Laporan Jaga

Laporan Jaga Antony YaputraSilvia Vamella

Kasus Seorang pria berusia 71 tahun datang ke IGD dengan keluhan luka pada daerah leher sebelah kiri yang tidak mengering sejak 2 minggu SMRS Sebelumnya pasien mengaku terdapat benjolan pada leher sebelah kiri sejak 4 bulan yang lalu. Awalnya benjolan sebesar biji jagung, keluhan nyeri disangkal. 2 bulan SMRS, Benjolan membesar menjadi sebesar anggur dan terasa nyeri disertai warna kemerahan pada daerah sekitar benjolan. 2 minggu SMRS, benjolan tersebut pecah dan mengeluarkan nanah serta pasien merasakan semakin nyeri serta panas pada daerah luka. Pasien sempat mengkonsumsi obat pereda nyeri akan tetapi nyeri tidak berkurang.Primary surveyKesadaran compos mentis, tampak sakit sedang.A: clear. Tidak ada obstruksi, B: normal RR (24x/menit), simetris, tidak ada kesulitan bernafasC: TD: 110/60 mmHg, Nadi: 96x/menit, Suhu: 37,5oC, tidak tampak perdarahan aktif, akral hangatD: GCS 15, pupil kanan dan kiri isokorE: tidak ada nyeri di bagian tubuh yang lain, tidak ada trauma di bagian tubuh lainRiwayat Penyakit DahuluDM (+)TB (+) sejak 1 tahun yang laluHipertensi (-)Penyakit jantung (-)Asma (-)Alergi (-)

Secondary SurveyMata: Konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterikDada: Paru : SD Ves, rh-/-, whz-/- Jantung : BJ I-II murni regular, gallop (-), murmur (-) Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tak teraba membesar, distensi (-), timpani, bising usus normal.Extremitas: Edema (-), Akral hangat.

Pemeriksaan Status LokalisInspeksi:Luka di regio colli sinistraUkuran 10x6 cm, tepi tidak rataPerdarahan aktif (-) Eritema (+),Edema (+)Tampak jaringan nekrotik pada bagian atas luka.

Palpasi:Teraba hangat dan keras pada jaringan sekitar luka. Nyeri tekan (+)

Status Lokalis

Diagnosis Perforasi abses regio colli sinistra

Penatalaksanaan GVCefixim 2x100mgMetronidazole 3x500mgKontrol poli bedah

ResumeOs datang dengan keluhan luka di leher sejak 2 minggu SMRS. Luka dirasakan nyeri dan terasa panas pada daerah sekitar luka.Pasien mengaku memiliki riwayat DM yang tidak terkontrol dan pernah menjalani pengobatan TB namun terputus 1 tahun yang lalu.Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/60 mmHg, Nadi 96x/menit, Napas 24x/ menit, Suhu 37,5oC Pemeriksaan status lokalis Inspeksi:Luka di regio colli sinistra,Ukuran 10x6 cm, tepi tidak rata, Perdarahan aktif (-), Eritema (+),Edema (+), Tampak jaringan nekrotik pada bagian atas luka.Palpasi:Teraba hangat dan keras pada jaringan sekitar luka. Nyeri tekan (+)