Lampiran 1 Surat Ijin Uji Validitas dan Penelitian Dari

Faktor-Faktor Risiko Penyakit Jantung Koroner pada Kelompok Usia =45 Tahun di RS.Panti Wilasa Citarum Semarang85
Di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang.
Saya Hubertina Vera Letsoin, mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Kristen Satya Wacana Salatiga. Saat ini saya
sedang dalam proses penyelesaian tugas akhir (skripsi) yang merupakan salah
satu syarat untuk menyelesaikan studi saya. Adapun judul skripsi saya adalah
faktor-faktor resiko penyakit jantung koroner pada kelompok usia ≥45 tahun di RS.
Panti Wilasa Citarum.
Sehubungan dengan hal tersebut, maka saya mengharapkan Bapak/Ibu
yang telah bersedia menjadi responden, untuk menjawab pernyataan-pernyataan
yang terdapat pada kuesioner ini. Bila Bapak/Ibu bersedia, saya akan memberikan
lembar persetujuan untuk bapak ibu tanda tangani.
Sebelum mengisi kuesioner ini, Bapak/Ibu dimohon untuk mengisi informasi
diri dan membaca petunjuk pengisian kuesioner ini terlebih dahulu.
Atas kesediaan dan bantuan yang diberikan, saya mengucapkan terima
kasih.
Bersama dengan ini saya atas
Nama/ Inisial :
untuk menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan oleh peneliti
dengan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang tersedia dalam
kuesioner sesuai dengan keadaan saya saat ini. Demikian Surat ini saya
tanda tangani untuk dapat pergunakan sebagaimana mestinya. Terima
kasih.
Semarang.........2013
Responden
Usia ≥45 Tahun di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang.
Petunjuk pengisian : isilah data dibawah ini dengan lengkap sesuai
dengan situasi dan kondisi anda saat ini.
I. Identitas responden
Petunjuk pengisian : Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan lengkap
sesuai dengan situasi dan kondisi anda saat ini dan berilah tanda “ X “
pada jawaban yang tersedia.
Contoh pertanyaan dan jawaban.
Jawaban : a. Menular b. Tidak menular
1. Apakah Bapak/Ibu memiliki Riwayat Merokok atau sering terpapar asap
rokok?
b. Ya, Sering terpapar asap rokok (perokok pasif)
c. Tidak ada riwayat Perokok atau tidak pernah terpapar asap rokok
d. Tidak tahu
a. < 1 tahun
3. Dalam sehari bapak/ ibu dapat menghabiskan berapa batang atau
bungkus rokok?
a. < 3
b. 4-8
c. 9-15
d. 1 bungkus atau > 1bungkus rokok
4. Apakah Bapak atau Ibu memiliki Riwayat Tekanan Darah Tinggi atau
hipertensi?
c. Saat ini Memiliki tekanan darah tinggi atau hipertensi
d. Tidak tahu
5. Sudah berapa lama bapak /ibu menderita hipertensi atau tekanan darah
tinggi?
a. 140-159/90-99 mmHg
anda secara berkala?
89
d. Tidak pernah
a. Iya, mengkomsumsi secara rutin
b. Iya, mengkomsumsi secara tidak rutin
c. Tidak mengkomsumsi obat-obatan antihipertensi
d. Tidak tahu
a. Ada riwayat DM
c. Saat ini memiliki menderita DM
d. Tidak tahu
10. Sudah berapa lama bapak atau ibu menderita Penyakit Diabetes
Melitus
gula anda?
b. Iya, mengkomsumsi secara tidak rutin
c. Tidak mengkomsumsi obat-obatan
12. Apakah bapak atau ibu memiliki Riwayat keluarga menderita Penyakit
Jantung Koroner?
b. Tidak ada Riwayat keluarga menderita PJK
c. Tidak ada keterangan dalam rekam medik
90
bapak atau ibu?
a. < 1 tahun
b. 1-3 tahun
c. 4-6 tahun
d. > 6 tahun
15. Apakah bapak atau ibu memiliki Riwayat Dislipidemia atau kadar
kolesterol yang tinggi
b. Tidak ada Riwayat dislipidemia atau kolesterol
c. Saat ini memiliki kadar kolesterol yang tinggi
d. Tidak tahu
a. Sering berolahraga, hampir setiap pagi atau sore berolahraga
b. Berolahraga sekurang-kurangnya 2 kali seminggu
c. Jarang berolahraga, 3-6 bulan sekali
d. Tidak pernah berolah raga
17. Jenis olahraga seperti apa yang sering anda lakukan
a. Jalan santai, mencuci baju
b. Lari, joging
Lampiran 5 Tabel Definisi Operasional
No Variabel Definisi Alat Ukur Cara Ukur Hasil Ukur Jenis Data
1. Jenis Kelamin Identitas seksual yang sesuai dalam rekam medik pasien
Kuesioner yang telah disusun sebelumnya berdasarkan variabel penelitian yang akan diteliti.
Mengobservasi dan mencatat jenis kelamin pasien sesuai pengamatan tampilan fisik saat pengambilan data atau mencatat sesuai yang tercantum dalam rekam medik pasien.
1. Laki-laki 2. Perempuan
Nominal
2. Umur Rentang usia pada saat subjek dilahirkan sampai masuk ke rumah sakit atau pada saat penelitian, menurut tanggal, bulan, tahun terakhir yang tercatat dalam rekam medik
Mencatat umur yang tercantum dalam rekam medik ataupun memlalaui wawancara dengan pasien atau keluarga pasien.
1. 46-55 tahun 2. 56-65 tahun 3. 66-75 tahun 4. > 75 tahun
Ordinal
3. Riwayat merokok Kegiatan mengisap rokok atau gulungan tembakau yang berbentuk batang dengan ukuran tertentu secara teratur atau tidak teratur yang dilakukan subjek sebelum maupun hingga saat pertama kali dirawat di rumah sakit yang tercatat dalam anamnesa dokter dalam rekam medik pasien.
Mencatat riwayat merokok sesuai rekam medik atau keterangan yang didapat dari pasien atau keluarga pasien.
1. Ada riwayat merokok 2. Tidak ada riwayat merokok
Nominal
4. Riwayat Hipertensi peningkatan tekanan darah pasien > 140/90 mmHg menurut klasifikasi Joint National Committee VII atau dengan riwayat konsumsi obat antihipertensi secara teratur, saat subjek sebelum
Mencatat riwayat hipertensi sesuai yang tercantum pada rekam medik atau keterangan yang didapat dari pasien atau keluarga pasien
1. Ada riwayat Hipertensi 2. Tidak ada riwayat hipertensi
Nominal
2
maupun hingga saat pertama kalinya dirawat di rumah sakit dan berdasarkan diagnosis dari dokter yang tercatat dalam rekam medik pasien
5. Riwayat DM Pasien dengan keluhan klasik hiperglikemia atau krisis hiperglikemia dengan glukosa darah sewaktu > 200 mg/dL (11,1 mmol/L) , dan atau FPG > 126 mg/dL (7 mmol/L), 2 jam glukosa plasma > 200 mg/dL (11,1 mmol/L), A1C > 6,5 %, atau dengan riwayat konsumsi obat DM secara teratur, saat subjek sebelum maupun hingga saat pertama kalinya dirawat di rumah sakit dan berdasarkan diagnosis dari dokter yang tercatat dalam rekam medik pasien.
Mencatat riwayat DM sesuai yang tercantum pada rekam medik atau keterangan dari pasien atau keluarga pasien.
1. Ada riwayat dislipidemia 2.Tidak Ada riwayat dislipidemia 3.Tidak ada keterangan dalam rekam medik
Nominal
6. Riwayat Keluarga menderita PJK
Penilaian adanya anggota keluarga (kakek, ayah, ibu, saudara dll) yang pernah atau sedang menderita PJK dan memiliki hubungan garis keturunan secara langsung, yang tercatat dalam rekam medik pasien.
Mencatat riwayat keluarga menderita PJK sesuai yang tercantum pada rekam medik atau sesuai data yang didapat dari keterangan pasien atau keluarga pasien
1.Ada Riwayat keluarga menderita PJK 2.Tidak ada Riwayat keluarga menderita PJK 3.Tidak ada keterangan dalam rekam medik
Nominal
7. Riwayat Dislipidemia Gangguan metabolisme lipid, termasuk di dalamnya hiperkolesterolemia (kol. Total > 200 mg/dl atau LDL > 100 mg/dl), hipertrigliseridemi (Tg > 150 mg/dl), isolated low HDL-chol
Mencatat riwayat dislipidemia sesuai yang tercantum pada rekam medik atau sesuai data yang didapat dari keterangan pasien atau keluarga pasien
1.Ada riwayat dislipidemia 2.Tidak ada riwayat dislipidemia 3.Tidak ada keterangan dalam rekam medik
Nominal
3
(HDL < 40 mg/dl) atau campuran diantaranya, saat subjek sebelum maupun hingga saat pertama kalinya dirawat di rumah sakit berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium pada rekam medik pasien
8. Obesitas Status gizi dimana indeks massa tubuh ≥ 25 kg/m2), saat subjek dirawat di rumah sakit yang tercatat dalam rekam medik pasien
Mencatat sesuai yang tercantum dalam rekam medik atau sesuai data yang didapat dari keterangan pasien atau keluarga pasien
1. Obesitas (status gizi dimana indeks massa tubuh ≥ 25 kg/m2) 2.Tidak obesitas (status gizi dimana indeks massa tubuh < 25 kg/m2) 3.Tidak ada keterangan dalam rekam medik
Nominal
9. Aktifitas fisik Inaktivitas fisik adalah keadaan inaktivitas fisik subyek dalam 10 tahun terakhir sebelum dinyatakan oleh dokter menderita PJK.
Mencatat sesuai data yang didapat dari keterangan pasien atau keluarga pasien
1.Aktivitas berat (berlari, mengangkat/memik ul barang berat, mencuci) 2.aktivitas ringan (jalan santai, menyapu, menyetrika ) 3.Kurang beraktivitas (tidur- tiduran, nonton tv, duduk)
Nominal
4
DM Riwayat Keluarga
Obesitas usia inaktivitas PJK
1 Tn.AJ 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1
2 Ny.S 2 2 2 2 1 2 2 2 1 1
3 Tn.SW 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1
4 Tn.MU 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1
5 Tn.CH 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1
6 Tn.CHR 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1
7 Tn.WA 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1
8 Tn.SO 1 1 1 1 2 2 2 4 1 1
9 Ny.SU 2 1 2 2 1 3 2 1 2 1
10 Tn.WIL 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1
11 Tn.SUW 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2
12 Tn.IS 1 2 1 1 2 2 1 1 1 2
13 Ny.NA 2 1 1 1 1 1 2 1 2 2
14 Tn. MOH 1 1 1 1 1 2 2 2 1 2
15 Ny.SIK 2 1 1 2 2 2 2 3 2 2
16 Tn.JAL 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2
17 Ny.NI 2 2 2 1 1 1 1 2 1 2
18 Tn.SJ 1 2 1 1 1 2 2 3 2 2
19 Tn.SOF 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2
20 Ny.ER 2 2 1 2 1 2 1 1 2 2
21 Ny.NAR 2 2 2 1 2 2 2 4 1 2
22 Tn.ARD 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
23 Tn.SUDR 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2
24 Ny.SHI 2 2 2 1 1 2 1 1 1 2
25 Tn.AM 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2
26 Ny.MM 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2
27 Ny.DN 2 1 1 2 1 1 2 2 1 2
28 Tn.FAZ 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2
29 Ny.SHL 2 2 2 1 1 2 1 3 1 2
30 Ny.LIN 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2
5

Documents

Lampiran 1 Surat Ijin Uji Validitas dan Penelitian Dari