Upload
sheila-anisa
View
234
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
medical
Citation preview
Portofolio Kasus Medis
Nama Peserta : dr.
Nama Wahana : RS
Topik : Pneumothorak Tanggal (kasus) : 21 Oktober 2015
Nama Pasien : Ny. Z No. RM :
Tanggal Presentasi : Januari 2016 Nama Pendamping :
Tempat Presentasi : RS.
Objektif Presentasi
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Pasien datang ke Poli Paru dengan keluhan nyeri pada dada kanan 6 jam
SMRS
Tujuan : Mampu mengetahui tanda, gejala dan diagnosis pneumothorak beserta
penatalaksanannya
Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos
Data Pasien : Nama : Ny. SH Nomor Registrasi :
Nama Tempat : Ruang Rawat Inap 1 Belakang
Data utama untuk diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Pneumothorak spontan sekunder dextra ec TB
Keluhan Utama : Nyeri pada dada kanan 6 jam SMRS
Keluhan tambahan : Batuk darah sejak kemarin. Demam + 3 hari.
2. Riwayat Pengobatan : Pasien sudah minum obat dari puskesmas namun belum dirasakan
adanya perbaikan. Selain itu, belum dilakukan pengobatan lain
3. Riwayat Penyakit Dahulu : batuk lama+ sejak februari 2015, selain itu disangkal
4. Riwayat Keluarga : TB disangkal.
5. Riwayat Pekerjaan dan Sosial : Pasien berumur 33 tahun , saat ini tinggal bersama suami dan
anaknya . Pekerjaan sehari- hari ibu rumah tangga. Makan- minum normal namun mengalami
penurunan nafsu makan. Pasien berobat dengan biaya BPJS.
6. Pemeriksaan Fisik
Tanda- tanda vital
Kesadaran : Compos Mentis, GCS : E4V5M6
Keadaan umum : Tampak sakit sedang. Vas score 9
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 80x/ menit, regular
Suhu : 37,8 o celcius
Pernapasan : 16 x/ menit
Status Generalis
Kepala : Normochepali. Deformitas -
Mata : Ca -/- , SI -/- , RCL/RCTL +/+ , Pupil isokor
THT : normoaurikula, lubang hidung tidak ada sumbatan, discharge (-/-)
faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, detritus (-)
Leher : JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-), trakea tidak ada deviasi
Jantung : S1S2 murni, irama regular, murmur (-), gallop(-),jantung tidak
membesar.
Paru :
asimetris, dinding dada kanan tertinggal saat istirahat dan
pernafasan, suara dasar vesikuler (-/+), hipersonor di lapang
paru kanan, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), retraksi dinding dada
(+), stem fremitus tidak diperiksa karna os nyeri.
Abdomen : flat, Bising usus (+) Normal, timpani di keempat kuadran abdomen,
nyeri tekan ulu hati (+)
Ekstremitas : akral hangat, nadi kuat, edema tungkai (-)
Status Neurologis : dalam batas normal
Daftar Pustaka :
1.
2.
Hasil Pembelajaran : Mampu menegakkan diagnosa pneumothorak dan melakukan
penatalaksanaannya
Rangkuman Hasil Pembelejaran Portofolio :
1. Subjektif
Pasien datang Ke Poli Paru RS Pertamina Jaya pada tanggal 21 Oktober 2015, pasien
merasa nyeri dada kanan. Nyeri sejak pagi hari (6jam SMRS), dirasakan semakin berat.
Nyeri tidak menjalar, nyeri dada kiri tidak ada. Nyeri di perberat jika batuk, nyeri saat
diam maupun berubah posisi. Nyeri saat menarik dan menghembuskan napas. Keluhan
seperti ini baru pertma kali di alami pasien.
Pasien juga merasakan sedikit sesak, keringat dingin, demam 3 hari serta batuk.
Kemarin pasien batuk darah. Satu bulan lalu pasien juga mengalami batuk darah. Batuk
dialami pasien sejak bulan februari 2015, berobat ke puskesmas tapi blm berkurang.
Pasien blm pernah di beri obat TB. Pagi ini pasien ke puskesmas dan cek lab serta dahak.
Karena nyeri dada semakin hebat pasien di rujuk ke Poli Paru RSPJ. Berat badan pasien
turun, lingkungan sekitar tidak ada yang menderita TBC, keringat malam +.
2. Objektif
Tanda- tanda vital
Kesadaran : Compos Mentis, GCS : E4V5M6
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 80x/ menit, reguler
Suhu : 37,8 o celcius
Pernapasan : 16x/ menit
Status Generalis
Paru : asimetris, dinding dada kanan tertinggal saat istirahat dan pernafasan, suara dasar
vesikuler (-/+), hipersonor di lapang paru kanan, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), retraksi
dinding dada (+), stem fremitus tidak diperiksa karna os nyeri.
Status Neurologis
Dalam batas normal
Pemeriksaan Penunjang :
Radiologi :21/10/15
Kesan Pneumothorak dextra
Laboratorium
(Darah rutin) (20/10/15)
Hemoglobin: 13 g/dL
Hematokrit: 10.5 %
Leukosit :8,47 103/uL
Trombosit : 400 103/uL
Eritrosit : 4.6 106/uL
LED :79 >> mm/ jam
3. Assessment
Pneumothorak spontan sekunder dextra ec TB
4. Plan
Non- medikamentosa
1. Pantau tanda- tanda vital dan keadaan umum pasien
2. Berikan posisi nyaman
Medikamentosa
o IVFD RL 20 tpm
o Pasang WSD
o PCT 3x 500mg
o Rifampicin 1x450 mg pagi
o Isoniazid 1x 300 mg pagi
o Pirazinamid 1 x 750mg siang
o Etambutol 1 x 750mg sore
o Domperidone 1A iv prn
Edukasi
1. Menerangkan pada keluarga & pasien tentang kondisi dan penyakit pasien
2. Menjelaskan pada keluarga & pasien tentang pengobatan yang diberikan dan
waktu yang diperlukan selama proses pemulihan pasien
3. Edukasi mengenai komplikasi penyakit pasien
Konsultasi
Dilakukan konsultasi ke dokter spesialis paru untuk penanganan lebih lanjut.