lapkas bedah

BAB III

Laporan Kasus

IDENTITAS PASIEN

Nama : Wagino

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 55 tahun

No. Rekam Medik : 00.64.32.77

Ruangan : RB2B

Tanggal masuk : 26 Mei 2015

ANAMNESIS

Keluhan utama : Kuning di seluruh tubuh

Telaah : Hal ini dialami pasien sejak 2 tahun yang lalu. Nyeri bersifat hilang

timbul dan seperti ditusuk-tusuk serta menjalar ke punggung. Nyeri semakin sering dirasakan

selama 1 bulan ini dan memberat 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat kuning dijumpai

sejak 1 bulan terakhir, awalnya dijumpai pada mata kemudian kuning di seluruh tubuh. Riwayat

BAB warna dempul dan BAK warna kuning kunyit dijumpai sejak 1 bulan terakhir. Riwayat

demam tidak dijumpai.

RPT : DM (-), Hipertensi (-)

RPO : Tidak jelas

STATUS PRESENS

Sensorium : Compos Mentis

Tekanan darah : 120/60 mmHg

Nadi : 100 x/menit

Pernafasan : 16 x/menit

Suhu : 38,0 C⁰

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala

Mata: pupil isokor Ø 3mm, refleks cahaya (+/+), konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera

ikterik (+/+)

Telinga/ hidung/ mulut: dalam batas normal

Leher : TVJ R-2 cm H2O

Toraks

Inspeksi : simetris fusiformis

Palpasi : stem fremitus kanan=kiri, kesan normal

Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen

Inspeksi : simetris

Palpasi : hepar sulit dinilai, L/R tidak teraba, murphy sign (+)

Perkusi : timpani, nyeri ketok (+)

Auskultasi : peristaltik (+) normal

Ekstremitas : dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium

5 Mei 2015

JENIS PEMERIKSAAN SATUAN HASIL RUJUKAN

HEMATOLOGI

Darah Lengkap (CBC)

Hemoglobin (HBG) g % 12.9 13.2-17.3

Eritrosit (RBC) 105/mm3 4.22 4.20 – 4.87

Leukosit (WBC) 103/mm3 9.75 4.5 – 11.0

Hematokrit % 38.4 43 – 49

Trombosit (PLT) 103/mm 340 150 – 450

MCV Fl 91.00 85 – 95

MCH Pg 30.60 28 – 32

MCHC g% 33.60 33 – 35

RDW % 19.60 11.6 – 14.8

MPV fL 11.60 7.0 – 10.2

PCT % 0.39

PDW fL 14.4

Hitung jenis

Neutrofil % 59.5 37 – 80

Limfosit % 25.10 20 – 40

Monosit % 7.40 2 – 8

Eosinofil % 7.60 1 – 6

Basofil % 0.400 0 – 1

Neutrofil Absolut 103/µl 5.80 2.7 – 6.5

Limfosit Absolut 103/µl 2.45 1.5 – 3.7

Monosit Absolut 103/µl 0.72 0.2-0.4

Eosinofil Absolut 103/µl 0.74 0 – 0,10

Basofil Absolut 103/µl 0.04 0 – 0,1

HATI

Bilirubin Total mg/dL 7.99 <1

Bilirubin Direk mg/dL 7.25 0-0,2

AST/SGOT U/L 80 <38

ALT/SGPT U/L 75 <41

ɤ-GT U/L 113 10-66

Albumin g/dL 4.3 3.5-5.0

METABOLISME KARBOHIDRAT

Glukosa Darah (Sewaktu) mg/ dL 104.40 <200

GINJAL

Ureum mg/ dL 28.70 <50

Kreatinin mg/ dL 0.81 0.70 – 1,20

Asam urat mg / dL 3.7 3.6-5.5

Elektrolit

Natrium (Na) mEq/L 127 135 – 155

Kalium (K) mEq/L 4.4 3.6 – 5.5

Klorida (Cl) mEq/L 107 96 – 106

IMUNOSEROLOGI

Hepatitis

HBsAg Negatif Negatif

Hepatitis C

Anti HCV Negatif Negatif

IGD (9 Mei 2015)


HEMATOLOGI

Darah Lengkap (CBC)

Hemoglobin (HBG) g % 13.40 13.2-17.3

Eritrosit (RBC) 105/mm3 4.27 4.20 – 4.87

Leukosit (WBC) 103/mm3 19.25 4.5 – 11.0

Hematokrit % 39.10 43 – 49

Trombosit (PLT) 103/mm 279 150 – 450

MCV Fl 91.60 85 – 95

MCH Pg 31.40 28 – 32

MCHC g% 34.30 33 – 35

RDW % 18.30 11.6 – 14.8

MPV fL 11.10 7.0 – 10.2

PCT % 0.31

PDW fL 14.3

Hitung jenis

Neutrofil % 91.40 37 – 80

Limfosit % 3.00 20 – 40

Monosit % 4.90 2 – 8

Eosinofil % 0.50 1 – 6

Basofil % 0.200 0 – 1

Neutrofil Absolut 103/µl 17.61 2.7 – 6.5

Limfosit Absolut 103/µl 0.57 1.5 – 3.7

Monosit Absolut 103/µl 0.94 0.2-0.4

Eosinofil Absolut 103/µl 0.10 0 – 0,10

Basofil Absolut 103/µl 0.03 0 – 0,1

HATI




GINJAL


Kreatinin mg/ dL 0.69 0.70 – 1,20

Elektrolit


Kalium (K) mEq/L 4.0 3.6 – 5.5


Hasil pemeriksaan foto thorax: (7 Mei 2015)

Hasil: Jantung dan paru dalam batas

Hasil pemeriksaan USG Abdomen: (6 Mei 2015)

Hati: Permukaan : reguler

Pinggir : tajam

Ukuran : normal

Parenkim : homogen

Ascites : -

Pemb. Darah : vena porta normal, vena hepatika normal

Limpa: Ukuran : normal

V. lienalis : normal

Kd. Empedu: Ukuran : normal

Dinding : menebal

Echo : sludge (-), stone (+)

Pankreas: normal

Ginjal: kedua ginjal normal

Kesimpulan:

Dd 1. Hepatitis akut + GB stone

2. GB stone + Cholesistitis

DIAGNOSA KERJA

Cholecystitis + Cholelithiasis

PENATALAKSANAAN

Tirah baring

Diet MB

IVFD RL 20 gtt/i

Inj Ceftriaxone 1 gr/12jam

Inj Ranitidin 50 mg/12 jam

Inj Ketorolac 30 mg/8jam

LAPORAN OPERASI (13 Mei 2015)

Diagnosis pra bedah : Cholecystitis

Diagnosis pasca bedah : Cholecystitis

Nama operasi : Laparoscopic Cholecystectomy

Dalam anestesi GA-ETT posisi supine, aseptik dan antiseptik prosedur. Drapping prosedur.

Dilakukan insisi pada subumbilical untuk tempat/port kamera, pneumopsitoneum (+). Insisi port

pada subxiphoid dan (R) subcostal, pasien dalam posisi reverse trende lenburg position. Miring

ke sebelah kiri. Expose fundus gall bladder, retraksi ke diafragma, tampak perlengketan,

perlengketan dibebaskan. Leher gall bladder di retraksi ke arah fossa iliaka kanan untuk expose

callot’stragle. Identifikasi ductus cysticus dan ligasi a. cystica. Gall bladder dipisahkan dari liver

bed. Gall bladder kemudian dikeluarkan dari port (R) subcostal. Kontrol perdarahan, cavum

dicuci dengan NaCl 0,9%. Lalu dijahit dengan meninggalkan drain NGT 18 Fr pada subhepatik.

Operasi selesai.

Instruksi pasca operasi: IVFD RL 20 gtt/i

Puasa sampai peristaltik (+)

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam

Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam

FOLLOW UP PASCA OPERASI

Tgl 15-18 Mei 2015 19-30 Mei 2015

S Nyeri luka operasi Demam (-) Kuning (+)

O Sens: CM, HD stabil

Abdomen:

I: simetris

P: soepel

P: timpani

A: peristaltik (+)

Sens: CM

TD: 110/80mmHg

RR: 16 x/menit

T: 37°C

A Post Cholecystectomy per laparoscopy Post Cholecystectomy

per laparoscopy

P IVFD RL 20 gtt / menit

Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam

Inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam

Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam

IVFD RL 20 gtt / menit

Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam

Inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam

PCT 3x 500 mg / 8 jam

Cek drain setiap hari Cek drain setiap hari

Rencana: ERCP

15 Mei 2015


HEMATOLOGI

Darah Lengkap (CBC)


Eritrosit (RBC) 105/mm3 3.05 4.20 – 4.87

Leukosit (WBC) 103/mm3 8.83 4.5 – 11.0

Hematokrit % 26.60 43 – 49

Trombosit (PLT) 103/mm 201 150 – 450

HATI



AST/SGOT U/L 56 <38

ALT/SGPT U/L 55 <41

Fosfatase alkali (ALP) U/L 183 40-129




GINJAL


Kreatinin mg/ dL 0.51 0.70 – 1,20

Elektrolit


Kalium (K) mEq/L 3.4 3.6 – 5.5


19 Mei 2015


HEMATOLOGI

Darah Lengkap (CBC)


Eritrosit (RBC) 105/mm3 2.89 4.20 – 4.87

Leukosit (WBC) 103/mm3 14.77 4.5 – 11.0

Hematokrit % 26.70 43 – 49

Trombosit (PLT) 103/mm 454 150 – 450

HATI



AST/SGOT U/L 53 <38

ALT/SGPT U/L 47 <41

Fosfatase alkali (ALP) U/L 158 40-129


Elektrolit


Kalium (K) mEq/L 4.5 3.6 – 5.5


Documents

lapkas bedah