Presus Pneumothoraks

  • View
    219

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Presus Pneumothoraks

  • 7/23/2019 Presus Pneumothoraks

    1/22

    BAB I

    STATUS PASIEN

    A. IDENTITAS PASIEN

    Nama : Tn.R

    Jenis kelamin : Laki-Laki

    Umur : 37 tahun

    Status : Menikah

    Agama : Islam

    Suku Bangsa : Jawa

    Pendidikan : SMP

    Pekerjaan : Swasta

    Alamat : Jl.Kenanga Kec.Adipala Cilacap

    MRS : 24 April 2013 30 April 2013

    No. CM : 244955

    B. ANAMNESIS

    Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 24 April 2013

    Keluhan utama : Pasien kiriman dr Joko datang dengan keluhan sesak nafas

    1minggu

    Keluhan tambahan : Batuk kering 2 hari belakangan ini

    Riwayat penyakit sekarang :

    Pasien datang via IGD interna RST Wijayakususma pasien merupakan

    pasien kiriman dr Joko dengan keluhan sesak nafas kurang lebih 1

    minggu,sesak agak sedikit berkurang jika pasien dalam posisi duduk. Selain

    sesak pasien juga mengeluh adannya batuk kering 2 hari belakangan ini.Pasien

    mengaku belum pernah mengalam keluhan ini sebelumnnya dan tidak pernah

    meminum obat TB.Pasien juga mengaku tidak ada riwayat asma.

    Riwayat penyakit DM disangkal

    Riwayat penyakit hipertensi disangkal

    Riwayat penyakit jantung disangkal

    Riwayat penyakit keluarga :

    1

  • 7/23/2019 Presus Pneumothoraks

    2/22

    Tidak ada yang megalami serupa

    C. PEMERIKSAAN FISIK

    Keadaan umum : tampak sakit sedang

    Kesadaran : compos mentis

    Tanda - tanda vital: tekanan darah : 130/90 mmHg

    nadi : 96 x/menit, isi cukup, reguler

    suhu : 36 ,50C

    respirasi : 26 x/menit

    Kepala : normocephal, distribusi merata, tidak mudah dicabut.

    Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

    Telinga : normotia, simetris, lapang, serumen -/-

    Hidung : bentuk normal, tidak ada deviasi septum, sekret -/-

    Mulut : mukosa bibir basah, sianosis (-)

    Leher : simetris, kelenjar tiroid tidak membesar, tidak ada deviasi

    trakhea, KGB tidak teraba

    Toraks :

    Cor :

    I : Ictus cordis tidak tampak

    P : Ictus cordis tidak teraba, thrill tidak teraba

    P : Batas atas ICS III linea parasternal sinistra

    Batas kiri ICS VI linea midklavicula sinistra

    Batas kanan ICS IV linea stemalis dextra

    A : BJ I - II reguler, murmur (-), gallop (-)

    Pulmo :

    I : Simetris, retraksi -/-, sela iga tidak melebar

    P : Taktil fremitus sinistra = dextra

    P : Sonor pada kedua lapangan paru. Batas paru hati pada linea midclvavicula

    dextra ICS VI

    A : Suara dasar vesikuler, Ronki -/- Wheezing -/-

    Abdomen :

    I : cembung, korpus medusa (-)

    2

  • 7/23/2019 Presus Pneumothoraks

    3/22

    A : bising usus (+) normal

    P : supel, datar, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar

    P : timpani

    Ekstremitas : Akral hangat (+), lembab, edema tungkai (-), sianosis (-)

    D. RESUME

    Pasien datang via poli interna RST wijayakusuma dengan dengan keluhan

    sesak nafas kurang lebih 1 minggu,sesak agak sedikit berkurang jika pasien

    dalam posisi duduk. Selain sesak pasien juga mengeluh adannya batuk kering 2

    hari belakangan ini.Pasien mengaku belum pernah mengalam keluhan ini

    sebelumnnya dan tidak pernah meminum obat TB.Pasien juga mengaku tidak

    ada riwayat asma.Riwayat penyakit DM disangkal,Riwayat penyakit hipertensi

    disangkal,Riwayat penyakit jantung disangkal.

    Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital, TD: 130/90 mmHg,

    nadi: 96 x/menit, RR: 26 x/menit, S: 36,5 0C. Pada pemeriksaan fisik tidak

    didapatkan adanya kelainan.

    E. DIAGNOSIS KERJA

    Dyspnoe

    F. PENATALAKSANAAN

    -IVFD RL 20 tpm

    - Inj Deksametason 2x1

    - Inj Ranitidin 2x1

    H. PROGNOSIS

    Quo ad vitam : bonam

    Quo ad functionam : dubia ad bonam

    Quo ad sanationam : dubia ad bonam

    I. FOLLOW UP

    25 April 2013

    3

  • 7/23/2019 Presus Pneumothoraks

    4/22

    S : sesak nafas berkurang,batuk kadang berdahak kadamg tidak ada dahak.

    O : Ku/Kes : TSS / CM

    TTV : TD : 130/90, N : 80 x/m, RR: 20 x/m, Suhu : 36,5 0C

    Mata : CA -/- SI -/-

    Toraks :

    Cor : BJ I II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)

    Paru : SD Vesikuler , Rh -/- Wh -/-

    Abdomen : supel, datar, BU (+), nyeri tekan (-)

    Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai (-), tremor (-)

    A : Dyspnoe

    P : - IVFD RL

    - Inj Deksametason 2x1

    - Inj Radin 2x1

    - Ceftien 1x1

    - Aminophilin drip

    26 April 2013

    S : Sesak berkurang,batuk kering

    O : Ku/Kes : baik / CM

    TTV : TD : 120/60, N : 84 x/m, RR: 21 x/m, Suhu : 36,6 0C

    Mata : CA -/- SI -/-

    Toraks :

    Cor : BJ I II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)

    Paru : SD Vesikuler , Rh -/- Wh -/-

    Abdomen : supel, datar, BU (+), nyeri tekan (-)Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai (-), tremor (-)

    Pemeriksaan Radiologi:

    4

  • 7/23/2019 Presus Pneumothoraks

    5/22

    A : Pneumothoaks

    P : - IVFD RL

    - Inj Deksametason 2x1

    - Inj Radin 2x1

    - Ceftien 1x1

    - Aminophilin drip

    27 April 2012

    S : batuk kering dan sesak berkurang

    O : Ku/Kes : TSS / CM

    TTV : TD : 120/80, N : 80 x/m, RR: 20 x/m, Suhu : 36,7 0C

    Mata : CA -/- SI -/-Toraks :

    Cor : BJ I II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)

    Paru : SD Vesikuler , Rh -/- Wh -/-

    Abdomen : supel, datar, BU (+), nyeri tekan (-)

    Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai (-), tremor (-)

    Jenis pemeriksaan 27/04/2013 Nilai Rujukan

    5

  • 7/23/2019 Presus Pneumothoraks

    6/22

    Hematologi

    Hemoglobin 13,8 14 18 gr/dl

    Hematokrit 43 40 54 %

    Leukosit 11.400 4800 10.800/uL

    Trombosit 140.000 150.000 400.000/uLLED

    Glukosa sewaktu

    Bilrubin total

    SGOT

    SGPT

    70

    440

    0,69

    15

    18

    0-15mm/jam

    200 mg/dl

    0,2-1 mg/dl

    37UI/L

    41 UI/L

    A : Pneumothoaks

    P : - IVFD RL

    - Inj Deksametason 2x1

    - Inj Radin 2x1

    - Ceftien 1x1

    - Aminophilin drip

    28 April 2013

    S : sesak nafas berkurang,batuk kadang berdahak kadang tidak ada dahak.

    O : Ku/Kes : TSS / CM

    TTV : TD : 130/90, N : 80 x/m, RR: 20 x/m, Suhu : 36,5 0C

    Mata : CA -/- SI -/-

    Toraks :

    Cor : BJ I II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)

    Paru : SD Vesikuler , Rh -/- Wh -/-

    Abdomen : supel, datar, BU (+), nyeri tekan (-)

    Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai (-), tremor (-)

    Foto Radiologi

    6

  • 7/23/2019 Presus Pneumothoraks

    7/22

    A : Pneumothoraks

    P : - IVFD RL

    - Inj Deksametason 2x1

    - Inj Radin 2x1

    - Ceftien 1x1

    - Aminophilin drip

    Pasien di WSD,dan sewaktu di WSD keluar bukan hanya udara tapi

    ada cairannya lalu dialirkan setiap 500 cc diklam.

    29 April 2013

    S : Tidak ada keluhan

    O : Ku/Kes : TSS / CM

    TTV : TD : 110/80, N : 80 x/m, RR: 20 x/m, Suhu : 36,5 0C

    Mata : CA -/- SI -/-

    Toraks :

    Cor : BJ I II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)

    Paru : SD Vesikuler , Rh -/- Wh -/-

    Abdomen : supel, datar, BU (+), nyeri tekan (-)

    Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai (-), tremor (-)

    A : Hidropneumothoraks

    P : - IVFD RL

    - Inj Deksametason 2x1

    7

  • 7/23/2019 Presus Pneumothoraks

    8/22

    - Inj Radin 2x1

    - Ceftien 1x1

    - Aminophilin drip

    -Ketorolac 2x1

    30 April 2013

    S : sesak nafas berkurang,batuk kadang berdahak kadamg tidak ada dahak.

    O : Ku/Kes : TSS / CM

    TTV : TD : 130/90, N : 80 x/m, RR: 20 x/m, Suhu : 36,5 0C

    Mata : CA -/- SI -/-

    Toraks :

    Cor : BJ I II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)

    Paru : SD Vesikuler , Rh -/- Wh -/-

    Abdomen : supel, datar, BU (+), nyeri tekan (-)

    Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai (-), tremor (-)

    A : Dyspnoe

    P : - IVFD RL

    - Inj Deksametason 2x1

    - Inj Radin 2x1

    - inj Ceftien 1x1

    - Inj ketorolac 2x1

    -OAT 1x4

    8

  • 7/23/2019 Presus Pneumothoraks

    9/22

    BAB II

    TINJAUAN PUSTAKA

    II.I Anatomi Fisiologi

    Paru adalah salah satu organ sistem pernafasan yang berada di dalam kantung

    yang dibentuk oleh pleura parietalis dan pleura viseralis. Kedua paru-paru sangat

    lunak, elastik, dan berada dalam rongga toraks, sifatnya ringan terapung di dalam

    air. Paru-paru berwarna keabu-abuan dan berbintik-bintik akibat partikel-partikel

    debu yang masuk dimakan oleh fagosit.

    Toraks.

    Kerangkan rongga toraks, meruncing pada bagian atas dan berbentuk kerucut

    terdiri dari sternum, 12 vertebra torakalis, 10 pasang iga yang berakhir di anterior

    dalam segmen tulang rawan dan 2 pasang yang melayang. Kartilago dari 6 iga

    memisahkan articulasio dari sternum, kartilago ketujuh sampai sepuluh berfungsi

    membentuk tepi kostal sebelum menyambung pada tepi bawah sternum. Perluasan

    rongga pleura diatas klavikula dan diatas organ dalam abdomen penting untuk

    dievaluasi pada luka tusuk. Musculus pectoralis mayor dan minor merupakan

    muskulus utama dinding anterior toraks. Musculus latisimus dorsi, trapezius,

    rhomboideus, dan musculus gelang bahu lainnya membentuk lapisan musculus

    posterior dinding posterior toraks. Tepi bawah musculus pectoralis mayor

    membentuk lipatan/plika aksilaris posterior. Dada berisi organ vital paru dan

    jantung, pernafasan 3 berlangsung dengan bantuan gerak dinding dada. Inspirasi

    terjadi karena kontraksi otot pernafasan yaitu muskulus interkostalis dan

    diafragma yang menyebabkan rongga