lapjag 25315

LAPORAN JAGA MALAM25 MARET 2015

IDENTITAS PASIEN

Nama: Tn. T

Umur: 18 tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan: pelajar

Tgl MRS: 25 Maret 2015

KELUHAN UTAMA Nyeri Pada Perut Kanan Bawah

Riwayat Penyakit SekarangTn. T datang ke IGD BLUD RS sekarwangi pada pukul 4.20 sore dengan keluhan nyeri pada perut kanan bawah. Awalnya nyeri sejak 3 hari SMRS dan tidak kunjung hilang. Pasien mengaku terakhir BAB pada 1 hari SMRS dengan konsistensi cair. pasien juga mengaku demam pada 1 hari SMRS. Namun sudah turun setelah diberi obat penurun panas.

Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien tidak pernah menderita penyakit keganasan sebelumnya. Hipertensi disangkal, Diabetes mellitus disangkal.

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat penyakit keganasan di keluarga (-), Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-).

Riwayat Pengobatanpasien mengaku sebelum ke IGD RS sudah berobat ke klinik 24 jam. Namun disarankan untuk pergi ke RS Pasienmengaku alergi dengan obat amoxcicilin. Pasien tidak pernah dirawat di RS sebelumnya. Pasien tidak pernah minum obat dalam jangka waktu yang lama

Riwayat PsikososialPasien merokok (+) 1/2 bungkus/hari

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan UmumKeadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : composmentis

Vital SignTD 110/70 mmHgHR 88x/menitRR 19x/menitSuhu 37.3o C

Status GeneralisKEPALA: normochepal

MATAPupil bulat isokor, diameter 3mm/mm Refleks pupil +/+Konjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/-

THT : dalam batas normalLEHER : pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-)

THORAXInspeksi : normochest, pergerakan dada simetris,

Palpasi : tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, nyeri tekan (-), vokal fremitus sama simetris dekstra sinistra.

Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru

AuskultasiParu : vesikular (+/+) normal, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), stridor (-/-)

Jantung : BJ I dan II murni regular murmur (-), gallops (-)

ABDOMENinspeksi : distensi (-), asites (-), scar luka operasi (-)Auskultasi : bising usus (+) 9x/menitpalpasi : nyeri tekan (+) di regio hypocondrium kanan dan area Mc,BurneyPerkusi : timpani seluruh kuadran abdomen

EKSTREMITASakral Hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-)Obtuator sign (+)

RESUMELaki-laki 18 tahun, dengan keluhan nyeri pada perut kanan bawah. Awalnya nyeri sejak 3 hari SMRS dan tidak kunjung hilang. Pasien mengaku terakhir BAB pada 1 hari SMRS dengan konsistensi cair. pasien juga mengaku demam pada 1 hari SMRS. Namun sudah turun setelah diberi obat penurun demam.Dari pemeriksaan TD 110/70 mmHg, HR 88x/menit, RR 19x/menit, Suhu 37.3oC. Dan nyeri tekan pada regio hypocondrium kanan dan area Mc Burney. Obtuator sign (+). Pemeriksaan lab :leukosit 13.900

continue...

WD : Suspek Appendisitis Akut

PenatalaksanaanIVFD RL 20gttCo dr Sp.B:Rawat di bangsalPersiapkan Operasi

IDENTITAS PASIEN

Nama: Tn. A

Umur: 27 tahun


Pekerjaan: swasta


KELUHAN UTAMA Luka sobek pada pergelangan tangan

Riwayat Penyakit SekarangTn. A datang ke IGD BLUD RS sekarwangi dengan robekan di pergelangan tangan. Pasien mengakui sobekan berasal dari sayatan pisau cutter. Sayatan tersebut dibuat oleh pasien saat Pasien melakukan percobaan bunuh diri. Dan setelah orang tua pasien melihat, pasien dilarikan ke RS oleh keluarga pasien

Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien tidak pernah menderita penyakit keganasan sebelumnya. Hipertensi disangkal, Diabetes mellitus disangkal.

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat penyakit keganasan di keluarga (-), Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-).

Riwayat PengobatanPasienmengaku tidak memiliki alergi obat. Pasien tidak pernah dirawat di RS sebelumnya. Pasien tidak pernah minum obat dalam jangka waktu yang lama

Riwayat PsikososialPasien merokok (-)

ABDOMENinspeksi : distensi (-), asites (-), scar luka operasi (-)Auskultasi : bising usus (+) 9x/menitpalpasi : nyeri tekan (-)Perkusi : timpani seluruh kuadran abdomen

EKSTREMITASakral Hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-)

Status LokalisTampak adanya Vulnus Scissum dengan panjang 5 cm lebar 1 cm dengan kedalaman 1 cm pada tendon palmaris

RESUMELaki-laki 27 Tahun dengan robekan di pergelangan tangan. Pasien mengakui sobekan berasal dari sayatan pisau cutter. Sayatan tersebut dibuat oleh pasien saat Pasien melakukan percobaan bunuh diri. Dan setelah orang tua pasien melihat, pasien dilarikan ke RS oleh keluarga pasien Dari pemeriksaan TD 100/70 mmHg, HR 80x/menit, RR 19x/menit, Suhu 37.1oC. Dan Tampak adanya Vulnus Scissum dengan panjang 5 cm lebar 1 cm dengan kedalaman 1 cm pada tendon palmaris

continue...

WD : ruptur tendon palmaris longusPenatalaksanaanIVFD RL 20gttCo dr Sp.B:Rujuk ke RS R. Syamsudin SH kota sukabumi. (pasien menolak dirujuk)Pasien disiapkan Operasi

IDENTITAS PASIEN

Nama: Tn. D

Umur: 22 tahun


Pekerjaan: swasta


KELUHAN UTAMA Bibir Sobek dan berdarah

Riwayat Penyakit SekarangTn. D datang ke IGD RS Sekarwangi dibawa menggunakan angkot oleh penduduk sekitar.pasien mengakui dirinya terjatuh dari sepeda motor. Pasien mengakui bahwa dirinya mengantuk dan tertidur diatas motor. Pasien mengakui dirinya bangun saat di bangunkan oleh warga sekitar dan diantar ke IGD oleh warga sekitar.

ABDOMENinspeksi : distensi (-), asites (-), scar luka operasi (-)Auskultasi : bising usus (+) 9x/menitpalpasi : nyeri tekan (-)Perkusi : timpani seluruh kuadran abdomen

EKSTREMITASakral Hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-)

Status LokalisTampak adanya Vulnus Laceratum pada bibir pasien dengan panjang 3 cm lebar 1 cm

RESUMETn. D datang ke IGD RS Sekarwangi dibawa menggunakan angkot oleh penduduk sekitar.pasien mengakui dirinya terjatuh dari sepeda motor. Pasien mengakui bahwa dirinya mengantuk dan tertidur diatas motor. Pasien mengakui dirinya bangun saat di bangunkan oleh warga sekitar dan diantar ke IGD oleh warga sekitar. Dari pemeriksaan TD 110/70 mmHg, HR 80x/menit, RR 19x/menit, Suhu 37.1oC. Dan Tampak adanya Vulnus Laceratum pada bibir pasien dengan panjang 3 cm lebar 1 cm

continue...

WD : Vulnus Laceratum pada bibirPenatalaksanaanHecting 2 titikAmoxcicilin 3x500 mgPasien pulang dari RS pada pagi hari

Terimakasih...

Documents

lapjag 25315