edema tidak

ada Inferior : akral hangat, sianosis dan edema tidak ada

RANGSANG MENINGEAL Kaku kuduk : - (tidak ditemukan tahanan pada

tengkuk) Brudzinski I : -/- (tidak ditemukan fleksi pada

tungkai) Brudzinski II : -/- (tidak ditemukan fleksi pada

tungkai) Kernig : -/- (tidak terdapat tahanan sblm mencapai

135º/tidak terdapat tahanan sblm mencapai 135º) Laseque : -/-(tidak timbul tahanan sebelum

mencapai 70o/tidak timbul tahanan sebelum mencapai 70o)

SARAF CRANIALIS N-I (Olfaktorius) : Tidak ada gangguan penciuman N-II (Optikus)

Visus : 4/6Warna : Tidak ada kelainanFunduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaanLapang pandang : Normal (+/+)

N-III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis, Abducens)Kelopak Mata

Ptosis : -Endoftalmus : -Exopthalmus : -

Reflek PupilRefleks cahaya direk : +/+Refleks cahaya indirek : +/+

Gerakan Bola Mata : atas (+/+), bawah (+/+), lateral (+/+), medial (+/+), atas lateral (+/+), atas medial (+/+), bawah lateral (+/+), bawah medial (+/+)

N.Trigeminus (N.V) a. Sensorik N-V1 (ophtalmicus) :+ (simetris pada kedua sisi merasakan rangsangan) N-V2 (maksilaris) :+ (simetris pada kedua sisi merasakan rangsangan) N-V3 (mandibularis):+ (simetris pada kedua sisi merasakan rangsangan) b. Motorik :

M. maseter : +M. temporalis : +M. pterigoideus : +

c. RefleksRefleks Kornea (Sensoris N.V, Motoris N.VII) :

+/+Refleks Bersin : +

N-VII (Fasialis) Inspeksi wajah sewaktu

Diam : simetrisTertawa : simetrisMeringis : simetrisBersiul : simetrisMenutup Mata : simetris

Pasien disuruh untuk,Mengangkat alis : + / +, terlihat simetris kanan dan kiriMenutup Mata kuat-kuat: +/+Menggembungkan Pipi : Kanan (baik), kiri (baik)

SensorisPengecapan 2/3 depan lidah : tidak dilakukan

N. VIII (Vestibulocochlearis) a. Keseimbangan

Nistagmus :(-)Tes Romberg :Tidak Dilakukan Pemeriksaan

b. PendengaranKetajaman Pendengaran : Normal (+/+)Tinitus : (-)

N-IX, X (Glosofaringeus, Vagus)Suara Bindeng/Nasal : tidak ditemukanPosisi Uvula : kesan ditengah Refleks Batuk : +Refleks Muntah : +Peristaltik Usus : NormalBradikardi : tidak ditemukanTakikardi : tidak ditemukan

N-XI (Akesorius)a. Kekuatan M. Sternokleidomastoideus : +/+, kanan lemah b. Kekuatan M. Trapezius :+/+, kanan lemahN-XII (Hipoglosus)a. Atrofi lidah : -b. Deviasi : -c. fasikulasi : -

Rangsangan Meningeal Kaku kuduk : - (tidak ditemukan tahanan pada

tengkuk) Brudzinski I : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai) Brudzinski II : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai) Kernig : -/- (tidak terdapat tahanan sblm mencapai

135º/tidak terdapat tahanan sblm mencapai 135º) Laseque : -/-(tidak timbul tahanan sebelum mencapai

70o/tidak timbul tahanan sebelum mencapai 70o)

FUNGSI MOTORIK Superior Ka/Ki Inferior Ka/Ki Kekuatan Otot : 4/5 4/5 Tonus : + Klonus : - Atrophi : -Refleks Fisiologis Biceps : + / +, Triceps : + / +, Achiles : + / +, Patella : + / +, Babinski : - / - Oppenheim : - / - Chaddock : - / - Gordon : - / - Scaeffer : - / - Hoffman-Trommer: +/ - Gonda : -/-

Sensibilitas Eksteroseptif/ rasa permukaan (Superior/Inferior)

Rasa Raba : + Rasa Nyeri : + Rasa Suhu Panas : tidak diperiksa Rasa Suhu dingin : +

Priopioseptif/ rasa dalam Rasa Sikap : tidak diperiksa Rasa Getar : tidak diperiksa Rasa Nyeri Dalam : tidak diperiksa

Koordinasi Tes Tunjuk Hidung : + Tes Pronasi Supinasi : +

Susunan saraf otonom Miksi : tidak ada kelainan Defekasi : tidak ada kelainan

Fungsi Luhur Fungsi Bahasa : pelo Fungsi Orientasi : tidak ada kelainan Fungsi Memori : tidak ada kelainan Fungsi Emosi : tidak ada kelainan

Algoritma Gajah Mada Penurunan Kesadaran : - Nyeri Kepala : - Refleks Babinsky : -

Skor Stroke SirirajRumus :(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x muntah) + (0,1 x tekanan diastolik) – (3 x penanda ateroma) – 12 Keterangan : Derajat kesadaran MuntahNyeri kepalaAteroma  Hasil :Skor >-1Skor <-1

 0 = kompos mentis; 1 = somnolen; 2 = sopor/koma 0 = tidak ada; 1 = ada0 = tidak ada; 1 = ada0 = tidak ada; 1 = salah satu atau lebih (diabetes; angina; penyakit pembuluh darah) Perdarahan supratentorialInfark serebri Skor pasien:

(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 90) - (3 x 0) – 12 = -3 (infark cerebri)

Pasien datang ke Poliklinik Syaraf RS Pertamina Bintang Amin dengan keluhan lemah pada lengan dan tungkai sebelah kanan sejak 4 sebelum masuk RS, pasien juga mengeluhkan bicara menjadi sulit atau cadel tetapi bibir tidak mencong. Keluhan dirasakan makin lama makin bertambah. Pasien tidak mengeluh sakit kepala , demam, mual, muntah, atau pingsan sebelumnya. Pada tahun 1986 pasien pernah menderita darah tinggi, tetapi hanya berobat sekali saja dan tidak pernah kontrol rutin. Di keluarga hampir seluruhnya menderita darah tinggi. Pasien tidak pernah merokok selama hidupnya, dan tidak memilki riwayat peyakit kencing manis.

Resume

DIAGNOSIS Klinis : Hemiparese dekstra Topis : Hemisfer Cerebri

dekstra Etiologi : Stroke Non Hemoragik

DIAGNOSIS BANDINGStroke Hemoragik

PENATALAKSANAAN Miniaspi ( Asam Asetilsalisilat )

80mg 1x1 tab Candesartan 8mg 1x1 tab

PEMERIKSAAN ANJURANCT-Scan Kepala

PROGNOSA Quo ad Vitam : Ad bonam Quo ad Fungsionam : Dubia ad

bonam Quo ad Sanationam : Dubia ad

bonam

PEMBAHASANBerdasarkan data-data yang didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang dapat disimpulkan pasien menderita stroke non hemoragik/iskemik.

Dari anamnesis data yang menunjang adalah defisit neurologis berupa hemiparese dekstra, bicara cadel.

Dari anamnesis juga ditemukan faktor resiko stroke seperti hipertensi yang tidak terkontrol.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik yang menunjang ke arah

diagnosis kerja adalah bukti hipertensi pada pemeriksaan tanda vital. Hipertensi merupakan salah satu faktor resiko penyebab tersering serangan stroke iskemik. Pemeriksaan rangsang meningeal dan kaku kuduk yang negatif dapat membantu menyingkirkan kemungkinan ICH. Dari pemeriksaan nervus kranialis tidak didapatkan kelainan. Dari beberapa pemeriksaan reflek patologis didapatkan hasil positif pada Hoffman-Tromner

PEMERIKSAAN PENUNJANG Dari hasil CT-Scan menunjukkan

tampak lesi hipodens, batas tegas, di parenkim serebri daerah corpus callosum posterior kanan dan lesi hipodens, batas tidak tegas di parenkim serebri daerah kapsula interna kanan.

TATALAKSANA Pemberian Asam asetisalisilat sebagai

anti agregasi platelet dianggap sudah tepat untuk mencegah terjadinya agregasi trombosit sehingga menghambat pembentukan trombus dan juga mencegah stroke ulang.

Pemberian candesartan sebagai anti hipertensi bertujuan untuk mengendalikan hipertensi sebagai faktor risiko terjadinya stroke.

THANK YOU